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Comunicación Aumentativa en un Paciente con Afasia Severa

Article  in  Revista Chilena de Neuro-Psiquiatria · January 1996

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Rafael Alejandro Gonzalez Victoriano

Hospital Clínico de la University of Chile (HCUCH)
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Rev. Chil. Neuro-Psiquiat., 34; 33-37, 1996 33

Comunicación aumentativa y alternativa

en pacientes con afasia severa
AUGMENTATIVE AND ALTERNATIVE COMMUNICATION
IN PATIENTS WITH SEVERE APHASIA

Rafael González, Alejandra Gómez y Archibaldo Donoso1

The goal of the speech-language therapist in the treatment of aphasic patients is the
re-establishment of communication. In some patients it is possible to achieve linguistic
proficiency, but in another group communication rests on residual abilities and alter­
native and augmentative communication strategies. These techniques attempt to
increase the efficiency of the communicative process by providing prompts to success­
fully transmit messages. The case of a male patient with an embolic cerebrovascular
infarct and Wernicke's aphasia is reported. The Porch lndex of Communicative Abili­
ties showed that after the ¡th month there was a detention in linguistic achievements,
but the Communicative Abilities of Daily Living index kept raising. These achieve­
ments depended on the use of pantomime (with iconics, deictics and arbitrary gests),
drawing, theme control and other strategies.
Key words: aphasia, augmentative and alternative communication strategies.

INTRODUCCIÓN nes medulares, traumatismos encéfalo cranea­

El manejo de un paciente afásico implica su diag­
nóstico y luego tratamiento en cuatro niveles: a)
etiología de la lesión cerebral; b) defectos neuro­
lógicos y neuropsicológicos, incluyendo los tras­
tornos del lenguaje; c) actitud y estado emocio­
nal del paciente; y d) estructura y actitud de su
familia4. El objetivo de la rehabilitación fonoau­
diológica es que el paciente se comunique en
forma eficaz y para lograrlo se pueden emplear
estrategias de reactivación y de compensación3.
La estrategia de reactivación se usa en las
etapas tempranas con el fin de mejorar las habi­
lidades alteradas. La estrategia de compensa­
ción, que generalmente se empieza a utilizar más
tarde pero en forma paralela con la anterior,
tiene como meta que el paciente compense sus
déficits usando sus capacida·des residuales. En­
tre estos enfoques se encuentra la comunicación
alternativa y aumentativa (CAA). La CAA ha sido
usada en muchas patologías neurológicas con
defectos de la comunicación: esclerosis lateral
amiotrófica, lesiones del tronco cerebral, lesio-
nos, etc., pero en esta publicación nos interesa
enfatizar su uso en pacientes afásicos. Las estra­
tegias específicas a usar varían según el tipo de
defecto comunicacional, y por ello nos referire­
mos también a los diversos tipos de comunica­
dores que se encuentran entre ellos.
COMUNICACIÓN ALTERNATIVA Y
AUMENTATIVA
La CAA tiene por propósito utilizar una serie de
estrategias para compensar las deficiencias de
los pacientes afásicos en el canal oral y/o escrito,
tanto en la entrada como en la salida de informa­
ción1, 2, 7, 11. En estas estrategias se aprovecha
que el paciente puede conservar en mayor o
menor medida una serie de habilidades: prag­
mática, perceptual, lingüística y experiencia!.
La habilidad pragmática implica que el pa­
ciente conserva la intención comunicativa y el
proceso social básico para intercambiar mensa­
jes; además es capaz de transmitir y recibir infor-

1Departamento de Neurología y Neurocirugía, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Email: rgonzalez.uchile@gmail.com
34
mación no verbal. Se ha demostrado que en la
conversación con sujetos afásicos existe una re -
lación directa entre la severidad de la afasia y la
riqueza de la conducta no verbal, lo que sería una
compensación del déficit lingüístico 15 . Los ges-
tos o la pantomima de los afásicos pueden ser
inexactos, especialmente al ser estudiados fuera
de contexto, lo que puede ser interpretado como
resultado de una apraxia o de un defecto simbó-
lico genera1 4• 5. Sin embargo, muchos de los
gestos realizados en una situación natural tienen
una alta carga semántica y aportan información
al interlocutor 15 .
El paciente generalmente conserva habilida-
des perceptuales que le permiten reconocer
objetos, dibujos, mapas, logos, etc. Incluso, algu-
nos pacientes son capaces de comunicar mensa-
jes específicos a través del dibujo. En relación
con la habilidad lingüística, el uso de palabras u
oraciones puede reaparecer en series automáti-
cas o en situaciones emocionales y/o contextua -
les, lo que puede ser aprovechado en la CAA.
Con respecto a la habilidad experiencia!, el
paciente posee un conocimiento de cómo funcio-
na el mundo, los esquemas básicos de la vida
diaria; por ejemplo, sabe que debe apagar el
televisor cuando recibe una visita, que debe des-
pedirse al terminar la entrevista, etc. El uso de
estos esquemas en las actividades cotidianas es
uno de los objetivos de la CAA.
Los propósitos de la interacción comunicativa
que tiene un adulto son: a) comunicar deseos y
necesidades; b) transmitir información; c) tener
interacción social; y d) transmitir sentimientos 7 •
16 . En distintas circunstancias sociales podrá ser
más importante uno u otro de estos aspectos. El
paciente con afasia severa podría satisfacer es-
tas necesidades, por lo menos en parte, con la
CAA. Para ello hay que darle: 1º métodos com-
pensatorios que le permitan intervenir; y 2º la
oportunidad para participar, que depende de los
que lo rodean. Esto último significa que el proce-
so de rehabilitación involucra tanto al paciente
como a su familia.
Tipos de comunicadores
La aplicación de la CAA debe basarse en dos
características del paciente: la severidad del de-
fecto comunicativo, y su habilidad para hacer
frente a las necesidades cotidianas y participar
en intercambios. De acuerdo a esto se puede
clasificar a los sujetos en cinco categorías; las
tres primeras están ordenadas jerárquicamente,
Rafael Gonzá/ez y co/s.
siendo el comunicador multimodal el que tiene
menor defecto comunicativo 7 .
El "comunicador de selección básica" tiene
un trastorno muy severo y requiere una asisten-
cia total del otro para comunicar sus intenciones
básicas. Por ejemplo, dentro de la rutina de la
mañana el interactuante puede dar a elejir al
paciente las vestimentas a usar; el enfermo se
limita a señalar cual le agrada.
El "comunicador en situaciones controladas"
no posee la habilidad lingüística para iniciar ac-
tos comunicativos en forma consistente, pero las
estrategias que se usan pueden permitirle parti-
cipar en intercambios que sean predecibles. Por
ejemplo, puede participar en una conversación
de rutina cuando el interactuante le ofrece alter-
nativas escritas o gráficas para su elección, pre-
paradas de antemano.
El "comunicador multimodal" conserva una
variedad de habilidades comunicativas y realiza
esfuerzos para comunicarse, pero esto no es su-
ficiente para lograr una interacción funcional sin
asistencia terapéutica. Esta asistencia está desti-
nada a que el paciente participe en varios inter-
cambios conversacionales en más de un ambien-
te. Más adelante presentaremos el caso de un
paciente con estas características.
El "comunicador con necesidades específi-
cas" puede necesitar apoyo en circunstancias
especiales; por ejemplo,'hablar por teléfono, es-
cribir una carta.
Finalmente, algunos pacientes con un déficit
de compresión auditiva importante son llamados
"comunicador de entrada aumentada", ya que
es necesario que el interactuante compense ese
defecto dándole palabras claves o mostrándole
palabras escritas para aumentar la comprensión.
Aplicación de la comunicación aumentativa y
alternativa
A modo de ejemplo presentaremos un caso que
corresponde a un comunicador multimodal. El
paciente FB era un hombre de 60 años, diestro,
ingeniero civil, casado, con tres hijos. Siempre
había sido muy responsable y detallista en su
trabajo, en cual había obtenido grandes éxitos.
Era portador de una neuropatía sensitivo-motora
hereditaria (enfermedad de Charcot-Marie-
Tooth) con miocardiopatía. En septiembre de
1988 se le implantó un marcapaso definitivo. El
10-10-89 sufrió una embolía cerebral, con afasia
de Wernicke, sin hemiparesia, defecto de la sen-
sibilidad dolorosa ni hemianoposia 14 . La tomo-
grafía computada cerebral mostró un infarto sil-
Comunicación aumentativa y alternativa en pacientes con afasia severa 35

viano superficial posterior izquierdo, con com -

promiso temporal, insular y parietal. Además se
detectó un infarto occipital derecho antiguo,
asintomático (Figura 1).
A las dos semanas de la embolía la evaluación
mostraba un paciente vigil, con afasia de Werni-
cke grado O de Boston 8 , con agrafia, alexia, acal-
culia, apraxia constructiva, ideomotora e ideato-
ria. El examen neurológico general mostraba
una paraparesia fláccida, con arreflexia tendino-
sa. En noviembre se inició tratamiento fonoau-
diológico, con una frecuencia de 5 sesiones por
semana y con el objetivo de lograr una comuni-
cación funcional en las actividades básicas coti-
dianas.
En la primera etapa se intentó reactivar las
habilidades alteradas, empleando la terapia de
acción visual 9 y el método de comunicación vi-
sual6 modificado. Este último ayudó al paciente
a comprender las instrucciones en distintas acti-
vidades.
Luego se hizo un programa específico para
mejorar las siguientes habilidades:
Comprensión auditiva: el paciente debía res-
ponder SI/NO frente a las preguntas del terapeu -
ta; para ello se utilizó información personal rele-
Figura 1
vante.
Tomografía axial computada del paciente FB, que
- Orientación en mapas y calendarios. muestra infarto temporo-insular y parietal izquierdo. En
- Reconocimiento de números, dinero y símbo- este corte no es evidente el infarto occipital derecho.
los.
- Realización de cálculos con dinero.
Al insistirle agrega "Por ejemplo, aquí está
- Reconocimiento de palabras ora les y escritas
esto acá, todo esto acá (por el agua que cae) ...
con contenido emocional.
qué es malo! ... Porque generalmente nunca!
- Dibujo.
iBrruumm! ... Otra, está aquí, y acá ... pero muy
- Reconocimiento de pantomima.
poquitito aquí ... casi, casi, ibúmm! (por el niño
- Escritura funcional.
en riesgo de caer). Persistía la apraxia ideatoria,
Al cabo de siete meses de tratamiento una nueva la agrafia lingüística, la acalculia. Con cierta fre -
evaluación mostró logros importantes en las ha- cuencia fracasa en la comprensión de instrucio-
bilidades tratadas, pero su comunicación cotidia- nes gestuales, lo que parece deberse en parte a
na seguía siendo inefectiva . Por este motivo se su precipitación y en parte a una agnosia para la
comenzó a utilizar paralelamente una estrategia pantomima.
de CAA. En ese momento la evaluación neuro- La evaluación de la competencia comunicati-
psicológica mostraba un paciente con deterioro va de FB mostró que la intención comunicativa
psicorgánico discreto, que obtuvo 28/36 puntos estaba conse rvada, usando principalmente el ca-
en Matrices Progresivas Coloreadas 13 . Mostraba nal oral, que era muy deficiente. Esta deficiencia
apremio por comunicarse y rendir, insistiendo se mantenía incluso al interactuar con familiares
una y otra vez en verificar que su mensaje había en su propia casa. Su lenguaje expresivo muchas
sido recibido y en que se le repitieran preguntas veces se reducía a estereotipos afásicos "Gor-
o instrucciones, llegando a cansar al interlocutor. ma!" y comprendía sólo a veces órdenes de un
Persistía una afasia de Wernicke y al pedirle des- elemento; en cambio era capaz de reconocer
cribir la lámina 1 del test de Boston dijo "ya .. . palabras y oraciones en situaciones contextuales
se ... a ver ... que cosa! Yo conozco esa! ... pero .. . y a veces escribía números para informar de
¿qué cosa? ... Cuál en este momento te gusta? cantidades. Rara vez usaba el gesto o el dibujo, a
Todo esto?" (señalando la lámina en general). pesar de estar a mejor nivel que su lenguaje oral.
36
De acuerdo a las necesidades del paciente, se
implementaron un cuaderno de comunicación,
un set de gestos, uso del canal gráfico, de las
habilidades lingüísticas residuales y estrategias
para el control de la conversación.
El cuaderno de comunicación contenía datos
personales y familiares, nombres de personas
(sus empleados, personajes públicos, familiares,
los profesionales que lo atendían), información
de interés actual (por ejemplo, de política o em-
presas), números, sustantivos concretos (de
prendas de vestir, alimentos, lugares, etc.), colo-
res, un calendario desde 1989 a la fecha, un
mapa nacional y mundial.
El set de gestos incluyó gestos icónicos, ges-
tos arbitrarios, gestos deícticos y otros. Los ges-
tos icónicos tienen una estrecha relación con el
referente, por ejemplo, representar la televisión
haciendo un cuadrado en el aire y el ademán de
mirar. Otros gestos eran arbitrarios, por ejemplo,
para representar a su esposa señalaba el dedo
anular; para representar a sus hijos señalaba 3
dedos, etc. Además usaba gestos de cabeza para
señalar SI o NO; gestos deícticos, señalando la
ubicación espacial o temporal de un objeto o un
evento. También se le enseñó a usar su expre-
sión facial voluntaria, principalmente para mos-
trar su reacción emocional frente a algo, y a
dibujar números en el aire con un dedo.
El canal gráfico se usó para el dibujo, la escri-
tura de números y la escritura de algunos grafe-
mas de las palabras que intentaba decir.
Las habilidades residuales verbales y paralin-
güísticas utilizadas fueron el manejo de algunos
adjetivos calificativos, adverbios de cantidad y el
uso de la prosodia.
Por último, las estrategias para el control de la
conversación fueron el manejo del tópico, pedir
repetición en caso de no entender al interlocutor,
confirmar que su mensaje ha sido entendido, y
pedir al interlocutor que espere para elegir en
forma apropiada la estrategia a usar. Estas estra-
tegias se vieron favorecidas por la meticulosidad
del paciente, que al parecer formaba parte de su
personalidad previa.
Estos componentes de la comunicación se
trabajaron en una situación de entrenamiento
altamente estructurada y en otras más naturales.
En la primera el clínico daba un estímulo y el
paciente respondía; según la respuesta, el clínico
daba una retroalimentación positiva o negativa,
pasando al siguiente estímulo o repitiendo -con
o sin información adicional- el primer estímulo.
En la medida que el paciente adquirió ciertas
habilidades se pasó a situaciones simuladas, con
Rafael González y cols.
cambio de interlocutores, con el objetivo de ge-
neralizar las destrezas adquiridas. El paciente in-
teractuaba con el clínico, luego con una persona
cercana a él y finalmente con un desconocido.
Siempre se insistía en la retroalimentación, con
el objetivo de que reparara y revisara sus errores.
Las tareas usadas en estas actividades fueron
su presentación, la entrega de datos personales,
informar sobre las actividades realizadas duran-
te el día, y otras similares.
El paciente ha sido seguido durante un perío-
do de tres años. El Índice de Habilidades Comu-
nicativas de Porch, PICA 12 (adaptado por RG)
muestra que FB llegó a un plateau lingüístico al
cabo de siete meses, cuando comenzó a ser tra-
tado con el enfoque de la CAA. Sin embargo, en
Habilidad Comunicativa de la Vida Diaria,
º
CADL1 (adaptado por RG) continuó aumentan-
do sus rendimientos (Figura 2). El PICA exige que
frente a un estímulo el paciente responda a tra-
vés de una modalidad específica, por ejemplo, el
lenguaje oral. En cambio, el CADL da la posibili-
dad de que responda con cualquier modalidad,
lo que mide es su capacidad de comunicarse. En
septiembre de 1992 se comprobó que el paciente
compensaba su déficit verbal principalmente
con gestos, lo que le ha permitido una notable
mejoría en la habilidad comunicativa con familia-
res, cuidadoras o empleados, a pesar de persistir
una severa afasia de Wernicke.
"E5ES 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
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Figura 2
Perfil de recuperación del PICA (--o--) y del CADL
(-•-) del paciente FB. En el PICA no hay mejoría
después del 7º mes de evolución. En cambio, en el
CADL existe una mejoría continua durante todo el pe-
ríodo registrado.
Comunicación aumentativa y alternativa en pacientes con afasia severa
RESUMEN
Se señala que el objetivo del tratamiento fonoau-
diológico de las afasias es lograr la comunica-
ción funcional. En algunos casos se aprecia una
mejoría de la capacidad lingüística, pero en otros
los logros de la comunicación dependen del uso
de habilidades residuales y estrategias de comu-
nicación aumentativa y alternativa.
Se presenta un caso de afasia de Wernicke
señalando que el paciente llegó a un plateau
lingüístico a los siete meses de evolución, pero
que continuó mejorando en su capacidad de co-
munica rse empleando gestos (icónicos, arbitra-
rios, deícticos), dibujos, prosodia, control de la
conversación y otras estrategias.
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