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2018 GUIA DE

EVALUACION
SERVICIO DE URGENCIAS Y/O
EMERGENCIAS

CAJA NACIONAL DE SALUD


Gerencia de Servicios Salud Código
001

Guía de Evaluación 001-1


Servicio de Urgencias y/o Emergencias 001-2

GUIA DE INSTRUMENTOS DE EVALUACION


SUPERVISION A SERVICIOS DE URGENCIAS Y/O EMERGENCIAS
PARA HOSPITAL SEGURO

I. INTRODUCCION

Los instrumentos de evaluación nos permiten realizar la supervisión para determinar el


diagnostico actual del servicio del establecimiento de salud mediante evaluaciones periódicas
(mensual, trimestral, semestral y anual) de acuerdo a necesidad del servicio de Urgencias y/o
Emergencias.
Verifica:
 Recursos humanos
 Infraestructura
 Insumos y/o equipamiento
 Normativa
 Expediente clínico

La supervisión es una función gerencial, que tiene como objetivo mejorar la calidad y la
eficiencia del trabajo que realiza el profesional, su equipo de trabajo y INFRAESTRUCTURA
equipamiento, instrumental e insumos con el que posee el servicio del Establecimiento de
Salud para obtener buenos resultados.

“Por lo tanto, la supervisión al Servicio de Urgencias y/o Emergencias de la Caja


Nacional de Salud es un proceso que busca la formación y la capacitación continua de los
recursos humanos vinculados con el funcionamiento del servicio del establecimiento de
salud.”

Es necesario tener presente que la supervisión favorece la armonización del trabajo, puesto
que integra y unifica criterios para la utilización de los recursos y medios necesarios según las
circunstancias.
La identificación de problemas y necesidades son hechas a través del análisis de:
 Las condiciones en las que el personal realiza su trabajo.
 Los medios físicos de los que dispone.
 La normativa que aplica.
 Los conocimientos y destrezas que aplica en el desempeño de sus funciones y que se
expresan en:
 El cumplimiento adecuado de los procesos.
 El análisis de la atención para toma de decisiones.

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 La regularización y/o restructuración del Servicio de Urgencias y/o Emergencias desde


el acceso, seguimiento, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y referencia y/o alta,
liderizada mediante ruta crítica y/o flujograma desde la estructura organizacional –
funcional gobernada por de la Dirección - Administración del Establecimiento de
salud.

El diagnóstico así realizado permitirá:


 Establecer si el personal tiene condiciones adecuadas para realizar su trabajo.
 Constatar si tiene los medios básicos necesarios para cumplir las actividades previstas.
 Identificar los elementos de atención que estén fallando e ir desarrollando actividades
de capacitación.
 Constatar la calidad de los datos y la información.
 Planificar acciones a corto y mediano plazo.

II. FINALIDAD

Los instrumentos de Evaluación para la Supervisión del Servicio de Urgencias y / o


Emergencias, tiene por finalidad estandarizar el desarrollo de la atención médica – integral,
articulada a exámenes de laboratorio y gabinete, buscando lograr mayor precisión ante la
complejidad médica, durante el proceso de atención para obtener mejores resultados
destinados a la población protegida de la Caja Nacional de Salud.
III. PROPÓSITO

Que el instrumento de evaluación sea aplicado en todos los niveles de atención de la Caja
Nacional de Salud, mejorando las condiciones de atención médica para el cliente interno
(equipo de salud) cliente externo (población protegida).
IV. OBJETIVO GENERAL

Establecer un Instrumento de evaluación que contribuya de manera sostenida y de calidad de


atención en el Servicio de Urgencias y/o Emergencias en los Establecimientos de Salud de la
Caja Nacional de Salud.

V. OBJETIVO ESPECIFICO

 Brindar Instrumentos de verificación sobre el proceso de Evaluación, como mecanismo


de gestión y evaluación del Servicio de Urgencias y/o Emergencias y la calidad en la
atención.
 Proporcionar elementos metodológicos para uniformizar los procedimientos para la
autoevaluación y la evaluación externa.

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 Establecer pautas para la organización del trabajo de los evaluadores internos y


externos durante el proceso.

VI. JUSTIFICACION

Determinada la implementación de los Instrumentos de evaluación que contribuya de manera


sostenida y de calidad de atención en la Caja Nacional de Salud para la obtención de buenos
resultados durante la atención médica en los diferentes modelos de atención.
VII. MARCO LEGAL Y NORMATIVO DEL SECTOR SALUD

 Constitución Política Del Estado


 Código De La Seguridad Social
 Reglamento General De Hospitales De Caja A Nacional De Salud
 La Ley 3131
 Manual De Evaluación Y Acreditación De A Establecimientos De II Y III Nivel De
Atención
 Norma De Caracterización De Establecimientos De Salud De Los Diferentes Niveles
De Atención
 Plan De Reestructuración De La Caja Nacional De Salud
 Plan Estratégico Institucional De La Caja Nacional De Salud

VIII. MARCO TEORICO

Los instrumentos de evaluación son herramientas que nos sirven para la evaluación periódica
(mensual, trimestral, semestral y anual) de acuerdo a la necesidad en el Servicio de Urgencias
y / o Emergencias en los establecimientos de Salud es de aplicación en los diferentes niveles
de atención de la Caja Nacional de Salud.
 Estrategia Del Instrumento De Evaluación

Determinar acciones de evaluación mediante instrumentos que certifiquen promoción y


prevención, consulta integral, hospitalización y/o internación, servicios complementarios de
diagnóstico y tratamiento médico, odontológico y quirúrgico; el abastecimiento de
medicamentos esenciales, insumos médicos y rehabilitación hasta la curación de la población
beneficiaria descrita por Equidad, Integralidad, Interculturalidad, Calidad de salud, Gestión en
Salud centrada en la persona, familia, comunidad y condición laboral.
 Parámetro De Evaluación

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Se realiza mediante ítems estándar que permite observar directamente, verificar y cuantificar
parámetros seleccionados en función a los todos los establecimientos de salud de acuerdo a su
nivel de complejidad, en los servicios o unidades que correspondan: Parámetros a evaluar:
1. Estándares centrados en la atención del paciente
2. Estándares de gestión del establecimiento de salud.
 Proceso De Evaluación

Para la evaluación, haremos uso de los instrumentos como medios de verificación y


observación en los servicios del hospital, obteniendo las necesidades de atención del cliente
externo (paciente), cliente interno (profesional en salud) por el equipo de salud (Institución),
servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento (insumos y/o equipamiento) que cumplan con
procesos, procedimientos, controles de calidad y gestión de acuerdo a norma.
 Proceso A Estandarizar

La evaluación en sus dos fases: la Autoevaluación y la Evaluación Externa, realizada por


Equipos de Evaluadores, en el marco del Proceso de Evaluación y Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
 Descripción De La Herramienta De Evaluación

El manual de instrumentos de evaluación a servicios considera dos partes fundamentales,


estándares centrados en la atención del “paciente y servicio”:
1. Recursos Humanos que permite la evaluación del paciente (atención inicial,
seguimiento, hasta el alta o referencia) en el servicio determinado por profesional
capacitado y equipo de enfermería y de apoyo para mejor resolución del problema
2. Infraestructura adecuada de acuerdo a normativa
3. Equipamiento el cual permite realizar procesos y procedimientos de calidad para
beneficio del paciente y brindarle mejora continua en su atención
4. Normativa el cual genere liderazgo y rectoría de las autoridades hacia los profesionales
y pacientes para obtener mejores resultados de acuerdo a normas, guías y protocolos
aplicables en todo momento para la atención del paciente.
5. La Atención del paciente, basada exclusivamente en expediente clínico, de acuerdo al
servicio, cumpla la necesidad de atención, mejora, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación por el profesional.

CONSIDERACIONES GENERALES

Definiciones Operativas

 Evaluador es el trabajador de salud que desarrolla la fase de evaluación del proceso de

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supervisión. Tiene competencias para desarrollar su labor únicamente en su propia


institución u organización de similar nivel y categoría.
 Evaluador Medico: es la persona que desarrolla la fase de evaluación INTERNA del
proceso de supervisión. Tiene competencias para llevarla a cabo en los tres niveles de
atención.
 Macroproceso: es un proceso de mayor complejidad en una organización el cual a su
vez, agrupa a varios procesos. Por ejemplo, el macroproceso “Gestión de
Equipamiento”, agrupa entre otros procesos el de abastecimiento, almacenamiento, uso
adecuado, vigilancia, control y mantenimiento, etc.
 Proceso: es el conjunto de etapas sucesivas de una operación (administrativa,
asistencial, etc.) que genera un resultado que agrega valor globalmente.
 Guía Técnica del Evaluador Medico: para la Evaluación del Servicio de Urgencias y
Emergencias de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo
 Trazabilidad: es el conjunto de acciones y procedimientos que permiten identificar y
registrar cada una de las evaluaciones desde el inicio hasta el final.

Conceptos Básicos

 Acreditación: es un proceso de evaluación periódica, basado en la comparación de


desempeño del prestador de salud con una serie de estándares óptimos y factibles de
alcanzar, orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de
atención y el desarrollo armónico de las unidades productoras de servicios de un
establecimiento de salud o servicio médico de apoyo.
 Gestión de la Calidad: es el componente de la gestión institucional que determina y
aplica la política de la calidad, los objetivos y las responsabilidades en el marco del
sistema de gestión la calidad y se llevan a cabo mediante la planificación, garantía y
mejoramiento de la calidad.
 Mejoramiento Continuo de la Calidad: es una metodología que implica el desarrollo de
un proceso permanente y gradual en toda la organización, a partir de los instrumentos
de garantía de la calidad, con el fin de cerrar las brechas existentes, alcanzar niveles de
mayor competitividad y encaminarse a constituir una organización de excelencia.
 Planificación de la Calidad: es la acción que permite definir las políticas generales y
objetivos de calidad, a partir de los cuales se articularán los esfuerzos posteriores de
compromiso y participación en el proceso de desarrollo e implementación del Sistema
de Gestión de la Calidad en Salud.
 Sistema de Gestión de la Calidad en Salud: es el conjunto de elementos
interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia técnica y
evaluar a los establecimientos de salud del Sector y a sus dependencias públicas y
privadas del nivel nacional, regional y local, en lo relativo a la calidad de la atención y
de la gestión.

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Requerimientos Básicos

 Recursos e Instrumentos para la Evaluación.


 Evaluadores seleccionados y capacitados.
 Hojas de Registro de Datos para la Evaluación y de Recomendaciones.
 Aplicativo informático para el registro y procesamiento de resultados.

Consideraciones Específicas

La Autoevaluación

 Fase inicial obligatoria de evaluación, en la cual los establecimientos de salud, cuentan


con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, quienes
hacen uso del Listado de Estándares de Evaluación. Realizan una evaluación interna
para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y áreas
susceptibles de mejoramiento.

La Evaluación INTERNA
(MULTIDISCIPLINARIO - SECTORIAL)

Segunda fase del proceso de evaluación, está orientada a garantizar que la fase anterior fue
realizada con idoneidad, y por lo tanto, expide o niega la opinión de conformidad según
escalas de calificación preestablecidas. Es una fase necesaria para acceder a la Constancia de
Evaluación otorgada por el Medico Evaluador correspondiente.
Los pasos para la evaluación externa son los siguientes:
 Evaluación periódica de la Gerencia de Servicios de Salud y sus respectivos
Departamentos de la Caja Nacional de Salud para someterse a Evaluación Externa a
través de los canales regulares hasta la Comisión.
 Selección de medico evaluador.
 Comunicación al Establecimiento de Salud.
 Elaboración del Informe Técnico. (TEMPORALIDAD) PLAN DE MEJORA Y
CORRECTIVAS
 Emisión de la Constancia de Evaluación.
 Acciones posteriores a la calificación desaprobatoria: de la evaluación del
establecimiento, será como sigue; con puntaje dé 25-50% podrá realizar en 6 meses
una nueva evaluación, con puntaje de 50-75% podrá realizar en 9 meses una nueva
evaluación y con puntaje menor de 25% deberá reiniciar desde autoevaluación, de
igual modo si el establecimiento no cumpliese con los tiempos establecidos.

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Calificación Y/O Puntaje


La Ponderación se realiza de dos maneras: Formulario 001
1. Si Cumple, No Cumple y No Aplica; dando un resultado de cumplimiento de los
ítems.

Si Cumple 55%
No Cumple 10%
No Aplica 35%

35%
Si Cumple
55% No Cumple
No Aplica
1
0
%
2. La otra forma es que cada propósito tiene un numero de ítems, se multiplica con los
que si cumple para obtener el dato porcentual.

 Recursos Humanos – 12 ítems


 Infraestructura – 19 ítems
 Equipamiento – 8 ítems
 Normativa – 25 ítems
 Atención al Paciente – 22 ítems

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Excelente 75 - 100%
Bueno 50 - 75%
Regular 25 - 50%
Mal 0 - 25%

Gráfico de evaluación (Ejemplo)


Propósito Porcentaje
Recursos Humanos 50%
Infraestructura 75%
Equipamiento 50%
Normativa 25%
Atención al Paciente 40%

SERVICIO DE URGENCIA Y/O EMERGENCIA


Porcentaje
Recursos Humanos
100%

Atención al Paciente 50% Infraestructura

0%

Normativa Equipamiento

La Ponderación se realiza de dos maneras: Formulario de equipos 001- 1


3. Si Cumple, No Cumple y No Aplica; dando un resultado de cumplimiento de los
ítems.

35%
Si Cumple 55% Si Cumple
55% No Cumple
No Cumple 10%
No Aplica
No Aplica 35%
1
0
%

4. La otra forma es que cada propósito tiene un numero de ítems, se multiplica con los
que si cumple para obtener el dato porcentual.

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 Hoja de Vida – 3 ítems


 Programa de mantenimiento – 4 ítems
 Programa de Calibración – 2 ítems
 Guías de uso de equipos – 2 ítems
 Baja
Excelente 75 - 100%
–0
Bueno 50 - 75%
ítems
Regular 25 - 50%
Malo 0 - 25%

Gráfico de evaluación (Ejemplo)


Propósito Porcentaje
Hoja de Vida 25%
P. Mantenimiento 75%
p. Calibración 60%
Guías de uso de equipos 45%
Baja 0%

Equipos

Hoja de Vida
100%
Porcentaje
Baja 50% P. Mantenimiento
0%

Guías de uso de equipos p. Calibración

La Ponderación se realiza de dos maneras: Formulario de equipos 001- 2


5. Si Cumple, No Cumple y No Aplica; dando un resultado de cumplimiento de los
ítems.

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35%
Si Cumple 55% Si Cumple
55% No Cumple
No Cumple 10%
No Aplica
No Aplica 35%
1
0
%

6. La otra forma es que cada propósito tiene un numero de ítems, se multiplica con los
que si cumple para obtener el dato porcentual.

 Hoja de Vida – 3 ítems


 Programa de mantenimiento – 4 ítems
 Programa de Calibración – 2 ítems
 Guías de uso de equipos – 2 ítems
 Baja – 0 ítems

Excelente 75 - 100%
Bueno 50 - 75%
Regular 25 - 50%
Malo 0 - 25%

Gráfico de evaluación (Ejemplo)


Propósito Porcentaje
Hoja de Vida 25%
P. Mantenimiento 75%
p. Calibración 60%
Guías de uso de 45%
equipos
Baja 0%

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Equipos

Hoja de Vida
100%
Porcentaje
Baja 50% P. Mantenimiento
0%

Guías de uso de equipos p. Calibración

Programa de Mantenimiento

 Mantenimiento preventivo. - Es el destinado a la conservación de equipos o


instalaciones mediante realización de revisión y reparación que garantice su buen
funcionamiento y fiabilidad, se realiza cada 3 meses.
 Mantenimiento correctivo. - Es aquel que corrige los defectos observados en los
equipamientos o instalaciones, es una forma más básica de mantenimiento y
consiste en localizar averías o defectos y corregirlos o repararlos. Acude
oportunamente dando funcionalidad del 100% en rendimiento e integralidad, este
se realiza a las 12 horas después de llamada al operador.
 Mantenimiento predictivo. - Es el que está basado en la determinación del estado
de la maquina en operación. El concepto se basa en que las maquinas darán un
tipo de aviso antes de que fallen y este mantenimiento trata de percibir los
síntomas para después tomar acciones. Se realiza la inspección de cada uno de
sus parámetros (componentes eléctricos) y niveles de insumo, que utiliza el
equipo para su funcionalidad, con el fin de proveer lo necesario en tiempo e
insumo requerido para su uso, para dar una correcta continuidad del servicio.
 Mantenimiento de verificación. - Es la prueba de mantenimiento de los sistemas,
asegurar la precisión del equipo es un componente crucial de un sistema efectivo.
Esta se realiza en gran parte a equipos nuevos o falla leve por ausencia de algún
ruido diferente o anormal, o los comandos a causa de los botones y/o sweches,
etc.

Beneficios de Mantenimiento

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 Prevención de fallas, disminuye el tiempo muerto dl equipo, evitando gastos


imprevistos.
 Reducción de equipos dados de baja durante su vida útil.
 Disminución de la cantidad de repuestos (almacenamiento de repuestos de los equipos
médicos)
 Prevención de riesgos al personal operativo de los equipos médicos y a la vez al
paciente
 Aumento de la vida útil del equipo
 Prevención de eventos adversos
 Genera una administración de control en la gestión de la tecnología

Indicadores de mantenimiento

 N.º de equipos convocados /N.º de equipos a los cuales se les efectuó el mantenimiento
 % de equipos funcionales/% de equipos con falla y/o en espera de repuestos
 N.º de equipos nuevos/N.º de equipos dados de baja
 % de mantenimientos preventivos/N.º de mantenimientos correctivos
 % de capacitaciones de uso y manipulación de equipos/% de equipos con falla por
mala manipulación por operación
FORMULA
EQUIPO DE TOMOGRAFIA _

Programa de Calibración

 Identificación de variables
 Calibraciones y/o mediciones

Guías de uso del equipo

 Lista de Chequeo
 Capacitación

Equipo de baja

Indicadores
HOJA DE VIDA
1 SOPORTE DOCUMENTAL
2 DESCRIPCION DEL EQUIPO

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3 DATOS TECNICOS
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
1 PREVENTIVO
2 CORRECTIVO / DEFINICION DE
ESTRATEGIA DE MTO
3 PREDICTIVO / CRONOGRAMA
ANUAL
4 VERIFICACION / CONTROL DE
CONTRATOS
PROGRAMA DE CALIBRACION
1 IDENTIFICCION DE VARIABLES
2 CALIBRACIONES Y/O MEDICIONES
GUIAS DE EQUIPO
1 LISTA DE CHEQUEO
2 CAPACITACION
EQUIPO DE BAJA
1 REGISTRO / INVENTARIO

Calificación de la evaluación
RESULTADO
SI CUMPLE 67%
NO CUMPLE 33%
NO APLICA 0%

RESULTADO

A 100% RECURSOS HUMANOS

B 100% INFRAESTRUCTURA

C 100% EQUIPAMIENTO

D 100% NORMATIVA
E 100% ATENCION AL PACIENTE

RESULTADO

A 100% HOJA DE VIDA

B 100% PROGRAMA DE MANTENIMIENTO

C 100% PROGRAMA DE CALIBRACION

D 100% GUIAS DE EQUIPO

E 100% EQUIPOS DE BAJA

IX. RESULTADOS

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Este documento nos brinda datos, lineamientos para realizar un trabajo seguro y eficiente en
cuanto al procedimiento de evaluación que se explica detalladamente
Garantizar el funcionamiento permanente y seguro del Servicio de Urgencias y/o Emergencias
para una atención medica permanente, articulada con exámenes de laboratorio y gabinete, en
la mejora continua y de seguimiento de la calidad.

X. CONCLUSIÓN

Este documento está dirigido al Servicio de Urgencias y/o Emergencias con el fin de dar
resultados, los cuales nos demuestren cuantitativamente y cualitativamente lo alcanzado, para
poder realizar mejora continua.

XI. RECOMENDACIONES

 Destinado a dirigir elemento de Asistencia al Servicio de Urgencias y /o Emergencias


de la Caja Nacional de Salud.
 Contribuir a correcciones específicas.
 Determinar riesgos.

XII. CONCEPTOS

• Monitoreo

“El monitoreo es el seguimiento rutinario de los elementos clave del desempeño del programa
o proyecto (habitualmente recursos y resultados), mediante el mantenimiento de registros,
informes periódicos y sistemas de vigilancia, así como mediante la observación en centros
sanitarios y encuestas”

• Evaluación

“La evaluación es la valoración periódica del cambio en los resultados relacionados con la
intervención del programa o proyecto. En otras palabras, la evaluación intenta vincular un
producto o resultado directamente a una intervención, luego de transcurrido un período de
tiempo.
• Supervisión

Evalúa los logros del personal que interviene en un proyecto.


Evalúa el desempeño del personal en cuanto a sus funciones.
• Sistema De Monitoreo Y Evaluación

Conjunto de actividades de monitoreo y evaluación relacionadas y complementarias entre si

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con la finalidad de apoyar la gestión del programa o proyecto a través de la generación de


información.
• Sistema De Información

Es un conjunto de procesos interrelacionados el cual en base a un conjunto de datos procesa,


almacena y distribuye información.
Puede contener información cuantitativa (datos, números) y cualitativa (fotos, historias
narradas, videos, mapas)
• Indicadores

Medidas específicas que permiten demostrar cambios o resultados.


Son características observables de los objetivos y son objetivamente verificables por medios
externos
• Tipos De Indicadores

Indicadores de Efectos o Resultados indirectos (“outcome”): se refiere a los cambios en los


comportamientos, actitudes y prácticas de las personas que conforman la población meta de la
intervención. Ejemplo: % de personas que abandonan tratamiento

Indicadores de impacto (“impact”): los cambios a lo largo de un período mayor en enfermedad


y defunciones, o en la incidencia de la enfermedad, en la población objetivo, que indican que
se han logrado los objetivos fundamentales de las intervenciones. Ejemplo: Tasa de
morbilidad.

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