Práctica de la Medicina y violencia
Cómo actuar ante sospecha de violencia infantil, de
Temario
La deliberación moral – Comités de ética y bioética
El método de deliberación de la ética clínica. Los
comités de ética y de bioética (praxiológico). Comité
deontológico. Similitudes, responsabilidades y
diferencias. Recursos en salud.
Relación médico paciente
La comunicación en la relación Médico-Paciente.
Médico- Familia. La comunicación en el equipo de
salud. Veracidad. Confidencialidad. Derecho a la
intimidad. Derecho a ser informado. Rol de la familia
en el manejo de la información. Deberes y derechos
del Paciente -Deberes y derechos del médico.
La ética de los principios y el consentimiento
informado
Autonomía como sustento del consentimiento
informado (CI). Principios Éticos en Medicina:
beneficencia, no maleficencia, autonomía, justicia.
Veracidad, confidencialidad, Denegación de
consentimiento: actitud médica frente a la negativa
del paciente a realizar el tratamiento propuesto,
intervención quirúrgica, internación, transfusiones,
estudios complementarios, otras situaciones.
Ética de las investigaciones en salud – Conflictos de
interés
Dilemas éticos al comienzo de la vida
Procreación humana. El inicio de la vida. Que conducta
adoptar ante una paciente que consulta por: aborto,
aborto provocado, aborto en curso. Violencia y
embarazo. Otros dilemas relacionados al comienzo de
la vida.
Dilemas éticos al final de la vida
Muerte digna. Eutanasia. Suspender tratamiento y no
iniciar tratamiento. Calidad de vida. Voluntades
Dilemas éticos al final de la vida anticipadas, Muerte
Digna. Muerte Digna, legislación en Córdoba.
Cuidados paliativos
Concepto y generalidades Cómo identificar al paciente
con necesidad de atención paliativa. Seguimiento y
responsabilidad sobre el paciente. Comunicación
médico-paciente-familia. Aspectos éticos y toma de
decisiones en atención paliativa. Plan de atención en
el final de vida.
género, trauma por violencia. La violencia en la
relación médico paciente. Diversidad de género.
TEÓRICOS
Dra. VANONI
Definición de bioética: estudio sistemático de la
conducta humana en el área de las ciencias de la vida
y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se
examina a la luz de los valores y principios morales.
Disciplina madre, desde la cual se desprenden distintas
ciencias de la vida. No sólo implica al ser humano, también
al resto de seres vivos, la ecología, etc.
Fritz Jarh - 1927: acuña el término los seres vivos son
un fin en sí mismos.
Van Rensselaer Potter -1971: define la bioética como
puente integrador de múltiples disciplinas. “…si hay
dos culturas que parecen incapaces de hablar una a la
otra (ciencias y humanidades), y si esto es parte de la
razón por la que el futuro se muestra tan incierto,
entonces posiblemente deberíamos tender un puente
hacia el futuro construyendo la disciplina bioética
como un puente entre dos culturas”
Comité de bioética: refiere a comité asistencial, que
colabora con el ejercicio profesional, ayudando a
tomar decisiones frente a circunstancias concretas.
Comité de ética: referente a la investigación en salud.
¿Qué favoreció el crecimiento de la aplicación de la
bioética?
Principalmente la tecnología, el aumento en la expectativa
de vida, la falta de igualdad al acceso.
- Desarrollo tecnológico: “La medicina ha avanzado
infinitamente más en el último siglo que en los 40
siglos precedentes. Nuestra capacidad de
intervención en los procesos de salud y enfermedad
de las personas, tiene actualmente un calibre que
era impensable hace tan solo 100 años” Simón
Lorda.
- El paciente como sujeto de derecho
- La diversidad social
- La globalización y necesidad de una ética
abarcativa
 Tristan Engelhardt
- Extraños morales
- Rol de las comunidades guiadas por estándares
propios
- El estado debe aceptar estos estándares mientras
no lesionen los intereses de otras comunidades y
los individuos conserven su libertad de adherir o
no.
- La búsqueda de una bioética global se transforma
en un problema irrelevante, pues lo único que
debe garantizar el Estado, y más ampliamente la
comunidad internacional, es que las diversas
comunidades pueden organizarse libremente
para vivir conforme a sus propios principios y que
los individuos no están obligados por la fuerza a
adherirse a ellas.
- El “libre mercado” de las preferencias éticas.
Características de la bioética:
- Civil: las personas tienen el derecho al respeto de
sus convicciones y las instituciones deben
garantizar ese respeto y a fijar unos mínimos
morales
- Pluralista: diversidad de enfoques y posturas
- Autónoma: el criterio de moralidad no puede ser
otro que el de la razón humana
- Racional: abierta al cambio
- Multidisciplinar: abarcar en el diálogo diversas
ciencias (la ética, las biociencias y el derecho)
- Legítima: ajustada a derecho
- Universal: aunque es posible que sea solo un
ideal
El método de la ética clínica
Deliberación moral:
- Juicios empíricos y concretos
- Análisis cuidadoso y reflexivo de los
principales factores implicados
- Identificación de varios cursos de acción ≠
dilema (no son dilemas debido a que estos
sólo implican dos opciones)
- Selección del curso de acción moralmente
más adecuado considerando los principios
que rigen la decisión y las consecuencias de la
misma (decisión prudente)
- Carácter consultivo pues la decisión final
compete a la persona involucrada (o en quien
se encuentre subrogado el CI).
Tipos de comités
• Comités institucionales de ética de la investigación –
CIES: Aprobados y coordinados mediante un consejo
desde un punto de vista jurídico.
• Comités asistenciales u hospitalarios de bioéticas,
comités praxiológicos: utilizan sistema argumentación
moral, ayudan al ejercicio profesional.
• Comités de ética profesional propios de las
diferentes disciplinas (deontológicas): Ejemplo, el
comité de Consejo de Médicos de Córdoba.
Comités institucionales de ética de la investigación –
CIES
Un grupo multidisciplinar pero con competencias
específicas que tiene como finalidad evaluar la
investigación biomédica, con el “propósito de
salvaguardar la dignidad, derechos, seguridad y
bienestar de todos los y las participantes actuales y
potenciales de la investigación”.
Ley que regula investigaciones en salud en Córdoba:
9.694. El listado oficial de comités se encuentra en
htpp://www.cba.gov.ar/coeis/
HISTORIA DEL COMITÉ DE ÉTICA
- 1939 – 1946: investigaciones relacionadas con los
nazis (ejemplos: sumersión en aguas heladas,
despresurización apresurada, etc.)
- 1932 – 1972: estudio Tuskegge – 40 años de
desarrollo (evolución natural de la sífilis en personas
de raza negra).
- 1939 – 1945: estudio Aktion T4 (“eugenesia”)
entre otros muchos de la Alemania nazi:
programa de eliminación de individuos con algún
tipo de anormalidad/defecto.
- 1958 – 1961: Empleo de Talidomida (1958 – 4000
a 12000 niños con malformaciones).
* En su momento, fue utilizado como ansiolítico, el laboratorio
decidió ocultar los resultados en estudios por animales donde
ya se veían los efectos teratogénicos. Actualmente se utiliza
para el tratamiento del mieloma múltiple y etapa final de la
fibrosis quística.
- 1963 – 1966: estudio Willowbrook: infección con
el virus de la hepatitis en niños retrasados
mentales (oral o inyectable). Los padres eran
advertidos, y se firmaron consentimientos; se contaminaba la
comida con materia fecal. Por lo que un consentimiento no
implica que la investigación sea ética.
Rigen su accionar
- Constitución nacional
- Código civil y comercial de la nación (2015)
- Ley provincial 9694/09 y disposiciones CoEIS
- Disposición ANMAT 6677/09 y resolución
ministerial 140/11
- Marco teórico internacional
o 1948: Código de Nuremberg, como
conclusión de procesos judiciales contra
los médicos nazis.
o 1953: NIH toda investigación debe ser
aprobada por un comitñe
o 1964: declaración de Helsinki
o 1979: informe Belmont (principios de la
bioética) y entre sus apl
o 1982: CIOMS pautas éticas
internacionales para la investigación
biomédica en seres humanos (2016).
o 1996: International Conference on
Harmonization, publica las Guías para la
Buena Práctica Clínica (FDA), 2004
o 2000: Guías operacionales para Comités
de Ética que evalúan Investigación
Biomédica. Ginebra/OMS
 o 2005: Declaración universal sobre
Bioética y Derechos Humanos.
Paris/UNESCO.
Resolución Ministerial 1413/17
Proceso de acreditación de un CIES: requisitos para la
acreditación
- Tener asiento en una institución acreditada
por RUGEPRESSA
- Encontrarse en un ámbito geográfico que le
permita realizar sus funciones de monitoreo
- Contar con no menos de 5 miembros ni más
de 15
- Toda investigación debe ser aprobada por
CIES acreditado
- Cumplen una función indelegable junto con el
Consejo de Evaluación Ética de las
Investigaciones en salud en la protección de
los sujetos que participan en la investigación
- Conflictos de interés
- La no evaluación de investigación por otro
CIES cuando la institución no dispone uno
Constitución
- 5 – 15 miembros
- Dos médicos o un médico y un odontólogo
- Un miembro del equipo de salud que no sea
médico ni odontólogo
- Experiencia acreditada en metodología de la
investigación
- Conocimiento y experiencia en ética de las
investigaciones o bioética
- Un miembro de la comunidad, que
represente social y culturalmente a los
potenciales participantes de la investigación
- Otros miembros titulares suplentes y
asesores: es aconsejable contar con un
abogado o médico especialista en Medicina
Legal.
Responsabilidades (Guías operacionales OMS)
- Velar por el respeto a la dignidad de las
personas
- Evitar que las metas de la investigación estén
por encima de la salud, bienestar y cuidado
de los participantes en la investigación.
- Cuidar de los beneficios e inconvenientes de
la investigación sean distribuidos
equitativamente entre todos los grupos y
clases de la sociedad, tomando en cuenta
edad, género, estado económico, cultura,
consideraciones étnicas (principio de justicia).
- Proporcionar una evaluación independiente,
objetiva, oportuna.
- Disponer de procedimientos operativos para
garantizar evaluación imparcial y ser
competentes en su desempeño.
- Actuar con independencia de influencias.
- Proceder en completo interés con los
participantes de la investigación tomando en
cuenta los intereses de los investigadores y
los requerimientos de las agencias
reguladoras y de las leyes aplicables.
Aspectos operacionales
- Disponer de reglamento de funcionamiento y
procedimientos operativos estándares (POEs)
públicos
- Designar coordinador, subcoordinador y
secretario de actas
- Asegurar conformación interdisciplinaria y
representatividad de género
- Declarar conflictos de interés
- Mantener comunicación fluida con el CoEIS
- Disponer de un cuerpo de asesores
- Cumplir con los procedimientos establecidos
Disponibilidad pública de la información
- Requisitos para la solicitud de evaluación y
presentación del protocolo
- Reglamento y procedimientos operativos
estándar (POEs)
- Composición y filiación institucional
- Cronograma de sesiones
- Otra información relevante
Elementos básicos para la revisión de un protocolo
- Diseño metodológico
- Conducción del estudio
- Reclutamiento de los participantes
- Cuidado y protección de los sujetos
- Confidencialidad y proceso de conocimiento
informado
- Aprobación y comunicación de la decisión
FUNCIONES CIEIS
- Regulatorias: inherentes a la aprobación de
investigaciones en salud en el marco
legislativo.
- Consultivas: en lo atinente a la factibilidad
ética de investigaciones en salud.
- Educativas: crear conciencia social de la
importancia de las investigaciones en salud.
CIES HNC: http://cies.webs.fcm.unc.edu.ar/
Comités asistenciales u hospitalarios de bioéticas,
comités praxiológicos
Espacios de reflexión, deliberación y educación, en un
ambiente de libertad y tolerancia; donde se analizan
de manera sistemática los conflictos de valores y
principios bioéticos que surgen durante el proceso de
asistencia y docencia en el área de la salud.
Historia
- 1962: Cánula de Scribner – hemodiálisis, para
pacientes en insuficiencia renal crónica en
Seattle. Disponibilidad para 9 pacientes. Alto
costo (10.000 US anuales). Se creó una
comisión para seleccionar pacientes que
podían acceder a la prestación.
El Seattle Artificial Kidney Center, un pastor,
un abogado, una ama de casa, un hombre de
negocios, un dirigente laboral, y dos médicos
especialistas no nefrólogos, quienes desde su
condición de legos en la materia deberían
evaluar caso por caso teniendo en cuenta la
situación personal, social, psicológica y
económica de los candidatos a dicha terapia a
efectos de determinar quién sería escogido
para ser hemodializado.
- 1967: Primer trasplante cardíaco en Sudáfrica
(comenzó a barajarse la idea de muerte
cerebral)
- 1975: Anna Karem Quinlan – estado
vegetativo persistente
- 1978: Fertilización in vitro Louis Brown (bebé
de probeta)
- 1982: Malformaciones congénitas Baby Doe y
en 1983 de Baby Jane Doe: comités de
bioética para resolver
- 1980: Personas sin capacidad para ejercer su
autonomía se debatió la denominada Ley de
Muerte (Pres. Carter) una recomendación
similar para creación de comités.
Nuevos desafíos
- Movimientos poblacionales y acceso a la
salud
- Asignación de recursos de las obras sociales
- Biobancos y estudios genéticos
- Estudios epidemiológicos como respuesta a
demandas de salud pública o con fines
discriminatorios
- Medicamentos de alto costo
- Oportunidades terapéuticas para
enfermedades raras o huérfanas
- Prolongación de la esperanza de vida
- Estudios neurofuncionales
- Pandemias
Funciones y conformación
El comité de ética analiza, piensa, dialoga, revisa,
compara, contrasta y valora. Valorar no es lo mismo
que enjuiciar; consecuentemente la toma de
decisiones en dicho marco, propenderá a dar cuenta
del diálogo interdisciplinario y de la deliberación
intersectorial.
Deben conformarse de manera multidisciplinar para
que puedan escucharse en el seno de la deliberación
representantes de todos los actores involucrados en el
área de influencia de la institución a la cual
pertenecen.
Responsabilidades
- Servir de espacio de reflexión frente a los
dilemas bioéticos que suscita la práctica
clínica.
- Fomentar una educación interdisciplinaria y
multisectorial a fin de mejorar el
conocimiento de los profesionales de la salud
y de la población en general, con relación a
los conflictos bioéticos.
- Conformar y proporcionar informes
periódicos de las actividades realizadas, con
apego a la normatividad, a las inasistencias
que corresponda para ser utilizados en la
prospectiva de sus acciones.
Funciones
- Consultivas:
o Actuar en interés de los
participantes en la presentación de
servicios hospitalarios y de las
comunidades involucradas.
o Emitir alternativas de solución a los
dilemas bioéticos que se pongan a su
consideración, contribuyendo a
salvaguardar la dignidad, los
derechos, la seguridad y el bienestar
de los pacientes.
- Educativas:
o Desarrollar acciones que ayuden al
personal de salud del hospital a
incorporar información,
conocimiento y conductas para la
identificación y posible resolución de
dilemas bioéticos.
o Dirigidas a la comunidad donde se
insertan (área de influencia de la
institución).
Rigen por:
- Constitución de la Nación Argentina
- Código Civil y Comercial de la nación, Código
Penal
- Ley de los derechos de los pacientes,
consentimiento informado y la reforma de la
muerte digna
- Ley provincial de voluntades anticipadas
10.058
- Marco teórico internacional (Helsinki, DDUU,
declaración del Genoma Humano, otras)
Comités institucionales
- Comités de bioética (asistenciales):
o Crea conciencia en el ámbito médico
que existen valores morales que
regulan y facilitan el accionar médico
 o Decisiones no vinculantes
o No prestan amparo legal
o No aplican sanciones
- Comités Institucionales de Ética en
Investigación
o Velar por el bienestar del
participante en investigación
o Decisiones vinculantes
o Poder para aplicar y/o solicitar
sanciones
o Sujetos a regulaciones vigentes
COMITÉ DEONTOLÓGICO TÉCNICO
Tiene a su cargo juzgar la conducta ética de los
profesionales según los Códigos de Ética Profesional
de cada disciplina. Actualmente desarrollan sus
actividades vinculados a los Colegios o Consejos
Profesionales bajo la denominación de Tribunales de
Disciplina.
Características
- Su antecedente histórico es el Juramento
Hipocrático (solo para los médicos)
- Se integran por pares
- Ajustan su accionar a los códigos
profesionales
Dr. MUKDSI
1979: Beauchamp y Childress publican su libro
Principles of Biomedical Ethics. Principialismo
PRINCIPIOS BIOÉTICOS
Autonomía
• Respeto
• La regulación personal de uno mismo, libre, sin
interferencias externas que le pretendan controlar, y
sin limitaciones personales que impidan hacer una
elección, como, por ejemplo, una comprensión
inadecuada de la terapia
Beneficencia
• Obligación moral de actuar en beneficio de otros
No maleficencia
• Juramento hipocrático
• Obliga a no hacer daño intencionalmente bien sea
por acción o por omisión
Justicia
• Incluye aquellas cuestiones que salen del ámbito
individual y llaman en causa da la colectividad
• La regulación del acceso a los servicios sanitarios
• Distribución de los recursos médicos escasos
¿Qué se entiende por decisión autónoma?
Aquellas que se realizan con intención, con
conocimiento, y con ausencia de influencias externas
que pretendan controlar y determinar el acto.
Relación médico-paciente
Veracidad
Verax: que dice siempre la verdad
Existen situaciones en las que se plantean los pro y
contra de suministrar una información completa y
veraz.
“La única excepción permisible para retener una
información crucial, por lo tanto, es evaluar que el
enfermo no está, en un momento determinado, en
condiciones de recibirla; y que de ello se deriva
directamente un daño. Esa noticia entonces, podrá
posponerse, con el objeto de evitar herir al interesado
(principio de no maleficencia).
El problema de la veracidad en biomedicina puede, en
resumen, sintetizarse en dos posturas principales: una
apoyada en el principio de beneficencia (que admite
sistemáticamente la negación en todo o parte de la
verdad con el pretexto de evitar sufrimientos
innecesarios al paciente), y otra rival apoyada en el
principio de respeto por la autodeterminación (que
considera inadmisible escamotear una noticia crucial
al paciente, por dolorosa que ésta sean ya que la
verdad dignifica al otro cuando se lo reconoce como
agente moral autónomo. Pero también porque desde
un punto de vista ético consecuencial, al ser
sistemáticamente engañadas, las personas acabarían
perdiendo su confianza en todas propuestas que es
capaz de formularle la biomedicina).
A favor de esta última postura anotaremos que el ojo
del debate en torno de la veracidad debiera
desplazarse hacia la manera de transmitir la
información que debe ser proporcionada, y si no
brindarla o cuando retacearla. Transmitir de manera
cruda, frontal y directa una mala noticia sin reparar en
el impacto y el daño que se le puede ocasionar al
receptor es un sincericidio”
Cecchetto S.
Confidencialidad
La ley 25.326 (protección de datos personales): se
fundamenta en el habeas data (“tienes tus datos”, “tened
la información o los datos”)
“Como todo principio, y sin perjuicio de lo expuesto,
existen excepciones a esta garantía. Así, la ley 25.326
establece:
1. Los responsables o usuarios de bancos de
datos públicos pueden, mediante decisión
fundada, denegar el acceso, rectificación o la
supresión en función de la protección de la
defensa de la Nación, del orden y la seguridad
públicos, o de la protección de derechos e
intereses de terceros.
2. La información sobre datos personales
también puede ser denegada por los
responsables o usuarios de bancos de datos
públicos, cuando de tal modo se pudieran
obstaculizar actuaciones judiciales o b) El procedimiento propuesto, con especificación de los
administrativas en curso vinculadas a la
investigación sobre el cumplimiento de
obligaciones tributarias o previsionales, el
desarrollo de funciones de control de la salud
y del medio ambiente, la investigación de
delitos penales y la verificación de
infracciones administrativas. La resolución
que así lo disponga debe ser fundada y
notificada al afectado.
3. Sin perjuicio de lo establecido en los incisos
anteriores, se deberá brindar acceso a los
registros en cuestión en la oportunidad en
que el afectado tenga que ejercer su derecho
de defensa”
Outomuro D. Mirabile L. (2015)
Consentimiento informado en asistencia
Código Civil y Comercial de la República Argentina 
Libro Primero – Parte General  Título I: Persona
Humana  Capítulo 3  Derechos y actos
personalísimos  ARTÍCULO 59: Consentimiento
informado para actos médicos e investigaciones en
salud
LEY 26.529
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Artículo 5. Definición. Entiéndese por consentimiento
informado la declaración de voluntad suficiente efectuada
por el paciente, o por sus representantes legales, en su
caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional
interviniente, información clara, precisa y adecuada con
respecto a:
a) Su estado de salud;
objetivos perseguidos;
c) Los beneficios esperados del procedimiento;
d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus
riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el
procedimiento propuesto;
f) Las consecuencias previsibles de la no realización del
procedimiento propuesto o de los alternativos especificados;
g) El derecho que le asiste en caso de padecer una
enfermedad irreversible, incurable, o cuando se encuentre
en estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen
en igual situación, en cuanto al rechazo de procedimientos
quirúrgicos, de hidratación, alimentación, de reanimación
artificial o al retiro de medidas de soporte vital, cuando sean
extraordinarios o desproporcionados en relación con las
perspectivas de mejoría, o que produzcan sufrimiento
desmesurado, también del derecho de rechazar
procedimientos de hidratación y alimentación cuando los
mismos produzcan como único efecto la prolongación en el
tiempo de ese estadio terminal irreversible e incurable;
h) El derecho a recibir cuidados paliativos integrales en el
proceso de atención de su enfermedad o padecimiento.
Artículo 6. Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el
ámbito médico-sanitario, sea público o privado, requiere, con
carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía
reglamentaria, el previo consentimiento informado del
paciente.
En el supuesto de incapacidad del paciente, o imposibilidad
de brindar el consentimiento informado a causa de su estado
físico o psíquico, el mismo podrá ser dado por las personas
mencionadas en el artículo 21 de la Ley 24.193, con los
requisitos y con el orden de prelación allí establecido.
Sin perjuicio de la aplicación del párrafo anterior, deberá
garantizarse que el paciente en la medida de sus
posibilidades, participe en la toma de decisiones a lo largo
del proceso sanitario.
Artículo 7. Instrumentación. El consentimiento será verbal
con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y
debidamente suscrito:
a) Internación;
b) Intervención quirúrgica;
c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos;
d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine
la reglamentación de la presente ley;
e) Revocación.
f) En el supuesto previsto en el inciso g) del artículo 5°
deberá dejarse constancia de la información por escrito en
un acta que deberá ser firmada por todos los intervinientes
en el acto.
Artículo 8. Exposición con fines académicos. Se requiere el
consentimiento del paciente o en su defecto, el de sus
representantes legales, y del profesional de la salud
interviniente ante exposiciones con fines académicos, con
carácter previo a la realización de dicha exposición.
Artículo 9. Excepciones al consentimiento informado. El
profesional de la salud quedará eximido de requerir el
consentimiento informado en los siguientes casos:
a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública;
b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave
peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el
consentimiento por sí o a través de sus representantes
legales.
Las excepciones establecidas en el presente artículo se
acreditarán de conformidad a lo que establezca la
reglamentación, las que deberán ser interpretadas con
carácter restrictivo.
Artículo 10. Revocabilidad. La decisión del paciente, en
cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados,
puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal
decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia
clínica, adoptando para el caso todas las formalidades que
resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente
tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada
en conocimiento de los riesgos previsibles que la decisión
implica.
Las personas mencionadas en el artículo 21 de la Ley
24.193 podrán revocar su anterior decisión con los requisitos
y en el orden de prelación allí establecido.
Sin perjuicio de la aplicación del párrafo anterior, deberá
garantizarse que el paciente, en la medida de sus
posibilidades, participe en la toma de decisiones a lo largo
del proceso sanitario.
Artículo 11. Directivas anticipadas. Toda persona capaz
mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre
su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados
tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones
relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas
por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar
prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.
La declaración de voluntad deberá formalizarse por escrito
ante escribano público o juzgados de primera instancia, para
lo cual se requerirá de la presencia de dos (2) testigos. Dicha
declaración podrá ser revocada en todo momento por quien
la manifestó.
Artículo 11 bis: Ningún profesional interviniente que haya
obrado de acuerdo con las disposiciones de la presente ley
está sujeto a responsabilidad civil, penal, ni administrativa,
derivadas del cumplimiento de la misma.
Proceso de información al paciente o a su
representante, explicándole, de modo comprensible.
Validez del consentimiento informado:
• Voluntariedad
- Elementos internos: discernimiento –
intención – libertad
- Elemento externo: exteriorización de la
voluntad
• Información suficiente
• Competencia o comprensión: capacidad del paciente
para comprender y tomar una decisión coherente con
sus convicciones o escalas de valores
Negativa a tratarse:
LEY 17.132
EJERCICIO DE LA MEDICINA, ODONTOLOGÍA Y
ACTIVIDADES DE COLABORACIÓN
Artículo 19. — Los profesionales que ejerzan la medicina
están, sin perjuicio de lo que establezcan las demás
disposiciones legales vigentes, obligados a:
3º) respetar la voluntad del paciente en cuanto sea
negativa a tratarse o internarse salvo los casos de
inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por
causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En
las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por
escrito del enfermo salvo cuando la inconsciencia o
alienación o la gravedad del caso no admitiera dilaciones. En
los casos de incapacidad, los profesionales requerirán la
conformidad del representante del incapaz;
Código Civil y Comercial de la Nación
ARTICULO 59.- Consentimiento informado para actos
médicos e investigaciones en salud. El consentimiento
informado para actos médicos e investigaciones en salud es
la declaración de voluntad expresada por el paciente, emitida
luego de recibir información clara, precisa y adecuada,
respecto a:
a) su estado de salud;
b) el procedimiento propuesto, con especificación de los
objetivos perseguidos;
c) los beneficios esperados del procedimiento; los que son más vulnerables a causa de enfermedades,
d) los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; discapacidades u otros factores personales, sociales o
e) la especificación de los procedimientos alternativos y sus ambientales, y con los que poseen recursos más limitados.
riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el
procedimiento propuesto; Vulnerabilidad:
f) las consecuencias previsibles de la no realización del - Inherente al ser humano
procedimiento propuesto o de los alternativos especificados; - Inspira un principio bioético de protección
g) en caso de padecer una enfermedad irreversible, (Kottow, 2004)
incurable, o cuando se encuentre en estado terminal, o haya
sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, el Necesidad de obtener el consentimiento informado
derecho a rechazar procedimientos quirúrgicos, de
hidratación, alimentación, de reanimación artificial o al retiro
de medidas de soporte vital, cuando sean extraordinarios o CONSENTIMIENTO INFORMADO
desproporcionados en relación a las perspectivas de
ASISTENCIA INVESTIGACIÓN
mejoría, o produzcan sufrimiento desmesurado, o tengan por
único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio • Previo a tratamiento o • Previo a cualquier
terminal irreversible e incurable; procedimientos invasivos, procedimiento relacionado
h) el derecho a recibir cuidados paliativos integrales en el por escrito al ensayo
proceso de atención de su enfermedad o padecimiento. • No requiere testigo • Con testigo
Ninguna persona con discapacidad puede ser sometida a • No requiere aprobación • Aprobación obligatoria por
investigaciones en salud sin su consentimiento libre e por el CIEIS el CIEIS
informado, para lo cual se le debe garantizar el acceso a los • No es necesaria copia al • Copia obligatoria para el
apoyos que necesite. paciente paciente
Nadie puede ser sometido a exámenes o tratamientos • Menos extensos, • Muy informativos,
clínicos o quirúrgicos sin su consentimiento libre e información justa extensos
informado, excepto disposición legal en contrario. • Puede no requerir firma de • Siempre requiere firma de
Si la persona se encuentra absolutamente imposibilitada padre y madre en <18 años padre, madre o tutor en <18
para expresar su voluntad al tiempo de la atención médica y años. Atención 16 años
no la ha expresado anticipadamente, el consentimiento desde la sanción del nuevo
puede ser otorgado por el representante legal, el apoyo, el CC.
cónyuge, el conviviente, el pariente o el allegado que • La HC es el propio registro • Registro obligatorio en la
acompañe al paciente, siempre que medie situación de HC
emergencia con riesgo cierto e inminente de un mal grave
para su vida o su salud. En ausencia de todos ellos, el Excepciones del consentimiento informado
médico puede prescindir del consentimiento si su actuación • Sólo el CE y en situaciones debidamente
es urgente y tiene por objeto evitar un mal grave al paciente.
fundamentadas podrá autorizar la excepción al
consentimiento informado
DECLARACIÓN UNIVERSAL SOBRE BIOÉTICA Y • El investigador será responsable de disociar los datos
DERECHOS HUMANOS (UNESCO 2005) y deberá comunicar la manera de hacerlo al solicitar la
Artículo 8 – Respeto de la vulnerabilidad humana y la excepción al CI
integridad personal
Al aplicar y fomentar el conocimiento científico, la práctica IHC – GPC (2006)
médica y las tecnologías conexas, se debería tener en 4.8.9. En situaciones de emergencia, cuando no sea
cuenta la vulnerabilidad humana. Los individuos y grupos
posible obtener el consentimiento previo del sujeto,
especialmente vulnerables deberían ser protegidos y se
se deberá pedir el consentimiento del representante
debería respetar la integridad personal de dichos individuos.
Artículo 24 – Cooperación internacional legalmente aceptado… la inclusión del sujeto requerirá
1. Los Estados deberían fomentar la difusión de información de las medidas descritas en el protocolo y/o en otra
científica a nivel internacional y estimular la libre circulación y parte con la aprobación/opinión favorable
el aprovechamiento compartido de los conocimientos documentada del CEI… El sujeto o su representante
científicos y tecnológicos. legalmente aceptado, deberá ser informado sobre el
2. En el contexto de la cooperación internacional, los estudio tan pronto como sea posible.
Estados deberían promover la cooperación científica y
cultural y llegar a acuerdos bilaterales y multilaterales que Declaración de Helsinki (2013)
permitan a los países en desarrollo crear las capacidades 25. Para la investigación médica en que se utilice
necesarias para participar en la creación y el intercambio de material o datos humanos identificables, el médico
conocimientos científicos y de las correspondientes debe pedir normalmente el consentimiento… Podrá
competencias técnicas, así como en el aprovechamiento haber situaciones en las que será imposible o
compartido de sus beneficios. impracticable obtener el consentimiento para dicha
3. Los Estados deberían respetar y fomentar la solidaridad investigación o podría ser una amenaza para su validez
entre ellos y deberían también promoverla con y entre
después de ser considerada y aprobada por un comité
individuos, familias, grupos y comunidades, en particular con
de ética de investigación.
Disposición ANMAT 6677/10
5.1.5. En situaciones agudas que requieran una
intervención médica inmediata, podrá usarse un
resumen de la información escrita para el participante,
aprobada por el CEI y por ANMAT. La información oral
debe suministrarse en presencia de un testigo
independiente, quien deberá firmar junto al
investigador, el resumen escrito de la información y la
página de firmas del consentimiento.
El participante o su representante deben firmar
también la página de firmas y luego recibir un original
de la misma y una copia del resumen de la
información.
Resolución ministerial 1490/11: guía de
investigaciones en seres humanos
- La intervención se limita al estudio de los
sistemas de salud, programas oficiales de
salud pública o la vigilancia de la salud pública
- No participan de manera directa seres
humanos (estudios de fármaco – economía)
- Los datos o las muestras se encuentran
irreversiblemente disociados
Declaración Internacional sobre los datos genéticos
humanos – UNESCO 2003
Art. 8, a)… debería obtenerse el consentimiento
previo, libre, informado y expreso de la persona
interesada, sin tratar de influir en su decisión
mediante incentivos económicos u otros beneficios
personales. Sólo debería imponer límites a este
principio del consentimiento por razones poderosas el
derecho interno compatible con el derecho
internacional relativo a los derechos humanos.
Art. 10: Cuando se recolecten datos genéticos
humanos, datos proteómicos humanos o muestras
biológicas con fines de investigación médica y
científica, en la información suministrada en el
momento del consentimiento debería indicarse que la
persona en cuestión tiene derecho a decir ser o no
informada de los resultados de la investigación. Esta
disposición no se aplicará a investigaciones sobre
datos irreversiblemente disociados de personas
identificables ni a datos que no permitan sacar
conclusiones particulares sobre las personas que
hayan participado en tales investigaciones.
Representante legal
Declaración de Helsinki (2008)
28. Si un individuo potencial que participa en la
investigación considerado incompetente es capaz de
dar su asentimiento a participar o no en la
investigación, el médico debe pedirlo, además del
consentimiento del representante legal. El desacuerdo
del individuo potencial debe ser respetado.
29. La investigación en individuos que no son capaces
física o mentalmente de otorgar consentimiento… se
puede realizar sólo si la condición física/mental que
impide otorgar el consentimiento informado es una
característica necesaria de la población investigada. …
el médico debe pedir el consentimiento informado al
representante legal… si no se puede retrasar la
investigación, el estudio puede llevarse a cabo sin
consentimiento informado, siempre que las razones
hayan sido estipuladas en el protocolo de la
investigación y el estudio haya sido aprobado por un
comité de ética de investigación.
El consentimiento para mantenerse en la investigación
debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o
de un representante legal.
Disposición ANMAT 6677/10
5.1.3. En el caso de que un potencial participante no
pudiera otorgar por sí el consentimiento informado, el
mismo deberá obtenerse de quienes resulten ser sus
representantes de acuerdo a la legislación argentina
en la materia. Se debe solicitar igualmente el
asentimiento del participante luego de informársele
acerca del estudio, en la medida que su entendimiento
lo permita, y su decisión de participar o no debe ser
respetada.
Declaración Internacional sobre los datos genéticos
humanos – UNESCO 2003
• Art. 8, c)… Cuando, de conformidad con el derecho
interno, una persona no esté en condiciones de
otorgar su consentimiento informado, debería
obtenerse autorización de su representante legal, de
conformidad con la legislación interna. El
representante legal debería tomar en consideración el
interés superior de la persona en cuestión.
• Grado de responsabilidad del investigador para
proporcionar servicios médicos.
• La cobertura en caso de daños potenciales.
• Forma de compensación si la participación resultare
en incapacidad o muerte.
• Si el derecho a compensación está legalmente
garantizado.
• Que un Comité de Ética ha aprobado la investigación
y la forma de contactarlo.
Necesidad de testigo
Disposición ANMAT 6677/10
5.1.4. En los casos de vulnerabilidad educativa,
cultural, social o económica del participante potencial
de un estudio, en el proceso de consentimiento
informado debe participar un testigo independiente
del investigador y de su equipo, quien deberá firmar y
fechar el formulario de consentimiento como
constancia de su participación.
En los centros que atiendan mayoría de pacientes
vulnerables, el CEI, podrá establecer que este requisito
aplique a todos los casos.
 Recomendación en la redacción de un
consentimiento informado
Consentimiento informado de acuerdo a lo prescripto
por el artículo 59 del Código Civil y Comercial
1. Entre el Sr./Sra…………, DNI……., con domicilio real
en……., ciudad, provincia…..,con Historia Clínica
N°…….(vigente en este establecimiento sanitario
desde….,), en su calidad de PACIENTE, y el Dr./Dra.
(nombre y matrícula del profesional y/o los
profesionales que intervengan) con domicilio legal en
este establecimiento sanatorial, CELEBRAN LA
PRESENTE MANIFESTACIÓN DE VOLUNTAD DEL
PACIENTE ANTES MENCIONADO, QUE DECLARA
CONSINTIENDO O NO RESPECTO DEL PROCEDIMIENTO
PROPUESTO.
efectivamente el derecho a OPTAT su propia decisión
sin COERCION)
8. ANESTESIA
El profesional cirujano que debe y además el
anestesista que debe presentarse ante el paciente,
dando expresamente sus datos personales y
profesionales, están obligados a informar
a) Tipo de Anestesia
b) Riesgos y consecuencias posteriores si las hubiera
9. FIRMAS
¿Qué nos hace personas?  Dignidad, derechos.

2. El Dr./Dra……..luego de la evaluación y estudios

clínicos y de laboratorio (o los que fueran realizados)
le explica clara, detallada y ampliamente el
diagnóstico y los estudios que llevaron a dicha
conclusión, lo que así se prescribe a continuación:
a) DIAGNÓSTICO (nombre científico y también
conocido habitualmente)
b) ESTUDIOS (clínicos, laboratorio, de imágenes)
c) Su CONCLUSIÓN FINAL
Dr. ANTICO
3. DETALLAR EL «PROCEDIMIENTO PROPUESTO»
Configurando las fases a seguir:
a) PROCEDIMIENTOS
-Cirugía
Aborto
Cuestiones acerca del aborto
-Tratamiento pos-cirugía (en su caso)
b) OBJETIVOS - Estatus moral del feto
-Erradicar la enfermedad - Posible conflicto de derechos
-Atenuar la enfermedad
Estatus moral
4. BENEFICIOS ESPERADOS TRADICIONAL
-Recuperación: Total o parcial - Coincidencia biológica y moral
-Término probable según el estado físico del paciente - Desde la concepción el cigoto adquiere
estatus de persona y sus derechos.
5. RIESGOS DEL TRATAMIENTO - Por ello no puede aceptarse el aborto
- Molestias post-cirugía o tratamiento
LIBERAL
(explicar debidamente para evitar angustias en el
- Distingue entre vida humana y persona
paciente, luego de la cirugía)
- Solo las personas son miembros de la
-Probables complicaciones: mortalidad,
comunidad moral y poseen derechos
secuelas. Se deben describir las posibles
- Es persona:
complicaciones comunes de cualquier intervención y a
o Cuando tiene razonamiento, actividad
aun las potenciales
autónoma y autoconciencia (en 3º
trimestre adquiere caracteres moralmente
6. EL PACIENTE PUEDE FIRMAR ACEPTANDO O
significativos como la sensibilidad)
RECHAZANDO EL TRATAMIENTO
o Adquisición gradual del status moral:
7. PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS  Cigoto: no siente por ello no es
a) Toda otra vía de tratamiento de la enfermedad inmoral destruirlo
b) Consecuencias si no realiza tratamientos para su  2º trimestre comienza a sentir
enfermedad (Para que el paciente ejerza
  3º trimestre posee cierto estado de
persona que hace difícil justificar su
aborto
Posible conflicto de derechos
- Judith Thomson: AUTODEFENSA. Derecho del feto
no incluye el de utilizar el cuerpo de la mujer sin su
consentimiento.
- Punibilidad viola igualdad ante la ley. Se le
imponen todas las cargas de la sexualidad a la
mujer.
- Penalización discriminatoria: mujeres pobres, mala
atención, sanción moral.
- Salud pública: evitar secuelas de aborto
clandestino, sigue existiendo en poblaciones
excluidas.
- Judith Butler: “el género en disputa”. Obra
emblema de la teoría feminista actual.
“Las prácticas subversivas corren siempre
riesgo de convertirse en clichés a base de
repetirlas y, sobre todo, al repetirlas en una
cultura en la que todo se considera
mercancía, y en que la “subversión” tiene un
valor de mercado”.
- En el acto médico: no hablamos de corrección o no
del aborto desde lo abstracto.
- Cada situación es única e irrepetible tanto para la
paciente cuanto para el médico tratante.
- Es vital proteger el derecho de cada mujer de llegar
a sus propias conclusiones.
- Resguardar nuestras convicciones morales
respetando las de la paciente.
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Planos desde los que actúa el médico:
• Ético: valores personales
o No afecta nuestras convicciones
o Convicciones que aceptan excepciones
racionales y justificadas
o Mínimos o no negociables (objeción de
conciencia)
• Deontológico: ética médica
o Trato digno y respetuoso
o Información veraz
• Legal: obligaciones legales
o Ilegal fuera de las previsiones del código
penal modificado por ley 27.610.
o Obligación principal del estado: proteger vida
y bienes de sus habitantes. Existe tensión
permanente entre obligaciones que impone
el estado y la percepción de cada
individuo/comunidad
 Cambio en interpretación de las
leyes- fallo FAL
 Cambio de leyes – 27.610
Derechos en juego (posible conflicto)
- Derecho a la vida
- Derecho a la autonomía y determinación
sobre el propio cuerpo
Código Penal
Atentados contra la vida
• Feto = aborto
• Neonato = homicidio
LEY 27.610
Acceso a la interrupción voluntaria del embarazo
• Obligatoriedad de brindar cobertura integral y
gratuita
• Ley de orden público en toda la nación
• Inclusión en el PMO y el programa nacional de
garantía de la calidad de la atención médica.
• Obliga asistencia en un plazo máximo de 10 días
corridos desde el requerimiento,
• Obliga a los establecimientos de salud privados que
no cuentan con profesionales para realizar el aborto a
causa de la objeción de conciencia; a prever y disponer
la derivación de su costo.
• Permite la objeción de conciencia
• El objetor de conciencia debe:
o Serlo en todo su ámbito de acción
o Derivar al paciente
o No corre ante paciente que requiere atención
inmediata impostergable
o Brindar asistencia pos aborto
• Modifica el CP
o El que causare aborto será reprimido
 Sin consentimiento de la mujer de 3 – 10
años, hasta 15 si la mujer muere.
 Con consentimiento: 3 meses a 1 año,
después de la semana 14 y sin que medien
las excusas absolutorias previstas. Igual
pena para la gestante que lo permita.
o No es delito cuando
 Consentimiento de la mujer hasta la
semana 14
 Fuera de ese plazo no es punible si:
 Producto de una violación con
consentimiento informado
(menores de 13 años no lo
necesitan).
 Si estuviere en riesgo la vida o
salud integral de la gestante
(eliminó “que no pueda sustituirse
por otros medios”).
o Incorpora un nuevo delito: prisión 3 meses – 1
año, e inhabilitación por el doble de tiempo de
la condena en funcionario público o autoridad
del establecimiento de salud; profesional
efector o personal de salud; por dilatar
injustificadamente, obstaculizar o negarse a
contravención a la normativa vigente a
practicar un aborto en los casos legalmente
autorizados.
• Minoridad
o Mayor: >18 años
 o Menor adulto: 16-18 años, plena decisión en
conducta médica que lo afecte.
o Adolescente: 13 – 16 años, derecho a opinar
contra sus mayores, puede requerir asistencia
jurídica.
Fertilización asistida
LEY 26.862 – DECRETO REGLAMENTARIO 956/13
• OBJETO: Garantizar el acceso integral a los
procedimientos y técnicas médico-asistenciales de
reproducción médicamente asistida, sin discriminación
por orientación sexual o estado civil.
• Orden público
• Organismo de aplicación:
- Ministerio de salud de la nación – Registro
Federal de Establecimientos de Salud (ReFES)
- Autoridades sanitarias provinciales
Responsables de registrar
establecimientos que hayanhabilitado
- Requisitos de habilitación: en el marco del
programa nacional de garantía de la calidad
de la Asistencia Médica.
• Obligados a brindarla:
- Salud pública: a todo argentino o extranjero
con residencia definitiva, que no posea otra
cobertura de salud.
- Seguridad social: incluido en el PMO.
- Salud privada (medicina prepaga): no
preexistencia infertilidad o imposibilidad de
concebir un embarazo.
- Todos aquellos agentes que brinden servicios
médicos asistenciales independientemente
de la forma jurídica que posean.
• Prestaciones obligatorias:
- Técnicas de reproducción médicamente
asistida de baja complejidad (unión del óvulo
y el espermatozoide dentro del sistema
reproductivo femenino): inducción de
ovulación, estimulación ovárica controlada,
desencadenamiento de la ovulación e
inseminación intrauterina, intracervical o
intravaginal con semen del cónyuge, pareja o
donante.
- Técnicas de reproducción médicamente
asistida de alta complejidad (la unión óvulo
espermatozoide tiene lugar por fuera del
sistema reproductor femenino): fecundación
in vitro, inyección intracitoplasmática de
espermatozoides, criopreservación
ovocitos y embriones, donación de ovocitos y
embriones, vitrificación de tejidos
reproductivos.
- Máximo 4 tratamientos anuales, 4 de baja
complejidad, 3 de alta complejidad, con
intervalos de 3 meses cada uno de ellos;
mínimo 3 intentos de baja complejidad antes
de pasar a los de alta complejidad salvo
causas médicas debidamente documentadas.
- Los procedimientos de diagnóstico,
medicamentos y terapia de apoyo.
- Servicio de guarda de gametos o tejidos
reproductivos, según la mejor tecnología
disponible y habilitada por el ReFES para
aquellas personas (incluye <18 años) que aun
no queriendo llevar adelante la inmediata
consecución de un embarazo, por problemas
de salud o tratamientos médico quirúrgicos
puedan ver comprometida su capacidad de
procrear en el futuro.
• Consentimiento informado:
- Por la persona que requiera la aplicación
- Antes del inicio de cada una de ellas
- Debe documentarse en la HC
- Revocación (en cualquier momento):
o Hasta antes del inicio de la
– inseminación
los o Hasta antes de la implantación del
embrión
Comienzo de la existencia de la persona humana
• Artículo 19 CCC: la existencia de la persona humana
comienza con la concepción.
• Concepción:
- Momento de fecundación del óvulo por el
espermatozoide (postura del CCC)
- El momento de implantación del óvulo
fecundado en el útero (corte interamericana
de DDHH, fallo Artavia Murillo y otros c/Costa
Rica)
• Gametos o embriones donados:
- Deben provenir exclusivamente de los bancos
inscriptos en el ReFES
- Consentimiento firmado del donante
- La donación de gametos o embriones deberá
estar incluida en cada procedimiento
(¿donación/donación adopción?)
- Nunca tendrá carácter lucrativo o comercial.
¿Sin sanción penal? Los embriones ¿son
objetos del deseo sujetos a la manipulación y
al comercio? ¿o son personas?
Casos conflictivos
Caso 1: Maternidad subrogada.
Pareja con mujer con histerectomía. Amiga separada madre
de dos adolescentes se ofrece a gestar embrión de ambos. El
22/4/12 nace una beba. No tiene partida de nacimiento, sólo
certificado pues para la ley la madre es la parturienta. Jueza
porteña ante requerimiento de la pareja y previo examen de
de
ADN inscribe en el registro a la niña como hija de ellos.
Caso 2: Embriones congelados
Pareja realiza tratamiento de fertilización. Nace un hijo y
quedan 5 embriones congelados. Divorcio. La mujer (AP)
decide implantarse unos embriones sobrantes. El marido se
opone. Tras 4 años de litigio judicial y con fallo favorable se
implanta 3 (dos estaban sin vida) que no prosperan.
Caso 3: Primípara añosa tuvo gemelos
CB española de 67 años parió gemelos por cesárea. Compró
por catálogo en internet los óvulos y espermatozoides de
donantes. Se trató en EEUU con fecundación in vitro. Miente
la edad ya que el límite era de 55 años (nadie le pidió
pasaporte).
Caso 4: Confusión de embriones
En Diciembre de 2013 cuatro parejas se someten en Roma a
un tratamiento de reproducción asistida. A los 3 meses una
de las embarazadas realiza test de prevención de riesgos
prenatales. Los gemelos no tienen su código genético. Tras
el descubrimiento, una de las otras 3 mujeres (que había
abortado) contrata un abogado porque son sus hijos y los
quiere. La ley italiana considera madre a la que pare.
Maternidad subrogada
• Ensañamiento procreativo (Bustamante Alsina).
• Es el afán posesivo de pretender tener un derecho al
hijo y la consecuente búsqueda neurótica del
nacimiento a cualquier costo.
• Genera “huérfanos” legales.
• Degrada a la mujer gestante.
• Arriesga a crear más desigualdades por la
explotación a mujeres pobres.
• Desconoce el vínculo psicológico entre la gestante y
el niño por nacer.
• Genera comercio de intermediarios.
Todo lo pensable ¿es posible sin freno alguno? ¿Sin
más límite que el deseo personal? Todo artefacto
tecnológico ¿genera un derecho absoluto a poseerlo?
La sociedad ¿debe hacerse cargo del costo de ese
derecho indiscriminadamente?
Somos una sociedad tecnológica. La tecnología se ha
independizado de la ciencia. Los medios se han
liberado de los fines. Muchas cosas se producen y
luego se ve para qué. A la aparición de un objeto
tecnológico le sigue la imposición de su necesidad y en
este círculo vicioso el hombre se cosifica. El que no
consume va quedando afuera del contrato social. Y
ese consumir no nos satisface, por ello caemos en una
nueva necesidad y es muy difícil escapar de esta
trampa. Se requiere nunca de dejar de ser PERSONA.
Dr. MUKDSI
Enfermedad terminal
A. Azulai Tapiero- 2004
• La enfermedad sigue su curso natural y el paciente
fallece en situación total de abandono.
• La muerte sobreviene tras aplicar durante todo el
proceso patológico un tratamiento activo.
• A medida que avanza la enfermedad más agresivo es
el tratamiento y más medios desproporcionados se
utilizan (obstinación terapéutica).
Dilemas éticos
• Paciente fallece cuando existe un sufrimiento
intenso refractario a medidas paliativas, por aplicación
de eutanasia.
• La muerte se produce por una omisión o suspensión
de medidas que prolongan la vida del enfermo.
• La muerte acontece en el marco de unos cuidados
paliativos de calidad, en donde el objetivo es
conseguir una buena muerte: adecuado control de
síntomas, correcta comunicación con enfermo y
familia y buen apoyo psicosocial. “Efecto secundario
tras sedación” (eutanasia activa indirecta).
Muerte digna/eutanasia
Muerte digna
Aquella que se produce con todos los alivios médicos
adecuados y los consuelos humanos posibles. También
se denomina ortotanasia. No es equivalente a la
eutanasia, porque no es una muerte bajo petición ni a
demanda.
Eutanasia
El término eutanasia proviene del griego eu (que
significa muerte fácil), y thanatos (muerte). Así que,
etimológicamente sólo significa “buena muerte”. Pero
en la práctica genera bastante confusión.
Existe bastante consenso para considerar como
eutanasia las actuaciones que producen directa e
intencionadamente la muerte de los pacientes y que
se realizan en un contexto de sufrimiento debido a
una enfermedad incurable que no ha podido ser
mitigado por otros medios. Hay diferentes tipos.
Actividades que…
- Producen la muerte del paciente mediante
una relación causa efecto inmediata
- Se realizan a petición expresa, reiterada en el
tiempo e informada de los pacientes en
situación de capacidad
- En un contexto de “dolor total”
- Realizadas por personal sanitario que conoce
a los pacientes y mantiene con ellos una
relación clínica significativa.
 Actitud del médico frente a la muerte
• La mayoría de los fallecimientos son esperados.
• Aceptar la muerte como proceso natural: ambiente
natural y humano para el enfermo y la familia.
• La comunicación del fallecimiento debe ser breve y
precisa: ¿sufrió? ¿fue esta muerte inevitable? ¿sabía
de la presencia de la familia?
• Conocimiento de los aspectos administrativos.
• Período de pérdida (duelo).
Limitación del esfuerzo terapéutico
• Retirar o no iniciar medidas terapéuticas
• Situación concreta del paciente las medidas son
inútiles o fútiles  prolongan vida biológica, sin
recuperación funcional con calidad de vida mínima
• “Permite” la muerte pero en ningún momento la
“produce”.
• Obligación médica y ética de no abandonar al
paciente durante el proceso de muerte y garantizar las
medidas necesarias de bienestar, cuidados, analgesia y
sedación, asegurando la ausencia de dolor físico o
psíquico.
• Mantener alimentación e hidratación parenteral.
• Juicio clínico sobre la futilidad de una medida
terapéutica vs ensañamiento terapéutico o distanasia.
Rechazo de tratamiento o denegación de
consentimiento
• El protagonista es el paciente. Autónomo moral.
• Forma parte de la teoría del CI.
• Excepto cuando se trata de un peligro para la salud
pública o una emergencia vital.
• Ley 10.058 de la Provincia de Córdoba. Declaración
de voluntad anticipada: obligación ética y jurídica
vinculante de los profesionales.
Sedación paliativa
• Administración de fármacos a un paciente terminal
en dosis y combinación requerida  reducir la
conciencia para aliviar síntomas que le causan
sufrimiento.
• CI y expreso del paciente o el de su familia o
representante legal.
• Práctica clínica que realizada adecuadamente es
como cualquier otra actuación médica.
• Puede contribuir a acortar el tiempo de vida del
paciente  principio del doble efecto.
• Actuar correctamente desde el punto de vista
científico – técnico y contar con el CI.
Suspender o no iniciar tratamiento
• Muerte encefálica.
• Base de trasplante de órganos.
• Otras situaciones:
- Grado de indicación de reanimación
- Su caracterización como terapia fútil
- Petición de orden de no reanimar de un paciente
capaz o a través de su voluntad anticipada
Directiva previa / voluntad anticipada / testamento
vital
• Expresión anticipada de la voluntad de una persona
• Tratamientos médicos que desea recibir o no recibir
• Eventualidad de padecer una enfermedad
irreversible o terminal que le lleve a un estado que le
impida expresarse por sí misma
LEY 26.742
MUERTE DIGNA
ARTICULO 6º — Modifíquese el artículo 11 de la Ley 26.529
—Derechos del paciente en su relación con los profesionales
e instituciones de la salud— el que quedará redactado de la
siguiente manera:
Artículo 11: Directivas anticipadas. Toda persona capaz
mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre
su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados
tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones
relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas
por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar
prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.
La declaración de voluntad deberá formalizarse por escrito
ante escribano público o juzgados de primera instancia, para
lo cual se requerirá de la presencia de dos (2) testigos. Dicha
declaración podrá ser revocada en todo momento por quien
la manifestó.
ARTICULO 7º — Incorpórase como artículo 11 bis de la Ley
26.529 —Derechos del paciente en su relación con los
profesionales e instituciones de la salud— el siguiente texto:
Artículo 11 bis: Ningún profesional interviniente que haya
obrado de acuerdo con las disposiciones de la presente ley
está sujeto a responsabilidad civil, penal, ni administrativa,
derivadas del cumplimiento de la misma.
LEY 10.058 - CÓRDOBA
DECLARACIÓN DE VOLUNTAD ANTICIPADA
MUERTE DIGNA
Artículo 2°: …presente texto normativo en todo el ámbito
territorial de la Provincia de Córdoba.
Artículo 3°: …no permiten ni facultan, bajo ninguna
circunstancia, la realización de conductas que tengan como
consecuencia el acortamiento intencional de la vida, la
eutanasia o la provocación de la muerte por piedad
Artículo 5°: Consentimiento Informado, Cuidados Paliativos,
Declaración de Voluntad Anticipada, Diagnóstico de
Enfermedad Terminal, Estado Vegetativo Permanente.
Medidas Desproporcionadas o de Encarnizamiento
Terapéutico, Medidas Mínimas Ordinarias
Artículo 6°: Toda persona mayor de edad y en pleno goce
de sus facultades mentales tiene el derecho personalísimo
de expresar, mediante una Declaración de Voluntad
Anticipada (DVA)
Artículo 7°: … expresión del declarante según la cual
ordena al médico o institución de servicios de salud que …a
abstenerse de someterlo a medidas desproporcionadas o de
encarnizamiento terapéutico que sólo sirvan para prolongar
artificialmente su agonía.
Artículo 9°: Si una persona ha suscripto una Declaración de
Voluntad Anticipada (DVA) y posteriormente expresa su
consentimiento informado… prevalece lo manifestado
mediante este último instrumento.
Artículo 10: Toda persona que haya suscripto una
Declaración de Voluntad Anticipada (DVA) debe informar al
equipo médico acerca de la existencia de la misma para que
éste deje constancia en su historia clínica, debiéndose
incorporar en ella una copia de dicha declaración.
Artículo 16: DVA.
-Ser confeccionado por escrito de manera personal, libre e
inequívoca;
-Estar suscripto por el solicitante, de quien deben constar
todos sus datos personales, apellido y nombre, fecha de
nacimiento, documento nacional de identidad, estado civil y
domicilio;
-Contener la voluntad expresa del declarante respecto a los
derechos reconocidos en la presente Ley;
-Especificar apellido y nombre, fecha de nacimiento,
documento nacional de identidad y domicilio del
representante del declarante, si correspondiere, con
aceptación expresa de su designación mediante firma
hológrafa, y
-Estar certificada ante Juez de Paz, Escribano Público,
autoridad policial o funcionario del Registro que por esta Ley
se crea.
Artículo 23: En el caso de que la declarante fuese una mujer
embarazada y en ese estado padeciera una situación de
enfermedad terminal, la Declaración de Voluntad Anticipada
(DVA) quedará suspendida hasta finalizado el período de
gestación.
Artículo 24: Representantes legales. Cuando el paciente no
hubiere formalizado su Declaración de Voluntad Anticipada
(DVA) o prestado el consentimiento informado y hubiere
perdido la capacidad de obrar o el pleno uso de sus
facultades mentales, las personas enumeradas en el artículo
21 de la Ley Nacional Nº 24.193 -en el orden de prelación allí
determinado-, podrán ejercer el derecho que establece la
presente Ley o la normativa supletoria.
Artículo 25: Responsabilidades. Los representantes,
profesionales o personal de los equipos de salud humana
que obren conforme a las disposiciones establecidas en la
presente Ley quedan exentos de toda responsabilidad civil,
penal o administrativa derivados de la aplicación de la
misma.
Artículo 26: Normas supletorias. En todo lo no previsto en la
presente Ley resultará de aplicación supletoria lo dispuesto
por la Ley Nacional Nº 26.529 y sus modificatorias.
Dra. MARCHETTI
La opción… Cuidados Paliativos – Cicely Saunders,
1948
PALIAR: mitigar, aliviar. Del griego pallium (palio,
manto que cubría las ropas para protegerse).
• “…el saber es útil, sin duda, pero el conocimiento
solo, no ayudará a nadie. Si no utilizáis, además de la
cabeza, vuestro corazón y vuestra alma, no ayudaréis
a nadie…” Elizabeth Kübler Ross
• “Usted importa por lo que es, importa hasta el
último momento de su vida y haremos todo lo que
esté a nuestro alcance, no solo para que muera de
manera pacífica, sino también para que, mientras viva,
lo haga con dignidad”. Cicely Saunders.
• Cuidados paliativos: intento de mejorar la calidad de
vida de los pacientes y sus familiares combatiendo los
problemas asociados a enfermedades que amenazan
la vida, a través de la prevención y alivio del
sufrimiento por medio de una temprana identificación
y una impecable valoración y tratamiento del dolor y
de otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.
OMS.
• Atención paliativa: la nueva cultura paliativa
presenta un modelo que integra distintas acciones
para la mejora de la calidad de vida, desde una
identificación oportuna de la necesidad del
tratamiento paliativo, pasando por una evaluación
multidimensional del proceso de enfermedad, anclado
en el respeto por la autonomía de las personas y
sustentado en un adecuado entrenamiento y gestión
de la atención.
¿La atención paliativa como DDHH?
El acceso a la atención paliativa constituye un derecho
esencial, su fundamento no es la caridad en términos
de compasión mal comprendida, sino en su real
dimensión de “pasión compartida” por el servicio
puesto en el alivio del sufrimiento y la posibilidad de
encontrar un sentido profundo al dolor y la
incertidumbre en los finales de la vida.
Quien está enfermo necesita…
- Ser respetado (trato digno)
- Compañía… la sola presencia ayuda
- Sentirse útil hasta el final
- Encontrar un sentido a su vida (lo hecho, lo
pendiente)… su sufrimiento… (sin culpables…)
- Poder ser protagonista de su vida hasta el
momento de morir (decisiones sobre
tratamiento, lugar para permanecer en casa i
el hospital, visitas, etc.) voluntades,
testamento vital.
Atención centrada en el paciente, atención y cuidado
humanizado y personalizado
• Su fundamento es la atención integral de la persona
enferma.
• Esta atención está caracterizada por la afirmación de
la vida como valor fundamental, la consideración de la
muerte como un proceso natural y la búsqueda e
implementación de tratamientos para el alivio del
dolor y otros síntomas.
• La atención integradora psicosomática y espiritual de
la persona atiende a las necesidades físicas,
psicológicas, sociales y espirituales que se ven
afectadas por la enfermedad crónica, incurable y
progresiva.
• Con los cuidados paliativos se busca establecer un
sistema que ayude al enfermo a vivir de la manera
más activa posible hasta la muerte.
• La atención también está dirigida a la familia y a los
cuidadores del enfermo brindando contención para
poder afrontar adecuadamente la enfermedad del ser
querido y posteriormente el duelo.
La filosofía de los cuidados paliativos
• Cuidar más que curar
• Asistencia activa hasta la muerte
• Calidad vs cantidad de vida
• Modelo de relación médico paciente, igualitaria,
participativa
• Paciente es el centro, capaz de decidir necesidades y
prioridades
• La unidad de Cuidado es la familia
• Los Cuidados Paliativos van más allá de la muerte
• La comunicación es fundamental: con manejo
honesto de la información
• El tratamiento sintomático es activo, con énfasis en
la analgesia
• Considera aspectos somáticos, psicológicos,
sociológicos. No descarta opciones religiosas
• Equipo interdisciplinario: es flexible pero no
improvisado
• Considera prevención del estrés de los cuidadores
• Puede ser gratificante para todos
CUIDADOS PALIATIVOS
Atención al paciente
• Atención integral mediante el control de síntomas.
• Apoyo emocional, comunicación, promoción de la
autonomía y dignidad de la persona (niños…)
Atención a la familia
• Promover de forma activa su participación y
presencia
• Dar atención, educación y soporte específicos
• Dar información continuada
• Atención al duelo
Necesidades de los pacientes
• Trato digno y respetuoso
• Supresión del dolor físico
• Supresión del sufrimiento
• Acompañamiento por sus padres/familia
• Ser incluidos (familia, escuela, amigos)
Necesidades de la familia
• Acompañar a su ser querido
• Recibir información completa, veraz y comprensible
• Tener una participación real en el cuidado
• Poder expresar sus sentimientos y deseos
Necesidades del equipo
• Decisión crítica, reflexiva, individualizada
• Participación de todos los integrantes del equipo en
la discusión
• Proceso asistencial participativo y comunicativo
• Dejar por escrito la decisión consensuada
Bases terapéuticas de los Cuidados Paliativos
• Atención integral e individualizada: evaluación
multidimensional
• Unidad de tratamiento: paciente y familia.
Acompañamiento y educación para el cuidado
• Toma de decisiones basada en la autonomía y la
dignidad del paciente
• Actitud terapéutica activa: proceso dinámico
• Fomento del respeto, el confort y la comunicación
entre el paciente, la familia y el equipo de salud
Modelos de atención en Cuidados Paliativos
• Los cuidados paliativos pueden realizarse tanto en
domicilio como en lugar de consulta ambulatoria,
durante la internación en un hospital general, en
unidades de alta complejidad, en casas de cuidados
paliativos (hospice), centros de rehabilitación o en
geriátricos.
• Los cuidados de fin de vida son sólo una parte de los
cuidados paliativos
• Consulta en consultorio
• Interconsulta en sala
• Hospice: casas de cuidados paliativos
• Cuidados domiciliarios
Enfermedad terminal
• Etapa final de una patología para la cual no hay un
tratamiento curativo
• El objetivo es aliviar y acompañar
• Ej.: cáncer, SIDA, insuficiencia renal, insuficiencia
hepática, insuficiencia cardíaca, insuficiencia
respiratoria, fibrosis quística, etc.
Curar a veces
Aliviar a menudo
Confortar siempre
 Evolución de conceptos
Cuidados continuos
El concepto de cuidados paliativos está incluido en el
más amplio de cuidados continuos donde los objetivos
se ofrecen desde el diagnóstico de la enfermedad, no
de forma enfrentada sino combinada; y a medida que
la enfermedad progresa se va realizando una
transición paulatina desde el tratamiento activo con
intención curativa a un tratamiento de control
sintomático y en donde prevalece la atención en
función de la intensidad del síntoma.
Niveles de atención
• La mejor calidad de atención que se puede brindar
en CP es en RED, con un programa que contemple APS,
coordinando los centros ambulatorios periféricos, y el
domicilio con los equipos especializados y el hospital
de agudos.
• Atención primaria y domicilios
• Internación
• Alta complejidad (equipo interdisciplinario)
• Se busca coordinar los cuidados, recursos, servicios y
profesionales para mejorar la atención integrada,
coordinada y continuada.
Equipo interdisciplinario
EQUIPO: es un grupo de individuos con el propósito de
trabajar juntos.
Composición y tipos
- Médicos, enfermeros, trabajadores sociales,
psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales, agentes de pastoral y otros
pueden utilizarse cuando se necesiten, como
consulta o como miembros integrantes.
Voluntarios.
- De soporte: combinación de actividades de
atención directa de los enfermos más
difíciles, con las de apoyo de otros equipos
(de atención primaria, domiciliaria y
hospitalarios), conexión de recursos,
docencia, investigación, etc.
- De referencia: forman siempre unidades y
pueden ubicarse tanto en hospitales
generales o en un centro específico. Son
referencia en atención y formación.
Situaciones particulares en cuidados paliativos
• Enfermedades crónicas con pronóstico de vida
limitado: curso progresivo, gradual, afectan la
autonomía y la calidad de vida. Respuesta variable al
tratamiento. Presenta crisis.
• Situación de enfermedad terminal: enfermedad
avanzada en fase evolutiva e irreversible, múltiples
síntomas, impacto emocional, pérdida de autonomía,
escasa o nula respuesta al tratamiento. Pronóstico de
vida limitado a semanas o meses.
• Situación de agonía: precede a la muerte, deterioro
físico intenso, debilidad extrema, pronóstico de vida
limitado a horas o días.
Enfermedades a tratar con cuidados paliativos
• Enfermedad avanzada, progresiva e incurable
• Falta de posibilidad razonable de respuesta al
tratamiento específico
• Presencia de numerosos problemas o síntomas
intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes
• Gran impacto emocional en paciente, familia y
equipo terapéutico, muy relacionado a la presencia
explícita o no, de la muerte
• Sobrevida inferior a seis meses
Ejemplos: cáncer, degenerativas de SNC, cirrosis
hepática, EPOC, insuficiencia cardíaca, genéticas,
insuficiencia renal, complicaciones de la
arterioesclerosis (HTA, diabetes, senilidad), demencia,
SIDA, secuelas de accidentes.
En nuestro país se puede morir mal por falta de
cuidados paliativos, pero también hay enfermos que
mueren mal por exceso de tecnologías médicas. Son
muchos los pacientes en fase terminal que todavía
mueren con el suero puesto y esperando un
laboratorio, o intubados en un servicio de urgencias.
En ocasiones nos obstinamos terapéuticamente
cuando aplicamos tratamientos fútiles que no sólo no
aportan ningún beneficio, sino que además pueden
añadir sufrimiento al enfermo.
El desarrollo científico y tecnológico nos ha dado la
posibilidad de curar enfermedades que eran mortales
por definición, prolongar años de vida a pacientes que
antes morían en poco tiempo y mitigar el dolor más
eficientemente.
La sobrevida conlleva secuelas que hacen pensar no en
qué hacer sino qué y cuando no hacer.
Derechos en los finales de la vida
• Derecho a ser atendido por un equipo de salud
competente
• Derecho a la intimidad
• Derecho a decidir sobre la atención médica ofrecida
• Derecho a que no se prolongue la agonía en forma
penosa, gravosa a través de soportes vitales
• Derecho al alivio del sufrimiento físico, emocional,
espiritual y social
• Derecho a que el paciente y su familia sean
ayudados a la aceptación de la muerte
• Derecho a conocer la verdad y a expresar las
emociones ante la cercanía de la muerte
• Derecho a vivir experiencias religiosas y espirituales
• Derecho a morir acompañado y en paz
• Derecho a morir en casa
“Si el equipo niega la muerte, será fácil que caiga en el
encarnizamiento terapéutico; si la rechaza, puede
abandonar al enfermo cuando ya no es curable; en
cambio, si la acepta, procurará ayudar y cuidar al
paciente hasta el último momento”
Muñoz Sánchez – González Barón,
Medicina Paliativa 1996
Instauración de la adecuación
Se puede decidir:
- No reanimar (DNR – ONR)
- Supresión de tratamiento
- Retiro de tratamiento
No retirar nunca:
- Analgesia
- Sedación
- Cuidados del cuerpo
- Soporte afectivo
- Cuidados paliativos
Las obligaciones éticas principales del equipo de salud
son para con el paciente.
Se debe hablar de los objetivos de atención médica y
de las ventajas y problemas de las intervenciones
dentro del contexto de cada paciente.
Los adelantos de la medicina nos hacen creer que
siempre podemos y debemos intervenir sin considerar
el estado del paciente, la irreversibilidad del cuadro,
los deseos de la familia.
El desafío es lograr la confluencia entre el saber
médico, el deseo de las personas, y la posibilidad de
elegir la mejor calidad de vida posible.
Resoluciones y normas
• Resolución de garantía de calidad de la atención médica:
221 del 8/3/99
• Norma de cuidados paliativos: res 643/2000 Boletín 29466
del 22/8/2000
• Norma de internación domiciliaria: res 704/2000 Boletín
29477 del 6/9/2000
• Norma de tratamiento del dolor: res 932/2000 Boletín
29520 del 7/11/2000
• Resolución 310/2004 cobertura medicamentos de uso
crónico PMO
• 2016 – Programa nacional de cuidados paliativos. INC.
Página oficial.
Los cuidados paliativos en Argentina
• Incluidos en el PMO desde 2000. La primera versión
del PMO (939/00) que incluye CP es de octubre de
2000
• Ley provincial de CP no reglamentada
• 2016. Reconocida como especialidad médica en
Nación
•Diciembre 2019. Especialidad en el consejo de
médicos de Córdoba
•Todos los integrantes del sistema de seguridad social
deben prestarlos
• 40% de los gastos totales de la asistencia médica se
producen en los últimos seis meses de vida
Aportes desde la medicina y los cuidados paliativos
frente a la pandemia
• Tomar decisiones que sean científicamente
justificadas y moralmente aceptables para los
pacientes, los colegas y la sociedad
• Garantizar el respeto de los derechos de la persona:
pacientes, familiares y profesionales de la institución.
En un contexto particular donde la salud de la
comunidad prima por sobre la individual
• Planificación proactiva. Proporcionar una atención
de calidad a pacientes y sus familiares en las
diferentes situaciones: agudo, crítico, fuera de recurso
terapéutico, últimos días.
De una medicina denominada por la lógica del
“imperativo tecnológico” (porque se puede, se debe, si
hay alguna técnica posible es preciso realizarla
independientemente de otras consideraciones), hacia
una medicina verdaderamente personalista, centrada
en el paciente, valores y derechos.
Cuando “no hay más nada que hacer”, hay en realidad
mucho trabajo por delante. El acompañamiento de los
pacientes crónicos y moribundos nos recuerda así
nuestro deber moral de aceptar la finitud propia de la
condición humana y respetar la dignidad de toda
persona incluso en condiciones de extrema debilidad.
Los médicos tienen la doble responsabilidad de
preservar la vida y aliviar el sufrimiento.

DR. SALICA
Es un encuentro, un evento permanente, está desde el
inicio de la medicina, es decir, cuando alguien escuchó
a otra persona en necesidad. Este encuentro
manifiesta y manifestará la continuidad de la medicina.
• >15.000 personas mueren por sobredosis de
medicamentos recetados
• Metadona >30% de las muertes por sobredosis con
analgésicos recetados.
La pandemia del COVID impacta en la calidad de la
RMP. Existen dificultades en la comunicación. Se
deben de mantener las relaciones humanas a pesar de
la pandemia, dentro del ámbito sanitario,
especialmente sensible en la atención médica.
Se debe de cubrir el continuo de atención de salud:
Promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y
recuperación, ya sea en el área sanitaria: nivel
primario, secundario, terciario, áreas críticas, de
rehabilitación, estudios complementarios,
intervencionismo, a domicilio, a distancia, así como en
tareas asistenciales, docentes, investigativas y sociales.
La RMP, como todo encuentro, es una relación
interpersonal. El mismo puede ser de distintos tipos:
• Simple: que temperatura tiene
• Mayor complejidad: tanto de la enfermedad, de la
estructura, o de los participantes. Lo da la mayor
necesidad de aparatología, interdisciplinariedad que
requiere el paciente.
En la RMP, el profesional médico debe brindar su
disposición de escucha y su saber (humanitario,
respetuoso y sensible). Esto nos va a marcar el nivel de
satisfacción en la atención médica.
➔ Paciente porque padece una enfermedad, no como
sujeto pasivo.
➔ Enfermo, de infirme, “el que no está firme” “no
está de pie”, “el que se cae”, se muere: cadáver
➔ Enfermo/paciente: “un ser humano , de carne y
hueso, que sufre, ama, piensa y sueña” - Miguel de
unamuno.
➔ RMP: “Una confianza que se entrega a una
consciencia”
El médico es el único profesional que puede:
➔Examinar, manipular, operar en el cuerpo/mente de
otros.
➔ Tiene claras decisiones de vida.
Relaciones trascendentes:
• Médico con el paciente
• Médico con el familiar o responsable
• Equipo de salud entre sí, como:
○ Medico-médico
○ Médico-enfermería. Otros
• Paciente con su familia
-Intentar más ser competente que competir-
La hospitalización sin acompañante, en COVID19,
afecta a la recuperación del paciente:
• Ansiedad, agitación, vulnerabilidad o desorientación
son algunos de los sentimientos que puede desarrollar
una persona que está hospitalizada sin la compañía de
un familiar o una persona allegada.
• Sentimientos recurrentes de impotencia y estrés en
los familiares.
• Preparar al paciente para asumir, en solitario, la
recepción de información sobre su pronóstico.
Según Hipócrates, el médico debería reunir cualidades:
CONOCIMIENTO, SABIDURÍA, HUMANIDAD, PROBIDAD.
“primun non nocere”.
Principios de bioética ➔pilares a la RMP:
• Beneficencia: buscar el bien de las personas
• No maleficencia: no exponer a riesgos innecesarios
• Veracidad: confianza
• Confidencialidad: confianza
• Respeto por la autonomía: derecho a decidir por
ellos mismos.
• Principio del doble efecto: cuando las acciones que
el médico realiza puede tener buen y mal efecto, se
acepta que se realicen si lo que se intenta lograr es el
buen efecto
• Justicia: oportunidad de recibir la atención médica
necesaria.
➔ Ética clínica: ¿Estoy haciendo con el paciente, lo
que quisiera que hicieran conmigo o con un familiar?
Otras nomenclaturas para RMP → relación:
❖ Médico- enfermo
❖ Médico- paciente
❖ Sanitario- usuario
❖ Prestador de servicio- usuario (cliente)
❖ Clínica
- Usuario del sistema de salud: cuando realiza
los trámites administrativos para autorizar estudios o
solicitar un turno
 - Paciente: cuando permite que le practiquen
estudios complementarios
- Enfermo: si se detecta alguna anormalidad
Modelos de la RMP
• Paternalista: paterno o parental, modelo tradicional
• Compañerismo o camaradería: similares en poder,
cada uno necesita al otro, propósito → llevar a cabo
una actividad que satisfaga a ambos
• Relación técnica: enfoque objetivo, el otro deja de
ser una persona y se lo percibe como máquina.
• Centrado en el paciente: anima al paciente a sus
propios sentimientos y preocupaciones, interrogatorio
abierto, interesado en el aspecto integral/psicosocial
de la enfermedad. El paciente con sus ideas,
expectativas, sentimientos. Este modelo permite la
integración, se debe de hacer un examen físico
respetuoso.
Derechos del paciente
• A ser informado verazmente sobre la enfermedad
• A rechazar información sobre la enfermedad
• Al alivio del dolor
• A ser respetado en sus valores y creencias
• A ser escuchado
• A ser atendido como una persona y no como un
cuerpo
• A ser higienizado, hidratado, alimentado, O2.
• A tomar decisiones sobre su enfermedad y el
tratamiento
• A recibir cuidados paliativos
• A que su intimidad sea respetada
• A que la familia sea incluida en la atención brindada
• A mantener la esperanza
• A respetar su autonomía
• A vivir y morir con dignidad
Ley 26.529: Derechos del paciente en su relación con
los profesionales e instituciones de salud
→ Derechos del paciente
→ Historia clínica: instrumento que deja plasmada la
relación médico - paciente. Dura mínimo 10 años.
→ Consentimiento informado.
Art 2:
• Asistencia
• Trato digno y respetuoso
• Intimidad
• Confidencialidad
• Autonomía de la voluntad
• Información sanitaria
• Interconsulta médica
- Integridad → confianza.
- Ecuanimidad → dedicación
- Respeto a la persona → dignidad.
RMP y tecnología
En la telemedicina (que ayuda ampliamente a
optimizar diagnósticos en era COVID, por ejemplo
pacientes con stroke), también se debe tener en
cuenta en la comunicación, las actitudes, los
comportamientos y los afectos.
• Consejo de Médicos de Córdoba → app doctor call.
• Telemedicina: en España, más de la mitad de los
ciudadanos quieren acceder a ella.
• Telefónica movistar y Teladoc health → plataforma
de atención medica remota
ROBOT DE SALUD HOME DOCTOR:
• Tecnología médica en el hogar
• Conexión automática con el hospital
• Medicina inteligente predictiva
Medicina digital, inteligencia artificial y
responsabilidad civil:
La explosión digital en las relaciones humanas también
potencia la cultura de la inmediatez:
• Deterioro y deshumanización
• Degradación de la práctica profesional
• Empobrecimiento de la comunicación y el lenguaje
• Exaltación de datos y minimización de la clínica
MEDICINA PROFUNDA: “Deep Medicine” Eric Topol
(libro). Como la inteligencia artificial puede ayudar:
“La inteligencia artificial tiene el potencial de
transformar todo lo que hacen los médicos, desde la
toma de notas y las exploraciones médicas hasta el
diagnóstico y el tratamiento, reduciendo en gran
medida el costo de la medicación y la mortalidad
humana”.
Epílogos del autonomismo medico: CONSULTAS
VIRTUALES. La RMP será intermediada por la
telemedicina y, por ello, menos personal;
seguramente, en algunos campos será muy
beneficiosa.
¿Cuánto estamos dispuestos a ser considerados cada
vez menos humanos?
Conflictos de interés: referidos al médico, al paciente y
al entorno.
Duración de la consulta en clínica médica:
• Promedio 8 min
• OMS: 11 min
• Encuesta SAC argentina: 10-15 min.
• Canadá: <15, 20 – 45 en sistema de salud
• Etiopía 6.26 ± 2.55 min DEE
Síndrome de BURNOUT: síndrome de desgaste
profesional, es una respuesta excesiva e inapropiada a
distintos estresores afectivos, interpersonales y
laborales.
Provoca sentimientos de:
• Agotamiento
• Despersonalización
• Baja realización profesional
Daña a:
• Individuo que lo padece
• Entorno
• Mal desempeño laboral
• Cuidado del paciente
La RMP también actúa como un efecto placebo: la
calidad de la atención y el compromiso del médico
tienen un efecto significativo en su recuperación.
Reduce el efecto inmunosupresor del estrés.
Payamédicos → tratamiento de la sonrisa.
Consejos de Asclepio/Esculapio:
“…si te crees con la dicha de una madre, con una cara
que te sonríe porque ya no padece, o con la paz de un
moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte; si
ansías conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de
su destino, ¡hazte médico, hijo mío!”
DR. CORREA
Definición: Uso del poder por la fuerza en donde se
pretende generar un desnivel social, en consecuencia
de éste, una persona/grupo de personas se ubica por
encima de otra/otros.
Desde la perspectiva de la salud mental, se la
comprende como un padecimiento psíquico subjetivo,
en donde el acto violento tiene una determinada
consecuencia/impacto en función del sujeto que lo
percibe.
La violencia se puede categorizar según sea:
• Leve
• Moderada
• Grave
• Severa (influirá en el nivel de atención donde se
reciba/ derive al paciente)
Y a su vez, en:
• Aguda → episodio aislado, sin registro previo
• Crónica → que a su vez puede ser:
○ No sistemática (no es habitual/“cada tanto”)
○ Sistematizada (es habitual, generalmente
severa, tiene desenlace en un evento
grave/muerte).
• La violencia de género, habitualmente, sigue ésta
cronología (aguda→ crónica no sistemática → crónica
sistemática → desenlace en un evento grave/muerte)
Siempre se debe semiografiar la violencia:
➢ Indagar relación violenta/violentado
➢ Cómo está compuesta la “diada” del poder (Quién
es el que tiene el poder).
➢ Como fue usado ese poder (importante esclarecer
si fue tomado por la fuerza)
➢ Categorizar la violencia
La violencia, como fenómeno social, debe ser
abordada en la sociedad, no alcanza el consultorio
(entendiendo este como un espacio acultural), sino
que debe evaluarse en la comunidad y de manera
interdisciplinaria.
MATERIAL DE APOYO
EMILIO LA ROSA RODRÍGUEZ
Conflicto de intereses: conjunto de condiciones y
circunstancias que pueden influenciar indebidamente
el juicio profesional en relación con el interés primario
(bienestar y tratamiento del paciente, validez de la
investigación) por un interés secundario (provecho
económico, afán de notoriedad, prestigio,
reconocimiento y promoción profesional).
• Conflicto de intereses ≠ falta científica.
El primero se refiere sobre todo a una “situación”,
mientras que el segundo a plagio, invención o
distorsión de resultados, publicaciones redundantes,
entre otras, la cual afecta la seriedad y calidad
científica.
• El interés primario del profesional de salud es actuar
por el bien de las personas y la comunidad a la que
sirve. El interés secundario suele ser de naturaleza
financiera; el profesional puede estar confrontado a
un conflicto de intereses de naturaleza política,
académica, religiosa o personal.
• Existe conflicto de intereses cuando una persona
tiene la obligación moral de actuar en nombre de
otros y esta acción se ve comprometida por los
estrechos vínculos que tiene con un tercero.
• En países donde esto no se encuentra regulado, los
conflictos pueden manifestarse mediante: regalos
directos e indirectos, patrocinio de actividades
culturales y científicas, formación continuada
(seminarios, mesas redondas, conferencias) financiada
por la industria farmacéutica, posesión de acciones o
títulos financieros, investigación financiada por la
industria farmacéutica, financiamiento de cátedras
académicas o de asociaciones de profesionales,
actividades de consultor, o redacción por parte de
terceros de artículos “científicos”.
• A pesar de la “normalización” de recibir regalos, la
evidencia demuestra un elevado porcentaje de
médicos influenciados por regalos de empresas
farmacéuticas; al igual que las cenas y los viajes para
asistir a conferencias, congresos, simposios y
coloquios que aumentan la prescripción de
medicamentos pertenecientes al laboratorio que
financia esas actividades. Incluso muchas sociedades
médico – científicas para poder realizar sus
publicaciones, dependen del patrocinio y ayuda
financiera, generalmente a través de la publicidad
farmacéutica, con la consecuente promoción a sus
patrocinadores.
• Dar o recibir regalos tiene un significado cultural,
exige lealtad y amistad.
• Estudios sobre la toma de decisiones muestran que
el interés personal afecta el proceso de reflexión.
También demuestran que esos mecanismos son
inconscientes e indirectos. El interés personal modifica
la forma en que los individuos buscan y analizan la
información.
• La única medida para controlar la influencia es
prohibir todos los regalos que la industria farma-
céutica ofrece a los médicos.
• El concepto de conflicto de intereses expresa una
injerencia latente.
Tipos de conflictos de intereses:
- De carácter colectivo
- Investigación
- Publicaciones
- Redacción de guías de prácticas médicas
- Asociaciones de pacientes
Los conflictos de intereses de carácter colectivo
• Cuando el profesional de la salud no tiene ningún
vínculo con una empresa, sino que es miembro de una
asociación que participa en un evento patrocinado por
la industria farmacéutica o recibe donaciones de dicha
industria.
• Ejemplos:
- 2001-2003 - American Academy of Pediatrics
vendió a los Laboratorios Abbott Ross®, 600.000
ejemplares de la “Guía de la lactancia materna
para las madres jóvenes”; este se encargó de
distribuirlos — con su nombre y logotipo—, por
intermedio de los médicos y las enfermeras, a las
madres con bebés.
- Nestlé® financió el envío del “Manual de Nutrición”
(Pediatric Nutrition Handbook) a los miembros de
la Academia Americana de Pediatría.
Los conflictos de intereses y la investigación
• En EEUU el 60% del financiamiento de la
investigación y desarrollo biomédico proviene de
fondos privados, y 2/3 de las universidades poseen
capitales relacionados con patrocinadores externos.
• Cada vez más difícil encontrar investigadores o
médicos confirmados sin ninguna relación financiera
con la industria farmacéutica.
• El conflicto es “dominante y problemático” en la in-
vestigación biomédica, ya que 1/4 parte de
investigadores universitarios reciben fondos de la
industria y 1/3 tiene vínculos financieros con los
patrocinadores.
• La investigación patrocinada por la industria tiende a
presentar resultados que le son favorables, en
comparación con los resultados presentados por
organismos financieramente independientes de la
industria. Esta “polarización sistemática” de los
resultados no significa que la investigación
patrocinada sea de mala calidad, sino que las
cuestiones científicas analizadas reflejan más bien los
intereses del patrocinador.
• “La profesión médica está comprada por la industria
farmacéutica, no sólo en lo que respecta a la práctica médica,
sino también a la enseñanza y la investigación”. “Los centros
universitarios de este país (EEUU) se permiten ser agentes
pagados por la industria farmacéutica. Creo que es
vergonzoso”. A. Relman
• Algunas personas piensan que la asociación
industria-universidad es fundamental para los avances
de la medicina.
• T. Bodenheimer denunció la influencia de la industria
farmacéutica sobre los ensayos clínicos. Esta industria
censura, embellece y modifica los resultados de los
estudios pagados a investigadores independientes: los
resultados negativos para sus intereses son
censurados o manipulados y la publicación retrasada y
revisada.
• El control que la industria farmacéutica ejerce sobre
los datos y los resultados de los ensayos clínicos
sugiere una falta de imparcialidad y permite a las
empresas modificarlos de acuerdo con sus intereses.
Los conflictos de interés y las publicaciones
• Conflictos relacionados con la publicación de
artículos, cuyos autores o el mismo estudio tienen una
relación financiera con la industria farmacéutica.
• Muchas revistas solicitan a los autores que declaren
sus conflictos de intereses reales o potenciales.
• 50% de las revistas médicas con alto factor de
impacto poseen sus propias normas sobre la
declaración de conflictos de intereses. Algunas tienen
normas rigurosas y exigen a los autores que declaren
toda actividad remunerada en una sociedad privada
(que tenga o no alguna relación con el artículo que
desea publicar); otras exigen también que se declare
la relación financiera que pueda existir entre la esposa
o el esposo del autor(a) y la sociedad privada.
• H. Stelfox estudió 70 publicaciones sobre los bloqueadores
de los canales de calcio, clasificándolas en tres grupos según
la actitud de los autores: crítica, favorable y neutral en
relación con un medicamento determinado. Se les preguntó
a los autores si habían recibido donaciones de la industria
farmacéutica y se analizó la correlación entre ambas
variables. Los autores que tenían una relación financiera con
uno de los fabricantes de los medicamentos estudiados
pertenecían en un 96% al grupo favorable, en un 60% al
grupo neutro y en un 37% al grupo de autores críticos.
Algunos de los autores de este último grupo estaban
asociados con los fabricantes del fármaco competidor. Esta
situación plantea ciertos problemas éticos referentes, por
una parte, a la influencia y presencia de la industria farma-
céutica en la producción, publicación y comunicación de la
información relativa a la eficacia y a los efectos adversos de
los medicamentos, y, por otra, a la parcialidad de los
investigadores.
Los conflictos de interés y la redacción de guías de
buenas prácticas médicas
• El progreso de la medicina, la proliferación de la
información, así como la exigencia de una práctica
médica basada en evidencias científicamente
probadas, han dado lugar a la aparición de referencias
o guías de buenas prácticas médicas (guidelines),
redactadas por grupos de expertos.
• Un estudio demuestra que la relación entre autores
y la industria farmacéutica no son muy claras, sobre
todo si se trata de guías destinadas a influir en las
decisiones diagnósticas y terapéuticas de los médicos.
Se encuestaron profesores de medicina que participaron de
la redacción de guías. 87% tenían una relación financiera con
la industria farmacéutica, 38% eran asalariados o consul-
tores de una empresa farmacéutica, 58% habían recibido
apoyo financiero para llevar a cabo sus investigaciones y 59%
tenían relaciones con los fabricantes de medicamentos
mencionados en la guía redactada. 55% indicaron que no
existían procedimientos formales para declarar este conflicto
de intereses. 7% de los autores consideran que la relación
industria-médico podría tener alguna influencia en la
redacción de dichas guías y el 19% cree que dicha influencia
existe cuando esta relación es entre la industria y un colega.
Los conflictos de intereses y las asociaciones de
pacientes
• La industria farmacéutica se interesa cada vez más
en las asociaciones de enfermos como un relevo de
comunicación y dentro de sus estrategias comerciales,
promoviendo incluso la creación de algunas de ellas.
Ejemplos:
- National Alliance for the mentally ill (Alianza Nacional
para los enfermos mentales) - laboratorios Lilly® - EEUU
- Action for access (Acción para el acceso) - Biogen® -
Inglaterra.
• La industria farmacéutica apoya a una serie de
asociaciones o federaciones, como la Alianza
Internacional de la Organización de Pacientes (IAPO), o
el Foro Europeo de Pacientes, que tiene un trabajo
activo en nivel de la OMS.
• Un informe del Boston Consulting Group considera
que “las empresas tienen el poder de aumentar la
demanda acompañando de forma continuada y bien
dirigida cada decisión del consumidor”.
• Las donaciones y la información que la industria
farmacéutica proporciona actúan como catalizadores
para que las asociaciones se conviertan en aliados y
abogados frente a los gobiernos y a los mismos
pacientes.
• En la práctica, estas asociaciones demuestran ser
muy útiles a las empresas farmacéuticas cuando se
trata de la autorizar la comercialización de un fármaco,
de fijar su precio y, sobre todo, cuando la autoridad
pública se muestra reacia ya sea a los precios muy
elevados de los nuevos medicamentos o para fijar el
porcentaje de reembolso de un medicamento por la
seguridad social.
•“Mongering disease”: mecanismos para ampliar
inútilmente las definiciones de las afecciones con el
objetivo de tener más pacientes y aumentar de esta
forma el mercado del medicamento.
• D. Ball, luego de analizar 69 sitios web de asociaciones
nacionales e internacionales que se ocupan de diez
enfermedades diferentes, demuestra que las fuentes de
financiamiento de 1/3 parte de estas organizaciones no son
transparentes: 46% de estas asociaciones no publicaron su
informe anual en su página web, sólo 10,1% presentó una
información sobre las donaciones y ninguna comunicó
claramente el porcentaje de donaciones que proviene de la
industria farmacéutica. Por otra parte, 1/3 de estos sitios
publica en sus páginas uno o varios logos de ciertas em-
presas farmacéuticas y propone un enlace con las páginas
web de dichas empresas. Además, el 10% de sitios web
tenían una página de presentación de esas sociedades y
algunos sitios mencionan detalles de los fármacos. Ball
remarca que estos sitios web no proporcionan información
suficiente para evaluar si existe un conflicto de intereses con
las empresas farmacéuticas y hace un llamado a las
asociaciones de pacientes para que adopten un código de
ética que permita normar sus relaciones con el sector
farmacéutico.
R. ÁLVAREZ – LÓPEZ
Introducción: del paternalismo al autonomismo
• El ejercicio de la medicina se ha basado durante
siglos en una relación médico-paciente vertical y
completamente asimétrica, apoyada en la
‘beneficencia paternalista’, cuyo fin era conseguir el
mayor bien posible para el paciente –según lo que el
médico entendía como bueno– sin contar con la
opinión de éste en el proceso. El médico ejercía la
autoridad desde un plano superior basado en el
conocimiento, y la única actitud esperable y aceptable
por parte del paciente era asumir con obediencia y
confianza ciegas sus indicaciones, consejos u órdenes.
• En los últimos años se ha ido dando paso a una
nueva actitud basada en el respeto por las
preferencias del paciente: el autonomismo, cuyo
trasfondo es el reconocimiento de la libertad
individual y de los derechos humanos en general. Ya
no se trata de imponer el bien del enfermo al mismo
enfermo, contando con su aceptación tácita, sino de
valorar sus expectativas y sus deseos, partiendo de
que la enfermedad no puede limitar su libertad o
competencia.
• Se habla de toda una filosofía de ‘decisiones
compartidas’ por el médico y el paciente en
situaciones de incertidumbre en las que existen dos o
más opciones razonables entre las que escoger en
función de la propia perspectiva.
• La información es el elemento básico en las
relaciones clínicas.
• Actitudes profesionales posibles:
– Fórmula paternalista: el médico ofrece la
información seleccionada por él en función de sus
propios conocimientos, criterios y/o intereses,
teniendo como objetivo la autorización –no el
consentimiento– de aquello que a su criterio es lo
mejor para el paciente, que debe mantener una
actitud pasiva y de sumisión ante la opinión del
profesional.
– Modelo informativo: proporciona al paciente de
forma objetiva un conjunto de datos básicos para
escoger entre las opciones disponibles, sin lugar
alguno para los valores, principios o preferencias del
profesional.
– Modelo interpretativo: basado en identificar los
valores del paciente para ayudarle a elegir, desde el
conocimiento y la experiencia, las opciones más
acordes con sus intereses particulares, su proyecto de
vida y sus referentes fundamentales. El médico sería
un elemento consultivo, pero persiste cierto fondo
paternalista en la interpretación de los valores propios
del paciente por parte del profesional.
– Modelo deliberativo: pretende ayudar al paciente en
las decisiones sobre su salud reuniendo la información
que el médico posee como resultado de su formación
profesional y los deseos y valores de que es
depositario el paciente, y es el que parece ajustarse
más a la filosofía de la información como elemento
básico en la garantía de la libertad de elección
preconizada por la medicina actual.
Autonomía: capacidad de autogobierno y toma de
decisiones de forma racional y responsable.
Elementos de la autonomía:
- La información dirigida a obtener
conocimiento
- La libertad para poder ejercerla y sus
interferencias externas
- La capacidad de procesar la información
recibida y tomar una decisión
- La propia decisión
Información
• Derecho fundamental del paciente
• Obligación para el profesional
• Información clínica o asistencial: todo dato,
cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite
adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico
y la salud de una persona, o la forma de preservarla,
cuidarla, mejorarla o recuperarla.
• La misma debe ser adecuada:
- VERAZ: es exigible la honestidad en la RMP,
no sólo en favor de los pacientes sino
también en la de los propios médicos como
individuos, la profesión médica y la sociedad.
Además ante cualquier procedimiento al que
sean sometidos los pacientes, es un
imperativo ético y legal que tengan
información veraz.
- SUFICIENTE: hay que explicar la naturaleza de
su enfermedad, los procedimientos que se le
van a realizar y en qué consisten –cada uno
con sus beneficios, riesgos y efectos
secundarios posibles–, así como las
alternativas que existan, a su vez con sus
correspondientes riesgos y beneficios; el
profesional debe también explicar sus
razones si prefiere una opción frente a las
demás.
Si se necesita consentimiento por escrito se
informará previamente de forma específica
acerca de:
▪ Las consecuencias relevantes o de
importancia que la intervención origina con
seguridad.
▪ Los riesgos relacionados con las
circunstancias personales o profesionales del
paciente.
▪ Los riesgos probables en condiciones
normales, conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente
relacionados con el tipo de intervención.
▪ Las contraindicaciones.
- COMPRENSIBLE: adaptada a sus
características socioculturales. En cuanto a
los textos, es fundamental que sean legibles.
Hay aspectos tipográficos que contribuyen a
una mejor legibilidad: los tipos de letra
redondeados frente a los estrechos, la
redonda o negrita sobre la cursiva, las
minúsculas a las mayúsculas, las líneas cortas,
 el tamaño de letra adecuado a la edad del
lector, etc. La legibilidad lingüística analiza el
texto como mensaje, y las técnicas que la
evalúan se centran en el propio texto
(tamaño de las palabras, construcción de las
frases, estilo gramatical, etc.).
No usar abreviaturas ni acrónimos.
Libertad
Para garantizar la elección libre y voluntaria entre dos
o más posibilidades asistenciales, el proceso de toma
de decisiones debe estar libre de interferencias.
Interferencias:
• Internas: derivan de la presencia de problemas
psicológicos o por anulación de la voluntad secundaria
al consumo de alcohol, drogas o tratamientos
específicos con este efecto.
• Externas: inciden sobre el individuo para influir
sobre su decisión; se distinguen:
– Persuasión: acción de convencer a una persona o
grupo para modificar su conducta o actitudes respecto
a determinado concepto, creencia o acontecimiento, a
través del uso de la fuerza de las ideas y la razón,
implicando tanto razonamientos como emociones.
Quien intenta persuadir busca una determinada
respuesta mediante un proceso en el que el otro
también obtiene lo que desea o lo que ‘cree’ que
desea.
– Manipulación: forma de influencia intencionada y
efectiva de una persona sobre otra alterando las
opciones reales o su percepción a la hora de proponer
una elección (p. ej., presentar la información de forma
sesgada, omitiendo datos, etc.). Se distinguen un tipo
puramente de información, que consiste en falsear,
desfigurar u ocultar ciertos hechos, una manipulación
psicológica de los procesos mentales relacionados con
la comprensión, y una manipulación ejercida sobre las
posibilidades disponibles, modificando selectivamente
sus características o su atractivo.
– Coacción: influencia dirigida a obligar al individuo a
hacer algo que no desea de forma voluntaria,
habitualmente mediante la amenaza con daños o
situaciones de marcado carácter negativo, ya sean de
tipo físico, psíquico, económico, legal o de cualquier
otro tipo. Puede ser ejercida por cualquier elemento
del entorno del paciente: familiares, amigos, médicos,
enfermeras, representantes de la institución,
compañías aseguradoras, etc.
Capacidad
• Habilidad para entender y apreciar la información
relevante necesaria para tomar una decisión y analizar
razonablemente las consecuencias de tomarla o no
tomarla, entendiendo que no se refiere a un estado
global del individuo sino a la posibilidad concreta de
tomar una determinada decisión.
• La evaluación de la capacidad en la práctica diaria
suele ser subjetiva, sin que se disponga de criterios,
estándares ni protocolos.
• Incluye:
- Habilidad del paciente para entender la
información: comprender el problema
médico y los tratamientos propuestos;
entender que puede elegir y que su decisión
se respetará.
- Habilidad para entender las consecuencias
derivadas de la elección de cada una de las
opciones.
- La decisión del paciente debe ser
temporalmente estable.
- La decisión del paciente debe ser
consecuente con su esquema de metas y
valores.
- El paciente tiene que ser capaz de comunicar
de forma libre y clara su determinación.
• Si existen dudas, se consultará con expertos
(psicólogos clínicos, psiquiatras, forenses, etc.), y suele
elaborarse más un diagnóstico de salud mental que un
juicio específico de capacidad, que no resulta
vinculante para el profesional.
Decisión
Factores que influyen sobre la decisión del paciente:
- Segundas opiniones recabadas de otros
profesionales
- Opinión de amigos y familiares
- Consejos de grupos de usuarios o
asociaciones de pacientes
- Información obtenida a partir de los medios
de comunicación/internet
- Disponibilidad de recursos económicos
- Presión laboral
- Obligaciones familiares
- Fundamentos religiosos
Según el tipo de profesional:
• Los que realmente consideran que el paciente no
existe en la ecuación de la decisión. Son ellos quienes
poseen los conocimientos y los que ‘claramente saben
qué es mejor para el paciente, sin importarles en
absoluto su opinión.
• Aquellos paternalistas aunque en menor grado, que
también han decidido por su cuenta lo que es mejor
para el paciente y que luego lo justifican para que el
paciente lo entienda.
• Los ‘autonomistas fingidos’, que en apariencia
‘respetan la autonomía del paciente’ y, por lo tanto, le
ofrecen la información disponible sobre su
enfermedad, planteándole distintas opciones a la hora
de decidir. El problema es que este ofrecimiento
puede ser variable o incluso estar distorsionado según
la sensibilidad y la honestidad del médico, e influir
cuestiones muy diversas que pueden manipular la
información consciente o inconscientemente.
Pueden mediatizar la decisión del profesional:
experiencia previa del facultativo, datos disponibles
basados en la evidencia, resultado obtenido con el
último paciente con un cuadro similar, conocimiento
sobre la jurisprudencia, disponibilidad real de medios
y recursos, propia educación y sensibilidad del
Principios éticos y orientaciones para la protección de
profesional, posibilidad de auditorías externas, etc.
sujetos humanos en la experimentación
• Los autonomistas verdaderos, sí están realmente
La investigación científica ha dado como resultado
concienciado de la importancia de respetar la voluntad
beneficios substanciales, como también ha planteado
autónoma del paciente, que es quien tiene que tomar
desconcertantes problemas éticos.
la decisión que estime más conveniente dentro de las
Los códigos consisten en reglas, algunas generales,
posibles, habiendo sido informado de manera honesta
otras específicas, que guían en su trabajo a
y veraz.
investigadores o a evaluadores de la investigación.
Estas reglas son con frecuencia inadecuadas, para que
Elección = médico + información + paciente, donde el
sean aplicadas en situaciones complejas; a veces están
elemento más distorsionador es lamentablemente el
en mutuo conflicto y son, con frecuencia, difíciles de
médico. El médico es el que no informa, el que omite
interpretar y aplicar.
datos fundamentales, el que ensalza cosas que no son
tan buenas o el que demoniza opciones que son muy
Límites entre práctica e investigación
correctas por otro tipo de razones, unas que podrían
Práctica:
llegar a considerarse legítimas y otras que claramente
- se refiere a intervenciones cuyo fin es
nunca lo serán.
acrecentar el bienestar de un paciente
individual o de un cliente, y hay motivos
Entre los profesionales, los problemas más habituales
razonables para esperar un éxito.
son:
- el fin de la práctica médica es ofrecer un
• Informar de forma deshonesta buscando la
diagnóstico, un tratamiento preventivo o una
aceptación de un procedimiento no necesario o que
terapia a individuos concretos.
implique un riesgo excesivo en relación con el
problema del paciente, con el objetivo final de
Investigación:
aumentar la casuística, adquirir experiencia, participar
- actividad designada a comprobar una
en estudios multicéntricos o ensayos clínicos,
hipótesis, que permite sacar conclusiones, y
completar casos con fines científicos (presentación en
como consecuencia contribuya a obtener un
congresos, publicación, etc.) o económicos (consumo
conocimiento generalizable (expresado, por
de materiales, fungibles o fármacos).
ejemplo, en teorías, principios, y
• Informar malintencionadamente para generarles
declaraciones de relaciones).
miedo, buscando su disentimiento, con el objetivo de
- se describe generalmente en un protocolo
eludir la práctica de un procedimiento médico o
formal que presenta un objetivo y un
quirúrgico, diagnóstico o terapéutico.
conjunto de procedimientos diseñados para
• Aportar una información alarmante dirigida a
alcanzar este objetivo.
justificar complicaciones o efectos adversos no
prevenibles, o a ‘cubrirse’ (medicina defensiva) frente
Cuando un clínico se aparta de manera significativa de
a posibles quejas o demandas por impericia,
una práctica normalmente aceptada, la innovación no
incompetencia o mala práctica ante eventuales
constituye, en sí misma o por sí misma, una
resultados negativos. En otras ocasiones, el propósito
investigación. Los comités de práctica médica tienen la
es simplemente que el paciente se busque a otro
responsabilidad de insistir en que una innovación de
médico cuando el profesional inicial desea deshacerse
importancia sea incorporada en un proyecto formal de
de él.
investigación.
En cuanto a los pacientes, aún persiste en nuestra
Principios éticos básicos
cultura una gran pasividad en las relaciones clínicas,
1. Respeto a las personas: todos los individuos deben
por lo que no es infrecuente que el paciente delegue
ser tratados como agentes autónomos; y todas las
su responsabilidad en el médico que le atiende
personas cuya autonomía está disminuida tienen
basándose en su convencimiento atávico de la actitud
derecho a ser protegidas.
beneficente y no maleficente del profesional en todos
Este requisito se divide en dos prerrequisitos morales
los supuestos.
distintos: el que reconoce la autonomía, y el que
requiere la protección de aquellos cuya autonomía
está de algún modo disminuida.
Una persona autónoma es un individuo que tiene la
capacidad de deliberar sobre sus fines personales, y de
obrar bajo la dirección de esta deliberación.
Respetar la autonomía significa dar valor a las
consideraciones y opciones de las personas
autónomas, y abstenerse a la vez de poner obstáculos
a sus acciones a no ser que éstas sean claramente
perjudiciales para los demás.
2. Beneficencia: aquellos actos de bondad y de caridad
que van más allá de la obligación estricta. No causar
ningún daño, y maximizar los beneficios posibles y
disminuir los posibles daños.
3. Justicia: ¿Quién debe ser el beneficiario de la
investigación y quién debería sufrir sus cargas?
"Equidad en la distribución", o "lo que es merecido".
Se da una injusticia cuando se niega un beneficio a una
persona que tiene derecho al mismo, sin ningún
motivo razonable, o cuando se impone indebidamente
una carga. Otra manera de concebir el principio de
justicia es afirmar que los iguales deben ser tratados
con igualdad. Es necesario, explicar bajo qué
consideraciones la gente debería ser tratada con
igualdad.
Existen varias formulaciones ampliamente aceptadas
sobre la justa distribución de cargas y beneficios. Cada
una de ellas menciona una cualidad importante que
establece la base para la distribución de cargas y
beneficios: (1) a cada persona una parte igual, (2) a
cada persona según su necesidad individual, (3) a cada
persona según su propio esfuerzo, (4) a cada persona
según su contribución a la sociedad, y (5) a cada
persona según su mérito.
Aplicaciones
1. Consentimiento informado.
El respeto a las personas exige que se dé a los sujetos,
en la medida de sus capacidades, la oportunidad de
escoger lo que les pueda ocurrir o no.
Debe contar con tres elementos:
Información: el procedimiento de la
investigación, sus fines, riesgos y beneficios que se
esperan, procedimientos alternativos (cuando el
estudio está relacionado con la terapia), y ofrecer al
sujeto la oportunidad de preguntar y retirarse
libremente de la investigación en cualquier momento
de la misma. La medida y naturaleza de la información
debería ser tal que las personas, sabiendo que el
procedimiento no es necesario para su cuidado ni
quizás tampoco comprendido por completo, puedan
decidir si quieren tomar parte en el progreso del
conocimiento. Un problema especial relacionado con
el consentimiento surge cuando el informar a los
sujetos de algún aspecto pertinente de la investigación
es probable que perjudique la validez del estudio. En
muchos casos, es suficiente indicar a los sujetos, que
se les invita a participar en una investigación, y que
algunos de los aspectos no serán revelados hasta que
esté concluida. En todos los casos de investigación que
requieren la revelación incompleta, esto estará
justificado sólo si queda claro:
1) Que la información incompleta es verdaderamente
necesaria para conseguir los objetivos de la
investigación.
2) que no se le ha ocultado al sujeto ninguno de los
riesgos a no ser que sea mínimo.
3) que existe un plan adecuado para informar a los
sujetos, cuando sea preciso, y también para
comunicarles los resultados del experimento.
La información sobre los riesgos no deberla nunca ser
ocultada para asegurar la cooperación de los sujetos, y
a sus preguntas directas sobre el experimento
deberían siempre darse respuestas verdaderas. Se
deberían tomar medidas para distinguir aquellos casos
en los que la manifestación destruiría o invalidarla la
investigación de aquellos otros en los que la revelación
causaría simplemente inconvenientes al investigador.
Comprensión. El modo y el contexto en los
que se comunica la información son tan importantes
como la misma información. Puesto que la habilidad
del sujeto para comprender es una función de
inteligencia, de madurez y de lenguaje, es preciso
adaptar la presentación del informe a sus capacidades.
Los investigadores tienen la responsabilidad de
cerciorarse de que el sujeto ha comprendido la
información. En algunas ocasiones puede ser
apropiado administrar un test de comprensión, verbal
o escrito.
Habrá que adoptar medidas especiales cuando la
capacidad de comprensión está limitada severamente
- por ejemplo, por condiciones de inmadurez o
disminución mental. Sus objeciones en contra de
tomar parte en la investigación deberían ser
respetadas, a menos que la investigación les
proporcione una terapia a la que no tendrían acceso
de otra forma. El respeto a las personas también exige
la obtención de la autorización a terceras partes a fin
de proteger a los sujetos de cualquier daño. Se respeta
así a estas personas al reconocer sus deseos y por el
recurso a terceros para protegerles de todo mal.
Las personas que se escogen deberían ser aquellas que
entenderán con mayor probabilidad la situación del
sujeto incapaz y que obrarán teniendo en cuenta el
mejor interés de éste.
Voluntariedad. Un acuerdo de participar en
un experimento constituye un consentimiento válido
si ha sido dado voluntariamente. Este elemento del
consentimiento informado exige unas condiciones
libres de coerción e influencia indebida. Se da coerción
cuando se presenta intencionadamente una
exageración del peligro de la enfermedad con el fin de
obtener el consentimiento. La influencia indebida, por
contraste, ocurre cuando se ofrece una recompensa
excesiva, sin garantía, desproporcionada o
inapropiada o cualquier ofrecimiento con el objeto de
conseguir el consentimiento.
2. Valoración de riesgos y beneficios
Representa una oportunidad y una responsabilidad de
acumular información sistemática y global sobre la
experimentación que se propone.
Para el investigador, es un medio de examinar si la
investigación está correctamente diseñada.
Para el comité de revisión, es un método con el que se
determinan si los riesgos a los que se expondrán los
sujetos están justificados.
Para los futuros participantes, la valoración les
ayudará a decidir si van a participar o no.
Naturaleza y alcance de los riesgos y
beneficios. El término "riesgo" se refiere a la
posibilidad de que ocurra algún daño. Sin embargo, el
uso de expresiones como "pequeño riesgo" o "gran
riesgo", generalmente se refiere (con frecuencia
ambiguamente) a la posibilidad (probabilidad) de que
surja algún daño y a la severidad (magnitud) del daño
que se prevé.
El término "beneficio", en el contexto de la
investigación, significa algo con un valor positivo para
la salud o para el bienestar. A diferencia de "riesgo",
no es un término que exprese probabilidades.
Riesgo se contrapone con toda propiedad a la
probabilidad de beneficios, y los beneficios se
contrastan propiamente al daño, más que a los riesgos
del mismo. Por consiguiente, la así llamada valoración
de riesgos/beneficios se refiere a las probabilidades y
a las magnitudes de daños posibles y a los beneficios
anticipados.
Hay que considerar muchas clases de daños y
beneficios posibles. Existen por ejemplo, riesgos de
daño psicológico, físico, legal, social y económico y los
beneficios correspondientes. A pesar de que los daños
más característicos sufridos por los sujetos de
investigación sean el dolor psicológico o el dolor físico
o las lesiones, no deberían dejarse de lado otras clases
posibles de daño.
Los riesgos y los beneficios de la investigación
pueden afectar al propio individuo, a su familia, o a la
sociedad en general (o a grupos especiales de sujetos
en la sociedad.
Sistemática valoración de los riesgos y
beneficios. Se dice comúnmente que los riesgos y los
beneficios deben ser "balanceados" para comprobar
que obtienen "una proporción favorable". Solamente
en raras ocasiones, tendremos a nuestra disposición
las técnicas cuantitativas para el escrutinio de los
protocolos de investigación. Sin embargo, la idea de
un análisis sistemático, no arbitrario, de riesgos y
beneficios debería ser emulado en cuanto fuera
posible. Este ideal requiere que aquellos que toman
las decisiones para justificar la investigación sean muy
cuidadosos, en el proceso de acumulación y valoración
de la información, en todos los aspectos de la
investigación, y consideren las alternativas de manera
sistemática. Este modo de proceder convierte la
valoración de la investigación, en más rigurosa y
precisa, mientras convierten la comunicación entre los
miembros del consejo y los investigadores, en menos
sujeta a interpretaciones erróneas, a informaciones
deficientes y a juicios conflictivos.
Así, debería haber en primer lugar, una
determinación de la validez de los presupuestos de
investigación; luego, se deberían distinguir con la
mayor claridad posible, la naturaleza, la probabilidad y
la magnitud del riesgo.
El método de cerciorarse de los riesgos
debería ser explícito. Se debería también determinar si
los cálculos del investigador, en cuanto a las
probabilidades de daños o beneficios son razonables,
si se juzgan con hechos que se conocen u otros
estudios alternativos a los que se disponen.
La valoración de la justificación del
experimento debería reflejar:
(i) El tratamiento brutal o inhumano de los
sujetos humanos nunca puede ser justificado
moralmente.
(ii) Los riesgos deberían quedar reducidos a los
estrictamente necesarios para obtener el fin
de la investigación. Debería determinarse si
de hecho el uso de sujetos humanos es del
todo necesario. Quizás no sea posible
eliminar el riesgo por completo, pero con
frecuencia puede reducirse a un mínimo
empleando procedimientos alternativos.
(iii) Cuando la investigación lleva consigo un
riesgo que indica un perjuicio serio, los
comités de revisión deberían ser
especialmente insistentes en la justificación
de los riesgos (atendiendo especialmente a la
probabilidad del beneficio para el sujeto, y a
la manifiesta voluntariedad en la
participación).
(iv) Cuando el sujeto de la investigación lo
constituyen grupos vulnerables, la
conveniencia misma de su participación
debería ser demostrada.
(v) Los riesgos y beneficios pertinentes deben ser
cabalmente recopilados en los documentos y
procedimientos que se emplean en el proceso
de obtención del consentimiento informado.
3. Selección de los sujetos
Así como el principio de respeto a las personas está
expresado en los requerimientos para el
consentimiento, y el principio de beneficencia en la
evaluación de la relación riesgo/beneficio, el principio
de justicia da lugar a los requerimientos morales de
que habrán de ser justos los procedimientos y
consecuencias de la selección de los sujetos de la
investigación.
La justicia es relevante en la selección de los sujetos
de investigación a dos niveles:
• La justicia individual: en la selección de los sujetos
podría requerir que los investigadores exhibieran
imparcialidad, así, ellos no deberían ofrecer una
investigación potencialmente beneficiosa a aquellos
pacientes por los que tienen simpatía o seleccionar
solo personas "indeseables" para la investigación más
arriesgada.
• La justicia social: requiere que se distinga entre
clases de sujetos que deben y no deben participar en
un determinado tipo de investigación, en base a la
capacidad de los miembros de esa clase para llevar
cargas y en lo apropiado de añadir otras cargas a
personas ya de por sí cargadas. Por tanto, debe ser
considerado un problema de justicia social que exista
un orden de preferencia en la selección de clases de
sujetos (ejemplo, adultos antes que niños) y que
algunas clases de sujetos potenciales (ejemplo, los
recluidos en centros psiquiátricos o los prisioneros)
puedan ser utilizados como sujetos de investigación
solo en ciertas condiciones.

Se puede cometer una injusticia en la selección de los

sujetos, incluso si cada uno de los sujetos son
seleccionados con imparcialidad por los investigadores
y tratados equitativamente en el curso de la
investigación. Esta injusticia procede de sesgos
sociales, raciales, sexuales y culturales que están
institucionalizados en la sociedad.
Cuando la investigación que se propone conlleva
riesgos y no incluye un componente terapéutico, otros
grupos de personas menos lastradas socialmente,
deberían ser llamados en primer lugar para aceptar
este riesgo de la investigación, excepto cuando la
investigación está directamente relacionada con las
condiciones específicas de este tipo de personas.
También, aunque los fondos públicos para la
investigación pueden a menudo ir en la misma
dirección que los fondos públicos para el cuidado de la
salud, parece injusto que las poblaciones
dependientes de los sistemas públicos de salud
constituyan el grupo de sujetos preferidos para
realizar investigaciones, cuando otras poblaciones más
aventajadas socialmente probablemente vayan a
disfrutar el beneficio de la investigación.
Un caso especial de injusticia resulta al realizar
investigación con sujetos vulnerables. Ciertos grupos,
tales como minorías raciales, las económicamente más
débiles, los muy enfermos, y los recluidos en
instituciones pueden ser continuamente buscados
como sujetos de investigación, debido a su fácil
disponibilidad en los lugares donde se realiza ésta.
Dado su estado de dependencia y su capacidad
frecuentemente comprometida para dar un
consentimiento libre, deberían ser protegidos frente al
peligro de ser incluidos en investigaciones únicamente
por una conveniencia administrativa, o porque son
fáciles de manipular como resultado de su
enfermedad o su condición socioeconómica.