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Fecha
Área Galpon
Fecha de Revisor P. de Riesgos Evelin Farías G. 31.12.2022
05.02.2018
Investigación
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTÁNDARES
Cod. ACTOS DETALLE
DISPOSITIVO SONORO DE LA PEMP QUE NO SE ACTIVO,LA QUE DEBIÓ FUNCIONAR SI LA INCLINACIÓN UNA VEZ
ELEVADA LA PLATAFORMA DE TRABAJO O CANASTO LLEGA A 3%, LA PEMP SE OCUPO SIN PRUBA PREVIA, YA QUE
6 USO DE EQUIPO DEFECTUOSO VENIA DE MANTENCIÓN
LA OBRA NO CONTEMPLABA LAMUTILIZACIÓN DE PEMP, POR LO QUE NO SE CONTABA PROCEDIMIENTO DE TRABAJO
SEGURO.
16 NO SEGUIR PROCEDIMIENTO
CONDICIONES SUBESTÁNDARES
Cod. CONDICIONES DETALLE
EL PISO INESTABLE ESTABA, LODOSO POR ROTURA ANTERIOIR DE MATRIS, EXISTIA CIRCULACIÓN DE DISTINTAS
MAQUINARIAS DE OBRAS EN LAS INMEDIACIONES Y GRAN CANTIDAD DE TRABAJADORES EN LAS INMEDIACIONES DEL
ESPACIO, AREA NO ADECUADA GALPÓN
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FALLAS DE CONTROL
Cod. FALLA DETALLE
Fallo la gestión de la prevención por insuficiencia de procedimiento que regularice las actividades dirigidas a ala
3 IDENTIFICACIUÓN DEL PELIGRO
identificación y evaluación del riesgo
Procedimiento de trabajo inseguro e inadecuados, se permitio la ejecución del trabajo solo sin compañero, elequipo
5 ANALISIS Y PROCEDIMIENTO DEL TRABAJO pudo ser operado a pesar de las deficiencias, las inseguridades, multiples factores, otros trabajadores en el sector,
terreno inestable, maquinaria defectuosa .
No se sigio el protocolo de emergencia, poniendo en peligro la vida del trabajador, al moverlo y trasladorlo en la
8 PREPARACIÓN DE EMERGENCIA camioneta, en vez de asistir y esperar, sin movilizar al paciente en la espera de personal de emergencia (ambulancia,
enfermeros etc.)
SIATEMA DE INGENIERIA La mantención de la maquinaria PEMP deficiente, los factores de ingenieria no funcionaron para alertar las fallas.
OBSERVACIONES
El plan no contemplaba la utilización específica de la PEMP para las tareas que se realizaban. Dicho plan consistía en una reproducción literal del estudio básico de seguridad y salud,, que
permitan la realización de los trabajos en condiciones de seguridad. De manera que se utilizó un equipo de trabajo no previsto expresamente y, por tanto, no evaluado. no se llevaron a cabo
las medidas preventivas del riesgo de vuelco de dicho equipo. De igual modo, la evaluación general de riesgos de la empresa no contemplaba los riesgos asociados a la utilización de la
plataforma y, consiguientemente, las medidas preventivas derivadas de dichos riesgos.
existen factores personales , trabajadoe contaba solo con 4 meses a la empresa y solo hace una semana se le capacito para operar la PEMP, falta de conocimiento, practica y presión
psicologica - mental al querer demostrar que era capaz de enfrentarse a la tarea disgnada, solo y sin inspeción o monitoreo de supervisor.Ausencia de vigilancia, control y dirección de
persona competente. Ningún supervisor del trabajo advirtió que el trabajador los peligros.
Area de trabajo, suelo, inestable, humedo por la rotura anterior de matriz, es la principal causa, en la consecuencia del accidente.Posible desconocimiento del riesgo que podían suponer los
perfiles. Escasa familiaridad del trabajador
con ese equipo de trabajo concreto que maneja, Instrucciones insuficientes respecto a la tarea
Dado el tipo de obra, concurrían variados y diversos tipos de trabajos. Existía circulación de distintas maquinarias de obra en las inmediaciones del galpón en construcción y de gran cantidad
de trabajadores.
MEDIDAS DE CONTROL
INMEDIATAS Responsable/ cargo Fecha ejecución
Implementar dispositivos automaticos que bloqueen el funcionamiento de la maquinaria ante falla Roberto González - Supervisor brigada de Emergencia 05 de Marzo
Cumplimiento de porcedimiento, e implementación de procedimiento de trabajo seguro de la PEMP Raul Cortés- Técnico en Prevención 10 de Mayo
Realiar las labores inmediatas para aplanar el terreno sobre el cual se trabajara con la PEMP Manuel Altamira - Feje de turno 15 de febero
Las tareas no habituales no deben asignarse a personal sin capacitación, experiencia y conocimientos
Francisco Cisternas - Prevencionista ACHS 05 de abril
adecuados.
Evaluación de los riesgos, incluidos aquellos asociados a tareas de carácter no habitual. Fernanda Cortés - Prevencionista 20 de Julio
Aplicación de las medidas preventivas y trabajos supervisados Fernanda Cortés - Prevencionista 20 de Julio
Dar a conocer los planes de seguridad a todos los trabajadores Francisco Cisternas - Prevencionista ACHS 05 de Abril
Todos los días se realizará una prueba de la maquinaria a parte inspección de pre-uso de PEMP Patricio Mellaa - Supervisor a Cargo 20 de Febero
Despues de cada mantención, se realizará prueba de sensores de emergencia Patricio Mellaa - Supervisor a Cargo 20 de Febero
PROGRAMA DE RENOVACIÓN DE EQUIPO CON SUS RESPECTIVOS SENSORES Roberto González - Supervisor brigada de Emergencia 05 de Junio
IMPLEMENTAR CAMPALA DE SEGURIDAD QUE IDENTIFIQUE LOS PELIGROS CRÍTICOS Y REGLAS DE ORO Raul Cortés- Técnico en Prevención 05 de Marzo
INSPECCIONAR EL CUMPLIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS . Fernanda Cortés / Evelin Farías - Prevencionistas 20 de Julio
Entrega de manuales de operaciones de maquinarias, uso de EPP, primeros auxilios Raul Cortés- Técnico en Prevención 10 de mayo
4 Alta Lesiones graves con incapacitad temporal y/o permanente. Persona con daño a la salud inevitable, definitivo y permanente, puede
considerar repercusión medico-legal sancionada por COMPIN (Incapacidad).
Cod. Propiedad Criterio
1 Sin daño Sin daño a la propiedad
2 Baja Daño material mínimo, perdida menor a $50.000
3 Media Daños materiales parciales que se pueden reparar, posible perdida de producción. Perdida entre $50.000 y $200.000
4 Alta Daños materiales de alto costo o de mucho tiempo de reparaciones. Perdidas superiores a $200.000
Cod. Proceso Criterio
1 Sin daño Sin daño ni detención de proceso.
2 Baja Daño con tiempo perdido en proceso, no altera normal funcionamiento.
3 Media Fallas operacionales, detención mayor de proceso.
4 Alta Falla operacional alta, alto tiempo de detención
Forma de Incidente
Cod. Incidente
1 Golpeado por
2 Golpeado contra
3 Atrapado en/entre
4 Atrapado por
5 Proyección de Partícula sólida
6 Proyección de partícula liquida
7 Caída mismo nivel
8 Caída distinto nivel
9 Contacto con químicos
10 Contacto con electricidad
11 Contacto con calor
12 Contacto con frío
13 Contacto con vibración
14 Contacto con ruido
15 Contacto con elemento corto punzante
16 Contacto biológico
17 Contacto con Radiación
18 Sobre-esfuerzo
19 Sobrecarga postural
20 Trabajo Repetitivo
21 Exposición a diferencias de temperatura
22 Exposición a gases o vapores
23 Exposición a partículas en suspensión
24 Incendio
X Otro
Antecedentes del Incidente
Agente Involucrado
Agente
Sin agente
Aire comprimido
Vehículo y equipo
Elemento de izar
Herramientas de mano
Partículas
Gases
Superficie de trabajo
Sustancias peligrosas
Temperaturas extremas
Radiaciones ionizantes
Radiaciones no ionizantes
Materiales
Partes móviles
Residuos
Otro
Causas Inmediatas o Directas
Condiciones Subestandares
Condiciones
Protecciones y barreras inadecuadas
Herramientas, equipos o material defectuoso
Sistema de advertencia inadecuado
Peligro de explosión o incendio
Desorden, aseo deficiente
Exposiciones al ruido
Exposiciones a radiación
Exposiciones a temperaturas extremas
Iluminación inadecuada
Ventilación inadecuada
Espacio, área inadecuada
Otro
Factores Personales
A Capacidad física/fisiológica inadecuada
B Capac. Mental/sicológica inadecuada
C Tensión física o fisiológica
D Tensión mental o sicológica
E Falta de conocimiento
F Falta de conocimiento
G Falta de habilidad/entrenamiento
H Motivación inadecuada
0 Sin Factores personales
0
Capacidad 1
A física/fisiológica
inadecuada 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Capac. 12
B Mental/sicológica
inadecuada 13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Tensión física o 23
C
fisiológica 24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Tensión mental o 34
D
sicológica 35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
F Falta de conocimiento
46
47
48
49
Falta de 50
G habilidad/entrenamient
o 51
52
53
54
55
H Motivación inadecuada
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
x
Causas Básicas
Factores Personales
fisiológica inadecuada I
ológica inadecuada J
K
L
ento M
ento N
/entrenamiento O
cuada P
onales 0
Nada
Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inapropiados
I
Movimiento corporal limitado
Capacidad limitada para sostener posiciones corporales
Sensibilidad de substancias o alergias
Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.)
Deficiencia visual
Deficiencia auditiva
Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
Incapacidad respiratoria
Otras incapacidades físicas permanentes
Incapacidades temporales
Temores y fobias
Disturbios emocionales
Enfermedad mental
J
Nivel de inteligencia
Incapacidad de comprender
Mal juicio
Mala coordinación
Reacción lenta
Poca aptitud mecánica
Poca aptitud de aprendizaje
Falla de memoria
K
Lesión o enfermedad
Fatiga por carga o duración de tarea
Fatiga por falta de descanso
Fatiga por sobrecarga sensitiva
Exposición a riesgos contra la salud
Exposición a temperaturas extremas
Insuficiencia de oxigeno
Variación de presión atmosférica
Movimiento restringido
Insuficiencia de azúcar en la sangre
Drogas
Sobrecarga emocional
Fatiga por carga o velocidad de tarea mental
L
Demandas extremadas de opinión/decisión
Rutina, monotonía de trabajos
Demandas extremadas de concentración
Actividades "sin sentido" o "degradantes"
Direcciones y demandas confusas
Peticiones conflictivas
Preocupación por problemas
Frustración
M
Enfermedad mental
Falta de Experiencia
Orientación deficiente
Adiestramiento inicial inadecuado
Adiestramiento actualizado deficiente
Direcciones malentendidas
Instrucción inicial deficiente
Practica insuficiente
N
Ejecución poco frecuente
Falta de preparación/asesoramiento
Revisión inadecuada de instrucciones
Premiación (tolerancia) desempeño inadecuado
Castigo del desempeño adecuado
Falta de incentivos
Frustración excesiva
Agresión inapropiada
O
Intento inapropiado ahorrar tiempo/esfuerzo
Intento inapropiado de evitar la incomodidad
Intento inapropiado de captar la atención
Disciplina inadecuada
Presión inapropiada de compañeros
Retroalimentación decifiente del desempeño
Presión inapropiada de los compañeros
Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado
Incentivo de producción inadecuado
Otro
P
Causas Básicas o reales
Factores del Trabajo
Liderazgo/supervisión inadecuada
Ingeniería inadecuada (diseño)
Adquisición inadecuada (especificaciones)
Herramientas/equipos inadecuados
Uso y desgaste excesivo
Mantenimiento inadecuado
Estándares de trabajo inadecuados
Abuso o mal uso
Sin Factores del Trabajo
0 Nada
Liderazgo/supervisión inadecuada 1 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
2 Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva
3 Delegación insuficiente o inadecuada
4 Dar políticas, procedimientos, practicas o pautas de acción inadecuadas
5 Dar objetivos, metas, normas contradictorias
6 Programación o planificación inadecuada de trabajar
7 Instrucciones/orientación y /o preparación deficiente
8 Doc. Refer., instrucciones, publicaciones de asesoramiento inadecuadas a nue
9 Identificación y evaluación deficiente de exposiciones de perdida
10 Conocimiento inadecuado del trabajador, a las exigencias de la tarea
11 Asignación inadecuada del trabajador, a las exigencias de la tarea
12 Medición y evaluación deficiente del desempeño
13 Retroalimentación deficiente o incorrecta del desempeño
14 Evaluación inadecuada de la exposiciones a perdidas
Ingeniería inadecuada (diseño)
15 Consideración deficiente de factores ergonómicos humanos
16 Estándares, especificaciones y /o criterios diseños deficientes
17 Control inadecuado de la construcción
18 Evaluación inadecuada de condiciones operacionales
19 Controles inadecuados
20 Monitoreo u operación inicial inadecuada
21 Evaluación inadecuada del cambio
Adquisición inadecuada 22 Especificaciones deficientes de ordenes de pedido
(especificaciones) 23 Investigación inadecuada del material/equipo
24 Especificaciones inadecuadas a vendedores
25 Modalidad o ruta de reembarque inadecuada
26 Inspección de recepción deficiente
27 Comunicación inadecuada (información de salud y seguridad)
28 Manejo inadecuado de materiales
29 Almacenamiento inadecuado de materiales
30 Identificación deficiente de materiales peligrosos
31 disposición inadecuada de residuos y desperdicios
32 Selección inadecuada de contratistas
31 disposición inadecuada de residuos y desperdicios
32 Selección inadecuada de contratistas
Herramientas/equipos 33 Evaluación deficiente de necesidades y riesgos
inadecuados 35 Consideración inadecuada de factores ergonómicos humanos
37 Estándares o especificaciones inadecuadas
39 Disponibilidad inadecuada
41 Ajuste/reparación/mantenimiento deficiente
43 Salvamento y reclamación inadecuada
45 Inadecuada remoción y reemplazo de artículos deficientes
o conflictiva
de trabajar
ón deficiente
de asesoramiento inadecuadas a nuestra disposición
exposiciones de perdida
, a las exigencias de la tarea
as exigencias de la tarea
a del desempeño
s a perdidas
onómicos humanos
s diseños deficientes
peracionales
de salud y seguridad)
gonómicos humanos
tículos deficientes
Evaluar necesidades
Lubricación y servicio
Ajuste/ensamble
Limpieza o pulimento
Comunicar necesidades
Planificación del trabajo
Examinacion unidades
Sustitución de partes
Inventario y evaluación de exposiciones y necesidades
Coordinación en el diseño del proceso
Involucramiento del empleado
Estándares, procedimientos, reglas
Publicaciones
Distribución
Traducción a idiomas apropiados
Entrenamiento
Reforzamiento/símbolos, códigos, colores y ayudas de trabajo
Seguimiento del flujo de trabajo
Actualización
Monitoreo del uso de estándares, procedimientos y reglas
nada
Internacional
No internacional
Fallas de Control
Cod. Fallos en;
1 Planificación
2 Entrenamiento de la administración (Jefatura, Supervisión)
3 Identificación de peligros y evaluación de riesgos
4 Inspecciones Planeadas y no planeadas
5 Análisis de procedimiento de trabajo
6 Investigación de Incidentes
7 Procedimientos planeados del trabajo
8 Preparación para emergencias
9 Reglamentos de la organización
10 Sistemas de formación y capacitación de los trabajadores
11 Procedimientos de vigilancia de salud
12 Controles de Ingeniería
13 Consulta y participación de Trabajadores
14 Consulta y participación de involucrados en las actividades
15 Procedimientos de comunicación
16 Coordinación de actividades entre departamentos
17 Contratación y colocación
18 Controles de adquisición de equipos
x Otra