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TÉCNICAS DE EXAMEN
Los pasos más importantes en el diagnóstico de las patologías que
causan pérdida aguda de la visión son:
1. Agudeza visual: es lo primero que debe determinarse. El examen
debe realizarse con la mejor corrección óptica, para cada ojo por
separado.
2. Test de campo visual por confrontación: la agudeza visual normal
no implica que el paciente no haya perdido la visión, ya que debe
considerarse todo el campo visual. Por ejemplo, un paciente con
hemianopsia homónima generalmente tiene agudeza visual
normal.
3. Reacciones pupilares: son importantes especialmente cuando la reacción es asimétrica. Es clave
determinar la presencia de defecto pupilar aferente relativo.
4. Oftalmoscopia: es una de las técnicas más importantes al evaluar la pérdida de la visión porque permite
evaluar el fondo y la claridad de los medios refractivos del ojo.
5. Examen externo por linterna: sirve especialmente para detectar patología corneal.
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
Se clasifican de dos maneras:
1. Según su localización anatómica
2. Según la rapidez con que deben ser
diagnosticadas y tratadas
Anatómicamente, se pueden agrupar en
opacidades de los medios refractivos del ojo,
patología retinal, del nervio óptico, de la vía
visual, trastornos funcionales, y descubrimiento
agudo de la pérdida crónica de la visión.
Opacidad de los medios transparentes
Toda opacidad importante de los medios refractivos del
ojo (córnea, cámara anterior, cristalino, vítreo), que
normalmente son transparentes, causa visión borrosa o
disminución de la agudeza visual. Por lo general estas
patologías no provocan defecto pupilar aferente
relativo, aunque los reflejos pupilares pueden estar
alterados (ej. miosis en la iritis aguda, midriasis media
y fija en el glaucoma agudo).
Patología retinal
Las patologías retínales más severas o frecuentes que se asocian con
disminución aguda de la visión son el desprendimiento de retina, la patología
macular y las oclusiones vasculares retinianas como de la arteria central de
la retina, rama de arteria retinal y vena central de la retina.
Desprendimiento de retina
El desprendimiento de retina es la separación de la
retina del epitelio pigmentario. Uno de los
mecanismos que produce esta separación es la
formación de desgarros en la retina; a través de los
mismos el humor vítreo penetra al espacio virtual
comprendido entre la retina y el epitelio pigmentario,
separando a la retina de la pared ocular.
Típicamente, el paciente se presenta refiriendo ver
destellos de luz, corpúsculos flotantes, una cortina o
sombra que se desplaza en el campo visual, y perdida
de la visión central o periférica.
Otras causas
Otras causas de disminución de agudeza visual menos
frecuentes son:
Hemianopsia homónima: Es la pérdida del mismo lado
del campo visual en cada ojo (derecho o izquierdo). De
origen vascular (por oclusión de arterias cerebrales
posteriores con infarto del lóbulo occipital) o tumoral, se
acompaña generalmente de otros signos neurológicos.
Debe estudiarse con tomografía computada o resonancia
magnética.
Ceguera cortical: Muy rara, producida por el daño
extenso de la vía visual cerebral. Los reflejos
pupilares son normales porque la vía de estos
reflejos se separa de la vía visual; el fondo de ojo
también es normal.
Trastornos funcionales: El término “funcional” se
utiliza en vez de “histérico” para describir la
pérdida visual sin base orgánica. Los resultados de
los exámenes son obviamente incompatibles con ceguera orgánica; por ejemplo, un paciente que refiere
ceguera de un ojo pero presenta buena percepción de la profundidad y no presenta defecto pupilar aferente
relativo.
Descubrimiento agudo de pérdida crónica de la visión: Se produce cuando por algún motivo un paciente
pierde la visión de un ojo, el evento pasa inadvertido, y tiempo después el paciente ocluye su ojo bueno y
se da cuenta que ha perdido la visión del otro.
EMERGENCIAS
Las “emergencias” son patologías que deben ser tratadas
de inmediato, ya que de no hacerlo puede producirse una
lesión irreversible en la anatomía o en la función de un
órgano. Entre las patologías que causan disminución
aguda de la visión pertenecen a este grupo la obstrucción
de arteria central de la retina, el glaucoma agudo, y la
neuritis óptica anterior isquémica arterítica.
URGENCIAS
Las “urgencias” son aquellas patologías que deben ser
diagnosticadas y/o tratadas en lo posible dentro de las 24 horas
para acelerar la curación y mejorar el pronóstico. Dentro de
esta categoría se encuentra el hipema, el desprendimiento de
retina, la neuritis óptica retrobulbar, la papilitis, la neuritis
óptica isquémica no arterítica, y la patología de la vía visual
(hemianopsia, ceguera cortical).
NO URGENCIAS
Las patologías “no urgentes” son aquellas que, si bien
requieren un diagnóstico para tranquilizar al paciente, no
tienen o no requieren tratamiento, o puede esperarse cierto
tiempo para instituir el mismo sin empeorar el pronóstico de
la enfermedad. Dentro de este grupo están la hemorragia
vítrea, alteraciones del cristalino, obstrucción de vena central
de la retina, obstrucción de rama venosa, patología macular y
trastornos funcionales.
CONCLUSIONES
1. El diagnostico temprano y preciso y el tratamiento
realizado a tiempo son críticos para un buen
resultado visual.
2. Los antecedentes oculares del paciente, incluyendo
el momento, el tiempo transcurrido, y la uni o
bilateralidad de la pérdida visual, como también los
antecedentes generales y agudeza visual previa son
importantes para un diagnóstico preciso.
3. Los reflejos pupilares, evaluación de campo visual
y oftalmoscopia son especialmente útiles para
determinar la causa de la perdida aguda de la
visión.
4. Las siguientes patologías requieren medidas de emergencia y derivación; oclusión de arteria central de la
retina (o de sus ramas principales), glaucoma agudo, neuropatía óptica isquémica arterítica.