FICHA DE DERIVACIÓN PSICOLÓGICA

Nombres y Apellidos:…………….………………………………………… Edad:…..………

Grado y Sección: …………… Profesor / Tutor:……….……………… Fecha:…………….

I. MOTIVO DE DERIVACIÓN:
 Bajo rendimiento.
 Dificultades de aprendizaje.
 Dificultad en la relación con sus compañeros.
 Problemas de atención – concentración.
 Problemas personales y/o familiares.
 Hábitos de estudios inadecuados.
 Conductas de desorden en clase.
 Conductas impulsivas / agresivas con sus compañeros.
 Otros…………………………………………………………
OBS.: Describir brevemente el motivo de derivación.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

II. ACCIONES DE INTERVENCION Y ACUERDOS TOMADOS POR EL PROFESOR:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

III. PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES:

 Los padres muestran interés en el alumno.
 Los padres se muestran desinteresados.
Observaciones:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..……

_______________________
Firma del Tutor / Profesor Fecha de Recepción:

Dpto. de Psicología
 FICHA DE DERIVACIÓN PSICOLÓGICA

Nombres y Apellidos:…………….………………………………………… Edad:…..………

Grado y Sección: …………… Profesor / Tutor:……….……………… Fecha:…………….

I. MOTIVO DE DERIVACIÓN:
 Bajo rendimiento.
 Dificultades de aprendizaje.
 Dificultad en la relación con sus compañeros.
 Problemas de atención – concentración.
 Problemas personales y/o familiares.
 Hábitos de estudios inadecuados.
 Conductas de desorden en clase.
 Conductas impulsivas / agresivas con sus compañeros.
 Otros…………………………………………………………
OBS.: Describir brevemente el motivo de derivación.
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II. ACCIONES DE INTERVENCION Y ACUERDOS TOMADOS POR EL PROFESOR:

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III. PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES:

 Los padres muestran interés en el alumno.
 Los padres se muestran desinteresados.
Observaciones:………………………………………………………………………………
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Firma del Tutor / Profesor Fecha de Recepción:

Dpto. de Psicología