Comprendo la instrucción y soy responsable de cumplir con lo indicado para esta actividad.

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Datos de los Trabajadores
Nombres y Apellidos Cargo Área Firma
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10
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12
Datos de los Supervisores
Hora Nombre del Supervisor Medida Correctiva Firma

Cuidado de Manos Área de trabajo PETAR VERIFICACIÓN DEL EPP Herramientas y Equipos Orden y Limpieza
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si No
Superficies calientes Extintor Altura Casco Estandarizados Pasadizos libres
Superficies filosas Botiquín Esp. Confinado Lentes de seguridad En perfecto estado Tachos de basura
Superficies punzantes Señalización Excavación Tapón de oídos Cinta de inspección Área limpia
Puntos de pellizco Delimitación Izaje Respirador Adecuados Herramientas en su lugar
Puntos atrapamiento Punto de reunión Fuentes radiactivas Ropa de trabajo Otros : Equipos bien ubicados
Productos químicos Lavaojos Voladura Guantes Otros :
Energía eléctrica Otros: Caja de agua Explosivos Arnés
Otros: Tarea crítica del área Careta
Zapato de seguridad
Otros: ……………………………………

Otros :_

Andamios Izajes de cargas Sustancias químicas Escaleras Manejo de vehículos

Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Estandarizados Plan de izaje Hojas MSDS Buenos peldaños Conductor descansado
Horizontalidad Rigger certificado Bandejas antiderrame Escalera adecuada Check List
Verticalidad Eslingas Código NFPA 704 Uso de arnés Baliza operativa
Tarjeta de operación Grilletes check Kit antiderrame Escalera con inspección Perdiga operativa
Check List List Grúa Ventilación Buenos apoyos inclinación Extintor
Otros: correcta Otros:
Rodapiés Extintores cercanos Botiquín
Herramientas atadas Otros : Cinturón de seguridad
Otros : Permiso interno

Otros :