Intervenciones conductuales para el tratamiento de la encopresis en niños Los niños con "encopresis" no pueden controlar sus evacuaciones intestinales

y, por lo tanto, ensucian su ropa interior. A veces, las personas utilizan la palabra "ensuciado" para significar lo mismo. La encopresis puede ser causada por problemas físicos o psicológicos. El término "encopresis orgánica" se utiliza cuando la encopresis se debe a un daño o anomalía física mientras que el término "encopresis funcional" se utiliza cuando la encopresis es causada por factores no orgánicos/psicológicos. Las intervenciones conductuales (control de esfínteres, recompensas) se utilizan para reducir la ansiedad de los niños y para restaurar los hábitos intestinales normales. La biorretroalimentación es una técnica que puede utilizarse para enseñar a los niños a controlar los músculos del recto. Esta revisión identificó 18 estudios con un total de 1168 niños. Los enfoques conductuales cuando se utilizan junto con el tratamiento con laxantes pueden mejorar la continencia en los niños con encopresis no orgánica e constipación, mientras que la biorretroalimentación no adiciona beneficios a largo plazo. Los niños en quienes se probó la biorretroalimentación no siempre se evaluaron de antemano para la idoneidad del tratamiento. No hubo suficientes pruebas para evaluar los efectos de la biorretroalimentación en los niños con encopresis orgánica. Encopresis infantil es la defecación involuntaria que sobreviene al niño mayor de 4 años, sin existir causa orgánica que lo justifique. Se asocia frecuentemente con la enuresis. Frecuentemente sobreviene durante el día, contrariamente a la enuresis. Tal como la enuresis, es un signo de perturbación de las primeras etapas de la maduración de la personalidad. Se diferencia de la "incontinencia fecal infantil" en que esta última es consciente y su etiología es orgánica (enfermedades metabólicas, malformaciones congénitas, oligofrenia). La incontinencia puede asociarse con trastornos en la motricidad, crisis epilépticas, anomalías del lenguaje, manipulación de excrementos e, incluso, coprofagia. ENCOPRESIS FUNCIONAL El DSM-IV define la encopresis funcional como la evacuación repetida e involuntaria (y raramente intencional) de las heces en lugares inadecuados para este propósito (por ejemplo, en armarios y en el suelo). Aunque no lo indica de forma explícita, cabe inferir que también entra aquí la defecación sobre la propia ropa, ya sea completa, ya en forma de "lamida". La encopresis puede ser primaria (se considera que la edad normal de control se extiende hasta los 4 años), y secundaria si empieza más tarde y después de un periodo de control; normalmente, entre los 4 y los 8 años en la mayor parte de casos. ENURESIS FUNCIONAL El DSM-IV define la enuresis funcional como una emisión involuntaria o intencional de orina durante el día o por la noche, en la cama o en la ropa, a una edad en la que se espera que haya continencia. Señalemos que otros autores consideran que la enuresis es nocturna por definición, reservando el nombre de incontinencia para la emisión de orina durante el día. De todas maneras también es correcto considerar que en la incontinencia urinaria hay emisión de orina durante el día y la noche. Otros criterios Cuando el niño se muestra incontinente desde su nacimiento, sin periodos significativos de control vesical, se habla de enuresis primaria, continua o persistente. El trastorno enurético que aparece tras una temporada significativa de control (seis meses -un año), según diferentes criterios se denomina se llama enuresis secundaria, regresiva, de inicio o adquirida. El incremento de la enuresis nocturna entre los cinco y siete años de edad nos hace pensar que se debe a la aparición de enuresis secundaria durante ese periodo de tiempo. También parece establecido que transcurridos los once años de edad la enuresis secundaria es sumamente infrecuente. Las características de la enuresis diurna son muy diferenciadas de la nocturna. Tiene una mayor prevalencia en el sexo femenino, suele ir acompañada de mayores alteraciones urológicas, se obtiene peores resultados con los tratamientos convencionales. EVALUACIÓN Entendemos por enuresis la emisión repetida de orina durante el día o la noche, en la cama o en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones, intencionada; que haya ocurrido por lo menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses o que siendo la frecuencia menor, provoque un malestar clínicamente significativo al sujeto; con una edad cronológica igual o superior a cinco años o, cuando se trate de niños con retraso mental. con una edad mental equivalente. Cuando recibimos a un niño que responde a las características de posible enurético lo primero que debemos hacer es descartar un posible fallo funcional. Para esto normalmente remitimos al niño su pediatra para que descarte cualquier patología médica. Una vez que vuelve el niño a consulta con un diagnóstico médico veremos lo que podemos hacer en función de las conclusiones médicas. Así sólo sería correcto el diagnóstico de enuresis (por nuestra parte) si el componente orgánico no fuera tan importante como para explicar por sí solo la existencia del trastorno. Es decir, se diagnosticaría como tal sólo si la incontinencia estuviera presente antes de la aparición de la enfermedad o persistiese tras la aplicación del tratamiento adecuado. De todas formas, lo normal es que la patología orgánica no esté presente pero siempre hay que descartar porque hay veces que sí aparece. Habitualmente y a no ser que existan indicios para realizar un examen más riguroso, será suficiente con una exploración médica general del tracto urinario. A veces se utilizan técnicas muy invasivas que si es posible es mejor evitárselas al niño, pueden ser: pielografía, cistouretrografía, electromiografía de esfínteres y cistoscopia. Una vez que tenemos todos los datos médicos y hemos visto que se trata de un caso que podemos abordar nosotros, pasamos a realizar la entrevista clínica, que en estos casos es absolutamente imprescindible. Entrevista clínica Debe incluir: • Evolución histórica y estado actual del problema enurético: cuándo se dan los episodios (de día, de noche, en ambos). Los niños que sólo lo tienen por la noche tienen un mejor pronóstico al igual que los que solo presentan enuresis diurna También necesitamos saber si el niño había controlado anteriormente, al menos durante seis meses, o si el control estuvo siempre ausente. En el primer caso tenemos que indagar las circunstancias que han rodeado la aparición de los episodios como cambios de colegio, separación de los padres, nacimiento de un hermano, muerte de un familiar... También nos interesa saber si el niño ha sido capaz de controlar fuera de casa como cuando sale de vacaciones o duerme en casa de un amigo, o si el control está totalmente ausente. También queremos saber si la enuresis es continua u ocasional, pues puede que sólo se de ante determinados acontecimientos como exámenes o vacaciones. En cuanto al estado actual del problema tenemos que recoger información diferente según el tipo de enuresis. Si presente enuresis nocturna:

Tomaremos nota también de las habilidades de autocuidado que presente el niño" vestirse y desnudarse solo. ridiculizarlos ante sus compañeros. Luego le llevan al baño donde practica retención voluntaria que consiste en que el niño beba de dos a cuatro vasos de su bebida favorita antes de acostarse. ir al baño sin que le acompañen. clavar agujas hipodérmicas en el sacro. • Si vacía completamente la vejiga cuando orina o si sólo lo hace parcialmente. Es el detector de humedad más pequeño.• Si llega a detectar el inicio de la micción durante la noche pero no se levanta para ir al baño. si se hace pis en la cama la noche siguiente se le despierta a la misma hora. inyecciones salinas o de parafina. En el caso de que tenga asociado otro trastorno deberá tratarse también pues la eficacia de) tratamiento quedaría reducida y aumentaría la posibilidad de recaídas. TRATAMIENTO La historia de la enuresis es larga y los métodos utilizados para corregirla son muchos. Si siente la necesidad de ir al baño. cuando le despiertan para ir al baño tienen que preguntarle si cree que podría aguantar otra hora más.Después de 14 noches consecutivas sin hacerse pis se mantiene la alarma. neutralizar químicamente la orina. dormir en superficies incómodas. esto los padres. También. hacerles llevar el pijama mojado alrededor del cuello. pero a modo de curiosidad vamos a ver algunos de los "métodos" que usaron tanto padres como médicos en su lucha contra la enuresis. poner hielo sobre los genitales externos. La urgencia con la que siente esta necesidad.700 pías. hiperactividad. atarles el pene. baja autoestima.Esto se repite cada noche. una vez conseguido el éxito le pedimos a los niños que vayan ingiriendo cada vez mayores cantidades de líquido antes de acostarse para conseguir un aumento del control vesical con cantidades mayores de líquido. si dice que sí se le elogia y se le vuelve a acostar. los padres despiertan al niño media hora antes que la noche anterior. . En la noche siguiente sólo tienen que despertar al niño tres horas después de haberse dormido o antes de que sus padres se acuesten. si dice que no. exponer las sábanas mojadas en público. Este entrenamiento lo podemos hacer durante el día. a) La alarma Actualmente podemos encontrar en TEA un PIPÍ-STOP con rejilla de 3 x 1 '5 era. ansiedad. Pegar y golpear a los niños. sellar el orificio urinario. tres o cuatro vasos de agua durante la hora previa a acostarse. lo podemos medir a través de la mancha de orina. por lo tanto para que nuestro tratamiento sea exitoso tiene que "curar más" que el paso del tiempo. así como si se da más de un episodio en la misma noche. • Frecuencia de las noches que moja la cama. intervenciones quirúrgicas reales o simuladas (cauterizar el cuello vesical o circuncidar). Si experimenta dolor cuando orina. Cuando utilizamos estos métodos nos basamos en la consecución de un número de noches secas consecutivas. La habilidad del niño para retrasar su visita al baño. El uso de la alarma consigue el éxito (14 noches consecutivas secas) en el 70% de los casos. En ambos casos: • • • • • • El número de episodios por día/semana. y en la medicina las intervenciones fueron las siguientes: pociones de orina de cerdo y carcomas. Qué tipo de sueño presenta el niño. para prevenir las recaídas lo mejor es utilizar la alarma de modo intermitente manteniendo el sistema encendido algunas noches y otras no. El sonido se detiene secando el sensor. insistiendo lo menos posible. Despertamos al niño después de una hora durmiendo. etc.500 ptas. Desde la orientación conductual pensamos que esto se produce por la facilitación de pautas de aprendizaje deficientes por parte de los padres. -El niño debe beber dos. impulsividad. No podemos olvidar en esta parte de la entrevista que si el niño presenta dificultad para despertarse por la noche puede influir en el caso de usar alarma nocturna en la intervención. cocciones de erizo. el niña tiene que ser reforzado según vaya dejando . aplicar un alfiler de acero en la espalda del niño para evitar que duerma sobre ella. El precio de este modelo es de unas 13. infligirles quemaduras. Posible presencia de otros problemas en el niño: la enuresis puede verse acompañada de la existencia de otros problemas en el niño tales como: trastornos del sueño. y dejaremos de despertarle cuando el intervalo entre acostarse y despertarse sea de media hora. tanto la primaria como la secundaria. Después de cada noche sin enuresis. déficit de atención. Este procedimiento se repite cada hora durante esa primera noche. b) Entrenamiento en cama seca Aquí vamos a utilizar primero la alarma y luego un programa de despertar sistemático consistente en: La primera noche se hace un entrenamiento intensivo. hacerles dormir a la intemperie. tráqueas de gallo y pezuñas de cabra. Procedimiento: . obligarles a beber su propia orina. Historia familiar de enuresis: entorno al 75% de los niños enuréticos tienen un familiar de primer grado que padeció el problema. su precio es de unas 13. que se introduce en un salva slip entre la celulosa y el algodón evitando el contacto directo con la piel. desajuste social. • Intensidad de los episodios. Es importante señalar antes de entrar en la intervención que la enuresis tiende a remitir con el paso del tiempo. Si presenta enuresis diurna: • Si tiene sólo una pequeña pérdida de orina antes de hacerlo en el baño o si moja toda su ropa sin que le dé tiempo. por lo que se elige la noche anterior a un día festivo. lo normal es unas 14 noches consecutivas sin enuresis. luego se le devuelve a la cama y bebe otro vaso de líquido. se le pide que aguante unos minutos y se le elogia por ello. También hay a la venta en TEA el WET-STOP que tiene un sensor que se introduce en una funda de algodón y se coloca en la parte exterior de la ropa interior.

habitualmente la exploración médica va a llevarse a cabo siguiendo una rutina más o menos así: historia médica. el nacimiento de un hermano. porque si fuera así nos encontraríamos ante un retraso generalizado del desarrollo. o emplear métodos de castigo abusivos o inconsistentes para controlar los accidentes. que es muy normal lo tomen los niños y que está desaconsejado en caso de estreñimiento. siempre debemos pedir una exploración exhaustiva a los padres. No debemos olvidar la encopresis manipuíativa. Una vez definido el tipo de encopresis. Si la encopresis es secundaria. lugar donde el niño se ensucia (en casa. Y como final el estreñimiento crónico o Megacolon Psicogénico que suele desembocar en un ensanchamiento exagerado del colon y el estreñimiento puede estar producido por factores orgánicos o neurológicos que es conveniente descartar. se trata de encopréticos que consiguen una manipulación efectiva de su entorno obteniendo una serie de ventajas tales como evitar el colegio. Esto lo hacemos una hora antes de ir a dormir durante la primera noche de entrenamiento. consistencia. como hemos visto.. etc. esto lo sabemos por la presencia o no de estreñimiento. A la vez que realizamos todo esto incorporaremos reforzamiento positivo que va a consistir simplemente en llevar un registro semanal en el que el niño deberá ir pegando pegatinas de su agrado cada día que no haya mojado la cama. la encopresis puede ser primaria sí el niño nunca ha alcanzado un control intestinal completo. y vuelve a su cama. La evaluación que debemos realizar nosotros se centra en obtener información de si ha habido aprendizaje de buenos hábitos de defecación e higiene y determinar las condiciones ambientales. análisis de sangre. frecuencia de episodios encopréticos. evitación de los baños escolares. si muestra algún temor relacionado con el baño que haga sospechar la existencia de una fobia. cultivo de orina. También hay que preguntar a ios padres qué método siguieron para entrenar a sus hijos y las dificultades que han encontrado o encuentran en este tipo de enseñanza. cuenta hasta 50.transcurrir periodos de tiempo más largos entre las ganas de hacer pis y el momento de ir al baño. va al baño e intenta hacer pis. a fin de conocer qué conductas requisito se han aprendido y cuáles no. coca-cola. neurológicas. exploración física que incluye exploración abdominal. separación de los padres. lesiones postquirúrgicas. ir al baño. habilidades de autonomía. Tenemos que averiguar si la encopresis es primaria o secundaria preguntando desde cuando se ensucia el niño. radiografías. etc) y si defeca. con esto podemos descubrir comportamientos paternos inadecuados. en la calle. sin tomar en consideración las variables fisiológicas. en otros lugares poco convencionales como en el suelo. cambiarse de pijama. manometría anorrectal y estudios histológicos o histoquímicos que se realizan a partir de una biopsia rectal. También tenemos que averiguar si la encopresis es retentiva o no retentiva. cuando aparecen nos suelen dar idea de que estamos ante un problema orgánico y tienen peor pronostico que los diurnos. El deseo de todo profesional de la psicología es que esta exploración tan completa se lleve realmente a cabo. dejar las prendas mojadas en el cesto de la ropa sucia y rehacer su cama. y con su mantenimiento actual que puede ser diferente de las circunstancias que lo provocaron. la entrevista va dirigida a investigar las condiciones personales. Entonces. En 15 ó 20 días suele llegar a 45 minutos de demora y a partir de ahí se finaliza el entrenamiento. tenemos que cerciorarnos de . Desde entonces si se producen dos o más accidentes en una semana se reinstaura el procedimiento omitiéndose la primera noche intensiva. Y por supuesto utilizaremos sobrecorreción tras cada episodio enurético. sociales y personales que puedan estar interfiriendo con su aprendizaje o su mantenimiento. Aún así. En este caso.). ocurrencia de accidentes nocturnos. Esto lo repite 20 veces. El entrenamiento en cama seca se suspende tras siete noches consecutivas sin mojar la cama. ENCOPRESIS EVALUACIÓN Muchas veces la incontinencia puede estar provocada por anomalías anatómicas. También queremos saber cómo ha sido el proceso evolutivo en otras áreas del desarrollo (adquisición de la marcha. Así. malestar al defecar. Además en esta primera noche de la que hablábamos antes haremos práctica positiva en despertar rápidamente y hacer pis. Identificar las situaciones estimulares que conducen a pautas retentivas lo hacemos preguntando si el niño se queja de dolor al defecar. pero debemos contar con que estas pruebas son especialmente molestas y en algunos casos dolorosas para el niño y que también los médicos no las practican. secundaria cuando el control se ha adquirido durante un tiempo y luego se ha perdido. También está la diarrea crónica o síndrome de irritación en que la defecación se produce como una reacción al estrés ambiental o a dificultades emocionales. por ejemplo. A partir de la segunda noche sólo hará práctica positiva durante una hora antes de acostarse si la noche anterior mojo la cama. secar las alfombrillas de la alarma. es necesario que concretemos el problema atendiendoa los siguientes parámetros conductuales. y en muchos casos así es. en el colegio. dificultad para expulsar. Esto lo tiene que descartar el médico del niño. El niño acostado y con la luz apagada. etc. presencia de heces duras. Si sonara la alarma durante la noche. También hay que averiguar si tiene conciencia de la necesidad de ir al baño o si no percibe las señales de distensión rectal que anteceden a la defecación. Cada día vamos incrementando el tiempo de espera en dos o tres minutos. ya que conocen el historial del niño desde su nacimiento y suelen creer que se encuentran en condiciones de descartar un problema orgánico con unas pocas exploraciones de rutina. endocrinas. nos llegarán a consulta probablemente después de que el médico diga que es un problema psicológico. como presionar en exceso a sus hijos para que defequen en el retrete en los momentos que ellos desean. atención excesiva de los padres. Los episodios nocturnos son raros en la encopresis funcional. asociadas con el inicio del ensuciamiento como puede ser una enfermedad. se levanta. cambiar las sábanas. el niño tendrá que levantarse. inspección perianal y tacto anorrectal. además de en la ropa. su frecuencia. comienzo de la escolaridad. cantidad v tamaño de las heces en la ropa interior. si suele "entretenerse" para ir a! baño cuando está realizando actividades que le gustan o si se resiste a ir al baño fuera de casa. En principio se le pide que aplace la micción voluntaria durante cinco minutos. el niño tiene que hacer la práctica positiva 20 veces más. terminar de hacer pis. Queremos saber también qué hábitos alimenticios tiene como abuso de chocolate. menos frecuente.. metabólicas. del lenguaje. Preguntamos sobre las defecaciones. familiares y ambientales. después de cambiarse de ropa. Si es primaria necesitamos saber cuáles son las deficiencias existentes en los hábitos de defecación y de higiene.

que la exploración médica ha sido realmente buena. esto sugiere que perciben sensaciones intestinales residuales. Problemas concurrentes . Las preguntas tienen como objetivo evaluar los recursos personales y ambientales disponibles para programar la fase inicial del tratamiento. qué siente antes de iniciar esta conducta. o si se muestra cooperador e intenta resolver el incidente lo antes posible. si lo evita total o parcialmente (sólo en el colegio) o si permanece poco tiempo sentado. También necesitamos saber las repercusiones que la encopresis ha ocasionado y ocasiona en el contexto familiar en el entorno escolar y en el propio niño.. -Condiciones estimulares que generan pautas de retención -Dieta y ejercicio físico b) Delimitar la conducta problema: • • • • • • • • Frecuencia episodios de encopresis Consistencia. cantidad y tamaño de las heces Episodios diurnos y nocturnos Ensuciamiento fuera de la ropa interior Dónde se producen los accidentes Conciencia del ensuciamiento Circunstancias que modifican la frecuencia Duración del problema 2.Las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al baño: baños disponibles en la vivienda.Eventos precipitantes y factores de mantenimiento • Retentiva-no retentiva: . si se muestra indiferente y permanece sucio hasta que lo obligan a limpiarse. RESUMEN DE LAS ÁREAS DE EXPLORACIÓN EN LA ENTREVISTA 1. . es probable que lo padres regañen y castigan mucho con los episodios sin darse cuenta que estas actitudes surten poco efecto en la resolución del problema. 6desayuna primero o lo deja para el final? La mayoría de los encopréticos secundarios y buena parte de los primarios se sientan y defecan alguna vez en el vater. si dispone de hábitos de limpieza apropiados para limpiarse después de defecar. etc. una estrecha supervisión y la accesibilidad del terapeuta en los momentos de desánimo ayudarán a mantener una mejor cooperación. Más adelante tenemos que averiguar si otros problemas concurren a la vez que la encopresis. así como los medios utilizados para afrontar el problema. cómo ejecuta los esfuerzos de empuje. qué hace cuando se sienta en el vater para defecar. El apoyo. para saber si guardan relación funcional con su disminución o mantenimiento. cantidad y tamaño de las heces. si esconde la ropa. si se cambia cuando se lo piden. Hay que preguntar al niño sobre sus propios hábitos. Como en la enuresis.. si lo usa espontáneamente sólo algunas veces. secuencia habitual que realiza el niño por la mañana. así nos evitaremos el usar técnicas que han resultado ineficaces y controlaremos los factores que interfirieron con el éxito. Por último preguntar por el impacto de la encopresis en el colegio. número de personas que pueden utilizarlos a la vez. También preguntamos sobre las consecuencias sociales que siguen al ensuciamiento. como las discusiones familiares o las épocas de exámenes. Tenemos que averiguar qué factores determinan esta conducta y porqué no se incrementa su frecuencia. que nos explique que le impulsa a ir al baño.Tiempo que dedica a esta actividad • • • • Evitación total o parcial del uso del retrete Condiciones ambientales para acceder al baño Rutinas matinales para antes de ir al colegio Hábitos de aseo personal y grado de autonomía 3. cuánto tiempo permanece sentado. Obtendremos información sobre tratamientos anteriores y trataremos de averiguar porqué fracasaron. una de las razones más frecuentes del fracaso del tratamiento consiste en que no se siguen las instrucciones terapéuticas. mientras que disminuyen en los periodos vacacionales y/o cuando elo niño reside fuera del hogar una temporada (con los abuelos).Deficiencias de aprendizaje en hábitos de defecación e higiene . Hábitos higiénicos: repertorio conductual y condiciones ambientales • Defecación espontánea en el retrete: -Frecuencia. También es importante cómo se comporta el niño cuando se ensucia.. . si se lava las manos. . si es autónomo en su aseo personal. consistencia. Tenemos que explorar el grado de motivación de padres e hijos para corregir la encopresis e identificar los posibles reforzadores positivos que podían utilizarse para aumentar o mantener conductas objetivo.Costumbres matinales de la familia: levantar al niño con tiempo suficiente para poder responder a sus necesidades fisiológicas. preguntaremos: -El repertorio conductual del niño respecto a: cuáles son las pautas actuales en el uso del baño.Retraso en otras áreas del desarrollo ..Frecuencia deposiciones y otros datos que revelen estreñimiento. que es normal que ni siquiera lo sepan. facilidad para acceder al baño en horario escolar. Por último tenemos que saber si los episodios de encopresis se incrementan ante situaciones potencialmente estresantes. Al terminar con este apartado de la evaluación continuaremos explorando sobre los hábitos de higiene. Historia de la encopresis a) Identificar el tipo de encopresis: • Primaria-secundan a: -Inicio de la encopresis .

tendremos que tratarlo en primer lugar y sólo después empezar el tratamiento exclusivo de la encopresis. hormigueo en el estómago. tipo de heces. en qué consiste el funcionamiento del aparato digestivo. Luego pasamos a explicarle cómo es la cadena conductual que tienen que aparecer cuando sienta esas "ganas": le decimos que contraiga el esfínter anal (para esto tienen que practicar delante de nosotros en esta sesión. aislamiento) Déficit de atención/hiperactividad Conductas de oposición y desobediencia Dificultades en el rendimiento académico 4. TRATAMIENTO La defecación en el váter es el último eslabón de una cadena conductual compleja: discriminar las señales fisiológicas que preceden a la defecación. Le seguiremos animando a solucionar el problema y alabaremos sus esfuerzos por conseguirlo. de lo necesario. y una vez sentado relajar el esfínter externo a fin de permitir que las heces salgan al exterior. desnudarse. estreñimiento. finalmente. ensuciamiento. que esas sensaciones que nos describió en el proceso de evaluación (dolor en la tripa. Le preguntamos si quiere dejar de manchar la ropa y le pedimos que nos cuente cómo se siente cuando se mancha o cuando sus padres le dicen que huele mal. En la segunda sesión de intervención nos dedicaremos a trabajar con él le vamos a explicar que tiene que fijarse en las sensaciones previas a la defecación. Los ensayos de tensión del esfínter anal los haremos primero sentado. burla. que tienen que tomar conciencia de ellas. pero sí ésta acción se prolonga más. pero que no podemos hacerlo solos y que necesitamos toda su colaboración para conseguirlo. coopera • Reacción de los iguales: rechazo. con todo lujo de detalles. Para conseguir un refuerzo necesitará una serie de puntos. De modo que es preciso determinar si el niño ha aprendido la secuencia completa para poder decidir qué conductas deben enseriarse. El exceso o el déficit de alguna de las respuestas que integran el repertorio conductual puede llevar a episodios de encopresis. Les explicamos que vamos a utilizar un sistema en el que el niño irá poniendo una pegatina en su registro cada vez que haga caca en el vater. limpiarse comprobando que no queda ningún resto y lavarse las manos después.• • • • • Enuresis Signos de ansiedad o depresión (tristeza. las heces endurecidas y atascadas presionan el intestino hasta el punto de producir ensanchamiento en el colon y pérdida de tono muscular. Tratamientos anteriores 6. E] material fluido procedente del intestino delgado llega al grueso y al no tener espacio para ser absorbido a causa de la obstrucción. luego pasaremos a explicarle en qué consiste la encopresis. Incluso. Para la evaluación registraremos durante una semana o si es posible durante dos. que es un guarro y que vaya a cambiarse. hora. Esta sesión la finalizaremos recordándole que el próximo día nos tiene que traer escritas las sensaciones que nota antes de ir al baño (las "ganas"). Impacto familiar. contraer el esfínter el tiempo necesario para llegar al baño es la respuesta pertinente. personal y escolar: modos de afrontamiento • Reacción parental ante el problema • Reacción del niño. entraran los tres a consulta y les explicaremos que es necesario conocer las cosas que podemos utilizar como refuerzo en la terapia. para ello vamos a usar dibujos (tipo libro de colegio) y le vamos a ir enseñando las partes del sistema. una vez allí debe sentarse y defecar. Vamos a comenzar el tratamiento explicando al niño. Intentamos que verbalice sus ganas de estar bien y que diga las cosas buenas que conseguiría dejando de manchar la ropa. en la primera sesión de terapia. Si hacemos esto en lugar de reforzar castigaremos. Finalmente para poder realizar el análisis funcional realizaremos registros de los episodios donde debemos incluir fecha. pero que normalmente la gente se calla y no lo cuenta a nadie. sentarse en el retrete. cantidad. cuáles necesitan incrementar su frecuencia y cuáles deben disminuir. si toda la cadena está aprendida. También tenemos que intentar quitarle importancia personal al problema. lugar en el que hace caca. Estas pegatinas van a tener un valor (puntos) que después se canjearán por los refuerzos que hayamos seleccionado y a los que habremos dado un valor. deterioro muscular o sensorial y. se filtra a través de las heces retenidas y mancha la ropa. y luego practicaremos en otras posturas como de pie o corriendo. Lo haremos en todas las situaciones que nos dé la evaluación y que hayamos visto que el niño no puede por si solo controlar y acaba produciéndose el ensuciamiento. sensaciones apremiantes de no aguantar mas. Si el estreñimiento persiste y no se produce una evacuación. es posible aún que el ensuciamiento de la ropa interior se deba simplemente a que no sabe limpiarse adecuadamente. desculpabilizarle y decirle que lo que le ocurre tiene solución y que hasta ahora él no lo había podido evitar porque no se daba cuenta de lo que hacía y no sabía cómo lograrlo. Es muy importante elaborar la lista de reforzadores con los padres y el niño y que ellos nos ayuden a poner la puntuación. comprobamos que lo hace bien si sentado en la silla.) tiene que fijarse mucho en ellas cuando las vuelva a tener y que tiene que escribir en un papel lo que nota en su cuerpo (esto lo tiene que traer al día siguiente que nos veamos). Si con esto no tenemos clara la información seguiremos pidiéndoles que rellenen los registros. qué hacen o dicen los otros y qué hace o dice el niño. marginación 5. oculta ropa sucia. enseñarle en qué consiste el problema y animarle a buscar el cambio utilizándonos a nosotros de mediadores. se eleva un poco en el asiento) y que busque el baño más cercano. Así nos va dando una idea de hasta qué punto puede estar motivado ahora que conoce los pormenores del problema y ya ha pasado una evaluación. Toda esta primera sesión la vamos a dedicar a enseñarle sus respuestas fisiológicas sobre la defecación. la secuencia defecatoria se interrumpe y puede dar lugar a una serie de problemas ya conocidos: retención fecal. Le decimos que nosotros estamos para ayudarle en este tema. En la tercera sesión le vamos a pedir que vuelva con los padres. de modo que los niños no tienen conciencia de la necesidad de defecar. tamaño. al contraer el esfínter. qué es lo que le está ocurriendo y que hay muchos niños que les pasa lo mismo y que a lo mejor en su clase hay alguien más al que le ocurre lo mismo. Antes de iniciar el tratamiento si hemos descubierto problemas como una fobia al baño o vergüenza para usar el baño del colegio. Factores motivacionales Como explicación a la enuresis podemos decir que el estreñimiento juega un papel primordial. Si por ejemplo el niño ve siempre los Simpson . retener las heces en respuesta a esta estimulación hasta localizar el lugar adecuado. No debemos jamás incluir como reforzadores cosas que habitualmente está consiguiendo el niño a cambio de nada. cuantas más veces al día lo haga más pegatinas conseguirá.

preparar la ropa para el día siguiente. dibujar. vestirse y desayunar y después sentarse en el váter a intentar defecar. Esto lo mantendremos todo el tiempo necesario hasta que se produzca el cambio. El tratamiento finaliza al conseguir dos semanas consecutivas en que se produzca como mínimo una deposición al día en el váter y ninguna deposición en la ropa. pero siempre de poco valor y con compromiso por parte de los padres de canjearlo cuando el niño lo requiera. si no para que pueda reforzar contingentemente. Antes de tirar de la cadena debe avisar a la persona encargada para que vea lo que ha hecho. Pero durante el día si vuelve a sentir ganas. En la siguiente sesión también tienen que entrar los padres. o lo que quiera. A medio día después de comer. tendremos que meter pequeños regalos sorpresa. pero si hace caca una vez en el váter ya gana una pegatina con sus puntos correspondientes. si lo consigue ganará el doble de puntos que por hacerlo en cualquier otro momento del día. pero que no hagan gestos de reproche ni utilicen frases que puedan dejar ver su malestar con la situación. Tenemos que estar especialmente atentos a los reforzadores ya que van a ser los que nos ayuden en los primeros momentos a instaurar la nueva conducta. pero puede llegar un momento en que pierdan su carácter reforzador y debemos estar revisando semanalmente el listado para sacar y meter reforzadores cuando sea necesario. como antes. poniendo en práctica lo que habíamos ensayado de contracción del esfínter anal. Les pediremos que todas las mañanas despierten al niño con media hora de antelación a lo que venían haciendo. tiene que sentarse en el baño también y por la noche tiene que realizar otra rutina que consistirá en recoger los libros de estudio. que el niño debe lavarse. podrá escuchar música si quiere. ir al parque de atracciones un día. simplemente que le digan que se cambie de ropa y lave. ponerse ei pijama y cenar. Los puntos se irán anotando en un cuaderno o en el mismo registro y el padre que veamos más capacitado para llevar la encopresis será el encargado de dar los puntos y de su canjeo posterior. ganará el doble de puntos que en cualquier otro momento del día. se trata de que el niño comprenda que si hace caca en el váter sus padres estarán muy contentos y si no nada. durante este tiempo y para que no le resulte aversivo. elegir la película que va a ver toda la familia esa noche y en general todas las cosas que quiere el niño y puedan darle los padres. poder ir al cine un día en concreto. El tiempo que el niño debe permanecer en el váter intentando hacer caca debe ser entorno a los 20 minutos. si el niño no hace caca en el váter en todo el día y se lo hace varias veces encima simplemente no pondrá ninguna pegatina en su registro. si lo consigue. ni un castigo. Pediremos a los padres que refuercen con elogios al niño siempre que haga caca en el váter y que ignoren cuando se manche la ropa. Cuando ya tengamos los reforzadores y los valores dados les recordaremos que pongan en marcha todo lo que les hemos pedido para esta sesión y que nos traigan el registro el próximo día. . Esta rutina tiene que cumplirse. después debe ir al baño e intentar hacer caca. leer tebeos. elegir una baratija en una tienda. aunque haya defecado por la mañana debe seguir yendo al baño. En el registro de las pegatinas o puntos no se va a penalizar en ningún momento por la ropa manchada.no podemos incluir en la lista "ver los Simpson". es decir. preparar ia mochila para el día siguiente (los días de colegio). no con el fin de controlar si lo ha hecho o no. hablamos con ellos sobre como ha ido la obtención de puntos y les explicamos que es necesario instaurar una rutina con una secuencia bien estructurada.

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