HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA FORMULACION DE CASO

DATOS DEMOGRAFICOS

Fecha: febrero 23 de 2021

Nombre: María Teresa Rodríguez Salamanca
Edad: 33 Genero: Femenino Documento de Identidad: 1.070.589.802
Fecha de Nacimiento: abril 10 de 1987 Religión: católica
Dirección de residencia: Calle 97 #19ª-30
Ciudad: Bogotá Barrio: Chico norte
Teléfonos
Residencia: Móvil: 3185082580
Estado civil: soltera
R.H. o+
e-mail: mrodrigu548@uniminuto.edu.co
Otro Contacto.
Nombre: Teresa Salamanca Parentesco: Madre
Teléfono: 3106740718

DATOS LABORALES
Nombre de la empresa: El paciente refiere que no se encuentra laborando desde hace
tres meses.
Cargo actual:
Funciones del cargo que desempeña:
Profesión: Artista Plástica
Nivel profesional: primaria______, bachillerato_____, pregrado__X__,
especialización____, maestría____, doctorado____.
Tiempo laboral en esta empresa:
Antiguo trabajo: Weem SAS – Asistente ejecutiva de dirección

DATOS ACADEMICOS
Nombre de la institución: Corporación universitaria Minuto de Dios
Estudio actual: Psicología
Año, curso o semestre en el que se encuentra: Noveno semestre

MOTIVO DE CONSULTA: El paciente refiere [[ en estos momentos de mi vida me

encuentro muy angustiada, la verdad a veces no puedo dormir, siento que tengo muchas
responsabilidades, que me ha tocado hacer cosas que no quiero, vivo del malgenio,
muchas cosas me molestan, y las ganas de estar comiendo son muy feas, quiero terminar
ya mi carrera para poder empezar con el futuro de mi hijo, estar sin trabajo me tiene
aburrida, pienso que en esto tiempos todo es más complicado]].

EXAMEN MENTAL:
Orientación: No presenta ninguna alteración
Memoria: Tiene la capacidad de recordar (acontecimientos recientes y remotos) y de
retener nueva información
Lenguaje: No presenta ninguna alteración es su expresión verbal
Pensamiento: No presenta ideas o pensamientos distorsionados
Inteligencia: Promedio
Praxias: No se observa movimientos ni gestos intensos o prolongados
Hallazgos psicosomáticos: El paciente refiere que no puede conciliar con facilidad el
sueño en las noches y que se levanta muy temprano, manifiesta sentirte cansada todo el
tiempo, sin ganas de hacer nada.
Fisiognómica y mímica: El paciente se presenta con buena apariencia personal su
vestimenta en cómoda y holgado, se observa afligida, su postura caída y gestos de
aburrimiento.

DATOS FAMILIARES Y GENOGRAMA

X ¿? X
X

90

X 73

36 33
CVC 43

18

El paciente refiere que su núcleo familiar ha sido pequeño siempre, no conoció a su

abuelo paterno ni a su abuelo y abuela materna, su padre y su abuela paterna murieron
hace 23 años, manifiesta no tener ningún tipo de relación con su única tía debido al
distanciamiento por parte de ella, la relación con su madre es muy estable y viven en
constante contacto. Se separó del padre de su hijo hace 12 años describe que relación
con él es pésima porque tiene problemas con el alcohol, es muy agresivo y siente que
nunca lo va perdonar por todo ese mal que le hizo. Expresa que su relación actual es
estable y que su núcleo de amigos también es muy reducido ahora. No manifiesta
encontrarse en conflicto con nadie, y que no discute con regularidad con sus familiares.
 DEBILIDADES DE LA HISTORIA.

CONTEXTO DE DESARROLLO.
El paciente refiere que le ha tocado esforzarse mucho para lograr lo que se propone,
acusa que su madre ha trabajo mucho porque su padre y su abuela se murieron a la edad
de 10 años, que sus experiencias por la vida han sido llenas de aprendizaje, a la edad de
15 años quedo en embarazo, manifiesta que se preocupa por tener una vejez tranquila,
refiriéndose a estar tranquila sin problemas económicos y que no pasen necesidades
nadie de su familia, considera que tuvo una época excedida hace 7 años porque salía
mucho con amigas y amigos, llegaba muy tarde y a veces tomaba mucho, esto le causó
una separación con su hijo que se fue vivir con el papa en la casa de la abuela paterna,
Expresa que le gustan mucho las manualidades y que por eso estudio artes plásticas.
Refiere que antes le gustaba salir de rumba, pero que eso le ocasiono muchos problemas
con su hijo y económicos. Manifiesta que le gusta mucho estudiar, que por ella lo haría
hasta su vejez, que actualmente no se encuentra trabajando y desearía empezar a ejercer
sus conocimientos profesionales en el área jurídica, acusa que su relación sentimental
con su novio es estable, aunque no se siente segura en varias ocasiones. Manifiesta
querer mucho a su madre y a su hijo, que son unas personas maravillosas y que la hacen
sentir muy orgullosa.
VIVENCIA DE LA BIOGRAFIA.
La paciente manifiesta que tuvo una infancia feliz, pero siente haberle afectado mucho la
pérdida de su padre y abuela, que se sintió muy sola después de sus muertes, sufrió en
su embarazo y vivió una relación horrible con el padre dice que el maltrato físico y
psicológico, la hacía vivir con miedo, considera que su época excedida le causó una
separación con su hijo, exterioriza que ese acontecimiento la hizo recapacitar y no volver
a cometer esos errores. Se refiere a su actual preparación profesional como una
bendición porque la ayudo a ser más tolerante y empática con las personas.
SINTOMAS DE LA HISTORIA
El paciente refiere sentirse muy preocupada porque no encuentra trabajo acusa que ha
buscado y ha sido muy difícil encontrar algo que se acomode a su perfil laboral, dice no
contar con ningún tipo de apoyo económico, y que sus responsabilidades no le dan
espera. Dice que cuando piensa en como cubrir los gastos se pone a llorar y no le dan
ganas de hacer nada y que ha perdido interés en hacer cosas productivas porque se
siente estancada, sin nada que aportar. Considera que también en parte su situación se
debe a que mal gasto plata.

DIFICULTADES ACTUALES
La paciente no puede mantener un sueño estable, se siente cansada, angustiada y
desanimada porque no encuentro trabajo

EVALUACION POR AREAS

Contexto de la salud: No refiere ninguna condición médica, ni refiere poseer alguna
enfermedad diagnosticada. Dice no consumir sustancias psicoactivas ilícitas, consume
licor una o dos veces al mes sin exceder, Refiere haber estado en consulta Psicológica
por los problemas con la relación con su hijo.
Contexto de descanso: No puede conciliar el sueño, refiere dormirse muy tarde y
despertarse muy temprano, se observa agotada y con ojeras, dice que durante el día no
concilia descansar, se siente preocupada y esto no la dejo dormir.

Contexto de trabajo o escuela: La paciente no se encuentra trabajando, refiere que su

historial laborar es diverso que se ha desempeñado en áreas como salud, relacionamiento
publico y coordinación de proyectos y que nunca ha presentado algún acontecimiento
negativo en su entorno laboral. Dice que por la pandemia se ha restringido el ir a la
universidad, que aún mantiene relación con una única compañera, pero que, en los
grupos de estudio, siempre hay una buena relación y comunicación.

Contexto Social: La paciente expresa [[ saludo y si puedo, ayudo a todos, pero no soy
amiga de todos]], refiere que solo tiene tres amigas y que habla constantemente con ellas,
que ahora que se la pasa más en el pueblo en casa de su madre no se ven tan seguido.
Dice que le gusta mucho estar en casa y compartir con su madre. Refiere que cuando
está en grupos sociales es agradable, pero si puede los evita

Contexto afectivo y sexual: La paciente refiere ser muy cariñosa con su hijo, su pareja y
su madre, que a pesar de sus problemas. Les brinda amabilidad y atención. Respecto a
su intimida expresa que no sus problemas no dejan buscar la oportunidad, que no siente
interés en proporcionar una situación de intimidad y que si pasa es como normal.

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

Primer Nivel: La paciente come con bastante frecuencia sintiendo atracones de comida.

Segundo Nivel: La paciente refiere no tener la capacidad de concentrarse en sus

actividades de la universidad, busca hacer aseo para no pensar en sus obligaciones, dice
que intenta buscar soluciones económicas y no puede.

DIAGNOSTICO ALTERNO

Huellas de sentido de la historia:

 Recuerda mucho a su papa, se refiere como un excelente padre y esposo.
 Su hijo en la infancia, vivió experiencias muy bonitas.
 Su carrera universitaria, la han hecho mejor persona.

Huellas de sentido actuales:

 Estar terminando su carrera profesional, es un logro muy soñado.
 Su hijo, dice que él le da una esperanza para no desfallecer.

IATROGENIA E HIPERREFLEXION

Iatrogenia: No manifiesta ninguna iatrogenia ni procesos de Psiquiatría, manifiesta que

concluyo sus consultas psicológicas con éxito.
Hiperreflexion: El paciente manifiesta pensar constantemente en su situación
económica, en los gastos y obligaciones, manifiesta tener con recurrencia ideas de
preocupación por conseguir trabajo.

Interconsulta: Por medicina general para que valore sus desórdenes alimenticios

Expectativas: El paciente refiere que quiere pensar en su situación económica sin que
esto afecte en su vida diaria o encontrar poder recobrar su energía o sus ideas creativas.

Auto referencia de terapeuta: Como profesional me sensibilizo demasiado la pérdida del

padre de la paciente, tristeza antes sus experiencias durante la infancia de su hijo.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO E INTERACTIVO DE LOS DATOS

Pruebas diagnósticas:
Se le aplicara una prueba la CEPER III PERSONALIDAD, un Cuestionario exploratorio de
la personalidad, evalúa 14 estilos de personalidad que siguen los criterios del DSM-IV
(APA, 1994) y DSM-III-R (APA, 1987), aunque no se trata de trastornos, con el fin de
medir su estilo de personalidad.

Resultados:

p u n t u ac i o n c e p e r i i i
SADICO 14
AUTODESTRUCTIVO 14
PASIVO AGRESIVO 14
DEPRESIVO 22
DEPENDIENTE 22
OBSESIVO-COMPULSIVO 32
EVITATIVO 15
ANTISOCIAL 19
LIMITE 23
HISTRIONICO 27
NARCICISTA 27
PARANOIDE 20
ESQUIZOTIPICO 13
ESQUIZOIDE 27
0 5 10 15 20 25 30 35

Como se puede evidenciar en la anterior tabla el rasgo de personalidad con mayor

puntaje es el obsesivo-compulsivo con un resultado de 32. Paralelo se evidencia en
segundo lugar los rasgos de personalidad Histriónico, Narcisista y Esquizoide con un
resultado de 27.
Diagnostico multiaxial:

Eje I F51.01 Trastorno de insomnio (307.42)

Eje II Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]
Eje III Ninguno
Eje IV Problemas económico
Eje V EEAG = 75 (actual)

E. martinez – C. Orosrio – J. Rodriguez El diagnostico en la Psicoterapia centrada

en el sentido, Ediciones Meaning Corp. (mayo 2017)