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EGRESOS
Uresis
Características Orina
Evacuaciones
Hemorragias
Vómitos
Aspiración
Drenajes
/ TURNO MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO 24 HRS MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO 24 HRS
Total Ingresos 6
Total Egresos
Balance de Líquidos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
P.F. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tipo / Calibre Fecha Instalación Sitio Incisión Curación / Retiro Fecha Instalación Sitio Incisión Curación / Retiro
C. Periférico / /
C. Central 10 / /
S. Gástrica / /
S. Vesical / /
Apoyo TQ / COT Vent. Puritan Microneb. Ejerc. Oxg x TQ / Vent. Puritan Microneb. Ejerc. Oxg x
Ventilatorio 11 Mecánica Resp PIN COT Mecánica Resp. PIN
12 HORAS HORAS
S´NTOMAS Y
SIGNOS
PROBLEMAI
DEPENDIEN
NTER-
13
TE
COLABORA
NTERV. DE
14
CIÓN
CLÍNICO
JUICIO
15
ACTIVIDADES DE
ENFERMERÍA
16
RESPUESTA
EVOLUCIÓN
17
Y
OBS.
18
EDUC.
PARA
SALUD
19
E.G
E.J.P 20
S.J.E
Ejemplo 1: 5
Ejemplo 2: (5) 12
Ejemplo 3: CMA 5
Ejemplo: 1210-55-1670-1M1959OR
Ejemplo: Masculino X
Ejemplo: 01 / 04 / 2012
Ejemplo: 3
Ejemplo: 130 / 90
Ejemplo: 7.5
Ejemplo: 18
Código de Temperatura Sitio anatómico donde se hizo la toma de la
temperatura, con color de tinta de acuerdo al
tuno
* O Oral
* A Axilar
* R Rectal
Ejemplo 1: 1,70
Ejemplo 2: 79 cm
Ejemplo1: 67,500
Ejemplo 2: 800gr
* PC Perímetro cefálico
* PT Perímetro Torácico
* PA Perímetro Abdominal
Ejemplo: PC 35
TIPOS DE DIETAS
Tipo Descripción Aplicación
Normal Régimen que aporta Pacientes que no
las cantidades de requieren un régimen
nutrimentos para 24 especial por sus
horas fraccionadas condiciones, sin
en tres tomas ninguna alteración en
el aparato digestivo,
con actividad
sedentario o en
reposo
TIPOS DE DIETAS
Tipo Descripción Aplicación
Modificada en Régimen modificado En forma individual
carbohidratos en carbohidratos y kilo- en las alteraciones
calorías por debajo de siguientes:
las recomendaciones Diabetes Mellitus,
de la dieta normal Obesidad,
Epilepsia,
Hipertrigliceridemia e
Hipoglucemia
reactiva
TIPOS DE DIETAS
Tipo Descripción aplicación
Licuada por sonda Régimen que se Se recomienda para
otorga, con dieta pacientes con tracto
elemental, intestinal funcional y
polimérica, enteral o que por condiciones
artesanal fisiológicas no tolera
la vía oral, deglución
Ejemplo: 200 ml
TOTAL El consumo total de líquidos, en mililitros; por
turno. Con color de tinta acorde al turno
Ejemplo: 500 ml
5 Control de Líquidos
Ingresos
Líquidos parenterales El tipo de solución y la cantidad administrada en
mililitros, el tiempo de duración, hora de inicio
y/o suspensión de los mismos
* Glucosada --- SG
* Fisiológica --- SF
* Mixta ---------- SM
* KCl
* Ca
* Etc.
Ejemplo: R 200ml
Ejemplo: 600 ml
Ejemplo: 300 ml
Hemoderivado Abreviatura
Concentrados de factores de F+(Número romano del
coagulación factor) F IX
Concentrado protrombínico CCP
Inmunoglobulinas IG
Antitrombina ATTR
Albúmina ALB
Fibrinógeno Fbn
Crioprecipitado Criop
Ejemplo: 250 ml
Ejemplo: 800 ml
Ejemplo: 55ml
Ejemplo: 40 ml
Egresos
Uresis El número de micciones con el signo
convencional () y cantidad en mililitros. Con
color de tinta acorde al turno
Ejemplo: 200 ml
Olor Amoniaco
Dulce
Medicamento/Vitamina
Aspecto Turbia
Sedimento
Ejemplo 1: 100 ml L
Ejemplo 2: 50ml L / V
NOTA 1: Describir las características en el recuadro
correspondiente a síntomas y signos
Ejemplo: 1000 ml
Total de Egresos La cantidad de la suma del total de líquidos
eliminados durante el turno, con el color de tinta
correspondiente al turno
Ejemplo: 800 ml
Balance de Líquidos La cantidad que resulta del balance de líquidos
(positivo VS negativo por turno y en 24 horas),
con el color correspondiente al turno.
Ejemplo:
MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO 24 HRS
Ingresos 600 ml 850 ml 550 ml 2000 ml
Egresos 450 ml 1100 ml 700 ml 2250 ml
Balance de +150 ml - 250 ml - 150 ml - 250 ml
Líquido
* Eritema
* Dolor
* Supuración
* Induración palpable
9. Sexualidad – reproducción
10. Adaptación – tolerancia al estrés
11. Valores – creencias
NOTA:
Patrón 1: Percepción – manejo de la salud:
Las percepciones sobre el manejo general de la
salud
Las prácticas preventivas para mantenerla y
recuperarla (hábitos higiénicos, vacunaciones
entre otros);
La adherencia a tratamientos prescritos y
El evitar prácticas perjudiciales para la salud
(consumo de drogas, alcohol, tabaco, etc.) que
tenga el paciente
Patrón 2: Nutricional – metabólico:
Las costumbre de consumo de alimentos y
líquidos, en relación con las necesidades
metabólicas del paciente
Los posibles problemas en su ingesta
Las características de la piel y mucosas e
Indagar sobre talla, peso y temperatura del
paciente
Patrón 3: Eliminación. Se pretende determinar el patrón
de la función excretora intestinal, urinaria y de la piel.
(Características de las excreciones, frecuencia, etcétera),
rutinas personales, uso de dispositivos o materiales para
su control o producción eliminación
Patrón 4: Actividad – Ejercicio:
Las capacidades para la movilidad y actividad
autónoma
La valoración del estado cardiovascular,
respiratorio
La movilidad y actividad cotidiana (tipo de
ejercicios, costumbres de ocio y recreo)
Patrón 5: Sueño – descanso:
Los patrones de sueño, descanso y relajamiento
a lo largo del día (sueño insuficiente o insomnio,
nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, aletarga,
apatía, etcétera)
Los usos y costumbre individuales para
conseguirlos
Patrón 6: Cognitivo – perceptual: Se pretende
determinar el patrón sensorio-perceptual y
cognitivo del paciente, observado en:
NOTA:
Fecha de Instalación: anotar la fecha con formato Día,
mes y año, en números arábigos, en caso de estar
conformados solamente por una unidad, se agregará un
cero “0” a la izquierda; del día en que se coloca por vez
primera el catéter
Ejemplo:
Tipo / Calibre Fecha Instalación Sitio Incisión Curación /
Retiro
C. Periférico 02/04/2016 Mano Dcha R: 07/04/2016
Dorso
higiénico-dietéticas,
cuidados específicos,
horarios de medicamentos,
ejercicios de rehabilitación,
indicaciones de alarma
cita médica
referencia a Unidad Médica
otras