Trastornos de la excreción

Grado maestros. Educación especial

TEMA TRASTORNOS DE LA EXCRECIÓN

Los trastornos de la excreción implican la eliminación inapropiada de la orina o

heces y se suelen diagnosticar por primera vez durante la infancia o la adolescencia.
Este grupo de trastornos incluye la enuresis, la emisión repetida de orina en lugares
inapropiados, y la encopresis, la excreción repetida de heces en lugares inapropiados. Se
incluyen subtipos para diferenciar la eliminación nocturna de la diurna (durante las
horas de vigilia), en el caso de la orina, y la presencia o ausencia de estreñimiento e
incontinencia por desbordamiento, en el caso de la encopresis. A pesar de que hay una
edad mínima para el diagnóstico de ambos trastornos, éste no sólo debe tener en cuenta
la edad cronológica, sino también la edad de desarrollo. Ambos trastornos pueden ser
voluntarios o involuntarios y, aunque suelen darse por separado, también se ha
observado su coexistencia

ENURESIS

Características diagnósticas

El principal rasgo de la enuresis es la emisión repetida durante el día o la noche, en

la cama o en la ropa. Suele ser involuntaria, aunque en ocasiones puede ser
intencionada. Para establecer un diagnóstico de enuresis, la emisión de orina debe
producirse al menos 2 veces por semana durante al menos 3 meses consecutivos, o debe
ocasionar un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico
(laboral) u otras áreas importantes del funcionamiento. La persona debe haber alcanzado
la edad en la que esté previsto que es capaz de contener la orina (una edad cronológica
de al menos 5 años o, en los niños con retraso del desarrollo, una edad mental de al
menos 5 años). La incontinencia urinaria no es atribuible a los efectos fisiológicos de
una sustancia (p.e un diurético, un antipsicótico) u otra afección médica (p.e diabetes,
espina bífida, epilepsia)

Subtipos

El subtipo de enuresis sólo nocturna, también conocida como enuresis

monosintomática, es el tipo más común y en él la incontinencia se produce únicamente
durante el sueño nocturno, especialmente durante el primer tercio de la noche. El tipo de
enuresis solo diurna se presente en ausencia de enuresis nocturna y puede ser referido
como una simple incontinencia urinaria. Las personas que pertenecen a este subtipo
pueden dividirse en dos grupos. Las personas con “incontinencia urgente” presentan
síntomas urgentes repentinos e inestabilidad del detrusor (musculo que al contraerse
extrae la orina), mientras que las personas con emisión pospuesta retrasan
conscientemente las ganas de orinar hasta que se produce la incontinencia. El subtipo de
enuresis nocturno y diurno también se conoce como enuresis no monosintomática

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Desarrollo y curso

Se han descrito dos tipos de curso de la enuresis: un tipo “primario”, cuando la

persona nunca ha desarrollado continencia urinaria, y un tipo “secundario”, cuando el
trastorno se produce después de haber alcanzado un periodo de continencia urinaria. No
hay diferencia en cuanto a la prevalencia de los trastornos mentales comórbidos entre
los dos tipos. Por definición, la enuresis primaria empieza a la edad de 5 años. La edad
más probable para el inicio de la enuresis secundaria es entre los 5 y 8 años, aunque
puede producirse en cualquier edad. Después de los 5 años, el porcentaje de remisión
espontánea es del 5-10% por año. Aunque la mayoría de los niños con dicho trastorno
desarrollan continencia urinaria en la adolescencia, en un 1% de los casos el trastorno
continúa en la edad adulta. La enuresis diurna es infrecuente después de los 9 años.
Mientras que la incontinencia diurna ocasional no es rara en la infancia media, es
significativamente más frecuente en aquellos que también presentan enuresis nocturna
persistente. Cuando la enuresis persiste hasta alcanzar la infancia tardía o la
adolescencia, se puede producir un aumento de la frecuencia de la incontinencia,
mientras que la continencia en la infancia temprana se asocia habitualmente a una
disminución de la frecuencia de noches húmedas. La enuresis nocturna es más común
entre los niños. La incontinencia diurna es más frecuente entre las niñas.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

En el trascurso de la enuresis nocturna, la emisión se produce durante el sueño

REM, y en estas circunstancias, el niño puede recordar el sueño en el que se ha
producido la micción. Durante la enuresis diurna, el niño demora la emisión hasta que
aparece incontinencia, en ocasiones debido a la reticencia de usar el baño por ansiedad
social o por alguna inquietud relacionada con las actividades escolares o lúdicas. El
episodio de enuresis se produce principalmente a primera hora de la tarde en los días de
colegio y puede estar asociado a síntomas de conducta disruptiva. La enuresis suele
persistir después del tratamiento de las afecciones asociadas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

A. Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, ya sea voluntaria o

involuntaria.
B. El comportamiento es clínicamente significativo cuando se mantiene con una
frecuencia de al menos 2 veces por semana durante un mínimo de 3 meses
consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, académico (laboral) u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (un grado de desarrollo
equivalente)
D. El comportamiento no debe atribuirse a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p.e un diurético, un antipsicótico) u otra afección médica (p.e. diabetes, espina
bífida, epilepsia).

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Especificar si:

Sólo nocturna: Emisión de orina solamente durante el sueño nocturno.

Sólo diurna: Emisión de orina durante las horas de vigilia.

Nocturna y diurna: Una combinación de los dos subtipos anteriores.

ENCOPRESIS

Características diagnósticas

La principal característica de la encopresis es la excreción repetida de heces en

lugares inapropiados (p.e. en la ropa, en el suelo). La excreción es involuntaria la mayor
parte de los casos, aunque ocasionalmente puede ser voluntaria. Estos hechos deben
ocurrir al menos una vez al mes durante al menos 3 meses y la edad cronológica del
niño debe de ser de al menos 4 años. No se debe atribuir la incontinencia fecal
exclusivamente a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.e. laxante) u otra afección
médica, excepto si se explica a través de un mecanismo relacionado con el
estreñimiento.

Cuando la emisión de heces es involuntaria, más que intencionada, a menudo se

relaciona con el estreñimiento, la compactación fecal y la retención, con el consiguiente
desbordamiento. El estreñimiento puede producirse por razones psicológicas (p.e
ansiedad por intentar defecar en un lugar determinado, un patrón más general del
comportamiento ansioso u oposicionista), lo que lleva a evitar la defecación. Las
predisposiciones fisiológicas al estreñimiento son el esfuerzo ineficaz y las dinámicas
de defecación paradójicas, con tendencia a forzar antes que a relajar el esfínter externo o
el suelo pélvico durante el esfuerzo para defecar. El estreñimiento también puede estar
inducido por una deshidratación asociada a la fiebre, hipotiroidismo, o los efectos
secundarios de algún fármaco. Una vez que se ha desarrollado el estreñimiento, este
puede complicarse fisura anal, dolor al defecar y nuevas retenciones fecales. La
consistencia de las deposiciones puede variar. En algunos individuos pueden ser de
consistencia normal o casi normal. En otros individuos -como los que presentan
incontinencia por desbordamiento o retención fecal- pueden ser líquidas.

Desarrollo y curso

El diagnóstico de la encopresis no se realiza hasta que el niño ha alcanzado la edad

cronológica de al menos 4 años (en los niños con retraso del desarrollo mental, una edad
mental de al menos 4 años). Puede ser factores predisponentes un aprendizaje para ir al
baño insuficiente o inconstante y el estrés psicológico (p.e. el inicio del colegio, el
nacimiento de un hermano). Se han descrito dos tipos de curso: un tipo “primario”, en el
que la persona nunca ha desarrollado continencia fecal, y un tipo “secundario”, en el
que la alteración se desarrolla después de un periodo de continencia fecal. La encopresis
puede persistir, con exacerbaciones intermitentes durante años. El trastorno es más
frecuente en niños que en niñas.

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Características asociadas que apoyan el diagnóstico

Los niños con encopresis suelen sentirse avergonzados y puede que deseen evitar
los lugares que pudieran ser embarazosos (p.e. campamentos, colegio). El grado de
deterioro total depende del efecto sobre la autoestima del niño, del grado de
participación social por parte de los compañeros y del enfado, castigo y rechazo de los
cuidadores. La dispersión de las heces puede ser deliberada o accidental, al tratar el niño
de limpiar u ocultar las heces eliminadas involuntariamente. Cuando la incontinencia es
claramente deliberada puede haber características del trastorno negativista desafiante o
de un trastorno de conducta. Muchos niños con encopresis y con estreñimiento crónico
también presentan síntomas de enuresis y pueden tener reflujo urinario en la vejiga o los
uréteres capaz de producir infecciones urinarias crónicas, cuyos síntomas pueden remitir
con el tratamiento del estreñimiento.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

A. Excreción repetida de heces en lugares inapropiados (p.e. en la ropa, en el

suelo), ya sea involuntaria o voluntaria.
B. Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un mínimo de 3
meses.
C. La edad cronológica es de por lo menos 4 años (o un grado de desarrollo
equivalente)
D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p.e laxantes) u otra afección médica, excepto por un mecanismo
relacionado con el estreñimiento.

Especificar si:

Con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento: Existen pruebas de la

presencia de estreñimiento en la exploración física o la historia clínica.

Sin estreñimiento e incontinencia por desbordamiento: No existen pruebas de la

presencia de estreñimiento en la exploración física o la historia clínica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales. (DSM-5) 5ª ed. Arlington, VA, Asociación Americana de
Psiquiatría, 2014.