Dpto.

Psicología

INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA

Fecha de derivación: .…../……./ 2023

Nombre del estudiante:…………………………………………………… Grado:

……………………

Acciones realizadas:

o Intervención individual al estudiante: ( )SI ( )NO Observación conductual: ( )SI ( )NO

Evaluación psicopedagógica: ( )SI ( )NO ……………………………………………….
Observaciones: ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
o Entrevista al representante: ( )Padre ( )Madre ( )Otro:……………………. Asistió ( )SI
( )NO
Entrevista al docente tutor: ( )SI ( )NO Se requiere: ( )T. individual ( )T. grupal
o Derivación:………………………………………………………………………….........
( )Interna: ……………………………………………………………
( )Externa: …………………………………………………………...
o Terapia con especialistas: ( )SI ( )NO
…………………………………………………………
o Se entregó informe de especialista: ( )SI ( )NO Fecha: …../……./ 2023
o Requiere seguimiento: ( )SI ( )NO Estudiante NEE ( )

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES AL DOCENTE TUTOR

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Fecha de devolución al docente tutor: .…../……./ 2023

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Abigail Quispe FIRMA DEL DOCENTE
Psicóloga de la I.E.A. ……………………………………..
CPsP. N° 42853
Dpto. Psicología