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com
2180 Por ejemplo, la mediana de supervivencia entre las personas con FQ es <30 años en
gran parte de América Latina (en comparación con >45 años en los Estados
Unidos). El pronóstico menos favorable se atribuye en parte a la falta de
capacidades diagnósticas generalizadas (es decir, detección de recién nacidos,
pruebas de sudor y análisis genético adaptado al origen étnico), junto con un
acceso insuficiente a tratamientos interdisciplinarios de vanguardia. Los esfuerzos
para aplicar una gestión de vanguardia a las poblaciones de pacientes con FQ
subdiagnosticados y desatendidos ayudarán a mejorar los resultados y mitigar las
disparidades de salud de la FQ en el futuro.
- OTRAS LECTURAS
Farrell PM et al: El impacto del descubrimiento del gen CFTR en quistes
PARTE 7
diagnóstico de fibrosis, asesoramiento y terapia preventiva. Génesis 11:401,
2020.
Huang YJ, LiPuma JJ: El microbioma en la fibrosis quística. Pecho Clin
Med 37:59, 2016.
Trastornos del Sistema Respiratorio
Keating D et al: VX-445-tezacaftor-ivacator en pacientes con cáncer quístico
fibrosis y uno o dos alelos Phe508del. N Engl J Med 379:1612,
2018.
Manfredi C et al: Hacer que la medicina de precisión sea personal para el quiste
fibrosis. Ciencia 365:220, 2019.
Middleton PG et al: Elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor para la fibrosis quística
con un solo alelo Phe508del. N Engl J Med 381:1809, 2019. Ramos KJ et al:
Referencia de trasplante de pulmón para personas con enfermedad quística
fibrosis: Pautas de consenso de la Fundación de Fibrosis Quística. J Quiste
Fibros 18:321, 2019.
Sosnay PR et al: Definición de la propensión a la enfermedad de las variantes en el cis-
gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis tic. Nat Genet
45:1160, 2013.
Stevens DP, Marshall BC: Una década de mejora de la atención médica
en la fibrosis quística: Lecciones para otras enfermedades crónicas. BMJ Qual Saf
23:i1, 2014.
Stoltz DA et al: Orígenes de la enfermedad pulmonar de fibrosis quística. N Inglés J Med
372:351, 2015.
VIDEO 291-1 Papel de CFTR durante la limpieza mucociliar de las vías respiratorias.Las
secuencias de video iniciales muestran el establecimiento de la capa de líquido periciliar normal
que baña la superficie del epitelio de las vías respiratorias, con esferas que representan iones de
cloruro y bicarbonato secretados a través de CFTR y a través de la superficie respiratoria apical
(mucosa). El video posterior describe la falla del transporte del anión CFTR y el agotamiento
resultante de la capa periciliar, el "enyesado" de los cilios contra la superficie de la mucosa y la
acumulación de moco en las vías respiratorias con la infección bacteriana resultante.(Reproducido
con autorización de la Cystic Fibrosis Foundation.)
VIDEO 291-2AB Modulación farmacológica de mutantesCFTR.vídeo inicial (A) ilustra la
codificación CFTR de un defecto de activación del transporte de iones (clase III). El producto del
gen CF está localizado en la membrana plasmática pero es incapaz de conducir aniones (esferas
amarillas) hasta que una molécula potenciadora (mostrada enverde) une y facilita la apertura del
canal. Vídeo posterior (B) describe CFTR que codifica un defecto de procesamiento de maduración
(biogénesis de proteínas, clase II). La proteína mutante se pliega incorrectamente, no se
transporta a la superficie celular y es degradada por el proteasoma. Unión de moléculas
correctoras (esferas rojas) mejora el plegamiento y facilita la estabilización de CFTR y la
localización/función de la superficie celular.(Reproducido con autorización de la Cystic Fibrosis
Foundation.)
292
Obstrucción crónica
Enfermedad pulmonar
Edwin K. Silverman, James D. Crapo,
Barry J. Make
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un
estado de enfermedad caracterizado por síntomas respiratorios persistentes
y obstrucción del flujo de aire.https://goldcopd.org/2021-gold-reports/).EPOC
incluyeenfisema, una condición definida anatómicamente caracterizada
por destrucción de los alvéolos pulmonares con agrandamiento del espacio aéreo;
bronquitis crónica, una condición clínicamente definida con tos crónica y flema; y/o
enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, una condición en la que los
bronquiolos pequeños se estrechan y reducen en número. losdefinición clásicade
EPOC requiere la presencia de obstrucción crónica del flujo de aire, determinada
por espirometría, que generalmente ocurre en el marco de exposiciones
ambientales nocivas, más comúnmente productos de combustión, tabaquismo en
los Estados Unidos y combustibles de biomasa en algunos otros países. Los
factores del huésped, como el desarrollo pulmonar anormal y la genética, pueden
conducir a la EPOC. El enfisema, la bronquitis crónica y la enfermedad de las vías
respiratorias pequeñas están presentes en diversos grados en diferentes pacientes
con EPOC. Los pacientes con antecedentes de tabaquismo sin obstrucción crónica
del flujo de aire pueden tener bronquitis crónica, enfisema y disnea. Aunque estos
pacientes no están incluidos dentro de la definición clásica de EPOC, pueden tener
procesos patológicos similares. Los síntomas respiratorios y otras características de
la EPOC pueden ocurrir en sujetos que no cumplen una definición de EPOC basada
únicamente en la obstrucción del flujo de aire determinada por los umbrales de
normalidad de la población espirométrica. Los investigadores del estudio
COPDGene propusieron recientemente un enfoque multidimensional para el
diagnóstico de la EPOC, que se basa en dominios de exposiciones ambientales,
síntomas respiratorios, anomalías en las imágenes y anomalías fisiológicas.
La EPOC es la cuarta causa principal de muerte y afecta a más de 10 millones de
personas en los Estados Unidos. La EPOC es también una enfermedad de creciente
importancia para la salud pública en todo el mundo. A nivel mundial, se estima que
hay 250 millones de personas con EPOC.
PATOGÉNESIS
La obstrucción del flujo de aire, el marcador fisiológico de la EPOC, puede deberse
a enfermedad de las vías respiratorias y/o enfisema. Las vías respiratorias
pequeñas pueden estrecharse por células (hiperplasia y acumulación), moco y
fibrosis, y se ha demostrado que la destrucción extensa de las vías respiratorias
pequeñas es un sello distintivo de la EPOC. Aunque no se han determinado los
mecanismos biológicos precisos que conducen a la EPOC, se han identificado varios
tipos de células, moléculas y vías clave a partir de estudios en modelos animales y
basados en células. La patogenia del enfisema (que se muestra en Figura 292-1)
está más claramente definida que la patogenia de la enfermedad de las vías
respiratorias pequeñas. La destrucción vascular pulmonar ocurre junto con la
enfermedad de las vías respiratorias pequeñas y el enfisema.
El paradigma dominante actual para la patogenia del enfisema comprende una serie
de cuatro eventos interrelacionados: (1) La exposición crónica al humo del cigarrillo en
individuos genéticamente susceptibles desencadena el reclutamiento de células
inflamatorias e inmunitarias dentro de las vías respiratorias grandes y pequeñas y en los
espacios aéreos terminales del pulmón. (2) Las células inflamatorias liberan proteinasas
que dañan la matriz extracelular que sostiene las vías respiratorias, la vasculatura y las
superficies de intercambio de gases del pulmón. (3) La muerte celular estructural se
produce a través del daño inducido por oxidantes, la senescencia celular y la pérdida
proteolítica de las uniones de la matriz celular que conducen a la pérdida extensa de las
vías respiratorias más pequeñas, la poda vascular y la destrucción alveolar. (4) La
reparación desordenada de la elastina y otros componentes de la matriz extracelular
contribuye al agrandamiento del espacio aéreo y al enfisema.
- INFLAMACIÓN Y PROTEÓLISIS DE LA MATRIZ
EXTRACELULAR
La elastina, el componente principal de las fibras elásticas, es un componente
altamente estable de la matriz extracelular que es fundamental para la integridad
del pulmón. La hipótesis elastasa:antielastasa, propuesta a mediados de la década
de 1960, postuló que el equilibrio de las enzimas que degradan la elastina y sus
inhibidores determina la susceptibilidad del pulmón a la destrucción, lo que da
como resultado un agrandamiento del espacio aéreo. Esta hipótesis se basó en la
observación clínica de que los pacientes con deficiencia genética en α antitripsina
1
(α AT), el inhibidor de la serina proteinasa elastasa de neutrófilos, tenían un mayor
1
riesgo de enfisema, y que la instilación de elastasas, incluida la elastasa de
neutrófilos, en animales de experimentación resulta en enfisema. La hipótesis
elastasa:antielastasa sigue siendo un mecanismo predominante para el desarrollo
de enfisema. Sin embargo, Posteriormente se identificó una red compleja de
células inmunitarias e inflamatorias y mecanismos biológicos adicionales que
contribuyen al enfisema. Tras la exposición a los oxidantes del humo del cigarrillo,
los pulmones

Humo de cigarro
disparadores
Células efectoras
Macrófagos
Vías biológicas Proteasa/Antiproteasa
Moléculas clave
MMP12 neutrófilo NF KappaB
SERPINA1 elastasa
Resultado patobiológico La matriz extracelular
destrucción
FIGURA 292-1 Patogenia del enfisema.Tras la exposición a largo plazo al humo del cigarrillo en individuos genéticamente susceptibles, las células epiteliales pulmonares y los linfocitos T y B reclutan
células inflamatorias en el pulmón. Las vías biológicas del desequilibrio proteasa-antiproteasa, el desequilibrio oxidante/antioxidante, la apoptosis y la reparación pulmonar conducen a la destrucción
de la matriz extracelular, muerte celular, inflamación crónica y reparación ineficaz. Aunque la mayoría de estas vías biológicas influyen en múltiples resultados patobiológicos, solo se muestra una única
relación entre las vías y los resultados. Se enumera un subconjunto de moléculas clave relacionadas con estas vías biológicas.
los macrófagos y las células epiteliales se activan y producen
proteinasas y quimiocinas que atraen a otras células inflamatorias e
inmunitarias. El estrés oxidativo es un componente clave de la
patobiología de la EPOC; el factor de transcripción NRF2, un
importante regulador del equilibrio oxidante-antioxidante, y SOD3,
un potente antioxidante, se han implicado en la patogenia del
enfisema en modelos animales. La disfunción mitocondrial en la
EPOC puede empeorar el estrés oxidativo. Un mecanismo de
activación de los macrófagos ocurre a través de la inactivación
inducida por oxidantes de la histona desacetilasa-2 (HDAC2),
cambiando el equilibrio hacia la cromatina acetilada o abierta,
exponiendo los sitios del factor nuclear κB y dando como resultado
la transcripción de las metaloproteinasas de la matriz y las citocinas
proinflamatorias como la interleucina 8. (IL-8) y factor de necrosis
tumoral α (TNF-α); esto conduce al reclutamiento de neutrófilos.
Las metaloproteinasas de matriz y las serina proteinasas, sobre todo la elastasa
de neutrófilos, trabajan juntas al degradar el inhibidor de la otra, lo que lleva a la
destrucción pulmonar. Los productos de escisión proteolítica de la elastina actúan
como quimiocinas de macrófagos, y la prolina-glicina-prolina (generada por la
escisión proteolítica del colágeno) es una quimiocina de neutrófilos que alimenta
este ciclo de retroalimentación positiva destructivo. Se cree que la degradación de
la elastina y la reparación desordenada son mecanismos primarios en el desarrollo
del enfisema.
Existe alguna evidencia de que los mecanismos autoinmunes pueden promover
la progresión de la enfermedad. Hay un aumento de células B y folículos linfoides
alrededor de las vías respiratorias de los pacientes con EPOC, particularmente
aquellos con enfermedad avanzada. También se han encontrado anticuerpos
contra fragmentos de elastina; Se han detectado autoanticuerpos IgG con avidez
por el epitelio pulmonar y el potencial de mediar en la citotoxicidad.
La pérdida concomitante de cilios en el epitelio de las vías respiratorias inducida por el
humo del cigarrillo y la alteración de la fagocitosis de macrófagos predisponen a
2181
Predisposicion genética
CAPÍTULO 292Pulmo obstructivo crónico
neutrófilos Células epiteliales linfocitos
Oxidante/Antioxidante Apoptosis reparación de pulmón
SOD3 Rtp801 Ceramida TGFBeta Elastina
NRF2 HDAC2
Crónico Ineficaz
muerte celular
inflamación reparar
infección bacteriana con neutrofilia. En la enfermedad pulmonar en etapa terminal,
mucho después de dejar de fumar, persiste una respuesta inflamatoria
exuberante, lo que sugiere que la inflamación inducida por el humo del cigarrillo
inicia la enfermedad y, en individuos susceptibles, establece un proceso crónico
que puede continuar la progresión de la enfermedad incluso después de dejar de
fumar.
muerte celularLa muerte celular estructural mediada por oxidantes del humo del
cigarrillo se produce a través de una variedad de mecanismos que incluyen la producción
excesiva de ceramida y la inhibición de Rtp801 del objetivo de la rapamicina en mamíferos
(mTOR), lo que lleva a la muerte celular, así como a la inflamación y la proteólisis. La
participación de mTOR y otros marcadores de senescencia celular ha llevado al concepto
de que el enfisema se parece al envejecimiento prematuro del pulmón. La orientación
genética heterocigótica de uno de los principales determinantes genéticos de la EPOC
identificados por estudios de asociación del genoma completo (GWAS), proteína que
interactúa con hedgehog (HHIP), en un modelo murino conduce a enfisema relacionado
con el envejecimiento.
Reparación ineficazLa capacidad del pulmón adulto para reemplazar las vías respiratorias más
pequeñas y la microvasculatura perdidas y para reparar los alvéolos dañados parece limitada. La
captación de células apoptóticas por los macrófagos normalmente da como resultado la
producción de factores de crecimiento y amortigua la inflamación, promoviendo la reparación
pulmonar. El humo del cigarrillo afecta la captación de macrófagos de las células apoptóticas, lo
que limita la reparación. Es poco probable que el intrincado y dinámico proceso de tabicación que
es responsable de la alveologénesis durante el desarrollo pulmonar pueda reiniciarse en el
pulmón humano adulto.
PATOLOGÍA
La exposición al humo del cigarrillo puede afectar las vías respiratorias grandes, las vías respiratorias
pequeñas (≤2 mm de diámetro) y los alvéolos. Los cambios en las vías respiratorias grandes provocan tos y
producción de esputo, mientras que los cambios en las vías respiratorias pequeñas y los alvéolos son
responsables de las alteraciones fisiológicas. inflamación de las vías respiratorias,
 2182 entradas alveolares. El estrechamiento y el abandono de las vías respiratorias pequeñas
CUADRO 292-1 Criterios GOLD para la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo en
la EPOC preceden al inicio de la destrucción enfisematosa. Se ha demostrado que la EPOC
avanzada está asociada con una pérdida de muchas de las vías respiratorias más
ETAPA DE ORO GRAVEDAD ESPIROMETRÍA
pequeñas y una pérdida significativa similar de la microvasculatura pulmonar.
yo Templado FEV/FVC <0,7 y FEV ≥80 % del valor teórico
1 1

II Moderado FEV/FVC <0,7 y FEV ≥50 % pero <80 % del

1 1
- PARÉNQUIMA PULMONAR
valor teórico El enfisema se caracteriza por la destrucción de los espacios de aire de intercambio de

tercero Severo FEV/FVC <0,7 y FEV ≥30 % pero <50 % del gases, es decir, los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y los alvéolos. Se
1 1
valor teórico acumulan grandes cantidades de macrófagos en los bronquiolos respiratorios de
prácticamente todos los fumadores. Los neutrófilos, los linfocitos B y los linfocitos T, en
IV Muy severo FEV/FVC
1
<0,7 y FEV <30 %
1
del valor teórico
particular las células CD8+, también aumentan en el espacio alveolar de los fumadores.
Abreviaturas:EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1, volumen espiratorio
Las paredes alveolares se perforan y luego se obliteran con coalescencia de la delicada
PARTE 7

forzado en 1 s; CVF, capacidad vital forzada; GOLD, Iniciativa Global para la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica. estructura alveolar en grandes espacios aéreos enfisematosos.

Fuente:Reproducido con permiso de la Estrategia Global para el El enfisema se clasifica en distintos tipos patológicos, que incluyen
Diagnóstico, Manejo y Prevención de la EPOC 2021, ©. centrolobulillar, panlobulillar y paraseptal.(Figura 292-2).Enfisema centrolobulillar,
el tipo más frecuentemente asociado con el tabaquismo, se caracteriza por
Trastornos del Sistema Respiratorio

espacios de aire agrandados que se encuentran (inicialmente) en asociación con los

la destrucción y el desarrollo de enfisema están presentes en la mayoría de las personas
con EPOC; sin embargo, parecen ser procesos relativamente independientes y sus
contribuciones relativas a la obstrucción varían de una persona a otra. Las primeras
etapas de la EPOC, según la gravedad de la obstrucción del flujo de aire(Cuadro 292-1),
parecen estar asociados principalmente con la enfermedad de las vías respiratorias
medianas y pequeñas, y la mayoría de los sujetos con obstrucción del flujo aéreo
espirométrico en etapa 1 y etapa 2 de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (GOLD) muestran poco o ningún enfisema. El desarrollo temprano de
la obstrucción crónica del flujo de aire es impulsado por la enfermedad de las vías
respiratorias pequeñas. Las etapas avanzadas de la EPOC (etapas GOLD 3 y 4) se
caracterizan típicamente por un enfisema extenso, aunque hay un pequeño número de
sujetos con obstrucción muy grave (etapa GOLD 4) que prácticamente no tienen enfisema.
Los sujetos con mayor riesgo de progresión de la EPOC son aquellos con enfermedad
agresiva de las vías respiratorias y enfisema. Por lo tanto, encontrar enfisema (mediante
tomografía computarizada [TC] de tórax) ya sea temprano o tarde en el proceso de la
enfermedad sugiere un mayor riesgo de progresión de la enfermedad.
bronquiolos respiratorios. El enfisema centrolobulillar suele ser más prominente en
los lóbulos superiores y en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores y
suele ser bastante focal.Enfisema panlobulillarSe refiere a espacios de aire
anormalmente grandes distribuidos uniformemente dentro y entre las unidades
acinares. El enfisema panlobulillar se observa comúnmente en pacientes con
deficiencia de α AT, que tiene predilección por los lóbulos inferiores. El enfisema
1
paraseptal ocurre en 10 a 15% de los casos y se distribuye a lo largo de los
márgenes pleurales con relativa preservación del núcleo pulmonar o las regiones
centrales. Se asocia comúnmente con inflamación importante de las vías
respiratorias y con enfisema centrolobulillar.
FISIOPATOLOGIA
La reducción persistente de las tasas de flujo espiratorio forzado es la definición
clásica de la EPOC. También se presenta hiperinflación con aumentos en el
volumen residual y la relación volumen residual/capacidad pulmonar total,
distribución no uniforme de la ventilación y desajuste entre ventilación y perfusión.

- OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO DE AIRE

- VÍAS AÉREAS GRANDES La obstrucción del flujo de aire, también conocida como limitación del flujo de aire,

Fumar cigarrillos a menudo produce agrandamiento de las glándulas mucosas e suele determinarse con fines clínicos mediante espirometría, que implica

hiperplasia de las células caliciformes, lo que provoca tos y producción de moco que maniobras espiratorias forzadas máximas después de que el sujeto haya inhalado

definen la bronquitis crónica, pero estas anomalías no están directamente relacionadas hasta su capacidad pulmonar total. Los parámetros clave obtenidos de la

con la obstrucción del flujo de aire. En respuesta al tabaquismo, las células caliciformes espirometría incluyen el volumen de aire exhalado en el primer segundo de la

aumentan no sólo en número sino también en extensión a través del árbol bronquial. Los maniobra de espiración forzada (FEV) y el volumen total de aire exhalado durante
1
bronquios también sufren metaplasia escamosa, lo que predispone a la carcinogénesis y toda la maniobra espirométrica (capacidad vital forzada [FVC]). Los pacientes con

altera el aclaramiento mucociliar. Aunque no es tan prominente como en el asma, los obstrucción del flujo de aire relacionada con la EPOC tienen una relación FEV/FVC

pacientes pueden tener hipertrofia del músculo liso e hiperreactividad bronquial que crónicamente reducida. En contraste con el asma, el VEF reducido en la EPOC rara
1 1
conduce a la obstrucción del flujo de aire. La entrada de neutrófilos se ha asociado con vez muestra grandes mejoras con los broncodilatadores inhalados, aunque son

esputo purulento durante las infecciones del tracto respiratorio. Independientemente de comunes mejoras de hasta el 15%.

su actividad proteolítica, la elastasa de neutrófilos se encuentra entre los secretagogos

- HIPERINFLACIÓN
más potentes identificados.
Los volúmenes pulmonares también se evalúan de forma rutinaria en la función pulmonar.

- VÍAS AÉREAS PEQUEÑAS

El sitio principal de mayor resistencia en la mayoría
de los individuos con EPOC son las vías respiratorias
de ≤2 mm de diámetro. Los cambios celulares
característicos incluyen metaplasia de células
caliciformes, en la que estas células secretoras de
moco reemplazan a las células Club secretoras de
surfactante. También puede haber hipertrofia del
músculo liso. El estrechamiento luminal puede
ocurrir por fibrosis, exceso de moco, edema e
infiltración celular. El surfactante reducido puede
aumentar la tensión superficial en la interfaz aire-
tejido, lo que predispone al estrechamiento o
colapso de las vías respiratorias. La bronquiolitis
respiratoria con acumulación de células
A B C
inflamatorias mononucleares en los tejidos distales
FIGURA 292-2 Patrones de enfisema en la TC.UNA.Enfisema centrolobulillar con afectación severa del lóbulo superior en un hombre de 68 años con
de las vías respiratorias puede causar la destrucción
antecedentes de tabaquismo de 70 paquetes por año pero volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV ) 81 % del valor teórico (espirometría GOLD grado 1).B.
1
proteolítica de las fibras elásticas en los bronquiolos
Enfisema panlobulillar con pérdida difusa del detalle del parénquima pulmonar predominantemente en los lóbulos inferiores en un hombre de 64 años
respiratorios y los conductos alveolares, donde las con deficiencia grave de antitripsina α (AT).C.Enfisema paraseptal con marcada inflamación de las vías respiratorias en una mujer de 52 años con
1 1
fibras se concentran en forma de anillos. antecedentes de tabaquismo de 37 paquetes por año y FEV1 del 40 % del valor teórico.
1
e hiperinflación progresiva (aumento de la capacidad pulmonar total) en la enfermedad más – 1 DE Media +1 DE2183
avanzada. La hiperinflación del tórax durante la respiración normal preserva el flujo de aire 0 Pack años (945)
espiratorio máximo, porque a medida que aumenta el volumen pulmonar, aumenta la presión de
20
Mediana
retroceso elástico y las vías respiratorias se agrandan, por lo que disminuye la resistencia de las 10
vías respiratorias. 0
A pesar de compensar la obstrucción de las vías respiratorias, la 0–20 Pack años (578)
hiperinflación puede empujar el diafragma a una posición aplanada 20
con una serie de efectos adversos. En primer lugar, al disminuir la 10
zona de aposición entre el diafragma y la pared abdominal, la
0
presión abdominal positiva durante la inspiración no se aplica con

CAPÍTULO 292Afección pulmonar obstructiva crónica

tanta eficacia a la pared torácica, lo que dificulta el movimiento de 21–40 Pack años (271)

% de población
la caja torácica y dificulta la inspiración. En segundo lugar, debido a 20
que las fibras musculares del diafragma aplanado son más cortas 10
que las de un diafragma con una curvatura más normal, son menos 0
capaces de generar presiones inspiratorias de lo normal. En tercer 41–60 Pack años (154)
lugar, el diafragma aplanado debe generar una mayor tensión para 20
desarrollar la presión transpulmonar necesaria para producir la 10
respiración corriente. Cuarto, la caja torácica se distiende más allá
0
de su volumen normal en reposo y durante la respiración corriente,
Paquete 61+ años (100)
20
- EL INTERCAMBIO DE GASES 10
Aunque existe una variabilidad considerable en las relaciones entre el 0
FEV1 y otras
1
anomalías fisiológicas en la EPOC, se pueden hacer ciertas
generalizaciones. La presión parcial de oxígeno en la sangre arterial Pao 40 60 80 100 120 140 160
normalmente permanece cerca de lo normal hasta que el VEF disminuye
2 1 VEF1(% predicho)
por debajo del 50 % del valor previsto, e incluso
1
valores de VEF mucho
más bajos pueden asociarse
2
con una Pao normal, al menos en reposo. FIGURA 292-3 Distribuciones del volumen espiratorio forzado en valores de 1 s (FEV ) en una
1
muestra de la población general, estratificada por paquetes-año de tabaquismo.Se muestran
No se espera una elevación
2
del nivel arterial de dióxido1de carbono
las medias, las medianas y ±1 desviación estándar del VEF porcentual previsto para cada grupo de
(PaCO) hasta que el FEV1 sea <25% del previsto e incluso entonces 1
fumadores. Aunque se encontró una relación dosis-respuesta entre la intensidad del tabaquismo y
puede no ocurrir. La hipertensión arterial pulmonar lo suficientemente el VEF, se observó una marcada variabilidad en la función pulmonar entre sujetos con
1
grave como para causar cor pulmonale e insuficiencia del ventrículo antecedentes de tabaquismo similares. DE, desviación estándar.(Reproducido con autorización de
derecho
1
por EPOC ocurre típicamente en personas que tienen2
B Burrows: Relaciones cuantitativas entre el tabaquismo y la función ventilatoria. Am Rev Respir
disminuciones marcadas en el FEV (<25% del valor teórico) e hipoxemia Dis 115:195, 1997.)

crónica (Pao <55 mmHg); sin embargo,(Cap. 283).

La ventilación no uniforme y el desajuste entre ventilación y perfusión son
característicos de la EPOC, lo que refleja la naturaleza heterogénea del proceso de la
enfermedad dentro de las vías respiratorias y el parénquima pulmonar. Los estudios
fisiológicos son consistentes con múltiples compartimentos parenquimatosos que tienen
diferentes tasas de ventilación debido a las diferencias regionales en la distensibilidad y la
resistencia de las vías respiratorias. El desajuste entre la ventilación y la perfusión explica
prácticamente toda la reducción de la Pao que ocurre en la EPOC; la derivación es mínima.
2
Este hallazgo explica la efectividad de las elevaciones modestas del oxígeno inspirado en
el tratamiento de la hipoxemia debida a la EPOC y, por lo tanto, la necesidad de considerar
problemas distintos de la EPOC cuando la hipoxemia es difícil de corregir con niveles
modestos de oxígeno suplementario.
FACTORES DE RIESGO
- FUMAR CIGARRILLOS
Para 1964, el Comité Asesor del Cirujano General de los Estados Unidos
había llegado a la conclusión de que fumar cigarrillos era un factor de
riesgo importante de mortalidad por bronquitis crónica y enfisema.
Estudios longitudinales posteriores han demostrado una disminución 1
acelerada del FEV en una relación dosis-respuesta a la intensidad del
consumo de cigarrillos, que normalmente se expresa como paquetes-
año (número promedio de paquetes de cigarrillos fumados por día
multiplicado por el número total de años de consumo de cigarrillos) .
Esta relación dosis-respuesta entre la reducción de la función pulmonar
y la intensidad del tabaquismo explica, al menos en parte, las mayores
tasas de prevalencia de la EPOC con el aumento de la edad. La tasa
históricamente más alta de tabaquismo entre los hombres es la
explicación probable de la mayor prevalencia de la EPOC entre los
hombres; sin embargo,
Aunque la relación causal entre el tabaquismo y el desarrollo de la
EPOC está absolutamente demostrada, existe una gran variabilidad
individual en la respuesta al tabaquismo. Los paquetes-año de consumo
de cigarrillos son el predictor más significativo del VEF1 (Figura 292-3), 1
paquete-años. Este hallazgo sugiere que factores ambientales y/o genéticos
adicionales contribuyen al impacto del tabaquismo en el desarrollo de obstrucción
crónica del flujo de aire. No obstante, muchos pacientes con antecedentes de
tabaquismo con espirometría normal tienen evidencia de peor calidad de vida
relacionada con la salud, menor capacidad de ejercicio y enfisema y/o enfermedad
de las vías respiratorias en la evaluación por TC de tórax; por lo tanto, no han
escapado a los efectos nocivos del tabaquismo. Si bien no cumplen con la
definición clásica de EPOC basada en valores normales de población para FEV y
FEV/FVC, los estudios han demostrado que estos sujetos en general tienen un
1 1
cambio hacia valores más bajos de FEV, lo que es consistente con la obstrucción a
1
nivel individual.
Aunque fumar cigarros y pipas también puede estar asociado con el desarrollo
de la EPOC, la evidencia que respalda tales asociaciones es menos convincente,
probablemente relacionada con la menor dosis de subproductos del tabaco
inhalados durante el hábito de fumar cigarros y pipas. Aún no se ha determinado el
impacto de los cigarrillos electrónicos y el vapeo en el desarrollo y progresión de la
EPOC.
- REACCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS Y EPOC
Una tendencia a una mayor broncoconstricción en respuesta a una variedad de estímulos
exógenos, incluida la metacolina y la histamina, es una de las características definitorias
del asma.(Cap. 287). Sin embargo, muchos pacientes con EPOC también comparten esta
característica de hiperreactividad de las vías respiratorias. En sujetos mayores, existe una
superposición considerable entre las personas con antecedentes de asma crónica y los
fumadores con EPOC en términos de respuesta de las vías respiratorias, obstrucción del
flujo de aire y síntomas pulmonares. Muchos pacientes consideran que el origen del asma
es una enfermedad alérgica, mientras que se cree que la EPOC se debe principalmente a
la inflamación y los daños relacionados con el tabaquismo; sin embargo, es probable que
compartan factores ambientales y genéticos comunes y la forma crónica en sujetos
mayores puede presentarse de manera similar. Esto es particularmente relevante para los
sujetos asmáticos infantiles que se convierten en fumadores crónicos.
Los estudios longitudinales que compararon la capacidad de respuesta de las vías respiratorias con la

pero solo el 15% de la variabilidad en FEV se explica por1 disminución posterior de la función pulmonar han demostrado que el aumento
 2184 la capacidad de respuesta de las vías respiratorias es claramente un predictor significativo de la
disminución posterior de la función pulmonar. Un estudio del Programa de Manejo del Asma
Infantil identificó cuatro trayectorias de función pulmonar en niños con asma persistente. Los
asmáticos con función pulmonar reducida en una etapa temprana de la vida tenían más
probabilidades de cumplir los criterios espirométricos para la EPOC en la edad adulta temprana.
Tanto el asma como la hiperreactividad de las vías respiratorias son factores de riesgo de la EPOC.
- INFECCIONES RESPIRATORIAS
El impacto de las infecciones respiratorias en adultos en la disminución de la
función pulmonar es controvertido, pero por lo general no se observan
reducciones significativas a largo plazo en la función pulmonar después de un
PARTE 7
episodio individual de bronquitis aguda o neumonía. Sin embargo, las infecciones
respiratorias son causas importantes de las exacerbaciones de la EPOC, y los
resultados recientes de los estudios COPDGene y ECLIPSE sugieren que las
exacerbaciones de la EPOC se asocian con una mayor pérdida de la función
Trastornos del Sistema Respiratorio
pulmonar longitudinalmente, en particular entre aquellos individuos con mejores
niveles basales de función pulmonar. El impacto de los efectos de las
enfermedades respiratorias infantiles en el desarrollo posterior de la EPOC ha sido
difícil de evaluar debido a la falta de datos longitudinales adecuados, pero estudios
recientes han sugerido que la neumonía infantil puede conducir a un mayor riesgo
de EPOC más adelante en la vida.
- EXPOSICIONES OCUPACIONALES
Se ha sugerido que el aumento de los síntomas respiratorios y la obstrucción del flujo de
aire resultan de la exposición al polvo y los humos. Varias exposiciones ocupacionales
específicas, incluidas la minería del carbón, la minería del oro y el polvo textil de algodón,
se han implicado como factores de riesgo para la obstrucción crónica del flujo de aire.
Aunque los no fumadores en estas ocupaciones pueden desarrollar algunas reducciones
en FEV, la importancia de la exposición al polvo como factor de riesgo para la EPOC,
1 El riesgo de enfermedad pulmonar en heterocigotos Pimzindividuos, que tienen
independientemente del tabaquismo, no es segura para la mayoría de estas exposiciones.
Sin embargo, entre los mineros del carbón, la exposición al polvo de la mina de carbón fue
un factor de riesgo significativo para el enfisema tanto en fumadores como en no
fumadores. En la mayoría de los casos, la magnitud de estas exposiciones ocupacionales
sobre el riesgo de EPOC probablemente sea sustancialmente menos importante que el
efecto del tabaquismo.
- CONTAMINACIÓN DEL AIRE AMBIENTE
Algunos investigadores informaron un aumento de los síntomas respiratorios en las
personas que viven en zonas urbanas en comparación con las zonas rurales, lo que puede
estar relacionado con una mayor contaminación en los entornos urbanos. Sin embargo, la
relación entre la contaminación del aire y la obstrucción crónica del flujo de aire sigue sin
demostrarse. La exposición prolongada al humo producido por la combustión de
biomasa, un modo común de cocinar en algunos países, también parece ser un factor de
riesgo significativo para la EPOC, particularmente entre las mujeres.
- EXPOSICIÓN AL TABACO PASIVO O DE
SEGUNDA MANO
La exposición de los niños al tabaquismo materno da como resultado una
reducción significativa del crecimiento pulmonar. En el útero, la exposición al humo
del tabaco también contribuye a reducciones significativas en la función pulmonar
posnatal. Aunque la exposición pasiva al humo se ha asociado con reducciones en
la función pulmonar, la importancia de este factor de riesgo en el desarrollo de las
reducciones graves de la función pulmonar que a menudo se observan en la EPOC
sigue siendo incierta.
- CONSIDERACIONES GENÉTICAS
Aunque fumar cigarrillos es el principal factor de riesgo ambiental para el
desarrollo de la EPOC, el desarrollo de la obstrucción del flujo de aire en los
fumadores es muy variable. La deficiencia grave de α AT es un factor de
1 de las personas siguen una trayectoria constante de aumento de la función
riesgo genético comprobado para la EPOC; cada vez hay más pruebas de que
también existen otros determinantes genéticos.
Deficiencia
1
de antitripsina αMuchas variantes del inhibidor de la proteasa
(PI oSERPINA1) se ha descrito el locus que codifica
1
α AT. El alelo M común se
asocia con niveles normales de α AT. El alelo S, asociado con
1
niveles de α AT
levemente reducidos, y el alelo Z, asociado con1
niveles de α AT notablemente
reducidos, también ocurren con frecuencias1
>1% en la mayoría de las
poblaciones de raza blanca. Los individuos raros heredan alelos nulos, lo que
conduce a la ausencia de cualquier producción de α 1
AT a través de
una colección heterogénea de mutaciones. Los individuos con dos alelos
Z o un Z y un alelo nulo se denominan PiZ, que es la forma más común
de deficiencia grave de α AT.
1
Aunque se encuentra que solo ~1% de los pacientes con EPOC tienen deficiencia
1
grave de α AT como causa contribuyente de la EPOC, estos pacientes demuestran
que los factores genéticos pueden tener una influencia profunda en la
susceptibilidad para desarrollar la EPOC. PiZlos individuos a menudo desarrollan
EPOC de inicio temprano, pero el sesgo de verificación en la serie publicada de PiZ
individuos que generalmente han incluido muchos PiZsujetos a los que se les hizo
la prueba de deficiencia de α AT porque tenían EPOC, significa que la fracción de PiZ
1
individuos que desarrollarán EPOC y la edad de inicio de distribución para el
desarrollo de la EPOC en PiZlos temas siguen siendo desconocidos.
Aproximadamente 1 de cada 3000 personas en los Estados Unidos hereda una
deficiencia grave de α AT, pero solo se ha identificado una pequeña minoría de
1
estas personas. La prueba de laboratorio clínico que se usa con más frecuencia
para detectar la deficiencia de α AT es la medición del nivel inmunológico de α AT
1
en el suero (ver “Hallazgos de laboratorio”).
1
Un porcentaje significativo de la variabilidad en la función pulmonar entre PiZlos
individuos se explica por el tabaquismo; Los fumadores de cigarrillos con
deficiencia grave de αAT tienen más probabilidades de desarrollar EPOC a edades
1
tempranas. Sin embargo, el desarrollo de EPOC en PiZsujetos, incluso entre
fumadores actuales o ex fumadores, no es absoluto. entre piZno fumadores, se ha
observado una variabilidad impresionante en el desarrollo de la obstrucción del
flujo de aire. El asma y el género masculino también parecen aumentar el riesgo de
EPOC en PiZasignaturas. Es probable que otros factores genéticos y/o ambientales
contribuyan a esta variabilidad.
El tratamiento específico en forma de terapia de aumento de α AT está disponible para la
1
deficiencia grave de α AT como una infusión intravenosa semanal (consulte “Tratamiento” a
1
continuación).
niveles séricos intermedios de α AT (~ 60% de Pimilímetroniveles), ha sido
1
controvertido. Varios estudios recientes han demostrado que Pimzlos sujetos que
fuman probablemente tengan un mayor riesgo de desarrollar EPOC. Sin embargo,
la terapia de aumento de α AT no se recomienda para su uso en Pimzasignaturas.
1
Otros factores de riesgo genéticosLos estudios de las mediciones de la función
pulmonar realizadas en muestras de la población general han indicado que los
factores genéticos distintos del tipo de PI influyen en la variación de la función
pulmonar. También se ha demostrado la agregación familiar de la obstrucción del
flujo de aire dentro de las familias de pacientes con EPOC.
Los GWAS han identificado >80 regiones del genoma que contienen loci de
susceptibilidad a la EPOC, incluida una región cerca delHHIPgen en el cromosoma
4, un grupo de genes en el cromosoma 15 (incluidos los componentes del receptor
de acetilcolina nicotínico y otro gen, IREB2, relacionado con la regulación del hierro
mitocondrial), y una región dentro de un gen de función desconocida (FAM13A). Al
igual que con la mayoría de las otras enfermedades complejas, el riesgo asociado
con los loci GWAS individuales es modesto, pero estos determinantes genéticos
pueden identificar vías biológicas importantes relacionadas con la EPOC. Modelos
murinos dirigidos a genes paraHHIP,FAM13A, yIREB2expuestos al humo del
cigarrillo de forma crónica habían alterado la susceptibilidad al enfisema, lo que
sugiere que es probable que esos genes estén involucrados en la patogénesis de la
EPOC.
HISTORIA NATURAL
Los efectos del tabaquismo sobre la función pulmonar parecen depender de la
intensidad de la exposición al tabaquismo, el momento de la exposición al
tabaquismo durante el crecimiento y el desarrollo, y la función pulmonar inicial del
individuo; otros factores ambientales pueden tener efectos similares. La mayoría
pulmonar con el crecimiento durante la niñez y la adolescencia, seguida de una
meseta en la edad adulta temprana y luego una disminución gradual con el
envejecimiento. Los individuos parecen rastrear en su cuantil de función pulmonar
en función de factores ambientales y genéticos que los colocan en caminos
diferentes. El riesgo de una eventual mortalidad por EPOC está estrechamente
relacionado con niveles reducidos de VEF1. Se muestra una representación gráfica
1
de la historia natural de la EPOC en función de las influencias en el seguimiento de
las curvas de FEV1 enFigura 292-4. La muerte o la discapacidad por EPOC pueden
1
resultar de una tasa normal de declive después de un crecimiento reducido

Declive temprano
100
VEF1, % nivel normal a los 20 años
Normal
75 C A
Crecimiento reducido
50
25 Síntomas respiratorios
10 20 30 40 50 60
0
edad, año
FIGURA 292-4 Curvas de seguimiento hipotéticas del volumen espiratorio forzado en 1 s
(FEV ) para individuos a lo largo de su vida.El patrón normal de crecimiento y declive con la edad
1 percusión. Los pacientes con obstrucción grave del flujo de aire también pueden
se muestra en la curvaUNA.Se puede desarrollar un FEV significativamente reducido (<65% del
valor predicho a los 20 años) a partir de una tasa normal de disminución después de una fase de
crecimiento de la función pulmonar reducida (curvaC), inicio temprano de la disminución de la
función pulmonar después del crecimiento normal (curvaB), o declive acelerado después del
crecimiento normal (curvaD).(De B Rijcken: tesis doctoral, p. 133, Universidad de Groningen,
1991; con permiso.)
fase (curvaC), un inicio temprano de la disminución de la función pulmonar
después del crecimiento normal (curvaB), o un declive acelerado después del
crecimiento normal (curvaD). Aunque las tasas aceleradas de disminución de la
función pulmonar se han asociado clásicamente con la EPOC, los análisis recientes
de varias cohortes basadas en la población demostraron que muchos sujetos que
cumplían los criterios espirométricos para la EPOC tenían un crecimiento reducido
pero tasas normales de disminución de la función pulmonar. La tasa de
disminución de la función pulmonar puede modificarse cambiando las
exposiciones ambientales (es decir, dejando de fumar), y dejar de fumar a una
edad más temprana proporciona un efecto más beneficioso que dejar de fumar
después de que ya se han desarrollado reducciones marcadas en la función
pulmonar. La pérdida anual absoluta del VEF tiende a ser máxima en la EPOC leve y
1
mínima en la EPOC muy grave. Múltiples factores genéticos influyen en el nivel de
función pulmonar alcanzado durante el crecimiento.
En fumadores crónicos, se han identificado cambios sustanciales en la TC de tórax
(enfisema y engrosamiento de la pared de las vías respiratorias) en sujetos con fisiología
normal (FEV1 normal).
1
y FEV/FVC).
1
EPOC en estos sujetos
comúnmente progresa en dos patrones primarios. Los sujetos con un patrón de
enfisema predominante muestran enfisema temprano y progresan clásicamente
de GOLD 1 a GOLD 2–4. Los sujetos con un patrón predominante de enfermedad
de las vías respiratorias generalmente muestran evidencia inicial de inflamación de
las vías respiratorias y progresan con poco enfisema al principio, ya que el FEV cae
mientras se mantiene una relación FEV/FVC normal. Esto se denominarelación
1
preservada – espirometría deteriorada(PRISM) fisiología. Estos sujetos tienden a
desarrollar enfisema tardío y pueden progresar directamente a GOLD 3 y 4 con
EPOC grave y terminal.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
- HISTORIA
Los tres síntomas más comunes en la EPOC son tos, producción de esputo y disnea
de esfuerzo. Muchos pacientes tienen estos síntomas durante meses o años antes
de buscar atención médica. Aunque el desarrollo de la obstrucción del flujo de aire
es un proceso gradual, muchos pacientes fechan el inicio de su enfermedad como
una enfermedad aguda o una exacerbación. Sin embargo, una anamnesis
cuidadosa suele revelar la presencia de síntomas respiratorios antes de la
exacerbación aguda. El desarrollo de disnea de esfuerzo, a menudo descrita como
mayor esfuerzo para respirar, pesadez, falta de aire o jadeo, puede ser insidioso. Se
obtiene mejor mediante una anamnesis cuidadosa centrada en las actividades
físicas típicas y cómo ha cambiado la capacidad del paciente para realizarlas.
Actividades que impliquen un trabajo significativo con los brazos, particularmente
al nivel de los hombros o por encima de ellos, son particularmente difíciles para
muchos pacientes con EPOC. Por el contrario, se toleran mejor las actividades que
permiten al paciente sujetar los brazos y utilizar los músculos accesorios de la
respiración. Ejemplos de tales actividades incluyen
empujando un carrito de compras o caminando en una caminadora. A medida que avanza la 2185
EPOC, la característica principal es el empeoramiento de la disnea de esfuerzo con una intrusión
creciente en la capacidad para realizar actividades vocacionales o recreativas. En las etapas más
avanzadas, los pacientes se encuentran sin aliento realizando actividades básicas de la vida diaria.
El empeoramiento de la obstrucción del flujo de aire acompaña a una mayor
frecuencia de exacerbaciones (descritas más adelante). Los pacientes también pueden
B
desarrollar hipoxemia en reposo y requerir la institución de oxígeno suplementario.
Rápido declive - HALLAZGOS FÍSICOS
CAPÍTULO 292Afección pulmonar obstructiva crónica
En las primeras etapas de la EPOC, los pacientes suelen tener un examen físico
D
completamente normal. Los fumadores actuales pueden tener signos de
tabaquismo activo, incluido un olor a humo o manchas de nicotina en las uñas. En
70 80 pacientes con enfermedad más grave, el examen físico de los pulmones es notable
por una fase espiratoria prolongada y puede incluir sibilancias espiratorias.
Además, los signos de hiperinflación incluyen un tórax en tonel y volúmenes
pulmonares agrandados con mala excursión diafragmática evaluada por
1
exhibir el uso de los músculos accesorios de la respiración, sentándose en la
posición característica de "trípode" para facilitar las acciones de los músculos
esternocleidomastoideo, escaleno e intercostales. Los pacientes pueden desarrollar
cianosis, visible en los labios y lechos ungueales.
La enseñanza tradicional es que los pacientes con enfisema predominante,
denominados "hinchazones rosados", son delgados, no cianóticos en reposo y tienen un
uso prominente de los músculos accesorios, y los pacientes con bronquitis crónica tienen
más probabilidades de ser pesados y cianóticos ("hinchazones azules"). Sin embargo, la
evidencia actual demuestra que la mayoría de los pacientes tienen elementos tanto de
bronquitis crónica como de enfisema y que el examen físico no diferencia de manera
confiable las dos entidades.
La enfermedad avanzada puede acompañarse de caquexia, con pérdida
de peso significativa y pérdida difusa de tejido adiposo subcutáneo. Este
síndrome se ha asociado tanto con una ingesta oral inadecuada como con
niveles elevados de citocinas inflamatorias (TNF-α). Tal emaciación es un
factor independiente de mal pronóstico en la EPOC. Algunos pacientes con
enfermedad avanzada tienen un movimiento paradójico hacia adentro de la
caja torácica con la inspiración (signo de Hoover), resultado de la alteración
del vector de contracción diafragmática en la caja torácica debido a la
hiperinsuflación crónica.
Signos de insuficiencia cardiaca derecha manifiesta, denominadacorazón pulmonar, son relativamente
poco frecuentes desde el advenimiento de la oxigenoterapia suplementaria.
Los dedos en palillo de tambor no son un signo de EPOC, y su presencia debe alertar al
médico para que inicie una investigación sobre las causas de la acropaquia. En pacientes
con EPOC, el desarrollo de cáncer de pulmón es la explicación más probable para el
clubbing recientemente desarrollado.
- DESCUBRIMIENTOS DE LABORATORIO
1
El sello distintivo de la EPOC es la obstrucción del flujo de aire (discutido anteriormente).
Las pruebas de función pulmonar muestran obstrucción del flujo de aire con una
reducción en FEV y FEV/FVC(Cap. 285). Con el empeoramiento de la gravedad de la
1 1
enfermedad, los volúmenes pulmonares pueden aumentar, lo que da como resultado un
aumento de la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen
residual. En pacientes con enfisema, la capacidad de difusión puede estar reducida,
reflejando la destrucción del parénquima pulmonar característica de la enfermedad. El
grado de obstrucción del flujo de aire es un factor pronóstico importante en la EPOC y es
la base para la clasificación de gravedad espirométrica GOLD (cuadro 292-1). Aunque el
grado de obstrucción del flujo de aireen generalse correlaciona con la presencia y la
gravedad de los síntomas respiratorios, las exacerbaciones, el enfisema y la hipoxemia,
las correlaciones están lejos de ser perfectas. Por lo tanto, las características clínicas
deben evaluarse cuidadosamente en cada paciente individual con EPOC para determinar
las terapias más apropiadas. Se ha demostrado que un índice multifactorial (BODE), que
incorpora la obstrucción del flujo de aire, el rendimiento del ejercicio, la disnea y el índice
de masa corporal, es un mejor predictor de mortalidad. Recientemente, GOLD agregó
elementos adicionales a su sistema de clasificación de la EPOC incorporando síntomas
respiratorios e historial de exacerbaciones; estas métricas se utilizan para guiar el
tratamiento de la EPOC (ver más abajo).
Los gases en sangre arterial y la oximetría pueden demostrar hipoxemia en reposo o
por esfuerzo. Los gases en sangre arterial proporcionan información adicional sobre la
ventilación alveolar y el estado ácido-base midiendo la presión arterial.
 2186PCo y 2pH. El cambio de pH con Pco es de 0,082 unidades/10 mmHg
de forma aguda y 0,03 unidades/10 mmHg en el estado crónico. Por tanto, el
conocimiento del pH arterial permite clasificar la insuficiencia ventilatoria,
definida como Pco 2
> 45 mmHg, en condiciones agudas o crónicas, estando
asociada la insuficiencia respiratoria aguda con acidemia. La gasometría
arterial es un componente importante de la evaluación de los pacientes que
presentan síntomas de una exacerbación. Un hematocrito elevado sugiere la
presencia de hipoxemia crónica, al igual que la presencia de signos de
hipertrofia ventricular derecha.
Los estudios radiográficos pueden ayudar en la clasificación del tipo de EPOC. Los
volúmenes pulmonares aumentados y el aplanamiento del diafragma sugieren
PARTE 7
hiperinsuflación, pero no brindan información sobre la cronicidad de los cambios. Las
ampollas obvias, la escasez de marcas parenquimatosas o la hiperlucidez en la radiografía
de tórax sugieren la presencia de enfisema. La tomografía computarizada de tórax es la
prueba definitiva actual para establecer la presencia o ausencia de enfisema, el patrón de
enfisema y la presencia de enfermedad significativa que afecta las vías respiratorias
Trastornos del Sistema Respiratorio
medianas y grandes (fig. 292-2). También permite el descubrimiento de enfermedad
pulmonar intersticial y bronquiectasias coexistentes. Los fumadores con EPOC tienen un
alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, que se puede identificar en una tomografía
computarizada del tórax. En la EPOC avanzada, las tomografías computarizadas pueden
ayudar a determinar el posible valor de la terapia quirúrgica (descrito a continuación).
Directrices recientes han sugerido pruebas de deficiencia
1
de α AT en todos
los sujetos con EPOC o asma con obstrucción crónica del flujo de aire. La
medición del nivel sérico de α AT1es una prueba inicial razonable. Para
sujetos con niveles bajos de α AT, el diagnóstico definitivo de deficiencia de α
1 1
AT requiere la determinación del tipo de PI. Esto generalmente se realiza
mediante enfoque isoeléctrico de suero o plasma, que refleja el genotipo en
el locus PI para los alelos comunes y también para muchos de los alelos PI
raros. El genotipado molecular se puede realizar para los alelos comunes de
PI (M, S y Z), y la secuenciación del ADN puede detectar otras variantes de
deficiencia raras.
TRATAMIENTO
Afección pulmonar obstructiva crónica
EPOC EN FASE ESTABLE
Los dos objetivos principales de la terapia son proporcionar alivio sintomático
(reducir los síntomas respiratorios, mejorar la tolerancia al ejercicio y mejorar
el estado de salud) y reducir el riesgo futuro (prevenir la progresión de la
enfermedad, prevenir y tratar las exacerbaciones y reducir la mortalidad). La
institución de las terapias debe basarse en la evaluación de los síntomas, los
beneficios de la terapia, los riesgos potenciales y los costos.Figura 292-5
proporciona las categorías sugeridas actualmente de pacientes con EPOC en
función de los síntomas respiratorios y el riesgo de exacerbaciones. Se debe
evaluar la respuesta a la terapia y se debe tomar la decisión de continuar o
modificar el tratamiento.
Se ha demostrado que tres intervenciones (dejar de fumar, oxigenoterapia
en pacientes crónicamente hipoxémicos y cirugía de reducción del volumen
pulmonar (LVRS) en pacientes seleccionados con enfisema) mejoran la
supervivencia de los pacientes con EPOC. Estudios recientes indican que la
triple terapia inhalada (broncodilatador agonista beta de acción prolongada,
broncodilatador antagonista muscarínico de acción prolongada y
corticosteroide inhalado) reduce la mortalidad en pacientes seleccionados con
EPOC. Existe una sugerencia de que los broncodilatadores LAMA inhalados
pueden reducir la mortalidad.
FARMACOTERAPIA
Dejar de fumar (Véase también el cap. 454)Se ha demostrado que los
fumadores de mediana edad que pudieron dejar de fumar con éxito
experimentaron una mejora significativa en la tasa de disminución de la
función pulmonar, a menudo volviendo a cambios anuales similares a los
de los pacientes que no fuman. Además, dejar de fumar mejora la
supervivencia. Por lo tanto, se debe instar a todos los pacientes con EPOC
a que dejen de fumar y educarlos sobre los beneficios de dejar de fumar.
Un conjunto emergente de evidencia demuestra que la combinación de
farmacoterapia con enfoques de apoyo tradicionales mejora
considerablemente las posibilidades de dejar de fumar con éxito. Existen
Grupo de gravedad de la EPOC
Historial de exacerbaciones
C D
≥2 Bajo Alto
o síntomas, síntomas,
≥1 con ingreso hospitalario Alto riesgo Alto riesgo
A B
0o1 Bajo Alto
(sin ingreso hospitalario) síntomas, síntomas,
Riesgo bajo Riesgo bajo
mMRC 0–1 mMRC ≥2
o o
GATO <10 GATO ≥10
Síntomas
FIGURA 292-5 Evaluación de la gravedad de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). Las categorías de gravedad de la EPOC se basan en
los síntomas respiratorios (según la Escala de disnea del Consejo de Investigación
Médica Modificada [mMRC] o la Prueba de evaluación de la EPOC [CAT]) y la
frecuencia anual de las exacerbaciones de la EPOC. El mMRC proporciona un
número único para el grado de disnea: 0: solo con actividad extenuante; 1—
apresurarse en terreno llano o caminar cuesta arriba; 2—caminar más despacio
que sus compañeros o dejar de caminar a su propio ritmo; 3—caminar unas 100
yardas o después de unos minutos en terreno llano; 4—demasiado sin aliento para
salir de la casa o al vestirse. El CAT es una medida del estado de salud de la EPOC
de ocho ítems con respuestas en escala de Likert para preguntas sobre tos, flema,
opresión en el pecho, disnea en un tramo de escaleras, limitación en las actividades
del hogar, confianza para salir del hogar, sueño y energía. El rango de la
puntuación total es de 0 a 40.(Reproducido con permiso de Estrategia Global para
el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la EPOC 2017, ©.)
tres enfoques farmacológicos principales para el problema: terapia de reemplazo de
nicotina disponible como chicle, parche transdérmico, pastillas, inhalador y aerosol
nasal; bupropión; y vareniclina, un agonista/antagonista del receptor del ácido
nicotínico. Las recomendaciones actuales del Cirujano General de EE. UU. son que a
todos los fumadores adultos no embarazadas que estén considerando dejar de fumar
se les ofrezca farmacoterapia, en ausencia de cualquier contraindicación para el
tratamiento. También se recomienda asesoramiento para dejar de fumar y hay
asesoramiento gratuito disponible a través de las Líneas para dejar de fumar del
estado.
broncodilatadoresEn general, los broncodilatadores son el tratamiento primario
para casi todos los pacientes con EPOC y se usan para el beneficio sintomático y para
reducir las exacerbaciones. Se prefiere la ruta inhalada para la administración de
medicamentos, porque los efectos secundarios son menores que con la
administración de medicamentos sistémicos. En pacientes sintomáticos, está indicado
tanto el uso regular programado de agentes de acción prolongada como
medicamentos de acción corta según sea necesario.Figura 292-6 proporciona
sugerencias para prescribir una terapia con medicamentos inhalados basada en la
agrupación de pacientes según la gravedad de los síntomas y el riesgo de
exacerbaciones.
Antagonistas muscarínicosEl bromuro de ipratropio de acción corta mejora
los síntomas con una mejoría aguda en FEV1. Los antagonistas muscarínicos de
1
acción prolongada (LAMA, incluidos aclidinio, glicopirrolato, glicopirronio,
revefenacina, tiotropio y umeclidinio) mejoran los síntomas y reducen las
exacerbaciones. En un gran ensayo clínico aleatorizado, hubo una tendencia
hacia una tasa de mortalidad reducida en pacientes tratados con tiotropio que
se acercó a la significación estadística. Los efectos secundarios son menores; la
boca seca es el efecto secundario más frecuente.
Agonistas betaLos agonistas beta de acción corta alivian los síntomas con
mejoras agudas en la función pulmonar. Los agonistas beta de acción
prolongada (LABA) brindan un beneficio sintomático y reducen las
exacerbaciones, aunque en menor medida que un LAMA. Los agonistas beta
inhalados de acción prolongada actualmente disponibles son arformoterol,
formoterol, indacaterol, olodaterol, salmeterol y vilanterol. Los principales
efectos secundarios son temblor y taquicardia.
Combinaciones de agonista beta-antagonista muscarínicoSe
ha demostrado que la combinación inhalada de agonistas beta
de acción prolongada y antagonistas muscarínicos mejora la
 2187
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL

≥2 moderado Grupo C Grupo D LAMA o

exacerbaciones o ≥1 LAMA + LABA* o
LAMA CI + LABA**
llevando a
* Considere si es muy sintomático (p. ej., CAT >20)
hospitalización * * Considerar si eos ≥300

0 o 1 moderado Grupo A Grupo B

exacerbaciones Un broncodilatador de acción prolongada
un broncodilatador

CAPÍTULO 292Afección pulmonar obstructiva crónica

(que no conduce a
(LABA o LAMA)
Admisión hospitalaria)

mMRC 0–1, CAT <10 mMRC ≥2, CAT ≥10

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE SEGUIMIENTO

1. SI LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL ES ADECUADA, MANTÉNGALO.

2. SI NO: Considere el rasgo tratable predominante para apuntar (disnea o exacerbaciones)
– Utilice la ruta de exacerbación si es necesario tratar tanto las exacerbaciones como la disnea Coloque al
paciente en la casilla correspondiente al tratamiento actual y siga las indicaciones
Evaluar la respuesta, ajustar y revisar
Estas recomendaciones no dependen de la evaluación ABCD en el momento del diagnóstico.

DISNEA EXACERBACIONES

LABA o LAMA LABA o LAMA

LABA + LAMA LABA + CI LABA + LAMA LABA + CI

Considere si Considere si
eos < 100 eos ≥ 100

• Considerar
LABA + LAMA + CI
LABA + LAMA + CI
traspuesta
dispositivo inhalador
o moléculas
• Investigar Roflumilast En ex fumadores
(y tratar) VEF1<50% y
bronquitis crónica Azitromicina
otras causas
de disnea

B
FIGURA 292-6Tratamiento con medicamentos para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable. La terapia farmacológica inicial (Panel A) se basa tanto en las exacerbaciones de la EPOC
como en los síntomas respiratorios (evaluados mediante el cuestionario de disnea modificado del Medical Research Council (mMRC) o la Prueba de evaluación de la EPOC (CAT)). La terapia
farmacológica de seguimiento (Panel B) se basa en la respuesta al inicio del tratamiento y la reevaluación de los síntomas y las exacerbaciones. Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y
Prevención de la EPOC, Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), 2021.*Para el Panel B: considerar si eos ≥300 o eos ≥100 Y ≥2 exacerbaciones moderadas/1
hospitalización.**Considere la desescalada de ICS o cambie si hay neumonía, indicación original inapropiada o falta de respuesta a ICS. GATOTM, Prueba de evaluación de la EPOCTM; Eos, recuento de
eosinófilos en sangre en células por microlitro; FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 segundo; ICS, corticoide inhalado; LABA, agonista beta de acción prolongada; LAMA, antagonista muscarínico de
acción prolongada; mMRC, cuestionario de disnea del Medical Research Council modificado.(Reproducido con permiso de la Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la EPOC 2021,
©.)

función pulmonar que es mayor que cualquier agente solo y reduce las
exacerbaciones.
Corticosteroides inhaladosEl papel principal de los ICS es reducir las
exacerbaciones. En estudios de población, los pacientes con un recuento de
eosinófilos <100 células por microlitro no se benefician, mientras que el
beneficio aumenta a medida que el recuento de eosinófilos supera los 100. Los
ICS nunca se usan solos en la EPOC debido al escaso beneficio sintomático,
sino que se combinan con un LABA o usado con un LABA y LAMA. Su uso se ha
asociado con mayores tasas de candidiasis orofaríngea y neumonía y, en
algunos estudios, con una mayor tasa de pérdida de densidad ósea y
desarrollo de cataratas. Una prueba de ICS debe ser
considerado en pacientes con exacerbaciones frecuentes, definidas como dos o
más por año o en pacientes hospitalizados con una exacerbación. En pacientes
estables sin exacerbaciones, se puede considerar la retirada del ICS. Los
pacientes que continúan fumando cigarrillos no se benefician tanto del uso de
ICS. Aunque la retirada del ICS no conduce a un aumento de las
exacerbaciones, puede haber una pequeña disminución de la función
pulmonar.
Glucocorticoides oralesNo se recomienda el uso crónico de glucocorticoides
orales para el tratamiento de la EPOC debido a una relación riesgo/beneficio
desfavorable. El uso crónico de glucocorticoides orales está asociado con
efectos secundarios significativos, que incluyen osteoporosis, peso
 2188 ganancia, cataratas, intolerancia a la glucosa y mayor riesgo de infección. Un estudio
demostró que los pacientes que redujeron gradualmente la prednisona en dosis bajas
crónicas (~10 mg/d) no experimentaron ningún efecto adverso sobre la frecuencia de
las exacerbaciones, la calidad de vida relacionada con la salud o la función pulmonar.
teofilinaLa teofilina produce mejoras modestas en el flujo de aire y la capacidad vital,
pero no es una terapia de primera línea debido a los efectos secundarios y las
interacciones farmacológicas. Las náuseas son un efecto secundario común; También
se han informado taquicardia y temblor. Se requiere el control de los niveles de
teofilina en sangre para minimizar la toxicidad.
Inhibidores de PDE4Se ha demostrado que el inhibidor selectivo de la
PARTE 7
Cirugía de reducción de volumen pulmonarEn pacientes cuidadosamente
seleccionados con enfisema, la cirugía para extirpar las porciones más enfisematosas
del pulmón mejora la capacidad de ejercicio, la función pulmonar y la supervivencia.
La distribución anatómica del enfisema y la capacidad de ejercicio posterior a la
rehabilitación son características pronósticas importantes. Los pacientes con
enfisema predominante en el lóbulo superior y una baja capacidad de ejercicio
posterior a la rehabilitación tienen más probabilidades de beneficiarse de la LVRS.
Los pacientes con un FEV <20 % del valor teórico y enfisema de distribución
1
difusa en la tomografía computarizada o capacidad de difusión del monóxido
de carbono (Dl) pulmonar <20 % del valor teórico tienen una mayor mortalidad
CO
después del procedimiento y, por lo tanto, no son candidatos para LVRS.

fosfodiesterasa 4 (PDE4), roflumilast, reduce la frecuencia de exacerbaciones
en pacientes con EPOC grave, bronquitis crónica y antecedentes de
exacerbaciones; sus efectos sobre la obstrucción del flujo de aire y los síntomas
son modestos y los efectos secundarios (que incluyen náuseas, diarrea y
Trastornos del Sistema Respiratorio
Los métodos para lograr la reducción del volumen pulmonar mediante el uso de
técnicas broncoscópicas han sido aprobados recientemente por la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos; parecen ser beneficiosos en pacientes
seleccionados con enfisema.
Trasplante de pulmón (Véase también el cap. 298)La EPOC es actualmente la

pérdida de peso) son comunes.

segunda indicación principal para el trasplante de pulmón. Las recomendaciones
antibióticosHay datos sólidos que implican a la infección bacteriana como
actuales son que los candidatos para el trasplante de pulmón deben tener una
precipitante de una parte sustancial de las exacerbaciones. Un ensayo clínico
obstrucción muy grave del flujo de aire, una discapacidad grave a pesar de la terapia
aleatorizado de azitromicina, elegida por sus propiedades antiinflamatorias y
médica máxima y estar libres de enfermedades comórbidas significativas, como
antimicrobianas, administrada diariamente a sujetos con antecedentes de
enfermedades hepáticas, renales o cardíacas.
exacerbación en los últimos 6 meses demostró una frecuencia de exacerbación
reducida y un tiempo más largo hasta la primera exacerbación en la cohorte EXACERBACIONES DE LA EPOC
tratada con macrólidos (razón de riesgo , 0,73). La azitromicina fue más efectiva Las exacerbaciones son una característica destacada de la historia natural de la EPOC.
en pacientes mayores y en estadios GOLD más leves; hubo poco beneficio en Las exacerbaciones son el empeoramiento agudo episódico de los síntomas
los fumadores actuales. respiratorios, que incluyen aumento de la disnea, tos, sibilancias y/o cambios en la
cantidad y el carácter del esputo. Pueden o no estar acompañados de otros signos de
OxígenoEl suplemento de O es la
2
única terapia farmacológica que ha
enfermedad, como fiebre, mialgias y dolor de garganta. El predictor individual más
demostrado disminuir inequívocamente la mortalidad en pacientes con EPOC.
fuerte de exacerbaciones es el antecedente de una exacerbación previa. La frecuencia
Para pacientes con hipoxemia en reposo (saturación de O en reposo ≤88% en
2 de las exacerbaciones aumenta a medida que empeora la obstrucción del flujo de
cualquier paciente o ≤89% con signos de hipertensión arterial pulmonar,
aire; los pacientes con obstrucción grave (FEV <50 % del valor teórico) o muy grave
insuficiencia cardíaca derecha o eritrocitosis), se ha demostrado que el uso de
2 (FEV <30 % del valor teórico) tienen en promedio de 1 a 3 episodios por año. Sin
O tiene un impacto significativo en la mortalidad. Los pacientes que cumplan 1
embargo, algunas personas con obstrucción muy grave del flujo de aire no tienen
con estos criterios deben recibir suplementos de oxígeno continuos porque el 1
exacerbaciones frecuentes. Otros factores, como una proporción elevada del
beneficio de mortalidad es proporcional a la cantidad de horas por día que se
diámetro de la arteria pulmonar a la aorta en la TC de tórax y el reflujo
usa oxígeno. Hay varios sistemas de administración disponibles, incluidos los
gastroesofágico, también se asocian con un mayor riesgo de exacerbaciones de la
sistemas portátiles que los pacientes pueden llevar para permitir la movilidad
EPOC. Los análisis económicos han demostrado que >70 % de los gastos de atención
fuera del hogar.
de la salud relacionados con la EPOC se deben a visitas al departamento de
Un estudio reciente no logró demostrar beneficios en la mortalidad de
emergencias y atención hospitalaria por exacerbaciones de la EPOC; esto se traduce
pacientes con EPOC con hipoxemia moderada en reposo o con hipoxemia solo
en más de $10 mil millones anuales en los Estados Unidos.
con actividad.

`Terapia
1
de aumento ATEl tratamiento específico en forma de terapia de
Causas precipitantes y estrategias para reducir la frecuencia de las
aumento IV α AT está disponible para personas con deficiencia grave de α AT. A
1
exacerbacionesUna variedad de estímulos puede resultar en la vía común final
pesar de los procedimientos de esterilización para estos productos derivados
1
de inflamación de las vías respiratorias y aumento de los síntomas respiratorios
de la sangre y la ausencia de casos informados de infección viral por la terapia,
que son característicos de las exacerbaciones de la EPOC. Los estudios
algunos médicos recomiendan la vacunación contra la hepatitis B antes de
sugieren que la adquisición de una nueva cepa de bacterias se asocia con un
comenzar la terapia de refuerzo. Aunque se ha demostrado la eficacia
mayor riesgo de exacerbación a corto plazo y que la infección/superinfección
bioquímica de la terapia de aumento de α AT, los beneficios de la terapia de
1
bacteriana está involucrada en >50% de las exacerbaciones. Las infecciones
aumento de α AT son controvertidos. Un estudio aleatorizado sugirió una
1
respiratorias virales están presentes en aproximadamente un tercio de las
reducción en la progresión del enfisema en pacientes que recibieron terapia de
exacerbaciones de la EPOC. En una minoría significativa de casos (20 a 35%), no
aumento de α AT. La elegibilidad para la terapia de aumento de α AT requiere
1
se puede identificar un desencadenante específico.
un nivel sérico de α AT <11 μMETRO(~50mg/dL). Por lo general, piZlos
1 1
individuos calificarán, aunque también son elegibles otros tipos raros La evaluación del pacienteDebe intentarse establecer la gravedad de la
asociados con deficiencia severa (p. ej., nulo-nulo). Debido a que solo una exacerbación, así como la gravedad de la EPOC preexistente. Cuanto más
fracción de las personas con deficiencia grave de α AT desarrollará EPOC, no se grave sea cualquiera de estos dos componentes, más probable es que el
recomienda la terapia de aumento de α AT para personas con deficiencia grave
1 1
paciente requiera ingreso hospitalario. La historia debe incluir la
de α AT con función pulmonar normal y una tomografía computarizada de
1
cuantificación del grado y el cambio en la disnea al preguntar sobre la
tórax normal. disnea durante las actividades de la vida diaria y las actividades típicas del
paciente. Se debe preguntar al paciente sobre la fiebre; cambio en el
TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS
carácter del esputo; y síntomas asociados como sibilancias, náuseas,
Los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna antigripal anualmente.
vómitos, diarrea, mialgias y escalofríos. Preguntar sobre la frecuencia y la
Vacunas antineumocócicas y vacunación paraBordetella pertussisse
gravedad de las exacerbaciones anteriores puede proporcionar
recomiendan
información importante; el mayor factor de riesgo individual para la
Rehabilitación pulmonarEsto se refiere a un programa de tratamiento hospitalización con una exacerbación es un historial de hospitalización
integral que incorpora ejercicio, educación y asesoramiento psicosocial y previa.
nutricional. En la EPOC, se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar El examen físico debe incorporar una evaluación del grado de angustia
mejora la calidad de vida relacionada con la salud, la disnea y la del paciente. Debe prestarse atención específica a la taquicardia, la
capacidad de ejercicio. También se ha demostrado que reduce las tasas taquipnea, el uso de los músculos accesorios, los signos de cianosis
de hospitalización durante un período de 6 a 12 meses. perioral o periférica, la capacidad de hablar en voz completa
oraciones y el estado mental del paciente. El examen de tórax debe no debe disuadir a los médicos de proporcionar el oxígeno necesario para 2189
establecer la presencia o ausencia de hallazgos focales, el grado de corregir la hipoxemia.
movimiento del aire, la presencia o ausencia de sibilancias, la asimetría
Soporte Ventilatorio MecánicoEl inicio de la ventilación no invasiva con presión
en el examen de tórax (que sugiere obstrucción de las vías respiratorias
positiva (NIPPV, por sus siglas en inglés) en pacientes con insuficiencia respiratoria,
grandes o neumotórax que simula una exacerbación) y la presencia o
definida como Paco >45 mmHg, da como resultado una reducción significativa en la
2
ausencia de movimiento paradójico de la pared abdominal
tasa de mortalidad, la necesidad de intubación, las complicaciones del tratamiento y
Los pacientes con EPOC subyacente grave, que tienen un sufrimiento
la duración de la estancia hospitalaria. Las contraindicaciones para la NIPPV incluyen
moderado o grave, o aquellos con hallazgos focales deben someterse a
inestabilidad cardiovascular, alteración del estado mental, incapacidad para cooperar,
una radiografía de tórax o una tomografía computarizada de tórax.
secreciones abundantes o incapacidad para eliminar las secreciones, anomalías
Aproximadamente el 25% de las radiografías en esta situación clínica
craneofaciales o traumatismos que impiden el ajuste eficaz de la mascarilla, obesidad

CAPÍTULO 292Afección pulmonar obstructiva crónica

serán anormales, siendo los hallazgos más frecuentes la neumonía y la
extrema o quemaduras significativas.
insuficiencia cardíaca congestiva. Los pacientes con EPOC avanzada,
La ventilación mecánica invasiva (convencional) a través de un tubo endotraqueal
antecedentes de hipercarbia o cambios en el estado mental (confusión,
está indicada para pacientes con dificultad respiratoria grave a pesar de la terapia
somnolencia) o aquellos con una angustia significativa deben someterse
inicial, hipoxemia potencialmente mortal, hipercarbia grave y/o acidosis, estado
a una medición
2
de gases en sangre arterial. La presencia de hipercarbia,
mental notablemente deteriorado, paro respiratorio, inestabilidad hemodinámica u
definida como una Pco >45 mmHg, tiene implicaciones importantes para
otras complicaciones. El objetivo de la ventilación mecánica es corregir las
el tratamiento (se analiza más adelante). En contraste con su utilidad en
condiciones antes mencionadas. Los factores a considerar durante el soporte
el tratamiento de las exacerbaciones del asma, no se ha demostrado que
ventilatorio mecánico incluyen la necesidad de proporcionar suficiente tiempo
la medición de la función pulmonar sea útil en el diagnóstico o
espiratorio en pacientes con obstrucción severa del flujo de aire y la presencia de
tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. También se debe
auto-PEEP (presión positiva al final de la espiración), lo que puede resultar en que los
considerar la embolia pulmonar (EP),
pacientes tengan que generar un esfuerzo respiratorio significativo para
La necesidad de tratamiento hospitalario de las exacerbaciones se sugiere
desencadenar un respiración durante un modo de demanda de ventilación. La tasa de
por la presencia de acidosis respiratoria e hipercarbia, hipoxemia nueva o que
mortalidad de los pacientes que requieren soporte ventilatorio mecánico es de 17 a
empeora, enfermedad subyacente grave y aquellos cuya situación de vida no
30% para esa hospitalización en particular. Para los pacientes mayores de 65 años
es propicia para una observación cuidadosa y la administración del tratamiento
ingresados en la unidad de cuidados intensivos para recibir tratamiento, la tasa de
prescrito.
mortalidad se duplica durante el próximo año al 60%, independientemente de si se

TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES AGUDAS requirió ventilación mecánica.

Después de una hospitalización por EPOC, alrededor del 20% de los
broncodilatadoresPor lo general, los pacientes son tratados con agonistas
pacientes son rehospitalizados en los siguientes 30 días y el 45% son
beta y antagonistas muscarínicos inhalados. Estos pueden administrarse por
hospitalizados al año siguiente. La mortalidad tras el alta hospitalaria es de
separado o juntos, y la frecuencia de administración depende de la gravedad
alrededor del 20% al año siguiente.
de la exacerbación. Los pacientes a menudo se tratan inicialmente con terapia
nebulizada, ya que dicho tratamiento suele ser más fácil de administrar en
aquellos con dificultad respiratoria. Sin embargo, se ha demostrado que la - OTRAS LECTURAS
conversión a inhaladores de dosis medidas es eficaz cuando va acompañada de Agusti A, Hogg JC: Actualización sobre la patogenia de la obstrucción crónica.
educación y capacitación de los pacientes y el personal. Este enfoque tiene enfermedad pulmonar tiva. N Engl J Med 381:1248, 2019.
importantes beneficios económicos y también permite una transición más fácil Celli BR, Wedzicha JA: Actualización sobre aspectos clínicos de la enfermedad crónica
a la atención ambulatoria. Se puede considerar la adición de metilxantinas enfermedad pulmonar obstructiva. N Engl J Med 381:1257, 2019.
(teofilina) a este régimen, aunque faltan pruebas convincentes de su eficacia. Si Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Pre-
se agregan metilxantinas, se deben monitorear los niveles séricos en un vención de la EPOC: Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva
intento de minimizar la toxicidad. crónica (GOLD) 2021. Disponible en:http://goldcopd.org. Lange P et al:
trayectorias de función pulmonar que conducen a obstrucción crónica
antibióticosLos pacientes con EPOC con frecuencia están colonizados con
enfermedad pulmonar tiva. N Engl J Med 373:111, 2015.
patógenos respiratorios potenciales y, a menudo, es difícil identificar de
El grupo de investigación de ensayos de tratamiento con oxígeno a largo plazo: A
manera concluyente una especie específica de bacteria responsable de un
ensayo aleatorizado de oxígeno a largo plazo para la EPOC con
evento clínico particular. Las bacterias frecuentemente implicadas en las
desaturación moderada. N Engl J Med 375:1617, 2016.
exacerbaciones de la EPOC incluyensteotococos neumonia,Haemophilus
Lowe KE et al: COPDGene 2019: Redefiniendo el diagnóstico de enfermedad crónica
influenzae, Moraxella catarrhalis,yChlamydia pneumoniae;los patógenos virales
enfermedad pulmonar obstructiva. Chronic Obstr Pulm Dis 6:384, 2019.
también son etiologías comunes de las exacerbaciones. La elección del
Lynch D et al: subtipos de EPOC definibles por TC: una declaración de la
antibiótico debe basarse en los patrones locales de susceptibilidad a los
Sociedad Fleischner. Radiología 277:192, 2015.
antibióticos de los patógenos bacterianos anteriores, así como en la condición
McDonough JE et al: Obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y enfisema en
clínica del paciente. Los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves
afección pulmonar obstructiva crónica. N Engl J Med 365:1567, 2011. Regan
suelen ser tratados con antibióticos, incluso en ausencia de datos que
E et al: enfermedad clínica y radiológica en fumadores con normal
impliquen a un patógeno específico.
espirometría. JAMA Intern Med 175:1539, 2015.
En pacientes ingresados en el hospital, el uso de glucocorticoides
Rennard SI, Drummond MB: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica temprana
sistémicos reduce la duración de la estancia, acelera la recuperación y reduce la
enfermedad: Definición, evaluación y prevención. Lancet 385:1778, 2015.
posibilidad de una exacerbación o recaída posterior. Un estudio demostró que
Sakornsakolpat P et al: Paisaje genético de enfermedades obstructivas crónicas
2 semanas de terapia con glucocorticoides produjeron un beneficio
la enfermedad pulmonar identifica asociaciones heterogéneas de tipos de células
indistinguible de 8 semanas de terapia. Las recomendaciones actuales sugieren
y fenotipos. Nat Genet 51:494, 2019.
30 a 40 mg de prednisolona oral o su equivalente por lo general durante un
Sandhaus RA et al: El diagnóstico y manejo de alfa-1 antit-
período de 5 a 10 días en pacientes ambulatorios. La hiperglucemia,
Deficiencia de ripsina en el adulto. Chronic Obstr Pulm Dis 3:668, 2016.
particularmente en pacientes con diagnóstico preexistente de diabetes, es la
Spruit MA et al: An official American Thoracic Society/European
complicación aguda más frecuente del tratamiento con glucocorticoides.
Declaración de la Sociedad Respiratoria: Conceptos clave y avances en la
OxígenoDebe suministrarse O suplementario
2
para mantener la saturación de rehabilitación pulmonar. Am J Resp Crit Care Med 188:e13, 2013.
oxígeno ≥90%. Los estudios han demostrado que en pacientes con hipercarbia Young KA et al: Los subtipos pulmonares exhiben GOLD diferencial
tanto aguda como crónica, la administración de O suplementario no reduce la progresión de la etapa de espirometría: el estudio COPDGene. Crónica Obstr
ventilación por minuto. En algunos pacientes, da como resultado aumentos Pulm Dis 6:414, 2019.
2
modestos en la Pco arterial, principalmente al alterar las relaciones de
2
Young KA et al: Los subtipos de EPOC tienen distribuciones únicas y
ventilación-perfusión dentro del pulmón. Este riesgo diferencial de mortalidad. Crónica Obstr Pulm Dis 6:400, 2019.