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SIMPOSIO 2007 EL PSICOANALISIS, EL EDUCADOR, EL PEDIATRA Y EL NIO SANO A mi hermano Jos Antonio, educador irreverente hasta el fin de sus

das Marisa Punta Rodulfo Consideramos que el ADD/ADHD es un caso testigo de lo que Robert Castel1 denominara el orden psiquitrico, es ms, este texto parece predictivo de lo que est sucediendo ahora con los nios. El orden psiquitrico no es slo cosa de psiquiatras sino encarna el aparato de poder que aplasta a los hombres, en nuestro caso especfico todas aquellas prcticas ligadas a la salud mental de nuestros nios: ejercidas por quienes no respetando la diferencia separan la diversidad, patologizndola: sea la familia, la escuela, los psicopedagogos, pediatras, psiclogos, neurlogos, bilogos, psiquiatras, etctera. La cuestin moderna de la locura emerge, en el contexto, en la ruptura que se va gestando con el Antiguo Rgimen: el de la monarqua, en pro del nuevo sistema social contractual- burgus que nace tras la Revolucin Francesa. Donde se muestra cmo es necesaria una reorganizacin de los poderes tras el vaco dejado por dichas transformaciones. La intromisin del profesionalismo en las prcticas sociales relativas a la locura aparece en el siglo XVIII y su objeto ser aquellos sujetos que no pueden adaptarse a la sociedad normal. Desde entonces, todo debe racionalizarse; generar discursos legitimadores, supuestamente con las mejores intenciones posibles y los mtodos cientficos ms rigurosos. El objetivo de los reformadores es remodelar, rentabilizar econmicamente, racionalizar los procedimientos, aumentar la eficacia y la moralidad.

Robert Castel: El orden psiquitrico. Las Ediciones de la Piqueta. Madrid. 1980

Medicalizar es desplazar el problema, es reducirlo a una cuestin slo tcnica que depende de un especialista neutro, es ocultar el carcter sociopoltico de la cuestin. Ya no se cuestiona la lgica, slo se pensar si un nio est bien o mal tratado segn criterios cientfico - tcnicos. Desde aqu, el profesional slo podr perfeccionar el sistema de intervencin dentro del marco dado, por eso puede resultar irrelevante la buena voluntad y las intenciones subjetivas que pueda o no tener un profesional en cuestin, esto no se juega principalmente a nivel personal, ni a nivel de las intenciones, sino al nivel de los cdigos, de las lgicas con la que se piensan y ejecutan las cuestiones. Por ejemplo: no importa que se d un electroshock, metilfedinato, atomoxetina, etctera para castigar o para curar los males de la supuesta enfermedad mental, lo importante sera en este caso la legitimacin, la justificacin cientfica, que tiene la tcnica aplicada y el lugar de privilegio, de dominacin existente para que un profesional de la salud pueda utilizar la lgica del curar cueste lo que cueste. Es que en este pensamiento la exclusin y cualquier error (nunca horrores) de la ciencia estaran al servicio de motivos humanitarios por lo que siempre son errores humanos que podemos tener cualquiera. De esta manera, nunca puede pensarse, en cualquier campo profesional que no se interrogue a s mismo, que tanto teorizaciones como profesionales podrn estar al servicio del mandato poltico que puede subyacer a todo pensamiento cientfico: el individuo tiene derechos, pero la sociedad tiene los suyos. Los profesionales tendern a confundir la relativa independencia tcnica con neutralidad poltica. Las actuales tecnologas se han vuelto ms sofisticadas, han refinado sus cdigos. Poltica de la asistencia que enturbia y quiere disimular la diferencia de clases, ahora la funcin del nuevo trabajo social es ayudar al conjunto de la sociedad, cada cual en funcin del lugar que ocupa y, por supuesto, a permanecer en el circuito produccin-consumo, reproduciendo la existencia de la estructura socioeconmica. La disolucin de la dicotoma entre lo normal y lo patolgico extiende an ms los lugares y sujetos a donde puede llegar el tratamiento. Es la proliferacin de tcnicas, de estrategias que han pasado de la dominacin a la manipulacin, tcnicas de poder cada vez menos visibles. Del paradigma del internamiento al intervencionismo generalizado, del vigoroso paternalismo a la violencia simblica de la interpretacin.

Piera Aulagnier sostiene que esta violencia secundaria ejerce: presiones o intrusiones o invasiones del psiquismo ajeno patgenas, malsanas, desestructurantes o mal estructurantes. Su territorio es vasto y poliforme: uno de ellos la etiqueta diagnstica. Desde la perspectiva que venimos propiciando el diagnstico es siempre diagnstico diferencial y diagnstico de la diferencia: nunca debe ser una rotulacin. Ya Maud Mannoni hizo hincapi repetidamente en la violencia del significante en la psicopatologa infanto-juvenil, refirindose extensamente al dao producido por rotulaciones diagnsticas que acababan proporcionando una especie de identidad aberrante al nio. Nos alert valientemente sobre lo que poda ocurrirle a un nio paseado por diversas instituciones escolares y asistenciales con un rtulo diagnstico que lo marcaba a fuego, aprovechando para esta denuncia todo lo que Lacan desarrollara sobre los poderes del significante. En estos casos, se trataba de un verdadero efecto del significante que haca que Pedrito ya no fuera Pedrito sino el down o el autista o el hace poco estrenado ADD/ADHD. La perspectiva del psicoanlisis, como bien lo marcara Winnicott2 tempranamente, lejos de resolver los temas en forma ms sencilla, s es dinmica y aporta algo, agrega tensiones y vuelve las cosas mas difciles. Lo arduo de esta disciplina, entonces, es que si uno se sale de caminos acadmicos establecidos y aporta algo de la subjetividad del otro que tenemos frente a nosotros, esto no puede dejar de perturbar. Quizs alguno de nosotros poda pensar que hara ms fcil su labor, pero en la prctica, a medida que pasa el tiempo uno comprueba que est asumiendo una responsabilidad personal: la de hacer cosas, vivir experiencias con los nios que estn a su cuidado; pensar cosas, arriesgar cosas que de otro modo hubiera soslayado o habra hecho dejndose guiar slo por una tcnica meramente prctica y hasta efectiva, pero a la vez que violentara dicha subjetividad. A todos nosotros se nos convoca para que asumamos una responsabilidad por los nios, pero mantener una verdadera relacin con un nio, atendiendo a su singularidad, es algo mucho ms difcil. Para ello hay que detenerse una y otra vez para dejar que el nio ingrese a las distintas teorizaciones sobre l con toda su tumultuosidad, en vez de sentarlo para que se porte bien sin tocar nada indebido de las
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Winnicott, D.: (Paediatrics and Psychiatry. Brit. J. Med. Psicol. 21. 1948) en Acerca de los nios. Editorial Paids. Buenos Aires. 1998.

grandes verdades establecidas. Para lograr este objetivo hace falta desprejuiciarse y preguntarle al nio por su ser a partir del vnculo de trabajo con l, en lugar de limitarse a percibirlo a travs de una rejilla originada y organizada por completo en el trabajo con adultos a partir de lo psicopatolgico. Lo cual nos conduce a otro rasgo estructural que compromete al campo todo de la salud mental que ha complicado y detenido profundamente las percepciones y posteriores conceptualizaciones sobre el nio: patomorfismo retrospectivo, como dice Stern: infancia y niez se reparten en diversos estadios caracterizados por una patologa que sigue en general los carriles de la psicopatologa del adulto. Segn Winnicott, psicoanlisis y pediatra deben trabajar juntas en pie de igualdad ya que la psicopatologa infantil debe estar ms cerca de la salud y por lo tanto de la pediatra, que de la psiquiatra en general. Si nos acostumbramos a un enfoque patolgico, vamos a ver al nio a travs de ese cristal empaado; habituados a rotular partiramos de una pista falsa. En psicopatologa infantil la idea de una enfermedad bien definida es cerrada y errada, donde cualquier afeccin puede ser confundida con anomalas que pueden corresponder a un desarrollo saludable. Por ello es que debemos interesarnos en primer lugar por la salud y recin en segundo lugar por sus desviaciones. Detengmonos ahora a precisar cules son los criterios a tener en cuenta para hablar de salud? (lo que implica un nio alegre y creativo, y no solo sin enfermedad fsica). Puntualizaremos algunos de esos criterios, que estn en la base de todo verdadero aprendizaje que deba encarar un nio. El primero concierne a la capacidad para la inactividad alerta, para estar tranquilo, para simplemente estar; el segundo a la capacidad para el asombro; el tercero la capacidad para jugar y el cuarto a la capacidad para estar a solas. Hay que reflexionar acerca de que los bebs no vienen al mundo desprovistos, traen potencialidades, que deben desplegar y desarrollar con ayuda de los dems para transformar en capacidades.

Dichas capacidades emergentes: sociales, psicolgicas y biolgicas no pueden ser comprendidas en forma separada del vnculo con los miembros de la especie. Ahora bien, estas capacidades, no se garantizan a
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s mismas, no son invulnerables. Deben ser mantenidas y en lo posible acrecentadas, lo cual hace entrar en escena de manera insoslayable el papel fundamental del otro en la subjetividad. Y recalquemos que esto no es slo cosa de bebs, sino que se reorganiza, acrecienta o atrofia a lo largo de toda la vida. Bowlby alert, hace ms de cuarenta aos acerca de la importancia de una investigacin ms profunda para evaluar la fuerte imbricacin y modulacin positiva que un miembro adulto maduro, especialmente la madre, ejerce sobre un individuo en proceso crtico de estructuracin. Desde hace ms de una dcada, los avances de la investigacin en ciencia, no solamente han corroborado esto sino existen cuantiosos estudios que vienen demostrando cmo el comportamiento afecta la epignesis, o sea, la expresin gnica. Segn Sadman3 podemos sostener que, ya in tero, el desarrollo del beb se ve influenciado por las hormonas maternas (las hormonas de por s regulan el desarrollo), de manera que altos niveles de estrs en la madre se traducen en niveles de hormonas en sangre (cortisol, adrenalina) que se correlacionan con la sensibilidad al estrs, y la capacidad atencional que mostrar el beb a partir de los seis meses. Otro ejemplo son los cambios que ocurren en las vas dopaminrgicas, serotonrgicas y colinrgicas durante el crecimiento. Van Ijzendoorn4 demostr recientemente que existe una interaccin entre distintas variantes (polimorfismos) de receptores dopaminrgicos D4 y la relacin madrebeb. De manera que en casos en los que la madre dedica poca atencin al beb, en los que la relacin es ms distante, los nios que expresan el gen de ciertas variantes desarrollan comportamientos agresivos mucho ms fuertes que los que expresan el gen en otras variantes.5

Despus de este rodeo, a travs de la interrelacin con el otro, regresemos al campo de las capacidades de all emergentes: una de stas, decamos anteriormente, es la capacidad para el asombro, que impulsa al
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Sandman C, de la Universidad de California, en la revista Early Human Development 2007

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. Van Ijzendoorn Developmental Psychobiology, 2006


Lemos, Daro: Comunicacin Personal. Universidad de Portlan. Oregon. EEUU

pequeo a conectarse con todo lo que est a su alcance, descubriendo y creando estmulos para s mismo. Hay que jugar el asombro y hay que jugar al asombro con el nio, cosa por cosa. Hay que dedicar tiempo a esto (lo cual, de paso, es curativo para el adulto, siempre en riesgo de atrofiar esta capacidad en la rutina de lo que se llama la vida; tal como lo sealara Freud al comparar lo que llamaba radiante inteligencia de un nio con la desoladora mediocridad que cuando adulto suele exhibir aos despus). Pues el asombro puede ser desestimulado por una actitud fra y ausente, o inhibido si el pequeo est expuesto a tantas situaciones de angustia que lo transforman en una expectativa temerosa, nada bueno, nada lindo se espera de lo que puede ocurrir. Detengmonos ahora en la capacidad para la inactividad alerta Esta capacidad, recientemente introducida por Daniel Stern, que es su estar despierto, tranquilo, sin demanda, sin urgencia, pero en plena conexin con aspectos de lo que lo rodea -incluyendo su propio cuerpo- que empiezan a focalizar y que solicitan su temprana atencin y concentracin: rostros, voces, colores, movimientos, etctera. Los bebs difieren mucho en cuanto a esta capacidad inicial, notable en algunos desde el nacimiento, ms embrionaria en otros, pero es la base de cualquier ser-estar en el mundo en un estado de tranquilidad, de disponibilidad para la interaccin y protocondicin para los intercambios visuales. Precisamente una de las riquezas de estos estados consiste en la conexin existente entre la funcin visual con las vas asociativas que van generando procesos neuromaduracionales que lo llevan a volcarse ms hacia el mundo externo volvindose un partcipe ms activo. Justamente uno de los aspectos centrales en estos intercambios es que el nio logra captar y promover el inters de los otros, lo cual significa que el beb no slo es depositario de las investiduras parentales sino que el beb da a los padres sus propias investiduras al convocarlos hacindose escuchar por ellos a travs de sus mltiples demandas.

Sobre estas bases, inactividad alerta y asombro emerge la capacidad para jugar que se pone vigorosamente de manifiesto durante el primer
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semestre tanto en exploraciones del propio cuerpo y de objetos a su alcance como en toda clase de juegos interactivos con la madre y otros miembros significativos del ambiente. La capacidad para jugar es absolutamente decisiva porque el pequeo no la recibe de su entorno: viene en su potencial gentico como fruto de una larga evolucin que empieza en los mamferos y culmina en los primates; el medio puede facilitarla o estorbarla pero es una potencialidad bsica del ser humano, el modo principal que tiene de relacionarse con el mundo y consigo mismo y motoriza lo que Freud llamaba deseo de ser grande como motivo central del desarrollo psquico. Una de estas capacidades derivadas de la de jugar es precisamente la de estar a solas: la de empezar a procesar la soledad constitutiva de nuestra existencia, siempre y cuando el pequeo no se sienta amenazado por el abandono y el aislamiento. Por eso esta capacidad se desarrolla primero en juegos donde el nio est concentrado y no requiere nada del otro salvo que est all, sosteniendo y enmarcando la situacin, sin participar directamente (lo que sera otra vez una interferencia y una violentacin de su autonoma) pero sin dejar al nio fsicamente solo, lo que es propiamente una adquisicin posterior. Padres y maestros estn habituados a encontrar nios de edad escolar que aun requieren, para llevar a cabo sus tareas, que alguien los acompae estando all, aunque no los ayude directamente. Y saben bien como su comportamiento y rendimiento varan sustancialmente segn se cumpla o no esta condicin. Lo cual equivale a decir que un nio para llegar sano a la edad escolar debe estar ya muy adelantado en su capacidad para estar a solas durante un tiempo. A todas aquellas polticas de salud y educativas, a partir de la familia, que intervienen interfiriendo o, peor an, destruyendo la formacin de experiencias propias Ricardo Rodulfo las ha llamado desapropiacin, porque de un modo u otro el pequeo es despojado de algn aspecto de su capacidad para apropiarse de algo que le hace falta para crecer. Hay ms de un plano en que esto puede darse: desapropiarlo de su autonoma (haciendo siempre algo que l es capaz de hacer por s mismo); de su deseo (imponindole regularmente, con buenos o malos modales, el de los adultos); de su actividad (generando constantemente situaciones donde l debe limitarse a responder o reaccionar, no permitiendo nunca que empiece nada l); de la posesin de su cuerpo (manipulndolo como a un objeto); y, quiz la peor de todas, de su sentimiento de agencia, es decir: de ser l autor, de ser l capaz de causar algo, de cambiar un estado de cosas (por ejemplo, no acudiendo nunca cuando llama ni dndole nunca lo que pide). Esta desapropiacin lleva a que las propias acciones, los

propios sentimientos, pierdan todo sentido o no lo adquieran nunca, lo cual est en la base de enfermedades psquicas graves. En efecto, hay que tener lo ms claro posible que en trminos estadsticos la mayor parte de los daos psquicos no son generados en sola una situacin traumtica, sino que se producen de manera lenta e insidiosa a raz de micro comportamientos relacionales entre el nio y su medio, no slo el medio familiar: cada vez ms temprano se pasa ms tiempo en instituciones educativas Dicho dao es algo mucho ms discreto y silencioso, recordndonos bastante la conceptualizacin de Anna Arendt sobre la banalidad del mal. Cabe aclarar que, en todos los casos, estas polticas, por s solas, no pueden causar su efecto sin la sumisin del nio; ste puede revelarse y torcer el curso de las cosas. Nunca hay una sola respuesta posible, afortunadamente. Los adultos no hacen al nio, como dice Winnicott: lo ayudan o no a ser. Lo que he desarrollado procura llevar adelante la propuesta de empezar por el lado de la salud, de construir criterios para un retrato del nio sano desde el cual puedan pensarse los distintos trastornos. Sin ese retrato, sin esos criterios, caemos fcilmente en una reduccin psicopatologizante y en una psiquiatrizacin del nio que lo confunde todo. Por todas estas razones, sostenemos desde hace tiempo que el ADD/ADHD es un caso testigo de la exclusin y posterior patologizacin de lo diverso. Es que vigilando y castigando la diferencia se establece un orden que ya no est en manos del rey sino de dispositivos actuales, algunas veces ms sutiles, pero que conducen a lo mismo. El poder slo ha pasado de mano.