Pauta de Evaluación

Nombre: ____________________________________________________________________
Rut: _________________________ Edad: __________ Fecha de Nac.:___________________
Nacionalidad: ________________ Edo. Civil: ____________ Ocupación: _____________
Niveles de Estudios: __________________ Domicilio: ________________________________

Evaluación OFAS:

Evaluación extra oral

Labio Superior:

Tamaño: Normal __ Corto __ Fisurado__

Tonicidad: Normal __ Hipertónico __ Hipertónico __
Funcionalidad: Funcional __ No Funcional __
Frenillos: Normal__ cortos __

Labio Inferior:

Tamaño: Normal __ Corto __ Fisurado__

Tonicidad: Normal __ Hipertónico __ Hipertónico __
Funcionalidad: Funcional __ No Funcional __
Frenillos: Normal__ cortos __

Evaluación intracraneal

Lengua:
Tamaño: Normal __ Macrosomica __
Funcionalidad: Funcional __ No Funcional __
Frenillo: Normal __ Corto __

Paladar Duro:
Estructuras: Normal __ Alto __ Fisurado __ Operado __

Paladar Blando:
Estructura: Normal__ Alto__ Fisurado__ Operado__

Dientes:
Estructuras: Normal __ Apiñamiento __ diastemas __
Ausencia __ Presencia de Caries__ Periodoncia __
Mordida: Normal__ Cubierta__ Cruzada __ Bis a Bis___ Invertido