HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
EXPLORACIÓN FÍSICA EN
EL ADULTO MAYOR

BIBLIOGRAFÍA: Beers,M. Manual Merck Geriatría, segunda

Suele ser necesario dedicar más tiempo
a interrogar y valorar a los pacientes
Los ancianos pueden necesitar más edición, 2002.
ancianos. Los síntomas de ellos pueden tiempo para desvestirse y colocarse
ser inespecíficos, lo que dificulta centrar en la mesa de exploración, y no se
la historia. Los déficit sensoriales (la les debe apresurar. Las batas de
pérdida de audición o de visión), exploración deben llegar a la mitad
frecuentes en los ancianos, pueden Cuando se estudia a pacientes muy de los muslos, ya que si son
¿QUÉ APRENDÍ?
interferir en el proceso de la historia. ancianos o frágiles, a veces es demasiado largas pueden hacer En este trabajo siento que aprendí mucho y
Estos pacientes pueden no referir necesario modificar la forma de hacer la que el paciente tropiece. La altura
algunos síntomas (ej, disnea, pérdida de la mesa de exploración se
sobre todo reforce conocimientos en cuanto a
historia clínica o la exploración física. Dado
de audición o visión, problemas de
que la historia clínica puede no ser ajustará para que el paciente pueda la historia clínica, ya que en estas
memoria, incontinencia, trastornos de la subirse a ella con facilidad; una
marcha, estreñimiento, mareos, caídas) completa, el médico debe confiar más
escalerilla puede facilitar el acceso
circunstacias de pandemia, ya casi nunca
Pero, ningún síntoma debe ser atribuido en la exploración física.
al envejecimiento normal
hacemos una historia clínica con algún
paciente, por lo que leer y repasar este tema
La primera valoración puede ser la de su me hizo darme cuenta también que las
higiene personal. Se describe su aspecto general historias clínicas dependiendo a quien van
(p. ej, cómodo, inquieto, malnutrido, poco atento,
Para determinar la fiabilidad de lo que cuenta el pálido, disneico, cianótico). dirigidas cambia un poco su orientación y las
paciente, puede ser necesario proceder a explorar el
estado mental al principio de la entrevista; esta exploración preguntas a veces deben ser diferentes hacía
debe hacerse con delicadeza para que el paciente no se los pacientes, en el caso de los adultos
sienta turbado, ofendido o se ponga a la defensiva. Constantes vitales: Peso y talla, temperatura,
pulso y presión arterial en ambos brazos. El primero se mayores también me quedó claro que hay que
toma durante o mayor a 30 segundos y se registra tener mayor paciencia, ya que por su edad o
cualquier irregularidad.
Algunos pacientes prefieren la discapacidades pueden tardar más en
asistencia de un familiar; sin embargo, a
no ser que exista alteración del estado
responderte o incluso vestirse a la hora de
mental, es preferible entrevistar al paciente Piel: Buscar lesiones premalignas o explorarlos.
a solas para facilitar el comentario de los malignas y signos de isquemia del tejido.
aspectos personales. Ulceras por presión, buscar equimosis sin
Antecedentes personales: El médico debe explicación puede deberse a maltrato, dermis
preguntar enfermedades pasadas (las más
adelgazada con la edad, onicomicosis.
importantes) y sobre tratamientos que se emplearon.
Hay que registrar vacunaciones, reacciones adversas a
estas. Intervenciones quirurgicas y los motivos.
Antecedentes de tuberculosis. Cara, nariz y ojos: Los cambios normales de la cara relacionados con la
edad comprenden: cejas que caen debajo del reborde orbitario superior, descenso
de la barbilla, desaparición del ángulo entre la línea submandibular y el cuello y piel más
seca y arrugada. En la nariz Un cambio normal relacionado con la edad consiste en el
Antecedentes farmacologicos: registrar los descenso progresivo de la punta, lo que puede hacer que los cartílagos laterales superior e
farmacos, para lo cual suele ser útil una hoja de flujo, de la inferior se separen, alargando y ensanchando la nariz. Ojos: Perdida de grasa orbitaria,
que proporcionará copia al paciente o a su cuidador. Estos puede observarse pseudoptosis, entropión o ectropió, hay que explorar la agudeza
recogen los fármacos utilizados, la posología empleada, la visual y excluir presencia de catáratas y glaucoma.
frecuencia de uso, los médicos que los prescribieron y las
razones que los motivaron. También deben incluirse los
medicamentos tópicos y de venta libre.
Cuello, boca y oidos: En los oídos se puede buscar cerumen en
caso de que el paciente no escuche bien, tofos en el pabellón auricular. En
Antecedentes nutricionales: Determinar el la boca hay que buscar encias sangrantes o hinchadas, dientes rotos,
tipo, cantidad y frecuencia del consumo de infecciones por hongo y signos de cáncer, sequedad. En el cuello, buscar
alimentos, incluido el número de comidas calientes por anomalias en tiroides y palpar, artrosis cervical o espondilosis, se pueden
semana. Dietas y la capacidad del paciente para comer buscar datos de meningitis
(masticación y deglución). Disminución del gusto y
olfato.
Toráx y espalda: Explorar campos
pulmonares, explorar espalda para descartar
escoliosis y sensibilidad a la palpación, exploración
Antecedentes psiquiátricos: El insomnio, los
de mamas en hombres y mujeres. Buscar
cambios de los patrones de sueño, el estreñimiento,
la disminución de la cognición, la anorexia, la pérdida de irregularidades o nodulos.
peso, la fatiga, la preocupación por las funciones
corporales, el aumento del consumo de alcohol y los Aparato cardiovascular: Buscar
problemas somáticos son síntomas frecuentes. Así soplos sistólicos o diástolicos (estos son
como tristeza, desesperanza y episodios de llanto anormales a cualquier edad). Hay que
que pueden indicar depresión. descartar insuficiencia cardíaca, hipotensión o
variaciones en los tonos cardíacos, valorar
el pulso.
Antecedentes familiares y sociales: debe
centrarse en los trastornos de las etapas
Aparato gastrointestinal: Busqueda de hernias,
avanzadas de la vida con patrones hereditarios
aneurismas de la aorta abdominal (son palpables). Palpar o
conocidos (ej., enfermedad de Alzheimer, cáncer, buscar organomegalias (hígado, riñón, bazo). Exploración
diabetes). Se registrará la edad de aparición en abdominal (inspección,auscultación, palpación y percusión). Se
otros miembros de la familia.Los antecedentes explorara la región anorrectal para descartar fisuras y
sociales abarcan la valoración de la forma de hemorroides. Explorar aparato genital masculino y
vida del paciente. femenino.

Aparato musculoesquelético: En las articulaciones es

importante comprobar la sensibilidad a la palpación, la
tumefacción, las subluxaciones, la crepitación, el aumento de
temperatura y el enrojecimiento. . Hay que determinar el arco de
movimientos activos y pasivos, así como la existencia de
contracturas. Los ancianos presentan una resistencia variable
a la manipulación pasiva de las extremidades