PROTOCOLOS DE

ACTUACIÓN
DE LAS
CONSTANTES
VITAL
VITALES
INDICE
FORMAS DE TOMAR LA TEMPERATURA
• Toma de temperatura axilar
• Toma de la temperatura bucal
• Toma de la temperatura rectal

TOMA DE LA RESPIRACIÓN

TOMA DEL PULSO

TOMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL

• Método auscultatorio
• Método palpatorio

MEDICIÓN DE LA INGESTA DE LÍQUIDO

FORMA DE CAMBIAR EL SUERO

FORMA DE COLOCAR LOS ELECTRODOS

 1. FORMAS DE TOMAR LA TEMPERATURA
1.1 TOMA DE TEMPERATURA AXILAR

Material necesario
• Termómetro.

• Gasa o toalla desechable.

Procedimiento
1. Lávate las manos y colócate unos guantes.

2. Explica al paciente lo que se le va a hacer.

3. Limpia el termómetro con una gasa impregnada en desinfectante. Sécalo y asegúrate de

que el mercurio esté bajado. Ayúdate con un movimiento brusco.

4. Coloca el termómetro en la zona axilar, comprobando que el bulbo de mercurio esté en

contacto con la piel seca.

5. Pon el brazo del paciente sobre el tórax y el abdomen.

6. Si el paciente está débil o inconsciente, el auxiliar de enfermería deberá sostener el

termómetro en su sitio.

7. Espera, como mínimo, cinco minutos.

8. Retira el termómetro, lee la temperatura y anota su valor en una hoja.

9. Lava el termómetro con una gasa impregnada en jabón líquido. Acláralo con agua fría y
sécalo bien.

10. Baja la columna de mercurio.

11. Anota en la gráfica las temperaturas obtenidas.

Observaciones
• La toma de la temperatura axilar se realiza en adultos.

• La medición axilar está contraindicada en caso de inflamación local.

1.2 TOMA DE LA TEMPERATURA BUCAL
Material necesario

• Termómetro bucal.

• Gasas.

Procedimiento
1. Sigue los pasos 1, 2 y 3 del procedimiento de toma de la temperatura axilar.

2. Coloca con suavidad el bulbo del termómetro en la boca del paciente, debajo de la
lengua. Pídele que mantenga la boca y los labios cerrados.

3. Deja el termómetro puesto durante ocho minutos.

Sigue los pasos 8, 9, 10 y 11 del procedimiento de toma de la temperatura axilar.

Observaciones
• Si el paciente acaba de comer o tomar líquidos calientes o fríos, se debe esperar unos 150
minutos.

• Este procedimiento está contraindicado en bebes y niños menores de 6 años, en pacientes

agitados e inconscientes, en estado comatoso, con afecciones bucales y con sondaje
gástrico

1.3 TOMA DE LA TEMPERATURA RECTAL

Material necesario
• Termómetro rectal (bulbo redondo).

• Gasas.

• Lubricante para facilitar su introducción dentro del recto.

Procedimiento
1. Sigue los pasos 1, 2 y 3 del procedimiento de toma de la temperatura axilar.

2. Coloca al paciente en decúbito lateral. Retira la ropa de la cama lo suficiente para que la
región glútea se vea, pero respetando la intimidad del enfermo.

3. Pon lubricante en una gasa, y aplícalo sobre el bulbo del termómetro.

4. Con una mano, eleva la nalga superior hasta visualizar el ano e introduce el termómetro
en el recto unos 3 cm.

5. Mantén el termómetro puesto durante tres minutos.

6. Sigue los pasos 8, 9, 10 y 11 del procedimiento de toma de la temperatura axilar.

Observaciones
• Este método está contraindicado en pacientes con intervenciones quirúrgicas y patologías
rectales, infarto de miocardio o con crisis convulsivas.

• Si al paciente se le ha administrado un enema o supositorio, se deberá esperar

15 minutos antes de tomar la temperatura.

• Esta vía solo se debe utilizar cuando las demás no sean practicables. Está indicada en
pacientes en estado de coma, en lactantes y niños.

2. TOMA DE LA RESPIRACIÓN

Material necesario
• Reloj con segundero.

Procedimiento
1. Lávate las manos.

2. Toma la muñeca del paciente como si estuvieras tomando el pulso. De esta manera, no
sabrá que observas su respiración.

3. Mira el tórax del paciente.

4. Cuenta el número de elevaciones del pecho durante un minuto. En los pacientes con
movimientos respiratorios poco perceptibles, la medición se hará con un fonendoscopio.

5. Anota su valor en una hoja o directamente en la gráfica.

 3. TOMA DEL PULSO
Material necesario
• Reloj con segundero.

Procedimiento

1. Lávate las manos.

2. Explica al paciente lo que se le va a hacer.

3. Ponle en posición sentada o de reposo, con el brazo extendido y relajado.

4. Localiza la zona donde se va a tomar el pulso. Normalmente, en la arteria radial.

5. Coloca los dedos índice , medio y anular, y comprime la arteria, mediante una ligera
presión, contra el hueso radio. La palpitación que se siente es el pulso.

Nunca uses el pulgar para el recuento porque tiene latido propio.

6. Comienza a contar las pulsaciones durante 30 segundos y multiplica por dos.

Si el pulso es irregular o arrítmico, se toma durante un minuto.

7. Anota el resultado en una hoja o directamente en la gráfica.

Procedimiento para la toma del pulso central

Pide al paciente que se coloque en decúbito supino o sentado, con el tórax descubierto.

Pon la membrana del fonendoscopio en la zona apical cardíaca. Cuenta el número de

latidos durante un minuto.

Procedimiento para la toma del pulso por monitorización

Se realiza con un esfigmógrafo o monitores cardíacos, que se colocan en una arteria que
transmite y amplifica las variaciones del pulso.

Observaciones
Comprobar, previamente a la toma del pulso, que el paciente no ha realizado ejercicio
físico, no ha sufrido alteración emocional y no tiene dolor en ese momento.
 4. TOMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL
Existen dos métodos: auscultación y palpación.

4.1 MÉTODO AUSCULTATORIO

Material
• Fonendoscopio.

• Esfigmomanómetro.

Procedimiento
1. Lávate las manos.

2. Explica al paciente lo que se le va a hacer.

3. Colócale en una postura cómoda, con el brazo apoyado y a la altura del corazón.

La tensión se suele tomar siempre en el mismo brazo.

4. Pídele que se remangue la ropa del brazo y evita las prendas que le opriman.

5. Coloca el manguito del esfigmomanómetro alrededor del brazo, por encima del pliegue
cubital. Los tubos de goma deben estar en el extremo distal de la arteria, siguiendo la
dirección de esta.

6. Coloca la membrana del fonendoscopio sobre la arteria humeral después de haber

palpado esta última con la punta de los dedos.

7. Cierra la válvula de la pera girando en el sentido de las agujas del reloj.

8. Insufla aire en el manguito elevando la presión en su interior hasta valores de 20 a 30

mmHg superiores al valor sistólico o hasta que no se escuche ruido por la detención del
flujo sanguíneo en la arteria.

9. Reduce lentamente la presión abriendo la válvula de la pera. El momento en que se

escucha un ruido agudo y claro, equivale a la presión sistólica.

10. Sigue disminuyendo la presión del manguito y escucha los ruidos hasta que
desaparezcan totalmente o cambien de tono; en ese momento exacto se produce la presión
diastólica.

11. Deshincha el manguito y retíralo del brazo de la persona.

12. Anota el valor hallado en una hoja o directamente en la gráfica.

4.2 Método palpatorio

Material
• Esfigmomanómetro.

Procedimiento
1. Sigue los pasos 1, 2, 3, 4 y 5 del método de auscultación.

2. Palpa el pulso radial con los dedos.

3. Insufla aire en el manguito hasta que el pulso desaparezca.

4. Desinfla lentamente el manguito y cuando vuelvas a notar el pulso, ese primer latido
corresponderá al valor de la presión sistólica.

Con este método no se puede determinar la presión mínima o diastólica.

MEDICIÓN DE LA INGESTA DE LÍQUIDOS

Procedimiento
1. Reúne el material necesario (recipiente graduado, papel, bolígrafo y hoja de registro).

2. Informa al paciente que debe medir todo lo que ingiere, explicándole las razones.

3. Si el enfermo puede colaborar, invítale a que anote las cantidades de líquidos que beba.

4. Cuando no pueda colaborar, anota en la hoja de registro todos los líquidos orales que
tome en cada turno.

5. Suma las cantidades parciales por turno y obtendrás el total del volumen de líquidos.
Registra el resultado en la hoja de balance.

Observaciones
También se deben valorar los líquidos que toma el paciente a través de otras vías: la enteral
(alimentación por sonda) y parenteral (líquidos intravenosos, transfusiones y alimentación
parenteral).

Esta valoración suele ser realizada por el diplomado en enfermería, indicando con exactitud
los líquidos que ha recibido la persona, con independencia de la vía por la que han sido
administrados.
FORMA DE CAMBIAR EL SUERO
Procedimiento
1. Reúne el material necesario (gasas estériles, alcohol, suero, recipiente vacío.)
2. Lávate las manos y colócate unos guantes.
3. Verifica la orden del médico para la medicación con la información en el registro
de administración y la etiqueta en la bolsa de suelo con la banda que tiene el
paciente en el brazo para confirmar la administración de la medicación correcta al
paciente correcto y comprueba también la fecha de caducidad.
4. Cierra la conexión al dispositivo de punción.
5. Cierra la llave reguladora situada en la alargadera.
6. Descuelga el suero vacío del atril y quita el punzón.
7. Coge de la mesa auxiliar el suero lleno.
8. Con una gasa y alcohol desinfecta el punzón e introdúcelo en el suero lleno (la
botella de suero siempre hacia abajo, con el fin de evitar la entrada de aire).
9. Cuelga el suero en el atril.
10. Abre la válvula de la toma de aire con filtro y aprieta la cámara de goteo para que
se llene hasta la mitad, cierra la válvula de toma de aire con filtro, luego quita con
cuidado la conexión al dispositivo de punción y abre la llave reguladora.
11. Purga, comprobando que no hay burbujas ni acodamientos en la alargadera.
12. Pon de nuevo la conexión al dispositivo de punción .
13. Abre la llave reguladora de la alargadera y también la llave de conexión al
dispositivo de punción.
14. Recoge el material.
15. Retírate los guantes y lávate las manos.

FORMA DE COLOCAR LOS ELECTRODOS

Procedimiento
1. Reúne el material necesario (electrodos, alcohol, gasas.)
2. Lávate las manos y colócate unos guantes.
3. Limpia la zona donde vas a colocar los electrodos. Retira el bello de la zona si es
necesario.
4. Despega los electrodos de su papel adhesivo y pégalos sobre la piel alrededor del
corazón en forma de “v”.
5. Recoge el material.
6. Retírate los guantes y lávate las manos.

Juana María López Sánchez.