Primera Prueba Geriatría

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Anamnesis, exploración física

y pruebas complementarias en el anciano
Fernando Morales Martínez, Álvaro Martínez Montandón y Paulo Hernández Zamora
INTRODUCCIÓN difieren, y es tarea del médico evaluar qué credibilidad le da a

cada uno de ellos. Cuando el acompañante no es el cuidador
La evaluación clínica del anciano tiene particularidades que la principal, se debe tener especial precaución con la información
hacen más dificultosa y que la convierten en todo un reto para que facilita cuando esta contradice lo que el paciente relata.
el clínico. A pesar de ello, la historia clínica y el examen físico Respecto al paciente, es frecuente que tenga limitaciones
siguen siendo el fundamento de dicha atención, razón por la de diversa índole, lo que puede plantear dificultades que
cual se les debe dedicar el esfuerzo que merecen. Las caracterís- habrá que enfrentar para poder obtener los datos necesarios.
ticas del proceso de anamnesis en el adulto mayor difieren en Entre las más frecuentes están las alteraciones sensoriales, con
varios aspectos del que se realiza en la persona más joven, y predominio de las visuales y auditivas. Para enfrentarlas, se
deberá enfrentarse haciendo uso de habilidades clínicas diver- deben utilizar recursos, como una habitación bien iluminada y
sas. Se debe poner énfasis en un enfoque cuatridimensional del silenciosa (el ruido del ambiente deteriora mucho la capacidad
paciente mayor que incluye la valoración física (considerada auditiva del paciente con presbiacusia, por lo que se debe
en detalle en este capítulo), la mental (v. capítulo 39), la fun- eliminar toda fuente de ruido externo, incluyendo música
cional (v. capítulo 38) y la valoración social. La paciencia y el ambiental); hablar despacio y con tono grave (la presbiacusia
trabajo conjunto con el paciente y sus familiares son parte de causa pérdida de agudeza auditiva, especialmente a frecuencias
las habilidades para obtener la información de la manera más altas); colocarse frente al paciente de manera que este vea
detallada. La exploración física requiere un conocimiento de las los labios del entrevistador; aumentar moderadamente el
características del proceso de envejecimiento para distinguir lo volumen de voz evitando gritar al tiempo que se aproxima al
patológico de los cambios fisiológicos asociados a la edad. De oído del paciente; y también se pueden utilizar amplificadores.
igual manera, las pruebas complementarias deben ser valoradas Muchos pacientes presentan un desempeño psicomotor más
en el contexto clínico del paciente, interpretando los hallazgos lento, por lo que debemos ofrecerles el tiempo suficiente para
según la historia clínica y el examen físico, si bien se ha de tener que respondan.
en cuenta que hay resultados que deben ser interpretados de Otro aspecto importante es la idiosincrasia del adulto
forma diferente a como se hace en la población más joven. mayor. Muchas veces los pacientes describen los síntomas de
El presente capítulo trata sobre las técnicas de obtención de manera vaga, incompleta e imprecisa. En estas situaciones,
la información y exploración, y pone énfasis en la metodología el clínico deberá guiar el interrogatorio con perseverancia y
cuatridimensional y la integralidad que debe regir el trabajo habilidad para ayudar al paciente a brindar datos más útiles.
clínico geriátrico. Ciertos pacientes ponen mucho énfasis en un síntoma irrele-
vante y omiten información sobre otro que para el médico es
VALORACIÓN MÉDICA más importante. Ante estas situaciones es recomendable que el
médico genere un acuerdo que compatibilice sus prioridades
Anamnesis con las del paciente, pues de otra manera el anciano puede
En los pacientes ancianos, la obtención adecuada de la infor- tener la sensación de que no se ha prestado atención a sus
mación necesaria constituye un reto por las limitaciones que inquietudes. Algunas veces, por una cuestión cultural y educa-
pueden presentar. Pese a esto, no se debe cometer el error de tiva, el anciano piensa que algún síntoma es atribuible al pro-
dirigirse en primera instancia al acompañante, descalificando ceso de envejecimiento, motivo por el cual no lo manifestará
así, a priori, al paciente, muchas veces de forma injustificada. al médico. Por eso se hace recomendable una somera revisión
Hay que tener en mente dos consideraciones primordiales res- por sistemas. Por temor y depresión, muchos pacientes omiten
pecto a esto; en primer lugar, el paciente es quien está viviendo información. Por otra parte, hay otro espectro de pacientes
los síntomas, por lo que la evaluación y la descripción que haga con quejas diversas, a menudo sorprendentes, algunas veces
de ellos es, valiosa. En segundo lugar, la información brin- exageradas, que piensan que con eso lograrán un mayor interés
dada por el acompañante siempre se debe considerar com- y preocupación por parte del médico. También suelen ser
plementaria a la del paciente y no al revés (hay excepciones, frecuentes los síntomas psicosomáticos.
como en el caso de un paciente con deterioro cognitivo). Con Se debe indagar con mayor profundidad sobre síntomas
frecuencia, las descripciones del paciente y del acompañante que pudieran ser importantes, por lo que otras fuentes de
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36 I El anciano como diana de una atención sanitaria especializada
información tales como familiares, amigos y cuidadores son, dencia para comer y la capacidad para adquirir y preparar los
a menudo, indispensables para completar el interrogatorio. alimentos, los cambios orgánicos asociados al envejecimiento,
En muchos casos, el relato e interpretación de los síntomas la presencia de patología oral, los problemas psíquicos, medi-
es más claro a través de una tercera persona, y la relación trian- camentosos y socioeconómicos.
gular médico-paciente-familiar es fundamental para lograr una
anamnesis adecuada. La información sobre el entorno familiar, Revisión por sistemas
la calidad de las relaciones interpersonales, la capacidad para Debido a las dificultades ya señaladas en el momento de la
el autocuidado, la ignorancia o negligencia de los cuidadores entrevista, las omisiones muchas veces son frecuentes, por lo
o la seguridad del ambiente del hogar procede casi siempre de que esta revisión nos puede proporcionar datos de impor-
este familiar. tancia:
• Se preguntará sobre síntomas generales como fatiga, ano-
Antecedentes personales patológicos rexia, pérdida de peso, insomnio o cambios recientes en el
Es un apartado de especial importancia debido a la frecuencia estado funcional:
de la pluripatología que se encuentra en este grupo poblacio- • Sistema respiratorio: disnea, tos o expectoración persistente.
nal. Debe incluir la evolución y tratamiento de enfermedades • Cardiovascular: ortopnea, edema, angina, claudicación,
crónicas, los medicamentos utilizados y las hospitalizaciones palpitaciones, mareo, síncope.
previas. Debido a la frecuencia con que tanto el paciente como • Digestivo: dificultad para masticar, disfagia, dolor abdomi-
sus acompañantes tienen un desconocimiento importante res- nal, cambio en el hábito intestinal.
pecto a esta información, muchas veces se puede recoger del • Genitourinario: frecuencia, urgencia, nicturia, incontinen-
expediente clínico o de epicrisis de hospitalizaciones anteriores. cia, hematuria, sangrado transvaginal y leucorrea.
• Musculoesquelético: dolor focal o difuso, debilidad focal o
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos difusa.
Se debe preguntar por intervenciones quirúrgicas frecuente- • Neurológico: inestabilidad, caídas, trastornos sensitivos,
mente omitidas por el paciente, entre las que se encuentran las síntomas focales transitorios, convulsiones, cefalea.
cesáreas, cirugías oculares y dermatológicas. • Sentidos especiales: alteraciones visuales, pérdida de audi-
ción, acúfenos.
Vacunación previa • Psicológico: depresión, ansiedad, paranoia, pérdida de
Se debe poner énfasis en difteria-tétanos, virus de la gripe y memoria, confusión.
estreptococo.
Enfermedad actual
Alergias a alimentos y medicamentos Se debe aclarar el tiempo de evolución y las características
Se debe hacer un esfuerzo por distinguir alergias de intole- de los síntomas predominantes, establecer cuál era el estado
rancia. basal del paciente y desde qué momento existe un cambio en
su funcionalidad. Se intentará establecer la asociación de los
Medicamentos síntomas en distintos sistemas y con el uso de fármacos.
En cuanto a los medicamentos, se le ha de transmitir al pacien- Se debe tener muy claro que la presentación atípica de
te la importancia de traer a cada consulta todos los fármacos la enfermedad es la regla más que la excepción. Así, la pre-
utilizados, incluyendo medicamentos naturales o alternativos, sentación vaga de la enfermedad por medio de síntomas
prescritos o no. El paciente debe conocer el régimen de tra- inespecíficos como caídas o confusión podrían indicar
tamiento actual, y la importancia del cumplimiento de este. una enfermedad aguda, y cambios en el comportamiento,
Debido a la mayor vulnerabilidad a los medicamentos, se debe disminución del apetito, disminución de la funcionalidad
indagar sobre efectos adversos que con frecuencia el paciente pueden ser los primeros síntomas de un trastorno crónico.
no comenta. Asimismo, se debe indagar sobre la respuesta Ejemplos de esto son la ausencia de fiebre en procesos infec-
terapéutica obtenida con el fin de valorar la conveniencia de ciosos, caídas como manifestación inicial de una arritmia o
continuar con dicho medicamento. la pérdida de peso como única manifestación de un proceso
neoplásico.
Antecedentes personales no patológicos En el adulto mayor, una gran cantidad de enfermedades
Se debe indagar sobre consumo de tabaco, ingesta de alcohol, pueden pasar desapercibidas durante años y producir un
uso de drogas ilícitas, exposición a sustancias tóxicas, estilo impacto significativo en la calidad de vida del paciente. Ejem-
de vida (sedentarismo, ejercicio) y grado de estrés en la vida plos de estas enfermedades «ocultas» en los ancianos pueden
diaria. ser: depresión, incontinencia, Parkinson, alcoholismo, osteo-
porosis, pérdida de audición, demencia, problemas dentales o
Historia nutricional disfunción sexual.
Se indagará acerca de la dieta habitual, número de comidas al Los factores que contribuyen a que ciertas enfermedades
día, número de alimentos por comida y dietas prescritas. Se sean infradiagnosticadas son los siguientes: la naturaleza insi-
deben evaluar los factores que afectan al estado nutricional, diosa de la aparición de las enfermedades y los síntomas vagos
tales como problemas funcionales que afecten a la indepen- asociados con estos problemas, así como la tendencia de los
5 Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano 37
pacientes y los familiares a considerar erróneamente muchos debe interpretarse con cautela. El límite inferior deseable
de estos síntomas como parte «normal» del envejecimiento. es 23; por debajo de este debe valorarse la intervención
nutricional. Índices mayores de 28 indican sobrepeso y
El examen físico mayores de 30 obesidad.
La interpretación de la exploración física debe incluir los • Presión arterial: debe medirse en ambos brazos y se conside-
hallazgos relacionados con el envejecimiento superpuestos con ra normal hasta 140 mmHg la sistólica y hasta 90 mmHg la
los cambios patológicos. Es sumamente importante dar a los diastólica. Debe considerarse tratamiento si los resultados
signos y síntomas la importancia que tienen en el contexto de son repetidamente elevados. Es menester considerar la
cada paciente anciano. Casi siempre vamos a encontrar múlti- posibilidad de hipertensión de bata blanca, para lo cual
ples problemas y es poco probable hallar una sola patología. La son valiosas las mediciones ambulatorias de la presión arte-
habilidad clínica de darle un valor adecuado a cada hallazgo es rial, o seudohipertensión, por aumento de la rigidez de la
parte del arte de la práctica de la geriatría. pared de la arteria braquial. Los cambios posturales de
La exploración debe ser completa, preferiblemente con el la presión arterial pueden ser asintomáticos y presentarse en
paciente en decúbito. Es necesario acomodarse a las circunstan- ausencia de deshidratación, así como exagerarse después
cias del paciente y hacerle sentir cómodo. También el médico de la ingesta de alimentos o asociarse al uso de fármacos
puede dirigir la exploración en busca de determinados signos, (antihipertensivos, vasodilatadores, antidepresivos).
guiado por la anamnesis, con el fin de tomar decisiones clínicas • Frecuencia cardíaca: la presencia de un pulso irregular es
de forma oportuna. frecuente en las personas adultas mayores. Debe evaluarse la
La heterogeneidad de la población geriátrica hace que existan presencia de arritmias; la bradicardia y la taquicardia deben
hallazgos muy diversos, a diferencia de la población más joven, ser valoradas y complementadas con un electrocardiograma.
la cual tiende a ser más homogénea. La presentación atípica de • Frecuencia respiratoria: valores mayores de 25 respiraciones
la enfermedad debe tenerse siempre en cuenta. Es sumamente por minuto obligan a descartar compromiso respiratorio
importante tener una idea del estado basal del paciente, su nivel (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma,
de funcionalidad en actividades básicas e instrumentales de la neumonía) o descompensación de insuficiencia cardíaca.
vida diaria y su nivel de funcionamiento cognitivo.
Piel
Aspecto general Existen cambios fisiológicos en el envejecimiento, como: el
Desde que el paciente se presenta en el consultorio se observan adelgazamiento de la piel, la pérdida del tejido elástico, cambios
datos como: su condición general, si se presenta solo o acom- pigmentarios, disminución de la actividad de las glándulas
pañado, si camina solo, si viene en silla de ruedas, si usa algún sebáceas, disminución de la velocidad de crecimiento del pelo,
aditamento, si aparenta estar aguda o crónicamente enfermo, desaparición del tejido graso de la hipodermis —contribuye
su grado de vitalidad, su estado de ánimo, su interacción con a la aparición de las arrugas—, y engrosamiento y opacidad
el medio, su interacción con otras personas, su discurso, la de las uñas. Hay presencia de múltiples cambios asociados
presencia de conductas inadecuadas, su orientación temporoes- a la exposición solar. Es importante distinguir las lesiones
pacial, su grado de higiene corporal, la forma en que responde a neoplásicas del tipo carcinoma basocelular, epidermoide y
nuestras preguntas y órdenes, la marcha, los cambios en la pos- melanoma, por su alta frecuencia. La xerosis, piel áspera
tura, la presencia de movimientos involuntarios, la facilidad o la y seca y con prurito, es otra lesión frecuente que puede deberse a
dificultad para levantarse de la silla y pasar a la cama de explora- condiciones crónicas, como enfermedad renal y hepática. Las
ción. La facies nos puede dar información relevante de múltiples equimosis superficiales causadas por rotura de pequeños vasos
patologías principalmente neurológicas, y la coloración de la sanguíneos subcutáneos es otra lesión benigna de alta preva-
piel y las mucosas nos puede informar sobre la presencia de lencia. Las micosis en zonas de pliegues deben considerarse
anemia, ictericia y tabaquismo. La presencia de obesidad o des- sobre todo en pacientes inmovilizados y con incontinencia.
nutrición es muchas veces apreciable en la inspección. Mención especial merece la presencia de ulceraciones, tanto
vasculares como neuropáticas en miembros inferiores, así
Antropometría y signos vitales como las úlceras por presión en pacientes con síndrome de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Peso: es importante que en cada cita médica sea medido, ya inmovilización.

que el bajo peso es un indicador clave de malnutrición. La
tendencia constante hacia la pérdida de peso entre el 5 y el Ojos
10% en un lapso de 3 meses o menos justifica su investiga- La evaluación de la agudeza visual se puede realizar por medio
ción y puede ser el resultado de múltiples patologías como de una tabla de Snellen, sin olvidar la frecuencia de analfabetis-
tumoraciones, depresión, deterioro cognitivo, pobreza, mo en esta población. Se puede ver la presencia de ectropión
aislamiento social, insuficiencia renal, hepatopatía, insufi- o entropión a nivel del párpado, y deben valorarse los movi-
ciencia cardíaca, etc. Por otra parte, el aumento ponderal mientos extraoculares.
muy rápido debe inducir la búsqueda de edemas o ascitis. La utilización del oftalmoscopio suele verse dificultada por
• Talla: la disminución se asocia a osteoporosis. la miosis presente por la edad y la capacidad de colaboración
• Índice de masa corporal: se asocia con el estado nutricional; limitada que con frecuencia tienen los pacientes, a pesar de lo cual
no es un indicador de adiposidad o masa magra, por lo cual se debe valorar el cristalino en busca de opacidades e intentar ver
alteraciones maculares sugestivas de degeneración macular (lo Abdomen

cual se puede complementar con el uso de una rejilla de Amsler), Es importante su exploración en busca de aumento de vís-
alteraciones en la papila que sugieran glaucoma y lesiones vas- ceras sólidas o la presencia de dolor. La presencia de una masa
culares retinianas especialmente en diabéticos e hipertensos. púlsatil nos puede hacer sospechar un aneurisma de aorta
abdominal. La existencia de un soplo puede asociarse a este
Oídos hallazgo o ser indicativo de una estrechez de la arteria renal
La pérdida auditiva a altas frecuencias es un hallazgo prevalen- u otra. Las hernias tanto a nivel inguinal como abdominal
te. Los pacientes con dificultad para escuchar una conversación y en sitios de cicatriz quirúrgica previa son frecuentes. La
normal o susurros al oído requieren una evaluación adicional. palpación en la zona suprapúbica puede informarnos de la
Debe descartarse la presencia de tapones de cerumen. existencia de un globo vesical que nos indique la presencia de
retención urinaria. El tacto rectal no se debe omitir, ya que nos
Boca da información de la presencia de masas o sangrado rectal, del
La condición y ausencia de piezas dentales parcial o com- tamaño y la consistencia de la próstata, así como de la presencia
pleta y la utilización de prótesis dentales debe consignarse. La de nódulos en este órgano; valoramos la función anormal
boca es zona de lesiones neoplásicas, infecciosas o asociadas del esfínter anal, así como del estreñimiento importante o
a enfermedades sistémicas en tejidos blandos, por lo que se impactación fecal.
deben explorar detenidamente sin omitir la región sublingual.
La higiene oral es otro signo importante que hay que evaluar. Genitales
Los trastornos asociados a la salivación tienen una elevada En los hombres debe explorarse la piel del pene en presencia de
prevalencia en los ancianos. lesiones infecciosas o neoplásicas; en los testículos es frecuente
encontrar atrofia. Debe descartarse cualquier tumoración. En
Cuello las mujeres debemos valorar la presencia de atrofia en el tejido
Se debe explorar el tamaño, la consistencia de la glándula tiroi- vaginal, y se debe revisar la presencia de prolapsos, cistoceles o
des y la presencia de nodulaciones. La auscultación nos da rectoceles, así como la incontinencia de esfuerzo.
información sobre la presencia de soplos carotídeos sugestivos
de estenosis a este nivel. La presencia de adenopatías puede Sistema musculoesquelético
asociarse a neoplasias. La palpación de las glándulas parótidas El examen de las articulaciones nos ayuda a determinar la
y submandibulares también se debe realizar. presencia de deformidad, déficit en el rango de movimiento,
dolor, crepitación o signos de inflamación. La marcha, la pos-
Tórax y pulmones tura y el equilibrio nos dan información relevante sobre tras-
Se observará la conformación de la columna dorsal en busca tornos musculares, osteoarticulares y neurológicos.
de la presencia de escoliosis o cifosis indicativa de osteoporosis.
Los cambios en el patrón respiratorio, el aumento del diámetro Sistema neurológico
anteroposterior del tórax y el uso de músculos accesorios son • Estado mental: la valoración debe hacerse en el contexto de
hallazgos patológicos asociados a la presencia de enfermeda- la anamnesis. Podríamos tener un paciente con un delírium
des respiratorias. En la auscultación, la presencia de ruidos o estado confusional agudo o con deterioro cognitivo cróni-
agregados crepitantes y sibilancias nos obligan a determinar la co. Se debe valorar la respuesta verbal y física a los estímulos
presencia de enfermedad cardíaca o pulmonar, aunque incluso externos dolorosos, el estado de alerta del paciente y su
podrían presentarse en ausencia de enfermedad. capacidad de seguir instrucciones. Se debe valorar la orien-
tación en tiempo, espacio y persona, la memoria a corto y
Sistema cardiovascular largo plazo, las funciones visuoespaciales, el contenido del
La presencia de soplos es frecuente, sobre todo por enfermedad pensamiento, el comportamiento, y el estado de ánimo y
degenerativa a nivel de la válvula aórtica. Debe valorarse, en afecto.
el contexto clínico, qué pacientes requieren evaluaciones adi- • El examen de los nervios craneales y las pruebas de la
cionales. La valoración de la ingurgitación yugular y edemas función sensorial (sobre todo visual y agudeza olfativa,
nos puede dar información de la presencia de insuficiencia aunque rara vez se ha probado formalmente, sí disminu-
cardíaca. Cualquier alteración del ritmo cardíaco es de impor- ye con la edad). La exploración del reflejo nauseoso es
tancia y justifica su investigación. Debe registrarse la presencia apropiada, pero con un limitado valor en la predicción
o ausencia de pulsos periféricos y su calidad, como signos de alteración de la función del habla o la deglución. La
de enfermedad cardíaca o arterial periférica, explorando el movilidad de los músculos faciales nos da información
índice brazo-tobillo como cribado de enfermedad arterial en sobre el compromiso del VII par craneal. La presencia
pacientes con clínica de claudicación. de dolor neuropático facial se asocia con lesiones del V
par craneal. Alteraciones en la movilidad de los mús-
Mamas culos extraoculares se asocian con lesiones del III, IV y
La palpación de las mamas, incluyendo axilas, es un método VI pares. La afectación del XII par influye en la movilidad
importantísimo de cribado de cáncer de mama; la presencia de de la lengua. Trastornos parasimpáticos se asocian a la
alguna masa debe estudiarse mediante ecografía o mamografía. afectación del IX y X pares craneales.
• En la exploración de la función muscular es importante minución considerable de la función renal. Por eso, no se
poner atención a la simetría de los hallazgos que tienen debe utilizar la creatinina aisladamente como indicador
mayores posibilidades de ser patológicos cuando son asi- de función renal, sino utilizar la velocidad de filtración
métricos. Las pruebas de cabecera de la fuerza deben ser glomerular estimada mediante fórmulas que se han desa-
normales en ancianos sanos. La presencia de debilidad debe rrollado con ese fin.
considerarse patológica y se debe tener en mente el posible • Albúmina: los valores promedio se reducen (<0,5 g/ml)
origen cerebrovascular. Los reflejos tendinosos profundos con la edad, sobre todo en pacientes con enfermedad aguda,
en el tobillo están ausentes en una «minoría significativa» pero por lo general indican desnutrición o fragilidad.
de las personas de edad avanzada. La presencia de hiperre- • Fosfatasa alcalina: los aumentos ligeros asintomáticos son
flexia o hiporreflexia debe valorarse en el contexto clínico. frecuentes, se deben considerar sus isoenzimas; aumentos
La presencia de atrofia muscular es señal de daño de los persistentes pueden indicar enfermedad ósea o hepática.
nervios, desuso o miopatías. Se debe valorar la presencia • Hierro sérico: capacidad de fijación del hierro y ferritina:
de fasciculaciones como signo de denervación. No se debe los valores alterados no son un cambio asociado al enve-
omitir la exploración del tono muscular buscando flaci- jecimiento y por lo general indican desnutrición, pérdida
dez, espasticidad o rigidez extrapiramidal. El hallazgo de digestiva de sangre o ambas cosas.
movimientos involuntarios, entre los que es muy frecuente • Antígeno prostático específico: puede elevarse en presencia
el temblor, por lo general refleja patologías neurológicas de hiperplasia prostática benigna; valores ascendentes en
relevantes. el tiempo indican la consideración de estudios adicionales
• Las pruebas cerebelosas nos ayudan a valorar la coordi- para valorar la existencia de cáncer prostático.
nación y fluidez de movimientos. Se debe buscar, como • Análisis de orina: la piuria y la bacteriuria asintomáticas son
mínimo, disdiadococinesia y temblor de intención. frecuentes y rara vez justifican tratamiento; la hematuria es
• Existe una alta prevalencia de neuropatías sensitivas en anormal y precisa de evaluación ulterior.
adultos mayores, por lo que se debe valorar por lo menos • Radiografías torácicas: los cambios intersticiales son un
dolor, tacto y vibración. La presencia de un nivel sensitivo hallazgo común relacionado con la edad; la disminución
en tronco nos puede hacer sospechar una mielopatía. La difusa de la densidad ósea por lo general indica osteoporosis
presencia de una polineuropatía periférica debe alertar avanzada.
hacia la posibilidad de una neuropatía autonómica conco- • Electrocardiograma: los cambios inespecíficos en el seg-
mitante, por lo que es conveniente incluir la exploración mento ST y la onda T, las extrasístoles auriculares y ven-
de reflejos perineales, cremastéricos y tono de esfínteres, e triculares de poca cuantía, además de diversos bloqueos,
indagar sobre disfunción eréctil, estreñimiento y dificultad son frecuentes en los ancianos, y a pesar de que se deben
urinaria. evaluar junto con la clínica, es frecuente que no requieran
intervención.
Laboratorio
Son pocos los cambios que en realidad se deben al envejeci-
miento, aunque es usual que en estados de enfermedad los
VALORACIÓN FUNCIONAL
resultados sean anómalos. Se debe interpretar de forma Mantener la función de la persona mayor en el máximo nivel
correcta una cifra anómala, la mayoría de las veces no como posible es el objetivo fundamental de la atención geriátrica,
un cambio asociado a la vejez. toda vez que mantener función equivale a prolongar la vida
y mejorar su calidad. La valoración funcional es el proceso
Parámetros de laboratorio sin cambios dirigido a recoger información sobre la capacidad del adulto
• Hemoglobina y hematocrito. mayor para realizar su actividad habitual y mantener su inde-
• Recuento plaquetario. pendencia en su medio.
• Recuento leucocitario. El diagnóstico del nivel funcional es el resultado final de
• Electrólitos (sodio, potasio, calcio, fósforo, cloro, bicarbonato). los diversos esfuerzos de la valoración geriátrica, toda vez
• Nitrógeno ureico sanguíneo. que se puede hablar de función física, psíquica y social. La
• Pruebas de función hepática. función depende de las capacidades físicas, y del ambiente
• Hormona estimulante de la tiroides. físico, social y psicológico; depende de la respuesta adecuada
al tratamiento médico y en última instancia de la motivación
Parámetros de laboratorio que suelen ser anómalos del paciente.
• Velocidad de eritrosedimentación: elevaciones ligeras (10- La valoración funcional debe realizarse como una evalua-
20 mm) pueden ser un cambio relacionado con la edad. ción inicial para identificar el nivel del paciente; se puede reali-
• Glucosa: la tolerancia a la glucosa disminuye, los valores zar en momentos de amenaza o detrimento en su situación de
diagnósticos de diabetes mellitus no se alteran y los incre- salud y repetirse periódicamente como un importante criterio
mentos en enfermedad aguda son comunes. de la evolución del estado de salud a través del tiempo.
• Creatinina: debido a que la masa corporal magra y la pro- Los instrumentos de valoración funcional son útiles, pero
ducción diaria de creatinina endógena disminuyen, los debe tenerse en cuenta que la manera en que se hacen las
valores altos o con elevación mínima pueden indicar dis- preguntas es fundamental. Existen condiciones a las que se
debe poner especial atención; por ejemplo, se debe valorar el principales síndromes geriátricos (inmovilidad, incontinencias,
desempeño más que la capacidad. En la recogida de la infor- caídas, úlceras por presión, etc.).
mación pueden existir discrepancias entre los informantes; Al conocer el grado de deterioro cognitivo podemos estimar
por ejemplo, entre lo que dice el cuidador y el paciente. En la calidad de la información que aporta el paciente sobre sí mis-
esos casos se puede ampliar la información con preguntas mo y su enfermedad y valorar su capacidad para comprender
abiertas. Se deben explorar las expectativas, las capacidades y la información que recibe.
la disposición para brindar atención de la familia, así como las En la anamnesis, la queja generalmente viene por parte
preferencias y expectativas del paciente. del familiar y está relacionada con la pérdida de memoria
Las actividades de la vida diaria se clasifican en activi- o la aparición de algún tipo de trastorno del ánimo o de
dades básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas conducta, aunque no es extraño encontrar pacientes con
(AAVD). deterioro cognitivo no detectado por sus familiares o en los
En las ABVD incluimos aquellas tareas que la persona cuales se considera el trastorno como parte de la edad; por
debe realizar diariamente para su autocuidado (alimentación, esta razón se debe realizar siempre un cribado del estado
vestido, marcha, uso del inodoro, baño, transferencias, conti- mental.
nencia, arreglo personal, comunicación). El índice de Barthel Desde el inicio de la entrevista podemos obtener mucha
para ABVD es una de las escalas más utilizadas para valorar información: la forma de caminar y sentarse, el aseo personal,
las ABVD. Las AIVD hacen referencia a aquellas tareas en las el tono de la voz, su comportamiento en la entrevista, su inte-
que la persona interacciona con el medio para mantener su racción con el medio y las personas. Es conveniente completar
independencia (cocinar, comprar, uso del teléfono, escritura, la entrevista hablando por separado con el paciente y con la
lectura, lavado de ropa, administración de medicamentos, familia para contrastar la información.
uso del dinero, capacidad para utilizar medios de transporte, Entre los aspectos sobre los que debemos interrogar están:
capacidad para realizar tareas laborales). El índice de Lawton el nivel de escolaridad, el trabajo realizado, la presencia de
y Brody para AIVD es una de las escalas utilizadas para este factores de riesgo cardiovascular, la historia familiar de pérdida
fin. de memoria, la presencia de antecedentes psiquiátricos, el
Conforme avanza el grado de deterioro funcional aumentan consumo de medicamentos, la exposición a tóxicos, el uso de
el riesgo de mortalidad, el número de ingresos hospitalarios, drogas ilícitas, el consumo de alcohol y tabaco, y la evolución
los días de estancia hospitalaria, las visitas médicas, el consumo de los síntomas en el tiempo.
de fármacos, el riesgo de institucionalización y la necesidad de Se debe indagar sobre si hay compromiso en la habilidad
recursos sociales. para realizar actividades instrumentales. Se debe valorar el
En el momento de explorar la esfera funcional se hace lenguaje, su capacidad de juicio y su capacidad de abstracción.
imprescindible interrogar acerca de la independencia o Es muy relevante la presencia de trastornos de la conducta,
dependencia a la hora de comer, de vestirse, de realizar el su evolución, magnitud de las alteraciones y respuesta de los
aseo personal, la necesidad de pañales, sondas o colectores cuidadores a esos síntomas.
por incontinencia de esfínteres, sin olvidar conocer aspectos Se puede objetivar el deterioro mediante una serie de prue-
relacionados con la capacidad para la deambulación con o sin bas que nos sirven como cribado. Siempre deben valorarse en
ayuda (humana o uso de aditamentos, en la cual se incluyen el contexto clínico del paciente. Pueden existir limitaciones en el
bastones, muletas, andadores, silla de ruedas), la habilidad para momento de su realización debido a barreras de tipo cultural y
las transferencias y antecedentes de caídas. por deficiencias sensoriales. Las pruebas no deben considerarse
diagnósticas por sí mismas. Entre las que podemos aplicar
encontramos: el cuestionario de Pfeiffer, el Mini-Mental State
VALORACIÓN MENTAL Examination de Folstein y la prueba del reloj; son escalas vali-
Debe valorarse tanto la esfera cognitiva como la afectiva. dadas que consumen poco tiempo en su aplicación y mediante
Para llevar a cabo la evaluación mental contamos con la las cuales podemos objetivar la presencia de deterioro cogni-
realización de la historia clínica, las exploraciones física y tivo, así como seguir la evolución de un paciente a través del
neurológica, exploraciones complementarias, la observación tiempo.
del comportamiento del paciente y la aplicación de pruebas En relación con la esfera afectiva, debemos evaluar la pre-
complementarias. Se puede ampliar la información con el sencia de depresión por ser un trastorno de alta prevalencia.
cuidador principal del paciente o familiar que le acompaña, El diagnóstico de depresión es eminentemente clínico; se debe
quienes aportan información fundamental acerca de los cam- poner énfasis en la entrevista sobre acontecimientos desenca-
bios observados en la situación funcional, mental y social del denantes, y dejar al paciente que exprese sus preocupaciones,
anciano, cambios en el carácter y aparición de trastornos en valorando también sus respuestas ante los duelos y cambios
el comportamiento. asociados al envejecimiento. Se deben observar con cuidado
La importancia del deterioro cognitivo viene dada no solo detalles como su discurso, la forma de caminar, la actitud, su
por su elevada prevalencia, sino por la tendencia a la asociación aspecto, el aseo y el tono de voz. Es importante indagar sobre
con trastornos conductuales y por la mayor utilización de síntomas somáticos como pérdida de peso, dolor, molestias
recursos asistenciales; durante su curso aparece alguno de los digestivas o deterioro en la capacidad funcional, que son más
frecuentes en el adulto mayor que las manifestaciones clásicas • Historia de consumo de drogas o farmacodependencia en
de tristeza y astenia. el adulto mayor o familiar.
El uso de instrumentos, como la escala de depresión geriá- • Actitudes negativas o erróneas ante el envejecimiento.
trica de Yesavage, que es específica para su aplicación en ancia- • Codependencia afectiva de la persona mayor hacia su cui-
nos, nos sirve como medio de cribado, para evaluar la gravedad dador.
del cuadro y también para controlar la respuesta terapéutica. • Identificación de cuidados ineficientes o carencias en la
La ansiedad es otro de los principales síntomas afectivos y satisfacción de las necesidades del paciente.
constituye un estado emocional de malestar y aprensión des- La presencia de factores de riesgo social constituye un
proporcionada al estímulo que la desencadena. Tiene repercu- fenómeno multicausal en el que intervienen diversos aspec-
siones sobre la calidad de vida y el rendimiento en funciones tos personales, ambientales, sociales y culturales, que se ven
cognoscitivas, y agrava los cuadros depresivos y las moles- reflejados de forma particular en la salud y en la dinámica
tias físicas. En el adulto mayor es más frecuente la ansiedad de vida de cada paciente. Su evaluación debe realizarse de
como síntoma que como enfermedad. Es difícil de detectar, manera integral, en relación con cada una de las áreas de la
dado que se puede presentar mediante síntomas localizados evaluación cuatridimensional. Se debe determinar el riesgo
en cualquier órgano o sistema, planteando un amplio abanico para intervenir con las acciones y recomendaciones necesarias
de diagnósticos diferenciales. Los trastornos del sueño pueden para modificar o disminuir el impacto. La evaluación social es
ser otra forma de presentación tanto de la ansiedad como de complicada en la medida en que no existen acuerdos respecto
la depresión, sobre los que siempre es importante indagar en a los componentes de la salud social.
todo anciano. Los instrumentos de medición más utilizados son: la escala
OARS (Older Americans Resources and Services) de recursos
sociales, la escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center
VALORACIÓN SOCIAL Morale Scale) y la escala de sobrecarga del cuidador de Zarit.
Consiste en valorar la relación que existe entre el adulto mayor
y el medio social en que se desenvuelve. Abarca las relaciones y
actividades que establece con su entorno, y se mide por la mag- USO DE LAS TECNOLOGÍAS
nitud y calidad de apoyo social y familiar, la participación en la DE LA INFORMACIÓN EN LA ATENCIÓN
comunidad y la posibilidad de mantener relaciones interperso-
nales satisfactorias. La determinación del riesgo social requiere
GERIÁTRICA
identificar factores protectores y desprotectores. Los factores El manejo de la información médica en los pacientes adultos
protectores son todas aquellas situaciones o condiciones en mayores puede ser difícil por aspectos tan diversos como el
la vida de las personas que favorecen su calidad de vida; los deterioro cognitivo, la necesidad de asistencia en las AVD,
factores desprotectores son aquellas situaciones que ya existen la inmovilidad y la comorbilidad. Esto implica un riesgo de
o pueden hacerse presentes en la dinámica de la vida de los atención de mala calidad. En este contexto, la utilización de
pacientes y que afectan de forma negativa a su calidad de vida. tecnologías de la información en la atención sanitaria tiene el
Entre los factores que debemos indagar están: potencial para mejorar el acceso, la calidad, la eficiencia y la
• Requerimientos de atención o supervisión en el uso de seguridad de la atención del paciente geriátrico.
tratamiento médico. Es frecuente que la variedad de problemas agudos y crónicos
• Pérdida o limitación de la capacidad para ejercer actividades de los pacientes geriátricos requiera el cuidado de diversos pro-
cotidianas y relaciones sociales, tanto en el ámbito domici- fesionales médicos en diversos entornos y niveles asistenciales.
liario como comunitario. Numerosos estudios a escala mundial han recalcado los
• Requerimientos de supervisión y cuidados directos o par- beneficios del uso de registros electrónicos de salud, en tér-
ciales. minos de un impacto positivo en los procesos clínicos, en los
• Cansancio de un único cuidador a cargo de la atención resultados de salud de los pacientes, así como en la producti-
directa del paciente anciano. vidad, eficiencia y costes de los prestadores de servicios.
• Carencia o limitadas redes familiares, filiales o comunitarias En Costa Rica, en los últimos 4 años se ha implemen-
que puedan constituirse en un potencial de apoyo real. tado el expediente digital único en salud, el cual integra
• Problemas del ambiente: condiciones de la vivienda, segu- información del paciente geriátrico como: datos del expe-
ridad, barreras arquitectónicas, barreras geográficas. diente médico del paciente en distintos niveles de atención,
• Dependencia económica del paciente o la familia para la información de los tratamientos y fármacos utilizados, los
subsistencia diaria. antecedentes clínicos, exámenes de laboratorio e imágenes
• Historia de violencia intrafamiliar o relaciones disfuncio- médicas. Toda esta información está disponible en cualquier
nales en la familia. establecimiento del sistema de medicina pública del país por
• Formas inadecuadas de interacción o comunicación entre medios electrónicos.
el paciente y su grupo familiar. La figura 5.1 muestra un ejemplo de historia clínica geriá-
• Presencia de enfermedades mentales o trastornos de la trica utilizada en un hospital geriátrico costarricense para la
conducta en el paciente o grupo familiar. evaluación cuatridimensional de sus pacientes a su ingreso.
Figura 5.1 Historia clínica geriátrica.
Figura 5.1 (cont.) Historia clínica geriátrica. (Continúa)
Figura 5.1 (cont.) Historia clínica geriátrica.
37
Bases y dominios de la valoración geriátrica
Rodolfo Emmanuel Albrecht Junghanns y Clemente Humberto Zúñiga Gil
El mejor interés del paciente es el único interés por considerar. Cabe mencionar que este proceso es solo el inicio de la
atención geriátrica, ya que de ahí se deberá partir para elaborar
William J. Mayo (1910)
un plan de atención integral que cubra las necesidades detec
tadas por y para esta valoración.
Escucha al paciente, él te dará el diagnóstico.
Sir William Osler (1849-1919)
DEFINICIÓN
La valoración geriátrica es un proceso estructurado de valo
INTRODUCCIÓN ración global, con frecuencia interdisciplinario, en el que se
En este capítulo se revisará el concepto de la valoración geriá detectan, describen y aclaran los múltiples problemas físicos,
trica integral (VGI) y sus implicaciones en la práctica diaria funcionales, psicológicos y socioambientales que el paciente
de un geriatra y del equipo de salud para la atención integral de adulto mayor presenta, y durante este proceso se registran
un adulto mayor. los recursos y posibilidades de la persona, se valora la necesi
En el ámbito de la medicina actual, el abordaje del adulto dad de servicios y finalmente se elabora un plan de cuidados
mayor resulta a veces complicado. Esto es debido, en parte, a progresivo, continuado y coordinado, dirigido a satisfacer las
la diversidad como paciente de este grupo (fig. 37.1) compa necesidades del paciente y sus cuidadores.
rado con las demás etapas de la vida. Por este motivo, además También se puede definir como un proceso diagnóstico
del modelo médico tradicional, se requiere valorar diferentes dinámico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para
dominios del área biológica, psicológica y social, para así poder identificar y cuantificar los problemas y las necesidades de los
elaborar una lista de problemas y necesidades más amplia y adultos mayores y poner en marcha un plan de tratamiento
formular un plan terapéutico centrado en la persona. Además, integrado, optimizar la utilización de recursos y garantizar el
no es lo mismo valorar a un paciente en su domicilio que en seguimiento de los casos.
el consultorio, en urgencias, en el hospital o en un centro de El término de valoración geriátrica puede ser también uti
larga estancia. Tampoco lo es en el caso de un enfermo con lizado como valoración geriátrica integral (VGI), valoración
un trastorno neurocognitivo que presenta un delírium, o que geriátrica comprensiva, valoración geriátrica global, valora
está sano pero vive solo, enferma súbitamente y no tiene a na ción geriátrica multidimensional, valoración geriátrica exhaus
die que pueda acompañarlo al médico; tampoco en el de aquel tiva, abordaje multidisciplinario del adulto mayor, etc.
que acude a la consulta con comorbilidad de enfermedades Se puede resumir que la valoración geriátrica es la piedra
crónicas no transmisibles y alguna de ellas se ha agudizado y angular de la geriatría y es la clave para el manejo eficaz del
disminuye su reserva funcional; o en el caso de un individuo adulto mayor frente a otras especialidades.
que tiene ya secuelas de un episodio vascular cerebral o una La valoración geriátrica surgió de la mano de la Dra. Marjo
enfermedad de Parkinson y ve dificultadas sus actividades de rie Warren como una respuesta a la prevalencia de necesidades
la vida diaria básica o instrumentales y necesita un programa y problemas, y no solo del diagnóstico, así como de la discapa
de rehabilitación; o, por último, en el caso de un paciente que cidad y dependencias reversibles no reconocidas en los años
se cae durante la noche y sea preciso descartar que ha sufrido treinta del pasado siglo. Posteriormente se validaron, en los
alguna fractura, y al darse cuenta sus familiares acuden con años setenta, escalas en diferentes dominios, y en los ochenta
él a un servicio de urgencias. Para todos ellos se necesita un los National Institutes of Health destacaron su uso en la revi
proceso estandarizado, sistematizado y validado, que identi sión rutinaria del paciente mayor, poniendo en ese momento
fique las repercusiones que tienen los problemas que aquejan énfasis en la necesidad de identificar, cuantificar y manejar los
a un paciente determinado y así poder modificar el iceberg diferentes problemas de las personas de este grupo de edad,
de incapacidad reconocida (fig. 37.2). Una vez que podamos para poder mejorar así los desenlaces en salud y disminuir los
hacer esto, se podrá implementar un programa de atención que costos de atención.
incluya la visión de la prevención, el diagnóstico, el tratamiento, La valoración geriátrica no sustituye al esquema médico tra
la rehabilitación y la reinserción en la sociedad. Este proceso dicional, sino que lo complementa. Esto quiere decir que viene
es la respuesta que tiene la geriatría a los retos de atención antes a sumarse a la historia clínica tradicional en el adulto mayor y
mencionados y que conocemos como «valoración geriátrica». que desde el interrogatorio inicial se debe poner énfasis en las
322 © 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
37 Bases y dominios de la valoración geriátrica 323
Figura 37.1 Diversidad del adulto mayor.
COMPONENTES DE LA VALORACIÓN
GERIÁTRICA
Los componentes clásicos de la valoración geriátrica son tres:
1. El área biológica/física, que incluye por lo menos la evalua
ción funcional a través de la valoración de las actividades de
la vida diaria (AVD) marcha y equilibrio, estado nutricional,
visión y audición.
2. El área mental, que evalúa el estado mental, afectivo y psi
cológico del paciente.
3. El área social, que revisa la integración del individuo con
su pareja, familia y sociedad.
El estado funcional es la habilidad personal para realizar
las actividades necesarias que aseguren un completo bienestar.
Figura 37.2 Iceberg de incapacidad reconocida.
En las AVD, entendemos como básicas el vestirse, alimentarse,
la continencia, la movilidad, el utilizar el baño o el retrete y
manifestaciones atípicas de las enfermedades que ya sabemos bañarse, mientras que como instrumentales entendemos
que aquejan a este segmento de la población, así como de situa el salir a la calle y utilizar el transporte público, pagar, usar el
ciones especiales de vivienda, de antecedentes y por supuesto teléfono, hacer la comida y todas aquellas cosas que una per
de los medicamentos. Además, en la exploración física no se sona ha desarrollado para su actividad laboral o de habilidades
deben obviar los signos vitales, de preferencia en dos o tres para algún satisfactor o hobby (fig. 37.3).
posiciones, así como el medir la capacidad de un individuo Este concepto es vital en el campo de la geriatría, pues gene
para levantarse de una silla, la evaluación cualitativa de la ralmente el paciente puede no estar sano y sin enfermedades,
marcha y el equilibrio, así como la exploración de los puntos pero que, a pesar de ellas y de su manejo y control, es capaz
de presión, sobre todo en los pacientes con escasa movilidad. para realizar las actividades cotidianas y ser independiente
con una calidad de vida que le permita seguir con un estándar

óptimo durante el resto de su vida.
OBJETIVOS Conocer el estado funcional de un paciente permite imple
Los objetivos principales de la VGI son: mentar medidas para obtener una respuesta compensatoria
• Mejorar la exactitud diagnóstica y la identificación de pro al déficit que presente; es decir, por ejemplo, si la persona
blemas. tiene un déficit biológico, como un episodio vascular cere
• Establecer unos objetivos claros y asegurar un plan de cui bral y sus secuelas, o una etapa moderada o grave de un tras
dados racionales. torno neurocognitivo de tipo Alzheimer, puede efectuarse
• Conocer la situación del paciente para predecir la evolución una compensación psicológica, social o psicosocial si es que
y observar cambios. no existen, además, las medidas terapéuticas para cada caso.
• Asegurar la utilización apropiada de servicios. Los propósitos de la evaluación funcional se presentan en la
• Aplazar la institucionalización y el uso racional de recursos. tabla 37.1.
324 IV Valoración geriátrica
• Reducción del uso de hospitales de agudos y de los servicios

hospitalarios.
• Reducción del costo de los cuidados médicos, en general.
• Prolongación de la supervivencia con más años de vida
saludable.
• Mejora de la calidad de vida de los sujetos.
Los factores que contribuyen a un alto impacto de la VGI
son: que se pueda seleccionar a la población blanco o diana,
incluir un seguimiento, que los líderes en realizarla tengan el
control o la manera de influir para poder modificar o cambiar,
y que las intervenciones sean activas, como se ha comprobado
en diferentes estudios hace ya unas décadas.
Un estudio multidimensional y multicéntrico en la práctica
general con más de 43.000 pacientes mayores de 75 años, en
el que se realizó un estudio comparativo entre la valoración
Figura 37.3 Componentes de la valoración geriátrica. general y una VGI, mostró mejoría en la calidad de vida y en
la movilidad, la interacción social (de manera significativa)
y los conceptos de moralidad, pero no hubo cambios en la
TABLA 37.1 Propósitos de la evaluación mortalidad o en las admisiones al hospital o a instituciones de
funcional larga estancia o crónicos. Se necesitaron 41 evaluaciones para
evitar que un paciente no fuera internado. En Gran Bretaña,
Propósito Objetivo
desde 1990 es obligatorio realizar una VGI anual a todo adulto
Descripción Desarrollar datos normativos
mayor.
Describir a la población geriátrica con base en
En otros países utilizan una recopilación de todas las prue
parámetros seleccionados
Valorar las necesidades
bas estandarizadas y unificadas a realizar a todo paciente que
Describir los resultados relacionados con ingrese a una institución de cuidados prolongados, como el
varias intervenciones Minimum Data Set (MDS) o la Uniform Data Set (UDS) para
Detección Identificar, entre una población en riesgo, a pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se ha intentado usar
los individuos que deben someterse a una otros protocolos, como el Physical Performance Test (PPT),
valoración adicional para medir la capacidad funcional en ambientes clínicos, con
Valoración Establecer un diagnóstico pruebas muy sencillas con alta sensibilidad y especificidad, pero
Asignar un tratamiento que no han permeado en la comunidad médica. Europa, a su
Vigilancia Observar los cambios en las alteraciones sin vez, a través del protocolo Standardised Assessment for Elderly
tratamiento Patients in Primary Care (STEP) y mediante 76 preguntas y
Predicción Revisar el avance de las que reciben 2 pruebas cortas, se puede identificar en el adulto mayor hasta
tratamiento 44 problemas de salud. Las evaluaciones frecuentes durante el
Permitir intervenciones clínicas con bases año disminuyen en hasta una tercera parte los internamientos
científicas y detectan un nuevo problema médico y dos psicosociales.
Establecer declaraciones pronósticas de los No hay que olvidar que cada VGI deberá estar centrada en
resultados que se esperan con base en las la propia persona, incorporando cuatro niveles de evaluación:
condiciones
• Contacto. Que tiene por objeto recabar la historia clínica del
paciente para su evolución, con los detalles o ficha personal
que puede ser obtenida por el médico de primer contacto.
BENEFICIOS DE LA VALORACIÓN GERIÁTRICA • Holístico. Proveer un estado funcional del paciente con las
Como se ha mencionado antes, realizar una VGI puede aca herramientas descritas.
rrear beneficios directos y reales hacia el paciente, como • Especializado. Dar información detallada con evaluaciones
pueden ser: específicas para la memoria, movilidad y evaluación domi
• Mejora de la exactitud diagnóstica. ciliaria, por ejemplo.
• Mejora del estado funcional. • Completa. Integrar los diferentes dominios y su apropiada
• Mejora afectiva o cognitiva del paciente. interpretación para coordinar y emplear los diferentes
• Reducción del uso de los fármacos pese al mayor número recursos.
de diagnósticos. Al realizar todo lo anterior, se verá que, por último, para
• Retardo en la institucionalización de un individuo. que se observen beneficios, se deben implementar medidas
• Disminución de la institucionalización de los adultos mayo para que las personas perciban que las compensaciones les
res, permitiendo que vivan más tiempo en sus hogares. permitirán adaptarse a los cambios debidos a un problema.
• Aumento de los servicios de salud a domicilio, disminuyen Las ayudas deberán estar pensadas para reducir las limitaciones
do los costes para el paciente, la familia o la sociedad. en las AVD, para darles la libertad e independencia suficientes
para modificar su vivienda y vivir en su hogar y con calidad que permitan ser interdependientes, con los mismos objetivos y
de vida, o asistirlos en la búsqueda de una institución acorde trabajar tanto de manera formal como informal.
a sus necesidades y recursos. Los elementos que conforman un equipo de salud básico
son un médico, una enfermera y una asistente social, mientras
que el equipo ampliado puede incluir, además de los anterio
¿EN QUIÉNES SE DEBE REALIZAR LA res, una auxiliar de enfermería, un terapeuta ocupacional, un
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL? fisioterapeuta, un psicogeriatra, un psicólogo, un rehabilitador
La American Geriatrics Society postula que se evalúe a todo y un nutriólogo, entre otros. Es obvio que esto, aunque tiene el
paciente frágil como rutina, a los pacientes con riesgo funcional beneficio de cubrir más aspectos de la valoración, encarece
en cualquier lugar, dentro de un protocolo de ingreso a una el coste total, además de que en muchos lugares no se cuenta con
institución de cualquier área relacionada con el paciente adulto este personal ni sería posible asistir a un domicilio en su conjunto.
mayor, y que debe ser remunerada adecuadamente, así como La clinimetría o uso de escalas para evaluar los componen
a sus complementos. tes descritos anteriormente debe escogerse basándose en que:
• Aporten objetividad y reproducibilidad de los valores estu
diados.
ALGORITMO DE LA VALORACIÓN GERIÁTRICA • Ayuden a detectar el deterioro o la incapacidad no reconocida.
Como se muestra en la figura 37.4, se puede crear un algoritmo • Cuantifiquen el grado de deterioro y su valor pronóstico.
para dimensionar cómo se debe realizar una evaluación, quién • Evalúen la calidad de los cuidados emitidos.
es el sujeto de estudio y las posibles escalas a realizar, así como • Faciliten la transmisión de información dentro y para todo
el equipo de salud, para que en función de las preferencias el equipo de salud y del propio paciente.
personales del paciente se puedan describir los problemas o • Sean útiles para una posible investigación clínica presente
patologías, para establecer los objetivos generales y desarro o futura, y sirvan de comparación con otras escalas para su
llar un plan integral con los recursos humanos, médicos y implementación y mejora continua, siempre centradas en
de infraestructuras, y obtener así logros medibles en la salud el propio paciente.
biopsicosocial de cada paciente. Este algoritmo es importante, Ahora bien, ¿cómo escoger la escala, el test o la prueba a
pues está demostrado que, si no hay intervención, seguimiento aplicar? Se deben tener en consideración, además, los siguientes
y reevaluación, e iniciar nuevamente la misma, no se produ puntos que nos darán la pauta de su elección:
cirán beneficios ni cambios en el estado actual de calidad en • ¿Qué queremos medir y para qué?: una escala sin estos
el adulto mayor. atributos no dará mucha información o el que la realice no
Para efectuar esta valoración es necesario un equipo de salud. sabrá qué deducir de ella y, por lo tanto, no se implementará
Los equipos de salud deben ser no solo multidisciplinarios, que una acción en beneficio del sujeto encuestado.
actúan de forma independiente, de manera informal y en ocasiones • Validez de la escala: es importante siempre que la escala que
con los mismos objetivos, sino que deben ser interdisciplinarios, se vaya a utilizar sea una versión validada a nuestro idioma
y nuestro nivel sociocultural y geográfico, pues en muchas
ocasiones es una burda traducción. Además, siempre habrá
que revisar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo,
falsos positivos y falsos negativos para dimensionar la uti
lidad de esa escala en el paciente o población diana.
• Reproducibilidad o fiabilidad: es importante que se hable
el mismo idioma dentro del equipo de salud a nivel local,
regional e internacional, pues es la base de la integración
a nivel mundial de la misma valoración geriátrica. Hay
pruebas de que, aunque son excelentes, tienen un coste extra
o patentes que las hace, en muchas ocasiones, inviables en
la práctica diaria.
• Sensibilidad al cambio: es importante que pueda ser sensi

ble a ajustes en el tratamiento y medirlos, para así tener la
evidencia de que lo que se hace repercute positivamente.
• Aceptabilidad por el paciente: muchas escalas pueden ser
tediosas y consumir mucho tiempo en su aplicación, lo que
las hace inaplicables en la actividad asistencial; por tanto,
deben ser prácticas y concisas, y hacer que el paciente se
sienta cómodo para que permita su administración.
• Profesional y tiempo requerido: cuanto más fáciles de admi
nistrar sean, mayor será su reproducibilidad. Deben poder
ser aplicadas por personal que no sea altamente cualificado
Figura 37.4 Algoritmo de la valoración. y costoso, pues dificultaría su implementación sistemática.
• Nivel asistencial: por último, el nivel asistencial al que se pertinentes, mejor será esta capacidad funcional y antes dis
quiera aplicar estas pruebas es muy importante y relevante, minuirá el umbral de discapacidad, con lo que mejorará la
pues se debe considerar si es de escrutinio, tamizaje, valo calidad de vida del adulto mayor (fig. 37.5).
ración diagnóstica o terapéutica, de medición de calidad de Debido a que los síndromes geriátricos difícilmente son eva
vida, etc., y en los diferentes niveles asistenciales de atención. luados intencionalmente por el médico general, de familia o de
primer contacto, algunos autores proponen una herramienta
DIMENSIONES DE LA VALORACIÓN de evaluación breve (BAT, Body Attitudes Test), sin que reem
place a la valoración geriátrica exhaustiva, pero que pudiera
GERIÁTRICA INTEGRAL permitir que en el poco tiempo asignado de consulta se pue
Las dimensiones o dominios que miden los componentes dan identificar algunos problemas en el paciente y canalizarlo
biopsicosociales de la VGI han ido evolucionando desde que mediante un procedimiento de referencia-contra referencia a
la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1989 enunció un especialista, para posteriormente continuar con su manejo
6 áreas a evaluar: en la consulta de atención primaria (tabla 37.3).
1. Salud física. Queremos también insistir en que la evaluación, además
2. Función mental: síntomas cognitivos y psiquiátricos. de en los ambientes hospitalarios y del consultorio, es muy
3. Capacidad funcional: AVD básicas e instrumentales. importante realizarla alguna vez en casa, pues es ahí donde
4. Recursos sociales. se pueden detectar, por ejemplo, factores de riesgo de caídas,
5. Recursos ambientales. además de problemas que muchas veces pasan inadvertidos
6. Recursos económicos. y son relevantes, como el dolor en general, y que merecen un
A finales de los años noventa del pasado siglo se comenzó capítulo aparte. El dolor puede ser muy importante, tal como
la tarea de resumir qué dimensiones eran las apropiadas. El se menciona en un estudio que refiere que, si se busca en el
resumen actual se muestra en la tabla 37.2. adulto mayor, hasta el 73,7% de los pacientes lo sufren, siendo
Otra pregunta habitual en la discusión sobre la capacidad las rodillas y la columna los principales sitios de ubicación.
funcional es cuándo debe empezarse a medir y por qué. La Muchos pacientes antes de ser trasladados o no a un nivel
OMS, desde el año 2000, ejemplifica claramente que cuanto más asistencial, prefieren ser evaluados en su casa, por lo que los
temprano en la vida se evalúe y se realicen las intervenciones problemas como los cuidados de un cáncer, una urgencia y sus
TABLA 37.2 Dimensiones de la valoración geriátrica integral

Componente Dimensión o dominio Método o escalas frecuentes
Componente biológico Estado médico Historia clínica tradicional
Estado físico Exploración física
Medicamentos Historia farmacológica
Componente psicológico Estado cognitivo Mini Mental State Examination
(esfera mental o Montreal Cognitive Assessment
afectiva) MiniCog
Test del reloj
Addenbrooke’s Cognitive Examination
Estado afectivo Escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS)
Componente social Estado social Historia social, APGAR
Funcionalidad Estado funcional Actividades básicas de la vida diaria (índice de Katz, índice de Barthel)
Actividades instrumentales de la vida diaria (índice de Lawton)
Functional Assessment Questionnaire o test de Pfeffer
Otras Estado nutricional Historia nutricional, Mini Nutritional Assessment (MNA), valoración global
subjetiva (VGS)
Equilibrio y marcha Test de Tinetti
Up and Go
Dentición Examen dental
Peligros ambientales Lista de seguridad
Geroprofilaxis Hoja de escrutinio
Cartilla de vacunación
Cuidador Escala de Zarit
Otros síndromes Fragilidad (herramienta FRAIL)
geriátricos Incontinencia urinaria (3IQ)
Riesgo de fractura osteoporótica (Fracture Risk Assessment Tool o FRAX)
Calidad de vida Quality of life inventory, SF-36, EuroQoL 5D
Directrices futuras (60) Voluntad anticipada, testamento vital
Espiritualidad Conocer sus preferencias
Figura 37.5 Perspectiva de vida en salud para mantener la capacidad funcional al máximo. Modi-
ficado de: Organización Mundial de la Salud, 2000.
TABLA 37.3 Herramientas de evaluación breve

Evaluación breve Valoración geriátrica
General Historia social
Capacidad funcional 4 preguntas sobre AVD ABVD, AIVD
Cambio en la función cognitiva MiniCog Historia clínica, MMSE, test del reloj,
evaluación del delírium (CAM) y valoración
neuropsiquiátrica (NPI)
Cambio en el estado anímico 2 preguntas GDS
Incontinencia urinaria 4 preguntas Historia clínica y ultrasonido de vejiga
Marcha y equilibrio Observación/caídas en el último año Historia clínica, caídas en el pasado, test
de Tinetti, factores de riesgo, hipotensión
ortostática
Diminución visual Leer el periódico Carta de Snellen, campo visual
Disminución auditiva Test de susurrar Historia, susurrar a 30/60 cm
Desnutrición Pérdida de peso en el último y en los Historia, pérdida de peso en el último y los
6 últimos meses 6 últimos meses, MNA, IMC
Osteoporosis Disminución de la altura Disminución de la altura
Densitometría ósea Densitometría ósea
ABVD, actividades básicas de la vida diaria, AIVD; actividades instrumentales de la vida diaria; AVD, actividades de la vida diaria; CAM, Confusion
Assessment Method; GDS, escala de depresión geriátrica de Yesavage; IMC, índice de masa corporal; MMSE, Mini-Mental State Examination;
MNA, Mini Nutritional Assessment; NPI, Neuropsychiatric Inventory.
posibles cuidados iniciales, pacientes con demencia o delírium, consiste en que el paciente lleve todos sus medicamentos admi
probable fractura (y la más importante la de la cadera), cirugías nistrados por los médicos y los de autorreceta para una revisión
electivas y su programación y los cuidados intermedios, o farmacológica. Cuando se realiza una revisión sistematizada,
incluso pacientes con fragilidad manifiesta, pueden ser moti el número de medicamentos y de reacciones secundarias o
vo de valoración geriátrica domiciliaria, para determinar un adversas disminuye radicalmente.
plan de manejo en cada una de las instancias mencionadas, Mediante la VGI se pretende determinar los predictores de
modificando a su vez las escalas a utilizar para adecuarlas al muerte, por lo que es deseable incluir otros parámetros que
domicilio de cada persona. detecten los factores de riesgo, tales como el hábito tabáquico,
Otro de los problemas que se omite, y que es de suma el síndrome metabólico y la desnutrición en el adulto mayor,
importancia, es la revisión farmacológica, pues más de la que son factores de riesgo independientes, además de la edad,
tercera parte de los pacientes a los que se interna y que pos por lo que se deberá modificar esta valoración e incluirlos para
teriormente egresan de un hospital muestran problemas y fal poder intervenir y modificarlos.
ta de comunicación entre el facultativo del hospital y su médico En este capítulo no se analiza en profundidad cada escala o
de primer contacto, que no se ponen de acuerdo en su manejo. prueba de cada uno de los diferentes dominios señalados, pues
Se puede implementar el conocido método de la bolsa, que esto se efectúa en los siguientes capítulos.
COMUNICACIÓN • Determinar si el paciente quiere participar en la toma de

decisiones, siempre que esto sea posible.
Antes de describir los diferentes dominios, nos centraremos en • Es deseable discutir las opciones de tratamiento para que el
uno especialmente importante que no se desarrolla durante el paciente y su familia entiendan las implicaciones presentes
ejercicio de la profesión médica: la comunicación. o futuras, incluyendo los costes económicos, en caso de que
Existen factores relativos al paciente, como la visión o la existan.
audición disminuidas, que determinan que el espacio a uti • Maximizar la oportunidad para que el paciente siga las
lizar para realizar una valoración deba estar bien iluminado decisiones sobre su tratamiento, así como el cambio en su
y se deben haber eliminado los ruidos que distorsionen una estilo de vida.
comunicación adecuada. Se debe hablar despacio pero no lento Es decir, que todos los profesionales de la salud deberemos
y en tono bajo y grave, salvo que el paciente pida un cambio desarrollar nuestras habilidades de comunicación, pues los
de voz y tono; nos hemos de colocar frente al paciente, y, si es médicos con buenas habilidades de comunicación identifican
necesario, escribir las preguntas con letra clara y grande. Estos mejor los problemas de sus pacientes, sus pacientes se ajus
aspectos son fundamentales para poder elaborar una buena tan mejor psicológicamente y están más satisfechos con su cui
entrevista. El desempeño psicomotor puede ser más lento, por dado. Los médicos con mejores habilidades de comunicación
lo que hay que brindar al paciente el tiempo suficiente para tienen una satisfacción más grande con su propio trabajo y
responder y así anotarlo en la entrevista. menos tensión por el mismo. Es esencial tener la oportunidad
El paciente puede tener una concepción errónea acerca de de practicar estas destrezas en comunicación y recibir retro
su salud y no atreverse a cuestionarla ante el médico, o tener alimentación, pues menos del 50% de los médicos están capa
ya un deterioro cognitivo o un estado depresivo, o respuestas citados, a pesar de que hay métodos efectivos para desarrollar
físicas y fisiológicas que puedan confundirse con el proceso de las habilidades en la comunicación.
envejecimiento, por lo que se deberán formular las preguntas A modo de resumen, es vital una comunicación eficaz y
de manera específica y comprensible, que sean potencialmente eficiente mediante los puntos siguientes:
importantes, así como utilizar cualquier recurso, incluso, hoy • Se debe hablar con sencillez.
en día, las nuevas tecnologías de la información y la comuni • Hay que informarse de lo que piensa el paciente y la familia
cación para completar el interrogatorio. antes de iniciar un diálogo.
Al haber una prevalencia de comorbilidades y en ocasiones • No hay que «soltar» todas las malas noticias, y para darlas
hasta somatización de sus emociones, hay que atender a todos hay que hacerlo conforme a las condiciones socioculturales
los síntomas somáticos, descartando los tratables, así como del paciente, su familia y su entorno.
conocer las molestias o inquietudes del paciente para prestar • Siempre habrá que dar oportunidad para las preguntas
especial atención a los síntomas y signos nuevos o cambiantes. y responder con sencillez y de manera entendible para el
Muchas veces serán necesarias varias entrevistas para comple paciente y sus familiares.
tar un interrogatorio y una VGI a causa de la fatiga o cansancio • Si el paciente habla de intervalo de tiempo, tratar de res
del propio paciente. ponder a esa pregunta.
El paciente cree muchas veces que ya nada se puede hacer y • No hay que destruir la esperanza (p. ej., una posible remi
que molesta al médico, y al no querer ser negativo, no menciona sión, una meta próxima, morir en casa, ver a un familiar,
sus problemas o incluso en ocasiones puede percibir el bloqueo etc.).
o reticencia del profesional y confirmar sus miedos como algo • Tratar de dar los cuidados paliativos para una muerte tran
que modificará su salud. El médico, a su vez, por la premura de quila y en compañía, si así lo solicita el paciente.
tiempo o la sobrecarga de trabajo, proporciona una ayuda y un • Transmitir la confianza de que va a estar atendido y cuidado,
tratamiento aun antes de detectar el problema u origen principal y con apoyo familiar hasta sus últimos momentos.
de la consulta de su paciente. En otras ocasiones explica como • Siempre mostrar amabilidad y paciencia, aun para aquel
normal la tensión o la disminución de la reserva fisiológica de que niega la enfermedad y su pronóstico.
su paciente y cambia de tema; esto es percibido por el paciente
como que lo dejará «solo» en situaciones de urgencia o necesidad.
En resumen y como solución a lo comentado antes, des FUTURO DE LA VALORACIÓN GERIÁTRICA
tacamos como importantes los siguientes puntos:
• Permitir al paciente que «muestre»:
INTEGRAL
• Sus principales problemas. Los siguientes puntos resumen algunas de las ideas que han
• La percepción de estos. permeado a través del tiempo en la utilización de la VGI y los
• El impacto físico, emocional y social de sus problemas diferentes dominios:
tanto para él como para la familia. • Realizar investigaciones multicéntricas, aleatorias y con
• Elaborar a medida del paciente la información que este troladas de la VGI, incluyendo tanto centros académicos
quiere recibir, comprobando su nivel de entendimiento. como no académicos.
• Observar las reacciones a la información recibida, tanto del • Ampliar los estudios de VGI a otros dominios como la
paciente como de su familia, así como sus preocupaciones calidad de vida, el efecto en la familia y la relación coste-
sobre aquella. beneficio.
• Ampliar los estudios de la VGI hacia otros lugares como la salud, pero principalmente del propio paciente) y sirve
casa y los asilos. como instrumento para medir, entre otros, la calidad de
• Determinar la manera más efectiva de dirigir la VGI hacia vida, la vitalidad y el envejecimiento activo de los propios
la población de la tercera edad en general. individuos, así como de la población en general.
• El uso de estudios de VGI para evaluar los efectos de las
combinaciones del personal, las escalas y las intervenciones. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• Comparar los efectos de la valoración con y sin métodos
coordinados de implementar planes de cuidado. Elsawy B, Higgins KE. The geriatric assessment. Am Fam Physician
• Desarrollar nuevas escalas de valoración para medir los 2011;83:48-56.
niveles y cambios en el estado funcional, particularmente Fletcher AE, Price GM, Ng ES, et al. Population-based
para aquellos pacientes con deterioro de moderado a grave. multidimensional assessment of older people in UK
general practice: a cluster-randomised factorial trial. Lancet
• Comparar directamente los instrumentos que evalúan
2004;364:1667-77.
información en un mismo dominio. Flores Ruano T, Cruz Jentoft A, González Montalvo JI, et al.
• Desarrollar bases de datos que puedan establecer patrones Herramientas de valoración geriátrica en Servicios de Geriatría
de cambios en la funcionalidad, especialmente en personas españoles. Rev Esp Geriatr Gerontol 2014;49:235-42.
de las instituciones de largo plazo. Kara O, Canbaz B, Kizilarslanoglu MC, et al. Which parameters
• Unificar las escalas a utilizar, pues todavía, hoy en día, no affect long-term mortality in older adults: is comprehensive
se han estandarizado completamente, tal como muestra un geriatric assessment a predictor of mortality? Aging Clin Exp
estudio español. Res 2017;29:509-15.
Larsen MD, Rosholm JU, Hallas J. The influence of comprehensive
geriatric assessment on drug therapy in elderly patients. Eur J
CONCLUSIONES Clin Pharmacol 2014;70:233-9.
Mueller YK, Monod S, Locatelli I, et al. Performance of a brief
A modo de conclusión, destacaremos: geriatric evaluation compared to a comprehensive geriatric
• Que la VGI es la piedra angular de la geriatría. assessment for detection of geriatric syndromes in family
• Que la valoración integral identifica o diagnostica pro medicine: a prospective diagnostic study. BMC Geriatr
blemas o enfermedades más que un simple examen médico 2018;18:72.
rutinario actual. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland DG, et al. Effectiveness of a
• Que se necesita de todo el equipo interdisciplinario de salud geriatric evaluation unit. N Engl J Med 1984;311:1664-70.
de forma cotrascendental. Rubenstein LZ, Siu AL, Wieland D. Comprehensive geriatric
assessment: toward understanding its efficacy. Aging Clin Exp
• Se puede y se debe elaborar un programa de acción especí
Res 1989;1:87-98.
fico para cada paciente. Senn N, Monod S. Development of a comprehensive approach for
• Se pueden medir con ella las correcciones a las anomalías the early diagnosis of geriatric syndromes in general practice.
detectadas y ver la evolución ante las intervenciones reali Front Med 2015;2:78.
zadas. van Rijn M, Suijker JJ, Bol W, et al. Comprehensive geriatric
• Analiza desde los diferentes ángulos (p. ej., la sociedad, assessment: recognition of identified geriatric conditions by
el sistema de salud y sus políticas públicas y sociales en community-dwelling older persons. Age Ageing 2016;45:894-9.
38
Valoración funcional en el anciano
Pedro Abizanda Soler y Teresa Flores Ruano
INTRODUCCIÓN evaluación puede ayudar a mejorar la discriminación entre

ancianos con y sin deterioro cognitivo. Por último, las AAVD
En 1959, la Organización Mundial de la Salud (OMS) postuló evalúan la capacidad del individuo de participar en la vida
que «la salud en el anciano se mide en términos de función». social de la comunidad (viajes, negocios, trabajo) y de disfrutar
La valoración funcional es uno de los pilares de la valoración de ella (ocio, aficiones, participación en grupos o comunidades,
geriátrica integral (VGI) y consiste en el estudio de las capaci deportes). No son indispensables para llevar una vida autóno
dades físicas del anciano en todo su espectro, desde las tareas ma, pero se relacionan positivamente con funciones cognitivas
motoras más simples y su capacidad de autocuidado hasta el y afectivas, así como con la calidad de vida.
ejercicio y la independencia en el medio ambiente. El objetivo La valoración funcional en mayores es fundamental para
primordial de la valoración funcional es detectar problemas establecer un juicio clínico y un pronóstico adecuados, así
para instaurar medidas preventivas y terapéuticas, y tradicio como para planificar los cuidados. La función de un sujeto es lo
nalmente se ha basado en el constructo de la discapacidad, por que marca su calidad de vida, bienestar, ubicación y necesidad de
lo que solo el adecuado conocimiento del proceso de discapa apoyo social. Su pérdida puede ser la única manifestación
cidad de las personas mayores permitirá saber cómo, dónde de diversas enfermedades, por lo que su evaluación no solo es
y cuándo debe realizarse una adecuada valoración funcional. pronóstica sino también diagnóstica en ocasiones. Por ello, los
Este proceso se describe detalladamente en el capítulo 70 de objetivos de la valoración funcional son:
este tratado. • Describir el estado de salud de un anciano e identificar sus
Tradicionalmente, la valoración funcional se ha basado en la áreas de deficiencia.
medición de la discapacidad para realizar las actividades de • Colaborar en la toma individual de decisiones (elaborar
la vida diaria (AVD), subdivididas en actividades básicas (ABVD), planes de cuidados, ajustar tratamientos, indicar explora
instrumentales (AIVD) y avanzadas (AAVD), pero reciente ciones complementarias y asignar recursos).
mente se ha puesto de manifiesto la necesidad de evaluar las • Identificar y estadificar enfermedades (p. ej., demencia).
limitaciones funcionales o de la función física, además de la • Monitorizar la evolución y la eficacia de los planes.
discapacidad, como sus pilares básicos. Se ha dicho que estas • Establecer pronósticos y expectativas de resultados.
limitaciones funcionales (actos motores simples no orientados • Establecer las bases científicas de intervenciones médicas.
a un fin o una actividad) serían los ladrillos que ayudan a • Identificar a la población anciana en riesgo (mortalidad,
construir el muro de la discapacidad y la dependencia. Por hospitalización, institucionalización, deterioro funcional
ello, su evaluación en ancianos con alto nivel funcional puede durante un ingreso, riesgo quirúrgico) para implementar
ayudar a identificar a personas en riesgo de desarrollarla en políticas sanitarias globales y medidas preventivas.
breve (v. vídeo 2). Se recomienda que la valoración funcional se haga mediante
Dentro del espectro de la discapacidad, las ABVD suponen instrumentos validados para mejorar la sensibilidad diagnós
el nivel más elemental de función, siendo esenciales para el tica, detectar problemas leves, aumentar la objetividad de la
autocuidado y las últimas en perderse. Están poco influidas medición, así como la fiabilidad y la reproducibilidad, facili
por condicionantes sociales o culturales, y entre ellas están tando así la transmisión de la información entre profesionales,
el baño, el aseo y el uso del retrete, la movilidad y las trans su comparación y la evolución. Hay que adecuar estos ins
ferencias, la capacidad de comer y vestirse, y las continencias. trumentos al marco conceptual teórico de lo que queremos
Las AIVD son esenciales para la adaptación al medio ambiente medir (discapacidad, limitación funcional, riesgo), al tipo
y presentan mayor complejidad de ejecución. Permiten que de paciente (discapacitado, frágil, autónomo), al dispositivo
la persona viva autónoma en la sociedad, y pueden subcla asistencial en que se encuentra (unidad de agudos, unidad de
sificarse en actividades domésticas (limpiar, lavar, cocinar y recuperación funcional, hospital de día, consultas externas,
comprar) y no domésticas o comunitarias (manejo de dinero, medio residencial, urgencias o atención primaria), al momen
control de la medicación, uso del teléfono y de un medio de to del proceso asistencial (ingreso, subagudos, crónico), a la
transporte). Estas actividades tienen un trasfondo cultural condición o enfermedad (ictus, fractura de cadera), al objetivo
en nuestro medio (actividades frecuentemente realizadas por buscado (epidemiológico, analítico, individual, colectivo),
mujeres) y dependen también de la función cognitiva y afectiva al patrón de referencia conocido (herramienta más válida y
del sujeto, así como de condicionantes sociales, por lo que su reproducible), al tiempo y a los recursos de los que se dispone
valoración resulta difícil en sujetos institucionalizados. Su y al conocimiento de las herramientas. La figura 38.1 resume
38 Valoración funcional en el anciano 331
Figura 38.1 Principales escalas e instrumentos empleados en valoración funcional. AAVD, activida-
des avanzadas de la vida diaria; ABVD, actividades básicas de la vida diaria; ADL, activities of daily
living; AIVD, actividades instrumentales de la vida diaria; AVD, actividades de la vida diaria; IADL,
actividades instrumentales de la vida diaria; LLFDI, Late Life Function and Disability Instrument;
OARS, Older Americans Resources and Services; POMA, Performance Oriented Mobility Asses-
sment; PASE, Physical Activity Scale for the Elderly; MLTAQ, Minnesota Leisure Time Activity
Questionnaire; IPAQ, International Physical Activity Questionnaire.
las principales escalas usadas en la valoración funcional, y la clasifican en siete grupos de la A a la G, de los que los primeros
tabla 38.1, las herramientas más recomendadas según el nivel son independientes en todas las ABVD, y los últimos depen
asistencial y el objetivo planteado. La tabla 38.2 presenta valo dientes en todas. Hay pacientes dependientes en dos o más
res normativos de los principales test funcionales empleados funciones que, por la clasificación jerárquica, no pueden ser
en la práctica clínica habitual, basados en la cohorte del estudio encuadrados en ningún grupo, por lo que quedan dentro de
Fragilidad y Dependencia en Albacete (FRADEA) y publicados la categoría «otros». Es una escala muy útil en urgencias y en
en 2011 en la revista Atención Primaria. ingresados, así como para establecer una clasificación general
funcional del paciente por su escaso tiempo de administración,

porque ha demostrado un gran valor predictivo de mortalidad
VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD: a largo y corto plazo, institucionalización y estancia media
INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN DE ABVD hospitalaria, así como porque no requiere ser aplicada por un
Índice de Katz entrevistador entrenado. Como inconvenientes destacan su
excesiva sencillez con poca sensibilidad a los cambios peque
Diseñado en 1963, mide la dependencia o independencia en
ños, la falta de medición de la deambulación y la dificultad
seis ABVD: baño, vestido, uso del retrete, transferencias, con
del manejo estadístico de sus datos, al no ser una escala lineal.
tinencias y comida, ordenadas de manera jerárquica según la
evolución natural de la pérdida de capacidad (cuadro 38.1).
Así, habitualmente primero se pierde la capacidad de bañarse Índice de Barthel
y vestirse y, por último, las continencias y la comida, y se recu Publicado por Mahoney y Barthel en 1965, evalúa 10 ABVD
peran en orden inverso mediante rehabilitación. Los sujetos se (cuadro 38.2). Puntúa la dependencia o independencia total
TABLA 38.1 Herramientas de valoración funcional recomendadas por niveles asistenciales

Limitación funcional Discapacidad Fragilidad Específicas
Comunidad Velocidad de marcha, FAC, SPPB Lawton Velocidad de marcha, SPPB
UGA FAC Katz, Barthel Fenotipo Fried
URF Velocidad de marcha, FAC, SPPB Barthel, FIM Fenotipo Fried Orpington
HDG Velocidad de marcha, SPPB, TUG, FAC Barthel, Lawton Fenotipo Fried Orpington
FIM
Consultas Velocidad de marcha, SPPB, TUG, FAC Barthel, Lawton Fenotipo Fried ADCS-ADL, IDDD, DAD
Residencias Velocidad de marcha, FAC, SPPB Inter RAI-NH
Barthel
Investigación Velocidad de marcha, SPPB SF-LLFDI Fenotipo Fried
ADCS-ADL, Alzheimer’s Disease Cooperative Study Activities of Daily Living Inventory; DAD, Disability Assessment for Dementia; FAC, Functional
Ambulation Classification; FIM, Functional Independence Measure; HDG, hospital de día geriátrico; IDDD, Interview for the Deterioration
of Daily Living in Dementia; RAI-NH, Resident Assessment Instrument-Nursing Home; OARS, Duke Older Americans Resources and Services;
SF-LLFDI, Short Form Late Life Function and Disability Instrument; SPPB, Short Physical Performance Battery; TUG, Timed Up and Go;
UGA, unidad geriátrica de agudos; URF, unidad de recuperación funcional.
TABLA 38.2 Datos normativos de test funcionales: Estudio Fragilidad y Dependencia

en Albacete (FRADEA)
Test de función n Percentiles
10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90
Muestra global
SPPB 646 5 6 7 7 8 9 10 10 11 11 12
VM 821 0,33 0,44 0,51 0,57 0,68 0,79 0,87 0,95 1 1,06 1,22
TUG 580 17,2 14,5 13,8 13,3 12,2 11,4 10,7 10,1 9,8 9,3 8,5
5STS 687 20,9 17,2 16,3 15,5 14,2 13 12 11,2 10,7 10 8,5
TEU 596 2 3 3 4 5 7 10 13 15 19 32
FPM 902 10 14 15 16 19 20 23 27 29 32 38
FFC 542 8 10 11 15 19 20 25 30 32 40 60
Barthel 984 35 70 80 85 90 95 100 100 100 100 100
Lawton 963 0 2 3 3 5 6 7 8 8 8 8
SF-LLFDI 793 44 63 70 76 96 111 121 127 131 133 139
LLFDIfu 904 25 34 37 40 46 52 58 63 65 66 70
LLFDIdf 941 10 13 15 18 23 26 28 30 31 32 33
LLFDIdl 846 10 14 16 19 25 31 33 36 36 37 40
FAC 988 1 3 4 4 4 5 5 5 5 5 5
Hombres
SPPB 286 5 7 8 8 9 10 11 11 11 11 12
VM 337 0,44 0,63 0,69 0,77 0,84 0,91 0,97 1,08 1,13 1,19 1,36
TUG 264 16,6 13,8 13,2 12,4 11,3 10,6 10 9,3 9 8,8 7,9
5STS 298 7,9 9,5 10,1 10,7 11,5 12,3 13,6 14,5 15,8 16,4 18,6
TEU 279 2 3 4 6 7 10 13 18 22 27 43
FPM 363 18 23 24 26 28 30 34 36 38 39 44
FFC 245 15 18 20 20 22 28 30 40 42 51 75
Barthel 390 55 80 90 90 95 100 100 100 100 100 100
Lawton 378 1 2 3 4 5 6 6 6 6 7 7
SF-LLFDI 320 57 76 88 99 113 122 127 132 134 136 139
LLFDIfu 364 32 40 46 51 57 62 65 68 69 70 71
LLFDIdf 374 12 16 19 21 24 26 28 29 30 31 32
LLFDIdl 337 12 17 21 24 28 32 33 36 36 36 40
FAC 390 2 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5
TABLA 38.2 Datos normativos de test funcionales: Estudio Fragilidad y Dependencia

en Albacete (FRADEA) (cont.)
Test de función n Percentiles
10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90
Mujeres
SPPB 360 5 6 6 7 8 8 9 10 10 10 11
VM 484 0,3 0,4 0,43 0,48 0,58 0,67 0,76 0,86 0,89 0,94 1,08
TUG 316 17,9 15 14,2 13,8 12,9 12 11,4 10,8 10,4 10,1 9,1
5STS 389 22 18,3 17 15,9 14,7 13,6 12,4 11,5 11,1 10,5 8,9
TEU 317 2 2,6 3 3,4 4,3 5,7 7,4 9,5 10,8 12,4 21,1
FPM 539 8 12 13 14 16 17 18 20 21 22 25
FFC 297 5 10 10 10 11 15 20 22 30 30 43
Barthel 594 20 60 70 80 90 90 95 100 100 100 100
Lawton 585 0 1 2 3 5 7 8 8 8 8 8
SF-LLFDI 473 38 57 64 70 85 99 113 123 127 131 137
LLFDIfu 540 20 29 33 37 41 46 51 57 60 62 66
LLFDIdf 567 8 12 14 16 22 26 29 31 31 32 34
LLFDIdl 509 8 12 15 17 22 28 32 36 36 38 40
FAC 598 0 3 4 4 4 5 5 5 5 5 5
FAC, Functional Ambulation Classification; FFC, fuerza flexora de codo (kg); FPM, fuerza prensora de mano dominante (kg); LLFDIdf, subescala
de frecuencia de discapacidad del LLFDI; LLFDIdl, subescala de limitación de discapacidad del LLFDI; LLFDIfu, subescala de función del LLFDI;
n, número de sujetos que cumplimentaron el cuestionario o realizaron la prueba de ejecución; SF-LLFDI, Short Form Late Life Function and
Disability Instrument; SPPB, Short Physical Performance Battery; 5STS, 5 sit-to-stand chair test (s); TEU, tiempo de equilibrio unipodal (s);
TUG, Timed Up and Go (s); VM, velocidad de marcha (m/s).
Tomado de Abizanda P, López-Torres Hidalgo J, Sánchez Jurado PM, et al. Normal data of functional assessment tools of the elderly in Spain:
The FRADEA Study. Aten Primaria. 2012;44:162-71.
CUADRO 38.1 Índice de Katz de actividades básicas de la vida diaria

1 Baño 5 Continencia
Independiente: se baña enteramente solo o bien requiere ayuda Independiente: control completo de la micción y defecación.
únicamente en alguna zona concreta (p. ej., espalda). Dependiente: incontinencia parcial o total de la micción o defe-
Dependiente: necesita ayuda para lavarse en más de una zona cación.
del cuerpo o bien para entrar o salir de la bañera o ducha.
6 Alimentación
2 Vestido Independiente: come solo y lleva el alimento solo desde el plato
Independiente: coge la ropa y se la pone él solo; puede abro- a la boca (se excluye cortar alimentos).
charse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las medias). Dependiente: necesita ayuda para comer, no come solo o requie-
Dependiente: no se viste por sí mismo o permanece parcial- re alimentación enteral.
mente vestido. A: independiente para todas las funciones.
B: independiente para todas las funciones menos para una
3 Uso del retrete cualquiera.
Independiente: va al retrete solo, se arregla la ropa, se limpia C: independiente para todas, menos para el baño y otra función
solo. cualquiera.
Dependiente: precisa ayuda para ir al retrete y/o para limpiarse. D: independiente para todas las funciones menos para el baño,
el vestido y otra cualquiera.

4 Transferencias E: independiente para todas las funciones menos para el baño,
Independiente: se levanta y se acuesta en la cama él solo, se el vestido, el uso del retrete y otra cualquiera.
levanta y se sienta de una silla él solo, y se desplaza solo. F: independiente para todas las funciones menos para el baño, el
Dependiente: necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de vestido, el uso del retrete, las transferencias y otra cualquiera.
la cama y/o de la silla. Necesita ayuda para desplazarse y/o no G: dependiente para todas las funciones.
se desplaza.
o parcial en cada actividad con 0, 5, 10 o 15 puntos según la la zona de mayor dependencia no son equivalentes a los de
actividad. La puntuación mínima es 0, y la máxima, 100. Pun menor dependencia, puesto que no es una escala continua. El
tuaciones entre 0 y 40 suponen un deterioro funcional grave; tiempo de aplicación es de 5 min. Es la escala de valoración
entre 45 y 60, moderado, y mayores de 60, leve. Los cambios funcional más empleada, recomendada por la British Geria
de puntuación se hacen de 5 en 5 puntos, pero cambios en trics Society, y es especialmente útil en patologías en las que la
CUADRO 38.2 Índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria

Alimentación Deambulación
0 Dependiente: necesita ser alimentado. Incapaz. 0 Dependiente: requiere ayuda mayor.
5 Necesita ayuda: por ejemplo, para cortar, extender mantequi- 5 Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas
lla, etc. al menos 50 m. Gira esquinas solo.
10 Independiente: capaz de utilizar cualquier instrumento 10 Necesita ayuda: supervisión física o verbal; incluye instrumen-
necesario; come en un tiempo razonable; capaz de des- tos u otras ayudas para permanecer de pie. Deambula 50 m.
menuzar la comida, usar condimentos, extender la man- 15 Independiente: puede usar cualquier ayuda (prótesis, bas-
tequilla, etc. él solo. tones, muletas, etc.) excepto andador. La velocidad no es
importante. Puede caminar al menos 50 m o equivalente sin
Traslado sillón-cama ayuda o supervisión.
0 Dependiente: necesita grúa o ser alzado completamente por
dos personas. Incapaz de permanecer sentado. Incapaz, no Escaleras
se mantiene sentado. 0 Dependiente: necesita alzamiento (ascensor) o no puede
5 Gran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita salvar escalones.
mucha asistencia para entrar o salir de la cama. 5 Necesita ayuda: supervisión física o verbal.
10 Mínima ayuda: incluye supervisión verbal o una pequeña 10 Independiente: capaz de subir y bajar un piso de escaleras sin
ayuda física (p. ej., la ofrecida por el cónyuge). ayuda o supervisión, aunque utilice barandilla o instrumentos
15 Independiente: no necesita ayuda. Si utiliza silla de ruedas, de apoyo.
lo hace independientemente.
Vestido
Aseo 0 Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor.
0 Dependiente: necesita alguna ayuda. 5 Necesita ayuda: pero hace al menos la mitad de las tareas
5 Independiente: realiza todas las tareas personales (lavarse en un tiempo razonable.
las manos, la cara, peinarse, etc.). Incluye afeitarse y lavarse 10 Independiente: capaz de ponerse, quitarse y fijar la ropa.
los dientes. No necesita ninguna ayuda. Incluye manejar el Se ata los zapatos, abrocha los botones, etc. Se coloca el
enchufe si la maquinilla es eléctrica. braguero o el corsé si lo precisa.
Uso del retrete Deposición

0 Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor. 0 Incontinente.
5 Necesita ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio, 5 Accidente excepcional: menos de una vez por semana, o
quitarse o ponerse la ropa, o limpiarse. necesita ayuda para aplicarse enemas o supositorios.
10 Independiente: entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse 10 Continente, ningún accidente: si necesita enemas o suposi-
la ropa, limpiarse, prevenir el manchado de la ropa, y vaciar torios, no necesita ayuda para aplicarlos.
y limpiar la cuña. Capaz de sentarse y levantarse sin ayuda.
Puede utilizar barras de soporte. Control de orina
0 Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.
Baño o ducha 5 Accidente ocasional: menos de una vez por semana. Necesita
0 Dependiente: necesita alguna ayuda. ayuda con los instrumentos.
5 Independiente: capaz de lavarse entero. Puede ser usando 10 Continente, ningún accidente: seco día y noche. Capaz de
la ducha o la bañera, o permaneciendo de pie y aplicando la usar cualquier dispositivo (catéter). Si es necesario, es capaz
esponja por todo el cuerpo. Incluye entrar y salir de la bañera de cambiar la bolsa.
sin que esté presente otra persona. TOTAL
función se recupera lentamente con rehabilitación, como son han asociado a aumento de la mortalidad, institucionalización
los ictus y las fracturas de cadera. Predice con gran intensidad y necesidad de recursos.
de asociación deterioro funcional, mortalidad, estancia hos 0: totalmente normal.
pitalaria, ayuda social e institucionalización, y sus principales 1: realiza las AVD. Deambula con alguna dificultad.
inconvenientes son los efectos techo y suelo. 2: alguna dificultad para realizar las AVD. Deambula con
ayuda de un bastón o similar.
Escala de incapacidad física de la Cruz Roja 3: grave dificultad para casi todas las AVD. Deambula con
Diseñada en el Servicio de Geriatría del Hospital Central de extrema dificultad ayudado por una persona. Incontinente
la Cruz Roja en Madrid en 1972, clasifica a los pacientes en ocasional.
6 categorías del 5 al 0. Funciona mejor como escala de gra 4: necesita ayuda para casi todas las AVD. Deambula con
duación de la discapacidad que como valoración funcional extrema dificultad ayudado por dos personas. Incontinente
exhaustiva, y presenta como inconvenientes la poca sensibili habitual.
dad a los cambios, el excesivo peso de las continencias y la baja 5: inmovilidad en cama o sillón. Dependiente total. Cuidados
reproducibilidad interobservador. Puntuaciones superiores se continuos de enfermería.
VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD: VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD:

INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN DE AIVD ESCALAS GLOBALES DE DISCAPACIDAD
Índice de Lawton y Brody Short-Form Late Life Function and Disability
Descrito en 1969, es el instrumento más empleado a escala Instrument (SF-LLFDI)
mundial (cuadro 38.3). Valora las ocho actividades instru Instrumento descrito en 2002 por Jette y Haley, dispone de
mentales antes reseñadas (compra, cocina, limpieza, lavado, una versión larga y de otra abreviada de mayor aplicabilidad
finanzas, medicación, transporte y uso de teléfono), puntuando clínica; fue validada al español por Abizanda et al. (tabla 38.3).
entre 0 y 8 desde dependencia completa a máxima indepen Evalúa actividades sociales, personales, instrumentales y de
dencia. Se recomienda su uso principalmente en ancianos de autocuidado, la movilidad, y las funciones de los miembros
la comunidad, bien en atención primaria, en consultas exter superior e inferior, y está dividida en dos subescalas: la de
nas hospitalarias o en hospital de día y menos durante el ingreso función valora 15 actividades físicas, y la de discapacidad,
hospitalario. Presenta una validez adecuada y una gran consis 8 ítems en su doble vertiente de presencia de discapacidad y
tencia interna. Se tarda 5 minutos en administrarlo, y sus prin de dificultad para realizar la actividad. Evita los efectos techo del
cipales inconvenientes son el sesgo de sexo y que no es lineal. índice de Katz y Barthel, por lo que es de elección en ancianos
con alto nivel funcional, y es una de las escalas con más futuro,
VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD: al integrar la evaluación de las limitaciones funcionales y la
discapacidad en un único cuestionario, pero por su tiempo de
INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN DE AAVD ejecución probablemente quede reservada para investigación.
Aunque actualmente se emplean poco en la práctica clínica
diaria, en un futuro y debido al mayor nivel funcional que cada Functional Independence Measure (FIM)
vez tienen nuestros mayores, serán escalas imprescindibles para Herramienta de valoración detallada usada en rehabilitación
detectar niveles muy iniciales de discapacidad. Destacan el Test para vigilar la progresión del estado funcional. Valora 18 acti
del Estado Funcional de Salud de Rosow y Breslau y la escala vidades que se agrupan en dos dimensiones: una motora con
física de actividades avanzadas de la vida diaria de Reuben. 13 ítems (alimentación, aseo menor y mayor, vestido de cuerpo
CUADRO 38.3 Índice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria

Capacidad para usar el teléfono Lavado de ropa
1 = U tiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los 1 = Realiza completamente el lavado de ropa personal.
números, etc. 1 = Lava ropa pequeña (calcetines, medias, etc.).
1 = Marca unos cuantos números bien conocidos. 0 = Necesita que otro se ocupe del lavado.
1 = Contesta el teléfono pero no marca.
0 = No usa el teléfono. Medio de transporte
1 = Viaja con independencia en transportes públicos o conduce
Ir de compras su propio coche.
1 = Realiza todas las compras necesarias con independencia. 1 = Capaz de organizar su propio transporte en taxi, pero no usa
0 = Compra con independencia pequeñas cosas. transporte público.
0 = Necesita compañía para realizar cualquier compra. 1 = Viaja en transporte público si le acompaña otra persona.
0 = Completamente incapaz de hacer la compra. 0 = Solo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros.
0 = No viaja.
Preparación de la comida
1 = Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con inde- Responsabilidad sobre la medicación
pendencia. 1 = Es responsable en el uso de la medicación, dosis y horas
0 = Prepara las comidas solo si le proporcionan los ingredientes. correctas, sin ayuda.
0 = Calienta y sirve las comidas pero no sigue una dieta ade- 0 = Toma correctamente la medicación si se le prepara con
cuada. anticipación en dosis separadas.
0 = Necesita que se le prepare y sirva la comida. 0 = No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación.
Cuidar la casa Capacidad de manejar finanzas

1 = Realiza las tareas de la casa solo o con ayuda ocasional (para 1 = Maneja los asuntos financieros con independencia, recoge
trabajos pesados). y conoce sus ingresos.
1 = Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o 1 = Maneja los gastos cotidianos, pero necesita ayuda para ir al
hacer las camas. banco, grandes gastos, etc.
1 = Realiza tareas domésticas ligeras, pero no puede mantener 0 = Incapaz de manejar el dinero.
un nivel de limpieza aceptable. TOTAL
0 = No participa en ninguna tarea doméstica.
TABLA 38.3 Short Form Late Life Function and Disability Instrument (SF-LLFDI) abreviado:
versión validada en español
¿CON QUÉ FRECUENCIA? ¿CUÁNTO LE CUESTA HACERLO?
Muy a A Algunas Casi No

menudo menudo veces nunca Nunca Nada Muy poco Algo Mucho puedo
Subescala de discapacidad
1. Organiza comidas o reuniones con 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
familiares o amigos en su casa
2. Sale a lugares públicos (ir al 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
parque, a bares, a la iglesia, al
hogar del jubilado, etc.)
3. Visita a amigos y familiares en sus 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
casas
4. Viaja fuera de su ciudad (incluye 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
dormir fuera alguna noche)
5. Realiza recados cercanos (ir a la 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
compra o al banco, etc.)
6. Prepara y sirve comidas (ser 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
capaz de planear, cocinar, servir
y fregar)
7. Lleva las cuentas de la casa 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
(incluye ser responsable de su
dinero, pagar, saber lo que cobra y
cómo está su cuenta bancaria)
8. Se ocupa de su aseo personal 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Total subescala discapacidad
Subescala de función
1. Subir y bajar un piso sin 5 4 3 2 1
pasamanos
2. Subir escaleras llevando algo en 5 4 3 2 1
las manos
3. Caminar 1,5 km (descansando si 5 4 3 2 1
lo necesita)
4. Subir y bajar tres pisos de un 5 4 3 2 1
edificio
5. Correr 800 m 5 4 3 2 1
6. Entrar y salir de un coche 5 4 3 2 1
7. Agacharse 5 4 3 2 1
8. Coger o levantar una silla de cocina 5 4 3 2 1
9. Subir y bajar de un taburete 5 4 3 2 1
(de la altura de un escalón)
10. Andar por su casa 5 4 3 2 1
11. Tirar un cubo de agua grande 5 4 3 2 1
12. Abrir un paquete (o quitar el 5 4 3 2 1
envoltorio) solo con las manos
13. Sostener un vaso lleno de agua 5 4 3 2 1
con una mano
14. Usar utensilios comunes 5 4 3 2 1
(de cocina)
15. Desenroscar la tapa de un bote 5 4 3 2 1
solo con las manos (sin ayuda de
ningún utensilio)
Total subescala función
Tomado de Abizanda P, López-Jiménez M, López-Torres J, et al. Validation of the spanish version of the short-form late-life function and disability
instrument. J Am Geriatr Soc 2011;59:893-9.
superior e inferior, aseo perineal, continencia urinaria y fecal, aunque algunos autores la han calculado sobre 3, 4,6 o 5 m, y
transferencias de la cama a la silla, al retrete y a la bañera o posteriormente se pasa a metros/segundo. Tradicionalmente
ducha, marcha o desplazamiento en silla de ruedas y uso de se pensaba que la distancia empleada en la medición y el inicio
escaleras), y una cognitiva con 5 (comprensión, expresión, parado o lanzado podían influir en los valores obtenidos, pero
interacción social, solución de problemas y memoria). Estos 18 trabajos posteriores han comprobado que esta influencia no
ítems se agrupan en 6 grupos que evalúan los cuidados perso es significativa. No existe consenso en si deben permitirse
nales, el control de esfínteres, las transferencias, la locomoción, ayudas técnicas para realizar la prueba, aunque la mayoría
la comunicación y la conciencia del mundo exterior. Cada ítem de los estudios las han permitido. Habitualmente se evalúa a
incluye 7 niveles, que van desde la dependencia completa hasta ritmo de paso normal, aunque también puede hacerse a ritmo
la independencia, y la puntuación final puede oscilar entre 18 rápido. La mayoría de los valores normativos se han publicado
(dependencia total) y 126 puntos (independencia completa). tras realizar la prueba con ritmo normal. Una velocidad de
Su principal inconveniente es que se necesita el permiso de los marcha confortable para mujeres sanas de entre 70 y 79 años
autores para su empleo. es de 1,13 m/s, y para hombres, de 1,26 m/s, mientras que para
mujeres y hombres de 80 años o más es de 0,94 y 0,97 m/s, res
Duke Older Americans Resources and Services pectivamente. Un metaanálisis realizado en 2012 ha descrito
Scale (OARS) que la media en población anciana hospitalizada en unidades
Entrevista estructurada, desarrollada en 1978, que consta de de agudos es de 0,455 (IC al 95% 0,344-0,567) m/s; en unidades
101 preguntas, algunas con subapartados, que evalúan cin de subagudos, de 0,529 (IC al 95% 0,438-0,619), y en consultas
co grandes dominios: actividades de la vida diaria (ABVD y externas, de 0,739 (IC al 95% 0,648-0,831). La tabla 38.2 pre
AIVD), salud mental, salud física, recursos sociales y recursos senta los valores normativos del estudio FRADEA.
económicos recibidos. El principal inconveniente es que se Studenski et al. publicaron en 2011 unas gráficas que cuan
tarda 45 min en pasar y se requiere entrenamiento para ello. tifican el riesgo de supervivencia según los valores de velocidad de
Puede ser administrada por teléfono. marcha ajustados por edad y sexo (fig. 38.2). En ellos se
describe que la velocidad de marcha que concede la mediana de
supervivencia a 10 años en ancianos es 0,8 m/s. Por debajo
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN FÍSICA: de este valor, la supervivencia es menor a la mediana ajustada
INSTRUMENTOS DE MOVILIDAD por edad y sexo, y el riesgo es claro por debajo de 0,6 m/s. En
Y EQUILIBRIO el otro extremo, los sujetos con velocidad de marcha superior a
1,2 m/s tendrían una supervivencia excepcional. Otros autores
Velocidad de marcha (v. vídeo 3) defienden que debe considerarse velocidad de marcha normal
Método de evaluación que ha adquirido gran relevancia en los cuando esta es de 1 m/s o mayor, ya que se asocia a inde
últimos años. La deambulación es el tipo de actividad física pendencia para realizar las AVD, mientras que una velocidad
más frecuente y es necesaria para realizar la mayoría de las menor de 0,6 m/s se considera anómalamente baja, pues se
AVD. En la capacidad para deambular intervienen diferentes asocia a discapacidad incidente.
sistemas corporales, como los sistemas nerviosos central y Asimismo, en el estudio MOBILIZE se ha descrito una
periférico, los sistemas sensoriales, el sistema osteoarticular y asociación en forma de «U» entre la velocidad de marcha y
muscular, y el sistema cardiovascular, por lo que su determi las caídas, de tal forma que los mayores con velocidad inferior
nación es una medida indirecta de su estado. Una velocidad de a 0,6 m/s tendrían un mayor riesgo de caerse principalmente
marcha lenta se ha asociado a menores volúmenes de la corteza en su domicilio, mientras que aquellos con velocidad superior
prefrontal y a una menor velocidad de procesamiento, lo que a 1,3 m/s lo tendrían de caerse en la calle. El enlentecimiento
resalta la importancia de estructuras del sistema nervioso anual de la velocidad de marcha mayor de 0,15 m/s supondría
central en su control. un mayor riesgo de caídas, mientras que el valor de la velocidad
Es una prueba rápida, sencilla, barata, segura, de alto ren de marcha asociado a un menor riesgo sería el comprendido
dimiento y aceptabilidad. Su validez y reproducibilidad se han entre 1 y 1,3 m/s. Con respecto al deterioro cognitivo, una
demostrado en varias poblaciones, aunque está influida de velocidad de marcha más lenta se asocia claramente con un
manera importante por la edad, el sexo, el peso y la talla. Ha declinar cognitivo. Así, un metaanálisis de 27 estudios mos
demostrado ser predictora de hospitalización, mayor estancia tró que frente a los sujetos controles, aquellos con deterioro
hospitalaria, institucionalización, mala calidad de vida, caí cognitivo leve eran 0,11 m/s más lentos, aquellos con demencia
das, discapacidad incidente y mortalidad. Se propugna como leve, 0,20 m/s más lentos, y aquellos con demencia moderada,
la manera más sencilla y válida de evaluación en atención 0,41 m/s más lentos.
primaria. Es el test de limitación funcional más utilizado en Se están desarrollando dispositivos automatizados para
la bibliografía y sus ventajas han extendido su uso, más allá la valoración de la velocidad de marcha, como el SPEED,
de la geriatría, a otras especialidades médicas y quirúrgicas, diseñado en Albacete, y también puede medirse mediante
como cardiología, oncología, neumología, nefrología, urología, acelerometría o dispositivos portátiles ambulatorios. Por otro
traumatología y cirugía cardíaca. lado, este parámetro también es uno de los componentes de
Para su medición se calcula el tiempo que el anciano tarda los criterios diagnósticos de fragilidad de Fried y sarcopenia,
en recorrer una distancia determinada, habitualmente 4 m, desarrollados en los capítulos 71 y 72 respectivamente. Según
o alternar letras. Otros condicionantes empleados han sido

caminar por un pasillo estrecho o con obstáculos.
Test de «levántese y ande» (Get Up and Go

y Timed Up and Go) (v. vídeo 4)
Son herramientas para valorar la movilidad y la función del
miembro inferior. La primera fue descrita por Mathias en
1986, aunque la versión más empleada es la cronometrada,
descrita por Podsiadlo en 1991. Mide el tiempo en segundos
que tarda el sujeto en levantarse de una silla, caminar 3 m, girar,
volver caminando a paso normal y sentarse. Se realiza en poco
tiempo, no requiere que quien lo administra esté entrenado ni
se precisa material; además, presenta buena correlación con las
medidas de equilibrio, velocidad de la marcha, funcionalidad y
cognición, especialmente con las funciones ejecutivas, memo
ria y velocidad de procesamiento.
Además, es un predictor de discapacidad incidente, caídas,
mala salud e institucionalización, pero no mejor que la veloci
dad de marcha, por lo que algunos autores defienden que, dado
que se tarda más tiempo en pasar, no aporta valor predictivo
respecto a esta.
Los ancianos sanos lo realizan en menos de 10 s; se consi
dera normal hasta 20 s en ancianos frágiles, y si se tarda más
de 20 s supone un riesgo elevado de caídas, por lo que precisa
una valoración más detenida. Otros autores han clasificado a
los ancianos en terciles (lentos, intermedios y rápidos), según
si el tiempo de realización es mayor, intermedio o menor de
12 y 15 s, respectivamente.
Short Physical Performance Battery (v. vídeo 5)

Es una batería muy empleada en investigación, diseñada por
Guralnik en 1995, y abarca un amplio espectro de niveles
funcionales, desde los más altos hasta el deterioro grave de
la función de los miembros inferiores, con menor influencia
Figura 38.2 Riesgo de mortalidad a 10 años según la velocidad cultural, educacional, de sexo y de lenguaje que los cuestio
de marcha. Tomado de Studenski S, Perera S, Patel K, et al.
narios de función y discapacidad. Se asocia a discapacidad en
Gait Speed and Survival in Older Adults. JAMA. 2011;305:50-8.
la movilidad y en la realización de las AVD, y es predictora de
discapacidad incidente, pérdida de movilidad, hospitalización,
estancia hospitalaria, institucionalización y muerte. Se ha com
los criterios utilizados, se han propuesto como puntos de probado su validez, reproducibilidad y sensibilidad al cambio
corte las cifras de 0,8 y 1 m/s. Para el seguimiento, el cambio en distintas poblaciones americanas y europeas con buenos
mínimo significativo se ha establecido en 0,05 m/s, y el cambio resultados, y se han descrito valores normativos en población
sustancial, en 0,1 m/s. española. Está compuesta de tres subtest: uno de equilibrio
(equilibrio con pies juntos, en semitándem y en tándem), otro
Velocidad de marcha bajo condicionantes de velocidad de marcha a ritmo normal a lo largo de 2,44 o 4 m,
Debido a que los mayores con velocidad de marcha superior a y un tercero de empuje de piernas (levantarse y sentarse de una
1 m/s continúan teniendo tasas de discapacidad incidente en silla sin reposabrazos cinco veces lo más rápido que se pueda).
movilidad del 38%, se ha sugerido que este instrumento podría Es importante respetar la secuencia de los test para evitar que
no tener la suficiente sensibilidad para detectar problemas el sujeto se fatigue y presente falsos bajos rendimientos. Un
precoces de movilidad o discapacidad preclínica. Por ello, se esquema de la ejecución adaptado al español de esta batería
ha propuesto que la medición de la velocidad de marcha en se representa en la figura 38.3. Se ha propuesto como prueba
condiciones de estrés, dificultad o distracción podría ser un de elección para el cribado de fragilidad. Su puntuación oscila
mejor instrumento. De entre las situaciones de dificultad, la entre 0 y 12 puntos; calificaciones por debajo de 10 son suges
más evaluada en la literatura médica es el test de caminar mien tivas de fragilidad y riesgo de discapacidad y caídas. Pérdidas
tras se habla (Walking While Talking [WWT]), en el que se anuales de entre 0,27 y 0,5 puntos implican cambios mínimos
mide la velocidad mientras el sujeto realiza una tarea cognitiva significativos, mientras que pérdidas anuales de entre 0,99 y
verbal como contar hacia detrás, recitar el alfabeto completo 1,34 puntos son indicativas de cambios sustanciales.
Figura 38.3 Esquema de ejecución de la batería SPPB. Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad. Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona
mayor. Estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS. Disponible en: http://www.
msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/docs/FragilidadyCaidas_per-
sonamayor.pdf)
Escala de Tinetti (Performance-Oriented Mobility sensible al cambio y está más indicada en pacientes con mejor
Assessment [POMA]) (v. vídeo 6) situación funcional. También tiene un importante efecto techo
en ancianos de la comunidad con alto nivel funcional.
Probablemente sea la escala más utilizada para evaluar equili
brio y marcha; fue desarrollada en 1986 e incluye dos subescalas:
una del equilibrio (16 puntos) y otra de la marcha (12 puntos) Clasificación funcional de la deambulación
(cuadro 38.4). La del equilibrio incluye tareas como levantarse de Holden (FAC)
de una silla, permanecer de pie, sentarse y equilibrarse tras Escala ordinal de evaluación rápida que clasifica la deambula
un empujón, y la de la marcha, caminar 8 m a paso normal ción en seis categorías:

y volver a paso rápido pero seguro, valorando el inicio de la • 0 o marcha nula: el paciente no puede caminar, lo hace
marcha, la longitud y la altura del paso, la simetría y la fluidez, la únicamente con barras paralelas o requiere supervisión o
trayectoria, la posición del tronco y la postura. Ha demostrado ayuda física de más de una persona para caminar de forma
ser adecuada para valorar el riesgo de caídas (una puntuación segura.
menor de 19 sugiere riesgo), aunque tiene un importante efecto • 1 o marcha dependiente (nivel II): el paciente necesita gran
techo en ancianos comunitarios con alto nivel funcional y poca ayuda de otra persona para prevenir su caída. Esta asistencia
sensibilidad a los cambios pequeños. Tarda 10 min en pasarse. es necesaria para soportar el peso del cuerpo, así como para
mantener su equilibrio.
Escala del equilibrio de Berg • 2 o marcha dependiente (nivel I): el paciente necesita una
Contiene 14 ítems, algunos comunes a la escala de Tinetti, ligera ayuda de otra persona para prevenir su caída. Esta
aunque cada uno de ellos tiene 5 categorías, por lo que es más asistencia es necesaria para mantener su equilibrio.
CUADRO 38.4 Test de Tinetti (Performance Oriented Mobility Assessment [POMA])

Marcha Equilibrio
Instrucciones Instrucciones
El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se
pasillo o por la habitación (unos 8 m) a «paso normal» y luego realizan las siguientes maniobras:
regresa a «paso ligero pero seguro». 1. Equilibrio sentado:
1. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de pedirle a) Se inclina o se desliza en la silla: 0.
que ande): b) Se mantiene seguro: 1.
a) Algunas vacilaciones o múltiples para empezar: 0. 2. Levantarse:
b) No vacila: 1. a) Imposible sin ayuda: 0.
2. Longitud y altura de peso: b) Capaz, pero usa los brazos para ayudarse: 1.
a) El movimiento del pie derecho no sobrepasa el izquierdo c) Capaz de levantarse de un solo intento: 2.
con el paso: 0. 3. Intentos para levantarse:
b) E l movimiento del pie derecho sobrepasa el izquier- a) Incapaz sin ayuda: 0.
do: 1. b) Capaz pero necesita más de un intento: 1.
c) El pie derecho no se separa completamente del suelo con c) Capaz de levantarse de un solo intento: 2.
el paso: 0. 4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 s):
d) El pie derecho se separa completamente del suelo: 1. a) Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo
e) El movimiento del pie izquierdo no sobrepasa el derecho del tronco: 0.
con el paso: 0. b) Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto
f) El movimiento del pie izquierdo sobrepasa el dere- para mantenerse: 1.
cho: 1. c) Estable sin andador, bastón u otros soportes: 2.
g) El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con 5. Equilibrio en bipedestación:
el paso: 0. a) Inestable: 0.
h) El pie izquierdo se separa completamente del suelo: 1. b) Estable pero con apoyo amplio (talones separados más de
3. Simetría del paso: 10 cm) o usa bastón u otro soporte: 1.
a) La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo c) Apoyo estrecho sin soporte: 2.
no es igual: 0. 6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y
b) La longitud parece igual: 1. los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja
4. Fluidez del paso: suavemente en el esternón del paciente con la palma de la
a) Paradas entre los pasos: 0. mano, tres veces:
b) Los pasos parecen continuos: 1. a) Empieza a caerse: 0.
5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies b) Se tambalea y se agarra pero se mantiene: 1.
durante unos 3 m): c) Estable: 2.
a) Desviación grave de la trayectoria: 0. 7. Ojos cerrados (en la posición 6):
b) Leve/moderada desviación o uso de ayudas para mantener a) Inestable: 0.
la trayectoria: 1. b) Estable: 1.
c) Sin desviación o ayudas: 2. 8. Vuelta de 360°:
6. Tronco: a) Pasos discontinuos: 0.
a) Balanceo marcado o uso de ayudas: 0. b) Continuos: 1.
b) No se balancea, pero flexiona las rodillas o la espalda, o c) Inestable (se tambalea y se agarra): 0.
separa los brazos al caminar: 1. d) Estable: 1.
c) No se balancea, no se flexiona ni utiliza otras ayudas: 2. 9. Sentarse:
7. Postura al caminar: a) Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla: 0.
a) Talones separados: 0. b) Usa los brazos o el movimiento es brusco: 1.
b) Talones casi juntos al caminar: 1. c) Seguro, movimiento suave: 2.
Puntuación marcha: /12. Puntuación equilibrio: /16.
• 3 o marcha dependiente con supervisión: el paciente Prueba de alcance funcional

no requiere ayuda, únicamente supervisión de otra Mide la distancia que un sujeto puede alcanzar con su brazo
persona. extendido hacia delante estando de pie, adelantando el tronco
• 4 o marcha independiente en superficie llana: el paciente sin mover los pies. Si no se superan los 10 cm, es indicativo de
marcha de forma independiente en áreas llanas, pero nece fragilidad y riesgo elevado de caídas.
sita supervisión o ayuda física para subir/bajar escaleras y
superficies inclinadas. Test de los 6 minutos
• 5 o marcha independiente: el paciente marcha de forma Se mide la distancia que el anciano es capaz de deambular a
independiente en cualquier tipo de superficie y es capaz paso habitual sin fatigarse durante 6 min. Se ha identificado
de subir y bajar escaleras. como una medida válida de resistencia cardiovascular.
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN FÍSICA: Cuantificación directa de actividad física

INSTRUMENTOS PARA VALORAR Existen diferentes métodos de estimación directa de la actividad
EL MIEMBRO SUPERIOR física, como calorimetría directa, agua doblemente marcada,
medidas del consumo de oxígeno y sensores de movimiento.
Existen diferentes herramientas diseñadas para valorar la fun El método de agua doblemente marcada es el más exacto y
ción de miembro superior, entre las que destacan el Frenchay considerado de referencia, pero es complejo y costoso por lo
Arm Test, el Action Research Arm Test, el Box and Block Test que es poco utilizado. Los podómetros y los acelerómetros son
y la velocidad de golpeo del dedo. sensores del movimiento que registran el número de pasos y
También se emplea cada vez más la medición de fuerzas, la aceleración del cuerpo, respectivamente. Los acelerómetros
entre las que destacan la fuerza prensora de la mano dominante, son dispositivos, generalmente colocados en la cintura o en la
la del bíceps braquial o la pinza. Se ha descrito que una fuerza cadera, que permiten conocer de manera objetiva la actividad
prensora inferior a 20 kg en mujeres y a 33 kg en hombres se física incluso en sujetos sedentarios. Sus características y cos
asocia a limitaciones en la movilidad. te dependen de la marca comercial y modelo. No permiten
registrar todas las actividades con precisión y son un método
VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA relativamente nuevo cuyos puntos de corte en sujetos de edad
avanzada aún no están bien establecidos. Sin embargo, son
Cuestionarios de actividad física fiables y aportan modelos de actividad física en el tiempo,
Dentro de esta categoría están incluidas diferentes herra por lo que son cada vez más empleados en investigación y en
mientas autoadministradas que se emplean para valorar la programas de ejercicio físico y de rehabilitación.
actividad física de las personas mayores. Existen versiones en
español del Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire, BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
empleado por Fried para determinar uno de los cinco cri
terios de fragilidad; del Physical Activity Questionnaire for Abizanda P, Romero L. Innovación en valoración funcional. Rev
Esp Geriatr Gerontol 2006;41(Supl 1):27-35.
Older Adults (CHAMPS); de las EPIC physical activity ques
Abizanda Soler P, López-Torres Hidalgo J, Romero Rizos L, et al.
tions de la encuesta European Prospective Investigation into
Normal data of functional assessment tools of the elderly in
Cancer and Nutrition; del International Physical Activity Spain. The FRADEA Study. Aten Primaria 2012;44:162-71.
Questionnaire (IPAQ); del Modified Baecke Questionnaire; Abizanda Soler P, Navarro López JL, García Tomás MI. Valoración
de la Yale Physical Activity Survey (YPAS); de la Rapid Asses Geriátrica. En: Abizanda P, Romero L, Luengo C, editors.
sment of Physical Activity (RAPA), y de la Physical Activity Medicina Geriátrica: Una aproximación basada en problemas.
Scale for the Elderly (PASE), que fue diseñada en 1991 y Madrid: Elsevier; 2012.
probablemente sea la herramienta más empleada, aunque Jette AM. Toward a common language of disablement. J Gerontol
ha recibido valoraciones heterogéneas en reproducibilidad A Biol Sci Med Sci 2009;64A:1165-8.
y validez de constructo. La escala de autoeficacia para la Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Documento
actividad física ha sido elaborada y validada en España frente de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en
la persona mayor. Estrategia de promoción de la salud y
al IPAQ. También está disponible en www.fisterra.com la
prevención en el SNS; 2014 [fecha de última consulta: 9
herramienta Calcumed®, que recoge durante 1 semana habi
de julio del 2018]. Accesible en: http://www.msssi.gob.es/
tual las horas diarias de sueño y las de actividad física muy profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/docs/
ligera, ligera, moderada e intensa, y que, mediante algoritmo FragilidadyCaidas_personamayor.pdf.
matemático, calcula las kilocalorías consumidas de actividad Studenski S. Gait Speed and Survival in older adults. JAMA
física diaria habituales. 2011;305:50-8.
39
Valoración cognitiva y afectiva en el anciano
Raquel Yubero Pancorbo
INTRODUCCIÓN los más prevalentes, los ancianos suelen presentar pérdida de

la agudeza visual o de la capacidad para oír.
En este capítulo se abordará la valoración cognitiva y afectiva Los problemas de visión en los ancianos suelen compensar
en el anciano, entendiendo el envejecimiento como una situa se, en la mayor parte de los casos, con el uso de lentes o, inclu
ción biológica normal, que se produce dentro de un proceso so, con procedimientos quirúrgicos rutinarios. No obstante, un
dinámico, progresivo e irreversible, que difiere en cómo afecta porcentaje no desdeñable de sujetos mayores presentan pérdi
a los diferentes órganos e incluso a los diferentes individuos. das de agudeza visual que no pueden ser compensadas. Es para
El propio proceso de envejecer implica, por tanto, una serie este grupo de individuos para los que las pruebas de evaluación
de cambios que afectan no solo al ámbito clínico (entre los deben estar adaptadas. Incluyendo presentaciones de ítems
que se incluyen aspectos relacionados con los órganos de los visuales de mayor tamaño, menor interferencia de contrastes
sentidos, así como la propia degeneración neuroanatómica de luz o, incluso, en los casos más graves, la eliminación por
que comentaremos más profundamente en apartados pos completo de instrumentos con material visual.
teriores), sino también al espectro social, cognitivo y afectivo La pérdida de audición es un aspecto, sin embargo, con un
del individuo mayor. Así, entendiendo al individuo como abordaje más complicado que la pérdida de visión. Esta mayor
un todo indivisible, en el que los diferentes ámbitos que lo dificultad está relacionada con el hecho de que una gran mayo
componen actúan de manera independiente, pero siempre ría de sujetos mayores con problemas de audición no reconoce
interrelacionada, será necesario un buen entendimiento de dicha discapacidad y, por tanto, se niega a poner los medios
los cambios intrínsecos al propio proceso de envejecimiento, disponibles para solventarla (entre otros, el uso de dispositi
para poder entender en primer lugar y diseñar, en momentos vos externos). Esta negación implica, además, problemas no
posteriores, una valoración cognitiva y/o afectiva adaptada solo durante la evaluación cognitiva sino, también, en la vida
siempre a las características de la población diana, en nuestro cotidiana de los sujetos que, en muchos casos, se quejan de pro
caso el paciente anciano. blemas de memoria (corroborados, incluso, por sus familiares)
Comenzaremos esta revisión, por tanto, analizando cada cuando, en realidad, lo que está sucediendo es que la pérdida de
uno de los cambios que el proceso de envejecer produce en al la audición se está reflejando como un falso deterioro cognitivo.
ámbito clínico, social y cognitivo, con el objetivo de entender Pero, además de la disminución de la agudeza visual y audi
por qué en los últimos años se está desarrollando una nueva tiva, los mayores suelen presentar patologías que interfieren en
disciplina científica con el nombre de «neurociencia cogni su movilidad: artrosis, artritis, reuma, temblor o, en los casos
tiva del envejecimiento», cuyo fin último es el estudio de los más graves, parálisis de extremidades superiores. Ya que en
aspectos neuroanatómicos, neuroquímicos, neurofisiológicos la práctica clínica habitual la mayor parte de las pruebas de
y cognitivos relacionados con los cambios que se producen en evaluación cognitiva son tareas de lápiz y papel, que requieren
la población envejecida. una correcta funcionalidad de las extremidades superiores, será
necesario adecuar la evaluación cognitiva a cualquier tipo de
CAMBIOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO afectación motora, evitando, por ejemplo, tareas de velocidad
QUE AFECTAN A LA VALORACIÓN COGNITIVA de procesamiento motor en este tipo de sujetos.
Limitaciones sensoriales y motoras Comorbilidad y polifarmacia

El propio proceso de envejecimiento implica en el individuo Como ya se ha comentado a lo largo de este tratado, el enveje
una serie de cambios orgánicos que incluyen disminución cimiento implica una serie de cambios físicos que se reflejan,
de la estatura o del peso, pérdida de la dentición o descenso de entre otros, en que los ancianos presentan una mayor comor
la masa muscular, entre otros. Estos cambios tienen escasa o bilidad que implica, por tanto, mayor número de tratamientos
ninguna interferencia en la evaluación cognitiva del individuo farmacológicos habituales. Tanto algunas de las enfermedades
y, en general, no suelen ser atendidos en el diseño de la misma. asociadas al envejecimiento en sí mismas como algunas de las
Sin embargo, podemos enumerar un conjunto de cambios medicaciones más frecuentes en los ancianos tienen inter
asociados a los órganos de los sentidos o al sistema motor de ferencias en la cognición. El deterioro cognitivo asociado a
los ancianos, que tienen una significativa interferencia en el estas condiciones es, en su mayor parte, reversible. Por tanto,
diseño y la interpretación de los rendimientos de los sujetos en es fundamental conocer qué patologías y fármacos pueden
las tareas de evaluación neuropsicológica. Entre otros, y quizá ocasionar afectación en la cognición. Entre otras, algunas de
39 Valoración cognitiva y afectiva en el anciano 343
las patologías asociadas al envejecimiento que se relacionan con disfunción ejecutiva, enlentecimiento cognitivo, alte
con deterioro cognitivo son: ración de la atención focalizada y deterioro mnésico.
• Hidrocefalia a presión normal (HPN): el deterioro cogni Por otra parte, la polifarmacia y los tratamientos farmaco
tivo asociado a la HPN está incluido dentro de la tríada de lógicos también tienen su interferencia cognitiva; citaremos,
síntomas diagnósticos: incontinencia urinaria, trastorno entre otros, los siguientes:
de la marcha y deterioro cognitivo. Se trata de un dete • Antidepresivos tricíclicos: disminuyen el tiempo de reac
rioro cognitivo de perfil progresivo, que incluye quejas de ción, aumentan la velocidad de procesamiento, disminuyen
memoria entre los síntomas más referidos por los pacientes. la capacidad atencional y enlentecen el recuerdo verbal.
El deterioro cognitivo se caracteriza por tener un perfil sub • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
cortical que incluiría afectación de las siguientes áreas: aten (ISRS): aumentan el tiempo de reacción y producen dete
ción, capacidad de iniciación, enlentecimiento cognitivo, rioro mnésico.
apatía e indiferencia emocional, y una significativa mejoría • Inhibidores de la monoaminooxidasa A (IMAO): al igual
en tareas de reconocimiento de memoria en relación con que los ISRS, aumentan los tiempos de reacción y provocan
tareas de recuerdo libre. deterioro de memoria.
• Hipotiroidismo: asociado a síntomas como depresión, • Benzodiazepinas: producen un mayor enlentecimiento en
letargia, piel seca o sentimiento de frío; también se ha des la velocidad del procesamiento de la información, redu
crito un perfil cognitivo en este tipo de patología, e incluso cen la capacidad de aprendizaje verbal y visual y disminu
se ha establecido una relación entre el hipotiroidismo sub yen el arousal. De todas ellas, parece que el zolpidem y la
clínico en mujeres y el riesgo de presentar deterioro cogni buspirona son las que mayor efecto protector presentan
tivo patológico en el futuro. El perfil cognitivo asociado al sobre las capacidades cognitivas.
hipotiroidismo se relaciona con alteración de memoria y • Anticomiciales: de todos ellos, el fenobarbital parece ser
deterioro del procesamiento visomotor y visoespacial, aun el que mayor efecto cognitivo tiene, ya que produce afec
que se mantienen preservadas funciones como el lenguaje, tación de las funciones psicomotoras, disminución de la
la atención sostenida o la fluencia verbal. capacidad de concentración y atención y problemas de
• Déficit de vitamina B12: el deterioro cognitivo asociado memoria. Además, no podemos olvidar el perfil cognitivo
parece estar relacionado con el proceso de desmieliniza típico de la intoxicación por ácido valproico, asociada a
ción y degeneración axonal que se asocia con el déficit de enlentecimiento en la velocidad del procesamiento de la
vitamina B12. Por tanto, su presentación clínica y cognitiva información, disfunción ejecutiva y problemas de memoria.
será dependiente de la extensión de la degeneración en el • Antihistamínicos: aumentan el tiempo de reacción, dis
sistema nervioso periférico, la médula espinal y el cerebelo. minuyen la capacidad atencional y el arousal y afectan a la
No obstante, y asociado a la afectación neurológica descrita, capacidad de memoria verbal a corto plazo.
el deterioro cognitivo presenta un perfil subcortical rela
cionado con afectación en capacidades como: abstracción,
resolución de problemas, enlentecimiento en la velocidad ENVEJECIMIENTO Y CAMBIOS SOCIALES
de procesamiento, disfunción ejecutiva, apatía o apraxia ASOCIADOS
visoconstructiva. En algunos estudios, incluso, se ha esta
El envejecimiento supone una serie de cambios en la actividad
blecido una relación entre la presencia del alelo APOE4, el
social del individuo que, en algunas ocasiones, tiene implica
déficit de vitamina B12 y el deterioro de memoria episódica.
ciones cognitivas y afectivas en este. Entre otras, los ancianos se
• Déficit de tiamina: aunque se asocia en un alto porcentaje de
enfrentan a situaciones como la jubilación o la viudedad, que
pacientes a la ingesta de alcohol, también es posible encon
implican no solo cambios en sus rutinas y relaciones sociales,
trar un déficit de tiamina en pacientes afectados de cáncer,
sino también, en muchos casos, disminución de su capacidad
SIDA, trastornos de la alimentación o en tratamiento con
económica y, por tanto, abandono, en algunas ocasiones, de
quimioterapia. La consecuencia más característica del
actividades de ocio que antes realizaban.
déficit de vitamina B1 es el conocido síndrome Wernicke-
Además, aparece el famoso síndrome del «nido vacío» y,
Korsakoff que, en sus casos más graves, se asocia con una
de repente, aquellas personas que siempre habían vivido por y

grave amnesia anterógrada y retrógrada (con gradiente
para los hijos se encuentran solos en el domicilio, con una gran
temporal). Sin embargo, deficiencias más leves de tiamina
cantidad de horas al día que no saben cómo han de ocupar, y
pueden ocasionar deterioro perceptivo-motor, problemas
con la sensación de soledad que acompaña a estos momentos
visoespaciales, déficit de memoria y de aprendizaje o dis
iniciales de independencia.
minución de la capacidad para solucionar problemas.
• Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS): la apnea
del sueño suele relacionarse con deterioro cognitivo, el NEUROCIENCIA COGNITIVA
cual, en principio, tiene un origen multifactorial que, entre
otros, se asocia con la hipoxia de repetición que presentan
DEL ENVEJECIMIENTO
estos pacientes, pero también con el sueño fragmentado y Con la escueta revisión realizada previamente en relación con
la pérdida del ritmo sueño-vigilia. Las características del los cambios asociados al propio proceso de envejecimiento, sin
deterioro cognitivo asociado a un SAHS están relacionadas olvidar que el proceso de envejecer implica también algunos
Figura 39.1 Neurociencia cognitiva del envejecimiento. Reproducido de Cabeza et al., 2005.
cambios neuroanatómicos que revisaremos en los próximos conceptos y diferentes medidas de las funciones cerebrales que
apartados de este capítulo, es posible entender por qué en los interactúan entre sí, generando cambios la una sobre la otra.
últimos años se está desarrollando una nueva disciplina cien Es decir, establecen como punto de partida que, así como los
tífica que se encarga exclusivamente del estudio de las modi cambios neuroanatómicos son origen de cambios cognitivos,
ficaciones que el envejecimiento produce tanto en la estructura también se produce la relación inversa y los cambios en las
como en la fisiología o en la bioquímica del cerebro, así como funciones cognitivas implican modificaciones de la anatomía
de las características especiales que el proceso de envejecer cerebral. Hablamos, por tanto, de dos tipos de efectos: efec
introduce en las funciones cognitivas de los ancianos. Esta to neurógeno (si se diese el primer caso) y efecto psicógeno
disciplina se conoce con el nombre de «neurociencia cognitiva (cuando los cambios cognitivos originan un cambio cerebral)
del envejecimiento», e integra un esfuerzo común multidis (fig. 39.1).
ciplinar que aúna a profesionales de diferentes campos, desde Entender esta relación entre ambas medidas implica el de
la medicina hasta la neuropsicología, la neuroanatomía o la sarrollo de instrumentos de medida adecuados que posibiliten
neuropatología, entre otros. la descripción de los cambios en cada uno de los dos extremos
La reciente aparición de esta disciplina tiene su origen en la del continúo, así como establecer en qué dirección se producen
necesidad de describir y entender los diferentes cambios ana dichos cambios.
tómicos, neuropatológicos, neuroquímicos, neurofisiológicos y El objetivo último de esta disciplina multidisciplinar es la
cognitivos que se asocian al envejecimiento, generando hipótesis descripción, el conocimiento y la explicación de cada uno de los
de patrones de normalidad que nos permitan entender la pato efectos psicógenos y neurógenos que se producen en el envejeci
logía en la población envejecida. A partir del reconocimiento de miento, a partir de los cuales, desarrollar un modelo integrador
la normalidad, seremos capaces de diseñar instrumentos espe del proceso cerebral y cognitivo en el anciano sin patología.
cíficos de evaluación que asuman las características intrínsecas
de la población mayor y que nos ofrezcan la posibilidad de ser
capaces de realizar diagnósticos más eficaces y más precoces CONEXIONES ENTRE EL ENVEJECIMIENTO
de los procesos que implican anormalidad en esta población. CEREBRAL Y EL ENVEJECIMIENTO
Un ejemplo de ello es el desarrollo de nuevos instrumentos de
evaluación cognitiva para la detección temprana del deterioro
COGNITIVO
cognitivo patológico, que nos permitan discriminar a los indi El proceso de envejecimiento implica, como ya se ha men
viduos en riesgo de desarrollar una demencia de otros que se cionado, un conjunto de cambios anatómicos cerebrales y
sitúen dentro de la normalidad para su grupo de edad. cognitivos que se relacionan entre sí. A continuación, se des
En su desarrollo inicial, autores como Cabeza, Nyberg y criben algunos de los cambios más importantes asociados al
Park han sido fundamentales en el proceso de definición de la envejecimiento cerebral y cognitivo, así como algunas de las
disciplina, al establecer, en 2005, que en la neurociencia cog hipótesis de envejecimiento normal más importantes que han
nitiva del envejecimiento existen dos grandes ramas que coexis guiado la investigación durante los últimos años. Se incluye,
ten y funcionan de manera independiente e interrelacionada: además, una breve descripción del concepto de superager que
la neurociencia del envejecimiento y la psicología cognitiva en los últimos años está liderando la investigación sobre el
del envejecimiento. Cada una de estas dos disciplinas aporta envejecimiento no patológico.
Envejecimiento cerebral en 1958, introdujese la idea de que aquellas áreas filogenéti

El córtex prefrontal (CPF) es, sin duda, la estructura cerebral que camente más recientes son las que más precozmente se dete
más se relaciona con los cambios asociados al envejecimiento rioran en el envejecimiento, haciendo una clara referencia al
normal, y sobre la que mayor número de investigaciones se han CPF y a las funciones ejecutivas, muchos otros autores han
realizado a este respecto. En un metaanálisis realizado por Raz en aceptado y ampliado la hipótesis frontal del envejecimiento,
1996 se objetivaba que más de un 50% de las investigaciones rela con West, Fuster o Craik como sus mayores defensores. Todos
cionadas con el envejecimiento cerebral incluían la pérdida de ellos confirman la idea de que el deterioro cognitivo asociado
volumen en el CPF como su hallazgo más importante. De hecho, al envejecimiento está relacionado con los cambios que se
si se compara la pérdida de volumen en el CPF con las pérdidas producen en el CPF, que se manifiestan cognitivamente como
también cuantificadas en otras áreas cerebrales, las ratios de una disfunción ejecutiva en el sujeto que estaría afectando a
cambio en esta región son las más altas; se estima una pérdida diferentes procesos, como la memoria operativa, la flexibilidad
anual de volumen entre el 0,91 y el 4,9%, según los estudios. cognitiva, la atención dividida y la atención selectiva o, más
Sin embargo, y aunque el CPF sea el área más afectada en el recientemente, la memoria prospectiva. Madden, en un estu
envejecimiento, también se han descrito pérdidas de sustancia dio realizado con tareas atencionales en grupos de ancianos
y jóvenes con neuroimagen, establece que el funcionamiento
gris en otras regiones cerebrales, entre las que se incluyen la
del CPF en los ancianos es cuantitativa y cualitativamente dife
región temporal inferior, el giro fusiforme, el hipocampo, el
rente a la activación que se produce en los jóvenes, de manera
córtex entorrinal o los ganglios basales.
que en los ancianos encontraríamos una activación bilateral
Pero el proceso de envejecer tiene su reflejo también en la
de las áreas frontales, además de una sobreestimulación de las
disminución de sustancia blanca, asociada con una disminu
mismas áreas que se activan en los jóvenes, como estrategia
ción de la densidad sináptica y del proceso de mielinización,
de compensación. Otros autores han validado estos mismos
que estarían produciendo una reducción en la conectividad
hallazgos en estudios de neuroimagen funcional.
cerebral, tanto en las conexiones corticocorticales como cor
No obstante, y aunque la «hipótesis frontal» del envejeci
ticosubcorticales. De hecho, una de las teorías que está adqui
miento es la más aceptada, se han desarrollado otras explicacio
riendo mayor relevancia en los últimos años está relacionada
nes de la disfunción ejecutiva característica del envejecimiento.
con la rotura del Default Mode Network. Esta rotura dejaría
Entre otras, el «síndrome de desconexión», que defiende la
las estructuras anteriores desconectadas de las áreas posteriores
idea de que la relación del CPF con las funciones ejecutivas se
(fundamentalmente hipocampo y córtex parietal) y, según
asocia a una función de modulación de los procesos básicos
esta hipótesis, estaría marcando el deterioro cognitivo que
sustentados en las áreas posteriores del cerebro. Por tanto, un
caracteriza el envejecimiento normal.
correcto funcionamiento ejecutivo se relacionaría con la inte
En los últimos años, trabajos relacionados con los procesos
gridad de las regiones anteriores y posteriores, así como de las
inflamatorios y su relación con la neurogénesis comienzan
conexiones que entre ambas zonas se establecen. Puesto que
también a adoptar un papel significativo en las teorías asocia
en el envejecimiento normal se ha descrito una disminución
das al envejecimiento normal. Se asume, en estos modelos, que
de la conectividad cerebral, esta pérdida de conexiones entre
el aumento en parámetros inflamatorios (como la proteína C
regiones anteriores y posteriores sería el origen de la afectación
reactiva, la interleucina 6, el factor de necrosis tumoral α, la
de las funciones ejecutivas en el anciano.
homocisteína o el interferón) se asocia con una disminución
Sin embargo, y aunque la disfunción ejecutiva sea la afec
en los procesos de neurogénesis y plasticidad sináptica que
tación cognitiva más característica en el envejecimiento nor
guían los procesos de potenciación a largo plazo, disminuyendo
mal, también se han descrito otras áreas afectadas como, por
la proliferación y supervivencia de la microglía y, también, el
ejemplo, la velocidad de procesamiento de la información y
volumen de estructuras hipocámpicas.
la memoria episódica.
Por último, y haciendo un breve repaso de los cambios neu
La relación entre la baja eficiencia del procesamiento inter
roanatómicos en el envejecimiento, se ha descrito un conjunto hemisférico de la información asociada a la disminución de las
de cambios neuroquímicos en la conectividad del cerebro fibras del cuerpo calloso y al aumento de hiperintensidades
anciano, que se relaciona, fundamentalmente, con tres sis en la sustancia blanca está en el origen de la reducción de la
temas de neurotransmisión: dopaminérgico, serotoninérgico velocidad de procesamiento de la información, tan caracterís

y acetilcolinérgico. tica en el proceso de envejecer.
Por otra parte, algunos autores relacionan el envejecimiento
Envejecimiento cognitivo normal con un deterioro en el rendimiento de los sujetos en
Si aceptamos que la estructura cerebral que más se asocia con tareas de memoria episódica. Sin embargo, una revisión más
el envejecimiento cerebral es el CPF, podríamos suponer que exhaustiva concluye que los bajos rendimientos en memoria
las funciones cognitivas que más interferencia tendrán en episódica están asociados al CPF y no tanto a la reducción
esta etapa de la vida son las funciones ejecutivas que se sus de volumen en áreas temporales, al haberse observado una
tentan, fundamentalmente, en estructuras prefrontales. Y, de correlación prácticamente nula entre el volumen del hipocam
hecho, así es. Las funciones ejecutivas son, sin lugar a dudas, el po y el rendimiento en tareas de memoria episódica en sujetos
objetivo del mayor número de publicaciones relacionadas con ancianos. Completando este planteamiento, algunos autores
el envejecimiento cognitivo. De hecho, ya desde que Jackson, establecen que los bajos resultados obtenidos por los ancianos
Figura 39.2 Relación entre los cambios neuroanatómicos y cognitivos en el envejecimiento. 5-HT,
serotonina; Ach, acetilcolina; DA, dopamina.
en tareas de memoria episódica están relacionados con la afec en tareas de memoria operativa y velocidad de procesamien
tación en la iniciación de procesos internos de codificación y to, lo que demuestra un menor efecto del envejecimiento en
recuperación de la información (sustentados por estructuras funciones ejecutivas.
frontales) y no tanto con el proceso de almacenamiento de Anatómicamente, también se han descrito cambios relevan
esta (relacionado con estructuras temporales mediales. En tes en el cerebro de ancianos con envejecimiento normal y en los
la figura 39.2 se puede observar más gráficamente cuál es la superagers. Estos últimos presentan un menor grado de atrofia
interacción que se produce entre los cambios neuroanatómicos global, con una mejor integridad cortical generalizada, una
y los cambios cognitivos propios del envejecimiento. mayor proporción de neuronas von Economus y una menor
cantidad de patología de tipo Alzheimer en el cíngulo anterior.
Envejecimiento con éxito: los superagers Estudios de conectividad han demostrado que el cerebro
El concepto de envejecimiento con éxito siempre ha sido algo de los superagers presenta, respecto a cerebros de sujetos con
controvertido. Se ha asumido que los individuos que llegaban a envejecimiento normal, un mayor grosor en el Default Mode
la edad anciana con capacidades cognitivas dentro de la norma Network y en el Salience Network que, en ambos casos, parece
para la edad y una capacidad funcional preservada podrían asociarse con las conexiones entre estructuras prefrontales y
ser considerados ancianos exitosos. Sin embargo, un nuevo temporales mediales.
concepto se ha instalado en el estudio del envejecimiento con
éxito: los superagers. Fue en 2015, cuando en The Gerontologist OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN COGNITIVA
se definió a un grupo de población anciana, por encima de los
85 años, con rendimientos en tareas de memoria episódica EN EL ANCIANO
verbal equivalentes a los de la población adulta entre los 20 y En el diseño de cualquier evaluación cognitiva debe estar pre
30 años que, además, manifestaban una capacidad dentro de sente el objetivo de dicha valoración, que implicará la selección
la norma en otras tareas cognitivas. A este reducido grupo de de las tareas más adecuadas. En el caso de población anciana,
individuos (se estima una proporción de 1 de cada 90) se les se pueden describir tres objetivos fundamentales: establecer
asignó el nombre de superagers. un diagnóstico clínico, estimar la capacidad funcional del
En los últimos años, la investigación que se ha dedicado individuo en sus actividades de la vida diaria y establecer planes
a este grupo de sujetos ha crecido exponencialmente, y en la de intervención futura (cuadro 39.1; v. vídeo 7).
actualidad podemos encontrar un gran número de trabajos
que han ampliado el conocimiento de las variables clínicas, Diagnóstico clínico
cognitivas y neuroanatómicas que subyacen a esta condición. Uno de los objetivos clásicos de cualquier evaluación neuro
Desde el punto de vista cognitivo sabemos que los supera- psicológica en un paciente anciano es establecer un diagnós
gers se caracterizan por presentar rendimientos en memoria tico diferencial entre las patologías clásicas que cursan con
episódica verbal equivalentes a los de la población adulta, deterioro cognitivo en esta población: envejecimiento normal,
lo que contradice hipótesis previamente establecidas en
relación con el envejecimiento normal. Pero, además, en
estudios longitudinales recientes a 18 meses se ha establecido CUADRO 39.1 Objetivos de una
que estos rendimientos permanecen estables a lo largo del evaluación cognitiva en el anciano
tiempo en un 70% de los sujetos, y que el 80% mantiene • Diagnóstico precoz.
rendimientos estables en el resto de las funciones cognitivas • Diagnóstico diferencial.
estudiadas. • Estimación de la capacidad funcional.
• Diseño de programas de estimulación cognitiva.
Además, estudios que han comparado los rendimientos de
• Establecer el ritmo evolutivo.
los superagers con los de sujetos con envejecimiento normal
• Establecer planes de acción junto con la familia.
han concluido que los primeros tienen mejores capacidades
depresión, deterioro cognitivo ligero (DCL) y demencia. Y, en CUADRO 39.2 Aplicaciones prácticas
muchas ocasiones, no es sino a partir de los datos objetivos
Cuándo evaluar
obtenidos del rendimiento del paciente en las tareas aplicadas
• Si hay sospecha de deterioro cognitivo.
en la valoración lo que nos permite llegar a un diagnóstico • No importa la edad del paciente.
fiable y certero del deterioro cognitivo del que se queja el • La puntuación del Mini-Mental State Examination (MMSE)
paciente o la familia. es solo orientativa.
De hecho, Cummings, entre otros autores clásicos en el • En cualquier estadio de la enfermedad.
estudio del deterioro cognitivo en el anciano, afirmaba ya en
1996 que el estudio neuropsicológico se está convirtiendo Con qué evaluar
en un instrumento fundamental para el diagnóstico diferencial • Depende del profesional.
de este tipo de patologías. • Depende del tiempo disponible.
• Depende del objetivo.
• Depende del estadio de la enfermedad.
Estimación de la capacidad funcional • Adaptado a las características del paciente.
En algunas ocasiones, que en un porcentaje elevado se asocia
con procesos judiciales de incapacitación o invalidez, la valora Quién debe evaluar
ción neuropsicológica ayuda a predecir el rendimiento funcio • El neuropsicólogo.
nal del paciente en actividades de la vida diaria. El interés de la • Un profesional especializado en ancianos.
funcionalidad del paciente en la valoración neuropsicológica se • Si no es posible, quien tenga conocimientos en cognición y
ha visto aumentado en los últimos años a partir del desarrollo en los instrumentos de valoración cognitiva.
de nuevos instrumentos de evaluación más ecológicos, con Dónde evaluar
ítems más relacionados con actividades cotidianas. Cada vez • En una consulta.
es mayor el número de publicaciones que relacionan los rendi • En una residencia.
mientos en tareas de evaluación cognitiva con el rendimiento • En el domicilio.
funcional en tareas como el manejo de asuntos financieros o • Se deben evitar las evaluaciones durante los ingresos hos-
la capacidad para conducir. pitalarios.
Diseño de planes de actuación futura

Entre los objetivos clásicos de la evaluación neuropsicológica
están el diseño de programas de estimulación o rehabilitación Los test de cribado, por definición, no son pruebas diagnós
cognitiva y el apoyo y la educación familiar. La valoración ticas, sino una primera aproximación al estado cognitivo del
cognitiva ofrece una primera aproximación al deterioro del paciente que nos oriente bien hacia la necesidad de aplicar una
paciente, que implica establecer no solo las áreas cognitivas batería de evaluación más amplia y exhaustiva o, de lo contrario,
afectadas, sino también las funciones cognitivas preservadas a considerar que el sujeto se encuentra dentro de la norma para
sobre las que se sustentarán los programas de estimulación o su edad. En realidad, el objetivo último de los test de cribado es
rehabilitación cognitiva. El objetivo último de estos programas el diagnóstico precoz del deterioro cognitivo en el anciano.
es siempre mejorar la calidad de vida del paciente y la de sus Dentro de estos test, el Mini-Mental State Examination de
familiares. Folstein, desarrollado en 1975, es el más ampliamente utilizado,
tanto en la práctica clínica como experimental (v. vídeo 9).
Perspectiva clínica Sin embargo, el diseño de nuevas herramientas de cribado
Desde el ámbito clínico, antes de iniciar una evaluación cog para el deterioro cognitivo en ancianos no ha dejado de crecer
nitiva es necesario responder a un conjunto de preguntas que desde entonces. Podemos encontrar instrumentos breves o
orientarán el mejor abordaje del paciente. Entre ellas se inclu más extensos, desde el Informant Questionnaire on Cognitive
yen cuestiones como: ¿cuándo evaluar?, ¿con qué evaluar?, Decline in the Elderly (IQCODE) (Jorm et al., 1989), el test del
¿quién va a realizar la evaluación cognitiva? y ¿dónde evaluar? reloj (Shulman et al., 1986) (v. vídeo 10), el MIS (Buschke, 1999)
(v. vídeo 11), el Fototest (Carnero-Pardo, 2011) (v. vídeo 12), el
(cuadro 39.2).
T@M (Rami y cols., 2007) (v. vídeo 13) o el test de los 7 minutos
(Solomon et al., 1998) (v. vídeo 14). Además, en los últimos
EVALUACIÓN COGNITIVA POR FUNCIONES años, está cobrando una importancia creciente la aplicación
del MoCA (Nasredine, 2005) (v. vídeo 15) por su capacidad
EN EL ANCIANO para detectar deterioro cognitivo patológico en poblaciones con
Véanse el cuadro 39.3 y el vídeo 8. características específicas –ya sea alto nivel educativo, reserva
cognitiva o patrones atípicos de demencia entre otros.
Test de cribado En los últimos años se han desarrollado instrumentos que
Uno de los grandes retos de la evaluación neuropsicológica han intentado solventar las limitaciones de aquellas tareas
en el anciano es el desarrollo de test de cribado que permitan más clásicas, aproximándose hacia una evaluación más amplia
discriminar a los pacientes con un deterioro cognitivo pato en cuanto a contenidos y más breve en cuanto al tiempo de
lógico de los que presentan un desarrollo cognitivo normal. aplicación. Así, podemos encontrar instrumentos como el
CUADRO 39.3 Test de evaluación por funciones

Test de cribado Lenguaje
• MMSE. • BNT.
• IQCODE. • SET Test.
• Test del reloj. • COWA.
• Test de los 7 minutos. • TBDA.
• COST.
• LICA. Praxias
• Mini-Cog. • Imitación de posturas.
• Test Your Memory. • Enviar una carta.
• Test del reloj.
Atención • Figura compleja de Rey.
• Test de Stroop. • Test de cubos.
• TMT-A.
• TMT-B. Agnosias
• Tareas de cancelación. • VOSP.
• Test de Poppelreutter.
Funciones ejecutivas • Test de orientación de líneas.
• Batería BADS. • Test de reconocimiento facial.
• WCST.
• TEM. Estadios graves
• FAB. • Mini-Mental Severe.
• SCIRS.
Memoria • SIB.
• WMS-III. • SCIP.
• Tareas de listas de palabras: CVLT, AVLT, TAVEC, etc.
• Test de reproducción visual de Benton.
• Tareas de span de dígitos.
AVLT, Rey Auditory Verbal Learning Test; BADS, Behavioral Assessment Disexecutive Syndrome; BNT, Boston Naming Test; COST, Cognitive
State Test; COWA, Control Oral Word Association; CVLT, California Verbal Learning Test; FAB, Frontal Assessment Battery; IQCODE,
Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (test del Informador); LICA, Literacy-Independent Cognitive Assessment; MMSE,
Mini-Mental State Examination; SCIP, Severe Cognitive Impairment Profile; SCIRS, Severe Cognitive Impairment Rating Scale; SIB, Severe
Impairment Battery; TAVEC, test de aprendizaje verbal España-Complutense; TBDA, test Boston para el diagnóstico de afasia; TEM, test de
estrategias de memoria; TMT-A, Trail Making Test A; TMT-B, Trail Making Test B; VOSP, Visual Objects Space Perception Battery; WMS,
Wechsler Memory Scale.
Cognitive State Test (COST) (Babacan-Yildiz et al., 2013) o funciones ejecutivas implica un gran «cajón de sastre» en el que
el Literacy-Independent Cognitive Assessment (LICA) (Choi se incluye un amplio conjunto de funciones que engloban desde
et al., 2011), o su forma abreviada S-LICA (Kim et al., 2013), la flexibilidad cognitiva a la atención dividida, el razonamiento
que se diseñaron con el objetivo de superar la limitación que el abstracto o la capacidad de iniciación. Se trata, por tanto, de un
nivel educativo supone para muchas de las tareas de evaluación conjunto complejo de funciones cognitivas, que se desarrollan
cognitiva. Otros instrumentos de reciente desarrollo son el tardíamente en el desarrollo ontogenético del individuo.
Mini-Cog (Costa et al., 2012), el AB Cognitive Screen 135 La evaluación de las funciones ejecutivas en el anciano tiene
(Molloy et al., 2005), el Quick Mild Cognitive Impairment algunas limitaciones, especialmente en la población envejecida
Screen (ÓCaoimh et al., 2013) o el Your Memory Test (Koek española, por las propias características intrínsecas a esta, rela
koek et al., 2013). cionadas, sobre todo, con niveles educativos bajos (con un por
centaje de analfabetismo nada desdeñable). La mayor parte de
Evaluación de funciones ejecutivas las tareas de evaluación de funciones ejecutivas son tareas com
Como ya se ha mencionado antes, la evaluación de las funcio plejas que requieren, al menos, una buena capacidad de com
nes ejecutivas en el anciano es de suma importancia ya que, prensión y una mínima capacidad de razonamiento abstracto
según se ha demostrado, la disfunción ejecutiva es la carac en la mayor parte de los casos. No obstante, en los últimos años,
terística cognitiva más significativa en el deterioro cognitivo se están desarrollando instrumentos más ecológicos, con ítems
asociado a la edad. más cercanos a estímulos cotidianos que requieren menor nivel
Lezak acuñó el término «funciones ejecutivas» para definir las educativo premórbido (p. ej., la Behavioral Assessment of the
capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta Dysexecutive Syndrome [BADS], de Wilson, de 1996).
eficaz, creativa y aceptada socialmente, que incluiría cuatro com Algunos de los instrumentos de evaluación de funciones
ponentes básicos: motivación, planificación, acciones dirigidas ejecutivas más empleados en la práctica clínica habitual son
a metas y rendimiento efectivo. No obstante, la definición de los siguientes:
• Test de Stroop (Stroop, 1935): es una tarea ampliamen Los procesos mnésicos incluyen un conjunto de funciones
te extendida en la evaluación de funciones ejecutivas, y entre las que se encuentran la memoria episódica, la memoria
se asocia a valoración de procesos como la capacidad de semántica, la memoria procedimental o la memoria operativa,
inhibición, atención selectiva, velocidad de procesamiento entre otras. Cada uno de estos procesos está sustentado en
o capacidad de concentración. Aunque se han desarro áreas cerebrales diferentes y, por tanto, un escaso rendimiento
llado varias versiones a lo largo de los años, la versión más en cualquiera de ellos guiará el diagnóstico diferencial hacia
extendida es la de colores y palabras. una patología u otra.
• Trail Making Test (TMT) (Reitan, 1958): se trata de un Entre las tareas de evaluación de memoria más empleadas
instrumento sensible al daño cerebral, diseñado con el obje en la práctica clínica se encuentran:
tivo de valorar diferentes funciones que se integran dentro • Tareas de listas de palabras: la mayor parte de ellas permi
de las funciones ejecutivas a través de sus dos versiones: ten evaluar diferentes aspectos nmésicos, entre los que se
TMT-A y TMT-B. Permite determinar el rendimiento del encuentran el recuerdo a corto y a largo plazo, la capacidad
sujeto en funciones como la velocidad de procesamiento, de aprendizaje entre ensayos, el procesamiento semántico
la flexibilidad cognitiva, la atención alternante o el rendi o contrastar el rendimiento en tareas de recuerdo libre y
miento motor. En su versión A se trata de una tarea sencilla, recuerdo facilitado o reconocimiento. Se trata de tareas de
escasamente interferida por el nivel educativo previo. evaluación de memoria declarativa verbal, fundamentales
• Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (Heaton et al., en la evaluación de patologías como el DCL o la EA. Algu
1981). El WCST es la tarea de evaluación de funciones nas de las más aplicadas son: el test de aprendizaje verbal
ejecutivas por excelencia. Diseñada para la valoración del auditivo de Rey (AVLT) (Rey, 1964), el test de recuerdo
comportamiento abstracto y el cambio de set, se han des selectivo (Buschke y Fuld, 1974), el test de aprendizaje
crito algunas limitaciones en su aplicación en el ámbito de verbal de California (CVLT) (Delis et al., 1987) o el test de
los ancianos. Se han encontrado rendimientos por debajo aprendizaje verbal España-Complutense (TAVEC).
de la norma para población adulta en sujetos ancianos • Tareas de memoria con recuerdo de historias: las tareas de
sin deterioro cognitivo patológico, como consecuencia de recuerdo de historias son instrumentos más ecológicos que
una escasa utilización del feedback, una alteración en la el recuerdo de listas de palabras. Se basan en la lectura de
memoria operativa y un enlentecimiento en la velocidad del historias que posteriormente deben ser recordadas por el
procesamiento de la información. Por esta razón, los puntos sujeto, generalmente primero en un recuerdo inmediato
de corte para población anciana en esta tarea se encuentran y posteriormente demorado. Las tareas de memoria de
por debajo de lo esperado para población adulta. recuerdo de historias más aplicadas son las de la escala
• Test de estrategias de memoria (TEM) (Yubero et al., 2011). de memoria de Wechsler, bien sea en su versión revisada
Se trata de una tarea diseñada para discriminar sujetos con (memoria lógica) o en su tercera versión (textos). Las tareas
problemas de memoria primarios de aquellos otros que de recuerdo demorado han demostrado ser sensibles, por
presentan alteración de memoria asociada a una disfunción ejemplo, a patrones de alteración en pacientes con altera
ejecutiva primaria. Fue desarrollado siguiendo las hipótesis ciones de memoria de etiología depresiva.
de varios autores que establecen una relación entre el recuer • Tareas de evaluación de memoria visual: el material de pre
do libre, el beneficio de claves externas para el recuerdo y la sentación de las tareas de memoria nos ofrece información de
generación de estrategias internas de codificación, relacio la lateralización de la posible lesión que presenta el paciente
nadas, indiscutiblemente, con las funciones ejecutivas. que estamos evaluando. De esta forma, se ha diseñado tam
• Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome bién un amplio conjunto de tareas de evaluación de memoria
(BADS) (Wilson, 2006): es una batería completa de eva con material visoespacial que se relacionan, sobre todo, con
luación de funciones ejecutivas, que engloba diferentes presentación de dibujos que el sujeto debe recordar y repro
subtest para valorar cambio de set, planificación o estima ducir posteriormente. En algunos instrumentos, incluso, se
ción temporal, entre otras. Lo interesante de esta batería es incluyen tareas de reconocimiento de diseños previamente
que está diseñada con ítems ecológicos, que se aproximan a presentados. Varias de las pruebas con mayor aplicación clí
estímulos cotidianos, con lo que disminuye la sensación de nica son test de dibujos de la escala de memoria de Wechsler,
evaluación en los pacientes y se obtienen, al mismo tiempo, la figura compleja de Rey-Osterrieth (Rey, 1941; Osterrieth,
rendimientos más cercanos a la capacidad funcional del 1944) o el test de retención visual de Benton.
sujeto en sus actividades cotidianas. • Tareas de evaluación de memoria operativa: la memoria
operativa se refiere a un sistema complejo de memoria, con
Evaluación de memoria en ancianos capacidad limitada, donde la información puede ser tem
La evaluación de la memoria en sujetos mayores es fundamen poralmente almacenada mientras está siendo manipulada
tal para realizar un diagnóstico diferencial de deterioro cogni por un sistema ejecutivo central. Por las características de
tivo. Muchos ancianos se quejan de problemas de memoria en la propia memoria operativa, se trata de una función que
sus actividades diarias, por lo que uno de nuestros objetivos comparte una relación con los procesos de memoria y las
será determinar si dichas quejas corresponden a un envejeci funciones ejecutivas. Las tareas de evaluación por excelencia
miento normal o se relacionan con un proceso degenerativo de la memoria operativa son las tareas de span de dígitos o
como la enfermedad de Alzheimer (EA). span espacial, en función del tipo de información presen
tada al sujeto. Estas tareas se pueden encontrar en baterías • Praxias ideativas: implican una secuencia de movimientos
clásicas como la escala de memoria de Wechsler o el WAIS para llegar a un fin determinado. Algunas de las tareas clá
IV (Wechsler, 2008). sicas son enviar una carta o encender una vela. Implican
aportar al sujeto evaluado los materiales necesarios para
Evaluación del lenguaje en ancianos realizar la tarea y constatar que los pasos que realiza para
Aunque las funciones ejecutivas y la memoria son las funciones llevarla a cabo son los correctos.
que mayor número de publicaciones han generado en relación • Test del reloj: previamente descrito como tarea de cribado,
con la cognición y su valoración en poblaciones de mayores, es un instrumento que ofrece información relacionada con
no podemos olvidar explorar el rendimiento en otras áreas praxias, fundamentalmente en su versión a la copia.
cognitivas. Por eso, una evaluación neuropsicológica debe • Test de cubos (Wechsler, 1974): integrado dentro del WAIS,
incluir siempre instrumentos de evaluación de funciones del se trata de una tarea constructiva que permite valorar las
lenguaje, aunque, por lo general, no se haya descrito afectación praxias visoconstructivas. Se ha descrito un rendimiento
de esta función en poblaciones ancianas sanas. por debajo de la norma en sujetos ancianos, relaciona
En evaluaciones cognitivas dirigidas a población anciana do con una disminución en la velocidad de procesamiento
se suelen explorar dos funciones relacionadas con el lenguaje: de la información, sin afectación en la construcción de los
capacidad de denominación y fluencia verbal. La selección de modelos presentados.
estas dos áreas lingüísticas se relaciona, fundamentalmente, • Figura compleja de Rey-Osterrieth: presentada previamente
con que ambas funciones suelen verse alteradas en estadios en este capítulo como instrumento de evaluación de memo
iniciales de procesos degenerativos y, por tanto, nos ayudan a ria visual, también es ampliamente utilizada en su versión
establecer un diagnóstico diferencial en los ancianos. a la copia para evaluación de praxias visoconstructivas.
• Test de denominación de Boston (Kaplan et al, 1983): es
el instrumento de evaluación de la capacidad de denomi Valoración de gnosias en el anciano
nación más ampliamente utilizado. Se basa en la presenta La alteración en gnosias en el anciano sin deterioro cognitivo
ción de dibujos que representan objetos cotidianos, desde patológico es poco frecuente y, en su caso, suele estar relacio
objetos de uso frecuente (como una sierra o un reloj) hasta nada con daño cerebral adquirido bien durante la edad adulta
objetos menos frecuentes (como un yugo o un pergamino). o durante el propio período de la senectud.
Se han desarrollado varias versiones para favorecer su apli No obstante, y aunque las agnosias visuales son infrecuentes
cación en evaluaciones en las que se dispone de un tiempo en estadios iniciales de enfermedades degenerativas, sí se ha
limitado. Igualmente, se han desarrollado adaptaciones descrito su presencia como síntoma inicial en procesos relacio
culturales de algunos ítems, incluida una versión española nados con la atrofia cortical posterior, que corresponde, en la
(Lezak, 2004). Además, cuenta con datos normativos para mayor parte de los pacientes, con un inicio atípico de la propia
grupos de edad de hasta 95 años. EA. En estos casos, puesto que la mayor parte de las tareas
• Tareas de fluidez verbal: diseñadas como medida objetiva que se han desarrollado para la valoración de gnosias visuales
de la capacidad lingüística del sujeto, también se relacionan implican respuestas verbales y, sabiendo que la EA en estadios
con el funcionamiento del CPF e incluyen capacidad de iniciales cursa con anomia, será necesario ser muy cauto y dis
iniciación, monitorización, organización y cambio de set. criminar una agnosia de una incapacidad para denominar el
Se definen como la capacidad para generar palabras bajo objeto que está siendo presentado al sujeto. Este hecho implica
ciertos condicionantes en un intervalo de tiempo limitado. que, siempre que sea posible, será recomendable la aplicación
Se dividen en tareas de fluidez verbal fonética y semántica. de tareas que no requieran respuestas verbales en la evaluación de
Algunas de las más empleadas son Control Oral Word gnosias visuales en sujetos ancianos.
Association (COWA) o el SET test (v. vídeo 16). Entre las tareas más aplicadas para la evaluación de gnosias
están las siguientes:
Evaluación de praxias en el anciano • Visual Object and Space Perception Battery (Warrington
Al igual que ocurre con las capacidades lingüísticas, las capa and James, 1991): es la batería de evaluación de gnosias
cidades práxicas suelen verse preservadas en el envejecimiento visuales posiblemente más aplicada en el ámbito clínico.
normal. Sin embargo, se han descrito alteraciones tempranas Incluye 8 subtest que valoran diferentes aspectos relacio
en praxias en pacientes con enfermedades degenerativas como nados con la percepción visual. Presenta puntos de corte
la EA y otro tipo de demencias. Algunas de las tareas más fre para población mayor, ya que los estudios de validación se
cuentemente empleadas en la clínica son las siguientes: realizaron con población hasta los 85 años.
• Praxias ideomotoras: para la evaluación de praxias ideo • Test de orientación de líneas (Benton et al., 1975): es una
motoras se emplean tareas que impliquen la imitación o la tarea muy sencilla, de fácil aplicación en ancianos. Incluye,
ejecución a la orden de movimientos que pueden relacionarse al igual que la batería anterior, validación para población
con pantomima de movimientos sobreaprendidos (como anciana por encima de los 75 años.
cepillarse el cabello, limpiarse los dientes o clavar un clavo), • Test de reconocimiento facial (Benton et al., 1994): tarea
imitación de posturas del examinador o movimientos comu diseñada para la detección de prosopagnosias. Los puntos
nicativos o gestuales (que pueden incluir decir adiós con la de corte están corregidos por edad y nivel educativo, y se
mano, indicar que alguien pare o realizar el saludo militar). han establecido diferencias entre los 55 y los 74 años.
VALORACIÓN AFECTIVA EN EL ANCIANO positrones (PET), que incluyen el córtex prefrontal dorsolateral
y el córtex orbitofrontal. En estudios con resonancia magnética
El proceso de envejecer desde la perspectiva (RM) se ha descrito en sujetos ancianos deprimidos una dis
psicológica minución en el volumen de los lóbulos frontales, una mayor
Los aspectos psicológicos o conductuales asociados al enve cantidad de lesiones de sustancia blanca y una reducción volu
jecimiento han sido poco estudiados, ya que la psicogeriatría métrica en los núcleos subcorticales.
se ha basado, fundamentalmente, en la patología asociada al En los ancianos no se han descrito características clínicas
proceso de envejecer. No obstante, en los últimos años se están diferentes a las de la población adulta, a excepción de unos
desarrollando estudios relacionados con aspectos psicológicos ritmos circadianos contrarios, con una mayor disminución de
del envejecimiento como la personalidad, la identidad personal actividad y energía durante las horas matinales.
o la capacidad de adaptación a los cambios. Sin embargo, y a Se han descrito factores de riesgo para el desarrollo de tras
pesar de los esfuerzos, los conocimientos son todavía muy frag tornos depresivos en el anciano que no se han observado en
mentarios, sobre todo por la ausencia de un modelo integrador. poblaciones adultas más jóvenes y que, en su mayoría, se rela
Además, desde el ámbito de la psicología, nos encon cionan con factores asociados al envejecimiento. Entre otros,
tramos con un conjunto de problemas metodológicos para se incluyen como factores determinantes en el desarrollo de la
el estudio del proceso de envejecimiento, relacionados con depresión en el anciano la capacidad de adaptación y acepta
factores como la dificultad para discriminar sujetos sanos de ción de acontecimientos vitales estresantes (generalmente una
sujetos con patología, la dificultad para discriminar efectos del pérdida), algunos condicionantes de apoyo social (pérdida de
envejecimiento de efectos generacionales, la superposición de recursos económicos o pérdida de familiares cercanos), limi
problemas sociales y la dificultad para aplicar instrumentos taciones sensoriales o disminución de la autonomía. Además,
de medida adaptados a las características de la población. no podemos olvidar, como ya se ha mencionado antes, que la
Uno de los aspectos más relacionados con la valoración población envejecida suele presentar comorbilidad y polifar
afectiva en la edad anciana es la construcción de un concepto macia, y ambos factores pueden ser desencadenantes de trastor
de identidad personal. En el envejecimiento se producen una nos de ánimo en el sujeto. Un ejemplo de algunos de ellos son los
serie de cambios, algunos de los cuales han sido ya comentados, trastornos neurológicos, trastornos endocrinos, enfermedades
que hacen que nuestra propia visión personal se vea afectada cardiovasculares, antihipertensivos, ranitidina o reserpina.
no solo por las modificaciones que se producen en nuestro En cuanto a la valoración de los síntomas depresivos en
cuerpo, sino que también la visión que los otros y la propia el anciano, la mayor parte de las escalas diseñadas específi
sociedad tiene de nosotros van a implicar que el concepto camente para población anciana han sido desarrolladas para
que tenemos de nosotros mismos se vaya modificando hasta pacientes con demencia. Entre ellas podemos encontrar la
alcanzar, por fin, una visión más adaptada a la situación de escala de depresión de Yesavage (Yesavage, 1983) o la escala de
vejez. Es en el proceso de construcción de esta nueva imagen evaluación de depresión de Cornell (Alexopoulus, 1988).
personal donde podemos encontrar algunas de las patologías
afectivas características del envejecimiento, entre otras los Trastorno de ansiedad en el anciano
trastornos del ánimo o la ansiedad. La ansiedad en el anciano es uno de los trastornos psiquiátricos
Otro de los aspectos más estudiados en el envejecimiento más frecuentes, aunque ha sido el gran olvidado de los estudios
normal desde la perspectiva psicológica es la personalidad. Y, psicogeriátricos hasta hace unos años. Estudios recientes han
desde este punto de vista, debemos tener claro un concepto: la encontrado tasas superiores al 10%, que se elevan hasta el 30%
existencia de una relación bidireccional entre el envejecimiento si se realizan en consultas de atención primaria.
y la personalidad. De esta forma, el propio proceso de envejecer No obstante, la mayor parte de los trastornos de ansiedad
puede incluir modificaciones en nuestra personalidad, y al que se diagnostican en la edad anciana no son más que formas
contrario, las características de nuestra personalidad imprimen crónicas que se iniciaron en etapas más tempranas de la vida.
carácter a nuestro envejecimiento. De hecho, si el trastorno de ansiedad apareciera durante la
vejez, sería necesario descartar que su incidencia no fuera el
Trastorno depresivo en el anciano síntoma inicial de una enfermedad neurodegenerativa. Ade
El trastorno depresivo es una de las patologías psiquiátricas más, en muchas ocasiones la aparición de síntomas ansiosos
más atendidas en la población anciana. En un estudio español en la vejez es secundaria a un trastorno depresivo.
publicado en 1995 por Lobo et al., se objetivó una prevalencia En cuanto a la etiopatogenia del trastorno de ansiedad en
del 10,7% en sujetos mayores de 65 años, con una proporción la etapa anciana no existen aún estudios específicos, aunque,
mayor asociada a las mujeres. teniendo en cuenta los cambios neuroanatómicos relacionados
En algunos estudios se ha establecido una relación entre los con el CPF y la disminución de dopamina, es posible que estos
síntomas depresivos del anciano y modificaciones neuroanató cambios estén en la base de una menor reactividad emocional
micas relacionadas con la afectación de regiones paralímbicas, y sean responsables, por tanto, de los síntomas ansiosos en
cambios en el volumen ventricular y modificaciones en la sus esta etapa de la vida.
tancia blanca periventricular y en la sustancia gris subcortical. Además, podemos describir factores de riesgo caracterís
Además, se ha objetivado una disminución de la funcionalidad ticos en la vejez que se relacionan con la aparición de síntomas
del lóbulo frontal en estudios con tomografía por emisión de ansiosos. Entre otros se incluyen, al igual que en el trastorno
depresivo, capacidad de afrontamiento de acontecimientos 61,3% presentaba un trastorno depresivo como enfermedad
traumáticos, situaciones de dependencia y pérdida de autono psiquiátrica más prevalente entre la muestra de ancianos. Ade
mía, aislamiento social o institucionalización. Entre las enfer más, encontramos diferencias funcionales y cognitivas entre
medades que más se han relacionado con la aparición de sínto pacientes con trastornos depresivos y trastornos de ansiedad, lo
mas ansiosos se encuentran las enfermedades cardiovasculares que pone de relieve la heterogeneidad de los síntomas psiquiá
y las neurológicas, los problemas endocrinos y respiratorios, y tricos y conductuales en pacientes ancianos.
el abuso de sustancias. Por su parte, algunos fármacos han sido
asociados también a síntomas ansiosos como los broncodila
tadores, los corticoides, los antieméticos, los antagonistas del CONCLUSIONES
calcio, los anticolinérgicos y algunos psicofármacos.
A tenor de los resultados presentados en relación con los cam
En cuanto a los síntomas ansiosos en los ancianos, no
bios que el envejecimiento normal produce en las funciones
parecen existir grandes diferencias en relación con la sinto
cognitivas y psicológicas, y de la relación que entre ambas se
matología del adulto.
produce, es importante destacar, a modo de conclusión, la
Al igual que ocurre con los trastornos depresivos, para la
necesidad de que los profesionales que evalúen a la población
valoración de la ansiedad en ancianos se han desarrollado
anciana sean especialistas y que conozcan cuáles son los cam
pocos instrumentos específicos y, en muchos casos, se emplean
bios normales en el envejecimiento para poder, mediante la
herramientas diseñadas para población adulta que no tienen
elección de los instrumentos más adecuados, determinar si un
en consideración las características propias de la vejez. Un
paciente presenta una sintomatología patológica y, por tanto,
ejemplo de ello es que en la mayoría de los test de evaluación
ayudar a establecer un diagnóstico diferencial preciso y precoz.
de la ansiedad los síntomas somáticos adquieren una gran
Una vez revisados también los trabajos más recientes sobre
relevancia. Sin embargo, en la población mayor, estos síntomas
los superagers, es necesario ampliar los estudios sobre estas
pueden ser consecuencia de otra patología de base. Además, en
muestras, con el objetivo de obtener la mayor cantidad de
la valoración psiquiátrica del anciano se debe obtener informa
información al respecto (no solo neuroanatómica, sino tam
ción de diferentes fuentes, realizando entrevistas con el propio
bién neuropsicológica, funcional y clínica), que nos permita
paciente, pero también con sus familiares.
desarrollar estrategias para que el porcentaje de este tipo de
Entre los instrumentos más empleados para la evaluación de
población (que no supera el 2%) pueda aumentar, y pase
la ansiedad encontramos el inventario de ansiedad estado-rasgo
de ser una excepción a convertirse en la norma.
(STAI) o la escala de Hamilton. En los últimos años, además, se
han desarrollado herramientas específicas para ancianos que,
sin embargo, no están validadas para población española: el
cuestionario FEAR, el Rating Anxiety in Dementia y el Gene BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
ralized Anxiety Disorder Severity Scale (Ramos, 2010). Attix DK, Welsh-Bohmer KA. Geriatric Neuropsychology.
Assessment and Intervention. New York: The Guilford Press;
2006.
RELACIÓN ENTRE LA COGNICIÓN Cabeza R, Nyberg L, Park D. Cognitive neuroscience of aging.
Y LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Linking cognitive and cerebral aging. New York: Oxford
University Press; 2005.
EN EL ANCIANO Cervilla Ballesteros J. Síndromes depresivos. En: Agüera L, Cervilla
Como ya se ha mencionado en este capítulo, no podemos olvi J, Martin Carrasco M, eds. Psiquiatría geriátrica. Barcelona:
Elsevier; 2006.
dar que el sujeto anciano forma parte de un todo compuesto
Coffey CE. Anatomic Imaging of the Aging Human Brain. En:
por diferentes aspectos que funcionan de manera indepen Coffey CE, Cummings JL, editors. Textbook of Geriatric
diente, pero a la vez interrelacionada. En el ámbito de la cog Neuropsychiatry. 2.ª ed. Washington D.C.: American Psychiatric
nición y los trastornos psiquiátricos en el anciano este hecho Press; 2000.
se pone especialmente de manifiesto, por lo que es difícil, en Craik FIM, Salthouse TA, editors. Handbook of Aging and
un porcentaje importante de pacientes, realizar un diagnóstico Cognition. 2.ª ed. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates;
diferencial entre deterioro cognitivo asociado a una enfermedad 2000.
degenerativa y deterioro cognitivo asociado a una enferme Gil Gregorio P, editor. Tratado de Neuropsicogeriatría. Madrid:
dad psiquiátrica. En particular porque, en muchas ocasiones, los Ergon; 2010.
síntomas psicológicos y conductuales forman parte de la propia Ismail Z, Rajji TK, Shulman KI. Brief cognitive screening
enfermedad degenerativa. Pero, además, en los ancianos los instruments: an update. Int J Geriatr Psychiatry 2010;25:111-20.
Kelinschnidt M, Schoenfeld R, Gottlich C, et al. Characterizing
trastornos psiquiátricos se convierten en factores de riesgo para
aging, mild cognitive impairment, and dementia with
el desarrollo de enfermedades degenerativas futuras. blood-based biomarkers and neuropsychology. J Alzheimer’s
En 2013 valoramos la relación entre deterioro cognitivo y Dis 2016;50:111-26.
enfermedad psiquiátrica en un grupo de pacientes ancianos de Lezak MD, Howieson DB, Loring DW. Neuropsychological
Madrid. Entre los resultados más relevantes encontramos que Assessment. New York: Oxford University Press; 2004.
un 22,6% de los pacientes presentaba un deterioro cognitivo Stuss DT, Knight RT. Principles of frontal lobe function. New York:
asociado, exclusivamente, a su patología psiquiátrica, y que un Oxford University Press; 2002.
45
Valoración nutricional en el anciano
Matilde León Ortiz
INTRODUCCIÓN (v. vídeo 21) de 34 herramientas de detección de desnutrición utilizadas en

ancianos en diferentes ámbitos (comunidad, unidades de re
La malnutrición es especialmente preocupante en los ancianos habilitación, cuidados residenciales y entornos hospitalarios).
debido a su asociación con una mayor morbilidad, mortalidad Los resultados de la validez difirieron significativamente entre
y estancia hospitalaria prolongada. Se estima que el 5% de los las herramientas y también entre los estudios que utilizaron
adultos mayores residentes en la comunidad, el 50% de los que la misma herramienta en diferentes situaciones. Muchos de
están en rehabilitación, el 20% en atención residencial y los estudios no se han realizado adecuadamente, lo que deja
el 40% en el hospital están desnutridos; sin embargo, las tasas entrever que la verdadera validez de algunas herramientas no
de prevalencia varían significativamente entre los estudios. está clara.
Esta variabilidad se relaciona predominantemente con el uso de
diferentes herramientas de evaluación y la falta de consenso
de desnutrición. A pesar del acuerdo sobre la importancia de VALORACIÓN DEL RIESGO DE MALNUTRICIÓN
la detección de la desnutrición, según un estudio transversal
europeo, en menos de la mitad de las áreas de hospitalización
Y EVALUACIÓN NUTRICIONAL
en toda Europa se analiza rutinariamente el riesgo de des La detección del riesgo de malnutrición debe ser un procedi
nutrición en el ingreso. miento rápido y fácil de utilizar mediante una herramienta
En este capítulo llevaremos a cabo un análisis de las prin de detección validada, diseñada para identificar a quienes
cipales herramientas de valoración del estado nutricional y su están desnutridos o en riesgo de desnutrición y que pueden
importancia en el paciente anciano. Los objetivos que busca la beneficiarse de una intervención nutricional.
valoración nutricional son: determinar situaciones de riesgo, La detección de la malnutrición se confunde a menudo
diagnosticar el estado de desnutrición evidente o de curso sub con el término evaluación nutricional, que es un análisis en
clínico que puede pasar inadvertido, identificar las causas de profundidad, específico y detallado de evaluación del esta
los posibles déficits nutricionales, diseñar el plan de actuación do nutricional. La terminología se usa indistintamente en la
para mejorar el estado nutricional y evaluar la efectividad de literatura especializada y en la práctica clínica. Entender las
las intervenciones nutricionales. diferencias entre los términos utilizados es fundamental para
El primer escalón del tratamiento de la malnutrición en el garantizar la mejor práctica clínica en el manejo de la des
anciano es la valoración del estado nutricional que debe formar nutrición y podría disminuir algunas de las barreras adquiridas
parte de la valoración geriátrica integral. La identificación para la detección, como la falta de tiempo y el conocimiento
temprana de la desnutrición puede tener un efecto positivo inadecuado de la malnutrición.
en otros resultados clínicos, como la mejoría en la función Las herramientas para la detección de la desnutrición tie
física y la reducción de la duración de la estancia hospitalaria. nen generalmente un formato de cuestionario que aborda
Una evaluación nutricional completa debe incluir una los factores de riesgo de malnutrición (p. ej., falta de apetito
anamnesis detallada, una exploración física exhaustiva, cues o limitaciones funcionales), e indicadores de malnutrición
tionarios de valoración y cribado nutricional, la determinación (p. ej., pérdida de peso involuntaria reciente), y se administra
de parámetros antropométricos con medición de la compo con mayor frecuencia por personal distinto de los dietistas,
sición corporal y parámetros bioquímicos. Ninguna de estas como es enfermería.
herramientas por sí sola resultará suficiente para indicarnos la Hay un grupo de trabajo en el que participan varios países,
situación nutricional del anciano. Por lo tanto, es evidente que el Healthy Diet for a Healthy Life (HDHL) Joint Programming
se deben establecer procedimientos de detección eficaz para Initiative (JPI) Malnutrition in the Elderly Knowledge Hub
identificar no solo a aquellos que ya están desnutridos, sino (MaNuEL), que tiene como objetivo ampliar el conocimiento
también a aquellos que tienen un mayor riesgo de desarrollar científico y fortalecer la práctica basada en la evidencia en el
la afección. manejo de la desnutrición en adultos mayores. Uno de los
Recientemente se ha publicado un estudio que revisa la objetivos de MaNuEL es revisar las herramientas de detección
validez de las diferentes herramientas de detección de la mal de desnutrición utilizadas en adultos mayores. El propósito es
nutrición en ancianos que residen en la comunidad y su esta- examinar la validez obtenida de las herramientas de detección
do de salud. Los resultados se obtuvieron de una recopila de la desnutrición en poblaciones mayores en diferentes entor
ción de 74 artículos que contienen 119 estudios de validación nos, como por ejemplo la comunidad, rehabilitación, atención
45 Valoración nutricional en el anciano 411
residencial y hospitales, y así perfilar las conclusiones según las afirmativa a la primera pregunta nos pondría en alerta sobre
cuales las herramientas son más válidas para usarlas dentro de el riesgo de malnutrición. Respecto a la segunda pregunta,
cada uno en estos entornos. pérdidas de peso mayores de un 2% semanal, de un 5%
Entre las recomendaciones para la selección de una herra mensual o de un 10% semestral se consideran indicativas
mienta de cribado nutricional estarían: su fácil administración, de malnutrición.
que pueda ser utilizada por el personal de primera línea
del que se disponga (profesional que recibe al paciente), barata, Historia dietética (v. vídeo 22)
incluible en la historia médica informatizada, implementada Dentro de la anamnesis, hay que hacer hincapié en la historia
como parte del trabajo ordinario, con datos fácilmente dis alimentaria, intentando recoger toda la información relativa
ponibles, apropiada para el entorno en el que se va a utilizar y a los hábitos dietéticos de los pacientes. Habrá que preguntar
específica para esa población. sobre quién es el responsable principal de la alimentación (el
Como herramientas validadas de cribado nutricional en propio paciente, un familiar o cuidador), el tipo de alimentos,
ancianos disponemos, entre otras, del Malnutrition Screning Tool la variedad en la dieta, cantidades, horarios, cuántas comidas
(MST), Simple Screening Tools, Mini-Nutritional Assessment hacen al día, problemas en la masticación o deglución, lugar
Short Form en su forma abreviada (MNA®-SF), Nutritional Risk donde comen, si lo hacen en compañía o en soledad, presu
Screening (NRS 2002), Malnutrition Universal Screening Tool puesto o ayudas económicas para la compra de los alimentos
(MUST) y Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). y para la elaboración de los platos, gustos y preferencias,
Estas herramientas de detección tienen una serie de limitacio dietas restrictivas (baja en sal, en grasas o proteínas) que
nes, como la identificación de personas malnutridas o en riesgo, puedan ser demasiado estrictas, monótonas, poco palatables
no pudiéndose identificar deficiencias nutricionales específicas o y que pueden conllevar una mala ingesta, y si consumen
inadecuadas (p. ej., proteínas, vitamina D, calcio, etc.) e integran suplementos dietéticos y vitaminas, etc. Se debe valorar
escasamente la medición de la función física. De hecho, sería también la proporción de comida que habitualmente se deja
conveniente hacer una valoración nutricional siempre asocia- en el plato, ya que, cuando es superior o igual al 25%, es un
da con una evaluación de función. Actualmente, se está desarro factor de riesgo de desnutrición. Con toda esta información,
llando el Nutrition and Functionality Assessment (NFA), que es habría que hacer un cálculo de la ingesta habitual. Para la
una herramienta que determina tanto el estado nutricional como recogida de la información disponemos de las siguientes alter
el rendimiento del funcionamiento del músculo o la función fí nativas: registro dietético de tres y siete días, cuestionario de
sica. Combina MNA®-SF, ingesta de proteínas, fuerza de pren frecuencia de alimentos, historia dietética y recuerdo de 24
sión, sit-to-stand y caminar seis minutos, y se requiere en torno horas (v. vídeo 23), entre otros. Pero ante la alta prevalencia
a 30 minutos para su correcta realización. de pérdida de memoria a corto plazo en ancianos, y la difi
A continuación, pasaremos a profundizar en las diferentes cultad para obtener estimaciones a través de un familiar o
herramientas de que disponemos para realizar una correcta cuidador, existe limitada fiabilidad y validez de estas medidas.
valoración del estado nutricional. La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(ESPEN) facilita, a través de la página nutritionDay.org, un
modelo de registro diario de ingesta dietética para estimar de
ANAMNESIS un vistazo lo que el paciente ingresado en hospitales europeos
La primera fase de la valoración nutricional consta de una consume durante 24 horas.
historia clínica que recoge antecedentes personales y factores
de riesgo de desnutrición. Es importante detectar síntomas
como la anorexia, la baja ingesta, la presencia de disfagia,
EXPLORACIÓN FÍSICA
las alteraciones bucales y la pérdida de peso mayor del 5% Los signos que nos deben hacer sospechar la presencia de
en el último mes. También se debe evaluar la comorbilidad, malnutrición son muy inespecíficos, y no son frecuentes en
ya que enfermedades como la demencia, las neoplasias, la la práctica clínica porque solo son evidentes en situaciones
depresión, el accidente cerebrovascular, las insuficiencias de carencia extrema, por lo que deben integrarse con el
cardíaca y renal, los hábitos tóxicos y la presencia de úlceras resto de la valoración para que tengan interés. Así mismo, es
por presión, entre otros factores, influyen negativamente en necesaria una exploración física completa en busca de signos
el estado nutricional. que nos puedan alertar de malnutrición: palidez, bradicar
Otros factores que se han de tener en cuenta son las ciru dia, hipotensión, atrofia muscular, grado de hidratación,
gías u hospitalizaciones recientes, las alteraciones sensoriales, estado de la piel y del sistema musculoesquelético. También
el aislamiento social y el consumo de fármacos que puedan es preciso explorar la piel en busca de xerosis, dermatitis,
interferir en el estado nutricional. Es importante incluir una hiperqueratosis folicular, fragilidad capilar con petequias
valoración funcional, cognitiva, afectiva y social, ya que alte y equimosis, retraso en la cicatrización de las heridas y
raciones en cualquiera de estas esferas pueden condicionar un úlceras de decúbito, cabello despigmentado y quebradizo,
estado de malnutrición. coiloniquia, líneas transversales en las uñas, edemas, etc. La
Ante todo paciente anciano con sospecha de malnutrición exploración del aparato digestivo incluye la de la boca y los
hay que plantear dos cuestiones: «¿Ha perdido apetito?» dientes (para descartar, entre otros procesos, la glositis, la
y «¿ha perdido peso involuntariamente?». Una respuesta gingivitis o la estomatitis angular), y la exploración abdo
412 V Nutrición
CUADRO 45.1 Eating Assessment Tool TABLA 45.1 Herramientas de valoración

(EAT-10) nutricional
1. Mi problema para tragar me ha llevado a perder peso. Herramientas de
2. Mi problema para tragar interfiere en mi capacidad para valoración nutricional Características
comer fuera de casa. Mini-Nutritional • 6 ítems (0-14)
3. Tragar líquidos me supone un esfuerzo extra. Assessment®- Short • Malnutrido: 0-7; en riesgo: 8-11;
4. Tragar sólidos me supone un esfuerzo extra. Form (MNA®-SF) estado nutricional normal: 12-14
5. Tragar pastillas me supone un esfuerzo extra.
Mini-Nutritional • 18 ítems (0-30)
6. Tragar es doloroso.
Assessment® • Malnutrición: < 17; riesgo de
7. El placer de comer se ve afectado por mi problema para
(MNA®) malnutrición: 17-23,5; estado
tragar.
nutricional normal: 24-30
8. Cuando trago, la comida se pega en mi garganta.
Nutrition Screening • 10 ítems
9. Toso cuando como.
Initiative (DETERMINE • Riesgo alto: ≥ 6; riesgo
10. Tragar es estresante.
Checklist) moderado: 3-5; bien: 0-2
Puntuación total: máximo 40 puntos. Cada ítem puntúa de 0
a 4 puntos, siendo 0 = ningún problema y 4 = es un problema Valoración global • 5 ítems
serio. subjetiva (VGS) • A = bien nutrido, B = moderado,
Si la puntuación total es mayor o igual a 3, puede presentar C = gravemente desnutrido
problemas para tragar de manera eficaz y segura. Malnutrition Universal • 3 categorías (0-6)
Screening Tool • Bajo riesgo (puntuación = 0),
(MUST) riesgo medio (puntuación = 1),
minal debe realizarse en busca de posibles hepatopatías, riesgo alto (puntuación ≥ 2)
tumores, etc. Nutritional Risk • 5 ítems (0-7)
Es interesante destacar la relevancia de la exploración de Screening (NRS 2002) • Sin riesgo: < 3; riesgo de
la cavidad bucal en busca de pérdidas dentales, xerostomía, malnutrición: ≥ 3
patologías bucales e identificar cualquier fallo anatómico o
funcional que pueda influir en la deglución mediante la evalua
ción de sus principales características: la eficacia y la seguridad. Mini-Nutritional Assessment (fig. 45.1; v. vídeo 24)
Este es el objetivo del cribado y el diagnóstico de la disfagia, y Es uno de los instrumentos más utilizados, recomendado
para ello es útil el uso del cuestionario Eating Assessment Tool por el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción
(EAT-10, cuadro 45.1), y en cuanto a su detección, el método de la Salud (PAPPS) y la ESPEN para el cribado sistemáti
de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) para su co de la desnutrición. Su objetivo va más allá de la detección
diagnóstico (v. capítulo 44). de la desnutrición, ya que permite también identificar a los
pacientes en riesgo, y orientar así la intervención nutricio
nal. Se trata de una herramienta diseñada de forma especial
ESCALAS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL para la población anciana, en concreto, para la detección
Se han identificado numerosas herramientas de evaluación del riesgo en ancianos frágiles. Está validado en diferentes
diseñadas específicamente para el adulto mayor, cada una niveles asistenciales: domicilios, residencias y hospitales.
con diferentes puntos de corte y características; la validez y la Tiene buena correlación con los parámetros antropométricos
fiabilidad de las herramientas son criterios esenciales. Se trata y bioquímicos más utilizados y ha demostrado ser eficaz
de herramientas de detección sencillas y rápidas de adminis en el pronóstico de pacientes hospitalizados, al predecir la
trar que permiten una medida válida y reproducible del estado mortalidad y las complicaciones, así como para valorar los
nutricional y detectar el riesgo de desnutrición (tabla 45.1). A cambios producidos en el estado nutricional. En pacientes
pesar de que son muy útiles en la actividad asistencial diaria, es ingresados en centros geriátricos de larga estancia tiene una
preciso que vayan acompañadas de una valoración nutricional alta reproducibilidad interobservador y efectividad, lo que
convencional (encuesta dietética, parámetros antropométri refuerza también su utilidad como instrumento de valoración
cos, marcadores bioquímicos). Se han desarrollado múltiples nutricional que podría ser incluido en la valoración geriá
herramientas de este tipo, pero no todas han sido validadas en trica integral en nuestro entorno. Ha demostrado tener una
nuestra población. Varias sociedades recomiendan realizar un elevada sensibilidad (96%) y especificidad (98%).
cribado nutricional en la admisión o a las 24-48 h del ingreso Se compone de 18 ítems que combinan datos objetivos
hospitalario, por parte de dietistas-nutricionistas o enferme (parámetros antropométricos, comorbilidad, situación fun
ría, para valorar el riesgo al ingreso y un plan de cuidados e cional y dietética) y subjetivos (autopercepción del paciente)
intervención nutricional posterior. (v. fig. 45.1). Cada apartado se valora con una puntuación
Entre las escalas que no requieren parámetros bioquímicos asignada según la fuerza de correlación, en relación con la
para su valoración se encuentran: Mini-Nutritional Asses valoración nutricional convencional. El test se divide en dos
sment (MNA®), Nutrition Screening Initiative (DETERMINE fases: una primera fase de cribado y una segunda de evaluación.
Checklist), Nutrition Risk Assessment Scale, Valoración global La fase 1 (cribado) está compuesta por seis apartados que
subjetiva (VGS) y MUST. miden: un parámetro dietético, dos parámetros antropométricos
Figura 45.1 Mini-Nutritional Assessment® (MNA®).
414 V Nutrición
y tres de evaluación global. Sumando el resultado individual CUADRO 45.2 DETERMINE (Disease,
de cada ítem se obtendrá un resultado total que será como Eating, Tooth, Economic; Reduced, Multiple,
máximo de 14 puntos. Los pacientes con una puntuación en Involuntary, Needs, Elder)
la fase de cribado del MNA® superior o igual a 12 presentan
Consta de 10 preguntas que pueden ser contestadas por el
un estado nutricional satisfactorio, por lo que no es necesario
paciente o el cuidador:
continuar el test. Un resultado inferior o igual 11 sugiere pro 1. ¿Ha cambiado su dieta por enfermedad? 2
bable malnutrición, por lo que en este caso ha de administrarse 2. ¿Come menos de dos veces al día? 3
la fase de evaluación. 3. ¿Toma poca fruta, verdura o lácteos? 2
La fase 2 (valoración) está compuesta por 12 parámetros: dos 4. ¿Bebe tres o más copas de alcohol al día? 2
antropométricos, tres de evaluación global, cinco dietéticos y 5. ¿Tiene problemas dentales que le dificultan comer? 2
dos de valoración subjetiva. En esta fase, la puntuación máxima es 6. ¿Le falta alguna vez dinero para comprar la comida? 4
de 16 puntos. Una vez finalizada, han de sumarse los resultados 7. ¿Come solo la mayoría de las veces? 1
de ambas fases, para obtener el indicador de malnutrición 8. ¿Toma más de tres medicamentos al día? 1
(resultado final del test), cuyo valor máximo es de 30 puntos. Si 9. ¿Ha ganado o ha perdido, de forma involuntaria, 5 kg en
el MNA® es mayor de 23,5, el estado nutricional es satisfacto los últimos seis meses? 2
10. ¿Tiene dificultades físicas para comprar, cocinar o comer? 2
rio, y se aconseja repetir el MNA® cada tres meses en ancianos
Puntuación total ______
frágiles y con una periodicidad variable según el paciente, así 0-2: riesgo leve, reevaluar a los seis meses; 3-5: riesgo
como comenzar educación nutricional para seguir una dieta moderado, mejora de hábitos nutricionales. Reevaluar a los
equilibrada. Si el MNA® puntúa entre 17 y 23,5, existe riesgo tres meses; 6 o más: riesgo alto. Diagnóstico y tratamiento
de malnutrición, por lo que habrá que analizar los diferentes del problema nutricional.
apartados para identificar las causas, realizar una historia die
tética detallada e implementar medidas para mejorar el estado
nutricional (aumentar la ingesta de energía, suplementar las
comidas con lácteos, asegurar una adecuada ingesta hídrica, (I y II). Es la primera parte de un enfoque de dos pasos para
uso de suplementos nutricionales, etc.), así como plantear la la detección y evaluación del estado nutricional en adultos
derivación a dietista. Cuando el MNA® sea inferior a 17, hay mayores que viven en la comunidad. Aunque originalmente
malnutrición, por lo que además de las medidas anteriores, fue diseñada con el propósito de detectar el estado nutricional
habrá que investigar otras causas de malnutrición (aumento general (es decir, una evaluación de «nutrición»), ha sido
de las necesidades metabólicas, enfermedad, etc.) e iniciar validada como una herramienta de detección de malnutrición
intervención nutricional inmediata. en la comunidad. La validez predictiva en este contexto ha sido
Con el fin de simplificar su aplicación, se desarrolló la escasa, ya que no puede predecir mortalidad, hospitalización
forma abreviada del cuestionario (MNA®-SF; v. fig. 45.1), que o pérdida ponderal mayor del 5%. En el cuidado comunitario
ha demostrado una fuerte correlación con el MNA® global y residencial, sobreestima el riesgo de desnutrición, dado que
(r = 0,945). Actualmente, se intenta dar un paso más, tratan fue diseñada para indicar un riesgo más general de mal estado
do de encontrar constructos que permitan ahorrar tiempo nutricional.
en la administración del cuestionario sin perder capacidad En el cuadro 45.2 se muestran las características de esta
de detección. Así, un trabajo de reciente publicación halla escala. Se recomienda su reevaluación a los seis meses si
resultados similares, en cuanto a la detección de desnutrición, la puntuación es inferior a 3, modificación de los hábitos
utilizando distintas versiones del MNA®. Por su parte, las dietéticos si está entre 3 y 6, y evaluación médica si supera
versiones que no incluían el índice de masa corporal (IMC) los 6 puntos.
resultaron más eficaces para detectar el riesgo de desnutri
ción. De forma similar, en el marco del estudio Fragilidad y Valoración global subjetiva (cuadro 45.3;
Dependencia en Albacete (FRADEA), se ha analizado la rela v. vídeo 25)
ción del MNA®-LF (forma clásica) y el MNA®-SF (abreviado) Se desarrolló para la autoevaluación del estado nutricional de
sobre la discapacidad incidente en actividades básicas de pacientes hospitalizados, de oncología y nefrología (de elec
la vida diaria (ABVD), y se ha podido objetivar que ambas ción en pacientes con insuficiencia renal en fase avanzada);
formas la predicen de forma similar. El constructo del MNA®- posteriormente, se validó para ancianos tanto hospitalizados
SF que aporta mayor poder predictivo global de discapacidad como ambulatorios. Está recomendada por la American
incidente en ABVD es el conformado por el MNA®-SF sin Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) para pa
IMC, enfermedad y trastornos neuropsicológicos, lo que cientes ingresados. Dada la sencillez de uso, se utiliza para
podría acortar todavía más el tiempo destinado a pasar esta estudios de prevalencia multicéntricos. Establece tres cate
herramienta de cribado. gorías de estado nutricional a partir de la historia clínica
(cambios ponderales, ingesta, capacidad funcional y síntomas
DETERMINE Checklist gastrointestinales con alteración nutricional) y hallazgos de
La iniciativa de cribado nutricional fue desarrollada en exploración física (pérdida de tejido celular subcutáneo, atro
EE. UU. a principios de la década de 1990 y consta de tres fia muscular y presencia de edema). También se ha demos
apartados: un cuestionario (DETERMINE) y dos niveles más trado su utilidad en pacientes con enfermedad grave, en los
CUADRO 45.3 Valoración global subjetiva

A Historia • Enfermedad y relación con los requerimientos nutricionales:
• Cambios de peso: h Diagnóstico primario específico: ................................
Porcentaje de pérdida de peso en los últimos seis meses: h Requerimientos metabólicos.
h < 5%. h Sin estrés.
h 5-10%. h Estrés bajo.
h > 10%. h Estrés moderado.
Cambio en las últimas dos semanas: h Estrés alto.
h Sin cambios.
h Aumento de peso. B Exploración física
h Pérdida de peso Normal (0). Déficit ligero (1). Déficit moderado (2). Déficit grave (3).
• Cambios en la ingesta dietética (comparado con la normal): h Pérdida de grasa subcutánea (tricipital, tórax).
h Sin cambios. h Pérdida de masa muscular (cuádriceps, deltoides).
h Con cambios. Duración: ……….. semanas. h Edema maleolar.
Tipos: h Edema sacro.
h Ayuno. h Ascitis.
h Líquidos hipocalóricos.
h Dieta líquida completa. C Valoración (seleccionar uno)
h Dieta sólida insuficiente. h No se establece un método numérico para la evaluación
• Síntomas gastrointestinales (> 2 semanas de duración): del test.
h Ninguno. h Se valora en A, B o C según el predominio de síntomas con
h Náuseas. especial atención a las siguientes variables:
h Vómitos. h Pérdida de peso.
h Diarrea. h Cambios en la ingesta habitual.
h Anorexia. h Pérdida del tejido subcutáneo y pérdida de la masa muscular.
• Capacidad funcional: A = bien nutrido.
h Sin disfunción. B = 5-10% de pérdida de peso en las últimas semanas.
h Con disfunción. Duración: ……….. semanas. Reducción de la ingesta en las últimas semanas.
Tipos: Pérdida del tejido subcutáneo.
h Trabajo reducido. C = > 10% pérdida de peso.
h Ambulatorio sin trabajo. Pérdida de masa muscular y tejido subcutáneo grave.
h Encamado. Edema.
que puede ser complicado obtener datos antropométricos y nutricional. Se establecen tres categorías de riesgo: bajo, medio
valorar parámetros bioquímicos, por su sencillez, pero exige y alto, que conllevan una serie de recomendaciones en función
cierta experiencia para su uso correcto. Valora a los pacientes del contexto en el que se utilizan. Como limitaciones no incor
como: bien nutrido (A); con malnutrición moderada (B) pora ninguna medida de funcionalidad y se centra en exceso
(pérdida de peso del 5-10% en seis meses, reducción de inges sobre la enfermedad aguda. Ha sido desarrollado por la British
ta en las dos últimas semanas y pérdida de tejido subcutáneo), Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) y
y malnutrición severa (C) (pérdida superior al 10% en seis recomendado por la ESPEN.
meses, con edema y pérdida importante de tejido subcutáneo
y muscular). Nutritional Risk Screening 2002 (fig. 45.3)
Se desarrolló originalmente para su uso en adultos y se reco
Malnutrition Universal Screening Tool (fig. 45.2) mienda para la detección de desnutrición en el entorno hos
A pesar de que los profesionales de la salud lo consideran un pitalario por la ESPEN, especialmente en aquellos casos en los
instrumento práctico para evaluar la desnutrición en general, que no pueden obtenerse los datos del MNA®. Ha sido validado
su uso en adultos mayores en todos los entornos sigue siendo en países europeos y orientales. Se ha evaluado su validez en
incierto. Aunque fue desarrollado para utilizarse en pacientes pacientes ancianos hospitalizados, pero los resultados no son
que viven en la comunidad, pocos estudios han probado la concluyentes debido a la gran variabilidad objetivada. Com
validez en ancianos. Se ha extendido su uso al medio hospitala prende algunos componentes nutricionales del MUST, pero
rio, donde se ha demostrado buena reproducibilidad y validez además considera el grado de severidad de la enfermedad
predictiva (estancia media, mortalidad y ubicación al alta) subyacente como causa del incremento de requerimientos.
y en residencias. Su objetivo fundamental es identificar sujetos Presenta una especificidad y sensibilidad mayor del 80% en
en riesgo de desnutrición; por tanto, es una herramienta de pacientes de distintas patologías y edades, así como en mayores
cribado. Engloba datos como el IMC, la pérdida de peso en los de 60 años.
últimos tres a seis meses y el efecto de la enfermedad aguda, e Se basa en la descripción de dos apartados. Por una parte,
incluye, además, unas guías de actuación sobre el tratamiento estima la nutrición a partir de tres variables: IMC, pérdida
416 V Nutrición
Figura 45.2 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).
ponderal reciente y cambios en la ingesta alimentaria. Por Malnutrition Screning Tool

otra, establece una graduación en función de la severidad de Aunque inicialmente no fue diseñado para ancianos, es
la enfermedad subyacente, que se clasifica desde ausente hasta adecuado como herramienta de detección de malnutrición
severa. Se decidió ajustar el valor total de esta herramienta en en pacientes mayores hospitalizados, y se utiliza en Europa
función de la edad añadiendo un punto al total obtenido por y Australia. También ha sido validado en adultos mayores
encima de los 70 años. en rehabilitación y en atención residencial. No hay estudios
Geriatric Nutrition Risk Index que evalúen su validación en adultos mayores que viven en la
El Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI) se introdujo como comunidad.
una herramienta de cribado sencilla y precisa, específica por
Short Nutritional Assessment Questionnaire
edad, que predice el riesgo de morbimortalidad en pacientes
hospitalizados y en ingresados en residencias de larga estancia. (tabla 45.2)
Al ser una herramienta de cribado que requiere mediciones El Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ-NL)
de laboratorio, su uso está limitado en la comunidad y en no debe confundirse con la herramienta de cribado de EE. UU.
rehabilitación. Se aconseja su administración sistemática al (SNAQ-US). El cuestionario SNAQ-NL fue diseñado para ser
ingreso en los casos en los que el MNA® no sea aplicable, o uti una herramienta de cribado rápido y simple de desnutrición
lizarlo como un complemento al MNA® en pacientes ancianos en pacientes adultos hospitalizados y es la herramienta de
hospitalizados. detección recomendada en los Países Bajos. Para adultos que
viven en la comunidad, con una edad media superior a los
GNRI = (1,519 × albúmina[g / l]) 65 años, se ha validado una versión específica: SNAQ65þ. Otra
+ (41,7 × peso actual[kg] / pesoideal[kg]) versión diferente de SNAQ-NL es el SNAQ-Residential Care
Figura 45.3 Nutritional Risk Screening (NRS-2002). ACV, accidente cerebrovascular; EPOC,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC, índice de masa corporal.
TABLA 45.2 Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)

A B C D E
Mi apetito es: Muy escaso Escaso Medio Bueno Muy bueno
Al comer: Me siento lleno a los Me siento lleno tras Me siento lleno Me siento lleno Casi nunca me
pocos minutos de comer la tercera sobre la mitad de cuando como casi siento lleno
comenzar parte de la comida la comida toda la comida
Saboreo el alimento: Muy mal Mal Medio Bien Muy bien

Frecuencia de las Menos de una Una comida al día Dos comidas al día Tres comidas al día Más de tres
comidas: comida al día comidas al día
Esta herramienta se basa en el siguiente sistema de puntuación: A 1; B 2; C 3; D 4; E 5. Puntuaciones SNAQ < 14 indican un riesgo
significativo de al menos un 5% de pérdida de peso dentro de los seis meses.
(SNAQRC), una herramienta de detección que se desarrolló Nutritional Form For the Elderly
para uso en pacientes institucionalizados. El SNAQRC es, en la Fue diseñado con el propósito de obtener una herramienta sim
actualidad, la única herramienta diseñada específicamente ple y clínicamente útil para detectar la desnutrición en personas
para la detección de malnutrición en mayores institucionali mayores en programas de rehabilitación en Suecia, y desde enton
zados. ces ha sido validado en otros entornos, como la comunidad y el
418 V Nutrición
hospital. El Nutritional Form For the Elderly (NUFFE) podría TABLA 45.3 Functional Assessment of
identificar la desnutrición tan eficazmente como la evaluación Anorexia and Cachexia Therapy questionnaire
clínica hecha por un profesional de nutrición capacitado. (FAACT) (versión corta, 12 ítems)
Seniors in the Community: Risk Evaluation for 0 1 2 3 4
La cantidad que como es suficiente
Eating and Nutrition Questionnaire (SCREEN-II)
para satisfacer mis necesidades
Este cuestionario fue desarrollado para mayores que viven en la Tengo buen apetito
comunidad con el propósito de detectar malnutrición y evalua
Estoy preocupado por mi peso
ción del estado nutricional. Ha demostrado buena validez en
La mayoría de la comida me desagrada
ancianos de Canadá y Nueva Zelanda. Se ha examinado su validez
Me preocupa lo delgado que me veo
en varios estudios, con resultados prometedores en la detección
de desnutrición en mayores residentes en la comunidad, aunque Mi interés en la comida desaparece
cuando empiezo a comer
se requieren estudios de validación en otros ámbitos.
Tengo dificultad para comer alimentos
ricos o «pesados»
Malnutrition Risk Screening Tool
Mi familia o amigos me presionan para
Esta herramienta ha sido validada en poblaciones ancianas comer
de Malasia. Consta de dos versiones: la MRST-community He estado vomitando
(MRST-C) y MRST-hospital (MRST-H). Ninguna de las dos
Cuando como, parece que me lleno
versiones parece válida para la detección de riesgo de desnutri rápidamente
ción en cualquier población. Se requieren estándares de referen
Tengo dolor de estómago
cia apropiados antes de que el MRST sea recomendado como
Mi salud general está empeorando
herramienta de detección de desnutrición para adultos mayores.
Esta herramienta se basa en el siguiente sistema de puntuación:
0: no, en absoluto; 1: un poco; 2: algo; 3: bastante; 4: mucho.
Índice pronóstico de control nutricional Una puntuación de 24 indica la presencia de anorexia.
(IPCONUT) Tomado de Davis MP, Yavuzsen T, Kirkova J, et al. Validación de un
cuestionario de anorexia simplificado. J Pain Symptom Manage
Esta herramienta de evaluación del estado nutricional difiere 2009 Nov;38(5):691-7
de otras herramientas de detección que se encuentran prin
cipalmente en formato de cuestionario. Con ella se valoran
tres medidas bioquímicas: albúmina sérica, recuento total de personas mayores o en riesgo de padecerla. Entre estas, el SNAQ
linfocitos y colesterol. Se diseñó y validó para adultos hospitali (v. tabla 45.2) permite identificar a las personas mayores en ries
zados con una edad media de 66,8 años. No obstante, el uso de go de desnutrición o desnutridos. El cuestionario abreviado de
marcadores bioquímicos como medida del estado nutricional 12 ítems del Functional Assessment of Anorexia and Cachexia
en mayores no está claro, ya que es difícil establecer si se deben Therapy (FAACT) (tabla 45.3) se puede utilizar para identificar
a niveles anormales por la desnutrición en sí misma, por una los síntomas relacionados con la anorexia y calificar su gravedad.
enfermedad subyacente o asociada al estado inflamatorio de Después de que se haya implementado una intervención, se
la enfermedad. Por este motivo, su uso como herramienta deben llevar a cabo evaluaciones de seguimiento para evaluar
para valoración de malnutrición sigue siendo controvertido. la eficacia del plan de tratamiento y programar acciones futuras.
Además de las citadas, existen otras herramientas de detec
ción como Nursing Nutritional Screening Tool, Nutritional Risk
Assessment Scale Nursing, Nutrition Screening Assessment Sca
VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
le, Nursing Nutrition Screening Assessment, Payette Nutrition Los datos antropométricos, a pesar de su importancia, al igual
Screening Scale y Nutritional Risk Assessment Scale (NuRAS). que el resto de los componentes de la valoración nutricional,
Además de las herramientas de cribado y valoración, existen de forma aislada no son suficientes para hacer el diagnóstico de
también índices de pronóstico nutricional, cuya aplicabilidad desnutrición, ni deben considerarse de manera categórica, ya
se ve limitada por la necesidad de disponer de determina que detectan signos tardíos, por lo que no son buenos indicado
dos parámetros de laboratorio para su cálculo. Entre ellos se res precoces. Se trata de determinaciones sencillas, económicas y
incluyen: el Prognostic Inflammatory and Nutritional Index rápidas que estiman de forma indirecta el estado nutricional y la
(PINI), el índice pronóstico, el índice pronóstico nutricional, composición corporal. Precisan de una metodología cuidadosa,
el Nutritional Risk Index y el índice de Maastricht. Estos dos ya que pueden obtenerse mediciones sesgadas por observarse
últimos pueden originar tasas inaceptablemente altas de falsos baja reproducibilidad de las medidas entre observadores y en
positivos en mayores de 70 años. exploraciones repetidas por el mismo explorador. Por ello se
La escala de riesgo de malnutrición SCALES (Sadness-Cho recomienda la determinación del parámetro a través de la media
lesterol-Albumin-Loss of weight-Eating-Shopping) otorga aritmética de tres mediciones sucesivas, realizadas con ins
un punto por cada variable positiva, y ha sido desarrollada trumentos de medida calibrados correctamente. Dentro de
específicamente para ancianos. los parámetros antropométricos incluimos el peso, la talla, el
Respecto a la evaluación de la anorexia del envejecimiento, IMC, los pliegues cutáneos (masa grasa) y las circunferencias
existen herramientas validadas para identificar la anorexia en musculares (masa magra). Su principal inconveniente es que, en
ocasiones, el propio envejecimiento y/o el desarrollo de ciertas TABLA 45.4 Valores de normalidad
patologías generan mediciones antropométricas alteradas que de los parámetros antropométricos
nada tienen que ver con el estado de malnutrición.
A partir de los 65 años disminuye la masa magra (6,3% PS PA CB CMB MAMA IAM
por cada década) a expensas del componente proteico, con Hombres
pérdida de masa muscular (40%) y un aumento de la grasa P5 3,86 2,06 19,83 18,15 25,35 0,02
total corporal, disminución del agua corporal y de la masa P10 5,69 4,18 21,27 19,15 28,91 0,09
ósea (12% en hombres, 25% en mujeres), lo que conlleva una P25 11,99 10,97 23,65 20,80 34,78 0,21
disminución de peso y talla. P50 18,91 18,43 26,26 22,60 41,24 0,35
Aunque es necesaria la existencia de valores de referencia
Hombres > 70 años
para la población estudiada, en la práctica, resulta más útil
P5 5,66 2,65 19,96 18,04 25,36 0,13
comparar los valores en mediciones sucesivas que recurrir a
determinaciones estándares. De cara a la estimación de pará P10 7,54 3,04 21,08 18,86 28,14 0,17
metros de referencia, habría que tener en cuenta la heteroge P25 10,65 6,98 22,93 20,20 32,73 0,24
neidad del colectivo de ancianos en función del nivel asistencial P50 14,07 11,32 24,96 21,67 37,77 0,32
en el que pretendamos aplicarlos, o la velocidad de los cambios Mujeres
en los parámetros estudiados en relación con el envejecimien P5 2,34 7,97 20,12 15,22 16,96 0,38
to. Además, parece lógico pensar que, puesto que estos varían P10 7,39 13,05 21,66 16,23 20,23 0,49
con la edad en mayor grado que cualquier otro marcador P25 15,72 21,42 24,20 17,90 25,64 0,68
nutricional (bioquímico o inmunológico), la estratificación P50 24,87 30,62 27 19,73 31,57 0,88
de los valores de normalidad debería realizarse en intervalos de
Mujeres > 70 años
cinco años de incremento de edad. Por otra parte, teniendo
en cuenta los presumibles cambios seculares generacionales, P5 5,56 7,63 18,15 15,84 18,70 0,14
sería recomendable la revisión periódica de las estimaciones P10 8,31 10,34 19,74 16,79 21,81 0,24
de normalidad de los parámetros antropométricos. En este P25 12,83 14,81 22,36 18,35 26,94 0,40
sentido, Alastrué et al. proponen una serie de parámetros de P50 17,80 19,73 25,24 20,07 32,57 0,58
normalidad útiles en la valoración nutricional de la pobla CB: circunferencia braquial; CMB: circunferencia muscular del brazo;
ción geriátrica (tabla 45.4). Menos exhaustivos resultaron los IAM: índice adiposo muscular; MAMA: área muscular del brazo;
datos aportados en Europa por el estudio SENECA (Survey P5, P10, P25, P50: percentiles; PA: pliegue abdominal; PS: pliegue
subescapular.
in Europe on Nutrition and the Elderly). En lo que respecta a Modificado de Alastrué A, et al. Población geriátrica y valoración
EE. UU., los valores de normalidad se revisan periódicamente nutricional. Normas y criterios antropométricos. Rev Esp Geriatr
a través de estudios poblacionales (últimos publicados a partir Gerontol 1993;28:243-56.
del Third National Health and Nutrition Examination Survey
[NHANES III]).
Peso mujer : (circunferencia del brazo × 0,98)
Peso + (circunferencia de la pantorrilla × 1,27)
El cambio en el peso corporal suele ser el primer el síntoma + (plieguesubescapular × 0,4)
referido que nos hace sospechar la existencia de desnutrición; + (altura de la rodilla × 0,87) − 62,35
sin embargo, es un dato poco relevante como índice aislado. Peso hombre : (circunferencia del brazo × 1,73)
Se recomienda registrar el peso en las visitas de control que se + (circunferencia de la pantorrilla × 0,98)
realizan al anciano y detectar los cambios ponderales produ + (plieguesubescapular × 0,37)
cidos en el tiempo, aunque el paciente no los refiera. No es útil + (altura de la rodilla × 1,16) − 81,69
en el anciano ingresado con patología aguda, dada la alteración
de la cantidad total de agua corporal debida a la deshidrata Talla
ción, edemas, sueroterapia, etc. Se considera significativa una Tras la madurez, la altura disminuye con la edad de 1 a
pérdida de peso superior al 2% semanal, 5% mensual o mayor 2,5 cm por década debido a los cambios propios del esque
del 10% semestral. leto y el compromiso en la reparación y renovación tisular
La pérdida de peso se calcula por la siguiente fórmula: que se produce durante el envejecimiento (adelgazamiento
vertebral, compresión de los discos vertebrales, cifosis,
Pérdidadepeso(%) = (pesohabitual − peso actual)/
osteomalacia y osteoporosis). El descenso de la altura con
pesohabitual × 100
lleva una elevación del IMC, por lo que, en ancianos con
El aumento de peso es un buen indicador de renutrición, bajo peso, esta determinación puede sobreestimar su valor
aunque ganancias superiores a 250 g/día o 1 kg a la semana real.
suelen deberse a una sobrecarga hídrica. Al igual que con el peso, para estimar la talla en pacientes
Para los pacientes con patologías invalidantes o encamados con patologías invalidantes o encamados, se puede aplicar
puede ser difícil de medir; sin embargo, Chumlea et al. crearon la fórmula de Chumlea. Para ello se emplea la altura talón-
dos ecuaciones para estimar el peso en pacientes no deambu rodilla, tomada con la rodilla y el tobillo flexionados en un
lantes usando medidas corporales, según el sexo: ángulo de 90°:
420 V Nutrición
• Talla mujer: (1,83 × altura talón-rodilla) − (0,24 × edad) TABLA 45.5 Percentiles del pliegue

+ 84,88 tricipital en la población anciana
• Talla hombre: (2,02 × altura talón-rodilla) − (0,04 × edad)
PERCENTILES
+ 64,19 Grupo
de edad 5 10 25 50 75 90 95
Índice de masa corporal o índice de Quetelet
Hombres
Es uno de los datos más estables entre diferentes poblaciones.
65-69 7,5 8 9,5 11,5 14 17,25 18,5
Puede ser utilizado como referencia, pues expresa una relación
70-74 7 7,5 9,5 12 14 16,5 19
entre el peso y la altura de cualquier individuo, similar en todas
75-79 6 7 9 11,5 14 17 20,5
las poblaciones, con unos valores parecidos:
80-84 7 8 9,5 12,5 14,5 17 18,5
IMC = peso(kg)/talla(m2 ) ≥ 85 5 6 8,5 10,75 13 16,5 18
Es el más importante de todos los parámetros antropomé Mujeres

tricos y un buen marcador pronóstico en ancianos; se objetiva 65-69 14 16 18,5 21 23 25,5 26,5
una mayor mortalidad con IMC bajo. El rango deseable esta 70-74 11,5 14 16,5 19,5 23 26,5 26,5
blecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 75-79 13 14 16 19 22 23,5 25
mayores de 65 años es de 24-30 kg/m2, ya que los valores fuera de 80-84 10 12 14,5 18 21 23 24
este rango aumentan la morbimortalidad. Esta recomendación ≥ 85 10 10,5 13,25 16,25 18 23,5 24,5
se ve avalada por los resultados de múltiples trabajos en los Modificado de Alastrué A, et al. Población geriátrica y valoración
que se encuentra relación entre mortalidad e IMC ajustado nutricional. Normas y criterios antropométricos. Rev Esp Geriatr
por factores de confusión. En concreto, y yendo un paso más Gerontol 1993;28:243-56.
allá, en el estudio Seneca es el IMC de 27,1 kg/m2 (intervalo
de confianza [IC] al 95% 24,1-29,3) el que confiere el menor
riesgo de mortalidad. Por su parte, se ha descrito un exceso TABLA 45.6 Percentiles del perímetro
de mortalidad en una relación lineal inversa con el IMC, que braquial en la población anciana
empieza cuando este es menor de 23,5 kg/m2 en hombres y de PERCENTILES
Grupo
22 kg/m2 en mujeres. de edad 5 10 25 50 75 90 95
Pliegues cutáneos Hombres
Se correlacionan con la grasa corporal total. El más usado 65-69 22,54 23,91 24,94 26,54 28,85 30,66 32
es el pliegue tricipital (PT) por simpleza e idoneidad en la 70-74 22,07 23,53 25,23 26,45 28,32 29,51 31
valoración nutricional. Sin embargo, en población anciana 75-79 21,23 22,07 24,41 25,74 27,86 30 31
española, por encima de los 70 años, el pliegue subescapu 80-84 20,70 22,88 23,94 25,28 27,07 28,13 28,5
lar parece ser el mejor estimador de la grasa corporal total. ≥ 85 20,23 20,93 22,38 23,62 25,33 26,75 27
También se puede determinar a nivel bicipital, subescapular, Mujeres
suprailíaco y abdominal. En el anciano pueden aportar una 65-69 20,80 21,4 23,25 25,45 27,87 30,34 31,98
estimación inadecuada por varias causas: la redistribución
70-74 19,97 21,17 22,66 24,4 26,24 29,05
del tejido graso que se produce desde el compartimento sub
75-79 19,29 20,34 22,46 24,5 26,5 29,24 31,07
cutáneo al profundo (disminuye el espesor de los pliegues
80-84 18,47 19,03 20,94 23,51 25,12 26,5 20
en brazos y piernas, y aumenta en el abdomen), aumenta
la compresibilidad de los pliegues, disminuye la elasticidad ≥ 85 18,95 18,91 20,12 21,73 23,96 25,31 27,59
de la piel y se altera el grosor cutáneo. Por todo ello, debe Modificado de Alastrué A, et al. Población geriátrica y valoración
considerarse más fiable la pérdida de pliegue graso que la nutricional. Normas y criterios antropométricos. Rev Esp Geriatr
Gerontol 1993;28:243-56.
presencia aislada de valores por debajo de los percentiles
normales. Los valores normales del PT varían con el sexo y
varios parámetros nutricionales relacionados con la medición
la edad (tabla 45.5). El percentil 50 se considera normal; se
de la circunferencia braquial:
habla de desnutrición moderada cuando es inferior al 25, y
• Circunferencia muscular del brazo (CMB) (perímetro
se considera grave en los casos en que se sitúa por debajo del
braquial [PB]). Se calcula a partir de la CB y del PT del
percentil 10. Para evitar el sesgo derivado de la mayor com
brazo no dominante mediante la siguiente fórmula:
presibilidad del tejido adiposo en ancianos, se puede utilizar
la ecografía en modo B. CMB(cm) = CB − [π × PT]
Circunferencias • Área muscular del brazo (MAMA). Indicadores de la

reserva proteica muscular del organismo El MAMA aporta
La circunferencia del brazo (CB) no dominante, la circunferen
datos más evidentes de los cambios mínimos del PT que se
cia muscular del brazo no dominante y la circunferencia de la
producen con la edad. Se obtiene a través de la fórmula:
pantorrilla (CP) reflejan la reserva proteica en el músculo. De
ellas, la CB es el parámetro más utilizado (tabla 45.6). Existen B − [π × PT]2/4 π
• Se han propuesto correcciones en el cálculo del MAMA IMPEDANCIOMETRÍA BIOELÉCTRICA

para no sobrevalorarlo en su deducción del PT y de la CB:
Es un método de cálculo de la composición corporal que se basa
CAMA : MAMA − 10 en hombres en la resistencia que un cuerpo opone al paso de una corriente.
CAMA : MAMA − 6,5 en mujeres La grasa es un muy mal conductor de la corriente eléctrica, a
• Área del brazo (MAA). Estiman la cantidad grasa del orga diferencia de la masa magra, que, por encontrarse en una solu
nismo: ción hidroelectrolítica, se comporta como un buen conductor.
En función de la impedancia registrada se crean ecuaciones de
MAA = [CB(brazono dominante;en χ )]2/4 π regresión según el sexo, la edad, la talla y el peso. Nos informa
• El área grasa del brazo (MAFA) se recomienda para estudiar sobre la cantidad de agua y masa grasa que tiene el individuo,
la evolución del porcentaje de grasa corporal con la edad: por lo que resulta útil para valorar de forma indirecta la masa
libre de grasa. Es un procedimiento inocuo, rápido, sencillo, no
MAFA = MAA − MAMA invasivo, de bajo costo y con una buena correlación con técnicas
• Sin embargo, en la valoración nutricional individual es más complejas. A pesar de que no es exacto para evaluar cambios
mejor la medición de pliegues cutáneos. bruscos de peso corporal, tiene utilidad en población obesa y se
• Circunferencia de la pantorrilla (CP). Es una medida usa cada vez más en investigación clínica. En sujetos mayores de
antropométrica directa que guarda relación con la reserva de 55 años, de forma aislada ha demostrado ser mejor indicador
masa muscular en ancianos. Es, junto a la circunferencia del de este parámetro que el IMC. Sin embargo, no disponemos de
brazo, indispensable para la valoración antropométrica que valores de referencia en ancianos, dado que la encuesta NHA
se incluye en el MNA® cuando no es posible el cálculo del NES III ofrece datos en población americana hasta los 69 años.
IMC. También es un parámetro relevante en la ecuación de Es importante destacar que no puede realizarse en pacientes
Chumlea para calcular el peso en ancianos encamados. En portadores de marcapasos ni en pacientes con desequilibrios
un estudio español, se ha objetivado la existencia de asocia hidroeléctricos, como es la presencia de edemas.
ción entre la CP en personas mayores de 64 años y el riesgo Existen otros métodos, generalmente validados en jóvenes,
de desarrollar desnutrición. Esta asociación se mantiene para definir la composición corporal, sin que se tengan refe
en ambos sexos y en todos los intervalos de edad. Otros rencias definidas en ancianos. Entre ellos destacan la tomo
estudios han encontrado correlación con otros marcadores grafía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética
antropométricos y bioquímicos, tales como IMC, masa libre (RM) (ambas ofrecen una medida directa de la composición
de grasa, albúmina y transferrina. Rolland et al. mencionan corporal de forma accesible), la hidrodensitometría (medida
que la CP aporta información fiable para evaluar la masa de la densidad corporal bajo el agua), de dudosa validez en
muscular relacionada con el desarrollo de incapacidad y ancianos, y la absorciometría dual de rayos X.
pérdida de la función física de los ancianos.
• Índice adiposo muscular. Relaciona de forma global la can
tidad de grasa y masa muscular de la extremidad estudiada.
PARÁMETROS ANALÍTICOS
Mantiene un valor constante en mujeres hasta los 69 años, Son determinaciones útiles para completar el estudio nutri
y en los hombres, en todas las edades. Resulta útil para no cional en aquellos pacientes diagnosticados de malnutrición,
sobreestimar la masa muscular en función de la medida del y en ocasiones para evaluar la respuesta a una intervención
PT en un tejido subcutáneo con compresibilidad aumen nutricional. A pesar de ser los primeros parámetros en alte
tada. Es un buen parámetro para definir la obesidad, pero rarse, no se consideran una buena herramienta de cribado ya
no la desnutrición (falsos negativos por pérdida conjunta que, como ocurre con el resto de los parámetros ya descritos,
de grasa y músculo). Su fórmula: MAFA/MAMA. sus resultados pueden alterarse en el envejecimiento u otras
• Circunferencia abdominal. Es un método sencillo que con situaciones (enfermedades crónicas, deshidratación, etc.).
siste en la medición de la circunferencia de la cintura por Los parámetros bioquímicos reflejan el estado de la pro
encima de las crestas ilíacas. Previamente se había empleado teína visceral [albúmina, transferrina, prealbúmina, proteína
el índice cintura-cadera, pero cayó en desuso a favor de la transportadora de retinol, IGF-1 (factor de crecimiento),
medida de la circunferencia abdominal, que mostró mejor fibronectina y colesterol], de la proteína muscular (índice
correlación con la masa grasa abdominal y con la coexistencia creatinina-altura, excreción de urea, balance nitrogenado y
de las alteraciones metabólicas que incrementan el riesgo 3-metil-histidina) y reserva grasa (leptina). Entre ellos, por su
cardiovascular. Está especialmente indicado en la valora interés en el anciano, destacamos:
ción de pacientes con obesidad y es un predictor independiente • Albúmina. La albúmina es una proteína de semivida larga
de riesgo de diabetes tipo 2, enfermedad coronaria e hiper (18-20 días) y, por tanto, poco sensible a modificaciones
tensión arterial en ancianos, con puntos de corte específicos recientes del estado nutricional. Se comporta como mar
para cada sexo. En los hombres indica un riesgo por encima cador de reserva proteica visceral. La concentración de
de 102 cm y, en las mujeres, por encima de 88-89 cm. En una albúmina puede disminuir con la edad entre el 3 y el 8%
revisión sistemática de reciente publicación, la circunferen por década después de los 70 años. La hipoalbuminemia
cia de la cintura se describe como indicador de adiposidad aparece con frecuencia en el anciano hospitalizado por fac
central, y ha demostrado ser tan buen factor de riesgo de tores independientes del estado nutricional: tercer espacio
mortalidad como el IMC en ancianos con obesidad. inflamatorio o infeccioso, expansión de volumen (sueros),
422 V Nutrición
síndrome del eutiroideo enfermo y anergia, alteración de TABLA 45.7 Valores de Control
la síntesis hepática, alteración de la eliminación (síndrome Nutricional (CONUT)
nefrótico y enteropatía pierde proteínas), aumento del cata
bolismo (inflamación) y situaciones de estrés (infecciones, Parámetros Normal Leve Moderada Grave
insuficiencia cardíaca o renal), déficit de zinc e hipoxia. Albúmina (g/dl) ≥ 3,5 3,00-3,49 2,5-2,99 < 2,5
La hipoalbuminemia en ancianos es un importante predictor Puntuación 0 2 4 6
de morbilidad, de aumento de la estancia hospitalaria y de Colesterol (mg/dl) ≥180 140-179 100-139 < 100
mortalidad. Así, valores inferiores a 3 g/dl son un factor de ries Puntuación 0 1 2 3
go independiente de morbimortalidad en mayores de 70 años. Linfocitos totales/ml ≥1.600 1.200-1.599 800-1.199 < 800
Puntuación 0 1 2 3
Los niveles inferiores a 3,5 g/dl en ausencia de estrés son indi
cativos de desnutrición (entre 3,5 y 3,9 g/dl ya se considera de Alerta de Sin Leve Moderada Grave
desnutrición riesgo
riesgo) y menores de 2,1 g/dl reflejan una desnutrición grave.
• Prealbúmina. Es un marcador precoz de reserva proteica vis Puntuación 0-1 2-4 5-8 9-12
ceral. Tiene una vida media corta (48 h), por lo que se utiliza
tanto para valorar cambios recientes en el estado nutricional En España se ha validado un sistema de cribado de control
como la respuesta al tratamiento, y es posible obtener aumen de desnutrición (CONUT) para detectar, mediante parámetros
tos de 1 mg/ml al día durante la intervención nutricional. Sin bioquímicos, a aquellos pacientes con riesgo de desnutrición
embargo, disminuye en situaciones de inflamación-estrés- al ingreso hospitalario (tabla 45.7).
catabolismo, hepatopatía y ferropenia, y aumenta en la insu • Hormonas:
ficiencia renal y en sujetos tratados con corticoides. • Insulin-like Growth Factor (IGF-I). Se produce un des
• Colesterol. Es un buen predictor de morbimortalidad, cuya censo en situaciones de desnutrición y de estrés meta
reducción refleja una depleción severa de proteína visceral. bólico agudo, por lo que se considera un marcador de
El 9% de los ancianos hospitalizados tienen hipocoles desnutrición en ancianos.
terolemia, y en ellos la estancia media, las complicaciones • Leptina. La desnutrición se asocia a niveles bajos de leptina,
y la mortalidad son superiores. Los niveles inferiores a por lo que se propone como nuevo marcador biológico para
160 mg/dl se han asociado con un peor estado de salud en evaluar la malnutrición en los ancianos. Bouillanne observó
las personas mayores con desnutrición proteico-energética, que la concentración de leptina en pacientes hospitalizados
e incluso como predictor de muerte inminente. Conside fue el único parámetro biológico relacionado significativa
ramos desnutrición leve cuando los valores de colesterol se mente con el estado de nutrición. La relación entre el estado
encuentran entre 180 y 140 g/dl, moderada en el intervalo nutricional y la concentración de leptina es diferente en
140-100 g/dl y grave si son inferiores a 100 mg/dl. función del sexo. En hombres ancianos, el nivel óptimo para
• Transferrina. Tiene una vida media corta (8-9 días), por el diagnóstico de desnutrición era de 4 mg/l (sensibili
lo que es sensible para detectar los cambios recientes en el dad, 0,89; especificidad, 0,82) y, en mujeres ancianas, de
estado nutricional. Su inconveniente principal es la depen 6,48 mg/l (sensibilidad, 0,90; especificidad, 0,83).
dencia del hierro, y puede estar también disminuida en • Ghrelina. Es una hormona sintetizada fundamental
hepatopatías e infecciones. Valores menores de 175 mg/dl mente por el estómago que favorece la regulación del
indican desnutrición, que es grave cuando estos valores son metabolismo energético. Los niveles circulantes de ghre
menores de 100 mg/dl. lina aumentan antes de las comidas, lo que provoca un
• Linfocitos. El deterioro del sistema inmunitario que se asocia aumento del apetito, y disminuyen tras la ingesta de
al envejecimiento o la inmunodepresión que se produce en an alimento. Se ha relacionado con la pérdida de peso en
cianos con enfermedad aguda no desnutridos hace que, en pacientes con enfermedad de Alzheimer.
esta población, su sensibilidad y especificidad sean bajas. En
general, se considera desnutrición leve cuando el número de
linfocitos se encuentra entre 1.200 y 1.600, moderada con valo
FUNCIÓN MUSCULAR
res por debajo de 1.200 células/ml, y se habla de desnutrición Existe gran variedad de estudios que describen el impacto de
grave cuando el recuento es inferior a 800 células/ml. la desnutrición sobre la morfología y la función del músculo.
• Proteína fijadora de retinol. También tiene una vida media Esta última es afectada de forma temprana en situaciones de
muy corta, lo que hace que se la considere útil para valorar restricción calórica, lo que hace que pueda ser considerada un
cambios recientes en el estado nutricional. marcador precoz de desnutrición.
• Índice creatinina-altura. Es otra determinación, aunque
menos utilizada. Es un marcador de reserva proteica mus Dinamometría
cular, de poca utilidad en ancianos, dado que los valores El uso del dinamómetro permite determinar la fuerza máxima
estandarizados sobre excreción ideal de creatinina se han isométrica en distintos grupos musculares. Entre ellos, tiene
deducido de adultos jóvenes, por lo que pueden estar ses especial importancia la medición de la fuerza prensora de la
gados con aclaramiento de creatinina inferior 60 ml/min. mano dominante, dado que se trata de un marcador simple
Otros parámetros como la fibronectina plasmática, la y no invasivo de fuerza muscular de extremidades superiores.
proteína C reactiva, la metilhistidina urinaria y el balance Numerosos estudios han demostrado la capacidad predictora
nitrogenado no se consideran específicos para ancianos. de la fuerza de prensión en cuanto a la mortalidad a corto y
Figura 45.4 Algoritmo diagnóstico de malnutrición. MNA®, Mini Nutritional Assessment ®; MNA®-LF,
MNA® forma clásica; MNA®-SF, MNA® forma abreviada; MUST, Malnutrition Universal Screening
Tool; NRS-2002, Nutritional Risk Screening; PA, parámetros antropométricos; VGI, valoración geriátrica
integral.
a largo plazo y a la morbilidad. Sin embargo, en los estudios quinas, por su baja especificidad, la ausencia de trabajos en
realizados con intervención nutricional no existe consenso ancianos y el elevado coste, respectivamente, hacen que no
sobre el beneficio del aporte nutricional respecto al aumento puedan considerarse, hoy día, elementos importantes a este
de la fuerza de prensión, es decir, de la fuerza muscular. nivel.
A pesar de la existencia de múltiples herramientas y pará
Presión inspiratoria y espiratoria metros para la valoración de la malnutrición, sería recomen

Se puede medir la fuerza de la musculatura respiratoria, cuan dable el desarrollo de documentos de consenso o guías de
tificando la presión inspiratoria y espiratoria máximas. Estas actuación estandarizados que permitan su generalización y
mediciones tienen una buena correlación con medidas de masa comparación.
magra y potencialmente podrían ser buenos predictores de Finalmente, a modo de resumen, se presenta un algoritmo
complicaciones asociadas a desnutrición. de valoración nutricional en el anciano (fig. 45.4).
OTROS MÉTODOS BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Aunque algunos autores proponen su utilización en la valo Alastrué A, Esquius M, Gelonch J, et al. Población geriátrica y
ración nutricional, la prueba de sensibilidad cutánea tardía y valoración nutricional. Normas y criterios antropométricos. Rev
la determinación de factores del complemento y de interleu Esp Geriatr Gerontol 1993;28:243-56.

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