Temario de estudio

Fundamentos de enfermería 1ER PARCIAL

Metaparadigma de la enfermería.

Enfermería: Ciencia que recurre al método científico que brinda cuidados a las personas, hasta cierto grado.

El personal formado con estudios de nivel superior, pensamiento crítico, conocimientos científicos (Avala lo que esta
diciendo: fuente de información).

Vamos a tratar con la familia, comunidad, actitudes y habilidades.

Nos basamos en la “casualidad”

 Buscar razón
 Tratar al paciente sin importar quien sea imparcial.

Sus funciones son:

 Asistencial
 Administración
 Docente
 Investigación

Sus aptitudes son:

 Valorar
 Planear
 Ejecutar
 Evaluar

Concepto-Marco de referencia que refleja las ciencias, los fenómenos de interés y las preposiciones de cada concepto
relacionado con esto.

 Persona
 Entorno
 Cuidado enfermero
 Salud

Persona: Individuo al que le brindaremos nuestros cuidados, compuestos por dimensiones: BIO, PSICO,SOCIAL Y
ESPIRITUAL.

Persona y Familia= UNIDAD

Tiene necesidades básicas para la supervivencia, que necesita fuerza, deseos y conocimientos para realizar actividades
necesarias, para una vida sana e independiente.

Entorno: Circunstancias, físicas, sociales, políticas o de otra naturaleza que afectan el estudio de salud enfermedad de la
persona, como la persona es vista holísticamente, en su recuperación influyen todos los aspectos que la conforman
relaciones con la familia propia, como es su vida en el hogar, estado mental, adicciones, la cantidad de dolor físico que
soporta, empleo y todas las variables que involucran su recuperación.

Cuidado enfermero: Hace referencia a los roles de los profesionales enfermeros, además del proceso enfermero, el rol
del paciente en su propio cuidado. En este punto se deben de considerar la ética y los valores propios de cada persona,
asistencia a la persona enferma o sana que no puede hacer las cosas por si misma por falta de fuerza, voluntad o
conocimiento con el fin de conservar o establecer la salud.
Cuidado humanizado (2008): implica la puesta en practica de valores como respeto, libertad, solidaridad, amor

Salud: Se aprecia la calidad de la salud mas que la vida en sí misma, pues permite a una persona trabajar con la máxima
efectividad y alcanzar su nivel potencial más allá de satisfacción en la vida sin imputar que manifieste una enfermedad.

Definición de SALUD.

Estado de completo equilibrio físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad.

Definición de PERSONA

Ser trascendente, en la ambiente crea, construye y transforma. Tiene vida y potencialidades, rasgos hereditarios.
Conformada por 4 dimensiones: BIOLOGICA, PSICOLOGICA, SOCIOCULTURAL, ESPITITUAL.

Conceptos Básicos.

Limpios: Condición de aseo, cuidado, pulcritud y libre de manchas que puede ostentar, una cosa, objeto, superficie,
mueble o persona, según corresponda.

Sanitizar: Reduce los microorganismos a un nivel seguro, pero no los elimina por completo, no siempre matan virus ni
hongos.

 Rápido (30 seg)

 Trabaja en el medio ambiente o superficies determinadas. Ejemplos-Alcohol etílico, cloro, hipoclorito.
 Requiere la remoción de suciedad previamente

Contaminado: Alteración del estado (inicial) de pureza de un medio o cultivo por el desarrollo en el de microorganismos
indeseados. Puede significar la perdida de esterilidad, con el crecimiento de un tipo de microorganismo no deseado

Desinfección: Procedimientos por medios físicos o sustancias químicas con el que se eliminan la mayor parte de los
microorganismos de superficies inanimadas.

Bactericida: Tiene la capacidad de matar las bacterias. Ejemplo-Cloruro de benzalconio.

Desinfectante: Sustancia química, para destruir microorganismos sobre superficies en 5 a 10 min, demasiado toxicas
para aplicarlas directamente a los tejidos vivos. Destruye bacterias patógenas hasta 99% virus (excepto HEPATITIS B) y
hongos. Usado en áreas de Qx, grados alimenticios, baños. Ejemplo-Glutaraldehído.

Asepsia: Ausencia de gérmenes que pueden provocar una infección

Antisepsia: Destrucción de los microorganismos patógenos en tejidos vivos, mediante la aplicación de productos
antisépticos. No tiene accios esporicida

Antiséptico: Producto químico capas de eliminar microorganismos depositados sobre superficies de tejidos vivos y
mucosas sin dañarlos

 SEPSIS-Estado de infección
 SEPTICO-Material infeccioso
 ASEPSIA-Libre de microorganismos patógenos

Técnica aséptica

Procedimiento cuyo objetivo es:

 Conseguir que un material o tejido en que previamente no existen microorganismos patógenos no resulte
contaminado durante su manipulación.
 Impedir la propagación de microorganismos de un paciente a otro o del personal al paciente.
Medidas para la Técnica aséptica:

 Lavado de manos.
 Medidas de precaución universal.
 Limpieza, sanitización y desinfección de superficies.

Tipos de desinfección:

TERMICA
Calentar con calor seco o húmedo el material a
desinfectar a una temperatura que elimine los microorg.
Patógenos (no esporas)
Buen método: Su acción no se ve afectada por suciedad
rápida y efectiva, no genera resistencia microbiana
Barata y no deja residuos
Útil para objetos inanimados termoestables
QUIMICA
Método alternativo para materiales termosensibles, su
acción está limitada por:
Suciedad, no alcanzar ciertos sitios, dejar residuos tóxicos
Es más cara
Requiere de cuidadosa dilución del químico, cierta temp
Conocer medidas de protección personal y medidas de
accidentes

Criterios de selección de desinfectantes y antisépticos

Alto poder germicida Ausencia de corrosividad

Espectro amplio de actividad antimicrobiana No tiñan o coloreen
Estabilidad química Ausencia de toxicidad por contacto para piel y mucosas
Solubilidad en agua y lípidos Relación costo-beneficio
Rapidez de acción Facilidad en preparación
Fácil enjuague Si es posible con indicador de perdida de actividad
No inactivación por restos orgánicos

Estéril: Producto que está exento de macroorganismos viables, incluidos sus formas vegetativas o esporas resistentes

Esterilización: Procedimiento para llegar a la esterilización.

Métodos de esterilización.

1. CALOR

1.1 CALOR HUMEDO

a.- EBULLICIÓN.- Bactericida a 100ºC en 2 a 3 min.

No mata bacterias formadoras de esporas ni virus

altamente infecciosos (hepatitis B)

b.- VAPOR A PRESION: Autoclave y ollas de presión.

Destruye Esporas: 121ºC durante 15 min.

1.2.- CALOR SECO

a.- FLAMEO

b.- INCINERACION: artículos de papel y restos animales.

 c.- HORNOS DE AIRE CALIENTE: artículos de vidrio y otros materiales que requieren permanecer secos. En ellos
circula aire caliente y requiere una temperatura de 160-170ºC durante una dos horas (en material seco es menos
eficaz el vapor).

2.- RADIACIÓN

a.- RADIACIÓNES ULTRAVIOLETA

Usos: esteriliza superficie de mesas y bancos de trabajo,

salas de operaciones: gabinetes.

Desventajas: perjudicial para la vista.

b.- RAYOS INFRAROJOS: oxidan los microorganismos.

Usos: reducir la contaminación de los alimentos.

c.- RADIACIÓN IONIZANTE: Radiación electrónica y los rayos gamma (eliminan un electrón de ciertos átomos).

Eficaces como métodos de esterilización, pero son peligrosas para el ser humano.

3. QUÍMICOS. - Agentes químicos:

 Alcoholes: etílico e isopropílico, en concentraciones generalmente utilizadas del 70%.

4.BIOLÓGICOS. - Destrucción por interferencia en los procesos vitales con productos biológicos.

Principales desinfectantes y antisépticos para usos en el medio asistencial

 Desinfectante o Espectro de acción Actividad en presencia de Comentario
antiséptico materia orgánica

Hipoclorito Amplio (incluso virus) Pierde actividad al igual Corrosivo. Mayor actividad a
que con detergentes pH alcalino.
alcalinos

Polivinilpirrolido-na Amplio incluso Pierde algo de actividad Antiséptico de la piel

yodo (Betadine) esporas y ciertas preoperatorio. Mayor
micobacterias actividad a pH ácido.

Formol Amplio No Irritante

Glutaraldehído Amplio (incluso virus Parcialmente Irritante. Desinfección de

y esporas) alto grado. Mayor actividad a
pH alcalino.

Alcohol 70% Amplio (no esporas) No Escasa penetración, mayor

actividad en presencia de
agua

Fenólico Amplio (no esporas) Variable Efecto potenciado por

halogenación

Amonios Limitado Pierden actividad. Bacteriostaticos.Algunos

(grampositivos y Neutralizados por gramnegativos ofrecen
otros) detergentes iónicos y por resistencia
dilución

Clorhexidina Amplia No pierde actividad Gran utilización

Clasificación de los materiales

 Elemento crítico: Es el que se pone en contacto con el sistema vascular y zonas esteriles del cuerpo (cateteres
intravasculares, laparoscopio).

 Elemento semicrítico: Es el que entra en contacto solo con las membranas mucosas (tubo endotraqual,
endoscopio.

 Elemento no crítico: Entra en contacto con la piel intacta.

La reutilización de los elementos exige para:

 Los críticos: esterilización en caliente o baja temperatura.

 Para los semicríticos: nivel mínimo de desinfección de alto grado (destrucción de bacterias incluyendo
esporas (glutaraldehido al 2% durante 20 minutoos.

 No críticos: nivel mínimo de desinfección de bajo grado con uso de hipoclorito o lavado eficaz.

Signos Vitales

Son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo, que revelan las
funciones vitales básicas del organismo

 Pulso
 Respiración
 Temperatura corporal
 Tensión arterial

Objetivos

 Valorar el estado de salud de nuestro paciente

 Ayudar a establecer un diagnostico de salud
 Controlar las funciones el cuerpo, a que reflejan los cambios que esta teniendo nuestro paciente.

Indicaciones.

 Al ingreso y egreso del paciente al centro asistencial con el fin de registrar datos basales de su estado de salud.
 Cuando el paciente presenta cambios en su condición funcional
 Según la prescripción de enfermería o médica, en el paciente estable se requiere control dos veces en cada
turno.
 En paciente crítico, la monitorización es permanente
 Antes y después de un procedimiento diagnostico o tratamiento invasor o no invasor y de cirugía menor o
mayor.
 Antes y después de la administración de medicamentos que puedan afectar el sistema respiratorio o
cardiovascular.

Conceptos de Frecuencia Cardiaca.

Pulso-expansión y contracción rítmica de una arteria

Frecuencia Cardiaca-Pulsaciones originadas por la Contracción de ventrículo izquierdo

Tipos de pulso:
Apical, con estetoscopio.

 para obtener resultados exactos, se palpa el pulso en el área seleccionada durante 1 min completo .

 Se toma nota de frecuencia, ritmo, amplitud (fuerza) y elasticidad.

 describir los ritmos o patrones irregulares que detecte

2) Ritmo: la frecuencia cardiaca en reposo normalmente es uniforme, con pulsaciones a intervalos regulares y de
intensidad o amplitud similar.

• La enfermera debe describir los ritmos o patrones irregulares que detecte.

 Amplitud: la amplitud del pulso indica el volumen sistó-lico del corazón. En general se registra mediante una
escala de tres o cuatro puntos (recuadro 5-1).

 Elasticidad: la resiliencia de una pared arterial es indicio de su elasticidad. Los pulsos arteriales deben sentirse
como el rebote de un resorte directamente contra los dedos del observador.

Frecuencia: en el adulto, la frecuencia del pulso en reposo varía entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm).

 La bradicardia consiste en una frecuencia inferior a 60

 La taquicardia es superior a 100.

• La frecuencia cardiaca varía ligeramente con la respiración; aumenta al inspirar y disminuye al espirar,

Factores que modifican la FC

AUMENTA CON DISMINUYE CON

Temperatura corporal Buena condición física
Ejercicio Periodos de relajación
Emociones

Se ausculta el pulso apical mientras se palpa el pulso radial. Por cada sístole cardiaca, debe sentirse una pulsación.

Técnica

1. Explicar al paciente
2. Asegurarse de que el paciente no haya realizado ejercicio antes de tomarle el pulso, tenga dolor o alguna
alteración emocional.
 3. Selecciona la arteria a palpar (radial, temporal, carótida, femoral).
4. Apoya la yema de los dedos índice, medio y anular sobre la arteria elegida, haciendo una ligera presión
5. Contabiliza las pulsaciones durante 1 minuto.
6. Registra la cifra en la hoja de enfermería. (tinta azul)

Concepto de FR

Respiración es el acto de tomar oxigeno y de expulsar dióxido de carbono.

La frecuencia respiratoria es el numero de ciclos respiratorios (inspiración-expiración) que se realiza por minuto.

Se toma por 30 seg y se multiplica por 2 si son regulares. De preferencia se cuenta por 1 minuto. Se observa si la
respiración es difícil o no y se toma nota de frecuencia, ritmo (patrón) y profundidad de las respiraciones.

Frecuencia: la frecuencia respiratoria en reposo del adulto varía entre 12 y 20 respiraciones por minuto.

Tiene una relación aproximada de 1:4 con la frecuencia del pulso. Aumenta como respuesta la actividad, la ansiedad y el
incremento de la temperatura.

Patrón: las respiraciones normalmente son regulares, uniformes, tranquilas y sin esfuerzo; se toma nota de suspiros,
labios fruncidos y de anormalidades de inspiración o espiración.

Profundidad: en reposo, debe ser uniforme, excepto por algún suspiro ocasional. La profundidad es una indicación del
volumen de ventilación pulmonar, o sea la cantidad de aire inhalada en cada respiración.

Respiración difícil: la respiración difícil (disnea) implica el uso activo de músculos accesorios para la inspiración y
espiración.

EUPNEA-Respiración con frecuencia y ritmo normales

Alteraciones relacionadas con la respiración:

APNEA-. Suspensión transitoria del acto respiratorio.

BRADIPNEA-. Lentitud anormal de la respiración.

DISNEA-. Dificultad para respirar o respiración dolorosa.

HIPERPNEA-Aumento anormal de la profundidad y frecuencia de los movimientos respiratorios.

ORTOPNEA-Disnea intensa que obliga al paciente a estar en posición pedeste o sedente.

TAQUIPNEA-Movimientos respiratorios rápidos y superficiales

Técnica

1. Explicar al paciente que se realizará una intervención sin decirle que mediremos su FR (aprovechar el momento
en que se toma la FC)
2. Asegurarse de que el paciente no haya realizado ejercicio antes de tomarle el pulso, tenga dolor o alguna
alteración emocional.
3. Coloca el brazo del paciente atravesado sobre el pecho y observe los movimientos torácicos.
4. Calcula la frecuencia respiratoria durante 1 minuto.
5. Valora la profundidad y ritmo.
6. Se registra en la hoja de enfermería. (Tinta del color del turno)

Concepto de temperatura.
 Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su perdida. Se mide en centígrados

Mecanismos de trasmisión del calor.

El calor es una energía que se transmite de unos cuerpos a otros mediante tres tipos de mecanismos diferentes:

 Conducción: La conducción es la manera de transferir calor desde una masa de temperatura más elevada a otra
de temperatura inferior por contacto directo

 Convección: La transmisión de calor por convección es un intercambio de calor entre el aire y una masa material
que se encuentran a diferentes temperaturas.

 Radiación: Es un mecanismo de transmisión de calor en el que el intercambio se produce mediante la absorción

y emisión de energía por ondas electromagnéticas, por lo que no existe la necesidad de que exista un medio
material para el transporte de la energía.

La temperatura del paciente se puede tomar por vía ORAL, AXILAR, RECTAL O TIMPANICA.

La temperatura oral normal oscila entre 36 y 37.5°C, con promedio de 37 grados centígrados.

La temperatura rectal La temperatura axilar La temperatura timpánica

suele ser 0.5°C más alta que suele ser 0.5 °C más se considera comparable a la oral.
la oral baja que la oral.

Temperatura Normal (Eutermia): 36 – 37.5 ºC

Febrícula: 37.6 – 37.9 ºC

Fiebre: >38 ºC

Hipertermia: Temperatura por encima del rango normal

Hipotermia: Temperatura por debajo del rango normal

Terminologias:

 PIREXIA: fiebre
 APIREXIA: falta de fiebre
 PIRÓGENO: productor de fiebre
 NORMOTERMIA: temperatura normal
 HIPERTERMIA: aumento de la temperatura normal
 HIPOTERMIA: disminución de la temperatura normal

Vía oral
• 3 min.
• Bulbo por debajo de la lengua
• No morderlo, sólo sujetarlo
• No debe haber ingerido líquidos calientes ni haber fumado 15 min. antes.
• Contraindicada en:
                                                               i.      Niños

                                                             ii.      Pacientes inconscientes
                                                            iii.      Pacientes agitados
                                                            iv.      Pacientes intubados
 Vía axilar
• 3 min.
• Zona seca
• Bien sujeto y colocado, asegurando el contacto con la piel
• Posición cómoda

Vía rectal
• 2-3 min.
• Termómetro rectal
• Proporcionar intimidad
• Posición adecuada:
                                                               i.      Adultos: D. Lateral
                                                             ii.      Niños: D. Supino con piernas flexionadas por el abdomen
                                                            iii.      Indicada en niños
                                                            iv.      Contraindicada si hay problemas rectales
                                                              v.      Si se ha administrado enema o supositorio se debe esperar 15 min.

Técnica.

1. Seleccionar zona (axilar , oral, rectal, timpánica)

2. Explicar maniobras
3. preparar y desinfectar el termómetro
4. Verificar que el mercurio del termómetro se encuentre en el bulbo y no en el cuerpo del termómetro (o por
debajo de los 35 °C)
5. Exponga el área seleccionada del paciente.
6. Coloque el bulbo del termómetro de manera correcta según la zona seleccionada.
7. Coloque el brazo del paciente apretando sobre el pecho.
8. Deje el termómetro durante 3 minutos.
 9. Sostenga el termómetro al nivel de sus ojos hasta observar la columna de mercurio.
10. Realice la lectura de la temperatura.
11. Baje el mercurio del termómetro al bulbo o por debajo de los 35°C
12. Deposite su termómetro en el bajo con jabón.
13. Registra las cifras de la temperatura. (tinta color rojo)
14. Lava el termómetro con agua y jabón y seca

Registro.

Se anota la hora del día, para tomar en cuenta el ascenso circadiano de la temperatura al atardecer y al anochecer

Concepto de T/A

La presión arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra la pared arterial y se expresa a través de
las diferentes técnicas de medición como presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión arterial media.

 • Presión arterial sistólica Es la fuerza ejercida por la sangre sobre la pared arterial cuando el corazón se
encuentra contraído.

 • Presión arterial diastólica Es la fuerza ejercida por la sangre sobre la pared arterial cuando el corazón se
encuentra relajado.

Presión Arterial Media (PAM)

Es la fuerza media que tiende a impulsar la sangre por todo el sistema circulatorio. Es la presión efectiva de perfusión
tisular

 PAM = (2(PD) + PS)/3,

 PAM= (mitad PD + PS)/2

Valor normal es de  70 a 110 mm Hg

TECNICA.

 Posición del sujeto − Sentado cómodamente con los pies sobre el piso durante 5 min.

 Brazo derecho sobre la mesa.

 Brazo desnudo y semiflexionado.

 Codo entre hombro y costilla más baja.

 se ausculta la presión arterial del paciente en ambos brazos y se comparan las dos lecturas

 Una diferencia de 5 a 10 mmHg entre los dos brazos es normal; debe informarse en caso de diferencias mayores

Cambio de presión postural-HIPERTENSION ORTOSTATICA.

La presión del pulso es la diferencia entre la presión sistólica y diastólica, suele ser de 30 a 40 mmHg. Es necesario
informar acerca de diferencias mayores de 40 milímetros de mercurio.

La presión arterial aumenta con ejercicio, reacción al estrés, intensa reacción emocional y obesidad. También tiene un
ritmo diurno similar al de la temperatura corporal. Consideraciones interculturales.
NORA OFICIAL MEXICANA NOM-030-SSA, para la prevención, detección, diagnostico, tratamiento y control de la
hipertensión arterial sistémica.

Valores de presión arterial

Presión arterial óptima <120/80 mm de Hg

Presión arterial normal 120-129/80-84 mm de Hg

Presión arterial normal alta 130-139/85-89 mm de Hg

Hipertensión arterial

Etapa 1 140-159/90-99 mm de Hg

Etapa 2 160-179/ 100-109 mm de Hg

Etapa 3 > 180 / >110 mm de Hg

Hipertensión sistólica aislada > 140/ <90 mm de Hg

En algunos individuos con lectura diastólica elevada se detecta una brecha auscultatoria, es decir, una pausa audible de
10 a 15 mmHg en los ruidos de Korotkoff mientras se desinfla el manguito. Puede ser motivo de lecturas sistólicas
inexactas si inicialmente no se infla el manguito por encima de la presión sistólica real.

TECNICA

1. Presentarse con el paciente.

2. Recoger su Cartilla Nacional de Vacunación.

3. Preparar el material para la toma:

 Baumanómetro con esfingomanómetro.

 Estetoscopio.
 Silla para que el paciente tome la posición adecuada.


4. Preparación del paciente para la toma de P.A.

* El paciente deberá abstenerse de fumar, tomar productos cafeinados y refrescos de cola, al menos 30 minutos antes
de la medición.

• No deberá tener necesidad de orinar o defecar.

• Estará tranquilo y en un ambiente apropiado.

* Posicionar al paciente: Debe estar sentado con un buen soporte para la espalda, su brazo descubierto y flexionado a la
altura del corazón.

5. Toma de valor de P.A. con la técnica adecuada.

* Se colocará el brazalete, situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde inferior del mismo 2 cm
por encima del pliegue del codo.

* Mientras se palpa la arteria humeral, se inflará rápidamente el manguito hasta que el pulso desaparezca, a fin de
determinar por palpación el nivel de la presión sistólica.

* Se desinflará nuevamente el manguito y se colocará la cápsula del estetoscopio sobre la arteria humeral.

* Se inflará rápidamente el manguito hasta 20 mm de Hg por arriba del nivel palpatorio de la presión sistólica y se
desinflará a una velocidad de aproximadamente 2 mm de Hg/ seg.

* La aparición del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presión sistólica y, el quinto, la presión diastólica.

• Los valores se expresarán en números pares.

•     Registro (color del turno)

Toma de glucosa

Glucosa es Azúcar simple que el cuerpo humano y otros seres vivos utilizan como fuente principal de energía para las
células.

La glucemia capilar es el nivel de glucosa existente en la sangre

La glucemia basal es el nivel de glucosa que se encuentra en el plasma sanguíneo en estado de ayunas (mínimo 6 u 8
horas).

Destroxtis o toma rápida de glucosa capilar es un estudio muy rápido y seguro para determinar los niveles de glucosa
en sangre. La glucemia se mide en miligramos por decilitro (mg/dl).

 La glucemia prepandial es la cantidad de glucosa en la sangre en ayunas antes de las tres principales comidas.

 La glucemia postpandial es la cantidad de glucosa en la sangre dos horas después de comer.

 Glucemia casual, al nivel de glucosa capilar o plasmática, a cualquier hora del día, independientemente del
periodo transcurrido después de la última ingestión de alimentos.

Factores de Riesgo

 Obesidad
 Sedentarismo
 Tabaquismo
 Familiares directos con DM

Basada en la norma oficial mexicana NOM-015-SSA2-2010, para la prevención, tratamiento, y control de la diabetes
mellitus.

Niveles de glucosa Prepandial Postpandrial Glucemia capilar casual 

Normal 80-110 mg/dl.  110 -140 mg/dl.  110 -140 mg/dl.

Hipoglucemia < 80 mg/dl.  ------- < 80 mg/dl. 

hiperglucemia > 110 mg/dl, > 140 mg/dl > 140 mg/dl.

Glucemia de riesgo para  > 126 mg/dl en > 200 mg/dl > 200 mg/dl
desarrollar complicaciones ayuno
 crónicas

Tamiz Gestacional.

Guía de práctica clínica (GPC) Diagnósticos y tratamiento de diabetes gestacional. Catalogo maestro de guías de
prácticas clínica: IMSS-320-10

 Se realiza con 50g de dextrosa a toda mujer embarazada a la semana 24 a 28 de gestación

 En paciente con factores de riesgos se realiza en cualquier momento del embrazo si el resultado es negativo se
repetirá a la semana 24 y 28

 Se considera positiva con valores >130 mg/ dl y diagnostica con valor >180 mg/ dl

Proceso de enfermería.

(PE) Es la aplicación del método científico a la práctica diaria de enfermería.

“El proceso de enfermería es un método de intervención, que permite, tras el análisis de un caso-paciente-concreto,
crear unas condiciones adecuadas y eficientes con la finalidad de obtener el estado deseado. Es un conjunto sistemático
de acciones, que lleva las personas para responder a las necesidades y problemas de salud, paciente, familia o
comunidad.

Método:

 Racional
 Sistematizado
 Organizado

Objetivo: Identificar el estado de cuidados de salud de un paciente.

Es la herramienta metodológica del cuidado, que se basa en una práctica profesional científica.

Etapas del proceso de enfermería

Valoración-Recolección y selección de datos, objetivos y subjetivos.

Diagnostico- Detección de problemas: Juicio clínico (diagnostico enfría), interdependiente, potencial o de riesgo.

Planeación-Determinar objetivos, priorizar necesidades, intervención.

Ejecución- Cumplimiento del plan

Evaluación- Respuesta de a la persona
Característica del PE

 FINALIDAD: evolución positiva del paciente

 SISTEMATICO: orden y secuencia de los pasos

 DINAMICO: a pesar de ser una misma patología, el proceso cambia de paciente a pte.

 INTERACTIVO: porque es un trabajo que conforman varios profesionales de la salud

  FLEXIBLE: para adaptarse a las necesidades del paciente.

 BASE TEORICA: cada acción fundamentada

Razones para aplicar el proceso de enfermería

• Requisito para la práctica profesional

• Promover el pensamiento crítico y reflexivo.

• Sistematizar los cuidados

• Identificar los problemas únicos del paciente, y aplicar intervenciones individualizadas que utilicen los recursos
del paciente.

• Asegura la continuidad de la atención de enfermería

Comparación de varios procesos

Para la aplicación del conocimiento de enfermería se necesita

 Habilidades
 Actitud
 Conocimiento

VALORACION

Proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente

Objetivos:

• Obtener datos (obs, EF y anamnesis)

• Organizarlos (prioritarios)

• Validarlos

• Registro de datos

Para: Crear una base de datos acerca de las respuestas del paciente a la enfermedad y la posibilidad de cubrir las
necesidades de salud.

Tipos de recolección de datos:

Interrogatorio

 Directo-Con el paciente
 Indirecto-Familiares, conocidos

Observación

 Facias, marcha, postura.

Examen físico
  SV: FC, FR, T/A, DXST, TEMP
 Céfalo-caudal
 Auscultación, percusión, palpación.

Actividades para hacer la valoración.

Crear la base de datos:

• Obtener la historia de enfermería

• Realizar una valoración física

• Revisar la historia del paciente

• Revisar la bibliografía de enfermería

• Consultar a los allegados del paciente

• Consultar con otros profesionales sanitarios

• Actualizar los datos según sea necesario

• Organizar los datos

• Comunicar/registrar los datos

Fuentes de información.

 Pacientes fuentes primarias

 Expediente clínico
 Familia

Cualidades del entrevistador

 Empatía
 Calidez
 Respeto
 Concreción
 Actitud
 Sentido profesional
 Motivación

Tipos de datos.

Según el origen

Subjetivos:

• Lo que la persona dice que siente o percibe, solo el afectado los describe y verifica.  (sentimientos). SÍNTOMAS

Objetivos: Se pueden medir por cualquier escala o instrumento. SIGNOS

Según el tiempo

Datos Históricos - Antecedentes:

• Que ocurrieron anteriormente y ayudan a referenciar el PA. Incluyen patrones de comportamiento.

Comprenden
 • APP:

• APNP:

• AHF:

• AGO:

• Datos actuales: PA

Métodos de valoración

1. Entrevista Clínica

Técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos . 

Tipos de entrevista

• a. Formal.  

• b. Informal.

Problemas que pueden surgir durante la entrevista

a. Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente

no es percibido o comprendido por el entrevistador. 

b. Interferencia emocional: consiste en una reacción emocional

adversa del paciente o del entrevistador. ansiedad, depresión, miedo a

Una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar.

c. Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan

en el profesional una menor conexión emocional a una menor

implicación, y a prestar menor información al paciente.

2.Tecnicas no verbales

Facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces
de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas.

 Expresiones faciales. 

 Posición corporal. 

 Gestos.

 Contacto físico. 

 Forma de hablar. 

3.Exploracion física.

Proceso que permite determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad y obtener una
base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, así como confirmar los datos
subjetivos obtenidos durante la entrevista.

Consiste en:
 • OBSERVACIÓN
• PALPACIÓN
• AUSCULTACIÓN
• PERCUSIÓN

Es importante documentar los registros e informes

• Además que es un documento legal, sirve para agrupar la información, de forma que nos ayude en la
identificación de problemas, el modo más habitual de organizar los datos.

• Constituye un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.

• Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad. 

• Permite una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros, incluida la gestión de la calidad. 

• Prueba de carácter legal

• Permite la investigación en enfermería 

• Permite la formación pregrado y postgrado 

DIAGNOSTICO

Es un enunciado que describe un problema de salud (real o potencial) de un individuo, familia o grupo, que el
profesional de enfermería puede tratar de manera legal e independiente, para su prevención, resolución o reducción".

Otra definición

Según la North American Diagnostic Asociation (NANDA) el dx enfermero es:

“Un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales
o potenciales, que proporciona la base de la terapia para el logro de objetivos de los que el enfermero es responsable”

Características del DX.

• Describe la respuesta individual a un proceso patológico, circunstancia o situación

• Varía en función de los cambios en las reacciones humanas

• Guía los cuidados enfermeros

• Es aplicable a cualquier cambio o alteración que experimenten las personas o los grupos.

• Es complementario al diagnóstico médico

• Se refiere a la percepción que tiene la persona del estado de su salud

Tipos:

• DX REAL representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias
principales identificables.

• formato PES para justificar, con los signos y síntomas, la presencia del problema.

• DX POTENCIAL (denominados hasta 1992 como potenciales) se identifica al encontrarse un factor de riesgo
para la aparición de un diagnóstico enfermero real.

• DX SÍNDROME

• DX DE BIENESTAR
Pasos para realizar un DX

• Análisis: clasificación y agrupamiento de las datos y la determinación de las datos identificativos y

complementarios.

• Síntesis: elección de la etiqueta diagnóstica y la etiología.

• Comprobación del diagnóstico.

• Registro.

• PARA ESTE PROCESO, EXISTE UN FORMATO: RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

Recomendaciones para redactar un DX enfermero.

Escribir el Dx con palabras que se refieran a las respuestas del sujeto que a las necesidades de actuación enfermera

• Incorrecto: Necesita nutrición adecuada.

• Correcto: Riesgo de sobrepeso r/c sedentarismo

• Utilizar “relacionado con” mejor que “causado por”, ya que es una hipótesis.

Escribir el diagnostico con expresiones convenientes desde el punto de vista legal y sin emitir juicios de valor

• Incorrecto: Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c el familiar no hace cambios de postura frecuentes.

• Correcto: Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c deficit de movilidad en cama

No formular dos problemas al mismo tiempo y expresar el problema o etiología utilizando conceptos que estén dentro
del campo de actuación de la enfermera

• Incorrecto: Mastectomia r/c cáncer.

• Correcto: Riesgo de alteración de la imagen corporal r/c mastectomia.

La primera parte del diagnóstico identifica la respuesta de la persona, y no una actividad de enfermería.

Componentes del Dx de enfermero

• 1. Código

• 2.- Etiqueta descriptiva o título: ofrece una descripción concisa del problema (real o potencial). Es una frase o
término que representa un patrón. 

• 3 .- Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la diferencia de todas las demás. 

• 4 .- Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y una definición específica, ésta es la que nos da
el significado propiamente del diagnóstico, el titulo es solo sugerente.  

• Las características que definen los diagnóstico reales son los signos y síntomas principales siempre
presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y síntomas, que se han calificado como secundarios están
presentes en el 50-79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema.  

•
6 .- Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno a los factores
fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la situación y la maduración, que pueden influir en el estado
de salud o contribuir al desarrollo del problema.
Diferencias entre los diagnósticos de enfermeros y médicos.

DIAGNÓSTICO MÉDICO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Describe una enfermedad Describe la respuesta individual a un proceso patológico,

circunstancia o situación

Permanece invariable durante el proceso de la Puede variar diariamente en función de los cambios en
enfermedad las reacciones humanas

Guía la práctica médica. Algunas de sus técnicas las Guía los cuidados enfermeros
realiza la Enfermera

Únicamente es aplicable en situaciones de enfermedad Puede aplicarse a cualquier cambio o alteración que
de las personas experimenten las personas consideradas individualmente
o como grupo.

Es complementario al diagnóstico enfermero Es complementario al diagnóstico médico

Se refiere a alteraciones Fisiopatotógicas de la persona Se refiere a la percepción que tiene la persona del estado
de su salud

Ejemplos para comparar los Dx médico y enfermero.

DIAGNÓSTICO MÉDICO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

HEPATITIS Incapacidad individual de adaptación al aislamiento

prolongado

DIABETES MELLITUS Déficit de autocuidado

Hiperglucemia
 Descontrol metabólico

CÁNCER Alteración de la mucosa oral relacionado con efectos

secundarios de quimioterapia

HEMORRAGIA CEREBRAL Riesgo de lesión relacionado con déficit motor del lado
derecho

Deterioro de la movilidad

Ventajas del uso de los diagnósticos enfermeros.

 El proceso diagnóstico enfermero es dinámico y complejo y depende de la destreza, conocimientos y experiencia

clínica de la enfermera. Ésta ha de ser consciente tanto de su capacidad como de sus limitaciones.

 Históricamente, las enfermeras han sido educadas para conocer el diagnóstico médico y actuar en el control y
seguimiento de la enfermedad.

 La terminología médica no es útil para describir las diferentes respuestas que tienen las personas ante una
situación. Esto justifica la necesidad de la existencia de una terminología coherente enfermera que haga más
fácil y eficaz la comunicación oral y escrita.

Destrezas que se considera la enfermera debe desarrollar

1. Conocer las respuestas del ser humano para poder determinar cuáles son anómalas. ´´Necesitamos sentido
común´´

2. Conocer los elementos que componen el dx enfermero, pudiendo distinguir una característica definitoria (signos
y síntomas) de factores relacionados o de riesgo.

3. Conocer el listado dx (definiciones, características definitorias y factores relacionados) para poder utilizarlo.

4. Reconocer los datos identificativos que definen un problema de salud. Esta habilidad se adquiere mediante la
documentación, la experiencia clínica y la intuición basada en la observación significativa.

5. Conocer y contar con la posibilidad del error diagnóstico.

Error Diagnostico.

• El error en el proceso diagnóstico detrae la atención de los problemas de salud importantes del usuario.

• Al realizar un diagnóstico erróneo se inician actividades que, por acción u omisión, agravan el problema de salud
del paciente y comportan una pérdida de tiempo que puede ser muy valiosa en la detección de problemas más
importantes, lyer (1988) .

• Es común un error dx si hubo una valoración deficiente

Errores en la recogida de datos.

BARRERAS LINGÜÍSTICAS: Tanto el usuario como la enfermera pueden presentar este tipo de barreras, no tan sólo
cuando hablan idiomas diferentes, sino también incluso hablando un mismo idioma. La utilización de un vocabulario con
demasiados tecnicismos por parte de la enfermera puede determinar que la comunicación sea defectuosa, lo que
conduce a una recogida de datos incompleta o errónea.

PREGUNTAS INTENCIONADAS: Las preguntas intencionadas —como, por ejemplo, "Usted no toma drogas, ¿verdad?"—
suelen intimidar a la persona, con lo que se altera la comunicación. Cuando los usuarios contestan lo que creen que han
de contestar los datos obtenidos suelen ser incorrectos. Por tanto, las preguntas intencionadas han de evitarse.

DISTRACCIÓN: En muchas ocasiones, las interrupciones, un medio ambiente ruidoso o la falta de intimidad, o cargas
excesivas de trabajo o preocupaciones personales de la enfermera pueden influir en la distracción.

INTERPRETACIÓN INCORRECTA DE LAS DATOS:

• INTERPRETACIÓN PREMATURA DE LAS DATOS: Un error muy común es elaborar un diagnóstico antes de hacer
un recogida cuidadosa de las datos y basarse en una sola observación.

• PREJUICIOS PERSONALES: Los prejuicios personales y la falta de percepción de los valores culturales pueden
influir en la interpretación de los problemas de la persona.

• Por otra parte, las rutinas o una carga excesiva de trabajo pueden hacer que se interpreten apresuradamente las
datos.

• Falta de experiencia o conocimientos clínicos: puede afectar tanto la recogida de datos como su interpretación.

• Puede existir mucha información no recogida y quedar datos identificativos del problema sin valorar.

Definición y etapas del proceso diagnostico

• Hacer un dx enfermero, no se trata de detectar los signos y síntomas que aparecen en el manual de
diagnósticos, sino aproximarse a los problemas del paciente como si fuesen un caso único.

• Si hay un paciente tiene el mismo dx enfermero y médico, es necesario que el profesional actúe de una nueva
manera.

1.Clasificar los datos obtenidos en la valoración

DATOS CLASIFICACIÓN

Muerte del padre por cáncer. Antecedentes familiares.

Ocho horas de sueño. Patrón de reposo/sueño.

Temperatura 39° C. Patrón nutrícional.

Sudoración profusa. Patrón de eliminación.

Desde hace dos días, heces Patrón de eliminación.

duras.

Tabaquismo. Patrón de percepción / práctica

de salud.

 Es importante no actuar según esquemas rígidos, y pensar en la globalidad de la persona. Por eso damos
atención holística e integral.

 Por ejemplo, la elevación de la temperatura corporal puede motivar un cambio en el humor de la persona.

 Cuando haya suficientes datos, se pasa a la fase de síntesis del proceso diagnóstico

Fases de síntesis

ELECCIÓN DE LA ETIQUETA DIAGNÓSTICA.

 Una vez analizados los datos, el paso siguiente es la elección de la etiqueta diagnóstica.

En este momento se compara con el listado (etiqueta, definiciones y características definitorias) y se elige la etiqueta
diagnóstica que se adapta al problema identificado, cuando es posible.

Búsqueda de la etiología o factores relacionados

• Una vez identificada la etiqueta diagnóstica, se intenta determinar cuál es el factor etiológico, que en ocasiones
es evidente, y otras veces no es claro o incluso es desconocido.

• En cualquiera de los tres casos es aconsejable registrarlos, porque la actuación va encaminada a corregir,
prevenir o disminuir los efectos de los factores contribuyentes o a identificar y verificar la etiología cuando se
desconoce o no es clara.

Fase de comprobación.

• En este punto, la enfermera trata de validar la precisión de la interpretación que ha hecho de las datos.

• Se consigue mediante la revisión de todas las etapas que le han llevado al diagnóstico; la interacción con el
usuario o su familia, consultando a otros profesionales o utilizando otras fuentes, como revistas o
documentación bibliográfica.

Fase de registro.

• En cada fase del proceso diagnóstico se puede iniciar un proceso de evaluación o retroalimentación.
PLANIFICACION

La enfermera colabora para realizar los objetivos. Plantean los criterios de resultados y desarrollan un plan de cuidados
para prevenir, reducir, o eliminar los problemas de salud del paciente.

En ella, interviene el o la enfermera, el paciente, otros profesionales de apoyo, y los cuidadores. Los planes de cuidado
deben adaptarse individualmente según las necesidades del paciente. Hay que verificar la información con otros
profesionales de la salud, realizar cambios según la respuesta del paciente.

Comienza con el primer contacto con el paciente y continua hasta que finaliza la relaciones profesional de enfermeria-
paciente.

Tipos de Planificación

a) Planificación inicial: Comienza desde que el profesional realiza la valoración ya que tiene como ventaja observar
el lenguaje corporal del paciente, así como obtener información intuitiva que no se encuentra en los datos
escritos
b) Planificación continuada: Corre a cargo de todos los profesionales de enfermería que trabajan con el paciente a
medida que enfermería va obteniendo nueva información y va evaluando las respuestas del paciente a los
cuidados pueden cambiar el plan de cuidados inicial.
Tiene la bondad de:
 1. Determinar si el estado de salud del paciente ha experimentado algún cambio
2. Establecer las prioridades en el plan de cuidados del paciente durante el turno.
3. Coordinar las actividades de enfermería de forma que en cada contacto con el paciente pueda
abordarse más de un problema.
c) Planificación de alta: Este es el proceso de prevenir y planificar las necesidades tras el alta. Es una parte esencial
de los cuidados integrales de la salud y no debe omitirse. La planificación del alta comienza con el primer
contacto con el paciente e implica una valoración completa y continuada para obtener información sobre las
necesidades y recursos con el que el paciente cuenta

PLANES DE CUIDADOS SEGÚN LA GENERALIDAD DE SU APLICACIÓN.

Estandarizado: Plan formal que especifica los cuidados de enfermería para grupos de pacientes con necesidades
comunes.

Los centros de asistencia sanitaria los diseñan para dar cuidados de enfermería esenciales para los grupos de pacientes
que tiene necesidades en comunes (planes de cuidados, protocolos, guías)

a) Garantizar que se cumplan los estándares mínimos aceptables.

b) Promover un uso eficiente del tiempo de los profesionales de enfermería eliminado la necesidad de redactar
necesidades comunes que se hace una y otra vez para los pacientes de una unidad de enfermería.

Individualizado: Es un plan que se ha personalizado para responder a las necesidades exclusivas de un paciente en
concreto, necesidades que no se abordan en el plan de cuidados estandarizados.

DX ENFERMERO

• Objetivos/Resultados esperados
• Intervenciones de enfermería
• Ejecución
• Evaluación

Pasos para la planificación

• Establecer prioridades en relación con los problemas/diagnósticos

• Formular objetivos/resultados esperados
• Seleccionar las intervenciones de enfermería
• Redactar las prescripciones de enfermería

PLAN DE CUIDADOS

1. Establecer prioridades en los cuidados

Se ordenan jerárquicamente los problemas detectados, desde una concepción holística humanística.

Factores que intervienen en las prioridades

• Valores y creencias del paciente en relación con la salud

• Prioridades del paciente
• Recursos a disposición del profesional de enfermería y del paciente
• Urgencia del problema de salud
• Plan de tratamiento medico
2. Formular objetivos

Definir objetivos, sirve para:

• Dirigir los cuidados

 • Identificar los resultados esperados
• Medir la eficacia de las actuaciones

¿Cómo formular los objetivos?

Deben ser los objetivos reales, mediables, alcanzables, cortos y específicos. Cada objetivo se deriva de solo un
diagnóstico de enfermería.

Señalar un tiempo especifico para realizar cada objetivo