INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL TRANSITO, DEPOSITO Y ENTREGA DE CADAVERES,

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL OBITOS, PIEZA Y ORGANOS ANATOMICOS

FECHA: DIA: MES: AÑO:

DELEGACION: UNIDAD MEDICA:
NOMBRE:
No. DE SEGURIDAD SOCIAL:

1. REGISTRO DE DEFUNCION, EXTIRPACION DE ORGANOS Y AMPUTACION DE EXTREMIDADES ANATOMICAS

SEXO: DEFUNCION AMPUTACION DE:
EXTIRPACION DE:
A LAS: HRS. DEL DIA: MES: AÑO:
No. DE CAMA: FECHA DEL REPORTE: HORA:

MUERTE FETAL

NOMBRE DE LA MADRE:
No. DE SEGURIDAD SOCIAL: SEXO:
PESO: FECHA DE EXPULSION O EXTRACCION DEL PRODUCTO:

NOTIFICA RECIBE AVISO

ENFERMERA ESPONSABLE ASISTENTE MEDICA

2. TRANSITO Y DEPOSITO EN EL SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA O MORTUORIO DEL CADAVER, OBITO, ORGANOS O EXTREMIDADES ANATOMICAS

FECHA: HORA: ROPA: No. PIEZAS

ENTREGA RECIBE PARA TRASLADO

ENFERMERA RESPONSABLE AUXILIAR DE INTENDENCIA

HORA EN QUE SE DEPOSITA: RECIBE:

REPONSABLE DE ANATOMIA PATOLOGICA O MORTUORIO

3. ENTREGA DEL CADAVER, OBITO O EXTREMIDADES ANATOMICAS AL FAMILIAR O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE

YO
SOLICITO AL I.M.S.S LA(S) PIEZA(S) ANATOMICA(S) QUE (ME HA(N)
SIDO AMPUTADA(S) (A MI FAMILIAR PARA DARLE DESTINO FINAL

TRASLADA Y ENTREGA RECIBE

AYUDANTE DE AUTOPISTA FAMILIAR O PERONA LEGALMENTE RESPONSABLE

FECHA HORA DE ENTREGA AL FAMILIAR O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE

4. AUTORIZACION PARA EL DESTINO FINAL DE LAS PIEZAS ANATOMICAS

Y YO AUTORIZO AL I.M.S.S. PARA QUE DISPONGA DE LA(S) PIEZA(S)
ANATOMICA(S) QUE (ME HA(N) SIDO AMPUTADA(S) O EXTIRPADA(S) (A MI FAMILIAR)

PACIENTE O FAMILIAR TESTIGOS

O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE 1

FIRMA O HUELLA DIGITAL 2

2660-009-005
Clave:2660-003-005