DUCTUS VENOSO

Juan Guillermo Rodríguez Arís

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente “Dr. Luís Tisné Brousse” - CRS Cordillera Oriente
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
www.cerpo.cl
 Consideraciones generales:
Circulación Fetal

 Placenta
 Intercambio respiratorio y nutrientes
 Pulmones y Sistema GI
 No juegan rol en este proceso
 Distribucion diferencial de sangre rica en
O2 y nutrientes a órganos vitales
 Recirculacion de sangre pobre en O2 y
nutrientes a la placenta

Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2006

www.cerpo.cl Kiserud et al, Prenat Diagn 2004
Baschat et al, Up to Date 2014
 Circulación Fetal:
Distribución Diferencial

 Ductus Venoso
 Foramen Oval
 Istmo Aórtico
 Orígen Arterias Umbilicales

Baschat , Ultrasound Obstet Gynecol 2006

Kiserud et al, Prenat Diagn 2004
www.cerpo.cl Baschat et al, Up to Date 2014
 Distribución gasto cardíaco

 Ventrículo Izquierdo
 Miocardio

 Cerebro

 Tronco superior

 Ventrículo Derecho
 DA

 Tronco inferior

 AU: 21% (3er trimestre)

www.cerpo.cl
Kiserud et al, Am J Obstet Gynecol 2000
 Distribución gasto cardíaco:
Ductus Venoso

 Proporción de sangre rica en O2 y nutrientes que se

distribuye al hígado y corazón
 60 – 70 %: Hígado
 30 %: Agujero oval  Corazón
 Hipoxemia crónica se invierte relación
 Separación intra-atrial de los flujos
 Venas cavas  AD  VD  AP  DA
 Ductus venoso  AI  VI  Ao

www.cerpo.cl
Kiserud et al, Am J Obstet Gynecol 2000
 Doppler Arterial vs Venoso

 Arterial  Postcarga
 Flujo regional

 Perfusión de órganos específicos

 Circulación fetal

 Normal y Patológica
 Venoso  Precarga
 Función cardíaca

 Llene ventricular en el feto

(normal y enfermo)

FitzGerald et al, Br Med J 1977

Eik-Ness et al, J Biom ed Eng 1982
Wladim iroff et al, Br J Obstet Gynecol 1986
www.cerpo.cl Kiriken et al, Lancet 1981
Gill et al, Am J Obstet Gynecol 1981
Griffin et al, Clin Obstet Gynaecol 1983
 Flujo diferencial: Ductus Venoso
 Aumento velocidad – aceleración
 Velocidad VU: 10-22 cm/seg Velocidad Ductus: 60 – 85 cm/seg
 Diametro VU 2 A 6 mm. Diametro Ductus: 0,7 a 2 mm.
 Forma Trompeta
 Istmo (entrada)
 Longitud 2 cm
 Dirección hacia FO  AI  VI
 Control
 Adrenergico, PG, Oxido Nitrico
 Hipoxemia, Presion, Viscocidad

www.cerpo.cl Kiserud T, Semin Perinatol 2001

 Sagital – Transverso oblicuo

www.cerpo.cl
 Doppler Color

 Seguimiento VU
 Dirección
 Velocidad
 Mayor magnitud de flujo
 Vestíbulo Venoso Subdiafragmático
 VCI

 VSHI

 VSHM

 VSHD

 DV

Londrey et al, J Vasc Surg 1991

Baschat et al, Up to Date 2014
www.cerpo.cl Londrey et al, J Vasc Surg 1991
Baschat et al, Up to Date 2014
 Técnica

 Magnificación
 Angulo de isonación
 < 30
 Velocidades
 40 – 60 cm/seg
 Volumen de muestra
 < 2 mm

Londrey et al, J Vasc Surg 1991

Baschat et al, Up to Date 2014
www.cerpo.cl Londrey et al, J Vasc Surg 1991
Baschat et al, Up to Date 2014
 Istmo

 Porcion mas pequeña del vaso

 Forma de trompeta
 Porción mas próximal a la salida de la Vena Umbilical
 Mayor velocidad (PRF)  aliasing

www.cerpo.cl Londrey et al, J Vasc Surg 1991

Baschat et al, Up to Date 2014
Maiz et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2008
 Tecnica

 Al menos 3 ondas de similares

características
 Ausencia Movimientos respiratorios
(apnea fetal)
 Errores
 Contaminación

 Angulo isonación inadecuado

 Mala selección de velocidad (PRF)

www.cerpo.cl Londrey et al, J Vasc Surg 1991

Baschat et al, Up to Date 2014
Maiz et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2008
Venas Suprahepaticas, Cava Inferior, Umbilical
Contaminación: Venas Adyacentes

Maiz et al, Fetal Diagn Ther 2010

Borrel et al, Prenat Diagn 2009
 Análisis Cualitativo

 Flujo anterógrado en todo el ciclo

 Flujo ausente o retrogrado en
sístole auricular es anormal
 Aumento signficativo PVC

 Alteracion función cardiaca

(preload handling)

Barbera et al, Am J Obstet Gynecol 1999

Kiresud et al, Sem in Perinatol 2001
www.cerpo.cl Baschat et al, Up to Date 2014
Doppler in Obstetrics, The Fetal Medicine Foundation 2002
 Análisis Semicuantitativo: IP
DUCTUS VENOSO
EG IP DV (p95)
20 0,89
21 0,88
22 0,87
23 0,86
24 0,85
25 0,83
26 0,82
27 0,81
28 0,80
29 0,79
30 0,78
31 0,76
32 0,75
33 0,74
34 0,73
35 0,72
36 0,71
37 0,70
38 0,68
39 0,89
40 0,88
Hecher et al, UOG 1994

Barbera et al, Am J Obstet Gynecol 1999

Kiresud et al, Sem in Perinatol 2001
www.cerpo.cl Baschat et al, Up to Date 2014
Doppler in Obstetrics, The Fetal Medicine Foundation 2002
 RCF: cambios tempranos

 Aumento bypass de sangre en el hígado

 Disminución del volumen del flujo en VU y/o alteración en nutrición fetal

 Precede disminución de crecimiento de la CA

 Aumento postcarga en VD (resistencia placentaria)

 Redistribución de sangre hacia el VI

 Aumenta gasto cardíaco en VI

Baschat et al, BJOG 2004

www.cerpo.cl Arduini et al, Obstet Gynecol 1992
Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996
 RCF: Doppler Cerebroplacentario

 Disminuye razón entre índice

cerebral y AU
 Marcador temprano y sensible
de redistribución del gasto
cardíaco
 Precede aparición clínica del
RCF en 2 semanas

Baschat et al, BJOG 2004

Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2003
Arduini et al, Obstet Gynecol 1992
www.cerpo.cl Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996
 RCF: cambios tardíos

 Alteración función cardíaca, Compromiso metabolico y autorregulación

 Falla cardíaca
 Flujo reverso en AU

 Doppler venoso alterado

 Oligohidroamnios

 Shunting persistente: compromiso función hepática y metabolico

 Aumento transaminasas

 Vasodilatación de la arteria hepática

Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996

Hecher et al, Circulattion 1995
www.cerpo.cl Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1997
Rizzo et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1994
 RCF: Mecanismos Autorregulación

 Vasodilatación Coronaria    insuficiente

 Disfunción cardíaca crítica
 Dilatación cardíaca
 Regurgitación tricuspídea holositólica
 Perdida autoregulación cerebral (normalización índices cerebrales)
 Desaceleraciones tardías
 Mortinato

Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996

Hecher et al, Circulattion 1995
www.cerpo.cl Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1997
Rizzo et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1994
Deterioro y Monitorización Fetal: RCF precoz

Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014

 Ductus Venoso alterado

 Etapas tardías del compromiso fetal

 IP > p 95: no tiene la consistencia del flujo
ausente o reverso
 Precede
 50% la perdida de variabilidad a corto
plazo en el cCTG
 90 % alteración del PBF
 Buena correlación con acidosis

Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001

Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014
Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Baschat et al, Up to Date 2014
www.cerpo.cl Ferrazi et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2002
Schw arze et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2005
 Ductus Venoso alterado

 Mejor parámetro aislado para predecir

muerte fetal en el corto plazo en fetos
con RCF precoz
 Flujo ausente o reverso en onda “a”
 Se asocia a mortalidad perinatal
independiente de la EG
 40 – 100% en RCF precoz

Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001

Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014
Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Baschat et al, Up to Date 2014
www.cerpo.cl Ferrazi et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2002
Schw arze et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2005
 Ductus Venoso alterado:
Interrupción
 …“una mejor ventana de oportunidad
para interrumpir fetos en situación
crítica en EG muy tempranas”…
 IP elevada
 Repetir cada 24 - 48 horas

 Interrumpir desde las 30 semanas

 Ausente o Reverso (persistente por 12

horas)
 Repetir cada 12 – 24 horas

 Interrumpir desde las 26 semanas

Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001

Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014
Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Baschat et al, Up to Date 2014
www.cerpo.cl Ferrazi et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2002
Schw arze et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2005
 Tranlucencia nucal
Hueso nasal
< Fronto-maxilar
Ductus venoso
Reg. tricuspidea

11-14 semanas Dr. Francisco Guerra, UACH

 Resumen Ductus Venoso

 Metodo no invasivo de evaluación de función cardíaca (precarga), en menor grado de la

postcarga
 Patron normal es trifásico:
 Sístole (onda S)
 Diástole (onda D)
 Sístole auricular (onda a)
 Complementario a Doppler arterial en patologías con compromiso de la función cardíaca
 Elevación IP > 2SD, ausencia o flujo reverso en contracción auricular siempre es anormal
 Se utiliza preferentemente
 RCF por insuficiencia placentaria
 Sindrome Transfusión feto fetal
 Hidrops fetal
 Arritmias fetal

www.cerpo.cl
Baschat et al, Up to Date 2014
 Resumen Ductus Venoso
 RCF
 Hallazgo tardío
 Doppler AU asociado a DV mejora predicion de Mortinato y Acidemia
 En curso estudios randomizados para evaluar el rol del Doppler Venoso en decisión de interrupción
 STFF
 Parte etapificación clínica
 Implicancia diagnóstico y pronóstico
 Hidrops fetal
 Alterado y/o en presencia de pulsaciones en VU se asocia a alto riesgo de muerte perinatal
 Arritmia
 Taquicardia Supraventricular: Diagnóstico y Pronóstico
 Monitorización de resolución de miocardioptía inducida por la arritmia

 Primer trimestre
 Pesquisa: se asocia a Translucencia Retronucal
 Riesgo
 Sindorme de Down
 Cardioptaias Congenitas
 RCF
 Mortalidad Perinatal

www.cerpo.cl
Baschat et al, Up to Date 2014
Gracias