TEMARIO 2DO PARCIAL.

Fundamentos de enfermería II.

EXPLORACION FISICA.
Valoración de la persona.
 Persona-Destinatario de la atención de la enfermera, puede incluir individuos, pacientes,
grupos, familias, y comunidades.
 Enfermera-Atributos, características y acciones que como profesional de la salud brindan
como atención y cuidado.
 Salud-Es un estado de completo bienestar físico, mental, social, y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades.
 Medio Ambiente-Entorno interno-externo, afecta al cliente, incluye condiciones positivas o
negativas que afectan al paciente.
Enfoques teóricos para la valoración:
Valoración-Marco conceptual o teoría.
Diagnostico-NANDA.
Planificación-NOC.
Implementación-NIC, Evidencia disponible PSBE.
Evaluación.
Trabajos clínicos-Datos iniciales del caso-Encuadre teórico-Valoración-Diagnóstico-Planificación de
cuidados Evidencia disponible.
Necesidades Humanas
ABRAHAM MASLOW-Nació en Nueva York, en el año de 1908, se graduó de la universidad de
Wisconsin.
Florence Nightingale-Nació el 12 de mayo de 1820, en Florencia, Italia. Familia aristocrática
(Padres:Edward y Frances Nightingale y hermana mayor: Parthenope), educación mas abierta y
rigurosa a la de la época. En 1837 escribió en su diario: “Dios me hablo y me pidió que le sirviera”,
convirtiéndose en enfermere y dando así un sentido más útil a su vida.
Teoría del medio ambiente
Salud-Reparador de caso
Medio ambiente-Condiciones externas (puede prevenir la enfermedad, suprimirla o ayudar)
Enfermería-Cambiar los aspectos saludables del medio ambiente con el fin de mejorar las
condiciones para la acción de la naturaleza.
Principal enfoque de la teoría-Medio ambiente
Hombre-Las defensas influenciadas por el medio ambiente sano o no.
Virginia Henderson-Nació en 1897 en Kansas, se graduó en 1921 y se especializo como enfermera
docente. Esta teórica de enfermería incorporo los principios fisiológicos y psicopatológicos a su
concepto de enfermería, este modelo se basa en la teoría de las necesidades humanas para la vida
y la salud como núcleo para la acción enfermera.Fallece a la edad de 98 años en 1996.
14 necesidades básicas:
1. Respiración
2. Comida y bebida
3. Eliminaciones
4. Movimiento
5. Reposo y sueño
6. Vestido
7. Temperatura corporal
8. Limpieza corporal
9. Seguridad del entorno
10. Comunicación
11. Religión
12. Trabajo
13. Ocio
14. Aprendizaje
Teoría del autocuidado de Dorothea Orem.
Nacio en Baltimore (Maryland), cursa sus estudios de enfermería con las Hermanas de la Caridad,
en la E.E del Providense Hospital de Washington.
Teria del déficit del autocuidado-Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por si mismo
acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar
las consecuencias de dicha enfermedad
Teorías relacionadas
a) Teoría del autocuidado: Describe el porque y el como las personas cuidan de si misas.
b) Teoría del déficit de autocuidado: Explica como la enfermería puede ayudar a las personas.
 c) Teoría de sistemas de enfermería: Explica las relaciones que hay que mantener.

Patrones funcionales de Marjory Gordon.

Nació en el siglo XXI y falleció el 29 de abril del 2015, fue una teórica y profesora estadounidense,
que creo una teoría de valoración de enfermería conocida como “patrones funcionales de salud”, fue
una líder internacional de esta área de conocimiento en enfermería.
Patrones funcionales-Son una configuración de comportamientos, mas o menos comunes a todas
las personas que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se
dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.
De la valoración de los patrones obtenemos datos relevantes de las personas – FISICOS,
PSIQUICOS, SOCIALES, DEL ENTORNO. La valoración se realiza mediante la recogida de datos
subjetivos y objetivos, la revisión de la historia clínica u otros informes. Evitar: connotaciones
morales (bueno-malo), hacer suposiciones, interpretar subjetivamente.
11 patrones funcionales.
PATRON QUE VALORA COMO SE VALORA RESULTADO DEL
PATRON
Esta alterado
cuando:
1. Percepción del Como percibe el  Hábitos Cuando la persona
manejo de salud individuo la salud y higiénicos considera que su
bienestar y como  Vacunas salud es mala
maneja lo relacionado  Alergias Bebe en excesos,
a la salud  Conductas fuma o consume
saludables drogas, no vacunado,
higiene descuidada.
2. Nutricional Determina el consumo  Valoración IMC Alteración en el IMC
Metabólico de alimentos y líquidos  Valoración Desequilibrio
en relación con sus alimentación nutricional
necesidades  Alergias e Problemas bucales
metabólicas. intolerancias Disfagia o Sonda de
Problemas de ingesta,  Recoger n° de alimentación
altura, peso y comidas, tipo, Problemas digestivos
temperatura, estado hora, dieta
de piel y mucosas  Alteración de la
piel: uñas, pelo
frágil,
deshidratación,
lesiones
3. Eliminación Describe las funciones  Intestinal. Estreñimiento,
excretoras intestinal,  Consistencia, incontinencia,
urinaria y de la piel. frecuencia, flatulencia, diarrea,
dolor, presencia sistemas de ayuda,
de sangre u retención, disuria,
otros, nicturia, etc.
 incontinencia. Sudoración excesiva
 Urinaria.
 Micción/día,
características y
problemas de la
micción,
incontinencias
(sistemas de
ayuda)
4. Actividad- Capacidades para la Valorar: Existen problemas
Ejercicio movilidad autónoma, y  Estadio circulatorios,
la actividad y para la cardiovascular respiratorios,
realización de  Estado cansancio excesivo,
ejercicios. Costumbres respiratorio deficiencias motoras,
de ocio y recreo.  Tolerancia a la capacidad funcional
actividad alterada
 Actividades
cotidianas
 Estilo de vida
 Ocio y
actividades
5. Sueño- Patrones de sueño,  Tiempo Usa ayuda
descanso descanso y relax a lo dedicado y farmacológica,
largo del día, y los condiciones del verbaliza dificultad
usos y costumbres lugar para conciliar el
individuales para  Exigencias sueño, confusión y
conseguirlo laborales cansancio en relación
 Uso de con falta de
fármacos descanso, conducta
 Consumo de irritable
sustancias
estimulantes
 Ronquidos o
apnea
6. Cognitivo- Describe le patrón  Nivel de No esta consciente ni
perceptivo sensorial-perceptual y consciencia orientada, deficiencia
cognitivo del individuo.  Si puede leer y de los sentidos.
Adecuación de los escribir Dificultad para la
órganos de los  Alteraciones compresión,
sentidos. Toma de cognitivas presencia de dolor,
decisiones, memoria y  Alteraciones problemas en
lenguaje perceptivas memoria, expresión
 Expresa y de ideas.
localiza dolor
 Alteraciones en
la conducta
7. Autopercepcion Describe el patrón de Valorar: Verbalización,
- autoconcepto y las  Problemas con autonegativa, existe
Autoconcepcion percepciones de uno uno mismo problema con imagen
mismo. Imagen  Problemas de corporal, miedo y
 corporal, identidad y autoimagen rechazo al propio
sentido general de  Problemas cuerpo, problemas
valía, patrones conductuales conductuales
emocionales, postura  Datos de
y movimiento, de voz. imagen:
postura, patrón
de voz, estado
de ánimo,
pasividad,
nerviosismo.
8. Ro-Relaciones Compromiso de rol y  Familia Presencia de
relaciones, percepción  Apoyo Familia problemas en las
de rol, responsabilidad  Grupo social relaciones sociales,
de la situación actual.  Trabajo o se siente solo, refiere
Satisfacción en: escuela carencias afectivas,
familia, trabajo, conductas inefectivas
relaciones sociales de duelo, violencia
doméstica, abuso.

9. Sexualidad- Describe los patrones Valorar: Refiere preocupación

Reproducción de satisfacción o  Menarquia y y/o insatisfacción por
insatisfacción con la ciclo menstrual su sexualidad,
sexualidad, y así  Menopausia problemas en etapa
mismo, describe el  Métodos reproductiva,
patrón reproductivo y anticonceptivos relaciones de riesgo
todo lo relacionado  Embarazos,
con el mismo. abortos…
 Problemas o
cambios en
relaciones
sexuales
10. Adaptación- Describe el patrón Valorar: Refiere sensación
tolerancia al general de adaptación  Situaciones habitual de estres y
estres y efectividad en estresantes, no dispone de
términos de tolerancia sufridas herramientas,
al estrés  Si esta tenso o cambios o
relajado la situaciones difíciles
mayor parte del que no afronta,
tiempo recurre al uso de
 Si cuenta sus drogas, alcohol o
problemas a medicamentos.
alguien cercano
11. Valores- Describe los patrones Valorar: Existe conflicto en
Creencia de valores, objetivos y  Posee planes creencias, problemas
creencias(espirituales) de futuro en prácticas
que guían las  Satisfacción en religiosas, existe
decisiones y opciones la vida conflicto por el
vitales del individuo  Religión sentido de la vida
 Preocupaciones
relacionadas
con la vida,
 muerte, dolor.

Fuentes para la valoración.

Expediente clínico-Conjunto único de información de datos personales del paciente, se integra en
todo tipo de establecimiento para la atención médica publica, social y privada, consta de documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, etc. En los
cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en algunos casos, constancias
y certificaciones correspondientes a su intervención en atención al paciente.
Documentos.
 Expediente
 Resultados de laboratorio
 Notas medicas de enfermería
 Estudios diagnósticos
 Hojas de enfermería
 Censos

Fuentes
Primarias-Datos obtenidos de primera mano, por el propio investigador, en caso de búsqueda
bibliográficas: articuos científicos, monografías, tesis, libros o artículos de revistas especializadas
originales.
Secundarias-Consisten en resúmenes, compilaciones o listados de referencia, preparados en base
a fuentes primarias.Es información ya procesada.
Medidas de seguridad para la valoración
Son medidas para reducir el riesgo de transmisión de enfermedades infectocontagiosas relacionadas
con el trabajo del Equipo de Salud. Estas precauciones deben ser agregadas a las técnicas de
barrera apropiadas para disminuir las probabilidades exposición a sangre, otros líquidos corporales o
tejidos que pueden contener microorganismos patógenos transmitidos por la sangre.
Básico:
 Lavado de manos
 Calzado de guantes (crudos o estériles)
 Calzado de bata (limpia y/o estéril)
 Botas
 Careta o lentes protectores
 Cubre bocas (tricapa o alta filtración)
 Gorro
Adicional o en situaciones especiales
  Overol (Tyvek)
Lavado de manos
Es la medida más importante para el control de las infecciones exógenas se debe de realizar antes y
después de atender a cada paciente aunque se hayan utilizado guantes y lavarse las manos
después de quitarse los guantes.
 Usar jabón líquido y secar con papel desechable. También se puede utilizar lavado con
antiséptico.
 El lavado debe ser al menos de 40 segundos.

Calzado de guantes.
 Ponerse guantes limpios (no necesariamente estériles) para tocar sangre, fluidos corporales,
secreciones y material contaminado. Ponerse guantes limpios antes de tocar una membrana
mucosa o piel no intacta.
 Cambiarse los guantes si se perforan durante el empleo, lavarse manos y colocar un nuevo
par.
 Quitarse los guantes inmediatamente después del uso, antes de tocar material no
contaminado y superficies ambientales y antes de acceder a otro paciente. Lavarse las manos
inmediatamente para evitar transferir microorganismos a otros pacientes o al entorno.
Técnicas
ABIERTA
1. Lavarse manos y secarlas
2. Abrir bolsa, parte interna hacia usted, puños de los guantes hacia arriba
3. Tomar guantes por el puño, colocarlos con los pulgares unidos hacia adelante.
4. Introduzca despacio la mano derecha en el guante derecho, cada dedo coincidir con el dedo
del guante.
5. Con la mano enguantada tome el otro guante introduciendo los dedos debajo del doblez del
puño, sin contaminarlo
6. Introduzca mano izquierda en la misma forma que el punto (4)
7. Ajuste guantes si es necesario
 8. Al finalizar, retire el primer guante tomándolo de la parte externa del puño
9. Retire el segundo guante tomándolo de la parte interna del puño
10. Colocar guantes en recipiente para desechos peligrosos, deje área limpia y ordenada
CERRADA
1. Lavarse las manos
2. No sacar mano de los puños de la bata
3. Sujetar guante derecho con mano izq
4. Manteniendo brazos por encima de la cintura, deje la mano derecha con la palma hacia abajo,
los dedos en dirección a los codos y la muñeca del guante sobre el puño de la blusa
5. Tome el guante con la mano que va a enguantar y ayuda con la otra para estirar el guante
hasta que cubra totalmente la abertura de la blusa
6. Estire el guante sobre el extremo de la manga y la mano empezando a introducir los dedos en
la abertura de la manga
7. Sujetando la manga y el guante, estírelos como si ambos fueran una unidad
8. Con la mano derecha tome el guante izquierdo y repita el mismo procedimiento asegurándose
de que ambos guantes cubran completamente el puño tejido de la bata
9. Ajuste las puntas de los dedos del guante de la mano, de manera de que no queden
arrugadas
Exploración física
 La exploración o examen físicos, es el conjunto de procedimientos o habilidades de la
ciencia de la Semiología clínica, que se realiza al paciente, para obtener un conjunto de
datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.
Se realiza después de una correcta anamnesis al paciente
Base de un juicio clínico inicial al partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones
complementarias
Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el
organismo.

Como se valora.
Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a
través de nuestros sentidos:
 VISTA
 TACTO
 OIDO
 OLFATO
Técnicas de exploración física
1. Inspección
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación
Inspección
Es la exploración visual, es decir la valoración que se hace usando el sentido de la vista
Comienza desde que vemos al paciente por primera vez. Durará todo el tiempo en el que estemos
con el paciente, contar con buena iluminación.
Tipos de observación
1. Observación no sistematizada, cuando no se va a observar nada en concreto.
2. Observación sistematizada, cuando se sabe lo que se quiere observar y se ha elaborado un
plan de observación organizado.
3. Observación indirecta o no participante, se observa a través de los métodos mecánicos:
espejos, videos, registros magnetofónicos, etc.
4. Observación directa o participante, en la que la persona que observa esta presente en la
situación.
Actitudes básicas para observar
1. Objetividad, siendo fieles a la realidad observada y limitando las aportaciones subjetivas.
2. Naturalidad, manteniendo una actitud discreta que haga que el paciente no se sienta
directamente observado y actuando con soltura.
3. Neutralidad, absteniéndose de influir opiniones, gestos o expresiones en las manifestaciones
del paciente.
4. Receptividad, manteniendo una actitud de escucha, demostrando atención e interés.
Es:
 Deliberada
 Dirigida
 Sistemática
Se divide en:
 Simple o directa (solo la vista)
 Instrumental o indirecta (se utilizan aditamentos)
Reglas
Buena iluminación (luz natural o artificial azulada)

Paciente
La región a explorar debe estar descubierta, iluminada, sin sombras, relajada y las regiones pares
simétricas.
Enfermero
 Colocarse de forma que no se genere sombra sobre el paciente
 Observar de frente y tangencialmente
 Inspección comparativa y simétrica
Datos
  Actitud/posición
 Forma
 Volumen
 Coloración
 Movimientos
 Estado de la superficie
Sentidos accesorios
 Olfato (olores)
 Oído (detectar cualquier sonido alterado)
Palpación
Exploración del cuerpo usando el tacto, utilizando los pulpejos de los dedos por su gran sensibilidad
Es un método de sentir con los dedos o las manos durante una exploración física. El medico toca y
siente su cuerpo para examinar el tamaño, la consistencia, la textura, la localización y sensibilidad de
un órgano o parte del cuerpo.
Usando nuestras manos-este cato proporciona información sobre forma, tamaño, temperatura,
consistencia, superficie, humedad, sensibilidad y movilidad-detectar la presencia de masas, dolor,
temperatura, tono muscular y movimiento-corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio o
inspección.
Superficial-Palpación profunda, determina la sensibilidad
Profunda-Examinar estado de órganos. Se presiona de 2 a 4 cm. Se evalúa posición, consistencia y
la turgencia
Técnica Bimanual
 Dedos índices en contacto
 Manos superpuestas
 Ante posterío o de peloteo
 Con maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre
Se divide
Simple
 Monomanual (superficial)
 Bimanual (profunda)
 Digital
Instrumental o tacto
 Se practica en cavidades
Reglas
 Temperatura entre los 8 y 20 °C
 Calidez en las manos
 Solo descubrir área a palpar
Paciente
Posición cómoda, músculos relajados, miembros colocados simétricamente
Enfermero
Posición cómoda, manos tibias, palpación suave y firme, análisis comparativo y simétrico
Datos
 Corrobora los de la inspección
 Consistencia
 Sensibilidad
 Temperatura
 Movilidad de la piel
 Elasticidad
 Planos profundos
 Tamaño de órganos
 Distención
 Dolor a la presión
 Pulsaciones
Percusión
Acto de golpear la superficie corporal para producir sonidos que puedan oírse o vibraciones que
puedan sentirse con el tacto. Localiza punciones dolorosas e investiga reflejos tendinosos.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son
palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. Mediante la
percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos.
Formas de percutir:
  Percusión directa: el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se
examina. Se efectúan golpes breves y precisos, con la punta de los dedos de una
mano, haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente.Una variante
es la "puñopercusión" (aplicar el golpe con la mano formando un puño)
 Percusión indirecta: Se apoya un dedo, al que se le denomina "plexímetro"
(habitualmente el dedo medio o el índice de la mano izquierda en personas diestras, y
de la mano derecha en los zurdos) sobre la superficie a examinar. Con la punta del
dedo medio ("dedo percutor") de la otra mano, se efectúan golpes cortos y en series
de 2 a 3 golpes, sobre la articulación interfalángica distal (o sobre la falange media o la
distal) del dedo plexímetro. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo
plexímetro (ángulo de 90º).
Se divide
Directa (se golpea sin interposición)
 Simple.- percusión digital
 Instrumental.- con ayuda de un aditamento (martillo)
Indirecta
Se coloca un cuerpo entre la superficie a percutir y el elemento percutor.
 Simple .- digito digital
 Instrumental .- se utiliza un plesímetro
Reglas
 Silencio absoluto
 Oído entrenado
Paciente
Posición cómoda, músculos relajados, miembros colocados simétricamente
Enfermero
 Mano que se va a percutir debe quedar muy bien aplicada en la superficie a percutir,
para evitar cámaras de aire
 Los golpes con el dedo que se percute son breves y secos
 Percutir de derecha a izquierda o de arriba a bajo
 En órganos simétricos, realizar comparación
 Corazón percutir fuertemente por su profundidad
 El abdomen suave
 Pulmones de intensidad media
Datos obtenidos
 Dolor
 Movimientos
 Fenómenos acústicos
 Los sonidos pueden ser:
 Claros (espacio intercostal derecho)
  Mate (sacra)
 Submate (hígado)
 Timpánico (espacio semilunar de Traube)

Auscultación
Se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazón o de
diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la
auscultación pulmonar. 
Maneras de auscultar a un paciente:
 Auscultación inmediata: Consiste en aplicar directamente la oreja del médico sobre la pared
corporal del paciente. Esta forma de auscultación está prácticamente abandonada.
 Auscultación mediante trompa: Consiste en emplear un tubo rígido( estetoscopio de pinard)
con forma de trompeta, aplicando la parte más ancha sobre el cuerpo del paciente y la parte
más estrecha en el oído del médico. Esta técnica ha sido utilizada antiguamente por los
obstetras para la auscultación fetal, substituida en la actualidad por la ecografía.
 Auscultación mediante estetoscopio o mediata: Es la auscultación universalmente más
extendida. Consiste en aplicar la membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del paciente,
que va conectada mediante un tubo flexible a unos auriculares. Con este instrumento se
mejora la acústica.
Reglas
 Silencio absoluto
 Temperatura agradable
 Entibiar el instrumento auscultador
Paciente
Cómodo y relajado, descubrir regios a auscultar o cubrirla con una sábana delgada que no produzca
ruidos agregados
Enfermero
Poner gran atención, tener una base de apoyo que no sea el paciente, aplicar completamente la
oreja en caso de que sea auscultación directa, evitar frotamientos, es especulo de pinar nunca se
sostiene con la mano.
Datos
Fenómenos acústicos, en especial pulmonares y cardiacos.
Uso de instrumentos necesarios para exploración
 Estuche diagnóstico
 Lampara
 Estetoscopio
 Esfingobaumanometro
 Abatelenguas
 Cinta métrica
 Termómetro
 Martillo de reflejos
 Lupa
 Diapason
 Espejo vaginal
 Guantes,cubrebocas.
Secuencia de una exploración completa.
1. Inspección general.
2. Estado mental
3. Piel
4. Cabeza y cuello, incluso valoración inicial de la respiración; puede abarcar nervios craneales
5. Cara posterior de tórax y los pulmones.
6. Exploración musculo esquelética del cuello y parte superior de la espada; sensibilidad en el
Angulo costo vertebral.
7. Inspección de mamas, axilas y ganglios epitrocleares.
8. Exploración musculo esquelética de la articulación temporo-mandibular y las extremidades
superiores, si está indicada.
9. Cara anterior de tórax y los pulmones.
10. Palpación mamaria.
11. Sistema cardiovascular.
12. Abdomen.
13. Piernas y pies: exploración vascular periférica y musculo esquelética.
14. Sistema neurológico.
15. Venas varicosas.
16. Columna vertebral, piernas y pies.
17. Varones: genitales y hernias.
18. Marcha, prueba de romberg, arrastre del pronador.
19. Varón: recto.
20. Mujer: genitales y recto.
Revisar los signos vitales al inicio o en una parte subsecuente de la exploración. Observe el resto
de los atributos siguientes durante el interrogatorio o la exploración.
ESTADO MENTAL
Observe el estado mental del Px durante toda la interaccion. Pruebe funciones especificas si está
indicado durante la entrevista o la exploración.

TORAX Y PULMONES
Identificar:
 Frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio Taquipnea, hiperpnea
 Retracción inspiratoria de las áreas supraclaviculares E.P.O., Asma.
 Contracción inspiratoria de los esternocleidomastoideos Dificultad respiratoria
 Forma del tórax del paciente Tórax normal o en barril.
PERCUTA, el tórax en las áreas que se ilustran, compare un lado con el otro en cada nivel, escuche
con un estetoscopio en las áreas, compare lados
Medición
Método que tiene por objeto encontrar o reconocer una magnitud desconocida, comparándola con
otra que se ha tomado como unidad. Dar valor numérico a lagunas partes o atributos: perímetros,
agudeza, temperatura.
Punción exploradora.
Introducción de un aguja o trócar conectado a un aspirador para la extracción de líquido del interior
de los órganos o cavidades.
Reglas
 Asepsia de la región a puncionar
 Lavado de manos
 Colocar el dedo índice en el lugar de la punción como guía.
Datos
 Toracentesis (cavidad pleural)
 Paracentesis (evacuar liquido de ascitis)
 Punción lumbar (extracción de liquido cefalorraquídeo)