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DOCUMENTACIN DE USO DE LAS INSTITUCIONES SANITARIAS: ADMINISTRATIVA Y

CLNICA. LA HISTORIA CLNICA


De acuerdo con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, los profesionales sanitarios
tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadsticas y
dems documentacin asistencial o administrativa, que guarden relacin con los
procesos clnicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de
salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la
investigacin mdica y la informacin epidemiolgica.

DOCUMENTACIN ADMINISTRATIVA DE USO DE LAS INSTITUCIONES SANITARIAS


As como existe normativa relativa a la historia clnica y a otra documentacin
clnica, no existe legislacin que trate la documentacin administrativa de uso en las
instituciones sanitarias, por lo que hay que acudir a la prctica en la gestin diaria de
los centros para determinar la documentacin no clnica que se usa en los mismos.
Entendemos por documentacin administrativa toda la que se encuentra en los
centros asistenciales y que no es documentacin sanitaria.
Los documentos que la componen son generados en los servicios administrativos de
los centros sanitarios.
Partiendo de la diferente organizacin y estructura de cada uno de los centros,
puede hacerse, a modo de mera aproximacin, la siguiente clasificacin:

a) Servicio de Admisin de Hospitalizacin

Registro de datos administrativos: fichas y libros de ingresos y de altas, etc.

Censo de pacientes.

Cuadrante de los datos sobre camas disponibles, ocupadas y libres en los


centros hospitalarios.

Listados diarios de los Ingresos y de las Altas producidas.

Pases de visita.
b) Servicio de Admisin de Consultas

Registro de las solicitudes de consulta.

Libros de citas o anotacin en ordenador de las mismas.

Documentacin de los informes emitidos por los facultativos de las distintas


consultas.

Estadstica.

c) Servicio de Admisin de Urgencias

Registro de datos administrativos: libro de entradas y salidas de urgencias,


libro de ambulancias, etc.

Partes de lesiones.

Estadstica.

d) Servicio de Secretara de la Direccin Mdica

Listado de guardias mdicas.

Actas de reuniones.

Correspondencia.

e) Servicio de Secretara Administrativa de Planta

Documento de control de los ingresos y de las altas que se produzcan en la


planta (en coordinacin con el servicio de admisin).

Estadillos de ocupacin y disponibilidad de camas para informacin del


servicio de admisin.

Certificados.

Informes de alta.

f) Servicio de las unidades de enfermera de planta

Libro registro de planificacin y ejecucin de las rdenes de los facultativos


sobre medicacin, asistencia y exploracin.

Libro de incidencias y cambio de turnos.

Libro registro de enfermera.

DOCUMENTACIN CLNICA DE USO DE LAS INSTITUCIONES SANITARIAS: LA HISTORIA


CLNICA

a) Definicin y archivo de la historia clnica


La historia clnica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y de los dems
profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la mxima
integracin posible de la documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el
mbito de cada centro.
Cada centro archivar las historias clnicas de sus pacientes, cualquiera que sea el
soporte papel, audiovisual, informtico o de otro tipo en el que consten, de manera
que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservacin y la recuperacin de
la informacin.
Las Comunidades Autnomas aprobarn las disposiciones necesarias para que los
centros sanitarios puedan adoptar las medidas tcnicas y organizativas adecuadas
para archivar y proteger las historias clnicas y evitar su destruccin o su prdida
accidental.

b) Contenido de la historia clnica de cada paciente


La historia clnica incorporar la informacin que se considere trascendental para el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el
soporte tcnico ms adecuado, de la informacin obtenida en todos sus procesos
asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el mbito de atencin
primaria como de atencin especializada.
La historia clnica tendr como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando
constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio mdico, permitan el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. Se prev un contenido mnimo
de la historia clnica. Es el siguiente:
a) La documentacin relativa a la hoja clnico estadstica.
b) La autorizacin de ingreso.

c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploracin fsica.
e) La evolucin.
f) Las rdenes mdicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirfano o de registro del parto.
l) El informe de anatoma patolgica.
m) La evolucin y planificacin de cuidados de enfermera.
n) La aplicacin teraputica de enfermera.
) El grfico de constantes.
o) El informe clnico de alta.
Los documentos referidos en las letras b), c), i), j), k), l), ) y o) slo sern exigibles
en la cumplimentacin de la historia clnica cuando se trate de procesos de
hospitalizacin o as se disponga.
La cumplimentacin de la historia clnica, en los aspectos relacionados con la
asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de los profesionales que
intervengan en ella.

c) Usos de la historia clnica


La historia clnica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una
asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que
realizan el diagnstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia
clnica de ste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

Cada centro establecer los mtodos que posibiliten en todo momento el acceso a la
historia clnica de cada paciente por los profesionales que le asisten.
El acceso a la historia clnica con fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica,
de investigacin o de docencia, se rige por lo dispuesto en la LOPD, en la LGS y en las
dems normas de aplicacin en cada caso.
El personal de administracin y gestin de los centros sanitarios slo puede acceder a
los datos de la historia clnica relacionados con sus propias funciones.
El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspeccin,
evaluacin, acreditacin y planificacin, tiene acceso a las historias clnicas en el
cumplimiento de sus funciones de comprobacin de la calidad de la asistencia, el
respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligacin del centro en
relacin con los pacientes y usuarios o la propia Administracin sanitaria.
El personal que accede a los datos de la historia clnica en el ejercicio de sus
funciones queda sujeto al deber de secreto.
Las Comunidades Autnomas regularn el procedimiento para que quede constancia
del acceso a la historia clnica y de su uso.

d) La conservacin de la documentacin clnica


Los centros sanitarios tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica en
condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no
necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante
el tiempo adecuado a cada caso y, como mnimo, cinco aos contados desde la fecha
del alta de cada proceso asistencial.
La documentacin clnica tambin se conservar a efectos judiciales de conformidad
con la legislacin vigente.
Se conservar, asimismo, cuando existan razones epidemiolgicas, de investigacin o
de organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se
har de forma que se evite en lo posible la identificacin de las personas afectadas.
La gestin de la historia clnica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los
que atiendan a un nmero suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad
asistencial, segn el criterio de los servicios de salud, se realizar a travs de la
unidad de admisin y documentacin clnica, encargada de integrar en un solo
archivo las historias clnicas. La custodia de dichas historias clnicas estar bajo la
responsabilidad de la direccin del centro sanitario.

Son de aplicacin a la documentacin clnica las medidas tcnicas de seguridad


establecidas por la legislacin reguladora de la conservacin de los ficheros que
contienen datos de carcter personal y, en general, por la LOPD.

e) Derechos de acceso a la historia clnica


El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas sealadas en la Ley, a la
documentacin de la historia clnica y a obtener copia de los datos que figuran en
ella.
Los centros sanitarios regularn el procedimiento que garantice la observancia de
estos derechos.
El derecho de acceso del paciente a la historia clnica puede ejercerse tambin por
representacin debidamente acreditada.
El derecho al acceso del paciente a la documentacin de la historia clnica no puede
ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los
datos que constan en ella recogidos en inters teraputico del paciente, ni en
perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboracin, los cuales
pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual slo facilitarn el
acceso a la historia clnica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a l,
por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido
expresamente y as se acredite.
En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clnica motivado por un riesgo
para su salud se limitar a los datos pertinentes.
No se facilitar informacin que afecte a la intimidad del fallecido ni a las
anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.
El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de
custodia activa y diligente de las historias clnicas.

f) Instrucciones previas
Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y
libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en
el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de
expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una

vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los rganos del


mismo.
El otorgante del documento puede designar, adems, un representante para que,
llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el mdico o el equipo sanitario para
procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.
Cada servicio de salud regular el procedimiento adecuado para que, llegado el caso,
se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que
debern constar siempre por escrito.
No sern aplicadas las instrucciones previas, quedando en la historia clnica del
paciente constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones:

Contrarias al ordenamiento jurdico.

Contrarias a la lex artis.

Que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya


previsto en el momento de manifestarlas.

Las instrucciones previas podrn revocarse libremente en cualquier momento


dejando constancia por escrito.
Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones
previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en
la legislacin de las respectivas Comunidades Autnomas, se crear en el Ministerio
de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regir por
las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

g) Informe de alta
Todo paciente, familiar o persona vinculada a l, en su caso, tendr el derecho a
recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un
informe de alta con los contenidos mnimos que determina la Ley.
Las caractersticas, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarn
reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonmicas.
En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondr al paciente o usuario la
firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la direccin del centro sanitario, a
propuesta del mdico responsable, podr disponer el alta forzosa en las condiciones
reguladas por la Ley.

En el caso de que el paciente no acepte el alta forzosa, la direccin del centro,


previa comprobacin del informe clnico correspondiente, oir al paciente y, si
persiste en su negativa, lo pondr en conocimiento del juez para que confirme o
revoque la decisin.

h) Certificados mdicos
Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados
acreditativos de su estado de salud. Estos sern gratuitos cuando as lo establezca
una disposicin legal o reglamentaria.