FICHA DE DERIVACIÓN DE ESTUDIANTES AL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

Apellidos y nombres del estudiante………………………………………………………………………………………………………………………….

Edad………………………………. Grado…………………….. Sección……………………… Fecha ……………………………………………………….

Derivado por – Tutor (a)……………………………………………………………………………………………………………………………………………

REGISTRO ANECDOTARIO
Marque con un aspa (X) el ítem con la problemática del estudiante en las siguientes dimensiones:
I.DIFICULTAD DE RENDIMIENTO ACADÉMICO II. DIFICULTAD EMOCIONAL Y SOCIABILIDAD
1. Se distrae, no atiende…………………………………( ) 1. Ánimo decaído………………………………………… ( )
2. No cumple las tareas………………………………….( ) 2. Se aísla del grupo……………………………………..( )
3. No trae material requerido………………………..( ) 3. Se muestra ansioso…………………………………. ( )
4. Su aprovechamiento es insuficiente…………..( ) 4. Dificultad para interactuar con otros………. ( )
5. Repitió de grado……………………………………….. ( ) 5. Se frustra con facilidad…………………………… ( )
III.DIFICULTAD DE CONDUCTA IV.DIFICULTAD A NIVEL DE DISPOSICIÓN O
MOTIVACIÓN
1. Perturba la clase……………………………………….( ) 1. Falta a clases con frecuencia…………………..( )
2. Le cuesta adaptarse a las normas……………. ( ) 2. Rechaza al colegio…………………………………..( )
3. Muestra agresividad……………………………….. ( ) 3. Llega tarde a clases…………………………………( )
4. Se muestra desafiante……………………………. ( ) 4. Con frecuencia se enferma……………………..( )
5. Malogra el material………………………………… ( ) 5. Evade: clases/colegio………………………………( )
OTROS:

Utilizando un lenguaje claro y sencillo, complete la siguiente información, tomando como referencia la información
consignada en el anecdotario y lo observado en el estudiante:

1. DIFICULTAD: Describa en qué consiste las dificultades señaladas, utilice ejemplos.

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2. FRECUENCIA: Señale con aproximación la frecuencia con la que se presenta la dificultad.

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3. ESTRATEGIAS APLICADAS: Explique de qué manera ha intentado solucionar estas dificultades y cuáles fueron
los resultados.

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Fecha de la recepción de la ficha……………………………………………………….

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Firma del tutor derivador Firma y sello del Dpto. Psicología