ÀREA INSPECCIONADA:

TIPO DE INSPECCIÒN: Locativa ________________

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE

REALIZA LA INSPECCIÒN:

INSTRUCTIVO: Haga el recorrido por el área a inspeccionar teniendo en cuenta el tipo de inspección

ITEM DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN

REGISTRO FOTOGRAFICO
ENCONTRADA
1

2
 EMPRESA DE SERVICIOS PUBLICOS DE CAJICA

FORMATOS DE INSPECCION GENERAL

Instalaciones eléctricas______________ Orden y aseo____________ EPP________

nta el tipo de inspección a realizar. Tome registro fotográfico de las condiciones inseguras encontradas, así como tome nota de las mismas, si es posib

CONDICIONES ENCONTRADAS: ASPECTOS A MEJORAR

VALORACIÓN DEL
FECHA DEL HALLAZGO ACCION CORRECTIVA IMAGEN DE LA ACCIÓN DE MEJORA
RIESGO (A-B-C)
 CALIFICACIÓN DEL RIESGO

CALIFICACIÓN POTENCIAL DE PÉRDIDA ACCIÓN CORRECTIVA

Podría ocasionar la muerte, incapacidad permanente o

A pérdida de alguna parte del cuerpo o daño de considerable INMEDIATA (de 1 a 5 días)
valor

Podría ocasionar una lesión o enfermedad grave con una

B PRONTAMENTE (8 a 15 días)
incapacidad temporal o daño a la propiedad menor
 Podría ocasionar lesiones menores incapacitantes,
C POSTERIOR (Mayor de 15 días)
enfermedad leve o daño menor
 Otra, cuàl?_____________

s mismas, si es posible realice entrevistas a los colaboradores o jefes para aclarar la condición sub estándar encontrada.

FECHA DE EJECUCION RESPONSABLE FECHA DE CIERRE SEGUIMIENTO

estándar encontrada.

OBSERVACIONES
ABIERTA
CERRADA
 EMPRESA DE SRRVICIOS PUBLICOS DE CAJICA

Formato inspección a motocicletas

Placa Marca Cilindraje Kilometraje Color

Nombre del conductor Cédula Licencia de conducción Fecha de vencimiento del SOAT

Seguridad Social vigente del conductor Lugar de inspección: Fecha:

SI NO

1. Revisión general Bueno Regular Malo Falta 2. Equipos protección y seguridad Bueno Regular Malo Falta

Aceite Casco
Líquido de frenos Gafas
Agua batería Chaleco reflectivo
Tanque de combustible Guantes
Espejos Calzado en cuero
Mecanismos de embrague Botiquín
Espejos laterales Impermeable
Luces delanteras Kit para bajar llantas de moto
Luces direccionales Herramienta para parchar
Luz de freno
Mecanismo de freno
Mecanismo de acelerador
Tensión de la cadena
Amortiguadores
Apoya pies
Alineación de llantas
Llanta delantera
Llanta trasera

Observaciones:

Novedades del equipo:

Responsable de la Inspección Responsable del sitio de trabajo Responsable del área Seguridad y Salud en el Trabajo

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO:

CÉDULA: CÉDULA: CÉDULA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 Ubicación
FECHA:
Responsable

Tipo de botiquín
(metálico, madera)
INSPECCIONADO POR:

Señalización
Manual
Primeros
Auxilios
Bajalenguas

Esparadrapo
Unidades de
te tela rollo
unidades

Gasa Esteril

Unidades

F. vencimiento

Guantes Latex

Unidades
F. vencimiento

Solucion salina
Si cumple (1)

unidaces
F. vencimiento
BOTIQUINES
/

Venda elastica

unidades

Elementos de emergencia
Micropore

Unidades

Venda algodón

Unidades
No cumple (0)
EMPRESA DE SERVICIOS PUBLICOS DE CAJICA

Formato de Inspección de gabinetes y extintores

Termometro

Unidades

Tijeras

Unidades

Curas

Unidades

F. vencimiento

aplicadores
Unidades
OBSERVACIONES
FECHA DE
EJECUCIÓN
RESPONSABLE Y

Página 19
 CAMILLAS
Si cumple (1) / No cumple (0)

Características Inmovilizadores
Ubicación
Señalizac

Instalaci
Limpiez
Acceso

Cabeza
RESPONSABLE Y
Observaciones
ión

ón FECHA DE EJECUCIÓN
a

Responsable de la Inspección: Responsable del sitio de trabajo Responsable del área de SST:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO:

CÉDULA: CÉDULA: CÉDULA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

Elementos de emergencia Página 20

 EMPRESA DE SERVICIOS PUBLICOS DE CAJICA

Formato Inspección almacenamiento y rotulado de sustancias

químicas

LUGAR QUE INSPECCIONA: FECHA:

ITEM CRITERIOS SI NO N.A OBSERVACIONES

1 ¿SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO LOS ESTANTES / ARMARIOS?

2 ¿EL EMPOTRAMIENTO ES ADECUADO?

3 ¿LOS ESTANTES SON DE MATERIAL RESISTENTE?

¿ESTÁN LOS OBJETOS, ELEMENTOS Y CAJAS DE MAYOR ROTACIÓN A LA

4 ALTURA DE LA CINTURA?

¿ESTÁN LOS OBJETOS LIVIANOS Y DE MENOR ROTACIÓN EN LA PARTE

5 ALTA DE LOS ESTANTES?

¿ESTÁN LOS ELEMENTOS, OBJETOS DE MAYOR VOLUMEN Y PESO EN LA

6 PARTE BAJA DE LOS ESTANTES?

¿LA ALTURA MÁXIMA DE ALMACENAMIENTO EN ESTANTES DEJA UN

7 ESPACIO DE 15 CM ANTES DEL CIELO RASO?

8 ¿HAY SEÑALIZACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE PRODUCTOS (ROTULADO)?

¿LOS PRODUCTOS QUÍMICOS , PINTURAS, DISOLVENTES, ETC. ESTÁN EN

9 LUGAR FRESCO Y ALMACENADOS EN ESTANTERÍAS ADECUADAS Y
SEÑALIZADAS?

¿LOS MATERIALES INFLAMABLES SON ALMACENADOS EN RECIPIENTES

10 CERRADOS HERMÉTICAMENTE.?

¿EL ALMACENAJE DE SUSTANCIAS INFLAMABLES / COMBUSTIBLES ESTÁ

11 FUERA DEL ALCANCE DE PUNTOS ELÉCTRICOS O DE IGNICIÓN?

¿SE ENCUENTRAN LAS HOJAS Y RÓTULOS DE SEGURIDAD DE CADA UNO

12 DE LOS PRODUCTOS QUÍMICOS, COMBUSTIBLES, LUBRICANTES, ETC.?

¿LAS ÁREAS DE ALMACENAMIENTO SE ENCUENTRAN LIBRES DE

13 OBSTÁCULOS, DESPEJADAS Y SEÑALIZADAS?

¿LOS ELEMENTOS FUERA DE SERVICIO SE ENCUENTRAN SEPARADOS,

14 DEMARCADOS Y SEÑALIZADOS?

15 ¿ES ADECUADO EL ALMACENAMIENTO DE PINTURAS Y SOLVENTES?

¿HAY PRESENCIA DE FUGAS, DERRAMES O ESCAPES DE SUSTANCIAS

16 QUÍMICAS?

Reponsable del área de Seguridad y Salud en

Responsable de la Inspección Responsable del sitio de trabajo
el Trabajo
NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

CÉDULA CÉDULA CÉDULA

FIRMA FIRMA FIRMA

 Superintendencia de Sociedades

FORMATO DE INSPECCION DE VEHICULOS

Placa Marca Modelo Serie Nº de motor Kilometraje Color Tipo de Servicio

Fecha de revisión tecnomecánica:

Nombre del conductor Cédula Licencia de conducción Fecha de vencimiento del SOAT

Seguridad Social vigente del conductor Lugar de inspección: Fecha:

SI NO

1. Revisión interior Bueno Regular Malo Falta 5. Equipos de carretera Bueno Regular Malo Falta
Luz de tablero Señales de carretera
Luz de cabina Tacos
Cinturones delanteros Herramientas
Retrovisor Gato
Parasoles Extintor
Radio Bocina Botiquín
Alarma Cruceta
Bloqueo de puertas 6. Llantas Bueno Regular Malo Falta
Delantera izquierda
2. Revisión exterior Bueno Regular Malo Falta Delantera derecha
Plumillas Trasera izquierda
Exploradoras Trasera derecha
Espejos laterales Repuesto
Luces delanteras
Luces direccionales
Panorámico delantero
Panorámico trasero 7. Motor Bueno Regular Malo Falta
Luz de parqueo Mangueras
Luz de freno Tapas
Luz de reversa Depósitos
Chapas Batería
Antena
8. Frenos Bueno Regular Malo Falta
Pastillas
3. Filtros y niveles Bueno Regular Malo Falta Freno de emergencia
Aceite hidráulico
Aceite del motor 9. Estado general Bueno Regular Malo Falta
Aceite de caja Guardabarros izquierdo
Liquido de frenos Guardabarros derecho
Refrigerante Cabinas
Agua plumillas Puertas
Agua motor Defensa
Filtro de aire Tapicería
Filtro de aceite Aire acondicionado

4. Revisión inferior Bueno Regular Malo Falta

Escape

Observaciones:

Novedades del equipo:

Responsable de la Inspección Responsable del sitio de trabajo Responsable del área de Seguridad y salud en el
Trabajo
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO:

CÉDULA: CÉDULA: CÉDULA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

FIRMA:
CARGO:

CEDULA:
NOMBRE:
Responsable de la Inspección:
NOMBRE
LUGAR QUE INSPECCIONA:

CÉDULA
CARGO

Casco
Marque la opción según corresponda B: Bueno, R: Regular, M: Malo, NT: No Tiene, NU: No Usa

Protección Visual,
(Monogafas seguridad)

Protección auditiva de

FIRMA:
CARGO:
insercción

CÉDULA:
NOMBRE: Protección Respiratoria
(Respirador, tapa bocas)
Responsable del sitio de trabajo:

Ropa de Trabajo (Overol

TIPO DE EPP

Protección para las

Manos(Guantes vaqueta,
Nylon, Caucho, Nitrilo)
Formato de Elementos de protección personal

Protección para los Pies

(Botas seguridad,
Dieléctricas, Caña alta)

Bata azul oscura de drill

FIRMA:
CARGO:

CÉDULA:
NOMBRE:

Zapatos con suela

antideslizante

Otros
Responsable Seguridad y Salud en el Trabajo:

Firma del Funcionario

OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
 EMPRESA DE SERVICIOS PUBLICOS DE CAJICA

Formato de Inspección Escaleras Portátiles

Sede / Proyecto: Fecha:

Descripción de La Actividad o Tarea que Requiere el Trabajo en Altura : Nota: verificar el estado en que se encuentran los equipos de protección contra caídas, epp, sistemas de acceso, y los equipos de seguridad.
colocar s (si) cuando se cumple con el criterio, colocar n (no) cuando no se cumpla con el criterio, el contol del presente documento de realizará de manera mensual.

Nombre y apellidos
del funcionario C.C: Cargo:

Marque con una X (SI), (NO) ó N/A realizando la DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA
inspección de cada uno de los elementos que se Observaciones
relaciona a continuación SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

Marque con una X realizando la inspección de cada

uno de los elementos que se relaciona a
continuación
Están los largueros de la escaleras en buen estado?

Están los travesaños en buen estado?

Están las zapatas en buen estado?

Si es una escalera de extensión está en buen

estado la polea
Si es una escalera de extensión está en buen
estado la cuerda
Las extensiones de escaleras ruedan correctamente
dentro de las guías de la escalera principal?
Los ganchos de seguridad de la extensión aseguran
correctamente en los peldaños de la escalera
principal?
El ángulo de la escalera está correcto?

Si la escalera tiene entre 4 y 8 metros de longitud,

debe ser izada por mínimo dos personas (si es
mayor de 8 metros pida asesoría del supervisor de
seguridad industrial).

La tarea a realizar está relacionada con sistemas

eléctricos? (no debe permitirse el uso de escaleras
metálicas para estas actividades )

Cada uno de los ejecutantes cuenta con arnés de

seguridad ?
Quedan mínimo 1 metro de escalera por encima del
punto final de apoyo superior?
La escalera está amarrada a una estructura que
soporte fijo y seguro.?

ELABORÓ: REVISÓ: APROBÓ:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO:

 EMPRESA DE SERVICIOS PUBLICOS DE CAJICA

Formato Permiso trabajo en alturas

T. ESPACIOS CONFINAD E. Confinados T. Alturas Excavaciones

Válido para el periodo, lugar, equipo, personal y trabajo indicado
Fecha: Hora inicial: Hora final:
Actividad a realizar:
Lugar de la actividad:
Frente de obra: Mina: Planta calle tercera:
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO
Casco Gafas Respirador Mangas Arnés Polainas
Tapaoídos Careta Guantes Peto Autocontenido Botas
Otros:

EQUIPO DE EMERGENCIAS REQUERIDO SISTEMA DE ACCESO/SALIDA REQUERIDO

Extintor Camilla Botiquín Escaleras Andamio Canastilla Elevador Línea de vida

Otros: Otros:

LISTA DE VERIFICACIÓN

PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD ÁREA Y ELEMENTOS DE TRABAJO

LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO N/A LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO N/A
Afiliaciones EPS, AFP, ARL al día ART con este permiso de trabajo
Exámenes médicos (ingreso/periódico) al día Área de trabajo delimitada
Exámenes médicos específicos al día Área de trabajo señalizada
Entrenados y capacitados para la tarea Piso y/o paredes en buenas condiciones
Certificaciones para realizar la tarea Puntos de anclaje seguros
Instruidos en los riesgos de la tarea Condiciones ambientales que permiten el trabajo seguro
Dotación en buen estado Equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado
EPP´s completos y en buen estado Equipo de emergencias en buen estado
Condiciones de salud óptimas Sistema de acceso en buen estado (Barandas, escaleras, rampas, plataformas)
Sistemas eléctricos en óptimas condiciones

MAQUINARIA Y EQUIPO PESADO Distancia prudente (redes: eléctricas, gas, agua, etc.).

LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO N/A Mediciones ambientales (Iluminación, ruido, gases, etc.) cuando aplique
Revisión a maquinaria y equipo pesado Material inflamable o explosivo alejado del área
Operadores aptos Sistema de detención de caída de objetos (Redes)

ANEXOS
Fotos Mediciones ambientales Certificados de mantenimiento Otros:

FIRMAS
Autoridad del área: He verificado personalmente el área de trabajo y las medidas de seguridad tomadas para la realización del mismo.
Coordinador SST/SISOMA/HSE/QHSE/ Coordinador de trabajo en alturas: He verificado el presente permiso de trabajo y las medidas de seguridad tomadas para la realización
del mismo.

AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

RESPONSABLES NOMBRE Y APELLIDOS No. CÉDULA FIRMA FECHA HORA
Encargado de la actividad

Inspector SST/SISOMA/HSE/QHSE/
Coordinador de trabajo en alturas

CIERRE DEL PERMISO

RESPONSABLES NOMBRE Y APELLIDOS No. CÉDULA FIRMA FECHA HORA
Encargado de la actividad

Inspector SST/SISOMA/HSE/QHSE/
Coordinador de trabajo en alturas

OBSERVACIONES:

VIGENCIA Y
RENOVACIÓN Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7
Fecha
Valido desde (Hr)
Valido hasta (Hr)
Firma de apertura
Firma de cierre
Si las condiciones cambian o llega a ocurrir una emergencia, el permiso podrá ser cerrado
 PERSONAL AUTORIZADO
Ejecutante: YO la persona responsable del trabajo, entiendo cabalmente el trabajo que va a realizarse, así como las medidas de seguridad que se deben tomar. Dispongo de los recursos que son
necesario para el desarrollo de la actividad
No NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO DE CEDULA CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 EMPRESA DE SERVICIOS PUBLICOS DE CAJICA

Formato de Inspección Trabajo en Alturas

ÁREA DE TRABAJO FECHA:

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD O TAREA QUE REQUIERE EL TRABAJO EN ALTURA : Nota: verificar el estado en que se encuentran los equipos de protección contra caídas, epp, sistemas de acceso, y los
equipos de seguridad.
Colocar s (si) cuando se cumple con el criterio, colocar (no) cuando no se cumpla con el criterio, el contol del presente
documento de realizará de manera mensual.

Nombre y apellidos
del operario C.C: Cargo:

Marque con una X (SI), (NO) ó N/A realizando la inspección de DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA
cada uno de los elementos que se relaciona a continuación
Observaciones
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

Conoce la tarea a realizar?

CAPACITACIÓN Recibió capacitación en el

(CONTAR CON LA procedimiento y estándar para
CERTIFICACIÓN) trabajos en altura?
El estado de salud del
trabajador es ideal para realizar
la tarea?

Casco con barbuquejo?

Botas de seguridad?

CUENTA CON ELEMENTOS DE Protección visual?

PROTECCIÓN PERSONAL
Guantes?

Ropa de trabajo adecuada a los

factores de riesgo

Equipos de rescate? (cuerdas,

CUENTA CON EQUIPOS DE
SEGURIDAD
escaleras otros)
Botiquín de primeros auxilios?
Señalización y demarcación de
área de trabajo?
 Andamios?

Plataformas?

CUENTA CON SISTEMAS DE

Escaleras?
ACCESO

Barandas?

Otros?

Arnés de cuerpo completo?

Puntos de anclaje?

Mecanismos de anclaje?

EQUIPOS DE PROTECCIÓN
Eslingas?
CONTRA CAÍDAS

Líneas de vida?

Conectores?

Otros?

ELABORÓ: REVISÓ: APROBÓ:

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

 EMPRESA DE SERVISIOS PUBLICOS DE CAJICA

Formato Inspección de herramientas

LUGAR QUE SE INSPECCIONA: FECHA:

CONDICIÓN USO
HERRAMIENTA OBSERVACIONES
BIEN (B) MAL (M) Buen uso Mal Uso

DE GOLPE: Se observa el mango poco resistente, agrietado o rugoso con astillas. Se observa la cabeza de la herramienta con abolladuras.

MARTILLOS /MAZOS

PUNZONES/MACETA/CINCELES

OTRAS. ¿CUÁL?

DE AJUSTE: Golpeadas o desgastadas. Tornillo o pasador en buen estado. El mango cuenta con aislamiento dieléctrico, Herramienta sin grasas o aceites.

LLAVE MIXTA

LLAVE INGLESA

LLAVE ESTRIA O DE TUBO

LLAVE ALEMANA

COPAS/DADOS

ALICATES/ TENAZAS/ HOMBRESOLO:

ACCESORIOS

RATCHES Y TORQUES

OTRAS. ¿CUÁL?

DE CORTE: Aro para el dedo en el mango. Hoja mellada o poco afilada, Tornillos de unión aflojados, no aptas para lo que se quiere cortar. Uso sin guantes de protección, tornillo de giro sin
engrasar .

SEGUETAS

SERRUCHO

CORTA TUBOS

TIJERAS

MACHETE

OTRAS. ¿CUÁL?

NEUMÁTICAS: Funcionan con conducciones de aire. Tubos flexibles y manguitos de empalme en buen estado, se evidencia presencia de dobleces, codos y bucles que obstaculicen el paso
del aire.

TALADROS

LIJADORA

MOTORTOOL

OTRAS. ¿CUÁL?

ELÉCTRICAS: Si se usan para cortar, los filos de corte deben ser redondeadas, mangos están bien fijados y en perfecto estado, hoja bien tensada, tuerca de ajuste está en buenas
condiciones, dientes deben estar alineados hacia la parte opuesta del mango, estado de toma corriente y cables, se esfuerza la maquina en velocidad y presión, cuenta con conexión a
tierra.

TALADRO DE MANO

TALADRO DE ÁRBOL

ESMERIL

PULIDORAS

CALADORA

PINZAS

OTRAS. ¿CUÁL?

METROS

PISTOLA DE SILICONA

OTRAS. ¿CUÁL?

31de32
 EMPRESA DE SERVISIOS PUBLICOS DE CAJICA

Formato Inspección de herramientas

OTRAS: Las Herramientas son de buena calidad, facilitan el trabajo de manera segura, sin sobreesfuerzos o movimientos bruscos, se encuentran en buen estado, mango deteriorado,
astillado o roto, dieléctrico. se observan hábitos correctos de trabajo de limpieza y conservación

PALIN

BARRA

EQUIPO DE SOLDADURA

MANGUERAS

DESTORNILLADORES

NIVELADORA DE MADERA
CUCHILLOS/CORTADORES/BISTURIS:
Mango en buen estado y está provisto de
guardas en los extremos, cuenta con funda
protectora, Hoja sin defectos, bien afilada y
punta redondeada.

PRENSA: Esta nivelada, esta lubricada,

limpia sin rebabas de aceitas grasas, etc., se
evidencian partes fracturadas desgastadas

TABLERO DE HERRAMIENTAS:
Colocación correcta, que la falta de alguna
de ellas sea fácilmente comprobada, que
estén protegidas contra su deterioro por
choques o caídas y tenga acceso fácil sin
riesgo de cortes con el filo de sus partes
cortantes, están señalizado

CAJA DE HERRAMIENTAS: Se dispone de

ella, tiene tapa o puerta con dispositivo de
seguridad para cerrar (candado)

OTRAS. ¿CUÁL?

Responsable de la Inspección Responsable del sitio de trabajo Responsable del área de SST

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO:

CÉDULA: CÉDULA: CÉDULA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

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