INMUNOLOGÍA Y

ALERGIA
Dr. FRANCISCO E. RIVAS LARRAURI
Instituto Nacional de Pediatría
Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica
Nota de reconocimiento
Como base teórica para fundamentar el Curso de Preparación para
el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas, se han
retomado algunas partes de capítulos de las obras de diferentes
autores, que han hecho aportes al enfoque centrado en el
aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar que la Universidad
La Salle A. C. no es responsable por el contenido de los textos de los
artículos que se publican.
Cabe mencionar que se destinará para fines educativos, dando
testimonio y los correspondientes créditos a las obras
seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición de la obra
completa por la riqueza de su contenido.
 INMUNOLOGÍA CLÍNICA Y ALERGIA.

• Subespecialidad que involucra el

conocimiento del sistema inmune desde el
punto de vista básico, (molecular y celular),
permitiendo así tratar enfermedades
asociadas a su disfunción como son:
• Autoinmunidad
• Alergia
• Inmunodeficiencias primarias.
 SISTEMA INMUNE

AUTOINMUNIDAD

DISRREGULACIÓN
INMUNE

ALERGIA INMUNODEFICIENCIA
INMUNOLOGÍA BÁSICA
 INMUNOLOGÍA BÁSICA
• Inmunitas. Latín.

Protección ofrecida a los senadores romanos

como defensa frente a cualquier acción
judicial durante el ejercicio a su cargo.
 INMUNOLOGÍA BÁSICA

• La función del sistema inmune consiste en la

defensa contra los microorganismos
infecciosos.

• Sin embargo cualquier sustancia ajena que no

tenga carácter infeccioso puede despertar una
respuesta inmune.
 INMUNOLOGÍA BÁSICA

• La inmunología actualmente es una

ciencia experimental, el conocimiento de
la misma nos permite manipular dicha
respuesta.
 HISTORIA
• Técnica Jenneriana.

• James Phipps.

• Permite erradicar la Viruela.

• Ultimo caso reportado de Viruela ocurrió en Somalia en 1977.

• OMS declara erradicada esta enfermedad en 1980.

 Historia
• Entre 1880 y 1885.
• Louis Pasteur.

• Cultivos de Bacillus Antracis envejecidos y a 42 grados

protegen y a 37 grados infectan.

• Inoculo 24 ovejas, 1 cabra y varias reses.

• 2 grupos.

• Brindo profilaxis.

• Vacuna contra la rabia.

 Historia
• Emil Von Behring y Kitasato.

• Suero de pacientes curados de difteria protegen.

• Antitoxinas = Anticuerpos.

• 1980 Teoría Humoral.

• Protección con suero de animales inmunizados.

 HISTORIA
• Almorth Wright en 1903.

• En suero de animales inmunes hay sustancias que

optimizan el proceso de fagocitosis.

• Opsoninas.

• 1898 Jules Bordet describe los factores Termolábil

y Termoestable.
 HISTORIA
• Paul Ehrlich en 1908.

• Teoría de cadena lateral (producción de anticuerpos).

• Paso de anticuerpos de madre al producto.

• Paul Portier y Charles Richet en 1902.

• Propiedades toxicas de las medusas.

• Inoculación en perros.

• Anafilaxia.
 HISTORIA
• Karl Landsteiner 1900.

• Grupos sanguíneos.

• Mac Farland Burnet y Peter Medawar entre 1957 y

1960.

• Tolerancia Inmunológica.

• Contacto del sistema inmune en etapa embrionaria.

FUNCIÓN DEL SISTEMA INMUNE
DIVISIÓN DEL SISTEMA INMUNE

INMUNIDAD
INATA

SISTEMA
INMUNE
INMUNIDAD
ADQUIRIDA
SISTEMA INMUNE
INMUNIDAD INNATA
 INMUNIDAD INNATA
• También llamada inmunidad natural o
espontanea.

• Aporta la primera línea de defensa frente a

microorganismos.

• Mecanismos ya instaurados incluso antes de

contraerse la infección y preparados para
responder con rapidez una vez producida.
INMUNIDAD INNATA
MECANISMOS DE BARRERA
SISTEMA FAGOCITICO MONONUCLEAR

MONOCITO
MACROFAGO

SISTEMA
FAGOCITICO
MONONUCLEAR

NEUTROFILO
 INMUNIDAD INNATA

Los dos tipos de fagocitos circulantes son

los monocitos y los neutrófilos que
reconocen los microbios y los ingieren
para destruirlos intracelularmente.
 INMUNIDAD INNATA
Los monocitos son menos abundantes pero pueden vivir
por largos períodos.

En los tejidos se diferencían hacia macrófagos.

Hay producción de IL-1 y de TNF-a.

 INMUNIDAD INNATA
FAGOCITOS MONONUCLEARES:

• SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO.

• ORIGEN EN MEDULA OSEA.
• MONOCITO (DIAMETRO 10-15mc)

• RECIBEN NOMBRE SEGÚN EL TEJIDO LOCALIZADO.

• SNC (CELULAS MICROGLIALES)
• HIGADO (CEL. KUPFFER)
• SISTEMA RESPIRATORIO (MACROFAGOS ALVEOLARES)
• HUESO (OSTEOCLASTOS)
MONOCITO

• Precursor de
Macrófagos.

• 10-15 micras de
diámetro.
MACROFAGO
• Monocito maduro.

• Recibe su nombre
dependiendo del tejido
donde este.

• Hígado= células de
Kupffer.
NEUTROFILO
• 12-15 micras.

• Polimorfonuclear.

• Contienen gránulos.

• Vida media 6 hrs.

RODAMIENTO NEUTROFILO
 INMUNIDAD INNATA
CÉLULAS NK

Son una clase de linfocitos que responden

contra microbios intracelulares y producen IFN-
gamma que activa macrófagos.
10% de los linfocitos sanguíneos.
No expresan Igs o TCR.
SISTEMA DE COMPLEMENTO
VÍA CLÁSICA

VÍA VÍA DE LAS

ALTERNA LECTINAS

SISTEMA DE
COMPLEMENTO
COMPLEMENTO

• Jules Bordet
• Componente termolábil en el suero
que “complementa” la acción lítica
de los anticuerpos.

Abbas, Inmunología celular y molecular, 4ta edición

VIAS DEL COMPLEMENTO
COMPLEJO DE ATAQUE A MEMBRANA

TODAS LAS VIAS

CONFLUYEN A PARTIR
DE C5.

HASTA FORMAR EL
COMPLEJO DE ATAQUE
A MEMBRANA.
COMPLEMENTO SÉRICO

Las funciones del complemento son:

Citolisis al formar poros en la membrana

celular.
Opsonización de partículas u organismos.
Activación de la inflamación (quimiocinas y
anafilotoxinas).
Solubilización de complejos inmunes.
 RECEPTORES TIPO TOLL

• Parte de la respuesta inmune

innata.

• Conocidos en la mosca
Drosophila.

• Mosca de la fruta.
RECEPTORES TIPO TOLL

 Similitud al receptor de IL-1.

 Considerados parte de los
Receptores que reconocen
patrones. (PRRs)
 Reconocen Patrones
moleculares asociados a
patogenos (PAMPs)
 Se han descrito 12 miembros
de la familia TLR.
 Se expresan en: Linfocitos,
Células Dendríticas,
Macrófagos y Fibroblastos.
RECEPTORES TIPO TOLL
 CITOCINAS

Proteínas secretadas por las células de la

inmunidad innata y adaptativa que
median muchas de las funciones de estas
células.
 CITOCINAS
• También conocidas como Interleucinas.

• Funciones:
1. Mediadores y Reguladores de la Inmunidad
innata.
2. Mediadores y Reguladores de la Inmunidad
adaptativa.
3. Estimuladoras de la Hematopoyesis.
 CITOCINAS.
• Requieren Receptores.

• Tipos:
1. Receptores de citocinas tipo I.
2. Receptores de citocinas tipo II. (Jack-Stat)
3. Receptores de la familia de IL-1.
4. Receptores de TNF.
5. Receptores con 7 hélices-alfa
transmembranaria.
CITOCINAS QUIENES LAS PRODUCEN
INMUNIDAD ADAPTATIVA
 INMUNIDAD ADAPTATIVA

La respuesta inmune adaptativa es

específica para los antígenos que
iniciaron esta respuesta, ya que la
activación de los linfocitos está
desencadenada por el reconocimiento de
éstos.
 INMUNIDAD ADAPTATIVA
RESPUESTA HUMORAL RESPUESTA CELULAR

LT LINFOCITO T
CD8

LINFOCITO B

LT CD4 LT CD4 LT CD4

TH1 TH2 TH17
RESPUESTA INMUNE CELULAR
Timo y médula ósea
 RESPUESTA CELULAR
• Mediada por Linfocitos T.

• Requiere de la presentación de antígeno.

• El MHC (Complejo mayor de Histocompatibilidad)

• Linfocitos se distinguen por el CD (Clúster

diferentiation).
INMUNIDAD ADAPTATIVA CELULAR
RESPUESTA CELULAR
RESPUESTA CELULAR
Linfocito T CD3
LT LINFOCITO T
Linfocito T Cooperador
CD8
CD4

Respuesta Inmune TH1

Respuesta Inmune TH2
Respuesta Inmune TH17 LT CD4 LT CD4 LT CD4
TH1 TH2 TH17
Linfocito T Citotóxico CD8
 RESPUESTA INMUNE TIPO TH1

• Conjunto de Linfocitos cooperadores CD4.

• Secretan predominantemente IFN gamma.

• Estimulación contra infecciones,

predominantemente bacterias intracelulares.
 RESPUESTA IMUNE TIPO TH2
• Conjunto de Linfocito T cooperadores CD4.

• Secreción predominante de IL-4 e IL-5.

• Estimulan producción de IgE, eosinófilos y

Mastocitos.

• Disminuyen la respuesta TH1.

 RESPUESTA INMUNE TIPO TH17
• Linfocitos T cooperadores CD4.

• Secreción predominante de IL-17.

• Efecto protector contra infecciones bacterianas.

• Interviene en respuesta patógena a

enfermedades autoinmunes.
 COMPLEJO MAYOR DE
HISTOCOMPATIBILIDAD.
COMPLEJO MAYOR DE
HISTOCOMPATIBILIDAD
PRESENTACIÓN DE ANTÍGENO
SELECCIÓN NEGATIVA Y POSITIVA
RESPUESTA INMUNE
HUMORAL
GANGLIOS Y BAZO
 RESPUESTA INMUNE ADQUIRIDA
HUMORAL

• Mediada por anticuerpos.

• Linfocitos B y Células plasmáticas son los

productores.
 RESPUESTA INMUNE HUMORAL
• ANTIGENO.

Molécula que es reconocida como no

propia y tiene la capacidad de activar una
respuesta inmune.
 Respuesta inmune humoral
• EPITOPE.

Porción especifica de un antígeno

macromolecular a la que se une un
anticuerpo.
 RESPUESTA INMUNE HUMORAL

• ANTICUERPOS

Son proteínas producidas por células como

respuesta de una exposición a estructuras
extrañas conocidas como antígenos.
Inmunoglobulina DE MEMBRANA Y
SOLUBLE
Inmunoglobulina DE MEMBRANA Y
SOLUBLE
 ANTICUERPOS
INMUNOGLOBULINAS

1. IgG
2. IgM
3. IgA
4. IgE
5. IgD
TIPOS DE Inmunoglobulinas
 INMUNOGLOBULINAS
• IgM brinda la respuesta inmune aguda.

• IgG es parte de la “Memoria inmunológica”.

• IgE implicada en la fisiopatología de las

enfermedades alérgicas.

• IgA inmunidad de mucosas.

INMUNIDAD ADAPTATIVA
LINFOCITO B
 LINFOCITO B
• Existen 2 subplobaciones.

• Células B-1 (CD5+ IgM+)

• 4-36%
• Localizados en peritoneo.

• Células B-2 (CD5- IgM+)

• Mas abundantes y conocidas.
• Predominio en sangre.
CÉLULA PLASMÁTICA
 CÉLULA PLASMÁTICA

Linfocito B totalmente diferenciado que secreta

anticuerpos, dotado de un aspecto histológico
característico, con forma ovalada, un núcleo
excéntrico y un halo perinuclear.
MADURACIÓN DEL LB
SELECCIÓN NEGATIVA Y SELECCIÓN
POSITIVA
COMPLEMENTO
INMUNIDAD ADAPTATIVA
 RESPUESTA INMUNE.

LB

LTCD4
CPA
LT
LTCD8
 CONCLUSIONES
• El sistema inmune es fundamental para el control
de las infecciones.

• Sus mecanismos de autorregulación permiten

controlar clonas oncológicas o autorreactivas.

• El sistema inmune innato, se encuentra presente

aun en ausencia de infección.
 CONCLUSIONES
• El Sistema inmune tiene métodos para
autorregularse como son:
• La selección negativa y selección positiva.

• La perdida de la autotolerancia puede dar

origen a enfermedades autoinmunes.
AUTOINMUNIDAD EN PEDIATRÍA

 Enfermedades órgano específicas.

Hepatitis autoinmune.
Uveítis autoinmune.

 Enfermedades sistémicas.

Lupus Eritematoso Sistémico.

Artritis Reumatoide Juvenil.
Dermatomiositis.
Vasculitis sistémicas.
AUTOINMUNIDAD EN PEDIATRÍA

Historia clínica: Edad, género y cuadro

clínico.

Cuadro multisistémico.

Cuadro abigarrado.
 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
• Enfermedad multisistémica.

• Corresponde al 51% de las enfermedades

reumáticas de la infancia.

• 25% de todos los casos comienzan en las

primeras 2 décadas de vida.
• Se debe distinguir de lupus cutáneo crónico
(solo lupus discoide, progresión a LES 5%) y
de lupus inducido por drogas (asociado a
isoniazida, hidralazina, Procainamida).

• Término “Enfermedad Mixta de tejido

conectivo”.
 ENFERMEDAD MIXTA DE TEJIDO
CONECTIVO
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD MIXTA DE TEJIDO CONECTIVO
SIGNOS CLINICOS DE AL MENOS 2 DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES.
Artritis Idiopatica juvenil
Lupus Eritematoso Sistémico
Dermatomiositis Juvenil
Esclerodermia Sistémica
SEROLOGIA POSITIVA
Títulos altos de Anticuerpos Anti-RNP (>1:4000)

Presencia de HLA-DR4 o DR2

 DEFINICIÓN
Enfermedad multisistémica causada por la
producción de anticuerpos, activación
del complemento y deposito de
complejos inmunes que resulta en el
daño de un órgano determinado.
Zuhre N. Kalunian T. The definition and classification of systemic lupus erythematosus. Cap 2. Dubois´Lupus
Erythematosus. 7ma Edicion. Wallace D. Hahn B. Lippincott Williams & Wilkins Edit. 2007
 EPIDEMIOLOGÍA

• En EUA la prevalencia en mujer caucásica es

de 71 en 1,000,000, en afroamericanas es de
283 en 100,000.

• En general se considera que 1 de cada 2,000

caucásicos y 1 de cada 250 afroamericanos,
asiáticos e hispanos la padece.
 EPIDEMIOLOGÍA

• En adultos existe un predominio en el género

femenino de un 90% de los casos.

• INP relación hombre : mujer es de 1 : 4.4.

• Gemelos monocigotos con LES 24 a 69% y

Heterocigotos 2 a 9%.
• 10% de pacientes con LES tienen familiar en
primer grado afectado, 2% de pacientes con
LES tienen hijos afectados.

• 1: 2000 caucásicos, 1 en 250 afroamericanos e

hispanos.

• Relación mujer : hombre 8:1

 FISIOPATOLOGÍA
Factores inmunológicos determinantes en la
Patogénesis.

1. Inducción de apoptosis.

2. Producción de células T autorreactivas.

3. Producción de Auto anticuerpos.

 FISIOPATOLOGÍA
• Generación de Linfocitos autorreactivos.
• Inducción de apoptosis celular.
• Exposición de autoantígenos.
• Producción de autoanticuerpos.
• Activación del complemento.
• Deposito de complejos inmunes.
• Agresión de autoanticuerpos citotóxicos a células circulantes.
• Activación de la coagulación.
• Leucoaglutinación y degranulación de Mástocitos.
• Agresión vascular por Neutrofilos.
FISIOPATOLOGÍA
 FISIOPATOLOGÍA
• Factores Genéticos.
• Población Mexicana INP el HLA-DR17 implica mayor susceptibilidad.
• Deficiencia de C1q.

• Factores Ambientales.
1. Físicos. Exceso de radiación, temperaturas extremas, Rayos UV.
2. Químicos: Aminas aromáticas e hidracinas, silicona, cloruro de vinilo, solventes orgánicos.

• Factores infecciosos.
• Virus de Ebstein-Barr, CMV, Parvovirus, Retrovirus Endógeno humano, Mycobacterias,
Lipopolisacaridos de Gram negativos, Estreptococos.

• Sistema psico-neuro-endocrino-inmune.
FACTORES INFECCIOSOS
FACTORES INFECCIOSOS
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
•Manifestaciones generales. •Manifestaciones Cardiovasculares.

•Manifestaciones •Manifestaciones Pulmonares.

musculoesqueleticas.

•Manifestaciones cutáneas. •Manifestaciones Hematológicas.

•Manifestaciones renales. •Manifestaciones gastrointestinales y

hepáticas.

•Manifestaciones Neuropsíquiatricas.

Lupus Eritematosos sistémico. Berrón R. Enfermedades autoinmunitarias en el niño. Berrón R.

Editorial Alfil. 2007
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES GENERALES

• Fiebre de bajo grado.

• Ataque al estado general.

• Pérdida de peso.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MUSCULOESQUELÉTICAS

• Su frecuencia oscila entre el 76 y el 87%.

• Artritis predominio en metacarpofalángicas,

interfalángicas proximales y muñecas.

• En bajo porcentaje con deformidad y erosiones..

• Pueden acompañarse de rigidez matutina, contracturas

y necrosis ósea avascular
NECROSIS AVASCULAR.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CUTÁNEAS

• Expresión clínica numerosa y variada.

• Clasificación de Guillian.

1.- Con imagen histopatológica específica.

Agudas, subagudas y Crónica.

2.- Sin imagen histopatológica específica.

Vasculitis, nódulos, alopecia, urticaria, eritema….
ERITEMA MALAR
LUPUS PROFUNDO
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
RENAL

• Implicación en el pronostico del paciente.

• Presente en el 80% de los niños atendidos en el INP.

• Extra INP incidencia entre el 53 y el 65%.

• Clasificaciones OMS.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
NEUROPSIQUIATRICAS

• Frecuencia INP en la primer serie de 43%.

• Segunda serie INP:

• 19% con signos Neurológicos.

• 15% Psicosis.

• 8.4% Crisis convulsivas.

 SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
•Estado confusional agudo.
•Disfunción cognitiva.
•Psicosis.
•Desorden depresivo.
•Desorden de ansiedad.
•Cefalea
•Enfermedad cerebrovascular.
•Mielopatía (<1%).
•Desorden de movilidad.
•Síndrome desmielinizante.
•Desorden convulsivo.
•Meningitis aséptica.
SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
•Neuropatía craneana.
•Polineuropatía.
•Plexopatía.
•Mononeuropatía simple múltiple.
•Polirradiculoneuropatía aguda.
•Síndrome de Guillain-Barré.
•Desorden autonómico.
•Miastenia gravis.
•Trastorno obsesivo convulsivo.
PATOLOGÍA VASCULAR
MIELOPATIAS
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
CARDIOVASCULARES

• INP frecuencia de 56.25% a 68%.

• Pericarditis en un 19%.
• Miocarditis. -Pancarditis.
• Ateromatosis coronaria acelerada.
• Transtornos de la conducción. -Angina de pecho.
• Hipertensión arterial. -Endocarditis de Libman-
Sacks.
 Manifestaciones clínicas.
PULMONARES

• Presentes en la mitad de los pacientes en algún

momento de su evolución.

• Pleuritis en la primer serie es de 30%.

• Pleuritis en la segunda serie de 19%.

• Pleuritis con o sin derrame

• Neumonitis intersticial
• Hipertensión arterial Pulmonar
• Tromboembolia pulmonar
• Hipoxemia reversible.
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HEMATOLÓGICAS
ANEMIA EN LUPUS
•Anemia al inicio de los síntomas (78%)

•Anemia de enfermedad crónica (37%)

•Anemia por deficiencia de hierro (36%)

•Anemia hemolítica autoinmune (14%)

•Otras causas (13%)

(Def. de B12, IRC, Mielopresion, Aplasia)
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HEMATOLÓGICAS

• Trombocitopenia < 100,000 del 7 al 30%.

• La mitad desarrollan cuadro purpúrico.

• Leucopenia < 4,500/mm3 en mas del 50%.

• Linfopenia < 1,500mm3 es mas frecuente.

• Neutrofilos < 1,000/mm3 en el 5%.

• Esplenomegalia en el 9 al 46%.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
GASTROINTESTINALES

• Ulceras orales (Criterio Dx).

• Disfagia.
• Ulceras gástricas o intestinales.
• Vasculitis o Trombosis.
• Perforación intestinal, ascitis y peritonitis.
• Pancreatitis.
• Hepatomegalia.
• Hepatitis ??.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
Rash malar……..62% Serositis
Pleuritis……….4.7%
Pericarditis…….12.3%

Lupus discoide…….10.3% Proteinuria……….26.2%

Cilindruria………...43%

Fotosensibilidad……..29% Psicosis………..15%
Convulsiones…….8.4%

Ulceras orales……….33.6% Anemia……….46.7%

Trombocitopenia……..18.7%

Artritis……….51.4% Leucopenia……….30.8%
Linfopenia………43%

Gomez G. Yamazaki M. Berrón R. Datos iniciales de Lupus Eritematoso sistémico en niños.

Tesis 2004.
 LABORATORIOS EN LES.
• Biometría Hemática completa.

• Reactantes de fase aguda.

• Examen General de Orina.

• Pruebas de función hepatica.*

• Perfil de Lípidos.

• Cultivos.*
LABORATORIOS EN LES
 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
PATRÓN HOMOGENEO PATRÓN PERIFERICO
 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
• Positivos en el 97% de los casos.

• Alrededor de un 5% de la población sana.

• Positividad inducida por múltiples fármacos e

Infecciones.

• Ausencia asociado a LES seronegativo.

ANTI- DNAds.

• Especificidad 97%.

• 60-80% de los pacientes

con LES.

• Marcador de actividad.
Anti-Ssa/Ro
• Presentes en el 30 al 50%.

• Asociación a Lupus
discoide.

• Lupus neonatal.

• Fotosensibilidad.

• 90% en Lupus
seronegativo.
 ANTI-SM
• Altamente específicos

• Presentes en 40%.

• Asociación a afección
de SNC y Renal.

• Marcador de actividad?
Hitchon C. Peschken C. Sm antibodies increase risk of death in systemic lupus
erythematosus. Lupus 2007. 16. 186-94
 INMUNOLÓGICOS
• COMPLEMENTO • ANTICARDIOLIPINAS.
SERICO. • ANTIBETA-2-
GLICOPROTEINAS.
• C3 y C4. • ANTICOAGULANTE
LUPICO.
• Parámetros de
actividad. • Riesgo de trombosis.
• Asociación a SINDROME
• INP: Asociación a ANTIFOSFOLIPIDO
infecciones. SECUNDARIO.
 ANTICUERPOS EN LUPUS
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
Anticardiolipinas………60.6% Anti-DNAn………54.8%

Anti Beta-2 glicoproteinas……28.6% Anti-SM………33.3%

Anticoagulante lúpico…….27.3% VDRL falso +……..50%

ANA……..96.3% Hipocomplementemia……..84.1%

Gomez G. Yamazaki M. Berrón R. Datos iniciales de Lupus Eritematoso sistémico en niños.

Tesis 2004.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ACR (REVISADOS 1997)
•Rash malar •Alteración renal.
A) Proteinuria >0.5grs/día o +++ en EGO.
B)Hematuria y/o cilindruria.

•Rash discoide. •Alteraciones neurológicas.

A)Crisis convulsivas en ausencia de alteraciones metabólicas,
infecciosas o fármacos.
B) Psicosis en ausencia de alteraciones metabólicas, infecciosas o
fármacos.

•Fotosensibilidad: •Alteraciones hematológicas

Rash o síntomas asociados a la exposición al sol. A)Anemia hemolítica.
B)Leucopenia <4,000/mm en 2 o mas ocasiones.
C)Linfopenia <1,500/mm en 2 o mas ocasiones.
Trombocitopenia <100,000/mm en ausencia de infección o fármacos.

•Úlceras orales y nasofaríngeas usualmente no •Alteraciones Inmunológicas.

dolorosas. A)Ac anti-DNA nativo.
B)Ac anti-Sm.
C)Anticuerpos antifosfolipidos: ACLP, AB2GO o Anticoagulante Lúpico
(IgG o IgM)

•Artritis •Anticuerpos Antinucleares.

habitualmente no erosiva, que involucre 2 o mas articulaciones. En ausencia de fármacos que induzcan Lupus.

•Serositis.
A)Derrame pleural.
B) Pericarditis,
 VALORACIÓN SISTÉMICA
1. PPD.
• Valoración por
2. Coproparasitoscopico Estomatología.
seriado.
• Valoración por
3. Radiografía de Tórax. Oftalmología.
4. ECG. • Valoración por el
5. Pruebas de función servicio asociado al
renal. órgano de choque.
6. EEG*
VALORACIÓN SISTÉMICA
INDICES DE ACTIVIDAD
 TRATAMIENTO

• Manejo multidisciplinario.

• Dieta equilibrada.

• Actividad física moderada.

• Protector de mucosa gástrica.

• Seguimiento por servicios involucrados.

TRATAMIENTO

ESTEROIDES
 TRATAMIENTO
• Prednisona 1-2 mgkgdia.

• Metilprednisolona 30 mgkgdo (Bolos 1gr máximo)

• Deflazacort.

• Dexametasona 0.16-0.25 mgkgdia.

• Hidrocortisona 4 mgkgdia.
 TRATAMIENTO

INMUNOSUPRESORES
 TRATAMIENTO

• Metotrexate 0.25-0.5 mgkgsemana.

• Azatioprina 1-2 mgkgdia.

• Ciclofosfamida 1-2 mgkgdia.

• Micofenolato de Mofetilo.
 TRATAMIENTOS
• HIDROXICLOROQUINA.

• Inductor lento de remisión.

• Prolonga periodos de remisión.

• Coadyuvante en el manejo de Dislipidemias.

Ardoin S. Sandborg C. Management of Dyslipidemia in children and adolescents with systemic
lupus erythematosus. Lupus. 2007. 16 . 618-26.
 TRATAMIENTOS
• PLASMAFERESIS.

• MICOFENOLATO DE MOFETILO.

• MIZORIBINE.

• GAMAGLOBULINA IV 1-2 grskgdo.

• ANTICUERPOS MONOCLONALES.
MacDermott E. Adams A. Lehman T. Systemic lupus erythematosus in children: current and
emerging therapies. Lupus 2007. 16. 677-83
 RITUXIMAB
• Depleción de LB.

• Para falla de Tratamiento.

• Combinación con CFM y MPD.

• Dosis bajas 100mgm2sc.

• Dosis moderadas 375mgm2sc (1)
• Dosis altas 375mgm2sc (4)
Rheumatology 2009, 48:332-41
 RITUXIMAB
• Efectos adversos ?????

• Histoplasmosis.
• HACAS.
• Meningitis por neumococo.

• Eficacia en NeuroLes.

• Duración del efecto 3-8 meses.

Rheumatology 2009, 48:332-41

 RITUXIMAB
• Perfil de seguridad: hasta 3 ciclos.

• Células B protegidas en tejidos?.

• Efecto adverso mas común:

• Infecciones virales, Bacterianas y Hongos???
• Leuco encefalopatía multifocal progresiva.
Rheumatology 2009, 48:332-41
 BELIMUMAB
• Ac monoclonal contra BLyS.

• Proteína estimuladora de Linfocito B (BLyS)

• También conocido como factor activador de
célula B (BAFF).

• Citocina de los ligandos de la superfamilia de TNF.

• Factor de crecimiento de Células B. (1997)

Rheumatology 2009, 48:332-41

Therapeutic and Clinical Risk Management 2012:8 33-43
 BELIMUMAB

• Dosis 10mgkg IV.

• Cada 2 semanas por 3 dosis

• Después cada 4 semanas.

• Eficacia y seguridad en niños aún no

establecida.
TRANSPLANTE
 TRATAMIENTOS.
• Antiagregante plaquetario.

• Anticoagulación en casos necesarios.

• Evitar exposición al sol.

• Bloqueadores solares.

• Evitar contacto con químicos.

 PRONÓSTICO
• Inmunosupresores modifican la mortalidad.

• Principal causa de muerte: INFECCIONES.

• INSUFICIENCIA RENAL

• En países desarrollados: ATEROESCLEROSIS.

 PRONÓSTICO
• Periodo de 1970-1996, incluyendo 101 pacientes.

• 85.1% femenino.
• 14.9% masculino.

• Seguimiento a 90 meses.
• Edad promedio al inicio de síntomas 11 años 7 meses.
• Intervalo entre el inicio y el momento del Dx es de 12 meses.
Blancas L. Espinosa F. Berrón R. Gutiérrez P. Descripción de la sobrevida de niños con Lupus
Eritematoso Sistémico de 5 y 10 años de evolución atendidos en Inmunología del INP. 2001
 PRONÓSTICO
• Sobrevida a 5 años 85%.
• Sobrevida a 10 años 82%.
• Mortalidad del 2005-2008 3.5% aproximadamente.

• Factores que disminuyen la sobrevida:

1. Síndromes Neurológicos.
2. Daño renal.
3. Dependencia a esteroides.

Blancas L. Espinosa F. Berrón R. Gutiérrez P. Descripción de la sobrevida de niños con Lupus Eritematoso Sistémico
de 5 y 10 años de evolución atendidos en Inmunología del INP. 2001
 LUPUS NEONATAL

• Resultado de la transferencia materna de

autoanticuerpos IgG (anti-Ro) entre la semana 12 y 16
de gestación.
• Manifestaciones incluyen bloqueo cardiaco congénito,
lesiones cutáneas, enfermedad hepática,
trombocitopenia y neutropenia.
• Las manifestaciones excepto el bloqueo se resuelven
espontáneamente.
 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS

• Estado de hipercoagulabilidad.

• Trombosis vascular.

• Morbilidad en el embarazo.

• Anticoagulante lúpico, Anticardiolipinas o

anti-b2 glicoproteína-1.
 Sitios de trombosis en niños con
síndrome antifosfolípido
VENAS
• Extremidades Trombosis venosa profunda
• Venas de gran calibre Trombosis de vena cava
• Pulmones Tromboembolia pulmonar,
hipertensión arterial pulmonar
• Cerebro Trombosis del seno venoso
profundo
• Hígado Síndrome de Budd Chiari
• Glándulas adrenales Enfermedad de Addison
 Sitios de trombosis en niños con
síndrome antifosfolípido
ARTERIAS
• Cerebro Infarto, ataque isquémico transitorio.
• Riñón Microangiopatía trombótica.
• Extremidades Isquemia y gangrena.
• Corazón Infarto del miocardio.
• Intestino Trombosis mesentérica.
• Médula espinal Mielitis transversa.
 TRATAMIENTO
• Anticoagulación
Heparina, acenocumarina.
Embarazada- ASA + heparina + GGIV

• Hidroxicloroquina.

• Antiagregantes plaquetarios?
• CAPS- GGIV, plasmaféresis, inmunosupresión.
 ARTRALGIA VERSUS ARTRITIS

ARTRALGIA es la experiencia subjetiva

de molestia en la articulación.
ARTRITIS cuando hay inflamación:
eritema, edema, calor y dolor.
 ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

• Es una de las enfermedades

reumatológicas más frecuentes de los
niños e invalidez crónica.

• Prevalencia 113/100,000 niños.

La Artritis Idiopática Juvenil es la forma más
común de artritis en la niñez y causa
importante de invalidez.

Es costumbre que nos refiramos como ARJ a

una sola enfermedad pero incluye a tres o más
enfermedades distintas.
 Clasificación ILAR para las artritis idiopáticas
juveniles: Durban 1997.

Artritis Sistémica
Oligoartritis
Poliartritis
Artritis Psoriásica
Artritis relacionada con Entesitis.
Asociada a enteropatía.
Otras artritis
 CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN
DE ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL

1. Edad de inicio menor a 16 años.

2. Artritis.
3. Duración de 6 semanas o más.
4. Tipo definido en los primeros 6 meses.
5. Exclusión de otras formas de artritis.

Cassidy JT, Arthritis Rheum 1986;29:274.

Poliartritis Oligoartritis Sistémica

40% 50% 10%

>5 <4 Variable
F:M 3:1 5:1 1:1
Uveítis 5% 20% Raro
ANA 50% 85% 10%
ARTRITIS SISTÉMICA
(ENFERMEDAD DE STILL)

 No hay predominio de género.

 Es la forma más difícil de diagnosticar por las

siguientes razones:
a) La artritis en un inicio puede no ser evidente.
b) Inicialmente se piensa en infección.
c) Inicialmente se piensa en leucemia.
ARTRITIS SISTÉMICA (ENFERMEDAD DE STILL)

• Fiebre de 39°C o mayor que persiste por más

de 2 semanas.
• Rash eritematoso evanescente.
• Por lo menos una de los siguientes
manifestaciones:
• Linfadenopatía, pericarditis, pleuritis o
Hepatoesplenomegalia.
ARTRITIS SISTÉMICA (ENFERMEDAD DE STILL)

CLAVES DEL DIAGNÓSTICO: AM PM AM PM AM PM AM PM

Característica de la Fiebre. 40°C

39°C
Característica del Rash.
38°C

Características del Dolor. 37°

C
OLIGOARTRITIS
• Artritis que afecta 4 o menos articulaciones durante
los primeros 6 meses de la enfermedad.

• Se excluyen los pacientes con psoriasis, historia

familiar de psoriasis, HLA-B27+, FR o si se observa la
enfermedad en varones mayores de 6 años.

• Forma típica de niños.

OLIGOARTRITIS
 Habitualmente rodilla.

 Género femenino, afección 30% iridociclitis.

 ANA positivo en 70-80% de los casos.

 En la mañana “camina raro”.

POLIARTRITIS

 Distribución bimodal: 2-5 años y 10-14

años.

 Factor Reumatoide positivo: Femenino,

comportamiento como artritis del adulto,
simétrica, con nódulos reumatoides.

 Factor Reumatoide negativo: Grupo

heterogéneo con comportamiento variable.
 TRATAMIENTO

• AINES
• Corticosteroides
• Inmunosupresores- Metotrexate.
• Agentes biológicos.
 ETANERCEPT
• En niños con AIJ refractaria a Metotrexate.

• 70% de los pacientes tienen una respuesta inicial al

etanercept.

• Sólo 39% tienen una respuesta sostenida.

• Síndrome desmielinizante?
 DERMATOPOLIMIOSITIS JUVENIL

La forma más común de las miopatías

inflamatorias pediátricas, es una vasculopatía
sistémica con miositis y afección cutánea
característica con debilidad muscular proximal
progresiva que responde a tratamiento
inmunosupresor.
 ETIOLOGÍA

• Enterovirus (Coxsackie B)

• Streptococcus b-hemolítico grupo A

• Toxoplasma gondii

INP- 38% infección reciente

DERMATOPOLIMIOSITIS JUVENIL

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

 DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL SIMÉTRICA

 ENZIMAS MUSCULARES ELEVADAS

 CAMBIOS MIOPÁTICOS DEMOSTRADOS POR

ELCTROMIOGRAFIA

 BIOPSIA MUSCULAR CON EVIDENCIA DE INFLAMACIÓN

 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• Síntomas constitucionales

• Fiebre de bajo grado

• Edema facial

• Disfagia
 COMPLICACIONES
• Neumonía por aspiración

• Infarto intestinal

• Alteraciones en el estado de ánimo

 DERMATOPOLIMIOSITIS

DEBILIDAD MUSCULAR

SIGNO DE GOWER’S
 MANIFESTACIONES CUTANEAS

 ¾ de los pacientes con DMJ las manifestaciones

cutáneas son patognomónicas de la enfermedad.

 Eritema en heliotrópo.

 Pápulas de Gottron
CALCINOSIS
 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
• NIVELES ENZIMAS
• BIOPSIA MUSCULAR
MUSCULARES
– Indicativa en la evaluación
– CPK. inicial del niño sin el
diagnóstico se sospecha.
– Transferasas.
• AST – Deltoides o cuádriceps.
• ALT
– Adecuada muestra.
– Aldolasa.

– DHL. • ELECTROMIOGRAFIA
 TRATAMIENTO
• Protección solar

• Rehabilitación

• Corticosteroides e inmunosupresores
(Metotrexate y Ciclofosfamida)

• Gammaglobulina IV
ESCLERODERMIA
Enfermedad autoinmune de naturaleza
sistémica o localizada, cuyo espectro clínico
oscila de una forma leve que se encuentra entre
la enfermedad y la salud, hasta un proceso
abrupto, agresivo, con isquemia y fibrosis que
destruye órganos y causa la muerte.
 Epidemiología

• En todas las localizaciones geográficas

• En todos los grupos étnicos
• Mas frecuentes en adultos, principalmente en
mujeres entre los 35 y 65 años
• Relación mujer : hombre de 3:1
 Generalidades

Esclerodermia es un termino genérico para

describir tanto a la enfermedad restringida a la
piel (esclerodermia localizada) y a la
enfermedad con involucro de órganos internos
(esclerosis sistémica)
 CREST

• Calcinosis, Raynaud, dismotilidad Esofágica,

esclerodactilia, Telangiectasias
• Anticuerpos anti-centrómero (usualmente)
• La esclerodactilia es el signo distintivo
 Fisiopatología
• La causa de la ES desconocida
• Inicialmente hay activación de las células
endoteliales y fibroblastos e infiltración con
células activadas (perivascular)
• Pérdida de las células endoteliales,
proliferación de la íntima, estrechamiento de la
luz y trombosis, fibrosis periadventicial
 Fisiopatología

• Activación de los fibroblastos conlleva a la

fibrosis de los tejidos, con deposito de una
excesiva matriz extracelular
• La activación del SI puede ser el evento pivote
en la iniciación y perpetuación de la
vasculopatía de los pequeños vasos y fibrosis
 Cuadro Clínico
• Fenómeno de Raynaud
• Fibrosis de la piel
• Órganos internos
• Neuropatía
• Infartos
• Dismotilidad esofágica
 Órganos Internos
• La afección a intestino es prácticamente universal

• El reflujo es la manifestación mas común

• Disfagia, pseudo-obstrucción, sobre crecimiento

bacteriano y mala absorción, incontinencia fecal,
etc.
 Órganos Internos
• Enfermedades cardiacas y pulmonares
• 3 a 6% tienen fibrosis intersticial pulmonar
• Hipertensión pulmonar 15%
• Insuficiencia cardiaca derecha
• Bandas fibróticas necróticas
 Tratamiento
• Medidas generales
• Lubricantes
• Inmunosupresores
• Bloqueadores de los canales de calcio
• Procinéticos
• Antihipertensivos