HISTORIA DE DESARROLLO

Datos de Identificación:

Nombre:                  
Fecha de Nacimiento:         Edad   Sexo  
Dirección:             Teléfono    
Viene a consultar por iniciativa de:            
Ha recibido atención anterior:              
De qué tipo:                  
Cuando:                  
Donde:                  

Factores Familiares:
Datos Familiares:
Padre Madre
Nombre:              
Edad:        
Dirección:              
Salud Física              
Nivel educativo:              
Tipo de unión              
Ocupación              

Observación sobre hermanos y familiares que viven en casa:

Nombre Edad Ocupación Relación

             
             
             
             
             

Actitud hacia el niño de las personas que están cerca de él y viceversa:

Madre:                  
Padre:                  
Hermano(a):                  
Hermano(a):                  
Otras Personas:                

Datos Médicos:
Desarrollo Prenatal y Natal

Actitud de la madre ante el embarazo (aceptación o rechazo) _______________________________________

Edad de la madre en el parto     Número de embarazo de la madre    
Enfermedades de la madre o accidentes durante el embarazo ___________      
En qué mes   donde se atendió        
Embarazos previos (historia)     Tiempo de gestación      
Problemas de tensión ambiental, matrimonial, económica, etc.
                   

Parto:
Después de
Normal:   Simple   Gemelos tiempo   Prematuro  
Parto prolongado     Cesárea   Anestesia    
Postura del bebe al nacer _______________________ Lloro al nacer    
Estado del recién nacido   Peso:   Talla:  
Su respiración fue: buena     anóxico   cianótico    
Presento convulsiones       traumatismos      
Defectos y malformaciones:       estuvo en incubadora    
Otros                  
Pediatra que lo atiende            
Médico o neurólogo que lo atiende            
Lugar de atención medica              
Teléfono                  

Enfermedades
Enfermedades que ha padecido (especificar edad)

Paperas       Sarampión      
Bronquitis       Escarlatina      
Dolores de cabeza       Rubéola      
Varicela       Diabetes      
Catarros frecuentes       Accidentes      
Tos ferina       Convulsiones      
Hepatitis       Operaciones      
Alergias       otras      

Enfermedades que padece       desde cuando      

Toma o ha tomado medicinas recetadas por algún especialista: Si   No _________

cuales dosis
                 
                 
                 
Atmósfera del niño
Hijo único   adoptado ____________ mimado  
no deseado   huérfano _____________ rechazado ______________ maltratado  
Se presentan algunas situaciones como:
Escándalos en el hogar       padre o madre alcohólico      
padre dominante         madre dominante      
La atmósfera emocional del niño es considerada:
feliz   satisfactoria   irritable   agresiva    
inestable   perjudicial   autoritaria  
explique:                  
La disciplina impartida en casa es: Rígida   suave__________________ inconsistente  
explique:                  
Se han presentado disputas familiares sobre la disciplina        
por que                  
Los problemas del niño son causados por personas, situaciones, experiencias, etc.
explique:                  
Como es motivado el niño              
Como es sancionado el niño              

Relaciones interpersonales

Nombre y edad de los amiguitos; quien es el preferido y como los conoció:      

                   
                   

Escuela
Como es la relación del niño con el maestro, director y viceversa:      
Como es la relación del niño con sus compañeros y viceversa:      
Edad y sexo de los compañeros que prefiere el niño        
Le es fácil establecer una relación de amistad          
Círculos sociales a los que pertenece            

Factores Educativos
Centros de enseñanza en que ha estudiado el niño

Grado Edad Curso Escuela

Pre primaria            
Primero            
Segundo            
Tercero            
Cuarto            
Quinto            
Sexto            
Otros            

Asistencia: Excelente     Promedio     Baja  

Resultados escolares del curso anterior            
Promociones normales       grados no acreditados      

El niño ha cambiado o abandonado la escuela ________por qué razón      

Ha tenido algún reporte de la maestra por alguna problemática (explique)      
¿Cuál es la dificultad y/o problemas que ha tenido en la escuela o con los estudios y por qué?  
                   
Factores de personalidad y conducta, hábitos e intereses
Comida:
Come bien       demasiado   desganado  
Tipo de alimentación       aversiones en que tipo de alimentos    
Sueños
Duerme bien   demasiado   intranquilo   pesadillas  
Habla o grita en sueños       Miedo a dormir solo      
Miedo a dormir en la oscuridad     Prefiere dormir con el padre      
Explique                  

Eliminaciones:
Enuresis nocturna     enuresis diurna   encopresis diurna  
Explique ante que situaciones y frecuencia          

Manías y tics:
jala el
Se come las uñas   pelo     dedos en la nariz      
muecas faciales   otras            
Explique:                  

Intereses particulares:
Juegos preferidos con objetos              
Juegos preferidos con personas              
Papel preferido en el juego              
Actividad preferida              
Lecturas preferidas              
Cine   Radio y TV   Actividades religiosas    

Rasgos peculiares:
Cuál es la actitud del niño cuando se le regaña:
Agresivo   Ignora     llanto   acepta    
Explique                  
Le es fácil compartir juguetes u objetos con los demás        
La atención hacia objetos es estable y duradera          
Tendencias destructivas   Explique          
Es mentiroso   invenciones fantásticas   pequeños hurtos  
actos de crueldad   Explique            

RASGOS DE CARÁCTER

En su ajuste social es:

( ) Tímido ( ) juega ( ) negativista ( )obediente
 ( )desconsiderad
( ) agresivo ( ) amable ( )sumiso o
( ) cooperador ( ) dominante ( )retraído
( ) sociable ( ) rebelde ( )no juega

En su ajuste personal es:

( ) Tranquilo ( ) equilibrado ( ) irritable ( )indisciplinado
( ) Sereno ( ) controlado ( )impulsivo ( )desordenado
( ) disciplinado ( ) laborioso ( )emotivo
( ) nervioso ( ) ordenado ( )perezoso

En su estado emocional es:

( )alegre ( )cariñoso ( )triste ( )frió
( )confiado en si ( )seguro ( )desconfiado ( )inseguro en si

Factores Hereditarios

Incidencias de anomalías familiares consanguíneos (familiares, fecha, etc.)

Tratamiento médico por nerviosismo          
Alcoholismo (grado, manifestaciones, etc.)          
Abuso de drogas, calmantes, etc.          
Debilidad mental          
Convulsiones, desmayos, temblores, etc.          
Suicidio (formas, motivo, etc.)          
Trastornos del habla          
Trastornos de la vista          

Desarrollo Motor

A qué edad comenzó a caminar el niño       presenta problemas para mantener

el equilibrio al caminar     si lo presenta de que tipo      
                   

En su desplazamiento corporal puede:

 Lanzar
Correr   Aplaudir   Trepar   pelota    
Jugar   Llevar objetos   Saltar  

Puede desarrollar actividades que requieran destreza manual como:

Recortar con tijeras     Colorear con lápiz   Calcar    
Hacer bolitas de Llevar
Pegar estampillas     papel   objetos    
Atar cintas de los zapatos     Abrir o cerrar botes o frascos    

Si presenta alguna dificultad que no esté incluida, menciónela y especifique:      

                   
Socialización  
Como es la relación con sus padres
Excelente   Buena   Regular   Pobre  
Como es la relación con sus hermanos
Excelente   Buena   Regular   Pobre  
Como se relaciona con otras personas
Excelente   Buena   Regular   Pobre  
Tiene contacto visual Casi siempre   Algunas veces   Nunca  
Acepta contacto físico Casi siempre   Algunas veces   Nunca  
Expresa lo que siente con caricias o abrazos
Casi siempre   Algunas veces   Nunca  
Que es lo que más le gusta hacer:            
                   
Se baña solo   Se viste solo   Come solo sin dificultad    
Tiene control de esfínteres     A qué edad lo logro      

Lenguaje

Presenta el niño alguno de los siguientes problemas:

Labio leporino y/o paladar hendido     Baja auditiva      
Nasalidad(alteración respiratoria)            
Ha presentado alguna enfermedad con respecto a su sistema auditivo      
Como es su desarrollo del lenguaje: Normal   Inmaduro   Avanzado  
Forma de comunicación del niño (a).
Señas   Palabras   Frases   Sonidos    
No se comunica   Se comunica, pero le falta articular      
Especifique:                  
Expresa lo que siente: Casi siempre   Algunas Veces   Nunca  
Sigue una instrucción sencilla: Casi siempre   Algunas Veces   Nunca  
Sigue dos o mas instrucciones simultaneamente:
Casi siempre   Algunas veces Nunca  
Edad en que pronuncio sus primeras palabras   edad en que comenzó a hablar  
Durante su crecimiento observo dificultad o incompresibilidad en el lenguaje ( describa):  
                   
                   
                   
                   

Conducta
Tiene conductas destructivas Casi siempre   Algunas veces   Nunca  
Se autoagrede Casi siempre   Algunas veces   Nunca  
Agrede a las demás personas Casi siempre   Algunas veces   Nunca  
Rompe objetos o rompe cosas Casi siempre Algunas veces   Nunca  
Tiene conductas repetitivas Casi siempre   Algunas veces   Nunca  

Lista de comportamientos que desea establecer:          

                   
                   
                   
                   

Lista de comportamientos que desea eliminar          

                   
                   
                   
                   
                   

Narre un día cotidiano                

                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   

Preocupación de los Padres:              

                   
                   
                   
                   
                   

Expectativas de los Padres:              

                   
                   
                   
                   
                   

Observaciones:                
                   
                   
                   
                   

Fecha de
elaboración ____________

Datos
confidenciale
s