Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa (2013) 33, 126---135

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRA y AUDIOLOGA

www.elsevier.es/logopedia

ORIGINAL

Comunicacin aumentativa y alternativa para personas con afasia

Marc Coronas Puig-Pallarols a,b, y Carmen Basil Almirall a,b
a
b

Departament de Psicologia Evolutiva i de lEducaci, Facultat de Psicologia, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa
na
Unitat de Tcniques Augmentatives de Comunicaci (UTAC), Facultat de Psicologia, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa
na

Recibido el 25 de junio de 2012; aceptado el 29 de octubre de 2012

Disponible en Internet el 20 de enero de 2013

PALABRAS CLAVE
Afasia;
Comunicacin
aumentativa
y alternativa;
Intervencin;
Productos de apoyo

KEYWORDS
Aphasia;
Augmentative
and alternative
communication;
Intervention;
Assistive technology

Resumen La afasia se considera actualmente un trastorno cognitivo multimodal, producido

por una lesin cerebral, que tiene lugar generalmente en la edad adulta y afecta, en mayor
o menor medida, a la expresin y la comprensin del lenguaje en sus distintas formas (oral,
escrita y gestual).
Los sistemas aumentativos y alternativos de comunicacin, que se denen como las tcnicas,
estrategias y smbolos para aumentar o sustituir el habla natural o la escritura, han supuesto
un avance muy signicativo en el tratamiento de las personas con afasia.
En este artculo se realiza una revisin de las tcnicas y estrategias de comunicacin aumentativa y alternativa y se incluyen ejemplos concretos y breves transcripciones de interacciones,
pasando tambin por los productos de apoyo, electrnicos y no electrnicos, que se utilizan para
personas con afasia. Tambin se proporcionan ideas clave sobre cmo maximizar las posibilidades de xito de la intervencin, enfatizando aspectos como la implicacin y el entrenamiento en
estrategias de interaccin de los interlocutores habituales del individuo. Por otro lado, se destaca la gran diversidad en la tipologa y en las formas de manifestacin del trastorno, que hace
necesaria una personalizacin de las ayudas utilizadas en cada caso. Finalmente, se discuten y
aportan argumentos referentes a las polmicas asociadas al uso de los sistemas aumentativos
y alternativos de comunicacin con personas con necesidades complejas de comunicacin.
2012 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Augmentative and alternative communication for individuals with aphasia

Abstract Aphasia is considered to be a multimodal cognitive impairment due to brain injury,
usually occurring in adulthood and affecting both the expression and understanding of language
in its various forms (oral, written and gestural).
Augmentative and alternative communication, which consists of a variety of techniques,
strategies and symbol systems aimed at augmenting or replacing natural speech or writing, is
a major advance in the treatment of aphasia.
The present article reviews augmentative and alternative communication strategies and technical aids, both electronic and non-electronic, aimed at people with aphasia. Specic examples

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: mcoronas@ub.edu (M. Coronas Puig-Pallarols).

0214-4603/$ see front matter 2012 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2012.10.004

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and short transcripts of interactions between people with aphasia and their partners are included. Key ideas on how to maximize the success of interventions are provided, emphasizing
issues such as the need for the involvement and training of signicant others. The need for aids
and strategies to be tailored to the type of aphasia in each individual is also analyzed. Some
of the controversies associated with the use of alternative and augmentative communication
systems for people with complex communication needs are also discussed.
2012 AELFA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

Tipologa de la afasia

La afasia, tradicionalmente descrita como un trastorno del

lenguaje, se considera actualmente un trastorno cognitivo
multimodal producido por una lesin cerebral que afecta a
la expresin y la comprensin del lenguaje en sus distintas
formas (oral, escrita y gestual). El carcter multimodal del
trastorno se justica por la afectacin no solo de procesos
especcamente relacionados con el habla, la lectura y la
escritura, sino tambin de otras funciones cognitivas, como
memoria y atencin, implicadas indirectamente en la interpretacin y en la produccin del lenguaje (Berthier, Garca
Casares y Dvila, 2011).
La causa ms habitual de la afasia es un accidente vascular cerebral o ictus, aunque tambin puede ser consecuencia
de un traumatismo craneoenceflico, un tumor cerebral u
otras enfermedades con afectacin neurolgica. La lesin
se produce generalmente en la edad adulta y genera una
interferencia signicativa en la capacidad de comunicarse
del individuo, con las consiguientes dicultades en las actividades de la vida diaria. La nueva condicin genera gran
desconcierto en las personas cercanas al afectado, que
experimentan y expresan graves dicultades para ajustar su
interaccin a las necesidades de la persona. Algunos de los
sntomas caractersticos de la afasia, como la dicultad para
usar de forma espontnea no solamente el habla sino tambin los recursos comunicativos alternativos al habla, puede
llevar a conictos en la relacin familiar fruto de la sobre o
infravaloracin de las capacidades del individuo.
Existe un amplio consenso sobre el hecho de que las
personas con afasia (PCA) se benecian del tratamiento
logopdico para mejorar tanto su capacidad de comprensin como de expresin del lenguaje oral. Sin embargo, un
nmero signicativo de casos, cuando la afasia se cronica, pueden requerir adems una intervencin basada en
procedimientos y estrategias propios de la comunicacin
aumentativa y alternativa (CAA). Desde los a
nos setenta
del siglo pasado se han venido utilizando estos sistemas y
estrategias con personas con diversos tipos y grados de severidad de afasia (Glass, Gazzaniga y Premack, 1973), y esto
ha supuesto uno de los avances ms signicativos para la
mejora de las capacidades de comunicacin y participacin
de estas personas cuando a corto, a medio o a largo plazo no
han alcanzado un nivel suciente de recuperacin del habla
(Koul y Corwin, 2003). Los sistemas aumentativos y alternativos de comunicacin se pueden denir como aquellas
tcnicas, estrategias y smbolos para aumentar o sustituir el
habla natural o la escritura (Lloyd, Fuller y Arvidson, 1998).
Para una revisin en castellano sobre estos sistemas se pueden consultar, entre otras, las obras de Basil, Soro-Camats
y Rosell (1998) y Basil y Rosell (2006).

Las caractersticas de las PCA son muy diversas, y en consecuencia tambin deben serlo las estrategias utilizadas
en la intervencin. Los sistemas y las estrategias de CAA
deben adaptarse a las caractersticas especcas de sus
usuarios. Existen multitud de taxonomas de la afasia, pero
clsicamente se denen los siguientes tipos basndose en
criterios funcionales y topogrcos: afasia de Broca (en
la que principalmente queda afectada el habla pero la
comprensin permanece bastante preservada), afasia de
Wernicke (mayor afectacin de la comprensin pero habla
uida, aunque incoherente), afasia de conduccin (con dicultades caractersticas para la repeticin), afasia global
(que afecta a todas las modalidades del lenguaje), afasia
transcortical (capacidad de repeticin preservada pero dcits importantes en las otras reas de lenguaje; puede ser
motora, sensorial o mixta) y afasia anmica (dicultades
especcas en la denominacin) (Berthier et al., 2011).
Desde el punto de vista de la intervencin con sistemas aumentativos de comunicacin, dicha tipologa no
ser suciente para ayudar a tomar decisiones sobre el
tipo de apoyos que pueden resultar ecaces en cada caso.
Para este propsito resultan muy tiles las clasicaciones
basadas en el desempe
no o rendimiento comunicativo del
individuo. Garrett y Beukelman (1992) establecieron una primera propuesta basada en estos criterios, que fue recogida
ms adelante por Couto (1998), en espa
nol. Ms recientemente, Garrett y Lasker (2005) han reformulado dicha
tipologa dividiendo 6 perles de comunicadores con afasia entre comunicadores dependientes del interlocutor
y comunicadores independientes, en una propuesta que
probablemente describe mejor el espectro de PCA usuarias
de sistemas aumentativos de comunicacin:
Comunicadores dependientes del interlocutor (partnerdependent communicators): algunos comunicadores con
afasia dependern siempre de sus interlocutores para gestionar las demandas de informacin y ofrecer opciones
comunicativas. Dentro de esta categora podemos distinguir entre:
Comunicador emergente (emerging communicator):
equivaldra al comunicador de seleccin bsica de la
tipologa anterior, y presenta dicultades muy importantes tanto para hablar como para se
nalar, hacer
gestos, seleccionar smbolos y responder a inputs conversacionales. La intervencin es estos casos deber
centrarse en entrenar habilidades bsicas, como mostrar se
nales claras para la aceptacin y rechazo,
respetar la alternancia de turnos y usar estrategias
como la seleccin entre distintas opciones (descrita

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ms adelante). Aunque se podra incluir en este grupo
a muchas PCA poco despus de su accidente vascular
cerebral, los individuos con afasia global y afectacin
neurolgica severa son los que se mantienen en esta
categora de forma prolongada (Garrett y Beukelman,
1992).
Comunicador de seleccin en contexto (contextual
choice communicator): antes llamados comunicadores
en situaciones controladas, se comunican con mayor
competencia que los comunicadores emergentes y
pueden comunicar de forma espontnea necesidades bsicas se
nalando objetos y elementos de su
entorno. Reconocen smbolos grcos, como fotografas, dibujos, etiquetas y algunas palabras escritas.
Aunque presentan importantes dicultades para iniciar
o a
nadirse a una conversacin, pueden demostrar inters en conversaciones sobre temas o con estructuras
especialmente predictibles. La mayora pueden beneciarse de las tcnicas de input aumentado (explicadas
ms adelante) para complementar su comprensin de
los mensajes orales. Muchas personas con afasia global,
con afasia de Broca o de Wernicke severas, o transcortical motora pueden funcionar como comunicadores
de seleccin en contexto, ya sea en alguna fase de su
evolucin como a largo plazo.
Comunicador en transicin (transitional communicator): son los que, a pesar de que siguen necesitando
pistas por parte del interlocutor para poder transmitir
un mensaje, empiezan a mostrarse ms competentes
en aprovechar los recursos de su entorno, a mostrar
ms iniciativa comunicativa y a demostrar saber cada
vez ms respuestas incluso antes de que se les ofrezcan opciones. Pueden usar libros de comunicacin e
iniciar el uso de estrategias como buscar en ellos
respuestas escritas en conversaciones anteriores. Esta
categora representa, como su nombre indica, un paso
de transicin entre los comunicadores dependientes y
los independientes.
Comunicadores independientes (independent communicators): las PCA incluidas en esta categora comprenden
la mayor parte de lo que se les dice, y pueden expresar ideas mediante distintas estrategias y modalidades de
forma autnoma.
Comunicador de mensajes almacenados (stored message communicator): son capaces de usar frases o
expresiones escritas en una libreta o almacenadas en
dispositivos de voz (grabadas o generadas por una voz
sintetizada) para iniciar una interaccin, ya sea, por
ejemplo, para saludar, pedir un refresco o un caf en
un bar, o expresar una opinin o comentario sobre un
partido de ftbol. Sin embargo, rara vez podrn iniciar
o participar en una conversacin sobre un tema inusual,
ya que su capacidad para hablar, escribir o usar otros
sistemas alternativos es demasiado limitada para ello.
En estos casos, el terapeuta debe trabajar con el propio
individuo y sus personas cercanas, elaborando una lista
de mensajes signicativos y funcionales, para despus
practicar y entrenar su uso en distintos contextos.
Comunicador de mensajes generados (generative message communicator): los antes llamados
comunicadores multimodales son capaces de generar alguna informacin nueva mediante el habla o la

M. Coronas Puig-Pallarols, C. Basil Almirall

escritura. Pueden usar tambin muchas de las estrategias multimodales (descritas ms adelante) de forma
espontnea, aunque suelen requerir intervencin para
ayudarles a hacerlo con mayor ecacia. Muchos de los
comunicadores de mensajes generados ms exitosos
han sido diagnosticados con afasia de Broca (Garrett y
Beukelman, 1992), pero King y Hux (1995) describieron
tambin un caso de afasia de conduccin como gran
ejemplo de este perl.
Comunicador de necesidades especcas (specic-need
communicator): solamente requieren apoyos de baja
intensidad o puntuales, en situaciones concretas que
demandan mayor especicidad, claridad o ecacia.
Algunos ejemplos de dichas situaciones pueden ser
hablar por telfono, jugar a cartas o seguir las instrucciones de una receta de cocina.

Polmica acerca de la comunicacin

aumentativa y alternativa
La polmica acerca de la CAA forma parte de la contraposicin articial que a menudo se hace entre rehabilitacin
y habilitacin. En este trabajo entenderemos por rehabilitacin aquellos procedimientos de duracin limitada y
centrados muy directamente en el sujeto, con la nalidad
de que este consiga un nivel fsico, mental y socio-funcional
parecido al de los otros, para que recupere las funciones
que no ha adquirido o que ha perdido, como por ejemplo
el habla. El enfoque habilitador, sin excluir la rehabilitacin
cuando es posible, consiste en establecer los medios para
compensar la funcin que la persona tiene limitada, con
el objetivo de que pueda realizar tantas actividades como
sea posible aunque de una forma diferente (Soro-Camats y
Basil, 2006). La rehabilitacin y la habilitacin deben complementarse y no autoexcluirse. El uso de tcnicas de CAA,
sin excluir la rehabilitacin del habla cuando esta es posible,
forma parte del enfoque habilitador.
La CAA sigue, an hoy en da, generando debate entre
algunos profesionales respecto a la conveniencia de su uso
por miedo a una hipottica interferencia en el desarrollo o
en la rehabilitacin del habla. Cabe se
nalar que la literatura
cientca al respecto muestra evidencias de que en el peor
de los casos la intervencin con sistemas aumentativos y
alternativos de comunicacin en personas con discapacidad
----y las PCA no son una excepcin---- no produce ningn efecto
negativo sobre el desarrollo o rehabilitacin del habla, mientras que en la mayora de estudios se reportan mejoras en
la misma (Millar, Light y Schlosser, 2006), as como tambin
en el lenguaje (Light y Drager, 2010). Concretamente, en
una recopilacin de 6 estudios con buen control experimental que involucraban 27 casos de personas entre 2 y 60 a
nos
con discapacidad intelectual y autismo, Millar et al. (2006)
concluyeron que en ninguno de los casos se observ una disminucin del habla como resultado de la introduccin de
CAA, que en el 11% de los casos no hubo ningn cambio y
que en el 89% se experiment una mejora signicativa.
La aproximacin a la CAA como un tratamiento paliativo ms que habilitador y teraputico por parte de algunos
especialistas en lenguaje sigue contribuyendo a que aparezcan actitudes de rechazo de los individuos afectados y
sus familias, que a menudo viven el ofrecimiento de estas

Comunicacin aumentativa y alternativa para personas con afasia

tcnicas como una medida desesperada, un recurso de consolacin, cuando el resto de intervenciones han fracasado.
La intervencin para la rehabilitacin del lenguaje oral y
la intervencin para la habilitacin de la comunicacin con
el uso de estrategias de CAA no son incompatibles sino que
deben ser complementarias.
La aceptacin por parte de todos los agentes implicados
y los resultados de la intervencin con sistemas aumentativos mejora signicativamente cuando se introducen en las
fases iniciales del tratamiento como una herramienta que
favorece el desarrollo o la recuperacin del habla, y que en
cualquier caso permitir al individuo complementarla o sustituirla en caso de que sea decitaria a corto, medio o largo
plazo (Koul y Corwin, 2003).
El objetivo de este artculo es realizar una revisin de
las tcnicas y estrategias de CAA que se utilizan con PCA y
proporcionar sugerencias sobre cmo maximizar las posibilidades de xito de la intervencin.

Consideraciones para la intervencin

La intervencin en CAA debe fundamentarse sobre un
modelo de participacin que permita incrementar la posibilidad de que el individuo se involucre en una extensa
variedad de actividades de la vida diaria, tanto recreativas
como ocupacionales (Koul, 2011; Simmons-Mackie, 1998).
Las dicultades para comunicarse pueden conllevar limitaciones importantes en las actividades de la vida diaria y
un progresivo aislamiento que acaba reduciendo el crculo
social del afectado a los familiares ms directos o a los cuidadores habituales. Incorporar nuevas formas de expresin
puede tambin aumentar la capacidad de iniciar y mantener
contactos y conexiones sociales, promoviendo as el bienestar de la persona con afasia y de su entorno ms prximo.
Como ya hemos comentado, los cuadros de afasia suelen
ir acompa
nados por otras dicultades cognitivas que pueden suponer obstculos que debemos conocer y anticipar.
Se pueden observar dicultades para identicar los smbolos adecuados para comunicar una idea en concreto o para
localizar un elemento de vocabulario en un libro de comunicacin organizado por categoras semnticas. En muchos
de los casos que requieren del uso de sistemas alternativos
de comunicacin, otro de los aspectos que tambin estarn
afectados es la posibilidad de deletrear palabras. El grado
de preservacin de esta capacidad determinar una parte
importante del tipo de ayudas que van a ser tiles para cada
persona.
Otra dicultad que podemos encontrar se relaciona con
el uso de las tecnologas. A menudo (como en otras afecciones del lenguaje) los profesionales o los familiares pueden
pensar que la mejor solucin posible pasa por el uso de productos de apoyo electrnicos para la comunicacin. En el
momento de evaluar y asesorar casos concretos podemos
encontrarnos con 2 tipos de obstculos: por un lado puede
resultar difcil para la persona comprender la lgica de funcionamiento y de navegacin de un sistema nuevo, y por
otro lado, en muchos casos se debe contemplar cul es el
grado de familiaridad del afectado con el uso de aparatos
electrnicos en general. Aunque cada vez ser menos habitual, nos podemos encontrar con personas que nunca hayan
usado dispositivos, por ejemplo, con pantalla tctil.

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Por ltimo, otro aspecto importante a tener en cuenta

en el momento de buscar y ofrecer soluciones es el grado de
consciencia del problema que tiene la persona con afasia, ya
que es un trastorno en el que no es extra
no que se presente
anosognosia o falta de percepcin del dcit funcional. En
estos casos la persona tiene la impresin de que su lenguaje
est preservado y de que el problema est en los dems,
que por algn motivo no pueden (o no quieren) entenderle.
De esta percepcin se deriva un rechazo a utilizar cualquier
sistema alternativo, debido a que la barrera comunicativa se
atribuye a los dems, pero este rechazo puede y debe irse
trabajando y atenuando con la propia intervencin. Todo
esto signica que en dicha intervencin ser tan importante
proporcionar herramientas a la propia persona con afasia
como a sus interlocutores.

Estrategias de intervencin multimodales

Como ya se ha mencionado, la intervencin en CAA debe
considerarse complementaria a la rehabilitacin del habla y
se debera iniciar conjuntamente, variando el nfasis segn
el momento y las necesidades de cada persona. La CAA
para PCA consiste en el uso de un conjunto complejo de
estrategias de comunicacin multimodales, ms que de un
producto de apoyo en concreto (Garrett y Lasker, 2005; Koul,
2011; Lasker, Garrett y Fox, 2007). Adems, las posibilidades de xito de la intervencin pasan necesariamente por
la ense
nanza intensiva de estas estrategias multimodales a
la propia persona pero tambin a los interlocutores de la
misma, para que puedan ofrecer los apoyos necesarios a la
persona con afasia en el transcurso de sus conversaciones
(Basil y Boix, 1998; Simmons-Mackie, Raymer, Armstrong,
Holland y Cherney, 2010).
Pero cules son estas estrategias multimodales? Por
norma general aceptaremos y aprovecharemos todos los
recursos comunicativos disponibles en cada caso, pero conviene evaluar y trabajar especcamente las posibilidades
de utilizar de forma funcional cada una de las siguientes
estrategias:
Expresiones faciales, para comunicar estados de nimo o
emociones. . .
Miradas, para indicar, compartir un inters, establecer
un contacto social rpido. . .
Gestos, especialmente los que llamamos gestos de uso
comn, que cualquier persona podr comprender en situaciones cotidianas (p. ej., saludar con la mano, hacer que
no con el dedo ndice, o llevarse una mano hacia los
labios, juntando los 5 dedos apuntando a la boca para hacer
el gesto de comer), pero tambin gestos elaborados, ms
propios de la mmica, para comunicar conceptos o acciones
ms complejos.
Respuestas de s o no, que permitan obtener contestaciones concretas y rpidas a preguntas formuladas por el interlocutor. Esta es una de las estrategias ms utilizadas de
forma espontnea por los interlocutores, y en muchos casos
de forma inadecuada, porque se sobrevalora la capacidad
de comprensin o la abilidad de la respuesta oral. En
caso de que la persona pueda dar una respuesta de s o no
(ya sea oralmente o con una expresin o gesto), debemos
valorar especialmente cules son los apoyos que requiere el

130
individuo para comprender las preguntas ya que, a diferencia de otras estrategias, al ser la respuesta tan fcil
de emitir, esta puede producirse de forma casi automtica
llevando a equvocos al interlocutor. Otro error habitual al
utilizar esta estrategia es formular distintas preguntas a la
vez o una misma pregunta de formas diferentes, de manera
que invalidamos cualquier respuesta obtenida.
Habla, sonidos y onomatopeyas que aporten informacin
relevante al mensaje. Algunas PCA son capaces de utilizar
el habla para emitir frases o palabras aisladas, especialmente las que han usado a lo largo de su vida con una forma
o estructura muy estable, relacionadas con un contexto
concreto o especialmente asociadas a un estado de nimo.
No es extra
no que se sigan utilizando las mismas expresiones o palabrotas que antes del trastorno como muletillas
en la interaccin, generando al principio perplejidad en los
familiares por la discordancia entre lo que quisieran que la
persona pudiera decir y lo que efectivamente dice. Pero
no solo el habla, sino tambin algunos sonidos, y especialmente las onomatopeyas, pueden ser elementos que
permitan aclarar conictos comunicativos, y se debe instruir al individuo a usarlas cuando pueda hacerlo y a los
interlocutores a sugerirlo como alternativa comunicativa.
Escritura de mensajes, palabras aisladas o aproximaciones. Segn las capacidades preservadas en cada caso,
podremos aprovechar la escritura para comunicar frases
completas, secuencias de palabras o alguna palabra signicativa en el contexto de la interaccin. Datos recientes
apuntan a que el uso de productos de apoyo electrnicos
con prediccin de texto podra incrementar la funcionalidad de esta estrategia (Kearns, 2010). En casos de mayor
afectacin, a veces se puede recurrir a la escritura para
obtener aproximaciones a una palabra, o la primera letra,
que puede servir como pista al interlocutor. Para valorar
la funcionalidad de esta modalidad es importante tener
informacin sobre el grado de alfabetizacin de la persona
previo a la afasia.
Dibujos y esquemas para representar objetos, personas,
animales, lugares, etc. Esta habilidad est directamente
condicionada por el grado de afectacin motriz que pueda
acompa
nar a la afasia, pero puede permitir expresar conceptos en casos en los que se pueda utilizar el trazo manual
pero no la escritura. Los dibujos se pueden utilizar para
referirse a cosas concretas pero tambin para dar pistas
sobre lo que se quiere comunicar, dibujando elementos
como logotipos de marcas para referirse a un producto,
o mapas que permitan indicar una ubicacin.
Ejemplo (1)1
Interlocutor: De qu marca es la camiseta que te han
regalado? (Le da el bolgrafo para dibujar.)
Usuario: (A
nade un detalle al dibujo de una camiseta que
haba hecho.) (g. 1)
Interlocutor: (No le entiende y propone) Por qu no lo
dibujas ms grande aqu al lado?
Usuario: (Dibuja una forma que recuerda un animal.)
(g. 1)
Interlocutor: No entiendo la marca. Es un animal?

1 Todas las transcripciones se han codicado usando la notacin

propuesta por Von Tetzchner y Basil (2011); vase el Anexo 1.

M. Coronas Puig-Pallarols, C. Basil Almirall

Figura 1

Ejemplo de dibujo comunicativo.

Usuario: S (Arma con la cabeza.)

Interlocutor: Un cocodrilo?
Usuario: S (Arma con la cabeza de manera ostensible y
con la voz.)
Interlocutor: Una camiseta Lacoste, no?
Seleccin entre distintas opciones. La seleccin entre
los objetos reales es la modalidad ms fcil de usar dentro de esta estrategia y es la ms comnmente usada de
forma espontnea por los familiares, pero tambin se pueden ofrecer opciones de forma oral acompa
nndolas de
la forma escrita. La tcnica consiste en disponer de cualquier material para escribir (aunque resulta especialmente
cmodo usar una pizarra blanca con rotuladores) para ir
escribiendo en forma de lista, al mismo tiempo que las leemos en voz alta, 3 o 4 opciones de respuesta a la pregunta
que hemos formulado, a
nadiendo siempre una ltima opcin
que se usar para descartar las anteriores. De esta forma,
al asociar una grafa (la opcin escrita) con el habla, damos
un apoyo a la comprensin de las opciones y ofrecemos la
posibilidad de responder mediante la indicacin en la lista
escrita para no depender exclusivamente del habla. El apoyo
escrito es especialmente til en aquellos casos en que se
producen repuestas ecollicas, en las que la persona tiende
a repetir la ltima palabra o frase que el interlocutor ha
pronunciado. A continuacin presentamos un ejemplo de
interaccin mediante esta estrategia:
Ejemplo (2)
Interlocutor: A quin quiere llamar por telfono?
(Escribe en un papel las tres opciones en forma de
lista al mismo tiempo que las va diciendo:) A {Alicia
A-l-i-c-i-a}, a {Andrs A-n-d-r--s} o a {Otra persona
O-t-r-a p-e-r-s-o-n-a}?
Usuario: Andrs (Se
nala la palabra escrita por el interlocutor.)
Interlocutor: A {Andrs Andrs}. Y qu le quiere decir?
(Escribe las opciones al mismo tiempo que las va diciendo.)
{Que le venga a ver Q-u-e l-e v-e-n-g-a a v-e-r}, {Que se
encuentra mejor Q-u-e s-e e-n-c-u-e-n-t-r-a m-e-j-o-r} u
{Otra cosa O-t-r-a c-o-s-a}?
Usuario: Que le venga a ver (Se
nala la frase escrita por el
interlocutor.)
Interlocutor: De acuerdo, le dir que le venga a ver.
Cundo le ira bien? (Escribe las opciones.) {Entre
semana E-n-t-r-e s-e-m-a-n-a}, el {Fin de semana F-i-n

Comunicacin aumentativa y alternativa para personas con afasia

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como ortogrcas (Speak It5 , Abilipad6 , MessageTTS7 , etc.),

e incluso algunas (como SmallTalk Aphasia8 ) dise
nadas especcamente para PCA.
Como norma general estas ayudas, tanto electrnicas
como no electrnicas, se utilizan para articular la expresin
del lenguaje combinando varios elementos de vocabulario
de forma secuencial. Es til incluir en estos productos de
apoyo para la comunicacin elementos menos lingsticos
y ms contextuales que facilitarn su uso a la persona con
afasia, como:

Figura 2 Ejemplos de 2 pginas de una libreta de comunicacin que combinan pictogramas, fotografas, lnea de valor e
imagen del cuerpo humano.

d-e s-e-m-a-n-a}, o {Cuando l quiera C-u-a-n-d-o -l

q-u-i-e-r-a}?
Usuario: Cuando l quiera(Se
nala la frase escrita por el
interlocutor.)
Interlocutor: De acuerdo, cuando l quiera, ahora mismo
le llamo y se lo digo.
Ayudas tcnicas o productos de apoyo especcos para
la comunicacin, como tableros o libros de comunicacin
(g. 2), que consisten en una seleccin de smbolos grcos
(dibujos, fotografas o pictogramas), normalmente organizados en cuadrculas, en las que cada elemento simboliza
una palabra, expresin o frase que se se
nalan para transmitir un mensaje. Si la persona puede leer, los smbolos
grcos pueden ser palabras o frases y estar organizados
en forma de lista. Tambin existen comunicadores electrnicos con el mismo tipo de organizacin, en los que al tocar
cada casilla se emite el mensaje mediante una voz grabada
o sintetizada de forma que el interlocutor puede escuchar la produccin en vez o adems de mirar la indicacin.
Los productos de apoyo electrnicos para la comunicacin
se han usado con distinto resultado como ayuda para PCA
(Johnson, Strauss, King, Vos y Jeffs, 2008; Beukelman, Fager,
Ball y Dietz, 2007). El auge de dispositivos tipo Smartphone y Tablet en el mercado ha propiciado la aparicin de
gran cantidad de aplicaciones de comunicacin aumentativa
(g. 3), tanto pictogrcas (CPA2 , Baluh3 , PictoDroid4 , etc.)

a) Calendarios: permiten expresar o referirse a fechas concretas o a temporadas dentro de un a

no. Se puede incluir
no presente pero tambin de a
nos
el calendario del a
anteriores o futuros si se ve adecuado a las necesidades
de la persona (g. 4).
b) Lneas de valor: es una forma de expresar magnitudes de
forma grca. Una lnea de valor puede consistir en un
tringulo rectngulo muy estirado horizontalmente que
permita indicar una gradacin creciente desde el mnimo
(normalmente en el extremo izquierdo) hasta el mximo
(en el lado opuesto). Se puede usar para comunicar cualquier cosa sujeta a experimentarse en distinto grado de
intensidad, como dolor, placer, cansancio, cantidad, etc.
(gs. 2 y 4).
c) Relojes: disponer de una esfera de reloj sin agujas puede
ser til para expresar horarios y concretar citas (g. 4).
d) Mapas y planos de zonas relevantes para la vida cotidiana
de la persona, pero tambin adecuados a sus intereses.
Pueden ir desde un plano de las lneas de metro o autobs
hasta un mapamundi (g. 4).
e) Recuerdos: fotos de viajes, entradas de espectculos,
postales, etc., son elementos que facilitan expresar
cosas que habitualmente son tema de conversacin entre
amigos y conocidos (g. 4).
f) Logotipos: todos podemos pensar rpidamente en ms de
una marca, por ejemplo de un refresco, que nos viene
antes a la cabeza o nos resulta ms fcil de identicar
dentro de su logotipo que solo por escrito. El logotipo
es otro de los elementos contextuales que dan un apoyo
importante a la funcionalidad de los smbolos grcos.
g) Escenas visuales: en algunos casos se ha recurrido al
uso de organizaciones del vocabulario ms contextualizadas en las que los elementos aparecen representados
dentro de su contexto natural (g. 5). Por ejemplo, se
podra hacer una pgina con el vocabulario propio del
aseo mediante una nica imagen en la que apareciese un
cuarto de ba
no con todos los elementos a la vista para
poder indicarlos. Este tipo de organizacin permite localizar con ms facilidad los elementos contenidos pero
limita signicativamente el volumen y la estructura del
vocabulario disponible. Esta misma idea se ha implementado en dispositivos electrnicos con las llamadas visual
scene displays (que se podra traducir como escenas
visuales en pantalla), muy usadas en algunos productos

5
2
3
4

http://www.comunicadorcpa.com/
http://blog.baluh.org/
http://www.accegal.org/pictodroid/

6
7
8

http://future-apps.net/main/Future Apps.html
http://www.accegal.org/messagetts/
http://www.abilipad.com/
http://www.aphasia.com/products/apps

132

M. Coronas Puig-Pallarols, C. Basil Almirall

Figura 3

Dispositivos porttiles con aplicaciones de comunicacin aumentativa y alternativa.

de apoyo para la comunicacin durante los ltimos a

nos
(Beukelman et al., 2007).
h) Otros: fotos hechas por el propio afectado, portadas de
discos, una silueta del cuerpo humano, etc. (g. 4).
Usando el libro de comunicacin se podra dar una interaccin de este tipo:
Ejemplo (3)
Interlocutor: De quin me quieres hablar? (Abriendo el
libro de comunicacin por la pgina de personas cercanas.)
nala la fotografa de Juan.)
Usuario: JUAN (Se
Interlocutor: Ah! De {Juan JUAN}. Y cundo fue eso que
me cuentas? (Le sita el calendario delante.)
Usuario: Ayer (Se
nala el da anterior en el calendario.)

Figura 4

Interlocutor: Fue ayer?

Usuario: S (Arma con la cabeza.)
Interlocutor: Y ayer, a qu hora? (Le pone delante la
pgina del reloj.)
Usuario: A las cinco (Se
nala el punto de las cinco en la
esfera de reloj.)
Interlocutor: Las cinco de la tarde, supongo.
Usuario: S (Arma con la cabeza.)
Interlocutor: Y fue una cosa buena o mala? (Le ofrece la
lnea de valor.)
Usuario: Muy buena (Indica el 10 en la lnea de valor.)
Interlocutor: Ya veo! Te gust mucho. Quiz Juan vino a
verte ayer por la tarde?
Usuario: S (Armacin muy efusiva con la cabeza, sonidos de alegra y una gran sonrisa.)

Pgina de una libreta de comunicacin con un calendario, lnea de valor, reloj, mapas y recuerdos.

Comunicacin aumentativa y alternativa para personas con afasia

Figura 5 Pgina extrada del diccionario visual Point It

(Graf, 1999) en la que se observan los objetos en un contexto
natural.

Recursos disponibles para la creacin de ayudas

tcnicas
Para la evaluacin y la intervencin en PCA resultar imprescindible disponer de materiales adecuados para tal n. Los
lectores interesados podrn encontrar ejemplos concretos
de libros de comunicacin para PCA, creados por el equipo
de la UTAC, en la seccin de descargas de su sitio web9 (tambin estn disponibles desde el portal ARASAAC10 ). Dichos
libros se han podido publicar gratuitamente gracias a la
disponibilidad de colecciones de pictogramas de gran calidad con licencia Creative Commons y disponibles en lnea,
como los del portal ARASAAC (CATEDU, 2012)11 . Adems,
existen distintas opciones de software especco para la
creacin de libros de comunicacin, algunas comerciales,
como Boardmaker 6 (Mayer-Johnson, 2009), y otras gratuitas, como Picto Selector (Van der Kooij, 2012), que incluye
varias colecciones gratuitas de pictogramas.
Otro recurso que puede ser til para construir los libros de
comunicacin son los diccionarios visuales que existen en el
mercado, dise
nados en origen para que los viajeros puedan
comunicar conceptos bsicos aunque no hablen el mismo
idioma que sus interlocutores. Icoon (Warrink, 2007) y Point
It (Graf, 1999) son ejemplos de este tipo de publicaciones
(g. 5).

Intervencin con los interlocutores

El trabajo con los interlocutores habituales es clave para
incrementar las posibilidades de xito de cualquier intervencin en comunicacin. Simmons-Mackie et al., 2010 llevaron
a cabo un estudio sistemtico en el que revisaron 31 trabajos de investigacin, seleccionados de acuerdo con estrictos
criterios de relevancia entre 3,519 artculos identicados
en una seleccin inicial, con el n de evaluar la ecacia

9
10
11

http://www.utac.cat
http://www.catedu.es/arasaac/
Pictogramas creados por Sergio Palao.

133

del entrenamiento de los interlocutores en el uso de apoyos

comunicativos y estrategias externas a la PCA para mejorar
la comunicacin. Estos estudios muestran que el entrenamiento mejora la capacidad de los interlocutores, tanto
familiares como profesionales o voluntarios, para comunicarse con personas que presentan un amplio espectro de
tipos y de severidad de afasia, y que a la vez los interlocutores hbiles favorecen tanto la comunicacin como la
participacin de las PCA crnica, en particular cuando se
comunican con estos interlocutores entrenados.
Los interlocutores deben proporcionar en cada momento
los apoyos necesarios para habilitar la interaccin. Para
ello se recomienda aplicar las tcnicas de conversacin
con apoyo (supported conversation) para PCA (Kagan,
1998; Simmons-Mackie, 1998). Estas tcnicas incluyen, por
una parte, el uso de estrategias de input aumentado
(Schlosser y Raghavendra, 2004; Wood, Lasker, SiegelCausey, Beukelman y Ball, 1998), en las que el interlocutor
acompa
nar el habla de otras modalidades de expresin
que refuerzan el input lingstico, tales como gestos,
se
nalizacin del entorno, uso de smbolos grcos, etc. Bsicamente el input aumentado consiste en que el interlocutor
use las mismas estrategias multimodales que se han descrito
para el usuario, como complemento al habla, para asegurar
la comprensin del mensaje. Por otra parte, las tcnicas de
conversacin con apoyo implican que el interlocutor ofrezca
en cada momento los recursos que la PCA requiera para la
expresin, en el caso de que esta no tome la iniciativa de
usarlos espontneamente (Garrett y Beukelman, 1995).
Las siguientes son algunas de las pautas que se pueden
dar a familiares y personas prximas:
Usar frases cortas y simples.
Hacer gestos y expresiones faciales en redundancia con
lo que se est diciendo (se
nalar objetos del entorno,
usar algunos signos manuales, onomatopeyas, pantomimas, etc.).
Se
nalar representaciones visuales (fotos, letras o palabras escritas, mapas, catlogos de supermercado. . . y por
supuesto cualquier recurso disponible en productos de
apoyo especcos, como el libro de comunicacin del individuo).
Asegurarse de que la persona con afasia tiene formas de
responder y vericar el mensaje, dando suciente tiempo
de respuesta, ofreciendo opciones (verbales, por escrito
o visuales), abriendo directamente la pgina del libro de
comunicacin en la que sabemos que est el vocabulario
que se necesita en ese momento, animando a la persona
a dibujar, escribir o hacer gestos, etc.
En ocasiones observamos que los interlocutores de la persona con afasia han ido adoptando progresivamente roles de
autnticos rehabilitadores del habla, convirtiendo involuntariamente la vida cotidiana del afectado en una sesin de
logopedia permanente en la que se pide a la persona que
haga justamente aquello en lo que ms dicultades tiene:
hablar. Incluso puede producirse la paradoja de que personas
que previamente al trastorno del lenguaje no tenan estilos
de personalidad muy comunicativos, en el momento de su
vida en el que menos pueden hablar es cuando ms se les
exige hacerlo. No es de extra
nar, pues, que a menudo estas
situaciones acaben haciendo que la comunicacin resulte

134
algo aversivo para todos los implicados, especialmente para
la persona con dicultades para expresarse.
La actuacin con los interlocutores tambin debera
contemplar estos aspectos y animarles a centrarse no exclusivamente en la comunicacin, as como recordarles que
deben posibilitar que la persona con afasia tenga experiencias satisfactorias durante las cuales pueda, si quiere,
comunicarse. Estas experiencias pueden consistir en facilitar actividades y situaciones de juego compartidas con
amigos o familiares (domin, cartas, parchs, memory, etc.),
habilitar el acceso y el uso de ordenadores (ya sea para
juego individual, navegar por internet, escribir y/o leer con
feedback auditivo como herramienta de aprendizaje y/o
rehabilitacin cognitiva, etc.) o fomentar actividades de
paseo, viaje o incluso deporte. En cualquier caso es importante desplazar el nfasis hacia el valor intrnseco de dichas
actividades en vez de centrarlo excesivamente en el hecho
de comunicar.

Conclusiones
Parece que los sistemas aumentativos y alternativos de
comunicacin son un recurso infrautilizado para las PCA en
nuestro territorio, a pesar de las evidencias ya comentadas
que nos hablan de sus virtudes. Cabe una reexin sobre
por qu un tratamiento basado en la evidencia como apoyo
a la comunicacin en casos de afasia (Koul y Corwin, 2003;
Schlosser y Raghavendra, 2004) es frecuentemente obviado
o infrautilizado por especialistas en lenguaje. Un argumento
a menudo esgrimido por los profesionales y que explica
en parte esta realidad es la falta de formacin especca en
este tipo de intervencin. Otro de los factores que pueden
inuir, en parte consecuencia del anterior, es que es difcil
obtener resultados cuando las expectativas no son realistas o las herramientas que usamos no son adecuadas, por
lo que muchos profesionales, tras algn intento infructuoso,
deciden desestimar este recurso para la intervencin. Por
otro lado, no todas las PCA pueden beneciarse en igual
medida del uso de las estrategias descritas. El pronstico
de la intervencin depender tambin de una evaluacin
correcta de las capacidades del individuo, de la adecuacin de las soluciones que se ofrezcan para cada caso y
de la ense
nanza explcita del uso de dichas estrategias al
usuario y a los interlocutores, sin olvidar la conveniencia
de introducir las estrategias de conversacin con apoyo en
combinacin con la rehabilitacin del habla, y no solamente
como un tratamiento paliativo cuando esta ha fracasado.
En la poblacin con afasia debemos revisar y ampliar el
modelo rehabilitador clsico, en el que solo se contemplan
sesiones de trabajo individual con el usuario, para pasar a
asesorar y formar tambin a los que sern los interlocutores
habituales de la persona afectada. El grado de competencia
y dominio de las estrategias de comunicacin multimodal por
parte de familiares y amigos determinar en gran medida la
mejora en comunicacin funcional del individuo (Garrett y
Beukelman, 1995; Simmons-Mackie et al., 2010).
Debido a los factores discutidos anteriormente, existen
pocas experiencias registradas en nuestro territorio sobre el
uso de CAA para habilitar la comunicacin de PCA. El propsito de este artculo es presentar y describir las herramientas
bsicas para poder atender adecuadamente estos casos de

M. Coronas Puig-Pallarols, C. Basil Almirall

necesidades de comunicacin complejas. Queremos nalizar
animando a todos los profesionales que trabajan con estas
personas a aplicar estas estrategias y sistemas, y a usar los
recursos descritos previamente para facilitar la intervencin
en sistemas alternativos y aumentativos de comunicacin,
as como a publicar sus experiencias para mejorar en la
atencin a esta poblacin.

Anexo 1.
Resumen de la codicacin para la transcripcin de conversaciones con sistemas alternativos de comunicacin
propuesta por Von Tetzchner y Basil (2011). Solo se incluyen
las notaciones usadas en el artculo.
Modalidad de produccin

Notacin

Ejemplo

Producciones habladas
Interpretacin de gestos,
indicaciones
o expresiones

Cursiva
Entre comillas,
con una
aclaracin entre
parntesis
Letras separadas
con guiones
y palabra
subrayada
Palabras o frases
enteras
subrayadas
Maysculas
y cursiva

Juan
Juan (Mira a
juan.)

Producciones escritas

Indicacin de palabras
o frases escritas
Indicacin de smbolos
grcos (pictografas,
fotografas. . .)
Produccin simultnea
de 2 modalidades

Incluir las dos

producciones
entre llaves

J-u-a-n

Juan

JUAN

{JUAN Juan}

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