● Nombre : J

● Edad: 43 años
● Fecha de nacimiento 03/02/1980
● ID: 1604-1980-00097
● Nacionalidad: Hondureño
● Estado civil: casado
● Religión: Testigo de Jehová
● Lugar de Residencia: Brisas del Valle sector Cofradía,Cortés.
● Escolaridad: 2do Grado
● Ocupación: Guardia de seguridad
● Fecha de ingreso 25/03/2023
● Cama: 412

Motivo de consulta
Dolor en pulmón izquierdo y tos

Síntoma principal
Dolor en región infraescapular izquierda

HEA
Paciente refiere que aproximadamente hace dos meses se cayó de la hamaca y se golpeó
el lado izquierdo de la zona escapular eso le provoco un dolor sin irradiaciones tipo sordo
de 6/10 en la EAD el cual solo se atenuaba con inyecciones de diclofenaco las cuales el
paciente refiere solo haberse administrado 3 en todo el mes que estuvo sin ir por atención
médica. Relata que al momento que se instaló el dolor unos 3 a 5 días después inició con
una tos productiva y fiebre en la cual la tos inició con un esputo amarillento y fue cambiando
hasta llegar a hemoptisis, 2 semanas después del inicio de las expectoraciones
amarillentas, las cuales se acompañaban de mal olor en la cual el volumen aproximado de
expectoraciones fue de alrededor de 250 ml. En el caso de la fiebre fue intermitente de
predominio nocturno( no cuantificada) y duro desde el inicio de la tos con expectoraciones
hasta cuando lo drenaron en el HMCR. Paciente también refiere vómitos los cuales relata
que tuvo pero a consecuencia del asco provocado por la hemoptisis. Paciente también
refiere disnea que tuvo un inicio junto con los demás síntomas en la cual la disnea empezó
como una leve opresión torácica evolucionando a disnea de mínimos esfuerzos
acompañada con cianosis. Ya cuando la disnea se agravó , al mes de haber empezado con
la sintomatología, al paciente lo llevaron a la clínica Ferraro donde estuvo hospitalizado
aproximadamente 1 ½ y fue remitido al HMCR donde fue atendido.

FOG
 FOG Antes Después Relación
Sed 8 vasos/día 10 aumentado
vasos/día
Apetito 3 veces/día 3 vez/día conservado
Sueño 11 hrs/día 4-5 disminuido
hrs/día(inter
mitente
Micción 3-4 veces/día 3-4 conservado
veces/día
Defecación 1-2 vez/día 1 vez/dia disminuido

IOAS

● OJOS: diplopía
● OIDOS: Tinitus
● RESPIRATORIOS: expectoraciones, disnea, dolor pleurítico y sibilancias
● CARDIACOS: disnea paroxística e ingurgitación yugular
● DIGESTIVOS: náuseas
● HEMATOLÓGICO: cianosis
● SISTEMA NERVIOSO: cefalea, mareos y vértigo

Antecedentes

Enfermedades de la infancia: varicela

Enfermedades del adulto: niega

Hospitalarios: niega
Quirúrgicos: niega
Traumáticos:
● A los 15 años traumatismo en antebrazo derecho requirió puntos
● A los 18 años traumatismo en mano izquierda pulgar e índice requirió puntos
● A los 19 años traumatismo en muñeca requirió puntos
● A los 20 años traumatismo en mentón sin factura requirió puntos

Inmunológicos y alérgicos:
● Niega alergias
● cuatro dosis de la vacuna contra el covid-19
● Afirma carnet de vacunación nacional completo

Ambiente físico
● techo de aluzinc
● Pared de bloque
● piso cemento Pulido

Familiares:
El paciente niega enfermedades de transmisión vertical horizontal o del estado mental en su
familia.

Examen físico
Apariencia general
paciente masculino que cursa la 5ta década de su vida cuya edad aparente concuerda con
su edad cronológica, se encuentra orientado en tiempo persona, espacio, su facie normal
sin signos de taquipnea o disena al momento de la exploracion con buena coloracion de piel
, presenta una respiración abdominal con una frecuencia respiratoria de 24 rpm, afebril,muy
colaborador a la anamnesis. viste ropa extrahospitalaria, conserva buena higiene personal

Signos vitales
● FC: 100 ppm
● FR:24 rpm
● PA: 100/80
● PULSO: 100 ppm
● PCO2: 91%

TÓRAX

Inspección:
● Tórax estático normal
● Tórax Dinámico: sin uso de músculos accesorios, respiración diafragmática normal
con presencia de prurito en región infraclavicular

Palpación:
● Frémitos vocales: presentes en tórax anterior y posterior
● Palpación de tráquea: en posición central, ausencia de hipertrofia tiroidea
● Expansibilidad: 1 cm en ápex anterior y posterior, 2 cm en bases pulmonares
anterior y posterior
● Elasticidad conservada

Percusión
● submatidez en región infraescapular interna tórax posterior
● submatidez cardíaca normal en tórax anterior
Auscultación
frémitos lado izquierdo tórax posterior región infraescapular interna

Corazón
● Choque de punta no visible y no palpable
● No hay soplo carotídeo
● Focos auscultatorios normales
● Percusión y su matidez cardíaca sin alteraciones

Abdomen
Inspección
● Abdomen normal
● Presencia de cicatriz umbilical central
● Lunar en flanco derecho
● Cicatriz de varicela en fosa ilíaca izquierda
● No hay presencia de hiperpigmentación

Auscultación
● Ruidos hidroaéreos 10 por minuto

Palpación
● Colón descendente y transverso normal
● mackburning y bloomberg -
● hepatomegalia 17 cm

Percusión:
● peloteo renal -
● onda ascítica -

Marcha diagnostica

1. Punto de partida: tos con expectoración

2. Demostración: anamnesis y examen físico
3. Evolución: 1 mes
4. Caracteristicas del PP: expectoración amarillenta que evoluciona a
sanguinolenta,con mal olor, cuantificada en 240-250 ml diarios aprox
5. Signos y síntomas acompañantes del PP:

Positivos Negativos

disnea gripe

cianosis

fiebre

escalofríos

vómitos

diaforesis

hemoptisis

pérdida de peso (13 lbs aprox.)

dolor pleurítico
 cefalea

6. Antecedentes importantes
*4 dosis contra Covid-19
*operario textil durante 8 años
*golpe por caída de hamaca
7. Localización: parénquima pulmonar izquierdo
8. Etiología: contusión 0
9. Impresión diagnóstica: absceso pulmonar
El absceso pulmonar es una infección necrosante del pulmón caracterizada
por una lesión cavitaria repleta de pus. Normalmente es causado por la
aspiración de secreciones bucales en pacientes que tienen alteraciones de la
conciencia. Los síntomas son tos persistente, fiebre, sudores y pérdida de
peso. El diagnóstico se basa sobre todo en la radiografía de tórax.
Etiología:
Aspiración de secreciones bucales (más frecuente)
Obstrucción endobronquial
Siembra hematógena de los pulmones (menos frecuente)
La mayoría de los abscesos pulmonares aparecen después de
la aspiración de secreciones bucales en pacientes con gingivitis o
mala higiene bucal.
Los síntomas de los abscesos por bacterias anaerobias o bacterias aerobias
y anaerobias mixtas suelen ser crónicos (p. ej., presentes durante semanas o
meses) e incluyen tos productiva, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de
peso. Los pacientes también pueden presentar hemoptisis y dolor torácico
pleurítico. El esputo puede ser purulento o con estrías de sangre y,
clásicamente, tiene olor y sabor desagradables. Los pacientes pueden tener
aliento fétido.

dx diferencial:
a) neumonia adquirida en la comunidad:
Es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso.
Los síntomas respiratorios son inespecíficos: tos, expectoración, disnea y
dolor pleurítico son los más frecuentes. Los ancianos pueden tener menos
síntomas o ser menos severos y no es infrecuente que se presenten como un
cuadro confusional agudo. La clínica no permite establecer la etiología de una
manera fiable, sin embargo en personas jóvenes y sin comorbilidades se han
sugerido datos de neumonía “típica” (neumocócica) un inicio brusco,
escalofríos, expectoración purulenta, dolor pleurítico, herpes labial y soplo
tubárico. Una presentación más solapada, sin escalofríos, con tos seca o poco
productiva y predominio de síntomas extrapulmonares (artromialgias, cefalea,
vómitos, diarreas) con auscultación variable
b) bulla sobreinfectada:
Una bulla pulmonar (del latín bulla, burbuja) consiste en una bolsa de
aire (neumatosis) con paredes fina (hasta 1 mm) s que contiene aire
dentro de un pulmón, resultado de la destrucción, dilatación y confluencia
de espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales. Puede
ocasionar falta de aire (disnea), neumotórax espontáneo y abscesos.
 La causa más frecuente es enfisema pulmonar.
10. Corroborable: RX de torax, TC,cultivo de esputo