HISTORIA CLÍNICA No: 1

FECHA VALORACIÓN: 02/05/2023

DATOS GENERALES CONSULTANTE

NOMBRE: Paola Turbay SEXO: Femenino
D.I. C.C. X T.I.___ R.C. ___ No: 53263906 EDAD: 40 años
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 25/01/1983 - Bogotá/Cundinamarca ESTADO CIVIL: Soltera
ESCOLARIDAD: Profesional en contaduría LOCALIDAD: Kennedy
OCUPACIÓN: Contadora ESTRATO: 3
DIRECCIÓN RESIDENCIA: Cra. 94c #56f Sur-98 a 56f Sur-14, Bogotá TIPO DE VINCULACIÓN A SALUD:
TELÉFONO FIJO: 3562046 CELULAR: 3165510510
REMITIDO POR: Medicina General

MOTIVO DE CONSULTA
La paciente reporta “que se están presentando bastantes problemas con su hija, debido a que, según su reporte, la
ha maltratado algunas veces por temas académicos. El maltrato se agudizaba cuando experimentaba problemas con
su pareja. Hace énfasis en que su área laboral es en general satisfactoria, aunque no tiene amigos cercanos allí.
Trabaja como contadora en una empresa de alimentos y su vida social es restringida debido a que tiene muy pocos
amigos y no suele salir a realizar actividades diversas.”

EXAMEN MENTAL
Paciente mujer de 40 años, se presenta abierta y dispuesta hablar sobre su situación actual, su porte es
tranquilo y su presentación personal es adecuada a la ocasión, se halla consciente de sí misma y de su
entorno, presenta insomnio, no presenta ningún indicio de trastorno del lenguaje, sensopercepcion,
atención, orientación, pensamiento, memoria, calculo, inteligencia, afecto, conducta sexual y conducta
motora.

ANTECEDENTES
*Prenatales, *postnatales,*pubertad, médicos, quirúrgicos, traumatológicos, tóxicos, enfermedades en
infancia y adolescencia enfermedades en la familia. Describir la problemática, el tipo de tratamiento
(MédicoPsicológico Psiquiátrico, Optometría, OftalmologíaFonoaudiología, otro) y la duración.
La paciente reporta un antecedente de una cirugía de remoción de quiste en el ovario, una mamo plastia y
una cesaría.

ESTADO DE SALUD ACTUAL: Dolor de estómago e insomnio

ASPECTOS GENERALES
AREA PERSONAL:
Actualmente vive con su hija de 10 años y su mascota Tracy (un perro de raza shiatzu) y sus pasatiempos tienen
que ver con permanecer en su casa, leyendo o cocinando. Viaja en reiteradas ocasiones con su hija y van
al cine cuando la relación entre ellas está estable.
AREA LABORAL:
La paciente hace énfasis en que su área laboral es en general satisfactoria, aunque no tiene amigos
cercanos allí. Trabaja como contadora en una empresa de alimentos y su vida social es restringida debido a
que tiene muy pocos amigos y no suele salir a realizar actividades diversas.
AREA ACADÉMICA:
Termino sus estudios.
AREA SOCIAL:
La paciente reporta sentirse muy sola ya que no tiene muchos amigos y según su relato, le cuesta
establecer “conexión” con las personas.
AREA PSICOAFECTIVA Y SEXUAL:
La paciente asegura que su ex relacion no estuvo basada en el sexo, sino en la unión romántica. La
dinámica de pareja era buena y sana pero cada vez que se separaban los fines de semana, Paola sufría
mucho y se alborotaba su deseo de control y de celos.
AREA FAMILIAR:
La paciente informa que tiene una buena relación con su padre, hermano mayor, su sobrino, tíos, tías y
primos, aunque la relación es cordial pero algo lejana y la relacion con su madre fue conflictivo distante
antes de fallecer ya hace aproximadamente 5 años.
La relacion con su hija es cercana pero conflictiva.
GENOGRAMA Y ESTRUCTURA FAMILIAR

HIPÓTESIS
La paciente también presenta problemas para establecer relaciones interpersonales satisfactorias y se
siente sola. La paciente califica este estado como horrible y desgastante. Siente que ya nada puede dar
sentido a su existencia Además, ha tenido problemas en su infancia, como el maltrato físico y verbal por
parte de su madre y un episodio de abuso sexual por parte de un familiar. Paola también tiene problemas
con su hija, quien ha sido maltratada por ella en algunos momentos. La paciente ha buscado ayuda
psicológica en el pasado por síntomas similares y ha experimentado mejoría, pero no continuó con el
tratamiento, respecto a su anterior pareja tenía problemas cuando se separaba de ella por periodos cortos
de tiempo, por tanto podemos concluir un apego ansioso y un trastorno depresivo persistente.
PRUEBAS, CUESTIONARIOS O INVENTARIOS EMPLEADOS Y RESULTADOS (Si el caso lo amerita incluir los
resultados de evaluaciones previas de otras áreas: fonoaudiología, psicopedagogía, terapia ocupacional,
etc.)
No aplica.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
EJE I: F34.1 Trastorno depresivo persistente (Distimia) [300.4]

EJE II: Z03.2 sin diagnostico en el eje 2 [V71.09]

EJE III: Síntomas, signos y trastornos definidos como enfermedad [780-799]

EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo debido al fallecimiento de su madre hace 5 años

EJE V: EEAG: 75

Dx:F34.1 [300.4]
[780-799]
EEAG: 75
PLAN DE TRATAMIENTO:
No aplica.

NOMBRE Y FIRMA PSICÓLOGO EN FORMACIÓN: NÚMERO DE CÉDULA: