PSICOTERAPIA: EFECTIVIDAD, EVALUACION E INTEGRACION

Al buscar atención médica, quieren saber si su médico utilizará los métodos más avanzados
para diagnosticar y tratar cualquier problema que ellos puedan tener.

el tratamiento de los trastornos mentales y emocionales y de la promoción de la salud

mental positiva. Se bosquejaron metas generales y específicas de la psicoterapia y se resaltó
el papel de la teoría en el desarrollo de los enfoques en la prevención , intervención y
promoción. Luego se describieron en detalle diferentes enfoques psicoterapéuticos,
incluyendo las terapias psicoanalíticas, las humanistas-existencia- les y las conductual y
cognitiva

POR QUÉ DEBERÍA EVALUARSE LA EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA?

la evaluación de la efectividad de la psicoterapia debe realizarse de manera empírica.

Guntrip (1973), quien afirmaba que la psicoterapia es demasiado individualizada para

someterla a investigación empírica. Esta posición sostiene que es imposible
operacionalizar, cuantificar y medir el proceso de la terapia y que los problemas y resulta-
dos del tratamiento son diferentes en cada paciente.

En realidad, hay al menos cuatro razones importantes por las cuales es crucial someter a
evaluación la psicoterapia. Según Craighead, Craighead, Kazdin y Mahoney, 1994;
Mahoney, 1998), hay más de 400 formas diferentes de psicoterapia. De este modo debe ser
posible determinar cuáles de las muchas formas disponibles de terapia son más efectivas en
el tratamiento del malestar psicológico. De manera ideal, debe tratarse de abordar la
cuestión de especificidad o igualación; es decir, hay que poder determinar qué terapia o
terapias son más benéficas para la prevención o tratamiento de problemas o trastornos
particulares.

Segundo, los psicólogos clínicos tienen una responsabilidad ética con sus clientes de
emplear en su tratamiento los métodos o procedimientos cuya efectividad ha sido
demostrada en estudios controlados de investigación el cliente confía ciegamente y Es una
falta a la ética que un psicólogo clínico ofrezca un tratamiento a un cliente sin tener algún
conocimiento de si tal tratamiento tiene la probabilidad de aliviar las dificultades del cliente

Esta práctica es especialmente problemática si se dispone de un tratamiento que el terapeuta

no está usando y que los estudios de investigación han demostrado que es efectivo para el
problema del cliente. Por ello, entre mejor informados estén los clientes antes de
encontrarse con el terapeuta, más capaces serán de tomar una decisión acerca de emprender
cualquier tratamiento propuesto.

La tercera razón importante para evaluar la efectividad de la psicoterapia es que tal

evaluación ayuda al avance del campo de la psicología clínica en su continuo desarrollo y
perfeccionamiento de las aproximaciones a la prevención y tratamiento del malestar
psicológico. En realidad, es sólo por me- dio de la evaluación empírica de la influencia y
los beneficios de varias formas de psicoterapia para diferentes trastornos como un
psicólogo clínico puede estar seguro de ofrecer a sus clientes las intervenciones más
efectivas posibles.

Ahora se sabe que la salud mental se relaciona con variables económicas como la
productividad en el trabajo, el número de días con permiso por enferme- dad y la rotación
en el trabajo

las personas con malestar emocional muestran una mayor probabilidad de buscar no sólo
servicios de salud mental, sino todo tipo de atención a la salud

Cuarto, la evaluación de la psicoterapia puede proporcionar información sobre la validez de

la teoría o teorías subyacentes a la terapia investigada.

¿Cómo se han acercado los psicólogos clínicos a esta empresa y qué han descubierto?

¿CÓMO SE EVALÚA LA PSICOTERAPIA?

¿Cómo determinamos si la psicoterapia es efectiva? Los requerimientos para realizar dicha

determinación en realidad no difieren de los requisitos fundamentales de toda indagación
científica en psicología .

Los estudios bien fundamentados sobre la efectividad de la psicoterapia requieren métodos

experimentales rigurosos, entre ellos: la asignación aleatoria de pacientes o participantes a
los grupos de tratamiento, el uso de grupos control apropiados, la selección de mediciones
válidas de funcionamiento psicológico, el monitoreo de la forma como se efectúa la
psicoterapia y la realización de evaluaciones antes y después del tratamiento .

Sin una indagación científica rigurosa es imposible saber con cualquier grado de certeza,
primero, si los pacientes han mejorado sustancialmente del principio al fin de la terapia y,
segundo, si la mejoría se debió al tratamiento o a factores independientes a la terapia. A
continuación se presentan 3 tres diferentes aproximaciones metodológicas al estudio de la
efectividad de la psicoterapia: diseños intrasujeto, diseños intersujetos y metaanálisis, un
procedimiento para combinar estadísticamente los resultados de muchos estudios.

1)Diseños intrasujeto : Sin embargo, incluso con las descripciones más detalladas de casos
de terapia, es imposible determinar de manera científica si la terapia per se fue responsable
de los cambios del cliente. Es posible, por ejemplo, que el cliente encontrara un trabajo más
satisfactorio o que iniciara una relación personal más satisfactoria; de hecho, en ocasiones
los sentimientos de depresión o ansiedad simplemente se disipan con el paso del tiempo. En
particular, la depresión es un trastorno de tiempo limitado, y muchos individuos deprimidos
mejorarán en el curso de pocos meses incluso sin recibir terapia (Hankin y Locke, 1983).
Por lo tanto, los estudios de caso NO pueden usarse para evaluar la efectividad de la
psicoterapia.

Para abordar algunas de esas limitaciones, a la vez que se mantiene el énfasis en el paciente
individual, los investigadores y clínicos dirigieron la atención a los diseños experimentales
de un solo caso. Esta metodología la desarrollaron los investigadores de la terapia
conductual En los experimentos de un solo caso, al in- dividuo se le expone de manera
sistemática a diferentes condiciones y los cambios en el funciona- miento del paciente se
evalúan conforme esas condiciones cambian

2) Diseños intersujetos Un diseño más efectivo para determinar si el trata- miento en

realidad es responsable de la mejoría de los pacientes implica el uso de grupos control o
condiciones de control. Una función crucial de los grupos control es asegurar que los
progresos mostrados por los pacientes sometidos a un tratamiento particular se deben al
tratamiento y no a otros factores o cambios ocurridos en la vida de los pacientes o, de
manera más simple, al paso del tiempo. Eysenck concluyó que la psicoterapia era in- eficaz
en el tratamiento de las dificultades emocionales. Dada esta situación, es posible que los
pacientes que recibieron tratamiento y estaban peor al final del estudio de Eysenck también
estuvieran peor al principio También hay otras razones por las cuales un grupo puede haber
mostrado mayor progreso al final del tratamiento . Por ejemplo, una explicación común es
que la mayor mejoría de un grupo puede no tener nada que ver con los efectos de la terapia,
sino que podría ser un efecto estadístico conocido como "regresión a la media". Es decir, es
muy probable que los individuos que al principio del tratamiento obtienen calificaciones en
una medición de problemas psicológicos más alejada de la media del grupo (por ejemplo,
quienes muestran las mayores puntuaciones de depresión o las puntuaciones más bajas de
funcionamiento adaptado) , en una segunda evaluación califiquen más cerca de la media en
esa medida, incluso en ausencia de cualquier intervención. De este modo, es posible esperar
que los sujetos que al inicio del tratamiento reciben las calificaciones más altas en una
mediación de depresión, al final del tratamiento obtengan calificaciones más bajas debido a
la regresión a la media, incluso si el tratamiento es inefectivo.

Agrupar los hallazgos de estudios múltiples: metaanálisis

El metaanálisis es un procedimiento que agrupa o combina los resultados de estudios exis-

tentes sobre un tema particular.
Otra ventaja del metaanálisis es que no se re- quiere que los estudios incluidos en un solo
meta- análisis hayan empleado la misma medición para evaluar el cambio. Esta ventaja es
una considera- ción muy importante dada la observación de Lam- bert y Hill

¿QUÉ TAN EFECTIVA ES LA PSICOTERAPIA?

Primeros esfuerzos de investigación

el trabajo de Rogers fue muy importante tanto por su insistencia en someter su tratamiento
a escrutinio científico como por el énfasis puesto en elproceso de la terapia. En efecto, la
orientación al proceso de Rogers en muchos sentidos proporciona la base para la
comprensión de por qué tratamientos particulares son efectivos para problemas específicos
y por qué varias terapias diferentes son indistinguibles en términos de su efectividad.

Eysenck examinó en forma estadística los datos de los resultados de más de 7 000 pacientes
que estaban experimentando varias formas de psicopatología. La mayor parte de estos
pacientes fueron tratados con psicoanálisis o terapia "ecléc- tica". Como grupo de
comparación, Eysenck utili- zó los datos de pacientes neuróticos sin tratamiento
psicoterapéutico formal; esos pacientes eran trata- dos por médicos generales o eran dados
de alta de los hospitales del estado de Nueva York.

Con base en esos datos, Eysenck concluyó que la tasa de re- cuperación de la
psicopatología para los pacientes sin psicoterapia no era peor que la tasa de mejoría para los
pacientes que recibieron psicoterapia.

De hecho que las tasas de mejoría eran mayores para los pacientes sin psicoterapia que para
los que recibie- ron psicoanálisis o alguna forma de psicoterapia ecléctica:

El acontecimiento en el área de la evaluación de la psicoterapia que ha tenido la influencia

más poderosa en la investigación de la psicoterapia y tal vez en el campo de la psicología
clínica en general, ocurrió en 1952. En el capítulo 2 se señaló que Hans Eysenck,

Eysenck. Por ejemplo, Allen Bergin (1971), un renombrado investigador de la psicoterapia,

reconocía que aun cuando puede ha- ber "efectos de deterioro" de la psicoterapia para una
pequeña proporción de pacientes (es decir, un pequeño número de pacientes empeora), la
mayo- ría de los individuos se beneficia de la psicoterapia. En efecto, Meltzoff y Kornriech
(1970) informaron que más de 80% de los estudios de los resultados de la psicoterapia
arrojan resultados positivos . pagina 413

Investigación contemporánea

Metaanálisis generales Las revisiones realizadas desde el estudio original de Eysenck han
tendido a apoyar la posición de que la psicoterapia en general produce resultados más
positivos para los pacientes que la asucencia de tratamiento De hecho, los re- sultados de
varios análisis a gran escala de los resultados de la psicoterapia demuestran la eficacia de la
psicoterapia en la reducción del malestar emocional
Sin duda alguna usted habrá notado que esta con- clusión relativa a la efectividad de la
psicoterapia está en fuerte desacuerdo con la proclamación de Eysenck (1952) sobre la
ineficacia de la psicotera- pia. Esta diferencia puede atribuirse a varios facto- res,
incluyendo las limitaciones metodológicas del uso hecho por Bysenck de muestras que
ocurrían de manera natural en lugar de estudios clínicos aleatorios, a cambios en las
medidas usadas para evaluar los resultados de la terapia y, lo que puede ser más importante,
a cambios en los tipos de psi- coterapia examinados.

Comparaciones de la efectividad de diferentes psicoterapias

Paul creía que hay rangos de terapeutas, pacientes, dificultades emo- cionales y enfoques
terapéuticos. Al formular las preguntas que él hizo, Paul estaba planteando la posibilidad de
que enfoques terapéuticos particula- res pudieran ser más efectivos para pacientes con
problemas específicos.

Es importante reconocer dos limitaciones de la conclusión de Luborsky, et al. (1975)

relativa a las psicoterapias: "todas son iguales". Primero, esta conclusión sólo se aplica a las
terapias que han sido sometidas a examen empírico. Se han identificado más de 400 tipos
diferentes de psicoterapia y sólo un pequeño número de ellas han sido analizadas de manera
empírica. Segundo, la afirmación de que "todas son iguales" se basa en un juicio subjetivo
acerca de la eficacia relativa de las terapias . Es de- cir, Luborsky et al. estudiaron los
resultados de una colección de estudios individuales y trataron de dis- cern ir un patrón en
los hallazgos .

Lectura 2

La eficacia de una intervención depende de la calidad de los datos empíricos que la

sustentan