Alteraciones del estado de

conciencia
Jaime Alfonso Riaño Gómez M.D.
Posgrado de Neurología Clínica
Universidad del Sinú – Elías Bechara
Zainúm
Seccional Cartagena
Introducción
 Conciencia:
 Proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de
alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno.

 Requiere la actividad de la corteza cerebral y del sistema

reticular activador ascendente (mesencéfalo, protuberancia,
hipotálamo y tálamo).

 Vía Directa e indirecta.

 Atención:
 Corteza pre-frontal (motora), corteza cingulada (emoción),
corteza parietal (sensorial).

ADAMS, R., MAURICE, V. ROPPER, A. (1996); principles of Neurology. 7th. Edc., Edit. Mc Graw HilL
Grados de trastorno de la
conciencia
 Letárgia:
 Compromiso incompleto del conocimiento y vigilia. Desorientado y
somnoliento pero despierto.

 Obnubilación:
 Depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser
despertado por estímulos breves.

 Estupor:
 Depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser
despertado por estímulos intensos (dolor).

 Coma:
 No puede ser despertado con ningún estímulo.
ADAMS, R., MAURICE, V. ROPPER, A. (1996); principles of Neurology. 7th. Edc., Edit. Mc Graw HilL
Grados de trastorno de la
conciencia

ADAMS, R., MAURICE, V. ROPPER, A. (1996); principles of Neurology. 7th. Edc., Edit. Mc Graw HilL
Grados del Coma

Tomado de : http://primerosauxiliostec.files.wordpress.com/2011/09/escala-de-glasgow.png
Grados del Coma

Bordini AL, Luiz TF, Fernandes M, Arruda WO, Teive HAG. Coma scales A historical review. Arq Neuropsiquiatr. 2010;68(6):930 - 7
Analogía de la bombilla y el
switch
 Bombilla: Hemisferios
 Switch: Sistema reticular activador ascendente.

 Si la bombilla no enciende (alteración de la conciencia):

 Daño en la propia bombilla (Daño en el hemisferio).
 Daño en el switch (Daño en el ARAS).
 Daño en ambos (Daño en ambos ).

El ARAS se encuentra localizado en la vecindad de

múltiples reflejos del tallo (pupilar, movimiento ocular), y
la conservación de estos es reflejo de su funcionamiento.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Etiología

Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011 .

Evaluación
 Historia clínica:
 Enfermedad actual (Inicio súbito o progresivo, lugar de
ocurrencia, síntomas previos como cefalea, nauseas, emesis,
fiebre, convulsiones, intento de suicidio).

 Antecedentes personales y familiares (Diabetes, enfermedad

hepática o renal, cardiaca o neuronal (epilepsia)

 Factores de riesgo.

 Signos vitales.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Evaluación
 Exploración general:
 Valoración del ABC y vía aérea: Olor inusual.

 Temperatura:
 Hipertermia: Tóxicos, tormenta tiroidea, golpe de calor, síndrome
neuroléptico maligno, simpaticomiméticos, anticolinérgicos,
sobredosis de salicilatos.
 Hipotermia: Ambiente, sepsis, disfunción intracraneal, anormalidad
endocrina.

 Piel: sudorosa, seca, pálida, cianosis, signos de venopunción.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Evaluación
 Exploración general:
 Cabeza, boca y cuello.

 Tórax y abdomen.

 Signos de trauma: Signo de Battle, ojos de mapache,

hematomas en cráneo.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica
 Patrón respiratorio:
 Cheyne-Stokes: reflejan
afección hemisférica
bilateral.

 Hiperventilación: Lesiones
del mesencéfalo, acidosis
metabólica o intoxicación
por salicilatos.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica
 Patrón respiratorio:
 Apnéustica: Lesiones de la
protuberancia.

 Atáxica: Bulbo raquídeo.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica
 Movimientos oculares:
 Reflejos oculocefálico (ROC) y oculovestibular (realizado cuando
no hay respuesta con el ROC o se contraindica la movilización
del cuello).

 Indican integridad del mesencéfalo, la protuberancia y los

nervios oculomotores.

 ROC: Movimientos bruscos laterales de la cabeza y verticales del

cuello.

 ROV: Paciente a 30°, irrigación con agua fría en el conducto

auditivo (tímpano sano), respuesta ocular hacia el oído irrigado.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica
 Movimientos oculares:
 Reflejo corneal: Integridad del mesencéfalo (III par) y
protuberancia (VII par)

 Posición de los ojos:

 En estupor existe movimientos rápidos y erráticos de los ojos.
 Afección del tronco: ojos fijos.
 Lesiones hemisféricas: desviación de la mirada al lado afectado.

Osvaldo Fustinoni, Semiología del Sistema Nervioso, 14ª ed., El ateneo, 2006; 307-337.
Exploración neurológica

Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.

Exploración neurológica
 Exploración motora:
 Reflejo de la función cortical,
piramidal y algunos núcleos
talámicos.
 Postura de decorticación:
Hiperextensión de los mminf,
flexión de los superiores
(diencéfalo).
 Postura de descerebración:
Hiperextensión de los 4
miembros con rotación interna
(mesencéfalo).
 Flácidas: compromiso
medular.

Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.

Etiología

Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.

Etiología

Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.

Etiología

Avner JR. Altered States of Consciousness. Pediatrics in Review. 2006;27(9).

Exploración neurológica
 Signos de irritación meníngea:
 Kernig y Brudzinsky.
Tratamiento inicial
 Asegurar la vía aérea y estabilización cervical.

 Oxigenación.

 Obtener acceso IV y circulación.

 Determinar la glicemia y tratar sus alteraciones.

 Determinar otras alteraciones metabólicas y tratarlas.

 Indagar por tóxicos, considerar naloxona 2mg IV (opioides), o

Tiamina 100mg IV (alcohólicos). Test en sangre, orina y
alcoholemia.
Stubbs AM. Initial Approach to the Patient with Impaired Consciousness. Missouri Medicine. 2008;105(3)
Criterios de intubación

Fonte M, Iglesias J. Alteración aguda de la conciencia. Pediatr Integral. 2011.

Algoritmo
 Coma:
 Inestable o signos vitales alterados:
 Si: Hipoxia, hipercapnia, hipotensión, hipertensión, hipertermia,
hipotermia, sepsis.
 No: pasar a siguiente item.

 Historia de TCE:
 Si: TAC, valoración especializada, considerar intubación.
 No: pasar a siguiente item.

 Historia de convulsión:
 Si: Enfermedad convulsiva, metabólica o tóxica.
 No: pasar a siguiente item.

Stubbs AM. Initial Approach to the Patient with Impaired Consciousness. Missouri Medicine. 2008;105(3)
Algoritmo
 Coma:
 Síntomas de HIC o focalidad neurológica:
 Si: Manejo especializado, valorar intubación, tratamiento de HIC.
 No: pasar a siguiente item.

 Fiebre:
 Si: Cultivos, LCR, sepsis.
 No: pasar a siguiente item.

 Alteración metabólica:
 Si: Hipoglucemia, alteraciones del pH, alteraciones
hidroelectrolíticas, uremia.
 No: pasar a siguiente item.

Stubbs AM. Initial Approach to the Patient with Impaired Consciousness. Missouri Medicine. 2008;105(3)
Algoritmo
 Coma:
 Otras alteraciones:
 Si: Deshidratación, alteración psiquiátrica.
 No: pasar a siguiente item.

 TAC o LCR:
 Si: Sugestivos de hemorragia subaracnoidea.
 No: Hospitalización y estudio neurológico.

Stubbs AM. Initial Approach to the Patient with Impaired Consciousness. Missouri Medicine. 2008;105(3)