MENCIÓN: MAESTRIA EN PSICOLOGÍA

CLINICA Y DE LA SALUD

TEMA: TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN:

ENURESIS Y ENCOPRESIS

CURSO:

DOCENTE: DINA FIGUEROA GUZMAN

ALUMNAS:

Lic. Ps. Gomez Guevara Dajhana

Lic. Ps. Quintana Laos Wendy
Lic. Ps. Lázaro Tacuchi. Roció

LIMA -2018

pág. 1
 INTRODUCCIÓN
La encopresis es una de las alteraciones donde se aprecia mejor el equilibrio entre lo
psíquico y lo fisiológico, sin olvidar lo orgánico, por lo que en muchas ocasiones se precisa
para su intervención un equipo multidisciplinar. En general el término encopresis se utiliza
para designar una pauta de defecación inadecuada, consistente en que el niño evacua su
intestino en lugares socialmente inapropiados (déficit en el control de la evacuación

pág. 2
intestinal)cuando ya tiene una edad suficiente para defecar en el sitio correcto (retrete) y no
padece ninguna enfermedad orgánica que pueda explicarlo. Encontramos ciertas
discrepancias entre la definición de este término en diferentes autores en relación a la edad
de comienzo, el carácter voluntario o involuntario de la defecación A pesar de estas
discrepancias se observan ciertos puntos de consenso: descartar la presencia de factores
orgánicos como causa primaria del trastorno y el carácter involuntario del problema. En
concreto, el DSM-5 define encopresis como un trastorno de eliminación, cuya característica
esencial consiste en la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo,
ropa o suelo) cuando el niño ha superado los 4 años de edad o un nivel de desarrollo
equivalente y su frecuencia ha de ser de un episodio al mes como mínimo durante un
período continuado de 3 meses. Como criterio de exclusión, se establece que la
incontinencia no debe ser consecuencia de una enfermedad médica (diarrea crónica), ni
ocasionada por la ingestión de alguna sustancia (laxantes). La prevalencia de la encopresis
no es muy elevada, las publicaciones indican que oscila entre el 1,5 y el 5,7% (Levine,
1975) con mayor proporción de varones (2,3%) que en mujeres (0,7%). Las fluctuaciones
observadas pueden atribuirse a la discrepancia en la definición de encopresis, a la edad y a
la extracción de muestras.

Así mismo en el caso de la enuresis se acepta que la adquisición de hábitos es completa a

la edad de 4 años y que se realiza siguiendo una determinada secuencia: control anal
diurno, control anal nocturno, control vesical diurno y, finalmente, control vesical nocturno.
La DSM-IV-TR define la enuresis como la emisión repetida de orina durante el día o la
noche en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada), por lo menos dos veces
por semana durante un mínimo de tres meses consecutivos, en un niño/a con una edad
cronológica de por lo menos 5 años (o un nivel de desarrollo equivalente).

Así mismo veremos aquí algunas investigaciones y tratamientos cognitivos – conductuales.

INTRODUCCIÓN
INDICE
CAPITULO I
1. TRASTORNO DE ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS EN LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA………………………………………………………………………………………..4
1.1 Control de esfínteres y desarrollo: ………………………………………………………………………4
1.2 Los trastornos de eliminación en el DSM -5: ……………………………………………………………4
1.3 ENURESIS…………………………………………………………………………………………….…4

pág. 3
1.1 De acuerdo al curso tipos de enuresis:…………………………………………………………………...4
1.2 Prevalencia: ……………………………………………………………………………………………4
1.3 Comorbilidad con otros trastornos: ……………………………………………………………………4
1.3. Procesos Etiológicos: …………………………………………………………………………….…..5
1.4. Factores fisiológicos: ………………………………………………………………………………...5
1.4 Factores de aprendizaje (psicológicos): …………………………………………………………….….5
1.5 Evaluación: ………………………………………………………………………………………….…5
1.6 Tratamiento: ……………………………………………………………………………………………5
2. ENCOPRESIS……………………………………………………………………………………………11
2.1. Definición: ……………………………………………………………………………………………..11
2.2. Tipos de encopresis. ……………………………………………………………………………………..12
2.3. Prevalencia: ……………………………………………………………………………………………...13
2.4. Comorbilidad con otros trastornos: ……………………………………………………………………...14
2.5. Procesos etiológicos: ………………………………………………………………………………….…14
2.6. Diagnóstico diferencial: ……………………………………………………………………………….…
15
2.7. Evaluación: ………………………………………………………………………………………………16
2.8. Tratamiento………………………………………………………………………………………………16

CAPITULO II
INVESTIGACIONES………………………………………………………………………………...……….19
CAPITULO III
1. TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL…………………………………………………..…..22
1.1 ENTRENAMIENTO EN RETENCION VOLUNTARIA DE LA
ORINA……………………………….22
1.2 EL MÉTODO DE LA ALARMA URINARIA…………………………………………………................22
1.3 EL ENTRENAMIENTO EN CAMA
SECA……………………………………………………………….23
1.4 OTROS TRATAMIENTOS CONDUCTUALES.…………………………………………………………
23
1.5 TERAPIA
FARMACOLOGICA…………………………………………………………………………..24
1.6 TRATAMIENTO PARA LA
ENCOPRESIS……………………………………………………………...24
1.7 INTERVENCION MULTICOMPONENTE………………………………………………………………
24
CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

pág. 4
CAPITULO I
3. TRASTORNO DE ELIMINACIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS EN LA INFANCIA
Y ADOLESCENCIA

La enuresis y la encopresis son dos trastornos estrechamente vinculados al periodo

infantil habitualmente incluido en una categoría más amplia denominada trastornos de
eliminación. Como su propio nombre anticipa, los trastornos de eliminación aluden a
diversos problemas relacionados con dos funciones fisiológicas elementales para la vida
que son: la Micción y la defecación.
Por sus propias características, la enuresis (especialmente la diurna) y la encopresis
provocan mucho malestar psicológico tanto en los niños como en el medio familiar, lo
que da lugar a la aparición de nuevos problemas que pueden interferir en el desarrollo de
otras áreas de funcionamiento. La gravedad de los problemas asociados a estos dos
trastornos se encuentra estrechamente vinculada a su duración; de ahí la necesidad de
realizar una intervención lo más temprana y eficaz posible. (Lourdes, Josep 2014).

1.4 Control de esfínteres y desarrollo: La adquisición del control voluntario de los

esfínteres es un hito evolutivo al que se concede una gran importancia social, por lo
que el retraso de la continencia dentro de los rangos de edad normativos puede
ocasionar problemas de significación clínica en el área personal, familiar y social del
niño.
La secuencia evolutiva en inicia con el control intestinal durante el sueño, seguido del
control de heces en horas de vigilia; poco tiempo después ocurre el control diurno de
orina y finalmente el nocturno.
1.5 Los trastornos de eliminación en el DSM -5: En contra de lo esperado por muchos
profesionales involucrados en el estudio de los trastornos de eliminación (pediatras,
urólogos, gastroenterólogos, psicólogos, etc.) el DSM-5 no ha introducido cambios
significativos en los criterios diagnósticos de estos trastornos respecto a la edición
anterior en el DSM-IV, por lo que las dudas existentes en relación con el concepto y
clasificación de ambos problemas permanecen sin respuesta. El único cambio digno de
destacar, según reconoce el propio manual, es que en la presente edición los trastornos
de eliminación se han ubicado en una clasificación independiente, mientras que antes
estaban incluidos entre los trastornos con inicio en la infancia y adolescencia. Aunque

pág. 5
 se dice que el lugar más adecuado para estos trastornos sería en Los trastornos del
neurodesarrollo.
A. ENURESIS
La enuresis se ha definido históricamente como la emisión involuntaria de orina a una
edad en la que el niño ya debería haber adquirido el control voluntario de la micción
(5años o más) y no hay una causa médica que justifique el cuadro. En contra de esta
opinión, el DSM-5 define la enuresis como la emisión repetida de orina durante el día o la
noche, de forma involuntaria o intencionada. Par establecer el diagnostico de enuresis se
requiere, además un frecuencia de al menos dos episodios enuréticos semanales durante
un mínimo de tres meses consecutivos, o bien que el problema genere malestar
clínicamente significativo o deterioro social, académico o en otras áreas de
funcionamiento.
2.1 Criterios para el diagnósticos

ICCS °
DSM-5 CIE-10 (OMS) International Children´s
Continence Society
Denominación del
trastorno ENURESIS ENURESIS NO INCONTINENCIA
ORGANICA URINARIA - ENURESIS
Definición Emisión repetida de orina Emisión involuntaria o Incontinencia intermitente
en la cama o en la ropa intencionada de orina en de orina durante el sueño
(involuntaria o la cama o en la ropa. (involuntaria).
intencionada)
Edad diagnostico 5 años 5 años 5 años
Frecuencia Dos episodios por Dos episodios al mes No especificado, aunque
semana. (menores de 7 años). parece adoptar la propuesta
Un episodio al mes (7 de la OMS.
años a más)
Duración Tres meses Tres meses Seis meses
Tipos Solo nocturna Nocturna Nocturna:
Solo diurna Diurna  Monosintomatica
 Incontinencia Nocturna y diurna. (primaria o
de urgencia secundaria).
 Aplazamiento  No
del vaciado. monosintomatica
Nocturna y diurna. (primaria y
secundaria).
Incontinencia diurna
funcional:
 Incontinencia de
urgencia o vejiga
hiperactiva.
 Aplazamiento del
vaciado disfuncional.
 Otros tipos (raros).
Curso Primaria Primaria Primaria
Secundaria Secundaria Secundaria (Posterior a
seis meses de continencia)

pág. 6
 Diagnóstico diferencial La conducta no es Descartar cuadrados Enfermedades asociadas al
atribuible a los efectos orgánicos que sean causa aparato urinario
fisiológicos de ciertas suficiente para la (neurológicas o
sustancias (diuréticos, enuresis (incontinencia antomicas).
medicación antipsicótica) de origen neurológico,
u otra enfermedad médica epilepsia, anomalías
(Diabetes, espina Bífida, estructurales del tracto
etc.). urinario u otros
No aplica el diagnostico trastornos físicos).
en presencia de vejiga Ausencia de otros
neurogenica o cualquier trastornos psiquiátricos
condición que cause codificados en la CIE-10
poliuria o urgencia, ni
durante un proceso
infeccioso del trato
urinario

2.2 Tipos de enuresis. Manifestaciones Clínicas.

4. Enuresis nocturna: Es el más frecuente indica que los escapes de orina se producen
únicamente durante el sueño nocturno, habitualmente en el primer tercio de la noche.
5. Enuresis diurna: Ocurre exclusivamente mientras el niño está despierto. Sin embargo
este tipo se subdivide en dos subtipos: incontinencia de urgencias (el niño experimenta
una necesidad imperiosa de orinar e inestabilidad de detrusor, este último musculo que
conforma las paredes de la vejiga) y aplazamiento del vaciado (retrasan
voluntariamente la necesidad de orinar hasta que se produce la perdida de orina).
6. Enuresis nocturna y diurna: Es la combinación de ambos tipos de enuresis, tanto diurna
y nocturna.
2.3 De acuerdo al curso tipos de enuresis:
1. Primaria: El niño nunca ha adquirido la continencia de orina. Implica que el niño
nunca estuvo seco o que nunca a ha logrado mantener la continencia de orina por un
periodo continuado de seis meses.
2. Secundaria: La enuresis surge después de un periodo de continencia. Indica que ha
sufrido recaída después de un periodo de continencia de 6 meses o más.
2.4 Tipos de incontinencia diurna de orina (ICCS)
1. La incontinencia de urgencias:
2. El aplazamiento del vaciado
3. El vaciado disfuncional: Es un trastorno vinculado al momento de la evacuación que
se define como la contradicción paradójica del esfínter externo durante el acto de

pág. 7
 orinar, lo que da lugar a un flujo de orina intermitente o fraccionado y aun vaciado
incompleto de la vejiga, que potencia el riesgo de infecciones y la incontinencia.
2.5 Prevalencia: La enuresis es un problema muy frecuente en la población infantil, pues
entre el 10 y 15% de los niños de 5 años suele mojar la cama. Lógicamente la
prevalencia de la enuresis varía en función de los criterios empleados para su
diagnóstico, especialmente lo que atañen a la frecuencia y duración del trastorno.
2.6 Comorbilidad con otros trastornos: Mojar la cama puede ser una fuente de estrés
importante para los niños y sus padres, dependiendo de la duración y gravedad del
cuadro y del grado de perturbación que ocasione en el medio familiar y en otras áreas
de funcionamiento, Pese a ello, la mayor parte de los niños con enuresis nocturna
primaria monosintomatica (tipo más común) no suelen padecer trastornos
psicopatológicos asociados de significación clínica y en general presentan un buen
ajuste psicológico.
En contraposición, los niños con enuresis nocturna secundaria presentan más
problemas emocionales y conductuales que los que sufren enuresis nocturna de tipo
primario.
2.7 Procesos Etiológicos: Los datos de investigación acumulados en las últimas décadas
sugieren que la enuresis es un trastorno del desarrollo vinculado a un retraso en la
maduración del sistema nervioso central genéticamente determinado (Bragado, 2009;
Von Gontard, 2012ª).
7. Predisposición genética: La evidencia acerca de que existe una predisposición genética
hacia la enuresis viene avalada por una abundante información ofrecida por los estudios
epidemiológicos, los estudios familiares con gemelos y los estudios genéticos
encaminados a identificar los genes responsables del fenómeno (Bragado, 2009). La
epidemiología sobre la enuresis revela que la prevalencia del trastorno es mayor entre
los niños que tienen antecedentes familiares de enuresis (padres y hermanos) una
proposición que ronda el 60%.
8. Factores fisiológicos: Según la investigación médica reciente, los mecanismos
fisiológico etiológicamente involucrados en el desarrollo de la enuresis incluyen
poliuria nocturna (vinculada al déficit de vasopresina), hiperactividad del destrusor
(acompañado de una capacidad vesical reducida) y un umbral de activación (arousal)

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 elevado para despertar del sueño. De estas posibles causas, la que ha tenido un impacto
mayor sobre el tratamiento de la enuresis ha sido la poliuria nocturna.
La hipótesis que relaciona que relaciona la enuresis con la poliuria atribuye el
problema a una alteración en el ritmo circadiano de liberación de vasopresina
(hormonas antidiuretica) que no alcanza los niveles nocturnos esperados, lo que
daría lugar a que los riño es produjeron una mayor cantidad de a que los riñones
produjeran una mayor cantidad de orina, que excedería la capacidad funcional de la
vejiga provocando el episodio enurético.
9. Factores de aprendizaje (psicológicos): Aunque existen excepciones destacables, no es
frecuente encontrar explicaciones procedentes del modelo psicológico- conductual en la
bibliografía médica. Desde esta posición se asume que la enuresis es un problema
bioconductual ocasionado por la interacción entre cierto retraso madurativo trasmitido
genéticamente y una historia de aprendizaje que puede facilitar o demorar la
adquisición natural de las respuestas involucradas en la continencia (despertar o inhibir
la orina ante las primeras señales de plenitud vesical).
Como indican los urólogos Pena, león, Giraldez y leal (1996, p. 92.)
Fisiológicamente la “continencia de orina se debe a la actividad conjunta y compleja
del cuello vesical, el esfínter uretral y la musculatura del perine”. Estos dos últimos
grupos musculares actúan “con una inervación pudenda de carácter voluntario”. Lo
que significa que en el curso del desarrollo el niño va a prender a controlarlos a
voluntad, facilitando o impidiendo la micción en un momento dado.
“Indirectamente la continencia se ve favorecida por la acción inhibitoria, de los
centros nerviosos superiores sobre los centros miccionales sacros (donde se
desarrolla el reflejo). Este control no se puede aprender directamente, pero se va a
desarrollar cuando se afirmen los mecanismos voluntarios y pasen a establecer a
un nivel automático, lo que implica que hay que practicar en control voluntario de
la micción para que se extienda al sueño.
10. Otros: Un aspecto poco debatido en la bibliografía especializada es por la enuresis
nocturna u en concreto la enuresis monosintomatica de tipo primario, es más prevalente
en el sexo masculino que en el femenino. Una posible explicación mencionada por
varios autores atribuye esta diferencia a que el proceso de maduración de los

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 mecanismos involucrados en la continencia nocturna es más lento en los varones que en
las mujeres.
2.8 Diagnóstico diferencial: por definición antes de asignar un diagnóstico de enuresis o
de incontinencia diurna es necesario descartar cualquier problema médico que pueda
ser responsable de los escapes de orina.
2.9 Evaluación: Teniendo en cuenta que la enuresis es un problema que atañe a la
fisiología de la micción, un estudio comprensivo del trastorno implica realizar una
valoración médica y psicológica.

Evaluación medica información

Exploración física (abdominal, Tamaño de vejiga y riñones. Calibre del
genitourinaria y neurológica). medio urinario (estenosis), fimosis,
Estudio analítico. adherencias labiales, epispadias, fistula
Pruebas de imagen o deformidades anales. Detección
 Ecografías anomalías cutáneas o de los hoyentes
 Radiografía lumbo-sacra lumbares (disrafismo espinal oculto).
 Cistografía de relleno (miccional Reflejos dorsales, sensibilidad perineal,
y postmiccional). espasticidad o flacidez muscular,
 Resonancia magnética dificultades en el modo de caminar o en
Estudio urodinámico el equilibrio. Descartar alteraciones
 Uroflujometría neurológicas.
 Test de presión de flujo Infecciones urinarias (reactivo orina).
Alteraciones metabólicas o renales.
 Cistomanometría
Otros
 Perfil de la presión uretral
 Anomalias estructurales del
 electromiograma
tracto urinario, estado de la
pared vesical, residuo
postmiccional, diámetro del
recto.
 Espina bífida
 Reflujo vesicouretral, residuo
postmiccional.
 Observación de la morfología, la
disposición y el grosor de las
estructuras pélvicas. Detecta
(entre otras) alteraciones del
suelo pélvico.
 Relación entre el volumen de
orina eliminada y tiempo de
eliminación. Descartar
disfunciones de la micción.
 Relación entre la fuerza del
detrusor y el flujo miccional

pág. 10

Evaluación psicológica
 Entrevista clínico-conductual
 Registros conductuales
 cuestionarios
Detecta obstrucción del tracto
urinario inferior y afectación de
la contractibilidad del detrusor.
 Relación entre la presión y el
volumen de la vejiga durante la
fase de llenado. Informa sobre la
capacidad vesical, inestinal o
hipetonia de la vejiga, respuesta
del esfínter, otros.
 Un nivel bajo de presión en
reposo indica posible fallo de la
función de cierre vesical.
Detecta incontinencia de
esfuerzo.
 Detecta disinergia detrusor-
esfinter y otras alteraciones
neurológicas.
Información
 Análisis de la conducta enuretica y
otras conductas involucradas en la
adquisición del control de esfínteres.
Historia familiar de enuresis.
Entorno familiar y actitudes ante la
enuresis. Manejo anterior de la
enuresis. Condiciones de hábitat.
Problemas concominantes.
Motivación para el cambio.
 Frecuencia de enuresis: noches
mojadas y episodios enureticos.
Facilidad para despertar. Capacidad
funcional de la vejiga. Frecuencia
micción diurna.
 Escala de tolerancia materna.
 Cuestionario atribucional
 CBCL: Child Behaviour Checklist.

2.10 Tratamiento: Los tratamientos actuales de la enuresis se agrupan en dos grandes

bloques: farmacológicos y psicológicos – conductuales. En ambos casos se busca una
correspondencia entre los factores involucrados en la etiología del trastorno y el
tratamiento. El tratamiento farmacológico tiene una gran tradición en la historia del
trastorno. Los tratamientos psicologicos – conductuales incluye entre otros: pautas
generales de manejo, una serie de recomendaciones relativamente sencillas de aplicar

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 (reforzar las noches secas, evitar el castigo por mojar la cama, vaciar la vejiga antes
de ir a dormir, etc.) la alarma, el entrenamiento en retención y otros tratamientos
multicomponentes más complejos, como el entrenamiento en cama seca y el
entrenamiento de amplio espectro en el hogar.
3. ENCOPRESIS
10.1. Definición: La encopresis es un trastorno grave y complejo, con efectos muy nocivos
sobre el funcionamiento personal del niño y la dinámica familiar, y más
estigmatizante quela enuresis o la incontinencia diurna de orina, debido al rechazo
social que provoca un problema de esta naturaleza. Según la DSM-5 define la
encopresis como la emisión repetida de heces en lugares inadecuados (ropa o suelo),
de forma involuntaria o deliberada, cuando el niño ha supuesto los 4 años de edad o
un nivel de desarrollo equivalente y no existe una causa médica que justifique el
trastorno (ingestión ciertos fármacos o enfermedades). El texto aclara que lo más
frecuente es que la defecación se produzca de forma involuntaria, aunque en
ocasiones puede ser un acto intencionado. Para efectuar el diagnostico se requiere una
frecuencia mínima de un episodio de encopresis mensual durante al menos tres meses
consecutivos. La consistencia de las heces puede variar de unos individuos otros; en
algunos casos son de consistencia normal o casi normal, pero en otros pueden ser
liquidas, concretamente cuando existe incontinencia por rebosamiento, secundaria y
retención fecal.

DSM-5 (APA) CIE-10 (OMS)

Denominación Del Encopresis Encopresis no orgánica
Trastorno
Definición Emisión repetida de heces Emisión repetida de heces
en lugares inadecuados en lugares inapropiados
(involuntaria o (involuntaria o
intencionada). Cuando es intencionada)
involuntaria, suele ir
asociado a estreñimiento y
retención con el
rebosamiento

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 consiguiente.
Edad del diagnostico Cuatro años Cuatro años
Frecuencia Un episodio al mes Un episodio al mes
Duración Tres meses Seis meses
Tipo  Con estreñimiento e  Con fracaso en la
incontinencia por adquisición del control
rebosamiento. esfinteriano.
 Sin estreñimiento ni  Con deposiciones en
incontinencia por lugares inadecuados a
rebosamiento. pesar de un control de
esfínteres normal.
 Con deposiciones
liquidas por
rebosamiento
secundario a retención.

Diagnóstico diferencial La encopresis no se puede Descartar cuadros

atribuir a los efectos orgánicos que sean causa
fisiológicos de una suficiente de la encopresis
determinada sustancia (megacolon agangliónico,
(por ejemplo, laxantes), ni espina bífida, fisura anal,
otra condición médica etc).
excepto a través de un
mecanismo que implique
estreñimiento que no
puede ser explicado por
causas médicas.

10.2. Tipos de encopresis. Manifestaciones clínicas: Aunque en la historia del trastorno se

han descrito muchos tipos de encopresis, lo más aceptados en la actualidad se

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 organizan en torno a dos factores: La presencia o ausencia de estreñimiento funcional
y el curso del problema (primaria - secundaria).
Acorde a la tendencia general el DSM-5, distingue dos subtipos de encopresis: con
estreñimiento e incontinencia por rebosamiento, también denominada “encopresis
retentiva” y sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento, o “encopresis no
retentiva”. La clave para diagnosticar uno u otro es averiguar si existe o no
estreñimiento.
En general, el estreñimiento implica la existencia de alguna dificultad o demora en el
tránsito de las heces en algún tramo de su recorrido. Sus rasgos clínicos característicos
son defecaciones poco frecuentes y dolorosas, heces duras, secas y difíciles de
expulsar, esfuerzos excesivos para defecar, distención abdominal, flatulencia y
sensación de evacuación incompleta.
10.3. Prevalencia: La prevalencia de la encopresis varía en función de la definición
adoptada para identificar los casos. Los porcentajes comunicados en varios estudios
revisados por Bongers, Tabbers y Benninga (2007). Se mueven en un rango que va
desde el 1-4 % en los niños de 4 años de edad, pasando por el 1-2% años en los de 7
años, hasta el 1,6% en los de 11-12 años, con un claro predominio del sexo masculino
en todos los rangos de edad, en una proporción de 3 a 6 varones por cada mujer.
Por tipos, la encopresis retentiva es más frecuente que la no retentiva y afecta
aproximadamente al 80-90% de los casos, mientras que la encopresis primaria y la
secundaria muestran una districución similar (Brgado, 2001).
La mayor prevalencia de la encopresis retentiva no resulta extraña si se tiene en cuenta
que el estreñimiento funcional es un problema muy frecuente en la población infantil
de todo el mundo, con una prevalencia general próxima al 10% y similar en ambos
sexos. En general, los episodios de encopresis ocurren con mayor frecuencia durante el
día, normalmente por la tarde. A diferencia de la enuresis, la encopresis nocturna es
muy poco frecuente, pero puede ocurrir de forma refleja en los casos en los que existe
una retención fecal extrema durante el día, un estreñimiento de larga duración o un
fecaloma rectal de gran tamaño (Brazzelli y Griffiths, 2008).
10.4. Comorbilidad con otros trastornos: La encopresis es un trastorno complicado y
difícil de abordar en la práctica clínica debido al impacto psicológico que provoca en el

pág. 14
 niño y en el medio familiar. Ensuciarse encima sin una enfermedad medica que lo
justifique es un acontecimiento poco comprendido por los padres, humillante para el
niño y socialmente muy censurado.
10.5. Procesos etiológicos: La patofisiología de la encopresis es compleja, la que significa
que no se han identificado mecanismos causales primarios que permitan explicar el
trastorno en toda su extensión. Más bien parece que el problema responde a una
interrelación de diversos factores que contribuyen en distintos grado al resultado final.
Entre ellos se han mencionado: factores fisologicos asociados al estreñimiento,
problemas dietéticos, factores de aprendizaje (fracaso o inadecuación del
entrenamiento en el control de esfínteres, hábitos de defecación poco saludables),
experiencias desagradables asociadas a la defecación, exposición a sucesos estresantes
y otros factores psicológicos o ambientales.
10.6. Estreñimiento, retención e incontinencia: La mayoría de las alteraciones
fisiológicas observadas en los niños con encopresis retentiva derivan del
estreñimiento. La acumulación de material fecal en el recto provoca una serie de
cambios fisiológicos que afectan la dinámica normal de la defecación y pueden
conducir a la incontinencia a través de varios mecanismos: 1.- dilatación del recto
por encima de cierto umbral puede comprometer la función del esfínter interno,
provocando el la incontinencia por rebosamiento. 2.- la distención rectal sostenida
en el tiempo (retención) puede ocasionar una disminución de las señales
sensoriales que informan de la necesidad de defecar, por lo que el niño no es
consciente de que debe acudir al cuarto de baño. 3.- cuando el recto está muy
distendido, disminuye su capacidad para contraerse y expulsar las heces de forma
eficaz, lo que dificulta el proceso de defecación e impide una evacuación intestinal
completa, favoreciendo la retención y 4.- por ultimo cuando las heces permaneces
retenidas durante algún tiempo, s evuelven más duras y secas, lo que puede
provocar molestias y dolor al defecar, situación que el niño tratará de evitar
reprimiendo la defecación y mantenimiento sin proponérselo el ciclo
estreñimiento – ensuciamiento , mediante el proceso de condicionamiento operante
de escape y evitación.

pág. 15
 10.7. Incontinencia fecal sin estreñimiento: El origen de este tipo es más incierto,
En la búsqueda de una explicación convincente se han barajado distintas hipótesis
sin encontrar resultados que permitan tener una visión clara del problema. Los
niños con este tipo de encopresis no presenta alteraciones fisiológicas en el
funcionamiento gastrointestinal.
10.8. Diagnóstico diferencial: en paralelo con la enuresis, el diagnostico de encopresis no
debe aplicarse cuando existe alguna causa médica o farmacológica potencialmente
responsable de la incontinencia.
Como ya se ha comentado, casi la totalidad de los niños con encopresis retentiva
padecen estreñimiento funcional; el estreñimiento de tipo orgánico (con/sin
incontinencia) es un problema poco frecuente que afecta solo al 5% de los casos.
Entre las causas asociadas a este problema se mencionan: anomalías, anorrectales
(localización anterior del ano, estenosis anal, ano imperforado, fisura anal, etc.)
alteraciones neurológicas (enfermedades de hirschsprung, espina bífida,
mielomeningocele, paralisis cerebral, etc.) trstornos endocrinos y metabólicos
(hipotiroidismo, acidosis renal, diabetes, hipercalcemia, enfermedades celiaca, etc.).
10.9. Evaluación: El fin último de la evaluación de la encopresis es perfilar el tratamiento
más adecuado.

Evaluación medica Información

Historia clínica Patrón defecación: frecuencia, tamaño,
estructura de las heces (bristol stool,
chart). Sintomas estreñimiento.
Problemas urinarios. Habitos diteticos.
Ingestión fármacos. Patología asociada,
otros
Exploración física (abdominal, Acumulación de gas o heces en
inspección perinatal y neurológica) abdomen. Retención fecal en
recto/emplazamiento del ano. Dermatitis,
hemorroides, escaras. Tono muscular de
los esfínteres anales y puborrecta/aspecto
y reflejos de la región sacra. Estado

pág. 16

Ecografía abdominal
Analítica
Pruebas de imagen
 Radiografia abdominal
 Enema de bario
neurológico (miembros inferiores,
glúteos, etc.) estado mental (alteraciones
neurologicas).
Malformaciones estructurales, cambios
funcionales de la perd vesical, volumen
residual, diámetro del recto.
Infecciones anomalías metabólicas y
endocrinas.
Grado de retención, anomalías lumbo-
sacras
Imagen del colon (hirschsprung).

 Marcadores radio opacos Tiempo de tránsito intestinal

 Resonancia magnética colon Fistulas perianales, anomalías medula

espinal, patología tumoral, otros.
Manometría anorrectal Umbral de senacion rectal.
Acomodación-distensibilidad rectal,
reacción de los esfínteres ante distención.
Fuerza de contracción esfínter externo.
Presión abdominal (reposo, defecación).
Dinámica defecación.
Biopsias Histología e histoquímica de los tejidos
(alteraciones neurologicas)
Evaluación psicológica información
Entrevista clínico-conductual Tipo y frecuencia encopresis, duración,
situación del incidente, eventos
precipitantes y factores mantenimiento,
circunstancias que modifican la
frecuencia, etc. Hábitos higiénicos:
repertorio conductual y condiciones
ambientales. Problemas concurrentes.
Historia familiar encopresis. Impacto

pág. 17

Registros de la conducta
Cuestionarios o escalas
10.10. Tratamiento.
tratamientos
Médicos
Psicológico-conductuales
pág. 18
familiar, personal y escolar; modos de
afrontamiento. Tratamientos anteriores.
Motivación para el cambio, etc.
Frecuencia de deposiciones apropiadas e
inadecuadas, cuando y donde tienen
lugar, consistencia, cantidad y tamaño de
las heces, presencia y ausencia de las
sensaciones de distención rectal,
molestias al defecar y las consecuencias
sociales subsiguientes.
Problemas psicológicos asociados (rango
clinico): Child Behavior Checklist. El
entrenamiento en el uso de váter.
Objetivo Técnicas empleadas
Eliminar la retención fecal Laxantes, enemas y
supositorios
Promover defecaciones Recomendaciones dietéticas
regulares no dolorosas o y uso de laxantes o enemas.
molestas
Propiciar hábitos Recomenadiones para
intestinales regulares sentarse en el
inodorov(defecar) de forma
regular.
Instaurar y mantener las Técnicas de reforzamiento
conductas involucradas en positivo.
la continencia.
Disminuir episodios de Castigo: practica positiva,
ensuciamiento entrenamiento en limpieza y
 sobrecorreción.
Disminuir respuestas Técnicas de reducción de la
emocionales asociadas ansiedad.
Instaurar hábitos de Entrenamiento en control de
defecación regulares esfínteres (multi-
componente): control de
estímulos,
condicionamiento
gastrointestinal,
reforzamiento positivo,
incitadores y
desvanecimiento.
Reorganizar las condiciones Entrenamiento en
ambientales antecedentes y habilidades de manejo:
consecuentes que permitan incrementar consumo de
modificar las conductas fibra, relajación muscular,
objetivo. respuestas musculares
apropiadas, conductas de
higiene, habilidades de
enfrentamiento.
Corregir pautas anómalas biofeedback
de defecación
Mixtos (combinación de Limpieza fecal o Laxantes, enemas o
técnicas) desimpactación supositorios de glicerina,
inicial/promover con o sin manejo de la dieta
defecación. (ingestión de fibra y
liquidos).
Instaurar hábitos de Entrenamiento en control de
defecación regulares esfínteres (con
reforzamiento positivo por
sentarse y defecar en el

pág. 19
 inodoro).
Corregir contracción Biofeedback.
paradójica del esfínter si la
hubiera.

CAPITULO II
INVESTIGACIONES

Según Soto (Guatemala 2006) en su investigación busca determinar si las emociones

inciden en el surgimiento del trastorno de la Encopresis, el presente estudio tiene como
objetivo determinar si existe relación alguna entre la tristeza y la encopresis. Las variables
de estudio fueron: la tristeza y la encopresis.

Para poder realizar el estudio se tomó como sujeto de investigación a un niño, de nueve
años de edad a quien se le aplicaron las pruebas proyectivas de la familia, figura humana,
árbol y frases incompletas de niños, con el fin de determinar si expresaba tristeza; también
se utilizó la entrevista conductual para padres de niños encopréticos, para identificar y
conocer más sobre el historial del problema.

Los resultados mostraron que el niño muestra rasgos de depresión y que, según el historial
de la encopresis, sus síntomas de defecación inician luego de la muerte de su padre y
cuando su madre decide unirse a una nueva pareja luego de quedar embarazada. Finalmente
se concluyó que sí existe relación entre la tristeza que presenta el niño y la manifestación de
la encopresis.

Por otro lado, Bellman (1996), realizó una investigación sobre la encopresis secundaria,
con 75 niños encopréticos determinó que la mitad de estos niños presentaban su síntoma sin
interrupción desde la primera infancia y la otra mitad había tenido un intervalo de control
intestinal satisfactorio que, como mínimo había sido de un año. Algunos de los factores
desencadenantes estudiados por el autor son: el ir a la escuela, el nacimiento de un

pág. 20
hermanito y la separación de la madre, y encontró el síntoma en padres o hermanos de
algunos niños observados por él.
En la universidad Autónoma de México destaca el artículo del modelo cognitivo-
conductual Salinas (2010) en un caso de enuresis secundaria nocturna tuvo el objetivo de
estudiar un modelo de tratamiento cognitivo-conductual en un caso de enuresis secundaria
nocturna mono sintomático en un niño de 5 años de edad el cual presenta dificultades para
dormir con la luz apagada, pues le da miedo la oscuridad. El caso fue atendido en la clínica
de psicología del CICSUST, CAPSI5, por medio del entrenamiento de la cama seca (ECS)
sin la alarma, aplicando solo el despertar escalonado, sobre aprendizaje, entrenamiento en
retención y el reforzamiento positivo, incorporando además auto instrucciones,
escenificaciones emotivas (juegos para la oscuridad), y economía de fichas. El diseño
experimental del estudio de caso fue A-B. Los resultados mostraron que el sujeto logro ir al
baño solo, durmió con la luz apagada, extinguiendo así el miedo a la oscuridad y
reduciendo a tasa cero las emisiones de orina en la cama.

Finalmente, Bejarano, Espitaletta, Suárez. (Colombia) en su estudio Trastornos del

comportamiento y disfunción familiar en niños con enuresis del Programa de Postgrado de
especialización en pediatría que tuvo como objetivo determinar diferencias entre un grupo
de niños con diagnóstico de Enuresis y un grupo control, atendidos en la Clínica Infantil
Colsubsidio en cuanto a la frecuencia de disfunción familiar y trastornos del
comportamiento a través de cuestionarios diligenciados por las madres. Para lo cual en su
método realizo un el estudio tipo Corte Transversal con componente analíticos se formaron
2 grupos:

 Niños con diagnóstico de Enuresis y un grupo de control comparable. utilizando

entrevistas a las madres quienes diligenciaron el cuestionario apgar familiar y el
cuestionario de capacidades y dificultades para realizar la comparación entre los puntajes
obtenidos en ambos grupos Teniendo como resultados en el grupo de pacientes con
Enuresis se encontró disfunción familiar con mayor frecuencia que en el grupo control: El
OR calculado para disfunción familiar en enuresis Las variables de comportamiento se
dividieron en 5 categorías:

pág. 21
Síntomas Emocionales, problemas de conducta, hiperactividad, problemas en relación con
los pares y conducta prosocial. Se encontraron con mayor frecuencia puntajes totales
anormales en el grupo Enuresis (+) que en el grupo control estableciendo una diferencia
estadísticamente significativa. Asimismo, se encontró diferencia significativa entre ambos
grupos para cada una de las 4 primeras categorías, solo la conducta prosocial no mostró
diferencia significativa

Concluyendo que el paciente con Enuresis se encuentra con mayor frecuencia disfunción
familiar y trastornos del comportamiento. Por el tipo de estudio al que pertenece la presente
investigación no es posible establecer relaciones de causalidad, sin embargo, permite
recomendar que dentro del abordaje de un paciente con síntomas de Enuresis se realice una
evaluación de la funcionalidad familiar y el perfil de comportamiento de los niños además
de los estudios dirigidos a descartar trastornos orgánicos relacionados.

pág. 22
 CAPITULO III
TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL

El tratamiento para la enuresis está consolidada en la intervención psicológica. Los

métodos psicológicos en especial los conductuales, son el tratamiento que se elige en la
mayoría de los casos de enuresis, principalmente en la enuresis nocturna. La intervención
se basa en tres técnicas: el tratamiento en retención de la orina de Kimel y Kimel (1970), el
método de la alarma de Mowrer y Mowrer (1938) y el entrenamiento en cama seca (Azrin,
Sneed y Foxx, 1974).

La mayoría de los programas de intervención aplican una combinación en mayor o

menor medida de dichas técnicas, siendo el más utilizado la técnica de la alarma (Comeche,
2012). Sin embargo la técnica de retención es el más importante, ya que supone un paso
previo, esto quiere decir que el niño aprende a retener líquidos, antes de aprender a ser
consciente de la necesidad de evacuar. Por eso, antes de utilizar el método de la alarma,
debemos de estar seguros de que el niño tenga las habilidades necesarias para retener la
orina, caso contrario el método de alarma no tendrá éxito como técnica terapéutica.

ENTRENAMIENTO EN RETENCION VOLUNTARIA DE LA ORINA

El objetivo de este procedimiento es que el niño aprenda a retener de manera

voluntaria la orina, cuando el deseo de orinar es urgente, posponga la micción periodos de
tiempo progresivamente más largos. Para promover el aprendizaje se refuerza
positivamente la retención, se recomienda que se aumente la ingesta de líquidos, y se
incorporan ejercicios para fortalecer el esfínter y aumentar su capacidad funcional. Sin

pág. 23
embargo, no se tiene en cuenta otros cambios fisiológicos como, el incremento de la
capacidad funcional de la vejiga, o un aumento sobre la respuesta de despertarse en la
noche, hasta hoy en día está sin esclarecer (Bragado, 2009).

EL MÉTODO DE LA ALARMA URINARIA

El método de alarma más conocido como “pipi – stop”, está constituido por un
pequeño sensor de humedad que se sitúa en la ropa interior del niño (una especie de
compresa), conectado a una alarma sonora que se suele colocar en la parte superior de la
pijama, para que el niño lo pueda escuchar y se despierte con facilidad. Su objetivo es
despertar al niño al momento de la micción, de modo que se interrumpa justo al inicio de la
relajación del esfínter externo, el funcionamiento de la alarma fue descrito como un proceso
de condicionamiento clásico (Mowrer y Mowrer),: EI (el timbre) produce una RI
(despertar) y una RI (contracción del esfínter y la interrupción del desencadenamiento de la
micción), tras varios ensayos de condicionamiento la distensión vesical quedaría
condicionada (EC), produciendo de forma automática 2 RC (el despertar y la inhibición de
la micción), aunque no se descarta la influencia de factores operantes.

EL ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA

El tratamiento en cama seca esta creado para corregir la enuresis nocturna, a partir
de los principios del condicionamiento operante para adultos con retardo mental, y en la
etapa de la infancia. Los autores defienden como factores importantes no solo el control de
esfínteres, sino también las consecuencias sociales de padecer de una enuresis y la
motivación del sujeto. El programa incluye los siguientes componentes: 1) dispositivo de
alarma, 2) entrenamiento en despertar, 3) ingestión extra de líquidos, 4) entrenamiento en
retención, 5) reforzamiento positivo por permanecer seco, 6) consecuencias aversivas por
mojar la cama.

El entrenamiento consta de tres fases: 1 entrenamiento intensivo, 2) supervisión

post- entrenamiento, 3) rutina normal.

OTROS TRATAMIENTOS CONDUCTUALES

El entrenamiento de amplio espectro en el hogar (Full-spectrum home training;

Houts, 2003). Este procedimiento incluye la alarma, el entrenamiento con reforzamiento

pág. 24
monetario, el entrenamiento en limpieza, sobreaprendizaje y autoregistros de noches
mojadas y secas.

El entrenamiento en despertar (Arousal-training; van Londen-Barentsen, van son y

Mulder, 1993). Se basa en un procedimiento manualizado que emplea la alarma, pero
centra su atención en las respuestas operantes que el niño debe ejecutar una vez que ésta se
ha activado. Cuando suena la alarma, el niño tiene que apagarla en un intervalo de tres
minutos, ir al baño, terminar de orinar, volver a la cama y conectarla nuevamente. La
secuencia es reforzada con dos fichas, pero si no sigue las instrucciones debe pagar una
ficha.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Se ha comprobado que la eficacia de los métodos conductuales, los efectos

secundarios de los fármacos, y la pérdida de eficacia de su retirada, hacen que estos no sean
los tratamientos de primera elección (Van Dommelen et. al., 2009). Sin embargo, también
son una alternativa muy utilizada sobretodo por los pediatras y psiquiatras), que muchas
veces son los primeros e atender al niño enurético. Los fármacos más utilizados son
(Brown, Pope y Brown, 2010; Wright, 2008):

Antidepresivos tricíclicos,

Desmopresina

Anticolinérgicos

TRATAMIENTO PARA LA ENCOPRESIS

El tratamiento de la encopresis no esta tan sistematizado como la de la enuresis,

aunque la mayoría combinan un enfoque médico y conductual. El entrenamiento para el uso
del baño para lograr una rutina defecatoria (conductual) y el uso de laxantes (médico), son
piezas importantes en el tratamiento de la encopresis retentiva (Bragado, 2003), mientras
que el principal componente del tratamiento de encopresis sin estreñimiento es el
entrenamiento en el uso del baño (Bragado, 2014).

pág. 25
INTERVENCION MULTICOMPONENTE

Esta intervención está basada tanto en principios psicológicos como médicos es la

opción más utilizada en el tratamiento de la encopresis. La psicoeducacion se utiliza para
instruir a los padres y al niño acerca de la encopresis y de la intervención que se va a
realizar. Esto va a ayudar que comprendan la problemática y a entablar la relación
terapéutica.

Al principio se comienza a utilizar enemas o laxantes para eliminar la acumulación

fecal y facilitar una defecación no dolorosa. En un primer momento se emplea una dosis
mayor del fármaco (fase de desimpactacion), para asegurarnos de que haya un vaciado
completo de las heces retenidas, luego se utiliza una dosis menor, para asegurar una
defecación regular, evitando la acumulación de heces (fase de mantenimiento).

De la misma manera se empieza el entrenamiento en el uso del baño, en las que

intervienen técnicas de, control de estímulos, instigaciones verbales, desvanecimiento y
manejo del ambiente. Se pide a los padres que programen un horario para ir al baño,
evitando pautas dilatoria o retentivas. Para esto se debe sentar al niño en el inodoro después
de cada comida principal, ya que en esos momentos los reflejos asociados a la defecación
son más activos; así se le hará as fácil al niño discriminar los estímulos fisiológicos
precedentes a la defecación. El niño deberá permanecer sentado en el inodoro 5 a 10
minutos, ya que estar más tiempo será innecesario, ya que no garantizara la defecación. Es
importante que el niño no vea este hecho como un castigo, asi como la actitud neutra por
parte de los padres para que el niño no se desanime, también se le puede ofrecer videos o
música para que sea un momento placentero. Evitando en todo momento la ansiedad ante el
inodoro y fomentar una postura relajada. Sobre todo las piernas para que no contribuya a la
continencia.

Se modifica la dieta del niño, se incluyen alimentos ricos en fibra, ya que ayudan a
la regulación intestinal, por lo que se recomienda incrementar el consumo de frutas,
cereales y legumbres. De la misma manera se recomienda incrementar la ingesta de
líquidos y agua, para promover la hidratación de las heces.

pág. 26
 Asimismo, en casos de contracción paradójica del esfínter, se puede utilizar el
entrenamiento en biofeedback, para que el niño puede relajar éste músculo y controle
voluntariamente la expulsión de las heces, esto se puede hacer de dos maneras:
manométrico, cuando se recibe información del nivel sobre la presión en los esfínteres
anales interno y externo; y electromiografico, cuando se recibe información del nivel de
tensión/distensión del esfínter anal externo.

En la actualidad se están realizando estudios para incorporar el desarrollo

psicomotor a través de la terapia de juego en el tratamiento de la encopresis (Esposito et al.,
2013). El juego se puede considerar esencial para el correcto desarrollo de las capacidades
generales de los niños, tales como sus habilidades motoras, la integración viso-motora, la
regulación de la conducta y la adquisición de reglas. Desde este enfoque el niño va a poder
manejar mejor su control corporal, interiorizar normas y obtener una mayor confianza en
reconocer y responder a sus propias necesidades (físicas y emocionales). La investigación
señala que los niños tratados con este enfoque, mas alla de resolver la encopresis, también
mejoran sus competencias sociales y su rendimiento académico, a la vez que disminuyen
sus problemas atencionales y emocionales.

Por último, el tratamiento multicomponente es eficaz, en un índice de éxito que

ronda en un 100 por ciento, y con índices de recaídas bajos. Sin embargo, se debe tener en
cuento que el éxito del programa, así como su duración dependerá del rigor con el que los
padres lleven adelante el programa, y de la cooperación del niño.

Es importante que a la hora de diseñar una intervención debería completarse con

otras estrategias y técnica que ayuden a cubrir otras necesidades latentes del niño, como de
tipo emoción al, social y desarrollo de habilidades, y que puede estar influyendo en la
enuresis y la encopresis.

pág. 27
.

CONCLUSIONES

Es importante resaltar que el entorno familiar del niño es importante para que este pueda
resolver la problemática que está sufriendo.

Las atenciones, afecto y comprensión por parte de sus cuidadores, padres aseguran que el
niño aprenda realmente prácticas que pueden ser útiles para que él pueda controlar sus
esfínteres, además lo más importante es que querer dejar de realizar y tener fuerza de
voluntad para evitar momentos de tentación para no comerse, morderse las uñas.

En cuanto al tratamiento se podría decir que son efectivos siempre y cuando se da el

adecuado ya que se debe conocer a fondo lo que está sucediendo con la persona que
sobrelleva este trastorno. El primer paso será determinar la causa del problema o el factor
que lo ha podido desencadenar.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Lourdes Ezpeleta, Josep Toro (2014) Psicopatología del desarrollo, Ed. Pirámide (Grupo
Anaya, S.A.) Madrid. Pag. 140-166.

Remedios Gonzales, Inmaculada Montoya (2015) Psicologia clínica infanto – juvenil, Ed.
Pirámide (Grupo Anaya S. A.) Madrid. Pag. 192-198.

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