Analgesia Regional Tratamiento Intervencionista Del Dolor Guiado Ecografia

ANESTESIA REGIONAL Y TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA DEL DOLOR.
ANÁLISIS DE IMAGEN ASISTIDA POR ORDENADOR EN ECOGRAFÍA
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Editores:
JORGE MURIEL FERNÁNDEZ M.D.
Profesor de informática Máster Anestesia Regional Universidad de Salamanca.
JOSÉ MANUEL LÓPEZ-MILLÁN M.D.
Jefe de Servicio Anestesiología Hospital Virgen Macarena Sevilla.
CLEMENTE MURIEL VILLORIA M.D.
Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor. Universidad de Salamanca.
JESÚS MARÍA GONÇALVES ESTELLA M.D.
Subdirector Cátedra Extraordinaria del Dolor. Universidad de Salamanca.
Profesor Contratado Doctor Neurocirugía. Universidad de Salamanca.
MANUEL JESÚS SÁNCHEZ-LEDESMA M.D.
Profesor Asociado Anestesia y Dolor. Universidad de Salamanca.
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Copyright 2020. Jorge Muriel Fernández.
Editorial:
RG COMUNICACION. C/ Maldonadas, 1. Madrid 28005.

Reservados todos los derechos.
Edición realizada en exclusiva para uVirtual.
Incluye referencias bibliográficas e índice.
Esta publicación no puede ser reproducida o trasmitida, total o parcialmente
por cualquier medio, electrónico o mecánico, ni fotocopia grabación u otro
Sistema de reproducción de información sin permiso por escrito de los
titulares del copyright.
ISBN: 978-84-697-8915-5 obra completa.
Impreso en España.
Printed in Spain.
Esta obra se terminó de imprimir en septiembre del 2020.
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PRESENTACIÓN
En medicina, particularmente, el “turn over” de conocimientos en técnicas intervencionistas
para su aplicación en el tratamiento del dolor bien quirúrgico o crónico en muy elevado y se
encuentra en fase de aceleración, como ya formularon Soja y Price, indicando que el 50% de
los conocimientos médicos se hacen obsoletos en menos de 5 años. Eso exige, no sólo un
importante esfuerzo personal de actualización, sino también un importante esfuerzo docente
de asimilación y transmisión de la información.
El término “reto”, según la Real Academia de la Lengua, hace referencia a un desafío o una
actividad (física o intelectual) que una persona debe realizar sobreponiéndose a diferentes
tipos de dificultades. Un reto puede llegar a ser complicado y peligroso en algunos casos, pero
obtener éxito siempre es algo que genera satisfacción y alegría ya que no sólo implica poder
cumplir con una tarea específica sino además con aquello que supone evitar una complicación.
La realización de procedimientos guiados por ecografía requiere una planificación previa

cuidadosa, tener una hemostasia suficiente o que la zona de punción sea directamente
compresible, obtener el consentimiento informado del paciente, medidas de asepsia y anestesia
apropiadas.
La técnica de los procedimientos supone introducir la aguja o el catéter a través del plano de
corte del ecógrafo. El avance se controla en tiempo real, pudiendo dirigir la aguja. Los
transductores ideales para realizar intervenciones en tejidos superficiales son los lineales de
alta resolución, aunque en lesiones profundas es necesario utilizar sondas de 2 a 5MHz.
Para realizar una técnica a través de un procedimiento ecoguiado son necesarios una serie de
conocimientos previos: en anatomía descriptiva (sobre todo de los vasos y nervios de la zona a
bloquear), farmacología de los agentes anestésicos-analgésicos utilizados, principios básicos
para la punción ecoguiada y conceptos de anatomía seccional para relacionar la anatomía
clásica con su imagen sonoanatómica correspondiente.
Las técnicas de localización del nervio guiadas por ecografía son dinámicas y requieren un
entrenamiento en el manejo del aparato de ecografía, una correcta interpretación y
localización de las estructuras anatómicas en la imagen ecográfica y adquirir la destreza
suficiente para obtener una perfecta visualización de la punta de la aguja.
Se trata de una obra que plantea prácticamente toda la temática más actual de esta parcela de
la asistencia sanitaria. En los primeros capítulos se abordan una serie de temas conceptuales,
básicos. Algo parecido puede decirse de la última parte de la obra, donde se exponen una serie
de casos clínicos reales que definirán los conocimientos prácticos adquiridos por los lectores,
quiero insistir en estos aspectos, pues creo que van a constituir el sello de distinción de esta
obra.
Jorge Muriel Fernández
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ÍNDICE DE CONTENIDO
TEMA 1 – PRINCIPIOS FÍSICOS. APARATOS. AJUSTES. ARTEFACTOS. 7
TEMA 2 – TIPOS DE SONDA. TÉCNICAS DE PUNCIÓN. SONOANATOMÍA 22
TEMA 3 – NEUROESTIMULACIÓN 38
TEMA 4 – ANESTESIA LOCO-REGIONAL 47
TEMA 5 – CONOCIMIENTOS DE LA ANATOMÍA APLICADA A LOS BLOQUEOS 66
TEMA 6 – BLOQUEO DEL NERVIO INTERESCALÉNICO 104
TEMA 7 – BLOQUEO SUPRACLAVICULAR 111
TEMA 8 – BLOQUEO INFRACLAVICULAR MEDIAL 118
TEMA 9 – BLOQUEO AXILAR DEL PLEXO BRAQUIAL 123
TEMA 10 – BLOQUEO MEDIO-HUMERAL DEL PLEXO BRAQUIAL 130
TEMA 11 – BLOQUEO DEL NERVIO MEDIANO EN EL BRAZO 137
TEMA 12 – BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL EN EL BRAZO 142
TEMA 13 – BLOQUEO DEL NERVIO RADIAL EN BRAZO 147
TEMA 14 – BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL EN ANTEBRAZO 152
TEMA 15 – BLOQUEO DEL NERVIO MEDIANO EN MUÑECA 157
TEMA 16 – BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR 161
TEMA 17 – BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL EN EL CANAL DE LOS ADUCTORES 170
TEMA 18 – BLOQUEO SUBGLÚTEO DEL NERVIO CIÁTICO 178
TEMA 19 – BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO POR VÍA ANTERIOR 184
TEMA 20 – BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO EN EL HUECO POPLÍTEO 190
TEMA 21 – BLOQUEO DEL NERVIO FEMOROCUTÁNEO 198
TEMA 22 – BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR 204
TEMA 23 – BLOQUEO DEL NERVIO PERONEO SUPERFICIAL EN LA PIERNA 211
TEMA 24 – BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO EN EL TOBILLO 217
TEMA 25 – BLOQUEO DEL NERVIO PERONEO PROFUNDO EN EL TOBILLO 223
TEMA 26 – BLOQUEO DE LOS NERVIOS ILIOINGUINAL E ILIOHIPOGÁSTRICO 229
TEMA 27 – BLOQUEO DE LOS RECTOS ABDOMINALES 236
TEMA 28 – BLOQUEO INTERCOSTAL 242
TEMA 29 – BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO 248
TEMA 30 – BLOQUEO DE LA PARED ABDOMINAL O TAP 256
TEMA 31 – BLOQUEO PECS 1 CORACOIDEO 263
TEMA 32 – BLOQUEO PECS II 269
TEMA 33 – BLOQUEO BRCA 275
TEMA 34 – BLOQUEO BRCL 281
TEMA 35 – BLOQUEO BRILMA 286
5
TEMA 36 – BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO 292

TEMA 37 – BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO 302
TEMA 38 – BLOQUEO DEL RAMO MEDIAL POSTERIOR A NIVEL LUMBAR 310
TEMA 39 – BLOQUEO DEL MÚSCULO PIRAMIDAL O PIRIFORME 323
TEMA 40 – BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL 329
TEMA 41 – BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL 336
TEMA 42 – BLOQUEO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA 343
TEMA 43 – BLOQUEO INTRAARTICULAR DE LA CADERA 349
TEMA 44 – BLOQUEO INTRAARTICULAR DE RODILLA 354
TEMA 45 – BLOQUEO SUPRAESCAPULAR 361
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TEMA 1 – PRINCIPIOS FÍSICOS. APARATOS.

AJUSTES. ARTEFACTOS.
PRINCIPIOS FÍSICOS Y MODALIDADES DE IMAGEN.
APARATOS DE ULTRASONIDOS
AJUSTES DE USO HABITUAL.
ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS.
FUENTES DE CONSULTA
Los equipos de ultrasonidos se pueden considerar como un ordenador que contiene un

software especial capaz de interpretar las señales recogidas en un transductor conectado al
mismo.
Las características de los diferentes equipos, así como la calidad de estos, es muy variada. En la
actualidad existen numerosos aparatos de pequeño tamaño comercializados entre otras cosas
para su uso en anestesiología y reanimación y tratamiento del dolor, cada uno de ellos con sus
especificaciones técnicas diferentes, pero todos con una serie de características comunes.
Para realizar un bloqueo ecoguiado son necesarios una serie de conocimientos previos: en
anatomía descriptiva (sobre todo de los vasos y nervios de la zona a bloquear), farmacología
de los agentes anestésicos-analgésicos utilizados, principios básicos para la punción ecoguiada y
conceptos de anatomía seccional para relacionar la anatomía clásica con su imagen
sonoanatómica correspondiente.
Las técnicas de bloqueo nervioso guiadas por ecografía son dinámicas y requieren un
entrenamiento en el manejo del aparato de ecografía, una correcta interpretación y
localización de las estructuras anatómicas en la imagen ecográfica y adquirir la destreza
suficiente para obtener una perfecta visualización de la punta de la aguja.
Tabla 1: Bloqueo anestésico con:
NEUROESTIMULACIÓN ECOGRAFÍA
• Monitorización • Monitorización
• Sedación del paciente • Sedación del paciente
• Técnica aséptica • Técnica aséptica
FASE I: Preparación • Preparación material: • Preparación material: ecógrafo y aguja
Neuroestimulador y aguja
• Identificación del punto de
punción
FASE II: Búsqueda Inicio estimulación: Estimulación Identificación anatómica ecográfica
1mA (0.1ms/2Hz) múltiple
FASE III: Acercamiento Selección de respuesta adecuada: Visión dinámica directa de aguja y
≤ 0.5 mA estructuras anatómicas o signos indirectos
de visión
FASE IV: Inyección • Control de presión inicial • +/- Neuroestimulación
• Inyección fraccionada y lenta • Control de presión inicial
(<20 ml/min) • Difusión correcta anestésico
La realización de bloqueos nerviosos periféricos con técnicas guiadas mediante ultrasonidos ha

ido ganando popularidad, debido a las múltiples ventajas que proporcionan con respecto a la
neuroestimulación. En la tabla I podemos ver las diferencias técnicas entre ambos
procedimientos. De hecho, es considerada el “gold estándar” por algunos autores para la
7
localización y realización de bloqueos nerviosos, no sólo porque permite la visualización de la

punta de la aguja y el nervio diana, sino porque permite identificar estructuras vasculares y
permite detectar variantes anatómicas que podrían cambiar su relación respecto al nervio
objeto de punción. Asimismo, puede observarse la difusión del anestésico local alrededor de
las estructuras que rodean la punta de la aguja, a medida que va inyectándose. Todas estas
circunstancias aumentan la precisión de la localización del nervio y sugeriría una mayor tasa de
éxito del bloqueo. Aunque este aspecto no ha sido confirmado por diversos autores, hay
consenso en afirmar que la ultrasonografía mejora la seguridad del bloqueo neural. Otras
ventajas del uso del bloqueo ecoguiado serían: mayor rapidez en la realización del bloqueo e
inicio de acción del mismo, mayor tasa de éxitos, y mejor control del dolor postoperatorio.
Por otro lado, con el mero uso de la ultrasonografía, no se evita la punción de estructuras
vasculares o nerviosas, por lo que para su correcto uso es preciso el conocimiento de la
anatomía profunda de las zonas donde se va a realizar el bloqueo, entrenamiento apropiado
para el personal médico, así como la familiarización con los sistemas de ultrasonidos.
La docencia en anestesiología, a la hora de iniciarte en la realización de bloqueos nerviosos

periféricos, es necesaria no sólo porque realizan los bloqueos en menos tiempo, sino porque
también necesitan menos punciones para la realización de los mismos, aumentando así el
confort del paciente, y disminuyendo el riesgo de punciones vasculares. De hecho, esta
herramienta se considera imprescindible hoy día como parte de la anestesia regional.
Algunos autores remarcan los contras del uso de bloqueo ecoguiado como es la necesidad de
una curva de aprendizaje por parte de los residentes y adjuntos no entrenados para ello.
Aún continúa el debate de si la ultrasonografía debe aplicarse sola o acompañada de técnicas

de electroestimulación. Chan V. y cols en su ensayo clínico controlado, encontraron una tasa
de bloqueos superior cuando se usaba el bloqueo ecoguiado acompañada de
neuroestimulación, frente a cuando sólo usaba la neuroestimulación.
Para Orebaugh y cols, el uso combinado del bloqueo ecoguiado más neuroestimulación,
debería dejarse para casos donde existan varios nervios diana, como el bloqueo axilar, o
cuando otras estructuras vecinas como tendones, puedan confundirse con el nervio, como en
el caso de la fosa poplítea.
Algunos autores han cuestionado la utilidad del bloqueo ecoguiado, McCartney afirma que es
preciso determinar los nervios diana para cada uno de los bloqueos, ya que el uso de la
ecografía no siempre permite visualizar la aguja de punción, pudiendo producir lesiones, y no
siempre es fácil ver la diseminación del anestésico local cuando se realizan bloqueos profundos,
pudiendo dar una sensación de falsa seguridad con el uso de ecografía y pudiendo al mismo
tiempo producir complicaciones. Conforth y cols., disiente de la afirmación de Hopkins de que
es una técnica que proporciona alta tasa de éxitos y muy baja de complicaciones, ya que, hasta
el momento de su aparición, con una práctica médica correcta, un equipamiento mínimo y
mucha experiencia, se pueden obtener buenas tasas de resultados.
Wildsmith, afirma que el exceso de confianza, por inclusión de bajo número de pacientes, con
el uso de bloqueo ecoguiado y lo caro que puede ser el aparataje, requeriría ensayos clínicos
futuros para afirmar que la ecografía es el gold estándar.
Van Velzen, sugiere que considerar que el bloqueo ecoguiado en el gold estándar, que se
necesitarán más estudios para ver el potencial beneficio de la ecografía frente a la
neuroestimulación.
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Abrahams y cols. realizaron una revisión de 13 ensayos clínicos dónde se comparaba la

realización de técnicas de anestesia locorregional con ultrasonidos, frente a las realizadas con
neuroestimulación. Sus resultados sugieren que el uso de ultrasonidos mejora la eficacia de los
bloqueos de nervios periféricos frente al uso del neuroestimulador, debido a que se realiza una
visión en tiempo real, visualizando estructuras anatómicas, diseminación del anestésico local,
posibilidad de reposicionar la aguja. Así, el uso de ultrasonidos aumenta la tasa de éxitos de
bloqueo, permite comenzar antes la cirugía y prolonga la duración del bloqueo. Por otro lado,
sobre todo, permite disminuir las complicaciones como la punción vascular, lesión neurológica
o toxicidad sistémica.
PRINCIPIOS FÍSICOS Y MODALIDADES DE IMAGEN.

La ecografía que se utiliza para la realización de bloqueos en anestesiología es una ecografía en
escala de grises o modo B. Este tipo de ecografía es plana con dos dimensiones, una horizontal
y una vertical.
La ecografía es el resultado del desarrollo tecnológico basado en la aplicación de los

ultrasonidos al diagnóstico por la imagen.
El sonido es un fenómeno de la propagación de energía mecánica por medio de ondas de

presión en un medio material. El sonido se produce por la vibración de partículas que generan
energía que se transmite de partícula en partícula a través del medio donde se encuentra. El
sonido es un fenómeno vibratorio y por ello se define la frecuencia como el número de
oscilaciones o ciclos por unidad de tiempo. Su unidad es el hercio ó Hertz (Hz) (1 Hz = una
oscilación por segundo). Se consideran ultrasonidos aquellos sonidos no audibles por el oído
humano, es decir, aquellos cuya frecuencia es superior a 20000 Hz. Las frecuencias de trabajo
de los equipos de ecografía están muy por encima de este rango, situándose entre 1 y 30 MHz.
El principio de “piezoelectricidad” permite la creación de ultrasonidos con aplicación en

técnicas de imagen; este efecto consiste en la capacidad de ciertos cristales de vibrar (cristales
piezoeléctricos) en generar una energía mecánica en forma de ultrasonidos al serle aplicados
una energía eléctrica y viceversa.
Las características físicas de los ultrasonidos vienen definidas por la longitud de onda, el
período, la amplitud, la frecuencia y la velocidad. Para que se produzca sonido es necesario que
formen un medio de transmisión (sólido, líquido o gaseoso). Esta transmisión genera energía
por lo que los tejidos se calientan. La longitud de onda es la distancia ocupada por un ciclo
completo y se mide en milímetros (mm). El período es el tiempo ocupado en el ciclo completo
y se mide en segundos (s), mientras que la amplitud se corresponde con la raíz cuadrada de la
energía de la onda y la frecuencia es el número de periodos por segundo.
La frecuencia depende del material piezoeléctrico empleado. Las frecuencias empleadas en

clínica varían entre 1 y 20 MHz, siendo las más utilizadas en el terreno que nos ocupa las de 3
MHz hasta 18 MHz. La velocidad de onda que (desplazamiento de la misma por unidad de
tiempo (m/s), depende del medio atravesado que, en tejidos biológicos, se halla alrededor de
1540 m/s.
La ecogenicidad es la capacidad de las estructuras que reciben un haz de ondas ultrasónicas

para reenviarlas a su origen. Éstas dependen tanto de las características del haz de ultrasonidos
como de las características del medio atravesado.
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La interfase es el límite o zona de contacto entre dos medios que transmiten el sonido a
distinta velocidad. La impedancia acústica es la resistencia que ofrece un medio al paso de la
onda de ultrasonido. Cuando un haz ultrasónico atraviesa una estructura, la potencia del haz se
va reduciendo por los efectos de atenuación y el de la reflexión. La atenuación es la pérdida de
amplitud de la onda al atravesar un medio, y depende de la longitud de onda, de la densidad del
tejido y de la heterogeneidad, número y tipo de interfases. La atenuación media es de 1
decibelio/MHz.
La reflexión es la característica que determina la formación de las imágenes ecográficas. Esta

reflectividad es proporcional a la diferencia de impedancia acústica existente entre dos medios
que forman una interfase. Así, las imágenes obtenidas podrán considerarse, en función de la
reflectividad, como hiperecogénicas, isoecogénicas o hipoecongénicas.
Cuando el sonido pasa de un medio a otro que tiene diferente velocidad de propagación
experimenta otro fenómeno llamado de refracción. Este fenómeno consiste en un cambio de
dirección de la onda acústica. Depende del ángulo de incidencia del ultrasonido y del gradiente
de velocidades de los medios que atraviesa. Cuando se sospecha se puede corregir haciendo
que el ultrasonido incida de forma perpendicular a la interfase girando la sonda sobre su eje
axial, cabeceando ésta sobre su plano coronal o basculándola sobre su plano sagital.
Una característica de aplicabilidad clínica de los ultrasonidos es el efecto Doppler que se

produce cuando el haz de ultrasonidos encuentra una estructura en movimiento. Este contacto
modifica la frecuencia del eco reflejado y mediante el análisis de esta diferencia de frecuencia
se puede conocer la velocidad de desplazamiento de la estructura.
Las formas de representación gráfica en ecografía son diferentes: 
ü Modo A, es la representación de la onda en forma de vectores de distinta altura

sobre una línea de base. 
ü Modo M, expresa el movimiento de la interfase reflectante, se utiliza para visualizar el
movimiento de las válvulas cardíacas, diafragma, etc. 
ü Modo B o escala de grises, es el modo habitual de la ecografía que utilizaremos. Los
ecos recibidos por el transductor se representan en forma de líneas con diferente
intensidad según la energía del eco recibida, estableciendo una imagen en 2
dimensiones (2D). La imagen 2D en tiempo real es el método principal de estudio
ecográfico y proporciona la impresión de imagen en movimiento generando una serie
de imágenes bidimensionales individuales de forma muy rápida.
Las imágenes obtenidas en el monitor del ecógrafo se deben a la reflexión y ésta puede
depender del propio tejido atravesado (imágenes de tejido) o pueden ser debidas a zonas de
separación entre tejidos (imágenes de contorno).
Las imágenes de los tejidos en función del patrón tisular pueden ser:
ü Patrón líquido. Se caracteriza por la ausencia de ecos, un refuerzo posterior y

sombras laterales (por ejemplo, vasos sanguíneos). El agua es el elemento del
organismo que mejor transmite los ultrasonidos, dando lugar a una imagen
anecóica (negra) con refuerzo posterior blanco hiperecóico.
ü Patrón sólido. Determina la presencia de ecos dispersos en su interior que pueden
ser homogéneos o heterogéneos. Determina la presencia de una imagen lineal o
nodular hiperecogénica
Según la ecogenicidad podemos clasificar las imágenes ecográficas (Tabla 2).
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Tabla 2: Tipos de imágenes ecogénicas.

Anecóica Isoecóica Hipoecóica Hiperecóica
Sin ecos internos Misma Patrón reflectante bajo, Patrón reflectante alto,
ecogenicidad que aparece menos brillo que el aparece más brillo que
tejidos blandos tejido circundante tejidos circundantes
circundantes
Ejemplos Ejemplos Ejemplos
• Cartílago • Tendones • Calcificaciones
• Vasos sanguíneos • Acumulaciones de • Huesos
• Acumulaciones de líquidos
líquido
Patrón cálcico con sombra acústica posterior (barra negra posterior a la imagen blanca). La
sombra acústica se produce cuando el sonido tiene que atravesar interfases con grandes
diferencias de impedancia acústica como el aire y el hueso. El aire o gas es el peor enemigo de
la ecografía ya que no puede verse nada por detrás ni a través de este.
APARATOS DE ULTRASONIDOS
Un aparato de ecografía está compuesto por un monitor, un soporte y varios tipos de
transductores. La sonda o transductor de un ecógrafo contiene cristales piezoeléctricos que al
ser estimulados por una señal eléctrica producen ondas sonoras de muy alta frecuencia (20
KHz – 500 MHz). Los ultrasonidos son ondas sonoras cuya frecuencia está por encima del
espectro auditivo del oído humano (20.000 Hz).
Asimismo, a diferencia de la fluoroscopia, la ecografía también nos permite posibilidades

diagnósticas de partes blandas como pueden ser la visualización de derrames articulares,
rotura de fibras musculares y tendinosas, artrosis, quistes y procesos inflamatorios.
En la figura 1 se puede percibir la diferencia entre la imagen ecográfica (B) y la imagen obtenida
mediante fluoroscopia (A) del músculo cuadrado lumbar. Hay que tener en cuenta que para
obtener la imagen fluoroscopia del músculo cuadrado lumbar ha sido necesaria la utilización de
un medio de contraste radiológico y los contrastes radiológicos pueden producir reacciones
alérgicas y/o ser nefrotóxicos. Una diferencia muy importante entre las dos imágenes es la
observación en tiempo real del riñón justo por debajo de la fascia del músculo cuadrado
lumbar. La observación del músculo nos permite escoger con seguridad el punto de punción y
la trayectoria que debe seguir la aguja.
Los ultrasonidos necesitan un medio físico para propagarse, es decir, no se transmiten a través
de un estado gaseoso como el aire. Por este motivo, se precisa la utilización de un gel
conductor entre la sonda y la superficie de la piel.
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Figura 1: Se puede percibir la diferencia entre la imagen

ecográfica y la imagen obtenida mediante fluoroscopia del músculo
cuadrado lumbar.
Los cristales piezoeléctricos de la sonda también son capaces de actuar como receptores de
las ondas sonoras que han sido reflejadas por los tejidos. Estas ondas reflejadas inducen a los
cristales piezoeléctricos a producir una señal eléctrica que una vez procesada por el ecógrafo
es convertida en una imagen en escala de grises en el monitor.
Para que los ultrasonidos se propaguen con facilidad, el medio físico a través del que se
transmiten debe ser elástico y deformable. En general, casi todos los tejidos corporales son
elásticos excepto el tejido óseo. Por este hecho, la imagen creada a partir de ondas reflejadas
desde un tejido óseo es muy hiperecogénica (blanca). En realidad, se forma una imagen que no
es más que el contorno de la estructura ósea que está expuesta al haz de ultrasonidos. En
cambio, por debajo de la imagen hiperecogénica del contorno óseo solamente se observa una
sombra acústica donde no hay ultrasonidos. En la figura 2 podemos visualizar una imagen
ecográfica longitudinal de la columna vertebral lumbar donde se pueden apreciar las sombras
acústicas producidas por las apófisis espinosas.
Figura 2: Podemos visualizar una imagen ecográfica longitudinal de la columna

vertebral lumbar donde se pueden apreciar las sombras acústicas producidas

por las apófisis espinosas.

• Recordar que λ y f son inversamente proporcionales. Si la longitud de onda

12
la frecuencia disminuye (y viceversa).

Los ultrasonidos, como todas las ondas, poseen unas determinadas características:
ü Frecuencia (f): nº de ciclos / segundo. Se mide en unidades denominadas hercios o

Hertz (Hz). Un MHz = 1 millón de ciclos por segundo. 
ü Longitud de onda (λ): Distancia que existe entre dos puntos consecutivos de una
misma onda y que se encuentran en un mismo estado de vibración.
ü Amplitud de onda (energía de la onda): Se mide en decibelios (dB). 
ü Velocidad de propagación: V = λ f
ü Hay que recordar que λ y f son inversamente proporcionales. Si la longitud de onda
aumenta, la frecuencia disminuye (y viceversa).
Figura 3: Nos muestra una representación gráfica de

una onda sonora o ultrasonido.
La longitud de onda es directamente proporcional a la penetración de los ultrasonidos en los

tejidos. A mayor longitud de onda (menor frecuencia) hay una mayor penetración de las ondas
en los tejidos. Y a la inversa, a mayor frecuencia hay menor longitud de onda y por lo tanto
tenemos una menor penetración en los tejidos.
La velocidad de propagación de los ultrasonidos depende principalmente de la densidad de los

tejidos a través de los cuales se transmiten. La velocidad de propagación de los ultrasonidos es
constante para un tejido determinado. La velocidad solo se modifica cuando las ondas pasan de
un tejido a otro que tenga una densidad diferente (ejemplo: cuando los ultrasonidos pasan de
un tejido muscular a uno adiposo).
La frontera entre dos tejidos se conoce desde el punto de vista sonoanatómico como
interfase. De hecho, cuanto más diferentes sean dos tejidos colindantes, más nítida es la
interfase y mejor imagen sonoanatómica se obtiene. El ejemplo más claro ocurre cuando
coinciden una estructura vascular (vaso sanguíneo) con un tejido más denso como el muscular.
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Figura 4: Se distingue una imagen ecográfica obtenida con la sonda colocada

en la cara anterior del antebrazo.
En la imagen de la Figura 4 destaca la sombra acústica del radio y del cúbito. La arteria radial se
puede delimitar de forma clara debido a la interfase sangre y músculo. Las fascias, al tener más
En# la#imagen# (A)# de# la# figura#5# podemos#visualizar# el# esquema# de# funcionamiento# de# un#
densidad de tejido conectivo que el tejido muscular circundante, también se observan como
ecógrafo.#
una línea Los# cristales# piezoeléctricos#
hiperecogénica. Los nervios reciben#
tienen una#
unaseñal# eléctrica# predeterminada#
ecoestructura fascicular por#
en un#forma de
lobulillos.
soporte# lógico#y# convierten# esta# señal#en# ondas#sonoras#que#a#través# del# gel# conductor# se#
En la imagen (A)a#los#tejidos.#Las#
transmiten# de la figura ondas#
5 podemos visualizar el esquema de funcionamiento
sonoras#reflejadas#por#los#tejidos,#al#llegar# a#la#sonda#a# de un
ecógrafo. Los cristales piezoeléctricos reciben una señal eléctrica predeterminada
través#del#gel#conductor,#también#producen#una#vibración#en#los#cristales#que#es#conver9da#en#
por un
soporte lógico y convierten esta señal en ondas sonoras que a través del gel conductor se
una#señal#eléctrica.#Según#
transmiten a los tejidos. Las ondaslas#caracterís9cas#de# las#ondas#reflejadas#en#los#tejidos,#la#señal#
sonoras reflejadas por los tejidos, al llegar a la sonda a
través del gel conductor, también producen una vibración en los cristales que es convertida en
eléctrica#conformará#una#imagen#en#escala#de#grises#en#el#monitor#del#ecógrafo.#Esta#imagen#
una señal eléctrica. Según las características de las ondas reflejadas en los tejidos, la señal
también#depende#del#9po#de#sonda#u9lizada#(lineal#o#convexa).
eléctrica conformará una imagen en escala de grises en el monitor del ecógrafo. Esta imagen
tambiénLa#imagen#
depende(B)# delde#la#
tipofigura#
de sonda utilizada
5# expone# como#(lineal o convexa).
una#sonda# convexa# (menor# frecuencia# y# mayor#
longitud#de#onda)#9ene#mayor#penetración#en#los#tejidos#y#una#menor#resolución#de#imagen.#
La imagen (B) de la figura 5 expone como una sonda convexa (menor frecuencia y mayor
longitudEn#de onda),una#
cambio,# quesonda#
ofrece una(mayor#
lineal# imagen sectorial,
frecuencia# tiene longitud#
y# menor# mayor penetración enescasa#
de# onda)# 9ene# los tejidos y
una menor resolución de imagen. En cambio, una sonda lineal (mayor frecuencia y menor
longitudpenetración#en#los#tejidos#y#una#mayor#resolución#de#imagen.#Se#deduce#que#con#una#sonda#
de onda) tiene escasa penetración en los tejidos y una mayor resolución de imagen. Se
deducelineal#se#ob9enen#unas#imágenes#más#ní9das#de#las#estructuras#anatómicas#localizadas#en#un#
que con una sonda lineal se obtienen unas imágenes más nítidas de las estructuras
anatómicas localizadas en un nivel relativamente superficial (hasta unos 5-6 cm de
nivel#rela9vamente#superficial#(hasta#unos#5#g#6#cenimetros#de#profundidad).#
profundidad).
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Figura 5: Vemos la diferencia de penetración de una sonda convexa de

una sonda lineal.
AJUSTES DE USO HABITUAL.

El sistema del ecógrafo dispone de distintas configuraciones y opciones. Las funciones del
sistema dependen de la configuración, del transductor y del tipo de examen a realizar. Esto es
especialmente importante cuando se usa el ecógrafo con fines diagnósticos pues tanto el
sistema como los transductores están diseñados para satisfacer criterios específicos en función
de su aplicación. Entre los tipos de examen más habituales están el abdominal, cardíaco,
ginecológico, hepático, mama, doppler transcraneal, músculo, nervio, obstétrico, vascular,
superficial, paciente neonato, pélvico, órganos pequeños, etc. Así pues, antes de comenzar es
importante seleccionar el tipo de estudio y elegir el tipo de sonda más adecuado para el
examen que vamos a realizar.
Además, la mayoría de los ecógrafos tienen un sistema mediante el cual se pueden fijar los
parámetros para obtener la mejor calidad de imagen del examen que estemos realizando; es lo
que se denomina un “preset”. En la mayoría de las ocasiones estos “preset” nos permitirán una
adecuada visualización de las estructuras, pero en otras ocasiones se necesitará hacer uso
ajustes individuales más precisos. Para optimizar la calidad de la imagen, los equipos de
ecografía ofrecen la posibilidad de modificar una serie de parámetros comunes a todos ellos:
ü Frecuencia: A mayor frecuencia de la sonda mayor resolución de la imagen, pero

menor profundidad. En anestesiología se suelen emplean rangos entre 3 y 17 MHz.
ü Profundidad: Se debe ajustar dependiendo del área a estudiar. La profundidad está
limitada por el tipo de sonda, por ello, las exploraciones profundas no pueden
realizarse con sondas de alta frecuencia.  
ü Ganancia: Esta función compensa la pérdida de intensidad del haz de ultrasonido
cuando profundiza en los tejidos. En otras palabras, añade una ganancia artificial a los
ecos más profundos (las señales se amplifican electrónicamente después de su regreso
al transductor). Pero no todos los tejidos atenúan el sonido de la misma manera. Por
ello, el ecógrafo tiene la posibilidad de modificar la ganancia en diferentes niveles de
15
profundidad, según las estructuras que se estén valorando. A esta maniobra se le

denomina ajuste de la curva de ganancia y representa uno de los factores
fundamentales para obtener una imagen de calidad.  
ü Visualización armónica: Esta tecnología permite al transductor emitir los
ultrasonidos con una frecuencia y recogerlos con otra frecuencia mayor (múltiplos
enteros de la frecuencia transmitida). De esta forma se consigue una mayor
penetración y una imagen final de muy buena resolución. Los nuevos equipos actuales
suelen tener esta función “automática”, si bien en la mayoría de ellos se puede ajustar
manualmente.  
ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS.
La imagen que aparece en el monitor no siempre refleja la ecogenicidad correcta de las
estructuras.
Los artefactos reducen el valor de una imagen. Son anomalías que aparecen y pueden alterar o
falsear la realidad pudiendo inducir a error. El conocimiento de los mismos es fundamental
para evitar errores en la interpretación de las imágenes, aunque en ocasiones nos ayudan a la
identificación o localización de estructuras. Es importante conocer y reconocer los diferentes
tipos de artefactos, así́ como las circunstancias en los que se producen, de tal manera que se
pueden identificar, corregir o ignorar los que disminuyen la calidad de la imagen.
Los artefactos pueden deberse al comportamiento físico de los ultrasonidos, las condiciones
de manejo del escaneo o por programación incorrecta del equipo. Los mecanismos por los
que se producen son por alteración en la propagación, resolución y en la atenuación.
Otro punto de vital importancia es saber reconocer los artefactos y errores de interpretación
que pudieran producirse. Muchos de los artefactos pueden prevenirse, puesto que son
consecuencia de una técnica de exploración defectuosa o incorrecto uso del ecógrafo. La
presencia de determinados artefactos puede inducir a visualizar estructuras que no existen, o
por el contrario, ocultar hallazgos importantes.
La calidad de la imagen de ultrasonidos depende tanto de la resolución como de la ausencia de

artefactos.
Por resolución espacial se entiende la capacidad del ecógrafo de diferenciar dos estructuras
cercanas como dos estructuras individuales.
La resolución axial es la resolución en el eje del haz de ultrasonidos.
La resolución lateral es la capacidad de distinguir dos interfases próximas entre sí como

individuales en el plano perpendicular del haz de ultrasonidos y depende de la anchura de
dicho haz.
La resolución de elevación se refiere al grosor del corte en el plano perpendicular al haz del
transductor. Cuanto más fino sea el corte mejor será la resolución.
Los artefactos son errores durante la realización de la ecografía que nos hacen visualizar
estructuras que realmente no existen.
Las más frecuentes son:
16
Artefacto de reverberación o de repetición: se produce cuando la señal de los

ultrasonidos es reflejada de forma repetida entre interfases altamente reflectoras, que
generalmente se encuentran cerca del transductor. Las reverberaciones (bandas brillantes o
ecos difusos) pueden dar la falsa impresión de que existen estructuras sólidas en áreas donde
sólo hay líquido. Se puede corregir cambiando el ángulo de exploración para evitar las
interfases paralelas, o reduciendo la ganancia. Es una falsa imagen producida al incidir los
ultrasonidos en la aguja de punción en todo su plano longitudinal. Se observa sobretodo en la
punción en “eje largo”.
Artefacto de haces laterales externos al haz principal: provocan ecos confusos que se
representan en el eje del haz principal. Pueden crear la falsa impresión de detritus o ecos
internos en cavidades o estructuras líquidas y llevar a errores de medición, al reducir la
resolución lateral
Sombra acústica posterior: son zonas anecoicas que aparecen detrás de una interfase muy
ecogénica que refleja todos los ultrasonidos que inciden sobre ella, se verá como una zona
oscura. Se produce cuando la presencia de una estructura muy reflectante (por ejemplo, un
hueso o una prótesis metálica) se interpone en la dirección del haz y lo refleja prácticamente
todo hacia la sonda. Veremos una imagen muy blanca correspondiente a la estructura
reflectante y por debajo habrá una “sombra” que se apreciará como una imagen oscura. (Fig.6)
Figura 6: Imagen de sombra acústica posterior a la clavícula.
Refuerzo posterior: se produce cuando el haz de ultrasonidos atraviesa un líquido (vasos

sanguíneos, quistes, vejiga, vesícula biliar, etc.). Estas estructuras atenúan el sonido mucho
menos que las estructuras sólidas, por lo que la amplitud del eco se incrementa distalmente a
las mismas, produciendo una imagen de una alta ecogenicidad (color blanco), posterior a ellas.
En la imagen se verá una estructura de color negro (líquido) con una zona blanca posterior. Es
una falsa imagen que se suele producir cuando el haz de ondas atraviesa en su recorrido una
estructura con muy poca densidad (habrá poca atenuación) y llega de golpe a una interfase más
densa. Justo por debajo de la estructura con menor atenuación aparecerá una imagen más
blanca. Es típica la aparición de refuerzo posterior por debajo de la imagen de un vaso
sanguíneo como por ejemplo en la arteria carótida y la vena yugular. (Fig.7)
17
Figura 7: Imagen de refuerzo posterior de

los vasos principales del cuello.
Cola de cometa: es un tipo de artefacto de reverberación en la cual la reflexión múltiple se

produce dentro de los tejidos por dos superficies altamente reflectantes y muy próximas. El
haz de ultrasonidos choca con una interfase estrecha (reflector) y muy ecogénica. El resultado
es que los ecos adicionales se ven por debajo del reflector. Es típico de los cuerpos extraños y
del vidrio. Ocurre cuando el haz de ultrasonidos choca con una interfase estrecha y muy
ecogénica, la aguja de punción, por ejemplo. Este artefacto se ve también en la pleura. (Fig.8).
Figura 8: Imagen de cola de cometa de la aguja
Artefacto en espejo: se produce cuando el haz de ultrasonidos choca con una interfase
curvilínea muy ecogénica, parte es refractado y continua en dirección diferente al haz original.
Estos ecos sufren un retraso y vuelven al transductor en un ángulo distinto dando imágenes
inexistentes.
18
Figura 9: Imagen en espejo del nervio radial en la parte distal del húmero.
Artefacto de refracción: se produce por un cambio en la dirección del haz del ultrasonido.
Ello hace que aparezcan estructuras que se encuentran fuera del campo de exploración, o
crear imágenes duplicadas. Crean imágenes de estructuras reales en una localización falsa.
Anisotropía: es el artefacto más importante y común en la ecografía musculoesquelética. Es

la propiedad que tienen algunos tejidos de variar su ecogenicidad en función del ángulo de
incidencia del haz de ultrasonidos sobre ellos. Dicho de otra manera, en la exploración
ecográfica de una determinada estructura, su sonograma no tendrá la misma calidad de imagen
según esté colocada la sonda de forma perpendicular o en un ángulo determinado. (Fig.10)
Es característica de los tendones, ligamentos y en menor medida, del músculo. Cuando el haz
de ultrasonidos incide en el tendón, por ejemplo, con una angulación oblicua, se pierde la
ecoestructura fibrilar hiperecogénica propia del mismo y aparece un área hipoecóica (más
hipoecóica cuanto mayor sea la angulación), que puede confundirse con un área patológica
(desgarro, etc.). Para evitarlo es importante hacer incidir el haz de ultrasonidos perpendicular
a ellos.
Figura 10: La estructura anisotrópica por excelencia es el tendón. Su

imagen en ocasiones es indistinguible de los nervios.
19
Causas relacionadas con ajustes deficientes de los distintos parámetros de la

imagen ecográfica: un ajuste incorrecto de la curva de ganancia o CTG (compensación
tiempo ganancia), unos ángulos de exploración deficientes, una profundidad inadecuada, una
pobre resolución o seleccionar una frecuencia inadecuada del transductor son otras de las
causas más importantes y comunes de pérdida de información, que se podrán solventar
conociendo cómo realizar los ajustes adecuados en cada equipo.
Artefactos por variación de la velocidad: El ecógrafo asume que en el organismo la

velocidad de transmisión del US es de 1540 m/s. Cuando los ultrasonidos atraviesan medios
donde la velocidad disminuye (como en la grasa), una estructura que esté justo por detrás a
dicho medio, lo interpretará como que está a más distancia, representándolo como más
profundo de lo que en realidad está ya que el ultrasonido ha tardado más en llegar. Se entiende
por resolución espacial la capacidad que tiene el ecógrafo de diferenciar dos estructuras
cercanas como estructuras individuales. La resolución debe considerarse en tres planos.
FUENTES DE CONSULTA
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ü Sites BD, Brull R, Chan VW, Spence BC, Gallagher J, Beach ML, et al. Artifacts and pitfall
errors associated with ultrasound-guided regional anesthesia. Part II: a pictorial approach
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ü Perlas A, Niazi A, McCartney C, Chan V, Xu D, Abbas S. The sensitivity of motor
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ü Tsui B. Ultrasound-guidance and nerve stimulation: implications for the future practice of
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ü Chan VW, Perlas A, McCartney CJ, Brull R, Xu D, Abbas S. Ultrasound guidance improves
success rate of axillary brachial plexus block. Can J Anaesth. 2007; 54(3): 176-82.
ü Almarakbi WA. Addition of dexmedetomidine to bupivacaine in transversus abdominis
plane block potentiates post-operative pain relief among abdominal hysterectomy patients:
a prospective randomized controlled trial. Saudi J Anaesth 2014;8(2)161-166
ü Abdallah et al. Facilitory effects of perineural dexmedetomidina on neuraxial and peripheral
nerve block: a systematic review and meta-analysis. British Journal of anesthesia
2013;110(6):915-25.  
ü Fredrickson MJ. Concomitant infraclavicular plus distal, median, radial and ulnar nerve
 blockade accelerates upper extremity anaesthesia and improves block consistency
compared with infraclavicular block alone. British J of Anaesth 2011;107(2): 236-42  
20
ü Faulí, Anglada MT, Gomar et al. Comparación de 3 combinaciones de levobupivacaína  al

0,5% y de mepivacaína al 1% en el bloqueo del nervio ciático poplíteo, en la cirugía
 ambulatoria del hallux valgus. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59(10): 549-555.  
ü Dufeu N, Marchand-Maillet F. Efficacy and safety of ultrasound-guided distal blocks for
analgesia without motor block after ambulatory hand surgery. J Hand Surg Am 2014; 39
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ü Fredrickson MJ, Wolstencroft PJ. Does motor block related to long-acting braquial plexus
block cause patient dissatisfaction after minor wrist and hand surgery? A randomized
observer-blinded trial. BJA 2012; 109 (5): 809-15.
ü Ekstein et al. Immediate postoperative pain in orthopedic patients is more intense and
requires more analgesia than in post-laparotomy patients. Pain Medicine:2011;12(2):308-
313.  
ü Aguirre J. The role of continuous peripheral nerve blocks. Anesthesiology research and
practice 2012.  
ü Perov et al. Effective low dosage of mepivacaine in ultrasound-guided axillary nerve block:
a double blinded, randomized clinical trial of efficacy in patients undergoing distal upper
extremity surgery. J Clin Anesth 2014;26(3):222-6.  
ü Rodriguez Prieto M. eficacia del bloqueo ecoguiado de nervios periféricos en el control del
dolor postoperatorio en cirugía ambulatoria de rizartrosis. Universidad de Barcelona, Tesis
Doctoral 2015.
21
TEMA 2 – TIPOS DE SONDA. TÉCNICAS DE

PUNCIÓN. SONOANATOMÍA
TIPOS DE SONDA Y CORTES PRINCIPALES DE LA IMAGEN ECOGRÁFICA.

TÉCNICAS DE PUNCIÓN Y ABORDAJE.
MANEJO DE LA SONDA.
SONOANATOMIA.
RECOMENDACIONES, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA PUNCIÓN
ECOGUIADA.
APLICACIÓN DE LOS ULTRASONIDOS EN ANESTESIA Y REANIMACIÓN Y
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO.
TIPOS DE SONDAS Y CORTES PRINCIPALES DE LA

IMAGEN ECOGRÁFICA.
Existen varios tipos de sondas disponibles según la profundidad y localización de la estructura
anatómica para explorar. Generalmente, las sondas lineal y convexa (Figura 1) son las más
utilizadas.
Las sondas lineales se utilizan para estudiar estructuras situadas a una profundidad inferior a 4 -
6 cm. y se caracterizan por utilizar una alta frecuencia (> 5 MHz). Estas sondas transmiten
ondas sonoras paralelas a los tejidos y nos proporcionan una imagen rectangular con una
excelente nitidez.
Existen unas sondas lineales de pequeño tamaño y de muy alta frecuencia (16-18 MHz) que se
utilizan principalmente para la exploración de estructuras nerviosas muy superficiales como
pueden ser las ramas terminales del nervio trigémino.
Con una sonda lineal de 10 MHz se pueden realizar la mayoría de las exploraciones hasta los 6
cm de profundidad y es la sonda que se utiliza con mayor frecuencia.
Las sondas convexas se utilizan para la exploración de estructuras situadas a una profundidad
mayor de 6 cm. Se caracterizan por utilizar frecuencias entre 2 y 5 MHz y la imagen obtenida
tenida de forma trapezoidal y es menos nítida.
Una sonda convexa de 2 - 5 MHz se emplea sobretodo para las técnicas de punción ecoguiada
a nivel de la columna lumbar, sacra, glúteos, raíz del muslo y estructuras pélvicas. Antes de
realizar la punción es necesario lavar la sonda con un jabón neutro y cubrir la sonda con una
funda estéril para preservar la esterilidad del campo de punción. El gel conductor tiene que ser
estéril y no neurotóxico.
Podemos observar una sonda lineal de alta frecuencia para explorar áreas superficiales y una
sonda convexa de baja frecuencia para explorar áreas anatómicas situadas a más de 5 - 6 cm.
De hecho, para realizar una exploración ecográfica a nivel de la región lumbar y pélvica es
necesario en la mayoría de casos una sonda convexa.
22
Los modelos de sonda más habituales en el mercado ofrecen rangos de frecuencia diversos
con una profundidad de campo proporcional:
ü Convexa de 2-5 MHz para 30 cm

ü Convexa de 3-8 MHz para 15 cm
ü Lineal de 4-10 MHz para 10 cm

Figura 1: Tipos de sondas.
Cuando una sonda ecográfica se coloca sobre una zona determinada del cuerpo, los
ultrasonidos penetran en los tejidos y según la densidad de estos continúan su trayectoria o
son reflejados, o dispersarse (Figura 2). Los ultrasonidos reflejados son capaces de inducir
vibraciones en los cristales y entonces estos cristales producen una señal eléctrica que es
transformada en una imagen en escala de grises en la pantalla del ecógrafo.
Transductor
C D
B
Aguja
arteria
Nervio
Vena
Figura 2: Esquema de una imagen ecográfica. A Dispersión. B

Transmisión. C Refracción. D Reflexión.
23
Según incida el haz de ultrasonidos sobre las estructuras que se quieren visualizar, se pueden
hacer infinitos cortes de las mismas. Los planos o cortes principales que podemos realizar en la
ecografía en Anestesiología son dos:
1.1. PLANO LONGITUDINAL O SAGITAL:
Un corte longitudinal o “eje largo”, donde inciden en la misma dirección, la sonda se coloca
paralelo al eje mayor o largo del paciente y el marcador de la sonda se situará hacia la cabeza
del paciente para que coincida con la imagen de la pantalla.
1.2. PLANO TRANSVERSAL:
Un corte transversal denominado “eje corto”, en el que el haz de ultrasonidos incide

perpendicularmente a las estructuras. La sonda se coloca perpendicular al eje mayor del
paciente y el marcador de la sonda estará a la derecha del paciente para que coincida con la
imagen de la pantalla.
TÉCNICAS DE PUNCIÓN Y ABORDAJE

Los tipos de punción o, mejor dicho, formas de introducir de la aguja, van supeditados a la
imagen de la aguja que vamos a observar en la pantalla del ecógrafo. Según si observamos toda
la aguja o solo una parte de ella, podemos definir dos tipos de punción: punción en plano o
punción fuera de plano. En la figura 3 podemos observar un esquema con los dos tipos básicos
de punción: en plano (OP) y fuera de plano (P).
aguja
Abordaje fuera
de plano( OP )
Transductor
Abordaje en
plano(P)
aguja
Visión del eje corto Visión de eje largo

de la aguja de la aguja
Figura 3: Abordajes en plano y fuera de plano y visualización de

la aguja.
Cuando la aguja se introduce en “plano” de punción, la aguja se observa en su totalidad. La

aguja aparecerá en la pantalla del ecógrafo como una imagen lineal hiperecogénica y
habitualmente con artefacto de cola de cometa.
24
En este abordaje, cuanto más paralela esté la aguja con respecto al haz de ultrasonidos y
cuanto más cerca del transductor mejor se verá. Por esto el abordaje en plano es más fácil
para estructuras superficiales que profundas (Figura 4).
Se recomienda poner el bisel hacia arriba puesto que eso mejora la visión de la punta de la
aguja, o bien utilizar agujas ecogénicas más modernas.
Figura 4: Imagen ecográfica por abordaje

en plano
El mayor inconveniente del abordaje en plano es que podemos perder fácilmente la visión de la
aguja con pequeños movimientos de la sonda cuando la aguja sale fuera del plano de corte del
ultrasonido.
En el abordaje “fuera de plano” la aguja se introduce perpendicular al transductor. En la

pantalla se verá la parte de la aguja que cruce el haz de ultrasonidos y el desplazamiento de
tejidos que produce. La aguja aparece como una imagen puntiforme hiperecogénica. Durante la
punción es importante dirigir el bisel de la aguja hacia el haz de emisión de los ultrasonidos. En
este abordaje es muy importante que la parte de la aguja que se vea sea siempre la punta,
puesto que si lo que estamos viendo es una parte del centro, la punta de la aguja estará situada
más distal y puede lesionar diferentes estructuras, lo cual constituye el inconveniente
fundamental de este tipo de abordaje. De hecho, las estrategias que usan los fabricantes de
agujas para su empleo en la punción ecoguiada inciden en producir pequeñas muescas en la
aguja para aumentar su ecogenicidad. Los ultrasonidos se reflejan de forma diferente cuando
hay pequeñas alteraciones en la superficie de la aguja y de esta forma su visualización puede ser
más nítida.
La principal ventaja del abordaje fuera de plano es que la estructura a bloquear queda más
cerca y la punción duele menos por atravesar la aguja menos tejido. Tiene el inconveniente de
la dificultad para visualizar la punta de la aguja. Uno de los principales errores que conducen al
fracaso del bloqueo es la excesiva angulación de la aguja respecto al plano de exploración
ecográfica. Se recomienda que la aguja vaya casi paralela al haz de ultrasonidos para que lo
primero que aparezca en la imagen sea la punta cuando ésta sea visible a la profundidad
explorada.
La forma de abordaje que nosotros recomendamos para la realización de bloqueos nerviosos

es en plano y en eje corto; es decir, con un corte transversal del nervio.
25
Este abordaje nos parece la forma más segura al poderse ver todo el trayecto de la aguja
evitando la punción de estructuras que no queremos lesionar, y además nos permite controlar
una adecuada difusión del anestésico local alrededor del nervio.
Habitualmente se colocará la estructura que queremos abordar en el centro de la imagen, y se

realizará la punción pegados o cerca de la sonda eligiendo una longitud de aguja suficiente para
alcanzar la estructura diana.
Si se pierde la visión de la aguja durante el bloqueo, por movimientos voluntarios o

involuntarios del transductor, se debe volver a localizarla mediante pequeñas recolocaciones
de la sonda. realineando otra vez la sonda con el transductor, antes de continuar con el
bloqueo. Lo conseguiremos mediante pequeñas recolocaciones de la sonda o suaves
movimientos de la aguja. En ocasiones nos puede ayudar a visualizar la punta, la inyección de
pequeñas cantidades de AL o suero glucosado (1ml) y así́ ver como se distribuye el líquido
administrado.
También pueden inyectarse pequeñas cantidades de anestésico o suero. Si no se ve la salida de

suero tenemos la seguridad de que no estamos viendo la punta de la aguja. Recordad que se
debe ver siempre la punta de la aguja.
Una vez hemos alcanzado el nervio con la punta de la aguja con cualquiera de los dos
abordajes, se inyecta el anestésico local comprobando que el nervio queda rodeado. La imagen
característica que se obtiene se denomina “imagen en donut” (Figura 5).
Figura 5: Imagen en donut característica

de una correcta distribución del
anestésico local alrededor del nervio
El tamaño del nervio y cómo se va distribuyendo el AL a su alrededor mientras se realiza la

inyección, determinará la cantidad de anestésico local utilizado. Se pueden conseguir bloqueos
satisfactorios con pequeñas cantidades de anestésico local. Recordemos que no se deben
sobrepasar nunca las dosis máximas recomendadas.
Entre una punción en plano y fuera de plano existen múltiples formas, pero la premisa más
importante es la observación continuada de la posición de la punta de la aguja y un control de
la difusión del agente analgésico. Si no se cumplen estas premisas, la punción ecoguiada no es
una técnica segura.
26
MANEJO DE LA SONDA.
De forma general, cuando se coloque la sonda sobre el paciente lo haremos para que la imagen
que se obtenga en la pantalla del ecógrafo sea una correspondencia anatómica del paciente
según lo miramos de frente. Así, en la parte izquierda de la pantalla, se deberá́ ver la parte
izquierda del paciente y viceversa.
Para facilitar la orientación, los transductores vienen provistos de una marca, generalmente
luminosa, que se traduce luego como una señal en la imagen ecográfica, que nos indica cómo
está situada la sonda. Sin necesidad de esta marca, se puede tocar con un dedo el borde del
transductor con gel conductor, y orientar ese borde hacia el lado que queramos.
En ecografía, una correcta técnica de escaneo implica un perfecto manejo de la sonda.

Inicialmente colocaremos la sonda en paralelo o en perpendicular a la estructura que vamos a
localizar intentando mejorar la imagen obtenida. Independiente del ecógrafo hay cuatro
técnicas de manejo del transductor, llamadas “PART” de barrido, cuyo fin es optimizar la
imagen (Figura 6).
Estos cuatro movimientos son fundamentales para la identificación de estructuras y para la

visualización de la aguja durante la realización de un bloqueo:
Presión (P): Se aplican al transductor diferentes presiones que se trasladan sobre la piel. A este
movimiento también se le denomina “basculación”. La presión sobre la sonda requiere un
control muy preciso y estable para no realizar una presión excesiva (colapso de elementos
vasculares) o muy ligera (pérdida de superficie de contacto y por tanto de visibilidad).
Alineación (A): el deslizamiento del transductor nos permite ver el nervio en toda su
extensión y las estructuras de referencia. Esta maniobra es fundamental para localizar y
obtener la mejor imagen de la aguja.
Rotación (R): El transductor se gira en ambos sentidos con el fin de optimizar la imagen.
Inclinación (T de tilting en inglés) el transductor se puede inclinar para maximizar el ángulo de

incidencia optimizando la calidad de imagen. En español se denomina “cabeceo” de la sonda a
este movimiento.
27
Presión
Alineación
Rotación Inclinación
Figura 6: Maniobras de barrido para optimizar la imagen.
SONOANATOMÍA
La sonoanatomía es la visualización de las diferentes estructuras anatómicas mediante la
ecografía. En la ecografía músculo-esquelética las estructuras que vamos a visualizar son:
nervios, vasos, huesos, músculos, fascias y tendones.
Nervios: Los nervios periféricos normales están formados por un conjunto de fibras

nerviosas envueltas por una malla de tejido conjuntivo- vascular, estos elementos están
organizados en una estructura plurifascicular (Figura 7). 
La primera correlación entre la histología del nervio y su imagen ecográfica (ecotextura) fue
realizada por Fornage y cols. Los fascículos se corresponden con imágenes redondeadas
hipoecogénicas y el tejido conectivo que los envuelve, así como el perineuro que rodea al
grupo de fascículos, se visualiza más hiperecogénico. En los cortes transversales se puede
observar una imagen de patrón fascicular o “panal de abeja” Figura 7 (imágenes
hiperecogénicas redondeadas o fascículos envueltas por tejido conectivo y epineuro más
hiperecogénico), especialmente típica en nervios periféricos grandes (mediano, ciático, radial o
cubital).
28
Figura 7: Corte transversal nervio periférico extremidad inferior. Las flechas

señalan el nervio femoral, con aspecto típico en panal de abeja. AF=arteria
femoral y VF=vena femoral
En las raíces nerviosas, troncos o nervios más pequeños, la apariencia es monofascicular

originando una imagen redondeada hipoecogénica, si se realiza un corte anatómico se
observan los fascículos rodeados de epineuro que se corresponden con las imágenes
hipoecogénicas en panal de abeja. En los cortes longitudinales se puede observar una sucesión
de interfases lineales hipoecogénicas (fascículos) - hiperecogénica (epineuro). No obstante, la
ecografía no permite visualizar el número total de fascículos debido a su pobre resolución
lateral, que no diferencia los fascículos más pequeños.
El tejido conectivo de los nervios se comporta de manera anisotrópica variando su

ecogenicidad según el ángulo de incidencia del haz del ecógrafo. Es necesario orientar la sonda
lo más perpendicular posible al nervio para observar su verdadera ecotextura. Además del
tamaño del nervio, la frecuencia del transductor y el ángulo de incidencia de la sonda, hay que
tener en cuenta que la visibilidad de este patrón fascicular puede estar influenciado por la
localización anatómica del nervio, las partes blandas que lo rodean y la profundidad de su
trayecto.
No existen estudios clínicos suficientes que evalúen los signos ecográficos de inyección
intraneural. El aumento del diámetro del nervio, con aspecto ovalado y una distensión del
epineuro distal al lugar de la punción podrían ser signos sugestivos de inyección neural. La
inyección intraneural es posible, entre otras causas, al hecho de que la punta de la aguja de
punción no es siempre visible por ecografía. Se especula, gracias al empleo de la ecografía, que
esta inyección intraneural podría ser mucho más frecuente de lo que se venía considerando.
Cuando se encuentre dificultad a la hora de diferenciar un nervio de otras estructuras

semejantes, se recomienda seguir los siguientes pasos:
ü Comprimir con el transductor la zona explorada, pues las venas se colapsarán
y las arterias son pulsátiles, pero la imagen del nervio permanece inalterada.
ü Recordar que tendones y ligamentos suelen encontrarse por debajo de los
nervios, más próximos a la superficie; mover la extremidad donde estamos
29
realizando el bloqueo puede ayudar a identificar los tendones y diferenciarlos

de estructuras nerviosas.
ü En ocasiones, los ganglios linfáticos pueden confundirse con nervios
explorados transversalmente; si se desplaza el transductor y la imagen
desaparece, posiblemente se trata de un ganglio pues es una estructura
esférica, mientras que el nervio es cilíndrico y permanece.
Tendones: Los tendones son las estructuras que presentan mayor similitud con los nervios
(Figura 8). También tienen anisotropismo, además de otras características ecográficas
parecidas a los nervios. Esto dificulta su diferenciación en algunos territorios, como en la
muñeca. En esta zona, los movimientos de deslizamiento a lo largo del antebrazo son de gran
ayuda para su identificación. En general, en las zonas donde bloqueamos nervios no suele haber
tendones.
Figura 8: Nervio Mediano y nervio Cubital de a nivel del antebrazo. Resulta

muy difícil distinguirlos a simple vista si no seguimos su recorrido anatómico
Fascias: Se observan líneas hiperecogénicas horizontales sin sombra acústica posterior (Figura
9).
30
Figura 9: Imagen de fascia lata e ilíaca en región femoral
Pleura: Se observa una línea hiperecogénica brillante que deja pasar una mínima cantidad de
ecos a su través, originando una sombra acústica “sucia” posterior a ella que indica la presencia
de aire en el tejido pulmonar (Figura 10).
Figura 10: Imagen de la pleura a nivel supraclavicular. Nótese que la primera

costilla también se ve como una línea hiperecóica pero con sombra acústica en
negro mientras que la de la pleura es una sombra sucia.
Hueso: El tejido óseo presenta una gran resistencia al paso del sonido, por lo que todos los
haces son reflejados en la interfase y no se propagan al interior. Ello hace que la superficie ósea
se represente ecográficamente como una imagen lineal fuertemente ecogénica, con sombra
posterior y sin que se pueda observar nada por debajo de ella. Se ve un refuerzo hiperecóico
que corresponde a la cortical y por detrás de ella la sombra acústica en negro (Figura 11).
31
Figura 11: Imagen del cúbito en la región de la muñeca. Vemos la línea

hiperecoica y la sombra acústica posterior. Se visualiza también la arteria
y el nervio cubital.
Músculo: El músculo es hipoecóico por excelencia dado el gran componente de líquido que
posee. Sobre ese fondo se disponen múltiples imágenes lineales hiperecóicas finas y
brillantes. El aspecto ecográfico será distinto en función del corte ecográfico. En el corte
transversal, el músculo tiene aspecto moteado y en el longitudinal su aspecto es más lineal y las
líneas hiperecogénicas son más alargadas (Figura 12).
Figura 12: Músculos Oblicuo externo (OE), oblicuo interno (OI) y

transverso (T) a nivel de espina ilíaca anterosuperior (AIAS) con los
nervios ilioinguinal e iliohipogástrico (N).
Estructuras vasculares: Las venas y arterias se ven como estructuras redondeadas

hipoecóicas. Cuando van juntas, la vena suele ser menos redondeada que la arteria. Es
característico que la vena se colapsa cuando se ejerce una pequeña presión sobre la sonda,
mientras que la arteria no. Las venas además varían de tamaño con los movimientos
32
respiratorios y en ocasiones podemos observar las válvulas, que dan una imagen
hiperecogénica dependiente de la pared.
Con el Doppler Color, las venas y arterias serán azules o rojas según si el flujo se acerque o se
aleje a la sonda. Variará pues el color con el cabeceo de la sonda. No visualizaremos color
cuando el ángulo de incidencia del ecógrafo sea totalmente perpendicular al vaso ya que el
Doppler no puede detectar flujo (figura 13).
Figura 13: Eco-Doppler vascular. Se muestra el color rojo o azul

dependiendo de si el flujo se acerca o se aleja de la sonda ecográfica.
El Doppler color, aunque no es un ajuste de ecografía propiamente dicho, es de gran utilidad.
Con la función de Doppler obtendremos una imagen con color sobre la propia imagen
bidimensional en escala de grises, donde se visualizarán las venas y las arterias de la zona que
estamos explorando.
De forma general recomendamos la aplicación de este modo previo a realizar cualquier

punción. Así nos aseguramos si en la zona hay venas o arterias que puedan no haberse
visualizado bien en modo bidimensional, y evitar su punción.
El Eco Doppler o ecografía Doppler vascular es una técnica ecográfica avanzada no invasiva que
ofrece información sobre la estructura de los vasos sanguíneos. También mide el flujo
sanguíneo en una zona del sistema circulatorio del organismo y ayuda a determinar la
resistencia vascular al paso del flujo sanguíneo.
Se utiliza principalmente para ver en los vasos sanguíneos de las piernas, los brazos, el cuello,
el abdomen, la zona pélvica y otros órganos como el hígado, los riñones, el bazo y el aparato
reproductor masculino.
Funciona como el sónar de los submarinos, así la sonda emite y recibe los ultrasonidos que
rebotan en las estructuras y los transforma en una imagen. Las ecografías recibidas varían en
función de la densidad de la estructura que se estudia.
La sangre emite unas ecografías oscuras y las paredes de los vasos producen ecos blancas por
ser más densas. Este efecto permite medir, por ejemplo, el diámetro de los vasos sanguíneos.
33
Para realizar un eco Doppler vascular se coloca un dispositivo que transmite ondas sonoras de
alta frecuencia (transductor) en la zona a examinar. Este aparato emite ondas sonoras. Cuando
los ecos de las ondas sonoras rebotan, son transmitidos como impulsos eléctricos y recibidos
por un monitor de vídeo que los convierte en imágenes del movimiento del órgano a
examinar. Si es del corazón, permite visualizar también sus estructuras internas.
Una característica de aplicabilidad clínica de las ecografías es el efecto Doppler, que se produce
cuando el haz de ultrasonidos encuentra una estructura en movimiento. Este contacto modifica
la frecuencia del eco reflejado y el análisis de esta diferencia de frecuencia nos permite
conocer la velocidad de desplazamiento. Las imágenes en Doppler color expresan los datos de
cambio de frecuencia convirtiéndolos a un espectro de color que ayuda a identificar las
estructuras vasculares.
RECOMENDACIONES, VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA

PUNCIÓN ECOGUIADA.
En los bloqueos nerviosos guiados por ecografía, la visión de la aguja y sobre todo de la punta,
es esencial para evitar una lesión nerviosa así como de estructuras adyacentes. Sin embargo,
los bloqueos que se realizan en dolor crónico suelen ser bloqueos profundos y esta
visualización no siempre es posible, por lo que debemos ayudarnos de métodos indirectos
como son: el movimiento de los tejidos al avanzar la aguja con movimientos cortos y
repetidos, o la inyección de una pequeña cantidad (0,5-1 ml) de suero (hidrolocalización) que
originará una imagen anecóica en la pantalla que nos permite ver donde estamos al avanzar la
aguja. La inyección de una pequeña cantidad de solución salina fisiológica es útil también para
separar estructuras anatómicas al paso de la aguja y evitar atravesarlas (hidrodisección). Nunca
debemos inyectar aire debido al artefacto que produce, el cual nos impediría continuar con la
técnica ecoguiada.
En la mayoría de los bloqueos la elección del abordaje dependerá́ del explorador, ya que no se
ha demostrado la superioridad de un abordaje frente a otro. El abordaje en plano requiere
alinear perfectamente la aguja con la sonda y tiene el inconveniente de que los planos
musculares que atravesamos son mayores, lo que puede suponer un mayor disconfort para el
paciente. En el abordaje fuera de plano la identificación de la punta puede ser difícil ya que en
muchas ocasiones se confunde con tejidos de similar ecogenicidad y también podemos
considerar como punta lo que es parte del trayecto de la aguja y estar así en un plano
diferente.
Los principales factores que influyen en la visibilidad de la aguja son el calibre de la misma y su
ángulo de inserción. Por lo general cuanto menor sea el ángulo de incidencia del haz de
ultrasonidos con la aguja mejor será́ su visualización. La mayoría de los ecógrafos actuales
disponen de un sistema de potenciación de la aguja mediante la modificación del ángulo de
incidencia de los ultrasonidos. Existen ciertas maniobras realizadas por el operador que nos
facilitan esto, por ejemplo, la maniobra del talón en la que se ejerce presión en el borde
opuesto de la sonda al de la entrada de la aguja permitiendo así́ disminuir el ángulo de
incidencia del ultrasonido con la aguja.
La ecografía como herramienta de trabajo nos exige el empleo de ambas manos, una sujeta la
sonda (preferible la dominante) y realiza los movimientos necesarios para explorar y con la
otra tenemos que manejar la aguja con la que vamos a realizar nuestra técnica de punción
34
coordinándola con los movimientos de la sonda. El mantenimiento de una postura adecuada y

la correcta sujeción de la sonda y de la aguja, facilitará la realización de la técnica, sin
olvidarnos de la correcta distribución del resto de herramientas necesarias (mesa con
material) y la colocación adecuada de la pantalla del ecógrafo. Se recomienda sujetar la sonda
por el extremo distal y usar el 4º y 5º dedos de la mano como punto de apoyo sobre la piel
del paciente para dar firmeza. El objetivo es lograr que el anestesiólogo que realiza la técnica y
la tecnología trabajen en completa armonía, en definitiva, evitar posiciones forzadas que
pueden conllevar lesiones o agotamiento.
La American Society of Regional Anestesiologists realiza diez recomendaciones de las que las
dos principales para la realización de una punción ecoguiada consisten en primer lugar en la
visualización en tiempo real de la aguja y en segundo lugar en la obtención de un control de la
difusión del agente analgésico en el área generadora de dolor. Para el cumplimiento de estas
recomendaciones son necesarias una serie de reglas o normas de actuación:
ü Ausencia de contraindicaciones para la realización de la técnica de punción (presencia

de coagulopatía, alergia a los agentes analgésicos e infección).
ü Utilizar la sonda adecuada según la profundidad de las estructuras: lineal hasta 5 - 6 cm
de profundidad y convexa a partir de 6 cm de profundidad.
ü Medidas de esterilidad generales y especificas (gel y funda protectora estéril).
ü Localizar la mejor imagen posible del área anatómica y hallar el mejor plano para
realizar la punción.
ü Mantener la aguja dentro del área de emisión de los ultrasonidos.
ü Suspender la técnica si no se consigue visualizar la punta de la aguja y una correcta
difusión del agente analgésico en la estructura anatómica elegida.
La aplicación de la punción ecoguiada tiene las siguientes ventajas:
ü Visualización directa y en tiempo real del avance de la aguja y de las estructuras

anatómicas situadas en el trayecto de la aguja.
ü Menor posibilidad de punción de vasos sanguíneos, pleura u otras estructuras nobles.
ü Visualización en tiempo real de la difusión del agente analgésico.
ü Los ultrasonidos no son tóxicos y para su uso no se precisan de instalaciones
específicas.
ü Los ultrasonidos permiten una excelente visión de las estructuras vasculares,
nerviosas, musculares y tendinosas.
La ecografía tiene tres desventajas importantes:
ü Solamente permiten la visualización de una superficie ósea ya que por debajo se

produce una sombra acústica.
ü Las cavidades que contienen aire o gases no permiten la transmisión de los
ultrasonidos.
ü En los pacientes obesos las imágenes suelen ser escasamente nítidas.
APLICACIÓN DE LOS ULTRASONIDOS EN ANESTESIA Y

REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
CRÓNICO.
La introducción de la ecografía aporta una mayor seguridad a la hora de realizar bloqueos
nerviosos, aunque también se han observado complicaciones generales como son: la infección
35
en el lugar de punción, la disfunción neurológica transitoria, el hematoma o la toxicidad

sistémica.
Algunas de estas se atribuyen a una técnica incorrecta con una mala visualización de la aguja, a
un error en la interpretación de las imágenes o a una excesiva presión del transductor que
produzca el colapso de un vaso sanguíneo. La visualización del nervio con la ecografía debería
contribuir a reducir la lesión nerviosa por punción directa. Por otro lado, la toxicidad sistémica
debería limitarse a casos en los que se empleen dosis toxicas de AL pues la visualización de los
vasos debería evitar la producción de hematomas y la toxicidad sistémica por inyección
intravascular, aunque se han descrito casos de inyección intravascular inadvertida durante la
realización de bloqueos ecoguiados. Respecto a la infección, como en cualquier técnica
invasiva, es fundamental mantener las condiciones de asepsia.
La aplicación inicial de los ultrasonidos ha sido sobretodo en el apartado de imagen para

diagnóstico y como guía de punción para la realización de biopsias. Actualmente, la
introducción de aparatos portátiles de ecografía y su relativo bajo coste ha facilitado su
expansión en las áreas quirúrgicas y salas de reanimación.
En áreas quirúrgicas la ecografía se emplea sobre todo para la realización de bloqueos

nerviosos en anestesia regional y tratamiento del dolor
La colocación de catéteres venosos centrales es su segunda gran aplicación en el campo de la

anestesia y la reanimación. La aplicación de la punción guiada por ultrasonidos ha supuesto una
mayor seguridad y efectividad en la realización de bloqueos nerviosos. No obstante, su
utilización no elimina completamente la aparición de posibles complicaciones como pueden ser
una punción vascular inadver9da o una punción intraepineural de un nervio.
Tradicionalmente, los bloqueos nerviosos periféricos se han hecho mediante el uso de

referencias anatómicas de superficie y la neuroestimulación como métodos de localización
nerviosa. Sin embargo, para el uso de la neuroestimulación es necesario un buen conocimiento
anatómico y fisiológico ya que se requiere conocer las respuestas motoras que se producen
tras estimular cada nervio. Un ejemplo clásico de las ventajas de la ecografía en anestesia
regional es el bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular. Este bloqueo presentaba una
incidencia de hasta un 2 - 3% de casos de neumotórax cuando se realizaba a ciegas o con
neuroestimulación. Sin embargo, la aplicación de la ecografía ha permitido que el bloqueo
supraclavicular se haya convertido en uno de los bloqueos nerviosos de la extremidad superior
más efectivo y popular ya que se consigue la visualización de la aguja y el control de su
trayectoria en tiempo real. Estas propiedades nos permiten alejar la aguja de la imagen
correspondiente a la pleura.
Los potenciales efectos secundarios del tratamiento con fármacos para el tratamiento de dolor
(estreñimiento, náuseas, vómitos, depresión respiratoria, prurito, disforia, tolerancia y
dependencia física nos pueden inducir (en pacientes ancianos) a pasar directamente del
segundo al cuarto escalón y la seguridad de las técnicas con ecografía ha hecho que en ciertos
pacientes con cuadros tales como : cuadros dolorosos generados en el hombro, cadera, rodilla
y área lumbosacra se pueden llegar a controlar con una terapia intervencionista sencilla y
bastante efectiva como son las técnicas de neuromodulación sobre los nervios que conducen
la sensibilidad de estas estructuras.  
La excelente visualización de las estructuras musculoesqueléticas, vasculares y nerviosas

mediante la exploración ecográfica, ha llevado a diferentes equipos clínicos y anatómicos a
36
describir diferentes técnicas de punción ecoguiada de las áreas anatómicas implicadas en la

génesis de dolor crónico.  
La ecografía no solamente aumenta la efectividad del bloqueo y disminuye el volumen

necesario del agente analgésico, sino que también disminuye el riesgo de producir una lesión
en las estructuras anatómicas vecinas a la trayectoria de la aguja.
FUENTES DE CONSULTA
ü López Álvarez S, Diéguez García P, del Olmo Rodríguez C. Principios básicos de

ecografía. Imagen ecográfica. En: López Álvarez S, del Olmo Rodríguez C. Manual de
ecografía de miembro superior. Madrid, Arán 2015. pp.31-44.
ü Van Holsbeek MT, Introcaso JH. Physical principles of ultrasound imaging.
Muskuloeskeletal ultrasound. 2th ed, St. Louis, Missouri, Mosby 2001: 1-7. 8.
ü Gibbon WW. Musculoskeletal ultrasound, London, The essentials, Oxford University
Press, Greenwich Med 1996; 66-7.
ü Gray AT. Ultrasound-guided regional anesthesia: current state of the art.
Anesthesiology 2006;104:368-73.
ü C. Del Olmo, P. Diego, A. Ortega. Manual de ecografía básica para anestesia regional.
Madrid, Ergon 2010.
ü Apfelbaum J, Silverstein J.Practice guidelines for anesthetic care. Anesthesiology  2013;
118:291-307.  
ü NYSORA. The New York School of Regional Anesthesia. Available at:
www.nysora.com
ü NGC. National Guideline Clearinghouse en www.guideline.gov
ü Visible Human set Available from:
http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/visible_human.html
ü http://www.simulationinhealthcare.com http://www.sosalrspain.es/ http://www.esra-
spain.org/ http://www.asra.com/ http://www.nerveblocks.net/
37
TEMA 3 – NEUROESTIMULACIÓN
RECUERDO HISTORICO.
BASES DE LA NEUROESTIMULACIÓN.
CARACTERÍSTICAS DEL NEUROESTIMULADOR.
CARACTERÍSTICAS DE LAS AGUJAS.
TÉCNICA DE NEUROESTIMULACIÓN.
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA NEUROESTIMULACIÓN EN ANESTESIA
REGIONAL.
USO COMBINADO DE NEUROESTIMULACIÓN Y LA ECOGRAFIA.
En el caso que usemos la neuroestimulación (NST), como método de localización de los

nervios, se valorará las repuestas motoras que se producen al estimular los distintos
componentes de un plexo nervioso o un nervio individual. Las fibras nerviosas que se afectan
en este caso son las sensitivas y motoras, que difieren en grosor y grado de mielinización y,
por lo tanto, en el periodo refractario y velocidad de conducción. Esto permite ajustar la
intensidad y duración del impulso en el electroneuroestimulador, de forma que sea posible
estimular las fibras motoras y no las sensitivas. Así obtenemos una respuesta motora indolora,
independientemente de la distancia entre la punta de la aguja y el nervio. Un análisis erróneo
de los movimientos producidos por el neuroestimulador conduciría a un fracaso de la técnica.
RECUERDO HISTORICO
En 1780, Galvani, fue capaz de llevar a cabo la primera estimulación eléctrica sobre un nervio.
Pero los mecanismos electrofisiológicos no se comprendieron hasta en 1912 por los estudios
de Von Perthes G, el cual desarrolló el primer neuroestimulador eléctrico. Los resultados
clínicos no fueron brillantes por la poca funcionalidad del neuroestimulador y el modo
artesanal de aislar la aguja con laca por lo que la técnica se abandonó.
Posteriormente, el método de electroneuroestimulación fue descrito por Von Perthes en

1912, pero no tuvo ni éxito ni aceptación en aquella época.
Años más tarde, tras una serie de modificaciones fue cuando se generalizó. El uso del
neuroestimulador para la realización de bloqueos periféricos no fue introducido hasta 1962
por Greenblatt GM y Denson JS, los cuales utilizaron un neuroestimulador transistorizado y
agujas recubiertas por una vaina plástica. Estos autores demostraron que era posible estimular
el componente motor de los nervios mixtos sin necesidad de llegar a la intensidad para
estimular el componente sensitivo y provocar malestar al paciente.
En 1963 Montgomery y Raj usaron estimuladores y agujas aisladas.
BASES DE LA NEUROESTIMULACIÓN
Las señales nerviosas son transmitidas por potenciales de acción que constituyen cambios
rápidos en el potencial de membrana. En este sentido, una membrana excitable se despolariza
cuando la intensidad de estimulación alcanza un valor mínimo o umbral.
La inducción de una corriente eléctrica a través de un nervio causa un flujo excesivo de iones a
través de la membrana axonal desencadenando un potencial de acción. Las características del
38
impulso determinan la respuesta resultante. Generalmente, la estimulación es realizada con

impulsos rectangulares, lo cual evita corrientes prolongadas. Tras la estimulación, el voltaje de
la membrana no cambia instantáneamente, sino más bien de una manera exponencial. Si el
impulso de estimulación es corto comparado con la constante de tiempo de la membrana (la
constante de tiempo de la membrana de las neuronas es de 10 ms) la despolarización podría
no haberse producido al cesar la corriente.
Los periodos refractarios también tienen importancia en la neuroestimulación. Las fibras

nerviosas poseen un período refractario durante el que la excitación es más dificultosa, o
imposible, que bajo el resto de condiciones: el primer período, cuando la membrana está
todavía despolarizada, se denomina “absoluto” (con una duración de 1/2500 segundos para las
grandes fibras mielinizadas), mientras que, en el segundo período, con una duración de 1⁄4 a
1⁄2 con respecto al período precedente, el estado refractario es sólo “relativo”. Este período
refractario relativo corresponde a una inactivación parcial de los canales de sodio combinado
con una apertura extensa de los canales de potasio, creando un estado de hiperpolarización en
el cual la estimulación de las fibras nerviosas es mucho más dificultosa. Esta proporcionalidad
intensidad/duración y su correlación con la excitabilidad se expresa mejor en la forma de la
curva que muestra que la intensidad de corriente suficiente para estimular una célula o nervio
es función de la duración del impulso.
Figura 1. La curva muestra la proporcionalidad de la intensidad de la corriente. Para

determinar la reobase y la cronaxia se siguen los siguientes pasos. 1: Determinar la
reobase; que es la mínima corriente que producirá una respuesta. En el ejemplo este valor
es de 0.35 V. 2: Calcular 2 x reobase (0.7V en el ejemplo). 3: Determinar la cronaxia, que
es la duración del estímulo que provoca una respuesta cuando el nervio es estimulado al
doble de la reobase. En el ejemplo, la cronaxia es de 0.22 ms.
La reobase es la intensidad umbral mínima requerida para que una corriente continua
constante suficientemente prolongada permita la despolarización celular. El valor umbral para
la excitación eléctrica es característico para cada célula y puede ser definido por los valores de
Reobase (Ir = mínima intensidad de corriente que, aplicada durante un tiempo suficientemente
39
largo, es capaz de provocar la despolarización celular) (figura 1) y de Cronaxia (C = tiempo

mínimo de aplicación de una corriente continua para producir despolarización celular con una
intensidad doble de la reobase).
Dado que las fibras motoras y sensitivas tienen una reobase diferente (Figura 1), podemos
utilizar la electroestimulación con una intensidad y duración del estímulo de tal manera que se
estimule sólo la despolarización de células motoras. La cronaxia es utilizada para expresar la
excitabilidad relativa de los diferentes tejidos: fibras tipo A: 0.1 a 0.2 ms; fibras pequeñas
mielinizadas: 0.3 ms; fibras no mielinizadas: 0.5 ms.
Tabla 1: Diferencias entre fibras

Tipo de fibra Diametro (nm) Vel. con (m/s) Cronaxia (ms) Función
A (alfa) 12-20 70-120 50-100 Motora

A (delta) 1-5 12-30 150 Dolor, temperatura,
presión
C 0,4-1,3 0,5-2 400 Dolor
Las características del estímulo eléctrico determinan la respuesta del nervio. Los parámetros
de corriente eléctrica son: intensidad, duración, voltaje o diferencia de potencial, frecuencia y
forma de la onda. Para la estimulación de fibras nerviosas la corriente debe de ser continua y
con forma de onda cuadrangular (figura 2).
Figura 2. Parámetros de la corriente eléctrica.
Teóricamente, podría ser posible estimular las fibras motoras Aα sin estimulación de las fibras
pequeñas Aδ y C que transmiten el dolor. Así pues, sería posible estimular y/o localizar
nervios mixtos observando la contracción muscular sin causar disconfort al paciente.
Asimismo, se han identificado numerosos factores que alteran la excitabilidad de la membrana
celular, por ejemplo, el embarazo, por un aumento de los niveles plasmáticos de progesterona.
Existe también el fenómeno de biofase o interfase, que explica que ante la presencia de una
sustancia acuosa (sangre, agua, anestésico local...) entre la punta de la aguja y el nervio, la
corriente se disperse y no se transmita.
Las características del estímulo eléctrico determinan la respuesta del nervio. La intensidad del
estímulo variará en función de la distancia a la que se encuentre el nervio estimulado (Figura
40
3). Ello queda reflejado por la ley de Coulomb que demuestra que la corriente necesaria es
inversamente proporcional al cuadrado de la distancia.
Figura 3. Técnica de aproximación al nervio con la ayuda de la neuroestimulación

(Tomado de: Flo A, Aliaga L: Técnicas de aproximación nerviosa (I): neuroestimulación.
En: Aliaga L et al: Anestesia Regional Hoy, 3a Ed, Publicaciones Permanyer, 2006: (3)
La polaridad del impulso eléctrico durante la estimulación también es importante, puesto que
las fibras nerviosas se estimulan más fácilmente por el electrodo negativo o cátodo, que se
encuentra unido a la aguja. Por el contrario, si el electrodo positivo o ánodo se encontrara
unido a la aguja, las fibras nerviosas serían más resistentes a la excitación de lo normal. En el
ánodo, el desplazamiento de las cargas positivas hacia el exterior de la membrana incrementa
el voltaje a través de la misma lo que provoca un estado de hiperpolarización que disminuye la
excitabilidad de las fibras. Por el contrario, la corriente negativa desde el cátodo reduce el
voltaje en el exterior de la membrana situando esta cerca del potencial de reposo de
membrana; esto permite la activación de los canales de sodio más fácilmente, desencadenando
un potencial de acción.
Los parámetros eléctricos ideales para una confortable estimulación incluyen una frecuencia de
entre 1 y 2 Hz y una duración de 1 a 2 ms. La intensidad de la estimulación será variable como
refleja la ley de Coulomb:
E = K (Q/r2) 
dónde E es la intensidad de estimulación requerida, K es una constante, Q es la intensidad

mínima de estimulación y r es la distancia entre el electrodo activo y el nervio. Como la
corriente es inversamente proporcional al cuadrado de esta distancia, valores mayores de 8
mm deberían requerir una duración del estímulo que podría provocar efectos sistémicos (50
mA para una distancia superior a 2 cm). 
La resistencia eléctrica del cuerpo humano varía desde 1 a 10 kΩ para la piel húmeda, hasta
alrededor de 25 kΩ entre los electrodos de superficie, y desde estos valores disminuye a
medida que se penetra en la dermis hasta solo 0.5 kΩ. La fuente de energía del
neuroestimulador debería tener una resistencia interna mayor que la del cuerpo humano (1
kΩ), para evitar verse afectada por las variables de confusión, incluyendo el contacto ineficaz
de los electrodos cutáneos, en orden a conseguir una corriente constante. Cuando la
41
resistencia se incrementa considerablemente por encima de ese valor, la corriente disminuye

en proporción directa al incremento; como resultado, aparecen fluctuaciones en la corriente a
pesar de la generación del impulso por los llamados estimuladores de “corriente constante”.
Estos cambios se relacionan no sólo con las variables de confusión, sino también con el estado
de la batería, su carga, y la disminución del voltaje. En consecuencia, es preciso medir
exactamente la corriente en cada impulso, ya que es la variable más importante cuando
estimulamos nervios. En este contexto, para anchos de pulso de menos de 100 ms,
deberíamos considerar el uso de nanoculombios (nC) para una más precisa cuantificación del
estímulo aplicado, debido a que en la curva intensidad-duración pequeños cambios en la
anchura del impulso pueden afectar dramáticamente la corriente necesaria para estimular un
nervio. 
Lo que determina la despolarización es la relación entre la intensidad y la duración del

estímulo y no el voltaje. Los parámetros normalmente utilizados en neuroestimulación aplicada
a bloqueos nerviosos son: rangos de intensidad entre 0,4-1 mA, duración del estímulo entre
0,05-0,1ms, frecuencia entre 1-4 Hz y voltajes entre 1-10V.
Valores de corriente mínima de estimulación menores de 0.5 mA constituyen uno de los

factores asociados con una tasa de éxito elevado en los bloqueos regionales realizados con
neuroestimulación.
La correlación estadística entre valores de corriente mínima de estimulación es significativa

para valores de menos de 0.5 mA, comparados con valores altos de estimulación mínima, sin
relación con el tipo de bloqueo realizado.
CARACTERÍSTICAS DEL NEUROESTIMULADOR

Las siguientes características son indispensables en los neuroestimuladores actuales:
Figura 3. Neuroestimulador.
El Generador de corriente constante que tendrá liberar la misma corriente

independientemente de la resistencia tejido-aguja. Esto lo consigue generando progresivamente
un mayor voltaje de salida si la impedancia entre los electrodos va aumentando. Por ejemplo,
cuando queremos liberar una corriente de 1 mA y la resistencia entre los electrodos es de 1
42
kΩ, el neuroestimulador liberará 1 voltio. Si la impedancia entre los electrodos es de 5 kΩ, el

generador liberará 5 voltios para mantener la misma corriente de 1 mA.  
Duración del estímulo breve: es indispensable para una localización precisa e indolora. Los
aparatos más precisos poseen una duración de 0,1 a 0,2 ms, sin embargo, la duración ideal es
de 0,05 a 0,1 ms.
Potenciómetro de crecimiento lineal: para conseguir una buena aproximación al nervio,

es necesario que una variación del 50% del potenciómetro produzca una variación del 50% de
la intensidad.
Frecuencia de estimulación: la más habitual es de 1 Hz, aunque el único interés de variar la

frecuencia es disociar la respuesta motora de la estimulación de los movimientos voluntarios
en pacientes ansiosos o poco colaboradores,
Amperímetro: conocer con exactitud la cantidad de corriente suministrada (en

nanoculombios) o la intensidad (en la medida en que la intensidad del estímulo es fija) es
importante para asegurar una gran precisión en la localización del nervio. Es recomendable que
la pantalla sea de cristal líquido (LCD), y debe mostrar la intensidad de corriente suministrada,
la frecuencia y la duración del estímulo.
Testigo de cierre del circuito: la causa principal de fallo de la técnica dependiente del
aparato es la desconexión de un electrodo o, sobre todo, la rotura del cable.
Polaridad de los electrodos: debe ser evidente, un código de color no es suficiente; los
signos + y – deben figurar en los electrodos (positivo, rojo, colocado sobre la piel del paciente;
negativo, negro o blanco, conectado a la aguja). Además, el diseño del aparato debe impedir la
inversión de los polos.
Comodidad en el manejo: el tamaño debe ser poco engorroso. Los testigos y mandos
deben ser bien visibles. La práctica ha demostrado que los potenciómetros clásicos con botón
rotatorio permiten una búsqueda más rápida y fácil que la de los mandos digitales.
CARACTERÍSTICAS DE LAS AGUJAS DE

NEUROESTIMULACIÓN
En la actualidad, las agujas de neuroestimulación cumplen una serie de requisitos que
minimizan el impacto del material en el resultado anestésico, destacan los conceptos de
protección de la aguja (insulated needle) y de la aguja fija (mediante la cual mantenemos
inmóvil la aguja durante la administración del anestésico). Teóricamente, la intensidad de
corriente es menor con una aguja aislada, lo que la hace más sensible. El campo eléctrico con
una aguja aislada es homogéneo y esférico, con el centro en la punta de la aguja, mientras que
para una aguja no aislada, el campo eléctrico es en forma alargada y el centro del campo es
proximal a la punta, lo que explica que cuando se obtiene la intensidad mínima la punta de la
aguja ya no está en contacto con el nervio sino que la ha sobrepasado. Así pues, las agujas de
neuroestimulación deben cumplir las siguientes características:
ü La aguja debe estar aislada completamente, permitiendo la neuroestimulación

exclusivamente en la punta.
ü Debe poseer un cono transparente para poder objetivar fácilmente una punción
vascular.
ü La punta debe ser lo más atraumática posible (bisel corto, punta de lápiz).
43
ü La conexión al neuroestimulador ha de ser fácil y manejable.

ü El calibre variará entre 24G-18G en función de su utilización para punción única o
técnica continua con catéter, respectivamente.
ü Una línea de extensión conectada al cono transparente facilitará la administración del
fármaco elegido.
TÉCNICA DE NEUROESTIMULACIÓN
El estimulador ayuda a la localización, pero no remplaza en ningún caso un buen conocimiento
anatómico y la técnica a aplicar.
La intensidad inicial ideal puede oscilar entre 1-1,5 mA, que posteriormente irá descendiendo
hasta 0,4-0,5 mA, con una duración del impulso de 0,3 ms y con una frecuencia entre 1-2 Hz.
Fases de la técnica anestésica:
ü Fase de localización: Una vez introducida la aguja debajo de la piel, ponemos en

marcha el neuroestimulador, con una intensidad de 1 mA, frecuencia de 1 Hz y 0,3 ms
de duración del impulso. Avanzaremos la aguja de forma lenta y con pequeñas pausas
hasta encontrar la respuesta motora adecuada.
ü Fase de acercamiento: Se disminuye la intensidad del estímulo, intentando
mantener una respuesta motora de iguales características, hasta llegar a intensidades
de 0,4-0,5 mA.
ü Fase de inyección: Tras la fase de acercamiento con respuesta óptima, iniciaremos la
administración del anestésico local, que provocará la desaparición de la respuesta
motora al estímulo. Si volvemos a aumentar la intensidad hasta 1,5 mA, en algunas
ocasiones podemos hacer reaparecer la respuesta (Test de Raj).
ü Fase de instauración del bloqueo: Es el tiempo que deberemos de esperar para
que aparezca el efecto clínico deseado, que en el bloqueo de plexos puede oscilar
entre 10 y 30 minutos.
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA NEUROESTIMULACIÓN

EN ANESTESIA REGIONAL
El éxito de un bloqueo nervioso depende de la correcta posición del anestésico local cerca del
nervio que se quiere bloquear. La experiencia con la neuroestimulación para la localización de
nervios sugiere que es beneficiosa para el aprendizaje de las técnicas regionales, para realizar
bloqueos nerviosos dificultosos, y para usar nuevos abordajes y menores dosis de anestésico
local. Asimismo, la neuroestimulación puede ser utilizada en pacientes poco cooperadores o
anestesiados, a pesar de que el riesgo de lesión neural persiste.
El uso de la neuroestimulación en la anestesia regional se ha relacionado con un aumento de la

tasa de éxito de la técnica y con una disminución de las dosis requeridas de anestésico local.
Baranowski y Pither, en un estudio comparativo de la parestesia, el signo del “clic” y la
neuroestimulación para la anestesia del plexo braquial por vía axilar, concluyeron que el signo
del “clic” por sí solo no era un método de localización ideal. Estos investigadores obtuvieron
unas tasas de éxito similar con los otros dos métodos, pero recomendaron el uso de la
neuroestimulación por el menor riesgo de lesión nerviosa. La lesión nerviosa periférica puede
producirse por diversos mecanismos: traumática debido a lesión mecánica directa con la
propia aguja, por compresión debido a inyección perineural de anestésico local o hematoma,
44
por neurotoxicidad debido a concentraciones elevadas de anestésico local o por inyección

intraneural de un líquido. Existe desde hace años, un debate entre los partidarios de la técnica
de búsqueda de parestesias para la localización del nervio frente a los partidarios del uso de la
neuroestimulación. No existen estudios aleatorios que hayan comparado las dos técnicas en
cuanto al riesgo de lesión nerviosa, pero los datos que existen hasta ahora sugieren que la
lesión nerviosa puede ocurrir con los dos métodos. Probablemente, la existencia de dolor o
una presión elevada durante la inyección del anestésico local pueden ser un indicativo de
inyección intraneural mayor que el método de localización nerviosa utilizado, aunque se
considera que la estimulación con intensidades inferiores a 0,4 mA podría aumentar el riesgo
de lesión por encontrarse la aguja intraneural.
USO COMBINADO DE NEUROESTIMULACIÓN Y LA

ECOGRAFIA.
La neuroestimulación se puede utilizar juntamente con la ecografía como método de control y
seguridad a la hora de realizar el bloqueo; de hecho, se recomienda su combinación:
ü Durante el período de aprendizaje del bloqueo ecoguiado hay que tener en cuenta que
la ecografía implica un conocimiento de la sonoanatomía, hay que reconocer y
diferenciar los vasos con nervios, nervios con tendones, cortical ósea con pleura o no
identificar posibles artefactos. Por eso, resulta muy útil la asociación de ecografía y
neuroestimulación para mejorar rápidamente en el conocimiento de la sonoanatomía y
confirmar si lo que piensas que es un nervio lo es realmente.
ü En los bloqueos profundos donde se utilizan sondas convexas y hay mala visualización
de la aguja.
ü En algunos pacientes en los que la realización del bloqueo se prevea dificultosa pues
obtener una buena imagen puede ser costoso, como ocurre en los pacientes obesos.
ü Para la visualización de determinados nervios como el radial en el abordaje axilar que
puede quedar oculto tras la arteria axilar.
ü Como ayuda a la inserción de catéteres estimulantes, siempre y cuando no se pierdan
las condiciones de NST y se utilice suero glucosado al 5% para confirmar su correcto
emplazamiento.
En estos casos, la utilización de la neuroestimulación se puede utilizar conjuntamente con la

ecografía, lo cual nos permitirá́ confirmar con la respuesta motora, que la estructura que
vemos es realmente un nervio y asegurarnos la correcta infiltración del anestésico local. Se
recomienda el uso combinado de ultrasonido y neuroestimulación hasta adquirir la experiencia
y habilidad suficiente para realizar los bloqueos nerviosos ecoguiados con total seguridad.
Por otro lado, la NST también puede dificultar la práctica de los bloqueos guiados por
ecografía debido a:
- el movimiento de las estructuras durante la respuesta motora a la NST puede dar

lugar a descolocación de la aguja, puede dificultar la realización del bloqueo y
producirse una inyección intraneural.
- la pérdida del control de la inyección del anestésico local, puede provocar: fallos en la
difusión, aumento del volumen de anestésico local utilizado y un mayor riesgo de
inyección intravascular e intraneural.
FUENTES DE CONSULTA
45
ü Hernández PA et al. Atlas de anestesia regional guiado con ecografía. Arán,2009.

ü Tsui et al. Electrophysiologic effect of injectates on peripheral nerve stimulation. Reg
Anesth Pain Med 2004;29(3):189-93.
ü Koscielniack-Nielsen ZJ. Multiple injections in axillary block: where and how many? Reg
Anesth Pain Med. 2006;31(3):192-5.
ü Ganapathy S. Update on peripheral regional analgesia. Tech in Reg Anesth Pain Manag
2003;7:148-154.
ü Farag E, Mounir-Soliman l. Brown Atlas de Anestesia Reginal.Edit DRK Polonia 2017.
ü Perlas A, Niazi A, McCartney C, Chan V, Xu D, Abbas S. The sensitivity of motor
response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by
ultrasound. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31: 445-50.  
ü Orebaugh SL, Williams BA, Kentor ML. Ultrasound guidance with nerve stimulation
reduces the time necessary for resident peripheral nerve blockade. Reg Anesth Pain Med.
2007; 32: 448-54.  
ü Tsui B. Ultrasound-guidance and nerve stimulation: implications for the future practice of
regional anesthesia. Can J Anaesth. 2007; 54: 165-70.
ü Ruiz M, Bardina A. Electroneuroestimulación para la realización de bloqueos regionales. En:
de Borja F ed. Monitorización en anestesia, cuidados críticos y medicina de urgencias.
Madrid: Elsevier España SA 2004; 462-76.
ü Klein SM, Fronheiser MP, Reach J, Nielsen KC, Smith SW. Piezoelectric Vibrating Needle
and Catheter for Enhancing Ultrasound-guided Peripheral Nerve Blocks. Anesth&Analg
2007; 105(6):1858-60.
ü Hadzic A, Vloka J. Peripheral nerve stimulator for unassisted nerve blockade.
Anesthesiology 1996; 84 (6): 1528-1529.
ü Kubler N, Theiss D, Gaertner T. A bipolar electrode with a radial asymmetrically aligned
electric field. A new principle of nerve localization in regional anesthesia  
46
TEMA 4 – ANESTESIA LOCO-REGIONAL

ANTECEDENTES HISTÓRICOS.
FARMACOLOGÍA PARA ANESTESIA REGIONAL.
CLASIFICACION DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES.
ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO Y DETERMINACIÓN DE LA DOSIS.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES.
FÁRMACOS NEUROLITICOS.
FUENTES DE CONSULTA
Desde muchos años atrás, los médicos intentaron lograr la insensibilidad de una parte
determinada del cuerpo. Las drogas de acción general eran muy peligrosas y a veces
provocaban accidentes mortales. De ahí que se procurara aliviar selectivamente el dolor de la
parte afectada valiéndose de múltiples procedimientos.
Aunque el bloqueo analgésico se empleó inicialmente con fines quirúrgicos, pronto se planteó
del beneficio que podía proporcionar a pacientes que sufrían dolor crónico. En 1900 Schlosser
inicio la alcoholización de los nervios para el tratamiento de neuralgias. Lewy en 1911, utiliza la
técnica sobre el nervio laríngeo con el fin de tratar el dolor rebelde de laringe debido a
tuberculosis avanzada. Otros muchos autores podían ser citados hasta llegar a la época actual,
donde Bonica (Figura 1), Gauthier-Lafaye, Moore, Madrid y otros, han contribuido de forma
importante en la aplicación del bloqueo nervioso en el tratamiento del dolor.
Figura 1: John J. Bonica. 1975.
Los bloqueos analgésicos son una de las armas fundamentales para el tratamiento del dolor en
todas sus vertientes (dolor postquirúrgico, dolor neoplásico, dolor post-traumático e incluso
dolor de origen no canceroso).
47
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Los egipcios comprimían los nervios periféricos, técnica que aún usaba James Moore en el siglo
XVIII, actuando sobre el ciático y el crural anterior, en las amputaciones de las extremidades
inferiores. Desde muy antiguo los médicos y los cirujanos intentaron lograr la insensibilidad de
una parte del cuerpo humano. Las drogas de acción general eran muy peligrosas y a veces
provocaban accidentes mortales. De ahí que se procurara aliviar selectivamente la parte
afectada valiéndose de múltiples remedios. Así por ejemplo, los egipcios comprimían los
nervios periféricos para conseguir anestesiar una determinada zona anatómica. Esta técnica aún
fue usada por James Moore en el siglo XVIII, quien actuando sobre el nervio ciático y el crural
anterior realizaba las amputaciones de las extremidades inferiores.
Los incas peruanos (400-700 d. C.) empaquetaban las hojas de la cocaína en forma de bola
llamada "cocada" que posteriormente vertían sobre las heridas quirúrgicas, mezcladas con cal o
ceniza y saliva del cirujano.
Figura 2: Libro de Anatomía Humana.

Tomado de Biblioteca USAL. 2017
El libro de la obra más influyente sobre anatomía humana, “De la estructura del cuerpo
humano en siete libros”, escrito por Andres Vesalio, en el año 1.543 (Figura 2).
La aplicación del frío como anestésico local (AL) fue propuesto ya por Avicena en el siglo X. El
cirujano Ambroise Paré en el siglo XVI y Tomas Bartholin en el siglo XVII utilizan el
enfriamiento o congelación como método anestésico. El frio también fue utilizado por John
Hunter y Jean D. Larrey al cambio de siglos XVIII y XIX.
En 1852, James Arnott empleaba una mezcla de hielo y sal en la zona que iba a operar.
En 1858, Ozanan empleó el frío mediante ácido carbónico licuado. En 1867, Richet introdujo
las pulverizaciones con éter con el aparato de Benjamin W. Richardson. Sin embargo, también
desde antiguo se había pensado en evitar el dolor introduciendo sustancias en el interior del
organismo a través de la piel y directamente en los músculos o la sangre. Los mismos griegos
usaban un rudimentario instrumento consistente en una vejiga con una caña. Hacia finales del
siglo XV se transformaría en los famosos clústeres o lavativas.
48
Friedrich W. Sertürner en 1806 descubre la morfina a partir del opio. Gay Lussac recibió la
aparición de la morfina con entusiasmo, alborozado, considerándolo “el medicamento más
notable descubierto por el hombre”.
En 1853, Alexander Wood, cuya esposa padecía un cáncer incurable, inventó la aguja
hipodérmica precisamente para inyectarle morfina para mitigar el dolor. Fue el primer paciente
en recibir esta droga por esa vía y en ser la primera en adquirir el hábito de la aguja. El nuevo
diseño de jeringas y agujas metálicas propuesto por Charles G. Pravaz en ese mismo año de
1853 hizo posible la administración de dos sustancias singularmente importantes en el campo
de la analgesia y de la anestesia: la morfina y la cocaína.
En el año 1855 se aisló el primer AL, la cocaína. La historia cronológica de la práctica de la

anestesia regional comenzó en 1884 con la visión quirúrgica directa de los nervios, bañándolos
en cocaína. Carl Koller comunicó sus conclusiones sobre el empleo de la cocaína como
anestésico para intervenciones oculares, a pesar de que se tiene constancia que en la
antigüedad ya se usaban ungüentos y aceites que contenían ciertas cantidades de sustancias con
efecto anestésico local.
Como anestésico, la morfina no tuvo éxito. Sin embargo, se aplicó rápidamente contra dolores
de todo tipo. Muy pronto, incluso, se escapó de las manos de los médicos y fue usada con fines
de drogadicción.
En 1856, abrió sus puertas en EEUU la primera fábrica de agujas. Desde ese momento, la
morfina desplazó definitivamente al opio como analgésico en el mundo occidental. Era una
droga consumida por gente pudiente, particularmente burgueses, intelectuales y profesionales
sanitarios. En la guerra civil americana (1861-1865) fue empleada masivamente y junto al éter
alivió el sufrimiento de los heridos, pero a la vez apareció bien pronto el Army Disease, es
decir, la drogodependencia. Se dice que esta contienda creó más de millón y medio de
morfinómanos. La guerra franco-prusiana de 1870 crearía idéntico problema en Europa.
El abuso del consumo de morfina planteó serios problemas para desintoxicar a los
morfinómanos. Había grandes personalidades adictas como el canciller alemán Von Bismark; y
también William S. Halsted, célebre cirujano del Hospital Johns Hopkins de Baltimore. El
neurólogo Westphol llegó a cortarse las venas por su gran adicción. El emperador Maximiliano
y el músico Wagner también estuvieron afectados.
El otro producto que irrumpió, gracias a la aguja y a la jeringa, fue la cocaína y también se
empleó para los mismos usos que la morfina, aunque prevaleció como anestésico sobre las
propiedades analgésicas. La cocaína se encuentra en la coca, un arbusto de la
especie Erythroxylum Coca del cual conocen unas 120 variedades, y consumida asiduamente
por los aborígenes amerindios. La primera descripción de sus efectos se debe al religioso
español Tomás Ortiz, en 1499.
En 1859, el químico Albert F. Niemann aisló el alcaloide activo de las hojas de coca, al que
llamó cocaína. Wöhler ya había descrito que la cocaína producía embotamiento de los nervios
gustativos y una completa insensibilidad. El francés Fauvel comenzó a usarla para curar
procesos laríngeos en figuras del bel canto. Luego se usó en la soldadesca para favorecer su
combatividad. En 1885 Sigmund Freud publica su trabajo Über coca donde ensalza las
propiedades curativas de la cocaína, recomendándola para combatir el morfinismo, contra los
trastornos gástricos, contra el asma y como afrodisíaco. El mismo Freud acabó convirtiéndose
en un consumidor habitual.
49
Figura 3: Carl Koller (1857-1944)

Oftalmólogo austriaco que utilizó con
éxito infiltraciones de cocaína para
intervenciones oculares en 1884
Carl Köller (Figura 3) comunicó el 15 de septiembre de 1884, en un Congreso de Oftalmología

celebrado Heidelberg, sus conclusiones sobre el empleo de la cocaína como anestésico para
intervenciones oculares, experimentando en conejos y con él mismo. En noviembre de ese
mismo año, William S. Halsted, cirujano en la universidad de John Hopkins, en Nueva York,
practica el primer bloqueo regional mediante una solución de cocaína al 4 % inyectada en la
región del nervio dentario inferior para la extracción de un molar.
En 1885, el americano Leonard Corning diseño la anestesia espinal inyectando cocaína en la

región lumbar de la médula espinal y fue el primero que insinuó los efectos de la anestesia
espinal. El austríaco Anton Wöfler y el francés Paul Réclus proponen una reducción de la dosis
de cocaína al 0,5% para evitar efectos secundarios.
El alemán Carl L. Schleich comunica al Congreso de Cirujanos Alemanes, celebrado en Berlín

en el año 1892, sus observaciones sobre la anestesia local infiltrativa a concentraciones
menores de cocaína, del 0,1% y 0,2%, que fue acogida inicialmente con escepticismo, pero no
impidió que la técnica pudiera difundirse con rapidez posteriormente. En 1905, Heinrich F.
Braun perfecciona el método de Schleich recomendando añadir adrenalina a la solución de
cocaína que, por su acción vasoconstrictora, retarda la reabsorción de la solución anestésica.
Las experiencias de Braun demostraron efectivamente que la anestesia local es tanto más
activa cuanto más lentamente se absorbe el anestésico, a la vez que los fenómenos secundarios
aumentaban proporcionalmente a la cantidad absorbida de cocaína.
El desarrollo ulterior de producir anestesia por bloqueo de los nervios sensitivos regionales,
propuesto por Halsted, y los trabajos previos de James L. Corning en 1885 proponiendo la
inyección de cocaína en la región lumbar, condujo al alemán August K. Bier a la idea de la
anestesia lumbar o raquídea, practicando el 16 de agosto de 1898 su primera experiencia en un
paciente mediante la inyección de 3 ml de una solución de cocaína al 0,5% por punción lumbar,
consiguiendo éxito. Después de practicar la misma técnica en seis pacientes más, y a fin de
demostrar la inocuidad del método, decide ensayar consigo mismo. Si bien queda anestesiado,
50
experimentó una intensa cefalea y mareos, lo que actualmente se conoce como la cefalea
postpunción por pérdida de líquido cefalorraquídeo.
Casi al mismo tiempo que Bier, el francés Theodore Tuffier había desarrollado el mismo
método de anestesia lumbar. A comienzos de 1920, Louis G. Labat practica y difunde los
principios de la raquianestesia en Europa y EEUU. Después de una experiencia de 14 años con
la anestesia raquídea, con buenos resultados y ninguna muerte, acaba concluyendo que “la
introducción de la anestesia espinal para operaciones por debajo del diafragma, es
absolutamente segura a condición de que todos los detalles de técnica sean observados
escrupulosamente”.
A diferencia de la anestesia general, la anestesia locorregional, permite limitar la anestesia a

determinadas áreas o regiones del cuerpo por interrupción de la conducción nerviosa
sensitiva. Esta inducción de insensibilidad en una zona del cuerpo, se produce de forma
controlada y es reversible.
Las técnicas regionales, comprenden un amplio abanico de posibilidades, tanto en las vías de
administración (epidural, perineural, infiltración de campo quirúrgico, parietal), como en la
posología (bolus único, infusión continua o analgesia controlada por el paciente). Se distinguen
dos grandes tipos: la anestesia regional cercana a la médula espinal (denominados bloqueos
nerviosos centrales: anestesia medular o raquídea y epidural o caudal) y los bloqueos nerviosos
periféricos (p. ej. la anestesia del plexo braquial). En estos últimos, y a través de la punción
percutánea en zonas anatómicas concretas, se administran anestésicos locales en las
proximidades de las estructuras nerviosas para conseguir el bloqueo selectivo de la generación
y la conducción del estímulo nervioso).
Los bloqueos nerviosos periféricos, pueden ser una alternativa a la anestesia general para
muchos procedimientos quirúrgicos. Proporcionan unas condiciones quirúrgicas óptimas y
analgesia postoperatoria prolongada, siendo a veces la única fuente anestésica para la cirugía de
las extremidades superior e inferior. No producen una interrupción significativa de la función
vegetativa, con lo que el nivel de consciencia y la respiración espontánea están preservados, sin
necesidad de medidas de ventilación artificial.
Aunque para la realización de la anestesia regional no se precisa de una disminución del estado
de consciencia, se emplean con frecuencia fármacos sedantes del tipo de las benzodiacepinas
con el fin de mejorar la confortabilidad del paciente. Por otra parte, este tipo de técnicas
también se pueden emplear asociadas a la anestesia general con el fin de controlar el dolor
postoperatorio.
La seguridad, la satisfacción del paciente y la rápida recuperación del mismo son algunas de las
ventajas que ofrecen estas técnicas.
El descubrimiento de otras sustancias de síntesis disminuyó considerablemente muchos de los

riesgos que ocasionaba el uso de cocaína.
Ernest Fourneau introdujo la estovaína en 1904, de menos toxicidad y mayor potencia que la
cocaína.
Más importante aún fue la novocaína, obtenida por Alfred Einhorn en 1904, que consiguió
mantenerse largo tiempo hasta que fue desplazada por la lidocaína, sintetizada por Nils Löfgren
y Bengt Lundqvist en el año 1943 e introducida en la práctica clínica por el anestesista sueco
Torsten Gordh cuatro años después.
51
En 1952 la cloroprocaína, en 1957 la bupivacaína y la mepivacaína, en 1961 la prilocaína, en

1968 la etidocaína, en 1997 la ropivacaína y finalmente en 1999 el AL más reciente, la
levobupivacaína
En 1919, Mulley describió los primeros abordajes percutáneos del espacio interescalénico
(abordaje paravertebral).
Fidel Pagés (1886-1923). Cirujano español que propone una eficaz y novedosa
técnica de anestesia epidural lumbar y torácica en 1921
En 1911, se realizaron los primeros bloqueos del plexo braquial. Hirschel realizó el primer
bloqueo axilar “a ciegas” y Kulenkampff el primer bloqueo supraclavicular.
A finales de los años 20, se desplaza el interés por la raquianestesia a otras técnicas de
anestesia regional. Pitkin, de Nueva Jersey, revive el interés por la anestesia espinal y establece
las normas definitivas para su uso correcto. Fue el primero en usar la efedrina como
preventivo de la hipotensión causada por el bloqueo nervioso e hizo demostraciones de su
técnica en EEUU y Europa.
El neurólogo James L. Corning utilizó por primera vez, en 1885, un anestésico local en un
paciente inyectándolo para provocar bloqueo de los ganglios espinales a fin de obtener
anestesia quirúrgica localizada, pero no tiene continuidad en su aplicación. El primer éxito con
anestesia epidural se debe simultáneamente a Jean A. Sicard y Fernand Cathelin en 1901, que
inyectaron un agente anestésico en el hiatus sacral.
Gaston Louis Labat publica el libro L'anesthesie Regionale, donde presenta el bloqueo
paravertebral para cirugía abdominal en 1920 (L'anesthesie Regionale, París, Ed. Gastón Doi,
349 Pp). El libro se consideró el texto definitivo sobre AR durante al menos los 30 años
siguientes a su publicación. En 1935, Rovenstine organiza un departamento de anestesia en el
Bellevue Hospital de Nueva York, con gran interés en el bloqueo nervioso para la analgesia. Se
funda el American Board of Anesthesiology.
El primer informe sobre el uso de anestesia epidural o peridural en obstetricia lo hace, en

Alemania, von Stockel en el año 1909 usando una dosis única de novocaína en 141 partos
normales, obteniendo algún grado de anestesia en el 80 % de los casos. En 1921, el cirujano
español Fidel Pagés desarrolla un nuevo método de anestesia epidural introduciendo la aguja
en el canal espinal a nivel lumbar o torácico, y posteriormente publica su experiencia con 43
pacientes.
El Fenol o ácido carbólico el primero en emplearlo fue Doppler en 1925. Biner en 1933,
expone resultados positivos y Maher en 1955 introduce el uso por vía intradural.
El cirujano italiano Achille M. Dogliotti publica este mismo método de anestesia peridural
lumbar en 1931, sin mencionar el trabajo previo de Pagés, y difunde sus experiencias en
revistas médicas prestigiosas, con lo consigue ser reconocido injustamente como pionero de
esta técnica a nivel mundial.
En 1939 se realizó el primer bloqueo del plexo cervical por Rovenstine y Wertheim y V.
Bertola describió el bloqueo interpleural y bloqueo torácico paravertebral para cirugía de vías
biliares.
52
Tabla 1: Cronología de los anestésicos locales
Anestésico Local Síntesis Introducción a la clínica

Cocaína 1860 1884
Procaína 1904 1905
Dibucaína 1925 1930
Tetracaína 1928 1932
Lidocaína 1943 1947
Cloroprocaína 1950 1952
Mepivacaína 1956 1957
Prilocaína 1959 1960
Bupivacaína 1957 1963
Etidocaína 1971 1972
Ropivacaína 1957 1997
Levobupivacaína 1972 1999
El desarrollo continuo de los anestésicos locales (Tabla 1) y de las técnicas de anestesia ha

procurado un método seguro y eficaz para evitar el dolor en pequeñas intervenciones
quirúrgicas, desarrollando nuevas expectativas en la especialidad anestésica, como las unidades
de tratamiento del dolor, tanto crónico como agudo, que están teniendo un crecimiento
exponencial en la actualidad.
El Profesor John Bonica fundador de la primera unidad dedicada al tratamiento del dolor en
Washington. En 1953 publica un libro de 1.500 páginas exclusivamente sobre tratamiento del
dolor, “The Management of Pain”, permaneciendo hoy en día como referencia a nivel mundial.
En 1970, Alon Winnie describió el bloqueo interescalénico en el surco interescalénico a nivel

del cartílago cricoides.
Los adelantos vistos en el campo de la anestesia regional (AR) en los últimos años han sido
importantes. De ahí, que se hayan desarrollado diversas técnicas para la determinación de su
localización anatómica, entre las que destacan la electroneuroestimulación, la ultrasonografía,
la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).
La neuroestimulación es en parte responsable del gran avance experimentado en la

aproximación nerviosa. Desde el punto de vista práctico, el uso de la neuroestimulación es
muy simple. Consiste en enviar impulsos eléctricos desde un neuroestimulador tras puncionar
en una localización anatómica concreta con una aguja-electrodo. Al aproximarse con la aguja a
un nervio o plexo nervioso, se producen contracciones de la región musculotendinosa
dependiente de dicho nervio o plexo. Esta respuesta puede ser aprovechada para confirmar la
proximidad de la aguja al nervio. Dependiendo de la intensidad de los impulsos que provoquen
la contracción muscular, podremos saber si estamos más o menos cerca del nervio. Incluso
podremos saber si la aguja está colocada en el interior del nervio cuando se produzca
contracción muscular con una intensidad muy pequeña. Una vez identificada una respuesta
motora a una intensidad adecuada que nos indique que estamos cerca del nervio, pero no
dentro del mismo, se procede a la infiltración del anestésico local. De esta forma se
53
proporcionan unas mayores condiciones de precisión y seguridad para el paciente y se asocia a

un índice de éxitos superior al de otras técnicas de acercamiento a los nervios periféricos,
como la búsqueda de parestesias (esta técnica consiste en buscar la molestia que le produce al
paciente la punción del nervio con una aguja). En la actualidad, en muchos centros
hospitalarios, la neuroestimulación sigue siendo la técnica más habitual para la localización
nerviosa. Aunque la neuroestimulación ha supuesto un gran avance en la localización y
aproximación a los nervios, es una técnica “ciega”, que se realiza según referencias anatómicas
externas.
Otro punto de interés es la informática y la introducción de los microprocesadores. A

mediados de la década de los setenta del siglo pasado, aparecen los primeros trabajos acerca
de su uso en anestesia. Los ordenadores se han convertido en algo tan importante que hoy día
no se comprendería la técnica anestésica sin su aplicación. Así observamos el desarrollo de
sofisticados instrumentos de diagnóstico como el registro invasivo y continuo de las
constantes hemodinámicas con curvas de tendencias en el tiempo, detectores de arritmias, de
cambios de ST y T en el registro electrocardiográfico, gasto cardiaco, fracción de eyección
ventricular, ecocardiografía intraoperatoria, etc. La informática nos permite correlacionar
rápidamente todos los datos clínicos que nos brinda el paciente durante el acto anestésico.
La industria de electromedicina cada día pone a disposición de los anestesiólogos equipos de

anestesia más complejos, provistos de ventiladores pulmonares con mayores capacidades, y
monitores cada vez más avanzados lo que, unidos a las eficaces drogas y agentes anestésicos
actuales, permiten reducir considerablemente la morbimortalidad de causa anestésica.
Recientemente la utilización de técnicas de imagen, y en concreto de la ecografía para la

realización de técnicas de anestesia regional, ha supuesto un cambio conceptual como método
de acercamiento a los troncos nerviosos y a los nervios.
Su empleo inicial en anestesiología, y dentro de esta en el campo de la anestesia regional, fue

más como técnica sonográfica (Doppler) que como técnica de imagen. En este momento, el
conocimiento detallado del aspecto ecográfico de las estructuras nerviosas era pobre, y la
tecnología del ultrasonido no era adecuada para la visualización de los nervios.
En 1981, Abramowitz utiliza la ecografía en pacientes con dificultad para identificar la arteria
axilar a los que se les iba a realizar un bloqueo del plexo axilar, mencionándose en ambos
trabajos un mayor índice de éxito del bloqueo y una menor incidencia de punción vascular.
Posteriormente, Ting y Sivagnanratnam en 1989 describen la difusión ecográfica del AL durante

un bloqueo axilar utilizando un transductor de baja frecuencia (3,5 MHz). Es a partir de 1990,
con los avances en la tecnología de los ultrasonidos y el desarrollo de los transductores de alta
frecuencia, cuando su utilización en anestesiología comienza a incrementarse. En 1994 Kapral y
cols., publican el primer artículo usando ultrasonografía directa para un bloqueo
supraescapular del plexo braquial bajo la observación directa de la distribución del fármaco.
A partir de entonces, hay un claro desarrollo y un gran aumento del interés por las técnicas
ecográficas, publicándose una gran cantidad de artículos en las principales revistas de
anestesiología
Se plantea así un nuevo reto para el anestesiólogo que deberá familiarizarse con esta técnica, la
anestesia regional guiada por ecografía, que poco a poco y en parte debido al gran número de
trabajos que se publican sobre la misma, se está imponiendo frente a otros métodos más
tradicionales.
54
El empleo de técnicas de imagen, y en concreto la ecografía, implica un cambio conceptual

como método de acercamiento al nervio. Este cambio, radica en que la técnica se realiza con
visión directa de la punción y por ello resulta mucho más anatómica. Es precisamente esta
posibilidad, la que proporciona a la ecografía aplicada a la AR una serie de ventajas potenciales
frente a otras técnicas, como son fundamentalmente, la observación directa de los nervios y la
distribución adecuada del anestésico local a su alrededor en tiempo real.
La guía del conocimiento anatómico unido a la elección de parestesias y posteriormente la

NST ha sido el patrón de oro utilizado en anestesia regional hasta la aparición de la ecografía.
El avance tecnológico de los equipos y sondas ecográficas, ha permitido que las ventajas
potenciales de la USG aplicada a la práctica de BNP sean hoy realidad lo que se ha reflejado en
el aumento de artículos y editoriales en la literatura científica.
Los primeros artículos de la USG aplicada a los bloqueos nerviosos no identificaban la imagen
de los nervios, sino las estructuras vasculares adyacentes gracias a la ecografía Doppler.
En 1978, La Grange et al, publicaron el primer trabajo que empleaba el efecto Doppler para
localizar la arteria subclavia y facilitaba la realización con éxito de un bloqueo del plexo
braquial a nivel supraclavicular. La limitación del material para lograr imágenes ecográficas de
alta resolución, retrasó hasta 1994 el primer artículo que estableció una visión ecográfica
directa del plexo braquial como guía para la realización del bloqueo junto a la visión de la
distribución del anestésico local. En los siguientes 10 años, el US ha avanzado en paralelo con
la comprensión de su uso y el desarrollo de técnicas de bloqueo adaptadas a esta nueva
herramienta que implica un cambio conceptual como método de aproximación nerviosa, pues
modifica sustancialmente la forma de acceso a los nervios y plexo
La ecografía no excluye el uso simultáneo con la neuroestimulación, aunque con el aumento de

la experiencia en el manejo del ecógrafo, el uso del neuroestimulador disminuirá
progresivamente. El uso combinado con el neuroestimulador como un medio adicional de
verificación de la correcta colocación de la aguja, añade una visión funcional a la precisión de la
ultrasonografía y, en fases de aprendizaje, permite la confirmación de lo que se está "viendo".
Ayuda en imágenes de mala calidad o si se tienen dudas si una estructura es un nervio o por
ejemplo un tendón.
La mayoría de autores recomiendan su utilización conjunta, aprovechando las ventajas que nos
brindan cada una de ellas.
Lo que no parece claro es si los ultrasonidos mejorarán los resultados en aquellos médicos
con amplia experiencia con el estimulador, pero incluso a estos, les podría ayudar a utilizar
menos dosis de anestésico, tener una mayor duración del mismo y mayores tasas de éxito.
Además, los nervios no son estructuras estáticas ni rígidas y se desplazan con los movimientos
corporales o por el propio anestésico local infundido. El empleo de la tecnología de
ultrasonidos de alta resolución ha confirmado en tiempo real los hallazgos de Selander y cols.
Para estos autores, cuando un nervio es abordado por una aguja de bisel corto en un espacio
anatómico amplio, raramente es penetrado por la aguja, siendo desplazado al contactar con
esta.
El uso de la ecografía para AR, permite seguir el trayecto de los nervios desde su origen hasta
los extremos distales. Así se podrán abordar y bloquear los nervios en cualquier parte de su
recorrido, adaptándonos a cada situación concreta y personalizando la técnica para un paciente
determinado. Está especialmente indicado su uso, en pacientes con dificultad para localizar
referencias anatómicas externas (obesos, quemados) y cuando las técnicas de
55
neuroestimulación están contraindicadas, desaconsejadas o sean imposibles de realizar, como

ocurre en paciente anticoagulados), pacientes amputados con prótesis vasculares, hematomas
o edemas, o la presencia de férulas para evitar contracciones musculares dolorosas. También
aumenta la seguridad en neuropatías (que imposibilitan una respuesta motora normal) o en
bloqueos de nervios sensitivos puros (especialmente en pacientes poco colaboradores como
niños o pacientes con deterioro cognitivo).
Asimismo, la visualización de la difusión del anestésico local durante su inyección es

imprescindible, ya que nos permitirá redireccionar la aguja si es preciso para rodear con el
anestésico un nervio o bien conseguir una disección de fascias musculares. Por ejemplo, en el
bloqueo de la pared abdominal (TAP: Transversus Abdominis Plane) visualizamos el punto de
inyección del anestésico, el cual se localiza entre las aponeurosis de los músculos oblicuo
interno y transverso, y se verá durante la infusión del anestésico local la difusión del mismo
entre estos dos músculos y no la inyección intramuscular, haciendo eficaz dicho bloqueo
Por último, la ecografía permite al anestesiólogo, “desplazarse” fuera de estructuras

anatómicas “sensibles” como son las arterias y venas o la pleura, o también evitar la punción
neural siempre que se reconozcan dichas estructuras.
En la actualidad, respecto a las complicaciones con el uso de la ecografía en anestesia regional,

no existen datos concluyentes basados en la evidencia científica de que disminuya el número
de lesiones neurológicas, aunque si la incidencia de punción vascular. Lo que parece evidente
es que la incidencia de complicaciones variará según la experiencia del anestesiólogo.
Además, aunque la ecografía no es sino otra forma de localización de los nervios, las lesiones
nerviosas son procesos multifactoriales relacionándose entre otros, la neurotoxicidad de los
anestésicos locales, el tipo de bisel de la aguja, las condiciones subyacentes del paciente (por
ejemplo, diabéticos), y los traumatismos relacionadas con la cirugía. Debido a que la incidencia
de lesión neurológica o toxicidad por anestésico es muy baja, es prácticamente imposible
demostrar que la ecografía puede ser mejor que la neuroestimulación.
Con el uso de la ecografía, se ha apreciado una disminución en la dosis de anestésico local por
consenso en torno al 30-50%, lo que podría disminuir la incidencia de complicaciones como la
toxicidad sistémica.
Es posible que estos cambios hayan sido el punto crucial para que la ecografía se afiance como
una herramienta invalorable para el trabajo del anestesiólogo que realiza anestesia loco-
regional.
FARMACOLOGÍA PARA ANESTESIA REGIONAL

Los anestésicos locales son fármacos que disminuyen la permeabilidad del canal de sodio y
bloquean la generación y propagación del potencial de acción, originando la pérdida transitoria
de la función sensorial, motora y autonómica.
La concentración mínima de un anestésico local para bloquear la conducción de un impulso a

lo largo de una fibra nerviosa dentro de un período de tiempo razonable se denomina
concentración mínima inhibitoria (CIM). La CIM es un índice de potencia de los anestésicos
locales y depende del tipo, del tamaño de las fibras, del PH, de la concentración de calcio y de
la frecuencia de estimulación del nervio ya que esta última provoca la apertura repetida del
canal de sodio facilitando el acceso de anestésicos locales.
56
Teniendo en cuenta los distintos tipos de fibras nerviosas, los anestésicos locales producen
bloqueo sensorial diferencial. Así la cronología del bloqueo será:
ü Aumento de la temperatura cutánea con vasodilatación (Bloqueo de fibras B).  

ü Pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor (Bloqueo de fibras Aδ y C).  
ü Pérdida de la propiocepción (Fibras Aγ).  
ü Pérdida de la sensación de tacto y presión (Fibras Aβ).  
ü Finalmente, pérdida de la motricidad (Fibras Aα).  
ü La reversión del bloqueo se producirá en el orden inverso.
El bloqueo completo es un proceso progresivo y su reversión también lo es siguiendo un

orden inverso de proximal a distal y viceversa. El grado o profundidad del bloqueo
depende fundamentalmente de la concentración del anestésico local utilizada y es por esto
que se recomienda utilizar concentraciones bajas si se pretende obtener un bloqueo
puramente analgésico. Esto nos permite además utilizar dosis totales más bajas de
anestésico local aun con volúmenes elevados. Si el grado de bloqueo depende de la
concentración, la velocidad de inicio depende del pKa del anestésico local, de su dosis y de
la concentración. Cuanto más próximo sea el pKa del anestésico local al pH fisiológico,
mayor rapidez de acción (lidocaína, mepivacaína) y cuando más alejado de éste, más lento
será el inicio (bupivacaína, ropivacaína, levobupivacaína). La duración de acción del bloqueo
depende de la liposolubilidad, la fijación a proteínas plasmáticas y el metabolismo del
fármaco (hepático para los anestésicos de tipo amida; a nivel plasmático para los de tipo
éster), así como de las condiciones de vascularización del lugar de inyección.
CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Los anestésicos locales son bases débiles que responden a una estructura química,
superponible, que puede dividirse en cuatro subunidades (Figura 4).
Figura 4: Estructura química de los anestésicos locales
La unión del grupo aromático a la cadena hidrocarbonada mediante un enlace tipo éster (CO)
o amida (CNH) clasificará la molécula como amino-éster o amino-amida (Tabla 2).
57
Tabla 2: Clasificación de los anestésicos locales
Tipo Éster Tipo Amida

Cocaína Lidocaína
Benzocaína Mepivacaína
Procaína Prolocaína
Tetracaína Etidocaína
2-cloroprocaína Ropivacaína
Bupivacaína
Levo-bupivacaína
ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO Y DETERMINACIÓN DE LA

DOSIS
Una de las ventajas más llamativas de los bloqueos nerviosos es la simplicidad de realización y
el escaso material que se requiere, comparado con las técnicas quirúrgicas: unas agujas no muy
sofisticadas, la ayuda opcional de un estimulador de nervios periféricos, y ecógrafo, todo ello
en un ambiente de asepsia, son suficientes para realizar un bloqueo con garantías. Pero esta
aparente facilidad es engañosa: el médico que lo realiza debe conocer la anatomía de la zona
correspondiente al bloqueo de forma precisa, debe estar atento ante la aparición de
complicaciones, reconocerlas y tratarlas con precisión y rapidez; asimismo debe conocer en
profundidad el fármaco que administra, sus indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos
que puede causar en el paciente.
Los anestésicos locales más utilizados actualmente en la práctica clínica son de tipo amida:
ü Mepivacaína: Se utiliza fundamentalmente para BNP en cirugías poco dolorosas y

para cirugías con anestesia local. En los BNP tiene un comienzo de acción rápido (2-5
min) y una duración de acción entre 180-300 min. Su perfil es similar al de la lidocaína
con menor efecto vasodilatador.
ü Ropivacaína: Se utiliza en BNP y para analgesia y anestesia peridurales. Utilizada
como AL en la realización de BNP su acción se inicia a los 7-10 min con una duración
prolongada entre 360-720 min. Es poco cardiotóxica y muy neurotóxica.
ü Bupivacaína: Se usa tanto para BNP para anestesia y analgesia intradural y epidural.
Administrada en BNP su acción comienza a los 6-10 min y dura entre 360-720 min.
Por vía epidural el inicio tarda en instaurarse entre 20-30 min. Es cardiotóxica con un
índice terapéutico estrecho. Al contrario de lo que ocurre con la lidocaína, la
diferencia de concentraciones neurotóxica y cardiotóxicas es escasa, por lo que puede
aparecer un evento cardíaco sin afectación neurológica previa.
ü Levobupivacaína: Se utiliza tanto para BNP como para anestesia y analgesia
intradural y epidural. Su acción se inicia en 6-10 minutos con una duración de 360-720
min. Por vía epidural su acción comienza a los 20-30 min. Su perfil es muy similar a la
bupivacaína, pero su cardiotoxicidad es mucho menor.
La bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína tienen la capacidad de producir un bloqueo

preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectación motora (bloqueo diferencial
sensitivomotor). Estos anestésicos locales a bajas concentraciones (≤ 0,25%) producen
58
analgesia adecuada con un bloqueo mínimo de las fibras motoras. A concentraciones más altas
pierden esta característica.
La elección del anestésico local se hará en función de las características de cada uno de ellos
descritas anteriormente. Así, si queremos un inicio rápido y de corta duración elegiríamos la
mepivacaína. Si por el contrario, nuestra prioridad es aportar analgesia residual durante un
largo período de tiempo escogeríamos un anestésico local con acción prolongada como la
levobupivacaína, la bupivacaína o la Ropivacaína.
Las concentraciones del anestésico local las elegiremos en función del volumen de anestésico
utilizado y de la intención del bloqueo. Por lo general, las concentraciones más altas se usan
para bloqueos quirúrgicos (levobupivacaína 0,5%, bupivacaína 0,5%, Ropivacaína 0,75% o bien
mezclas de Mepivacaína 2% con cualquiera de los anteriores anestésicos locales para conseguir
un rápido inicio de acción y una duración prolongada del bloqueo para analgesia
postquirúrgica). Cuando lo que buscamos es únicamente un objetivo analgésico con el bloqueo
se emplean habitualmente concentraciones más bajas levobupivacaína o bupivacaína 0,125%-
0,25% o Ropivacaína 0,2%.
La adición de adrenalina en una proporción de 1:200.000 (5 mcg/mL) reduce la absorción local

del anestésico local y prolonga su efecto. No se recomienda añadir adrenalina para infiltrar
zonas poco vascularizadas como la cara, genitales, mucosas o dedos.
Tabla 3: Dosis máximas AL (mg/kg)
Sin Adrenalina Con Adrenalina

Mepivacaína 5 7
Lidocaína 4 7
Bupivacaína 2 2,5
Ropivacaína 2 2,3
Levobupivacaína 3 4
Se deben de tener en cuenta siempre las dosis tóxicas de los AL y nunca sobrepasarlas con el
fin de evitar la toxicidad (Tabla 3). En ocasiones, cuando se asocian varios bloqueos de nervios
periféricos puede ser necesario para evitar dosis tóxicas la utilización de diferentes anestésicos
locales en cada bloqueo.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la adición de bicarbonato 1 molar en una proporción
de 1 mEq/10 mL de solución anestésica facilita el inicio de acción del anestésico local.
De forma análoga, se ha observado que la adición de 4 mg de dexametasona a la solución

anestésica local prolonga la duración media del bloqueo significativamente; hasta 24 horas para
bupivacaína.
Por último, un aspecto importante a considerar a la hora de realizar un bloqueo neural es el

volumen de solución anestésica a emplear, que depende del tipo de bloqueo y que veremos en
el apartado dedicado a cada técnica. El empleo de ultrasonidos para guiar el bloqueo neural
permite reducir hasta un tercio el volumen de anestésico local necesario para conseguir un
resultado final óptimo, siendo ésta una de las principales ventajas, junto a la seguridad de la
punción que ofrece la ecografía aplicada a la anestesia regional.
59
El campo de los anestésicos locales está en continuo desarrollo buscando fármacos más
selectivos, más seguros y de duración prolongada.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANESTÉSICOS

LOCALES
5.1. TOXICIDAD
Los anestésicos locales están relativamente libres de efectos secundarios si son administrados
a las dosis apropiadas y en su correcta localización anatómica. Sin embargo, pueden producirse
reacciones sistémicas y localizadas, generalmente debido a una inyección accidental
intravascular o subaracnoidea, o a la administración de una dosis excesiva (sobredosificación).
Las reacciones sistémicas y localizadas son comunes a todos los AL pero pueden darse efectos
adversos específicos, como la metahemoglobinemia producida por la prilocaína o las
reacciones alérgicas por los aminoésteres.
TOXICIDAD SISTÉMICA: 
Los anestésicos locales interfieren en la función de todos los órganos en los que se produce
transmisión o conducción de impulsos. Principalmente afectan al sistema nervioso central
(SNC) y posteriormente al sistema cardiovascular (SCV) (Figura 5).
Figura 5: Escalera ascendente de los síntomas secundarios a toxicidad

sistémica por anestésicos locales. La severidad de la reacción sistémica se
correlaciona con la concentración plasmática.
La emulsión lipídica al 20% es el único tratamiento específico con éxito para la intoxicación
sistémica por anestésicos locales (LAST). La disponibilidad de la emulsión lipídica inmediata en
las áreas quirúrgicas destinadas a la realización de anestesia regional o en quirófanos donde se
realizan procedimientos con anestésicos locales, entre otros como en la sala de obstetricia,
puede significar la diferencia entre un pronóstico favorable o adverso en situaciones de
toxicidad grave por anestésico local.
60
Fue en 1998, cuando Weinberget al, vieron por primera vez que una infusión de lípidos
utilizada generalmente para nutrición parenteral prevenía o mejoraba la resucitación de un
shock cardiovascular provocado por anestésicos locales tras sobredosificación de bupivacaína
en una rata anestesiada. En 2006, Rosenblatt reportó el primer caso de aplicación clínica en
humanos de la emulsión lipídica para tratamiento con intoxicación por bupivacaína. A partir de
entonces se han ido recogiendo casos en la literatura, donde la emulsión lipídica ha conseguido
aumentar las tasas de resucitación con éxito por anestésicos locales.
Por fortuna, la toxicidad sistémica de los anestésicos locales es muy rara, pero cuando se
presenta con frecuencia es devastadora y puede producir la muerte. La inhibición de las
señales celulares inotrópicas y metabotrópicas con alteraciones intracelulares, muy en especial
del metabolismo mitocondrial, que finalmente se manifiestan.
EMPLEO
Un bolo inicial de 1.5 mL/kg Infusión a razón de 0.25 a 0.50 mL/kg/min durante 30 a 60
minutos, Puede repetirse el bolo si el paciente sigue en como convulsiones, coma, arritmias,
colapso cardiovascular.
TOXICIDAD SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC):

Los niveles plasmáticos requeridos para dar manifestaciones a nivel nervioso son generalmente
menores que las requeridas para darlas a nivel cardiovascular. Los signos más comunes son
convulsiones, agitación y pérdida de nivel de conciencia. Los pródromos como disartria,
entumecimiento perioral, sabor metálico, acúfenos, disforia, confusión y mareo solo se
presentan en casos de absorción lenta y son menos frecuentes.
Tabla 4: Toxicidad sobre el SNC
Fase Sintomatología
Pródromos Inquietud-agitación, ansiedad,confusión,mareo
Entumecimiento lingual y perioral. Disartria
Sabor metálico
Trastornos visuales (fotopsias, diplopía, nistagmo)
Trastornos auditivos (acúfenos)
Temblores, fasciculaciones-espasmos musculares
Excitación Convulsiones tónicoclónicas generalizadas
TOXICIDAD CARDIOVASCULAR:
Los anestésicos locales pueden ejercer una acción directa sobre el corazón y sobre los vasos
sanguíneos periféricos. Las manifestaciones más frecuentes son bradiarritmias, hipotensión,
taquiarritmias, defectos de conducción, QRS ancho, cambios en el ST con disnea e
hipertensión que pueden progresar a taquicardia ventricular sin pulso, fibrilación ventricular o
asistolia.
El anestésico local más cardiotóxico es la bupivacaína. La levobupivacaína, levoisómero de la

bupivacaína, es menos cardiotóxica y neurotóxica que la bupivacaína pero mantiene una
potencia anestésica similar.
61
El tratamiento debe iniciarse ante la aparición del primer síntoma de toxicidad, ya sea a nivel
cardiovascular o a nivel neurológico. Consiste en suspender la infusión de anestésico local,
cancelar el procedimiento quirúrgico y administrar la emulsión lipídica. Es primordial una
adecuada oxigenación, suprimir las convulsiones con midazolam y, en caso de persistir,
considerar el uso de succinilcolina para evitar la acidosis de la actividad muscular. Se debe
evitar los medicamentos cardiodepresores. En caso de paro cardiorrespiratorio, se deben
seguir las guías de SVB y SVA con las modificaciones de usar adrenalina en dosis menores de 1
mcg/kg, evitar el uso de lidocaína como antiarrítmico y recordar que puede ser una RCP
prolongada, incluso de más de una hora. Se recomienda trasladar al paciente a la UCI durante
12- 24 h, ya que pueden presentarse nuevamente los síntomas. Y descartar en los 2 primeros
días la aparición de pancreatitis con mediciones de amilasa y lipasa.
Tabla 5: Toxicidad sobre el Sistema Cardiovascular
Fase Sintomatología
Pródromos Estimulación central simpática: taquicardia, hipertensión
Disminución del gasto cardíaco por depresión
Intermedia miocárdica: hipotensión moderada, bradicardia sinusal,
bloqueo AV moderado
Final Hipotensión profunda. Gran vasodilatación
Bloqueo aurículoventricular importante
Trastornos graves de la conducción intraventricular
Bradicardia sinusal grave. Paro sinusal
Shock
5.2. TAQUIFILAXIA
El desarrollo de un descenso en el efecto anestésico por la repetición de la misma dosis

durante la anestesia regional se denomina taquifilaxia.
Los AL son ligeramente ácidos y al ser inyectados en los tejidos son tamponados hasta alcanzar
un pH fisiológico; con inyecciones repetidas el tampón local se agota y el AL se acumula en
forma cargada que no difunde. Esto es más notable en zonas con una capacidad tampón más
límite como es el caso del LCR. La mepivacaína produce más fácilmente taquifilaxia (pKa =
7,4).
5.3. HIPERSENSIBILIDAD
Los anestésicos locales tipo éster (Procaína, Tetracaína) en su metabolismo dan lugar a
derivados del ácido paraaminobenzoico, que están implicados en la mayor parte de los casos
de hipersensibilidad.
La clínica puede consistir en eritema generalizado, edema, sibilancias y/o disnea, taquicardia,
hipotensión, cefalea y pérdida de conciencia.
El tratamiento consiste en:
ü Mantenimiento de la vía aérea
62
ü Administración de oxígeno
ü Fluidoterapia intravenosa
ü Fármacos: vasoconstrictores (adrenalina), antihistamínicos, corticoides
FÁRMACOS NEUROLITICOS.
Los neurolíticos son sustancias químicas que producen una destrucción del tejido nervioso,
dando lugar a una analgesia prolongada. La fibra nerviosa periférica es susceptible de
regeneración después de haber sido destruida por un agente neurolítico, no así el cuerpo
celular cuya destrucción da lugar a una degeneración del axón que es irreversible.
Previamente al empleo del neurolítico, es necesario tener en cuenta una serie de

consideraciones básicas: se realizarán varios bloqueos con anestésico local para comprobar los
efectos de la interrupción temporal del dermatoma correspondiente; aunque en ocasiones
(hacer siempre test diagnóstico con anestésicos locales), se avisará al paciente de las
complicaciones, no realizarlo si la expectativa de vida es larga, evitar los bloqueos periférico,
(excepto trigémino y terminales), aconsejable usar pequeñas dosis del neurolítico y repetir la
técnica.
Hasta mediada la década de los 70, los bloqueos neurolíticos eran la técnica de elección en las
Unidades para Tratamiento del Dolor. Sin embargo, este tipo de bloqueos no son inocuos,
tienen múltiples efectos adversos, y pueden producir graves mutilaciones e incluso la muerte:
en manos expertas pueden causar un 10% de complicaciones, siendo las más frecuentes:
hiperesia, debilidad motora, diseminación del neurolítico (desde necrosis focal músculo-
esquelética a mielitis y lesiones permanentes), retención e incontinencia de esfínteres, neuritis
postneurolisis (6 meses), anestesia dolorosa (disbalance fibras aferentes-eferentes).
En la actualidad han quedado relegados a un plano menos predominante, aunque algunos de

ellos son técnica de elección (por ejemplo, el bloqueo del plexo esplácnico en el dolor por
cáncer de páncreas).
Existen varios neurolíticos aunque los más usados son el alcohol y el fenol.
6.1. ALCOHOL ABSOLUTO
Los efectos del alcohol se producen por degeneración walleriana en concentraciones

superiores al 50% (Bonica, 1984), siendo este proceso análogo a la sección nerviosa quirúrgica,
con la excepción de que la fibrosis con alcohol da lugar a una regeneración posterior más
tardía. Las concentraciones al 95% y alcohol absoluto, da lugar a la destrucción de los nervios
simpáticos, sensitivos y motores.
Dada su hipobaricidad (gravedad específica de 0,80) con respecto al líquido LCR (gravedad
específica de 1,1) es necesario colocarlo, cuando se administra por vía intradural, en el lugar
exacto donde se desea provocar la lesión.
El efecto es inmediato, cursando con dolor la inyección fijándose la analgesia en 1 hora, y

siendo la duración del efecto de 3-6 meses.
La complicación más frecuente es la neuritis postneurolisis (10%), posiblemente por

incompleta destrucción del nervio somático. Esta complicación no ha sido observada en la
63
aplicación intraneural y craneal o en el nervio somático donde se produce un bloqueo

completo, siendo más frecuente en el bloqueo paravertebral. El tratamiento de esta
complicación debe realizarse con analgésicos tipo ácido acetil salicílico, también se puede
emplear histamina l.V. 2,75 mg, disueltos en 500 cc de suero glucosado al 5%. (Raj et Denson,
1986) y pontocaína 250 mg, disueltos en 500 cc de suero (Bonica, 1953).
Sus principales indicaciones han sido en el SNC, donde se ha aplicado en el ganglio del
trigémino, en el espacio intradural, plexo celiaco, hipófisis y cadena simpática lumbar.
6.2. FENOL
El Fenol o ácido carbólico es un ácido débil cuyas propiedades hacen que haya sido empleado
en numerosas preparaciones como desinfectante, cauterizante tópico y analgésico (destrucción
de nervios).
La densidad es de 1,25. Empleándose concentraciones de: fenol acuoso 6%, fenol en glicerina
5% (intradural), fenol en glicerina 10% (extradural), fenol en glicerina 7,5%. El mecanismo de
acción viene determinado según Felsenthal (1974) por un efecto anestésico inmediato más
rápido y menos irritante que el alcohol (24 horas). Se fija en 24-48 horas, siendo la duración
del efecto analgésico entre 3-4 meses (regeneración a los 75 días).
Cuando se emplea a dosis altas da lugar a efectos tóxicos importantes, que vienen
determinados por un cuadro clínico con excitación pasajera, pérdida de la conciencia, colapso
circulatorio y fallo respiratorio.
El fenol tiene mucha apetencia por el tejido vascular, pudiendo producir trombosis,
complicación que limita sus indicaciones.
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303.
65
TEMA 5 – CONOCIMIENTOS DE LA
ANATOMÍA APLICADA A LOS
BLOQUEOS
ANATOMIA DESCRIPTIVA DEL PLEXO CERVICAL.
ANATOMIA DESCRIPTIVA DEL PLEXO BRAQUIAL.
ANATOMIA DESCRIPTIVA DEL PLEXO LUMBAR.
ANATOMIA DESCRIPTIVA DEL PLEXO SACRO.
ANATOMIA DESCRIPTIVA DE LA PARED TORACICA.
ANATOMIA DESCRIPTIVA DE LA PARED ABDOMINAL.
INERVACIÓN DE LAS ARTICULACIONES PRINCIPALES.
FUENTES DE CONSULTA.
La Sociedad Francesa de Anestesiología y la New York School of Regional Anesthesia, han

elaborado unas guías de actuación que
van orientadas a reducir el riesgo de
complicaciones relacionadas con la
práctica de los bloqueos periféricos;
entre dichas recomendaciones, figura
como algo fundamental, el conocimiento
adecuado de la anatomía.
Sin embargo, a pesar del número cada

vez mayor de anestesias regionales,
muchos anestesiólogos no se sienten
seguros en la realización de los
bloqueos nerviosos, entre otros
motivos, porque refieren haber perdido
parte de las nociones anatómicas que
recibieron durante su etapa académica.
Figura 1: Anatomía plexo cervical en cadáver.
El conocimiento de la anatomía (Tomado de NYSORA, 2017)
topográfica (Figura 1) y seccional de los
plexos (origen, trayecto y relaciones con estructuras vecinas), permite al anestesiólogo elegir
la técnica apropiada para el procedimiento quirúrgico previsto, e incluso, complementar con
bloqueos periféricos los resultados incompletos. Si no se domina la anatomía, el éxito del
bloqueo depende en exclusiva del azar, en lugar de basarse en la destreza del anestesiólogo.
El anestesiólogo debe conocer la anatomía de superficie para saber localizar el punto óptimo
donde situar la sonda para la realización de un bloqueo y la anatomía profunda, para saber
relacionar las diversas estructuras que atraviesa la aguja con la que administramos el
anestésico. Este conocimiento permite evitar algunas de las potenciales complicaciones que se
pueden producir durante un bloqueo regional como, por ejemplo, la punción de una arteria
que acompaña al nervio o el riesgo de un neumotórax por la proximidad de la cúpula pleural.
A medida que aumentamos el conocimiento anatómico, aumentamos la eficacia de la técnica y
reducimos el riesgo de complicaciones.
66
Cuando usamos la ecografía, el anestesiólogo deberá familiarizarse con la “sonoanatomía” o lo

que es lo mismo, la anatomía que se muestra en un corte o sección ecográfica. La anatomía
seccional cobra un papel fundamental en la anestesia regional con ecografía, puesto que en
realidad lo que se visualiza con la exploración ecográfica no es más que un corte o sección en
una zona determinada. Además de una visión anatómica de conjunto o anatomía relacional,
será imprescindible el conocimiento de la imagen ultrasonográfica que presentan las
estructuras anatómicas más importantes, como son los nervios, vasos sanguíneos, huesos,
músculos o pleura. (Figura 2).
Hay otras muchas implicaciones clínicas derivadas del conocimiento exhaustivo de la anatomía
ya que las variantes anatómicas dentro de un plexo son extremadamente comunes, y pueden
ser consideradas la regla y no la excepción. Muy pocas estructuras son coincidentes en
tamaño, forma y localización entre individuos, así como en lados opuestos de un mismo
individuo.
También influye, en esta localización anatómica de estructuras, la posición y características del

paciente (por ej. el paciente obeso). Estas diferencias en la sistematización de los plexos de un
individuo a otro, es lo que justifica que a veces en algunos casos, no se pueda predecir de
forma exacta el grado de bloqueo periférico obtenido. En estos casos la utilización de la
ecografía permitirá identificar estas diferencias anatómicas y facilitar la realización del bloqueo.
Figura 2: Visor anatómico 3D donde se pueden observar los vasos, músculos,

huesos y nervios de la extremidad superior e inferior (Tomado de la Tesis Doctoral.
D. A. Rodríguez. 2013).
Pero, además, la gran aportación de la ultrasonografía a la anestesia regional es que nos aporta
una imagen dinámica de la anatomía en tiempo real lo cual no solo tiene un interés terapéutico
orientado a los bloqueos neurales sino también posee valor diagnóstico. La ecografía nos
permita modificar la posición del paciente para obtener una mejor orientación anatómica y
67
facilitar el acceso de la aguja. Asimismo, la imagen ecográfica de la difusión del anestésico local,
del movimiento de la aguja y la orientación del bisel y el movimiento de las diferentes
estructuras anatómicas en relación con estos efectos posibilita ajustar la dosis de anestésico y
sobre todo mejora la seguridad del bloqueo.
Figura 3: Dermatomas de la extremidad superior desde distintos ángulos

de visión (Tomado de la Tesis Doctoral. D. A. Rodríguez. 2013).
Debemos conocer tanto el componente motor como sensitivo de cada nervio objeto del
bloqueo. Es importante conocer por tanto los dermatomas, (Figura 3) miotomas y osteotomas
Se denomina dermatoma al área de piel cuya inervación es suplida por la raíz dorsal (sensitiva)
de cada nervio espinal. Cada segmento se dispone horizontalmente, con excepción de C1, que
no tiene componente sensitivo. Hay una variabilidad substancial entre sujetos, debido a
interconexiones entre raíces.
68
Se denomina miotoma a la inervación segmentaria del músculo esquelético por la rama ventral
(motora) del nervio espinal. El movimiento causado por el estímulo de los nervios es más
específico a nivel distal donde ya se han separado del plexo común.
Finalmente, la inervación de los huesos (osteotomas o esclerotomas) que no suelen tener el

mismo patrón segmentario que la inervación de los tejidos blandos (piel y músculos), en parte
por sobre posición y reordenamientos complejos de los nervios durante la embriogénesis. En
la siguiente figura se muestra una representación esquemática de los territorios de inervación
sensitiva y motora del miembro inferior en la región anterior y en la región posterior.
Obsérvese la falta de superposición estricta entre dermatomas, miotomas y esclerotomas
(Figura 4).
Figura 4: Visión anterior y posterior de la extremidad

inferior donde se muestran los dermatomas, miotomas
y esclerotomas (Tomado de la Tesis Doctoral. D. A.
Rodríguez. 2013).
69
También es interesante el conocimiento de la microestructura de los nervios. Por ejemplo, la

envoltura más externa de los nervios multifasciculares (epineuro), es una estructura de tejido
conectivo que permite un cierto grado de estiramiento sin que se produzca daño en las fibras
nerviosas. Dentro se encuentran los diferentes fascículos neurales revestidos de perineuro.
Estos fascículos están compuestos por axones neuronales. Esta estructura, el epineuro, quizás
tenga un rol “protector” durante los bloqueos nerviosos, permitiendo que los nervios sean
“empujados” en lugar de “penetrados” por la aguja durante las técnicas de bloqueo. Otro dato
a considerar, por ejemplo, es que el plexo braquial está formado por un número variable de
raíces, troncos fascículos y nervios periféricos, que en un momento de su trayecto pueden
estar constituidos a su vez por un solo fascículo. En el plexo braquial, esto es más frecuente a
nivel de los nervios espinales, las divisiones anterior y posterior del tronco primario superior y
en los orígenes de los nervios supraescapular y musculocutáneo. En estos puntos, en los que el
nervio es monofascicular y carece de epineuro, una lesión que provoque disrupción del
perineuro, como teóricamente sucedería con la punta de una aguja, podría tener peor
pronóstico.
Una vez visto la importancia del conocimiento anatómico, cabe preguntarnos de qué
herramientas disponemos para su enseñanza. Para el aprendizaje de la anatomía, existen
diferentes modelos como prácticas en cadáveres, talleres con animales, modelos de plástico,
videos de enseñanza, archivos grabados en pacientes reales, atlas, etc., así como modelos más
instructivos en 2D-3D, de pacientes virtuales que se utilizan para superar ciertas limitaciones
que presentan los modelos más simples. Con estos modelos, se trata de facilitar el aprendizaje
anatómico para poder realizar posteriormente adecuadamente las técnicas en la práctica clínica
habitual.
Los distintos modelos de aprendizaje (por ejemplo, el cadáver o dibujo), varían el grado de
abstracción y la capacidad de permitir la visión desde múltiples ángulos de visión. En la
neuroanatomía, por ejemplo, las ilustraciones de los atlas utilizados para enseñar la superficie
del cerebro se suelen presentar sobre cuatro puntos de vista: superior, inferior, lateral y
medial. Sin embargo, en la vida real, un modelo del cerebro puede ser examinado a partir de
muchos más puntos de vista que esos cuatro.
Con el gran desarrollo de la tecnología y con ella de la realidad virtual, se han creado
simuladores que reproducen entornos realistas, con escenarios estandarizados y
reproducibles, sin poner en peligro a los pacientes. Más recientemente, sofisticadas
simulaciones por ordenador, tales como el “Visible Human Project”, han permitido visualizar la
anatomía de una forma más “real”.
ANATOMIA DESCRIPTIVA DEL PLEXO CERVICAL

El plexo cervical es un conjunto de fibras nerviosas que inerva algunas partes del cuello y del
tronco. Se encuentra en la parte de atrás del cuello y llega hasta la mitad del músculo
esternocleidomastoideo.
Está formado por las ramas ventrales de los primeros cuatro nervios cervicales, es decir, va
desde el segmento C1 hasta el C4. Sin embargo, hay autores que incluyen parte de C5 al plexo
cervical, ya que participa en la formación de una de las ramas motoras: el nervio frénico.
Además, el plexo cervical posee anastomosis (conexión quirúrgica) con el nervio accesorio, el
nervio hipogloso y el tronco simpático.
70
El plexo cervical controla sobre todo el movimiento del cuello. También inerva la parte
superior de los hombros y del tórax, así como algunos músculos y la piel de la cabeza. Forma
parte del sistema nervioso periférico, constituyendo el plexo nervioso más superior.
El plexo cervical se sitúa en el cuello, situándose debajo del músculo esternocleidomastoideo

(Figuras. 5 y 6). Está en la parte antero lateral del elevador de la escápula, y en la mitad de los
músculos escalenos.
Los nervios espinales salen de cada vértebra de la médula espinal a través de los agujeros
intervertebrales (foramen intervertebral). Cada nervio del plexo cervical se comunica con los
demás de manera superior-inferior, cerca del lugar donde se origina. Es decir, el C2 se conecta
con las fibras procedentes de C1 y C3. Esta estructura también se conecta con el tronco
simpático del sistema nervioso simpático.
Excepto las fibras que salen de C1, las otras se dividen en una rama ascendente y una
descendente. A continuación, se unen con ramas del nervio cervical adyacente formando los
bucles del plexo cervical.
El plexo cervical se diferencia en dos ramas: ramas superficiales y profundas. El plexo cervical
superficial, se ubica sobre el esternocleidomastoideo, teniendo funciones meramente
sensitivas. A través de los ramos sensitivos o cutáneos, aporta sensibilidad a áreas de la cabeza,
cuello y parte superior del tórax.
Figuras 5 y 6: Plexo cervical superficial y profundo (dibujo anatómico) (Tomado y

modificado de dolopedia).
Estos ramos sensitivos son:
ü Nervio occipital mayor (C2), que ocupa la piel de la parte posterior del cráneo.
ü Nervio occipital menor (C2). También denominado nervio mastoideo, se ubica en la piel
del área mastoidea. Así como en la zona lateral del cráneo, posterior a la oreja. Surge
entre la segunda y tercera vertebral cervical, junto con el nervio occipital mayor.
ü Nervio auricular (C2-C3). Se encarga de inervar la piel del pabellón auricular, es decir, de
la oreja u oído externo.
ü Nervio cutáneo del cuello (C2-C3): se localiza en la piel del que rodea el hueso hioides.
ü Nervio supraclavicular (C3-C4). Inerva la piel de la parte lateral superior del tronco.
71
ü Nervio supra-acromial (C3-C4): sensibiliza la piel del hueso acromion del hombro, la zona
más externa del omóplato.
Tabla 1: Resumen de las estructura y organización del plexo cervical
NERVIOS SEGMENTO CONSIDERACIONES

Los músculos inervados son los localizados en el área
Ramas cervicales
subhioidea (como el omohioideo, el esterno-tiroideo, el
superiores e
C1-C4 esternohioideo. El tirohioideo y el genihioideo, estos
inferiores
filetes nerviosos salen de la rama superior del asa cervical).
N. Occipital La piel de la parte superior de la región pectoral, clavicular

menor, N. Cervical y acromial.
trasverso, N. C2-C3 Llamado también Arnold Menor, inerva parcialmente la
supraclavicular y región occipital del cuero cabelludo.
N. auricular mayor
Transporta información sensitiva procedente de la
pleura, pericardio y peritoneo diafragmático.
Al Inervar el diafragma, haciendo posible la contracción
Nervio frénico C3-C5 de este músculo.
Rodea a la arteria subclavia formándole un asa (Asa del
Frénico).
Inerva el elevador de la escapula, músculo escaleno (C3-

C4), músculo estercleidomastoideo (C2-C4), y el
Nervios cervicales C1-C5 músculo trapecio( C2-C4)
Las ramas profundas constituyen el plexo cervical profundo. Se diferencia del anterior en que
éste es de tipo motor, excepto por el nervio frénico que posee algunas fibras sensoriales. Sus
ramas se dividen en:
ü Ramas mediales: son las que permiten los movimientos de los músculos largos de la cabeza
y el cuello.
ü Ramas laterales: inervan los músculos que elevan la escápula y los romboides (C3-C4).
Algunas de sus ramas forman parte del nervio par craneal XI (nervio accesorio), que es el
que otorga movimiento al músculo esternocleidomastoideo (C2). Éste último está
implicado en la rotación del cuello. Las ramas laterales también inervan al músculo trapecio
(C3-C4), que sirve para levantar los hombros.
ü Ramas ascendentes: activan los músculos recto anterior menor y el recto lateral de la
cabeza.
ü Ramas descendentes: aquí convergen las fibras que están involucradas en la flexión cervical.
Provienen de las raíces C1, C2 y C3 y el hipogloso, formando el asa del hipogloso. En
concreto, los músculos inervados son los localizados en el área subhioidea (como el
omohioideo, el esternotiroideo, el esternohioideo, el tirohioideo y el genihioideo).
Por otro lado, el nervio frénico está constituido por la raíz de C4 y parte de C5 y de C3. El
nervio desciende en línea recta por la parte anterior del músculo escaleno, lateral al tronco
simpático y bajo el músculo esternocleidomastoideo.
Luego llega al tórax, extendiéndose al lado derecho e izquierdo del cuerpo. Pasa por el
diafragma, y al arco aórtico. Del nervio frénico salen subramas sensoriales que inervan la
72
cúpula pleural, la pleura y el pericardio. Así, produce la inervación motora del diafragma,
además de darle sensibilidad.
Existen dos ramas adicionales que surgen de las raíces posteriores de los nervios espinales.
Son el nervio preauricular (que provienen de las raíces posteriores de C2 y C3) y el nervio
postauricular (de las raíces posteriores de C3 y C4).
ANATOMIA DESCRIPTIVA DEL PLEXO BRAQUIAL

Para una óptima realización de los bloqueos nerviosos es necesario un conocimiento
anatómico profundo, y en particular del plexo braquial para los bloqueos de la extremidad
superior. El bloqueo interescalénico consiste en el abordaje del plexo braquial en el espacio
entre los dos músculos escalenos (anterior y medio) y por su situación en el cuello, presenta
relaciones anatómicas muy importantes para efectuar el bloqueo con eficacia y seguridad
Por sus diferentes relaciones anatómicas, el plexo braquial se divide principalmente en una
porción supraclavicular e infraclavicular. En el bloqueo interescalénico es importante conocer
ambas porciones para indicarlo y realizarlo correctamente.
2.1. PORCIÓN SUPRACLAVICULAR:
La porción más proximal del plexo braquial se sitúa en el triángulo posterior del cuello. Los
bordes anatómicos de este triángulo incluyen la clavícula por debajo, el músculo trapecio por
detrás y el músculo esternocleidomastoideo por delante (Figura 7). El triángulo está cubierto
de dentro a fuera por la aponeurosis cervical superficial, el músculo platisma del cuello, el
tejido celular subcutáneo y la piel.
Figura 7: Esquema del plexo braquial (Tomado y modificado de: Anatomía Humana.
Latarjet-Ruiz Liard, Tomo 1, 4a Edición, 2004)
73
El plexo braquial se forma de la unión de las ramas anteriores de los ramos primarios
cervicales de C5 a C8 y del ramo primario dorsal de T1. Las ramas anteriores de los ramos
primarios de C4 y T2 hacen aportaciones variables y constituyen las raíces del plexo braquial.
Son de tamaños parecidos pero diferentes en su modo de unirse.
Las raíces de C5 y C6 se sitúan laterales y se unen cerca del borde externo del músculo
escaleno medio para formar el tronco superior del plexo, a raíz de C7 se convierte
directamente en el tronco medio y las raíces de C8 y T1 se unen detrás del músculo escaleno
anterior para formar el tronco inferior.
El espacio interescalénico es el lugar donde se realizan dichas anastomosis y se delimita por

dentro por los forámenes de conjunción de C5 a T1, por delante por el músculo escaleno
anterior, por detrás por el músculo escaleno medio y por fuera por el surco interescalénico, el
cual es la hendidura que se palpa (en pacientes delgados incluso se visualiza) en la piel entre los
músculos escaleno medio y anterior a la altura del cartílago cricoides .En este punto es donde
se sitúa el punto de entrada de la aguja para localizar las raíces y troncos del plexo braquial en
el bloqueo interescalénico (Figura 7 y 8)
Figura 8: Imagen obtenida por ecografía mostrando la disposición de los

troncos del plexo braquial en el espacio interescalénico.
2.2. PORCIÓN INFRACLAVICULAR:
Al pasar por detrás de la clavícula, los tres troncos se sitúan laterales y por debajo de la arteria
subclavia, apoyándose en la primera costilla. En el borde externo de dicha costilla se dividen en
divisiones anteriores (inervarán los músculos flexores) y divisiones posteriores (inervarán
músculos extensores) y al alcanzar el ápex de la axila se reorganizan en fascículos: la división
anterior de los troncos superior y medio forman el fascículo lateral, las divisiones posteriores
de los tres troncos forman el fascículo posterior y la división anterior del tronco inferior
forma el fascículo medial (Figura 9).
74
Figura 9: Organización del plexo braquial (Tomado y modificado de: dolopedia).
Los fascículos se denominan según su ubicación respecto la arteria axilar, la cual se sitúa por
detrás del músculo pectoral menor. En el borde lateral de dicho músculo los fascículos se
dividen en las diferentes ramas terminales:
ü El fascículo lateral tiene tres ramas terminales: 

o el nervio musculocutáneo (C4, C5, C6 y C7): se inserta en el músculo
coracrobaquial, inerva el músculo bíceps y termina dando el nervio cutáneo
antebraquial lateral del antebrazo.
o la porción lateral del nervio mediano (C5, C6 y C7) es un nervio raquídeo mixto
proveniente del plexo braquial. Nace de dos raíces, una del fascículo lateral, y otra
del fascículo medial C5, C6, C7, C8, T1) que forman una V entre las cuales
discurre la arteria axilar. Desciende por el borde interno del brazo junto a la
arteria axilar. Cuando llega al compartimento anterior del brazo se sitúa aplicado a
la arteria braquial. En la muñeca se sitúa entre los tendones de los músculos
palmar mayor y palmar menor, pasa por debajo del ligamento anular del carpo y se
sitúa por debajo de la eminencia tenar. El nervio mediano permite movilidad y
sensibilidad fina con mucha rapidez y permite la oposición del pulgar.
o el nervio pectoral lateral (C5, C6 y C7), rama secundaria que atraviesa la fascia
clavipectoral de Richie e inerva al músculo pectoral mayor.
ü El fascículo posterior tiene cinco ramas que inervan la región dorsal de la extremidad
superior:
o el nervio axilar (C5 y C6): rama terminal que inerva el músculo deltoides y
pronador menor y una rama cutánea para la piel de la región deltoidea del brazo.
o el nervio radial (C5, C6, C7, C8 y T1)  Es un nervio sensitivo motor implicado
fundamentalmente en la extensión del codo, muñeca y dedos y supinación del
antebrazo, al independizarse de la división posterior del plexo braquial pasa al
ángulo braquioaxilar posterior a la arteria, y seguidamente al canal espiral del
húmero.
75
el nervio subescapular superior (C5 y C6) Este nervio es una rama del fascículo
o
posterior del plexo braquial, desciende verticalmente y penetra en el músculo
subescapular cerca de su borde superior. Se distribuye en los fascículos superiores
de ese músculo.
o el nervio subescapular inferior (C5 y C6) es un nervio que entrega inervación al
músculo subescapular, con una rama al redondo mayor, es una rama del fascículo
posterior del plexo braquial.
o el nervio toracodorsal (C6, C7 y C8) es el nervio que da la inervación al músculo
dorsal ancho, desciende por anterior al músculo subescapular y la arteria
subescapular, a lo largo de la pared posterior de la axila, y penetra en el músculo
dorsal ancho cerca del borde lateral de la escápula.
ü El fascículo medial tiene cinco ramas: 
o el nervio cubital (C7, C8 y T1)  se origina principalmente de las raíces espinales
C8 y T1, que forman el fascículo medial del plexo braquial. Sin embargo, suele
recibir un ramo comunicante de la raíz lateral del nervio mediano cerca de su
origen lo que explica la contribución de C7. El nervio cubital desciende por el lado
posteromedial del húmero, pasando por el surco olecraneano, entra al
compartimiento anterior (flexor) del antebrazo a través de las cabezas del flexor
cubital del carpo y discurre medial al cúbito. Luego desciende junto a la arteria
cubital, profundo al músculo flexor del carpo.
o la porción medial del nervio mediano (C8 y T1)  nivel de la axila, el nervio
mediano se relaciona con los músculos pectorales, en la raíz interna del brazo el
nervio mediano cruza la arteria humeral por delante de forma que se sitúa de
forma anterior a la arteria, por eso el mediano también es conocido como nervio
satélite de la arteria humeral. Entra luego en la fosa bicipital interna y cruza la
arteria cubital para colocarse por debajo del músculo flexor común superficial de
los dedos de la mano. En el carpo se sitúa sobre el tendón superficial flexor del
dedo índice y se ramifica en sus 6 terminales.
o el nervio braquial cutáneo interno (C8 y T1)  nervio del brazo que se origina en el
cordón medio del plexo braquial y se distribuye por la cara interna del brazo. Pasa
a través de la axila, perfora la fascia profunda en la parte medía del brazo e inerva
la piel del mismo hasta el olécranon.
o el nervio accesorio al braquial cutáneo interno (C8 y T1) el cual inerva la región
axilar y cara interna del brazo junto al nervio intercostobraquial 
o el nervio pectoral medial (C8 y T1), el cual atraviesa el músculo pectoral menor y
alcanza el músculo pectoral mayor inervando a ambos.
2.3. RELACIONES ANATÓMICAS 
Relaciones musculares
Las relaciones musculares son muy importantes como referencias anatómicas para realizar el
bloqueo interescalénico. En el espacio supraclavicular el plexo se sitúa entre los músculos
escalenos anterior (por delante) y medio (por detrás), siendo cruzado más superficialmente
por el músculo omohioideo (vientre posterior). El músculo esternocleidomastoideo se sitúa
generalmente por delante y medial al surco interescaleno pero en ocasiones lo recubre parcial
o totalmente, dificultando su palpación.
Relaciones vasculares 
76
Las relaciones vasculares son importantes para la seguridad del bloqueo debido a la posibilidad
19
de producir hematomas o inyecciones intravasculares del anestésico local (Figura 10).
la vena yugular
ü superficialidad, externa visible.
es fácilmente cruza habitualmente el surcopequeños
Su punción nos originará interescalénico
hematomasen o unel punto de
puncióndifícil
sangrado del bloqueo
de detenerinterescalénico y se
alrededor del catéter debe intentar evitar puesto que, debido a su
interescalénico.
superficialidad,
- las arteriasesvertebrales
fácilmente se visible.
originan Su
en punción nos originará derecho
el tronco braquiocefálico pequeños y enhematomas
la o
un sangrado difícil de detener alrededor del catéter interescalénico.
arteria subclavia izquierda respectivamente y ascienden en profundidad por la cara anterior
ü delaslasarterias vertebrales se originan en el tronco braquiocefálico derecho y en la arteria
apófisis transversas cervicales.
subclavia izquierda respectivamente y ascienden en profundidad por la cara anterior de
- la arteria subclavia se une al plexo cervical situándose por delante y debajo del
las apófisis transversas cervicales.
ü plexo, por detrás del músculo escaleno anterior y de la clavícula y por encima de la primera
la arteria subclavia se une al plexo cervical situándose por delante y debajo del plexo,
por detrás del
costilla. En el bordemúsculo escaleno
externo de anterior
la primera costilla ysede la clavícula
convierte y por axilar
en la arteria encima de la primera
siendo
costilla.progresivamente
rodeada En el bordepor externo
las ramasdeterminales
la primera costilla
del plexo se convierte en la arteria axilar
braquial.
siendo- las rodeada
arteriasprogresivamente
cervical transversa,por las ramas
escapular terminales
superior del plexo
y posterior braquial.
son arterias de
las arterias:
ü pequeño tamaño cervical transversa,
pero cruzan escapular
por delante superiorenysuposterior
al plexo braquial son arterias
trayecto interescaleno conde pequeño
tamaño, pero cruzan por delante al plexo
el consiguiente riesgo de punción e inyección intraarterial.braquial en su trayecto interescaleno con el
consiguiente riesgo de punción e inyección intraarterial.
Figura 8: Relaciones vasculares del plexo braquial a nivel interescalénico en el cuello (vista
Figura 10: yRelaciones
anterior lateral) (De:vasculares del Plexo
Atlas de anatomía Braquial
humana. Rohen(Tomado deCh,
JW, Yokochi Atlas anatomía
Lütjen-Drecoll
Human, Rohen JW)
E. 6ª Edición, Elsevier 2007: 170)
2.4. VARIACIONES ANATÓMICAS FRECUENTES 
Las variaciones más frecuentes encontradas con respecto a las divisiones anteriores y
posteriores fueron: las variaciones anatómicas son frecuentes en el plexo braquial. El plexo se
origina de las raíces de C5 a T1, pero son frecuentes las aportaciones de C4 y de T2.
Un tronco común que resulta de la unión de C7-C8-T1 y un ramo de T2 para formar el nervio
mediano (Figura 11); los dos troncos posteriores pueden nacer de dos raíces y otros dos
troncos posteriores pueden nacer de cuatro raíces ( en dos plexos observamos un ramo
anastomótico que nace del tronco inferior y se dirige al nervio radial; en un plexo se observó
77
un ramo anastomótico que proviene del nervio musculocutáneo y termina en el nervio

mediano; en un plexo C5 da un ramo que participa en la formación del nervio frénico y el
resto forma el nervio supraescapular, de ésta manera C5 no se une al resto del plexo.
Figura 11: Variaciones anatómicas del plexo Braquial (Tomado de Terraes. Antonio R.
2017)
Ambos plexos C7-C8-T1, se pueden unir en un tronco común que luego se divide en nervio
mediano, cubital y braquial cutáneo interno, mientras que el tronco superior se puede dividir
en dos ramos uno posterior y otro anterior que forma el nervio musculocutáneo, y el tronco
secundario anteroexterno está ausente, por lo que el nervio mediano se origina de una sola
raíz; en un plexo T1 no participa en la constitución del plexo y forma por si solo el nervio
braquial cutáneo interno.
Cabe destacar que el plexo el nervio mediano se puede formar por tres raíces, una de ellas
proviene del tronco medio ; en cinco plexos el tronco medio se divide en tres ramos, una para
el tronco posterior, otra para el tronco secundario anteroexterno y otra para el tronco
secundario anterointerno, constituyendo así la raíz interna del nervio mediano; en dos plexos
el nervio circunflejo pueden estar en posición medial con respecto al nervio radial; el ramo
posterior del tronco superior da dos ramos; uno para la formación del nervio circunflejo y
otro que sigue la dirección del nervio para unirse a los ramos posteriores del tronco medio e
inferior y da origen al nervio radial; en un plexo, C5 y C6 atraviesan el escaleno anterior,
mientras que las demás raíces pasan entre el músculo escaleno medio y el escaleno posterior,
cuya variedad es inusual.
En la bibliografía consultada con respecto al origen del plexo braquial observamos que un 60%
corresponde a la descripción clásica, información no coincidente con el estudio de Bergman y
col, que observó un 30% de plexos clásicos. Pero es similar a lo encontrado por Williams en
1980.
Se han descripto variedades en la constitución de los troncos y sus ramas por ejemplo la
anastomosis que va del tronco secundario anteroexterno al tronco secundario anterointerno y
en algunos casos participa en la formación del nervio cubital, así mismo el tronco posterior
formado por tres raíces.
Se han informado casos que ramos del plexo braquial atraviesan el músculo escaleno anterior;
variedad que hemos observado en nuestro trabajo, pero cabe destacar que en un feto se
observó que el plexo transcurre entre el escaleno medio y posterior, lo cuál es inusual. Testut
78
L., en su tratado hace referencia sobre el origen del nervio braquial cutáneo interno
directamente de T1, como observamos en uno de nuestras piezas.
También existen variaciones anatómicas respecto a los huesos como es el caso de la costilla
cervical que aparece en el 1% de los casos, siendo sintomáticas (por atrapamiento) un 10%.
Nos podemos encontrar un músculo accesorio, el escaleno mínimo, el cual depende del
músculo escaleno anterior: se origina en la apófisis transversa de C7 y se inserta en el borde
interno de la primera costilla posterior a la arteria subclavia y anterior al tronco inferior del
plexo. En una disección de 51 cadáveres, los autores encontraron que el escaleno mínimo se
hallaba en el 46% de los casos y que la relación clásica del plexo y de los músculos escalenos
sólo se halló en el 32% de los cadáveres de forma bilateral.
2.5. VAINA AXILAR
La vaina axilar es una colección de tejido conectivo que rodea las estructuras neurovasculares
del plexo braquial. Es una continuación de la fascia prevertebral que separa los músculos
escalenos anterior y medio. Las descripciones iniciales de la vaina axilar en los años 60, la
consideraban una estructura tubular densa que se extendía desde la porción superior a la
primera costilla hasta un punto distal en la axila.
Se pensaba que la vena y la arteria axilar, los nervios cubital, radial y mediano se situaban en el
centro de dicha estructura tubular. La implicación clínica de este concepto era que el bloqueo
anestésico de conducción de la extremidad superior se podía realizar con una sola inyección
en cualquier lugar a lo largo de la vaina, siendo el volumen de anestésico local el factor
determinante para un bloqueo exitoso.
Sin embargo, en los años posteriores, varios investigadores han cuestionado esta estructura
tubular, proponen que la vaina es una estructura multicompartimental formada por finas capas
de tejido fibroso que rodean el plexo y se extienden entre las fibras nerviosas creando
diferentes septos. El resultado son compartimientos individuales para cada nervio que
limitarían la difusión del anestésico local y que obligarían a realizar una inyección múltiple para
obtener un bloqueo más eficaz de todo el plexo.
Los estudios más recientes de las técnicas de estimulación múltiple confirmarían dicha teoría,
especialmente para los bloqueos más distales del plexo braquial, sobre todo el bloqueo axilar.
2.6. RAMAS SUPRACLAVICULARES 
Las ramas supraclaviculares son importantes para la realización de un bloqueo interescalénico

puesto que son ramas que abandonan el plexo braquial antes de llegar a la clavícula y que si se
estimulan con la aguja de neuroestimulación (fuera de la vaina que rodea al plexo braquial)
producirán respuestas musculares que no hemos de confundir con las obtenidas al estimular
los troncos del plexo braquial
El más importante es el nervio supraescapular el cual inerva la porción posterior del hombro y
la porción proximal de la extremidad superior. Deriva de C5 y C6 y se origina en el tronco
superior del plexo braquial. Se sitúa lateralmente al plexo braquial por debajo de los músculos
trapecio y omohioideo hasta entrar en la fosa supraespinosa y dar ramas al músculo
infraespinoso y supraespinoso y ramas sensitivas al hombro, a la articulación acromioclavicular
y a la región cutánea posterior del tercio proximal del brazo
79
Tabla 2: Organización y Distribución del Plexo braquial

N. dorsal de la
C5 Inerva el músculo romboide y músculo elevador escapula
escapular
Nervio torácico
largo o nervio
C5-C7 Inerva el musculo serrato anterior
respiratorio de
Bell
N. Supraescapular C5, C6 Inervación de los músculos supraespinoso e infraespinoso.
Nervio Pectoral
C5-T1 Inerva el músculo pectoral
(medial y lateral)
N. Subescapular C5, C6 Inerva el músculo Subescapular
N. toracodorsal C6-C8 Inerva al músculo dorsal ancho
Nervio Axilar o Inerva al músculo deltoides y músculo redondo menor, parte de la
C5, C6
circunflejo piel del hombro
Al salir del canal humeral atraviesa el septo intermuscular lateral y se
sitúa entre los músculos braquial y braquioradial, inervando a ambos y
al extensor radial del carpo. A partir de aquí el radial se divide en las
ramas superficial y profunda. La rama superficial es el nervio radial
superficial, que emerge en el antebrazo tras pasar sobre el extensor
Nervio radial C5-T1 radial corto y bajo el braquioradial. La rama profunda pasa a través del
supinador por la arcada de Frohse y forma el nervio interóseo
posterior, nervio motor puro que suple los músculos: supinador,
extensor radial corto, extensor de los dedos, extensor cubital del
carpo, extensor del 5º, abductor y extensor largo del 1º, extensor
propio del índice y extensor corto del pulgar.
Nervio Inerva los músculos flexores del brazo (bíceps braquial, músculos:
C5-C7
musculocutáneo braquial, y coracobraquial); piel de la superficie lateral del antebrazo.
Inerva los músculos: flexores del antebrazo, pronador cuadrado,
Nervio mediano C6-T1
músculos flexores digitales, y piel de la zona anterolateral de la mano.
Inerva los músculos: flexor del carpo, pequeños músculos digitales,
Nervio cubital C8, T1
piel de la zona intermedia de la mano
ANATOMIA DESCRIPTIVA DEL PLEXO LUMBAR

El plexo lumbosacro se halla formado por un entramado nervioso que constituye una unidad
funcional dado que en él se originan todos los nervios periféricos de la extremidad inferior. No
obstante, se pueden sistematizar en él dos porciones claramente definidas por su anatomía y
constitución: el plexo lumbar y el plexo sacro.
El plexo lumbar se forma a partir de los ramos anteriores de los nervios espinales 1º a 4º
lumbar (L1 a L4). El primer nervio lumbar (L1) tiene su origen aparente entre la 1ª y la 2ª
vértebras lumbares, mientras que el 4º nervio lumbar (L4) aparece entre la 4ª y la 5ª vértebras
lumbares.
El plexo sacro se halla constituido a partir de las ramas anteriores de una porción del 4º nervio
lumbar (L4), del 5º nervio lumbar (L5) y de los nervios sacros 1º a 3º (S1-S3). L5 tiene su
origen aparente entre la 5ª vértebra lumbar y el sacro. S1 a S3 emergen a través de los
respectivos agujeros sacros anteriores.
80
3.1. REGIÓN LUMBAR
Referencias superficiales
La línea denominada de Théodore Tuffier, es la línea horizontal que pasa a nivel de la zona más
elevada de las crestas ilíacas, nos permite localizar la apófisis espinosa de L4 o el espacio
intervertebral L4-L5. Sin embargo, puede existir un error de localización de este espacio en un
40-80% de las ocasiones, y ello puede ser debido a variaciones anatómicas, determinadas
situaciones como la obesidad y gestación. Debajo de la piel encontramos el tejido graso, que
puede tener un espesor de 2 a 9 cm, con una distancia media de alrededor 5 cm.
Debajo del tejido panículo adiposo nos encontramos los distintos planos musculares, músculos
paravertebrales, músculos iliocostales y sacrolumbares.
Las estructuras óseas vertebrales que nos encontramos a la palpación son las apófisis
espinosas, de unos 2-2,5 cm de ancho por 8-10 cm de largo. Los espacios L4-L5 y L5-S1 son
los espacios más amplios para la punción.
Desde la piel hacia el interior, los ligamentos que nos encontramos son:
ü el ligamento supraespinoso, que recubre el vértice de las apófisis espinosas, constituye

un obstáculo clínicamente manifiesto durante la realización de la punción;
ü el ligamento interespinoso, que une las apófisis espinosas superior e inferior;
ü el ligamento amarillo, más en profundidad, que es la referencia anatómica más
importante durante la realización de las técnicas locorregionales. Su composición se
puede modificar en algunas condiciones fisiopatológicas como embarazo,
enfermedades degenerativas, e inclusive puede presentar calcificaciones.
El ligamento más profundo es el ligamento longitudinal posterior, que une los espacios
intervertebrales, y tienen una función sensitiva.
Cuando realizamos una punción, debajo del ligamento amarillo nos encontraremos con el
espacio epidural, que no contiene líquido y que a nivel lumbar tiene una forma triangular de
unos 4 a 6 mm de espesor. La distancia entre la piel y el espacio epidural posterior es de unos
5 cm, con variaciones que pueden ir de 2 a 9 cm. Más hacia dentro nos encontramos con la
duramadre, que está constituida por tres capas. El fondo de saco dural acaba a nivel de S2,
aunque existen variaciones anatómicas.
Por dentro de la duramadre nos encontramos con la aracnoides, que también está formada
por tres capas, la más externa se halla unida a la más interna de la duramadre, y la más interna
es la que está en contacto con el líquido cefalorraquídeo (LCR). El espacio subaracnoideo
aproximadamente se encuentra a 7,5 cm de la piel. La piamadre es una fina membrana
conjuntiva vascularizada unida a la médula espinal. La médula espinal termina a nivel L1-L2 en
un 75% de los casos, existen variaciones con la edad (más bajo en personas ancianas) o con el
sexo (más bajo en mujeres), lo cual disminuye el margen de seguridad de la punción lumbar
determinado a partir de la línea de Tuffier.
Por debajo de la terminación medular las raíces de los nervios raquídeos son prácticamente
verticales y forman la cola de caballo. A continuación, existe una prolongación filiforme o
phillum terminale, que se inicia a normalmente a nivel de L1, para fundirse con la duramadre.
81
Inervación del miembro inferior
Las zonas de inervación de los nervios cutáneos de la extremidad inferior son de formación
irregular. Definir claramente estos territorios de inervación es complejo, puesto que las áreas
de difusión de los distintos nervios se superponen y, además, existen ciertas diferencias
individuales.
Por regla general, una rama sensitiva inerva la piel y los músculos subyacentes; la inervación
ósea está asegurada por los nervios de los músculos que en ellos se insertan. Asimismo, a nivel
de los miembros, las fibras sensitivas se distribuyen a un territorio más distal que las fibras
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motoras y osteoarticulares. No existe pues, una superposición estricta entre dermatomas,
miotomas y osteotomas.
Figura 7. Representación esquemática de los territorios de inervación sensitivomotores del miembro

Figura 12: Representación esquemática de los territorios de
inferior. IH: nervioinervación
iliohipogástrico. GF: nervio genitofemoral.
sensitivomotores del miembroCLC: nervioIH:
inferior. cutáneo lateral de la pierna. G:
nervio
nervio glúteo superior e inferior. Fe:GF:
iliohipogástrico. nervio femoral.
nervio O: nervio obturador.
genitofemoral. CPC:
CLC: nervio nervio cutáneo posterior de
cutáneo
lateral
la pierna. Fi: nervio de T:
peroneo. la nervio
pierna.tibial.
G: nervio glúteo
S: nervio sural.superior e inferior.
Tomado de Choquet O,Fe:Zetlaoui, P. Técnicas
nervio femoral.
de anestesia locoregional O: inferior.
del miembro nervio obturador.
In: Elsevier CPC: nervio
SAS, ed. cutáneo Médico-Quirúrgica.
Enciclopedia
posterior
Anestesia-Reanimación. de2005:36-323-A-10.
Paris, la pierna. Fi: nervio
peroneo. T: nervio tibial. S:
nervio sural. Tomado de Choquet O, Zetlaoui, P. Técnicas de
anestesia locoregional del miembro inferior. In: Elsevier SAS, ed.
La distribución
Enciclopediametamérica del ser Anestesia-Reanimación.
Médico-Quirúrgica. humano queda también Paris, reflejada en la
2005:36-323-A-10.
inervación segmentaria de la piel de la extremidad inferior.35 Los dermatomas de la
extremidad inferior proceden de los somitas L2-L5 y S1-S3. Como en el miembro
La distribución
superior, metamérica
los segmentos del ser
cutáneos humano
están queda en
dispuestos también
franjasreflejada en la inervación
longitudinales de amplitud
segmentaria de la piel de la extremidad inferior. Los dermatomas de la extremidad inferior
variable. Distalmente, los dermatomas más alejados son L5 y S1, que, al igual que L4, ya
proceden de los somitas L2-L5 y S1-S3. Como en el miembro superior, los segmentos
no cutáneos
están en están
conexión con los
dispuestos encorrespondientes segmentos
franjas longitudinales del tronco.
de amplitud variable.24, 25, 30, 31los
Distalmente,
dermatomas más alejados son L5 y S1, que, al igual que L4, ya no están en conexión con los
correspondientes segmentos del tronco.
82
Constitución del plexo lumbar
El primer nervio lumbar recibe a menudo un ramo comunicante del 12º nervio intercostal, que
no es más que una rama anterior del 12º nervio torácico (T12). A continuación, se divide en
dos ramos terminales del plexo lumbar, los nervios iliohipogástrico (abdominogenital mayor) e
ilioinguinal (abdominogenital menor), y emite una rama que junto a un ramo del 2º nervio
lumbar constituye el nervio genitofemoral.
El segundo nervio lumbar se divide en 4 ramas: una rama que contribuye conjuntamente con la
rama cedida por L1 a formar el nervio genitofemoral; una rama que forma conjuntamente con
una rama de L3 el nervio cutáneo femoral lateral, y finalmente se divide en un ramo anterior y
un ramo posterior que contribuyen respectivamente a formar los nervios obturador y femoral
conjuntamente con ramas cedidas por L3 y L4.
El tercer nervio lumbar emite una rama que se une a la rama correspondiente de L2 para
formar el nervio cutáneo lateral del muslo. Se divide a continuación en un ramo anterior y uno
posterior que contribuyen respectivamente a formar los nervios obturador y femoral
(conjuntamente con L2 y L4).
El cuarto nervio lumbar se divide en un ramo anterior y un ramo posterior que contribuyen
respectivamente a formar los nervios obturador y femoral. Así pues, estos dos nervios se
hallan constituidos por ramas de los nervios lumbares 2º, 3º y 4º. El cuarto nervio lumbar
emite una rama comunicante que se une al quinto nervio lumbar para formar el tronco
lumbosacro, que constituye el brazo anastomótico entre el plexo lumbar y el plexo sacro.
Relaciones del plexo lumbar
Los troncos constituyentes del plexo lumbar se hallan en su totalidad comprendidos en el

espesor del músculo psoas, entre la porción más superficial del mismo, que se origina en los
cuerpos vertebrales lumbares, y su porción más profunda, que se origina en las apófisis
costales correspondientes. Es por ello que el origen aparente de todas las ramas terminales del
plexo lumbar tiene lugar en estrecha relación con el músculo psoas. En el espesor del psoas el
plexo lumbar contrae importantes relaciones con los vasos lumbares.
Anastomosis del plexo lumbar
El plexo lumbar presenta comunicaciones con el nervio subcostal, con el plexo sacro, a través
del tronco lumbosacro, y con los ramos comunicantes del tronco simpático. Estos últimos
alcanzan las raíces lumbares atravesando los arcos de inserción del psoas en los cuerpos
vertebrales lumbares.
Ramas del plexo lumbar
Las ramas terminales del plexo lumbar son: N. iliohipogástrico (T12, L1), N. Ilioinguinal (L1),
N. genitofemoral (L1, L2), N. cutáneo lateral del muslo (L2, L3), N. obturador (L2, L3, L4).
Igualmente, el plexo lumbar emite pequeñas ramas colaterales destinadas a la inervación del
músculo psoas y cuadrado lumbar. El nervio obturador accesorio es inconstante, existe en
aproximadamente un 20% de los casos y se halla constituido por fibras de L3 y L4. Suele
terminar anastomosándose con el nervio femoral o el nervio obturador.
El nervio ilioinguinal penetra en el abdomen posterior al ligamento arqueado medial. Con un

trayecto anterior al músculo cuadrado lumbar, por encima de la cresta iliaca perfora el
músculo transverso del abdomen cerca de la espina iliaca antero superior. Posteriormente
atraviesa los músculos oblicuos interno y externo y se divide en los ramos cutáneos lateral y
83
anterior. El ramo lateral penetra en el oblicuo menor y mayor justo por encima de la cresta
iliaca inervando sensitivamente la piel de la región glútea supero externa. La rama anterior
penetra en el oblicuo menor aproximadamente 2,5 cm por dentro de la espina iliaca antero
superior, y después entra en el oblicuo mayor para inervar la piel del abdomen por encima del
pubis.
El nervio iliohipogástrico es una rama de menor calibre que la anterior. Penetra en el músculo
transverso del abdomen a nivel de la cresta iliaca, donde puede anastomosarse con el nervio
ilioinguinal. Posteriormente penetra en el oblicuo menor y acompaña al cordón espermático
en el hombre, o ligamento redondo del útero en la mujer, por el anillo inguinal superficial hasta
el escroto o labio mayor. Los ramos del nervio se distribuyen en la piel sobre las caras
proximal y medial del muslo, en el escroto en el hombre y en la piel que cubre el monte de
Venus y la parte lateral de los labios en la mujer, a través del ramo escrotal anterior y labial,
respectivamente. Se encarga de la inervación cutánea de la piel de la nalga y los músculos de la
pared abdominal.
Tabla 3: Organización y Distribución del Plexo Lumbar

Inerva los músculos abdominales (músculos oblicuos externo y
N. Iliohipogástrico T12-L1 interno, musculo transverso del abdomen); piel de la zona glútea
posterolateral
Nervio Ilioinguinal o Inerva los muscles abdominal (con el nervio iliohipogastrico); la piel
abdomino genital Li de la parte supero medial del muslo, y las siguientes estructuras,
menor dependiendo el sexo.
N. Genitofemoral L1, L2 Inerva la región genital y la porción interna y superior del muslo
Nervio cutáneo Inerva la piel desde el plano del trocánter mayor hasta el centro de
L2, L3
femoral lateral la zona justo proximal a la rodilla.
El nervio femoral se divide en 4 ramas terminales que son:
Nervio del cuádriceps (inervación motora de las cuatro porciones
del músculo cuádriceps).
Nervio musculocutáneo externo (inervación motora del músculo
sartorio)
Nervio femoral L2-L4
Nervio musculocutáneo interno (inervación motora del músculo
pectíneo).
Nervio del safeno interno, el cual acompaña a la arteria femoral
superficial. Dicho nervio es solo sensitivo y va a inervar la porción
cutánea interna de la pierna (no del muslo).
Nervio Obturador L2-L4 Inerva los músculos y la piel de la parte interna del muslo.
El nervio genitofemoral atraviesa la superficie anterior del músculo psoas mayor y desciende
interiormente a la fascia muscular del psoas. Emerge del músculo justo por delante de L3 o L4,
sigue descendiendo sobre el psoas y, tras cruzar el uréter, se divide en los ramos femoral y
genital. El ramo genital inerva parte de los genitales externos y el ramo femoral, inerva la piel
justo por debajo de la parte media y superior del ligamento inguinal.
El nervio cutáneo lateral del muslo emerge del borde externo del psoas y de forma oblicua
sobre el músculo iliaco se dirige hacia la espina iliaca antero superior para abandonar la fascia
emergiendo debajo del ligamento inguinal a 1 cm medial a dicha espina. Cruza el sartorio hasta
el muslo donde se divide en un ramo anterior y otro posterior. El ramo anterior se hace
superficial 10 cm por debajo de la espina iliaca antero superior y se distribuye por la piel
84
antero externa del muslo hasta la rodilla. El ramo posterior perfora la fascia lata y se distribuye
para llegar a su territorio sensitivo en cara lateral del glúteo y posterior del muslo.
El nervio obturador se origina en el borde medial del psoas y permanece medial y posterior en
la pelvis. Sigue por debajo de la arteria y vena iliaca común y se dirige hacia abajo y adelante
por la parte externa de la pelvis menor situándose sobre el obturador interno, por encima y
por delante de los vasos obturatrices. Emerge de la pelvis por de debajo de la rama superior
del pubis en el borde superior del orificio obturador. A este nivel se divide en sus ramos
anterior y posterior que se van separando a través del músculo obturador externo e
inferiormente en el músculo aductor menor. Al llegar a la cara medial del muslo inerva a los
músculos aductores y sensitivamente a la cara medial del muslo y la rodilla y a la articulación
de la cadera y la cara medial de la rodilla.
El nervio femoral desciende por debajo del psoas, sale por el borde lateral del mismo y
permanece en el surco entre psoas e iliaco, recubierto por sus aponeurosis por encima del
ligamento inguinal. En este momento inerva al músculo iliaco y se encuentra dentro de una
vaina fascial, cuya cubierta anterior proviene de la fascia transversal. Posteriormente se dirige
inferiormente por debajo del ligamento inguinal y por fuera de la arteria femoral, separados
por la cintilla iliopectínea en la cara anterior del muslo. En este punto la arteria femoral es una
magnífica referencia para su localización, ya que el bloqueo se realiza antes de que se originen
sus ramas terminales. Una vez llegado al triángulo femoral se divide en múltiples ramas que
inervan los músculos extensores de la rodilla y finalmente se continua con el nervio safeno. El
nervio safeno es la rama más larga del nervio femoral. Sigue un trayecto medial y cruza la
rodilla para proveer de inervación sensitiva la región antero medial del muslo, de la rodilla y de
la pierna.
Figura 13: Plexo lumbar. (Tomado de Netter Atlas de Anatomía

Humana. 3ª Edición. Masson-Elsevier).
85
ANATOMIA DESCRIPTIVA DEL PLEXO SACRO

Constitución del plexo sacro
El plexo sacro se halla formado por el tronco lumbosacro (formado a su vez por ramas de L4
y L5) y por las ramas anteriores de los tres primeros nervios sacros (S1 a S3).
El tronco lumbosacro, constituido por la rama anterior del 5º nervio lumbar tras haber
recibido una anastomosis procedente del 4º nervio lumbar, desciende hacia la pelvis
transcurriendo por detrás de los vasos iliacos internos y se fusiona con el primer nervio sacro.
El 2º nervio sacro se divide en una rama superior, que se une al primer nervio sacro, y una
rama inferior que se une al tercer nervio sacro. El tercer nervio sacro se fusiona por completo
con la rama inferior del 2º nervio sacro y acaba uniéndose con el primer nervio sacro. Los
nervios sacros 2º y 3º emiten sendas ramas descendentes que comunican con el 4º nervio
sacro contribuyendo a la formación del plexo pudendo.
Relaciones del plexo sacro
El plexo sacro posee en su conjunto una forma triangular de vértice lateral, con la base
orientada hacia los agujeros sacros anteriores y el vértice dirigido hacia la escotadura ciática
mayor. El plexo sacro en su conjunto descansa sobre la cara anterior de la porción intrapélvica
del músculo piramidal y se halla cubierto por la aponeurosis pélvica. A través de la misma
presenta relaciones con el recto, con el simpático sacro, así como con los vasos iliacos
internos y especialmente con algunas de sus ramas que deben atravesar el plexo sacro para
abandonar la cara posterior de la pelvis. Así, los vasos glúteos superiores transcurren entre el
tronco lumbosacro y el primer nervio sacro. Los vasos glúteos inferiores transcurren entre los
nervios sacros 2º y 3º, mientras que los vasos pudendos internos pasan entre el tercer y 4º
nervio sacro.
Anastomosis del plexo sacro
El plexo sacro presenta conexiones con el plexo lumbar, a través de la rama que L4
proporciona al tronco lumbosacro; con el simpático sacro, a través de ramas comunicantes
con los ganglios sacros y, con el plexo pudendo, a través de los ramos descendentes de S2 y
S3. El plexo pudendo se halla formado principalmente por la rama anterior del 4º nervio sacro,
que recibe anastomosis de los nervios sacros 2º y 3º. Presenta relaciones anatómicas muy
estrechas con el plexo sacro y emite el nervio pudendo y otras ramas viscerales, destinadas
todas ellas a la inervación del recto, vejiga, de los genitales y del periné. El plexo coccígeo se
halla formado por el ramo anterior del 5º nervio sacro y el nervio coccígeo. Emite ramas
viscerales destinadas al plexo hipogástrico inferior y ramas cutáneas anococcígeas.
Ramas del plexo sacro
El plexo sacro emite ramas colaterales y ramas terminales.
Ramas colaterales
El nervio glúteo superior se forma a partir de ramas procedentes del tronco lumbosacro y del
primer nervio sacro. Contiene fibras de L4, L5 y S1. Cruza el borde superior del músculo
piriforme, apareciendo en la región glútea por el orificio suprapiriforme, junto con la arteria
glútea superior. Se distribuye entre los músculos glúteos medio y menor a los que inerva
dividiéndose en dos ramos, uno superior y otro inferior o transversal, que se dirige hacia fuera
para terminar en el músculo tensor de la fascia lata.
86
El nervio glúteo inferior o ciático menor se halla constituido por ramos del tronco lumbosacro
y de los dos primeros nervios sacros. Contiene fibras de L5, S1, S2 y S3. Sale de la pelvis por el
agujero infrapiriforme, por detrás y por dentro del nervio ciático mayor. En la nalga se divide
en dos ramos: un ramo muscular o nervio del glúteo inferior (L5-S2), que inerva al músculo
glúteo mayor, y un ramo cutáneo o nervio cutáneo femoral posterior. Algunos autores
separan las dos ramas principales del ciático menor: el nervio glúteo inferior y el nervio
cutáneo posterior del muslo, apoyándose en que los dos nervios están a veces aislados y que
no siempre tienen el mismo origen radicular. El nervio cutáneo posterior del muslo desciende
por el muslo y, situado por debajo de la aponeurosis superficial, cruza por la cara posterior la
porción larga del bíceps. Al llegar al hueco poplíteo, perfora la aponeurosis y se hace
subcutáneo acompañando a la vena safena menor hasta la parte media de la pierna donde se
anastomosa con el nervio sural.
El nervio del piriforme o piramidal de la pelvis procede del 2º nervio sacro. Inerva el músculo
piriforme por su cara anterior. Contiene fibras de S1 y S2.
El nervio del obturador interno y del gémino superior procede del tronco lumbosacro y el
primer nervio sacro. Abandona la pelvis por el espacio infrapiriforme para volver a penetrar en
la misma por el agujero ciático menor. Inerva los músculos citados. Contiene fibras de L5, S1 y
S2.
El nervio del gémino inferior y del cuadrado lumbar procede del tronco lumbosacro y del
primer nervio sacro. Abandona la pelvis por el espacio infrapiriforme e inerva los citados
músculos. Contiene fibras de L4, L5 y S1.
Rama terminal
El plexo sacro suministra un solo ramo terminal, el nervio ciático mayor, destinado a los
músculos posteriores del muslo, y a los músculos y tegumentos de la pierna y el pie. Este
nervio constituye el nervio más voluminoso y largo del organismo. Se forma a partir de ramas
del plexo lumbosacro (L4 y L5) y de los tres primeros nervios sacros (S1-S3).
El ciático mayor es un nervio mixto que nace del vértice del triángulo que describe el plexo
sacro. Abandona la pelvis por el orificio infrapiriforme y se dirige hacia la rodilla, pasando
profundamente al músculo glúteo mayor y al bíceps femoral, y descendiendo dorsalmente a los
músculos obturador interno, cuadrado femoral y aductor mayor. En el vértice superior del
hueco poplíteo, a unos 3-4 traveses de dedo de la interlínea de la articulación de la rodilla, el
nervio ciático mayor se bifurca en sus dos ramas terminales, el nervio peroneo común y el
nervio tibial.
En la pelvis, el nervio peroneo común se coloca en posición más superior y el nervio tibial
más inferior; en el muslo, el peroneo común se dispone lateralmente respecto al tibial, que se
sitúa medialmente. La bifurcación en sus dos ramas terminales puede ocurrir en cualquier lugar
entre el plexo sacro y la parte inferior del muslo. Muy a menudo, estos dos nervios se separan
directamente del plexo sacro apareciendo en la región glútea por orificios distintos. Esta
situación se da en aproximadamente el 13-15% de los casos, apareciendo el nervio tibial por el
orificio infrapiriforme y el nervio peroneo común atravesando directamente las fibras del
músculo piramidal, o más infrecuentemente (0,5-2,2% de los casos) pasando por el orificio
suprapiriforme junto con el nervio glúteo superior.
Al margen de sus dos ramos terminales, el nervio ciático mayor proporciona los siguientes
ramos colaterales: nervio para la cara posterior de la articulación de la cadera, nervio del
semitendinoso, nervio del semimembranoso, nervio del aductor mayor, que inerva el haz
87
inferior o isquiotibial del músculo, nervio de la porción larga y corta (más distalmente) del
bíceps y ramo sensitivo para la articulación de la rodilla.
Es la rama de bifurcación externa del nervio ciático mayor que está destinada a los músculos
extensores del pie y de los dedos, y a los tegumentos de la región antero externa de la pierna
y cara dorsal del pie.
Desde su origen, desciende oblicuamente hacia abajo y hacia fuera siguiendo el borde interno
del tendón del bíceps hasta alcanzar la cabeza del peroné, a cuyo cuello rodea para dirigirse a
la superficie anterior de la pierna atravesando el músculo peroneo lateral largo. En el interior
de este músculo el nervio peroneo común se divide en sus dos ramas terminales: el nervio
peroneo superficial y el nervio peroneo profundo.
Al margen de estas dos ramas terminales, el nervio peroneo común proporciona unos ramos
colaterales: un ramo articular para la rodilla, el nervio cutáneo sural lateral (nervio cutáneo
peroneo), y un ramo comunicante peroneo o nervio safenoperoneo, que se unirá al nervio
cutáneo sural medial (ramo del nervio tibial) para formar el nervio sural. También se
desprenden directamente del nervio peroneo común unos ramos musculares para el músculo
tibial anterior.
El nervio peroneo superficial es un nervio fundamentalmente sensitivo que desciende entre

el músculo peroneo lateral largo y el peroné, para situarse subaponeurótico en el espesor del
tabique que separa los compartimentos anterior y lateral de la pierna. En el tercio inferior de
la pierna, el nervio perfora la aponeurosis para hacerse superficial, emergiendo por el borde
antero externo del músculo extensor común de los dedos. En su trayecto subaponeurótico, en
el interior del compartimiento lateral de la pierna, el nervio proporciona unos ramos
colaterales para la inervación de los músculos peroneo lateral largo y corto. Tras perforar la
aponeurosis, se divide en dos ramos terminales: nervio cutáneo dorsal medial y nervio cutáneo
dorsal intermedio, que proporcionan los nervios digitales dorsales del pie, destinados a los
dedos del pie, con excepción de las falanges distales. Tanto la división del nervio peroneo
superficial en sus ramos, como el punto en que atraviesa la aponeurosis para hacerse
subcutáneo son muy variables. En ocasiones, el nervio peroneo superficial se divide en el
interior del compartimiento lateral de la pierna, atravesando la aponeurosis
independientemente por orificios distintos.
En un porcentaje elevado de las personas, la flexión plantar e inversión del tobillo, junto con la
flexión forzada de los dedos permite identificar el curso subcutáneo de las ramas del nervio
peroneo superficial.
El nervio peroneo profundo es un nervio predominantemente motor para la musculatura

del compartimiento anterior de la pierna.
El nervio peroneo profundo continúa la dirección del nervio peroneo común y atraviesa el
compartimiento peroneo para perforar el tabique intermuscular y penetrar en el
compartimiento anterior donde se encuentran los vasos tibiales anteriores, a los cuales se une
para descender hacia el tobillo pegado a la membrana interósea y situado entre los músculos
tibial anterior medialmente, y extensor largo de los dedos lateralmente.
En el tercio inferior de la pierna estos músculos se vuelven tendinosos, y se origina el extensor

largo del dedo gordo entre ellos, de modo que el nervio peroneo profundo se sitúa entre este
músculo y el tibial anterior. La relación del nervio con los vasos tibiales es variable durante su
trayecto por el compartimiento anterior de la pierna. Habitualmente, el nervio está lateral
88
respecto a los vasos en el tercio superior y, luego cruza por delante de ellos en el tercio
medio y distal para aparecer en el empeine en el lado medial de la arteria.
El nervio peroneo profundo proporciona ramos colaterales articulares para el tobillo y

ramos musculares para la inervación de los músculos anteriores de la pierna: tibial anterior,
extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos y, cuando está presente, peroneo
anterior. En el dorso del pie, se divide en dos ramas terminales: una externa y otra interna. La
primera se dirige a inervar las articulaciones mediotarsianas y termina en el músculo pedio o
extensor corto de los dedos. La rama interna, que constituye la continuación del peroneo
profundo, sigue con la arteria pedia hacia el primer espacio interóseo. Donde pasa por debajo
del primer fascículo del músculo pedio para llegar a la parte anterior del primer espacio
interdigital donde se anastomosa con el nervio peroneo superficial y da los nervios digitales
dorsales para este espacio.
Es la rama de bifurcación interna del nervio ciático mayor, y es mucho más voluminosa que el
nervio peroneo común. Se distribuye a los músculos flexores del pie y de los dedos, y a los
tegumentos de la cara dorsal de la pierna y de la planta del pie.
El nervio continúa la línea del ciático mayor a través de la fosa poplítea y hacia la pierna. En su
origen, queda cubierto por los bordes adyacentes de los músculos semitendinoso y
semimembranoso medialmente, y bíceps femoral lateralmente. En la fosa poplítea, el nervio
tibial se hace más superficial, situándose primero en posición externa respecto a los vasos
poplíteos, a los que después cruza oblicuamente para situarse en su borde medial antes de
desaparecer entre las dos cabezas de los músculos gastrocnemios y plantar delgado. El nervio
pasa sobre el músculo poplíteo y bajo el arco tendinoso del sóleo, descendiendo por la parte
medial de los vasos tibiales posteriores. A continuación, entra en el espacio situado entre los
músculos gastrocnemios y sóleo, por detrás, y la parte superior del tibial posterior, por
delante, para seguir su trayecto entre los dos planos musculares posteriores de la pierna.
Distalmente, el nervio se sitúa entre los bordes contiguos de los músculos flexor largo común
de los dedos y flexor largo del dedo gordo.
En el tercio distal de la pierna, el nervio está cubierto sólo por la piel y la fascia hasta alcanzar
la región del tobillo por detrás del maléolo tibial, donde se incurva anteroinferiormente hacia
la planta del pie, pasando por el conducto tarsiano. En este conducto, el nervio se sitúa
profundamente al ligamento anular medial del tarso y entre los tendones del flexor largo del
dedo gordo y el flexor largo de los dedos.
89
Figura 14: Plexo sacro. Tomado de Netter Atlas de Anatomía Humana. 3a Edición.
Masson-Elsevier.
El nervio tibial proporciona ramos colaterales musculares para los músculos gastrocnemios y
plantar delgado, sóleo y poplíteo. En la cara posterior de la rodilla da un ramo articular y el
nervio cutáneo sural medial. Este último se dirige hacia abajo, profundo a la fascia y lateral a la
vena safena menor, uniéndose después al ramo comunicante peroneo (o safenoperoneo) del
nervio peroneo superficial, para formar el nervio sural. Este nervio sural después se dirige
superficialmente hacia la cara externa del pie por detrás del maléolo peroneo donde emite
unos ramos calcáneos laterales.
En la parte más distal del conducto tarsiano, el nervio tibial se divide en sus dos ramas
terminales: nervios plantar medial y plantar lateral.
El nervio plantar medial es el ramo terminal más grueso del nervio tibial. Se dirige hacia la
planta del pie pasando por debajo del retináculo flexor y del músculo abductor del dedo
gordo, al que inerva. En la planta del pie, también inerva al flexor corto del dedo gordo y
proporciona nervios digitales plantares que recogen la sensibilidad plantar de los tres dedos
mediales y la mitad medial del cuarto dedo, así como la sensibilidad dorsal de las falanges
distales.
El nervio plantar lateral es el ramo terminal más delgado del nervio tibial que se extiende
por debajo del músculo flexor corto de los dedos cerca de la arteria plantar externa hasta la
base del cuarto metatarsiano donde se divide en un ramo superficial, que recoge la sensibilidad
del quinto dedo y de la mitad lateral del cuarto, y un ramo profundo motor destinado al resto
de la musculatura intrínseca del pie.
4.1. ANATOMIA TOPOGRÁFICA
Región glútea
La región glútea está limitada por arriba por las crestas iliacas y por debajo por el pliegue
glúteo. Los músculos glúteos y una gruesa capa subcutánea conforman la mayor parte de esta
región. Las crestas iliacas son fácilmente palpables y terminan anteriormente en la espina iliaca
90
antero superior y en la posterosuperior por detrás; esta última se encuentra por debajo de un
hoyuelo en la piel a nivel de la segunda vértebra sacra y en la parte media de la articulación
sacroilíaca.
Figura 15: Nervios de la cadera y nalga. (Tomado de Netter Atlas de Anatomía

Humana. 3a Edición. Masson-Elsevier).
La tuberosidad isquiática puede palparse en la parte inferior de la porción glútea. En la posición

de pie, la tuberosidad queda cubierta por el glúteo mayor, mientras que en la posición sedente,
la tuberosidad emerge por debajo del borde inferior del glúteo mayor. El trocánter mayor
puede palparse en la superficie lateral del muslo, alineado con una línea que une la espina iliaca
antero superior con la tuberosidad isquiática (línea de Nelaton-Roser).
El nervio ciático mayor está cubierto por el músculo glúteo mayor. Cuando el nervio se
incurva hacia abajo y afuera se sitúa entre la espina iliaca antero superior y la tuberosidad
isquiática; más abajo, el nervio aparece a la mitad entre la punta del trocánter mayor y la
tuberosidad isquiática. Estas referencias óseas junto con el hiato sacro son fundamentales en la
planificación de las zonas de punción durante los bloqueos nerviosos.
Región inguinal
La región inguinal está limitada en su parte superior por el arco crural o femoral y en su parte
inferior por el pliegue inguinal. Corresponde a la línea de unión del abdomen con el muslo, al
surco exterior o pliegue de la ingle. Tiene forma de “S” itálica.
El arco crural o femoral es un fuerte ligamento que va desde la espina ilíaca anterosuperior a la
espina del pubis, corresponde a la línea de unión del abdomen con el muslo. El arco crural
puede dividirse en tres porciones: la porción externa, que descansa sobre la fascia ilíaca, una
91
porción medial que corresponde a los vasos femorales y una porción más interna que descansa
sobre el músculo pectíneo.
El anillo crural es un orifico ancho que comunica la cavidad abdominal con la parte
anterosuperior del muslo, y da paso a los vasos femorales, arteria y vena y los vasos linfáticos
profundos, que por encima de él se denominan vasos ilíacos externos. La vena ocupa la parte
interna del anillo, la arteria ocupa la parte externa del mismo, y está separada del nervio
femoral por la fascia ilíaca.
A nivel del muslo, unos 2 o 3 cm por debajo del arco crural, se encuentra el pliegue inguinal,
donde nos encontramos el paquete vascular femoral de dentro a afuera vena, arteria y nervio.
Si realizamos un corte transversal, las estructuras que atravesaríamos son la piel, la fascia lata,
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paquete vascular, fascia ilíaca, nervio femoral, y los músculos: pectíneo y psoas ilíaco.
Figura 16: Representación del paquete vásculo-

nervioso a nivel inguinal. (Imagen tomada y modificada
de www.arydol.es. 2017)
Figura 6. Representación del paquete vasculo-nervioso a nivel inguinal. Imagen tomada de www.arydol.es.
1.2.2.3. REGIÓN POPLÍTEA
Región poplíteaEs un espacio intermuscular con forma romboidal situado en la parte posterior de
la rodilla
Es un espacio y limitado
intermuscular con aforma
nivel romboidal
superior por el bíceps
situado en la femoral lateralmente,
parte posterior de la yrodilla
el y
limitado a semimembranoso
nivel superior ypor el bíceps medialmente.
semitendinoso femoral lateralmente, y el elsemimembranoso
A nivel inferior, rombo poplíteo y
semitendinoso medialmente. A nivel inferior, el rombo poplíteo queda limitado
queda limitado por las dos cabezas de origen de los músculos gastrocnemios.
por las dos
cabezas de origen de los músculos gastrocnemios.
La fosa poplítea está cubierta por la fascia superficial y profunda del muslo, y es
La fosa poplítea está cubierta
más prominente cuando lapor la está
rodilla fascia superficial
flexionada, y profunda
puesto della fascia
que se relaja muslo,profunda
y es más
prominente cuando la rodilla está flexionada, puesto que se relaja la fascia profunda
permitiendo palpar con mayor facilidad las estructuras que contiene. Estas estructuras son
permitiendo palpar con mayor facilidad las estructuras que contiene. Estas estructuras son los
los vasos
vasos poplíteos y la poplíteos y la vena
vena safena safena
menor, menor,
y los y lostibial,
nervios: nervios tibial, peroneo
peroneo comúncomún y cutáneo
y cutáneo femoral
posterior. femoral posterior.
Podemos identificar la división del ciático mayor en sus dos ramas principales a
Podemos identificar la división del ciático mayor en sus dos ramas principales a nivel del
nivel del
vértice proximal delvértice
rombo proximal del rombo
poplíteo, a unospoplíteo,
7-8 cma deunos
la 7-8 cm de lade
interlínea interlínea de la
la rodilla. rodilla.ahí el
Desde
nervio tibial sigueahíunel trayecto
Desde descendente
nervio tibial hacia descendente
sigue un trayecto la cara posterior
hacia lade
carala posterior
pierna, cruzando
de la
longitudinalmente el eje mayor del rombo. El nervio peroneo común puede palparse
pierna, cruzando longitudinalmente el eje mayor del rombo. El nervio peroneo común en la cara
puede palparse en la cara medial del tendón del bíceps femoral, cuando este último se
dirige a su inserción en la cabeza del peroné. 25, 31-33
92
medial del tendón del bíceps femoral, cuando este último se dirige a su inserción en la cabeza
del peroné.
Tabla 4: Organización y Distribución del Plexo Sacro

Nervios Glúteos Inerva al músculo glúteo mayor, ia los músculos glúteo medio,
L4-S2
Superior Inferior glúteo menor y tensor de la fascia lata.
Nervio femoral
S1-S3 Inerva la piel del periné y superficie posterior del muslo y la pierna
cutáneo posterior
Inerva dos de los isquiotibiales. Los tres isquiotibiales están
inervados por el nervio ciático (sólo el nervio motor del muslo
Nervio Ciático L4-S3
posterior), especialmente la cabeza larga del bíceps (semitendinoso
y semimembranoso); Aductor magno (por nervio obturador)
Inerva los músculos: flexores de la rodilla y los flexores plantares
Nervio Tibial o del tobillo (músculos poplíteos, gastrocnemios, sóleo y músculos
nervio ciático L4-S3 tibiales posteriores y tríceps de la cabeza larga del músculo bíceps
poplíteo interno femoral); Flexores de los dedos de los pies; Piel sobre la superficie
posterior de la pierna, superficie plantar del pie
El nervio peroneo superficial que inerva los músculos del
compartimento lateral de la pierna, es decir el músculo peroneo
Nervio peroneo
lateral largo y el músculo peroneo lateral corto.
común o nervio
L4-S3 El nervio peroneo profundo que inerva los músculos del
ciático poplíteo
compartimento anterior de la pierna, es decir el músculo tibial
externo
anterior, el músculo peroneo anterior, el músculo extensor largo
de los dedos y el músculo extensor largo del dedo gordo.
inerva todas las estructuras sensitivas de los genitales en ambos
sexos (pene, clítoris, músculo bulboesponjoso e isquiocavernoso, y
Nervio pudendo S2-S4 áreas del escroto, labios, perineo, y ano) siendo el responsable de
transmitir prácticamente todas las sensaciones placenteras
responsables del orgasmo en ambos sexos.
ANATOMIA DESCRIPTIVA DE LA PARED TORACICA

Para un adecuado bloqueo nervioso deben tenerse un completo conocimiento de la anatomía
de la pared torácica. Sin embargo, la descripción de la anatomía clásica se hace dificultosa en
los libros para obtener una óptica visión sobre esta materia, debido a que los textos tratan
estos elementos separadamente.
La pared torácica está formada por todas las estructuras anatómicas que rodean los pulmones
y pleura, incluyendo los músculos intercostales, costillas y diafragma.
Los músculos son:
Pectoral mayor. Situado en la cara posterior de la mama, tiene su origen en la clavícula,

esternón, seis primeros cartílagos costales y aponeurosis del recto mayor abdominal. Todas las
fibras convergen hacia el hombro donde se insertan en el troquiter humeral. Inervado por el
nervio torácico anterior o pectoral.
Pectoral menor. Nace por tres digitaciones anteriores de la 3ª, 4ª y 5ª costillas y se inserta
en la apófisis coracoides. Recubierto de su fascia que continúa cranealmente hasta la clavícula y
caudalmente se adhiere a la cara profunda de la piel axilar. Inervado por el nervio del pectoral
menor.
93
Serrato mayor. Originado en la cara externa de las nueve o diez primeras costillas, se dirige
posteriormente para alcanzar la porción medial de la cara anterior de la escápula. El nervio del
serrato, torácico largo o respiratorio externo de C. Bell pasa por debajo de la arteria axilar
Dorsal ancho. Presenta un amplio origen en las vértebras dorsales, sacro y cresta ilíaca por
medio de la aponeurosis lumbar. Se dirige cranealmente para insertarse en el fondo de la
corredera bicipital del húmero. Inervado por el toracodorsal que atraviesa el contenido axilar,
discurriendo por detrás de la vena axilar
Subescapular. Nace en la fosa subescapular, alcanza el troquín humeral donde se inserta,

caudal a la vena axilar. Su lesión produce déficit de movimiento en la rotación del brazo.
Músculos intercostales. Agrupan a las láminas musculares que ocupan los espacios
comprendidos entre dos costillas vecinas. Estos músculos son muy importantes dentro del
grupo de los músculos torácicos en el proceso fisiológico de la respiración. Se ubican en la
parte anterior y lateral del tórax y su función es actuar en los movimientos respiratorios.
La inervación se corresponde con:
ü Los nervios raquídeos dorsales, al salir por el agujero de conjunción, dan lugar a 3
ramas nerviosas:
o una rama comunicante gris: se dirige al ganglio simpático.
o una rama posterior: inerva la piel y músculos de la región paravertebral.
o una rama anterior o nervio intercostal.
ü Las ramas anteriores:
o La T1 contribuye a la formación del plexo braquial, no tiene ramas anteriores
ni laterales cutáneas.
o La T2 manda ramas nerviosas (ramas cutáneas laterales atípicas) para formar el
nervio intercostobraquial, el cual se arquea sobre la raíz axilar (proveyendo a
sensibilidad de la parte medial y superior del brazo).
o El 12º nervio intercostal debería de llamarse subcostal ya que no discurre
entre dos costillas, sino a través de la pared abdominal por debajo de la 12ª
costilla, mandando fibras nerviosas que, junto el primer nervio lumbar,
formarán los nervios iliohipogástrico e inguinal. Pero tiene las mismas ramas
que el resto de los intercostales típicos.
o Desde la T7-11 tienen un trascurso abdominal, y mantienen su posición entre
la segunda y la tercera: capas musculares.
ü Los nervios intercostales tienen una distribución típica con un ramo dorsal, la rama
cutáneo lateral y el ramo cutáneo anterior. Pasan lateralmente desde el espacio
paravertebral al borde inferior de las costillas. Al principio discurren entre la pleura y
la fascia intercostal posterior, alcanzan el borde inferior de la costilla a nivel del ángulo
costal, el cual está situado aproximadamente a 6-8 cm de la línea media posterior ( a
nivel de las apófisis espinosas ), penetran en el espacio intercostal .Por delante de la
línea axilar media, el nervio da la rama perforante cutánea lateral ( es la que inerva la
piel y los músculos de la pared lateral del tórax y abdomen). Esta tiene gran
importancia al realizar el bloqueo, ya que se divide a su vez en ramas subcutáneas
anteriores y posteriores que inervan la casi totalidad de la piel del tórax y abdomen. El
nervio intercostal termina en la rama perforante cutánea anterior:
Los seis nervios superiores terminan en el esternón y sus ramificaciones inervan la piel de la
parte anterior del tórax (después de atravesar los músculos intercostal externo y el pectoral).
94
Los seis nervios inferiores: discurren bajo el reborde costal e inervan los músculos y la piel de
la pared anterior del abdomen.
El espacio intercostal es un espacio situado entre la pleura y la fascia intercostal posterior. Se

limita:
ü por arriba y abajo: las costillas.

ü por dentro: músculo intercostal interno, fascia endotorácica y pleura parietal.
ü por fuera: musculatura intercostal (externo y medio), membrana intercostal.
Contiene:
ü tejido graso.
ü paquete vásculo-nervioso, que se dispone en sentido cráneo-caudal de: Vena, Arteria y
Nervio (VAN).
Hay controversia acerca de si existe comunicación entre los espacios intercostales adyacentes.
En principio, no existe ninguna estructura que impida la diseminación extrapleural de la
solución anestésica y su llegada a nervios adyacentes (de hecho, incluso cuando se inyecta
anestésico lateralmente en el ángulo costal o cerca del mismo, puede alcanzar el espacio
extrapleural).
Esto explica que se utilice una inyección única intercostal de un gran volumen, con la finalidad
de bloquear varios nervios.
Nervio espinal torácico
El nervio sale a través del foramen intervertebral para alcanzar la región paravertebral, donde
se bifurca en sus divisiones anterior y posterior. La división primaria anterior se convierte en
el nervio intercostal, discurre entre la membrana intercostal posterior, la fascia endotorácica y
la pleura adyacente. En el ángulo costal, se localiza entre los músculos subcostales y el músculo
intercostal interno, e inmediatamente distal a este punto se sitúa entre el “intercostalis
intimus” y los músculos intercostales. La rama cutánea lateral se desprende cerca del ángulo
costal. A destacar la relación de los nervios intercostales, y sus ramas con la cadena simpático
lateral.
La inervación de la pared torácica corre a cargo de los nervios espinales desde T1 hasta
T7. Los nervios espinales al salir del agujero de conjunción, dan una rama posterior encargada
de la inervación de la musculatura paravertebral, y continúan su viaje entre los músculos
intercostales hasta que a la altura de la línea media axilar se forma la rama lateral, que perfora
los músculos intercostales y el serrato anterior para hacerse superficial e inervar la pared
lateral y casi toda la pared anterior del tórax. El resto del nervio continúa su trayecto hasta
que a la altura de la línea paravertebral se forma la rama anterior encargada de inervar la línea
media esternal, formando anastomosis con las ramas anteriores contralaterales y con ramas
derivadas de la rama lateral. Como detalles importantes en la inervación del tórax cabe
destacar que la inervación de la axila depende de T1-T4 con ayuda del nervio
intercostobraquial procedente del plexo braquial, que el complejo areola-pezón depende
fundamentalmente de T4, aunque puede incluir T3 y T5 y que al tratarse de inervación
sensitiva cutánea los territorios de inervación de los nervios se solapan entre ellas, destacando
que la parte superior del tórax y clavícula estarán implicadas ramas del plexo braquial y
cervical superficial y en la parte inferior ramas de los nervios espinales inferiores.
95
Otros nervios implicados en la pared torácica son los nervios pectorales, pero estos no se
encargan de inervar la piel; los nervios: pectoral mayor y pectoral menor son
fundamentalmente nervios motores, inervan la musculatura pectoral. Lo mismo ocurre con el
nervio torácico largo, que es un nervio exclusivamente motor, encargado de la inervación del
músculo serrato. 1
n ANATOMIA DESCRIPTIVA DE LA PARED ABDOMINAL

El abdomen es la porción del cuerpo situado entre el tórax y la pelvis, en mamíferos, que
rata sobre el abdomen de los mamíferos; para el abdomen de los artrópodos véase, abdomen
contiene en su interior la cavidad abdominal, separada de la torácica por el diafragma. Casi
todas las vísceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato digestivo,
localizadas
a es la porción del cuerpo situado en
entrelos 2/3 frontales
el tórax y la pelvis,del abdomen. que
en mamíferos, Otros órganos
contiene en su como el riñón, la glándula
bdominal, separada de suprarrenal
la torácica ypor
el el
aparato genital
diafragma. femenino
Casi todas lasson intraabdominales.
vísceras que contiene laEl 1/3 posterior del abdomen
ertenecen al aparato digestivo, localizadas en los 2/3 frontales del abdomen. Otros órganos La cavidad abdominal está
comprenden las vértebras lumbares, el sacro y los huesos ilíacos.
recubierta interiormente por una membrana llamada peritoneo. En el centro del abdomen se
ándula suprarrenal y el aparato genital femenino son intraabdominales. El 1/3 posterior del
encuentra un punto conocido como ombligo.
n las vértebras lumbares, el sacro y los huesos ilíacos. La cavidad abdominal está recubierta
Con finesEnclínicos,
a membrana llamada peritoneo. el centrocomo: la descripción
del abdomen delundolor,
se encuentra punto la realización
conocido comode bloqueos, el abdomen se
divide en regiones que se definen por líneas en la superficie de la pared abdominal anterior.
Por lo general, se delinean nueve regiones cortadas por dos líneas horizontales y dos verticales
(Figura 17).
ómicas externas del abdomen
omo la descripción del dolor, tumores e incisiones,
de en regiones que se definen por líneas en la
d abdominal anterior. Por lo general, se delinean
das por dos líneas horizontales y dos verticales:
as verticales atraviesan por la mitad de cada arco
pliegue de la ingle: entre la espina iliaca
a espina del pubis). Ubicados entre la sínfisis del
líaca anterosuperior.
al, que pasa por el borde inferior de las costillas
ilago costal. También se llama línea transpilórica,
ntre la escotadura yugular y la parte superior de la
rsa inferior o línea intertubercular, se traza

s de las crestas ilíacas.
División anatómica y clínica de las regiones del
líneas se definen nueve regiones anatómicas que
Figura 17:abdomen,
División
basadoAnatómica
en Anatomía deyGray.
clínica de las
regiones del Abdomen. (Tomado de anatomía de
Gray. del
echo: en esta región se localizan el lobulo derecho 2017)
higado, vesícula biliar, polo superior del
atica del colon, glándula suprarrenal.
A) lóbulo
ca o epigastrio: zona del y B) Las 2 líneasdelverticales
izquierdo atraviesan
hígado, porción pordel
pilórica la estómago,
mitad de colon
cada arco crural o femoral (pliegue de
la ingle: entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis). Ubicados entre la sínfisis del
uierdo: aquí se localizapubis y lacola
el bazo, espina
del ilíaca anterosuperior.
pancreas, polo superior del riñón izquierdo, flexura
n.
C) Línea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas por el noveno cartílago
flanco, lumbar o lateral derecha: región del colon ascendente, parte del duodeno y yeyuno
costal. También se llama línea transpilórica, a medio camino entre la escotadura yugular y la
gastrio o umbilical: región
partedel epiplon,de
superior mesenterio,
la sínfisis yeyuno, ileon y donde está ubicado el
del pubis.
flanco o lateral izquierdo: región del colon descendente.

ha o región inguinal derecha:región del ciego, apéndice, ovarios en la mujer, cordon 96
ho en el hombre.
gión suprapúbica: región de la vejiga urinaria, útero
D) Línea transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los tubérculos de las crestas
ilíacas.
Usando estas cuatro líneas se definen nueve regiones anatómicas que son según la Anatomía
de Gray:
ü Hipocondrio derecho: en esta región se localizan el lóbulo derecho del hígado, vesícula
biliar, polo superior del riñón, flexura hepática del colon, glándula suprarrenal.
ü Región epigástrica o epigastrio: zona del lóbulo izquierdo del hígado, porción pilórica
del estómago, colon transverso.
ü Hipocondrio izquierdo: aquí se localiza el bazo, cola del páncreas, polo superior del
riñón izquierdo, flexura esplénica del colon.
ü Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: región del colon ascendente, parte
del duodeno y yeyuno.
ü Región del mesogastrio o umbilical: región del epiplon, mesenterio, yeyuno, ileon y
donde está ubicado el ombligo.
ü Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: región del colon descendente.
ü Fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha: región del ciego, apéndice, ovarios en la
mujer, cordón espermático derecho en el hombre.
ü Hipogastrio o región suprapúbica: región de la vejiga urinaria, útero
ü Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: región del colon sigmoideo, ovario
izquierdo.
Esta relación entre región anatómica externa del abdomen y vísceras intraabdominales no es
exacta, porque las vísceras abdominales se mueven y sobrepasan los límites mencionados, pero
sirve como indicador general. Por otra parte, es de utilización frecuente en la clínica el referir
dolor en alguna de las regiones apuntadas, aunque hay que tener en cuenta que la localización
del dolor visceral es pobre y se puede dar el fenómeno del dolor referido, en el que duele una
zona alejada de la víscera responsable.
La inervación de las vísceras abdominales corre a cargo de los dos componentes del sistema
nervioso vegetativo simpático y parasimpático. El sistema nervioso simpático de las vísceras
abdominales procede preferentemente de los nervios esplácnicos.
Los nervios esplácnicos son tres nervios a cada lado. Se originan en la cadena simpática del
tórax: el mayor de los ganglios T5-T10, el menor (conocido también como timo) de T11-T12,
y el inferior de T12. Terminan, bien haciendo sinapsis o pasando hacia la víscera, en los
ganglios celíacos (a ambos lados de la salida del tronco celíaco de la aorta), mesentéricos o
renales. Los nervios esplácnicos lumbares (L1-L5) y los ganglios mesentéricos superior e
inferior completan la inervación simpática del abdomen. Alcanzan las vísceras con las arterias,
caminando las fibras en la adventicia. La inervación parasimpática de todos los derivados del
intestino anterior y medio embrionario proviene del nervio vago, desde el esófago hasta el
extremo izquierdo del colon transverso. La parte distal del colon transverso, el colon
descendente, el sigmoides y el recto reciben inervación parasimpática procedente del núcleo
parasimpático sacro situado en la médula espinal sacra, situado entre los segmentos espinales
S2 a S4.
INERVACIÓN DE LAS ARTICULACIONES PRINCIPALES
97
7.1. ARTICULACION DEL HOMBRO
El hombro es una estructura extremadamente compleja y por ello resulta difícil evaluarlo
correctamente.
La articulación del hombro o glenohumeral es una articulación perteneciente al grupo de las

enartrosis, variedad de diartrosis, cuyas superficies articulares son la cabeza del húmero y la
cavidad glenoidea del omóplato, ambas recubiertas de cartílago articular hialino. El hombro
tiene dos huesos principales llamados húmero (hueso superior del brazo) y omoplato o
escápula (paletilla)
El acromion (el punto más alto del hombro) está formado por la parte exterior del omoplato.
La articulación acromio-clavicular es la unión entre el acromion del omoplato y la clavícula.
Los huesos del hombro están conectados por ligamentos (tiras de tejido fuerte fibroso) y los
huesos están unidos al os músculos de alrededor por tendones.
1. ligamento acromioclavicular
2. clavícula (debajo del ligamento trapezoide)
3. ligamento trapezoide
4. tendón del músculo supraespinoso
5. fascia pectoral
6. hiato de la vena cefálica, en la fascia pectoral
7. ligamento conoides
8. apófisis coracoides
9. bursa coracobraquial
10. músculo coracobraquial
11. músculo bíceps braquial (porción corta)
12. músculo subescapular
13. músculo tríceps braquial (porción larga)
14. labrum glenoideo
15. (omitida por error)
16. cavidad glenoidea
17. músculo redondo menor
18. cápsula articular
19. músculo infraespinoso
20. acromion
21. músculo deltoides
22. tendón del músculo supraespinoso
23. bursa subacromial
24. tendón de la porción larga del músculo bíceps
braquial
25. ligamento coracoideoacromial.
Figura 18: Diagrama de la articulación del hombro humano (Tomado de

http://www.tafadycursos.com/load/cuerpo_humano/anatomia/anatomia, 2017).
La cabeza del húmero se fija a la cavidad glenoidea de la escápula por los ligamentos capsular,
coracohumeral y glenohumerales:
ü Ligamento capsular. Es la cápsula articular, de naturaleza fibrosa y con forma de

manguito cuyos extremos se fijan en el cuello del húmero, por abajo, y el contorno de
la cavidad glenoidea por arriba.
98
ü Ligamento coracohumeral. Grueso y resistente, insertado en la apófisis coracoides de

la escápula, y en el tubérculo mayor del húmero. Por arriba, se confunde en parte con
la cápsula articular.
ü Ligamentos glenohumerales, también gruesos y resistentes:
o Ligamento glenohumeral superior: parte anterosuperior de la articulación, del
rodete glenoideo, por arriba, al cuello anatómico del húmero, por abajo.
o Ligamento glenohumeral medio: del tubérculo supraglenoideo al tubérculo
menor del húmero.
o Ligamento glenohumeral inferior: es el más fuerte de los tres. En la parte
inferior de la articulación, va del rodete glenoideo a la parte anteroinferior del
cuello quirúrgico del húmero.
ü Ligamento humeral transverso
ü Ligamentos coracoglenoideo
Los dos tendones más importantes del hombro son el tendón del bíceps, que une el bíceps al
hombro, y el tendón del supraespinoso, que es el principal músculo rotador.
La membrana sinovial de esta articulación reviste la superficie interior de la cápsula articular en

cuyos extremos se refleja, para terminar en los perímetros de las superficies articulares.
7.2. ARTICULACIÓN DE LA CADERA.
La articulación coxofemoral es la articulación de la cadera y relaciona al hueso coxal con el

fémur. Es de la familia de articulaciones diartrosis, de tipo enartrosis: la enartrosis más perfecta
del cuerpo humano (junto con la articulación del hombro), uniendo el tronco con la
extremidad inferior.
La cadera está formada por dos huesos llamados iliacos o coxales, fuertemente soldados entre
sí por delante y unidos hacia atrás por el sacro.
Se dice que el hueso iliaco es plano, y este articula con el sacro, el cual hace función de cuña
entre los dos iliacos. La unión de estos constituye el cinturón pélvico, donde están alojados
órganos muy importantes para nuestras vidas.
La articulación está recubierta por una cápsula y tiene membrana y líquido sinovial. Junto con
la enorme musculatura que la rodea, soporta el cuerpo en posturas tanto estáticas como
dinámicas.
99
Figura 19: Diagrama de la articulación de la cadera 2017)
La cavidad cotiloidea es una cavidad esférica destinada al alojamiento de la cabeza femoral.

Ubicada en la cara externa del hueso, presenta una parte articular en forma de medialuna y
una parte no articular que es el trasfondo de la cavidad. Está circunscrita por la ceja cotiloidea
y en su borde inferior está interrumpida por la escotadura isquipubiana. La cavidad cotiloidea
está orientada hacia abajo y hacia delante. Tiene una superficie convexa que corresponde a dos
tercios de esfera. En su centro presenta la fosita del ligamento redondo para la inserción de
dicho ligamento. La cabeza se mantiene unida a la diáfisis a través del cuello femoral, el cual
está orientado hacia arriba, adentro y adelante. El fibricartilago que se inserta en la ceja
cotiloidea y tiene como función ampliar la cavidad cotiloidea para permitir una mejor
congruencia con la cabeza femoral. A nivel de la escotadura isquipubiana, el rodete forma un
puente y se inserta en el ligamento transverso del acetábulo, el cual se fija en los extremos de
la escotadura.
La cápsula articular es mayor por la cara anterior, se ancla en la ceja cotiloidea, la parte más
superior del rodete articular y en el ligamento transverso. En el fémur se inserta de forma
anterior en la línea intertrocantérica y posterior un poco por encima de la cresta
intertrocantérea.
Un rodete cotiloideo, sirve de ampliación y confiere contención y firmeza a la articulación.
Los límites de inserción de la cápsula son: En el coxal: la cara externa del rodete cotiloideo. A
nivel del fémur: la línea intertrocantérea anterior y posterior a la cabeza del fémur.
Los ligamentos de la articulación de la cadera son:
ü Ligamento redondo: Va desde la fovea capitis llamada fosita del ligamento redondo en
la cabeza del fémur hasta el fondo del acetábulo. Este es el ligamento que mantiene
unida la articulación.
ü Ligamento iliofemoral o "Y" de Bertin, también llamado ligamento de Bigelow es un
potente ligamento que sale de la Espina Ilíaca Anterior Inferior del hueso coxal y tiene
dos porciones que se insertan en la línea intertrocantérea anterior del fémur (por eso
se parece a una "Y"). Es considerado el ligamento más fuerte del cuerpo humano.
ü Ligamento pubofemoral: Como su nombre lo indica, sale de la rama superior del pubis
y se inserta, levemente por debajo del anterior, de modo que al entrecruzarse dan la
100
apariencia de una “Z”. Funciona como un refuerzo de la parte inferior de la

articulación.
ü Ligamento isquiofemoral: Sale del isquion y se inserta en la fosita digital del acetábulo
en el fémur.
ü Ligamento anular: Llamado anular (anillo) porque rodea el manguito de la cápsula
articular. Ligamentos superiores distendidos: Iliofemoral y redondo.
7.3. ARTICULACIÓN DE LA RODILLA.
Se llama articulación de la rodilla a la articulación central de los miembros posteriores o

inferiores de los vertebrados, en el caso de la especie humana es la articulación central de los
miembros inferiores.
La rodilla está formada por la unión de dos importantes huesos, el fémur en su porción distal,
y la tibia en la porción proximal. Dispone asimismo de un pequeño hueso, llamado rótula, que
se articula con la porción anterior e inferior del fémur. Puede realizar principalmente
movimientos de flexión y extensión.
Está rodeada por una cápsula articular y varios ligamentos que le dan estabilidad. En sus
proximidades se insertan potentes músculos que hacen posible el movimiento de la
extremidad.
En el ser humano, la articulación de la rodilla es la articulación más grande del cuerpo y una de
las más complejas. Sirve de unión entre el muslo y la pierna. Soporta la mayor parte del peso
del cuerpo en posición de pie. Está compuesta por la acción conjunta de los huesos fémur,
tibia, rótula y dos discos fibrocartilaginosos que son los meniscos. Fémur y tibia conforman el
cuerpo principal de la articulación, mientras que la rótula actúa como una polea y sirve de
inserción al tendón del músculo cuádriceps y al tendón rotuliano cuya función es transmitir la
fuerza generada cuando se contrae el cuádriceps.
La rodilla está sustentada por fuertes ligamentos que impiden que sufra una luxación, siendo
los más importantes el ligamento lateral externo, el ligamento lateral interno, el ligamento
cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior.
Figura 20: Diagrama de la articulación de la rodilla. (Tomado de:

https://es.images.search.yahoo.com/search/images;_ylt 2017)
101
Es una articulación compuesta que está formada por dos articulaciones diferentes:
ü Articulación femorotibial: Es la más importante y pone en contacto las superficies de

los cóndilos femorales con la tibia. Es una articulación bicondílea (con dos cóndilos).
ü Articulación femoropatelar: Está formada por la tróclea femoral y la parte posterior de
la rótula. Es una diartrosis del género troclear.
La rodilla se sustenta por varios ligamentos que le dan estabilidad y evitan movimientos
excesivos. Los ligamentos que están en el interior de la cápsula articular se llaman
intraarticulares o intracapsulares, entre los que se encuentra el ligamento cruzado anterior y el
ligamento cruzado posterior. Por otra parte, los ligamentos que están por fuera de la cápsula
articular se llaman extrarticulares o extracapsulares como el ligamento lateral interno y el
ligamento lateral externo.
FUENTES DE CONSULTA
ü Rodríguez Calvo A. Procedimiento tecnológico de visualización anatómica y ecográfica
para la formación en anestesia regional. Tesis Doctoral. Salamanca.2013.
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interactivo de la anatomía en 3D. Avances tecnológicos digitales en metodologías de
innovación docente en el campo de las Ciencias de la Salud en España. Revista Teoría de la
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103
TEMA 6 – BLOQUEO DEL NERVIO

INTERESCALÉNICO
En 1960, Burnham, un cirujano ortopédico fue el primero en hablar de la existencia de una
vaina perivascular en el plexo braquial. En 1970, también Winnie aplicó este concepto para
describir su técnica interescalénica de abordaje del plexo braquial con el fin de disminuir las
complicaciones.
SONOANATOMÍA
Se recomienda la lectura del tema 4.
Figura 1: Estructuras anatómicas básicas para la realización del bloqueo
En la ecografía se resaltarán las siguientes estructuras anatómicas:
ü Arteria carótida
ü Arteria vertebral
ü Vena yugular interna
ü Vena yugular externa
ü Músculo esternocleidomastoideo
ü Músculos escaleno anterior y medio (entre ellos el surco interescalénico)
Apófisis transversa de C6 (tubérculo de Chassaignac) que se localiza extendiendo una línea

lateralmente desde el cartílago cricoides.
Para localizar mejor el surco interescalénico se puede pedir al paciente que eleve ligeramente
su cabeza para hacer resaltar el borde lateral del músculo esternocleidomastoideo. El surco
interescalénico se sitúa posterior al borde lateral del músculo esternocleidomastoideo
coincidiendo aproximadamente en altura con una línea que procede de la membrana
cricotiroidea.
104
ULTRASONIDOS Y TÉCNICA DE PUNCIÓN
Para la realización de la técnica anestésica nos situamos en el lado del paciente que vamos a
bloquear y pedimos a éste que gire la cabeza al lado contrario. Debemos introducir la aguja de
punción en el surco interescalénico bajo visión en plano, si realizamos el abordaje de lateral a
medial; o con visión de la punta, en un abordaje fuera de plano, hasta la parte más profunda del
espacio interescalénico.
Figura 2: Ecografía
Se coloca el transductor siempre en eje corto o transversal (SAX) ya sea abordaje en plano
(IP) (preferencia) o abordaje fuera de plano (OOP). Si se realiza fuera de plano, la dirección es
de craneal a caudal.
La punción se realiza preferiblemente utilizando una aproximación en plano (IP), por la parte
posterior o anterior del transductor.
2.1. TÉCNICA DE BARRIDO CAUDO-CRANEAL
En el bloqueo ecoguiado interescalénico, el transductor se sitúa primero en la fosa

supraclavicular, en posición sagital oblicua. A este nivel los nervios aparecen como un racimo
de uvas en posición dorsal y lateral a la arteria. Posteriormente el transductor se desliza
haciendo un cabeceo en dirección cefálica siempre transversal al eje largo del cuello. Esta
posición muestra las raíces alineadas verticalmente entre los músculos escalenos anterior y
medio; entre ambos se pueden visualizar varios nódulos hipoecogénicos de 2-5 mm que se
corresponden con troncos superior, medio e inferior del plexo braquial. El
esternocleidomastoideo, en esta posición se puede observar como una fina lamina superficial y
anterior al plexo y los músculos escalenos. El espacio interescalénico está rodeado por una
105
vaina que procede de la fascia paravertebral, esta vaina no se observa ecográficamente. Lo que
se observa son los troncos como nódulos hipoecóicos.
2.2. TÉCNICA DE BARRIDO MEDIO-LATERAL
Con la sonda situada anterior al cuello, sobre la línea media, perpendicular al eje largo del
cuello, bajo el cartílago cricoides, se localiza en primer lugar la tráquea y los lóbulos tiroideos.
Posteriormente se desliza la sonda en sentido lateral. El músculo que cubre la zona es el
músculo esternocleidomastoideo. Bajo éste, encontramos el paquete neurovascular con la
vena yugular interna, de mayor tamaño, colapsable y casi siempre encima de la arteria carótida.
Los músculos escalenos se sitúan en posición más lateral con el plexo braquial entre ellos
identificado como una serie de imágenes redondas hipoecóicas.
La variación anatómica más frecuente es a nivel de la raíz C5, atravesando por fuera del
músculo escaleno anterior en vez de hacerlo por la escotadura interescalénica.
La visión ecográfica del espacio interescalénico puede revelarnos variaciones anatómicas como
la existencia de una vena entre los troncos nerviosos o la existencia de un músculo adicional
que divide el espacio interescalénico en dos compartimentos, con los troncos nerviosos a cada
lado.
INDICACIONES
Cirugía de hombro, clavícula o húmero proximal porque produce anestesia de los elementos
superiores del plexo braquial incluyendo el nervio supraescapular y el nervio supraclavicular
C4. Normalmente queda preservada la función motora y sensorial de la mano.
Como técnica analgésica y/anestésica.
En dolor crónico y la rehabilitación en hombro doloroso.
Analgesia postoperatoria. No se recomienda dejar catéteres para analgesia en este tipo de

abordaje del plexo braquial.
CONSIDERACIONES GENERALES
ü Transductor lineal/alta frecuencia (10 a 15 MHz) En esta región, al igual que en la

región supraclavicular, las estructuras nerviosas del plexo braquial están muy
superficiales por lo que son recomendables sondas de alta resolución para una óptima
visualización del plexo.
ü Aguja de 22 G, 50 mm en adultos y 24 G, 35 mm en niños, preferiblemente ecogénica
y siempre de punta roma o bisel corto.
ü Profundidad de campo 2-4 cm
ü Foco 1 cm por debajo del objetivo
ü Inyección y dosis de anestésico local: La inyección puede ser única o más
frecuentemente múltiple, redirigiendo la aguja por encima y por debajo de los troncos,
asegurando así que el plexo quede “bañado” por el anestésico local, “rechazando” las
masas musculares de los escalenos.
106
La difusión del anestésico local administrado, rellenará el espacio interescalénico. Un

bloqueo óptimo para cirugías de hombro y brazo se puede conseguir con la
administración de 15-20 ml de anestésico local (Levobupivacaína o Ropivacaína 0.5%)
en un bolo o dividido en bolos de 5 a 10 ml entre los principales troncos.
Si queremos bloquear completamente el plexo braquial debemos recolocar la aguja
para bloquear la raíz de T1 que va a formar el nervio cubital.
ü Posición del paciente: Se coloca en decúbito supino con la cabeza girada ligeramente
al lado contralateral al plexo a bloquear, con el brazo en flexión sobre el abdomen o a
lo largo del cuerpo.
En la cabecera del paciente (aconsejable operador derecho), o al costado del mismo
lado a bloquear (aconsejable izquierdos).
ü Uso de la Neuroestimulación: Se recomienda una intensidad de estimulación de 1
mA, una frecuencia de 2 Hz y un tiempo de 100 µs. Posteriormente, se debe disminuir
la intensidad a 0.3-0.5mA, obteniendo una respuesta motora más precisa y cercana al
nervio. Una respuesta motora de 0,3 mA asegura una mayor tasa de éxitos. Al tratarse
de un bloqueo compartimental (el plexo está envuelto en una vaina aponeurótica) no
es necesario ni aconsejable la realización de estimulación múltiple, de hecho, en
muchos casos no es fácil identificar una respuesta motora aislada, ya que se estimulan
raíces y/o troncos no nervios individuales.
ü Para confirmar la posición, podemos encontrarnos:
o Respuestas validas, cualquier respuesta de deltoides brazo o antebrazo es
válida con o sin abducción del brazo, Movimiento de flexión y extensión del
codo.
o Respuestas no validas: contracción diafragma indicativo de estimulación del
nervio frénico (raíces C3 a C5), elevación en bloque del hombro por
afectación del nervio supraescapular-musculo trapecio.
107
Figura 3: Bloqueo
A. Arteria Carótida
B. Músculo Esternocleiodmastoideo
C. Músculo Escaleno Anterior
D. Músculo Escaleno Medio
La flecha azul señala la fascia interescalénica y justo debajo el tronco superior del
plexo braquial como un círculo hipoecogénico (negro), bajo este y un poco más a
la derecha sigue el tronco medio del plexo braquial y debajo de éste y un poco más
a la derecha otro círculo que es el tronco inferior del plexo braquial. Los tres
troncos se disponen verticalmente entre los músculos escalenos anterior y medio.
COMPLICACIONES
ü Parálisis del nervio laríngeo recurrente, se manifiesta en forma de ronquera, disfonía,
en un 10-17% de los pacientes por parálisis de la cuerda vocal ipsilateral.
ü Síndrome Horner (ptosis, miosis y enoftalmos) 60% por bloqueo del plexo simpático
cervical.
ü Parálisis hemidiafragmatica 100% (contraindicado en pacientes que no toleren caídas de
la función pulmonar del 25%) por bloqueo del nervio frénico de ese lado.
ü Hipotensión arterial por causa vagal 17-24 %.
ü Toxicidad sistémica, por absorción intravascular; poco frecuente a las dosis
recomendadas.
ü Bloqueo neuroaxial por extensión del anestésico local a nivel central (bloqueo
epidural, subaracnoideo o espinal total). Es una complicación rara pero grave después
de un bloqueo interescalénico y se produce como consecuencia de una punción
directa a través de un agujero intervertebral, normalmente C6-C7.
108
ü Inyección endovascular por punción inadvertida de la arteria vertebral y de otros

grandes vasos del cuello. Se expresa clínicamente por la toxicidad del anestésico local
a nivel del SNC, que precede a las manifestaciones cardiovasculares.
ü Activación del reflejo de Bezold-Jarisch como consecuencia del secuestro de sangre
venosa en la parte inferior del cuerpo en pacientes despiertos sometidos a
intervenciones quirúrgicas de hombro en posición semisentados. Su incidencia es del
13-24% y la disminución del retorno venoso produce un incremento del tono vagal y a
veces bradicardia grave.
ü Pérdida de audición transitoria en el lado del bloqueo, detectable por audiometría
hasta en un 20% de los casos por edema de la trompa de Eustaquio y del oído medio.
CONTRAINDICACIONES
En pacientes con insuficiencia respiratoria severa con capacidad vital menor de 1 litro y /o
disminuida en un 25%, por la posible parálisis del nervio frénico.
En pacientes con neumectomía, neumotórax o parálisis frénica contralateral.
En caso de parálisis del nervio laríngeo recurrente contralateral.
Las propias de un bloqueo nervioso periférico (negativa del paciente, infección cutánea en el
lugar de punción, alergia a anestésicos locales, distorsión anatómica de la zona de punción y
alteraciones severas de la hemostasia).
OBSERVACIONES DE LOS AUTORES

En algunas ocasiones la identificación del punto de punción puede presentar dificultades debido
a factores anatómicos de los pacientes entre los que se encuentra la obesidad. Otras veces la
mayor dificultad proviene de la identificación del borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo y el escaleno anterior no localizándose bien el surco interescalénico.
Al atravesar la fascia prevertebral podemos sentir un click.
Una vez en la zona de inyección previa aspiración para descartar punción vascular (En muchas
ocasiones la vena yugular externa se cruza el surco interescalénico a este nivel teniendo que
sortearla bien anterior o posteriormente para acceder al plexo sin pincharla) se inyecta 1-2ml
para corroborar la correcta posición (hidrodisección, con dextrosa al 5%, no usar anestésico
local si la técnica va a ser combinada con neuroestimulación).
Si no se ve dispersión del anestésico local, la punta de la aguja puede estar en un vaso por lo
que debemos redirigir urgente.
La articulación del hombro esta inervada por los nervios cervicales C5-C6 y C7. La piel es
predominantemente inervada por C4 y C3, pertenecientes al Plexo Cervical Superficial a
través de los nervios supraclaviculares y supracromial puramente sensitivos.
La técnica interescalénica bloquea constantemente C3-C4-C5-C6 y C7.
Las raíces de C8 y T1 (N. Cubital) se bloquean en un porcentaje que va del 40 al 60% por esta
razón no es útil para anestesia y o analgesia mediohumeral a caudal.
109
La inervación cutánea de la parte antero inferior (ventral) y la parte posterior del hombro
están dadas por T2 y T3.
Estas áreas se pueden anestesiar combinando el bloqueo interescalénico con un bloqueo

paravertebral torácico (T1 y T2). O con la infiltración subcutánea que cubra la incisión
quirúrgica del portal posterior o de la incisión de la piel si se decide realizar un procedimiento
abierto.
Antes de iniciar el bloqueo localizar previamente la arteria vertebral con Doppler color para
no puncionarla.
Aunque no es recomendable, si queremos colocar un catéter, se recomienda abordaje en eje

corto y fuera de plano desde el borde cefálico de la sonda intentando seguir el trayecto del
plexo con la aguja.
Se recomienda reforzar con un bloqueo del plexo cervical superficial, principalmente en

cirugías que involucran clavícula. Para el mismo se divide la extensión del borde posterior del
Músculo esternocleidomastoideo en tres partes, y se realiza una infiltración subcutánea de
anestésico local, en dirección hacia craneal, medial y caudal 5 ml cada uno.
FUENTES DE CONSULTA
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http://www.anestesiaregionalargentina.com/-ARYDOL (Anestesia Regional y Dolor)
ü Españahttp://www.arydol.es/-NYSORA (The New York School of Regional Anesthesia)
EE.UU.http://www.nysora.com/TEST
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guidance in regional anaesthesia: Part 2-recent developments in block techniques. Br J
Anaesth. 2010;104(6):673-83.
110
TEMA 7 – BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

Se han descrito múltiples técnicas para el abordaje por encima de la clavícula. La primera y más
conocida fue la supraclavicular clásica de Kulenkampff. Parecía haber caído en desuso, pero
publicaciones recientes avalan su actualidad gracias al uso del neuroestimulador y el ecógrafo.
SONOANATOMÍA
ü la cúpula pleural
ü músculos escaleno anterior,
ü musculo escaleno medio,
ü musculo esternocleidomastoideo
ü musculo omohiodeo.
ü plexo braquial en forma de “reloj de arena”
ü clavícula y la primera costilla como referencias óseas indiscutibles
ü arteria subclavia
ü musculo esternocleidomastoideo
ü musculo escaleno posterior
ü arteria subclavia
ü vena subclavia
ü vena yugular interna
ü vena yugular externa
ü Por su similitud sono-anatómica se pueden confundirse los troncos nerviosos con
vasos (arteria supraescapular o la arteria cervical transversa)
111

Se utiliza la técnica de abordaje en plano (IP) que parece minimizar la posibilidad de puncionar
la arteria subclavia o la pleura.
Nos situamos en el lado del paciente que vamos a bloquear y pedimos a éste que gire la cabeza
al lado contralateral con el brazo del lado a bloquear flexionado a nivel del codo y apoyando el
antebrazo y la mano sobre el abdomen.
Se coloca el transductor sobre el triángulo supraclavicular justo detrás de la clavícula, en una

posición oblicua, para conseguir un eje corto o transversal (SAX) del plexo haciendo una
maniobra de cabeceo posterior de la sonda.
Es más recomendable usar un abordaje de lateral a medial (ya que en el recorrido no

tendremos ni la vena ni arteria subclavia) aunque también puede hacerse vía medial.
Dos imágenes bajo la arteria hay que remarcar; la primera se corresponde con la primera
costilla, se sitúa debajo de la arteria y tiene el silencio acústico por debajo que caracteriza el
tejido óseo. La segunda, más posterior o lateral es la pleura que se caracteriza por la imagen
en cola de cometa.
El sitio óptimo de punción se encuentra en la “esquina de bolsillo” que está rodeada

inferiormente por la primera costilla, medialmente por la arteria subclavia y en su borde
superior por el plexo braquial. La dirección de la aguja (“medio lateral” o “latero medial”) en el
abordaje “en plano” queda a criterio del anestesiólogo debido a que en estudios comparativos
no ha habido diferencias significativas en cuanto a la tasa de éxito o la aparición de
complicaciones.
112
Partiendo desde la posición interescalénica, podemos desplazar la sonda ecográfica hacia un

plano coronal oblicuo que nos mostrará una imagen hiperecogénica con sombra acústica
posterior que corresponde a la primera costilla y una imagen vascular que corresponde con la
arteria subclavia (AS) por encima.
Se coloca el transductor por encima de la clavícula en 1/3 medio, en eje corto, en posición
“coronal oblicuo”, para conseguir un corte transversal del plexo.
Se realizan movimientos de angulación hasta reconocer la arteria subclavia, esférica,

hipoecóica, pulsátil.
Lograr un plano donde la primera costilla (línea hiperecóica con sombra por debajo) quede
inmediatamente por debajo del paquete vasculonervioso (a modo de “barrera de seguridad”).
Si seguimos con el barrido, en continuidad con la primera costilla, se encuentra una imagen
hiperecogénica lineal correspondiente a la pleura. con artefacto posterior conocido como
“cola de cometa”, puede confirmarse con inspiración, se recomienda hacer movimiento de
angulación sobre el eje hasta lograrlo, se ve formado un “escalón” entre la pleura y la primera
costilla. El plexo se verá dependiendo del paciente como troncos o divisiones, en forma de
“racimo de uvas” en número variable con una distancia a la piel de 1 +/- 0,3cm.
Se debe lograr dirigir la aguja a la “esquina del rincón”. En este sitio es donde suele descansar
el tronco inferior; de no inyectar en esta zona puede producirse un bloqueo parcial, quedando
sin bloquear generalmente el nervio cubital.
Generalmente se siente un click al atravesar la vaina neurovascular.
Si la ubicación es la correcta ante la inyección de anestésico local desde la base, el plexo queda
como “flotando” encima del anestésico.
INDICACIONES
Se utiliza este tipo de bloqueo como primera opción para cirugías comprendidas entre el
hombro y el codo.
Cirugía de la extremidad superior distal al hombro (brazo, antebrazo y mano), muy útiles
cuando no se puede acceder a la axila por alguna causa (tumor, infección, fracturas, etc.).
Cirugía de hombro, con la suplementación adecuada.
Fundamentalmente cirugía del codo: fracturas, artroscopia, resección de la cabeza del radio.
Transposición del nervio cubital.
Se bloquean los nervios musculocutáneo y cubital, pero se deben suplementar en la axila los
nervios accesorios del braquial cutáneo interno, braquial cutáneo interno e intercostobraquial.
Analgesia preventiva, tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía del hombro, reducción
de luxaciones de hombro, bloqueo simpático para la distrofia simpática refleja, causalgia, cirugía
vascular, síndrome de Raynaud.
113
ü Transductor lineal/alta frecuencia (10 a 15 MHz) En esta región, al igual que en la
región supraclavicular, las estructuras nerviosas del plexo braquial están muy
superficiales por lo que son recomendables sondas de alta resolución para una óptima
visualización del plexo.
ü Aguja de 22 G, 50 mm en el adulto y 25 G, 35 mm en niños, a ser posible ecogénicas
y siempre de punta roma o bisel corto.
ü Profundidad de campo de 2-4 cm (cuanta menos profundidad más detalle de tejidos
superficiales).
ü Foco 1 cm por debajo del objetivo.
ü Inyección y dosis de anestésico local. Volumen recomendado entre 15-30 ml de
Ropivacaína o Levobupivacaína 0.5%. Es adecuado redirigir la aguja y hacer inyecciones
de 5 ml de anestésico local para asegurar que el plexo quede “bañado y englobado” en
anestésico local. Las reposiciones de la aguja para inyectar siempre de planos inferiores
hacia los superiores.
Se recomiendan de 2 a 3 inyecciones en la “esquina del bolsillo” para alcanzar una
rápida y completa distribución del anestésico local.
ü Posición del paciente: En paciente en decúbito dorsal con cabeza ligeramente rotada
al lado contralateral a bloquear. Antebrazo ipsilateral flexionado en el codo y apoyado
sobre el abdomen.
El operador puede ubicarse en la cabecera o en el costado del paciente
ü Uso de la Neuroestimulación.
Se recomienda corroborar por neuroestimulación la correcta ubicación de la aguja,
cualquier respuesta del brazo, antebrazo o mano es suficiente.
Dependiendo del nervio estimulado tendremos las siguientes respuestas:
o Estimulación del nervio axilar: abducción del brazo.
o Estimulación del nervio músculo cutáneo: flexión del codo con supinación.
o Estimulación del nervio radial: extensión del brazo, antebrazo o muñeca.
114
Figura 3: Bloqueo
A. Arteria Subclavia
B. Primera costilla
C. Pleura
La flecha azul señala el plexo braquial a nivel supraclavicular en forma de racimo de uvas
o de panal de abejas con forma triangular de base sobre la pared arterial y vértice mayor
externo.
COMPLICACIONES
Inyección de la arteria subclavia.
Neumotórax: la técnica a ciegas rondaba entre 0,5 a 6%, mientras que en la técnica ecoguiada
no hay estudios concretos, pero al tener visión directa se cree una incidencia mínima.
Parálisis frénica: incidencia del 14% (más baja que el abordaje interescalenico que es del 85%),
no tiene relevancia clínica, aunque igualmente no se recomienda en pacientes con una
disminución de su función pulmonar igual o superior al 30%, con neumotórax o parálisis
frénica contralateral.
Parálisis del recurrente: tiene una incidencia del 1,3% y se manifiesta como ronquera y disfonía.
Síndrome de Horner: incidencia del 1%, se presenta al usar grandes volúmenes por bloqueo
del plexo simpático cervical y suele asociarse a parálisis del recurrente.
CONTRAINDICACIONES
Pacientes con patología pulmonar severa y las generales de toda técnica de anestesia regional.
115

Realizar aspiraciones frecuentes para corroborar no estar en un vaso. Si tenemos Doppler
podemos verificar la presencia de flujo arterial y venoso.
Si al inyectar no vemos dispersión del anestésico local, detener la inyección y redirigir la aguja.
Inicialmente aumentaremos la profundidad del campo para visualizar la primera costilla y la

pleura y una vez identificadas, disminuirla para ver más en detalle el plexo y las estructuras
adyacente (vasos y músculos).
No es frecuente ver la vena subclavia ya que se suele localizar más anterior, medial al escaleno
anterior y por debajo de la clavícula.
La sombra acústica que aparece por debajo de la primera costilla, no deja ver las estructuras
que hay por debajo de esta (pleura y pulmón). Nunca introduciremos nuestra aguja por debajo
de la línea hiperecogénica correspondiente a la primera costilla.
Al igual que con las técnicas interescalénicas, también existe dificultad para conseguir el
bloqueo del nervio cubital con un 85% de éxito sobre el 98% de los otros nervios terminales.
Las venas pueden comprimirse con el transductor y no hacerse visibles en el campo, si

inyectamos no habrá dispersión de anestésico local.
Al inyectar los primeros mililitros de anestésico local pueden perderse de vista los troncos
nerviosos; a los pocos segundos reaparecen.
Al realizar el bloqueo supraclavicular con ecografía, la depresión clavicular y la clavícula pueden

complicar la manipulación de la sonda y la punción Se debe intentar que el anestésico local se
distribuya envolviendo a todo el racimo de nervios identificados. De esta forma, se disminuye
la dosis de anestésico local administrada.
Puede ser necesario el bloqueo del intercostobraquial.
Si bien son técnicas de fácil realización, son difíciles de aprender y enseñar, tal vez porque
existen numerosas variantes sobre una misma técnica circunscripta a una superficie triangular
de 5 cm de lado, y puede llegar a ser fácil confundir la anatomía y los reparos anatómicos
precisos cuando existe poca práctica.
Ha sido descrito de forma exitosa este bloqueo con sólo 10 ml de Mepivacaína al 2%.
En el trabajo de Williams et al. comparando la técnica de bloqueo supraclavicular con

neuroestimulación o ecografía se encontró que con la técnica de ultrasonidos se instauró un
bloqueo nervioso más rápido y completo, aunque el estudio se realizó con una sonda de 7,5
MHz y no presentaba ninguna imagen que mostrase cómo se visualizaba el plexo y cómo se
distribuía el anestésico local. En un trabajo de Chan et al se ilustra mejor la técnica de bloqueo
supraclavicular guiada por ultrasonidos, emplea una sonda de alta resolución 5-12 MHz, hace
referencia a los patrones de distribución del anestésico local y consigue un porcentaje de
éxitos del 95% combinando ecografía y neuroestimulación.
Nuestra experiencia nos indica que de las ventajas primarias del uso del ecógrafo son la visión
directa y en tiempo real del plexo, así ́ como de las estructuras vecinas, de la aguja de punción y
de la difusión del anestésico local son:
116
a) se minimiza el riesgo de inyección intraneural o intravascular, punción pleural o peritoneal,
b) se evitan las molestias o el dolor (en caso de fracturas) secundarias a las contracciones
musculares por la neuroestimulación,
c) el bloqueo se realiza y se instaura más rápido, dura más y es de mejor calidad,
d) se puede redirigir la aguja tantas veces como sea necesario para conseguir una distribución
uniforme y que englobe por completo el plexo, permitiendo usar dosis menores de anestésico
local.
El abordaje supraclavicular es el idóneo para realizar el bloqueo del plexo, ya que, tras
abandonar la columna, descienden sus tres troncos primarios en dirección anterior, caudal y
externa, entre los músculos escaleno anterior y escaleno medio, y al salir de esté se inician las
seis divisiones hasta llegar sobre la primera costilla, lateral a la arteria subclavia, que facilita su
localización. Es precisamente en esta zona donde el plexo se encuentra más agrupado,
favoreciendo la obtención de un bloqueo completo. No obstante, se fue abandonando por el
riesgo de neumotórax en favor de otros como el interescalénico y el infraclavicular, a pesar de
que el primero tiene una morbilidad muy superior, sin embargo, consigue anestesiar el nervio
supraescapular necesario para la cirugía del hombro ya que inerva la parte posterior de la
cápsula, articulación acromioclavicular, bursa subacromial, y el ligamento coracoclavicular. Este
bloqueo posiblemente no se consiga con el abordaje supraclavicular. Sin embargo, la
introducción de la ecografía reduce la incidencia de neumotórax al visualizar la pleura y la
primera costilla lo que confiere una mayor seguridad al paciente. Se puede realizar el bloqueo
supraclavicular o infraclavicular, y en un segundo tiempo, bloquear el nervio supraescapular,
evitando las graves complicaciones mencionadas para el bloqueo interescalénico.
FUENTES DE CONSULTA
ü Soares LG, Brull R, Lai J, Chan VW. Eight ball, cornet pocket: The optimal needle
position for ultrasound-guided supraclavicular block. Reg Anesth Pain Med 2007; 32(1):
94-95.
ü Chan VW, Perlas A, Rawson R, Odukoya O. Ultrasound guided supraclavicular
brachial plexus block. Anesth Analg 2003; 97(5):1514-7.
ü Williams SR, Chouinard P, Arcand G, Harris P, Ruel M, Boudreault D, Girard F.
Ultrasound guidance speeds the execution and improves the quality of supraclavicular
block. Anesth Analg 2003; 97(5):1518-23.
ü Tsui BC, Twomey C, Finucane BT. Visualization of the brachial plexus in the
supraclavicular region using a curved ultrasound probe with a sterile transparent
dressing. Reg Anesth Pain Med 2006; 31(2): 182-4.
ü Perlas A, Chan VW, Simons M. Brachial plexus examination and localization using
ultrasound and electrical stimulation. A volunteer study. Anethesiology 2003; 99(2):
429-35.
ü Demondion X, Herbinet P, Boutry N, Fontaine C, Francke JP, Cotton A: Sonograghic
mapping of the normal brachial plexus. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24(7): 1303-9.
ü Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R, Gosch M, Weinstabl C. Ultrasound-
guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Anesth
Analg 1994; 78(3): 507-13.
117
TEMA 8 – BLOQUEO INFRACLAVICULAR

MEDIAL
En 1973 Raj describe su técnica para el bloqueo infraclavicular del plexo braquial. Inicialmente
el abordaje se realiza en el punto medio de la línea que une el yugulum esternal y la cara
ventral del acromion. Sin embargo, estudios posteriores con ultrasonidos, han demostrado que
esta referencia es sólo valida en el 20% de los pacientes; no obstante, puede definirse este
punto como el punto inicial de exploración, para posteriormente desplazar la sonda en sentido
lateral o medial hasta encontrar nuestro verdadero punto de referencia que lo constituye la
arteria axilar.
SONOANATOMÍA
ü Músculo subclavio.
ü Musculo supraespinoso.
ü Paquete vasculo-nervioso con la vena axilar más medial, seguido de la arteria axilar
pulsátil y, lateral a ésta.
ü A esta altura la relación de la arteria axilar con los cordones es:
o Cordón posterior: posterior.
o Cordón lateral: cefálico.
o Cordón medial: caudal.
ü Vena subclavia.
ü Pleura.
ü Pulmón.
ü Plexo braquial.
118
ü Los músculos pectorales mayor y menor

ü La fascia clavipectoral.
ü Humero
ULTRASONIDOS Y TÉCNICA DE PUNCION
Se introducirá la aguja en plano (IP), y eje corto (SAX).
Podemos abordar el plexo con la aguja longitudinal o transversal a la sonda. La proximidad de

estructuras como la pleura y los vasos aconsejan el abordaje longitudinal para un mayor
control de la angulación y de la punta de la aguja. El punto de inserción de la aguja es
inmediatamente inferior a la clavícula de cefálico a caudal. Se pasará a través del pectoral
mayor y menor, llegando al borde cefálico de la arteria axilar (donde estará el cordón lateral)
se seguirá progresando hasta llegar al borde inferior de la arteria (donde se ubica el cordón
posterior).
Se coloca la sonda paralela e inferior a la clavícula, angulando ligeramente el transductor en

sentido craneal. En la imagen ecográfica obtenida se identifican las estructuras musculares más
superficiales: músculo pectoral mayor y músculo subclavio, debajo se encuentra el paquete
vasculo-nervioso con la vena axilar más medial, seguido de la arteria axilar pulsátil y, lateral a
ésta, los cordones. Se consigue mayor o menor ecogenidad según las estructuras adyacentes o
el tipo de sonda empleada. Más medial y profunda se puede distinguir una línea más
hiperecogénica correspondiente a la pleura. En esta posición proximal de la sonda en la
práctica del bloqueo infraclavicular ecográfica es más fácil realizar un abordaje transversal con
la aguja, ya que el plexo se sitúa más superficial y los abordajes laterales de la aguja se ven
119
limitados por la cabeza del húmero o la propia coracoides. En ese caso, las sondas ecográficas
más pequeñas pueden estar especialmente indicadas.
Los fascículos del plexo braquial tienen una relación estrecha con la arteria axilar en la región
infraclavicular, de hecho, sus nombres derivan de la posición de estos respecto a la arteria:
posterior, lateral y medial. Durante la exploración, las estructuras que aparecen superficiales al
nervio incluyen la piel y tejido subcutáneo, los músculos pectorales mayor y menor, la fascia
clavipectoral. En un plano más profundo se encuentra la segunda parte de la arteria axilar, y en
posición más caudal y medial, la vena.
La pleura (imagen hiperecogénica y que varía con la respiración) se encuentran en posición

posteromedial y caudal.
INDICACIONES
Cirugía de la extremidad superior distal del brazo, codo, antebrazo y mano.
Tratamiento del dolor crónico.
ü Transductor lineal/alta frecuencia (10 a 15 MHz)
ü Aguja de 22 G, 25-50 mm, ecográfica de punta roma.
ü Profundidad de campo. El plexo braquial a nivel infraclavicular se encuentra a una
mayor profundidad, 4.2 cm de media en hombres y 4 cm en mujeres, lo que hace que
a veces se tengan que utilizar frecuencias menores para la exploración por lo cual el
grado de aproximación es agudo, lo que se relaciona con mayor dificultad de visualizar
en simultaneo la totalidad de la aguja y la anatomía relevante.
ü Inyección y dosis de anestésico local Una vez en el lugar de inyección inyectamos 1-
2 ml, debe corroborarse la dispersión, ya que podemos estar en un vaso. Nos
dirigiremos con nuestra aguja hacia el cordón posterior donde depositaremos parte
del volumen anestésico, reposicionaremos nuestra aguja hacia el cordón lateral
dejando un nuevo volumen y desde allí hacia el cordón medial. La inyección única de
15-30 ml de anestésico local (Ropivacaína o Levobupivacaína 0.5%) generará una
dispersión en u “U-shape” (cefálico-caudal-posterior) que es suficiente para “bañar” el
plexo. Un bloqueo nervioso rápido y completo se obtiene cuando el anestésico local
es inyectado posterolateral a la arteria, produciendo una distribución en forma de “U”
del líquido alrededor de la arteria axilar.
Si en la imagen no se corrobora este tipo de dispersión (U-shape) puede redirigirse la
aguja hacia la ubicación de los 3 cordones haciendo inyecciones repetidas de 5-10 ml
cada vez.
ü Posición del paciente: Se coloca decúbito supino con la cabeza rotada hacia lado
contralateral a bloquear con la extremidad superior de ese lado extendida a lo largo
del cuerpo y en rotación externa. Si la visión del plexo no es buena en esta posición,
colocaremos el brazo del paciente en abducción de 90º para aproximar el plexo a la
piel y minimizar el riesgo de neumotórax.
ü El transductor se colocará inicialmente inmediatamente medial a la apófisis
coracoides, y por debajo de la clavícula, en posición parasagital; debe deslizarse de
cefálico a caudal hasta detectar en la imagen un corte transversal de la arteria axilar
120
(goal tip de este bloqueo). Existe una variante subcoracoidea más lateral, para este
bloqueo, que aporta seguridad al mismo pues se aleja de la línea media siendo el riesgo
de neumotórax menor.
ü Uso de la Neuroestimulación: Si se combina el bloqueo con neuroestimulación,
primero tendremos respuesta del cordón lateral (flexión codo o dedos) y si seguimos
progresando obtendremos respuesta del cordón posterior (extensión muñeca o 2º y
3º dedos).
Figura 3: Bloqueo
A. Arteria Subclavia
B. Vena Subclavia
C. Pleura
D. Músculo Pectoral Mayor
E. F. Y G. Fascículos del plexo braquial lateral a la arteria.
A medida que nos acercamos al abordaje coracoideo alejándonos de la línea media,

los fascículos se distribuyen en forma de U alrededor de la arteria subclavia.
COMPLICACIONES
Se describen las mismas complicaciones que en el supraclavicular.
Inyección de la arteria subclavia.
Neumotórax: la técnica a ciegas rondaba entre 0,5 a 6%, en la técnica ecoguiada no hay
estudios concretos, pero al tener visión directa se cree una incidencia mínima.
Parálisis frénica: incidencia del 14% (más baja que el interescalénico que es del 85%), no tiene
relevancia clínica, aunque igualmente no se recomienda en pacientes con una disminución de su
función pulmonar igual o superior al 30%, neumotórax o parálisis frénica contralateral.
121
Parálisis del recurrente: tiene una incidencia del 1,3% y se manifiesta como ronquera y disfonía.
Síndrome de Horner: incidencia del 1%, se presenta al usar grandes volúmenes suele asociarse
a parálisis del recurrente.
CONTRAINDICACIONES
Las generales para anestesia regional:
ü Negativa del paciente.
ü Coagulopatía previa.
ü Patología neurológica activa.
ü Alergia a los anestésicos locales.
ü Infección localizada en el sitio de punción.
ü Infección sistémica.

Recordar realizar refuerzo del braquial cutáneo interno y su accesorio.
Los cordones se ven hiperecóicos (no siempre se distinguen), aunque el posterior puede
confundirse con el artefacto posterior de la arteria (refuerzo ecogénico).
También se puede realizar, abordaje en eje corto y fuera de plano desde el lado caudal de la
sonda para evitar la clavícula, teniendo especial cuidado con la pleura ya que el plexo está muy
cerca de ella en este abordaje.
Frecuentemente se asocia la percepción de un clic fascial (antes de la inyección posterior a la

arteria) con un bloqueo exitoso.
El abordaje ecográfico del plexo braquial a nivel infraclavicular, es en ocasiones un bloqueo

difícil, sobre todo cuando el plexo se encuentra profundo y la resolución de la imagen de los
cordones no es buena. En estos casos nos dirigiremos con nuestra aguja hacia la parte inferior
de la arteria y nos ayudaremos del neuroestimulador para localizar el cordón posterior. Una
vez localizado, un volumen de 25-30 ml de anestésico local nos asegura, en un porcentaje
elevado de los casos la difusión de este hacia los otros dos cordones.
FUENTES DE CONSULTA
ü Dingemans E, Williams SR, Arcand G, et al. Neurostimulation inultrasounguided
infraclavicular block: a prospective randomized trial. Anesth Analg 2007; 104: 1275-80.
ü Levesque S, Dion N, Desgagne MC. Endpoint for successful, ultrasound guided
infraclavicular brachial plexus block. Can J Anaesth 2008; 55: 308-12.
ü Desgagnes MC, Levesque S, Dion N, et al. A comparison of a single or triple injection
technique for ultrasound, guided infraclavicular block: a prospective randomized
controlled study. Anesth Analg 2009; 109: 668-72.
122
TEMA 9 – BLOQUEO AXILAR DEL PLEXO

BRAQUIAL
En 1989, Ting y Sivagnanaratnam utilizaron los ultrasonidos para identificar el emplazamiento
de una cánula en la vaina axilar y demostrar la difusión de anestésico local. En 1994 Kapral y
cols. estudiaron en un número mayor de pacientes la misma técnica en los abordajes axilar y
supraclavicular del plexo braquial.
SONOANATOMÍA
En la ecografía se resaltarán las siguientes estructuras anatómicas, siendo la disposición más
frecuente de los nervios con respecto a la arteria axilar.
ü La arteria braquial.
ü La vena axilar.
ü El nervio mediano.
ü El nervio cubital.
ü El nervio radial.
ü El nervio musculocutáneo.
ü El húmero.
ü Los musculo tríceps braquial y músculo coracobraquial.
ü Los paquetes vasculares de la vena cefálica, vena braquial y arteria braquial.

Nos situamos al lado del paciente que vamos a bloquear con el brazo del paciente en
abducción y situando, incialmente, el transductor a nivel del hueco axilar en eje corto a nivel
donde el pectoral mayor se inserta en el húmero; sonda perpendicular a eje del brazo en la
123
raíz del mismo, deslizándola hacia fuera hasta encontrar la imagen del esquema. Se introducirá
la aguja en plano (IP) preferiblemente, desde el borde superior del transductor de craneal a
caudal. Aunque en términos de seguridad se puede preferir el abordaje en plano (IP), el
abordaje fuera de plano (OOP) ha demostrado ser igual de efectivo. La sonda se coloca en una
posición eje corto o transversal (SAX) en relación a la axila, localizada en la intersección del
bíceps y el músculo pectoral y la punción se realiza por fuera de la misma para evitar que la
pared torácica nos limite el movimiento de la mano.
La arteria axilar es el punto de referencia fundamental y es lo primero que debemos identificar.

Situada superficialmente a 1-2 cm bajo la piel. Se visualiza como una imagen esférica, anecoica,
pulsátil y difícilmente compresible, habitualmente rodeada de dos o tres estructuras venosas
compresibles.
La zona de la vena axilar presenta una rica vascularización, visualizada como imágenes esféricas
anecoicas, parecidas a la arteria y cercanas a ella, pero a diferencia de esta no son pulsátiles y
se colapsan y desaparecen cuando ejercemos una ligera presión con nuestra sonda.
La posición del nervio mediano con respecto a la arteria es superior y anterior.
La posición del nervio cubital con respecto a la arteria es inferior y anterior.
La posición del nervio radial con respecto a la arteria es inferior y posterior.
Estos tres nervios se visualizan como estructuras redondeadas u ovaladas, hiperecogénicas o

en panal de abeja. El nervio musculocutáneo, entre los músculos bíceps o deltoides y el
coracobraquial, lateral al resto del plexo, en el que veremos los nervios radial, mediano y
cubital, como hemos dicho, redondeados u ovalados hiperecóicos o en panal de abejas.
El nervio musculocutáneo varía su forma, que puede ser triangular, ovalada, aplanada,
hipoecóico (cuando se presenta cerca de la arteria), hiperecóico (cuando se presenta más
alejado de la misma) o en panal de abejas.
124
El húmero lo localizamos en un plano más profundo, se ve como una línea curva

hiperecogénica con sombra acústica posterior.
También se localizan los músculos tríceps braquial y coracobraquial, así como los paquetes
vasculares de la vena cefálica.
Con el fin de no generar posteriormente artefactos debemos dirigirnos hacia el nervio radial
(inferior y posterior a la arteria) realizando una inyección inicial de 5-7 ml envolviendo de
anestésico local al nervio, creando una imagen de “donut”.
Posteriormente redirigiremos la aguja hacia el nervio mediano (superior) y cubital (inferior y

anterior) donde repetiremos la acción anterior con sendas inyecciones de AL.
Por último, infiltraremos el nervio musculocutáneo, más lateral siguiendo el eje del brazo.
Puede realizarse la infiltración subcutánea para reforzar el nervio intercostobraquial y el nervio

braquial cutáneo interno vía ecoguiada.
INDICACIONES
Cirugías de codo, antebrazo y mano.
Un bloqueo selectivo del nervio intercostobraquial es necesario cuando la incisión se produce

a lo largo de la cara medial de la extremidad.
Dolor crónico en la zona axilar.
ü Transductor lineal/alta frecuencia (10 a 15 MHz).
ü Aguja de 22 G, 50 mm, preferentemente ecogénica y siempre de bisel corto o punta
roma.
ü Profundidad de campo. A 2-3 cm, encontraremos el paquete vasculo-nervioso a 1-2
cm.
ü Inyección y dosis de anestésico local: actualmente es comúnmente aceptado que los
cuatro nervios (mediano, cubital, radial y musculocutáneo) deben ser bloqueados
mediante inyecciones separadas alrededor de cada uno de ellos. El objetivo es
depositar el anestésico de forma circunferencial, alrededor del mismo (imagen en
donut).
Inicialmente, el depósito de anestésico local origina una imagen ecográfica anecóica
que cuando pasa el tiempo desaparece, observándose una peor definición de los
tejidos.
La dosis de anestésico local es distribuida en 5-7 ml para cada nervio principal:
mediano, musculocutáneo, cubital y radial, intentando localizarlos en este orden. En el
caso del nervio cubital, si no se indentificará fácilmente, se localizaba el nervio radial, y
se administra una dosis total de 20 ml en esta zona.
ü Posición del paciente: se coloca en decúbito supino con brazo en abducción 90º, con
flexión del codo.
ü Uso de la Neuroestimulación: mientras se adquiere destreza con el ecógrafo, se
recomienda el uso de neuroestimulador de forma individualizada de los siguientes
nervios: musculocutáneo, mediano, radial, y cubital. La intensidad inicial de
125
estimulación estará entre 0,5-1 mA según el grado de experiencia y la susceptibilidad al

dolor del paciente. El objetivo es mantener una respuesta motora adecuada en cada
uno de nuestros nervios-objetivo por debajo de 0,5 mA, idealmente 0,3 mA. Si se
mantiene la respuesta por debajo de 0,2 mA, corremos el riesgo de estar intraneurales
y de lesionar el nervio.
Figura 3: Bloqueo.
a. Arteria Axilar.
b. Vena Axilar.
c. Músculo Redondo Mayor.
d. Músculo Bíceps.
e. Músculo Coracobraquial.
f. Húmero.
Flecha roja: nervio musculocutáneo; Flecha rosa: nervio mediano; Flecha blanca: nervio
radial; Flecha naranja: nervio cubital.
La respuesta motora evocada será:
ü Para el nervio mediano: flexión palmar pura de la muñeca, flexión dedos 2º a 5º en la

articulación metacarpofalángica, oposición pulgar, pronación de la mano.
ü Para el nervio cubital: flexión 4º y 5º dedo. Aducción pulgar.
ü Para el nervio radial: extensión codo-muñeca-dedos.
ü Para el nervio musculocutáneo: flexión- supinación del antebrazo.
126
COMPLICACIONES
Se han publicado casos de inyecciones intravasculares. La incidencia de esta complicación
puede reducirse al presionar ligeramente con la sonda ecográfica evitando el colapso venoso y
permitiendo así visualizar la vena durante la punción, a la vez que se aumenta la sensibilidad del
test de aspiración y por supuesto empleando el Doppler. Es por esto que, a pesar de que se
trata de un bloqueo poco profundo, se recomienda el abordaje en plano pues permite
visualizar más fácilmente la punta de la aguja y ésta en todo su recorrido, evitando una
complicación que, aunque poco frecuente, tiene una incidencia no despreciable.
CONTRAINDICACIONES
Las propias de un bloqueo nervioso periférico: negativa del paciente, infección cutánea en el
lugar de punción, alergia a anestésicos locales, distorsión anatómica de la zona de punción y
alteraciones severas de la hemostasia.
Aunque no es una contraindicación, sino una consideración, este bloqueo, al igual que el
bloqueo del canal humeral no se puede realizar a pacientes con limitación para la abducción del
brazo pues resulta imposible el abordaje anatómico. En estos casos se recomienda un abordaje
infraclavicular del plexo braquial.

Puede realizarse la infiltración subcutánea para reforzar el nervio intercostobraquial y el
braquial cutáneo interno vía ecoguiada cuando se plantee una cirugía de la cara interna de la
raíz del brazo o del hueco axilar, aunque en este caso sería más adecuado realizar un bloqueo
del plexo braquial por encima del hombro, supra o infraclavicular.
Esta técnica continúa siendo la más popular para el abordaje del plexo braquial para cirugías
del codo, antebrazo y mano.
Varios trabajos describen las relaciones topográficas de los distintos nervios con la arteria
axilar, estableciendo unos cuadrantes donde poder localizarlos. No obstante, estas posiciones,
pueden variar cuando se aplica una moderada presión en la zona, al palpar el pulso de la arteria
axilar o al presionar la piel con el transductor.
Para lograr un porcentaje de éxito del bloqueo superior al 85% es necesario realizar una
punción múltiple de los tres nervios principales. El bloqueo del nervio musculocutáneo es
importante para que el paciente tolere el manguito de isquemia aplicado a nivel del brazo, con
frecuencia requerido para la realización de cirugías en la extremidad.
El abordaje cefálico en plano nos permite, generalmente, el abordaje a todas las estructuras
nerviosas, en algunos casos el abordaje el nervio radial se hace imposible por su posición
anatómica (también puede suceder con el nervio cubital), lo cual nos obliga a realizar una
segunda punción por debajo del transductor de caudal a craneal, también en plano.
Si no se está muy familiarizado con el manejo de la ecografía, se recomienda el uso de

neuroestimulador para la punción individualizada de los siguientes nervios: nervio
musculocutáneo, nervio mediano, nervio radial, nervio cubital.
127
En la imagen ecográfica en la región axilar, la vena axilar se encuentra, de forma característica,

medial y algo posterior a la arteria axilar y por delante de los nervios. La moderada presión
sobre la piel colapsa la vena y no la arteria; si además usamos el Doppler las distinguimos
fácilmente. Es posible descubrir más de una vena axilar a ese nivel. Lateral a la arteria axilar, se
observan dos masas musculares perfectamente definidas, los músculos coracobraquial (MCB), y
bíceps (MB), entre los cuales se puede observar una imagen más hiperecogénica que se
corresponde con el nervio musculocutáneo. A veces puede estar entre el coracobraquial y la
parte anterior del músculo deltoides.
La visión ecográfica del nervio musculocutáneo, ha sido motivo de estudio en varios trabajos
donde se observa como la forma del nervio y su distancia a la arteria axilar varia a lo largo de
su recorrido. Es posible realizar el bloqueo del nervio musculocutáneo de forma individual
guiado por ecografía.
Los mismos criterios empleados para realizar la punción múltiple con neuroestimulador en la
región axilar se deben aplicar para realizar la punción ecoguiada. Nosotros recomendamos
que, si se emplea un abordaje longitudinal a la sonda, se realice primero el bloqueo del nervio
musculocutáneo y posteriormente el bloqueo del nervio mediano usando un abordaje lateral
externo de la axila. En una segunda punción, bloqueamos el nervio radial y el cubital con un
abordaje medial. En caso de encontrar el nervio radial en situación posterior a la arteria axilar,
es posible bloquearlo después del nervio musculocutáneo y antes que el nervio mediano con
una sola punción por abordaje lateral.
Es recomendable el uso de Doppler en la exploración de la zona previo a la realización del

bloqueo.
Los estudios que comparan el bloqueo axilar guiado con ultrasonidos con las técnicas clásicas
establecen indicios de que se puede esperar una mayor rapidez con la técnica ecográfica, con
una menor incidencia de parestesias durante el bloqueo.
Algunos autores refieren que en algunas instancias presentan dificultad para visualizar el nervio
radial debido a su proximidad a la arteria braquial, y la mala interpretación de las imágenes, que
pueden disminuir las tasas de éxito. Sin embargo, el nervio radial muestra una localización muy
consistente (entre las 4 y 6 horas) con respecto a la arteria braquial.
La distribución de los nervios terminales del plexo braquial a nivel axilar ha sido evaluada por
diferentes técnicas de imagen, sin embargo, la ecografía es una de las pocas que nos permite
localizar efectivamente la posición exacta de las estructuras nerviosas con una posición del
paciente que permite la realización del bloqueo.
FUENTES DE CONSULTA
ü Handoll HH, Koscielniak, Nielsen ZJ. Single, double or multiple injection techniques for
axillary brachial plexus block for hand, wrist or forearm surgery. Cochrane Database
Syst Rev 2006; CD003842. (PubMed)
ü Ay S, Akinci M, Sayin M, Bektas U, Tekdemir I, Elhan A. The axillary sheath and single“
injection axillary block. Clin Anat 2007; 20:57-63.
ü Clendenen SR, Riutort K, Ladlie BL, Robards C, Franco CD, Greengrass RA. Real time
three dimensional ultrasound assisted axillary plexus block defines soft tissue planes.
Anesth Analg 2009;108: 1347-50.
128
ü Chan VW, Perlas A, McCartney CJ, Brull R, Xu D, Abbas S. Ultrasound guidance

improves success rate of axillary brachial plexus block. Can J Anaesth 2007; 54: 176-
82.
ü Robards C, Clendenen S, Greengrass R. Intravascular injection during ultrasound-
guided axillary block: negative aspiration can be misleading. Anesth Analg 2008; 107:
1754-5.
ü Zetlaoui PJ, Labbe JP, Benhamou D. Ultrasound guidance for axillary plexus block does
not prevent intravascular injection. Anesthesiology 2008; 108: 761-64.
129
TEMA 10 – BLOQUEO MEDIO-HUMERAL

DEL PLEXO BRAQUIAL
Bloqueo descrito en 1992 por Dupré, en un intento de crear una alternativa al bloqueo axilar,
basado en el concepto de que, a nivel axilar, la vaina multicompartimento impide la difusión del
anestésico local, y a nivel medio humeral se obtiene un bloqueo simple, efectivo y
reproducible. Este bloqueo ha sido usado extensamente en Francia, reemplazando en algunos
centros al bloqueo axilar del plexo braquial.
El Bloqueo Medio Humeral (BMH), debe su nombre a la traducción norteamericana, pero en

realidad debería ser Bloqueo del Canal Humeral, pues no se realiza en la mitad del húmero,
sino que, en la unión del tercio proximal con los 2 tercios distales del húmero. En 1992 Louis-
Jean Dupré basó su estudio en el concepto de la existencia a nivel axilar de una vaina
perivascular pluricompartimental con tabiques.
SONOANATOMÍA
La vaina del canal humeral se sitúa entre las aponeurosis de los músculos:
ü Bíceps braquial por delante.

ü Músculo tríceps braquial por detrás.
ü Músculo coracobraquial externamente.
ü Aponeurosis braquial por dentro.
La arteria braquial o humeral constituye la referencia básica en la realización de un bloqueo de

canal humeral, ya que los nervios mediano y cubital están en un plano superficial a ambos lados
de la arteria.
Las dos venas humerales.
Figura 1: Estructuras anatómicas básicas para la realización del bloqueo.
130
Figura 2: NOTA. Estructuras anatómicas básicas para la realización del bloqueo.

Este esquema ilustra la correcta posición de los nervios en el abordaje del canal
medio-humeral, pues el nervio radial se sitúa debajo pero no detrás del húmero.
Los nervios mediano, cubital y cutáneo medial del antebrazo o braquial cutáneo interno.
El nervio musculocutáneo se sitúa a este nivel entre los músculos bíceps braquial y braquial
anterior mientras el nervio radial se sitúa cerca del húmero junto al músculo tríceps braquial.
Su trayecto es por dentro del canal humeral; cruza la arteria por delante a media altura para
pasar detrás de ella. Las variaciones se presentan como un nervio desdoblado que se une más
abajo, y por una anastomosis entre el mediano y el músculo cutáneo (24-38%). Es motor para
tres grupos de músculos, esencialmente flexores y sensitivo para la cara palmar externa; áreas
sensitivas específicas son el pulpejo del dedo índice y del pulgar.

El abordaje se realizará en eje corto o transversal (SAX) y preferiblemente en plano (IP).
La ecogenicidad es mixta: panal de abejas con una mezcla de fascículos nerviosos hipoecóico y
tejido conectivo hiperecóico, redondos u ovales, localizados cerca de la arteria.
En primer lugar, se dirige la aguja hacia el músculo coracobraquial, en profundidad del nervio
musculocutáneo. Si se usa neuroestimulación se obtendrá flexión/supinación del antebrazo,
hiperecogénico. Se retira la aguja hasta el tejido subcutáneo y se redirige todavía por arriba del
pulso de la arteria humeral pero mucho más pegado a ella y en superficie para alcanzar los
nervios mediano y cubital, superficiales a 1 cm de la arteria con apariencia de panal de abejas,
ecogenicidad heterogénea.
131
Una vez rodeados con anestésico local ambas estructuras, se retira la aguja de nuevo hasta
tejido subcutáneo y se dirige ahora por debajo de la arteria humeral y en profundidad
buscando el nervio radial situado en cercanía al húmero.
INDICACIONES
Indicado para cirugía del codo, antebrazo, muñeca y mano.
Dolor crónico de estas zonas.
Técnica apropiada para la cirugía ambulatoria. Esta indicación es muy útil al poder emplear
anestésicos locales de vida media corta (mepivacaína o lidocaína 1%) que permitan un rápido
control de la movilidad proximal y la rehabilitación postoperatoria precoz.
CONTRAINDICACIONES
Las generales como son: negativa del paciente, infección cutánea en el lugar de punción, alergia
a anestésicos locales, distorsión anatómica de la zona de punción, alteraciones severas de la
hemostasia.
En cirugía de vaciamiento ganglionar o linfangitis.
Incapacidad para mover el hombro, por ejemplo, en fracturas de húmero, luxaciones, etc. En
estos casos optaríamos por un bloqueo infraclavicular.
132
ü Aguja de 22 G, 50 mm, preferiblemente ecogénica y siempre de punta roma o bisel

corto.
ü Profundidad de campo de 2-4 cm.
ü Inyección y dosis de anestésico local: Se suele emplear 5 a 7 ml de bupivacaína,
ropivacaína o levobupivacaína 0.25% en cada nervio. Al que hay que añadir 5 ml al final
para la infiltración subcutánea. Un volumen aproximado de 30 (25-35) ml resulta
suficiente.
Una de las opciones de este bloqueo reside en la posibilidad de individualizar el
anestésico local a emplear en cada uno de los nervios localizados. De este modo se
pueden utilizar anestésicos locales de corta duración para aquellos territorios con
menor implicación en la zona quirúrgica, utilizando los de larga duración para aquellos
que más intervengan en la zona a operar.
ü Posición del paciente: en decúbito supino, con el brazo extendido sobre la mesa del
quirófano, al mismo nivel que el paciente y a 90º en relación al tórax. El codo debe
estar en ligera flexión (120º) Para que el paciente colabore eficazmente, es importante
que esté en una posición cómoda.
ü Uso de la Neuroestimulación: la estimulación nerviosa se inicia a 1,2 mA y se va
reduciendo mientras se mantenía la respuesta hasta las intensidades menores posibles,
pero siempre inferiores a 0,8 mA para el nervio mediano, 0,7 mA para el nervio cubital
y el musculocutáneo y 0,6 mA para el nervio radial. Desde el punto donde se ha
efectuado la infiltración se iniciará la localización de las cuatro respuestas motoras con
una intensidad inicial de 1 mA, dando las respuestas por válidas a una intensidad menor
a 0.5 mA.
La respuesta motora esperada será:
ü La pronación del antebrazo, la flexión palmar y la flexión de los tres primeros dedos
de la mano.
ü Para el nervio radial (se retira la aguja hasta el nervio subcutáneo y se redirige
perpendicularmente a la piel, medial a la arteria) se realizan movimientos de extensión
de antebrazo, mano y dedos. (siendo siempre preferibles las respuestas dístales),
ü Para el nervio cubital (se retira la aguja hasta el subcutáneo y se dirige tangencial y
medial a la arteria) se realiza abducción del pulgar, la flexión del 4º y 5º dedo y la
flexión e inclinación cubital de la muñeca.
ü Para el musculocutáneo (se inserta la aguja por debajo del músculo, lateral a la arteria
y al nervio mediano.) flexión del antebrazo sobre el brazo.
133
Figura 3: Bloqueo.
a. Arteria Axilar.
b. Vena Axilar.
c. Músculo Tríceps.
d. Músculo Bíceps.
e. Húmero.
Flecha roja: nervio musculocutáneo; Flecha rosa: nervio mediano; Flecha blanca: nervio
radial; Flecha naranja: nervio cubital.
COMPLICACIONES
Las propias de cualquier bloqueo regional periférico. Las más frecuentemente descritas son la
formación de un hematoma sin consecuencias en el punto de punción cutánea o la presencia
de parestesias accidentales durante la realización de la técnica.
Las complicaciones más graves se describen como consecuencia de una absorción intravascular
inadvertida.
134
Una disfunción neurológica postoperatoria puede aparecer de forma excepcional por lesión
directa de algún nervio o por toxicidad directa por AL si se utilizan concentraciones muy
elevadas de éstos.

Aunque la posición depende totalmente de quien realiza el bloqueo es adecuado aconsejar
situarse en el lado del paciente que vamos a bloquear.
Si vamos a utilizar neuroestimulación, hemos de controlar el pulso de la arteria humeral en

todo momento con dos dedos de una mano y efectuar las distintas localizaciones con la otra.
La mano que controla la arteria humeral no debe abandonarla en ningún momento para perder
su ubicación ya que en ocasiones y tras la infiltración del nervio mediano es posible que se
pierda su localización.
La realización de este bloqueo es exigente ya que en realidad se realizan cuatro bloqueos

tronculares independientes. Si alguno de ellos es incompleto su territorio no quedará
bloqueado ya que no recibe “ayuda” de los otros bloqueos tronculares.
Conviene recordar la existencia en ocasiones de comunicaciones entre los nervios mediano y

cubital a nivel del antebrazo (anastomosis de Martin Gruber). La flexión cubital de la muñeca
por contracción del músculo cubital anterior dependiente del nervio cubital escapa de la
existencia de esta comunicación.
El bloqueo del canal humeral es además útil como complemento de otros bloqueos del plexo
braquial más proximales que han quedado incompletos. Se podría generalizar que los nervios
cubital y musculocutáneo pueden ser localizados en este abordaje dejando para el codo el
bloqueo de los nervios radial y mediano.
Tanto la técnica del canal humeral como la axilar pueden y deben ser realizadas con único
punto de entrada a nivel cutáneo para minimizar las molestias del paciente. La técnica del canal
humeral obliga a diferencia de la axilar a localizar las cuatro respuestas motoras al no poder
beneficiarse de un efecto de difusión.
El bloqueo del canal humeral presenta una tasa de éxitos elevada que en algunas series llega
hasta el 95%.
Aunque esta técnica no permite la colocación de un catéter sí está descrita la colocación del
mismo a nivel axilar para analgesia postoperatoria realizando posteriormente el bloqueo del
canal humeral para el procedimiento quirúrgico.
FUENTES DE CONSULTA
ü Dupré LJ. Bloc des branches du plexus brachial au canal huméral. Ann Fr Anesth Reanim
1992; 11S: R42.
ü Samson D, Minville V, Chassery C, Nguyen L, Pianezza A, Fourcade O, Rabinowitz A, Samii
K. Eutectic mixture of local anesthetic (EMLA) decreases pain during humeral block
placement in nonsedated patients. Anesth Analg 2007; 105: 512-5.
ü Guntz E, Herman P, Delbos A, Sosnowski M. The radial nerve should be blocked before
the ulnar nerve during a brachial plexus block at the humeral canal. Can J Anaesth 2004;
51: 354-7.
135
ü Núñez Aguado D, López Álvarez S, Salamanca Montaña ME, Janeiro Amela M, Fernández
Fernández R, Cobian Llamas JM. Bloqueo del plexo braquial con levobupivacaína en el canal
humeral: comparación entre volumen pequeño y alta concentración vs volúmenes elevados
y baja concentración. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 529-35.
ü March X, Pardina B, Torres-Bahi S, Navarro M, García MM, Villalonga A. A comparison of
a triple-injection axillary brachial plexus block with the humeral approach. Reg Anesth Pain
Med 2003; 28(6): 504-8.
ü Gross C, Astore F. Bloqueo de los nervios terminales del plexo braquial en el canal
humeral. Rev Arg Anest 2004; 62: 445-52.
136

MEDIANO EN EL BRAZO
INTRODUCCIÓN
Según Reitzl, el nervio mediano se sitúa generalmente en la parte anterior de la arteria axilar,
con dos picos de localización: 30% en el sector 8 (anterosuperior) y 26% en el sector 1
(anteroinferior). Los bloqueos nerviosos distales a nivel del codo o por debajo de éste, se
llevan practicando desde hace muchos años como técnica anestésica de primera opción u en
otros casos como bloqueos complementarios específicos o de rescate. Las posibles anomalías
anatómicas de cada individuo, la falta de experiencia del que realiza una técnica de bloqueo, las
limitaciones propias de determinadas técnicas y la superposición de territorios sensitivos
pueden precisar un bloqueo accesorio.
SONOANATOMIA
ü El Nervio Mediano (NM).

ü La Arteria Humeral (AH).
ü La Vena Basílica (VB) y Arteria Braquial (AB).
ü Los Músculos epitrocleares más mediales (ME).
ü La Aponeurosis Bicipital (AB).
ü La Vena Basílica (VB).
ü Los Tendones Bíceps distal (TD).
El nervio mediano se sitúa lateral a la arteria humeral en la parte proximal e interna del brazo.
Cruza sobre la arteria en la parte más distal del brazo, para situarse en posición medial a la
137
arteria y entrar en el canal bicipital interno del codo. En todo este trayecto es posible
identificarlo y bloquearlo, pero es a la altura del codo donde se suele ver más fácilmente. De
lateral a medial observamos el tendón del bíceps, la arteria humeral, el nervio mediano y los
músculos epitrócleares más mediales; por encima se sitúa la aponeurosis bicipital y la vena
basílica del codo. Si se sigue su trayecto por el antebrazo en línea media, su visualización se
hace más difícil, ya que se sitúa en planos más profundos entre la musculatura flexora. En la
zona más distal del antebrazo se sitúa más superficial entre los tendones del músculo palmar
mayor y del flexor radial del carpo antes de atravesar el túnel carpiano.

El abordaje se realizará en plano (PI), introduciendo la aguja desde radial a cubital. La sonda se
coloca transversal (SAX) al eje longitudinal del brazo, en la unión del tercio interno con el
tercio medio del pliegue del codo.
Figura 2: Ecografía.
El punto de referencia para la localización y bloqueo a este nivel es la identificación de la

arteria braquial. Realizamos la punción a nivel de la flexura del codo. Colocamos el transductor
sobre el canal bicipital interno e identificamos la arteria humeral con el nervio mediano en
posición medial a ésta, siempre que no existan variaciones anatómicas que hayamos
previamente identificado. Localizado bajo la fascia superficial, medial a la vena basílica y a la
arteria braquial, en muchos pacientes es fácilmente palpable medial al tendón del músculo
bíceps braquial.
Para diferenciar el nervio mediano de los tendones, sobre todo en el tercio distal del
antebrazo y carpo, encontramos que estos últimos tienen menos punteado ecogénico, son más
planos y se mueven a la flexión de los dedos. Esta estructura fibrilar del tendón se observa
particularmente en una visión ecogénica longitudinal del mismo.
138
Por el contrario, al identificar el nervio mediano, encontraremos la típica estructura en panal

de abeja, siendo la imagen del nervio de estructura hiperecóica circular.
INDICACIONES
Cirugía en la cara radial de la palma de la mano hasta la cara lateral del cuarto dedo y la falange
distal completa de los dedos primero a tercero y cara lateral de la falange distal del cuarto.
Reducción fracturas del primer metacarpiano.
Bloqueo incompleto del plexo braquial a nivel distal.
Terapéutica del dolor en la zona de inervación.
ü Transductor: lineal/alta frecuencia (10 a 15 MHz) colocado en el tercio medio y
distal perpendicular al brazo.
ü Aguja: de 22 G, 50 mm, ecogénica preferiblemente y de bisel corto o punta roma.
ü Profundidad de campo: variable de 2-4 cm.
ü Foco: 1 cm. por debajo del objetivo.
ü Posición del paciente: decúbito supino, con el brazo extendido en posición de
abducción y con ligera rotación externa con la palma de la mano mirando hacia arriba.
139
Figura 3: Bloqueo del nervio mediano.
a. Húmero.
b. Vena Basílica.
c. Arteria Humeral.
d. Músculo Tríceps.
e. Músculo Bíceps.
La flecha azul señala el nervio mediano.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 3 a 5 ml.

ü Uso de la Neuroestimulación: con una intensidad de 1,50 mA, un ancho de pulso
de 0,1 ms y una frecuencia de 2 Hz, en su inicio la respuesta será:
o flexión y abducción radial de la muñeca, pronación del antebrazo (flexiona la
falange proximal del pulgar).
o flexión y abducción del pulgar con flexión dedos 1º -3º (interfalángica distal).
COMPLICACIONES
Punción vascular accidental.
Posibilidad de lesión nerviosa por traumatismo directo del nervio o por toxicidad por
anestésicos locales.
CONTRAINDICACIONES
ü Infección activa en el lugar de la inyección.
ü Lesiones con riesgo de síndrome compartimental.
ü Déficit neurológico preexistente.
140
ü Obesidad extrema que dificulte la visualización ultrasonográfica óptima.

ü Trastorno de la coagulación.

El nervio mediano es básicamente sensitivo, si se encuentran parestesias con
neuroestimulador, no insistir en buscar la respuesta motora.
Es importante tener presente que existen anastomosis entre nervio mediano y cubital a nivel
de antebrazo, pueden ser comunicaciones de mediano a cubital más frecuentemente
(anastomosis de Martín Gruber), pero también de cubital a mediano.
Siempre se debe acompañar el bloqueo la exploración del nervio con Doppler para identificar
los vasos (vena basílica y la arteria y vena braquiales).
Tener especial cuidado en no hacer presión con la sonda ya que las venas se pueden colapsar
lo cual implica que no se vean en la imagen y pueden puncionarse inadvertidamente.
FUENTES DE CONSULTA
ü Deleuze A, Gentili ME. Blocs régionaux au coude, au poignet et de la main. Ann Fr Anesth
Reanim 2006; 25(2): 242-8.
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forearm ultrasonography-guided nerve blocks of the radial, ulnar, and median nerves for
hand procedures in the emergency department. Ann Emerg Med 2006; 48(5): 558-62.
ü Delaunay L, Chelly JE. Blocks at the wrist provide effective anesthesia for carpal tunnel
release. Can J Anaesth 2001; 48(7): 656-60.
ü Gebhard RE, Al-Samsam T, Greger J, Khan A, Chelly JE. Distal nerve blocks at the wrist
for outpatient carpal tunnel surgery offer intraoperative cardiovascular stability and reduce
discharge time. Anesth Analg 2002; 95(2): 351-5.
ü Dilger JA, Wells RE. The use of peripheral nerve blocks at elbow for carpal tunnel release.
J Clin Anesth 2005; 17(8): 621-3.
ü Lopez S, Gros T, Deblock N, Capdevila X, Eledjam J. Multitroncular block at the elbow for
a major hand trauma for prehospital care. Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21(10): 816-9.
ü Macaire P, Choquet O, Jochum D, Travers V, Capdevila X. Nerve blocks at the wrist for
carpal tunnel release revisited: the use of sensory-nerve and motor–nerve stimulation
techniques. Reg Anesth Pain Med 2005; 30(6): 536-40.
ü Meenakshi-Sundaram S, Sundar B, Arunkumar MJ. Marinacci communication: an
electrophysiological study. Clin Neurophysiol 2003; 114(12): 2334-7.
ü Kazakos KJ, Smyrnis A, Xarchas KC, Dimitrakopoulou A, Verettas DA. Anastomosis
between the median and ulnar nerve in the forearm. An anatomic study and literature
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ü McCartney CJ, Xu D, Constantinescu C, Abbas S, Chan VW. Ultrasound examination of
peripheral nerves in the forearm. Reg Anesth Pain Med 2007; 32(5): 434-9.
ü Foxall GL, Skinner D, Hardman J, Bedforth NM. Ultrasound anatomy of the radial nerve in
the distal upper arm. Reg Anesth Pain Med 2007; 32(3): 217-20.
ü Tsui BC, Dillane D, Walji AH. Cadaveric ultrasound imaging for training in ultrasound-
guided peripheral nerve blocks: upper extremity. Can J Anaesth 2007; 54(5): 392-6.
141

CUBITAL EN EL BRAZO
INTRODUCCIÓN
En la década de 1880, Halsted y Hall desarrollaron la anestesia troncular, en particular sobre el
plexo braquial y la enseñaron a colegas y estudiantes. Inyectaron cocaína demostrando la
superioridad de la inyección intradérmica sobre la hipodérmica y las ventajas de obtener una
adecuada anestesia con la menor cantidad posible del fármaco diluido.
Labat, en 1920, publicó el libro Anestesia Regional, técnica y aplicación, que describía técnicas
anestésicas y diferentes abordajes para la realización de bloqueos de nervio periférico
SONOANATOMIA
ü Nervio Cubital (NC).

ü Nervio Mediano (NM).
ü Nervio Radial (NR).
ü Nervio Musculocutáneo (NMC).
ü Arteria Braquial (AB).
ü Vena Basílica (VB) y Cefálica (VC).
ü Músculo Braquial (MB).
ü Húmero (H).

La orientación de la sonda debe ser en eje corto transversal (SAX) y el abordaje
preferiblemente en el plano (PI). Esto permite la visualización continua de la aguja en toda su
longitud.
142
En ausencia de dislocación del nervio cubital, éste se encuentra en el túnel cubital en la parte
medial del codo, sin embargo, y aunque evitaremos la punción a este nivel por el elevado
riesgo de neuroapraxia, es una buena referencia para comenzar a escanearlo hasta bloquearlo
unos centímetros por encima del codo, en tercio inferior del brazo por su cara interna o
medial.
El nervio cubital desde su trayecto entre la epitróclea humeral y el olecranon desciende por la
cara anterior del antebrazo y al atravesar el ligamento anular en la muñeca da sus ramas
terminales sensitivas y motoras. La inervación cutánea de la cara palmar de la mano depende
de las ramas palmares de los nervios mediano y cubital. La inervación cutánea de los dedos
viene dada por la rama profunda del nervio mediano y la rama superficial del nervio cubital. La
cara dorsal de las falanges media y distal del segundo, tercer y mitad medial del cuarto dedo
corresponde al nervio mediano. Toda la cara dorsal del pulgar es inervada por el nervio radial
y el quinto dedo por el nervio cubital. La inervación de la musculatura de la mano depende
también del nervio mediano y cubital. La rama profunda del nervio cubital inerva la
musculatura de la eminencia hipotenar, los músculos interóseos, tercero y cuarto lumbricales y
dos músculos de la eminencia tenar (abductor y flexor corto del pulgar).
Se identifica el surco cubital entre la epitróclea humeral y el olécranon. Se introduce la aguja a

1-2 cm proximal de la línea que une la epitróclea y el olécranon (el nervio está contenido en
un canal osteofibroso reducido e inextensible y al incidir con la aguja directamente sobre él
podría ocasionar una lesión nerviosa.
El nervio cubital aparece como una estructura hiperecóica.
INDICACIONES
Cirugía y analgesia en el territorio dependiente del nervio cubital.
143
Refuerzo de bloqueo incompleto del plexo braquial.
Dolor crónico con carácter diagnóstico en patologías exclusivas de este nervio como secuelas
de síndromes por atrapamiento, etc.
ü Transductor: se utiliza una sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia de 10-15
MHz.para escanear el brazo distal y antebrazo proximal.
ü Aguja: de 25-50 mm de punta roma o bisel corto y calibre 22G, preferiblemente
ecogénica.
ü Profundidad del campo: de 4 cm.
ü Posición del paciente: se coloca en decúbito supino con el codo ligeramente
flexionado a 60º y el antebrazo girado internamente para que su aspecto radial se
apoye cómodamente en el torso.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 2-3 ml de anestésico local (un volumen
excesivo podría provocar isquemia por compresión del nervio).
Figura 3: Bloqueo de nervio cubital.
a. Músculo tríceps.
b. Nervio radial lateral al húmero en el espesor del músculo tríceps. Es
posible ver ambas estructuras nerviosas en este corte por el reducido
tamaño del brazo de la modelo y el poco desarrollo de la musculatura.
c. Húmero.
d. Tejido celular subcutáneo.
ü Uso de la Neuroestimulación: se recomienda la aplicación de corriente de salida 1,5

mA, un ancho de pulso de 0,1 ms y una frecuencia de 2 Hz. La obtención de la
144
respuesta motora evocada debe lograrse a una intensidad de 0,3-0,5 mA; relacionada
con una distancia de la aguja del neuroestimulador al nervio de ± 2 a 3 mm. Se busca la
flexión predominante de dedos cuarto y quinto, flexión cubital de muñeca y aducción
del pulgar. Después de asegurarse de que la respuesta motora evocada está todavía
presente a una corriente de 0,2-0,5 mA, se depositan 3-5 ml de anestésico local con
inclinación cefálica y ángulo de 30º hasta obtener la extinción de la respuesta evocada.
COMPLICACIONES
Lesión neural por traumatismo directo o toxicidad por anestésicos locales si se utilizan
concentraciones elevadas de estos. Evitar la inyección en el canal epitrocleo olecraneano que
podría ocasionar la neuroapraxia del nervio por compresión.
Punción vascular inadvertida de la arteria humeral.
CONTRAINDICACIONES

Es importante tener presente que existen anastomosis entre nervio mediano y cubital a nivel
de antebrazo, comunicaciones de mediano a cubital más frecuentemente (anastomosis de
Martín Gruber), pero también de cubital a mediano.
Evitar el abordaje del nervio cubital a nivel del surco entre epitróclea y olecranon por el riesgo
elevado de lesión nerviosa.
El nervio cubital puede ser comprimido en el túnel cubital si se emplean grandes volúmenes de
anestésico local. Por lo tanto, las inyecciones en este sitio deben limitarse a 3-5 ml para
minimizar el riesgo de un síndrome de compartimiento. Para evitar este riesgo completamente,
el nervio cubital puede ser bloqueado a varios centímetros por encima del codo.
El nervio se identifica en el túnel cubital y se localiza proximalmente en el brazo distal o

medio-superior. En este sitio el nervio es superficial y rodeado de tejido blando.
FUENTES DE CONSULTA
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ü Loewy J. Sonoanatomy of the median, ulnar and radial nerves. Can Assoc Radiol J.
2002;53:33-8.
ü Kathirgamanathan A, French J, Foxall GL, Hardman JG, Bedforth NM.Delineation of
distal ulnar nerve anatomy using ultrasound in volunteers to identify an optimum
approach for neural blockade. Eur J Anaesthesiol. 2009;2643-6.
ü Deleuze A, Gentili ME. Blocs régionaux au coude, au poignet et de la main. Ann Fr
Anesth Reanim 2006; 2: 242-8.
forearm ultrasonography-guided nerve blocks of the radial, ulnar, and median nerves
for hand procedures in the emergency department. Ann Emerg Med 2006; 48: 558-62.
ü Delaunay L, Chelly JE. Blocks at the wrist provide effective anesthesia for carpal tunnel
release. Can J Anaesth 2001; 48: 656-60.
ü Dilger JA, Wells RE. The use of peripheral nerve blocks at elbow for carpal tunnel
release. J Clin Anesth 2005; 17: 621-3.
ü Lopez S, Gros T, Deblock N, Capdevila X, Eledjam J. Multitroncular block at the elbow
for a major hand trauma for prehospital care. Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21: 816-9.
ü Macaire P, Choquet O, Jochum D, Travers V, Capdevila X. Nerve blocks at the wrist
for carpal tunnel release revisited: the use of sensory-nerve and motor–nerve
stimulation techniques. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 536-40.
ü Meenakshi-Sundaram S, Sundar B, Arunkumar MJ. Marinacci communication: an
electrophysiological study. Clin Neurophysiol 2003; 114: 2334-7.
ü Kazakos KJ, Smyrnis A, Xarchas KC, Dimitrakopoulou A, Verettas DA. Anastomosis
between the median and ulnar nerve in the forearm. An anatomic study and literature
review. Acta Orthop Belg 2005; 71: 29-35.
ü McCartney CJ, Xu D, Constantinescu C, Abbas S, Chan VW. Ultrasound examination
of peripheral nerves in the forearm. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 434-9.
ü Tsui BC, Dillane D, Walji AH. Cadaveric ultrasound imaging for training in ultrasound-
guided peripheral nerve blocks: upper extremity. Can J Anaesth 2007; 54: 392-6.
146
TEMA 13 – BLOQUEO DEL NERVIO RADIAL

EN BRAZO
INTRODUCCIÓN
Los bloqueos nerviosos periféricos distales, a nivel del codo o por debajo de éste, se llevan
practicando desde hace muchos años como técnica anestésica de primera opción o bien como
bloqueos complementarios o de rescate.
SONOANATOMÍA
ü Tendón del Bíceps (TB).

ü Nervio Radial (NR).
ü Arteria Radial (AR).
ü Vena Basílica (VB).
ü Vena Cefálica (VC).
ü Húmero (H).
ü Arteria Humeral Profunda (AHP).
ü Músculos Braquial (MB) y Braquiorradial (MBR).

Nos situamos en el lado del paciente que vamos a bloquear. El abordaje habitual es en plano
(PI) desde la perspectiva lateral del transductor, en la parte más proximal introduciendo la
147
aguja desde anterior a posterior, con una sonda de frecuencia alta. El nervio aparecerá en la
vista de eje corto (SAX) como una estructura oval hiperecóica.
Ubicación del transductor se realizará en la fosa antecubital lateral al tendón del músculo
bíceps braquial.
El lugar de punción se realizará en el tercio distal del brazo, justo distalmente a la salida del
nervio radial del canal de torsión humeral, punto fácilmente identificable con la imagen
ecográfica.
Se recomienda hacerlo en este punto, donde la visión ecográfica del nervio es de densidad
ósea hiperecóica con forma más bien triangular o rectangular aplanada.
A este nivel es más probable que el nervio radial no haya dado aún ramas sensitivas y el
anestésico local alcance la totalidad del mismo.
En función del lugar exacto de la división en sus ramas superficial (anterior y sensitiva) y
profunda (posterior y motora), el nervio presenta una morfología más o menos alargada.
El nervio radial puede seguirse desde su posición posterior o posterointerna respecto a la

arteria radial a nivel axilar en la cara anterior del brazo, hasta que se sitúa en el canal de
torsión humeral, pasando a la cara posterior del húmero.
Generalmente le acompaña la arteria humeral profunda.
Se hace nuevamente anterior a la salida del canal de torsión en el tercio inferior y externo del
húmero. A esta altura el nervio radial es fácil de identificar ecográficamente permitiendo
bloquearlo antes de que se divida en sus ramas sensitiva y motora a nivel del canal bicipital
externo del codo.
148
Una vez dividido, su rama motora se hace posterior atravesando el supinador corto, y su rama
sensitiva sigue su curso anterior debajo del supinador largo, acompañada por la arteria radial,
que queda en posición interna respecto al nervio.
Se localiza entre dos ramas musculares fácilmente identificables: músculos braquial y

braquiorradial.
INDICACIONES
Cirugías de corta duración en el territorio quirúrgico inervado por el nervio radial.
Dolor postoperatorio de la misma zona.
Bloqueos diagnósticos en dolor crónico que interesan al nervio radial en sus ramas motora y
sensitiva.
ü Transductor: lineal de 10-15 MHz para una profundidad inferior a 3-4 cm.
ü Aguja: de 35 a 50 mm, 22 G en adulto y 25 G en niños. Con bisel corto o roma.
Preferiblemente ecogénicas.
ü Profundidad de campo: de 4 cm.
149
Figura 3: Bloqueo.
a. Húmero.
b. Músculo tríceps.
c. Músculo bíceps.
La flecha amarilla señala el nervio radial próximo al humero en la cara lateral
del brazo, antes de dividirse y hacerse anterior en el antebrazo.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 5 ml rodeando el nervio.

ü Posición del paciente: decúbito supino con el brazo extendido en posición de
abducción a 90 grados en el hombro y supinación de la mano.
ü Uso de la Neuroestimulación: se consideró una respuesta adecuada del nervio
con una corriente de estimulación de 0,3 a 0,5 mA (0,1 ms/2 Hz). La respuesta
consistirá en la extensión de la muñeca y los dedos.
COMPLICACIONES
Punción intraneural, por el escaso desplazamiento del nervio al estar entre los músculos
braquial y braquiorradial.
CONTRAINDICACIONES
Las principales contraindicaciones son comunes para todo bloqueo nervioso periférico:

ü Infección en la zona de punción.
ü Alteraciones anatómicas significativas en la zona de punción.
150
ü Alteraciones severas de la hemostasia.

No se recomienda el bloqueo distal del nervio radial porque podría ser incompleto al haber
dado antes alguna rama sensitiva.
Evitar el uso de anestésico local con adrenalina para evitar posible compromiso vascular del
nervio (contraindicada en los bloqueos digitales).
El nervio radial suele estar acompañado de una pequeña arteria a nivel de la fosa antecubital.
No debe confundirse el nervio mediano en la fosa antecubital con el nervio radial. El nervio
mediano se localiza en la cara medial del brazo junto a la arteria braquial.
Si se utiliza la estimulación nerviosa, se debe observar una extensión de la muñeca cuando la

aguja entre en contacto con la estructura hiperecoica.
Considerar complementar este bloqueo, según el tipo de cirugía, con el bloqueo de los nervios
intercostobraquial, cutáneo braquial medial y cutáneo antebraquial medial.
FUENTES DE CONSULTA
ü Foxall GL, Skinner D, Hardman J, Bedforth NM. Ultrasound anatomy of the radial nerve in
the distal upper arm. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 217-20.

hand procedures in the emergency department. Ann Emerg Med 2006; 48: 558-62.
2002;53:33-8.
ü Dufeu N, Marchand-Maillet F. Efficacy and safety of ultrasound-guided distal blocks for

analgesia without motor block after ambulatory hand surgery. J Hand Surg Am 2014; 39:
737-43.
ü Deleuze A, Gentili ME. Blocs régionaux au coude, au poignet et de la main. Ann Fr Anesth
Reanim 2006; 25(2): 242-8.

hand procedures in the emergency department. Ann Emerg Med 2006; 48(5): 558-62.
151

CUBITAL EN ANTEBRAZO
INTRODUCCIÓN
Tres autores precedieron a Halsted y Hall en el uso de la cocaína para bloqueo troncular en
diferentes localizaciones para anestesia. De ellos, fue W.B. Burke de South Northwalk,
Connecticut quien operó la mano herida de un alemán y una semana después escribió al editor
del New York Medical Journal: “instilé 5 mínimos 1 de cocaína al 2% cerca de la rama
metacarpiana del nervio ulnar para sacar una bala del dedo meñique”.
La ecografía permite identificar y seguir el recorrido del nervio cubital a lo largo de todo su
trayecto por el brazo, desde la región axilar hasta la muñeca.
SONOANATOMÍA
ü Nervio Mediano(NM).
ü Arteria (AC) y Vena Cubital (VC).
ü Vena Mediana (VM).
ü Vena Basílica (VB).
ü Músculo Flexor Cubital del Carpo (MFC).
ü Cúbito (C).
ü Radio (R).
ü Músculo braquial (MB).
1
Medida de volumen basada en el galón imperial donde 1 mínimo equivale a 2 gotas de agua (0,059 ml).
152
ü Músculo flexor profundo de los dedos (MFPD).

Nos situamos en el lado del paciente que vamos a bloquear y se coloca la sonda transversal al
eje largo del antebrazo, en la unión del tercio superior con el tercio medio del mismo. Aunque
se prefiere normalmente un abordaje en plano (IP), debido a la escasa profundidad de la
estructura a bloquear, puede optarse por un abordaje fuera de plano o en eje corto (SAX) que
es menos molesto para el paciente pues la aguja atraviesa menos tejido que haciendo la
diagonal bajo la sonda.
Nos situamos con la sonda por debajo del canal epitrocleo olecraniano, transversal al eje
longitudinal de antebrazo a 2 cm de aquel. Entra en el antebrazo entre las dos cabezas del
músculo flexor cubital del carpo. En el antebrazo, desciende por el borde cubital y se coloca
sobre el flexor profundo de los dedos; en su tercio superior está cubierto por el flexor cubital
del carpo, mientras que en su mitad inferior se sitúa lateralmente a dicho músculo, quedando
cubierto por la fascia y medial a la arteria cubital, aproximadamente a 5 cm de la muñeca se
divide en una rama posterior y otra anterior (ramas terminales).
Es más fácil encontrar la arteria cubital primero en la muñeca, recorrerla proximalmente y

luego identificar el nervio cubital que se encuentra medial a la misma.
Es preferible deslizar la sonda proximalmente en el brazo hasta que el nervio cubital se separe
de la arteria para evitar una punción arterial.
153
El nervio cubital en la vista de eje corto aparece como una estructura triangular hiperecóica
con pequeños fascículos hipoecóicos internos. Debido a la íntima asociación del nervio cubital
con la arteria cubital, se prefiere la técnica en plano.
INDICACIONES
Cirugía del territorio inervado por el nervio cubital distal.
Refuerzo por bloqueo incompleto del plexo braquial.
Con carácter diagnóstico de síndromes dolorosos del nervio cubital.
ü Transductor lineal: de alta frecuencia (10-15 MHz).
ü Aguja: de 22 G, 50 mm, preferiblemente ecogénica y de bisel corto o punta roma.
ü Profundidad del campo: variable 2 cm.
ü Inyección y dosis de anestésico local: de 3 – 5 ml.
ü Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado no
operatorio y con el brazo flexionado y en 45º.
154
Figura 3: Bloqueo.
a. Cúbito.
b. Radio.
c. Músculos flexor superficial y profundo de los dedos.
d. Músculo pronador cuadrado.
La flecha amarilla señala el nervio mediano entre los músculos flexores de los dedos y el
músculo pronador cuadrado.
La flecha roja señala el nervio cubital debajo de los músculos flexores de los dedos y el
músculo flexor cubital del carpo (a la derecha del nervio), por encima del cúbito.
ü Uso de la Neuroestimulación: se recomienda la aplicación de corriente de salida

1,5 mA, un ancho de pulso de 0,1 ms y una frecuencia de 2 Hz. La obtención de la
flexión del 4º y 5º dedo y de la muñeca, así como abducción del pulgar.
COMPLICACIONES
concentraciones elevadas de estos.
Punción vascular inadvertida de la arteria humeral.
CONTRAINDICACIONES
155

ü No se recomienda el empleo de vasoconstrictores.

Es conveniente usar volúmenes pequeños de anestésico para evitar cuadros compartimentales.
Hay que tener en cuenta que el nervio cubital desciende por la cara interna del brazo,
separándose de la arteria humeral, a la que inicialmente acompaña.
Podemos visualizar la vena basílica en un plano subaponeurótico y superficial al nervio en el

tercio proximal del brazo. Evitar una presión excesiva con la sonda para facilitar la visión de la
vena y evitar así una punción inadvertida de ésta.
En el tercio distal del húmero, el nervio se hace posterior colocándose en el canal epitrocleo
olecraniano. Es posible la visualización y bloqueo antes de su entrada en esta corredera ósea
en tercio inferior del brazo y a su salida en el tercio proximal del antebrazo antes de tomar
una posición anterior, atravesando el músculo cubital anterior. A partir del tercio medio del
antebrazo, la arteria cubital se sitúa en posición lateral acompañando al nervio hasta la muñeca,
facilitando la identificación ecográfica.
El nervio cubital no debe ser bloqueado a nivel del canal del codo debido al riesgo de isquemia.
En este nivel se encuentra en el surco entre el olecranon y el epicóndilo medial y la inyección
de anestésico local en este surco puede dar lugar a altas presiones que causan la isquemia
nerviosa. Por lo tanto, debe ser bloqueado ya sea proximal (brazo) o distal (antebrazo) al
codo.
Coloque la sonda en la superficie anterior del antebrazo, ajuste el ángulo para situarla
transversal al antebrazo, cabecee la sonda hasta obtener la mejor imagen del nervio. Recorra el
nervio proximalmente hasta que se separe de la arteria cubital para minimizar el riesgo de
punción vascular.
FUENTES DE CONSULTA
ü Little Jr., DM. Classical Anesthesia Files. Waverly Press, Chicago, 1985. P. 73.

hand procedures in the emergency department. Ann Emerg Med 2006; 48:558-62.
2002;53:33-8.
ü Guntz E, Herman P, Delbos A, Sosnowski M. The radial nerve should be blocked before
the ulnar nerve during a brachial plexus block at the humeral canal. Can J Anaesth 2004;
51:354-7.
156

MEDIANO EN MUÑECA
INTRODUCCIÓN
Soeding y cols. encontraron que el empleo de la ecografía mejora la calidad del
bloqueo nervioso y reduce la incidencia de parestesias no intencionadas.
SONOANATOMÍA

ü Tendón del Palmar Mayor del Carpo (TPMC).
ü Flexor Radial del Carpo (FRC).
ü Tendón del Flexor del Palmar Largo (TPL).
ü Arteria Braquial (AB).
ü Tendón del Flexor Profundo de los Dedos (TFPD).
ü Tendón del Flexor Superficial de los Dedos (TSD).
ü Tendón del Flexor Largo del Pulgar (TFLD).

Nos situamos en el lado del paciente que vamos a bloquear. La sonda se coloca transversal al
eje longitudinal del antebrazo y la punción se realiza preferentemente en plano (PI) aunque
esta localización es adecuada para un abordaje fuera de plano (OOP)
157
El nervio mediano cruza el codo medial a la arteria braquial y se dirige hacia la muñeca a través
del antebrazo entre el músculo flexor digitorum superficial y el músculo flexor profundo en el
centro del antebrazo. A medida que los músculos se estrechan hacia tendones cerca de la
muñeca, el nervio adopta una posición cada vez más superficial hasta que se localiza debajo del
retináculo flexor en el túnel carpiano con los tendones del músculo flexor profundo de los
dedos, músculo flexor superficial de los dedos y flexor del largo del pulgar.
A nivel del antebrazo, el nervio mediano discurre por su línea media. En ocasiones, puede
estar acompañado de alguno de los tendones, en este caso, el seguimiento de sus trayectos
hacia el codo es la principal manera de diferenciarlos.
Un transductor lineal colocado transversalmente a nivel del pliegue de la muñeca revelará un

grupo de estructuras hiperecóicas ovales, tendones y nervios, una de las cuales es el nervio
mediano.
En esta localización es fácil confundir el nervio con los tendones, y viceversa. Por esta razón,
se recomienda que se deslice el transductor 5 a 10 cm por el antebrazo, dejando los tendones
más distalmente para confirmar la ubicación del nervio más proximalmente. Los tendones
habrán desaparecido en la imagen, dejando sólo el músculo y el nervio mediano solitario, que
luego se puede remontar cuidadosamente hacia la muñeca de nuevo si se desea.
El bloqueo se realiza a menudo 5 a 10 cm proximal al pliegue de muñeca donde hay más

espacio para maniobrar. Para cada uno de los bloqueos, la aguja puede insertarse en el plano o
fuera del plano.
INDICACIONES
158
Anestesia y analgesia en el territorio de inervación del nervio mediano.
Con carácter diagnóstico en síndromes dolorosos que interesan al nervio mediano,

generalmente postraumáticos, postquirúrgicos o por atrapamiento.
Rehabilitación del carpo y dedos.
ü Transductor lineal: de alta frecuencia (10-15 MHz).
ü Aguja: de 22 G, 50 mm, con bisel corto o punta roma, preferiblemente ecogénica.
ü Profundidad del campo: variable 2-4 cm. perpendicular a la muñeca por su
zona ventral.
ü Foco: 1 cm por debajo del objetivo.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 3 a 4 ml. El bloqueo exitoso se puede
predecir por la propagación de anestésico local inmediatamente adyacente al
nervio. Las inyecciones múltiples para conseguir la extensión circunferencial no
son generalmente necesarias porque estos nervios son pequeños y el anestésico
local difunde rápidamente en el tejido neural debido a la carencia de tejido
epineural grueso.
ü Posición del paciente: en decúbito supino con el brazo en extensión y la mano
en supinación.
Figura 3: Bloqueo.
a. Tendón flexor del carpo.

b. Apófisis estiloides del radio.
c. Tendón flexor común de los dedos.
d. Cabeza del cúbito.
La flecha amarilla señala el nervio mediano por encima del carpo en la cara volar del
tercio distal del antebrazo entre ambos tendones.
159
ü Uso de la Neuroestimulación: se recomienda la aplicación de corriente de salida

1,5 mA, un ancho de pulso de 0,1 ms y una frecuencia de 2 Hz. La obtención de la
oposición y aducción del pulgar y flexión de la falange distal del pulgar.
COMPLICACIONES
concentraciones elevadas de estos.
Punción vascular inadvertida de la arteria radial.
CONTRAINDICACIONES
Dado que los nervios están situados relativamente cerca de la superficie, este es un bloque
técnicamente fácil de realizar, pero el conocimiento de la anatomía de los tejidos blandos de la
muñeca es esencial para el bloqueo exitoso con el mínimo malestar del paciente.
Se pueden identificar los tendones palmar mayor y flexor largo del pulgar con la flexión de la
muñeca, aunque esto ofrece más dificultades.
FUENTES DE CONSULTA
ü Chelly JE, Ben David B, Williams BA, Kentor ML. Anesthesia and postoperative analgesia:
Outcomes following orthopaedic surgery. Orthopedics 2003; 26: s865-71.
ü Gray A T. Role of ultrasound in startup regional anesthesia practice for outpatients. Int
Anesthesiol Clin 2005; 43: 69-78.
ü Marhofer P, Schrogendorfer K, Koining H. Ultrasonographic guidance reduces the amount
of local anesthetic for 3-in-1 blocks. Anesth Analg 1997; 85: 854-7.
ü Marhofer P, Reinoso-Barbero F. Utilidad del empleo de la ecografía en anestesia regional y
tratamiento del dolor. Algia Hospital 2006; 1:67-78.
ü Gray A T. Ultrasound-guided regional anesthesia: Current state of the art. Anesthesiology
2006; 104: 368-73.
160
TEMA 16 – BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR
INTRODUCCIÓN
La técnica anestésica del bloqueo del plexo lumbar fue descrita inicialmente por Winnie en
1974. Posteriormente, Chayan, Hannah y Parkinson describieron modificaciones al abordaje,
todos ellos basados en referencias anatómicas de superficie y ayudados por
electroestimulación del plexo lumbar para ayudar a su localización. Existen diferentes
abordajes al plexo lumbar publicados en la literatura médica clásica a los que hay que añadir los
abordajes modernos ecoguiados basados en la localización del compartimento del músculo
psoas a nivel lumbar tanto por vía posterior como por vía lateral e incluso por vía anterior si la
posición del paciente lo requiere.
La aplicación de la ultrasonografía en la realización del bloqueo del plexo lumbar podría, a

priori, incrementar la eficacia y seguridad del mismo, a pesar de la dificultad técnica
determinada por su profundidad anatómica, lo cual constituye el mayor obstáculo para la
realización del bloqueo.
Kirchmair describió detalladamente en voluntarios sanos el abordaje ultrasonográfico para la

visualización del compartimento del psoas con una sonda curva con rangos de frecuencia entre
4-5 MHz. No lograró delimitar el plexo lumbar como tal, aunque describió la sonoanatomía de
la región paravertebral a este nivel, la correlación entre las dis tancias medidas con TAC y
ecografía entre la piel y el punto de referencia del plexo lumbar(punto de unión de los 2/3
anteriores con el 1/3 posterior del músculo psoas en diámetro anteroposterior), la variabilidad
de dichas distancias según el Índice de Masa Corporal (IMC) de cada paciente y la dificultad de
visualización de las estructuras en pacientes obesos (IMC>30 Kg/m2).
Posteriormente, evaluó la correlación de diversas variables entre las imágenes

ultrasonográficas y las obtenidas mediante TAC en el abordaje del plexo lumbar en cadáveres
en decúbito prono a diferentes niveles (L2/L3 y L3/L4). Concluyó que con los beneficios de la
ecografía (tales como la obtención de imágenes anatómicas individuales y la posibilidad de guiar
a tiempo real la aguja), la eficacia del bloqueo del plexo lumbar podría aumentar y algunas de
las temidas complicaciones derivadas del mismo con las técnicas “a ciegas” (punción renal)
podrían ser evitadas.
Recientemente, el mismo autor ha descrito un abordaje ultrasonográfico alternativo en el que

por primera vez se han identificado las diferentes partes del plexo lumbar, mediante una
ventana ecográfica longitudinal de la región lumbar paravertebral. Además, ha conseguido guiar
en tiempo real la aguja hasta la parte posterior del músculo psoas donde se encuentran las
ramas del plexo, visualizando la distribución del anestésico local en el punto diana.
En este tema expondremos el abordaje posterior del compartimento del psoas a nivel
paramedial lumbar.
161
SONOANATOMÍA
ü Apófisis transversas de L4, L3 y L2 (AT).

ü Cuerpo vertebral (CV).
ü Músculo Psoas (MPS).
ü Raíces del plexo lumbar (PL).
ü Riñón.
ü Músculos Erectores de la Columna (MEC).
ü Músculo Cuadrado Lumbar (MCL).
El plexo lumbar está formado por la convergencia de las raíces anteriores de los cuatro
primeros nervios espinales lumbares. Recibe habitualmente las fibras del 12º nervio torácico y
emite hacia el plexo sacro una rama que nace del 4º nervio lumbar. El conjunto del plexo está
situado en el interior del músculo psoas mayor en un compartimiento aponeurótico único.
En la parte alta del compartimiento se originan directamente ramas terminales: nervio

iliohipogástrico e ilioinguinal (L1), nervio genitocrural (L1 y L2), ramas musculares para el
músculo cuadrado lumbar (T12-L4), músculo psoas mayor (L2-L4) y músculo psoas menor
(L1). Más lateral y distalmente, los nervios espinales L1 a L4 se dividen en ramas anteriores y
posteriores. Las fibras de las ramas posteriores se reorganizan y se fusionan para constituir el
nervio cutáneo lateral del muslo o femorocutáneo (L1-L2) y el nervio crural (L1 a L3). Las
ramas anteriores convergen para formar el nervio obturador (L2-L4) y el inconstante nervio
accesorio del obturador (L3-L4).
162
1. Plexo Lumbar.
2. Músculo Cuadrado Lumbar.
3. Músculo Erector espinal.
4. Músculos Oblicuo interno y externo.
5. Colon ascendente.
6. Uréter derecho.
7. Músculo Psoas mayor.
8. Sistema Simpático.
9. Vena Cava inferior.
10. Arteria Aorta.
11. Intestino Delgado.
12. Arteria Mesentérica inferior.
13. Uréter izquierdo.
14. Cuerpo vertebral L4.
15. Cauda equina.
16. Nervio Genitofemoral.
Figura 2: Sección del plexo Lumbar.

Para el abordaje posterior del compartimento del psoas lumbar lo vamos a hacer colocando al
paciente en decúbito prono y situando la sonda paralela al eje longitudinal de la columna
vertebral, sobre la línea media identificando las apófisis espinosas, a la altura de L3
aproximadamente. Nos situaremos en el lado del paciente que vamos a bloquear.
Deslizaremos la sonda unos 3 centímetros en sentido lateral hasta visualizar las apófisis
transversas vertebrales lumbares.
En los bloqueos profundos tales como el del plexo lumbar se recomienda utilizar
transductores de baja frecuencia (3 a 5 MHz) para aumentar la penetración, dado que se
necesita adecuada emisión de profundidad en la mayoría de los pacientes adultos. Este
aumento de profundidad del haz de ultrasonidos proporciona una imagen de inferior calidad y
de tipo sectorial, generalmente más difícil de interpretar por lo que debemos dedicar más
tiempo a la sonoanatomía del paciente antes de comenzar con la punción. En pacientes adultos
jóvenes, pequeños, delgados o en niños, puede ser factible el uso de una sonda lineal de alta
frecuencia.
La posición de la sonda sobre la piel de la región paravertebral, situada a 3 cm lateral a la línea

media que une las apófisis espinosas vertebrales (L1, L2, L3, L4, L5, S1) visualizada como unas
sombras alargadas que se inician casi en la piel. A esta distancia de la línea media, se aprecia
una línea hiperecogénica, con sombra acústica posterior, perpendicular a dichas apófisis
espinosas que se corresponde con las apófisis articulares. Algo más lateralmente y a mayor
profundidad, paralela y externa al proceso articular, encontramos las apófisis transversas,
como líneas curvas suaves hiperecogénicas con sombra acústica posterior. El conjunto las de
tres apófisis espinosas con sus sombras forman el denominado signo del “tridente”.
163
Por debajo de la misma se sitúa el músculo psoas, que es el objetivo, conteniendo como un
sandwich las raíces del plexo lumbar en su interior (imagen longitudinal hiperecogénica en zona
media o posterior del músculo psoas) entre su vientre anterior y posterior.
Para visualizar el sacro y la apófisis transversa de L5 se deberá mover la sonda caudalmente

sobre la piel manteniéndola paralela al eje largo de la columna. Ambas estructuras se
reconocerán, como estructuras óseas que son, por una línea hiperecóica y una sombra
acústica distal anterior. Una vez localizada la apófisis transversa de L5 se mueve la sonda
cranealmente, identificando otras estructuras similares correspondientes a las apófisis
transversas de L4, L3 y L2
Se introduce una aguja en eje largo, en plano (IP) por la parte caudal de la sonda con una
angulación de 60º (también se puede introducir por la parte craneal, teniendo en cuenta que el
polo renal está más cercano). La principal ventaja del eje largo longitudinal (LAX) en teoría
respecto al corto o transversal (SAX) es la visualización del trayecto de toda la aguja, aunque
el recorrido de la misma sea aproximadamente tres veces mayor al realizado en eje corto.
No obstante, en la mayor parte de las ocasiones es complicado visualizar todo el trayecto de la

aguja por lo que realizaremos pequeños movimientos de entrada-salida para comprobar como
el bisel provoca un movimiento de avance en los tejidos haciendo que se deformen (“signo de
la campana”) o incluso a veces “brilla” respecto al resto de la imagen, también podemos usar la
técnica de hidrodisección, inyectando mínimas cantidades de suero glucosado 5% para
visualizar un halo hipoecóico que corresponde a la posición de la punta de la aguja.
Al inyectar el anestésico local en pequeñas cantidades, se comprueba la distribución del

mismo; las raíces del plexo lumbar quedan mejor delimitadas ya que quedan rodeadas por un
halo hipoecóico de anestésico local.
Esta técnica, sobre todo en el abordaje posterior descrito para el compartimento del psoas,
permite hacer anestesia regional continua dejando un catéter para infusión continua de
anestésico local que nos permite dosificar la dosis de anestésico durante el bloqueo, prolongar
el mismo durante la cirugía si fuera necesario (rescates de prótesis total de cadera) y hacer una
óptima analgesia postoperatoria según las necesidades del paciente (generalmente ancianos
pluripatológicos en cirugía de cadera).
Nota: para el abordaje del compartimento del psoas por vía lateral, se sitúa la sonda
transversal al eje de la columna entre las apófisis espinosas de las vértebras L3 y L4,
deslizándola lateralmente hasta situarla en el costado del paciente del lado a bloquear, justo
por encima de la cresta ilíaca para tener una visión lateral de la apófisis transversa de L3 que
delimitaría un espacio muscular posterior para los músculos erectores de la columna y un
espacio muscular anterior o espacio del psoas. En medio tendremos el músculo cuadrado
lumbar. La imagen de conjunto que nos ofrece esta ventana ecográfica simula el perfil de “la
cabeza de un conejo” mirando hacia ventral, donde la oreja es la apófisis transversa de L3 y la
cabeza es el cuerpo vertebral de la misma. El anclaje del catéter a piel puede hacerse con gel
bioadhesivo o con un fijador plástico tipo clip pues el paquete muscular paravertebral suele
actuar como estabilizador para evitar migraciones durante días.
164
INDICACIONES
Las indicaciones quirúrgicas de este bloqueo son todos los procedimientos en la región de la
cadera y, en combinación con bloqueo del ciático, todo el miembro inferior desde la región de
la cadera hasta el pie.
Las indicaciones postquirúrgicas para dolor agudo postoperatorio o en dolor crónico con
carácter diagnóstico son:
ü Dolor postoperatorio tras cirugía de cadera y rodilla.

ü Dolor postraumático de cadera.
ü Dolor por osteoartritis.
ü Dolor por fractura de cadera.
ü Enfermedad arterial oclusiva.
ü Síndrome de dolor regional complejo tipo I y II.
ü Edema postradioterapia.
ü Dolor postamputación.
ü Neuropatía diabética.
ü Dolor tumoral en cadera o pelvis.
ü Transductor: sonda curva (Convex) o sectorial (2-5 MHz).
ü Aguja: de 22 a 25 G, de 100 mm, preferiblemente ecogénica, de punta roma o
bisel corto.
165
ü Profundidad del campo: máximo 3-4 cm.

ü Inyección y dosis de anestésico local: para las indicaciones quirúrgicas se
utiliza un volumen de 20 a 30 ml con bupivacaína 0.5% por ejemplo. Para los
bloqueos diagnósticos y para dolor agudo postoperatorio puede utilizarse una
concentración inferior 0.25% a 0.125% de bupivacaína, ropivacaína o
levobupivacaína sin epinefrina.
ü Posición del paciente: Se denomina posición de Sims. En decúbito lateral, con la
espalda curvada hacia atrás, borrando la lordosis lumbar. La extremidad a bloquear
se coloca arriba con la cadera y rodilla flexionadas unos 50º-70º. El bloqueo puede
realizarse también en prono lo cual reduce la distancia entre la piel y el
compartimento del psoas aunque puede ser más incómodo para ciertos pacientes.
El abordaje lateral, situando la sonda en el costado del paciente, por encima de la
cresta ilíaca transversal al eje largo de la columna, puede hacerse indistintamente
con el paciente en prono o en decúbito lateral siendo el lado proclive el que
vamos a bloquear.
Figura 4: Bloqueo.
a. Apófisis transversa de las vértebras lumbares; la sonda curva se sitúa a la altura

de L3, siguiendo el eje longitudinal del cuerpo y a unos 5-7 cm de la línea media.
b. Músculo psoas, con su parte superficial y profunda.
c. Cavidad abdominal bajo el peritoneo parietal.
Las flechas amarillas señalan el compartimento del psoas o espacio de Bonitot, por
donde discurre el plexo lumbar, entre la parte del psoas más externa que se sitúa entre
las apófisis transversas de las vértebras lumbares y la parte del psoas más profunda
situada por detrás de las apófisis transversas en contacto con el cuerpo vertebral y el
peritoneo parietal.
166
ü Uso de la Neuroestimulación: con intensidad superior a 0,5 mA se avanza a través

del músculo erector de la espina, hasta el espacio entre las apófisis transversas L3 y L4
donde se encuentra el músculo psoas obteniendo contracción de éste por
estimulación directa; se prosigue hasta las raíces del plexo lumbar, observando la
contracción del músculo cuádriceps.
La contracción de los aductores podría ser una respuesta válida, aunque traduce una
posición medial de la aguja (mayor riesgo de difusión epidural o espinal).
Si se estimula el nervio genitofemoral puede provocarse ascenso testicular o

respuestas parestésicas en zona genital.
Figura 5: Zona de punción
1. Línea media que une las crestas ilíacas (línea intercrestal)

2. Línea sobre la espina ilíaca posterior y superior
3. Línea perpendicular media entre las apófisis transversas L4 y L5.
4. Intersección en la que posicionar la sonda
COMPLICACIONES
ü Lesión neural.
ü Inyección intravascular.
ü Inyección subaracnoidea o epidural, esta es una complicación grave ya que por el
volumen de anestésico inyectado de forma habitual se va a producir una anestesia
espinal completa que precisaría intubación y ventilación mecánica.
ü Toxicidad cardíaca o neurológica por anestésico local.
ü Hematoma retroperitoneal.
ü Punción renal con hematoma renal; estas complicaciones renales se dan principalmente
cuando se utiliza el abordaje sobre L3.
ü Dolor post-inyección debido al espasmo muscular lumbar.
167
CONTRAINDICACIONES

Se aconseja comenzar con una profundidad que intente armonizar la visión panorámica y la
visión de detalle (10-15 cm). Es recomendable reducir la profundidad de exploración para
obtener una mejor resolución de la estructura nerviosa a bloquear a expensas de perder la
imagen de conjunto (se reduce la profundidad de 13 cm a 11 cm).
Se ha comprobado que la ecogenicidad de los músculos en pacientes ancianos está

incrementada por lo que las imágenes visualizadas con ultrasonografía son más “blancas” y
“brillantes” en estos pacientes. La pérdida de resolución en las imágenes hace más complicado
delimitar los nervios.
En pacientes obesos, el exceso de grasa atenúa la transmisión de las ondas ultrasonográficas

provocando el fenómeno de “scattering”. Incluso las distancias entre la piel y el plexo lumbar
valoradas con ultrasonografía han mostrado diferencias significativas según el IMC de los
pacientes.
Puede visualizarse el “signo del tridente”, compuesto por las sombras acústicas de las apófisis
transversas L2, L3 y L4. Las interlíneas entre dichas estructuras (ventanas acústicas), se
conforman por múltiples imágenes estriadas longitudinales hiperecóicas sobre un fondo
hipoecóico, correspondientes al músculo psoas; en cuya región posterior, se pueden observar,
la mayoría de las veces, otras estructuras hiperecóicas más gruesas que las fibras musculares
con un recorrido oblicuo a éstas, que representan las raíces del plexo lumbar. Con una
posición más lateral del transductor, obtendremos una imagen donde no observaremos el
“signo del tridente”, aunque se definirá la silueta del polo renal, anterior a los músculos
erector de la espina y cuadrado lumbar. Entre la sombra acústica de la apófisis transversa y el
polo renal, se encuentra el músculo psoas en cuyo tercio posterior también se puede inyectar
la solución anestésica, aunque en este caso no observaremos el plexo lumbar como tal.
Siempre debe hacerse dosis test con 3 ml de anestésico local comprobando la distribución del
mismo y la abolición de la respuesta tras estimulación a 0,5 mA y recuperándose de nuevo a
1,5-2 mA (Test de Raj).
Se aconseja aspirar antes de realizar cualquier administración de anestésico local y no

continuar la técnica si no se visualiza el punto de inyección ultrasonográficamente o si la
presión al inyectar en superior a 20 psi (pound per square inch).
Tras administrar la dosis test esperar aproximadamente 3 minutos controlando las variaciones
de TA y FC así como otros signos de toxicidad cardiovascular o neurológica.
168
Se recomienda la visualización directa de estructuras tales como el riñón ó el peritoneo ó bien,

y definir las estructuras vasculares mediante un modo Doppler para eludir la punción vascular.
FUENTES DE CONSULTA
ü Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits?
Acta Anaesthesiol Scand 2008 Jul; 52(6):727-37.
ü Kirchmair L, Entner T, Kapral S, Mitterschiffthaler G. Ultrasound guidance for the psoas
compartment block: an imaging study. Anesth Analg 2002; 94: 706–10
ü Morimoto M, Kim JT, Popovic J, Jain S, Bekker. An Ultrasound-guided lumbar plexus block
for open reduction and internal fixation of hip fracture. Pain Pract 2006; 6: 124–6
ü Kirchmair L, Entner T, Wissel J, Moriggl B, Kapral S, Mitterschiffthaler G. A study of the
paravertebral anatomy for ultrasound-guided posterior lumbar plexus block. Anesth Analg
2001; 93: 477–81
ü Karkamar MK., Ho. AM., Li X., Kwok WH., Tsang K., Ngan Kee WD. Ultrasound-guided
lumbar plexus block through the acoustic window of the lumbar ultrasound trident. Br J
Anaesth 2008; 100 (4): 533-7.
ü Alonso Hernández P., Parra Pérez M., Romerosa Martínez B. Capítulo 11: Bloqueo del
compartimento del psoas. En: Muñoz Martínez, M. J. Anestesia Regional con Ecografía.
Madrid. Ergón. 2007: 113-116.
169

FEMORAL EN EL CANAL DE LOS
ADUCTORES
INTRODUCCIÓN
El abordaje anterior mediante la técnica clásica de bloqueo del nervio femoral, descrito por
Labat en 1912, solo o combinado, es una de las técnicas de bloqueo regional en el miembro
inferior que se realiza con mayor frecuencia actualmente.
En 1973, Winnie introdujo el concepto del “bloqueo 3 en 1” a nivel femoral. Se creía que,
administrando un volumen amplio de anestésico local, este difundía proximalmente hasta la
región lumbar (siguiendo el músculo psoasilíaco) y alcanzaba los nervios femorocutáneo y
obturador. Sin embargo, diversos estudios posteriores han desmentido esta teoría y dicho
bloqueo ha ido cayendo en desuso.
La introducción de los ultrasonidos a la práctica clínica diaria ha inspirado el desarrollo de una

multitud de nuevas técnicas de bloqueo, previamente no realizables a causa de la dificultad de
posicionar la aguja en determinados planos tisulares o próximos a nervios sensitivos pequeños;
un ejemplo de ello es el bloqueo del nervio femoral en el canal aductor o canal de Hunter.
SONOANATOMÍA
ü Arteria Femoral (AF),

ü Nervio Safeno (NS).
170
ü Fascia Lata (FL).

ü Vena Femoral (VF).
ü Músculo Sartorio (MS).
ü Músculo Aductor largo o mayor (MAM).
ü Músculo Vasto medial (MVM).
El nervio femoral, cuyo origen es el plexo lumbar, más específicamente de los 3 ramos
posteriores de la división de las ramas anteriores de L2, L3 y L4, es responsable de la
inervación de los músculos que ayudan a extender la rodilla y proporciona la sensibilidad a la
parte frontal del muslo y de la pierna.
El canal aductor (canal de Hunter, canal subsartorial) es un túnel cónico estrecho ubicado en el
muslo. Mide 15 cm de largo y se extiende desde el vértice del triángulo femoral hasta el hiato
aductor del aductor mayor, en donde la arteria femoral se convierte en la arteria poplítea.
El canal sirve como un pasillo de las estructuras que se mueven entre el muslo anterior y la
pierna posterior.
El canal aductor está bordeado por estructuras musculares:
ü Anterior: Sartorius.
ü Lateral: Vastus medialis.
ü Posterior: Aductor largo y aductor mayor.
El vértice del canal aductor está marcado por el hiato del aductor, un espacio entre el aductor
y las conexiones de los músculos isquiotibiales del aductor mayor.
Contiene la arteria femoral, la vena femoral, el nervio del vasto medial y el nervio safeno (la
rama cutánea más grande del nervio femoral). A medida que la arteria y vena femoral salen del
canal, se convierten en la arteria poplítea y la vena respectivamente. El canal aductor es un
túnel aponeurótico situado en el tercio medio del muslo, el cual es atravesado por un número
considerable de nervios: el nervio safeno, el nervio del vasto medial, la rama posterior del
nervio obturador y, en algunos casos, el nervio cutáneo medial (61% de las disecciones del
estudio de Horner) y la rama anterior del nervio obturador. Excepto el nervio del vasto
medial, el resto de nervios que atraviesan el canal tienen una única función sensitiva y
representan un papel importante en la inervación sensitiva de la rodilla.
El nervio safeno interno, (rama sensitiva del nervio femoral que proporciona la sensibilidad de
la piel anterior, anteromedial y posteromedial de la pierna, desde la rodilla hasta el tobillo,
llegando en algunos casos a la articulación metatarsofalángica) es la rama cutánea más larga del
nervio femoral, da ramas musculares al músculo cuádriceps y ramas articulares a la rodilla.

El paciente se sitúa en decúbito supino con la extremidad a bloquear en ligera rotación externa
y el operador se sitúa en el lado del paciente a bloquear.
Debido a la posición relativamente superficial del nervio femoral, no se requiere una

penetración excesiva del haz de ultrasonidos por lo que el bloqueo del nervio femoral a este
nivel se lleva a cabo habitualmente utilizando un transductor lineal, que permite conseguir
imágenes de una mayor definición.
171
El transductor se colocó transversal al eje largo del muslo en la cara medial del mismo, en el
punto medio entre la rodilla y el pliegue inguinal, obteniendo una visión en el eje transversal
del canal aductor (canal de Hunter), identificándose los vasos femorales. Aunque la disposición
de las estructuras entre sí varía según el nivel de corte de la sonda, debemos buscar la imagen
en la que la vena se dispone profunda a la arteria, en un plano posterior, la membrama
vastoaductora y el músculo sartorio como referencia para realizar el bloqueo. El músculo
sartorio se sitúa como techo del canal, superficialmente al paquete vasculonervioso y aparece
como una estructura triangular con una línea aponeurótica en su parte central que lo divide
centralmente en sentido transversal.
La aguja se introduce en plano (IP) longitudinal a la sonda, con respecto al transductor, de

lateral a medial, y se avanza hasta alcanzar el compartimento entre el músculo sartorio interno
y la arteria femoral.
El nervio safeno interno, debido a su tamaño, es difícil de visualizar, usualmente se localiza

dentro de una región triangular hiperecoica delimitada en la parte superior por el músculo
sartorio, medialmente por el músculo aductor longus (aductor largo o mayor) y lateralmente
por el músculo vasto medial.
La visualización ecográfica del nervio femoral para la realización de un bloqueo ecoguiado

puede obtenerse de dos maneras diferentes, dependiendo de la posición relativa del
transductor con respecto al nervio: eje corto o transversal (SAX) y eje largo o longitudinal
(LAX). No existen estudios que hayan demostrado ventajas de una visualización respecto a
otra. Sin embargo, la visualización en eje corto (transversal) puede aumentar la seguridad al
ofrecer la ventaja de poder identificar y controlar las estructuras vecinas mientras realizamos
el procedimiento, por lo que es más recomendable.
172
Considerando la relación entre el transductor y la aguja de punción perineural se realiza un

abordaje dentro de plano (IP) en la que la aguja se introduce alineándola con el eje longitudinal
del transductor e intentando que quede dentro del haz de ultrasonidos que genera la imagen
ecográfica, de modo que se pretende visualizar la aguja en toda su extensión. Avanzando de
anterolateral a posteromedial se atraviesa el músculo sartorio evitando la fascia del vasto
medial colocando la punta de la aguja adyacente a la arteria femoral y asegurándose de la
difusión del anestésico local alrededor del nervio que aparece como una estructura brillante
hiperecoica de forma generalmente triangular adyacente a la misma y habitualmente lateral a
esta.
El nervio se ve como una estructura triangular hiperecóica diferente al patrón lineal que
presenta la fascia lata. Por el contrario, la fascia lata que separa los nervios y vasos, puede ser
difícil de visualizar.
INDICACIONES
Es muy adecuado para la cirugía en la rodilla, la cara anterior de la pierna y pie y para el
tratamiento del dolor postoperatorio después de la cirugía realizada en estas regiones. En la
analgesia de la rodilla es necesario complementarlo con otras técnicas de anestesia y analgesia
debido a la falta de analgesia en el compartimento posterior de la misma.
Fundamentalmente para:
ü Cirugía de rodilla.  
ü Procedimientos quirúrgicos de la extremidad inferior: rodilla, cara medial de la pierna,
tobillo y pie y la parte inferior de la pierna en el lado medial.
ü El bloqueo del nervio safeno interno está recomendado como asociación al bloqueo
ciático o al bloqueo poplíteo con el objetivo de lograr anestesia/analgesia en la pierna, por
lo que sus indicaciones se encuentran en cirugía vascular, ortopédica y pediátrica.
ü Transductor: lineal de alta frecuencia (10-15 MHz).
ü Aguja: de 22 a 25G, de 50 a 80 mm, preferiblemente ecogénica y de punta roma
o bisel corto.
ü Profundidad del campo: 2 – 4 cm.
ü Inyección y dosis de anestésico local: se requieren volúmenes de 15-20 ml del
anestésico local deseado, habitualmente bupivacaína, levopubivacaína o ropivacaína
0.25%, asegurándonos de que rodean completamente la estructura neural.
ü Posición del paciente: se situará al paciente en decúbito supino con la pierna en
rotación externa y la rodilla ligeramente flexionada.
173
Figura 3: Bloqueo.
a. Músculo sartorio en el tercio medio con tercio inferior del muslo, en la cara
anteromedial con la sonda plana transversa al eje de la extremidad
b. Músculo vasto medial.
c. Arteria femoral.
d. Vena femoral.
e. Fémur.
La flecha amarilla señala el nervio safeno lateral a la arteria femoral en la unión entre el
músculo sartorio y el músculo vasto medial. La punción se realiza de lateral a medial
buscando el plano interfascial.
COMPLICACIONES
ü Lesión nerviosa.
ü Infección y dolor en sitio de punción.
ü Punción vascular y presencia de hematoma.
ü Inyección intravascular.
ü Toxicidad a anestésicos locales.
CONTRAINDICACIONES
174


Se ha visto en estudios recientes que el depósito de anestésico local (AL) guiado por
ultrasonidos en el canal aductor sería útil para bloquear los nervios que atraviesan el canal y
solo afectaría la rama motora del nervio vasto medial, conservando la función del resto de
músculos del cuádriceps. Esto convierte a este tipo de bloqueo en la técnica ideal para la
cirugía de rodilla en régimen de cirugía mayor ambulatoria pues permite un alta precoz del
paciente, así como la rápida movilización de la extremidad intervenida.
Se han empleado diversas técnicas anestésicas para la cirugía artroscópica de rodilla: anestesia
general, intradural o la combinación de bloqueos de nervio periférico con la infiltración
intraarticular de anestésico local. Sin embargo, aún no se ha encontrado la técnica analgésica
ideal que proporcione una analgesia adecuada, preservando la función muscular y que permita
una rápida recuperación funcional con escasos efectos secundarios.
El bloqueo femoral es considerado el “gold standard” para la analgesia postoperatoria de

artroplastia de rodilla. Sin embargo, bloqueos continuos del nervio femoral han demostrado
reducir la fuerza del cuádriceps en más de un 80 % y se asocian con un mayor riesgo de caídas
en el postoperatorio retrasando el alta y la recuperación funcional.
Recientemente el bloqueo del canal aductor se ha propuesto como una modalidad analgésica
alternativa para cirugía de rodilla con ventajas frente a otras técnicas clásicas puesto que
previene la debilidad del músculo cuádriceps y la inestabilidad en la deambulación.
Un estudio publicado recientemente por Jaeger proporciona nueva información que puede
tener importantes consecuencias en la búsqueda de la técnica analgésica ideal para cirugía de
rodilla. Se realizó un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego en 11 voluntarios sanos en
los que se comparaban dos bloqueos periféricos ecoguiados (bloqueo del canal adductor versus
bloqueo femoral) y su repercusión en la fuerza del cuádriceps. Comparado con los valores
basales, el bloqueo del canal aductor reduce la fuerza del cuádriceps un 8 versus 49 % para el
bloqueo femoral. Esto no tiene relevancia clínica, puesto que existe una variabilidad individual
de hasta un 10 % en la fuerza del cuádriceps entre un miembro y otro de un individuo sano.
Aunque aporta información valiosa, no proporciona información relativa en cuanto a la eficacia
analgésica de ambas técnicas ni el volumen de anestésico local óptimo.
Dado que la principal referencia la constituye la vena safena interna, una forma de mejorar su
localización es colocar un compresor en la raíz del muslo para aumentar su tamaño.
Se han descrito distintos abordajes para bloquear el nervio safeno interno,

rama sensitiva del nervio femoral, basándose tanto en referencias anatómicas como en la
utilización de neuroestimulación o ultrasonidos
La región anatómica exacta en la que se visualiza el nervio difiere entre los estudios. Tsai y
colaboradores mostraron un abordaje subsartorial guiado por US para bloquear el nervio
safeno a nivel mediofemoral (en el punto medio entre la rodilla y el pliegue inguinal).
175
Tsui y Ozelsel utilizaron los ultrasonidos para describir el bloqueo del nervio safeno a una
distancia de 10-12 cm sobre el pliegue poplíteo, tomando como referencia la arteria femoral,
mientras que Krombach y Gray describieron un abordaje más distal, a una distancia de 5-7 cm
proximal al pliegue poplíteo y realizaron un abordaje transartorial para bloquear el nervio
safeno.
En otro estudio reciente en cadáveres, Horn describió la relación anatómica del nervio safeno
a nivel del muslo distal y tomó como referencia para localizarlo una pequeña arteria, la rama
safena de la arteria genicular descendente, identificada con Doppler color.
ManicKam realizó un estudio descriptivo en 20 pacientes sometidos a cirugía de pie y tobillo

en los que se les realizaba el bloqueo del nervio safeno interno en la parte distal del canal
aductor guiado por ultrasonidos, obteniendo una tasa de visualización del nervio del 100 % y
un bloqueo efectivo en todos los casos. Saranteas realizó un estudio anatómico en cadáveres
en el que observó que el nervio safeno a su salida por el foramen inferior del canal aductor
siempre pasa entre el músculo sartorio y la arteria femoral.
Si tenemos dificultad en localizar la arteria femoral a este nivel, la localizaremos en el pliegue

inguinal, y desde aquí seguiremos el trayecto de la misma hacia distal.
Un volumen excesivo de anestésico local puede causar una excesiva presión en los tejidos de
este compartimento (canal de Hunter) e incrementar el riesgo de lesión nerviosa y bloqueo
prolongado.
No siempre se visualiza la imagen correspondiente al nervio, en estos casos, algunos autores

aconsejan depositar el anestésico local por encima de la arteria femoral rodeando a la misma,
debido a la relación constante del nervio con los vasos femorales.
Figura 4: Ecografía con Doppler.
No existen recomendaciones claras sobre qué visualización y qué abordaje son más
apropiados para la realización del bloqueo femoral en el canal de los aductores guiado por
176
ecografía. Sin embargo, existe una tendencia por parte de los expertos a llevar a cabo un
abordaje en eje corto (transversal) con la aguja dentro de plano.
El uso del Doppler color confirmaría la identificación de la arteria y la vena femorales en esta
región.
FUENTES DE CONSULTA
ü Domingo T, Mayoral V, Casals M, Serrano A, Miguel M, Sabaté A. La punción guiada con
ultrasonidos aplicada a la unidad de dolor crónico. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57:
493-507.  
ü Alonso P., Parra M., Romerosa B. Capítulo 11: Bloqueo del compartimento del psoas. En:
Muñoz Martínez, M. J. Anestesia Regional con Ecografía. Madrid. Ergon. 2007: 113-16.  
ü Insausti, J.; Djibilian, R.; Pellejero, E.M. y Mendiola, A. Técnicas en dolor miofascial: Toxina
botulínica. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2011; 18: 361-65.  
ü Gil E, Martínez GL, Aldaya C, Rodríguez MJ. Síndrome de dolor miofascial de la cintura
pélvica. Rev Soc Esp Dolor. 2007; 5: 358 - 68.  
ü Insausti, Uriarte, García-Rueda. Tratamiento intervencionista del dolor miofascial. Rev Soc
Esp Dolor 2007;14 (Suppl II): 5-11.
177
TEMA 18 – BLOQUEO SUBGLÚTEO DEL

NERVIO CIÁTICO
INTRODUCCIÓN
En 1959 Ichniyanagi describió un abordaje subglúteo lateral del nervio ciático usando el
trocánter mayor del fémur como referencia de superficie.
Posteriormente, en 1975 Raj describió la que podemos considerar la primera aproximación a

la técnica de abordaje descrita en este capítulo.
En el año 2001 Di Benedetto y colaboradores en un intento de disminuir las referencias

anatómicas con respecto a los abordajes clásicos posteriores a nivel glúteo, describieron lo
que se ha denominado “nuevo abordaje del ciático” con una incidencia inferior de dolor y
complicaciones para el paciente.
Sutherland describió el abordaje subglúteo modificado para la analgesia continua perineural del
nervio ciático mediante la inserción de catéteres.
Por último, Rhada en el año 2003 ha publicado su técnica basada en referencias musculares y
cutáneas y no en referencias óseas como venía siendo tradicional hasta el momento.
SONOANATOMÍA
ü Nervio ciático (NC).
178
ü Nervio femoral (NF).

ü Arteria (AF) y Vena femoral (VF).
ü Isquion (IS).
ü Trocánter mayor (TM).
ü Musculo cuadrado femoral (MCF).
ü Musculo glúteo mayor (MGM).
ü Musculo obturador interno (MOI) y externo (MOE).
ü Fémur (F).
ü Tuberosidad isquiática (TI).
ü Músculos y tendones (músculos bíceps femoral (MBF), semimembranoso y
semitendinoso).
ü Nervio cutáneo femoral posterior (NCP).

El paciente se sitúa en decúbito prono o en posición de Sims, mostrando el pliegue glúteo o
subglúteo. Nos situaremos en el lado del paciente a bloquear.
La sonda podrá ser de alta o baja frecuencia en función de las características antropométricas
del paciente, aunque una sonda lineal suele ser la adecuada en la mayoría de las ocasiones.
Situando la sonda transversal al eje longitudinal de la extremidad, apoyada sobre el pliegue

glúteo, podemos introducir la aguja en plano (PI), punción lateromedial o fuera de plano
(OOP). Se moverá la sonda ligeramente hacia cefálica, caudal, lateral o medial para obtener una
imagen del nervio ciático. Una vez identificado, el movimiento de cabeceo de la sonda nos
permitirá obtener una mejor visión del mismo. Otra maniobra que nos permite identificar
mejor el nervio ciático es rotar la sonda hacia alinearla con el eje longitudinal de la extremidad
para verificar la estructura lineal fibrilar característica de nervio.
179
Para localizar el punto de punción a nivel subglúteo, trazamos una línea que una el trocánter
mayor del fémur con el isquion. En el punto medio de dicha línea, trazamos una perpendicular
hasta alcanzar la hendidura subglútea, más o menos a unos 4 cm, en sentido transversal al eje
de la pierna.
El nervio ciático se verá a una profundidad variable como una imagen oval e hiperecogénica
rodeada de grupos musculares hipoecóicos. En profundidad veremos las estructuras óseas de
la tuberosidad isquiática internamente y del trocánter mayor externamente como un borde
hiperecóico y sombra hipoecóica.
Administraremos el anestésico local, intentando rodear la estructura nerviosa en su totalidad.
INDICACIONES
Permite anestesia y analgesia de la extremidad inferior desde la rodilla, excepto la cara interna
de la pierna cuya inervación corre a cargo del nervio safeno interno. Combinado con el
bloqueo del plexo lumbar o alguna de sus ramas (como el nervio femoral) nos proporcionaría
anestesia y analgesia para cirugías en la rodilla, toda la pierna, tobillo y pie.
Los bloqueos realizados a este nivel no proporcionan una anestesia adecuada al nervio ciático
menor, encargado de la sensibilidad de la cara posterior del muslo por lo que colocar un
manguito de isquemia a este nivel no estaría indicado siendo la pierna el sitio de elección.
Como técnica diagnóstica o terapéutica en síndromes de dolor crónico en el territorio del

nervio ciático como síndromes de dolor regional complejo, dolor de muñón, dolor de
miembro fantasma, etc.
ü Transductor: sonda lineal de alta frecuencia (10-15 MHz) o sectorial (2-5 MHz)
según la complexión del paciente.
ü Aguja: de 22 a 25G, de 50 a 100 mm, preferiblemente ecogénica y de punta roma
o bisel corto.
ü Profundidad del campo: 6 – 8 cm con sonda convexa y de 5-6 cm con sonda
lineal.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 20 ml del anestésico local deseado; se
podrá utilizar más o menos volumen dependiendo de la necesidad de realizar
otros bloqueos conjuntamente y siempre respetando la dosis máxima.
ü Posición del paciente: posición Sims, decúbito lateral o decúbito prono con la
pierna extendida, la cadera se encuentra flexionada formando con el tronco un
ángulo de 135º-140º y la rodilla a su vez doblada con un ángulo de 90º.
ü Uso de la Neuroestimulación: los parámetros del estimulador en esta “fase de
búsqueda”, deben ser: Intensidad: 1.5 mA, Frecuencia: 2Hz. Una vez obtenida una
respuesta adecuada debemos detener nuestro avance y reducir la intensidad de
estimulación hasta 0.3-0.5 mA. La neuroestimulación puede ser de gran ayuda
cuando el nervio se encuentra profundo y la visualización es difícil.
Las respuestas evocadas por la neuroestimulación serán:
• Estimulación del nervio tibial o ciático poplíteo interno flexión plantar y
dedos.
180
• Estimulación del nervio peroneo común o ciático poplíteo externo, flexión

dorsal, eversión del pie y flexión dorsal dedos.
• Considerar que la estimulación tibial se encontrará más medial y algo más
profunda que la peronea.
Figura 3: Bloqueo.
Sonda curva de 2-5 Hz, o sectorial, bajo el pliegue glúteo derecho entre el trocánter mayor
y la tuberosidad isquiática deslizándola unos centímetros hacia abajo y cabeceando se
obtiene esta imagen.
f. Músculo glúteo mayor.

g. Músculo cuadrado femoral.
h. Tuberosidad isquiática.
i. Trocánter mayor femoral.
La flecha amarilla señala el nervio ciático entre el músculo glúteo mayor y el músculo
cuadrado femoral, a veces con forma triangular, otras veces redondeado como en la imagen
o más veces aplanado por lo que el bloqueo que se hace es interfascial a dicho nivel.
COMPLICACIONES
Existen muy pocas complicaciones documentadas de este bloqueo, sin embargo, y aunque es
excepcional, puede producirse lesión neural con déficit significativo por lesión directa, por
compresión o por toxicidad ocasionada por anestésicos locales.
181
La toxicidad sistémica no es frecuente ya que la absorción del anestésico local a este nivel es
muy lenta. No obstante, debemos evitar usar concentraciones o volúmenes anormalmente
altos.
CONTRAINDICACIONES
ü Alteraciones de la coagulación.
ü Enfermedades neurológicas o musculares.
ü Alergia a anestésicos locales.
ü Infección de la zona de punción.
ü Traumatismos o distorsión anatómica de la zona.
ü Rechazo de la técnica por parte del paciente.

Este bloqueo se debe complementar con el bloqueo del nervio safeno si la cirugía afecta a la
cara interna de la pierna y si precisa de isquemia que afecte dicha zona.
Cirugía de la extremidad inferior si se asocia a bloqueo del plexo lumbar o alguna de sus ramas
como el femoral, obturador o femorocutáneo lateral. Además, precisaría en este caso del
bloqueo del nervio femorocutáneo posterior, sobre todo si precisa isquemia en el muslo, por
lo que hay que depositar 5 ml extras de anestésico local en dicha zona.
Como el bloqueo es habitualmente profundo, recomendamos la sonda convexa, aunque la

resolución sea peor que con la lineal. Tanto con una sonda convexa o lineal podremos ver las
referencias óseas del trocánter del fémur y tuberosidad isquiática, aunque con la sonda lineal
es posible que podamos ver sólo una de estas referencias óseas. Es una elección individual para
cada paciente.
Debemos tener en cuenta al hacer el bloqueo que la arteria glútea inferior se encuentra muy
cerca del plexo por lo que este abordaje se beneficia del uso de Doppler color antes de
realizar la punción para verificar las estructuras vasculares circundantes.
El plano en el que se suele encontrar el nervio puede ser muy variable, según la complexión
física del paciente, siendo este factor una de las desventajas de este abordaje.
Es posible confundir el nervio ciático con el tendón del músculo semimembranoso.
FUENTES DE CONSULTA
ü Raj PP, Parks RI, Watson TD., Jenkins MT. A new single posterior supine approach to
sciatic-femoral nerve block. Anesth Analg 1975; 54: 489-494.
ü Ichiyanagi K. Sciatic nerve block: Lateral approach with patient supine. Anesthesiology
1959; 20:601-604.
ü Di Benedetto P., Casati A., Bertini L., Fanelly G. Posterior subgluteal approach to block the
sciatic nerve: Description of the technique and initial clinical experiences. Eur J
Anaesthesiol 2002; 19:682-686.
ü Añazco R. Bloqueo del nervio ciático. Rev Chil Anestesia 2007;36:49-58.
182
ü Sutherland ID. Continuous sciatic nerve infusion: expanded case report describing a new
approach. Reg Anesth Pain Med. 1998; 23(5): 496-501.
183

CIÁTICO POR VÍA ANTERIOR
INTRODUCCIÓN
Han sido publicadas varias técnicas para realizar bloqueos del nervio ciático mediante abordaje
anterior, pero éstas han estado, en su mayor parte, limitadas en su utilidad última debido a su
dependencia de la estimulación nerviosa para la colocación de la aguja. Aunque estos métodos
funcionan en muchos pacientes, sufren las mismas deficiencias de todas las técnicas
dependientes del estimulador nervioso, especialmente en el nervio ciático, que no responde de
igual forma en todas sus áreas ante el estímulo eléctrico debido a que puede discurrir como
dos fascículos separados envueltos en una vaina de tejido conectivo epineural común. En 1963
Beck G. planteo el bloqueo del nervio ciático por vía anterior.
SONOANATOMÍA
ü Nervio femoral (NF).

ü Arteria femoral (AF).
ü Arteria femoral profunda (AFP).
ü Fémur (F).
ü Músculos aductores (MA).
ü Músculo semimembranoso (MSE) y tendón (TSE).
ü Músculo semitendinoso (MST).
ü Músculo (MBF) y tendón bíceps femoral cabeza larga (TBF).
184

Nos situamos al lado del paciente que vamos a bloquear para realizar una punción
preferiblemente en plano (IP) ya sea de medial a lateral para evitar la presencia del fémur. En
ocasiones, cuando el muslo es muy voluminoso se prefiere un abordaje fuera de plano (OOP)
aunque podemos tener dificultad para visualizar la punta de la aguja, considerado de capital
importancia a la hora de realizar el bloqueo.
La sonda, convexa habitualmente, se sitúa transversalmente al eje de la pierna, unos 8 cm distal

al pliegue inguinal en la cara interna del muslo a nivel del trocánter menor. A este nivel, el
nervio ciático es más fácilmente accesible por vía anterior. Es recomendable deslizar la sonda
hacia abajo en el muslo hasta identificar correctamente las estructuras anatómicas adecuadas.
Si organizamos las estructuras anatómicas del muslo a este nivel en tres compartimentos,
anterior (músculo vasto lateral y sartorio, vasos y nervios femorales), medio (músculos
aductores largo, corto y mayor) y posterior (músculos bíceps femoral, semimembranoso y
semitendinoso), el nervio ciático se encuentra entre los compartimentos medio y posterior,
próximo al fémur.
El nervio ciático se verá como una estructura ovalada, hiperecóica a unos 7 cm de profundidad
bajo el músculo aductor mayor y medial al trocánter menor del fémur. Es muy importante
identificar los vasos y nervios femorales para evitar atravesarlos en el recorrido de la aguja
desde la piel hasta el nervio ciático en profundidad.
Otra maniobra recomendable además del barrido con la sonda de la unión de tercio proximal
con tercio medial del muslo es la rotación de la misma para visualizar longitudinalmente el
nervio ciático y asegurarnos de su posición en relación con las estructuras musculares
circundantes.
185
Si siguiéramos referencias anatómicas de superficie, trazaríamos una línea recta que una la
espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis y otra línea recta que discurra paralela al
ligamento inguinal desde el trocánter mayor (línea intertrocantérea). Se traza una
perpendicular desde la unión del tercio medio e interno de la primera línea y el punto que
corta con la línea intertrocantérea coincide con el punto de punción.
INDICACIONES
Tiene utilidad en:
ü El manejo del dolor agudo postoperatorio, en combinación con bloqueo del nervio
femoral en el canal aductor en cirugía de rodilla.
ü En el diagnóstico de síndromes por atrapamiento nervioso, neuropatías, tumores
nerviosos.
ü En dolor crónico síndromes de dolor regional complejo, dolor de miembro fantasma,
dolor isquémico de origen vascular.
ü Transductor: sonda sectorial o CONVEX (2-5 MHz).
ü Aguja: de 22G, de 80 a 100 mm, preferiblemente ecogénica, de punta roma o
bisel corto.
ü Profundidad del campo: 9 – 11 cm con sonda convexa.
ü Posición del paciente: se coloca al paciente en decúbito supino con la pierna en
posición neutra o ligera abducción y rotación externa.
186
Figura 3: Bloqueo.
a. Diáfisis femoral.
b. Compartimento anterior con el nervio y arteria femoral superficial, músculo vasto
anterior y lateral, músculo sartorio.
c. Compartimento medio con los músculos aductores y el obturador mayor.
d. Compartimento posterior del muslo con los músculos semitendinoso,
semimembranoso y bíceps femoral.
La flecha amarilla señala el nervio ciático entre los compartimentos medio y posterior. A
medida que nos desplazamos más distalmente a lo largo del fémur, el nervio se hace más
superficial y por tanto más accesible por vía anterior, aunque el nivel bloqueado será más
distal y su relación con el nervio femoral cambia por interposición del hueso.
ü Uso de la Neuroestimulación: intensidad menor de 0,5 mA.

Las respuestas que buscaremos son:
• Para el nervio tibial la flexión plantar e inversión del pie
• Para el nervio peroneo común la flexión dorsal y eversión del pie.
COMPLICACIONES
187
altos.
CONTRAINDICACIONES

Con esta técnica es posible que también se pueda producir un bloqueo del nervio femoral
cuando se utilizan volúmenes altos de anestésico local y no se controla la difusión retrógrada
por la línea de punción. De hecho, este abordaje puede utilizarse para realizar un bloqueo
combinado ciático y femoral en retirada utilizando la misma punción para obtener la anestesia-
analgesia de toda la extremidad inferior desde la zona de punción hacia abajo; habría que
complementarlo con el bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral para evitar la molestia del
manguito de isquemia situado en el muslo del paciente.
El inconveniente que presentan estos abordajes por vía anterior es la dificultad para visualizar
adecuadamente las estructuras anatómicas con una sonda curva sobre todo en pacientes
voluminosos, la dificultad para colocar catéteres para analgesia postoperatoria, así como un
elevado riesgo de punción vascular.
En este abordaje, el trocánter menor del fémur puede dificultar el paso de la aguja cuando nos
situamos muy cerca de la raíz del muslo, lo que podemos evitar deslizando la sonda
caudalmente.
En un estudio realizado en cadáveres, Vloka ha demostrado que la rotación interna a 45º de la

pierna puede facilitar significativamente el paso de la aguja en el abordaje anterior clásico de
Beck, sin embargo, cuando la inserción de la aguja se realiza 2 cm por debajo del trocánter
menor, la rotación interna de 45º provoca el efecto contrario y dificulta el paso de la aguja en
el 90% de las ocasiones, mientras que la rotación externa facilita el paso de la aguja en el 100%
de las ocasiones.
Este abordaje del nervio ciático es especialmente interesante sobre todo en pacientes obesos
o con dificultades para la movilización. En estos pacientes se recurre habitualmente al abordaje
fuera de plano por la enorme distancia que debe recorrer la aguja. La hidrodisección nos
ayudará a visualizar mejor la punta de la aguja a la hora de realizar el bloqueo.
Considerar que hacia la región subglútea, el nervio ciático cambia de forma circular a triangular
o plana; el nervio ciático tiene aproximadamente 4 cm de profundidad en la región subglútea.
El punto de la mejor visibilidad ultrasónica del nervio es a menudo en la región media del
muslo.
188
Se recomienda el uso de 10-12 MHz en pacientes de 60 a 80 Kg, aunque puede ser de utilidad
hasta en pacientes de 100 Kg. Los transductores de 7.5 MHz se utilizan para pacientes con
peso mayor a 100 Kg.
Es aconsejable comenzar la administración del anestésico local desde la parte inferior del
nervio para hacer que éste suba hacia planos más superficiales, aunque se puede infiltrar
primero por arriba y luego por abajo para completar una corona en torno al mismo.
FUENTES DE CONSULTA
ü Chelly JE, Delaunay L. A new anterior approach to the sciatic nerve block. Anesthesiology.
1999; 91: 1655-60.
ü Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys DM. Anterior approach to the sciatic nerve block: the
effects of leg rotation. Anesth Analg. 2001; 92: 460-2.
ü Beck GP. Anterior approach to sciatic nerve block. Anesthesiology. 1963; 24: 222-4.
ü Van Elstraete AC, Poey C, Lebrun T, Pastureau F. New landmarks for the anterior
approach to the sciatic nerve block: imaging and clinical study. Anesth Analg. 2002; 95:
214-8,
ü Guardini R, Waldron BA, Wallace WA. Sciatic nerve block: a new lateral approach. Acta
Anaesthesiol Scand. 1985; 29: 515-9.
ü Pandin P, Vandesteene A, D'Hollander A. Sciatic nerve blockade in the supine position: a
novel approach. Can J Anaesth. 2003; 50: 52-6.
ü Chelly JE, Delauney L. A new anterior approach to the sciatic nerve block. Anesthesiology
1999; 91: 1655-1660.  
189

CIÁTICO EN EL HUECO POPLÍTEO
El abordaje del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo es el más distal de todos los que se
conocen y puede realizarse tanto por vía lateral como medial o posterior según propuestas de
diferentes autores. En 1991, Singelyn et al, propone el abordaje posterior mediante
neuroestimulación como técnica idónea para la cirugía de tobillo y pie, realizada con el
paciente en decúbito prono. Posteriormente en 1996, Vloka y Hadzic en al describen la
estructura del nervio ciático en todo su recorrido como un solo nervio que puede discurrir
dividido en sus dos ramas envueltas en una vaina epineural común de tejido conectivo: el
nervio tibial o ciático poplíteo interno y el nervio peroneo común o ciático poplíteo externo.
Según Vloka, esto hace que aun estimulando una de las dos ramas eléctricamente, el bloqueo
anestésico se produzca en ambas cuando se realiza antes de la separación anatómica de las dos
ramas por encima del hueco poplíteo y en ello radica la importancia del bloqueo a este nivel y
la utilización de la ecografía para identificar las dos ramas anatómicamente diferenciadas.
El hueco poplíteo es una región anatómica de forma triangular, localizada en la parte posterior
de la rodilla, definida medialmente por los músculos semimembranoso y semitendinoso y
lateralmente por el músculo bíceps femoral. El límite inferior lo establece la línea de pliegue
posterior de la rodilla. A lo largo de la bisectriz del ángulo superior de dicho triángulo discurre
el paquete vascular poplíteo junto al nervio ciático, considerando que el paquete vascular se
encuentra situado más profundamente en relación la nervio.
SONOANATOMÍA

ü Arteria (AP) y vena poplítea (VP).
190
ü Músculo (MBF) Bíceps femoral cabeza larga.

ü Músculo (MBf) Bíceps femoral cabeza corta.
ü Músculo semimembranoso (MSE).
ü Vena (VF) y arteria femorales (AF).
ü Nervio tibial (NT).

El abordaje ecográfico de la zona es siempre el mismo, es decir, nos situamos en el lado del
paciente que vamos a bloquear y situaremos la sonda de ecografía de tipo lineal sobre el hueco
poplíteo, barriendo desde el pliegue posterior de la rodilla hacia arriba hasta visualizar el
paquete vascular poplíteo y el punto de división del nervio ciático, así como sus relaciones con
la musculatura de la zona, bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso. Para imaginar la
zona que vamos a escanear podemos dibujar el triángulo poplíteo sobre la piel del paciente,
cuyos márgenes son: interno, los músculos semitendinoso-semimembranoso; el externo, el
músculo bíceps femoral; y la base, la línea articular de la rodilla. El vértice se sitúa
aproximadamente a 10 cm de la base. Se traza una bisectriz desde el vértice hasta la base del
triángulo. El nervio se suele situar en esta línea a partir de los 10 cm desde el pliegue poplíteo
mientras que lo hace 1 cm paramedial interno cuando lo visualizamos dentro del triángulo.
Sin embargo, cuando nos referimos al punto de entrada de la aguja existen diferentes
abordajes. Los más utilizados son:
• lateral, con el paciente situado en decúbito supino, en el que la aguja entra por la cara
lateral del muslo a unos 7 cm del epicóndilo femoral externo en el surco formado por
el tendón del bíceps femoral y el músculo vasto externo. Este abordaje siempre es en
plano pues la sonda es transversal al eje largo del muslo y la aguja entra lateralmente a
este.
• posterior, bien con el paciente situado en decúbito prono siguiendo la técnica de
Singelyn et al del vértice del triángulo poplíteo o bien con el paciente en decúbito
supino con la pierna flexionada a nivel de rodilla y cadera en ángulo recto exponiendo
el hueco poplíteo al anestesiólogo. Para esto necesita la ayuda de alguien sujetando la
extremidad o bien apoyándola en una férula de Braun. En este abordaje la aguja puede
entrar en plano o fuera de plano dependiendo de la imagen obtenida.
La imagen ecográfica va a ser casi idéntica con la diferencia de la relación que mantiene la aguja
en su trayecto con las estructuras vasculares y la dificultad en el abordaje lateral para alcanzar
el fascículo tibial por interposición del fascículo lateral y de los vasos, en algunas ocasiones.
Abordaje posterior
Con el paciente en posición de decúbito supino situaremos la sonda lineal en el eje corto
(SAX) de la pierna a nivel del pliegue posterior de la rodilla y barremos la piel hasta el vértice
del triángulo poplíteo. La punción se realizará en plano (PI), con la aguja longitudinal a la sonda,
desde el borde externo de lateral a medial, o fuera de plano, con la aguja transversal a la
sonda, administrando el anestésico de manera que quede totalmente rodeada la estructura
nerviosa.
Visualizaremos el paquete vascular (en plano profundo la arteria poplítea, imagen esférica
anecóica pulsátil y el nervio ciático antes de dividirse, rodeados lateralmente por el músculo
bíceps femoral y medialmente por los músculos semimembranoso y semitendinoso. En un
191
plano más superficial a la arteria (en ocasiones al mismo nivel) vemos otra estructura esférica y
anecóica compresible que se corresponde con la vena poplítea.
En este abordaje, por estar el paciente en prono, la distancia entre nervio y vasos es menor
estando toda el conjunto más compactado y siendo por tanto el abordaje más fácil.
Figura 2: Ecografía del nervio ciático después de dividirse.
Superficial a la vena y ligeramente lateral a ella observamos una imagen hiperecogénica esférica
en panal de abeja correspondiente al nervio tibial (pequeñas imágenes hipoecóicas
correspondientes a los fascículos en un estroma hiperecogénico).
El nervio ciático se ve como una estructura ovalada hiperecóica si hacemos una punción alta
(más de 7 cm del pliegue poplíteo) o como dos estructuras redondeadas hiperecóicas en
punciones más bajas cuando lo visualizamos dentro del triángulo poplíteo a menos de 7 cm de
su vértice superior.
192
Figura 3: Ecografía del nervio ciático antes de la división.
INDICACIONES
Tiene utilidad en:
ü Anestesia para cirugía de pie y tobillo.

ü Dolor crónico del pie y tobillo.
ü Transductor: Lineal (10-15 MHz).
ü Aguja: de 22G, de 50 a 100 mm, preferiblemente ecogénica y de punta roma o
bisel corto.
ü Profundidad del campo: 3– 5 cm con sonda lineal de alta frecuencia.
ü Posición del paciente: preferentemente se puede colocar en decúbito prono,
lateral o supino con la pierna elevada de modo que permita el acceso al hueco
poplíteo, o en decúbito supino para un abordaje lateal. En todos los casos la
imagen ecográfica será muy similar, cambiando únicamente la relación de la aguja
con la sonda y las estructuras anatómicas.
193
Figura 3: Primer abordaje después de la división.
Nervio ciático visión posterior con sonda lineal a 10 cm del pliegue poplíteo cuando
comienza su división en nervio tibial posterior y nervio ciático lateral. El bloqueo se realiza
mediante abordaje lateral.
a. Músculo semimembranoso.
b. Músculo semitendinoso.
c. Músculo bíceps femoral.
d. Arteria femoral.
e. Venas femorales.
f. Diáfisis femoral.
Las flechas amarillas señalan el inicio de la división del nervio ciático en nervio tibial
posterior, a la izquierda y nervio ciático lateral, a la derecha.
194
Figura 3: Segundo abordaje antes de la división.
Nervio ciático visión posterior con sonda lineal a 20 cm del pliegue poplíteo cuando aún no
se ha dividido en nervio tibial posterior y nervio ciático lateral.
a. Músculo semimembranoso.
b. Músculo semitendinoso.
c. Músculo bíceps femoral.
d. Arteria femoral.
La flecha amarilla señala el nervio ciático.
ü Uso de la Neuroestimulación: obtendremos la respuesta motora, tibial (flexión

plantar e inversión del pie) o peronea (flexión dorsal y eversión del pie ) según
estimulemos un fascículo u otro. Se comienza la neurolocalización con 1.5 mA y se
va disminuyendo a medida que mejora la respuesta motora hasta 0.3-0.5 mA. Si
encontramos una presión elevada a la inyección no es recomendable continuar por
el elevado riesgo de punciones intraepineurales con el consecuente daño neural
directo o por toxicidad.
Recordamos en este punto que, aunque la neurolocalización a este nivel antes de la división del
nervio ciático evoque una sola respuesta, tibial o peroneal, el bloqueo del nervio ciático suele
ser completo por la difusión del anestésico local a nivel epineural. No así cuando la
neurolocalización tiene lugar a menos de 10 cm del vértice del triángulo poplíteo donde la
195
división del ciático es evidente. En este punto podemos hacer un bloqueo diferenciado de cada
una de sus ramas, y si queremos hacerlo completo, debemos bloquear ambas por separado.
COMPLICACIONES
altos.
CONTRAINDICACIONES

El objetivo fundamental de este abordaje es localizar el nervio a nivel de la bifurcación en sus
dos ramas terminales, el nervio tibial posterior y el nervio peroneo común.
Puede ser un bloqueo “laborioso” fundamentalmente debido a la anisotropía (cambio de la

imagen con el cambio de angulación de la sonda) que presenta el nervio y que origina que, con
una determinada angulación de la sonda, consigamos ver los vasos pero perdemos la imagen de
los nervios y viceversa.
Schafhalter-Zoppoth describe un signo ecográfico denominado “see-saw” que nos facilita la

identificación de la bifurcación del nervio ciático. Este signo consiste en pedir al paciente que
haga flexo-extensión de los dedos del pie. Si estamos a nivel de la bifurcación veremos como el
componente tibial sube y el peroneo desciende y viceversa.
Para conseguir anestesia o analgesia completa de pierna y pie de rodilla hacia abajo precisa del
bloqueo del nervio safeno (rama del femoral). Este nervio recoge la sensibilidad de la cara
interna de la pierna y el maleolo tibial.
El abordaje por la cara lateral se suele realizar en decúbito supino pues en prono es más difícil
para paciente y anestesiólogo; de hecho, es ideal cuando no se puede movilizar al paciente de
su posición en decúbito supino. La sistemática de localización del nervio es igual que en
decúbito prono.
196
Si se plantea la colocación de catéter se recomienda poner al paciente en decúbito prono,

realizando abordaje fuera de plano tratando de colocar el catéter justo antes de la división del
nervio y en su eje longitudinal, con el fin de bloquear tanto tibial como peroneo.
Si se coloca al paciente manguito de isquemia en el muslo, se tendrá que realizar un bloqueo

del nervio cutáneo femoral lateral a veces combinado con un bloqueo femoral.
FUENTES DE CONSULTA
ü Katz J. Atlas de Anestesia Regional, Salvat Editores S. A. Madrid. 1987. Pags. 154-157.
ü Vloka JD, Hadzic A, April E, et al. A common epineural sheath for the nerves in the
popliteal fossa and its possible implications for sciatic nerve block. Anesth Analg. 1997;
84:387-390.
ü Singelyn FJ; Gouverneur JA; Gribomont BF et al. Popliteal sciatic nerve block aided by a
nerve stimulator: A reliable technique for foot and ankle surgery. Reg Anesth. 1991,
16:278-281.
ü Vloka JD, Hadzic A, Koorn R et al. Supine approach to the sciatic nerve in the popliteal
fossa. Can J Anaesth. 1996; 43:964-967.
ü Tsui BC, Finucane BT. The importance of ultrasound landmarks: a “traceback” approach
using the popliteal blood vessels for identification of the sciatic nerve. Reg Anesth Pain
Med 2006; 31: 481-2
ü Sinha A, Chan VW. Ultrasound imaging for popliteal sciatic nerve block. Reg Anesth Pain
Med 2004, 29:130-4
ü Schafhalter-Zoppoth I, Younger SJ, Collins AB, Gray AT. The “seesaw” sign: improved
sonograph identification of the sciatic nerve. Anesthesiology 2004, 101: 808 809
ü Ricci S. Ultrasound observation of the sciatic nerve and its branches at the popliteal fossa:
always visible, never seen. Eur J Endovasc Surg 2005; ca30: 659-63
ü Gray AT, Huczko E, Schafhalter-Zoppoth I. Lateral popliteal nerve block with ultrasound
guidance. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 507-9
ü McCartney CJ, Brauner I, Chan VW. Ultrasound guidance for a lateral approach to the
sciatic nerve in the popliteal fossa. Anaesthesia 2004 59: 1023-5.  
197

FEMOROCUTÁNEO
INTRODUCCIÓN
Conocido clásicamente porque su lesión ocasiona un cuadro clínico conocido como meralgia
parestésica, descrita en 1885 por Hager, muy frecuente en personas que padecen obesidad
mórbida o tras el parto. Aunque el bloqueo anestésico aislado del nervio femorocutáneo es
excepcional, este puede estar indicado como complemento de otras técnicas de bloqueo del
miembro inferior como el bloqueo del nervio femoral o el del nervio ciático para aliviar la
presión del manguito de isquemia en la cirugía de la extremidad inferior, por ejemplo. Se
denomina también nervio cutáneo lateral del muslo y procede directamente del plexo lumbar y
se bloquea con fines diagnósticos en pacientes con meralgia parestésica.
SONOANATOMÍA
ü Músculo Sartorio (MS).

ü Fascia lata (FL).
ü Músculo tensor de la Fascia Lata (MTFL).
ü Nervio Femorocutáneo (NFC).
ü Músculos glúteos mediano y menor.
ü Músculo glúteo mayor.
ü Músculo Iliopsoas (MIP).
198
Figura 2: Estructuras anatómicas básicas
El nervio femorocutáneo es un nervio sensitivo que se origina en la 2ª y 3ª raíz lumbar y

desciende hacia la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). Abandona el abdomen pasando por
debajo del arco crural, en el interior de la inserción del músculo sartorio en la EIAS, dentro de
la fascia ilíaca, que abandona para penetrar en la aponeurosis femoral y pasar por fuera del
músculo sartorio. Unos 5-10 cm por debajo de la EIAS se sitúa a nivel subcutáneo y se divide
en sus ramas anterior y posterior.
El nervio cutáneo femoral lateral presenta gran variabilidad anatómica, perforando la fascia
ilíaca en diferentes puntos y ramificándose también durante su trayecto.

Nos situamos en el lado del paciente que vamos a bloquear y posicionamos la sonda de
ecografía bajo el pliegue inguinal en la raíz del muslo, en su cara anterolateral sobre el músculo
sartorio manteniendo una orientación transversa al eje largo del muslo (SAX). El abordaje se
puede realizar en plano (IP) y fuera de plano (OOP).
El nervio se puede visualizar muy superficialmente a dos niveles: más superioir, próximo a la
espina ilíaca anterosuperior o a un nivel más inferior, de más fácil identificación, en la raíz del
muslo entre el músculo sartorio por dentro y el músculo tensor de la fascia lata por fuera, por
debajo de la fascia lata
A nivel de la espina ilíaca anterosuperior el nervio se sitúa medial a ésta, bajo la fascia lata y
sobre el músculo ilíaco. Localizaremos, en primer lugar, la línea hiperecogénica con sombra
acústica posterior correspondiente a la espina ilíaca anterosuperior, medial a ella se observa la
masa muscular del ilíaco, por encima del cual se aprecia la imagen del nervio como una
estructura pequeña ovalada hiperecogénica rodeada de un halo hipoecóico que suele
corresponder con tejido conectivo y grasa, como un ojo en el que el nervio sería la pupila.
En ocasiones, el nervio tiene relación con el tendón de inserción del músculo sartorio en la
espina ilíaca. La imagen es similar a la descrita previamente, en forma de ojal, solo que a este
199
nivel se pueden ver dos ojales correspondientes a las dos ramas en las que se divide el nervio,
la cutánea lateral y la medial.
Por debajo de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), desplazando el transductor hacia caudal y
lateral, observaremos un área triangular que se forma entre el músculo sartorio y el músculo
tensor de la fascia lata, entre estos dos músculos y por debajo de la fascia lata veremos el
nervio. Se visualiza como una imagen hiperecogénica casi puntiforme. El nervio se sitúa por
encima del músculo sartorio aproximadamente a un centímetro de su inserción en la espina
iliaca anterosuperior.
INDICACIONES
ü Para procedimientos que incluyan la parte lateral de la cadera o región anteroexterna
del muslo.
ü Anestesia como complemento de otros nervios (nervio femoral, ciático y nervio
obturador)
ü Tolerancia al torniquete para la isquemia a nivel del muslo.
ü Lesión tras procedimientos quirúrgicos tan diversos como apendicectomías, cirugía de
aorta.
ü En dolor crónico en la meralgia parestésica.
200
ü Transductor: lineal de alta frecuencia (10-15 MHz).
ü Aguja: de 22G, de 50 mm, ecogénica preferentemente y de punta roma o bisel corto.
ü Profundidad del campo: 1 – 3 cm.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 3-5 ml.
ü Posición del paciente: en decúbito supino, con la pierna extendida en posición neutra.
Figura 3: Bloqueo.
j. Músculo sartorio derecho.

k. Músculo tensor de la fascia lata.
l. Músculo iliopsoas
La flecha amarilla señala el nervio lateral cutáneo femoral o femorocutáneo dentro de un

ojal formado entre el final afilado lateral del músculo sartorio y el músculo tensor de la
fascia lata, justo por debajo de la fascia lata. Nótese el escaso tejido celular subcutáneo
sobre la fascia lata debido a la delgadez del modelo anatómico.
ü Uso de la Neuroestimulación: no es necesaria, pero si se utiliza se buscarían parestesias

en la zona de inervación ya que es un nervio sensitivo y no evocaremos una respuesta
motora; simplemente con una presión ligera con la sonda de ecografía puede reproducir
parestesias por compresión del nervio.
201
COMPLICACIONES
Prácticamente no existen solo las específicas del empleo de anestésico local o la lesión directa
del nervio con la aguja de punción.
CONTRAINDICACIONES
ü Infección cercana a la zona de punción.

El nervio femorocutáneo lateral es un nervio sensitivo pequeño, que en ocasiones es difícil de
visualizar, por lo que la hidrodisección facilitará la identificación del nervio.
El nervio femorocutáneo lateral puede emitir varias ramificaciones e incluso dividirse a nivel
intraabdominal, por lo que debemos seguir una rutina de escaneo desde la EIAS hacia el muslo
para localizarlo.
Debemos tener presente que en la inervación de la parte superolateral del muslo también
interviene el nervio iliohipogástrico, por lo que para conseguir la analgesia de la parte lateral
del muslo en ocasiones se requiere el bloqueo de este nervio.
Infiltrar el anestésico local a lo largo del borde lateral y medial, en forma de “V”; de forma
alterna se puede colocar el anestésico a ambos lados de la fascia lata y la fascia iliaca.
En ocasiones el nervio femorocutáneo puede faltar siendo asumida su función por ramas del
nervio femoral.
Al ser un nervio muy pequeño (3 mm de diámetro) puede ser difícil la visualización por
ultrasonido.
Cuando no podamos identificar el nervio se realizará una infiltración de anestésico local por
debajo de la fascia lata y por encima del músculo sartorio, aproximadamente a 1 cm por
debajo de la espina iliaca anterosuperior. Se infiltra en todo el trayecto de la aguja. empleando
8-10 ml de anestésico.
FUENTES DE CONSULTA
ü Hurdle MF, Weingarten TN, Crisóstomo RA, Psimos C, Smith J. Ultrasound-guided
blockade of the lateral femoral cutaneous nerve: technical description and review of 10
cases. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 1362-4.
ü Ng I, Vaghadia H, Choi PT, Helmy N. Ultrasound imaging accurately identies the lateral
femoral cutaneous nerve. Anesth Analg 2008; 107: 1070-4.
ü Bodner G, Bernathova M, Galiano K, Putz D, Martinoli C, Felfernig M. Ultrasound of the
lateral femoral cutaneous nerve: normal endings in a cadaver and in volunteers. Reg
Anesth Pain Med 2009; 34: 265-8.
202
ü Pearce JM. Meralgia paraesthetica (Bernhardt-Roth syndrome). J Neurol Neurosurg

Psychiatry. 2006 Jan; 77(1):84.
203

OBTURADOR
INTRODUCCIÓN
Labat fue el primero en describir en 1922 el bloqueo del nervio obturador. Posteriormente,
Pauchet, Sourdat conjuntamente con Labat afirmaron que el bloqueo del nervio obturador
combinado con el del ciático, femoral y femorocutáneo podían proporcionar anestesia a toda
la extremidad inferior iniciándose el interés por el bloqueo de este nervio en particular para la
analgesia de la cadera.
En el año 1967, la técnica clásica fue modificada por Parks.
SONOANATOMÍA
ü Obturador rama anterior (NOA).

ü Obturador rama posterior (NOP).
ü Paquete femoral (AF y VF).
ü Musculo psoas (MP).
ü Musculo pectíneo (MPC).
Es un nervio mixto, motor y sensitivo. El nervio obturador nace de las mismas raíces que el
nervio femoral, es decir, de las ramas anteriores de L2 a L4, desciende por dentro del músculo
psoas para emerger del borde medial a nivel de la articulación sacroilíaca, penetra en el muslo
por el canal obturador junto a la arteria y vena obturatrices y se ramifica en una rama anterior
y otra posterior.
204
La rama anterior da ramas para la articulación de la cadera, ramas motoras para los músculos
aductores superficiales (pectíneo y aductor largo y corto) y una rama cutánea para la porción
medial del muslo; la rama posterior da ramas para los aductores profundos y una rama
articular para la parte posterior de la rodilla. El nervio obturador circula cerca de la pared
lateral de la vejiga, el cuello vesical y la uretra prostática lateral en su trayecto a través de la
pelvis.

Nos situaremos en el lado del paciente que vamos a bloquear, con éste en decúbito supino y la
extremidad inferior en cuestión en ligera rotación externa.
Abordaje en eje corto (SAX), paralelo al pliegue inguinal por debajo del tubérculo del pubis y
puede ser “en plano” (IP) o “fuera de plano” (OP). Aunque se prefiere un abordaje en plano,
en ocasiones podemos encontrar dificultades anatómicas para llevarlo a cabo por la
profundidad de las estructuras o por la imposibilidad del paciente para rotar externamente el
muslo.
La referencia anatómica de superficie para posicionar la sonda puede ser el tubérculo del pubis
de ese lado, situando la sonda por debajo y por fuera del mismo sobre la cara anteromedial del
muslo. En este punto se visualizan por un lado el músculo pectíneo y por medial a este 3 capas
musculares con dos divisiones inmersas entre éstas. Identificar de arriba hacia abajo: abductor
largo, abductor corto y abductor mayor. La división anterior se ubica entre el aductor largo, el
aductor corto y el musculo pectíneo, encontramos una imagen pequeña alargada e
hiperecogénica más brillante que las fascias musculares que lo rodean, junto a la arteria
obturatriz; es la rama superficial o anterior del nervio obturador. La otra división se visualiza
entre los abductores corto y mayor la rama posterior, como una imagen pequeña alargada e
hiperecogénica más brillante que las fascias musculares que lo rodean.
205
Un método recomendado para escanear la anatomía de la zona es comenzar por el paquete

vasculo nervioso femoral y deslizar la sonda medialmente y ligeramente hacia caudal hasta
identificar el músculo pectíneo, medial a la vena femoral y los tres aductores, largo, corto y
mayor, de superficial a profundo.
En realidad, se trata de un bloqueo interfascial pues depositando el anestésico local entre los
mencionados planos interaductores las dos ramas del nervio obturador quedarán bañadas sin
riesgo de punción vascular. Los vasos que acompañan al nervio no son siempre visibles, aunque
se recomienda usar ventana con Doppler durante el reconocimiento de la zona para al menos
identificar la arteria obturatriz. Conviene recordar el aspecto hipoecogénico de los nervios
rodeados de un halo hiperecogénico correspondiente a la fascia que los envuelve junto al
complejo vascular.
Se punciona generalmente en dirección latero a medial, aunque dependerá de la imagen

sonográfica obtenida y las características del paciente, como hemos comentado. Se inyecta
anestésico local en una o ambas ramas según el objetivo deseado.  
INDICACIONES
ü El bloqueo del nervio obturador se usa como complemento de otros bloqueos tronculares
como el femoral o el ciático para la cirugía de rodilla, o el plexo lumbar para la cirugía de
la cadera.
ü El bloqueo del nervio obturador, asociado al bloqueo del nervio femoral mejora la
analgesia postoperatoria en el postoperatorio de la artroplastia primaria de la rodilla.
ü El bloqueo selectivo del nervio también ha sido utilizado para en el diagnóstico y
tratamiento del dolor crónico secundario a artrosis de la rodilla o tumores pélvicos
resistentes a tratamientos convencionales.
206
ü Para aliviar el dolor crónico de la articulación de la cadera y tratar los espasmos de los
músculos aductores del muslo evocados por el cauterio durante las resecciones
transuretrales de próstata o vejiga.
ü Puede estar indicado un bloqueo del nervio obturador bilateral en pacientes con tumores
bilaterales de la vejiga urinaria.
ü Para disminuir el espasmo muscular en la esclerosis múltiple y la paraplejía como paso
previo a la radiofrecuencia en casos refractarios a toxina botulínica.
ü Es adecuado como control del dolor en la neuralgia del obturador.
ü Transductor: lineal (5-10 MHz).
ü Aguja: de 22G, de 50 a 85 mm, preferentemente ecogénica y de punta roma o bisel
corto.
ü Profundidad del campo: de cada una de las divisiones superficial y profunda es de
15,5mm a 29,5mm respectivamente.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 5-10 ml para cada rama.
ü Posición del paciente: en decúbito dorsal con el miembro inferior a bloquear en ligera
abducción-rotación externa.
207
Figura 3: Bloqueo.
m. Músculo pectíneo.
n. Músculo aductor largo.
o. Músculo aductor corto.
p. Músculo aductor mayor.
Las flechas amarillas superior e inferior señalan el punto de bloqueo interfascial de los
nervios obturador superficial y profundo respectivamente. Aunque se puede visualizar el
nervio como una estructura hiperecóica, y con Doppler la arteria que lo acompaña, se trata
de un bloqueo interfascial, el primero entre el pectíneo y el aductor largo y el segundo
entre el pectíneo y el aductor mayor.
q.
ü Uso de la Neuroestimulación: contracción del músculo aductor con una intensidad
menor de 1,5 mA, y reducir la intensidad de estimulación hasta 0.3-0.5 mA.
COMPLICACIONES
ü Inyección intravascular inadvertida y formación de hematoma.
ü Lesión neurológica por colocación intraepineural del anestésico local o traumatismo
directo durante la punción.
ü Por tratarse de un nervio periférico se trata de una técnica de anestesia regional muy
segura.
208
CONTRAINDICACIONES
ü Alteraciones graves de la coagulación
ü Alergia a anestésicos locales
ü Infección cercana a la zona de punción.

La rama articular para la parte posterior de la rodilla, si no es bloqueada, puede producir dolor
en la musculatura aductora durante la isquemia en colocada a nivel del muslo durante la
cirugía.
Un bloqueo completo del nervio obturador, haría imposible al paciente mantener las dos
rodillas juntas, haciendo que la extremidad bloqueada se desplome hacia su lado y dificultando
en cierto modo la marcha. Nunca se recomienda hacer bloqueos bilaterales.
El bloqueo “3 en 1” o bloqueo inguinal paravascular de Winnie pretende bloquear

teóricamente por vía anterior el plexo lumbar anestesiando los nervios femoral,
femorocutáneo y obturador a partir de una sola inyección de amplio volumen de anestésico
local en el pliegue inguinal. Se trata de una técnica en desuso actualmente.
Un aspecto a tener en cuenta es que una rama del nervio obturador inerva la región
anteromedial de la articulación de la cadera, mientras que los nervios ciático y femoral son
responsables del resto de la inervación de la cadera. Esta rama superficial es fundamental para
el alivio del dolor en la artrosis de cadera severa. Conviene destacar en estos casos que
muchos pacientes con luxación congénita de cadera, necrosis avasculares o artropatía avanzada
tienen gran dificultad para la rotación externa de la extremidad inferior lo que hace muy difícil
el abordaje del nervio obturador de medial a lateral en plano.
Si algo describe al nervio obturador, es la gran cantidad de variaciones anatómicas que

presenta, tanto en la formación, división y distribución, lo cual se traduce en implicaciones
clínicas. Así por ejemplo en el 75% de los casos el obturador se divide en dos ramas terminales
a su paso por el canal obturador, en el 10% ocurre antes de que el nervio alcance el canal, y en
el 15% restante esto sucede después cuando ye el nervio ha penetrado en el muslo. Más de un
20% de las personas poseen un obturador accesorio. Su bloqueo ha sido determinado por
diferentes autores como una técnica difícil; en estudios realizados en cadáveres presenta una
variedad de localizaciones y ramas accesorias.
Es aconsejable localizar con Doppler la arteria obturatriz para evitar su punción.
El contacto con el músculo o la fascia puede dar contracción pudiéndose confundir con la
estimulación del nervio. Para localizar el nervio obturador algunos autores recomiendan buscar
el abordaje del nervio femoral y deslizarse hacia medial por dentro del músculo pectíneo.
FUENTES DE CONSULTA
ü Labat G: Regional Anesthesia: Its technic and clinical application. Philadelphia, Saunders
Company, 1922.
209
ü Fujiwara Y, Sato Y, Kitayama M, et al. Obturator nerve block: from anatomy to ultrasound
guidance. Anesth Analg 2008;106:350-351.
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block. Reg Anesth Pain Med 2007:32:146-151.
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y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003;
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divisions and subdivisions in the inguinal región: a study with ultrasound. Acta Anaesthesiol
Scand 2007;51:1404-1406.
210

PERONEO SUPERFICIAL EN LA PIERNA
INTRODUCCIÓN
El bloqueo de tobillo comprende el bloqueo de los 5 nervios que proveen inervación sensitiva
a la región distal a los maléolos. Es utilizado como técnica anestésica única en cirugía del pie
siempre y cuando no haya utilización de torniquete neumático durante el procedimiento
(puede ser soportado si la cirugía es de corta duración o con una sedoanalgesia consciente), o
bien puede ser usado en combinación con anestesia general o neuroaxial con la finalidad de
proveer reducir los requerimientos de anestésicos y proporcionar una adecuada analgesia en
el postoperatorio.
SONOANATOMÍA
ü Músculo Extensor Largo de los Dedos (ELD)

ü Nervio Peroneo Superficial (NPS)
ü Peroné (P)
ü Tibia (T)
ü Músculo Peroneo Largo (PL).
El nervio peroneo superficial es una rama del peroneo común que surge a nivel del cuello del
peroné y desciende por el compartimento lateral de la pierna, dando sensibilidad al dorso del
pie y de los dedos.
La división del nervio peroneo en sus ramas superficial y profunda tiene lugar en el tercio
proximal del músculo peroneo largo. El peroneo superficial se sitúa entre los músculos
211
peroneo corto y extensor largo de los dedos a nivel proximal.

Posteriormente penetra en la fascia profunda y se vuelve superficial a unos 12 cm por encima
del maléolo lateral. Más abajo, a unos 5 cm por encima del tobillo se divide en sus dos ramas
terminales cutáneas dorsales. El peroneo profundo desciende por la cara anterior de la
membrana interósea y se coloca en la cara anterolateral de la tibia, cerca de la arteria tibial
anterior con la que aflora en la cara anterior del tobillo en la unión de la pierna con el pie.
Figura 2: Terminaciones nerviosas del tobillo y el pie
A medida que se avanza distalmente con el transductor en sentido perpendicular al eje largo
de la pierna, se observa que el nervio se va haciendo más superficial hasta que atraviesa la
fascia crural. En este punto el nervio se divide en nervios cutáneos intermedio dorsal y medial
que inervan el dorso del pie.
Figura 3: Localización de los nervios a nivel proximal del tobillo

Se ubica el transductor en orientación transversa al eje largo de la pierna, en el tercio inferior
de la cara lateral de ésta, a medio camino entre la cabeza del peroné y el maléolo lateral.
212
El bloqueo es muy superficial. Lo realizamos en eje corto transversal (SAX) y en plano (IP),
observando la difusión del anestésico local en el compartimento que aloja al nervio rodeando a
éste.
Como referencia anatómica se tiene el peroné, que en corte transversal proyecta una sombra
acústica con un aspecto enarbolado que genera un eco rectangular. Superficial a este se
encuentran los músculos peroneo corto y extensor largo de los dedos. El "pico" de esta
sombra apunta hacia el tabique intermuscular y el nervio peroneo superficial. A este nivel es
usual que entre estos dos músculos se visualice el septo intermuscular y el nervio peroneo
superficial profundo a la fascia crural
El nervio peroneo superficial puede ser bloqueado inmediatamente por encima y medial al
maléolo, es una de las dos ramas distales del nervio peroneo común. A su vez, rama distal del
nervio ciático. A nivel del tobillo, está íntimamente relacionado con los músculos peroneo
corto y extensor largo de los dedos.
A medida que se avanza distalmente con el transductor, se observa que el nervio se va

haciendo más superficial hasta que atraviesa la fascia crural. En este punto el nervio se divide
en nervios cutáneos intermedio dorsal y medial que inervan el dorso del pie.
La identidad del NPS puede confirmarse trazando distalmente hacia el tobillo y observando el
aumento del nervio a través de la fascia crural en una ubicación subcutánea. Ecográficamente
se identifica como una estructura hipoecóica o hiperecóica y fusiforme que se desplaza de
213
superficie a profundidad entre m. extensor largo de los dedos y m. peroneo corto, al desplazar
la sonda en sentido cefálico, justo en la profundidad de la fascia crural.
INDICACIONES
ü Cirugía del pie, cara dorsal del pie y de los dedos.
ü Analgesia de la zona del pie inervada por el nervio.
ü Aguja: de 22G, de 50 mm, ecográfica de punta roma y bisel corto.
ü Profundidad del campo: de 2 a 5 cm.
Figura 5: Bloqueo.
Cara anterolateral de la pierna, entre tercio medio y tercio inferior o distal. Sonda lineal
perpendicular al eje lineal de la extremidad.
r. Músculo peroneo corto.

s. Músculo extensor largo de los dedos.
t. Hueso peroné.
La flecha amarilla señala el nervio peroneo superficial entre ambos músculos y justo debajo
del tejido subcutáneo dentro de la fascia muscular.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 5ml.
214
ü Posición del paciente: el paciente se sitúa con la rodilla flexionada y la cadera en

rotación interna, o en decúbito supino con pierna extendida.
ü Uso de la Neuroestimulación: Se buscan las respuestas extensoras de los dedos del pie.
COMPLICACIONES
ü Las correspondiente a la técnica de punción y al empleo de anestésicos locales.
ü Infección.
ü Hematoma.
ü Bloqueo prolongado por toxicidad o por aumento de presión si se usan grandes cantidades
de anestésico local o se realiza una inyección intraepineural.
El nervio peroneo superficial que tradicionalmente ha sido bloqueado mediante la infiltración

subcutánea "ciega" de anestésico local haciendo un rodete sobre el dorso del pie en la línea
intermaleolar, puede realizarse de esta forma segura y eficiente gracias al uso de los
ultrasonidos.
Con respecto al nervio peroneo superficial en particular, no encontramos estudios que

comparen el éxito de la técnica guiada por ultrasonido con la realizada por referencias
anatómicas.
Recordar que el peroneo superficial desaparece aproximadamente 10 cm antes del tobillo

haciéndose profundo a ese nivel.
La inervación del pie distal a los maléolos es proporcionada por los siguientes nervios: tibial,
peroneo superficial, peroneo profundo, sural y safeno. Todos estos nervios son ramas del
nervio ciático, con excepción del nervio safeno, que es rama del nervio femoral.
Acompañando a los nervios peroneo profundo, tibial posterior, safeno y sural viajan vasos
sanguíneos, lo cual es de utilidad como referencia anatómica en el abordaje por ultrasonido
localizar el latido arterial mediante Doppler color cuando no se visualiza el nervio
directamente.
FUENTES DE CONSULTA
ü L. Collins,A. Halwani,H. Vaghadia.Impact of a regional anesthesia analgesia program for
outpatient foot surgery.Can J Anaesth., 46 (1999), 840-
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Peripheral Structures.Philip Peng Education Series (Electronic Book), (2012)
ü N. Vadivelu,A.M. Kai,B. Maslin,V. Kodumudi,S. Antony,P. Blume.Role of regional anesthesia
in foot and ankle surgery.Foot Ankle Spec., 8 (2015), 212-219.
215
ü L. Purushothaman,A.G. Allan,N. Bedforth.Ultrasound-guided ankle block.Contin Educ

Anaesth Crit Care Pain., 13 (2013), 174-178
ü M.J. Fredrickson.Ultrasound-guided ankle block.Anaesth Intensive Care, 37 (2009), 143-
144
ü M. Tryba. Ankle block: A safe and simple technique for foot surgery. Curr Opin
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ü T.H. Lee,K.L. Wapner,P.J. Hecht,P.J. Hunt.Regional anesthesia in foot and ankle
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Intensive Care 2004; 32:368-371.
ü K.J. Chin, N.W.Y. Wong, A.J.R. Macfarlane, V.W.S. Chan. Ultrasound-guided versus
anatomic landmark-guided ankle blocks: a 6-year retrospective review. Reg Anesth Pain
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ü S. Peer, H. Gruber. Atlas of Peripheral Nerve Ultrasound. Springer. 2013.
ü E. Lin, A. Gaur, M. Jones, A. Ahmed. Sonoanatomy for Anesthetists. Cambridge University
Press. 2012.
ü C. Canella, X. Demondion, R. Guillin, N. Boutry, J. Peltier, A. Cotton. Anatomic study of
the superficial peroneal nerve using sonography. AJR Am J Roentgenol 2009;193:174-179.
ü K.J. Chin. Ultrasound visualization of the superficial peroneal nerve in the mid-calf.
Anesthesiology 2013; 118:956-965.
ü S.J. Lawrence. The deep peroneal nerve in the foot and ankle: an anatomic study. Foot
Ankle Int 1995; 16:724-728.
216
TEMA 24 – BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO

EN EL TOBILLO
INTRODUCCIÓN
La inervación del pie, definida como aquella distal a los maléolos tibial y peroneal, es dada por
5 nervios: tibial, peroneo superficial, peroneo profundo, sural y safeno. El bloqueo de estos
nervios se conoce como el bloqueo de tobillo. Su principal ventaja en la cirugía de pie,
comparado con otras técnicas regionales, es la ausencia de bloqueo motor por encima del
tobillo permitiendo una rápida movilización posterior a la cirugía pero también y no es menos
importante, su menor agresividad al abordar nervios periféricos distales precisando poco
volumen de anestésico local. El uso de ultrasonidos para este bloqueo ha mostrado mayor
eficacia clínica cuando se compara con la técnica por referencias anatómicas.
Con respecto a la técnica por ultrasonido, Chin et al. realizaron un estudio de cohorte
retrospectivo a 6 años donde compararon la técnica por ultrasonido con la técnica por
reparos anatómicos para el bloqueo de tobillo, encontrando que el uso del ultrasonido mejora
la eficacia clínica, demostrando mayor anestesia quirúrgica, menores requerimientos de
opioides sistémicos de rescate y menor dosis total de opioides en el postoperatorio
inmediato.
SONOANATOMÍA
ü Nervio Safeno (NS)

ü Tibia (T)
217
ü Peroné (P)
ü Vena gran Safena (VGS)
ü Músculo Peroneo Corto (MPC)
ü Nervio Peroneo Profundo (NPP)
El nervio safeno interno, es un nervio puramente sensitivo, rama terminal del nervio femoral.
Discurre por la cara anteromedial del muslo y por detrás del sartorio (posterior). Discurre a
través del canal de los aductores o canal de Hunter donde discurre anteromedial a la arteria y
vena femoral, después se separa de los vasos y sale por la cara medial de la rodilla, para
discurrir en la pierna junto a la vena safena. Proporciona la inervación sensitiva de la piel y
tejido subcutáneo de una parte de la zona medial de la rodilla, rótula (rama infrapatelar) y cara
anteromedial de la pierna hasta el borde medial del maléolo y pie.
Proporciona la sensibilidad de la piel anterior, antero-medial y posteromedial de la pierna,
desde la rodilla hasta el tobillo, llegando en algunos casos a la articulación metatarsofalángica

Se tiene como referencia el maléolo interno de la tibia, tendón de Aquiles y borde anterior de
la tibia. Trazamos una línea circular alrededor del tobillo, pasando por encima del maléolo
tibial.
El nervio safeno puede observarse como una pequeña estructura hiperecóica superficial y
posterior a la vena safena mayor (hipoecóica). Sin embargo, no siempre es visible. En ese caso
puede infiltrarse anestésico local alrededor de la vena.
Se recomienda aproximación abordaje en eje corto (SAX) con abordaje en plano (IP) aunque
algunos autores lo realizan en eje largo (LAX) fuera de plano (OOP) dado que se trata de una
estructura muy superficial.
218
Coloque suavemente la sonda sobre el aspecto anteromedial del tobillo en el eje transversal,
teniendo cuidado de no comprimir la vena. Escanee hacia arriba y hacia abajo y trate de
identificar el nervio en las proximidades en la vena.
Ecográficamente se identifica como una estructura hiperecóica y fusiforme.
Si no se identifica el nervio, realice una inyección perivenosa de forma cuidadosa de anestésico

local. Se debe observar la difusión del anestésico local.
INDICACIONES
ü Anestesia en la distribución del nervio safeno interno para procedimientos quirúrgicos por
debajo de la rodilla.
ü Asociado al nervio ciático es un procedimiento adecuado para obtener una anestesia
completa de la pierna y el pie y para posibilitar el uno de un manguito neumático por
debajo de la rodilla.
ü Cirugía del antepie.
ü Profundidad del campo: de 1,5 a 3 cm.
219
Figura 4: Bloqueo.
Cara anteromedial de la pierna, en el tercio inferior o distal. Sonda lineal perpendicular al

eje lineal de la extremidad.
a. Tercio inferior de tibia por encima del maléolo tibial.

b. Vena safena interna.
c. Tendón del músculo tibial posterior.
La flecha amarilla señala el nervio safeno por delante de la vena safena interna, En ocasiones
puede estar por detrás o a ambos lados.

ü Posición del paciente: El paciente se sitúa en decúbito supino con la cadera en rotación
externa.
ü Uso de la Neuroestimulación: la neurolocalización del mismo se ve cuestionada en
cuanto a la valorización subjetiva de los resultados. Para el bloqueo no se realiza
estimulación.
COMPLICACIONES
ü Se ha descrito algunas complicaciones propias de la anestesia regional periférica como
infección, hematoma por punción vascular, etc., pero son generalmente infrecuentes.
220
CONTRAINDICACIONES
Se ha descrito algunas contraindicaciones generales propias de la anestesia locorregional como:

ü Alteraciones graves de la coagulación.
ü Déficit neurológico previo.
ü Infección local.
ü Negativa por parte del paciente a la realización de técnica o falta de colaboración.
A pesar de que se ha sugerido que el nervio safeno solo puede ser necesario en el 3% de
pacientes que son sometidos a cirugía de pie, se recomienda que, independientemente del tipo
de cirugía, se haga un bloqueo completo en vez de uno selectivo, ya que con frecuencia los
territorios de cada nervio se superponen.
Con respecto al abordaje, para los 5 nervios puede hacerse una técnica por fuera o dentro del
plano, y la recomendación de una sobre la otra varía entre la bibliografía y está basada en la
experiencia propia de los autores.
A pesar de que la introducción del ultrasonido para el bloqueo de estos 5 nervios es

relativamente reciente, hay literatura disponible que favorece su uso sobre la técnica
tradicional por referencias anatómicas y cuando se han comparado las dos técnicas con
respecto a la calidad y latencia del bloqueo en cada nervio por separado, la literatura favorece
al ultrasonido para el bloqueo del nervio tibial y sural aunque no demuestra diferencia en la
calidad del bloqueo para el peroneo profundo, y no encontramos estudios que comparen las
dos técnicas para el nervio peroneo superficial y el safeno.
Se han descrito distintos abordajes para bloquear dicho nervio basándose tanto en referencias
anatómicas como en la utilización de neuroestimulación o ultrasonidos. Identificar este nervio
con ultrasonido es a menudo difícil ya que es pequeño y variable en su posición respecto a la
vena safena en el tobillo.
Es aconsejable prestar especial consideración con las venas que suelen estar colapsadas por la
presión de la sonda y podrían ser lesionadas inadvertidamente. Debe tenerse precaución en no
comprimir muy fuerte el transductor, ya que puede ocluirse la arteria y no visualizarse
adecuadamente.
FUENTES DE CONSULTA
ü L. Collins, A. Halwani, H. Vaghadia. Impact of a regional anesthesia analgesia program for
outpatient foot surgery. Can J Anaesth 1999: 46:840-845.
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guided ankle block for forefoot surgery: The contribution of the saphenous nerve. Reg
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ü S. Peer, H. Gruber. Atlas of Peripheral Nerve Ultrasound. Springer, Berlin (2013)
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the superficial peroneal nerve using sonography. AJR Am J Roentgenol 2009;193:174-179.
ü K.J. Chin. Ultrasound visualization of the superficial peroneal nerve in the mid-
calf.Anesthesiology 2013;118:956-965.
ü J. Chen, J. Lesser, A. Hadzic, F. Resta-Flarer. The importance of the proximal saphenous
nerve block for foot and ankle surgery. Reg Anesth Pain Med 2013;38:372.
ü M.J. Fredrickson, R. White, T.K. Danesh-Clough. Low-volume ultrasound-guided nerve
block provides inferior postoperative analgesia compared to a higher-volume landmark
technique. Reg Anesth Pain Med 2011;36:393-398.
222

PERONEO PROFUNDO EN EL TOBILLO
INTRODUCCIÓN
Aunque los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) de la extremidad inferior ofrecen ventajas
potenciales sobre las técnicas neuroaxiales, la mayoría de anestesiólogos no los realizan en su
práctica habitual posiblemente por desconocimiento y por ahorrar tiempo. En 1998 se publicó
una encuesta realizada en los EE.UU. que revelaba la infrautilización de los BNP y en particular
los BNP de la extremidad inferior.
Hadzic, revisó 6.380 comunicaciones que fueron presentados en cinco reuniones nacionales de
la American Society of Anesthesiologists (ASA) desde 1990-1994 y solamente 50
comunicaciones (0,8%) eran estudios enfocados a bloqueos nerviosos periféricos y, de estas,
únicamente 12 (0,2%) dirigidas a bloqueos nerviosos periféricos de la extremidad inferior.
En los últimos años parece existir un incremento progresivo en la utilización de técnicas

locorregionales con numerosas publicaciones enfocadas a la realización de bloqueos nerviosos
periféricos de la extremidad inferior dado su elevado perfil de seguridad y la posibilidad de
deambulación precoz del paciente.
SONOANATOMÍA
ü Arteria Tibial Anterior (ATA)

ü Vena Tibial Anterior (VTA)
223
ü Músculo Extensor Largo primer Dedo (ELpD)

ü Nervio Peroneo Profundo (NPP)
El nervio peroneo profundo es rama del peroneo común y, al igual que el peroneo superficial,
surge a nivel del cuello del peroné. Viaja profundo al extensor largo del hallux y se va haciendo
más superficial hasta llegar a la superficie anterior de la membrana interósea, donde se localiza
lateral a la arteria tibial anterior, aunque se ha reportado variabilidad anatómica. Da
sensibilidad a la región entre el primero y el segundo dedos, cara lateral del primer dedo y cara
medial del segundo.

El transductor se ubica en orientación transversa (SAX) fuera de plano (OOP) a nivel de la
región intermaleolar, donde se visualiza la arteria tibial anterior como principal referencia
anatómica, la cual es especialmente útil en casos en que no sea fácil la visualización del nervio,
ya que con solo rodear la arteria con anestésico local (2-3 ml) se asegura el bloqueo del
nervio.
Se muestra como una imagen alargada hiperecogénica con punteado anecoico en su interior
junto a la arteria tibial anterior (pedia), lateral a ésta generalmente. La posición del nervio
lateral o medial a la arteria puede variar en función del nivel ultrasonográfico de corte pues el
nervio cruza de dentro afuera a medida que sube desde el pie a la pierna.
224
INDICACIONES
ü Cirugía de zona afecta, primer espacio interdigital dedo pie y articulaciones
tarsometatarsianas y metatarsofalángicas de dedos 2º- 4º.
ü Complemento para un bloqueo troncular alto incompleto.
ü Cirugía del pie en combinación con otros bloqueos (sural, tibial posterior, peroneo
superficial) siempre que no se necesite isquemia (salvo cirugía de corta duración a menos
que se aplique una sedoanalgesia consciente).
225
Figura 4: Bloqueo.
Cara anterior del tobillo a la altura de los maléolos.
a. Arteria tibial anterior.

b. Tendón del m tibial anterior.
c. Tendón del m. extensor largo de los dedos.
d. Hueso astrágalo.
La flecha amarilla señala el nervio peroneo profundo lateral a la arteria a este nivel de
corte. Cuando desplazamos la sonda proximalmente el nervio se sitúa medial a la arteria.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 3ml.

ü Posición del paciente: El paciente se sitúa en decúbito supino con la pierna extendida.
Algunos autores colocan al paciente en decúbito supino con la pierna semiflexionada y la
planta del pie apoyada.
ü Uso de la Neuroestimulación: no se emplea, aunque si se emplea la respuesta a la
estimulación es la extensión de los dedos a una intensidad de 0.6 mA.
COMPLICACIONES
ü Las complicaciones serán las generales por el uso de anestésicos locales para anestesia
regional.
ü Las derivadas de la punción neural o la inyección intraepineural de anestésico local.
ü La punción de la arteria pedia o de las venas que se sitúan al lado de este nervio.
ü Infecciones, hematomas, bloqueos prolongados, etc., son generalmente infrecuentes.
226
Como hemos comentado, el bloqueo competo del pie a nivel del tobillo comprende el
bloqueo de los 5 nervios que proveen inervación sensitiva a la región distal a los maléolos. Tal
vez sea esta la principal razón por la que el bloqueo del pie a nivel del tobillo no se haya
difundido más extensamente entre los anestesiólogos, excepto en aquellos casos de pacientes
pluripatológicos de alto riesgo donde la anestesia general o neuroaxial está contraindicada.
El bloqueo del pie a nivel del tobillo es utilizado como técnica anestésica única en cirugía de pie
siempre y cuando no haya utilización de torniquete neumático durante el procedimiento, o
bien puede ser usado en conjunto con anestesia general o neuroaxial con la finalidad de
proveer una adecuada analgesia en el postoperatorio. En caso de requerir torniquete, también
se propone el uso de este a nivel del tobillo, proporcionando a su vez al paciente una
sedoanalgesia consciente para intervenciones de duración superior a un ahora.
Su principal ventaja sobre el bloqueo conjunto del nervio ciático y femoral es la ausencia de
bloqueo motor por encima del tobillo, lo cual facilita la rápida movilización del paciente, siendo
esto de importancia en el contexto del paciente ambulatorio y cuando se requieren
procedimientos bilaterales.
Algunos autores clásicos describen su localización por fuera del latido de la arteria tibial
anterior y del tendón del extensor del dedo gordo. Lo cierto es que el nervio tibial anterior se
encuentra por dentro del latido de la arteria, la mayoría de las veces oculto por el tendón del
extensor del dedo gordo, y es erróneo buscarlo por fuera de dicho vaso. Esta circunstancia se
ve claramente obviada con el uso de la ecografía pues la visión de las estructuras es directa y
dinámica.
Algunos autores clásicos emplean el abordaje inframaleolar o mediotarsal a ciegas identificando

el tendón del extensor del hallux, como mencionamos anteriormente, a nivel más distal al
pliegue anterior del tobillo, e identificando el pulso de la arteria pedia dorsal en la parte más
alta del pie para insertar una aguja lateral al tendón y medial a la arteria. Previo test de
aspiración negativo, administraban 5 ml del anestésico local seleccionado. Esta técnica a ciegas
se ha visto actualmente superada por el abordaje ecoguiado.
Es un bloqueo que se realiza escasas veces de forma aislada.
Debemos prestar especial consideración con las venas que suelen estar colapsadas por la
presión de la sonda y que pueden ser lesionadas accidentalmente durante la punción. Extremar
la precaución para no comprimir muy fuerte el transductor, ya que puede ocluirse la arteria y
no visualizarse adecuadamente, dando lugar a su punción inadvertida.
FUENTES DE CONSULTA
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ü Rudkin GE, Rudkin AK, et al. Ankle block success rate: A prospective analysis of 1000
patients. Can J Anesth 2005;52, 209-210.
227
ü Frederic A, Bouchon Y. Analgesia in surgery of the foot. Can Anaesthesiol 1996; 44:115-
118.
ü Lichtenfeld NS. The pneumatic ankle tourniquet with ankle block anesthesia for foot
surgery. Foot Ankle 1992; 13:344-349.
ü Rudkin AK, Rudkin GE, Dracopoulos GC. Acceptability of ankle tourniquet use in midfoot
and forefoot surgery: Audit of 1000 cases. Foot and Ankle Int 2004; 25:788-794.
ü Rouviere H, Delmas A. Anatomia Humana, tomo 3, 9ª Edición. Masson 1988; p. 535-556.
228
TEMA 26 – BLOQUEO DE LOS NERVIOS

ILIOINGUINAL E ILIOHIPOGÁSTRICO
INTRODUCCIÓN
Hace 100 años que Hirschel realizó el primer bloqueo percutáneo de un nervio periférico;
durante los siguientes 60 años la anestesia regional fue una verdadera forma de arte.
Pauchet describió inicialmente la técnica de bloqueo de los nervios ilioinguinal e

iliohipogástrico en 1927 y Dalens la retomó en anestesia pediátrica posteriormente.
El bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico es una técnica muy sencilla, con bajo índice de
complicaciones y por tanto, ampliamente utilizada en anestesia y tratamiento del dolor.
La realización de este bloqueo permite obtener una adecuada analgesia perioperatoria que
puede durar hasta 12 horas. Estas técnicas pueden realizarse en el contexto de un tratamiento
farmacológico del dolor agudo o crónico como técnicas intervencionistas complementarias en
la patología de la pared abdominal.
Hay que considerarlas como técnicas locorregionales de elección en cirugía ambulatoria ya que
evita los efectos secundarios de los bloqueos centrales y permite así alta hospitalaria precoz.
SONOANATOMÍA
ü Músculo transverso abdominal (MT),

ü Músculo oblicuo interno del abdomen (OI)
ü Músculo oblicuo externo del abdomen (OE)
ü Nervio ilioinguinal (NII)
229
ü Nervio iliohipogástrico (NIH)

ü Espina iliaca antero superior (EIAS)
ü Músculo iliaco (MI)
ü Peritoneo (P)
ü Ligamento inguinal (LI)
ü Paquete vascular ilíaco circunflejo profundo
ü Arteria ilíaca circunfleja profunda (AIC)
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico son nervios sensitivo-motores, que forman parte del
plexo lumbar. Se originan del ramo anterior del nervio espinal L1 con una contribución
variable de T12.
El nervio ilioinguinal deriva del primer nervio lumbar y emerge en el borde lateral del músculo
psoas justo debajo del nervio iliohipogástrico; ambos pasan oblicuamente por el cuadrado
lumbar y el iliaco, penetran en el músculo transverso sobre la cresta iliaca desde donde
desciende medial y caudalmente acompañando al cordón espermático a través del anillo
inguinal. El nervio ilioinguinal penetra en el músculo transverso en el 90% de casos. Se divide
en dos ramas: una abdominal para inervar la musculatura abdominal inferior y otra genital
proporcionando inervación en el hombre de la parte superior del escroto, base del pene, parte
superior e interna del muslo y en la mujer de los genitales externos
El nervio iliohipogástrico transcurre por el borde lateral del músculo psoas y se divide en dos
ramas, la lateral, que atraviesa el músculo oblicuo externo y proporciona sensibilidad de la
parte superolateral del muslo y posterolateral glútea y el ramo medial que inerva el abdomen
inferior. El nervio iliohipogástrico por una parte en el 95% pero ambos nervios se encuentran
entre el músculo transverso y el oblicuo interno en el 90% de las veces.

El abordaje se realizará en eje corto o transversal (SAX) y en plano (IP). El bloqueo se puede
realizar tanto en plano como fuera de plano, sin embargo, dada la proximidad del peritoneo es
230
recomendable el acceso en plano desde medial a lateral (viceversa podemos encontrar

dificultad de punción con la cresta ilíaca).
Identificaremos la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) como línea hiperecogénica, superficial y

“en colina” descendente de lateral a medial, con sombra acústica posterior. Medial a ella
visualizamos los tres planos musculares de la pared abdominal que corresponden, de superficial
a profundo, a los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen,
separados por las correspondientes fascias que aparecen más hiperecóicas. Por debajo de ellos
y en íntima relación con la cara posterior del músculo transverso abdominal se apreciará la
línea hiperecóica del peritoneo parietal.
Entre los músculos oblicuo interno y el transverso del abdomen visualizaremos los nervios
ilioinguinal e iliohipogástrico como estructuras pequeñas, aplanadas, de apariencia
hipoecogénica, que debemos diferenciar de imágenes vasculares que los acompañan, siendo
muy importante el uso de Doppler color a la hora de realizar la punción perineural pero
también para descartar el paquete vascular ilíaco circunflejo profundo en la aproximación a la
zona, pues también pasa en el plano interfascial entre estos dos músculos.
Conseguimos una buena distribución del anestésico cuando éste rodea las estructuras
nerviosas difundiendo por el espacio interfascial y no en el espesor de los músculos; se trata
de un bloqueo interfascial.
Se realizan ambos bloqueos de forma conjunta. Si se ven los nervios se dirige la aguja hacia
ellos, si no se ven se infiltra anestésico (aproximadamente 10 ml) entre el oblicuo profundo y
231
el transverso, bloqueándose los nervios por difusión fascial del anestésico. Se depositarán
además unos 3-4 ml extra de anestésico entre ambos oblicuos según retiramos la aguja porque
ramas del nervio iliohipogástrico pueden distribuirse en esta zona.
INDICACIONES
ü Anestesia intraoperatoria combinada con anestesia general en la cirugía de hernia inguinal,
así como analgesia postoperatoria en cirugía inguinal, testicular y abdominal baja.
ü Paciente con dolor crónico después de hernioplastias; síndrome postherniorrafia.
Figura 4: Bloqueo.
a. Músculo Oblicuo mayor

b. Músculo Oblicuo menor.
c. Músculo Transverso del abdomen.
d. Cavidad intraperitoneal.
e. Cresta ilíaca.
La flecha azul señala el nervio ilioinguinal y la flecha amarilla señala el nervio iliohipogástrico,
ambos en el mismo plano interfascial de la pared abdominal.

232
ü Inyección y dosis de anestésico local: 10-15 ml. Por cada lado a bloquear en adultos y
de 0,15 ml/Kg en pediatría.
ü Posición del paciente: en decúbito supino.
ü Uso de la Neuroestimulación: No se emplea.
Figura 4: Ecografía Doppler color
COMPLICACIONES
ü Hematoma de la pared abdominal.
ü Punción neural accidental.
ü Punción arteria y vena iliaca circunfleja profunda.
CONTRAINDICACIONES
Las habituales para anestesia regional como son: negativa del paciente, infección cutánea en el
lugar de punción, alergia a anestésicos locales y, alteraciones severas de la hemostasia. La
alteración anatómica de la pared abdominal puede ser más bien una dificultad que una
contraindicación pues si bien complica el abordaje regional ecográfico y la punción, con
frecuencia es necesario llevarlo a cabo pues constituye una indicación en el tratamiento del
dolor crónico en pacientes con inguinodinia postquirúrgica en pacientes intervenidos de hernia
inguinal con o sin malla. La presencia de la prótesis en la pared abdominal dificulta la imagen
ecográfica y nos obligará a escanear el trayecto del nervio lo más alejado posible de la zona
233
donde generalmente ha quedado atrapado para poder bloquearlo, con fines diagnósticos o
terapéuticos.

La inyección del agente anestésico produce efecto de masa sobre el nervio o a su alrededor, lo
que produce un cambio en la apariencia hipoecóica que lo distingue de la grasa circundante
que es hiperecóica y lo hace más visible.
Cuando el nervio no puede ser visualizado adecuadamente podemos utilizar el Doppler color
que nos permitirá identificar la arteria que lo acompaña en su recorrido interfascial, lo cual nos
va a facilitar la colocación de la aguja, ya que una rama de la arteria ilíaca circunfleja profunda
se ubica entre los músculos oblicuo interno y transverso en un punto casi paralelo al nervio
ilioinguinal. Esta arteria se localiza fácilmente por lo que la inyección de 2 a 3 cc de anestésico
adyacentes a ella produce bloqueo de ambos nervios. En el caso de que no puedan ser
localizados los nervios adyacentes a la arteria se localiza el interespacio entre los músculos
oblicuo interno y externo y entre el músculo transverso y oblicuo interno. En estos
interespacios se depositan 10 cc de anestésico local para lograr el bloqueo.
Recomendamos realizar el abordaje en plano desde medial a lateral. Aunque en ocasiones,

como en los pacientes obesos es más cómodo realizar el bloqueo fuera de plano, debido a la
profundidad del campo que dificulta la visualización de la aguja. En estos casos se recomienda
inyectar bolos de 0,5-1 ml de suero fisiológico o anestésico local para confirmar la posición de
la punta de la aguja mientras se avanza hasta llegar al plano interfascial adecuado; método
conocido como hidrodisección, ya comentado en anteriores capítulos
El bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico según algunos autores se podría

considerar como un bloqueo TAP caudal. Por eso cuando se realiza un bloqueo TAP cerca de
la EIAS estos nervios son afectados. Si movemos la sonda desde donde se realiza el bloqueo
ilioinguinal iliohipogástrico hasta la zona del bloqueo TAP se puede apreciar la continuidad
entre los músculos de la pared abdominal y entendemos la conexión entre ambos bloqueos.
Hay que tener en cuenta que los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico pueden seguir diferentes
trayectos y se dividen dando ramos musculares en esta zona. Así se pueden encontrar ramos
de estos nervios o incluso estos mismos nervios entre los músculos oblicuos. Por esto el
espacio entre ambos oblicuos también será objetivo en este bloqueo sobre todo cuando no
los hemos visualizado adecuadamente entre el oblicuo interno y el transverso.
En ocasiones es difícil diferenciar los tres planos musculares del abdomen, ya que el músculo
oblicuo externo se adelgaza a nivel infraumbilical a medida que nos acercamos hacia la línea
media abdominal.
Hay que considerar el riesgo de difusión hacia la rama crural provocando anestesia de la raíz
del muslo y cara interna de la pierna que impediría la deambulación; depende en gran medida
del volumen anestésico empleado. Es importante considerar esto a la hora de depositar el
anestésico local en un plano inadecuado como entre el músculo transverso y el peritoneo; o
en un plano más profundo y lateral al músculo transverso bajo la fascia ilíaca que cubre al
músculo ilíaco pudiendo extenderse el bloqueo hacia el plexo lumbar.
Sería aconsejable disponer de una sonda lineal adecuada para pacientes pediátricos (de corta
longitud y que nos permita reducir la profundidad del campo de visión si fuera necesario).
234
FUENTES DE CONSULTA
ü Dalens B. Bloqueos de los nervios del tronco en: Anestesia regional en niños y
adolescentes. Ed. Masson-Williams&Wilkins. Barcelona 1998.
ü Eichenberger U, Greher M, Kirchmair L, Curatolo M, Moriggl B. Ultrasound-guided blocks
of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve: accuracy of a select new technique
confirmated by anatomical dissection. Br J Anaesth 2006; 97 (2): 238-243.  
ü Gofeld M, Christakis M. Sonographically guided ilioinguinal nerve block. J Ultrasound Med
2006; 25 (12): 1571-5.  
ü Bischo JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Ultrasound-guided
ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for persistent inguinal postherniorrhaphy pain: a
randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Anesth Analg 2012; 114(6):
1323-9.  
ü A. Serradell, et al. Bloqueo peneano, bloqueo ilioinguinal/iliohipográstrico y bloqueo
umbilical. Anestesia regional hoy (pág. 482-483).
ü Harrison CA, Morris S, Harvey JS. Effect of inguinal and iliohypogastric nerve block and
wound inflitration with 0,5% bupivacaine on postoperative pain after hernia repair. Br J
Anaesth 1994; 6: 691-3
ü Markham SJ, Tomlinson J, Hain WR. Ilioinguinal nerve block in children. A comparison with
caudal block for intra and postoperative analgesia. Anaesthesia 41:1098-1103, 1986.
ü Johr M, Sossai R: Colonic puncture during ilioinguinal nerve block in a child. Anesth Analg
88:1051-1052, 1999
ü Amory C, Mariscal A, Guyot E, et al. Is ilioinguinal/iliohypogastric nerve block always
totally safe in children? Paediatr Anaesth 13:164- 166, 2003.
ü Lipp AK, Woodcock J, Hensman B, et al. Leg weakness is a complication of ilio-inguinal
nerve block in children. Br J Anaesth 92:273- 274, 2004.
ü Szell K. Local anaesthesia and inguinal hernia repair; a cautionary tale. Ann R Coll Surg Engl
76:139-140, 1994.
235
TEMA 27 – BLOQUEO DE LOS RECTOS

ABDOMINALES
INTRODUCCIÓN
Shleich fue el primero en describir el uso del bloqueo de la vaina de los rectos para obtener la
relajación de la pared anterior del abdomen durante el acto quirúrgico. Ferguson y cols. en
1996 describieron el uso de este bloqueo en niños para intervención de hernia umbilical.
Este bloqueo provee de analgesia sobre la línea media anterior de la pared del abdomen desde
la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis.
SONOANATOMÍA
En la ecografía se identificarán las siguientes estructuras anatómicas:
ü Tejido celular subcutáneo (TCS).

ü Porción anterior de la vaina del recto (PAV).
ü Músculo recto anterior abdomen (MRA).
ü Fascia transversalis (FT).
ü Porción posterior de la vaina del recto (PPV).
ü Músculo transverso (MT).
ü Músculo oblicuo interno (MOI).
ü Músculo oblicuo externo (MOE).
236
El área umbilical está inervada por los nervios intercostales derechos e izquierdos derivados de
las raíces espinales anteriores de T7 a L1 que transcurren a lo largo de la pared anterolateral
del plano transverso abdominal y el músculo oblicuo menor, continúan anteromedial al
músculo transverso del abdomen (TAP) para finalmente invadir la cara lateral de la vaina del
músculo recto abdominal por ambos lados.
Los nervios discurren entre la vaina y la pared posterior del músculo recto abdominal
inervando el músculo y terminando como la rama anterior cutánea para inervar toda el área
umbilical.
Se han identificado variaciones anatómicas de las ramificaciones nerviosas que discurren ya sea
por abajo o por arriba del músculo recto mayor antes de terminar en el área umbilical. La
vaina de los rectos se forma a partir las aponeurosis de los tres músculos de la pared lateral
del abdomen, el músculo oblicuo externo, el músculo oblicuo interno y el músculo transverso
del abdomen cada uno forma una fascia bilaminar que convergen para formar la parte lateral de
cada músculo recto denominada línea semilunar, a su vez la lámina posterior de la fascia del
músculo oblicuo externo y la lámina anterior del oblicuo interno se fusionan ventralmente para
formar la porción anterior de la vaina de los rectos, así mismo la lámina posterior del oblicuo
interno y la lámina anterior del transverso del abdomen se fusionan dorsalmente para formar
la porción posterior de la vaina de los rectos; en el borde medial de ambos rectos se juntan las
dos porciones de la vaina para formar la línea alba. La porción anterior de la vaina se extiende
a lo largo, verticalmente, de todo el músculo recto, en contraste la parte posterior de la vaina
sólo se extiende en los dos tercios superiores del músculo recto.
La línea arcuata, línea arqueada del abdomen, línea semicircular, línea de Douglas o arco de
Douglas, es una línea horizontal que sobrepone el borde inferior de la capa interna de la vaina
de los músculos rectos abdominales. También es donde los vasos epigástricos inferiores
perforan el recto del abdomen.
Superior a la línea arqueada, la aponeurosis del oblicuo interno divide la vaina del recto del
abdomen. Inferior a la línea arqueada, las aponeurosis del oblicuo interno y el transverso del
abdomen se unen y pasan anteriormente al músculo recto.
La línea arqueada se produce a un tercio de la distancia entre el ombligo y la cresta del pubis,
pero varía de una persona a otra. Sobre la línea arqueada, el recto del abdomen está rodeada
por una capa anterior del recto del abdomen y una capa posterior. La capa anterior proviene
de la aponeurosis del oblicuo externo y la lámina anterior de la aponeurosis del oblicuo
interno. La capa posterior está formada por la lámina posterior de las aponeurosis del oblicuo
interna y el transverso del abdomen. Inferior a la línea arqueada, las tres aponeurosis de los
músculos hacen la vaina de los rectos, que ahora es sólo anterior al recto del abdomen.

El abordaje se realizará en eje corto o transversal al ombligo (SAX) y en plano (IP) con la aguja
con la orientada de lateral a medial, para evitar atravesar el espesor del músculo anterior del
abdomen y así reducir el riesgo de punción de arterias epigástricas y perforantes.
Hemos de localizar las siguientes estructuras anatómicas de anterior a posterior: piel, tejido
adiposo, porción anterior de la vaina de los rectos (estructura lineal brillante hiperecóica, que
se extiende de lateral a medial), el grosor del músculo recto inmediatamente delimitado en su
parte posterior por la porción posterior de la vaina (lineal e hiperecóica); en el parte profunda
del músculo recto y en la parte superior al ombligo se observan los vasos epigástricos (se
237
observan como estructuras redondas pequeñas y anecoicas, se puede confirmar su presencia

en modo Doppler color; detrás de la porción posterior de la vaina se encuentra la fascia
transversalis (lineal hiperecóica paralela a la porción posterior de la vaina) y el peritoneo.
El sitio diana para la inyección del anestésico es en la por detrás del músculo recto del
abdomen, superficial a la porción posterior de la vaina de los rectos, se debe observar cómo el
anestésico (anecóico) separa el músculo recto de la vaina, desplazando al músculo recto
anterior del abdomen hacia arriba y a su fascia posterior hacia abajo. Es decir, entre la cara
posterior del músculo y la cara anterior de la vaina posterior.
INDICACIONES
ü En las cirugías que involucren la línea media/periumbilical o paramedial de la pared anterior
del abdomen.
ü Se ha descrito para analgesia de hernioplastias umbilicales, pilorotomías, así como
procedimientos laparoscópicos, más recientemente para analgesia de incisiones verticales
de laparotomía ya sea de cirugía abdominal superior o inferior.
ü En anestesia regional pediátrica se recomienda el bloqueo de la vaina de los rectos como
una alternativa al bloqueo caudal en cirugía abdominal.
238
Figura 3: Bloqueo.
a. Músculo recto abdominal izquierdo a la altura del ombligo.

b. Músculo oblicuo externo del abdomen. Nótese que apenas existe plano de tejido
graso subcutáneo por la delgadez de la modelo.
c. Músculo oblicuo interno del abdomen
d. Músculo transverso del abdomen
e. Peritoneo parietal dejando por debajo la cavidad abdominal.
La flecha azul señala el punto a alcanzar con la aguja, es decir, la fascia posterior del
músculo; entre ésta y el músculo depositaremos el anestésico. La flecha amarilla señala el
punto de entrada de la aguja, de lateral a medial, para evitar atravesar todo el espesor del
músculo, donde podríamos puncionar la arteria epigástrica.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 0.1 ml/kg por cada lado en el niño.
Normalmente se inyectarán 10 ml supraumbilicales y 10 ml infraumbilicales por cada lado
hasta un total de 40 ml de anestésico local. Considerando siempre concentración y peso
del paciente. Se trata de un bloqueo que requiere mucho volumen para que difunda por
toda la vaina hacia arriba desde el punto de punción por encima de la línea arcuata a nivel
umbilical. Es por esto que se recomiendan concentraciones bajas de anestésico local.
ü Posición del paciente: Decúbito supino.
ü Uso de la Neuroestimulación: No se realiza.
COMPLICACIONES
Se ha descrito algunas complicaciones como:
ü Peritonitis.
239
ü Perforación del peritoneo parietal, visceral o intestinal.

ü Infección del punto de punción y de la pared abdominal.
ü Hematoma de la vaina de los rectos.
CONTRAINDICACIONES
Las habituales para anestesia regional:
ü negativa del paciente.

ü infección cutánea en el lugar de punción.
ü alergia a anestésicos locales.
ü distorsión anatómica de la zona de punción que limite la correcta difusión del anestésico
local o la identificación de estructuras anatómicas.
ü alteraciones severas de la hemostasia.
El bloqueo de la vaina de los rectos es una excelente opción segura que brinda analgesia
adecuada en cirugías que involucran incisiones de la línea media del abdomen, con las mismas
ventajas en niños.
Es importante destacar que, en el tercio inferior de la pared abdominal, la fascia posterior del
músculo recto anterior del abdomen cambia su curso y pasa a cubrir la superficie anterior del
músculo. Por lo tanto, el compartimento posterior a este nivel está formado sólo por la fascia
transversalis. Este punto de transición (aproximadamente en el tercio inferior entre el ombligo
y la sínfisis púbica) se conoce como línea arcuata, por debajo de la cual no se podrá realizar el
bloqueo.
Este bloqueo puede realizarse a ambos lados sin necesidad de que el anestesiólogo cambie de
posición, sólo de mano. En ocasiones el empleo del Doppler color puede ayudarnos a identicar
vasos y evitar su punción. Es importante recordar que por debajo de la línea arcuata no se
podrá realizar el bloqueo, ya que el compartimento posterior del músculo recto anterior del
abdomen está formado sólo por la fascia transversalis.
El músculo transverso del abdomen puede situarse debajo del músculo recto anterior sobre
todo en la zona supraumbilical.
La zona de bloqueo está situada entre el vientre del músculo recto anterior del abdomen y la
lámina posterior de su vaina. Es en esta zona por donde pasan los ramos cutáneos anteriores
de los nervios intercostales.
La vaina del músculo recto anterior del abdomen se identifica como una imagen lineal
hiperecogénica que envuelve al músculo. No confundir con el peritoneo.
FUENTES DE CONSULTA
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in pediatric surgical patients. Curr Opin Anesthesiol. 2013;26:644-651.
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Anesth. 2012;22:88-92.
ü Sandelman D, Dilley A. Ultrasound-guided rectus sheath block and catheter placement.
ANZ J Surg 2008;78:621-3.
ü Dolan J, Lucie P, Geary T, et al. The rectus sheath block accuracy of local anesthetic
placement using loss of resistance or ultrasound guidance. Reg Anesth Pain Med
2009;34:247-50.
ü Phua DSK, Phoo JWH, Koay CK. The ultrasound-guided rectus sheath block as an
anesthetic in adult paraumbilical hernia repair. Anaesth Intensive Care 2009;37:499-500.
241
TEMA 28 – BLOQUEO INTERCOSTAL
INTRODUCCIÓN
Byasg, Smith, O’Donnell, Beng Ari, Eichenberger y colaboradores han estudiado la
sonoanatomía de los nervios intercostales. Estos autores han descrito la punción ecoguiada del
nervio intercostal realizando la introducción de la aguja en plano hasta el borde inferior del
arco costal. Todos coinciden en que la mejor técnica para el abordaje ecoguiado del nervio
intercostal.
Shankar y colaboradores no encuentran diferencias entre la punción ecoguiada y la realizada

mediante fluoroscopia. Estos autores coinciden en que la punción ecoguiada intercostal es
segura y disminuye el riesgo de producir un neumotórax. Hay que tener en cuenta que la
incidencia de neumotórax en la punción sin guía de imagen (punción ciega) se sitúa entre el
0,8% y el 1,4%, sobre todo en abordajes posteriores del tórax.
SONOANATOMÍA
ü Músculos intercostales internos.

ü Músculos intercostales externos.
ü Músculo intercostal intimo.
ü Vasos intercostales.
Los nervios intercostales se originan de las ramas anteriores de las raíces espinales, desde T1 a
T12. Inicialmente discurren entre la pleura y la fascia intercostal posterior hasta alcanzar el
242
borde inferior de la costilla a nivel del ángulo costal. A continuación, penetran en el espacio
intercostal que está limitado por:
ü Las costillas constituyen el límite superior e inferior. 

ü Medialmente por el músculo intercostal interno, fascia endotorácica y pleura parietal. 
ü Lateralmente por la musculatura intercostal y la membrana intercostal.
Dentro del espacio intercostal encontramos tejido graso y el paquete neurovascular que se
dispone en sentido cráneo-caudal siguiendo el orden: VAN (vena-arteria-nervio). El paquete
neurovascular discurre entre el músculo intercostal interno y el íntimo y según la mayoría de
textos se localiza a nivel del borde inferior de la costilla superior, aunque estudios recientes en
cadáveres demuestran que en un alto porcentaje de casos se localiza entre las dos costillas
(Fig. 1).
Un poco por delante de la línea media axilar, el nervio intercostal da la rama perforante
cutánea lateral, que a su vez se divide en ramas subcutáneas anteriores y posteriores.
Finalmente, el nervio intercostal termina en la rama perforante cutánea anterior que inerva la
pared anterior del tórax.

El abordaje se realizará en eje corto o transversal (SAX) en plano (IP) y fuera de plano puede
resultar más sencillo por la posición del paciente y la dirigimos hacia el borde inferior del arco
costal.
La sonda de ecografía se posiciona a nivel de línea axilar media, en el eje longitudinal del
cuerpo, a la altura de T5-T6, visualizando un corte trasversal de las costillas, entre ellas los
músculos intercostales, por encima el músculo serrato anterior y por debajo la pleura que se
diferencia por ser una línea hiperecóica en continuo movimiento en relación a la respiración
(deslizamiento pleural).
Se identifican las costillas como dos líneas curvas hiperecogénicas seguidas de una sombra
acústica posterior. Entre ambas y desde el plano superficial al profundo visualizamos los
músculos intercostales.
Con la ayuda del Doppler podemos localizar el flujo de los vasos intercostales y cuando no es
visible, presuponer la existencia del nervio caudal a los mismos.
La punta de la aguja se debe situar justo en el borde inferior del arco costal, pero no hay que
introducirla más allá de la sombra acústica debido al peligro de realizar una punción de la
pleura y el consiguiente peligro de un neumotórax. La distancia entre el borde inferior del arco
costal y la pleura suele ser inferior a 5 mm.
Dependiendo del lugar de punción, desde la piel, se atraviesan los músculos propios de la
región (por ejemplo: músculos trapecio y romboides mayor en la región interescapular) y los
músculos intercostales extrínsecos e intrínsecos antes de encontrar el nervio intercostal.
El paquete vasculonervioso se localiza en el borde inferior de cada arco costal. La imagen

ecográfica nos muestra la localización del nervio intercostal junto con la arteria y venas
intercostales.
243
INDICACIONES
Analgesia postquirúrgica para la pared torácica y abdominal alta. Se puede asociar a bloqueo
TAP para cubrir la parte superior del abdomen.
Tratamiento del dolor en traumatismos de pared torácica.
Cirugía menor de pared torácica y/o abdominal supraumbilical como por ejemplo la colocación
de un tubo de drenaje.
Analgesia en procesos no quirúrgicos como neuralgias postherpéticas.
Bloqueos diagnósticos en pacientes con dolor crónico previo a la realización de una técnica de
radiofrecuencia, como por ejemplo en tumores que invaden la pared costal, neuropatías
intercostales postquirúrgicas, traumáticas, etc.
244
Figura 3: Bloqueo.
a. Costilla superior en parrilla costal izquierda sobre línea axilar anterior.

b. Costilla inferior en parrilla costal izquierda sobre línea axilar anterior.
c. Parénquima pulmonar.
La flecha fucsia señala el músculo intercostal externo, la flecha azul claro señala el músculo
intercostal intermedio y la flecha azul oscuro señala el músculo intercostal interno.
La flecha amarilla señala la pleura parietal.
Depositaremos el anestésico local entre los músculos intercostales medio e interno por
debajo del reborde costal inferior de la costilla superior.
ü Inyección y dosis de anestésico local: se inyectarán de 2 a 3 ml de anestésico local.

ü Posición del paciente: Depende de si realizamos el abordaje a nivel de la línea axilar
media (decúbito lateral o decúbito supino) o a nivel del ángulo costal posterior (posición
sentado o decúbito prono con el brazo colgando sobre el lateral de la cama). Nuestra
recomendación es colocar al paciente en decúbito lateral, con el brazo abducido a 90º o
extendido hacia craneal dejando libre la pared costal lateral del lado a bloquear.
ü Uso de la Neuroestimulación: No se emplea.
COMPLICACIONES
ü Punción de arteria intercostal con hemorragia que puede producir hemotórax.
ü Absorción importante de anestésico local en esta zona si se utilizan volúmenes muy
elevados. Se recomienda usar mezclas con adrenalina que reducen la absorción y prolongal
el efecto del bloqueo.
245
ü Punción neural directa.

ü Punción vascular inadvertida.
ü Aparición de un neumotórax posterior a la punción.
CONTRAINDICACIONES
Las habituales en anestesia regional como son: negativa del paciente, infección cutánea en el
lugar de punción, alergia a anestésicos locales, distorsión anatómica de la zona de punción,
La punción en plano es imprescindible en este caso para observar en tiempo real y en todo
momento la posición de la punta de la aguja en una trayectoria segura hasta el nervio
intercostal y la difusión del anestésico local.
Nuestra recomendación es colocar al paciente en decúbito lateral, con el brazo abducido a 90º
o estirado hacia craneal dejando libre la pared costal lateral del lado a bloquear.
Existen tres abordajes diferentes, posicionando al paciente de acuerdo al abordaje que

vayamos a realizar. Para realizar el bloqueo se coloca la sonda lineal (en el plano axilar
escogido), en sentido transversal al eje longitudinal de la costilla, deslizando la sonda a un lado
u otro de la línea medioaxilar y en sentido cráneo caudal para bloquear diferentes niveles. Se
debe identificar la costilla, como una línea hiperecogénica con sombra acústica posterior y la
pleura parietal, como una línea hiperecogénica, pero sin sombra posterior. Se visualizan los
músculos intercostales (externo, interno e íntimo) inmediatamente lateral a la costilla.
Utilizar el Doppler color para localizar los vasos intercostales es de gran ayuda y mejora la
seguridad del procedimiento.
La punción se realizará en plano, dirigiendo la aguja desde caudal hacia craneal hasta los
músculos intercostales junto a la costilla y próximo a los vasos, lo que permite monitorizar en
todo momento la punta de la aguja y los movimientos de la pleura.
Exceptuando situaciones de extrema delgadez, el nervio intercostal no es visible con la

exploración ecográfica. La exploración ecográfica no nos permite observarlo debido a la
sombra acústica que produce el propio arco costal.
También se puede realizar la punción fuera de plano recomendando, en este caso, realizar
hidrodisección al ir avanzando la aguja para llegar al plano correcto. Se puede colocar también
la sonda paralela al eje longitudinal de las costillas, visualizando una línea hiperecogénica
correspondiente a la costilla con sombra acústica posterior, a continuación, movemos la sonda
caudalmente para visualizar el espacio intercostal con los músculos y los vasos intercostales.
Aunque clásicamente este bloqueo se realiza en el borde inferior de la costilla, no es necesario

colocar la punta de la aguja a este nivel. Un correcto depósito y difusión del anestésico local en
el plano muscular más interno, entre el intercostal interno y el intermedio o íntimo, asegura el
éxito del bloqueo.
Debido a la difusión del anestésico a lo largo del surco intercostal una punción realizada en la
línea medioaxilar frecuentemente consigue resultados satisfactorios englobando también la
rama cutánea lateral.
246
FUENTES DE CONSULTA
ü O’Donnell BD, Harmon D, Frizelle HP. Ultrasound-guided truncal blocks. En: Harmon D,
Frizelle HP, Sandhu NP, Colreavy F, Griffin M. Perioperative Diagnostic and Interventional
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Societies Joint Committee Recommendations for Education and Training in Ultrasound-
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247
TEMA 29 – BLOQUEO PARAVERTEBRAL

TORÁCICO
INTRODUCCIÓN
Fue descrito por Hugo Sellheim en 1906, pero el iniciador de la técnica fue Kappis en 1912,
siendo posteriormente Lawen quien le diera su nombre. En 1919 Kappis desarrolló la técnica
como la conocemos hasta hoy, siendo muy popular a comienzos del siglo pasado,
revitalizándose después de la Segunda Guerra Mundial. En esa época lo consideraban una
epidural parcial y creían que los espacios paravertebrales estaban sellados y carecían de
comunicaciones entre sí. Daniel Moore, considerado un maestro de la anestesia regional,
aconsejó este bloqueo para cirugía torácica, de pared abdominal y para el diagnóstico
diferencial de neuralgias, causalgias y dolor de origen miocárdico.
La técnica de Moore era muy similar a la actual y consideraba los espacios como cavidades
cerradas, aconsejando múltiples bloqueos. En 1979 Eason y Wyatt “desenterraron” este
bloqueo y desde 1998 la literatura reporta muchos artículos que analizan su práctica.
Destacan varios trabajos Renes y cols, realizando bloqueo paravertebral torácico bajo
ecografia, con técnicas variadas, describiéndose abordajes sagitales transversales y oblicuos,
con visualización de la aguja en plano y fuera de plano.
SONOANATOMÍA
248
ü Ligamento costotransverso superior (LCS).

ü Membrana interna intercostal (MIC).
ü Apófisis transversa (APT).
ü Apófisis espinosa.
ü Pleura (P).
ü Espacio paravertebral (EPV).
ü Costillas (C).
El espacio paravertebral torácico, yace a cada lado de la columna vertebral y a diferencia de lo

que se creía originalmente se comporta con continuidad cráneo-caudal, no conociéndose un
límite claro superior o inferior.
Existe continuidad en segmentos cervicales y lumbares, pero la extensión cervical es rara de

ver y a nivel lumbar el músculo psoas ejercería un cierto margen anatómico. Lateralmente
existe continuidad con el espacio intercostal, a medial con el espacio epidural a través de los
forámenes intervertebrales y por vía anterior con el espacio paravertebral contralateral gracias
a la existencia de la fascia prevertebral.
Clásicamente se han descrito límites referenciales para este espacio. Hacia medial
encontramos los cuerpos vertebrales, disco intervertebral, foramen intervertebral y su
contenido. A posterior limita con la superficie interna del proceso transverso, el cuello de la
costilla y el ligamento costotransverso superior, que es una estructura anatómica clave y se
extiende desde el borde inferior del proceso transverso superior hasta el borde superior del
proceso transverso inferior, continuándose lateralmente con la costilla y el músculo
intercostal. Estos se unen con la pleura parietal, que constituye la pared anterior del espacio.
Interpuesta entre la pleura parietal y el ligamento costotransverso superior está la fascia

endotorácica, que es fibroelástica y constituye la fascia profunda del tórax. A nivel
paravertebral, la fascia endotorácica está aplicada a las costillas y a nivel medial se fusiona con
el periostio a nivel del cuerpo vertebral. Entre la pleura parietal y la fascia endotorácica hay
tejido conectivo llamado fascia subserosa.
El espacio paravertebral torácico contiene: grasa, nervios intercostales (espinales), ramos

comunicantes y en su porción anterior la cadena simpática. Los nervios espinales a este nivel
son muy susceptibles a los anestésicos locales porque están subsegmentados en pequeños
ramos que yacen libremente entre la grasa y están desprovistos de una vaina facial, sin
epineuro ni perineuro Los nervios intercostales emergen del foramen intervertebral y
atraviesan el espacio de lado a lado, con ramos comunicantes a la cadena simpática. La rama
posterior del nervio espinal yace en el espacio y sólo lo abandona pasado el borde medio del
ligamento costotransverso superior.

El abordaje se realizará en eje corto o transversal (SAX) y en plano (IP) intentando evitar la
punción en dirección al neuroeje, orientando el bisel de la aguja en dirección opuesta a la
pleura, para disminuir el riesgo de punción.
TÉCNICA DE LATERAL A MEDIAL

El paciente se coloca sentado o en decúbito lateral con el lado a bloquear arriba. Colocaremos
la sonda en el plano axial (transverso), justo en el lateral de la apófisis espinosa del nivel
seleccionado. Para la mayoría de los pacientes, la profundidad es de unos 3 cm cuando
empezamos a escanear. La apófisis transversa y las costillas se visualizan como estructuras
249
hiperecoicas con sombra acústica posterior. Una vez que se identifican estas estructuras, el
transductor debe moverse en una dirección levemente caudal y oblicua para alinearse con el
espacio intercostal adyacente pudiendo identificar el espacio paravertebral. Este aparece como
una estructura con forma de cuña, hipoecóica con capas hiperecóicas demarcadas, siendo estas
la pleura por debajo, y la membrana intercostal interna por arriba.
Podremos ver el movimiento de la línea hiperecóica de la pleura con los movimientos

respiratorios. Introducimos la aguja en plano, desde lateral a medial, en el espacio
paravertebral e inyectamos el anestésico local. Veremos el desplazamiento hacia abajo de la
pleura, lo que nos indicará la difusión adecuada del anestésico.
TÉCNICA DE CAUDAL A CRANEAL

El paciente se coloca sentado o en decúbito lateral con el lado a bloquear arriba. Colocaremos
la sonda en plano sagital (longitudinal) en el nivel torácico seleccionado y lateral a la apófisis
espinosa. Se visualiza la transición de la costilla, en un corte transversal, hasta que se articula
con la apófisis transversa (cambio de imagen aplanada a una más convexa y profunda). La
membrana intercostal interna es la continuación posterior del músculo intercostal íntimo.
Hacia atrás se continúa hasta unirse con las fibras anteriores del ligamento costotransverso
superior. Es una referencia ecográfica importante, puesto que sólo veremos el músculo
intercostal y una banda hiperecóica por debajo que corresponde al ligamento costotransverso
superior. Introducimos la aguja en plano desde caudal a craneal y pasamos el ligamento
costotransverso superior alcanzado así el espacio paravertebral, donde depositaremos el AL,
observando un desplazamiento hacia abajo de la pleura.
INDICACIONES
250
ü En cirugía torácica abierta y videotoracoscópica ha sustituido a la técnica epidural

prácticamente.
ü En cirugía abdominal, describiéndose que con punciones bajas se ha logrado obtener
bloqueos satisfactorios para hernioplastias inguinales, a nivel T11-T12. En este caso puede
haber difusión hacia raíces L1 y L2 con punción única en T12 recomendándose doble
punción, T11 y L1.
ü Cirugía de mama, acompañada de sedación.
ü Exploración de herida torácica.
ü En cirugía cardiaca el uso bilateral ha mostrado buenos resultados para analgesia
postoperatoria.
ü En dolor crónico, como en el síndrome post toracotomía y en neuropatía herpética.
ü Dolor de la cápsula hepática postraumático.
ü Hiperhidrosis.
ü En urgencia y el traumatología, se ha utilizado para el manejo de fracturas costales,
ü Puesto que se logra bloquear efectivamente la cadena simpática al nivel del sitio quirúrgico,
como el menor uso de opioides (a los cuales se les ha atribuido cierto rol inmunosupresor
e inmunomodulador), han sido sugeridos como los factores relacionados con la menor
incidencia de dolor crónico post toracotomía y menor recurrencia tumoral post cirugía en
cáncer mamario
251
Figura 3: Bloqueo.
d. Apófisis transversas
e. Músculo romboides
f. Músculo trapecio
g. Parénquima pulmonar.
La flecha fucsia señala el ligamento costotransverso. La flecha amarilla señala el espacio

paravertebral donde depositar el anestésico local o el catéter.
La flecha azul señala la pleura parietal.
ü Inyección y dosis de anestésico local: Se suele emplear 15 a 20 ml (0.3 ml/Kg).

ü Posición del paciente: en decúbito lateral o sentada, según técnica.
ü Uso de la Neuroestimulación: Existen series recientes que utilizan este método para
identificar los nervios espinales en su emergencia del canal intervertebral, objetivando la
contracción de la musculatura correspondiente. Lo descrito es puncionar con una
corriente de 2,5 mA hasta encontrar respuesta, luego disminuirla hasta mantener
contracción muscular con 0,5 mA. Para cirugía de la hernia se buscará contracción de
musculatura abdominal (oblicuos interno o externo). En el caso del tórax no se suele
emplear, aunque si se utiliza observaremos contracción de la musculatura torácica.
COMPLICACIONES
Las más frecuentemente descritas son:
ü Punción vascular.
ü Hipotensión arterial por bloqueo simpático.
252
ü Punción pleural y pulmonar con posibilidad de neumotórax.

ü Daño neurológico directo.
ü Posibilidad de difusión epidural o espinal. En este último caso, como la dosis de anestésico
empleada es grande, la difusión espinal puede ser alta con complicaciones graves como
hipotensión, bradicardia, etc.
ü Punción dural.
ü Síndrome de Horner.
CONTRAINDICACIONES
Las habituales de la anestesia regional como son: negativa del paciente, infección cutánea en el

En la técnica caudo craneal si nos vamos muy lateral el bloqueo puede corresponderse más
con un bloqueo intercostal posterior, sin una buena distribución cráneo caudal.
Es preferible la punción en plano manteniendo la punta de la aguja visible debido a la

proximidad de la pleura.
Dependemos todavía de la sensación de pérdida de resistencia y del movimiento de los tejidos

en la imagen ecográfica a medida que penetramos en profundidad.
El bloqueo permite realizar una punción habitualmente más alejada del foco de lesión, acceso
quirúrgico o instalación de pleurotomía, minimizando las molestias tanto para el paciente como
para el cirujano. Utilizado e indicado inicialmente para el manejo de cualquier fractura costal,
las revisiones más recientes no han demostrado superioridad del bloqueo paravertebral en
pacientes jóvenes, sanos y con menos de 2 fracturas, cuando se compara con analgesia
sistémica con opioides y antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, cuando estas
condiciones no están dadas, su superioridad queda manifiesta.
Destaca que en la literatura se evidencia un aumento del uso de este bloqueo en los últimos
10 años, transformándose en una real alternativa con gran eficacia y bajos riesgos reportados.
Son varios los grupos que le han depositado una gran confianza avalada por los resultados
obtenidos. Además, el reciente y cada vez más desarrollado uso de técnicas de
neurolocalización, destinado a disminuir los errores de una técnica ciega, abre la puerta a
posibles mejoras en las escasas deficiencias de este bloqueo.
Este procedimiento da lugar a un bloqueo nervioso unilateral, segmentario, somático y

simpático, eficaz para tanto para anestesia como para tratamiento del dolor crónico o agudo
de origen unilateral proveniente del tórax o el abdomen.
Nosotros preferimos un abordaje en plano con una orientación longitudinal de la sonda

entrando desde la zona más caudal. Este abordaje permite con facilidad la colocación de un
catéter para analgesia (en este caso empleamos un sistema de epidural).
Tradicionalmente este bloqueo se realizaba guiado por referencias anatómicas utilizando la

técnica de pérdida de resistencia. Con el advenimiento de la ecografía es posible visualizar las
253
estructuras que forman el espacio paravertebral, lo que permite mejorar la seguridad de este
procedimiento.
El bloqueo paravertebral ecoguiado constituye una buena opción para analgesia en pacientes
pediátricos sometidos a cirugía torácica o abdominal alta. Se necesitan grandes estudios
prospectivos para comparar más la eficacia, la incidencia de efectos secundarios y
complicaciones de la analgesia paravertebral con y sin catéter en esta población pediátrica.
Se debe tener especial precaución en pacientes con cirugía torácica previa o con alteraciones
anatómicas tipo cifoescoliosis en los que este tipo de bloqueo puede presentar mayor
dificultad.
También se puede realizar un abordaje fuera de plano. Cuando localicemos las apófisis
transversas partiendo desde las costillas recomendamos realizar la punción, no en el vértice
justo de la apófisis transversa, si no en la parte más medial, cuando la apófisis transversa parece
que engloba la costilla, es decir, en la unión costo-transversa.
Tanto en un abordaje en plano o fuera de plano debemos observar en directo el

desplazamiento de la pleura hacia dentro cuando inyectamos el anestésico.
FUENTES DE CONSULTA
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paravertebral blockade: an anatomical-based description of a new technique. Br J Anaesth
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an Intercostal Approach. Anesth Analg 2009;109: 1691-1694.
255
TEMA 30 – BLOQUEO DE LA PARED

ABDOMINAL O TAP
INTRODUCCIÓN
El bloqueo TAP fue descrito por Ra en el año 2001 mediante referencias anatómicas, del
triángulo lumbar de “Petit” como el lugar de punción para realizar el bloqueo. Pero serían los
trabajos publicados por McDonnell y otros autores los que despertaron un interés renovado
por esta técnica analgésica.
Posteriormente, en 2007 fue Hebbard quien describió el bloqueo TAP guiado por ultrasonidos
que ha generado el gran auge del bloqueo TAP, puesto que la realización de la técnica
ecoguiada es sencilla y permite visualizar en tiempo real el plano interfascial y controlar la
distribución del anestésico local, lo que nos garantiza seguridad y una tasa elevada de éxito con
escasas complicaciones.
También hay descritos bloqueo TAP asistido quirúrgicamente, combinando la ecografía y la

laparoscopia. Se introduce el anestésico local visualizando desde el interior del abdomen cómo
se abomba el peritoneo hacia abajo evitando la complicación más frecuente del bloqueo TAP
que es la inyección intraperitoneal.
SONOANATOMÍA
ü Ligamento costotransverso superior (LCS).
256
ü Músculo oblicuo externo (OE).

ü Músculo oblicuo interno (OI).
ü Músculo transverso del abdomen (Tv).
ü Músculo recto anterior del abdomen (RA).
ü Peritoneo (P)
ü Músculo cuadrado lumbar (CL).
ü Tejido celular subcutáneo (TCSub).
El triángulo lumbar de Petit es un espacio anatómico triangular limitado por debajo por una
referencia fija, la cresta ilíaca, por delante por el borde posterior del músculo oblicuo externo
y por detrás por el borde anterior del músculo dorsal ancho. El fondo del triángulo está
constituido por el cuerpo del músculo oblicuo interno, por debajo del cual se encuentra el
músculo transverso abdominal, plano que da nombre al bloqueo del plano transverso
abdominal (TAP).
La inervación de la pared abdominal anterior y lateral (piel, músculos y peritoneo parietal)

depende de los seis últimos nervios torácicos (T7-T12) y de la primera raíz lumbar (L1). Las
ramas terminales de estos nervios viajan en la pared abdominal dentro de un plano interfascial
situado entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso, espacio que se denomina
plano transverso del abdomen. El depósito de anestésico local (AL) en este plano
proporcionaría analgesia desde T7 a L1, aunque está demostrado que la extensión del bloqueo
dependerá del lugar de punción y del volumen administrado.

Se describen distintos abordajes ecográficos según el nivel metamérico que queramos alcanzar:
ü TA en línea axilar media (T11-T12): se coloca la sonda en eje corto o transversal (SAX) y
en plano (IP) entre el reborde costal y la cresta ilíaca y se localiza el plano interfascial entre
el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen. Se administra el
anestésico local y se observa como se despega el plano interfascial y se desplaza hacia
abajo el músculo transverso del abdomen.
ü TAP Subcostal (T7-T11): se coloca la sonda en eje transversal-oblicuo (SAX) y en plano
(IP) paralela al reborde costal inferior y se localizan los músculos oblicuos y transverso del
abdomen que en este caso llega más anterior deslizándose por debajo del músculo recto
anterior del abdomen. Se administra el anestésico local en el mismo plano interfascial
entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen.
ü TAP posterior: abordaje en el que se localiza el espacio entre el músculo cuadrado lumbar
y los músculos de la pared abdominal a nivel del triángulo de Petit. Se coloca la sonda en
eje transversal (SAX) sobre la musculatura de la pared lateral del abdomen. Se desliza
posteriormente siguiendo al músculo oblicuo externo hasta que termina y localizamos el
músculo dorsal ancho. Anterior a él y más profundo, localizamos el margen anterior del
músculo cuadrado lumbar. Se administra el anestésico local en la cara anterolateral de este
músculo que se va distribuir en un sentido proximal y caudal, no en sentido longitudinal
hacia delante lo que correspondería con una inyección más anterior. Permite una mejor
analgesia de la pared lateral del abdomen alcanzando un nivel metamérico superior.
257
INDICACIONES
ü Analgesia postquirúrgica en cirugía que implique incisión de la pared abdominal en
dermatomas preferentemente T10 a T12/L1.
ü Apendicectomía abierta/laparoscópica
ü Cirugía colorectal abierta/laparoscópica.
ü Cesárea (vía Pfannenstiel).
ü Histerectomía total abdominal.
ü Colecistectomía laparoscópica.
ü Prostatectomía abierta.
ü Hernia inguinal.
ü Cirugía de transplante renal.
ü Abdominoplastia.
ü Reparación hernia inguinal.
258
Figura 3: Bloqueo.
h. Músculo oblicuo mayor del abdomen. Lado izquierdo del paciente. Sonda plana
situada en lateral del abdomen entre reborde costal y cresta ilíaca, a nivel de la
línea axilar media, perpendicular al eje largo del paciente. Nótese el escaso tejido
celular subcutáneo bajo la sonda.
i. Músculo oblicuo menor del abdomen
j. Músculo transverso del abdomen
k. Cavidad abdominal
La flecha fucsia señala el plano interfascial entre el músculo oblicuo menor y el músculo
transverso del abdomen donde se ha de depositar el anestésico local.
La flecha amarilla señala el peritoneo parietal anexo a la fascia posterior del músculo
transverso del abdomen.
ü Inyección y dosis de anestésico local: Se administra un volumen de anestésico local de

0.4 ml/kg por cada lado (máximo 30 ml). Si realizamos punción doble bilateral (en zona
subcostal y TAP propiamente dicha) emplearemos 10 ml por punción (para un total de 40
ml.
En niños se recomienda un volumen de 0,2 ml/kg, limitando la dosis máxima de anestésico
local a 2 mg/kg. en neonatos y 3 mg/kg. en niños.
ü Posición del paciente: en decúbito supino, con los brazos en abducción dejando libre el
área subcostal o en decúbito lateral.
ü Uso de la Neuroestimulación: No se suele emplear.
COMPLICACIONES
259
Son poco frecuentes, aunque se han descrito las siguientes:
ü Inyección intraperitoneal
ü Lesión inadvertida con la aguja en vísceras abdominales
ü Riesgo de punción de arterias de pared abdominal
ü Ramo ascendente de la arteria iliaca circunfleja profunda encima de la cresta iliaca.
ü Arteria epigástrica superior cerca del reborde costal por debajo del xifoides.
CONTRAINDICACIONES
Las habituales para anestesia regional como son: negativa del paciente, infección cutánea en el

Es preferible la punción en plano observando la correcta difusión del anestésico local en el
plano interfascial entre el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen. Este bloqueo
ecoguiado puede realizarse con el paciente dormido o despierto con o sin sedación.
En el abordaje en plano puede ser dificultoso localizar la aguja por el movimiento abdominal
del paciente con la respiración. También se puede realizar punción fuera de plano.
Aconsejamos que a la vez que se trata de visualizar la aguja se noten los chasquidos que se
producen al atravesar las distintas fascias musculares.
La analgesia considerada gold standard para postoperatorio que implica la pared abdominal
sigue siendo el bloqueo epidural. Se han descrito menos efectos adversos con la realización del
bloqueo TAP comparándolo con la analgesia epidural. Aun así, en los estudios realizados que
comparan ambos bloqueos, no se han visto diferencias significativas entre ambos. Aunque Niraj
et al, demostró equivalencia analgésica entre ambos, el grupo con el bloqueo TAP presentó
dificultades para cubrir el dolor visceral y de ciertas metámeras.
En los estudios realizados hasta el momento, tanto la técnica a ciegas como la ecoguiada tienen
una curva de aprendizaje corta y con pocas complicaciones. Sin embargo, las revisiones
recientes abogan por la reducción del tiempo de realización, el número de imprevistos y el
comienzo de acción más temprano con la técnica ecoguiada. Además, estudios realizados
sobre el uso de una guía aplicada al ecógrafo para punción dentro de plano, han demostrado
facilitar la visión de la aguja durante la realización del procedimiento
Existe una fascia entre el músculo oblicuo interno y el transverso abdominal. Los nervios se
ubican por debajo de esta fascia. Es imperativo que este plano sea reconocido para lograr una
adecuada distribución del anestésico local.
Es común visualizar pequeños vasos dentro del plano transverso abdominal.
Es importante depositar el anestésico local por debajo de la fascia entre el oblicuo interno y el
transverso abdominal.
La adecuada posición de la aguja puede ser identificada inyectando pequeños volúmenes de

anestésico local o solución fisiológica (1-2 ml).
260
La administración correcta de anestésico local se demuestra por la aparición de un “bolsillo

hipoecóico” inmediatamente por debajo del oblicuo interno y sobre el transverso abdominal.
Este procedimiento da lugar a un bloqueo nervioso unilateral, segmentario, somático y

simpático, eficaz para tanto para anestesia como para tratamiento del dolor crónico o agudo
de origen unilateral proveniente del tórax o el abdomen.
En niños se ha descrito una variante de la técnica guiada:
1. Usando transductor lineal se identifica la vaina posterior del músculo recto abdominal
justo lateral al ombligo.
2. Se desliza el transductor lateralmente hacia el flanco identificando los 3 planos
musculares.
3. Se inserta la aguja con la técnica en plano, en la línea axilar anterior. Después de
aspirar cuidadosamente, se inyecta AL en el plano transverso abdominal.
Existe controversia en la literatura respecto al nivel de distribución de anestésico local con

inyección única; algunos estudios muestran una extensión de T7 a L1 y otros una extensión no
más allá de T10. En un estudio en cadáveres, se demostró que el bloqueo guiado por
ultrasonidos cefálico a la cresta ilíaca involucra a las raíces desde T10 a L1, lo que limitaría esta
técnica a cirugía de abdomen inferior.
Otra revisión recomienda el abordaje subcostal para el bloqueo del plano transverso
abdominal. Este implica inyección de anestésico local en el TAP, lateral al recto abdominal,
inmediatamente inferior y paralelo al margen costal y sería adecuado para cirugía de la región
periumbilical. Este abordaje puede ser modificado y la aguja puede introducirse cerca del
margen costal, pero más medial, avanzando desde el xifoides hacia la parte anterior de la
cresta iliaca con hidrodisección. Este bloqueo se denomina bloqueo del plano transverso
abdominal subcostal oblicuo, y produce un amplio bloqueo adecuado para cirugía sobre y bajo
el ombligo.
Debemos tener presente que el TAP block debe realizarse siempre en el contexto de un
esquema de analgesia multimodal, ya que, si bien proporciona analgesia de la pared abdominal y
peritoneo parietal, no es efectivo para el control del dolor visceral.
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ü Webster K. The transversus abdominis plane (TAP) block: abdominal plane regional
anaesthesia. Update Anaesth 2008; 24: 24–9.
262
TEMA 31 – BLOQUEO PECS 1

CORACOIDEO
INTRODUCCIÓN
Como norma se ha considerado el bloqueo paravertebral o el bloqueo epidural como el “gold
standard” para la anestesia/analgesia del tórax. Como es sabido, el bloqueo epidural produce
una afectación bilateral mientras que el paravertebral unilateral.
El bloqueo pectoral es un bloqueo relativamente nuevo, que fue descrito por R. Blanco por
primera vez en el 2011. Primero publicó el bloqueo de los nervios pectorales medial y lateral
inyectando anestésico local entre los músculos pectorales menor y mayor. Fue denominado
como PECS I.
Siendo un bloqueo fascial, quiere decir que no se deposita el anestésico local directamente
cerca del nervio interesado, sino que el líquido viene introducido entre dos fascias y
bloqueando el nervio o varios de ellos por difusión.
Con el PECS I serán anestesiados ambos nervios pectorales, el medial y el lateral. La piel de la
caja torácica no quedará afectada, siendo los nervios intercostales los que proporcionan la
sensación de esta región.
SONOANATOMÍA
263
ü Pectoral mayor (PM).

ü Pectoral menor cercano a la rama de la arteria acromio torácica (Pm).
ü Arteria acromio torácica (AAT).
ü Vena cefálica (VC).
El bloqueo PECS I es un bloqueo superficial analgésico que cubre la región anterolateral del
tórax, cuyo blanco son los nervios pectorales lateral y medial; el nervio pectoral lateral nace
del fascículo lateral del plexo braquial (C5-C6), domina la inervación pectoral inervando el
tercio superior del pectoral mayor acompañado de dos estructuras vasculares: la rama
pectoral de la arteria acromio torácica y la vena cefálica.
El nervio pectoral medial proviene del fascículo medial del plexo braquial (C8-T1) aparece por
el borde medial de la arteria axilar, inerva al músculo pectoral menor y el tercio inferior del
pectoral mayor junto con el cuarto nervio intercostal; el nervio pectoral medial atraviesa la
fascia clavipectoral.

El sitio anatómico para su realización es con un transductor lineal. Se introducirá la aguja en
plano (IP), y eje corto (SAX). Primeramente localizamos la clavícula medial a la apófisis
coracoide.
Luego desplazamos hacia lateral hasta obtener una buena imagen de los dos músculos
pectorales. En posición similar a la utilizada para el bloqueo infraclavicular del plexo braquial,
por debajo del tercio lateral de la clavícula de manera longitudinal oblicua se reconoce la
sonoanatomía del pectoral mayor y pectoral menor cercano a la rama de la arteria acromio
torácica; en dirección de medial a lateral (evitando la cúpula pleural) y en eje largo se alinea la
aguja con la sonda y se hace llegar hasta la fascia que divide el músculo pectoral mayor (fascia
264
pectoral) del músculo pectoral menor (fascia clavipectoral). La zona de bloqueo se sitúa entre
los dos músculos pectorales.
INDICACIONES
Está indicado para analgesia en cirugía de expansores y prótesis subpectorales, traumatismos
torácicos, disecciones pectorales iatrogénicas, marcapasos y drenajes torácicos.
Cirugía de la mama en general. Recordar que no produce anestesia de la piel por lo que suele
combinarse con anestesia infiltrativa o tumescente de la piel, generalmente.
ü Profundidad del campo: mínima. Se encuentra a nivel superficial.
265
Figura 3: Bloqueo.
l. Vena Subclavia
m. Músculo Pectoral Mayor
n. Músculo Pectoral Menor
o. Pleura
p. Costilla inferior
q. Costilla superior
r. Pulmón
La flecha amarilla señala la arteria toracoacromial entre los dos músculos pectorales
que es el plano en el que hay que depositar el anestésico local, por lo que es
importante identificar la arteria para no pincharla.
ü Inyección y dosis de anestésico local: una vez en el lugar de inyección inyectamos 10-
20ml.
ü Posición del paciente: se coloca decúbito supino con el brazo ipsilateral pegado al
cuerpo, y la cabeza girada hacia el lado contrario.
ü Uso de la Neuroestimulación: no se suele emplear.
COMPLICACIONES
Tiene riesgo de punción del ramo pectoral de la arteria toracoacromial. Esta arteria se sitúa
junto al ramo medial del nervio pectoral entre los músculos pectorales.
Neumotórax si no se controla bien el trayecto de la aguja y atravesamos la pleura.
Lesión de arteria y vena axilar que están en esta zona.
266
CONTRAINDICACIONES
ü Coagulopatía previa
ü Negativa del paciente
ü Alergia a los anestésicos locales
ü Infección localizada en el sitio de punción
Durante cirugías más amplias, tumorectomías, exéresis de nódulos centinela o mastectomías

que abordan la axila sobre el área del músculo serrato, la cual no es cubierta por el bloqueo
PECS I los autores proponen utilizar el bloqueo PECS II que tendrá como objetivo abarcar este
territorio alcanzando el nervio torácico largo y al menos las ramas laterales de dos nervios
intercostales que salen a nivel de la línea axilar media e inervan la glándula mamaria y piel
desde T2 a T6.
Ambos bloqueos PECS I y PECS II, resultan indispensables en el manejo multimodal de la

analgesia durante la cirugía de la glándula mamaria y otros procedimientos donde se ve
afectada la región anterolateral del tórax.
Es recomendable localizar la rama pectoral de la arteria toraco-acromial ya que el nervio va

cerca de la misma.
El bloqueo se puede hacer con 10 ml de anestésico local entrando en plano hasta la cercanía
de la arteria e infiltramos entre ambos músculos viendo, al igual que en el TAP, la separación
entre ambos y la difusión de anestésico local.
Se podrá realizar el bloqueo en cualquier zona que se vea el músculo pectoral mayor y el
menor inmediatamente por debajo. Idealmente se buscará la arteria toraco-acromial (ramo
pectoral) para aproximarnos a ella de medial a lateral sin puncionarla.
FUENTES DE CONSULTA
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(modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim, 59(9),
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ü Blanco, R., Parras, T., McDonnell, J. G., & Prats-Galino, A. (2013). Serratus plane block: a
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ü Bonvicini, D., Giacomazzi, A., & Pizzirani, E. (2017). Use of the ultrasound-guided erector
spinae plane block in breast surgery. Minerva Anestesiol, 83(10), 1111-1112.
ü Costache, I., de Neumann, L., Ramnanan, C. J., Goodwin, S. L., Pawa, A., Abdallah, F. W., &
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end-point for thoracic paravertebral block. Anaesthesia, 72(10), 1230-1236.
ü Diéguez, P. F., M; López, S; Alfaro, P; Pensado, AP. (2013). Abordaje guiado por
ultrasonidos de los nervios intercostales en la línea media axilar para cirugía de mama no
reconstructiva y de la axila. Rev Esp Anestesiol Reanim, 60(7), 365-370.
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Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Reg Anesth Pain
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ü Lonnqvist, P. A., MacKenzie, J., Soni, A. K., & Conacher, I. D. (1995). Paravertebral
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The ultrasound-guided retrolaminar block. Can J Anaesth, 60(9), 888-895.
268
TEMA 32 – BLOQUEO PECS II
INTRODUCCIÓN
En el año 2012 R. Blanco que había descrito el PECS 1 un año antes, describió una
modificación de éste, efectuando dos depósitos de anestésico local, una dosis entre los
músculos pectorales y otra porción por encima del serrato anterior cerca de la línea anterior
axilar entendiendo que la mera separación interfascial de los pectorales con anestésico local no
es suficiente para alcanzar las ramas anteriores de los nervios intercostales. Pretende alcanzar
un bloqueo a nivel axilar mediante dos punciones, la primera es un PECS I y la segunda se
realiza entre el músculo pectoral menor y el serrato. A este último denominó PECS II o PECS I
modificado.
Por anatomía, la fascia que rodea al músculo serrato se continúa con la fascia clavipectoral que
separa ambos pectorales y con la fascia del dorsal ancho; al administrar una solución a nivel del
plano del músculo serrato, ésta se extiende entre y separa los músculos pectorales y entre
músculos serrato y dorsal ancho, bloqueando los nervios pectorales hacia anterior y los
nervios toracodorsal y torácico largo hacia lateral. La difusión del anestésico local hacia planos
más profundos bloquea los nervios intercostales. Por lo tanto, es el bloqueo más completo
para cualquier cirugía de mama.
SONOANATOMÍA
ü Músculo pectoral mayor (MPM).
269
ü Musculo pectoral menor (MPm).

ü Músculo serrato (MS).
ü Clavícula (C).
ü Arteria Axilar (AA).
ü Costillas 3ª y 4ª (C3 y C4).
ü Pleura (PL).
Recientemente, David S y cols. han descrito la anatomía de los nervios pectorales tras la
disección de 26 plexos braquiales en 15 cadáveres frescos para este fin. Estos autores
describen tres ramos constantes de los nervios pectorales, el superior, el medio y el inferior.
1. Ramo superior: raíces C5-C6. Forma parte del “clásico” nervio pectoral lateral. Nace de la
división anterior del tronco superior o del fascículo lateral. Sale por el borde inferior de la
clavícula (lateral a la arteria axilar) y se dirige directamente para entrar en la porción
clavicular del músculo pectoral mayor. Otra rama se une al nervio pectoral medial para
formar el asa de los pectorales e intercambiando fibras con éste nervio.
2. Ramo medial: raíz C7. Forma parte del “clásico” nervio pectoral lateral. Nace de la división
anterior del tronco medio o del fascículo lateral. Aparece en la pared anterior cerca del
ramo superior. Cruza anteriormente la arteria axilar, perfora la fascia coracoclavicular y se
sitúa sobre la superficie del músculo pectoral mayor cerca de la rama pectoral de la arteria
toracoacromial. Inerva la parte esternal del músculo pectoral mayor. Hay un asa de los
pectorales que sale de este ramo y conecta con el inferior.
3. Ramo inferior: raíces C8-T1. Se corresponde con el “clásico” nervio pectoral medial. Nace
de la división anterior del tronco inferior. Aparece por el borde medial de la arteria axilar.
Después de que se le una el asa de los pectorales viaja por debajo del músculo pectoral
menor al cual inerva y da otra rama para formar el asa de los pectorales. La porción distal
de este ramo atraviesa el músculo pectoral menor (en un 65% de los casos) o bien bordea
su parte inferolateral (35%), llegando hasta el pectoral mayor.
4. De la convexidad del asa de los pectorales se desprenden ramas nerviosas que cruzan el
borde superior del pectoral menor y se distribuyen en el músculo pectoral mayor,
mientras otras alcanzan el pectoral menor y lo inervan. Desde la espalda al esternón viajan
entre los músculos intercostales. Su rama lateral inerva al músculo serrato e intercostal
externo hasta línea axilar media, mientras que la rama anterior cruza la arteria mamaria
interna, perfora los músculos intercostal interno y pectoral menor para inervar la zona
medial de la mama, a nivel de T2; no se divide y se llama nervio intercostobraquial. La
inervación de la glándula mamaria está dispuesta de forma segmentaria, y proviene de las
ramas cutáneo anterior y laterales de los nervios intercostales cuarto a sexto.
Cranealmente participan las ramas del plexo cervical superficial con los nervios
supraclaviculares. Las ramas cutáneas laterales del segundo al sexto nervio intercostal
transitan a través de los músculos intercostales y a nivel de la línea medio axilar, pasan a
través del músculo serrato anterior y se dividen en dos ramas, una anterior y otra
posterior. Las ramas anteriores corren a lo largo de la fascia pectoral y perforan el borde
lateral del músculo pectoral mayor antes de entrar en el parénquima de la mama. La cola
axilar de la mama está inervada por ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales
del primer al cuatro y las ramas cutáneas del nervio intercostobraquial. Los nervios
intercostales conducen fibras sensitivas para la piel mamaria, fibras simpáticas para los
vasos sanguíneos y el músculo liso de la piel suprayacente y del pezón. La rama cutánea del
270
cuarto nervio intercostal es reconocida como la más importante en la sensibilidad del

pezón.

El bloqueo PECS II se realiza posterior a la punción de PECS I, como complemento o como
alternativa a éste como bloqueo único.
Se sitúa la sonda bajo el tercio lateral de la clavícula siguiendo el ele largo de la misma sobre el
espacio infraclavicular. Se visualizan el músculo subclavio, la arteria y la vena axilar y la primera
costilla. Posteriormente se va deslizando la sonda hacia la axila dando algo de verticalidad a la
misma hasta identificar el músculo pectoral mayor y el pectoral menor. Se cuentan las costillas
moviéndose hacia distal y lateral hasta alcanzar el borde lateral del pectoral menor. Sobre la
tercera costilla podemos ver la continuación del ligamento de Gerdy una vez ha desaparecido
el músculo pectoral menor, y cubriendo las costillas 2, 3 y 4, el músculo serrato anterior. Este
es el punto de entrada para depositar el anestésico entre los músculos pectoral menor y
serrato y así alcanzar el nervio torácico largo y difundir el anestésico local hasta un nivel de T8
e inclusive el área del nervio toracodorsal.. Es un abordaje que permite bloquear los nervios
pectorales, intercostobraquial, intercostales 3-6 y el nervio torácico largo
El primer punto de bloqueo se sitúa a la altura del tercer arco costal entre el pectoral mayor y
el pectoral menor. El segundo punto de bloqueo se sitúa a ese nivel entre el músculo pectoral
menor y el músculo serrato que será responsable del bloqueo de los nervios intercostales, del
torácico largo, del intercostobraquial y del toracodorsal.
Es importante visualizar la difusión del anestésico local penetrando en la axila alrededor del
músculo serrato, para interesar a los nervios de la axila.
271
INDICACIONES
Cirugía de la glándula mamaria y otros procedimientos donde se ve afectada la región
anterolateral del tórax y la axila.
La analgesia/anestesia en cirugía de mama dependerá de la extensión de la cirugía. Para la

inserción de prótesis subpectorales, el tejido dañado se limita al músculo pectoral mayor y al
serrato, por lo que requerirá el bloqueo de los nervios pectoral lateral y medial. Para
procedimientos más extensos como tumorectomías, mastectomías o ganglio centinela axilar
será necesario bloquear los nervios intercostales.
Para reconstrucciones con músculo dorsal ancho, el bloqueo debe incluir los nervios torácico
largo y toracodorsal.
ü Profundidad del campo: mínima. Se encuentra a nivel superficial.
ü Inyección y dosis de anestésico local: el volumen a administrarse por debajo del
pectoral menor es de 10 ml y sobre el músculo serrato es de 20 ml de anestésico local,
generalmente Bupivacaína 0.25%.
ü Posición del paciente: se coloca decúbito supino con el brazo ipsilateral pegado al
cuerpo, y la cabeza girada hacia el lado contrario.
272
Figura 3: Bloqueo.
s. Vena Subclavia
t. Músculo Pectoral Mayor
u. Músculo Pectoral Menor
v. Pleura
w. Pulmón
x. 3ª costilla
y. 4ª costilla
La flecha amarilla señala la arteria toracoacromial entre los dos músculos pectorales que es
el plano en el que hay que depositar el anestésico local, por lo que es importante identificar
la arteria para no pincharla.
COMPLICACIONES
ü Riesgo de punción de la arteria toracoacromial, que discurre por delante del serrato
anterior.
ü Neumotórax si no se controla bien el trayecto de la aguja y atravesamos la pleura.
ü Lesión de arteria y vena axilar que están en esta zona.
CONTRAINDICACIONES
ü Patología neurológica activa preexistente
273

Durante su realización del bloqueo debe considerarse la inyección intravascular de la rama

pectoral de la arteria acromio torácica.
Ambos bloqueos PEC I y PEC II, resultan indispensables en el manejo multimodal de la

analgesia durante la cirugía de la glándula mamaria y otros procedimientos donde se ve
afectada la región anterolateral del tórax.
Con el PECS II, depositando una fracción de anestésico local por encima del músculo serrato
anterior, se logra adormecer el nervio torácico largo y por difusión a las ramas cutáneas
anteriores y posteriores de los nervios intercostales laterales. Se llega a tener condiciones
adecuadas para cirugía de mama, dejando solamente inafectados los nervios supraclaviculares,
el nervio toracodorsal como también las ramas cutáneas anteriores intercostales.
Desroches et al., mediante la disección en cadáveres, han demostrado la posibilidad de

bloquear bajo visión ecográfica los nervios pectorales con una sola punción. Ubicando el
transductor 4 cm caudal a la apófisis coracoides con su margen medial en línea media
clavicular, se inserta la aguja en plano en dirección medial a lateral, perpendicular al músculo
pectoral menor. Se deposita la solución en tres sitios. Primero, en la zona profunda y lateral
del pectoral menor; luego, retirando la aguja hasta que la punta se ubica en el segundo sitio,
entre ambos pectorales. Por último, dirigiéndose hacia la superficie, se infiltra en la fascia
posterior del músculo pectoral mayor.
Se deben ir contando las costillas y realizar el bloqueo aproximadamente entre la costilla 3ª y

la 4ª.
Si se realiza con una inyección de 20 ml de anestésico local y fundamentalmente se afectan los

nervios intercostales (T2-T6), pudiendo llegar incluso al nervio toracodorsal. Recordar realizar
refuerzo del braquial cutáneo interno y su accesorio.
FUENTES DE CONSULTA
ü Bashandy GM, Abbas DN. Pectoral Nerves I and II blocks in multimodal analgesia for
breast cancer surgery: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:68-74.
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ü Blanco R. The “pecs block”: a novel technique for providing analgesia after breast surgery.
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ü Fajardo PM, Blanco DR, García MFJ. The usefulness of ultrasound- guided pectoral nerve
block for postoperative pain control in reconstructive breast surgery. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2012;59:578-580.
ü Blanco R, Fajardo M, Parras MT. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a
novel approach to breast surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59:470-475.
274
TEMA 33 – BLOQUEO BRCA
INTRODUCCIÓN
El bloqueo de los nervios pectorales en dosis única ofrece buena analgesia y ventajas respecto
a otras técnicas analgésicas en cirugía de mama con implantes. No obstante, su eficacia es
limitada ya que no proporciona analgesia adecuada en la zona del complejo areola-pezón, al ser
la inervación de esta zona dependiente de los nervios intercostales. Una alternativa sugerida
por el grupo de Fajardo y col, es el bloqueo ecoguiado de las ramas cutáneas anteriores
(BRCA) y laterales (BRCL) de los nervios intercostales en la región anterolateral del tórax.
Fajardo y col. realizan 3 bloqueos en cirugía de mama ambulatoria dirigidos a interrumpir el

impulso nervioso de las ramas cutáneas intercostales. Técnicamente son muy similares, salvo
pequeñas variaciones sonográficas.
SONOANATOMÍA
Figura 1: Estructuras anatómicas básicas para la realización del bloqueo que,

recordemos, es paralelo al esternón, ligeramente paramedial a las articulaciones
esternocostales

ü Musculo pectoral menor (Mpm).
ü Músculo intercostal externo (MIe).
ü Músculo intercostal interno (MIi).
ü Costillas 3ª, 4ª y 5ª (C3, C4 y C5).
275
ü Pleura (P).
ü Pulmón (Pul).
La inervación de la glándula mamaria está dispuesta de forma segmentaria, y proviene de las

ramas cutáneo anterior y laterales de los nervios intercostales 4° a 6°. Cranealmente
participan las ramas del plexo cervical superficial con los nervios supraclaviculares. Las ramas
cutáneas laterales del 2º al 6º nervio intercostal transitan a través de los músculos
intercostales y a nivel de la línea medio axilar, pasan a través del músculo serrato anterior y se
dividen en dos ramas una anterior y otra posterior. Las ramas anteriores corren a lo largo de
la fascia pectoral y perforan el borde lateral del músculo pectoral mayor antes de entrar en el
parénquima de la mama. La cola axilar de la mama está inervada por ramas cutáneas laterales
de los nervios intercostales del 1º al 4º y las ramas cutáneas del nervio intercostobraquial.
Los nervios intercostales conducen fibras sensitivas para la piel mamaria, fibras simpáticas para
los vasos sanguíneos y el músculo liso de la piel suprayacente y del pezón. La rama cutánea del
4º nervio intercostal es reconocida como la rama más importante en la sensibilidad del pezón.

El sitio anatómico para su realización es con un transductor lineal situado en el eje largo,
paramedial al esternón por fuera de las articulaciones costoesternales. Se introducirá la aguja
en plano (IP), y eje largo o longitudinal (LAX). Nos situaremos a nivel de tercera y cuarto arco
costal y desde ahí podremos bloquear otros niveles arriba y abajo.
En el plano superficial identificamos el tejido celular subcutáneo, más profundo el músculo

pectoral mayor, y los músculos intercostales entre las costillas que reconoceremos por la
imagen hiperecogénica y la sombra acústica por debajo de ellas, no es posible la visión directa
del nervio intercostal debido a su pequeño tamaño, posteriormente visualizaremos una línea
hiperecogénica brillante que oscila con los movimientos respiratorios y que corresponde a la
pleura parietal y el pulmón.
La inyección del anestésico local se realizará por debajo del músculo pectoral mayor, entre
éste y la membrana externa de los músculos intercostales entre la tercera y la cuarta costilla
controlando la difusión del anestésico en todo momento que provocará un abombamiento de
las estructuras musculares.
Se debe utilizar doppler para identificar la arteria torácica interna y sus ramas mamarias.
INDICACIONES
ü Trauma torácico.
ü Fracturas costales y esternales.
ü Drenajes pleurales.
ü Cirugía de la mama como complemento del bloqueo de la rama cutánea lateral para
cirugía en los cuadrantes internos de la mama o mastectomía total.
ü Síndrome postmastectomía con afectación del complejo areola-pezón.
ü Analgesia postesterenotomía.
ü Analgesia para costocondritis.
276
ü Inyección y dosis de anestésico local: se administra 3 ml de anestésico local por nivel.
ü Posición del paciente: decúbito supino con los brazos pegados al cuerpo.
ü Uso de la Neuroestimulación: No se contempla.
COMPLICACIONES
Riesgo de lesión de la arteria torácica interna o sus ramos mamarios, que pasan entre pectoral
mayor y el intercostal externo.
Neumotórax si no se controla bien el trayecto de la aguja y atravesamos la pleura.
277
Figura 3: Bloqueo.
z. Costilla cuarta
aa. Costilla quinta
bb. Músculo Pectoral Mayor
cc. Músculos intercostales: externo, interno e íntimo.
dd. Pulmón
La flecha amarilla señala el plano entre el músculo pectoral mayor y el músculo intercostal
en la pared anterior del tórax entre ambas costillas paramedial al esternón, que es donde
hay que depositar el anestésico local.
La flecha roja señala la pleura parietal.
CONTRAINDICACIONES
ü Infección sistémica
Fajardo y col. demostraron una efectividad analgésica de 95% con una duración de 18 a 24
horas, sin necesidad de analgesia de rescate en domicilio y una excelente satisfacción usuaria.
278
Mediante evaluación clínica, imagenológica y en cadáveres, vieron la distribución del anestésico

local; éste se desplazó hasta línea axilar posterior en el primer bloqueo y hasta 5 centímetros
hacia lateral en la punción paraesternal; bañando las ramas intercostales involucradas en la
sensibilidad.
Nuestra experiencia nos indica que el bloqueo selectivo ecoguiado de las ramas cutáneas
anteriores de los nervios intercostales es un bloqueo superficial, de un bajo nivel de
complejidad de ejecución y con una muy baja incidencia de complicaciones.
Es preferible la punción en plano manteniendo la punta de la aguja visible debido a la

proximidad de la pleura para evitar su punción.
El empleo de doppler color es de utilidad para identificar los vasos intercostales y servir de
referencia para el nervio intercostal.
Los estudios de distintos autores demuestran que el BRCL de los nervios intercostales guiado
por ultrasonidos, asociado a BRCA en procedimientos en los cuales la lesión se localizó entre
la zona del complejo areola-pezón y el esternón, es eficaz para el control del DAP en cirugía
mamaria sin implantes protésicos.
Este bloqueo es poco frecuente realizarlo ya que con bloqueos anteriores suele ser suficiente
para la cirugía de la mama.
Se recomienda que para comprobar la correcta posición de la punta de la aguja

administraremos una dosis test de 1 ml de suero salino, observamos la separación del plano
fascial y la realización de hidrodisección del plano fascial, avanzando la aguja para lograr una
mayor difusión craneal del anestésico local hasta los espacios intercostales superiores.
FUENTES DE CONSULTA
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280
TEMA 34 – BLOQUEO BRCL
INTRODUCCIÓN
El bloqueo de los nervios pectorales en dosis única ofrece buena analgesia y ventajas respecto
a otras técnicas analgésicas en cirugía de mama con implantes. No obstante, su eficacia es
limitada ya que no proporciona analgesia adecuada en la zona del complejo areola-pezón, al ser
la inervación de esta zona dependiente de los nervios intercostales. Una alternativa sugerida
por el grupo de Fajardo y col, es el bloqueo ecoguiado de las ramas cutáneas anteriores
(BRCA) y laterales (BRCL) de los nervios intercostales en la región anterolateral del tórax.
Fajardo y col. realizan 3 bloqueos en cirugía de mama ambulatoria dirigidos a interrumpir el

impulso nervioso de las ramas cutáneas intercostales. Técnicamente son muy similares, salvo
pequeñas variaciones sonográficas.
SONOANATOMÍA

ü Musculo pectoral menor (MPm).
ü Músculo serrato (MS).
ü Músculo intercostal interno (MII).
ü Costillas 3ª, 4ª y 5ª (C3, C4 y C5).
281
En relación a la inervación, existen 3 grandes grupos de nervios responsables de la inervación

sensitiva de la mama que está dispuesta de forma segmentaria y se realiza medialmente por las
ramas cutáneas anteriores del 1º al 6º nervio intercostal y lateralmente por las ramas cutáneas
laterales del 2º al 6º nervio intercostal. Cranealmente participan las ramas del plexo cervical
superficial (nervios supraclaviculares).. La mayoría de los autores están de acuerdo en que las
ramas cutáneas de los nervios intercostales 3º-5º tienen importancia en la inervación del
complejo areola-pezón pero la contribución de estas ramas cutáneas no es constante. La rama
cutánea del 4º nervio intercostal es reconocida como la rama más importante para la
sensibilidad del pezón, sin embargo, su curso desde que perfora la profundidad de la fascia
pectoral hasta su llegada al pezón es controvertida. Las ramas cutáneas anteriores de los
nervios intercostales perforan los músculos intercostales y la fascia pectoral en la línea
paraesternal y se dividen en ramas cutáneas mediales y laterales para inervar la piel de la parte
anterior del tórax, mientras que las ramas mediales cruzan el borde lateral del esternón. Las
ramas cutáneas laterales del 2º al 6º nervio intercostal transitan a través de los músculos
intercostales y a nivel de la línea medio axilar, pasan a través del músculo serrato anterior y se
dividen en dos ramas una anterior y otra posterior. Las ramas anteriores corren a lo largo de
la fascia pectoral y perforan el borde lateral del músculo pectoral mayor antes de entrar en el
parénquima de la mama. Las ramas procedentes de los nervios intercostales 3º, 4º y 5º
alcanzan el borde areolar a las 8 y 11 horas en la mama izquierda y a las 1 y 4 horas en la
mama derecha. La cola axilar de la mama está inervada por ramas cutáneas laterales de los
nervios intercostales del 1º al 4º y las ramas cutáneas del nervio intercostobraquial. La axila a
su vez está inervada por el nervio intercostobraquial que se anastomosa con el nervio cutáneo
braquial medial, para inervar la piel de la axila y la cara superior interna del brazo; éstas se
pueden lesionar en la disección quirúrgica de la axila. El músculo pectoral mayor está cubierto
en sus dos caras por una aponeurosis (fascia pectoral). La cara superficial de la fascia se
continúa y cubre al recto abdominal, serrato anterior y oblicuo externo. Diferentes autores
encontraron que ramas de la arteria toracoacromial, de la arteria torácica lateral, de la cuarta
a la quinta arteria intercostal y en algunas ocasiones ramas de la sexta arteria intercostal y
sobre todo de los nervios intercostales 4º-5º perforaban la fascia pectoral. En la parte superior
de la mama, a nivel de la segunda costilla, la fascia pectoral conecta con la fascia superficial de
la mama. A nivel de la cuarta y quinta costilla existe un septo horizontal fibroso que conecta la
fascia pectoral con el pezón, y en el surco inframamario otro tejido conectivo denso conecta la
piel con la fascia pectoral.

El sitio anatómico para su realización es con un transductor lineal situado en el eje largo por
delante de la línea axilar anterior. Se introducirá la aguja en plano (IP), de medial a lateral, la
sonda se coloca en el tercio externo de la clavícula a nivel del segundo espacio intercostal,
ligeramente oblicuo al eje largo del cuerpo.
En el plano superficial identificamos el tejido celular subcutáneo, más profundo el músculo

pectoral mayor, menor y serrato, y los músculos intercostales entre las costillas que
reconoceremos por la imagen hiperecogénica y la sombra acústica por debajo de ellas.
Finalmente, se desplaza la sonda de ultrasonidos en sentido caudal para bloquear las ramas
cutáneas laterales de los nervios intercostales 3º-5º.
282
La aguja ingresa entre los músculos serrato e intercostal externo. La zona de bloqueo se sitúa
entre estos músculos.
Se debe utilizar Doppler color para identificar la arteria torácica interna y sus ramas mamarias.
INDICACIONES
Trauma torácico.
Cirugía de la mama como complemento del bloqueo de la rama cutánea lateral para cirugía en
los cuadrantes internos de la mama o mastectomía total.
Síndrome postmastectomía con componente areola-pezón.
Síndrome intercostobraquial.
ü Inyección y dosis de anestésico local: se administra 0,4 ml/kg en dosis única, hasta una
dosis máxima de 3 mg/kg.
ü Posición del paciente: se coloca decúbito supino con los brazos pegados al cuerpo.
283
Figura 3: Bloqueo.
ee. Costilla cuarta

ff. Músculo Serrato Anterior
gg. Músculos intercostales del espacio superior
hh. Músculos intercostales del espacio inferior
ii. Pulmón
La flecha amarilla señala el plano entre el músculo serrato anterior y la cuarta costilla donde
hay que depositar el anestésico local.
COMPLICACIONES
Riesgo de lesión de la arteria torácica
Neumotórax si no se controla la profundidad de la aguja y atravesamos la pleura.
CONTRAINDICACIONES
ü Infección sistémica
284
Se recomienda la realización de disección del plano fascial con anestésico local.
Fajardo y col. demostraron en estudio anatómico en cadáveres, que en todos los casos el azul
de metileno se extendió hasta la línea axilar posterior.
El BRCL de los nervios intercostales guiado por ultrasonidos, asociado a BRCA en

procedimientos en los cuales la lesión se localizó entre la zona del complejo areola-pezón y el
esternón, es eficaz para el control del dolor agudo postoperatorio en cirugía mamaria sin
implantes protésicos.
El empleo de Doppler color es de utilidad para identificar los vasos intercostales y servir de
referencia para el nervio intercostal.
FUENTES DE CONSULTA
ü Blanco R. The pec’s block: Novel technique for providing analgesia after breast surgery.
Anaesthesia 2011; 66 (9): 847-8.
ü Blanco R, Garrido M, Diéguez P, Acea PB, López S, Pensado A. E cacia analgésica del
bloqueo de los nervios pectorales en cirugía de mama. Cir May Amb 2011; 16: 89-93.
ü Beheiry EE. Innervation of the Pectoralis Major Muscle Anatomical Study. Annals of Plastic
Surgery 2012; 68: 209-14.
ü Fajardo Pérez M, Cucchi C, Paniagua Montes MA, García Miguel J. Bloqueo continuo de los
nervios pectorales para cirugía de mama. Cir May Amb 2011; 16: 191-2.
285
TEMA 35 – BLOQUEO BRILMA
INTRODUCCIÓN
Después que fueron descritos los PECS I y II por Blanco, en el año 2013, el mismo autor y T.
Parras modificaron el abordaje presentando el bloqueo del músculo serrato anterior (Blanco,
Parras, McDonnell, & Prats-Galino, 2013). Consiste en introducir la aguja por la línea medio
axilar y colocando una porción de anestésico local por encima del músculo serrato anterior.
El BRILMA (Bloqueo de Ramas cutáneas de los nervios Intercostales en la Línea Medio Axilar),
descrito por M. Fajardo en el 2012 es una variante, en la cual el depósito queda entre el
músculo serrato anterior y el músculo intercostal externo. Ambos métodos resultan en una
analgesia buena de la piel, dejando libre solamente las ramas cutáneas anteriores intercostales,
así como los nervios pectorales medial y lateral. Se suele combinar con un PECS I para
completar este último déficit en la cirugía mamaria mayor o con implantes.
SONOANATOMÍA
ü Músculos Intercostales (MIC).

ü Tejido Subcutáneo (Tsc).
ü Músculo Serrato Anterior (Mserr).
ü Pleura (P).
ü Tercera costilla (3ª C).
ü Cuarta costilla (4ª C).
286
Los nervios espinales o raquídeos se dividen en una rama posterior y en una rama anterior. Las
ramas anteriores de dichos nervios (en la región torácica) son los denominados nervios
intercostales. De estos, los que afectan principalmente a la pared torácica y la mama son T2 a
T6 (T7-T12 afectan a la pared abdominal).
Los nervios intercostales pasan desde el espacio paravertebral al espacio intercostal para
situarse en el borde inferior de las costillas correspondientes. Inicialmente discurren entre la
pleura y la fascia intercostal posterior. Posteriormente se sitúan entre los músculos
intercostales (entre el interno por dentro y el intermedio y externo por fuera, junto con vena
y arteria intercostales).
Aproximadamente a nivel de la línea media axilar, o un poco por delante, el nervio intercostal
se divide en dos, una rama cutánea lateral y una rama anterior. La rama cutánea lateral
atraviesa los músculos intercostales y el serrato anterior. Esta rama se divide a su vez en una
rama anterior que recoge sensibilidad de la pared anterior del tórax incluida la mama (excepto
la parte más cercana al esternón) y una rama posterior que recoge la sensibilidad de la piel
sobre la escápula y el dorsal ancho.
La rama anterior llega hasta cerca del esternón donde atraviesa los intercostales y el pectoral
mayor y recoge la sensibilidad de la parte más medial del tórax y la mama.
La rama anterior del primer nervio raquídeo torácico se divide en otras dos. Una rama (la más
grande) forma parte del plexo braquial. La rama más pequeña constituye el primer nervio
intercostal que no se divide ni da ramas cutáneas laterales, acabando en la parte anterior del
tórax. En ocasiones da una rama comunicante que se une al nervio intercostobraquial.
La rama cutánea lateral del 2º nervio intercostal no se divide y forma el nervio

intercostobraquial que recoge sensibilidad de cara medial superior del brazo y la axila. Se une
al nervio cutáneo braquial medial.
Los nervios intercostales inervan la musculatura intercostal, subcostal y transverso del tórax.

El transductor se coloca en la línea media axilar a nivel del sexto espacio intercostal, en
posición longitudinal al eje del cuerpo, en un plano coronal; la aguja se introduce en plano (IP),
de caudal a cefálico y eje corto (SAX) con respecto al transductor de caudal a craneal,
visualizando un corte trasversal de las costillas, entre ellas los músculos intercostales, por
encima el músculo serrato anterior y por debajo la pleura que se diferencia por ser una línea
hiperecóica en continuo movimiento en relación a la respiración (deslizamiento pleural).
Se inyecta el anestésico local en cada espacio intercostal, entre los músculos intercostales
externos y el músculo serrato anterior, confirmando la difusión del anestésico desde el sexto
hacia el quinto, cuarto, tercer y segundo espacios intercostales, avanzando la aguja para la
correcta difusión del anestésico local a estos niveles.
287
INDICACIONES
Cirugía no reconstructiva de la mama y la axila solo o en combinación con PECS I.
Analgesia postoperatoria.
Dolor en pared torácica anterolateral que afecten a los dermatomas T2-T6.
Síndrome postmastectomía en particular con afectación del nervio intercostobraquial.
ü Profundidad del campo: Muy superficial.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 3-4 ml por espacio intercostal (entre 15 a 20 ml).
ü Posición del paciente: decúbito supino, ligeramente lateralizado hacia el lado contrario al
bloqueo con el brazo en abducción.
288
Figura 3: Bloqueo.
jj. Músculo Serrato Anterior

kk. Músculos intercostales: externo, interno e íntimo
ll. Costilla cuarta
mm. Costilla quinta
nn. Pulmón
La flecha amarilla señala el plano entre el músculo serrato anterior y el músculo intercostal
externo donde hay que depositar el anestésico local.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de esta técnica son escasos y similares a los de cualquier bloqueo
superficial. Es un bloqueo interfascial al igual que el TAP pero más superficial.
El riesgo de punción arterial (por ejemplo, la arteria toraco-dorsal) es infrecuente.
CONTRAINDICACIONES
289
El BRILMA surgió tras un amplio estudio anatómico de la región anterolateral del tórax, de la
revisión de las técnicas anestésicas regionales comunicadas para cirugía de mama, de la
aplicación de los conocimientos ecoanatómicos para el reconocimiento ecográfico de las
estructuras de la región anterior del tórax, y de los resultados de un estudio piloto sobre
cadáveres que evaluó la distribución del azul de metileno en el espacio fascial serrato
intercostal.
El BRILMA guiado por ultrasonidos podría ser realizado para procedimientos bilaterales, al
utilizarse bajos volúmenes de AL.
La inyección del anestésico local debe evitarse dentro de la musculatura intercostal, puesto
que este sería un bloqueo intercostal propiamente dicho, generando una distensión del espacio
intercostal y un descenso de la pleura parietal, no permitiendo la difusión del mismo hacia
niveles costales craneales.
Si la infiltración intramuscular es en el músculo serrato anterior determina el abombamiento

del mismo sin difusión del anestésico local, limitando el bloqueo a las fibras nerviosas
localizadas en el nivel intercostal puncionado.
La visualización en línea media axilar de un panículo adiposo superior a 3 cm de profundidad

valorado por ecografía determina la dificultad en la ejecución de la técnica por mala
visualización de la aguja y/o estructuras. En estos casos, incluso en manos expertas el binomio
beneficio-riesgo debe ser valorado con cautela.
Recomendamos una aguja larga porque a medida que disecamos entre ambos planos
musculares (serrato anterior y músculos intercostales), avanzaremos la aguja hacia cefálica.
Puede ser necesario doblar la aguja.
FUENTES DE CONSULTA
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Patients by instituting a 'Block Room' for Regional Anaesthesia. BMJ Qual Improv Rep,
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ultrasonidos de los nervios intercostales en la línea media axilar para cirugía de mama no
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291

PUDENDO
INTRODUCCIÓN
Desde su descripción por Benjamín Alcock en 1836 al realizar sus estudios sobre el trayecto
de la arteria pudenda interna se han descrito diferentes métodos de localización del nervio
pudendo para su bloqueo. Su realización inicialmente se basó en el método de localización
mediante el reconocimiento de las referencias anatómicas. El bloqueo del nervio justo al lado
de la espina isquiática usando fluoroscopia ha sido la metodología más extendida hasta el
momento donde la aguja se colocaba adyacente a la punta de la espina isquiática. Sin embargo,
el nervio pudendo por su localización en el plano interligamentoso es imposible de identificar
mediante fluoroscopia, por lo que se sucedieron modificaciones para perfeccionar esta
metodología, llegando a describir la técnica guiada por tomografía computarizada.
Kovacs describió la técnica del bloqueo a nivel de la espina isquiática guiada por ultrasonido en
cadáveres en 2001 y Rofaeel en humanos en 2008. La técnica transperineal guiada por
ultrasonido fue reportada por Parras y Blanco en el 2013.
SONOANATOMÍA
Entre las estructuras anatómicas que se precisan identificar para la realización de un bloqueo
nervioso pudendo ecoguiado se encuentran:
292
ü Nervio pudendo (NP).

ü Músculo glúteo mayor (MGM).
ü La espina isquiática (EIs).
ü La arteria pudenda interna (API).
ü El ligamento sacroespinoso (LSE).
ü El ligamento sacrotuberoso (LST)
ü La tuberosidad isquiática (TIs).
ü Músculo transverso perineal superficial (MTps).
El nervio pudendo se origina a partir de las raíces de S2, S3 y S4, se localiza medial y caudal
respecto al nervio ciático, atraviesa la escotadura ciática mayor en su sector inferior.
El 204
nervio pudendo, junto con r la arteria pudenda y el plexo venoso, forman el paquete
e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 7;4 5(3):200–209
pudendo, que rodea el ligamento sacroespinoso ventral por su borde externo, adyacente a su
inserción en la espina ciática, entrando al periné a través de la escotadura ciática menor,
anteromedial respecto al ligamento sacrotuberoso.
Luego corre por el espacio isquiorectal, subyacente al músculo elevador del ano, alcanzando el
canal pudendo o “canal de Alcock”, formado por la duplicación de la fascia del músculo
obturador interno, en el sector lateral del espacio isquiorectal. Inmediatamente antes de
entrar en el canal, el nervio pudendo da origen al nervio rectal inferior, que se ramifica en el
canal anal y en el esfinter del ano; es la responsable de inervar al músculo elevador del ano.
Dentro del canal de Alcock, el nervio pudendo se divide en dos ramos terminales, el nervio
perineal con terminaciones en los labios mayores de la vulva en mujeres o el nervio escrotal
posterior en hombres. La otra rama terminal es el nervio del dorso del pene en hombres o
clitoriano en la mujer.
LaFigura
extensión o proceso
3 – Anatomía falciforme
glútea y posición del ligamento
recomendada sacrotuberoso,
para el transductor de ultrasonido ensesulocaliza
evaluación:por debajo
1 al nivel de la del
espina ilíaca posterosuperior; 2 al nivel del agujero ciático mayor; 3 al nivel de la espina isquiática; y 4 medial a la espina
canal de Alcock, siendo un sitio posible de atrapamiento pudendo.
isquiática.
Fuente: María Fernanda Rojas Gómez MD.
Figura 4 – Esquema de la relación de los ligamentos

Figura 2: Estructuras
sacroespinoso anatómicas
(LSE), sacrotuberoso básicas
(LST) —al cual para laFigura
se le ha realización del bloqueo, esquema de los
5 – Arteria pudenda interna, rama de la arteria ilíaca
interna y su relación con el ligamento sacroespinoso,
dado un poco de transparencia para dejar ver las
ligamentos sacroespinoso (LSE), sacrotuberoso
estructuras en profundidad—, el curso del nervio pudendo,
(LST) el nervio
sacrotuberoso pudendo,
y el nervio pudendoelinterno.
nervio ciático y
femorocutáneo posterior y anatomía perianal.
el nervio ciático y femorocutáneo posterior.
293
De forma esquemática en la zona perineal se distinguen dos triángulos: anterior y posterior. El

triángulo anterior está definido por el músculo isquiocavernoso en su lado lateral, el
bulbocavernoso en su lado medial y transverso perineal en su base. El triángulo posterior se
delimita por transverso perineal en la base, esfínter del ano medialmente y ligamento
sacrotuberoso lateralmente.
El nervio pudendo posee fibras motoras (20%), fibras sensitivas (50%) y fibras autónomas
(30%). Las fibras sensitivas transmiten la sensibilidad del ano, de la piel del periné, del labio
mayor de la vulva, del escroto posterior, de parte del pene y del clítoris. Las fibras motoras
inervan el músculo transverso perineal, el músculo bulbocavernoso, el músculo
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 7;4 5(3):200–209
isquiocavernoso, el elevador del ano, el esfínter de la uretra y el esfínter anal.
En las descripciones anatómicas realizadas por Gabrielli y Olave se vio que el nervio puede
presentarse como tronco único (53,3%), como 2 troncos (36,7%) y como 3 troncos (6,7%).
Mahakkanuk et al. encontraron el nervio pudendo como un tronco (56,2%), 2 troncos (31,5%)
y 3 troncos (12,3%). Furtmuller et al., en sus evaluaciones anatómicas, encontraron que en la
mayoría de las veces la rama perineal y la rama rectal provienen de un tronco común; también
encontraron tronco común entre la rama dorsal del pene y la perineal; menos frecuentemente
entre la dorsal del pene y la rectal inferior, formando de esta manera 2 y hasta 3 troncos
desde su origen.
En el curso del nervio pudendo y sus ramificaciones también encontramos la arteria y la vena
pudenda interna. Esto es de gran utilidad para su identificación mediante el modo Doppler del
ecógrafo La arteria pudenda interna a nivel glúteo se encontró lateral a los nervios en el 60%
de las veces, medial en el 35% y a cada lado de los nervios (doble) en el 5% de las veces en una
omía glútea y posición recomendada para el transductor de ultrasonido en su evaluación: 1 al nivel de la
sterosuperior; 2 al nivelposición ligeramente
del agujero ciático mayor;craneal
3 al nivelyde
ventral a ellos.
la espina isquiática; y 4 medial a la espina
ernanda Rojas Gómez MD.
ema de la relación de los ligamentos

Figura 5 – Arteria pudenda interna, rama de la arteria ilíaca
LSE), sacrotuberoso (LST) —al cual se le ha
e transparencia para dejar ver las Figura 3: Observamos el paquete vásculo-nervioso
interna y su relación con el ligamento sacroespinoso,
sacrotuberoso y el nervio pudendo interno.
profundidad—, el curso del nervio pudendo,
y femorocutáneo posterior.
pudendo
ernanda Rojas Gómez MD.
294
Se coloca la sonda en eje corto o transversal (SAX) y en plano (IP) con una sonda convexa o
lineal. Aunque es menos recomendable, también se puede realizar un abordaje fuera de plano.
El bloqueo del nervio pudendo se puede realizar mediante 2 abordajes: posterior/transglútea o

anterior/transperineal.
ABORDAJE POSTERIOR
Es posible emplear una sonda lineal, aunque es preferible una convex que proporciona mayor
profundidad de campo, con una imagen bidimensional del suelo pélvico. Se sitúa al paciente en
posición prona con la extremidad inferior del lado a bloquear ligeramente flexionada y en
rotación externa, con un cojín bajo las caderas.
Utilizando una sonda convexa de baja frecuencia conectada a un ecógrafo con posibilidad de
Doppler color y mediante técnica estéril de campo y sonda, se procede a escanear la región
glútea comenzando a nivel de la espina ilíaca postero-superior, con la sonda transversal al eje
del cuerpo, en dirección caudal, pasando por la escotadura ciática mayor, sobre el músculo
piramidal donde inclinaremos la sonda medialmente unos 15°, y por último descendemos
sobre la espina ciática. A este nivel, con la ayuda del Doppler color, se intenta localizar la
arteria pudenda interna próxima a la espina isquiática, al ligamento sacrotuberoso y al
sacroespinoso. El ligamento sacroespinoso es la línea hiperecoica que prolonga la línea
hiperecoica de la espina ciática. Por encima del ligamento sacroespinoso podemos identificar al
ligamento sacrotuberoso como una línea hiperecoica bajo el músculo glúteo mayor. A
diferencia de las estructuras óseas, los ligamentos no dejan sombra anecoica detrás de ellos.
La estructura neurovascular suele encontrarse en un área de 1 cm2 frente a la espina ciática en

el plano interfascial, siendo el nervio medial a la arteria generalmente y ésta medial a la espina.
Cuando la arteria que observamos se sitúa lateral a la espina ciática, suele ser la arteria glútea
inferior, próxima al nervio ciático. La profundidad promedio hasta el nervio es de 5.5 cm. En
un 70% de los casos es difícil de visualizar debido a que se rodea de abundante tejido adiposo y
conectivo denso, pero cuando se presenta, lo hace como una estructura hipoecoica oval de
unos 3.5 mm de diámetro.
El éxito del bloqueo radica en la perfecta visualización del paquete vásculonervioso entre
ambos ligamentos así como en el control de la difusión del anestésico local en torno a aquel.
La inserción de la aguja se realiza en plano con la sonda, unos 2 cm medial a ésta, y sin perder
la visión de las estructuras antes mencionadas. El avance de la aguja seguirá el haz de
ultrasonidos hasta alcanzar el ligamento sacrotuberoso, el cual atravesará para situar la punta
entre éste y el ligamento sacroespinoso. Se recomienda inyectar 1 mL de suero fisiológico para
confirmar la posición deseada de la aguja. Finalmente, previo test de aspiración, se procederá a
la administración de 5 mL de una solución de anestésico local con esteroides previamente
establecida.
ABORDAJE ANTERIOR/PERINEAL
Se sitúa al paciente en posición de litotomía, con las piernas ligeramente elevadas y con las
caderas en ligera rotación externa. La colocación del transductor debe posicionarse entre el
escroto o pubis y el margen anal, en posición sagital oblicua o transversa.
Utilizamos una sonda lineal de alta frecuencia, conectada a un ecógrafo con posibilidad de
Doppler color. Mediante técnica estéril de campo y sonda, situaremos ésta sobre una línea
imaginaria que va desde la tuberosidad del isquion, palpable a través de la piel lateral al ano,
hasta el vértice inferior de la vulva, es decir, sagitalmente al periné.
Con la sonda en esta posición es importante identificar dos planos musculares, el músculo
transverso perineal superficial y el transverso perineal profundo. Deslizando la sonda
295
lateralmente mantenemos la visión de los planos musculares y visualizamos el borde posterior

de la rama isquiopubiana. En este punto, mediante el uso de Doppler color, intentamos
identificar el latido de la arteria pudenda que suele aparecer desde detrás de la tuberosidad
isquiática. Con movimientos de rotación lateral a medial intentamos obtener una visión del eje
largo vascular, profundo respecto de ambos planos musculares.
La infiltración se realiza fuera de plano, sobre el eje corto con la aguja lo más paralela posible
al haz de ultrasonidos hasta visualizar la punta de la aguja lateral a la arteria pudenda, por
donde discurre el nervio pudendo, que es difícilmente visible en este punto por su reducido
diámetro y el abundante tejido adiposo y conectivo circundante. La inyección, previo test de
aspiración, de un volumen de 5 mL de solución anestésica local con/sin esteroides debe
difundir alrededor de la arteria pudenda, contribuyendo a mejorar la visualización de las
estructuras neurovasculares y proporciona un bloqueo efectivo.
Debemos concentrar nuestra atención en la búsqueda de estructuras hiperecóicas pequeñas

de alrededor de 3 mm que puedan corresponder a las ramas del nervio pudendo. Su diámetro
pequeño puede hacer difícil reconocimiento; se debe utilizar el Doppler color para la
identificación de la arteria pudenda interna, como imagen hiperecóica. Las ramas nerviosas del
pudendo estarán próximas a las ramificaciones de la arteria.
INDICACIONES
ü Cirugía perineal en general con un dolor severo en el postoperatorio.
ü Intervenciones quirúrgicas son subsidiarias de bloqueo pudendo: hemorroidectomia,
biopsia transrectal de próstata, circuncisión, prótesis de pene y, en mujeres,
colpoperineorrafia.
296
ü Neuralgia perineal, la disfunción neurógena de la vejiga, prostatitis crónica, cistitis

intersticial, proctitis crónicas, el dolor crónico pélvico por atrapamiento del nervio
pudendo y la vulvodinia.
ü Analgesia obstétrica en aquellos casos en los que falla la anestesia neuroaxial o cuando la
paciente la rechaza, cuando el parto está muy avanzado o incluso cuando existe falta de
colaboración por parte de la paciente, para la realización de técnicas neuroaxiales.
ü Atrapamiento del nervio pudendo, con carácter diagnóstico.
ü Transductor: lineal (10-15 MHz) preferiblemente para la mayoría de los casos. En otros:
la sonda de palo de hockey (6-13 MHz) o convex con frecuencias de 5-8 MHz.
ü Aguja: para el abordaje anterior, el más utilizado, de 22G, de 50 mm, ecográfica de punta
roma y bisel corto. Para el abordaje posterior, 22G y 100 mm.
Figura 5: Bloqueo.
Imagen en modo Doppler color mostrando:
a. músculos transversos del periné superficial

b. músculos transversos del periné profundo
c. la arteria pudenda
La flecha azul señala la pleura parietal.
297
ü Inyección y dosis de anestésico local: se administra un volumen de anestésico local de

10 ml (0,1 a 0,15 ml/kg) por cada lado.
ü Posición del paciente: de litotomía, con una almohadilla debajo de la pelvis para se eleve
ligeramente y rote ventralmente, las piernas flexionadas, abducidas y con cierta rotación
externa (abordaje anterior). Paciente en decúbito lateral con el área a bloquear hacia
arriba y rodillas ligeramente flexionadas, o en posición prona con un soporte suave bajo la
pelvis (abordaje posterior).
ü Uso de la Neuroestimulación: a una intensidad de 0,2-0,3 mA (abordaje posterior) y 0,6-
0,4 mA (abordaje anterior), objetivándose contracción del esfínter anal o de las
estructuras perineales periféricas al esfínter, lo cual nos confirmaría la proximidad del
nervio rectal inferior.
COMPLICACIONES
Los riesgos potenciales del bloqueo pudendo son hematoma, infección, lesión nerviosa del
nervio ciático, perforación rectal, neuropatía del n pudendo, así como toxicidad neurológica y
extensión del bloqueo nervioso.
CONTRAINDICACIONES
Las habituales de la anestesia general como son: negativa del paciente, infección cutánea en el

El bloqueo ecoguiado goza de ventajas que incluyen la visualización directa de todas las
estructuras adyacentes a la zona de localización nerviosa (de gran importancia como la arteria
pudenda), la inspección de la difusión del anestésico local de manera constante y la ausencia de
radiación al personal como al paciente.
Se ha demostrado que los bloqueos ecoguiados con respecto a los bloqueos con técnicas de
localización a ciegas mejoran la seguridad del paciente al disminuir las complicaciones del
bloqueo nervioso, así como la mejora de la eficacia e inicio de acción. Como resultado del
progreso técnico, la reciente introducción de softwares más sofisticados y nuevos
transductores con mayor resolución, se ha avanzado en la información de la anatomía del suelo
pélvico, así como en la localización y visualización de los nervios pudendos.
La elección de la sonda dependerá de múltiples factores como la destreza del anestesiólogo, la

profundidad de localización de los nervios pudendos, la cantidad de tejido graso de la zona,
etc.
Será un factor importante en la calidad de la imagen la hidratación de los tejidos, siendo

superior en las mujeres embarazadas y empeorando en las mujeres de edad avanzada.
No se recomienda la inyección de elevados volúmenes de anestésico local ni las mezclas con

adrenalina en esta zona, en especial en el abordaje anterior por el pequeño calibre de las
terminaciones del nervio pudendo y la posibilidad de lesión.
298
No se recomienda la inyección de anestésico en el canal de Alcock sino el bloqueo neural a la

entrada o a la salida del mismo.
La visualización ecográfica del nervio pudendo está limitada en el momento actual debido a
múltiples factores. La media del diámetro del nervio pudendo a nivel de la espina isquiática es
de aproximadamente de 4 a 6 mm. A este nivel, del 30 al 40 % de los nervios pudendos se
bifurcan en varias ramas.
El nervio pudendo está comprimido por el denso tejido conectivo y/o grasa. Pese a todas estas
condiciones, en ocasiones, con la tecnología actual es posible objetivar los nervios.
Se ha descrito que la identificación de los nervios pudendos mediante ecografía se facilita una
vez inyectado el anestésico local, por lo que cobra importancia en este bloqueo el concepto de
hidrolocalización, que mejora la visualización de la punta de la aguja, pero también de las
estructuras nerviosas.
299
Figura 5: Bloqueo.
Imagen ecográfica en modo Doppler de la arteria pudenda medial a la espina ciática,

justo por encima del ligamento sacroespinoso. La línea hiperecoica situada por encima
del ligamento sacrociático, bajo el músculo glúteo mayor es el ligamento
sacrotuberoso.
a. músculo glúteo mayor

b. espina ciática
c. ligamento sacrotuberoso
d. ligamento sacrociático
e. arteria pudenda.
Roffaeel y cols. han confirmado que la neuroestimulación no es 100 % eficaz para reproducir
citada contracción en todos los casos debido al tamaño del nervio pudendo (muy pequeño) a
este nivel.
El bloqueo pudendo ecoguiado proporciona a los anestesiólogos un amplio campo de trabajo

para el manejo de los pacientes tanto médicos como quirúrgicos, permitiendo ampliar las
estrategias anestésico-analgésicas para lograr una optimización de la calidad asistencial, en
cualquier ámbito quirúrgico, con una especial relevancia en la cirugía mayor ambulatoria. El
bloqueo pudendo ecoguiado ofrece a los anestesiólogos grandes ventajas con mínimas
complicaciones y/o inconvenientes.
FUENTES DE CONSULTA
300
ü Hough DM, Wittenberg KH, Pawlina W, Maus TP, King BF, Vrtiska TJ, et al. Chronic
perineal pain caused by pudendal nerve in treatment: Anatomy and CT-guided perineural
injection technique. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 2003;181:561-7.
ü Rofaeel A, Peng P, Louis I, Chan V. Feasibility of real-time ultrasound for pudendal nerve
block in patients with chronic perineal pain. Reg Anesth Pain Med 2008;33:139-45.
ü Iremashvili VV, Chepurov AK, Kobaladze KM, Gamidov SI. Periprostatic local anesthesia
with pudendal blocks for transperineal ultrasound-guided prostate biopsy a randomized
trial. Urology 2010;75:1023-7.
ü Aissaoui Y, Bruyere R, Mustapha H. A randomized controlled trial of pudendal nerve block
for pain relief after episiotomy. Anesth Analg 2008;107:625-9.
ü Parras T, Blanco R. Bloqueo pudendo ecoguiado. Ultrasond guided pudendal block. Cir
Mayor Ambulatoria. 2013;18:31–5.
ü Parras T, Blanco R. Bloqueo perineal ecoguiado: abordaje anterior como técnica analgésica
en vulvectomía. Euro Eco. 2014;5:95–7.
ü Fichtner Bendtsen T, Parras T, Moriggl B, Chan V, Lundby L, Buntzen S, et al. Ultrasound-
guided pudendal nerve block at the entrance of the pudendal (Alcock) canal description of
anatomy and clinical technique. Reg Anesth Pain Medicine. 2016;41:140–5.
301
TEMA 37 – BLOQUEO DEL GANGLIO

ESTRELLADO
INTRODUCCIÓN
Fue descrito por Leriche en Estados Unidos y por Fontaine en Europa en los años treinta, para
el alivio del dolor causálgico y de la distrofia simpática refleja del miembro superior.
El primero en informar del abordaje ecoguiado fue Kapural en 1995, quien realizó el bloqueo
utilizando una aguja 22 G dirigida bajo visión ecográfica hacia la apófisis transversa de C6, por
debajo de la fascia prevertebral del músculo “longus colli” (inyección subfascial) utilizando un
transductor lineal de alta frecuencia; estos autores han descrito la sonoanatomía del área
cervical y una serie de técnicas de punción ecoguiada del ganglio estrellado.
SONOANATOMÍA

En la imagen ecográfica se identificarán las siguientes estructuras anatómicas:
302
ü Músculo Esternocleidomastoideo (MECM).

ü Arteria Carótida (AC).
ü Músculo Largo del Cuello (MLC).
ü Tiroides (TI).
ü Arteria Tiroidea Inferior (ATI).
ü Fascia Prevertebral (FPV).
ü Apófisis Transversa de C6.
El ganglio estrellado pertenece a la cadena simpática cérvico-torácica que se origina desde los
segmentos torácicos más altos en el cuello y se extiende hacia la base del cráneo.
El tronco simpático en su porción cervical presenta generalmente 3 ganglios: superior, medio e

inferior (cervicotorácico). El ganglio cervicotorácico es más grande que el ganglio cervical
medio y se forma generalmente por la fusión de los ganglios cervical inferior y primer torácico,
incluyendo a veces, el segundo y hasta el tercer o cuarto ganglios torácicos. Sus dimensiones
son aproximadamente de 2,5 × 1 × 0,5 cm.
Se encuentra por delante del cuello de la primera costilla, extendiéndose hasta la unión de la
séptima vértebra cervical y la primera torácica. En su porción más inferior está situado
posterior al borde superior de la primera porción de la arteria subclavia y al origen de la
arteria vertebral, posterior al ápice del pulmón.
A nivel de C6 esta en íntima relación con el tubérculo anterior de la apófisis transversa

denominado tubérculo de Chassaignac y a nivel de C7 está más medial a nivel del aspecto
antero lateral del cuerpo vertebral. Sin embargo, debemos recordar que su forma y posición
varían entre sujetos.
El músculo largo del cuello es la referencia muscular del ganglio estrellado, localizándose de
manera clásica lateral al ganglio.
Las relaciones vasculares más importantes son la arteria carótida y la arteria vertebral,
encontrándose a nivel de C7; pero puede existir un 10% de variación anatómica en que la
arteria vertebral ingresa en niveles superiores a C7.
303
A nivel de C7 se debe destacar que no es extraño que no exista una osteogénesis completa a
este nivel y, por tanto, se debe mantener la dirección lo más medial posible para evitar la
punción de la arteria vertebral. Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura
muscular y su fascia respectiva lo que corresponde al músculo longus colli y la fascia cervical
profunda.
El ganglio estrellado es una estructura de escaso tamaño (1 centímetro) que es difícil

diferenciar de la fascia prevertebral que cubre al músculo largo del cuello.

La punción se realiza con la sonda colocada en, eje corto o transversal ( SAX) a nivel del
cartílago cricoides. Se identifica la apófisis transversa de C6 como una línea hiperecogénica con
que dibuja dos tubérculos, al anterior más grande que el posterior a diferencia de C7 cuyo
tubérculo posterior es mayor que el anterior. Encima de la apófisis transversa se identifica una
estructura muscular y su fascia que corresponde al músculo largo del cuello y la fascia cervical
profunda.
Para su realización empleamos un transductor lineal. Se introducirá la aguja en plano (IP), vía
lateral, hacia la fascia prevertebral entre el músculo largo del cuello y la arteria carótida. En
pacientes con un índice de masa corporal alto puede ser útil la aproximación fuera de plano
(OOP).
Durante la realización del bloqueo, la difusión del agente analgésico puede producirse por
encima de la fascia prevertebral (suprafascial) o por debajo (subfascial). No obstante, debido al
posible bloqueo no deseado del nervio laríngeo recurrente es recomendable que la difusión (y
punción) sea subfascial.
Dada que la zona está muy vascularizada y por vasos de gran importancia, además de la
cercanía a la zona de bloqueo de la arteria vertebral, consideramos imprescindible el uso del
Doppler en la exploración.
304
INDICACIONES
Se utiliza para el diagnóstico y tratamiento de los síndromes dolorosos crónicos de la
extremidad superior, cuello y hombro:
ü Diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Dolor Regional Complejo tipos I y II.

ü Dolor crónico de miembro superior como miembro fantasma, esclerodermia, dolor
vascular.
ü Dolor crónico postquirúrgico de miembro superior.
ü Neuralgia postherpetica.
ü Algias cervico-faciales.
ü Síndrome de Raynaud en miembro superior.
ü Trastornos vasculares, hiperhidrosis, edema de miembro superior.
ü Aguja: de 22 G, de 50 mm, ecográfica de punta roma y bisel corto.
ü Profundidad del campo: 4 cm.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 5 ml.
ü Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza en posición neutra, mirada al frente
y boca entreabierta.
COMPLICACIONES
ü La inyección de un anestésico local a nivel de la arteria vertebral o la arteria carótida
puede producir la aparición inmediata de convulsiones e incluso un paro cardíaco.
ü Neumotórax.
305
ü Punción del esófago.

ü Tiroides.
ü Punción de un posible divertículo de Zenker no diagnosticado.
ü Ronquera temporal.
ü Sensación de cuerpo extraño en la garganta (bloqueo del nervio laríngeo recurrente).
ü Síndrome de Horner (miosis, ptosis, enoftalmos).
ü Hematomas.
ü Neuralgia en la caja torácica y la zona interior del brazo.
ü Bloqueo del nervio frénico.
ü Osteítis de la apófisis transversa.
CONTRAINDICACIONES
ü Infartos cardíacos recientes.
ü Glaucoma.
ü Trastornos intensos de la conducción del estímulo cardiaco.
ü Patología neurológica activa preexistente.
306
Figura 4: Abordaje en plano de lateral a medial o lo que es lo mismo, de posterior a

anterior, con sonda lineal de alta frecuencia transversal al eje largo del cuello en la base del
mismo.
a. Arteria Carótida
b. Vena Yugular Interna
c. Músculo Esternocleidomastoideo
d. Músculo Escaleno Anterior
e. Músculo Escaleno Medio
f. Músculo Escaleno Posterior
g. Cuerpo vertebral C7
h. Apófisis transversa C7 con tubérculo posterior prominente.
i. Músculo largo del cuello
El círculo amarillo señala el nervio vago entre la vena yugular interna (parcialmente
comprimida por la sonda) y la arteria carótida común.
La flecha amarilla señala la zona de infiltración por delante de los vasos vertebrales, por
detrás de la arteria carótida, sobre al músculo largo del cuello, a su vez sobre el cuerpo
vertebral de C7, por delante del músculo escaleno anterior y por debajo del músculo
esternocleidomastoideo.
Distintos autores indican que el éxito del bloqueo es el mismo tanto si la inyección se realiza
por debajo o por encima de la fascia prevertebral, informando que por encima de la fascia la
difusión es mayor y puede haber una mayor frecuencia de bloqueo accidental del nervio
recurrente laríngeo no deseable.
307
A pesar de ser la punción ecoguiada una técnica segura, se han descrito diversas
complicaciones debidas a la difusión del agente analgésico hacia el espacio vascular y
estructuras nerviosas vecinas.
Si la cabeza se coloca en una posición más lateralizada hacia la izquierda, el esófago se muestra
más visible cuando la punción es en el ganglio estrellado derecho. En cambio, en la exploración
ecográfica el esófago fue siempre visible en el lado izquierdo. Se recomienda la realización de
disección del plano fascial con anestésico local.
Un test de aspiración negativo (sangre y líquido cefalorraquídeo) y el control de una correcta

difusión mediante hidrodisección (0,5 ml de suero fisiológico) son indispensables aunque no
garantizan la inyección accidental de estas estructuras por lo que se recomienda infundir
lentamente mientras se presta atención a la monitorización.
La presencia de artefactos (refuerzo posterior de la arteria carótida) y el intento de evitar

lesionar la vena yugular interna pueden hacer que se de por hecho que la posición de la punta
de la aguja sea subfascial cuando en realidad podría estar situada justo a nivel suprafascial.
Se recomienda la técnica “en plano” para visualizar la punta de la aguja durante todo el
procedimiento. La técnica “fuera de plano” también se puede emplear si el operador está más
familiarizado con ella.
El ganglio estrellado no es visible con los ultrasonidos y generalmente está localizado más
cerca de la arteria carótida que de la apófisis transversa C6.
El uso de modo Doppler identifica estructuras vasculares disminuyendo la posibilidad de lesión.
Figura 5: Imagen del Doppler en color
308
Los volúmenes a emplear no deben ser mayores a 5 ml, para disminuir la posibilidad de
bloqueo del nervio frénico y del plexo braquial.
FUENTES DE CONSULTA
ü López-Alarcón MD, De Andrés J. Bloqueo del ganglio estrellado: aplicaciones en el
tratamiento del dolor crónico. Rev Soc Esp Dolor. 1999; 6:449-453.  
ü Janik JE, Hoeft, MA, Ajar AH, et al. Variable osteology of the sixth cervical vertebra in
relation to stellate ganglion block. Reg Anesth Pain Med. 2008; 33: 102 – 108.  
ü Guntamukkala M, Hardy PAJ. Spread of inyectable after stellate ganglion block. An
Anatomical Study. Br J Anaesth. 1991; 66:643-644.  
ü Kapral S, Kraá P, Gosch M, Fleishmann D, Weinstabl C. Ultrasound imaging for stellate
ganglion block: direct visualization of puncture site and local anesthetic spread. A pilot
study. Reg Anesth. 1995;20: 323 -328.  
ü Shibata Y, Fujiwara Y, Komatsu T. A New Approach of Ultrasound-Guided Stellate
Ganglion Block. Anesth Analg. 2007; 105 (2): 550 -551.  
ü Gofeld M, Bhatia A, Abbas S, Ganapathy S, Johnson M. Development and validation of a
new technique for ultrasound guided stellate ganglion block. Reg anesth Pain Med. 2009;
34:475-479.  
ü Rastogi S. Cardiac arrest folloging SGB performed under US-guidance. Anaesthesia. 2010;
65:1041-1049.  
ü Kimura et al. Severe hypertension aãer stellate ganglion block. Br J Anesth. 2005; 94:840-
842.  
309
TEMA 38 – BLOQUEO DEL RAMO MEDIAL

POSTERIOR A NIVEL LUMBAR
INTRODUCCIÓN
En el año 1850 Luschka describe la existencia de una inervación posterior y accesoria,
diferente a la inervación de la rama anterior del nervio raquídeo, en íntima relación con la
anatomía de lo que hoy denominamos el Segmento Lumbar.
Bogduk en 1980, muestra de forma simple los diferentes ramos del nervio raquídeo que
inervan cada segmento lumbar: el ramo anterior para el segmento discal y cuerpo vertebral, el
ramo posterior para el segmento posterior siendo la rama medial la responsable de la
articulación facetaria y la lateral la encargada de recoger la sensibilidad del área cutánea
correspondiente, multifidus y musculatura interespinosa.
Greher y colaboradores, han comprobado la eficacia de la punción ecoguiada del ramo medial
de la raíz posterior para el tratamiento de la lumbalgia realizando un control paralelo de la
punción mediante tomografía axial computarizada (TAC).
Rauchs y colaboradores, evidencian que la punción ecoguiada del ramo medial de la raíz
posterior es inferior a la fluoroscopia en los pacientes obesos. A nivel lumbar, Sato y
colaboradores han estudiado la combinación de imagen ecográfica y neuroestimulación para la
infiltración de la raíz lumbar de L5.
SONOANATOMÍA
310
ü Apófisis Espinosa (AE).

ü Apófisis Articular (AA).
ü Apófisis Transversa (AT).
ü Lámina Vertebral (LV).
ü Músculos Paravertebrales.
Las articulaciones facetarias o cigoapofisarias lumbares contribuyen de forma importante a la

estabilidad de la columna vertebral. Estas articulaciones proporcionan resistencia y anclaje a las
vértebras para limitar los movimientos de rotación y deslizamiento anterior, ofrecen
protección al anillo fibroso del disco intervertebral en los movimientos de rotación y flexión
por medio de los ligamentos capsulares. La sobrecarga sobre estas articulaciones aumenta
cuando la altura del disco intervertebral disminuye por lesión, deshidratación o degeneración.
Una articulación cigoapofisaria está formada por la apófisis articular superior de la vértebra
inferior y la apófisis articular inferior de la vértebra superior. Es una articulación sinovial
verdadera con superficies recubiertas de carilago hialino, una membrana sinovial y una cápsula
fibrosa.
La inervación sensitiva de la articulación cigoapofisaria corre a cargo del ramo medial posterior
de la raíz posterior o sensitiva. Los ramos mediales cruzan el borde superior de los procesos
transversos en su confluencia con la apófisis articular y se dirigen medialmente alrededor de la
articulación. Las terminaciones sensitivas están localizadas tanto en la cápsula como en los
repliegues sinoviales.
Un ramo medial conduce la inervación sensitiva de la articulación cigoapofisaria de un mismo

nivel pero también da una rama hacia la articulación inferior. La articulación entre L5-S1 recibe,
además una rama desde el agujero radicular de S1. Debido a que cada articulación recibe
inervación de dos niveles, el suyo propio y el del inmediatamente inferior, para realizar un
bloqueo completo debemos realizar un bloqueo doble del ramo medial posterior de ese nivel
y del inferior.
311
Los nervios raquídeos de cada segmento lumbar tienen como destino y origen principal una
metámera de la extremidad inferior con función motora, sensitiva y vegetativa. En ellos se
integran otros mucho menos importantes en tamaño pero que tienen relación intima con los
elementos anatómicos de la región lumbar, a través de los cuales se pueden tener sensaciones
dolorosas en la misma metámera del nervio raquídeo en que se integran.
3.1. TE CNICA DE BLOQUEO DE RAMOS MEDIALES POSTERIOR

LUMBARES L1-L4
Para realizar el bloqueo de los ramos mediales de las raíces L1, L2, L3 y L4, se realiza un
abordaje transversal (OOP) inicial para determinar el nivel vertebral partiendo del sacro en S1
y contando apófisis espinosas hacia arriba. Posteriormente rotamos a longitudinal (LAX) para
explorar sucesivamente láminas, articulaciones y apófisis transversas de medial a lateral.
Finalmente, de nuevo en transversal y con una inclinación oblicua para ver la articulación, la
punción puede ser en plano (IP) o fuera de plano (OOP).
La sonda, preferentemente convexa, aunque puede ser lineal en pacientes delgados, se coloca
en eje longitudinal siendo necesario observar la sombra acústica de la apófisis espinosa L2 en la
parte media de la pantalla del ecógrafo. Para determinar el segmento lumbar en el que nos
encontramos, podemos hacerlo también a partir de una imagen de las láminas (Figura 3). Para
ello, desde la línea media deslizamos lateralmente la sonda, siempre en sentido longitudinal
hasta obtener una visión parasagital y ligeramente oblicua de las láminas. Desde aquí nos
desplazaremos hacia caudal para buscar la cara posterior del sacro. Si bien todas las láminas se
visualizan como líneas hiperecoicas discontinuas, la cara posterior del sacro se visualizará
como una línea continua hiperecoica que nos permitirá distinguirla y poder marcar hacia
craneal los diferentes niveles vertebrales.
Siguiendo con la exploración lateralmente, deslizamos la sonda para ver articulaciones

facetarias que tendrán el aspecto de jorobas de camello como se muestra en la figura 4. Una
vez seleccionado el nivel a bloquear, rotamos la sonda hacia transversal para visualizar
nuevamente de medial a lateral apófisis espinosa y lámina en una visión transversal pura que, si
tenemos profundidad de campo suficiente, podrá mostrarnos las articulaciones facetarias a
ambos lados de las láminas y en un plano más profundo (Figura 5). Si cambiamos el ángulo de
visión manteniendo el mismo plano ecográfico podremos aproximarnos a la visión de la unión
de la lámina con la apófisis transversa por donde discurre el ramo medial posterior
dirigiéndose hacia la articulación cigoapofisaria y donde finalmente lo bloquearemos (Figura 6).
Se debe considerar que la aguja se debe introducir hasta establecer contacto óseo en el punto
que se corresponde con la confluencia de la apófisis transversa adyacente al proceso articular
superior a nivel del margen más cefálico. A este nivel, el ramo medial cruza por encima de la
apófisis transversa (imágenes lineales hiperecogénicas) y por debajo del ligamento accesorio
mamilar. Por tanto, la confluencia entre la apófisis transversa y articular es la principal
referencia sonoanatómica para realizar la punción ecoguiada.
312
Figura 3: Ecografía del ramo medial posterior lumbar visión

sagital paramedial para ver láminas y una ventana de duramadre
entre ellas.
Figura 4: Ecografía del ramo medial posterior lumbar visión

sagital paramedial más lateral para ver apófisis articulares
semejantes a jorobas de camello.
313
Figura 5: Ecografía del ramo medial posterior lumbar transversal

posterior para ver apófisis espinosa en el centro y láminas
lateralmente a ambos lados. En un plano más profundo y
lateralmente a las láminas observamos las articulaciones facetarias.
Figura 6: Ecografía del ramo medial posterior lumbar transversal

oblicua para ver la articulación facetaria y el punto de punción del
ramo medial posterior en su camino hacia la articulación.
3.2. TÉCNICA DE BLOQUEO DE RAMO MEDIAL POSTERIOR DE L5
314
Para realizar la punción del ramo posterior medial de L5 se realizó un contacto óseo con la
aguja en la escotadura vertebral, concretamente en la base del proceso articular superior de
S1. La escotadura vertebral está limitada lateralmente por el ala sacra y medialmente por el
proceso articular superior de S1.
El hecho de que el ramo medial de la raíz posterior pueda mantener una relación casi
constante con las apófisis articular y transversa facilita su localización mediante la punción
ecoguiada.
La sonda convexa o lineal se coloca en eje corto o transversal (SAX) a nivel de S1 y se mueve
en dirección craneal hasta que se empieza a visualizar el espacio L5-S1. En esta posición se
desplaza lateralmente la sonda y se observan los procesos articulares superiores de S1 y la
escotadura vertebral. Se introduce la aguja fuera de plano (IP) hasta realizar un contacto óseo
en la escotadura vertebral.
La presencia de las crestas iliacas y del hueso iliaco lateralmente, puede complicar el abordaje
en plano (IP) al dificultar la obtención de un buen trayecto de entrada
INDICACIONES
ü Diagnóstico de Síndrome Facetario.
ü Tratamiento de Síndrome Facetario mediante radiofrecuencia térmica del ramo medial
posterior.
ü Transductor: Convex de baja frecuencia (2-5 MHz) habitualmente aunque se puede usar
una sonda Lineal de alta frecuencia (10-15 MHz) si el paciente es delgado.
ü Aguja: de 22 G, de 100 mm, ecográfica de punta roma y bisel corto.
ü Profundidad del campo: más de 4 cm.
ü Posición del paciente: paciente en decúbito prono con una almohada bajo el abdomen
para minimizar la lordosis lumbar.
ü Uso de la Neuroestimulación: estimulación sensitiva del ramo medial siempre se hace
durante la lesión del nervio por radiofrecuencia. La estimulación motora se hace
igualmente para asegurarnos de que no estamos cerca de una raíz nerviosa o incluso para
confirmar la correcta posición al provocar la contractura del multífidus.
315
Figura 7: Sonda curva de baja frecuencia, alineada con el eje de la columna lumbar entre
L4 y L5, más lateral, ofreciendo la imagen de jorobas de camello. Abordaje lineal en plano.
a. Proceso articular de L4
b. Proceso articular de L5
c. Músculos erectores de la columna
d. Cuerpo vertebral en su cara posterior
e. Espacio intradural
La flecha amarilla señala el ligamento amarillo.
La flecha roja señala el punto a alcanzar por la aguja para bloquear el ramo medial posterior
de L4 y L5 justo en el borde superior del proceso articular correspondiente.
316
Figura 8: Sonda curva de baja frecuencia, alineada con el eje de la columna lumbar entre
L4 y L5, paramedial ofreciendo la imagen de diente de sierra o cabezas de caballo.
a. Músculos erectores de la columna

b. Lámina de L4
c. Lámina de L5
317
Figura 9: Sonda plana de alta frecuencia, transversal a nivel de L4
a. Apófisis espinosa
b. Láminas
c. Articulaciones facetarias
318
Figura 10: Sonda curva de baja frecuencia, transversal a L4 ligeramente oblicua sobre la
lámina derecha, al final de la cual se observa la articulación facetaria.
j. Apófisis espinosa lumbar

k. Lámina vertebral
l. Articulación facetaria
m. Músculos erectores de la columna
La flecha roja señala el punto de infiltración para el ramo medial posterior en un abordaje
transversal en plano con sonda curva.
COMPLICACIONES
ü Parestesia por contacto con raíces lumbares.
ü Punción de órganos vecinos (riñón).
ü Punción del espacio intradural.
ü Punción arteria vertebral.
ü Periostitis por frecuentes punciones óseas.
CONTRAINDICACIONES
ü Las de toda técnica de anestesia regional, fundamentalmente negativa del paciente o falta
de colaboración, imposibilidad para el decúbito prono prolongado, coagulopatía e infección
local en el punto de punción.
319
ü Los tatuajes no son una contraindicación aunque habrá que tener precaución de pinchar
sobre una zona libre de pigmento o bien realizar la apertura de la piel hasta dermis
profunda con una lanceta y realizar posteriormente la punción directamente subdérmica.
ü Las deformidades o las instrumentaciones de columna son habituales en pacientes con
dolor lumbar crónico y constituyen una dificultad más que una contraindicación para este
tipo de técnicas.
En la posición donde se debe colocar la aguja, apófisis articular y la apófisis transversa, no se

puede valorar de una forma clara la orientación céfalo caudal de la punta de la aguja. Para
hacerlo, se gira la sonda en una posición longitudinal y se confirma la posición de la punta de la
aguja en el margen más craneal de la apófisis.
Es difícil observar la aguja en esta posición debido al acusado ángulo en que está introducida.
La provocación de unas pequeñas vibraciones con la aguja nos puede señalar donde se halla el
extremo distal de la aguja de forma directa o por la observación del movimiento de los tejidos
circundantes.
Se administrará el anestésico local, tras previo test de aspiración negativo (contenido hemático
y/o líquido cefalorraquídeo),
Según Greher y colaboradores, el bloqueo del ramo medial de la raíz posterior a nivel lumbar
se puede realizar de forma segura mediante una punción ecoguiada. En el estudio anatómico
de las preparaciones cadavéricas se constató que 54 de las 56 agujas estaban correctamente
colocadas en el punto de contacto óseo (confluencia entre la apófisis articular y transversa).
No obstante, al analizar la posición de la punta de la aguja con respecto a la localización del
ramo medial, se observó que las distancias entre las puntas de la aguja y las estructuras
nerviosas era desigual. Teniendo en cuenta este hecho, se puede concluir que para realizar un
bloqueo con un agente farmacológico es suficiente con realizar un contacto óseo en la
confluencia entre la apófisis transversa y la apófisis articular. Sin embargo, para realizar una
técnica con radiofrecuencia no es suficiente la colocación de la aguja en este punto ya que la
posición del ramo medial no es constante. La difusión de un determinado volumen de agente
analgésico en este punto también puede ser controvertido. En una preparación anatómica se
administró un mililitro de una solución de suero fisiológico y tinta china a nivel de la
confluencia entre la apófisis articular y transversa. La disección anatómica posterior nos
mostró la impregnación con tinta de la raíz espinal vecina. Se puede aseverar que, en este caso,
con solamente un mililitro no solamente se bloquea el ramo medial, sino que también puede
afectarse la raíz espinal adyacente. Por este motivo, en la aplicación clínica se decidió utilizar un
reducido volumen de solución analgésica (0.5 ml). De esta forma se intentó evitar la difusión
de la solución analgésica más allá del “punto diana” y disminuir la posibilidad de una
interpretación falsa del bloqueo diagnóstico
Siguiendo las indicaciones de Karmakar y colaboradores, si se mantiene uno de los extremos

de la sonda a nivel de la apófisis transversa y el extremo medial se gira ligeramente en una
dirección craneal se suele obtener una imagen más completa del conjunto de las dos apófisis
(transversa y articular). Se ha observado que se pueden visualizar artefactos debido a que las
apófisis transversas pueden ser más estrechas que el propio haz de ultrasonidos. Cuando se da
esta circunstancia no se observa de forma nítida la sombra acústica de la apófisis transversa.
La mayor dificultad para realizar el bloqueo del ramo medial mediante punción ecoguiada se ha
observado en pacientes obesos y con la presencia de material de artrodesis. Aunque se pudo
320
realizar la técnica en todos los casos, creemos que en los pacientes obesos con una mala visión
ecográfica y en los portadores de material de artrodesis se debe utilizar el fluoroscopio. Es
aconsejable realizar una exploración ecográfica previa en la consulta externa de dolor. Según la
calidad de la imagen sonoanatómica se programará el paciente en una sala de bloqueos
equipada con ecografía o con fluoroscopia.
A nivel de L5 la presencia de las crestas iliacas puede dificultar la punción obligando a

introducir la aguja más verticalmente y con una peor visión de la apófisis transversa de L5.
El estudio anatómico realizado por Boelderl y colaboradores pone de manifiesto que es justo
en el borde caudal de las apófisis transversas donde se encuentran con mayor probabilidad los
vasos transversos. Por este motivo, cuando la aguja se introduce ligeramente por debajo del
borde caudal de la confluencia entre la apófisis transversa y la articular, se puede producir una
punción vascular inadvertida. Cuando se produce una punción vascular en los vasos
transversos debe retirarse la aguja y reposicionarla en el borde más craneal de la confluencia
entre la apófisis transversa y articular.
Hay que tener en cuenta que la visión de la aguja en el caso de que realicemos el bloqueo con
sonda Convex será mucho más limitada.
FUENTES DE CONSULTA
ü Chin KJ, Karmakar MK, Peng P. Ultrasonography of the adult thoracic and lumbar spine for
central neuraxial blockade. Anesthesiology 2011;114:1459–85
ü Ortega-Romero A, Domingo-Rufes T, del-Olmo C, Ismael M-F, Mayoral V. Ultrasound-
guided interventional procedures for lumbar pain. Tech Reg Anesth Pain Manag
2013];17:96– 106.
ü Dreyfuss P, Schwarzer AC, Lau P, Bogduk N. Specifity of lumbar medial branch and L5
dorsal ramus blocks: A computed tomography study. Spine. 1997; 22: 895 – 902.  
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value of lumbar facet joint nerve blocks with or without adjuvant agens. Curr Rev Pain.
2000; 4: 337 – 344.  
ü Marinez – Suárez JE, Camblor L, Salva S, De Jongh WA. Termocoagulación facetaria
lumbar. Experiencia en 252 pacientes. Rev Soc Esp Dolor. 2005; 12:425 – 428.  
ü Peña Sagredo JL, Peña C, Brieva P, Pérez M, Humbría A. Fisiopatología de la lumbalgia. Rev
Esp Reumatol. 2002;29:483-8.  
ü Insausti Valdivia J. Técnicas intervencionistas en el dolor reumático. Radiofrecuencia:
técnicas y evidencias. Reumatol Clin. 2006; 2: 28 – 33.  
ü Boelderl et al. Danger of Damaging the Medial Branches of the Posterior Rami of Spinal
Nerves During a Dorsomedian Approach to Spine. Clinical Anatomy. 2002; 15:77 – 81.  
ü Karmakar MK, Ho AM.H, Li X, Kwok WH, Tsang K, Ngan Kee WD. Ultrasoundgguided
lumbar plexus block through the acous9c window of the lumbar ultrasound trident. Bri9sh
Journal of Anaesthesia. 2008; 100: 533 –537.  
ü Greher M, Kirchmair L, Enna B, Kovacks P, Gustorff B, Kapral S, Moriggl B. Ultrasoundg
guided lumbar facet nerve block: accuracy of a new technique confirmed by computed
tomography. Anesthesiology. 2004; 191: 1195-1200.  
ü Rauchs S, Kasuya Y, Turan A, Neamtu A, Vinayakan A, Sessler D. Ultrasoundgguided
lumbar medial branch block in obese pa9ents. A fluoroscopically confirmed clinical
feasibility study. Reg Anesth Pain Med. 2009; 34:340-342.
321
322
TEMA 39 – BLOQUEO DEL MÚSCULO

PIRAMIDAL O PIRIFORME
INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente la infiltración del músculo piramidal se realizaba mediante el uso de
fluoroscopia con inyección de contraste, tomando referencias óseas y de anatomía de
superficie con o sin la ayuda de la estimulación eléctrica del músculo. Aunque se trataba de una
técnica segura, presentaba una gran variabilidad en la respuesta al bloqueo sobre todo con
pequeños volúmenes de anestésico local o con toxina botulínica debido a la falta de precisión
para situar la punta de la aguja.
Huerto y colaboradores, en el 2007, han descrito una técnica de punción ecoguiada del
músculo piriforme basada en una combinación de imagen sonoanatómica y estimulación
eléctrica del músculo. La principal ventaja que aporta es la visión directa del músculo y de la
inyección de la sustancia terapéutica que mejora no solo el rendimiento diagnóstico de la
prueba sino su resultado terapéutico, adaptándose mejor a todo tipo de pacientes y
minimizando por tanto el efecto de la variabilidad anatómica interindividual. El abordaje
ultrasonográfico de la punción e infiltración del músculo piramidal es la técnica de elección
actualmente para el tratamiento del síndrome piriforme refractario a tratamiento conservador.
SONOANATOMÍA
ü Músculo piriforme (MP).

ü Sacro (S).
ü Músculo glúteo medio (MGm).
ü Músculo glúteo mayor (MGM).
ü Íleon (I).
ü Espina ilíaca postero-superior (EIPS).
323
ü Espina iliaca postero-inferior (EIPI).

ü Arterias glúteas superior (AGs) e inferior (AGi).
ü Nervio pudendo (NP).
El músculo piriforme es un músculo rotador externo de la cadera que tiene su origen en la

cara anterior del sacro. Discurre lateralmente y sale de la pelvis por el agujero ciático mayor,
para insertarse en el trocánter mayor del fémur de ese lado.
Su principal relación anatómica es con el nervio ciático y existen diversas variantes de la

misma. En un 78-84% de los casos el nervio ciático suele localizarse por debajo del músculo
piriforme y en cerca del 10% de los casos puede cruzar a través del propio músculo.
El músculo piriforme funciona como rotador externo de la extremidad inferior en posición

erecta, abductor en decúbito supino y débil flexor de la cadera al caminar.
La inervación corre a cargo del nervio piriforme que procede de la división anterior de S2 y en
algunos casos puede recibir inervación también de S1.

Colocamos la sonda sobre la espina iliaca postero-superior, entre el punto de punción de
Mansour y el trocánter mayor. El transductor se mueve lateralmente hasta encontrar el íleon
que se visualiza como una línea hiperecogénica que cruza en la imagen de medial a lateral.
Una vez localizado el íleon, se mueve la sonda en dirección caudal, la línea hiperecogénica se ve
solamente en la parte lateral de la imagen. A la altura de la espina ilíaca postero-inferior la
imagen del íleon empieza a desaparecer, lo que nos indica que estamos en el agujero ciático
mayor. En este punto, observamos dos estructuras musculares: una superficial y de mayor
324
magnitud que es el músculo glúteo mayor, y debajo de éste vemos un músculo delgado, que es
el músculo piriforme.
Para confirmar que se trata del piriforme, podemos realizar movimientos de rotación interna y
externa de la cadera con la rodilla flexionada, así́ veremos el desplazamiento del músculo bajo
el músculo glúteo mayor y cómo al deslizarse cambia de espesor mientras se contrae o se
relaja. Si movemos la sonda de medial a lateral vemos todo el recorrido del músculo desde el
sacro al trocánter mayor.
Debido a su proximidad con el nervio ciático y sus variantes anatómicas, es importante

localizarlo, se trata de una estructura ovalada de ecogenicidad mixta, y que nos puede servir
de referencia para evitar su punción durante la infiltración del músculo piriforme.
El abordaje se realizará en eje largo o longitudinal (LAX) y en plano (IP). escogiendo un acceso
(medial o lateral) que nos permita dirigir la aguja hacia la parte más gruesa del músculo y de
esta forma alejar la aguja del nervio ciático. Buscaremos salvaguardar el nervio ciático y los
vasos de la zona como la arteria glútea mayor. Al mismo tiempo, la anatomía del paciente nos
determinará el abordaje que requiera una menor distancia para evitar recorridos de la aguja
muy largos. Esto permite mayor control al direccionar la aguja y reducir el dolor durante la
punción sobre una zona, ya de por sí dolorida e hipersensible.
INDICACIONES
ü Para el diagnóstico y tratamiento del síndrome piriforme.
ü En el diagnóstico diferencial con el síndrome del glúteo medio.
325
ü Transductor: Lineal de alta frecuencia (10-15 MHz).
ü Profundidad del campo: 6 a 9 cm.
Figura 4: Sonda plana de 10-15 Hz, bajo el pliegue glúteo derecho entre el trocánter
mayor y la tuberosidad isquiática deslizándola unos centímetros hacia abajo y cabeceando
se obtiene esta imagen.
n. Tejido celular subcutáneo.

o. Músculo glúteo mayor.
p. Músculo piramidal.
q. Hueso ilíaco.
r. Agujero ciático.
La flecha amarilla señala el nervio ciático entre el músculo piramidal y el agujero ciático.

ü Posición del paciente: decúbito prono.
ü Uso de la Neuroestimulación: confirmamos el target intramuscular o interfascial entre
ambos músculos, el glúteo mayor y el piramidal, visualizando la contracción muscular o la
formación del huso de anestésico local respectivamente
COMPLICACIONES
ü Las derivadas de la punción o inyección de fármacos en estructuras vecinas (nervios,
vasos).
326
ü Bloqueo residual del nervio ciático cuando se utilizan volúmenes muy elevados.
ü Punción vascular accidental.
CONTRAINDICACIONES
ü Compresión radicular a nivel lumbar; hacer diagnóstico diferencial previo con otras causas
de ciática
ü Procesos inflamatorios, infecciosos o tumorales en la cavidad pélvica.
ü Patología neurológica activa preexistente.
Los ultrasonidos son muy útiles para la exploración del músculo piriforme y de su principal
relación anatómica que es el nervio ciático. Los ultrasonidos permiten, a diferencia de la
fluoroscopia, la visualización en tiempo real del músculo tanto en reposo como realizando
movimientos activos o pasivos, así como visualizar estructuras vasculares como las arterias
glúteas superior e inferior y estructuras nerviosas como los nervios ciático y pudendo.
La identificación del músculo se puede ver ayudada por la rotación activa de la cadera. Se
tendrá un especial cuidado en no dirigir la aguja hacia el área donde se encuentra el nervio
ciático.
Antes de inyectar el agente analgésico es recomendable realizar una hidrodisección con suero
fisiológico y así comprobamos el lugar exacto donde se halla la punta de la aguja. Recordar que
a mayor ángulo de inserción, tendremos una menor nitidez en la visualización de la aguja.
Algunos autores aconsejan infiltrar la medicación o suero salino para liberar las fascias entre
los músculos glúteo medio y el piriforme o bien depositar la medicación intramuscular. La
infiltración debe realizarse en el espesor muscular del músculo piramidal, sobre todo cuando
se realiza con toxina botulínica, mientras que en las punciones diagnósticas puede hacerse un
bloqueo interfascial entre el plano del músculo glúteo mayor y el músculo piramidal.
Recomendamos el uso de estimulación en el caso de utilizar para la infiltración toxina

botulínica, evitando inyectarla si observamos estimulación eléctrica a baja intensidad del nervio
ciático.
Algunos autores han añadido a la punción con fluoroscopia una técnica de neuroestimulación
para obtener una mayor seguridad en la identificación del músculo y no dañar las estructuras
nerviosas vecinas. No obstante la fluoroscopia es una técnica de imagen en desuso para este
procedimiento.
Distintos autores preconizan la localización de la arteria glútea inferior mediante la función

Doppler color. La arteria glútea inferior está situada por debajo del músculo piriforme justo en
la escotadura ciática mayor y se puede utilizar como referencia anatómica para localizar el
músculo.
Hay que tener en cuenta que el músculo piramidal se encuentra inmediatamente superior al
nervio ciático cubriéndolo y siendo envuelto a su vez por el músculo glúteo mayor. Es
327
recomendable no inyectar demasiado volumen de anestésico local ya que es posible la difusión

del anestésico hacia el nervio ciático. Si se bloquea el nervio ciático se produce un falso
positivo en la interpretación de la técnica.
FUENTES DE CONSULTA
ü Chen H, Takemoto R, Hata J. Ultrasound guided piriformis injection with confirmation of
needle placement through electromyography. Pain Med. 2012 ;13:978-979.
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Phys Med Rehabil. 2011;90:871-872.
ü Finnoff JT, Hurdle MF, Smith J. Accuracy of ultrasound-guided versus fluoroscopically
guided contrast-controlled piriformis injections: a cadaveric study. J Ultrasound Med.
2008;27:1157-63.
ü Gonzalez P, Pepper M, Sullivan W, Akuthota V. Confirmation of needle placement within
the piriformis muscle of a cadaveric specimen using anatomic landmarks and fluoroscopic
guidance. Pain Physician. 2008;11:327-31
ü Huerto AP, Yeo SN, Ho KY. Piriformis muscle injection using ultrasonography and motor
stimulation--report of a technique. Pain Physician. 2007;10:687-90.
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technique description and verification. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:1664-7.
ü Fowler I M, Tucker A; Weimerskirch B P;Moran,T J; Mendez, R J. A randomized
comparison of the eficacy of 2 techniques for piriformis muscle injection: ultrasound-
guided versus nerve stimulator with uoroscopic. Regional anesthesia and pain medicine
2014; 39: 126-32.  
ü Jankovic D; Peng P; vanZundert,A.B .Review:piriformis syndrome: etiology, diagnosis and
management. Canadian Journal of Anesthesia 2013; 60 : 1003-1012.
328

OCCIPITAL
INTRODUCCIÓN
La neuralgia occipital puede ser invalidante, con gran coste emocional para el paciente y su
familia. El bloqueo del nervio occipital mayor es uno de los pilares del diagnóstico y del
tratamiento en aquellos pacientes que han sido refractarios al manejo convencional.
Un trabajo, publicado por Shim, y colaboradores, compara la técnica del bloqueo del nervio
occipital mayor con referencias anatómicas de superficie y con los ultrasonidos. Estos autores
encontraron una mayor efectividad en el grupo ecoguiado respecto del grupo ciego.
Greher y colaboradores en 2010 publicaron una nueva técnica de abordaje.
SONOANATOMÍA
Figura 1: Estructuras anatómicas básicas

para la realización del bloqueo.
En la ecografía, en un corte bajo occipital se identificarán las siguientes estructuras anatómicas:
ü Arteria occipital (AO)

ü Vena occipital(VO)
ü Músculo esplenio de la cabeza (MEc)
ü Hueso occipital (HO)
ü Músculo recto posterior de la cabeza (MRp)
ü Músculo semiespinoso de la cabeza (SS)
ü Músculo oblicuo inferior cabeza (MOI)
ü C2
ü Nervio occipital mayor (GON)
329
Figura 2: Estructuras anatómicas básicas para la realización del bloqueo vistas en

sección
El nervio occipital mayor, (GON acrónimo del inglés “Greater Occipital Nerve”) proporciona
la inervación sensitiva de la zona posterior de la cabeza y del cuero cabelludo hasta el vértex.
La sensibilidad de la región posterior del cuello y cuero cabelludo depende principalmente de

las divisiones de los ramos dorsales de las raíces cervicales C2, C3 y C4, y de forma no
constante, de la participación de C5. Estas divisiones constituyen los nervios occipitales mayor,
menor y tercer nervio occipital (TON), el más medial de todos.
El nervio occipital mayor se origina del ramo dorsal del nervio raquídeo C2; rodea al borde
inferior del músculo oblicuo capitis inferior y luego asciende por el plano interfascial entre el
músculo oblicuo capitis inferior y el semiespinal de la cabeza, perforando este último y a la
aponeurosis del trapecio hasta llegar a la línea nucal superior donde se hace subcutáneo. A
este nivel se relaciona con la arteria occipital permaneciendo de manera constante en una
posición medial a esta, constituyendo otro lugar posible de bloqueo.
El nervio occipital menor es una rama terminal del plexo cervical superficial y surge de la
segunda y tercera raíz de los nervios cervicales. Luego viaja a través de la musculatura cervical
y se vuelve superficial sobre la línea nucal inferior del cráneo. La parte lateral del cuero
cabelludo posterior es proporcionada por los nervios occipitales menores y el nervio auricular.
3.1. TÉCNICA CLÁSICA
Esta técnica es más periférica y por tanto más segura y fácil de realizar. Colocaremos la sonda
perpendicular al eje del cuerpo en la línea media occipital 1-2 cm por debajo de la
protuberancia occipital externa, a mitad de distancia entre la protuberancia occipital y la
apófisis mastoides del lado del nervio que deseamos bloquear.
330
Se puede realizar el abordaje ecográfico colocando la sonda de ultrasonidos en eje corto o

transversal (SAX) en la línea nucal superior, se realiza una punción en plano (IP)
Se recomienda un barrido hacia lateral hasta encontrar el latido de la Arteria Occipital

Posterior.
El paquete vasculo-nervioso se encuentra envuelto por el músculo esplenio de la cabeza en su

parte superficial y asienta sobre el músculo occipital posterior.
Se toma como referencia anatómica la identificación de la arteria occipital mayor a nivel de la

línea nucal superior. Medial a la arteria se encuentra el nervio, por lo que clásicamente se
realizaba la punción 1-2 cm por dentro del latido arterial para realizar el bloqueo.
A este nivel identificaremos con ayuda del modo Doppler (imprescindible) el latido de la
arteria occipital mayor, medial a ésta se encuentra el nervio occipital que no siempre es visible
debido a su reducido tamaño. Nótese que se trata de estructuras muy superficiales, apenas un
centímetro bajo la piel y entre ésta y la calota por lo que el abordaje fuera de plano está
justificado.
3.2. TÉCNICA ACTUAL O MÚSCULO OBLICUO INFERIOR CABEZA
Greher et al. han descrito un nuevo abordaje en eje corto o transversal (SAX) a nivel de C2
realizando una punción en plano (IP) para depositar el anestésico local en ese plano interfascial.
Deslizamos la sonda en dirección lateral desde la línea media realizando una ligera rotación en
el sentido de las agujas del reloj hacia la apófisis transversa del atlas (C1) siguiendo la dirección
del músculo oblicuo capitis inferior. Se toman como referencias anatómicas la apófisis espinosa
bífida de C2 y el músculo capitis semiespinalis. Posterior a éste encontraremos el músculo
oblicuo capitis inferior que descansa sobre la lámina vertebral de C2. El nervio occipital mayor
se localiza en el plano interfascial entre los músculos capitis semiespinalis y el oblicuo capitis
inferior.
331
INDICACIONES
Diagnóstico y tratamiento de cefalea tensional occipital (Neuralgia de Arnold).
Diagnóstico y tratamiento de cefalea cervicogénica.
Tratamiento de cuadros iniciales de cefalea con características de migraña mixta.
332
Figura 4: Sonda plana de alta frecuencia, transversal al eje de la cabeza, entre el inion o
tuberosidad occipital y la apófisis mastoides de ese lado, para un abordaje fuera de plano.
Cuero cabelludo
Arteria occipital mayor
Nervio occipital mayor o de Arnold
La flecha roja señala la calota a nivel del hueso occipital.
ü Profundidad del campo: muy superficial.
ü Posición del paciente: paciente sentado o en decúbito prono con la cabeza ligeramente
flexionada o en posición neutra.
ü Uso de la Neuroestimulación: el uso de neuroestimulación a baja frecuencia para
delimitar la zona que va a ser analgesiada y confirmar que cubre toda la zona álgica del
paciente.
COMPLICACIONES
ü La incidencia de complicaciones es muy baja
333
ü La inyección intraarterial podría provocar efectos neurológicos inmediatos, pérdida de

conciencia, convulsiones.
ü Dolor superficial de cuero cabelludo en donde la aguja es insertada; periostitis.
CONTRAINDICACIONES
Las generales como son las habituales para la anestesia local y regional: negativa del paciente,
infección cutánea en el lugar de punción, alergia a anestésicos locales, distorsión anatómica de
la zona de punción, alteraciones severas de la hemostasia.
Figura 5: Imagen Doppler color

Se recomienda la punción en plano visualizando la punta de la aguja para evitar complicaciones.
El abordaje actual del bloqueo del GON se asocia a una tasa de éxito más elevada comparado
con el abordaje clásico realizado en la línea nucal superior a nivel occipital.
Para identificar el nivel en el que nos encontramos es útil recordar que la apófisis transversa de
C6 es reconocida por que el tubérculo anterior de su apófisis transversa es prominente a
diferencia de la de C5 en la que ambos son iguales y de C7 en la que el posterior es el más
prominente.. Encima de esta apófisis transversa se identifica una estructura muscular y su
respectiva fascia que corresponde al músculo longus colli y la fascia cervical profunda.
334
Adicionalmente, el proceso transverso de C6 se verifica sonográficamente al rastrear el curso

de la arteria vertebral, la cual usualmente entra al foramen en esa vértebra. A nivel C4 y
superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos
anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos.
FUENTES DE CONSULTA
ü Cho JC, Haun DW, Kettner NW, Scali F, Clark TB. Sonography of the normal greater
occipital nerve and obliquus capitis inferior muscle. J Clin Ultrasound 2010; 38: 299-304.
ü Greher M, Moriggi B, Curatolo M, Kirchmair L, Eichenberger U. Sonographic visualization
and ultrasound-guided blockade of the greater occipital nerve: a comparisson of two
selective techniques con rmed by anatomical dissection. Br J Anaesth 2010; 104: 637-642.
ü Vanderhoek MD, Hoang HT, Go B. Ultrasound-guided greater occipital nerve blocks and
pulsed radiofrequency ablation for diagnosis and treatment of occipital neuralgia. Anesth
Pain Med 2013; 3: 256-259.
ü Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Interventions for shoulder pain. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(2):CD001156.
ü Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for painful shoulder: a meta-analysis.
Br J Gen Pract. 2005;55(512):224-8
335
TEMA 41 – BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL
INTRODUCCIÓN
La realización del bloqueo caudal guiado con ecografía ha sido descrita por varios autores
Chen CP (2004), y Lundblad M (2012) para su empleo básicamente en niños. El uso de esta
técnica de imagen hace que el bloqueo caudal sea más accesible al no precisar una sala
especialmente preparada ni tener que requerir la presencia de personal específico, aunque
precise una familiarización con la imagen ecográfica por parte de médico.
SONOANATOMÍA
ü Cuernos Sacros (CSa)

ü Ligamento Sacrococcígeo (LSC)
ü Hiato Sacro (Hsa)
ü Dura (D)
ü Líquido Cefalorraquídeo (LCR)
ü Médula Espinal (ME)
ü Cola de Caballo (CCa)
ü Cono Medular (CoM)

sección
El canal sacro se continúa cranealmente hacia el canal lumbar; contiene las raíces nerviosas de
la cauda equina (filum terminale) grasa epidural, el ligamento sacrococcígeo (que es
continuación del ligamento amarillo) y el plexo venoso pues el saco dural en el adulto se
posiciona en S1-S2 y en niños menores de un año hasta S-3. Nótese que el cono medular
336
termina en L1L2 para adultos y L3L4 para niños por lo que permanece muy alejado de la zona
de punción caudal, lo que convierte esta técnica especialmente segura en niños.
El hiato sacro es un defecto de la fusión sobre la línea media de las articulaciones de las láminas
que corresponden a S4-5 incluso S-3, tiene forma de U invertida, se localiza entre los dos
tubérculos espinosos (cuernos sacros). Un triángulo equilátero es descrito con las dos espinas
ilíacas posterosuperiores formando la base y el vértice es el hiato sacro y son datos de
anatomía de superficie para posicionarnos con la sonda sobre la zona a escanear.

Se sitúa la sonda en eje transversal y se desliza caudalmente hasta la visualización de los
cornetes sacros junto con el hiato sacro y la membrana que lo recubre que, en personas
mayores suele estar osificada; después se gira la sonda obteniendo un corte longitudinal
observándose el hiato sacro y el ligamiento sacrococcígeo. En este corte también se observa la
pared dorsal del sacro y el cóccix.
Se introduce la aguja en plano (IP) viendo como la aguja perfora el ligamento sacro-coccígeo.
Una vez perforado el ligamento se pierde la visión de la parte distal de la aguja debido a la
sombra ecográfica posterior generada por la pared dorsal del sacro.
La aguja no se debe introducir más de 1 cm debido a que el saco dural termina

aproximadamente a nivel de S2.
Es recomendable siempre viendo la parte proximal de la aguja, inyectar 1 cm de suero

fisiológico rápidamente para confirmar que la punta de la aguja estaba situada en el espacio
epidural sacro.
Figura 2: Zona de punción para el bloqueo del nervio

caudal.
337
Otra técnica de punción alternativa es realizar la punción fuera de plano con la sonda en
transversal, de caudal a craneal, visualizando los cuernos del sacro y la membrana en un plano
superficial y el hueso sacro en el plano profundo. Una vez visualizada la punta de la aguja, se
gira la sonda para hacer una visión sagital del canal sacro y entonces avanzar la aguja
aproximadamente un centímetro dentro del canal. La inyección de 1 ml de anestésico o
solución salina fisiológica nos permitirá confirmar la adecuada difusión antes de inyectar el
resto de la solución anestésica. Si se produce cierto grado de reflujo, avanzaremos algo más la
aguja dentro del canal hasta que este efecto desaparezca.
Figura 3: Sonda plana de alta frecuencia, transversal al eje de la columna, sobre la

unión sacrococcígea, donde no existe apófisis espinosa sacra, solo la membrana
sacrococcígea entre los cuernos del sacro a ambos lados del hiato sacro, para un
abordaje fuera de plano.
a. Espacio epidural, que es donde hay que llegar con la aguja.

b. Cuerpo del sacro
c. Cuernos del sacro
La flecha roja señala la membrana sacrococcígea que hay que atravesar para alcanzar el
espacio epidural caudal.
Las características de las estructuras visualizadas son las que se refieren a continuación: la dura
se ve como una línea hiperecóica (blanca), a menudo doble, (anterior y posterior), el líquido
cefalorraquídeo (LCR) se ve hipoecóico (negro), la médula espinal es hipoecóica en su interior,
con paredes hiperecóicas y se halla aproximadamente a media distancia entre las paredes
anterior y posterior del canal vertebral, el canal medular central es hiperecóico, la cola de
caballo, se aprecia como una estructura linear hiperecóica y pulsátil, el cono medular se
aprecia como una estructura cónica negra (hipoecóica).
Finalmente, una vez consigamos avanzar en el canal raquídeo sacro, inyectaremos el anestésico
local con o sin corticoide, pudiendo en este momento visualizar ecográficamente la difusión
338
retrógradamente por debajo del ligamento sacrococcígeo y anterógradamente situando la

sonda a nivel del espacio L5-S1 en el modo normal o con Doppler color.
INDICACIONES
ü Las indicaciones son similares a las del bloqueo lumbar especialmente en niños.
ü Cirugía periumbilical.
ü Cirugía de hernias inguinales o femorales.
ü Procedimientos gineco-urológicos, perianales y de recto.
ü Cirugía de pelvis.
ü Bloqueo simpático (vasodilatación) de miembros pélvicos.
ü En síndrome postlaminectomía suele sustituir al abordaje epidural lumbar ya sea con fines
diagnósticos o terapéuticos.
ü Es una vía de abordaje frecuente para epiduroscopia y epidurolisis en pacientes son
síndrome postlaminectomía
339
Figura 5: Sonda plana de alta frecuencia, alineada con el eje mayor del sacro, sobre la
unión Sacrococcígea, a partir de la última apófisis espinosa sacra, sobre la membrana
Sacrococcígea entre los cuernos del sacro a ambos lados del hiato sacro, para un abordaje
en plano.
s. Espacio epidural, que es donde hay que llegar con la aguja.

t. Cuerpo del sacro
u. Final de la última apófisis espinosa sacra
La flecha roja señala la membrana sacrococcígea que hay que atravesar para alcanzar el
espacio epidural caudal. Arteria occipital mayor
ü Inyección y dosis de anestésico local: se inyectarán 15 ml (El volumen en el espacio

epidural caudal varía en adultos y niños desde 9.5 a 26.6 ml).
ü Posición del paciente: posición decúbito prono, preferiblemente con una almohada o
soporte bajo su abdomen para disminuir la lordosis lumbar fisiológica.
ü Uso de la Neuroestimulación: en los pacientes pediátricos se puede utilizar para localizar
la posición de la aguja con corrientes de 1 a 10 mA y obtener como respuesta satisfactoria
la contracción del esfínter anal (S-2-4).
COMPLICACIONES
ü La incidencia de complicaciones es muy baja.
ü Producción de hematoma epidural con compromiso radicular.
ü Bloqueo anestésico total.
ü Efectos secundarios a la administración de anestésico local.
340
CONTRAINDICACIONES
Las habituales de la anestesia local y regional, sobre todo a nivel neuroaxial.
La realización del bloqueo caudal ecoguiado es una técnica fiable como alternativa a la técnica
guiada con fluoroscopia para asegurar la colocación correcta de la punta de la aguja en el
espacio epidural, ofreciendo la ventaja de ser una técnica segura para el personal sanitario ni
para el enfermo. Las complicaciones son poco frecuentes y cuando aparecen son de escasa
gravedad.
Traspasar el ligamento sacrococcígeo puede ser difícil porque el hiato sacro presenta mucha
variabilidad anatómica y porque a lo largo de los años va aumentando su consistencia, estando
en muchos casos parcialmente calcificado.
Se puede emplear una jeringa de baja resistencia para comprobar la correcta ubicación de la
aguja en espacio epidural.
Puede resultar útil emplear una sonda Cónvex para comprobar la difusión a nivel del
interespacio L5-S1.
A medida que avanzamos cranealmente, la angulación de las apófisis espinosas disminuye la

“ventana” de tejidos blandos por donde penetrar el haz de ultrasonidos. Una posible solución
a este problema es el colocar el transductor en posición paramedial.
No siempre es posible visualizar la cánula, ya que ésta se introduce en sentido longitudinal (eje
largo) paralela al transductor, y ambos deben estar alineados. Además, la cánula puede no ser
lo suficientemente hiperecóica (al contrario que la aguja metálica). Para obviar dicho problema,
se puede inyectar 0,3 mL/Kg de suero salino, con lo cual, se aprecia, el desplazamiento ventral
de la dura si la aguja está insertada correctamente, o la distensión anecóica del tejido
subcutáneo si la inyección es subcutánea. También es posible apreciar la turbulencia que
produce la inyección de anestésico local si el ecógrafo dispone de doppler.
Con el transductor se puede seguir el avance del catéter en el espacio epidural, si bien es
conveniente aclarar que el catéter puede aparecer tanto en la zona ventral como dorsal de
dicho espacio. En ocasiones, puede resultar difícil apreciar el extremo del catéter, si bien, su
posición puede ser deducida por el desplazamiento ventral de la dura al inyectar suero salino, y
su posición corregida, si ello es necesario. También es posible que el extremo del catéter
quede detrás de la “sombra” acústica causada por la apófisis espinosa, siendo suficiente con
avanzar o retirar ligeramente el catéter para que se aprecie su posición.
FUENTES DE CONSULTA
ü Domingo-Rufes T, Bong D a., Mayoral V, Ortega-Romero A, Miguel- Pérez M, Sabaté A.
Ultrasound-guided pain interventions in the pelvis and the sacral spine. Tech Reg Anesth
Pain Manag [Internet]. Elsevier; 2013;17(3):107–30.
ü Dadure C, Raux O, Rochette A, Capdevila X. Interest of ultrasonographic guidance in
paediatric regional anaesthesia. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:878-84.
341
ü Muntané Sánchez A, Fontes Caramé D, Mayoral Rojals V, Aja Rodríguez L. Aspectos

técnicos en la infiltración caudal guiada por tomografía computarizada. Rev Soc Esp Dolor
2010;17:372-375.
ü Chen CP, Tang SF, Hsu TC, Tsai WC, Liu HP, Chen MJ, et al. Ultrasound guidance in
caudal epidural needle placement. Anesthesiology 2004;101:181-184.
ü Yoon JS, Sim KH, Kim SJ, Kim WS, Koh SB, Kim BJ. The feasibility of color Doppler
ultrasonography for caudal epidural steroid injection. Pain 2005;118:210-4.
ü Domingo Rufes T, Mayoral V, Casals M, Serrano A, Miguel M, Sabaté A. La punción guiada
con ultrasonidos aplicada a una unidad de dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim
2010;57:493-507.
ü Lundblad M, Eksborg S, Lönnqvist PA. Secondary spread of caudal block as assessed by
ultrasonography. Br J Anaesth 2012;108:675-81.
ü Shin SK, Hong JY, Kim WO, Koo BN, Kim JE, Kil HK. Ultrasound evaluation of the sacral
area and comparison of sacral interspinous and hiatal approach for caudal block in children.
Anesthesiology 2009;111:1135-40.
342
TEMA 42 – BLOQUEO DE LA
ARTICULACIÓN SACROILÍACA
INTRODUCCIÓN
La técnica habitual para infiltrar la articulación sacroilíaca es la fluoroscopia. Vydyanathan,
Narouze y colaboradores en el 2010 han aplicado la punción ecoguiada para realizar la
infiltración de la articulación sacroilíaca.
SONOANATOMÍA
ü Canal Sacro (CS).

ü Sacro (S).
ü Foramen Sacro (Fs) de S1 a S3.
ü Cresta Iliaca (Ci).
ü Articulación Sacroiliaca (ASI).
Figura 1: Articulación sacroilíaca
En la cara posterior del sacro y en el borde lateral de los forámenes sacros (S1, S2 y S3)
surgen ramas nerviosas que proporcionan inervación sensitiva a la cara posterior de la
articulación sacroilíaca.
La articulación sacroilíaca es aquella que articula el hueso sacro con el hueso ilion
perteneciente al coxal, los cuales están unidos por ligamentos sacroilíacos. Es una articulación
sinovial de tipo plana en su tercio anterior y a su vez fibrosa del tipo sindesmosis en sus dos
tercios posteriores.
El cuerpo humano posee dos articulaciones sacroilíacas, una a la izquierda y otra a la derecha,
las cuales enlazan a los dos huesos coxales formando la cintura pélvica cerrada por delante por
343
la sínfisis púbica. La articulación sacro ilíaca conecta la columna vertebral con la pelvis
constituyendo el sacro la pared posterior de la pelvis.
La articulación sacroilíaca es la mayor de las articulaciones del cuerpo, con una superficie de
17,5 cm2. La articulación es tal, que el espacio entre la concavidad sacra y la convexidad ilíaca
es de 1-2 mm, y la articulación mantiene una forma de C con convexidad anterior e inferior.
Las superficies articulares tienen 1 mm de membrana hialina en el lado ilíaco, y 6 mm en el
lado sacro.

sección
La parte posterior de la articulación tiene las cualidades histológicas de una sindesmosis, con
una densa red de ligamentos, mientras que la parte inferior y anterior tiene las características
de una articulación sinovial. Los ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores dan fortaleza
a la unión entre el hueso sacro y el hueso ilíaco, y su misión parece ser dar estabilidad y limitar
los movimientos en cualquier plano.
Además del componente ligamentoso, hay un importante componente muscular asociado a los
ligamentos como son el glúteo mayor, el piriforme y el bíceps femoral cuya acción puede
afectar la movilidad.
La inervación, sigue siendo un tema de controversia, de la parte posterior parece que se debe
a las ramas laterales de los ramos dorsales de L5 a S3, aunque hay autores que amplían hasta
L4 e incluso L3. La inervación de la parte anterior es también muy ambigua; hay autores que
afirman que están implicadas las ramas ventrales de L2 a S2, otros de L4 a S2 y otros de L5 a
S2. Incluso hay autores indican que la porción ventral de la articulación carece de inervación.

transversal (SAX) con respecto al eje mayor del paciente, se realiza una punción en plano (IP)
avanzando de medial a lateral hasta notar que la punta de la aguja atraviesa el ligamento
344
interóseo posterior, y localizar la articulación sacro ilíaca. Dicha ir titulación (elipse) se

encuentra desplazando la sonda unos 5 cm en sentido lateral a la línea media sacra.
Identificamos las apófisis espinosas en la zona medial lumbar baja como unas protuberancias
óseas a pocos centímetros de la piel, con su sombra acústica posterior, y movilizamos la sonda
caudalmente hasta encontrar el hiato sacro, que se observa como dos protuberancias óseas
(cuernos sacros) situadas medialmente en el paciente. Observaremos la línea hiperecogénica
del hueso sacro interrumpida por una zona hipoecóica que se continúa de nuevo por una línea
hiperecogénica que corresponde al hueso ilíaco.
Figura 3: Zona de punción para el bloqueo de la articulación

sacroilíaca.
Una vez identificado, se desplaza la sonda lateralmente hasta que se observe el extremo lateral
del sacro.
Con la sonda aún posicionada transversalmente, se desplaza ligeramente craneal hasta

identificar el contorno del íleon.
La depresión que se forma entre los contornos óseos del sacro y el íleon representa el tercio
inferior de la articulación sacroilíaca. Debido al componente sinovial de esta zona, esta es la
porción de la articulación en la que debe realizarse el bloqueo sacro-ilíaco.
La cresta iliaca produce una sombra acústica que no va a permitir observar la hendidura
correspondiente a la articulación sacroilíaca.
345
INDICACIONES
ü Diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar bajo
ü Diagnóstico de afectación de la articulación sacro iliaca
ü Dolor agudo y crónico en patología de la articulación sacro ilíaca de diversa etiología.
ü Inyección y dosis de anestésico local: se inyectarán un máximo de 5 ml.
ü Posición del paciente: decúbito prono y colocando una almohada debajo del abdomen
para rectificar la lordosis fisiológica.
ü Uso de la Neuroestimulación: no se emplea.
346
Figura 5: Bloqueo.
v. Músculo dorsal ancho

w. Músculo torácico largo
x. Músculo Multífido
y. Ligamento interóseo sacroilíaco
z. Espina ilíaca postero inferior
aa. Hueso sacro
La flecha amarilla señala el primer orificio sacro por donde sale la raíz S1.
La flecha roja señala la entrada a la parte superior de la articulación sacroilíaca.
bb.
COMPLICACIONES
La incidencia de complicaciones es muy baja:
ü Punción subperióstica.
ü Punción extrarticular.
ü Punción radicular.
CONTRAINDICACIONES
Las generales como para anestesia local y regional: negativa del paciente, infección cutánea en
el lugar de punción, alergia a anestésicos locales, distorsión anatómica de la zona de punción,
347

Una vez la aguja se “esconde” más allá́ de la sombra acústica nos hemos de basar en el “tacto”
que proporciona el hecho de atravesar el ligamento interóseo posterior. No obstante, la
ecografía tiene utilidad en el hecho que nos permite escoger el punto y el ángulo de punción.
La infiltración de la parte externa del ligamento interóseo posterior con unos pocos mililitros
de anestésico local nos puede aliviar momentáneamente el dolor de la articulación y nos puede
dar un falso positivo en la interpretación del bloqueo. Por este motivo, en la realización clínica
del bloqueo se debe optar por no infiltrar con anestésico local la trayectoria de la aguja hacia
el ligamento interóseo para no producir un falso positivo en la interpretación de la técnica
La infiltración de la articulación sacro iliaca mediante punción ecoguiada ha sido una técnica
segura y relativamente sencilla de realizar. Hay que tener en cuenta la presencia de los
forámenes sacros y de la sombra acústica de las crestas iliacas. Si la punción se realiza en el
nivel comprendido entre S1 y S2, la sombra acústica de las crestas iliacas no permite visualizar
la hendidura articular. En este caso, la sensación táctil “gomosa” que se notó́ al atravesar los
ligamento interóseo posterior y sacro iliaco nos confirmó́ la correcta dirección de la aguja.
En las mujeres, los ligamentos son algo más débiles para permitir cierta movilidad al canal del
parto. Existen un gran número de alteraciones anatómicas interindividuales.
Se recomienda realizar la inyección en el borde inferior de la articulación porque éste es el

componente sinovial y la porción superior es fibrosa y no constituye articulación.
En algunas ocasiones la articulación se aprecia como hiperecóica debido al artefacto de

refuerzo que provoca el hueso ilíaco.
Algunos autores aconsejan el uso una sonda ecográfica Cónvex por su mayor profundidad
aunque la imagen que ofrece sea más difícil de interpretar.
Podemos comprobar radiológicamente mediante fluoroscopia, en caso de duda, la correcta

posición de la aguja en el interior de la articulación, inyectando 0,5 cc de contraste para
verificar su distribución en el interior de la articulación.
FUENTES DE CONSULTA
ü Vydyanathan A, Narouze S. Ultrasound guided caudal, ganglion impar and sacroiliac joint
injections. En: Atlas of ultrasound guided procedures in interventional pain management.
184 – 186. Editor: Samer Narouze. Springer. 2010. New York.
ü Maigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F. Results of sacroiliac joint double block and value of
sacroiliac pain provocation test in 54 patiens with low back pain. Spine. 1996;21: 1889-
1892.
ü O’Sullivan PB, Beales DJ, Beetham JA et al. Altered motor control strategies in subjects
with sacroiliac joint pain during the active straight leg raise test. Spine. 2002,27: E1-E8.
ü De Andrés J, Roca G, Perucho A, Nieto C y López D. Bloqueo y radiofrecuencia de la
articulación sacroilíaca. Rev Soc Esp Dolor 2012; 19:335-345.
ü Harmon D, OSullivan M. Ultrasound-guided sacroiliac injection technique. Pain Phisician
2008;11: 543-547.
ü
348
TEMA 43 – BLOQUEO INTRAARTICULAR

DE LA CADERA
INTRODUCCIÓN
Cheng, Narouze y colaboradores en el 2001 han descrito técnicas de punción ecoguiada para
la articulación de la cadera y de la rodilla. Estos autores consideran que la infiltración de la
cadera mediante la introducción de una aguja en plano hasta atravesar la cápsula articular
(ligamento iliofemoral) por su borde más caudal es una técnica relativamente segura y
proponen un método ecoguiado.
SONOANATOMÍA
ü Acetábulo (AC).
ü Labrum (LA).
ü Ligamento Iliofemoral Capsular (Lif).
ü Cabeza Femoral (F),
ü Receso Anterior (5),
ü Capas Músculotendinosas Superiores: músculo sartorio (MS), músculo psoas iliaco
(Mpsi) y músculo recto femoral (MRf),
ü Espina Ilíaca Antero Inferior (EIAI)
Figura 1: Articulación de la cadera
349

sección

Se puede realizar el abordaje ecográfico colocando la sonda de ultrasonidos en eje largo o
longitudinal (LAX) con respecto al eje mayor del paciente, se realiza una punción en plano (IP)
avanzando un abordaje lateral al paquete vásculonervioso para evitar su punción. Se
recomienda la punción en plano (IP).
Las diferentes partes óseas de la articulación las identificaremos como imágenes

hiperecogénicas con sombra acústica posterior. Deberemos, por tanto, identificar trocánter
mayor, cuello femoral, cabeza femoral y cotilo-labrum (hiperecogénico) del hueso coxal.
Buscaremos el paquete vásculonervioso femoral (regla nemotécnica IVAN: Interno 1º vena, 2º

arteria, 3º nervio) con sus imágenes anecoicas redondeadas con refuerzo posterior, pulsátil la
arteria y compresible la vena, y el nervio femoral de apariencia variable, generalmente
hiperecóico, triangular, con formaciones fasciculares. Aparte de la piel y el tejido celular
subcutáneo nos encontraremos con diferentes capas musculares: sartorio, psoas ilíaco y recto
femoral.
Con la inyección podremos ver la distensión de la cápsula articular y del ligamento iliofemoral.
A este nivel identificaremos con ayuda del modo doppler color antes de la infiltración para
evitar puncionar ramas circunflejas de la arteria femoral que inervan el fémur.
350
INDICACIONES
ü Diferentes patologías de la articulación coxofemoral.
ü Dolor crónico por patología trocantérea para diagnóstico diferencial y para tratamiento.
ü Profundidad de Campo: de 4 a 6 cm.
ü Inyección y dosis de anestésico local: se inyectarán un máximo de 5 ml.
ü Posición del paciente: paciente en decúbito supino con la extremidad inferior extendida
y en ligera rotación externa.
COMPLICACIONES
La incidencia de complicaciones es muy baja.
351
Figura 4: Sonda curva de baja frecuencia alineada sobre el eje largo del cuello femoral,
perpendicular al ligamento inguinal, con la extremidad inferior en rotación externa y ligera
flexión de la cadera.
a. Cabeza femoral
b. Cuello femoral
c. Cápsula articular
La flecha roja señala el espacio intraarticular dentro de la cápsula articular, donde

depositamos el líquido durante la infiltración.
La flecha amarilla señala el cartílago articular sobre la cabeza femoral.
CONTRAINDICACIONES
Las generales para anestesia local y regional como son: negativa del paciente, infección cutánea
en el lugar de punción, alergia a anestésicos locales, distorsión anatómica de la zona de
punción, alteraciones severas de la hemostasia.

La inyección ecoguiada ofrece ventajas respecto al abordaje clásico mediante referencias
anatómicas en cuanto a efectividad y seguridad y es menos invasivo, costoso y no somete al
paciente a radiaciones ionizantes como la inyección guiada por fluoroscopia.
En ocasiones una ligera abducción y rotación externa de miembros inferiores puede

ayudarnos, pero evitando las rotaciones forzadas.
352
El contacto e intento de inyección en periostio es muy doloroso por lo que debe evitarse en la
medida de lo posible. Para ello es muy valiosa la ayuda de la ecografía.
Realizar un escaneo ecográfico rápido dibujando en la piel el trocánter mayor y cuello femoral,
pueden ayudarnos con la posición de la sonda y de la aguja. Igualmente, la identificación y
dibujo en la piel de la dirección del paquete vásculonervioso femoral del paciente nos dará un
extra en la seguridad del bloqueo.
Intentar horizontalizar lo máximo posible la dirección de la aguja para ponerla lo más

transversal al haz de ultrasonidos y la inyección de suero salino puede facilitarnos el abordaje
en plano.
Sobre la imagen hiperecogénica del hueso podremos observar en caso de un proceso agudo
una bolsa hipoecogénica bien delimitada, que puede no apreciarse en caso de patología
crónica.
Cheng, Narouze y colaboradores han descrito técnicas de punción ecoguiada para la cadera y
rodilla. Estos autores consideran que la infiltración de la cadera mediante la introducción de
una aguja en plano hasta atravesar la cápsula articular (ligamento iliofemoral) por su borde más
caudal es una técnica relativamente segura.
FUENTES DE CONSULTA
ü Möller, D Bong. Ultrasound-guided pain interventions in the hip region. Techniques in
Regional Anesthesia and Pain Management 2013; 17: 140-149.
ü Nestorova R, Vlad V, Petranova T, Porta F, Radunovic G, Micu MC, Iagnocco
A.Ultrasonography of the hip. Med Ultrason. 2012;14:217-224.
ü Morvan G, Vuillemin V, Guerini H. Interventional musculoskeletal ultrasonography of the
lower limb. Diagn Interv Imaging. 2012;93:652-664.
ü Jacobson JA, Bedi A, Sekiya JK, Blankenbaker DG. Evaluation of the painful athletic hip:
imaging options and imaging-guided injections. AJR Am J Roentgenol. 2012;199:516-524.
ü Haines L, Dickman E, Ayvazyan S, Pearl M, Wu S, Rosenblum D, Likourezos A.
Ultrasound-guided fascia iliaca compartment block for hip fractures in the emergency
department. J Emerg Med. 2012 ;43 :692-697.
ü Shankar H. Ultrasound-guided hip joint injections: a new scanning routine for easy
methodical training. Pain Pract. 2012 J ;12:80-81.
ü Cheng PH, Kim HJ, Otested E, Narouze S. Ultrasound guided injections of the knee and
hip joints. Osteoarthritis Cartilage. 2001;9:512-517.
353
TEMA 44 – BLOQUEO INTRAARTICULAR

DE RODILLA
INTRODUCCIÓN
Los procedimientos artroscópicos comenzaron con Takagi en 1918, quien fue el primero en
introducir un instrumento que permitiera visualizar el interior de la rodilla en cadáveres. Los
primeros casos de artroscopias diagnósticas con anestesia local fueron descritos por Bircher
en 1922; pero fue Geist en 1926 quien realizara una biopsia sinovial bajo anestesia local, por lo
que se lo considera el pionero de la cirugía artroscópica. Ambos procedimientos, biópsico y
anestésico, se difundieron a finales de la década del sesenta entre los reumatólogos. Johnson la
utilizó en más de 400 artroscopias diagnósticas sin haber quedado plenamente satisfecho, ya
que no inhibía el dolor ni la sensación de desagrado que provoca al traccionar y/o cortar el
menisco.
En la década de los 70, Mc Ginty y Matza desarrollaron la anestesia intrarticular de rodilla

mediante el agregado de bupivacaína al líquido de lavado.
SONOANATOMÍA
ü Menisco (M).
ü Fémur (F).
ü Tibia (T).
ü Ligamento Colateral Medial (LCM) y Lateral (LCL).
ü Cartílago Articular (CA).
ü Ligamento Cruzado Anterior (LCA) y Posterior (LCP).
ü Tendón Rotuliano (TR).
354
Figura 1: Articulación de la rodilla en vista lateral.
La articulación de la rodilla es una trocleartrosis que permite movimientos de flexo-extensión

y cierto grado de rotación. Su estructura es compleja, ya que se compone de tres
articulaciones: una intermedia, entre la rótula y el fémur y otras dos, lateral y medial, entre los
cóndilos femorales y tibiales.
Como superficies articulares presenta: los cóndilos del fémur, la superficie rotuliana del fémur,
la carilla articular de la rótula y los meniscos femorales (estructuras cartilaginosas que actúan
como cojinetes, amortiguando el roce entre el fémur y la tibia).
Aunque está muy próximo, el peroné no forma parte directamente de la articulación, aunque
sí lo hace indirectamente al insertarse en el ligamento lateral externo.
La cápsula articular es grande y laxa, y se une a los meniscos. Está compuesta por la
yuxtaposición de dos articulaciones secundarias: la fémororrotuliana (que es troclear) y la
femorotibial (que es condílea con meniscos interpuestos). En el caso de la articulación de la
rodilla, la rótula condiciona la presencia de sombras acústicas que como un “paraguas” nos
esconde la superficie articular.
La articulación femorotibial es dividida por el menisco articular en dos cámaras: la proximal o

superior, que corresponde a la articulación fémoromeniscal, responsable de los movimientos
de flexión y extensión de la pierna; y la distal o inferior, que corresponde a la articulación
meniscotibial y permite los movimientos de rotación de la pierna.
La articulación fémororrotuliana constituye una articulación por deslizamiento, protege por

delante el conjunto articular elevando al mismo tiempo al músculo cuádriceps de manera que
permite que las tracciones de este sobre la tibia tengan lugar con un cierto ángulo de
inclinación y no en sentido paralelo, pues así aumenta su poder de tracción. Posee un fuerte
aparato ligamentoso que asegura la estabilidad de la rodilla: ligamentos cruzados anterior
(LCA) y posterior (LCP) y los laterales internos (LLI) tibial y externo (LLE) peroneo.
LCA se origina en la parte anterior de la tibia y se inserta en la parte posterior del fémur y el
LCP se origina en la parte posterior de la tibia y se inserta en la parte anterior del fémur.
355
En cuanto a los ligamentos laterales, el LLE se origina en el cóndilo externo del fémur y se
inserta en la cabeza del peroné y el LLI se origina en el cóndilo interno del fémur y se inserta
en la cara interna y proximal de la tibia.
Cuenta con dos fibrocartílagos intrarticulares en forma de media luna, que son los meniscos y
que constituyen el sistema de amortiguación, ayudan en la lubricación de la articulación y
limitan la capacidad de ésta para exionarse y extenderse. El menisco medial, tiene forma de
“C” (más ancha por detrás que por delante) y el menisco lateral, tiene forma de “O”
incompleta y es más cerrado y redondo.
No existen músculos específicos de la rodilla, sino que se encuentran otros músculos que
pasan por esta y ejecutan varias funciones:
ü El cuádriceps es el músculo principal. Es el más voluminoso, formado por la

terminación de cuatro músculos: recto anterior, vasto externo, crural y vasto interno.
Es el músculo más importante en la función de la extensión de rodilla, contrarresta la
fuerza de los isquiotibiales, gemelos y poplíteo.
ü Los isquiotibiales, situados en la parte posterior del muslo (también denominados
músculos femorales o isquiosurales) se encargan del movimiento de flexión (doblar la
rodilla). Principalmente son el bíceps femoral, el semitendinoso y el semimembranoso.
Los gemelos, situados en la parte posterior de la pierna, tienen la función de flexionar
la rodilla, siempre y cuando ésta esté en extensión y el tobillo en flexión. Se originan
en los dos cóndilos femorales y se insertan junto al sóleo en el calcáneo a través del
tendón de Aquiles.
Los ultrasonidos tampoco permiten el reconocimiento de la membrana sinovial en una

articulación normal, pero si pueden detectar el engrosamiento o hipertrofia de la membrana
en los casos de sinovitis. El liquido sinovial normal que se acumula en los recesos,
concretamente en el receso suprapatelar suele tener apariencia anecoica.

transversal (SAX) en plano (IP) por encima del tendón del músculo cuádriceps, en el borde
superior de la rótula. Se desplaza lentamente en dirección craneal la sonda para poder
visualizar la superficie articular, hasta ver el cóndilo femoral interno, el surco intercondíleo y el
cóndilo femoral externo. La imagen ecográfica del cartílago se observará como una línea
gruesa anecóica superior a la cortical del fémur. Se desplaza la sonda cranealmente hasta que
desaparezca la visión del cartílago articular con el fin de no dañarlo.
356
También se puede acceder a la articulación desde una posición más inferior, se coloca la sonda
lineal en sentido eje largo o longitudinal (LAX) sobre la parte externa de la tibia y se desplaza
en dirección craneal hasta visualizar la línea hiperecogénica de la tibia y del cóndilo femoral a
nivel más craneal, con sus sombras acústicas posteriores correspondientes. Entre ambas líneas
encontramos un espacio hipoecogénico que será el lugar de entrada de la aguja para acceder a
la articulación. En este abordaje se recomienda la punción fuera de plano (OOP) asistida por
ecografía.
La correcta posición de la aguja en el espacio intrarticular puede confirmarse por la aspiración

de liquido sinovial. La administración del agente analgésico no ofrecerá ninguna dificultad y se
puede visualizar su correcta expansión con la función Doppler color.
INDICACIONES
ü Diagnóstico y tratamiento de la gonálgia
ü Punción evacuadora para aspirar y analizar el contenido articular
ü Diagnóstico de procesos frecuentes como: derrames y artrosis avanzada.
357
Figura 4: Bloqueo
d. Diáfisis femoral
e. Polo superior de la Rótula
f. Tejido celular subcutáneo
g. Tendón del músculo cuádriceps femoral.
h. Triángulo suprarotuliano o bursa subtenoniana cuadricipital de tejido graso.

ü Profundidad de Campo: de 1 a 2 cm.
ü Inyección y dosis de anestésico local: se inyectarán un máximo de 10 ml. Siendo lo
recomendable 5 ml.
ü Posición del paciente: decúbito supino con la rodilla flexionada 20 a 20º (Con este
movimiento la rótula desciende y queda expuesta al haz de ultrasonidos la superficie
articular correspondiente al fémur).
COMPLICACIONES
ü La incidencia de complicaciones es muy baja por tratarse de un bloqueo muy periférico y
alejado de estructuras neurovasculares importantes.
CONTRAINDICACIONES
358
Las generales de la anestesia local y regional como son: negativa del paciente, infección cutánea
en el lugar de punción, alergia a anestésicos locales, distorsión anatómica de la zona de
punción, alteraciones severas de la hemostasia.

Los ultrasonidos, en el caso de la rodilla, no permiten una precisa valoración de los meniscos,
cartílagos ni el ligamento cruzado anterior, sólo nos permite identificar las estructuras óseas, a
pesar de ello se ha convertido en un instrumento útil para la punción ecoguiada, ya que
permite que accedamos al espacio intrarticular con una sola punción y sin provocar
rozamiento y/o lesión de la superficie articular.
La ecografía es una alternativa a la técnica de punción clásica y es especialmente útil en el

tratamiento de la gonalgia para la administración intraarticular de anestésicos locales,
corticosteroides, ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas etc.
Debe evitarse el roce de la punta de la aguja con el cartílago articular para no producir
lesiones y/o ulceraciones del mismo.
Es muy importante mantener la adecuada asepsia para disminuir el riesgo de artritis séptica.
La punción intraarticular ecoguiada puede utilizarse también para realizar una artrocentesis,
que se realizará en el punto con mayor cantidad de líquido y se observará una imagen
anecoica.
Según Möller y colaboradores, a diferencia de la fluoroscopia, la ecogra)a nos permite observar

un derrame articular, realizar su vaciamiento mediante punción ecoguiada y valorar la
existencia de neovascularización (inflamación).
Algunos autores informan de que mientras se atraviesen estructuras ligamentosas, el emboló

se mantiene en su lugar, pero al llegar a la cavidad articular se percibe una pérdida de
resistencia y el agente penetra fácilmente.
Es importante dirigir la aguja en el mismo ángulo de la sonda con que se ha observado la

imagen ecográfica correspondiente a la hendidura articular.
La punción ecoguiada permite realizar una punción articular de forma segura y eficaz, tanto
para inyectar un anestésico local con corticoides como para inyectar un preparado de ácido
hialurónico
La especial configuración ósea de la rodilla no permite accesos muy variados para realizar una
punción ecoguiada debido a que la presencia de la rótula dificulta la obtención de una ventana
acústica para observar la superficie articular y el espacio intracapsular.
FUENTES DE CONSULTA
ü Park KD, Ahn JK, Lee J, Kim J, Park Y. Comparisson of ultrasound-guided intraraticular
injections by long axil in plane approach on three different sites of the knee. Am J Phys
Med Rehabil 2013; 92: 990-998.
ü Domingo T, Casals M, Miguel M. Punción articular ecoguiada de la cadera y la rodilla.
Técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor crónico. E. Glosa, 2012; 263-268.
359
ü Manual básico de técnicas ecoguiadas en el tratamiento del dolor crónico. Edit Grunenthal.
Madrid. 2016.
ü Möller I, Bong D, Naredo E, Filipucci E, Carrasco I, Moragues C, Iagnocco A. Ultrasound in
the study and monitoring of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:4-7.
360
TEMA 45 – BLOQUEO SUPRAESCAPULAR
INTRODUCCIÓN
El bloqueo del nervio supraescapular fue descrito por primera vez en 1941 por Wertheim y
Rovenstine, y desde entonces ha sido ampliamente utilizado por anestesiólogos para el manejo
del dolor crónico en el hombro, obteniendo buenos resultados. En el año 2007, Harmon y
Hearty, describieron la técnica del bloqueo de nervio supraescapular guiado por ultrasonido.
Otros autores han descrito modificaciones en la técnica original, como Wassef y Roark.
SONOANATOMÍA
ü Músculo supraespinoso y el músculo trapecio en su parte media.

ü Espina de la escápula.
ü Arteria y vena supraescapular.
ü Ligamento transverso escapular superior e inferior.
ü El nervio supraescapular se origina en las raíces C5 y C6.
El abordaje es en plano avanzando la aguja en de posición medial a lateral. El paciente se coloca

en posición sentada con los brazos en adducción y la cabeza en posición neutra. El transductor
se coloca alineado sobre el músculo trapecio, perpendicular al suelo, próximo al acromion
361
intentando visualizar la línea ósea de la espina de la escápula. Tras adoptar las normas básicas
de esterilidad para la punción ecoguiada se puede realizar en “eje corto (SAX) o largo” una
aguja a nivel de la escotadura coracoidea, siendo ésta de elección, como hemos dicho.
Mientras se visualiza el musculo supraespinoso y la fosita ósea que queda por debajo, el
transductor debe desplazarse lateral para localizar la escotadura supraescapular. El nervio
supraescapular, cuando es visible, se verá como ovalado o redondeado ligeramente
hiperecoico junto a la arteria supraescapular. La inyección del anestésico local se realizará en el
fondo de la fosa supraescapular, bajo el ligamento transverso de la escápula, lateral a la arteria
y rodeando ésta. Se pueden utilizar unos 5 ml de anestésico local (bupivacaína, ropivacaína o
levopubivacaína al 0.25%) con o sin vasoconstrictor, con o sin dexametasona 4 mg para
prolongar la duración del bloqueo hasta 24 horas.
Figura 2: Esquema de la ecografía del lugar del depósito del anestésico

local
a. Tejido subcutáneo
b. Músculo Trapecio
c. Músculo Supraespinoso
d. Espina de la escápula
e. Ligamento transverso de la escápula
f. Nervio supraescapular (en el supuesto de ser el hombro
derecho, el orden será: vena, arteria y nervio)
362
INDICACIONES
El nervio supraescapular es responsable del 75% de la sensibilidad del hombro
aproximadamente. El 25% restante se circunscribe a la cara anterior del mismo (zona
coracoidea) y depende del nervio axilar posterior.
Manejo del dolor agudo y crónico, especialmente en la artritis reumatoide, la osteoartritis de

la articulación glenohumeral y los trastornos del manguito rotador, incluyendo el hombro
congelado.
Hombro doloroso de distinta etiología.
Diagnóstico de neuropatía supraescapular.
El bloqueo del nervio supraescapular se puede utilizar como bloqueo diagnóstico de los
procesos álgicos del hombro.
Capsulitis adhesiva, alteraciones reumatológicas, artritis, osteoartrosis, dolor postoperatorio,

trauma, cáncer, e inclusive en síndromes dolorosos posteriores a accidentes cerebrovasculares
como complicación de la hemiplejía.
Generalmente requiere bloqueos repetidos para posibilitar la rehabilitación del hombro, o la

realización de una radiofrecuencia pulsada tras un bloqueo diagnóstico positivo, que
proporcionará un alivio sintomático prolongado durante unos meses.
CONTRAINDICACIONES
No consentimiento por parte del paciente.
363
Coagulopatías severas (contraindicación relativa).
Infección de la zona punción.
Alergia a los fármacos empleados: AL, corticoides.

ü Aguja de 22 G, 80 mm, preferentemente ecogénica y siempre de punta roma o bisel
corto.
ü Profundidad de campo 2-4 cm pero la diagonal en el abordaje en plano puede
requerir cubrir distancias de hasta 9 cm con la aguja.
ü Foco 1 cm por debajo del objetivo.
ü Inyección y dosis de anestésico local: 5-10 ml colocando con la punta de la aguja en
la proximidad del nervio en la escotadura supraescapular por debajo del ligamento
transverso, confirmando la propagación del anestésico por la separación del musculo
supraespinoso y la espina de la escapula.
ü Posición del paciente Sentada y con los miembros superiores flexionados sobre
el regazo.
ü Uso de la Neuroestimulación: las respuestas que estamos buscando son una
contracción muscular del supraespinoso e infraespinoso, produciendo la abducción y la
rotación externa del brazo, respectivamente.
364
Figura 4: Bloqueo.
a. Tejido subcutáneo
b. Músculo Trapecio
c. Músculo Supraespinoso
d. Espina de la escápula
e. Ligamento transverso de la escápula
f. Nervio supraescapular
COMPLICACIONES
ü Neumotórax.
ü Inyección intravascular de la arteria supraescapular.
ü Bloqueo motor residual.
ü Trauma local.
ü Reacción vagal en el momento de la punción.

El manejo intervencionista del dolor de hombro por medio del bloqueo del nervio
supraescapular guiado por ultrasonografía es una opción de tratamiento indicada en pacientes
en los que fracasa la terapia conservadora.
Ajustar el foco a la escotadura supraescapular.
365
La utilización del Doppler es de suma utilidad para visualizar la arteria supraescapular y evitar
su punción durante la inyección, que debe rodearla pero no lesionarla
FUENTES DE CONSULTA
ü M. Gofeld Ultrasonography in pain medicine: A critical review
Pain Practice, 8 (2008),. 226-240
ü Philadelphia Panel. Philadelphia panel evidence-based clinical practice guidelines on
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ü H.M. Wertheim,F.A. Rovenstime. Suprascapular nerve block
Anesthesiology, 2 (1941), 541-545
ü Z.A. Allen,M.E. Shanahan,M. Crotty. Does suprascapular nerve block reduce shoulder
pain following stroke: A double-blind randomised controlled trial with masked
outcome assessment.BMC Neurology, 10 (2010), 83
ü E. Yasar,D. Vural,I. Safaz,B. Balaban,B. Yilmaz,A.S. Goktepe.Which treatment approach
is better for hemiplegic shoulder pain in stroke patients: Intra-articular steroid or
suprascapular nerve block? A randomized controlled trial.Clin Rehabil, 25 (2011), 60-
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ü C.W. Chan,P.W. Peng.Suprascapular nerve block: A narrative review
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anterior glenohumeral injections: a cadaver study.Arch Orthop Trauma Surg, 130
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ü J.S. Kim,J.S. Yun,J.M. Kim,Y.J. Ko,W.I. Rhee,N.K. Ha.Accuracy of the glenohumeral
injection using the superior approach: a cadaveric study of injection accuracy.Am J
Phys Med Rehabil, 89 (2010), 755-758
ü H.N. Choudur,M.L. Ellins. Ultrasound-guided gadolinium joint injections for magnetic
resonance arthrography.J Clin Ultrasound, 39 (2011), 6-11
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arthrography using a posterior approach.Skeletal Radiol, 39 (2010), 575-579
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review of anatomy. Sonoanatomy, and procedures Part III: Shoulder. Reg Anesth Pain
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review of anatomy, sonoanatomy and procedures. Part I: Non-axial structures.Reg
Anesth Pain Med, 34 (2009), 458-474
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continuous suprascapular nerve block for adhesive capsulitis: One case and a short
topical review.Acta Anaesthesiol Scand, 55 (2011), 242-247
366

Analgesia Regional Tratamiento Intervencionista Del Dolor Guiado Ecografia

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ANESTESIA REGIONAL Y TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA DEL DOLOR.

ANÁLISIS DE IMAGEN ASISTIDA POR ORDENADOR EN ECOGRAFÍA

JORGE MURIEL FERNÁNDEZ M.D.

Profesor de informática Máster Anestesia Regional Universidad de Salamanca.

JOSÉ MANUEL LÓPEZ-MILLÁN M.D.

Jefe de Servicio Anestesiología Hospital Virgen Macarena Sevilla.

CLEMENTE MURIEL VILLORIA M.D.

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor. Universidad de Salamanca.

JESÚS MARÍA GONÇALVES ESTELLA M.D.

Subdirector Cátedra Extraordinaria del Dolor. Universidad de Salamanca.

Profesor Contratado Doctor Neurocirugía. Universidad de Salamanca.

MANUEL JESÚS SÁNCHEZ-LEDESMA M.D.

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Copyright 2020. Jorge Muriel Fernández.

RG COMUNICACION. C/ Maldonadas, 1. Madrid 28005.

La realización de procedimientos guiados por ecografía requiere una planificación previa

Jorge Muriel Fernández

TEMA 36 – BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO 292

TEMA 1 – PRINCIPIOS FÍSICOS. APARATOS.

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Tabla 1: Bloqueo anestésico con:

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Las formas de representación gráfica en ecografía son diferentes:

ü Modo A, es la representación de la onda en forma de vectores de distinta altura

ü Patrón líquido. Se caracteriza por la ausencia de ecos, un refuerzo posterior y

Según la ecogenicidad podemos clasificar las imágenes ecográficas (Tabla 2).

Tabla 2: Tipos de imágenes ecogénicas.

Asimismo, a diferencia de la fluoroscopia, la ecografía también nos permite posibilidades

Figura 1: Se puede percibir la diferencia entre la imagen

Figura 2: Podemos visualizar una imagen ecográfica longitudinal de la columna

• Recordar que λ y f son inversamente proporcionales. Si la longitud de onda

la frecuencia disminuye (y viceversa).

ü Frecuencia (f): nº de ciclos / segundo. Se mide en unidades denominadas hercios o

Figura 3: Nos muestra una representación gráfica de

La longitud de onda es directamente proporcional a la penetración de los ultrasonidos en los

La velocidad de propagación de los ultrasonidos depende principalmente de la densidad de los

Figura 4: Se distingue una imagen ecográfica obtenida con la sonda colocada

Figura 5: Vemos la diferencia de penetración de una sonda convexa de

AJUSTES DE USO HABITUAL.

ü Frecuencia: A mayor frecuencia de la sonda mayor resolución de la imagen, pero

profundidad, según las estructuras que se estén valorando. A esta maniobra se le

La calidad de la imagen de ultrasonidos depende tanto de la resolución como de la ausencia de

La resolución axial es la resolución en el eje del haz de ultrasonidos.

La resolución lateral es la capacidad de distinguir dos interfases próximas entre sí como

Las más frecuentes son:

Artefacto de reverberación o de repetición: se produce cuando la señal de los

Figura 6: Imagen de sombra acústica posterior a la clavícula.

Refuerzo posterior: se produce cuando el haz de ultrasonidos atraviesa un líquido (vasos

Figura 7: Imagen de refuerzo posterior de

Cola de cometa: es un tipo de artefacto de reverberación en la cual la reflexión múltiple se

Figura 8: Imagen de cola de cometa de la aguja

Las formas de representación gráfica en ecografía son diferentes: 

ü Faulí, Anglada MT, Gomar et al. Comparación de 3 combinaciones de levobupivacaína  al

Nervios: Los nervios periféricos normales están formados por un conjunto de fibras

Estructuras vasculares: Las venas y arterias se ven como estructuras redondeadas