SIG-GSS-F- 50 V01

Hoja 1 de 1
AUTODECLARACION DE ESTADO DE SALUD - INFECCIONES RESPIRATORIAS
INFORMACIÓN PERSONAL
TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS
C.C C.E PA
FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA) EDAD NACIONALIDAD OCUPACIÓN EPS / SERVICIO DE SALUD

TIPO ACTIVIDAD A REALIZAR EMPRESA ORIGEN AREA DESTINO

No diligenciar si es funcionario
VISTANTE
PROVEEDOR / CONTRATISTA
FUNCIONARIO
INFORMACION GENERAL
¿ VIAJO A ÁREAS DE CIRCULACIÓN DEL VIRUS COVID 19 ? SI NO ¿EL VIAJE FUE A NIVEL NACIONAL? SI NO
¿Dónde?
¿EL VIAJE FUE A NIVEL INTERNACIONAL? SI NO ¿ TUVO CONTACTO ESTRECHO EN LOS ULTIMOS 30 DÍAS CON UN CASO PROBABLE DE IRA
¿Dónde? O COVID19 SI NO
SINTOMAS
PRESENTA O A PRESENTADO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS EN LOS ULTIMOS 15 DÍAS
FIEBRE TOS SECA DISNEA (DIFICULTAD RESPIRATORIA) VOMITO
SI NO SI NO SI NO SI NO
CONGESTION Y SECRECIÓN NASAL DOLOR DE GARGANTA DESALIENTO, DOLOR MUSCULAR DIARREA
SI NO SI NO SI NO SI NO
ANTECEDENTES VACUNALES
INFLUENZA ESTACIONAL SI NO DESCONOCIDO DOSIS:
ANTECEDENTES CLÍNICOS
ASMA EPOC DIABETES CANCER
SI NO SI NO SI NO SI NO
OTRO

Nota: La información declarada se hace bajo la gravedad de juramento, siendo consciente de la importancia de esta para efectos de la salud personal y de la Organización. El personal a cargo de la Seguridad y Salud en el Trabajo de xxxxxxxxxx
informará cualquier caso sospechoso a los Organismos de salud en Colombia a cargo de la vigilancia epidemiológica.

FIRMA: FECHA: