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Tiempo necesario para alcanzar la concentración máxima de amikacina en
el líquido sinovial de la articulación interfalángica distal después de la
perfusión intravenosa regional de extremidades en caballos
isabel kilcoynemvb
Jorge E. Nietomvz, paghd
Heather K. Knychdvm, paghd
julie e. dechantdvm, sra.
Recibido el 27 de febrero de 2017.
Aceptado el 12 de junio de 2017.
De los Departamentos de Ciencias Quirúrgicas y
Radiológicas (Kilcoyne, Nieto, Dechant) y Biociencias
Moleculares (Knych), Facultad de Medicina Veterinaria
y Laboratorio de Química Analítica Equina KL Maddy
(Knych), Universidad de California-Davis, Davis, CA
95616.
Dirija la correspondencia al Dr. Kilcoyne
( ikilcoyne@ucdavis.edu ).
T Las heridas traumáticas en las extremidades de los caballos
son comunes y con frecuencia involucran estructuras
sinoviales que pueden afectar la carrera atlética de un animal e
incluso poner en peligro la vida.1–3La perfusión regional de las
extremidades con antimicrobianos es un procedimiento simple
que permite lograr localmente concentraciones efectivas de
antimicrobianos con efectos sistémicos mínimos.4,5
El aislamiento vascular del área a perfundir se logra
mediante el uso de un torniquete para comprimir los
vasos sanguíneos proximales a esa área. La eficacia del
torniquete se mide por su capacidad para evitar la fuga
del perfundido a la circulación sistémica. Se han realizado
numerosos estudios para examinar las características del
torniquete, incluido el ancho del torniquete,6sitio de
inyección,7volumen de perfusión,8y exanguinación
previa,9determinar la forma más eficaz
ABREVIATURAS
Cmáx Concentración máxima
ADEREZO Articulación interfalángica distal Perfusión
IVRLP de miembros regionales IV Concentración
MICRÓFONO inhibitoria mínima Tiempo hasta la
Tmáx concentración máxima
282 AJVR • Vol 79 • No. 3 • Marzo 2018
OBJETIVO
Determinar la concentración máxima (Cmax) de amikacina y el tiempo hasta la Cmax (Tmax)
en la articulación interfalángica distal (DIP) en caballos después de la perfusión IV regional
de las extremidades (IVRLP) mediante el uso de la vena cefálica.
ANIMALES
9 caballos adultos.
PROCEDIMIENTOS
Los caballos fueron sedados y sujetos en una posición de pie y luego sometidos a
IVRLP (2 g de sulfato de amikacina diluidos a 60 mL con solución salina [0,9% NaCl])
mediante el uso de la vena cefálica. Se colocó un torniquete neumático 10 cm
proximal al hueso del carpo accesorio. El perfundido se instiló con una bomba
peristáltica durante un período de 3 minutos. Se recogió líquido sinovial de la
articulación DIP 5, 10, 15, 20, 25 y 30 minutos después de IVRLP; el torniquete se
retiró después de recolectar la muestra de 20 minutos. Se recogieron muestras de
sangre de la vena yugular 5, 10, 15, 19, 21, 25 y 30 minutos después de la IVRLP. La
amikacina se cuantificó con un inmunoensayo de polarización de fluorescencia. Se
determinaron las medianas de Cmax de amikacina y Tmax en la articulación DIP.
RESULTADOS
Se excluyeron 2 caballos porque se recolectó un volumen insuficiente de líquido sinovial. La
mediana de Cmax para la articulación DIP fue de 600µg/mL (rango, 37 a 2420µg/mL). La
mediana de Tmax para la articulación DIP fue de 15 minutos.
CONCLUSIONES Y RELEVANCIA CLÍNICA
Tmax de amikacina fue 15 minutos después de IVRLP en caballos y Cmax no aumentó
> 15 minutos después de IVRLP a pesar del mantenimiento del torniquete. La
aplicación de un torniquete durante 15 minutos debería ser suficiente para
completar la IVRLP cuando se intenta lograr una concentración adecuada de
amikacina en el líquido sinovial de la articulación DIP. (Am J Vet Res2018;79:282–286)
para realizar IVRLP. Al realizar la perfusión regional de
miembros se ha utilizado la aplicación de torniquetes de
hasta 25 o 30 minutos,6,10–12y tal aplicación ha sido
práctica y efectiva para lograr concentraciones sinoviales
apropiadas de antimicrobianos. En 2 estudios recientes,
se evaluó la duración de la aplicación del torniquete y no
hubo diferencias significativas en las concentraciones
sinoviales medias entre los grupos cuando el torniquete
se mantuvo durante 20 minutos frente a 30 minutos.13o
10 minutos versus 30 minutos.14
Sin embargo, los autores no tienen conocimiento de ningún
estudio que se haya realizado para determinar la Cmax y la
Tmax reales del líquido sinovial luego de la instilación de la
perfusión en articulaciones sanas para identificar la cantidad
de tiempo ideal para mantener un torniquete para
corroborar los hallazgos de esos estudios.13,14
Los aminoglucósidos son fármacos dependientes de la
concentración; por lo tanto, una proporción más alta de Cmax a
MIC se asocia con un mayor efecto bactericida.12Estudios15,16
llevado a cabo para evaluar la administración sistémica de
aminoglucósidos para el tratamiento de la sepsis por
gramnegativos en humanos han revelado que el pico sistémico
La relación entre Cmax y MIC de aminoglucósidos témicos debe
ser al menos entre 8 a 1 y 10 a 1 para maximizar el efecto de
estos fármacos. Las altas concentraciones son esenciales cuando
se tratan infecciones que pueden ser causadas por patógenos
menos susceptibles.17; por lo tanto, el objetivo del tratamiento
debe ser la optimización de la Cmax mediante el uso de la dosis
no tóxica más alta posible.dieciséisUna duración más corta de la
aplicación del torniquete podría reducir en gran medida la
incomodidad de los caballos tratados y el grado de sedación
requerido para realizar procedimientos en animales de pie.
El propósito del estudio informado aquí fue
determinar la Cmax en la articulación DIP y la Tmax
después de IVRLP de 2 g de sulfato de amikacina
mediante el uso de una vena cefálica. Presumimos que
Tmax sería menor que la duración típica de la aplicación
del torniquete de 30 minutos.
Materiales y métodos
animales
Se seleccionaron nueve caballos (3 pura sangre, 2 de sangre
caliente, 2 Quarter Horses, 1 árabe y 1 American Paint Horse) de
la manada de investigación en el Centro para la Salud Equina de
la Universidad de California-Davis. Los caballos tenían entre 7 y
19 años (media, 10 años) y el peso corporal oscilaba entre 490 y
579 kg (media, 523 kg). Los caballos no tenían signos de cojera al
caminar y no tenían evidencia de anomalías vasculares, derrame
de la articulación DIP o cambios patológicos obvios en las
extremidades anteriores, según lo determinado sobre la base de
los resultados de los exámenes físicos y de cojera. Los caballos
se alojaron en establos y se monitorearon dos veces al día
(particularmente con respecto a la inflamación de la articulación
DIP, inflamación localizada en el sitio de perfusión, o cojera al
caminar en línea recta y en círculos a la izquierda y a la derecha)
durante el período de recolección de la muestra y durante los 2
días posteriores a la recolección de la última muestra. Después
del final de este período inicial, los cuidadores monitorearon de
cerca a los caballos durante otros 5 días antes de colocarlos en
un pasto. El protocolo fue aprobado por el Comité Institucional
de Cuidado y Uso de Animales de la Universidad de California-
Davis.
IVRLP
Sulfato de amikacinaase administró a una extremidad
anterior de cada caballo mediante el uso de IVRLP. La elección de
la extremidad anterior para cada caballo se determinó con un
generador de números aleatorios.bLos caballos fueron sedados
mediante la administración intravenosa de clorhidrato de
detomidina.C(0,01 mg/kg) y tartrato de butorfanold(0,01 mg/kg).
Se administraron cantidades adicionales de sedantes durante el
procedimiento si un caballo tenía signos de incomodidad
(cambiar de peso, levantar la extremidad, patear o caminar).
Se realizaron bloqueos de los nervios antebraquial
cutáneo mediano, cubital y medial de la extremidad anterior
seleccionada con mepivicaínami(total, 20 ml) para
desensibilizar la cara medial de la extremidad para permitir
la inserción del catéter en la vena cefálica y reducir la
incomodidad del torniquete. Además, también se realizó un
bloqueo del nervio sesamoideo abaxial (6 mL de
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mepivacaína) para garantizar que no haya sensación en la piel
cuando se recogieron las muestras de la articulación DIP y para
reducir las molestias asociadas con los procedimientos.
Se cortó el área sobre la vena cefálica de la
extremidad anterior seleccionada y se preparó
asépticamente. Un torniquete neumáticoF(manguito de
11,6 cm) se aplicó 10 cm proximal al hueso del carpo
accesorio. El mismo médico (JEN) colocó el torniquete
para cada caballo para garantizar la colocación
estandarizada del torniquete. Se colocó un rollo de gasa
debajo del torniquete en un punto sobre la vena cefálica
y se insufló el torniquete a 450 mm Hg. Un catéter calibre
22 de 2,5 cmgramose colocó en la vena cefálica distal al
torniquete a nivel de la castaña (torus carpeus). Se
infundió sulfato de amikacina (2 g diluidos a un volumen
de 60 ml con solución salina [0,9 % de NaCl]) a través del
catéter cefálico durante un período de 3 minutos a través
de un tubo de extensión mediante el uso de una bomba
de rodillos.hUna vez completada la infusión (fin de la
infusión = tiempo 0), se retiró el catéter y se colocó un
vendaje de presión sobre el lugar de la inyección. El
torniquete se retiró a los 20 minutos.
Coleccion de muestra
Las muestras de sangre venosa (5 ml) se recogieron en
tubos con heparina de litio mediante venopunción yugular a
los 5, 10, 15, 19 (1 minuto antes de soltar el torniquete), 21 (1
minuto después de soltar el torniquete), 25 y 30 minutos
después de completar el torniquete. infusión. Se recogieron
asépticamente muestras de líquido sinovial (0,5 ml) en tubos
de heparina de litio mediante artrocentesis de la articulación
DIP mediante el abordaje dorsal a los 5, 10, 15, 20, 25 y 30
minutos después de completar la infusión. Se aplicó un
vendaje ligero que consistía en una gasa enrollada suave y
elástica asegurada con un vendaje elástico alrededor de la
articulación DIP después de la recolección de la muestra final
de líquido sinovial; el vendaje se mantuvo durante 24 horas.
Los caballos recibieron 2 g de fenilbutazonaiIV el día de la
perfusión. Se administró fenilbutazona después de
recolectar la muestra final de líquido sinovial.
Análisis de suero y líquido sinovial
Las muestras se centrifugaron (1.700Xgramodurante 5
minutos) inmediatamente después de la recolección. El
sobrenadante de suero y líquido sinovial se almacenó en tubos
de plástico y se congeló a –80 °C hasta su análisis. Las
concentraciones de amikacina se determinaron mediante el uso
de un inmunoensayo de polarización de fluorescenciaj
(interacción cinética de micropartículas en solución medida por
cambios en la transmisión de luz) con un analizador,kcomo se
informó en otro lugar.9,18
El límite de detección para el ensayo fue < 0,6µg/ml.
Las pruebas se realizaron en el Laboratorio Bioquímico
del Hospital Docente de Medicina Veterinaria William R.
Pritchard.
Análisis de los datos
Se evaluó la normalidad de los datos con la prueba de
Shapiro-Wilk mediante el uso de software estadístico
comercial.yoLos datos se informaron como mediana, rango,
media e intervalos de confianza del 95%. La Cmax y
283
La Tmax para cada caballo se determinó mediante inspección minutos, 180µg/mL y 15 minutos, y 37µg/mL y 15 minutos.
visual de los datos de la concentración de amikacina en suero y Hubo un significativo (PAGS=0,001) diferencia en la
líquido sinovial. Para detectar diferencias en las concentraciones concentración de amikacina en el líquido sinovial a lo largo
de amikacina en el líquido sinovial a lo largo del tiempo, se utilizó del tiempo.
la prueba no paramétrica de Friedman. La significación se fijó en Se determinaron las concentraciones séricas de
valores dePAGS<0.05. amikacina(Tabla 2). Las concentraciones estaban por
debajo del límite de detección antes de retirar el
Resultados torniquete en solo 2 de 7 caballos. Esos 2 caballos tenían
Se excluyeron del estudio dos caballos (yeguas de las concentraciones máximas de amikacina en el líquido
sangre caliente de 10 y 6 años) porque no pudimos sinovial (2420 y 2167µg/mL), y el Tmax para esos 2
recuperar una cantidad adecuada de líquido sinovial caballos fue de 10 y 15 minutos.
(al menos 0,3 ml) de la articulación DIP en múltiples
momentos. No hubo complicaciones asociadas con la Discusión
aplicación del torniquete durante 20 minutos. No se Los resultados del presente estudio corroboraron
observaron complicaciones asociadas al IVRLP ni a la nuestra hipótesis de que la Tmax para la articulación DIP fue
artrocentesis. menor que la duración utilizada habitualmente para la
Las concentraciones de amikacina en el líquido sinovial aplicación de torniquetes en caballos sometidos a IVRLP de
obtenidas a los 5, 10 y 30 minutos no se distribuyeron la parte distal de una extremidad.6,8,10–12A pesar de que el
normalmente. Se resumieron las concentraciones medianas de torniquete permaneció en su lugar, la mediana de Cmax no
amikacina en el líquido sinovial recolectado de la articulación DIP aumentó en > 15 minutos, lo que indica que la aplicación del
en los distintos momentos.(Tabla 1). torniquete durante 15 minutos debería haber sido suficiente
La mediana de Cmax para el líquido sinovial recolectado para lograr concentraciones máximas de antimicrobianos en
de la articulación DIP fue de 600µg/mL (rango, 37 a 2420µg/ la articulación DIP al realizar IVRLP.
mL). La mediana de Tmax fue de 15 minutos (rango, 10 a 20 La mayoría de los estudios1,10–12realizados para evaluar
minutos). La Cmax y Tmax, respectivamente, para cada uno IVRLP en caballos han implicado un tiempo de aplicación de
de los 7 caballos fueron 2420µg/ml y 10 minutos, 2167µg/mL torniquete de 30 minutos. Sin embargo, un estudio reciente14
y 15 minutos, 790µg/mL y 20 minutos, 600µg/mL y 15 reveló que las concentraciones de amikacina en caballos sedados
minutos, 550µg/mL y 15 de pie eran similares después de un tiempo de aplicación de
torniquete de 10 o 30 minutos. En un estudio anterior,12
tabla 1—Concentración de amikacina (µg/mL) en líquido sinovial de la
Los investigadores encontraron que la concentración media
articulación DIP de 7 caballos después de IVRLP mediante el uso de la vena máxima de amikacina en el líquido sinovial fue 15 minutos
cefálica. después del comienzo de la perfusión, lo que es similar a los
Tiempo (min) Mediana Rango Significar IC del 95 %
resultados del estudio informado aquí. Sin embargo, en ese
estudio anterior,12las muestras no se obtuvieron hasta 15
5 20 3–1785 335 0–943
minutos después del comienzo de la perfusión, y es posible
10 410* 17–2420 628 0–1410
15 550* 37–2167 812 35–1588 que las concentraciones máximas se alcanzaran antes
20 490 31–2134 677 21–1333 durante la perfusión. Curiosamente, la concentración
25 360† 34–1408 473 42–904 máxima media de amikacina en el líquido sinovial no
30 171†‡ 27–1,067 262 0–599 aumentó de 15 a 30 minutos a pesar de mantener la
Se colocó un torniquete sobre la vena cefálica y se infundió sulfato de aplicación del torniquete en ese estudio.12; en cambio, la
amikacina (2 g diluidos a un volumen de 60 ml con solución salina [0,9% NaCl]) a concentración de amikacina en realidad disminuyó de 15 a
través de un catéter en la vena cefálica durante un período de 3 minutos (final de
30 minutos. Hubo hallazgos similares en el presente estudio,
la infusión = tiempo 0).
* El valor difiere significativamente (PAGS<0,001) del valor a los 5 minutos.
que reiteró que la aplicación prolongada de torniquetes no
†El valor difiere significativamente (PAGS<0,05) del valor a los 20 minutos. ‡El es necesaria para situaciones clínicas. Una posible limitación
valor difiere significativamente (PAGS<0,05) de los valores a los 15 y 25 minutos. del presente estudio, determinada por el hecho de que el
IC = Intervalo de confianza. Tmax en 1 caballo fue de 20 minutos, es que el torniquete
podría haberse dejado colocado durante 30 minutos.

Tabla 2—Concentración de amikacina (µg/mL) en suero obtenido de

La Cmax lograda en las estructuras sinoviales de la porción
7 caballos después de IVRLP mediante el uso de la vena cefálica.
distal de las extremidades mediante el uso de IVRLP es
Tiempo (min) Mediana Rango Significar IC del 95 %
extremadamente variable. Estudios10,12,14,19,20de perfusión
5 14 0–18 10 3–18 regional han encontrado una alta variabilidad en las
10 12 0–16 9 3–15 concentraciones medias de antimicrobianos en el líquido
15 10 0–15 7 2–13 sinovial. La variación en la Cmax en el estudio informado aquí
19* 9 0–13 6 2–12
21* 12 0–30 14 4–25 puede deberse a la pérdida de perfusión, las variaciones en la
25 19 8–22 17 12–22 posición y la aplicación de presión del torniquete y la variación
30 13 7–19 14 10–18 en la relación entre la dosis de antimicrobiano y el peso corporal.
* Se retiró un torniquete colocado sobre la vena cefálica a los 20 Aunque el torniquete fue aplicado a todos los caballos por el
minutos (fin de infusión = tiempo 0); por tanto, las muestras de sangre se recogieron 1 mismo investigador (JEN), las variaciones inevitables en la
minuto antes y 1 minuto después de retirar el torniquete. colocación podrían haber alterado el volumen de tejido.

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perfundido Solo 2 de 7 caballos tenían concentraciones
indetectables de amikacina en el suero antes de soltar el
torniquete, lo que indicaba una falla parcial del torniquete en
los otros 5 caballos. Curiosamente, estos 2 caballos tenían la
Cmax más alta. Todos los caballos, excepto 1, tenían
concentraciones de amikacina en el líquido sinovial ≥160µg/
ml (es decir, 10 veces la MIC de 16µg/mL). Ese caballo tenía
la concentración sérica de amikacina más alta, lo que indica
que la falla del torniquete desempeñó un papel importante
al intentar lograr concentraciones adecuadas de amikacina
en el líquido sinovial.
Estudios previos13,14,20realizado por nuestro grupo de
laboratorio arrojó concentraciones medias de amikacina en
líquido sinovial más bajas que las reportadas en otros
estudios.6,8,10Para mejorar potencialmente las
concentraciones máximas en las estructuras sinoviales de la
porción distal de una extremidad, instilamos la perfusión con
una bomba peristáltica durante un período de 3 minutos en
un intento de minimizar la presión hidrostática dentro del
vaso adyacente al torniquete, lo que podría resultar en fugas
a la circulación sistémica. Se utilizó un volumen total de
perfusión de 60 mL porque ese es el volumen utilizado de
forma rutinaria en nuestro hospital veterinario. En 6 de 7
caballos, logramos una concentración objetivo de líquido
sinovial de 160 µg/mL (es decir, 10 veces la MIC), en
comparación con lograr esa concentración objetivo en solo 3
de 7 caballos sometidos a IVRLP con el mismo volumen de 60
mL en otro estudio.8Una razón potencial para esto puede
haber sido el tiempo más prolongado de 3 minutos para la
instilación del volumen de perfusión en el presente estudio,
que, según nuestra hipótesis, puede haber ayudado a
reducir la presión hidrostática dentro del vaso y, por lo tanto,
redujo la fuga de perfusión al nivel de la torniquete. Cabe
mencionar que los investigadores de ese estudio anterior8
concentraciones medidas en la articulación
metacarpofalángica, en comparación con la articulación DIP
en el presente estudio, lo que no permite realizar una
comparación directa. Investigadores de otro estudio6
informaron que un torniquete neumático colocado proximal
al carpo fue significativamente más eficiente para la
perfusión regional de las extremidades que un torniquete de
goma ancho. Aunque los torniquetes de goma anchos
pueden usarse con más frecuencia en la práctica clínica, se
eligió el torniquete neumático para el presente estudio para
permitir la estandarización de la presión aplicada.
Una ventaja de administrar un fármaco antimicrobiano
a través de IVRLP en lugar de sistémicamente es evitar los
efectos sistémicos adversos porque las concentraciones en
la circulación sistémica serán más bajas.4,7Es importante
mencionar que la mediana de Cmax en suero fue de 19µg/
mL, que estaba cerca de la MIC de 16µg/ml, a los 25 minutos
de finalizar la infusión, lo que indicó que IVRLP puede ofrecer
algunos efectos antimicrobianos sistémicos además de los
efectos locales. Esto podría no ser necesariamente
beneficioso en animales con traumatismos en las
extremidades en los que el suministro de sangre puede
verse comprometido.
Algunas limitaciones del presente estudio incluyeron la
variabilidad en las concentraciones de amikacina, tanto en
muestras de suero como de líquido sinovial, entre caballos,
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que es similar a los resultados de estudios previos6,8–10,12
del IVRLP. Además, el estudio se realizó en caballos sanos sin
evidencia de enfermedad articular; por lo tanto, es posible que
los hallazgos no hayan reflejado los resultados de las
condiciones de sepsis bacteriana. La farmacocinética y la
farmacodinámica de la amikacina pueden cambiar en las
articulaciones inflamadas.11En ese estudio,11la inflamación
dentro de las estructuras sinoviales en realidad resultó en una
Cmax más alta y una Tmax más corta.
Otra limitación fue el uso de la articulación DIP como
nuestra fuente de muestras de líquido sinovial. Dos caballos
tuvieron que ser excluidos del estudio porque no pudimos
recolectar un volumen adecuado de líquido sinovial en varios
momentos. La articulación DIP se eligió para permitir el
muestreo de una estructura sinovial de la porción distal de
una extremidad sin tener que manipular la extremidad y
para evitar movimientos resultantes de esas manipulaciones
que podrían haber afectado la eficacia del torniquete; sin
embargo, la dificultad para extraer líquido sinovial de esta
articulación fue una limitación del estudio.
Otra limitación potencial fue que la medición de las
concentraciones de amikacina en el líquido sinovial de la
articulación IFD puede no haber sido representativa de las
concentraciones en otras articulaciones de la porción distal de la
extremidad, como se informó en otro lugar.19Además, un mayor
número de caballos puede haber compensado parte de la
variabilidad en los resultados. Además, debe mencionarse que el
uso del torniquete neumático y la bomba peristáltica puede no
haber sido clínicamente relevante porque actualmente ninguno
de los dos se usa comúnmente en la práctica; sin embargo, se
usaron en el presente estudio para reducir algunos de los
errores humanos y la variabilidad encontrada con la aplicación
de un torniquete de goma ancho y la infusión manual del
perfundido.
La aplicación de un torniquete durante 15 minutos mientras
se realizaba IVRLP fue suficiente para alcanzar las
concentraciones máximas de amikacina en el líquido sinovial de
la articulación DIP en el presente estudio. El uso de una duración
más corta para la aplicación del torniquete (es decir, 15 minutos
frente a 30 minutos) puede permitir que los profesionales
realicen IVRLP de una manera más eficiente y probablemente
reduzcan la incomodidad de los caballos y el grado de sedación
requerido para realizar estos procedimientos en caballos de pie.
Expresiones de gratitud
Apoyado por The Center for Equine Health de la Universidad de
California-Davis con fondos proporcionados por contribuciones de
donantes privados.
notas al pie
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