ORDEN NUMERO:

OBRA SOCIAL: 5-0080 UNIDAD OPERATIVA

> UGL VIII - SAN MARTIN | 08
3321395609461
APELLIDO Y NOMBRES DEL AFILIADO | SANTAGIULIANA VITA ISABEL

NUMERO DE BENEFICIARIO | 155673787302 GP | 00 FECHA DE EMISION | 30/07/2021

DIAG. 1 COD. | E11 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE

MODULO: LABORATORIO AMBULATORIO DE NIVEL 1 CANT

P/1 COD. | 660192 CREATININA EN SANGRE 1

P/2 COD. | 660412 GLUCEMIA 1

P/3 COD. | 660475 HEMOGRAMA 1

P/4 COD. | 660481 HEPATOGRAMA COMPLETO 1

P/5 COD. | 660546 IONOGRAMA PLASMATICO 1

P/6 COD. | 660711 ORINA COMPLETA 1

P/7 COD. | 660761 PROTEINA C REACTIVA 1

P/8 COD. | 660865 TIROTROFINA SERICA 1

P/9 COD. | 660902 UREMIA 1

P/10 COD. | 660904 ACIDO URICO SERICO 1

P/11 COD. | 661070 HEMOGLOBINA GLICOSILADA 1

P/12 COD. | 668298 PERFIL LIPIDICO 1

FIRMA Y SELLO ACLARATORIO PROFESIONAL OBSERVACIONES URGENCIA A DOMICILIO

Dr/Dra. BOURGEOIS MARIA CECILIA

Mat. Nac: 97922 | Mat. Prov: 331902
BUENOS AIRES

La orden m?dica tiene validez por 60 d?as desde la fecha de emisi?n, excepto para insumos de ?ptica, que tiene validez por 90 d?as
DATOS DEL AFILIADO DATOS DEL MEDICO
SANTAGIULIANA VITA ISABEL BOURGEOIS MARIA CECILIA
Nro. de afiliado: 15567378730200 Mat. Nac: 97922 Mat. Prov: 331902 (BUENOS AIRES)

INDICACIONES
Emergencia COVID