Instituto Marillac

Licenciatura en Enfermera y obstetricia

Materia:
PLACE

Semestre:
5 Semestre

Profesora titular:
Erika Lopez Gonzales

Proceso de Enfermera aplicado a

L.S.Z con Diabetes Mellitus.

Nombre de alumna (o):

Luis Eduardo Martinez Sanchez.

Fecha de entrega: 14 de septiembre del 2016.

 CONTENIDO

Pg.
i. INTRODUCCIN
ii. JUSTIFICACIN
iii. OBJETIVOS
General
Particular

CAPTULO I MARCO TERICO

1.1.1. Definicin
1.1.2. Etiologa
1.1.3. Fisiopatologa
1.1.4. Signos y sntomas
1.1.5. Complicaciones
CAPTULO II VALORACIN
2.1. Cedula de valoracin clnica de enfermera
CAPTULO III PLANES DE CUIDADOS
3.1 Mencionar las etiquetas diagnosticas que desarrollaron como
places
CAPTULO IV PLAN DE ALTA

CONCLUSIN

BIBLIOGRAFA / FUENTES ELECTRNICAS (WEBGRAFIA)

ANEXOS
 I. INTRODUCCIN

El proceso enfermero, es un mtodo sistemtico y organizado para administrar

cuidados de enfermera individualizaos. Tal como el plan de cuidados de enfermera van a
llevar a unorden y estos cuidados pueden ser generales a una patologa o dirigidos a un solo
paciente.
La enfermera es la ciencia y el arte de proporcionar cuidados al individuo, familia y
comunidad, mediante el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas a los
problemas de salud reales y potenciales as como la ejecucin de acciones en colaboracin
para el diagnstico y tratamiento de las respuestas fisiopatolgicas.
El abordaje sistemtico utilizado para resolver un problema o responder a una
pregunta, adoptando por las diversas disciplinas, es la denominada metodologa cientfica
que, al aplicarse a nuestro mbito ha recibido el nombre de proceso enfermero.
El plan de cuidados que a continuacin se presenta fue desarrollado en la familia
Snchez Zarate, a una paciente femenina de 47 aos de edad con diabetes mellitus.
 II. JUSTIFICACIN

La diabetes mellitus es una enfermedad crnica degenerativa que est afectando a

nuestra poblacin, actualmente ocupa el tercer lugar en muertes generales ya que esta
enfermedad es muy delicada y una por el cual nuestro sector salud est preocupado.
Esta enfermedad est catalogado como enfermedad cardiovascular, debido a la falla
del pncreas es decir que el nivel de glucosa en sangre es alto ya que el pncreas no genera
la suficiente insulina y hace que este nivel de glucosa en sangre sea alto. Actualmente la
poblacin enferma, no sabe que tiene esta enfermedad, ya que su cuerpo est
acostumbrado a tener ciertos niveles de glicemia y hasta al final saben que tienen diabetes
mellitus.
Este estudio est basado en identificar los problemas reales o potenciales que tienen
este tipo de pacientes con esta enfermedad, adems de implementar acciones de
promocin, prevencin y control.
 III. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
- Aplicar los conocimientos tericos, prcticos y metodolgicos adquiridos a lo largo de
nuestro proceso de formacin como licenciados en enfermera y obstetricia en beneficio de
un individuo femenino de 47 aos de edad para proporcionar un cuidado enfermero de
calidad, en el diagnstico y tratamiento de su enfermedad

OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Identificar grados de dependencia y elaborara un plan de cuidados de enfermera

- Jerarquizar las necesidades mayormente alteradas para con ello proporcionar un

cuidado enfermero especfico de manera sistemtica, lgica, cientfica y racional

- Evaluar el cuidado implementado y el aprendizaje del cuidador del enfermo para

continuar su cuidado en casa.
 IV. MARCO TERICO
1.2.1. Definicin
DIABETES MELLITUS
La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azcar) de la sangre estn
muy altos. La glucosa proviene de los alimentos que consume. La insulina es una hormona
que ayuda a que la glucosa entre a las clulas para suministrarles energa.
En la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina. En la diabetes tipo 2, el tipo ms comn,
el cuerpo no produce o no usa la insulina adecuadamente. Sin suficiente insulina, la glucosa
permanece en la sangre.
Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios. Puede
provocar lesiones en los ojos, los riones y los nervios. La diabetes tambin puede causar
enfermedades cardacas, derrames cerebrales e incluso la necesidad de amputar un
miembro. Las mujeres embarazadas tambin pueden desarrollar diabetes, la llamada
diabetes gestacional.
La diabetes afecta a entre el 5 y el 10% de la poblacin general, esta variacin depende de
los estudios consultados. Debe tenerse en cuenta que se estima que por cada paciente
diabtico conocido existe otro no diagnosticado. Su frecuencia aumenta significativamente
con la edad y tambin con el exceso de peso y la vida sedentaria, por estos motivos se
espera un importante aumento del nmero de diabticos en los prximos decenios.

1.2.2. Etiologa
Por lo comn, aunque no siempre, es consecuencia de la destruccin de las clulas beta del
pncreas por un fenmeno auto inmunitario que se acompaa de la presencia de ciertos
anticuerpos en la sangre.
Es un trastorno complejo causado por mutaciones de varios genes, y tambin por factores
ambientales.
La clasificacin etiolgica de la DM describe cuatro tipos segn las posibles causas que
originan esta enfermedad: diabetes tipo 1 (DM1), diabetes tipo 2 (DM2), diabetes gestacional
(DG) y otros tipos de diabetes (OD).
La DM1 se desarrolla como consecuencia de la destruccin de las clulas beta, por lo que el
individuo afectado debe recibir insulina como tratamiento de sustitucin hormonal.
La DM2 pasa por distintas etapas antes de que se llegue al diagnstico; la primera fase es la
intolerancia a la glucosa o pre-diabetes. En la DM2 el individuo no necesita aporte de
insulina, pero podra llegar a necesitarla a lo largo de su evolucin.
En la DG, alrededor de 40% de las pacientes puede requerir administracin de insulina
durante el trastorno.
Otros tipos especficos de diabetes pueden requerir administracin de insulina para el
tratamiento

1.2.3. Fisiopatologa
En la fisiopatologa de la DM2 se conjugan varios defectos para determinar finalmente la
hiperglicemia. El primero de ellos es la insulinorresistencia a nivel de hgado, msculo liso y
tejido adiposo; se habla de resistencia perifrica a la insulina a la que se produce en el
msculo estriado, donde disminuye la captacin y metabolismo de la glucosa; y de
resistencia central a la insulina a la que se desarrolla en el hgado, donde aumenta la
produccin de glucosa determinando la hiperglicemia de ayuno. Lo anterior estimula la
produccin de insulina en las clulas beta, pero cuando stas no pueden producir la cantidad
de hormona suficiente para contrarrestar esta insulinorresistencia aparece la hiperglicemia,
que siempre indica a presencia de una falla, que puede ser relativa, en la secrecin de
insulina. Otro defecto que favorece el desarrollo de DM es la disminucin del efecto de la
incretina en conjunto con el aumento de la secrecin de glucagn en el perodo postpandrial,
lo que se ha podido comprobar slo en algunos pacientes, porque la produccin y
desaparicin de estas sustancias es relativamente rpida. Cuando la hiperglicemia se
mantiene, aunque sea en nivel moderado, se produce glicolipotoxicidad sobre la clula beta,
lo que altera la secrecin de insulina y aumenta la resistencia a esta hormona a nivel
heptico y muscular; por lo tanto la falta de tratamiento apropiado favorece la evolucin
progresiva de la diabetes
La DM2 tiene las siguientes caractersticas:
Insulinorresistencia y dficit relativo de secrecin de insulina frente al estmulo con glucosa.
Los niveles de insulina de una persona con DM2 pueden ser normales, pero son
insuficientes para contrarrestar la hiperglicemia y la insulinorresistencia.
La DM2 se presenta en pacientes obesos o con aumento de grasa abdominal, que puede ser
intraabdominal o intravisceral.
Existe una evolucin subclnica en la mayora de los casos.
Estos pacientes son metablicamente estables, pero pp ueden debutar con complicaciones o
con sndrome hipermolar nociotxico (SHONC), y excepcionalmente con cetoacidosis.
Los pacientes no requieren insulina para sobrevivir. Actualmente estn apareciendo casos de
DM2 en nios y adolescentes obesos.

1.2.4. Signos y sntomas

AZCAR ALTO EN LA SANGRE
Los siguientes sntomas pueden ser los primeros signos de diabetes tipo 1 o pueden ocurrir
cuando el azcar en la sangre est alto:
Estar muy sediento
Sentirse hambriento
Sentirse cansado a toda hora
Tener visin borrosa
Sentir entumecimiento o sentir hormigueo en los pies
Perder peso sin proponrselo
Orinar con mayor frecuencia (incluso el orinar de noche o mojarse en la cama en los
nios que pasaban las noches secos antes)
Para otras personas, estos sntomas serios de advertencia pueden ser los primeros signos
de diabetes tipo 1, o pueden presentarse cuando el azcar en la sangre est muy alto
(cetoacidosis diabtica):
Respiracin profunda y rpida
Boca y piel seca
Cara enrojecida
 Aliento con olor a fruta
Nuseas o vmitos, incapacidad para retener lquidos
Dolor de estmago
AZCAR BAJO EN LA SANGRE
El azcar bajo en la sangre (hipoglucemia) se puede presentar rpidamente en personas con
diabetes que estn tomando insulina. Los sntomas aparecen generalmente cuando el nivel
de azcar en la sangre cae por debajo de 70 miligramos por decilitro (mg/dL). Tenga cuidado
con:
Dolor de cabeza
Hambre
Nerviosismo
Latidos cardacos rpidos (palpitaciones)
Temblores
Sudoracin
Debilidad
Despus de muchos aos, la diabetes puede llevar a problemas de salud graves, y como
resultado, muchos otros sntomas.

1.2.6. Complicaciones
COMPLICACIONES DE LA DIABETES

Las personas con diabetes corren un riesgo mayor de desarrollar una serie de problemas de
salud graves. Los altos niveles de glucosa en sangre pueden conducir a enfermedades
graves que afectan al corazn y los vasos sanguneos, los ojos, los riones y los nervios, as
como enfermedad periodontal. Adems, las personas con diabetes tambin tienen un mayor
riesgo de desarrollar infecciones. En casi todos los pases de ingresos altos, la diabetes es la
principal causa de enfermedades cardiovasculares, ceguera, insuficiencia renal, y
amputacin.
 CAPTULO II. VALORACIN
VALORACIN CLNICA DE ENFERMERIA
NOMBRE DEL ALUMNO: MARTINEZ SANCHEZ LYUIS EDUARDO
SERVICIO: FECHA :_________02-09- 16_______________________

I. DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: SANCHEZ ZARATE LETICIA EDAD:47 AOS SEXO: FEMENINO
DIAGNOSTICO MEDICO: DIABETES MELLITUS TIPO 1 SERVICIO:
DIRECCION: LOMAS DEL CARMEN LT 8 MZ 3 HUIXQUILUCAN
TELEFONO: 52 90 89 18 NOMBRE DEL PADRE / TUTOR / INFORMANTE:

OPCUPACION DEL PACIENTE: ENFERMERA GENERAL

INTEGRANTES DE LA FAMILIA:NUMERO, EDADES, ESTADO DE SALUD:

Parentesco Edad Estado de Salud

MARTINEZ SANCHEZ PEDRO ESTEBAN 19 AOS BUENO OPTIMO

MARTINEZ SANCHEZ LUIS EDUARDO 21 AOS BUENO OPTIMO

MARTINEZ HERNADEZ MIGUEL ANGEL 45 AOS BUENO OPTIMO

 II. VALORACION POR NECESIDADES
1. OXIGENACIN
PATRON CARDIACO

FRECUENCIA CARIACA: ___78 POR MINUTO______________________________ PULSO:______75 POR MINUTO _______ TENSION ARTERIAL: 110/70_____
RITMO PULSO OBSERVACIONES
Taquicardia ------- Rebotante -----
Bradicardia ----- Taquisfignia -----
Arritmia ------- Bradisfignia -----
Filiforme --

PATRON RESPIRATORIO

FRECUENCIA RESPIRATORIA :__________18______________________ SATURACION DE OXIGENO: _________97 % PO2__

RITMO PROFUNDIDAD TIPO RUIDOS ANORMALES OBSERVACIONES
Normal SI Superficial Kusmaull Crepitantes
Taquipnea Profunda SI Ortopnea Broncoespasmo
Bradipnea Disnea Sibilancias
Cheynes Stokes Estertores

COLORACION TEGUMENTARIA
Cianosis Distal: __________ Cianosis peribucal: ___________ Palidez: ________________
Llenado Capilar: ___-5________________

APOYO VENTILATORIO / APORTE DE OXIGENO

TIPO DE RESPIRACION APOYO VENTILATORIO PARAMETROS DEL APOYO VENTILATORIO
Oral: Mascarilla
Nasal: Puntas Nasales
Traqueotoma: Campana Ceflica
Ventilador

DATOS DE REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

DEPENDENCIA
PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE ___ FALTA DE VOLUNTAD

2. NUTRICIN E HIDRATACIN

Peso: 70 KG Talla: 1.60 CM Permetro Abdominal: 73CM

Peso ideal: A perdido o ganado peso (cuanto)
Complexin (delgado, obeso, caquxico) : Delgada
ALIMENTO
TIPO SE ALIMENTA CON TIPO DE ALIMENTO / HORARIO / CANTIDADES OBSERVACIONES
Fisiolgico si Cuchara Si Blanda
Enteral (sondas) Vaso Si Normal SI
 Parenteral Sonda Papilla
Bibern Suplementos
Especial

LIQUIDOS
CANTIDAD DE LQUIDOS TIPO DE LIQUIDOS ALIMENTOS O BEBEDIAS QUE CAUSAN OBSERVACIONES
INGERIDOS AL DA: INGERIDOS AGRADO O DESAGRADO
< de 500ml Agua Si
500 a 1000ml Te Si
>de 1000ml Si Jugos Si
Refrescos
SOLUCIONES PARENTERALES /TRANSFUCIONES
Tipo de soluciones Ml x hora Gotas por minuto

DATOS DIGESTIVOS
Anorexia: Nauseas: Vomito: Indigestin: Hematemesis: Pirosis:
Distensin: Masticacin dolorosa: Disfagia: Polidipsia: Polifagia: Sialorrea:
Odinofagia: Regurgitacin: Otro:
OBSERVACIONES:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE ______ FALTA DE VOLUNTAD

3. ELIMINACIN

ELIMINACION INTESTINAL
TIPO FRECUENCIA CANTIDAD COLOR OLOR CONSISTENCIA OBSERVACIONES
Fisiolgica Si 3 veces al da indefinida Marron/cafe normal Adecuada
Artificial
(tipo)

Estreimiento: Flatulencia: Rectorragia: Incontinencia: Fisuras: Pujo: Tenesmo:

 Masas: Otros:
ELIMINACIN URINARIA
TIPO FRECUENCIA CANTIDAD COLOR OLOR
Espontanea __ 5 veces al da 1200 ml normal
Forzada
Artificial
CARACTERSTICAS
Nicturia: Anuria: Disuria: Enuresis: Incontinencia:
Iscuria: Oliguria: Opsiuria: Polaquiuria: Poliuria:
Tenesmo:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE ______ FALTA DE VOLUNTAD

4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Realiza actividad fsica (tiempo, tipo frecuencia): Todos los das zumba en las noches
Se sienta (solo, con ayuda, con dispositivos): Se sienta sola
Camina (solo, con ayuda, con dispositivos): Camina sola
Presencia de catteres u otros dispositivos de tratamiento /diagnostico:
SOLO LACTANTES: A qu edad se sent? A qu edad inicio a caminar?

VALORACION DE FUERZA /TONO MUSCULAR

Parlisis: Paresia: Hemiplejia: Paraplejia: OBSERVACIONES
Tetraplejia: Hipotona: Rigidez: Espasticidad:
Atrofia: Distrofia: Parestesia Analgesia:
Hiperalgesia:
Reflejos presentes: Presentes
VALORACION DE EQUILIBRIO / COORDINACION/ MARCHA
 Vrtigo: Inestabilidad: Ataxia: Marcha paretica:
Marcha ataxoespastica: Mioclonia Espasmos: Temblores:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE _______ FALTA DE VOLUNTAD

5. DESCANSO Y SUEO

Cuntas horas duerme por la noche en casa?: 8 horas Cuntas horas duerme por la noche en el hospital?:
Toma siestas durante el da/ cuantas horas?: No Siente descanso cuando duerme? Si
Duerme con luz, msica, objetos? Ninguno
Presenta algn cambio de comportamiento antes de dormir o al despertar?
CARACTERISTICAS
Insomnio: Bostezos frecuentes: Se observa cansado: Presenta ojeras:
Ronquidos: Somnoliento: Irritabilidad:
TIPO DE SUEO MEDICAMENTOS E INFUSIONES DE SEDACIN, RELAJACIN, OBSERAVACIONES
ANESTSICOS ETC.
Fisiolgico ____
Inducido

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE _______ FALTA DE VOLUNTAD

6. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Cuantos cambios de ropa en 24 horas realiza (interior y exterior) 2 cambios de prenda
Necesita ayuda para vestirse: No Usa ropa de la institucin o personal Si, uniforme
Tipo de ropa preferida: Pijama/ pants
OBSERVACIONES:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE _______ FALTA DE VOLUNTAD

7. TERMORREGULACIN
Temperatura corporal: 37 Escalosfrios: Piloereccion: Diaforesis:
Hipotermias: Hipertermia: Distermias: Rubicundez facial:
CONTROL TRMICO PREDOMINIO DE CAMBIOS TERMICOS HABITACION OBSERVACIONES
Medios fsicos Si Matutino Fra
Medios qumicos Vespertino Hmeda:
Nocturno Templada: Si

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE _______ FALTA DE VOLUNTAD
 8. HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL

HIGIENE PERSONAL
BAO (frecuencia) Diario DIENTES OBSERVACIONES
Regadera: Si Frecuencia de lavado: 3 veces al dia Cantidad de dientes:
Esponja Si Caractersticas de los dientes: Dos Dentadura completa.
Aseos parciales coronas en molares anteriores.
Aseo de cavidades

CAVIDAD ORAL Y MUCOSA

CAVIDAD ORAL Y MUCOSA. Seca: Hidratada: Si Estomatitis: Caries: Gingivitis:
Ulceras: Sialorrea: Xerotomia Flictenas
Otras: OBSERVACIONES

PIEL
PIGMENTACIN
Palidez: Cianosis: Ictericia: Rubicundez: Hiperpigmentacion: Cloasma :
Melasma: angiomas Manchas Rosado Grisasea: Apionada
Morena clara: Morena intensa: Morena media:
TEMPERATURA TEXTURA LLENADO CAPILAR OBSERVACIONES
Fra Edema: Escamosa: < de 5 seg. Si
Caliente Celulitis: Lisa: >de 5 seg.
Tibia Si Aspera: Seca:
Otras: Turgente: Otras:

ASPECTO Y LESIONES
Maculas: Ppulas: Vesculas: Pstulas: Ronchas o habones:
Ndulos: Tuberculos: Ulceras: Erosiones: Fisuras:
Costras: Red venosa: Escaras: Callosidades: Isquemias:
Nevos: Tatuajes: Prurito: Petequias: Equimosis:
Hematomas: Signos de maltrato Quemaduras: Infiltracin: Verrugas:
OBSERVACIONES

UAS
Quebradizas: Micosis: Onicofagia: Bandas Blancas:
Amarillentas: Cianticas: Estriadas: Convexas:
Coiloniquia: Leuconiquia: Hemorragias subungueales: Deformadas:
OBSERVACIONES

CABELLO
Implantacin: Limpio: Si Desalineado: Sucio:
Seborreico: Fcil desprendimiento: Alopecia: Distribucin:
 OBSERVACIONES:

OJOS
Simetra: Si Asimetra: Tumores: Hemorragias:
Separacin ocular: Edema palpebral: Secrecin: Ojeras:
Tics: Pestaas integras o lesionadas: Exoftalmos:
Enoftalmos: Otros:
OBSERVACIONES

ODOS
Coloracin: Rosados Cerumen: Lo normal Deformidades:
Otorrea: Edema: Dolor: Cerumen:
OBSERVACIONES:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE ______ FALTA DE VOLUNTAD

9. EVITAR PELIGROS
DATOS PERSONALES Y DOMSTICOS
Esquema de vacunacin. Completo: Si Incompleto: Causa:
Adicciones (cuales, tiempo de uso y frecuencia): Ninguna
Cuando existe algn malestar usted hace: Ir al mdico: Tomar un medicamento que este en casa:
Nmero de personas con las que vive: 4
En casa hay fumadores (parentesco, frecuencia): Hijo mayor
En cada hay fauna nociva o domestica:
Qu tipo de servicios tiene en casa? (agua, luz, drenaje, recoleccin de basura) Todos los servicios.

DOLOR

CARACTERSTICAS TIPO IRRADIACIN TIEMPO DURACIN HORARIO INTENSIDAD

Colico Superficial Breve Matutino Fuerte
Punzante Profundo Temporal Vespertino Dbil
Opresivo Agudo Intermitente Nocturno Profundo
Lacerante Crnico Otro: Grave
Quemante Intermitente
Datos fisiolgicos y neurolgicas que acompaan el dolor:

Sitios anatmicos y ubicacin del dolor:

El dolor se intensifica o disminuye con:

OBSERVACIONES:

ESTADO NEUROLGICO
Alerta: Si Orientado (tiempo, espacio, lugar): Obnulacion: Coma:
Estupor: Hipervigilia: Decorticaran: Descerebracin: Confusin:
Coma barbitrico: Dislalia Hiperactividad: Dficit de atencin: Agresividad
Letrgico: Excitabilidad motriz: Alucinaciones: Fobias:
 OBSERVACIONES

OTROS DATOS QUE PONGAN EN RIESGO LA VIDA

(fsicos, materiales, ambientales, familiares, personales, Aparatos y Sistemas)

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE _______ FALTA DE VOLUNTAD

10. COMUNICACIN
Pertenece a un grupo social: Grupo de ejercicio
Medios de comunicacin frecuentes (auditivas, electrnicas, telefnicas etc.)
HABLA
TIPO DE TIPO DE HABLA OBSERVACIONES
COMUNICACIN
Oral Si Entendida Tartamudeo Pausado
Escrita Si Poco clara Balbuceo Afasia
Seas Incompleta Dislexia Dislalia
Incoherente Indiferencia Dialecto

AUDITIVO
Hipoacusia: Sordera: Deformidades: Usa dispositivo
OBSERVACIONES

PERSONALIDAD
Alegre: Si Timido: Violento: Sarcstico: Si Noble:
Pasivo: Hiperactivo: Enojo: Bastante Impulsivo: Si Retador: Si
Superioridad: Si Inferioridad: Otro:
OBSERVACIONES

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE ________ FALTA DE VOLUNTAD
 11. VIVIR SEGN SUS CREENCIAS Y VALORES
Religin que practica y frecuencia de asistencia: Catolica
Valores que se consideran importantes: Todos.
Cmo influye su religin o creencia en su vida? Ayuda en momentos dificiles
Cmo influye su religin en el proceso de enfermedad? En el sanamiento
OBSERVACIONES:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE _______ FALTA DE VOLUNTAD

12. TRABAJAR Y REALIZARSE

TRABAJO / OFICIO / TIPO DE TRABAJO (eventual, base, etc)

Padre: Pedro Esteban Sanchez Madero Madre: Maria Ines Zarate Lopez Paciente: Leticia Sanchez Zarate
Ingreso econmico mensual: $ 8,000
La enfermedad de su hijo u otro miembro de a familia a causado problemas emocionales, laborales, econmicos y familiares?
Hereditarias, por la mala alimentacin de los padre y habitos alimenticios malos
Qu sentimientos/inquietudes/ causa la enfermedad de su hijo?
Que mis hijos padezcan la misma enfermedad
Conoce o conoces los cuidados que se deben tener para la enfermedad? Cules?

OBSERVACIONES

13. PARTICIPACIN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Realiza o quisiera realizar algn deporte?
Zumba
Qu le gusta hacer en sus tiempo libres?
Dormir
Cunto tiempo dedica a su persona?
2 horas
Cunto tiempo dedica a distraerse?
1 hora
OBSERVACIONES:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE ______ FALTA DE VOLUNTAD

14. APRENDIZAJE
ESCOLARIDAD
Padre: Madre: Paciente:
 Hermanos
Qu le gustara estudiar?

CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD
Conoce bien el concepto de la enfermedad que cursa?

La informacin que ha recibido a sido clara, confusa, completa, insuficiente?

OBSERVACIONES:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE _______ FALTA DE VOLUNTAD

15. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN

MUJER
Caractersticas y/o alteraciones de los genitales:
Ninguna alteracion
Edad de la menarca: 14 aos Ritmo, flujo, de menstruacin:
Dismenorrea: Fecha de ultima menstruacin:
Higiene de zona intima (frecuencia, uso de sustancias etc) Jabn neutro y limpieza diaria
Escala de TANNER:
OBSERVACIONES:

HOMBRE
Caractersticas y/o alteraciones de los genitales
Circuncisin:
Higiene de zona genital (frecuencia, uso de sustancias etc.)
OBSERVACIONES:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE _______ FALTA DE VOLUNTAD

DOMINIO: 1 CLASE:2 GESTION DE

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS (NOC) Partic
PROMOCION A LA SALUD
sanitaria (1606)
SALUD

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) RESULTADO INDICADOR (ES)

DEFINICIN (00193):DESCUIDO PERSONAL
constelacin de conductas culturalmente enmarcadas
que implican una o ms actividades de autocuidado en
las que hay un fracaso para mantener estndares de
salud y bienestar socialmente aceptables
Etiqueta (problema) Dominio. IV REINVIDICA LA
ED DESCUIDO PERSONAL CONOCIMIENTO Y RESPONSABILIDAD DE
CONDUCTA DE TOMAR DECICIONES
SALUD

Factores relacionados (causas) Clase Q DECLARA LA INTENCION

FR Deprecin y situacin de enfermedad CONDUCTA DE DE ACTUAR SEGN LA
SALUD DECICION

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Resultado BUSCA SERVICIOS PARA

CD Falta de adherencia a las actividades relacionadas CUMPLIR CON LOS
con su padecimiento RESULTADOS DESEADOS

INTERVENCIONES (NIC) INTERVENCIONES (NIC)

DEFINICIN (5395): MEJORA DE LA AUTOCONFIANZA. Refuerzo DEFINICIN (4410):Establecimiento de o
de la confianza de un individuo de su capacidad de desarrollar una
conducta
ACTIVIDADES1 ACTIVIDADES

1
 539501 explorar la percepcin individual de su capacidad de Animar la identificacin de valores vitales
desarrollar la conducta deseada Identificar el reconocimiento por parte del
539505 proporcionar informacin sobre la conducta deseada Ayudar al paciente a identificarse objetivo
539506 ayudar al individu a comprometerse con un plan de Animar al paciente a establecer los objetiv
accin para cambiar la conducta uso de alternativas
539516 preparara al individuo para los estados fisiolgicos y
emocionales que puede experimentar durante los intentos iniciales
del desarrollo de una nueva conducta
539510 modelar demostrar la conducta deseada

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS

NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin . ELSEVIER. Espaa
Moorhead S, Johnson, M, Maas, ML. Swanson. Clasificacin de resultados de enfermera. NOC. 4ta ed. ELSEVIER. Espaa
Bulechek G. Howard, K. Dochterman S. Clasificacin de intervenciones de enfermera. NIC, 5ta ed. ELSEVIER. Espaa

DOMINIO: 02 nutricion CLASE:04 metabolismo CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS (1820) GRAD

SOBRE LA DIABETES MELLITUS, SU TRATAMIENTO
COMPLICACIONES

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

DEFINICIN 00179: riesgo de variacin de los lmites INDICADOR (ES)
normales de los niveles de glucosa en sangre RESULTADO

Etiqueta (problema) Dominio 04 PAPEL DE LA NUTRICION

ED CONOCIMIENTO Y EN EL CONTROL DE LA
RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE CONDUCTA DE GLUCEMIA
SALUD

Factores relacionados (causas) Clase S ESTRATEGIAS PARA

FR CONOCIMIENTOS CUMPLIR LA DIESTA
FALTA DE ADHESION AL PLA TERAPEUTICO DE LA DE SALUD
DIABETES
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Resultado PAPEL DEL EJERCICIO EN
CD CONOCIMIENTO EL CONTROL DE
CONTROL DE LA GLICEMIA
DIABETES

CAPTULO III. PLAN DE CUIDADOS

 INTERVENCIONES (5612) ENSEANZA ACTIVIDAD EJERCICO INTERVENCIONES (NIC)
PESCRITO : preparar a un paciente para que consiga o mantenga DEFINICIN manejo de la hiperglucemia:
el nivel de actividad prescrita glucosa en sangre superiores a lo normal

ACTIVIDADES2 ACTIVIDADES
561201- evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y 212001- vigilar los niveles de glucosa en s
conocimiento de la actividad ejercicio prescrito 212002- observar si hay signos sntomas
561202 informar al paciente del propsito y los beneficios de la 212003- vigilar la presencia de cuerpos ce
actividad 212007 Potencial ingesta de liqdos
561203 ensear al pacente a realizar la actividad fsica 212015 Identificar las causas posibles de
561208 advertir al paciente acerca de los peligros de sobreestimar 212021 Revisar los registros de glucosa e
sus posibilidades 212028 realizar analisis
561221 incluir a la familia ser querido si resulta apropiado

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS

NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin . ELSEVIER. Espaa
Moorhead S, Johnson, M, Maas, ML. Swanson. Clasificacin de resultados de enfermera. NOC. 4ta ed. ELSEVIER. Espaa
Bulechek G. Howard, K. Dochterman S. Clasificacin de intervenciones de enfermera. NIC, 5ta ed. ELSEVIER. Espaa
EVALUACION:

DOMINIO: 1 CLASE: 1 TOMA DE

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS
PROMOCION A LA CONCIENCIA DE LA incita a un individuo a acciones positivas.
SALU SALUD

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) RESULTADO INDICADOR (ES)

DEFINICIN ( 00097):DFICIT DE
ACTIVIDADES RECREATIVAS

2
Etiqueta (problema) Dficit de actividades Dominio 03 salud 120901 planes para el
recreativas psicosocial futuro
ED Disminucin de la estimulacin por (inters para
participacin en) actividades recreativas o de ocio.

Factores relacionados (causas) Clase M Bienestar 120902 Desarrolla un plan

FR Entorno desprovisto de actividades recreativas psicolgico de accin

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Resultado 120904 Obtiene el apoyo

CD Expresa sentirse aburrido (. Ej., desea tener algo necesario
que hacer, que leer) Motivacin
Los pasatiempos habituales no pueden realizarse en
el entorno actual.
 INTERVENCIONES (NIC) INTERVENCIONES (NIC)
DEFINICIN ( 4470):ayuda en la modificacin de si DEFINICIN ( 4480 ):Facilitar la a
mismo
ACTIVIDADES3 ACTIVIDADES
447001 Animar al apciente a examinar los valores y creencias 448001 Considerar responsable al paci
personales y la satisfaccin con ellos. 448002 Discutir con el paciente el grad
447001 Valorar las razones del paciente para desear cambiar de salud actual
447003 Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio 448003 Determinar si el paciente tiene
especfica acerca del estado de los cuidados de sa
447004 Ayudar al paciente a identificar las conductas objetivo 448004 Fomentar la manifestacin ora
que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada y miedos por asumir la responsabilidad
447008 identificar con el paciente las estrategias ms 448007 Discutir las consecuencias de n
especficas para el cambio de conducta. propias
448008 Fomentar la admisin de perve

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS

NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin . ELSEVIER. Espaa
Moorhead S, Johnson, M, Maas, ML. Swanson. Clasificacin de resultados de enfermera. NOC. 4ta ed. ELSEVIER. Espaa
Bulechek G. Howard, K. Dochterman S. Clasificacin de intervenciones de enfermera. NIC, 5ta ed. ELSEVIER. Espaa

EVALUACION:

CAPTULO VII. PLAN DE ALTA

PLAN DE ALTA DE ENFERMERA

Nombre del Paciente: L.S.Z Sexo: Femenino Edad: 47 aos
Fecha de ingreso: - Fecha de egreso: - Motivo: Control del diabetes.
Diagnstico mdico de egreso: -
CUIDADOS ESPECIALES
Alimentacin Dieta hipocalrica, ingesta de abundantes lquidos, alto consumo de fibra.
Higiene Bao diario, secar bien reas de los pliegues de los dedos.
Ejercicio Fsico Ejercicio de bajo impacto, por lo menos 30 min. Diarios

3
Heridas -
Catteres -
Estomas -
Otros

MEDICAMENTOS INDICADOS
Das de
Nombre Presentacin Dosis Va Hora
tratamiento
Metformina 550 mg. 1 c/24 hrs Oral - Permanente
despus de .
c/ comida

SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA

Acciones recomendadas ante la evidencia de signos
Signos y sntomas
y sntomas de alarma
Nauseas Realizar destroxis en casa para saber qu tan alta esta la
Cefalea glucosa en sangre.
Vmitos
Mareos Posteriormente llevar a la institucin de salud ms
Visin borrosa cercana.
 Nombre y firma de enfermera (o): Luis Eduardo Martnez SnchezCONCLUSIN

Desarrolla una breve conclusin donde expongas la importancia del tema tratado.
 BIBLIOGRAFA Y / O FUENTES WEB

Bibliografas:

CASASA Et. Al. (2010).Antropoenfermera, salud, migracin y multiculturalidad en

Amrica latina. Mxico. Porrua/UNAM/ENEO
ANEXOS
 VALORACIN CLNICA DE ENFERMERIA

NOMBRE DEL ALUMNO:

SERVICIO: FECHA :________________________________

I. DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: EDAD: SEXO:
DIAGNOSTICO MEDICO: SERVICIO:
DIRECCION:
TELEFONO: NOMBRE DEL PADRE / TUTOR / INFORMANTE:

OCUPACION DEL PACIENTE:

INTEGRANTES DE LA FAMILIA:NUMERO, EDADES, ESTADO DE SALUD:

Parentesco Edad Estado de Salud

II. VALORACION POR NECESIDADES

2. OXIGENACIN

PATRON CARDIACO

FRECUENCIA CARIACA: _________________________________ PULSO:____________________________ TENSION ARTERIAL: _____________________________

RITMO PULSO OBSERVACIONES
Taquicardia Rebotante
Bradicardia Taquisfignia
Arritmia Bradisfignia
Filiforme

PATRON RESPIRATORIO

FRECUENCIA RESPIRATORIA :________________________________ SATURACION DE OXIGENO: ___________

RITMO PROFUNDIDAD TIPO RUIDOS ANORMALES OBSERVACIONES
Normal Superficial Kusmaull Crepitantes
Taquipnea Profunda Ortopnea Broncoespasmo
Bradipnea Disnea Sibilancias
Cheynes Stokes Estertores

COLORACION TEGUMENTARIA
Cianosis Distal: __________ Cianosis peribucal: ___________ Palidez: ________________
Llenado Capilar: ___________________

APOYO VENTILATORIO / APORTE DE OXIGENO

TIPO DE RESPIRACION APOYO VENTILATORIO PARAMETROS DEL APOYO VENTILATORIO
Oral: Mascarilla
Nasal: Puntas Nasales
Campana Ceflica
Traqueotoma:
Ventilador

DATOS DE
REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA
DEPENDENCIA
PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD

2. NUTRICIN E HIDRATACIN
Peso: Talla: Permetro Abdominal:
Peso ideal: A perdido o ganado peso (cuanto)
Complexin (delgado, obeso, caquxico) :
ALIMENTO
SE ALIMENTA TIPO DE ALIMENTO / HORARIO /
TIPO OBSERVACIONES
CON CANTIDADES
Fisiolgico Cuchara Blanda
Enteral (sondas) Vaso Normal
Parenteral Sonda Papilla
Bibern Suplementos
Especial

LIQUIDOS
CANTIDAD DE LQUIDOS TIPO DE LIQUIDOS ALIMENTOS O BEBEDIAS QUE CAUSAN AGRADO OBSERVACIONES
INGERIDOS AL DA: INGERIDOS O DESAGRADO
< de 500ml Agua
500 a 1000ml Te
>de 1000ml Jugos
Refrescos
SOLUCIONES PARENTERALES /TRANSFUCIONES
Tipo de soluciones Ml x hora Gotas por minuto

DATOS DIGESTIVOS
Anorexia: Nauseas: Vomito: Indigestin: Hematemesis: Pirosis:
Distensin: Masticacin dolorosa: Disfagia: Polidipsia: Polifagia: Sialorrea:
Odinofagia: Regurgitacin: Otro:
OBSERVACIONES:

DATOS DE REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DEPENDENCIA
PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
 INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD

6. ELIMINACIN

ELIMINACION INTESTINAL
TIPO FRECUENCIA CANTIDA COLOR OLOR CONSISTENCI OBSERVACIONES
D A
Fisiolgica
Artificial
(tipo)

Estreimiento: Flatulencia: Rectorragia: Incontinencia: Fisuras: Pujo: Tenesmo:

Masas: Otros:

ELIMINACIN URINARIA
TIPO FRECUENCIA CANTIDAD COLOR OLOR
Espontane
a
Forzada
Artificial
CARACTERSTICAS
Nicturia: Anuria: Disuria: Enuresis: Incontinencia:
Iscuria: Oliguria: Opsiuria: Polaquiuria: Poliuria:
Tenesmo:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD

7. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Realiza actividad fsica (tiempo, tipo frecuencia):

Se sienta (solo, con ayuda, con dispositivos):
Camina (solo, con ayuda, con dispositivos):
Presencia de catteres u otros dispositivos de tratamiento /diagnostico:
SOLO LACTANTES: A qu edad se sent? A qu edad inicio a caminar?

VALORACION DE FUERZA /TONO MUSCULAR

Parlisis: Paresia: Hemiplejia: Paraplejia: OBSERVACIONES
Tetraplejia: Hipotona: Rigidez: Espasticidad:
Atrofia: Distrofia: Parestesia Analgesia:
Hiperalgesia:
Reflejos presentes:
VALORACION DE EQUILIBRIO / COORDINACION/ MARCHA
Vrtigo: Inestabilidad: Ataxia: Marcha paretica:
Marcha ataxoespastica: Mioclonia Espasmos: Temblores:

DATOS DE REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DEPENDENCIA
PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD
 8. DESCANSO Y SUEO

Cuntas horas duerme por la noche en casa?: Cuntas horas duerme por la noche en el hospital?:
Toma siestas durante el da/ cuantas horas?: Siente descanso cuando duerme?
Duerme con luz, msica, objetos?
Presenta algn cambio de comportamiento antes de dormir o al despertar?
CARACTERISTICAS
Insomnio: Bostezos frecuentes: Se observa cansado: Presenta ojeras:
Ronquidos: Somnoliento: Irritabilidad:
TIPO DE SUEO MEDICAMENTOS E INFUSIONES DE SEDACIN, RELAJACIN, OBSERAVACIONES
ANESTSICOS ETC.
Fisiolgico
Inducido

DATOS DE REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DEPENDENCIA
PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD

6. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Cuantos cambios de ropa en 24 horas realiza (interior y exterior)
Necesita ayuda para vestirse: Usa ropa de la institucin o personal
Tipo de ropa preferida:
OBSERVACIONES:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD

7. TERMORREGULACIN
Temperatura corporal: Escalosfrios: Piloereccion: Diaforesis:
Hipotermias: Hipertermia: Distermias: Rubicundez facial:
CONTROL TRMICO PREDOMINIO DE CAMBIOS TERMICOS HABITACION OBSERVACIONES
Medios fsicos Matutino Fra
Medios qumicos Vespertino Hmeda:
Nocturno Templada:

DATOS DE REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DEPENDENCIA
PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD

8. HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL

 HIGIENE PERSONAL
BAO (frecuencia) DIENTES OBSERVACIONES
Regadera: Frecuencia de lavado: Cantidad de dientes
Esponja Caractersticas de los dientes:
Aseos parciales
Aseo de cavidades

CAVIDAD ORAL Y MUCOSA

CAVIDAD ORAL Y MUCOSA. Seca: Hidratada: Estomatitis: Caries: Gingivitis:
Ulceras: Sialorrea: Xerotomia Flictenas
Otras: OBSERVACIONES

PIEL
PIGMENTACIN
Palidez: Cianosis: Ictericia: Rubicundez: Hiperpigmentacion: Cloasma :
Melasma: angiomas Manchas Rosado Grisasea: Apionada
Morena clara: Morena intensa: Morena media:
TEMPERATUR TEXTURA LLENADO CAPILAR OBSERVACIONES
A
Fra Edema: Escamosa: < de 5 seg.
Caliente Celulitis: Lisa: >de 5 seg.
Tibia Aspera: Seca:
Otras: Turgente: Otras:

ASPECTO Y LESIONES
Maculas: Ppulas: Vesculas: Pstulas: Ronchas o habones:
Ndulos: Tuberculos: Ulceras: Erosiones: Fisuras:
Costras: Red venosa: Escaras: Callosidades: Isquemias:
Nevos: Tatuajes: Prurito: Petequias: Equimosis:
Hematomas: Signos de maltrato Quemaduras: Infiltracin: Verrugas:
OBSERVACIONES

UAS
Quebradizas: Micosis: Onicofagia: Bandas Blancas:
Amarillentas: Cianticas: Estriadas: Convexas:
Coiloniquia: Leuconiquia: Hemorragias subungueales: Deformadas:
OBSERVACIONES

CABELLO
Implantacin: Limpio: Desalineado: Sucio:
Seborreico: Fcil desprendimiento: Alopecia: Distribucin:

OBSERVACIONES:

OJOS
Simetra: Asimetra: Tumores: Hemorragias:
Separacin ocular: Edema palpebral: Secrecin: Ojeras:
Tics: Pestaas integras o lesionadas: Exoftalmos:
Enoftalmos: Otros:
 OBSERVACIONES

ODOS
Coloracin: Cerumen: Deformidades:
Otorrea: Edema: Dolor: Cerumen:
OBSERVACIONES:

DATOS DE REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DEPENDENCIA
PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD

9. EVITAR PELIGROS
DATOS PERSONALES Y DOMSTICOS
Esquema de vacunacin. Completo: Incompleto: Causa:
Adicciones (cuales, tiempo de uso y frecuencia):
Cuando existe algn malestar usted hace: Ir al mdico: Tomar un medicamento que este en casa:
Nmero de personas con las que vive:
En casa hay fumadores (parentesco, frecuencia):
En cada hay fauna nociva o domestica:
Qu tipo de servicios tiene en casa? (agua, luz, drenaje, recoleccin de basura)

DOLOR

CARACTERSTIC TIPO IRRADIACI TIEMPO DURACIN HORARIO INTENSIDAD

AS N
Colico Superficial Breve Matutino Fuerte
Punzante Profundo Temporal Vespertin Dbil
o
Opresivo Agudo Intermitente Nocturno Profundo
Lacerante Crnico Otro: Grave
Quemante Intermitente
Datos fisiolgicos y neurolgicas que acompaan el dolor:

Sitios anatmicos y ubicacin del dolor:

El dolor se intensifica o disminuye con:

OBSERVACIONES:

ESTADO NEUROLGICO
Alerta: Orientado (tiempo, espacio, lugar): Obnulacion: Coma:
Estupor: Hipervigilia: Decorticaran: Descerebracin: Confusin:
Coma barbitrico: Dislalia Hiperactividad: Dficit de atencin: Agresividad
Letrgico: Excitabilidad motriz: Alucinaciones: Fobias:
OBSERVACIONES

OTROS DATOS QUE PONGAN EN RIESGO LA VIDA

(fsicos, materiales, ambientales, familiares, personales, Aparatos y Sistemas)
 DATOS DE REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DEPENDENCIA
PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIE FALTA DE VOLUNTAD
NTE

10. COMUNICACIN
Pertenece a un grupo social:
Medios de comunicacin frecuentes (auditivas, electrnicas, telefnicas etc.)
HABLA
TIPO DE TIPO DE HABLA OBSERVACIONES
COMUNICACIN
Oral Entendida Tartamudeo Pausado
Escrita Poco clara Balbuceo Afasia
Seas Incompleta Dislexia Dislalia
Incoherente Indiferencia Dialecto

AUDITIVO
Hipoacusia: Sordera: Deformidades: Usa dispositivo
OBSERVACIONES

PERSONALIDAD
Alegre: Timido: Violento: Sarcstico: Noble:
Pasivo: Hiperactivo: Enojo: Impulsivo: Retador:
Superioridad: Inferioridad: Otro:
OBSERVACIONES

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD

11. VIVIR SEGN SUS CREENCIAS Y VALORES

Religin que practica y frecuencia de asistencia:
Valores que se consideran importantes:
Cmo influye su religin o creencia en su vida?
Cmo influye su religin en el proceso de enfermedad?
OBSERVACIONES:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD
 12. TRABAJAR Y REALIZARSE

TRABAJO / OFICIO / TIPO DE TRABAJO (eventual, base, etc)

Padre: Madre: Paciente:
Ingreso econmico mensual:
La enfermedad de su hijo u otro miembro de a familia a causado problemas emocionales, laborales, econmicos y familiares?

Qu sentimientos/inquietudes/ causa la enfermedad de su hijo?

Conoce o conoces los cuidados que se deben tener para la enfermedad? Cules?

OBSERVACIONES

13. PARTICIPACIN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Realiza o quisiera realizar algn deporte?

Qu le gusta hacer en sus tiempo libres?

Cunto tiempo dedica a su persona?

Cunto tiempo dedica a distraerse?

OBSERVACIONES:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD
14. APRENDIZAJE
ESCOLARIDAD
Padre: Madre: Paciente:
Hermanos
Qu le gustara estudiar?

CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD
Conoce bien el concepto de la enfermedad que cursa?

La informacin que ha recibido a sido clara, confusa, completa, insuficiente?

OBSERVACIONES:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD
 15. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN
MUJER
Caractersticas y/o alteraciones de los genitales:

Edad de la menarca: Ritmo, flujo, de menstruacin:

Dismenorrea: Fecha de ultima menstruacin:
Higiene de zona intima (frecuencia, uso de sustancias etc)
Escala de TANNER:
OBSERVACIONES:

HOMBRE
Caractersticas y/o alteraciones de los genitales
Circuncisin:
Higiene de zona genital (frecuencia, uso de sustancias etc.)
OBSERVACIONES:

DATOS DE DEPENDENCIA REA DE DEPENDENCIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PARCIAL FALTA DE FUERZA
TOTAL FALTA DE CONOCIMIENTO
INDEPENDIENTE FALTA DE VOLUNTAD

_________