Tema 6

Planes estratégicos del SESCAM: Plan dignifica, humanización de los cuidados. Atención holística e
integral del paciente y la familia. Estratificación de crónicos. Redes de expertos y profesionales del
sistema sanitario de Castilla La Mancha
PLAN DIGNIFICA. HUMANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS
CONCEPTOS
HUMANIZAR:
Según el diccionario de la Real Academia Española, “humanizar” se define como “hacer humano,
familiar y afable alguien o algo”. Las profesiones sanitarias, son intrínsecamente humanizadoras. El
problema surge desde el momento en que existe una relación desigual entre unas personas con
conocimientos técnicos y otras personas frágiles, vulnerables, frecuentemente angustiadas, cuyas
dolencias les afectan profundamente en su vida diaria. Javier Gafo indicaba que el gran reto de la
medicina, desde que surge a partir de Hipócrates, era humanizar la relación entre profesionales de la
salud y la persona enferma.
DIGNIFICAR:
Etimológicamente proviene de los términos latinos “dignitas” y “dignus”, persona merecedora de
valor, lo que es valioso. También se refiere a quien obra con autoestima y mereciendo el respeto de
las demás, quien no comete actos que degradan y no se humilla ni tolera la humillación. Dignidad, es
una palabra con una base muy sólida. Es el fundamento de la humanización, propia e intrínseca al
ser humano, que por serlo tiene valor y no precio. Por ello este plan de humanización se ha querido
llamar
Plan Dignifica, aludiendo a una de las formulaciones del imperativo categórico kantiano: “Actúa de
tal modo que trates a la humanidad tanto en su persona, como en la persona del otro, no como un
mero medio, sino siempre y al mismo tiempo como un fin”.
CALIDAD DE VIDA:
Dignidad y Humanización, están muy relacionadas con el concepto de “calidad de vida”. Podemos
definirla como el estado que refleja las condiciones de vida deseadas por una persona en relación
con ocho necesidades fundamentales que representan el núcleo de las dimensiones de la vida de
cada cual:
Bienestar emocional Bienestar material
Bienestar físico Inclusión social
Relaciones interpersonales Desarrollo personal
Autodeterminación Derechos
Una asistencia sanitaria humanizada no es la que busca prolongar la vida a cualquier precio y de
cualquier forma, sino la que pretende elevar la calidad de vida, respondiendo a las necesidades de
las personas, respetando su autonomía, tomando decisiones compartidas y sostenidas con una ética
profesional, y aplicando las técnicas más adecuadas.
BIOÉTICA:
La bioética trata del estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la
salud y de la atención a la salud, examinando esta conducta a la luz de un conjunto de valores y
principios:
 No maleficencia
 Beneficencia
 Autonomía
 Justicia
OBJETIVOS DEL PLAN DIGNIFICA
La humanización de la atención sanitaria, es una cuestión PRIORITARIA y, para ello se requiere
principalmente un cambio de ACTITUD. Se trata de cambiar el foco de la atención sanitaria, dirigido
tradicionalmente hacia la enfermedad, y situar a la persona y su contexto en el centro del sistema,
procurando “dar el mismo trato que nos gustaría recibir”. En este sentido, también se incluye el
factor tiempo: se debe pensar que el tiempo de las y los pacientes no es menos valioso que el
tiempo del médico, de la médica o del resto de profesionales.
Una atención HOLÍSTICA, es aquella donde se contemplan la comunicación, el contacto, y donde se
dé la misma importancia tanto al sufrimiento físico como al anímico o espiritual, porque de hecho no
se pueden separar. Es aquí donde el sistema sanitario tiene un gran reto.
LOS OBJETIVOS GENERALES DEL PLAN DIGNIFICA pueden resumirse en:
- Elevar el nivel de humanización en los centros sanitarios.
- Desarrollar un marco común en todos los centros del SESCAM.
- Empoderamiento: aumentar la corresponsabilidad de todos y todas.
Aspectos sobre la humanización:
• Atención centrada en la persona
• Calidad y calidez de trato
• Información y comunicación comprensible
• Seguridad y confianza
• Continuidad de la atención
• Accesibilidad externa e interna
• Confort en las instalaciones
LÍNEAS ESTRATÉGICAS
La humanización de la atención sanitaria, en el último año, ha ido ganando un lugar importante
entre las prioridades del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, (SESCAM) materializándose en
cinco grandes líneas estratégicas de las que se derivan medidas concretas, muchas de ellas pioneras.
Propondremos algunas que presentan un alto nivel de impacto con un coste mínimo.
 COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
 ASISTENCIA SANITARIA INTEGRAL
 PROFESIONALES: PARTE ACTIVA DE LA HUMANIZACIÓN
 SERVICIOS GENERALES, ESPACIOS Y CONFORT
 PARTICIPACIÓN CIUDADANA
LINEA 1. COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN
El derecho de pacientes a recibir información sobre su salud está reconocido en diversas normas.
Unido a ello, existen factores como el aumento de las enfermedades crónicas, el envejecimiento de
la población, el asociacionismo, y el empoderamiento de los y las pacientes, que inciden en que
continuamente se reclame una información de (mayor) calidad. Por otra parte, los y las pacientes
con información colaboran en mayor medida en su proceso de recuperación, toman decisiones con
mayor criterio, hacen un mejor uso del sistema, reducen las visitas a urgencias y a consultas, con la
disminución consiguiente de costes.
No solo es importante qué comunicar, sino cómo comunicar, dónde, y a quién comunicar. La
información a pacientes tiene que ser comprensible, tiene que existir cierta empatía que genere un
clima de confianza, debe hacerse en un lugar adecuado que preserve la confidencialidad y la
intimidad de la persona. Es fundamental que el personal sanitario se presente por su nombre y
categoría. Asimismo es necesario reforzar los puntos de información en los servicios de Urgencias, y
en las unidades más críticas, como servicios quirúrgicos, UCI etc. Especial importancia adquieren las
habilidades de comunicación a la hora de informar sobre una mala noticia.
Por último, la información también puede servir para concienciar a las personas usuarias y
profesionales sobre la necesaria sostenibilidad de las instituciones sanitarias y la necesidad de
generalizar en los centros el uso de energías limpias y renovables.
CATÁLOGO DE MEDIDAS:
1. Plan de acogida a pacientes para su hospitalización
2. Campaña “Hola yo me llamo”
3. Información en los Servicios de Urgencias
4. Acompañamiento a pacientes de Oncología en primeras consultas
5. Llamada de confirmación a pacientes en LEQ
6. “Hospital Verde”
LINEA 2.- ASISTENCIA SANITARIA INTEGRAL E INTEGRADA
Con frecuencia las personas usuarias de los centros sanitarios, tanto pacientes como familiares, se
ven acompañadas de un cierto sentimiento de indefensión. Por ello, la ejecución de los
procedimientos de la asistencia sanitaria, junto a la calidad científico-técnica, debe impregnarse de
principios humanizadores, que den como resultado pacientes corresponsables y parte activa de su
proceso asistencial, sin olvidar aspectos como la seguridad, la mejora de la coordinación y
continuidad de los cuidados, la mejora de los circuitos de derivación y hospitalización etc.
Con esta línea se pretende también destacar la importancia de la continuidad de la asistencia,
integrada en los dos niveles asistenciales de Atención Primaria y Atención Hospitalaria.
CATÁLOGO DE MEDIDAS:
7. Talleres de Estética y Salud
8. Atención al duelo perinatal
9. “Paritour”
10. Sueño en mi Hospital
11. Atención digna en la última etapa de la vida
12. Unidades Asistenciales de Cuidados Paliativos
LINEA 3. PROFESIONALES COMO PARTE ACTIVA DE LA HUMANIZACIÓN
Cada persona posee una serie de talentos, capacidades, conocimientos, actitudes y aptitudes. Un
conjunto de habilidades que le hacen destacar en un campo y no en otro, y que pueden ser más o
menos valiosas para un puesto según sus competencias. En general, la formación recibida por la
mayoría de profesionales de la sanidad ha abundado en los aspectos técnicos y científicos de su
quehacer profesional, con una mínima o nula preparación humanística y en técnicas o habilidades de
comunicación y relación interpersonal. La humanización de la asistencia sanitaria debe cuidarse
desde la formación de los y las profesionales de la salud, ya sea en pregrado, en postgrado o en la
formación continuada durante su vida laboral.
Es necesario mejorar en aspectos tales como el compromiso con los resultados, la visión de la
organización y el sentido de pertenencia, la implicación en la calidad de los procesos, la
comunicación interna, la participación de profesionales en la elaboración de protocolos y, en
definitiva, facilitar un cambio de actitud que conduzca al cuidado de las y los profesionales para que
a su vez, se conviertan en parte activa en (de) la humanización de la asistencia sanitaria, que sin
duda es la actividad profesional con mayor y más pleno carácter humano.
El personal de las organizaciones sanitarias es su principal activo y el “corazón” del sistema sanitario.
Son todas estas personas quienes, mediante su trabajo en equipo, en “redes”, grupos o
comunidades de interés, dan forma y hacen posible la base cultural de una organización compleja,
basada en el conocimiento y que debe crecer mediante la innovación y el aprendizaje continuo.
CATÁLOGO DE MEDIDAS:
7. Talleres de Estética y Salud
8. Atención al duelo perinatal
9. “Paritour”
10. Sueño en mi Hospital
11. Atención digna en la última etapa de la vida
12. Unidades Asistenciales de Cuidados Paliativos
LINEA 4. SERVICIOS GENERALES. ESPACIOS Y CONFORT
Uno de los factores más relevantes que contribuyen a conformar la percepción de la ciudadanía
sobre el sistema sanitario, aparte de la propia atención clínica que recibe para solucionar sus
problemas de salud, es todo aquel entorno que rodea a la misma: existencia o no de barreras
arquitectónicas, buena señalización, confortabilidad, iluminación, nivel de mantenimiento de las
instalaciones, los aspectos hosteleros, cafetería, cocina hospitalaria, la comida que reciben y la ropa
de la cama e indumentaria personal.
Dentro de esta línea estratégica se han priorizado varias acciones, entre ellas el acondicionamiento
de los espacios para mejorar la intimidad de pacientes y los lugares para informar. También se ha
considerado beneficioso crear espacios dotados de libros, y otros, específicamente diseñados, para
la población infantil.
Las Direcciones de Gestión de las Gerencias deben estar en sintonía con estas medidas para facilitar
el confort de pacientes y acompañantes, que constituye una función con alto valor específico.
CATÁLOGO DE MEDIDAS:
13. Oficina de Atención a Profesionales
14. SINADIG (Sistema de Información, Notificación y Aprendizaje sobre Dignidad)
15. Formación en comunicación de malas noticias
16. Formación continuada en Humanización
17. Plan de Acogida al nuevo personal
LINEA 5. PARTICIPACIÓN CIUDADANA
Esta línea pretende promover la participación de todas las partes activas de la humanización,
intentando involucrar e implicar a toda la sociedad, captando líderes e informantes clave entre
profesionales, personas usuarias, asociaciones y otros colectivos.
Como se sabe, la OMS define la Salud como un estado de completo bienestar biológico, físico,
psíquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad. Para su logro es necesaria una implicación
activa tanto a título individual como de la sociedad en general, y por tanto también de las
Instituciones y Administraciones Públicas.
En esta línea, la Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre Derechos y Deberes en materia de Salud de
Castilla La Mancha, además, de regular los derechos de información sanitaria, en el artículo 42
regula específicamente la participación ciudadana activa.
Los nuevas personas usuarias, consumidoras, pacientes y la ciudadanía en general, deben
desempeñar un papel cada vez más importante en el sistema sanitario público. La demanda de una
mayor transparencia en la gestión de recursos públicos, su participación en implicación en la toma
de decisiones, no solo a nivel clínico e individual, sino en el establecimiento conjunto de prioridades
con las personas responsables de la gestión pública, exigirá un cambio en las fórmulas de gestión
tradicionales, que supondrá involucrarles de manera más activa.
CATÁLOGO DE MEDIDAS:
22. Información sobre Asociaciones a pacientes de Oncología
23. “DIGNIFIC-ARTE”
24. Acompañamiento de payasos, payasas y risoterapia
25. Receta Deportiva
METODOLOGÍA
En todos los centros e instituciones sanitarias del Servicio de Salud (SESCAM), se venían realizando
acciones e iniciativas orientadas a mejorar la humanización de la asistencia, si bien, de forma aislada,
desconectadas unas de otras. La primera tarea emprendida consistió en realizar un análisis de la
situación existente, mediante unas fichas que recogían las acciones llevadas a cabo en los distintos
centros o sus propuestas, así como su grado de implantación o desarrollo.
La creación de una Comisión Permanente del Plan a nivel regional ha permitido realizar este estudio
en todas las Áreas Sanitarias, recopilando información básica de primera mano. Al mismo tiempo, en
cada Gerencia se designó a una persona como responsable de la Coordinación del Plan, que ha sido
una figura clave en la implantación del mismo. Su principal función ha consistido en dar el impulso
necesario así como formar grupos de humanización en los diferentes servicios, sirviendo al mismo
tiempo como nexo de unión de la Gerencia con los Servicios Centrales de la Consejería de Sanidad.
Asimismo, poner sobre la mesa y difundir las medidas instauradas en una determinada Gerencia, y
que ello fuera objeto de conocimiento del resto, también ha llevado a presentar una serie de
medidas “exportables” que pueden ser susceptibles de aplicación en todos los centros, y que ya se
están llevando a cabo con éxito.
Por lo general, en las experiencias que se desarrollan de abajo hacia arriba (bottom-up), las mejores
prácticas son el resultado de actividades de demostración locales exitosas y exportables y no de
diseños organizativos centrales ni impuestos desde arriba.
2. Atención holística e integral del paciente y familia.
La palabra “holístico” no está en el diccionario de la Real Academia de la Lengua.
Proviene del griego: “holos/n”: todo, entero, total, completo, y suele usarse como sinónimo de
“integral”, aunque va más allá del concepto Integral, ya que profundiza en la “esfera espiritual e
íntima del paciente y familia”.
Acompañar, cuidar en sentido holístico significa entonces considerar a las personas en todas sus
dimensiones, es decir en la dimensión física, intelectual, social, emocional y espiritual y religiosa.
De este modo, el concepto de salud que proponemos para un cuidado holístico no se conforma con
considerarla como “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo ausencia de
enfermedad o dolencia”, (OMS-WHO, 1946), puesto que si bien esta definición tiene las ventajas de
no reducir la salud a mera afección corporal y supera criterios exclusivamente somáticos y
organicistas, descuida aspectos de la salud importantes, como presentaremos a continuación, y la
reduce a un mero “estado”.
Entendemos por estilo de acompañamiento holístico a la persona aquel que pretende generar salud
holística y ésta sería la experiencia de la persona de armonía y responsabilidad en la gestión de la
propia vida, de los propios recursos, de sus límites y disfunciones en cada una de las dimensiones de
las personas ya citadas: física, intelectual, relacional, emocional y espiritual y religiosa.
Visión holística y biopsicosocial del enfermo, del cuidador y de la enfermedad.
A continuación desarrollamos una serie de actitudes y aptitudes que debemos desarrollar desde el
punto de vista Holístico con paciente/familia.
Facilitar una atención integral al paciente y a su familia y cuidadores, evitando segregar a la persona
de la enfermedad. Se pretende abordar el objeto de mejora o curación (la patología) sin
menospreciar al sujeto que la padece
Se establece la necesidad de favorecer y garantizar las relaciones profesionales entre niveles
asistenciales, así como la continuidad asistencial, atendiendo a las emociones, expectativas,
sentimientos, creencias y valores de pacientes y familiares.
Se valora como imprescindible el diseño e implementación de formación en competencias
transversales en el ámbito de cada centro de salud a través de metodologías didácticas activas y
participativas, previo diagnóstico cuidadoso de necesidades de contexto.
De la misma manera, acompañar a la persona enferma en sentido holístico supone generar salud
también en el ámbito mental.
La salud mental no es sólo ausencia de patologías psíquicas, sino que la entendemos como
apropiación de las propias cogniciones, ideas, teorías, paradigmas, modos de interpretar la realidad,
libres de obsesiones y excesivas visiones cerradas y pretendidamente definitivas de las cosas y de la
vida.
Igualmente, acompañar en sentido integral al enfermo, implica promover salud relacional, salud en
la dimensión social.
Se dará salud relacional cuando se pueda decir que una persona se relaciona bien consigo misma
porque experimenta equilibrio en la relación con su cuerpo, promueve el autocuidado y la
autoestima, vive sanamente se relaciona positivamente con su entorno, sabe disfrutar y tiene buena
capacidad de posponer la gratificación.
Podemos terminar diciendo que:
El “Modelo Integral”, “Holístico” de intervención en el cuidado a las personas enfermas y sus familias
supone no sólo considerar al ser humano en todas sus partes (cuerpo, psique, sentimientos,
relaciones, valores, creencias, cultura...), sino que consiste en partir de la complejidad del ser
humano y del mundo entero atravesado por la vulnerabilidad e
Interaccionando con la totalidad de los sujetos, produciéndose una concatenación de
Vínculos que pueden favorecer o entorpecer los procesos de salud.
3. Estratificación de crónicos.
Plan de abordaje integral de la cronicidad y prevención de la fragilidad
En CLM, al igual que sucede en el resto de España, el aumento de la esperanza de vida y las mejoras
en la atención sanitaria, han condicionado que, en la actualidad, las enfermedades prevalentes sean
las crónicas de larga duración y, generalmente, de progresión lenta. Estas producen una limitación
en la calidad de vida de las personas afectadas y de las personas encargadas de los cuidados, son
causa de mortalidad prematura y ocasionan efectos económicos importantes en las familias, las
comunidades y la sociedad.
Además de la tendencia al envejecimiento poblacional, los cambios en la composición del estrato de
población mayor (marcado incremento de las personas de más de 80 años, que se espera se
duplique en los próximos 10 años) tendrán un impacto directo en el patrón de prevalencia de
enfermedad y en las necesidades de recursos.
El cambio de enfoque pasará a centrarse en las personas, de manera que la asistencia sanitaria
Resulte adecuada y eficiente para la población en su conjunto y para cada individuo en particular; a
garantizar la atención integral y la continuidad en los cuidados; a adaptarse a la evolución de la
enfermedad del paciente y favorecer su autonomía personal, su calidad de vida y el retraso de la
dependencia.
ATENCIÓN A LA CRONICIDAD: MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL
CLAVES
• Estratificación y Segmentación.
• Redefinición de los procesos asistenciales.
• Potenciación del papel de la Atención Primaria.
• Impulso de la corresponsabilidad del paciente y cuidadores.
• Establecimiento de mecanismos de priorización y coordinación.
• Refuerzo del papel de enfermería como consultor y gestor.
• Evolución de los sistemas de información actuales.
PRINCIPIOS
• “Las personas deben ser el centro de la actuación”
• “El eje de la atención al paciente crónico es la Atención Primaria”
• “La continuidad asistencial es fundamental (tanto entre niveles asistenciales como entre
profesionales)”
• “Se debe facilitar la gestión de la comorbilidad a lo largo de la atención al paciente (en lugar de
atender una única enfermedad en un momento puntual)” “Para obtener mejores resultados es
necesario actuar sobre todos los elementos del Sistema (pacientes, profesionales, sociedad...)”
• “Hay que segmentar los pacientes para personalizar el tratamiento a su situación específica”.
ELEMENTOS INNOVADORES Y DIFERENCIALES:
• Sistema de continuidad asistencial que incluye mecanismos de priorización y coordinación.
• Modelo propio de formación-capacitación del paciente y cuidador, integrado en la asistencia.
• Prescripción de ejercicio y actividad física, como elemento terapéutico en pacientes crónicos.
• Los Sistemas de Información como base de apoyo del Plan Director.
ESTRATIFICACIÓN DE LA CRONICIDAD. PIRÁMIDE DE KAISER.
Habría cuatro estratos de pacientes:
•Nivel 0: son pacientes sanos con o sin factores de riesgo, la principal estrategia a realizar serán las
actividades preventivas y de promoción de la salud.
•Nivel 1: es la presencia de 1-2 enfermedades crónicas; son pacientes de bajo riesgo, con
condiciones todavía en estados incipientes. Su principal estrategia es el apoyo para su autogestión.
•Nivel 2: es la presencia de comorbilidad/multipatología (presencia de 3-4 enfermedades crónicas);
son pacientes de riesgo alto pero de menor complejidad.
La principal estrategia es la gestión de la enfermedad, combinando cuidados profesionales con
apoyo a la autogestión.
•Nivel 3: son pacientes complejos, con una mayor carga de fragilidad. Es la presencia de ≥ 5
enfermedades crónicas; su prioridad es la gestión integral del caso con cuidados fundamentalmente
profesionales (a poder ser con soporte de las TIC)
La “Pirámide de Kaiser”, que identifica tres niveles de intervención según el nivel de complejidad del
paciente crónico. En interpretaciones posteriores al modelo Kaiser se ha incluido la vertiente
poblacional de promoción y prevención (nivel 0).
Todos salen ganado: los pacientes (menos complicaciones), los profesionales (más eficacia clínica),
los gestores sanitarios (menores gastos).
La estratificación lleva además implícita la interesante idea de una actitud proactiva del profesional,
que no basa su atención en la demanda que le llega a la consulta, sino en la necesidad de los
pacientes que tiene asignados (acudan o no a la consulta).
Además, es un modelo que puede favorecer la coordinación socio-sanitaria, es decir, coordinar el
cuidado sanitario a la persona enferma, apoyo a las necesidades sociales del paciente y de su
cuidador
El Plan va a permitir identificar a las personas que necesitan una actuación sanitaria, incluso antes de
que hayan desarrollado alguna patología, captarlas e incorporarlas a un proceso formativo, en el
caso de personas sanas con factores de riesgo, o a un proceso asistencial normalizado para el caso
de personas que hayan desarrollado una o más patologías crónicas.
Se fomentara la capacitación y la autonomía del paciente y de la persona encargada de sus cuidados
en el control de la o las patologías que padece y se reordenaran los medios asistenciales disponibles
(recursos, profesionales,…) en función de las necesidades sociales y clínico-asistenciales de las
personas.
OBJETIVOS GENERALES.
OG.1 Detectar y valorar a las personas mayores frágiles para intervenir precozmente en
La prevención del deterioro funcional.
El concepto de envejecimiento saludable comprende el mantenimiento de una buena capacidad
funcional, tanto física como cognitiva, y el mantenimiento del bienestar emocional. Las caídas son
una causa importante de discapacidad en las personas mayores y, a su vez, uno de los desenlaces
adversos de la fragilidad con graves consecuencias médicas.
Es necesario detectar e intervenir precozmente sobre la fragilidad y sobre el riesgo de caídas.
OG.2 Actuar sobre los principales factores de riesgo que determinan la aparición o evolución de
los eventos adversos de salud.
Se ha de introducir el concepto de fragilidad en la historia clínica. A su vez, se ha de trabajar en
actividades preventivas sobre los factores de riesgo que determinan la aparición o evolución de los
eventos adversos de salud, como fragilidad, tabaquismo, consumo de alcohol, inactividad física o
nutrición, tanto en el ámbito educativo como en las personas mayores de 65 años.
OG.3 Estratificar la población mediante herramientas de agrupación según morbilidad y
Función.
Para el desarrollo de este objetivo se etiquetará a cada paciente en base a un nivel de morbilidad
acorde con sus patologías y habrá que validar que dicha agregación se corresponde con la realidad.
Lo importante es identificar a pacientes con factores de riesgo determinados (DM, HTA,
hipercolesterolemia, etc.), así como identificar a pacientes con mayor riesgo de eventos adversos de
salud, fragilidad y discapacidad.
OG.4 Garantizar la visión global y el abordaje integral y longitudinal del paciente con enfermedad
crónica en cada una de las fases de la historia natural de su enfermedad.
Es fundamental establecer medidas que permitan mejorar la capacidad resolutiva del equipo
profesional de AP, proporcionando a este nivel una adaptación organizativa y de gestión de recursos
materiales y humanos para dar una mejor respuesta y prestar una mayor dedicación a la promoción
de la salud, prevención de la enfermedad y atención continuada de pacientes en riesgo en su
contexto biopsicosocial.
Se ha de remodelar el desarrollo de la atención domiciliaria para mejorar el mantenimiento de las
personas en su entorno, realizando modificaciones en la organización de las consultas para generar
visitas no presenciales por parte de pacientes y las personas encargadas de sus cuidados mediante el
uso de las TIC.
Impulsar la labor de la enfermería en la atención de pacientes en riesgo, potenciando su papel en
autocuidados y como profesionales gestores de casos, como garantes de la continuidad asistencial
entre AP y otros ámbitos asistenciales (AH, sociosanitarios, etc.).
OG.5 Optimizar la terapia farmacológica en pacientes en riesgo, con especial atención a
Los poli medicados.
El objetivo es conseguir una mayor relación beneficio/riesgo, optimizando los beneficios esperados
de los tratamientos y disminuyendo los efectos adversos, así como mejorar la adherencia a los
mismos.
Se han de promover estrategias de revisión sistemática de la medicación para minimizar los
problemas relacionados con medicamentos (PRM), evitando duplicidades, infra y
sobredosificaciones e interacciones, para lo cual es fundamental potenciar la participación de los
farmacéuticos y farmacéuticas en el control de pacientes poli medicados junto al resto del equipo de
AP.
OG.6 Desarrollar circuitos para la atención temprana y de calidad y garantizar la
Continuidad asistencial en pacientes en riesgo.
El desarrollo de estos circuitos y su implantación tiene como finalidad conseguir una correcta
Continuidad asistencial entre AP y AH, por tanto, se ha de facilitar la fluidez de la información entre
profesionales de los distintos ámbitos sanitarios a los que el paciente puede acceder, con el fin de
evitar reagudizaciones.
OG.7 Promover el autocuidado y garantizar la atención a la persona que cuida.
Es fundamental formar a los y las pacientes en su autocuidado, especialmente en aquellos en riesgo
de fragilidad y grupos específicos de crónicos. Esta formación puede realizarse a través de cursos y
Escuela de Pacientes.
También hay que fomentar la formación, apoyo y atención a las personas encargadas de los
Cuidados, mediante grupos de atención a las mismas y cursos, reuniones o consultas específicas.
OG.8 Desarrollar tecnologías que permitan un acercamiento al paciente en riesgo y
Mejoren la comunicación en el sistema sanitario-paciente.
El desarrollo de sistemas de información para la prescripción, codificación y clasificación de
pacientes es fundamental a la hora de implantar servicios de consulta no presenciales que faciliten la
comunicación entre los y las pacientes, el personal médico y el personal de enfermería, así como la
comunicación entre el personal farmacéutico, el personal médico y el personal de enfermería.
OG.9 Garantizar la formación, investigación e innovación en el ámbito de la atención
Sanitaria a pacientes en riesgo de eventos adversos de salud.
Es fundamental el fomento de la investigación en fragilidad, función, multimorbilidad, polifarmacia,
deterioro cognitivo, nutrición y características de los procesos de cuidados (autocuidado, cuidado
formal e informal), así como la formación integral de los y las profesionales en cada una de esas
competencias. Para ello se han de crear plataformas colaborativas entre ámbitos asistenciales para
el conocimiento y gestión de riesgos.
OG.10 Fomentar e impulsar el desarrollo de políticas sociales y laborales que minimicen el
Impacto de las condiciones crónicas de salud en la sociedad y que garanticen la igualdad
De las personas en su entorno social.
Hay que liderar una transformación en el ámbito laboral hacia un entorno saludable, impulsando el
conocimiento de la salud laboral en materia de condiciones crónicas en salud, como son la obesidad,
sedentarismo y enfermedad cardiovascular, entre otras, y fomentar cambios en la legislación laboral
que eviten practicas no saludables en las empresas.
También es imprescindible el desarrollo de estrategias de intervención para prevenir la aparición o
agravamiento de condiciones crónicas de salud producidas por desventajas sociales, especialmente
en grupos vulnerables como pueden ser las personas mayores en soledad, pacientes psiquiátricos,
etc.
Se han de impulsar políticas de inclusión que salven estas desventajas.
OG.11 Desarrollar actuaciones para el abordaje integral de las enfermedades raras o poco
Frecuentes, para aumentar el conocimiento sobre la situación de estas enfermedades en
CLM y facilitar una atención sanitaria integral a las personas afectadas.
Es necesario poner nuevos recursos a disposición de las y los pacientes que padecen estas
enfermedades, dar una mayor visibilidad a las mismas, que los y las profesionales y la población
general tomen conciencia de que estas enfermedades raras son parte de nuestro entorno y, como
tal, hay que tratarlas y atenderlas con las mayores garantías posibles, siendo uno de los pilares
fundamentales la colaboración con las asociaciones de Afectados y familias. Además, definir los
circuitos asistenciales que mejoren el diagnostico de estos pacientes y fomentar la investigación y la
formación de los y las profesionales que los atienden.
OG.12 Definir un modelo de atención en el periodo final de la vida, para mejorar la calidad
De vida de las personas que precisan cuidados paliativos y la de sus familias.
El modelo debe estar basado en la atención integral de las necesidades de las y los pacientes cuando
la enfermedad se encuentra en fases avanzadas y terminales.
Los cuidados paliativos deben incluir a todos los que lo precisen. Asimismo debe adecuarse un nivel
específico de atención ante situaciones de especial complejidad con una atención continuada,
experta y de alta calidad.
La continuidad asistencial y la integración de niveles siguen siendo imprescindibles para estas
Personas, con necesidades complejas y frecuentes cambios de ubicación.
Redes de expertos y profesionales del sistema sanitario de Castilla-La Mancha
El objetivo de estas redes es aproximarse a una disminución en la variabilidad de la Práctica clínica,
que redunde en una mayor eficiencia, tanto en los aspectos asistenciales como económicos.
En el desarrollo de esta Red de Expertos y Profesionales, jugará un papel fundamental el
Plan Dignifica.
La Red de Expertos y Profesionales de Urgencias es la primera de las redes de Expertos que pone en
marcha el Gobierno de Castilla-La Mancha con el objetivo de definir criterios homogéneos en el
ámbito de las diferentes especialidades para intentar aproximarse a una disminución de la
variabilidad de la práctica clínica, que redunde en una mayor eficiencia tanto en los aspectos
asistenciales como económicos.
La existencia de una organización integrada que coopere y permita superar las dificultades de
coordinación entre los diferentes organismos y niveles asistenciales se revela como de capital
importancia. Esta coordinación tiene como fin último el beneficio de la ciudadanía, para lo cual es
imprescindible una mayor implicación de los profesionales del Sistema Sanitario de Castilla-La
Mancha en la organización y gestión de los servicios.
En este sentido, la participación de los profesionales sanitarios en la toma de decisiones contribuirá
a mejorar la eficacia y la calidad de los servicios públicos que se prestan a los ciudadanos, lo que sin
duda supondrá un beneficio para la gestión del sistema sanitario y su sostenibilidad, así como para
mejorar los resultados en salud.
Por otro lado, no se puede avanzar en una mejora de la calidad del sistema sin contar con la
participación de los destinatarios últimos del mismo: la ciudadanía de Castilla-La Mancha, articulada
en este ámbito a través de diversas asociaciones e instituciones tales como colegios profesionales,
asociaciones de pacientes o sociedades científicas.
OBJETIVOS
a) Garantizar la calidad, seguridad y dignidad de las personas atendidas en el sistema sanitario
público.
b) Impulsar y mejorar la participación de los profesionales sanitarios en la toma de decisiones que
afecten a la organización en su conjunto.
c) Mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios sanitarios que se prestan a los ciudadanos.
d) Disminuir la variabilidad de la práctica clínica.
e) Mejorar los resultados en salud a través de los proyectos comunes.
f) Avanzar en la implementación de estrategias que coadyuven a la sostenibilidad del sistema.
g) Ofrecer herramientas que optimicen la gestión del Sistema Sanitario.
h) Favorecer la identificación centros. De los profesionales con los objetivos de sus unidades y
centros.
i) Acercar la organización y la toma de decisiones a las necesidades de las personas atendidas en el
sistema sanitario público.
Las Redes de Expertos y Profesionales de la Consejería de Sanidad, reconocida como una de las
mejores ideas en el ámbito sanitario a nivel nacional
Junto a las Escuelas de Pacientes, son una herramienta que va a suponer un cambio en el modelo de
gestión ya que otorga a profesionales y pacientes una labor participativa en la toma de decisiones
basadas en el conocimiento y en la experiencia profesional.
Hasta el momento se han creado las Redes de Expertos y Profesionales de Urgencias, Imagen
Médica, Cuidados Paliativos, Seguridad del Paciente y Educación para la Salud y Escuelas de
Cuidados.