ESTADO PLURINACIONAL DE

BOLIVIA
MINISTERIO DE
SALUD Y DEPORTES

MANEJO INTEGRAL DE
LA DESNUTRICION AGUDA
GRAVE
 AUTORIDADES NACIONALES

Dr. Jeyson Marcos Auza Pinto

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

Dra. Alejandra Lucia Hidalgo Ugarte

VICEMINISTRA DE SEGURO DE SALUD Y GESTION
DEL SISTEMA UNICO DE SALUD

Lic. María Renee Castro Cusicanqui

VICEMINISTRA DE PROMOCION VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA Y MEDICINA TRADICIONAL

Dr. Álvaro Terrazas Peláez

VICEMINISTRO DE GESTION DEL SISTEMA SANITARIO

Dr. Ronald Igor Pardo Zapata

DIRECTOR GENERAL DE REDES DE SERVICIOS DE SALUD

Dr. Ronald Nelson Machaca Zarate

JEFE DE LA UNIDAD DE REDES DE SERVICIOS DE SALUD
Y CALIDAD
FICHA BIBLIOGRAFICA
MANEJO INTEGRAL DE LA DESNUTRICION AGUDA – MODERADA
Y SEVERA

PRIMERA EDICION
ELABORADO POR:
DR. NELSON RAMÍREZ
CONSULTOR OPS

Dra. PATRICIA APAZA PERALTA

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Lic. MARIA ROSARIO PELAEZ BELTRAN

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

REVISADO POR:

La Paz, Dirección General de Redes de Servicios de Salud – Unidad de Redes

de Servicios de Salud y Calidad

Este documento es de propiedad del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional
de Bolivia. Se autoriza su reproducción total o parcial a condición d citar la fuente y la
propiedad
 RESOLUCION MINISTERIAL

Presentación

CONTENIDO

I Introducción................................................................................................................................. 1
Principios generales de la desnutrición aguda grave................................................................. 2
Instalaciones de tratamiento...................................................................................................... 4
Insumos y equipos de la sala de atención...................................................................................5
Recursos accesibles de laboratorio/gabinete en caso necesario.................................................8
II PRINCIPIOS DE ATENCION..................................................................................................10
Evaluación clínica de la desnutrición grave en menores de 5 años............................................10
Antropometría.............................................................................................................................10
Interpretación de los datos antropométricos................................................................................12
Historia clínica.............................................................................................................................13
Desnutrición Emaciada...............................................................................................................14
Desnutrición Edematosa............................................................................................................15
Desnutrición mixta........................................................................................................................15
Desnutrición grave muy critica.....................................................................................................15
Prueba de apetito...........................................................................................................................16
CRITERIOS DE ADMISION A LA UTDAS VS TRATAMIENTO EN PRIMER NIVEL
(COMUNIDAD)…………………………………………………………………………................17
Admisión de niños/as de 6 meses a 5 años en las UTDAG........................................................17
Pruebas de laboratorio y otras complementarias…………………………………………………18
III TRATAMIENTO INICIAL.......................................................................................................20
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO...........................................................................................20
Manejo del niño desnutrido agudo grave hospitalario en UTDAG..............................................20
Tratamiento del desnutrido agudo grave en la comunidad (PRIMER NIVEL)..........................27
Composición del Alimento Terapéutico Listo para Uso (ATLU) ……………………………..29
Tratamiento del niño/a menor de 6 meses………………………………………………………30
IV ALIMENTACION………………………………………………………………………….31
V ATENCIÓN DIARIA ………..…………………………………………………………….34
 Estabilidad y conservación de medicamentos……………..………………………………...35
VI VIGILANCIA Y RESOLUCION DE PROBLEMAS...………………………………….36
Diagnóstico y tratamiento de choque por deshidratación en paciente Emaciado…………….38
Tratamiento de choque Séptico………………………………………………………………..39
VII PARTICIPACION DE LAS MADRES…………………………………………………...45
PUNTOS CLAVE A RECORDAR EN EL NUEVO MANEJO………………………………..52
ALGORITMO DE MANEJO DEL NINO/A DESNUTRIDO AGUDO GRAVE…………… 54
REFERENCIAS……………………………………………………………………………… 55
ANEXOS…………………………………………………………………………………… 59
Tablas de peso para la talla para las niñas ………………………………………………… 59
Tablas de peso para la talla para los niños ………………………………………………… 60
Conservación de la leche materna …………………………………...…………………… 62
 I. INTRODUCCIÓN

En países en desarrollo como Bolivia, la desnutrición es un problema aún no resuelto, debido a

múltiples factores que dificultan el acceso a alimentos suficientes e inocuos. Una de las metas de
las Naciones Unidas para el desarrollo de Milenio, ha sido disminuir la prevalencia de la
desnutrición infantil en 50 % entre 1990 y 2015.
La desnutrición crónica, es un flagelo que afecta alrededor de 161 millones de niños y niñas en el
Mundo, en especial un buen porcentaje de éstos corresponde a la población infantil de países con
índices de pobreza altos, se estima que alrededor de la mitad viven en Asia y un tercio en África.
En el año 2013, se registraron 51 millones menores de 5 años con desnutrición aguda y 17
millones desnutridos graves, aproximadamente dos tercios en países de Asia y un tercio en África.
Actualmente el término malnutrición comprende tanto al sobre peso, obesidad y a la desnutrición.
Para entender mejor el estado de la enfermedad, se utiliza el término grave (según Real Academia
de Lengua Española: Enfermo de cuidado) y no severo.
Muchas organizaciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), Fondo
de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Banco Mundial, Programa Mundial de
Alimentos (PMA), Fondo para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y otras, han estado
trabajando en países en vías de desarrollo, desde hace muchos años. Se han aplicado diversas
estrategias y hasta la década del 90, se logró muy poco para mejorar los estándares de nutrición
en los niños, especialmente menores de cinco años (1).
En Bolivia, en la primera década de 2000, se aplicó como norma nacional a las directrices editadas
por UNICEF y OMS de 1999. Los índices de mortalidad por desnutrición grave disminuyeron, a
medida que diferentes centros hospitalarios tuvieron personal capacitado y material adecuado
para este propósito. A nivel internacional, estas directrices fueron evaluadas en diferentes
momentos de tiempo, confirmando su utilidad, basados en estudios locales de países africanos y
asiáticos (ejemplo Nigeria, India, etc.). También se encontró que cuando el equipo entrenado es
reemplazo por uno nuevo, el resultado de la intervención sistematizada, se ve afectada
negativamente y en consecuencia hay un aumento de los índices de mortalidad por desnutrición
grave. Ha transcurrido más de 15 años desde la publicación de las directrices de UNICEF –
OMS y se necesita una actualización de este documento, desde un punto de vista
integral. Enfermedades como tuberculosis, VIH/SIDA, malaria y otras son comorbilidades que
empeoran el pronóstico de estos niños/as.
El Manual Nacional de Manejo Integral del Desnutrido Agudo Grave, ha sido actualizado con el
propósito de contar con una herramienta guía, dirigida al equipo multidisciplinario conformado por
médicos, enfermeras, nutricionistas, trabajadores sociales, psicólogos, fisioterapeutas, entre otros,
que atienden a niños y niñas con desnutrición aguda grave, desnutridos graves muy críticos y
también desnutridos agudos moderados en riesgo, todos menores de 5 años y que trabajan en
Unidades de Tratamiento de Desnutrición Aguda Grave (UTDAG) y en Centros Comunitarios y/o
centros de salud de primer nivel.
De manera general, el tratamiento de la desnutrición aguda grave, se divide en tres fases, que
pueden comenzar en la comunidad o en centros especializados para este fin, las fases son las
siguientes:
 Tratamiento inicial: se identifican y tratan los problemas que ponen en peligro la vida en la
comunidad o en el hospital, probando la tolerancia a alimentos (prueba del apetito); se
corrigen las carencias específicas; se suprimen las anomalías metabólicas y se inicia la
alimentación.
 Rehabilitación: se administra alimentación intensiva para recuperar la mayor parte del peso
perdido, se potencia la estimulación emocional y física. Se enseña a la madre o a la
persona responsable a continuar los cuidados en casa y se hacen los preparativos para el
alta del niño/a.
 Seguimiento: después del alta, se establece seguimiento para el control del niño/a y de su
familia a fin de prevenir las recaídas y garantizar el desarrollo físico, mental y emocional
progresivo del niño/a.

Para el tratamiento de la desnutrición aguda grave en la comunidad (desnutrido no complicado)

no necesita instalaciones, equipos sofisticados ni personal altamente entrenado.

En el caso de las UTDAG, es necesario contar con los materiales adecuados y personal entrenado,
por la complejidad esperada de los niños/as con esta enfermedad. Sin embargo, requiere tratar a
cada niño/a/ con el afecto y el cuidado imprescindibles y que cada fase del tratamiento se lleve a
cabo en su totalidad, a cargo de profesionales sanitarios con una dedicación y formación
apropiadas. Cuando se actúa así, el riesgo de defunción se puede reducir considerablemente y
aumentan mucho las posibilidades de una recuperación completa.
Se considera inadmisible una tasa de letalidad > 20%; alta del 11 – 20%; moderada del 5 –
10%, buena del 1 – 4% y excelente < 1%.
PRINCIPIOS GENERALES
DESNUTRICIÓN AGUDA GRAVE
La desnutrición aguda grave es un problema médico y social, aún no resuelto y consecuencia de
múltiples factores que afectan de manera negativa la seguridad alimentaria.
Los primeros intentos en combatir la desnutrición, en especial la aguda grave y moderada, se han
desarrollado en el África. Las diferentes estrategias de tratamiento incluyen actualmente dos
formas: la atención del niño/a desnutrido agudo grave en hospital y la atención del niño/a
desnutrido agudo grave no complicado en la comunidad o centro de salud de primer nivel.
Una estrategia de manejo de estos niños/as, de captación precoz es a través de la implementación
de la “Atención Integrada al Continuo del Curso de la Vida”.
La desnutrición aguda grave infantil puede presentarse en tres formas clínicas que son: el
“marasmo”, en el que se presenta el indicador peso para la talla, por debajo de menos tres
desviaciones estándar (P/T = < - 3 DE); a la presencia de edema simétrico, ubicado en miembros
inferiores, tronco y/o rostro, se denomina “desnutrición edematosa o kwashiorkor” y a la
ocurrencia de ambos fenómenos “desnutrición mixta”.
Una forma muy grave de desnutrición es aquella en que el niño/a emaciado, edematoso o mixto,
se presenta en condiciones muy críticas, que amerita un enfoque de tratamiento intensivo e
integral.
La desnutrición aguda grave tiene antecedentes históricos, desde Hipócrates incluso en la Biblia se
habló de cuadros edematosos en niños, asociados con ciertos alimentos como se relatan en
Deuteronomio, Nehemías y Lamentaciones. El término kwashiorkor, se originó en la Costa de Oro
(actualmente Ghana), cuyo significado denota “la enfermedad que presenta el niño destronado al
presentarse el siguiente nacimiento” y el término “marasmo” data desde el Siglo XVII descrito por
primera vez por Soranio (2-6).
Desde 1950 hasta 1990, las tasas de letalidad asociadas a desnutrición aguda grave en niños,
fluctuaron entre 13,7% a 25,7%, en un total de 67 estudios realizados en centros de atención a
niños/as desnutridos graves, poniendo en tela de juicio la eficacia de todas las acciones desarrollas
por médicos expertos en este manejo, encontrando datos de prácticas inapropiadas (1).
Con fines técnicos y de manejo, en este manual, se utilizará el término DESNUTRIDO/A
EMACIADO/A, al niño/a desnutrido agudo grave con indicador peso para la talla < -3 desvíos
estándar y DESNUTRIDO/A EDEMATOSO/A, al que presenta edemas simétricos, ambos de origen
de carencia nutricional o aquellos con déficit nutricional y cursen también con alguna
condición patológica asociada. A aquellos con ambas características clínicas, se denominará
DESNUTRIDO/A MIXTO/A y el niño/a con estado extremadamente grave será DESNUTRIDO/A
GRAVE MUY CRÍTICO/A.
Al ser la desnutrición aguda grave, una entidad potencialmente reversible, se debe comprender los
eventos fisiopatológicos asociados a la misma. La desnutrición emaciada, es considerada como
consecuencia de una privación lenta pluricarencial, que derivará en sus manifestaciones clínicas
clásicas, mientras que la causa del edema y las otras manifestaciones de la desnutrición
edematosa corresponden a un compuesto de cambios fisiopatológicos que se mantienen no bien
esclarecidos.
Desde la década de los años 90, se han publicado múltiples investigaciones en las que se cambia el
concepto de que sólo el déficit de albúmina secundario a un bajo consumo de alimentos ricos en
proteínas, era el responsable de la aparición del edema y a la fecha se conocen otros factores
asociados a este. Es así, que para fines prácticos, los nutrientes han sido divididos en dos tipos:
Tipo I. Son aquellos nutrientes cuyo déficit lleva al desarrollo de características clínicas específicas,
por ejemplo: Hierro, Ácido fólico, Iodo, Selenio, Calcio, Cobre, Manganeso, Retinol, Tocoferol,
Calciferol, Tiamina, Riboflavina, Ácido ascórbico, Cobalamina y Piridoxina.
Tipo II. Son los nutrientes, que al estar deficitarios, comprometen el crecimiento lineal del niño,
por ejemplo: Potasio, Sodio, Magnesio, Zinc, Nitrógeno, Azufre, Fósforo y proteínas (2,3).
Esta clasificación puede explicar el origen de la clínica del marasmo, pero en relación a la clínica de
la desnutrición edematosa, se han publicado los siguientes hallazgos:
 El hierro plasmático libre está elevado y favorece el edema al ser un biocatalizador de las
reacciones de los radicales libres (4, 5, 6).
 La permeabilidad intestinal anormal en desnutrición edematosa, se correlaciona con
la gravedad y lenta recuperación nutricia (7).
 Se encontró asociación entre hipofosfatemia grave y letalidad en niños/as africanos (8).
 Se encuentran datos de peroxidación lipídica incrementada relacionada con la gravedad de
desnutrición edematosa (9).
 El estrés oxidativo celular y estrés nitrosativo están incrementados, además el estado total
antioxidante está disminuido. Todos asociados a disminución de concentraciones de
micronutrientes antioxidantes. También alteración de la membrana celular y cambios en
la bomba de sodio y potasio, con posteriores niveles bajos de K sérico y altos de Na
(10,11).
 Se encuentran niveles bajos de glutation (principal componente de las defensas
antioxidantes) y se observa mejoría de esta función al administrar suplementación de
cisteína (12, 13,14).

Existen otros eventos encontrados en desnutrición edematosa, pero no se conoce una causa del
todo entendida. Inclusive existen datos que al suplementar otros antioxidantes, no se previene el
desarrollo de desnutrición edematosa, como se observó en un estudio de Malawi, donde se
administraron tres veces la dosis requerida de riboflavina, vitamina E, Selenio y N-acetil-cisteína
(15,
16).
Además de los cambios descritos, se ha encontrado disminución del potasio en ambos tipos de
desnutrición y en especial de desnutrición edematosa en la cual, la suplementación precoz puede
mejorar el pronóstico (17,18).
Además de estos hallazgos, existen otros sobre el comportamiento de la glucemia, ante estados de
ayuno en desnutridos (más de 6 horas), en los que se encontró que en niños emaciados, la
glucemia puede caer por debajo de 50 mg/dL, así como también en desnutridos mixtos
(emaciación edematosa), pero no así en niños con sólo desnutrición edematosa. El hecho
de presentar persistentes niveles bajos de glucosa y baja respuesta a la insulina, puede
incrementar el riesgo de muerte en estos pacientes críticos (19, 20, 21).
Existen publicados otros hallazgos fisiopatológicos en relación al compromiso inmunológico, como
reactantes de fase aguda y el complemento hemolítico bajos, especialmente presentes en casos
de desnutrición edematosa y que pueden ser secundarios a deficiencias pluricarenciales, tanto
de macro y micronutrientes, como vitamina A, cobre, selenio, zinc entre otros (22-23).
Por otro lado, la deficiencia de vitamina A, puede contribuir con alteraciones oculares, llegando
hasta la perforación corneal en los casos más graves (24,25).
Al presentar diferentes niveles deficitarios de elementos asociados con inmunidad y en asociación
con pobreza y exposición a ambientes contaminados, estos niños desnutridos graves son
más
susceptibles a contraer infecciones agudas como diarrea, neumonía, malaria,
sarampión, tuberculosis y parasitosis (26).
En base a estos conceptos, se han planteado dos formas de manejo del niño/a desnutrido agudo
grave, una netamente hospitalaria y otra en la comunidad.
Instalaciones de tratamiento
Por la característica de niños o niñas desnutridos/as agudos graves menores de cinco años, es
necesario contar con centros especializados en su manejo. Para este propósito, se debe contar con
un ambiente adecuado, aislado y equipado con insumos necesarios básicos, además de personal
altamente entrenado.
Las Unidades de Tratamiento del Desnutrido Grave (UTDAG), están a cargo de éste manejo
estandarizado, donde el niño/a transferido de la comunidad o que consulta directamente por su
gravedad, es atendido durante las 24 horas del día. Se caracteriza porque brinda un tipo de
atención desde el punto de vista médico, nutricional y social, brindando un ambiente seguro y
cálido, donde el niño/a desnutrido, además de recibir tratamiento adecuado, con cumplimiento
riguroso de la norma, tenga un ambiente agradable durante su internación, que no le haga sentir
que está fuera de casa
El equipamiento necesario para la UTDAG es el siguiente:
Insumos y equipos de la Sala de atención

Cunas de control metabólico (para recolección de emuntorios)

Cuna radiante o incubadora cerrada
Sofá-cama para acompañante
Agua corriente, en servicios de preparación de fórmulas y en servicios sanitarios.
Cinta métrica para medida de Perímetro Braquial Medio (PBM)
Monitor multipropósito (Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, Presión arterial y oximetría
de pulso)
Glucómetro, Termómetros (preferiblemente rectales y de lectura fácil)
Bombas de infusión de medicamentos y/o nutrición enteral-parenteral
Balanzas de precisión (menor 100 g) para niños, que funcionen correctamente. Otras balanzas:
madre – niño; de pie electrónica para niños/as mayores.
Balanza electrónica de precisión (cuidar que no esté próxima a equipos electrónicos como
celulares y otros)
Objetos de peso conocido para verificar las balanzas (5, 10, 15
kg) Tallímetro e Infantómetro
Vara de longitud conocida para verificar precisión
Hemoglobinómetro (en lugares donde no se cuente con laboratorio)
Insumos para venoclisis: Bránulas de diferente numeración
Solución de heparina, 100 unidades/mL o bránulas heparinizadas.
Porta sueros u otros medios para colgar soluciones endovenosas
Tubos para recolección de muestras
Bolsas recolectoras de orina
Frascos o bolsas para nutrición (enteral – parenteral)
Sondas nasogástricas pediátricas
Tela adhesiva
Jeringas (de 50 mL para alimentación)
Jeringas (de 2 mL para fármacos, de 5 y 10 mL para toma de sangre) Agujas estériles
Vendas oculares
Vendas de Gasa
Insumos para transfusión sanguínea: Bolsas de sangre
Jeringas y agujas
Otros materiales para recolectar sangre
Frazadas o cobertores para calentar a niños/as, lámpara incandescente o estufa
Bañera para niños/as
Juguetes inofensivos, hechos en casa
Reloj y termómetro de pared
Calculadora
Para la higiene de madres y personal
 Baño y lavamanos
 Jabón desinfectante para lavado de manos
Colchón térmico
Colchón de agua o de aire.
Compresas térmicas (K-Pad).
Arco de protección cutánea tipo quemados (en caso necesario)

Lugar para lavar ropa personal y de cama

Sistema de eliminación de basura

Para referencia y mantenimiento de registros

Copia del Manual del Tratamiento Integral de Desnutrición aguda grave
Cuadros pertinentes tales como:
Tarjeta de referencia de peso para la talla
Tarjeta de referencia F-75
Tarjeta de referencia F-100
Tarjeta de Prueba del Apetito
Tarjeta de registro de antibióticos
Modelo de tarjeta de alta
Formularios adecuados de registro, tales como DAC (Directrices de Atención Crítica) u
otros formularios que requieran información similar (cuadros de peso, fichas de vigilancia, etc.).
Formularios de ingesta alimentaria de 24 horas.
Cada centro confeccionará una tarjeta de educación para la madre.

Equipo/insumos de cocina
Cocina (de preferencia eléctrica)
Balanzas dietéticas con capacidad de 5 kg
Licuadora eléctrica semi-industrial, procesador de alimentos o batidora manual
Filtro de agua, desionizador y tabletas de
cloro
Recipientes amplios y cucharas para mezclar/cocinar alimentos para el
servicio
Tazas, platos y cucharas para alimentación
Tarros de medida (o utensilios adecuados para medir ingredientes y
restos) Jarras (de 1 litro y de 2 litros)
Termoeléctrico para baño maría y calentamiento de fórmulas
Refrigerador exclusivo para conservación de alimentos, fórmulas y
ReSoMal

Para preparar F-75 y F-100:

Leche descremada en polvo, leche entera en polvo, leche entera fresca o leche de larga vida
Fórmulas lácteas infantiles para menores de 6 meses y/o intolerantes a disacáridos o fórmulas
especiales para muy críticos
Azúcar
Harina de cereales
Aceite vegetal
Fuente de agua limpia y potable
Alimentos similares a los utilizados en los hogares (para uso y enseñanza de la transición a
alimentación domiciliaria)

Equipo/insumos de farmacia
Balanzas farmacéuticas
SRO de baja osmolaridad de la OMS para uso en preparación de ReSoMal (o ReSoMal comercial),
Mezcla combinada de minerales y vitaminas (CMV), Electrólitos y minerales:
Cloruro de potasio, Sulfato de magnesio, Sulfato de zinc, Sulfato de cobre
Jarabe de hierro (ej. Sulfato de hierro), gluconato de cálcio, cálcio en suspensión
Multivitaminas sin hierro, Ácido fólico, Vitamina A (perlas de 100000 ó 200000 UI)
Soluciones de Glucosa al 5, 10, 50 %, solución glucosalina
Soluciones IV, una de las siguientes según orden de preferencia: Solución de Ringer lactato con
dextrosa al 5%*, Solución Salina al 0.45% (al ½) con dextrosa al 5%*, Solución salina al 0.9%
(para humedecer los parches oculares)
*Si se utiliza cualquiera de estas, se puede adicionar cloruro de potasio estéril al 20% (20 mmoL/L)
si es necesario.
Vacunas: al momento del alta, verificar si son necesarias, según esquema nacional.
Fármacos:
Ácido nalidíxico, Ciprofloxacino, Amoxicilina, Ampicilina, Cloranfenicol, Cotrimoxazol, Gentamicina,
Ceftriaxona, Cefotaxima, Cloxacilina, Cefdinir, Metronidazol,, Penicilina cristalina, Mebendazol,
albendazol, probióticos (Saccharomyces boulardii) y otros fármacos para tratar parasitosis e
infecciones según epidemiología local y enfermedad.
Para tratamiento ocular: Gotas oftálmicas de Tetraciclina o cloranfenicol y
atropina.
Para la piel: Permanganato de potasio, Ungüento bórico-zinc, vaselina, nistatina ungüento o crema
(para Candidiasis), clorhexidina, sulfadiazina argéntica y gasa vaselinada.
Recursos accesibles de laboratorio/gabinete en caso necesario
Hemograma, electrólitos séricos, gasometría arterial, glucemia central y proteínas séricas, calcio
sérico, creatinina, aminotransferasas y otros de acuerdo a necesidad.
Pruebas de tuberculosis (rayos X, cultivo de esputo,
PPD)
Prueba rápida para infección por VIH (a todo niño/a con desnutrición aguda grave)
Gota gruesa (en lugares endémicos de Malaria)
Serología para Chagas
Examen general de orina.
Coprocultivo y coproparasitológico seriado
Hemocultivo
Estudios de serología según epidemiología del lugar
Cultivo de líquido cefaloraquídeo (cuando sea necesário)
Existen diferencias de los requerimientos, dependiendo donde sean tratados los niños o
niñas menores de 5 años con desnutrición aguda grave, como se ve en la tabla 1.
Tabla 1. Comparación de los centros hospitalarios (UTDAG) y en la Comunidad
Característica Atención Hospitalaria UTDAG Atención no hospitalaria
(Primer nivel y Comunitaria)
Necesidad de transporte No Sí
diario del personal
Calidad y nivel de formación Médico Pediatra, Menos personal
del personal Nutricionista, Enfermera,
Psicólogo, Fisioterapeuta,
Trabajadora Social, todos
entrenados en este manejo
Servicios de diagnóstico, Debe disponer de ellos El paciente tiene que ir al
consultoría y de apoyo hospital
Atención de Emergencia Disponible las 24 horas A veces el paciente tiene que
ir al hospital
Asistencia 24 horas al día Sí A veces
El paciente puede recibir Sí A veces
alimentación por la noche
Riesgo de recibir en casa No Sí
remedios inadecuados
Separación del niño/a de su Sólo si es necesario No
madre
Frecuencia de cambio de Alta (recomendable mantener Baja
personal al equipo entrenado)
Riesgo de infección cruzada Alta Moderada
Intimida a los padres y a los Con frecuencia A veces
niños/as
Costo económico institucional Alto Moderado
Costo referente al tiempo Alto Alto
dedicado por los padres
Visita domiciliaria No Sí

II. PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN

Evaluación clínica de la desnutrición aguda grave en menores de 5 años
La evaluación de los niños o niñas con desnutrición aguda grave, comienza en el lugar donde son
atendidos por primera vez. El desnutrido moderado con complicaciones, tiene el mismo manejo,
por su gravedad.
En ambos ámbitos los pasos son secuenciales y el propósito de la evaluación clínica es conocer el
estado nutricional y la gravedad del mismo. La forma de evaluación rápida del estado nutricional
y su gravedad incluyen: antropometría (control de peso, talla, perímetro braquial medio); examen
clínico (búsqueda de edema, alteración de piel, alteración en ojos, escaso tejido celular
subcutáneo y otros), datos de enfermedades concomitantes (búsqueda de diarrea, neumonía,
anemia, fiebre, tuberculosis, VIH y parasitosis según el lugar y su epidemiología).
Antropometría
En la edad infantil es muy importante contar con datos de edad y sexo, del desnutrido agudo
grave. La toma de datos de peso y talla, tiene como requisitos contar con equipos calibrados y
personal entrenado (27).
 Talla para niños/as de 24 meses o más. Instrucciones para el personal que registrará la
talla.
o Colocar el tallímetro en una superficie plana contra la pared y asegurarse que éste
no se mueva.
o Indicar a la madre que desnude al niño/a, dejándole sin zapatos y que le coloque
de
espaldas contra el tallímetro.
o Tanto la persona que mide y el ayudante deben estar confortablemente ubicados
para asegurar que el niño/a tenga apoyo de cabeza, espalda, glúteos, piernas y
talones, manteniendo la alineación.
o Colocar el tope móvil sobre la cabeza y mantenerla a 90° (Figura 1).
o Registrar la talla en centímetros del niño en pie cuando tiene más de 2 años.

Figura 1. Posición del niño para registro correcto de talla

 Longitud para niños/as de 2 a 23 meses. Instrucciones para el personal que registrará la
longitud:
o Colocar el infantómetro sobre una superficie plana y dura.
 o Indique a la madre que retire toda la ropa del niño/a incluyendo el pañal.
o Tranquilice al niño/a y acuéstelo gentilmente sobre la superficie del infantómetro.
o Uno de los operadores debe sujetar la cabeza, alineada a 90°, bien apoyada
contra la parte superior del infantómetro.
o Una vez conseguido los 5 puntos de apoyo, se procede al registro de la longitud
con la escuadra apoyada sobre la planta de los pies (Figura 2).

Figura 2. Registro de longitud en menores de 24 meses

En niños o niñas mayores de 24 meses, que por su estado de gravedad, no pudieran estar de pie,
se pueden medir acostados y se resta 0,7 cm.
 Peso para niños/as de 2 a 23 meses. Instrucciones para el personal que registrará el peso:
o Utilizar siempre una balanza bien calibrada (puede utilizar un peso conocido
estandarizado para calibrarla).
o Existe la balanza de plataforma mecánica o digital y balanza madre-niño
o Indique a la madre que desnude al niño/a y le coloque en la balanza.
o Registre el peso, expresado en kilogramos, manteniendo sus decimales.
 Peso para niños/as de 24 meses o más. Instrucciones para el personal que registrará el
peso:
o Utilizar siempre una balanza calibrada (puede utilizar un peso conocido
estandarizado para calibrarla).
o Existen balanzas de pie y balanzas madre-niño, para niños mayores de 2 años.
o Indique a la madre que desnude al niño/a y le coloque en posición de pie.
o Registre el peso, expresado en kilogramos, manteniendo decimales.
o En caso que el niño/a no esté en condición de mantenerse en pie, se puede pesar
primero a la madre y luego con el niño/a en sus brazos pesarla nuevamente
(restar el peso de la madre)
 Perímetro braquial medio (PBM). Instrucciones para el personal que registrará el perímetro
braquial medio:
o Indicar a la madre que descubra todo el miembro superior izquierdo desde
el hombro.
o Medir la longitud desde el vértice del hombro hasta el codo y marque el punto
medio del brazo.
o Utilice una cinta métrica delgada y mida el perímetro a la mitad del brazo izquierdo
 o Registre el perímetro expresado en centímetros.

En la figura 3, se observa la cinta ideal y la técnica de registro de Perímetro Braquial Medio

(PBM).

Figura 3. Cinta métrica ideal

Figura 4. Registro de Perímetro Braquial Medio

(PBM) Interpretación de los datos antropométricos
Una vez obtenidos los registros de edad, sexo, peso, talla y perímetro braquial medio, se procede
a la interpretación de los mismos. Para este propósito es necesario contar con las tablas y/o
curvas de peso para la talla y talla para la edad de la Organización Mundial para la Salud (OMS)
editadas el año 2006 (28) (ver ANEXO 1).
Existen diferentes clasificaciones de desnutrición, dependiendo del autor. Las utilizadas en este
manual comprenden las de Waterlow, Wellcome, OMS y el Perímetro braquial medio. En la tabla
2 se detallan sus características específicas de cada una (29).
Para términos prácticos este manual utiliza el Índice de Desvío Estándar (o Índice Z). Aunque la
interpretación de un valor fijo porcentual de la mediana, varía con la edad y talla, generalmente
no se pueden comparar las dos escalas de valores porcentuales de la mediana aproximados para -
1y-
2 DE, que son el 90% y el 80% de la mediana, respectivamente. La longitud se mide en niños y
niñas menores de 85 cm. En niños o niñas de 85 cm o más se mide la talla. La longitud en decúbito
es un promedio de 0,7 cm mayor que la talla en pie; aunque la diferencia carece de importancia en
algunos niños o niñas, puede hacerse una corrección sustrayendo 0,7 cm de todas las longitudes
superiores a 84,5 cm si no se puede medir la talla en posición de pie. En este manual se utilizan
de manera indistinta la longitud y la talla, así como peso para la longitud (P/L) y peso para la
talla (P/T).
En la tabla 3, se detallan los criterios de desnutrición grave y moderada con los parámetros de
evaluación que utiliza este manual.

Tabla 2. Esquemas históricos de clasificación de Desnutrición

Clasificación Variable Grado Definición
 Waterlow Media P/T (%)* Leve 80%-89% P/T
(desnutrición Moderada 70%-79% P/T
aguda) Grave <70% P/T
Waterlow Media T/E (%)* Leve 90%-94% T/E
(desnutrición Moderada 85%-90% T/E
crónica) Grave <85% T/E
OMS* Puntaje Z menor de Moderado Puntaje Z entre -2 y -3
(desnutrición mediana P/T (o Índice de Grave Puntaje Z <-3
aguda) Desvío Estándar DE)
OMS* Puntaje Z menor de Moderado Puntaje Z entre -2 y -3
(desnutrición mediana T/E (o Índice de Grave Puntaje Z <-3
crónica) Desvío Estándar DE)
Wellcome Edema Grave >70% P/T
Mixto <70% P/T
PBM Perímetro braquial medio En riesgo 12,5 – 13.4
en niños/as de 5 a 59 Moderado 11,5 – 12,4 cm
meses Grave <11,5 cm
*P/T = peso para la talla; T/E = talla para la edad; OMS = Organización Mundial para la Salud; PBM
= Perímetro braquial medio

Tabla 3. Criterios antropométricos de admisión por desnutrición aguda grave

Lactantes menores de 6 meses
Indicador Desnutrición aguda Denutrición aguda Riesgo de
grave moderada desnutrición aguda
Peso/talla (P/T) <-3DE Entre -3DE a <-2DE Peso estático o
Peso estático o pérdida de peso en
pérdida de peso en casa
casa
Edema Presente Ausente Ausente
Otros signos y Muy débil para Anemia, neumonía, Alimentación
síntomas y succionar o diarrea, sepsis, fiebre, insuficiente
enfermedades graves alimentarse alimentación pobre,
choque, otros
Niños/as de 6 meses a 5 años
Peso/talla (P/T) <-3DE Entre -3DE a <-2DE Entre -2 a <-1 DE
PBM* <11,5 cm 11,5 a 12,4 cm 12,5 a 13,4 cm
Edema Presente Ausente Ausente
*La medida del PBM, se ve alterada cuando el desnutrido agudo grave tiene edema en brazos

Historia clínica
Cuando un paciente llega a un servicio de salud, ya sea al primer nivel de atención (comunidad) o
a un hospital especializado de segundo o tercer nivel, que tenga una Unidad de Tratamiento
del Desnutrido Agudo Grave (UTDAG) , se debe realizar una buena historia clínica. Ésta debe ser
ágil pero a la vez minuciosa, así se definirá conducta inmediata y responsable.
Existe diferencia en la evaluación de niños o niñas según la edad y se debe considerar de manera
separada al menor de 6 meses.
Las pautas recomendadas para una historia clínica general son las siguientes:
 Régimen de alimentación habitual antes del episodio actual de enfermedad
 Antecedentes de lactancia materna
 Alimentos y líquidos consumidos en los últimos días
 Depresión ocular reciente
 Duración y frecuencia de los vómitos o la diarrea, aspecto de los vómitos o de las heces
diarreicas (cuando presenta este dato)
 Tiempo transcurrido desde la última micción
 Contacto con personas con tuberculosis, malaria, dengue, sarampión, VIH u otros.
 Posible fallecimiento de hermanos
 Peso al nacer
 Hitos del desarrollo alcanzados (sostener la cabeza, sentarse, ponerse en pie, etc.)
 Inmunizaciones (revisar el carné de salud)
 Apetito
 Tratamiento previo (uso de medicamentos y/o prácticas culturales o remedios caseros)

Exploración física:
 Peso y longitud o talla
 Edema (cuantificar por cruces)
 Aumento de tamaño del hígado o dolor a la palpación en la zona, ictericia
 Distensión abdominal, ruidos intestinales, (un ruido de chapoteo en el abdomen)
 Palidez intensa
 Signos de colapso circulatorio: frialdad de manos y pies, pulso radial débil, disminución de
la conciencia
 Temperatura: hipotermia o fiebre
 Sed (verificar la capacidad para beber)
 Ojos: lesiones corneales indicativas de carencia de vitamina A
 Llenado capilar
 Oídos, boca y garganta: signos de infección
 Piel: signos de infección, púrpura o dermatosis (cuantificada en cruces)
 Frecuencia respiratoria y tipo de respiración: signos de neumonía o insuficiencia cardiaca
 Aspecto y volumen de las heces
 Prueba del apetito (en mayores de 6 meses). Ver adelante

Los datos clínicos que el personal de salud debe buscar, dependen del tipo de desnutrición que
presenta el niño o niña.
Desnutrición Emaciada: luego de conocer la edad, el peso y la talla según el sexo, se buscará el
indicador peso para la talla y será considerado desnutrido agudo grave emaciado, aquel que tenga
< -3 DE; costillas prominentes, miembros enflaquecidos, pérdida de musculatura y puede tener
buen apetito (Figura 5).

Figura 5. Desnutrido Emaciado

Desnutrición Edematosa: presencia de edema (+ o leve: ambos pies; ++ o moderado: ambos pies,
piernas, manos o antebrazos y +++ o grave: edema generalizado incluyendo la cara), pérdida de
apetito, cabello seco y quebradizo, decoloración del cabello (signo de la bandera), apático o
irritable y tiene alto riesgo de muerte (Figura 6).

Figura 6. Desnutrido Edematoso

Desnutrición Mixta: estos niños o niñas además de presentar edemas, tienen el indicador
Peso/Talla
< - 3 DE y datos clínicos como dermatosis o lesiones oculares (manchas de Bitot, pus,
opacificación o ulceración corneal), propias de carencia de micronutrientes, no tienen apetito y
son los de mayor riesgo de muerte (Figura 7).
 Figura 7. Desnutrido Mixto

Desnutrición grave muy crítica: estos niños o niñas se presentan en estado muy crítico, pudiendo
ser emaciados, edematosos o mixtos y que tienen otras enfermedades (sepsis, neumonía, diarrea,
VIH, tuberculosis, etc.), concomitantes que empeoran su estado y pronóstico. Generalmente
ameritan tratamiento en unidades de terapia intensiva (Figura 8).

Figura 8. Desnutrido grave muy crítico

En niños o niñas menores de 6 meses: No olvidar que los indicadores antropométricos no siempre
son sensibles para el diagnóstico de desnutrición aguda grave. Por este motivo el examen clínico
tiene mucha importancia. Si el niño tiene dificultad para alimentarse o se detuvo en su ganancia
de peso en controles previos es un signo de alarma.
En niños con antecedente de prematuridad, recordar que se debe utilizar edad corregida hasta los
3 años, esto significa que al momento de establecer el indicador peso para talla en las tablas de
OMS, restar el tiempo de diferencia para su edad cronológica. Ejemplo: si un niño o niña nació con
37 de semanas de gestación y a la fecha tiene 7 meses de edad desde su nacimiento, se deben
restar
3 semanas, porque faltaron 3 semanas para completar las 40 (fecha esperada de nacimiento) y
con esta edad corregida buscar su indicador en las tablas (59,60).
Prueba de apetito: la prueba del apetito sirve para definir si el niño/a con desnutrición aguda
grave mayor de 6 meses, está en condición de ser tratado en primer nivel de atención. La
prueba del apetito refleja el estado de gravedad del niño/a, en caso que no se manifiestan
claramente enfermedades infecciosas, trastornos metabólicos y otros. Sin embargo, pueden llevar
a la pérdida del apetito. Muchas veces el criterio diagnóstico antropométrico no coincide con el
verdadero estado metabólico del niño/a desnutrido y muchas veces el único signo de
gravedad es la disminución del apetito (30).
 Un apetito pobre significa que el niño/a tiene una infección seria o un trastorno
metabólico importante, como insuficiencia hepática, desequilibrio hidroelectrolítico, daño
de las membranas celulares y/o daño de las vías bioquímicas. Si el niño/a no come el
Alimento Terapéutico Listo para su Uso (ATLU), puede estar en inminente riesgo de
muerte.
o Técnica para llevar a cabo la Prueba del Apetito:
 Se necesita un ambiente tranquilo y separado
  Explicar al cuidador (madre o padre) el propósito de la Prueba del Apetito
y cómo se llevará a cabo
 Lavado de manos del cuidador; manos y rostro del niño/a con jabón y agua
 El cuidador debe estar sentado cómodamente con el niño/a en sus faldas
y ofrecer el ATLU desde el sobre o con su dedo
 El cuidador ofrece el ATLU en pequeñas cantidades, incentivando al niño/a
todo el tiempo para que coma
 La prueba no debe pasar de 60 minutos
 No se debe forzar al niño/a, que coma el ATLU
 Mientras recibe el ATLU, también dar agua limpia y hervida en volumen
suficiente
o Resultado de la Prueba del Apetito
 Prueba Positiva o Aprobada
 Niño/a que toma por lo menos la cantidad mínima de ATLU para su
peso (ver Tabla 4)
 El niño/a es valorado por personal de salud capacitado y
determina si tiene alguna enfermedad que le complica el estado
general (ej. Neumonía, diarrea, etc.). Si no existe complicación
médica alguna, sin lesiones de piel abiertas, no tiene edemas
de ++ ó +++ ni emaciación junto con edema, se puede tratar en
la comunidad
 Explicar al cuidador, las alternativas de tratamiento y decidir en
manera conjunta si el niño/a debería ser tratado en comunidad o
en hospital (incentivar al tratamiento comunitario cuando se está
seguro de no tener riesgos de muerte)
 Comenzar con el proceso de admisión y tratar adecuadamente
 Prueba Negativa o No aprobada
 El niño/a no ingiere la cantidad mínima de ATLU según su peso
 Explicar al cuidador las opciones de tratamiento y las razones para
transferir a un hospital especializado (UTDAG)
 Comenzar el proceso de transferencia y tratamiento inicial si hay
complicaciones reconocidas

Tabla 4. Cantidad mínima de ATLU ingerida por peso para pasar la Prueba del Apetito
ALIMENTO TERAPÉUTICO LISTO PARA USO (ATLU)
Peso en kg Sobres
Menos de 4 kg ⅛a¼
4 a 6,9 ¼a⅓
7 a 9,9 ⅓a½
10 a 14,9 ½a¾
15 a 29 ¾a1
 Más de 30 kg >1

Observación: en caso que el niño/a no ingiera la cantidad de ATLU, durante la hora de prueba,
puede deberse a que no le guste el sabor, la textura o que este asustado. Aun así debe ser
transferido.
CRITERIOS DE ADMISIÓN A LA UTDAG Vs. TRATAMIENTO EN PRIMER NIVEL (COMUNIDAD)

Admisión de niños/as de 6 meses a 5 años a la UTDAG

Los niños/as desnutridos agudos graves, serán admitidos en la UTDAG, si presentan los siguientes
criterios

 PBM < 11,5 cm

 Edema bilateral (++) y (+++)
 Desnutrición mixta
 Prueba de apetito NO aprobada o en borde límite
 Cuidador no confiable
 Lesiones abiertas de piel
 Complicaciones médicas: vómitos importantes, hipotermia (temperatura axilar <35°C
o rectal <35,5°C); fiebre (>39°C), neumonía; >50/min en niños/as de 2 a 12 meses;
>40/min en 1 a 5 años), dificultad respiratoria, infecciones graves, debilidad
marcada, apatía, inconciencia, convulsiones, deshidratación grave, necesidad de uso de
sonda nasogástrica, palidez extrema y otras.

Admisión de niños/as de 6 meses a 5 años en tratamiento en Centro de Salud de Atención

Primaria de la Comunidad
Los niños/as desnutridos agudos graves, serán tratados en servicios de atención primaria, que
podemos considerar como COMUNIDAD, si presentan los siguientes criterios:
 PBM >11,5 cm
 Edema bilateral (+)
 Prueba del apetito Aprobada
 Sin lesiones abiertas de piel
 Alerta
 Sin complicaciones médicas

Observación: Los niños/as con desnutrición aguda moderada con complicación clínica o que NO
pasaron la prueba del apetito o con cuidador no confiable, deben ser tratados en UTDAG. Aquellos
desnutridos moderados sin complicaciones clínicas, se tratarán en la Comunidad. Todo niño/a
desnutrido agudo grave menor de 6 meses, debe ser tratado en la UTDAG.
Pruebas de laboratorio y otras complementarias
Las pruebas de laboratorio, son necesarias en los hospitales que cuentan UTDAG, que pueden
servir para diagnosticar problemas específicos. Sin embargo, no se necesitan para orientar o
seguir de
cerca el tratamiento. A menudo, la desnutrición altera la interpretación de los resultados de
dichas pruebas. Por este motivo, las pruebas de laboratorio pueden orientar equivocadamente a
profesionales sin experiencia. El criterio más importante para el tratamiento, es la evaluación
clínica frecuente y minuciosa del niño/a. En la tabla 5 se detallan las pruebas que pueden ser
útiles en pacientes internados en UTDAG, pero pueden utilizarse otras, dependiendo del caso,
lugar y su epidemiología.

Tabla 5. Pruebas de laboratorio y otros estudios complementarios

Prueba
Glucemia
Gota gruesa
Hemograma
Hemoglobina o hematócrito
Examen general y cultivo de
orina
Coproparasitológico simple
Citología de moco fecal
PPD (prueba cutánea para
tuberculosis)
Radiografía de tórax
Radiografía de abdomen
Proteínas séricas
Electrólitos y otros (Na, Cl, K)
Calcio sérico total
Magnesio sérico
Prueba rápida para VIH
Resultado y significado
Una concentración de glucosa <54 mg/dl (3 mmol/L)
es indicativa de hipoglucemia
La presencia de parásitos de malaria es indicativa de
infección
Útil en sospecha de sepsis
Hemoglobina <4 g/dl o hematócrito 12% (en altura <7
g/dl), o según caso, criterio médico y altitud del lugar
La presencia de bacterias en el microscopio (o >10 leucocitos
por campo) es indicativa de infección
La presencia de quistes de Giardia lamblia, huevos o larvas
de Strongiloides y de Trichuris trichiura, Uncinarias y otros,
es indicativo de infestación
No es muy útil, en caso de presencia de sangre pensar en
disentería
A menudo es negativa en niños/as desnutridos agudos
graves con tuberculosis o en vacunados previamente con
BCG
Las imágenes de neumonía son menos claras en desnutridos
graves. La congestión vascular es indicativa de insuficiencia
cardiaca. Puede haber raquitismo o fractura de costillas
Útil en casos de neumatosis intestinal
Cuando la albúmina sérica está muy baja, menor a 1,5 mg/dl
puede ser indicador de alto riesgo de mortalidad
Es útil en niños desnutridos graves muy críticos o con
desequilibrio hidroelectrolítico
Valores inferiores a 8,5 mg/dl (2,12 mmol/L) son indicadores
de riesgo, se manifiesta por letargia
Inferior a 1,6 mg/dl (0,8 mmol/L) se manifiesta por distensión
abdominal
Aunque puede dar resultados falsos negativos, es útil cuando
es positiva
 Pruebas de diagnóstico de Strout, ElISA
Chagas

III. TRATAMIENTO INICIAL

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Manejo del niño/a desnutrido agudo grave hospitalario en UTDAG
El manejo del niño/a desnutrido agudo grave mayor de dos meses de edad, propuesto desde 1999
por la OMS, tenía como objetivo disminuir las tasas de letalidad intrahospitalaria, que como se
mencionó, durante cuatro décadas, no había variado en forma significante. Estas directrices de
manejo, plasmadas en la publicación técnica de 1999 (31), se basaron en elementos científicos que
surgieron de investigaciones en poblaciones infantiles desnutridas, especialmente del África.
Para el éxito de la aplicación y resultados, de esta forma de manejo del niño/a desnutrido agudo
grave, se ha observado que un punto clave, es la capacitación adecuada y evitar el cambio o
rotación del personal que trabaja en el Centro de Salud u Hospital encargado del manejo y de
esta forma asuma la responsabilidad del cumplimiento riguroso de éste. En estudios de
seguimiento al manejo, realizados en África, se ha encontrado que cuando se sustituye al
personal entrenado, por uno sin capacitación en el tema, se corre riesgo de cometer errores en el
manejo, que pueden aumentar las tasas de letalidad (32-33). Las directrices de atención de OMS
de 1999, han sido reeditadas el año
2003 en idioma inglés y el año 2004 en español, con los mismos fundamentos pero en una versión
más sintética (34).
En el caso que el niño/a desnutrido agudo grave, no pase la prueba del apetito o cumpla con los
criterios de manejo en una UTDAG, puede cursar con un proceso de adaptación reductiva (para
conservar energía); diarrea multicausal; hipoglucemia; riesgo de hipotermia; alto riesgo de
insuficiencia cardiaca, anemia grave e infecciones graves no aparentes.
En este sentido las directrices de manejo estandarizado se resumen en el cumplimiento de los
“Diez Pasos para la Recuperación”, con el objetivo principal de evitar la mortalidad del mismo, ya
que aproximadamente más de 50% de las muertes en niños/as menores de 5 años, se
asocian a desnutrición aguda grave (35).
La primera acción que se debe realizar cuando un niño/a desnutrido ingresa a un
hospital especializado, es la confirmación del diagnóstico de desnutrición aguda grave, a
través de la evaluación antropométrica y clínica, buscando los parámetros: Indicador peso para
la talla < -3 DE con complicación; presencia de edema (+) con complicación; edema (++) o
moderado: ambos pies, piernas, manos o antebrazos y edema (+++) o grave: edema generalizado
incluyendo la cara o ambos hallazgos; medida del perímetro braquial medio (PBM) que sea menor
a 11,5 cm, además de datos clínicos como dermatosis o lesiones oculares (manchas de Bitot, pus,
opacificación o ulceración corneal), propias de carencia de micronutrientes y/o infecciones
graves como neumonía, diarrea,
anemia grave, VIH, sepsis y otras. Se debe considerar también de alto riesgo de morbi-mortalidad
al desnutrido moderado con complicaciones.
Inmediatamente, se cumplirán con los “Diez pasos para la recuperación” (36):
1. Tratar/prevenir la hipoglucemia. En caso de glucemia con valores inferiores a 3 mmol/L o
54 mg/dL y dependiendo del estado de conciencia del niño/a, se administra glucosa por
vía endovenosa y/u oral. Es importante comenzar la alimentación lo más antes posible
utilizando la fórmula F-75, Tabla 6.
La hipoglucemia, es un evento común que se presenta con mayor frecuencia en niños/as
desnutridos agudos graves de tipo edematoso, aunque también en menos frecuencia en
emaciados. La fisiopatología aún no está bien comprendida y se hacen esfuerzos por
explicar la causa. En el caso de desnutridos edematosos, se pensó que había relación
con las alteraciones hepáticas propias de éstos (esteatosis hepática), que pueden alterar
la producción endógena de glucosa, aunque estudios recientes han encontrado que
esta disminución, está asociada al grado de hipoalbuminemia y estrés oxidativo celular
(37, 38,
39).

Tabla6. Fórmulas recomendadas para tratamiento del desnutrido agudo grave

COMPOSICIÓN POR CADA 100 ML F-75 F-100 F-135

ENERGÍA (KCAL) 75 (315 KJ) 100 (420 KJ) 135 (567 KJ)

PROTEÍNAS (G) 0.9 2.9 3.3

LACTOSA (G) 1.3 4.2 4.8

POTASIO (MMOL) 3.6 5.9 7.7

SODIO (MMOL) 0.6 1.9 2.2

MAGNESIO (MMOL) 0.43 0.73 0.8

ZINC (MG) 2.0 2.3 3.0

COBRE (MG) 0.25 0.25 0.34

PREPARACIÓN PARA 1000 ML F-75 F-100 F-135

LECHE DESCREMADA EN POLVO (G) 25 80 90

AZÚCAR (G) 100 50 65

ACEITE VEGETAL (G) 30 60 85

MEZCLA MINERAL VITAMÍNICA (CMV) 3.17 3.17 3.17

AGUA HASTA COMPLETAR 1000 ML 1000 ml 1000 ml 1000 ML

OSMOLARIDAD (MOSM/L 413 419 508

2. Tratar/prevenir la hipotermia. Cuando la temperatura rectal, está por debajo de 35.5° C o
axilar menor a 35.0° C, se debe calentar activamente al niño/a.
Todos los niños/as desnutridos agudos graves, tienen riesgo de hipotermia, debido al bajo
índice metabólico y masa grasa disminuida. Los niños/as con marasmo, infectados, con
piel lesionada y lactantes menores de 6 meses, son de mayor riesgo de hipotermia.
La temperatura debe ser medida cada 30 minutos, en casos que el niño/a, sea calentado
con un medio radiante (lámpara, estufa, etc.), porque puede presentar hipertermia,
rápidamente en el proceso de recalentamiento. La temperatura axilar, no es una medida
confiable de la temperatura corporal. La temperatura rectal, es el método más sensible de
control de la temperatura corporal. Si un niño/a tiene temperatura, menor a 35,5°C,
registrado por el método axilar, se debe tomar temperatura rectal, de manera muy
cuidadosa. También es útil la toma de temperatura timpánica, en lugares donde dispongan
de éste instrumento. Los valores de comparación entre los diferentes métodos son los
siguientes: el promedio de la temperatura normal oral es 37°C; las temperaturas rectal y
timpánica son 0,3 a 0,6°C superior a la oral y la temperatura axilar es 0,3 a 0,6°C menor a
la oral. Todo niño/a hipotérmico, debe recibir tratamiento para hipoglucemia, e
infección sistémica grave (40, 41, 42).

3. Tratar/prevenir la deshidratación. La reposición de líquidos debe ser cautelosa y sólo

utilizar la vía endovenosa en casos de choque, a fin de no sobrecargar la función cardio-
circulatoria. En caso de deshidratación, se utiliza la solución de rehidratación oral
modificada para el niño/a desnutrido grave, ReSoMal, nombre que viene del inglés
“Rehydration Solution for Malnourished” (solución de rehidratación para el desnutrido).
Esta solución de rehidratación oral, aporta mayor cantidad de azúcar, bajo contenido de
sodio y alto en potasio, además de otros micronutrientes con el fundamento que los
niños/as desnutridos graves en periodos tempranos del tratamiento, son incapaces de
excretar grandes concentraciones de sodio, como resultado de la función renal
comprometida y la limitada capacidad para concentrar la orina; debido a la pérdida del
gradiente de urea en el espacio extracelular de la médula renal. Por otro lado la debilidad
de las membranas celulares y la actividad disminuida de la ATPasa de la bomba de
intercambio de Na+ /K+, llevan a un incremento del sodio intracelular y un
correspondiente exceso en el sodio total corporal. Este evento se asocia a una deficiencia
de potasio celular y corporal total, por esto si no se restringe sodio, la retención de agua,
puede sobrecargar el espacio intravascular y llevar a insuficiencia cardiaca congestiva (a
menudo confundida con neumonía). Los niños/as edematosos parecen ser más sensibles
al exceso de sodio que los emaciados (43).
El ReSoMal, puede venir ya preparado cuya composición se detalla en la tabla 7, en
comparación con las sales de rehidratación oral actuales de OMS (sales de baja
osmolaridad), junto con las antiguas, que aún se disponen en el medio. En caso de no
contar con ReSoMal ya listo para el tratamiento, se puede preparar diluyendo un
sobre de rehidratación estándar de baja osmolaridad, en 2 litros de agua hervida fría,
además de 50
gramos de azúcar y una medida de CMV (concentrado de minerales y vitaminas),
aportando un total de 37.5 mmol/L de sodio, 40 mmol/L de potasio y 25 g/L de azúcar.
Debido a la baja concentración de sodio en la solución ReSoMal, preparada con sales de
baja osmolaridad, en algunos lugares se ha cuestionado la posibilidad que el paciente
curse con hiponatremia, la OMS recomienda su uso sin problema en casos de diarrea no
grave. En casos de diarrea profusa o cólera, se recomienda utilizar sales de rehidratación
de baja osmolaridad preparada de manera integral en 1 litro de agua (44).
La forma del uso de la sales de rehidratación para el niño/a desnutrido agudo grave, es dar
pequeños volúmenes (5 ml/kg cada 30 minutos) por vía oral o nasogástrica. Luego
proseguir a 5-10 ml/kg, alternando este volumen cada 2 horas con F-75, hasta un máximo
de 10 horas y continuar solamente con alimentación en base a F-75. Si el niño/a tiene
diarrea se debe administrar ReSoMal después de cada deposición y mantener la
alimentación con F-75. Cuando el niño/a desnutrido agudo grave presenta choque,
deben utilizarse soluciones parenterales con bajo contenido de sodio (ejemplo:
Solución salina 0.45% + Solución glucosada 0.5% o Ringer lactato + Solución glucosada
0.5%) a una dosis de 15 ml/kg/h.
Tabla 7. Composición de las Sales de Rehidratación
ReSoMal SRO OMS estándar SRO OMS de baja
Componente mmol/L mmol/L osmolaridad
mmol/L
Glucosa 125 111 75
Sodio 45 90 75
Potasio 40 20 20
Cloro 70 80 65
Citrato 7 10 10
Magnesio 3 - -
Zinc 0,3 - -
Cobre 0,045 - -
Osmolaridad mOsm/L 300 311 245

En caso de anemia grave (hemoglobina < 4 g/dl), se infundirá sangre fresca o paquete
globular y diuréticos para evitar sobrecarga hídrica. En casos de insuficiencia cardiaca
asociada se recomienda utilizar paquete globular, en lugar de utilizar sangre entera.
El
 cálculo será de 10 ml/kg de peso. Si el paciente presenta signos de choque, evaluar si es o
no necesaria la administración de diuréticos.

4. Corregir los desequilibrios electrolíticos. Tres alteraciones iónicas están presentes en los
desnutridos graves: exceso de sodio corporal, hipokalemia e hipomagnesemia, que deben
corregirse con cuidado utilizando las soluciones mencionadas.

5. Tratar/prevenir las infecciones. Según las recomendaciones de la OMS de 1999, todo

niño/a desnutrido grave es considerado potencialmente infectado, aunque no tenga
manifestaciones clínicas llamativas, por este motivo se debe instaurar tratamiento
antimicrobiano en forma precoz. Esta conducta se basó en varios estudios epidemiológicos
que documentaron alta prevalencia de neumonía, bacteremia e infección urinaria. En
estos estudios se encontraron agentes bacterianos gram negativos y positivos. La
elección del esquema antibiótico dependerá de los antecedentes epidemiológicos de
cada región. De preferencia, se recomienda el uso de agentes antimicrobianos de
amplio espectro y administrados por vía oral, según la gravedad del caso, considerar la
vía parenteral.

La elección de los antibióticos debe incluir aquellos que también tengan efecto en
sobrecrecimiento bacteriano, muy común en desnutridos agudos graves, con cambio en su
microbiota. Cotrimoxazol no tiene este efecto y actualmente sólo se recomienda como
profilaxis de infección por Pneumocystis jerovesi en pacientes infectados por VIH.

En los últimos años, se han realizado revisiones sistemáticas evaluando los diferentes
esquemas antimicrobianos y su pertinencia al empleo rutinario en todos los desnutridos
graves. No hay una conclusión que modifique el empleo de éstos como se recomendó en
1999. Existen cambios en los esquemas y recomendaciones de nuevos antibióticos para
uso
en desnutridos graves no complicados y en complicaciones identificadas. Por otro lado se
debe considerar que el niño/a desnutrido agudo grave tiene de fondo alteraciones
farmacocinéticas dependiendo de su fisiopatología (Tabla 8). Considerando los efectos
adversos de los antimicrobianos, como nefrotoxicidad y hepatotoxicidad, además del
espectro y vía de administración, surgen nuevas alternativas como nuevas cefalosporinas
(Tabla 9). Finalmente el equipo de salud debe elegir la mejor opción, dependiendo de la
epidemiología local y condición del niño/a desnutrido agudo grave (45, 46, 47). Habiendo
descartado otras causas de distensión abdominal, se sospecha de sobrecrecimiento
bacteriano (distensión abdominal post ingesta, se debe considerar el uso de
metronidazol).

Tabla 8. Fisiopatología y Relación a la Farmacocinética del Desnutrido Agudo

Grave
Lugar Físico Afectado Alteración Fisiopatológica Compromiso Farmacocinético
 Hipocloridria  Absorción
 Atrofia de la Mucosa  Circulación
Tracto Gastrointestinal enterohepática
  Cambios en tiempo de  Pared intestinal y
tránsito metabolismo bacteriano
 Función pancreática
comprometida
 Microbiota alterada
 Cambios en el  Ligación proteica
metabolismo  Distribución y captación
Composición corporal proteico/graso en tejidos
 Disbalance en la  Retención y eliminación
distribución del agua
corporal
 Disminución de sodio,
potasio y magnesio
 Alteraciones  Metabolismo
Hígado ultraestructurales  Excreción hepática y
 Síntesis proteica biliar
disminuida  Circulación
enterohepática
 Filtración glomerular  Depuración renal
Riñón disminuida
 Función tubular
comprometida
Sistema cardio-vascular  Gasto cardiaco  Flujo sanguíneo a
disminuido órganos

6. Corregir las carencias de micronutrientes. Si el niño/a ha recibido vitamina A en el último

mes o ha estado recibiendo F-75, F-100 o ATLU, NO debe recibir vitamina A al ingreso. El
niño/a con desnutrición aguda grave de tipo edematoso, tampoco debe recibir de rutina
vitamina A al ingreso.
La administración sistemática de vitamina A al ingreso, se limita sólo al niño/a con déficit
severo de ésta, como es el caso de presencia de lesiones oculares, desde ceguera nocturna,
manchas de Bitot, opacidad corneal, queratomalacia y úlceras corneales.
Debe recibir una dosis de vitamina A, según la edad (50 000 UI a niños de 0-5 meses; 100
000 UI de 6-12 meses y 200 000 UI a mayores de 1 año). Se debe administrar una dosis de
vitamina A, a todos los desnutridos agudos graves al momento del alta o en la cuarta
semana de tratamiento en PRIMER NIVEL (comunitario), cuando van referidos a este
nivel de atención. También se debe administrar diariamente ácido fólico, zinc y cobre,
que pueden estar incluidos en las fórmulas F-75 y F-100 a través del componente
vitamínico mineral (Tabla 10). Existe suficiente ácido fólico en F-75, F-100 y ATLU, para
tratar la deficiencia de folatos.

Tabla 9. Antibióticos Utilizados en Tratamiento de Desnutridos Agudos Graves

NOMBRE DEL EN ADMISIÓN PRESCRIPCIÓN Kg/DOSIS DURACIÓN DEL
PRODUCTO TRATAMIENTO
 Cotrimoxazol Si (prevención si VO cada 12 horas 20 mg/kg (en base a >5 dias
suspensión HIV +) sulfametoxasol)
Ampicilina Si IM o IV cada 6 horas 50 mg/kg 2 dias
Amoxicilina No VO cada 8 horas 15 mg/kg 5 dias
suspensión
Gentamicina Si (en caso de IM o IV 1 al día 7,5 mg/kg 7 dias
sospecha de
sepsis)
Ceftriaxona Si IM o IV cada 24 horas 100 mg/kg 7 dias
Ciprofloxacino Si VO cada 24 horas 15 mg/kg 7 dias
Cefdinir (> 6 meses) Si VO cada 12 horas 7 mg/kg 7 dias
Suspension
Metronidazol No VO cada 8 horas 7 mg/kg 5 dias
Mebendazol (>1año) No VO cada 12 horas >1 año 100 mg 3 dias
Albendazol (>1 año) No VO cada 24 horas 1 a 2 años 200 mg 1 dia
>2 años 400 mg
Nitazoxanida (>1 año) No VO cada 12 horas 7,5 mg/kg 3 dias

Los niños/niñas desnutridos agudos graves, pueden también cursar con déficit de calcio,
que generalmente tienen una evolución desfavorable, con niveles menores de 8,5 mg/dl
(2,12 mmol/L). Se debe sospechar en casos de letargia, convulsión y diarrea acuosa aguda.
En este caso se puede utilizar 100 mg (2 o 3 veces al día) de calcio vía oral (gluconato o
carbonato de calcio) o por sonda nasogástrica, por al menos una semana (61).
En caso que el niño/a presente signos clínicos de anemia, dar 5 mg de ácido fólico y luego
1 mg a lo largo de su internación. La anemia moderada se caracteriza por la presencia de
palidez de palmas y/o conjuntivas. En caso de encontrar conjuntivas muy pálidas, es signo
de anemia grave.
No se debe administrar hierro de inicio, pues al ser un biocatalizador, puede empeorar el
cuadro y empeorar infecciones cuya etiología incluya gérmenes que utilizan éste como
sustrato metabólico.
El hierro se utiliza una vez que el niño está en la fase de
recuperación.
7. Empezar a alimentar prudentemente. Cuando el niño/a está en la fase de estabilización, la
alimentación se da en forma diferenciada según tenga o no edema. Para este propósito se
utiliza la F-75 hasta que el niño funda edema (cuando presenta), cumpliendo horarios
establecidos de día y noche. Se comienza con 100 Kcal/kg/día (418 kJ/kg/día) y proteínas
a
1 g/kg/d.
Para no sobrecargar el intestino, hígado o los riñones, es esencial administrar las comidas
con frecuencia y en pequeñas cantidades. Hay que alimentar con sonda NG a los niños/as
que no tengan ganas de comer (evitar el empleo de nutrición parenteral). Los niños/as que

Tabla 10. Composición del Concentrado Mineral Vitamínico (CMV)

 Componente Concentración por cada 6.35 (g)

Potasio (mg) 2340

Magnesio (mg) 146

Zinc (mg) 40

Cobre (mg) 5,6

Hierro (mg) 0

Yodo (μg) 154

Selenio (μg) 94

Vitamina A (μg) 3000

Vitamina D (μg) 60

Vitamina E (μg) 44

Vitamina C (mg) 200

Vitamina B1 (mg) 1,4

Vitamina B2 (mg) 4

Vitamina B6 (mg) 1,4

Vitamina B12 (μg) 2

Vitamina K (μg) 80

Biotina (mg) 0,2

Ácido Fólico (μg) 700

Ácido Pantoténico (mg) 6

Niacina (mg) 20

pueden comer, deben ser alimentados cada 2, 3 o 4 horas y después cada 3 o 4 horas, de
día y de noche. Si se producen vómitos, hay que reducir tanto la cantidad administrada en
cada comida como el intervalo entre las comidas.
El régimen F-75 debe administrarse a todos los niños/as durante la fase inicial del
tratamiento. El niño/a recibirá como mínimo 80 kcal/kg o 336 kJ/kg, pero no más de 100
kcal/kg o 420 kJ/kg al día. Si se dan menos de 80 kcal/kg o 336 kJ/kg al día, los tejidos se
seguirán deteriorando y el niño empeorará. Si se dan más de 100 kcal/kg o 420 kJ/kg al
día, el niño/a puede experimentar desequilibrio metabólico grave.
Muchos niños/as desnutridos agudos graves, también presentan carencia de riboflavina,
ácido ascórbico, piridoxina, tiamina y vitaminas liposolubles A, D, E y K. Todos los
regímenes de alimentación deben enriquecerse con éstas, añadiendo la mezcla vitamínica.
Mayores recomendaciones se describen en el capítulo Alimentación.
 8. Lograr la recuperación del crecimiento. En la fase de recuperación se utiliza la F-100 en
sustitución cautelosa de la F-75. Progresivamente se incrementan los volúmenes
evaluando si la ganancia de peso es óptima (5-10 g/kg/día). Es importante mantener
la lactancia materna durante todo el proceso de recuperación nutricional y una vez que
el niño/a ya está en esta fase, también reintroducir la alimentación sólida si la recibía. La
recomendación actual es dar primero leche materna y luego la fórmula terapéutica.

9. Proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional. Fomentar el juego y la

interacción social con participación activa de la madre, una vez que le niño salga de riesgo.

10. Preparar el seguimiento tras la recuperación. Es importante comprometer a la familia en

este punto, para asegurar la alimentación adecuada del niño, ludoterapia y cumplir con los
controles de evaluación del estado nutricional.

Cuando el niño desnutrido agudo grave no mejora con las medidas indicadas y estrictamente
cumplidas, se deben buscar otras causas o problemas que estén afectándolo. Puede tratarse de
una infección no diagnosticada como Tuberculosis, VIH/SIDA o parasitosis. Si presenta diarrea
persistente, puede tratarse de sobre-crecimiento bacteriano o de malabsorción de azúcares (vg.
lactosa). En estos casos la conducta será buscar en forma activa estas otras complicaciones y
tratarlas según su protocolo. Para casos especiales en donde el niño no gane peso en forma
adecuada, se ha propuesto el uso de una tercera fórmula (F-135), que por cada 100 ml proporciona
135 Kcal; 3.3 g de proteína, pero con osmolaridad muy alta (508 mOsmol/L) que cuestiona su uso
(Tabla 6.) (28). En condiciones especiales (malabsorción), se puede utilizar fórmulas
hidrolizadas.
El alta hospitalaria de un niño/a desnutrido agudo grave, es considerado cuando el indicador peso
para la talla ha llegado a -2DE (80%); come bien, mejoró su estado mental (letargia); se relaciona;
mantiene su temperatura corporal normal; no tiene vómitos ni diarreas; no tiene edema y su
ganancia de peso es adecuada. Idealmente debe ir a un centro de recuperación nutricional
intermedio y seguir con su control regular.

Tratamiento del desnutrido agudo grave en la comunidad (PRIMER NIVEL DE ATENCION)

Entiéndase que por comunidad consideramos a toda área fuera del límite territorial de un centro
hospitalario de segundo o tercer nivel que tenga una Unidad de Tratamiento del Desnutrido Agudo
Grave (UTDAG), especializado en el manejo del desnutrido agudo grave, incluyendo a las áreas
urbanas y rurales con servicios de primer nivel.
Un problema frecuente de países con tasas altas de pobreza, es la dificultad de poder transferir al
paciente crítico (desnutrido agudo grave) en forma oportuna y adecuada. Este problema puede
surgir de las deficiencias de medios de transporte, carreteras e incluso de la aceptación de la
referencia, por los mismos cuidadores del niño/a. Los costos del mantenimiento de un niño/a
desnutrido agudo grave hospitalizado son altos, no sólo desde el punto de vista del manejo en sí,
que comprende el salario del importante número de personal de salud entrenado, el costo de
insumos y de equipos. Este problema alcanza también a la familia, que se ve perjudicada en su
producción durante el tiempo que dura la hospitalización del niño/a desnutrido agudo grave en
tratamiento.
Los primeros intentos de tratar al niño/a desnutrido agudo grave en la comunidad surgen, con el
propósito de mejorar su costo-beneficio. Con este fin, se desarrolló la estrategia de tratamiento de
desnutridos agudos graves, en forma ambulatoria o de una manera mixta y se crearon centros de
atención de día, cuyos resultados en costos, mostraron que el tratamiento ambulatorio disminuye
en 1.6 veces y en 4.1 veces en relación al costo de la internación hospitalaria (48).
En Bangladesh, se ha observado que el manejo de niños/as desnutridos graves en centros de
atención de día es de alto beneficio, al aplicar las directrices modificadas de manejo del niño/a
desnutrido de OMS y la madre está bien capacitada para continuar con el tratamiento en
domicilio (49). El tiempo de hospitalización promedio de niños desnutridos graves (42 días) es
más alto que el estándar internacional, esto aumenta los costos ya mencionados (50).
El diagnóstico de desnutrición aguda grave en la comunidad, depende de la experiencia en la
evaluación antropométrica del niño. En países africanos se han encontrado dificultades para esta
evaluación, con el uso del indicador peso para la talla (P/T), como recomienda OMS. Por este
motivo, se ha optado por la medida del “Perímetro Braquial Medio” (PBM), utilizando cintas
métricas braquiales coloreadas y la evaluación de signos clínicos de desnutrición grave. Los
valores de Odds ratio (IC 95%) de: 1.76 para el hallazgo de PBM = ≤ 11,0 cm (p 0.005); 2.57 para el
indicador P/T < -
3DE y 4.81 para el hallazgo de emaciación grave visible. Estos resultados muestran la utilidad de la
medida del PBM, como una forma simple de identificación a niños/as en riesgo de tener
desnutrición grave, basada en las tablas del Centro de Estadística y Salud de Estados Unidos
(National Center for Health Statistics – NCHS) (51).
Después del lanzamiento de las curvas y tablas de crecimiento de OMS en 2006, este instrumento
dejó de tener la sensibilidad y especificidad necesaria para diagnóstico de gravedad, en este
sentido luego de estudios, se vio necesario contar con buenos instrumentos de evaluación del
estado antropométrico en la comunidad, ya que incluso datos de desnutrición leve y moderada
pueden incrementar el riesgo de mortalidad a estos niños/as. Por este motivo, se modificó el punto
de corte de diagnóstico del perímetro braquial medio (PBM) con un valor de < 11,5 cm, utilizando
las curvas de OMS. Así se pudo mejorar la sensibilidad al 25% y la especificidad al 99,1% (52). El
instrumento de diagnóstico de desnutrición aguda grave en la comunidad debe ser simple,
para poder ser utilizado por el personal no clínico; aceptado por los niños/as y cuidadores; de
bajo costo; preciso al ser reproducido por otro evaluador; exacto; sensible; específico y con buen
valor predictivo. Al cumplir estos requisitos por la medición del perímetro braquial medio, éste
método demostró ser útil para el seguimiento y alta de los niños/as desnutridos agudos graves
(53, 54).
El tratamiento en primer nivel de atención (comunitario), se basa en un diagnóstico fácil, con uso
de este recurso antropométrico; descarte de compromiso metabólico; disfunción hepática o
infección grave (por prueba del apetito); descarte de enfermedades que compliquen el estado de
salud del desnutrido grave agudo (neumonía, anemia grave, tuberculosis, diarrea con
deshidratación, sepsis, malaria, VIH y otras) y terapia nutricional, basada en el Alimento Terapéutico
Listo para su Uso (ATLU), cuya composición se describe en la tabla 11.

Tabla 11. Composición del Alimento Terapéutico Listo para Uso (ATLU)
Valor Nutricional
(por cada 100 g) ATLU de textura pastosa
(En base a pasta de maní)
Energía (Kcal) 545
Proteína (g) 13.6
Grasa (g) 35.7
Vitamina A (mg) 0.91
Vitamina D (μg) 16.0
Vitamina E (mg) 20.0
Vitamina K (μg) 21.0
Vitamina C (mg) 53.0
Vitamina B1 (mg) 0.6
Vitamina B2 (mg) 1.8
Vitamina B6 (mg) 0.6
Vitamina B12 (μg) 0.53
Ácido Fólico (μg) 210.0
Biotina (μg) 65.0
Niacina (mg) 5.3
Cálcio (mg) 320.0
Fósforo (mg) 394.0
Potasio (mg) 111.0
Magnésio (mg) 92.0
Sódio (mg) 189.0
Hierro (mg) 11.5
Zinc (mg) 14.0
Cobre (mg) 1.7
Yodo (μg) 110.0
 Selenio (μg) 3.0

Tratamiento del niño/a menor de 6 meses

El niño/a menor de 6 meses con desnutrición aguda grave, tiene diferentes criterios de
diagnóstico como son:
 Independientemente del indicador peso para su talla, se encuentra muy débil o incapaz
para succionar o alimentarse.
 Presenta edemas simétricos.
 No está ganando peso o el indicador peso para la talla es < -3 DE

El objetivo principal del tratamiento del niño/a desnutrido agudo grave menor de 6 meses, es
retornar a su alimentación de preferencia a exclusividad de lactancia materna.
Durante los primeros seis meses de vida los niños/as deben recibir lactancia materna exclusiva,
evitando el empleo de fórmulas, alimentos sólidos y otros líquidos como mates, jugos, etc. Hasta
los seis meses, de manera natural la leche materna cubre los requerimientos del niño/a, cuando
no tiene enfermedades asociadas. Posteriormente con la introducción de alimentos
complementarios se compensan las brechas deficitarias de macro y micronutrientes.
Los niños/as desnutridos agudos graves menores de 6 meses que no tienen VIH, deben recibir
lactancia materna y fórmulas F-75 y F-100 modificadas (terapéuticas) para la edad, con el empleo
de fórmulas adecuadas para la edad (bajas en tenor proteico y graso) y NO leche entera.
Las madres quienes son VIH positivas, deberían referir al personal de salud de esta condición. El
niño/a hijo de madre seropositiva, no debe recibir lactancia materna exclusiva, en caso de estar
desnutrido agudo grave. En este caso, se emplean fórmulas modificadas para menores de 6 meses
(con sucedáneos), fortalecidas con CMV, de tal manera que tengan las características de F-75 y
luego F-100.
Si el niño/a desnutrido agudo grave, menor de 6 meses es VIH positivo y tiene datos de
malabsorción, debe recibir fórmulas SIN LACTOSA, por su condición digestiva.
De manera general el niño/a desnutrido agudo grave NO debe recibir tratamiento nutricional en
base a ATLU.

IV. ALIMENTACIÓN
Los niños/as que no requieren otro tratamiento de urgencia, especialmente por hipotermia,
deshidratación o choque séptico, deben recibir inmediatamente una fórmula, aparte de la
lactancia materna.
Fórmulas para los niños/as desnutridos agudos graves
La gran mayoría de niños/as desnutridos agudos graves, padecen infecciones, alteraciones de la
función hepática e intestinal y problemas relacionados con desequilibrio electrolítico, cuando
ingresan por primera vez al hospital. Como consecuencia de estos problemas, son incapaces de
tolerar las cantidades habituales de proteínas, grasas y sodio del régimen alimenticio. Por tanto,
es importante iniciar la alimentación con un régimen que tenga pocos de estos nutrientes y
muchos hidratos de carbono.
Se emplean dos fórmulas, F-75 y F-100, para niños/as desnutridos agudos
graves.
La F-75 (75 kcal/100 ml o 315 kJ/100 ml) se utiliza durante la fase inicial del tratamiento, mientras
que F-100 (100 kcal/100 ml o 420 kJ/100 ml) se aplica durante la fase de rehabilitación, después
de que se ha recuperado el apetito. Estas fórmulas se pueden preparar con facilidad a partir de
los ingredientes básicos: leche descremada en polvo, azúcar, harina de cereales, aceite, mezcla
de minerales y mezcla de vitaminas (Anexo).
La mezcla de minerales (CMV) aporta potasio, magnesio y otros minerales esenciales; ésta debe
añadirse al régimen de alimentación. El déficit de potasio, presente en todos los niños/as
desnutridos, altera la función cardiaca y el vaciamiento gástrico. El magnesio es esencial
para que el potasio entre en las células y permanezca allí. La mezcla de minerales no contiene
hierro, pues éste se elimina durante la fase inicial.
Alimentación al momento del ingreso
Como ya se mencionó, para no sobrecargar el intestino, el hígado o los riñones, es esencial
administrar las comidas con frecuencia y en pequeñas cantidades. Se debe alimentar con sonda
nasogástrica a los niños/as que no tengan ganas de comer (evitar uso de nutrición parenteral).
Los niños/as que pueden comer deben ser alimentados al inicio cada 2 horas y posteriormente
cada 3 o 4 horas, de día y de noche. Si presentan vómitos, es recomendable reducir tanto la
cantidad administrada en cada comida, como el intervalo entre las comidas.
El régimen F-75 debe administrarse a todos los niños/as durante la fase inicial del tratamiento. El
niño/a recibirá como mínimo 80 kcal/kg o 336 kJ/kg, pero no más de 100 kcal/kg o 420 kJ/kg al
día. Si se dan menos de 80 kcal/kg o 336 kJ/kg al día, los tejidos se seguirán deteriorando y el
niño/a empeorará. Si se dan más de 100 kcal/kg o 420 kJ/kg al día, el niño/a puede
experimentar un desequilibrio metabólico grave.
En el anexo B, se muestra la cantidad necesaria de régimen en cada comida para lograr un aporte
de 100 kcal/kg o 420 kJ/kg al día, por ejemplo, si un niño emaciado, que pesa 7,0 kg recibe el
régimen F-75 cada 2 horas, cada comida debe contener 75 ml. Durante la fase inicial de la
terapéutica, es necesario mantener el volumen del régimen F-75 en 130 ml/kg al día,
pero reduciendo gradualmente la frecuencia de las comidas y aumentando el volumen de éstas
hasta que el niño coma cada 4 horas (6 comidas al día).
Una gran mayoría de niños/as desnutridos agudos graves, tienen poco apetito cuando ingresan
por primera vez en el hospital. Hace falta mucha paciencia y capacidad de persuasión para
animar al niño/a, a que coma. Se le debe alimentar con una cuchara y una taza, evitar en lo posible
biberones, ni siquiera en los lactantes más pequeños, pues constituyen una fuente importante de
infección. A
los niños/as muy débiles se les puede alimentar con un cuentagotas o una jeringa. Mientras come,
hay que sujetar firmemente al niño/a sentado en el regazo de la madre o de la persona que lo esté
alimentando. Nunca deben comer solos en la cama.
Alimentación por Sonda Nasogástrica
(NG)
Pese al engatusamiento y la paciencia, muchos niños/as no comen lo suficiente por boca durante
los primeros días del tratamiento. Las razones habituales son un apetito escaso, debilidad y
estomatitis dolorosa. En estos casos hay que emplear una sonda nasogástrica. No obstante, esta
alimentación debe interrumpirse cuanto antes. En cada comida, se le ofrecerá primero al niño/a la
alimentación oral. Después de que el niño/a tome lo que quiera, se administrará el resto con una
sonda nasogástrica. Hay que extraer la sonda cuando el niño/a tome tres cuartas partes del
régimen diario por vía oral, o haga dos comidas completas seguidas por boca. Si en las 24 horas
siguientes el niño/a no llega a tomar 80 kcal/kg o 336 kJ/kg, se repondrá la sonda. Si
aparece distensión abdominal durante la alimentación nasogástrica, se debe administrar 4 ml de
una solución de sulfato magnésico al 20% por vía intramuscular en dos puntos de inyección (por el
volumen).
Se debe aspirar la sonda NG antes de administrar los líquidos. Hay que fijarla suficientemente para
que no se desplace a los pulmones durante la alimentación. La alimentación siempre debe estar a
cargo de personal experimentado.
Alimentación después que mejore el apetito
Si el apetito del niño/a mejora, el tratamiento ha tenido éxito. La fase inicial del tratamiento
finaliza cuando el niño empieza a tener hambre. Ello indica que las infecciones están
controladas, que el hígado es capaz de metabolizar el régimen de alimentación y que están
mejorando otras anomalías metabólicas. En ese momento el niño/a ya está preparado para iniciar
la fase de rehabilitación. Esto suele ocurrir después de 2 a 7 días. Algunos niños/as con
complicaciones tardan más tiempo, mientras que otros tienen hambre desde el principio y
pueden tomar enseguida el régimen F-100. No obstante, la transición debe ser gradual para evitar
el riesgo de insuficiencia cardiaca (que hace parte del síndrome de realimentación), que puede
sobrevenir si el niño consume bruscamente grandes cantidades de alimento. Hay que sustituir el
régimen F-75 por una cantidad equivalente de F-100 durante 2 días antes de aumentar el volumen
ofrecido en cada comida.
Es importante señalar que el apetito del niño/a y el estado general determinan la fase de
tratamiento y no el periodo transcurrido desde el ingreso hospitalario.
Registre el volumen ingerido en los formularios estandarizados de su unidad de
tratamiento.

Intolerancia a la leche
En niños/as desnutridos agudos graves, es frecuente la intolerancia a la leche, con significación
clínica. Este diagnóstico debe establecerse sólo si se produce una diarrea acuosa profusa
justo
después de comidas lácteas (por ejemplo, F-100), la diarrea mejora con claridad cuando se reduce
o se interrumpe el aporte de leche y reaparece cuando se da leche de nuevo. Otros signos son las
heces ácidas (pH < 5,0) y la presencia de mayores niveles de sustancias reductoras en las heces.
En tales casos, la leche debe sustituirse parcial o totalmente por yogurt (en mayores de 1 año) o
una fórmula comercial sin lactosa. Antes de dar el alta al niño/a, se deben administrar de
nuevo alimentos lácteos para comprobar si se ha resuelto la intolerancia (55).
En casos que el niño/a con sospecha de intolerancia a la lactosa y que no responde
favorablemente al empleo de yogurt o fórmula comercial sin lactosa, puede tratarse de alergia a
la proteína de la leche de vaca (evento raro), en ese caso se puede emplear una fórmula
modificada en base a soya o un hidrolizado proteico (56).

Registro de alimentos recibidos

Después de cada comida, registrar con exactitud el tipo de alimento administrado, las cantidades
ofrecidas y consumidas; la fecha y el momento. Si el niño/a vomita, se debe calcular la cantidad
perdida en relación con el tamaño de la comida (por ejemplo, una comida completa, la mitad de
una comida) y reducirla de la ingesta total. Una vez al día, determinar el aporte energético en las
últimas 24 horas y compararlo con el peso del niño. Si el aporte diario es inferior a 80 kcal/kg o
336 kJ/kg, es necesario aumentar la cantidad de comida que se ofrece.
Si se han administrado más de 100 kcal/kg o 420 kJ/kg, se procede a reducir la cantidad de comida
ofrecida.

V. ATENCIÓN DIARIA

Además de la administración de fórmulas terapéuticas, lactancia materna, micronutrientes y otros

medicamentos, el tratamiento del niño/a desnutrido agudo grave incluye el cuidado general.
Generalmente este cuidado, está realizado por el personal de enfermería, aunque no es privativo
de este grupo del personal de salud. Ante la falta de un personal de enfermería entrenado,
cualquier miembro del equipo (médico, nutricionista, auxiliar de enfermería) entrenado para
el manejo estandarizado del niño/a desnutrido agudo grave, puede realizar esta actividad.
Higiene corporal
Siempre precautelando evitar la hipotermia, se debe bañar al niño/a con agua tibia, teniendo
cuidado si presenta lesiones abiertas en piel, éstas pueden mejorar con el empleo de baños de
sumersión en solución al 1% de permanganato de potasio, una vez al día.
Cuidados de los ojos
Los niños/as desnutridos agudos graves con lesiones oculares, además de recibir vitamina A,
deben ser tratados con la oclusión de los ojos, con gasas humedecidas en solución salina al
0,9% y/o la aplicación de ungüentos oftálmicos con base antibiótica.
Control de los signos vitales
Cada día y dependiendo de la gravedad, se deben controlar las constantes vitales de los niños/as
desnutridos agudos graves. Se incluye la presión arterial, pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura y de ser posible la medida de oximetría de pulso (rango normal para la
altura saturación de oxígeno mínima de 85%) El registro debe ser realizado en los
formularios estandarizados. Cualquier alteración en los signos vitales, puede ser un signo de
peligro de complicación. Este control debe ser de día y de noche.
Control de peso diario
El peso debe ser registrado siempre utilizando un instrumento de medida calibrado. De
preferencia utilizar la misma hora, la misma balanza y de ser posible por la misma persona. El
niño/a, estará en las mismas condiciones que el día anterior (siempre pesar desnudo) en una
balanza calibrada.
Administración de antibióticos y otros medicamentos
Para asegurar el éxito del tratamiento, el personal entrenado debe conocer las características de
los medicamentos que utilizará. Ya se mencionaron las dosis y la forma de administración. Un
error común es la mala conservación de éstos. A continuación en la tabla 12, se detallan
algunas características de las drogas utilizadas.

Tabla 12. Estabilidad y Conservación de medicamentos (una vez reconstituidos)

Droga Estabilidad Conservación
Cotrimoxazol (suspensión) Preferible refrigerado 14 días
Ampicilina (Inyectable) Temperatura ambiente 8 horas
diluida en solución salina
Amoxicilina (suspensión) Preferible refrigerado 14 días
Gentamicina (Inyectable) Temperatura ambiente 24 horas
Ceftriaxona (Inyectable) Temperatura ambiente 3 días
Refrigerada 10 días
Ciprofloxacina (solución) Temperatura ambiente 14 días
Cefdinir Temperatura ambiente 10 días
Metronidazol Temperatura ambiente (no 14 días
refrigerar)
Mebendazol Temperatura ambiente 3 días
Albendazol Temperatura ambiente De uso inmediato
 Nitazoxanida Temperatura ambiente 7 días
refrigerada 14 días
Se debe considerar que la estabilidad del producto depende de su calidad y conservación

Además de los medicamentos anteriormente citados, también el personal debe contar y conocer
medicamentos diversos, útiles en el tratamiento del niño/a desnutrido agudo grave, como: sulfadiazina
argéntica, permanganato, gentamicina oftálmica, nistatina tópica y en solución, bicarbonato de sodio (en
polvo) y povidona yodada al 10%.

VI. VIGILANCIA Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Durante el tiempo de internación en la Unidad de Tratamiento del Desnutrido Agudo Grave, en

hospital de segundo o tercer nivel, puede haber casos en que luego del análisis de la tasa de
letalidad del servicio, ésta haya empeorado, con relación al control anterior.
Las causas para una falla en el éxito en el tratamiento, pueden estar referidas al niño/a, a fallas del
servicio o fallas de personal.
Complicaciones del niño/a que pueden alterar el resultado
DESHIDRATACIÓN Y CHOQUE
Cuando un niño/a presenta deshidratación grave, se debe determinar el 5% de su peso. En
desnutrición aguda grave, el niño/a deshidratado tiene una pérdida máxima del 5% de su peso, se
puede calcular: Peso corporal en gramos/100 x 5.
Por lo tanto el 5% del peso de un niño de 4kg equivale: 4000 g/100 x 5 = 200 g del peso corporal
que equivale a 200 ml de líquido de rehidratación.
Se ha estimado que un niño/a deshidratado emaciado, perderá un máximo de 5% del peso
corporal, por este motivo sólo se debe rehidratar el 5% de su peso corporal, para evitar sobre
hidratación.
A continuación, administrar líquidos de rehidratación por vía oral.
Este líquido debe ser administrado lentamente en un tiempo prudente para prevenir
complicaciones, tales como sobrecarga hídrica o insuficiencia cardiaca.
 De ReSoMal por vía oral o por sonda NG.
 De 5 ml/kg cada 30 minutos en las primeras dos horas.
 De 5 a 10 ml por vía oral, hasta que se obtenga el peso deseado.
Completar la rehidratación hasta llegar a corregir el déficit de peso (medido o estimado),
considerando como máximo 5% del peso corporal. Deténgase en cuanto el niño/a está
rehidratado.
A medida que el niño/a gana peso durante la rehidratación, observará una mejoría clara. Los
signos de deshidratación habrán desaparecido. Si hubiera mejoría con la ganancia de peso, el
diagnóstico inicial de deshidratación estaba equivocado y se debe detener la terapia de
rehidratación.
Una vez rehidratado, generalmente no es necesario otro tratamiento, sin embargo en casos de
niños/as de 6 a 24 meses, se debe dar 30 ml de ReSoMal, después de cada deposición líquida. Las
instrucciones estándar para dar 50 a 100 ml después de cada deposición, no se deben aplicar. Esto
puede causar sobre carga hídrica peligrosa.
Dos horas después de iniciada la terapia de rehidratación, realice una meticulosa revaloración
clínica. Observe signos vitales, ruidos cardiacos, frecuencia respiratoria, niveles de conciencia y
ganancia de peso. También verifique la presencia de diarrea o vómitos.

Si encuentra:
 Pérdida continúa de peso: incremente el aporte de ReSoMal en 10 ml/kg/hora y re-evalúe
en 1 hora.
 Sin ganancia de peso: Incremente ReSoMal en 5 ml/kg/hora y re-evalúe en 1 hora.
 Ganancia de peso y deterioro de la condición del niño/a con la terapia de rehidratación:
o El diagnóstico de deshidratación puede que haya estado equivocado
o Suspenda ReSoMal y comience alimentar al niño/a con F-75 (si mejora, el
diagnóstico de deshidratación estaba equivocado
o Continuar con F-75
 Si hay mejoría clínica pero aun signos de deshidratación:
o Continúe con tratamiento hasta alcanzar el peso apropiado
o Continúe con ReSoMal solo o F-75 y ReSoMal, alternando
 Resolución de los signos de deshidratación:
o Detenga el tratamiento de rehidratación y comience con F-75

Durante la rehidratación oral, NO debe ser suspendida la lactancia materna.

La F-75 debe ser dada inmediatamente que haya completado la rehidratación. La F-75 puede ser
administrada por vía oral o por sonda NG hasta un límite de 12 horas. ReSoMal y F-75 pueden
alternarse cada hora en caso que el/a paciente esté deshidratado moderado y continúe con
diarrea. La introducción de F-75, generalmente se consigue en 2 ó 3 horas después de comenzar
la terapia de rehidratación (hasta un límite de 10 horas), con mejoría del niño/a desnutrido agudo
grave. El reinicio de F-75 puede también ayudar a prevenir hipoglucemia.
Control de la Rehidratación
La terapia de rehidratación oral o intravenosa, debe ser detenida inmediatamente si se observa
alguno de los siguientes hallazgos:
 Se ha alcanzado la meta de peso con rehidratación (comenzar F-75)
 Venas visibles (comenzar F-75)
  Desarrollo de edema (indica sobre-hidratación: comenzar F-75)
 Aparición de venas pronunciadas del cuello
 Reflujo hepato-yugular presente
 Hepatomegalia en más de 1 centímetro
 Dolor hepático
 Aumento de frecuencia respiratoria en 5 ciclos por minuto o más
 Presencia de estridor respiratorio
 Presencia de estertores crepitantes en pulmones
 Presencia de ritmo de 3 tiempos
Estos signos son claves para pensar en sobre carga hídrica con riesgo para desarrollar insuficiencia
cardiaca.
Diagnóstico y Tratamiento de Choque por deshidratación en Paciente Emaciado
El niño/a desnutrido agudo grave, es considerado en choque cuando presenta deshidratación
confirmada por la historia clínica y examen clínico, además de la presencia de pulso radial o
femoral débil y/o está frío (pies y manos).
Además de lo anterior el niño/a desnutrido agudo grave en choque presenta disminución de la
conciencia, puede estar semiinconsciente o no puede ser despertado. El tratamiento del choque
cardiogénico o insuficiencia hepática, no es el mismo que el choque por deshidratación. En caso de
choque cardiogénico o insuficiencia hepática, está restringida la administración de líquidos.
Si el niño/a desnutrido agudo grave tiene choque por deshidratación y
presenta:
 Semiinconsciente o inconsciente
 Pulso débil y rápido
 Manos y pies fríos
El volumen de líquido empleado para rehidratación por vía endovenosa es menos de la mitad, que
el utilizado en niños nutridos.
Se pueden utilizar las siguientes soluciones parenterales.
 Solución Ringer Lactato + Solución dextrosa 5%
 Solución Salina 0.9% + Solución dextrosa 5% (o glucosalina si está disponible)
 Solución Polielectrolítica (cuando esté disponible)
 Solución Salina al 0,9% o Ringer lactato en caso de desnutrido altamente crítico
Se debe administrar lentamente los líquidos a 15 ml/kg, para evitar sobrecarga hídrica.
Si existe aún pérdida de peso o el peso es estable, repetir la dosis de líquidos a 15 ml/kg
endovenoso en la siguiente hora. Continúe hasta que haya ganancia de peso con la infusión. Si el
niño/a ha ganado peso pero aún no mejora, asuma que cursa con choque tóxico, séptico o
cardiogénico.
También puede ser insuficiencia hepática. Detenga la rehidratación, evalúe buscando otras causas
de compromiso de la conciencia.
Cuando el niño/a recupera la conciencia se utiliza terapia de rehidratación oral o por sonda NG
(ReSoMal 10 ml/kg/hora) y seguir con protocolo ya mencionado.
Diagnóstico y tratamiento de Choque en Desnutrido Edematoso
Los niños/as con desnutrición edematosa están sobre hidratados y tienen incrementado el agua
corporal total y los niveles de sodio. Los desnutridos edematosos no pueden deshidratarse,
aunque estos generalmente son hipovolémicos (volumen sanguíneo bajo), debido a
vasodilatación con gasto cardiaco bajo. El tratamiento de hipovolemia en desnutrición
edematosa es igual al tratamiento para choque séptico.
Si el niño/a con desnutrición grave edematosa tiene diarrea acuosa y éste está deteriorado, la
pérdida de líquidos puede ser repuesta con 30 ml de ReSoMal por cada deposición líquida.
Choque séptico en Desnutridos agudos graves
El choque séptico es una condición médica seria, causada por la disminución de la perfusión de los
tejidos y transporte de oxígeno, como resultado de una infección o sepsis. Puede producir falla
orgánica múltiple y muerte. Los niños/as, individuos inmuno-comprometidos y adultos mayores
son los más sensibles para desarrollar este cuadro, debido a que su sistema inmune, no puede
controlar la infección, así como lo hacen los individuos sanos. La tasa de mortalidad por choque
séptico puede llegar al 50%.
El choque séptico se presenta con algunos signos de una verdadera deshidratación y también del
choque cardiogénico. El diagnóstico diferencial se hace muy dificultoso.
Los niños/as que aparentan estar muy enfermos, tienen choque séptico, choque cardiogénico,
insuficiencia hepática, envenenamiento con medicamentos tradicionales, malaria, infección viral
aguda u otras condiciones graves. Todos los niños/as desnutridos agudos graves muy críticos no
deberían ser diagnosticados a priori como choque séptico. Se debe buscar la verdadera causa de
su condición crítica.
Si desarrolla choque séptico después de la admisión, el tratamiento debe ser cuidadoso, porque
incluso si el tratamiento instaurado es la causa del deterioro clínico, se debe suspender cualquier
medicamento innecesario.

Diagnóstico de Choque Séptico

Para el diagnóstico de choque séptico, se presentan signos de hipovolemia, pulso rápido, débil con
las siguientes tres condiciones:
 Extremidades periféricas frías (llenado capilar lento)
 Conciencia comprometida (letárgico)
 Ausencia de signos de insuficiencia cardiaca
Tratamiento de Choque Séptico
Todos los niños/as desnutridos agudos graves, con signos de choque séptico, deberían
inmediatamente:
 Recibir antibióticos de amplio espectro
 Por lo tanto continuar con antibióticos de primera línea y añadir los de segunda según el
caso
Para casos de choque séptico incipiente, dar la F-75 por sonda
NG.
Para casos de choque séptico tardío: considere antibióticos de uso en su unidad
 Mantenga caliente al niño/a, para prevenir y/o tratar hipotermia
 Dar 50 ml de solución dextrosa al 5%, VO por cucharilla o sonda NG inmediatamente
 No moleste físicamente (evite baños, exceso de exámenes, investigaciones de otros
departamentos, etc.).
 No transporte al niño/a, a otro servicio. El estrés del transporte lleva a deterioro
dramático. Si el niño/a está inconsciente, debido a la pobre perfusión cerebral,
posteriormente se puede
administrar una infusión lenta de:
 Paquete globular a 10 ml/kg en 3 horas. Se mantiene en ayuno total, durante la transfusión.
 ó 10 ml/kg/hora para 2 horas con las siguientes soluciones (no dé si hay sospecha de
choque cardiogénico):
o Ringer lactato con dextrosa al 5%
o Salino normal con dextros al 5%
Controle al paciente cada 10 minutos, buscando signos de deterioro (> frecuencia respiratoria,
taquipnea, hepatomegalia e ingurgitación venosa).

Infección
Las infecciones no identificadas representan una causa frecuente de falta de respuesta. Las que
con más frecuencia se pasan por alto son la neumonía, las infecciones urinarias, la otitis media
y la tuberculosis. Otras son el paludismo, el dengue, la hepatitis vírica B y la infección por VIH. En
los niños/as que no responden al tratamiento debe investigarse la posibilidad de infecciones de
la manera siguiente:
1. Hay que explorar minuciosamente al niño/a y medir la temperatura, la frecuencia del pulso y
la frecuencia respiratoria cada 3 horas. Como ya se ha mencionado, la infección en un
niño/a desnutrido agudo grave, suele causar hipotermia.
2. Si es posible, hay que efectuar una radiografía de tórax. Es necesario examinar la orina en
busca de células purulentas, examinar y cultivar el esputo u obtener un aspirado traqueal en
busca de bacilos tuberculosos. Se deben examinar las heces en busca de signos de sangre,
trofozoítos o quistes de Giardia, larvas de Strongyloides stercoralisis, y realizar cultivos de
patógenos bacterianos.
Se deben hacer hemocultivos, serología y otros estudios, para comprobar la presencia de hepatitis
vírica B y paludismo, aparte de examinar y cultivar el líquido cefalorraquídeo.
A continuación se abordan varias infecciones específicas.
Diarrea persistente
Se trata de la diarrea que se produce todos los días durante al menos 14 días. La pérdida de peso
es común. Para prevenir o tratar la deshidratación se administra ReSoMal. Si las heces
contienen sangre visible, se trata al niño/a con un antibiótico por vía oral que sea eficaz contra la
mayoría de las cepas locales de Shigella. Si se encuentran quistes o trofozoítos de Giardia, se
debe tratar al niño con metronidazol, en dosis de 15 mg/kg por vía oral tres veces al día durante 5
días. Sin embargo, el tratamiento antibiótico a ciegas es ineficaz y debe evitarse. Es obligado
examinar a todos los niños/as con diarrea persistente en busca de infecciones no intestinales,
como neumonía, sepsis, infecciones urinarias u otitis media. El tratamiento antibiótico de estas
infecciones debe atenerse a las directrices establecidas. No se deben usar antidiarreicos. Estos
medicamentos no son eficaces en los niños/as y en cambio pueden resultar peligrosos.
Las normas de alimentación son las mismas que para la desnutrición aguda grave. Se debe
mantener la lactancia materna, con la frecuencia y la duración que el niño/a desee. La
intolerancia a la leche es rara cuando se siguen las directrices de alimentación recomendadas para
la desnutrición. No obstante, si ello ocurre, se sustituye la leche entera por yogurt (en mayores de
1 año) o una fórmula comercial sin lactosa y si es necesario fórmulas hidrolizadas. La diarrea
persistente suele resolverse cuando el niño comienza a ganar peso.
Disentería
Se caracteriza por diarrea con sangre visible en las heces. Shigella es la causa más frecuente, sobre
todo en los casos graves. El tratamiento se basa en antibióticos por vía oral que sean
eficaces contra la mayoría de las cepas locales de Shigella. Por desgracia, la gama de
antimicrobianos para el tratamiento de la shigelosis se ha reducido considerablemente en los
últimos años conforme ha aumentado la prevalencia de la resistencia a los
antibióticos. En la actualidad es generalizada la resistencia a la ampicilina y al cotrimoxazol
(sulfametoxazol + trimetoprima), antiguamente los medicamentos de elección. Se pueden
emplear antibióticos por vía oral como ciprofloxacina o azitromicina. Si no se observa mejoría
(menos sangre en las heces o deposiciones menos frecuentes) al cabo de 2 días, se debe cambiar
el antibiótico por otro al que sean sensibles las cepas locales de Shigella. Por consiguiente, las
instalaciones sanitarias en las zonas donde existe una gran incidencia de diarrea
sanguinolenta, deben disponer de antibióticos eficaces contra la mayoría de las cepas locales de
las especies de Shigella.
Amebiasis
La amebiasis puede originar disentería, abscesos hepáticos y otras complicaciones generales, pero
es rara en niños/as menores de 5 años. Se debe administrar tratamiento para esta enfermedad
cuando se encuentren en una muestra de heces reciente trofozoítos móviles de Entamoeba
histolytica que contengan eritrocitos ingeridos o cuando la diarrea sanguinolenta persista después
de tratamiento sucesivo con dos antibióticos habitualmente eficaces contra Shigella. El hallazgo de
quistes amebianos en las heces no basta para diagnosticar la amebiasis. El tratamiento consiste en
suspensión de metronidazol (dosis 30 mg/kg/día, cada 8 horas), durante diez días.
Giardiasis
La infección intestinal por Giardia es frecuente y suele carecer de efectos adversos en los niños/as
bien nutridos. Sin embargo, en niños/as desnutridos agudos graves, se administrará tratamiento
para la giardiasis cuando se observen en las heces quistes o trofozoítos de Giardia. El tratamiento
se basa en metronidazol.
Otitis media
La otitis media es frecuente en niños/as, a menudo en relación con una infección de las vías
respiratorias superiores adquirida en el hospital. No existen signos clínicos específicos, salvo
cuando se rompe el tímpano provocando drenaje auditivo. El diagnóstico suele requerir la
exploración de los oídos con un otoscopio y la investigación de la pérdida del lustre timpánico o de
una perforación del tímpano. A veces no se encuentran los signos típicos de inflamación. El
tratamiento se basa en uso de amoxicilina con o sin ácido clavulánico, a 90 mg/kg/día (dosis
diferente a la estándar) durante
7 a 10 días. Se debe utilizar una mecha de gasa, para secar cualquier drenaje auditivo.
Neumonía
La neumonía se manifiesta por una respiración rápida y, a veces, por retracción costal. Con
frecuencia no hay tos, sonidos respiratorios crepitantes ni anomalías en la radiografía de tórax. El
límite para la respiración rápida es de 50 veces por minuto o más si el niño tiene 2–12 meses, o de
40 veces o más por minuto si el niño tiene entre 12 meses y 5 años. Los niños que respiran con
rapidez deben ser diagnosticados de neumonía y recibir antibióticos por vía oral durante 5 días. El
cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprima), la amplicilina, la amoxicilina o lazitromicina, suelen
ser eficaces. Hay que tratar a los niños/as con taquipnea y retracción costal con amoxicilina por
vía oral o con penicilina G sódica en casos que sean necesarios, con tratamiento parenteral. Se
debe administrar también oxígeno si la frecuencia respiratoria es superior a 70 respiraciones por
minuto, con controles de oximetría de pulso.
Para más detalles del tratamiento de los niños/as con otitis media y neumonía, el tratamiento
dependerá de las recomendaciones vigentes de programas y normas nacionales.
Infecciones urinarias
Las infecciones urinarias son frecuentes y tienen una incidencia parecida en los dos sexos. Tales
infecciones suelen ser asintomáticas y se diagnostican empleando tiras urinarias o detectando un
gran número de leucocitos en el examen microscópico de la orina reciente o urocultivo. Se pueden
utilizar amoxicilina, cefalexina, cotrimoxazol o ciprofloxacina para su tratamiento.
Infecciones cutáneas
Infecciones bacterianas. Éstas consisten en pústulas, impétigo, fisuras infectadas (en especial
detrás de los oídos) y úlceras indoloras. El tratamiento debe incluir el lavado de la zona afectada
con agua y jabón, eliminando suavemente los detritos y las costras con solución salina
templada o agua
limpia templada. Hay que secar cuidadosamente al niño y aplicarle una pomada al 10% de
povidona yodada, o bien una loción de clorhexidina al 5%, en la zona afectada. Las infecciones
profundas y superficiales generalizadas se pueden tratar con penicilina benzatínica. Si hay
abscesos, deben drenarse quirúrgicamente.
Candidiasis
La candidiasis bucal ocasiona lesiones blanco-cremosas en la boca y puede ser dolorosa, lo que
dificulta la alimentación. El diagnóstico se confirma por la presencia de formas de levadura típicas
en la tinción de Gram de raspados de la lesión. La candidiasis también puede afectar al esófago, al
estómago, al recto y a las partes húmedas (por ejemplo, axila e ingle). En la candidiasis
generalizada, pueden afectarse las vías respiratorias y la sangre. Para la candidiasis bucal,
esofágica y rectal se recomienda suspensión oral de nistatina, en dosis de 100000 UI cuatro veces
al día. Se debe aplicar crema de nistatina [100 000 UI (1 g)] en las zonas afectadas de la piel dos
veces al día durante 2 semanas. Los niños mayores de 2 años con candidiasis general deben
recibir fluconazol por vía oral o sistémica, hasta conseguir la remisión.
Sarcoptosis
La sarcoptpsis se produce por un ácaro que excava superficialmente en la piel y causa un intenso
prurito; las lesiones que se rascan suelen infectarse de manera secundaria. Debe aplicarse
permetrina en crema, en las áreas afectadas una vez al día durante 2 días. Si no se dispone de este
fármaco se puede usar benzoato de bencilo, en loción al 25%. Aunque es más barato, también es
más irritante; no hay que usarlo en niños desnutridos, a menos que no exista otra alternativa.
Asimismo, se debe tratar a los familiares para prevenir la infestación o la reinfestación.
Tuberculosis
La tuberculosis es una causa importante de fracaso terapéutico. El diagnóstico se establece según
protocolo nacional de diagnóstico. En ocasiones, se pueden ver lesiones tuberculosas típicas en el
fondo de ojo. La prueba de PPD suele ser negativa por anergia, pero puede resultar
positiva conforme mejora el estado de nutrición del niño/a.
Se deben administrar antituberculosos sólo cuando se diagnostica una tuberculosis, y el
tratamiento debe ajustarse a las normas nacionales. Los niños con infección por VIH tienen
mayor riesgo de tuberculosis y deben tratarse de esta enfermedad si se piensa en ella.
Como los fármacos recomendados son hepatotóxicos, deben emplearse con precaución en todos
los niños con hígado doloroso o aumentado de tamaño. Por su condición carencial todo niño/a
desnutrido agudo grave con tuberculosis y que es tratado con Isoniazida, debe recibir PIRIDOXINA
(5 a 10 mg/día) y Vitamina D (57).
Helmintiasis
Ascariasis, anquilostomiasis y tricuriasis. Las infecciones por Ascaris lumbricoides, Ancylostoma
duodenale o Necator americanus (anquilostoma) y Trichuris trichiura (tricocéfalo) son frecuentes
en los niños/as que juegan al aire libre. Las infecciones por tricocéfalo pueden causar disentería,
anemia y, a veces, prolapso del recto. Las infecciones por anquilostoma pueden provocar
una
anemia grave. El tratamiento de tales infecciones debe demorarse hasta la fase de rehabilitación
de la terapéutica de la desnutrición grave. Tanto el albendazol (400 mg en una sola dosis) como
el mebendazol (100 mg dos veces al día durante 3 días para tratamiento hospitalario o 500 mg en
una sola dosis para tratamiento ambulatorio) son eficaces en niños/as mayores de 2 años. Si no
se dispone de estos medicamentos o el niño/a es menor de 2 años la anquilostomiasis puede
tratarse con pirantel (10 mg/kg en una sola dosis) y la ascariasis, con pirantel o piperazina. La
piperazina también es eficaz en las infecciones por tricocéfalo. Los niños/as de 2–12 años deben
recibir 75 mg/kg de piperazina en una sola dosis hasta un máximo de 2,5 g, mientras aquellos
menores de dos años deben recibir 50 mg/kg en una sola dosis administrada bajo supervisión
médica. Una nueva opción es Nitazoxanida antiparasitario de amplio espectro.
Estrongiloidiasis
La infección por Strongyloides stercoralis es también común en niños/as que juegan al aire
libre. El diagnóstico se establece detectando las larvas típicas en las heces. En pacientes
cuyos sistemas inmunitarios están deprimidos por una enfermedad, las larvas se diseminan de
manera generalizada, provocando complicaciones pulmonares, cerebrales y hepáticas que ponen
en peligro la vida. El albendazol es el medicamento de elección en los niños/as mayores de 2
años; debe administrarse 400 mg en una sola dosis oral. Si no se dispone de albendazol o el niño/a
es menor de
2 años, hay que dar ivermectina; la dosis es de 200 mg/kg en una sola dosis oral. El tiabendazol es
eficaz, pero causa una intensa anorexia, que es peligrosa en niños desnutridos agudos graves.
Malaria
El paludismo o malaria, suele aparecer durante la fase de rehabilitación del tratamiento de la
desnutrición. Los niños/as desnutridos agudos graves con paludismo deben recibir un ciclo
completo de tratamiento antipalúdico, basando la dosis en el peso corporal. El diagnóstico y
tratamiento se basan en directrices nacionales.

Infección por VIH y SIDA

Es probable que los niños/as con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) presenten
desnutrición aguda grave. En algunos países, hasta la mitad de los niños/as que padecen
desnutrición grave tienen SIDA. El tratamiento de la desnutrición en niños/as con infección por
VIH o SIDA es el mismo que el de los niños/as VIH-negativos. La neumonía linfocítica intersticial se
asocia específicamente con la infección por VIH. Si los hallazgos en la radiografía son típicos de
neumonía linfocítica intersticial, se debe realizar una prueba de VIH. El tratamiento, también está
basado en normas nacionales.
De manera rutinaria se debe investigar infección por VIH, puesto que éstos deben comenzar
inmediatamente el tratamiento anti-retroviral. En relación al requerimiento nutricional, también
es necesario considerar su variante.
Enfermedades subyacentes graves
La exploración de un niño/a que no responda al tratamiento debe incluir la investigación de
enfermedades subyacentes graves, como anomalías congénitas no identificadas, errores
congénitos del metabolismo, neoplasias malignas, enfermedades inmunitarias u otras afecciones
de los órganos más importantes. Hay que tratar convenientemente cualquier problema que se
identifique; sin embargo, la desnutrición asociada debe tratarse según las directrices de este
manual.

VII. PARTICIPACIÓN DE LAS MADRES

Se considera que el niño/a ha entrado en la fase de rehabilitación cuando ha recuperado el

apetito. Un niño/a que sigue recibiendo alimentación por sonda NG no está preparado para
incorporarse a la fase de rehabilitación.
Principios del tratamiento
Las tareas principales durante la fase de rehabilitación son:
 Animar al niño/a que coma todo lo posible;
 Reiniciar o fomentar la lactancia materna según sea necesario;
 Estimular el desarrollo emocional y físico; y
 Preparar a la madre o a la persona que cuida del niño/a para que lo siga observando
después del alta.
El niño/a debe permanecer en el hospital durante la primera parte de la fase de rehabilitación.
Cuando se han satisfecho todos los criterios (habitualmente 2–3 semanas después del ingreso),
hay que trasladar al niño/a a un centro de rehabilitación nutricional o tratamiento en primer
nivel comunitario.
Rehabilitación nutricional
El factor determinante más importante de la velocidad de recuperación es la tasa de energía
consumida. Sin embargo, al comienzo de la fase de rehabilitación, el niño/a sigue careciendo de
proteínas y diversos nutrientes, como potasio, magnesio, hierro y zinc. Éstos también deben
administrarse en cantidades progresivas. Los lactantes menores de 24 meses, que no reciben
lactancia materna por razones válidas, pueden ser alimentados exclusivamente con fórmulas
sucedáneas líquidas o semilíquidas, adecuadas a su edad. Suele ser conveniente introducir
alimentos sólidos en niños/as mayores.
Alimentación para niños/as menores de 24 meses
Durante la rehabilitación, se debe administrar el régimen F-100 cada 4 horas, de noche y de día. La
transición a la fase de rehabilitación supone aumentar la cantidad de alimentación en cada comida
en 10 ml (por ejemplo, si la primera comida es de 60 ml, la segunda deber ser de 70 ml, la tercera
de 80 ml y así sucesivamente vaya tolerando), hasta que el niño/a alcance el requerimiento
suficiente para recuperarse.
Cuando el niño/a no haya acabado una toma, debe ofrecerse la misma cantidad en la siguiente
comida. Si esta comida se acaba, la cantidad ofrecida en la siguiente toma debe aumentarse en 10
ml. Hay que mantener este proceso hasta que se deje algo de comida después de la mayoría de las
tomas. A partir de este momento ésta será la cantidad que se le ofrezca al niño/a en los días
siguientes. Es necesario registrar las cantidades ofrecidas y consumidas de cada comida en la
gráfica de alimentación y hay que desechar cualquier alimento no consumido; nunca se puede
utilizar de nuevo para la siguiente comida. En el transcurso de la rehabilitación, la mayoría de
los niños/as toma entre 150 y 220 kcal/kg (630–920 kJ/kg) al día.
Si la ingesta es inferior a 130 kcal/kg o 540 kJ/kg al día, ello indica que el niño/a no está
respondiendo.
Para tener éxito es esencial la actitud de los que alimentan al niño/a. Éstos deben invertir el
tiempo suficiente con el niño/a para que termine todas las comidas. Se le debe estimular
activamente para que coma manteniéndolo con comodidad en el regazo de la madre o de la
enfermera. Nunca dejar solos a los niños/as.
Durante los primeros días de la rehabilitación, es posible que los niños/as con edema no ganen
peso, pese a una ingesta adecuada y es común que pierda peso. Ello se debe a que se pierde
líquido del edema mientras se restablece el tejido. Así pues, los progresos en estos niños/as se
reflejan en una disminución del edema en vez de un rápido aumento de peso. Si el niño/a
no gana peso ni experimenta una disminución del edema, o éste aumenta, entonces es que no
está respondiendo.
Se debe mantener F-100 hasta que el niño/a consiga -2 DE (80%) de la mediana de los valores de
referencia de OMS para el peso para la talla. Cuando esto sucede, el apetito disminuye y se dejan
cantidades cada vez mayores de comida. En ese momento el niño/a está preparado para la fase de
alta del tratamiento.
Alimentación para niños/as mayores de 24 meses
También se puede tratar con éxito a los niños/as mayores de 24 meses con cantidades progresivas
de F-100; no es recomendable utilizar un régimen diferente. Ello tiene valor práctico en
comunidades alejadas aisladas, donde es importante reducir al mínimo el número de regímenes
distintos. Sin embargo, en niños/as mayores conviene introducir alimentos sólidos, en particular
en aquellos que desean un régimen mixto. La mayoría de los regímenes mixtos tradicionales tiene
un menor contenido energético que F-100. También son relativamente deficitarios en minerales,
sobre todo potasio y magnesio, y contienen sustancias que inhiben la absorción de zinc, cobre, y
hierro. Además, los regímenes suelen carecer de diversas vitaminas. Por este motivo, los alimentos
locales deben enriquecerse para aumentar su contenido energético, de minerales y vitaminas.
Se debe añadir aceite para aumentar el contenido energético y las mezclas de minerales -
vitaminas utilizadas en F-100 deben añadirse después de cocinar.
Otros ingredientes, como la leche descremada en polvo, también pueden agregarse para
aumentar el contenido proteico y mineral. El contenido energético de las dietas mixtas debe ser al
menos de
1 kcal/kg o 4,2 kJ/kg.
Para evitar los efectos de las sustancias alimenticias que reducen la absorción de minerales, se
debe administrar F-100 entre las tomas del régimen mixto. Por ejemplo, si el régimen mixto se
administra tres veces al día, también hay que dar F-100 con esta pauta, haciendo seis comidas al
día. El consumo de agua no suele ser un problema en niños/as mayores de 2 años porque la
piden cuando tienen sed.
Al comienzo de la rehabilitación, debe alimentarse a los niños/as cada 3 – 4 horas, de día y de
noche (seis a ocho comidas en 24 horas). Si la ganancia de peso es adecuada y ya no tienen
riesgo de hipotermia o hipoglucemia; se puede omitir una toma nocturna, haciendo cinco
comidas en 24 horas. Con ello el niño/a duerme más tiempo y es más fácil tratarlo en centros de
día. Además, resulta menos agotador para los que cuidan del niño/a.
Ácido fólico y hierro
Casi todos los niños/as muy desnutridos padecen anemia, por lo que deben recibir suplementos
de ácido fólico y hierro. También deben continuar recibiendo las mezclas de vitaminas y minerales
a lo largo de su rehabilitación alimentaria.
Nunca se debe administrar hierro durante la fase inicial de la terapéutica, pero sí durante la fase
de rehabilitación. Se debe dar sólo por vía oral y nunca en inyección. Los niños/as con
anemia moderada o grave deben recibir hierro elemental, 3 – 6 mg/kg al día en
dos dosis fraccionadas hasta un máximo de 60 mg al día, durante 3 meses. Es preferible
administrar suplementos de hierro entre las comidas empleando un preparado líquido.
Administrar a todos los niños/as 5 mg de ácido fólico el día 1 y luego 1 mg al día durante la
internación, en caso de no recibir CMV.

Evaluación de los progresos

Es necesario pesar a diario al niño/a y apuntar el peso en una gráfica. Es útil señalar el punto
equivalente a -2 DE (80%) de la mediana de los valores de referencia de OMS para el peso
para la talla en la gráfica, que es el objetivo cuando se da el alta. El aumento habitual de
peso es de 10–15 g/kg al día. Un niño/a que no gane como mínimo 5 g/kg al día durante tres días
seguidos no está respondiendo al tratamiento. Con una alimentación muy energética, la
mayoría de los niños/as muy desnutridos consigue este objetivo después de 2 semanas.
Estimulación emocional y física
Los niños/as desnutridos graves, presentan un retraso del desarrollo mental y del
comportamiento, que si no se trata puede convertirse en la secuela más grave a largo plazo de
la desnutrición. La estimulación emocional y física mediante programas lúdicos que se inician
durante la rehabilitación y continúan después del alta reduce de manera importante el riesgo
de deterioro emocional y retraso mental permanentes.
Se debe evitar las carencias sensoriales. No se debe cubrir la cara al niño/a, sino que éste tiene
que ver y escuchar lo que sucede a su alrededor. Nunca hay que arroparlo en exceso o atarlo para
que no se mueva por la cuna.
Es esencial que la madre (o la persona encargada) esté con el niño/a en el hospital y en el centro
de rehabilitación nutricional, y hay que procurar que lo alimente, lo sostenga, lo consuele y juegue
con él lo más posible. El número de otros adultos que se relacionen con el niño/a debe
limitarse al mínimo. Los adultos deben hablar, sonreír y mostrar afecto hacia el niño/a. Los
procedimientos médicos, como una punción venosa, deben estar a cargo de
la persona más cualificada, preferiblemente fuera de la vista de otros niños/as. Es bueno
sostener y consolar al niño/a inmediatamente después de cualquier procedimiento desagradable.
El ambiente
La austeridad del hospital tradicional no tiene cabida en el tratamiento de los niños/as
desnutridos. Las habitaciones precisan colores brillantes con adornos que interesen al niño/a. Si
es posible se deben colgar encima de la cuna, móviles llamativos. El personal llevará ropa normal,
no uniformes. Asimismo, puede utilizar batas con colores vivos para proteger la ropa. La radio
proporciona música de fondo. La atmósfera en la sala debe ser relajada, alegre y acogedora.
Siempre tiene que haber juguetes en la cuna y en el cuarto del niño/a, así como en el área de
juegos; éstos se deben cambiar con frecuencia. Los juguetes deben ser seguros, lavables e idóneos
para la edad y el nivel de desarrollo del niño/a. Los juguetes, fabricados con materiales
reciclados (no tóxicos) como botellas de plástico, son los mejores, porque las madres pueden
copiarlos y hacerlos en su casa.
Actividades lúdicas
Los niños/as desnutridos necesitan relacionarse con otros niños/as durante la rehabilitación.
Después de la fase inicial de la terapéutica, el niño/a tiene que pasar periodos planificados con
otros niños/as en grandes esterillas de juegos, y con la madre u otro guía. El niño/a también puede
comer en esta zona. Estas actividades no aumentan considerablemente el riesgo de infección
cruzada y el efecto beneficioso en el niño/a es muy notable.
Usualmente una psicóloga, enfermera o un voluntario, se responsabilizará de preparar un
programa de actividades lúdicas y dirigirá las sesiones de juego. Deben elegirse actividades
para desarrollar las capacidades motoras, de lenguaje y relación social; introduciendo con
regularidad nuevas actividades y materiales. Un objetivo consiste en jugar con cada niño durante
15–30 minutos al día, aparte del juego informal en grupo. Se facilita un modelo de programa de
actividades lúdicas, según el nivel de desarrollo. Se pueden dar instrucciones a las madres para
supervisar estas sesiones.
El aprendizaje a través del juego es divertido para los niños/as. Siempre alabar y nunca criticar los
esfuerzos de un niño/a para realizar una tarea. Cuando se le pida a un niño/a que haga algo, la
psicóloga, enfermera o el voluntario deben hacerlo primero y luego ayudar al niño/a para que
consiga este hito, en último término, dejar que lo haga solo. Esta secuencia debe repetirse hasta
que el niño/a haya aprendido a hacer lo que se le pide.
Actividades físicas
Las actividades físicas planificadas con fines de estimulación según la edad del niño/a, favorecen el
desarrollo de las capacidades motoras esenciales y también pueden fomentar el crecimiento
durante la rehabilitación. En niños/as incapaces de moverse, son útiles los movimientos pasivos de
las extremidades y el chapoteo en un baño templado. En los demás niños/as, el juego debe incluir
actividades como rodar en un colchón, correr detrás de una pelota y tirarla, subir escaleras y
andar. La duración y la intensidad de las actividades físicas deben aumentar conforme mejore el
estado general de nutrición del niño/a. Si hay espacio suficiente, hay que crear un campo de
juegos al aire libre.
Instrucciones a los padres para prevenir las recaídas de la desnutrición
Todos los padres deben aprender a prevenir las recaídas de la desnutrición. Antes de dar el alta al
niño/a, asegurarse muy bien, que los padres o las personas encargadas de su cuidado,
conozcan las causas de la desnutrición y sepan prevenir sus recaídas. Para ello entre otros
aspectos, deben dar de comer correctamente y estimular en todo momento su desarrollo
psicomotor y emocional. También deben saber cómo tratar o buscar tratamiento para la
diarrea y otras infecciones y comprender la importancia del tratamiento regular (cada 6 meses)
de los parásitos intestinales. Los padres tienen mucho que aprender; no hay que posponer la
enseñanza hasta unos días antes de dar el alta al niño/a.
La madre (o la persona encargada), pasará el mayor tiempo posible en el centro de rehabilitación
nutricional con su hijo/a. La madre, a su vez, debe ayudar a preparar la comida de su hijo/a, darle
de comer y luego cuidarlo. También puede organizarse una rotación de madres para ayudar a las
actividades generales de la sala, como el juego, la cocina, la alimentación, el baño y el cambio de
los niños/as, bajo supervisión. Ello sirve para que la madre aprenda a cuidar al niño/a en su
casa; además, le hace sentir que contribuye al trabajo del centro. La enseñanza de las madres
incluirá sesiones regulares en las que se demuestren y practiquen actitudes parentales
importantes. Se debe enseñar a todas las madres las actividades lúdicas idóneas para su hijo/a, de
suerte que ella y otros familiares puedan continuar haciendo juguetes y jugando con el niño/a
después del alta.
El personal debe mostrarse amable y tratar a las madres como compañeros en el cuidado de los
niños/as. Nunca se debe regañar, culpar por los problemas de su hijo/a, humillar o incomodar a
una madre. Además, la ayuda, la enseñanza, el asesoramiento y el ofrecimiento de amistad a la
madre constituyen una parte esencial del tratamiento a largo plazo del niño/a.
Preparación del alta
Durante la rehabilitación, es necesario efectuar los preparativos para garantizar que el niño/a se
reintegre del todo a la familia y a la comunidad después del alta. Puesto que el lugar del niño/a es
el ambiente en el que se desarrolla la desnutrición aguda grave, hay que preparar minuciosamente
a la familia para prevenir recaídas. Si es posible, un asistente social o una enfermera deben visitar
la casa del niño/a antes del alta para asegurarse de que se pueden prestar los cuidados
adecuados. Si el niño/a está abandonado o las condiciones de su hogar no son idóneas, a
menudo por fallecimiento o ausencia de una persona que lo cuide, habrá que buscar un
hogar de acogida
temporal y hacer las denuncias correspondientes a las instituciones de defensa y protección del
niño/a para la determinación de su situación social. Las visitas domiciliarias y los seguimientos
programados a realizar, son útiles para evidenciar la estabilidad en el hogar y el buen trato entre
los padres y los otros hijos.

Criterios para el alta

Se considera que un niño/a se ha recuperado y está listo para el alta cuando el peso para la talla
ha alcanzado -2 DE (80%) de la mediana de los valores de referencia de OMS. Para lograr este
objetivo, es esencial que el niño/a reciba el mayor número posible de comidas al día. En algunos
casos, puede darse de alta al niño/a antes de que haya alcanzado el peso para la talla deseado;
sin embargo, puesto que no se habrá recuperado del todo, será necesario mantener los cuidados
(con carácter ambulatorio). Para garantizar que no se produzcan recaídas, es importante que se
cumplan todos los criterios citados antes del alta del niño/a y ser referido a primer nivel.
Regímenes de alimentación adecuados
Durante la rehabilitación, es importante dar de comer al niño/a como mínimo cinco veces al día.
Después de conseguir -2 DE, de la mediana de los valores de referencia de OMS, se alimentará al
niño/a por lo menos tres veces al día en casa. La adaptación a este cambio de frecuencia
de la alimentación debe hacerse bajo supervisión antes del alta. Ello se consigue
reduciendo gradualmente la toma suplementarias de F-100, hasta suprimirlas y añadiendo o
aumentando el régimen mixto hasta que el niño/a coma en su casa.
Antes del alta, la madre (o la persona encargada) deben practicar la preparación de las comidas
recomendadas y la forma de dárselas al niño/a. Es esencial que la madre demuestre que es
capaz y desea realizar estas tareas, y que comprende la importancia de una
alimentación continua y correcta para su hijo. Los regímenes mixtos adecuados son los
mismos que los recomendados normalmente para un niño/a sano. Deben proporcionar como
mínimo 110 kcal/kg o 460 kJ/kg al día y también cantidades suficientes de vitaminas y minerales
para favorecer un crecimiento continuo. Debe mantenerse la lactancia natural; la leche de
animales es también una fuente importante de energía y proteínas. Los alimentos sólidos deben
incluir un cereal básico bien preparado, al que se añadirá aceite vegetal (5–10 ml por cada porción
de 100 g) para enriquecer su contenido energético. El cereal tiene que estar blando y triturado; los
lactantes precisan una papilla espesa. Hay que administrar una serie de hortalizas, verduras y
legumbres bien cocinadas, como las de hoja verde oscuro y naranja. Si es posible, se incluirán
fruta, carne, huevos o pescado. Conviene que la madre dé a los niños/as alimentos adicionales
entre las comidas, evitando meriendas sin contenido nutricio adecuado (golosinas, frituras, etc.).
Inmunización
Antes del alta, se inmunizará al niño/a conforme a las directrices nacionales. La madre debe saber
dónde y cuándo tiene que llevar al niño/a para las dosis de refuerzo que se necesiten.
Planificación del seguimiento por personal entrenado
Antes del alta, se concertará una cita, para ver al niño/a una semana después. Las visitas de
seguimiento se deben hacer preferentemente en un ambulatorio especial con personal entrenado
en el tratamiento de niños/as desnutridos, no en un ambulatorio de pediatría general.
Si es posible, planificar que el personal de trabajo social, profesional sanitario o una enfermera
ambulatoria expertos, brinden consejos prácticos sobre salud, nutrición y visiten de manera
programada e individualizada a la familia de cada niño/a desnutrido agudo grave en recuperación.
También que un asistente social visite a la familia para intentar resolver sus problemas económicos
y sociales. Coordinar estas visitas por lo menos 1 vez por mes, como recomienda la Norma del
Continuo de la Vida.
Criterios para el traslado a un centro de rehabilitación nutricional
 El niño/a come bien (prueba del apetito aprobada)
 Mejoría del estado mental: el niño/a sonríe, responde a los estímulos y se ha interesado
por su ambiente
 El niño/a se sienta, gatea, se pone en pie o camina (dependiendo de la edad)
 Temperatura normal (36,5–37,5 °C)
 Ni vómitos ni diarreas
 Sin edema
 Perímetro Braquial Medio ≥12,5 cm
Criterios para el alta de asistencia no hospitalaria
Criterios Niño/a:
El peso para la talla ha alcanzado -2 DE (80%) de la mediana de los valores de referencia de OMS
Come una cantidad suficiente de un régimen de alimentación que la madre puede preparar en
casa Gana peso con un ritmo normal o mayor
Se han tratado todas las carencias vitamínicas y minerales
Se han tratado o se están tratando todas las infecciones y otras enfermedades, como anemia,
diarrea, infecciones parasitarias intestinales, paludismo, tuberculosis y otitis media
Se ha iniciado un programa de inmunización completo
Madre o persona encargada, es capaz y desea cuidar del niño/a
Sabe cómo preparar comidas adecuadas y alimentar al niño/a
Sabe cómo hacer juguetes apropiados y jugar con el niño/a
Sabe cómo tratar en casa la diarrea, la fiebre y las infecciones respiratorias agudas, y
cómo reconocer los signos que le indican que debe consultar al médico
Profesional sanitario.
Es capaz de garantizar el seguimiento del niño/a y el apoyo a la madre.

PUNTOS CLAVE A RECORDAR EN EL NUEVO MANEJO (58)

Admisión a niños de 6 a 59 meses
 En establecimiento de salud de primer nivel y/o comunidad referir si: Perímetro braquial
medio <11,5 cm o cualquier grado de edema bilateral
 En establecimiento de salud con Unidad de Tratamiento de Desnutrido Agudo Grave
(hospital de II y III nivel) Internar si: Perímetro braquial <11,5 cm o P/T <-3DE o edema
bilateral
 Criterios para paciente internado: Si existen datos de complicación, edemas o NO apetito
seguir hospitalizado. Si NO, tratamiento ambulatorio
 Criterios de Transferencia hospitalizado a ambulatorio: no edema, no complicaciones y
buen apetito (independiente de valores antropométricos)
Vitamina A
 Deben recibir 5000 UI/día vía CMV o ATLU
 Si han recibido F-75, F-100 o ATLU, NO requieren mega dosis
 Si no reciben F-75, F-100 o ATLU, DAR 50000 UI, 100000 UI o 200000 UI (según edad) en la
admisión
 En hospitales donde se cuenta con ATLU, transición de F-75 a ATLU en 2 a 3 días si BUEN
apetito (100 a 135 kcal/kg/día)
 Donde se tiene F-100 transición a ATLU cuando existe buena ganancia de peso
Manejo de líquidos
 Rehidratación lenta oral o SNG con ReSoMal (5-10 ml/kg/hr) máximo 12 hr si deshidratada
SIN choque
 No utilizar SRO baja osmolaridad íntegro, utilizar ReSoMal o SRO al medio con azúcar y
potasio extra
 En caso de cólera o diarrea profusa utilizar SRO baja osmolaridad íntegro
 Si caso de deshidratación grave: Ringer lactato con 5% de dextrosa o glucosalino IV
Seguimiento
 Monitoreo frecuente para evitar recaída
 Donde tratar niño con edema bilateral sin complicaciones y buen apetito
o PRIMER NIVEL con personal entrenado
Uso de antibióticos
 Desnutrido agudo grave sin complicaciones y buen apetito: antibióticos orales (amoxicilina)
  Desnutridos NO graves no requieren antibióticos sin datos clínicos de infección
En caso de VIH
o Estabilización tratamiento de sepsis y tratamiento antiretroviral
o Tratamiento nutricional igual
o Uso de vitamina A mega dosis al ingreso
o Uso de zinc en caso de diarrea (si no estuvo utilizando F-75, F-100 o ATLU)
o Si tiene diarrea persistente sospechar intolerancia a disacáridos, alergias u otra infección
Lactantes menores de 6 meses
Admisión a hospital SI:
o Condición clínica seria
o Pérdida de peso reciente o falla de ganancia
o Alimentación ineficiente (observar 15 a 20 min) si no tiene buen apego, succión deficiente,
etc.
o Edemas
o Cualquier evento médico o social que necesite apoyo
Tratamiento
o Si está hospitalizado tratar la sepsis con antibióticos IV
o Si se trata en ambulatorio, utilizar antibiótico oral de amplio espectro

Incentivar uso de Lactancia Materna

o Si no recibe Leche Materna, intentar relactación
o Si no es posible dar leche materna, utilizar fórmula de lactante o F-75
o En caso de presentar EDEMA y recibe Leche Materna, debe recibir suplemento de F-75
o NO utilizar F-100 preparada con leche entera, por alta carga de solutos renales y riesgo
de hipernatremia

Criterios de alta
o P/T: ≥- 2 DE, NO edema por lo menos 2 semanas o
o Perímetro braquial medio ≥125 mm, NO edema por lo menos 2 semanas
o P/T y PBM son indicadores de diagnóstico y recuperación, especialmente en caso de sólo
edemas
o El porcentaje de ganancia de peso diario NO es más criterio de alta
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL NIÑO/A DESNUTRIDO AGUDO GRAVE
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ANEXO A

TABLAS DE PESO PARA LA TALLA PARA NIÑAS (O A 5 AÑOS) – OMS 2006

Long - 3 DE - 2 DE - 1 D E M ED + 1 D E + 2 D E + 3 D E L o n g - 3 DE - 2 DE - 1 DE M ED + 1 D E + 2 D E + 3 D E L o n g - 3 D E - 2 DE - 1 DE M ED + 1 D E + 2 D E + 3 D E

45 1,9 2,1 2,3 2,5 2,7 3 3,3 70 6,3 6,9 7,5 8,2 9 9,9 10,9 95,5 10,8 11,8 12,8 14 15,4 16,9 18,6

45,5 2 2,1 2,3 2,5 2,8 3,1 3,4 70,5 6,4 6,9 7,6 8,3 9,1 10 11 96 10,9 11,9 12,9 14,1 15,5 17 18,8

46 2 2,2 2,4 2,6 2,9 3,2 3,5 71 6,5 7 7,7 8,4 9,2 10,1 11,1 96,5 11 4,9 13,1 14,3 15,6 17,2 19

46,5 2,1 2,3 2,5 2,7 3 3,3 3,6 7 1, 5 6,5 7,1 7,7 8,5 9,3 10,2 11,3 97 11,1 12,1 13,2 14,4 15,8 17,4 19,2

47 2,2 2,4 2,6 2,8 3,1 3,4 3,7 72 6,6 7,2 7,8 8,6 9,4 10,3 11,4 97,5 11,2 12,2 13,3 14,5 15,9 17,5 19,3

47,5 2,2 2,4 2,6 2,9 3,2 3,5 3,8 72,5 6,7 7,3 7,9 8,7 9,5 10,5 11,5 98 11,3 12,3 13,4 14,7 16,1 17,7 19,5

48 2,3 2,5 2,7 3 3,3 3,6 4 73 6,8 7,4 8 8,8 9,6 10,6 11,7 98,5 11,4 12,4 13,5 14,8 16,2 17,9 19,7

48,5 2,4 2,6 2,8 3,1 3,4 3,7 4,1 73,5 6,9 7,4 8,1 8,9 9,7 10,7 11,8 99 11,5 12,5 13,7 14,9 16,4 18 19,9

49 2,4 2,6 2,9 3,2 3,5 3,8 4,2 74 6,9 7,5 8,2 9 9,8 10,8 11,9 99,5 11,6 12,7 13,8 15,1 16,5 18,2 20,1

49,5 2,5 2,7 3 3,3 3,6 3,9 4,3 74,5 7 7,6 8,3 9,1 9,9 10,9 12 10 0 11,7 12,8 13,9 15,2 16,7 18,4 20,3

50 2,6 2,8 3,1 3,4 3,7 4 4,5 75 7,1 7,7 8,4 9,1 10 11 12,2 10 0 , 5 11,9 12,9 14,1 15,4 16,9 18,6 20,5

50,5 2,7 2,9 3,2 3,5 3,8 4,2 4,6 75,5 7,1 7,8 8,5 9,2 10,1 11,1 12,3 10 1 12 13 14,2 15,5 17 18,7 20,7

51 2,8 3 3,3 3,6 3,9 4,3 4,8 76 7,2 7,8 8,5 9,3 10,2 11,2 12,4 10 1, 5 12,1 13,1 14,3 15,7 17,2 18,9 20,9

5 1, 5 2,8 3,1 3,4 3,7 4 4,4 4,9 76,5 7,3 7,9 8,6 9,4 10,3 11,4 12,5 10 2 12,2 13,3 14,5 15,8 17,4 19,1 21,1

52 2,9 3,2 3,5 3,8 4,2 4,6 5,1 77 7,4 8 8,7 9,5 10,4 11,5 12,6 10 2 , 5 12,3 13,4 14,6 16 17,5 19,3 21,4

52,5 3 3,3 3,6 3,9 4,3 4,7 5,2 77,5 7,4 8,1 8,8 9,6 10,5 11,6 12,8 10 3 12,4 13,5 14,7 16,1 17,7 19,5 21,6

53 3,1 3,4 3,7 4 4,4 4,9 5,4 78 7,5 8,2 8,9 9,7 10,6 11,7 12,9 10 3 , 5 12,5 13,6 14,9 16,3 17,9 19,7 21,8

53,5 3,2 3,5 3,8 4,2 4,6 5 5,5 78,5 7,6 8,2 9 9,8 10,7 11,8 13 10 4 12,6 13,8 15 16,4 18,1 19,9 22

54 3,3 3,6 3,9 4,3 4,7 5,2 5,7 79 7,7 8,3 9,1 9,9 10,8 11,9 13,1 10 4 , 5 12,8 13,9 15,2 16,6 18,2 20,1 22,3

54,5 3,4 3,7 4 4,4 4,8 5,3 5,9 79,5 7,7 8,4 9,1 10 10,9 12 13,3 10 5 12,9 14 15,3 16,8 18,4 20,3 22,5

55 3,5 3,8 4,2 4,5 5 5,5 6,1 80 7,8 8,5 9,2 10,1 11 12,1 13,4 10 5 , 5 13 14,2 15,5 16,9 18,6 20,5 22,7

55,5 3,6 3,9 4,3 4,7 5,1 5,7 6,3 80,5 7,9 8,6 9,3 10,2 11,2 12,3 13,5 10 6 13,1 14,3 15,6 17,1 18,8 20,8 23

56 3,7 4 4,4 4,8 5,3 5,8 6,4 81 8 8,7 9,4 10,3 11,3 12,4 13,7 10 6 , 5 13,3 14,5 15,8 17,3 19 21 23,2

56,5 3,8 4,1 4,5 5 5,4 6 6,6 8 1, 5 8,1 8,8 9,5 10,4 11,4 12,5 13,8 10 7 13,4 14,6 15,9 17,5 19,2 21,2 23,5

57 3,9 4,3 4,6 5,1 5,6 6,1 6,8 82 8,1 8,8 9,6 10,5 11,5 12,6 13,9 10 7 , 5 13,5 14,7 16,1 17,7 19,4 21,4 23,7

57,5 4 4,4 4,8 5,2 5,7 6,3 7 82,5 8,2 8,9 9,7 10,6 11,6 12,8 14,1 10 8 13,7 14,9 16,3 17,8 19,6 21,7 24

58 4,1 4,5 4,9 5,4 5,9 6,5 7,1 83 8,3 9 9,8 10,7 11,8 12,9 14,2 10 8 , 5 13,8 15 16,4 18 19,8 21,9 24,3

58,5 4,2 4,6 5 5,5 6 6,6 7,3 83,5 8,4 9,1 9,9 10,9 11,9 13,1 14,4 10 9 13,9 15,2 16,6 18,2 20 22,1 24,5

59 4,3 4,7 5,1 5,6 6,2 6,8 7,5 84 8,5 9,2 10,1 11 12 13,2 14,5 10 9 , 5 14,1 15,4 16,8 18,4 20,3 22,4 24,8

59,5 4,4 4,8 5,3 5,7 6,3 6,9 7,7 84,5 8,6 9,3 10,2 11,1 12,1 13,3 14,7 110 14,2 15,5 17 18,6 20,5 22,6 25,1

60 4,5 4,9 5,4 5,9 6,4 7,1 7,8 85 8,7 9,4 10,3 11,2 12,3 13,5 14,9 110 , 5 14,4 15,7 17,1 18,8 20,7 22,9 25,4

60,5 4,6 5 5,5 6 6,6 7,3 8 85,5 8,8 9,5 10,4 11,3 12,4 13,6 15 111 14,5 15,8 17,3 19 20,9 23,1 25,7

61 4,7 5,1 5,6 6,1 6,7 7,4 8,2 86 9 9,8 10,7 11,6 12,7 14 15,4 111, 5 14,7 16 17,5 19,2 21,2 23,4 26

6 1, 5 4,8 5,2 5,7 6,3 6,9 7,6 8,4 86,5 9,1 9,9 10,8 11,8 12,9 14,2 15,6 112 14,8 16,2 17,7 19,4 21,4 23,6 26,2

62 4,9 5,3 5,8 6,4 7 7,7 8,5 87 9,2 10 10,9 11,9 13 14,3 15,8 112 , 5 15 16,3 17,9 19,6 21,6 23,9 26,5

62,5 5 5,4 5,9 6,5 7,1 7,8 8,7 87,5 9,3 10,1 11 12 13,2 14,5 15,9 113 15,1 16,5 18 19,8 21,8 24,2 26,8

63 5,1 5,5 6 6,6 7,3 8 8,8 88 9,4 10,2 11,1 12,1 13,3 14,6 16,1 113 , 5 15,3 16,7 18,2 20 22,1 24,4 27,1

63,5 5,2 5,6 6,2 6,7 7,4 8,1 9 88,5 9,5 10,3 11,2 12,3 13,4 14,8 16,3 114 15,4 16,8 18,4 20,2 22,3 24,7 27,4

64 5,3 5,7 6,3 6,9 7,5 8,3 9,1 89 9,6 10,4 11,4 12,4 13,6 14,9 16,4 114 , 5 15,6 17 18,6 20,5 22,6 25 27,8

64,5 5,4 5,8 6,4 7 7,6 8,4 9,3 89,5 9,7 10,5 11,5 12,5 13,7 15,1 16,6 115 15,7 17,2 18,8 20,7 22,8 25,2 28,1

65 5,5 5,9 6,5 7,1 7,8 8,6 9,5 90 9,8 10,6 11,6 12,6 13,8 15,2 16,8 115 , 5 15,9 17,3 19 20,9 23 25,5 28,4

65,5 5,5 6 6,6 7,2 7,9 8,7 9,6 90,5 9,9 10,7 11,7 12,8 14 15,4 16,9 116 16 17,5 19,2 21,1 23,3 25,8 28,7

66 5,6 6,1 6,7 7,3 8 8,8 9,8 91 10 10,9 11,8 12,9 14,1 15,5 17,1 116 , 5 16,2 17,7 19,4 21,3 23,5 26,1 29

66,5 5,7 6,2 6,8 7,4 8,1 9 9,9 9 1, 5 10,1 11 11,9 13 14,3 15,7 17,3 117 16,3 17,8 19,6 21,5 23,8 26,3 29,3

67 5,8 6,3 6,9 7,5 8,3 9,1 10 92 10,2 11,1 12 13,1 14,4 15,8 17,4 117 , 5 16,5 18 19,8 21,7 24 26,6 29,6

67,5 5,9 6,4 7 7,6 8,4 9,2 10,2 92,5 10,3 11,2 12,1 13,3 14,5 16 17,6 118 16,6 18,2 19,9 22 24,2 26,9 29,9

68 6 6,5 7,1 7,7 8,5 9,4 10,3 93 10,4 11,3 12,3 13,4 14,7 16,1 17,8 118 , 5 16,8 18,4 20,1 22,2 24,5 27,2 30,3

68,5 6,1 6,6 7,2 7,9 8,6 9,5 10,5 93,5 10,5 11,4 12,4 13,5 14,8 16,3 17,9 119 16,9 18,5 20,3 22,4 24,7 27,4 30,6

69 6,1 6,7 7,3 8 8,7 9,6 10,6 94 10,6 11,5 12,5 13,6 14,9 16,4 18,1 119 , 5 17,1 18,7 20,5 22,6 25 27,7 30,9

69,5 6,2 6,8 7,4 8,1 8,8 9,7 10,7 94,5 10,7 11,6 12,6 13,8 15,1 16,6 18,3 12 0 17,3 18,9 20,7 22,8 25,2 28 31,2

95 10,8 11,7 12,7 13,9 15,2 16,7 18,5

TABLAS DE PESO PARA LA TALLA PARA NIÑOS (O A 5 AÑOS) – OMS 2006

Long - 3 DE - 2 DE - 1 D E M ED + 1 D E + 2 D E + 3 D E L o n g - 3 DE - 2 DE - 1 DE M ED + 1 D E + 2 D E + 3 D E L o n g - 3 D E - 2 DE - 1 DE M ED + 1 D E + 2 D E + 3 D E

45 1,9 2 2,2 2,4 2,7 3 3,3 70 6,6 7,2 7,8 8,4 9,2 10 10,9 95,5 11,2 12,1 13,1 14,2 15,4 16,7 18,3

45,5 1,9 2,1 2,3 2,5 2,8 3,1 3,4 70,5 6,7 7,3 7,9 8,5 9,3 10,1 11,1 96 11,3 12,2 13,2 14,3 15,5 16,9 18,4

46 2 2,2 2,4 2,6 2,9 3,1 3,5 71 6,8 7,4 8 8,6 9,4 10,2 11,2 96,5 11,4 12,3 13,3 14,4 15,7 17 18,6

46,5 2,1 2,3 2,5 2,7 3 3,2 3,6 7 1, 5 6,9 7,5 8,1 8,8 9,5 10,4 11,3 97 11,5 12,4 13,4 14,6 15,8 17,2 18,8

47 2,1 2,3 2,5 2,8 3 3,3 3,7 72 7 7,6 8,2 8,9 9,6 10,5 11,5 97,5 11,6 12,5 13,6 14,7 15,9 17,4 18,9

47,5 2,2 2,4 2,6 2,9 3,1 3,4 3,8 72,5 7,1 7,6 8,3 9 9,8 10,6 11,6 98 11,7 12,6 13,7 14,8 16,1 17,5 19,1

48 2,3 2,5 2,7 2,9 3,2 3,6 3,9 73 7,2 7,7 8,4 9,1 9,9 10,8 11,8 98,5 11,8 12,8 13,8 14,9 16,2 17,7 19,3

48,5 2,3 2,6 2,8 3 3,3 3,7 4 73,5 7,2 7,8 8,5 9,2 10 10,9 11,9 99 11,9 12,9 13,9 15,1 16,4 17,9 19,5

49 2,4 2,6 2,9 3,1 3,4 3,8 4,2 74 7,3 7,9 8,6 9,3 10,1 11 12,1 99,5 12 13 14 15,2 16,5 18 19,7

49,5 2,5 2,7 3 3,2 3,5 3,9 4,3 74,5 7,4 8 8,7 9,4 10,2 11,2 12,2 10 0 12,1 13,1 14,2 15,4 16,7 18,2 19,9

50 2,6 2,8 3 3,3 3,6 4 4,4 75 7,5 8,1 8,8 9,5 10,3 11,3 12,3 10 0 , 5 12,2 13,2 14,3 15,5 16,9 18,4 20,1

50,5 2,7 2,9 3,1 3,4 3,8 4,1 4,5 75,5 7,6 8,2 8,8 9,6 10,4 11,4 12,5 10 1 12,3 13,3 14,4 15,6 17 18,5 20,3

51 2,7 3 3,2 3,5 3,9 4,2 4,7 76 7,6 8,3 8,9 9,7 10,6 11,5 12,6 10 1, 5 12,4 13,4 14,5 15,8 17,2 18,7 20.5.

5 1, 5 2,8 3,1 3,3 3,6 4 4,4 4,8 76,5 7,7 8,3 9 9,8 10,7 11,6 12,7 10 2 12,5 13,6 14,7 15,9 17,3 18,9 20,7

52 2,9 3,2 3,5 3,8 4,1 4,5 5 77 7,8 8,4 9,1 9,9 10,8 11,7 12,8 10 2 , 5 12,6 13,7 14,8 16,1 17,5 19,1 20,9

52,5 3 3,3 3,6 3,9 4,2 4,6 5,1 77,5 7,9 8,5 9,2 10 10,9 11,9 123 10 3 12,8 13,8 14,9 16,2 17,7 19,3 21,1

53 3,1 3,4 3,7 4 4,4 4,8 5,3 78 7,9 8,6 9,3 10,1 11 12 13,1 10 3 , 5 12,9 13,9 15,1 16,4 17,8 19,5 21,3

53,5 3,2 3,5 3,8 4,1 4,5 4,9 5,4 78,5 8 8,7 9,4 10,2 11,1 12,1 13,2 10 4 13 14 15,2 16,5 18 19,7 21,6

54 3,3 3,6 3,9 4,3 4,7 5,1 5,6 79 8,1 8,7 9,5 10,3 11,2 12,2 13,3 10 4 , 5 13,1 14,2 15,4 16,7 18,2 19,9 21,8

54,5 3,4 3,7 4 4,4 4,8 5,3 5,8 79,5 8,2 8,8 9,5 10,4 11,3 12,3 13,4 10 5 13,2 14,3 15,5 16,8 18,4 20,1 22

55 3,6 3,8 4,2 4,5 5 5,4 6 80 8,2 8,9 9,6 10,4 11,4 12,4 13,6 10 5 , 5 13,3 14,4 15,6 17 18,5 20,3 22,2

55,5 3,7 4 4,3 4,7 5,1 5,6 6,1 80,5 8,3 9 9,7 10,5 11,5 12,5 13,7 10 6 13,4 14,5 15,8 17,2 18,7 20,5 22,5

56 3,8 4,1 4,4 4,8 5,3 5,8 6,3 81 8,4 9,1 9,8 10,6 11,6 12,6 13,8 10 6 , 5 13,5 14,7 15,9 17,3 18,9 20,7 22,7

56,5 3,9 4,2 4,6 5 5,4 5,9 6,5 8 1, 5 8,5 9,1 9,9 10,7 11,7 12,7 13,9 10 7 13,7 14,8 16,1 17,5 19,1 20,9 22,9

57 4 4,3 4,7 5,1 5,6 6,1 6,7 82 8,5 9,2 10 10,8 11,8 12,8 14 10 7 , 5 13,8 14,9 16,2 17,7 19,3 21,1 23,2

57,5 4,1 4,5 4,9 5,3 5,7 6,3 6,9 82,5 8,6 9,3 10,1 10,9 11,9 13 14,2 10 8 13,9 15,1 16,4 17,8 19,5 21,3 23,4

58 4,3 4,6 5 5,4 5,9 6,4 7,1 83 8,7 9,4 10,2 11 12 13,1 14,3 10 8 , 5 14 15,2 16,5 18 19,7 21,5 23,7

58,5 4,4 4,7 5,1 5,6 6,1 6,6 7,2 83,5 8,8 9,5 10,3 11,2 12,1 13,2 14,4 10 9 14,1 15,3 16,7 18,2 19,8 21,8 23,9

59 4,5 4,8 5,3 5,7 6,2 6,8 7,4 84 8,9 9,6 10,4 11,3 12,2 13,3 14,6 10 9 , 5 14,3 15,5 16,8 18,3 20 22 24,2

59,5 4,6 5 5,4 5,9 6,4 7 7,6 84,5 9 9,7 10,5 11,4 12,4 13,5 14,7 110 14,4 15,6 17 18,5 20,2 22,2 24,4

60 4,7 5,1 5,5 6 6,5 7,1 7,8 85 9,1 9,8 10,6 11,5 12,5 13,6 14,9 110 , 5 14,5 15,8 17,1 18,7 20,4 22,4 24,7

60,5 4,8 5,2 5,6 6,1 6,7 7,3 8 85,5 9,2 9,9 10,7 11,6 12,6 13,7 15 111 14,6 15,9 17,3 18,9 20,7 22,7 25

61 4,9 5,3 5,8 6,3 6,8 7,4 8,1 86 9,4 10,2 11 11,9 12,9 14,1 15,4 111, 5 14,8 16 17,5 19,1 20,9 22,9 25,2

6 1, 5 5 5,4 5,9 6,4 7 7,6 8,3 86,5 9,5 10,3 11,1 12 13,1 14,2 15,5 112 14,9 16,2 17,6 19,2 21,1 23,1 25,5

62 5,1 5,6 6 6,5 7,1 7,7 8,5 87 9,6 10,4 11,2 12,2 13,2 14,4 15,7 112 , 5 15 16,3 17,8 19,4 21,3 23,4 25,8

62,5 5,2 5,7 6,1 6,7 7,2 7,9 8,6 87,5 9,7 10,5 11,3 12,3 13,3 14,5 15,8 113 15,2 16,5 18 19,6 21,5 23,6 26

63 5,3 5,8 6,2 6,8 7,4 8 8,8 88 9,8 10,6 11,5 12,4 13,5 14,7 16 113 , 5 15,3 16,6 18,1 19,8 21,7 23,9 26,3

63,5 5,4 5,9 6,4 6,9 7,5 8,2 8,9 88,5 9,9 10,7 11,6 12,5 13,6 14,8 16,1 114 15,4 16,8 18,3 20 21,9 24,1 26,6

64 5,5 6 6,5 7 7,6 8,3 9,1 89 10 10,8 11,7 12,6 13,7 14,9 16,3 114 , 5 15,6 16,9 18,5 20,2 22,1 24,4 26,9

64,5 5,6 6,1 6,6 7,1 7,8 8,5 9,3 89,5 10,1 10,9 11,8 12,8 13,9 15,1 16,4 115 15,7 17,1 18,6 20,4 22,4 24,6 27,2

65 5,7 6,2 6,7 7,3 7,9 8,6 9,4 90 10,2 11 11,9 12,9 14 15,2 16,6 115 , 5 15,8 17,2 18,8 20,6 22,6 24,9 27,5

65,5 5,8 6,3 6,8 7,4 8 8,7 9,6 90,5 10,3 11,1 12 13 14,1 15,3 16,7 116 16 17,4 19 20,8 22,8 25,1 27,8

66 5,9 6,4 6,9 7,5 8,2 8,9 9,7 91 10,4 11,2 12,1 13,1 14,2 15,5 16,9 116 , 5 16,1 17,5 19,2 21 23 25,4 28

66,5 6 6,5 7 7,6 8,3 9 9,9 9 1, 5 10,5 11,3 12,2 13,2 14,4 15,6 17 117 16,2 17,7 19,3 21,2 23,3 25,6 28,3

67 6,1 6,6 7,1 7,7 8,4 9,2 10 92 10,6 11,4 12,3 13,4 14,5 15,8 17,2 117 , 5 16,4 17,9 19,5 21,4 23,5 25,9 28,6

67,5 6,2 6,7 7,2 7,9 8,5 9,3 10,2 92,5 10,7 11,5 12,4 13,5 14,6 15,9 17,3 118 16,5 18 19,7 21,6 23,7 26,1 28,9

68 6,3 6,8 7,3 8 8,7 9,4 10,3 93 10,8 11,6 12,6 13,6 14,7 16 17,5 118 , 5 16,7 18,2 19,9 21,8 23,9 26,4 29,2

68,5 6,4 6,9 7,5 8,1 8,8 9,6 10,5 93,5 10,9 11,7 12,7 13,7 14,9 16,2 17,6 119 16,8 18,3 20 22 24,1 26,6 29,5

69 6,5 7 7,6 8,2 8,9 9,7 10,6 94 11 11,8 12,8 13,8 15 16,3 17,8 119 , 5 16,9 18,5 20,2 22,2 24,4 26,9 29,8

69,5 6,6 7,1 7,7 8,3 9 9,8 10,8 94,5 11,1 11,9 12,9 13,9 15,1 16,5 17,9 12 0 17,1 18,6 20,4 22,4 24,6 27,2 30,1

95 11,1 12 13 14,1 15,3 16,6 18,1

RECETAS DE F-75 Y F-100
Si usted tiene harina cereal y facilidades para cocinar, use una de las tres primeras recetas para F-75:
Alternativas Ingrediente Cantidad para F-75
Si usted dispone de Leche descremada en polvo 25g
leche descremada en Azúcar Harina 70g
polvo cereal Aceite 35g
vegetal CMV* 30g
3g
Agua para completar (medio medidor de CMV)
1000mL 1000 ml**

Si dispone de leche Leche entera en polvo 20g

entera en polvo Azúcar Harina 70g
cereal Aceite 35g
vegetal CMV* 20g
3g
Agua para completar (medio medidor de CMV)
1000mL 1000 ml **

Si dispone de leche Leche fresca o leche entera

fresca de vaca, o leche de larga vida 300mL
entera de larga vida Azúcar 70g
Harina cereal 35g
Aceite vegetal 20g
CMV* 3g
(medio medidor de CMV)
Agua para completar 1000 ml**
1000mL
Si usted no tiene harina de cereal o no puede cocinar, use una de las tres siguientes No se requiere cocción
recetas para F – 75 para F-100
Alternativas Ingredientes Cantidad de F – 75 Cantidad de F – 100
Si usted dispone de Leche descremada en polvo 25g 80g
leche descremada en Azúcar 100g 50g
polvo Aceite vegetal 30g 60g
CMV* 3g 3g
(medio medidor de CMV) (medio medidor de
Agua para completar 1000 ml ** CMV) 1000mL**
1000mL
Si dispone de leche Leche entera en polvo 35g 110g
entera en polvo Azúcar 100g 50g
Aceite vegetal 20g 30g
CMV* 3g 3g
(medio medidor de CMV) (medio medidor de
Agua para completar 1000 ml ** CMV) 1000mL **
1000mL
Si dispone de leche Leche fresca o leche entera
fresca de vaca o leche de larga vida 300mL 880mL
entera de larga vida Azúcar 100g 75g
Aceite vegetal 20g 20g
CMV* 3g 3g
(medio medidor de CMV) (medio medidor de
Agua para completar 1000 ml ** CMV) 1000mL **
1000mL
CONSERVACIÓN DE LA LECHE MATERNA
CALOSTRO: A temperatura ambiente 27 – 32 grados, de 12 a 24 horas.
LECHE MADURA
A 15°C: 24 horas
A 19°– 22°C: 10 horas
A 25 °C: de 4 a 8 horas
Refrigerada entre 0 y 4°C: de 5 a 8 días
LECHE CONGELADA
En un congelador dentro de la misma nevera: 2 semanas
En un congelador que es parte de la nevera pero con puerta separada (tipo combi): 3 -4
meses. (La temperatura varía según lo frecuentemente que se abra la puerta)
En un congelador separado, tipo comercial con temperatura constante de -19°C: 6 meses o más.

FACTORES DE CONVERSIÓN UTILIZADOS EN ESTE MANUAL

VALOR ESTÁNDAR x factor de conversión UNIDAD INTERNACIONAL
Kilocalorías (Kcal) x 4,2 Kilojoul (Kj)
Glucosa sérica (mg/dl) x 0,0555 mmol/L
Sodio sérico (mEq/L) x 1 mmol/L
Cloro sérico (mEq/L) x 1 mmol/L
Potasio sérico (mEq/L) x 1 mmol/L
Calcio sérico (mg/dl) x 0,25 mmol/L
Magnesio (mg/dl) x 0,4114 mmol/L
ANEXO EDITORIAL.
Nº APELLIDOS NOMBRES LUGAR DE TRABAJO
1 Ledezma Ponce Rosmery SEDES PANDO Resp. Nutrición
Pediatra Hosp. Roberto Galindo
2 Shimokawa Nakashima Noemi Hidecko
Teran III Nivel
Nutricionista Hospital Roberto
3 Contreras Mayta Nelly Laura Galindo Terán
III Nivel
4 Bautista de Flores Aleyda Resp. Salud Infantil SEDES PANDO
5 Apaza Surculento Karina Resp. Salud Infantil SEDES POTOSI
6 Delgado Castro Rosario Resp. Nutrición SEDES POTOSI
Nutricionista
7 Mamani Rosa
UNI POTOSI
9 Menacho Guarimo Arminda Resp. Salud Infantil SEDES BENI
10 Chavez Zambrana Neysi Resp. Nutrición SEDES BENI
Hospital Materno Infantil Beni
11 Costales Fernández María Antonia
III Nivel
Hospital Materno Infantil Beni
12 Rioja Eguez Daniela
III Nivel Municipio Riberalta
Hospital Materno Infantil II Nivel
13 Foronda Ríos María Ofelia Municipio Riberalta

Hospital Materno Infantil II Nivel

14 García Córdoba Carmen Rosa
Municipio Riberalta
15 Ojeda Leaño Carmen Rosa Resp. Salud Infantil SEDES TARIJA
16 Gisbert Catari Elva Resp. Nutrición SEDES TARIJA
17 Tarifa Castillo Norma Mica Hospital San Juan de Dios III Nivel
18 Martínez Calvimonte Patricia Hospital San Juan de Dios III Nivel
Resp. Salud Infantil SEDES
19 Salazar Quispe Celia
ORURO
20 Chuquimia Beltran Silvia Lurdes Resp. Nutrición SEDES ORURO
21 Bustamante Torrez Grover Victor Hospital San Juan de Dios III Nivel
22 Castro Muriel de Aranibar Mercedes Esperanza Hospital San Juan de Dios III Nivel
Resp. Salud Infantil SEDES
23 Poquechoque María Luisa
CHUQUISACA
Resp. Nutrición SEDES
24 Oropeza Duran Weymar
CHUQUISACA
25 Lora Filomena Hospital Materno Infantil III Nivel
26 Rodriguez Bejarano Cristian Hospital Materno Infantil III Nivel
Resp. Nutrición SEDES SANTA
27 Meguillanes Mamani Pedro
CRUZ
Resp. Salud Infantil SEDES SANTA
28 Valdez Romero Edgar
CRUZ
29 Maldonado Benchetrit Natalia Hospital Materno Infantil III Nivel
30 Vera Montoya Lorena Mirian Hospital Materno Infantil III Nivel