Niños, niñas y adolescentes en situación de alta vulnerabilidad psicosocial.

Autor:
Alejandra Barcala. Título del libro: La Patologización de la infancia II. Intervenciones en la
clínica, Editorial NOVEDUC, Buenos Aires, Argentina, 2013.

Nuevas intervenciones ante complejas situaciones con las que nos

confrontan niños, niñas y adolescentes en situación de alta vulnerabilidad
psicosocial. La Experiencia de PAC. Un programa emblemático.

Niños, niñas y adolescentes en situación de vulnerabilidad psicosocial

En los últimos años quienes trabajamos en el campo de la salud/ salud mental en
instituciones del subsector estatal recibimos a cada vez más niños, niñas y adolescentes
en situación de vulnerabilidad psicosocial.

Estos niños, niñas y adolescentes que manifiestan un profundo sufrimiento psíquico nos
obligan a repensar nuestras prácticas, a replanteamos las clásicas intervenciones clínicas y
a desarrollar intervenciones innovadoras a la altura de la situación y del momento
histórico en el que vivimos.
Recientemente la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la
salud (OPS/OMS, 2009, 2010) identificaban entre los desafíos emergentes para los
gobiernos dar respuestas apropiadas a las problemáticas psicosociales de la niñez y de la
adolescencia.
La Convención Internacional de los Derechos del Niño (CIDN) - que a partir de su
incorporación en la Constitución Nacional introduce la concepción del niño como sujeto
pleno de derechos y considera a los niños y niñas como ciudadanos- brinda un nuevo
marco a nuestras prácticas, y promueve la transformación de las mismas hacia la
consolidación de un paradigma de protección integral. Profundizando este encuadres, la
sanción de la Ley Nacional N° 26061 (2005) de Protección Integral de los Derechos del
niño, niña y adolescente junto con la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental N°26657
(2010) reconocen el derecho a la protección en salud mental, impulsando a los servicios
de salud a dar respuestas que incluyan una perspectiva de derechos y ciudadanía y que
eviten la vulneración de derechos, específicamente en nuestro campo, el derecho a la
salud mental.
Paradójicamente el avance legal en nuestro país y particularmente en la Ciudad de Buenos
Aires a partir de los 90 no estuvo acompañado de políticas y respuestas institucionales

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que aseguraran el acceso gratuito, universal e igualitario a los servicios de salud mental, al
tiempo que aumentaban cada vez más los niños, niñas y adolescentes en situación de
vulnerabilidad psicosocial, en los márgenes de la infancia.
Este trabajo se centrará específicamente en los niños, niñas y adolescentes de la Ciudad
de Buenos Aires y conurbano bonaerense que han sufrido y sufren importantes
traumatismos sociales, niños y niñas con mayor nivel de vulneración de derechos. Me
refiero a los niños que viven en situación de calle o en hogares conveniados/ tercerizados
por el Ministerio de Desarrollo Social del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Niños y
niñas que en su mayoría sufren una importante deprivación afectiva y social. Y
profundizará en las respuestas estatales sanitarias frente a estas complejas problemáticas.
Sometidos a traumatismos sociales cuya violencia impacta sobre la subjetividad con una
intensidad que los incapacita para responder adecuadamente, la manifestación de su
sufrimiento es definido por los servicios de salud como excitación psicomotriz, y de este
modo interpretado en términos psicopatológicos dando origen a un circuito de
patologización y medicalización de situaciones sociales.
Freud remite el concepto de traumatismo a una concepción económica que se
caracteriza por un aflujo de excitación excesivo, en relación con la tolerancia del sujeto y
su capacidad de controlar y elaborar psíquicamente dichas excitaciones (Laplanche y
Pontalis, 1971). Precisado por Silvia Bleichmar (2000) como aquello que viniendo del
exterior hace imposible la huida, pone en riesgo las defensas psíquicas habituales y llevan
a la ruptura de las redes de ligazón representacional con la que el yo cuenta, estos niños,
niñas y adolescentes sometidos a reiterados traumatismos se encuentran sujetos a
pérdidas de investimientos ligadores al semejante que dejan al sujeto sometido al vacío, y
lo sumen en la desesperanza melancólica del desarraigo a si mismo, despojado de un
proyecto trascendente.
En la ciudad de Buenos Aires producto de décadas de desintegración social, familiar y de la
desprotección estatal de la niñez, es prioritaria hoy abordar la dimensión de sufrimiento
de muchos niños, y niñas que viven en circunstancias que provocan arrasamiento y
desmantelamiento subjetivo.
En este brutal proceso de deshumanización no solo pierden las condiciones actuales de
existencia y la prórroga hacia adelante, sino también toda referencia identitaria que
permita la posibilidad de representarse en un horizonte de lo que les espera, toda
referencia mutua, todo herramienta posible de organizar mínimamente un enunciado que
le de sentido a lo que están viviendo ( Bleichmar, 2000).
Por eso frente a los niños, niñas y adolescentes que no responden a expectativas
educativas y sociales, que no se adiestran, que son definidos como peligrosos, violentos y

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diagnosticados psicóticos, que sufren discriminación, estigmatización y exclusión, nos
convoca la responsabilidad ética de desarrollar prácticas que eviten etiquetar y
estigmatizar, y que favorezcan el acceso a los cuidados de salud mental necesarios e
intenten modificar este doloroso destino para los niños y niñas.

¿Cómo pensar intervenciones innovadoras en la clínica frente a situaciones

complejas?
¿Cómo intervenir frente a las nuevas y complejas situaciones que nos confrontan y
cuestionan nuestras intervenciones tradicionales?
Desde el año 2006 intentamos responder a este desafío y desarrollamos un dispositivo
denominado PAC (Programa de Atención Comunitaria de niños, niñas y adolescentes con
trastornos mentales severos y en situaciones complejas) con sede en el Centro de Salud
Mental N°1 de la Ciudad de Buenos Aires, perteneciente a la Dirección de Salud Mental
del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires cuyo objetivo es brindar cuidados integrales
que incluyan intervenciones clínicas y de inclusión social donde se promueven y
garantizan sus derechos( Barcala, Torricelli, Alvarez Zunino, Marotta, 2009)

Pensado desde una perspectiva psicoanalítica y fundamentado en una concepción del

aparto psíquico que comprende que se deberían generar para el sujeto las condiciones
para una expansión de sus posibilidades psíquicas en el enclave de condiciones históricas
determinadas, pero a la vez abiertas, en las cuales la insistencia de repetición inscripta dé
paso a un nuevo reordenamiento de nuevos modos de recomposición más o menos
estables , en el marco de una perspectiva vital azarosa pero no indeterminada, arrancando
al sujeto entre la oscilación de la angustia y rigidización defensiva ( Schenquerman,
2010:11), iniciamos esta puesta a prueba de trabajo de psicoanálisis extramuros dando de
este modo razón de ser al psicoanálisis y a los psicoanalistas ( Bleichmar, 2010).

Desarrollaré brevemente alguno de los ejes centrales del Programa que intentan la
adecuación de los servicios de salud mental según los criterios de Buenas Prácticas1.

1. Pensado desde una perspectiva de derechos que dimensione la necesidad de la

integralidad de derechos, nos propusimos ofrecer los cuidados integrales adecuados a
niños, niñas y adolescentes con trastornos mentales severos y/o vulnerabilidad

WorldForum’04. Foro Mundial sobre planes nacionales de acción para la infancia. Buenas Prácticas en el
Marco de la CIDN, 2004.
Criterios de Buenas Prácticas de la Red de Intercambio de Buenas Prácticas en el campo de los Servicios
Sociales, de Salud de Base y Salud Mental de la Agencia de Salud de Trieste (ASS1), -Centro de colaboración
de OMS/OPS para la Salud Mental- y la Región Friuli Venecia Giulia (FVG).

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psicosocial. Esto incluyó un abordaje conjunto clínico y social. Es decir, ampliar lo
terapéutico institucional único, recuperando el valor de las redes comunitarias como
favorecedoras de la inclusión, la autonomía y calidad de vida de los niños a; través de la
constitución de equipo un interdisciplinario (psicólogos, médicos psiquiatras
infantojuveniles, psicopedagogos, abogada, trabajador social y residentes médicos y
psicólogos). El proyecto para cada niños, niña y adolescente incluía los tratamientos
necesarios (psicológicos, psicopedagógicos, psiquiátricos, grupales, familiares) así como el
trabajo bajo en red comunitaria para la inclusión de los niños en los espacios sociales
propios de la niñez.

2. Organizamos una Red Comunitaria para la atención de niños con trastornos mentales
severos que nucleaba a todos los servicios de salud mental de niños, niñas y adolescentes
de los hospitales y Centros de Salud y Acción comunitaria de la Ciudad que abordaban o
estaban dispuestos a abordar estas problemáticas, para desarrollar un trabajo en Red.
Esta estrategia apuntaba a atención en todos los efectores de manera tal de acercar los
servicios a los destinatarios, (muchas familias debían recorrer largas distancias y viajar
varias horas para poder acceder a los tratamientos adecuados), superando la
estratificación por niveles de atención. El PAC tenía como objetivo desarrollar cuatro
sedes más en los barrios con mayor vulnerabilidad de la Ciudad y favorecer de este modo
el acceso a los cuidados adecuados. Y el propósito general consistía en la transformación
de las instituciones y de los servicios hacia una perspectiva territorial.

3. A esta Red se fueron sumando los CENTES (Centro Educativo para la Atención de
Alumnos con Trastornos Emocionales Severos), representantes del Consejo de Derechos
de niños, niñas y adolescentes de la Ciudad de Buenos Aires, la asesoría General Tutelar,
ONGs vinculadas a la niñez, entre otros actores, promoviendo el funcionamiento e
integración intersectorial para el abordaje de estas complejas problemáticas aunando
criterios y esfuerzos desde los distintos ámbitos de actuación.

El trabajo coordinado y en forma asociada entre los efectores del subsector público
(Salud, de Educación, la Dirección de Niñez del Ministerio de Desarrollo Social, las
Defensorías zonales del Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes, juzgados)
junto con actores privados y las familias o referentes afectivos puso en marcha un
dispositivo de responsabilidades compartidas que garantizaba el acceso de los niños a
todos sus derechos.

El nodo central del trabajo se basaba en la co-responsabilidad en las estrategias por parte
de todos los actores intervinientes, lo que permitía alojar la complejidad de cada una de
las situaciones que presentaban los niños, niñas y adolescentes. Dada la magnitud del
sufrimiento y desvalimiento extremo que padecen, se reactualizaban nuestras propias

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angustias infantiles generando sentimientos tanto de omnipotencia como de impotencia
que nos llevaban de diferentes modos a expulsarlos de los servicios de salud, en lugar de
acompañaros en los proceso de re-simbolización de los que les ocurre. Con el objeto de
evitar este proceso que se producía cuando nos encontrábamos solos frente a
problemáticas tan complejas, construimos un dispositivo que consistía en un encuentro
semanal que llamamos de elaboraciones compartidas. Se trataba de un trabajo colectivo
interdisciplinario e intersectorial para pensar entre todos cada una de la situaciones
singulares, y elaborar y sostener una estrategia en un trabajo colectivo que brindara una
posibilidad de para cada chico de acuerdo a sus necesidades. De este modo, armábamos
de este modo una red de contención para los niños, los jóvenes en situación de alta
vulnerabilidad psico-social, que incluía también a los profesionales intervinientes y ponía
de manifiesto la interdependencia de derechos.

4. Una tarea central del equipo consistía en colaborar en la historización de la vida de

cada niño, niña y adolescente a través de un dispositivo de elaboración simbólica de los
efectos de los acontecimientos traumáticos que habían sufrido; alojar la angustia de
desestructuración y pérdida, y acompañar, ayudar a simbolizar, significar, o solamente
soportar lo vivido para lo que no estaba preparado. Estas intervenciones nos permitieron
apreciar el valor de lo intrasubjetivo en el acompañamiento de las trayectorias de vida de
los niños.

La mayoría de los niños y niñas institucionalizados en hogares e instituciones psiquiátricas

que nos consultaban sufrían de una expropiación de su historia que circulaba solo en
historias clínicas o legajos fragmentados en diversas instituciones, por lo que hacía
necesario contextualizar y territorializar sus historias. Una de las características más
relevantes es que estos niños y niñas desconocían o no recordaban partes de su historia o
de sus vínculos anteriores al momento de la institucionalización. Porque eran muy
pequeños o por la negación de esa información, que era apropiado por el discurso médico
y/ jurídico. Una situación frecuente en los servicios de salud era iniciar tratamientos sin
contactarse con otros profesionales ni conocer la historia previa ni favorecer el acceso a la
información disponible por parte de ellos y ellas.

María una adolescentes de 14 años por las noches a escondidas espiaba su legajo en el
office del hogar para encontrar datos de su historia. Estas y muchos más ejemplos nos
obligan a repensar los hogares tal como funcionan como formas institucionales
destinadas a los niños y niñas en situación de vulnerabilidad psicosocial.

Este trabajo de elaboración simbólica e historización se realizó a través de espacios

terapéuticos individuales, trabajo grupal, talleres, abordaje familiar de revinculación con
padres, hermanos o referentes familiares o vecinales. Contamos con la colaboración de el

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Programa de Extensión “Atención de Niños Privados del Cuidado Parental” de la Facultad
de Psicología de la Universidad de Buenos Aires para la realización de tratamientos
individuales clínicos psicoanalíticos cuando los niños y niñas lo requerían.

5. Todas estas acciones otorgaban centralidad de los niños, niñas y adolescentes y de su

contexto, y no centralidad de la enfermedad o del déficit, generándose un proyecto
singular personalizado diferente para cada niño, niña de acuerdo a sus intereses y
posibilidades, y en función de su constitución subjetiva previa; evitando formatearlos a las
expectativas sociales que respondían a mandatos de control social.

El propósito era escuchar a un niño versus una práctica destinada a la reducción

objetivante de un etiquetamiento o diagnóstico y su reducación. Más que un cúmulo de
síntomas y conductas desviadas, Miguel, María, Joaquín, Sofía y muchos más eran
considerados sujetos de deseo y de derechos, consultados donde su opinión era
escuchada para la toma de decisiones, para soñar un proyecto personal, ya que la
imposibilidad de imaginar un futuro posible se convertía en el derecho más vulnerado de
todos y todas ellos y ellas. Apuntaban a la participación activa. El protagonismo de los
chicos y el respeto por sus opiniones delinea nuevas prácticas, enmarcado un escenario
legal que favorece un nuevo paradigma y obliga a la reformulación de los servicios de
salud.

En ese sentido, la información y el asentimiento informado respecto a la medicación

cuando requerían de la misma, en algún momento del proceso terapéutico, favorecía que
lejos de convertirse en un instrumento de control social y desubjetivación, formara parte
de una serie de recursos que habilitara al sostenimiento del lazo social y a la posibilidad
de circular de la palabra. Un ejemplo lo constituyó la posibilidad de reaccionar de
Fernanda, una joven 17 años, frente a la intención del hogar terapéutico donde vivía que
en el momento de una crisis que sufría llamaron como de rutina al SAME para que la
contuvieran y administraran una medicación inyectable, que apropiándose del saber
compartido y lo trabajado con su psicóloga y psiquiatra pudo explicar que esta última le
había indicado frente a una crisis importante tomar media pastilla más que la dosis
indicada diariamente. El sólo dialogo con el equipo médico el SAME respecto a su
padecimiento al evocar ese espacio terapéutico y apropiarse de un recurso que la ayudaba
diluyó la crisis existente.

6. Otro eje cuya importancia fue decisiva, y análisis corresponde a una profundidad que
amerita otro trabajo fue la capacitación de los profesionales en servicios, trabajo de
articulación teórico-práctica frente a las situaciones específicas, que incluyó un trabajo
sobre las nuestras propias representaciones y prejuicios arraigados en un paradigma
anterior. Nuestro objetivo fue construir y compartir un entramado conceptual que nos

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permita la producción de algo nuevo, y transmitir conocimientos y experiencias que
colaboren en la implementación y transformación de prácticas orientadas a favorecer
procesos de subjetivación en la niñez y generar una mayor equidad, al no excluir de los
servicios de salud a los niños, niñas y adolescentes en situaciones de vulnerabilidad
psicosocial. Recordemos que en los servicios de salud mental aún coexisten acciones que
responden a paradigmas y representaciones diversas de la niñez.

7. En los últimos años incluimos la participación directa de padres y organizaciones de la

sociedad civil en el diseño, gestión y realización de las actividades. Si bien este trabajo
focaliza en niños y niñas privados de cuidados parentales, fueron padres de otros niños
del PAC asumieron la denuncia y defensa de la vulneración del derecho a acceder a
dispositivos de atención adecuados y de evitar la institucionalización psiquiátrica de estos
niños y niñas. Por otra parte, una alianza estratégica con una ONG permitió la puesta en
marcha de un dispositivo ambulatorio de atención a adolescentes embarazadas o con
hijos muy pequeños que vivían en hogares en situación de vulnerabilidad psicosocial
ampliando así las posibilidades del PAC a brindar cuidados integrales, incluyendo la
perspectiva de género.

Junto con estos actores realizamos acciones de sensibilización a la comunidad para la

aceptación y el respeto de las diferencias estimulando la creación de lazos solidarios y la
construcción de prácticas inclusivas. Se realizan actividades culturales y recreativas con el
objetivo de favorecer y promover la participación social. Estos eventos pretenden aportar
a la comprensión y valorización de la diversidad de la niñez y promover la solidaridad,
evitando la estigmatización y discriminación, y favoreciendo actitudes positivas en
relación al reconocimiento y la aceptación de las diferencias.

Los Desafíos para consolidar propuestas desde una perspectiva de

derechos
Tratar de evitar y/o aliviar el sufrimiento psicosocial de muchos niños, niñas y
adolescentes en la nuestro país nos convoca a un trabajo colectivo que promueva nuevas
conceptualizaciones, articulaciones teórico-clínicos rigurosas, y la construcción de
herramientas y prácticas que ayuden a facilitar procesos de simbolización de los
traumatismos sociales.

Tenemos el deber de denunciar la violencia institucional estructural y simbólica que

ejercen las instituciones y las prácticas desubjetivantes suscitadas, entre otros motivos,
por el creciente auge de la medicalización y patologización de la infancia, cuestionando

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al escenario político donde la desatención deliberada, la ausencia de políticas y
dispositivos adecuados abandona a colectivos de niños y niñas con vulnerabilidad
psicosocial a la suerte de la institucionalización psiquiátrica.

Repensar las intervenciones en el campo de la salud para cuestionar un nuevo modelo

biopolítico (Barcala, 2011) que ya no trata de normalizar a los niños y niñas bajo la
protección de menores ( paradigma de situación irregular) proponiéndose “reeducar”,
“reformar” para integrar a la sociedad, sino que la institucionalización psiquiátrica
pensada como “protección” conlleva a la aniquilación misma de la subjetividad. La
violencia sobre los cuerpos de los niños y niñas ejercida por la medicación abusiva, así
como por la internación compulsiva, constituyen una forma más de control social. Los
niños y niñas patologizados-medicalizados se convierten en seres humanos residuales,
excedentes y superfluos, consecuencia inevitable de la modernización y efecto de la
construcción de un orden y progreso económico que asigna a ciertas partes de la
población el papel de “fuera de lugar”, “carente de hogar social” (Baumann, 2007), en el
caso de los niños y niñas con vulnerabidad psicosocial, carentes de instituciones propias
de la niñez en las que puedan ser cuidados.

El déficit de las intervenciones actuales del subsector público en el cumplimiento de los

criterios de buenas prácticas, la falta de disponibilidad, interdisciplinariedad, la
discriminación, las barreras de accesibilidad junto con las graves secuelas que las
vivencias traumáticas producidas dejan en la estructuración psíquica de los mismos, son
una manifestación de la vulneración de derechos de niños, niñas y adolescentes que
corren mayor riesgo y la violencia más invisibilizada.

Necesitamos renovar entonces, el compromiso y enfrentar desafíos evitando la

naturalización y el sometimiento a discursos hegemónicos que cierran las posibilidad de
imaginar y poner en marcha acciones transformadoras, con la finalidad de dinamizar la
generación de políticas públicas que reviertan la situación existente, ya que el modelo
institucional de muchos países dio muestras que sí es posible la sustitución de los
servicios asilares (hospital psiquiátrico) por otras estrategias de atención. Por citar a un
país de la región, en Brasil el movimiento de trabajadores por la salud mental fue y es un
sujeto político fundamental en el proyecto de reforma psiquiátrica del cual emergió la
propuesta de reforma del sistema asistencial y en el cual se consolidó el pensamiento
crítico contra el saber/ poder de la psiquiatría ( Amarante, 2007). Hoy en la Argentina el
Forum ADD constituye un actor central en pos de defender intervenciones posibles en la
clínica y en las aulas ante el sufrimiento de niños y adolescentes y evitar su
etiquetamiento y estigmatización.

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Debemos ser entonces, protagonistas en la construcción de una lógica anti manicomial-
objetalizante-patologizante y excluyente, y construir creativamente condiciones de
intervenciones clínicas y comunitarias que promuevan dispositivos que apuesten a
favorecer la constitución subjetiva y la inclusión rompiendo con los circuitos de repetición
de la exclusión desde una perspectiva de derechos en especial el derecho a la salud y a la
asistencia adecuada, en el marco del paradigma de Protección Integral.

El PAC fue un intento de adecuación de los marcos jurídicos existentes a las respuestas
institucionales y a las nuevas problemáticas. Se creó en un inicio para la atención
integral de niños, niñas y adolescentes con trastornos mentales severos, pero una escucha
atenta, la responsabilidad y compromiso ético frente al sufrimiento humano, nos
interpeló a reflexionar e implementar una práctica subjetivante que incluyera a grupos
poblacionales doblemente discriminados y excluidos: en situación de calle, que padecen
malos tratos, migrantes de países limítrofes, con discapacidades mentales, privados de
cuidados parentales e institucionalizados. Organizamos un dispositivo de sostén y
acompañamiento desde una perspectiva territorial, cuya disponibilidad para alojar el
sufrimiento incluyera criterios de universalidad, no discriminación, sostenibilidad e
Incidencia. Intentando a partir de un marco teórico psicoanalítico otorgar valor a la
palabra y el lazo social en la construcción de subjetividad, tratando de unificar la
separación entre el sujeto y su contexto.

El marco normativo desde la perspectiva de derechos, nos ofrece un escenario

privilegiado en la construcción de servicios territoriales que respondan a las necesidades
de los niños y niñas en sus propios contextos, ya que posibilita una planificación que
desde una perspectiva territorial respete su singularidad y evite el riesgo de generalizar
respuestas institucionales en todas las zonas del mismo modo. Así como fortalecer
modalidades de atención, alternativas basadas en la comunidad, en la familia que incluyan
la participación de los niños, niñas y adolescentes y aporten a una construcción plena de
ciudadanía.

Nuestro desafío es implementar prácticas que demuestren que se puede superar el

estigma y las desigualdades, y revertir el destino de una niñez cuyo futuro esta
hipotecado desde la temprana infancia; desarrollar propuestas innovadoras que puedan
favorecer la construcción de un proyecto para cada niño, niña y adolescente que articule
sueños y un futuro; demostrar que no son una utopía sino posibles las propuestas
innovadoras que aporten al avance y consolidación de políticas integradas.

Bibliografía

Amarante, P. (2007). Saúde Mental e Atencao Psicosocial. Editora FIOCRUZ, Río de Janeiro, Brasil.

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Barcala, A, Torricelli, F & Alvarez Zunino P., Marotta, J (2009). “Programa de atención comunitaria
a niños/as adolescentes con trastornos mentales severo: Una construcción que articula la
experiencia clínica, la investigación académica y su transferencia al sistema sanitario”.Vertex
Revista de Psiquiatría. Vol 20. pags: 282-292.
Barcala, A ( 2011) Los dispositivos de atención de niños, niñas y adolescentes con padecimiento
en su salud mental en la CABA en Salud mental y derechos humanos. Ministerio Público Tutelar de
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Bauman, Z (2007) Vidas desperdiciadas la modernidad y sus parias. Buenos Aires: Paidos.

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Laplanche, J. y Pontalis,J-B. ( 1971 ) Diccionario de Psicoanálisis. Editorial Labor, Barcelona.
Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (2009). Estrategia y
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Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2010). Conferencia
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Schenquerman, C ( 2010). Prólogo en Psicoanálisis Extramuros. Editorial Entreideas , Buenos Aires.

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