Clase 11 – Técnicas de inyección

VENTAJAS EVOLUCIÓN TC
 Mejor resolución espacial
o Cortes submilimétricos
o Matrices de mayor tamaño
o Resolución isotrópica verdadera
o Mayor calidad de reconstrucciones bidimensionales y volumétricas
 Mejor resolución temporal
o Tiempo de exploración muy cortos
o Tiempos de reconstrucción muy cortos
o Velocidad de exploración total muy cortos
Estudio adaptado para tiempos mas cortos

DESVENTAJAS TC ACTUAL
 Mayor resolución bajo contraste
o Menor cantidad de ruido cuántico en la imagen final
o Tubos de rayos x de mayor capacidad calórica
o Mayor entrega de mAs, como producto final, aumentando la dosis
o Utilización adecuada de filtros de reconstrucción de imagen
o Utilización adecuada de herramientas de modulación de dosis de radiación
 Mayor resolución de bajo contraste
o Cortes submilimétricos
o Utilización de pitch no adecuado
La mejora de resolución de contraste es limitada, por lo que se utilizan elementos externos como
MC en base a yodo intravenoso para mejorar este contraste

o Aumento de dosis de radiación, se logra disminuir en parte gracias al uso de

herramientas de hardware y software
o Aumento en el uso de elementos externos al organismo (MC), siempre conlleva un
riesgo asociado por mínimo que sea de una reacción adversa.

Estudios vasculares en tomografía computada

- Estudio de cualquier vaso sanguíneo del organismo, por su buena resolución temporal o
espacial
- Útil para detectar patologías vasculares
- Alta sensibilidad ante patología vascular de urgencia (gold standard)

Procedimientos de hemodinámia:
(procedimiento invasivo)
Considera el uso de MC y radiación. Es un
cateterismo selectivo al vaso de interés.
Requiere de pabellón especializado u equipo
multidisciplinario
Estudios vasculares en TC
- Procedimientos no invasivos, existen algunos exámenes que entregan buena información
vascular.
- Alta sensibilidad. Capaz de discriminar patologías vasculares de urgencia (TEP, disección
aortica, IAM, ACV)
- Adquisición menor a 15-20 segundos, considerando el flujo de inyección
- Menor volumen de MC utilizados, evitar daño a nivel renal (NIC)
- Reconstrucciones 3D isotrópicas (equipos multicanal)

¿Por qué utilizamos MC en TC?,

- Obtener una mejor resolución de contraste (TC es
limitada con relación a la RM).
- MC extrínseco mejora la resolución de contraste.

Ej: en caso de hemorragia se observa la salida del MC del

torrente sanguíneo, entrega una idea de la localización anatómica y la evaluación de complejidad; la
visualización de placas de ateroma e interrupción del flujo sanguíneo.

¿Es importante el MC?

- Principalmente se ve hueso, por que posee una densidad UH
distinto al del tejido blando
- MC permite que los vasos sanguíneos tengan un valor UH
distinto al de los tejidos blandos.

Esquema Score riesgo NIC y el riesgo a requerir diálisis

 volumen de MC x cada
50ml, suma 2 puntos a
los factores de escala
de riesgo
 Estudio promedio utiliza
100ml de MC
o Estudio
de

parénquima pulmonar requiere aproximado 80 – 100ml de

MC
(4 puntos de riesgo)
 Estudios vasculares utilizan volúmenes menores, se deben considerar
pacientes con TVP o TEP (uso de venografia)

Dosis Máxima MC
Para pacientes con valores de creatinina >1,8 mg/dl.  5 ml/kg/Cr
Formula general utilizada por hemodinamistas para calculo de dosis de MC en estudios.
Protocolo Stanford
Es el mas utilizado. Determina el volumen de MC a utilizar en función al Clerance de creatinina (cc)
del paciente. Se obtiene a través de la tasa de filtración glomerular estimada
- Para pacientes con valores de cc menor a 60ml/min/1,73m2
- Volumen máximo eGFR x 2 (para 75 kg)
- Ajustado a peso corporal: eGFR x 2 x PC/75; (determina el volumen máximo a administrar
con relación al peso y cc)
- Baja concentración de MC (300mg l/ml): mercado chileno posee volúmenes de
270ml/300ml/320ml

Volúmenes de MC necesarios (mas antiguos)

a) Volumen MC= flujo de inyección x (delay exploración + tiempo de exploración)

b) 1,2 ml/kg para opacificación superior a 250 UH (4ml/seg)
c) Disminución de MC 17,6% de 16 a 64 canales
d) Considerar perdida de 8 a 10 ml de MC por cada técnica de inyección estándar
e) 0.8 a 1.0 ml/kg opacificación superior a 250 UH (5ml/seg)

Volumen MC= flujo de inyección x (delay exploración + tiempo de exploración)

Delay de exploración: se refiere al tiempo que transcurre entre la inyección de MC y la emisión de

radiación, es el tiempo que se le debe dar al MC para que llegue a la región a estudiar u comenzar la
emisión de rx (optimización de tiempos de radiación).
Tiempo de exploración: Tiempo que dura la exposición a radiación.

Ej. En el estudio de aorta, el tiempo de transito teórico de la circulación sistémica mayor es de 15 a

20 segundos aproximadamente. (delay de 20 segundos).
La exploración en el equipo helicoidal monocorte utiliza pitch elevado (mas rápido), otorga poca
información en el eje z. (tiempo de exploración de 20 segundos)

El flujo de inyección para este estudio angiográfico es un promedio de 3 ml/seg

 VOL MC= 3ml/seg (20 seg + 20 seg) …  VOL. MC = 120 ml

1,2 ml/kg para opacificación superior a 250 UH (4ml/seg)

Calculo de ml de MC con relación al peso del paciente (volumen según peso), esto para lograr
opacificación mayor a 250 UH en el vaso (Criterio de calidad en TC) para lograr diferenciarlo de los
tejidos adyacentes

Una forma precisa de calcular el volumen en función del tiempo de exploración es la regla del 75%,
es decir, para los equipos de angio TC arteriales se debe inyectar MC durante el 75% total del
estudio. El tiempo total incluye de delay de exploración + tiempo de exploración (20 seg total  15
seg de inyección de MC; últimos 5 segundos no contribuyen a q el vaso se contraste  no alcanza a
llegar cuando se empieza a emitir radiación)
 Farmacocinética MC
Tiempos asociados a las distintas estructuras,
órganos y compartimientos vasculares
asociados al órgano: en función a la distancia
que se encuentra del corazón.
Se determina cuales son los flujos y tiempo de
los distintos modelos.

Tabla de modelo compartimental

Divide los compartimientos en 38 (vasculares y órganos)
Indica los diferentes flujos y volúmenes que posee cada uno de
los compartimientos

USO DE MC IV EN ANGIO TC
En el estudio de angio TC se debe n cumplir una serie de requisitos de calidad, para poder
discriminar adecuadamente una patología vascular.

CRITERIOS:
- Lograr realce homogéneo de las estructuras a estudiar
- Tasa de inyección de MC en el menor tiempo posible
- Utilización de menor MC, en caso de estudio arterial (en caso de estudio arterial)
- Disminuir artefactos de ¨endurecimiento del haz¨ producidos por el MC

REALCE HOMOGENEO
 Valor UH contenido dentro del vaso sanguíneo debe tener sobre 250 UH de opacificación.
 El realce de la estructura a estudiar no debe tener una variación mayor al 15% entre el ROI
del segmento mas distal y proximal del vaso.
 Evitar artefacto por endurecimiento del haz
 Tasa de inyección en el menor tiempo posible,
puesto que la exploración es rápida y se debe
inyectar a alto flujo y velocidad.
 Vasos pequeños requiere mayor flujo para
impregnarlos, considerando el tamaño de la
VVP para evitar la extravasación
 Si no es posible una VVP apta, en pacientes
pediátricos, se debe disminuir el Kv

La reconstrucción esta basada en valores UH -> aisla otros rangos para visualización 3D

Artefacto de endurecimiento de haz

- por bolo de MC puro (se corrige con suero
fisiológico)
- observación de artefacto en cámara derecha
del corazón, inyección debe ser del lado
derecho
 Dº: vena cubital y cefálica vena subclavia
dº vena cava superior cámara derecha
del corazón
  Iº: vena cubital y cefálica vena subclavia dº cruza de dº a iº  vena cava superior
cámara derecha del corazón

SEGMENTACION:

Automática: Basada en el principio de

crecimiento mayor, en la cual se ubica
una referencia y desde ese punto o ROI
comienza la expansión basada en
umbrales de densidad (UH)

TECNICAS DE INYECION DE MC INTRAVENOSO

INYECTORAS AUTOMÁTICAS
Útil para regular el flujo/inyección de MC
Modificación del flujo a una determinada velocidad

A. Unicabezal:
Se carga jeringa que tiene MC, en la fase de inyección se
modifica el flujo/velocidad de inyección y el volumen de MC,
ej. Fase 1: 4ml/seg = 50 ml MC; Fase 2: 2ml/seg = 20 ml MC
Modificación en función al estudio que se requiere realizar
Inyección monofásica: única fase, flujo y volumen
Inyección multifásica: multifases en función al estudio

B. Doble cabezal
Una jeringa contiene MC y otra jeringa contiene SF
(suero fisiológico). MC IV monofásica y multifasica

C. Triple cabezal

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL REALCE DEL MC

 Paciente
o Órgano a estudiar (revisión de anamnesis por historia clinica)
o Diagnostico especifico
o Tamaño del paciente. Tiempo de entrega del MC es variable
o Gasto cardiaco, FEVi
o Función renal
o Acceso vascular
 relevante solo en equipo unicabezal (solo MC); Inyección de MC debe ser
en el brazo derecho para que, entre directamente hacia la vena cava, para
disminuir el artefacto por medio de contraste puro
 En equipo dobrecabezal se administra SF después del MC por lo que
elimina/disminuye el artefacto independiente del lado de punción
o Edad y sexo (puérpera)
 Grupos etarios extremos (pediátricos y geriátricos) poseen tiempo de
transito distinto, por lo que el tiempo de llegada del MC es diferente
  Mujeres puérperas poseen mayor volumen circulante, por lo que el MC
tiende a diluirse
 Inyección de MC
o Concentración y volumen de MC; (270/300/320/350/375), Una mayor opacificación
es en función al volumen administrado, dependiendo de lo que se desea ver.
 Si se desea evaluar árbol y ramas arteriales  poco volumen
 Estudio arterial e impregnación venosa/del parénquima  mayor volumen
o Flujo de inyección/Velocidad de contraste; parámetro fundamental para
opacificación vascular
o Duración de inyección
o Uso de SF
 Parámetros de exploración
o Delay de inyección
o Duración de exploración
o Uso de bolus ts. o bolus tr. (recomendado en paciente con alteraciones de GC)

Hay herramientas que permiten determinar en que momento llegara el MC al vaso de interés.
Tiempo teórico de paso de MC por VVP hacia la aorta don de 15 a 20 seg
Tiempo de llegada a arterias pulmonares es de 7 a 10 seg
Grupos etarios extremos poseen otros valores, así como aquellos que tengan alteración del
gasto cardiaco o FEVi --> uso de bolus test o bolus tracking para esta cuantificación.

 bolus tracking, nombre comercial equipo GE

 las adquisiciones en modo cine/secuenciales
evalúa el comportamiento del valor UH dentro de ese
ROI, cuando alcanza el valor UH (umbral) ya sea en
forma manual o automática cambia de modo cine a
helicoidal
 utiliza todo el volumen de la angioTC en tiempo
real
 requiere de atención y cuidado del operador al
inyectar el MC y realizar la adquisición  si MC pasa
de largo = estudio fallido

BOLUS TRACKING
- Herramientas de medición automática de tiempos de transito vascular
- Basado en opacificación vascular en UH
- Medición en tiempo real de UH v/s tiempo en región de interés
- Inicio automático o manual de exploración volumétrica, según características de equipos TC
- Posibilidad de cuantificar gráficamente y/o visualmente los tiempos de transito en tiempo real
Una vez en modo helicoidal realiza el barrido para realizar la angio TC
BOLUS TIMING-BOLUS TEST
- Inyección de prueba de MC para determinar tiempo de transito optimo.
- Volumen de prueba 10 a 20 ml, según características del paciente.
- Flujo de inyección igual que para una angioTC
- Útil en estudios gatillados
No esta recomendada en estudios en estudios de angio cerebral y aorta abdominal, requiere
impregnación de estructuras importantes

Una vez inyectado y obtenido este volumen, se obtiene un ROI en el vaso de interés, se realizan una
serie de cortes que al final da una curva UH v/s tiempo. En dicha curva, con ese volumen previo se
obtiene el peack de UH de esa curva y tiempo que corresponde

 Cuando se obtiene el peack de curva, el

protocolo debe incluir el delay en 24 segundos.
Para inyectar volumen previo para la angio, el
volumen previo puede generar contaminación
venosa, es decir, cuando este volumen previo
pase por la arteria, por ejemplo:
- Se verán los senos venosos a nivel cerebral
- A nivel renal el contraste se elimina por vía
renal y obstaculiza la visualización

COMPARACION DE TAMAÑO DE PACIENTE Y GASTO CARDIACO

 Dilución del MC para estudios de angio en pacientes

con alteraciones vasculares

 Patología vascular grave: disección aortica tipo A

- Grado de opacificación en el estudio arterial es
menor a 250UH (como el paciente era voluminoso,
el volumen de MC se diluyo)
- El criterio de homogeneidad del vaso cumple
(variación menos al 15%)

FLUJO Y VOLUMEN EN RELACION A GASTO CARDIACO Y PESO

 Para corregir la problemática de la dilución del MC a

causa del volumen, se debe de administrar mayor
volumen de MC. Sin riesgo de generar daño renal

- Volúmenes normales
 70ml MC  5ml/seg
 50ml SF  5ml/seg
- Volumenes grandes
 80ml MC  6ml/seg
Variación del flujo en 1ml significa que la veloc. de inyección de MC es fundament en la opacificación
EFECTO GASTO CARDIACO

- Gasto cardiaco reducido: bolo llegada y lavado del bolo de MC es mas lento
Por lo tanto, el delay de llegada de MC es mas largo

- Mayor frecuencia en pacientes con patología cardiaca en edad avanzada

Mientras mayor cantidad de yodo tenga el producto, mas caro será adquirirlo
Por cada 50 mg de yodo por ml, se logra una mayor opacificación (leve, menor al 10%)

COMPARACION CONCENTRACION DE MC COMPARACION DE FLUJO DE INYECCION

La

Velocidad o flujo de inyección es fundamental para lograr una mayor opacificación para vasos
pequeños con concentración mucho menores para la opacificación muscular

Opacificacion a:
- 1ml/seg = 160 a 180 UH (máx) / Tiempo de 130 a 140 seg
- 3ml/seg = 220 a 270 UH (máx) / Tiempo de 35 a 50 seg
- 5ml/seg = 350 a 400 UH (máx) / Tiempo de 12 a 25 seg
Si se inyecta MC y SF a la misma velocidad (5ml/seg), por sistema de inyección dual)  logra
opacificación mayor
De esta forma, se logra mantener el flujo (velocidad de inyección de MC)
Durante todo el estudio y homogeneizar así el vaso, el DF ayuda a limpiar y evitar el artefacto por
MC puro, además de opacificar y homogeneizar el vaso sanguíneo

Angio de cerebro, mismo paciente

utilizando la misma concentración de MC
(320mg/dl)

Día 1: 4ml/seg  100ml MC

Día 5: 5ml/seg  60ml MC+40ml SF
Ambos valores están por sobre los 250 UH

(Día 1) Medición de ROI en el xifon carotideo Dº e Iº

(Día 5) Con menor volumen de MC+SF y a mayor flujo, se logra una mayor opacificación de la
estructura y mayor homogeneidad  criterio de calidad mejor logrado además de
disminución de dosis de MC
VENTAJAS DEL USO DE INYECTORA DUAL
 Permite la inyección controlada en cuanto a flujo y volumen de SF
 Lavado de MC residual en vía de acceso
 Aumenta la cantidad de MC disponible en una adquisición
 Empuja el bolo de MC en forma homogénea, aumentando el realce en las zonas de interés
 Reduce artefacto propio de MC puro
 Mejora realce en órgano de interés
 Disminuye riesgo de NIC
 Disminuye riesgo de extravasación de MC

COMPARACION CON Y SIN SF

Con el SF, al mantener la velocidad de

inyección constante, hay mejor opacificación
en menor tiempo de transito  apto para
estudio arterial

TIEMPOS DE REALCE VASCULAR Y PARENQUIMATOSO

Para el realce parenquimatoso se requiere

mas volumen de MC, puesto que al
administrar poco volumen + regla del 75%,
en el retorno venoso el MC ira diluido, lo que
nos dará una mejor opacificación

Volúmenes ideales de 80 a 100 ml

 CRITERIOS DE CALIDAD

1) REALCE HOMOGENEO DE CONTRASTE

- Diferencia no mayor a un 15% en la porción distal y proximal del vaso en estudio

- Opacificacion mayor a 250 UH

2) ARTEFACTO A NIVEL DE SUBCLAVIA

3) ARTEFACTO A NIVEL DE VENA CAVA SUPERIOR

4) ARTEFACTO EN CAMARAS CARDIACAS DERECHAS

MC en cámara derecha del corazón, impide

que se haga seguimiento de la arteria
coronaria derecha en el ventrículo derecho

Artefactos por MC puro se intensifica al ser administrado por el brazo izquierdo, puesto que, al
cruzar de izquierda a derecha, la opacificación alta del MC interfiere en la imagen obtenida
 En el equipo multicorte, al poseer mas
canales, las exploraciones cada vez son
mas rápidas, por lo que se debe actualizar
el protocolo de inyección en función de lo
rápido que es el equipo

Se debe programar cuanta será la entrega

de MC en función a cuanto durara el
estudio y la regla del 75%

El estudio de RUN OFF, es para verificar enfermedades

oclusivas vasculares.
Este estudio
exploración, puesto
llegar a la zona mas
Si se realiza un
llegara antes que el
circulación =
requiere mas lentitud o mayor tiempo de
que el MC y sangre tarda mas tiempo en
distal de los pies.
barrido a mayor velocidad, el barrido
MC a los pies (visualización sin MC  sin
diagnostico erróneo)

DETERMINA DELAY DE EXPLORACION AORTA

Volúmenes a inyectar en
función a lo que se desea ver

EFECTO DE OPACIFICACION V/S FLUJO

Equipo multicorte = mayor definición de
vasos pequeños
Mientras mas pequeño sea el vaso, se
requiere de mayor velocidad para opacificar
aquel vaso (mayor flujo de inyección)

 arterias coronarias: 5ml/seg

 Angio cerebral: 5ml/seg
 1 Artefacto por MC puro en cámaras Dº del
corazón, trayecto de ACDº no es visible

2 SF lavó/diluyo el MC, visible la ACDº en el

surco auriculo-ventricular Dº

3 DUAL FLOW, buena opacificación

vascular de mas cámaras derechas del
corazón, MC diluido/cámara Iº MCP  mejor
visualización cámara derecha o ver lesiones

 Estudios en las arterias coronarias

 son de tamaño pequeño

 ubicadas en la grasa sub endocardicas, posee

mayor complejidad para visualizar respecto al MC

INYECCION DUAL FLOW

- Permite inyectar al mismo tiempo el MC IV y el SF
 - Visualización adecuada de ambos lados del corazón
- Permite controlar mas exactamente el nivel de MC en el ventrículo derecho
- Visualización adecuada y al mismo tiempo de ventrículo y coronaria derechas
- Disminuye aun mas el problema de artefactos
- Eficiencia en reconstrucción volumétrica por realce homogéneo de estructuras

Multifase:
1º: 5.0/80
2º 5.0/50
3º 5.0/50

MC retenido. MC es empujado
por el SF
Artefacto en
Cámaras Dº Cámaras Dº
lavadas

Inyección dual flow

- Optimiza el seguimiento de la coronaria derecha
- Permite evaluación fisiológica de cámaras cardiacas en
forma mas eficiente
- Evidencia masa o trombos en cámaras cardiacas
derechas

Se inyecta al mismo tiempo (2º fase)  MC + SF = Dilución de

MC de las cámaras derechas del corazón  Mejor valoración
de las cámaras Dº e Iº del corazón
OTRAS TECNICAS DE INYECCION

1) Inyección Multifase (flujos estimados por el operador)

En el estudio de RUN OFF en el cual se le debe dar mas tiempo para que el MC llegue a la región mas
distal de los pies; para cumplir la regla del 75% de entrega de MC en función del tiempo total de
exploración. Se debe inyectar MC en distintas fases Multifase, en donde la primera base será la de
mayor flujo para generar mayor impregnación; permite que el tiempo de entrega del MC se realice
por mas tiempo

2) Decaimiento exponencial, Optibolus

Tipo de inyección multifasica, en la cual se determina
el flujo inicial, ej. 100ml  4ml/seg
Herramienta (software) permite de forma
automática ir disminuyendo el flujo para entregar
por mas tiempo (flujo estimado por el software)

Optibolus: Técnica de decaimiento exponencial de

flujo de inyección de contraste, no es útil para
tecnología multicorte, por velocidad de adquisición

Al disminuir el flujo de forma exponencial, mantiene por mas tiempo la entrega de MC

Útil para equipos lentos, mantiene u peack de realce en cuanto a la opacificación por mas tiempo

3) I FLOW
Corrección directa entre el protocolo de adquisición en el TC y el protocolo de adquisición de la
inyectora

4) P3T
Software que permite estimar el volumen correcto
para cada paciente del MC

Permite determinar en base a la concentración de

MC y velocidad de contraste y peso del paciente
determina automáticamente el volumen a inyectar.

 inyección/delay de entrega puede modificarse en

funcione de factores ej: VVP o CVC

En los estudios vasculares de angio TC arterial, se

puede lograr una mayor opacificación, así como
disminuyendo el Kv se acerca a la curva
característica del yodo, por lo tanto el yodo es mas
visible en la imagen  mejor opacificación.