1. SISTEMAS DE ATENCIÓN 5.

Cuidados posparo cardíaco

6. Recuperación
TAXONOMÍA DE LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN (4)
PUNTOS DE ACCESO DEL PACIENTE (3)
 Estructura  personas, educación, equipo
 Proceso  protocolos, políticas, procedimientos  Presenciado por testigo  SA comunitario
 Sistema  programas, organización, cultura  Presenciado por el SEM  SA extrahospitalario
 Evolución del px  satisfacción, seguridad, calidad  PCIH  SA hospitalario

ELEMENTOS DE LA CADENA DE SUPERVIVENCIA (6)

Indicador relativo del gasto cardíaco y del retorno de circulación espontánea (RCE)
 Prevención y preparación  entrenamiento de primeros
respondientes, reconocimiento temprano de un paro cardíaco ETCO2 (CO2 al final de la espiración)
respuesta rápida
 Activación SRE  fuera o dentro de hospital CADENA DE SUPERVIVENCIA DEL IMEST (4)
 RCP de alta calidad + desfibrilación temprana  de FV y TV sin 1. Reconocimiento y reacción ante los signos de alarma del IMEST
pulso 2. Despacho y traslado del SEM rápidos y notificación al hospital
 Intervenciones de reanimación avanzada  medicamentos, receptor previa a la llegada
intervenciones con dispositivos avanzados para VA y RCP 3. Evaluación y diagnostico rápidos en el SUH (o laboratorio de
extracorpórea cateterismo)
 Cuidados posparo cardíaco  intervenciones de cuidados 4. Tratamiento
intensivos y manejo específico de temperatura (MET)
CADENA DE SUPERVIVENCIA EN ACV (4)
 Recuperación  apoyo eficaz para necesidades físicas, cognitivas,
emocionales y familiares 1. Reconocimiento y reacción rápidos ante los signos y síntomas de
alarma de un ACV
CADENA DE SUPERVIVENCIA EXTRAHOSPITALARIA (6)
2. Despacho rápido al SEM
1. Activación de SRE 3. Reconocimiento rápido del ACV, triaje, transporte y notificación
2. RCP de alta calidad antes de la llegada al hospital receptor por parte del SEM
3. Desfibrilación 4. Diagnóstico y tratamiento rápidos en el hospital
4. Reanimación avanzada
5. Cuidados posparo cardíaco
6. Recuperación

CADENA DE SUPERVIVENCIA INTRAHOSPITALARIA (6)

1. Reconocimiento y prevención tempranos

2. Activación de SRE
3. RCP de alta calidad
4. Desfibrilación
 2. ENFOQUE SISTEMÁTICO Si consciente  Paso 4 “evaluación primaria” y paso 5 “evaluación
secundaria”
ENFOQUES SISTEMÁTICOS
Paso 6 “equipo de SCVA” para ayudar en paso 4
 Evaluación inicial  visualización y seguridad de la escena
 Evaluación de BLS  Líder del equipo
 Evaluación primaria  A, B, C, D y E  Miembro del equipo (3)
 Evaluación secundaria  SAMPLE, las H y las T RCP DE CALIDAD
a) Px inconsciente “apariencia”  evaluación BLS, evaluación
primaria y secundaria  Comprimir 5cm (2 pulg) a 100-120 cpm
b) Px consciente “apariencia”  evaluación primaria, evaluación  Relación 30:2 u otro protocolo avanzado hasta que maximice la
secundaria FCT
 Deje que tórax se expanda por completo después de c/compresión
ALGORITMO ENFOQUE SISTEMÁTICO AMPLIADO (6)
 Cambiar de compresores c/2min o antes si se fatigan en <5s
Paso 1. Impresión visual inicial  inconsciente o consciente  Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones a <10s
 Evitar ventilación excesiva
Si inconsciente  Paso 2 “evaluación BLS”:
EVALUACIÓN DE BLS
 Compruebe si responde
 Active SRE y obtenga un desfibrilador EVALUACIÓN TÉCNICA DE EVALUACIÓN Y ACCIÓN
Compruebe si  Golpear ligeramente y preguntar en voz alta “¿está bien?”
 Compruebe ventilación y pulso responde
Pida ayuda en voz  Pedir ayuda en voz alta a las personas que se encuentren
No pulso  “inicie RCP”: alta + active SRE + cerca
DEA/ desfibrilador  Activar SRE
 Comprimir fuerte y rápido  Conseguir DEA o pedir que alguien active SRE + DEA/
 Compruebe el ritmo y aplique descargas si se indica desfibrilador manual
Compruebe la  Observe si el tórax del px se eleva y desciende durante 5s a
 Repita c/2min ventilación y el 10s
pulso  Sienta el pulso por 5s a 10s
Si pulso  Paso 3 “ventilación c/6s”  Pulso y ventilación al mismo tiempo en <10s
 No ventilación ni pulso  RCP
Ambos a Paso 4: “evaluación primaria”  Si pulso  ventilación de rescate 1 ventilación c/6s
 Compruebe pulso c/2min
 Vía aérea Desfibrile  No pulso, compruebe ritmo desfibrilable
 Buena ventilación  Administre descargas como se indique
 C/descarga debe ir acompañada de inmediato por RCP,
 Evaluación continua comenzando por compresiones
 Déficit neurológico

Paso 5 “evaluación secundaria” PRESIÓN DE PERFUSIÓN CORONARIA PPC

 Historia clínica enfocada Es la presión diastólica de relajación aortica menos la presión diastólica
 Las H y las T de relajación auricular derecha.
Durante RCP, la PPC se correlaciona con el flujo sanguíneo miocárdico y el EVALUACIÓN SECUNDARIA
RCE
Diagnóstico diferencial: historia clínica focalizada y la búsqueda y
El RCE no se produjo hasta que se alcanzó una PPC ≥ 15 mmHg tratamiento de las causas subyacentes (H y T)

El RCE es improbable con un ETCO2 persistente de <10mmHg SAMPLE

Inicie RCP cuando no esté seguro del pulso Signos y síntomas Alergias Medicamentos (dosis)

 Dificultad  Medicamentos,  Medicamentos del px

EVALUACIÓN PRIMARIA
respiratoria comida, látex incluidos los de venta libre,
EVALUACIÓN ACCIÓN  Taquipnea y  Reacciones vitaminas, inhaladores y
taquicardia asociadas suplementos naturales
VÍA AÉREA  Mantenga la VA abierta en px inconscientes con la maniobra de extensión de la cabeza y
 ¿La VA es permeable? elevación del mentón, una cánula orofaríngea o nasofaríngea  Fiebre y dolor de  Ultima dosis y hora de
 ¿Está indicado el uso de un dispositivo de  En caso necesario, recurra a un dispositivo avanzado para VA (mascarilla laríngea, tubo cabeza ultima medicación
manejo avanzado de VA? laríngeo o endotraqueal)
 ¿Ha confirmado la correcta colocación o Considere los beneficios de colocar un dispositivo avanzado para VA contra los efectos  Dolor abdominal  Medicamentos que se
del dispositivo para VA? adversos de interrumpir las compresiones torácicas. Si la ventilación con bolsa mascarilla
es adecuada, la inserción de un dispositivo de manejo avanzado puede aplazarse hasta  Hemorragia pueden encontrar en el
 ¿Se ha fijado el tubo y se comprueba con
frecuencia su colocación y cada vez que que el px deje de responder a la RCP inicial y a la desfibrilación, o hasta el RCE. Mientras hogar del px
se mueve el px? continúa con las compresiones torácicas, se puede colocar un dispositivo de manejo
avanzado de VA, como una mascarilla laríngea, tubo laríngeo o tubo combinado esófago- Previa historia clínica La ultima comida Eventos
o
traqueal
Si utiliza un dispositivo de manejo avanzado de VA, realice:
(relación con enf actual) consumida
 Confirme que exista una integración correcta de la RCP y ventilación
 Confirme la colocación correcta del dispositivo de manejo avanzado de la VA mediante  Antecedentes  Hora y naturaleza  Eventos que hayan
un examen físico y capnografía cuantitativa
 Fije correctamente el dispositivo para evitar que se mueva médicos (enf del ultimo liquido desencadenado la lesión o
 Monitoree la ubicación del dispositivo, la eficacia de RCP y el RCE con capnografía previas, o alimento enfermedad (inicio súbito
cuantitativa continua
BUENA VENTILACIÓN  Administre oxigeno cuando este indicado hospitalizaciones) consumido o gradual, tipo de lesión)
 ¿Son adecuadas la ventilación y la
oxigenación?
o
o
En px con paro cardíaco, administre oxígeno al 100%
En otros px, ajuste la administración de oxígeno para lograr una saturación del 95% a un
 Antecedentes  Riesgos en el lugar
 ¿Se están controlando la saturación de 98% mediante pulsioximetría (90% para SCA, y 92 a 98% para la atención posparo médicos familiares  Tx desde el inicio de la
oxihemoglobina y la capnografía? cardíaco)
 Supervise que la ventilación y la oxigenación sean adecuadas mediante: (SCA, ACV) enfermedad o lesión hasta
o Criterios clínicos (elevación torácica y cianosis)  Problemas médicos su evaluación
o Capnografía cuantitativa
o Saturación de oxigeno subyacentes  Tiempo estimado de inicio
o Evitando una ventilación excesiva
CIRCULACIÓN  Controlar la calidad de la RCP
significativos (extrahospitalario)
 ¿Son eficaces las compresiones  Capnografía cuantitativa (si la presión parcial de C02 en el aire exhalado al final de la  Cirugías anteriores
torácicas? espiración PETC02 es inferior a 10 mmHg, intente mejorar la calidad de la RCP). La
 ¿Cuál es el ritmo cardíaco? capnografía debe ser lo más alta posible, con una calidad de RCP mejorada. La  Estado de
 ¿Está indicada la desfibrilación o capnografía cuantitativa continua proporciona una medida indirecta del gasto cardiaco
cardioversión? durante las compresiones torácicas, ya que la cantidad de CO2 exhalado se asocia con
vacunación
 ¿Se ha establecido un acceso la cantidad de sangre que atraviesa los pulmones. No es muy probable que un ETC02 <
intravenoso o intraóseo? 10 mmHg durante las compresiones torácicas genere un RCE
 ¿RCE está presente?  Un aumento repentino del ETC02 a >25mmHg puede indicar un RCE
 ¿Ésta inestable el px con pulso?  Presión intraarterial (si la presión de la fase de relajación diastólica es <20mmHg, intente
 ¿Es necesario administrar medicamentos mejorar la calidad de la RCP). La presión intraarterial debe ser lo más alta posible, LAS H Y LAS T
para el ritmo o la presión arterial? mejorando la calidad de la RCP. Si se dispone del monitoreo de la presión intraarterial,
 ¿Necesita el px volumen (líquidos) para se debe hacer el esfuerzo por optimizar la presión arterial. Las presiones de la fase de
su reanimación?

relajación diastólica <20mmHg durante las CT rara vez generan RCE
Conecte el monitor/desfibrilador para arritmias o ritmos de paro cardiaco (FV, TV sin
Posibles causas reversibles de paro cardiaco y afecciones

pulso, asistolia, AESP actividad eléctrica sin pulso)
Administre desfibrilación/cardioversión
cardiopulmonares de emergencias
 Obtenga una vía de acceso IV/IO


Administre los fármacos apropiados para tratar la presión arterial y el ritmo
Administre líquidos IV/IO si es necesario LAS H LAS T
 Compruebe el nivel de glucosa y temperatura
 Compruebe si hay signos de hipoperfusión  Hipovolemia  Neumotórax a tensión
DÉFICIT NEUROLÓGICO  Compruebe la función neurológica
 Evalué rápidamente la capacidad de respuesta, los niveles de consciencia y la dilatación  Hipoxia  Taponamiento cardiaco
de pupilas

EXPOSICIÓN


AVDI: Alerta, respuesta a Voz, respuesta a Dolor, Inconsciente
Quite la ropa para realizar el examen físico
 Hidrogenión (acidosis)  Tóxicos
 Busque signos evidentes de traumatismos, hemorragias, quemaduras, marcas inusuales
o pulseras de avisos médicos
 Hipo/hiperpotasemia  Trombosis pulmonar
 Hipotermia  Trombosis coronaria
Causas reversibles frecuentes de AESP
Hipovolemia e hipoxia
Ultrasonido
Puede ayudar a identificar rápidamente la causa subyacente y también
puede proporcionar información para ayudar a determinar el próximo paso
del tratamiento
Para buscar la causa subyacente
 Considere las causas recordando las H y las T
 Analice el ECG en busca de indicios de la causa
 Identifique la hipovolemia
 Identifique sobredosis o intoxicación por fármacos
HIPOVOLEMIA
 Causa frecuente de AESP
 Inicialmente produce la respuesta fisiológica clásica de una
taquicardia rápida de complejo estrecho (taquicardia sinusal) y
ocasiona un aumento de la presión diastólica y una disminución
de la presión sistólica
 Pérdida de volumen continua  PA desciende casi indetectable,
pero los complejos QRS estrechos y la frecuencia rápida continúan
(AESP)
 Debe considerarse la hipovolemia como una causa de hipotensión,
que puede deteriorarse a AESP
 Causas no traumáticas de hipovolemia  hemorragia interna
oculta, deshidratación grave
 considere la infusión de volumen para la AESP asociada con una
taquicardia de complejo estrecho
ENFERMEDADES CARDIACAS Y PULMONARES
 Los síndromes coronarios agudos SCA se pueden presentar como
 AESP, FV, TV sin pulso o asistolia
 La oclusión del tronco de la arteria coronaria izquierda o la lesión
proximal de la arteria descendente anterior puede presentarse
con un shock cardiogénico que progresa rápidamente a paro
cardiaco y AESP
 En px con paro cardiaco y sin embolia pulmonar EP conocida o con
sospecha de EP o IMEST, NO se recomienda el tx fibrinolítico de
rutina durante RCP
 La embolia pulmonar masiva o cabalgante obstruye el flujo a la
vasculatura pulmonar y causa insuficiencia cardiaca derecha
aguda. En px con paro cardiaco debido a embolia pulmonar
sospechada o conocida, es razonable administrar fibrinolíticos
 Taponamiento pericárdico puede ser reversible con
pericardiocentesis y, durante el periparo, la infusión de volumen
puede ayudar mientras se inicia el tx definitivo
 Una vez que reconozca neumotórax a tensión, debe tx con
descompresión con aguja e inserción de tubo torácico
 No se puede tratar el taponamiento cardiaco, neumotórax a
tensión o EP masiva a menos que los reconozca
SOBREDOSIS DE FÁRMACOS O EXPOSICIÓN A TÓXICOS
 Sobredosis a fármacos o tóxicos pueden causar dilatación
vascular periférica o disfunción miocárdica con resultado de
hipotensión y colapso cardiovascular
Tratamientos:
 RCP básica prolongada en situaciones especiales de reanimación
(hipotermia accidental)
 RCP extracorpórea
 Tratamiento con un balón de contrapulsación aortica
 Diálisis renal
 Emulsión intravenosa de lípidos para toxinas solubles en lípidos
 Antídotos de fármacos específicos (fragmentos Fab específicos
para digoxina, glucagón, bicarbonato)
 Electroestimulación cardiaca transcutánea
 Corrección de trastornos electrolíticos graves (K, Mg, Ca, acidosis)
 Agentes complementarios específicos
SI EL PX MUESTRA SIGNOS DE RCE, DEBERÁ INCIARSE LA ATENCIÓN POSPARO
CARDÍACO
 3. PREVENCIÓN DEL PARO
CRITERIOS DE LLAMADA PARA PACIENTES ADULTOS (10)
 Compromiso de la vía aérea
 Frecuencia ventilatoria < 6/min o > 30/min
 Frecuencia cardiaca < 40 min/min o > 140 min/min
 Presión arterial sistólica PAS < 90 mmHg
 Hipertensión sintomática
ECG de 12 derivaciones se utiliza para clasificar a los px en 2 categorías
 Disminución imprevista en el nivel de consciencia
de ECG de infarto de miocardio:
 Agitación inexplicable
 Convulsiones
 Reducción importante de la diuresis
 Preocupación subjetiva por el paciente
Más de la mitad de los PCIH se producen por insuficiencias respiratorias o shock
IMEST con estrategias de reperfusión urgentes, usted:
hipovolémico
Y los cambios en la fisiología, como taquipnea, taquicardia e hipotensión anuncian la
mayoría de estos eventos
ELEMENTOS DEL SISTEMA DE RESPUESTA RÁPIDA (4)
 Detección de eventos y activación del SRE
 Equipo de respuesta planificada, como un ERR (equipo de
respuesta rápida) o EME (equipo médico de emergencias)
 Monitorización de calidad
 Soporte administrativo
OBJETIVOS EN SCA
ERR Y EME
Pueden incluir: médicos, enfermeros, terapeutas repsiratorios
Ven a cualquier px identificado como deteriorado, sin importar quien
informa del deterioro
Cuentan con equipamiento de monitoreo y reanimación para realizar una
evaluación rápida e inician tx farmacológico u otro tipo para revertir el
deterioro fisiológico y evitar malos resultados
Beneficios (4):
 Disminución en los traslados urgentes no planificados a la UCI
 Reducción de estancia hospitalaria o en UCI
 Reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad posoperatorias
 Mejora de las tasas de supervivencia al paro cardiaco
4. SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
 Elevación del segmento ST [IMEST]
 SCA sin elevación del segmento ST [SCA-SEST]
o Infradesnivel del segmento ST, inversión de onda T,
elevación transitoria del segmento ST
o ECG normal o no diagnostico
 Identificara, evaluara y realizara el triaje de la molestia torácica
isquémica y aguda
 Proporcionará el tx inicial de un posible SCA
 Hará énfasis en la reperfusión precoz del px con SCA/IMEST
Terapia de reperfusión: abre una arteria coronaria obstruida con fármacos o medios
mecánicos
ICP en laboratorio de cateterismo cardíaco tras angiografía coronaria, permiten la
dilatación con balón o colocación de stent (o ambas) en una arteria coronaria
obstruida
 Evitar eventos cardiovasculares adversos mayores  muerte,
infarto de miocardio no fatal y necesidad de revascularización
urgente posinfarto
 Identificar los px con IMEST y triaje para la terapia de reperfusión
precoz
 Aliviar la molestia torácica isquémica
 Tratamiento de las complicaciones agudas y potencialmente
mortales del SCA  FV/TV sin pulso, bradicardia inestable, ruptura
 de la pared ventricular, ruptura del musculo papilar, shock Muertes por SCA ocurren antes de que px llegue a hospital
descompensado y otras taquicardias inestables
El ritmo desencadenante es FV o TV sin pulso
RITMOS DE SCA
FV se presenta durante las primeras 4h después de inicio de síntomas
Isquemia aguda puede derivar en  muerte súbita cardíaca, TV,
1. Reconocimiento de síntomas del SCA
bradicardia hipotensiva
2. Activación SRE y notificación previa a llegada a hospital por parte
R= Anticipe ritmos y esté preparado para intervenciones inmediatas del SEM
(desfibrilación o cardioversión, fármacos o marcapasos para bradicardias 3. Proporcionar RCP temprana en caso de paro cardiaco
inestables) 4. Proporcionar desfibrilación temprana con DEA con DAP
5. Proporcionar un sistema coordinado de atención entre el SEM, el
FÁRMACOS PARA SCA (6) SUH, el laboratorio de cateterismo y especialistas en cardiología
Aliviar la molestia isquémica, disolver coágulos, inhibir trombina y
plaquetas Px con aterosclerosis coronaria pueden presentar síndromes clínicos que
representan diferentes grados de obstrucción de la arteria coronaria: SCA-SEST,
 Oxígeno IMEST
 Aspirina
 Nitroglicerina
 Opiáceos (morfina) FISIOPATOLOGÍA DE SCA (5)
 Tx fibrinolítico (descripción general)
 A  Placa inestable
 Heparina (no fraccionada, de bajo peso molecular)
 B  Ruptura de placa
Otros:  C  Angina inestable
 D  Microémbolos
 Betabloqueantes
 E  Trombo oclusivo
 Bivalirudina
 Inhibidores de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
Acciones del SEM según AHA:
 Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
 Inhibidores de HMG-CoA (estatinas)  Obtener ECG de 12 derivaciones en px con signos y síntomas de SCA
 Inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa  Notificar previamente a la llegada al hospital
 Completar una lista de comprobación para uso de fibrinolíticos si
CADENA DE SUPERVIVENCIA IMEST (4) corresponde (IMEST)
1. Reconocimiento y reacción ante los signos de alarma del IMEST ALGORITMO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO (13)
2. Despacho y traslado del SEM rápidos y notificación al hospital
receptor previa a la llegada PASO 1.
3. Evaluación y diagnostico rápidos en el SUH (o laboratorio de
Síntomas que indican isquemia o infarto
cateterismo)
4. Tratamiento PASO 2.
PCEH EN IMEST (5) Evaluación y atención por el SEM y preparación hospitalaria
  Evaluar el ABC. (vía aérea, buena ventilación, circulación) 
incluye
o Monitorizar los signos vitales y del ritmo cardíaco
o Estar preparado para proporcionar RCP
o Utilizar un desfibrilador si es necesario
 Administrar aspirina y considerar el uso de 02, nitroglicerina y
morfina si fuera necesario
 Obtener ECG 12 der; si hay elevación ST:
o Notificar al hospital receptor con transmisión o
interpretación; anotar hora de inicio y primer contacto
medico
 Proporcionar la notificación prehospitalaria; al llegar, derivar al
laboratorio de cateterismo o SUH según el protocolo
 El hospital notificado debe movilizar los recursos para responder
al IMEST y activar alerta de IMEST
 Si considera la fibrinólisis prehospitalaria, use la lista de
comprobación para administración de fibrinolíticos
 Si los proveedores extrahospitalarios no pueden realizar estos
pasos iniciales antes de que el px llegue al hospital, el personal del
SUH debe hacerlo
El tx subsiguiente puede comenzar con el personal del SEM, según los
protocolos locales, o puede comenzar cuando el px llega al hospital.
La evaluación simultanea del SUH o del laboratorio de cateterismo debe
realizarse en <10min
PASO 3.
Evaluación del SUH/ laboratorio de cateterismo concurrente (<10min)
 Habilite a un equipo de IMEST tras la notificación del SEM
 Evalúe el ABC; administre 02 si fuese necesario
 Obtener un acceso IV
 Realizar una breve exploración física y una historia clínica breves y
dirigidas (molestia torácica, signos y síntomas de insuficiencia
cardiaca, antecedentes cardiacos, factores de riesgo SCA,
aspectos que impidan uso de fibrinolíticos)
 Revisar y completar la lista de comprobación para uso de
fibrinolíticos, y verificar contraindicaciones
 Obtener los niveles iniciales de los marcadores cardiacos,
hemograma completo y estudios de coagulación
 Obtenga una radiografía de tórax portátil (<30min); no retrase el
transporte al laboratorio de cateterismo (a menos que sospeche
de disección aórtica o coagulopatía)
Tratamiento general inmediato en el SUH/ laboratorio de cateterismo
 Si la saturación de 02 es <90%, inicie la administración de 02 a
4l/min; debe ajustar la dosis de los siguientes medicamentos:
o Aspirina de 162-325mg (si no la administro el SEM)
o Nitroglicerina por vía sublingual o translingual
o Morfina IV si las molestias no remiten a nitroglicerina
o Considere administración de inhibidores de P2Y12
Las recomendaciones terapéuticas son específicas para c/grupo:
 IMEST
 SCA-SEST:
o SCA-SEST de alto riesgo
o SCA-SEST de bajo riesgo/intermedio
El tx de SCA se centra en la reperfusión temprana del px con IMEST; se
deben enfatizar el cuidado inicial y el triaje rápido para la terapia de
reperfusión
PASO 4.
Interpretación del ECG
Si del paso 4 sale CON elevación ST…
Paso 5.
Elevación del ST o BRI nuevo, o presumiblemente nuevo; sospecha
fundada de lesión IM con elevación del ST [IMEST]
 Elevación ST en 2 o más derivaciones contiguas
 Bloqueo de rama izquierda BRI nuevo
 Valores límite de elevación ST coherentes en IMEST son elevación
en punto J >2mm (0.2mV) en derivaciones V2, V3 (2.5mm en
 hombres <40 años; 1.5mm en mujeres) y de 1mm o más en todas Inicie tratamientos complementarios (nitroglicerina, heparina) según se
las demás derivaciones o un BRI nuevo o supuestamente nuevo indica

IMEST: Si del paso 4 sale SIN elevación…

 ECG es fundamental para la estratificación de riesgo inicial y del tx PASO 9.

 En IMEST, no necesita pruebas de marcadores cardiacos elevados para tomar
SCA sin elevación del segmento ST [SCA-SEST]
una decisión sobre la administración de un tx fibrinolítico ni realizar una
angiografía coronario diagnóstica para proceder a una intervención coronaria Determinar el riesgo con la escala validada (TIMI, GRACE)
(angioplastia/implante stent)
Si del paso 9…
PASO 6.
PASO 10.
 Inicie tratamientos complementarios según se indica
 No retrasar la reperfusión Depresión del ST o inversión dinámica de la onda T, elevación transitoria
del ST; sospecha fundada de isquemia o puntaje de alto riesgo.
PASO 7.
SCA-SEST de alto riesgo
¿Cuál es el tiempo desde el inicio de los síntomas ≤ 12h?
 Infradesnivel isquémico de ST de 0.5mm (0.05mV) o mayor
Si ≤ 12h entonces….
 Inversión de onda T dinámica con dolor o molestia
PASO 8.  Elevación del ST no persistente o transitoria de 0.5m o superior
por <20min
Objetivos reperfusión: Tx definido por px y criterios del centro

 Objetivo del intervalo PCM (1er contacto médico)-inflado de balón E ir a PASO 11.
(ICP) de ≤ 90min
 Objetivo del intervalo puerta-aguja (fibrinólisis) de 30min tras Si del paso 9…
llegada al SUH
PASO 12.
Si > 12h entonces…
EL ECG es normal o hay cambios no diagnósticos del segmento ST o de la
PASO 11. onda T; puntaje de bajo riesgo

Troponina elevada o px de alto riesgo SCA-SEST de riesgo bajo o intermedio

Considerar estrategia invasiva inicial si existe lo siguiente:  Cambios normales o no diagnósticos en segmento ST o en la onda
T que no son concluyentes y requieren la estratificación adicional
 Molestia torácica isquémica refractaria de riesgo
 Desviación del segmento ST recurrente o persistente  Incluye px con ECG normales y aquellos con desviación del ST en
 TV cualquier dirección de menos de 0.5mm (0.05mV) o inversión de
 Inestabilidad hemodinámica la onda T de 2mm (0.2mV) o menos
 Signos de insuficiencia cardiaca
PASO 13.
Considere ingresar al px en la unidad de dolor torácico del SUH o en una
cama adecuada para continuar el monitoreo y realizar una posible
intervención
RESUMEN ALGORITMO SCA
 En paso 1  identificar síntomas que sugieran isquemia o infarto,
como dolor en pecho u hombros, disnea, nauseas
 En paso 2  SEM evalúa al px y proporciona atención, traslado y
notificación previa a la llegada al hospital. La captura y evaluación
del ECG previo a la llegada al hospital es importante
 En paso 3  el SUH/laboratorio de cateterismo evalúa y trata al
px en <10min. A continuación, proporciona tx general inmediato
(oxígeno y fármacos)
 Después de interpretar el ECG en paso 4, siga los pasos 5 y 9 para
clasificar a los px según el análisis del segmento ST
 Si su análisis apunta a IMEST, siga los pasos 5 al 8
SINTOMATOLOGÍA SUGUERENTE DE ISQUEMIA O INFARTO
Síntoma más frecuente de isquemia miocárdica o infarto de miocardio 
molestia torácica retroesternal como presión u opresión más que dolor
real
Ancianos, mujeres, diabetes e hipertensos  más probabilidades de
demorarse en el reconocimiento de los síntomas
Otros:
 Presión, sensación de plenitud, opresión, dolor o molestia en el
centro del tórax que dura varios minutos
 Molestia torácica que se extiende a los hombros, cuello, uno o
ambos brazos o mandíbula
 Molestia torácica que se extiende a la espalda o entre los
omóplatos
 Aturdimiento, mareos, desmayos, síncopes, sudores, náuseas o
vómitos
 Ventilación entrecortada súbita, que puede aparecer con o sin
molestia torácica
 Molestias en epigastrio (como indigestión)
También pueden sugerir  disección aórtica, EP aguda, derrame
pericárdico agudo con taponamiento y neumotórax a tensión
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
Personal SEM debe administrar 02 si:
 Disneico
 Hipoxémico
 Signos obvios de insuficiencia cardíaca
 Saturación de 02 arterial <90% o desconocida
 Molestia torácica isquémica grave
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS (aspirina, nitratos, opiáceos)
ASPIRINA (ácido acetilsalicílico)
 162-325mg masticada o sin recubrimiento entérico
 Provoca inhibición inmediata y casi total de la producción de
tromboxano A2 mediante la inhibición de ciclooxigenasa
plaquetaria COX-1
 También reduce la reoclusión coronaria y otros eventos
recurrentes con independencia del tx fibrinolítico y después de
este
 En las horas iniciales de un SCA, la aspirina se absorbe mejor
cuando se mastica que cuando se traga, especialmente si px
recibió morfina
 Supositorios rectales de aspirina 300mg  nauseas o vómitos, o
ulcera péptica activa u otros trastornos del tubo GI superior
 Reducción de la mortalidad
NITROGLICERINA (trinitrato de glicerilo)
 Reduce la molestia torácica isquémica
 Efectos hemodinámicos beneficiosos
 Nitratos  reducen la precarga de VI y VD a través de la dilatación
arterial y venosa periféricas
 1 comprimido sublingual de nitroglicerina (o dosis translingual) a
intervalos 3-5min para los síntomas en curso si lo permite el
control médico y no existen contraindicaciones
 Puede repetir hasta 2 veces la dosis (t=3 dosis)
  Solo si el px permanece hemodinámicamente estable  PAS
>90mmHg o no <30mmHg por debajo de la inicial (si se conoce) y
una FC 50-100 min/min
El alivio del dolor con nitroglicerina NO ES UTIL en el SUH para dx la causa de los
síntomas en px con dolor o molestia en pecho
La molestia GI y otras causas de molestias torácicas pueden mejorar con
nitroglicerina
 Es un venodilatador, utilícela con precaución o no la utilice en px
con precarga ventricular inadecuada, como:
o IM inferior e infarto del VD
 El infarto del VD puede complicar un IM inferior.
 Los px con infarto agudo del VD dependen de las
presiones de llenado del VD para mantener el GC y
la PA.
 Si no se puede confirmar el infarto del VD  tenga
cuidado cuando administre nitratos a px con IMEST
inferior
 Si confirma el infarto del VD mediante derivaciones
precordiales derechas, o si un proveedor
experimentado lo confirma mediante hallazgos
clínicos  están contraindicados la nitroglicerina y
otros vasodilatadores (morfina) o los fármacos
reductores de volumen (diuréticos)
o Hipotensión, bradicardia o taquicardia
 Evite nitroglicerina en px con hipotensión (PAS
<90mmHg), bradicardia marcada (FC <50/min) o
taquicardia marcada
o Uso reciente de un inhibidor de la fosfodiesterasa
 Evite nitroglicerina si sospecha o sabe que el px ha
tomado sildenafilo o vardenafilo en las 24h previas
o tadalafilo en 48h previas
 Se emplean en tx disfunción eréctil o hipertensión
pulmonar, combinados con nitratos pueden
provocar hipotensión grave resistente a agentes
vasopresores
OPIÁCEOS (morfina)
 Considere morfina para la molestia torácica grave que no responde
a nitroglicerina sublingual o translingual si lo autoriza el protocolo
o el control médico
 Morfina indicada en IMEST cuando molestias torácicas no
responden a nitratos
 Utilice morfina con precaución en SCA-SEST ya que se asocia con
un aumento de la tasa de mortalidad
 Morfina puede enmascarar síntomas de isquemia miocárdica y
disminuir la absorción de fármacos de administración oral
esenciales (antiplaquetarios como inhibidores de P2Y12)
 Morfina se puede usar en tx de SCA por:
o Produce analgesia del SNC, lo que reduce los efectos
adversos de activación neurohumoral, liberación de
acetilcolina y mayor demanda miocárdica de 02
o Alivia disnea
o Produce venodilatación, lo que reduce la precarga del VI y
demanda de 02
o Disminuye la resistencia vascular sistémica, lo que reduce
la poscarga del VI
o Ayuda a redistribuir el volumen sanguíneo en px con
edema agudo de pulmón
 Morfina es venodilatador
 Utilice dosis pequeñas y supervise respuesta fisiológica antes de
administrar nuevas dosis en px que pudieran ser dependientes de
precargas
 Si desarrolla hipotensión  fluidos como tx 1a línea
NO UTILICE AINES (sólo aspirina), selectivos/no COX-2 durante hospitalización por
IMEST debido a que su uso aumenta el riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensión,
insuficiencia cardiaca y ruptura de miocardio
CONTRAINDICACIONES:
 NITROGLICERINA Y MORFINA  hipotensión por infarto del VD
 ASPIRINA  alergia verdadera a aspirina y hemorragia GI activa o reciente
IMEST
Px con IMEST normalmente presentan obstrucción completa de una arteria
coronaria epicárdica
Trate IMEST con terapia de reperfusión temprana mediante fibrinolíticos o
ICP primaria en px con IMEST en las 12h siguientes al inicio de síntomas
sin contraindicaciones
4 puntos principales del tx intrahospitalario:
Door to data, data to decision, decision to drug
TERAPIA DE REPERFUSIÓN TEMPRANA
Primer médico ante IMEST debe interpretar o confirmar ECG de 12
derivaciones, determinar relación riesgo/beneficio de terapia de
reperfusión y administración directa de tx fibrinolítico o activación equipo
ICP
 ICP tiempo entre primer contacto médico e inflado del balón de
90min o menos. En hospital sin ICP, tiempo desde 1er contacto
médico a uso dispositivo <120min
 Fibrinólisis  intervalo puerta-aguja aceptable en SUH 30min
 Traslado a ICP en px no aptos para tx fibrinolítico  tiempo puerta-
transferencia 30min
ELECCIÓN DE LA ICP PRIMARIA
Forma más común de ICP es angioplastia coronaria con colocación de
stent
ICP se prefiere sobre administración de fibrinolíticos 3-12h tras inicio
Estrategias de intervención para manejo IMEST (3)
 ICP primaria  se traslada a laboratorio de cateterismo para ICP
tras presentación en hospital
 ICP de rescate  es tx inicialmente con tx fibrinolítico. No muestra
signos de reperfusión (falta de resolución de ST de más del 50%
después de 1h) y es remitido
 Estrategia farmacoinvasiva  tx inicialmente con tx fibrinolítico
con intención de realizar una angiografía coronaria y una ICP
Uso de ICP primaria (4)
 ICP es tx elección en IMEST si se puede llevar a cabo dentro del
intervalo 1er contacto médico e inflado balón de 90min o menos
en un centro habilitado
 ICP a px que se presenten en centros sin capacidad para realizar
intervenciones coronarias percutáneas si la ICP se puede iniciar
rápidamente, en 120min desde el 1er contacto médico
 En px ingresados a un centro sin capacidad de ICP, el traslado para
ICP frente a la administración de fibrinolíticos in situ puede tener
algún beneficio en cuanto a reinfartos, ACV y una tendencia a
reducción de mortalidad cuando ICP se realiza 120min tras 1er
contacto médico
 ICP es preferible en px con contraindicaciones para fibrinolíticos y
está indicada en px de alto riesgo, shock cardiogénico o IM
complicado con insuficiencia cardiaca
Uso de tratamiento fibrinolítico
 En px con elevación ST de mas 2mm (0.2mV) en derivaciones V2,
V3 y de 1mm o mas en las demás derivaciones o por un bloqueo
en rama izquierda nuevo o supuestamente nuevo (DIII, aVF, V3,
V4,DI,aVL) sin contraindicaciones
 Los que actúan sobre fibrina consiguen flujo normal en 50%
Ejemplos:
 Alteplasa
 Reteplasa
 Tenecteplasa
Consideraciones de uso (4):
 En ausencia de contraindicaciones y presencia de relación
riesgo/beneficio favorable, tx fibrinolítico es opción para IMEST e
inicio de síntomas dentro de 12h de comienzo, con hallazgos en
ECG y si la ICP no está disponible en 90min tras 1er contacto
médico
  En ausencia de contraindicaciones a px con inicio de síntomas en
las 12h previas y datos ECG coherentes con IM posterior
verdadero. Profesionales reconocerán esto como un estado clínico
en el que el descenso de ST en derivaciones precordiales
anteriores es equivalente a la elevación de ST en otras. Cuando
estos cambios se asocian con otros de ECG, es indicativo de IMEST
en pared posterior
 No se recomiendan en px que presentan más de 12h después del
inicio de los síntomas. Pero se pueden considerar si la molestia
torácica isquémica continua con elevación persistente del ST
 No administre en
o Aquellos que presentan mas de 24h despues del inicio de
síntomas
o Px con Infradesnivel ST, a menos que sospeche de IM
posterior verdadero
Tratamientos complementarios
 Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular
 Bivalirudina
 Inhibidores de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
o Clopidogrel y prasugrel son tienopiridinas que requieren la
biotransformación en el higado en metabolitos activos
o Ticagrelor no requiere biotransformación en higado y es un
inhibidor de P2Y12 reversible
 Nitroglicerina IV
 Betabloqueantes
 Inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa
Nitroglicerina IV y heparina se usan en tx temprano en IMEST
Heparina no fraccionada o de BPM
 Adyuvante de rutina de ICP y tx fibrinolítico con agentes que actúan
específicamente en fibrina
 Dosis y control inaproppiados  exceso de hemorragia
intracerebral y hemorragias graves
Nitroglicerina IV
 Síndromes isquémicos
 Se prefiere en lugar de formas tópicas o de acción prolongada, ya
que se puede ajustar en un px con hemodinamia y estado clínico
potencialmente inestables
Indicaciones:
 Molestia torácica recurrente o continua que no responde a
nitroglicerina sublingual o translingual
 IMEST complicado con edema pulmonar
 IMEST complicado con hipertensión
Objetivos:
 Aliviar molestia torácica isquémica
o Ajustar dosis hasta alcanzar efecto deseado
o Mantener PAS >90mmHg
o Limitar descenso de PAS a 30mmHg por debajo de la inicial
en px hipertensos
 Mejorar el edema pulmonar e hipertensión:
o Ajustar dosis hasta alcanzar efecto deseado
o Limitar descenso de PAS al 10% de la inicial en px
normotensos
o Limitar descenso de PAS a 30mmHg por debajo de inicial
en px hipertensos
5. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO
Un tercio de las personas hospitalizadas por ACV son <65 años
ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA ACV AGUDO: evaluaciones y acciones del
SEM (8) PASO 2
 Evaluar ABC; administrar 02 si necesario
 Iniciar protocolo para ACV
 Realizar examen físico
 Realizar una prueba prehospitalaria validada de ACV y la
herramienta para medir la gravedad del ACV
 Establecer la hora de inicio de síntomas (último periodo de
normalidad conocido)
 Seleccionar la derivación al centro de ACV más apropiado
 Verificar la glucosa; tratar al px si necesario
  Proporcionar notificación prehospitalaria; al llegar, trasladar a la
sala de imágenes cerebrales
ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA ACV AGUDO (8) PASO 3
En SUH o sala de imágenes cerebrales, evitar SUH e ir directamente a sala
de imágenes cerebrales. La evolución general y neurológica inmediata por
hospital o equipo ACV, incluye:
 Activar el equipo de ACV tras recibir notificación del SEM
 Prepararse para TAC o RM cerebral de urgencia cuando llegue el
px
 El equipo ACV se encuentra con el SEM en el momento de su
llegada
 Evaluar el ABC; administrar 02 si necesario
 Obtener acceso IV y realizar los análisis de laboratorio
 Verificar glucosa y tx al px si necesario
 Revisar la historia clínica, medicamentos y procedimientos
 Establecer la hora de inicio de síntomas o último periodo de
normalidad conocido
Realizar examen físico y neurológico, incluidas escala de ACV de NIH o
canadiense
Target: Stroke III objetivos de tiempo para reperfusión:
 Lograr intervalos puerta-aguja de máx. 60min en el 85% o más de
los px con ACV isquémico agudo tx con trombolíticos IV
 Lograr intervalos puerta-dispositivo (1a pasada con un dispositivo
de trombectomía) de un máx. 90min para px que llegan
directamente y de 60min para px transferidos en el 50% o más de
los px con ACV isquémico agudo tx con terapia endovascular TEV
FÁRMACOS EN ACV
 Agente fibrinolítico aprobado (alteplasa)
 Glucosa D10, D50
 Labetalol
 Nicardipina
 Clevidipina
 Aspirina
TIPOS PRINCIPALES DE ACV
Alteración neurológica aguda tras la interrupción del aporta sanguíneo a
una zona específica del cerebro
 ACV isquémico  87% de todos los ACV, se produce por oclusion
de arteria en una región del cerebro
 ACV hemorrágico  13% de todos los ACV, aparece cuando un
vaso sanguíneo del cerebro se rompe repentinamente en el tejido
circundante. Está contraindicado el tx fibrinolítico y
anticoagulantes
 ACV subaracnoideo
TRATAMIENTO ACV
El tx fibrinolítico IV debe proporcionarse lo antes posible, en 3h posteriores
al inicio de síntomas, o en 4.5h post
TEV puede administrarse en 24h siguientes a aparición síntomas en px
seleccionados
CADENA DE SUPERVIVENCIA DEL ACV (4)
1. Reconocimiento y reacción rápidos ante los signos y síntomas de
advertencia de un ACV
2. Despacho rápido del SEM
3. Reconocimiento rápido del ACV, triaje, transporte y notificación
antes de la llegada al hospital receptor por parte del SEM
4. Diagnóstico y tratamiento rápidos en el hospital
OCHO D DE LA ATENCIÓN ACV (8)
1. Detección  reconocimiento rápido de señales y síntomas del
ACV
2. Despacho  activación y envió inmediatos del SEM mediante una
llamada al # local de emergencias
3. Derivación  identificación rápida del ACV por parte del SEM,
tratamiento, triaje, traslado y notificación previa a la llegada al
hospital
4. Determinación  SUH emergente/triaje de sala de imágenes y
evaluación inmediata por el equipo del ACV
5. Datos  evaluación clínica rápida, pruebas de laboratorio e
imágenes cerebrales
 6. Decisión  establecer el diagnostico de ACV y determinar la
opción de tratamiento optimo
7. Drogas (fármacos)/Dispositivos  administración de tratamiento
fibrinolítico o TEV si es elegible
8. Disposición  ingreso rápido en la unidad de ACV o en la unidad
de cuidados intensivos, o traslado entre centros de urgencia para
TEV
OBJETIVOS TRATAMIENTO DE ACV
Periodos de tiempo intrahospitalario críticos en evaluación y tx
 Evaluación general y neurológica inmediata por parte del hospital
o el equipo de ACV, médico de emergencias o experto  a la
llegada del px y en plazo máx. 10min después de esta; activación
del equipo ACV en el momento de la notificación del SEM,
preparación para TAC o RM cerebral de urgencia a llegada del px;
equipo de ACV se encuentra con SEM a la llegada; evaluación del
ABC y administración 02 si necesario; obtener acceso IV y realizar
análisis de laboratorio; comprobar glucosa y tratar si necesario;
revisar historia clínica, medicamentos, procedimientos; establecer
hora de inicio de síntomas o último periodo de normalidad
conocido; realizar examen físico y neurológico, escala ACV de los
NIH o la canadiense. PASO 3
 Evaluación neurológica del equipo ACV o persona designada y
tomografía axial computarizada sin contraste TACSC o RMN
realizada en los 20min posteriores a llegada del px al hospital (lo
ideal que el SEM vaya a sala imagenología) PASO 3
 Interpretación de la TACSC/RMN en un plazo máx. 45min tras
llegada al SUH/sala de imágenes cerebrales
 Inicio del tx fibrinolítico en px apropiados en un plazo máx. 45min
tras llegada al hospital PASOS 6-8
 Intervalo puerta-dispositivo de un máx. 90min para px que llegan
directamente y 60min para px transferidos PASO 9
 Intervalo entrada-salida de un máx. 60min para px transferidos
para una posible TEV PASO 9-11
 Intervalo puerta-ingreso (unidad de ACV o unidad de cuidados
neurocríticos) de 3h PASO 12-13
PERIODOS CRÍTICOS DE TIEMPO
 Evaluación general inmediata  máx. 10min
 Evaluación neurológica inmediata  máx. 20min
 Adquisición de TAC/RMN de cabeza  máx. 20min
 Interpretación de TAC/RMN  máx. 45min
 Administración de tx fibrinolítico, cronometrado desde la llegada al
SUH/sala de imágenes cerebrales  máx. 60min
 Administración tx fibrinolítico, cronometrado desde el inicio de
síntomas  máx. 3h o 4.5h en px seleccionados
 Administración de TEV, cronometrado desde el inicio de síntomas
 hasta 24h para px con oclusión de vasos grandes OGV: de 0-6h
requiere una TACSC; de 6-24h requiere una imagen de la zona de
penumbra
 Ingreso en cama monitorizada 3h
 Traslados entre centros para TEV (entrada-salida)  1h
ALGORITMO DE SOSPECHA DE ACV EN ADULTOS (13)
PASO 1
Identifique signos y síntomas de posible ACV
Active el SRE
Signos de alarma ACV:
 Debilidad o adormecimiento repentinos de cara, brazos o piernas,
especialmente de un lado del cuerpo
 Problemas para hablar o comprender
 Problemas repentinos de visión en uno o en ambos ojos
 Problemas repentinos para caminar
 Mareo o pérdida del equilibrio o la coordinación
 Cefalea grave repentina sin causa conocida
 Confusión repentina
Ventajas de transporte SEM:
 Operadores telefónicos SEM  identificación posibles ACV;
despacho del SEM con alta prioridad; instrucción a los testigos
presenciales en RCP u otros cuidados complementarios
 Profesionales que responden  evaluar ABC y administrar 02
 Personal SEM  iniciar protocolo ACV, realizar examen físico,
establecer hora de inicio de síntomas, verificar glucosa y tratar
  SEM  derivación a centro de ACV más apropiado según
evaluación validada prehospitalaria de ACV y una herramienta de
gravedad de ACV, y según las características del px siguiendo los
protocolos de destino regionales
 SEM  notificación previa a la llegada al hospital
PASO 2
Evaluaciones y medidas esenciales del SEM
 Siga el ABC; administre 02 si necesario a px con ACV Hipoxémico
(Sat02 ≤ 94%) o px con Sat02 desconocida
 Inicie el protocolo de ACV
 Realice una exploración física
 Realice una evaluación validada prehospitalaria de ACV y evalué la
gravedad del ACV. Realice una evaluación prehospitalaria rápida
del ACV (escala prehospitalaria del ACV de Cincinnati CPSS) y una
evaluación de la gravedad del ACV en busca de una posible
oclusión de gran vaso (escala motora de Los Ángeles LAMS), la
evaluación rápida de oclusión arterial (RACE), la herramienta de
evaluación y clasificación del ACV de Cincinnati (CSTAT), la
evaluación de campo de ACV y triaje a destino de emergencia
(FAST-ED)
 Establezca la hora de inicio de síntomas (ultima vez normalidad).
Determinar el momento de inicio de síntomas o cuando fue el
último periodo de normalidad del px o la situación neurológica
inicial. Esto representa el tiempo cero. Si el px se presenta con
síntomas de ACV, el tiempo cero es el último momento en que se
vio al px normal
 Triaje al centro de ACV más apropiado. Según el último periodo de
normalidad conocido, la herramienta de gravedad de ACV y el
protocolo de destino regional para ACV. Proporcione soporte de la
función cardiopulmonar durante el traslado. Si es posible, lleve un
testigo, familiar o cuidador con el px que confirme el tiempo de
inicio de los síntomas del ACV
 Verifique la glucosa; trata si necesario. Durante el traslado,
compruebe glucemia si protocolos o el control médico lo permiten
 Realice notificación prehospitalaria; al llegar, derivar a sala de
imágenes cerebrales
Las evaluaciones más exhaustivas y el inicio de tx complementarios
pueden continuar de camino al hospital o en el SUH/sala de imágenes
cerebrales
El px con ACV agudo presenta riesgo de deterioro respiratorio por aspiración,
obstrucción de VA superior, hipoventilación y edema pulmonar neurogénico. La
combinación de una mala perfusión e hipoxemia agravará y extenderá la lesión
cerebral isquémica
Personal médico extrahospitalario y el intrahospitalario deberán proporcionar 02
adicional a px con ACV hipoxémicos (Sat02 ≤ 94% o desconocida)
PASO 3
SUH o sala de adquisición de imágenes cerebrales
Evaluación general y neurológica inmediatas por parte del hospital o el
equipo de ACV
 Active el equipo de ACV según la notificación del SEM
 Prepárese para realizar una TAC o RMN cerebral de urgencia
cuando llegue
 El equipo de ACV se reúne con el SEM al llegar
 Siga el ABC; administre 02 si necesario
 Obtenga acceso IV y realice los análisis de laboratorio
 Verifique la glucosa; trate si necesario (hipoglucemia <60 mg/dL)
 Revise el historial del px, medicamentos y procedimientos
 Establezca la hora de inicio de los síntomas o ultima vez que se
observó normal
 Realice un examen físico y neurológico, incluida la escala de ACV
del NIH o canadiense
 Obtener un ECG de 12 derivaciones: identificar un IAM o arritmias
recientes o en curso (fibrilación auricular) como causa del ACV
embólico. Un pequeño porcentaje de los px con ACV isquémico
transitorio presenta isquemia miocárdica u otras anomalías
concurrentes. Monitoreo cardíaco las primeras 24h de evaluación
en px con ACV isquémico para detectar fibrilación auricular y
arritmias potencialmente mortales. Las arritmias potencialmente
mortales pueden ir seguidas o acompañadas de un ACV,
especialmente en hemorragia intracerebral. Si el px esta
hemodinámicamente estable puede que no sea necesario el tx de
 arritmias no potencialmente mortales (bradicardia, TV, bloqueos PASO 9
de la conducción AV)
Considere una TEV
Se recomienda omitir el SUH e ir directamente a la sala de adquisición de
imágenes cerebrales  Realice la ATC
 Realice la PTC tal como se indica
PASO 4
PASO 10
¿Las imágenes cerebrales muestran hemorragia?
¿El paciente es candidato a TEV?
Diferenciar el ACV isquémico de hemorrágico
Si de paso 10 es SI…
Objetivo: 20min desde que el px llega al SUH/sala de imágenes cerebrales
PASO 11
Si del paso 4 es SI...
Transpórtelo rápidamente al laboratorio de cateterismo o a un centro
PASO 5 habilitado para TEV
Inicie el protocolo de hemorragia intracraneal PASO 12
La presencia de hemorragia intracraneal es una contraindicación absoluta Realice el ingreso en la UCI neurológica
para alteplasa y TEV
Si de paso 10 es NO…
Y vaya a paso 13…
PASO 13
PASO 13
Realice el ingreso en la unidad de ACV o UCI neurológica o trasládelo a
Realice el ingreso en la unidad de ACV o UCI neurológica o trasládelo a derivar a un nivel más elevado de cuidados
derivar a un nivel más elevado de cuidados
ALGORITMO DE LA TRANSFERENCIA POR ACV AGUDO AL SERVICIO DE
Si del paso 4 es NO… EMERGENCIAS MÉDICAS
PASO 6 Envió del SEM según el protocolo regional de ACV
Considere la administración de alteplasa En el caso de que se produzca un SEM, siga:
PASO 7 1. Obtenga los signos vitales y realice las intervenciones del ABC
2. Entreviste a los testigos y obtenga sus números de teléfono
¿Es candidato a la alteplasa?
3. Realice una exploración física y una prueba de identificación
Estratificación del riesgo fibrinolítico del candidato validada de ACV prehospitalaria
4. Obtenga una prueba rápida de concentración de glucosa
Si del paso 7 es SI…
PASO 8
Administre alteplasa
Si del paso 7 es NO…
 ¿Se sospecha de un ACV? Identifica los ACV en base a 3 resultados de la exploración física:
SI NO [<1min]
Inicie el protocolo para ACV Proporcione tratamiento y transporte según
el estado del paciente PRUEBA RESULTADOS
Determine la hora del último periodo de Parálisis facial  haga que N Ambos lados de la cara son iguales
normalidad conocido (LKW) y la hora del sonría o intente mostrar los
A Un lado de la cara no se mueve con la misma
descubrimiento de los síntomas dientes
facilidad que el otro
Emplee una herramienta validada de Debilidad del brazo  cierre N Ambos brazos se mueven igual o ninguno de los
gravedad de ACV que se utilice para acceder ojos y mantenga ambos brazos brazos se mueve (otros hallazgos, con tendencia
a una posible oclusión de grandes vasos hacia adelante levantados con a pronación)
(OGV) las palmas hacia arriba por A Un brazo no se mueve o un brazo está más bajo
10s en comparación con el otro
¿Se sospecha de una OGV? Habla anormal  repita “a N El px usa las palabras correctas sin arrastrarlas
SI NO perro viejo, no hay quien le
enseñe trucos nuevos” A El px arrastra las palabras, no utiliza las palabras
1. Identifique y transporte al centro
correctas o presenta inestabilidad en el habla
para ACV certificado más cercano
Interpretación: si uno de estos 3 signos es anómalo, la probabilidad de ACV es del 72%
¿El LKW es de <24h? (HPAC, CPAC, CACT, CIAC)
2. Realice la notificación
prehospitalaria
SI NO EXÁMENES EXTRAHOSPITALARIOS DE DETECCIÓN DE ACV
El tiempo de transporte hasta el centro de 1. Identifique y transporte al centro
ACV especializado en TEV no descartara la para ACV certificado más cercano  Escala extrahospitalaria del ACV de Cincinnati CPSS/FAST
trombolisis (HPAC, CPAC, CACT, CIAC)  Evaluación extrahospitalaria de ACV de Los Ángeles LAPSS
2. Realice la notificación
prehospitalaria  Evaluación de ACV en ambulancias de Melbourne MASS
SI NO  Escala de déficit neurológico de emergencia en Miami MENDS
El tiempo total de transporte desde la 1. Identifique y transporte al centro  Puntuación de reconocimiento de ACV en la sala de emergencias
escena hasta el CIAC más cercano es de ≤ para ACV certificado más cercano ROSIER
30 min en total y dentro del tiempo máximo (HPAC, CPAC, CACT, CIAC)
permitido por los SEM 2. Realice la notificación
prehospitalaria
PUNTUACIÓN DE GRAVEDAD DE LOS ACV
SI NO
 Escala de ACV de los Institutos Nacionales de Salud NIH
1. Transporte inicial hacia el CIAC 1. Transporte al CACT más cercano si
más cercano es posible llegar a uno en un plazo  Escala acortada de ACV de los Institutos Nacionales de Salud 5 y
2. Realice la notificación de 30min 8 sNIHSS-5 y sNIHSS-8
prehospitalaria 2. Si ningún CIAC o CACT cumple con
los parámetros de tiempo del  Evaluación extrahospitalaria de la gravedad de ACV de Cincinnati
algoritmo, transporte al centro CPSSS
para ACV certificado más cercano  Evaluación de campo de ACV y triaje a destino de emergencia
según el protocolo
3. Realice la notificación FAST-ED
prehospitalaria  Escala motora de Los Ángeles LAMS
 Puntuación de la evaluación rápida de oclusión arterial RACE
HERRAMIENTAS PARA EVALUACIÓN DEL ACV  Escala de tres elementos de ACV 3ISS

ESCALA PREHOSPITALARIA DEL ACV DE CINCINNATI (CPSS) NIVELES DE CERTITICACIÓN PARA ACV
 Hospital preparado para la atención de ACV agudos HPAC TARGET: STROKE II: ESTRATEGIAS PARA LAS MEJORES PRÁCTICAS
 Servicios en zonas rurales y con pocos recursos
 Telemedicina  identificación y tx de urgencia de px con alteplasa 1. Notificación previa por parte del SEM  cuando se reconoce un
 Traslado a unidad ACV o nivel de atención superior ACV en campo
Centro primario de ACV CPAC
2. Utilización de las herramientas para ACV  kit de herramientas
 Piedra angular de los sistemas de atención de ACV para ACV que contenga un protocolo rápido de triaje, asistencia
 Amplia gama de hospitales capacitados para identificar rápidamente px con ACV y para la toma de decisiones clínicas, series de órdenes específicas
proporcionar tx con alteplasa e ingresar a unidad especializada en ACV para ACV, guías, algoritmos específicos para hospitales,
Centro de ACV con capacidad para trombectomía CACT
secuencias críticas, NIH y otras herramientas para ACV
 Mismos estándares que lo un centro primario de ACV, pero también tiene la 3. Emplear un protocolo rápido de triaje y notificación al equipo ACV
capacidad de proporcionar TEV a px con OGV 4. Sistema de activación de una sola llamada
5. Colocar un temporizador o reloj en la historia médica, en la tabla
Centro integral de ACV CIAC
 Capacidad de manejar todas las formas y niveles de gravedad de los ACV, tanto
sujetapapeles o cama del px
isquémicos como hemorrágicos, y pueden proporcionar acceso a atención 6. Garantizar que el SEM traslade al px directamente a la sala
especializada las 24h 7/7, como neurocirugía, TEV y cuidados neurocríticos TAC/RM
 Funciona como centro de un sistema regional de atención de ACV, ya que 7. Obtener e interpretar rápidamente las imágenes cerebrales
proporciona capacidades de recepción para px transferidos y retroalimentación y
educación para sitios de transferencia interpretación inicial de TAC, imágenes cerebrales adicionales
después de considerar la alteplasa para determinar presencia de
NIVELES Y CAPACIDADES PARA LA DESIGNACIÓN DE HOSPITALES DE ACV OGV y penumbra salvaje
8. Realizar análisis de laboratorio rápidos (incluidos los análisis en el
ATRIBUTOS DEL HOSPITAL HPAC CPAC CACT CIAC
Lugar Rural Urbano/ Urbano Urbano punto de atención, si está indicado)  glucosa y pruebas para los
semi px que se deben evaluar los parámetros de coagulación por
Equipo ACV accesible/disponible las 24h SI SI SI SI sospecha de coagulopatía o tx con warfarina. Los resultados del
7/7
TAC sin contraste disponible 24h 7/7 SI SI SI SI índice internacional normalizado (tiempo de protrombina) / tiempo
Obtención de imágenes avanzadas (ATC NO SI SI SI parcial de tromboplastina deben estar disponibles lo antes posible
[angiografía por TC]/ PTC [perfusión por TC]/ y a más tardar 30min después de la llegada al SUH
RMN / ARM [angiografía por RM]/ PRM
[perfusión por RM]) disponible 24h 7/7
9. Preparar la alteplasa con antelación  mezclar el fármaco y
Capacidad para administrar alteplasa IV SI SI SI SI preparar la dosis de bolo y la bomba de infusión de 1h tan pronto
Capacidad para trombectomía NO Posible SI SI como reconozca al px como posible candidato a alteplasa, incluso
Diagnostica la patogénesis del ACV/ maneja Poco SI SI SI antes de obtención de imágenes cerebrales
las complicaciones posteriores al ACV prob
Admite ACV hemorrágicos NO Posible Posible SI 10. Proporcionar un acceso rápido y la administración de alteplasa IV
Colocación de pinzas/ espirales para NO Posible Posible SI  descarta hemorragia intracraneal
aneurismas rotos 11. Utilizar un enfoque de equipo
Unidad especializada en ACV NO SI SI SI 12. Proporcionar una rápida retroalimentación de datos
UCI/ unidad especializada en cuidados NO Posible Posible SI
neurocríticos
EVALUACIÓN INMEDIATA POR PARTE DEL HOSPITAL O DEL EQUIPO ACV
Objetivo: 20min desde que el px llega al SUH/sala de imágenes cerebrales
Objetivo de equipo de ACV, médico de emergencias y expertos  evaluar
al px con presunto ACV en <10min tras llegada al SUH/sala de imágenes  Establecer el inicio de síntomas o último periodo de normalidad
cerebrales entrevistar a profesionales extrahospitalarios, testigos y familiares
 Realizar examen neurológico escala ACV de NIH o canadiense
PRESENCIA O AUSENCIA DE HEMORRAGIA
Las técnicas de adquisición de imágenes adicionales (perfusión por TAC,
angiografía por TAC o RMN) deberán ser interpretadas por un experto, la
obtención de estos no debería retrasar el inicio de alteplasa IV
Pasos No candidato a fibrinolíticos
5 y 13 Inicie protocolo de hemorragia intracraneal
SI HEMORRAGIA
Ingrese a ACV o UCI neurológica o trasládelo a nivel de
atención superior
Pasos Puede ser candidato a tx fibrinolítico
NO HEMORRAGIA
6y8
Presunta OGV  requiere imágenes adicionales (angiografía por TAC)
A < 6h del inicio de síntomas, no se requiere la toma de imágenes de la
zona de penumbra (tejido cerebral isquémico pero no infartado/muerto)
Transcurridas 6h desde el inicio de síntomas, se requiere la obtención de
imágenes de la zona de penumbra (perfusión por TAC o RMN multimodal)
para identificar px con penumbra salvaje
OBJETIVO DE REPERFUSIÓN DE ACV: Reducir al mínimo el área de infarto
cerebral permanente para evitar que las áreas de isquemia cerebral reversible
en la penumbra se transformen en áreas más grandes de infarto cerebral
irreversible
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
ACV isquémico agudo alteplasa 3h-4.5h
Guías para el manejo tx de px con ACV isquémico agudo de la AHA/ASA
2019, recomiendan alteplasa IV si se administra por:
CRITERIOS ACV ISQUÉMICO PARA ALTEPLASA 3-4.5H TRAS INICIO
SINTOMATOLOGÍA
INDICACIONES
Alteplasa IV (0.9mg/kg, Dmáx 90mg por 60min con el 10%
Dentro de las 3h
inicial de la dosis administrada en bolo por 1min)
Dentro de las 3h: Px medicamente aptos de ≥ 18 años
edad También en ≤ 80 y >80 años
A pesar del aumento del riesgo de transformación hemorrágica,
Plazo máx. 3h: ACV
aún existe un beneficio clínico comprobado para px con
grave
síntomas graves de ACV
Plazo máx. 3h: ACV Alteplasa IV
leve, pero
discapacitante
< 185/110 mmHg y aquellos cuya PA pueda disminuirse a este
PA nivel de forma segura con agentes hipertensivos, con el médico
evaluando la estabilidad de la PA antes de administrarla
TAC Alteplasa en el caso de cambios isquémicos tempranos en la
TACSC leve a moderado
RECOMENDACIONES ADICIONALES TX ALTEPLASA IV EN ACIA (ACV isquémico agudo)
Alteplasa (0.9mg/kg, Dmáx 90mg por 60min con el 10% inicial de la
dosis administrada en bolo por 1min) en 4.5h tras reconocimiento de
síntomas de ACV puede ser beneficiosa en px con ACIA que se
Al despertar y despiertan con síntomas de ACV o tienen un tiempo de inicio incierto
hora de inicio de >4.5h desde el último periodo de normalidad conocido o el estado
desconocida inicial y que tienen una lesión por RMNPD (imágenes de RM ponderada
por difusión) <1/3 del territorio de la ACM (arteria cerebral media) y sin
cambio de señal visible en la RIAL (recuperación de la inversión
atenuada de líquido)
Alteplasa razonable en ACV isquémico moderado a grave y que
Mejora demuestran una mejora temprana, pero que permanecen
temprana moderadamente impedidos y potencialmente discapacitados a criterio
del examinador
Cuadros Riesgo de hemorragia intracraneal sintomática en el grupo de cuadros
imitadores de imitadores de ACV es baja, probablemente se recomiende iniciar
ACV alteplasa IV en lugar de retrasar para realizar estudios dx adicionales

 Médicos que usan protocolo institucional claramente definido CONTRAINDICACIONES

 Equipo multidisciplinario de expertos entendido y familiarizado con la Ventana de 0-4.5h: ACV leve Px aptos con NIHSS 0-5 no se recomienda alteplasa IV
atención de ACV no discapacitante a px que pueden ser tx en un plazo máx. 4-4.5h
después de inicio síntomas de ACV isquémico o LNW
 Institución comprometida con la calidad de la atención ACV o estado inicial
TAC Extensas regiones de clara hipoatenuación
ICH hemorragia intracerebral TAC releva ICH aguda
ACV isquémico en un plazo de Alteplasa perjudicial en px con ACIA que sufrieron ACV
3 meses isquémico previo últimos 3 meses
 Traumatismo Alteplasa contraindicada
craneoencefálico grave en un
plazo de 3 meses
Traumatismo Posibilidad de complicaciones hemorrágicas por
craneoencefálico agudo traumatismo craneoencefálico grave subyacente
No alteplasa en infartos postraumáticos que se
produzcan durante la fase intrahospitalaria crítica
Cirugía intracraneal/ Potencialmente perjudicial la alteplasa
intramedular en un plazo de 3
meses
Antecedentes de hemorragia Potencialmente perjudicial la alteplasa
intracraneal
Hemorragia subaracnoidea Signos y síntomas más consistentes con una HSA
Malignidad gastrointestinal o Alto riesgo, alteplasa potencialmente perjudicial
hemorragia GI en un plazo de
12 días
Coagulopatía ACV agudos con plaquetas <100000/mm3, índice
internacional normalizado (INR) >1.7, tiempo parcial
de tromboplastina activado (TTPa) >40s o tiempo de
tromboplastina (TP) de >15s no alteplasa IV
En px sin antecedentes de trombocitopenia, alteplasa
se puede iniciar antes de disponer del recuento
plaquetario, pero debe interrumpirse si el recuento es
<100000/mm3
En px a los que no se les han administrado
recientemente anticoagulantes orales ni heparina,
alteplasa puede iniciarse antes de disponer de
estudios de coagulación, pero se interrumpe si INR >
1.7 o TP anormalmente elevado
Heparina de bajo peso No alteplasa si ha recibido una dosis completa de tx
molecular HBPM de HBPM dentro de las 24h anteriores
Inhibidores de la trombina o No alteplasa a menos que los análisis de laboratorio
inhibidores del factor Xa como TTPa, INR, recuento plaquetario, tiempo de
coagulación de ecarina, tiempo de trombina o pruebas
de actividad del factor Xa directo adecuado sean
normales o el px no haya recibido estos agentes
durante >48h
Abciximab concomitante No en simultaneo con alteplasa IV
ALTEPLASA 3-4.5H ADEMÁS DE AQUELLAS EN LA VENTANA 0-3H
INDICACIONES
3-4.5h Tras inicio de síntomas ACV isquémico o LNW o estado inicial
3-4.5h: ≤ 80 años sin antecedentes DM y ACV anterior, NIHSS ≤25, sin tomar
edad ningún anticoagulante oral y sin evidencia de imágenes de lesiones
isquémicas de +1/3 del territorio de ACV
RECOMENDACIONES ADICIONALES ALTEPLASA IV EN ACIA
3-4.5h: edad >80 años alteplasa segura y eficaz
3-4.5h: DM y ACV anterior Eficaz y razonable uso alteplasa
3-4.5h: ACV grave NIHSS >25 beneficio alteplasa incierto
3-4.5h: ACV leve, pero discapacitante Alteplasa razonable
USO FIBRINOLÍTICOS
 Complicación principal alteplasa en ACV  hemorragia intracraneal
 Otras angioedema, hipotensión transitoria
Se justifica que profesionales de salud procedan a la trombólisis IV en px
adulto apto con ACV isquémico agudo incapacitante cuando no pueda dar
su consentimiento
NO administre anticoagulantes ni tx antiplaquetario durante 24h post
alteplasa, hasta que una TAC se seguimiento a las 24h muestre que NO hay
hemorragia intracraneal
TERAPIA ENDOVASCULAR
Px con ACV isquémico agudo debido a OGV
TROMBECTOMÍA MECÁNICA CON RECUPERADORES DE STENTS
Los px que lleguen dentro de las 6h siguientes al inicio de síntomas deben
recibir TEV con un recuperador de stent si:
 Puntuación en Rankin Score modificado anterior al ACV de 0-1
 OGV causativa de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral
media proximal demostrado en imágenes cerebrovasculares
 18 años o mas
 Puntuación NIH de 6 o superior
 Puntuación de TAC temprana del Programa de ACV de Alberta
(ASPECTS) de 6 o mas
 El tx se puede iniciar mediante punción en la ingle en máx. 6h después
del inicio de síntomas o LNW
Se recomienda trombectomía mecánica en: px seleccionados con ACIA en
6-16h tras LNW que tienen OGV en la circulación anterior y cumplen
criterios de elegibilidad DAWN (desajuste clínico en el triaje de ACV del
despertar y de presentación tardía sometidos a una neurointervención con
Trevo) o DEFUSE 3 (terapia endovascular tras la evaluación de imágenes
para casos de ACV isquémico)
Trombectomía mecánica razonable en: px seleccionados con ACIA 16-24h
después del LWN que tienen una OGV en la circulación anterior y cumplen
otros criterios de elegibilidad DAWN
ALTEPLASA INTRAARTERIAL
 <6h por oclusiones de arteria cerebral media
 Alteplasa no recomendada por FDA pasa su uso intraarterial
 Se recomienda trombectomía mecánica con recuperadores de stents
en lugar de trombólisis intraarterial
SISTEMAS DE ATENCIÓN EN ACV (8)
 Iniciar la secuencia de ACV agudo  si estado neurológico empeora
pida TAC de emergencia. Adicional: soporte de VA, 02, ventilación y
nutrición. Sol salina para mantener vol. intravascular si necesario (75-
100ml/h)
 Evaluar ABC y 02 si necesario
 Controlar glucemia insulina IV o subcutánea si glucosa >180mg/dL
 Monitorizar presión arterial
 Monitorizar temperatura
 Realizar pruebas de detección de disfagia
 Controlar las complicaciones de ACV y tx fibrinolítico no se
recomienda profilaxis de convulsiones, pero si de las convulsiones
agudas seguido de anticonvulsivos para prevenir futuras convulsiones.
 Traslado a un nivel de atención superior (TEV, UCI neurológica) si
indicado
HIPERTENSIÓN EN CANDIDATOS A ALTEPLASA
Controlar PA en candidatos a tx fibrinolítico para reducir el riesgo de
hemorragia intracerebral tras alteplasa
PA debe ser de 185mmHg sistólica o inferior y 110mmHg diastólica o
inferior
OPCIONES PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PX CON ACV
ISQUÉMICO AGUDO QUE SON CANDIDATOS A REPERFUSIÓN DE
EMERGENCIA
Px apto para reperfusión de emergencia a corto plazo, excepto si PA es ≥
185/110 mmHg:
 Labetalol 10-20mg IV por 1-2min (se puede repetir una vez) o
 5mg nicardipina IV por hora; ajuste dosis hasta 2.5mg por hora c/5-
15min con un máx. 15mg/h. cuando alcance PA deseada, ajuste para
mantener los límites de PA adecuados
 De 1-2mg/h clevidipina IV, ajuste dosis duplicándola c/2-5mmin hasta
que alcance PA deseada con un máx. 21mg/h
 Otros hidralazina, enalaprilat
Si no se mantiene PA ≤ 185/110mmHg no administre alteplasa
Manejo de la PA durante administración de alteplasa y después de esta u
otro tx de reperfusión de emergencia para mantener PA ≤180/105 mmHg:
 Monitoree la PA c/15min por 2h después de inicio de tx con alteplasa
y a continuación c/30min por 6h y finalmente c/h durante 16h
En caso de PA sistólica >180-230mmHg o PA diastólica de >105-120
mmHg:
 10mg labetalol IV seguido de infusión IV continúa de 2-8mg/min
 5mg/h nicardipina IV ajuste dosis hasta efecto deseado mediante
incrementos de 2.5mg/h c/5-15min, hasta máx. 15mg/h
 1-2mg/h clevidipina IV; ajuste dosis duplicándola c/2-5min hasta PA
deseada con máx. 21 mg/h
Si PA no esta controlada o la PA diastólica es >140mmHg, considere
nitroprusiato de sodio IV
6. BRADICARDIA
Cualquier trastorno del ritmo con una FC <60/min
Para la evaluación y tx de un px con bradicardia sintomática, se define
como FC <50/min
Manejo bradicardia (7)
 Diferenciar entre signos y síntomas causados por la frecuencia lenta
frente aquellos que no están relacionados
 Diagnosticar correctamente la presencia y el tipo de bloqueo AV
 Utilizar atropina como intervención farmacológica de 1a elección
 Decidir cuándo iniciar la electroestimulación cardíaca transcutánea
(ECT)
 Decidir cuándo iniciar el tx con adrenalina o dopamina para mantener
la FC y la PA
 Saber cuándo realizar una consulta a experto con respecto a un ritmo
difícil de interpretar, fármacos o decisiones de tx, o cuándo considerar
el marcapasos transvenoso
 Conocer las técnicas y precauciones para el uso de la ECT
RITMOS DE BRADICARDIA (4)
BRADICARDIA SINTOMÁTICA
Atleta sano y bien entrenado puede tener una FC <50/min
Bradicardia funcional o relativa: px tiene FC en intervalo normal, pero estas
son inapropiadas o insuficientes para ellos (FC 70/min es baja para px con
shock cardiogénico o séptico)
La bradicardia puede ser un signo de hipoxia potencialmente mortal
La bradicardia asociada a hipertensión puede ser un signo de un aumento de la
presión intracraneal potencialmente mortal, especialmente en ACV o lesión cerebral

 Bradicardia sinusal
 Bloqueo AV de primer grado
 Bloqueo AV de segundo grado: bloqueo de algunos, pero no de todos
los impulsos auriculares antes de alcanzar los ventrículos:
o Bloqueo AV Mobitz I
 Fenómeno de Wenckebach: se produce en nodo AV.
Prolongación sucesiva del intervalo de PR hasta que un
impulso auricular no se conduce a los ventrículos. La
onda P correspondiente al impulso auricular no
precede a un complejo QRS. Se suele repetir el ciclo de
alargamiento progresivo del intervalo PR hasta el fallo
de conducción del impulso auricular a los ventricular
o Bloqueo AV Mobitz II
 Ocurre por debajo del nivel del nodo AV. Se caracteriza
por la no conducción intermitente de ondas P
(impulsos auriculares al ventrículo) sin cambios en el
intervalo de PR de los impulsos conducidos. Puede
haber una proporción coherente de despolarizaciones
auriculares con respecto a las ventriculares (2 ondas O
por c/complejo QRS)
 Bloqueo AV de tercer grado o completo más probabilidad de colapso
cardiovascular, requiere electroestimulación cardíaca inmediata
FÁRMACOS PARA BRADICARDIA (3)
 Atropina
 Dopamina (infusión)
 Adrenalina (infusión)
Bradicardia inestable, criterios (3)
 FC lenta
 Px tiene síntomas
 Síntomas se deben a la FC lenta
SIGNOS Y SÍNTOMAS BRADICARDIA INESTABLE (5)
 Hipotensión
 Alteración aguda del estado mental
 Signos de shock
 Molestia torácica isquémica
 Insuficiencia cardiaca aguda
ALGORITMO DE BRADICARDIA INESTABLE CON PULSO EN ADULTOS (6)
PASO 1
Evalúe si la FC es adecuada para el estado clínico (funcional o relativa)
FC por lo general <50/min si existe bradiarritmia
PASO 2
Identificación y tx de la causa subyacente
 A  Mantenga la VA permeable; apoye la ventilación si necesario
 B  02 en hipoxemia
 C  Monitor cardíaco para identificar ritmo; monitor de la PA y
oximetría
 C  Acceso IV
 C  ECG 12 derivaciones si disponible; no retrase terapia  Infusión de adrenalina
 D y E  Considere posibles causas hipóxicas y toxicológicas. Obtener
Dosis IV de atropina
historia clínica centrada y exploración física y tratar los posibles 1a dosis  bolo 1mg
factores contribuyentes Repetir c/3-5min
Max 3mg
PASO 3 Dosis < 0.5mg IV pueden reducir aún más la FC
Infusión IV de dopamina
La bradiarritmia persistente causa los siguientes problemas: Velocidad de infusión habitual de 5-20mcg por kilo minuto (dosis cronotrópica o de FC)
Ajuste dosis en función de la respuesta del px y disminuya la dosis lentamente
Síntomas: Infusión IV de adrenalina
Infusión 2-10mcg por minuto
 Alteración mental aguda Ajuste dosis según la respuesta del px
Causas
 Signos de shock  Isquemia miocárdica e infarto de miocardio
 Molestia torácica isquémica  Fármacos  betabloqueadores de canales de calcio, betabloqueador, digoxina
 Hipoxia
 Alteraciones de los electrolitos hiperpotasemia
Signos:

 Hipotensión La gravedad de la presentación clínica determina la secuencia del tx

 Insuficiencia cardíaca aguda
Evite depender de la atropina en bloqueo AV de 3, 2 grado tipo II o en px con bloqueo
AV 3 grado con un nuevo complejo QRS ancho donde es probable, que la ubicación del
bloqueo sea en tejido infranodal (haz de His o sistema de conducción más distal). Es
¿Están los signos y síntomas relacionados con la FC lenta? probable que estas bradicardias no respondan a la inversión de los efectos colinérgicos
por efecto de la atropina y es preferible tx con ETC o soporte betadrenérgico como
Evaluar si se trata de una perfusión adecuada medida para ganar tiempo mientras se prepara al px para la electroestimulación
cardiaca transvenosa
 Si el px tiene una perfusión adecuada, observe y monitoree (paso 4)
 Si el px tiene una bradiarritmia persistente que causa una mala
perfusión (paso 5) PASO 6
Si del paso 3 es NO… Tenga en cuenta:
PASO 4  Consulta a experto
Controle y observe  Electroestimulación cardiaca transvenosa

Si del paso 3 es SI… SECUENCIA DE TRATAMIENTO BRADICARDIA

PASO 5 ATROPINA

Atropina Si no encuentra causas inmediatamente reversibles, la atropina es el

Si la atropina resulta ineficaz, haga una de estas:
 Electroestimulación cardíaca transcutánea ECT
 Infusión de dopamina
fármaco de 1a línea para bradicardia inestable aguda
Sulfato de atropina revierte las disminuciones de la FC y la conducción del
nodo AV mediadas por colinérgicos
Precaución en isquemia coronaria aguda o infarto de miocardio
Una infusión de betaadrenérgicos puede utilizarse como alternativa de
atropina cuando la bradicardia no responde y como medida para ganar
tiempo mientras se prepara al px para la electroestimulación transvenosa
Los vasopresores no aumenta la supervivencia a bradicardia, pero
mejoran la presión arterial diastólica aortica, la presión de perfusión de la
arteria coronaria y la tasa RCE
ELECTROESTIMULACIÓN CARDÍACA TRANSCUTÁNEA (ECT)
 Bradicardia inestable
 Px inestables en px con bloqueo AV de alto grado cuando no hay
acceso IV y en px inestables que no responden a atropina
 Tras inicio de ECT confirme captura mecánica y eléctrica
 La electroestimulación se debe ajustar en la tasa mínima efectiva
según la evaluación clínica y resolución de síntomas
 Vuelva a evaluar la mejoría sintomática y estabilidad
hemodinámica
 Administre analgésicos y sedantes para dolor
 Identificar y corregir la causa de bradicardia
 Considere ECT como tx transitorio de emergencia previo a la
electroestimulación cardiaca transvenosa en px con bradicardia
sinusal o bloqueo AV significativos
 Si opta por ECT como 2a elección y resulta ineficaz, inicie infusión
de dopamina o adrenalina y prepárese para electroestimulación
cardiaca transvenosa y consulta a experto
SEDACIÓN Y ELECTROESTIMULACIÓN
Px conscientes deben ser sedados antes de electroestimulación
Si px está en colapso cardiovascular o rápido deterioro, puede ser
necesario iniciar electroestimulación sin sedación previa
 Opiáceo parenteral para analgesia
 Benzodiacepinas parenterales para ansiedad y contracciones
musculares
 Infusión de agente cronotrópico
 Experto
ADRENALINA, DOPAMINA
 Alternativa ETC o en intoxicación por betabloqueante o antagonista
de calcio
 Vasoconstrictores, cronotrópicos
 Deben evaluar el volumen intravascular y evitar hipovolemia al
emplearlos
 Dobutamina  apropiada cuando no se desea vasoconstricción
 Bradicardia estable, especialmente si está asociada a hipotensión
 A dosis inferiores, la dopamina tiene efecto más selectivo sobre el
inotropismo y FC, a dosis superiores >10 mcg/kg/min puede tener
efectos vasoconstrictores
ELECTROESTIMULACIÓN CARDÍACA TRANSCUTÁNEA
Indicaciones ECT (2)
 Bradicardia hemodinámicamente inestable (hipotensión,
alteración mental aguda, signos shock, molestia torácica
isquémica, hipotensión por insuficiencia cardiaca aguda):
o Estado clinico inestable probablemente debido a
bradicardia
 Bradicardia con ritmos de escape ventricular estable
Precauciones ECT (3)
 Hipotermia grave
 Conscientes requieren analgesia para molestias, a menos que
retrasar la sedación causara o contribuyera al deterioro
 No evalué el pulso carotideo para confirmar la captura mecánica;
la estimulación eléctrica causa espasmos musculares que
mimetizan el pulso carotideo
Técnica
1. Coloque los electrodos sobre tórax según instrucciones
2. Encienda marcapasos
3. Ajuste la frecuencia demandada de 60-80/min. Puede ajustar por
encima o debajo según respuesta clínica, una vez establezca la
electroestimulación
 4. Ajuste los miliamperios de salida de corriente 2 mA por encima de
la dosis a la que se observe una captura constante (margen de
seguridad)
Los marcapasos externos tienen frecuencias fijas (modo asincrónico) o
frecuencias a demanda
EVALUAR RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Signos alteración hemodinámica (6)
 Hipotensión
 Cambio agudo del estado mental
 Signos de shock
 Molestia torácica isquémica
 Insuficiencia cardiaca aguda
 Otros signos shock relacionados a bradicardia
Considere administración de atropina antes de electroestimulación en px
ligeramente sintomáticos
No retrase electroestimulación en px inestables o en bloqueo alto grado
Px con SCA deben electroestimularse a FC más baja que permita
estabilidad clínica
Las FC más altas pueden empeorar isquemia porque la FC es un
determinante principal de la demanda miocárdica de 02
BRADICARDIA CON RITMOS DE ESCAPE
 Una bradicardia puede conducir a ritmos ventriculares
dependientes de bradicardia
 Cuando la FC disminuye, una zona ventricular eléctricamente
inestable puede escapar a la supresión de marcapasos más altos
o más rápidos (nodo sinusal), especialmente en el contexto de la
isquemia aguda
 Estos no ritmos ventriculares no responden a fármacos
 Bradicardia grave  latidos ventriculares de complejo ancho que
pueden precipitar la TV o FV
 Electroestimulación puede aumentar FC y eliminar el ritmo
ventricular dependiente de bradicardia, pero puede producirse un
ritmo idioventricular acelerado (RIVA) en el contexto de IM de pared
inferior, este ritmo es normalmente estable y no requiere
electroestimulación
 Px con ritmos de escape ventricular pueden tener un miocardio
normal con conducción acelerada
 Después de la corrección de anomalías electrolíticas o de acidosis,
utilice la electroestimulación para estimular las contracciones
miocárdicas eficaces hasta que se recupere el sistema de
conducción
ELECTROESTIMULACIÓN EN ESPERA
La isquemia aguda del tejido de conducción y los centros de
electroestimulación pueden causar varios ritmos bradicardicos en el SCA
px clínicamente estables pueden descompensarse repentinamente debido
al empeoramiento de las anomalías de conducción y estas bradicardias
pueden deteriorarse hasta llegar a un bloqueo AV completo o colapso
cardiovascular
Para prevenir eso, coloque electrodos de ECT en px con isquemia o infarto
de miocardio agudo asociado a los ritmos:
 Disfunción sintomática del nodo sinusal con bradicardia sinusal
grave y sintomática
 Bloqueo AV de 2o grado tipo II asintomático
 Bloqueo AV de 3er grado asintomático
 Bloqueo de la rama izquierda, derecha o alterna o bloqueo
bifascicular recientemente adquirido en el contexto de IAM
7. TAQUICARDIA: ESTABLE E INESTABLE
FC >100/min
Varias causas
Sintomática o asintomática
Tx  evaluar la idoneidad de la condición clínica y determinar si hay pulso
Si pulso  determine si px está estable o no
Tx en función del estado del px y el ritmo
Si es taquicardia sinusal  búsqueda de la causa
TAQUICARDIA  arritmia con FC ≥ 100/min
TAQUICARDIA SINTOMÁTICA  signos y síntomas debidos a la FC rápida
FRECUENCIA  se tribuye a una arritmia si FC es ≥ 150/min
Es poco probable que los síntomas de inestabilidad estén causados por la
taquicardia cuando la FC es < 150/min, a menos que el px tenga
disfunción ventricular
Ritmos de taquicardia inestable (7)
 Taquicardia sinusal TS
 Fibrilación auricular FA
 Flúter auricular FLA
 Taquicardia supraventricular TSV
 TV monomórfica
 TV polimórfica
 Taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido
TAQUICARDIA INESTABLE
FÁRMACOS PARA TAQUICARDIA INESTABLE
No se suelen utilizar fármacos en taquicardia inestable, se prefiere
cardioversión inmediata
Fármacos sedantes en px conscientes, no retrase cardioversión inmediata
FISIOPATOLOGÍA DE TAQUICARDIA INESTABLE
Cuando la FC es demasiado rápida para el estado clínico del px y causa
síntomas o un estado inestable porque se experimenta esto en el corazón:
 Esta latiendo tan rápido que el gasto cardiaco se reduce; esto
puede causar edema pulmonar, isquemia coronaria e hipotensión
con reducción del flujo sanguíneo a órganos vitales como cerebro
y riñón
 Esta latiendo de forma ineficaz de modo que la coordinación entre
aurícula y ventrículos o entre los propios ventrículos reduce el
gasto cardiaco
SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Hipotensión
 Alteración aguda del estado mental
 Signos de shock
 Molestia torácica isquémica
 Insuficiencia cardíaca aguda
Reconocer que:
 El px está significativamente sintomático o incluso inestable
 Los signos y síntomas están causados por la taquicardia
Determinar rápidamente si la taquicardia esta produciendo inestabilidad
hemodinámica y los signos y síntomas graves o si los signos y síntomas
graves (dolor y molestia de un IM) son la causa de la taquicardia
FC <150/min suele ser una respuesta adecuada a un esfuerzo fisiológico
(fiebre, deshidratación) u otros estados clínicos subyacentes
INDICACIONES PARA CARDIOVERSIÓN
 FC 150/min o más, a menudo se presentan síntomas y
normalmente requiere cardioversión si px esta inestable
 Si el px está gravemente enfermo o tiene una enfermedad
cardiovascular subyacente, se pueden presentar síntomas a
frecuencias más bajas
¡NUNCA CARDIOVERTIR A UN PX CON UN RITMO SINUSAL!
ALGORITMO DE TAQUICARDIA CON PULSO EN ADULTOS (8)
PASO 1
Evalué si la FC es adecuada para el estado clínico
 Busque signos de aumento de trabajo respiratorio (taquipnea,
retracciones intercostales, retracciones supraesternales,
respiración abdominal paradójica) e hipoxemia según lo
determinado por pulsioximetría
FC ≥ 150/min si existe taquiarritmia
Si hay pulso, evalúe lo apropiado para el estado clínico y determine si el px
está estable o no y luego proporcione tx en función del estado del px
PASO 2
Identificar y tratar la causa subyacente, guiándose de las evaluaciones PASO 7
BLS, 1a y 2a
Considere
 Mantenga permeable la VA, ayude en la ventilación según sea
necesario  Administración de adenosina sólo si es regular y monomórfico
 02 en hipoxemia  Infusión antiarritmica
 Consulta a experto
 Monitor cardiaco para identificar el ritmo; supervise la PA y
oximetría De los pasos 4 y 7, vaya a paso 5 si lo anterior no funciona y si la
 Acceso IV antes de cardioversión para sedación si px esta taquicardia es refractaria
consciente
 ECG de 12 derivaciones si disponible  no retrase la cardioversión PASO 5
inmediata para obtenerlo si el px está inestable Si es resistente al tratamiento, considere:
PASO 3  La causa subyacente
La taquiarritmia persistente causa:  Necesita aumentar el nivel de energía para la próxima
cardioversión
 Hipotensión  Adicion de un medicamento antiarritmico
 Alteración aguda del estado mental  Consulta a experto
 Signos de shock
 Molestia torácica isquémica Si del paso 6 es NO…
 Insuficiencia cardiaca aguda PASO 8
La taquicardia es inestable si los signos y síntomas persisten después de Con QRS estrecho:
mantener permeable la VA, asistir en la ventilación según necesario y
proporcionar 02 suplementario, y si estos se deben a la taquicardia  Maniobras vagales (si es regular)
 Adenosina (si es regular y monomórfico)  6mg vía intravenosa,
Si del paso 3 es SI… seguida de un bolo de solución salina
PASO 4  Betabloqueantes o antagonistas de calcio
 Considere consulta a experto
Cardioversion sincronizada
Las maniobras vagales, adenosina, betabloqueantes o antagonistas Ca
 Considerar la utilización de sedación son intervenciones iniciales preferidas para terminar con taquicardias de
 Si existe complejo regular estrecho, considere administrar complejo estrecho sintomáticas, pero estables y de origen supraventricular
adenosina
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA
Si del paso 3 es NO… Consulte el nivel de energía recomendado de su dispositivo específico para maximizar
el éxito de la 1a descarga
PASO 6 DOSIS IV DE ADENOSINA
1a dosis  bolo IV rápido de 6mg seguido de bolo de solución salina
¿El QRS es ancho ≥ 0.12s? ¿es regular o irregular? 2a dosis  12mg si necesario
INFUSIONES ANTIARRÍTMICAS PARA TAQUICARDIA DE QRS ANCHO ESTABLE
Si del paso 6 es SI… DOSIS IV DE PROCAINAMIDA
 De 20-50 mg/min hasta la supresión de la arritmia, hasta que haya hipotensión, hasta  Si hay duda si es TV polimórfica o monomórfica, no retrase el tx por
que el ensanchamiento del QRS aumente en >50% o hasta que se alcance la dosis
máxima de 17 mg/kg
un análisis adicional del ritmo. Proporcione descargas no
Infusión de mantenimiento  1-4 mg/min sincronizadas de alta energía (dosis desfibrilación)
Evitar en caso de QT prolongado o ICC  Si el px tiene TSV (taquicardia supraventricular) regular de
DOSIS IV DE AMIODARONA
1a dosis  150 mg durante 10min
complejo estrecho o taquicardia de complejo ancho monomórfica
Si reaparece una TV, repítalo en caso de ser necesario no está hipotenso  6mg adenosina IV seguida de un bolo de
Siga con infusión de mantenimiento de 1mg/min durante las 6 primeras horas solución salina mientras se prepara la cardioversión sincronizada
DOSIS IV DE SOTALOL
100mg (1.5 mg/kg) durante 5min DESCARGAS SINCRONIZADAS Y NO SINCRONIZADAS
Evítelo si existe un intervalo QT prolongado
NO SINCRONIZADA SINCRONIZADA
 Sensor para administrar una
INESTABLE ESTABLE descarga que esta sincronizada con
 Descarga eléctrica se un pico del complejo QRS
 Si la taquiarritmia persistente hace que el  Si el px no tiene administrará tan pronto como  Cuando activa opción de
px muestra afectación cardiovascular ninguna afectación usted presione el botón de sincronización, presionar botón de
relacionada con la frecuencia son signos y cardiovascular descarga descarga puede producir retraso
síntomas graves  cardioversión relacionada con la antes de descarga debido a que
 Pueden caer al azar en cualquier
sincronizada inmediata frecuencia  PASO 6 dispositivo sincroniza la descarga
parte del ciclo cardiaco y utilizar
 Si el px está gravemente enfermo o tiene  ECG 12 derivaciones, niveles de energía más elevados
con pico onda R, lo cual puede
una cardiopatía subyacente significativa u ritmo, ancho de requerir el análisis de varios
que las sincronizadas complejos
otra enfermedad, los síntomas se pueden complejo QRS,
 TV polimórfica  trate como FV  Evita administración de una descarga
presentar a una FC mas baja consulta a experto
y administre energía de durante la repolarización cardiaca
desfibrilación (onda T), periodo de vulnerabilidad
 Imposibilidad de sincronización en el que una descarga puede
TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE TAQUICARDIA  Demora en tx del px inestable precipitar una FV
 Nivel de energía más bajo que el
La mayoría de las taquicardias de complejo ancho son de origen intento de desfibrilación
RECOMENDADAS EN
ventricular, especialmente si el px tiene una cardiopatía subyacente o es Sin pulso
mayor  FV/TV sin pulso  energía de
desfibrilación y algoritmo de paro
 Si el px NO tiene PULSO, trate el ritmo como FV y siga el algoritmo cardiaco en adultos
 Deterioro clínico (en estado pre paro Con pulso y taquicardia
de paro cardiaco en adultos cardíaco)  shock grave o TV
 Si el px tiene una taquicardia de complejo ancho y esta inestable, polimórfica, cuando considere que  TSV inestable (por reentrada
una demora en la conversión del sintomática)
asuma que es TV hasta que se demuestre lo contrario ritmo pueda dar lugar a un paro
cardíaco  Fibrilación auricular inestable
 Si el px está inestable, pero tiene pulso con una TV uniforme de  Inestables o se han deteriorado, y la  Flúter auricular inestable
complejo ancho (TV monomórfica)  cardioversión sincronizada: sincronización no se pueda realizar  Taquicardia monomórfica regular
siga el nivel de energía recomendado especifico de su dispositivo de inmediato inestable con pulsos
 No este seguro si presenta TV  TV con pulso
para maximizar el éxito de la 1a descarga, si no responde a 1a monomórfica o polimórfica en el px
descarga, es razonable aumentar la dosis de manera escalonada inestable
 Taquicardia de complejo ancho
 Las arritmias con un aspecto de complejo QRS polimórfico (TV polimórfica
polimórfica) como torsades de pointes, no permiten la
sincronización. Si el px tiene TV polimórfica, trate como FV con
descargas no sincronizadas de alta energía (dosis de Si la descargar causa FV, intente la desfibrilación
desfibrilación) Problemas con la sincronización:
  Si los picos de la onda R de una taquicardia no están diferenciados
o son de baja amplitud, los sensores del monitor no son capaces
de identificar un pico de onda R y no se administra la descarga
 Muchos cardioversores no sincronizan a través de las palas
manuales para inspección rápida
 Puede requerir más tiempo
Es poco probable que la cardioversión sea eficaz en el tx de taquicardia de la unión o
de la taquicardia auricular ectópica o multifocal, ya que estos ritmos tienen un foco
automático que surge de las células que se despolarizan de forma espontánea a una
frecuencia rápida
Una descarga no puede detener estos ritmos, y puede aumentar la frecuencia de la
taquiarritmia
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA (13)
Las descargas se administran a través de electrodos adhesivos o paletas
portátiles con el desfibrilador/monitor en modo sincronizado (SINC). El
modo sincrónico administra energía después de onda R del complejo QRS
1. Sede a todos los px conscientes siempre que NO estén inestables
o su estado se deteriore rápidamente
2. Encienda el desfibrilador (monofásico o bifásico)
3. Conecte las derivaciones del monitor del px y asegúrese de que se
muestre correctamente el ritmo del px. Coloque los electrodos
(conductor) sobre el px
4. Pulse el botón del control de la sincronización para establecer el
modo sincrónico
5. Busque marcadores en la onda R que indiquen el modo sincrónico
6. Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los
marcadores sincrónicos aparezcan con c/onda R
7. Seleccione el nivel de energía apropiado. Administre descargas
sincronizadas de acuerdo con el nivel de energía recomendado por
su dispositivo a fin de maximizar el éxito de la 1a descarga
8. Advierta a los miembros del equipo “Cargando desfibrilador,
apártense”
9. Pulse el botón de carga
10. Aléjese del px mientras se carga el desfibrilador
11. Pulse el botón de descarga
12. Compruebe el ritmo en el monitor. Si la taquicardia persiste,
aumente el nivel de energía (julios) de acuerdo con las
recomendaciones del fabricante del dispositivo
13. Active el modo sincrónico después de la administración de
c/descarga sincronizada. La mayoría de los desfibriladores
vuelven por defecto al modo asincrónico después de la descarga
sincronizada. Esta configuración predeterminada permite
administrar descarga inmediata si la cardioversión causa FV
ALGORITMO DE CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
PASO 1
Taquicardia con signos y síntomas graves relacionados con la taquicardia
PASO 2
Si la frecuencia ventricular es de > 150/min, prepárese para una
cardioversión inmediata. Considere un breve ensayo de medicamentos
para arritmias específicas. Por lo general, no es necesaria una
cardioversión inmediata si la FC es ≤ 150/min
PASO 3
A la cabecera del px, se debe colocar:
 Monitor de Sat02
 Dispositivo de aspiración
 Vía IV
 Equipo de intubación
PASO 4
Administre medicación previamente siempre que sea posible
Sedante  diazepam, midazolam, etomidato, metohexital, propofol
c/sin
Analgésico  fentanilo, morfina
Anestesia si este servicio se encuentra de forma inmediata
PASO 5
Cardioversión sincronizada
Consulte el nivel de energía recomendado de su dispositivo para obtener RITMOS PARA TAQUICARDIA INESTABLE (3)
buenos resultados en la 1a descarga
Taquicardias de complejo QRS estrecho (TSV) QRS < 0.21s por orden de
Si se produce retrasos en la sincronización y el estado clínico es grave, frecuencia:
aplique de inmediato descargas no sincronizadas
 Taquicardia sinusal
TAQUICARDIAS ESTABLES  Fibrilación auricular
TAQUICARDIA SINUSAL  Flúter auricular
 Reentrada nodal
FC > 100/min, ondas O y se genera por la descarga del nodo sinusal
Taquicardias de complejo QRS ancho >0.12s o mas
La FC en taquicardia, típicamente no excede 220/min y está relacionada
con la edad  TV monomórfica
 TV polimórfica
Taquicardia sinusal normalmente no excede 120-130/min y tiene un inicio  TSV con aberrancia
y finalización graduales
Taquicardias regulares o irregulares
TSV por reentrada  inicio y finalización abruptas
 Las taquicardias de complejo estrecho irregulares son
Producida por influencias externas en el corazón, como fiebre, anemia, probablemente fibrilaciones auriculares
hipotensión, pérdida de sangre o ejercicio, o estados sistémicos u no
cardiacos FÁRMACOS DE TAQUICARDIA ESTABLE
Es un tipo de ritmo regular, aunque la frecuencia puede ralentizarse  Adenosina 6mg IV seguida de bolo sol salina, 2a dosis 12mg IV si
mediante maniobras vagales necesario
 Analgésicos y sedantes durante cardioversión eléctrica
Objetivo  identificar y corregir la causa sistémica subyacente,
contraindicada la cardioversión TAQUICARDIA ESTABLE
Los betabloqueantes pueden causar deterioro clínico si disminuyen el GC cuando se  FC > 100/min
bloquea una taquicardia compensatoria. Esto debido a que el GC se determina mediante
volumen de sangre expulsada por los ventrículos con c/contracción (vol sistólico) y la FC  Ningún signo o síntoma significativo producido por el incremento
de la FC
GC = Vol. Sistólico x FC
 Una potencial anomalía cardiaca eléctrica subyacente que genera
el ritmo

Si un estado clínico como IAM extenso, limita la función ventricular Clasificación

(insuficiencia cardiaca grave o shock cardiogénico), el corazón la  ¿hay síntomas o no?
compensa aumentando la FC. Si intenta reducir la FC en px con una
 ¿hay síntomas debidos a la taquicardia?
taquicardia compensatoria, disminuirá el GC y el estado clínico se
 ¿el px está estable o no?
deteriorará
 ¿el complejo QRS es ancho o estrecho?
Normalmente, si una FC >150/min en reposo se debe a taquiarritmias  ¿el ritmo es regular o no?
distintas a taquicardia sinusal  ¿el complejo QRS es monomórfico o polimórfico?
  ¿el ritmo es una taquicardia sinusal?
TAQUICARDIAS DE COMPLEJO ANCHO
Más frecuentes, potencialmente mortales, que tienen posibilidad de
deteriorarse a FV son:
 TV monomórfica
 TV polimórfica
Determine si el ritmo es regular o irregular
 Se sospecha que la taquicardia de complejo ancho regular es una
TV o TSV con aberrancia
 Una taquicardia de complejo acho irregular puede ser una
fibrilación auricular con aberrancia, una fibrilación auricular
preexcitada (FA usando una vía accesoria para la conducción
anterográda) o una TV polimófica/torsades de pointes
Si no puede determinarse la etiología del ritmo y este tiene una frecuencia
regular y es monomórfico, la adenosina IV es relativamente segura tanto
para tx y dx
 20-50 mg/min procainamida IV hasta supresión de arritmia, hasta
hipotensión, hasta ensanchamiento del QRS más del 50% o hasta
que alcance Dmax 17mg/kg IV. Infusión de mantenimiento  1-4
mg/min IV. Evítelo si observa QT prolongado o insuficiencia
cardiaca congestiva
 150mg amiodarona 1a dosis IV en 10min, repítalo si necesario si
reaparece TV. Siga con infusión de mantenimiento  1 mg/min IV
durante las primeras 6h
 100mg (1.5 mg/kg) sotalol IV por 5min. Evítela si hay QT
prolongado
Taquicardia de complejo ancho irregular  tx es control de frecuencia
ventricular rápida, en la conversión de la FA hemodinámicamente
inestable para el ritmo sinusal (control ritmo) o ambos y consulta a
especialista
Evite los agentes bloqueantes del nodo AV (adenosina, antagonistas Ca, digoxina) y
betabloqueantes, en px con FA preexcitada, ya que pueden causar un aumento
paradójico de la respuesta ventricular
QRS ESTRECHO, RITMO REGULAR
Las maniobras de Valsalva o el masaje de seno carotideo por si solos
podrán detener 25% de la TSV y será necesario utilizar adenosina para el
resto
 TSV no responde a maniobras vagales  adenosina 6mg IV
seguido de bolo sol salina a través de vena grande antecubital por
1s y eleve brazo
 TSV no se convierte en 1-2min  2a dosis de 12mg adenosina IV
Adenosina aumenta el bloqueo AV y terminara aprox el 90% de las
arritmias en 2min. No remitirá el flúter auricular ni FA pero reducirá la
conducción AV, lo que permite la identificación de las ondas de flúter o de
fibrilación
Los px con niveles significativos de teofilina, cafeína o teobromina en
sangre pueden requerir dosis más altas y en px que toman dipiridamol o
carbamacepina se debe reducir la dosis inicial a 3mg IV
Asistolia prolongada tras adenosina en px con trasplante de corazón o tras
administración venosa central  3mg IV
Si el ritmo se convierte con adenosina, probablemente se trata de TSV por
reentrada. Observe recurrencia y tx con adenosina o agentes bloqueantes
de nodo AV de acción más prolongada (antagonistas Ca no
dihidropropiridina como verapamilo y diltiazem o betabloqueantes)
Si el ritmo no se convierte con adenosina  fluter auricular, taquicardia
auricular ectópica, taquicardia sinusal o taquicardia de la unión
No use bloqueantes del nodo AV en fluter o fibrilación auricular preexcitada ya que es
poco probable que reduzcan la frecuencia ventricular, e incluso, pueden acelerar la
respuesta ventricular.
8. EQUIPOS DE ALTO RENDIMIENTO
Áreas de enfoque (4)
 TIEMPO  t hasta la 1a compresión, t hasta la 1a descarga, FCT
>80% (al menos 60%), minimización de la pausa previa a la
descarga y t de respuesta temprana de SEM
 CALIDAD  frecuencia, profundidad, expansión completa;
minimización de interrupciones; cambio de compresores c/2min o
 antes si cansancio; evitar ventilación excesiva; dispositivo de
retroalimentación
 COORDINACIÓN  dinámica de equipo; miembros sin
inconvenientes hacia un objetivo común, competentes
 ADMINISTRACIÓN  liderazgo, medición, mejora continua de la
calidad y # miembros participantes
LOGRAR MÉTRICAS CLAVES Y AUMENTAR LA FCT (7)
 Precargar el desfibrilador 15s antes de un análisis de ritmo de
2min (administrar descarga inmediatamente en FV o TV sin pulso).
Esto posibilita hacer un análisis del ritmo y dar una descarga si
necesario dentro de los 10s o menos
 Realizar una comprobación del pulso durante la fase de precarga
en anticipación de un ritmo organizado durante el análisis
 Compresor mantiene las manos suspendidas sobre tórax, listo
para comenzar compresiones inmediatamente después de una
descarga, un análisis de ritmo u otras pausas
 Tener listo el siguiente compresor para que retome las
compresiones de inmediato
 Intubar sin interrumpir las compresiones
 Administrar fármacos durante las compresiones
 Considerar los protocolos de RCP que tengan menos pausas
9. FUNCIONES Y DINÁMICAS DEL EQUIPO DE ALTO
RENDIMIENTO
FUNCIONES MIEMBROS
FUNCIÓN DEL LÍDER
 Organiza el equipo
 Supervisa las actuaciones individuales de los miembros
 Informa a los miembros
 Coordina una respuesta de equipo excelente
 Entrena y supervisa
 Facilita la comprensión
 Se centra en el cuidado integral del px
 Designa temporalmente a otro miembro para que asuma como
líder si se requiere un procedimiento avanzado
 Define claramente las funciones de integrantes
 Distribuye tareas de forma uniforme
 Solicitar ayuda temprana en lugar de esperar a que el px empeore
(+ miembros)
 Pedir consejo a personal más experto cuando el estado del px
empeora incluso después del tx inicial (+ miembros)
 Permitir que otros lleven a cabo tareas asignadas (+ miembros)
 Pedir que se inicie una intervención distinta si tiene una mayor
prioridad
 Reasignar a un miembro que intenta ejercer una función de mayor
complejidad para su nivel de habilidad
 Fomentar el compartir información
 Pedir sugerencias sobre intervenciones, dx diferenciales y posibles
tx ignorados
 Buscar todos los signos clínicos relevantes para el tx
 Revisa continuamente las decisiones sobre los dx diferenciales
 Mantener un registro continuo de tx y respuesta del px
 Cambiar una estrategia de tx cuando la nueva información lo
respalda
 Informar al personal que se incorpora el estado actual del px y
planificar las próximas acciones
 Observar cambios significativos en el estado clínico del px (+
miembros)
 Aumentar el control si se deteriora el estado del px (+ miembros)
 Animar a miembros a hablar claramente y usar oraciones
completas
 Ser competentes en cumplimiento de habilidades dentro de su
ámbito de practica
 Identificar con claridad las tareas de su función
 Estar preparados para cumplir las responsabilidades de su función
 Tener práctica suficiente en las habilidades de reanimación
 Conocer los algoritmos
 Comprometerse con el éxito de la reanimación
 Solicitan una nueva tarea o función si es una asignación que está
más allá de su nivel de pericia
 Buscar asesoramiento del personal más experimentado antes de
empezar un tx o terapia desconocida
 Aceptar asistencia de otros
  Sugerir una dosis o fármaco alternativos Circuito cerrado de comunicación
 Interpelar a un compañero que está a punto de cometer un error
1. Dar mensaje, orden o tarea a miembro
 Intervenir si un miembro esta por administrar un fármaco de forma 2. Solicitar respuesta clara y contacto visual a miembro
incorrecta 3. Confirmar que el miembro haya completado la tarea antes de
 Compartir información entre si asignarle otra
 Aceptar información que mejorará sus funciones
 Repetir las ordenes y cuestionarlas si existe duda 10. PARO RESPIRATORIO
 Tener cuidado de no balbucear, gritar o vociferar
Px inconsciente y no responde, ero tiene pulso; no hay FR o la respiración
 Solo hable una persona a la vez
es claramente inadecuada para mantener ventilación y oxigenación
FUNCIONES SUPERVISOR RCP efectivas

 Coordinar el inicio de RCP Frecuencia ventilatoria media en adulto en reposo  12-20/min

 Supervisar para mejorar la calidad de las compresiones torácicas Vol corriente 6-8 ml/kg mantiene normales la oxigenación y eliminación de
 profundidad, frecuencia, expansión, datos del dispositivo de c02
retroalimentación
 Establecer los objetivos de rango medio TAQUIPNEA  FR > 20/min
 Supervisar el logro de los objetivos  frecuencia y vol de
BRADIPNEA  FR < 12/min
ventilación
 Ayuda a minimizar duración de interrupciones entre compresiones HIPOVENTILACIÓN  FR < 6/min requiere ventilación asistida con
dispositivo bolsa mascarilla o dispositivo de manejo avanzado de VA con
Posiciones de equipos de alto rendimiento compuestos por 6 personas oxígeno al 100%
 Evalúa al px
Compresor  Realiza compresiones de acuerdo a protocolos locales DIFICULTAD RESPIRATORIA
 Se intercambia c/2min o antes
 Lleva y opera el DEA/monitor/desfibrilador y realiza la función de Estado clínico que se caracteriza por un esfuerzo o frecuencia ventilatoria
Monitor/
desfibrilador/s
supervisor RCP anormales, ya sea que aumentan (taquipnea, aleteo nasal, retracciones y
 Si hay un monitor, lo coloca en un lugar donde el líder y la mayoría del
upervisor RCP
equipo lo vea con facilidad uso de músculos accesorios) o que sean inadecuadas (hipoventilación,
 Abre VA bradipnea)
 Proporciona ventilación con bolsa mascarilla
Vía aérea
 Introduce los dispositivos complementarios para la VA según LEVE  taquipnea leve y un ligero aumento en el esfuerzo respiratorio con
corresponda
 C/ equipo debe contar con un líder perfectamente definido
cambios en los ruidos de la VA
 Asigna funciones a miembros
Líder del
 Toma decisiones de tx GRAVE  taquipnea acentuada por un aumento considerable del esfuerzo
equipo
 Proporciona retroalimentación respiratorio, color de piel anómalo y un cambio en el grado consciencia. Y
 Asume responsabilidad de las funciones no definidas
 Rol de proveedor de soporte avanzado
puede ser indicio de una insuficiencia respiratoria
Medicamentos
 Prepara acceso IV/IO
IV/IO
 Administra medicamentos SIGNOS (8)
 Registra la hora de las intervenciones y medicación y avisa cuando
Encargado de
se deben llevar las próximas  Taquipnea
 Registra la frecuencia y duración de las interrupciones de las
registro
compresiones
 Mayor esfuerzo respiratorio (aleteo nasal, retracciones)
 Transmite estos datos al líder y el resto  Esfuerzo respiratorio inadecuado (hipoventilación o bradipnea)
  Ruidos anormales en le VA (estridor, sibilancias, quejidos)
 Taquicardia
 Palidez, piel fría (menos en sepsis que hace que piel se caliente,
enrojezca y sude)
 Cambios en el nivel de consciencia/ agitación
 Utilización de músculos abdominales para ayudarse a respirar
La dificultad respiratoria es evidente cuando el px intenta mantener un
intercambio de gases a pesar de la obstrucción VA, una distensibilidad
pulmonar reducida, enfermedad del tejido pulmonar o aumento en el
requerimiento metabólico (sepsis o cetoacidosis)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Estado clínico de oxigenación o ventilación inadecuada, o ambas. Suele
aparecer en la fase final de la dificultad respiratoria. Si el control de la
ventilación por el SNC es anormal o hay debilidad muscular, el px mostrara
poco o ningún esfuerzo respiratorio. Confirme mediante pulsioximetría o
gasometría
Signos (7)
 Taquipnea pronunciada
 Bradipnea, apnea
 Sin esfuerzo respiratorio
 Ausencia o escaso movimiento de aire distal
 Taquicardia (inicial), bradicardia (final)
 Cianosis
 Estupor, coma (final)
Trastornos que pueden causar insuficiencia respiratoria:
 Obstrucción de VA superior/inferior
 Enfermedad del tejido pulmonar
 Control respiratorio afectado (apnea, respiraciones lentas o
superficiales)
Cuando esfuerzo respiratorio es inadecuado, la insuficiencia respiratoria
puede presentarse sin los signos típicos de la dificultad respiratoria
Puede cursar con hipercapnia (aumento C02 sangre arterial), hipoxemia
(disminución 02 en sangre) o ambos
PARO RESPIRATORIO
Ausencia de ventilación; suele estar causado por un suceso como
ahogamiento o traumatismo craneoencefálico
Adulto  administre vol corriente 500-600 mL (6-7 ml/kg) o lo suficiente
para causar elevación torácica visible
Obstrucción VA o escasa distensibilidad pulmonar  presiones más
elevadas
La válvula de liberación de presión de un dispositivo bolsa mascarilla de reanimación
puede impedir que haya vol corriente suficiente en estos px, de modo que debe
asegurarse de poder anular la válvula de liberación de presión del dispositivo y utilizar
presiones elevadas, si necesario para causar la elevación torácica visible
La mayoría de los dispositivos bolsa mascarilla para adultos dan vol
corriente más elevado que el recomendado, considere uso de pediátricos
Una ventilación excesiva puede causar distensión gástrica, regurgitación y
aspiración, aumenta presión intratorácica, disminuye el retorno venoso al
corazón, disminuye GC y supervivencia, puede provocar vasoconstricción
cerebral, con la consiguiente disminución del flujo sanguíneo al cerebro
EVALUACIÓN BLS
 Seguridad escena
 Evalué, controle la respuesta, pida ayuda, active SRE, DEA y equipo
de emergencias
 Compruebe ventila o jadea y pulso <10s
Paro respiratorio con pulso  ventilación c/6s o 10 ventilaciones/min con
dispositivo bolsa mascarilla u otro de manejo avanzado de VA. Compruebe
pulso c/2min
EVALUCIÓN PRIMARIA
Manejo avanzado de VA  mascarilla laríngea, tubos laríngeos, tubos
endotraqueales ET
La capnografía cuantitativa continua confirmara y controlara la colocación
del dispositivo de manejo avanzado de VA mientras el px está intubado
TRATAMIENTO DE PARO RESPIRATORIO (5)
 1. Administración de 02 suplementario
2. Apertura de VA
3. Administración de ventilación básica
4. Uso de dispositivos complementarios básicos para la VA (cánula
orofaríngea COF, cánula nasofaríngea CNF)
5. Aspiración de VA
Px con ritmo de perfusión  ventilaciones c/6s
OXÍGENO SUPLEMENTARIO
Px con síntomas de evento cardiaco agudo o dificultad respiratoria
Supervise Sat02 y ajuste 02 suplementario para mantener, al menos 95%
(90% en SCA y 92-98% para cuidados posparo cardíaco)
Utilice 100% de 02 cuando trate paro respiratorio o cardiaco
APERTURA DE VA
Causa obstrucción VA superior en px inconsciente  perdida de tono en
músculos de garganta, la lengua se retrae y obstruye VA a nivel de faringe
 Maniobra de extensión de cabeza y elevación de mentón
 Tracción mandibular
Px inconscientes, sin tos ni reflejo nauseoso  COF o CNF
Px no responde, que presento atragantamiento, y ha entrado en paro
respiratorio  abra grande la boca y busque algo dentro, si ve, quítelo con
dedos, si no ve inicie RCP y cada vez que abra boca para ventilaciones
busque objeto
ADMINISTRACIÓN DE VENTILACIÓN BÁSICA
Habilidades básicas de la VA para ventilar a un px (6)
 Maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón
 Tracción mandibular sin extensión de la cabeza
 Ventilación boca a boca
 Ventilación boca a nariz
 Ventilación boca a dispositivo de barrera
 Ventilación con bolsa mascarilla
Ventilación con bolsa mascarilla
Presión positiva
500-600 ml para producir elevación tórax por 1s
 1 reanimador  reanimador se pone en posición de cabeza y
coloca los dedos pulgar e índice alrededor de la parte superior de
la mascarilla formando C mientras utiliza los dedos 3, 4 y 5
formando E para elevar la mandíbula. Técnica de sujeción C-E
 2 reanimadores  reanimador 1 situado en la cabeza inclina la
cabeza y pega la mascarilla contra el rostro con pulgar e índice de
cada mano creando C para ajustar los bordes. El reanimador 1 usa
3 dedos restantes formando E para elevar la mandíbula. El
reanimador 2 comprime lentamente la bolsa por 1s hasta que
tórax se eleve
Válvulas y puertos:
 Válvulas unidireccionales de 1 vía para evitar que el px vuelva a
respirar el aire exhalado
 Puerto de 02
 Puerto de fármacos líquidos u otros
 Puertos de aspiración
 Puertos para proporcionar un muestreo cuantitativo de ETC02
DISPOSITIVOS COMPLEMENTARIOS BÁSICOS PARA VA
CÁNULA OROFARÍNGEA (COF)
Dispositivo en forma de J que se coloca sobre lengua para sujetarla y
apartar el tejido blando hipofaríngeo de la pared posterior de faringe
 Px con riesgo de presentar obstrucción de VA por lengua o
músculos relajados de VA superior
 Px inconscientes cuando otros procedimientos no permiten
mantener sin obstrucción ni despejada la VA
 Facilitar la aspiración de boca y faringe de px intubados
 Evitar que los px muerdan y obstruyan el tubo de ET
 Durante ventilación con bolsa mascarilla si reanimadores empuja
accidentalmente el mentón ocasionado cierre de VA
Antes de usar, evaluar si tiene tos o reflejo nauseoso o consciente
Técnica de inserción (3)
 1. Si posible, limpie boca y faringe de secreciones, sangre o vómito
usando una sonda de aspiración faríngea rígida
2. Seleccione el tamaño adecuado de cánula y apóyela en el lateral
del rostro. Cuando un extremo de la cánula este en la esquina de
la bosa, el borde está en el ángulo de mandíbula. Insértela de
modo tal que forme una curva hacia arriba en dirección al paladar
duro a medida que se introduce en le boca
3. Mientras la cánula entre por la cavidad oral y se aproxima a la
pared posterior de faringe, gírela 180° hasta la posición correcta.
También puede insertarla en un ángulo 90° con respecto a la boca
y girarla hacia la faringe posterior mientras la introduce
Otro método  insertar la cánula recta mientras un depresor lingual
sostiene la lengua en la base de boca a medida que ingresa
Si insertó la cánula del tamaño correcto, ella se alineará con la abertura
glótica
CÁNULA NASOFARÍNGEA (CNF)
Tubo sin manguito de plástico o goma suave que sirve de conducto para
el flujo de aire entre las fosas nasales y la faringe
Se puede aplicar en px conscientes o semiconscientes (con tos y reflejo
nauseoso), px con daños neurológicos, mal tono faríngeo o coordinación
que repercute en obstrucción de VA superior
Técnica de inserción (4)
1. Seleccione la VA nasofaríngea de tamaño adecuado
a. Compare la circunferencia exterior de cánula con apertura
interna de fosas nasales. La cánula no debe ser tan grande
que cause una palidez sostenida de las fosas nasales.
Puede usar el diámetro del meñique del px como guía para
seleccionar el tamaño correcto
b. La cánula nasofaríngea debe ser igual a la distancia desde
la punta de la nariz del px al lóbulo de la oreja
2. Lubrique VA con lubricante soluble en agua o jalea anestésica
3. Inserte la cánula por la fosa nasal en dirección perpendicular al
rostro. Pásela con cuidado por la base nasofaríngea. Si nota
resistencia:
a. Gire levemente la cánula para facilitar la inserción en el
ángulo del conducto nasal y nasofaringe
b. Intente colocarla por la otra fosa nasal
4. Vuelva a evaluar a menudo y mantenga la extensión de cabeza y
elevación de mentón o tracción mandibular. Aspire si necesario.
COMPLICACIONES CNF
 Cánula puede irritar mucosa o lacerar tejido adenoideo y causar
hemorragias; px podría aspirar coágulos.
 Puede llegar a introducirse en esófago y causar distensión gástrica
e hipoventilación.
 Puede provocar laringoespasmo y vómitos.
 Cuidado en px con traumatismo facial debido al riesgo de mala
colocación dentro de la cavidad craneal
PRECAUCIONES COF Y CNF
 Compruebe la ventilación espontanea inmediatamente después
de la inserción de cualquiera de ellas
 Si no hay ventilación o es inadecuada, inicie la ventilación con
presión positiva con dispositivo adecuado
 Si COF, CNF u otros no están disponibles, administre ventilaciones
de boca a dispositivo de barrera
ASPIRACIÓN VA
Dispositivos de aspiración portátiles (potencia menor) o instaladas en
pared (caudal de más de 40 l/min al final del tubo de administración y un
vacío > -300mmHg cuando el tubo se fija en aspiración completa)
CATÉTERES
BLANDOS Y FLEXIBLES RÍGIDOS
(envases estériles) (Yankauer)
 En boca o nariz  Para aspirar
orofaringe
 Para aspiración profunda con tubo ET
 Para aspiración de secreciones finas de  Para aspirar
orofaringe y nasofaringe secreciones espesas
 Para aspiración intratraqueal y material particulado
 Para aspirar a través de una VA colocada  Para una aspiración
más eficaz de la
(cánula nasofaringea) a fin de acceder a la
faringe de un px con dientes apretados orofaringe
Procedimiento aspiración orofaríngea (5)
 1. Mida el catéter antes de aspiración Dispositivos avanzados para VA:
2. Inserte con suavidad el catéter o la sonda de aspiración dentro de
orofaringe, por detrás de lengua. No inserte más que la distancia  Tubo ET
desde la punta de nariz al lóbulo de oreja  Tubo laríngeo
3. Aplique la aspiración mediante la obstrucción de la abertura  Mascarilla laríngea
lateral, únicamente mientras retira el catéter con un movimiento
NO se recomienda el uso rutinario de presión cricoidea en casos de paro cardíaco. Aunque
de rotación o torsión
esta, en px que no tuvieron paro puede proteger la VA de aspiración e insuflación gástrica
4. Si utiliza un dispositivo de aspiración rígido, coloque la punta durante la ventilación con bolsa-mascarilla, también puede impedir la ventilación e
suavemente en la cavidad bucal. Avance presionando la lengua interferir en colocación de tubo o vía aérea supraglótica
hacia abajo hasta alcanzar orofaringe si necesario
5. Limite los intentos de aspiración a 10s o menos
Tubo endotraqueal (6)
Procedimiento aspiración con tubo ET (4)
1. Prepare la intubación montando los equipos necesarios
1. Utilice una técnica estéril para reducir la probabilidad de
2. Realice la intubación ET
contaminación de VA
3. Infle el manguito o manguitos del tubo
2. Inserte con suavidad el catéter dentro del tubo ET, pero no lo pase,
4. Conecte la bolsa de ventilación
ya que puede lesionar mucosa ET y estimular tos o
5. Confirme la colocación correcta mediante un examen físico del px
broncoespasmo. Compruebe que la apertura lateral no se ocluye
y el uso de un dispositivo de confirmación (capnografía, detectores
durante la inserción
colorimétricos y de C02 sin registro de onda)
3. Aspire obstruyendo la abertura lateral, únicamente mientras retira
6. Fije el tubo en su lugar y controle el desplazamiento. Utilice DONE
el catéter con un movimiento de rotación o torsión
(Desplazamiento, Obstrucción, Neumotórax, Equipo de falla) para
4. No exceda los 10s para una aspiración. Para evitar la hipoxemia,
solucionar problemas
administre 02 al 100% durante un periodo corto antes y después
de los intentos de aspiración Tubo laríngeo como alternativa en bolsa mascarilla o intubación ET en paro
cardíaco
Controle FC, pulso, Sat02 y apariencia clínica durante aspiración.
Mascarilla laríngea como alternativa a intubación ET en paro cardíaco
Bradicardia, desciende Sat02 o se deteriora apariencia clínica  interrumpa
aspiración, administre 02 hasta que FC vuelva a su valor normal y mejore estado clínico 11. PARO CARDÍACO: FV/TV SIN PULSO
Capnografía cuantitativa con dispositivo bolsa mascarilla para confirmar y Ritmos para la FV/TV sin pulso (4)
controlar calidad RCP
 FV
Pulsioximetría: saturación de 02 periférica (Sp02) u 02 en sangre. Lo  TV
normal es 95-98%.  Artefacto del ECG que es similar a FV
 BRI nuevo
 Paro: 100%
 SCA: 90% Fármacos para FV/TV sin pulso (7)
 ACV: 95-98%
 Adrenalina
 Cuidados posparo cardíaco: 92-98%
 Amiodarona
  Lidocaína 2 min RCP
 Sulfato de magnesio
 Adrenalina c/3-5min
 Dopamina
 Considere el uso de manejo avanzado de VA y capnografía
 Oxígeno
 Otros ¿El ritmo es desfibrilable?
ALGORITMO DE PARO CARDÍACO ADULTOS, SECUENICA DE FV/TV SIN Si del paso 6 es SI…
PULSO (12)
PASO 7
Ya se debe de haber realizado la evaluación BLS, activación SRE, RCP de
Descarga
alta calidad, colocación desfibrilador manual y administración de 1a
descarga (pasos 1-4) PASO 8
PASO 1 2min RCP
Inicie RCP  Amiodarona o lidocaína
 Administrar 02  Trate las causas reversibles
 Conectar monitor/ desfibrilador Y repita
¿El ritmo es desfibrilable? Si del paso 4 y 6 es NO…
Si del paso 1 es SI… PASO 12
PASO 2  Si no existen signos de retorno de la circulación espontánea vaya
FV/TV sin pulso al punto 10 u 11
 Si existe RCE, vaya a cuidados posparo cardiaco
PASO 3  Considere si es apropiado continuar con la reanimación
Descarga Si del paso 1 es NO…
PASO 4 PASO 9
2 min RCP Asistolia/ AESP (actividad eléctrica sin pulso)
 Acceso IV/IO Adrenalina lo antes posible
¿El ritmo es desfibrilable? PASO 1O
Si del paso 4 es SI… 2 min de RCP
PASO 5  Acceso IV/IO
Descarga  Adrenalina c/3-5 min
 Considere el uso de manejo avanzado de VA y capnografía
PASO 6
¿El ritmo es desfibrilable?  Dosis IV/IO de lidocaína (suprime la automaticidad del tejido de conducción
del corazón aumentando el umbral de estimulación eléctrica del ventrículo, el
Si del 10 es SI vaya al punto 5 o 7… sistema de His-Purkinje y la despolarización espontanea de los ventrículos
durante la diástole mediante la acción directa sobre los tejidos. Bloquea la
Si del paso 10 es NO… permeabilidad de la membrana neuronal a los iones de Na, lo que inhibe la
despolarización y bloqueo de conducción)
PASO 11 o 1a dosis  1-1,5 mg por kilo
o 2a dosis  0.5-0.75 mg por kilo hasta Dmáx 3mg/kg
Considere:
2 min RCP
 Sulfato de magnesio IV/IO para torsades de pointes asociados con un QT
prolongado (agonista de bomba Na/K, supresión de canales de Ca de tipo L y
 Trate las causas reversibles T auriculares, y las posdespolarizaciones ventriculares)
o Dosis de carga de 1-2 g diluidos en 10ml (sol D5W, sol salina normal)
¿El ritmo es desfibrilable? por 5-20min
MANEJO AVANZADO DE VA
Si del paso 11 es NO vaya al paso 12…  Intubación endotraqueal o colocación de dispositivo supraglótico
 Capnografía o capnometría de forma de onda para confirmar y monitorizar la
Si del paso 11 es SI vaya al paso 5 o 7… colocación del tubo ET
 Una vez colocado el dispositivo realice 1 ventilacion c/6s (10xmin) con
CALIDAD DE RCP
compresiones torácicas continuas
 Comprima 5cm de 100-120 cpm y permita expansión completa tórax RETORNO DE LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA RCE
 Interrupciones mínimas
 Pulso y presión arterial
 Evite ventilación excesiva  Aumento abrupto sostenido de PETC02 ≥ 40 mmHg
 Cambiar de compresor c/2min o antes  Ondas espontaneas de presión arterial con monitorización intraarterial
 Si no hay dispositivo de manejo avanzado de VA  30:2 CAUSAS REVERSIBLES
 Capnografía cuantitativa  si la PETC02 es baja o está en disminución, vuelva Las H
a evaluar la calidad de RCP
 Hipovolemia
 FCT >80%
 Hipoxia
ENERGÍA DE DESCARGA PARA DESFIBRILACIÓN
 Hidrogenión (acidosis)
 BIFÁSICA  Recomendación del fabricante (ej 120-200J); si se desconoce,  Hipo/hiperpotasemia
use el valor máximo posible. La 2a descarga y las posteriores deben ser
 Hipotermia
equivalentes, y puede considerarse la administración de valores superiores. Si
Las T
la descarga inicial revierte la FV, pero la arritmia recurre posteriormente
durante el intento de reanimación, administre descargas posteriores al nivel  Neumotórax a Tensión
de energía previamente eficaz. Utilizan diversas formas de onda que finalizan  Taponamiento cardiaco
la FV de manera eficaz a lo largo de un intervalo específico  Tóxicos
 MONOFÁSICA  360 J, misma dosis de energía para descargas posteriores  Trombosis pulmonar
FARMACOTERAPIA  Trombosis coronaria
VASOPRESORES
Optimizan GC y PA
CÁLCULO DE FCT
Dosis IV/IO de adrenalina 1mg c/3-5 min o 4 min ósea c/2 comprobaciones
de ritmo (efecto alfa-adrenérgico vasoconstrictor que aumenta flujo sanguíneo Manual.
cerebral y coronario [PA y presión aortica diastólica])
ANTIARRÍTMICOS Un temporizador para medir el tiempo total de reanimación, desde el inicio
 Dosis IV/IO Amiodarona (clase III, bloquea canales de Na a frecuencias de hasta termino o RCE
estimulación rápidas (clase I) y ejerce una acción antisimpática no competitiva
(clase II), y prolongación del potencial de acción (clase III))
o 1a dosis  bolo 300mg
Un 2o temporizador para medir el tiempo total de las compresiones
o 2a dosis  150mg torácicas: cada vez que se detengan, detenga el temporizador hasta
O reanudarlas
FCT= Divida el tiempo de CT por el tiempo total de la reanimación AHA recomienda parches de desfibrilación autoadhesivos

La presión de perfusión coronaria PPC es la presión diastólica de relajación aortica

MONITORIZACIÓN FISIOLÓGICA DURANTE RCP
menos la presión diastólica de relajación auricular AHA recomienda utilizar capnografía cuantitativa continua en px intubado
Durante RCP, la PPC se correlaciona con el flujo sanguíneo miocárdico y el RCE Frecuencia de ventilación 10 ventilaciones/min
El RCE no se produjo hasta que se alcanzó una PPC ≥ 15 mmHg Frecuencia de compresiones >100/min (no se aprecian en registro)

 PETC02 inicial <12.5 mmHg durante el 1er minuto, lo que indica flujo sanguíneo
bajo
DESFIBRILACIÓN FV/TV SIN PULSO  PETC02 aumenta 12.5-25mmHg en 2-3er minuto
La desfibrilación aturde el corazón, no lo reinicia, y termina brevemente con toda la  RCE se produce en el 4o minuto
actividad eléctrica, como FV o TV sin pulso. Si el corazón sigue siendo viable, la  RCE en PETC02 >50mmHg
desfibrilación puede permitir que los marcapasos normales del corazón reanuden la
Otros
actividad eléctrica, que da lugar al ritmo de perfusión

4-6 min después del paro cardiaco “muerte clínica” NO se producen daños en cerebro
6-10 min después del paro “muerte biológica” es probable que se produzcan daños en
cerebro
Daño cerebral irreversibles después de 10 min (menos en hipotermia accidental,
ahogamiento en agua fría)
En los primeros minutos tras desfibrilación exitosa, todo ritmo espontaneo es lento y no
crea pulso ni perfusión adecuada, y px necesita RCP
 Ritmo inicial común en un PCE repentino y presenciado es FV
 La TV sin pulso se deteriora rápidamente a FV, y luego el corazón se agita y no
bombea sangre
 Desfibrilación eléctrica es la forma más eficaz para tx la FV y TV sin pulso
 Si no se trata, la FV se deteriora a una asistolia
Posibilidades de supervivencia disminuyen 7-10% por minuto entre colapso y desfibrilación
sin RCP, con RCP es de 3-4%
 Presiones de relajación intraarterial  diastólica. Si <20mmHg es razonable
intentar mejorar las compresiones torácicas y tx con vasopresores
 Saturación de 02 venoso SCV02
 C02 al final de la espiración PETC02  principal factor determinante es el flujo
sanguíneo GC a los pulmones.
 Presión de perfusión coronaria PPC  se correlaciona con el flujo sanguíneo
miocárdico y el RCE
Si PETC02 es <10mmHg en px intubados con RCP es poco probable la RCE
Si PETC02 es 35-40mmHg o mas es indicador de RCE
FÁRMACOS Y VÍAS DE ACCESO
VÍA INTRAVENOSA
IV periférico o central
IV periférico 1-2min en llegar a circulación central

COMPROBACIÓN DEL RITMO Complicaciones IV central (5)

< 10s  Laceración vascular

 Hematomas
 Si el ritmo NO es desfibrilable y organizado  intente encontrar el pulso  si  Hemorragias
duda  reanude RCP  Trombosis
 Infección
Comprobar pulso SOLO SI ritmo organizado
Inserción de vía central en un vaso no compresible es contraindicación relativa al tx
 Ritmo organizado y pulso palpable  atención posparo cardiaco
fibrinolítico en SCA
 Ritmo NO desfibrilable y NO puso  asistolia/AESP de paro cardiaco en adultos,
pasos 9-11 Vía periférica (3)
 Ritmo desfibrilable  1 descarga y reanude RCP por 2min
 1. Inyección en bolo a no ser que se especifique otra cosa  Otros
2. Siga con un bolo de 20ml de líquido IV
3. Eleve la extremidad durante 10-20s AESP (actividad eléctrica sin pulso)
VÍA INTRAÓSEA Situación en la que el corazón genera actividad eléctrica que debería corresponder a un
pulso, pero el pulso no puede palparse
 En todos los grupos de edad
 30-60s Abarca un grupo heterogéneo de ritmos organizados o semiorganizados.
 Es preferible a la vía ET y más fácil en paro cardiaco Ritmo organizado  complejos QRS que presentan un aspecto similar de latido a latido
 Cualquier fármaco IV puede ser IO (c/uno con configuración de QRS uniforme). Pueden tener complejos QRS estrechos o
anchos, pueden producirse a velocidades rápidas o lentas y pueden ser regulares o
Proporciona acceso a un plexo venoso de la medula ósea no colapsable que sirve como
irregulares
administración de cristaloides, coloides y sangre
Ritmo organizado sin pulso  AESP
VÍA ENDOTRAQUEAL
Incluye  ritmo sinusal, fibrilación o flúter auricular, bloqueos de rama, ritmos de escape
Se prefiere IV o IV en vez de ET idioventricular o ventricular
 Se desconoce la dosis optima de la mayoría de los fármacos administrados por El corazón no bombea suficiente sangre para mantener la perfusión cardiaca y el enfoque
vía ET terapéutico primario depende del tx de la causa subyacente del paro en lugar de la
 La dosis típica de los ET es de 2-2 ½ veces lo de la IV conversión a un ritmo cardiaco diferente
 Deberá detener RCP de forma transitoria para que el fármaco no ascienda por
regurgitación a través del tubo ET Otros ritmos sin pulso  FV y TV sin pulso, responden mejor al tx eléctrico inmediato
 Adrenalina puede afectar negativamente la funcionalidad del detector de C02
Disociación electromecánica  función contráctil débil detectable mediante
colorimétrico
monitorización invasiva o ecocardiografía, pero la función cardiaca es demasiado débil
Diluya la dosis en 5-10ml de agua estéril o sol salina e inyecte fármaco en tubo ET como para producir un pulso o un GC eficaz

Ritmo más frecuente tras desfibrilación adecuada

FLUIDOS
Nivel óptimo de presión arterial posparo cardiaco: tal vez PAM ≥ 65mmHg
Hipovolémicos  LEC se restablece con sol salina normal o Ringer Lactato, evite D5W
porque reduciría el nivel sérico de Na rápido. Supervise electrolitos
OTRAS
Ecografía evaluar contractilidad de miocardio e identificar posibles causas tx del paro
cardiaco (hipovolemia, neumotórax, tromboembolia pulmonar, taponamiento de
pericardio)
También incluye otros estados en los que el ventrículo izquierdo se encuentra vacía por
una precarga inadecuada, aquí, la función contráctil del corazón es adecuada, pero no hay
un volumen adecuado para que el ventrículo lo expulse, esto se puede producir como
consecuencia de hipovolemia grave o reducción del retorno venoso derivada de una EP,
taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión
Si una buena RCP produce un pulso fuerte o ETC02 o presión arterial relativamente
elevados, es más probable que el ventrículo izquierdo este completo y que la causa de
la AESP sea un VI con mala contractibilidad

Si una buena RCP todavía no muestra un buen GC, es más probable que el VI este
12. PARO CARDÍACO: AESP Y ASISTOLIA relativamente vacío

Ritmos de AESP:
 Frecuencia: muy rápida o muy lenta ASISTOLIA
 Amplitud de los complejos QRS: ancho frente a estrecho Ritmo de paro cardiaco asociado con actividad eléctrica no distinguible en el ECG (trazado
plano)
Fármacos para AESP y asistolia
 No es otro ritmo (FV fina) enmascarando como trazado plano
 Adrenalina
  No es resultado de un artefacto asociado con una derivación desconectada o con adrenalina c/3-5min + manejo avanzado de VA y capnografía 
una configuración de derivaciones incorrecta (derivación conectada a las ¿desfibrilable?  descarga  RCP 2min + Amiodarona o lidocaína + trate
almohadillas cuando no están en el px)
causas reversibles
Para un px con paro y asistolia, descarte rápidamente otras causas de ECG isoeléctrico
(derivaciones sueltas o que no están conectadas a px, desfibrilador o monitor; falta de Si del paso 1 es NO, vaya a paso 9…
energía o amplitud o intensidad de a señal demasiado baja)
PASO 9
Considere detenerse si el ETC02 <10 mmHg después de 20min RCP y se han abordado
todas las causas reversibles del paro Asistolia/ AESP
Asistolia se observa en: Adrenalina lo antes posible
 Como ritmo terminal en un intento de reanimación que se inició con otro ritmo PASO 10
 Como el 1er ritmo identificado en un px con paro cardiaco no presenciado o
prolongado 2 min RCP
Asistolia persistente representa isquemia miocárdica extensa y daño por periodos
 Acceso IV/IO
prolongados de perfusión coronaria inadecuada
 Adrenalina c/3-5min
TRATAMIENTO ASISTOLIA/AESP  Considere el uso de manejo avanzado de VA y capnografía
Desfibrilable FV/TV sin pulso ¿El ritmo es desfibrilable?
No desfibrilable  asistolia/AESP
Si del paso 10 es SI…
Priorice acceso IV/IO sobre manejo avanzado VA, a menos que la ventilación bolsa
mascarilla sea ineficaz o que el paro haya sido causado por hipoxia Vaya al paso 5 o 7
No hay actividad eléctrica (asistolia) Repita la secuencia Si del paso 10 es NO…
Si hay actividad eléctrica organizada Intente palpar pulso 5-10s
No hay pulso o duda sobre el Reanude RCP por 2min y repita secuencia PASO 11
Si hay pulso y ritmo organizado Cuidados posteriores a paro cardiaco
Según el estado del px y periodo durante el cual se ha realizado RCP considere 2min RCP
adecuado continuar con los intentos de reanimación
 Trate las causas reversibles
ALGORITMO DE PARO CARDÍACO EN ADULTOS; ASISTOLIA/AESP (12) ¿El ritmo es desfibrilable?
PASO 1 Si del paso 11 es NO…
Inicie RCP PASO 12

 02  Si no existen signos de RCE vaya al punto 10 u 11

 Conectar monitor/desfibrilador  Si existe RCE, vaya a cuidados posparo cardiaco
 Considere si es apropiado continuar con la reanimación
¿El ritmo es desfibrilable?
Si del paso 11 es SI…
Si del paso 1 es I vaya a paso 2 de FV/TV sin pulso  administrar
descarga RCP 2min ¿desfibrilable?  descarga RCP 2min + Vaya al paso 5 o 7
 CALIDAD DE RCP  Una vez colocado el dispositivo realice 1 ventilación c/6s (10xmin) con
 Comprima 5cm de 100-120 cpm y permita expansión completa tórax compresiones torácicas continuas
 Interrupciones mínimas RETORNO DE LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA RCE
 Evite ventilación excesiva  Pulso y presión arterial
 Cambiar de compresor c/2min o antes  Aumento abrupto sostenido de PETC02 ≥ 40 mmHg
 Si no hay dispositivo de manejo avanzado de VA  30:2  Ondas espontaneas de presión arterial con monitorización intraarterial
 Capnografía cuantitativa  si la PETC02 es baja o está en disminución, vuelva CAUSAS REVERSIBLES
a evaluar la calidad de RCP Las H
 FCT >80%  Hipovolemia
ENERGÍA DE DESCARGA PARA DESFIBRILACIÓN  Hipoxia
 BIFÁSICA  Recomendación del fabricante (ej 120-200J); si se desconoce,  Hidrogenión (acidosis)
use el valor máximo posible. La 2a descarga y las posteriores deben ser  Hipo/hiperpotasemia
equivalentes, y puede considerarse la administración de valores superiores. Si  Hipotermia
la descarga inicial revierte la FV, pero la arritmia recurre posteriormente Las T
durante el intento de reanimación, administre descargas posteriores al nivel  Neumotórax a Tensión
de energía previamente eficaz. Utilizan diversas formas de onda que finalizan  Taponamiento cardiaco
la FV de manera eficaz a lo largo de un intervalo específico  Tóxicos
 MONOFÁSICA  360 J, misma dosis de energía para descargas posteriores  Trombosis pulmonar
FARMACOTERAPIA  Trombosis coronaria
VASOPRESORES La hipovolemia y la hipoxia son las 2 causas subyacentes más comunes y potencialmente
Optimizan GC y PA
reversibles en la asistolia/AESP
 Dosis IV/IO de adrenalina 1mg c/3-5 min o 4 min ósea c/2 comprobaciones Si no está claro si es ritmo es FV fina o asistolia/AESP, puede estar justificado un intento
de ritmo (efecto alfa-adrenérgico vasoconstrictor que aumenta flujo sanguíneo inicial de desfibrilación. La FV fina puede derivar a un paro cardiaco prolongado
cerebral y coronario [PA y presión aortica diastólica])
ANTIARRÍTMICOS PACIENTES CON ÓRDENES DE NO REANIMACIÓN (ODNR)
 Dosis IV/IO Amiodarona (clase III, bloquea canales de Na a frecuencias de
estimulación rápidas (clase I) y ejerce una acción antisimpática no competitiva Motivos para interrumpir o mantener los esfuerzos de reanimación:
(clase II), y prolongación del potencial de acción (clase III))
o 1a dosis  bolo 300mg  Rigor mortis
o 2a dosis  150mg  ODNR  brazaletes, tobilleras, documentación por escrito
O
 Amenaza para la seguridad de los profesionales
 Dosis IV/IO de lidocaína (suprime la automaticidad del tejido de conducción
del corazón aumentando el umbral de estimulación eléctrica del ventrículo, el FINALIZACIÓN DE LOS ESFUERZOS DE REANIMACIÓN
sistema de His-Purkinje y la despolarización espontanea de los ventrículos
durante la diástole mediante la acción directa sobre los tejidos. Bloquea la INTRAHOSPITALARIOS EXTRAHOSPITALARIOS
permeabilidad de la membrana neuronal a los iones de Na, lo que inhibe la
 Tiempo desde el colapso hasta  Restablecimiento de una
despolarización y bloqueo de conducción)
RCP circulación y ventilación
o 1a dosis  1-1,5 mg por kilo
o 2a dosis  0.5-0.75 mg por kilo hasta Dmáx 3mg/kg  Tiempo desde colapso hasta 1er espontanea eficaces
Considere: intento de desfibrilación  Transferencia a un profesional
 Enfermedades comórbidas médico superior de urgencias
 Sulfato de magnesio IV/IO para torsades de pointes asociados con un QT
prolongado (agonista de bomba Na/K, supresión de canales de Ca de tipo L y  Estado previo al paro cardiaco  Los criterios confiables indican
T auriculares, y las posdespolarizaciones ventriculares)  Ritmo inicial del paro cardiaco muerte irreversible
o Dosis de carga de 1-2 g diluidos en 10ml (sol D5W, sol salina normal)  Respuesta a las medidas de  El agotamiento o los riesgos
por 5-20min reanimación ambientales peligrosos impiden
MANEJO AVANZADO DE VA  ETC02 <10mmHg al cabo de que el profesional continúe
 Intubación endotraqueal o colocación de dispositivo supraglótico 20min de RCP de alta calidad  Continuar con la reanimación
pone en peligro la vida de los
 Capnografía o capnometría de forma de onda para confirmar y monitorizar la
demás
colocación del tubo ET
 ODNR valida
  La autorización en línea proviene ¿La persona ventila normalmente?
del control médico o existe un
protocolo medico previo para la Si del paso 2 es SI…
finalización de la reanimación
RCP-EC: inicio de la derivación cardiopulmonar durante la reanimación de un px con paro PASO 3
cardiaco con objetivo de ayudar a la perfusión de órganos vitales mientras se tratan las
afecciones potencialmente reversibles Evitar el deterioro

13. PARO CARDÍACO EN DETERMINADAS SITUACIONES  Golpear suavemente a la víctima y dirigirse a ella en voz alta
ESPECIALES  Abrir y reposicionar la VA
 Considerar uso de naloxona
FV/TV SIN PULSO POR HIPOTERMIA ACCIDENTAL  Trasladar a hospital
Hipotermia: temperatura corporal <30°C
PASO 4
Desfibrilación  no responde intentos desfibrilación adicionales mientras que se realiza
el recalentamiento activo Evaluación continua de la capacidad de respuesta y ventilación

Considerar vasopresor Vaya a punto 1

Intrahospitalario, hipotermia grave  recalentamiento central rápido Si del paso 2 es NO…
Hipotermia moderada (30-34°C) inicie RCP, intente desfibrilación, administre fármacos, PASO 5
si hospitalizado proporcione recalentamiento central activo
¿La persona tiene pulso en <10s?
PARO RESPIRATORIO O CARDÍACO ASOCIADO A SOBREDOSIS DE
OPIÁCEOS Si del paso 5 es SI…
La toxicidad de opiáceos aislados se asocia a depresión SNC y respiratoria que puede PASO 6
avanzar hasta paro respiratorio y cardiaco
Asistir la ventilación
Metadona y propoxifeno  torsade de pointes

Naloxona: antagonista de receptores de opiáceos en cerebro, medula espinal y aparato  Abrir y reposicionar VA
digestivo. Puede ser IV, IM, intranasal, subcutánea, nebulizador o infundir a través de tubo  Proporcionar ventilación de rescate o dispositivo bolsa mascarilla
ET  Administrar naloxona
ALGORITMO DE EMERGENCIA ASOCIADA AL CONSUMO DE OPIÁCEOS (7) Si del paso 5 es NO…
PASO 1 PASO 7
Sospecha de intoxicación por consumo de opiáceos Iniciar RCP
 Comprobar si la victima responde  DEA
 Pedir ayuda en voz alta a las personas que se encuentren cerca  Considerar uso naloxona
 Activar SRE  Consultar algoritmo paro cardiaco o BLS
 Obtener naloxona y DEA si disponibles
RCP-EC PARA FV/TV SIN PULSO/ASISTOLIA/AESP
PASO 2
Oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial durante paro cardiaco para asistir Un daño en línea puede provocar mal funcionamiento de dispositivo, daños internos y fallo
órganos vitales mediante perfusión e intercambio de gases mientras se tratan las causas en la bomba
reversibles del paro o como puente para implantación de dispositivos de asistencia en VI o
trasplante de corazón DAVI MANEJO
 Cánula venosa ALGORITMO PARA DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR EN
 Bomba ADULTOS
 Oxigenador
 Cánula arterial PASO 1
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA Ayude con la ventilación si es necesario y evalúe la perfusión
VENTRICULAR
 ¿El color de la piel y la temperatura son normales?
 Ventrículo izquierdo con un  ¿El llenado capilar es normal?
dispositivo de asistencia ventricular
izquierda DAVI  sangre entra en VI y PASO 2
se bombea a circulación aórtica
central ¿La perfusión es adecuada?
 Ventrículo derecho con un dispositivo
de asistencia ventricular derecha Si del paso 2 es SI…
DAVD  flujo entrante es el VD o AD
y el flujo saliente es la arteria PASO 3
pulmonar principal, justo distal a la
válvula pulmonar Evalúe y trate las causas no ocasionadas por un DAVI en casos de un
 Ambos ventrículos con un dispositivo estado mental alterado:
de asistencia biventricular
 Hipoxia
Bombas intracorporales:
 Glucemia
 Injerto de salida de flujo  Sobredosis
 Bomba  Accidente cerebrovascular
 Línea
 Batería PASO 4
 Controlador del sistema
Siga los protocolos locales del SEM y ACLS
DAVI, mecanismos de flujo sanguíneo (2)
PASO 5
 DAVI de flujo pulsátil
 DAVI de flujo continuo a menudo, no tienen pulsos palpables Notifique al centro de DAV o de control y transporte médicos
Causas más comunes de fallo de bomba (2) Si del paso 2 es NO…
 Desconexión de energía o de línea PASO 6
Primar paso para evaluar a px con DAV que no responde, alteración mental o hipotensión Evalúe la función del DAVI
 asegurarse que conexiones estén fijadas y fuente de alimentación adecuada conectada

Px deben contar con un controlador de respaldo, baterías de repuesto  Busque o escuche las alarmas
 Escuche el zumbido del DAVI
PASO 7 PARO CARDÍACO ASOCIADO CON EL EMBARAZO
¿El DAVI está en funcionamiento? A partir de las 20 SDG o más, el tamaño del útero empieza a afectar negativamente los
intentos de reanimación
Si del paso 7 es NO…
A las 24-25 SDG el feto puede sobrevivir fuera del vientre
PASO 11 Histerotomía: parto por cesárea de emergencia
Intente reiniciar el DAVI Embarazada en estado crítico:

 ¿La línea está conectada?  Posición decúbito lateral izquierdo para aliviar posible compresión de VCI
 ¿La fuente de alimentación está conectada? (hipotensión precipita paro en enfermedades críticas)
o Utilizar la parte posterior anguladas de 2-3 sillas. Alinee 1-2 sillas más
 ¿Es necesario reemplazar el controlador del sistema? al revés en cada lado de la primera para que estén inclinadas con torso
paralelo a la silla
PASO 12 o Muslos angulados de varios profesionales
¿Se reinició el DAVI? ALGORITMO INTRAHOSPITALARIO PARA PARO CARDÍACO EN EMBARAZO
Si del paso 12 es SI, vaya a paso 4 y 5 (8)

Si del paso 12 es NO… PASO 1

PASO 10 Continúe con la BLS/ACLS

Realice compresiones torácicas externas y paso 4 y 5  RCP de alta calidad

 Desfibrilación, si está indicada
Si del paso 7 es SI…  Otras intervenciones de ACLS adrenalina
PASO 8 PASO 2
¿PAM de >50mmHg o PETC02 >20mmHg? Conforme el equipo de paro cardiaco en mujeres embarazadas
Si del paso 8 es NO vaya a paso 10, 4 y 5 PASO 3
Si del paso 8 es SI… Considere la etiología del paro cardíaco
PASO 9 PASO 4
No realice compresiones torácicas externas y vaya a pasos 4 y 5 Realice intervenciones en la madre

El valor de corte de PETC02 >20mmHg se debe utilizar solo cuando se emplea un tubo  Manejo de la VA
ET o una traqueotomía para ventilar al px. El uso de una VA supraglótica provoca un  Administre un 100% de 02; evite el exceso de ventilación
valor elevado de manera incorrecta
 Coloque vía IV por encima del diafragma
 Si recibe magnesio IV, deténgase y administre gluconato o cloruro
Una vez que se identifica a un px como un px con DAVI, se debe reconocer si puede estar de calcio
en un estado de pseudo-AESP y que no tenga un pulso palpable o presión arterial medible,
pero que aún tenga una perfusión adecuada PASO 5
Continúe con la BLS/ACLS  Una vez colocado el dispositivo de manejo avanzado de VA, realice 1
ventilación c/6s (10xmin) con compresiones torácicas continuas
 RCP de alta calidad Posible etiología del paro cardiaco en una mujer embarazada
A. Complicaciones con la anestesia
 Desfibrilación, si indicada B. Sangrado
 Otras intervenciones de ACLS (adrenalina) C. Cardiovascular
D. Drogas
PASO 6 E. Embolia
F. Fiebre
Realice intervenciones obstétricas G. Causas Generales no obstétricas del paro cardiaco (las H y las T)
H. Hipertensión
 Realice el desplazamiento uterino lateral continuo
 Desconecte los monitores fetales En el paro cardíaco, el retorno venoso y el GC reducidos causado por el útero de embarazo
 Prepare el parto por cesárea perimortem ponen a la madre en una desventaja hemodinámica, por lo que se reduce la perfusión
coronaria y cerebral eficaz producida por compresiones torácicas estándar
PASO 7
Cuando hay compresión aorto-cava, la eficacia de las compresiones puede ser limitada
Realice la cesárea perimortem
El útero grávido puede comprimir la VCI e impedir el retorno venoso, lo que reduce el
volumen sistólico y el GC
 Si no hay RCE en 5min, considere el parto por cesárea perimortem
inmediato Desplazamiento uterino izquierdo manual
PASO 8 Alivie la compresión de la VCI y aorta desplazando el útero grávido hacia la izquierda y hacia
arriba de los vasos maternos
Equipo neonatal para recibir al recién nacido
 Párese en el lado izquierdo del px, nivelado con la parte superior del útero
Paro cardiaco en una mujer embarazada  Llegue a la línea media con ambas manos y tire el útero grávido hacia la izquierda
 La planificación del equipo debe realizarse en colaboración con los servicios y arriba, hacia el abdomen
de obstetricia, neonatología, emergencia, anestesiología, cuidados intensivos  Si no es posible pararse a la izquierda del px, use una mano para empujar el útero
y paros cardiacos grávido hacia la izquierda de la px y arriba
 Las prioridades para las mujeres embarazadas en paro cardiaco deben incluir
el suministro de una RCP de alta calidad y el alivio de la compresión aorta-cava Compresión torácica en la inclinación izquierda lateral
con desplazamiento uterino lateral
 El objetivo del parto por cesárea perimortem es mejorar los resultados No son ideales, tienen menos fuerza
maternos y fetales
 Idealmente, realice el parto por cesárea perimortem en 5min, dependiendo de Se deben preparar los recursos locales para una cesárea perimortem apenas se conozca
los recursos del profesional y del conjunto de habilidades un paro cardiaco en mujer en 2a mitad del embarazo

 Evalúe si hay hipotensión (PAS <100mmHg o <80% respecto los valores 14. CUIDADOS POSPARO CARDÍACO
iniciales), pues puede provocar una reducción de la perfusión placentaria
La mayoría de las muertes se producen en las primeras 24h siguientes a la reanimación
 En el ox que no esta en paro, las sol cristaloide y coloide aumentan la precarga tras el paro cardíaco
Dispositivo de manejo avanzado de la VA
 En el embarazo, es frecuente tener una VA dificultosa. Cuente con el Es probable que haya disfunción cardiovascular importantes después del RCE
profesional con más experiencia
 Realice una intubación endotraqueal o coloque un dispositivo supraglótico ALGORITMO DE ATENCIÓN POSPARO CARDÍACO EN ADULTOS (8)
 Use la capnografía o capnometria para confirmar y monitorizar la colocación
de tubo ET FASE INICIAL DE ESTABILIZACIÓN
PASO 1
RCE obtenido
PASO 2
Maneje la VA
 Colocación temprana del tubo ET
Maneje los parámetros respiratorios
 Comience con 10 ventilaciones/min
 Sp02 de un 92-98% (razonable a 100% en atención
extrahospitalaria)
 PaC02 de 35-45 mmHg
Recomendaciones
Para evitar la hipoxia en adultos con RCE después del paro, use la
concentración de 02 más alta disponible hasta que pueda medir la Sat02
o presión parcial de oxigeno arterial
Dado que una Sat02 de 99% o superior puede corresponderse con una
Pa02 145-500mHg, en general, es apropiado retirar la Fi02 al 98% o
superior para evitar la hiperoxia, siempre que la saturación de
oxihemoglobina pueda mantenerse entre 92-98%
Controle los parámetros hemodinámicos
 PAS >90 mmHg
 PAM >65 mmHg
PASO 3
Utilice un ECG de 12 derivaciones
MANEJO CONTINUO Y ACTIVIDADES DE EMERGENCIA ADICIONALES
PASO 4
Considere la intervención cardiaca de emergencia si:
 Se presenta IMEST  inicie reperfusión coronaria con ICP
 Padece shock cardiogénico inestable
 Se requiere asistencia circulatoria mecánica
Si tras las intervenciones de reperfusión coronaria o si en fase posterior a
paro NO tiene indicios ni sospechas de IM, se traslada a UCI
PASO 5
¿Sigue instrucciones?
Si del paso 5 es NO vaya a paso 6 y 8…
PASO 6
Comatoso
 MET (manejo especifico de temperatura) 32-36°C por 24h con
dispositivo de enfriamiento con un circuito de retroalimentación
 Obtener TAC cerebral
 Monitoreo de EEG
 Otros cuidados críticos
Si del paso 5 es SI, vaya a paso 7 y 8…
PASO 7
Despierto
Otros cuidados críticos
PASO 8
Evalúe y trate rápidamente las etiologías reversibles
Consulte a un experto sobre el manejo continuo
FASE INICIAL DE ESTABILIZACIÓN
La reanimación es continua durante la fase posterior a RCE, y muchas de estas
actividades pueden ocurrir simultáneamente.
Sin embargo, si se debe establecer una priorización, siga estos pasos:
 Manejo de VA  capnografía o capnometría para confirmar y monitorizar la
colocación del tubo ET
 Controlar los parámetros respiratorios  ajuste FI02 (disminuya cuando
Sat02 sea 100%) para la Sp02 (saturación de oxihemoglobina arterial) de 92-
98%; comience con 10 ventilaciones/min. Ajuste a una PaC02 de 35-45
mmHg
 Manejo de los parámetros hemodinámicos  administre cristaloides,
vasopresores o inotrópicos para la PAS objetivo de > 90mmHg o la PAM de
>65 mmHg
 Obtenga ECG: 12 derivaciones
MANEJO CONTINUO Y ACTIVIDADES DE EMERGENCIA ADICIONALES
 Estas evaluaciones deben realizarse simultáneamente para que las decisiones sobre el  Infusiones de noradrenalina
MET tengan la misma prioridad que las intervenciones cardiacas
 Intervención cardiaca de emergencia  evaluación temprana del ECG, Abordaje multisistémico a los cuidados posparo cardiaco
considere los parámetros hemodinámicos para decidir sobre la intervención
cardiaca Programas deben incluir el manejo de VA, parámetros ventilatorios y hemodinámicos, MET,
 MET  si el px no sigue las instrucciones, inicie el MET lo antes posible, perfusión coronaria inmediata con ICP, dx neurológico, manejo de cuidados intensivos y
comience a 32-36°C por 24h con un dispositivo de enfriamiento con circuito elaboración de pronostico
de retroalimentación
o Cualquier combinación de infusión rápida de líquido isotónico Trate el factor desencadenante del paro cardiaco después del RCE e inicie o solicite
enfriado con hielo que no contenga glucosa 30ml/kg, catéteres estudios que ayuden a identificar y tx cualquier causa cardiaca, electrolitos, toxicológica,
endovasculares, dispositivos superficiales de enfriamiento o pulmonar o neurológica de paro
intervenciones superficiales sencillas como bolsas de hielo parecen
seguras Asegúrese que haya una VA adecuada y asista la ventilación inmediatamente después del
o Optar por más elevadas en quienes las bajas entrañan riesgo como RCE
hemorragia
o Optar por más bajas cuando en quienes clínica empeora con altas Elevar la cabecera de la cama en 30° si el px lo tolera para reducir la incidencia de edema
como convulsiones, edema cerebral cerebral, aspiración y neumonía asociada a ventilación
o En entorno prehospitalario NO enfríe después del RCE con infusión
rápida de líquidos IV fríos (edema pulmonar, repetición paro) Supervise colocación de un dispositivo de manejo avanzado VA por capnografía y monitoreo
 Otros cuidados críticos continuo de oxigenación por pulsioximetría
o Controle continuamente la temperatura central (esofágica, rectal,
vejiga [catéter vesical en px no anúricos] o en arteria pulmonar). Las Debe ajustar el 02 inspirado al nivel mínimo necesario para lograr Sat02 arterial de 92-
axilares, orales y rectales no miden de forma adecuada la 98% con el fin de evitar una posible toxicidad del oxigeno
temperatura central
o Mantenga la normoxemia, normocapnia y normoglucemia Hiperventilación  aumenta presión intratorácica, disminuye precarga y el GC, disminuye
o Monitoree de forma intermitente o continua el EEG PaC02 que puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral
o Proporcione ventilación pulmonar protectora
Inicie la ventilación 10/min y ajuste para lograr PaC02 35-45 mmHg
LAS H Y LAS T
Las H Reevaluar frecuentemente los signos vitales y supervisar arritmias cardiacas recurrentes
 Hipovolemia por monitorización continua del ECG
 Hipoxia
 Hidrogenión (acidosis) Si px hipotenso (PAS <90mmHg o PAM <65mmHg)  bolos de líquidos
 Hipopotasemia/ hiperpotasemia
 Hipotermia Px con volumen adecuado  infusiones de agentes vasoactivos ajustarlas para lograr PAS
Las T mínima de 90mmHg o superior o PAM 65mmHg o mas
 Neumotórax a tensión
Principales factores que determinan la supervivencia después de paro: lesiones cerebrales
 Taponamiento cardiaco
e inestabilidad cardiovascular
 Tóxicos
 Trombosis pulmonar MET  única intervención que mejora la recuperación neurológica. Para px comatosos y
 Trombosis coronaria que no respondan a indicaciones verbales

Causa más común de paro cardiaco  enfermedad cardiovascular e isquemia coronaria

Ritmos de atención inmediata posparo cardíaco (2) asociada

 Frecuencia: muy rápida o muy lenta Por ello, es importante obtener ECG para detectar elevación ST o BRI
 Amplitud de complejos QRS: ancho frente a estrecho
Angiografía coronaria de inmediato en px con PCEH con sospecha de origen cardiaco y que
presenten elevación ST en ECG
Fármacos para atención inmediata posparo cardiaco (3)
Sospecha de IAM  active protocolos locales y reperfusión coronaria
 Adrenalina
 Dopamina Angiografía coronaria  indicada en posparo cardiaco en despiertos o comatosos
En ausencia de evidencia que identifique el tiempo óptimo para la angiografía coronaria y
la ICP en px después de un paro cardiaco con sospechas de tener SCA como causa del
paro, pero sin elevación del ST  consulta a cardiólogo intensivista
ICT + MET simultaneas son seguros
Determinar el pronóstico neurológico no es exacto durante las primeras 72h después de la
reanimación en px no tratados con MET
Para aquellos tratados con MET, deben esperar 72h después de normotermia
Pronostico por examen clínico puede verse afectado por sedación o parálisis
Aplicación de algoritmo de atención posparo cardiaco en adultos
EVITAR DURANTE VENTILACION
 Evite ataduras que pasen circunferencialmente alrededor del cuello del px
obstruyendo en retorno venoso al cerebro
 Evite ventilación excesiva que pueda producir efectos hemodinámicos adversos
por el aumento de las presiones intratorácicas y la reducción del potencial del
flujo sanguíneo al cerebro derivada de la disminución de la PaC02
Capnografía cuantitativa
ETC02: concentración C02 en el aire exhalado al final de la espiración, normalmente
expresado como presión parcial en mmHg (PETC02)
Tipos de dispositivos capnografía (2)
 Convencional  mide el C02 directamente en VA y envía la señal de vuelta al
dispositivo para mostrarla
 Lateral  toma muestras del gas de las VA y mide el C02 dentro del dispositivo
Principal determinante de liberación de C02 a los pulmones: GC
Si la ventilación es constante, la PETC02 se correlaciona bien con el GC durante la RCP
Observe una onda de capnografía persistente con la ventilación para confirmar y
monitorizar la colocación tubo ET en el vehículo de traslado, a la llegada al hospital y
después de cualquier transferencia
Rango normal: 35-45 mmHg
TRATE HIPOTENSIÓN
Hipotensión <90 mmHg
Obtenga acceso IV y verifique que las líneas IV estén abiertas
Continuar monitorización ECG tras RCE, durante traslado y en toda la atención en la UCI
hasta que sea clínicamente innecesario
 Bolo IV 1-2l de sol salina normal o Ringer Lactato
 Noradrenalina 0.1-0.5 mcg/kg por min (adultos 70kg: 7-35 mcg/min) de infusión
IV ajustada para alcanzar una PAS mínima de > 90 mmHg o PAM de > 65 mmHg
o Noradrenalina (levarterenol) un potente vasoconstrictor e inotrópico
natural, puede ser eficaz en hipotensión grave (PAS <70 mmHg) y una
resistencia periférica total baja que no responde a fármacos
adrenérgicos menos potentes (dopamina, feniladrenalina, metoxamina)
 Adrenalina 2-10 mcg/min de infusión IV ajustada para alcanzar una PAS mínima
>90 mmHg o PAM >65 mmHg
o Puede usarse en px que no están en paro, pero que requieren soporte
inotrópico o vasopresor
 Dopamina 5-20 mcg/kg por min de infusión IV ajustada para alcanzar PAS mínima
>90 mmHg o PAM >65 mmHg
o Clorhidrato de dopamina es un agente similar a la catecolamina y un
precursor quimico de la noradrenalina que estimula al corazón a través
de los receptores alfa – y beta – adrenérgicos
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
 Manejo de glucosa  tx insulina si se necesita mantener glucemia entre 150-
180 mg/dl. Beneficio incierto
 Antibióticos profilácticos  no se conocen beneficios
 Agentes neuroprotectores  se desconoce eficacia
 Uso rutinario de esteroides  se desconoce
PRONÓSTICO NEUROLÓGICO
La lesión hipóxico-isquémica cerebral es la causa principal de morbilidad y mortalidad en
sobrevivientes PCEH y malos resultados PCIH
 Px comatosos tras paro  pronostico debe incluir enfoque multimodal y no debe
basarse en hallazgos únicos
 Px comatosos tras paro  pronostico debe retrasarse para garantizar que se evite
confusión por efecto farmacológico o mal resultado de examen transitorio en el
periodo inicial tras lesión
 Equipos deben tener debates multidisciplinarios, habituales y transparentes
 Px comatosos tras paro  pronostico neurológico multimodal en un mínimo 72h
después de normotermia