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ACTUALIZACIONES DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR 2014
Colaboradores:
Mercedes Echevarría Moreno

Luis Miguel Torres Morera
Juan Luis López Romero
Isabel Gragera Collado
Fernando Neira Reina
Raquel Ortiz de la Tabla
José Santiago Martín
Josefa Luisa Ortega García.
Antonio Galán Cabezas
Alberto Martínez Tellería
Ricardo Martín Larrauri Camarillo.
Mª del Pilar Millán Bueno
Encarnación Cuéllar Obispo
Bartolomé Fernández Torres
Carlos J. Prieto Vera
Pedro Díaz Serrano
Jaime López Carretero
Consuelo Rodríguez Rodríguez
Jose Luis Laguillo Cadenas
Depósito Legal: CO 298-2015
(C) Copyright Cádiz 2014.Editorial Asociación Andaluza Extremeña de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (A.A.E.A.R.)
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio
alguno, o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información,sin la autorización por escrito del titular del Copyright.
La Editorial declina toda responsabilidad sobre el contenido de los artículos que aparezcan en esta publicación.
ISBN: 978-84-697-1793-6
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Contenido
Capítulo I. Técnicas Intervencionistas en Dolor Guiadas por Radioscopia 8
D. José Manuel Trinidad Martín-Arroyo.
H. U. Puerta del Mar. Cádiz.
Capítulo II. Ecografía en las Técnicas Intervencionistas del Dolor. 15
Dr. Tomás Domingo Rufes
Dr. Miquel Casals Merchán
Dr. Víctor Mayoral Rojals
Capítulo III. Puncion Ecoguiada en una unidad de dolor. Normas Basicas 17
Dr. Víctor Mayoral Rojals
Capítulo IV. Definición y Prevalencia del Dolor Irruptivo. 31
D. Mariano Fernández Baena
Capítulo V. Preparados Orales No Comprimidos. 35
D. Jordi Moya Riera
D. Manuel Corral Rosado
D. Alfonso Mosqueira
Dña. Briseida Gil
Capítulo VI. Preparados Nasales. 40
Dña. Inmaculada Muro Castillo
Capítulo VII. Catéter Espinal Continuo. 44
D. Eduardo Alonso Yanci
Capítulo VIII. Catéter Ecogénico. 51
D. Diego Benitez Pareja
Capítulo IX. Catéter para Plexos. 53
D. Ángel Martínez Navas
Capítulo X. Gestión del Tratamiento del Dolor Postoperatorio. 56
D. Luis Miguel Torres Morera
Capitulo XI. Anestesia General en Pediatría. 60
D. Antonio Ontanilla López
Capítulo XII. Anestesia Locorregional en Pediatría. 66
Dña. Mª Isabel Fernández Jurado
Capítulo XIII. Reanimación en el Neonato. 70
Dña. Mª Cristina Moreno Carmona
Capítulo XIV. Nuevos Anticoagulantes 71
D. Bartolomé Fernández Torres
Capítulo XV. Antiagregantes. 80
Dña. Mª Pilar Millán Bueno
Capítulo XVI. Tiempos de Seguridad con la Anestesia Locorregional. 88
D. Juan V. Llau Pitarch
Dña. Raquel Ferrandis Comes
Dña. Sofía Machado Ortiz
Capítulo XVII. Anestesia en Radiología Intervencionista. 96
D. David Portilla Huerta
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Capítulo XVIII. Anestesia en Exploraciones Radio – Diagnósticas. 100

D. Antonio Galán Cabezas
Capítulo XIX. Anestesia en CPR. 110
Dña. Consuelo Rodríguez Rodríguez.
Capítulo XX. Diagnóstico y Tratamiento del Dolor Irruptivo No Oncológico. 112
D. Fernando Neira Reina
Dña. J. Luisa Ortega García
Capítulo XXI. Opioides en el Tratamiento del Dolor Neuropático. Criterios de Selección. 120
D. Manuel J. Rodríguez
Capítulo XXII. Coadyuvantes en el Tratamiento del Dolor Crónico. 122
D. Jeronimo Herrera Silva
Capítulo XXIII. Criterios de Selección de Técnicas Intervencionistas en Dolor Crónico. 128
D. Jose Manuel Trinidad Martín
Capítulo XXIV. Estándares de Calidad en Dolor. Centros Contra el Dolor. 134
Dña. Encarnación Cúellar Obispo
Capítulo XXV. Ética y Anestesiología (Aspectos Prácticos). 144
D. Enrique Vaz Hernández
Capítulo XXVI. Los Caminos de la Ética. 147
D. José Mª. Rubio Rubio
Capítulo XXVII. Toma de Decisiones en Anestesiología (Aspectos Éticos). 150
D. Rafael Ojeda Rivero
Capítulo XXVIII. La Ética en la Práctica Clínica. 153
D. José Luis Barrios Fáyula
Capítulo XXIX. Complicaciones asociadas a los Accesos Venosos Centrales
Protocolos a Seguir. 158
Dña. Carmen Benítez García
Capítulo XXX. Estrategias de Seguridad Implantadas en la UGC
Bloque Quirúrgico del H. Puerto Real. 165
Dña. Mª Isabel Selma García
Capítulo XXXI. Indicadores de Calidad Asistencial en CMA. 174
Dña. Teresa Castro Couce
Capítulo XXXII. Diagnóstico de Enfermería en CMA. 184
Dña. Mª Carmen Torres Quirós
Capítulo XXXIII. Analgesia en la Unidad de Reanimación. 191
Dña. Inmaculada López Moraleda
Capítulo XXXIV. Valoración del Dolor Agudo desde Enfermería. 195
Dña. María José González Fort
Capítulo XXXV. Manejo de los analgésicos. 201
Dña. Eva María García Andreo
Capítulo XXXVI. Técnicas Intervencionistas realizadas por Enfemería. 206
D. Jose Antonio Yáñez Santos
Capítulo XXXVII. Oximetría Tisular Cerebral Perioperatoria:
Concepto, Indicaciones y Algoritmo de Educación. 210
D. Antonio Ramón Fernández López
Capítulo XXXVIII. Monitorización Perioperatoria del Déficit Cognitivo Postquirúrgico. 217
D. Juan Luis Valverde Junguito
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Capítulo XXXIX. Epiduroscopia por Vía Anterior. 228
D. H. Salgado Rodríguez
Capítulo XL. Estimulación Medular. 229
D. José Antonio López López
Capítulo XLI. Dolor Orofacial Muscoesquelético. 230
D. José Luis Roldán González
Capítulo XLII. Dolor Craneofacial de Origen Cervical. 231
D. Juan Mesa Jiménez
Capítulo XLIII. Odontalgias no odontogénicas. 234
D. José Luis de la Hoz Aizpurua
Capítulo XLIV. Sufentanilo en Anestesia. 234
Capítulo XLV. Sufentanilo Sublingual. 241
D. Carlos Prieto Vera
Capítulo XLVI. Combinación de Opioides. 244
D. Luis Aliaga Font
Capítulo XLVII. Problemática en Obstetricia. 248
D. Pedro Díaz Serrano
Capítulo XLVIII. El Observatorio del Dolor de la Cátedra Externa del Dolor.
Fundación Grünenthal 253
Dña. Inmaculada Failde Martínez
Capítulo XLIX. Planificación y Organización de un Estudio Nacional
de Prevalencia del Dolor Crónico 255
D. Alejandro Salazar Couso
Capítulo L. El Dolor Crónico y su Impacto en la Población General Española.
Resultados del Observatorio del Dolor Fundación Grünenthal – Universidad de Cádiz. 259
Dña. Mª Angeles Dueñas Rodríguez
Capítulo LI. Factores Cognitivos en el Dolor Crónico. 264
Dña. Begoña Ojeda Ballesteros
Capítulo LII. El Ácido hialurónico en el tratamiento del dolor articular. 268
D. Miguel Ángel Caramés Álvarez
Capítulo LIII. Toxina Botulínica 277
D. Manuel Jesús Sánchez del Águila
Capítulo LIV. Lidocaína. 280
D. Enrique Calderón Seoane
Capítulo LV. Capsaicina. 284
D. Francisco Gómez Armenta
Capítulo LVI. ¿Qué es la ecografía? 287
Capítulo LVII. Ecocardiografía. Puesta al Día. Ecografía Intra y Postoperatoria. 289
D. Gonzalo García Benito
D. Rafael García Hernández
Dña. María Reyes Gámiz Sánchez
D. Javier Rojas Lozano
Dña. Aurora Piña Gómez
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Capítulo LVIII. Ecografía en la Vía Aérea Difícil. 294

D. Alberto García Fernández
Capítulo LIX. Ecografía en Reanimación. Canalización de Vías Centrales. 302
D. Carlos. Solano Perea, Dña. Virginia Aceña Fabián, D. Rafael Barrera Solano
Capítulo LX. Anestesia en la Red y Redes Sociales. 308
D. Enrique Vázquez Alonso
Capítulo LXI. Anestesia 2.0: web, blogs y wiki. 312
D. Jose Luis Laguillo Cadenas
Capítulo LXII. Anestesia en la Web y Redes Sociales. 314
D. Martín Rodríguez Banqueri
Capítulo LXIII. Anestesia y Redes Sociales. 320
Dña Mª Teresa Leiva Nicolás
Capítulo LXIV. Aplicaciones Informáticas en Anestesia. 329
D. Manuel López-Escobar Beares
Capítulo LXV. Monitorización de Gasto Cardíaco por Termodilución
Transpulmonar en Cirugía Cardíaca. 333
D. Manuel de la Matta Martín
Capítulo LXVI. Monitorización Hemodinámica. 340
Capítulo LXVII. ¿Oximetría Cerebral o Saturación Venosa Central en Cirugía
No Cardíaca Altamente Invasiva? ¿Hacia dónde nos dirigimos? 346
D. Ricardo Martín
Larrauri Camarillo
Capítulo LXVIII. Predictores Dinámicos de Respuesta a fluidos en Cirugía Cardiotorácica. 355
D. Carlos Ferrando Ortola
Capítulo LXIX. Tratamiento del Dolor Agudo mediante Técnicas Regionales Centrales 377
Dña. Josefa Luisa Ortega García
D. Fernando Neira Reina
Capítulo LXX. Tratamiento del Dolor Agudo en CMA 383
D. Fernando Rodríguez Huertas
Dña. Paloma Rodríguez Sainz
Capítulo LXXI. Tratamiento del Dolor Agudo mediante Técnicas Intravenosas. 393
D. Fernando Caba Barrientos
Capítulo LXXII. Tratamiento del Dolor Agudo mediante Técnicas Regionales Periféricas. 396
D. Francisco Aragón Poce
Capítulo LXXIII. Nutrición del Paciente Crítico. 399
D. Luis Miguel Luengo Pérez
Capítulo LXXIV. Reanimación y Terapia Intensiva 408
Dña. Isabel Gragera Collado
Capítulo LXXV. Sistemas de Monitorización Hemodinámica en el
Paciente Crítico Postquirúrgico. 409
D. Fco. Javier Redondo Calvo
Capítulo LXXVI. Almidones vs Gelatinas 414
D. Gabriel José Yanes Vidal
Manuel de la Mata Martín
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Capítulo LXXVII. Controversias en reposición hidroelectrolítica:
Gelatinas vs Hidroxietilalmidones. 418
D. Manuel Rico Borrego
Capítulo LXXVIII. UDA. 419
Dña. Ana Cristina Pérez Guerrero
Dña. Rosario Baturone
Capítulo LXXIX. Me he operado de CA de Próstata, mira como me cuidan. 426
Dña. María José Lirio Guzmán
Capítulo LXXX. Cuidados de enfermeria en pacientes de cirugía toracica. 428
Dña. M. Hernández Galiano
Dña. S. Sobrino López de Vinuesa
Capítulo LXXXI. Mantenimiento de la Homeostasis y Entropía durante el Bypass
– Cardiopulmonar. 434
D. Carlos García Camacho
Capítulo LXXXII. Medidas de Asepsia en Pacientes con Sepsis Postoperatoria. 440
Dña. Yolanda Gil Rodríguez
D. J.A. Polo
Capítulo LXXXIII. Radiofrecuencia 448
D. José Manuel Trinidad Martín
Capítulo LXXXIV. Estación de Anestesia 460
D. Aurelio Gómez Luque
Capítulo LXXXV. Exploración del Hombro Doloroso 486
D. Diego Benítez Pareja
Capítulo LXXXVI. Exploración Física del Hombro 488
D. Javier Martínez Vázquez De Castro
Capítulo LXXXVII. Anestesia en Paritorio 498
Dña. Mª Luisa Marenco de la Fuente
Capítulo LXXXVIII. Puesta en Marcha de Técnica de Depuración Extrarrenal. 500
D. Rubén Díez Sesé
Capítulo LXXXIX. Técnicas de Depuración Extrarrenal. (TDE). 511
D. Rafael García Hernández
D. Rubén Diaz Sesé
D. Isidoro Jiménez Pérez
Capítulo LX. Accesos Venosos (Port-a-cath) 548
D. Antonio Pernia
CASOS CLÍNICOS Y REVISIONES 551
Anestesia 557
Reanimación601
Tratamiento del Dolor 614
Enfermería618
Índice de Autores 622
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Capítulo I. Técnicas
Intervencionistas en Dolor Guiadas
por Radioscopia
D. José Manuel Trinidad Martín-Arroyo.
H. U. Puerta del Mar. Cádiz.
Son muchas las técnicas radioguiadas que pueden utilizarse a día de hoy en una Unidad del Do-
lor. Sobre ellas versan múltiples tratados, y sería complicado profundizar acerca de cada una de ellas
en este capítulo. No obstante, describiremos brevemente los pasos a seguir para la realización de cada
uno de estos procedimiento.
Estas son algunas de las más utilizadas actualmente:
- RF facetas lumbares.
- RF pulsada de ganglio dorsal de raíz lumbar.
- Epidurolisis con radiofrecuencia intracanal.
- RF intradiscal.
- RF sacroilíaca.
- RF facetas cervicales.
Recordar que previo a la realización de cualquier técnica intervencionista se debe obtener el

consentimiento informado del paciente, tanto para el procedimiento quirúrgico como para el proce-
dimiento anestésico si procede. Antes de iniciar la técnica es de vital importancia una adecuada colo-
cación del paciente y una adecuada monitorización atendiendo a las normas de la SEDAR.
La mayoría de estos procedimientos se realizan siempre bajo anestesia local aunque en determi-
nados casos se puede requerir sedación consciente y manteniendo un estado colaborador del paciente.
Estos procedimientos siempre se han de realizar bajo control radioscópico, y siguiendo las reco-
mendaciones habituales de radioprotección.
RADIOFRECUENCIA CONVENCIONAL DE RAMO MEDIAL DE

GANGLIO DORSAL (RF FACETAS)
La articulación facetaria o intervertebral posterior puede darse en contexto de una osteoartrosis.
La inerva estas articulaciones (dos niveles: el propio y el inferior) así como el músculo multífidus.
El procedimiento que produce un alivio más duradero en el síndrome facetario es la radiofre-
cuencia convencional de la rama medial que procede del ganglio dorsal de la raíz.
Se requiere de la posición en decúbito prono, con la colocación de una almohada bajo el abdo-
men para disminuir la lordosis lumbar. Así mismo, es preciso realizar asepsia de la zona a intervenir
y es recomendable la canalización de una vía periférica para sedación o tratamiento intravenoso en el
caso de síndrome vagal.
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1.- Colocar Rx anteroposterior: localizamos espacios a tratar.
2.- Mover Rx cráneo-caudal: borramos doble contorno del platillo inferior del cuerpo vertebral
a tratar.
3.- Rx oblicuo ipsilateral 10-30º: el punto diana (“target”) sería la unión del pilar articular su-
perior con la apófisis transversa. Tunel visión de la aguja.
4.- Rx lateral: comprobar profundidad de la aguja y contacto óseo de la misma.
5.- Colocar nuevamente Rx AP: se requiere para realizar el procedimiento sobre el ramo me-
dial de L5 (ala del sacro).
6.- Comprobación con estimulación sensitiva y motora de la localización de la aguja. A 2 Hz.
se puede observar contracción del músculo multífidus (no ocurre así en ramo medial de L5).
Hoy en día, se están utilizando agujas de radiofrecuencia de mayor grosor y curvas en la punta
para permitir una localización más exacta y lograr una lesión más extensa que asegure la lesión
del ramo medial.
RADIOFRECUENCIA PULSADA DE GANGLIO DORSAL DE RAÍZ

LUMBAR
La postura en este procedimiento es el decúbito prono y como en el resto de técnicas sobre la
región lumbar se requiere una almohada en la zona abdominal, bajo las crestas ilíacas, para disminuir
la lordosis lumbar.

a tratar.
3.- Rx oblicuo ipsilateral 20-30º: hasta que se visualice la imagen del “Scothis dog”; esto se
logra aproximando la columna facetaria y la apófisis espinosa al lado contralateral de manera
que se obtenga una imagen perfecta del foramen a tratar. El punto diana para realizar este tipo
de tratamiento es 1mm por debajo del pedículo. La aguja se ha de visualizar en “túnel visión”.
Para la realización sobre el ganglio dorsal de L5 es necesario hacer un giro cráneo-caudal para
retirar la cresta ilíaca de la trayectoria. En estos casos, se observa una ventana triangular entre
la apófisis transversa de L5, ala de S1 y creta ilíaca.
4.- Rx lateral: comprobar profundidad de la aguja, alcanzando el cuadrante postero-superior
del foramen de salida del nervio.
5.- La última proyección volverá a ser una proyección AP, con la que se determina la localiza-
ción final y se comprueba la localización del contraste.
Una vez se alcanza el target requerido, previo a realizar la radiofrecuencia, se ha de comprobar

la localización exacta con estimulación:
- Sensorial (50Hz): Se debe provocar una parestesia en el territorio afectado o reproducir el
dolor del paciente con una estimulación entre 0.3 y 0.6 v. siempre por debajo de 1v.
- Motora (2Hz): Se deben provocar fasciculaciones motoras en el territorio afectado con un
voltaje como máximo doble al necesario para provocar las parestesias.
Una vez se consigue de forma precisa la estimulación, se procede a realizar radiofrecuencia
pulsada a 45 V durante 6 minutos, o bien, en torno a 480 pulsos.
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Fig. 1: RF pulsada de GDR L4 y L5 izquierdos. Difusión intraforaminal del contraste.
ADHESIOLISIS Y RADIOFRECUENCIA INTRACANAL

La técnica de epidurolisis se puede realizar accediendo al espacio epidural, bien por vía caudal,
interlaminar o transforaminal. La que vamos a describir es por vía caudal, ya que se trata de la más
utilizada, la de mejor acceso epidural y más segura, no obstante hay que tener en cuenta que la vía
interlaminar puede ser de utilidad cuando se necesita llegar a raíces lumbares altas o incluso para la
realización de epidurolisis cervical.
El contraste utilizado debe ser hidrosoluble debido a la posible inyección en el espacio subarac-
noideo (Omnipa-que® 240, Amipaque®).
Asimismo, se requiere profilaxis antibiótica intravenosa, preferentemente con cefazolina 1 gr.
ante la eventualidad de posibles complicaciones infecciosas.
Siguiendo la técnica indicada incialmente por Racz, con una aproximación caudal, se realizaría
del siguiente modo:
1.- Colocación del paciente en decúbito prono con una almohada bajo el abdomen de modo
que disminuya la curvatura de la columna vertebral, y los pies en rotación externa para facili-
tar el acceso caudal.
2.- Esterilización de la zona de punción. Localizar el hiato sacro por palpación. El punto de
entrada debe ser 2 cm inferior al hiato sacro y 1-2 cm contralateral al lado afectado.
3.- Infiltración con anestésico local del punto de entrada. Se puede infiltrar profundizando con
aguja intramuscular hasta contactar con hueso. Posteriormente, usar una aguja Tuohy recta o
con la punta oblicua. No avanzar más craneal del foramen de S3, siempre bajo control fluoros-
cópico en visión lateral.
4.- Comprobación de la posición correcta de la aguja con visión radioscópica anteroposterior
y lateral. Previa aspiración negativa de sangre o LCR, se procede a administrar hasta 10 ml. de
contraste bajo visión fluoroscópica: iohexol (Omnipaque240®) o metrizamida (Amipaque®).
Al inyectar el contraste en el espacio epidural, se debe apreciar una figura como de árbol de na-
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vidad, que se produce por la dispersión del contraste a través del canal óseo y a lo largo de los
nervios que parten de la columna vertebral. Las adherencias epidurales evitan la dispersión del
medio a través de las raíces afectadas, lo que producirá ausencias visibles de contraste alrede-
dor de las fibras nerviosas (lo que denominamos “amputación de las raíces afectas”).
Si la punta de la aguja está en el espacio subaracnoideo, el medio de contraste se dispersa de
forma central y cefálica. Si la punta de la aguja es subdural, el medio de contraste se dispersa
también central y cefálico, pero no tan ampliamente como con la inyección subaracnoidea; sin
embargo, ésta aumenta la visión del delineamiento de las raíces nerviosas y de la dura por la
dispersión circunferencial dentro del espacio subdural, que ofrece menor resistencia. La inyec-
ción de anestésico local dentro del espacio subaracnoideo o subdural producirá un bloqueo
motor profundo, que se inicia más rápidamente que con una inyección en el espacio epidural.
Si se aspira sangre, hay que recolocar la punta de la aguja hasta que la aspiración sea negativa.
Si se aspira LCR es conveniente abortar el procedimiento hasta pasados unos días.
5.- Insertar el catéter electrotérmico con control de temperatura (Pulstrode® o catéter de Cardi-
va®) . El hecho de doblar la punta del catéter unos 15º, puede facilitar la maniobra para dirigir-
lo hacia la zona deseada. (Fig. 2 y 3)
Fig.3 Fig. 2
7.- Una vez alcanzado el punto diana con el catéter, se realiza, a través del espacio epidural, ra-
diofrecuencia pulsada del ganglio dorsal de la raíz afecta. Para ello se conecta el terminal distal
del catéter al generador de radiofrecuencia y se sigue el procedimiento habitual de estimula-
ción sensitiva a 50 Hz y motora a 2 Hz con una impedancia adecuada. Se realiza lesión pulsada
entre 4 y 8 minutos según los autores, o bien, aproximadamente 480 pulsos.
Posteriormente para finalizar el procedimiento se puede infundir 10 ml de ropivacaína 0,2%
o levobupivacaína 0,25%, junto con el corticoide, preferentemente 40 mg de acetato de triam-
cinolona (habrá que advertir de los posibles efectos adversos siguiendo las recomendaciones
recientes de la FDA).
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Fig. 4 Catéter Pulstrode® en foramen de L5 izquierdo.
RF INTRADISCAL
Se canaliza acceso venoso y se administra premedicación con profilaxis antibiótica (cefazolina
1 gr.). En algunos casos, puede ser necesario sedar al paciente ligeramente para conseguir su colabo-
ración.
Se requiere medidas habituales de asepsia y de monitorización estándar, equipo de radioscopia

con brazo C y protección radiológica para el personal. En algunos estudios, el procedimiento se realiza
guiado con tomografía computerizada, no obstante, creemos que en la práctica clínica habitual no es
necesario.
1. El paciente se coloca en posición decúbito prono. En algunos casos puede ser necesario
colocar una almohada bajo el abdomen para rectificar la lordosis fisiológica y facilitar así el
acceso.
2. Visión radiológica posteroanterior para la localización del espacio a tratar, para ello nos
ayudamos de un marcador radiopaco. Es recomendable localizar el espacio comenzando desde
D12 (última vértebra articulada con costilla), de modo que así no nos equivocaremos en los
pacientes con vértebra L5 sacralizada o lumbarización de S1.
3. Rotación en dirección cefalocaudal del fluoroscopio, de modo que se alineen los platillos
vertebrales del cuerpo vertebral a tratar (rectificar el “doble contorno”).
4. Colocar en posición oblicua hasta que localicemos la imagen del “perro escocés” (“scot-
ty-dog”), aproximadamente a 20-30 grados. Esto es, cuando el pilar articular superior de la
vértebra inferior al espacio a tratar (“la oreja del scotty-dog”) esté localizado en la mitad del
disco intervertebral.
5. Localizamos con la ayuda del marcador radiopaco, el punto diana de entrada que se sitúa
inmediatamente anterior al pilar articular superior de la vértebra inferior al espacio a tratar.
6. Se inyecta lidocaína 2% en piel, tejido subcutáneo y plano muscular del punto diana de
punción.
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7. Se introduce aguja introductora 20 G, hasta conseguir “tunel-visión”, es decir que la aguja
esté completamente paralela a los rayos. De este modo el catéter que accede al disco esté com-
pletamente estéril y no habrá contactado ni con piel, ni tejido subcutáneo, lo cual minimiza el
riesgo de discitis.
8. Una vez que obtenemos una visión túnel de la aguja, colocamos el rayos en posición lateral
y vamos controlando la profundidad de la aguja hasta la mitad del disco. En el momento en
que se entra en el disco, se observa una pérdida de resistencia (como si se entrara en un medio
gelatinoso).
Una vez confirmada la localización óptima de la aguja en proyección posteroanterior y lateral,
se procede a introducir la cánula Spinecath con 5 cm. de punta activa (Intradiscal Catheter
for Intradiscal Electrothermal Therapy – IDET) y se inicia protocolo de 16 minutos de radio-
frecuencia convencional. Este momento requiere sedación profunda del paciente pues resulta
doloroso.
Con este mismo abordaje se pueden realizar otra serie de procedimientos intradiscales dife-
rentes al descrito (ozono, discolisis con azul de metileno, radiofrecuencia pulsada, biaculplas-
tia,…); muchos de ellos aún en estudio.
Fig. 5: Catéter Spinecath en disco L4L5.
RADIOFRECUENCIA BIPOLAR “EN EMPALIZADA” DE ARTICULA-

CIÓN SACROILÍACA
El haz del rayo se ha de colocar perpendicular al sacro y localizer el foramen de S1. Un centíme-
tro lateral a dicho foramen se marca un primer punto de entrada y en línea caudal y recta se marcan
hasta 6 puntos separados 10 mm entre ellos. El último punto ha de coincidir a 1 cm. del borde lateral
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de S3. Se introducen 6 electrodos y tras estimulación motora negative a > 1,5 V se realiza radiofre-
cuencia convencional bipolar 80º durante 180 segundos. Posteriormente se deberá realizer radiofre-
cuencia convencional del ramo medial del ganglio dorsal de L5, localizado sobre el ala de S1.
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Capítulo II. Ecografía en las
Técnicas Intervencionistas del
Dolor.
La ecografía ha irrumpido en nuestras vidas profesionales como anestesiólogos de forma casi

explosiva.
A las ventajas conocidas de su empleo en bloqueos nerviosos periféricos, en cateterización de
vías venosas periféricas y centrales, así como en su uso diagnóstico, se les suma su uso en la disciplina
del Tratamiento del Dolor.
En este campo, la ecografía es usada tanto para la realización de bloqueos diagnósticos como
terapéuticos, tanto a nivel axial como periférico.
En las unidades de tratamiento del dolor, clásicamente se han colocado a las técnicas interven-
cionistas en un “cuarto escalón”, de la archiconocida escalera analgésica de la OMS adaptada al dolor
no oncológico.
Las ventajas del ecografía como office-base técnica, esto es, la posibilidad de realizarse sobre
la marcha en la propia consulta, sin necesidad de fluoroscopio ni de personal técnico en radiaciones
ionizantes, la convierten en muchas ocasiones como la técnica ideal o de elección a usar en nuestras
técnicas intervencionistas.
La ecografía no está reñida con el uso del arco de fluoroscopio, es más, en ocasiones se com-
plementan. Es un recurso más que, en manos entrenadas, resulta un arma muy poderosa dentro de
nuestra especialidad.
En nuestro taller hemos querido mostrar por un lado las consideraciones generales de la ecogra-
fía así como la optimización denuestro aparato de ultrasonidos, y por otro, las diferentes modalidades
de utilización y diferentes abordajes ecoguiados.
Así, hemos dividido nuestro taller en tres estaciones ecográficas:
Cervical
Lumbar
Periférico.
Cervical.
A nivel cervical la ecografía parece la técnica más adecuada para la realización en consulta de
una exploración cervical tanto articular como miofascial de toda la cintura escapular.
Mediante el apoyo sonográfico, podemos realizar:
Bloqueo de articulaciones facetarias cervicales
Bloqueo del ramo medial posterior
Bloqueo de la cadena cervicotorácica simpática
Bloqueo de puntos miofasciales del cuello y cintura escapular
Bloqueo nervioso periférico de nervios escapulares, axilares, etc
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Lumbar
A nivel lumbar nuestros objetivos son más profundos y en ocasiones difíciles de poder ver con
claridad con ecografía. Del mismo modo, permiten realizar bloqueos a nivel de la propia consulta,
evitando listas de esperas y demoras para este motivo. A este nivel, la ecografía se ha mostrado efectiva
para la realización de bloqueos tales como:
Bloqueo de articulaciones facetarias lumbares y lumbosacras
Bloqueo de articulacion sacroilíaca y ligamentos iliolumbares
Bloqueo del ramo medial posterior lumbar.
Bloqueo epidural caudal
Localización del espacio L5-S1 para su posterior punción.
Bloqueos miofasciales a nivel lumbar: Piramidal, glúteos, cuadrado lumbar, psoas lumbar, etc.
Bloqueos diagnósticos de neuropatías periféricas inguinales, etc.
Periférico
La ecografía ha puesto de manifiesto en numerosas publicaciones las ventajas dela técnica eco-
guiada sobre la técnica a ciegas. Así, usamos los ultrasonidos como localizador de estructuras articu-
lares y musculares a todos los niveles:
Estudio y tratamiento del hombro
Infiltraciones a nivel de codo, muñeca y mano
Infiltraciones a nivel del túnel del carpo
Infiltraciones ecoguiadas de la articulación de la cadera y de trocánter
Infiltraciones de la rodilla
Diagnóstico de entensopatías, en codo, mano, caderas, tobillos, plantares, etc
En resumen, la ecografía se muestra como todo un desafío para los Anestesiólogos, y no solo a
nivel de anestesia, sino también en reanimación y dolor.
Un aprendizaje sistematizado y correcto, basado en un amplio y profundo conocimiento de la
anatomía seccional y sonoanatomía, integrando la técnica de punción con la localización mediante
ultrasonidos, resulta imprescindible.
La sistematización en los diferentes abordajes mejora la técnica, y minimiza el efecto operador
dependiente que posee la ecografía.
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Capítulo III. Puncion Ecoguiada en
una unidad de dolor. Normas Basi-
cas y Principales Técnicas
Dr. Víctor Mayoral Rojas
1 INTRODUCCIÓN.
Para realizar un bloqueo ecoguiado en una unidad de dolor son necesarios una serie de cono-
cimientos previos:
· Anatomía (sobretodo de la inervación de la zona a bloquear).
· Farmacología de los agentes analgésicos utilizados en clínica del dolor. · Esterilidad específi-
ca para la punción ecoguiada.
· Ecografía. Principios básicos para la punción ecoguiada.
· Conceptos de anatomía seccional para relacionar la anatomía clásica con su imagen
sonoanatómica correspondiente.
COMPOSICIÓN DE UN ECÓGRAFO.
Para realizar una punción ecoguiada en una unidad de dolor la disponibilidad de un
ecógrafo portátil es preferible a la de un ecógrafo fijo. El ecógrafo portátil dispondrá de los si-
guientes elementos:
· Dos tipos de sonda de sonda exploradora:
- Lineal.
- Convexa.
· Unidad de proceso. El ecógrafo estará equipado con el software adecuado para conseguir una
imagen nítida de las estructuras musculoesqueléticas, nerviosas y vasculares.
· Pantalla.
· Doppler Color. Útil para la localización de vasos sanguíneos y en algunos casos para visualizar
y comprobar el paso de un líquido por determinadas estructuras.
2 ULTRASONIDOS.
Los ultrasonidos son ondas sonoras de muy alta frecuencia (20 KHz - 500 MHz)
producidas por las vibraciónes de unos cristales piezoeléctricos que han sido
estimulados por una señal eléctrica. Las ondas sonoras al propagarse inducen
fenómenos de compresión y dilatación en el medio físico por donde se transmiten. Para
que se produzcan estos fenómenos, el medio tiene que ser elástico y deformable. Casi
todos los tejidos lo son en mayor o menor medida excepto el tejido óseo que no se
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deforma ni es elástico. Los ultrasonidos no se transmiten por el aire, como consecuencia

será necesario la interposición de un gel conductor entre la sonda y la piel del paciente.
La sonda del ecógrafo posee unos cristales piezoeléctricos que convierten la señal
eléctrica generada por el procesador en unas ondas que a través del gel conductor se van
a transmitir al área anatómica que deseamos explorar. A su vez, estos cristales son
capaces de actuar como receptores de las ondas que han sido reflejadas por los tejidos y
convertir este estímulo en una señal eléctrica que el procesador traducirá en una imagen
en el monitor.
Características de los ultrasonidos:
· Frecuencia (f ): nº de ciclos / segundo. Se mide en unidades de Hertzios (HZ).
Un Hz = 1 ciclo.
Un MHz = 1 millón de ciclos.
· Longitud de onda (!): Distancia que existe entre dos puntos consecutivos de una
misma onda que se encuentran en un mismo estado de vibración.
· La frecuencia es inversamente proporcional a la longitud de onda: A mayor
frecuencia, menor longitud de onda. Y a la inversa: A menor frecuencia, mayor
longitud de onda.
· La longitud de onda es directamente proporcional a la penetración del ultrasonido en

los tejidos. Es decir, a mayor longitud de onda habrá una mayor penetración de la
onda en el tejido. Por este motivo, para la punción de estructuras que están situadas
a más de 4 - 5 cm, usaremos una sonda convexa ya que las sondas convexas utilizan
una frecuencia de funcionamiento baja (< 5 MHz). Para la exploración de
estructuras situadas a una profundidad inferior a 4 cm usaremos una sonda lineal (5 – 15
MHz).
· La longitud de onda es inversamente proporcional a la resolución de la imagen. A

mayor longitud de onda, menor resolución (y viceversa).
· Amplitud de onda (energía de la onda): Se mide en decibelios (dB).
· Velocidad de propagación: La velocidad de propagación de los ultrasonidos
dependerá sobretodo de la densidad de los tejidos por los que se transmiten.
· La velocidad de propagación es constante para un medio determinado y solo se modifica
cuando las ondas pasan de un medio a otro con una densidad diferente
(Ejemplo: de un músculo a un vaso o un tendón).
V=!·f
!: Longitud de onda.
f : Frecuencia.
Recordar que ! y f son inversamente proporcionales: Si la longitud de onda aumenta la frecuen-

cia disminuye (y viceversa).
Las ondas de ultrasonidos tienen una forma sinusoidal y al propagarse provocan oscilaciones
de las moléculas a ambos lados de la línea de propagación
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En la imagen superior izquierda se puede observar que los períodos de compresión se corres-
ponden con la fase de máxima amplitud de la onda. Las moléculas se agrupan entre ellas (fenómeno
de compresión) al coincidir con el pico de la onda. Coincidiendo con el valle de la onda, las moléculas
se dispersarán (fenómeno de descompresión). En la imagen derecha se observa una onda sonora en
su forma sinusoidal. La longitud de onda se define como la distancia que existe entre dos picos conse-
cutivos de la misma onda.
Fases de los cristales piezoeléctricos de la sonda:
En una primera fase o de emisión, una señal eléctrica procedente del procesador
produce una deformación en los cristales que consiste en unos movimientos de
expansión - contracción que tienen como resultado la producción de ondas sonoras. La
frecuencia de emisión de estas ondas variará según las características de la señal
eléctrica procedente del procesador. Mediante los mandos del ecógrafo nosotros
podemos variar la frecuencia de exploración de la sonda. A menos frecuencia tendremos
más longitud de onda y más profundidad de exploración (y viceversa).
Después de la fase de emisión, los cristales dejan de ser estimulados y se entra en una fase de
equilibrio en que no hay emisión ni recepción de ondas.
Por último, se entra en la fase de recepción de las ondas reflejadas por los tejidos. Las
ondas reflejadas pasan a través del gel conductor desde la piel hasta la sonda y producen
una vibración de los cristales. La energía producida por esta vibración es enviada al
procesador que, con software adecuado, convertirá en una imagen en escala de grises en
el monitor.
Según la interacción que han tenido los ultrasonidos con cada tipo de tejido, el
procesador del ecógrafo les asignará un tono más oscuro o más blanco.
Ejemplos:
a. Un tejido rico en agua (músculo) permite pasar un buen número de ondas y
solo reflejará unas pocas. Si las ondas reflejadas desde un tejido son escasas, el
procesador asignará unos tonos oscuros (imagen hipoecogénica) a este tejido.
b. Un tejido más denso (Ej: Un tendón) solo permite pasar una parte de las ondas
19
y el resto será reflejado en gran número hacia la sonda. Si al procesador le

llegan
un buen número de ondas, este les asignará unos tonos más blancos
(imagen
más hiperecogénica).
c. El tejido óseo reflejará todos los ultrasonidos. De esta forma al retornar una
gran cantidad de ondas a la sonda los cristales producirán más energía eléctrica
y el procesador
asignará unos tonos de color totalmente blancos a la superficie
ósea. La imagen será totalmente hiperecogénica.
En la siguiente página podemos observar el esquema de funcionamiento de un ecógrafo. Los

cristales piezoeléctricos reciben una señal eléctrica predeterminada por un software y convierten
esta señal en ondas sonoras que a través del gel conductor se transmiten a los tejidos.
Las ondas sonoras reflejadas por los tejidos al llegar a la sonda a través del gel conductor
también producen una vibración en los cristales que es convertida en energía eléctrica. Según
las características de esta energía, el procesador conformará una imagen en escala de grises. Si
la energía recibida es muy intensa (ondas reflejadas de forma potente) el procesador asignará a
la estructura unos tonos de color más blanco. Cuando las ondas son reflejadas de forma débil,
los cristales vibrarán menos y producirán menos energía eléctrica. En este último caso, la
energía formada por una vibración débil de los cristales conformará en el procesador la
formación de una imagen con unos tonos más oscuros (hipoecogénica).
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Velocidad de propagación del sonido a través de diferentes tejidos:
El espacio recorrido por una onda sonora por unidad de tiempo nos da su velocidad de propa-
gación. El producto de la frecuencia por la longitud de onda nos da la velocidad de propagación de la
onda en un tejido. En el músculo la velocidad de transmisión es del orden de 1566 m / segundo.
21
En la imagen superior observamos que a menor frecuencia (2,5 MHz) hay más longitud de onda
y mayor penetración en los tejidos. Pero, si hay menor frecuencia habrá una menor resolución de la
imagen. A mayor frecuencia (5 MHz) hay menor longitud de onda y menor penetración en los tejidos
pero la resolución será mayor.
Impedancia acústica:
La impedancia acústica es la resistencia al paso de los ultrasonidos que ofrece un tejido
determinado. El tejido óseo tiene una impedancia muy alta. En cambio, los tejidos
blandos y los líquidos tienen una impedancia mucho más baja y ofrecen una menor
resistencia al paso de los ultrasonidos. Lógicamente, si la resistencia al paso de los
ultrasonidos es baja, la transmisión será muy buena. No obstante, aunque hayan buenas
condiciones para la transmisión, a medida que los ultrasonidos penetran en los tejidos
hay una serie de fenómenos que frenan su transmisión. Estos fenómenos son la
atenuación y la reflexión.
¿Qué ocurre cuando los ultrasonidos llegan a una interfase o límite entre dos tejidos? Cuando
las ondas llegan a una interfase se producen los siguientes procesos:
· Transmisión. Un grupo ondas continúa un camino rectilíneo.
· Reflexión: Otro grupo de ondas se refleja y al retornar a la sonda nos producen
una imagen en escala de grises de la estructura que las ha reflejado.
· Refracción.
· Difusión.
La atenuación es la perdida de energía que se produce en el haz de ultrasonidos a
medida que estos se propagan a través de los tejidos. La atenuación se produce debido
principalmente a la energía que se pierde en forma de calor por un mecanismo de
fricción.
La refracción se produce cuando el haz de ondas incide de forma oblicua en una interfase. Estas
ondas, debido a la dirección que toman, ya no retornarán a la sonda y no contribuirán a la formación
de la imagen. Las ondas que sufren este fenómeno de refracción se transmiten por los tejidos y a cada
cambio de tipo de tejido (cambio de interfase) sufren el esperado proceso de reflexión / refracción y
así sucesivamente hasta que el haz se desvanece al ir perdiendo intensidad.
La reflexión difusa consiste en la reflexión de las ondas en todas las

direcciones del espacio.
La atenuación de las ondas sonoras en la mayoría de los tejidos blandos es de 1 dB por
cada cm de profundidad y por cada MHz de señal. El tejido óseo tiene una atenuación
de 10 dB / cm / MHz y el tejido pulmonar (alto contenido de aire en los alvéolos y
bronquios) tiene una atenuación de 20 dB / cm / MHz. Recordar que el aire no transmite
los ultrasonidos.
Cálculo de la profundidad de exploración:
El software del procesador calculará la profundidad de origen de la onda reflejada a
partir del tiempo (latencia) que transcurre entre la emisión de la onda y su retorno a la
sonda.A partir de los diferentes tiempos de latencia y los cambios que hayan habido en
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las características de la onda, el procesador situará a cada estructura explorada en la
profundidad que le corresponde. Si tenemos en cuenta que la imagen visualizada en el
monitor es el resultado de la valoración por parte del procesador de los cambios que han
ocurrido entre el haz enviado y el recibido, la imagen será más nítida cuando más ondas
reflejadas sean captadas por la sonda. Es decir, cuanto más perpendicular esté colocada
la sonda en relación a la estructura que queremos explorar, mejor imagen obtendremos.
Ya que es con la sonda perpendicular a nuestro “objetivo” cuando captaremos el mayor
número de ondas reflejadas, y son las ondas reflejadas las que nos forman la imagen.
En la imagen superior y de izquierda a derecha se observan los fenómenos de reflexión, refracción
y reflexión difusa.
Ecogenicidad de los diferentes tejidos:

Los líquidos sin partículas en suspensión transmiten muy bien los ultrasonidos y producen una
imagen oscura sin ecos en su interior (imagen anecoica). En cambio, un líquido con partículas en sus-
pensión nos dará una imagen con pequeños ecos en su interior (Ej: suero fisiológico con un corticoide
cristalizable).
El tejido óseo reenviará casi todos los ultrasonidos y nos dará una imagen blanca con una som-
bra posterior. El hueso es como un “paraguas” y solamente observaremos su superficie. Los músculos
presentan un tono más oscuro y los fascículos nerviosos al ser pobres en tejido conectivo nos darán
una imagen más oscura (hipoecogénica). En cambio, la periferia del fascículo nervioso está rodeada
por el perineuro (rico en tejido conjuntivo) y la imagen obtenida será más blanca. El sonograma de un
nervio periférico es parecido a una imagen lobulillar o en “panal de abeja”.
En la práctica debe usarse la frecuencia de ultrasonido más alta (mejor resolución) que nos per-
mita penetrar hasta el nivel que deseamos explorar. Es obvio que se necesitan conocimientos previos
de anatomía general para correlacionar las imágenes anatómicas con el correspondiente sonograma.
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Imagen izquierda: Sonograma del nervio mediano. Se puede apreciar la imagen lobulillar o en “panal de abeja”. Los músculos tienen
un aspecto más oscuro y las líneas blancas se corresponden con las fascias, excepto la línea mas acusada y blanca de la esquina infe-
rior izquierda que se corresponde con una superficie ósea. Por debajo un tono más negro nos representa la sombra acústica del hueso.
Imagen central: Sonograma del nervio ciático a nivel de la escotadura ciática. También se puede observar el aspecto lobulillar del
nervio. Imagen derecha: Sonograma supraclavicular. Las estructuras nerviosas a este nivel son hipoecogénicas. Se observan los
fascículos a la izquierda de la arteria subclavia y también se observa el contorno de la primera costilla con su sombra acústica posterior.
Ganancia:
La intensidad o energía de los ultrasonidos disminuye a medida que aumenta la distancia de
propagación (fenómeno de atenuación). Entonces, la imagen generada por las ondas reflejadas será
poco homogénea: La imagen de las estructuras situadas cerca de la superficie será mucho mejor que la
imagen generada a partir de estructuras situadas más profundamente. Es decir, habrá más intensidad
en la parte superficial y menor intensidad en la parte más profunda. Es una consecuencia lógica, ya
que es de esperar que los ultrasonidos que regresan de una profundidad mayor han sufrido una mayor
atenuación ya que han recorrido un camino más largo. Para conseguir una imagen más homogénea,
se puede corregir este contratiempo de varias formas:
· El ecógrafo lo corrige de forma automática. La señal recibida desde la parte más profunda es
amplificada para compensar la atenuación de las ondas por los mecanismos ya comentados.
· Esta corrección la podemos realizar nosostros de forma manual mediante unos mandos situa-
dos en el panel del ecógrafo. Podemos realizar los siguientes
ajustes:
a. Ajustar una ganancia de forma global a toda la exploración.
b. Ajustar una ganancia parcial: Nos permite ajustar la ganancia del área de exploración más
superficial o del área más profunda.
Artefactos:
La imagen que aparece en el monitor no siempre refleja la ecogenicidad correcta de las estruc-
turas exploradas. Por diferentes causas, pueden presentarse falsas imágenes o artefactos. Los más
frecuentes son:
Sombra acústica: Se produce cuando la presencia de una estructura muy reflectante (por ejem-
plo un hueso o una prótesis metálica) se interpone en la dirección del haz y lo refleja prácticamente
todo hacia la sonda. Veremos una imagen muy blanca correspondiente a la estructura reflectante
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y por debajo habrá una “sombra” que se apreciará como una imagen oscura.
Cola de cometa: Es una falsa imagen producida por la aguja de punción. Se suele observar en la
punción en “eje corto”.
Reverberación: Es una falsa imagen producida al incidir los ultrasonidos en la aguja de punción
en todo su plano longitudinal. Se observa sobretodo en la punción en “eje largo”.
Refuerzo posterior: Es una falsa imagen que se suele producir cuando el haz de ondas atraviesa
en su recorrido una estructura con muy poca densidad (habrá poca atenuación)
y llega de golpe a una interfase más densa. Justo por debajo de la estructura con menor atenua-
ción aparecerá una imagen más blanca. Es típica la aparición de refuerzo
posterior por debajo de la imagen de un vaso sanguíneo (Ej: arteria femoral).
Anisotropía: Es la propiedad que tienen algunos tejidos de variar su ecogenicidad en
función del ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos sobre ellos. Dicho de otra
manera, en la exploración ecográfica de una determinada estructura, su sonograma no
tendrá la misma calidad de imagen según esté colocada la sonda de forma perpendicular
o en un ángulo determinado.
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Imagen izquierda: Reverberación producida por la aguja en una punción en “eje largo”. La imagen corresponde a un bloqueo T.A.P
(Transversus Abdominis Plane) mImagen derecha: Refuerzo posterior por debajo de la arteria subclavia en un sonograma supraclavicu-
lar.
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En las imágenes superiores observamos que la imagen en el sonograma es más nítida cuando el
haz de ultrasonidos incide de forma perpendicular en la estructura nerviosa.
En el sonograma se observa que la imagen del nervio mediano es menos nítida cuando el haz de
ultrasonidos no incide de forma perpendicular en la estructura nerviosa.
TIPOS DE SONDAS.
La sonda y su frecuencia de exploración son escogidas según el tipo de estructura anatómica y
su localización. En una unidad de dolor la sonda más utilizada es la convexa. Ya que en la mayoría de
los casos la profundidad de las estructuras para realizar una punción ecoguiada será superior a 4 cm.
Para la punción ecoguiada de estructuras situadas a una profundidad inferior a 4 cm utilizaremos una
sonda lineal. Una sonda lineal transmite a los tejidos ondas sonoras paralelas entre sí que nos
proporcionarán una imagen rectangular. Al ser de alta frecuencia (> 5 MHz), la resolución
obtenida en exploraciones de tejidos situados a escasa profundidad será muy buena. La sonda lineal
la utilizaremos en la mayoría de las punciones ecoguiadas en anestesia regional y en la cateterización
de vías venosas centrales. En dolor la utilizaremos en la punción de músculos superficiales, ganglio
estrellado, articulaciones y todas aquellas estructuras situadas a menos de 4 - 5 cm de profundidad.
Una sonda convexa se caracteriza por utilizar frecuencias de exploración entre 2 y 5 MHz y que la
imagen producida tiene una forma trapezoidal. La resolución es correcta en su área de exploración
menos profunda y a medida que se aumenta la profundidad de exploración disminuye la resolución.
En anestesia regional será útil en las exploraciones superiores a 4 - 5 cm (Ej: Bloqueo ecoguiado del
nervio ciático). En clínica del dolor es la sonda que generalmente se utiliza con mayor frecuencia (Ej:
Bloqueo del ramo medial de la raíz posterior y en la infiltración de músculos profundos).
Tipos de sonda que utilizamos en anestesia regional, clínica del dolor y punción venosa: 1 (lineal), 2 (lineal pediátrica) y 3 (convexa).
TIPOS DE PUNCIÓN.
La regla básica para la punción ecoguiada consiste en que con independencia del plano de pun-
ción siempre hemos de visualizar la punta de la aguja y la difusión del agente inyectado. Podemos
realizar dos tipos de punción: “eje largo” y “eje corto”. Entre los dos tipos hay un gran número de va-
riantes y la premisa más importante es observar siempre la posición de la punta de la aguja. La ventaja
de la punción en “eje largo” consiste en que la aguja se visualiza en toda su longitud. No solamente hay
que introducir la aguja en “eje largo”, sino que hay que introducirla lo más paralela posible al eje longi-
27
tudinal de la sonda. Cuanto más ángulo haya entre el eje longitudinal de la aguja y el eje longitudinal
de la sonda, menor nítidez tendrá la representación de la aguja en el sonograma.
La inyección de pequeñas cantidades de suero fisiológico y/o hacer pequeños movimientos
con la aguja (se observará una pequeña oscilación de los tejidos vecinos) nos pueden ayudar a localizar
la punta de la aguja. Es indispensable aspirar antes de administrar el agente analgésico y es obligatorio
visualizar la expansión de este en la estructura anatómica que deseamos infiltrar (Ej: Si es un nervio,
la difusión será alrededor del mismo).
Imagen izquierda: Punción en “eje largo”. Se visualiza toda la extensión de la aguja. Imagen central y derecha: Cuidado con la punción
en “eje corto”. En las imágenes vemos solo una parte de la aguja dentro del campo de emisión de los ultrasonidos (la punta puede
estar lejos). Imagen superior: La punción en “eje largo” nos permite visualizar muy bien toda la aguja. En la imagen inferior podemos
observar que en la punción en “eje corto” solo visualizamos una parte de a aguja. Pero el segmento de la aguja que visualizamos en
el sonograma puede ser que no sea su extremo distal. Imagen izquierda: Buscar siempre una punción paralela al eje de la sonda. La
aguja “B” se observará mucho mejor que la aguja “A”.
La ecografía es una técnica de imagen, si no conseguimos visualizar la punta de la aguja no in-

yectaremos el anestésico local y abandonaremos la técnica.
VENTAJAS DE LA PUNCION ECOGUIADA EN UNA UNIDAD DE

DOLOR.
· Visualización directa y en tiempo real de las estructuras anatómicas y de la posición
de la aguja. Menor posibilidad de punción de vasos sanguíneos, pleura u otras
estructuras nobles.
· Visualización en “tiempo real” de la difusión del agente analgésico.
· La punción ecoguiada minimiza el riesgo de punción vascular, peritoneal,
intraneural o visceral.
· Permite disminuir el uso de la fluoroscopia como técnica para determinar la
posición correcta de la aguja.
· Los ultrasonidos no son tóxicos.
· Los Ultrasonidos no precisan de instalaciones complejas para su uso, en cambio la
fluoroscopia precisa de instalaciones que cumplan requisitos específicos para evitar
la contaminación producida por la radiación.
· Los ultrasonidos permiten una excelente visión de las estructuras vasculares,
nerviosas y musculares.
La ecografía tiene dos desventajas importantes en relación a la fluo-
roscopia: Los ultrasonidos solamente permiten la visualización de superfi-
cies óseas y en los pacientes obesos la resolución de la imagen es mucho menor.
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REQUISITOS BÁSICOS PARA REALIZAR UNA PUNCIÓN ECOGUIA-
DA EN UNA UNIDAD DE DOLOR.
· Ausencia de contraindicaciones para la realización de la técnica (coagulopatía, alergia, infec-
ción).
· Observar un cumplimiento escrupuloso de las normas de esterilidad específicas para la pun-
ción ecoguiada. La sonda se limpiará con un detergente bactericida no abrasivo (consultar el
29
manual de mantenimiento de cada aparato). La sonda se cubrirá con una funda estéril. No-
sotros utilizamos un equipo Sterile Kit de “Bard Acces Systems” que ya lleva incorporado una
monodosis de gel conductor no neurotóxico (Aquasonic) y una funda estéril.
· Tanto si realizamos una punción en “eje largo” como en “eje corto” hay que observar una co-
rrespondencia simétrica entre la sonda y el monitor (Ej: El lado derecho de la sonda se corres-
ponderá con el lado derecho de la pantalla).
· Buscar la mejor imagen posible y luego nos hacemos la siguiente pregunta ¿Es éste el mejor
plano para realizar la punción?
- Si la respuesta es afirmativa: Fijar bien la sonda con la mano que la sujeta y se infiltra la piel
del lugar de punción con lidocaína 2% con una aguja de 23G y se procede a la punción eco-
guiada.
- Si no es un buen plano para realizar la punción (Ej: Hay un vaso en el lugar de la inserción
de la aguja) se desplaza ligeramente la sonda hasta conseguir la mejor imagen posible para
realizar la punción. Se fija bien la sonda con la mano que la sujeta y se procede a la punción
ecoguiada tras infiltrar el punto de punción con lidocaína 2%.
ïEs importante aprender a sincronizar los movimientos con las dos manos.
ïSiempre desplazar y balancear lentamente la sonda y con el haz de ondas dirigidas de forma
perpendicular hacia la estructura anatómica que deseamos explorar.
ïMantener siempre la aguja dentro del área de emisión de ultrasonidos.
ï Suspender la técnica si no se consigue visualizar la punta de la aguja y/ la correcta
difusión del agente analgésico en la estructura anatómica elegida.
30
Capítulo IV. Definición y
Prevalencia del Dolor Irruptivo.
D. Mariano Fernández Baena
El término dolor irruptivo, también denominado dolor episódico o dolor irruptor, hace referen-
cia a aquél que aparece en un paciente con dolor crónico, con dolor basal controlado y en el que de
forma espontánea o asociada a algún tipo de actividad aparece desestructurando la situación basal del
enfermo. Fue definido por primera vez en el año 1989 por Russell Portenoy y Neil Hagen, refiriéndose
a un grupo de cuadros de dolor transitorio, variables en su relación con la dosis analgésica basal, ca-
racterísticas temporales, eventos desencadenantes, previsibilidad, fisiopatología y etiología1. Un año
después, los mismos autores propusieron una definición simplificada en la que hicieron referencia a
un incremento transitorio en el dolor basal, de intensidad superior a moderada, en un ámbito de dolor
basal de intensidad inferior a moderada2; los pacientes que tenían un dolor basal de intensidad severa
fueron excluidos de esta definición.
Un estudio internacional que valoraba las características del dolor oncológico determinó que la
definición del término original “breakthrough pain” variaba entre países3, traduciéndose como dolor
episódico severo en Italia, ataques de dolor paroxístico en Francia o dolor que penetra o interrumpe
en España4, como un signo de efecto de fin de dosis durante el ajuste de la misma en Inglaterra5 o
como un incremento transitorio en la intensidad de olor en una situación de dolor controlado en Es-
tados Unidos6, añadiéndose la peculiaridad de que dicho vocablo no tiene traducción literal en varios
idiomas incluyendo el español y el italiano entre otros7.
El dolor irruptivo también ha sido definido por otros autores como Hanks8 que lo considera
como una exacerbación transitoria en un paciente con dolor controlado y analgesia adecuada. Poste-
riormente, el Comité Científico de la Asociación de Medicina Paliativa de Gran Bretaña e Irlanda del
Norte propuso en 2008 la siguiente definición: “El dolor irruptivo es una exacerbación espontánea del
dolor que ocurre espontáneamente o en relación con un desencadenante predecible o impredecible en
una situación de estabilidad clínica relativa y dolor basal adecuadamente controlado9.
La mayoría de las definiciones solo consideran que el dolor irruptivo puede considerarse como
tal en una situación en la que el dolor basal esté adecuadamente controlado, si bien se ha llegado a
considerar como tal a cuadros de dolor que aparecen fuera del horario de analgesia pautada o de un
ámbito de dolor basal controlado.
Swanwick define el término “dolor episódico” como aquel dolor que varía en intensidad y fre-
cuencia en un marco de dolor basal controlado10, y McQuay y Jadad utilizan el término “dolor inci-
dental” para referirse aquellos incrementos repentinos de intensidad del dolor11, mientras que Petzke
se refiere al “dolor transitorio” como cualquier circunstancia subjetivamente caracterizada por su tem-
poralidad e intensidad por encima del dolor basal12.
Hay autores que contemplan el dolor irruptivo como un subtipo de dolor incidental; así Mc-
Quay y Jadad, situando el dolor incidental como eje troncal, consideraron el dolor irruptivo como una
definición operativo de un subtipo de dolor incidental que describe una situación en la que la pauta
analgésica es inadecuada11, si bien otro grupo de autores sitúan la terminología dolor irruptivo como
eje troncal siendo el dolor incidental un subtipo del mismo.
El dolor incidental se define como aquel dolor causado por una actividad del paciente o que se
desencadena por el movimiento en una situación basal controlada13 aunque previamente se había
31
restringido las actividades que podían desencadenar un episodio a movimientos, deglución, micción o
defecación, cuando el impacto del mismo era de suficiente intensidad para incidir en la función física
y/o psíquica14.
Como consecuencia de esta falta de consenso en el establecimiento de un criterio claro para des-
cribir el dolor irruptivo podríamos establecer que no existe unanimidad en la definición del mismo15,
tanto en el dolor crónico oncológico como en el no oncológico, pudiendo entremezclarse distintas
condiciones cuando hacemos uso de esta terminología, pudiendo incluir cuadros clínicos en que se
caracterizan por episodios de dolor de gran intensidad sin presencia de dolor basal como pueden ser
la neuralgia del trigémino o algunos cuadros de migraña.
Aunque como ya hemos referido no existe un consenso generalizado acerca de qué condiciones
incluir en esta terminología, podríamos simplificar este cuadro en tres subgrupos. De un lado se situa-
ría el dolor independiente del estímulo (idiopático o espontáneo), en el que el dolor aparece sin aviso
o estímulo desencadénate, pudiendo se descrito como súbito y cortante, apareciendo en situaciones de
dolor neuropático. Por otro lado, consideraríamos aquellas situaciones en las que existe un estímulo
desencadenante (evocado o precipitado) en el que se identifica una causa que puede ser voluntaria,
tal como ocurre con la alodinia al tocar, movimientos habituales, permanecer sentado, caminar, toser,
o hiperalgesia relacionada con calor o frío, o involuntaria como la distensión de vísceras huecas con
sensibilización de mecanorreceptores, isquemia o causas metabólicas. El tercer subgrupo, que incluye
aquellos episodios relacionados con el fallo de fin de dosis, ocurre cuando el efecto farmacológico se
sitúa por debajo del nivel de analgesia, si bien parece existir un consenso generalizado en no conside-
rar esta circunstancia dentro de los cuadros de dolor irruptivo16.
Prevalencia del dolor irruptivo
Como consecuencia de la ausencia de unos criterios homogéneos para definir el dolor irruptivo,
existe una gran variabilidad en la prevalencia del mismo con un rango que oscila entre el 24 y el 95%.
Caraceni y Portenoy lideraron un estudio multicéntrico internacional que estableció la prevalencia del
dolor irruptivo en pacientes oncológicos en el 65%17. Sin embargo, los datos presentados reflejan una
variabilidad entre los distintos países participantes, con una mayor prevalencia en Estados Unidos,
Canadá, Australia, Nueva Zelanda y los países de Europa Noroccidental, en comparación con los paí-
ses del sur de Europa, Rusia, China, Israel, Colombia, o Chile entre otros18. En un estudio que analizó
los trabajos sobre prevalencia en pacientes oncológicos estimó que el 59% de los mismos presenta
dolor oncológico, reflejando también gran variabilidad en función de la procedencia de los pacientes,
con cifras más elevadas en pacientes ingresados frente a los ambulatorios. Igualmente se ha estimado
que un 20-60% de los episodios ocurren espontáneamente, un 50-60% son evocados y alrededor del
17-30% se relacionan con la pauta analgésica19.
La localización del episodio doloroso suele coincidir con la zona del dolor basal20 mientras que
el tiempo de inicio y la frecuencia pueden variar de minutos a horas. Se ha estimado que el 40-50% de
los episodios tienen un comienzo súbito siendo la duración media de los episodios de 15-30 minutos,
ocurriendo entre 4 y 7 veces al día es21. Con respecto a la intensidad de los episodios se aprecia una
gran variabilidad en los datos según la definición que se utilice para establecer el criterio, si bien se ha
descrito que la intensidad puede ser de severa en un 92% de los episodios12.
Cuando valoramos la prevalencia de dolor irruptivo en pacientes no oncológicos el desconoci-
miento es aún mayor dado que existen pocos estudios con un diseño adecuado. Un estudio multicén-
trico realizado en EE.UU. en pacientes con dolor crónico no oncológico de más de 6 meses de evo-
lución que evaluó 228 sujetos, estimó que el 73% de los mismos presentaban dolor irruptivo. Incluso
cuando se eliminó el porcentaje que representaban aquellos pacientes que asociaban el dolor irruptivo
al efecto fin de dosis, más de la mitad presentaron dolor de esas características. La mayoría de pacien-
tes experimentó múltiples episodios diarios, y la duración media de los mismos fue de alrededor de
32
una hora. El modo de inicio se describió como muy agudo o gradual, y la mayoría de los pacientes
no eran capaces de predecir el inicio del episodio, a pesar de que el 69% de los pacientes reconocían
un desencadenante22 considerándose sus características muy similares al dolor irruptivo oncológico.
Po otro lado, un estudio realizado en Dinamarca encontró una prevalencia del 90% en pacientes con
dolor crónico no oncológico en tratamiento en una Unidad de Dolor. En dicho estudio el número de
episodios de dolor irruptivo fue de 3 al día, la intensidad de 75,5 mm (0-100) y la duración media de
los mismos de 120 minutos. Este dato es sensiblemente superior que en el dolor irruptivo oncológico
pudiendo representar un patrón diferente. En dicho estudio se constató que el desencadenante era
volitivo y en su gran mayoría relacionado con los movimientos corporales, encontrándose igualmente
una fuerte asociación entre la presencia de dolor irruptivo y la coexistencia de ansiedad o depresión23.
1. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: defintion and management. Oncology (Wi-
lliston Park) 1989; 8 Suppl: 25-9.
2. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: Definition, prevalence and characteristics.
Pain 41:273-281, 1990.
3. Caraceni A, Martini C, Zecca E, Portenoy RK, Ashby MA, Hawson G, et al. Breakthrough
pain characteristics and síndromes in patients with cancer pain. An international survey.
Palliat Med 2004; 18:177-83.
4. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni N, Cherny N, Kaasa S, Nauck F, et al. Episodic
(breakthrough) pain. Consensus Conference of an Expert Working Group of the European
Association for Palliative Care. Cancer 2002; 94:832-9.
5. Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in
cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1:CD004311.
6. Zeppetella G, O’Doherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough
pain in cancer patients admitted to a hospice. J Pain Symp Manage 2000; 20: 87-92.
7. Fine PG, Busch MA. Characterization of breakthrough pain by hospice patients and their
caregivers. J Pain Symp Manage 1998; 16:179-183.
8. Hanks G, Portenoy RK, MacDonald N, Forbes K. Difficult pain problems. In: Doyle D,
Hanks GWC, MacDonald N, editors. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford:
Oxford University Press; 1998. p. 454–77.
9. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens A-M, Zeppetella G. The management of can-
cer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee
of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009; 13:
331–8.
10. Swanwick M, Haworth M, Lennard RF. The prevalence of episodic pain in
11. cancer: a survey of hospice patients on admission. Palliat Med 2001; 15: 9–18.
12. McQuay HJ, Jadad AR. Incident pain. Cancer Surv 1994; 21: 17–24.
13. Petzke F, Radbruch L, Zech D, Loick G, Grond S. Temporal presentation of chronic can-
cer pain: transitory pains on admission to a multidisciplinary pain clinic. J Pain Symptom
Manage 1999; 17: 391–401.
14. Parlow JL, Milne B, Tod DA, Stewart GI, Griffiths JM, Dudgeon DJ. Self-administered
nitrous oxide for the management of incident pain in terminally ill patients: a blinded case
series. Palliat Med 2005; 19: 3–8.
15. Fainsinger RL, Nekolaichuk CL, Lawlor PG, Neumann CM, Hanson J, Vigano A. A multi-
center study of the revised Edmonton Staging System for classifying cancer pain in advan-
ced cancer patients. J Pain Symptom Manage 2005; 29:224–37.
16. Svendsen KB, Andersen S, Arnason S, Arnér S, Breivik H, Heiskanen T, et al. Breakthrough
pain in malignant and non-malignant diseases: A review of prevalence, characteristics and
33
mechanisms. Eur J Pain 2005; 9:195-206.

17. Manchikanti L, Singh V, Caraway DL, Benyamin RM. Breakthrough Pain in Chronic
Non-Cancer Pain: Fact, Fiction, or Abuse. Pain Phys 2011; 14:E103-17.
18. Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and syn-
dromes. IASP Task Force on Cancer Pain. International Association for the Study of Pain.
Pain 1999; 82: 263–74.
19. Deandrea S, Corli O, Consonni D, Villani W, Greco MT, Apolone G. Prevalence of break-
through cancer pain: A systematic review and a pooled analysis of published literature. J
Pain Symptom Manage 2014; 47: 57-76.
20. Stromgren AS, Groenvold M, Petersen MA, Goldschmidt D, Pedersen L, Spile M, et al.
Pain characteristics and treatment outcome for advanced cancer patients during the first
week of specialized palliative care. J Pain Symptom Manage 2004; 27: 104–13.
21. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B: Cancer breakthrough pain characteristics and responses
to treatment at a VA medical center. Pain 2003; 101: 55-64.
22. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: Characteristics and impact in pa-
tients with cancer pain. Pain 1999; 81: 129–34.
23. Portenoy RK, Bennett DS, Rauck R, Simon S, Taylor D, Brennan M, et al. Prevalence and
characteristics of breakthrough pain in opioid-treated patients with chronic noncancer
pain. J Pain 2006; 7: 583-91.
24. Hosted J, Nielsen PR, Eriksen J, Hansen OB, Sjogren P. Breakthrough pain in opioid-trea-
ted chronic non-malignant pain patients referred to a multidisciplinary pain centre: a
preliminary study. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 1290–96.
34
Capítulo V. Preparados Orales No
Comprimidos.
Autores: D. Jordi Moya Riera, D. Manuel Corral Rosado, D. Alfonso
Mosqueira y Dña. Briseida Gil.
Introducción.
El dolor irruptivo oncológico (DIO) puede definirse como una exacerbación transitoria de do-
lor intenso en un paciente con dolor crónico relativamente estable y adecuadamente controlado (1).
Los estudios hechos en pacientes con dolor oncológico han mostrado una alta prevalencia de estos
episodios (2,3) y concluído que son un problema no resuelto. Muchos autores aceptan que, actualmen-
te, el dolor oncológico no está suficientemente controlado (4-7) pese a ser un aspecto muy importante
en la calidad de la atención sanitaria de la personas.
Un aspecto relevante del DIO es que su aparición muchas veces no es previsible y que la mayoría
de los episodios (87%) tienen una duración menor de una hora (8); asimismo, su etiopatogenia no se
conoce completamente, de modo que constituye un fenómeno complejo y heterogéneo.
El tratamiento del dolor en los pacientes oncológicos suele ser insuficiente por falta de cono-
cimientos sobre la fisiopatología del dolor, los fármacos disponibles, su adecuada utilización y, sobre
todo, porque no se evalúa correctamente. El control del dolor oncológico incluye aspectos farmaco-
lógicos, emocionales y socio-familiares pero los primeros son, probablemente, los más importantes.
Fentanilo: Una aproximación al fármaco ideal en DIO.

El tratamiento de DIO requiere un fármaco de rápido inicio de acción, corta duración y poten-
cia elevada.
Actualmente, tan solo un 9% de los episodios de DIO se tratan con opioides de rápida acción
(9); una práctica común en su manejo es añadir opioides de acción rápida como morfina u oxicodona
de liberación inmediata pero estos fármacos requieren un mínimo de 30 minutos para producir efecto
analgésico y, en consecuencia, muchas veces su utilización no es efectiva pues su acción coincide con
el fin del episodio de dolor.
A mediados de la década de los 50 del pasado siglo la morfina era el analgésico estándar para el
control del dolor. En esta década se inició la investigación con opioides de mayor potencia, inicio de
acción más rápido y menores efectos adversos. El fentanilo fue sintetizado por Paul Janssen en Janssen
Pharmaceutica en 1959 (10). El había trabajado previamente con un fármaco antiespasmódico, la peti-
dina (meperidina), que tenia propiedades analgésicas potentes y observó que en su estructura química
tenía, al igual que la morfina, un anillo piperidina al que él y sus colaboradores atribuyeron los efectos
analgésicos; sin embargo, era menos potente que la morfina debido a que sus propiedades hidrofílicas
dificultaban la penetración en el sistema nervioso. A partir de la petidina, Janssen sintetizó moléculas
más solubles en lípidos, entre ellas el fentanilo, que es 80 veces más potente que la morfina (10).
En la década de los 60, el fentanilo fue introducido como un anestésico intravenoso y todavía
hoy se usa, por su corta duración de acción, como premedicación, inducción y mantenimiento de la
anestesia así como para el control del dolor postoperatorio (11); también es usado como suplemento
analgésico en la anestesia general o regional (11).
35
Posteriormente, en los años 90, se introdujo el fentanilo por vía transdérmica para el tratamiento
del dolor crónico y, más recientemente, por vía transmucosa, para el tratamiento del dolor irruptivo.
Fentanilo: Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas.

El fentanilo es un analgésico que actúa sobre los receptores opioides μ localizados en el sistema
nervioso, produciendo analgesia y sedación, aunque algunos de sus análogos pueden producir tam-
bién efectos a través de los receptores delta y kappa (12). Se caracteriza por poseer una potencia muy
alta, pues su administración intravenosa es 80 veces más potente que la de la morfina (13). Los efectos
del fentanilo, así como su toxicidad, están relacionados con su concentración plasmática aunque, con
el paso del tiempo, los pacientes desarrollan tolerancia.
Administrado por vía intravenosa, el fentanilo atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica,
debido a su liposolubilidad, y entra con rapidez en el sistema nervioso central (14). Administrado por
vía oral, se absorbe en el tracto gastrointestinal y sufre un metabolismo intestinal y hepático (metabo-
lismo de primer paso), por lo que su biodisponibilidad es baja, aproximadamente del 30% (15).
Debido a estas limitaciones se desarrollaron otras formulaciones de fentanilo para uso ambu-
latorio, incluyendo preparaciones para administración transdérmica y transmucosa (oral, sublingual,
nasal).
La administración transdérmica de fentanilo ha sido ampliamente estudiada y, pese a su dificul-
tad para atravesar el estrato córneo de la piel, su elevada liposolubilidad permite ser absorbido por
esta vía (16), que resulta muy adecuada para el control del dolor basal o crónico, pero no para tratar
el DIO.
Tras la administración de fentanilo por vía nasal a través de un pulverizador, las gotas forman un
gel fino en la mucosa nasal y el fármaco se difunde desde el gel, absorbiéndose a través de la mucosa
nasal; esta absorción modulada por el gel restringe el valor máximo en la concentración plasmática
(Cmax), mientras que permite que se alcance pronto ese valor máximo (Tmax). En un estudio farma-
cocinético llevado a cabo por Fisher (17) se mostró que el fentanilo se absorbe rápidamente después de
la administración de una dosis única por vía intranasal, con una mediana de Tmax de 15 a 21 minutos.
Indicado para Tiempo de Inicio de

Productos utilizados para Dolor Tmax Requiere
Dolor Irruptivo Aplicación Acción
Irruptivo (minutos) Saliva
Oncológico (minutos) (minutos)
Deglutir
Sevredol (comprimidos morfina sulfato)α No 30´ 240´ No
comprimido
Deglutir
Oxynorm (cápsulas oxicodona)α No 30´ 240´ No
cápsula
Actiq (comprimido para chupar, fentanilo)* Si 15´ 15´ 20´ a 40´ Sí
Disolución
Abstral (comprimido sublingual, fentanilo)* Sí 15´ 22,5´ a 240´ Sí
rápida
Effentora (comprimido bucal, fentanilo)* Sí 14´ a 25´ 10´ a 15´ 46,8´ Sí
PecFent (espray intranasal, fentanilo)* Sí Inmediato 5´ 15´ - 21´ No
Davis 2011. The Management of breakthrough cancer pain. British Journal of Nursing.
Fichas Técnicas
36
El fentanilo es metabolizado, principalmente, por el citocromo P450, tiene una vida media corta
y se elimina por vía renal.
El tratamiento del dolor irruptivo con fentalino parenteral puede satisfacer los requisitos de
rapidez y corta duración de acción pero este enfoque no es factible en la práctica clínica.
Comprimidos orales de Fetanilo

Actualmente en el mercado existen dos marcas de comprimidos orales de Fentanilo, EFFENTO-
RA Y ABSTRAL, cuyos tiempos de aplicación, inicio de acción y Tmax son parecidos comose observa
en la gráfica anterior de Davis.
El Effentora, de los laboratorios TEVA esta disponible en España desde el 2010, con las pre-
sentaciones de 100, 200. 400. 600 y 800 microgramos. Utiliza la Tecnología OraVescent® (OVT) para
potencial su absroción
El Abstral, de los laboratorios ProStrakan esta disponible en España desde 2019, con presen-
taciones de 100, 200, 300, 400, 600 y 800 microgramos. Los comprimidos están compuestos por una
mezcla ordenada de partículas portadoras solubles en agua (manitol) recubiertas con partículas del
fármaco activo (citrato de fentanilo). Estas partículas ordenadas permiten la retención y exposición
óptima del fentanilo en la cavidad oral, la inmediata disolución del fármaco y su rápida absorción.
37
38
REFERENCIAS
1. Portenoy RK, Forbes K, Lussier D, Hanks G. Difficult pain problems: an integrated approach.
In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K, editors.Oxford Texbook of Palliative Medicine 3rd ed.
Oxford: Oxford University Press; 2004. p. 438-58.
2. Breivik H, Cherny N, Collett B, de Conno F, Filbet M, Foubert AJ, Cohen R, Dow L. Cancer
related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol. 2009;
20(8): 1420-33
3. Greco MT, Corli O, Montanari M, Deandrea S, Zagonel V, Apolone G; Writing Protocol
Committee; Cancer Pain Outcome Research Study Group (CPOR SG) Investigators. Epidemiology
and pattern of care of breakthrough cancer pain in a longitudinal sample of cancer patients: results
from the Cancer Pain Outcome Research Study Group. Clin J Pain. 2011; 27(1):9-18.
4. Delgado-Guay MO, Bruera E. Management of pain in the older person with cancer. Part 2:
treatment options.Oncology (Williston Park). 2008; 22(2):148-52
5. Yennurajalingam S, Braiteh F, Bruera E. Pain and terminal delirium research in the elderly.
Clin Geriatr Med. 2005; 21(1):93-119
6. Basso U et al. Multidimensional geriatric evaluation in elderly cancer patients: a practical
approach. Eur J Cancer Care. 2004; 13:424-433
7. Bernabei R et al.Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group.Sys-
tematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology. JAMA. 1998; 279(23):1877-82.
8. Gomez-Batiste X et al.Breakthrough cancer pain: prevalence and characteristics in patients in
Catalonia, Spain. J Pain Symptom Manage. 2002; 24:45-52
9. Datos IMS QIII 2010
10. Stanley TH, Egan TD, Van Aken H. A tribute to Dr. Paul A. J. Janssen: entrepreneur ex-
traordinaire, innovative scientist, and significant contributor to anesthesiology. Anesth Analg. 2008;
106(2):451-62
11. Peng PW, Sandler AN. A review of the use of fentanyl analgesia in the management of acute
pain in adults.Anesthesiology 1999; 90: 576-99
12. Maguire P, Tsai N, Kamal J, Cometta-Morini C, Upton C, Loew G. Pharmacological profiles
of fentanyl analogs at mu, delta and kappa opiate receptors. Eur J Pharmacol. 1992; 213(2):219-25.
13. Resine T, Pasternak G. Opioid analgesics and antagonist. Hardman JG et al, editors.Good-
man and Gilman´s Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed.New York.McGraw-Hill, 1996: 521-55
14. Fine PG et al.A Clinical Guide to Opioid Analgesia.2º Ed. New York, NY: Vendome Group
Health Care Division; 2007
15. Streisand JB et al.Absortion and bioavalability of oral transmucosal fentanyl. Anesthesiology.
1991; 75: 223-229
16. Hill HF. Clinical pharmacology of transdermal fentanyl. Eur J Pain 1990; 11:81-91
17. Fisher A et al.Pharmacokinetics and relative bioavailability of fentanyl pectin nasal spray
100-800ug in healthy volunteers. Int J Clin Pharmacol Therap, 2010; 48: 860-867.
39
Capítulo VI. Preparados Nasales.

Dña. Inmaculada Muro Castillo
Lo mas complejo en nuestro quehacer médico, con respecto a la analgesia, es llegar al equilibrio
entre la eficacia analgésica y los efectos adversos mediante los ajustes de dosis y la frecuencia de ad-
ministración del opioide.
Respecto al dolor irruptivo (DI), que se define como exacerbación transitoria o episódica del
dolor en pacientes que reciben un tratamiento prolongado con opioides para el dolor crónico, es im-
portante conocer que:
1. Los episodios de dolor irruptivo son variables en la intensidad y la duración por lo que es impor-
tante delimitar estas características para seleccionar de manera adecuada el opioide de liberación
inmediata en los pacientes.
2. Existen dos tipos o categorías de dolor irruptivo que no dependen de la enfermedad que afecta al
paciente (1).
• Dolor irruptivo incidental, relacionado con estímulos externos o internos como movimien-
tos, distensión visceral, tos, micción, defecación.
• Dolor irruptivo espontáneo o idiopático que ocurre sin ningún factor desencadenante
aparente.
Dos tercios de los pacientes oncológicos tienen dolor irruptivo. Los fármacos mas utilizados
en nuestro entorno para el tratamiento éste dolor son los Opioides de Acción Corta y no de acción
inmediata, que incluyen la morfina, oxicodona e hidromorfona (2) en presentaciones orales, pero el
tiempo transcurrido hasta el comienzo de acción de estos opioides orales (de 30 a 45 minutos) no se
adecua a la dinámica temporal del dolor irruptivo.(3) el resumen es una menor analgesia ya que esta
se produce “ a destiempo”.
El fentanilo debido a su alta lipofilia y mayor afinidad por receptor opioide atraviesa fácilmente
la mucosa y la barrera hematoencefalica y posee una potencia analgésica alrededor de 100 veces su-
perior a la de la morfina. El desarrollo de formulaciones de fentanilo ajustándolos a la velocidad de
absorción y el tiempo hasta el efecto hacen que se ajusten mejor a los requisitos para el alivio del dolor
irruptivo ya que sus características farmacocinéticas se corresponden mejor con la evolución tempo-
ral de los episodios de DI. Los preparados de fentanilo transmucosos se consideran opioides de acción
inmediata y su efecto comienza antes que los opioides de acción corta y estas propiedades son las que
hacen del fentanilo el fármaco de referencia para el tratamiento del DI.
Los diferentes preparados de fentanilo de acción inmediata se absorben bien en la mucosa oral,
sublingual o nasal, mucosa que garantiza un paso rápido al torrente sanguíneo, evitando el metabo-
lismo hepático del primer paso.
En nuestro país tenemos comercializados dos fentanilos de acción inmediata y aplicación nasal:
El Spay Nasal de Fentanilo (Instanyl©) es una solución de citrato de fentanilo que se pulveriza
en la cavidad nasal a través de cuya mucosa, el fentanilo se absorbe pasivamente hacia el torrente san-
guíneo en cantidades variables de volumen ya que la cantidad de fármaco absorbido varia conside-
rablemente porque parte del volumen pasa a tubo digestivo y son deglutidas pasando el primer paso
hepático.
El fentanilo pectina nasal (Pecfent ©) es un citrato acuoso de fentanilo en una base de pectina
40
que se aplica como aerosol dentro de la cavidad nasal en la que forma un gel a partir de la cual se
absorbe el fentanilo. El paso a tubo digestivo es menos probable que con el Spay Nasal de Fentanilo
(instanyl)
La indicación de estos preparados nasales es para el tratamiento del dolor irruptivo en adultos
que ya reciben mantenimiento con opioides para el dolor crónico oncológico. Siendo estos pacien-
tes los que reciben al menos 60 mg/dia de morfinaó al menos 25 ng/h de fentanilo ó 30 mg/dia de
oxicodona ó 8 mg/dia de hidromorfona ó dosis equianalgesica de otro opioide al menos durante una
semana.
Contraindica su uso aquellos pacientes que no han recibido previamente tratamiento con opioi-
des ya que en este grupo es mayor el riesgo de depresión respiratoria. Asimismo pacientes con enfer-
medad pulmonar obstructiva grave, episodios recurrentes de sangrado nasal, radioterapia naso facial
y menores de 18 años.
El uso incorrecto de estos farmacos como utilizar demasiadas dosis por episodio de dolor irrup-
tivo o utilizarlo con demasiada frecuencia puede incrementar el riesgo de dependencia.
Estas presentaciones nasales tienen ventajas respecto a la via oral resolviendo problemas im-
portantes y muy habituales en los pacientes oncológicos que suelen experimentar nauseas, vómitos,
mucositis y xerostomía. Asimismo evitan la utilización de otros recursos sanitarios y otros fármacos
como podrían ser los estimulantes de saliva y en medicación de rescate.
Una minuciosa anamnesis con el paciente nos dará un adecuado tratamiento del DI ya que este
se basa en la descripción de los episodios que realice el paciente. Cada paciente nos va a dar una de-
terminada característica de su dolor y tenemos que ajustar la presentación a ello. Las presentaciones
nasales se ajustan a una formulación con un rápido incremento y una duración corta.
Disponemos en el mercado:
• Instanyl© 50, 100 y 200 microgramos /dosis

• Pecfent © 100, 200, 400 y 800 microgramos/dosis
Ajuste de dosis:
Es fundamental optimizar el tratamiento basal con opioides abordaremos adecuadamente las
características del dolor irruptivo, para ello, debemos ajustar la dosis y la posología en el paciente para
evitar el “dolor del final de dosis”. Este dolor aparece regularmente al final del intervalo de adminis-
tración del opioide y antes de la siguiente dosis programada. Esto no se considera DI. Este dolor se
identifica fácilmente si el paciente lleva un un registro diario sobre el tratamiento y la aparición del
dolor. Los analgésicos de rescate se pautarán una vez que el tratamiento de base con opioides se ajuste
adecuadamente.
El ajuste de dosis sobre el tratamiento base si el paciente presenta más de cuatro episodios de
dolor irruptivo al dia (24 horas).
Aumentar la concentración del producto cuando el paciente requiera más de una dosis por
episodio de dolor irruptivo durante varios episodios consecutivos.
Es importante conocer para el ajuste de la dosis en pacientes que cambian entre medicamentos
que contienen fentanilo de liberación inmediata que pueden existir diferencias sustanciales en el perfil
farmacocinético de los medicamentos de fentanilo de liberación inmediata (4), lo que produce dife-
rencias clínicamente importantes en la velocidad y grado de absorción del fentanilo.
41
Figura 1:
Curvas concentración-tiempo de fentanilo plasmático limitadas a los 60 minutos siguientes a
la administración para las tres formulaciones transmucosas de fentanilo : Tipo 1 : Nasal de fentanilo
(Instanyl) Tipo 2 : comprimido bucal de fentanilo (Effentora) Tipo 3 : Citrato de fentanilo oral tran-
mucosa (Actiq)
Por lo tanto, al cambiar entre medicamentos que contienen fentanilo indicados para el trata-
miento del dolor irruptivo, incluidas las formulaciones intranasales, es esencial volver a realizar a los
pacientes el ajuste de la dosis del medicamento nuevo, y no hacer un cambio de dosis por dosis (mi-
crogramo por microgramo).
Una vez establecida una dosis eficaz durante el ajuste de la dosis, los pacientes deben seguir to-
mando esta dosis, hasta un máximo de cuatro dosis al día.
Utilización específica de los preparados:
• Instanyl©
Tapar un orificio nasal presionando el dedo índice contra el lateral de la nariz e introducir el
pulverizador en el otro orificio nasal (aproximadamente 1 cm). No importa qué orificio nasal utilice.
Si pasados 10 minutos tiene que usar una segunda dosis para conseguir un alivio suficiente del dolor,
esta dosis se deberá administrar en el otro orificio nasal. Mantener la cabeza erguida. Para liberar la
dosis presionar firmemente el pulsador hacia arriba con el dedo pulgar, mientras inhala con cuidado a
través de la nariz. Después retirar el pulverizador nasal de la nariz. Es posible que no se sienta la dosis
en su nariz, pero ya la habrá recibido al presionar el pulsador.
Ajuste de la dosis: La concentración inicial deberá ser una dosis de 50 microgramos en una fosa
nasal, ajustando a dosis superiores según sea necesario dentro del rango de concentraciones disponi-
bles (50, 100 y 200 microgramos/dosis) Si no se obtiene la analgesia adecuada, se puede administrar
42
de nuevo la misma dosis una vez transcurridos un mínimo de 10 minutos. Cada etapa del ajuste de la
dosis (concentración de la dosis) se deberá evaluar en varios episodios.
Una vez se ha establecido la dosis de acuerdo con las etapas descritas anteriormente, se deberá
mantener al paciente con esta concentración de Instanyl©. Si el paciente experimenta un alivio insu-
ficiente del dolor se puede administrar de nuevo la misma dosis una vez transcurridos un mínimo de
10 minutos.
Aumento de la dosis: en general, se deberá aumentar la concentración de mantenimiento con
Instanyl© cuando un paciente requiera más de una dosis por episodio de dolor irruptivo durante va-
rios episodios consecutivos. Puede ser necesario ajustar la dosis del tratamiento de base con opioides
si el paciente presenta de forma continuada más de cuatro episodios de dolor irruptivo cada 24 horas.
• Pecfent©
Para administrar PecFent©, la boquilla se coloca a corta distancia (aproximadamente 1 cm) en

el interior de la fosa nasal, y se apunta ligeramente hacia el puente de la nariz. A continuación, se ad-
ministra una pulverización; para ello, se oprimen y se sueltan los agarres digitales de cada lado de la
boquilla. Se oirá un clic y el número que aparece en el contador avanzará en una unidad.
Se debe indicar a los pacientes que tal vez no sientan la administración de la pulverización, y
que, por lo tanto, para confirmar que se ha administrado una pulverización, deben guiarse por el clic
que oirán y por el número que avanza en el contador.
Las microgotas de la pulverización de PecFent ©forman un gel en la nariz. Se debe aconsejar a
los pacientes que no se suenen la nariz inmediatamente después de la administración de PecFent©.
Se debe volver a tapar el frasco con el tapón protector después de cada uso y el frasco debe volver a
colocarse en el recipiente con cierre de seguridad a prueba de niños, para su conservación segura.
En caso de que sea necesario interrumpir el tratamiento con opioides, se realizará un estrecho
control médico al paciente para evitar los efectos repentinos de la retirada, ya que los opioides requie-
ren una reducción gradual de la dosis.
BIBLIOGRAFIA
1. Mercadante S et al Safety and effectiveness of intravenous morphine for episodic Breakthrough)
pain using a fixed ratio with the oral daily morphine dose. J. Pain Symtom Manage 2004 ; 27: 52-9
2. Davies A, Zeppetella G, Andersen et al. Multi-centre European study of breaktrough cancer pain:
pain characteristics and patient perceptions of current and potential management strategies. Eur
J Pain 2001; 15:756-63
3. Zeppetella G. Opioids for cancer breakthrough pain: a pilot study reporting patient assessment of
time to meaningful pain relief. J Pain Symptom manage 2008;35:563-8
4. Moore N and cols . revisión del perfil farmacocinético de las formulaciones transmucosos de fen-
tanilo. Curr Med Res Opin 2012;28:1781-90
5. Ficha técnica Instanyl©
6. Ficha técnica Pecfent©
43
Capítulo VII. Catéter Espinal

Continuo.
D. Eduardo Alonso Yanci
INTRODUCCION
La anestesia con catéter espinal continuo o anestesia subaracnoidea continua (ASC) es una téc-
nica de bloqueo regional que utiliza pequeñas dosis de anestésico local, administradas intermitente-
mente en el espacio subaracnoideo a través de un catéter. Combina las ventajas de la anestesia subarac-
noidea de punción única en cuanto a rapidez y profundidad anestésica, con las añadidas a una técnica
continua. Quizás, el término continua no sea el más adecuado y deberíamos denominarla anestesia
subaracnoidea gradual o incremental, ya que este término describe mejor las posibilidades reales
que dicha técnica nos ofrece.
EVOLUCION HISTORICA
El cirujano Henry Dean Percy describe por primera vez la técnica en 1907. En 1939, Lemmon y
Hager describen una técnica con aguja maleable, que le permite administrar bolos de anestésico local
mediado por un tubo de caucho, utilizando una mesa quirúrgica especial. Edward B. Tuohy, en 1944,
da un paso más en la técnica de Lemmon al colocar un catéter ureteral, a través de una aguja, en el
espacio subaracnoideo.
A principios de los años 50 aparecen las primeras publicaciones sobre complicaciones (neuro-
lógicas, cefaleas, etc.), así como de incidencia de fallo de la ASC. Esto, junto con el desarrollo de la
anestesia epidural, es la razón por la que esta técnica cae en desuso.
Hurley y Lambert describen por primera vez la técnica con microcatéter a principios de los
90. Con la aparición de estos microcatéteres, se retoma el uso de la ASC debido a sus ventajas: buen
control del nivel de bloqueo, duración, efectividad con pequeñas dosis y mínimos efectos cardiovas-
culares; todo ello con una baja incidencia de cefalea post-punción dural (CPPD). Aunque los micro-
catéteres solucionan el problema de la CPPD, no lo hace con otros como la incidencia de fallos y un
problema aún mucho más serio: las complicaciones neurológicas.
La aparición de varios casos de síndrome de cauda equina, tras el uso de microcatéteres con
anestésicos locales hiperbáricos a elevada concentración, hace que en 1992 la Food and Drug Admi-
nistration (FDA), prohíba el uso de catéteres intradurales con un calibre menor de 27-gauge y, por
otra parte, los laboratorios farmacéuticos que comercializan los anestésicos locales contraindican el
empleo de éstos para ASC. Esta es la causa de que, aún hoy en día, arrastre fama de peligrosidad. Sin
embargo, desde 1998, la ASC vuelve a resurgir con fuerza tras la publicación de la revisión de Denny
y Selander, y otros estudios que replantean la causa de complicaciones neurológicas atribuidas a dicha
técnica.
En 1996 se desarrolla un nuevo sistema de anestesia intradural continua, el catéter sobre aguja
Spinocath® (B. Braun, Melsungen, Alemania): este dispositivo consiste en un catéter sobre una aguja
que se continúa con un fiador. La aguja sirve de guía al catéter para que atraviese la duramadre y, así,
una vez retirada la aguja-guía del catéter, queda éste situado en el espacio subaracnoideo.
44
TÉCNICAS DE ASC
En la actualidad disponemos de tres tipos de dispositivos para la realización de la ASC:
1. Microcatéteres: consiste en la colocación de un catéter de calibre fino, habitualmente 28G, en el
espacio subaracnoideo a través de una aguja tipo Sprotte® de calibre 22G colocadas en los espacios
L2-L3, L3-L4 o L4-L5.
2. Sistema de catéter sobre aguja, Spinocath®(B. Braun, Melsungen, Alemania). Este sistema para
ASC, dispone de dos calibres de catéteres, 22G y 24G. La técnica es algo más compleja que la de
los microcatéteres, y el equipo incluye:
• Una aguja epidural tipo Crawford de 18G y 88 mm de longitud, marcada cada centímetro.
• Un catéter subaracnoideo específico para la técnica de catéter sobre aguja: de calibre 22/24G, 720
mm de longitud con punta fusiforme colocado sobre una aguja intradural Quincke con orificio
lateral adicional, calibre 27/29 G que sobresale 2 mm del catéter, y con guía de tracción lisa soldada
con láser, que sobresale por el otro extremo del catéter para poder proceder a su retirada cuando
el catéter ya está en el espacio subaracnoideo. El orificio lateral adicional de la aguja intradural nos
permite visualizar rápidamente la salida del (LCR).
• Jeringa de pérdida de resistencia para localización del espacio epidural.
• Conector con cierre “luer-lock” para el catéter intradural.
• Filtro antibacteriano de 0,2 micras.
• La técnica de colocación del Spinocath® (http://www.bbraun.com/cps/rde/xchg/bbraun-com/
hs.xsl/products.html?prid=PRID00000638):
• Infiltración con 2 ml de lidocaína 2% de la zona de punción (nivel L2-L3 L3-L4 o L4-L5).
• Localización del espacio epidural con aguja de Crawford y jeringa de pérdida de resistencia, con
técnica de aire.
• Inserción del catéter Spinocath en el espacio intradural a través de la aguja de Crawford.
• Una vez se observa como refluye el LCR por el catéter, se procede a retirar la aguja intradural con
guía, a la vez que se introduce el catéter en el espacio intradural unos 2-3 cm aproximadamente.
• Retirada la aguja-guía, se comprueba mediante las marcas del catéter que éste queda situado unos
2-3 cm dentro del espacio intradural. Si no es así, se retira hasta dejarlo a esa distancia. Se encaja
el conector al catéter y se comprueba mediante aspiración con jeringa de 2 ml que refluye LCR.
El particular diseño del Spinocath®, con un orificio en la parte proximal de la aguja, cerca de
la zona de unión con el alambre trenzado, permite apreciar cómo refluye el líquido cefalorraquídeo
(LCR). La fuga de éste se ve minimizada, al ser del mismo calibre el orificio realizado en la dura y el
catéter, lo que en teoría disminuye la incidencia de CPPD.
Recientemente ha aparecido en el mercado otro sistema de catéter sobre aguja (Willey Spinal®),
cuyas ventajas serían la colocación mas sencilla y un sistema de catéter sobre aguja menos traumático.
3. Utilización de catéteres epidurales para ASC: en ocasiones se recurre a la ASC cuando se produce
una punción dural accidental con la aguja de Tuohy, dejando el catéter epidural en el espacio sub-
aracnoideo, principalmente con el objeto de reducir la tasa de CPPD.
No existen ensayos clínicos aleatorizados que comparen diferentes pautas de fármacos para la
ASC en el parto o la cesárea, pero las series publicadas nos pueden dar una orientación sobre las dosis
de opioides solos, o en combinación con anestésicos locales. (Tabla 1). Independientemente de los
medicamentos utilizados, todos deben estar libres de conservantes.
45
Tabla 1. Pautas sugeridas para el mantenimiento de la analgesia y anestesia subaracnoidea continua.
TECNICA PAUTA
Bupivacaína isobara 1,75-2,5 mg + 15-20 µg de fentanilo según necesidad (mas o
Bolos intermitentes para menos cada 1-2 horas)
analgesia del parto Sulfentanilo 5 µg en bolo inicial y repetido cuando sea necesario (mas o menos
cada 1-2 horas).

Bupivacaína isobara 0.05-0,125% + 2-5 µg/ml a 0,5-3 ml/h.
Infusión continua para analgesia del

Sulfentanilo 2,5-5 µg/h.
parto
1 ml de bupivacaína 0,5% (iso o hiperbara) + 15µg de fentanilo en dosis inicial
seguidos de 0,5 ml de bupivacaína 0,5% cada 5 minutos hasta obtener el nivel de
Anestesia quirúrgica (cesárea) bloqueo deseado. Repetir bolos de 0,5 ml de bupivacaína 0,5% durante la cesárea
si fuera necesario.
Tabla 1. Dosificación de fármacos en ASC. De Palmer CM
INDICACIONES Y VENTAJAS
Comparándola con la anestesia intradural en dosis única, tiene la ventaja fundamental de posi-
bilitar el inicio del bloqueo con dosis bajas e incrementarlo hasta conseguir el nivel deseado individua-
lizando la dosis para cada paciente, proporcionando así una gran estabilidad hemodinámica. Además,
la inducción de la anestesia subaracnoidea en posición de decúbito supino permite la eliminación de
lo impredecible en la distribución del anestésico debido a movimientos del paciente, el mante-
nimiento de la monitorización sin la discontinuidad que nos encontramos al pasar a una paciente de
la posición de decúbito lateral o sentada a decúbito supino y, por último, el tratamiento inmediato de
cualquier complicación, sobre todo la hipotensión.
El antecedente de instrumentación quirúrgica de la columna vertebral es una de las indicaciones
de ASC en analgesia del parto y que podría hacerla más indicada que la analgesia epidural. La reacción
de fibrosis que se produce tras esta intervención en el espacio epidural podría ser causa de la mala
distribución de los fármacos y, por tanto, producir una analgesia epidural parcheada. La colocación de
un catéter en el espacio subaracnoideo solventaría este problema.
En el paciente cardiópata y con enfermedad pulmonar, esta técnica permite una cautelosa dosifi-
cación gradual minimizando los efectos hemodinámicas y respiratorios, con la ventaja que ello supone
para este tipo de enfermos.
EFECTOS ADVERSOS Y DESVENTAJAS

Complicaciones neurológicas
La complicación neurológica más temida de la ASC es el síndrome de cauda equina. Este síndro-
me es el resultado del daño por toxicidad sobre las raíces nerviosas de la cauda equina. En el análisis
detallado de 6 casos de síndrome de cauda equina ocurridos con ASC, se observa que en todos ellos
se utilizaron dosis excesivas de anestésico local, en concreto, lidocaína al 5%, y la causa más probable
46
del daño no sería un trauma mecánico, sino la lesión neurotóxica de la cola de caballo por lidocaína
a elevadas concentraciones. Por ello, una utilización reglada de la ASC con anestésicos locales a con-
centraciones no neurotóxicas, y abandonando la técnica cuando se sobrepasan las dosis habituales,
evitará la aparición de estas complicaciones.
Cefalea postpunción dural
Son pocos y con resultados contradictorios, los trabajos sobre la incidencia de CPPD en ASC.
En la revisión retrospectiva de Horlocker et al de 1997 sobre complicaciones de 603 anestesias
intradurales continuas con micro y macrocatéteres, la incidencia general de CPPD fue del 9,6%. Re-
cientemente, Arkoosh et al no encuentra diferencias entre ambas técnicas en cuanto a la incidencia
de CPPD.
En 2009, se publican dos trabajos relatando la experiencia en cesáreas con el sistema de catéter
sobre aguja (Spinocath®), con una elevada tasa de CPPD. Estos datos nos llevan a la conclusión de que
los futuros avances en esta técnica deberán tener en cuenta la forma de reducir esta elevada tasa de
CPPD.
Fallo de la técnica
No se conoce la incidencia real de fallo anestésico con anestesia subaracnoidea continua. Las
causas del fallo de la técnica pueden diferenciarse en dos grandes grupos: la imposibilidad de colocar
el catéter en el espacio subaracnoideo y el fallo en conseguir un nivel adecuado para una intervención
concreta.
Un factor a analizar sobre la imposibilidad de colocar el catéter correctamente, es la experiencia
del anestesiólogo con las técnicas regionales y con la ASC en particular. Encontramos escasa biblio-
grafía al respecto, aunque resulta obvio que estas técnicas tienen una curva de aprendizaje.
Las técnicas con microcatéter parecen tener más problemas en cuanto a la colocación ya que
debido al fino calibre de los mismos es más difícil manipularlos, además de ser más fácil la migración
caudal o el acodamiento de dichos catéteres.
En cuanto al fallo en conseguir un nivel adecuado, la posición del catéter en el espacio subarac-
noideo y, más concretamente, su dirección, parece ser un factor determinante en el éxito de este tipo
de bloqueo.
PUBLICACIONES SOBRE ASC

No existen muchos trabajos en la literatura que valoren la eficacia y seguridad de la ASC, ya sean
descriptivos o comparándolos con otras técnicas anestésicas. Las publicaciones que encontramos son
básicamente en el campo de la anestesia obstétrica y traumatológica.
La mayoría de publicaciones encontradas sobre ASC son casos clínicos en pacientes con car-
diopatías diversas, masa anterior mediastínica, alteraciones anatómicas o quirúrgicas de la columna
vertebral, obesidad mórbida…
En lo que se refiere a la anestesia obstétrica, una de las primeras series publicadas data del año
1944. Hinebaugh y Lang recogen su experiencia con 50 casos de ASC en parto y cesárea con la técnica
de Lemmon. Relatan un excelente control anestésico en el 80% de los casos, con una incidencia de
fallo total o parcial del 20%. El efecto secundario más importante encontrado por estos autores es la
CPPD, en un 42% de los casos.
En cuanto a los estudios publicados sobre la utilización de esta técnica exclusivamente para
analgesia del parto, a principios de los 90, Huckaby et al publican una serie de 20 casos de analgesia
para el parto con lidocaína al 1% utilizando microcatéteres 32-gauge, con una eficacia en el control
47
del dolor del 90%. La desventaja principal es la dificultad técnica, que conduce a un índice de fallo de
la técnica de un 25%.
Encontramos otra serie de 20 casos con microcatéteres más gruesos (28-gauge), con buena anal-
gesia en la mayoría. Ninguna de las mujeres sufrió hipotensión durante la analgesia, CPPD ni compli-
caciones neurológicas en los días posteriores.
Algunos trabajos comparan la ASC con la analgesia epidural para el parto. Las conclusiones son
que el catéter subaracnoideo se coloca más rápidamente y el tiempo de instauración del bloqueo es
menor, con una estabilidad hemodinámica y calidad del bloqueo muy similares en ambas técnicas.
Otro estudio con más de 400 embarazadas compara la anestesia intradural de punción única con
la ASC con microcatéter 32-gauge, para la realización de cesáreas: no haya diferencias en cuanto a
complicaciones con ambas técnicas, siendo la incidencia de CPPD muy similares en ambos grupos.
Recientemente, Arkoosh et al publican un estudio multicéntrico en el que comparan la eficacia y segu-
ridad de 329 casos de analgesia con ASC en partos con 100 casos de analgesia epidural, concluyendo
que ambas técnicas son igualmente seguras con una baja incidencia de complicaciones neurológicas;
consideran la ASC más efectiva porque produce un mejor control inicial del dolor de parto y mayor
satisfacción materna, si bien se asocia con más dificultades técnicas y fallos del catéter respecto a la
analgesia epidural. No se encontraron diferencias entre ambas técnicas respecto al estado del recién
nacido, aparición de CPPD, estabilidad hemodinámica y tasa de cesárea o parto instrumentado.
En cuanto a la experiencia con la ASC en cesáreas, los dos trabajos antes referidos al hablar de
CPPD, relatan la experiencia en obstetricia con el sistema de catéter sobre aguja (Spinocath®). En el
primero de ellos, Dresner y Pinder describen la experiencia de 34 casos en cesáreas de mujeres con
cardiopatías complejas: el estricto control hemodinámico hace que esta técnica sea muy efectiva en
este tipo de pacientes, si bien la aparición de CPPD, como ya comentamos, supone una limitación
(3 casos de CPPD precisaron parche hemático para su tratamiento). Otro aspecto llamativo de este
estudio es que el 24% de los casos precisaron alfentanilo intravenoso por aparición de disconfort
intraoperatorio. El otro trabajo ya comentado, describe la experiencia con esta misma técnica en ce-
sáreas (estudio observacional de 92 pacientes): la ASC proporciona un buen control hemodinámica
en la embarazada a la que se realiza la cesárea (tasa de hipotensión del 30%, con un consumo medio
de efedrina en estos casos de 5 mg), con una alta tasa de fallo (20%), así como de CPPD (29%), con 5
pacientes que precisaron parche hemático para su tratamiento.
En el campo de la traumatología, en cirugía de miembro inferior, encontramos varios estudios
que básicamente llegan a conclusiones similares, en cuanto a ventajas ( mayor estabilidad hemodiná-
mica y ausencia de complicaciones neurológicas graves) y desventajas (CPPD y parestesias en la colo-
cación, aunque sin complicaciones neurológicas graves). Tabla 2. Lógicamente, en estos estudios al ser
la población de mayor edad, la incidencia de CPPD es mucho menor que en la población obstétrica,
lo cual limitaría menos su uso.
48
Estudio Cirugía Técnica Ventajas Desventajas N
Lux Cirugia de Microcatéter Satisfacción Cefalea ten- 1212

2012 miembro in- 28G. 98,4%. sional 16%
Retrosp ferior Ausencia de com- CPPD 1,5%.
plicaciones neuro-
logicas
Minville et al Fractura de Catéter epi- Menos episodios 37/37
2006 cadera. dural/ hipotensivos.
CSA/intradural > 75 años Whitacre 22G Menor dosis.
Menor consumo
de efedrina.
Imbelloni et al Cirugíama- Spinocath/ Mas estabilidad Mas pareste- 120/20

2009 yor ortopédi- Espocan HD. sias
CSA/CSE ca. = CPPD
Puolakka Cirugía orto- CSA/CSE/in- Mas estabilidad Parestesias 332/94/

2000 pédica. tradural HD. 2603
CSA/CSE/intra- = CPPD
dural
Tabla 2. Publicaciones en Traumatología.
CONCLUSIONES
Aunque la ASC permite un bloqueo sensitivo gradual, con bajas dosis de anestésico local y un
buen control hemodinámico, es evidente que sus efectos secundarios, fundamentalmente la CPPD
y los problemas técnicos, hacen que su uso sea limitado. Por ello, el futuro de esta técnica pasa por
la resolución de estos problemas, mejorando el equipamiento o variando la técnica. Mientras tanto,
deberíamos reservar esta técnica para casos muy concretos en los que sea preciso un exquisito control
del nivel del bloqueo como, por ejemplo, en pacientes con cardiopatías o neumopatías graves.
BIBLIOGRAFIA
1. Lemmon WT, Hager HG. Continuous spinal anesthesia. Obsevations on 2000 cases. Ann Surgery
1944; 120: 129-42.
2. Tobias G, Sands RP, Bacon DR. Continuous spinal anesthesia: A continuous history?. Reg Anesth
Pain Med 1999; 24: 453-7.
3. Denny NM, Selander DE. Continuous spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1998; 81: 590-7.
4. Craig M, Palmer CM. Continuous spinal anesthesia and analgesia in obstetrics. Anesth Analg
2010; 111: 1476-9.
5. Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige DK, Chantigian RC, Schroeder DR, Besse JA. Neuro-
logic complications of 603 consecutive continuous spinal anesthetics using macrocatheter and
microcatheter techniques. Anesth Analg 1997; 84: 1063-70.
6. Arkoosh VA, Palmer CM, Yun EM, Sharma SK, Bates JN, Wissler RN, et al. A randomized, dou-
49
ble-masked, multicenter comparación of the safety of continuous intrathecal labor analgesia using
a 28-Gauge catheter versus continuous epidural labor analgesia. Anesthesiology 2008; 108: 286-98.
7. Dresner M, Pinder A. Anaesthesia for caesarean section in women with complex cardiac disease:
34 cases using the Braun Spinocath® spinal catheter.Int J Obstet Anesth 2009; 18: 131-6.
8. Alonso E, Gilsanz F, Gredilla E, Martinez B, Canser E, Alsina E. Observational study of continuous
spinal anesthesia with the catheter-over-needle technique for cesarean delivery.Int J Obstet Anes-
th 2009; 18: 137-41.
9. Standl T, Beck H. Radiological examination of the intrathecal position of microcatheters in conti-
nuous spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1993; 71: 803-6.
10. Hinebaugh MC, Lang WR. Continuous spinal anesthesia for labor and delivery. A preliminary
report. Ann Surgery 1944; 120: 129-42.
11. Huckaby T, Skerman JH, Hurley RJ, Lambert DH. Sensory analgesia for vaginal deliveries: a pre-
liminary report of continuous spinal anesthesia with a 32-gauge catheter. Reg Anesth 1991; 16:
150-3.
12. McHale S, Mitchell V, Howsam S, Carli F. Continuous subarachnoid infusion of 0.125% bupivacai-
ne for analgesia during labour. Br J Anaesth 1992; 69: 634-6.
13. Kestin IG, Madden AP, Mulvein JT, Goodman NW. Comparision of incremental spinal anesthesia
using a 32-gauge catheter with extradural anaesthesia for elective caesarean section. Br J Anaesth
1991; 66: 232-6.
14. Graham CM, Cooper GM. Comparison of continuous spinal and epidural analgesia for pain relief
in labour. Int J Obstet Anesth 1995; 4: 219-24.
15. Bayhi D, Cork RC, Heaton JF, Nolan TE. Prospective survey of continuous versus single-injection
spinal anesthesia in obstetrics. South Med J 1995; 88: 1043-8.
16. Imbelloni LE, Gouveia MA, Cordeiro JA. Continuous spinal anesthesia versus combined spinal
epidural block for major orthopedic surgery: prospective randomized study. Sao Paulo Med J
2009; 127(1): 7-11.
17. Minville V, Fourcade O, Grousset D et al. Spinal anesthesia using injection small-dose bupivacaine
versus continuous catheter injection techniques for surgical repair of hip fracture in elderly pa-
tients. Anesth Analg 2006; 102: 1559-63.
18. Lux EA. Continuous spinal anesthesia for lower limb surgery: a retrospective analysis of 1212 ca-
ses. Local and Regional Anesthesia. 2012; 5: 63-7.
50
Capítulo VIII. Catéter Ecogénico.
El uso de la ecografía ha supuesto un avance en anestesiología, tanto como elemento localiza-

dor de nuestros objetivos, como un sistema de seguridad a la hora de realizar nuestras técnicas, tanto
analgésicas como anestésicas.
La industria médica avanza a pasos de gigante en este aspecto, introduciendo cada día nuevos
instrumentos para hacer nuestro trabajo más eficaz y seguro. En este aspecto, conocemos numerosas
agujas ecogénicas y no ecogénicas, cada una con sus peculiaridades, sus ventajas y sus desventajas.
Pero hasta ahora no se nos había dado el caso de contar con catéteres de infusión continua perineura-
les que sean además ecogénicos.
En el trabajo realizado por Laguillo y cols. describen las diferentes agujas con que contamos
actualmente en el mercado, y como se muestran ante la visión ecogénica.
Las características que aumentan la ecogenicidad de un medio, y por tanto las hacen más visibles
en nuestro ecógrafo podemos resumirlas en las siguientes:
• Ángulo de punción. Por encima de 35º la visión comienza a artefactarse y a verse peor.
• Diámetro de la aguja.
• Tipo de bisel de la aguja. El bisel es la parte más ecogénica de toda la aguja.
• Medio en el que estemos realizando nuestra punción.
• Tipo de punción con respecto a la sonda ecográfica.
• Tipo de sonda ecográfica utilizada.
• Profundidad de nuestro target.
• Relación paciente-operador-ecógrafo.
Existen diferentes técnicas o “perlas” para diferenciar de manera directa o indirecta nuestras
agujas y localizar su extremo distal, tales como los pequeños movimientos oscilantes a la vez que la
introducimos, el movimiento de campana de las fascias, el empleo del efecto Doppler color o la ayuda
con la introducción de pequeños volúmenes de aire o suero fisiológico.
No hay dudas de que la ecografía es una técnica operador dependiente, pero un conocimiento
de nuestro aparato de ecografía nos ayudará a optimizar nuestra visión y a sacarle el máximo rendi-
miento a nuestras exploraciones y técnicas.
En cuanto a los catéteres de infusión continua perineurales, no existe en la actualidad ningún
catéter que en su ficha técnica especifique que sea “ecogénico”, si bien, algunos tienen características
en los elementos que lo componen que pueden mejorar la visión ecográfica, y ser, por tanto, más eco-
génicos que otros.
Así, encontramos modelos recubiertos con un hilo de plata o de oro a lo largo del catéter, que lo
harían más ecogénicos (Silverstim® Vygon).
Otros muestran una estructura anillada parecida a los tubos endotraqueales anillados, que po-
drían aumentar el número de ecos hacia nuestro transductor y mostrarse más ecogénicos(Flexblock®
Arrow).
51
En conclusión, no encontramos en el mercado actual catéteres que en ficha técnica sean defi-
nidos como ecogénicos, como ocurre con las agujas de plexos, si bien presentan en su composición,
elementos que los hacen más ecogénicos que otros catéteres.
Sigue dependiendo que las características físicas que rigen las leyes de la ecografía y de la pericia
del operador, que el catéter sea más o menos ecogénico.
En el futuro no muy lejano es muy probable que aparezcan estos dispositivos y se muestren en
ficha técnica como tal.
Bibliografía.
1. Sala Blanch, X. Bloqueos del plexo braquial dirigidos mediante ecografía. En: Balius, R. Et al. Eco-
grafía musculoesquelética. Editorial Paidotribo. Barcelona. 2007.
2. Laguillo Cadenas, J.L. et al. Nuevos materiales ecogénicos y dispositivos de ecoguiado en anestesia
regional. Rev Soc Esp Dolor 2012; 20(2): 55-60.
52
Capítulo IX. Catéter para Plexos.
D. Ángel Martínez Navas.
Las primeras comunicaciones sobre catéteres de plexo o bloqueos nerviosos periféricos con-
tinuos (BNPC) se centraban en su utilidad para prolongar la anestesia quirúrgica intraoperatoria,
como fue la primera en 1946 realizada por Ansbro, sobre una técnica de bloqueo supraclavicular con-
tinuo (Ansbro FP. Am J Surg 1946;71:716-22); su eficacia para producir vasodilatación secundaria a
su efecto bloqueador simpático en reimplantación de miembros o enfermedades como la enfermedad
de Raynaud (Greengrass RA. Reg Anesth Pain Med 2003;28:354-8); su capacidad para producir anal-
gesia durante el transporte de pacientes traumatizados a centros de referencia (Buckenmaier CC. Pain
Med 2009;10:1487-96) y su eficacia en el tratamiento del dolor crónico, como por ejemplo en casos de
SDRC y dolor de miembro fantasma (Dadure C. Anesthesiology 2005;102:387-91).
Sin embargo, actualmente la mayoría de publicaciones sobre BNPC hacen referencia al período
perioperatorio, de echo, sólo esta aplicación de la infusión perineural de AL está validada con ensayos
clínicos controlados y aleatorizados (RCTs). Estas publicaciones se restringen, en general, a procedi-
mientos quirúrgicos que se espera produzcan un dolor difícilmente controlable con técnicas analgési-
cas menos invasivas, como por ejemplo la analgesia iv.
* ¿Por qué un catéter de plexo?, ¿Por qué un BNPC?

Sabemos que los BNP proporcionan mejor analgesia y recuperación funcional con una menor
incidencia de náuseas, vómitos, prurito y sedación que los ipioides iv (Sidiqui Zl et al. Reg Anesth Pain
Med 2007;32:393-398).
¿Por qué poner un catéter de plexo si podemos realizar un bloqueo nervioso con dosis única
que tiene menor incidencia de complicaciones hemorragicas e infecciosas y técnicamente es más fácil?
El BNP dosis única proporciona una analgesia limitada en el tiempo, generalmente < 24 horas,
mientras que el catéter permite prolongar la analgesia más allá de 24 h (Richman et al. Anesthesiology
2006;102:248-257). Richman et al publicaron un metanálisis que incluyó un total de 19 estudios y 603
pacientes con catéteres de plexo IE, IC, F, PLP y C, concluyendo que los pacientes con catéter de plexo
tuvieron mejor analgesia que los que recibieron un bloqueo con dosis única u opioides iv, siendo el
efecto indeseable + FREC el bloqueo motor.
En la extremidad inferior los BNPC proporcionan similar analgesia que los bloqueos centrales,
con menor incidencia de prurito, retención urinaria e hipotensión arterial. Por ejemplo, el catéter a ni-
vel F, PLP y C pueden proporcionar analgesia de una región específica que permite una rehabilitación
similar a la proporcionada por la anlgesia epidural (Zarik D et al. Anesth Analg 2006;102:1240-1246).
z¿Y los AL en formulaciones de liposomas, podrían proporcionar una analgedia tan prolongada
que no fuese necesario colocar un catéter de plexo?
En este sentido la bupivacaína actualmente está disponible en una formulación liposomal que
ha demostrado proporcionar una analgesia postoperatoria de hasta 72 h cuando se administra en un
bloqueo femoral o incluso en un bloqueo epidural. Sin embargo, actualmente sólo está reconocida por
la FDA su administración en la herida quirúrgica. Sus potenciales riesgos y beneficios tanto en BNP
como a nivel epidural deben ser investigados. Pos tanto, hasta que la FDA no apruebe su administra-
ción en BNP y bloqueos centrales, su empleo sólo debe ser considerado en investigación (Ilfeld BM.
Expert Opinion Pharmacother 2013;14(17):2421-31)(Ilfeld BM. Anesth Analg 2013Nov;117(5)1248-
56).
53
¿Cuáles son las INDICACIONES para colocar un catéter de plexo?
EXTREMIDAD SUPERIOR:
1. Cirugía de hombro y húmero proximal, como artroplastia total de hombro, hemiartroplastia de
hombro, cirugíaa del manguito de los rotadores, artrodesis de hombro, hombro congelado, cirugía
del bíceps y fractura proximal de húmero. El catéter IE es la técnica de elección. Ha sido evaluada
con múltiples RCTs y validada tanto con técnica de NE como con ecografía.. El catéter supracla-
vicular no ha sido evaluado mediante RCTs y su efectividad para analgesia postoperatoria no está
clara. Algo similar ocurre con el bloqueo continuo del nervio supraescapular. Una pauta a seguir
en el manejo del catéter IE puede ser bolo de ropivacaína 0.5% 20 ml + ropivacaína 0.2% 5-10
ml/h.
2. Cirugía de codo, antebrazo y mano, como la fractura distal de húmero, artroplastia y artrodesis de
codo, fractura de cúbito y radio, artrodesis de muñeca y cirugía de reimplantación de miembro.
Tanto el catéter supraclavicular como los catéteres infraclavicular y axilar han sido evaluados en
RCTs. Los estudios comparativos entre estos 3 abordajes del plexo braquial ponen de manifiesto
que el catéter infraclavicular propor ciona una mejor analgesia que los otros 2 abordajes. El riesgo
de neumotórax en el catéter supraclavicular nos obliga a tener especial precaución en este aborda-
je, incluso empleando una técnica ecoguiada. Una aputa a seguir en el manejo del catéter IC puede
ser similar a la descrita para el catéter IE.
EXTREMIDAD INFERIOR:
1. Cirugía de cadera y muslo, como la PTC, PPC y las fracturas de cadera. El catéter de PLP y el Ca-
téter F han sido evaluados en múltiples RCTs. En pacientes intervenidos de PTC, el catéter F pro-
porciona unos registros de analgesia en reposo similares al catéter de PLP. Sin embargo, el dolor
dinámico y con la deambulación es igual o mayor que con el catéter de PLP.
2. Cirugía de rodilla y muslo, como la PTR y ligamentoplastia de rodilla. De forma similar a lo que
ocurre con la PTC, en la PTR tanto el catéter de PLP como el catéter F han sido evaluados en
múltiples RCTs. El catéter F es la localización + FREC/ publicada para analgesia postoperatoria
en cirugía de la rodilla, si bien, no se han publicado diferencias significativas entre el catéter F y
el catéter de PLP en pacientes intervenidos de PTR. Por tanto, el catéter de PLP está indicado en
artroplastia total de cadera, cirugía del recambio de la adera y fractura de fémur, mientras que las
indicaciones del catéter F son fractura de fémur, ligamentoplastia del cruzado anterior, cirugía de
la patela, artroplastia total de rodilla, prótesis unicompartimental de rodilla, así como la rehabilita-
ción postquirúrgica activa y pasiva de esta cirugía. Puede emplearse una pauta similar a la decrita
en el plexo braquial.
3. Cirugía de pierna, tobillo y pie, como la cirugíaa y fracturas de la tibia y peroné, artrodesis subas-
tragalina, artroplastia total de tobillo y la cirugía del hallux valgus. La eficacia del catéter ciático a
nivel subglúteo y poplíteo está avalada por múltiples RCTs, si bien, es el catéter ciático a nivel po-
plíteo el + FREC/ publicado, no existiendo diferencias significativas en la analgesia proporcionada
por ambas técnicas. Una pauta a seguir puede ser un bolo inicial de ropivacaína 0.2% 5-10 ml +
ropivacaína 0.1%-0.2% 5-10 ml/h.
54
MAMA
El bloqueo paravertebral ha sido evaluado en mútiples RCTs. En mastectomía no se han obser-
vado beneficios de la infusión continua a través de un catéter frente a la dosis única. Más reciente-
mente se ha descrito el bloqueo pec’s, que nos permite colocar un catéter entre los músculos pectoral
mayor y menor para prolongar la analgesia tras cirugía de la mama con implantes subpectorales o en
la colocación de expansores de la mama.
Nuestra experiencia con esta técnica……
ESCENARIOS.
¿Es necesario asociar 2 catéteres?
Un aspecto que aún permanece controvertido es la necesidad o no de asociar un catéter C al
catéter F en la artroplastia total de rodilla y en la ligamentoplastia del LCP de la rodilla, así como la
necesidad o no de asociar un catéter F o del nervio Safeno al catéter C en la artrodesis y artroplastia
total de tobillo.
¿Debemos colocar un catéter de plexo en un paciente politraumatizado?

El catéter de plexo representa una alternativa importante para el manejo del dolor en el paciente
politraumatizado, el cual, con frecuencia, requiera la colocación de varios catéteres para conseguir
una analgesia óptima. Sin embargo, antes de su colocación es necesario realizar un examen neuro-
lógico completo para detectar déficits sensitivos y/o motores. Si bien su presencia no constituye for-
malmente una contraindicación absoluta para la colocación de un catéter de plexo, su documentación
puede tener implicaciones médico-legales en caso de futuras discusiones sobre el origen de una lesión
nerviosa (Davidson EM. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18:169-174).
En pacientes con fractura de húmero proximal y con riesgo de desarrollar un síndrome de com-
presión del nervio radial que puede producir una lesión nerviosa irreversible, si se coloca un catéter
de plexo braquial, la velocidad de infusión del AL debe ser lo suficientemente baja como para propor-
cionar bloqueo sensitivo sin provocar bloqueo motor. Si el dolor, después de estar inicialmente con-
trolado reaparece de forma súbita se debe consultar con un traumatólogo para descartar un síndrome
de compresión. En este caso el aumento de la velocidad de infusión del AL para controlar el aumento
del dolor no nos permitirá realizar un diagnóstico precoz de este síndrome de compresión.
Algo similar ocurre en la fractura de la meseta tibial tratada con catéter C.
Las fracturas costales se presentan en el 10-30% de los pacientes politraumatizados, con una
mortalidad del 10%. Estos pacientes presentan un empeoramiento de la función pulmonar y un incre-
mento de la morbilidad pulmonar. En estos casos la analgesia epidural ha sido el gold estándar para el
manejo del dolor, sin embargo, su uso se ha visto limitado por el aumento de pacientes en tratamiento
tromboprofiláctico (heparinas). El bloqueo paravertebral continuo es una alternativa en pacientes con
fracturas costales múltiples que ha demostrado igual efectividad que la analgeia epidural, mejorando
también la función pulmonar. Además, se asocia con menor hipotensión y riesgo de hematoma epi-
dural.
55
Capítulo X. Gestión del

Tratamiento del Dolor
Postoperatorio.
A pesar de los espectaculares avances en el campo de tratamiento del dolor, tanto por desarrollo
de nuevos fármacos como por avance tecnológico, aún hay muchos pacientes que en el periodo posto-
peratorio sufren innecesariamente dolor (se estima que más de un 30%). Esta situación se produce
incluso en los países desarrollados y en centros donde se tiene acceso a la tecnología y a los fármacos
adecuados (1). Este hecho tiene importantes consecuencias, sobre todo si se tiene en cuenta que el do-
lor agudo inadecuadamente tratado aumenta la morbimortalidad perioperatoria, prolonga el tiempo
de ingreso hospitalario y aumenta el coste del proceso quirúrgico. En el tratamiento del dolor agudo
postoperatorio estamos asistiendo a un cambio de paradigma, pasando de primar fundamentalmente
la eficacia a optar por un equilibrio entre eficacia y seguridad (2).
Las Unidades del Dolor Agudo (UDA), habitualmente dependientes de los servicios de Anes-
tesiología, facilitan la coordinación eficiente de las diferentes actividades médicas, quirúrgicas y de
enfermería que permiten aliviar el dolor del enfermo quirúrgico, tanto mediante tratamientos medi-
camentosos convencionales, como mediante la implantación y el seguimiento de bloqueos anestési-
co-analgésicos centrales y periféricos (2).
La AAEAR promueve en Andalucia y Extremadura el desarrollo de estas unidades y actualizar

los últimos conocimientos en el campo del dolor postoperatorio mediante conferencias y la presenta-
ción de póster relacionados con el dolor postoperatorio..
Para la adecuada gestión del dolor postoperatorio hay que definir indicadores comunes de
registro de actividad, de calidad/eficiencia, así como la construcción de una base de datos de cada
hospital o Región que permita evaluar los tratamientos y resultados y permita así mejorar la gestión.
Actualmente a través de la plataforma Intrasalus disponemos de una aplicación para Ipad en la
cual pueden registrarse la evolución de los pacientes tratados.
El subcomité 14 de Dolor Agudo y Crónico de la Sociedad Europea de Anestesia (ESA, Eu-
ropean Society of Anesthesia), presidido por Patricia Lavand’homme está iniciando un proyecto de
investigación en común, entre centros de diferentes países europeos. Actualmente la ESA piensa unir-
se al proyecto “Pain-Out” que con una financiación de 3 millones de euros por la Unión Europea, a
instancias de la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the
Study of Pain, IASP) está llevando a cabo esta iniciativa a nivel Europeo.
Los avances recientes demuestran que estamos en un grado de madurez relativamente impor-
tante y contamos con una casuística suficiente como para permitirnos dar el paso que nos lleve a
garantizar una seguridad de prácticamente el 100% en nuestras intervenciones (8). El único déficit
que subsiste en nuestro país en este ámbito es que los grandes hospitales están un poco retrasados con
respecto a hospitales medios, en la creación de UDA, así como en la comunicación de sus resultados.
A pesar de que Grupos no gubernamentales como GREUDA, han intentado crear un registro
nacional de pacientes (Alemania tiene el proyecto QUIPS - Quality Improvement in Postoperative
56
Pain Management), de tal manera que todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente y tratados
por una UDA podrían estar en dicho registro, lo que va a permitir tener volúmenes de pacientes
enormes, esto aun no se ha conseguido debido alas dificultades de colaboración entre los diferentes
autonomías y a otros problemas logísticos.
Ahora mismo, se calcula que las UDA de nuestro país pueden haber tratado ya a unos 300.000
pacientes, un registro de estos pacientes aportaría una información muy valiosa y cimentaría las bases
de del mejor tratamiento. Con la incorporación de este registro esperamos que muy pronto prácti-
camente todos los pacientes españoles que se intervienen quirúrgicamente (unos 6 millones al año)
puedan estar incluidos en esta base de datos. Nuestro objetivo es que en un plazo inferior a 5 años al
menos la mitad de los pacientes operados estén registrados.
Bibliografía
1. Benhamou D, Berti M, Brodner G, De Andres J, Draisci G, Moreno-Azcoita M, et al. Postopera-

tive Analgesic Therapy Obervational Survey (PATHOS): A practice pattern study in 7 Central/
Southern European countries. Pain 2008;136:134-141.
2. Collado F, Aragón MC, Pérez AC, Eizaga R, Vidal MA, Torres LM. Organización de una Unidad
de Dolor Agudo en un hospital regional. Rev. Soc. Esp. Dolor 2008;1:28-40.
3. Murdoch JAC, Dickson UK, Wilson PA, Berman JS, Gad-Elrab RR, Scott NB. The efficacy and
safety of three concentrations of levobupivacaine administered as a continuous epidural infusion
in patients undergoing orthopedic surgery. Anesth Analg. 2002;94:438-44.
4. Gómez Ríos MA, Vázquez Barreiro L, Nieto Serradilla L, Diz Gómez JC, López Álvarez. Eficacia
analgésica de la infusión continua de anestésico local en la herida quirúrgica tras histerectomía
abdominal. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:417-24
5. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, et al. Reduction of postopera-
tive mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of rando-
mised trials, BMJ. 2000;321:1493-98.
6. Gang TJ, Meyer T, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Eubanks S, et al. Consensus guidelines for mana-
ging postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2003; 97: 62-71.
7. López Alvarez S, Salamanca Montaña ME, Diéguez García P, García Iglesias B, Cobián Llamas JM.
Bloqueo femoral continuo para control del dolor postoperatorio en cirugía ortopédica ambulato-
ria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54:227-30.
8. Esteve Pérez N, Del Rosario Usoles E, Giménez Jiménez I, Montero Sánchez F, Baena Nadal M, Fe-
rrer A, et al. Seguridad y efectividad del tratamiento del dolor agudo postoperatorio: seguimiento
de 3.670 pacientes. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:541-7
57
Tabla 1. Conclusiones de GREUDA y recomendaciones en el tratamiento del dolor agudo posto-

peratorio. Se agrupan en Organizativas, Resultados, Manejo del Dolor y Especialidades.
Organizativas
1. Se enfatiza la necesidad organizativa de destinar recursos humanos a la actividad UDA y por tanto
la implicación de todo el Servicio de Anestesiología y el apoyo al proyecto del Jefe de Servicio de
Anestesiología.
2. Se da importancia extrema a la formación continuada sobre dolor postoperatorio y fármacos anal-
gésicos a DUEs, anestesiólogos y cirujanos. (1)
3. Colaboración estrecha y clara con DUEs (equipos interdisciplinares). De hecho algunas presenta-
ciones de datos de UDA las hacían DUEs y no médicos de la Unidad
4. Se está estudiando el modo de aumentar la participación de la enfermería en la Actividad UDA.
Resultados
5. Las UDAs atienden (datos de las 45 unidades que presentaron los suyos) al 37,62% de la Cirugía
con Ingreso de sus respectivas Áreas Quirúrgicas. Algunas UDA atienden al 100% de los pacientes
intervenidos.
6. La edad media de los pacientes atendidos en las UDA españolas que presentaron datos (45 unida-
des) fue de 61 años.
Manejo
7. El efecto adverso más frecuente (13-32% en los datos de las UDA participantes) en la UDA son la
Náuseas y Vómitos Post-Op (NVPO). Se recomienda profilaxis con (droperidol, dexametasona, si
persisten “setrones” y, asociaciones de ellos (6). El grupo de trabajo de la SEDAR de NVPO está
elaborando una guía clínica de profilaxis y tratamiento de NVPO a nivel nacional.
8. Se detecta cada vez más empleo de anestésicos locales (levobupivacaína) (3) instilados en la he-
rida quirúrgica a través de catéteres multiperforados específicos (o epidural estándar o simple
drenaje) (4,5). No se recomienda lidocaína, no hay retraso de cicatrización, no hay aumento de
tasa de infección de herida, no se sabe claro si instilar a nivel subcutáneo o subfascial pero ambos
disminuyen Escala Verbal EV Numérica y el consumo de analgesia de rescate en el postoperatorio
inmediato (4). Duración media de tratamiento 48 horas y fijación de los catéteres con cianocri-
lato biológico, histoacryl o sutura. No se recomienda la infusión intraarticular (condronecrosis)
ni muscular (mionecrosis…..aunque se ha reportado de forma excepcional). La implicación del/
los cirujano ha de ser total en este tipo de técnicas). Los infusores pueden ser elastoméricos o
mecánicos. En CMA se recomiendan elastoméricos con entrenamiento del personal de Atención
Primaria.
9. En muchas UDA se utilizan PCA endovenosas de combinaciones de AINEs/tramadol y en algunas
se incluyen además en la solución antieméticos. Se remarca la necesidad de estudios que ayuden a
clarificar este tema y a poder seguir protocolos más parecidos entre todas las UDA.
10. Se recuerda la necesidad de evaluación en reposo y DINÁMICA del dolor (en movimiento, al
toser, etc.).
58
Especialidades
11. Protocolo analgésico adecuado a cada tipo de intervención (siguiendo al grupo PROSPECT).
12. Uso de PCA en niños = a partir de los 6 años “ya soy mayor” y YO pulso la PCA
13. En los programas de CMA, se desconoce la prevalencia de dolor postoperatorio y se buscan estra-
tegias de impacto a ese nivel. (7)
14. 1La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas que suele estar más desatendida por las UDA
(con alta prevalencia de dolor en las primeras 48 horas). Se plantean establecer acciones específi-
cas diana hacia ello.
59
Capitulo XI. Anestesia General en

Pediatría.
D. Antonio Ontanilla López
INTRODUCCION:
A lo largo de los últimos la edad pediátrica ha ido incrementándose, inicialmente abarcaba
hasta los siete años con posterioridad se amplio hasta los catorce, para alcanzar actualmente en la ma-
yoría de los países desarrollados los dieciocho años de edad. Estas edades comprenden toda la época
de desarrollo físico y mental del ser humano y no podemos por lo tanto homogeneizar el tratamiento
anestésico en la edad pediátrica, siendo necesario distinguir entre todos los grupos en los que solemos
dividirla (Prematuro, Neonato, Lactante, Preescolar, Escolar y Adolescente).
Los pacientes de cada grupo presentan características bien diferenciadas entre sí, pudiendo en
alguno de ellos diferenciarse en subgrupos. Como ejemplo los prematuros que, según tengan una
mayor o menor gestacional, responden a los fármacos anestésicos y a la agresión quirúrgica de forma
distinta.
Los aspectos anatómicos, fisiológicos, y psicológicos diferenciales deben ser tenidos en cuenta
por el anestesiólogo que realiza su trabajos en áreas pediátricas, su conocimiento es primordial a la
hora de que el tratamiento anestésico tenga el éxito que se persigue.
Recientemente se han puesto sobre la mesa de debate los efectos de los fármacos anestésicos y de
la cirugía sobre el desarrollo madurativo, algunos autores han llegado a recomendar posponer todas
aquellas intervenciones quirúrgicas o exploraciones, que no tengan una clara indicación hasta pasado
los dos años de edad.
Las Sociedades profesionales en la mayoría de los países desarrollados establecen una serie de
competencias a alcanzar por los Anestesiólogos, que se dedican al ejercicio de la Anestesia Pediátrica,
dividiendo los grados de formación según el trabajo se ejerza en hospitales monográficos o no. La SE-
DAR a través de su sección Pediátrica recoge estos grados de formación como unas recomendaciones,
que por el momento no son reconocidas por los ministerios de Sanidad o Educación como parte de
un itinerario formativo diferenciado.
El objetivo de esta conferencia es tratar de forma sucinta aquellos puntos que son necesarios
conocer por profesionales que no se dedican a la Anestesia Pediátrica a tiempo completo, sino que lo
hacen de forma parcial u ocasionalmente, intentando dar respuesta a los interrogantes que plantean
los niños a la hora de ser tratados.
ASPECTOS DIFERENCIALES:
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Tras el nacimiento, se produce el cambio desde la circulación fetal a la circulación de adulto. La
primera se caracteriza fundamentalmente por obviar los pulmones haciendo que la sangre oxigenada
y la desaturada sean dirigidas a la circulación sistémica vía Foramen Oval o Dúctus Arterioso. La
60
circulación adulta acarrea una serie de cambios secundarios a la expansión pulmonar y a la exclusión
placentaria. Las resistencias pulmonares decaen rápidamente desde el primer día de vida y continúan
descendiendo en los años siguientes conforme se desarrolla el árbol vascular pulmonar. Esto junto a la
elevación de las resistencias sistémicas favorecen el cierre del Foramen Oval. El cierre del Ductus se
produce originariamente por la elevación del oxigeno sanguíneo, pero es favorecido por los cambios
hemodinámicos. La falta de tejido muscular en los prematuros favorece la persistencia del Ductus.
Malformaciones cardíacas, cambios hemodinámicos producidos por hipoxia o hipercarbia, pueden
hacer que se mantenga el patrón de circulación fetal con la reapertura del foramen oval y del conducto
arterioso.
La fibra miocárdica es menos contráctil y distensible, lo que hace al conjunto tener una función
deficiente El incremento de la precarga, las sobrecargas de volumen, pueden causar con mayor facili-
dad en niños pequeños fallo cardiaco . El gasto cardiaco depende de la frecuencia.
SISTEMA RESPIRATORIO.
El aparato respiratorío no alcanza una madurez compatible con la vida hasta las 24-25semanas
de gestación, a partir de este momento continua desarrollándose incrementando tanto el número
como el tamaño de los alveolos y vías aéreas hasta los ocho años de edad, a partir de aquí solo crecen
en tamaño.
Ciertas diferencias anatómicas hacen la respiración del niño mas ineficiente, el pequeño tamaño
incrementa la resistencia al paso del aire, tanto los propios pulmones como la caja torácica son muy
compresibles por lo que la presión negativa interpleural se mantiene con dificultad permaneciendo el
volumen circulante muy cerca del volumen de cierre. El consumo de oxigeno y el trabajo respiratorio
se encuentran aumentados en los niños, siendo mas proclives a la insuficiencia respiratoria, a la que
contribuye la menor cuantía de fibras tipo I en los músculos respiratorios. Prematuros, neonatos y
lactantes hasta los seis meses de edad tienen una respiración nasal, por lo que la obstrucción de las
narinas dificulta la respiración.
En cuanto al tratamiento anestésico tenemos que tener en cuenta que: El tamaño de la lengua en
relación a la boca esta aumentado, lo que facilita la obstrucción de la vía aérea. La larínge se posiciona
mas cefálicamente que en los adultos. La epiglotis es mas corta y gruesa y tiene mayor angulación res-
pecto de la traquea. Las cuerdas vocales están a su vez anguladas en la laringe. Ambas circunstancias
dificultan la intubación. La Laringe tiene forma de embudo estando su parte mas estrecha una vez
pasada las cuerdas vocales. El tamaño del Tubo orotraqueal deberá ser un poco menor que la glotis.
HIGADO Y RIÑON
Al nacer la función hepática y renal es inmadura. La mayoría de los sistemas enzimáticos de me-
tabolización de drogas se encuentran presentes aunque no inducidos. Su inducción y el aumento del
flujo sanguíneo hepático con la edad mejoran el aclaramiento hepático de los fármacos. La vida media
de estos es mas larga cuanto mas inmaduro es el niño. La reserva de glucosa también se encuentran
disminuidas en los niños prematuros o neonatos. El bajo nivel de albúmina hace que mas cantidad de
la droga quede libre en el plasma.
La función renal esta marcadamente disminuida en los neonatos, debido a inmadurez de las
funciones glomerulares y tubulares. La maduración de la función glomerular ocurre alrededor de la
20 semanas de nacer. A los dos años de vida la función renal es similar a la del adulto.
61
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Aunque desde muy temprano en la edad fetal comienza a desarrollarse el sistema nervioso, la
maduración del mismo no esta bien definida en cuanto a su final. Los dos años de vida se consideran
en la actualidad como la etapa final del desarrollo sináptico. La Madurez sensitiva, emocional, e inte-
lectual tarda años en alcanzarse. El Sistema Nervioso autónomo igualmente presenta una inmadurez
al nacimiento, observándose un predominio vagal en las etapas tempranas de la vida.
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
ANESTESIA INHALATORIA.
La Anestesia Inhalatoria es considerada el “Gold Standar” por la mayoría de los anestesiólogos
pediátricos, las características fisiológicas de estos pacientes les hacen especialmente susceptibles a
esta técnica. Un gasto cardíaco y una ventilación alveolar elevados interactúan para obtener una
alta concentración alveolar y una rápida distribución del gas hacia los órganos diana, produciendo
también una rápida saturación de los grupos de tejidos pobremente vascularizados. La inducción y la
educción se ven favorecidas, acortándose sus tiempos respecto al adulto. La MAC de los agentes ha-
logenados presenta una curva sinusoidal, situándose su cenit alrededor de los dos años de edad ,donde
será en un 50% mayor a la de los adultos.
La inducción inhalatoria es preferida tanto por los niños como por los padres, que desean evitar
el dolor que produce la venoclisis entre sus ventajas ademas de la mencionada encontramos que no
produce apnea inmediata, por lo que el anestesiólogo puede hacerse con la ventilación del paciente
asegurando esta incluso en casos en los que la vía aérea se presume difícil o lo es realmente.
Actualmente el gas utilizado para la inducción es el Sevofluorano que, ha desplazado al Halotano
en la mayoría de los países desarrollados, donde ya ni si quiera se comercializa. Su principal caracte-
rística cocientes de partición sangre/gas y sangre/tejidos bajos, que le acercan al anestésico ideal. Gran
cardioestabilidad que ha permitido su incorporación al tratamiento de los pacientes cardiópatas tanto
para cirugía cardiaca, como para cirugía no cardiaca, bajo nivel irritativo de la vía aérea, siendo el
número de eventos respiratorios menor que para el resto de los gases.
Entre sus desventajas encontramos la producción de deliro en el despertar, la aparición de fe-
nómenos epileptiformes en el EEG y su coste. Otras efectos son la prolongación del QT en lactantes y
niños, la elevación del ST que se observa cuando de forma accidental se inyecta adrenalina intravenosa
en pacientes anestesiados con sevofluorane.
La administración de Sevorane a través de un recipiente de cal sodada que, haya sido secado por
un flujo de oxígeno mantenido, produce una reacción lleva a la absorción del gas por la cal, que hace
que esta sufra un calentamiento rápido y elevado, dificultando e incluso imposibilitando la inducción
del paciente.
Defluorano tiene el menor cociente sangre/gas y sangre/tejidos de todos los halogenados, si bien
su alta irritabilidad de la vía aérea lo hace ineficiente para la inducción inhalatoria, su utilización en el
mantenimiento anestésico está bien documentado y el aumento de la frecuencia cardiaca y la tensión
arterial que puede verse en los adultos, en caso de aparecer, es bien tolerado. El despertar con desfluo-
rano no se asocia a eventos respiratorios en mayor frecuencia que con otros agentes halogenados.
Halotano e Isofluorano no se utilizan en la actualidad, con el primero podemos encontrar gran
depresión de la función cardiaca que aumenta conforme aumenta la concentración del gas llegán-
dose indefectiblemente a la parada cardiaca si aumentamos la concentración de gas hasta un 5% y la
62
mantenemos durante un tiempo. Las arritmias también son frecuentes. Sus coeficientes de partición
hace que el gas se acumule en el compartimiento graso prolongándose el despertar en casos en que la
duración de la cirugía es prolongada. Isofluorano tiene mejor perfil farmacocinétivo y su estabilidad
cardíaca es similar a la de Sevofluorane, su capacidad para irritar la vía aérea hizo que fuera desplaza-
do por este.
Finalmente comentaremos que en aquellos pacientes que hayan de ser intervenidos de urgencia
en los que sospechemos una situación de estomago lleno, la inducción inhalatoria nos puede permitir
la hipnosis del paciente hasta obtener un acceso venoso, a partir del cual realizaremos una técnica de
inducción rápida. Para aquellos pacientes que en estas circunstancias acudan con acceso venoso la
inducción intravenosa será la técnica indicada.
TIVA
La Anestesia Total Intravenosa ha ido incorporándose al arsenal terapéutico de los anestesió-
logos Pediátricos. La cinética del Propofol, el desarrollo de modelos farmacocinéticos para la bombas
TCI y la monitorización de la profundidad han ayudado en esta implantación. Existen dos modelos, el
elaborado por el grupo de Kataria y el puesto en marcha por el grupo de Marsh.
En general tenemos que saber que, los niños y sobre todo los menores de 3 años presentan unos
requerimientos y una respuesta diferente a la del adulto. Cuanto mas pequeños son, mayor es la do-
sis (mg/kg) necesaria, para alcanzar planos de profundidad anestésica que permitan la intubación o
la intervención quirúrgica. Igualmente cuanto menor es el tiempo de infusión mayor es la dosis que
habrá de administrarse. Así el bolo inicial debe oscilar entre los 4 y 6 mg/kg, siendo la dosis inicial de
perfusión necesaria superior a los 10-12 mg/kg. Podemos encontrar en la literatura cifras de infusión
de 16 mg/kg/h, para obtener cifras de BIS compatibles con anestesia general.
El modelo farmacocinético de Propofol es tricompartimental, que explica su rápido inicio de
acción a pesar de su larga vida media y de su gran volumen de distribución. El fármaco se acumula en
la grasa con una vida media sensible a contexto de 20 minutos tras cuatro horas de infusión, alcanza
un máximo de 35 a 50 minutos tras 12 horas de infusión. El tiempo de despertar, respecto del adulto,
está aumentado al doble en neonatos y es mayor de un 25% en los niños de 1 a tres años.
Remifentanilo presenta efectos sinérgicos con Propofol y en muchos casos es empleado como
coadyuvante de la TIVA, lo que hace disminuir los requerimientos de ambos fármacos, disminuendo
el tiempo de despertar. Ambos fármacos se potencian tambén en la producción de depresión respira-
toria, sobre todo cuando la dosis de Remifentanilo supera los 0.05 mcg/kg/min.
Las principales desventajas de la TIVA son la necesidad de un acceso venoso establecido antes
de la inducción, el dolor a la inyección de Propofol que puede llegar a ser muy intenso, mayor cuanto
menor es el calibre del vaso sanguíneo y mayor la velocidad de infusión. La capacidad de mitigarlo con
la adicción de lidocaina (0.1 mg/kg) esta descrita, pero en la práctica no suele ser demasiado efectiva.
El tiempo de Inducción es mayor con TIVA que con el bolo clásicamente administrado . La incidencia
de despertar intraoperatorio es del 0.2%.
Los Relajantes musculares no son imprescindibles en los pacientes pediátricos, la consecución
de un plano profundo de anestésica que posibilite la intubación de la traquea, es fácil de conseguir
tanto con los agentes halogenados como con Propofol. Su administración obedece mas a necesida-
des de la intervención quirúrgica (cirugía abdominal, cirugía cardíaca etc) que a los requerimientos
anestésicos. Como los opiáceos los relajantes musculares tienen acción sinérgica con los hipnóticos,
pudiendo disminuir la dosis de ambos fármacos para conseguir planos anestésicos quirúrgicos.
63
EFECTOS A LARGO PLAZO DE LOS ANESTÉSICOS

Los efectos sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio, nervioso central etc., son bien cono-
cidos desde hace décadas, sin embargo, recientemente se ha despertado gran interés sobre los efectos
de la fármacos anestésicos y la cirugía a largo plazo . Múltiples trabajos experimentales, efectuados
en distintas especies animales (ratas, ratones, cerdos, primates etc.), han puesto de manifiesto que,
la exposición de los fetos o de los individuos a distintos fármacos anestésicos, ya sean inhalatorios o
intravenosos en etapas tempranas de la vida, altera la capacidad de aprendizaje, al tiempo que dismi-
nuye la capacidad de memorizar lo aprendido.
El mecanismo por el que se produce este deterioro ha sido relacionado con la puesta en marcha
de la cadena de la Apoptosis, tanto por la vía extrínseca como por la intrínseca. La detección de zonas
de muerte neuronal en áreas del hipocampo y del cortex cerebral, ha sido ampliamente documenta-
da, la disminución de la sinaptogénesis también ha sido puesta de manifiesto. La implicación de los
receptores de GABA y NMDA es evidente en la puesta en marcha de la apoptosis. La mayoría de los
agentes anestésicos actúan mediante uno o ambos receptores, la combinación de distintos fármacos
muestra también efectos sinérgicos en este área.
Trasladar los estudios de experimentación animal a humanos no siempre resulta fácil y en este
campo aun menos. Achacar déficit en el desarrollo de una persona a la administración de fármacos
anestésicos no resulta sencillo. Por otra parte se desconoce la duración del periodo de sinaptogénesis
en el hombre. Al contrario que algunos animales, en los que se ha podido datar completamente. Así el
periodo comprendido entre el fin del primer del primer trimestre del embarazo y los dos años de edad,
se considera que engloba el tiempo de maduración cerebral. Los insultos sufridos en este intervalo
tendrán efectos a futuro en las capacidades intelectivas de los individuos.
La duración de la exposición a los agentes anestésicos, durante el periodo de sinaptogénesis, es
muy variable en los estudios con animales, oscilando entre pocos minutos y días. Habiéndose docu-
mentado la muerte celular tanto en las exposiciones de corta duración como en las que la exposición
ha sido mas larga. La extrapolación de estos tiempos al ser humano no es fácil, pues los periodo
madurativos son distintos. En roedores el periodo de crecimiento sináptico finaliza a los 7 días tras
el nacimiento. ¿Cual sería la equivalencia de una hora de exposición en ratones al cerebro humano?,
realmente esto no esta bien documentado aún.
Los aspectos éticos de la investigación en humanos hace inviable este tipo de ensayos clínicos en
humanos, y hasta ahora los trabajos publicados han recogido retrospectivamente la evolución madu-
rativa de niños que, han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas en edades tempranas de la vida,
poniéndo de manifiesto que, el déficit de desarrollo madurativo crece de forma exponencial con el
numero de intervenciones quirúrgicas o exploraciones bajo anestesia a las que han sido sometidos los
niños.
Aislar los efectos de los fármacos anestésicos de la agresión quirúrgica, de la propia estancia hos-
pitalaria, que para muchos de los pacientes ha sido en unidades de cuidados críticos, es difícil. Por otra
parte los niños que se han intervenido en múltiples ocasiones suelen haber tenido patologías graves o
grados importantes de prematuridad.
A la luz de los conocimientos actuales no resulta fácil hacer recomendaciones sobre si los pa-
cientes deben ser sometidos o no a intervenciones quirúrgicas o exploraciones, donde deban ser anes-
tesiados o si estas deben ser pospuestas hasta pasados los dos años de vida. Las Sociedades de Pedia-
tría y de Anestesia de Estados Unidos, han elaborado un documento de consenso donde se recoge la
necesidad de fomentar la investigación en este área, la necesidad de informar a los padres y a otros cui-
dadores sobre los posibles efectos de los fármacos anestésicos en el desarrollo intelectual de sus hijos.
En cualquier caso faltan algunos años para que los trabajos prospectivos que se han puesto en
64
marcha en USA, Europa y Australia ofrezcan luz sobre estos aspectos ya que el seguimiento de gran-
des poblaciones de niños un elevado número de años así lo requiere.
1. Pediatric Anesthesia. Charles Coté. Anesthesia Cuarta Edicción Ronal Miller. 2097-2114
2. Paediatric anaesthesia and inhalation agentsMartin Jo¨hr*. Thomas M. Berger. Best Practice &
Research Clinical Anaesthesiology. 2005 :19;3: 501–522
3. The pharmacology of anaesthetics in the neonate. Brian J. Anderson, Karel Allegaert. Best Practice
& Research Clinical Anaesthesiology. 2010: 24; 419-431
4. Total intravenous anesthesia in children. Jon G McCormack. Current Anesthesia and Critical
Care. 2008:19; 309-314.
5. Anesthesia and neurotoxicity to developing brain: The clinical relevance. A J Davidson. Pediatric
Anesthesia. 2011: 21; 715-721
6. http://www.smarttots.org/resources/consensus.html
65
Capítulo XII. Anestesia

Locorregional en Pediatría.
Dña. Mª Isabel Fernández Jurado
Sólo podemos hablar del concepto de ANESTESIA LOCORREGIONAL PEDIÁTRICA en el

seno del concepto de: ANALGESIA MULTIMODAL=ANESTESIA COMBINADA (HACE UNOS
AÑOS).
La analgesia multimodal es una estrategia en aumento en pediatría y en todas las edades.

RAZONAMIENTOS A FAVOR de su uso
1. MANTENIMIENTO Y CALIDAD ANALGÉSICA

2. DISMINUCIÓN DE LA CANTIDAD DE ANESTÉSICOS
3. MENOR USO DE OPIOIDES
4. ESTABILIDAD DEL PACIENTE GRAVE
5. DISMINUCIÓN DISFUNCIÓN COGNITIVA
6. RELAJACIÓN SIN RELAJANTES MUSCULARES
7. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA
8. DESPERTAR Y ALTA PRECOZ
9. POSIBILIDAD DE MANTENER EN DOMICILIO
10. MAYOR PERFUSIÓN DE LA ZONA BLOQUEADA
Las técnicas médicas y anestésicas se deben basar en el conocimiento y buena práctica tenien-
do en cuenta la mejor evidencia científica existente, las recomendaciones y las guías clínicas que se
encuentren aún teniendo en cuenta que las recomendaciones rápidamente se quedan obsoletas y que
deberían revisarse al menos cada 3 años. En pediatría, encontrar en la bibliografía evidencia con alto
grado de recomendación es muy difícil por la limitación ética de los estudios y por lo tanto deben
seguirse las recomendaciones de los grupos de expertos con buenos resultados y las guías clínicas de
grandes grupos de trabajo.
MAYOR PERFUSIÓN DE LA ZONA BLOQUEADA
En la canalización de vías arteriales y venosas, la infiltración evita el espasmo y mejora la pun-
ción además de evitar el dolor. Muy útil después de cateterismos.
En el caso de la arteria femoral, la inyección de 0,3 ml/kg de Lidocaína al 1% en el territorio del
nervio, mejora espectacularmente la perfusión si se realiza a tiempo, es decir, antes de que la necrosis
esté establecida.
Igualmente en las fracturas supracondíleas si se inyecta a nivel axilar sirviendo además como
excelente método analgésico.
66
ANESTESIA LOCORREGIONAL PEDIÁTRICA INCONVENIENTES
1. PRECISA ANESTESIA MULTIMODAL O SEDACIÓN PEDIÁTRICA
• OBLIGATORIO REALIZAR TÉCNICAS SEGURAS **
2. REQUIERE ENTRENAMIENTO
3. PRECISA ESCRUPULOSO MANEJO DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES EN CALIDAD Y
CANTIDAD
4. DOBLE TÉCNICA ANESTÉSICA
5. EFECTOS SECUNDARIOS DEL BLOQUEO
• BLOQUEO MOTOR
• ENFRIAMIENTO
• PREFERIBLES LOS BLOQUEOS TRONCULARES Y PERIFÉRICOS
6. USO JUICIOSO !!. NO HACERLOS SI HAY COAGULOPATÍAS O NEGACIÓN DE LOS TUTO-
RES
El grupo de Taenzer analiza más de 50.000 anestesias pediátricas con bloqueo regional para
estudiar la frecuencia de eventos adversos por lesión neurológica o toxicidad de los anestésicos, y con-
cluyen que la técnica con anestesia general es segura y efectiva debiendo establecerse como estándar
de cuidado evitando actuar según anécdotas y publicaciones de casos aislados.
La anestesia regional en niños tiene muchas ventajas en el perioperatorio. El inconveniente
práctico diario es el mantenimiento alrededor del bloqueo; la adecuación al paciente y la elección del
mejor bloqueo en cada caso.
Falta de evidencia y de estudios clínicos concluyentes en lo referente al consumo de analgésicos
postoperatorio.
La anestesia regional pediátrica es aún un campo en desarrollo clínico y científico , como afirma
Jöhr en el artículo del Ped Anaesth del 2013. Estudios y publicaciones recientes enfocan su investi-
gación en conocer cómo se trata el dolor pediátrico y si es suficiente. Concluyen que hay mucho por
mejorar incluso en los mejores hospitales y grupos de trabajo*.
ANESTESIA LOCORREGIONAL PEDIÁTRICA. TÉCNICAS MÁS USADAS

• INFILTRACIÓN ZONA QUIRÚRGICA
– CATÉTERES INCISIONALES
• DORSAL DEL PENE
• ILIOINGUINAL-ILIOHIPOGÁTRICO
– (Abdomino-genital mayor y menor)
• PLEXO BRAQUIAL AXILAR E INFRACLAVICULAR
• NERVIO FEMORAL/3 EN
• PARED ABDOMINAL –TAP
La infiltración de la zona quirúrgica demuestra ser igual o superior al bloqueo TAP en un estu-
dio del 2014 bien diseñado, aleatorizado y doble ciego, pero de pequeño tamaño muestral.
En otro estudio encuentran algo superior a la infiltración quirúrgica el bloqueo ecoguiado del
recto abdominal. Estudio con diseño bastante limitado. Pocos pacientes
Los catéteres incisionales están demostrando utilidad en el postoperatorio de cirugía cardiovas-
cular, torácica y abdominal. Un tipo de ellos es el Painfusor. Son catéteres multiperforados de distinta
67
longitud para adaptarlos a la longitud de la herida. Se colocan supramusculares por el cirujano antes
de cerrar el subcutáneo y se preparan con un anestésico local en dilución segura dentro de una bomba
electrónica o tipo elastomérica. Estas últimas dan muy buenos resultados por su seguridad y comodi-
dad y permiten alta precoz a domicilio con ellas a través de vía venosa, bloqueo regional continuo o
catéter incisional.
Nuestra experiencia de más de cinco años con los elastómeros y de más de un año con los ca-
téteres incisionales, apoya la recomendación de utilizarlos en pediatría por el grado de aceptación,
la calidad analgésica y la seguridad que aportan en el perioperatorio de todo tipo de intervenciones.
LA ANESTESIA LOCORREGIONAL PEDIÁTRICA se utiliza en cada vez más ocasiones y
situaciones y se recomienda utilizarla en clínica sobre todo en el
•PERIOPERATORIO
•TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
•ANALGESIA NEONATAL
• ANALGESIA AMBULATORIA
•TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
•+DOLOR ONCOLÓGICO pediátrico siendo una ayuda incluso en el final de la vida ayudando
en los cuidados paliativos
En el tratamiento del dolor agudo hay mucho que mejorar para hacer un mayor Y mejor uso y
adaptar los conocimientos, la tecnología y las mejoras en los anestésicos, a su uso clínico*(Schultz). El
dolor agudo perioperatorio está aún infratratado sin optimizar las ventajas tecnológicas y farmacoló-
gicas de las últimas décadas.
El concepto de terapia MULTIMODAL del dolor debe ser aplicado de forma fácil y evitando los
efectos secundarios.
Cada terapia de dolor debe ser individualizada y tratada con tantos opioides como sean necesa-
rios y en el seno de una terapia multimodal.
RESUMEN:
ANESTESIA LOCORREGIONAL PEDIÁTRICA
RECOMENDACIONES actuales para un mejor uso
• Mejorar las estrategias de tratamiento del dolor con pautas y establecimiento grupal de una
política de mejora continua
• Anestesia Regional administrada de forma segura en pediatría bajo anestesia general o seda-
ción conservando respiración espontánea
• Terapia Multimodal debe incluir analgésicos no opioides y analgesia local o regional preferi-
blemente con uso de ultrasonidos
• Si hay dolor, los opioides deben administrarse de modo inmediato y suficiente hasta eliminar-
lo. Buscar ausencia de dolor
Bibliografía
1. Anette-Marie Schultz-Machata A.M., Weiss M, Becke K. What’s new in pediatric acute pain
therapy?. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:316–322
2. Caleb I, DiMaggio Ch, Whitehouse A., Hegarty M.K., Joanne Brady F,. von Ungern-Stern-
berg B.S., Davidson A. Wood A.J.J., Li G., Sun L.S. iLong-term Differences in Language and Cognitive
Function After Childhood Exposure to Anesthesia. Pediatric s 2012;130:e476–e485
3. Dahmani S, Delivet H, Hilly J. Emergence delirium in children: an update.Curr Opin
68
Anaesthesiol. 2014 Jun;27(3):309-15.
4. Harshad G, Wickham Kraemer F, Maxwell L, et al. Ambulatory Continuous Peripheral Ner-
ve Blocks in Children and Adolescents: A Longitudinal 8-Year Single Center Study. Anesth Analg
2014;118, 3, 621–7.
5. Johr M Practical pediatric regional anesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology 26(3):327-
32, 2013
6. Long JB , Birmingham PK, De Oliveira GS Jr, Schaldenbrand KM, Suresh S. Transversus Ab-
dominis Plane Block in Children: A Multicenter Safety Analysis of 1994 Cases from the PRAN (Pedia-
tric Regional Anesthesia Network) Database. Anesth Analg. 2014 Aug; 119(2):395-9.
7. Macq C, Sola C, Raux O. Place de l’anesthesie locoregionale dans l’analgesie postoperatoire a
domicile chez l’enfant. Annales Francaises d Anesthesie et de Reanimation 32(1):e17-20, 2013
8. Marhofer P Everyday regional anesthesia in children. Paediatric Anaesthesia 22(10):995-
1001, 2012
9. Micalizzi R.A. et al. Review of Outcomes in Pediatric Patients Undergoing Anterior Cruciate
Ligament Repairs With Regional Nerve Blocks. J Pediatr Nurs. 2014 Nov-Dec; 29(6):670-8.
10. Rappaport B., Mellon R.D., Simone A, Woodcock J. Defining Safe Use of Anesthesia in Chil-
dren. N Engl J Med 2011; 364:1387-1390
11. Russell P. Perioperative analgesia in pediatric surgery. Current Opinion in Anaesthesiology
26(4):420-7, 2013
12. Schultz-Machata A.M., Weiss M., Becke K. What’s New in pediatric acute pain therapy?.
Curr Opin Anaesthesiol 2014, 27(3), 316-22
13. Smith A.F. Creating guidelines and treating patients when there areno trials or systematic
reviews. Eur J Anaesthesiol 2013; 30:383–385
14. Taenzer AH , Walker BJ, Bosenberg AT, Martin L, Suresh S, Polaner DM, Wolf C, Krane EJ.
Asleep versus awake: does it matter?: Pediatric regional block complications by patient state: a report
from the Pediatric Regional. Anesthesia Network. Reg Anesth Pain Med. 2014 Jul-Aug; 39(4):279-83.
15. Walker S. M. Neonatal pain. Review article. Pediatric Anesthesia 24 (2014) 39–48
69
Capítulo XIII. Reanimación en el

Neonato.
Dña. Mª Cristina Moreno Carmona
Los principales cambios que se han efectuado en las guías de 2010 para la resucitación de recién
nacidos son los siguientes:
• En recién nacidos sanos, se recomienda retrasar un minuto la ligadura del cordón umbilical, una
vez que se ha producido el parto. En recién nacidos deprimidos, no hay actualmente suficiente
evidencia para recomendar el tiempo adecuado de ligadura del cordón.
• La reanimación en paritorio se debe hacer con aire en los recién nacidos a término. Si a pesar de
una ventilación efectiva, la oxigenación (idealmente guiada por oximetría) no es aceptable, debe-
ría considerarse el uso de una concentración de oxígeno más elevada.
• En los recién nacidos prematuros de menos de 32 semanas de gestación, con la utilización de aire
puede que no alcanzarse una adecuada saturación de oxígeno como se ve en los recién nacidos
a término. Por lo tanto, debe utilizarse con prudencia una mezcla de oxígeno y aire (guiada por
pulsioxímetro). Si no se dispone de mezclador de! aire-oxígeno, deberá utilizarse aquello de que
se disponga.
• A los recién nacidos prematuros con edad de gestación inferior a 28 semanas, se les debe cubrir
hasta el cuello, con una sábana o bolsa de plástico, sin secarles, inmediatamente después del na-
cimiento. La estabilización y demás cuidados se realizarán bajo una fuente de calor radiante. La
cobertura se debe mantener hasta que se comprueba la temperatura después del ingreso en planta.
La temperatura del paritorio debe ser de al menos 26ºC.
• La relación compresión:ventilación se mantiene en 3:1 en la resucitación cardiopulmonar en pa-
ritorio.
• Si se aprecia líquido amniótico meconial, no se recomienda aspirar la nariz y la boca del feto,
mientras la cabeza se encuentre todavía en el periné de la madre. Si el recién nacido esta hipotó-
nico y en apnea, es razonable visualizar orofaringe y aspirar. Puede ser útil la intubación traqueal
y la aspiración si se dispone de personal entrenado en esta práctica. Sin embargo, si el intento de
intubación es prolongado o sin éxito, debe iniciarse la ventilación con mascarilla, sobre todo si hay
bradicardia persistente.
• Si es necesario administrar adrenalina la vía recomendada es la intravenosa a una dosis de 10-30
microgramos kg-1. Si se utiliza la vía traqueal, es probable que se necesite una dosis de 50-100
microgramos Kg-1 para obtener un efecto similar al de 10 microgramos kg-1 por vía intravenosa.
• La detección de dióxido de carbono espirado, junto con la evaluación clínica, se recomienda como
el método más fiable para confirmar la colocación adecuada del tubo traqueal en neonatos con
circulación espontánea.
• En los recién nacidos a término o casi a término con encefalopatía hipóxico-isquémica de evolu-
ción moderada a grave, cuando sea posible, debería plantearse la hipotermia terapéutica. Esto no
afecta a la resucitación inmediata, pero es importante para el cuidado post-resucitación.
70
Capítulo XIV. Nuevos
Anticoagulantes
D. Bartolomé Fernández Torres
En 1939 Crafoord introdujo en clínica la heparina no fraccionada y desde entonces han ido
apareciendo a lo largo del tiempo nuevos grupos de anticoagulantes que han aportado importantes
mejoras en el manejo clínico, y que se han administrado tanto por vía oral (antagonistas de la vitamina
K) como parenteral, entre las que se incluyen las heparinas de bajo peso molecular, los inhibidores
directos del factor IIa (hirudinas) y los inhibidores indirectos del factor Xa (fondaparinux)1.
Han transcurrido 60 años desde que en 1954 la warfarina, inicialmente concebida como ratici-
da, fuera aprobada para uso médico. Aunque los antagonistas de la vitamina K son muy eficaces en
la prevención y tratamiento de la trombosis, tienen muchas desventajas que los sitúan lejos de los que
podría considerarse el anticoagulante ideal (tabla 1). Entre estás desventajas se encuentran un índice
terapéutico estrecho, un inicio y finalización del efecto muy largos, una importante variabilidad en sus
requerimientos por variantes enzimáticas genéticas, múltiples interacciones medicamentosas, la inter-
ferencia con la ingesta de vitamina K de la dieta y la necesidad de controles periódicos para conseguir
optimizar el número de pacientes que permanecen en rango terapéutico. Ante estas limitaciones, y
tras seis décadas de hegemonía de los fármacos antivitamina K como tratamiento anticoagulante oral,
están apareciendo en el mercado farmacéutico nuevos productos que ofrecen una alternativa y que
tienen una serie de ventajas entre las que se encuentran un inicio rápido del efecto terapéutico, menos
interacciones medicamentosas, una relación dosis-respuesta fija sin necesidad de controles periódi-
cos, y una relación coste-efectividad aceptable. Sin embargo, también estos nuevos fármacos tienen
desventajas relevantes2.
Tabla 1. Características del anticoagulante ideal
Administración oral
Dosis única
Inicio de acción rápido
Vida media corta. Efecto reversible rápidamente.
Amplia ventana terapéutica
No necesidad de ajustar la dosis
No necesidad de monitorización rutinaria
Sin interacción con la comida u otros fármacos
Posibilidad de medir su efecto en situaciones especiales
Baja incidencia de episodios hemorrágicos
Antídoto
Efectividad y eficacia en reducir eventos tromboembólicos
Buena relación coste-beneficio
Los nuevos anticoagulantes orales son fármacos que también han recibido el nombre de anti-
coagulantes orales con objetivo específico, ya que inhiben dos puntos críticos de la cascada de coagu-
lación, el factor II (trombina) o el factor Xa3.
Ximelagatrán fue el primer inhibidor directo de la trombina por vía oral, y mostró una eficacia
comparable a la warfarina, pero su desarrollo clínico fue interrumpido por su hepatotoxicidad4. El
primero introducido en clínica fue dabigatrán, en 2009, y posteriormente se incorporaron rivaroxa-
bán, apixabán, edoxabán y betrixabán. En los últimos 6 años se han publicado 30 ensayos clínicos de
71
fase III, con más de 170.000 pacientes y seis indicaciones diferentes: prevención del ictus en pacientes
con fibrilación auricular no valvular, tromboprofilaxis tras cirugía ortopédica y en enfermedades mé-
dicas, síndromes coronarios agudos y prevención secundaria del tromboembolismo venoso, tanto en
tratamiento inicial como a largo plazo5. Existe una evidente falta de homogeneidad, y no todos tienen
aprobadas las mismas indicaciones por las distintas agencias estatales de control, existiendo por tanto
limitaciones para su utilización en los distintos países3.
MECANISMO DE ACCION
La trombina tiene un papel fundamental en la hemostasia, no sólo convirtiendo el fibrinógeno
en fibrina, sino también activando las plaquetas y los factores de coagulación V, VIII y XI (que gene-
ran más trombina). Dabigatrán inhibe de forma reversible tanto la trombina libre como la unida a la
fibrina, sin depender de la antitrombina para producir su efecto.
El factor Xa es otro objetivo importante para los fármacos anticoagulantes por su papel limitante
en la velocidad de generación y amplificación de la trombina. Los inhibidores del factor Xa inhiben
tanto el factor Xa libre como el existente en el complejo protrombinasa y el que se encuentra en el coá-
gulo. Como los inhibidores del factor IIa, también actúan sin necesidad de antitrombina6.
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA
Los nuevos anticoagulantes orales han sido escogidos entre un número de alternativas similares
para tener la farmacocinética más adecuada y cercana al anticoagulante ideal. Se ha intentado evitar
el metabolismo hepático, y en particular las enzimas microsomales del citocromo P450, para evitar
competir con el mayor número posible de fármacos, y se han conseguido en algunos de estos anticoa-
gulantes vías de doble eliminación. Todos estos medicamentos tienen un efecto clínico predecible y no
hay necesidad realizar ajustes de dosis ni controles de laboratorio de rutina5.
Dabigatrán se formula como un profármaco debido a la pobre absorción tras ser administrado
por vía oral (biodisponibilidad del 6,5%), y se hidroliza rápidamente a su forma activa mediante este-
rasas plasmáticas, eritrocitarias y hepáticas. La concentración plasmática máxima se produce en 1-2
horas cuando se ingiere en ayunas y su vida media es de de 12-17 h en adultos sanos. Una vez absorbi-
do, sólo un 35% de dabigatrán está unido a proteínas plasmáticas. Su eliminación es fundamentalmen-
72
te renal, excretándose el 80% como fármaco inalterado. En consecuencia, la vida media de dabigatrán
se prolonga hasta aproximadamente 27-28 h en presencia de un aclaramiento de creatinina inferior a
30 ml/min. Por el contrario, su escaso metabolismo por el citocromo P450 hace que no sea necesario
un ajuste de dosis en caso de disfunción hepática leve o moderada2,3,6,7. Existe una relación directa
entre la inhibición de la trombina y la concentración plasmática de dabigatrán, y por lo tanto el efecto
máximo sobre la coagulación coincide con su concentración plasmática máxima. Se administra cada
12 horas4.
Rivaroxabán es una pequeña molécula con absorción rápida y casi completa (80-90 %), y su pico
de concentración se observa en 2-4 horas. A diferencia de dabigatrán, el fármaco está unido a proteí-
nas casi en su totalidad (92-95 %), predominantemente a albúmina. Aproximadamente un tercio de la
dosis se elimina en su formula original sin cambios a través del riñón, mientras el fármaco restante se
metaboliza a metabolitos inactivos por el citocromo P-450. Su vida media es de 5-9 h en adultos jóve-
nes sanos y se prolonga hasta 11-13 h en la población anciana. Las concentraciones plasmáticas se in-
crementan en presencia de disfunción moderada o severa tanto renal (aclaramiento de creatinina < 30
ml/min) como hepática (disfunción asociada con coagulopatía). Se administra una vez al día2,3,4,6,7.
Apixabán tiene unas características farmacocinéticas y farmacodinámicas diferentes, conse-
cuencia fundamentalmente de un alto metabolismo hepático (75 %) que hace que su excreción renal
sea baja (25 %) cuando se compara con el resto de nuevos anticoagulantes orales. Apixabán alcanza
un efecto máximo en 2-4 horas, tiene una vida media de 8-15 h y una unión a proteínas del 87%.
Aunque la insuficiencia renal no prolonga de manera significativa la vida media, debido a la evidencia
clínica limitada, apixabán debe ser utilizada con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave
(aclaramiento de creatinina 15-30 ml/min)2,3. No se recomienda en pacientes con aclaramiento de
creatinina inferior a 15 ml/min o en los que tienen insuficiencia hepática grave y debe utilizarse con
precaución en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (Child Pugh A o B) 4,6.
Edoxabán se absorbe rápidamente (60% de biodisponibilidad), alcanzando concentraciones
plasmáticas máximas en 1-2 h y una vida media de 9-10. Parece que se elimina a través de un gran
número de vías con una escasa contribución del citocromo P450, y aproximadamente la mitad del
edoxabán presente en plasma es eliminado por los riñones3.
Un resumen de las características farmacocinéticas de los nuevos anticoagulantes orales se
muestra en la tabla 2.
73
Tabla 2. Farmacocinética de los anticoagulantes orales2,3,4,5
Antivitamina K Dabigatrán Rivaroxabán Apixaban Edoxaban

Inhibición de Inhibidor oral
Inhibidor oral Inhibidor oral Inhibidor oral
síntesis factores directo de la
Mecanismo de acción directo del factor directo del factor directo del factor
II, VII, IX y X y trombina (factor
Xa Xa Xa
proteínas C y S IIa)
Si (dabigatrán
Profármaco No No No No
etexilato)
Nombre comercial Sintrom Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana
Biodisponibilidad 95% 3-7% 80-90% 50-60% 62 %
Intervalo de
24 h 12 h 24 h 12 h 24 h
administración
Concentración máxima 1-9 horas 1-2 horas 2-4 horas 2-4 horas 1-2
Vida media 37 (20-60) 12-17 5-13 9-14 9-11
Unión a proteínas 35 % 92-95 % 87 % 40-59 %
Aclaramiento renal 92 % 90 % 70 % 25 % 49 %
Mecanismo de Citocromo P450 Citocromo P450
Citocromo P450 Glicoproteína-gp Glicoproteína-gp
interacciones Glicoproteína-gp Glicoproteína-gp
INTERACCIONES
Las interacciones de la farmacocinética se producen básicamente a dos niveles: el citocromo
P450 (CP450) y la glicoproteína de la permeabilidad (P-gp); esta última es una proteína transportado-
ra que interviene en el transferencia de muchos medicamentos y compuestos endógenos a través las
membranas celulares3.
Puesto que ni dabigatrán ni edoxabán son sustrato para CP450, la mayor parte de sus interac-
ciones medicamentosas clínicamente significativas vienen determinadas por el transportador P-gp.
Aunque en teoría sobre rivaroxabán y apixabán influirían tanto CP450 como P-gp, la evidencia mues-
tra que únicamente los fármacos que actúan de forma fuerte sobre los dos sistemas simultáneamente,
bien inhibiéndolos o pueden modificar sus concentraciones séricas2,3.
El número de interacciones farmacológicas es muy inferior a los más de 120 fármacos que pue-
den tener efectos sobre los antivitamina K. Aunque se han descrito asociaciones con fármacos como
antifúngicos sistémicos y antiepilépticos, las interacciones más relevantes para el anestesiólogo lo
constituyen los antiarritmicos, y en particular amiodarona, verapamilo, quinidina y diltiazem, que
actúan como inhibidores de la P-gp y pueden aumentar la concentraciones séricas de los anticoagu-
lantes. Ningún antiarrítmico está contraindicado, aunque hay que tener precaución con su uso. En
pacientes que toman verapamilo, se debe reducir la dosis de dabigatrán y espaciar la administración al
menos 2 horas de diferencia3,4.
Con respecto a las interacciones farmacodinámicas, la asociación con inhibidores de la agrega-
ción plaquetaria, anticoagulantes o trombolíticos pueden incrementar el riesgo de sangrado y deben
ser evitadas.
MONITORIZACION
Aunque la monitorización del efecto anticoagulante no es necesaria de forma rutinaria, hay
situaciones en sí seria útil, como la hemorragia grave, procedimientos de emergencia, sobredosis,
insuficiencia renal progresiva y evaluación de las interacciones con otros fármacos2. El principal in-
74
conveniente es la falta de una prueba de coagulación fiable y fácilmente disponible para proporcionar
información cuantitativa sobre la intensidad de la anticoagulación. En consecuencia, los médicos nos
vemos obligados a tomar decisiones vitales con datos imprecisos. Otro inconveniente es que al tener
los anticoagulantes distintos factores diana, reaccionan de forma distinta a los test utilizados habitual-
mente.
Inhibidores de la trombina: Debido a que dabigatrán ejerce su efecto en la conversión mediada
por trombina del fibrinógeno en fibrina, al final de la cascada de la coagulación, la mayoría de los test
de coagulación habituales estarán prolongados, exceptuando el tiempo de protrombina. Hay que tener
en cuenta que el efecto máximo de dabigatrán en los parámetros de coagulación se produce al mismo
tiempo que la concentración plasmática máxima, por lo que es fundamental tener en cuenta el tiempo
transcurrido desde la última dosis del fármaco para la interpretación de los resultados4,6.
El tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) proporciona una indicación aproximada
de la intensidad de la anticoagulación con dabigatrán, no cuantitativa, pero sí cualitativa, ya que no
existe una relación lineal entre el TTPA y sus concentraciones séricas4. Constituye una alternativa
razonable si otros test más específicos no están disponibles, y un valor normal de TTPA sugiere un
efecto anticoagulante mínimo o ausente de este fármaco2,3,4,6,8.
El tiempo de protrombina (TP) tiene escasa sensibilidad y es un mal indicador cuantitativo de
los niveles plasmáticos de dabigatrán, por lo que no se recomienda para medir su efecto anticoagu-
lante4. En observaciones clínicas se ha comprobado que cuando los niveles sanguíneos de dabigatrán
se encuentran en rango terapéutico (117-175 ng/ml), el INR oscila entre 1.2 y 1.7, y para que el INR
fuera superior a 2, la concentración plasmática de dabigatrán debía estar dos veces por encima del
límite superior8.
El tiempo de trombina (TT) mide directamente la actividad de la trombina, pero es extrema-
damente sensible a los inhibidores directos de la trombina, y comienza a elevarse a partir de concen-
traciones de dabigatrán tan bajas como 25 ng/mL. Esto implica que puede estar prolongado ante un
efecto de dabigatrán clínicamente insignificante. Por tanto, un TT normal excluye la presencia de
cualquier cantidad clínicamente significativa de dabigatrán4,6,8.
Hemoclot®, un tiempo de trombina diluido, muestra una relación lineal con los niveles plas-
máticos de dabigatrán. Es probablemente el método más fiable para medir su efecto anticoagulante y
permite por lo tanto identificar a los pacientes con mayor riesgo hemorrágico. Un valor normal indica
que no hay un efecto anticoagulante clínicamente relevante4,6,8,9.
El tiempo de coagulación con ecarina (TCE) proporciona una medición de la actividad de los
inhibidores directos de la trombina, y guarda una relación lineal con los niveles plasmáticos de dabi-
gatrán. Desgraciadamente no es una opción viable para el uso clínico rutinario ya que no se encuentra
disponible en la mayoría de los centros, sino únicamente en algunos laboratorios con fines de inves-
tigación4,8,9. Por su escasa disponibilidad, complejidad técnica y/o intervalo hasta la obtención de
resultados, tampoco son útiles para la práctica clínica diaria tests como el tiempo de reptilasa o la
determinación de los niveles plasmáticos de dabigatrán8.
Como aspecto práctico ante situaciones de urgencia con dabigatrán, hay que tener en cuenta
que un TTPA normal combinado con un TT prolongado sugieren anticoagulación de baja intensidad,
mientras que los resultados prolongados para ambas pruebas indicarían anticoagulación completa.
Inhibidores del Factor Xa: El TTPa no se recomienda para la evaluación del efecto del riva-
roxabán, ya que tiene escasa sensibilidad y se requieren grandes incrementos en la concentración
plasmática del fármaco para observar pequeñas prolongaciones del TTPa. El TP es dosis-dependiente
y presenta y una estrecha relación con las concentraciones plasmáticas, pero no resulta útil para la me-
dición de concentraciones bajas y su utilidad es mayor para detectar niveles pico que para niveles valle
del fármaco4,6. A concentraciones terapéuticas el TP se prolonga 1.5 veces sobre los niveles basales.
75
No debe utilizarse el INR para la monitorización, hasta que se estandaricen los índices de sensibilidad
específicos que permitan minimizar la variabilidad. El TT no se ve afectado10. Con respecto a Apixa-
ban, prolonga tanto TP como TTPA, pero sus efectos no han sido bien estudiados. No existen datos
sobre si afecta o no al tiempo de trombina10.
La determinación del Antifactor Xa mediante métodos cromogénicos se utiliza ampliamente en
clínica para el seguimiento de los efectos de las HBPM, y en teoría debería servir también para contro-
lar rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Sin embargo, debe ser modificado con calibradores específicos
para cada inhibidor de FXa. Se están desarrollando tests específicos, diferentes del antiXa utilizado
para monitorizar las heparinas de bajo peso molecular, y puede ser el método óptimo para determinar
el efecto no sólo de rivaroxabán, sino también del resto de inhibidores del factor Xa. Aunque todavía
se debe seguir trabajando en su estandarización, probablemente se convierta en el test de elección para
medir la intensidad de la anticoagulación asociada estos fármacos2,3,4,6.
REVERSION
La reversión del efecto de estos fármacos en el paciente con hemorragia o con necesidad de ci-
rugía urgente es compleja, porque no existe un antídoto específico y porque los métodos para eliminar
el fármaco del organismo tienen importantes limitaciones. En consecuencia, la reversión del efecto
anticoagulante se ha centrado en el uso de agentes hemostáticos y el reemplazo de factores de coagu-
lación. Los enfoques tradicionales utilizados con los fármacos antivitamina K apenas tienen utilidad
en los pacientes tratados con los nuevos anticoagulantes orales, y ni la vitamina K, ni la protamina, ni
el crioprecipitado ni el plasma fresco congelado han mostrado utilidad para el sangrado secundario a
estos agentes. La utilización de sustancias que impidan su absorción (carbón activado) o que permita
una eliminación rápida (hemodiálisis) puede tener utilidad en situación específicas. Entre los agentes
hemostáticos, el complejo protrombinico (CPT) en sus distintas variedades (CPT de 3 factores, CPT
de 4 factores, CPT activado de 4 factores –FEIBA-) ha centrado últimamente el interés para la rever-
sión de los nuevos anticoagulantes orales, y ha mostrado resultados prometedores. El Factor VII acti-
vado recombinante es otro agente recomendado y utilizado, pero sus efectos protrombóticos pueden
colocarlo en un segundo plano. También se están desarrollando antídotos específicos dirigidos tanto
al factor IIa como al Xa. A pesar de este gran número de líneas de investigación abiertas, hasta la fecha
no se han reportado estudios clínicos de relevancia3. Lo que sí se han publicado recientemente son
guías de reversión, revisiones y opiniones de expertos.
Carbón activado: Estudios in vitro han demostrado que el carbón activado puede ser eficaz para
disminuir la absorción adicional de dabigatrán cuando se administra dentro de las primeras 2 h tras
la ingestión, utilizando la dosis estándar en adultos de 30-50 gr11. Sin embargo, no se ha descrito su
utilización en el ámbito clínico y su uso está limitado por su estrecha ventana de tiempo y su dificultad
para utilizarlo en un entorno perioperatorio, particularmente antes de una cirugía de emergencia6,8.
En el caso de los inhibidores del factor Xa, existe menos experiencia, pero también puede considerarse
su utilización, teniendo en cuenta los intervalos de tiempo anteriormente mencionados12.
Hemodiálisis: Debido al bajo grado de unión a proteínas del dabigatrán, tanto la hemodiálisis
como la hemofiltración con carbón activado pueden ser eficaces para eliminarlo, y ambas modalida-
des se presentan como recomendaciones por grupos de consenso13-15. El fabricante sugiere que debe
utilizarse un flujo de dializado de 70 ml/min con un flujo de sangre de 200-300 ml, y posiblemente no
se consiga un mayor aclaramiento de dabigatrán aumentando estos flujos. La duración debe ser de al
menos 4 horas, lo que conseguirá una extracción que oscila, según los distintos estudios publicados,
entre el 44 y el 77 %. Dabigatrán es una molécula lipofílica con un alto volumen de distribución, y tras
finalizar la hemodiálisis existe riesgo de efecto rebote por redistribución, por lo que algunos autores
76
recomiendan continuar tras la hemodiálisis con hemodiálisis venovenosa continua hasta que TTPa y
TT se normalicen7,8,16,17. No obstante, estas modalidades terapéuticas tienen una aplicación limi-
tada en el preoperatorio de una cirugía de urgencia, ya que su disponibilidad es baja, se requiere un
acceso vascular y el tiempo para ponerlas en práctica a menudo se prolonga excesivamente.
Los inhibidores del factor Xa tienen un alto nivel de unión de proteínas, lo que implica que es
poco probable que se elimine una cantidad significativa mediante hemodiálisis o hemoperfusión2,3.
Complejo protrombínico y Factor VII: A pesar del gran interés en el uso de estos agentes para
revertir los efectos de los anticoagulantes, los datos de investigación son limitados y centrados fun-
damentalmente en dabigatrán y rivaroxabán. Se han realizado estudios sobre ratas, conejos y babui-
nos18,19, y aunque hay pocos datos en humanos empiezan a aparecer cada vez más frecuentemente,
en forma de revisiones20,21, estudios22-24 y casos clínicos25,26.
Aunque los resultados de estos estudios no son homogéneos en cuanto al agente procoagulante
utilizado (CPT 3 factores, CPT 4 factores, CPTa 4 factores, Factor VIIa), dosis administradas y objetivo
terapéutico buscado (tiempo de hemorragia, tests de coagulación -TP, TTPa, ECT, TT, generación de
trombina-), en base a la evidencia disponible, los agentes procoagulantes serían opciones razonables
para la reversión27. El seguimiento de la corrección de la coagulación es problemático, ya que estos
agentes pueden reducir la hemorragia clínica y sin embargo no producir modificaciones significativas
en los tests de coagulación28,29.
A pesar de la escasa evidencia clínica disponible, posiblemente CTP activado de 4 factores sea el
agente de elección para revertir dabigatrán12, y se ha sugerido que su utilización a dosis bajas puede
ser igualmente eficaz para corregir los trastornos de coagulación, disminuyendo a la vez el riesgo de
trombosis23. Para los inhibidores del factor Xa, debería considerarse CPT de 3 factores como la pri-
mera opción terapéutica12.
Antídotos: La falta de un antídoto de acción rápida para los nuevos anticoagulantes constitu-
ye un importante inconveniente, y está siendo objeto de investigación tanto en animales como en
humanos, con resultados iniciales esperanzadores. Se están desarrollando agentes con capacidad de
reversión de dabigatrán, en forma de fragmento de anticuerpo monoclonal específico (aDabi-Fab)30
o como derivado tripsinizado de la trombina con el sitio activo S195A mutado (γT-S195A-IIa)31. An-
dexanet alpha (PRT064445) es una forma modificada e inactiva del factor Xa capaz de revertir todos
los inhibidores del factor Xa32. Otro fármaco actualmente bajo investigación es aripazine (PER977),
una pequeña molécula sintética capaz de antagonizar la actividad de todos los nuevos anticoagulantes,
tanto inhibidores del factor Xa como del IIa, sin eventos adversos significativos.
BIBLIOGRAFIA
1. Lozano FS, Arcelus JI, Monreal M. Nuevos anticoagulantes orales. Angiología 2010;62(1):26-32.
2. Shameem R, Ansell J. Disadvantages of VKA and requirements for novel anticoagulants. Best
Pract Res Clin Haematol 2013;26:103-14.
3. Aikens GB, Osmundson JR, Rivey MP. New oral pharmacotherapeutic agents for venous throm-
boprophylaxis after total hip arthroplasty. World J Orthop 2014;5(3):188-203.
4. Suero C. Los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular: Preguntas y respuestas para
el urgenciólogo. Emergencias 2013;25:123-36.
5. Schulman S. New oral anticoagulant agents. General features and outcomes in subsets of patients.
Thromb Haemost 2014;111:575–82.
6. Levy JH, Faraoni D, Spring JL, Douketis JD, Samama CM. Managing new oral anticoagulants in
77
the perioperative and intensive care unit setting. Anesthesiology 2013;118(6):1466-74.

7. Sehgal V, Bajwa SJS, Bajaj A. New orally active anticoagulants in critical care and anesthesia prac-
tice. An Cardiac Anaesth 2013;16(3):193-200.
8. Kumar R, Smith RE, Henry BL. A review of and recommendations for the management of patients
with life-threatening dabigatrán-associated hemorrhage: A single-center university hospital expe-
rience. J Intens Care Med 2014:11:1-9.
9. Antovic JP, Skeppholm M, Eintrei J. Evaluation of coagulation assays versus LC-MS/MS for de-
terminations of dabigatrán concentrations in plasma. Eur J Clin Pharmacol 2013;69(11):1875-81.
10. Ray B, Keyrouz SG. Management of anticoagulant-related intracranial hemorrhage: an eviden-
ce-based review. Critical Care 2014;18:223-36.
11. Fenger-Eriksen C, Münster M, Grove EL. New oral anticoagulants: Clinical indications, monito-
ring and treatment of acute bleeding complications. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:651–9.
12. Gonsalves WI, Gupta V, Patnaik MM. Management of bleeding complications in patients on new
oral anticoagulants. J Hematol Transfus 2014;2(1):1015-22.
13. Nutescu EA, Dager WE, Kalus JS, Lewin JJ, Cipolle MD. Management of bleeding and rever-
sal strategies for oral anticoagulants: Clinical practice considerations. Am J Health Syst Pharm
2013;70:1914-29.
14. Kaatz S, Kouides PA, Garcia DA, Spyropolous AC, Crowther M, Douketis JD. Guidance on the
emergent reversal of oral thrombin and factor Xa inhibitors. Am J Hematol 2012;87(Suppl1):S141-5.
15. Alikhan R, Rayment R, Baglin T, Benson G, Green L, Keeling D. United Kingdom consensus based
practical guide for the management of haemorrhage in patients receiving dabigatrán. Thromb Res
2012;130:S114-5.
16. Chang DN, Dager WE, Chin AI. Removal of dabigatrán by hemodialysis. Am J Kidney Dis
2013;61(3):487-489.
17. Singh T, Maw TT, Henry BL. Extracorporeal therapy for dabigatrán removal in the treatment of
acute bleeding: a single center experience. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(9):1533-9.
18. Perzborn E, Gruber A, Tinel H, Marzec U, Buetehorn U, Buchmueller A. Reversal of rivaroxaban
anticoagulation by haemostatic agents in rats and primates. Throm Haem 2013;110(1):162–72.
19. Godier A, Miclot A, Le Bonniec B, Durand M, Fischer AM, Emmerich J. Evaluation of the pro-
thrombin complex concentrate and recombinant activated factor VII to reverse rivaroxabán in a
rabbit model. Anesthesia 2012;116:94–102.
20. Dickneite G, Hoffman M. Reversing the new oral anticoagulants with prothrombin complex con-
centrates (PCCs): What is the evidence? Thromb Haemost 2014;111:189-98.
21. Awad NI, Cocchi C. Activated prothrombin complex concentrates for the reversal of anticoagu-
lant-associated coagulopathy. P&T 2013;38(11):696-701.
22. Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, Meijers JC, Buller HR, Levi M. Reversal of riva-
roxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: A randomized, placebo-controlled,
crossover study in healthy subjects. Circulation 2011;124:1573-9.
23. Díaz MQ, Borobia AM, Núñez MA, Virto AM, Fabra S, Casado MS. Use of prothrombin com-
plex concentrates for urgent reversal of dabigatrán in the Emergency Department. Haematologica
2013;98:143-4.
24. Marlu R, Hoadaj E, Paris A, Albaladejo P, Cracowski JL, Pernod G. Effect of non-specific reversal
agents on anticoagulant activity of dabigatrán and rivaroxabán: A randomized crossover ex-vivo
study in healthy volunteers. Thromb Haemost 2012;108:217–47.
25. Dager WE, Gosselin RC, Roberts AJ. Reversing dabigatrán in a life-threatening bleed occurring
78
during cardiac ablation with factor eight inhibitor bypassing activity. Crit Care Med 2013;41:42-6.
26. Lillo A, Wolf M, Soufir L, Galbois A, Dumenil AS, Offenstadt G. Life-threatening bleeding in four
patients with an unusual excessive response to dabigatran: Implications for emergency surgery
and resuscitation. Thromb Haemost 2012;108:583–5.
27. Babilonia K, Trujillo T. The role of prothrombin complex concentrates in reversal of target specific
anticoagulants. Thrombosis J 2014 Apr 17;12(8). Doi: 10.1186/1477-9560-12-8.
28. van Ryn J, Schurer J, Kink-Eiband M, Clemens A. Reversal of dabigatrán-induced bleeding by coa-
gulation factor concentrates in a rat-tail bleeding model and lack of effect on assays of coagulation
Anesthesiology 2014;120:1429-40.
29. Masotti L, Lorenzini G, Seravalle C, Panigada G, Landini G, Cappelli R. Management of new oral
anticoagulants related life threatening or major bleedings in real life: A brief report. J Thromb
Thrombolysis 2014. Publicado on line 22 julio 2014.
30. Schiele F, van Ryn J, Canada K. A specific antidote for dabigatrán: Functional and structural cha-
racterisation. Blood 2013;121:3554-3562.
31. Sheffield WP, Lambourne MD, Eltringham LJ, Bhakta V, Arnold DM, Crowther MA. cT-S195A
thrombin reduces the anticoagulant effects of dabigatrán in vitro and in vivo. J Thromb Haemost
2014;12:1110–5.
32. Lu G, DeGuzman FR, Hollenbach SJ, Karbarz MJ, Abe K, Lee G. A specific antidote for reversal of
anti-coagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa. Nat Med 2013;19:446-
51.
79
Capítulo XV. Antiagregantes.

Dña. Mª Pilar Millán Bueno
INTRODUCCIÓN
Los fármacos antiagregantes plaquetarios (AAP) se usan para prevenir fenómenos trombóticos,
tanto como profilaxis primaria (paciente asintomático con factores de riesgo cardiovascular) y como
profilaxis secundaria en los siguientes supuestos:
• Síndrome coronario agudo
• Enfermedad coronaria crónica estable
• Intervención coronaria percutánea (ICP)
• Ictus isquémico
• Arteriopatía periférica
• Estenosis carotídea
• Prótesis valvular cardiaca
• Fibrilación auricular
En los últimos años se han descubierto nuevas moléculas de los AAP, algunas todavía están en
fase de ensayo clínico, pendiente de ser aprobadas para su uso. Todo esto supone un nuevo reto para
el anestesiólogo.
FISIOPATOLOGÍA PLAQUETARIA
La adhesión plaquetaria, su activación y posterior agregación, ocurren por diversas vías o por
diferentes “trigger” ( “disparadores”): Colágeno (ejem por rotura vascular), Tromboxano A2, Trombi-
na…Estos “trigger” actúan sobre diferentes receptores, a través de mecanismos que implican a segun-
dos mensajeros intracelulares.
Por tanto, podemos actuar farmacológicamente:

• Disminuyendo la producción de las sustancias que activan a las plaquetas o de los segundos men-
sajeros.
• Bloqueando los receptores específicos dónde actúan estas moléculas “trigger”
El tromboxano A2 (TX A2) se sintetiza por la enzima ciclooxigenasa (COX). La COX cataliza
la reacción que transforma el ácido araquidónico a la prostaglandina H2, la cual se transforma poste-
riormente a TX A2 y PG I2.
La trombina actúa sobre el receptor de la proteasa activada (en inglés PAR). En el ser humano
las plaquetas expresan la PAR 1 y la PAR 4.
80
El ADP es un tipo de nucleótido de la adenina, que está acumulado en gránulos densos del inte-
rior de las plaquetas. El ADP actúa en los receptores P2 plaquetarios P2Y(1) y P2Y(12); la activación
P2Y (12) ocasiona que aumente la agregación plaquetaria al permitir que se exprese en la superficie
plaquetaria la glicoproteína IIb/IIIa
5ÁMP y 5´GMP se obtienen al ser metabolizados el AMPc y el GMPc, respectivamente, por
enzimas del tipo de las fosfodiesterasas.
El fibrinógeno y el factor de vW, al interacturar con la glicoproteína IIb/IIIa de la membrana
plaquetaria favorecen la agregación plaquetaria.
LOS NUEVOS AAP

1) ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR P2Y(12)
De los receptores plaquetarios tipo P2, el más importante es el denominado P2Y (12). El ADP
al actuar en el receptor P2Y (12) favorece la agregación plaquetaria. Sobre el receptor P2Y(12) actúan
clopidogrel, prasugrel, cangrelor, elinogrel y ticagrelor.
El bloqueo de este receptor disminuye la incidencia de infarto miocárdico, accidente isquémico
cerebral, trombosis y mortalidad.
El clopidogrel es un profármaco. Se administra vía oral, su absorción es variable, con una bio-
disponibilidad del 50%. Además casi el 85% del fármaco absorbido se metaboliza por esterasas a un
metabolito INACTIVO. Su metabolito es sobre todo por los citocromos CYP3A4/3A5 . Por todo esto
hay MUCHA VARIABILIDAD interpaciente.
El pico sérico del metabolito activo ocurre al cabo de 1-2 h de su ingesta.
Su efecto terapéutico ( a dosis de 75 mg diaria) se obtiene al cabo de 3-7 días. Este efecto se pue-
de conseguir antes si se administra una dosis de carga inicial
Su efecto es IRREVERSIBLE, pues altera químicamente al receptor P2Y(12)
Las estatinas lipofílicas parece que disminuyen la producción del metabolito y los fármacos
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, etc) disminuyen el efecto antiplaquetario.
El efecto secundario más frecuente es el riesgo de sangrado. Otros efectos secundarios son la
diarrea, rash y, raramente, púrpura trombótica trombocitopénica.
Hay un fenómeno denominado HPR o High on treatment platelet reactivity (reactividad pla-
quetaria alta con el tratamiento) que ya se había descrito con la aspirina. Son pacientes que a pesar
de recibir dosis adecuadas, son personas con resistencia “bioquímica”; este HPR también se ha en-
contrado con el clopidogrel. Existen situaciones y pacientes concretos dónde se ha encontrado esta
“resistencia”:
1. Los pacientes diabéticos suelen tener peor respuesta al clopidogrel y a las tienopiridinas en
general.
2. También la presencia de niveles plamáticos elevados de catecolaminas hace que el clopido-
grel sea menos efectivo (esta situación de altos niveles plasmáticos de catecolaminas puede
suceder en cuaquier postoperatorio). De hecho se plantea que al reintroducir el clopidogrel
sea necesario una dosis de carga en pacientes con riesgo trombótico elevado, de 300-600
mg.
El prasugrel es más efectivo que el clopidogrel, aunque tiene más riesgo de sangrado, especial-
mente en) ancianos y en cirugía de bypass coronario. (2.4% vs 1.8% de sangrado en general; por eso
81
se aconseja no administrarlo o disminuir la dosis en mayores de 75 años, < 60 kg, stroke previo y/o
accidente isquémico transitorio previo.
Es un profármaco y se administra vía oral. Sólo tiene un paso enzimático. Su efecto se altera me-
nos que el clopidogrel en las personas con variaciones genéticas del CYP2C19 Y CYP2C9. Y los fárma-
cos que son sustrato del CYP3A4 apenas alteran su eficacia. Pacientes no respondedores a clopidogrel,
pueden serlo al prasugrel. Hay menos variabilidad en el efecto plaquetario que con el clopidogrel
El pico de concentración se obtiene a los 30 minutos. Se administra una dosis inicial de 40-60
mg y luego un mantenimiento de 15 mg al día.
También es IRREVERSIBLE en su efecto, alterando químicamente al receptor. El efecto máximo
se consigue a los dos días de su administración. Tras cesar su administración también a los 2 días se
recupera la actividad plaquetaria
Elinogrel. No es un profármaco. Y su unión es REVERSIBLE. Además existe la posibilidad de la
administración oral e intravenosa.
Pertenece a las sulfonilureas. Tiene el inconveniente de provocar disnea. Esto se debe tener en
cuenta y sólo estudios más amplios podrán establecer límites de seguridad
En 20 minutos ya inhibe la agregación plaquetaria, aunque el pico máximo es a las 6 h. Su vida
media de eliminación es de 12 h. De hecho a las 24 h de su cese la función plaquetaria es normal.
De momento todavía no está disponible.

Cangrelor. Fármaco activo (no precisa metabolismo), sólo se puede administrar por vía paren-
teral. Antagonista reversible. Es un análogo del ADP. De momento no ha demostrado ser superior a
otros fármacos antiagregantes iv (como el abciximab), aunque tampoco tiene más complicaciones que
éstos (en sangrado, eventos cardiacos, etc.).
El efecto se inicia en minutos, con completa recuperación de la función plaquetaria a la hora-2
horas de cesar su infusión. Si no se administra dosis de carga, sino sólo la infusión continua, el estado
de niveles estables plasmáticos se consigue en unos 30 minutos. El metabolismo es por defosforilación
y no hay metabolitos activos. Este metabolismo es en plasma y no parece alterarse ni en disfución
hepática ni renal
Su ventaja es administración endovenosa, con rápido inicio y corta vida media

Ticagrelor. Tampoco precisa metabolismo, pues es activo per se; es un antagonista reversible. Es
más efectivo que el clopidogrel en el síndrome coronario agudo, aunque tiene más riesgo de sangrado
que el clopidogrel. Tiene un metabolito activo. Su efecto antiplaquetario es evidente ya a las 2-4 horas
de su ingesta (el clopidogrel tarda hasta 24 h). Al tener menor vida media, precisa administrarse cada
12 h. No precisa ajuste ni en Insuficiencia Renal ni hepática Tras cesar su administración, en 5 días se
recupera totalmente la función plaquetaria
Un inconveniente es que tiene como efectos adversos disnea, pausas ventriculares y aumenta el
nivel sérico de ácido úrico y de creatinina.
2) INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA II
La fosfodiesterasa cataliza el paso de AMPc a 5ÁMP y de GMPc a 5´GMP. 5ÁMP y 5´GMP
son segundos mensajeros implicados en la activación plaquetaria.
El dipiridamol: Su eficacia no es superior al clopidogrel (incluso en algunos estudios parece que
es menos eficaz) y puede provocar cefalea; se usa asociado a la aspirina en la prevención de los (acci-
dentes isquémicos transitorios) AIT no cardioembólicos.
82
Su absorción oral es variable. Se metaboliza a nivel hepático por glucuronización y se excreta
por vía biliar. Su vida media es de unas 19 h. Se une fuertemente a proteínas.
Su mecanismo de acción es por aumentar los niveles de AMPc (al inhibir a la fosfodiestereasa).
También induce la liberación de prostaciclina endotelial y tiene efecto vasodilatador por este motivo.
Esta vasodilatación y la taquicardia refleja puede ser un factor limitante para su uso.
El cilostazol tiene efectos antiplaquetarios y es vasodilatador. Se usa en enfermedad vascular
periférica (ejem en la claudicación). Hay esquemas de tratamiento conjunto con aspirina y clopidogrel
(triple antiagregación). Comparado con aspirina, es más útil para los accidentes isquémicos cerebra-
les.
Su absorción oral es muy variable. Se metaboliza por CYP3A4/5 y también por el CYP2C19.
También se une mucho a proteínas. Su vida media es de 10 h. No precisa ajuste ni en Insuficiencia re-
nal ni hepática. La cefalea es su efecto adverso más frecuente. Precaución si administramos omeprazol
(que inhibe al CYP2C19) o eritromicina (inhibe a la CYP3A4), descendiendo el nivel del metabolito
activo.
3) ANTAGONISTAS DE LA GLICOPROTEÍNA IIb / IIIa

Abciximab, es un anticuerpo monoclonal que inhibe al GP IIb/IIIa y al receptor aIIb/b3 del
Factor de vW, con lo que bloquea el efecto proagregante del fibrinógeno. Sin embargo es muy inmu-
nógeno y caro. Es endovenoso.
Eptifibatide y tirofiban son moléculas más pequeñas y sólo actuan en el GP IIb/IIIa y no son
inmunógenas. También son endovenosas.
Las tres son útiles en cardiopatía isquémica, se usan en cateterismo cardiacos. En los últimos
años se ha planteado su uso en la denominada terapia puente (ver más adelante)
4) ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA PROTEASA ACTIVADA

Vorapaxar se administra vía oral y es un antagonista competitivo, bloqueando el acceso de la
trombina al PAR 1. No altera la hemostasis ni el tiempo de hemorragia y no altera ni a la trombina ni
al fibrinógeno. Tiene buena biodisponibilidad y es seguro.
Atopaxar se administra tb vía oral y es similar al vorapaxar
Ambos son fármacos activos .Pendientes de su aprobación
5) OTROS
Anticuerpos contra el GPIb, Anticuerpos anti vWF (factor de von Willebrand)
ACTITUD PERIOPERATORIA
Trataremos de responder a las siguientes cuestiones
1) ¿Se debe interrumpir siempre el AAP antes de la intervención quirúrgica?
NO, NO SIEMPRE SE DEBE INTERRUMPIR LA ADMINISTRACIÓN DE AAP.
En función de estos factores:
1. El riesgo trombótico del paciente: bajo, medio, alto (ver tabla 1)
2. Los riesgos hemorrágicos de la cirugía: bajo, medio, alto (ver tabla 2)
3. La técnica anestésica: anestesia neuroaxial/bloqueo profundo
83
Se han elaborado organigramas de flujo para la toma de decisiones. La siguiente tabla simplifi-
cada puede orientar. DAG (doble antiagregación). AAS.
Tabla 1. Riesgo de fenómenos trombóticos potencialmente graves
RIESGO BAJO MEDIO ALTO

TROMBÓTICO
Paciente asintomático que Enfermedad arterial Menos de 12 meses tras
recibe AAP como profilaxis periférica stent farmacoactivo
primaria
Transcurridos más de 3 Menos de 3 meses de lo
meses de (A) indicado en (A)
-Infarto de miocardio
-Cirugía de Bypass
coronario
-Cateterismo coronario
percutáneo
-Stent coronario
convencional
-Ictus isquémico
Transcurridos más
de 12 meses de Stent
farmacoactivo
Modificado de Sierra et al. [Practice guideline for the preoperative management of platelet ag-
gregation antagonists in non-cardiac surgery. Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación].
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011 Apr;58 Suppl 1:1-16
Tabla 2. Riesgo de hemorragia según tipo de cirugía
RIESGO BAJO MEDIO ALTO

HEMORRÁGICO
Cirugía que permite Intervenciones en La hemorragia puede
hemostasia adecuada que la hemorragia comprometer la vida del
aumenta la necesidad de paciente o el resultado
reintervención quirúrgico
La posibilidad de sangrado
no compromete el resultado
de cirugía Hemostasia quirúrgica
puede ser difícil
La cirugía habitualmente no
requiere transfusión
Cirugía intracraneal, canal
Cirugía mayor visceral, medular, cámara posterior
Cirugía plástica, ortopédica, del ojo
periférica, endoscópica, C. cardiovascular,
cámara anterior ocular amigdalectomía laringe,
y procedimiento dental, urología endoscópica
Cirugía menor de otorrino, (resección transuretral de
trauma/ortopedia,general próstata)
Modificado de Oprea et al. Perioperative management of antiplatelet therapy. Br J. Anaesth. 2013

Algoritmo de actuación
84
Terapia puente
Si se estima conveniente terapia sustitutiva LA HEPARINA NO ES BUENA OPCIÓN (aumenta
riegos de sangrado, no previene la trombosis)
De la terapia puente, actualmente existen trabajos con cangrelor, eptifibatide y tirofiban. En su
conjunto la eficacia de prevenir eventos cardiacos es 96% (100% para tirofiban, 93% eptifibatide y 96%
cangrelor). Respecto a la ausencia de sangrado/necesidad de transfusión en su conjunto, se logra en
72% (más seguro el cangrelor con un 88%, 81% tirofiban y 58% eptifibatide)
2) ¿Cuál es el tiempo recomendable de interrupción del AAP antes de técnicas anestésicas regio-
nales o periféricas? Gogarten et al
Aunque los riesgos de los bloqueos son menores que en anestesia raquídea, se recomienda que
se usen los mismos intervalos que para la anestesia neuroaxial, especialmente técnicas en plexo lum-
bar, bloqueo paravertebral.
AAS no necesario
5 días el ticagrelor y cilostazol
7 días clopidogrel (5 según Horlocker)
7-10 días prasugrel
48 h abciximab
8-10 h eptifibatide y tirofiban
La Austrian Society es más conservadora y aconseja suspender el AAS en los bloqueos interes-
calénicos, supraclavicular, infraclavicular y simpático-lumbar
3) ¿Cuándo reiniciar el AAP?

La Sociedad Europea de Anestesiología dice que a las 6 h de la cirugía. Otras sociedades opi-
85
nan que 24 h, especialmente si el AAP es prasugrel o ticagrelor .
ACTUACIÓN EN PACIENTE CON SANGRADO Y TOMA DE AAP

Se recomienda la infusión de plaquetas. Es discutible la administración de ácido tranexámico.
Considerar que en cirugía urgente todavía podemos tener fármaco residual y las plaquetas transfun-
didas pueden verse afectadas y no ser funcionantes.
MONITORIZACIÓN DEL EFECTO ANTIPLAQUETARIO

Tradicionalmente se usaba el tiempo de hemorragia, hasta la década de los 90, pero está obsole-
to. Estos son los test más usados
1. El gold estándar es la “agregometría por transmisión de luz” o LTA (light transmission
aggregometry). Una técnica de agregometría más usada es el Verify Now, especialmente en
Cardiología. La capacidad de agregación se expresa en PRU (unidades de reacción pla-
quetaria). Se consideran valores normales 194-418 PRU. Los valores altos indican que hay
poco efecto inhibidor plaquetario; y los valores bajos indican que la inhibición plaquetaria
es intensa.
2. Se dispone de un dispositivo (PFA-200 ) que Analiza la Función Plaquetaria en muestra
sanguínea de forma rápida, en su globalidad (adhesión y agregación) Su inconveniente
es que si la disfunción plaquetaria es leve no la detecta. Esta medición es comparable a la
obtenida con LTA y VASP
3. Otro test es el del tromboelastograma (TEG) . El tromboelastograma evalúa la formación
del trombo plaquetario y la fibrinolisis. Un valor de corte inferior al 30% de inhibición se
considera seguro para la cirugía. Hay diferentes métodos de analizar el tromboelastogra-
ma: PMA (platelet mapping assay), ROTEM (rotational tromboelastography) y sí se usa en
Anestesiología y Cirugía
4. Otra técnica es la citometría de flujo. Una de los test de citometría es el test vasodilatador
mediado por fosfoproteína (VASP); éste último es el gold estándar para los fármacos anti
P2Y12. Se expresa su valor como PRI o platelet reactivity index (indice de reactividad
plaquetaria). Mayor del 50% de PRI indica que las plaquetas conservan su capacidad de
reactividad. Si es menor de 16% existe riesgo de fenómenos hemorrágicos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Levy JH, Azran M. Anesthetic concerns for patients with coagulopathy. Curr Opin Anaes-
thesiol. 2010 Jun;23(3):400-5.
2. Ji X, Hou M. Novel agents for anti-platelet therapy. J Hematol Oncol. 2011 Nov 4;4:44
3. Michelson AD. Advances in antiplatelet therapy. Hematology Am Soc Hematol Educ Pro-
gram. 2011;2011:62-9
4. Hall R, Mazer CD. Antiplatelet drugs: a review of their pharmacology and management in
the perioperative period. Anesth Analg. 2011 Feb;112(2):292-318.
5. Benzon HT, Avram MJ, Green D, Bonow RO. New oral anticoagulants and regional anaes-
thesia. Br J Anaesth. 2013 Dec;111 Suppl 1:i96-113
6. Sierra P, Gómez-Luque A, Castillo J, Llau JV. [Practice guideline for the preoperative ma-
86
nagement of platelet aggregation antagonists in non-cardiac surgery. Sociedad Española de
Anestesiología y Reanimación]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011 Apr;58 Suppl 1:1-16
7. Gachet C, Aleil B. Testing antiplatelet therapy. European Heart Journal Supplements (2008)
10 (Supplement A), A28–A34
8. Degirmenci SE, Steib A. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet
therapy in gastrointestinal surgery. J Visc Surg. 2014 Mar 13. pii: S1878-7886(14). 00010-1.
9. Weber CF, Gorlinger K, Byhahn C, et al. Tranexamic acid partially improves platelet func-
tion in patients treated with dual antiplatelet therapy. Eur J Anaesthesiol 2011;28:57—62.
10. Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ, Tummala PE, Hutyra M, Welsby IJ,Voeltz MD,
Chandna H, Ramaiah C, Brtko M, Cannon L, Dyke C, Liu T, Montalescot G,Manoukian
SV, Prats J, Topol EJ; BRIDGE Investigators. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor
in patients undergoing cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA. 2012 Jan
18;307(3):265-74.
11. Ceppa DP, Welsby IJ, Wang TY, Onaitis MW, Tong BC, Harpole DH, D’Amico TA,Berry
MF. Perioperative management of patients on clopidogrel (Plavix) undergoing major lung
resection. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1971-6.
12. Patel PA, Lane B, Augoustides JG. Progress in platelet blockers: the target is the P2Y12
receptor. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013. 27: 620-4
13. Degirmenci SE, Steib A. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet
therapy in gastrointestinal surgery. J Visc Surg. 2014 Apr;151(2):125-35.
14. Morici N, Moja L, Rosato V, Sacco A, Mafrici A, Klugmann S, D’Urbano M, La Vecchia
C, De Servi S, Savonitto S. Bridge with intravenous antiplatelet therapy during temporary
withdrawal of oral agents for surgical procedures: a systematic review. Intern Emerg Med.
2014 Mar;9(2):225-35
15. Oprea AD, Popescu WM. Perioperative management of antiplatelet therapy. Br J. Anaesth.
2013 Dec;111 Suppl 1:i3-17
16. Chen G, Barkmeier AJ. Perioperative management of antithrombotic medicationsin vitreo-
retinal surgery. Int Ophthalmol Clin. 2014 Spring;54(2):199-213
17. Horlocker TT. Regional anaesthesia in the patient receiving antithrombotic and antiplatelet
therapy. Br J Anaesth. 2011 Dec;107 Suppl 1:i96-106
18. Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM; European
Society of Anaesthesiology. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommenda-
tions of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010 Dec;27(12):999-
101
87
Capítulo XVI. Tiempos de

Seguridad con la Anestesia
Locorregional.
D. Juan V. Llau Pitarch, Dña. Raquel Ferrandis Comes, Dña. Sofía
Machado Ortiz.
INTRODUCCIÓN
La administración de fármacos que alteran la hemostasia, ya sean antiagregantes plaquetarios
(AAP) o anticoagulantes (AC) es cada día más frecuente en el periodo perioperatorio. Esta situación
supone un reto importante porque se debe valorar de forma cuidadosa el balance entre el riesgo trom-
bótico implícito a la suspensión del fármaco y el riesgo hemorrágico inherente a su acción terapéutica.
En la tabla 1 se recoge una propuesta de estratificación del riesgo trombótico en los pacientes en tra-
tamiento con antiagregantes o anticoagulantes
Igualmente, la realización de cualquier anestesia regional supone un nuevo frente a debatir con
el manejo de los antiagregantes y los anticoagulantes. En el texto que sigue se ha pretendido hacer de
forma sencilla un resumen de los aspectos más actualizados de las recomendaciones de seguridad en
estos pacientes, precedido por algunas consideraciones generales del manejo de estos fármacos en el
periodo perioperatorio, como complemento de las recomendaciones de seguridad en anestesia regio-
nal.
¿CÓMO SE DEBEN MANEJAR LOS ANTIAGREGANTES PLAQUE-

TARIOS EN LOS PACIENTES QUE VAN A SER INTERVENIDOS QUI-
RÚRGICAMENTE?
En general podemos establecer las siguientes recomendaciones, extraídas y compiladas a partir
de los artículos de referencia (1-6):
Recomendación 1
Mantener el tratamiento AAP siempre que el riesgo hemorrágico de la cirugía lo permita. En
caso de precisar suspensión porque así lo aconseja el tipo de cirugía que se vaya a realizar, el tiempo
de interrupción será el mínimo necesario (aspirina entre 2 y 5 días y clopidogrel entre 5 y 7 días, en
función del riesgo trombótico y hemorrágico de cada paciente).
Recomendación 2
En los pacientes en los que se pueda mantener el tratamiento antiagregante, entre 5 y 7 días antes
de la cirugía se recomienda:
En pacientes tomadores de aspirina, salvo contraindicación, reducir la dosis a la menor eficaz:
100 mg/día.
En pacientes tomadores de clopidogrel como antiagregante único, sustituirlo por aspirina (100
mg/día) desde 5-7 días antes de la cirugía.
88
Recomendación 3
Consideraciones especiales en pacientes a los que se ha implantado un stent coronario farma-
coactivo.
Debido al riesgo trombótico que supone, se recomienda el retraso de cualquier intevención qui-
rúrgica programada no urgente hasta pasados al menos 3 meses después de la colocación de un stent
metálico o 12 meses si se trata de un stent farmacoactivo.
En el caso de cirugía no demorable, el mantenimiento de la antiagregación plaqueteria es una
cuestión imprescindible para minimizar el riesgo trombótico del stent. Si esto no fuera posible por el
tipo de cirugía a que va a ser sometido el paciente (neurocirugía, determinado tipo de cirugía uroló-
gica, cirugía de la cámara posterior del ojo), es necesario saber que la retirada de la tienopiridina y el
mantenimiento exclusivamente de asprina no supone eliminar el riego trombótico del stent coronario.
La decisión, en todo caso, merece una interconsulta multidisciplinar.
La reinstauración del tratamiento antiagregante debe hacerse de modo temprano en el periodo
postoperatorio, preferentemente en las primeras 24 horas tras la cirugía, siempre que el riesgo de san-
grado asociado lo permita.
¿CUÁL ES EL MANEJO ÓPTIMO DE LOS ANTICOAGULANTES EN

EL PERIOPERATORIO?
1 Manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante con un AVK
Podemos plantear las siguientes recomendaciones (extraídas y adaptadas a partir de las pro-
puestas de las referencias 4-9):
Recomendación 1
En los pacientes que van a ser intervenidos de una cirugía dental o dermatológica menor, en
aquellos pacientes programados para cirugía de cataratas o que se van a someter a un procedimiento
endoscópico sin polipectomía, la mejor alternativa es el mantenimiento de la administración de los
AVK
Recomendación 2
En los pacientes en los que sea necesario interrumpir el tratamiento anticoagulante con AVK
antes de la cirugía y en los que no se considera necesaria la denominada terapia puente, se recomienda
dejar de tomar el AVK aproximadamente 5 días antes de la misma, reiniciando su administración en
las primeras 24 horas tras el final de la cirugía, si se ha alcanzado la competencia hemostática.
Recomendación 3
Respecto a la terapia puente:
En pacientes con alto riesgo de desarrollo de tromboembolismo se recomienda la administra-
ción de terapia puente con una HBPM.
Si el riesgo de tromboembolismo es moderado, la decisión final se basará en la valoración indi-
vidual de los factores personales y quirúrgicos en cada caso.
La dosis de HBPM que se administrará a los pacientes que reciban terapia puente dependerá del
riesgo individual de trombosis y de sangrado, habiendo tres propuestas fundamentales: dosis terapéu-
89
ticas, dosis intermedias o dosis profilácticas.

En los pacientes que reciban una dosis terapéutica de HBPM en la terapia puente, se sugiere
disminuirla a la mitad el día antesrior a la cirugía, administrándola 24 horas antes de la intervención.
La reintroducción de la anticoagulación en los pacientes en los que se haya realizado terapia
puente se realizará a partir del dia siguiente a la cirugía, con HBPM a dosis intermedias o profilácticas.
Se sugiere incrementar las dosis de HBPM a partir de las 48 h tras la cirugía manteniéndolas hasta
alcanzar un INR de al menos 2.0 tras la reintroducción del AVK.
2 Manejo de los pacientes en tratamiento con un anticoagulante oral de acción directa: apixabán,
dabigatrán, rivaroxabán
A partir de lo publicado hasta el momento, y a pesar de las discrepancias entre las diferentes
publicaciones, se pueden hacer las siguientes recomendaciones de manejo de los ACOD (4, 7, 10-17).
Recomendación 1
A los pacientes en tratamiento crónico con alguno de los ACOD, particularmente con dabiga-
trán, que vayan a ser sometidos a una intervención quirúrgica, se les deberá valorar la función renal
en base a su aclaramiento de creatinina.
Recomendación 2
Para el manejo habitual, se recomienda la estratificación del riesgo trombótico y hemorrágico,
así como la valoración de la función renal (tabla 2).
En los pacientes que van a ser intervenidos de una cirugía dental o dermatológica menor, en
aquellos pacientes programados para cirugía de cataratas o que se van a someter a un procedimiento
endoscópico sin polipectomía, se sugiere mantener el tratamiento anticoagulante con el ACOD hasta
24 horas antes de la cirugía, y reiniciarlo lo antes posible.
En pacientes con bajo riesgo trombótico (CHA2DS2-VASc inferior a 2) y hemorrágico, y en los
que además la función renal no esté alterada (aclaramiento de creatinina > 50 ml/min) se sugiere la
supresión del ACOD en función de la vida media del fármaco y hemorrágico: rivaroxaban y apixaban
1-2 días, dabigatran 2-3 días.
En pacientes con alto riesgo trombótico, se sugiere valorar la realización de terapia puente con
una HBPM, suprimiendo el ACOD 5 días antes de la cirugía y administrando la HBPM durante 3-4
días antes de la misma, en función del aclaramiento de creatinina. La reintroducción del ACOD se
hará en los días siguientes a la cirugía, manteniendo la anticoagulación con HBPM hasta ese momento.
¿CUÁLES SON LAS LIMITACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA

ANESTESIA NEURAXIAL Y LOS TIEMPOS DE SEGURIDAD EN PA-
CIENTES QUE RECIBEN ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS O
ANTICOAGULANTES?
La administración de fármacos que alteran la hemostasia puede interferir con la realización de
las técnicas regionales, de forma que es necesario conocer cuáles son los intervalos de seguridad en
relación con esta cuestión. De forma resumida las recomendaciones más importantes serían (18-21):
Recomendación 1: AAP
90
Las técnicas regionales centrales o periféricas se pueden realizar con seguridad en los pacientes
que toman aspirina (hasta 300 mg/día) como fármaco único que altera la coagulación.
Si los pacientes, además, consumen habitualmente AINEs y se considera necesaria la realización
de un bloqueo neuraxial, se recomienda que la asociación AAS-AINE sea sustituida entre 3 y 5 días
antes de la cirugía por AAS-paracetamol.
No se recomienda la realización de técnicas anestésicas neuraxiales en pacientes en tratamiento
con clopidogrel. Se aconseja una ventana de seguridad de 5 días, aunque se podría plantear en deter-
minados casos de ventana de 3 días con recuento plaquetario normal (si se debe acompañar o no de
una prueba de función plaquetaria normal es una cuestión a debate en estos momentos).
Para los tomadores de prasugrel el tiempo de seguridad sugerido es de 7 días, para los que se
encuentran en tratamiento con ticagrelor de 5 días y para los tomadores de cilostazol 2 días.
Recomendación 2: AVK
La realización de una técnica regional neuraxial no está plenamente recomendada en los pa-
cientes anticoagulados de forma crónica con warfarina o acenocumarol, fundamentalmente por la
dificultad de manejo de la misma en el postoperatorio. Sin embargo, se puede realizar sin problemas
en aquellos pacientes en los que el AVK se ha retirado con tiempo suficiente y el INR se encuentra en
rango de normalidad.
Recomendación 3: HBPM
La realización de una técnica anestésica neuraxial debe seguir las siguientes recomendaciones
de seguridad (figura 1):
Si la HBPM se administra en régimen de profilaxis previamente a la intervención quirúrgica, la
punción y/o inserción del catéter deberá realizarse al menos 12 horas después de la misma.
Después de una punción neuraxial o de la retirada del catéter epidural, deberá haber un interva-
lo de al menos 6 horas hasta la administración de la siguiente dosis de HBPM.
Si la HBPM se emplea a dosis terapéuticas, el intervalo de seguridad desde la última dosis hasta
la realización de una técnica regional neuraxial es de al menos 24 horas. Se puede reiniciar la admi-
nistración de la siguiente dosis de HBPM en el postoperatorio a partir de las 6 h de la realización de la
técnica neuraxial (entonces, la primera dosis será profiláctica) o de las 24 h si se considera necesaria la
administración de dosis terapéuticas.
Recomendación 4: ACOD
Los pacientes en tratamiento con un ACOD no son buenos candidatos para la realización de
un bloqueo neuraxial. Sin embargo, se puede considerar que la realización de un bloqueo neuraxial
es equivalente a una intervención de alto riesgo hemorrágico y por lo tanto los tiempos de seguridad
podrían asimilarse a los recomendados en dicho tipo de cirugías. Si se considera imprescindible, se
pueden seguir las siguientes sugerencias básicas (22, 23):
Deberá haber pasado un intervalo mínimo de 3 vidas medias en cada caso para plantear la reali-
zación del bloqueo (algunos autores recomiendan que se realice la punción neuraxial exclusivamente
en el caso de haber hecho una terapia puente con HBPM y por lo tanto haber dejado un intervalo de
al menos 5 días sin ACOD, equivalentes a unas 6 vidas medias (24). En la posición menos conserva-
dora las sugerencias pueden resumirse en: 2-3 días en el caso de tomadores crónicos de ribaroxabán o
apixabán y 3-4 días en el caso de pacientes en tratamiento con dabigatrán, en función del aclaramiento
de creatinina.
91
Los test de hemostasia deberán encontrarse en el rango de la normalidad (inferior a una ratio
de 1.2), siendo esencial el tiempo de trombina (o el tiempo de tromboplastina parcial activado, en su
defecto) para el dabigatrán y el tiempo de protrombina para rivaroxabán y apixabán.
En todos los casos, se deberá valorar estrictamente la necesidad y la relación beneficio/riesgo de
la realización del bloqueo.
Recomendación 5: Bloqueos periféricos

La realización de los bloqueos periféricos sobre territorio no compresible (fundamentalmente
los bloqueos de plexo lumbar posterior, ciático con abordaje parasacro, infraclavicular, retroorbitario)
deberán seguir las mismas recomendaciones que la realización de los bloqueos neuraxiales.
Si el bloqueo es sobre territorio compresible, no existe la necesidad de ventana de seguridad en
relación con los fármacos que alteran la hemostasia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sierra P, Gómez-luque A, Castillo J, Llau JV. Guía de práctica clínica sobre el manejo pe-
rioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca (Sociedad Española de
Anestesiología y Reanimación). Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58(Supl 1):1-16.
2. Llau JV, López-Forte C, Sapena L, Ferrandis R. Perioperative management of antiplatelet
agents in noncardiac surgery. Eur J Anesthesiol 2009;26:181-7.
3. Korte W, Cattaneo M, Chassot PG, Elchinger S, Von Heymann C, Hofmann N, et al. Pe-
ri-operative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease.
Thromb Haemost 2011;105:743-9
4. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, De Robertis E, Filipescu DC,
et al. Management of severe perioperative bleeding - Guidelines from the European Society
of Anaesthesiology. Eur J Anesthesiol 2013;30:1-112.
5. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al. Periope-
rative management of antithrombotic therapy. Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S.
6. Llau JV, Ferrandis R, López-Forte C. Antiagregantes y anticoagulantes – Manejo del pa-
ciente quirúrgico anticoagulado. Cir Esp 2009;85(Supl 1):7-14.
7. Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of antithrombotic therapy in patients
undergoing invasive procedures. N Engl J Med 2013;368:2113-24.
8. Vinik R, Wanner R, Pendleton RC. Periprocedural antithrombotic management: a review
of the literature and practical approach for the hospitalist physician. J Hosp Med 2009; 4:
551-9.
9. Douketis JD. Perioperative management of patients who are receiving warfarin therapy: an
evidence based and practical approach. Blood 2011; 117: 5044-9.
10. Llau JV, Ferrandis R, Castillo J, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, et al. Manejo de
los anticoagulantes orales de acción directa en el periodo perioperatorio y técnicas invasi-
vas. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59:321-31
11. Weltermann A, Brodmann M, Domanovits H, Eber B, Gottsauner-Wolf M, Halbmayer
WM, et al. Dabigatran in patients with atrial fibrillation: perioperative and periinterventio-
nal management. Wien Klin Wochenschr 2012;124:340-7.
12. Sié P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, et al. Surgery and invasive
procedures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or
factor-Xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemos-
92
tasis and the French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis
2011; 104:669–676.
13. Pengo V, Crippa L, Falanga A, Finazzi G, Marongiu M, Palareti G, et al. Questions and
answers on the use of dabigatran and perspectives on the use of other new oral anticoagu-
lants in patients with atrial fibrilation. Thromb Haemost. 2011;106:868-76.
14. Llau JV, Ferrandis R. Letter by Llau and Ferrandis Regarding Article, “Bridging Eviden-
ce-Based Practice and Practice-Based Evidence in Periprocedural Anticoagulation”. Circu-
lation 2013;127:e616.
15. Gallego P, Apostolakis S, Lip GY. Bridging evidence-based practice and practice-based
evidence in periprocedural anticoagulation. Circulation. 2012;126:1573–6.
16. Levy JH, Faraoni D, Spring JL, Douketis JD, Samama CM. Managing new oral anticoagu-
lants in the Perioperative and Intensive Care Unit Setting. Anesthesiology 2013;118:1466-
74.
17. Ferrandis R, Castillo J, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F, et al. Periope-
rative management of new direct oral anticoagulants: a question without answers. Thromb
Haemost 2013;110:515-522.
18. Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama MC. Regional
anesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anes-
thesiology. Eur J Anesth 2010; 27: 999-1015.
19. Breivik H, Bang U, Jalonen J, Vigfusson G, Alahuhta S, Lagerkranser M. Nordic guidelines
for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthe-
siology and Intensive Care Medicine. Acta Anestesiol Scand 2010;54:16-41.
20. Horlocker TT. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic and antiplatelet
therapy. Br J Anesth 2011;107(S1):i96-i106.
21. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F, Torres LM. Fármacos que
alteran la hemostasia y técnicas de anestesia y analgesia regional: recomendaciones de
seguridad. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52:248-50.
22. Ferrandis-Comes R, Llau Pitarch JV. Old and New Anticoagulants: what are the guidelines
saying?. Reg Anesth Pain Med 2014;39(suppl 1):e63-e65.
23. Llau J, Ferrandis R. New Anticoagulants and regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med
2014;39(Suppl 1):e37-e40.
24. Benzon HT, Avram MJ, Green D, Bonow RO. New oral anticoagulants and regional anaes-
thesia. Br J Anaesth 2013;111(S1):i96-i113.
Tabla 1. Propuesta de estratificación del riesgo trombótico y hemorrágico en los pacientes en tratamiento antiagregante o anticoagu-
lante, y del riesgo hemorrágico en función del tipo de cirugía a que va a ser sometido el paciente (Modificado a partir de las propues-
tas de las referencias 5-7).
BAJO MODERADO ALTO

RIESGO HEMORRÁGICO Procedimientos quirúrgicos Procedimientos quirúrgicos Procedimientos quirúrgicos con
que no suelen precisar con riesgo elevado de riesgo de sangrado en un espacio
transfusión y en que el transfusión: cirugía cardiaca, cerrado y/o que puede poner en
sangrado no pone en riesgo cirugía mayor ortopédica / riesgo el resultado de la cirugía:
la vida ni el resultado de visceral / urológica / ORL / neurocirugía, cirugía espinal,
la cirugía: cirugía menor, reconstructora cirugía del polo posterior del ojo
biopsia, extracción dentaria,
cirugía del segmento anterior
del ojo, etc.
93
RIESGO TROMBÓTICO Más de 6 meses tras Entre 6 y 24 semanas tras Menos de 6 semanas tras IAM,
(Tratamiento con IAM, cirugía coronaria, IAM, cirugía coronaria, cirugía coronaria, coronariografía
antiagregantes) coronariografia percutánea, coronariografia percutánea, percutánea, stent metálico o
stent metálico o accidente stent metálico o accidente accidente cerebrovascular (menos
cerebrovascular (más cerebrovascular (6-12 meses de 6 meses si complicaciones).
de 12 meses en caso de en caso de complicaciones Menos de 12 meses tras stent
complicaciones) o DM o baja FE). Más de 12 farmacoactivo
meses tras stent farmacoactivo
Portadores de válvula cardiaca mecánica

Bioprótesis cardiaca sin FA ni Bioprótesis cardiaca con: FA, Cualquier prótesis mitral. Antiguas
otros factores de riesgo para ACV previo, HTA, DM, ICC, válvulas aórticas. ACV < 6 meses
ACV >75 años
RIESGO TROMBÓTICO Fibrilación auricular
(Tratamiento con
Puntuación CHA2DS2-VASc Puntuación CHA2DS2-VASc Puntuación CHA2DS2-VASc >5.
anticoagulantes orales)
0-2 sin otro factor de riesgo ni 3-5 ACV < 3 meses. Enfermedad
ACV previo
valvular reumática
Tromboembolismo venoso
Episodio único de ETEV > ETEV hace 3-12 meses. ETEV reciente (< 3 meses).
12 meses sin otro factor de TVP recurrente. Enfemedad Trombofilia tipo: déficit de proteína
riesgo neoplásica activa. Trombofilia C, S ó antitrombina, anticuerpos
tipo: Factor V Leiden antifosfolípidos ó alteraciones
heterozigoto, mutación múltiples.
heterozigota del factor II.
ORL: Otorrinolaringología; IAM: Infarto agudo de miocardio; DM: diabetes mellitas; FE: frac-
ción de eyección; FA: fibrilación auricular; ACV: accidente cerebrovascular; HTA: Hipertensión arte-
rial; ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; CHA2DS2-VASc: Congestive heart failure/left venricular
dysfunction, Hypertension, Age>75 (doubled), Diabetes Mellitus, Stroke (doubled), Vascular disease,
Age 65-74, Sex cathegory (female); ETEV: Enfermedad tromboembólica venosa.
Tabla 2. Tiempo de interrupción de los ACOD.
Tiempo mínimo sugerido desde última toma previa a cirugía

FÁRMACO APIXABAN DABIGATRAN
CrCl (ml/min) RIVAROXABAN
>50 30-50 >50 30-
50
Riesgo de hemorragia bajo 1d 2d 2d 3d
Riesgo de hemorragia moderado o 2d 3d 3d 4d
severo (*)
Elevado riesgo trombótico Se sugiere “terapia puente”
(*) La realización de una técnica neuraxial puede asimilarse a la realización de una cirugía de
elevado riesgo hemorrágico. Este fundamento es la base de la propuesta de manejo de los ACOD en
los pacientes en los que se elija la realización de una técnica neuraxial, si bien existen otras propuestas
más conservadoras (ver texto).
94
Figura 1. Recomendaciones de manejo de las HBPM a dosis profilácticas y la realización de técnicas anestésicas neuraxiales.
95
Capítulo XVII. Anestesia en

Radiología Intervencionista.
D. David Portilla Huerta.
INTRODUCCION
La presencia del anestesiólogo en las “áreas fuera de quirófano” no es sistemática. Con el desa-
rrollo de procedimientos más invasivos o que precisan mucho tiempo de exploración y una colabora-
ción total del paciente hace que seamos requeridos cada vez con más frecuencia para sedar/anestesiar
en el área de radiodiagnóstico. De esta manera se ven beneficiados niños, ancianos con deterioro cog-
nitivo, pacientes psiquiátricos, claustrofóbicos etc que se van a someter a procedimientos dolorosos
(radiología intervencionista), o para la asistencia en situaciones de peligro vital (cuidado de pacientes
en estado crítico, procedimientos de riesgo...). Este hecho, unido a que dichas áreas suponen en cierto
modo un entorno “hostil” para el anestesiólogo (espacios físicamente inadecuados, personal poco
familiarizado con nuestro trabajo, aislamiento del resto de compañeros, exposición a radiaciones) y
que debemos hacer frente, en general, a pacientes a los que tenemos acceso limitado en caso de com-
plicaciones, obliga a llevar a cabo la sistematización del funcionamiento en estas áreas y a desarrollar
protocolos de trabajo.
PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS INTERVENCIONISTAS

Son un grupo de procedimientos cuya finalidad es el tratamiento de patologías clásicamente
quirúrgicas de manera mínimamente invasiva accediendo a la zona enferma por vía percutánea, a
través de cateterización endovascular o por punción directa desde la piel hasta el órgano, con el fin de
depositar diferentes materiales o dispositivos en el lugar de la lesión, todo bajo control radiológico.
Los pacientes que se asisten suelen ser ancianos con mucha patología asociada, al ser éstos los que más
se van a beneficiar de estos procedimientos poco invasivos.
La función del anestesiólogo en esta área es principalmente:
• -Proporcionar confort, analgesia y seguridad al paciente durante el procedimiento

• -Posibilitar la práctica de la técnica: mantener la inmovilidad del paciente
• -Asistencia en el caso de complicaciones.
Algunos de los procedimientos “prototipo” de esta área son:
1 Manipulación percutánea sobre la vía biliar (dilatación de vía biliar con balón de angioplas-
tia, colocación de catéteres de drenaje, esfinterotomías, colocación de endoprótesis biliares, TIPS...).
La manipulación de la vía biliar es altamente dolorosa y muy reflexógena, pudiendo desencadenar
cuadros similares a un cólico hepático grave. Se precisa inmovilidad total en algunos momentos del
procedimiento, siendo la duración del mismo variable dependiendo de las características anatómicas
del paciente. Puede ser necesaria la analgesia epidural para la analgesia postoperatoria. Independien-
96
temente de la técnica anestésica elegida hay que tener en cuenta la situación clínica del paciente y sus
repercusiones fisiopatológicas. La ictericia puede producir un estado proinflamatorio, alteraciones de
la coagulación e insuficiencia renal. También influyen la hipoalbuminemia (<30 gr/l), hematocrito
inferior al 30% y un aumento de la creatinina (> 1,3 mg/dl).
Los fármacos empleados en la anestesia pueden verse afectados por las alteraciones del metabo-
lismo hepático y por la ictericia obstructiva.
• Los opioides sobre todo la morfina y el fentanilo pueden aumentar el tono del esfínter de Oddi.
En caso de insuficiencia hepática aumenta su semivida media de forma global. La corta duración
de acción del remifentanilo y su metabolismo extrahepático lo hacen de primera elección en estos
pacientes
• El propofol es el hipnótico usado preferentemente tanto para la inducción como para el manteni-
miento por su acción corta y un metabolismo poco influido por la insuficiencia hepática
• El uso de las benzodiacepinas es muy limitado por su metabolismo hepático
• Halógenos: por su hepatotoxicidad de grado variable son de segunda elección
• Relajantes musculares: la colestasis puede prolongar el efecto de algunos relajantes musculares.
El Rocuronio tiene una excreción biliar tras su metabolización hepática por lo que el cisatracurio
cuyo metabolismo es independiente del hígado mantiene un aclaramiento y una semivida de eli-
minación normales
2 Ablación percutánea de tumores hepáticos con control por ecografía: alcoholización (inyec-
ción intratumoral de etanol) o ablación por producción de calor local (radiofrecuencia) de tumores
malignos, a través de punción directa hasta el lugar de la lesión bajo control por visión ultrasónica
(ecografía). También se realizan embolizaciones arteriales de metástasis hepáticas con irinotecan o
esferas de poliuretano Pueden presentarse las mismas alteraciones en el metabolismo de los fármacos
anestésicos descritas en el apartado anterior
3 Vertebroplastia: Indicada para consolidar fracturas compresivas de cuerpos vertebrales pato-
lógicos mediante la inyección en el interior de los mismos de cemento ortopédico (polimetilmetacri-
lato), realizada a través de un trócar insertado hasta la zona a tratar. El paciente se coloca en decúbito
prono, se necesita inmovilidad y es doloroso aunque en cortos espacios de tiempo (punción con trócar
del cuerpo vertebral, inyección del cemento...).
4 Embolización de miomas uterinos. Requiere después del procedimiento una analgesia epidu-
ral para controlar el dolor originado por la necrosis de los tejidos a nivel del espacio T7-T8.
5 Neurorradiologia Intervencionista (NRI): Se trata del tratamiento de diversas enfermedades
del sistema nervioso central a través del acceso endovascular, con la finalidad de depositar en el lugar
de la lesión diversos materiales o sustancias, todo bajo control radioscópico. El tratamiento puede ser
definitivo (cierre de fístulas durales o espinales), coadyuvante de la cirugía (embolización preoperato-
ria de grandes malformaciones arterio-venosas) o paliativo (quimioterapia intraarterial para tumores
cerebrales inoperables). En los procedimientos de neurorradiología intervencionista, el nivel de moni-
torización debe ser amplio. Además de los estándares, para la mayoría de los procedimientos se inclui-
rá la monitorización de la PVC y la diuresis. Según las condiciones del paciente y el riesgo de la técnica
endovascular, se utilizará la presión arterial cruenta. Es preferible canalizar una arteria independiente
al acceso femoral de los radiólogos ya que así no se condicionara el tamaño del introductor femoral
ni impedirá que pueda retirarse tras el procedimiento obligando al paciente a 24h de reposo en cama.
No hay que olvidar disponer de monitorización neurológica (EEG, exploración clínica, SRO2, arterio-
grafia dinámica etc) sobre todo cuando se producen o inducimos cambios hemodinamicos.
La hipotensión inducida se precisa en dos situaciones: valoración de la reserva cerebrovascular
en pacientes que se va a ocluir la carótida y para disminuir el flujo de malformaciones arteriovenosas
97
antes de la inyección del pegamento biológico. La elección del agente hipotensor dependerá de la ex-
periencia de uso, del estado del paciente de la TA objetivo etc. Es frecuente el uso de bolus titulados
de drogas vasoactivas: efedrina, fenilefrina, atropina o urapidilo. Los pacientes neurocríticos por he-
morragia subaracnoidea (HSA) pueden llevar nimodipino y noradrenalina en perfusión iv por lo que
deberemos disponer de suficientes accesos venosos para el resto de medicación.
La utilización de recursos especiales como la hipotensión / hipertensión controlada, la hiper-
capnia controlada o las técnicas de protección cerebral, dependerá del tipo de tratamiento que se vaya
a realizar. Es importante que la técnica anestésica permita un control hemodinámico rápido y un
despertar precoz.
La anticoagulación suele ser la norma, su control se realiza con el tiempo de coagulación acti-
vado (ACT): objetivo terapéutico 2-3 veces el valor basal. La heparinización puede ser solo en bolus o
perfusión que se continuara en el postoperatorio según el caso. En las malformaciones arteriovenosas
o en caso de hemorragia se revierte la heparina con protamina. El control ha de estar reflejado en
protocolos clínicos. Los pacientes con obstrucción carotidea suelen llegar antiagregados con AAS y
clopidogrel, antiagregación que se mantiene en el postoperatorio.
En este tipo de técnicas suele emplearse cantidades importantes de contraste yodado i.v., por lo
que se deberá mantener un nivel adecuado de hidratación, especialmente en los casos de pacientes con
nefropatía para prevenir la aparición de daño renal.
Por ello, consideramos recomendable la anestesia general en estos pacientes con intubación oro-
traqueal admitiendo las diferentes combinaciones de fármacos empleados habitualmente en nuestra
especialidad.
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA ANESTESIA EN RADIO-

LOGÍA INTERVENCIONISTA
Dependiendo del paciente y del procedimiento, la técnica anestésica a utilizar puede abarcar
todo el espectro desde la sedación superficial hasta la anestesia general con intubación orotraqueal.
La valoración preanestésica (personalidad del paciente, grado de colaboración, estado físico...)
es fundamental para determinar el régimen más adecuado. En general, una sedación profunda suele
ser suficiente para la mayoría de los procedimientos diagnósticos/terapéuticos en estas áreas, siendo la
droga o combinación de ellas a emplear dependientes del tipo de procedimiento radiointervencionista
que se vaya a realizar.
La técnica de elección en general para la radiología intervencionista suele ser la sedoanalgesia
i.v. complementada con anestesia local del lugar de la punción, profundizando el nivel de sedación
en los momentos más molestos del procedimiento si es necesario. La monitorización debe incluir los
estándares habituales como ECG, presión no invasiva, pulsioximetría, la capnografía y de manera muy
recomendable la profundidad del grado de hipnosis (BIS). Siempre deben administrarse suplementos
de oxígeno mediantes gafas nasales o ventimask
Ponemos a continuación algunos ejemplos de las diferentes opciones empleadas teniendo en
cuenta que la administración de un sedante conjuntamente con un opiaceo incrementa el riesgo de
depresión respiratoria severa, por lo que hay que saber titular las dosis además de incrementar si cabe
la vigilancia monitorizada del paciente:
Opción A.
Finalidad: conseguir analgesia y sedación profunda. De elección en procedimientos molestos
con momentos de dolor puntual intenso, y que requieren la inmovilidad del paciente (manipulación
98
de vía biliar, alcoholización de tumores hepáticos):
• perfusión de remifentanilo: 0,02-0,05 micg/kg/min
• Propofol: bolus inicial de 0,5 mg/Kg seguido de perfusión a 2-3 mg/Kg/h. Si el nivel de
sedación alcanzado no es suficiente en los momentos de mayor estímulo: repetir bolus de
0,5 mg/Kg y aumentar la perfusión en 1 mg/Kg/h.
Opción B.
Finalidad: conseguir un paciente sedado y analgesiado. Indicado para procedimientos que pro-
ducen un dolor moderado continuo/estable (vertebroplastia, radiofrecuencia hepática...):
• Perfusión de Remifentanilo: iniciar 10’ antes del comienzo del procedimiento, a dosis de
0,02 mcg/Kg/min. Ir aumentando la perfusión según respuesta y si no es suficiente: com-
plementar con perfusión de propofol a dosis entre 0,5-1 mg/Kg/h.
En todos los casos, si no hay contraindicación, se valorará la necesidad de atropinizar al paciente

(0.01 mg/Kg i.v.) y administrar un antiemético profiláctico.
Opción C:
Finalidad: Anestesia general. Conseguir una inmovilidad absoluta en procedimientos de larga
duración como los shunt transyugular intrahepático portosistémico (o TIPS, como se conoce por sus
iniciales en inglés) así como en procedimientos embolización de aneurismas cerebrales o en proce-
dimientos dolorosos, como la escleroterapia y quimioterapia intraarteriales. En los TIPS el acceso
venoso se suele hacer a través de la yugular interna lo que complica un poco más la accesibilidad al
paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kotob F, Twersky RS. Anestesia outside the operating room: general overview and monitoring
standards. Int Anesthesiol Clin 2003; 41(2): 1-15.
2. American College of Radiology (ACR), Society of Interventional Radiology (SIR). ACR-SIR prac-
tice guideline for sedation/analgesia. [online publication]. Reston (VA): American College of Ra-
diology (ACR); 2010
3. Jaramillo-Magaña J. Consideraciones anestésicas en neurorradiología intervencionista. Revista
Mexicana de Anestesiología. Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007 pp S213-S221.
4. Kierzek G., Ouaknine-Orlando B., Pourriat J.- L. Anesthésie et reanimation pour les actes chirur-
gicaux, endoscopiques et de radiologie interventionnelle sur les voies biliares. EMC (Elsevier SAS
Paris), Anesthésie-Reanimation, 36-561-D-10, 2006.
99
Capítulo XVIII. Anestesia

en Exploraciones Radio –
Diagnósticas.
D. Antonio Galán Cabezas
INTRODUCCIÓN
El avance de las tecnologías médicas en las últimas dos décadas, ha permitido la aparición de
nuevos y cada vez más complejos procedimientos diagnósticos y terapéuticos en la práctica clínica.
Normalmente estos procedimientos, por razones obvias de logística (TAC, resonancia magnética, etc.)
se realizan en lugares alejados del área quirúrgica por lo que el anestesiólogo es el que debe desplazarse
cuando se requiere su presencia.
Aunque, en general, son procedimientos poco dolorosos, hay pacientes que son incapaces de
cooperar o permanecer inmóviles (niños, pacientes con alteraciones cognitivas, ansiedad claustro-
fobia, etc.) o que están extremadamente graves y requieren un anestesiólogo para su estabilización y
cuidado.
La práctica de una sedación profunda o anestesia general en una sala de radiología puede ser
un reto, pero la calidad del cuidado no debe cambiar dependiendo del sitio donde se administre la
anestesia. Una efectiva evaluación y preparación del paciente y una exhaustiva revisión de la sala antes
del procedimiento son necesarias para conseguir óptimos resultados clínicos y máxima eficiencia. Las
salas de radiología añaden una serie de problemas que van a incidir directamente sobre la seguridad
del paciente como el gran tamaño de los aparatos de radiología, las radiaciones, los campos electro-
magnéticos, el personal no habituado a trabajar con anestesia, el material de contraste etc.
En 1994 la American Society of Anesthesiology (ASA) desarrolló una guía con las condiciones
mínimas que debería reunir una sala dónde se va a administrar anestesia:
1. Una fuente de oxígeno comprobada y fiable que pueda durar, todo el procedimiento (mejor
tomas centrales de pared). Fuente alternativa de oxígeno (bombona), comprobada y carga-
da. Dispositivos para la administración de oxígeno al paciente: cánulas nasales, mascarillas
para casos de sedación y circuitos para casos de emergencia o anestesia general.
2. Una toma de aspiración comprobada y funcionando, similar a las que existen en quirófano
(mejor toma central).
3. Un sistema de evacuación de gases a la atmósfera si se van a usar gases anestésicos durante
el procedimiento.
4. Una bolsa de resucitación autoinflable (ambú) capaz de administrar al menos oxígeno al
90% para permitir la ventilación con mascarilla en casos de que aparezca hipoventilación
o apnea. La mayoría de estas bolsas de resucitación que se suministran con una válvula
de alivio de presión pueden funcionar mal por un montaje defectuoso de la válvula (com-
probarla antes del procedimiento). Se recomienda que una segunda bolsa esté disponible
para casos de fallo de la primera. Junto a las bolsas se debe tener un juego de mascarillas
de varios tamaños, lubricante, depresores de lengua y cánulas nasales y orales de diversos
100
tamaños.
5. Durante todo el procedimiento debemos tener a mano un carro de emergencia. Debe ser
revisado y repuesto cada vez que se use. El personal responsable de la revisión debe ser
claramente identificado. El carro debe contener un desfibrilador, drogas para RCP y aneste-
sia, jeringas, agujas dispositivos para vía aérea (laringoscopio, tubos, mascarillas laríngeas),
dispositivos para vía aérea de emergencia, sistemas de administración de fluidos. Si en la
sala se realizan procedimientos en pacientes pediátricos se deberá disponer del equipo
adaptado a estos pacientes. Sería útil disponer de una tabla con la dosis por peso de deter-
minados fármacos de emergencia para no perder tiempo en cálculos cuando surgen situa-
ciones comprometidas.
6. Deben existir suficientes tomas de corriente para permitir una conexión segura de todo el
equipo necesario.
7. Es necesario tener una buena iluminación y un acceso visual al paciente durante todo el
procedimiento. Si el anestesiólogo debe permanecer fuera de la sala (radiaciones, campo
electromagnético), debe existir una ventana, cámara o circuito cerrado de televisión.
8. Debe existir un sistema de comunicación entre el anestesiólogo y el servicio de anestesiolo-
gía para casos de emergencia en que se precise ayuda.
El servicio de anestesiología debe designar a la persona responsable de mantener y chequear

todo el equipo de forma regular. Es responsabilidad del anestesiólogo chequear y comprobar el equipo
antes de iniciar el procedimiento.
MONITORIZACIÓN
La adecuada monitorización del paciente es un requisito universal para una anestesia segura.
Las salas de radiodiagnóstico no siempre funcionan con un anestesiólogo presente, sino que en
ocasiones, el propio personal de radiología manipula los monitores de la sala, fuentes de oxígeno o
incluso el ventilador de anestesia. Es nuestra responsabilidad, por tanto, antes de comenzar cualquier
procedimiento anestésico revisar y chequear todos los monitores, fijar los límites de alarma y procurar
que las señales sean audibles.
El primer estándar, es la presencia de un anestesiólogo durante todo el procedimiento. El obje-
tivo es el control rápido de los cambios que se produzcan en el paciente y actuar tan pronto como sea
posible.
Monitorización hemodinámica
La monitorización hemodinámica básica incluye EKG y presión arterial no invasiva.
En ausencia de historia de eventos cardíacos o factores de riesgo, es razonable usar un EKG de
tres derivaciones. En casos de patología coronaria, insuficiencia cardíaca o hipertensión arterial no
controlada recomendamos el EKG de cinco derivaciones.
A todos los pacientes que reciben sedación o anestesia se les debe medir la presión arterial al
menos cada cinco minutos. Aunque los procedimientos radiodiagnósticos en sí mismos no conllevan
importantes riesgos hemodinámicos, a veces se realizan en pacientes muy graves que precisarán de
monitorización invasiva de presión arterial.
Monitorización respiratoria
La depresión respiratoria es la complicación más frecuente en pacientes sometidos a sedación
o anestesia. La hipoxia y la hipercapnia no reconocida exigen una estrecha vigilancia por parte del
anestesiólogo. Clínicamente la respiración puede monitorizarse mediante la visualización de movi-
101
mientos del tórax y auscultación de ruidos respiratorios. Estos métodos además de ser imprecisos no
son factibles en salas que por sus características especiales, vamos a tener difícil la proximidad física
a los pacientes.
1 Pulsioximetría: La saturación de oxígeno de la hemoglobina se debe monitorizar mediante
pulsioximetría aunque debemos ser conscientes de algunas de sus limitaciones por ej vasoconstric-
ción, movimientos del paciente, pintura de uñas, anemia severa o hemoglobinas anormales. Es funda-
mental tener audibles en todo momento las alarmas de tono de pulso y umbral bajo de saturación.
La desaturación ocurre con más frecuencia en pacientes con capacidad residual disminuida
como niños, obesos o mujeres embarazadas. Una fracción aumentada de oxígeno inspirado puede
prevenir la hipoxia alveolar causada por el aumento de la concentración alveolar de dióxido de carbo-
no que se produce durante la hipoventilación.
2 CO2 espirado: La monitorización de dióxido de carbono espirado (ET CO2) ayuda a detectar
la apnea en casos en que la saturación de oxígeno aún no haya disminuido (sobre todo si estamos
administrando una alta FiO2 suplementaria) y es indispensable en pacientes bajo sedación profunda
o anestesia general. En pacientes con enfermedades cardiacas o pulmonares previas es imperativa
incluso bajo sedación ligera. En pacientes en ventilación espontánea, se debe añadir una línea de de-
tección de ET CO2 a las gafas nasales Aunque con esta técnica, a veces sólo se recoge en la pantalla del
monitor la frecuencia respiratoria (paciente respirando por la boca, mal ajuste de las gafas, etc.), esto
nos permitirá iniciar mecanismos correctores como la estimulación del paciente, la ventilación con
bolsa y mascarilla o el cese de la administración del anestésico.
Monitorización de temperatura
Las salas de radiología suelen estar dotadas de potentes equipos de aire acondicionado para
evitar que los aparatos se sobrecalienten, por lo que se trabaja con temperaturas más bajas que en
quirófano. La sedación y anestesia comprometen los mecanismos homeostáticos fisiológicos de tem-
peratura poniendo al paciente en riesgo de hipotermia. Hipotermias moderadas pueden ser peligrosas
por el riesgo de producir coagulopatía, temblores y malestar al paciente. Se debe considerar el uso de
dispositivos de calentamiento activo en casos de pacientes pediátricos o aquellos en que la exploración
sea de larga duración.
Un reciente análisis de la base de datos de la ASA en relación a las reclamaciones producidas
en casos de anestesias o sedaciones realizadas fuera de quirófano, muestra un riesgo alto de eventos
adversos.
Se constata que las lesiones producidas en actuaciones anestésicas fuera de quirófano fueron
más severas que las producidas en quirófano. La inadecuada oxigenación/ventilación fue la causa más
común, asociada a sedación excesiva y monitorización inadecuada. El cuidado anestésico se juzgó
como subóptimo en el 86% de las reclamaciones y errores y se pudo prevenir con una mejor monito-
rización en un 62 % de los casos. La mayoría de las reclamaciones se produjeron en procedimientos
que variaban desde la sedación ligera a anestesia ligera. La monitorización de EtCO2 se usó sólo en el
15% de estos casos y probablemente es la monitorización clave para mejorar la seguridad y calidad de
la anestesia en localizaciones fuera de quirófano.
TÉCNICAS ANESTESICAS
El paciente debe ser evaluado y preparado por un anestesiólogo, como para cualquier procedi-
miento dentro del área quirúrgica. Aunque, en muchos casos con procedimientos de sedación y en
pacientes ASA I y II se puede optar por un cuestionario de salud.
Las técnicas anestésicas usadas para los procedimientos de radiodiagnóstico varían desde nin-
102
guna anestesia; sedación mínima, moderada o profunda; a anestesia general. La ASA describe los
distintos grados de sedación-analgesia como una escala progresiva que va desde la sedación mínima
hasta la anestesia general y los define según los efectos producidos sobre las funciones fisiológicas:
1.- Sedación leve o ansiolisis: es un estado inducido farmacológicamente en el cual el paciente
responde normalmente a estímulos verbales. Aunque la función cognitiva y la coordinación pueden
estar alteradas, las funciones respiratoria y cardiovascular no se afectan.
Sedación-analgesia moderada (sedación consciente): depresión farmacológica de la conciencia
durante la cual los pacientes responden a las órdenes verbales, ya sea espontáneamente o ante un estí-
mulo táctil suave. Esta respuesta es voluntaria y difiere del reflejo de retirada ante un estímulo doloro-
so. No se requieren intervenciones para mantener la vía aérea y la ventilación es adecuada. La función
cardiovascular no se afecta.
3 Sedación- analgesia profunda: depresión farmacológica de la conciencia durante la cual el
paciente no puede ser fácilmente despertado aunque responde intencionalmente a la estimulación
repetida o dolorosa (difiere del reflejo de retirada ante un estímulo doloroso). Los pacientes pueden
requerir asistencia para mantener la vía aérea y la ventilación espontánea puede ser inadecuada. La
función cardiovascular suele estar mantenida.
4 Anestesia general: estado caracterizado por pérdida de la conciencia durante el cual el paciente
no puede ser despertado ni aún con estímulo doloroso. Los pacientes requieren asistencia de la vía aé-
rea y puede requerirse ventilación a presión positiva. La función cardiovascular puede estar afectada.
Es difícil predecir la respuesta individual de un paciente a la administración de un fármaco, por
lo que el profesional responsable debe estar preparado para rescatar a un paciente que tiene un nivel
de sedación más profundo que el inicialmente previsto.
Los distintos niveles de sedación se consiguen con el uso de determinados fármacos administra-
dos bien solos o en combinación. Los más usados son benzodiacepinas, opiáceos o agentes de induc-
ción intravenosos (propofol, ketamina). Hay que tener en cuenta que los efectos sobre la ventilación
son aditivos si se usa una combinación de fármacos.
Si por cualquier causa, consideramos que la sedación no nos va a proporcionar un nivel mínimo
de seguridad para el paciente (duración del procedimiento, patología previas, etc.) se debe adminis-
trar una anestesia general con una vía aérea segura (intubación o mascarilla laríngea), con las mismas
condiciones que cuando trabajamos en quirófano.
CONTRASTE
Las reacciones al contraste ionizado intravascular dan lugar a: 1. Reacciones quimiotacticas:
debido a las propiedades físicas del agente. La alta osmolaridad de estas substancias dan lugar a desvia-
ción de fluidos al espacio intravascular y pueden exacerbar un fallo cardiaco congestivo. Además, las
uniones moleculares, especialmente con el calcio, disminuyen el inotropismo. Como estas reacciones
son secundarias a a las propiedades del contraste, la severidad de la reacción va a a depender de la do-
sis y concentración del mismo. Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal
aguda y/o crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica son los que van a presentar más riesfo
de sobrecarga de volumen, disminución de inotropismo y nefropatía inducida por contraste.
La nefropatía inducida por contraste es similar a otras reacciones quimiotacticas producidas por
vasoespasmo de la arteria renal o por acción directa del contraste sobre el túbulo renal. La disfunción
renal preexistente es el factor de riesgo más importante ya que no han sido descritas en pacientes
sin nefropatía. El riesgo de lesión puede disminuirse con una hidratación adecuada con cristaloides,
N-acetil-cisteína y bicarbonato sódico.
103
2. Reacciones anafilactoides: son secundarias a una reacción inmunitaria no definida. La causa

de estas reacciones no está clara aunque probablemente afecta al sistema del complemento y a cininas
que dan lugar a liberación de histamina.
Los síntomas incluyen urticaria, nauseas, vómitos, prurito, angioedema, broncoespasmo, hi-
potensión y colapso cardiovascular. La severidad de los síntomas no es dosis dependiente y puede
dispararse incluso con pequeñas dosis de contraste.
El tratamiento incluye la retirada inmediata del contraste, antihistamínicos, volumen, oxígeno
suplementario, esteroides, adrenalina y mantener la permeabilidad de la vía aérea. Una historia de
asma o reacciones anafilactoides previas son factores de riesgo y se debe considerar el pretratamiento
con difenhidramina y esteroides. No hay evidencia de que una alergia a marisco o pescado aumente
el riesgo de sufrir una reacción anafilactoide.
SEGURIDAD RADIOLÓGICA
Un peligro real en las salas de radiología es la exposición a radiaciones. La exposición a radia-
ciones es potencialmente peligrosa por sus efectos somáticos durante la exposición individual toda la
vida (leucemia) y en términos de lesión genética que ocasiona anormalidades fetales por la exposición
de células gonadales o del feto en desarrollo.
En las salas de radiología el personal de anestesia debe ser consciente de los peligros de la ra-
diación y tomar medidas de protección cuando sea posible para evitar esta exposición. Deben usarse
dosímetros para registrar esta exposición. La dosis máxima de radiación para el personal es de 50
mSievert anual o 100 mSv cinco años oficiales consecutivos. La exposición a radiación puede limi-
tarse llevando delantal de plomo, protección de tiroides, gafas y aplicando técnicas modernas como
videomonitorización y monitorización remota. La comunicación y aviso por parte del personal de
radiología de que van a iniciar toma de imágenes es importante para que el equipo de anestesiología
tome medidas de protección.
LA SALA Y SU PERSONAL
Debido a que el anestesiólogo se encuentra alejado del área quirúrgica no cuenta con apoyo de
otros anestesiólogos si necesita pedir ayuda. Habitualmente el personal que trabaja en las salas de ra-
diología (radiólogos, enfermería, personal auxiliar), no suele estar familiarizado ni con el material ni
con la medicación habituales de anestesiología, por lo que en lo posible, hay que evitar situaciones de
emergencia Es esencial tener una preparación exhaustiva del procedimiento así como de las posibles
incidencias que puedan presentarse con el paciente. Debe existir un método de comunicación rápida
con otros miembros del equipo de anestesiología.
El servicio de anestesiología deberá contar con una guía de anestesia fuera de quirófano, donde
se especifique el material y la medicación que debe estar disponible inmediatamente a requerimiento
del anestesiólogo para garantizar la seguridad del paciente.
Las emergencias médicas deben anticiparse y debemos tener un plan de actuación preparado. Si
se precisa soporte vital avanzado, se puede comenzar dentro del escáner pero se consigue mejor acceso
al paciente y es más seguro el personal continuar el soporte fuera de la sala.

104
PACIENTE
El paciente que va a someterse a un procedimiento radiológico debe ser evaluado y preparado
según los criterios que cada servicio tenga para el estudio preanestésico. Habitualmente la mayoría de
los procedimientos de radiodiagnóstico no son dolorosos y sólo requerirán sedación moderada, por
lo que pacientes seleccionados (ASA I, II) pueden evaluarse con una encuesta de salud, pasando los
más graves o los pacientes pediátricos por una consulta dónde serán adecuadamente evaluados por
un anestesiólogo.
En situaciones de urgencia o emergencia (pacientes politraumatizados, pacientes con disección
de aorta, etc) se debe obtener una historia rápida, si es posible, en el departamento de urgencias mien-
tras se intenta estabilizar al paciente antes del procedimiento.
ANESTESIA PARA RESONANCIA MAGNÉTICA

La RM se ha expandido enormemente en la última década dando lugar a un aumento en el nú-
mero de pacientes que requieren sedación o por su gravedad, precisan de cuidados críticos durante la
exploración. Aunque en la RM no hay exposición a radiaciones ionizantes tiene otros riesgos inheren-
tes al campo magnético que se crea. Para operar con seguridad en este ambiente el anestesiólogo debe
conocer algunos principios básicos de la técnica.
1 Principios Físicos
La RM se basa en el hecho de que algunos átomos en el cuerpo humano poseen un único pro-
tón teniendo la capacidad de actuar como un dipolo magnético. Esta propiedad la poseen todos los
elementos paramagnéticos (H, C, F, Na y K). El protón del núcleo del átomo de Hidrógeno es uno de
los más abundantes ejemplos, ya que es uno de los constituyentes del agua y su detección es la base de
la RM y responde particularmente bien a la aplicación de un campo magnético externo; otro ejemplo
es el fósforo, que es un componente del ATP permitiendo que puedan estudiarse muchos procesos
metabólicos.
Debido a su carga eléctrica, este núcleo posee una rotación que da lugar a la creación de un
pequeño campo magnético (spin), comportándose como un pequeño imán con polos norte y sur.
Normalmente los protones de hidrógeno se orientan aleatoriamente. Sin embargo, si se colocan bajo
la influencia de un potente campo magnético se alinean con este campo (magnetización longitudinal).
Estos protones pueden cambiar la alineación (precesión) al aplicar breves pulsos de radiofrecuencia,
creando un campo electromagnético perpendicular al primero (magnetización transversa). Cuando
cesa el pulso de radiofrecuencia, los protones vuelven a la alineación longitudinal liberando lentamen-
te la energía de radiofrecuencia captada al ir perdiendo el alineamiento perpendicular. La velocidad
a la que esto se produce depende del tipo de núcleo o elemento medido, y por tanto la señal emitida
depende de las propiedades moleculares del tejido.
Esta baja radiación de radiofrecuencia emitida induce una señal eléctrica que es recogida por
un grupo de tres bobinas ortogonales de gradiente situadas en la máquina de RM. Están posicionadas
en los planos transverso (X,Y) y longitudinal (Z) permitiendo la codificación de información espacial.
Las señales detectadas son capaces de formar una imagen tridimensional del cuerpo. Estas bobinas de
gradiente son las responsables de los ruidos que se producen durante la exploración.
El contraste entre tejidos se genera por diferentes vías durante la RM. Además de las variaciones
en la densidad de núcleos de hidrógeno de cada tejido, las propiedades físicas y químicas de los dife-
rentes tejidos hacen que sus núcleos vuelvan a su posición original a diferentes velocidades, creando
diferentes niveles de detección de radiofrecuencia. Hay dos mecanismos distintos de relajación con
105
constantes de tiempo separadas, T1 (imágenes generadas unos pocos milisegundos después de cesar
el campo electromagnético) y T2 (generadas después de T1). El núcleo de Hidrógeno tarda un cierto
tiempo en regresar a su posición original, por lo que los fluidos aparecerán oscuros en la imagen T1
(precoz) y blancos en la imagen T2 más tardía.
Debido a que la señal que confecciona la imagen final de RM es muy débil, cualquier fuente de
radiofrecuencia externa puede interferir con la detección de las bobinas. Para prevenir esto la má-
quina de RM se encuentra contenida en un blindaje de radiofrecuencia denominado caja de Faraday.
Esta caja está construida dentro de la habitación que contiene la máquina, por lo que suele existir un
conducto para llevar los cables de monitorización y líneas de infusión hasta la sala de control.
La intensidad del campo magnético usado en RM se mide en unidades Tesla. Un Tesla se co-
rresponde a 10000 Gauss (la intensidad del campo magnético de la superficie de la Tierra es de 0,5-1
Gauss). La intensidad del campo magnético usado en la mayoría de las exploraciones de RM oscila en-
tre 0,05 y 2 T, aunque el uso de unidades de 3 T está aumentando y ya hay disponibles en investigación
máquinas de 8 T o mayores. La mayoría de máquinas de RM usan imanes criogénicos con bobinas
superconductoras que operan con Helio (4ºK) (-269 ºC).
La intensidad del campo magnético disminuye exponencialmente con la distancia al imán. Una
línea de seguridad es usualmente marcada a nivel de 0,5 mT (5 Gauss) en la cual los marcapasos
pueden fallar. Una segunda línea se demarca a 50 Gauss en la que existe una significativa fuerza de
atracción que puede convertir los objetos ferromagnéticos en peligrosos proyectiles. En esta línea las
bombas de infusión (o cualquier dispositivo electrónico o mecánico) pueden fallar debido al efecto del
campo magnético. En la práctica la mayoría de unidades de RM están simplemente divididas en “zona
segura” fuera del escáner, y “zona peligrosa” en la sala donde se encuentra la máquina).
2 Seguridad de la RM
El campo magnético estático
El potente campo magnético es el peligro más importante relacionado con la anestesia del pa-
ciente que necesita una RM. Este campo magnético es capaz de ejercer potentes fuerzas sobre cual-
quier material ferromagnético que se encuentre en la proximidad. Puede inducir también corrientes
en los objetos metálicos causando calor local e interferencia con los equipos de monitorización. Por
otra parte, los objetos ferromagnéticos y campos magnéticos que se encuentren en la proximidad del
escáner pueden degradar la calidad de las imágenes producidas.
El cuerpo humano es conductor y los movimientos del cuerpo en el campo magnético pueden
inducir débiles corrientes eléctricas en los tejidos. El movimiento de la sangre en el cuerpo también
puede inducir potenciales y corrientes eléctricas. Estas corrientes pueden causar síntomas como náu-
seas y vértigo resultantes de la excitación de los canales semicirculares en el oído medio. O flash de luz
por su efecto en la retina. El paciente y personal que se encuentran en la cercanía del campo magnético
pueden percibir estos efectos.
Actualmente no hay evidencia de que la exposición a campos magnéticos sea perjudicial para
el cuerpo humano, sin embargo las recomendaciones actuales sugieren que no se debe exceder una
exposición de 200 mT durante un periodo superior a 8 horas. Todo el personal debe abandonar la sala
mientras se realiza la exploración.
Objetos ferromagnéticos y el efecto proyectil
Los objetos ferromagnéticos pueden experimentar una potente fuerza de atracción y ser atraí-
dos hacia el centro del imán. En la mayoría de aparatos modernos, el campo magnético está siempre
activo. Incluso los objetos más pequeños pueden convertirse en peligrosos proyectiles y lesionar a
cualquier persona que se encuentre en su camino, los objetos grandes pueden atrapar o aplastar a un
paciente.
106
Mantenimiento de la temperatura corporal
Un problema teórico durante la sedación o anestesia de niños o neonatos para RM es el man-
tenimiento de la temperatura corporal en este ambiente refrigerado. La pérdida pasiva de calor debe
prevenirse minimizando la exposición y retornando al niño a un ambiente caliente tan pronto como
sea posible. Estudios recientes examinando el efecto de la RM sobre la temperatura central de lactantes
y niños sugieren que este problema no es tan importante como se pensaba. La radiación de la radio-
frecuencia producida por el escáner y absorbida por el paciente causa un aumento en la temperatura
corporal sugiriendo que el calentamiento activo es innecesario y puede de hecho causar hipertermia.
Este aumento de temperatura fue mayor en exploraciones con 3 T que con 1,5 T.
Implantes y cuerpos extraños
Los cuerpos extraños en el ojo pueden desprenderse, dando lugar a una hemorragia vítrea. Mar-
capasos, desfibriladores y otros dispositivos, pueden ser inactivados, reprogramados, desprendidos
o convertidos a modo asincrónico por el campo magnético. Para evitar tales incidentes nadie debe
pasar la zona 5 G sin antes chequear estos dispositivos. Aunque el tener alguno de estos dispositivos
es una contraindicación para realizar una RM, bajo ciertas circunstancias estos pacientes pueden ser
sometidos al campo magnético de la RM. Algunos marcapasos actuales pueden usarse en RM bajo
ciertas condiciones.
El campo magnético dinámico
Pequeños campos magnéticos dinámicos son manipulados rápidamente durante la adquisición
de imágenes y pueden inducir una corriente suficiente para estimular músculos y nervios periféricos,
causando a veces alguna molestia. Los escáneres de RM aplican límites en el gradiente de los campos
magnéticos para evitar sus consecuencias más extremas como son los movimientos de extremidades
y fibrilación ventricular.
Ruidos
El cambio de gradiente de campos magnéticos crea ruidos por encima del nivel de seguridad de
85 dB. Esto puede causar pérdida de audición, especialmente durante exploraciones largas, por lo que
pacientes y personal deben llevar auriculares de protección.
Escape de helio (quenching)
Cuando se usa un superconductor para mantener el principal campo magnético estático, el
criostato contiene alrededor de 1000 litros de helio, en el evento de una brusca caída del campo mag-
nético (por ejemplo durante una parada brusca no programada), conocida como quench, el helio
líquido se expande a gas y debe ser extraído de la sala rápidamente. Las salas de RM están construidas
con un conducto para eliminación de helio, si este conducto se obstruye la sala debe ser rápidamente
evacuada.
Uso de agentes de contraste
El contraste intravenoso usado con más frecuencia en RM es el gadolinio (Gd-DTPA). Se usa
para aumentar la intensidad de la señal en T1 y reduce la intensidad de la señal en T2. Se usa con más
frecuencia en angiografía o para ayudar a identificar tumores. Al no cruzar la barrera hematoencefáli-
ca se puede usar para demostrar áreas dónde se encuentre lesionada y delinear patología intracraneal.
Se usa en dosis de 0,2 ml /kg y tiene algunos efectos secundarios como nauseas, vómitos y dolor a la
inyección. Hay una complicación rara llamada fibrosis nefrogénica sistémica o dermopatia fibrosante
nefrogénica, que aparece asociada a disfunción renal previa. Se han comunicado algunos casos de
reacciones anafilácticas.
3 Monitorización y equipo
El equipo usado en la unidad de RM puede clasificarse como RM seguro, condicional o insegu-
ro. Los dispositivos RM seguros no tienen peligros reconocidos en ninguna unidad de RM, mientras
107
que los condicionales no tienen peligro en determinadas unidades con condiciones específicas de uso.
Varias circunstancias pueden aplicarse a esta definición, incluyendo límites en la intensidad del campo
magnético estático, gradiente espacial, velocidad de cambio del campo magnético, campos de radio-
frecuencia y velocidad de absorción específica o por la propia configuración del equipo. Los equipos
clasificados como RM inseguros son peligrosos en cualquier unidad de RM.
La monitorización debe cumplir los mismos estándares que el quirófano. Todos los monitores
usados en RM deben estar fabricados para su uso en estas salas y clasificados, al menos, como RM
condicional. La mayoría de monitores modernos son telemétricos, evitando la necesidad de largas
conexiones eléctricas entre el paciente y el monitor y funcionan con batería o tienen una fuente eléc-
trica aislada. Se recomienda que los monitores estén situados en la sala de control fuera del campo
magnético.
Se han publicado algunos casos de quemaduras secundarias a corrientes de inducción cuando
se usan pulsioxímetros estándar en salas de RM. Las sondas fibroópticas aceptadas son las MR segu-
ras.
El EKG también puede presentar interferencias por las corrientes de inducción en las deriva-
ciones, dando lugar a espículas en trazado y cambios en la amplitud de la onda T y segmento ST. Estos
efectos se reducen usando alta impedancia, cables cortos y electrodos RM seguros situados en un
estrecho triángulo en el tórax del paciente. Situar los electrodos juntos asegura una alta amplitud de
señal. Los electrodos RM seguros usan cables de fibra óptica, transmitiendo la señal del electrocardio-
grama por medio de luz en vez de con corriente eléctrica y son más resistentes a efectos electromag-
néticos. Los equipos diseñados para RM tienen también la capacidad de filtrar parcialmente la señal
electrocardiográfica de corrientes inducidas por campos magnéticos discontinuos. La monitorización
de la presión arterial no invasiva es fácil de conseguir si se sustituyen las conexiones metálicas por
conexiones de nylon. Para la monitorización de la presión arterial invasiva, se debe minimizar la lon-
gitud de las líneas de presión para reducir la amortiguación. La capnografía es complicada por el uso
de largas líneas de muestreo que da lugar a un retraso en el tiempo de aparición de la onda (alrededor
de 20 seg).
4 Sedación y anestesia para RM
Un estudio de RM usualmente consta de múltiples secuencias de imágenes, cada una tarda en
adquirirse unos 10 min, y cualquier movimiento durante este tiempo puede producir una distorsión
importante de las imágenes. Algunos estudios complejos pueden tardar hasta dos horas. La RM se
produce en un ambiente claustrofóbico y de mucho ruido con acceso restringido al paciente. El ob-
jeto de la anestesia es conseguir inmovilidad para obtener las mejores imágenes posibles, mientras se
mantiene al paciente confortable y seguro durante el procedimiento. Este objetivo se alcanza mediante
sedación o anestesia general y ambas requieren una organización meticulosa, educación y entrena-
miento del equipo.
Sedación
Como hemos comentado anteriormente el objetivo de la sedación es mantener al paciente con-
fortable y seguro durante el procedimiento, minimizando las molestias y el dolor, controlando la an-
siedad, potenciando la amnesia y controlando el comportamiento y los movimientos. El mayor núme-
ro de pacientes que van a precisar sedación son pediátricos.
Todos los pacientes requieren una cuidadosa evaluación antes de la sedación, guardar el ayuno
adecuado y un cuidadoso examen de la vía aérea. La administración segura de sedación requiere un
nivel apropiado de monitorización fisiológica, equipo de vía aérea de emergencia y acceso venoso. De-
bido al ruido, el entorno claustrofóbico y la necesidad de minimizar los movimientos para mejorar la
calidad de la imagen se precisa una sedación profunda durante el escáner. Si aparece hipoventilación
u otro problema, detener la exploración, sacar la mesa del hueco magnético y atender al paciente en
108
este escenario aislado requiere tiempo, conocimiento y práctica.
Se pueden usar distintas drogas para la sedación y se requiere un buen conocimiento de la far-
macocinética y farmacodinamia de cada una de ellas para elegir la más adecuada a cada paciente y es-
cenario. El propofol es una excelente elección ya que produce una sedación efectiva, fácil dosificación
al nivel de sedación requerido y rápida recuperación.
Anestesia General
En muchos casos, en especial cuando se requieren exploraciones más largas o algún tipo de
pacientes (con movimientos involuntarios) se requiere anestesia general. Es de interés para el aneste-
siólogo conocer los detalles y duración de la exploración a la hora de elegir ventilación con mascarilla
laríngea o intubación.
La anestesia se debe inducir en una habitación adyacente al escáner fuera del contorno 5 G. Esto
nos proporciona un área dónde hay equipo de anestesia estándar y de reanimación, siendo trasladado
posteriormente el paciente al escáner en una camilla RM segura.
La vía aérea se nos quedará casi siempre dentro del imán siendo completamente inaccesible.
Además, la bobina receptora se coloca alrededor del área a explorar y esto dificulta aún más el acceso
a la cabeza del paciente. El anestesiólogo debe tener la seguridad de la vía aérea antes de comenzar la
exploración.
El mantenimiento de la anestesia puede hacerse mediante técnica inhalatoria o intravenosa. Las
bombas de infusión que son ferromagnéticas se pueden convertir en auténticos proyectiles y funcio-
nar mal si se colocan cerca del campo magnético por lo que es necesario usar bombas RM seguras. Es
necesario también contar con una máquina de anestesia RM compatible para su uso dentro de la sala
del escáner.
TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE POSITRONES

El uso de radioisótopos que emiten positrones ha hecho posible estudios in vivo de fisiología
humana. El PET mide la acumulación de estos radioisótopos en el cuerpo para producir imágenes
funcionales o metabólicas en información sobre aspectos específicos de fisiología.
Estos isótopos emisores de positrones pueden administrarse por via inhalatoria o intraveno-
sa. El oxígeno15 se usa para medir el flujo sanguíneo, volumen y metabolismo de oxígeno, mientras
18-fluorodeoxiglucosa se usa para medir el metabolismo de la glucosa.
Otros ligandos se usan para investigar hipoxia tisular, neuroreceptores, depósitos amiloides y
una variedad de sistemas receptores del cuerpo humano. El uso clínico principal es en el diagnóstico y
estadiaje de enfermedades malignas ya que la células neoplásicas tienen un metabolismo alto.
En lo que se refiere a anestesia y cuidado de pacientes críticos en el PET, los problemas y prio-
ridades son similares al TAC, con la prevención de seguridad en cuanto a radiaciones ionizantes.
Algunas de estas exploraciones pueden durar una hora. La mayoría de los procedimientos requieren
poca estimulación y no precisan anestesia o sedación. La elección de anestesia o sedación dependen
fundamentalmente de las necesidades del radiólogo y del tipo de paciente.
109
Capítulo XIX. Anestesia en CPR.

Dña. Consuelo Rodríguez Rodríguez.
La Sedación en Endoscopia Digestiva, es un tema que ha generado gran interés en los últimos
años, tanto para los médicos gastroenterólogos como para los médicos anestesiólogos.
Son numerosas las ventajas y beneficios de la sedación para el paciente que se somete a una ex-
ploración endoscópica: minimiza el dolor , mejora la calidad del examen endoscópico etc aunque tam-
bién ha supuesto algunos inconvenientes sobre todo de sobrecoste al sistema sanitario debido a que
para realizar las exploraciones con seguridad se precisa de personal entrenado para ello. Los enfermos
demandan una calidad en la asistencia y el trato y no quieren tener dolor, lo que obliga a realizar un
mayor número de sedaciones .
Debido al aumento en los requerimientos de anestesiólogos en diferentes procedimientos fuera
del área quirúrgica y de que somos un “bien escaso” en el mercado laboral se ha planteado desde varios
estamentos la posibilidad de que la sedación sea realizada por no anestesiólogos yendo las posturas
desde personal de enfermería supervisado por un anestesiólogo hasta el propio endoscopista que sería
el encargado de realizar la exploración endoscópica y de la seguridad del paciente sedado.
Existen dudas ó controversia acerca de quién y cómo y dónde realizar la sedación y según la
Sociedad Científica que analicemos encontramos datos a favor y en contra de que sean anestesiólogos
ó no quien debe realizar el procedimiento.
Las cosas afortunadamente no son ni blancas ni negras y tendremos que valorar diferentes as-
pectos que van desde la complejidad de la exploración hasta la complejidad del paciente así como la
disponibilidad de recursos de cada centro para intentar definir cuál es el mejor modo de realizar la
exploración. Sin embargo debemos tener un mínimo de consenso y protocolizar al máximo la práctica
para mejorar la seguridad del paciente y para poder ofrecer una calidad en las exploraciones universal,
es decir que todos los pacientes
Los documentos y /ó guías mas importantes que nos pueden ayudar a decidir cómo organizar la
actividad en nuestro centro son las siguientes:
1. En 2008 la colaboración Cochrane, realizó un metanálisis en el que evaluaba la sedación con pro-
pofol para endoscopia digestiva comparada con la sedación tradicional, con benzodiacepinas y
opiáceos. Sus conclusiones fueron que la sedación con propofol produce más satisfacción en los
pacientes, la recuperación es más rápida y no tiene efectos secundarios; la aparentemente más
importante de sus conclusiones es que no encontró diferencias en seguridad o riesgos entre la
administración del propofol por anestesiólogos y la administrada por no anestesiólogos, pero en
el metanálisis, la mayoría de los trabajos solo incluían pacientes ambulatorios y sanos , ASA I y II,
menores de 70 años, y procedimientos donde el propofol se administraba en bolos
2. En Diciembre de 2010 en la revista European Journal of Anaesthesiolog, se publicó la guía de
sobre recomendaciones para la administración de propofol por no anestesistas para endosco-
pia gastrointestinal. Fue un acuerdo de consenso entre la European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) la European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and As-
sociates (ESGENA) y la European Society of Anaesthesiology (ESA)En este acuerdo las condi-
ciones para la no realización de la NASP, y la necesidad de la Cuidados Anestésicos Monitori-
zados (CAM )por un anestesiólogo serían la presencia de paciente con determinados riesgos:
ASA III, Mallampati III, Pacientes con riesgo de obstrucción de la vía aérea. Pacientes con abun-
dante medicación crónica. En casos de procedimiento de larga duración (más de 15 minutos) En
110
el Documento había una exigencia de formación para los facultativos o personal de enfermería
que se dedicara en exclusiva a la sedación con Propofol de estos pacientes. Además la utilización
de la sedación profunda con propofol sería solo en casos seleccionados en cuanto complejidad de
la técnica endoscópica, manteniéndose la ansiolisis o la sedación consciente, con benzodiacepinas
y opiáceos para la mayoría de los procesos.
3. En agosto de 2010 la US Food and Drugs Administration (FDA) , denegó la petición de las So-
ciedades de Gastroenterología en USA, para retirar la restricción del uso de propofol por los gas-
troenterólogos en sedación profunda. Esta decisión se apoyó en el informe de la American Society
of Anesthesiologists (ASA)
4. .La American Society of Anaesthesiology (ASA) recomienda que haya al menos una persona en-
trenada en soporte vital básico dentro de la sala mientras se realiza sedación moderada o profun-
da. Además recomienda que una persona cualificada en soporte vital avanzado esté disponible de
forma inmediata (1- 5 min).
5. En 2012 la Sociedad catalana de Gastroenterología mantiene en un documento de consenso que
los profesionales responsables de la sedación deben tener formación y conocimiento de los dife-
rentes niveles de sedación y capacidad para detectar y revertir estados de sedación profunda
6. En el último documento de la Royal Academy of Medicine : Safe Sedation Practice for Healthcare
Procedures Standards and Guidance Se hace una revisión sobre la seguridad y los requisitos nece-
sarios para hacer sedación.
Las cuestiones a debatir serían pues:
• Cuándo ,cómo y dónde realizar las exploraciones que requieren sedación
• Qué profesionales son los indicados ó que competencias profesionales tiene que tener para poder
realizar con seguridad dicha práctica
• Es necesario hacer una revisión de las complicaciones en estos procedimientos
Aportaré en la ponencia nuestra experiencia en los últimos años
BIBLIOGRAFÍA
1. Lewis J.R., Cohen L.B. Update on Colonoscopy Preparation, Premedication and Sedation. Expert
Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;7(1):77-87. MEDSCAPE
2. Michaela Müller & Till Wehrmann How best to approach endoscopic sedation? Nature Reviews
Gastroenterology & Hepatology 8, 481-490 (September 2011) doi:10.1038/nrgastro.2011.122
3. González-Huix Lladó F, et al. Documento de posicionamiento de la sociedad catalana de diges-
tología sobre la sedación en endoscopia digestiva. Gastroenterol Hepatol. 2012
4. Dumonceau JM, Riphaus A, Aparicio JR, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy,
European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European
Society of Anaesthesiology Guideline: Nonanaesthesiologist Administration of Propofol for GI
Endoscopy. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:10161030
5. Pelosi P. Retraction of endorsement: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European
Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of
Anaesthesiology Guideline: non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy.
Endoscopy 44(3), 302; author reply 302 (2012)
111
Capítulo XX. Diagnóstico y

Tratamiento del Dolor Irruptivo No
Oncológico.
D. Fernando Neira Reina, Dña. J. Luisa Ortega García.
1. Definición de Dolor irruptivo.

Para poder realizar el diagnóstico del dolor irruptivo (DI), debemos determinar qué entende-
mos por DI. La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Sociedad Española de Cuidados
Paliativos (SECPAL) y la Sociedad Española de Dolor (SED), establecieron un documento de consen-
so en el que asumieron el término “dolor irruptivo”, para definir una exacerbación del dolor de forma
súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA > 7) y de corta duración (usualmente inferior a 20-30
minutos), que aparece sobre la base de un dolor persistente estable, cuando este se encuentra reducido
a un nivel tolerable (EVA < 5) mediante el uso fundamental de opioides mayores.(1,2,3,4)
El DI se presenta en muchos pacientes en tratamiento con opiáceos para el tratamiento del dolor
crónico persistente oncológico y no oncológico.(2,5) El DI es un factor predictivo de mal pronóstico
en el control del dolor con un importante impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes que
lo sufren.(1,6,7) Puede alterar el sueño, afectar la salud emocional, las relaciones personales y las acti-
vidades diarias, interrumpir la concentración y el pensamiento e interferir en la capacidad de trabajar.
(8)
2. Características diferenciales entre el DI no oncológico y oncológico.

Según H. Smith (9), el DI en pacientes oncológicos se presenta en un 33-65% y en los pacientes
con dolor crónico no oncológicos en un 63-74.(2,10) En los pacientes con dolor oncológico la media-
na de tiempo desde el inicio hasta la intensidad máxima del DI es de 15 minutos, la duración media es
de 60 minutos, el dolor de máxima intensidad se produce en los 10 primeros minutos, la duración de
los episodios es de hasta 1 hora, el DI produce un detrimento en la calidad de vida.(2)
RK Portenoy et al (11), analizaron una muestra de 355 pacientes con dolor crónico, 68 pacien-
tes con dolor oncológico y 99 pacientes con dolor no oncológico. La población no era homogénea
en edad, los pacientes con dolor oncológico tenían una edad media superior a los no oncológicos
(61,3±11,2 años/51,4±13,6 años). Los pacientes no oncológicos tenían una mayor duración del dolor y
mayor frecuencia de dolor neuropático que los oncológicos. El dolor irruptivo es más frecuente en los
pacientes con dolor no oncológico (48%/33%). En ambas poblaciones el promedio de crisis de dolor
irruptivo fue de 1, el tiempo medio para el pico de dolor fue de 1-2 minutos y la duración media fue de
45-60 minutos. El dolor incidental fue menos frecuente en el dolor oncológico que en el no oncológico
(46%/80%) y menos predecible que en el no oncológico. El dolor irruptivo se asoció con repercusiones
funcionales, depresión y disminución de la calidad de vida tanto en los pacientes con dolor oncológico
como no oncológico.(12)
Se realiza un estudio observacional multicéntrico, “Estudio Sublime”, de un mes de duración,
para valorar la efectividad del citrato de fentanilo sublingual en el tratamiento del dolor irruptivo de
180 pacientes con dolor oncológico y no oncológico en tratamiento con opiáceos de mantenimiento.
Se realiza un seguimiento de los pacientes durante 1 mes. El número medio de episodios de dolor
irruptivo al día fue de 2,4, sin diferencias entre ambos grupos. Tampoco se observó diferencia sig-
112
nificativa en la incidencia de efectos adversos entre ambos grupos. La eficacia fue similar en ambos
grupos con un descenso significativo de la intensidad del dolor (EVA) y de la duración de los episo-
dios de dolor irruptivo en ambos grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en el análisis de las
dosis de fentanilo por episodio de dolor, pero sí hubo un requerimiento diario de fentanilo sublingual
significativamente inferior en los pacientes con dolor no oncológico en comparación a los pacientes
con dolor oncológico.(13)
Guitart J et al (14), realizaron un estudio prospectivo, multicéntrico sobre 182 pacientes, para
determinar las características diferenciales entre el DI oncológico y no oncológico en pacientes tra-
tados con FSL. En ambos grupos hubo una mejoría significativa de la intensidad del DI, pero en
los pacientes con dolor oncológico hubo un descenso mayor de la intensidad del DI que en los no
oncológicos. El número de episodios de DI disminuyó en ambos grupos pero fue estadísticamente
significativo en el DI oncológico. Se alcanzó la analgesia en ≤ 10 minutos en el 71,2% de los pacientes
no oncológicos y en el 60% de los oncológicos. En los pacientes con dolor no oncológico hubo un in-
cremento porcentual de la dosis, mayor que en los oncológicos. Los pacientes oncológicos precisaron
una dosis de FSL por episodio superior a los no oncológicos. La dosis diaria de FSL se incrementó a lo
largo del estudio de 283,5 mcg a 396,5 mcg.
3. Clasificación del Dolor irruptivo.

El dolor irruptivo se puede clasificar según su etiología, fisiopatología y los factores desencade-
nantes (2,5,6,9):
• Según su fisiopatología (1,6):
• Nociceptivo: relacionado con la activación de los nociceptores: somático o visceral
• Neuropático: por una lesión nerviosa periférica o central de la transmisión somatosensorial
• Mixto: si presenta ambas características.
• Según los factores desencadenantes (1,2,6,15-17):
• Espontáneo/idiopático: aparece sin previo aviso y sin estímulo desencadenante. Es súbito, agudo,
caracterizado por un dolor creciente e incapacitante, se presenta con frecuencia en el dolor neu-
ropático.
• Incidental: relacionado con alguna acción, puede ser:
• Volitivo o predecible: se desencadena por una acción voluntaria, se caracteriza por episodios aso-
ciados a determinadas actividades físicas y/o estrés psíquico. En ocasiones se puede realizar la
prevención del dolor mediante la administración de un opiáceo de acción corta antes del inicio
del episodio.
• No volitivo o impredecible: se desencadena por una acción involuntaria, no se puede predecir la
aparición de un episodio y por lo tanto no pueden ser tratados previamente.
• Procedimental: relacionado con maniobras realizadas por o sobre el paciente.
• Final de dosis: aparece antes de la siguiente dosis de un analgésico pautado de forma regular pare
el control del dolor basal, actualmente no se considera dolor irruptivo. Se puede controlar incre-
mentando la dosis o disminuyendo el intervalo entre dosis del opiáceo basal.
4. Diagnóstico del DI.

Se realiza mediante una minuciosa anamnesis, una completa exploración física y la realización
de pruebas complementarias cuando sean necesarias.(6)
La evaluación del DI debe incluir la frecuencia y duración de los episodios, la intensidad y tipo
de dolor, los factores precipitantes, la medicación previa y la efectividad del tratamiento de rescate.(6)
113
Webber K et al,(18) proponen una herramienta para la valoración del dolor irruptivo (BAT).
Consta de dos páginas con 14 preguntas. La herramienta ha demostrados ser válida, fiables y sensible
al cambio en los pacientes con DI oncológico.
El algoritmo de Davis facilita el diagnóstico del DI.(15)
5. Estrategia de tratamiento del DI: no farmacológico y farmacológica.

Para realizar un tratamiento adecuado es necesaria una buena evaluación del DI. El tratamiento
del DI debe ser individualizado, considerando la causa, el tipo del DI y sus características: número de
episodios diarios, el patrón de aparición, la gravedad, la duración, los factores precipitantes o agra-
vantes, las circunstancias que lo alivian y la respuesta del paciente al tratamiento. También debemos
valorar el tratamiento concomitante del paciente, los antecedentes patológicos y la historia, antece-
dentes de respuesta previa del paciente a los opiáceos, tolerancia, aceptación de diferentes opiáceos y
preferencias del paciente. Además se debe tener en cuenta tratamientos no farmacológicos comple-
mentarios: terapia física, modificación de la conducta y enfoques psicológicos como la terapia cogni-
tivo-conductual.(2,6,8,17,19)
Se debe recoger en la historia clínica la repercusión sobre la calidad de vida, la función física y
la satisfacción con el tratamiento.(2) Sólo el 55% de los pacientes toman la medicación cada vez que
experimentan DI, a pesar que el 60% de todos los pacientes con DI lo describen como un dolor severo.
(9)
Las estrategias para el tratamiento del dolor irruptivo pueden ser farmacológicas y no farma-
cológicas (masajes, calor, frío, terapias psicológicas), donde se incluyen medidas educacionales con el
fin de modificar las actitudes o acciones que puedan evitar desencadenar el DI. En el DI incidental se
deben prevenir los factores precipitantes.(8,19)
El tratamiento farmacológico del DI pretende disminuir la frecuencia y la intensidad del dolor.
(1) Las características del DI requiere de una formulación y de una vía de administración que permita
alcanzar unos niveles plasmáticos adecuados en muy poco tiempo.(20) Antes de iniciar el tratamiento
con opiáceos se debería utilizar un cuestionario para determinar el riesgo de adicción en el paciente
(historia familiar y personal de abuso de fármacos, edad, psicopatología), (Grado B) (17,21).
La morfina oral y otros opiáceos de acción corta han sido la base del tratamiento del dolor
crónico y del DI. Los opiáceos de acción prolongada (LAO) (fentanilo transdérmico, buprenorfina
transdérmica, metadona, morfina de liberación controlada, oxicodona de liberación prolongada, hi-
dromorfona de liberación prolongada y tapentadol retard, prescritos para el tratamiento del dolor
crónico, se caracterizan por un inicio de acción lento y un perfil farmacocinético con mínimos picos
y niveles estables en sangre, presentan larga vida media, amplio metabolismo de primer paso y esca-
sa biodisponibilidad, hace que no sean los más adecuados para tratar un dolor de inicio repentino,
corta duración y de gran intensidad.(5,9) Los opiáceos de liberación normal o rápida (SAO), como la
morfina de liberación inmediata y la oxicodona de acción corta requieren un mínimo de 30 minutos
o más para comenzar su efecto, que con frecuencia no es los suficientemente rápido para aliviar el DI
(5,8,20,22). Su indicación se limita a la prevención del dolor incidental volitivo o procedimental.(6,8)
El fármaco ideal para el tratamiento del DI debe ser un analgésico potente; tener un inicio de
acción rápido (corto intervalo de tiempo entre la administración y la obtención de concentraciones
eficaces mínimas en la circulación), menos de 10 minutos; poseer una duración breve, menos de 2
horas; tener mínimos efectos secundarios y una administración no invasiva y fácil de titular.(6,8)
Las formulaciones de opiáceos de liberación inmediata (ROO) como el fentanilo, con una du-
ración del efecto analgésico de 1 a 2 horas y un inicio de acción a los 3-15 minutos, es el principio
activo que más se ajusta a las necesidades terapéuticas del DI.(6,8) Generalmente se administran por
vía transmucosa oral o nasal.(6) De esta forma el fentanilo se ha convertido en el analgésico más
114
adecuado para el tratamiento del DI.(23) Es una agonista puro de receptores opioides mu y con baja
afinidad por los receptores delta y kappa. Es muy lipofílico, que facilita su rápida difusión a través de
la barrera hematoencefálica.(22,24) La farmacocinética del fentanilo lo hace especialmente adecuado
para el tratamiento del DI.(9) El fentanilo se metaboliza principalmente por el citocromo P450 3A4,
su utilización concomitantemente con inhibidores de esta enzima, puede llevar a un aumento de los
niveles de fentanilo y aumentar el riesgo de depresión respiratoria, por lo que estos pacientes requieren
un seguimiento estrecho y una cuidadosa escalada de dosis en caso de necesidad.(9,22) El fentanilo se
debe evitar en pacientes tratado con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) dentro de los 14
días previos.(9) Tiene una vida media corta que se adapta muy bien al perfil de la duración del DI.(5)
Cuando prescribimos un fármaco para el tratamiento del DI debemos considerar: la analgesia,
las actividades de la vida diaria del paciente, los efectos secundarios y las conductas aberrantes secun-
darias al fármaco.(1) Una adecuada estrategia en el tratamiento del DI, y su control puede mejorar
la satisfacción, la calidad de vida de los pacientes, minimizar los efectos adversos y la posibilidad da
abuso.(1,5) Los fármacos denominados SAO y ROO pueden ser útiles para el tratamiento del DI pre-
decible.(6)
En el Estudio Sublime (13) se aprecia diferencias significativas entre el dolor idiopático e inci-
dental, que se debería tomar en consideración a la hora de establecer la terapéutica analgésica. Los
pacientes con dolor idiopático registraron un mejor control del dolor y un alivio más rápido que en
los que tenían dolor incidental. Se observó una incidencia significativamente mayor de náuseas, estre-
ñimiento y somnolencia en el grupo de dolor idiopático con respecto al incidental.
Antes de decidir la mejor estrategia para el control del DI, debemos determinar si el tratamiento
con opiáceos es el más adecuado para controlar el dolor crónico persistente. Cuando el paciente pre-
senta episodios frecuentes de DI (>4 episodios/día), es indicativo de un control inadecuado del dolor
crónico. Requiere una nueva evaluación del dolor y modificar el tratamiento del dolor crónico.(5)
Otro aspecto importante en la aceptación del opiáceo a seleccionar es la vía de administración.
La vía oral suele ser la más aceptada y la vía rectal la menos aceptada por el paciente. El paciente suele
tener más predilección por vías de administración utilizadas con anterioridad y menos por las nuevas
rutas de administración: inhalada, nasal.(5) El tratamiento analgésico del DI con opiáceos debe aso-
ciarse al tratamiento y prevención de sus efectos secundarios.(6)
La estrategia de tratamiento del DI final de dosis consiste en aumentar la dosis de opiáceos para
el tratamiento del dolor crónico o disminuir la dosis y aumentar su frecuencia si aparecen efectos
secundarios por dosis elevadas. Otra opción sería administrar diferente dosificación a lo largo del día
para acomodar la dosis a la respuesta del paciente (aumentar la dosis de la mañana o de la noche). En
caso de ser insuficiente se puede realizar una rotación a otro opiáceo de acción prolongada y vigilar el
DI incidental.(2,5)
La dosis adecuada del fentanilo para el tratamiento del DI se debe titular, como en el caso del
dolor basal. Se recomienda empezar con la menor dosis disponible del fármaco e ir incrementando
la dosis hasta conseguir la dosis mínima eficaz, independientemente de la dosis basal del opiáceo.
(6,8,25) Las dosis de fentanilo que se muestren eficaces con una formulación pueden nos ser igual de
eficaces con otra vía diferente. Las diferentes formulaciones de fentanilo requieren ajustes de dosis
individuales según la respuesta del paciente.(9)
La fase de titulación requiere un seguimiento estrecho del paciente, para evaluar la eficacia y
tolerabilidad del tratamiento. Se debe valorar la intensidad del DI, el grado de alivio que proporciona
la medicación, el tiempo hasta el inicio de la acción analgésica y el grado de satisfacción del paciente
con la analgesia. Se recomienda una primera evaluación antes de las 72 horas desde el inicio del tra-
tamiento. El seguimiento telefónico es una estrategia eficaz para el control del dolor evolutivo.(6,8) Es
importante determinar la dosis eficaz para cada pacientes, entendiéndose como tal, la que produce
115
una analgesia adecuada con los mínimos efectos secundarios.(8) JT Ferrar et al (26), analizaron la
dosis de titulación eficaz de comprimidos de fentanilo bucal (FBC) en pacientes con dolor crónico no
oncológico y DI, encontraron que la dosis eficaz más frecuente fue de 800 mcg (49% de los pacientes),
no encontraron relación entre las dosis eficaz de FBC y la dosis del opiáceo de base.
Actualmente disponemos de diferentes sistemas de administración del fentanilo en España:
• Citrato de fentanilo oral transmucosa (CFOT): Actiq®.
• Fentanilo bucal comprimido (FBC): Effentora®.
• Fentanilo bucal película (FBP): Breakyl®.
• Fentanilo sublingual (FSL): Abstral®.
• Fentanilo intranasal (FIN): Instanyl®.
• Fentanilo pectina intranasal (FPIN): Pecfent®.
6. Seguridad y efectos secundarios del DI.

Los mayores temores en la utilización del fentanilo en pacientes con dolor crónico no oncológi-
co y acompañado de DI son: el abuso, la adicción, el mal uso, la sobredosis, las complicaciones graves
debido a los errores de medicación y los efectos adversos potencialmente mortales en pacientes que no
toleran los opiáceos.(9) El temor a la adicción hace que muchos pacientes con dolor crónico y DI estén
infratrados y con insuficiente control del dolor y disminución de la calidad de vida.(5) A pesar de ello,
en un estudio desarrollado en 2007 casi el 90% de las prescripciones estaban fuera de indicación o no
se prescribían siguiendo las directrices de la FDA.(9)
SR Nalmachu y cols (27) realizaron un estudio sobre una cohorte de 1160 pacientes con dolor
crónico no oncológico en tratamiento con opiáceos y dolor irruptivo con FBC. El 83% de los pacientes
alcanzaron una dosis eficaz (100-800 mcg). Los acontecimientos adversos se presentaron en el 80% de
los pacientes. Siendo los más frecuentes: náuseas (21%), vómitos (11%), mareos (10%) y cefalea (10%).
La mayoría se presentaros en los 7 primeros días de tratamiento. Los acontecimientos adversos graves
se presentaron en el 12% de los pacientes: 6 exitus no relacionados con el tratamiento con fentanilo
y 11 casos de sobredosis de opiáceos, que se resolvieron satisfactoriamente, el 14% de los pacientes
interrumpieron el tratamiento debido a los acontecimientos adversos.(27)
J. Guitart et al, (14) realizaron un estudio multicéntrico en pacientes con dolor crónico no on-
cológico y oncológico con DI, tratados con FSL. Las náuseas se presentaron con mayor frecuencia en
los pacientes oncológicos con respecto a los no oncológicos (21,6%/16,1%), los vómitos (oncológicos
2,9%, no oncológicos 2,8%), el estreñimiento fue más frecuente en pacientes oncológicos 37,8% y no
oncológicos 30,8% y la somnolencia en pacientes oncológicos fue 45,9% y no oncológicos 29,9%.
SD Passik et al (28), evaluaron la aparición de comportamientos aberrantes en pacientes con
dolor crónico y DI, en tratamiento con FBC versus opiáceos de acción corta. Según la puntuación de
la Screener and Opioid Assessment for Patients in Pain Revisada (SOAPP-R), el 74% de los pacientes
tenían bajo riesgo de comportamiento aberrante relacionado con fármacos, sin que hubiera diferencia
significativa entre ambos grupos. Se identificaron comportamientos aberrantes en el 18% de los pa-
cientes en tratamiento con FBC y en 20% de los tratados con opiáceos de acción corta.
Existen factores predictivos de abuso de los opiáceos, como son: menores de 50 años, el historial
de abuso de sustancias y enfermedades psiquiátricas.(2,21) Además contamos con herramientas en
forma de encuesta, para detectar el abuso o adicción a los opiáceos, para determinar la probabilidad de
comportamientos aberrantes relacionados con los opiáceos: herramienta de opioides de riesgo (TOR),
SOAPP. La TOR está compuesta por 5 preguntas y clasifica en riesgo bajo, moderado o alto. La encues-
ta SOAPP consta de 14 preguntas en una escala de 0 (nunca) a 4 (muy a menudo). Los pacientes con
mayor riesgo deben tener una vigilancia más estrecha, de forma que podamos tratar y aliviar el dolor
116
con garantías para evitar el abuso de estas sustancias y los problemas de adicción.(2,5)
7. Satisfacción. Opiáceos de acción rápida vs opiáceos tradicionales.

Los pacientes con DI no oncológico, en seguimiento durante más de 18 meses, mostraron prefe-
rencia por el tratamiento con FBC sobre los opiáceos tradicionales (morfina oral, oxicodona e hidro-
morfona), los motivos fueron: inicio de acción más rápido (94-97%), comodidad (80-90%) y facilidad
de administración (81-94%). Más del 65% de los pacientes tratados con FBC mostraron una mejoría
en la calidad de vida: mejoría en su actividad general, sueño, mayor satisfacción cotidiana a lo largo
del día. El 70-80% de los pacientes presentaron mayor capacidad para trabajar, para relacionarse y
disfrutar de la vida.(29)
Conclusiones:
El dolor irruptivo es relativamente frecuente en pacientes con dolor no oncológico y tiene im-
portantes repercusiones en la calidad de vida y la funcionalidad diaria.
El diagnóstico del DI es imprescindible para su evaluación y tratamiento.
La eficacia del tratamiento del DI depende de realizar una adecuada evaluación, selección del
fármaco, individualizar la dosis y un seguimiento sobre los resultados.
La selección del opiáceo debe tener en cuenta sus características farmacocinéticas y farmacodi-
námicas. Además de la eficacia, tolerabilidad y preferencias del paciente.
Las preparaciones de fentanilo son las más adecuadas para el tratamiento del DI.

BIBLIOGRAFÍA
1. Payne R. Recognition and diagnosis of breakthrough pain. Pain Med. 2007 Jan-Feb;8 Suppl 1:S3-7.
2. Webster LR. Breakthrough pain in the management of chronic persistent pain syndromes. Am J
Manag Care. 2008 May;14(5 Suppl 1):S116-S122.
3. Portenoy RK, Bennet DS, Rauck R, Simon S, Taylor D, Brennan M, Shoemaker S. Prevalence and
characteristics of breakthrough pain in opioid-treated patients with chronic noncancer pain. J
Pain 2006;7,8:583-591.
4. Collado , F. ¿Qué se puede hacer con el dolor intercurrente?. Rev Soc Esp Dolor 11 (2004);4 :181-
183.
5. Fishbain DA. Pharmacotherapeutic management of breakthrough pain in patients with chronic
persistent pain. Am J Manag Care 2008;14,5 Suppl 1: S123-128.
6. Escobar Álvarez Y, Biete i Solà A, Camba Rodríguez M, Gálvez Mateos R, Mañas Rueda A, Ro-
dríguez Sánchez CA, Rodríguez Mesa D, Tuca i Rodríguez A. Diagnóstico y tratamiento del dolor
irruptivo oncológico: recomendaciones de consenso. Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(2):97-105.
7. B. Blanco, A. J. García Ruiz y N. García-Agua Soler. Resultados en salud y eficiencia del fentanilo
intranasal en pectina en el dolor irruptivo en la práctica clínica habitual. Rev Soc Esp Dolor 2013;
20,5:221-229.
8. Cadime. Tratamiento del dolor irruptivo. Escuela Andaluza de Salud Pública 2011;27.4:13-16.
9. Smith H. A comprehensie review of rapid-onset opioids for breakthrough pain. CNS Drugs
2012;26,6:509-535.
10. Deandrea S, Corli O, Consonni D, Villani W, Greco MT, Apolone G. Prevalence of breakthrough
cancer pain: A systematic review and a pooled analysis of published literature. J Pain Symptom
Manage 2014,1:57-76.
117
11. Portenoy RK, Bruns D, Shoemaker B, Shoemaker SA. Breakthrough pain in community-dwelling
patients with cancer pain and noncancer pain, part 1: prevalence and characteristics. J Opioids
Manag 2010;6,2:97-108.
12. Portenoy RK, Bruns D, Shoemaker B, Shoemaker SA. Breakthrough pain in community-dwelling
patients with cancer pain and noncancer pain, part 2: impact on function, mood, and quality of
life. J Opioids Manag 2010;6,2:109-116.
13. Trinidad JM, Herrera J, Rodríguez MJ, Contreras D, Aldaya C, Cobo R, Fernández M, Gallego J,
González JM, Martínez J, Rodríguez Matallana M, Neira F, Ortega JL, Romero J, Rubio A, Ruiz S,
Salmerón J, Velázquez I, Torres LM. Análisis de efectividad del citrato de fentanilo sublingual en
pacientes con dolor irruptivo: estudio Sublime. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(4): 207-218.
14. Guitart J, Vargas I, De Sanctis V, Ferreras J, Fuentes J, Salazar R, Vázquez JM, Folch J, Moya J, Ribe-
ra H, Rodelas F, Tomás A, Arilla M, Coma J, Aberasturi T, Sintes D, Lombán E. Efficacy and safety
of sublingual fentanyl orally disintegrating tablets in patients with breakthrough pain: multicenter
prospective study. Clin Drugs Investig 2013;33:675-683.
15. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zepetella G. The management of cancer-related
breakthrough pain: Recommendations of a task group of the Science Committee of the Associa-
tion for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. European Journal of Pain 2009;13:331-
338.
16. Devulder J, Jacobs A, Richarz U, Wiggett. Impact of opioid rescue medication for breakthrough
pain on the efficacy and tolerability of long-acting opioids in patients with chronic non-malignant
pain. Br J Anaesth 2009;103:576-585.
17. 1Fine PG, Narayana A, Passik SD. Treatment of breakthrough pain with fentanyl buccal tablet in
opioid-tolerant patients with chronic pain: appropriate patients selection and management. Pain
Medicine 2010;11:1024-1036.
18. 1Webber K, Davies A, Zeppetella G, Cowie MR. Development and validation of the breakthrou-
gh pain assessment tool (BAT) in cancer patients. J Pain Symptom Manage 2014; Apr 22. Pi-
i:S0885-3924(14)00071-2. Doi:10.1016.
19. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Adler JA, Ballantyne JC, Davies P, Donovan MI, Fishbain DA,
Foley KM, Fudin J, Gilson AM, Kelter A, Mauskop A, O`Connor PG, Pssik SD, Pasternak GW,
Portenoy RK, Rich BA, Roberts RG, Todd KH, Miaskoski C. Clinical Guidelines for the use of
chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009;10,2:113-130.
20. Darwish M, Hamed E, Messina J. Fentanyl buccal tablet for the treatment of breakthrough pain:
pharmacokinetics of buccal mucosal delivery and clinical efficacy. Perspect Medicin Chem
2010;4:11-21.
21. Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. Cana-
da: National Opioid Use Guideline Group (NOUGG); 2010 April 30. Version 5.6. Disponible en:
http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/.
22. Moya Riera J, Murillo González M, Rodríguez Mesa D, Escobar Álvarez Y. Fentanilo en el dolor
irruptivo oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2012; 20(3): 137-141.
23. Jandhyala R, Fullarton JR, Bennett MI. Efficacy of rapid-onset oral fentanyl formulations vs oral
morphine for cancer-related breakthrough pain: a meta-analysis of comparative trials. J Pain
Symptom Manage 2013;46,4:573-580.
24. Kleeberg UR, Filbet M, Zeppetella G. Fentanyl buccal tablet for breakthrough cancer pain: why
titrate? Pain Pract 2011;11,2:185-190.
25. 2Zeppetella G. Evidence-based treatment of cancer-related breakthrough pain with opioids. J Natl
Compr Can Netw 2013;11:S37-S43.
118
26. Farrar JT, Messina J, Xie F, et al. A novel 12-week study, with three randomized, double-blind
placebo-controlled periods to evaluate fentanyl buccal tablets for the relief of breakthrough pain
in opioid-tolerant patients with noncancer-related chronic pain. Pain Med 2010; 11(9):1313-27.
27. Nalamachu SR, Narayana A, Janka L. Long-term dosing, safety, and tolerability of fentanyl buccal
Tablet in the management of noncancer-related breakthrough pain in opioid-tolerant patients.
Curr Med Res Opin 2011;27,4:751-760.
28. Passik SD, Narayana A, Yang R. Aberrant Drug-Related Behavior Observed During a 12-Week
Open-Label Extension Period of a Study Involving Patients Taking Chronic Opioid Therapy for
Persistent Pain and Fentanyl Buccal Tablet or Traditional Short-Acting Opioid for Breakthrough
Pain. Pain Medicine 2014:1-8.
29. Fine PG, Messina J, Xie F, Rathmell J. Long-term safety and tolerability of fentanyl buccal tablet
for the treatment of breakthrough pain in opioid-tolerant patients with chronic pain: an 18-month
study. J Pain Symptom Manage 2010;40,5:747-760.
119
Capítulo XXI. Opioides en

el Tratamiento del Dolor
Neuropático. Criterios de
Selección.
D. Manuel J. Rodríguez
A pesar de los avances conseguidos en la compresión de la fisiopatología y la biología molecu-

lar del dolor neuropático, su manejo clínico continúa siendo un problema controvertido. Particular-
mente el uso de los opioides en el manejo del dolor neuropático, es un tema especialmente discutido.
Tradicionalmente se ha considerado a los opioides como el grupo farmacológico idóneo para el tra-
tamiento del dolor nociceptivo, siendo especialmente conocido su eficacia en el dolor agudo y en el
dolor oncológico, pero los resultados son dispares cuando se han administrado en pacientes con dolor
neuropático.
El tratamiento del dolor neuropático con opioides ha sido frecuentemente cuestionado por la
preocupación existente sobre su ineficacia, el potencial desarrollo de tolerancia, el riesgo de adicción
y los efectos adversos asociados.
Actualmente, de igual forma que hace más de una década, muchos autores consideran de una
forma axiomática que el dolor neuropático responde raramente a los opioides y, en esta línea de pen-
samiento, estiman que una disminución subjetiva del dolor podría desaparecer de forma precoz por el
desarrollo de tolerancia a los fármacos. Además, consideran que su uso durante periodos de tiempo
prolongados podría producir adicción en una elevada proporción de pacientes. Este punto de vista se
ha ido modificando al utilizar datos retrospectivos que sugieren que los opioides son eficaces en los
tratamientos prolongados de pacientes con dolor crónico no oncológico (incluyendo el dolor neuro-
pático), y que estos fármacos presentan un riesgo de adicción muy bajo.
En 1991, el editor de la revista Pain, Ronald Dubner, describió la situación en una editorial titu-
lada “Una llamada para realizar más ciencia, no más retórica, sobre los opioides y el dolor neuropáti-
co”. A partir de entonces, se iniciaron varios estudios comparando la eficacia de los opioides frente a
placebo en pacientes con dolor neuropático.
Rowbotham y col, han demostrado la eficacia de los opioides en el tratamiento del dolor neuro-
pático al disminuir la severidad del dolor refractario a los tratamientos clásicos, en pacientes con dolor
de origen central y periférico. Los autores realizaron un estudio doble-ciego, aleatorizado y controlado
comparando dosis bajas y altas de un agonista; el levorfanol. Loa pacientes controlaron su dosis du-
rante un periodo de 8 semanas con el fin de conseguir la máxima eficacia analgésica con efectos ad-
versos tolerables. En los pacientes que utilizaron dosis altas de opioides se consiguió una disminución
en la intensidad del dolor del 36%, comparado con el 21% de reducción en los pacientes que utilizaron
dosis bajas. En los pacientes que utilizaron dosis altas y que completaron el estudio, la reducción del
dolor fue del 48%, y el 66% de ellos comunicaron un alivio del dolor bueno o moderado. Aunque la
mejoría del dolor se asoció también con una mejoría en la función física, el componente afectivo y el
descanso nocturno, los cambios objetivados entre los grupos de dosis altas y bajas no fueron significa-
tivos respecto a estas variables.
Estudios aleatorizados y controlados con placebo, realizados en pacientes con dolor neuropático
120
secundario a polineuropatía diabética y neuralgia postherpética, han demostrado la eficacia de la Oxi-
codona en el tratamiento del dolor neuropático. En ellos reconsiguió un beneficio analgésico superior
al 50% del conseguido con placebo, mejorando también en muchos casos la funcionalidad del paciente
y el descanso nocturno.
Estos y otros ensayos clínicos, apoyan la idea de la respuesta a los opioides del dolor neuropá-
tico, definida como el grado de analgesia obtenida después de la escalada de dosis hasta el punto del
equilibrio entre la analgesia suficiente y los efectos secundarios adversos. Los ensayos reproducen la
realidad clínica y subrayan la importancia de la individualización de la dosis y el fármaco elegido para
cada paciente.
Los resultados de los estudios han demostrado que los pacientes con dolor neuropático de ori-
gen periférico tienen más probabilidad de responder al tratamiento con opioides que los sufren dolor
neuropático de origen central.
Todos estos estudios han cambiado el tradicional punto de vista de que el dolor neuropático es
resistente a los opioides, y proporcionan las bases científicas para el desarrollo de un enfoque racional
del tratamiento con opioides del dolor neuropático.
Lo que no han documentado los estudios es la eficacia a largo tiempo. Pocos ensayos han in-
formado sobre este aspecto del tratamiento y, en los que lo hacen, solo un pequeño porcentaje de los
pacientes, que oscila entre el 7 y el 17%, continuaron el tratamiento con opioides durante uno o dos
años después de finalizar el ensayo clínico. Por el contrario, en encuestas realizadas en clínicas para
el tratamiento del dolor, ha comprobado que es habitual realizar tratamientos con opioides durante
periodos de tiempo prolongados.
Para poder avanzar en el uso y el papel de los opioides en el tratamiento del dolor neuropático, a
través de series y estudios amplios, deben responderse algunas preguntas sobre su uso clínico: ¿puede
predecirse que pacientes se pueden beneficiar de este tratamiento?, ¿que opioide es el más apropiado
para esta indicación?, ¿hasta que punto se desarrolla la tolerancia con el uso de opioides y, que riesgos
asociados existen con el uso prolongado de los mismos?
Para el ejercicio clínico diario lo deseable es conocer que fármacos son los más eficaces
en el alivio del dolor neuropático, y cuales de ellos presentan el mejor perfil de seguridad. Para ello,
lo óptimo es manejar guías clínicas y/o algoritmos elaborados con criterios de medicina basada en la
evidencia. Para elaborara estas guías, la evidencia necesaria a la hora de seleccionar uno u otro fárma-
co debería basarse en estudios comparativos entre ellos, no obstante, estos estudios comparativos son
poco habituales, por lo que para comparara fármacos debemos utilizar otros criterios.
Uno de ellos, es estudiar la eficacia relativa y la seguridad utilizando el número de enfermos
necesario a tratar (NNT) para que uno de ellos obtenga, al menos, un 50% de beneficio analgésico, y
el número de enfermos necesario a tratar para que uno de ellos presente un acontecimiento adverso
que obligue a su retirada del estudio (NNH). Es importante considerar, que aunque el método de
comparación es objetivo, si las valoraciones se hacen sobre estudios que cumplan los mismos criterios,
sin embargo el tamaño de la muestra del estudio puede influir sobre el resultado. De esta forma, los
trabajos que tienen un número de reclutamiento menor tienden a magnificar el beneficio obtenido,
presentando un NNT inferior.
Conclusiones: en el momento actual disponemos de pruebas suficientes sobre la eficacia de los
opioides en el tratamiento del dolor neuropático, al menos para el dolor neuropático de origen peri-
férico. Los resultados de los casos clínicos iniciales se han continuado con los resultados de ensayos
clínicos que demuestran la eficacia de los opioides orales en el tratamiento del dolor neuropático.
121
Capítulo XXII. Coadyuvantes en el

Tratamiento del Dolor Crónico.
D. Jeronimo Herrera Silva.
En los enfermos oncológicos influyen mucho los factores psicológicos, hasta tal punto que la
intensidad de los dolores van a depender en gran parte de estos factores psicológicos.
Así podemos llegar a entender a aquellas personas que definen su vida como dolorosa, presen-
tando gran componente de ansiedad que va a desencadenar una depresión reactiva manifestándose el
cuadro por insomnio, anorexia, etc., que va a producir un deterioro general del paciente.
Es necesario romper este círculo vicioso de dolor, depresión y ansiedad para mejorar y salir de
la situación dolorosa, lo cual conseguiremos con las analgesicos y medicamentos coadyuvantes,em-
pleando la Escalera Analgesica de la OMS (Figura 1)
Además del tratamiento de estos factores psicológicos, los medicamentos coadyuvantes son los
de elección para tratar el dolor neuropatico (Figura 2)
Medicamentos coadyuvantes
• No son analgésicos puros
• Algunos pueden ser analgésicos “per se”
• Pueden potenciar el efecto de los opiaceos
• Modifican el psiquismo
• Actúan sobre efectos secundarios
• Mejoran síntomas acompañantes.
TIPOS
• Ansiolíticos
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Anticonvulsivantes
• Corticoesteroides
• Bifosfonatos y calcitonina
• Otros
ANSIOLÍTICOS
• Se emplean las Benzodiazepinas que
• Favorecen el sueño
• Reducen la ansiedad
• Disminuyen el tono muscular
• Pueden actuar como anticonvulsivantes
Las benzodiazepinas tienen buena absorción oral con una biodisponibilidad del 94%,siendo
122
altamente lipofílicas.Cruzan rápidamente la barrera hemato-encefálica teniendo metabolitos activos
,sufriendo procesos de oxidación, conjugación o nitrorreducción.
Las benzodiazepinas pueden producir efectos sobre el S. Respiratorio Depresión dosis-depen-
diente con disminución del volumen corriente,aumento de la frecuencia y aumento de la presión par-
cial de carbónico,asi como descenso del Volumen minuto.
A nivel cardiovascular las BZD a dosis elevadas ,producen disminución T. A. Sistólica, Diastólica
y menor gasto cardíaco
Las BZD pueden producir Dependencia y Tolerancia
CLASIFICACION :BENZODIAZEPINAS
VIDA CORTA
• Midazolan 5-10 mg/24h
• Triazola 0.25 mg/24h
• Brotizolan 0.25 mg/24h
• VIDA INTERMEDIA
• Bromazepam 4.5-24 mg/24h
• Alprazolam 0.5-4.5 mg/24h
• Flunitrazepam 0.5-5 mg/24h
• Lorazepam 1-5 mg/24h
LARGA VIDA MEDIA

• Diazepam 5-10 mg/24h
• Clorazepato 5-30 mg/24 dipotasico
ANTIDEPRESIVOS
Mecanismo de acción:Son Inhibidores selectivos de la recaptación de aminas.
Tienen :
• ACCION ANTIDEPRESIVA
• ACCION SEDANTE -HIPNOTICA
• ACCION ANALGESICA PROPIA: Tratamiento del dolor disestesico neuropatico al actuar sobre
la via serotoninergica del dolor. Potencia la analgesia en union con fenotiacinas. Los antidepresic-
vos triciclitos tiene rápida absorción intestinal, unión a proteinas plasmáticas en un 90%,Metabo-
lismo hepático,excreción urinaria y una fuerte acción anticolinérgica
Derivados tricíclicos:
• AMITRIPTILINA, Dosis 25 mgr/8h. hasta 150 mgr/24h.
• CLORIMIPRAMINA, Dosis 10-75 mgr/24 h.
• IMIPRAMINA, 25-75 mgr/24 h.
Efectos Secundarios
EFECTOS CARDIO-VASCULARES
• Arritmias,alteraciones de la conducción,hipotensión, Insuficiencia cardiaca,bloqueos A-V de 1º
grado.
Alteraciones de la libido,sequedad de mucosas,Estreñimiento,retención de agua,aumento de
peso, y aumento de la P.i.O.
123
ANTIDEPRESIVOS IRSS
Actuan por inhibición selectiva sobre la recaptacion de serotonina,teniendo menos efectos se-
cundarios que los triciclitos.Los mas usados son :
Fluoxetina :Dosis 20mg-30mg/24h
Citalopram :dosis 30mg/24h
Paroxetina :Dosis 20-40mg/24h
Sertralina: Dosis 50-200mg/24h
ANTIPSICÓTICOS
Son medicamentos que alteran la reacción del paciente frente al dolor, provocando indiferencia
al sufrimiento y desprecio por su significado.
Mecanismo de acción:
Tienen alta afinidad por los receptores 5-HT2, dopaminérgicos D1 y D2,receptores noradrenér-
gicos alfa 1 y 2 y receptores histamínicos H1
Tipos
• Fenotiazinas
• Butirofenonas
Acciones.-
• Antiemética.
• Aumenta la sedación.
• Alivian el prurito tras la toma de morfina.
• Acción analgésica.
• Manifestaciones psicóticas.
Medicamentos
LEVOPROMAZINA ( Sinogan ).- Activa deprimiendo selectivamente el hipotálamo y sustancia
reticular del tronco del encéfalo.
Dosis: 10-20 mgr/24 h.
CLORPROMAZINA.- Produce una acción inhibidora sobre el sistema nervioso vegetativo,
siendo muy útil en el tratamiento del tenesmo vesical y rectal.
Dosis: 25 mgr/8 h, oral.
HALOPERIDOL.- Potente acción antiemética.
Tiene accion antiemético central 0.5-1.5 mg 24
Sedante 5-15 mg 24/h
Antisicótico 25-50 mg 24/h
Otros antipsicóticos
124
• Risperidona 6 mg 24/h
• Olanzapina 5-20 mg 24/h
• Ziprasidona 100 mg 24/h
ANTICONVULSIVANTES
Actúan suprimiendo las descargas neuronales espontáneas, evitando el dolor lancinante de deaferen-
tización.
• Mecanismos de acción
• Alteran el potencial de membrana intra/extra celular
• Bloquean la despolarización
• Acción directa sobre distintos canales iónicos
• Bloqueo uso-dependiente
• Indicaciones
• Acción central:Dolor talamico,Neuralgia del Trigémino y Glosofaringeo
• Acción periférica: Neuralgia posherpetica, Neuropatía diabética,Miembro fantasma
Esclerosis múltiple, S. Postlaminectomía,y Dolor oncológico
ANTICONVULSIVANTES CLÁSICOS
• CARBAMAZEPINA Dosis de comienzo 100 mgr/8h y aumentamos progresivamente hasta 400
mgr/6h.
• FENIL-HIDANTOINAS (Dosis 100 mgr/8h.
• CLONACEPAN Dosis 0,5 mgr- 2 mgr/8h.
Efectos secundarios
• Somnolencia, vértigos y ataxia.
• Náuseas, vómitos y trastornos hepáticos.
• Leucopenia.
ANTICONVULSIVANTES. 2º y ·3ª GENERACION

Gabapentina 600-1800 mg 24/h
Topiramato 200-400 mg 24/h
Oxcarbazepina 300-2400MG/24
Lamotrigin 100-200 mg 24/h
Pregabalina 75-600 mg24
Efectos secundarios
• Somnolencia,Vértigos,Ataxia,Nauseas,Vómitos,Diarrea,Cefaleas,Diplopía
• Leucopenia,Trombocitopenia,Trastornos hepáticos,Retención hídrica (Inhibe la HAD)
125
• Fenómenos de hipersensibilidad
CORTICOESTEROIDES
Es uno de los medicamentos más usados en oncología por sus acciones:
A) Acción antiinflamatoria al disminuir la producción de prostaglandinas, lo que determina

eliminar la disuria del cáncer de vejiga, disfagia en los cánceres digestivos o bien mejorar la
disnea de las neoplasias pulmonares.
B) Acción antiedema, produciendo una disminución de la hipertensión intracraneal de los
tumores craneales.
C) Acción analgésica, por su acción antiinflamatoria y antiedema a nivel de los nervios englo-
bados por los tumores.
D) Acción sobre la fiebre ya que produce descenso de la fiebre por descenso de prostaglandi-
nas.
E) Produce un aumento del apetito y mejoría de la psiquis produciendo euforia.
F) Acción antihipercalcemiante, produciendo menos dolor.
Los corticoides más usados son:
METIL-PREDNISOLONA, a dosis de 125 mgr/24 h, IM, durante 5 días. Si el enfermo no
mejora se aumenta hasta 250 mgr/24h, manteniéndose definitivamente.
DEXAMETOSA, útil sobre todo en tumores cerebrales.
Dosis: 4 - 16 mgr/24h.
Complicaciones.-
• Obesidad.
• Hipercorticismo.
CALCITONINA
Es muy útil en los enfermos con metástasis óseas ya que éstos presentan una hipercalcemia ele-
vada, y la calcitonina posee un fuerte efecto analgésico y que dicho efecto puede ir incrementándose
progresivamente a lo largo del tratamiento. La analgesia inducida por la calcitonina se debe a la pre-
sencia de receptores para la calcitonina situados a nivel de la sustancia gris periacueductal.
La analgesia producida por la calcitonina es independiente de los opioides y requiere la integri-
dad del sistema catecolaminérgico, pero no del sistema serotominérgico.
Se emplea la calcitonina de salmón a dosis de 100 UI/SC/24h.
Efectos secundarios
• Malestar general.
• Náuseas y vómitos.
• Flusch.
• Alergia medicamentosa.
BIFOSFONATOS
Analogos del pirofosfato que se unen al hueso inhibiendo la reabsorcion osea mediada por los
osteoclastos
126
Indicaciones
• Dolor oseo
• Metastasis oseas
• Hipercalcemia
• Mieloma multiple
• Osteoporosis
• E.Paget
Medicamentos
• Clodronato disodico (v.o-i.v) 1600mg/dia
• Pamidronato disodico (i.v) 90mg/ mes
• Acido zoledronico (i.v) 4mg/mes
• Efectos secundarios
• Nauseas,vomitos,diarrea, fiebre,anemia
ANESTÉSICOS LOCALES EN DOLOR NEUROPÁTICO

VÍA INTRAVENOSA:
• LIDOCAÍNA: 3-5 mgrs/Kg. Dosis dependiente de la actividad ectópica.
• Reacciones alérgicas.
• Toxicidad sistémica. Test diagnóstico para el dolor neuropático.
ANESTÉSICOS LOCALES EN DOLOR NEUROPÁTICO

VÍA TÓPICA:
• Lidocaína 2,5% y Prilocaína 2,5 % . Duracion 3-5 horas.
• Parches de Lidocaina 5%
ANESTÉSICOS LOCALES EN EL DOLOR NEUROPÁTICO

VÍA ORAL
Mexiletina.
Dosis: 2-3 mgr/kg; D.M.:1200 mgr/día.
CONCLUSION
Como conclusión diremos que los coadyuvantes son medicamentos imprescindibles para
el tratamiento correcto del dolor oncologico siguiendo la Escalera Analgesica de la OMS,pero es
necesario tratar los otros componentes que configuran el dolor total.
127
Capítulo XXIII. Criterios

de Selección de Técnicas
Intervencionistas en Dolor Crónico.
D. Jose Manuel Trinidad Martín-Arroyo.
La implementación del “PAI de asistencia a pacientes con dolor crónico” ha permitido el desa-
rrollo de las Unidades del Dolor de nuestra comunidad, y al mismo tiempo ha supuesto un reto para
la organización y gestión de las mismas. El aumento de la cartera de servicio en múltiples técnicas
novedosas ecoguiadas o radioguiadas ha obligado a un proceso de formación y especialización de
nuestros profesionales pero, a la vez, ha supuesto un aumento de la demanda de nuestras Unidades.
Sin olvidar, la reestructuración de nuestras instalaciones para adaptarlas a estas técnicas manteniendo
los estándares de seguridad y calidad.
Así pues, este reto en innovación y demanda de nuestros servicios, hace que debamos estar a la
altura y seamos capaces de reestructurar los flujos de acceso y redefinir nuestros criterios de inclusión,
derivando parte de las responsabilidades a los médicos de Atención Primaria. De lo contrario la satu-
ración de las mismas, dará lugar a unos tiempos de espera que lógicamente redundará en un deterioro
de la calidad de nuestra asistencia.
Además esto supone también un cambio de mentalidad en nuestra forma de abordar el dolor
pues la anamnesis y exploración se convierten en esenciales para alcanzar un diagnóstico etiológico
exacto y definir unos criterios de selección estrictos para nuestros procedimientos. De lograrlo esto
supone un abordaje más completo y resolutivo.
EVALUACIÓN DEL DOLOR LUMBO-RADICULAR:

La evaluación del dolor requiere de una historia completa y una exploración exhaustivo. En la
anamnesis habrá que indagar sobre la localización, intensidad, cronología, características, factores o
actividades que lo alivian o empeoran,… Por ello, como ya hemos dicho, el éxito de nuestros procedi-
mientos depende de nuestro diagnóstico y esencialmente de una exploración y anamnesis exhaustiva.
A continuación, se presenta un ejemplo de sistemática de exploración de dolor lumbar:
128
EXPLORACIÓN NERVIO SINUVERTEBRAL DE LUSCHKA:
Palpación apófisis espinosas (DOLOR DISCAL)
EXPLORACIÓN RAMO POSTERIOR DEL NERVIO RAQUÍDEO:

Palpación a 2-3 cm. de la línea media acompañado de hiperextensión de la columna
(signo del arco)
EXPLORACIÓN RAMO ANTERIOR DEL NERVIO RAQUÍDEO:

- Lasègue
- Bragard
- Lasègue invertido (L4)
- Marcha talón (L5)-puntillas (S1)
EXPLORACIÓN MIOFASCIAL:
- PSOAS: flexión de la pierna que provoca dolor en ingle
- CUADRADO LUMBAR: decúbito lateral, dolor a la palpación por encima de pala ilíaca y por
debajo XII costilla.
- PIRAMIDAL: dolor a la palpación de glúteo
EXPLORACIÓN ARTICULACIÓN SACROILÍACA: dolor a la palpación de la articulación sacroilíaca y

flexión de la colmna
Fig. 1: ejemplo de sistemática de exploración que se podría utilizar
SÍNDROMES MÁS FRECUENTES DE DOLOR LUMBORADICULAR:
Habrá que diferenciar que un dolor lumbociático puede ser debido a múltiples etiologías, para
lo cual será imprescindible la combinación anamnesis-exploración-pruebas diagnósticas, de modo
que nuestro juicio clínico condicionará el plan terapeútico posterior. El éxito, por tanto de nuestros
procedimiento dependerá completamente de un buen diagnóstico del origen del dolor. Señalamos las
siguientes como principales causas de dolor lumbociático y los posibles tratamientos que se podrían
utilizar:
Fig. 2: Procedimiento intervencionistas en Unidad del Dolor en función de etiología
• DOLOR ARTICULACIÓN SACROILÍACA: La articulación sacroilíaca está implicada en UN 10-

26% de la etiología del dolor lumbar. Suele ser un dolor referido principalmente a glúteo, parte
posterior del muslo y zona lumbar baja. Es importante hacer un diagnóstico diferencial con el
síndrome facetario, coxalgia, síndrome piriforme y otros dolores miofascilales.
129
• DOLOR DISCOGÉNICO: El dolor discogénico puro (típico “disco negro” en RMN) es el respon-
sable, según los estudios, de entre un 28-43% del dolor lumbar y representa uno de los grandes
retos diagnósticos y terapéuticos para especialistas en el tratamiento del dolor. El tratamiento con-
servador no suele resultar exitoso y los tratamientos quirúrgicos se han mostrado controvertidos
para aliviar el dolor discogénico puro, pues presenta una tasa de entre 10-40% de síndrome post-
laminectomía (dolor residual postcirugía). Nuevas técnicas como la radiofrecuencia intradiscal o
la discolisis con ozono o azul de metileno, pretenden mejorar estos resultados.
• DOLOR FACETARIO: dolor lumbar originado en la articulación intervertebral posterior (arti-
culación facetaria). Se puede irradiar hacia nalgas o parte posterior de los muslos. Aumenta la
intensidad con la extensión de la columna, en especial, con el “signo del arco” en la exploración.
Empeora con la bipedestación mantenida o la actividad. Se trata con radiofrecuencia convencio-
nal del ramo medial que es quién recoge la aferencia sensitiva de dicha articulación.
• DOLOR RADICULAR: dolor neuropático debido a la irritación de una raíz nerviosa. Normal-
mente se origina por compresión o inflamación debido a una hernia inguinal, en otras ocasiones,
se debe a una fibrosis epidural ocasionada por una cirugía de columna (síndrome postlaminecto-
mía). Es un dolor irradiado desde la zona lumbar siguiendo el dermatoma correspondiente al ner-
vio afectado. Es muy importante una exploración exhaustiva para localizar dicha afectación (las
parestesias se extienden de forma más distal que el dolor, lo cual puede ser útil en la exploración
para distinguir la raíz implicada en el dolor) .
• DOLOR MIOFASCIAL: se debe principalmente a una contractura muscular. Los grupos muscu-
lares normalmente implicados son: cuadrado lumbar (produce dolor con los giros de la columna),
psoas lumbar (dolor lumbar irradiado a la ingle con la flexión de la pierna), piramidal (pseudocia-
talgia que se origina en el glúteo y se desencadena al sentarse o al caminar).
• En el síndrome miofascial es muy importante la localización exacta del grupo muscular implicado
en el origen del dolor; esto se logra con una anamnesis y exploración exhaustiva siendo las prue-
bas complementarias poco útiles. La técnica principal es la inyección de toxina botulínica en el
espesor del músculo contracturado. El mecanismo de acción de la toxina es producir un bloqueo
reversible de la fibra muscular, impidiendo la liberación de acetilcolina de las terminales nerviosas
de la placa motora. La dosis de toxina botulínica (Xeomin o Botox) es de 100 UI por grupo muscu-
lar. Anteriormente la localización del músculo a tratar se hacía con fluoroscopia o electroestimu-
lación, sin embargo desde hace unos años la técnica de localización recomendada es la ecografía.
1.- Cuadrado lumbar: paciente colocado en decúbito prono. Colocaremos la sonda en posición
longitudinal por encima de la cresta ilíaca visualizándose la inserción del músculo cuadrado lumbar
en la misma. Se localiza inmediatamente superficial al peritoneo el cual se moviliza con la respiración
(también se observa el movimiento del polo inferior del riñón) .
130
CM PI
PR
Fig. 3: Visión ecográfica del ms. Cuadrado Lumbar. (CM=cuadrado lumbar, PI=pala ilíaca, PR=polo renal).
2.- Psoas: se coloca la sonda convex en posición longitudinal paralela a la línea de las apófisis es-
pinosas hasta visualizar la sombra “en tridente” de las apófisis trasnversas. En este momento, se puede
abordar el músculo que se localiza entre las sombras de la apófisis.
AT
AT
PS PS
Fig. 4: Visión ecográfica del ms. Psoas Lumbar. (AT=apófisis transversa, PS=psoas lumbar).
131
3.- Piriforme: en zona glútea se coloca la sonda convex en oblicuo hasta visualizar la cabeza del
y así ayudar a su localización. Se accede desde el borde lateral “en plano” .
, Pi=piramidal, o=punta aguja).
NOTA: El resto de procedimientos se describen en el capítulo del “taller de Radiofrecuencia”,

recogido en este mismo libro.
PROTOCOLO MANEJO LUMBOCIÁTICA EN UNIDAD DEL DOLOR

Cualquier protocolo consensuado y con referencias basadas en la evidencia puede ser válido. En
nuestra Unidad del Dolor se utiliza el siguiente:
Fig. 6: Protocolo de técnicas intervencionistas en tratamiento del dolor (Trinidad JM et al)
132
IMPORTANCIA DE LA SELECCIÓN DE PACIENTES (ESTUDIO DE IMPACO DE LA RA-
DIOFRECUENCIA SOBRE LA INDICACIÓN QUIRÚRGICA):
La radiofrecuencia convencional y pulsada es habitualmente usada en el tratamiento del dolor
lumbo-radicular y son numerosos los estudios que han evaluado su eficacia, su mecanismo de acción
o los parámetros eléctricos idóneos. No obstante, son escasos los estudios que evalúan su repercusión
sobre la indicación quirúrgica. Con el objetivo de medir cuántos de los pacientes tratados con radio-
frecuencia podían evitar una cirugía de columna a corto y largo plazo se llevó a cabo un estudio de
diseño quasi-experimental en un grupo de 43 pacientes diagnosticados y evaluados por el Servicio de
Neurocirugía, y que habían sido programados para cirugía de columna (laminectomía o artrodesis).
Se usaron unos criterios de exclusión estrictos, descartando a aquellos pacientes con discordancia clí-
nica/radiológica, hernia de gran tamaño, extrusión-migración o estenosis de canal con claudicación
de la marcha bilateral; de este modo, se indicó el procedimiento de radiofrecuencia a 25 pacientes.
(76% PRF dorsal ganglion root; 12% CRF medial branch; 12% combined technique).
Se valoró también la intensidad del dolor mediante Numeric Rating Scale (NRS) y el impacto de
la enfermedad sobre las actividades de la vida diaria mediante el Oswestry Disability Index (ODI) en
la visita basal, al mes y al año de la radiofrecuencia. En esta visita final también se evaluaron los efectos
adversos de la intervención, la satisfacción del paciente ,y la reducción en el consumo de analgésicos.
La variable principal del estudio fue el rechazo o no de cirugía de columna, por parte del paciente, al
mes y al año de la radiofrecuencia. Así mismo, se analizaron los parámetros eléctricos (impedancia y
estímulo sensitivo)
Se observó un descenso significativo en las escalas NRS y ODI. También el 80% de los pacientes
a corto plazo (un mes) y el 76% a largo plazo (un año) rechazaron la cirugía de columna tras el tra-
tamiento con radiofrecuencia. Todo ello, con un nivel de satisfacción del paciente muy elevado (84%
satisfecho-muy satisfecho). Así mismo, se observó que la optimización de los parámetros eléctricos de
la radiofrecuencia, permitía mejorar el resultado de esta técnica.
Es necesario puntualizar, que en la fisiopatogenia del dolor radicular debido a hernia discal
existe un componente mecánico (generado por el efecto compresivo directo de la hernia sobre la raíz
nerviosa) y un componente inflamatorio (en el que productos proinflamatorios del nucleo pulposo
del disco intervertebral y la disfunción en el drenaje venoso y linfático, condicionan una inflamación
de la raíz nerviosa). Distintos estudios han demostrado que la radiofrecuencia pulsada es capaz de
producir alteraciones sobre la membrana y estructuras intracelulares modificando así la transmisión
del potencial de acción y por ello, la percepción del dolor. No obstante, cuando la compresión sobre
la raíz es el factor etiogénico principal cabe esperar que el resultado del procedimiento no será bue-
no. En nuestro estudio, se excluyeron para el tratamiento todos aquellos casos en los que primaba el
componente mecánico (extrusión-migración de la hernia, hernia foraminal de gran tamaño, estenosis
de canal severa), por lo que los resultados obtenidos fueron muy satisfactorios, llegándose incluso a
evitar la cirugía.
Así pues, se puede concluir que la radiofrecuencia puede ser una medida util que puede alcan-
zar un resultado muy similar al de la cirugía de columna pero con menor numero de complicaciones.
133
Capítulo XXIV. Estándares de

Calidad en Dolor. Centros Contra
el Dolor.
Dña. Encarnación Cúellar Obispo.
“Estándares de calidad en dolor”. “Distintivo centros contra el dolor“. Encarnación Cuéllar Obis-
po.
59º Reunión de la Asociación Andaluza-Extremeña de Anestesiología, Reanimación y Terapéu-
tica del Dolor. Cádiz 27, 28 y 29 de Noviembre del 2014.
El Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor es la respuesta a un problema/enferme-
dad de alta prevalencia y que afecta a la calidad de vida de las personas con un alto impacto sobre la
capacidad funcional, psicológica, familiar, social y laboral.
Es una de las 30 estrategias y planes de salud del SSPA. http://www.juntadeandalucia.es/servi-
cioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_planesystrat
El Plan tiene una vigencia 2010-2013, pendiente de decidir su actualización.
Es un plan transversal con una serie de objetivos:
• Promover en el SSPA, así como en otros proveedores privados de salud, el abordaje integral del
dolor para lograr una sociedad libre de dolor.
• Incorporar la política del dolor como estrategia transversal en el SSPA, integrándola en los valores
y principios básicos del sistema y los profesionales que la componen.
• Mejorar la calidad de vida de las personas con dolor y de sus allegados; con especial énfasis en
grupos vulnerables como los menores, las personas mayores, personas con dificultades de comu-
nicación, con trastorno mental o personas institucionalizadas.
• Impulsar la participación de la ciudadanía andaluza como agente activo ante la prevención o ma-
nejo de dolor.
• Potenciar la alianza de los profesionales ante el desarrollo de una política integral de abordaje del
dolor en la población.
Junto a estos objetivos transversales definidos en el plan tras un análisis de situación basal pre-
vio a su publicación, encontramos un sinfín de recomendaciones, estándares de calidad, y seguridad,
guías de práctica clínica, procesos asistenciales recientemente reeditados y publicados, incorporación
de competencias profesionales en los manuales de acreditación de los profesionales y proyectos con
apoyo institucional público y privado con el objetivo de mejorar el abordaje al dolor, y proporcionar
una atención más homogénea, de mayor calidad y seguridad …… y por supuesto también han eclo-
sionado iniciativas de los pacientes reflejado en la creación de asociaciones contra el dolor.
1. Plan de Salud. Plan andaluz de atención a las personas con dolor. 2010-2013
2. Unidad de Tratamiento del Dolor. Estándares y recomendaciones de calidad y seguridad.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2011. MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍ-
TICA SOCIAL E IGUALDAD.
134
3. Programas de seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor. INFORMES
DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS. AETSA 2009 / II.
4. LA CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS. SEGUNDO RETO MUNDIAL POR LA SEGURI-
DAD DEL PACIENTE. ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.
Organización Mundial de la Salud.
5. Estándares de Acreditación para Hospitales. Joint Commission International. 5º edición.
2014.
6. GPC Uso seguro de OPIOIDES en pacientes en situación terminal.
7. Dolor crónico no oncológico. Proceso Asistencial Integrado. CONSEJERÍA DE IGUAL-
DAD, SALUD Y POLÍTICAS SOCIALES. ANDALUCIA. 2014. http://www.juntadeandalu-
cia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_in-
tegrados/dolor_cronico/dolor_cronico_julio_2014.pdf
8. Atención al paciente quirúrgico. Proceso Asistencial Integrado. CONSEJERÍA DE IGUAL-
DAD, SALUD Y POLÍTICAS SOCIALES. ANDALUCIA. 2014.
9. Manual de competencias del/de la Anestesiólogo/a. PROGRAMA DE ACREDITACIÓN
DE COMPETENCIAS PROFESIONALES DEL SISTEMA SANITARIO DE ANDALUCÍA.
10. Plataforma sin Dolor.
11. CHANGE PAIN.
12. L’Association Ensemble contre la douleu.
13. GREUDA.
14. PAIN OUT.
15. Asociación Española de Pacientes contra el Dolor: Sine Dolore.
DISTINTIVO CENTROS CONTRA EL DOLOR.

El Plan andaluz de atención a las personas con dolor intenta abordar de manera integral este
problema y en 2011 desarrolla el Distintivo de Centros contra el dolor.
Con un formato de herramienta fácil, ágil y flexible que permita a centros sanitarios y unidades
tener unos criterios y estándares de calidad con los que guiarse para definir, desarrollar y mejorar la
atención sanitaria a las personas con dolor; y sirva de referencia para la comparación de la atención
que se presta en ellos.
Elaborado en 2011 por un grupo de trabajo de 10 profesionales, médicos y enfermeros, de los
distintos ámbitos de atención primaria y especializada, mediante reuniones presenciales, espacio cola-
borativo de trabajo y usando revisión de la documentación clave actualizada.
Elaborando un conjunto de recomendaciones de buenas prácticas para:

• Dolor crónico
• Dolor perioperatorio
• Dolor asociado a procedimientos
• Dolor agudo en urgencias-emergencias
Distribuidas en siete dimensiones:
• Información y educación para el paciente y la familia
• Formación de los profesionales sanitarios
• Evaluación sistemática del dolor
• Proceso asistencial
135
• Seguimiento de pacientes, documentación y registros

• Análisis de resultados
• Estructura organizativa
Siendo un total de 51 a 67 recomendaciones totales por cada tipo de dolor.
CRONICO PERIOPERATORIO PROCEDIMIENTOS URGENCIAS
Información
al paciente 10 8 6 8
Formación
de profesio- 7 7 7 7
nales
Evaluación
8 7 8 7
del dolor
Proceso asis-
15 16 9 11
tencial
Seguimiento 9 10 5 10
Análisis de
7 7 7 7
resultados
Estructura
11 10 9 7
organizativa
Total 67 65 51 57
Y clasificadas en 3 niveles de exigencia, siguiendo el esquema usado para la acreditación de cen-
tros, unidades y profesionales, en básica, avanzadas y excelentes para centros mentores.
136
El 70% de las recomendaciones están agrupadas en Nivel 1 y 2 de exigencia.
PERIOPERATO- PROCEDIMIEN-
CRONICO URGENCIAS
RIO TOS
Nivel 1 27 25 19 17
Nivel 2 26 22 17 23
Nivel 3 14 18 15 17
Total 67 65 51 57
Como ejemplo en el dolor perioperatorio
En esta dimensión de información y educación de pacientes…las recomendaciones se dirigen a

detectar si la unidad dispone de documentos informativos en diferentes soportes y formatos sobre el
tratamiento y formas de contactar ante incidencias o dudas.
137
Explora la existencia de programas formativos para el plan de desarrollo competencial en el

abordaje al dolor de los profesionales que integran la Unidad, así como sesiones clínicas informativas
de los resultados….. y planes de acogida para nuevos profesionales.
Se pregunta por la existencia de herramientas adecuadas para evaluar el dolor de forma inicial
y periódica y comprobar que es registrado y evaluado como una 5º constante, realizándose una eva-
luación en reposo y movimiento.
138
EL PROCESO ASISTENCIAL: Es la dimensión más amplia ya que implica las practica realizada
durante la atención integral y completa al paciente. Investiga la existencia de protocolos, su adaptación
a poblaciones vulnerables, tanto analgésicos como para tratar los efectos secundarios más frecuentes y
las medidas de seguridad asociadas al uso de la medicación y de las técnicas invasivas empleadas y la
conciliación con la medicación habitual evitando duplicidades y ausencias.
139
Las recomendaciones van dirigidas a explorar la disponibilidad de registros de seguimiento que

permitan el análisis posterior y seguimiento de la calidad y seguridad del tratamiento, evaluándolo
con indicadores de resultados y de proceso. También investiga la existencia de coordinación interser-
vicios, intracentro e interniveles asegurando transiciones asistenciales seguras.
Es la dimensión más complicada de cumplir; ya que requiere tener registros actualizados y tam-
bién analizar los resultados en un proceso de mejora continua para autocompararse con periodos
previos o terapias alternativas y realizar benchmarking con otros centros o unidades similares EN UN
PROGRAMA DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD.
140
En Estructura organizativa se encuentran todos los criterios que hacen referencia al liderazgo y
la organización de la unidad:
Definición de cartera de servicios y de procesos a atender y procedimientos a realizar.
Disponibilidad de recursos materiales: escalas, dispositivos, técnicas invasivas,…
INDICADORES de DOLOR en el Cuadro de Mandos de la Unidad y en los Acuerdos de Gestión.
Organización para asegurar la continuidad asistencial.
Objetivos establecidos.
E incluso su estudio y análisis en las Comisiones clínicas
141
¿Cómo obtener el distintivo?

Se encuentra disponible en la Plataforma del Observatorio para Seguridad de Pacientes de la
Agencia de Calidad Sanitaria Andaluza.
Junto a otras iniciativas de seguridad como
Para conseguir el Distintivo de centros contra el dolor se precisa tener más del 75% de las reco-
mendaciones del Nivel 1 cumplidas.
Distintivo Mentor
Grupo I >75 % >75 %
Grupo II - >60 %
Grupo III - >40 %

Animo para seguir en este largo pero apasionante camino de la excelencia en el tratamiento del
dolor de nuestros pacientes.
BIBLIOGRAFIA
1. Plan de Salud. Plan andaluz de atención a las personas con dolor. http://www.juntadeanda-
lucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_planes_plndesl-
d&url=/gestioncalidad/gasistencial/planes_4.htm
2. Unidad de Tratamiento del Dolor. Estándares y recomendaciones de calidad y seguridad.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2011. MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍ-
TICA SOCIAL E IGUALDAD. http://portal.sedolor.es/contenidos/100/adjuntos/gnpg34cc.
pdf
3. Programas de seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor. INFORMES
DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS. AETSA 2009 / II. http://portal.
sedolor.es/contenidos/100/adjuntos/mk46hsxt.pdf
4. LA CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS. SEGUNDO RETO MUNDIAL POR LA SEGU-
142
RIDAD DEL PACIENTE. ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIEN-
TE. Organización Mundial de la Salud. http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_
PSP_2008.07_spa.pdf?ua=1
5. Estándares de Acreditación para Hospitales. Joint Commission International. 5º edición.
2014.
6. GPC Uso seguro de OPIOIDES en pacientes en situación terminal. http://www.juntadean-
dalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistencia-
les_integrados/guia_opioides/gpc_opioides_terminales.pdf
7. Dolor crónico no oncológico. Proceso Asistencial Integrado. CONSEJERÍA DE IGUAL-
tegrados/dolor_cronico/dolor_cronico_julio_2014.pdf
8. Atención al paciente quirúrgico. Proceso Asistencial Integrado. CONSEJERÍA DE IGUAL-
tegrados/atencion_paciente_quirurgico/atencion_paciente_quirurgico_julio_2014.pdf
9. Manual de competencias del/de la Anestesiólogo/a. PROGRAMA DE ACREDITACIÓN
DE COMPETENCIAS PROFESIONALES DEL SISTEMA SANITARIO DE ANDALUCÍA.
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/.content/galerias/documentos/
documentos-certificacion/Profesionales/2011/ME_1_24_02.1._Manual_de_competen-
cias_anestesiologo.pdf
10. Plataforma sin Dolor. http://www.plataformasindolor.com/grt-plataforma-sindolor/Plata-
forma_SinDolor/Plataforma_SinDOLOR/_Que_es_/97800021.jsp;jsessionid=AD0675A-
5C687B072AD70246BE9BC0C9B.drp1
11. CHANGE PAIN. http://www.changepain.org/grt-change-pain-portal/GRT-CHANGE-
PAIN-PORTAL_es_Home/INICIO/Que_es_CHANGE_PAIN/151700680.jsp
12. L’Association Ensemble contre la douleu. http://www.againstpain.org/fr
13. GREUDA. http://www.greuda.es/.
14. PAIN OUT. http://pain-out.med.uni-jena.de/
15. Asociación Española de Pacientes contra el Dolor: Sine Dolore. http://sinedolore.org/2014/
16. DISTINTIVO CENTROS CONTRA EL DOLOR.
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/ges-
tor/sites/PortalObservatorio/contraeldolor/descargas/Distintivo_Centros_contra_el_dolor.pdf
143
Capítulo XXV. Ética y

Anestesiología (Aspectos
Prácticos).
D. Enrique Vaz Hernández.
No es momento de exponer la historia de la especialidad , pero si recordar la fecha de la regu-

lación de las especialidades médicas en nuestro país (ley de 20 de Julio de 1955) que en su artículo 4º
reconoce a la Anestesiologia como especialidad.
Desde entonces al anestesiólogo se le atribuye una función propia como es la de preparar,
inducir y mantener la anestesia, cuidar de las funciones vitales del paciente durante ella, asegurar su
reanimación y tratar el alivio del dolor mediante técnicas y métodos propios y específicos para ello.
Las normas que deben regir para una correcta actuación de cualquier médico están en nuestro
Código Deontológico, actualizado hace pocos años (en el 2011); pero hay aspectos de nuestra especia-
lidad que hacen conveniente comentarlos aquí hoy; voy a hacerlo con algunos.
Aunque cualquier paciente teóricamente, puede elegir su anestesiólogo ante una intervención
quirúrgica, lo normal es que éste sea asignado por el Departamento o Servicio de la Institución sani-
taria, Hospital o en caso de medicina privada por el propio cirujano.
Ante dolores distintos de los ocasionados por causas quirúrgicas, el anestesiólogo suele ser co-
laborador en procesos diagnosticados y/o tratados por otros médicos que solicitan su ayuda.
Por tanto nuestra labor se realiza en equipo habitualmente. De ahí deriva que su relación con el
paciente deba estar coordinada con la de otros profesionales sanitarios.
Ante una intervención quirúrgica el ideal sería que la presentación del anestesiólogo al pa-
ciente se hiciese en la consulta de cirugía cuando se le comunica a éste que debe ser operado; pero
normalmente el primer contacto del anestesiólogo con el paciente es en la consulta de preanestesia, y
con cierta antelación en el caso de intervenciones quirúrgicas previstas. En ella podemos encontrar-
nos diversas situaciones derivadas de la previa relación entre cirujano-paciente
El primer “problema ético” se puede plantear originado de esa relación paciente-cirujano. Es
necesario conocer ésta especialmente en los casos en que el paciente no sea conocedor de su diagnos-
tico o se le haya ocultado por cualquier razón. Necesitamos saber las causas por las que el paciente
desconoce su diagnostico para no incurrir en desacuerdos. Hay casos en los que el paciente no conoce
o no ha entendido claramente el diagnostico y nos pide información e incluso consejo sobre la deci-
sión de aceptar o no la intervención e incluso sobre la cualificación del cirujano. Hemos de ser cautos
con comentarios o expresiones que puedan disminuir la confianza que el paciente haya depositado en
personal, material o instalaciones y que puedan aumentar su preocupación.
Y quiero hacer aquí un inciso respecto a la costumbre en algunos servicios de anestesia de
encargar esta labor a quien comienza su formación en la especialidad; siempre hay que tener muy
en cuenta que es el “primer contacto del paciente con la anestesia” y por tanto es muy conveniente
que esté en manos de alguien con experiencia para resolver problemas, a veces imprevistos, y con
posibilidad de dar respuestas que ayuden al paciente a mitigar la ansiedad que en muchas ocasiones
acompañan a esta situación.
En los casos en que la preanestesia sea realizada por un miembro distinto del que luego se en-
cargue de la anestesia, debe ser imprescindible la relación entre estas dos personas o la información
144
directa sobre aspectos de interés.
No olvidemos que la causa primaria más frecuente de muertes perioperatorias , según un estu-
dio de Holland R. publicado en el British Journal Anaesthesia (59:834), es una incorrecta preparación
del paciente y que gran parte de esta preparación depende de nosotros.
Ni que decir tiene que siempre es imprescindible la revisión de la historia clínica ,(anamnesis,
exploración y pruebas complementarias). Si la historia clínica no ha sido realizada por un anestesió-
logo, la revisión es más necesaria aún por éste, ya que pueden faltar datos esenciales para la evaluación
del riesgo, que ha de hacerse en función del estado del paciente, del tipo de intervención y de los
medios de los que disponemos ante la cirugía propuesta.
La Historia clínica debe incluir en el caso de intervención quirúrgica propuesta bajo anestesia,
el Consentimiento informado y autorizado por el paciente. Todos conocemos el “enredo” que puede
suponer en algunas ocasiones la obtención de este requisito en especial ante determinados pacientes .
El desconocimiento de los motivos por los que se solicita este consentimiento es todavía grande
para muchas personas. Una gran mayoría cree que es un trámite más y otros creen que con ello “fir-
man su sentencia” o que la firma nos excluye de responsabilidad ante cualquier contratiempo.
Siempre que su comentario ante la firma, me hace suponer que esa es su convicción, le insisto
en releer el que debería ser último párrafo del impreso, en el que se especifica que el documento es un
imperativo legal y no exime al médico de la responsabilidad de sus actos ni inhabilita al paciente para
presentar las reclamaciones que posteriormente considere oportunas.
Es imprescindible conocer las condiciones que debe tener el documento (información veraz,
comprensión, voluntariedad ,etc) pero directamente debemos transmitir al paciente sensaciones po-
sitivas para ayudarle a sobrellevar la angustia, aunque en casos de pronóstico desfavorable conviene
aclarar a personas de su entorno, con mayor énfasis, lo adverso de la situación, para evitar reclama-
ciones por falta de veracidad en la información.
De éste solo querría añadir que en nuestro caso y ante una anestesia general para una interven-
ción quirúrgica siempre es necesaria la constancia escrita, ya que se supone que la administración de
una anestesia general, independientemente del tipo de intervención, supone un riesgo.
Son de gran utilidad seguir los protocolos y guías de actuación clínica que todos debemos co-
nocer y que el libro blanco de la Especialidad nos lo indica como requisitos mínimos para llevar a
cabo una práctica clínica correcta mediante criterios para la valoración preoperatoria, la monitoriza-
ción básica intraoperatoria y los pasos a seguir en los cuidados postanestésicos.
Todas estas guías tienen un carácter de orientación y cualquier variación que se haga es acep-
table siempre que ésta refleje el juicio clínico del especialista responsable del paciente y la situación
quede documentada en la correspondiente hoja de anestesia.
Aunque todas están de acuerdo en que la presencia física del anestesiólogo es obligada durante la
realización de cualquier procedimiento de anestesia, la ausencia de éste durante cualquier incidencia,
es el hecho menos defendible y ante cualquier acontecimiento grave (aunque legalmente existiesen
atenuantes), éticamente sería inadmisible.
Durante el periodo peroperatorio, además de haber comprobado totalmente el equipo material
antes de su uso con cada paciente (ya que el fallo del equipo constituye uno de los factores principales
que conducen a la mayor parte de los accidentes anestésicos que podrían ser evitados) debemos ocu-
parnos de la estrecha vigilancia del paciente ayudándonos de la adecuada monitorización
Otro momento en que nos debemos preocupar especialmente durante la anestesia es en el de
su finalización, asegurándonos de que la recuperación del paciente es completa y sin posibilidad de
efectos secundarios o prolongados, de medicamentos administrados, comunicando explícitamente
a los compañeros encargados del despertar y postoperatorio inmediato de cualquier antecedente e
145
incidencias peroperatorias aún habiendo sido resueltas.

La relación con nuestros residentes nos plantea el problema del grado de responsabilidad que
nos corresponde en las actuaciones de los mismos, ya que se trata de un médico en formación al que
se debe permitir un cierto grado de autonomía, aunque siempre tutelada y ante cualquier incidencia
la delimitación de las responsabilidades es muchas veces compleja.
La relación con el personal auxiliar debe ser taxativa no pudiendo delegarse la parte esencial de
nuestra actuación en ellos. Se les puede encomendar algunos actos como la administración de medi-
cación , siempre bajo nuestra dirección y control, pero nunca la vigilancia directa y única del paciente.
En nuestras actuaciones para tratar el “dolor no quirúrgico” es imprescindible el diagnóstico
correcto, bien nuestro o el realizado por el médico que trata al paciente. En este caso es imprescindible
el contacto directo con el responsable del diagnóstico.
Dentro del amplio campo de problemas que nos puede presentar la asistencia de pacientes en
reanimación al final de la vida, la moderna Bioética tiende a agruparlos de distintas formas: la mayor
parte de los autores está de acuerdo en que es moralmente licito suspender las ayudas mecánicas ex-
traordinarias que mantienen en vida a una persona clínicamente muerta. Sin embargo hay opiniones
en contra de la licitud de tal acción.
Quizás sea una postura intermedia ante casos complejos el tomar la decisión por un comité
compuesto por los médicos implicados en el caso que atienden directamente al paciente e incluso por
personas no médicas como abogados, sacerdotes e incluso parientes.
Todas las legislaciones vigentes consideran delictiva la acción directa para acabar con la vida de
un enfermo terminal porque éste lo haya pedido voluntariamente. Pero algunos autores (al margen
de argumentos religiosos y al amparo del derecho del paciente a decidir sobre su muerte) opinan que
no hay prueba alguna para condenar moralmente esta acción.
Y por supuesto acabar con la vida de un paciente terminal sin su consentimiento, porque este se
halle inconsciente, es siempre tipificado como homicidio.
Creo con esto haber comentado algunas de las ocasiones más frecuentes, en que podemos en-
contrarnos con problemas éticos en el transcurso de nuestra práctica clínica diaria. No obstante en el
transcurso de las preguntas tras la sesión, se podrán aclarar o ampliar las dudas u omisiones que se
soliciten.
146
Capítulo XXVI. Los Caminos de la
Ética.
D. José Mª. Rubio Rubio
Estimados compañeros. Os deseo unas Jornadas satisfactorias y un buen día. Es lo menos que
puedo hacer para agradeceros la confianza que me dispensáis invitándome a esta Mesa Redonda so-
bre Bioética con el encargo de adelantar los fundamentos y principios de una ciencia que es un deber
inexcusable en el ejercicio de la medicina.
Soy médico desde hace más de cuarenta años, los suficientes para conocer la medicina galdosia-
na de un viejo hospital de sangre y las primeras realidades de la terapia génica; tengo, pienso, la pers-
pectiva necesaria para recordar lo que fuimos, ser lo que somos y para atreverme a adelantar el hori-
zonte más cercano de nuestra profesión. Hoy le hablo a compañeros con los que comparto una misma
realidad sanitaria que ha cambiado mucho en este tiempo y muy rápidamente para gusto de unos y
algún disgusto de otros pero que es una realidad, de la que no podemos sustraernos. La medicina ha
sido la aventura que emprendimos para conquistar los conocimientos y las habilidades terapéuticas
que nos ilusionaban y para compartir los valores por los que merecía la pena ejercer una profesión.
En la actualidad se perciben síntomas y signos de fuertes tensiones en el quehacer médico, la
confianza en nuestros conocimientos y habilidades y la brújula de los valores tradicionales no nos sir-
ven a la hora de decidir el camino a escoger. Pero esto no es nuevo. Ya decía Osler: “La buena práctica
clínica siempre es una mezcla del arte de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad”. Siempre,
pero ahora más que nunca, la medicina necesitó de la ética. En las encrucijadas de la historia del
quehacer médico aparece siempre la ética guardando los caminos como aquel noble leonés D.Suero
de Quiñones que en el puente de Órbigo obligaba a probar su honra a los peregrinos de Compostela.
Guardián constante de ese paso honroso la ética es puente y camino para pasar con seguridad y con-
fianza de la medicina que fuimos y que somos a la que seremos
Los puentes se nos ofrecen como alternativas para facilitar el viaje y hacerlo posible, para salvar
obstáculos y distancias con seguridad. La ética es puente, así la contemplaba Hans Raenslaer Potter,
investigador y oncólogo clínico, en la publicación del año 1971 donde salió a la luz por vez primera el
término bioética. “La bioética, un puente hacia el futuro”. Un puente entre dos culturas, la de la ciencia
y la de las humanidades obligadas a entenderse, el puente del diálogo imprescindible “para eliminar el
sufrimiento inútil de la humanidad”.
La dificultad de la comunicación y del diálogo está en el origen de la mayoría de los conflictos
asistenciales y es uno de los obstáculos de la medicina actual que la ética nos ayuda a superar. Insisti-
mos mucho en la información que, en el rigorismo del Consentimiento Informado actual, llevamos
a extremos que en vez de ayudar complican la relación clínica cuando no atemorizan a los pacientes.
Los enfermos tienen el derecho a ser escuchados, tanto o más que a ser informados y generalmente los
médicos no sabemos escuchar a nuestros enfermos. De mi ya larga experiencia en el Comité de Ética
Asistencial del Hospital Virgen Macarena de Sevilla he extraído una enseñanza que os propongo: la
mayoría de los conflictos éticos se resuelven simplemente escuchando a los pacientes.
Pero siendo este en mi opinión el mayor obstáculo de la relación clínica actual a resolver por
la ética, no es el único. El acelerado progreso de los conocimientos y de la técnica, establecen límites
imprecisos entre hacer el bien y no hacer daño en el momento de las indicaciones médicas. El respeto
a la autonomía del enfermo, no siempre bien interpretado o asumido por los médicos, se confunde con
147
frecuencia en estos casos limite y se utiliza como una derivación de responsabilidad…”Yo me limito
a informar más o menos explícitamente, dice el médico, pero la decisión es suya o de sus familiares”.
Los puentes nos ayudan a salvar distancias y pienso que todos estamos de acuerdo en que para
alcanzar la meta de una medicina ideal o al menos un correcto ejercicio de la medicina, nos quedan
todavía largas distancias que recorrer. La distancia de una medicina orientada por y para la enferme-
dad a una medicina centrada en el enfermo. La distancia entre en paternalismo vertical y asimétri-
co como modelo y canon de la relación médico enfermo y la relación horizontal, democrática y de
alianza entendida como un encuentro de dos personas, el sanador y el herido, ambos protagonistas y
ambos necesitados, en un acto común, el acto médico, pleno de sentido para ambos. La distancia de
un ejercicio clínico asistencial basado exclusivamente en la evidencia que nos ofrecen los hechos y las
pruebas diagnósticas a una medicina sensible y respetuosa con los valores y deseos de los pacientes.
La distancia entre el poder aparentemente ilimitado de la medicina y de un futuro próximo al recono-
cimiento de nuestro límite.
En la encrucijada de la medicina actual, hemos dicho, la ética se nos ofrece como puente y ca-
mino, un camino que se hace caminando. Por el camino de la ética aprendemos a pensar, a respetar, a
dialogar, y a decidir y así, pensando, respetando, dialogando y sabiendo tomar decisiones es como nos
acercamos a la meta del bien interno de nuestra profesión y su sentido. La ética, lo hemos descubierto
tarde, es camino imprescindible para ser médico y para ejercer la medicina. Ninguno de nosotros cur-
só la asignatura de bioética en su carrera pero ahora sabemos porque la vida así nos lo ha enseñado,
que no es la medicina la que hace al médico; es el médico bueno quien hace buena a la medicina.
En el camino del paso honroso, plantado junto al puente, el árbol de la ética nos ofrece sombra
y cobijo. Es un árbol frondoso, tanto que cuesta trabajo distinguir las tres ramas que lo sustentan: La
rama teórica central de los contenidos continuamente renovados a demanda del crecimiento incesante
de la ciencia y los hechos que la inspiran; la rama de la estrategia para abordar los continuos conflictos
éticos que nos presenta la práctica de la medicina y la tercera, la que en mi opinión es la rama nu-
tricia y más importante pero también la que más fácilmente pasa desapercibida, la rama de la nueva
conciencia, la nueva mirada, la nueva cultura y las nuevas palabras. Rama vital e imprescindible para
poder afrontar como la ética actual exige los problemas cambiantes y complejos de la medicina mo-
derna, meta absolutamente inalcanzable para quien no obre según esa nueva conciencia, ni observe
con esa nueva mirada, ni entienda las nuevas palabras, ni piense conforme la nueva cultura, plural,
abierta y respetuosa.
Como comprenderéis es muy difícil resumir ni siquiera los conceptos básicos y elementales y
menos los principios de la bioética actual en apenas unos minutos de exposición. Mi recurso ha sido
la imagen a sabiendas que una imagen vale más que mil palabras. Una imagen es suficiente para abrir
los ojos, primer paso siempre en la pedagogía de la bioética. Con ella pretendí transmitiros lo que he
aprendido, el puente que descubrí a tiempo para salvar las dificultades de un camino que descubrí
caminando.
Desde hace muchos años mantengo bien visible en la pared del despacho un lema de solo tres
enunciados que me gusta enseñar a los MIR que se incorporan a nuestra Unidad de Medicina Interna:
“ Pensar en todo. Hacer las cosas bien. Resolver los problemas.” Perdonadme anestesistas si, apelando
a la especialidad a la que dediqué mi vida, recurro a esta última imagen para concluir mi exposición
pero en ella se resume toda la ética y toda la práctica de los que sigue siendo mi relación con los en-
fermos.
Pensar en todo es consustancial con el ejercicio de una especialidad donde se nos requiere para
todo lo que ve y no ve el ojo clínico. El internista es el experto a consultar para la atención de enfermos
cuyo diagnóstico no es evidente o se trata de un problema complicado. Pero pensar en todo resulta
también decisivo en la asistencia a pacientes pluripatológicos o cuando se trata de guiar a cualquier
148
enfermo en procesos que requieren una compleja trayectoria por el sistema hospitalario dirigiendo el
protocolo de actuación frente a su enfermedad y coordinando el resto de los especialistas necesarios
para conseguir un tratamiento adecuado.
Hacer las cosas bien requiere cuidado y destreza en la asistencia al paciente desde el primer
contacto con él y la elaboración de la historia clínica hasta el documento de alta y el seguimiento pos-
thospitalización. Significa mantener en todo momento la trayectoria justa sin desviarse por los atajos
de la simplicidad, la superficialidad, el golpe de vista, la apariencia o la rutina. Hace las cosas bien
quien sabe interpretar los síntomas y signos sin darle más valor que el que les corresponde y suma y
resta las evidencias hasta alcanzar el producto del diagnóstico certero. Pero mejor las hace aún quien,
sin renunciar a aquello, trata al paciente como persona y además lo hace de una forma especialmente
cuidadosa porque está enfermo y no se detiene en el hallazgo del daño que buscaba sino que insiste
hasta encontrar el rastro de la salud perdida para restaurarla en lo posible o alentarla con los recur-
sos que la ciencia ha puesto a su alcance. Hace las cosas bien quien entiende que la medicina tiene su
verdad científica y también su bondad moral y que toda persona debe ser respetada y ayudada a vivir
conforme sus criterios y deseos. Y quien tiene la seguridad suficiente para no dudar en lo indudable
y la humildad necesaria para consultar en todo lo que no sabe. Quien trabaja en equipo y respeta las
opiniones ajenas, porque hacer bien la medicina significa escuchar al enfermo y dialogar con él, con
los compañeros de la Unidad, con el resto del equipo sanitario, con los especialistas que nos consultan
o a los que consultamos, con los alumnos cuya formación se nos ha encomendado. Hace las cosas bien
quien cuida de todo lo que tiene encomendado estimándolo como propio y en su deber no descuida
sus propias necesidades evitando el burn out con un ejercicio profesional tan nuevo e ilusionante
como el primer dia.
Para Resolver los problemas que habitualmente atendemos los internistas se requiere, pero no
es suficiente, conocimiento científico, habilidades técnicas, consejo clínico y trabajo en equipo, proto-
colos y guias de actuación. Es necesario recapitular sobre lo ya manifestado y volver a donde comen-
zamos pues si difícil, aunque necesario, es resolver al día a día de cada paciente en los problemas pun-
tuales que motivaron su ingreso cuanto no lo será dar una respuesta correcta y satisfactoria a todo lo
que hayamos alcanzado a ver y pensar. El trabajo del internista no termina en un arreglo superficial de
chapa y pintura sino que en cada actuación con cada enfermo ahonda en las raíces de su enfermedad
y la contempla en todas sus dimensiones procurando dar respuesta y solución a todos los problemas.
La noche de mi nombramiento de Coordinador del Servicio de Medicina Interna escribí unos
pensamientos que leí al dia siguiente a mis compañeros y que si se me presentara mil veces la ocasión,
mil veces se los volvería a repetir con la misma confianza porque estoy convencido que en ellos se
resume lo esencial.
• Lo primero es el enfermo
• Nuestro mejor capital es el humano
• Todos somos necesarios y todos nos necesitamos
• Las relaciones humanas son fundamentales
• Cuidar a los enfermos, cuidarnos a nosotros, cuidar al hospital
• Sin diálogo y buena comunicación no hay buena asistencia sanitaria.
149
Capítulo XXVII. Toma de

Decisiones en Anestesiología
(Aspectos Éticos).
D. Rafael Ojeda Rivero.
El Dr. Rubio acaba de exponer los principios éticos que deben guiar el ejercicio de la Medicina.
Por su parte, el Dr. Vaz ha explicado el modo de llevar a la práctica estos principios en los diferentes
ámbitos en los que se desarrolla nuestra especialidad. Me corresponde ahora dar un paso más, en este
recorrido de lo general a lo particular, y abordar los aspectos éticos de la toma de decisiones clínicas
en nuestra práctica cotidiana.
Aunque no siempre somos conscientes de ello, a menudo nuestra actuación profesional tiene
un importante componente ético. Así sucede, por ejemplo, cuando un cirujano insiste en operar a un
paciente a pesar de que, en nuestra opinión, el elevado riesgo anestésico desaconseja la intervención.
También cuando un paciente apela a nuestra experiencia para que le ayudemos a decidir si debe ope-
rarse o no. O bien al contrario, cuando insiste en ser intervenido en contra de nuestro criterio. Algunas
situaciones son especialmente complejas, como sucede con los pacientes que rechazan el tratamiento
por motivos religiosos. En todos estos casos solemos preguntarnos que papel hemos de jugar en la
toma de decisiones en el paciente quirúrgico. ¿Debemos atender en todos los casos las peticiones de
pacientes y cirujanos? ¿podemos negarlo a hacerlo cuando ponen en peligro la vida del enfemo? ¿Qué
peso ha de tener nuestra opinión en la toma de decisión? Estas son las preguntas a las que intentare-
mos dar respuesta en esta ponencia.
El origen de los conflictos éticos que vamos a analizar es siempre el desacuerdo acerca de la con-
veniencia de la intervención. Este desacuerdo puede darse con el cirujano, cuya indicación podemos
desaconsejar por motivos anestésicos, o bien con el paciente. En este segundo caso, existen dos princi-
pios éticos que pueden orientar nuestra decisión en sentidos opuestos: Por una parte, el principio de
autonomía prescribe que respetemos los valores y preferencias del paciente en lo que concierne a su
tratamiento. Sin embargo, por otra parte, el principio de beneficencia nos obliga a actuar en su benefi-
cio, en especial cuando está en juego algo tan importante como su vida. Entonces ¿qué debemos hacer
cuando la decisión autónoma de un paciente pone en peligro su vida? ¿Qué principio ha de prevalecer,
el de autonomía o el de beneficencia?
Como hemos dicho,otras veces el conflicto se debe a un desacuerdo con el cirujano. Cierta-
mente la indicación de la intervención es competencia suya, mientras que nuestro papel se limita en
principio a la estimación y la reducción preoperatoria del riesgo anestésico-quirúrgico. No obstante,
en ocasiones podemos considerar que el riesgo anestésico es demasiado alto en comparación con el
beneficio que se espera obtener de la cirugía. ¿Qué debemos hacer en esos casos? Si tanto el cirujano
como el paciente consideran aceptable dicho riesgo, ¿podemos nosotros negarnos a anestesiar al
paciente? ¿Estamos obligados a participar en el tratamiento quirúrgico en contra de nuestro criterio
profesional? ¿Qué peso ha de tener nuestra opinión en la decisión final?. Para intentar responder a
estas preguntas, comencemos por ver cómo debemos interpretar el principio de autonomía en el con-
texto del paciente quirúrgico.
La autonomía de la persona es un valor fundamental en la relación clínica actual. Como médi-
cos, tenemos el deber de respetar los valores y creencias de los pacientes y de contribuir a que reciban
un tratamiento acorde con ellos. Negarnos a tratar a un paciente a causa de su religión, por ejemplo,
150
es una actitud discriminatoria y éticamente incorrecta. El principio de beneficencia no nos autoriza a
imponer al paciente nuestra concepción del bien.
La manifestación práctica más importante del principio de autonomía es el consentimiento in-
formado. Así, estamos obligados a informar al paciente del tratamiento al que vamos a someterlo, de
sus riesgos y alternativas, y a obtener su consentimiento para el mismo. Esto le da al paciente un de-
recho prácticamente absoluto a rechazar cualquier tratamiento, aunque con ello ponga en peligro su
vida. Si un paciente testigo de Jehová, por ejemplo, muere por no recibir una transfusión y su rechazo
del tratamiento está debidamente registrado en la historia clínica, no tenemos nada que temer desde
el punto de vista legal. Es más, lo que podría ocasionarnos problemas legales sería tratar al paciente
sin su consentimiento.
Sin embargo, el principio de autonomía no da derecho al paciente a recibir una asistencia médi-
ca concreta porque es la que mejor se ajusta a su particular sistema de valores. Una demanda de asis-
tencia no debe ser respetada si es contraria a la Ley, a la dignidad de la persona o al principio de justi-
cia. No podemos atender, por ejemplo, una petición de eutanasia, o de una intervención que implique
una mutilación o una merma objetiva de la propia dignidad (por ejemplo, una ablación del clítoris).
Ningún usuario del sistema puede tampoco obtener, a causa de sus creencias, un acceso privilegiado a
recursos escasos, como las camas de UCI o los tratamientos especialmente costosos.
Las demandas del paciente tampoco deben ser atendidas si son contrarias a la lex artis, es decir,
si no están indicadas desde el punto de vista médico. Así como el paciente puede rechazar un trata-
miento aunque ello ponga en peligro su vida, no tiene derecho a recibir un tratamiento si el riesgo para
su vida es inaceptable desde el punto de vista médico. Aquí podemos ver la importancia de nuestro
papel como responsables de la estimación del riesgo anestésico-quirúrgico. Si el riesgo anestésico es
tan alto que en nuestra opinión podría contraindicar la cirugía, debemos poner en cuestión su indi-
cación o incluso, llegado el caso, negarnos a participar en el procedimiento (enseguida veremos cómo
abordar en la práctica este tipo de conflictos).
Hemos visto que el principio de autonomía nos obliga a respetar los valores y creencias del pa-
ciente, pero ello no significa que debamos renunciar a los nuestros. El Código de Deontología Médica
lo deja bien claro en su articulo 12.3: “Si el paciente exigiera del médico un procedimiento que éste,
por razones científicas o éticas, juzgase inadecuado o inaceptable, el médico, tras informarle debida-
mente, quedará dispensado de actuar”. En los casos más complejos, la única solución aceptable desde
el punto de vista ético consistirá en establecer procedimientos que garanticen la asistencia del pacien-
te, permitiendo al mismo tiempo que los médicos con reticencias científicas o éticas se abstengan de
participar en el tratamiento. No podemos olvidar que la garantía de la asistencia no corresponde a los
profesionales, sino a la Administración.
Pero, ¿cómo podemos llevar todas estas reflexiones a la práctica?. En el Servicio de Anestesia
del HRT-Virgen del Rocío hemos desarrollado un procedimiento de toma de decisiones en pacientes
complejos que tiene en cuenta estos principios. Está pensado para dos tipos de pacientes: Por una par-
te, aquellos en los que el riesgo anestésico-quirúrgico es tan alto que nos hace dudar de la conveniencia
de la cirugía; por otra, testigos de Jehová que deben ser sometidos a intervenciones con un elevado
riesgo de sangrado (cuando se trata de cirugía sin riesgo de sangrado, estos pacientes no plantean
ningún problema especifico).
Una vez que llega el paciente a la Consulta de Preanestesia, el primer paso consiste en que el
anestesiólogo evalúe el balance riesgo/beneficio asociado a la cirugía. Cuando el riesgo anestésico, o
el riesgo asociado al sangrado en el caso de un testigo de Jehová, es alto, pero el beneficio de la cirugía
está bien establecido y el anestesiólogo considera que compensa dicho riesgo, se le da el OK al paciente
directamente.
Pero cuando el anestesiólogo, en la Consulta de Preanestesia, considera que el riesgo asociado
151
al procedimiento es tan alto que podría contraindicar la cirugía, el caso se pasa a un “comité experto”
formado por tres anestesiólogos del Servicio (todos los miembros del Servicio con experiencia vamos
formando parte de este comité de forma rotatoria). Si es preciso, el comité vuelve a evaluar al paciente,
o pide los informes o interconsultas que considera necesarios. También puede solicitar información
adicional al cirujano sobre la indicación de la intervención. Si después de estudiar el caso concluye
que el beneficio de la intervención está bien establecido y compensa el riesgo anestésico, se da el OK al
paciente. Pero si el comité considera que el riesgo vital asociado al procedimiento es tan alto que po-
dría contraindicar la cirugía (por ejemplo, una intervención de prótesis de cadera en un enfermo con
cardiopatía y hepatopatía severas que además rechaza las transfusiones), entonces se deriva al paciente
a su cirujano para que reconsidere la indicación quirúrgica. Hasta ahora siempre hemos alcanzado
un acuerdo con el cirujano acerca de la indicación o no de la cirugía. Si no fuera posible alcanzar un
acuerdo, está previsto que el caso sea elevado al Comité de Ética asistencial. En el caso de los testigos
de Jehová hay un paso más. En estos pacientes, está previsto que los anestesiólogos que lo consideren
oportuno hagan llegar su objeción de conciencia, por escrito y debidamente justificada, al Jefe de Ser-
vicio. Pensamos que no se puede tratar del mismo modo el riesgo vital asociado a la patología médica
del paciente, que el riesgo derivado de su rechazo de las transfusiones por motivos religiosos. Dado
que el rechazo del tratamiento se basa en razones de conciencia, el médico debería tener la oportuni-
dad de abstenerse de participar en el procedimiento por las mismas razones.
En relación con la objeción de conciencia, debemos tener en cuenta que siempre es individual y
referida al acto médico concreto de que se trate. No puede afectar a la asistencia anterior o posterior
al acto objetado, como la preparación para la cirugía o el tratamiento de las complicaciones. Solo
pueden ejercerla los médicos directamente implicados en el procedimiento, y debe ser debidamente
justificada. Algunos juristas sostienen que la objeción de conciencia es una manifestación del derecho
fundamental a la libertad ideológica y de conciencia, pero incluso en tal caso debemos saber que no
es un derecho absoluto. La objeción de conciencia no puede ser ejercida a costa de otros bienes o de-
rechos fundamentales, como la vida del paciente. Su ejercicio tampoco debería privar al paciente de la
asistencia sanitaria que necesita.
Probablemente somos uno de los pocos Servicios de Anestesia en los que está previsto de mane-
ra especifica que sus profesionales recurran en determinadas circunstancias a la objeción de concien-
cia. Y es muy relevante que hasta ahora ninguno de nosotros lo haya hecho. Como hemos visto, hemos
incluido esta opción dentro de un procedimiento de toma de decisiones que consiste en analizar cada
caso y decidir de forma conjunta si el paciente puede beneficiarse de la intervención a pesar de su alto
riesgo. Una vez que llegamos a la conclusión de que la cirugía es la mejor opción para el paciente, el
recurso a la objeción de conciencia pierde gran parte de su sentido. Esto nos muestra hasta que punto
es importante que los anestesiólogos juguemos un papel destacado en la toma de decisiones del pa-
ciente quirúrgico, y también nos enseña la importancia de que seamos conscientes de la dimensión
ética de nuestra actividad profesional.
152
Capítulo XXVIII. La Ética en la
Práctica Clínica.
D. José Luis Barrios Fáyula
En nuestra actividad diaria, nos enfrentamos con situaciones que en ocasiones no podemos
llegar a imaginar las consecuencias que nuestras acciones u omisiones puedan llegar a depararnos.
Os presento situaciones reales de sentencias de tribunales de justicia, que acontecieron durante los
periodos pre, per o postoperatorio.
Sirva mi exposición como una llamada a la reflexión personal de cada uno.
CASO 1º
Sentencia de la Audiencia provincial de Cantabria de 15 de febrero de 1996
Anestesia tras estudio preanestésico insuficiente. Falta de consentimiento informado. Impru-
dencia temeraria. Responsabilidad individual en intervención de equipo.
Sinopsis:
Se trata de una paciente obesa, hipertensa, alérgica a la penicilina con última ingesta de menos
de seis hora que presenta fractura de tobillo que requiere tratamiento quirúrgico.
El anestesiólogo decide iniciar la anestesia basada en una valoración preoperatoria realizada por
un auxiliar de clínica.
Durante la maniobra de intubación endotraqueal, se producen serias dificuluades que imposibi-
litan dicha maniobra, que ocasionan una hipoxia con resultado de parada cardiorrespiratoria y edema
cerebral con resultado del fallecimiento de la paciente.
La Audiencia condenó al anestesiólogo como penalmente responsable como autor de un delito
de imprudencia temeraria con resultado de muerte.
Comentario:
El preoperatorio insuficiente en anestesia es imprudencia temeraria, a no ser que medie urgen-
cia en la intervención.
La Audiencia calificó el estudio preanestésico realizado por la auxiliar como científicamente
poco fiable e insuficiente al no contar con las mas mínimas pruebas complementarias y ser realizado
por un personal no cualificado.
No se valoró correctamente a la paciente, no era una intervención urgente, ni estaba al menos
seis horas de ayuno, ni tenía consentimiento informado.
Caso 2º
Sentencia de la Sala del Tribunal Civil del Supremo de 27 de noviembre de 1997
Muerte súbita a causa de fibrilación ventricular, por sufrir cardiopatía congénita. No se realizó
preoperatorio adecuado al paciente faltando incluso un electrocardiograma.
153
Sinopsis:
Paciente de 11 años de edad que va a ser sometido a biopsia hepática por elevación crónica de las
transaminasas. En sus antecedentes consta diagnosticado de soplo cardiaco y marcapasos migratorio.
En la inducción anestésica el paciente sufre un paro cardiaco con resultado de muerte.
Por parte de la Justicia, no se encontró responsabilidad penal alguna si bien por lo Civil se con-
denó al Insalud por un funcionamiento anormal de sus servicios sanitarios al no facilitar ni al cirujano
ni al anestesiólogo la historia clínica con los antecedentes cardiológicos diagnosticados como cardio-
patía congénita que afectaban al menor.
Comentario:
En este caso aún no habiéndose encontrado por parte de la Justicia actos u omisiones concretas
e individualizadas del personal implicado, no cabe lugar a dudas, que el preoperatorio del paciente fue
insuficiente, al no contar ni con un informe cardiológico ni, al menos, con un electrocardiograma,
llevándose la intervención de una forma rutinaria.
Caso 3º
Sentencia de la Sala de lo Penal del Tribunal Supremo de 13 de octubre de 1981
Imprudencia temeraria por falta de comprobación por parte del anestesiólogo del grupo sangui-
neo de la paciente. Fallecimiento de la misma por síndrome de coagulopatía vascular diseminada por
transfusión de sangre incompatible.
Sinopsis:
Paciente que tras legrado uterino presenta perdidas hemáticas importantes con repercusión he-
modinámica. De común acuerdo con el ginecólogo, se decide transfundir a la paciente. El anestesiólo-
go preguntó a la matrona que se hallaba presente en el quirófano, el grupo sanguineo de paciente. Tras
consultar en la historia clínica respondió que tenía el grupo A Rh negativo, cuando en verdad el grupo
A correspondía al marido que figuraba debajo del de aquella, y el verdadero grupo de la paciente era
O Rh negativo. Tras la transfusión errónea, la paciente falleció.
La Justicia condenó tanto al anestesiólogo como a la matrona como autores de un delito de im-
prudencia temeraria con resultado de muerte.
Comentario:
El Supremo viene a decir que hubo una concadenación de conductas de la matrona y del anes-
tesiólogo que inevitablemente desencadenaron el fatal desenlace. Hay determinadas cosas que uno no
puede delegar en personal colaborador o, al menos, tienen que ser verificadas
Caso4º
Sentencia de la Sala de lo Penal del Tribunal Supremo
Imprudencia temeraria por negligencia profesional. Abandono reiterado del quirófano por par-
te del anestesiólogo. Desconexión del tubo nasotraqueal. Quebranto absoluto de la lex artis.
154
Sinopsis:
Paciente que va a ser intervenido de cirugia de cuello y el anestesiólogo procede a intubación
nasotraqueal, quedando fuera de la visión la cara del paciente por los paños quirúrgicos. A pesar de
su conocimiento, el anestesiólogo conectó al paciente al ventilador de anestesia y a la monitorización
básica, cuyos sistemas de alarmas acústica o estaban desconectados o bien sus volumenes eran inau-
dibles.
Aún en estas condiciones, el anestesiólogo se ausentó .en una primera ocasión, durante 10 mi-
nutos, siendo avisado por movimientos del paciente. Tras corregir la situación, volvió a uasentarse
otros diez minutos, siendo de nuevo requerida su presencia en quirófano. No obstante volvió a au-
sentarse del quirófano por tercera vez y al ser de nuevo localizado, pudo comprobar en el monitor del
electrocardiograma una linea plana isoelectrica que evidenciaba ausencia de actividad electrectica del
corazon, motivada por una hipoxia miocardica al deconectarse el tubo endotraqueal del ventilador. El
paciente falleció posteriormente
La Justicia condenó al anestesiólogo como autor de un delito de imprudencia temeraria por
negligencia profesional.
Comentario:
La ausencia reiterada del quirófano, el conocimiento de la ausencia de alarmas acusticas del
ventilador y de la monitorización básica, el tipo de intervención que impedía ver la conexión del tubo
nasotraqueal hicieron quebrantar las normas habituales de actuación o lex artis y cometer un delito
por imprudencia temeraria por negligencia profesional con resultado de muerte.
Caso 5º
Sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de 23 de marzo de 1993
Responsabilidad extracontractual del anestesiólogo. Falta de monitorizacion. Falta de vigilancia
del enfermo. Parada cardiaca no detectada.
Sinopsis:
Paciente que se interviene de quiste sacro-coxígeo en posición de decúbito prono. Al terminar
la intervención y colocar al paciente en decúbito supino, se aprecia midriasis intensa y parada car-
diorrespiratoria. La intervención se realizó sin monitorización del paciente y se aplicó tardíamente
el desfibrilador al encontrarse alejado del quirófano. El paciente quedó en estado de coma vegetativo.
La Justicia condenó al anestesiólogo por negligencia profesional.
Comentario:
Es deber del anestesiólogo el mantener las condiciones vitales del paciente antes, durante y des-
pués de la intervención así como, el de su reanimación cuando se haya producido una situación crítica
en que aquellas funciones vitales se vean gravemente desequilibradas.
El anestesiólogo ha de tener a su disposición para su uso y aplicación, y en tiempos óptimos,
todos los medios que permitan cumplir sus deberes profesionales con las mayores garantías de éxito.
155
Caso 6º
Sentencia de lo Penal de la Audiencia Provincial de Valencia de 14 de octubre de 1994
Reanimación. Omisión del deber de vigilancia: paciente acompañado sólo por un familiar en la
Sala de Despertar. Distribución horizontal del trabajo en equipo.
Sinopsis:
Paciente que se interviene bajo anestesia general de rotura Tendón de Aquiles. Tras revertir los
fármacos empleados en la anestesia y pasados unos diez minutos, el paciente está conscinete y respira
sin dificultad. El anestesiógo indica su traslado a la Sala de Despertar, pero al encontrarse ocupado el
celador, decide dejarlo en el prequirófano acompañado de un familiar, estudiante de enfermería. Al
cabo de unos cinco minutos, el familiar advierte pulso débil y respiración entrecortada, poniédolo en
conocimiento del anestesiólogo que comprueba parada cardiorrespiratoria por una supuesta reactiva-
ción de los fármacos empleados en la anestesia.
Tras los intentos de reanimación, el paciente quedó en estado de coma vegetativo, falleciendo a
los tres años.
La Justicia condenó al anestesiólogo por imprudencia simple, pues omitió el deber de vigilancia
a cargo de un médico o personal auxiliar idóneo, condición que no concurre ni en el celador ni en el
estudiante de enfermería
Comentario:
El anestesiólogo actuó bien durante el acto peroperatorio, incluso no se dilató en atender al pa-
ciente cuando lo avisaron. Este actuar descarta que pueda ser catalogado como imprudencia temeraria
que requiere para su apreciación la actitud mas grosera y el desconocimiento o inaplicación de la lex
artis.
No obstante, el anestesiólgo no previó las consecuencias de una posible reversión parcial de los
fármacos empleados en la anestesia y omitió un principio de la lex artis como recogen los Protocolos
de actuación aprobados por la SEDAR correspondiente al papel del anestesiólog en la valoración de lo
signos clínicos del despertar y al acompañamiento del paciente a la sala de Despertar si no está com-
pletamente recuperado.
Caso 7º
Sentencia de lo Penal del Tribunal Supremo de 18 de septiembre de 1990
Aplicación de anestesia por un Médico Interno Residente de primer año no autorizado para ello
Sinopsis:
Un MIR de primer año y sin que mediara urgencia, realizó una anestesia general a un paciente
sin haber avisado a su inmediato superior que estaba localizado. Tras finalizar la intervención y extu-
bar al paciente, éste tuvo un espasmo de glotis con grave insuficiencia respiratoria, no pudiendo ser
reintubado por el MIR cosa que consiguió mas tardíamente un compañero.
La Justicia condenó al Residente como autor de un delito de imprudencia temeraria con resul-
tado de lesiones graves.
156
Comentario:
El residente actuó imprudentemente al no avisar a su inmediato superior que estaba localizado
y no siendo un caso de urgencia vital. Y actuó temerariamente con su actuación al no contar con la
experiencia y conocimientos necesarios que le habiliten para ello, todo ello supuso poner en peligro
la salud del pacinete.
Caso 8º
Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid de 23 de mayo de 1998
Anestesia. Intubación incorrecta con antecedentes de riesgo llevada a cabo por MIR de cuarto
año.Responsabiliada del tutor.
Sinopsis:
Paciente con antecedentes de cirugía cervical que se va a intervenir de hernia discal decidién-
dose anestesia general para la misma. Dicha anestesia es realizada por un MIR de cuarto año bajo
la dirección y responsabilidad del tutor adjunto presente. Las dificultades encontradas por el MIR
durante los intentos de intubación ocasionaron desgarro traqueal que impidió la realización de dicha
intervención.
La Justicia condena por negligente la actuación del anestesiólogo tutor del residente
Comentario:
Esta sentencia basa la negligencia del tutor del residente en la delegación en el MIR de lo que se
considera la parte mas compleja de la anestesia la intubación, para la que se requiere una especializa-
ción técnica, a parte, las dificultades propias de la patología cervical que presentaba la paciente.
Fué una sentencia muy criticada tanto por la diección del INSALUD como por el Ilustrísimo
Colegio Oficial de Médicos de Madrid. Ambas instituciones apoyaban la formación MIR. Ambos ale-
gaban que un MIR de cuarto año está capacitado para realizar tutelado dicha anestesia.
Podremos discutir la actuación técnica del facultativo, con independencia de MIR o especialista,
pero nunca calificaremos como negligente la actuación de un especialista por permitir que un MIR de
cuarto año intube a una paciente.
157
Capítulo XXIX. Complicaciones

asociadas a los Accesos Venosos
Centrales – Protocolos a Seguir.
Dña. Carmen Benítez García
(PORT-A-CATH)
Este sistema consiste en un cateter de silicona o poliuretano, cuyo extremo distal se posiciona en
el punto de unión de la vena cava superior con la aurícula derecha y cuyo extremo proximal se conecta
a un reservorio insertado en un bolsillo subcutáneo, este reservorio está confeccionado con material
de titanio o plástico que incluye una membrana autosellante de silicona, a la cual se accede mediante
punción con una aguja angulada. El reservorio o cámara puede ser único o doble, con dos cámaras
independientes, y de bajo perfil (menor grosor). Se posiciona generalmente en la pared anterior del
tórax.
Este dispositivo nos proporciona un acceso sencillo, seguro y permanente al sistema vascular
para la administración de tratamientos endovenosos prolongados. Ofrece la posibilidad de múltiples
y frecuentes utilizaciones a largo plazo, así como la extracción de muestras sanguíneas de una manera
menos cruenta para el paciente. Estéticamente son bien aceptados, mejoran la calidad de vida y no
compromete la realización de las actividades cotidianas, ya que se pueden usar extra hospitalariamen-
te.
Presentan una serie de ventajas que los hacen muy necesarios en el tratamiento de ciertas pato-
logías, por lo que en la última década se han desarrollado una gran variedad de diferentes materiales
que cada vez van ofreciendo más ventajas. Los fabricantes se centran en conseguir catéteres cada vez
menos trombogénicos, con materiales de superficie cada vez más lisa o que estén recubiertos de he-
parina.
Llegando a ser imprescindibles en los tratamientos oncológicos.
• Sistema cerrado con disminución del riesgo de infección y flebitis.

• Buena movilidad y confort para el paciente.
• El tiempo de permanencia puede durar años.
• Cuidados mínimos y posibilidad de tratamiento ambulatorio.
• Vía de acceso rápido y fácil para personal cualificado.
Aún teniendo estas grandes ventajas, presentan una serie de inconvenientes en comparación
con un acceso vascular mediante venoclisis normal.
• Necesaria aguja especial para acceso al reservorio.
• Posibilidad de desplazamiento de la aguja con el consiguiente riesgo de extravasación del líquido
a infundir.
• Precio elevado y necesario procedimiento quirúrgico.
158
La colocación de estos dispositivos se realiza mediante una técnica invasiva, por
lo que su indicación debe ser valorada de forma rigurosa y realizarse con una
técnica apropiada, por ello es muy importante para conseguir menos yatrogenia y
mayor seguridad que la colocación sea efectuada por equipos experimentados.
Cómo todas las técnicas quirúrgicas, esta también tiene una serie de
contraindicaciones:
• Trombosis del sistema venoso profundo
• Fiebre de origen no filiado
• Neutropenia absoluta
Estas se consideran contraindicaciones absolutas.
Existen otras contraindicaciones relativas que obligan a sopesar la necesidad de

colocación, entre ellas tenemos: -Alteraciones de la coagulación, lesiones
cutáneas y/o sépticas en los puntos de punción o en sus proximidades, estado
séptico del paciente no controlado, antecedentes de acceso vascular con
neumotórax, trombosis venosa profunda o infección de la vía, paciente no
colaborador, paciente con sospecha de fractura de escápula o clavícula, lesión
vena subclavia o cava superior, anomalías anatómicas, paciente con EPOC
grave, paciente alérgico a los materiales, neoplasia pulmonar, neumonía
homolateral, volumen corporal insuficiente para alojar el dispositivo, e
irradiación en el lugar de colocación.
VÍAS DE ACCESO
El acceso percutáneo es el más utilizado, generalmente se canaliza la vena
subclavia derecha, yugular derecha, subclavia izquierda, yugular izquierda y femoral, en este
caso nos centraremos en la colocación a
través de vena subclavia, mediante la técnica de Seldinger.
La colocación que se lleva a cabo en un quirófano, bajo estrictas medidas de
asepsia, es realizada por un anestesiólogo y un enfermero, con monitorización
básica. El paciente debe tener una vía periférica canalizada, pues el
procedimiento se lleva a cabo con sedoanalgesia y en ventilación espontánea.
En los casos en que sea imposible la localización de la vena subclavia, bien por
la propia patología del paciente o bien por problemas locales, se utiliza la vena
yugular interna o la femoral, en este último caso se coloca el dispositivo a nivel
del tejido celular subcutáneo de la fosa ilíaca.
No se recomienda el abordaje contralateral.
Al efectuar el abordaje venoso se pone en comunicación el exterior con la sangre del paciente,
por lo que las manipulaciones deben realizarse en condiciones de
159
asepsia absoluta, ya que le privamos de una de las principales barreras

defensivas, la piel intacta. Las complicaciones infecciosas disminuyen con el
entrenamiento de los equipos sanitarios.
COMPLICACIONES DE LOS PORT-A-CATH

Pueden aparecer durante el proceso de implante o colocación del dispositivo y a
lo largo de las dos primeras semanas, las más frecuentes durante este periodo son
las derivadas de la punción.
Fallo en la canalización, se suele deber a variaciones anatómicas, aunque en manos expertas la

incidencia es baja.
Neumotórax, ocurre por la entrada de aire en la cavidad pleural, al puncionar la vena subcla-
via o yugular, puede ser de aparición rápida o tardía, en pacientes oncológicos su aparición se puede
retardar hasta varios días. En ocasiones cursa sin síntomas por lo que se hace necesario un control
radiológico por si hubiese alguna duda, aunque normalmente aparece dolor torácico, disnea y tos. La
resolución puede variar desde realizar controles radiológicos periódicos ya que la mayoría son peque-
ños y normalmente no necesitan drenarse. En el caso de neumotórax a tensión con disminución del
murmullo vesicular bilateral, hipotensión, ansiedad…etc., sería necesaria la colocación de un tubo
endotorácico de drenaje, quedando excluida la opción de punción contralateral. De entrada está siem-
pre contraindicado.
Punción arterial, como consecuencia de la punción arterial puede ocasionarse un hematoma
compresivo, que puede causar serios problemas como hipo ventilación si comprime tráquea, compre-
sión neurológica o hipovolemia. Se hace más grave si existen problemas de coagulación o si la compre-
sión externa es dificultosa, pudiendo llegar a ocasionar la muerte del paciente cuando no se detecta el
sangrado, este es masivo o compromete estructuras vitales, por ejemplo hemotórax.
Punción del conducto torácico, es una complicación rara que se da sobretodo al abordar la yu-
gular interna del lado izquierdo
Embolia gaseosa, riesgo que presenta toda punción, para prevenirla se coloca al paciente en
trendelemburg, la maniobra de Vasalva reduce esta complicación.
Lesiones nerviosas, ligadas al traumatismo del nervio por la aguja o a un hematoma posterior
que hace compresión sobre el nervio.
Arritmias, es un hecho frecuente, se da cuando el catéter entra en cavidades derechas, puede

presentarse taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.
Derivadas del catéter
La complicación más frecuente es la infección, que se puede producir a través de

tres vías, por las agujas al pinchar el reservorio, por contaminación del líquido a
infundir o por propagación desde un foco distante. Así mismo la infección puede
ser local cuando afecta al lugar de inserción del catéter, infección del túnel que
afecta a los tejidos que rodean al catéter.
160
Existen una serie de circunstancias que favorecen la infección, inmunosupresión,
bacteriemia, trombosis y catéteres multiluz. Es importante señalar que la mayoría de las infec-
ciones no se adquieren en el momento del implante sino en los cuidados y manipulaciones posteriores.
Es por ello de suma importancia las medidas de asepsia durante la colocación, para evitar riesgo de in-
fección. La puerta de entrada de gérmenes más frecuentes es la luz del catéter, ya sea por manipulación
poco aséptica o administración de líquidos contaminados, consecuencia de un manejo incorrecto a la
hora de conectar y desconectar el sistema de infusión. Siendo esta la causa más frecuente de infección
después de la primera semana de colocación.
Así mismo existen una serie de factores predisponentes:
• Vía de canalización
• Niños menores de un año y adultos de más de 60
• Alteraciones de la coagulación
• Alteración en las defensas del paciente
• Tiempo de permanencia del dispositivo
• Tipo de infusión realizada
• Neoplasias hematológicas
Cuando la infección es local, se manifiesta con induración, dolor y eritema.

Cuando la infección es de la zona tunelizada, hay celulitis más intensa, fiebre y las manifestacio-
nes locales se hacen más severas.
La sepsis puede no ir precedida de manifestaciones locales, su diagnóstico no es fácil, se sospe-
chará cuando no haya otra explicación.
Cuando existe sospecha de infección del port-a-cath, se deben realizar hemocultivos, uno de
ellos al menos de una vena periférica y otro a través del catéter. Si el hemocultivo de sangre periférica
presenta un recuento de colonias por ml de sangre igual o 5 veces mayor al del catéter, se considera
infección del mismo si el recuento es menor, la fuente de infección no proviene del mismo.
En pacientes graves y con signos de sepsis la retirada es lo más correcto.
Para reducir el riesgo de complicaciones por infección, es primordial un buen diagnóstico, un
tratamiento adecuado y considerar la extracción. Una vez iniciado el tratamiento antibiótico si la
mejoría es rápida no es necesario retirar el dispositivo, si la infección es en el túnel o en el bolsillo del
reservorio será necesaria la retirada del mismo para que el tratamiento antimicrobiano sea exitoso, en
ocasiones es necesario realizar un desbridamiento de la zona, dejando curar por segunda intención.
Si la infección es causada por hongos o pseudomonas es necesaria la retirada del port-a-cath pues la
mortalidad por esta infección es muy elevada.
Como pautas de actuación ante infección relacionada con catéter podemos decir que: .- Pa-
ciente estable, comenzar tratamiento antibiótico empírico y esperar resultados de hemocultivos, si
el cultivo es negativo, mantendremos el port-a-cath y buscaremos otras causas, si el hemocultivo es
positivo, retiraremos el port-a-cath y comenzaremos antibioterapia sistémica. Así mismo se procederá
al sellado con heparina y antibiótico.
Paciente inestable, se retirará de forma inmediata el port-a-cath y se mandará a cultivo la punta
del catéter, iniciándose antibioterápia empírica, una vez tengamos el resultado del cultivo se iniciará
la antibioterapia adecuada.
Como ya he señalado anteriormente, para prevenir las infecciones se deben extremar las medi-
das de asepsia, tanto en el proceso de implantación como en los cuidados y manipulaciones posterio-
res.
161
Como segunda causa de complicaciones nos encontramos la trombosis, esta puede originarse
bien intracatéter o bien a nivel de la vena que lo contiene, puede deberse a la irritación que el catéter
produce sobre el endotelio vascular por microtraumatismos, por estar mal posicionado o por irrita-
ción debido a tratamiento quimioterápico.
Hay una serie de factores que se asocian a la aparición de trombosis:
• Dos o más venopunciones para localizar la vena
• Líquidos infundidos irritantes
• Material y características del catéter
• Posición del catéter
• Estados de hipercoagulabilidad.
El primer signo que hace sospechar de la existencia de una trombosis es la imposibilidad de

aspirar sangre, hay que descartar un apoyo del catéter contra la pared de la vena, para resolverlo debe
bastar con realizar movimientos con el brazo, la cabeza o con maniobras de Valsalva.
La trombosis puede presentarse de forma asintomática o asociada a edema, hinchazón, dolor,
enrojecimiento, parestesias y entumecimiento. Los émbolos son raros aún así la complicación más
grave que se puede producir es el embolismo pulmonar y trombosis de la vena cava.
La eco-doppler y la TAC con contraste son los métodos diagnósticos de elección.
El manejo terapéutico se basa en la administración de fibrinolíticos, como son la estreptoquina-
sa, uroquinasa y activador del plasminógeno tisular, estos dos últimos se administran a través de vía
periférica o a través del catéter, el éxito del tratamiento depende del tiempo de evolución y de la vía
elegida, mucho más eficaz si se administra por el catéter.
Para prevenir la trombosis se deben evitar los factores desencadenantes, y dejar situado el extre-
mo del catéter en el punto de unión de la vena cava superior y la aurícula derecha.
La perforación de grandes vasos y cavidades cardiacas, es una complicación de baja incidencia,
pero que causa alta mortalidad, los factores predisponentes son:
• Rigidez del material
• Catéter en aurícula o ventrículo derecho
• Angulo del catéter con respecto a la pared del vaso
• Esta complicación suele ocurrir al introducir la camisa sobre la guía metálica.
• Dependiendo del espacio anatómico donde penetre destacan una serie de manifestaciones clíni-
cas:
• Hemopericardio, cursa con taquipnea disminución de los sonidos cardiacos, insuficiencia res-
piratoria aguda o shock, puede presentarse inmediatamente con la inserción o retrasarse días o
semanas, causando taponamiento cardiaco. El drenaje puede hacerse a través del mismo catéter
que luego será retirado, en ocasiones es necesario practicar una pericardiocentesis, ventana peri-
cárdica o drenaje quirúrgico mediante esternenotomía.
• Perforación pleural, como resultado puede originar un hemotórax, si es pequeño se limita por si
solo y si es mayor es necesario su drenaje.
• Perforación mediastínica, en casos severos se manifiesta por dolor torácico, hipotensión y dificul-
tad respiratoria. Debemos sospechar cuando el catéter permita infusiones pero no la extracción,
para su diagnóstico es necesario un control radiológico con contraste.
• Para evitar cualquier tipo de perforación se deben tomar una serie de precauciones, usar catéteres
162
flexibles no biselados, introducir la longitud adecuada y una inmovilización adecuada.
Los trayectos aberrantes, camino erróneo que de forma involuntaria sigue el catéter, se sospecha
cuando la infusión es lenta, no hay reflujo y aparecen dolores cervicales, se debe confirmar radiológi-
camente y retirar el port-a-cath.
Pinzamiento del catéter, es un problema mecánico, suele ocurrir a nivel del espacio costocla-
vicular, tanto en los de silicona como los de poliuretano. Suele sospecharse por la imposibilidad de
infusión y extracción, los síntomas más típicos suelen ser, dolor en el hombro o punto de punción con
inflamación de la pared torácica, por la extravasación de fluidos, se confirma con radiología con con-
traste. Para prevenir esta complicación es conveniente insertar el catéter por fuera de la línea medio
clavicular, así este entraría en el espacio costoclavicular protegido por la propia vena subclavia, este
pinzamiento puede ocasionar la rotura del catéter, migrando el fragmento distal a arteria pulmonar o
cavidades cardiacas derechas.
Embolismo aéreo, a consecuencia de entrada de aire en el sistema venoso central, esta compli-
cación puede llegar a ser fatal.
Malfuncionamiento, puede ocurrir tanto para la infusión como para la extracción. En primer
lugar suele fallar la extracción, que suele deberse a partículas de fibrina que se adhieren a la punta del
catéter, estas partículas pueden almacenarse también en el reservorio, se puede seguir utilizando para
la infusión pero la situación irá progresando y finalmente será imposible también esta. Se recomienda
en primer lugar la recolocación del gripper y si continuase el malfuncionamiento se realizará Rx Tórax
con o sin contraste.
Extravasación, ocurre cuando la infusión se realiza en el tejido subcutáneo, se manifiesta por
dolor, eritema, induración e incluso necrosis tisular en el caso de dobutamina, fluorouracilo y adria-
micina, es poco frecuente.
Erosión cutánea, se debe a que los reservorios van erosionando la piel hasta ocasionar una úlce-
ra, suele ocurrir en pacientes muy delgados con poco panículo adiposo.
Desplazamiento del catéter, sucede cuando no se fija adecuadamente a la conexión que lo une
con el reservorio, o cuando se utilizan catéteres de diámetro diferente a la cámara, o a la infusión con
una presión excesiva del líquido a administrar, esto último cuando son catéteres de diámetro muy fino.
MANTENIMIENTO Y PUNCIÓN DE LOS RESERVORIOS

Del adecuado mantenimiento y de la correcta utilización, depende el buen funcionamiento de
estos dispositivos. Es importante que sean manejados por personal cualificado y familiarizado con su
empleo y cuidados.
Como en todo procedimiento invasivo la asepsia es fundamental, y más en estos casos en que la
mayoría de los pacientes están inmunodeprimidos.
Pasos a seguir para una correcta utilización:
Puncionar siempre el reservorio mediante técnica estéril.
Lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles.
Colocar paño estéril fenestrado en la zona del reservorio.
Conectar una jeringa con 5 cc de SF a la alargadera de la aguja y tras purgarla, clamplar la pinza
y dejarla en el campo estéril.
Limpiar la zona del reservorio con gasas estériles y solución Antiséptica.
Con la mano no dominante, localizar e inmovilizar la cámara del reservorio y sujetarla entre el
dedo índice y el pulgar de forma suave pero firme, con el fin de que no se mueva la cámara.
163
Pinchar la misma con agujas especiales (gripper) de forma perpendicular al reservorio

Atravesar lentamente hasta notar como la punta de la aguja toca la base del reservorio
Desclampar la alargadera y comprobar la permeabilidad aspirando sangre.
Aspirar con jeringa unos 5-10 ml de sangre para comprobar que refluye con normalidad
Conectar sistema de infusión
Cubrir con apósito
Comenzar infusión de tratamiento.
Una vez finalizado el tratamiento se debe lavar el sistema con al menos 100ml de SSF, y a con-
tinuación proceder al sellado del reservorio, heparinizándolo con Fibrilin o Heparina Na 100 UI/ml.
Una vez sellado, se procede a retirar la aguja, con cuidado de no hacer vacío y no extraer el suero
heparinizado, para ello se debe clampar la alargadera de la aguja, se vuelve a desinfectar el punto de
punción con povidona yodada y cubrimos con apósito.
Es de suma importancia lavar el reservorio tras cada uso, si no se va a usar es conveniente lavarlo
y sellarlo al menos una vez al mes.
En caso de obstrucción del cateter, no permite infusión, no refluye, debemos comprobar la co-
rrecta colocación de la aguja y movilizar brazo y torso del paciente, si no fuese suficiente, administra-
remos hep. Na, en movimiento contínuo de entrada y aspirado durante 10min. Si continúa obstruido,
usaremos Uroquinasa 5000 UI/ml 1-3 ml y después de 1 hora realizaremos aspiraciones a intervalos
de 5 min hasta que logremos desobstruir. Puede repetirse una vez más el proceso.
Si la causa de la obstrucción es debida a un precipitado mineral, utilizaremos una solución salina
fisiológica de ClH a una concentración 0,1 N, administrando de 0,2-0,5 ml y a continuación 0.6ml de
solución salina, esperar 20 min y comprobar permeabilidad.
Si tras todo esto persiste la obstrucción será necesario retirar el dispositivo.
La retirada del dispositivo se realiza con anestesia local, presentando como única dificultad la
existencia de tejidos muy adheridos al catéter, que obstaculizan la retirada.
En todos los casos de retirada de dispositivo se debe mandar a cultivar la punta del catéter, a
excepción de cuando se retira por finalización del tratamiento o por fallo mecánico.
164
Capítulo XXX. Estrategias de
Seguridad Implantadas en la UGC
Bloque Quirúrgico del H. Puerto
Real.
Dña. Mª Isabel Selma García
Mi agradecimiento a Rosario García Palacios
Introducción:
La calidad y la seguridad se han convertido en una preocupación y una prioridad de los siste-
mas sanitarios1. Podríamos pensar que esta prioridad ha sido reciente de los últimos años, pero en
realidad ha pasado mucho tiempo desde el famoso Juramento Hipocrático y su premisa inicial “pri-
mun non nocere”.
Indiscutiblemente, mucho ha cambiado la asistencia sanitaria desde los tiempos de Hipócrates
hasta la actualidad, pero no podemos obviar que su célebre aforismo tiene una vigencia incuestio-
nable. Si en la antigua Grecia, se enfrentaban a una escasa capacidad de actuar en la medicina, hoy
día precisamente factores que han provocado cambios en la asistencia sanitaria y en la capacidad de
actuar como, avances tecnológicos, tratamientos sofisticados, aumento de procedimientos invasivos,
multitud de tratamientos , fragmentación de la asistencia sanitaria, han colaborado también a obtener
grandes beneficios para la humanidad, pero no podemos olvidarnos de que también han contribuido
a aumentar los errores en la práctica sanitaria2.
La integración de los avances tecnológicos sanitarios de las últimas décadas junto con las inte-
racciones humanas presentes en todo proceso asistencial, propicia la aparición de riesgos, y conse-
cuentemente, en ocasiones se producen efectos adversos (EA).
Complicaciones del curso clínico y errores diagnósticos y terapéuticos forman parte de las
preocupaciones diarias de los profesionales sanitarios. Los EA se consideraron en los años cincuenta
como “el precio a pagar por los modernos métodos de diagnóstico y terapia”3, o “las enfermedades del
progreso de la medicina”4. Desde que Schimel realizó en 1964 el primer estudio sobre la incidencia de
EA5, algunos investigadores han seguido su ejemplo. Sin embargo, esta preocupación ha experimen-
tado un intenso impulso en los últimos 30 años, potenciando el abordaje no sólo epidemiológico de
este problema. A este interés han contribuido diferentes iniciativas, como la impactante publicación
del informe «To err is human» del instituto de Medicina de Estados Unidos6, el que aporta infor-
mación relevante sobre la magnitud y consecuencias de los errores en la atención sanitaria, tanto en
términos de morbilidad/mortalidad, (entre 44.000 y 98.000 estadounidenses morían al año víctimas
de los errores médicos lo que suponía la octava causa de muerte), como en relación con los costes
económicos que ocasionan y la escasa satisfacción que produce en los usuarios y de los profesiona-
les; el informe además concluye que la mayoría de los errores médicos no son consecuencia de una
imprudencia individual, sino que generalmente los errores son causados por un fallo en los sistemas,
los procesos y las condiciones que llevan a la persona a cometer errores, atrayendo la atención de los
profesionales y gestores sanitarios.
En marzo de 2002 la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su 55a Asamblea Mundial
165
informó tasas muy altas de EA para diferentes países desarrollados que oscilaron entre 3.2% y 16.6%
corroborando el gran problema existente en el ámbito mundial. Si se adiciona a las miles de personas
que como producto del error no murieron pero que quedaron con una discapacidad transitoria o per-
manente, el problema toma dimensiones casi epidémicas.
Como consecuencia de este informe, la OMS instó a los estados miembros a poner la mayor
atención posible sobre el problema de la seguridad del paciente y en establecer y reforzar sistemas ba-
sados en la ciencia necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad del cuidado de salud.
Así nació la Alianza Mundial para la Seguridad Clínica del Paciente7 el 27 de octubre de 2004
en la que se establece un conjunto de estrategias centradas en liderar el desafío global en seguridad
del paciente, desarrollar una taxonomía, fomentar la investigación, aportar soluciones para reducir el
riesgo de la asistencia sanitaria y mejorar su seguridad, informar y aprender para mejorar la seguridad
de los pacientes y, fundamentalmente, colocar al paciente y consumidor en el centro del movimiento
internacional. Traspasando las fronteras políticas, la Alianza Mundial para la Seguridad del paciente,
ha lanzado dos retos mundiales: En 2005 “Un cuidado limpio es un cuidado más seguro”, con el que
se han comprometido 48 países de todo el mundo, y en 2007 “La cirugía segura salva vidas”. Reciente-
mente, ha lanzado el tercer reto “Lucha contra la resistencia de los antimicrobianos”.
Es la primera vez que directores de instituciones sanitarias, políticos, grupos de pacientes y la
OMS avanzan juntos hacia la meta de seguridad “Primero no dañar” y reducir los efectos adversos y
las consecuencias sociales de un cuidado de salud no seguro. Este nuevo enfoque de los eventos adver-
sos en sanidad puede tener repercusiones importantes en un futuro próximo y permitir un abordaje
más global al problema de la seguridad clínica de los pacientes por parte de los profesionales y de los
centros.
Hasta la fecha, se han publicado numerosos estudios sobre la frecuencia de los EA ligados a la
asistencia, su efecto en los pacientes, el potencial impacto en los sistemas de salud y la necesidad de
su estudio8-9. Aunque en su mayoría se han realizado en el entorno hospitalario (tabla 1), ya empie-
zan a aparecer experiencias en otros niveles asistenciales, como el de atención primaria 10-11-12.Este
abordaje permite identificar problemas de seguridad del paciente y priorizar las estrategias para su
minimización.
Tabla 1. Principales estudios sobre EA en
hospitales
Estudio Referencia Año recogida Nº Hospitales Nº Pacientes Incidencia Aconteci- % evitables

datos mientos Adversos (%)
EEUU 13-14 1984 51 30.195 3.7 27.6
(HMPS)
EEUU (UT- 15 1992 28 14.565 2.9 27.4-32.6
COS)
Australia 16 1992 28 14.179 16.6 51.2
(QAHCS)
Nueva Ze- 17 1998 13 6.579 12.9 37
landa
Reino Unido 18 1999 2 1.014 11.7 48.0
Canadá 19 2000 20 3.720 7.5 36.9
(CAES)
Francia 20 2004 71 8754 6.6
(ENEIS)
España 21 2005 24 5.620 9.3 42.6
(ENEAS)

166
A nivel Europeo, la implementación de estrategias para la Seguridad Clínica, dio como resulta-
do que El Comité Europeo de Sanidad en su 56.ª reunión celebrada en 2004 22, a través del Comité
de expertos en la gestión de la seguridad y la calidad de la atención sanitaria, incluyó, entre otras
recomendaciones, el asegurar que la seguridad del paciente se sitúe en el centro de todas las políticas
sanitarias pertinentes. Además de elaborar programas de educación para todo el personal de atención
sanitaria afectado, incluidos los gestores, con el fin de mejorar la comprensión de los procesos de toma
de decisiones clínicas y de gestión del riesgo. Así como el modo adecuado de enfocar los incidentes de
seguridad del paciente.
En Diciembre de 2007, la Joint Commission International Center for Patient Safety ha propuesto
«nueve soluciones» para la mejora de la seguridad del paciente, (tabla 2)23 entendiendo por solución
«todo diseño o intervención de sistema que haya demostrado la capacidad de prevenir o mitigar el
daño al paciente, proveniente de los procesos de la atención sanitaria».
Las soluciones candidatas se han priorizado según el impacto potencial, la calidad de la evi-
dencia y la factibilidad de aplicación en todos los países, en el contexto de las diferencias culturales y
económicas conocidas. El documento puede resultar tan efectivo en su aplicación como eficaz en su
diseño y sugestivo en su formato
Tabla 2. Soluciones para la seguridad del paciente
z
Formato de cada solución Soluciones propuestas
1. Comunicación durante el traspaso de pacientes · Antecedentes y temas
2. Realización del procedimiento correcto en el lu- · Medidas sugeridas
gar correcto del cuerpo · Expectativas
3. Control de las soluciones concentradas de elec- · Aplicabilidad
trolitos · Oportunidades de participación del paciente y la
4. Asegurar la precisión de la medicación en las familia
transiciones asistenciales · Solidez de la evidencia
5. Evitar los errores de conexión de catéteres y tu- · Barreras potenciales para la implementación
bos · Riesgos de consecuencias no deliberadas
6. Usar una sola vez los dispositivos de inyección · Referencias
7. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las · Otros recursos seleccionados
infecciones asociadas a la atención a la salud.
En España, la seguridad del paciente constituye una de las estrategias prioritarias del Sistema
Nacional de Salud (SNS), y como tal fue incluida en su Plan de Calidad del año 2006, marcando ob-
jetivos y acciones concretas con las comunidades autónomas para promover nuevas sinergias en la
implantación de políticas de seguridad24.
Cabe destacar, dentro del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud25, el área “Fomento
de la excelencia clínica”, y la estrategia 8: Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los cen-
tros sanitarios del SNS.
Al amparo de esta estrategia, se desarrolla el primer Estudio Nacional de Eventos Adversos (
ENEAS)21 ligado a la hospitalización de nuestro país considerado por su población de estudio (5624
historias de pacientes revisadas) el 5ª mas potente del mundo, concluye que 1.023 pacientes han sufri-
do EA, siendo la incidencia de pacientes con EAs relacionados con la asistencia sanitaria de 9,3% y de
8,4% la incidencia de EAs directamente relacionado con el ingreso hospitalario. A las consecuencias
directas sobre el propio paciente y su familia habría que sumar las repercusiones económicas deriva-
das del incremento del tiempo de hospitalización, gastos médicos, tratamientos…
167
Los costes globales, asociados a la no Seguridad, que se desprenden de este estudio, son los si-
guientes:
Según ENEAS el 31,7% de EA durante procedimientos e intervenciones quirúrgicas son evita-
bles. De esta forma, si se consiguieran evitar aquellos efectos de carácter prevenible, el sistema de salud
español podría ahorrarse algo más de 192 millones de euros cada año.
Si se llegaran a prevenir el porcentaje de infecciones del sitio quirúrgico que se ha estimado pre-
venible de (56,6%), el sistema de salud se ahorraría 417 millones de euros.
Los efectos adversos relacionados con la medicación pueden suponer para el SNS un gasto de
entre 469 y 790 millones de euros al año. Si se llegaran a prevenir los errores de medicación que cada
año afectan al 4 % de los pacientes ingresados en los hospitales españoles, el sistema de salud podría
ahorrarse algo más de 91 millones de euros cada año.
Teniendo en cuenta las limitaciones del estudio, y que la mayoría de los datos procedentes del
estudio, son de hospitales, la repercusión económica como consecuencia de los EA en la atención sa-
nitaria, podríamos estimar que sería de un calibre bastante superior al hallado.
Magnitud de la Seguridad Clínica en Andalucía
La Consejería de Salud Andaluza en la elaboración del III Plan Andaluz de Salud (2003-2008)27
define entre las estrategias prioritarias la de proteger y proporcionar seguridad ante los riesgos para
la salud.
Dentro del II Plan de calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) 2005-200828,
encontramos el Proceso estratégico II, que pretende garantizar la gestión de calidad. de los servicios
sanitarios y describe como uno de sus proyectos el plan de seguridad clínica para pacientes
En el año 2005 en nuestra comunidad autónoma, se llevó a cabo un Estudio similar al ENEAS
con el objetivo de evaluar la incidencia de EA ligados a la hospitalización en los hospitales públicos de
Andalucía, en el que se concluye que la incidencia de eventos adversos hospitalarios ( EAh) en el SSPA
es del 6,93%, con una evitabilidad del 25,6%.
En este contexto nace la “Estrategia para la Seguridad del Paciente” cuyo objetivo general es me-
jorar la calidad de la asistencia sanitaria proporcionando atención y cuidados seguros a los pacientes
disminuyendo la incidencia de daños accidentales atribuibles a los mismos. Es de destacar dos ele-
mentos claves, la transición del paciente como elemento pasivo a elemento activo que participa en su
asistencia, contribuyendo a minimizar el riesgo de que aparezcan EA, y el abordaje integral, definien-
do el hilo conductor en la secuencia habitual de un proceso asistencial. Se configura, de este modo,
como un conjunto de procesos agrupados en tres categorías: estratégicos, de soporte y operativos.
Como proceso de soporte, la Agencia de Calidad Sanitaria Andaluza, puso en marcha el Ob-
servatorio de Seguridad del paciente. Surge con el fin de poner a disposición de las organizaciones, y
de todos los interesados, el conocimiento generado por sus profesionales (buenas prácticas, acciones
de mejora, notificación de incidentes, etc.) y el procedente de otras organizaciones y sistemas, con la
finalidad de ayudar a proporcionar cuidados cada vez más seguros.
A finales de 2009, la Consejería de Salud, editó la Guía de diseño y mejora continua de procesos
asistenciales, en la que se incorporaba la dimensión de la Seguridad clínica a los Procesos Asistenciales
Integrados.
En su apuesta firme por impulsar la política de Seguridad, la Consejería de Salud, prioriza en el
primer trimestre de 2010 las siguientes líneas estratégicas:
Análisis del desarrollo en los centros de la política de Seguridad del paciente en el SSPA.
Apoyo al conocimiento y formación en Seguridad. Comisiones de Seguridad.
Creación de nodos de referencia o centros mentores de buenas prácticas en Seguridad del pa-
ciente.
168
Identificación inequívoca de pacientes.
Mejorar la Seguridad de los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas.
Mejorar la higiene de manos
Bacteriemia Zero
Estrategias de Prevención, detección y actuación ante el riesgo de caídas.
Potenciación del uso seguro de la medicación.
Análisis y evaluación de los puntos críticos de riesgo en la atención urgente y emergente en el
ámbito extrahospitalario.
Seguridad de la interfase AH-AP.
Estrategias de Seguridad en hemovigilancia.
El Contrato Programa establecido entre el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y los Hospitales
para el periodo 2005-2008, lógicamente en consonancia con la Estrategias de Seguridad del paciente,
dispone dentro del apartado de Calidad Asistencial objetivos específicos relacionados con la seguridad
clínica. Concretamente para el periodo 2008 explicita:
“El centro impulsará y establecerá las medidas adecuadas para incorporar los objetivos propues-
tos en las tres agrupaciones de procesos establecidos: Estratégicos, Soporte y Operativos, dentro de la
“Estrategia para la Seguridad del Paciente” aprobada por la Consejería de Salud”.
Aspectos Jurídicos de la Seguridad Clínica.
La seguridad clínica es una exigencia jurídica, y también es jurídicamente exigible la calidad. El
sistema jurídico español contiene diversas disposiciones referidas, a la seguridad clínica. A juicio de
Jose Antonio Seoane, los instrumentos legislativos decisivos, aunque no los únicos, para encarar y res-
ponder a los desafíos de la seguridad clínica son la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora
de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documenta-
ción clínica ( LBAP) y la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de
Salud ( LCCSNS). Ambas leyes reflejan la transformación experimentada por nuestro sistema jurídi-
co-sanitario en las últimas décadas a partir de la entrada en vigor de la Constitución de 1978 ( CE).
Aspectos éticos de la Seguridad Clínica.
Desde un punto de vista ético, según Pablo Simón, la seguridad de los pacientes llegará a ser una
preocupación central de nuestros sistemas sanitarios en los próximos años. Es importante insistir en
que esa preocupación no es algo circunstancial y transitorio, sino que nace de las obligaciones éticas
que tanto los profesionales como las organizaciones tienen al respecto. Estas obligaciones se articulan
en torno a los principios de no-maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia y se realizan mediante
la consecución de una auténtica cultura de la seguridad dentro de nuestras organizaciones sanitarias.
Justificación
Resulta interesante tener en cuenta los siguientes factores determinantes:
Las peculiaridades del ámbito asistencial quirúrgico
Percepción del riesgo de los profesionales de enfermería
La participación e implicación del paciente en la Seguridad Clínica
Los profesionales de la UGC Bloque Quirúrgico del HUPR, están habituados a trabajar con
procedimientos y protocolos. Tienen establecidas rutinas de trabajo, lo cual, reduce los riesgos para
los pacientes. Pero, por otro lado, actuar rutinariamente inhibe el aprendizaje e incrementa la posibi-
lidad de que los incidentes se repitan37. Es necesario hacer hincapié en la actualización de protocolos,
169
procedimientos y en la formación continua. En este sentido la incorporación de la evidencia a la prác-

tica se convierte en un elemento ineludible en términos de seguridad, garantizar efectividad implica
garantizar una asistencia segura.
Cabe señalar también, que desde la constitución de la UGC de Bloque Quirúrgico en el año
2010, la Seguridad Clínica, se ha convertido en una de sus principales prioridades, como queda mani-
fiesto en el Acuerdo de Gestión
Siguiendo las líneas de la mencionada Estrategia para la Seguridad del Paciente, la UGC Bloque
Quirúrgico desarrolla las siguientes acciones:.
Plan Operativo:
Plan de seguridad para la UGC.
Mejora de la cultura de seguridad de los profesionales, como condición necesaria para mejorar
la calidad de la asistencia
Mejora del conocimiento de los Profesionales de la Unidad en Seguridad de Pacientes mediante
la participación en Cursos de Formación.
Desarrollo de Protocolos asistenciales orientados a realizar prácticas clínicas más seguras.
Fomentar el desarrollo de conocimientos que los profesionales tienen sobre prevención de erro-
res y prácticas seguras.
Cumplimiento y seguimiento del protocolo de Identificación de pacientes
Implementación y seguimiento: Listado atención prequirúrgica avanzada, Listado verificación
quirúrgica. Listado de verificación recuperación postanestesica
Realización y seguimiento de notificaciones de incidentes y eventos adversos a través del sistema
de registro centralizado desarrollado por el Observatorio para la Seguridad del Paciente.
Estudio de los eventos adversos para prevenir los evitables, hacer más improbables los difícil-
mente evitables y aprender de la experiencia para evitar su repetición.
Extender buenas prácticas acordes con el conocimiento científico disponible, sensibles a los
valores, expectativas y preferencias de los pacientes, propiciadas por una adecuada organización asis-
tencial
La atención integral al dolor, como dimensión transversal en todo el proceso de la atención qui-
rúrgica , ampliando la visión tradicional reactiva y limitada al postoperatorio a un enfoque preventivo
desde el comienzo del proceso
Participación e implicación de los pacientes y familiares en su seguridad. Potenciando la educa-
ción al paciente y familia como miembros activos en la seguridad clínica.
Listados de verificación indicaciones prequirúrgica (administrados por los pacientes.
Monitorización de indicadores, al objeto de evaluar y publicar análisis situacional de la UGC en
materia de seguridad. Para el conocimiento y análisis de todos sus miembros.
170
INDICADORES SEGURIDAD DEL PACIENTE UGC BLOQUE QUIRURGICO
Elaboración de protocolos asistenciales para la mejora de la seguridad de pacientes
Realización de Cursos de Formación dirigido a Profesionales de la Unidad sobre Seguridad de Pacientes
Consentimiento Informado procedimientos

Notificación de incidentes y eventos adversos al Observatorio para la Seguridad del Paciente del SSPA
Incidencia de enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria
Incidencia de sepsis en el periodo postoperatorio
Presencia de hematoma/hemorragia en el periodo postoperatorio
Manejo del dolor perioperatorio
Hoja de ruta quirúrgica Cirugía Mayor con Ingreso y Cirugía Mayor Ambulatoria
Listado de verificación quirúrgica
Listado de verificación preparación prequirúrgica
Listado de verificación indicaciones prequirúrgica
Resultados
Como resultado trabajamos en cooperación y ejerciendo desde la corresponsabilidad en el
abordaje del proceso37, desde el prisma de la seguridad clínica en el entorno Quirúrgico. Con el fin de
garantizar la seguridad de nuestros pacientes frente a errores que causen morbilidad y/o mortalidad
evitables. El recorrido a través de múltiples profesionales y entornos diferentes, hace necesario intro-
ducir aquellas medidas oportunas para una adecuada transferencia de información. Contribuyendo
en una práctica clínica de calidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Aibar, C. y Aranaz, J. ¿Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la atención hospita-
laria?. Anales Sis San Navarra. 2003, vol. 26, no. 2 , pp. 195-209.
2. La seguridad del paciente: un reto del sistema sanitario y un desafío para la formación , unidad
didáctica 1Seguridad del paciente y prevención de eventos adversos relacionados con la asistencia
sanitaria
3. Barr D. Hazards of modern diagnosis and therapy: the price we pay. JAMA. 1955;159:1452-6.
4. Moser R. Diseases of medical progress. N Engl J Med.1956;255:606-14.
5. Schimel EM. The hazards of hospitalization. Qual. Saf. HealthCare. 2003;12;58-63.
6. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Institute of Medicine). To err is human: building a safer
health system. Washington, DC: National Academy Press; 2000.
7. WHO. Website de la Alianza Mundial por la Seguridad delPaciente [citado 21 Dic 2007]. Disponi-
ble en: http://www.who.int/patientsafety/en/
8. Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, León MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una
revisión crítica. MedClin (Barc). 2004;123:21-5.
9. Zegers M, De Bruijne MC, Wagner C, Groenwegen PP, WaaijmanR, Van der Wal G. Design of a
retrospective patient record study on the occurrence of adverse events among patientsin Dutch
hospitals. BMC Health Serv Res. 2007;7:27.
171
10. Moskowitz EJ, Nash DB. The quality and safety of ambulatory medical care: current and future
prospects. Am J Med Qual. 2007;22:274-88.
11. Woods DM, Thomas EJ, Holl JL, Weiss KB, Brennan TA. Ambulatory care adverse events and
preventable adverse events leading to a hospital admission. Qual Saf Health Care. 2007;16:127-31.
12. Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud. Ma-
drid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
13. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse
events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N
Engl J Med 1991; 324: 370-6.
14. Leape LL, Brennan TA, Laird NL, Lawthers AG, Localio R, Barnes BA, et al.The nature of adverse
events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med
1991; 324: 377-84.
15. Thomas EJ, Studdert DM, Newhouse JP, Zbar BIW, Howard KM, Williams EJ, et al. Costs of medi-
cal injuries in Utah and Colorado. Inquiry 1999; 36: 255-64.
16. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in
Australian Health Care Study. Med J Aust 1995; 163: 458-71.
17. Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Ali W, Scott A, Schug S. Adverse events in New Zealand public hos-
pitals I: Occurrence and impact. N Z Med J 2002; 115 (1167): U271.
18. Neale G,Woloshynowych M,Vincent C. Exploring the causes of adverse events in NHS hospital
practice. J R Soc Med 2001; 94: 322-30.
19. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al.The Canadian Adverse Events
Study: The incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004; 170: 1678-
86.
20. Michel P, Quenon JL, Djihoud A,Tricaud-Vialle S, Sarasqueta AM, Domecq S, et al. Les événe-
ments indésirables graves lies aux soins observes dans les établissements de santé: premiers résul-
tats d’une étude nationale. Études et résultats 2005: 1-15.
21. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005 Informe.
Febrero 2006 © Ministerio de Sanidad y Consumo.
22. Comité Europeo de Sanidad. Comité de expertos en la gestión de la seguridad y la calidad de la
atención sanitaria. La prevención de efectos adversos en la atención sanitaria: un enfoque sistémi-
co. Consejo de Europa CDSP (2004) 41. Estrasburgo, 2004.
23. Joint Commissión International Center for Patient Safety. Website de soluciones para la seguridad
del paciente [citado 21 Dic 2007]. Disponible en: http://www.jcipatientsafety.org/
24. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Website sobre seguridad del paciente [citado
21 Dic 2007]. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/
25. Plan de calidad del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad y Consumo, secretaria Ge-
neral de Sanidad, Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, Marzo 2006
26. Revisión Bibliográfica sobre trabajos de costes de la no seguridad del paciente, Agencia de Cali-
dad, Ministerio de Sanidad y Consumo, Antares Consulting, 2008
27. III Plan Andaluz de Salud 2005-2008. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla. Disponi-
ble en http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentos.asp?pagi-
na=pr_CalidadAsistencial
28. II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2005-2008.. Consejería de Salud.
Junta de Andalucía. Sevilla
29. Estrategia para la seguridad del paciente. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2006
172
30. 30 Estrategia para la seguridad del paciente. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2006
31. GUÍA DE DISEÑO Y MEJORA CONTINUA DE PROCESOS ASISTENCIALES. EDITA: Junta
de Andalucía. Consejería de Salud ISBN: 978-84-692-4340-4 DEPÓSITO LEGAL: SE 4005-2009
32. Contrato Programa 2005-2008 Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud
33. Jose Antonio Seoane. Una aproximación jurídica a la seguridad clínica. Monografias Humanitas8:
161-79. disponible en http://www.fundacionmhm.org/edicion.html ( Consultado el 2 febrero de
2008)
34. LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica.BOE núm. 274
35. Ley 16/2003, de 28 de Mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, BOE núm. 128
36. Pablo Simon, Ética y seguridad del paciente Monografías Humanitas8: 145-160. disponible en
http://www.fundacionmhm.org/edicion.html ( Consultado el 2 febrero de 2008)
37. The role of patient safety culture. Position Paper Patient Safety Research Conference Porto 24-26
September 2007 Cordula Wagner
38. ATENCIÓN al paciente quirúrgico [Recurso electrónico] : proceso asistencial integrado / autores,
Jiménez López, Ignacio (coordinador) ... [et al.]. --1ª ed.. -- [Sevilla] : Consejería de Igualdad, Sa-
lud y Políticas Sociales,
173
Capítulo XXXI. Indicadores de

Calidad Asistencial en CMA.
Dña. Teresa Castro Couce.
Hablar de Calidad en CMA es hablar de eficiencia, seguridad y satisfacción del paciente.

Los indicadores de Calidad nos orientan sobre los posibles problemas que puedan surgir en el
cuidado del paciente y nos ayudan a evaluar el funcionamiento de las UCMA. A través de esta infor-
mación podemos poner en marcha acciones que nos lleven a mejorar nuestro programa de atención.
La UCMA define los indicadores de calidad basándose en las indicaciones de IAAS (Internatio-
nal Association of Ambulatory Surgery) y en las reconocidas por el Ministerio de Sanidad. ASECMA.
A través de numerosos trabajos, conocemos numerosos indicadores de calidad que clasificamos
según:
Estructura:
Modelo organizativo
Infraestructura profesional y tecnológica
Eficiencia
• Tasa de ambulatorización
• Indice de suspensión por procedimiento
Funcionamiento interno
• Tasa de intervenciones suspendidas
• Rendimiento de los quirófanos
Morbilidad
• Tasa de Morbilidad global
• Tasa de pernocta
• Tasa de consulta, ingreso inmediato y diferido
• Tasa de infección de la herida
Coordinación profesional
• Informe de Alta
• Informe de Enfermería
Calidad percibida
• Grado de satisfacción del paciente
• Reclamaciones y agradecimientos
174
De todos los indicadores señalados se han seleccionado como los cinco indicadores de calidad
más importantes (Asamblea General IAAS, Boston 2003)
• Suspensión de procedimientos
• No comparecencia del paciente
• Cancelación de la intervención
• Reintervención no planificada el mismo día
• Pernocta no planificada el mismo día
Una clasificación más abreviada que nos da una visión más generalizada de Calidad es la de
Donabedian:
• Estructura: Hospitales (instalaciones y personal)
• Procesos: “la forma de hacer las cosas”
• Resultados: Complicaciones y éxitos
Para la Enfermería hablar de calidad es hablar de “buena práctica”, comunicación terapéutica,

atención personalizada, cuidados individualizados, educación para el autocuidado y todos aquellos
términos que derivan en el tipo de calidad asistencial que puede ser percibido por el paciente.
Nuestros índices de Calidad nos la dan los pacientes, nos orientan con sus patologías, sus pa-
decimientos, sus miedos, sus complicaciones y llaman nuestra atención con sus comentarios sobre la
satisfacción.
Los resultados que obtenemos al final del proceso quirúrgico-terapéutico son los que define
la calidad de nuestro trabajo enfermero y los que nos ayudan a diseñar nuestro plan de actuación
posterior. Se puede decir que la calidad es la efectividad en la actuación con resultados positivos. Su
finalidad es lograr como objetivo la pronta recuperación del paciente.
INDICADORES DE CALIDAD PRECIBIDOS POR EL PACIENTE:

Están en relación con sus expectativas, entre los aspectos peor valorados destacan la Informa-
ción, el espacio físico y la hostelería.
Los más dependientes valoran más la calidad de los cuidados recibidos y los que presentaron
alguna complicación valoraron más la asistencia técnica.
INTERVENCIONES ENFERMERA PARA MEJORAR LA CALIDAD

PERCIBIDA POR EL PACIENTE
• Trato humanitario a pacientes y familiares.
• Crear un ambiente confortable, teniendo en cuenta las normas de seguridad
• Buen equipamiento de la Unidad de acorde a la actividad que vayamos a realizar.
• Informar de cada paso.
• Reducir su ansiedad.
• Personalizar e individualizar cuidados adaptándolos a las necesidades de cada paciente.
• Enseñar normas de autocuidado, favoreciendo su independencia sin descuidar su seguridad.
• Garantizar su privacidad.
175
INTERVENCIÓN ENFERMERA PARA MEJORAR LA INFORMA-

CIÓN DEL PACIENTE
La información es uno de los pilares del éxito de los programas de CMA siendo una de las activi-
dades más relevantes realizadas por la Enfermería. Tiene un efecto positivo sobre la ansiedad situacio-
nal, reduce la ansiedad y aumenta la satisfacción del paciente hacia el proceso asistencial quirúrgico.
Toda la información que se le da al paciente en el período anterior al ingreso es más eficaz que
durante el ingreso hospitalario.
Por todo ello, la entrevista preoperatoria se convierte en una excelente herramienta terapéutica
donde aportar al paciente y su familia, la información a cerca del procedimiento y de los cuidados
preoperatorios y postoperatorios al mismo tiempo que iniciamos una educación sanitaria temprana
orientada al autocuidado.
Además la información preoperatoria al paciente tiene efectos positivos sobre el desarrollo del
dolor postoperatorio.
Es más que conveniente diseñar un protocolo de entrevista que satisfaga todos estos aspectos.
La información que se le da al paciente debe ser clara, concreta, sin tecnicismos e individualiza-
da. El uso de folletos informativos refuerza la información y la educación para la salud.
• Valoración del tipo de paciente: personalidad, grado de comprensión, tener en cuenta las actitudes
(a través de ellas accedemos a su medio interno)
• Recomendaciones preoperatorios sobre su preparación previas a la IQ
• Información protocolo de acogida de CMA
• Estimular a la demanda de información (dudas y preguntas) aumenta la confianza en el equipo
médico y le ayuda a sentirse parte activa del proceso.
• Identificar pensamientos negativos que derivan de ideas preconcebidas, creencias y falsas expecta-
tivas en cuanto al proceso quirúrgico y sus resultados. Todas ellas provocan emociones que afectan
negativamente al paciente e impiden el buen desarrollo del procedimiento terapéutico.
• Desafiar este tipo de pensamiento favoreciendo la aparición de expectativas positivas de recupe-
ración
Otro momento importante, en el cuál ofrecer información al paciente, es aquel en el que tiene
que acometer el postoperatorio tardío.
Esta información está basada en la explicación de la documentación aportada:
• Informe médico con tratamiento prescrito: Familiarizar al paciente con la acción de los fármacos
pautados, sus dosis, posibles efectos secundarios, horarios de administración teniendo en cuenta
la incorporación de los mismos a su tratamiento habitual. Si porta infusor subcutáneo, los cuida-
dos del mismo.
• Recomendaciones postoperatorias con indicación de cuidados: Normas higiénicas y cuidados de
la herida quirúrgica, dieta recomendada, ejercicios para la rehabilitación, tiempo de descanso y
sueño.
• Informe médico para atención primaria (si es protocolo de la Unidad)
176
COMPLICACIONES MAS FRECUENTES QUE INTERFIEREN EN
LA CALIDAD DEL PROCESO EN CMA.
1--ANSIEDAD / ESTRÉS QUIRÚRGICO:
Este término hace referencia a la alteración emocional que ocurre como consecuencia de la
anticipación psicológica de la cirugía. Estas reacciones emocionales pueden mostrarse antes e incluso
después del procedimiento quirúrgico haciendo que la recuperación tanto física como psicológica sea
lenta y complicada.
Un gran número de evidencias sugieren que mientras mayor es la ansiedad, más lenta y compli-
cada resulta la recuperación postoperatoria, lo que ocurre a través de mecanismos tanto conductuales
como fisiológicos (Wallace, 1992)
Desde el punto de vista médico esta situación provoca una disminución de linfocitos B que afec-
ta a la Inmunidad, colocando al paciente en una situación más vulnerable ante las infecciones posto-
peratorias (efecto inmunosupresor) y a sufrir dificultades en la cicatrización de la herida quirúrgica
retardando la reparación de los tejidos.
Desde el punto de vista psicológico, para poder controlar la respuesta conductual al estrés es im-
portante desarrollar estrategias de afrontamiento mediante el entrenamiento de técnicas psicológicas
que nos sirvan de psicoprofilaxis quirúrgica.
RESPUESTAS EMOCIONALES DEL PACIENTE ANTE LA CIRUGIA

Las emociones del paciente ante una intervención quirúrgica son una respuesta ante una situa-
ción de estrés y están motivadas, en gran medida, por el desconocimiento o las informaciones erró-
neas que llegan a él a través de distintos medios.
• Miedo
• Temor a quedarse dormido y no despertar
• Considerar el acto quirúrgico como una “intromisión” mediante incisiones en su cuerpo. Sentir
agresión quirúrgica.
• Dolor postoperatorio
• Desconfianza (desconocimiento o malas experiencias anteriores) del facultativo, sistema…
• Incapacidad.
• Problemas para incorporarse a la vida laboral, repercusión económica
• Nerviosismo
• Irritabilidad
• Tristeza (depresión)
• Agresividad
• Pasividad
Este estado emocional afecta a los patrones de conducta del paciente provocando alteraciones
que dificultan su proceso de recuperación.
• Alteraciones del sueño (el sueño profundo se relaciona con la secreción de la hormona del creci-
miento que también facilita la cicatrización de las heridas)
177
• Aumentan la sensibilidad al dolor

• Dificultan la adherencia a las orientaciones terapéuticas que contribuyen a la recuperación (cami-
nar, ejercicios rehabilitadores…)
• Problemas de alimentación
INTERVENCIÓN ENFERMERA FRENTE A LA ANSIEDAD:

• Desconocemos la conducta del paciente por ello debemos presuponer que está nervioso, que pa-
dece estrés prequirúrgico.
• Interaccionar con el paciente, hacerle sentir en confianza, no está en ambiente hostil. Utilizar las
herramientas que nos da la comunicación terapéutica (empatía, educación, respeto, buen humor)
• Reforzar sus defensas emocionales, su autoestima, ayudarle a pensar con positividad.
• Informar de su procedimiento quirúrgico y anestésico. Cubrir las lagunas de información que
tenga sobre ellos, desterrando las creencias y pensamientos erróneos que se haya podido formar.
• Informar sobre habilidades y técnicas psicológicas que le ayuden a enfrentar el momento de estrés
quirúrgico, relativizando los miedos, controlando las emociones:
1. Enseñar técnicas de respiración-relajación (Respiración consciente, Biofeedback). Estas técnicas
van encaminadas a disminuir la ansiedad desarrollando el sentido del autocontrol.
2. Fomentar la visualización de imágenes, sonidos, colores que contribuyan a su relajación.
• La ansiedad del paciente es conocida y compartida por su grupo familiar. En condiciones favora-
bles, la familia contribuye al control emocional del paciente por ello debe propiciarse su contacto
en la medida que se pueda.
DOLOR
El dolor postoperatorio es la causa más frecuente del fracaso del programa de CMA. El mayor
número de ingresos/reingresos tras el alta, se da por este motivo.
Recientes estudios sobre las intervenciones de enfermería educativas para la gestión del dolor
evidencian que la educación en una intervención quirúrgica reduce la experiencia del dolor después
de la cirugía.
La información que aportamos al paciente sobre todo el proceso quirúrgico reduce el grado de
ansiedad que éste padece y sumado a la terapia multimodal aplicada, disminuye su percepción del
dolor.
Algunos autores señalan el dolor como un proceso dinámico que resulta de la interacción entre
tres tipos de mecanismos:
• Mecanismos biológicos, que subyacen en la lesión o enfermedad.
• Mecanismos psicológicos: pensamientos, creencias, emociones.
• Mecanismos sociales: ambiente familiar, laboral, sociocultural.
El dolor es una experiencia sensorial y emocional, un trastorno que afecta al terreno de los sen-
timientos y provoca desesperanza.
Es importante ser especialmente sensibles al considerar al paciente desde una perspectiva holís-
tica teniendo en cuenta todos los aspectos que puedan incidir en su recuperación y ser receptivos a la
178
hora de considerar terapias alternativas que nos ayuden en nuestra labor terapéutica, aumentando la
eficacia del tratamiento analgésico.
El primer paso, antes de diseñar un plan de estrategia para el control del dolor, es una valoración
preoperatoria del paciente, teniendo en cuenta todos los factores que puedan estar implicados:
• Personales: edad, sexo, personalidad, patologías
• Tipo de intervención quirúrgica
• Tipo de anestesia
• Tratamiento actual y tolerancias a fármacos.
• Alergias medicamentosas.
Disponer, además, de un protocolo analgésico en la Unidad nos dará libertad y seguridad a la

hora de aplicar nuestro plan terapéutico y así podremos realizar una pronta intervención anticipándo-
nos a la aparición del dolor.
INTERVENCIÓN ENFERMERA FRENTE AL DOLOR POSTOPERA-

TORIO
• Información preoperatoria al paciente: grado de dolor, escalas de medición, estrategias terapéuti-
cas a seguir.
• Control del estado de ánimo: Los estados ansiosos, depresivos, que pueden aparecer tras la cirugía
elevan la carga emocional del paciente aumentando la percepción del dolor. El ocupar la mente
con alguna otra actividad, relativizar el dolor (técnica del espejo) y el enviarse mensajes positivos
a uno mismo, pueden ayudar a elevar la tolerancia al dolor.
• Las técnicas de relajación y musicoterapia provocan la liberación de endorfinas procurando al pa-
ciente un bienestar interior que contrarresta los efectos negativos producidos por el dolor.
• Tratamiento analgésico protocolizado o pautado: El desarrollo de la terapia multimodal combi-
nando analgésicos, anestésicos y otros fármacos coadyuvantes aumenta la eficacia en el control del
dolor y proporcionan al paciente un mayor grado de confort. Es importante que el paciente co-
nozca los fármacos con los que va a tratarse y los dispositivos que puede portar haciendo especial
mención a los efectos secundarios de los mismos.
• La movilización precoz como ejercicio físico en forma de pequeños paseos y ejercicios rehabilita-
dores para articulaciones contribuye a la liberación de endorfinas por parte del SNC que ayudan a
modular el proceso nociceptivo.
• Descanso / sueño: Adoptar un patrón de tiempo para el descanso, respetando unos horarios de
sueño facilita y propicia la relajación del paciente. Realizar cenas ligeras con alimentos ricos en
triptófano (hidratos de carbono, plátanos, lechuga, infusiones sedantes) y evitar excitantes (café,
té, alcohol) es una buena manera de preparar el organismo para el descanso.
• Dieta antiinflamatoria: Se basa en equilibrar los ácidos grasos omega 6 con los ácidos grasos omega
3 que actúan como antiinflamatorios naturales. Es una variante de la dieta mediterránea y además
de promover salud utiliza las propiedades de alimentos que actúan contra la inflamación de los te-
jidos y favorece la cicatrización de los mismos. Consumir pescados azules y aceite de oliva virgen;
enriquecer la dieta con cítricos, frutas rojas y tropicales; aderezar los menús con especies como el
jengibre, la cúrcuma y reducir la ingesta de carbohidratos son la mayoría de sus fundamentos
179
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Es otro de los frecuentes motivos de ingreso/reingreso en CMA por lo que merece una atención
especial vigilar los cuidados en este ámbito.
Al igual que el dolor, es primordial realizar una valoración previa del paciente teniendo en cuen-
ta los factores que predisponen a padecer esta incómoda complicación:
• Factores personales: sexo, menor de 50 años, no fumador, historia previa de NVPO
• Factores anestésicos: inducción con fármacos halogenados, uso de opioides, anestesia general.
• Factores quirúrgicos: tiempo de duración, tipo de intervención.
• Otros factores: Deshidratación, Ingesta precoz de alimentos, Ansiedad.
El manejo más eficaz, desde el punto de vista terapéutico, es el que se realiza desde la preven-
ción, cómo en el dolor, la anticipación es garantía de éxito.
INTERVENCIÓN ENFERMERA FRENTE A NVPO

• Informar al paciente sobre la relación de las NVPO con los factores predisponentes.
• Colocar al paciente con la cabecera elevada, procurándole un ambiente de privacidad.
• Realizar la valoración del riesgo que padece según la Escala de Apfel
• Tras la IQ, comprobar el tipo de anestesia al que ha estado sometido y fármacos empleados.
• Aportar abundante hidratación en forma de líquidos IV y/o VO., rica en glucosa. Tener en cuenta
que los niños son más sensibles a la deshidratación.
• Aunque no está demostrado que dosis suplementarias de O2 reduzcan la sensación nauseosa, po-
demos probar si el paciente se encuentra más aliviado con una atmosfera enriquecida en oxígeno.
• El tratamiento médico pautado por el médico o protocolizado incluye fármacos como: Ondanse-
trón, Metroclopramida, Droperidol, Dexametasona.
• La tolerancia oral introducirla en forma de pequeñas tomas, con líquidos abundantes del tipo cal-
dos desgrasados, infusiones manzanilla o tila, bebidas azucaradas. Evitar lácteos o introducirlos en
forma de yogur.
INDICADORES DE CALIDAD Y EFICIENCIA TÉCNICA ENFER-

MERA
• Fomentar la formación continuada incorporando los avances tecnológicos posibles (tfno móvil)
• Trabajo en equipo perfectamente estructurado y coordinado.
• Práctica cuidadosa.
• La calidad asistencial tiene en cuenta el cuidado integral del paciente. Importante apoyar la cura-
ción/sanación natural de cada paciente.
PROTOCOLIZACIÓN / VIAS CLÍNICAS:

La CMA se desarrolla con un elevado grado de protocolización y coordinación entre diferentes
180
especialidades y estamentos sanitarios. Este hecho propicia la creación de vías clínicas, donde se reú-
nen planes asistenciales bien definidos.
Una forma de optimizar la calidad asistencial consiste en protocolizar respetando la individuali-
dad de cada paciente mediante protocolos establecidos y consensuados desde la evidencia.
Algunos de los protocolos más comúnmente establecidos en las UCMA son:
• Protocolo de acogida de CMA
• Protocolos analgésicos
• Protocolo de profilaxis antibiótica
• Protocolo de profilaxis de NVPO
• Protocolo de criterios de Alta
• Protocolos de seguimiento postoperatorio
Las vías clínicas es una forma de adaptar los protocolos a la práctica clínica, definen la atención
y el cuidado al paciente especificando los objetivos propuestos.
VENTAJAS
Pacientes:
• Aportan información
• Mejoran la calidad percibida.
Profesionales:
• Simplifican el proceso quirúrgico
• Mejoran los resultados
• Protegen de las demandas
Administración:
• Permiten establecer coordinación entre servicios
• Favorecen la coordinación con Atención primaria
• Disminuyen la tasa de reclamaciones
INCONVENIENTES:
• Desmotivación de los profesionales
• Falta de cultura de trabajo en equipo
• Falta de experiencia previa
• Resistencia al cambio de los profesionales
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO DOMICILIARIO:

ENCUESTAS TELEFÓNICAS
La calidad postoperatoria percibida por el paciente va a depender, en gran medida, de la ausencia
181
de complicaciones en su domicilio. Para realizar una continuidad de nuestra calidad asistencial tene-
mos una herramienta fundamental e indispensable que son las encuestas telefónicas postoperatorias.
En ellas, la calidad y la continuidad asistencial van íntimamente unidas. Establecer un protocolo
de seguimiento postoperatorio nos ayudará a detectar posibles complicaciones, ofrecer respuestas
terapéuticas y facilitar la recuperación del paciente.
Diferentes estudios nos señalan la importancia de unificar diagnósticos y procedimientos, de-
bido a la gran variabilidad existente, para poder extrapolar los resultados a diferentes ámbitos. Así el
diseño de las entrevistas se realiza en función del grado de complejidad quirúrgica y de la comorbili-
dad del paciente.
COORDINACIÓN CMA / ATENCIÓN PRIMARIA

La colaboración entre la enfermería de UCMA y la enfermería de AP de cara a realizar una
continuidad de cuidados ambulatorios tras el Alta de una UCMA, es imprescindible para hablar de
calidad asistencial enfermera en CMA.
La colaboración con compañeros de otros ámbitos asistenciales pasa por acercarles al conoci-
miento del funcionamiento de UCMA (sesiones informativas, visitas a la Unidad, rotación de perso-
nal)
Consensuar protocolos de derivación y establecer vías de comunicación para resolver complica-
ciones y dudas puede ser un buen comienzo.
REFLEXIÓN
Ofrecer calidad en estos tiempos de crisis económica es difícil teniendo en cuenta la escasez de
medios y la carga asistencial que soportamos. Optimizar los recursos y hacer nuestro trabajo más efi-
ciente elevando la calidad del mismo se convierte en un reto para el que se necesita mucha motivación.
Despertar ese sentimiento de crecimiento profesional y de creatividad laboral es un salvavidas para no
ahogar nuestra ilusión por continuar desarrollando una profesión tan generosa en la que no debemos
de olvidar que lo más importante es cuidar de los demás comenzando por nosotros mismos.

BIBLIOGRAFÍA
1. DACOBO DURANTEZ, F: Curso on line CMA. AEC.
2. MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO: Estándares y recomendaciones. Manual de CMA
2008.
3. MONTES POSADA, E: Relaciones entre Unidades de CMA.
4. VERDE REMESEIRO, L; LÓPEZ PARDO Y PARDO, E.: Indices de calidad en CMA. ASE-
CMA 2013
5. DE JOSÉ Mª, B; BANCHS, RJ: ¿Cómo se puede hacer calidad en un área quirúrgica? ASE-
CMA 2012
6. ACEA, B; LÓPEZ, S; CEREIJO, C Y OTROS: Evaluación de un programa de CMA y corta
estancia en pacientes de CA mama.
7. MADRIGAL GARCÍA, I; MORENO CUESTA, J Y OTROS: Respuesta al estrés quirúrgico
en la cirugía sin ingreso: efectos sobre las poblaciones linfocitarias de un procedimiento de
psicoprofilaxis quirúrgica
8. CASTILLERO AMADOR, V; PÉREZ LAGO DE LA VEGA, M: Preparación psicológica
182
para cirugía mayor
9. VALENZUELA-MILLÁN, J; BARRERA SERRANO, JL Y OTROS: Ansiedad preoperatoria
en procedimientos anestésicos. Mediagraphic.org.mx
10. MORRIS, C; PARISTO, A: Introducción a la Psicología
11. ZÚÑIGA, ST: Mecanismos y vías del dolor.
12. FONT CALAFELL, A; PRAT BORRAS, I Y OTRAS: Intervención educativa de enfermería
para la gestión del dolor postoperatorio en CMA. Enfermería clínica. ELSEVIER. DOYMA
13. ARANCE GARCÍA, M: Dolor agudo postoperatorio en CMA. Analgesia postoperatoria.
14. - ARANCE GARCÍA, M: Manejo de náuseas y vómitos postoperatorios
15. DÍAZ, M; CARAGOL, L: Diseño e implantación de un protocolo de entrevista preoperato-
ria de enfermería en CMA.
16. ARGENTE, P; ALCÁNTARA, MJ: Seguimiento postoperatorio telefónico en cirugía ambu-
latoria
17. CERDÁN, MT; SANZ, R; MARTÍNEZ, C: Mejora de la comunicación entre niveles asis-
tenciales: derivación directa de pacientes a una consulta de alta resolución de CMA
18. TINACO, JF: La dieta antiinflamatoria
183
Capítulo XXXII. Diagnóstico de

Enfermería en CMA.
Dña. Mª Carmen Torres Quirós
El sistema terminológico formado por los diagnósticos enfermeros NANDA , resultados de en-
fermería NOC e intervenciones enfermeras NIC, es demasiado extenso para su completo dominio por
parte del profesional, a eso hay que añadir la relativa novedad para el colectivo y su aún escaso grado
de implantación. No obstante hay evidencias de su implantación y uso regular, sino globalmente, si
en ámbitos reducidos y unidades concretas. En estos casos se ha demostrado como un lenguaje útil
para la descripción de la práctica clínica enfermera, manejable por los profesionales habituados a él y
adaptado al uso de nuevas aplicaciones informáticas debido a su estructura taxonómica.
Aclaremos un primer punto, LA EXTENSIÓN DEL LENGUAJE: Los listados de NANDA, NOC
y NIC, bien impresos o informatizados son lo más parecido a un listín telefónico. Ya casi en desuso,
los listines telefónicos contienen o lo intentan al menos, la totalidad de los números de teléfono de un
colectivo de personas, ciudad, empresas etc., nadie se pondría memorizar los números de un listín, ni
siquiera los leería de principio a fin, tampoco se sentiría nadie incapacitado para llamar por teléfono
por no conocer los números que hay en el listín telefónico. Un listín es un soporte para guardar los
números de teléfono en este caso, un archivo dónde buscar un número al que no llamamos habitual-
mente si se da la circunstancia de necesitarlo. Trasladando esta idea lenguaje NNN, los tres listados
intentan abarcar la totalidad de la práctica enfermera para todo tipo de pacientes, en todas sus etapas
vitales y todas las situaciones de salud.
El profesional de enfermería generalmente y por suerte, suele desempeñar su labor en un ámbito
concreto incluso en un equipo concreto, y es aquí donde hay que evaluar la posibilidad de aplicar el
lenguaje NNN.
Pensemos entonces en nuestra unidad clínica concreta, LA UNIDAD DE CIRUGÍA MAYOR
AMBULATORIA en la que atendemos un determinado número y tipo de situaciones clínicas y se-
guramente no será necesario manejar más que un número determinado de diagnósticos, resultados e
intervenciones para describir la práctica de esa unidad. Un catálogo cerrado de diagnósticos NANDA,
resultados NOC e intervenciones NIC, si pueden llegar a aprenderse y ser manejado con soltura por
el profesional. Una decena de diagnósticos, que abarquen la práctica totalidad de situaciones a las que
un enfermero en su práctica diaria pueda hacer frente, pocos más NOC y NIC formarían este catálo-
go del que hablamos. Esto no significa que en ocasiones se presente una situación excepcional, bien
por el tipo de paciente o por una situación particular de éste, en la que tengamos que recurrir a los
manuales, con ese fin se han desarrollado.
El éxito de un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria se basa en:

• La selección del paciente.
• Una anestesia y cirugía que permitan al paciente; una deambulación pronta, una tolerancia oral
precoz y una analgesia controlable fundamentalmente por vía oral.
• Un control del alta y
• Un seguimiento postoperatorio.
• El objetivo fundamental es el alta al domicilio.
184
Para obtener las mayores garantías de recuperación debemos predecir los cuidados que serán
necesarios en aquellos pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica y dirigirlo
tanto a los pacientes como a los familiares, facilitando la educación para la salud y el fomento de la
adherencia al tratamiento.
Es fundamental iniciar los cuidados en consultas externas con el fin de lograr una preparación
óptima de la intervención quirúrgica y continuará durante todo el proceso hasta el alta del Bloque
Quirúrgico.
CRITERIOS ORGANIZATIVOS PARA UN ALTA SEGURA

Debe incluir la entrega de una hoja de instrucciones postoperatorias, que han de darse al mismo
tiempo de forma verbal por parte del personal de enfermería, además de las recomendaciones que es-
timase el anestesiólogo y el especialista quirúrgico para casos concretos. Es conveniente que cada pro-
ceso tenga sus propias instrucciones por escrito con el tratamiento propuesto, las recomendaciones
de nivel de actividad, dieta, medidas higiénicas, curas, baños, principales síntomas que hagan llamar
al teléfono de contacto, fecha y hora para la próxima visita con el nombre del cirujano de la consulta.
Este documento debe ir acompañado por el documento oficial de alta con el diagnóstico, el
tratamiento quirúrgico realizado, teléfono de contacto, fecha y firmas del cirujano y anestesiólogo que
dan el alta domiciliaria
Una vez en su domicilio será Atención Primaria en caso de Cirugía Mayor Ambulatoria, quien
continúe el seguimiento del paciente hasta la resolución de su proceso quirúrgico.
Es importante definir el concepto de RECUPERACIÓN.
El proceso de recuperación es un proceso continuo, que se extiende desde la finalización de la
anestesia hasta la recuperación del estado fisiológico preoperatorio. La podemos dividir en tres fases:
a) La recuperación inmediata (fase 1): incluye el despertar y la recuperación de los signos vitales
(recuperación de los reflejos protectores y actividad motriz).
b) La recuperación intermedia (fase 2): período durante el cual el paciente recupera completa-
mente las funciones fisiológicas de mantenimiento de constantes sin apoyo intravenoso (la analgesia
inadecuada es la primera causa de alteraciones cardiovasculares y de NVPO en los pacientes en la sala
de readaptación al medio (SRM) las funciones intelectuales, la coordinación, la deambulación, ingesta
de líquidos y en algunos casos diuresis espontánea. Entonces cumple los criterios de alta domiciliaria.
c) La recuperación tardía (fase 3): implica la recuperación completa del paciente igual a su esta-
do previo a la intervención. Puede desarrollar una función psicomotriz normal abarcando por ejem-
plo la reincorporación laboral.
UN MODELO DE ENFERMERÍA
Según Según Virginia Henderson, la función singular de la enfermería es: Asistir al individuo,
enfermo o no, en la realización de esas actividades que contribuyen:
a su salud,
a su recuperación o
a una muerte placentera, y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera, la fuerza, el conocimiento
y la voluntad.
Y hacer esto de tal manera, que le ayude a adquirir independencia lo más rápidamente posible.
El ROL ENFERMERO según el modelo de Virginia Henderson.
Suple a la persona cuando ésta no puede hacer sus necesidades básicas. (Diagnósticos de Auto-
nomía)
185
Ayuda a la persona a desarrollar lo que le falta para cubrir dichas necesidades, por falta de
FUERZA, CONOCIMIENTO Y VOLUNTAD para que logre su independencia y las satisfaga por sí
misma. (Diagnósticos de Independencia)
Colabora con otros profesionales (Médico), para realizar las actividades de control y tratamien-
to prescrito de aquellos problemas de salud real o potenciales, que el paciente no puede hacer por sí
mismo. (Problemas de colaboración)
VALORACIÓN ENFERMERA, debe ser:
Integral: 14 necesidades.
Focalizada: información básica de datos sobre una situación o aspecto concreto, en un momento
determinando y ante una situación de salud concreta.
Necesidades alteradas y relacionadas con ella:
Observar los antecedentes personales, familiares y medicación habitual, y como esto puede pro-
ducir cambios en los hábitos de salud.
Hacer hincapié en las necesidades susceptibles de suplencia: El paciente es autónomo o necesita
ayuda total o parcial para cubrir las necesidades.Alimentación. Eliminación. Movilización. Vestido y
arreglo personal. Temperatura corporal. Higiene y cuidados de la piel. Mantenimiento de la se-
guridad del entorno.
Hay que buscar conductas ante cambios de salud. No buscar problemas de salud.
Creencias - Valores en Salud - Aprendizaje
Escalas, test o indicadores: índice de Barthel, escala de Norton, etc.
Test específicos en la UCMA: Test de Aldrete (Tabla 1) (Para pasar a la SRM es necesario una
puntuación igual o mayor a 12 (sin ningún parámetro inferior a 1)) y Criterios de Chung adaptados
de alta en la UCMA. (Tabla 2)
Los criterios clínicos mínimos para un alta segura, han sido descritos por Kortilla y otros. Al-
drete incluye cinco variables en su escala para adecuarla a las condiciones del paciente ambulato-
rio. Los criterios más universalmente admitidos son los marcados por la escala PADSS modificada
(Post-Anesthesia Discharge Scoring System) diseñada por Chung en 1997.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
Reflejan una falta total o parcial, temporal o permanente, de capacidad física o psíquica del usua-
rio para hacer por sí misma las acciones apropiadas con objeto de satisfacer las necesidades básicas.
Esta falta o carencia será realizada por otra persona; familiar, cuidadora o personal de enferme-
ría en su hospitalización.
No pretenden modificar respuestas de la persona.Falta de autonomía ≠ Falta de independencia.
Si la persona hace lo que puede y lo que hace está bien, ha alcanzado el desarrollo óptimo de su
potencial.
186
Diagnósticos de autonomía
Diagnósticos Suplencia Intervenciones Quien lo realiza
£ Déficit de autocuidado: £ total Ayuda con los autocuidados: alimentación £ Cu £ Cel
alimentación £ parcial £ Aux £ Enf
£ Déficit de autocuidado: baño / £ total Ayuda con los autocuidados: baño/higiene £ Cu £ Cel
higiene £ parcial £ Aux £ Enf
£ Déficit de autocuidado: uso del WC £ total Ayuda con los autocuidados: aseo £ Cu £ Cel
£ parcial £ Aux £ Enf
£ Déficit de autocuidado: vestido / £ total Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo £ Cu £ Cel
acicalamiento £ parcial personal £ Aux £ Enf
£ Deterioro de la movilidad física £ total Cambio de posición £ Cu £ Cel
£ Riesgo de desequilibrio de £ total Regulación de la temperatura £ Cu £ Cel
temperatura corporal £ parcial £ Aux £ Enf
£ Riesgo de lesión £ total Manejo ambiental: seguridad £ Cu £ Cel
DIAGNOSTICOS DE INDEPENDENCIA
Es un juicio clínico, sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a etapas de la vida/
problemas de salud reales o potenciales, que la enfermera identifica, valida y trata de forma indepen-
diente.
187
NOMENCLATURA DIAGNÓSTICOS NANDA

Los DIAGNOSTICOS DE INDEPENDENCIA son competencia exclusiva de las enfermeras.
La enfermera es responsable de las intervenciones y del resultado final.

La enfermera tiene autoridad total y control pleno.
9. SEGURIDAD
NANDA NOC NIC
146 Ansiedad r/c cambio en el 1402 Control de la ansiedad 5610 Enseñanza prequirurgica
estado de salud, en el entorno 1404 Control del miedo 5820 Disminución de la ansiedad
5270 Apoyo emocional
00148 Temor 5230 Aumentar el afrontamiento
5380 Potenciación de la seguridad
5880 Técnica de relajación
00085 Deterioro de la 0208 Nivel de movilidad 4420 Acuerdo con el paciente

movilidad física 1909 Conducta de seguridad: prevención 4480 Facilitar la autorresponsabilidad
de caídas 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio
2202 Preparación del cuidador familiar prescrito
domiciliario 6490 Prevención de caídas
3507 Salud física del cuidador familiar 7040 Apoyo al cuidador principal
10. COMUNICACIÓN-RELACIONES SOCIALES
NANDA NOC NIC
00051 Deterioro de la 0902 Comunicación 4920 Escucha activa

comunicación verbal 2602 Funcionamiento de la familia. 4976 Fomento de la comunicación. Déficit
00060 Interrupción de los 2600 Superación de problemas de la del habla
procesos familiares familia. 5340 Presencia
7110 Fomentar la implicación familiar
7040 Apoyo al cuidador principal
7370 Planificación del alta
14. APRENDER
NANDA NOC NIC
00126 Conocimientos 0900 Capacidad cognitiva. 5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito

deficientes 8011 Conocimiento de la actividad 5240 Asesoramiento
prescrita. 5310 Educación sanitaria (EpS)
0907 Elaboración de la información.
00082 Manejo efectivo del 1601 Conducta de cumplimiento. 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.
régimen terapéutico personal 2605 Participación de la 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
familia en la asistencia 7110 Fomento de la implicación familiar.
sanitaria profesional 5510 Educación sanitaria.
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.
5614 Enseñanza: dieta prescrita
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.
En la Nanda tenemos diagnósticos que no se pueden utilizar bajo el modelo de Virginia Hen-
derson, ya que en ocasiones tanto las característica definitorias como los factores relacionados reflejan
un problema que los enfermeros no podemos tratar de manera independiente y requieren un abordaje
en colaboración con otro.
Problemas de salud real o potencial en los que el usuario requiere que la enfermera realice por
él las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional (médico).
NOMENCLATURA DE LOS PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.
Utilización de terminología médica = mejor describe las alteraciones fisiopatológicas
188
Los Problemas de Colaboración pueden ser:
Problemas Reales. Infección de la herida quirúrgica
Complicaciones Potenciales que se pueden presentar a causa del tratamiento o de las pruebas
diagnósticas.
En este caso se coloca complicación potencial c. p.: para indicar que el problema aún no existe.
Útil añadir la frase “secundaria a” seguida de la causa que genera el problema. Esto ayuda a centrar la
atención de la enfermera y a determinar las actividades más indicadas en cada caso.
INTERVENCIONES DERIVADAS DE PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
NANDA NOC NIC
00004 Riesgo de 1609 Conducta terapéutica: enfermedad 3440 Cuidados del sitio de incisión.
infección o lesión 6550 Protección contra las infecciones
1092 Control del riesgo 6545 Control de infecciones: intraoperatorio
1807 Conocimiento: control de la infección 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
1908 Detección del riesgo
00087 Riesgo de lesión 0401 Estado circulatorio 4160 Control de hemorragias

perioperatoria 0909 Estado neurológico 4064 Cuidados circulatorios: dispositivo
0403 Estado respiratorio: ventilación de ayuda mecánico
0402 Estado respiratorio: intercambiogaseoso. 4104 Cuidados del embolismo: periférico
0410 Estado respiratorio: permeabilidad 4106 Cuidados del embolismo: pulmonar
vías respiratorias 4180 Manejo de la hipovolemia
0407 Perfusión tisular: periférica 4030 Administración de productos
0802 Estado de los signos vitales sanguíneos
2402 Función sensitiva: propioceptiva 4110 Precauciones en el embolismo
2620 Monitorización neurológica
4130 Monitorización de líquidos
6680 Monitorización de los signos vitales
3350 Monitorización respiratoria
3160 Aspiración de las vías aéreas
3320 Oxigenoterapia
3230 Fisioterapia respiratoria
2300 Administración de medicación
00025 Riesgo de 0600 Equilibrio electrolítico y ácido básico 2000 Manejo de electrólitos
desequilibrio de volumen 0601 Equilibrio hídrico 4030 Administración de productos
de líquidos 0602 Hidratación sanguíneos
0802 Estado de los signos vitales 2300 Administración de medicación
2020 Monitorización de electrólitos
00023 Retención urinaria 0502 Eliminación urinaria 0620 Cuidados de la retención urinaria
0582 Sondaje vesical: intermitente
1876 Cuidados del catéter urinario
00033 Deterioro de la 0802 Estado de los signos vitales 3350 Monitorización respiratoria
respiración espontánea 3300 Ventilación mecánica
00134 Náuseas 1618 Control de náuseas y vómitos 1450 Manejo de las nauseas
0602 Hidratación 1570 Manejo del vomito
2103 Gravedad del síntoma 2080 Manejo de líquidos/ eletrólitos
2380 Manejo de la medicación
00132 Dolor agudo 1605 Control del dolor 1400 Manejo del dolor
2101 Dolor: efectos nocivos 2210 Administración de analgésicos
2102 Nivel del dolor 2870 Cuidados postanestesia
3440 Cuidados del sitio de incisión
NIC: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.

Las intervenciones de enfermería son cualquier tratamiento, basado en el criterio y el conoci-
miento clínico, que realiza una enfermera para mejorar los resultados del paciente. Estas intervencio-
nes son compatibles en el rol propio enfermero (diagnósticos de enfermería) y en el rol de colabora-
ción (complicaciones potenciales).
189
Las intervenciones pueden tratar tanto aspectos fisiológicos como psicológicos, además también
abarca tratamientos de enfermedades, prevención de enfermedades así como el fomento de la salud.
Las intervenciones se usan para individuos, familia, y comunidad.
Cada Intervención está registrada con una denominación, una definición y una serie de activi-
dades para llevar a cabo la intervención y una lectura de referencia.
Ante un determinado estado de salud se elige las actividades apropiadas para el individuo, fami-
lia o comunidad. Estas actividades están establecidas por orden lógico que se haría en primer lugar y
que se haría en último lugar.
Intervenciones generales
NIC Intervenciones generales Quien la realiza Pauta
7310 Cuidados de enfermería al ingreso £ Enfermera Al ingreso
£ Auxiliar
7920 Documentación £ Enfermera
£ Auxiliar
6482 Manejo ambiental: confort £ Enfermera Desde el ingreso
£ Auxiliar hasta el alta
8140 Informe de turnos £ Enfermera
£ Auxiliar
8060 Transcripción de órdenes £ Enfermera
£ Auxiliar
6680 Vigilancia periódica de signos vitales £ Enfermera
£ Auxiliar
7460 Protección de los derechos del paciente £ Enfermera
£ Auxiliar
7370 Planificación del alta £ Enfermera Desde el ingreso.
£ Auxiliar
NOC: RESULTADOS DE ENFERMERÍA.

Un resultado de enfermería es un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o co-
munidad medido a lo largo de un continuo en el tiempo, en respuesta a una o unas intervenciones de
enfermería. (Sirven para medir)
Cada resultado tiene asociado un grupo de indicadores. Estos indicadores se utilizan para deter-
minar el estado del paciente en relación con el resultado.
Estos resultados se miden a través de una Escala tipo likert de cinco puntos que cuantifica desde
menos a más deseable y proporciona una puntuación determinada en el tiempo.
EN LA CONSULTA DE PREANESTESIA. DURANTE EL INGRESO EN LA UCMA

• 1814 Conocimiento procedimiento terapéutico • 2303 Recuperación posterior al procedimiento
• 1211 Nivel de miedo • 2102 Nivel de dolor
• 1211 Nivel de ansiedad (paciente y familia)
DURANTE LA INTERVENCION • 2008 Estado de comodidad
• 1402 Autocontrol de la ansiedad • 1824 Conocimiento: cuidados de la enfermedad
• 1404 Autocontrol del Miedo • 1813 Conocimiento: Régimen terapéutic
• 1814 Conocimiento procedimiento terapéutico EN DOMICILIO
• 1902 Control del riesgo • 0208 Nivel de movilidad
• 2102 Nivel de dolor • 2008 Nivel de comodidad
• 1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión
• 1092 Control del riesgo
190
Capítulo XXXIII. Analgesia en la
Unidad de Reanimación.
Dña. Inmaculada López Moraleda.
El dolor supone un problema de alta prevalencia e impacto, no sólo sobre los individuos que lo
padecen, sino también sobre la sociedad y el sistema sanitario. Pese a existir medios técnicos suficien-
tes para minimizarlo o solucionarlo, a menudo es un problema infraevaluado e infratratado. (1)
El dolor inadecuadamente tratado prolonga el tiempo de ingreso hospitalario, aumenta la mor-
bilidad perioperatoria y proyecta una imagen muy negativa del medio sanitario en una población cada
vez más informada y exigente. A ésto se le une razones éticas y derechos del paciente.
Hoy en día se habla, también, de cronificación del dolor agudo mal tratado. (2)
Por todo ello conseguir un óptimo tratamiento del dolor en el paciente quirúrgico se ha conver-
tido en una de las prioridades sanitarias y sociales. Alcanzar un adecuado confort y alivio de este dolor
se considera un buen indicador de la eficiencia y calidad intrínseca de la atención sanitaria.
Según la IASP (International Association for the Study of Pain) el dolor es una experiencia sen-
sorial y emocional desagradable , asociada a una lesión tisular real o potencia.
En el caso del dolor agudo es de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad (de leve a intensa)
y con una duración menor de seis meses.
El dolor postoperatorio implica el dolor que aparece en el paciente quirúrgico por su enfer-
medad previa, el procedimiento quirúrgico o la combinación de la enfermedad y el procedimiento
realizado.
Así mismo, la experiencia dolorosa debe considerarse integrada por 2 componentes estrecha-
mente ligados entre sí:
• Componente físico que es el núcleo de la experiencia dolorosa y está integrada por las estructuras
anatómicas.
• Componente psicológico integrado por factores afectivoemocionales, factores psicológicos y fac-
tores de raciocinio que se interrelacionan y determinan el grado de sufrimiento del paciente, ex-
periencias quirúrgicas previas del paciente, etc.
También influye el tipo de intervención, el abordaje quirúrgico, la anestesia, etc.
De la integración conjunta de todos los componentes depende la percepción final del dolor por
parte del paciente.
A pesar de que durante las últimas dos décadas se han producido avances considerables refe-
rentes a la fisiopatología del dolor agudo, introducción de nuevos fármacos y desarrollo de nuevas
técnicas y modos de administración, estos factores apenas han conseguido descender la prevalencia
del dolor postoperatorio.
La Dra. Margarita M. Puig nos dice: En la actualidad, la prevención y el tratamiento del dolor
postoperatorio puede considerarse un fracaso terapéutico importante, cuya solución total o parcial
probablemente requiera enfoques distintos a los planteados hasta el momento.
191
Las unidades de Dolor Agudo (UDAP) surgen como respuesta a esta necesidad concreta y ma-
nifiesta de dar respuesta al Dolor Agudo Postoperatorio. En cada hospital, el funcionamiento de estas
Unidades depende de las posibilidades particulares de cada uno de los Servicios implicados.
El control satisfactorio del dolor postoperatorio ha sido incluido dentro de los objetivos de salud
. Es por ello que en los hospitales surgen proyectos para poner en marcha programas para el trata-
miento del dolor, habitualmente liderados por los servicios de Anestesia y Reanimación; y en nuestro
sistema público se habla de UDAP de bajo coste”, que son unidades en las que la enfermería tiene un
papel importante.
Existen recomendaciones de la ASA (1994) (American Society of Anesthesiologist Task Force
on Pain Management) para disminuir la prevalencia del Dolor Agudo
• Adecuada y completa información al paciente.

• Uso de analgesia multimodal, PCA y administración epidural de fármacos.
• Evaluación contínua de la intensidad del dolor.
• Formación adecuada a médicos y personal de enfermería.
• Utilización de protocolos escritos
Diez años después los datos sobre prevalencia de dolor son prácticamente los mismos (2004). Es
por esto que la ASA recomienda añadir:
• Implementación de Unidades de Dolor Agudo.

• Apoyo institucional
Es por todas estas recomendaciones por lo que surgen Unidades, Programas, Vías clínicas, pro-
yectos integrales de gestión del dolor, iniciativas tipo distintivo centros contra el dolor para que el
dolor sea tratado adecuadamente en nuestros hospitales, porque 20 años después de las recomenda-
ciones de la ASA los estudios demuestran que la prevalencia del dolor sigue siendo muy parecida.
En España en la III Reunión Anual de del Grupo de Estudio UDAs (GREUDA) se elaboran
recomendaciones, basadas fundamentalmente en Rawal. No existe un modelo ideal de UDA, pero sí
actividades obligatorias que deberían de llevarse a cabo en todas las UDAs. Estas serían:
• Proporcionar asistencia las 24 h

• Evaluación y documentación regular del dolor en reposo y en movimiento.
• Cooperación activa de anestesiólogos, enfermeras, cirujanosque se traduzcan en protocolos y vías
clínicas
• Programas de formación en dolor agudo postoperatorio
• Educación del paciente
• Evaluación regular de los resultados de la unidad, coste-efectividad y satisfacción de los pacientes.
Explicada la necesidad de que en cada hospital existan Unidades de Dolor Agudo o Vías Clíni-
cas que hagan que el Dolor Postoperatorio sea tratado adecuadamente, pasaremos a ver el papel de la
enfermera en el dolor agudo, centrándonos en la primera fase en la Reanimación.
Las UDA en nuestro sistema sanitario son muy parecidas a las que explica Rawal, aunque insis-
192
timos en que cada hospital ha buscado su propio modelo y que todos son válidos, siempre y cuando
intenten cumplir los requisitos anteriormente enunciados.
La enfermería tiene que ser una enfermería formada en dolor, tanto la de la URPA/UDAP como
la de las plantas quirúrgicas a las que va el enfermo. Se necesitan programas de formación contínua
por la rotación que a veces existen en nuestros hospitales de personal; al menos una formación básica
para la enfermera de planta (conocimientos de protocolos, actuación ante la aparición de efectos se-
cundarios, escalas de medición del dolor y registro como quinta constante, etc) y otros más extensos
para la enfermera de la URPA/UDAP. La enfermera de la UDAP tiene que ser agente activo en la for-
mación del resto de la enfermería y en la información al paciente.
Hoy en día se considera que el tratamiento del Dolor Agudo Postoperatorio no empieza con
la aplicación de un protocolo analgésico postquirúrgico (bien intravenoso, epidural, por catéter pe-
riférico en PCA o infusor, etc). La analgesia debe planificarse desde el principio del acto quirúrgico,
incluyéndose en la preanestesia fármacos para la prevención del dolor crónico (3). Por eso en las vías
clínicas o programas de gestión del dolor, el tratamiento del DAP comienza mucho antes, con la pre-
vención y por tanto es desde la consulta de preanestesia desde donde debe empezar. También será en
el propio quirófano donde se haya de tener en cuenta este factor de prevención del dolor, para que
en el postoperatorio haya menor utilización de opioides y se evite la cronificación del mismo (4) (5).
Dicho todo esto, comenzaremos con la analgesia en la Reanimación. La enfermera de Reanima-

ción tendrá que iniciar el protocolo asignado previamente al paciente; en éste momento se confirmará
el protocolo.
El anestesiólogo del quirófano informará a la enfermera de la analgesia administrada en quiró-
fano y/o la técnica utilizada
La función de la enfermera en este momento en la URPA será la de evaluación contínua de la in-
tensidad del dolor (escala EVA o categórica, según la situación del paciente). Lo registrará en la gráfica
cada 15 minutos, o menos si fuera necesario, y aplicará analgésicos según protocolo o seguidos todos
los pasos avisará a anestesiólogo si con el protocolo seguido no hay disminución de la intensidad del
dolor.
En la medida que el estado del paciente lo permita, la enfermera debe informar al paciente sobre
el dolor y sobre los dispositivos que se van a emplear (en caso de PCA), aunque lo ideal es un refuerzo
de la información que se debe de haber realizado previamente. Esta información debe ser reforzada
en la planta de hospitalización.
Será objetivo de la UDAP que el paciente en la URPA tenga un dolor de intensidad leve, ad-
ministrándose las medidas necesarias para que esto sea posible, bien con fármacos (opioides) o con
técnicas especiales. Hasta que no tengamos el dolor controlado no se iniciará su tratamiento con PCA
o elastómero y no será dado de alta a la planta de hospitalización.
Aquí, la enfermera tendrá que realizar Intervenciones Enfermeras para que estos objetivo se
cumpla:
193
Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

2210. Administración de Analgésicos:
· Dosis de carga 2102. Nivel de dolor
· Protocolo PCA 2100. Nivel de comodidad
2260. Manejo de la Sedación
1450. Manejo de la naúsea 2100. Nivel de comodidad
1570. Manejo del vómito
1450. Manejo de las naúseas
2310. Administración de medicación IV
3200. Precauciones para evitar aspiración 1570. Manejo del vómito
1814. Conocimiento de procedimientos
terapeúticos:
5618. Enseñanza del procedimiento
· PCA
5520. Facilitar el aprendizaje
· Quirófano
· Anestesia
5820. Disminución de la ansiedad
5606. Enseñanza individual 1211. Nivel de ansiedad
5340. Presencia
5270. Apoyo emocional y presencial. 1404. Control del miedo
1850. Inducción al sueño
0004. Sueño
Manejo del dolor
0003. Descanso
Manejo ambiental: confort
3350. Monitorización respiratoria (Sat. O2) 0802. Estado de los signos vitales
3320. Oxigenoterapia
6650. Vigilancia 0403. Estado ventilatorio
Bibliografía:
1. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/
gestor/sites/PortalObservatorio/contraeldolor/descargas/Distintivo_Centros_contra_el_
dolor.pdf
2. (Factores predictivos/pronósticos de la cronificación del Dolor Agudo Postoperatorio.
F.Caba. Reunión GREUDA 2011.
3. Gabapentina y dolor postoperatorio. Revisión sistemática de ensayos clínicos randomiza-
dos. Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Gabapentin and postoperative pain - a systematic review of
randomized controlled trials. Pain. 2006;126(1-3):91-101.
4. Laskowski K, McKay WP. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative
analgesia. Can Anesth, 2011; 58:911?923.
5. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso EA. Perioperative ketamine for acute postoperative
pain. Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 11.
6. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)
7. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)
8. Aliaga L. Dolor agudo y postoperatorio. Ed caduceo multimedia 2005.
9. Bolibar I, Catala E, Cadena R. El dolor en el hospital: de los estándares de prevalencia a los
de calidad. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 131-140.
10. Rawal N. Organization, Function and Implementation of Acute Pain Service. Anesthesiol
Clin N Am 2005;23:211-225
194
Capítulo XXXIV. Valoración del
Dolor Agudo desde Enfermería.
Dña. María José González Forte.
Introducción
Resulta innecesario definir el dolor, ya que todos lo hemos experimentado, en mayor o menor
medida a lo largo de nuestra vida.
La función de la enfermera de la Unidad Dolor Agudo (UDA) es valorar al paciente postquirúr-
gico. Desempeña un rol fundamental en la seguridad y vigilancia de las personas con dolor. Por tanto,
debe ser capaz de identificarlo, utilizando los instrumentos adecuados para evaluarlo, trabajando de
forma conjunta con el equipo multidisciplinar, iniciando acciones que lo alivien, y comprobando la
eficacia de los métodos empleados para controlarlo.
El dolor es un fenómeno complejo, e involucra a factores físicos, psicológicos, sociales, cultura-
les y ambientales que se interconectan entre sí y afecta a cómo se percibe el dolor, cómo se administra
el tratamiento y cómo se evalúa (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, 2003).
La intensidad del dolor puede ser variable dependiendo de la causa, tipo de cirugía, de su loca-
lización, del umbral del dolor, y del carácter cognitivo del paciente (1,2)
Se pretende destacar en este trabajo, la trascendencia que tiene para un paciente postquirúrgico
el adecuado tratamiento analgésico, complementado con el seguimiento y valoración diaria del profe-
sional de enfermería a cargo de la UDA (3).
En la actualidad, el modelo de UDA implantado en Europa de “bajo coste” está basado fun-
damentalmente en la enfermería con conocimientos específicos en materia quirúrgica y analgésica,
supervisado por anestesiólogos. Está demostrando su validez en el ámbito de la medicina pública,
donde el control del dolor agudo postquirúrgico obliga a desarrollar modelos no solos efectivos sino
sostenibles, para un número mayor de pacientes y de la forma más eficiente.
Objetivos.
El objetivo fundamental de la enfermera de la UDA y lo que la dota de sentido, es el tratamiento
adecuado del Dolor Postoperatorio (DP).
La urgencia del tratamiento es básica para mantener la estabilidad fisiológica, psicológica y es-
piritual del paciente. De esta rapidez de actuación dependerá también su efectividad. Un dolor agudo
instaurado es mucho más complicado y difícil de tratar y es menos agradecida su respuesta terapéuti-
ca. Curiosamente un paciente suele estar más satisfecho con las medidas que se toman para controlar
el dolor cuando están convencido que se hace todo lo posible para aliviarlo (1).
195
Abordaje del DPO.

Definición de dolor
La America Association of Anesthesiologists define al Dolor Agudo Postoperatorio como el
“dolor que está presente en el paciente quirúrgico debido a la enfermedad previa, al procedimiento
quirúrgico y sus complicaciones o a una combinación de ambos”.
Valoración del DPO

La valoración del dolor postoperatorio debe ser regular y periódica como una constante más.
Nos permite obtener la información para desarrollar un plan de atención frente al dolor con el objeti-
vo de facilitar la selección del tratamiento alternativo y poder evaluar la efectividad de los protocolos
aplicados. El plan de cuidados de enfermería, valora las respuestas de los pacientes a los problemas
de salud y al tratamiento, y es a partir de la observación, la entrevista, la exploración y la recogida de
datos como podemos obtener la información necesaria (4).
Medición del dolor.
La UDA utiliza para la medición del DP las Escalas Validadas, la más conocida y aceptada es la
Escala Visual Analógica (EVA), que convierte variables cualitativas como la percepción del dolor por
el propio paciente, en cuantitativas que nos orienten según su gradación, de la intensidad del dolor y
por tanto, de la analgesia necesaria(1).
Para valorar las características del dolor del paciente, se realizan preguntas concretas:
¿Dónde le duele? Es la localización, teniendo en cuenta la respuesta que el paciente nos da y su
exploración física, utilizando denominaciones anatómicas concretas.
¿Cuánto le duele? Es la intensidad o severidad del dolor que percibe el paciente. Conviene com-
pararlo con otro tipo de dolor, fácil de recordar, utilizando siempre la misma escala de valoración
(EVA/EVN, Caritas, Andersen…) y que esta sea comprensible.
¿Cómo es el dolor? Es la descripción o calidad del dolor que sufre. Tiene dos objetivos princi-
pales:
El describir la particularidad del dolor que presenta el paciente y detectar sus posibles variacio-
nes con el tratamiento.
Determinar el tipo de dolor, ya que variará el tratamiento dependiendo de las características (1,
2,7).
¿Desde cuándo le duele? La cronología del mismo, nos determina si es un tipo de dolor agudo
o crónico, continuo o intermitente.
¿Cuándo le duele? De noche, acostado…
Para determinar las respuestas fisiológicas y psicológicas del dolor, se intenta evaluar las dife-
rentes formas en que se manifiesta, sobre todo cómo lo vive el paciente:
La influencia del entorno.
Estrecha relación entre ansiedad y dolor, influenciándose mutuamente.
El conocer aspectos de la personalidad del paciente.
La percepción individual del dolor, la vivencia, depende de múltiples factores:
Edad, tanto los niños cómo los pacientes geriátricos poseen la misma percepción dolorosa que
196
el resto de la población, sin embargo hay una respuesta diferente frente a los fármacos analgésicos.
Experiencia previa de dolor en intervenciones anteriores y también influirá, la manera de
cómo se trató previamente.
La cultura, los componentes ante el dolor son reforzados a lo largo de la vida por el grupo social
al que el individuo pertenece.
Ansiedad, los pacientes pueden estar nerviosos por el estado de su enfermedad, por cómo llevar
a cabo las actividades diarias, por estar hospitalizados etc. La preparación preoperatoria, las palabras
tranquilizadoras, la información por parte de los profesionales, son de gran valor para reducir el gra-
do de ansiedad y la severidad del dolor(6).
La medicación actual domiciliaria y los posibles problemas previos relacionados con la medica-
ción analgésica, es importante también tenerlo en cuenta.
Participación en su proceso de valoración del dolor. Puede que estén confusos, nerviosos, que
tengan dificultades cognitivas, que no sepan leer o no comprendan el castellano (8).
Estrategias terapéuticas
Cuando valoramos a un paciente intervenido nos encontramos algunas características particu-
lares que también debemos tener en cuenta (5):
Antecedentes de dolor crónico no oncológico, dolor con diferente localización e intensidad y/o
que deteriora la capacidad funcional del paciente. Le afecta a la calidad y cantidad del sueño; padecen
depresión significativa y a la funcionalidad física general.
Antecedentes de dolor oncológico, a estos pacientes, se le suma las características de DP, la pre-
sencia de sufrimiento, impotencia, desesperanza, que condicionan la conducta dolorosa debido al
compromiso afectivo.
Dolor agudo en atención urgente, los estados de dolor mal controlados desde urgencias, pa-
recen tener una asociación con complicaciones y se asocia con el desarrollo de trastornos de estrés
postraumático y dolor crónico.
Dolor agudo asociados a procedimientos menores no invasivos o mínimamente invasivos que
producen dolor y ansiedad en el paciente, al que se le suma el propio de la intervención quirúrgica.
Estos pacientes en muchas ocasiones presentan una actitud pasiva hacia la comunicación de su dolor
a los profesionales y a demandar soluciones.
Dolor asociado a poblaciones vulnerable.
El dolor postoperatorio infantil posiblemente sea, el proceso álgico más frecuente a nivel intra-
hospitalario (6). Presentan dificultades especiales como la distinta capacidad cognitiva, dificultad para
la comunicación, la insuficiente experiencia dolorosa. La actitud de los padres tiene una repercusión
definitiva en la valoración. Con frecuencia es infravalorado y tratado inadecuadamente, en gran me-
dida por el desconocimiento del control del dolor postoperatorio por parte de personal sanitario (10).
La valoración del dolor en un neonato es radicalmente distinta de la que pueda realizarse en
un adolescente al no poder utilizarse escalas autorreferidas y teniéndose que recurrir a métodos de
observación de conductas o signos clínicos menos válidos, para la administración de las medidas an-
tiálgicas. La tendencia general en este grupo vulnerable es la infraevaluación y al infratratamiento en
los sistemas de sanitarios .Por lo que no es extraña la presencia de conceptos erróneos o mitos sobre el
dolor, la analgesia o la sedación en dichos profesionales (5).
El dolor en personas de edad avanzada, suele tener un carácter continuo, una intensidad mode-
rada o alta y su origen más frecuente es el tipo nociceptivo y provoca un impacto importante sobre la
calidad de vida que condiciona el consumo de múltiples fármacos y se suele acompañar de depresión
y otras comorbilidades a tener en cuenta.
197
Dolor en personas con trastornos mentales. La correcta evaluación y controles de estas personas
constituyen un reto por la presencia en ocasiones de problemas de comunicación o déficit cognitivos,
o por el impacto de factores como la ansiedad o la depresión.
Los protocolos analgésicos son la mejor opción terapéutica, se basan en la analgesia multimo-
dal o balanceada y consiste en diferentes fármacos o técnicas analgésicas con distinto mecanismos de
acción y a dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia, para conseguir, una mayor potencia analgé-
sica con menos efectos secundarios. Esto significa que como el dolor es un proceso multifactorial, el
tratamiento también ha de serlo, para disminuir la morbimortalidad del paciente, mejorar su bienes-
tar, acelerar su incorporación a la normalidad y evitar la cronificación (10,11). Con la protocolización
de pautas analgésicas se pretende aparte de instaurar pautas consensuadas cuya efectividad ha sido
suficientemente constatada previamente, verificar criterios de tratamiento, agilizarlos y facilitar el tra-
bajo en equipo asistencial implicado en el cuidado del paciente.
Función de la Enfermería en la UDA

La enfermería de estas unidades aplica cuidados de calidad al paciente quirúrgico, a través de un
abordaje interprofesional en la personalización, continuidad asistencial y tratamiento del dolor agudo
postoperatorio (3).
El rol de la enfermera como profesional de la sanidad en el manejo del dolor como síntoma
individualizado, es básico y fundamental, ya que nosotros estamos en contacto directo con el paciente
y somos vínculo de unión entre éste, que en este caso está sufriendo y el médico, ambos deben in-
tentar solucionar ese problema. De este modo la enfermera debe actuar objetivándolo y evaluándolo,
tanto en el tipo cómo en la intensidad. Y finalmente, debe valorar tanto la efectividad de tratamiento
administrado como la posibilidad de aparición de los efectos secundarios indeseables provocados por
el mismo. La enfermera debe saber que está pasando, por qué y debe anticiparse a lo que pueda pasar
(4).
Para conseguir todo esto disponemos de varios canales de información: el del propio paciente,
el de la recogida de datos y de la obtenida a través de la observación, y del criterio propio del personal
de enfermería.
El tratamiento analgésico se inicia en la sala de reanimación, de allí el paciente pasa a su unidad
de hospitalización, con el protocolo establecido.
El seguimiento de estos pacientes se realiza diariamente con la estrecha colaboración del perso-
nal de enfermería de planta y siguiendo la dinámica de actuación:
Valoración del dolor ( EVA/N)
Control de constantes vitales y estado hemodinámico
Revisión del catéter y el circuito así como el punto de punción.
Control del fármaco y dosis utilizado (prescripción médica y su correcta administración).
Valoración del bloqueo sensitivo y del bloqueo motor( escala Bromage)
Valoración de los efectos secundarios no deseables
Valoración del grado de satisfacción del paciente.
Para facilitar el seguimiento y disponer de los datos unificados se dispone de una hoja de reco-
gida de datos por parte de la enfermería.
La función de la enfermera frente al paciente con dolor está en una posición privilegiada para
observar, identificar, usar con eficacia los métodos, fármacos o técnicas que el equipo sanitario ofrece
al paciente , evaluar los resultados e intervenir en las modificaciones de las pautas o tratamientos para
198
ofrecer un mejor bienestar o/y un mejor tratamiento del dolor (3).
La mejora de la comunicación entre la UDA y la unidad de hospitalización implica que “la en-
fermera del Dolor “se convierta en un referente para el enfermo quirúrgico y su cuidador principal
en lo relativo al dolor y también se constituya en el enlace de comunicación entre las enfermeras de
hospitalización, el anestesiólogo responsable y el resto de equipo multidisciplinar , de forma cotidia-
na, sobre el tratamiento y los cuidados de confort y seguridad que tras una intervención quirúrgica se
encuentra alterado en estas personas (3) para lo cual se desplaza a planta. La enfermería especializada
en dolor postoperatorio, posee una carga de trabajo asistencial y formativo adicional.
Tras la información obtenida a través de la incidencias y evolución diaria por las enfermeras
hospitalarias del paciente, y conocer cómo se encuentra y si ha precisado algún rescate o cambio im-
previsto en la medicación por falta de efectividad, extravasación u obstrucción del catéter, aparición
de efectos indeseables etc., si ha tenido alguna complicación, en visita diaria se cumplimenta la hoja
de seguimiento especifica UDA. Una vez registrados todos los pacientes a cargo de la UDA, los visitara
cada mañana generalmente 24, 48,72 horas postoperatorias.
El objetivo principal de la valoración enfermera es conocer en un momento determinado la
situación de salud real del paciente y su respuesta ante la situación. La falta de un registro continuado
para la valoración del dolor como enfermera es un tema importante no bien tratado (1,12). El dolor
sigue siendo aun actualmente infratratado e infravalorado. Debido a ello la valoración no sólo requiere
conocimientos y habilidades, además es importante que la persona que la realiza sea consciente de la
finalidad que se quiere alcanzar y no caiga en el error de recoger datos sin llegar a valorar.
Conclusiones.
El dolor es una experiencia personal tanto para los pacientes como para los profesionales de la
salud y se ve influenciada por el contexto en el cual ocurre. Tenemos que tener en cuenta que en esta
situación se contempla la falta de comunicación, a veces, entre el personal sanitario y pacientes. A pe-
sar que el personal de enfermería escucha lo que los pacientes dicen de su dolor, para involucrarlo en
la toma de decisiones y en el manejo de su tratamiento. También es importante el saber identificar los
problemas que impiden el manejo efectivo del dolor y por tanto una mayor y mejor atención. La falta
de manejo en las estrategias farmacológicas sobre el control del dolor y la gran carga de trabajo que
existe actualmente en las unidades de hospitalización hacen que se prioricen otras actividades clínicas
y no se dé la atención que precisan (13).
Debemos conseguir desterrar la idea que el equipo sanitario considere el DAP, como un com-
ponente normal dentro del proceso operatorio, y destacar la trascendencia que tiene la valoración
individual para un adecuado tratamiento analgésico.
La batalla que se nos presenta es larga y durísima, repleta de incomprensiones, de tal forma que
si no aplicamos la estrategia adecuada, podemos encontrarnos con el más absoluto de los fracasos.
Bibliografía.
1. Neira F, Ortega JL, Cantero AM, González MJ. Manual Dolor Agudo Postoperatorio del
Hospital Universitario Puerto Real. Editorial Liberlibro.com. 2014
2. Genové M, Santeularia T, Revuelta ME. Dolor postoperatorio. En: Catalá E Manual de Tra-
tamiento del Dolor. (2ª edición).Barcelona, Editorial P Permanyer. 2008:203-239.
3. Dolor Agudo postoperatorio Cárdenas Casanova V. Rev Rol Enf 2010 33(6):456-461
4. Serrano I, Castillo, Calvo R. Funciones de la enfermera en el manejo del paciente con
dolor. En: Catalá E Manual de Tratamiento del Dolor. (2ª edición).Barcelona, Editorial P
Permanyer. 2008:557-582.
5. Guerra de Hoyos JA, Fernández de la Mota E, Fernández E, Padilla C, Sans R. Plan anda-
199
luz de atención a las personas con dolor 2010-2013.Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería
de Salud; 2010.
6. Neira, Ortega JL .Prevalencia del dolor agudo. En: Torres LM, Collado. Manejo práctico
actual del Dolor Agudo.Ergón. 2008:1-36.
7. RE (enfermería, Fisioterapia y podología) Serie trabajos Fin Master.2 (1):176-186,2010
ISSN: 1989-5305. El dolor como quinta constante vital: Valoración de enfermería David
Peña Otero
8. Mackway K et al, triaje de Urgencias Hospitalarias (Manchester Urgencias). Edit.
BMJ.2010; 41-49. ISBN: 84-609-5536-2.
9. López Alvarez S,iglesias garcia B,Manual del dolor agudo postoperatorio. Cap.XIV, Manejo
del dolor en el pac. Politraumatizado. 159-168-
10. Galvez R, Martinez Tellería A, Castejón J. Manejo del dolor postoperatorio infantil. Rev
Soc. Esp. Dolor 1999; 6, supl lll: 130-137
11. Benito Alcalá MC. Evidencias disponibles en el tratamiento del dolor agudo. En: Muñoz y
Ramón JM. Guía de dolor agudo postoperatorio. Editorial de la SED. 2011:63-81
12. 2007 The Authors. Journal compilation ª 2007 Blackwell Publishing Ltd, Journal of Nur-
sing Management, 15, 756–766
13. Tracey Bucknall, RN, PhD,† and Mari Botti, RN, PhD Vol 6, No 1 (March), 2005: pp 18-29
200
Capítulo XXXV. Manejo de los
analgésicos.
Dña. Eva María García Andreo.
Introducción
El dolor es un sufrimiento innecesario que puede prevenirse, controlarse e incluso aliviarse
en la mayoría de los casos hoy. El alivio del dolor es un derecho de los pacientes, pero a pesar de los
avances en técnicas analgésicas, mecanismos de acción de fármacos y conocimientos sobre neuro-
biología de la nocicepción, el dolor postoperatorio no controlado es un hecho que continúa vigente
en las instituciones sanitarias de todo el mundo. Teniendo en cuenta que el origen del dolor agudo es
conocido en casi todos los casos y que los tratamientos que conocemos son efectivos en el casi 100%
de los pacientes, resulta difícil entender que todavía su control resulte insatisfactorio. El dolor agudo
postoperatorio (DAP) es una de las complicaciones más frecuentes, con una considerable incidencia
en el periodo postoperatorio, similar a las náuseas y vómitos postoperatorios y es una de las principa-
les causas de ingreso no previstos. (1-2).
La situación que aún perdura en numerosas instituciones sanitarias españolas se resume en: se
detectan deficiencias en la prescripción y administración de opiáceos y analgésicos antiinflamatorios
no esteroideos (AINES); existe desconocimiento por parte de los profesionales de enfermería en el
manejo de los opiáceos por vía parenteral y miedo a los posibles efectos adversos (3); la información
prequirúrgica a los pacientes sobre el tratamiento del dolor es deficiente o casi nula; la mayoría de las
instituciones sanitarias carecen de una estructura organizada para el tratamiento y control del DAP;
no se instauran protocolos específicos para el tratamiento del DAP; en la mayoría de los pacientes el
dolor no es evaluado y la valoración del mismo se registra en un bajo porcentaje; no se realiza evalua-
ción de la satisfacción del tratamiento del DAP; los profesionales de enfermería reciben escasa forma-
ción sobre el manejo del dolor y manejo de analgésicos (1-3-4).
Organismos como Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organitations (JCAHCO)
y la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria(ASECMA) entre otros, coinciden en que
un adecuado manejo del dolor y de los analgésicos debe basarse en: la información y educación de
los pacientes; la formación continuada del personal sanitario sobre el manejo del dolor; la evaluación
sistemática del dolor; la aplicación de protocolos analgésicos que contemplen la analgesia balanceada
y multimodal y protocolo de efectos secundarios; el trabajo en colaboración de anestesiólogo, es-
pecialistas quirúrgicos y enfermería; el seguimiento del paciente al alta y la documentación de los
resultados (2-4-5).
El objetivo de los profesionales sanitarios de las unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)
es alcanzar el mayor grado de confort perioperatorio y satisfacción del paciente. Una correcta valora-
ción del dolor y administración de la analgesia sería la clave para aliviar el sufrimiento de los pacien-
tes, reducir la morbilidad postoperatoria, permitir el alta precoz y reducir los ingresos no previstos (6).
201
Objetivo:
Describir el procedimiento del manejo DAP de la unidad de CMA, del Hospital de Alta Resolu-
ción de Benalmádena. Evaluar el cumplimiento de dicho cumplimiento en el año 2014.
Metodología:
Se realizó explotación datos de la historia electrónica de los registros enfermeros del proceso
quirúrgico del Hospital de Benalmádena. Se explotaron los datos de las historias de los enfermos valo-
rados y atendidos desde el 1 de Enero de 2014 hasta el 31 de Agosto de 2014. Los datos se obtuvieron
de los siguientes registros enfermeros: registro de la consulta preoperatorio de CMA de enfermería,
registro perioperatorio de enfermería de hospitalización y registro de la llamada postoperatoria.
Fueron explotados los siguientes ítems de los registros mencionados: Enseñanza prequirúrgica
(N.I.C. 5610.), si fue entregada la información de la escala EVA, oral y escrita, el nivel de compresión
de la escala, ingresos no previstos por dolor, nivel de satisfacción de los pacientes, dolor en domicilio
y si precisaron analgesia de rescate en su domicilio.
En el escenario de la CMA se hace necesario el abordaje del DAP por su elevada incidencia y
sus repercusiones clínicas; es un indicador de calidad en las encuestas de satisfacción; su incidencia
es semejante a las náuseas y vómitos postoperatorios; y es causa de los fracasos de la cirugía sin in-
greso y demoras al alta. Se consideran como puntos estratégicos en gestión de DAP: La información y
educación de los pacientes, la formación de los profesionales sanitarios, la evaluación sistemática del
dolor, la aplicación de protocolos que contemplen la analgesia multimodal, el análisis periódico de los
resultados y la creación de una estructura organizativa para alcanzar los puntos los anteriores desde el
periodo postoperatorio inmediato hasta la recuperación en domicilio de los pacientes.
En el Hospital de alta resolución de Benalmádena (HARB) siguiendo la política sobre el dolor
de la Agencia Sanitaria Pública Costa del Sol (ASCS), con la intención de apoyar el derecho del pa-
ciente de no sufrir dolor durante su estancia hospitalaria e incluso tras el alta, se lleva pilotando desde
su apertura en 2007, un procedimiento específico de evaluación y manejo del dolor en el proceso
quirúrgico, con el objetivo de proporcionar la atención necesaria que permita eliminar o minimizar
el dolor que sufre el paciente durante el proceso asistencial. Este procedimiento afecta a todos los
profesionales implicados con el paciente, anestesiólogos, especialistas quirúrgicos y enfermeros. Los
objetivos del procedimiento se resumen en: proporcionar a los profesionales que trabajan en el ámbito
de la CMA, la metodología e instrumentos necesarios para la adecuada evaluación y tratamiento del
dolor. Asegurar que los pacientes sean sometidos a un estudio de dolor y evaluados cuando hay dolor,
cuantificando su intensidad mediante escalas y registrando sus características. Proporcionar protoco-
los de tratamiento analgésico conforme a las recomendaciones internacionales establecidas, basados
en la intensidad del dolor (2). Fomentar la comunicación y educación de los pacientes, respecto al
manejo del dolor. Desarrollar acciones formativas para los profesionales sanitarios del área sobre la
evaluación y manejo del dolor
El manejo del DAP comienza tras la indicación quirúrgica por el especialista quirúrgico. El pa-
ciente es derivado a la consulta de enfermería de CMA o preoperatoria, donde comienza la educación
postoperatoria sobre el abordaje del dolor, escalas de valoración, y educación sobre la analgesia inva-
siva domiciliaria perineural o I.V., si lo requiere. La información se entrega de forma oral y escrita. El
grado de compresión del enfermo es evaluado y registrado en el registro preoperatorio de enfermería
que forma parte de la historia electrónica.
202
Durante el Ingreso en la UCMA En Domicilio
• 2303 Recuperación posterior al procedimiento

• 0208 Nivel de movilidad
• 2102 Nivel de dolor
• 2008 Nivel de comodidad
• 1211 Nivel de ansiedad (paciente y familia)
• 1609 Conducta terapéutica:
• 2008 Estado de comodidad
enfermedad o lesión
• 1824 Conocimiento: cuidados de la enfermedad
• 1092 Control del riesgo
• 1813 Conocimiento: Régimen terapéutico
Al ingreso en hospitalización el enfermero responsable del paciente durante todo el proceso pe-
rioperatorio es el encargado de reforzar la información sobre dolor y evaluar el grado de compresión
que muestra el enfermo.
Siguiendo las recomendaciones de la ASECMA y de “European Minium Standards for the Ma-
nagement of Postoperative Pain (2) a cada tipo de intervención se le asocia una intensidad de dolor
prevista, leve, moderado, intenso, que condiciona una pauta analgésica protocolizada. Esta clasifi-
cación se ha adaptado a la cartera de servicios del Hospital. Los protocolos analgésicos establecidos
según intensidad algésica, comprenden la prescripción de pautas analgésicas basales, (paracetamol y
AINES) y analgesia de rescate (AINES para el protocolo DAP leve, opioides para los DAP modera-
do- severo). La analgesia de rescate es administrada a partir de una determinada intensidad de dolor,
EVA<3 en reposo. La profilaxis antiemética de rescate también está protocolizada para los DAP mode-
rado y severo (2). El protocolo severo se complementa con la analgesia invasiva domiciliaria, perineu-
ral o I,V.. Para la analgesia invasiva domiciliaria son utilizados sistemas de infusión elastoméricos de
un solo uso, que permiten administrar medicamentos de forma segura, sencilla y controlada. Desde la
consulta de enfermería los pacientes candidatos a recibir analgesia invasiva en su postoperatorio, son
informados. Esta información es reforzada durante todo el perioperatorio y al alta.
Durante el intraoperatorio el acto anestésico constituye el factor de mayor peso para el control
del DAP. La adecuada elección de las técnicas anestésicas, el uso de las analgesias loco-regionales,
unida a la analgesia preventiva y la analgesia balanceada o multimodal, constituyen la base del control
del DAP. La primera dosis de analgesia es administrada en el intraoperatorio. Durante el postopera-
torio en URPA y/o unidad de hospitalización anestesiólogos y enfermería se ocupan del manejo del
dolor. El dolor agudo postoperatorio requiere de un abordaje y control inmediato, rápido y una eva-
luación continua que nos marca el uso de fármacos de menor o mayor potencia analgésica, la vía de
administración de elección, y si se precisa de la analgesia multimodal según intensidad del dolor (8).
Enfermería de URPA/hospitalización se encarga de la valoración sistemática del dolor, selección del
analgésico apropiado, según protocolo prescrito y elección de la vía de administración, anticipándose
y previniendo la aparición del dolor (9).La valoración sistemática del dolor mediante la escala EVA,
debe hacerse inmediatamente tras la intervención, tras administración de analgesia, cada 3-4h en las
primeras 24h, respetando el sueño, cada 15min., siempre que el dolor no esté controlado, previo al alta
hospitalaria y en el seguimiento postoperatorio mediante contacto telefónico. El EVA queda registra-
do en los correspondientes registros de la historia electrónica.
Uno de los criterios al alta, es el control del dolor (EVA<3). Los protocolos DAP se prescriben
al alta para mantener un plan de tratamiento analgésico continuado al menos las primeras 72h. Enfer-
mería incluye en la planificación al alta la educación del dolor y el manejo de la analgesia, insistiendo
en la importancia del no abandono del tratamiento, ya que todavía los pacientes mantienen la creencia
203
de la “analgesia si dolor”. La información al alta es entregada de forma verbal y escrita. Además se les
entrega los teléfonos de contacto de la unidad para que puedan contactar si aparecen complicaciones.
A las 24h se realiza control de los pacientes mediante contacto telefónico, realizando valoración del
DAP, comprobando a su vez el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, grado de
dolor, si precisó analgesia de rescate, satisfacción, efectos no deseados…. Todo ello queda registrado
en el cuestionario de llamada post en la historia electrónica del paciente. Los registros de la historia
electrónica, permiten analizar periódicamente los resultados, valorar si se cumple el procedimiento y
si se consiguen los indicadores de calidad propuestos.
Resultados:
La efectividad de la implantación del procedimiento de evaluación y manejo del dolor en la uni-
dad de CMA del hospital de Benalmádena, el control del dolor durante el postoperatorio inmediato
y a las 24h tras el alta, obteniéndose un porcentaje elevado de pacientes con dolor controlado al alta
(EVA<3). Un 76’46% refirieron no dolor o dolor leve a las 24h tras el alta.
Se realizó explotación de datos de la historia electrónica de la ASCS de los pacientes valorados
y atendidos por el proceso quirúrgico desde el 1 de enero de 2014 hasta el 31 de Agosto de 2014. Los
datos explotados se obtuvieron de los registros enfermeros de la consulta de CMA y registros de hos-
pitalización. El total de intervenciones realizadas desde el 1 de enero hasta el 31 de agosto 2014 fueron
3234. En este periodo se valoraron en la consulta de enfermería de CMA un total de 2662 pacientes.
En el registro de enfermería preoperatoria, se registra si los pacientes reciben educación preoperato-
ria sobre dolor y grado de comprensión. La NIC 5610, enseñanza prequirúrgica, fue registrada en el
97’52% de los formularios realizados. Solo en un 2’48% de los registros no se registró. A la pregunta
si se le ha explicado la escala EVA, del total de los pacientes valorados por enfermería prequirúgica,
quedó registrado como explicado en un 97’18%. Solo el 2’59% aparece como que no le fue entregado el
documento explicativo sobre la educación del dolor. No recibieron educación preoperatoria del dolor
el 3’46% de los pacientes. En cuanto al nivel de comprensión, el 0’53% alcanzaron un nivel 1 en escala
Likert, el 1’73% nivel 2, 31’40% obtuvieron nivel 3, nivel 4 el 59’05% y nivel 5 el 4’36%. Resultando
un nivel aceptable de compresión de la educación sobre el dolor. En el 2’93% de los pacientes valora-
dos en la consulta de enfermería preoperatoria, no se recogió este ítem. Los datos nos indican que la
educación prequirúrgica sobre el dolor se realiza en un alto porcentaje y el grado de compresión de
los pacientes es aceptable.
En cuanto a los ingresos no previstos, tras la explotación de los registros perioperatorios encon-
tramos que de 2776 registros de pacientes, solo un 0’72% fueron ingresos no previstos, de los cuales
ninguno tuvo como causa el dolor.
Los datos explotados del registro de la llamada postoperatoria fueron: nivel satisfacción del
paciente, nivel de dolor en domicilio, EVA en reposo a las 24h y si precisó analgesia de rescate. De los
1908 pacientes contactados, se obtuvieron los siguientes resultados: Se manifestaron muy satisfecho
84’70%, el 0’26% dijo estar poco satisfecho y satisfecho un 11’69%. En el 3’35% de los casos no se re-
cogió el nivel de satisfacción. En lo que se refiere al dolor en domicilio, 27’62% refirieron molestias,
el 42’45% no tuvo dolor. El 25’11% de los pacientes manifestaron haber sufrido dolor. En el 4’82% de
los registros no se recogió este ítem. Los resultados a la pregunta EVA en reposo fueron los siguientes:
EVA 0 refirió el 34’43%, EVA 1, 16’14%, EVA 2, 17’98%, EVA 3, 7’91%, EVA 4, 3’09%, EVA 5, 1’47%,
EVA 6, 0’84%, EVA 7, 0’73%, EVA 8, 0’63%, EVA 9, 0,05%, EVA 10, 0’10%. En el 16’61% de los enfer-
mos contactados no se reflejó el EVA. A la pregunta si precisaron analgesia de rescate, 88’89% dijo no
haberla necesitado, el 10’64% si precisaron rescate. En el 0’47% de los registros no quedó registrado
este dato.
204
Conclusiones:
El éxito de los cuidados postoperatorio radica en un control eficaz del dolor proporcionando
resultados satisfactorios como: Aumento del confort y satisfacción de los pacientes, disminución de
la morbilidad postoperatoria, reducción de la estancia hospitalaria y reducción de la carga de trabajo
del personal de enfermería (6). Los datos explotados nos muestran que la implantación de un procedi-
miento específico de dolor, es la base para la obtención de resultados satisfactorios de los indicadores
de calidad en referencia al DAP.
En los resultados obtenidos vemos que del 0’72% de los ingresos no previstos, no tienen por
causa el dolor. El 76’46% de los pacientes contactado al alta manifestaron un dolor leve, o no dolor.
El 84’70% se manifestaron muy satisfechos. Estos altos porcentajes resultan satisfactorios a la hora de
evaluar el cumplimiento del procedimiento. No obstante, encontramos sesgos como la mala o no cum-
plimentación de los registros. El grado de satisfacción se correlaciona con el alto porcentaje de dolor
controlado. Pero no podemos considerarlo un buen indicador de calidad a la hora de evaluar cómo
se está abordando y gestionando el dolor de los pacientes, ya que la satisfacción engloba muchos más
aspecto de la atención sanitaria (19-11).
El tratamiento y manejo adecuado del DAP, en las unidades de CMA debe ser objetivo de
anestesiólogos, cirujanos y enfermeros, abordándolo de manera multidisciplinar y con tratamientos
basados en una analgesia multimodal e individualizada (2-10). La enseñanza prequirúrgica y postqui-
rúrgica ayuda a disminuir la ansiedad de nuestros pacientes, a manejar la analgesia oral, I.V. o BPN
al alta, en definitiva controlar el dolor postoperatorio. Los enfermeros somos los profesionales que
acompañan y cuidan al paciente durante todo el perioperatorio. La formación, conocimiento y manejo
de los protocolos analgésicos, y la experiencia profesional en el control y alivio del dolor es esencial
para evitar efectos no deseados.
Bibliografía:
1. Vidal M.A., Torres L.M. Estudio Observacional PATHOS sobre el dolor postoperatorio leve mo-
derado. Comparación de los resultados de España frente a Europa. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
2008;55:393-400.
2. López S, López A., Zaballos M., Argente P., Bustos F., Carrero C., Cía P., de Andrés J., Echevarría
M., Gomar C., González J., Isar M.C., Jiménez A., Moliner S., Salgado I., Torres L.M. Recomenda-
ciones sobre el manejo del dolor agudo postoperatorio en cirugía Mayor Ambulatoria. ASECMA.
2012.
3. Fernández-Galinski D.L.,DEAA, Gordo F., López Galera S., Pulido C, Real J. Conocimientos
y actitudes de pacientes y personal sanitario frente al dolor postoperatorio. Rev. Soc. Esp. Do-
lor.2007;1:3-8.
4. Montes A., Arbonés E., Planas J., Muñoz E., Casamitjana M. Los profesionales sanitarios ante el
dolor: Estudio transversal sobre la información, la evaluación y el tratamiento. Rev. Soc. Esp. Do-
lor.2008; 2:75-82.
5. Distintivocentroscontraeldolor.http:www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/obser-
vatorioseguridadpacientes/gestor/site/PortalObservatorio/contraeldolor/descargas/Distintivos_
Centros_contra_el_dolor.pdf.
6. Fernández D.L., Gordo F., López S., Méndez H., Real J. Manejo de la analgesia postoperatoria en
las primeras 24horas en un hospital de segundo nivel. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2006;1:18-23.
205
Capítulo XXXVI. Técnicas

Intervencionistas realizadas por
Enfemería.
D. Jose Antonio Yáñez Santos.
Nuestra participación dentro de las Unidades pasa por una correcta preparación y formación
el concepto Dolor y en técnicas prácticamente exclusivas con respecto al resto de los servicios del
Hospital.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
A que llamamos dolor: Se define como una experiencia sensorial o emocional desagradable.
Dolor
Stress
Existen dos tipos de dolor: Agudo y Crónico.

Agudo: Causa de la mayoría de los dolores, Causa física u orgánica identificable. Daño tisular
actual y potencial. Reacción personal a eliminar el origen. Autoprotección de mayores daños. Corta
duración (entre unos segundos y seis meses).
Crónico: Señal dolorosa quemante que se mantiene en el sistema nervioso. Incontrolado des-
pués de que el daño tisular ha desaparecido con 6 meses o más duración y produce efectos físicos y
psicológicos.
• Nociceptivo: Proceso normal de estímulo que daña tejidos sanos o tiene el potencial de dañarlo si
se prolonga. Normalmente responde a los Opioides.
• Neuropático: Proceso anormal en el que una señal sensorial es detectada por el sistema nervioso
central o periférico. Central y Periféricamente genera Dolor.
¿CÓMO SE TRATA EL DOLOR CRÓNICO?

La O.M.S. lo resume en tres escalones, aunque en la practica dentro de nuestras Unidades queda
un 15% de pacientes al que no se llega al control del dolor, por lo que se considera la existencia de un
cuarto escalón, en que se hace uso de otras vías mas intervensionistas (la epidural, intratecal en infu-
sión y la electroestimulación medular o periférica).
Escalera Analgésica de la O.M.S
206
4º Escalón.
* Técnicas intervencionistas.
- Bloqueos.
- Perfusión:
Epidural.
Intratecal.
- Electroestimulación:
Periférica.
Central.
¿CUÁNDO ESTIMULACIÓN Y CUANDO PERFUSIÓN?
ESTIMULACIÓN INFUSIÓN
- SPL
- Causalgia
- Radiculopatías - Osteoporosis
- Miembro fantasma
- Neuralgia intercostal - Esclerosis múltiple
- Muñón doloroso
- Neuropatías crónicas - Dolor cabeza y cuello
- Neuralgia postherpética
- Mononeuropatías - Dolor somático axial
- Aracnoiditis
- Angina refractaria - Aplastamiento vertebral
- Plexopatía
- PVD - Dolor visceral
- SDRC
- Pancreatitis crónica
- Dolor oncológico
LA ESTIMULACIÓN
Técnica mínimamente invasiva.
Reversible.
Sin efectos secundarios.
Puede ser modulada ante cambios en las manifestaciones clínicas del enfermo.
No crea adicción.
Bien tolerada por el paciente.
Se puede evaluar su efectividad en cada caso a través de una fase de prueba provisional.
MECANISMOS DE ACCIÓN
Teoría del “Gate Control”.
Liberación de endorfinas a nivel espinal.
Bloqueo de la actividad simpática.
Rotura del círculo vicioso: dolor, vasoconstricción, dolor.
Liberación local de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas).
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Dolor mecánico que puede ser corregido por cirugía.
207
Fuerte depresión y/o problemas psicológicos detectados por el especialista.

Intoxicación o abuso de medicación, portadores de prótesis con pila activa (marcapasos, etc).
Presencia de enfermedad sistémica grave, que precise tratamiento de forma crónica o compro-
meta la vida del paciente.
¿QUIÉNES SON CANDIDATOS?

Aquellos para los que el dolor continuo no es el síntoma sino la enfermedad y su origen No sea
oncológico.
Para realizar el implante se inicia con una fase de prueba que tiene una duración entre dos y tres
semanas, el objetivo es: Evaluar la calidad de vida, la efectividad ante el dolor, el consumo de fármacos,
la selección de parámetros eléctricos y el sistema de estimulación idóneo.
Una vez superado este periodo se pasa a la fase final que consiste en la conexión del electrodo
ya implantado a una extensión y esta al generador todo ello tunelizado, (quedando sellado todo el
sistema) y la programación del generador.
LA INFUSIÓN
Técnica mínimamente invasiva.
Puede ser modificada esta ante cambios en la clínica del paciente.
Bien tolerado el sistema por el paciente.
Es un sistema para la administración de medicamentos implantable y programable, que puede
ser usado para administrar medicación directamente en el espacio intratecal.
OBJETIVOS
Mejorar la calidad de vida: Reduciendo el dolor, la ingesta de fármacos y los efectos adversos.
MECANISMOS DE ACCIÓN
La unión a receptores opiáceos medulares está localizada en las láminas I, II y III del hasta dor-
sal, con mayor densidad en la lámina II.
La administración intratecal de opioides provoca directamente una analgesia espinal.
El volumen del espacio intratecal (70 ml) y el lento aclaramiento de las drogas hidrofílicas (de 12
a 40 ml/h) permiten alcanzar unas concentraciones terapéuticas en LCR con pequeñas dosis.
TIPOS DE BOMBAS DE INFUSIÓN

• P.C.A.
• Internas de Flujo fijo.
• Internas de Flujo programable. (La mas usada).
208
DIFERENCIAS E INDICACIONES FLUJO FIJO Vs FLUJO PROGRA-
MABLE
FLUJO FIJO:
Indicación:
• Expectativa de vida desde varios meses hasta varios años. Pacientes con dolor crónico.
Estables en la intensidad del dolor.
• Ventajas:
• Gran capacidad. Administración epidural o intratecal.
• Inconvenientes:
• Variación de flujo. La concentración puede variarse necesitando rellenados. Limitación
para realizar la infusión de bolos.
FLUJO PROGRAMABLE:
Indicación:
• Expectativa de vida desde varios meses hasta varios años. Pacientes con dolor crónico. Estables en
la intensidad del dolor.
Ventajas:
• Dosis programables. Múltiples programas de ciclos y bolos de infusión. Variación de concentra-
ción de medicación de forma no invasiva (telemetría). Administración epidural o intratecal. Dis-
minución potencial del riesgo de infección.
Inconvenientes:
• Coste inicial más elevado. Limitada por la vida de la batería (4-6 años). Requiere uso de progra-
mador.
CONCLUSIÓN
El trabajo de la Enfermería queda encuadrado en un equipo multidisciplinar con el objetivo de
mejorar la calidad de vida del paciente.
209
Capítulo XXXVII. Oximetría Tisular

Cerebral Perioperatoria: Concepto,
Indicaciones y Algoritmo de
Educación.
D. Antonio Ramón Fernández López
Introducción:
Durante los últimos años, el progreso científico y tecnológico ha revolucionado la monitoriza-
ción perioperatoria y del paciente crítico, centrándose el interés en la última década en la medición
del gasto cardiaco y el balance del consumo-aporte de oxígeno (saturación venosa central o mixta)
tras la publicación de una serie de trabajos que evidenciaban que su optimización disminuía de for-
ma marcada la morbimortalidad perioperatoria. De igual manera, se ha puesto en evidencia que la
normalización de estos parámetros globales, no implican una adecuada situación en territorios parti-
culares, y por tanto necesitamos disponer de información sobre la situación regional de la perfusión
y oxigenación tisular.
Si existe un territorio donde esta necesidad se manifiesta más claramente, este es el cerebral,
dada la trascendencia que su afectación acarrea, y las inevitables modificaciones que en su fisiología
produce no sólo nuestra labor anestesiológica, sino las cada vez más complejas técnicas quirúrgicas.
De hecho, el mantenimiento de una adecuada oxigenación cerebral es una de las principales metas de
todo procedimiento anestésico, y sin embargo el cerebro sigue siendo uno de los órganos menos mo-
nitorizados durante la anestesiología clínica. Existen algunos procedimientos médicos que acarrean
cierto grado de isquemia cerebral, como la endarterectomía carotídea en pacientes con alto grado
de estenosis carotídea, el clipaje temporal durante la cirugía del aneurisma cerebral, la hipotermia
profunda con parada circulatoria durante la cirugía de arco aórtico, y otros procedimientos en que la
propia patología a tratar genera isquemia cerebral como el traumatismo craneal y el accidente vascular
cerebral.
Dentro de la monitorización que viene a responder a esta necesidad se encuentra la espectros-
copía cerebral cercana al infrarrojo (NIRS), que mediante la absorción de haces de luz de determi-
nadas longitudes de onda permite conocer la concentración de oxihemoglobina y deoxihemoglobina
cerebral. Estas concentraciones se modifican rápidamente durante las alteraciones de la oxigenación,
y perfusión cerebral, y esta técnica las mide en tiempo real y de forma completamente incruenta.
Principio físico:
La luz visible (450-700 nm) no penetra los tejidos biológicos más allá de 1 cm de profundidad
como consecuencia de una marcada absorción y dispersión producida por los componentes tisulares.
Uno de estos componentes con absorción marcada es el agua que absorbe en escasos milímetros to-
dos los fotones con longitud de onda superior a 1300nm, y a los comprendidos entre 950 y 1050 nm,
pero que sin embargo permite que penetren los tejidos suficientemente para iluminar estructuras más
profundas en el rango de longitud de onda cercano al infrarrojo (650-900 nm). Dentro de este rango
210
serían las partículas metálicas cromóforas de la hemoglobina, bilirrubina y citocromo las principales
responsables de dicha absorción; teniendo tanto la oxihemoglobina como la deoxihemoglobina espec-
tros de absorción característicos1,2.
La medición de la saturación tisular de oxígeno y del contenido tisular de hemoglobina se deter-

mina a partir de la diferencia de intensidad entre el haz de luz transmitido (I0) y el recibido (I) para
una longitud de onda específica, tal como describe la ley de Beer-Lambert que relaciona esta diferen-
cia con la concentración tisular de la sustancia a determinar (c), su propio coeficiente de extinción o
atenuación (α), y la distancia tisular recorrida (d).
Sin embargo, la extinción no depende sólo de la absorción característica de una determinada

longitud de onda por las moléculas de una sustancia atravesada por el haz de luz, sino que también
depende de la reflectancia y de la dispersión; la reflectancia depende del ángulo de incidencia del haz
de luz y de la regularidad de la superficie tisular, mientras que la dispersión depende de la composición
tisular y del número de interfaces atravesadas.
Por tanto, la aplicación de la mencionada fórmula para la obtención de la concentración abso-
luta de un cromóforo choca en la clínica con dos obstáculos: a) el conocimiento de la atenuación abso-
luta de la intensidad del haz que depende de la absorción y también de la dispersión del mismo; como
la mayoría de la luz que incide en un punto de la cabeza es dispersada respecto a su dirección original
se pierde sin ser detectada, este segundo componente es desconocido. Sólo asumiendo que la geome-
tría tisular permanece inalterada durante las breves mediciones asumimos que la cantidad dispersada
también lo es, y podemos determinar cambios en la atenuación que corresponderían a cambios en la
absorción aunque sus valores basales permanecen desconocidos; b) la mencionada dispersión hace que
la distancia atravesada por el haz no corresponde a la trayectoria directa entre el emisor y el receptor.
De esta forma, el INVOS 3100 (Somanetics, MI, USA) mide la ratio entre la absorción realizada por la
oxihemoglobina, y por la hemoglobina total (oxihemoglobina más deoxihemoglobina), y así calcula
la saturación media cerebral obviando la cuantificación absoluta de la concentración de hemoglobina.
Respecto a la pulsioximetría, la NIRS utiliza longitudes de onda diferentes que permiten una
mayor penetración tisular y el análisis de diferentes cromóforos tisulares, pero no diferencia el com-
ponente pulsátil de la onda de pulso que discriminaría el componente arterial, sino que analiza todo
el componente vascular (arterial, venoso y capilar) que a nivel cortical es predominantemente venoso
(70%).
Limitaciones:
Debemos mencionar la diferente aplicación de NIRS para medir los cambios cerebrales en neo-
natos, y en adultos. Los neonatos tienen un cráneo delgado y una cabeza pequeña que permiten al haz
de luz atravesar toda la cabeza, y realizar una espectroscopía de transmisión. Sin embargo, el cráneo
de los adultos es más grueso y la cabeza mayor de forma que la espectroscopía que se realiza es de re-
flectancia, para la cual el diodo emisor y el receptor se encuentran separados por escasos centímetros
en el mismo lado de la cabeza. Los algoritmos aplicados serán por tanto diferentes, pero se consideran
sus mediciones igualmente válidas aunque en el adulto representan a la circulación cerebral anterior y
en el neonato son más representativas de uno o ambos hemisferios.
Simulaciones computarizadas y modelos tisulares experimentales de la transmisión transcra-
neal de la luz cercana al infrarrojo han demostrado que la distribución de los fotones es elíptica alre-
dedor del diodo emisor, y que la profundidad media alcanzada es proporcional a la separación con el
diodo receptor con un factor aproximado de un tercio. De esta forma incrementando su separación
211
logramos mayor profundidad y minimizamos la interferencia de los tejidos extracerebrales. Pero la

potencia debe limitarse para evitar quemaduras, y por otro lado la intensidad registrada es inversa-
mente proporcional al cuadrado de la distancia recorrida, de forma que dejarían de ser funcionales
separaciones superiores a los 5 cm. Todos estos condicionantes hacen que la penetración alcanzada
sea de unos 1,7 cm lo que incrementa el peso del componente cerebral de la medida pero no evita la
interferencia extracerebral.
Para paliar esta interferencia se incorporan dos diodos receptores, uno más cercano al emisor
que analiza fundamentalmente tejidos superficiales, y otro más lejano que analiza regiones más pro-
fundas. Incorporando algoritmos de sustracción se calcula la diferencia entre las dos señales regis-
tradas que correspondería a la saturación tisular cortical. Basados en estudios que correlacionan los
resultados de NIRS y de tomografía de emisión de positrones se concluye que la hemoglobina cortical
cerebral se distribuye en un 70% en el componente venoso, y el 30% restante en el arterial.
El oxímetro cerebral/somático INVOS® dispone de dos canales conectados a unos parches adhe-
sivos que incorporan tanto el emisor como el receptor de luz cercana al infrarrojo; cada una de estas
pegatinas se adhieren a ambos lados de la frente a 2-3 cm por encima del arco orbitario para evitar los
senos frontales y monitorizar ambas cortezas cerebrales. Utiliza dos longitudes de onda cercanas al
infrarrojo (730 y 810 nm) procedentes de un diodo emisor, que son recogidos por dos diodos recepto-
res localizados respectivamente a 3 y 4 cm de distancia del emisor. La señal procedente del primero de
ellos mide el haz de luz procedente de estructuras superficiales (piel, cráneo y partes blandas); mien-
tras que la señal procedente del segundo es generada por la luz que atraviesa tanto estructuras superfi-
ciales como cortex cerebral frontal. El algoritmo de sustracción aplicado elimina el ruido extracraneal
y calcula la saturación cerebral de oxígeno. Con este diseño aproximadamente el 85% de la señal se
deriva del tejido cortical cerebral. En definitiva el sistema INVOS® analiza la saturación regional de
oxígeno (rSO2) y refleja el balance entre el aporte y el consumo de oxígeno; la ratio entre la cantidad
de oxihemoglobina y la hemoglobina total supone el exceso de oxígeno que persiste tras la extracción
tisular, que estará disminuido en circunstancias con déficit de aporte o exceso de extracción que co-
rresponden a hipoperfusiones cerebrales, isquemia, hipoxia o congestión venosa3.
Eficacia:
Siguen siendo necesarios ensayos clínicos a gran escala para establecer la especificidad y sensi-
bilidad de determinados umbrales de rSO2, y el análisis de una localizada región de la corteza cerebral
frontal es incapaz de detectar hipoperfusiones regionales o locales localizadas en otras regiones del
cerebro consecuencia, por ejemplo, de eventos embólicos. Además existe una variabilidad individual
de los valores basales, y multitud de circunstancias además de la perfusión cerebral que condicionan
su valor como el gasto cardiaco, concentración de hemoglobina y la congestión venosa. Pero, sin em-
bargo, estableciendo unos valores basales individuales de rSO2 y analizando los cambios sufridos a lo
largo del tiempo, comparados con los contralaterales y en relación a las maniobras quirúrgicas reali-
zadas, logramos una estrategia que supera gran parte de estas limitaciones.
En un estudio retrospectivo realizado por Goldman y colaboradores compararon un grupo de
pacientes sometidos a cirugía cardiaca entre Enero de 2002 y Junio de 2003 (n=1034) cuya saturación
cerebral se optimizaba intraoperatoriamente modificando las variables de su aporte y consumo, de
forma que los valores de NIRS cerebral se mantuvieran similares a los basales preinducción, y com-
paraban la tasa de accidentes vasculares cerebrales (definidos según la guía de la Society of Thoracic
Surgeons) con la tasa observada en el grupo control intervenido entre Julio de 2000 y Diciembre de
2001 (n=1245) antes de que se incorporara la monitorización de la oximetría cerebral. Encontra-
ron una incidencia de accidentes vasculares cerebrales permanentes inferior en el grupo de estudio
212
(0,97%) comparados con el grupo control (2,5%, P < 0,044) a pesar de que en el primero se incluían
pacientes con un porcentaje significativamente superior de NYHA III y IV; igualmente la proporción
de pacientes que requirió ventilación mecánica prolongada fue significativamente inferior en el grupo
de estudio (6,8% versus 10,6%; P < 0,0014)4.
Además de este beneficio neurológico, utilizando el cerebro como órgano diana y dado que la
mayoría de las intervenciones realizadas para optimizar la perfusión cerebral pueden tener similares
beneficios sistémicos, Murkin y colaboradores en un estudio prospectivo y randomizado en pacientes
sometidos a revascularización coronaria con circulación extracorpórea monitorizados con NIRS y
con un protocolo de tratamiento establecido (n=100) tuvieron una menor tasa de morbilidad orgánica
mayor (muerte, ventilación mecánica > 48 horas, AVC, fallo renal que requirió hemodiálisis, infarto
de miocardio y reintervenciones) y mortalidad que un grupo control (n=100) (3% versus 11%; P <
0,048), y por tanto una menor estancia en UCI y hospitalaria global. La definición de desaturación
cerebral se estableció en descensos por debajo del 70% del valor basal durante 1 minuto o más, y el
protocolo de optimización se activaba cuando descendía del 75% del valor basal durante más de 15
segundos; la incidencia final de AUC<70%>150 min fue 6 veces superior en el grupo control que en
el de estudio (1 versus 6). Este estudio evidencia que la ausencia de un feedback respecto a un índice
específico de compromiso orgánico impide al clínico detectar y optimizar alteraciones silentes pero
potencialmente dañinas de las variables clínicas5.
Existen otros estudios que ahondan en la utilidad de la rSO2 cerebral como indicador indirecto
de la adecuación del sistema circulatorio y de la función cardiopulmonar, como el realizado por He-
ringlake M y colaboradores que parecen establecer una relación entre la rSO2 cerebral preoperatoria
con oxigenoterapia añadida y parámetros de función cardiopulmonar, morbilidad postoperatoria y
mortalidad a corto y largo plazo en un grupo heterogéneo de pacientes sometidos a cirugía cardiaca
con circulación extracorpórea; de forma que aquellos pacientes con un EuroSCORE superior a 10 y
una ScO2min-ox ≤ 50% tenían una mortalidad a 1 año doble que aquellos otros con EuroSCORE ma-
yor de 10 y ScO2min-ox > 50%6.
Otros consideran la posibilidad de que los valores de INVOS puedan ser indicadores de un ade-
cuado aporte sistémico de oxígeno, toda vez que reflejan el balance regional cerebral entre su aporte
y su consumo; por eso y por su relación con la concentración plasmática de hemoglobina postulan
que unos valores adecuados de INVOS puedan obviar una hemotransfusión a pesar de unos valores
bajos de Hb plasmática, como parecen demostrar Vretzakis y colaboradores en un grupo de pacien-
tes (75 versus 75) sometidos a cirugía cardiaca reglada con circulación extracorpórea. En el grupo
control la transfusión se realizaba si el hematocrito descendía por debajo de unos límites establecidos
antes y después del clampaje de aorta, o tras la separación de la circulación extracorpórea; mientras
que en el grupo estudio debían cumplir esos mismos límites y además presentar una de las siguientes
codiciones: a) descenso de los valores de INVOS por debajo de un valor de 60 en ambos hemisferios
independientemente de los valores basales, o b) descenso igual o superior al 20% de los valores basales
presentes durante la inserción del catéter de arteria pulmonar. Evidenciaron un descenso significativo
del número de concentrados de hematíes administrados durante el intraoperatorio en el grupo estu-
dio, y un porcentaje global de pacientes transfundidos (68% versus 84%, p = 0.021)7.
Slater y colaboradores estudiaron la relación entre los valores de NIRS cerebral y el deterioro
cognitivo postoperatorio en pacientes sometidos a revascularización miocárdica con circulación ex-
tracorpórea; estudiaron dos grupos de pacientes de forma prospectiva y randomizados en un grupo
control (n=115) en el que los valores de NIRS cerebral no eran conocidos por el equipo que interve-
nía, y otro estudio (n=125) en el que los descensos de NIRS cerebral superiores al 20% del valor basal
ponían en marcha un protocolo para normalizarlo. Se evidenció una ausencia de diferencia estadísti-
camente significativa respecto a las complicaciones postopeartorias mayores (AVC, infarto de miocar-
dio, insuficiencia renal, y reintervención con sangrado); deterioro cognitivo postoperatorio ocurrió
213
en el 60% del global, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (estudio 58%
versus control 61%) aunque con una tendencia favorable hacia el grupo estudio (odds ratio = 0,81);
sin embargo la incidencia de deterioro cognitivo a los 3 meses de la intervención era la misma (29%
del global con casi el doble de incidencia en los pacientes que lo tuvieron en el postoperatorio inme-
diato, odds ratio = 1,86). Definiendo una desaturación cerebral como prolongada si rSO2 superaba
los 3000%-segundo para un descenso superior al 50% del basal, su incidencia fue superior en el grupo
control (30% versus 26%; p =0,49), y se asocia a una incidencia de deterioro cognitivo postoperatorio
significativamente superior, de más del doble (20% en el grupo sin deterioro y 33% en el grupo con de-
terioro;odds ratio = 2,22) y a una incidencia de hospitalización de más de 6 días de casi el triple (odds
ratio = 2,71). Resultados que confirman la asociación entre desaturaciones cerebrales intraoperatorias
y deterioro cognitivo, pero el manejo intraoperatorio de las mismas fracasa en su control, por probable
falta de adhesión al protocolo de actuación, y falta de normalización del rSO2 con el mismo8.
Nuevamente Murkin, en un reciente editorial sobre la utilidad de NIRS cerebral en cirugía car-
diaca comenta que cierta reticencia a su utilización se debe a una postura fatalista según la cual el
margen de maniobra tras detectar una desaturación es limitado, y por otra parte por temor a las
consecuencias medicolegales que puede tener la detección y documentación de las mismas. Comenta
igualmente las limitaciones de la técnica, y concluye que en ausencia de una hipotermia profunda y/o
alto grado de vasoconstricción por fenilefrina, el desarrollo de una desaturación cerebral bilateral se
asocia de manera robusta con una hipoperfusión cerebral, y que su detección temprana permite la
corrección de anomalías técnicas y fisiológicas9.
Por último, destacar que aunque descensos en el valor de rScO2 pueden indicar hipoperfusión
cerebral, siguen siendo necesarios estudios clínicos a gran escala para determinar la sensibilidad y
especificidad de determinados umbrales.
Indicaciones:
Con todo lo dicho hasta aquí, hemos presentado una técnica fácil de usar, no invasiva, que mide
a tiempo real la saturación cerebral de oxígeno de forma bilateral, y que podemos y debemos incor-
porar a nuestra monitorización perioperatoria en aquellos procedimientos que condicionan cierto
grado de isquemia cerebral, y en cualquier otro tipo de procedimientos que se realicen en pacientes
portadores de patologías que disminuyan por sí solas la adecuada perfusión cerebral. Por extensión,
existen comunicaciones referentes a su uso a nivel somático que podrían ampliar aún más su espectro
de interés.
Resulta evidente su utilidad en cirugía cardiaca, de hecho aparece recomendada dentro de las
guías de manejo de la circulación extracorpórea realizadas en el año 2013 por la American Society of
Extracorporeal Technology (AmSECT 2013, Guideline 7.5) antes y durante la circulación extracor-
pórea, durante la perfusión cerebral anterógrada o retrograda, y durante las paradas circulatorias en
hipotermia profunda. El flujo cerebral se encuentra normalmente autorregulado para asegurar un
aporte de oxígeno adecuado para sus demandas metabólicas, pero existen diversas patologías vascu-
lares que condicionan su límite inferior y exigen un nivel superior de presión de perfusión; patologías
que afectan además a otros órganos, particularmente el riñón, que hacen obsoletos los límites tradi-
cionales de 50 mmHg y cualquier otro establecido de forma empírica. De hecho el NIRS constituye
una ventana para determinar lo adecuado de esos límites, no digamos en circunstancias de hipotermia
profunda antes de una parada circulatoria, o ante cualquier anomalía anatómica que condicione la
estrategia de canulación planteada como la permeabilidad del polígono de Willis.
De la misma manera el NIRS parece ser una técnica prometedora durante la cirugía de carótida,
tanto para detectar isquemia intraoperatoria y la necesidad de establecer un shunt durante la endar-
214
terectomía, aunque los estudios disponibles no tienen capacidad para establecer unos adecuados um-
brales de actuación, e igualmente para predecir qué pacientes están en riesgo de padecer un síndrome
de hiperperfusion cerebral10.
Siguiendo la misma lógica, resulta útil en diversos procedimientos neuroquirúrgicos, sobre todo
si precisan hipotensión controlada. Cualquier otro procedimiento quirúrgico mayor intrabdominal o
intratorácico que se asocie a inestabilidad hemodinámica y gran trasiego de líquidos puede compro-
meter la oxigenación cerebral, sobre todo en una población cada vez más añosa y con antecedentes
vasculares cerebrales. También han aparecido diversos estudios sobre su uso en cirugía de hombro
en posición de semisentados por la hipotensión que se asocia y su posible afectación de la perfusión
cerebral intraoperatoria11.
Algoritmo de actuación:
Un algoritmo de actuación ante desaturaciones cerebrales debe, en un orden lógico, normali-
zar-optimizar los diferentes factores que afectan al balance entre el aporte y el consumo de oxígeno
cerebral:
Causas mecánicas que impidan una adecuada perfusión: ajustar la posición de la cabeza, y ajus-
tar la posición de las cánulas de perfusión en casos de perfusiones extracorpóreas.
Incrementar el aporte de oxígeno: optimizar la presión de perfusión, normalizar la pCO2 a ni-
veles fisiológicos, incrementar la FiO2, incrementar el gasto cardiaco (flujo de bomba), e incrementar
el hematocrito.
Disminuir el consumo de oxígeno: incrementando la profundidad anestésica, y disminuyendo
la temperatura corporal.
Entre los posibles algoritmos, presentamos el realizado por Denault y colaboradores12:
215
Bibliografía:
1. Owen-Reece H, Smith M, Elwell CE, et al. Near infrared spectroscopy. Br J Anaesth 1999;82:418-
26.
2. Murkin JM, and Arango M. Near-infrared spectroscopy as an indexo f brain and tissue oxygena-
tion. Br J Anaesth 2009;103(Suppl. I):i3-i13.
3. Cheung AT, and Bavaria JE. INVOSTM Cerebral/Somatic Oximeter Monitoring in Complex Aor-
tic Procedures. © 2014 Covidien 14-PM_0001. Disponible: http://www.covidien.com/rms/news/
invos-perspective.
4. Goldman S, Sutter F, Ferdinand F, et al. Optimizing Intraoperative Cerebral Oxygen Delivery
Using Noninvasive Cerebral oximetry Decreases the Incidence of Stroke for Cardiac Surgical Pa-
tients. Heart Surg Forum 2004;7:E376-81.
5. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, et al. Monitoring Brain Oxygen Saturation During Coronary
Bypass Surgery: A Randomized, Prospective Study. Anesth Analg 2007;104:51-8.
6. Heringlake M, Garbers C, Käbler JH, et al. Preoperative Cerebral Oxygen Saturation and Clinical
Outcomes in Cardiac Surgery. Anesthesiology 2011;114:58-69.
7. Vretzakis G, Georgopoulou S, Stamoulis K, et al. Monitoring of brain oxygen saturation (INVOS)
in a protocol to direct blood transfusions during cardiac surgery: a prospective randomized clini-
cal trial. J Cardiothoracic Surg 2013;8:145.
8. Slater JP, Guarino T, Stack J, et al. Cerebral Oxygen Desaturation Predicts Cognitive Decline and
Longer Hospital Stay After Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 2009;87:36-45.
9. Murkin JM. Is it better a light, or rather to curse the darkness? Cerebral near-infrared spectrosco-
py and cardiac surgery. Eur J Cardioyhorac Surg 2013;43:1081-1083.
10. Pennekamp CWA, Bots ML, Kappelle LJ, et al. The Value of Near-Infrared Spectroscopy Measured
Cerebral Oximetry During Carotid Endarterectomy in Perioperative Stroke Prevention. A Review.
Eur J Endovasc Surg 2009;38:539-545.
11. Salazar D, Sears BW, Aghdasi B, et al. Cerebral desaturation events Turing shoulder arthroscopy
in the beach chair position: patient risk factors and neurocognitive effects. J Shoulder Elbow Surg
2013;22:1228-1235.
12. Denault A, Deschamps A, and Murkin JM. A proposed algorithm for the intraoperative use of
cerebral near-infrared spectroscopy. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2007;11: 274-81.
216
Capítulo XXXVIII. Monitorización
Perioperatoria del Déficit Cognitivo
Postquirúrgico.
D. Juan Luis Valverde Junguito
La disfunción cognitiva perioperatoria (DCPO: déficit cognitivo postoperatorio) se define como un

deterioro, usualmente moderado, de la capacidad intelectual caracterizado por trastornos de la memoria,
aprendizaje, atención, función ejecutiva y lenguaje., cuya detección y evaluación depende del análisis
comparativo, mediante test neuropsicológicos, de la función cognitiva entre los períodos pre y post ope-
ratorios.
Otras áreas afectadas son la percepción y el pensamiento abstracto. Se relaciona con alteraciones en
la actividad diaria, jubilación precoz y dependencia institucional.
Incidencia
En el estudio ISPOCD (International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction),3 el cual inclu-
yó a 1,218 pacientes mayores de 60 años a quienes se les realizó un procedimiento quirúrgico abdominal
y torácico no cardiaco y cuyos resultados se compararon con 321 casos controles), se evidenció que al
séptimo día del postoperatorio 25.8% de 1,011 pacientes presentaron DCPO vs. 3.4% de 176 pacientes del
grupo control. A los tres meses de seguimiento, de 910 enfermos, 9.9% presentaron DCPO a diferencia
de 2.8% de los controles.
Fisiopatología
No se conoce hasta el momento el mecanismo fisiopatológico concreto que produce esta complica-
ción. Las hipótesis fisiopatológicas más aceptadas coinciden, por diferentes mecanismos, en el desencade-
namiento de un desequilibrio de neurotransmisores cerebrales asociado al acto operatorio, caracterizado
esencialmente por un déficit de acetilcolina y un exceso de dopamina y la respuesta inflamatoria subya-
cente al proceso anestésico
Factores de riesgo para DCPO

Varios factores de riesgo son aceptados por la mayoría de los autores y han sido evidenciados
estadísticamente:
• Edad avanzada
• Bajo nivel cultural
• Cirugía cardiaca
El factor de riesgo más relevante y constante en la DCPO es la edad avanzada. Es de importancia
enfatizar que esta entidad se puede presentar en personas jóvenes también, y que el porcentaje aumenta
significativamente cuando la población es mayor a los 65 años.
217
Es trascendental que en los pacientes de edad muy avanzada se extremen los cuidados en relación
con la ventilación, manejo del medio interno y hemodinámico a través de la monitorización exhaustiva
durante el intraoperatorio y postoperatorio inmediato.
Un condicionante que se debe considerar principalmente en los pacientes en edades avanzadas, es
el estado de salud preoperatorio frágil y su relación con la reserva cerebral, específicamente la presencia
de deterioro cognitivo previo o de base. El adulto mayor normal no tiene deterioro cognitivo significati-
vo; cuando aparece deterioro cognitivo leve, es una entidad relevante y en muchos pacientes es la etapa
preclínica o precoz de una enfermedad demencial como el Alzheimer.
La cardiopatía se relaciona con un incremento del riesgo de deterioro cognitivo, asociado a hipo-
perfusión cerebral crónica debida a la aterosclerosis y/o a reducción de la contractilidad cardíaca
La circulación extracorpórea en cirugía cardiaca ha sido documentada como factor de riesgo mayor
para el desarrollo de DCPO. Los mecanismos atribuidos a la circulación extracorpórea en la génesis de la
DCPO son una perfusión a nivel cerebral completamente diferente a
la fisiología, el embolismo, ya sea como microembolismo (aire, grasa, etc.) o macroembolismo
(como resultado del pinzamiento y canulación de la aorta ascendente). Se asocia también con una acen-
tuada respuesta inflamatoria sistémica que implica la liberación de citocinas y algunos
mediadores inflamatorios con efectos deletéreos sobre el sistema nervioso central.
Otros factores son aún controvertidos, como es la asociación a otras enfermedades, relación con
APOE4, con fármacos anestéscos, etc.
Importancia de la monitorización
Evitar toda condición que propicie el débito de oxígeno durante el perioperatorio, ya sea por hi-
poventilación, hipotensión, isquemia, anemia, trauma quirúrgico e inflamación, debe ser una prioridad
para el médico anestesiólogo. Adecuar de manera racional la polifarmacia a la que se ven expuestos estos
pacientes debe ser considerada en todo momento durante el manejo perioperatorio.
A pesar de esta necesidad, aún no se ha establecido una monitorización estandar que sea predictiva
y evite situaciones de riesgo.
Los objetivos de la monitorización del paciente en riesgo de DCPO son
1. Identificación de isquemia cerebral durante la cirugía
2. Valoración del efecto de los fármacos sobre el cerebro: profundidad anestésica
3. Detección de los cambios en la función o en el aporte sanguíneo a la zona del SNC en riesgo
Proponemos:
• Monitorización de saturación regional de oxígeno cerebral
• Profundidad anestésica
• Flujo sanguíneo cerebral
• Monitorización de homeostasis interna: glucemia, temperatura.
• Optimización hemodinámica.
Monitorización
Monitorización de la Profundidad anestésica.
El monitor más ampliamente utilizado es el derivado del índice biespectral ( BIS).
218
La asociación entre la profundidad de la anestesia y el DCPO permanece incierta, aunque existen
estudios que afirman que una anestesia “ligera” guiada por potenciales evocados o BIS mejora la inciden-
cia de DCPO. sin embargo otros estudios no han encontrado asociación Los estudios que utilizan BIS y
NIRS sugieren que la reducción de ambos, la desaturación cerebral de oxígeno y la duración de la profun-
didad anestésica podrían ser beneficiosos para disminuir el DCPO.
En estos momentos está en debate la trascendencia del estado “triple LOW”, una combinación de
TA media < 75 mmHg, bajo BIS < 45 concentración alveolar mínima de agentes volátiles < 0,7 y su re-
lación con la mortalidad. El artículo de Sessler afirma su relación Milkos ha realizado un seguimiento de
16,263 patientes bajo cirugía no cardiaca, no encontrando significación estadística en la mortalidad perio-
peratoria ni a medio plazo (30 días). Más estudios son requeridos para asegurarlo. Al menos dos ensayos
clínicos estudian sus posibles efectos [see www. clinicaltrials.gov (NCT00998894) and www.anzctr.org.au
(ACTRN12612000632897)].
Bis bilateral
El sistema de BIS bilateral ofrece una capacidad de monitorización mucho más amplia que la que
ofrece el monitor de BIS clásico. El sistema de Bis bilateral es capaza de registrar de modo simultáneo
cuatro canales de electroencefalografía (2 por hemisferio). Además del numero Bis ofrece otra serie de
valores que pueden ser de gran utilidad en ciertos tipos de patologías. Entre las funciones bilaterales se
incluyen:
Cuatro canales simultáneos de EEG analógico (dos por hemisferio)
Matriz de Densidad Espectral (MDE)
Indicador de Asimetría (ASYM)
Más allá del simple valor numérico una revisión publicada por Bennett et al pone de manifiesto la
importancia de conocer la forma de las ondas de EEG en el manejo anestésico de los pacientes. Aún cuan-
do es considerado un monitor de profundidad anestésica, existen eventos intraoperatorios no relaciona-
dos con la titulación de agentes anestésicos que pueden producir rápidos cambios en el valor del BIS, tales
como isquemia cerebral o hipoperfusión, embolismo aéreo o hemorragias no reconocidas
La monitorización de cuatro canales de EEG permiten al clínico usar la inspección de los patrones
de EEG. La generación de la actividad eléctrica precisa energía, que depende del suministro de glucosa
y oxigeno. Así reducciones significativas en el flujo sanguíneo provocan depresión en la actividad del
EEG. Este fenómeno es de gran utilidad, dado que los cambios característicos que la reducción del flujo
sanguíneo induce en el EEG se utilizan para diagnosticar esta disminución del flujo intraoperatoriamen-
te. La existencia de un gradiente de flujo entre la desaparición de la actividad eléctrica y el daño celular
irreversible (penumbra isquémica) hace que el EEG pueda servir para corregir las situaciones asociadas al
desarrollo de isquemia, pero en una prueba poco predictiva del tamaño final del infarto.
La aparición de ondas delta en el EEG cuando se produce el clampado de una arteria durante la
cirugía, nos debe advertir del desarrollo de una isquemia
Matriz de Densidad Espectral (MDE)
Un cambio en la MDE de forma unilateral puede indicarnos de forma precoz cambios asociados
al desarrollo de patologías tales como crisis, hipoxia isquemia de un modo visual e intuitivo. SEF95 es un
valor por debajo del cual se encuentran el 95% de las ondas del EEG. Los valores normales dependen de
la edad: Despierto: entre 14 y 24 Sedado: entre 8 y 14 Y coma menor de 8 .
Indicador de Asimetría (ASYM)
El BIS bilateral muestra una importante innovación con relación al análisis espectral, ya que, auto-
máticamente, cuantifica otro parámetro: la asimetría. La asimetría es una variable obtenida del procesa-
219
miento del porcentaje de dominios de EEG presente en el hemisferio derecho o izquierdo con respecto al
total (derecho e izquierdo). La escala de asimetría comienza en el 20% y va hasta el 100%. Las asimetrías
inferiores al 20% no se representan pero pueden ser identificadas en una pantalla. La asimetría es signifi-
cativa cuando presenta valores relativos por encima de un 50% en amplitudes, frecuencias o ambas, y se
han correlacionado con los cuadros neuropatológicos.
Los problemas neurológicos pueden potencialmente afectar la interpretación del BIS. La encefalo-
patía está asociada con un enlentecimiento del EEG similar al visto con la sedación. Esto puede resultar en
valores BIS más bajos que los esperados. Se ha demostrado la correlación entre el BIS y una puntuación
neurológica anormal en una muestra de pacientes críticos que no habían recibido medicación sedante en
las 24 horas previas. Una mejor función neurológica estuvo asociada con valores de BIS más altos y vice-
versa. En otro estudio, los valores del BIS fueron significativamente más bajos en pacientes externos con
demencia que en un grupo control de pacientes postquirúrgicos de similar edad. Por ello el ajuste de BIS
TCI no debe ser igual que para la población general.
Recomendaciones
El sensor de BIS-Bilateral no debe ser usado únicamente como monitor de la profundidad anesté-
sica:
• Debe incorporarse a las áreas donde es más que probable el desarrollo de isquemia focal , neuro-
cirugía, quirófanos de cirugía vascular , el área de neurorradiología intervencionista y las áreas de
reanimación y cuidados intensivos.
• Debería usarse como monitor en aquellos casos de pacientes con especial propensión a padecer una
isquemia unilateral tales como portadores de estenosis carotideas críticas
Dopler transcraneal (DTC)

El DTC es un método portátil, no invasivo para medir la hemodinámica cerebral que se ha utilizado
intraoperatoriamente para detectar “señales de alta intensidad transitorias” (SAIT) que son representati-
vas de partículas o microémbolos gaseosos
Es un monitor en tiempo real de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y de la posible presencia
de émbolos durante la circulación extracorpórea. Se utiliza una sonda de ultrasonido
que se observa en una pantalla con velocidades de flujo y picos sistólicos en cm/seg; también se
puede determinar el índice de pulsatilidad. La arteria que se utiliza con mayor frecuencia
es la cerebral media a través de una ventana temporal, que se encuentra justo encima del cigomático
y anterior al trago de la oreja. Un sitio alternativo de monitorización es la fontanela
anterior en pacientes más pequeños. El ultrasonido Doppler se utiliza para conocer el flujo cerebral
durante períodos de CEC de bajo flujo, o en pacientes con circulación cerebral
selectiva y para el reconocimiento de émbolos.
En una revisión sistemática se intenta relacionar la presencia de microémbolos intraoperatorios
mediante DTC y el déficit cognitivo postoperatorio centrándose en cirugía cardiaca, de carótida y or-
topédica mayor, siendo la cirugía cardiaca donde se detectan mayor número de microémbolos . No se
demuestra relación causa efecto entre la presencia de señales de alta intensidad transitorias (SAIT) in-
traoperatorias (representadas por microémbolos), y el DCPO.
En otro estudio posterior se considera la disminución de la velocidad de flujo cerebral como un
factor de riesgo independiente para el DCPO.
Monitorización de saturación regional de oxígeno cerebral
220
La oximetría cerebral es una técnica no invasiva para monitorizar cambios en el metabolismo cere-
bral de oxígeno.
El método se basa en la tecnología NIRS (“near infrared spectroscopy”). Se emiten fotones de luz
cercanos al infrarrojo (“NIR”) en la piel de la frente del paciente. Después de dispersarse por el interior
del cuero cabelludo, cráneo y cerebro, parte de estos fotones vuelven a la piel por reflectancia. Al medir
la cantidad de fotones que regresa se puede inferir la absorción espectral del tejido subyacente y extraer
conclusiones sobre su oxigenación media.
Al dispersarse por los tejidos estos fotones son absorbidos en parte, y dependiendo de su longitud
de onda, por los materiales coloreados (cromóforos) allí presentes, produciendo unas señales caracterís-
ticas en el espectro de luz emergente. El cromóforo con mayor absorción de luz en el tejido corporal es
la hemoglobina, cuyo espectro de absorción varía según su estado de oxigenación. El espectro cercano al
infrarrojo permite la penetración de la luz hasta 8 cm en el tejido permitiendo obtener información de
la oxihemoglobina, la deoxihemoglobina y el citocromo aa3 oxidado. Esto permitirá la medición de
la saturación regional de oxihemoglobina (mezcla de la arterial, venosa y microcirculatoria) de forma
incruenta. La medición selectiva del tejido cerebral puede hacerse por el principio de resolución espacial.
La profundidad a la que penetran los fotones emitidos desde la piel depende de la distancia a la que se en-
cuentre el detector. Se utilizan dos detectores situados a dos distancias diferentes del punto emisor: el más
cercano recibe la señal del haz superficial, que corresponde a piel, tejido celular subcutáneo y cráneo; el
más alejado recibe la señal de estos tejidos más la del tejido cerebral subyacente. La resta de las dos señales
permite obtener la correspondiente a la corteza cerebral situada debajo de los sensores.
Se utilizan dos sensores, que se colocan a ambos lados de la línea media. En cada sensor hay un
punto emisor de luz y dos puntos de detección de la señal, situados a 3 cm y a 4 cm del punto emisor.
La fuente de luz emite dos haces de luz en el rango próximo al infrarrojo (730 y 810 nm) e ilumina
el tejido. La intensidad de la luz que recibe cada detector se convierte en una señal eléctrica que se procesa
y digitaliza, y en pantalla aparecen los valores de rSO2 de los dos hemisferios cerebrales actualizados cada
4 segundos. En la parte izquierda de la pantalla aparecen las tendencias.
El lecho vascular cerebral está formado principalmente por vasos para el intercambio de gases, es-
pecialmente vénulas. A pesar de las variaciones interindividuales se asume que el 25% son vasos arteriales
y el 75% venosos, aunque cambios en esta relación 25:75 influyen poco en la interpretación clínica de la
rSO2. Por tanto, los valores obtenidos de rSO2 representan fundamentalmente el estado de oxigenación
de los cromóforos del lecho vascular cerebral del compartimento venoso. Los cambios en la oximetría
cerebral dependen del balance entre aporte y consumo de oxígeno.
Umbral a partir del cual se ha de intervenir
No existe un umbral establecido claramente a partir del cual se tenga que intervenir. En la práctica
se utilizan dos criterios derivados de diversos estudios:
• Disminución de un 20% de la rSO2 respecto a los valores basales
• Valor absoluto de rSO2 de 50%.
Interpretación de los datos
Aparición de asimetría en los valores de rSO2
Es importante comprobar que no existe asimetría en los valores basales, para poder detectar inme-
diatamente cualquier causa que pueda provocarla, como la rotación de la cabeza para la colocación de un
catéter de arteria pulmonar o la posición final del paciente para la intervención.
La rotación axial de la cabeza puede provocar una compresión de la arteria carótida interna con-
tralateral por atlas antes de su entrada en la base del cráneo, con la consiguiente disminución del flujo
sanguíneo.
La oximetría cerebral también puede detectar desaturaciones asociadas a la torsión de los grandes
221
vasos durante la manipulación del corazón. En estos casos, la causa de la desaturación suele ser la dificul-
tad del retorno venoso.
Durante la cirugía de reparación de la disección aórtica tipo A, la oximetría cerebral puede ser útil
para detectar precozmente problemas en la perfusión cerebral. Una ventaja de esta monitorización en este
tipo de cirugía es que se puede seguir utilizando incluso en hipotermia profunda.
La oximetría cerebral también se ha empleado durante la utilización de la membrana de oxige-
nación extracorpórea, con el objetivo de identificar un compromiso regional en la oxigenación cerebral
asociado a la canulación de la carótida.
Reacción de la rSO2 al CO2
La hipercapnia produce vasodilatación cerebral. Varios autores han demostrado un aumento de la
rSO2 asociado a la hipercapnia.
Manejo del equilibrio ácido-base en cirugía cardiaca
Todavía existen controversias sobre cuál es la mejor estrategia para el manejo del equilibrio ácido
base. La técnica más utilizada en estos momentos es la alpha-stat, pero en pacientes pediátricos que re-
quieren un periodo prolongado de hipotermia profunda, la técnica ph-stat podría favorecer la aparición
de menos complicaciones neurológicas porque se trabaja con niveles más altos de PaCO2.
Hemoglobina y volumen sanguíneo
Dos determinantes muy importantes de la oxigenación tisular son la Hb y el volumen sanguíneo.
Valores bajos de rSO2 pueden indicar que el nivel de Hb es inadecuado. Varios investigadores han
propuesto el uso de la rSO2 como trigger para realizar una transfusión. Sin embargo, la administración de
hematíes no siempre aumenta la rSO2, hecho que se ha atribuido a los potenciales efectos negativos del
almacenamiento sobre la capacidad de los hematíes para aportar oxígeno.
Una rSO2 baja también puede indicar que el volumen sanguíneo es insuficiente para mantener un
adecuado intercambio gaseoso en la microcirculación.
Perfusión
Según el principio de autorregulación cerebral, en un amplio rango de presión arterial media
(PAM), entre 50 y 150 mmHg, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene constante
independientemente de la presión de perfusión. Muchos estudios han concluido que la autorregu-
lación cerebral también se mantiene intacta durante la circulación extracorpórea. Aunque esto puede ser
cierto en grandes grupos de pacientes, puede no serlo en algún paciente concreto.
La oximetría cerebral es un método sencillo para identificar el límite inferior de la autorregulación,
el punto por debajo del cual el flujo sanguíneo cerebral y la oxigenación tisular se hacen dependientes de
la presión.
En pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, el límite inferior de autorregulación varía mucho
de unos pacientes a otros, desde valores de PAM de 40 mmHg hasta de más de 100 mmHg. Además hay
pacientes que no mantienen la autorregulación durante toda la intervención. Por todo lo anterior se re-
comienda la monitorización continua de la adecuación de la perfusión cerebral en cirugía cardiovascular.
La fuerza que empuja a la hemoglobina a través de la microcirculación no es la presión arterial, sino
la diferencia entre la presión arterial y la venosa, por lo que sería más correcto relacionar la SrO2 con la
presión de perfusión cerebral (presión arterial media – presión venosa central).
Temperatura
En teoría, durante la circulación extracorpórea, la reducción de la temperatura asociada a un mane-
jo alpha-stat del equilibrio ácido-base produce una disminución lineal del flujo sanguíneo cerebral y una
disminución exponencial del metabolismo, por lo que en estas condiciones estaría asegurada una correcta
222
oxigenación cerebral. Pero en hipotermia profunda hay otros factores que influyen en la oxigenación tisu-
lar y en esta fase se produce una disminución de la rSO2.
Esta desaturación es menor en niños que en adultos, probablemente por una mayor facilidad del
cerebro infantil para enfriarse de forma más homogénea o por diferencias en la utilización cerebral del
oxígeno.
La hipotermia profunda también puede alterar la reactividad vascular y este efecto puede persistir
durante horas. Si en la fase de recalentamiento no se produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral a la
vez que aumenta el metabolismo cerebral, el resultado será una disminución de la rSO2.
Utilización de la rSO2 como guía para la perfusión cerebral suplementaria
En la cirugía de reconstrucción del arco aórtico en adultos, la utilización de una perfusión cerebral
retrógrada guiada por NIRS prolonga el “tiempo de seguridad”.
Cuando se inicia la perfusión cerebral retrógrada no se produce un aumento brusco de la rSO2, sino
que hay un aumento gradual por el aporte de oxígeno, pero tambien puede observarse una disminución
gradual por el bajo flujo.
La oximetría cerebral también parece ser útil como guía para el manejo de la perfusión cerebral
anterógrada de bajo flujo en neonatos en este mismo tipo de cirugía.
Nivel de anestesia
La inducción anestésica disminuye más el metabolismo cerebral que el flujo sanguíneo cerebral, por
lo que inmediatamente después se observa un aumento de la rSO2.
Un nivel inadecuado de hipnosis puede provocar un aumento en el consumo de oxígeno por enci-
ma del aporte, con la consiguiente disminución de la rSO2. La monitorización concomitante del nivel de
hipnosis puede facilitar la identificación y corrección precoz de la causa de la desaturación.
Valoración de la autorregulación cerebral

Se han realizado investigaciones comparándolo con el dóppler transcraneal con resultados satifac-
torios, aunque se precisan más estudios. La relevancia de la disminución de la autorregulación del FSC en
el anciano y su contribución a la desaturación de oxígeno está por aclarar.
Definición de desaturación cerebral y área bajo la curva:
Un descenso del 15-20% respecto al valor basal mantenidas más de 30 segundos, parece ser el um-
bral con el que se puede indicar que un evento cerebral es isquémico. La saturación basal es el valor inicial
de la SrO2, con el que se comparan los valores obtenidos posteriormente. Se obtiene con el paciente en
decúbito supino, en reposo, respirando durante 1 minuto con gafas nasales a 3 lpm . Es importante com-
probar que no existe asimetría en los valores basales, para poder detectar inmediatamente cualquier causa
que pueda provocarla. Se considera anormal una asimetría basal de más 10 puntos.
El área bajo la curva mide cuanto tiempo y con qué intensidad está el paciente por debajo del um-
bral predeterminado, su valor viene dado en minutos porcentaje. En el artículo de Murkin se habla de 150
min % y en el de Slater 50 min % .
Uso del NIRS.

Algoritmo de actuación en caso de desaturación cerebral
Hay una amplia variabilidad intra- e interindividual en la rScO2. Los rangos basales considerados
normales se encuentran entre 60% y 75%, con un coeficiente de variación para los valores basales absolu-
tos de aproximadamente un 10. Esto quiere decir que la oximetría cerebral se usa mejor como una moni-
223
torización de tendencias, y que el establecimiento de umbrales absolutos para isquemia/hipoxia debe ser
tratado con precaución.
Existe un interés creciente en la aplicación clínica de la tecnología NIRS, estimulado por evidencias
recientes de que el tratamiento guiado por NIRS puede mejorar los resultados en escenarios clínicos es-
pecíficos, particularmente en aquellos en los que existe un riesgo mayor de lesión isquémica cerebral. El
uso del NIRS ha demostrado una correlación entre valores bajos de rScO2 y disfunción cognitiva, estancia
hospitalaria prolongada y ACV perioperatorio, en pacientes sometidos a CEC para la realización de ciru-
gía cardiaca Umbral a partir del cual se ha de intervenir
No existe un umbral establecido claramente a partir del cual se tenga que intervenir. En la práctica
se utilizan dos criterios derivados de diversos estudios:
• Disminución de un 20% de la rSO2 respecto a los valores basales
• Valor absoluto de rSO2 de 50%.
Asimismo, se ha demostrado que el establecimiento de un protocolo para la corrección de los valo-
res alterados de rScO2 y su aplicación evita la desaturación cerebral prolongada y está asociada con una
incidencia significativamente menor de disfunción orgánica mayor
Medidas para aumentar el SrO2:
1. Reposicionar cánula de perfusión
2. Reajustar el flujo de bomba a la profundidad anestésica
3. Aumentar la tensión arterial
4. Ajustar la profundidad anestésica
5. Disminuir la temperatura
6. Vasodilatación
7. Transfusión de sangre
8. Aumentar FIO2
Murkin demuestra que el tratamiento de las desaturaciones cerebrales de oxígeno puede disminuir
la estancia en UCI, la mortalidad y la disfunción multiorgánica a los treinta días.
Slater demuestra una clara asociación entre las desaturaciones cerebrales de oxígeno y el DCPO, sin
embargo no se aclara si el tratamiento de dichas desaturaciones podría prevenir el DCPO.
En un estudio realizado por Heringlake se afirma que la ScO2min-ox rSO2 < o = del 50% tras dos
minutos de oxigenación preoperatoria es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en los pa-
cientes que van a ser sometidos a cirugía cardiaca. También sería factor de riesgo para predecir el delirio
postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía cardiaca con bomba de circulación extracórporea. Han
de realizarse más estudios que confirmen su utilidad en la prevención del DCPO.
Se necesitan más estudios acerca de su utilidad en la prevención del déficit cognitivo.
Monitorización hemodinámica
El objetivo de la optimización hemodinámica es asegurar un adecuado balance/aporte oxígeno.
El oxígeno ha de ser aportado de manera continuada a los tejidos para mantener una adecuada
función celular. Las neuronas son dependientes del O2 y la glucosa.
Los dos principales determinantes del aporte de O2 son la hemoglobina y el gasto cardiaco. Este
último puede ser manipulado con fluidos y con agentes farmacológicos. El llenado cardiaco óptimo es
esencial para mantener un adecuado gasto y una correcta perfusión orgánica. En una terapia guiada
por objetivos se valoran parámetros dinámicos de llenado ventricular: volumen sistólico, variación de
224
volumen sistólico (“delta down y delta up”), variación de la presión de pulso. La VPP y la VVS aportan
información sobre el estado de la volemia en pacientes ventilados. Se trata de parámetros muy sensibles de
precarga y nos indican en qué punto de la curva de Frank-Starling se encuentra el paciente y si va a tener o
no respuesta al aporte de fluidos. La medición de estos volúmenes puede modificar la conducta terapéuti-
ca, permitiendo un manejo más preciso de la reanimación con fluidos y una optimización en el empleo de
fármacos vasoactivos, así como una guía en las terapias depletivas con diuréticos o tratamientos dialíticos.
Parámetros volumétricos dinámicos.
• Basados en la respuesta a carga de volumen en función de la porción de la curva de Frank-Starling en
la que se encuentre el paciente
• VVS/ VPP/ FTc
2 tipos de pacientes
• RESPONDEDORES: pacientes en la zona ascendente de la curva; VVS>13%/FTc < 350 mseg; mejo-
ran GC tras carga de volumen
• NO RESPONDEDORES: paciente en parte plana de la curva; VVS<9%/ FTc > 400 mseg; GC no
mejora con carga de volumen, incluso puede empeorar. Optimizar precarga con inotropos/vasocons-
trictores
El 25% pacientes están entre 9-13%
La saturación venosa central es un parámetro para valorar la oxigenación tisular y de optimización
hemodinámica en cirugía de alto riesgo. Es, así mismo, un parámetro de trigger transfusional
Se han establecido las diferentes ventajas y limitaciones de los sistemas de monitorización hemodi-
námica. Se aconsejan 10 recomendaciones de monitorización hemodinámica en el paciente crítico:
1. Ningún tipo de monitorización hemodinámica por sí sola modifica los resultados.

2. Los resultados obtenidos de la monitorización pueden variar en el tiempo y dependen de la
disponibilidad del equipo y del entrenamiento del personal.
3. Los valores hemodinámicos no son aplicables a todos los pacientes.
4. Para una correcta monitorización son necesarios la combinación e integración de varias varia-
bles.
5. La medida de la SvO2 puede ser de ayuda.
6. Los valores supraóptimos de gasto cardiaco y de SvO2 no siempre son beneficiosos.
7. El gasto cardiaco derivado de los dispositivos de monitorización es estimado.
8. Los cambios que se producen en la monitorización a lo largo del tiempo son importantes.
9. La medición continua de las variables hemodinámicas es preferible.
10. Aunque es preferible, el ser menos invasivo no es el único objetivo. Por tanto el sistema de
monitorización ideal es aquel que aporta información relevante además de medidas precisas
y reproducibles, aporta datos interpretables, es fácil de usar, está rápidamente disponible, los
resultados no dependen del operador, es poco invasivo, es costo-efectivo y, finalmente, aporta
información que sirva en la práctica clínica como guía terapéutica.
En otro metanálisis reciente se determina el beneficio de la fluidoterapia liberal versus terapia guia-
da por objetivos sobre complicaciones postoperatorias. Se incluyeron 34 estudios controlados randomiza-
dos que analizaban fluidoterapia liberal vs. restrictiva guiada o no por objetivos: 23 estudios sobre fluido-
terapia guiada por objetivos (GDT) que incluyeron 3.861 pacientes versus 12 estudios sobre fluidoterapia
no guiada por objetivos (LVR) que incluyeron 1.160 pacientes. Los principales hallazgos de este metaaná-
lisis son: 1.- fluidoterapia guiada por objetivos (GDT) disminuye las complicaciones renales, neumonía,
tiempo de inicio para motilidad intestinal y estancia hospitalaria. 2.- La fluidoterapia restrictiva dismi-
nuye la incidencia de neumonía y edema pulmonar, tiempo de inicio para motilidad intestinal y estancia
225
hospitalaria comparada con fluidoterapia liberal sin objetivos hemodinámicos. 3.- A pesar de que tanto
los pacientes en el grupo GDT y el subgrupo de fluidoterapia liberal no guiada por objetivos recibieron
más líquido que el subgrupo de fluidoterapia restrictiva no guiada por objetivos, en el grupo de pacientes
GDT se observaron menor incidencia de complicaciones renales así como de aparición de neumonía.
4.- Ninguna de las diferentes alternativas de fluidoterapia mostraron superioridad en términos de mor-
talidad. Se ha estudiado ampliamente el efecto de la fluidoterapia y la optimización hemodinámica sobre
los resultados perioperatorios. En otro estudio se encontró que los objetivos hemodinámicos que más
beneficio habían demostrado eran el mantenimiento de un adecuado volumen sistólico con fluidoterapia
(mejores resultados con monitorización con doppler esofágico), presión arterial media con vasopresores
y, finalmente, un gasto cardiaco > 2,5 l/min/m2 mediante volumen e inotrópicos.
CONCLUSIONES
La prevención del DCPO requiere, aunque no exista una estricta evidencia científica, de la monito-
rización de la oximetría cerebral y de la profundidad anestésica.
La optimización hemocinámica debe basarse en la terapia guiada por objetivos.
Unos exámenes neurocognitivos exhaustivos en los que se apoyan todas las investigaciones entre el
DCPO y las alteraciones en la oxigenación cerebral, permitirán extraer conclusiones de mayor relevancia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Möller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet H, et al. Long-term postopera-
tive cognitive dysfunction in the elderly, ISPOCD 1 study. ISPOCD investigators. International Study
of Post-Operative Cognitive Dysfunction. Lancet 1998; 351: 857-61.
2. Moller JT, Cluitmans P y col. Long- Term postoperative cognitive dysfunctionm in the elderly IS-
POCD1 study. ISPOCD investigators. International study of post-operative cognitive dysfunction.
Lancet 1998, Mar 21; 351(9106):857-61
3. Monk TG, Weldon BC y col. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery.
Anesthesiology 2008, Jan;108(1):18-30.
4. Van Dijk D, Jansen EW, Hijman R, Nierich AP, Diephuis JC, Moons KG, et al. Octopus Study Group.
Cognitive outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery: a randomized
trial. JAMA 2002; 287: 1405-12.
5. Chan MT, Cheng BC, Lee TM, Gin T; CODA Trial Group. BIS guided anaesthesia decreases postope-
rative delirium and cognitive decline. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2013; 25: 33–42.
6. Miklos D, Kertai MD, White WD, Gan TJ: Cumulative duration of “triple low” state of low blood
pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia is not
associated with increased mortality. Anesthesiology 2014; 121:18–28. Paul S. Myles. Untangling the
Triple Low Causal Inference in Anesthesia Research. Anesthesiology 2014; 121:1-3
7. Messerotti Benvenuti S, Zanatta P, Valfrè C, Polesel E, Palomba D. Preliminary evidence for reduced
preoperative cerebral blood flow velocity as a risk factor for cognitive decline three months after car-
diac surgery: an extension study.Perfusion. 2012 Nov;27(6):486-92.
8. MurKin JM et al. Monitoring brain oxygen saturation during coronary bypass surgery: a randomi-
zed, prospective study. Anesth Analg 2007; 104: 51-8.
9. Slater JP et al. Cerebral oxygen desaturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after
cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2009; 87: 36-45
226
10. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, Quantz M, Bainbridge D, Iglesias I, et al. Monitoring brain oxygen
saturation during coronary bypass surgery: a randomized, prospective study. Anesth Analg. 2007;
104(1): 51-8.
11. Slater JP, Guarino T, Stack J, Vinod K, Bustami RT, Brown JM et al. Cerebral oxygen desaturation
predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2009
Jan;87(1):36-44.
12. Heringlake M, Garbers C, Käbler JH, Anderson I, Heinze H, Schön J Preoperative cerebral oxygen
saturation and clinical outcomes in cardiac surgery. Anesthesiology. 2011 Jan;114(1):58-69.
13. Giblio M.T, Marucci M., Testini M et al. Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal
complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth, 2009;
103: 637–646.
14. Hamilton M., Cecconi M., Rhodes A. A Systematic Review and Meta-Analysis on the Use of Preemp-
tive Hemodynamic Intervention to Improve Postoperative Outcomes in Moderate
15. Alhashemi J., Cecconi M., Hofer C. Cardiac output monitoring: an integrative perspective. Critical
Care, 2011; 15:214-222.
227
Capítulo XXXIX. Epiduroscopia por

Vía Anterior.
D. H. Salgado Rodríguez
La epiduroscopia es una técnica mínimamente invasiva percutánea que nos permite visualizar
el espacio epidural y que se remonta a 1930 cuando Burman usó un artroscopio para estudiar el es-
pacio epidural en cadáveres. En 1936 Stern usó el primer mieloscopio en un paciente y en los años 90
aparecieron los primeros endoscopios de pequeño tamaño y flexibles con capacidad de transmitir la
imagen.
Schutze en su libro de 2008 revisa las ventajas de esta técnica, mínimamente invasiva que se pue-
de realizar con anestesia local con pocas horas de estancia hospitalaria y que nos permite tratar desde
hernias discales a cuadros dolorosos lumbares crónicos por discopatía degenerativa hasta el conocido
síndrome post laminectomía, englobado en el contexto de “fail back syndrom”. En este último caso, la
aportación de la epiduroscopia asociada al láser o radiofrecuencia es fundamental ya que la fibrosis
pos quirúrgica puede ser tratada de forma adecuada.
Desde el año 2000 aproximadamente Rothstein empieza a tratar pacientes con patología en el
espacio epidural anterior describiendo la técnica que se acompaña de láser.
Desde 2010 nuestro equipo ha utilizado la epiduroscopia para el tratamiento de la patología

en el espacio epidural lumbar. En el presente trabajo, voy a hacer hincapié en los resultados del trata-
miento de la discopatía degenerativa, en pacientes que presentan un dolor lumbar crónico resistente al
tratamiento habitual y que de alguna manera serían susceptibles de intervención quirúrgica. Durante
la presentación se hace referencia a los distintos tratamientos quirúrgicos en uso en los últimos años,
se describen los mecanismos fisiopatológicos que acompañan a la degeneración discal y se razona el
concepto de denervación selectiva que usamos en la epiduroscopia anterior mediante láser.
En el espacio epidural anterior encontramos casi exclusivamente patología discal ya sea en for-
ma de hernia y/o protrusiones degenerativas. Nosotros hemos revisado los resultados a dos años en 22
pacientes sometidos a denervación selectiva mediante endoscopia anterior basada en el uso del láser
Thulium. Se dan los resultados globales y las consideraciones derivados de estos resultados.
Finalmente hacemos un recorrido por las perspectivas en la actualidad para el tratamiento de

esta patología que afecta a un importante segmento de la población mundial.
228
Capítulo XL. Estimulación Medular.
D. José Antonio López López
Introducción:
El Síndrome Postlaminectomía Lumbar (SPL) es un cuadro doloroso crónico que resulta tras
una o varias operaciones sobre la columna lumbar, encaminadas a tratar dolor lumbar, radicular o
una mezcla de ambos. Existen casos en los que el dolor persiste e incluso se incrementa tras la cirugía
y otros en los que, a un periodo inicial más o menos favorable, sigue la reaparición de dolor, incluso
más intenso que el original.
Fisiopatología:
La fisiopatología del SPL no está bien determinada. Por ello se describen diversos escenarios:
• La fibrosis peridural y perirradicular. A pesar de que la fibrosis es el proceso natural de cicatriza-
ción del cuerpo (y por ende presente en todos los pacientes), existen casos de pacientes operados y
con criterios de SPL en los cuales el estudio clínico y de exámenes complementarios solo concluye
en el hallazgo de fibrosis peri-radicular.
• Aracnoiditis adhesiva. Es un proceso de fibrosis mucho más avanzado que el anterior, pues sucede
por dentro del espacio dural. Casi siempre implica la invasión quirúrgica de dicho espacio durante
el acto quirúrgico. No es raro que se asocien déficits neurológicos. Este grupo es dudoso de perte-
necer al SPL y estaría más en el de secuelas de complicaciones de la cirugía lumbar.
• Radicopatía. Los dos apartados anteriores pueden cursar con afectación de una o más raíces. Pero
otras veces la radicopatía es consecuencia de una daño establecido después de una cirugía muy
tardía del proceso inicial.
• Dolor músculo-esquelético de causa múltiple: insuficiencia muscular, cicatrices.
• Dolor lumbar persistente, de causa múltiple, presente antes de la cirugía y no resulto con ella
o aparecido tras la operación por desequilibrio músculo-esquelético: Inestabilidad segmentaria,
daño en facetas, etc.
Lo cierto es que en el SPL pueden predominar dolores neuropáticos (radiculares), nociceptivos

(dolor axial) y mixtos.
Debido a que estos pacientes son sometidos a numerosos tratamientos, no es raro a que se aso-
cien frecuentemente síntomas mentales como deterioro cognitivo, depresión.
Incidencia:
La incidencia del SPL es muy variable según las series analizadas y según los criterios de inclu-
sión. La realidad de dolor significativo nuevo o persistente tras cirugía lumbar se presenta entre el 5 y
el 30 por 100.
Tratamiento:
Las formas severas de SPL se tratan mediante diversos algoritmos propios de cada Clínica de
Dolor. Una de estas formas de tratamiento es la Estimulación Eléctrica Medular (EEM), motivo de
esta presentación.
Clásicamente separábamos a los pacientes afectos de SPL en dos grupos. Aquellos en las que
predomina dolor neuropático focal (uni o plurirradicopatía) en los que la indicación de EEM era la
229
primera opción.
El otro gran grupo lo formaban los pacientes en los que predomina el dolor nociceptivo, axial,
con exacerbaciones mecánicas. Es grupo se mostraba muy rebelde a la SCS y solía terminar en terapia
intratecal (TI).
Sin embargo, la TI no deja de tener un perfil de efectos adversos nada desdeñable por lo que un
grupo significativo de especialistas de dolor prefieren sacar partido de todas las formas de EEM, en
particular los procedimientos más recientes.
La primera innovación significativa llegó con la estimulación con dos electrodos, que permitían
“cazar” la línea media y por ende la estimulación de la región lumbar y no solo de los miembros infe-
riores.
Ello requirió el desarrollo de generadores mayor número de canales, un considerable aumento
del consumo energético y, en consecuencia, el desarrollo de los generadores recargables.
El siguiente salto significativo tuvo lugar con el desarrollo de la estimulación de “alta frecuencia”
y que finalmente se ha quedado con el nombre de EEM-10KHz. Esta modalidad está especialmente
diseñada para el tratamiento del dolor lumbar de diversas etiologías y no solo en el SPL. Esta forma de
tratamiento está a punto de convertirse en el referente de tratamiento para este tipo de dolor.
El último procedimiento, no necesariamente el mejor, es el que combina la colocación de uno
o dos electrodos espinales, para tratar el dolor o los dolores radiculares, con uno o varios electrodos
subcutáneos en la zona lumbar dolorosa.
Estos procedimientos recientes requieren unos generadores de alto rendimiento energético, lo
que conlleva el empleo casi exclusivo de dispositivos recargables.
Esta presentación expondrá los diversos procedimientos y los resultados de los mismos en el
SPL.
230
Capítulo XLI. Dolor Orofacial
Muscoesquelético.
D. José Luis Roldán González
El conocimiento del dolor orofacial musculoesquelético, epígrafe bajo el que agrupamos funda-
mentalmente a unas condiciones clínicas que de forma genérica designamos como desórdenes tem-
poromandibulares (DTM), está experimentando nuevos cambios en relación a su génesis y desarrollo.
Se aportan observaciones que quizá algún día puedan también determinar implicaciones en su tra-
tamiento. Tanto investigadores como clínicos prácticos reconocen de manera progresiva el potencial
que las variaciones genéticas pueden desempeñar en la percepción del dolor mandibular de origen
músculoesquelético. En esta ponencia, queremos comentar brevemente algunos aspectos de interés
sobre estas novedosas variables y la posibilidad de su papel en la etiopatogenia, teniendo, como he-
mos dicho, repercusión posible en el manejo clínico de estos pacientes. El interés de estos hallazgos
se relaciona con prometedoras expectativas que podrían surgir a la hora de realizar prescripciones
personalizadas de tratamiento basadas en diferencias genómicas individuales.
Además de constituir elementos innovadores para el diagnóstico precoz de cuadros de dolor
orofacial, tal vez puedan ser igualmente de importancia para su pronóstico e, incluso, para las posibi-
lidades preventivas de su cronificación.
Por otro lado y, también, dentro de esta presentación, el interés se centrará de manera más espe-
cífica en el dolor muscular masticatorio de origen miofascial, representante más prevalente del dolor
musculoesquelético local no articular. Se asocia, de manera característica, con disfunción de la articu-
lación –sea ésta por interferencias discales al movimiento o por procesos estructurales degenerativos-,
tendinitis temporales e incluso casos de radiculopatías a nivel de esos segmentos.
Aunque las bases fisiopatológicas específicas del desarrollo de puntos gatillo miofasciales no
estén del todo esclarecidas, existen varias líneas que parecen alentadoras para un más adecuado co-
nocimiento de estas condiciones clínicas. Hay trabajos que ya revelan cómo se pueden ir objetivando
mejor estas anomalías mediante novedosas aportaciones histológicas, bioquímicas, y –ya también en
el entorno clínico- con la implementación de otras modalidades de imagen como la ecografía, fácil-
mente disponible, portátil, y de relativo bajo costo para complementar el ineludible examen físico,
orientar las intervenciones terapéuticas, y evaluar los resultados del tratamiento.
231
Capítulo XLII. Dolor Craneofacial

de Origen Cervical.
D. Juan Mesa Jiménez
La región anatómica cervical presenta una gran variedad de estructuras potencialmente doloro-
sas y que son propensas a lesionarse. Muchas de estas estructuras tienen una rica inervación sensitiva
y propioceptiva, entre las cuales se incluyen las articulaciones cigoapofisarias, los discos interverte-
brales, la piel, los vasos, los nervios, los ligamentos, los músculos vertebrales cervicales y las vísceras.
Los estudios han establecido que las articulaciones cigapofisiarias parecen ser la causa más importante
generadora de dolor cervical y referido a la región craneofacial; representando el síndrome facetario
al menos el 50% de los casos de dolor, solamente superado por las lesiones por latigazo cervical1-3.
Para muchos autores, la lesión en el disco intervertebral puede ser también una fuente importan-
te de dolor craneofacial. Otras estructuras generadoras de dolor de cabeza y boca, inervadas también
por el núcleo del complejo trigémino-cervical, son las raíces nerviosas de C1-C3 cuyo dermatomas
están representados en la región craneal y mandibular, los ligamentos cervicales incluyendo el alar y
los ligamentos transversales, las vísceras cervicales y toraco-abdominales, los músculos prevertebral y
post-vertebrales, la duramadre cervical y las arterias vertebral y carótida4-6.
Probablemente el peso de la cabeza y el diseño del cuello para obtener la máxima movilidad,
pueden jugar un papel importante en las lesiones de la columna cervical. Los cambios degenerativos
presentan una prevalencia extremadamente alta en la columna cervical, incluso en los individuos más
jóvenes, aunque a menudo no hay dolor asociado, poniendo en relieve las tensiones que sufre esta
estructura7.
Diversos autores8-9 han demostrado que en el dolor craneofacial (cefalea tensional, migrañas,
cefalea cervicogénica y disfunción temporomandibular) los músculos profundos flexores y extensores
cervicales se deterioran, pierden su trofismo, se modifica la proteína muscular cambiando incluso el
tipo de fibra de II a I y se produce infiltración de grasa intrafusal dentro del vientre muscular, per-
diendo sus capacidades de resistencia, así como, su rendimientos. El equilibrio entre los músculos
flexores y extensores cervicales se pierde, lo que conduce a una inadecuada postura, inestabilidad clí-
nica articular menor y una mala alineación a nivel cervical. Este fenómeno es susceptible de provocar
sobrecarga, causar daños articulares, discales y dolor craneocervicofacial.
Los mecanismos anatomo-fisiológicos por los que se ha asociado el dolor craneofacial a las es-
tructuras cervicales ha sido por las fibras aferentes nociceptivas del nervio trigémino, incluyendo las
sinapsis de la duramadre supratentorial y en cierta medida asociadas a la sinapsis de las neuronas sen-
soriales de segundo orden en el núcleo caudal de trigémino, como aferentes de los inputs nociceptivos
de las estructuras cervicales10.
El núcleo caudal del trigémino, que continúa longitudinalmente con las astas dorsales de los
3 o 4 segmentos superiores de la médula espinal cervical. A esta columna de la materia gris se le ha
llamado el núcleo o complejo trigeminocervical y se ha demostrado que este se prolonga hasta C2-C3
como mínimo. La convergencia anatómica de las fibras del dolor del nervio trigémino, que incluye
la división oftálmica de este nervio y de los nervios cervicales superiores, es la base para entender el
232
dolor desde la región cervical superior a la cabeza, incluyendo las regiones frontales y mandibulares.
Fisiológicamente, se ha confirmado que las neuronas del núcleo trigémino cervical reciben afe-
rencias durales y occipitales y la estimulación del nervio occipital mayor produce un aumento de la ex-
citabilidad de los inputs de la duramadre. Del mismo modo, la estimulación de la duramadre también
produce sensibilización de las neuronas de segundo orden sensoriales por los músculos del cuello.
Tanto en los nervios trigémino y cervicales, hay convergencia de las fibras nerviosas aferentes
de las estructuras más profundas y más superficiales, lo que permite la activación del dolor a varias
partes de la cabeza y el cuello tanto de origen de la duramadre y de las estructuras del cuello más
superficiales y profundas del cuello11-12. Con estos hallazgos anatómicos y fisiológicos se demuestra
claramente los inputs nociceptivos del cuello causan dolor Craneofacial y viceversa, así como tam-
bién, los inputs nociceptivos de la duramadre potencian el dolor de cuello.
Bibliografía:
1. Drottning M, Staff PH, Sjaastad O. Cervicogenic headache (CEH) six years after whiplash injury.
Funct Neurol. 2007;22:145-149.
2. Bannister G, Amirfeyz R, Kelley S, Gargan M. Whiplash injury. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:845-
850.
3. Sjaastad O, Fredriksen TA. Cervicogenic headache: Lack of influence of pregnancy. Cephalalgia.
2002;22:667-671.
4. Bartsch T, Goadsby P. Increased responses in trigeminocervical nociceptive neurons to cervical
input after stimulation of the dura mater. Brain 2003;126(pt 8):1801-1813.
5. Bartsch T, Goadsby PJ. The trigeminocervical complex and migraine: current concepts and syn-
thesis. Curr Pain Headache Rep 2003;7(5):371-376.
6. Bogduk N. Anatomy and physiology of headache. Biomed Pharmacother 1995;49(10): 435-445.
7. Bogduk N, Yoganandan N. Biomechanics of the cervical spine. Part 3: Minor injuries. Clin Bio-
mech. 2001;16:267-275.
8. Armijo-Olivo S, Rony A, Silvestre Jorge P, Fuentes J, Bruno R, da Costa P. Patients With Tempo-
romandibular disorders have increased fatigability of the cervical extensor muscles. Clin J Pain.
2012 Jan; 28(1): 55-64.
9. Armijo-Olivo S, Fuentes JP, Da costa BR, Major PW, Warren S, Thie NM. Reduced endurance of
the cervical flexor muscles in patients with concurrent temporomandibular disorders and neck
disability. Manual Therapy. 2010 Dec; 15(6): 586-92.
10. Bartsch T, Goadsby PJ. Stimulation of the greater occipital nerve induces increased central excita-
bility of dural afferent input. Brain. 2002;125:1496-1509.
11. Bartsch T, Goadsby PJ. Increased responses in trigeminocervical  nociceptive neurons to cervical
input after stimulation of the dura  mater. Brain. 2003;126:1801-1813
12. Piovesan EJ, Kowacs PA, Tatsui CE, et al. Referred pain after  painful stimulation of the greater
occipital nerve in humans: Evi- dence of convergence of cervical afferences on trigeminal nuclei.
Cephalalgia. 2001;21:107-109.
233
Capítulo XLIII. Odontalgias no

odontogénicas.
D. José Luis de la Hoz Aizpurua
Dentro de las entidades clínicas que pueden cursar con dolor en cabeza y cuello, una de las que
tiene mayor prevalencia es el dolor que afecta a las piezas dentarias y sus tejidos de soporte (DOLOR
DENTAL Y PERIODONTAL).
La literatura nos indica que, en la mayoría de las ocasiones (70-80%) en que un paciente acude a
nuestra consulta refiriendo dolor dental, el diagnóstico correcto nos llevará a concluir que la causa está
en alguna de esas estructuras. Pero en otros casos, este dolor referido por el paciente no tiene su causa
en estructuras dentales o periodontales y nuestra exploración clinica y las pruebas complementarias
orientadas hacia esos diagnósticos nos darán resultados negativos o no concluyentes.
Existen diversas estructuras musculares, vasculares, neurológicas y nasosinusales en cabeza y
cuello cuya alteración patológica puede manifestarse en forma de dolor dental. Por otro lado, también
hay cuadros de dolor neuropático y dolor psicógeno con esta misma presentación clínica. Esto puede
llevar a confusión al dentista si no conoce estos procesos y se limita a orientar su exploración hacia
diagnósticos dentoperiodontales.
En esta presentación se hará una revisión y exposición detallada de dichos procesos patológicos,
su diagnóstico y tratamiento, ilustrándolo con casos clínicos.
234
Capítulo XLIV. Sufentanilo en
Anestesia.
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS DE SUFENTANILO

Farmacología
Sufentanil es un analgésico opioide altamente potente, (7-10 veces más potente que fentanil en
el hombre) con una alta proporción de seguridad (DL50 /DE50 para el nivel más bajo de analgesia) en
ratas; a 25,211 esta proporción es más alta que para fentanil (277) y para la morfina (69.5).
Sufentanil administrado por vía intravenosa posee un rápido comienzo de acción. La limitada
acumulación y la rápida eliminación de los tejidos permiten una recuperación rápida. La profundidad
de la analgesia depende de la dosis y puede adaptarse al nivel del dolor del procedimiento quirúrgico.
Como otros analgésicos narcóticos, sufentanil, puede producir, en relación con la dosis y veloci-
dad de administración, rigidez muscular, así como, euforia, miosis y bradicardia.
Los ensayos realizados con histamina no revelaron ninguna liberación potencial de histamina
en pacientes a los que se les administró SUFENTA.
Todas las acciones de sufentanil se revierten en forma inmediata y completa con un antagonista
narcótico específico como naloxona.
Con el uso epidural, SUFENTA produce analgesia espinal de rápido comienzo de acción (5 - 10
minutos) y duración moderada (generalmente 4 6 horas).
En estudios realizados con dosis variables entre 250 y 1500 µg de sufentanil intravenoso, lo cual
permite un muestreo sanguíneo prolongado y mediciones de concentración de droga, se encontró lo
siguiente: vidas medias de distribución secuencial de 2,3 – 4,5 min. y 35 - 73 min. y una vida media
(rango) de eliminación terminal de 784 (rango: 656 - 938) min., un Vc (volumen de distribución en
el compartimiento central) de 14,2 L, un Vdss (volumen de distribución a niveles estables) de 344 L
y unclearance de 917 ml/min. Debido a las limitaciones de los ensayos de detección, la vida media
de eliminación de sufentanil fue significativamente menor (240 min.) después de una dosis de 250
µg que después de una dosis de 1500 µg. La vida media de distribución secuencial pero no terminal
(variando de 4.1 h después de 250 µg a 10 - 16 h después de 500 - 1500 µg) determinan la declinación
en la concentración plasmática de sufentanil de niveles terapéuticos a niveles de recuperación. La far-
macocinética de sufentanil es linear dentro de los rangos de dosis estudiados.
El hígado y el intestino delgado son los lugares donde se produce mayor biotransformación.
Aproximadamente el 80% de la dosis administrada se excreta dentro de las 24 horas y sólo un 2% de
la dosis se elimina como droga sin metabolizar. La unión de sufentanil a proteínas plasmáticas es de
aproximadamente un 92.5%.
Con el uso epidural, se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas dentro de los 10 minutos
y son de 4 - 6 veces menores que las obtenidas después de la administración intravenosa. La adición
de epinefrina (50 - 75 µg) reduce la rápida absorción inicial en un 25 - 50%.
235
Dosificación
La dosis de SUFENTA debe ajustarse a cada paciente de acuerdo con la edad, el peso corporal,
el estado físico, la condición patológica subyacente, el uso de otras drogas, y el tipo de procedimiento
quirúrgico y anestesia. El efecto de la dosis inicial debe ser tenido en cuenta para la determinación de
dosis suplementarias.
ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA
• Se recomienda administrar una dosis intravenosa baja de un anticolinérgico inmediatamente an-
tes de la inducción para evitar la bradicardia. Se puede administrar droperidol para prevenir náu-
seas y vómitos.
• Uso como adyuvante de analgesia En pacientes bajo cirugía general, la dosis de SUFENTA de 0,5 -
5 µg/kg provee intensa analgesia, reduciendo la respuesta simpática a la estimulación quirúrgica y
preservando la estabilidad cardiovascular. La duración de la actividad depende de la dosis. Puede
esperarse que una dosis de 0,5 µg/kg dure 50 minutos. Las dosis suplementarias de 10 - 25 µg de-
ben ajustarse individualmente a las necesidades de cada paciente y al tiempo quirúrgico restante
anticipado.
• Uso como agente anestésico Cuando se usa en dosis de > 8 µg/kg, SUFENTA produce sueño y
mantiene un profundo nivel de analgesia relacionado con la dosis sin el uso de agentes anestésicos
adicionales. Además las respuestas simpáticas y hormonales al estímulo quirúrgico se atenúan.
Las dosis suplementarias de 25 - 50 µg son por lo general suficientes para mantener la estabilidad
cardiovascular durante la anestesia.
ADMINISTRACIÓN EPIDURAL Antes de administrar SUFENTA se debe verificar que la aguja

o catéter esté correctamente ubicado en el espacio epidural.
• Uso para el manejo del dolor post-quirúrgico Se puede esperar que una dosis inicial de 30 - 50 µg
provea un adecuado alivio del dolor hasta por 4 - 6 horas. Bolos adicionales de 25 µg pueden ser
administrados con intervalos no menor a 1hora si existe evidencia de alivio de la analgesia.
• Uso como adyuvante de analgesia durante el trabajo de parto y alumbramiento
• La dosisi inicial recomendada de SUFENTA, para ser administrada conjuntamente con bupivacaí-
na epidural (0,125 – 0,25%) , es de 10 µg . Si se requiere, se pueden dar 2 inyecciones subsiguientes
de la combinación, con un intervalo no menor a 1 hora. Se recomienda no exceder una dosis total
de 30 µg de sufentanil.
• Uso en personas de edad avanzada y grupos especiales de pacientes:
• Como con otros opioides la dosis debe reducirse en pacientes de edad avanzada o debilitados
• Uso en niños:
• La seguridad y eficacia de SUFENTA intravenoso en niños menores de 2 años de edad ha sido
documentada en un número limitado de casos.
• Para inducción y mantenimiento de la anestesia en niños de 2 - 12 años de edad bajo cirugía ma-
yor, se ha empleado una dosis anestésica de 10 - 20 µg/kg administrada con oxígeno 100%.
• La seguridad y eficacia de SUFENTA epidural en pacientes pediátricos ha sido documentada en
un número limitado de casos.
236
Contraindicaciones
Se contraindica el uso de SUFENTA en pacientes con conocida intolerancia a la droga o a otros
morfinomiméticos.
No se recomienda el uso intravenoso durante el trabajo de parto o antes de la ligadura del cor-
dón umbilical durante la cesárea debido a la posibilidad de depresión respiratoria en el recién nacido,
en contraste con el uso epidural durante el trabajo de parto, durante el cual sufentanil en dosis de hasta
30 µg no influye sobre la condición de la madre o del recién nacido. Ver Sección
4.4 (Advertencias especiales y precauciones especiales para su uso) y Sección 4. 6 (Embarazo y
lactancia).
Como con otros opioides administrados por vía epidural, SUFENTA no debe administrarse en
presencia de: hemorragia severa o shock; septicemia; infección en el sitio de inyección; disturbios en
la hemostasia tales como trombocitopenia y coagulopatías; o en presencia de terapia anticoagulante u
otro tratamiento concomitante o situaciones médicas que pudieran contraindicar la técnica de admi-
nistración epidural.
Precauciones para su uso

Como con todos los opioides potentes:
La depresión respiratoria se relaciona con la dosis y puede revertirse mediante la administración
de un antagonista narcótico específico (naloxona), pero puede ser necesaria la administración de una
dosis repetida del último ya que la depresión respiratoria puede durar más que la duración de acción
del antagonista opioide. La depresión respiratoria marcada acompaña a la analgesia profunda. Puede
persistir en el postquirúrgico, y si SUFENTA fue administrado por vía intravenosa, puede reaparecer.
Por lo tanto, los pacientes deber permanecer bajo un control adecuado. El equipo de resucitación y los
antagonistas narcóticos deben estar disponibles. La hiperventilación durante la anestesia puede alterar
la respuesta del paciente al CO2, y de esa manera afectar la respiración postquirúrgica.
Puede producirse rigidez muscular, la cual también puede afectar los músculos torácicos, pero
ésta puede evitarse mediante las siguientes medidas: inyección I.V. lenta (generalmente suficiente para
dosis más bajas), premedicación con benzodiacepinas y el uso de relajantes musculares.
Pueden producirse movimientos (mio)clónicos no epilépticos.
Puede producirse bradicardia y posiblemente asistolia si el paciente ha recibido una insuficiente
cantidad de anticolinérgicos o cuando se combina SUFENTA con relajantes musculares no vagolíti-
cos. La bradicardia puede ser tratada con atropina.
Los opioides pueden inducir hipotensión, especialmente en pacientes hipovolémicos. Se deben
tomar adecuadas medidas para mantener estable la presión arterial.
Debe evitarse la administración de inyecciones de opioides en bolo rápido en pacientes con
compromiso intracerebral; en dichos pacientes la disminución transitoria de la presión arterial media
ha estado acompañada ocasionalmente por una reducción de la presión de perfusión cerebral de corta
duración.
Los pacientes bajo tratamiento crónico con opioides o con antecedentes de abuso de opioides
pueden requerir mayores dosis.
Se recomienda reducir la dosis en personas de edad avanzada y en pacientes debilitados. Los
opioides deben titularse con precaución en aquellos pacientes con cualquiera de las siguientes patolo-
gías: hipotiroidismo no controlado; enfermedad pulmonar; reserva respiratoria disminuida; alcoho-
237
lismo; daño de la función hepática o renal. Dichos pacientes también requieren un control post-qui-
rúrgico prolongado.
No se recomienda el uso intravenoso durante el trabajo de parto o antes de la ligadura del cor-
dón umbilical durante la cesárea debido a la posibilidad de depresión respiratoria en el recién nacido,
en contraste con el uso epidural durante el trabajo de parto, durante el cual sufentanil en dosis de hasta
30 µg no influye sobre la condición de la madre o del recién nacido.
Con la administración epidural, se debe tener precaución en el caso de presentarse depresión
respiratoria o compromiso de la función respiratoria y en presencia de sufrimiento fetal. El paciente
debe ser cuidadosamente monitoreado durante por lo menos 1 hora después de cada dosis, ya que
puede producirse depresión respiratoria temprana.
Abuso y dependencia: sufentanil puede producir dependencia del tipo de la morfina y por lo
tanto se considera tiene potencial para el abuso.
ANESTESIA EN CIRUGIA NO CARDIACA

BOLOS: Inducción 0,1 a 0,3µg/kg/iv
Mantenimiento, bolo de 0,1-0,15µg/kg/iv
No se recomienda administrar bolus en los últimos 45min de la cirugía. Si fuera preciso admi-
nistrarlos, las dosis a administrar deberán ser inferiores para evitar que el despertar se vea retrasado.
PERFUSION CONTINUA Dilución recomendada 1 µg/ml.
TCI: Ce Perfusión
(ng/ml) (µg/kg/h)
Inducción / Intubación 0,3-0,4 0,2- 0,3 µg/kg
Stop tras el bolo
Preparación 0,05- 0,1
inicial
Incisión 0,1-0,2 0,1- 0,2
C. Abdominal 0,15-0,6 0,15- 0,6
C. cerebro-facial 0,1-0,3 0,1- 0,3
C. periférica 0,1-0,3 0,1- 0,3
Recuperación
ventilación espontanea/ 0,1 -
extubación
(Protocolos MAPAR 2010 TCI. modelo farmacocinético de Gepts VS perfusión continua)
Las dosis recomendadas son para una anestesia general balanceada 1.5 CAM ó TIVA (Ce Pro-
pofol 3-4 µg/ml)
238
ANESTESIA EN CIRUGIA CARDIACA
BOLOS: Inducción 0,2 a 2 µg/kg/iv
Mantenimiento, bolo de 0,2-0,4 µg/kg/iv
PERFUSION CONTINUA Dilución recomendada 1-5 µg/ml.
TCI: Ce Perfusión
(ng/ml) (µg/kg/h)
Inducción /
0,3 - 0,4 0,2 - 0,3 µg/kg
Intubación
Stop tras el
Preparación 0,05 - 0,1
bolo inicial
Incisión 0,1 - 0,2 0,1 - 0,2
C. cardiaca 0,2 - 2* 0,2 - 2*
* Si bien en cirugía cardiaca existen estudios en los que las dosis utilizadas varían entre 0,2 a 2ng/ml, dosis superiores a 1ng/ml se
correlacionan con retraso en el despertar
ANESTESIA NEUROAXIAL
INTRADURAL
Dosis de 1-2µg ID asociado a AL.
EPIDURAL
ANALGESIA POSTOPERATORIA
Bolo inicial de 5-10µg epidural asociado a An. Local.
Cirugía Cirugía Ginecología /

Trauma
Torácica Abdominal Urología
Suf 0,6 Suf 0,5 Suf 1,25

Suf 0,4 µg/ml +
Dilución µg/ml + µg/ml + µg/ml +
0,125%rop
0,125%rop 0,125%rop 0,125%rop
PERFUSION EPIDURAL CONTINUA:
5 – 8 ml/h
Analgesia Epidural Controlada por Paciente (PCEA)
Perfusión
2ml/h 4ml/h 2ml/h 4ml/h
continua
Bolos 3ml 2 ml 3ml 2 ml
Periodo
30min 20 min 30min 30min
refractario
239
ANALGESIA OBSTETRICA
Bolo inicial: 5-10µg + 6ml de ropi 0,15% o 7ml de bupi 0,1%.
PC PCEA
sufentanilo0,
Suf 0,5 µg/ml +bupi
Dilución 25 µg/ml + ropi
0.1 ó ropi 0.15
0,1%
Perfusión
6-10 ml/h 4ml/h
continua
Bolos NO 6 ml
Periodo
NO 8 min
refractario
SEDACION URP
SUFENTANILO: 0.2-1 µg/Kg/h (Asociado a hipnótico). 0.5-2 µg/Kg/h (Agente único)
240
Capítulo XLV. Sufentanilo
Sublingual.
D. Carlos Prieto Vera.
Introducción.
El sufentanilo es un opiáceo que presenta un rápido inicio de acción y una fuerte acción analgé-
sica comparada con el fentanilo, la potencia del sufentanilo IV es 5-10 veces mayor, mientras que en
el espacio extradural su potencia equianalgésica es 3-5 veces mayor. Esto hace que el sufentanilo sea
el opiáceo de mayor potencia analgésica. Esta potencia viene definida por su gran liposolubilidad y su
paso por BHE. Presenta una gran estabilidad HD incluso a altas dosis.
La actividad analgésica principal del sufentanilo se explica por su acción agonista en los recep-
tores opioides μ (Mu), receptores relacionados con la acción analgésica. Su orden de potencia (relativo
a la morfina) es de 1000x. Presenta el índice terapéutico más alto de todos los opiáceos.
Más del 90% de la droga se une a la a1 glicoproteína ácida, representando una alta unión con
respecto al fentanilo, además de que alcanza un rápido equilibrio tricompartimental, favoreciendo la
baja posibilidad de que se acumule, teniendo un contexto sensitivo de vida media menor que el fenta-
nilo, lo que le permite una eliminación más rápida del compartimento plasmático.
El metabolismo es hepático a través de O-desmetilación y N deal
quilación, excretando metabolitos inactivos por orina y bilis.
La combinación de un opioide con un segundo agente para producir una combinación de anal-
gésicos opioides se clasifican en seis categorías principales:
1. Prolongar la duración analgésica
2. Mejorar u optimizar la eficacia analgésica (por ejemplo, la sinergia analgésica).
3. Disminuir los efectos adversos
4. Minimizar los efectos opioides que no son benéficos (o al contrario, aumentar los efectos benefi-
ciosos de opiáceos).
5. Reducir la tolerancia a los opiáceos/hiperalgesia inducida por opioides
241
6. Combatir la dependencia/potencial adictivo/sensaciones de ansiedad.
Vía sublingual.
La vía de administración que se elige para la administración de un determinado fármaco puede
tener un marcado efecto sobre la velocidad y la eficiencia con las cuales actúa este fármaco. Además,
los efectos adversos debidos al propio fármaco y al medio de administración son influidos por la vía.
La vía sublingual es una forma especial de vía oral, por la que el fármaco llega a la circulación
sistémica a través de la extensa red de vasos venosos y linfáticos de la mucosa sublingual y del tejido
conjuntivo submucoso lingual. La gran ventaja de esta vía es que evita el efecto de primer paso hepá-
tico.
Como ventajas podemos enumerar que es fácil de administrar, se obtiene un efecto más rápido
que con la vía oral tradicional y se evita una posible alteración o inactivación gastrointestinal o hepáti-
ca. Por el contrario también presenta una serie de inconvenientes como que es una vía de uso limitado,
puede ocasionar una irritación en la mucosa bucal y puede ser incómoda para los pacientes.
Formas farmacéuticas sublinguales:

1. Comprimidos de disolución rápida con adecuada hidroliposolubilidad: se desintegran en contacto
con el medio húmedo sublingual.
2. Cápsulas de disolución rápida para uso sublingual: son blandas y en ocasiones perforadas.
3. Nebulizadores o pulverizadores de dosificación definida por pulsación.
Indicaciones para el uso de esta vía:

1. Enfermedades orofaríngeas, esofágicas, gástricas, duodenales, del SNC o hepáticas.
2. Estados en los que no se puede emplear otras vías ( IV, IM, SC, etc.).
3. Estados en los que se precisa una elevada velocidad de absorción y biodisponibilidad.
¿Qué sabemos del sufentanilo sublingual?

Se está desarrollando unas tabletas de sufentanilo sublingual como una posible alternativa a
los opiáceos intravenosos para el tratamiento del dolor postoperatorio. Aprovechando su alto índice
terapéutico y que no tiene metabólitos activos.
La eficacia de esta vía se estudió por Minkowitz, H. et al, comparando dos dosificaciones de
sufentanilo sublingual con sufentanilo intravenoso en pacientes con artroplastia de rodilla o cirugía
abdominal abierta.
La biodisponibilidad de una dosis única varía entre el 60-70% respecto a la vía intravenosa, pero
con una vida media mayor. Esta biodisponibilidad aumenta con las dosis repetidas.
La incidencia de efectos adversos en el grupo sufentanilo fue similar al grupo placebo, excepto
por una mayor incidencia de prurito en el grupo sufentanilo. La incidencia de náuseas (37%), prurito
(9%) y depresión respiratoria (1.6%) del grupo común de sufentanilo es similar a las publicadas en
series de metaanálisis de estudios sobre opiáceos IV en PCA para dolor postoperatorio. La incidencia
de vómitos (9%), somnolencia (2%) y desaturación (1.6%), fue relativamente bajo en comparación
con la incidencia en estudios con PCA con opiáceos IV.
242
Históricamente el uso de sufentanilo para el dolor postoperatorio se veía limitado por su baja
duración de acción. Mediante la vía sublingual se obtiene una mayor duración del efecto respecto a la
vía intravenosa.
Conclusiones.
• Vía sublingual nos aporta ventajas que podemos aprovechar.
• Liposolubilidad del sufentanilo nos permite la administración por esta vía.
• Buena biodisponibilidad.
• Posibilidad de uso para el tratamiento del dolor postoperatorio e incidental.
Bibliografía.
1. Sublingual sufentanil for acute pain management: Onset of action. Minkowitz H. et al. Poster pre-
sentado en la Reunion Anual de la Sociedad Americana de Dolor de 2014.
2. Sublingual sufentanil, an “ideal” opioid for acute and breakthrough pain: The clinical importance
of CST1/2 and t1/2ke0. Tong-Joo Gan at al. Poster presentado en la Reunion Anual de la Sociedad
Americana de Dolor de 2014.
3. Pharmacikinetics an dose proportionality of sublingual sufentanil nano tabs in healthy volunteers.
Palmer P. at al. 2009 Annual Meeting of the American Society Anesthesiologists.
4. Pharmacokinetics of sublingual sufentanil tablets an efficacy and safety in the management of
postoperative pain. Minkowitz H. et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine. Vol 38, Number
2, March-April 2013.
243
Capítulo XLVI. Combinación de

Opioides.
D. Luis Aliaga Font.
En el tratamiento del dolor crónico (DC) con opioides había una máxima que era NO pautar dos
opioides conjuntamente y mucho menos administrarlos por dos vías distintas; argumentándose que
aumentaba la posibilidad de efectos secundarios, sobre todo de depresión respiratoria.
Era principalmente no admitido la combinación de morfina por vía espinal y al mismo tiempo
por vía oral
Posteriormente ésta “norma” se fue flexibilizando
Existe una amplia literatura médica acerca de añadir al opioide un segundo fármaco (analgésico
o no), con la finalidad de intentar conseguir una serie
de objetivos.
• Mejorar la calidad analgésica
• Prolongar la duración del efecto analgésico
• Disminuir la tolerancia y la hiperalgesia
• Disminuir los efectos adversos
Este segundo fármaco que se añade generalmente, pertenece a muchos y distintos grupos far-
macológicos como antiepilépticos, AINE, anestésicos locales, antidepresivos selectivos y no selectivos,
alfa 2 adrenérgicos, naloxona, naltrexona, bloqueantes de los canales del calcio, Agonistas GABA-B,
Glia inhibidores, antagonistas de receptores de NMDA, etc.
Sin embargo la asociación de dos opioides, en DC, ha sido muy poco estudiada en ensayos clí-
nicos, y además el clínico tiene una experiencia, generalmente escasa
Como sabemos la Morfina presenta una alta afinidad a los receptores mu. El Fentanilo una alta
afinidad al receptor opioide mu y cierta actividad sobre delta y kapa. La Oxicodona afinidad por los
receptores mu y kapa, y la Buprenorfina agonista parcial mu y antagonista kapa
Se han realizado algunos estudios en animales y algunos clínicos han realizado tratamientos con
dos opioides a la vez, en vez de o mejor que, la rotación de opioides.
La idea a priori, parece buena. Antes de escalar a dosis altas de un fármaco, como morfina, que
actúa sólo sobre receptores mu, añadir otro opioide, por ejemplo uno que se fije sobre otro receptor,
como la oxicodona, que actúa sobre receptores mu y kapa. Parece lógico, probar el añadir otro opioi-
de, que actúe sobre otro receptor, antes que realizar la rotación de opioides
La premisa básica de combinación de analgésicos opioideos, es que las dos drogas operan a tra-
vés de diferentes mecanismos de acción y/o de receptor, así que la combinación puede resultar en una
reducción de dosis relacionada con efectos adversos
Asimismo se sabe, que cada opioide puede afectar a un determinado paciente de manera dife-
rente, tanto sobre el alivio del dolor, como sobre la mayor o menor presencia de efectos secundarios y
sobre el potencial de interacciones farmacológicas
244
Combinación Oxicodona - Morfina
Mientras la morfina es el prototipo de agonista mu, la oxicodona actúa también sobre receptores
kapa
Un estudio de pacientes con DC por cáncer, mostró un 38 % menos de consumo de dosis extras
de morfina en pacientes que se le administró oxicodona de rescate en vez de morfina. En otro estudio
posterior la mejora en el efecto analgésico no fue acompañada por incremento en el porcentaje de
depresión respiratoria
En otro estudio, la administración de una pequeña dosis de un segundo opioide, en pacientes
con una desfavorable respuesta durante la escalada de dosis con el primer opioide, mejoró cuando la
morfina oral, el fentanilo transdérmico y la metadona oral se añadió al fentanilo transdérmico, mor-
fina oral y morfina oral, respectivamente
Incrementos menores de dosis equivalentes, del segundo opioide, menores que el 20 %, pro-
porcionaron una mejor analgesia
Asimismo, en otro estudio, el control del dolor se consiguió con dosis menores, cuando se aña-
dió a la titulación de fentanilo el tramadol, que cuando se hizo solo con fentanilo
Combinación Fentanilo transdérmico - Oxicodona

Nosotros utilizamos, en ocasiones en nuestra Unidad, dos combinaciones. La asociación fenta-
nilo – oxicodona o la de fentanilo – metadona, ésta, sobre todo en pacientes con dolor neuropático; en
vez de aumentar mucho la dosis de fentanilo.
Yoshitake et al, en un paciente afecto de tumor de células gigantes del sacro, con dolor intenso
a pesar de recibir dosis altas de fentanilo transdérmico, vieron que en la rotación de opioide, de altas
dosis de fentanilo transdérmico, a oxicodona oral, encontraron mejor analgesia y menores efectos
secundarios, manteniendo los dos opioides, a dosis más bajas, que terminando la rotación
Combinación Metadona - Oxicodona

Leone et al, en un paciente afecto de neoplasia de pulmón, no resecable, tratado con quimiote-
rapia y radioterapia por múltiples y variadas metástasis óseas, con efectos adversos importantes y solo
alivios parciales, a pesar de recibir dosis altas primero de oxicodona y luego de metadona, encontraron
también mejor analgesia y menores efectos secundarios con la asociación de dosis menores de los dos
opioides.
Combinación Morfina espinal – Buprenorfina sistémica.

Esta asociación puede tener valor clínico porque dichos opioides pueden interactuar a dife-
rentes niveles, dada sus diferencias en la acción sobre el receptor. Además el efecto antagonista de la
buprenorfina se ha descrito solo a dosis más altas que las utilizadas habitualmente en clínica.
245
Concluyendo
Aunque faltan estudios en animales y en humanos, siguiendo a Sebastiano Marcedante, creemos
que no tenemos que desperdiciar el potencial beneficio, de asociar dos opioides, interactuando con
receptores de diferentes características.
Bibliografia
1. Mercadante S.
2. Efficacy and safety of dual opiod therapy
3. Expert Opin Drug Saf. 2014 Sept 29:1-4
4. Yoshitake A, Yamamoto T, Susaki S , Abe E
5. Opioid combination of transdermal fentanil and oral oxycodone for pain in a patient with giant-ce-
ll tumor of the sacrum
6. Masui 2014. Feb 63 (2):199-202
7. Leone F J, Bertolino M, Curdi C, Días N
8. Coadministración de oxicodona y metadona para reducir la neurotoxidad opioide y proveer anal-
gesia. Presentación de un caso.
9. Erv Arg Anest (2002), 60,3:174-8
10. Mercadante S
11. Opioid combination: rationale and possible clinical applications
12. Ann Palliat Med 2013;2 (4):189-96
13. Smith H S
14. Combination opioid analgesics
15. Pain Physician 2008;11:201-14
16. Ladd LA, Kam PC, Williams DB et al.
17. Ventilatory responses of healthy subjects to intravenous combinations of morphime and oxycodo-
ne under imposed hypercapnic and hypoxaemic conditions
18. Br J Clin Pharmacol 2005; 59: 524-35
19. Mercadante S, Villari P, Ferrera P et al
20. Addition of a second opioid may improve opioid respoinse in cáncer pain:preeliminary data
21. Support Care Cancer 2004; 12:762-6
22. Smith M T
23. Differences between and combinations of opiods re-visited
24. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:590-601
25. Kogel B, Cristoph T, Strassburger W et al
26. Interaction of mu-opioid receptor agonists and antagonists with the analgesic effect of buprenor-
phine in mice
27. Er J Pain 2005;9:599-611
28. Niv D, Nemirovsky A, Metzner J et al
29. Antinociceptive effect induced by the combined administration of spinal morphine and systemic
buprenorphine
246
30. Anesth Analg 1998;87:583-6
31. Shinjo T, Okada M
32. The opioid combination of transdermal fentanyl and sustained release morphine for refractory
cancer apin- acase report
33. Gan To Kagaku Ryoho 2005;32:1997-2000
34. Marinangeli F, Ciccozzi A, Aloisio L et al
35. Improved cancer pain treatment using combined fentanyl-TTS and tramadol
36. Pain Pract 2007;7:307-12
247
Capítulo XLVII. Problemática en

Obstetricia.
D. Pedro Díaz Serrano.
INTRODUCCIÓN
La anestesiología como especialidad médica se desarrolla en todas las áreas de la medicina don-
de un paciente requiera una intervención diagnóstica y/o quirúrgica que deba realizarse bajo seda-
ción o anestesia, alivio del dolor o cuidados críticos. En el campo de la obstetricia son diferentes las
situaciones donde se requiere la intervención del anestesiólogo. Por tanto, todos los anestesiólogos
debemos conocer las peculiaridades de la paciente obstétrica y tener adecuados conocimientos de las
diferentes técnicas anestésicas aplicables en cada caso. En el área de la obstetricia, en los últimos años,
las técnicas anestésicas locorregionales han ido aumentando su frecuencia. La analgesia epidural del
parto está ampliamente extendida y es la más frecuentemente utilizada en nuestro medio. En cuanto a
la anestesia para la realización de una cesárea, tanto urgente como programada, la técnica neuroaxial
se ha impuesto frente a la anestesia general fundamentalmente por los problemas derivados de ésta en
el manejo de la vía aérea. La incidencia de intubación fallida en la paciente gestante puede ser hasta
8 veces mayor que en la población general y además puede ser de forma inesperada (1). En este sen-
tido, debemos actualizar nuestros conocimientos especialmente en anestesia locorregional prestando
atención a las nuevas recomendaciones surgidas a raíz de la aparición de nuevos anticoagulantes y
antiagregantes.
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA.

Al realizar una técnica neuroaxial el anestesiólogo debe seguir una serie de recomendaciones,
entre ellas, las encaminadas a reducir la posibilidad de aparición de un hematoma espinal y sus po-
sibles repercusiones neurológicas. Los factores implicados en un incremento del riesgo hemorrágico
tras anestesia neuroaxial pueden proceder de patologías coexistentes o motivadas por la gestación o
por la administración de fármacos con efecto en la hemostasia. Este aspecto, que si bien es importante
en cualquier paciente, adquiere mayor peso específico al tratar a una paciente gestante y más aún si
nos referimos a la analgesia epidural del parto donde las complicaciones de ésta tienen mayor reper-
cusión en la paciente y sus familiares.
La incidencia de complicaciones hemorrágicas tras una técnica neuroaxial en la población ges-
tante es muy baja. En un estudio retrospectivo de complicaciones neurológicas severas tras técnica
neuroaxial en población obstétrica entre 1990 y 1999 en Suecia se estimó el riesgo de hematoma tras
epidural obstétrica en 1:200.000 (2). Ruppen y Derry analizaron 27 estudios que englobaban a 1.4
millones de pacientes obstétricas y determinaron la incidencia de hematoma epidural en 1:168.000 y
el riesgo de lesión neurológica persistente en 1:237.000. Ninguno de los casos de lesión neurológica
persistente fue claramente atribuido a hematoma epidural (3). En cuanto a la población general, la
incidencia de hematoma del canal vertebral tras bloqueo neuroxial se ha estimado por algunos autores
en 0,85:100.000 (4). Al tratarse de incidencias tan bajas, y sobre todo, a la cumplimentación de las
guías de manejo de la anestesia locorregional en pacientes bajo tratamiento anticoagulante y/o antia-
gregante, la incidencia de complicaciones tras anestesia neuroaxial en paciente gestante y no gestante
anticoagulado y/o antiagregado no es bien conocida.
248
INDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN
EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA.
El tromboembolismo venoso es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna en el
mundo desarrollado (5). La gestación crea un estado de hipercoagulabilidad que incrementa el riesgo
de complicaciones embólicas. Existen diferentes circunstancias clínicas que implican el uso de anti-
coagulantes y antiagregantes en la paciente gestante. Estas indicaciones pueden estar motivadas por
la gestación en sí misma o por diferentes patologías propias de la paciente en la que se produce una
gestación. Será por tanto el obstetra quien evaluará a la gestante y mantendrá, modificará o iniciará
la terapia anticoagulante y/o antiagregante. Debido a que a lo largo de la gestación se implicarán en el
manejo de la paciente diferentes profesionales es recomendable que se creen equipos de manejo mul-
tidisciplinar formados por obstetras, hematólogos, anestesiólogos y neonatólogos para la planificación
de tratamiento y manejo de este tipo de pacientes. En este sentido se valorará el riesgo de repercusión
fetal, el riesgo de mayor sangrado durante el parto o durante la cesárea y las implicaciones en el ma-
nejo anestésico.
Muy recientemente, A. Butwick et al (6), ha publicado un estudio retrospectivo analizando las
prácticas de prescripción de anticoagulantes y manejo anestésico de pacientes gestantes anticoagula-
das. Las indicaciones que se encontraron son: Síndrome antifosfolípido (13,9%), Déficit de antitrom-
bina III (5,9%), Factor V de Leiden (20,8%), Deficiencia de Proteína S (17,8%), Deficiencia de Proteína
C (2%), Historia pasada de 1 ó más episodios de TVP o TEP con trombofilia (7,9%), Historia pasada
de 1 ó más episodios de TVP o TEP sin trombofilia conocida (31,7%), Historia familiar de TVP o
TEP (1%), TVP o TEP en embarazo actual con trombofilia (2%), TVP o TEP en embarazo actual sin
trombofilia conocida (7,9%), Historia de trombosis venosa cerebral (3%), Portadora de válvula cardia-
ca mecánica (1%) y Aborto espontáneo previo (15,8%).
En cuanto al tipo de anticoagulante existen diferentes posibilidades. El empleo de cada uno de
ellos vendrá marcado por la indicación por la que se administran, el momento de la gestación o por
particularidades de cada paciente.
Las más frecuentemente utilizadas en el periodo anteparto y postparto son las heparinas de
bajo peso molecular (HBPM) en dosis profilácticas o terapéuticas. La heparina intravenosa también
se ha usado en gestantes fundamentalmente en dosis terapéuticas y en las fases finales de la gestación.
Hay casos documentados sobre el uso de Fondaparinux en gestantes con trombocitopenia inducida
por heparina y en casos de reacciones alérgicas severas a heparina. También los inhibidores directos
de la trombina (hirudinas y argatroban) se han utilizado en pacientes gestantes con trombocitopenia
inducida por heparina (7-8). Entre los anicoagulantes orales antagonistas de la Vitamina K la warfa-
rina es el más comúnmente usado. Fundamentalmente se emplea en gestantes portadoras de válvulas
cardiacas mecánicas en las que el potencial riesgo de trombosis de la válvula supera a los riesgos de
mantener el tratamiento anticoagulante durante la gestación. Es conocido el potencial teratogénico de
la warfarina por lo que existen protocolos de tratamiento en que se sustituye por HBPM en dosis tera-
péuticas (que no atraviesan la membrana placentaria) entre la semana 5 y 13 de gestación volviendo al
anticoagulante oral hasta el final de la gestación donde se vuelve a HBPM en previsión del inminente
parto o cesárea. En otras ocasiones se mantendrá durante toda la gestación con HBPM en dosis tera-
péuticas en dos dosis diarias. La decisión de manejo dependerá de la válvula afectada, tipo de válvula
protésica, antecedente de tromboembolismo y la presencia de fibrilación auricular.
En cuanto a los nuevos anticoagulantes dabigatran, rivaroxaban y apixaban no tienen indica-
ción en la gestante. Se están realizando en este momento estudios de transferencia placentaria de
dabigatran y otros trabajos exploran las posibles indicaciones de estos fármacos en el futuro. Es poco
probable que en los próximos años aparezcan estudios sobre empleo de estos fármacos en pacientes
249
gestantes pero sí podrían aparecer casos aislados de tratamiento con nuevos anticoagulantes en ges-
tantes. Muy recientemente, Königsbrügge O. et al comunican el caso de una paciente gestante someti-
da a tratamiento con rivaroxaban (9)
Entre la terapia antitrombótica el fármaco más empleado es el ácido acetilsalicílico (AAS). Se
emplea, entre otras indicaciones, en la prevención de aborto y en las trombofilias. Se han reportado
casos de pacientes gestantes portadoras de stent coronario y con patología iquémica coronaria o cere-
bral en las que se ha iniciado o mantenido tratamiento con clopidogrel. La información disponible es
escasa y no nos constan estudios sobre farmacocinética y farmacodinamia de clopidogrel y ticlopidina
en pacientes gestantes. En cuanto a antiagregantes de más reciente generación existe un caso publica-
do de paciente gestante en que se mantuvo tratamiento con prasugrel (10).
GUÍAS CLINICAS DE MANEJO

Se han publicado múltiples guías de manejo anestésico de pacientes anticoagulados y/o antia-
gregados impulsadas por diferentes sociedades científicas de ámbito nacional e internacional. La apa-
rición de nuevos fármacos que afectan la hemostasia ha obligado a la revisión y actualización de las
mismas. Entre estas guías se encuentran diferencias en cuanto a las recomendaciones. Esto es debido
a la falta de evidencia científica con peso suficiente y las diferentes recomendaciones proceden de
opiniones de expertos, casos reportados, series de casos, estudios de cohorte y el estudio de las propie-
dades de los diferentes fármacos en referencia a niveles pico en plasma y vidas medias de eliminación.
De este modo, las guías clínicas deben ser así consideradas y las recomendaciones deberán seguirse sin
olvidar la valoración individual en cada caso de los riesgos y beneficios de cada intervención. Ésta es
también la valoración de los autores de diferentes guías clínicas de manejo que indican la necesidad,
por posibles repercusiones medico legales, de ajustarse a las recomendaciones de la guía nacional.
Remito por tanto al lector a la guía publicada por la Sección de Hemostasia de la Sedar (11-12) y la
Sociedad Europea de Anestesiología (13).
No existen guías específicas para las pacientes obstétricas por lo que será aplicable en estas pa-
cientes las recomendaciones hechas para el resto de la población.
VALORACIÓN DE RIESGOS Y BENEFICIOS.

Como se ha comentado, el manejo anestésico de una gestante anticoagulada y/o antiagrega-
da debe tener siempre como referencia una adecuada valoración de los riesgos y beneficios. En lo
referente a la aplicación de una técnica locorregional lo primero a valorar es el riesgo hemorrágico
de la propia técnica que de menor a mayor es: infiltración local, bloqueo superficial, bloqueo fascial,
bloqueo periférico superficial, bloqueo periférico profundo, bloqueo paravertebral, bloqueo espinal
en dosis única, bloqueo epidural en dosis única, bloqueo epidural con catéter, bloqueo combinado
intradural-epidural y bloqueo intradural contínuo. El siguiente aspecto a valorar es el objetivo de la
técnica anestésica pues no es lo mismo un bloqueo neuroaxial para analgesia de parto que un bloqueo
anestésico para la realización de una cesárea. De aquí surge otro aspecto a valorar que es cuál sería la
alternativa disponible. En el caso de una cesárea, frente a la anestesia neuroaxial se encuentra la anes-
tesia general con sus posibles repercusiones maternas y en el recién nacido. Por tanto, el anestesiólogo
se encuentra en muchas ocasiones con la dificultad de valorar y clarificar el camino a seguir, muchas
veces además apremiado por la urgencia clínica, y no existen documentos que de manera clara y con-
cisa marquen las pautas a seguir. En este sentido, me parece muy interesante por su utilidad, la valora-
ción del riesgo que se realiza en una reciente guía clínica de manejo de anestesia regional en pacientes
con alteraciones de la coagulación publicada por asociaciones de anestesiólogos del Reino Unido (14).
250
En ella, el riesgo se valora de manera continua estableciendo unos parámetros en los que el riesgo se
valora como “normal” y a partir de aquí el riesgo se considera incrementado, alto riesgo y muy alto
riesgo. Y esta valoración es específica para los riesgos relativos derivados del bloqueo neuroaxial en
las pacientes obstétricas con alteraciones de la coagulación. Tabla 1(14) En ella se valora el empleo de
heparina no fraccionada, HBPM, AAS, warfarina, situaciones especiales como pre-eclampsia, trom-
bocitopenia idiopática, muerte fetal intraútero o colestasis.
Tabla 1. Riesgo relativo con bloqueo neuroaxial en pacientes obstétricas con alteraciones de la coagulación.
Factor de riesgo Riesgo normal Riesgo incrementado Alto riesgo Muy alto riesgo
HBPM-profilactica > 12h 6-12h <6h <6h
HBPM-terapéutica > 24h 12-24h 6-12h
HNF-infusión Stop>4h y APTTR≤ 1.4 APTTR > rango normal
HNF-bolo profiláctico Última dosis> 4h Última dosis< 4h
AINEs+AAS Sin HBPM Con HBPM 12-24h Con HBPM < 12h
Warfarina INR≤ 1,4 INR 1,4-1,7 INR 1,7-2,0 INR > 2.0
Anestesia General Ayuno, sin parto, an- Estomago lleno o
tiácidos parto
Pre-eclampsia Plaquetas>100* <6h. Plaquetas 75-100 es- Plaquetas 75-100 en Plaquetas<75 o Coa-
table y Coagulación descenso y Coagula- gulación anormal o Sd.
normal ción normal HELLP
Trombocitopenia Plaquetas > 75 < 24h. Plaquetas 50-75. Plaquetas 20-50 Plaquetas < 20
idiopática
Muerte fetal intrau- Coagulación normal No problemas clínicos Con DP o sepsis
tero <6h pero no investigado
Colestasis INR ≤ 1,4 < 24h No problemas clínicos
pero no investigado
HBPM: Heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; *cifras de plaquetas expresadas x 10⁹.L⁻¹; DP: Desprendi-
miento placenta. Reproducido de W. Harrop-Griffiths et al (14)
Todas estas valoraciones deben ser realizadas y compartidas con la paciente en vistas a la toma
de decisiones. Si se decide realizar una técnica neuroaxial en las situaciones denominadas de incre-
mento de riesgo de complicaciones es muy importante informar a la paciente, reflejar en la historia
clínica los motivos de la decisión y establecer un plan de estrecha vigilancia para la detección precoz
de posibles complicaciones. Por otro lado, en estas circunstancias, la técnica debería ser realizada por
el anestesiólogo más experto disponible en ese momento.
CONCLUSIONES
La incidencia de complicaciones hemorrágicas tras una técnica neuroaxial en la población ges-
tante es muy baja.
Durante la gestación, por diferentes indicaciones, podremos encontrar pacientes gestantes en
tratamiento anticoagulante y/o antiagregante. No existen guías específicas de manejo de la paciente
obstétrica por lo que serán aplicables las mismas recomendaciones de manejo de la población general.
Los fármacos más frecuentemente utilizados en la población obstétrica son las HBPM y la AAS.
251
No existen estudios sobre empleo de los nuevos anticoagulantes en paciente gestante, por lo que
su uso en esta población no está recomendado en la actualidad.
En el manejo anestésico de una paciente gestante en tratamiento anticoagulante y/o antiagre-
gante es necesaria una adecuada valoración de riesgos y beneficios.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Barnardo PDJenkins JG. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6 year review in a UK
región. Anaesthesia 2000;55:685-94.
2.- Moen V, Dahlgren N. Severe neurological complications after central neuraxial blockades
in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101(4):950-9.
3.- Ruppen W, Derry S. Incidence of epidural hematoma, infection, and neurological injury in
obstetric patients with epidural analgesia/anaesthesia. Anesthesiology 2006;105(2):394-9.
4.- Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. On behalf of the Royal College of Anaesthetists
Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report on the
Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. British Journal of Anaes-
thesia 2009;102:179-90.
5.- Harnett MJ, Walsh ME, Tsen LC. The use of central neuraxial techniques in parturients
with Factor V Leiden mutation. Anesth Analg 2005;101(6):1821-3.
6.- Butwick A, Hass C, Wong J, Lyell D, El-Sayed Y. Anticoagulant prescribing practices and
anesthetic interventions among anticoagulated pregnant patients: a retrospective study. Inter-
national Journal of Obstetric Anesthesia 2014;23:238-45.
7.- Huhle G, Geberth M Hoffmann U, Heene DL, Harenberg J. Management of heparin-asso-
ciated thrombocytopenia in pregnancy with subcutaneous r-hirudin. Gynecol Obstet Invest
2000;49:67-9.
8.- Young SK, Al-Mondhiry HA, Vaida SJ, Ambrose A, Botti JJ. Successful use of argatroban
during the third trimester of pregnancy: case report and review of the literature. Pharmacothe-
rapy 2008;28:1531-6.
9.- Königsbrügge O, Langer M, Hayde M, Ay C, Pabinger I. Oral anticoagulation with rivaroxa-
ban during pregnancy: a case report. Thromb Haemost 2014 Jul 24;112(5).
10.- Tello-Montoliu A, Seecheran NA, Angiolillo DJ. Successful pregnancy and delivery on
prasugrel treatment: considerations for the use of dual antiplatelet therapy during pregnancy in
clinical practice. J Thromb Thrombolysis 2013 Oct,36(3):348-51.
11.- Clinical guidelines for inhibitors of hemostasis and locoregional neuraxial anesthesia.
Spanish Society of Anesthesiology-Resuscitation and Pain Therapy. Division of Hemos-
tasis, Transfusion Medicine, and Perioperative Fluid Therapy. Rev Esp Anestesiol Reanim
2005;52:413-20.
12.- Sierra P, Gómez-Luque A, Castillo J, Llau JV. Practice guidline for the preoperative ma-
nagement of platelet aggregation antagonists in non-cardiac surgery. Sociedad Española de
Anestesiología y Reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011 Apr;58 Suppl 1:1-16.
13.- Gogarten W, Vandermeulen e, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM. Regional
anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaes-
thesiology. European Journal of Anaesthesiology 2010,Vol 27(12):999-1015.
14.- Membership of the Working Party: Harrop-Griffiths W, Cook T, Gill H, Hill D, Ingram
M, Makris m, Malhotra S, Nicholls B, Popat M, Swales H, Wood P. Regional anaesthesia and
patients with abnormalities of coagulation. Anaesthesia 2013;68:966-72.
252
Capítulo XLVIII. El Observatorio del
Dolor de la Cátedra Externa del
Dolor. Fundación Grünenthal
Dña. Inmaculada Failde Martínez.
El dolor es un problema médico y también social. En efecto, varios estudios han relacionado la
presencia del dolor crónico con la aparición en su entorno de diferentes situaciones y problemas so-
ciales que van formando un círculo que se retroalimenta continuamente. Algunas de las dimensiones
de este proceso escapan al diagnóstico en estudios clínicos de cualquier índole, dificultando o incluso
desviando algunas veces la interpretación del problema del dolor hacia el polo puramente médico, que
sin dejar de ser el más importante, no es sin embargo el único. En efecto, hay otros factores a deter-
minar que añaden sufrimiento a los pacientes y su entorno, y deberían ser conocidos para poder ser
controlados en actuaciones tanto médicas como de atención socio-sanitaria. Estos otros factores, son
detectables mediante instrumentos que implican el análisis de una mayor extensión poblacional. En
este sentido, los “Observatorios” se han constituido como herramientas válidas que, al mismo tiempo
que detectan importantes variables, crean una corriente de opinión.
Con el fin de conocer e interpretar, y si hubiera lugar, hacer propuestas de intervención socio-sa-
nitaria, hemos puesto en marcha un Observatorio del Dolor bajo la dirección de la Cátedra Externa
del Dolor creada mediante un convenio sin ánimo de lucro entre la Universidad de Cádiz y la Funda-
ción Grünenthal. Dicho observatorio se encuentra asimismo al amparo de un convenio de las mismas
características con la Fundación Española del Dolor, fundación dependiente de la Sociedad Española
del Dolor.
La idea de crear este Observatorio del Dolor, partió de otra actividad de la Cátedra, el Aula de
Pacientes, que nos ha permitido mantener durante 3 años un estrecho contacto con los enfermos
afectados de dolor crónico y con sus familiares fuera del tradicional entorno sanitario que supone una
consulta médica. La mayor disponibilidad de tiempo para el intercambio de sensaciones y percepcio-
nes sobre el dolor entre pacientes, médicos y familiares hicieron aflorar problemas que, raramente o de
una forma limitada, se abordan en la consulta, y que sin duda refuerzan el modelo biopsicosocial del
dolor. Esta circunstancia se unió al limitado número de datos existentes en nuestro país sobre el dolor
desde su enfoque social, lo que finalmente nos condujo a concebir la idea de crear un “Observatorio”
que al igual que otros surgidos en distintos ámbitos sociales y sanitarios tanto nacionales como inter-
nacionales, permitiera tener un conocimiento actualizado y real de la situación del dolor en España
desde una perspectiva global de este problema.
El Observatorio del Dolor concebido desde este principio básico, tiene como objetivos funda-
mentales además de actuar como órgano de análisis e interpretación de información disponible sobre
el dolor, desarrollar un sistema de información específico de opinión sobre el dolor que permita
contribuir a la mejora del conocimiento de este problema. Entre sus funciones también están la de
difundir la información a los colectivos profesionales y poner a disposición de todos los interesados el
conocimiento sobre la situación del dolor en nuestro medio.
En este contexto, nuestra primera aportación ha consistido en desarrollar un estudio que más
allá de conocer la prevalencia de dolor y sus características, ha perseguido tener una visión del im-
pacto que este tiene en el propio individuo y en sus familiares, así como de analizar sus consecuencias
sobre el sistema sanitario. Para ello contamos con un equipo formado por médicos, psicólogos y ma-
253
temáticos que nos ha permitido abordar este problema multidisciplinar con la perspectiva de profe-
siones con distinta formación y distinta visión de este problema.
En este trabajo, recientemente aceptado y pendiente de publicación en la revista Pain Medicine,
se describe que en 1 de cada 4 hogares españoles hay una persona afectada por dolor crónico, y que
aquellos que lo padecen, en un elevado porcentaje, tienen limitadas sus actividades de la vida diaria y
sufren problemas laborales por esta causa. Asimismo, más del 25% de los sujetos con dolor se sienten
bastante o muy triste y con mucha frecuencia se sienten ansiosos.
Por otra parte, también, se ha identificado que la presencia de dolor crónico tiene un impacto
negativo en el medio familiar, que es percibido de forma más intensa por los familiares y especialmen-
te por los familiares-cuidadores, que por el propio paciente, relacionándose esto muy estrechamente
con la percepción de tristeza, la modificación de las actividades de ocio y las alteraciones del sueño que
padecen los familiares a causa de la presencia del dolor en la familia1.
Los cuidadores informales, aunque menos representados en el estudio, fueron los que sufrían las
peores consecuencias del dolor en la familia, presentando deterior de su salud física, mental y social
como consecuencia del cuidado.
Los resultados anteriores ponen en evidencia la importancia del dolor en nuestro entorno social
y familiar, y la necesidad de realizar un abordaje multifactorial del problema con la implicación de los
familiares en el proceso.
Es también importante señalar que en el Observatorio se están desarrollando distintos proyectos
de investigación que tienen como finalidad contribuir al conocimiento del dolor y ayudar a los profe-
sionales en su valoración y control. Entre los proyectos en curso, destacamos el que tiene por objetivo
poner a disposición de los profesionales sanitarios una nueva herramienta que ayude a identificar de
forma precoz los problemas relacionados con la función cognitiva que con frecuencia se ve afectada en
los pacientes que sufren dolor crónico. En este sentido, hay que decir que ya se dispone de la versión
traducida y adaptada por nuestro grupo 2 de la escala Test Your Memory (TYM), que en un estudio
previo en población inglesa ha mostrado mejores propiedades psicométricas que otros instrumentos3
. Asimismo, en el Observatorio contamos con los resultados preliminares de su validación en pacientes
afectados de dolor crónico de causa neuropática, musculosquelética y en pacientes con Fibromialgia4.
Bibliografía:
1: Ojeda B, Salazar A, Dueñas M, Torres LM, Micó JA, Failde I. The Impact of Chronic Pain:
The Perspective of Patients, Relatives, and Caregivers. Fam Syst Health. 2014 Jul 7. [Epub
ahead of print].
2: Ojeda B, Salazar A, Dueñas M, Failde I. Translation and adjustment into Spanish language of
the screening tool for mild cognitive impairment. Med Clin (Barc). 2012 Apr 21;138(10):429-
34. doi: 10.1016/j.medcli.2011.08.007.
3.- Brown J, Pengas G, Dawson K, Brown LA, Clatworthy P. Self administered
cognitive screening test (TYM) for detection of Alzheimer’s disease: cross
sectional study. BMJ. 2009 Jun 9;338:b2030. doi: 10.1136/bmj.b2030.
4.- Ojeda B, Dueñas M, Salazar A, Torres LM, Micó JA, Failde I.

Test Your Memory (TYM): A new tool to evaluate the cognitive function in chronic pain
patients. The 15th World Congress on Pain. International Association for the Study of Pain
(IASP). Buenos Aires (Argentina). 6 al 11 de octubre de 2014.
254
Capítulo XLIX. Planificación y
Organización de un Estudio
Nacional de Prevalencia del Dolor
Crónico
D. Alejandro Salazar Couso.
La planificación de cualquier estudio epidemiológico es siempre uno de los aspectos más impor-
tantes del mismo, ya que de su calidad deriva directamente la calidad de los resultados obtenidos. A
pesar de ello, la planificación queda en ocasiones relegada a un segundo plano por parte de los inves-
tigadores, comenzando a veces la recogida de datos sin haber realizado tal planificación previamente.
El primer paso en cualquier estudio es plantearse una pregunta de investigación. Teniendo esto
claro, el investigador puede entonces realizar una búsqueda bibliográfica para conocer el estado del
tema que planea abordar. Como consecuencia, podrá fijar sus objetivos (que podrían no coincidir con
la primera idea que se tuvo como objetivo) y abordar la planificación y organización de su estudio
de cara a responder a su pregunta de investigación. Fijar el objetivo es, también, un paso primordial
y necesario. Durante toda la planificación, el investigador debe cuestionarse si lo que está haciendo
responde a su objetivo o no, y llegado el caso, hacer los cambios necesarios. En ocasiones es posible
perfilar o modificar ligeramente el objetivo (o los objetivos) para adaptarlo a las posibilidades reales o,
como se ha mencionado, porque la bibliografía existente sugiere enfocarlo de otro modo.
Nuestra pregunta de investigación fue: “¿Cuál es la prevalencia de dolor crónico en España?”.
Dado que la información existente no respondía fehacientemente a esta pregunta, vimos que nues-
tro estudio estaba justificado y determinamos que el objetivo principal del mismo fuese conocer la
prevalencia de dolor crónico en la población española. Como objetivos secundarios nos planteamos
conocer las características del dolor y sus consecuencias personales, familiares y sanitarias. Asimismo,
también estábamos interesados en conocer las diferencias por sexo, edad y nivel de estudios, así como
identificar distintos patrones de dolor y sus variables asociadas. Otros muchos aspectos que hubiesen
sido de sumo interés quedaron en el tintero, dada la naturaleza del estudio y la limitación de tiempo
y recursos. El investigador ha de ser siempre muy consciente de sus limitaciones, y esto debe llevarle
a formular objetivos que sean verdaderamente abordables. Siempre será mejor responder bien a una
pregunta que responder a 20 de manera mediocre, o incluso no llegar a responderlas. Por otra parte,
la formulación de los objetivos ha de ser el resultado de un análisis previo de la literatura existente. No
tendría sentido responder preguntas que ya han sido respondidas, salvo que nuestra respuesta añada
algo verdaderamente novedoso y de interés.
Para responder a la pregunta principal, se planificó un estudio de diseño transversal a nivel
nacional. Para que fuese abordable con los recursos disponibles, nos decantamos por una encuesta
telefónica en los hogares. La población diana fue la población general española de 18 o más años, aun-
que la población abordable incluyó a aquellos que disponían de teléfono fijo en su vivienda (80.6%).
Se excluyeron menores de edad, personas de otras nacionalidades, incapaces de comunicarse o sin
teléfono fijo en su hogar.
El diseño muestral se realizó para garantizar la representatividad de la muestra y poder analizar
las diferencias en la prevalencia según sexo y edad. De este modo, se diseñó un muestreo polietápico
255
estratificado, dividido en 4 fases.

En la primera etapa se estratificó el territorio nacional en cuatro grandes zonas supraprovincia-
les, según un criterio de envejecimiento de la población, a partir del ratio entre los mayores de 65 años
y los menores de 15. En la literatura está documentado que el envejecimiento y la zona geográfica son
factores que influyen en la prevalencia del dolor. Es importante que el investigador tenga en cuenta
en todo momento esta información, ya que las distintas fases dentro de la planificación de un estudio
no son entes inconexos, sino que están íntimamente ligados, influyendo unas en las otras. En nuestro
ejemplo se observa que el diseño muestral ha de estar condicionado por los objetivos e incluir además
el conocimiento previo en la materia. No se hace ciencia en solitario, sino que se avanza desde el punto
en el que se quedó el investigador anterior, aportando nuestro pequeño o gran granito de arena.
En la segunda etapa se clasificaron los municipios en 4 grupos según el número de habitantes. Se
determinó el número de municipios a incluir en la muestra de manera proporcional al número total
de éstos en el grupo y al porcentaje que representan en el total de la población. Finalmente, se selec-
cionaron aleatoriamente los municipios.
En la tercera etapa se seleccionaron aleatoriamente las unidades muestrales finales (números de
teléfono). Para ello se hizo uso del directorio Infobel España Office v.7.1, que contiene los datos del
90% de los hogares españoles con teléfono abonados a cualquier compañía telefónica. Teniendo en
cuenta que dichos hogares son el 80.6% del total, finalmente se tuvo acceso al 72.5% de la población
española.
En la última etapa se seleccionó al individuo dentro del domicilio. Se establecieron cuotas por
estratos según sexo y edad, de tal forma que siguiera la misma distribución que la población total, ga-
rantizando así la representatividad. Para garantizar la aleatoriedad, se determinó que el primer indivi-
duo en responder al teléfono fuese elegido siempre que perteneciese a uno de los estratos de la pobla-
ción considerado, y siempre que este estrato no estuviese completo por otras personas ya encuestadas.
En caso contrario, se elegía a otro residente según un orden preestablecido que le otorgaba prioridad
a los grupos más difíciles de conseguir.
El tamaño de la muestra se determinó como el máximo de los tamaños calculados para dar
respuesta a cada objetivo, más un porcentaje extra en previsión de la falta de respuesta. Para el cálculo
de la prevalencia, estimada en un 12% en base a un estudio previo1, con un 95% de confianza y una
precisión del 2%, el número de individuos necesarios fue de 1015. Para detectar diferencias por sexo,
considerando, según los datos de Català et al.2, una OR=2.6, un 95% de confianza, una precisión
relativa del 20%, una prevalencia en mujeres del 31.4% y razón entre hombres y mujeres igual a 1, el
número de individuos necesarios fue de 1930. Por edades, atendiendo a un criterio de OR en función
del tramo de edad (OR=1.5 en mayores de 65 vs sujetos entre 45 y 64), con una prevalencia estimada
en el primer grupo del 39.5% y una razón de 1:2, el tamaño necesario fue de 1518. Finalmente, con el
dato de 1930 sujetos y asumiendo una tasa de respuesta del 42%, el tamaño de unidades muestrales
seleccionadas fue de 4595.
El diseño final de la encuesta fue el resultado de sucesivas reuniones del equipo del Observa-
torio del Dolor, tomando preguntas de otras encuestas y cuestionarios validados. La estructura final
de la encuesta y los ítems incluidos estuvieron determinados por la duración máxima deseada para
la entrevista telefónica, quedando dividida en tres bloques: un primer bloque destinado a la selección
del individuo, recogida de datos sociodemográficos del individuo y el hogar y determinación de la
prevalencia de dolor por individuos y hogares; un segundo bloque (“Encuesta al Paciente”) donde se
recogía información sobre las características del dolor, utilización del Sistema Sanitario y satisfacción,
limitaciones en las actividades de la vida diaria, efecto del dolor en su estado de ánimo y en su trabajo,
satisfacción con la ayuda prestada por su familia e impacto del dolor en su entorno social y familiar;
un tercer bloque (“Encuesta al familiar”) destinado a recoger el punto de vista de los familiares acerca
256
del impacto del dolor en la familia y su opinión sobre el nivel de afrontamiento del paciente. En este
último caso se distinguió entre familiares no cuidadores del paciente con dolor y aquellos que sí lo
eran, con preguntas específicas sobre el efecto de tal cuidado sobre su salud, estado de ánimo, vida
social y tiempo libre. La encuesta se pasó a formato electrónico a través de la plataforma Limesurvey.
Se recogió la información entre febrero y junio de 2011, de lunes a viernes, en horario de 16 a
20 horas. Se realizó una prueba piloto durante la primera semana. Esta prueba es de suma importan-
cia en cualquier estudio de estas características, ya que sirve para identificar potenciales problemas y
poder solucionarlos. El investigador no debería ver esto como un impedimento o una labor tediosa a
evitar, sino como una pequeña inversión de tiempo y recursos que redundará en la calidad y validez
de los datos recogidos. Además, y aunque este punto ha sido discutido, generalmente se acepta que la
información recogida en la prueba piloto entre a formar parte de los datos recolectados para el estudio,
siempre que no se hayan detectado problemas.
La estadística suele jugar un papel fundamental en estudios epidemiológicos, pero es una herra-
mienta, y está al servicio de los objetivos del investigador. La estadística por sí misma no debe ser un
objetivo ni cobrar una importancia que en realidad no tiene, aunque no por ello debe tomarse a la li-
gera. Como herramienta que es, hay que saber usarla. En ocasiones esto supone buscar asesoramiento
y estar dispuesto a aprender (y sobre todo a aceptar) nuevos conceptos y estrategias para abordar un
problema. Una mala elección de la herramienta estadística puede poner en tela de juicio todos los re-
sultados obtenidos. Además, la elección debería hacerse a priori, puesto que la recogida de datos ten-
dría que estar diseñada para ajustarse a las necesidades de esas herramientas que permitirán responder
a nuestra pregunta de investigación. El investigador debería huir de la recolección indiscriminada de
datos con la esperanza puesta en que algún análisis se podrá hacer a posteriori. Los análisis estadís-
ticos incluyeron, en nuestro caso, análisis univariantes, bivariantes y multivariantes, análisis clúster,
modelos de regresión logística binaria y modelos de regresión lineal múltiple. Previamente, la base de
datos fue analizada y depurada, labor ésta que debe realizarse siempre antes de trabajar con cualquier
base de datos, con el fin de detectar incoherencias o posibles errores.
Para poner en marcha el proyecto se contrató a alumnos de la rama de salud que fueron seleccio-
nados y contratados mediante becas de prácticas de empresa a través del Portal de Gestión de Empleo
y Prácticas de Empresa “Ícaro” de la Universidad de Cádiz. Teniendo en cuenta el tiempo disponible
(unos 4 meses) y el ritmo medio esperado para la recolección de datos (4 encuestas efectivas por en-
cuestador y día), se decidió que fueran 7 los alumnos contratados para poder cumplir los objetivos
optimizando los recursos.
Cuando se recoge información a través de encuestas administradas por entrevistadores, es fun-
damental que el protocolo de recogida de datos esté claro, y que los entrevistadores administren la
entrevista de manera homogénea, tratando de evitar el “sesgo del entrevistador”. Así, para unificar la
recogida de la información y minimizar en lo posible el efecto de este sesgo, se organizó un seminario
de 10 horas de duración con el fin de entrenar a los encuestadores. En dicho seminario se les informó
sobre el propósito del estudio, el protocolo de trabajo, se analizó la encuesta haciendo hincapié en los
posibles aspectos más conflictivos y se llevó a cabo una simulación en la plataforma Limesurvey. El
proceso de recogida de datos estuvo coordinado y supervisado en todo momento, resolviéndose pun-
tualmente cualquier problema que se presentara.
Las encuestas telefónicas fueron asistidas por ordenador (CATI, por su sigla en inglés). Todo el
proceso, desde la llamada hasta el almacenaje final de la información, se hizo a través del ordenador.
Para ello se utilizaron 7 equipos de ordenadores portátiles de la Universidad de Cádiz, en régimen de
préstamo, más 7 cascos telefónicos con micrófono, expresamente adquiridos para este proyecto. Por
petición del equipo, la Facultad de Enfermería y Fisioterapia nos cedió un aula de informática en hora-
rio de tarde para poder llevar a cabo las encuestas. Se contrataron 7 líneas telefónicas mediante Skype,
de tal forma que los entrevistadores pudieran realizar la llamada desde el mismo ordenador mientras
257
la plataforma Limesurvey les mostraba la encuesta que ellos mismos iban rellenando al tiempo que
realizaban la entrevista. La información quedaba automáticamente recogida en la base de datos de la
plataforma Limesurvey. Periódicamente se revisaba la base de datos para llevar un control tanto de la
calidad como de la cantidad. En los aspectos técnicos, particularmente en lo referido a la plataforma
Limesurvey, el equipo contó con la inestimable colaboración del grupo TeLoYDisRen, del Departa-
mento de Estadística e Investigación Operativa de la Universidad de Cádiz.
En conclusión, el equipo del Observatorio del Dolor puso en marcha este ambicioso proyecto
con un presupuesto ajustado, haciendo uso de todos los recursos a nuestra disposición. No dudó en
dedicar el tiempo que fuese necesario a la planificación y organización del proyecto, entendiéndola
como parte esencial y fundamental del mismo. Creemos que, aunque siempre hay cosas que mejorar,
la metodología seguida es adecuada y garantiza la calidad de los resultados obtenidos.
Referencias.
1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Euro-
pe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):287-333.
2. Català E, Reig E, Artés M, Aliaga L, López JS, Segú JL. Prevalence of pain in Spanish popula-
tion: telephone survey in 5000 homes. Eur J Pain 2002;6(2):133-140.
258
Capítulo L. El Dolor Crónico
y su Impacto en la Población
General Española. Resultados del
Observatorio del Dolor Fundación
Grünenthal – Universidad de Cádiz.
Dña. Mª Angeles Dueñas Rodríguez.
El Observatorio del Dolor de la Fundación Grünenthal-Universidad de Cádiz, tiene como ob-

jetivos fundamentales desarrollar un sistema de información específico de opinión sobre el dolor que
permita contribuir a la mejora del conocimiento de este problema. Entre sus funciones también se
encuentra poner a disposición de todos los interesados el conocimiento sobre la situación del dolor
en nuestro medio. Por ello la primera aportación del Observatorio ha consistido en desarrollar un
estudio que más allá de conocer la prevalencia de dolor y sus características, ha perseguido tener una
visión del impacto que este tiene sobre el propio individuo y en sus familiares, así como de analizar sus
consecuencias sobre el sistema sanitario en España.
Como resultado de este trabajo se obtuvo información de una muestra representativa de la po-
blación general española, compuesta por 1957 personas, de las que describimos los resultados obteni-
dos a continuación.
1. CARACTERISTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN ESTUDIA-

DA
De la muestra estudiada, el 50.4% eran mujeres, 48.2% tenían entre 18 y 44 años y 30.7% tenían
entre 45 y 64 años. Para comprobar la representatividad de nuestra muestra en la población general
española, se comparó las distribuciones por sexo y edad de la población encuestada y de la población
general española según datos del Instituto Nacional de Estadística del padrón 2009 y no se encon-
traron diferencias en estas distribuciones, por lo que se considera que nuestra muestra es una buena
representación de la población española.
Por otra parte, entre otras de las características recogidas se obtuvo que en el 51.5% de los hoga-
res residían dos adultos, siendo el numero medio de adultos por hogar de 2.38 (DE:1.01).
2. PREVALENCIA DE DOLOR
La prevalencia de dolor sufrido en el último mes por la población encuestada fue del 19.9%
(IC95%: 18.1; 21.7) y la de dolor de más de tres meses de duración fue del 16.6% (IC95%: 14.9; 18.3),
siendo mayor en ambos casos, en mujeres y en sujetos mayores de 64 años. La prevalencia de dolor
por hogar fue de 24.4% (IC95%: 22.4; 26.3), es decir, aproximadamente en uno de cada cuatro hogares
había al menos una persona con dolor crónico.
259
3. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN CON DOLOR CRÓNI-

CO, CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Y CONSECUENCIAS EN EL
INDIVIDUO
De los 325 sujetos que presentaban dolor de más de tres meses de duración (dolor crónico) se
obtuvo que el dolor era más frecuente en mujeres (75.4%), que la edad media de esta población era
56.5 años (DE: 15.23; Mín:18; Q1:44; Me:58; Q3:68; Máx:88) y que la mayoría tenían estudios prima-
rios (26.4%) o secundarios (25.5%).
Se destaca de las principales características del dolor crónico sufrido por esta población que la
duración media del dolor fue de alrededor de 10 años. El 45.4% de los individuos presentaban más
de una localización dolorosa, siendo la más frecuente en extremidades y/o articulaciones (35.9%), y
78.4% consideraban que la intensidad de su dolor era de moderada a severa (dolor moderado o mucho
dolor).
En el análisis de las limitaciones que presentaban los individuos a causa del dolor a la hora de
realizar actividades de la vida diaria, las más frecuentes fueron coger peso, realizar actividades físicas,
agacharse, arrodillarse o ponerse en cuclillas y subir o bajar un piso de escalera, que afectaban regular,
bastante o mucho entre el 50% y el 64% de la población. Se observó también que en un 31.8% de los
casos, su dolor le limitaba bastante o mucho a la hora de dormir. Asimismo, uno de cada 4 individuos
tenía bastante o muchos problemas para levantarse o sentarse a causa de su dolor. Otras actividades
básicas, como lavarse, bañarse o peinarse, también se vieron bastante afectadas por el dolor.
Al analizar el impacto del dolor sobre la esfera mental y laboral en el sujeto que lo padece, se
observó que un 32.2% se sentía bastante o muy triste y un 29.3% se sentía bastante o muy ansioso o
angustiado. Un 24.4% había necesitado pedir una baja laboral y un 12% había dejado o perdido el
trabajo a causa de su dolor.
Diferencias según sexo, edad y nivel educativo
En el análisis de las características del dolor según sexo, se observó que el porcentaje de mujeres
con más de una localización dolorosa era mayor que el de hombres (49.2% vs. 33.7%). Asimismo, des-
taca que, mientras que en los hombres la localización más frecuente del dolor fue en la espalda (35%),
en las mujeres se localizaba preferentemente en las extremidades y/o articulaciones (38.3%). También
se observó que un mayor porcentaje de mujeres (16% vs. 7.6% en hombres) calificaron su dolor como
“insoportable”.
Respecto al impacto del dolor en el individuo según sexo, se observó que las mujeres eran las
que en mayor proporción afirmaron sentirse muy tristes y muy angustiadas a causa de su dolor.
En el análisis de las limitaciones al realizar actividades de la vida diaria a causa del dolor destacó
que una mayor proporción de mujeres, en comparación con los hombres, afirmaron que sus dolores
les afectaba al menos un poco a la hora de dormir, al tener relaciones sexuales y al realizar tareas do-
mésticas. Por el contrario, una mayor proporción de hombres afirmaron tener problemas a la hora de
realizar su trabajo fuera del hogar.
En el análisis de los resultados según edad se observó que la duración del dolor aumentó en
función de la edad, desde 8.6 años en personas de 18 a 44 años hasta 12.7 en personas de 65 o más
años. De la misma manera se observó un mayor porcentaje de dolor generalizado y de dolor articular
y/o en extremidades en los encuestados de más edad. Sin embargo, no se observaron diferencias ni
en la intensidad del dolor ni en el número de localizaciones del dolor. En cuanto al impacto del dolor
en el ámbito laboral se observó que un mayor porcentaje de los más jóvenes (18-44 años) referían que
260
habían tenido que pedir bajas laborales a consecuencia del dolor en comparación con los individuos
entre 45-64 años.
Con respecto a las limitaciones en las actividades de la vida diaria, se observó que las personas
de 65 o más años presentaban más dificultades que los más jóvenes a la hora de realizar actividades
que implicaran movimiento o esfuerzo, como realizar tareas domésticas, agacharse, arrodillarse o po-
nerse en cuclillas o subir o bajar un piso de escaleras sin ayuda. Por el contrario, el sueño se vio menos
afectado a causa de su dolor en comparación con los más jóvenes.
En las diferencias entre el nivel de estudios de los pacientes, en general, se observó que las per-
sonas con mayores niveles de estudio referían estar menos limitadas y que un porcentaje menor de las
personas sin estudios pidieron bajas laborales en comparación con los individuos con mayores niveles
educativos.
4. IMPACTO DEL DOLOR EN EL ENTORNO FAMILIAR Y SOCIAL

Perspectiva del paciente
Del total de pacientes entrevistados, 47.2% estimó que su dolor afectaba a la familia, conside-
rando que sus familiares se encontraban tristes o con cambios de humor (50.7%), nerviosos o con
discusiones frecuentes (36.4%), y que tenían trastornos del sueño (27.3%) a causa del dolor. Asimismo,
el 32.9% de ellos consideraba que alguno de sus familiares había tenido que abandonar o modificar
las actividades de ocio, y 12.2% refería que alguno de sus familiares había tenido que dejar o había
perdido el trabajo a causa de su dolor. Por lo general, los pacientes estaban satisfechos o muy satisfe-
chos (77.4%) con la ayuda que recibían de sus familiares y un 21.7% refirieron que sus relaciones con
amigos eran menores a causa del dolor.
En el análisis por sexo, los hombres referían con más frecuencia que las mujeres algunos de los
efectos del dolor analizados, concretamente que sus familiares sufrían alteraciones del sueño, habían
tenido que dejar o habían perdido el trabajo, o que se habían presentado problemas económicos en la
familia a causa del dolor.
Asimismo, se observaron diferentes opiniones según la edad de los encuestados, siendo los pa-
cientes más jóvenes los que opinaban con mayor frecuencia que sus familiares estaban nerviosos a
causa de su dolor, y que se habían modificado las actividades de ocio en la familia consecuentes a su
dolor. En el efecto del dolor sobre la relación del encuestado con sus amigos se observó una ligera
tendencia de los de mayor edad a relacionarse menos o perder la relación con sus amigos a causa del
dolor.
Con respecto al nivel de estudios, en general, los pacientes con estudios primarios tenían una
visión más negativa sobre el efecto del dolor en la familia que los universitarios, especialmente al per-
cibir que sus familiares estaban tristes y nerviosos.
Perspectiva del familiar
La encuesta al familiar fue respondida por 167 personas, siendo la distribución por sexo 49.1%
hombres y 50.9% mujeres; con 48.6 años de edad media (DE: 17.87), y de los que 39.5% tenían estudios
superiores (formación profesional/ estudios universitarios).
De los familiares estudiados, 77.9% consideraba que el dolor afectaba al entorno familiar en
mayor o menor medida. Obteniéndose que encontrarse tristes (56.3%) o haber modificado actividades
de ocio (47.1%) fueron los problemas más destacados por los encuestados, a pesar de que un 39.8% de
261
ellos pensaba que su familiar casi siempre afrontaba el dolor de manera adecuada.
A diferencia de los pacientes, en los familiares se observó que las mujeres percibían con mayor
frecuencia que los hombres la tristeza o cambios de humor, la pérdida o el abandono del trabajo y los
problemas económicos familiares, asociados a la presencia de un enfermo con dolor crónico en la
familia. Al igual que en el grupo de pacientes, los familiares de edades comprendidas entre los 18 y 44
años, y los que tenían menor nivel educativo, percibían un mayor impacto familiar del dolor.
Perspectiva del familiar-cuidador principal del paciente
De los 167 familiares entrevistados, el 21.6% eran cuidadores principales de algún familiar que
presentaba dolor. De éstos, había un mayor porcentaje de mujeres cuidadoras que de hombres (66.7%),
tenían una edad media de 53.4 años (DE: 20.10) y 66.6% no tenían ningún estudio o tenían estudios
primarios o secundarios.
De estos cuidadores, el 83.4% consideraba que el dolor afectaba a la familia de alguna manera
y el 58.3% referían que le afectaba bastante o mucho. Las mujeres señalaban más frecuentemente
tristeza, nerviosismo, sueño alterado, abandono o pérdida del trabajo y problemas económicos en el
núcleo familiar a causa del dolor, y el grupo más joven (18-44 años) refería con más frecuencia que los
familiares habían tenido que dejar o perder el trabajo a causa del dolor (63.6%). Por otro lado, los cui-
dadores con niveles de estudios superiores opinaban con mayor frecuencia que sus familiares siempre
afrontaban el dolor de manera adecuada.
En lo que respecta a las preguntas relacionadas con las consecuencias del cuidado, cabe destacar
que un alto porcentaje de cuidadores (83.3%) opinaba que había empeorado su salud como conse-
cuencia del cuidado. El 33.3% creía que había empeorado bastante su estado de ánimo, y el 33.4%
referían que su vida social se había visto afectada bastante o mucho por cuidar del familiar. Asimismo,
el 22.2% de ellos describía que no tenía tiempo para sí mismo, aunque la mayoría estaba satisfecho o
muy satisfecho (72.8%) con la ayuda que prestaban.
Diferencias entre la percepción de pacientes y familiares
Al comparar el impacto del dolor en el entorno familiar según la percepción del paciente, del
familiar no cuidador y del familiar cuidador, se observó que existían diferencias entre la percepción
de unos y otros. Observamos que el porcentaje de cuidadores que perciben un impacto negativo del
dolor en la familia es mayor que en el resto, 83.3%, siendo el 76.3% en los familiares no cuidadores y
el 47.7% en los pacientes.
Analizando el impacto del dolor en la familia en situaciones específicas (estados de ánimo, sue-
ño, actividad social o laboral y situación económica), se observa que sigue habiendo diferencias entre
lo que opinan los cuidadores, familiares y pacientes. Se obtiene en todas las situaciones que los cuida-
dores son los que perciben con mayor frecuencia que el dolor afecta en estas situaciones específicas.
Factores asociados al impacto del dolor en el entorno familiar
En el análisis de los factores asociados al impacto del dolor en el entorno familiar se obtuvo que
el riesgo de percibir que el dolor afectaba a la familia bastante o mucho fue mayor con respecto a per-
cibir que afectaba poco o regular, cuando el paciente y los familiares percibían que los familiares esta-
262
ban tristes o con cambios de humor a causa de la presencia del dolor en la familia y también cuando
percibían que los familiares modifican sus actividades de ocio, y además este riesgo era mayor cuando
los familiares percibían alteraciones del sueño en la familia.
5. SISTEMA SANITARIO: USO Y SATISFACCIÓN

En los resultados obtenidos en la utilización del sistema sanitario en los sujetos con dolor destaca
que el 92.9% de los individuos había consultado alguna vez a un profesional sanitario a causa del dolor,
con un número medio de consultas en el último año de 3.5. En el 87.7% de los casos, el profesional
consultado pertenecía al sistema sanitario público, en su mayoría un médico general o un especialista
(95%), y solo el 4% consultaba a un médico de Unidad de Dolor. Además, un 69.2% de los individuos
tomaba en el momento de la encuesta algún tratamiento para el dolor, habiéndoselo recomendado un
médico en la mayoría de los casos (94.2%).
Los encuestados se mostraron, en general, satisfechos o muy satisfechos con la atención recibida
(67.3%) y con la información recibida (63.8%); incluso un 88.6% de los sujetos referían que la atención
había sido igual o mejor que la esperada y el 70% de los individuos afirmó sentirse comprendido por
el sistema sanitario.
Diferencias según sexo, edad y nivel educativo
No se encontraron diferencias según sexo en el uso del sistema sanitario ni la satisfacción con
éste.
Con respecto a la edad, se observó que, mientras que sólo un 9.8% de los individuos de mayor
edad (≥65 años) y un 7.9% de personas de mediana edad (45-64 años) acudían a la asistencia sanitaria
privada a causa del dolor, el 21.2% de los jóvenes utilizaban este tipo de prestción sanitaria.
Según el nivel educativo se observó que el número medio de visitas al médico en personas sin
estudios y con estudios de FP fueron superiores a 4, mientras que en estudios primarios fue de 2.8.
No obstante, las principales diferencias se observaron en la satisfacción con la atención e información
recibidas. En este sentido, las personas con mayor nivel de estudio valoraron de forma más positiva
estos aspectos.
Factores asociados al número de consultas a un profesional sanitario a
causa del dolor
Según el análisis de las variables asociadas al número de consultas realizadas a un profesional

sanitario a causa del dolor, se observó que a mayor duración del dolor, se realizaban menor número
de consultas médicas y cuando las personas dejaban o perdían el trabajo a causa del dolor, cuando el
dolor afectaba a la familia o cuando se tomaba tratamiento, se acudía más veces a consulta. El nivel de
estudio de los sujetos aunque no tuvo una relación lineal con la frecuentación sanitaria, mostró que las
personas con nivel de estudios secundarios acudían a consulta menos que los que no tenían estudios.
Factores asociados a la satisfacción con la atención recibida
En el análisis de las variables asociadas a la satisfacción de los individuos encuestados con la

atención recibida por el personal sanitario, se obtuvo que los sujetos que presentaban dolor de cabeza
estaban menos satisfechos con esa atención con respecto a los pacientes con un dolor generalizado;
y los individuos que se sentían triste a causa del dolor también estaban menos satisfechos con la
atención del personal sanitario.
263
Capítulo LI. Factores Cognitivos en

el Dolor Crónico.
Dña. Begoña Ojeda Ballesteros.
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA.

El dolor crónico, constituye un problema importante de salud que afecta a una parte importante
de la población (1). Nuestro grupo, en un reciente trabajo llevado a cabo en una muestra represen-
tativa de la población general española ha obtenido una prevalencia de dolor de más de 3 meses de
duración de 16.6% (2). El dolor, particularmente el crónico, no solo se percibe como una experiencia
sensorial, también incluye un importante componente emocional derivado de la puesta en marcha de
un complejo proceso cognitivo (3). Este proceso emocional-cognitivo es el responsable, en muchas
ocasiones, de la propia cronificación del dolor como así ha sido demostrado en estudios recientes de
neuroimagen (4).
Si bien en los últimos tiempos se ha avanzado considerablemente en el diagnóstico y tratamien-
to del dolor, también es cierto que este avance se ha debido al abordaje del problema de una forma
multidisciplinar, afrontando tanto el componente sensorial como el emocional (la IASP define el dolor
como una experiencia sensorial y emocional (5)). Este abordaje multidisciplinar incluye el abordaje
psicológico para lo que resulta imprescindible contar con herramientas evaluativas sensibles a la fun-
ción cognitiva implicada en el proceso de dolor crónico.
La importancia de los aspectos cognitivos en dolor crónico.
En situaciones de dolor crónico se produce un reajuste mental de trascendencia en la vida de los
individuos que lo padecen. En efecto, en estas situaciones se adaptan los procesos cognitivos que el ce-
rebro utiliza para manejar información, tales como los procesos relacionados con orientación, lengua-
je, comprensión, memoria, atención, percepción, concentración y praxis, entre otros. En situaciones
de dolor crónico se cambian esquemas cognitivos, es decir se produce un cambio en los circuitos que
permiten clasificar y ordenar la información, así como el conocimiento que se ha ido acumulando a
través de experiencias pasadas. En definitiva se modifica el “producto cognitivo”, es decir, se modifica
el resultado final del procesamiento de la información (6), particularmente las estrategias de afronta-
miento y la conducta cotidiana.
Todos estos cambios, se traducen en una conducta alterada que, a su vez, vuelve a repercutir en
el procesamiento de la información y en la afectación que el dolor crónico produce (7,8).
La tendencia a cometer errores cognitivos en esta población (quejas cognitiva) se ha asociado
tanto a dificultades emocionales como a variables relacionadas con el dolor (15). En una revisión
realizada sobre este tema, Esteve y cols. (16) agrupan las distintas formas de explicar los déficits de
memoria en pacientes con dolor crónico en cuatro categorías: a) alteraciones de memoria como efecto
secundario de la medicación dirigida al control del dolor y de otra medicación coadyuvante; b) altera-
ciones de memoria como un síntoma más del estado depresivo que es frecuente en los pacientes con
dolor crónico; c) los problemas de memoria como parte de problemas generales de procesamiento de
la información y d) los problemas de memoria como consecuencia de alteraciones en el mecanismo
atencional.
La importancia e interés de la valoración psicológica-cognitiva en dolor crónico.
Recientemente, dada evidencia procedente de estudios que avalan que el dolor se asocia a un
264
deterioro de la función cognitiva, ha habido un creciente interés por incluir la evaluación cognitiva
dentro de la valoración multidisciplinar del dolor crónico. Parece que a largo plazo, estos problemas
cognitivos van aislando al paciente, favoreciendo un cuadro de sintomatología afectiva negativa, es-
pecialmente de depresión y ansiedad (12), que a su vez favorecen el mantenimiento del proceso do-
loroso. Es por ello que identificar estas alteraciones y aplicar un correcto tratamiento parece tener un
efecto favorable en la evolución clínica del dolor.
Creemos que disponer de un instrumento válido y fiable para detectar deterioro cognitivo (DC)
en pacientes con dolor crónico es necesario ya que su aplicación rutinaria permitiría su utilización
como medida de monitorización clínica y de resultados de intervenciones terapéuticas particularmen-
te psicológicas. Para ello, nos propusimos validar el cuestionario Test Your Memory (TYM) (28), en
pacientes con dolor crónico y, a partir de esta información, analizar los factores asociados al deterioro
cognitivo en los pacientes.
OBJETIVOS
1. Adaptación transcultural de la escala Test Your Memory (TYM).
2. Validación del cuestionario en pacientes con dolor crónico de tres causas distintas: dolor
musculoesquelético, neuropático y fibromialgia.
3. Evaluación y variables asociadas a la función cognitiva en pacientes con dolor crónico de
tres causas distintas: dolor musculoesquelético, neuropático y fibromialgia.
Adaptación transcultural de la escala Test Your Memory (TYM) (31).

Fundamento y objetivo: El Test Your Memory (TYM) es una escala que valora deterioro cogniti-
vo leve (DCL) con mejores resultados psicométricos que el Mini-Mental State Examination (MMSE).
El objetivo de este trabajo fue traducir y adaptar al castellano una versión conceptualmente equiva-
lente del TYM.
Sujetos y método: Traducción-retrotraducción de la escala complementada con metodología
cualitativa y prueba piloto en 42 españoles sanos de distintas edades, para evaluar la correcta com-
prensión del cuestionario.
Resultados: Un 54% de los ítems no presentaron dificultad en la adaptación, un 27% mostraron
dificultad media y un 18% mayor dificultad. Se realizaron algunas adaptaciones por motivos cultura-
les, gramaticales y conceptuales. La prueba piloto demostró una buena comprensión del cuestionario.
Conclusiones: Una vez valorada psicométricamente, esta escala podría ser un instrumento
útil para detectar DCL en población española, solventando aquellas necesidades no cubiertas por el
MMSE.
Validación del cuestionario en pacientes con dolor crónico de tres

causas distintas: dolor musculoesquelético, neuropático y fibromial-
gia.
Antecedentes y objetivo. El paciente con dolor crónico a menudo se queja de dificultades cogni-
tiva. Este estudio se centró en analizar las propiedades psicométricas de la prueba Test Your Memory
(TYM) en pacientes con dolor crónico de tres orígenes distintos.
Método. Estudio transversal llevado a cabo en 72 controles y 254 pacientes con dolor: 104 neu-
ropáticos (NP), 99 musculoesqueléticos (MSK) y 51 fibromialgia (FM). La validez de constructo del
265
TYM fue evaluada utilizando el Mini Mental State Examination (MMSE), la escala de ansiedad y
depresión (HADs), el Index 9 de sueño de la escala MOS, y el componente mental y físico del SF-12.
Además la EVA para la intensidad de dolor y el tiempo de duración del mismo. Se halló el α de Cron-
bach para la sensibilidad de la prueba, y un análisis factorial exploratorio para su estructura.
Results. No hubo ítems perdidos en las respuestas de ningún sujeto del estudio. El α de Cronbach
fue de 0.66 para la escala total, y la mejor solución factorial identificó 8 factores (varianza explicada
53.3%), estructura muy cercana a la original. Después de ajustar el TYM por factores de confusión,
los resultados de la prueba estuvieron correlacionados con los niveles de ansiedad (-0.50; p<0.001) y
depresión (-0.52; p<0.001), con la calidad del sueño (-0.49; p<0.001), y el componente físico (0.49;
p<.001) y mental del SF-12 (0.55; p<.001). Además, como se estableció en las hipótesis de constructo,
las puntuaciones del TYM se distinguieron entre el grupo dolor vs. no dolor, sueño óptimo/no ópti-
mo, categorías de la intensidad de dolor, y presencia o ausencia de ansiedad y/o depresión.
Conclusión. El instrumento TYM es una prueba válida y fiable para valorar la función cognitiva
en pacientes con dolor crónico. Además es fácil y rápida de administrar y, por lo tanto, tendrá un valor
añadido para su uso en el contexto clínico.
Evaluación y variables asociadas a la función cognitiva en pacientes

con dolor crónico de tres causas distintas: dolor musculoesqueléti-
co, neuropático y fibromialgia.
Objetivo. Evaluar el estado cognitivo de pacientes con dolor crónico de distinto origen, así como
compararlo con un grupo control sin dolor. Además fueron analizadas aquellas variables relacionadas
con el dolor que tuvieron mayor impacto en la función cognitiva.
Método. Se utilizó el TYM (puntuaciones de 0 a 50, donde valores más bajos indicaron mayor
deterioro cognitivo) en una muestra de 254 pacientes con dolor crónico: 104 neuropáticos (NP), 99
musculoesqueléticos (MSK) y 51 fibromialgia (FM), y se compararon los resultados con 72 pacientes
sin dolor. Para evaluar el efecto de la intensidad y duración del dolor, el estado ansioso-depresivo, la
calidad y cantidad de sueño y la calidad de vida sobre la función cognitiva, se analizaron modelos de
regresión linear en cada grupo de dolor.
Resultados. Las puntuaciones más bajas en el TYM fueron registradas en los pacientes con do-
lor, aunque no hubo diferencias en las medias de los tres grupos (NP, MSK y FM). Sin embargo, sí
hubo diferencias en las variables que afectaron a cada grupo. Los modelos revelaron el efecto negativo
de la depresión sobre la función cognitiva, especialmente en FM. En el grupo NP la duración del dolor
tuvo un efecto negativo sobre la función cognitiva (mayor duración peor función cognitiva), y en la
FM, fue la intensidad del dolor.
Conclusión. Los resultados sugieren la importancia de valorar la función cognitiva, deteriorada
en pacientes con dolor, prestando especial atención a su origen para poder centrar los esfuerzos tera-
péuticos en aquellas variables que mayor repercusión puedan tener en cada caso.
REFERENCIAS.
(1) Langley PC, et al. The prevalence, correlates and treatment of pain in Spain. J Med Econ
2011;14(3):367-380.
(2) Dueñas M. Prevalencia de dolor crónico y factores asociados en la población general
española. Efecto sobre el entorno familiar y consecuencias sobre el sistema sanitario. Tesis de
Doctorado. Universidad de Cádiz 2013.
266
(3) Moriarty O, et al. The effect of pain on cognitive function: a review of clinical and preclini-
cal research. Prog Neurobiol 2011 Mar;93(3):385-404.
(4) Hashmi JA, et al. Shape shifting pain: chronification of back pain shifts brain representation
from nociceptive to emotional circuits. Brain 2013 Sep;136(Pt 9):2751-2768.
(5) Merskey H, et al. Classification of chronic pain, Task Force on Taxonomy. International
Association for the Study of Pain 1994:210-213.
(6) Sitges C, et al. Abnormal brain processing of affective and sensory pain descriptors in chro-
nic pain patients. J Affective Disord 2007;104(1-3):73-82.
(7) Flor H. Brain changes related to chronic pain: Implications for stimulation treatment. J
Pain Manag 2009;2(3):223-229.
(8) Nieto R, et al. Changes in pain-related beliefs, coping, and catastrophizing predict changes
in pain intensity, pain interference, and psychological functioning in individuals with myoto-
nic muscular dystrophy and facioscapulohumeral dystrophy. Clin J Pain 2012;28(1):47-54.
1-8, 12, 15, 16, 28.
(12) Dufton BD. Cognitive failure and chronic pain. Int J Psychiatry Med 1989;19(3):291-297.
(15) Castel A, et al. Cognitive performance and memory complaints in chronic patients: with
fibromyalgis versus without fibromyalgia. Rev Soc Esp Dolor 2008;15(6):358-370.
(16) Esteve MR, et al. Memory disorders in patients with chronic pain. Rev Soc Esp Dolor
2001;8(2):119-127.
(28) Brown J, et al. Self administered cognitive screening test (TYM) for detection of Alzhei-
mer’s disease: cross sectional study. BMJ 2009;338.
(31) Ojeda B, et al. Translation and adjustment into Spanish language of the screening tool for
mild cognitive impairment. Med Clin (Barc) 2012 Apr 21;138(10):429-434.
267
Capítulo LII. El Ácido hialurónico

en el tratamiento del dolor
articular.
D. Miguel Ángel Caramés Álvarez
INTRODUCCIÓN:
El Ácido Hialurónico (AH), también denominado hialuronato, es un polisacárido glucosami-

noglicano no sulfurado, distribuido ampliamente en el cuerpo humano. Está constituido por cadenas
de carbohidratos, disacáridos de N-acetilglucosamina y ácido glucurónico. Estas cadenas forman es-
pirales que tienen la propiedad de retener grandes cantidades de agua y extenderse, ello les confiere la
facultad de contribuir a la lubricación y amortiguación de golpes en las articulaciones. Su peso mole-
cular medio es de unos 4 millones de Da (1,2).
Extructura molecular del disacárido de N-ace-

tilglucosamina y ácido glucurónico
Fue descubierto en el humor vítreo del ojo bovino en 1934, aunque no fue hasta los años 70
cuando comenzó su uso médico, inicialmente en oftalmología y posteriormente en cirugía plástica,
cirugía general, dermatología, medicina estética y traumatología.
El AH forma parte del tejido conectivo y del líquido sinovial, siendo especialmente abundante
en el cordón umbilical, el cuerpo vítreo, la piel y el cartílago; tejidos en los que el ácido hialurónico
juega un papel importante. El AH contenido en el líquido sinovial es sintetizado y segregado por las
células del propio líquido sinovial, fibroblastos y condrocitos. Las funciones que se le atribuyen al AH,
además de la lubricación o amortiguación de golpes, se explican a través de mecanismos como el an-
tiinflamatorio, anabólico, analgésico y condroprotector (1,3,4).
El uso de AH en forma de inyecciones intraarticulares en pacientes con artrosis de rodilla fue la
primera indicación en Traumatología y Cirugía Ortopédica, desarrollándose a principios de los años
90 bajo el concepto de Viscosuplementación propuesto por Balazs. La finalidad de este tratamiento es
conseguir un efecto lubricante, mecánico y bioquímico en la articulación afectada de artrosis, buscán-
dose la obtención de un alivio, al menos parcial, de los síntomas dolorosos y una mejoría en la función.
En los últimos años las infiltraciones con AH se han extendido a otras articulaciones, como el tobillo,
la cadera, el hombro, pequeñas articulaciones de la mano, la articulación témporomandibular o las
268
articulaciones facetarias (3,4).
El AH se obtiene de fuentes naturales, sobre todo de la cresta de gallo, pero también de la aleta
de tiburón, articulaciones de vacas y otras fuentes animales, o mediante técnicas de bioingeniería por
procesos de fermentación bacteriana. Se han desarrollado sistemas de enlaces o estabilización ( AH
Reticulado) para mejorar la viscosidad y disminuir la degradación o frenarla y derivados como los
hialanos.
El AH para uso intraarticular ( viscosuplementación y aplicación artroscópica ) se presenta en
jeringas precargadas que suelen contener la sal sódica del AH en forma de solución acuosa estéril y
apirógena. En España hay comercializados numerosos preparados de diferentes orígenes, aunque la
mayoría son biotecnológicos, con volúmenes comprendidos entre 0,7 y 10 mililitros, concentración
de 0,5, 1 o 2% y peso molecular desde 500 hasta 2.400 kilodaltons. Los preparados para infiltración
intraarticular (viscosuplementación ) suelen presentarse en volúmenes de 1 a 3 ml. y concentraciones
del 1 ó 2%. La mayor parte están comercializados como “productos sanitarios” , no como “medica-
mento”. En la siguiente tabla vemos las características de algunas de las presentaciones comercializa-
das en España (3,4).
Los preparados de AH comercializados en España son, en general, considerados de bajo peso

molecular (por debajo de 2.000.000 de daltons), hablándose de alto peso molecular cuando superan
los 6.000.000 de daltons, como es el caso del Synvisc ®, que contiene hilanos, productos derivados del
AH (2).
La Degradación del AH tiene lugar en los tejidos que rodean la articulación por la misma vía
metabólica que el AH endógeno, se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones. Su tiempo de
eliminación del líquido sinovial parece ser muy diferente según la presentación, así en la ficha técnica
del Hialán se habla de 2 ó 3 días y en el caso del Durolane de 4 semanas (1,3,4).
Existen también preparados orales de AH, comercializados como condroprotectores.
269
MECANISMO DE ACCIÓN DEL AH.

En las articulaciones artrósicas se han demostrado cambios en el volumen y las características
del líquido sinovial, como el incremento de los radicales libres, de citoquinas inflamatorias o enzimas
proteolíticos. Diversos cambios inflamatorios conducen al incremento de la permeabilidad para el
AH y como consecuencia de todo ello finalmente se produce una disminución de la concentración de
AH y de su peso molecular. Algunos estudios demuestran que citoquinas como la Interleucina 1β o el
Factor de Necrosis Tumoral α, además de dañar directamente el cartílago articular, estimulan la AH
Sintetasa con el acúmulo inicial del AH y posteriormente su fragmentación (2,5).
Se han propuesto y defendido múltiples mecanismos de acción por los cuales el AH frenaría los
cambios degenerativos en las articulaciones artrósicas y mitigaría el dolor relacionado con éstos, entre
ellos los siguientes (2,4,5,6):
Modulación de los mediadores de la inflamación: Diversos estudios han demostrado la dis-
minución inducida por el AH de la producción de interleucinas o del factor de necrosis tumoral. La
producción de PGE² inducida por IL-1α también se vio disminuida por el AH.
Efecto antioxidante: En pacientes infiltrados con AH se ha comprobado la reducción del óxido
nítrico, compuesto que disminuye la síntesis de protaglandinas y colágeno tipo II.
Efecto remodelador de los tejidos.
Efecto directo antinociceptivo mediante la disminución de la síntesis de bradiquinina y sustancia
P.
Protección del condrocito inhibiendo la apoptosis acelerada en la osteoartrosis.
Inhibición de la producción de metaloproteasas implicadas en la evolución de la artrosis.
Inhibición de la degradación y estímulo de la síntesis de proteoglicanos del cartílago articular.
MODO DE EMPLEO.
Antes de efectuar la técnica de inyección se descartarán todas las posibles causas de contrain-
dicación, como trastornos de la coagulación, infección en la zona de punción, infección sistémica,
infección articular, inflamación aguda, hipersensibilidad conocida al principio activo o a las proteínas
procedentes de aves o condrocalcinosis (posibilidad de crisis aguda). Valoraremos la relación benefi-
cio/riesgo en casos de estasis venosa o linfática. No está demostrada su seguridad en mujeres embara-
zadas, en periodo de lactancia o en niños.
La técnica de inyección articular no variará respecto a la que se efectúe para cualquier tipo de
infiltración intraarticular. Se utilizará la ecografía o el control fluoroscópico para articulaciones pro-
fundas como la de la cadera. Se recomienda pinchar con una aguja 18 a 22 G en condiciones de asepsia
y evitando los desinfectantes que contengan sales amónicas cuaternarias, como el cloruro de benzal-
conio o de etilbencilo, pues pueden hacer precipitar el AH. Se aspirará y de existir derrame articular
hemos de vaciarlo, comprobando que el líquido sinovial extraído no presenta características que ha-
gan sospechar la existencia de infección. Calentaremos el fármaco hasta la temperatura ambiente y no
mezclaremos el AH con otros productos, aunque puede utilizarse un pequeño volumen de contraste
(1 ml) para comprobar la adecuada localización de la aguja dentro de la articulación.
El volumen a inyectar dependerá de la articulación a tratar: 2 – 3 ml. para articulaciones gran-
270
des (rodilla, cadera u hombro), 1 – 2 ml. para articulaciones medianas (codo o tobillo) y 1 ml. para
articulaciones pequeñas (témporo mandibular, facetaria o trapecio metacarpiana). La ficha técnica del
Synvisc-One recomienda un volumen de 6 ml en la articulación de la rodilla. El contenido de cada
jeringuilla se utilizará para un solo uso.
Tras la inyección se movilizará pasivamente la articulación para garantizar la adecuada distri-
bución intraarticular del producto. Recomendaremos reposo relativo las primeras 48 horas tras la
administración del AH.
La periodicidad de administración dependerá de la presentación elegida, siendo recomendada
la inyección única (Durolane o Synvisc) o de 3 o 5 infiltraciones separadas por una semana (Adant e
Hyalgán respectivamente). En general no se recomienda el repetir la infiltración hasta transcurridos al
menos 6 meses. La jeringuilla precargada de AH ha de ser conservada a temperatura inferior a 25 – 30
grados y nunca se congelará (2,3,4).
EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN INTRAARTICU-

LAR DEL AH.
Aunque la inyección intraarticular de AH se ha utilizado y se utiliza en múltiples articulaciones,
es en la articulación de la rodilla donde se centra la mayor parte de la experiencia derivada de los
tratamientos efectuados y, como consecuencia de ello, la mayoría de los trabajos sobre la eficacia y
seguridad de esta técnica están referidos a esta articulación. Los trabajos publicados en los últimos 10
años sobre la viscosuplementación con AH en la articulación de la rodilla son abundantes, superan-
do el centenar, e incluyen varias revisiones sistemáticas y metaanálisis a los que haremos referencia a
continuación.
En1995 Adams publicó un ensayo multicéntrico sobre 102 pacientes que tomaban AINEs por
osteoartrosis de rodilla (6b). Los pacientes fueron distribuidos en 3 grupos:
Continuaron con AINEs y se le practicaron 3 artrocentesis de rodilla,
Interrumpieron los AINEs y se inyectó intraarticularmente Hylan GF 20 semanalmente y du-
rante tres semanas,
Continuaron con AINEs y además de inyectó el AH.
Se evaluó el nivel de dolor y la función en las semanas 1, 2, 3, 7, 12 y 26.
El estudio concluye que la viscosuplementación con Hylan GF 20 fue al menos tan bueno o
mejor que el tratamiento continuado con AINEs y los resultados a las 26 semanas de los grupos que
recibieron AH fueron significativamente mejores que el grupo de AINEs sólos.
Modawal publica en 2.005 un metaanálisis (7) sobre un total de 11 ensayos aleatorizados, doble
ciego y controlados con placebo, encontrando las siguientes diferencias en la Escala Visual Analógica
(EVA):
Semana 1 5- 7 8 - 12 15 - 22
Diferencia en EVA 4,4 17,7 18,1 4,4
Intervalo de Confianza 1,1 – 7,2 7,5 – 28,0 6,3 – 29,9 -15,3 – 24,1
El autor concluye que el AH es moderadamente eficaz entre las 5 y las 10 semanas en la reduc-
ción del dolor articular.
Bellamy publica otro metaanálisis (8) en 2.006 en el que valora 76 trabajos simple o doble ciego
271
y comparados con placabo (40 trabajos), corticoesteroides intraarticulares (10), AINEs (6), terapias fí-
sicas o ejercicio (5), artroscopia (2), tratamiento convencional (2) u otro AH (15). Entre los resultados
ofrecidos destaca la eficacia del AH frente al placebo con una mejoría del dolor, especialmente marca-
da entre las semanas 5 a 13, de entre el 28 y el 54%. La función mejoraría entre el 9 y el 32%. Compa-
rativamente con los pacientes tratados con AINEs la eficacia fue similar y frente a los sometidos a in-
filtraciones con corticoesteroides parece existir un efecto más duradero en los pacientes tratados con
AH. El autor concluye que este análisis apoya el uso del AH en el tratamiento de la artrosis de rodilla.
Entre 2.003 y 2.006 se publicaron otros 4 metaanálisis (9): Lo en 2.003, Wang en 2.004, Arrich en
2.005 y Medina en 2.006. En todos ellos, excepto en el de Arrich, se determina que el AH es modera-
damente superior al placebo, aunque no más allá de las 30 semanas en el mejor de los casos, habiendo
grandes diferencias en el tiempo máximo de eficacia entre los diferentes estudios. Los efectos adversos
son escasos y leves. Arrich sin embargo concluye que el AH es clínicamente inefectivo y se puede aso-
ciar con mayor riesgo de efectos adversos que el placebo.
En la revisión sistemática/metaanálisis de Campbell (9) publicada en 2.007 trata de buscar expli-
cación a las diferencias de valoración plasmadas en los 6 metaanálisis previamente comentados. Plan-
tea que estos 6 metaanálisis eligieron un número x de estudios a valorar de un total de 57 pero, al ser
muy diferentes los criterios de inclusión, el pool de trabajos seleccionado fue muy diferente para cada
uno. Por otro lado los tiempos de valoración, las técnicas de medida de resultados y los análisis esta-
dísticos también fueron muy discordantes. Todo ello explica los resultados heterogéneos; no obstante
concluye que hay un probable moderado beneficio en la terapia con AH, con un bajo riesgo de daño.
Tamaño del efecto 95% I.C.

AH semana 4 0,3 0,17 – 0,45
AH semana 8 0,46 0,28 – 0,65
AH semana 24 0,21 0,10 – 0,31
Paracetamol 0,13 0,04 – 0,22
AINEs 0,29 0,22 – 0,35
Inhibidores de la COX 2 0,44 0,33 – 0,55
En el año 2.011 Bannuru (10) publica un nuevo metaanálisis en el que incluye 54 trabajos
que suman un total de 7.545 pacientes. El tamaño del efecto encontrado en las semanas 4, 8 y 24
tras las infiltraciones con AH y los Intervalos para un 95% de confianza son los siguientes:
Se incluyen los tamaños del efecto e intervalos de confianza del paracetamol, AINEs e inhibido-
res de la COX 2 publicados en otros trabajos.
Se considera tamaño del efecto clínicamente relevante, aunque pequeño, a partir de 0,2, efecto
medio a partir de 0,5 y efecto grande a partir de 0,8.
Bannuru concluye que el AH es eficaz a las 4 semanas, tiene un pico de eficacia a las 8 semanas
y un efecto residual a las 24.
Rutjes en 2.012 publica una nueva revisión sistemática y metaanálisis (11) estudiando 89 tra-
bajos que involucraron a 12.667 pacientes y en la que valora los cambios en la intensidad del dolor, la
función y los efectos adversos.
En cuanto a la disminución del dolor, que fue valorada en 71 trabajos con 9.617 pacientes,
encuentra un tamaño del efecto de -0,37 (I.C. 95%: -0,46 - -0,28), que en la discusión del trabajo lo
califica como pequeño efecto y clínicamente irrelevante. Análisis estratificados revelan que la dismi-
nución del dolor fue mayor en las siguientes circunstancias: cuando el ocultamiento del pinchazo de
272
AH no fue adecuado, la valoración ciega de resultados no fue clara, el grupo tratado fue menor de 100
pacientes, el estudio fue publicado (frente a los 5 no publicados – p=0,040) y cuando el número de
inyecciones fue de 1 ó 2.
Los cambios en la función física fueron valorados en 52 trabajos y 7.904 pacientes, determinan-
do un tamaño del efecto de -0,33 (IC -0,43 - -0,22). Por último, encuentra diferencias estadísticamente
significativas con respecto al grupo placebo (p<0,05) en los efectos adversos serios, especialmente en
los trabajos con evaluación de los resultados con simple o doble ciego, fueron descritos en 14 trabajos,
afectando al 0,74% de los pacientes de los grupos AH frente al 0,57% de los grupos placebo, aprecián-
dose una diferencia estadísticamente significativa, al igual que se comprobó en los abandono y en los
efectos adversos locales y se refleja en la siguiente tabla.
Resultado en seguridad Riesgo relativo (IC 95%) Valor de p.

Serio efecto adverso 1,41 0,039
Abandonos por efectos adversos 1,33 0,040
Eventos adversos locales 1,34 / 1,26 0,001 / 0,012
Rutjes concluye diciendo que “el beneficio de la viscosuplementación en el dolor y la función

en pacientes con osteoartritis sintomática de rodilla es mínimo o inexistente. Dado el incremento de
riesgo de eventos adversos serios y eventos adversos locales, la administración de estos preparados
debe de ser interrumpida”.
En 2.013 Printz realiza una nueva revisión sistemática (12), en el que se centra en un posible
conflicto de intereses en los autores de los 48 trabajos que selecciona. Comprueba que 17 trabajos
fueron financiados por la industria y 31 no lo fueron. En ningún estudio financiado por la industria se
exponen conclusiones desfavorables, mientras que en 11 de los 31 estudios no financiados se determi-
na que el AH no es más efectivo que el placebo.
En 2.013 Trigkilidas (13) selecciona 14 trabajos de un total de 188 testados, obteniendo las si-
guientes conclusiones: hay una débil evidencia que apoya la eficacia de las infiltraciones con AH, la
evidencia de que es más eficaz que las infiltraciones con corticoesteroides es aún más débil, el pico de
efecto es a las 8 semanas de la última infiltración, posiblemente los esteroides son más efectivos que el
AH en las 4 primeras semanas, siendo el AH superior desde las 4 hasta las 8 semanas y el efecto a los
6 meses es dudoso.
Finalmente en 2.014 Maratea (14) estudia la tendencia temporal de la efectividad de las infiltra-
ciones de AH mediante la técnica de metarregresión en 68 trabajos, comprobando que con el paso del
tiempo la efectividad cada vez se pone más en duda, aconsejando el abandonar esta técnica.
La eficacia y seguridad de las infiltraciones de AH ha sido comparada con otros fármacos y téc-
nicas (15 a 18), tales como: corticoesteroides, como ya ha sido mencionado, plasma rico en factores de
crecimiento o técnicas de rehabilitación como el TENS. La infiltración de plasma rico en plaquetas o
factores de crecimiento, en auge en los últimos años, parece ser significativamente más efectiva que la
de AH, aunque con más reacciones post inyección. El TENS con electrodos de punta de plata también
parece mostrarse más efectivo que el AH intraarticular.
El AH no es un producto económico, como sí es el caso de los corticoesteroides, seguramente
por ello se han realizado análisis de costes de la viscosuplementación, viéndose por ejemplo que ésta
retrasa el implante de las prótesis de rodilla en 2,6 años de media, convirtiéndose en una intervención
costo-fectiva (19).
273
Eficacia y seguridad del AH en otras articulaciones:

Posiblemente la articulación en la que se ha utilizado más el ácido hialurónico, tras la de la
rodilla, será en la articulación de la cadera, donde se han comunicado favorables efectos, sobre todo
si la técnica de inyección se realiza con control ecográfico (20 a 23), aunque estos estudios no fueron
comparados con placebo.
En 2003 Shi publica una revisión sistemática (24) sobre 7 estudios, aleatorizados, ciegos y con-
trolados con placebo, concluyendo que hay insuficiente y consistente evidencia que apoye o rechace
el uso de hialuronato en el tratamiento de pacientes con alteraciones de la articulación témporo-man-
dibular.
En la articulación del tobillo no hay clara evidencia de eficacia, posiblemente, como plantea
Abate (25), por tratarse de una articulación compleja y varios trabajos se realizaron en articulaciones
post-traumáticas o la técnica no utilizó control radiográfico (26).
Hay trabajos no controlados que encuentran efectos positivos en la articulación trapecio-meta-
carpiana y articulaciones de la muñeca (25 y 27) y modesta o nula eficacia en las articulaciones face-
tarias lumbares (28 y 29).
CONCLUSIONES.
La heterogeneicidad de los trabajos publicados sobre la eficacia y seguridad de las infiltraciones
de AH en la rodilla, los diferentes criterios seguidos para la selección de trabajos en los metaanálisis
o revisiones sistemáticas, los resultados dispares de trabajos y metaanálisis, los posibles conflictos de
intereses y la débil evidencia de eficacia mostrada en aquellos trabajos o revisiones que la encuentran,
hacen que esta técnica haya de ser considerada ineficaz o pobremente eficaz, eficacia ésta que mala-
mente compensará los riesgos que presenta, aunque éstos sean infrecuentes y de poca importancia.
La eficacia y seguridad en otras articulaciones está por demostrar.
BIBLIOGRAFÍA.
1.- Goldberg VM, Buckwalter J, Hyaluronansinthe treatment of the osteoarthritis of the knee:
evidence for disease modifying activity. Osteoarthritis Cartilaje 2005;13:216-24.
2.-Monfort J y Benito P. El ácido hialurónico en el tratamiento de la artrosis. Reumatol Clin
2006;2(1):36-43
3.- ÁCIDO HIALURÓNICO en OSTEOARTRITIS (Informe para la Comisión de Farmacia y
Terapéutica del CHU JUAN CANALEJO). http://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/informesge-
nesis/hiarulonico_chjc_11_05.doc
4.- Fichas técnicas de Durolane®, Hyalgan® y Synvisc-One®.
5.- Egemen Ayhan, Hayrettin Kesmezacar, Isik Akgun. Intraarticular injections (corticosteroid,
hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis. World J Orthop 2014 July 18;
5(3): 351-361.
6.- Takahashi K, Goomer RS, Harwood F et al. The effect of hialuronan on chondrocyte on
matrix metalloproteinase-3 (MMP-3). Interleukin-1β and tissue inhibitor of metalloproteina-
se-1 (TIMP-1) gene expression during the development of osteoarthritis. Osteoarthritis Carti-
lage 1999;7:182-90.
274
6b.- Adams ME, Adkinson MH, Lussier AJ, Schulz JI, Siminovitch KA, Wade JP. The role of
viscosupplementation with hyalan in the treatment of osteoarthritis of the knee. A Canadian
multicenter trial comparing hylan G-F 20 alone, hylan G-F 20 with non-steroidal anti-inflam-
matory drugs (NSAIDs) and NSAIDs alone. Osteoarthritis and cartilage 1995;3(4):213-25.
7.- Modawal A, Ferrer M, Choi HK, Castle JA. Hyaluronic acid injection relive knee pain. J
Fam Pract 2005;54(9):758-67.
8.- Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for
the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;19(2):CD005321.
9.- Campbell J, Bellamy N, Gee T. Differences between systematic reviews/meta-analyeses of
hyaluronic acid/hyaluronan/hylan in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis and cartilage
2007;15:1424-36.
10.- Bannuru R, Natov N, Dasi U, Schmid C, McAlindon T. Therapeutic trajectory following
intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis – meta analysis. Osteoarthritis
and cartilage 2011;19:611-19.
11.- Rutjes A, Jüni P, Costa B, et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee. A sys-
tematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2012;157:180-92.
12.- Printz J, Lee J, Knesek M, Urquhart A. Conflict of interest in the assessment of Hyaluronic
Acid for Osteoarthritis of the knee: An updated Systematic Review. The Journal of athroplas-
ty;28:30-33.
13.- Trigkilidas D, Anand A. The effectiveness of hyaluronic acid intra-articular injection in
managing osteoarthritic knee pain. Ann R Coll Surg Engl 2013;95:545-51.
14.- Maratea D, Fadda V, Trippoli S, Messori A. Viscosupplementation inpatients with knee
osteoarthritis: temporal trend and benefits assessed by meta-regression. Eur J Orthop Surg
Traumatol 2014;24: 829-30.
15.- Leighton R, Akemark C, Therrier R et al. NASHA Hyaluronic acid vs methylprednisolone
for knee osteoarthritis: a prospective, multi-centre, randomized, non-inferiority trial. Osteoar-
thritos cartilage 2014;22:17-25.
16.- Vaquerizo V, Plasencia MA, Arribas I, Seijas R, Padilla S, Orive G, Anitua A. Comparison
of intra-articular injections of plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) versus Durolane
Hyaluronic acid in the treatment of patients with symptomatic osteoethritis: a randomiced
controlled trial. Arthroscopy 2013;29:1635-43.
17.- Filardo G, Kon E, Di Martino A, et al. Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee
degenerative pathology: study design and preliminary results of a randomized controlled trial.
BMC musculoskeletal disorders 2012;13:229.
18.- Chen W, Hsu W, Lin Y, Hsieh L. comparison of intra-articular hyaluronic acid injection
with transcutaneous electric nerve stimulation for the management of knee osteoarthritis: a
randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2.013;94:1482-9.
19.- Mar J, Romero M, Arrospide A, Fidalgo E, Soler B. Cost-analysis of viscosupplementation
with hyaluronic acid in candidate knee replacement patients with osteoarthritis. Rev Esp Cir
Ortop Traumatol 2013;57:6-14.
20.- Migliore A, Massafra U, Bizzi E et al. Intra-articular injection of hyaluronic acid (MV
1.500-2.000 kDa;HyalOne) in syntomatic osteoarthritis of the hip: a prospective cohort study.
Arch Orthop Trauma Surg 2.011;131:1.677-85.
21.- Paoloni M, Di Sante L, Dimaggio M, et al. Kinematic and kinetic modifications in wal-
king of hip osteoarthritis patients indiced by intra-articular injections of hyaluronic acid. Clin
Biomech 2012;27:661-5.
22.- Battaglia M, Guaraldi F, Vannini F et al. Efficacy of ultrasound-guided intraarticular
injection of patelet-rich plasma versus hyaluronic acid for hip osteoarthritis. Orthopedics
2.013;36:1.501-8.
275
23.- Migliore A, Tormenta S, Lagana B, et al. Safety of intra-articular injection of hyaluronic

acid products by ultrasound guidance: an open study from ANTIGE register. Eur Rev Med
Pharmacol Sci 2.013;17:1.752-9.
24.- Shi Z, Guo C, Awad M. Hyaluronatefor temporomandibular joint disorders. Cochrane
Database Syst Rev 2003;(1)CD002970.
25.- Abate M, Schiavone S, Salini V. Hyaluronic acid in ankle osteoarthritis: why evidence of
efficacy is still lacking ?. Clin Exp Rheumatol 2012;30:277-81.
26.- Lucas J, Darcel V, Chauveaux D Laffenêtre O. Viscosupplementation of the ankle: a pros-
pective study with an average follow-ap of 45,5 month.
27.- Schütz A, Dobner P. Effect of wrist arthroscopy with intraarticular hyalurolan substitution
therapy: a randomized, controlled, prospective, non-blinded, single-centre, comparative trial.
Handchir Mikrochir Plast Chir 2013;45:277-84.
28.- Cleary M, Keating C, Poynton AR. Viscosupplementation in lumbar facet joint arthropa-
thy: a pilot study. J Spinal Disord Tech 2008;21:29-32.
29.- DePalma M, Ketchum J, Queler E, Trussell B. Prospective pilot study of painful lumbar
facet joint arthropathy after intra-articular injection of hylan G-F 20. PM R 2009;1:908-15.
276
Capítulo LIII. Toxina Botulínica
D. Manuel Jesús Sánchez del Águila
Introducción
El botulismo se describió ya en siglo 10 con el emperador de Bizancio , León VI (886-911 d.C.)
que prohibía la fabricación de embutidos de sangre (botulus), debido a la parálisis muscular mortal,
por parte de quienes consumen esos productos. Uno de los brotes más graves registrados en la histo-
ria ocurrió en Alemania en 1793, en relación con el consumo de morcilla ahumada. Justinius Kerner,
un médico alemán, publicó el primer estudio de botulismo en 1820. Se planteó la hipótesis de que la
toxina podría ser utilizada para usos terapéuticos: “la reducción de la actividad del sistema nervioso
simpático asociado con los trastornos del movimiento, la hipersecreción de líquidos corporales, las
úlceras de las enfermedades malignas, delirios, la rabia y la peste.”
La toxina botulínica es la sustancia más tóxica conocida (Niamtu 2003) ,es cuatro veces más
letal que la toxina tetánica a igualdad de dosis, 1 x 1010 más letal que el curare, y 100 x 1010 más letal
que el cianuro (Arnon y cols. 2001).
Farmacología
La Toxina Botulínica (TB) es producida por la bacteria Clostridium botulinum como un com-
plejo de proteínas que contiene la fracción neurotóxica asociada con componentes no tóxicos. En
1950, Edward J. Schantz, aísla por vez primera la toxina botulínica tipo A en estructura cristalina.
La TB se sintetiza como una cadena polipeptídica simple relativamente inactiva de unos 150 kD
y se activa tras su escisión proteolítica selectiva, que genera las cadenas pesada y ligera unidas por un
único puente disulfuro y por interacciones no covalentes.
Existen siete serotipos de la TB (A, B, C1, D, E, F y G); todos ellos inhiben la liberación de
acetilcolina aunque difieren considerablemente con respecto a sus proteínas diana intracelulares, las
características de sus efectos y sus potencias.
Mecanismo de acción
Simpson fue el primero en proponer, en 1979, un mecanismo de acción de varios pasos de la TB
en la terminación nerviosa motora, que fue luego confirmado mediante pruebas experimentales. La
toxina se une a su receptor presináptico mediante el extremo carboxilo terminal de la cadena pesada,
que puede mantenerse en la conformación correcta gracias a su asociación con la cadena ligera. La
toxina es posteriormente internalizada por endocitosis mediada por el receptor hasta que queda com-
pletamente incluida en una vesícula. La fracción activa de la toxina atraviesa la pared de la vesícula
y la cadena ligera, mediante su actividad de proteasa, escinde una de las proteínas responsables de la
fusión de vesículas y de la liberación de la acetilcolina. Con el transcurso del tiempo, al recuperarse
la actividad de endocitosis y exocitosis en los terminales nerviosos , se produce una retracción de las
colaterales axónicas y se restituye con fidelidad la conformación compacta de la placa motora original.
También se demostró que la TB suprime la liberación de glutamato tanto a nivel periférico como
en el asta posterior de la médula espinal. La TB puede reducir además la liberación de otros neuro-
transmisores y de moduladores de la función neural, como la adrenalina, la noradrenalina y el CGRP.
277
El modelo de sensibilización periférica del dolor propone que, tras una lesión, se produce una
activación de fibras aferentes periféricas silenciosas debido a la liberación de mediadores nociceptivos
en los tejidos periféricos. En respuesta a la inflamación muscular, se libera sustancia P, CGRP y gluta-
mato desde los terminales nerviosos de las neuronas sensoriales primarias en el área de la lesión. Estos
neuropéptidos sensibilizan a los receptores de dolor, lo que da lugar a un circuito de retroalimentación
que sostiene la inflamación, el dolor muscular y la alodinia. Modificación de la transmisión de infor-
mación neural aferente hacia el sistema nervioso central como resultado del efecto de la TB sobre los
husos musculares
Inhibición de la liberación de neurotransmisores y neuropéptidos que participan en las vías
periféricas del dolor y en las vías somatosensoriales, como el glutamato, la sustancia P y el péptido re-
lacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, calcitonin gene-related peptide). Efectos antinociceptivos
directos en el sistema nervioso central. La inyección de TB bloquea la liberación de glutamato induci-
da por el agentes algógenos. Existiría una vía mediante la cual la supresión de la liberación periférica
del neurotransmisor glutamato inducida por la TB inhibe la sensibilización periférica y central, lo cual
produce una reducción de la sensación de dolor.
Actividad farmacológica
La probabilidad de efectos sistémicos es muy improbable, ya que no se ha comprobado trans-
porte axonal retrogrado. La diseminación neuronal no entraña peligro ya que la TB se desactiva con
facilidad fuera de la sinapsis motora.
El fenomeno de “sprouting” ocurre por la aplicación mantenida con TB, que provoca una atrofia
muscular por denervación reversible. La actividad original de la fibra se obtiene en un 70 a 80% tras
3 y 6 meses. La regeración y el remodelamiento pueden durar de 2 a 3 años. La formación de Anti-
cuerpos provoca resistencia a la TB y se debe a los siguientes factores: Administración de dosis altas,
aplicación antes de los tres meses, administración de múltiples dosis en el tratamiento, recongelado de
los viales, e idiosincrasia del paciente.
Interacciones
Muchos fármacos tienen la capacidad de actuar sobre la unión neuromuscular e interactuar con
la TB (efecto “botulin like”): Aminoglucósidos (Gentamicina, Kanamicina), Cloroquina, Fármacos
que aumentan la concentración intracelular de calcio antagonizan con la TB (Digitálicos, Tetraeti-
lamonio, 4-aminopiridina), Bloqueantes neuromusculares (Lincosamina, Tetraciclinas, Polimixina,
Miorrelajantes)
Presentaciones
Preparado Botox® Xeomin® Dysport® Neurobloc®
Fabricante/Distrib. Allergan Inc. Merz Ipsen Ltd. Eisai Ltd.
1 ng. Toxina Hemaglutinina 2,5 u.r.* 2,5 u.r. 40 U. 0,25 u.r.
Potencia relativa 1 1 1 10
Equivalencia en dosis 1 1 3-5 ?
Contenido vial 100 o 50 U 100 o 50 U 500 U 2.500-5000 u.r.
Dosis Máxima 400U /U 24h 400U /U 24h 1500 U/24h 65000 u.r./ 24h
278
Bibliografía:
K. R. Aoki and B. Guyer. Botulinum toxin type A and other botulinum toxin serotypes: A com-
parative review of biochemical and pharmacological actions. European Journal of Neurology 2001, 8
(Suppl. 5): 21-29
Woo Seog Sim. Application of Botulinum Toxin in Pain Management. Korean J Pain 2011
March; Vol. 24, No. 1: 1-6
279
Capítulo LIV. Lidocaína.

D. Enrique Calderón Seoane
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ha adoptado la definición de dolor neu-
ropático como “dolor que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el
sistema somatosensorial”.
Su incidencia es relativamente alta, las estimaciones epidemiológicas de dolor neuropático in-
dican una prevalencia de 1% -2% en base a causas específicas, pero el 6% -8% basan en informes de
los síntomas en la población general. Puede manifestarse como expresión de diferentes enfermedades
que ocasionan lesión de los nervios, como secuelas de infecciones virales, condiciones metabólicas, al-
teraciones toxicas, inflamación, cáncer, terapia oncológica, trauma y complicaciones postquirúrgicas.
Actualmente disponemos de lidocaína al 5% en parches (PL) para el manejo analgésico del
dolor neuropático localizado (DNL) La lidocaína es un anestésico local que por su efecto bloqueador
de los canales de sodio dependientes del voltaje, responsables de la conducción nerviosa, es utilizada
en varios tipos de dolor neuropático, con supresión de la actividad anormal espontanea y evocada
que inicia y mantiene este tipo de dolor. En 1999 la FDA aprobó el uso del parche de lidocaína al 5%
como primera medicación específicamente indicada para el tratamiento de la alodinia generada por
neuralgia postherpética.
FARMACOLOGIA
La lidocaína se sintetizo en 1948, se trata de una aminoetilamida, prototipo de la clase amida
de los anestésicos locales. Se absorbe con rapidez después de su administración parental y desde el
tubo digestivo y vías respiratorias. Se utiliza en clínica como anestésico local de duración intermedia,
en forma de anestesia superficial de piel-mucosas, infiltración y bloqueos anestésicos regionales por
la vía intravenosa; debido a sus propiedades antiarritmicas por vía intravenosa y en el tratamiento de
algunos tipos de dolor neuropático.
El primer estudio sobre la utilización de lidocaína en parches para el manejo del dolor neuro-
pático fue realizado por Rowbotham y Fields en 1989, con una sola aplicación, en 11 pacientes con
diagnostico de NPH torácica o trigeminal evidenciándose una reducción en la intensidad del dolor en
ambos grupos de pacientes. Actualmente aprobado por la FDA para tratamiento del dolor asociado a
neuralgia postherpética como analgésico tópico no invasivo, con mínima absorción sistémica, escasas
interacciones y excelente perfil de seguridad.
Los parches de lidocaína al 5% (Versatis®) contienen 700 mg de lidocaína por parche, 5mg por
cm2 en el hidrogel, este está apoyado sobre una capa de poliéster y cubierto por una lamina despren-
dible de polietileno. Para su administración el aposito se aplica sobre piel intacta, seca y no irritada,
el área dolorosa debe cubrirse una vez al día, hasta 12 horas, los apósitos pueden cortarse en tamaños
más pequeños y no deben usarse más de tres apósitos al mismo tiempo.
Cuando el apósito adhesivo de lidocaína al 5% se usa de acuerdo con la dosis máxima recomen-
dada, alrededor de 3 ± 2% de la dosis total de lidocaína aplicada es detectable a nivel sistémico, siendo
similar para las administraciones únicas y múltiples.
A las concentraciones plasmáticas producidas por la aplicación del apósito, aproximadamente
el 70% de la lidocaína se une a proteínas plasmáticas. La lidocaína atraviesa las barreras placentaria y
hematoencefálica, presumiblemente por difusión pasiva.
280
La biotransformación se realiza rápidamente en el hígado, la principal vía metabólica es la
N-desalquilación a monoetilglicinexilidida y glucinexilidida, metabolitos menos activos que la lido-
caína y están disponibles en concentraciones bajas, estos se hidrolizan a 2,6-xilidina.
La lidocaína y sus metabolitos se excretan a nivel renal. Más del 85% de la dosis se encuentran en
la orina en forma de metabolitos o principio activo. Menos del 10% de la dosis de lidocaína se excreta
inalterada. El principal metabolito en la orina es un conjugado de 4-hidroxi-2,6-xilidina, que repre-
senta alrededor del 70% al 80% de la dosis excretada en la orina. La 2,6-xilidina se excreta en la orina
en el ser humano a una concentración de menos del 1% de la dosis. La vida media de eliminación de
la lidocaína después de la aplicación del apósito adhesivo en voluntarios sanos es de 7,6 horas.
En relación a interacciones farmacológicas, dada la baja exposición sistémica a lidocaína es
improbable que se produzcan interacciones farmacológicas clínicamente relevantes. Existe riego po-
tencial de efectos sistémicos aditivos cuando el parche se administra con antiarrítmicos de clase I o
con otros anestésicos locales.
MECANISMO DE ACCION
Las neuronas aferentes sensoriales primarias son los generadores iniciales de entrada nociva y
transmiten esta información a la médula espinal. Atenuar la señalización por la administración local
de fármacos para el compartimento periférico, con acciones en las neuronas sensoriales y las estruc-
turas adyacentes, es un enfoque terapéutico racional y que cada vez está siendo validada por estudios
clínicos.
Su mecanismo de acción propuesto para la Lidocaína es a través del bloqueo no selectivo de los
canales de Na + en los aferentes sensoriales en el sitio de aplicación, resultando en la reducción de
descargas ectópicas y reducción propagación de la señal. Sin embargo, en voluntarios humanos sanos,
el apósito lidocaína produce efectos parciales y variables en diversos umbrales sensoriales según lo
determinado por las pruebas sensoriales cuantitativas (QST). En las poblaciones clínicas con NPH,
el parche de lidocaína tópica es eficaz en la piel privada de los nociceptores, y la respuesta clínica a la
lidocaína no se predice por la densidad de fibras nerviosas epidérmicas o pruebas sensoriales cuanti-
tativas (QST). Estas observaciones sugieren que el bloqueo de los canales de Na + en las terminaciones
nerviosas no puede explicar por completo las acciones de lidocaína tópica.
Acciones de la lidocaína sobre las terminaciones nerviosas somáticas en los sitios más profundos
y sobre células residentes dentro de la piel pueden contribuir a la eficacia, los queratinocitos liberan
citocinas y quimiocinas, se someten a la plasticidad después de una lesión tales células podrían contri-
buir a sus efectos locales. Los anestésicos locales exhiben una serie de acciones anti-inflamatorias en
células del sistema inmune y estos podrían contribuir a la eficacia clínica de los parches de lidocaína
cuando la inflamación está implicada. La lidocaína también activa los canales TRPV1 y TRPA1 y este
tipo de acciones puede contribuir a la analgesia tópica por lidocaína.
ESTUDIOS CLINICOS
Una revisión reciente ha resumido los estudios de eficacia y seguridad y los informes de casos clíni-
cos utilizando parches lidocaína hasta principios de 2012. El parche es generalmente bien tolerado y reac-
ciones en el lugar de aplicación son transitorios y se resuelven tras la retirada del parche. Se ha propuesto
que la Lidocaína actúa en canales de Na + voltaje dependiente en fibras Aδ y C anormalmente excitable
conduciendo a una reducción de las descargas ectópicas y el dolor espontáneo, alodinia e hiperalgesia.
281
La eficacia de los parches de lidocaína para la NPH en una revisión sistemática en comparación con
otros tratamientos para la NPH indica que apósitos lidocaína 5% alivia el dolor y reduce la alodi-
nia en comparación con el placebo, con tasas de eventos adversos bajas. Un estudio abierto com-
paró PL al 5% con pregabalina oral en NPH, y se obtuvo una tasa de 66% de respuesta de PL y el
62% para pregabalina. Un ensayo de extensión combinación de aquellos con una respuesta inade-
cuada a la monoterapia (ya sea PL o pregabalina) tuvo una mayor reducción en el dolor con adi-
ción del otro fármaco. Las imágenes del cerebro en pacientes con NPH imágenes por resonancia
magnética funcional (fMRI) indica que LP 5% redujo el dolor espontáneo y las puntuaciones de
dolor neuropático en comparación con la situación basal, y dio lugar a una reducción de la activi-
dad en las regiones cerebrales involucradas en área sensorial y afectiva y áreas de respuesta al dolor
Los resultados de los ensayos en los que PL se ha utilizado para otras condiciones de dolor : en
polineuropatía diabética dolorosa (PDN), hay cuatro ensayos y todos demuestran reduccio-
nes en el dolor en comparación con el valor basal. Un ensayo PDN más amplio (n = 204) com-
parando PL con pregabalina por vía oral; reportó una tasa similar de respuesta del 60% -70%
para los dos tratamientos. Además se ha reportado estudios con parches de lidocaína para el do-
lor post-operatorio, post-traumática y de la cicatriz, Dolor regional complejo, el cáncer con do-
lor neuropático, túnel carpiano síndrome, dolor miofascial , osteoartritis, el dolor lumbar, her-
pes zóster agudo y el dolor agudo quirúrgico. Estos ensayos representan una mezcla de diseños y
en general reportan reducciones en el dolor tras tratamiento y mejoras en la calidad de vida.
Un estudio reciente ha evaluado PL 5% en comparación con un parche de placebo y realizado en

paralelo fMRI en pacientes con dolor de espalda crónico. Se demostró que el 50% de los sujetos en
tanto el placebo y los grupos LP exhibió una reducción> 50% en el dolor, pero no hubo diferencias
entre LMP y los resultados del grupo placebo. Tampoco hubo diferencia en el cambio en el dolor en
subgrupos de respuesta para la LP y el placebo, fMRI indica disminuciones en la actividad del cerebro
relacionadas con el dolor en ambos grupos después del tratamiento. Este estudio sugiere que el pro-
pio parche produce un potente efecto placebo en un número significativo de pacientes con dolor de
espalda crónico.
En el proyecto de investigación que hemos estado realizando, hemos evaluado la eficacia y la
seguridad del apósito de lidocaína al 5% en pacientes con dolor neuropático periférico localizado
de diversa etiología en un periodo de 24 semanas con evaluación de la alodinia, hiperalgesia y dolor
continuo. Se trata de un estudio observacional, abierto, prospectivo en condiciones de práctica clínica
habitual. Se reclutaron 60 pacientes de edad ≥18 años, con diagnóstico clínico de dolor neuropático
periférico localizado. Se prescribió la aplicación de hasta tres apósitos de lidocaína al 5%, en función
del tamaño de la zona dolorosa, durante 12 horas al día. Como criterio de valoración principal se
utilizó la escala de valoración analógica (EVA) de 10 puntos y se recogieron los acontecimientos ad-
versos relacionados con la medicación (AARM) a lo largo del estudio. Los pacientes presentaban una
intensidad basal media del dolor (EVA) de 7,6 ± 0,9, que disminuyó a 4,8 ± 1,7 en la semana 4 y a 3,6 ±
1,8 (0,05 en todos las comparaciones) al final del estudio a las 24 semanas. Los AARM más frecuentes
durante el estudio fueron principalmente reacciones cutáneas localizadas de carácter leve (6,9% de los
pacientes). Los resultados del estudio muestran que el tratamiento con el apósito de lidocaína al 5%
reduce de manera estadísticamente significativa la intensidad del dolor a lo largo plazo, presentando
una excelente tolerabilidad.
El apósito de lidocaína al 5% constituye una alternativa eficaz y segura para el tratamiento del
dolor neuropático periférico localizado, siendo deseable la realización de estudios de mayor alcance
con objeto de ampliar la evidencia existente.
282
BIBLIOGRAFIA
1. Finnerup, N.B., Sindrup, S.H., Jensen, T.S. (2010). The evidence for pharmacological treat-
ment of neuropathic pain. Pain 150, 573–581.
2. Garnock-Jones, K.P., Keating, G.M. (2009). Lidocaine 5% medicated plaster. A review of its
use in postherpetic neuralgia. Drugs 69, 2149–2165.
3. Wolff, R.F., Bala, M.M., Westwood, M., Kessels, A.G., Kleijnen, J. (2011). 5% Lidocai-
ne-medicated plaster vs other relevant interventions and placebo for post-herpetic neural-
gia (PHN) a systematic review. Acta Neurol Scand 125, 295–309.
4. Binder, A., Bruxelle, J., Rogers, P., Hans, G., Bösl, I., Baron, R. (2009). Topical 5% lidocaine
(lignocaine) medicated plaster for post-herpetic neuralgia. Clin Drug Investig 29, 393–408.
5. Baron, R., Mayoral, V., Leijon, G., Binder, A., Steigerwald, I., Serpell, M. (2009). Efficacy
and safety of combination therapy with 5% lidocaine medicated plaster and pregabalin in
post-herpetic neuralgia and diabetic neuropathy. Curr Med Res Opin 25, 1677–1687.
6. Baron, R., Mayoral, V., Leijon, G., Binder, A., Steigerwald, I., Serpell, M. (2009). 5% Lido-
caine medicated plaster versus pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic poly-
neuropathy: An open-label, non-inferiority two-stage RCT study. Curr Med Res Opin 25,
1663–1676.
7. Rehm, S., Binder, A., Baron, R. (2010). Post-herpetic neuralgia: 5% lidocaine medicated
plaster, pregabalin, or a combination of both? A randomized, open, clinical effectiveness
study. Curr Med Res Opin 26, 1607–1619.
8. Nicolaou, A., Nicholson, B., Hans, G., Brasseur, L. (2011). Outcome predictors for treat-
ment success with 5% lidocaine medicated plaster in low back pain with neuropathic pain
components and neuropathic pain after surgical and nonsurgical trauma. J Pain Res 4,
25–38.
9. Herrmann, D.N., Pannoni, V., Barbano, R.L., Penjnella-Vaughan, J., Dworkin, R.H. (2006).
Skin biopsy and quantitative sensory testing do not predict response to lidocaine patch in
painful neuropathies. Muscle Nerve 33, 42–48.
10. Sawynok J. (2014). Topical analgesics for neuropathic pain: preclinical exploration, clinical
validation, future development. Eur J Pain 18, 465-481.
11. Hernández N, Hernández JJ, Moreno C. (2009). Uso de los parches de lidocaina en el alivio
del dolor neuropático localizado. Rev Iberoamericana Dolor 4, 13-28
12. Vidal M, Calderón E, Torres L. (2007). Parche de lidocaína al 5% para el tratamiento del
SDRC de extremidad superior por bloqueo transcutaneo del plexo: caso clínico. Rev Soc
Esp Dolor 14, 351-354.
283
Capítulo LV. Capsaicina.

D. Francisco Gómez Armenta
La capsaicina ha sido utilizada por distintas civilizaciones durante miles de años para el trata-
miento del dolor 1. Es el extracto irritante de la guindilla, en la actualidad se usa para el tratamiento
del dolor neuropático periférico. Se puede aplicar directamente sobre la piel en el área dolorosa, sin
exponer al paciente a efectos adversos sistémicos (1).
Investigaciones recientes han demostrado que las células de la piel no neuronales están implica-
das en la transducción del dolor, lo que nos lleva al uso de la piel como diana terapéutica (2).
El dolor neuropático se produce como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que
afecta al sistema somatosensorial, tanto a nivel central como periférico (3) con una sintomatología que
incluye entumecimiento, hormigueo, quemazón, debilidad, perdida de reflejos, dolores espontáneos
y evocados por estímulos, alodinia, hiperalgesia (4) etc… con una alta prevalencia (6-8%) (5). Tiene
un impacto devastador sobre la vida del paciente, con alto nivel de sufrimiento emocional (depresión,
ansiedad), disminución de la calidad de vida y deterioro de las actividades cotidianas lo que conlleva a
una disminución del rendimiento laboral que provocan un incremento del coste sanitario (6).
Los tratamientos farmacológicos multimodales clásicos para el dolor neuropático periférico,
a base de antidepresivos triciclicos, anticomiciales, opioides… tienen una eficacia insuficiente, pre-
sentan efectos adversos (somnolencia, mareos, deterioro cognitivo…), interacciones farmacológicas,
posibilidad de adicción, falta de cumplimiento terapéutico (7)(8)…
Además existen otros tratamientos tópicos (lidocaína, capsaicina a dosis bajas) que son engo-
rrosos en su utilización, incómodos de utilizar, y con una eficacia limitada (9).
Por todo ello, se diseñó un tratamiento innovador para el dolor neuropático periférico de ac-
ción rápida y que permitiera al paciente recuperar sus actividades diarias y su calidad de vida hasta un
nivel lo más normal posible (10).
Dicho tratamiento consiste en un parche cutáneo de capsaicina al 8% optimizado para la libe-
ración directa y rápida a la piel (QUTENZA)
El QUTENZA es la transcapsaicina, que se obtiene por síntesis química y tiene una pureza su-
perior a la capsaicina natural. (componente irritante de la guindilla)
La capsaicina es un agonista muy selectivo de los receptores TRPV1 (receptor de potencial Tran-
sitorio Vaniloide 1) indicado para el tratamiento del dolor neuropático periférico.
Su mecanismo de acción es a nivel de los TRPV1, que se encuentran ampliamente distribuidos
en el SNC y SNP, expresados de forma selectiva en nociceptores de fibras C y en menor grado en los
Aδ (11).
La capsaicina agonista selectivo de los TRPV1, cuando los activa de manera continuada, pro-
duce un aumento del flujo de Ca++ en el interior de la célula, con activación de las proteasas sensibles
al Ca++, inhibición del transporte axoplásmico retrogrado del factor de crecimiento neuronal (FCN),
desfuncionalizacion de los receptores y degeneración axonal, con una reducción de las fibras nervio-
sas epidérmicas (12).
El QUTENZA ha sido evaluado en 13 estudios clínicos fase II/III en 2381 pacientes, 1720 alea-
torizados recibieron tratamiento con QUTANZA™ ¹- ² (13), (14), (15), (16). De dichos estudios, la
evidencia clínica es la siguiente:
284
QUTENZA proporciona.
• Eficacia mantenida con una aplicación de 30’en los pies (NA- VIH) o 60’en otras localiza-
ciones (NPH).
• Alivio significativo del dolor a partir del 2º día (NPH) o la 2º semana (NA-VIH)
• Alivio significativo del dolor en monoterapia.
• Eficacia demostrada independientemente de uso de medicación concomitante.
• Eficacia mantenida y reproducible con 4 tratamientos, durante un periodo de 52 semanas.
• Buena tolerancia al tratamiento con perfil de seguridad favorable, que se mantiene cons-
tante después de los tratamientos repetidos.
• El resultado del tratamiento depende de la duración del dolor. Duración del dolor inferior
a 6 meses tiene mejor respuesta que aquellos con mayor duración.
La Indicación en la Unión Europea del QUTENZA es en el tratamiento del dolor neuropático

periférico en adultos no diabéticos, solo o en combinación con otros medicamentos para el dolor en
términos generales.
Según su Etiología, esta indicado en:
• Atrapamientos: Neuropatías por STC/tarso.
• Deficiencia nutricional: Polineuropatía alcohólica.
• Infecciones: Neuralgia postherpética, neuropatía por VIH.
• Oncológicas: Neuropatía por infiltración tumoral, neuralgias iatrogénicas (postmastecto-
mía, postoracotomia), plexopatias postradioterapia.
• Toxicas: Polineuropatías inducidas por quimioterapia, fármacos.
• Traumatismos: Dolor de miembro fantasma, muñón doloroso, neuralgias postquirúrgicas,
SDRC.
En cuanto a los Acontecimientos Adversos más frecuentes, están relacionados con el lugar de
la aplicación (eritema, dolor, prurito, pápulas, sequedad, inflamación) y se resolvieron en 7 días (17).
También se ha objetivado que:
• No aumentan al aumentar el área de tratamiento.
• No tiene toxicidad acumulada.
• No tiene relación con edad, sexo o raza.
• No tiene interacciones medicamentosas.
• A nivel cardiovascular el mas frecuente es el aumento PAS (<8mmHg) asociada al dolor
producido por la aplicación.
En cuanto a la Toxicología, el QUTENZA no demostró ser genotoxico o carcinogénico (18),

(19). En cuanto a la Seguridad a largo plazo no hay evidencias de alteraciones neurológicas o senso-
riales en pacientes con NPH O NA-VIH (20).
Respecto a las Contraindicaciones el QUTENZA esta contraindicado en aquellos pacientes que
tengan hipersensibilidad a la capsaicina o alguno de sus excipientes.
BIBLIOGRAFIA.
1. - Irvin G. European Journal Of Pain 2010.
2. - Nurmikko T. European Journal Of Pain 2010.
3. - Treede RD. Et Al. Neurology 2008; 70(18): 1630-1635.
285
4. - Gilron I. Et Al. CMA J 2006; 175 (3): 265-275.

5. - Neuropathic Pain Website. 2009.
6. - Berger A, Et Al. J Pain 2004; 5 (3): 143-149.
7. - O’Connor AB, DWOKIN RH, Am J Med 2009; 122 (10 suppl): 522-532.
8. - Backonja MM Et Al. Curr Pain Headache Rep 2006; 10:34-38.
9. - Binder A Et Al. Clin Drug Invest 2009; 29(6): 393-408.
10. - Harden N Et Al. J. Pain Symtom Manager 2003; 25 (5supp) 512-517.
11. - Premkumar LS Et. Silkand P. Curr Neuropharmacol 2008; 6: 151-163.
12. - Pharmacokinetics And Product Metabolism (005) (007) (009) Astellas Pharma Europe Ltd.
13. - CHMP Assessmente Report For QUTENZA 2009.
14. - Backonja M Et Al. Lancet Neurol 2008; 7 (12): 1106-1112.
15. - Simpson DM Et Al. Neurology 2008; 70 (24): 2305-2313.
16. - Clifford D Et Al. CROI; (Poster nº44) 2010.
17. - CHMP Assessmet Report For QUTENZA (EPAR) 2009.
18. - Chanda S Et Al. Int J Toxicol 2006; 25 (3): 205-217.
19. - Noto C. Curr Opin Investing Drugs 2009; 10 (7): 702-710.
20. - Simpson DM Et Al. J pain Symton Manage 2010; 39 (6): 1053-1064.
286
Capítulo LVI. ¿Qué es la ecografía?
D. Diego Benitez Pareja.
La ecografía es la técnica de localización de estructuras basada en el fenómeno de los ecos, que

ocurre cuando un sonido choca contra una superficie capaz de reflejarlo hacia el foco emisor.
Estamos por tanto hablando de sonidos o de fenómenos ondultarios. Estos ocurren cuando las
moléculas cargadas de energía vibran y haciendo vibrar a las adyacentes durante el traspaso de dicha
energía. De esta manera se forman las ondas sonoras. Este fenómeno ondulatorio presenta una serie
de parámetros:
• Frecuencia.
• Periodo
• Longitud de onda
• Amplitud de la onda
En ecografía usamos sonidos no audibles por el ser humano del rango de los ultrasonidos, con
una frecuencia que oscila entre 2 y 15 MHz.
La velocidad con la que se transmite el sonido va a depender de la densidad del tejido por el
que viaja. A mayor densidad, mayor velocidad. Pero de forma contrapuesta, esta onda sonora se va
atenuando según vaya absorbiéndose su energía por los tejido por los que viaja. Así la onda se va
atenuando. A mayor frecuencia de onda, mayor atenuación por los tejidos. Es la razón por la que fre-
cuencias altas no sirven para el estudio de zonas profundas, pues sus ondas se atenúan pronto.
Cuando una onda de ultrasonidos llega a una interfase entre dos medios de diferentes densida-
des pueden ocurrir varios fenómenos: la reflexión, la refracción y la absorción.
La refracción ocurre cuando el sonido continua viajando pero tras haber cambiado su dirección.
La reflexión explica cómo la onda de ultrasonidos cambia de sentido y viaja hacia el transductor.
Los aparatos de ultrasonidos son complejos aparatos electrónicos capaces de transformar en
imágenes los ecos que regresan hacia el transductor.
El transductor es por tanto el elemento más importante de nuestro equipo. De su calidad depen-
de en gran medida la calidad de nuestras imágenes.
Un transductor en física se denomina a cualquier elemento que sea capaz de transformar un tipo
de energía en otra. Una bombilla es un ejemplo de transductor, que transforma la energía eléctrica en
energía luminosa. En el caso que nos ocupa, el fenómeno que inicia el proceso es el piezoeléctrico, que
transforma la energía eléctrica en vibraciones, esto es, en sonidos. Y la contrario, recupera los ecos
que llegan, y sus vibraciones las transforman en energía eléctrica que es procesada y transformada en
una imagen cambiante.
En la practica diaria, y al enfrentarnos a nuestro equipo de ultrasonidos debemos optimizar

nuestra imagen en cada momento ayudándonos de la variación de los siguientes parámetros:
• Frecuencia
• Profundidad
• Ganacia general y por fases
• Foco
En Anestesiología, la ecografía entro casi por sorpresa para quedarse para siempre. Al principio
287
para la localización de estructuras nerviosas en el bloqueo nervioso periférico. Posteriormente se fue

ampliando el abanico de posibilidades y desde hace unas décadas se usa para la localización de estruc-
turas vasculares para su canalización, tanto periférica como central. Para la realización de complicadas
técnicas de dolor, evitando el uso de las radiaciones ionizantes. Para la monitorización hemodinámica
invasiva, determinando estrategias de actuación según los parámetros observados, etc.
Por todo esto, la ecografía es, al margen de todas sus consideraciones físicas y técnicas, una de
las herramientas novedosas más importantes en nuestro quehacer diario como anestesiólogos.
Permite en tiempo real observar, diagnosticar y tratar. Además se muestra como una técnica
segura, y en manos entrenadas, reduce los tiempos de actuación en la mayoría de procesos que reali-
zamos comparativamente con los métodos previos “más antiguos”.
Bibliografía:
1. Marhofer P, Chan VW. Ultrasound-guided regional anesthesia: current concepts and future
trends. Anesth Analg 2007;32: 440-7.
2. Hadzic A, Sala-Blanch X, Xu D. Ultrasound guidance may reduce but not eliminate com-
plications of peripheral nerve blocks. Anesthesiology 2008; 108: 557-8.
288
Capítulo LVII. Ecocardiografía.
Puesta al Día. Ecografía Intra y
Postoperatoria.
D. Gonzalo García Benito.
D. Rafael García Hernández.
Dña. María Reyes Gámiz Sánchez.
D. Javier Rojas Lozano.
Dña. Aurora Piña Gómez.
D. Luis Miguel Torres Morera.
INTRODUCCIÓN.
La realización de ecocardiografía por el anestesiólogo en el entorno perioperatorio es una prác-
tica cada vez más frecuente. En la actualidad, la ecocardiografía transesofágica (ETE) ya se emplea
de manera rutinaria en la monitorización de muchas técnicas quirúrgicas en el ámbito de la cirugía
cardiaca. Del mismo modo, el empleo de ETE es cada vez más generalizado en múltiples indicaciones
en cirugía no cardiaca. La mejor disponibilidad de equipos portátiles progresivamente más potentes
y con mejor software, el acceso más fácil a un adecuado aprendizaje de la técnica y la valiosa infor-
mación que aporta la exploración, con inmediata visualización de la anatomía estructural de corazón
y grandes vasos (1), resultan de gran interés para la toma de decisiones con gran repercusión en el
manejo del paciente operado (2).
HISTORIA.
La ecocardiografía se basa en el empleo del efecto piezoeléctrico, cuyas primeras investigaciones
comenzaron a finales del siglo XVIII, si bien no es hasta el año 1880 cuando los hermanos Pierre y
Jacques Curie consiguen la primera demostración directa del efecto piezoeléctrico(3). Los esfuerzos
científicos posteriores fueron dirigidos a la descripción del efecto piezoeléctrico inverso, que sentaría
las bases para el desarrollo de la ecografía moderna. El primer empleo práctico de la ecografía fue la
construcción de un sónar para localizar icebergs tras el hundimiento del titanic en 1912, lo que sirvió
para desarrollar equipos ultrasónicos para detección de submarinos en la primera guerra mundial.
Ya en 1942, el neurólogo y psiquiatra austriaco Karl Dussik utilizó tinas de baño para sumergir
pacientes e inducir ondas ultrasónicas a través de un transductor que emitía ecos(4). Desde el año
1955 en adelante, se produce un importante desarrollo de la ecografía en múltiples campos médicos
(distinción lesiones sólidas vs quísticas, ginecología, digestivo, urológico,…).
En 1971 se introduce la escala de grises. En 1982 Aloka desarrolla el doppler color sobre imagen
bidimensional y, en el año siguiente, introduce en el mercado el primer equipo doppler que permite
ver el flujo sanguíneo en tiempo real.
La ecocardiografía está en evolución desde 1953, cuando Inge Edler la usó por primera vez para
el estudio preoperatorio de pacientes con estenosis e insuficiencia mitral(5). En cuanto al empleo in-
traoperatorio, Johnson ML y cols., describen en 1972 el uso de ecocardiografía en pacientes sometidos
a cirugía sobre válvula mitral(6).
289
Desde 1989 hasta el presente, se comercializan equipos más compactos y comienza la importan-
tísima contribución del intensivista francés Daniel Lichtenstein, que ha propiciado la generalización
del empleo de la ecografía en las unidades de críticos, técnica que se encuentra en franca expansión
con el abaratamiento de equipos que cada vez incorporan un software más avanzado, capaz de efec-
tuar cálculos complejos. Asimismo, la incorporación de la tecnología 3D permite mejorar la calidad
de muchos de los diagnósticos que previamente se realizaban de forma más imprecisa. Por último,
en la última década, se suma la aportación de los equipos de alta portabilidad, que permiten realizar
estudios de aceptable calidad en cualquier ámbito, incluyendo el extrahospitalario.
FORMACIÓN ESPECÍFICA DEL ANESTESIÓLOGO EN ECOCAR-

DIOGRAFÍA.
En el año 2000, en el contexto del auge de la exploración ecocardiográfica intraoperatoria, ha-
biendo quedado claramente establecida la utilidad de la técnica, la SEC y la SEDAR publican un docu-
mento consenso en el que se especifican unas recomendaciones básicas sobre la formación específica
del anestesiólogo, ya que no existen guías al respecto en nuestro país(7).
Se establecen unas indicaciones de ETE intraoperatoria que se clasifican en 4 apartados:
1. Monitorización de la función cardiaca: ayuda al anestesiólogo y cirujano detectando
precozmente alteraciones de la función cardiaca, con lo que se pueden evitar posteriores
complicaciones.
2. Obtención de información adicional: información desconocida hasta la realización del
estudio, que ayuda o puede modificar la cirugía.
3. Detección de defectos residuales tras cirugía reconstructiva: permite realizar su corrección
intraoperatoria.
4. Detección de complicaciones: ayuda a su rápida corrección intraoperatoria y reduce la rasa
de complicaciones, en ocasiones con graves consecuencias para el paciente.
De igual modo, en el citado documento se insiste en la focalización de la exploración ecográ-
fica del anestesiólogo hacia la monitorización hemodinámica e insiste en la supervisión directa de
personal con formación avanzada en ecocardiografía-doppler para utilizar la técnica en los aspectos
diagnósticos de los puntos 2, 3 y 4 de las indicaciones. Además, detalla los periodos de formación y
contenidos para la adquisición de un nivel básico (I) y un nivel avanzado (II).
En los años posteriores, ante la evolución de los equipos de ecocardiografía y la progresión del
anestesiólogo en este campo ayudado en gran medida por los nuevos métodos didácticos, la SEC de-
cide publicar en su página web, con fecha 30 de mayo de 2014, un comunicado en el que propone el
término cardioscopia para la exploración realizada por no cardiólogos e indica que este estudio per-
mite analizar de forma cualitativa los siguientes aspectos:
• Tamaño y espesor de pared del ventrículo izquierdo
• Función ventricular izquierda.
• Dilatación de la aurícula izquierda.
• Tamaño y función de ventrículo derecho.
• Alteraciones valvulares groseras.
• Derrame pericárdico.
• Tamaño de la vena cava inferior.
290
GUÍAS PARA LA ETE PERIOPERATORIA.
En el año 1996 la ASA/SCA publica la guía de más influencia global en la realización de eco-
cardiografía en el periodo perioperatorio. Es actualizada y publicada nuevamente en el año 2010(8,9).
En ellas se recomiendan las siguientes indicaciones de ecocardiografía en el periodo perioperatorio:
Recomendaciones para cirugía cardiaca y de aorta torácica.

Debe realizarse ETE, en ausencia de contraindicaciones, a todos los pacientes sometidos a
cirugía cardiaca a corazón abierto y en los procedimientos sobre aorta torácica. También debe
considerarse en todas las cirugías de revascularización coronaria con objeto de:
• Confirmar y refinar el diagnóstico perioperatorio

• Detectar patología nueva o no sospechada
• Ajustar el plan anestésico y quirúrgico de acuerdo a estos hallazgos
• Evaluar el resultado de la intervención quirúrgica
Recomendaciones para cirugía no cardiaca.

• La ETE debe hacerse cuando la naturaleza de la cirugía programada o la patología cardio-
vascular conocida o sospechada del paciente pueden resultar en un compromiso severo
hemodinámico, pulmonar o neurológico. Si se dispone de equipo y de experto en la técnica
• La ETE debe realizarse ante cualquier inestabilidad circulatoria amenazante para la vida
que persiste a pesar de tratamiento corrector
Recomendaciones para cuidados críticos.

Debe realizarse ETE cuando la información diagnóstica que podría modificar el manejo del pa-
ciente no se puede obtener mediante ecocardiografía transtorácica u otros procedimientos de modo
oportuno cabe destacar como contraindicaciones de la ETE (10):
Absolutas
• Perforación
• Patología esofágica:
• Trauma
• Tumor
• Esclerodermia
• Divertículo
• Sdme. Mallory-Weiss
• Membrana esofágica
• Sangrado GI activo
• Cirugía GI reciente
• Esofaguectomía
291
Relativas
• Artritis cervical severa
• Radioterapia torácica previa
• Hernia hiatal sintomática
• Cirugía GI previa
• Sangrado GI reciente
• Esofagitis
• Úlcera péptica
• Aneurisma de aorta toracoabdominal
• Esófago de Barret
• Historia de disfagia
• Coagulopatía
CONCLUSIONES.
La ecocardiografía perioperatoria se considera el avance más importante de los últimos tiem-
pos en monitorización hemodinámica (11,12).
La capacidad de diagnóstico inmediato ante situaciones de brusco deterioro hemodinámico

del paciente durante el postoperatorio, así como la implicación de la técnica en la toma de
decisiones es superior a cualquier otro procedimiento.
Sus indicaciones se han extendido rápidamente tanto a la cirugía no cardiaca como al cuidado
intensivo y a la urgencia.
Es necesaria la implicación activa de los Servicios de Cardiología en el desarrollo de la técnica

fuera del ámbito cardiológico. Debe existir una estrecha colaboración, manteniendo el cardió-
logo especializado en ecocardiografía el papel de consultor en todos los aspectos relacionados
con la exploración ecográfica. Esto implica gran generosidad docente por su parte, en aras de
mejorar la atención global del paciente.
REFERENCIAS.
1. Carlos Galhardo Júnior, TSA 1, Eduardo Souza Leal Botelho 2, Luis Antonio dos Santos
Diego, TSA 3 -Monitorización Intraoperatoria con ecocardiografía Transesofágica en Ciru-
gía Cardíaca. Rev Bras Anestesiol 2011;61(4): 270-279
2. Sutton DC, Cahalan MK, Reuben M, Smith A, Trotón R. Intraoperative assessment of ven-
tricular function with transesophageal echocardiography.Cardiol Clin 1993; 11: 389-98.
3. Curie, P., Curie, J. Développement, par pression, de l’electricté polaire dans les cristaux
hémièdres à faces inclines e Sur l’electricité polaire dans les cristaux hèmiédres à faces
inclinées. Comptes rendus hebdomadaires des séances de l’Académie des sciences 1880; 91,
p. 194;383
4. Christopher L. Moore, M.D., and Joshua A. Copel, M.D. Point-of-Care Ultrasonography. N
Engl J Med 2011; 364:749-757
292
5. The Origin of Echocardiography. A Tribute to Inge Edler. Tex Heart Inst J. 2007; 34(4):
431–438
6. Johnson ML, Holmes JH, Spangler RD et al. – Usefulness of echocardiography in patients
undergoing mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1972;64:922-934
7. Grupo de Trabajo Conjunto de la Sección de Ecocardiografía y otras Técnicas de Imagen
de la Sociedad Española de Cardiología y de la Sección de Cirugía Cardiotorácica de la So-
ciedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Ecocardiografía
transesofágica intraoperatoria: recomendaciones para la formación del anestesiólogo. Rev
Esp Cardiol 2000; 53: 1380-1383
8. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography. A report by the
American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists
Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996 Apr;84(4):986-
1006.
9. American Society of Anesthesiologists and Society of Cardiovascular Anesthesiologists
Task Force on Transesophageal Echocardiography. Practice guidelines for perioperative
transesophageal echocardiography. An updated report by the American society of anesthe-
siologists and the society of cardiovascular anesthesiologists task force on transesophageal
echocardiography. Anesthesiology 2010;112:1084-96.
10. Jan N. Hilberath, MD, Daryl A. Oakes, MD, Stanton K. Shernan, MD, Bernard E. Bulwer,
MD, Michael N. D’Ambra, MD, and Holger K. Eltzschig, MD, PhD, Boston, Massachusetts;
Stanford, California; and Denver, Colorado. Safety of Transesophageal Echocardiography. J
Am Soc Echocardiogr 2010;23:1115-27
11. Couture P, Denault AY, McKenty S et al. Impact of routine use of intraoperative transeso-
phageal echocardiography during cardiac surgery. Can J Anesth 2000; 47: 20-26
12. Fenshawe m, Ellis C, Habib S et al. A retrospective analysis os the costs and benefits related
to alterations in cardiac surgery from routine intraoperative transesophageal echocardio-
graphy. Anesth Anag 2002;95:824-7
293
Capítulo LVIII. Ecografía en la Vía

Aérea Difícil.
D. Alberto García Fernández.
INTRODUCCIÓN
La ecografía se ha convertido en una herramienta imprescindible utilizada en numerosas espe-
cialidades, cuya evolución es permanente y el abanico de posibilidades que ofrece aumenta día a día.
La Anestesiología no podía ser menos y la ha introducido como un elemento más en la práctica clínica
diaria; hoy en día es fundamental para la realización de bloqueos de nervios periféricos, diferentes
técnicas en las Unidades de Dolor Crónico y para la canalización de vías venosas centrales. ¿Y a qué
se debe este auge en el uso de la ecografía? La explicación podría radicar en que es un instrumento
relativamente económico, accesible, portátil, rápido, reproducible, indoloro, inocuo y con una corta
curva de aprendizaje.
Aunque el uso de los ultrasonidos en el manejo de la vía aérea nos parezca novedoso, ya hay
estudios publicados al respecto desde finales de los años 90, sus aplicaciones han sido múltiples en este
sentido y comentaremos detenidamente muchas de ellas en este capítulo. Por ejemplo, la ecografía se
ha usado para ayudar a la valoración de dificultad a la laringoscopia, en la elección del tamaño de los
tubos endotraqueales pediátricos y de doble luz, en la correcta colocación del tubo endotraqueal o en
el acceso quirúrgico de la vía aérea, tanto en situaciones programadas como urgentes. Y seguramente,
en el futuro se encontrarán nuevas y mejoradas aplicaciones. En su contra, hay que decir que la ma-
yoría de los pocos estudios que hay están realizados en un número muy escaso de pacientes, por lo
que su indicación y generalización en el manejo de la vía aérea dista mucho de ser una realidad, pero
es un campo muy interesante a desarrollar en la evolución de la Anestesiología en los próximos años.
La interpretación de la ecografía en la vía aérea requiere de unos conocimientos técnicos básicos
en este dispositivo, dominio de la anatomía y de la identificación ecográfica de las densidades de las
diferentes estructuras que nos vamos a encontrar. Los transductores ecográficos pueden ser de baja o
alta frecuencia. Los primeros tienen más penetrancia en los tejidos pero la imagen reflejada es de peor
calidad; lo contrario ocurre con los de alta frecuencia (entre 2,5 y 10 MHz), que son los adecuados,
dado lo superficial de las estructuras a visualizar. Se usan de forma habitual sondas lineales y curvas,
con el paciente en decúbito supino y el cuello en posición neutra o hiperextensión. Las proyecciones
más utilizadas son tres (1):
• Sagital: Longitudinal en la línea media.
• Parasagital: Longitudinal, pero paralela a la línea media.
• Transversal: Perpendicular al eje del cuello, a diferentes niveles.
El aire es un pobre transmisor de los ultrasonidos y no permite la visualización de estructuras
más profundas a su través. El aire intraluminal puede producir artefactos tales como “cola de cometa”
y reverberación. Los huesos aparecen como estructuras brillantes hiperecoicas con una sombra acús-
tica posterior. Las estructuras cartilaginosas son homogéneamente hipoecoicas. Músculos y tejido
conectivo son hipoecoicos con una estructura heterogénea estriada en su interior. Grasa y estructuras
glandulares son homogéneas y de medio a fuerte hiperecogenicidad, en comparación con tejidos ad-
yacentes. La interfase aire-mucosa tiene una línea brillante hiperecoica.
A continuación exponemos algunas de las proyecciones más utilizadas:
294
Figura 1: Visión transversal submandibular: MH: milohioideo; GH: geniohioideo; HG: hipogloso; L: lengua.
Figura 2: Visión sagital submandibular: MH: milohioideo; CT: cartílago tiroides; E: epiglotis; L: lengua; P: paladar.
Figura 3: Corte transversal a nivel de cartílago tiroides: Línea verde: cartílago tiroides; Naranja: cuerdas vocales verdaderas; Amarillo:
cartílagos aritenoides.
295
Figura 4: Corte sagital medio: CT: cartílago tiroides; CC: cartílago cricoides; AT: anillos traqueales; entre CC y CT: membrana cricooti-
roidea.
Figura 5: Corte transversal hueco supraclavicular: T: tráquea; EM: esternocleidomastoideo; C: carótida.
PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

Los tests clínicos predictores para valorar la dificultad a la laringoscopia (clasificación de Ma-
llampati, distancia interincisivos, distancia tiromentoniana, extensión cervical, test de mordida) tienen
de pobre a moderada sensibilidad. Estos test a menudo no son aplicables en situaciones de urgencia o
cuidados críticos, porque los pacientes con frecuencia están confusos, aletargados, no cooperan, son
incapaces de comprender órdenes y adoptar determinadas posturas (2). Hay una evidencia limitada
sobre el uso potencial de la ecografía en la predicción de la laringoscopia difícil.
Parece que el índice de masa corporal (IMC), en contra de lo que pudiera pensarse a priori, se
correlaciona de forma pobre con la dificultad a la laringoscopia. Sí parece que lo hacen la existencia de
SAOS, el aumento del perímetro cervical y el grosor de los tejidos en la parte anterior del cuello. Esto
último podría ser medido con ecografía previo a la cirugía.
En un estudio con 50 pacientes obesos mórbidos (IMC>35) y programados para cirugía bariá-
trica, se midió la distancia entre la piel y la parte anterior de la vía aérea superior a tres niveles: cuerdas
vocales, istmo tiroideo y hueco supraesternal (3). La laringoscopia se realizó por el mismo anestesista,
que desconocía el resultado de la ecografía. IMC, distancia tiromentoniana < 6 cm, apertuta bucal <
296
4 cm, limitación de la extensión cervical y Mallampati III o IV fueron similares en los pacientes con
laringoscopias fáciles y difíciles. Hubo 9 casos de laringoscopia difícil (18%), siendo 7 de ellos SAOS
(p<0,001). El grosor de los tejidos blandos medido por ecografía a nivel de cuerdas vocales parece el
mejor predictor de dificultad en la laringoscopia, cuyo rango era exclusivo entre los pacientes fáciles
(15-22 mm) y los difíciles (24-32 mm). La circunferencia cervical también se mostró un buen indica-
dor de laringoscopia difícil, pero las cifras entre los pacientes con dificultad y los que no, presentaron
un solapamiento: 45-57 cm frente a 34-48 cm respectivamente.
En otro trabajo posterior se estudió a 51 pacientes, realizándose una ecografía previa de la vía
aérea a diversos niveles del cuello. Tan solo 6 pacientes (12%) presentaron una laringoscopia difícil
(grado de Cormack-Lehaine 3 ó 4). La medida ecográfica de los tejidos blandos de la parte anterior del
cuello fue mayor en el grupo de laringoscopia difícil, tanto a nivel del hueso hioides como de la mem-
brana tirohioidea; a este nivel la medida de 2,8 cm separa los pacientes con laringoscopia fácil o difícil.
No hubo correlación entre los test clínicos y las medidas ecográficas. Sí con el IMC. Las medidas eco-
gráficas pueden ser realizadas en menos de 2 minutos de promedio, por lo que puede ser de utilidad en
una sala de críticos o urgencias. Los autores no encontraron dificultad técnica en identificar todas las
estructuras anatómicas relevantes, independientemente de la edad, sexo, raza e IMC. Los resultados
deberían corroborarse con poblaciones muestrales más numerosas. Los hallazgos ecográficos usados
junto con los test clínicos podrían incrementar el valor diagnóstico.
La distancia hiomental es la que hay entre el borde superior del hueso hioides y el borde inferior
del mentón. La ratio de distancia hiomental sería la relación entre esta medida hecha con la cabeza en
hiperextensión y en posición neutra, medida por ecografía. En un estudio piloto que incluía obesos
mórbidos todos los pacientes con una ratio > 1,1 tuvieron una laringoscopia fácil y aquellos con esta
ratio < 1,1 tuvieron una laringoscopia difícil (4).
Otro aspecto de la valoración de la vía aérea previo a la cirugía puede ser la valoración de pa-
tología que pudiera influir en su manejo, tales como hemangiomas subglóticos, estenosis traqueales,
quistes laríngeos, desviaciones traqueales, así como tumoraciones, malignas o no, y su relación con la
vía aérea (5).
CONFIRMACIÓN DE LA CORRECTA COLOCACIÓN DEL TUBO

ENDOTRAQUEAL (TET)
Aunque se han descrito numerosos procedimientos para confirmar la colocación correcta del
TET, no hay ninguno perfecto y algunos son irrealizables en emergencias o fuera del ambiente hos-
pitalario. La detección de CO2 espirado por capnografía junto con la visualización directa del TET
pasando por la glotis, es un criterio estándar en quirófano. Sin embargo, en intubaciones urgentes un
metaanálisis demostró que la capnografía tenía un 93% de sensibilidad; ésta no se encuentra disponi-
ble en servicios de urgencias. La capnografía depende de un adecuado flujo sanguíneo pulmonar por
lo que no es útil en pacientes con parada cardíaca, o aquellos con bajo gasto, bajando su sensibilidad
a un 72%.
La ecografía no se afecta por el bajo flujo sanguíneo pulmonar y la detección de la intubación
esofágica puede realizarse antes de iniciar la ventilación del paciente, con lo que disminuye el riesgo de
aspiración. Es un método que podría utilizarse en urgencias, intensivos y fuera del área hospitalaria,
que es donde mayor porcentaje de intubaciones esofágicas se producen.
Hay dos estudios interesantes al respecto. En el primero se utilizó un cadáver al cuál se intubó
endotraquealmente en 35 ocasiones y otras tantas intencionadamente en esófago siendo visualizado
en tiempo real mediante ecografía, con aleatorización en el orden de colocación del TET (6). En otras
70 ocasiones se realizó la ecografía de forma estática, una vez que el paciente ya estaba intubado (50%
297
en tráquea e igualmente 50% en esófago). Los ecografistas eran residentes entrenados en ecografía
de la vía aérea; la proyección utilizada fue la sagital a nivel de la membrana cricotiroidea. En la fase
dinámica identificaron la colocación traqueal del tubo en todas las ocasiones (35/35) y 34/35 en la
localización esofágica, obteniendo por tanto una sensibilidad del 97,7% y especificidad del 100%. En
cambio, en la fase estática los resultados fueron pobres, sobre todo en la intubación esofágica: 32/35
endotraqueal y 18/35 esofágica. Esto sugiere que esta técnica puede ser rápida y segura para localizar
el emplazamiento del TET cuando se usa durante el proceso de intubación.
El segundo trabajo era similar al anterior, pero realizado en 33 pacientes vivos y el transductor
lineal se colocaba transversalmente en hueco supraesternal (7). Se hicieron intubaciones esofágicas o
endotraqueales con laringoscopia directa a la vez que se hacía la ecografía. Los dos ecografistas que
realizaron la prueba detectaron correctamente el 100% de las intubaciones esofágicas y traqueales.
ELECCIÓN DEL TAMAÑO DEL TET EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA

En la práctica clínica es a menudo difícil determinar el tamaño correcto del TET para la pobla-
ción pediátrica. Aunque las fórmulas basadas en la edad y en la altura son usadas de forma rutinaria,
los resultados a menudo son incorrectos y los pacientes, con frecuencia, deben de ser nuevamente
intubados. Si el TET es demasiado pequeño la ventilación puede ser insuficiente, la fiabilidad de la
monitorización de gases es pobre, se contamina de gases anestésicos el quirófano y hay un riesgo in-
crementado de aspiración. Si el TET es demasiado grande puede producir daño en la vía aérea supe-
rior y posibilidad de desarrollar posteriormente estenosis subglóticas.
Hay tres trabajos realizados al respecto con resultados algo dispares, pero positivos a favor de la
ecografía. Se comparan la elección de TET mediante fórmulas con la elección realizada en base a una
ecografía (transversalmente a nivel del cricoides), que es donde se sitúa el diámetro de menor tamaño
en la vía aérea superior (8). Aunque los resultados obtenidos muestran que la medición ecográfica
de este diámetro en comparación con las fórmulas hacen elegir el TET pediátrico de forma más ade-
cuada, no existen diferencias significativas, pero sí reduce el número de reintubaciones. Nuevamente
nos encontramos con el hándicap de la escasez de pacientes en estos trabajos y la diferencia en sus
resultados puede deberse a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas (niños de diferentes razas,
peso, edad y envergadura).
Los autores postulan que el diámetro mínimo transverso subglótico debe ser igual al diámetro
externo de un TET correctamente colocado. El diámetro externo de los TET depende del tipo de tubo
y fabricante, por lo que hay que tenerlo en cuenta: el número del tubo indica el diámetro interno, así
que tubos de 4,5 ó 5 mm de una determinada marca su diámetro externo es de 6 y 6,7 mm respectiva-
mente, pero de otra marca pueden ser diferentes.
ELECCIÓN DEL TAMAÑO DEL TUBO DE DOBLE LUZ IZQUIERDO

Cuando se utiliza un tubo de doble luz (TDL) para el asilamiento de uno de los pulmones en
cirugía torácica, esofágica o de mediastino, la elección preferida es de un TDL izquierdo, ya que puede
ser utilizado con éxito en el 98% de los pacientes. Uno de los pasos más importantes en la aparición de
complicaciones asociadas a la colocación de un TDL es la elección de su tamaño. Si el tubo es dema-
siado grande, los balones sobreinflados pueden causar severas lesiones traqueales o bronquiales y si es
demasiado pequeño fácilmente puede desplazarse y malposiciconarse.
Existe una relación entre la medida radiológica del tamaño traqueal y el calibre del bronquio
principal izquierdo, que se puede utilizar como guía para la elección del TDL izquierdo. La tráquea,
por su relativa posición superficial, es fácilmente visible y medible por ecografía, por tanto, la anchura
298
traqueal medida por ecografía se puede correlacionar con la misma medida por TAC y puede ser un
método útil para la elección del tamaño del TDL izquierdo.
Hay un trabajo del año 2008 donde se busca un doble objetivo (9): el primero comprobar que
existe correlación entre la medida del diámetro traqueal con ecografía y con TAC y el segundo, utilizar
esta correlación para en base a las medidas ecográficas elegir el tamaño del TDL izquierdo, compro-
bando así su eficacia. La medida del diámetro interno de la tráquea por TAC se realizó en un corte
transversal 0,5 cm por encima de la unión esternoclavicular y el diámetro del bronquio principal
izquierdo se hacía 1 cm por debajo de la carina. Se encontró una fuerte significación estadística entre
el diámetro traqueal medido por ecografía y la medida del TAC. La ratio de la medida traqueal del
TAC y ultrasonidos fue de 0,85 y la ratio encontrada para averiguar el tamaño del bronquio principal
izquierdo con la medida ecográfica de la tráquea era de 0,68.
Aplicando estas correlaciones, se realizó ecografía traqueal a 20 pacientes que iban a ser inter-
venidos con TDL izquierdo y con esta medida se eligió el tamaño del tubo. Todos los pacientes fueron
intubados correctamente. Sin embargo 5 (25%) recibieron un tamaño incorrecto (4 de mayor tamaño
y uno más pequeño). En solo uno de ellos el colapso pulmonar fue incompleto. Los TDL que no tenían
fugas tras vaciar el manguito bronquial o aquellos que necesitaban un hinchado superior al recomen-
dado fueron considerados de mayor o menor tamaño del adecuado, respectivamente.
Por tanto, en situaciones de emergencia, cuando no exista un TAC disponible o un radiólogo
experimentado, la ecografía puede ser usada para la elegir el tamaño del TDL izquierdo, al ser una
técnica disponible, portátil, inocua y barata. La tráquea puede ser explorada con facilidad con alta
resolución por su situación superficial, medir su diámetro transversal y extrapolar el resultado para
elegir un adecuado TDL izquierdo.
CRICOTIROIDOTOMÍA
La membrana cricotiroidea es el acceso de emergencia a la vía aérea recomendada como rescate
en el escenario de paciente “no ventilable” y “no intubable”. Pese a la aparente simplicidad de la técnica,
esta maniobra frecuentemente falla y sus complicaciones pueden ser numerosas. En aquellos pacientes
en los que por cuestiones anatómicas es difícil identificar las estructuras, el problema aumenta. Ahí el
papel de la ecografía puede ser importante.
¿Cómo de difícil es localizar el espacio cricotiroideo por palpación? (10) A esta pregunta se le
ha querido responder en un trabajo en donde 24 médicos señalan por palpación el punto donde creen
que se sitúa dicha membrana en 56 pacientes, en dos posiciones del cuello, neutra y en hiperextensión.
Se comprobaba su situación real por ecografía. Además fueron preguntados por la dificultad de la
identificación en cada paciente mediante una escala visual analógica-VAS (1-10). 15 de los pacientes
eran obesos. En posición neutra identificaron correctamente la membrana cricotiroidea en 10 de los
56 pacientes nada más. Los resultados fueron similares en hiperextensión del cuello. La palpación fue
subjetivamente más dificultosa en los obesos, con un VAS de 5,25 vs 3,3 en los no obesos (p = 0,05).
Por tanto, parece que la identificación manual del espacio cricotiroideo no parece tan fácil, por
lo que en una situación de emergencia, no solo prolongaría el tiempo de hipoxia, sino que incremen-
taría el número de intentos y, por consiguiente, de complicaciones y fracasos. ¿Qué puede aportar la
ecografía?. Para ello se realizó un trabajo en un modelo de vía aérea artificial en el que 50 anestesistas
introducían una cánula de ventilación en el modelo, 25 por palpación y 25 con ecografía (11). Hubo
un significativo incremento de éxitos con ecografía (83% vs 43%, p<0,01) y en menor tiempo (media
de 57 seg vs 110 seg, p<0,008). La media de intentos del grupo sin ecografía fue de 13, por 1 del grupo
con ecógrafo.
Finalmente, en otro estudio sobre 50 pacientes, dos médicos realizaban ecografías y se medía
299
el tiempo necesario para la identificación de la membrana cricotiroidea y otras estructuras laríngeas

(12). Previamente entrenaron la técnica en cadáver. El tiempo medio de identificación de la membra-
na fue de 24,3 segundos. Aunque el tiempo que transcurre en su visualización es superior con mayor
IMC, no es significativo, así como tampoco con la profundidad de las estructuras. Lo más importante
de este estudio radica en que la ecografía podría servir como ayuda a la palpación de la membrana
cricotiroidea en pacientes con dificultad en la vía aérea. La ecografía es eficiente y segura en su iden-
tificación. Se puede marcar su localización antes de proceder a la inducción en pacientes con una
vía aérea difícil anticipada, disminuyendo el tiempo de una cricotiroidotomía si los intentos de IOT
fallan, así como reduciría el número de complicaciones de la técnica, que puede ser superior al 40%.
Todo este beneficio es teórico, ya que no hay series de casos reportados de cricotiroidotomía asistidos
por ultrasonidos en pacientes vivos.
TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA
Igual que en la cricotiroidotomía, el uso de la ecografía podría a ayudar a realizar con más se-
guridad la traqueostomia percutánea. Sería útil para identificar estructuras vasculares y laríngeas, la
línea media traqueal, el istmo tiroideo y los anillos traqueales. Hay poca bibliografía al respecto, salvo
una serie de casos en 30 pacientes, en que ayudados por ecografía se realizó la técnica sin complica-
ciones en todos ellos o algún caso clínico aislado (13) (14).
OTROS USOS DE LA ECOGRAFÍA EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉ-

REA
Bloqueo del nervio laríngeo superior para intubación despierto con fibrobroncoscopio: Este
bloqueo puede facilitar dicha maniobra. Se localiza a nivel de la membrana tirohioidea, cerca del asta
superior del tiroides. Su palpación es difícil y aunque este nervio no se ve ecográficamente, sí se puede
localizar este espacio anatómico y ver la difusión del anestésico.
Predicción de estridor postextubación: Midiendo el ancho de la columna de aire traqueal tras el
deshinchado del manguito del TET.
Confirmación de la colocación correcta de mascarilla laríngea: Con proyecciones parasagitales
en ambos lados del cuello, la imagen ecográfica debe ser idéntica.
CONCLUSIONES
En base a lo descrito anteriormente, el uso de ecografía en la vía aérea, normal y difícil, tiene
todavía mucho que desarrollar. Es indudable que el incremento en la experiencia de su manejo que
estamos adquiriendo los anestesiólogos puede influir en sacar un mayor rendimiento a la técnica uti-
lizada en la vía aérea. Su disponibilidad, portabilidad e inocuidad le hacen una herramienta de mucho
valor, pero se necesitan estudios extensos que confirmen su utilidad real en este sentido.
BIBLIOGRAFÍA
Kundra P, Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of the airway. Indian J Anaesth 2011; 55: 456-462.
Adhikari S, Zeger W, Schmier Ch et al. Pilot study to determine the utility of point-of-care ultra-
sound in the assessment of difficult laryngoscopy. Academic Emergency Medicine 2011; 18: 754-758.
Ezri T, Gewürtz G, Sessier DI et al. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ul-
300
trasound quantification of anterior neck soft tissue. Anaesthesia 2003; 58: 1111-1114.
Kristensen M, Teoh WH, Graumann O, Laursen CB. Ultrasonography for clinical decision-ma-
king and intervention in airway management: from the mouth to the lungs and pleurae. Insights Ima-
ging 2014. DOI 10.1007/s13244-014-0309-5.
Kristensen MS. Ultrasonography in the management of the airway. Acta Anesthesiol Scand
2011; 55: 1155-1173.
Gene M, Davis DP, Schmitt J et al. The sensitivity and specificity of transcricothiroid ultrasono-
graphy to confirm endotracheal tube placement in a cadaver model. J Emerg Med 2007; 32: 405-407.
Werner SL, Smith CE, Goldstein JR, et al. Pilot study to evaluate the accuracy of ultrasonography
in confirming endotracheal tube placement. Ann Emerg Med 2007; 49: 75-80.
Schramm C, Kop J, Jensen J, Plaschke K. Role of ultrasound compared to age-related formulas
for uncuffed endotracheal intubation in a pediatric population. Pediatric Anesthesia 2012; 22: 781-
786.
Sustic A, Miletic D, Protic A, et al. Can ultrasound be useful for predicting the size of a left
doble-lumen bronchial tube? Tracheal width as measured by ultrasonography versus computed tomo-
graphy. J Clin Anaesth 2008; 20: 247-252.
Asiani A, Su-Cheen N, Hurley M et al. Accuracy of identification of cricothyroid membrane in
female subjects using palpation: an observational study. Anesth Analg 2012; 114: 984-992.
Dinsmore J, Andrew MB, Green H, Green R. The use of ultrasound to guide time-critical can-
nula tracheotomy when anterior neck airway anatomy is unidentifiable. Eur J Anaesthesiol 2011; 28:
506-510.
Nicholls S, Sweeney TW, Ferre RM et al. Bedside sonography by emergency physicians for the
rapid identification of landmarks relevant to cricothyrotomy. Am J Emerg Med 2008; 26: 852-856.
Hatfield A, Bodenham A. Portable ultrasonic scanning of anterior neck before percutaneous
dilatational tracheostomy. Anaesthesia 1999; 54: 660-663.
Sustic A, Zupan Z, Antoncic I. Ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy with
laryngeal mask airway control in a morbidly obese patient. J Clin Anesth 2004; 16: 121-123.
301
Capítulo LIX. Ecografía en

Reanimación. Canalización de Vías
Centrales.
D. Carlos. Solano Perea, Dña. Virginia Aceña Fabián, D.Rafael Barrera Serrano
INTRODUCCION.
La ecografía constituye una herramienta muy útil en la valoración perioperatoria en anestesia
y en las unidades de reanimación postquirúrgicas. Permite la valoración cardiológica, la monitori-
zación y evaluación hemodinámica, la valoración de patologías respiratorias del paciente crítico, la
valoración de patologías abdominales y es especialmente válida para la cateterización de accesos ve-
nosos centrales.
La cateterización vascular es una habilidad clínica fundamental. Los procedimientos de acceso
vascular común en adultos y en edad pediátrica son la cateterización venosa periférica, venosa central
y la arterial. Estos procedimientos pueden tener complicaciones y su éxito depende fundamentalmen-
te de la anatomía del paciente, de sus comorbilidades y de la habilidad del operador.
El catéter venoso central (CVC) es un procedimiento habitual en las unidades de reanimación,
necesario para la administración de fluidos, medicación, nutrición parenteral, cateterización cardiaca,
colocación de marcapasos, hemofiltración y monitorización hemodinámica. Los accesos más comu-
nes son el yugular, el subclavio y el femoral. Aunque es un procedimiento que se realiza habitual-
mente puede ser difícil, inseguro y provocar iatrogenia debido a las variaciones anatómicas de los
pacientes o por cateterizaciones previas.
El uso de la guía ecográfica para la obtención de accesos vasculares se emplea en la práctica
clínica desde hace 30 años. Su uso se ha ido incrementando progresivamente para visualizar los vasos
sanguíneos de forma objetiva, mejorar las tasas de éxito y reducir al mínimo las complicaciones. Sin
embargo la integración exitosa y segura de esta herramienta en la práctica clínica requiere formación
del personal, entrenamiento y experiencia adicional.
VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA PARA LA CANALIZACION VASCU-

LAR CENTRAL.
Son muchas las ventajas de la canalización de venas centrales guiadas por ecografía.
La guía ecográfica permite la visualización del vaso sanguíneo antes de su canalización (4,5).
Por otro lado la visualización de la aguja en tiempo real optimiza la probabilidad de colocación de
la aguja en el vaso en el primer intento, al tiempo que minimiza el riesgo de complicaciones (6,7).La
ecografía confirma la correcta posición de la punta del catéter venoso central. (8,9)
En general, se mejoran las tasas de éxito, la reducción del tiempo necesario para el procedimien-
to y se reducen las complicaciones, por lo que se obtienen mejores resultados con menores costes.
La ecografía en la canalización de accesos vasculares centrales reduce las complicaciones infec-
ciosas, de hecho las guías para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares
recomienda su utilización .También se reduce el riesgo de las complicaciones mecánicas : hematoma
y trombosis, ya que reduce la lesión del vaso, permite seleccionar el vaso con el tamaño adecuado para
302
la canalización y es capaz de detectar las venas trombosadas.
La mayoría de los estudios que evidencian todas estas ventajas se centran en la canalización de la
vena yugular interna, pero estudios posteriores han demostrado seguridad y eficacia en la canalización
ecoguiada de la vena femoral y subclavia.
TECNOLOGIA DISPONIBLE Y TÉCNICA ECOGRAFICA PARA LOS ACCESOS VASCULA-
RES.
Las sondas ecográficas más adecuadas para vasos superficiales son las de más alta frecuencia, ya
que permiten la visualización de estructuras nerviosas adyacentes y las ramas vasculares más peque-
ñas. Estas sondas son ideales para la canalización de accesos centrales en el recién nacido y en niños
pequeños. Las sondas de frecuencia más baja son útiles para vasos diana más profundos y en pacientes
obesos.
La imagen en dos dimensiones es el estándar clínico habitual. El uso de Doppler se considera
más avanzado, pero no mejora el éxito de la técnica
Las agujas ecogénicas proporcionan una mejor visualización de la sección proximal de bisel,
pero hay poca evidencia de su superioridad sobre las agujas estándar.
Es importante recordar que las imágenes transversal y longitudinal del vaso se definen de acuer-
do a la relación espacial entre la sonda y el vaso sanguíneo. Por otro lado la imagen de la aguja se define
como en plano o fuera de plano en base a la relación posicional entre el eje de la aguja y el plano del
haz de ultrasonidos. Según estas definiciones un abordaje vascular guiado ecográficamente tiene las
siguiente opciones: abordaje en plano con imagen del vaso transverso o longitudinalmente o abordaje
fuera de plano con imagen del vaso en transverso o longitudinalmente. Desde el punto de vista prác-
tico, cuando el vaso se visualiza en el eje transversal, la punción se realiza generalmente fuera de pla-
no, y la punción se realiza en plano visualizando el vaso en su eje largo longitudinal. El personal más
experimentado puede combinar estas técnicas con imágenes del vaso oblicuas, con la aguja en plano
para facilitar la trayectoria en situaciones especialmente difíciles.
Antes de iniciar el procedimiento, se debe realizar un examen ecográfico previo para detectar
posibles dificultades debidas a variaciones de tamaño, posición o permeabilidad del vaso que se va a
canalizar.
La técnica debe realizarse siempre en estrictas condiciones de asepsia. Además de las medidas
que habitualmente se toman al canalizar una vía venosa central, se debe utilizar una cubierta estéril
para la sonda y la totalidad del cable y gel estéril dentro y fuera de la cubierta.
Una vez realizado el procedimiento la ecografía nos permite comprobar si hay complicaciones
pulmonares. Se puede realizar un examen de la pleura utilizando la misma sonda que se utilizó para
la canalización de acceso venoso.
La Ecografía transtorácica es un método válido para la detección de la punta del catéter en la
aurícula derecha. Para ello se precisa una sonda distinta a la utilizada para la canalización e inyección
de medio de eco-contraste
Además de la inserción de catéter venoso central la guía ecográfica puede usarse para la colo-
cación de catéter venoso central insertado periféricamente (PICC). La guía ecográfica ha mejorado
enormemente este procedimiento, incluso cuando no hay venas superficiales evidentes en el área an-
tecubital.Los PICC colocados bajo visión ecográfica están asociados a un riesgo de infección significa-
tivamente inferior a los catéteres venosos centrales estándar.
La punción arterial ecoguiada está menos documentada en la literatura en comparación con la
canalización venosa. Sin embargo existe un meta-análisis y el consenso de expertos que sugieren que
la canalización de la arteria radial, braquial y femoral se puede lograr con mayor facilidad que la cana-
lización estándar, basada en referencias anatómicas. Esto es más cierto cuando el pulso no es evidente
303
o la arteria es muy pequeña. Se recomienda el uso de la ecografía de forma rutinaria en los adultos
cuando los operadores capacitados estén disponibles.
ACCESOS VASCULARES ECOGUIADOS EN PEDIATRIA.

La experiencia clínica con accesos vasculares guiada por ecografía en pediatría comenzó más
tarde que en adultos. El uso de la ecografía mejora la tasa de éxito, permite un acceso más rápido y
se reducen las complicaciones. Sin embargo el uso de la ecografía en niños requiere más formación y
tiene una curva de aprendizaje más larga que en adultos.
La canalización venosa central pediátrica es un procedimiento delicado y potencialmente pe-
ligrosos, incluso si se realiza mediante guía ecográfica. La ecografía permite una evaluación previa al
procedimiento, facilitando la elección del vaso más adecuado (el diámetro externo del catéter no debe
exceder de 1/3 del diámetro interno de la vena para evitar el riesgo de trombosis venosa)
No hay estudios que demuestren la ventaja de la guía ecográfica en la punción de la vena yugu-
lar, los expertos creen que la ecografía es útil y mejora la tasa de éxito si se pre- localiza el vaso con
ecografía (barrido de la piel y marcado de la zona de punción) antes de iniciar el procedimiento.
La ecografía permite una buena visualización de la vena subclavia en diferentes abordajes y
permite visualizar el plexo braquial.
La visualización ecográfica de las venas femorales es difícil en niños lactantes, ya que son menos
ecogénicas que en el cuello.
Tras la canalización de un acceso venoso central se recomienda tener disponible el equipo eco-
gráfico para detectar complicaciones potencialmente mortales
La ecografía puede considerarse en neonatos y niños para la canalización de vías periféricas,
cuando las venas superficiales no están disponibles. También resulta útil para la inserción de los PICC.
Las arterias periféricas en los recién nacidos y los niños son más pequeñas y difíciles de detectar
que en los adultos. Se recomienda que esta canalización se realice guiada por ecografía rutinariamente
(26).
RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADAS EN LA EVI-

DENCIA SOBRE EL ACCESO VASCULAR GUIADO POR ULTRASO-
NIDO.
En 2012 se publicaron las recomendaciones internacionales basadas en la evidencia y en con-
senso de expertos sobre el acceso vascular guiado ecográficamente. De este modo se plantea un nuevo
enfoque sistemático para abordar la práctica guiada por ultrasonido. En la Tabla I se detallan las defi-
niciones propuestas, con su nivel de evidencia, grado de consenso y fuerza de recomendación.
Tabla I.
Código de do- Definición sugerida Nivel de Grado de Fuerza de reco-
minio evidencia consenso mendación
D1.S1. Catete- Este término se define como la ecografía se realiza para verificar la pre- NA Muy Bueno Fuerte
rización guiada sencia y la posición de un vaso diana adecuado antes de punción de la
por ecografía. piel seguida de imágenes ecográficas en tiempo real para guiar la punta
de la aguja durante todo el proceso de punción.
D1.S2. Catete- Este término se define como la ecografía para verificar la presencia y NA Muy Bueno Fuerte
rización asistida posición de un vaso diana adecuada antes de la inserción de la aguja sin
por ecografía la guía de la aguja en tiempo real.
304
Código de do- Definición sugerida Nivel de Grado de Fuerza de reco-
minio evidencia consenso mendación
D1.S3 La eco- Esto se define como el uso de imágenes ecográficas para confirmar la NA Muy Bueno Fuerte
grafía en la colocación correcta de los alambres de guía local de y catéteres en el
verificación de vaso diana. Se desprende de esta definición que la ecografía puede de-
la colocación tectar mal posición alambre guía y/o catéter.
intravascular.
D1.S4. Catete- Se logra cateterización venosa central cuando la punta del catéter se en- NA Muy Bueno Fuerte
rización venosa cuentra ya sea en la parte inferior de la vena cava superior o la unión ca-
central guiada vo-atrial. No se pueden hacer recomendaciones en relación con el sitio
por ecografía. preferido para la canalización venosa central guiada por ecografía en un
paciente en particular. Las venas que se cateterizan habitualmente son
la yugular interna, axilar, braquiocefálico, subclavia y venas femorales.
Vasos de las extremidades superiores periféricos tales como las venas
basílica, cefálica y braquial se pueden utilizar también.
D1.S5. Acceso La ecografía facilita la detección de las arterias debido a su pulsación y B Muy Bueno Fuerte
arterial guiado compresibilidad reducida. La cateterización arterial guiada por ecografía
por ecografía se define como la orientación de la aguja en tiempo real para la punción
y la canalización. La cateterización arterial asistida por ecografía se de-
fine la ayuda de como imágenes arterial para confirmar la ubicación y
la permeabilidad, seguido de la cateterización sin la guía de la aguja en
tiempo real.
D1.S6. Com- Las principales complicaciones de la cateterización vascular incluyen la A Muy Bueno Fuerte
plicaciones del punción arterial a o venosa accidental, hemorragia, neumotórax, el com-
acceso vascular promiso de la vía aérea y la lesión del nervio. Estas complicaciones se
pueden reducir de forma significativa con la guía ecográfica durante la
cateterización vascular.
D3.S1. Imáge- La imagen vascular transversal se define como la ecografía de un vaso NA Muy Bueno Fuerte
nes vasculares sanguíneo en su eje menor. La Imagen vascular longitudinal se define
ecográficas como la ecografía de un vaso sanguíneo en su eje largo
D3.S2. Orienta- La orientación de la aguja de cateterización se define como en plano NA Muy Bueno Fuerte
ción de la aguja cuando la trayectoria de la aguja está completamente incluida en el haz
de ultrasonido. Orientación de la aguja fuera de plano se define cuando
la aguja sólo se visualiza parcialmente durante la ecografía
D3.S4. Evalua- La evaluación ecográfica de los vasos se define como la ecografía de B Fuerte
ción ecográfica todos los sitios de punción clínicamente relevantes para determinar el
de los vasos sitio óptimo antes de la cateterización. Este enfoque clínico para el vaso
diana también puede evaluar su tamaño, profundidad, permeabilidad, el
colapso respiratorio y la proximidad a estructuras vitales
CONCLUSIONES.
El uso de la ecografía para la canalización de accesos venosos centrales permite un acceso más
rápido, mejora las tasas de éxito y reduce las complicaciones.
La guía ecografía ha demostrado un aumento de la seguridad, la eficacia y la eficiencia, en com-
paración con la canalización basada en referencias anatómicas. La integración exitosa y segura de esta
herramienta en la práctica clínica requiere entrenamiento y experiencia adicional.
BIBLIOGRAFIA
1. Galvan DA, Matsushima K, Frankel HL. Ultrasound in the Surgical Intensive Care Unit.
IMAJ 2011; 13: 566-570.
2. Mc Gee Dc, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl
J Med 2003; 348:1123-1133.
305
3. Oliver W, Nuttall G, Beynen F .The incidence of artery puncture with central venous can-
nulation using amodified technique for detection and prevention of arterial cannulation.J
Cardiothoac Vasc Anesth 1997; 11:851–855.
4.
5. Maecken T, Grau T. Ultrasound imaging in vascular access. Crit Care Med 2007; 35:S178–
S185.
6. Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety. Best Pract Res
Clin Anesthes 2009; 23:299–311.
7. Chapman G, Johnson D, Bodenham A. Visualization of needle position using ultrasono-
graphy. Anaesthesia 2006; 61:148–158.
8. Ortega R, Song M, Hansen C, Barash P. Ultrasound-guided internal jugular vein cannula-
tion. NEJM 2010; 362:e57.
9. Reynolds N, McCulloch A, Pennington C. Assessment of distal tip position of long-term
central venous feeding catheters using transeso-phageal echocardiology. J Parenter Enteral
Nutr 2001; 25:39–4.
10. Hsu JH, Wang CK, Chu KS, Cheng KI,Chuang HY, Jaw TS, Wu JR Comparison of ra-
diographic landmarksand the echocardiographic SVC/RA junction in the positioning of
long-termcentral venous catheters. Acta AnaesthScand 2006; 50:731–735.
11. Randolph A, Cook D, Gonzales C, Pribble C. Ultrasound guidance for placament of central
venouscatheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1996; 24:2053
12. Schummer W, Schummer C, Tuppatsch H, Fuchs J. Ultrasound-guided central venous
cannulation: is there a difference between Doppler and B-mode ultrasound? J Clin Anesth
2006; 18:167–172.
13. Karakitsos D, Labropoulos N, De GrootE, Patrianakos AP, Kouraklis G,Poularas J Real-ti-
me ultrasound guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective compari-
son with the landmark technique in critical care patients. Crit Care 2006; 10:R162.
14. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA,Dellinger EP, Garland J, Heard SO,Lipsett PA, Masur
H, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph AG,Rupp ME, Saint S, Healthcare Infec-
tion Control Practices Advisory Committee. Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections. Am J Infect Control 2011; 39:S1-34.
15. Nifong TP, Mc Devitt TJ. The effect of catheter to vein ratio on blood flow rates in a simula-
ted model of peripherally inserted central venous catheter. Chest 2011; 140:48–53.
16. Bodenham A Editorial II: ultrasound imaging by anaesthetists: training and accreditation
issues. Br J Anaesth 2006; 96:414–417.
17. Maecken T, Grau T. Ultrasound imaging in vascular access. Crit Care Med 2007; 35:S178–
S185.
18. Lichtenstein D, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the criti-
cally ill. Chest 1995; 5:1345–1348.
19. Nichols I, Humprey J. The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central
catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique. J Inf Nursing 2008;
31:165–176.
20. Shiloh A, Savel E, Paulin L. Ultrasound-guided catheterization of the radial artery: a syste-
matic review and meta-analysis of randomized controller trials. Chest 2011; 139:524–529.
21. Verghese S, McGill W, Patel R, Sell J, Midgley F, Ruttimann R Comparison of three techni-
ques for internal jugular vein cannulation in infants. Paed Anaesth 2000; 10:505–511.
22. Lamperti M, Caldiroli D, Cortellazzi P, Vailati D, Pedicelli A, Tosi F, Piastra M, Pietrini
D. Safety and efficacy of ultrasound assistance during internal jugular vein cannulation in
neurosurgical infants. Intensive Care Med 2008; 34:2100–2105.
23. Sigaut S, Skhiri A, Stany I, Golmar J, Nivoche Y, Constant I, Murat I, Dahmani S. Ultra-
306
sound guided internal jugular vein access in children and infant: a meta-analysis of publi-
shed studies. Ped Anaesth 2006; 19:1199–1206.
24. Detaille T, Pirotte T, Veyckemans F. Vascular access in the neonate. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol 2010; 24:403–418.
25. Hopkins J, Warkentine F, Gracely E, Kim I. The anatomic relationship between the com-
mon femoral artery and common femoral vein in frog leg position versus straight leg posi-
tion in pediatric patients. Acad Emerg Med 2009;16:579–584.
26. Doniger S, Ishimine P, Fox J, Kanegaye J. Randomize controlled trial of ultrasound-guided
peripheral intravenous catheter placement versus traditional techniques in difficult-access
pediatric patients. Pediatr Emer Care 2009; 25:154–159.
27. Ganesh A, Kaye R, Cahill A, Stern W, Pachikara R, Gallagher P, Watcha M. Evaluation
of ultrasound-guide radial artery cannulation in children. Pediatric Crit Care Med 2009;
10:45–48.
28. Massimo Lamperti, Andrew R. Bodenham, Mauro Pittiruti, Michael Blaivas, John G.
Augoustides, Mahmoud Elbarbary, Thierry Pirotte, Dimitrios Karakitsos, Jack LeDonne,
Stephanie Doniger, Giancarlo Scoppettuolo, David Feller-Kopman, Wolfram Schummer,
Roberto Biffi, Eric Desruennes, Lawrence A. Melniker, Susan T. Verghese. International
evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular Access. Intensive Care
Med 2012; 38:1105–1117.
307
Capítulo LX. Anestesia en la Red y

Redes Sociales.
D. Enrique Vázquez Alonso
ENCUESTA 2.0
Una de los recursos de investigación que nos ofrece la web en la confección de una encuesta on
line. De hecho tenemos antecedentes como la “ENCUESTA SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LA PRÁC-
TICA ANESTÉSICA EN RELACIÓN CON EL DESPERTAR INTRAOPERATORIO EN ESPAÑA Y
VALORACIÓN DE LA UTILIDAD DEL NIRS INTRAOPERATORIO” realizada en 2011 a través del
link https://www.surveymonkey.com/s/EvolucionPracticaAnestesicaSEDAR2011
Sin embargo, nosotros mismos podemos hacernos cargo de todo el proceso de una encuesta on
line de forma gratuita y difundirla a través de nuestro blog.
De hecho, la última encuesta realizada por el grupo de trabajo de Neurociencia de la SEDAR
“Encuesta sobre el manejo perioperatorio de la anticoagulación/antiagregación plaquetaria y trom-
boprofilaxis en pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos “ se utilizó en otro formato. Lo primero de
todo fue configurar las preguntas, de tipo test, y consistía en señalar la opción que más de acuerdo es-
taba con la práctica habitual del centro. Algunas de las preguntas podían tener respuesta múltiple. En
el encabezamiento de cada pregunta se señalaba en negrita si la respuesta podía ser única o múltiple.
Era imprescindible que se anotara el Hospital del que provenía el formulario de encuesta para evitar
duplicidades o ausencias
La información obtenida se trataba de forma totalmente confidencial y el objetivo final era una
puesta en común de todos los aspectos que abarcaba.
Se informaba también de que el tiempo estimado para contestarla era de unos 20 - 25 minutos.
En la imagen siguiente se esquematiza el proceso de creación del formulario, posibilidad de

compartir las ediciones, publicación del mismo a través del correo electrónico, redes sociales o blogs
y, finalmente, análisis en tiempo real de los resultados.
308
Una vez configurada la encuesta en nuestro programa habitual, recurrimos a Google Docs (ac-
tualmente Google Drive), herramienta en la nube que, entre otras posibilidades, como almacenaje de
nuestros archivos, nos permite configurar una encuesta on line.
Para ello, dispone de un formulario en el que iremos disponiendo el texto de las preguntas tipo
test, eligiendo si las respuesta es única o múltiple, etc.
Los datos se distribuyen automáticamente para su tratamiento en una hoja de cálculo:
309
Una vez que hayamos finalizado el formulario estamos en condiciones de publicitarlo. Para ello
disponemos tanto de la posibilidad de enviarlo a través del correo electrónico como de publicarlo en
redes sociales o en nuestro blog.
A la vez que se configura el formulario de las preguntas, podemos editarlas en cualquier mo-
mento en forma y fondo y, según el número de respuestas que se vayan recogiendo, automáticamente
se realiza un análisis en forma de hoja de cálculo:
310
A lo largo de la celebración del taller 1 Anestesia en la Red y Redes Sociales en la 59ª Reunión
Anual de AAEAR dispondremos de la posibilidad de confeccionar una encuesta on line en tiempo real
y publicarla en el blog creado para el taller
311
Capítulo LXI. Anestesia 2.0: web,

blogs y wiki.
D. Jose Luis Laguillo Cadenas
La recopilación de experiencia personal y trabajo se utiliza en multitud de disciplinas, incluso

la artística. La explosión de nuevas tecnologías y formas de comunicación nos brindan herramientas
más cercanas como el empleo de portfolios electrónicos, pudiendo desarrollarse mediante un blog en
internet.
Dauthier y Kaulmann (Annals Anesthesie, 2012) presentan una experiencia basada en esta he-
rramienta blog mediante la cual permitían la elaboracióun de un informe sencillo y personal por
parte del médico especialista en formación y que era supervisado por el tutor asignado. Los médicos
internos a su vez exponían casos clínicos y que podían ser comentados y obligaban a sus colegas a
la crítica constructiva basada en la literatura publicada. Esto forzaba al interno a la búsqueda biblio-
gráfica y lectura crítica. Favoreció la comunicación con los tutores haciendo uso de herramientas de
seguimiento y blogsend a través de email.
A nivel formativo también permitía esclarecer cuáles deberían ser los objetivos a alcanzar en ha-
bilidades y conocimientos, y permitir o facilitar así su consecución. Aplicando un formato tabulado,
permitió también la cuantificación de las técnicas o procedimientos logrados, para su posterior reflejo
en el registro anual.
Con todo esto, permitiendo una estructura editable, y no rígida para permitir la expresión per-
sonal, a modo de bitácora de un piloto, recoge el desarrollo docente del profesional en formación.
Además, facilita el reconocimiento en tiempo real del desarrollo profesional del interno por terceros
dado su acceso online, por lo que podría asociarse a su currículum vitae a modo de registro auditable.
No obstante, plantean también dudas acerca de su impersonalización en la validación o super-
visión, así como en las tareas de trabajo en grupo, ya que las respuestas aunque permanentes no susti-
tuían la participación en sesiones o reuniones clínicas.
Saiche y Benson (Med Teach, 2014) crean también un método docente a través de una plata-
forma blog. Mediante el mismo facilitan videopostcasts y presentaciones a los residentes que pueden
acceder a los mismos en el centro asistencial a pie de cama. Abogan por este sistema ya que los dis-
tintos miembros de su unidad podían participar en el desarrollo docente introduciendo contenido
online. Encontraban también interesante su uso no sólo por lo anterior, sino también para acercar a
los alumnos de pregrado a la doctrina en uso, así como a todos aquellos tecnofóbicos al empleo de
tecnologías de la información.
La experiencia en nuestra unidad docente (UGC Hospital Virgen Macarena Sevilla) en el em-
pleo del blog http://formanestesia.wordpress.com ha sido también muy positiva. La multitud de pues-
tos asistenciales y la dispersión de los mismos en hospitales de tercer nivel como el nuestro, favorecen
el distanciamiento entre los residentes y sus facultativos responsables. Estas herramientas online, entre
otras, pueden facilitar un punto de encuentro. En nuestro caso aprovechamos el blog como tablón de
anuncios integrado con una herramienta de envío de emails integrado con los posts para faciitar su
seguimiento. A su vez generamos páginas que permitían informar a los nuevos EIR de reglas de orga-
nización interna, calendario de sesiones clínicas o rotaciones formativas. Para la actualización de esta
última en concreto empleamos un documento googledoc de manera que su actualización online por el
facultativo encargado facilitaba la visualización on-the-go para el EIR interesado en saber la situación
312
de su organigrama futuro.
En una primera etapa el blog fue desarrollado y administrado por los tutores, sin embargo, en
una segunda etapa ha sido la iniciativa de los propios residentes la que ha impulsado una mayor par-
ticipación autoadministrando la mayor parte el blog bajo la supervisión de los tutores.
La concepción del blog personal como portfolio o registro online no tiene lugar en nuestra es-
tructura formativa para evitar duplicidades, dado que nuestro sistema sanitario ya desarrolló un portal
dirigido al residente en formación, denominado portalEIR. El proyecto abarcaba el registro global
de la actividad docente, investigadora y asistencial, así como permitía la inclusión de las evaluaciones
por rotatación formativa del docente. A su vez permitía al discente el registro continuado de las entre-
vistas y valoraciones por su facultativo responsable. Semejante proyecto ha tenido distintas etapas de
impulso por la Consejería de Salud, ampliando secciones y limitando otras, atendiendo al momento
institucional.
Otra herramienta online de uso diario son los wikis. Wikipedia se define como un esfuerzo
colaborativo por crear una enciclopedia gratis, libre y accesible por todos. Permite revisar, escribir
y solicitar artículos. La fortaleza de los wikis reside en su acceso público y común, que permite a los
usuarios desarrollar sus intereses, experiencias y conocimientos con el objetivo de ampliar la calidad
y acceso del conocimiento disponible. Suponen un método ideal para actualizar la información con la
ventaja de la aportación grupal.
Los críticos que señalan la dudosa veracidad de la información basada en el open-access de la
información señalan la necesidad del control editorial por un editor u organización. Giles et al com-
para 42 artículos por pares en encuentra similar nivel de exactitud y errores, comparando una fuente
clásica como la enciclopedia británica, siendo rápidamente corregida en los wikis. La edición rápida
y eficiente de wikis puede favorecerse mediante el empleo de listas de seguimiento que notifican a los
editores online la modificación del artículo. Pueden incluso establecerse terceras partes para llegar a
consenso en caso de desavenencias de contenido. No obstante, es necesaria mas investigación para
medir la exactitud de los wikis médicos educacionales.
La anestesia como especialidadio la bienvenida a su primer wiki, OpenAnesthesia, en julio de
2009 (http://www.openanesthesia.org). Basado en artículos actuales de Anesthesia & Analgesia, y se
complementa la revista. Su objetivo es promover la interacción y la educación compartida, propor-
cionando un conjunto de herramientas multimodal específicamente diseñado para promover la edu-
cación médica de posgrado en anestesia (IARS). OpenAnesthesia recibió más 10 000 visitantes en su
primer mes, que hace hincapié en el poderoso potencial y la capacidad de aprendizaje que se ofrece
mediante wikis. AnesthesiaWiki comenzó un mes después en Agosto 2009 (http://www.anesthesiawi-
ki.org). En el momento actual cruzar wiki y anesthesia en cualquier herramienta de búsqueda facilita
una ingente relación de entradas a webs o blogs que tienen implementada esta utilidad esencialmente
con fines docentes para postgraduados.
Aunque la observación directa y la práctica con el paciente son elementos esenciales, las herra-
mientas que brinda la web colaborativa 2.0 parecen brindarnos innovaciones en la formación y prác-
tica clínica tal como separar al docente y discente en el espacio físico.
Nuestra intención en estas líneas es subrayar esta realidad ya presente en nuestro ámbito, no sólo
social o personal, sino también profesional y muy en concreto formativo. Las próximas generaciones
empujarán definitivamente su implantación dada la explosión del socialmedia en sus vidas, y sin duda
nos confirmarán si estas herramientas son suficientes para la adquisición de las competencias profe-
sionales.
313
Capítulo LXII. Anestesia en la Web

y Redes Sociales.
D. Martín Rodríguez Banqueri.
E1.- POR QUÉ CREAR UNA WEB 2.0 DE CARÁCTER MÉDICO

El mundo actual se caracteriza por una cualidad: inmediatez. Estamos viviendo una era sin prec-
edentes donde el usuario de las TICs tiene acceso a una información sin precedentes y en gran parte
gratuita. Esto se ha trasladado afortunadamente al mundo sanitario donde el acceso a información
médica de nuestro interés se puede obtener de forma fácil e instantánea. No hace falta estar esperando
la suscripción mensual de nuestra revista o la de nuestra biblioteca hospitalaria para poder leer las
novedades que se publican en nuestra profesión, cualquiera puede tener acceso a ellas en la palma de
su mano tan pronto como se publican. Indudablemente esto nos sitúa en una posición ventajosa con
respecto a nuestros colegas que ejercieron hace 20 años, aunque ello no significa necesariamente que
nos haga mejor profesionales, si que nos debería mantener al día en cuanto a nuestra profesión. Sin
embargo no todo son ventajas en cuanto a ese accesibilidad, dentro de los inconvenientes podemos
destacar dos: ansiedad y mediocridad. La ansiedad la genera ese ritmo acelerado en el que vivimos
nuestros días y en el mundo médico la gran cantidad de información disponible e inabarcable desde
el punto de vista de nuestro cerebro 1.0; se hace necesaria una labor de filtración de esa ingente in-
formación, debido a que gran parte de ella es de una calidad realmente mediocre dada la naturaleza
asequible de internet.
En este panorama ¿es necesario realmente que plantearse la necesidad de crear un portal web
para divulgar contenidos científicos?...si os parece describamos cuales son los puntos a favor y en con-
tra de la creación de una web médica y vosotros mismos decidís.
A favor:
Promulgación: Las redes sociales “funcionan” por la inmediatez, cercanía y brevedad del con-
tenido que exponen. En este mundo vertiginoso que nos toca vivir no hay lugar más que para un
extracto de pensamiento. Por ello la web 2.0 es una alternativa viable para contenidos de calidad que
no tienen cabida en 140 caracteres. El contenido científico no se promulga en las redes sociales, se
divulga.
Referencia: Los blogs y las revistas especializadas siguen siendo la fuente de la mayor parte del
contenido científico que se transmite por las redes sociales. El mejor apoyo de una cuenta de Twitter
es una web de calidad que cuente con la confianza de nuestros seguidores.
Reunión: La web 2.0 es el lugar donde pueden reunirse todos aquellos contenidos propios que
están orientados hacia las plataformas escritas o audiovisuales. Si somos unos creadores diversificados
es conveniente un punto de partida desde donde se expanda este contenido hacia las diferentes plata-
formas: twitter, facebook, youtube, etc...
En contra:
Esfuerzo: La creación y el mantenimiento de un blog supone una cantidad de trabajo no de-
spreciable. Si no aportamos originalidad y calidad a partes iguales, no gozaremos del reconocimiento
de los lectores. Esto supone una verdadera frustración cuando el esfuerzo no se ve recompensado
por la fidelidad del público. Si no tienes una completa seguridad en tí mismo y en tus contenidos es
314
preferible no iniciar la creación de una web y dedicarte a replicar contenidos o a crear extractos en
una cuenta de redes sociales, si no tienes éxito, al menos no será tan frustrante como cerrar un blog.
Competencia: Los inicios en una web son siempre duros, resulta desalentador dedicar parte de
nuestro escaso tiempo libre en crear contenidos que aunque sean buenos, inicialmente aparecerán en
la página 10 de Google. La facilidad de publicación es un hecho desde que internet está presente y tú
ya no eres un pionero. Resultará duro hacerte un hueco entre los más grandes.
Obsolescencia: Hoy en día la creación de contenidos extensos propios no requiere de la creación
de un blog, si bien suele ser lo habitual para aquellos perfiles populares que usan el blog como “masa
madre” de la que nacen los recursos que se exportan a las diferentes redes sociales. La potencia con el
que los usuarios han acogido las redes sociales es el principal aliado de los portales 2.0 pero al mismo
tiempo amenaza severamente la existencia de aquellos blogs que por contenido no superan las bon-
dades de la publicación en redes sociales tan extendidas como facebook.
2.- CONTENIDOS QUE PODEMOS ENCONTRAR EN UNA WEB

MÉDICA
La web 2.0 se caracteriza por su interactividad con el usuario, si en la web 1.0 los contenidos
había que ir a buscarlos específicamente en un dominio (“www.loquesea.com”), en la web 2.0 los con-
tenidos buscan al lector que previamente ha mostrado su interés por estar al día en lo que respecta a
las publicaciones de esa página (sindicación RSS). Es por ello que cualquier clase de contenido que
creemos en dicho portal va a tener una repercusión inmediata en los lectores.
Veamos a continuación cuales son los contenidos más habituales en una web 2.0:
- Posts:
Siguen siendo la forma más habitual y para muchas páginas la única de divulgación científica.
Son el equivalente de las noticias escritas de un diario. Entradas de texto que reflejan el contenido de
su autor y que requieren de una lectura por parte del suscriptor. Sin duda el método más frecuente de
publicación de entradas en un blog pero no el más amigable. El tiempo del lector es oro y no estará
dispuesto a invertirlo más que en aquél contenido de verdadera calidad.
- Podcasts:
Una apuesta inicial de Apple Inc. que se ha trasladado a otras plataformas. Son el equivalente a
los programas de radio o de televisión, sin duda una forma de divulgación más amena y que en el caso
de los podcast de audio no requieren del secuestro del lector frente a una pantalla. Es pues una fórmula
de nuestros días que nos puede hacer sentir locutores de radio por un día y que nos aportará muchas
cualidades como oradores.
- Encuestas:
Una de las formas más útiles para el administrador de un blog de pulsar el sentir o el cono-
cimiento de sus lectores. Unos minutos por parte de un visitante en rellenar una encuesta aportarán
mucho a nuestra plataforma. Esta herramienta ya es indispensable en la elaboración de guías de prác-
tica clínica aportando inmediatez, comodidad y fiabilidad.
- Cursos:
Las plataformas de e-learning permiten la creación de cursos no presenciales que permitirán al
profesor hacer un seguimiento del alumnado de tal forma que este recibirá o no la correspondiente
acreditación si cumple los objetivos propuestos por el administrador del curso. Dentro de estas plata-
formas la más conocida es Moodle.
- Foros:
Si os interesa la creación de contenidos es posible que también queráis que vuestro portal sea un
315
sitio de reunión para los profesionales de vuestra especialidad. La creación de un foro es una forma
eficaz de mantener viva vuestra página web sin necesidad de una permanente actualización de con-
tenidos por vuestra parte.
Como ves existen razones de peso tanto como para crear un blog como para no hacerlo, pero
lo cierto es que el principal motor del éxito en cualquier proyecto es sin duda la pasión con el que lo
haces. Existen muchos blogs y portales relacionados con la medicina, y en el caso de la anestesia somos
unos de los profesionales más dados a las redes sociales y a la publicación de contenidos (¿por qué
será?), pero lo cierto es que si nos centramos en la calidad y en la originalidad, no hay tantos.
3.- CÓMO CREAR TU PROPIA WEB 2.0

El proceso de creación de un blog en principio no requiere de conocimientos de programación
previos. Resulta sencillo y varía según la plataforma que escojamos para alojar nuestros contenidos.
En general podemos resumir el procesamiento de un blog en los siguientes pasos:
Si el servidor es nuestro, es decir pagamos por un hosting y por un dominio el proceso de
creación del blog se complica pues implica descargar la plataforma que nosotros hallamos elegido y
subirla por nuestra cuenta mediante ftp al servidor. Este es un paso que requiere de cierta asequible
habilidad informática y en el que no nos centraremos por el momento.
En el caso de que el servidor sea ajeno y gratuito, la propia plataforma será la encargada de alojar
nuestro contenido en sus servidores y nos proporcionará un dominio al que el lector puede acceder
tras teclearlo en su navegador. Este es el caso más común porque resulta gratuito y fácil. Esta forma de
alojamiento es muy utilizada incluso por blogs de gran prestigio, las pegas de este sistema es que no
nos permite un control tan exhaustivo en cuanto a la personalización del blog (debemos elegir entre
las opciones que nos plantea la plataforma), la monetización del mismo (en el caso de que la hubiere)
y que el dominio se alarga considerablemente pues hace referencia a la plataforma donde está incluido
ej.http://blogdrajomeini.blogspot.com.es.
Las plataformas de creación de blogs se conocen con el nombre de CMS (Content Management
System, Sistema de Manejo de Contenidos) y están especialmente orientadas a facilitar al usuario la
creación de páginas, posts, gestión de comentarios etc... Dentro de ellas vamos a distinguir dos clases,
las que ofrecen simplemente el sistema y seremos nosotros los encargados de alojarlas en nuestro do-
minio (p.e. Joomla) y las que además nos dan la opción de crear nuestro portal en un dominio gratuito
que ellas nos facilitan (p.ej. Wordpress, bloogger, tumblr)
Figura 1. Representación esquemática del proceso: local-servidor-internet
1.- Wordpress.com:
Es la plataforma desde la que podrás crear tu blog en dos sencillos pasos. En el primero optas
por un dominio (un nombre para tu blog), en el segundo aportas tus datos de contacto. Existe una
modalidad completamente gratuita que conlleva una serie de obligaciones:
316
-Tu dominio queda asociado a la extensión .wordpress.com
-En tu blog pueden aparecer anuncios cuyos beneficios no percibes.
Las plantillas o temas son limitadas por lo que el aspecto de tu blog no será muy exclusivo, aún
así hay quien busca esta característica para dar un toque minimalista a su blog y que sus lectores se
centren en el contenido.
Las otras modalidades de pago permiten salvar estas limitaciones sin necesidad de conocimien-
tos previos en programación. El precio incluye un dominio personalizado, la opción de eliminar pub-
licidad y la posibilidad de personalizar el blog con multitud de temas disponibles.
Figura 2. Web del grupo Anestesia Cardiaca Valencia realizado en Wordpress.co
2.- Blogger.com:
Es la plataforma para creación de blogs que pone a tu disposición Google. Desde www.blogger.
com puedes crear tu blog en sencillos pasos que te permitirán escoger un dominio que quedará asocia-
do a la extensión .blogspot.com. Se trata de una herramienta completamente gratuita y que no muestra
anuncios en tu blog aunque tampoco se puede monetizar. Fácilmente integrable con otros servicios de
Google como Feedburner (aunque wordpress también lo es). El número de plantillas disponibles es
inferior al que encontrarás en wordpress.
317
Figura 3. Web del Grupo Anestesia Extremadura realizado en Blogger.com
3.Tumblr.com:
Se trata de otra plataforma gratuita visualmente muy atractiva y fácil de configurar. Precisa-
mente por su enfoque minimalista y por el interesante diseño que tiene ha sido muy utilizada por
fotógrafos pero resulta igualmente útil para el desarrollo de blogs de toda índole. Tu blog no contendrá
publicidad, la búsqueda de otros contenidos o la suscripción a otros blogs es sencillamente inteligente
imitando la forma en que lo haces en tus redes sociales habituales.
318
Figura 4. Web de la Editorial Oxford University Press en Tumblr
Sin duda hay mucho hueco que cubrir en cuanto a contenidos y quizás es buen momento para
iniciar los tuyos .¡Ánimo!
319
Capítulo LXIII. Anestesia y Redes

Sociales.
Dña Mª Teresa Leiva Nicolás.
Las Redes Sociales han cambiado el paradigma de la comunicación en nuestras sociedades del
siglo XXI. Ello ha afectado a todas las esferas.
Comenzaron siendo una nueva expresión de la forma de comunicarnos a nivel general y poco a
poco fueron introduciéndose en las distintas profesiones.
Está suponiendo un cambio en todos los sentidos. En el más amplio, está ocurriendo una de-
mocratización de los conocimientos, un manejo de la conversación, por los más ábiles con las herra-
mientas de comunicación moderna.
El hecho de que los profesionales ignoremos esta nueva forma de transmitir nuestros cono-
cimientos, de contactar con nuestros interlocutores, de contactar con nuestros colegas, puede dar
lugar a un vacio de contenidos científicos-médicos, que puede ser ocupado por otros usuarios de las
redes que en su voz, no contengan la ciencia y la preparación que tienen los que practican la medicina.
Muchos son los ejemplos que se pueden encontrar en la Red.
Dice Bertalan Mesko, @berci, líder de formación de médicos en redes sociales, en su libro “The
guide of the Future of Medicine”, que si los profesionales de la salud, portadores del conocimiento
científico médico, no tomamos las riendas del manejo de las redes sociales en medicina, a la velocidad
que están ocurriendo los cambios a nivel comunicativo, ocurrirá una nueva Edad Media en el cono-
cimiento científico, en la cual las verdaderas fuentes de la ciencia se verán diluidas y arrastradas por
otras voces más populares y con conocimientos médicos erróneos. De forma que ocurrirá una pérdida
de lo ya avanzado.
Solo desde el conocimiento de las herramientas de la comunicación podemos llegar
• A la sociedad, a los pacientes, practicando salud pública y filtrando conocimientos de salud
dentro de nuestra especialidad. Tal como hacen muchos hospitales a través de sus páginas
de Facebook, o profesionales médicos a través de sus cuentas de Twitter.
• A nuestros colegas para incrementar el conocimiento. A través de Twitter, Blogs, Linkedin.
• Mantener estándares de calidad en nuestra profesión, estar al día y seguir avanzando en
nuestra formación. Participando y utilizando Wikis, subscribiendonos mediante RSS a
blogs o páginas webs, y en general realizando educación o formación continuada 2.0.
• Colaborar con nuestros colegas. De diversas maneras, a través de Twitter, Google Drive.
• Saber lo que piensan nuestros pacientes. Estando presentes en las plataformas de epacien-
tes.
En nuestra profesión, la comunicación es fundamental. Somos responsables de la transmisión

de conocimientos médicos, de la correcta información en salud de la sociedad, de la formación con-
tinuada y el mantenimiento de nuestros estándares profesionales. Todo ello pasa porque tomemos
conciecia y nos familiaricemos con las distintas redes, sus utilidades y comencemos a utilizarlas.
Las distintas sociedades científicas médicas han tomado conciencia de ello, y ya en 2013, la
AAEAR introdujo en su Reunion anual, celebrada en Badajoz, una mesa de debate sobre este tema.
Este año 2014, la sociedad, ha pasado a la acción y ha dedicado en su 59 Reunión un taller de
ANESTESIA Y REDES SOCIALES con el que se pretende recordar la importancia de estas formas de
320
comunicación y los primeros pasos para iniciarse en aquellas más populares como Twitter y Blogs, en
el campo de la Anestesia.
Una nueva forma de comunicación en nuestra profesión llegó y lo hizo para quedarse, y nuestra
obligación es conocerlas y utilizarlas en nuestro trabajo diario y desde aquí la AAEAR quiere tender
una mano a todos aquellos que quieran iniciarse en ellas y así poder caminar juntos.
El congreso se podrá seguir con la etiqueta #AAEAR59 en Twitter. Todos los tweets lanzados
se podrán recopilar en un PDF a través de la página de Symplur, en su proyecto Etiquetas de Salud,
Healthcare Hashtag project: http://www.symplur.com/healthcare-hashtags/aaear59/
REDES SOCIALES EN MEDICINA

Cambio en la comunicación
Internet supuso una revolución global en la forma de comunicarnos desde sus inicios en 1991.
Esta herramienta ha ido creando a su vez nuevos elementos que han ido haciendo el proceso de co-
municación más fluido. Estas son las llamadas redes sociales. Las redes sociales son sencillamente,
herramientas de comunicación social.
Este fenómeno ha ocurrido a nivel social de forma general y ello ha afectado a todos los gru-
pos profesionales. En medicina, una profesión donde la comunicación es clave, ha supuesto un gran
cambio. Los marcos de referencia se han roto, ya no es el médico la única voz que dirige al paciente
en el cuidado de la salud. Todos, trabajadores de la salud y pacientes buscamos en la red, soluciones a
nuestros problemas y ayuda en nuestro trabajo.
Consecuentemente, la comunicación entre médico-paciente ha cambiado. Tenemos otras herra-
mientas y muchos son los pacientes que buscan en la red y nosotros debemos ser sus guías o tutores,
debemos conocer qué existe en la red, para ofrecerles herramientas que mejoren su salud. Como ilus-
tración este video de Participatory medicine TEDx Maastricht 2011
http://www.youtube.com/watch?v=jaAXuiCP18Q&w=420&h=315]
Este video nos presenta las cifras y nos da la bienvenida a la revolución de las redes sociales en
salud y la bienvenida a nuestra obligada evolución.
http://www.youtube.com/watch?v=bidBKtN2mMg&w=560&h=315]
Y en este otro video, se puede ver cómo el médico también se ha dado cuenta de cómo ha cam-
biado su figura y su rol con respecto al paciente y a la sociedad, y cómo la medicina colaborativa ha
impactado en nuestra práctica.
http://www.youtube.com/watch?v=QUW0Q8tXVUc&w=420&h=315]
Mónica Moro, @monicamoro, una de las médicos pioneras en el uso de las redes sociales en me-
dicina en nuestro pais y cofundadora de Wikisanidad, lo explica así en una ponencia de Octubre 2013
en su TED Andorra, sobre el cambio del paradigma en la comunicación en salud: Salut, en guardia!
http://www.youtube.com/watch?v=2K8Mfu1XCuc&w=560&h=315]
Funciones de las redes sociales en Medicina
Estas son algunas de las funciones que aportan las redes sociales:
• Búsquedas médicas: motores de búsqueda como Pub med o Google Scholar ofrecen bases
de datos en la literatura médica que nos ayudan a resolver nuestras dudas profesionales
http://www.youtube.com/watch?v=dncRQ1cobdc&w=560&h=315]
• Estar actualizado profesionalmente: Búsqueda para mantener una formación continuada y
mantenerse al día. Asistir a webinars, ver videos de conferencias, oir podcasts de contenido
321
médico o crearlos, subscribirse a canales de videos, blogs o website que nos ayuden en esta
linea mediante los RSS.
• Foros de epatients: existen multitud de comunidades que hablan de medicina así como
comunidades especificamente médicas que conviene conocer, existen foros de pacientes
para patologías crónicas encuadrados dentro de la llamada Medicina Participativa. En este
video grabado el 5 de Noviembre de 2013, @epatientdave explica en la Facultad de Medici-
na de Somme en Budapest, acerca del paciente empoderado y el cambio de paradigma que
esto supone en salud
http://www.youtube.com/watch?v=Yfr8SBdjDz0&w=560&h=315]
• Blogs: muchos trabajadores de la salud, escriben blogs expresando sus opiniones en temas
médicos o sus investigaciones.
• Trabajo colaborativo: existe la posibilidad de realizar trabajo colaborativo online sin mo-
verse del lugar de residencia y sin siquiera conocer personalmente a los colegas.
• Las redes sociales permiten establecer debates en tiempo real, gracias a las redes de micro-
mensajería o microblogging abiertas, tipo Twitter.
• Formación virtual: se pueden organizar eventos médicos y formación práctica a nivel vir-
tual. La plataforma Second Life, creada en 2003, ofrece un mundo virtual, donde es posible
todo tipo de aprendizaje.
http://www.youtube.com/watch?v=EfsSGBraUhc&w=420&h=315]
En la siguiente presentación el Dr Mesko describe los usos de la plataforma
Medicine in Second Life, the virtual world from Bertalan Mesko
• Aplicaciones en dispositivos móviles: los teléfonos móviles nos ofrecen multitud de aplica-
ciones que podemos usar para ayudarnos en el trabajo diario o ayudar a nuestros pacien-
tes.
• Hospitales que ofrecen plataformas de ayuda a sus profesionales y pacientes a través de
sus redes sociales. El ejemplo más conocido y con una plataforma más consolidada es la
Clinica Mayo
[http://www.youtube.com/watch?v=pjocDhlicJs&w=560&h=315]
Reputación online
Un punto importante de por qué es importante para un médico el manejo de las redes sociales,
es el de mantener una adecuada reputación on line. Como personajes públicos que somos, ofrecemos
lo mejor de nosotros para ganar la confianza de nuestros pacientes. Sin embargo, el desconocimiento
del lenguaje de la red y de las redes sociales, nos puede hacer perdernos comentarios negativos sobre
nuestra práctica, y al no compartir nada con la red, no dejamos reflejar nada de lo positivo de nuestra
práctica, conocimientos ni habilidades a los potenciales visitadores o curiosos de nuestra práctica
médica. Otro de los líderes en Medicina y Redes Sociales, nos aporta el libro: Establishing, Managing,
and Protecting Your Online Reputation: A Social Media Guide for Physicians and Medical Practic-
es. En el cual guía a profesionales médicos en la línea de mantener una adecuada presencia y reputa-
ción en la red de cara a nuestros potenciales y reales pacientes.
Formación en redes sociales

Hasta hace relativamente poco tiempo, no existía ningún tipo de formación reglada para médi-
cos que quisieran manejar las redes sociales, gracias al Profesor Bertalan Mesko, @Berci, la situación a
cambiado, ofrece una asignatura en la Universidad de Debrecen, Hungria, y además de un libro muy
322
completo sobre formación reglada en Medicina y Redes Sociales ofrece un curso totalmente gratuito
online , dentro de la página de depuración de contenidos médicos online, para profesionales y paci-
entes, llamada Webicina. En este video podéis conseguir más información sobre este completo y casi
obligatorio curso para todo profesional de salud que no se quiera perder en el nuevo paradigma de la
comunicación médica. Social Media in clinical practice by Bertalan Mesko .
http://www.youtube.com/watch?v=8olNyIVaUvo&w=560&h=315]
Y alguien tiene curiosidad de lo que ocurrirá en el futuro, en este enlace se puede descargar gra-
tis la guia para saber la tendencia de la medicina en el futuro: The Guide of to the future of medicine
white paper by Bertalan Mesko
Resumiendo: Puntos claves en Redes sociales en Medicina

Razones por las que los médicos deben manejar las redes sociales:
1. Estar al día en la especialidad
2. Ayudar a los pacientes en su búsqueda en la red en busca de recursos de salud
3. Conocer lo que ofrece la red relacionado con la salud
4. Realizar trabajo colaborativo con otros profesionales
5. Mantener una reputación on-line
6. Promocionar la marca personal y las habilidades y conocimientos en la especialidad
7. Ganar confianza con los pacientes y ofrecer transparencia y cercanía.
Sistemas de microblogging: Twitter es el Rey

Los microbloggings son sistemas de comunicación online, que permite la comunicación con una
extensión limitada de caracteres. Son sistemas de conversación:
323
• rápidos,
• inmediatos y por tanto dinámicos,
• utilizan mensajes cortos.
Este tipo de comunicación ofrece las ventajas de ahorrar tiempo en la comunicación para el
emisor y el receptor, concepto de vital importancia en el tipo de sociedad en la que vivimos, en donde
el ahorro del tiempo es vital y la inmediatez y frescura de la noticia es vital.
Existen diferentes plataformas, tales como Friendfeed, Tumblr, pero indiscutiblemente el rey de
todas es Twitter.
Para explicarlo bien, este video de La Conchi, que en 2011, nos explica de qué va esta red social
;-)
http://www.youtube.com/watch?v=I1p0DWjztY0&w=560&h=315]
Muchos son los motivos para el liderazgo de Twitter como sistema de micromensajería en me-
dicina, y por ende aplicable a cualquier especialidad, hagamos el ejercicio de extrapolarlo a la Aneste-
sia, luego iré ofreciendo ejemplos concretos:
• Contacto y discusión activa y fresca entre profesionales de la salud y colegas de todo el
mundo. Algunos espontáneos y otros formales como son los chamados tweetchat en salud.
Donde Wikisanidad y Symplur con el #hcsm son los más importantes.
• Compartir noticias relevantes en el ámbito profesional, haciendo una depuración de la
información, gracias a tener una comunidad bien elegida.
• Información de las más importantes organizaciones médicas: WHO, AAGBI, ASA...
• Salud pública: predecir y estudiar brotes epidémicos, tal como ocurrió con el brote epidé-
mico de la gripe aviar y otros brotes epidémicos. Este video de BMJ explica muy bien el
papel anticipador que twitter supuso en diferentes brotes epidémicos
http://www.youtube.com/watch?v=_JNogEk-pnM&w=560&h=315]
• Conseguir solución a problemas médicos que no podemos resolver con la comunidad mé-
dica en nuestro entorno cercano.
• Seguir conferencias
• Consejos para pacientes
• Información por parte de los hospitales
• Informar de los artículos en las más prestigiosas revistas médicas
Estos son nada más algunas de las funciones que Twitter puede ofrecer en Medicina. Para hac-
erse una idea de la importancia de la red, decir que el Modern Language Association ha instruido las
bases de cómo citar un tweet en un artículo o como bibliografía.
Para aquellos que os queráis formar un poco más en twitter os aconsejo esta estupenda present-
ación, en Prezi, de Bertalan Mesko, @berci, de su curso on line Social Media en Medicina, en donde
explica muy bien las plataformas y su uso
324
Qué es y cómo empezar en Twitter
Twitter es un sistema de microblogging, por medio del cual se comunica con un máximo de 140
caracteres. Se creó en marzo de 2006, con la idea de ser un sistema de mensajería que conectase a toda
la gente del mundo que se inscribiese en la red, de forma instantánea.
Pronto comenzó a ser adoptado a nivel de gran parte de la sociedad. Y es a principios de 2009
cuando Twitter reemplaza como red social, a la mayoría de los otros canales de comunicación dentro
de la salud y se constituye en casi el rey indiscutible, detrás de Facebook. Existen más de 500 millones
de personas registradas en Twitter, mandando más de 340 millones de tweets al día (datos del libro
Social Media in Clinical Practice de Agosto 2013, Berci Mesko).
Si todavía no te has abierto una cuenta en twitter, aquí encontrarás los sencillos pasos para
abrirte una.
http://www.youtube.com/watch?v=J0xbjIE8cPM&w=560&h=315]
Te aconsejo que sigas algunas reglas básicas de buen uso:
• Pon tu nombre completo y una corta biografía con algún enlace a tu página o blog, añade
también tu localización.
• Utiliza una foto real en tu avatar, no dejes el huevo de Twitter, es de gran importancia la
transparencia en Medicina.
• No utilices un lenguaje que no usarías con tus pacientes en la clínica, piensa que una gran
comunidad global puede leer tus mensajes.
• No reveles datos personales de pacientes.
• No mantengas tu cuenta privada, ya que limitas las relaciones y beneficios que te puede
ofrecer la herramienta.
Tras crearla, no te preocupes si te pasa lo que se ve en la presentación de @dleiva, basada en una
entrada original del gurú español de twitter @twittboy; porque esta es la evolución natural de todo
usuario de Twitter, garantizado!
http://www.slideshare.net/dleiva57/la-evolucin-natural-en-twitter?ref=http://anestesiayredes-
sociales.wordpress.com/twitterenanestesia/
Twitteando
Una vez creada la cuenta de Twitter, es importante establecer la estrategia de utilización, es
decir, para qué se quiere utilizar twitter, teniendo unos objetivos claros es más fácil encontrar la comu-
325
nidad que se desea y crecer dentro de la red. Yo tengo dos perfiles, para no mezclar contenidos, esto
no está universalmente aconsejado, pero a mí me pareció una buena opción. Uno personal en el que
actúo como anestesióloga y pongo cosas de mi vida pública que no me importa compartir como ser
humano: @mteresaleiva, y después decidí crear uno específico para mi trabajo privado en el que me
dedico al tratamiento del dolor y que sólo comunico contenidos relacionados y consejos para pacien-
tes: @draleiva
Una vez establecido el usuario se plantea cómo encontrar a personas relevantes dentro de nues-
tra especialidad, a quíen seguir. Para ello existen varios métodos para encontrar a la comunidad de-
seada:
• Buscar en el botón de búsqueda de Twitter las palabras claves de lo que queremos encon-
trar. Ej: Anestesia, Anestesistas... Utilizando diferentes idiomas si queremos tener comuni-
dad internacional.
• Utilizando herramientas que nos ayudan a través de palabras claves a encontrar las cuentas
de Twitter que comunican sobre anestesia, tales como Twellow o Wefollow
• Siguiendo listas de Anestesistas que ya tienen algunos de los profesionales por los que
hemos conocido Twitter, tales como mi lista de Anestesiólogos en @mteresaleiva, que tiene
casi 600 Anestesiólogos de todo el mundo.
• O atendiendo a congresos a través de Tweetchats con Hashtags del evento, y encontrar en
los participantes gente interesante a seguir. Un buen ejemplo es Twazzup, donde se puede
seguir un hashtag y la plataforma te ofrece los participantes más relevantes y con mayor in-
fluencia en twitter. Otra plataforma donde es posible registrar y seguir conferencias de Me-
dicina en Twitter es Symplur, ésta es en estos momentos la más importante y la que registra
mayor numero de congresos con estadísticas de participantes y posibilidad de registrar
todos los tweets en un documento de archivo con el hashtag, y es totalmente gratuito.
Antes de escribir, observar cómo se comunica la comunidad, para comenzar a twittear, e in-
tentar comunicar contenidos de calidad, utilizando los hashtags adecuados, y es necesario conversar,
de otra forma nadie sabrá de la existencia de nuestra cuenta. Con estos tres principios la comunidad
crecerá muy rápidamente.
Ejemplos de usos de Twitter en Anestesia

Estos son algunos de los usos que la comunidad anestésica le da a Twitter:
• Las organizaciones e instituciones anestésicas comunican todas sus novedades, ofertas de
trabajo, sus congresos y llamadas con información a sus páginas en Twitter, véase SE-
DAR, ASA, WFSA, AAGBI, SCARE
• Blogs y portales de anestesia que utilizan su cuenta de twitter para publicitan su actividad
en el blog, entradas, videos, contenido de calidad de la especialidad, tales como @aneste-
siar, @anestesiados.
• Las editoriales de grandes revistas y libros anestésicos también están en Twitter para ofre-
cer enlaces a sus artículos o promoción de sus libros, comentar temas relacionados con
la profesión, o en definitiva mantener su público objetivo atento a su actividad y de esta
manera mantener la marca de su editorial. Ej: Elsevier, Anestehsiology
• Diarios con los tweets de las cuentas, los hashtags o las listas de las cuales queremos tener
un archivo en forma de periódico. Existen varios soportes. Los más conocidos son el Paper
li y el Scoop. Ejemplos del primero son el Diario de Anestesia Extremadura o el Gas and
Tweets Daily de @mteresaleiva
• Congresos de Anestesia en todo el mundo, habiendose producido un rápido proceso de
326
evolución en este sector, y variando mucho de un pais a otro. @mteresaleiva realiza un aná-
lisis de cómo twittear un evento anestésico y qué pasos es adecuado seguir.
• Clases de anestesia, como las que organizan @gasclass team, en el que periodicamente revi-
san casos anestésicos y los discuten en Twitter.
• El Hospital Henry Ford comenzó a twittear intervenciones de neurocirugía en tiempo real
desde 2009
http://www.youtube.com/watch?v=dxJvbi6tW88&w=420&h=315]
• Publicidad de cursos, congresos y másteres de anestesia a través de cuentas
específicas. Ej: @MasterAnestesia.
• Importante uso de los laboratorios con productos anestésicos, que ponen a disposición
de sus ‘presciptores’, los anestesiólogos, contenidos de calidad de forma que consiguen su
atención y permanecer en su posición de marca.
• Uso individual de anestesiólogos donde intercambian ideas sobre casos, trabajo en blogs,
información sobre eventos, etc. Twitteros en anestesia de largo tiempo, que nos han inspi-
rado a muchos y os recomiendo son: @sonsomar, @doctorajomeini, @darnalvel, @jcluis_
anest, @anestesiadorhvs, @cuimbo, @agonistapuro, @miguelburguera, @algologiabilbao,
@susanapostigo, @jl_bonilla, @lmtorres53... En general, recomiendo visitar las listas de
anestesiólogos de aquellas cuentas que os resulten atractivas .
• Decir que uno de los organizadores del 4to Congreso Mundial de Medicina y Social Media
fué un anestesiólogo de la Universidad de Stanford: @larrychu . Conviene seguirlo ya que
sigue organizando uno de los eventos más importantes de Medicina y Social Media que
existe en el mundo y que se organiza de forma anual en la Universidad de Stanford y que es
el Stanford Medicine X
En realidad, el límite del uso profesional que se le puede dar a Twitter, es tu imaginación.
Puntos claves
Para mí, como anestesióloga, Twitter:
• Es una fuente continua de conocimiento y puesta al día en mi profesión
• Me ayuda a tener una red de colegas que me pueden ayudar en todo el mundo
• Me hace visitar de forma virtual muchas ciudades y congresos
• Me ha ayudado a encontrar oportunidades laborales
• Me da feedback en mi trabajo on line
Me aporta una gran presencia en la red que ayuda a que se me encuentre
Espero que al final de esta lectura, no os pase como al viejo cirujano de Anatomía de Grey ;-) y
os hayáis decidido a sacarle partido a vuestra cuenta de twitter! Suerte y aquí estoy para todo lo que
podáis necesitar, no dudéis en contactarme, en cualquiera de mis perfiles. Espero que esta información
os haya sido de utilidad!
http://www.youtube.com/watch?v=vlSSRvKB5-k&w=420&h=315]
327
BIBLIOGRAFIA
1. Libro de Bertalan Mesko: Social Media in clinical practice .
2. http://www.youtube.com/watch?v=8olNyIVaUvo&w=560&h=315]
3. Reputación médica On line libro de Kevin MD: A Social Media Guide for Physicians and
Medical Practices http://www.amazon.com/dp/0988304058/ref=rdr_ext_sb_ti_sims_2
4. Symplur, su proyecto Etiquetas de Salud, Healthcare Hashtag project: http://www.symplur.
com/healthcare-hashtags/aaear59/
5. Cuentas de Twitter de anestesistas: @sonsomar, @doctorajomeini, @darnalvel, @jcluis_
anest, @anestesiadorhvs, @cuimbo, @agonistapuro, @miguelburguera, @algologiabilbao, @
susanapostigo, @jl_bonilla, @lmtorres53 @larrychu
6. https://twitter.com/mteresaleiva/lists/anaesthetists
7. Libro de Bertalan Mesko 2014 “The guide of the Medical Futurist” http://www.amazon.
com/The-Guide-Future-Medicine-Technology-ebook/dp/B00N3Z7NMC
328
Capítulo LXIV. Aplicaciones
Informáticas en Anestesia.
D. Manuel López-Escobar Beares
Aproximadamente cada 50 años aparece una revolución en el campo de la salud basada en las
tendencias de la época. Alrededor de 1870 el cuidado de la salud se revolucionó por la teoría de la
enfermedad trasmitida por gérmenes y la promoción de los esfuerzos públicos de salud. En 1920, el
descubrimiento de la penicilina la impulsó hacia su uso como medicación para el tratamiento de las
enfermedades. En los 70, el uso de ensayos controlados y randomizados nos introdujo en la era de la
medicina basada en la evidencia. En lo referente a la anestesiología, baste recordar la introducción de
los anestésicos inhalatorios, la aparición del propofol, el uso del remifentanilo o, más recientemente,
la introducción del sugammadex en la práctica clínica diaria, avances que se han ido sucediendo en el
tiempo para incrementar la calidad de nuestro quehacer diario.
¿Puede ser considerada la introducción del uso rutinario de herramientas informáticas en los
hospitales y, más concretamente aún, la aparición de las tablets (con el iPad como paradigma), como
otra de las grandes revoluciones que periódicamente sacuden a la Medicina y, en concreto, a la Anes-
tesia? Nuestra opinion es que sí. A medida que nos adentramos en el siglo XXI, la tendencia hacia los
big data, sus herramientas de manejo y la sistematización de los mismos revolucionará la manera en
la que trabajarán los hospitales y los medicos y, lo que es aún más importante, la manera en la que los
pacientes van a ser tratados. Big data (grandes volúmenes de datos) se refiere a un conjunto de datos
e información tan grandes y tan complejos que hace muy difícil su procesamiento utilizando herra-
mientas de gestión de bases de datos convencionales. La cuestión es cómo acceder, distribuir y utilizar
esta vasta cantidad de datos “no estructurados”. Los pacientes, las clínicas, los hospitales tienen canti-
dades masivas de datos clínicos, en formatos escritos en papel o electrónicos pero que permanecen sin
utilizar por la dificultad e imposibilidad material de “digerirlos” de forma efectiva, por muy buenos
deseos que pueda tener el equipo sanitario. Lo cierto es que ésta dificultad puede tener consecuencias
tanto en el control de los gastos médicos como en la mejora de las tasas de mortalidad. En un sector
como el sanitario el Big Data va a tener múltiples aplicaciones, desde el análisis de datos meramente
estadísticos hasta el de datos de consumo de medicamentos o de tiempo (por ejemplo, duración media
de una determinada intervención quirúrgica). Tarde o temprano cada hospital desarrollará su propio
almacén de datos (Datawarehouse) que quedará integrado en un Datawarehouse global a nivel esta-
tal que, a su vez, se englobará en otro europeo, y así sucesivamente. No parece necesario recalcar la
extraordinaria potencia de un sistema así para la gestión y análisis de unos datos que, en el momento
actual, se antojan como de ciencia-ficción
Pero ¿cuál es el contexto en el que nos movemos en el momento

actual?
Hablando de manera general, existen en la actualidad diferentes programas y sistemas infor-
máticos en los hospitales de nuestro entorno que permiten un acceso limitado a parte de la informa-
ción, acceso condicionado a tener disponibilidad de un terminal de ordenador próximo. De la misma
manera, la generación de documentos bien se realiza en muchos casos todavía de manera escrita en
la propia historia del paciente (hoja de evolución, tratamiento, etc) o precisa igualmente, caso de dis-
ponerse, del acceso a un terminal de ordenador libre para su realización (informes de alta, informes
329
de pruebas complementarias, etc). Por otra parte, las historias clínicas de los pacientes, usualmente
archivados mediante el sistema de carpetas individuales, deben ser acarreados por el personal corres-
pondiente durante los pases de planta, para ir reflejando en cada historia las novedades e incidencias
de cada paciente. Volviendo a nuestro ejemplo, en el caso del quirófano, el anestesiólogo debe rellenar
a mano la hoja de anestesia con los datos referentes a la evolución del paciente durante la intervención
así como la técnica anestésica utilizada, e igualmente en las salas de despertar la hoja de evolución de
constantes y las altas son realizadas a mano. En el caso de los pases de planta del anestesiólogo encar-
gado de la UDA, la información de cada caso es recogida a mano en una hoja de recogida de datos para
después, en el mejor de los casos, ser introducida en la base de datos del ordenador, caso de que exista
un apartado específico para ello. Doble trabajo y pérdida de tiempo.
Tenemos hoy en día, pues, y en gran parte de los hospitales, sistemas y programas informáticos
aislados cada uno con una especificidad (por ejemplo, programas de imagen en radiodiagnóstico) y
sistemas de bases de datos que permiten consultar algunas informaciones de manera aislada (p ej., las
analíticas del paciente mediante un portal, las imágenes de radiodiagnóstico mediante otro), así como
realizar algunos documentos de uso diario, generalmente programas complejos, y , además, cada uno
con su propia clave (y en no pocos casos diferentes entre si) que no permiten fácilmente integrar todas
las informaciones de un mismo paciente en un único sistema, dependientes en todo caso de tener ac-
ceso a un ordenador fijo, lo cual condiciona negativamente el trabajo diario, al tiempo que no solucio-
nan todos las necesidades que el proceso asistencial en un hospital precisa. Por otra parte, la interfaz
al usuario es, en la mayoría de los casos, cuando menos, manifiestamente mejorable. En el caso de los
programas de gestión unificados, podemos decir sin temor a equivocarnos que suelen ser dificultosos
de manejar y con interfaces poco agraciadas y que no invitan a su uso, ítem más cuando se basan en
su uso mediante ordenadores estáticos colocados en los controles de planta o en los antequirófanos.
Actualmente resulta una empresa más que dificultosa el conocer, por ejemplo, los tiempos reales
de ocupación de quirófano, los consumos de medicamentos por un determinado servicio (p ej. fenta-
nilo total/ día-semana-mes, etc) o incluso de un determinado anestesiólogo, los efectos secundarios
causados por los tratamientos del Dolor Agudo o el grado de satisfacción de los pacientes atendidos
por la UDA. No existen a nuestro juicio las herramientas que permitan recoger la información de ma-
nera eficiente, a pie de cama e incluso de mesa quirúrgica, de una manera intuitiva y sencilla para el
anestesiólogo y que permita una eficiente gestión posterior de la información recogida. Es en éste ni-
cho en donde situamos la utilización de tabletas con sus diferentes aplicaciones informáticas en el uso
rutinario hospitalario, con las enormes posibilidades potenciales de acceso a información, elaboración
de documentos (incluyendo los consentimientos informados, a través de los sistemas de reconoci-
miento de la huella digital o la firma electrónica). No lo decimos nosotros, sino que ideas similares
están ya desarrollándose en diferentes países del mundo. En los últimos cinco años, se ha producido
un considerable avance en los sistemas de Tecnologías de la Información (TI) nacionales, como el pro-
grama Connecting for Health (CfH) en Reino Unido, para proteger el intercambio de datos, incluyen-
do los historiales médicos, mejorar la atención a los pacientes e incrementar la eficiencia. Sin embargo,
que este proceso esté en marcha no significa que se haya completado en todo el mundo, ya que muchos
sistemas sanitarios continúan dependiendo del fax y el correo electrónico. En cualquier caso, al mismo
tiempo que los costes tecnológicos se han reducido y las expectativas de los pacientes son más altas en
todo el planeta, el sistema sanitario se ha abierto a la colaboración, permitiendo que la información
valiosa sea integrada para suministrar un cuadro completo, preciso y a tiempo de la salud mundial
Con los cada vez más abundantes requerimientos de información y las potenciales capacidades
de comunicación de los dispositivos médicos en los quirófanos, la integración y trabajo en red de
dichos dispositivos va a llegar a ser cada vez más importante y trascendente. Actualmente, los sis-
temas integrados para quirófano comercializados son propiedad exclusiva de compañías específicas
que usan sus propios sistemas de comunicación e interfaces, lo cual reduce la posibilidad de integrar
330
dispositivos de diferentes vendedores. Para superar estas limitaciones, existe la necesidad de ir hacia
una arquitectura informática abierta, basada en protocolos estándar e interfaces que posibiliten la
integración de éstos protocolos procedentes de diferentes casas comerciales y basadas actualmente
en unos componentes de software y hardware heterogéneos. Por ello, y comenzando con un análisis
de los requerimientos de aparatos informáticos en los quirófanos y basándose en las técnicas utili-
zadas en otras modalidades de empresas no del ámbito de la salud para integrar dichos aparatos y
sistemas, se está desarollando el nuevo concepto de una organización integrada en quirofano basado
en el paradigma de arquitectura organizativa orientada a la funcionalidad, que intenta solucionar los
inconvenientes que antes se han reseñado y que a buen seguro marcará en los años venideros el futuro
de la concepción del quirófano no como un lugar donde se realizan intervenciones quirúrgicas, sino
(además), como un nodo de generación y transmisión de información. La anestesia no puede perma-
necer al márgen de esta tendencia, y se están comenzando a desarrollar diferentes aplicaciones para
tablets (fundamentalmente iPad) enfocadas al trabajo diario con la pretension de agilizar y/o facilitar
el mismo. En un futuro próximo no sera extraño el que mediante tabletas adscritas a los diferentes
quirófanos o anestesiólogos podamos consultar la historia del paciente, sus pruebas complementarias
y de imagen, elaborar los documentos necesarios para nuestro trabajo diario, como la hoja de aneste-
sia, recoger el consentimiento informado del paciente, acceder on line a Fuentes de información como
vademecum o tratados de anestesia, contactar directamente con los compañeros mediante programas
de videoconferencia, solicitar las pruebas complementarias que estimemos oportunas a través de la
intranet corporativa, y un sin fín de posibilidades sujetas tan solo a la imaginación y a la capacidad de
desarrollarlas. En éste taller intentaremos presentar algunas de las que actualmente están en funcio-
namiento y echar una ojeada a las novedades que están por llegar.
Este es el futuro de la sanidad: integración del big data y el datawarehouse, herramientas po-
tentes para ponerlo en marcha y la generación de protocolos claros y eficientes para explotarlo. Esto
representa una gran oportunidad para los innovadores y todos aquellos interesados en general en la
salud. Representa igualmente una oportunidad para mejorar la toma de decisiones, generar y pro-
cesar multitud de datos que actualmente se escapan y contribuir con ello a disminuir los índices de
mortalidad y morbilidad, por no hablar de los estudios de costes, que tanta relevancia tienen hoy en
día y que tan complicados de evaluar resultan en el momento actual. Es una oportunidad para revolu-
cionar nuestro concepto de atención médica que nos ayudará a diseñar un futuro de la Medicina del
cual apenas estamos empezando a intuir sus posibilidades. Y es en éste contexto en el cual las tablets
vendrán a revolucionar nuestra actual visión del ejercicio de la práctica médica diaria.
Bibliografía consultada
1. Rowbotham MC, Astin J, Greene K, Cummings SR (2013) Interactive Informed Consent:
Randomized Comparison with Paper Consents. PLoS ONE 8(3):
e58603. doi:10.1371/journal.pone.0058603
2. Boruff JT, Storie D: Mobile devices in medicine: a survey of how medical students, resi-
dents, and faculty use smartphones and other mobile devices
to find information. Med Lib Assoc 102(1): 22-30. January 2014.
3. Dan Riskin, The Next Revolution in Healthcare en Forbes. 1 de octubre de 2012. www.for-
bes.com/sites/singularity/2012/10/01/the-next-revolution-in-healthcare/
4. . http://bigdata.ticbeat.com/punado-vidas-big-data-sector-sanitario/
5. Ibach B, Benzko J Schlichting S, Zimolon A , Radermacher K: Integrating medical devi-
ces in the operating room using service-oriented architectures. Biomedizinische Technik/Bio-
medical Engineering. Volume 57, Issue 4, Pages 221–228.
6. Holzinger A , Kosec P , Schwantzer G, Debevc M, Hofmann-Wellenhof R,
331
Frühauf J: Design and development of a mobile computer application to reengineer workflows

in the hospital and the methodology to evaluate its effectiveness. Journal of Biomedical Infor-
matics 44 (2011) 968–977.
332
Capítulo LXV. Monitorización de
Gasto Cardíaco por Termodilución
Transpulmonar en Cirugía
Cardíaca.
Introducción
Imaginemos el monitor ideal de gasto cardíaco y otros parámetros hemodinámicos para un
anestesiólogo. Probablemente se trataría de una pegatina inocua fácil de poner (¡¡ y sin cables!!) que,
colocada en un dedo o cualquier otra zona anatómica, nos ofreciese una información fiable y precisa
de las variables consideradas. El dispositivo debería costar muy, muy poco dinero, y encontrarse aso-
ciado a una consola de interpretación y gestión de datos que también costase muy, muy poco dinero.
Si la misma pregunta se la hacemos a un representante de la casa comercial que distribuye el
dispositivo, su respuesta sería similar salvo en el aspecto del coste del producto. Idealmente pare el
representante, el fungible (la pegatina) debería costar lo justo como para que la balanza de cuentas de
su empresa estuviese bien saneada y el consejo de dirección de aquella estuviese muy, muy satisfecho...
No dudamos de que antes o después se llegará al escenario descrito arriba, mientras tanto, tene-
mos la termodilución transpulmonar...
En nuestra sesión abordaremos de una forma práctica el uso de aquellos parámetros medidos
por PiCCO que se derivan de la termodilución transpulmonar.; esto es, gasto cardíaco (GC) y volúme-
nes intratorácicos. Explicaremos de forma breve cómo se obtienen y en qué condiciones su estimación
debe ser sometida a consideraciones especiales. Al tratarse éste de un taller práctico, asumiremos que
los ingenieros y matemáticos de la empresa Pulsion han realizado su trabajo de forma correcta y que
los algoritmos que han desarrollado nos permiten a los clínicos fiarnos de las medidas obtenidas por
PiCCO, con la salvedad de las circunstancias especiales definidas por el propio fabricante y que los
clínicos sí debemos conocer para garantizar un uso fiable y preciso de la tecnología PiCCO. Finalmen-
te, realizaremos casos clínicos en los que “jugaremos” a establecer deducciones a partir de sencillos
razonamientos físicos. Los aspectos relacionados con los cálculos derivados del análisis del contorno
de la onda de pulso serán abordados por el otro ponente.
Principios físicos
El dispositivo PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output-Gasto Cardíaco por Contorno de Pulso),
(Pulsion, Munich, Germany) consiste básicamente en un sistema de monitorización invasiva que,
mediante la inserción de un catéter arterial con transductor de temperatura (que mide la variación en
el tiempo de la temperatura de la sangre que le llega y que previamente ha sido “enfriada” en las “cer-
canías” de la aurícula derecha con la inyección de un volumen conocido de suero salino FRÍO), y un
catéter venoso central al que se le acopla otro sensor de temperatura (temperatura de inyección), esti-
ma el flujo sanguíneo desde el punto de inyección (vena central) al punto de recogida de datos (arteria
central)[1-3]. PiCCO emplea el algoritmo de Stewart-Hamilton y la termodilución como bases para
333
sus cálculos de flujo-volumen, del mismo modo que hacemos cuando empleamos la termodilución a
través de corazón derecho con un catéter de arteria pulmonar. PiCCO ofrece una correlación de 0,9
con el método de Fick para cálculo de gasto cardiaco y una correlación superior para el cálculo de GC
cuando empleamos la termodilución pulmonar (catéter de Swan Ganz) [4, 5]. Recordar que en el mé-
todo de Fick el marcador es el Oxígeno, y el cálculo de gasto cardiaco se realiza mediante la fórmula:
VO2 (consumo de O2) = (GC * CaO2) – (GC*CvO2); GC = VO2 / CaO2- CvO2; de donde GC = VO2
(O2 consumido) / Diferencia arterio-venosa de O2.
Las dificultad derivada de la necesidad de muestras de sangre arterial y venosa para el cálculo
del gasto, hicieron que a lo largo de los años se desarrollasen otros sistemas basados en la medición de
la variación de la concentración de un marcador administrado en un punto de la trayectoria del flujo
y medido en otro punto más distal (método de Stewart-Hamilton). En el caso de PiCCO, el marcador
empleado es la temperatura (inyección de volumen conocido de solución salina a una temperatura
conocida-medida por el termistor de inyección). La estimación del GC mediante marcador térmico
se ha convertido, de hecho, en el método más empleado en clínica en la actualidad para medición de
GC, tanto a través de la estimación de la concentración del marcador a su paso por el corazón derecho
(en el caso de la termodilución pulmonar con el catéter de arteria pulmonar), como a su paso por el
corazón derecho + izquierdo (en el caso de termodilución transpulmonar-PiCCO).
Principio de Stewart-Hamilton: GC = Cantidad del indicador (moles) / ∫ Cidt (Integral de la
concentración del indicador a lo largo del tiempo = área bajo la curva)
• Método PiCCO: GC = (Ts-Ti)*Vi*K / ∫ΔTs*dt
• Ts: Temperatura de la sangre
• Ti: Temperatura del bolo inyectado
• Vi: Volumen inyectado
• ∫ΔTs*dt: Integral de la concentración del indicador a lo largo del tiempo Área bajo la curva
de termodilución
• K: constante de corrección
Una vez resuelto (de forma breve, hoy no es el día de la biofísica!) el asunto de la estimación del
GC, pasemos a la otra gran aportación que el sistema PiCCO nos ofrece: el cálculo de los volúmenes
de distribución del indicador, y que nos permite estimar de forma indirecta los siguientes parámetros
(siglas en inglés original):
• ITTV: volumen térmico intratorácico, suma del volumen de sangre intratorácica (ITBV) +
agua extravascular pulmonar (EVLW)
• PTV: volumen térmico pulmonar, suma del volumen de sangre pulmonar (PBV) + agua
extravascular pulmonar (EVLW)
• GEDV: volumen intracardiaco al final de diástole, que es la resta de ITTV – PTV (puede
ser indexado)
• ITBV: volumen de sangre intratorácico, ITTV – EVLW; estimado por el software de PiC-
CO mediante la fórmula ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml] (puede ser indexado)
• EVLW: ITTV – ITBV (puede ser indexado)
PiCCO se basa en la aplicación del método de dilución del indicador para la estimación de flujo
y volúmenes desarrollado por Paul Meier y Kenneth L Zierler en la década de los años 1950s[6]. El
principio teórico en que se sustenta se desarrolla de forma docente en los documentos referencia-
dos[2, 7, 8]. Básicamente consiste en que la temperatura del volumen del indicador se distribuye por
todo el volumen de sangre/agua extravascular que hay distal a la aurícula derecha y proximal a la arte-
ria central (femoral o axilar). Recordemos que el agua, componente esencial de la sangre y del espacio
334
extravascular, es un gran conductor de la temperatura. La “concentración” de la temperatura a lo largo
del tiempo en el flujo de sangre que va llegando al transductor de temperatura arterial central, nos
permite, gracias a que también conocemos el volumen de “temperatura fría” inicialmente inyectado,
estimar el volumen de distribución de dicha temperatura fría, que corresponde al volumen cardíaco
y de la vasculatura pulmonar + espacio extravascular pulmonar, de ahí la denominación de termodi-
lución TRANSpulmonar. Si distribuimos el volumen intratorácico en las cuatro cámaras cardiacas y el
pulmón (dividido éste en vasculatura pulmonar y espacio extravascular pulmonar), tendremos el mo-
delo teórico de 5 cámaras propuesto por los ingenieros, físicos y matemáticos de Pulsion (Figura 1).
Figura 1. Modelo teórico de 5 compartimentos de PiCCO.
El indicador debe atravesar secuencialmente las 5 cámaras antes de llegar al punto de medi-
ción extratorácico (transductor arteria central). A medida que va avanzando con el flujo sanguíneo
a través de las distintas cámaras, ese indicador térmico se va “lavando” de las cámaras proximales
(desapareciendo arrastrado por el flujo anterógrado). En la Figura 1 mostramos el esquema: imagi-
nemos 4 cubos pequeños que representan las 4 cámaras cardíacas y un gran tonel en medio de los 4
que representa el volumen del pulmón. Cuando el indicador pasa del primer al segundo cubo se va
haciendo indetectable en el primer cubo, cuando pasa al pulmón, va haciéndose indetectable en el
segundo cubo, pero cuando pasa del pulmón (gran tonel) al tercer cubo, y luego al cuarto, aún no
ha desaparecido todo el indicador del tonel, ya que el volumen del indicador que hay en el pulmón
(vasos pulmonares y agua extravascular pulmonar) aún no se ha vaciado completamente. Es decir,
se requiere más tiempo para vaciar completamente el tonel grande que para vaciar los cuatro cubos,
incluso aunque los 2 últimos cubos estén distales al gran tonel. La razón de lo anterior se debe a que la
temperatura fría que se ha transferido al espacio extravascular pulmonar, vuelve a ser transferida a la
circulación pulmonar cuando la temperatura en esta cámara (volumen de sangre vascular pulmonar)
aumenta a medida que el indicador térmico frío desaparece de ésta arrastrado por el flujo anteró-
335
grado de la sangre. Se produce un retorno del frío del compartimento extravascular al vascular por
gradiente de concentración térmico. Neuman, Meier y Zierler desarrollaron un modelo experimental
que permitía definir mediante la cuantificación de la variación de la concentración del indicador a lo
largo del tiempo, el tiempo que tarda la corriente de flujo con la mayor parte del indicador (en su caso
emplearon diferentes colorantes) en atravesar el corazón y la circulación pulmonar (tiempo medio de
tránsito, MTt del inglés original), y que se correlacionaría con el volumen de distribución de corazón
y pulmones. También estimaron a partir de qué instante nuestro receptor distal (en su caso emplearon
extracciones sucesivas de muestras que se analizaron mediante espectrofotometría) detectaba la varia-
ción de la concentración correspondiente al indicador transferido desde el ELWV al PBV, y que por
volumen de distribución correspondería al volumen pulmonar vascular y extravascular. Se trataría del
tiempo de caída exponencial (DSt)[6, 9]. Pues bien, en esta secuencia temporal se basa PiCCO para
sus estimaciones de volumen (ver Figura 2). Los ingenieros han estimado el MTt y el DSt del indicador
de temperatura. El MTt nos permitiría estimar el volumen de sangre y agua existente en las cuatro ca-
vidades cardíacas y en el pulmón (sangre intravascular pulmonar y agua extravascular pulmonar), vo-
lumen al que denominan volumen térmico intratorácico (ITTV) y que sería = GC (volumen/tiempo)
* MTt (tiempo) = volumen de distribución. Por otro lado, han estimado el tiempo durante el que se
sigue detectando indicador procedente del tonel grande que aún no se había vaciado completamente
(tardó más porque el compartimento extravascular “retuvo” el frío más tiempo y además era más volu-
minoso), es el DSt, y corresponde al volumen de distribución específico del indicador térmico dentro
del pulmón (sangre intravascular pulmonar + agua extravascular pulmonar). A partir de ahí todo es
sumar o restar, sencillo, ¿No? En el taller desgranaremos con más tranquilidad estos conceptos que, si
son comprendidos, nos ayudarán a deducir los diferentes volúmenes sin necesidad de aprendernos las
fórmulas de memoria.
Figura 2. Tiempo medio de tránsito (MTt) y tiempo de caída exponencial (DSt) del indicador térmico. Tomado de Hemodynamic Moni-
toring using the PiCCO Method. Application Note. Philips Electronics North America Corporation (US), 2002. Philips M1012A. 2002.
Consideraciones sobre interpretación de datos

Algunas consideraciones a tener en cuenta según el fabricante, y el sentido común…
Aquellos escenarios en los que se produzca una modificación BRUSCA de las variables que inte-
gran la ecuación del cálculo de termodilución pueden alterar las mediciones. Ejemplos: modificación
336
brusca de la temperatura durante la calibración (infusión rápida de suero frio a través de vía central o
recalentamiento rápido de los pacientes post CEC).
Presencia de volúmenes de distribución “añadidos” en el trayecto del indicador pueden producir
sobreestimaciones de los volúmenes intratorácicos: aneurisma de aorta abdominal o torácica proxi-
mal al termistor arterial.
La presencia de regurgitaciones valvulares, aunque permiten una estimación “real” del gasto
cardíaco, salvo en caso de severidad de la insuficiencia (ver más adelante), pueden sobreestimar los
volúmenes, dado que el cálculo de éstos se hace, como hemos visto, sobre la base de la ecuación GC*
MTt o GC* DSt. A más tiempo de circulación del indicador por la regurgitación valvular, tendremos
una curva térmica más “alargada” en el tiempo y mayores valores de MTt y DSt.
Comunicaciones intracardiacas (CIAs, CIVs) o extracardiacas (ductus arterioso) que producen
“contaminación” térmica del indicador en caso de shunts izda-dcha o fenómeno de cortocircuito tér-
mico en caso de shunts dcha-izda.
Neumonectomía: sobreestima el EVLW, dado que se emplea para su cálculo la fórmula EVLW:
ITTV – ITBV; y el ITBV real en caso de neumonectomía es inferior al que resulta de aplicar la fórmula
1.25 * GEDV, pensada para ciudadanos que caminan con dos pulmones!!
Valores “reales“ de EVLW elevados por edema intersticial pueden hacer que se necesite más
volumen de indicador para la calibración.
Una cantidad inadecuada del indicador (i.e. volumen insuficiente o inyectado a alta temperatu-
ra) influenciará la termodilución y los cálculos volumétricos.
Escenarios específicos
Insuficiencias valvulares
En caso de insuficiencias valvulares cardíacas se produce una regurgitación de parte del volu-
men de eyección, por lo que el marcador térmico empleado para el cálculo del gasto cardíaco no es
eyectado de forma anterógrada, sino que permanece en una proporción indeterminada dentro de las
cavidades cardíacas y su temperatura se iguala a lo largo del tiempo con la de la sangre intracardiaca.
Debido a esto, el transductor de temperatura distal (arterial) detectará en estos casos una variación
de la temperatura inyectada más alargada en el tiempo que la que detecta en situación de ausencia de
regurgitación (le llega menos sangre enfriada por el suero “frío” debido a que parte de ese frío se ha
quedado recirculando en cavidades cardíacas por la insuficiencia valvular y la consiguiente regurgita-
ción). Es decir, la curva de descenso térmico estará más atenuada en el tiempo, y podría llegar a ser tan
prolongada, en el caso de insuficiencias severas, que no se procese adecuadamente por el software del
dispositivo, obteniéndose una medición no-válida (ausencia de resultados). No obstante, este com-
portamiento del indicador de temperatura, refleja también el comportamiento dinámico de la sangre
en su trayecto intracardiaco, por lo que en caso obtenerse una medición en la curva de termodilución,
ésta reflejará con precisión el gasto cardíaco. Por el alargamiento de la curva de incremento térmico,
la regurgitación grave podría causar una sobreestimación del GEDV y del ITBV.
Comunicaciones intracardiacas o cortocircuitos

La presencia de una comunicación intracardiaca o de un ductus arterioso persistente con flujo
de izquierda a derecha diluiría la tempertura del volumen inyectado; esto es, haría que el volumen de
muestra inyectado a una temperatura fría llegase más “calentito” de lo esperado al transductor arterial.
337
Como esto se debería a la introducción de un volumen no esperado de sangre “calentita” en el trayecto

del marcador frío desde la aurícula al transductor arterial, la interpretación del software de la consola
nos daría lecturas no fiables del gasto cardíaco real.
Dispositivos de administración de sueros calientes

En pacientes con hemodiálisis o hemofiltración, PiCCO proporciona valores exactos siempre
que el catéter para hemodiálisis no esté colocado en la circulación cardiopulmonar y que el bolo com-
pleto del indicador alcance la circulación cardiopulmonar. Los instrumentos de calentamiento o en-
friamiento para mantener la temperatura sanguínea pueden causar, sin embargo, una desviación o
inestabilidad en la línea de base.
Aneurisma aórtico
Es muy difícil predecir el margen de error en ITBV o GEDV como resultado de un aneurisma
aórtico. En caso de aneurisma aórtico abdominal no habrá error cuando se utiliza una línea arterial
axilar. En teoría, el GEDV e ITBV aumentarán por el volumen del aneurisma aórtico, ya que el indica-
dor tendrá que pasar a través de este lugar (desde la inyección cardiovascular a la detección arterial),
y el software de PiCCO no está diseñado para restar automáticamente el volumen correspondiente a
la cavidad aneurismática.
Arritmias
En los casos de arritmias graves (taquiarritmia, taquicardia supraventricular), el gasto cardiaco
obtenido mediante el análisis del contorno de la onda de pulso no es exacto. En los casos de arritmias
leves a moderadas (flutter/fibrilación auricular, bigeminismo, trigeminismo o extrasistolia ocasional),
sin embargo, el análisis del contorno de la onda de pulso reproduce el gasto cardiaco actual. Si apare-
cen arritmias u otras alteraciones, es recomendable calibrar el análisis del contorno de la onda de pulso
con una mayor frecuencia. Para garantizar las mediciones exactas en este caso, se deberían realizar
entre 3 y 5 mediciones por termodilución. No obstante este aspecto será desarrollado por nuestro
próximo ponente.
Bibliografía
1. Aguilar G, Belda FJ, Perel A. Minimally invasive cardiopulmonary monitoring with the
PiCCO Plus system. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008 Feb. 55(2):90-100.
2. Hemodynamic Monitoring using the PiCCO Method. Application Note. Philips Electro-
nics North America Corporation (US). 2002. Philips M1012. http://www.pulsion.com/.../
PiCCO/Philips_PiCCO_Application/
3. Litton E and Morgan M. The PiCCO monitor: a review. Anaesth Intensive Care. 2012.
40(3):393-409
4. Gödje O1, Peyerl M, Seebauer T, Lamm P, Mair H, Reichart B. Central venous pressure,
pulmonary capillary wedge pressure and intrathoracic blood volumes as preload indicators
in cardiac surgery patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1998. 13(5):533-9; discussion 539-40.
338
5. Sakka SG, Rühl CC, Pfeiffer UJ, Beale R, McLuckie A, Reinhart K, Meier-Hellmann A. As-
sessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary ther-
modilution. Intensive Care Med. 2000. 26(2):180-7
6. Meier P, Zierler KL. On the theory of the indicator-dilution method for measurement of
blood flow and volume. J Appl Physiol. 1954.6(12):731-44.
7. Lelefevre, P., Understanding The Maths Behind PiCCO™. http://www.philippelefevre.com/
downloads/my_presentations/PiCCO.pdf
8. Buhre W, Bendyk K, Weyland A, Kazmaier S, Schmidt M, Mursch K, Sonntag H Assess-
ment of intrathoracic blood volume. Thermo-dye dilution technique vs single-thermodilu-
tion technique. Anaesthesist. 1998. 47(1):51-3
9. Newman EV, Merrell M, Genecin A, Monge C, Milnor WR, McKeever WP. The dye di-
lution method for describing the central circulation. an analysis of factors shaping the
time-concentration curves. Circulation. 1951. 4(5):735-46
339
Capítulo LXVI. Monitorización

Hemodinámica.
D.Manuel de la Mata Martín
Introducción y presentación de los resultados de la Encuesta sobre

hábitos de monitorización hemodinámica en quirófano de cirugía
cardiaca.
Monitorización hemodinámica en tiempos de crisis. ¿Podemos aportar algo nuevo?
Estamos a finales de Noviembre de 2014 y la situación de dificultad económica por la que atra-
viesa el Estado se mantiene vigente. El momento actual de contingencia presupuestaria afecta po-
tencialmente a los costes asociados a la monitorización hemodinámica. En la ecuación de costes por
proceso existen factores dependientes de la institución y otros dependientes del profesional (ver Figu-
ra 1). Ante una dificultad financiera, la institución/administración puede decidir prescindir de un de-
terminado tipo de dispositivo de monitorización o apostar por otro que, a potencial igual efectividad,
tenga un menor coste. Esto es, si habitualmente se dispone de dos o más sistemas de monitorización
hemodinámica que ofrecen unas prestaciones equiparables, o al menos uno de ellos no ha mostrado
superioridad en términos de resultados clínico-asistenciales sobre el/los otros, la institución podría
optar por la adquisición preferente del aquél de menor precio.
Figura 1. Variables que influyen en los costes asociados a monitorización hemodinámica.
340
Por otro lado, si el profesional dispone de diferentes opciones de monitorización en ausencia de
directrices específicas o de restricciones para su uso, será él mismo el elemento clave en la decisión
final sobre uso de dispositivos, en tanto en cuánto su libertad de acción le permitirá optar por uno
u otro en función de diferentes circunstancias: situación clínica, evidencias disponibles, preferencias
personales, hábitos institucionales, etcétera. De hecho, cabría cuestionarse si no es ésta realmente la
variable que más claramente influye sobre los costes finales en un escenario sin restricciones al uso
de tecnologías. Imaginemos un grupo de profesionales cuyo proceso de toma de decisiones sobre
monitorización hemodinámica se sustenta en la medicina basada en la evidencia ajustada a las carac-
terísticas del centro, en el análisis de resultados institucionales, en la evaluación continua del proceso
y en el consenso a la hora de plantear protocolos de actuación, todo ello condicionado por un análisis
racional de los costes. Frente a éste, imaginemos a otro grupo de profesionales que actúan de forma
individualizada, sin relación de consenso entre ellos, sin evaluación continua de su práctica clínica y
sustentando la misma sobre hábitos adquiridos nunca sometidos a evaluación individualizada o con-
junta. ¿Con cuál de los dos supuestos nos sentimos más identificados en nuestra práctica?
Cuando la variable a evaluar es costes por ejercicio, un escenario de contingencia presupues-
taria institucional tendrá un impacto limitado sobre los costes si, en el supuesto teórico de “ausencia
de restricciones en el uso”, los profesionales no revisan su práctica de monitorización hemodinámica.
Por el contrario, en ausencia de un escenario de contingencia administrativa, la presencia de colecti-
vos profesionales sensibilizados con los costes probablemente ejerce un impacto significativo sobre el
coste final por proceso. Obviamente, un proceso de revisión de la práctica clínica implica que ésta es
potencialmente modificable en función de las evidencias disponibles, del análisis de resultados locales
o generales y de la evolución de la tecnología, incluyendo deseablemente el análisis de los costes en
cualquiera de las etapas del proceso.
Desde nuestro punto de vista, el proceso ideal que debería dirigir la toma de decisiones sobre
monitorización hemodinámica en un ámbito concreto debería probablemente partir de los profesio-
nales, sobre un marco institucional siempre limitante, siguiendo criterios de consenso sobre los más
racionales análisis de coste-efectividad y generando una comunicación continua entre el nivel indivi-
dual, de grupo e institucional.
Pregunta: ¿Deberíamos actuar de esa manera espoleados por la crisis, o debería ser ésta la forma
de trabajar durante todo el tiempo, independientemente del marco económico?
2. ¿Influyen nuestras decisiones sobre monitorización en los resulta-

dos clínico-asistenciales de forma significativa?
2.1. Reflexión sobre análisis de resultados clínicos dependientes de la monitorización
Nuestra realidad cotidiana nos lleva a hacernos los siguientes planteamientos:
Para pacientes de perfil similar (edad, sexo, IMC, comorbilidad, estado funcional, etcétera) so-
metidos a un mismo procedimiento de alta invasividad:
• ¿Realizamos la misma monitorización hemodinámica
• dos anestesiólogos de instituciones diferentes?
• dos anestesiólogos dentro de la misma institución?
• ¿Influye la monitorización en los resultados?
• ¿Influyen las variables dependientes del cirujano o la institución/organización más que la
monitorización hemodinámica sobre los resultados del procedimiento?
En la Figura 2 representamos aquellas variables perioperatorias subsidiarias de influir sobre los
resultados finales de un procedimiento quirúrgico.
341
Figura 2. Variables que influyen en los resultados clínico-asistenciales en población quirúrgica.
Sabemos que en poblaciones homogéneas sometidas a un procedimiento concreto, con frecuen-

cia existen diferencias de resultados inter-centros y entre cirujanos. Ante este escenario, si los aneste-
siólogos homogeneizamos la monitorización manteniendo el resto de variables constantes: ¿Lograre-
mos influir de forma significativa en los resultados?
Entendemos que diferencias en la monitorización podrían influir en los resultados si de los di-
ferentes modos de monitorizar se derivan respuestas distintas. En este sentido los trabajos que inves-
tigan el efecto de las terapias dirigidas por objetivos o Goal Directed Therapies (GDT) serían la mejor
herramienta para analizar como una/s variable/s monitorizada/s influyen o no en los resultados. Sin
embargo, en este punto encontramos una importante debilidad para el análisis derivada de las difi-
cultades para estudiar poblaciones homogéneas sometidas a los mismos procedimientos en ausencia
de factores de confusión. Nos explicamos: aunque las poblaciones estudiadas sean homogéneas y la
intervención a comparar la misma (ej, cirugía de revascularización coronaria sin circulación extra-
corpórea), la presencia de equipos de cirujanos diferentes con resultados clínicos distintos (diferentes
tasas de efectividad clínica, de morbilidad asociada y de marcadores de gestión), la variabilidad en el
modo de atención perioperatoria en función del marco institucional, y el uso de diferentes alternativas
de monitorización (tecnologías) así como de su interpretación-actuación, dificultan la extracción de
conclusiones reproducibles. Las revisiones sistemáticas efectuadas hasta la fecha en el ámbito de la
cirugía altamente invasiva o del paciente quirúrgico de alto riesgo ofrecen resultados no definitivos [1-
3]. Otro inconveniente estriba en que muchos de los ensayos clínicos incluidos presentan en ocasiones
tamaños muestrales reducidos[4, 5] o algoritmos de tratamiento en cierto modo cuestionables[4].
Precisamente, una de las limitaciones de la reciente revisión Cochrane de 2013 sobre uso de catéter
de arteria pulmonar (PAC) en pacientes de alto riesgo quirúrgico y pacientes generales de ICU es,
como los propios autores apuntan, que los trabajos incluidos no plantean GDT basadas en los datos
de monitorización, sino que la toma de decisiones depende de criterios individuales o de sistemáticas
de manejo institucional. En conclusión de algunos autores, se necesitan más datos (estudios de efica-
cia-efectividad) para definir si GDT basadas en PAC influyen en los resultados [6].
Por otro lado, debemos reflexionar a la hora de plantearnos la reproducción de los resultados de
las revisiones sistemáticas y meta-análisis en nuestro medio específico. Cuando se trata de medidas de
monitorización asociadas a terapias dirigidas (GDT) aplicadas a procedimientos caracterizados por
la variabilidad inter-institucional o inter-cirujanos, debemos tener en cuenta que estos últimos facto-
res van a tener una influencia importante en los resultados finales, independientemente de los datos
ofrecidos por las revisiones sistemáticas, que se hacen sobre la base de ensayos clínicos desarrollados
en condiciones específicas (intervenciones realizadas en instituciones concretas por cirujanos deter-
minados). Otro de los elementos que salen a relucir en el debate actual sobre GDT en cirugía, plan-
tea que la terapia dirigida por objetivos puede implicar obviar componentes del acto quirúrgico que
tendrán implicación práctica en los resultados: estrategia de paciente seco versus paciente húmedo, de
restricción de terapias transfusionales o de cristaloides versus coloides[7]; o aspectos como el comen-
tado con anterioridad: transcendencia de las variables cirujano y medio. Algunos autores plantean que
quizás nuestra atención no deba centrarse sólo en GDT sí o no, o de qué manera; sino más bien hacia
342
GDT versus manejo hemodinámico individualizado (Tailored hemodynamic approach)[7, 8].
Finalmente, cuando observamos la realidad actual que envuelve al paradigma de la monitori-
zación hemodinámica de los pacientes sometidos a cirugía altamente invasiva, encontramos como
en la mayoría de nuestros centros no se aplican protocolos específicos de monitorización y/o manejo
hemodinámico en el paciente quirúrgico, con presencia de variabilidad importante en el sistema de
monitorización empleado[9, 10]. El debate está servido.
Cuestiones para el debate
• Si aceptamos el manejo hemodinámico mediante GDT frente a otros algoritmos como el
manejo clásico de PAI o PANI, o la transfusión de volúmenes de forma sistemática, ¿Debe-
mos emplear aquella técnica de manejo en todos los pacientes?
• ¿Sobre qué variables de resultado influye nuestro manejo hemodinámico?
• ¿Cómo influye la variabilidad de los pacientes, procedimientos, experiencia del cirujano,
cuidados y manejo perioperatorio en los resultados?
• ¿Cuál es la GDT más apropiada? La guiada por marcadores de gasto cardiaco, la guiada en
base a gestión del O2 global (SvcO2; SvO2); o la derivada de la gestión del O2 por órgano
(oximetría cerebral; esplácnica; por grupos musculares)?
• ¿Se convertirá la monitorización de los marcadores bioquímicos específicos de daño orgá-
nico en la variable a emplear en los próximos años?
Encuesta sobre hábitos de monitorización hemodinámica en quiró-
fano de cirugía cardiaca. Experiencia de un hospital andaluz…
Finalmente, presentamos los resultados de la encuesta sobre hábitos de monitorización hemodi-
námica nuestro centro. Los resultados serán/han sido expuestos en la mesa de debate.
Material y Métodos
• Se trata de una Encuesta aprobada por el comité de ética e investigación del Hospital Uni-
versitario Virgen del Rocío de Sevilla (HUVR).
• Población diana: anestesiólogos y enfermeras de los quirófanos de cirugía cardiaca (CC)
de HUVR
• Realizada entre 01 marzo – 21 marzo 2014
• Marco: revisión crítica de la monitorización hemodinámica (HMD) en los quirófanos de
CC de HUVR
La encuesta es un elemento más englobado en una estrategia de manejo racional de la monito-
rización hemodinámica en los quirófanos de cirugía cardiaca e impulsada por nosotros (los profesio-
nales). Entendemos por manejo racional aquel basado en:
• Evidencias disponibles adaptadas a nuestro medio
• Análisis de resultados de nuestro grupo
• Introducción de la variable coste por proceso en el algoritmo de toma de decisiones
• Consenso de expertos
Sobre un planeamiento crítico se propuso una estrategia dirigida a introducir la variable COS-
TES en nuestra práctica clínica diaria. Para ello se desarrollaron los siguientes puntos:
• Sesión sobre costes asociados a monitorización HMD previa a la encuesta y dirigida a
anestesiólogos de CC
• Sesión sobre costes en monitorización posterior a la encuesta dirigida a personal de enfer-
mería
• Diseño de estrategia para optimizar la monitorización HMD
343
• Reuniones consenso anestesiólogos de cirugía cardiotorácica (x3)

• Reunión de consenso con enfermería (comunicación de la estrategia decidida y análisis
conjunto de debilidades y fortalezas)
Tras los pasos anteriores se alcanzó una Propuesta de mínimos (mínimo común consenso)
consistente en:
• Protocolización monitorización por quirófano
• Organización anticipada de la monitorización
• Propuesta de trabajo prospectivo para evaluación del impacto de las medidas sobre los
costes directos por proceso
• Promoción de la formación en ecocardiografía transesofágica (ETE) entre anestesiólogos
que trabajan en quirófanos de cirugía cardiaca
Resultados
• El sistema más empleado en nuestro centro para monitorización hemodinámica en CC es
el Picco seguido de la ETE
• Sólo un 15 % de los anestesiólogos manifiesta conocer adecuadamente (mucho/absoluta-
mente) el precio de los dispositivos de monitorización hemodinámica
• Ningún enfermero/a tiene conocimiento adecuados del precio
• El 31- 38 % de los anestesiólogos conocían el precio de los diferentes fungibles para moni-
torización de gasto cardiaco (después de la primera sesión informativa): PVL ± 25%
• La razón más esgrimida para optar por uno u otro sistema de monitorización fue la prefe-
rencia del anestesiólogo (54 % de los anestesiólogos y 87,5% de los enfermeros), seguida de
protocolo por proceso (54 % de los anestesiólogos)
• Curiosamente no tenemos definido hasta la fecha ningún protocolo de monitorización por
proceso
Conclusiones
Existe un gran desconocimiento de los usuarios de nuestro centro del precio de los fungibles de
monitorización hemodinámica
• La mayoría de la monitorización hemodinámica en CC se realiza mediante Picco, seguido
de la ETE
• El criterio predominante para la elección de uno u otro sistema de monitorización es la
preferencia del anestesiólogo
ALGUNA CUESTIONES PARA EL DEBATE…

• ¿Existen razones que expliquen nuestra forma de proceder?
• ¿Racionales?
• ¿Irracionales?
• ¿Merece la pena invertir esfuerzos en modificar esta forma de trabajar?
• Criterios más homogéneos de monitorización
• Consenso
• Sensibilidad hacia los costes
• MBE
344
BIbliografía
1. Giglio M, Dalfino L, Puntillo F et al. Haemodynamic goal-directed therapy in cardiac
and vascular surgery. A systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg.
2012. 15: 878-887.
2. Gologorsky E, Gologorsky A, Barron ME. Pulmonary Artery Catheter in Cardiac
Surgery Revisited. Anesth Analg. 2012. 114(6): 1368.
3. Cecconi M, Corredor C, Arulkumaran N et al. Clinical review: Goal-directed therapy
- what is the evidence in surgical patients? The effect on different risk groups. Crit Care. 2013.
17: 209.
4. Kapoor P, Kakani M, Chowdury U et al. Early goal-directed therapy in moderate to
high-risk cardiac surgery patients. Ann Card Anaesth. 2008. 11: 27-34.
5. Smetkin AA, Kirov MY, Kuzkov VV et al. Single transpulmonary thermodilution and
continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery.
Acta Anaesthesiol Scand. 2009. 53: 505-514.
6. Rajaram SS, Desai NK, Kalra A et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in
intensive care. Cochrane Database Syst Rev. 2013.2.
7. Della Roca G, Pompei L. Goal-directed therapy in anesthesia: any clinical impact or
just a fashion? Minerva Anestesiol. 2011. 77: 545-553.
8. Slaqt C, Breukers RM and Groeneveld AB. Choosing patient-tailored hemodynamic
monitoring. Crit Care. 2010. 14: 208.
9. Cannesson M, Pestel G, Ricks C et al. Hemodynamic monitoring and management in
patients undergoing high risk surgery: a survey among North American and European anes-
thesiologists. Critical Care. 2011. 15: R 197.
10. Carl M, Alms A, Braun J et al. S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery pa-
tients: hemodynamic monitoring and cardiocirculary system. GMS German Medical Science.
2010. 15: Doc 12.
345
Capítulo LXVII. ¿Oximetría

Cerebral o Saturación Venosa
Central en Cirugía No Cardíaca
Altamente Invasiva? ¿Hacia dónde
nos dirigimos?
D. Ricardo Martín - Larrauri Camarillo.
La mejor monitorización presente y futura de los enfermos quirúrgicos sometidos a cirugía al-
tamente invasiva todavía no está bien definida. Aunque en la actualidad se tiende a evitar las técnicas
invasivas, las nuevas tecnologías, poco o nada invasivas, a veces no se pueden comparar con los “pa-
trones oro” clásicos pues miden parámetros completamente diferentes.
Hasta ahora el “patrón oro” de la monitorización hemodinámica ha sido el catéter en la arteria
pulmonar. Sin embargo, en una revisión realizada por “The Cochrane Colaboration®” en el año 2013
sobre la utilización estos catéteres en los pacientes adultos en las unidades de cuidados intensivos1
demuestra que la utilización de catéter como guía de tratamiento no modificaba ni la mortalidad, la
duración de la estancia hospitalaria media ni el coste del proceso.
La oximetría cerebral (rScO2) estima la saturación tisular cerebral de oxígeno de forma no

invasiva y contiene información de sangre arterial, capilar y venosa. A diferencia de la saturación pul-
sioximétrica de oxígeno (SpO2), y de la saturación venosa de oxígeno (SvO2) no precisa ni pulsación
ni flujo de sangre para su medición y es independiente de la presión sanguínea y de la temperatura. El
rango de valores normales para los adultos está entre 60% y 80%.
La oximetría tisular se basa en la propiedad de la luz infrarroja (IR) cercana de atravesar los te-
jidos y ser absorbida en su recorrido por varias sustancias como el agua y ciertos cromóforos tisulares
(hemoglobina reducida [Hb], oxihemoglobina [HbO2]), melanina y citocromo Caa3). La luz IR cer-
cana (a la luz visible) tiene una longitud de onda entre 700 y 2.500 nm, la Hb reducida puede absorber
radiación IR con longitud de onda entre 650-1.000 nm, la HbO2 entre 700-1.150 nm y el citocromo
Caa3 entre 820-840 nm. Para evitar la absorción masiva de la luz emitida por el agua, los monitores
comerciales de espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) cerebral utilizan luces con longitudes de
onda entre 700-850 nm y utilizan entre dos y cuatro luces de diferentes longitudes de onda que pueden
ser generadas por fuentes LED o Láser.
Una de las características de la que se aprovechan estos monitores para conocer la absorción
debida a los tejidos periféricos (extracraneales) es la denominada resolución espacial. Esta caracterís-
tica se basa en la distribución elíptica de los fotones centrada en el transmisor de luz, de tal manera
que la profundidad media de la penetración de los fotones se aproxima a un tercio de la distancia entre
emisor y receptor de luz infrarroja.
Los electrodos que se utilizan en la oximetría cerebral se colocan en los dos lados de la región
frontal y algo alejados de la línea media para evitar el seno sagital superior. Esta disposición de los
electrodos permite analizar tejido cerebral irrigado por las arterias cerebral anterior y cerebral media
ipsilaterales y estarían excluidos los territorios irrigados por la arteria cerebral posterior y la arteria
346
basilar.
Aunque se utilizan varios tipos de algoritmos y filtros para minimizar la contaminación de la
señal por los tejidos extracraneales, existe una contribución de estos tejidos al resultado final y que va-
ría, entre el 6,8 y 16,6% del valor basal, dependiendo de la metodología utilizada por marca comercial
considerada2.
El porcentaje de sangre arterial y venosa en la oximetría cerebral por NIRS ha sido considerado
tradicionalmente 25% arterial y 75% venoso. Sin embargo, cuando se calcula el porcentaje ajustando
con los valores de la saturación arterial y de la saturación venosa del bulbo de la yugular obtenidos al
mismo tiempo que la rScO2, el porcentaje arterial obtenido es del 15% y el venoso del 85%3. Además,
este porcentaje varía en los pacientes hipóxicos con la ventilación (la hiperventilación aumenta el por-
centaje arterial) y la oxigenación (el oxígeno al 100% disminuye el porcentaje arterial) mientras que en
los sujetos normóxicos no se modifica3.
La saturación tisular cerebral (rScO2) es la suma ponderada de sangre arterial (15%-25%) y
venosa (75%-85%) pero existe una gran variabilidad interpersonal en el porcentaje arterial y venoso3.
A partir del principio de Fick y despreciando el oxígeno disuelto en la sangre, la saturación venosa de
oxígeno del tejido cerebral depende de la saturación de la sangre arterial (SaO2) del flujo sanguíneo
tisular (cerebral), del consumo de oxígeno tisular cerebral y de la hemoglobina total.
El flujo sanguíneo tisular cerebral depende del gasto cardiaco y de sus componentes (frecuen-
cia cardiaca, precarga, contractilidad y postcarga). Además, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) es igual
a la presión de perfusión cerebral (PPC) dividido por la resistencia vascular cerebral (RVC). La PPC
es la presión arterial media (PAM) menos la presión venosa central (PVC) o la presión intracraneal
(PIC), la mayor de estas dos presiones,. El FSC se autorregula y permanece constante para una PAM
entre 50 y 150 mmHg. La resistencia vascular cerebral varía con la PaCO2 (22-75 mmHg) y la hipoxia
(PaO2 < 55 mmHg).
El consumo de O2 cerebral está aumentado en múltiples situaciones: convulsiones, temblor,
fiebre (aumento temperatura), heridas, quemaduras, profundidad anestésica inadecuada (dolor y res-
puesta a estímulos nociceptivos), procesos malignos, infección severa y desajuste flujo-metabólico. El
consumo de O2 disminuye con la hipotermia (sin temblor asociado), sedación, anestesia, parálisis,
cortocircuito a-v y disminución de la extracción de O2.
El cerebro es un órgano de alto flujo y alta extracción de oxígeno y posee mecanismos com-
pensatorios únicos: autorregulación del flujo para un rango elevado de PAM y acoplamiento flujo-me-
tabolismo. Por estas características la desaturación cerebral es un indicador tardío de shock si la auto-
rregulación cerebral está intacta.
Existe una gran variabilidad interpersonal en los valores basales de rScO2 (el rango de valores
típico en adultos varía 58%-62% y en niños 50%-70%). Por esta peculiaridad se valoran las tendencias
y el porcentaje de reducción en relación con los valores basales (recogidos en reposo con aire ambien-
te). En general se admite que se requiere INTERVENCIÓN cuando el valor absoluto es ≤50% o se
produce un descenso del 20% de valor basal, y se considera un UMBRAL CRÍTICO cuando el valor
absoluto es ≤45% o hay un descenso del 25% de valor basal.
A partir de los diferentes componentes que intervienen en la rScO2 se han desarrollado algo-
ritmos para el manejo de la desaturación cerebral. Basándose en una reducción del 20% de valor basal
(uni o bilateral) Denault y colaboradores4 han desarrollado un algoritmo para el uso intraoperatorio
de la oximetría cerebral basada en NIRS en el que se incluyen los diferentes componentes que inter-
vienen en la oximetría cerebral.
En este algoritmo4, el primer paso consiste en la verificación de la posición de la cabeza y la
inspección de catéteres en posición central, aórtica o en vena cava superior para su reposición, reco-
locación e incluso retirada. Cuando persiste la reducción bilateral de la rScO2 la siguiente acción será
347
controlar la PAM y tratar la hipotensión si fuera necesario; si la PAM es normal se verificará la SaO2
para mejorarla si fuera preciso manipulando la oxigenación. Posteriormente se verificará la PaCO2
evitando la hipocapnia (<35 mmHg), si hay normocapnia se medirá la Hb total (transfundir con-
centrado de hematíes si la Hb <7-8 g/l). Si la Hb es normal o >10 g/l el siguiente paso será valorar la
función cardiaca y la SvO2 (evaluación hemodinámica y ecocardiográfica si SvO2<60%). En el caso
de que la SvO2 sea normal o >65% se valorará el consumo de O2 cerebral (si está aumentado por hi-
pertermia o convulsiones se tratará con hipotermia/antiepiléptico), si es normal, se evaluará la PIC.
Si la PIC está elevada (prueba de imagen cerebral: TAC o RMN) y existe edema cerebral se aplicarán
medidas para reducir la hipertensión intracraneal4.
No existen revisiones sistemáticas con meta-análisis publicadas sobre la utilidad de la oxime-
tría cerebral en el periodo perioperatorio como monitor de la oxigenación cerebral. En la actualidad
se está realizando el una revisión sistemática por parte de “The Cochrane Colaboration®” sobre la uti-
lidad de la oximetría cerebral basada en NIRS como monitor de la oxigenación cerebral en adultos y
niños5 en el que se han fijado como objetivos primarios: 1) Accidente cerebrovascular postoperatorio
u otra lesión neurológica, 2) Delirio y disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO) 3) Mortalidad
intra o postoperatoria (24h, 30 días y un año después de la cirugía). Como resultados secundarios se
han fijado: 1) La aparición de saturación cerebral de oxígeno anormal durante o después de la cirugía.
2) Cualquier complicación mayor no neurológica: a) Insuficiencia respiratoria, b) Complicaciones
cardiovasculares c) Insuficiencia renal o hepática. 3) Duración de estancia en UCI. 4) Duración de
estancia en el Hospital 5) Coste de la hospitalización5.
En la revision sistemática realizada en 2014 por Henning B. Nielsen sobre la oximetría cerebral
en cirugía no cardiaca6 que incluye 113 artículos, el autor concluye que la rScO2 puede disminuir
durante la cirugía que incluye procedimientos como la posición anti-Trendelenburg que se utiliza
con frecuencia en la cirugía del hombro y en algunas cirugías laparoscópicas. La cirugía de la cadera,
la ventilación unipulmonar en cirugía torácica y el clampaje de la arteria carótida interna también se
asocian a disminución de la rScO2. La asociación de la desaturación cerebral con fallo renal agudo,
infección de la herida e infarto de miocardio todavía ha de ser evaluada de forma adecuada6. También
concluye que después de ciertos tipos de cirugía la desaturación cerebral severa puede asociarse con
un aumento de DFPO6.
Casati y colaboradores en 2005 estudiaron el efecto de la desaturación cerebral (<75% del
valor basal) en 122 pacientes ancianos sometidos a cirugía abdominal mayor bajo anestesia general7.
Los pacientes con desaturación del grupo tratamiento (11/56) presentaron cifras mínimas medias de
rScO2 superiores (66% frente a 61%) y valores del área por debajo de la curva de <75% de la rScO2
basal (AUCrScO2<75%) menores (0,4min% frente a 80 min%) que los pacientes con desaturación del
grupo control sin tratamiento (15/66)7. En los pacientes con desaturación intraoperatoria, la pun-
tuación del test Mini Mental State Elimination (MMSE) a los siete días fue inferior en los no tratados
(26 frente a 28) y el descenso de la puntuación de MMSE con respecto a la puntuación inicial se co-
rrelacionaba significativamente con el AUCrScO2<75%7. Los pacientes con desaturación del grupo
control presentaron una estancia más larga en la sala de Reanimación y en el Hospital7.
Estos resultados publicados en 2005 fueron confirmados por el mismo grupo de investigadores
en 2007 en una cohorte de 60 pacientes ancianos sometidos a cirugía abdominal8.
La rScO2 no es totalmente segura en relación con la detección de isquemia cerebral duran-te
la cirugía carotídea9. Para un valor absoluto de corte mínimo de 59% la especificidad es del 47% y la
sensibilidad es del 100% y para una disminución del 20% del valor basal la especifici-dad y sensibili-
dad son del 83%9. Sin embargo, el valor predictivo negativo de la rScO2 en rela-ción con la isquemia
en la cirugía carotídea es muy elevado en todas las series publicadas10 - 13.
Las ventajas de la oximetría cerebral son múltiples: no es invasiva, es independiente de pul-
348
sación, flujo, presión y temperatura, ofrece información bilateral y continua, los sensores utilizados
están autocalibrados y no se interfiere por ondas electromagnéticas.
Los inconvenientes de esta tecnología incluyen: la contaminación de la señal por los tejidos
extracraneales que sobreestiman la medida2, la zona de estudio es limitada en profundidad y no valora
lesiones previas más profundas, no monitoriza tejido dependiente de la arteria cerebral posterior ni de
la arteria basilar, no detecta muerte cerebral ni embolias, no informa de la autorregulación cerebral,
la medición no es fiable en casos de contusión, higroma o hematoma subdural frontales y presenta
muchos falsos positivos.
En el manejo de los pacientes sometidos a procedimientos quirúgicos altamente invasivos se

primaba el aumento intraoperatorio del flujo global y del transporte de oxígeno pues se asumía que
mejoraba la mortalidad y las complicaciones postoperatorias. Para conseguir el aumento del flujo glo-
bal se han fijado y definido diferentes objetivos explícitos. La revisión sistemática realizada por “The
Cochrane Colaboration®” en el año 2012 analiza 14 estudios que utilizaron como objetivo el gasto
cardiaco y el transporte de oxígeno, 4 estudios que utilizaron la saturación de oxígeno de la sangre ve-
nosa mixta, la extracción de oxígeno y el lactato y 13 estudios que utilizaron como dianas el volumen
sistólico14. Este metanálisis concluye que la mortalidad no se reducía en ninguno de los subgrupos
considerados14.
En el apartado de implicaciones para la práctica concluye que con este tipo de intervención
cabe esperar un 13% de reducción de complicaciones (del 40% al 27%): 2% evitarían deterioro renal
(del 8% al 6%), 5% evitarían insuficiencia respiratoria (del 19% al 5%), y el 4% evitarían infección de
la herida (del 10% al 6%)14. Además, la estancia hospitalaria se reduce en un día14.
La saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) es una medida alternativa, no equivalente, de

la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta (S v O2), que mide la saturación de la sangre que
fluye por la vena cava superior (a 15 cm desde la piel del cuello si se accede a partir de la vena yugular
interna derecha). La saturación de la sangre se puede medir de forma intermitente (muestra de sangre
extraída por el catéter y analizada en el co-oxímetro) o de manera continua a través de fibra óptica.
Representa el porcentaje de sangre extraída por el cerebro, tejidos de los brazos y parte superior del
tórax.
El valor normal de la SvcO2 es de 72% (>65%) lo que supone una extracción normal del 25%-
30%. La SvcO2 es menor que la saturación de la sangre venosa procedente de la vena cava inferior
(VCI) con valores de alrededor del 80% y que la S v O2 (arteria pulmonar) que es de alrededor del
75%.
A la hora de interpretar los datos obtenidos de la SvcO2 es fundamental la correcta posición de
la punta del catéter central en la vena cava superior (VCS) pues su posición intraauricular modifica la
saturación de la sangre analizada (aumenta la oxigenación por mezcla con la sangre procedente de la
VCI).
Los factores determinantes de la SvcO2 pueden deducirse a partir del principio de Fick en
el que el consumo de oxígeno es el producto del flujo sanguíneo (fracción del gasto cardiaco) por la
diferencia entre el contenido arterial y el venoso de oxígeno. Este consumo de oxígeno resultante no
coincide con el consumo global o corporal puesto que el flujo sanguíneo considerado no es el gasto
cardíaco sino una fracción del mismo (se trata del flujo sanguíneo que irriga los tejidos que vierten la
sangre en la VCS: cabeza, cuello, miembros superiores y parte superior del tórax) y el contenido ve-
noso de oxígeno no es el de la sangre venosa mixta (S v O2) sino de la sangre de la vena cava superior
(SvcO2).
349
Despreciando el oxígeno disuelto en la sangre, los factores que determinan la SvcO2 son la
SaO2, la Hb, la fracción del gasto cardiaco total que irriga los tejidos que drenan su sangre en la VCS
y el consumo de O2 de estos tejidos.
La ausencia de equivalencia entre los valores de la SvcO2 y la S v O2 ha sido bien establecida
en pacientes críticos. Chawla y colaboradores15 en 2004 encontraron que los valores de la saturación
de la sangre venosa “central” (puerto proximal del catéter de la arteria pulmonar situado aproxima-
damente tres centímetros por encima de la válvula tricúspide) eran superiores (5,2 ± 5,1%) a los de
la S v O215. Esta situación del catéter no cumple la condición actual para la SvcO2 que lo sitúa en la
VCS. Como consecuencia de esta diferencia positiva, los valores obtenidos de consumo de oxígeno
utilizando los valores de la saturación de esta sangre auricular eran mucho menores que los obtenidos
con los de la S v O2. Los autores asumen que la diferencia de saturación se debe a la mezcla de la san-
gre auricular con la procedente del seno coronario15.y que esta diferencia podría ser un marcador del
consumo miocárdico de oxígeno15.
En la revisión realizada por Walley16 en 2011 se hace referencia al trabajo de Grissom y co-
laboradores17 de 2009 que con los datos de 218 pacientes con lesión pulmonar aguda demuestran
la ausencia de identidad entre la SvcO2 y la S v O217. Además encontraron que cuando la SvcO2 es
mayor de 70% la S v O2 es generalmente superior a 60% y cuando la SvcO2 es inferior a 50% la S v O2
suele ser menor17. En la revisión de Walley16 se muestra como se mejora la relación entre la la S v O2
y la saturación de la sangre cuando se toma de la aurícula.
Existen ciertas circunstancias en las que la SvcO2 puede superar los valores de la S v O2: du-
rante anestesia general por aumento del flujo sanguíneo cerebral y disminución concomitante del
metabolismo cerebral, en la lesión cerebral traumática (TCE) por depresión del metabolismo cerebral,
en el shock pues la desviación de la sangre desde el territorio esplácnico unida a la mayor extracción
tisular de oxígeno se produce una disminución de la saturación de oxígeno de la sangre de la VCI.
Los valores de la SvcO2, en condiciones normales, son generalmente un 3% inferiores a los
de la S v O2. Un valor de SvcO2 < 65% indica una oxigenación tisular probablemente deficiente. La
SvcO2 no refleja la perfusión miocárdica (la sangre analizada procede de la VCS que está por encima
de la apertura del seno coronario venoso en la aurícula derecha).
Cuando los valores de la ScvO2 son superiores a 80% las posibles causas son: PaO2 elevada,
disoxia citotóxica (envenenamiento por cianuro, enfermedad mitocondrial, sepsis severa, etc.), corto-
circuito microcirculatorio (sepsis severa, fallo hepático, hipertiroidismo, etc.) y cortocircuito izquier-
da-derecha.
Se han desarrollado algoritmos que ayudan a mantener los valores normales de la SvcO2 ba-
sándose en los dos principios básicos que regulan este parámetro: oferta y consumo de oxígeno. La
oferta de oxigeno depende del gasto cardíaco que es el producto del volumen sistólico por la frecuen-
cia cardiaca, de la concentración de hemoglobina y de la SaO2.
El gasto cardíaco continuo se puede obtener de manera no invasiva o mínimamente invasiva
mediante las nuevas tecnologías. El ritmo cardíaco, puede ser optimizado modulando y regulando la
frecuencia cardiaca, estimulando eléctricamente el corazón y optimizando los intervalos P-R y R-R;
el volumen sistólico depende de la precarga (estimada con la presión venosa central o la variación del
volumen sistólico), postcarga (estimada por la resistencia vascular sistémica o el índice de resistencia
vascular sistémica) y la contractilidad (estimada mediante el índice de volumen sistólico y con el índi-
ce de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo).
La Hb disminuye la SvcO2 en casos de anemia, hemodilución y sangrado. La SaO2 valora la
oxigenación arterial que depende de la fracción inspiratoria de oxígeno, de la ventilación y de la pre-
sión teleespiratoria (PEEP o CPAP).
350
La demanda metabólica determinará el consumo de oxígeno que estará aumentado en caso de
fiebre, temblor, ansiedad, dolor, actividad muscular y trabajo respiratorio excesivos, etc.
En los algoritmos de reanimación dirigidos por metas en los que se incluye como objetivo una
SvcO2 > 70%, antes de la evaluación de la SvcO2 se requiere una PVC entre 8 y 12 mmHg que puede
conseguirse con la infusión de cristaloides y/o coloides, una PAM ≥65 mmHg y <95 mmHg que se
podrá conseguir con fármacos vasoactivos y un débito urinario >0,5 ml/kg/h. Si cumplidos estos re-
quisitos la SvcO2 es <70% se valorará la Hb para mantener un hematocrito superior al 30%, el gasto/
índice cardiaco se mejorará con fármacos inotrópicos, la SaO2 se mantendrá >93% mediante una ade-
cuada oxigenación y ventilación y por último se minimizará el consumo de oxígeno con una adecuada
sedación y relajación (bloqueo neuromuscular).
La SvcO2 ≥70% fue la meta en el tratamiento inicial de la sepsis severa y shock séptico en el
tabajo de Rivers y colaboradores18 en 2001. Trataron 133 pacientes de forma estándar y otros 130 con
la meta de SvcO2 ≥70%. El grupo con terapia estándar presentó una mortalidad del 46,5,% mientras el
grupo con SvcO2 ≥70% sólo fue de 30,5%. Además el grupo tratado con meta de SvcO2 presentó valo-
res medios superiores de SvcO2 (70,4 ± 10,7 % frente a 65,3 ± 11,4%), menor concentración de lactato
(3.0 ± 4,4 frente a 3,9 ± 4,4mmol/l), un menor déficit de base (2,0 ± 6,6 frente a 5,1 ± 6,7 mmol/l), un
pH mayor (7,40 ± 0,12 frente a 7,36 ± 0,12) y puntuaciones de la escala Apache menores.
Sin embargo, estudios posteriores como el de Jones y colaboradores19 en 2010 demostraron
que la mortalidad en un grupo de 150 pacientes con meta de aclaramiento (Cl) de lactato >10% (17%)
no era significativamente diferente a la del grupo (n=150) con objetivo de SvcO2 ³70% (23 %), el um-
bral de inferioridad en este estudio fue fijado para un Delta igual a -10%19. Dos años más tarde en
2012, Puskarich y colaboradores20 no encuentran una correlación en los pacientes con shock séptico
tratados con un protocolo de reanimación agresiva temprana entre la meta del Cl de lactato y la meta
de la SvcO2. La diana de SvcO2 ³70% sin lograr un Cl de lactato ≥10% se asoció con una mortalidad
mayor (9 de 22 [41%]) que cuando se alcanza la meta Cl de lactato ≥10% pero sin lograr una SvcO2
³70% [2 de 25 (8%)]20.
En los pacientes quirúrgicos la relación entre la SvcO2 postoperatoria y los complicaciones
postoperatorias ha sido evaluada en 2005 por Pearse y colaboradores21. En esta serie de 128 pacien-
tes se midió en el postoperatorio durante 8 horas la SvcO2 y otros datos bioquímicos, fisiológicos y
demográficos21. Después de un análisis multivariado se asociaron como variables independientes
en el desarrollo de complicaciones postoperatorias: índice cardiaco bajo, SvcO2 baja y puntuación
P-POSSUM elevada21. El valor de corte óptimo de la SvcO2 para la predicción de la morbilidad fue de
64,4%21. No se pudo relacionar la SvcO2 con la mortalidad. Además, observaron como en la primera
hora del postoperatorio se presentaron reducciones significativas de la SvcO2 sin cambios concomi-
tantes ni el índice cardiaco ni en el índice de oferta de oxígeno lo que sugiere que el aumento consumo
de oxígeno puede ser un factor determinante en la reducción de la ScvO221.
En otro estudio sobre la SvcO2 en el peri y postoperatorio de los pacientes quirúrgicos de
alto riesgo publicada en 2006 y realizada por el “Collaborative Study Group on Perioperative ScvO2
Monitoring”22, analizaron a una serie 60 pacientes sometidos a cirugía intrabdominal de más de 90
minutos de duración. Las cifras bajas de SvcO2, la mayor estancia hospitalaria y la mayor puntuación
SAPS-II se asociaron de forma independiente con las complicaciones postoperatorias22. El valor óp-
timo de SvcO2 media para discriminar a los pacientes que iban a desarrollar complicaciones postope-
ratorias fue de 73% 22.
En la revisión de Shepherd y Pearse23 en 2009 sobre el valor de la SvcO2 y la S v O2 en el cuida-
do perioperatorio concluyen que se precisa más investigación para establecer el algoritmo terapéutico
más apropiado para el uso de la SvcO2 y de la S v O2. Además los autores estiman que tienen que rea-
lizarse estudios amplios, prospectivos, aleatorizados y controlados para confirmar los efectos de este
351
tipo de enfoque en los resultados clínicos23.

En 2010 Jammer y colaboradores24 analizan los efectos sobre la morbilidad postoperatoria de
la fluidoterapia guiada por la SvcO2 en la cirugía colorrectal. Estudian un grupo control de 120 pa-
cientes con fluidoterapia estándar con cristaloides a 100 ml/h frente al grupo (n=121) de fluidoterapia
guiada por SvcO2 (<75%) con hidroxietil-almidón IV a 3ml/kg24. En los dos grupos la tasa de com-
plicaciones potoperatorias fue igual (42%), sin embargo, el grupo control recibió mucho más fluido
IV (6.491 ± 1.649 ml frente a 3.869 ± 992 ml) y el aumento ponderal fue superior (2,5 ± 1,6 kg frente
a 0,8 ± 1,8 kg)24.
Cuando se compara la SvcO2 con el diferencial arteriovenoso de CO2 (gap de CO2) como
diana de resucitación del shock hemorrágico experimental inducido en cerdos instrumentalizados25,
se observa que la SvcO2 desciende al mismo tiempo que aumenta la extracción de oxígeno y el gap
de CO2 durante la hipovolemia. Tras la resucitación con cristaloides en cuatro fases hasta conseguir
el mismo índice de volumen sistólico basal, el gap de CO2 disminuye y retorna a los valores basales
mientras que la SvcO2 aunque aumenta, se mantiene un 5% por debajo de los valores basales y la ex-
tracción de oxígeno aunque disminuye permanece más elevada que los niveles basales25. Los autores
concluyen que la ScvO2 no es estrictamente un parámetro hemodinámico sino un indicador del ba-
lance entre la oferta y el consumo de oxígeno25.
La SvcO2 también se puede utilizar como predictor de la reintubación en los pacientes con
un destete difícil, según publican Texeira y colaboradores26 en 2010, la reducción de la SvcO2 >4,5%
es un predictor precoz e independiente de reintubación y puede reflejar un aumento del consumo de
oxigeno de los músculos respiratorios26.
Las ventajas de la SvcO2 frente a la S v O2 se pueden resumir en dos puntos: más fácil de
usar (menor diámetro del catéter, técnicamente es más fácil de montar, la inserción es más sencilla y
funciona como una vía ventral multi-luz) y menos invasiva (menor posibilidad de arritmias, de daño
valvular y sin posibilidad de infarto o ruptura pulmonar).
Para terminar la SvcO2 es un parámetro que refleja la oxigenación tisular e indica la relación
entre el consumo y el aporte de oxígeno (no es un parámetro hemodinámico tradicional como la
presión sanguínea). Bajo anestesia general una SvcO2 de 70% no asegura una correcta resucitación
hemodinámica. En la actualidad no se recomienda la terapia dirigida por la SvcO2 como “patrón oro”
exclusivo en el tratamiento inicial de la sepsis dirigida por objetivos.
Bibliografía.
1. Rajaram SS, Desai NK, Kalra A, Gajera M, Cavanaugh SK, Brampton W, Young D, Harvey
S, Rowan K. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Da-
tabase Syst Rev 2013 Feb 28; 2: CD003408.
2. Davie SN, Grocott HP. Impact of extracranial contamination on regional cerebral oxygen
saturation: a comparison of three cerebral oximetry technologies. Anesthesiology 2012;
116: 834-840.
3. Watzman HM, Kurth CD, Montenegro LM, Rome J, Steven JM, Nicolson SC. Arterial and
venous contributions to near-infrared cerebral oximetry. Anesthesiology 2000; 93: 947-
953.
4. Denault A, Deschamps A, Murkin JM. A proposed algorithm for the intraoperative use of
cerebral near-infrared spectroscopy. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 11: 274-281.
5. Yu Y, Zhang K, Zhang L, Zong H, Meng L, Han R. Cerebral near-infrared spectroscopy
(NIRS) for perioperative monitoring of brain oxygenation in children and adults (Proto-
col). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD010947.
352
6. Nielsen HB. Systematic review of near-infrared spectroscopy determined cerebral oxygena-
tion during non-cardiac surgery. Front Physiol 2014; 5: 93.
7. Casati A, Fanelli G, Pietropaoli P, Proietti R, Tufano R, Danelli G et al. Continuous monito-
ring of cerebral oxygen saturation in elderly patients undergoing major abdominal surgery
minimizes brain exposure to potential hypoxia. Anesth Analg 2005; 101: 740–747.
8. Casati A, Fanelli G, Pietropaoli P, Proietti R, Tufano R and Montanini S. Monitoring cere-
bral oxygen saturation in elderly patients undergoing general abdominal surgery: a pros-
pective cohort study. Eur J Anaesthesiol 2007; 24; 59–65.
9. Moritz S, Kasprzak P, Arlt M, Taeger K and Metz C. Accuracy of cerebral monitoring in
detecting cerebral ischemia during carotid endarterectomy: a comparison of transcranial
Doppler sonography, near-infrared spectroscopy, stump pressure, and somatosensory
evoked potentials. Anesthesiology 2007; 107: 563–569.
10. Rigamonti A, Scandroglio M, Minicucci F, Magrin S, Carozzo A, Casati A. A clinical eva-
luation of near-infrared cerebral oximetry in the awake patient to monitor cerebral perfu-
sion during carotid endarterectomy. J Clin Anesth 2005; 17: 426-430.
11. Botes K, Le Roux DA, Van Marle J. Cerebral monitoring during carotid endarterectomy - a
comparison between electroencephalography, transcranial cerebral oximetry and carotid
stump pressure. S Afr J Surg 2007; 45: 43-46.
12. Friedell ML, Clark JM, Graham DA, Isley MR, Zhang XF. Cerebral oximetry does not co-
rrelate with electroencephalography and somatosensory evoked potentials in determining
the need for shunting during carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2008; 48: 601-606.
13. Ritter JC, Green D, Slim H, Tiwari A, Brown J, Rashid H. The role of cerebral oximetry in
combination with awake testing in patients undergoing carotid endarterectomy under local
anaesthesia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41: 599-605.
14. Harvey S, Young D, Brampton W, Cooper AB, Doig G, Sibbald W, Rowan K. Pulmonary
artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul
19; (3): CD003408.
15. Chawla LS, Zia H, Gutierrez G, Katz NM, Seneff MG, Shah M. Lack of equivalence be-
tween central and mixed venous oxygen saturation. Chest 2004; 126: 1891-1896.
16. Walley KR. Use of central venous oxygen saturation to guide therapy. Am J Respir Crit
Care Med 2011; 184: 514-520.
17. Grissom CK, Morris AH, Lanken PN, Ancukiewicz M, Orme JF Jr, Schoenfeld DA,
Thompson BT. Association of physical examination with pulmonary artery catheter para-
meters in acute lung injury. Crit Care Med 2009; 37: 2720-2726.
18. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich
M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377.
19. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medi-
cine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Lactate clearance vs central ve-
nous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA
2010; 303: 739-746.
20. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Arnold RC, Heffner AC, Kline JA, Jones AE; Emer-
gency Medicine Shock Research Network (EMSHOCKNET). Prognostic value and agree-
ment of achieving lactate clearance or central venous oxygen saturation goals during early
sepsis resuscitation. Acad Emerg Med 2012; 19: 252-258.
21. Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Changes in central
venous saturation after major surgery, and association with outcome. Crit Care 2005; 9:
R694-699.
22. Collaborative Study Group on Perioperative ScvO2 Monitoring. Multicentre study on peri-
353
and postoperative central venous oxygen saturation in high-risk surgical patients. Crit
Care 2006; 10: R158.
23. Shepherd SJ, Pearse RM. Role of central and mixed venous oxygen saturation measurement
in perioperative care. Anesthesiology 2009; 111: 649-656.
24. Jammer I, Ulvik A, Erichsen C, Lødemel O, Ostgaard G. Does central venous oxygen
saturation-directed fluid therapy affect postoperative morbidity after colorectal surgery? A
randomized assessor-blinded controlled trial. Anesthesiology 2010; 113:1072-1080.
25. Németh M, Tánczos K, Demeter G, Erces D, Kaszaki J, Mikor A, Molnár Z. Central venous
oxygen saturation and carbon dioxide gap as resuscitation targets in a hemorrhagic shock.
Acta Anaesthesiol Scand 2014; 58: 611-619.
26. Teixeira C, da Silva NB, Savi A, Vieira SR, Nasi LA, Friedman G, Oliveira RP, Cremonese
RV, Tonietto TF, Bressel MA, Maccari JG, Wickert R, Borges LG. Central venous saturation
is a predictor of reintubation in difficult-to-wean patients. Crit Care Med 2010; 38: 491-
496.
354
Capítulo LXVIII. Predictores
Dinámicos de Respuesta a fluidos
en Cirugía Cardiotorácica.
D. Carlos Ferrando Ortola
Introducción
1. Fisiología de la interacción corazón pulmón.
2. Monitorización de la respuesta a fluidos.
3. Parámetros dinámicos derivados de la onda de pulso durante la ventilación mecánica.
4. Parámetros dinámicos derivados de la onda de pulso en situaciones especiales.
5. Ventilación de protección (VT y PEEP). ARDS
• Abdominal. Cirugía laparoscópica e hipertensión abdominal
• Cadiotorácica. Tórax abierto
• Disfunción miocárdica
• Elastancia Vascular
• Ventilación espontánea
1. Introducción
Para los anestesiólogos supone un reto diario realizar un balance adecuado entre la fluidotera-
pia y el uso de agentes vasoactivos y vasopresores con el objetivo final de mantener un gasto cardiaco
adecuado, que a la postre es el mejor parámetro clínico a día de hoy para guiar y adecuar la oxigena-
ción tisular. Cada día son más las evidencias de que el manejo hemodinámico y específicamente el
manejo de fluidos influyen en la morbilidad y mortalidad del paciente quirúrgico. Son numerosas las
publicaciones que demuestran que un manejo hemodinámico individualizado sobretodo en pacientes
y/o cirugías de riesgo moderado alto disminuye el tiempo de recuperación, las complicaciones posto-
peratorias y la estancia hospitalaria [1-7] e incluso la mortalidad [8]. Para realizar el manejo indivi-
dualizado debemos utilizar una serie de parámetros como el gasto cardiaco, el volumen sistólico, la
variación de volumen sistólico o presión de pulso, la presión arterial media y las resistencias vasculares
sistémicas con el fin optimizar los tres factores principales responsables del flujo sanguíneo: precarga,
contractilidad y postcarga.
Un manejo adecuado de la fluidoterapia optimiza el gasto cardiaco según la curva de Frank-Star-
ling. El mantenimiento de una adecuada oxigenación tisular es el factor mas importante en el manejo
del paciente grave. Un inadecuado aporte de oxigeno es causa de hipoxia tisular que aboca a la muerte
celular. El aporte de oxigeno depende del nivel de hemoglobina arterial (y su saturación) y del gasto
cardiaco. Mientras los niveles de Hb son fáciles de obtener, la medida del GC es compleja y sus varia-
ciones dependen de la variación de la precarga, postcarga y contractilidad.
La curva de Starling muestra las variaciones de GC con las variaciones de la precarga. Estas
curvas son distintas según la contractilidad miocárdica y en caso de depresión, un aumento de la pre-
carga por infusión de fluidos, no conlleva aumento del GC sino sobrecarga hemodinámica y empeo-
ramiento del fallo circulatorio. Es por esto por lo que en los pacientes con fallo hemodinámico actual
o potencial, se ha hecho imprescindible lo que llamamos monitorización hemodinámica avanzada que
355
incluye no solo la estimación del GC, sino la evaluación de la respuesta del GC ante una sobrecarga
de fluidos. Para una determinada curva de Starling, predecir la respuesta al aumento de la precarga es
la garantía de seguridad en la reposición de fluidos con fines a optimizar el GC y el aporte de oxigeno.
Esto ha demostrado mejorar la evolución clínica de los pacientes sometidos a anestesia y cirugía.
Imagen tomada de Cecconi et al. What is a fluid challenge? Curr Opin Crit Care 2011; 17:290-5.
Son varias las técnicas disponibles en el mercado para monitorizar el gasto cardiaco o volumen
sistólico, como la ecocardiografía transesofágica o el catéter de arteria pulmonar. Otra de esas técni-
cas, que es la que vamos a desarrollar durante el tema es el análisis de la onda de pulso arterial, que
evalúa el volumen sistólico para calcular el gasto cardiaco y que además, mediante el cálculo bien de
la variación de presión de pulso o de volumen sistólico, nos aporta información sobre la respuesta a
fluidos.
2. Fisiología de la interacción corazón pulmón.

La circulación está representada por dos compartimentos: uno dentro del tórax influido direc-
tamente por la presión intratorácica y otro fuera influido por la presión atmosférica. Ya que este siste-
ma de dos compartimentos envuelve una cámara de presiones (el corazón) dentro de otra cámara de
presión (el tórax), cambios en la presión intratorácica afectarán a los gradientes de presión necesarios
para el retorno venoso al corazón y para la eyección del ventrículo izquierdo.
La interacción corazón-pulmón se puede agrupar de manera esquemática con tres conceptos:
la inspiración aumenta el volumen pulmonar, la ventilación espontánea disminuye la ITP (presión
intratorácica) y la ventilación con presión positiva aumenta la ITP [9-12]
2.1 Retorno venoso sistémico

La presión de la aurícula derecha es la primera cámara cardíaca que se encuentra el retorno
venoso, por lo tanto su presión es la que nos determinará este retorno, ya que la sangre retorna al
corazón desde la periferia por los conductos venosos de bajas presiones y bajas resistencias hasta el
corazón. La presión en esta cámara puede cambiar rápidamente durante el ciclo respiratorio debido al
cambio de presiones intratorácicas.
356
La ventilación con presión positiva aumenta la ITP y por lo tanto la presión en la aurícula de-
recha, disminuyendo así el gradiente de presiones que favorece el retorno venoso sistémico. Esto pro-
duce una disminución del flujo sanguíneo al corazón produciendo una disminución de la precarga y
consecuentemente una disminución del gasto cardiaco. Este descenso del retorno venoso se ve parcial-
mente compensado por el aumento de la presión intraabdominal que se produce debido al descenso
diafragmático y a la contracción abdominal, al producir esto un aumento de las presiones de retorno.
A diferencia de la ventilación con presión positiva, la ventilación espontánea produce un descen-
so de la ITP, esto produce un descenso de la presión en aurícula derecha aumentando así el gradiente
de presiones de retorno venoso. Como consecuencia aumenta la precarga y el gasto cardiaco [9-12].
2.2 Precarga ventricular izquierda

Los cambios en el retorno venoso se traducirán en cambios en la precarga del ventrículo de-
recho y como consecuencia de esto se producirán cambios similares en el ventrículo izquierdo que
comenzará a reflejarse a los dos o tres latidos cardiacos (tiempo de tránsito de la circulación pulmonar
en condiciones normales). A esta relación tan directa entre ventrículos hay que añadir un concepto
nuevo, la interdependencia ventricular, que frecuentemente nos alterará esta relación y puede llegar a
ser clínicamente significativa.
Recordemos que durante la ventilación espontánea se produce un aumento del retorno venoso,
esto hará que el ventrículo derecho reciba una mayor cantidad de volumen y por lo tanto necesite
mayor espacio para recibirlo. La manera que el ventrículo derecho tiene de adaptarse a esta situación
es desplazando el tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo. Esto disminuye el tamaño
del ventrículo izquierdo (es menos compliante) disminuyendo así su precarga (volumen diastólico
ventricular izquierdo), que llevará una disminución del gasto cardiaco y de la presión arterial. Esta
interdependencia ventricular es la causa principal del descenso de la presión arterial de pulso asociada
a la inspiración, efecto conocido como pulso paradójico.
Durante la ventilación con presión positiva, al verse disminuida la precarga, el efecto de interde-
pendencia ventricular es mínimo [9-12].
2.3 Postcarga ventricular

La salida de sangre del ventrículo izquierdo hacia el organismo se produce por un gradiente
de presiones, siendo la postcarga la presión que ha de vencer el ventrículo izquierdo para eyectar la
sangre. Al hablar de cómo la interacción corazón pulmón afecta a la postcarga ventricular izquierda
vamos a hablar siempre con presión arterial constante, ya que esta, que es uno de los factores funda-
mentales que determina la postcarga, es relativamente independiente de la interacción.
Durante la ventilación espontánea se produce una disminución de la ITP, aumentando la pre-
sión transmural del ventrículo izquierdo, esto se traduce en un aumento de la postcarga, impidiendo
la eyección ventricular izquierda. También se produce un aumento del consumo metabólico de O2.
A diferencia de lo que ocurre en ventilación espontánea, con ventilación con presión positiva,
al aumentar la ITP, se disminuye la presión transmural del ventrículo izquierdo (menor gradiente de
presión) favoreciendo así la eyección sanguínea.
Cabe hacer un breve comentario de lo que ocurre con la ventilación y la postcarga ventricular
derecha, debido a que, aunque clínicamente puede parecer menos significativa, no deja de ser funda-
mental.
La ventilación con presión positiva altera la postcarga ventricular derecha de manera compleja,
357
pero fundamentalmente debido a los cambios en las resistencias vasculares pulmonares (RVP). La
ventilación con bajos volúmenes corrientes puede producir colapso pulmonar, esto produce hipoxe-
mia (efecto shunt) y como consecuencia vasoconstricción pulmonar hipóxica que se refleja en un
aumento de la RVP y aumento de la postcarga ventricular derecha. La ventilación con altos volúmenes
corrientes puede producir sobredistensión alveolar, esto puede colapsar los capilares pulmonares y
aumentar las RVP aumentado así la postcarga ventricular derecha [9-12].
Imagen tomada de Michard et al. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Anesthesiology 2005; 103:419-28.
3. Mo nitorización de la respuesta a fluidos.

A la hora de administrar líquidos a un paciente lo primero que debemos hacer es conocer los
parámetros de que disponemos y que información nos aporta cada uno de ellos. Para ellos podemos
clasificarlos primero como parámetros estáticos o dinámicos. Dentro de los parámetros estáticos, es
decir, aquellos que nos aportan información tras una medición o calibración, podemos diferenciarlos
en parámetros de presión como la presión venosa central o presión capilar pulmonar o parámetros
de volumen como el volumen global telediastólico o el volumen telediastólico del ventrículo derecho
o izquierdo. Aunque la literatura más reciente demuestra que los parámetros de volumen son más
fiables, lo realmente importante es saber que estos parámetros nos aportan información sobre el es-
tado de precarga del paciente demostrando una mala capacidad de predicción de respuesta a fluidos
comparado con los parámetros dinámicos. Es decir, los parámetros estáticos son índices de precarga
mientras que los parámetros dinámicos son índices de respuesta a la fluidoterapia.
Indices o parámetros hemodinámicos estáticos.
Parámetro Instrumento de medida
Índices de Presión aurícula dcha o venosa central Catéter venoso central
presión Presión de oclusión de arterial pulmonar Catéter de arteria pulmonar
Volumen telediastólico izq/dcha
Índices de Ecografía
Área telediastólica izq/dcha
volumen Volumen de sangre intratorácico
PiCCO/EV1000
Volumen global telediastólico
Los parámetros dinámicos se definen como aquellos parámetros que evalúan la respuesta car-
diocirculatoria a un cambio de precarga reversible y controlado. Estos parámetros los podemos dividir
358
en tres grandes grupos [13]:
Parámetros de cambio cíclico del volumen sistólico producidos por cambios cíclicos de la venti-
lación mecánica asociados a cambios de presión intratorácica.
Los parámetros englobados en este grupo son numerosos demostrando la mayoría de ellos una
gran capacidad de predicción en la respuesta a una sobrecarga de volumen. Dentro de este grupo se
encuentran aquellos parámetros que analizan los cambios que se producen en la onda de pulso arterial
relacionados con la ventilación mecánica. Algunos de los más utilizados son:
Delta up: Calculado como la diferencia entre la presión arterial sistólica en inspiración y la pre-
sión arterial sistólica apneúsica.
Delta down: Calculado como la diferencia entre la presión arterial sistólica apneúsica y la pre-
sión arterial sistólica expiratoria.
Variación de presión sistólica (SPV): Calculado como la suma de delta up y delta down.
Imagen tomada de Michard et al. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Anesthesiology 2005; 103:419-28.
Y los dos más frecuentemente utilizados a día de hoy ya que son aportados por la mayoría de
monitores que analizan la onda de pulso arterial y han demostrado ser los mejores predictores:
Variación de volumen sistólico (VVS): Calculado como: [VS máx –VS min / ½ (VS máx + VS
min)] x 100
Variación de presión de pulso (VPP): Calculado como: [PPmax- PPmin / ½ (PPmax+ PPmin)]
x 100
359
Imagen tomada de Geisen et al. Less-invasive approaches to perioperative haemodymanic optimization. Curr Opin Crit Care 2012;
18:377-84.
Estos parámetros han sido validados bajo unas condiciones que no siempre se cumplen en nues-
tros pacientes tanto quirúrgicos como críticos como son la presencia de arritmias, la ausencia total de
esfuerzo respiratorio, la utilización de un volumen corriente > 8 ml/kg o el tórax cerrado. Reciente-
mente en un trabajo realizado sobre 12.000 pacientes solo un 39% de los pacientes cumplía criterios
para monitorizar la respuesta a la fluidoterapia con monitorización hemodinámica avanzada [14]. Sin
embargo, más que decir que no se han validado habría que matizar que lo que no a sido validado es
el valor de corte que determina si hay respuesta o no a fluidos bajo estas condiciones descritas. Estos
conceptos los expondremos más adelante.
Parámetros de cambio cíclico no relacionados con el volumen sistólico producidos por los cam-
bios cíclicos de la ventilación mecánica asociados a cambios de presión intratorácica.
Dentro de estos parámetros se encontrarían aquellos que analizan cambios hemodinámicos re-
lacionados con la ventilación mecánica que no analizan la onda de pulso como pudiera ser el flujo
aórtico pico determinado con doppler esofágico o ecocardiografía transesofágico. Utilizando el efecto
doppler se mide la velocidad de flujo aórtico. Al conocer el flujo de sangre en la aorta descendente se
puede estimar el volumen sistólico y por tanto el gasto cardiaco. Además esta técnica tiene la capaci-
dad de predecir la respuesta a fluidos mediante dos parámetros, el flujo tiempo corregido (FTc) y el
delta de flujo pico calculado de manera idéntica a la variación de volumen sistólico o presión de pulso.
Diferentes estudios han demostrado que aunque con limitaciones [15-17] estos parámetros son muy
precisos para estimar la respuesta a fluidos [18-23] mejorando el pronostico del paciente [24-27]
360
Imagen tomada de Cavallaro et al. Functional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluid responsiveness. Minerva Aneste-
siol 2008;74:123-35
Parámetros de redistribución de la precarga a maniobras no relacionadas con la ventilación

mecánica.
En este último grupo se encuentra la maniobra de levantamiento pasivo de piernas que ha de-
mostrado gran capacidad de predicción de respuesta a la fluidoterapia9. No hemos de olvidar que
para utilizar esta técnica se debe hacer de manera reglada como demuestran estudios previos. Esta
maniobra se ha descrito fundamentalmente como alternativa para predecir la respuesta bien cuando
el paciente no esté monitorizado o bien cuando existan algunas de las limitaciones de utilización de los
parámetros dinámicos como son entre otros las arritmias, la ventilación espontánea, el tórax abierto
o la utilización de bajo volumen corriente (VT) al no ser dependiente de la ventilación mecánica. Sin
embargo su uso está limitado en el paciente quirúrgico donde en la mayoría de las ocasiones el proce-
dimiento quirúrgico impide la realización de dichas maniobras [28-30]
Imagen tomada de Cavallaro et al. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic
review and meta-analysis of clinical studies. Intensive Care Med 2010; 36:1475-83.
Cambios hemodinámicos relacionados con maniobras ventilatorias.

En los últimos años ha aparecido la utilización de maniobras ventilatorias como la pausa espira-
toria o el aumento de presión inspiratoria para predecir la respuesta a fluidos. Son varios los estudios,
361
fundamentalmente en el paciente crítico que demuestran que estas maniobras tienen una buena capa-
cidad de predicción de respuesta a fluidos. La utilización de estas maniobras tendría especial interés
en pacientes quirúrgicos no susceptibles de monitorización hemodinámica avanzada y en condiciones
clínicas habituales.
Recientemente el grupo de Teboul demostró que la prueba de la oclusión respiratoria al final de
la espiración (end-expiratory occlusion, EEO) es una prueba muy sensible y específica como método
de predicción de la respuesta a la fluidoterapia [30]. Esta prueba se basa en la interacción corazón
pulmón durante la ventilación mecánica. Al abolir durante un periodo de tiempo el aumento de pre-
sión intratorácica que se produce durante la inspiración se favorece el retorno venoso produciendo un
aumento de la precarga del ventrículo derecho (VD). Esto, junto con el no aumento de la postcarga
del VD que ocurre también durante la inspiración debido al aumento de la presión transpulmonar,
producirá un aumento de la precarga del ventrículo izquierdo (VI) y un aumento transitorio del índice
cardiaco y de la presión del pulso. Estos cambios serán mayores cuanto mayor sea la dependencia al
volumen, es decir, cuanto más a la izquierda esté el paciente en la curva de Frank-Starling. Monnet et
al concluyeron que la maniobra de end-expiratory occlusion realizada durante al menos 15 segundos
puede predecir la respuesta a la fluidoterapia con una sensibilidad del 87% y una especificidad del
100% cuando se produce un aumento de la presión arterial de pulso ³ 5%. Cuando se utiliza como
respuesta a la maniobra el índice cardiaco (IC) la sensibilidad aumenta al 91% si se utiliza como punto
de corte un aumento del IC ³ 5% con un área bajo la curva ROC de 95 y 97% respectivamente. Monnet
et al justificaron la diferencia de resultados con respecto al trabajo de por el tiempo de duración de
la pausa espiratoria [31]. Sin un tiempo adecuado, los cambios previamente descritos asociados al no
aumento de presión intratorácica no llegan a producirse. La importancia de este trabajo radica no solo
por los resultados obtenidos, sino que estos resultados se pueden utilizar en pacientes que están bien
en ventilación espontánea o bien padecen algún tipo de arritmia cardiaca, ambas condiciones limitan-
tes de los parámetros dinámicos (basados en la onda de pulso arterial) para la predicción de respuesta
a la fluidoterapia. Recientemente el mismo grupo de Teboul ha demostrado que esta maniobra man-
tiene la capacidad de predicción de la respuesta a la fluidoterapia en pacientes con ARDS y baja Csr,
donde los parámetros dinámicos también pierden capacidad de predicción [32,33]. Además observan
que siendo eficaces tanto la maniobra de EPP como de EEO , esta última mantiene una mejor área
bajo la curva ROC [30].
Otro parámetro de reciente aparición y basado también en la interacción corazón pulmón du-
rante la ventilación mecánica es el test respiratorio de variación de la presión sistólica (TRVS) descrito
por Perel [34]. Este test consiste en la realización de un aumento progresivo de la presión intratóracica
(APIT). El aumento de la presión intratorácica (APIT) produce una disminución progresiva de la pre-
carga del VD y un aumento de la postcarga del VD por aumento de la presión transpulmonar. Estos
cambios disminuyen la precarga del VI produciendo una disminución de la presión arterial sistólica.
En su estudio demostraron que los cambios hemodinámicos (disminución de la presión arterial sis-
tólica) asociados a la maniobra son eficaces para predecir la respuesta a la fluidoterapia. Demostraron
una mayor capacidad de predicción que parámetros estáticos como la presión venosa central (PVC),
presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) y área telediastólica del ventrículo izquierdo. Pe-
rel hipotetizó en su trabajo que esta maniobra podría tener una mejor sensibilidad para predecir la
respuesta a la fluidoterapia que los parámetros dinámicos puesto que la medida de la pendiente de la
caída de la presión arterial sistólica en cada nivel de presurización progresiva se realizó solo con la
menor presión arterial sistólica, a diferencia de la VPP, VVS, y la VPS que emplea la PA sistólica y dias-
tólica durante todo el ciclo de ventilación mecánica. Esta hipótesis fue posteriormente confirmada por
este mismo grupo en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Demostraron que el TRVS tenía una
mayor sensibilidad, especificidad y mejor área bajo la curva ROC que la VVS, VPP, VPS y otro índice
llamado delta-down (caída de la presión sistólica con la insuflación) como parámetro predictor de la
362
respuesta a la fluidoterapia [35]. En ambos estudios el aumento de la presión intratorácica se realizó
aumentando la presión control de manera progresiva manteniendo un nivel de PEEP de 0 cmH2O.
Basándose en estos estudios, Lambert realizó un trabajo experimental en cerdos con la hipótesis
de que si el aumento de presión intratóracica producía una disminución del volumen sístolico (VS),
esta reducción podría ser predictor de respuesta positiva a la fluidoterapia [36]. A diferencia de los
dos estudios previos de Perel, el aumento de presión intratorácica se realizó con un aumento progre-
sivo del nivel de PEEP. Con los resultados obtenidos concluyó que los cambios de VS inducidos por la
PEEP podrían predecir una respuesta positiva a la fluidoterapia. Sin embargo la capacidad de predic-
ción de esta maniobra en este trabajo no fue tan buena. Varias son las posibles razones metodológicas
que podrían justificar una menor capacidad predictiva con respecto a los trabajos de Perel. Primero,
el aumento de PEEP se realizó de 10 en 10 cmH2O, quizá un aumento más progresivo hubiera dado
tiempo a una mayor adaptación cardiovascular y probablemente hubiese mejorado la sensibilidad
(respuesta a la fluidoterapia). Segundo, el manejo ventilatorio se realizó con el modo volumen control,
manteniendo un VT de 8 ml/Kg. El aumento de PEEP más el aumento de presión para generar el
mismo VT con mayores niveles de PEEP pueden generar cambios de presión intratóracica demasiado
elevados, perdiendo así sensibilidad. Y tercero, no se define en el trabajo lo que se considera una dis-
minución significativa del VS. Sin embargo, Geerts et al. [37] basándose también en los cambios he-
modinámicos producidos por el aumento de presión intratorácica, pero utilizando la presión venosa
central (CVP) en vez del VS, demostraron en pacientes postoperados de cirugía cardiaca que el delta
de PVC (dPVC) es un buen parámetro de predicción de la respuesta a la fluidoterapia. Observaron que
un aumento de la PVC de 1,5 mmHg producido por un aumento de PEEP de 10 cmH2O tiene incluso
mayor sensibilidad y especificidad que la VVS con un área bajo la curva ROC de 0,99%, demostrando
así que los cambios hemodinámicos asociados a los cambios de presión intratorácica predicen la res-
puesta a la fluidoterapia.
4. Parámetros dinámicos derivados de la onda de pulso arterial du-

rante la ventilación mecánica.
Como se ha comentado en el apartado anterior, aquí se incluyen los parámetros que analizan los
cambios en la onda de pulso arterial como consecuencia de los cambios de presión intratorácica que
se producen durante la ventilación mecánica. Haremos referencia durante el resto del tema a los dos
que a día de hoy se utilizan en la clínica, la VVS y la VPP.
Dichas variaciones se producen durante la ventilación mecánica por cambios en la presión pleu-
ral y la presión transpulmonar que serán mayores cuando mayor sea el estado hipovolémico del pa-
ciente. Es importante matizar que aunque lo normal en un paciente hipovolémico es que tenga una
buena respuesta a la sobrecarga de fluidos, no tiene porque ser respondedor. Al igual que un paciente
normo o hipervolémico, a pesar de teóricamente no requerir fluidos pueda tener una respuesta posi-
tiva a una sobrecarga.
Durante la inspiración, el aumento de la presión pleural produce una disminución del retorno
venoso y por tanto de la precarga del ventrículo derecho. Pero el efecto predominante que se observa
en la onda de pulso es producido por el aumento de la presión transpulmonar. Este aumento exprime
la sangre del territorio vascular pulmonar produciendo un aumento de la precarga del ventrículo iz-
quierdo y por tanto un aumento del volumen y presión sistólica. Durante la espiración, la disminución
de la presión pleural con respecto a la inspiración producirá un aumento de la postcarga del ventrículo
izquierdo dificultando la eyección sanguínea. Durante la fase espiratoria, debido al tiempo de transito
de la circulación pulmonar que es de en torno a tres latidos cardíacos, coincide que se produce una
disminución de la precarga del ventrículo izquierdo debido al aumento de la presión pleural que se
363
produjo durante la inspiración. Ambos efectos disminuirán el volumen y la presión sistólica. Y son
estas diferencias entre el volumen o presión sistólica máxima y el volumen o presión sistólica mínima
los que determinan la capacidad de respuesta a fluidos [38,39].
Imagen tomada de Michard et al. Using heart-lung interaction to asses fluid responsiveness during mechanical ventilation. Crit Care
200; 4:282-9.
La terapia guiada por objetivos ha mostrado tantos beneficios sobretodo en pacientes de alto
riesgo donde los efectos de una fluidoterapia inadecuada tanto por exceso como por defecto pueden
tener mayores consecuencias. Esta terapia se basa en guiar la reposición de la volemia utilizando bien
la VVS o la VPP. Sin embargo, aquellos valores que han demostrado tener una gran capacidad de
predicción (10% para VVS y 13 para VPP%), lo han sido en estudios muy controlados y bajo unas
condiciones estrictas de ventilación mecánica totalmente controlada con VT >8ml/kg, ausencia de
arritmias y tórax cerrado.
En una reciente revisión de 85 trabajos y 2234 pacientes monitorizados con onda de pulso no
calibrada con el sistema FloTrac/VigileoTM system (Edwards Life- Sciences, Irvine, CA, USA) puesto
que el sistema PulsiFlex (Pulsion Medical Systems) es de reciente aparición en el mercado con apenas
literatura, han observado varias cosas interesantes; primero, que la medición del GC es precisa con
un promedio de error menor del 30% y segundo, y que la VVS era un parámetro eficaz para evaluar
la respuesta a la fluidoterapia en el 85% de los estudios [40]. En otra excelente revisión de Cavallaro et
al. se demuestra la excelente capacidad predictiva de respuesta a fluidos de los parámetros dinámicos,
destacando tanto la VPP con área bajo la curva (AUC) ROC de 0.98 y una sensibilidad y especificidad
de 94 y 96% para un valor de corte de 13% y la VVS con un AUC ROC de 0.88 con una sensibilidad y
especificidad de 79 y 85% para un valor de corte de 9.5% [13].
Sin olvidar el excelente trabajo de Cannesson et al. que nos demostraba la presencia de una zona
gris definida como aquella zona donde el paciente puede ser o no respondedor (10±2% para la VVS y
13±2% para la VPP). Cannesson en su discusión realiza un planteamiento muy interesante a valorar
en los pacientes que se localizan en la zona gris que no asegura una respuesta positiva a la sobrecarga;
es evaluar el riesgo beneficio individualizado a cada paciente del riesgo beneficio de aportar o no el
volumen [41].
Parámetros dinámicos derivados de la onda de pulso en situaciones

especiales.
364
Hasta hace no mucho se tenía la idea generalizada que en determinadas situaciones los pará-
metros dinámicos derivados de la onda de pulso arterial no tenían validez. Bien es verdad que es muy
posible que no sean tan precisos para predecir la respuesta como en condiciones óptimas y que pue-
den ser utilizadas alternativas como el levantamiento pasivo de piernas o realizar un fluid challenge.
Sin embargo, en determinadas situaciones como en el paciente quirúrgico esto no es siempre posible,
siendo ala alternativa más factible la utilización de parámetros dinámicos derivados de la onda de
pulso como la VVS o VPP. De ahí que sea fundamental tener un conocimiento minucioso de cómo
cada una de las situaciones puede afectar a la medición de estos parámetros y así poder realizar una
interpretación adecuada, que junto con el resto de información aportada por los monitores de gasto
cardiaco nos ayudará a tomar la mejor decisión para nuestro paciente.
Ventilación de protección (VT y PEEP). ARDS

El uso de una ventilación de protección pulmonar con bajos VT y niveles más elevados de PEEP
es cada vez más frecuentemente utilizada en la práctica clínica. Debido a que tanto la VPP como la
VPP dependen de manera directa de los cambios de presión intratorácica, diferentes VT o PEEP pue-
den afectar al valor de ambos parámetros sin necesariamente reflejar un estado una mayor o menor
respuesta a fluidos. Es necesario hacer una diferenciación de cómo la ventilación de protección puede
afectar a ambos parámetros en función de si estamos ventilando un pulmón sano o un pulmón lesio-
nado puesto que los efectos tanto del VT como de la PEEP sobre la presión pleural y transpulmonar
pueden llegar a ser muy diferentes.
Volumen corriente (VT).

Los cambios de presión pleural y transpulmonar producidos por el volumen corriente son los
principales responsables de la variación en la presión del pulso y de volumen sistólico durante la ven-
tilación con presión positiva. Diversos trabajos han estudiado como diferentes VT varían la VVS y la
VPP en condiciones de isovolemia. Reuter et al. fue de los primeros en describirlo [42]. Estudió 20
pacientes postoperados de cirugía cardiaca a los que ventiló con un VT de 5, 10 y 15 ml/kg pre y pos-
tadministración de líquido. Obsevó que tanto pre como post administración de fluido existía correla-
ción entre la VVS y VPP y el VT administrado. Estos resultados han sido confirmados posteriormente
en pulmón sano [43,44].
La dependencia de la VVS y VPP en el VT también ha sido confirmada en pacientes con ARDS
por Michard et al. [45]. Posteriormente de Backer et al. [42] encontró que el valor predictivo de la VPP
descendía en pacientes con ARDS con VTs <8ml/kg (AUC ROC de 0.71). Sin embargo, De Backer
observó una mejor capacidad predictiva en el grupo de pacientes con VT <8 ml/kg para un punto de
corte de VPP de 8%. Unos resultados similares se encontraron con posterioridad también en pacientes
con ARDS con un AUC ROC de 0.76 al ventilar con VT de entre 5 y 8 ml/kg [33]. Finalmente, Freitas
et al. [46] en un estudió que incluyó a 40 pacientes sépticos con ALI/ARDS y ventilación de protec-
ción pulmonar (VT 6 ml/kg) determinó que la VPP calculada de manera automática discriminaba de
manera muy precisa los respondedores de los no respondedores con un AUC ROC de 0.91 para un
punto de corte de 6.5%. Con una sensibilidad de 0.89 y especificidad de 0.90. Además, en estos mismos
pacientes, aumentando el VT a 8 ml/kg el mejor punto de corte de la VPP era de 12% coincidiendo con
la mayoría de estudios como el mejor punto de corte.
Podemos concluir que la utilización de un VT <8 ml/kg no es una limitación para la utilización
de la VPP y VVS como predictor de respuesta a la fluidoterapia. Sin embargo, el mejor punto de corte
para discriminar el respondedor del no respondedor debe ser más bajo que el utilizado habitualmente.
365
Presión positiva al final de la espiración (PEEP).

Diferentes niveles de PEEP generan diferentes presiones medias intratorácicas que afectarán
de manera diferente tanto a la precarga como a la postcarga [47]. De hecho, como se ha comentado
previamente, diferentes trabajos han demostrado que los cambios hemodinámicos generados al incre-
mentar la PEEP son predictores de la respuesta a fluidos.
A la hora de ajustar un nivel de PEEP a un paciente debemos plantearnos si prima el componen-
te respiratorio o hemodinámico. Si lo más importante es el componente respiratorio, el nivel de PEEP
ajustado es el que debemos pautar y adaptar la hemodinámica a ese nivel de presurización. Cuanto
más alta sea la presurización, mayor el porcentaje de VVS y de VPP pero por una disminución de la
precarga [47]. Pero la PEEP puede que afecte de manera independiente a la precarga a la VVS y VPP.
Si analizamos los estudios que han evaluado la capacidad predictiva de los parámetros dinámicos en
ARDS con bajos VT vemos que los resultados son contradictorios. Wiklund et al. [48] observaron
que la VPP era un buen predictor en cerdos con pulmón sano independientemente del VT pautado,
sin embargo, en pulmones con ARDS solo lo era con VT elevados. Da Silva et al. en otro estudio en
animales con lesión pulmonar [49] demostró que la VPP era un buen parámetro incluso con la uti-
lización de VT bajos. La única diferencia entre ambos trabajos fue la utilización de un nivel bajo de
PEEP en el trabajo de Wiklund y un nivel alto en el de da Silva. Dos estudios recientes han encontrado
resultados similares a da Silva en pacientes con ARDS ventilados con bajo VT y PEEP elevada [46,50].
Ambos estudios sugieren que las discrepancias en los resultados se justifican por la utilización de di-
ferentes niveles de PEEP. Una PEEP más elevada incrementa los cambios cíclicos de presión pleural
disminuidos al utilizar un VT más bajo.
Abdominal. Cirugía laparoscópica e hipertensión abdominal

Numerosos estudios aleatorizados y meta-análisis [1-7] han demostrado los beneficios de la
terapia guiada por objetivos en pacientes de alto riesgo intervenidos de cirugía mayor abdominal,
entre los que se incluyen disminución de cualquier tipo de complicación postoperatoria, estancia en
UCI y hospitalaria. Además, muy recientemente un meta-análisis ha demostrado una disminución
de la mortalidad cuando se realiza una terapia guiada en pacientes de alto riesgo [8]. Alguno de estos
estudios han basado la terapia guiada específicamente en la VVS y VPP [51-53] A pesar de esto, a día
de hoy no podemos considerar este manejo como el “standar of care” ni siquiera en pacientes de alto
riesgo. En una reciente publicación de Cannesson et al. donde se encuestó a casi 400 anestesiólogos
de la ESA y el ASA se observó que en la mayoría de los casos no se monitorizaba a los pacientes, que
no existían protocolos de manejo hemodinámico y que el parámetro más utilizado para adecuar el
tratamiento era la presión arterial seguido de la presión venosa central [54]. De este estudio se puede
concluir la enorme diferencia existente entre la evidencia y la práctica clínica habitual.
Sin olvidar que cuando hablamos de pacientes o cirugías que no son de alto riesgo la terapia
guiada por objetivos no ha mostrado mayores beneficios que la terapia estándar [55].
De ahí que los candidatos a ser monitorizados para realizar una terapia guiada por objetivos son
aquellos que vayan a ser sometidos a una cirugía de alto riesgo donde puedan producirse pérdidas
importantes de líquidos, sangrados, tiempos quirúrgicos muy prolongados, etc; o aquellos pacientes
con una elevada morbilidad preoperatoria definida por Shoemaker et al. [56] independientemente del
tipo de cirugía de la que se intervengan.
366
Imagen tomada de Lobo et al. Clinical review: What are the best hemodynamic targets for noncardiac surgical patients?. Lobo and de
Oliveira Critical Care 2013, 17:210.
Onda de pulso en cirugía abdominal laparoscópica o hipertensión

abdominal.
Diferentes estudios han mostrado que la VVS y VPP son precisos para predecir la respuesta a
fluidos durante la cirugía mayor abdominal [57]. Pero el aumento de la presión intraabdominal (PIA)
puede alterar la capacidad de predicción de los parámetros dinámicos al disminuir la compliancia
del sistema respiratorio y por lo tanto el delta de presión para un determinado VT. Un estudio muy
interesante fue el realizado por Renner et al. [58] confirmando los resultados previamente obtenidos
por Bliacheriene et al. and Duperret et al. [59,60]. Renner investigó en 14 cerdos a los que les produ-
jo un neumoperitoneo de hasta 25 mmHg la capacidad de predicción de la VPP y VVS entre otros
parámetros. En sus resultados observaron que la VPP y VVS se ven afectadas por el aumento de PIA
mientras el GEDI (precarga) no y que además existe una correlación entre el volumen sistólico y estos
tres parámetros en diferentes condiciones de volemia. Estos resultados confirman que independiente-
mente del estado de precarga, el aumento de la PIA aumento la VVS y la VPP por una disminución de
la Crs que genera un aumento de la presión pleural para un determinado VT. No solo eso, sino como
demostró Duperret, el porcentaje de aumento de ambos parámetros se correlaciona con el porcentaje
de aumento de PIA.
Duperret en su estudio además estudio no solo la relación entre la PIA y los parámetros dinámi-
cos sino también la capacidad de predicción de respuesta a fluidos. Observó que la VPP era un buen
predictor pero con un mejor punto de corte del 20% para una aumento del volumen sistólico >15%
con AUC ROC de 0.89 para una PIA de 25 mmHg y de 11.5% con AUC ROC de 0.92 sin neumope-
ritoneo. Sin embargo, mientras que la VVS era un buen predictor sin neumoperitoneo con un mejor
punto de corte de 9.5% con una AUC ROC de 0.91, al aumentar la PIA perdía la capacidad predictiva.
Esta discrepancia podría estar totalmente justificada por alteraciones en el tono vasomotor aórtico
relacionadas con el neumoperitoneo. Jacques et al. [61] el mismo año en otro estudio experimental
en cerdos demuestra que la VVS es un buen predictor de respuesta a fluidos con un AUC ROC de
0.93 con una PIA de 30 mmHg. La única diferencia metodológica entre ambos estudios es el modo de
367
determinar la VVS. Mientras que utiliza la onda de pulso femoral, Jacques utiliza el flujo aórtico. Por
tanto, en situaciones de aumento de presión intraabdominal, la onda de pulso arterial puede ser más
eficaz que la femoral.
De estos estudios experimentales podemos concluir que el aumento de la VPP y VVS produci-
da durante el aumento de la PIA es independiente de la precarga, pero su valor es dependiente de la
precarga. Los valores de corte de la VPP y VVS para predecir la respuesta a fluidos es más elevada y
dependiente del valor de la PIA, por lo tanto, en pacientes de alto riesgo la utilización de estos pará-
metros debería ser complementada con otros como el GEDI o la maniobra de levantamiento pasivo
de piernas.
En consonancia con los estudios previos que demostraron que el aumento de la VVS y de la VPP
se correlaciona con el aumento de la PIA, dos estudio muy recientes realizados en pacientes someti-
dos a cirugía laparoscópica han encontrado resultados prácticamente idénticos entre ellos [62,63]. En
ambos estudios han observado que la cirugía laparoscópica con PIA <14mmHg no afecta a ninguno
de los dos parámetros calculados a través de la onda de pulso radial, y que ambos siguen manteniendo
en estas condiciones una muy buena capacidad predictiva con los valores de corte habitualmente uti-
lizados (10-11%) con AUC ROC > 0.9. Sin embargo, estos puntos de corte pueden verse afectados por
otras circustancias no infrecuentes en clínica como la posición de Trendelemburg que ha demostrado
disminuir en hasta un 3% el punto de corte para discriminar entre respondedor y no respondedor
Cadiotorácica. Tórax abierto.
Si bien la cirugía cardiaca y torácica tienen el denominador común del tórax abierto, vamos a
abarcarla por separado debido a una serie de matizaciones específicas de cada una de las cirugías.
Cirugía Torácica
El manejo de fluidos durante la cirugía torácica es de especial relevancia debido al riesgo añadi-
do de edema pulmonar y lesion pulmonar postoperatoria. Sin embargo, la terapia restrictiva utilizada
de manera rutinaria hasta hace no mucho es controvertida puesto que no en todos los estudios los
fluidos intraoperatorios son un factor de riesgo independiente de lesion pulmonary [64,65] y además,
una fluidoterapia restrictiva aumenta el riesgo de hipoperfusión y disfunción orgánica [66]. Esto, jun-
to con los estudios y meta-análisis que demuestran que la terapia guiada por objetivos en pacientes de
alto riesgo disminuye las complicaciones postoperatorias, la estancia hospitalaria y la mortalidad [1-8]
son las razones por las cuales numerosos autores sugieren la utilización de la terapia guiada en la ciru-
gía torácica [67,68]. Sin embargo, durante la cirugía torácica se producen una seríe de situaciones es-
peciales como son la posición en decúbito lateral, la ventilación unipulmonar y la apertura de la pleura
que afectan a los parámetros dinámicos limitando así su utilización con los valores habitualmente
utilizados [69]. Recientemente nuestro grupo investigador ha realizado un estudio descriptivo obser-
vacional para evaluar como se ven afectadas tanto la VVS como la VPP durante estas tres situaciones.
Los resultados del estudio, en situación de estabilidad hemodinámica, muestran que tanto la VVS y la
VPP descienden aproximadamente un 30% respecto al basal siendo los dos factores fundamentales la
posición en decúbito lateral con un descenso del 10% y la ventilación unipulmonar con un descenso
del 20% con respecto al valor basal. Lo que se observó es que una vez el paciente estaba posicionado
en decúbito lateral y con la ventilación unipulmonar, la apertura de la pleura no afectó a ninguno de
los dos parámetros. Además encontramos una correlación significativa entre los valores basales y el
delta (diferencia entre el valor basal y el quirúrgico) con una r=0.77 para la VPP y una r= 0.64 para la
VVS. De estos resultados se interpreta que ambos parámetros, con una corrección del 30% pueden ser
útiles para guiar la fluidoterapia durante la cirugía de resección pulmonar.
Estos cambios fisiológicamente pueden ser explicados por una suma transitoria de un descenso
de la precarga del VI y un aumento de la postcarga del VD. Durante la ventilación bipulmonar la pre-
368
sión transpulmoanr exprime la sangre vascular pulmonar aumentando la precarga del VI. Este fenó-
meno, durante la unipulmonar, solo ocurre en el pulmón ventilado produciendo un menor aumento
de la precarga VI. Esto produce una disminución del volume sistólico y presión de pulso maxima.
Simultaneamente, durante la ventilación bipulmonar, la presión positive disminuye la precarga del
VD y por tanto la precarga del VI lo que producirá el mínimo VS y presión de pulso. Pero durante
la ventilación unipulmonar, al tener la pleura abierta, la afectación de laprecarga del VD sera menor
aumentando el volumea sistólico y presión de pulso mínimo. Por tanto, las variaciones entre el volume
sistólico y la presión de pulso máxima y mínima disminuirán.
La posición de decúbito lateral también produce una afectación significativa. Dos razones pue-
den justificar dichos cambios: Un efecto gravitacional que produce un aumento del volumen sanguí-
neo en el pulmón dependiente (ventilado) junto con una disminución de la Csr. Esta hipótesis está
en consonancia con estudios que demuestran que un aumento del volume de sangre intratorácico
disminuye la VVS y VPP [70,71], y con estudios en ARDS donde la disminución de la Crs reduce la
transmission de la presión intrapulmonar a la pleural [72,73].
Si bien nuestro estudio ha sido el primero en describir los cambios que se producen en los pará-
metros dinámicos durante la cirugía de resección pulmonar, estudios previos donde estos parámetros
han sido utilizados para guiar la fluidoterapia han encontrado resultados similar [74]. Sin embardo,
otros trabajos donde también ha resultado positiva la fluidoterapia guiada por objetivos en resección
pulmonar, no ha encontrado diferencias en el mejor punto de corte para la VVS. Esto está totalmente
justificado por la utilización de estratégias ventilatorias muy diferenciadas que evidentemente produ-
cirán cambios de presión pleural y transpulmonar muy diferentes [75].
Primero utilizaron VT mucho mayores que producían mayors cambios de presión pleural y
transpulmonar. Segundo, la utilización de una FiO2de 1.0 pudo favorecer la formación de atelectasias
en el pulmón dependiente, aumentando la presión transpulmonar y finalmente, definieron al paciente
respondedor como aquel que aumentaba el volume sistólico ≥25%. Esta definición asegura que solo
pacientes con una hipovolemia significativa fueran respondedores.
Estos dos trabajos recién referenciados junto con otros, han encontrado que la fluidoterapia
guiada por la VVS o VPP en cirugía de resección pulmonar, a pesar de las limitaciones siempre referi-
das en la literatura, es eficaz para optimizar la volemia del paciente, aumentando el volumen sistólico
y GC sin aumentar el riesgo de edema pulmonar [76,77]. En todos estos trabajos, se utilizaron los
valores corte descritos en condiciones normales para la sobrecarga de fluidos.
Por lo tanto, y aunque se necesitan estudios aleatorizados con una potencia adecuada parece
369
que la VVS y la VPP con una corrección del 30% con respecto a su valor basal pueden ser parámetros
adecuados para guiar la fluidoterapia.
Cirugía Cardiaca
Recientemente Goepfert et al. [78] en un estudio realizado en 100 pacientes de cirugía cardiaca
demostraron que una terapia guiada por objetivos basada en la administración de volumen (cuando la
VVS era >10%) para optimizar el volumen global telediastólico (precarga) comparada con una estra-
tegia estándar disminuía el composite de complicaciones postoperatorias destacando la disminución
significativa de lesión por isquemia reperfusión, lesión miocárdica y fallo renal, disminuyendo ade-
más la estancia en UCI. Es importante mencionar que en el global de fluidos administrados no hubo
diferencias significativas entre ambos grupos pero si en la administración de noradrenalina intraope-
ratoria que fue mayor en el grupo control.
A pesar de estos resultados, la literatura no es concluyente sobre la validez que la VVS y la VPP
pudieran tener en una cirugía de tórax abierto. Al igual que en la cirugía torácica, vamos a desarrollar
la utilidad y los cambios que se producen en los parámetros dinámicos durante los momentos dife-
renciales de la cirugía cardiaca, puesto que a día de hoy no existe ninguna duda de la utilidad de estos
parámetros para optimizar la pregarga preCEC y postcirugía [79,80]. A diferencia de la cirugía torá-
cica, el paciente permanece en una posición en decúbito supino, con ventilación bipulmonar durante
toda la cirugía y se realiza la apertura del pericardio y al igual que la cirugía torácica se produce una
disminución de la Csr por la retracción esternal y una apertura del torax.
A pesar de que se pueda pensar que la pericardiectomía modifique las condiciones en las que
se produce la interacción corazón pulmón debido a que los ventrículos (sobretodo el derecho) dejan
de estar constreñidos, estudios tanto experimentales como clínicos han demostrado que ni la función
ventricular izquierda ni la función ventricular derecha en situaciones de hipovolemia [81,84]. No
obstante se necesitan estudios que investiguen la sincronización ventricular izquierda y derecha en
condiciones de tórax abierto y pericardiectomía para conocer de manera precisa en estas condiciones
la interacción corazón pulmón.
Varios trabajos han estudiado los cambios en la interacción corazón pulmón que se producen
tras la esternotomía con resultados discrepantes, aunque posiblemente producidos por las diferentes
estrategias ventilatorias utilizadas. Reuter et al. [85] observaron que al realizar la pericardiectomía
se producía una disminución de la VPP justificando estos cambios a una disminución de la presión
transpulmonar que disminuía la precarga del VI secundario a un menor “estrujamiento” de la vascu-
latura pulmonar y favorecía la precarga del VD debido a una menor presión pleural. De Blasi et al.
[86] no observaron un descenso de la PPV tras la esternotomía. Estas diferencias pueden estar simple-
mente justificadas por la utilización de estrategias ventilatorias diferentes. Reuter et al. utilizaron VT
mucho mayor, estos mayores VT como ha demostrado estudios previos, produciendo una mayor VVS
y VPP durante el tórax cerrado generando esas diferencias a posteriori entre torax cerrado y abierto.
Sin embargo, De Blasi al realizar un análisis de subgrupos en aquellos pacientes con una PPV >8%
si que encontró que tras la esternotomía se producía el mismo descenso que en el estudio de Reuter.
Otros estudios han encontrado resultados similares [87,88]. Una evidencia más a la utilidad de estos
parámetros durante el tórax abierto es la aportada por Reuter et al. Observaron en sus pacientes la
capacidad de respuesta tanto de la VVS como de la VPP ante una situación de hipovolemia durante la
CEC. Vieron que la extracción de sangre durante la CEC (y por lo tanto una situación de hipovolemia)
producía un aumento significativo de ambos parámetros reduciéndose de nuevo tras la reposición
[89].
La capacidad predictiva de estos parámetros fue confirmada por Hofer et al. [90] en 40 pacien-
370
tes de cirugía cardiaca con la función cardiaca conservada con un AUC ROC de 0.82 para un valor de
12.5% de VVS y 0.80 para un valor de 13.5% de VPP. Estos valores, más altos de lo esperado en tórax
abierto pueden estar justificados por la utilización de un VT elevado y por la definición de responde-
dor que era considerado si el aumento de VSI >25%.
Por el contrario, algunos estudios no han encontrado una buena capacidad predictiva de la VVS
y VPP en situación de tórax abierto durante la cirugía cardiaca. De Wall et al. [91] obtuvo una ROC de
0.48 para la VVS y de 0.55 para la VPP. No obstante, cabe hacer algunos comentarios de los resultados
obtenidos. De los 19 pacientes incluidos, 19 de ellos (con VVS >11 y VPP >12%) fueron respondedores
con un aumento de VSI >12% y tres de ellos con VVS y VPP similares no lo fueron. Pero es importante
mencionar que la VSI basal de los respondedores era de 34 ml/m2 mientras que la de los no respon-
dedores de 42 ml/m2. Por tanto se puede concluir que los parámetros dinámicos son predictores en
situación de hipovolemia. Wiesenack et al. [92] también concluyeron que la VVS no tiene capacidad
predictiva durante la cirugía cardiaca justificado al no encontrar un correlación entre la VVS y el VSI
o IC tras la sobrecarga y al encontrar que pacientes con una VVS <9.5% eran respondedores positivos
a la sobrecarga. Pero no hay que olvidar que durante la cirugía de tórax abierto y manteniendo cons-
tantes los parámetros ventilatorios, se producen descenso de la VVS de entre el 20 y 30%. Además,
todos los pacientes (15) con una VVS >10% fueron respondedores con un aumento significativo del
VSI e IC y un descenso de VVS tras la sobrecarga. Otro trabajo con conclusiones similares es el de
Wyffels et al. [93] en 15 pacientes de cirugía cardiaca. Wyffelts et al evaluaron la capacidad predictiva
tras un levantamiento pasivo de piernas primero con tórax cerrado y luego tras la esternotomía. Ana-
lizando sus resultados vemos: primero, que a pesar de que el aumento de CI es significativo durante
tórax cerrado, es <10%. Segundo, no se define el tiempo transcurrido entre la toma con tórax cerrado y
abierto siendo la situación basal de ambas tomas muy diferente y no comparable. Cuanto menos llama
la atención que el IC basal con tórax abierto es incluso mayor que tras la sobrecarga con tórax cerra-
do con una también >PAM pero sin embargo la VVS y la VPP son mayores. Estos resultados no son
explicables a no ser que se hayan producido cambios en la contractilidad. A pesar de que situaciones
de diferente contractilidad pueden tener respuestas diferentes a la administración de fluidos [39], en
ninguno de los trabajos previamente expuestos en los que se concluye que los parámetros dinámicos
no son buenos predictores se analiza la función ventricular.
Otro de los factores a tener en cuenta a la hora de utilizar la VPP o VVS o de valorar los re-
sultados de los estudios durante la cirugía de tórax abierto es el tono vasomotor. Ambos parámetros
disminuyen, sin embargo en situaciones de hipovolemia donde está aumentado el tono vasomotor
es posible que se mantengan unos niveles más elevados de la VPP favoreciendo esto la predicción de
respuesta a fluidos. Sin embargo a día de hoy esta hipótesis no ha sido todavía confirmada.
En conclusión, la literatura no es concluyente con respecto a la capacidad predictiva de la VVS y
VPP durante la cirugía cardiotorácica. Los resultados de los trabajos realizados hasta la fecha son difí-
cilmente comparables por la utilización de estrategias ventilatorias diferentes y diferentes definiciones
de paciente respondedor. Sin embargo, tanto por los estudios que defienden sus validez como por los
resultados de los que difieren, parece que la VVS y la VPP pudieran ser parámetros adecuados para
guiar la fluidoterapia en la cirugía cardiotorácica.
Referencias
1. Pearse R, Harrison D, MacDonald N. Effect of a Perioperative, Cardiac Output–Guided
Hemodynamic Therapy Algorithm on Outcomes Following Major Gastrointestinal Sur-
gery. A Randomized Clinical Trial and Systematic Review. JAMA. 2014;311:2181-90.
2. Gurgel S, do Nascimento P. Maintaining Tissue Perfusion in High-Risk Surgical Patients: A
371
Systematic Review of Randomized Clinical Trials. Anesth Analg 2011;112:1384–91.

3. Hamilton M, Cecconi M, Rhodes A. A Systematic Review and Meta-Analysis on the Use of
Preemptive Hemodynamic Intervention to Improve Postoperative Outcomes in Moderate
and High-Risk Surgical Patients. Anesth Analg. 2011 Jun;112:1392-402
4. Corcoran T, MB, Rhodes J, Clarke S. Perioperative Fluid Management Strategies in Major
Surgery: A Stratified Meta-Analysis. Anesth Analg 2012;114:640 –51.
5. Dalfino L, Giglio M, Puntillo F, Marucci M. Haemodynamic goal-directed therapy and
postoperative infections: earlier is better. A systematic review and meta-analysis. Critical
Care 2011, 15:R154.
6. Giglio M, Marucci M, Testini M, Brienza N. Goal-directed haemodynamic therapy and
gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Br J Anaesth 2009;103: 637–46.
7. Arulkumaran N, Corredor C, Hamilton M, J. Ball, Grounds R. Cardiac complications
associated with goal-directed therapy in high-risk surgical patients: a meta-analysis. Br J
Anaesth 2014;112: 648–59.
8. Cecconi M, Corredor C, Arulkumaran N. Clinical review: Goal-directed therapy - what
is the evidence in surgical patients? The effect on different risk groups. Critical Care 2013,
17:209.
9. Pinsky M. Recent advances in the clinical application of heart-lung interactions. Curr Opin
Crit Care 2002, 8:26–31.
10. Pinsky M. Cardiovascular Issues in Respiratory. Chest 2005; 128:592S–597S.
11. Pinsky M. Heart–lung interactions. Curr Opin Crit Care 2007; 13:528–531.
12. Fessler H. Heart-lung interactions: applications in the critically ill. Eur Respir J. 1997; 10:
226–237.
13. Cavallaro F, Sandroni C, Antonelli M. Functional hemodynamic monitoring and dynamic
indices of fluid responsiveness. Minerva Anestesiol 2008;74:123-35.
14. Maguire S, Rinehart J, Vakharia S, Cannesson M. Technical communication: respiratory
variation in pulse pressure and plethysmographic waveforms: intraoperative applicability
in a North American academic center.Anesth Analg. 2011;112:94-6.
15. Cariou A, Monchi M, Joly LM, Bellenfant F, Claessens YE, Thebert D, Brunet F, Dhainaut
JF. Noninvasive cardiac output monitoring by aortic blood flow determination: evaluation
of the Sometec Dynemo-3000 system.  Crit Care Med 1998; 26:2066–72.
16. Freund PR. Transesophageal Doppler scanning versus thermodilution during general anes-
thesia. An initial comparison of cardiac output techniques. Am J Surg 1987; 153:490–94.
17. Lefrant JY, Bruelle P, Aya AG, Saissi G, Dauzat M, de La Coussaye JE, Eledjam JJ.  Training
is required to improve the reliability of esophageal Doppler to measure cardiac output in
critically ill patients. Intensive Care Med 1998; 24:347–52. 
18. DiCorte CJ, Latham P, Greilich PE, Cooley MV, Grayburn PA, Jessen ME.  Esophageal
Doppler monitor determinations of cardiac output and  preload during cardiac operations.
Ann Thorac Surg 2000; 69:1782–86.
19. Madan AK, UyBarreta VV, Aliabadi-Wahle S, Jesperson R, Hartz RS, Flint LM,  Steinberg
SM. Esophageal Doppler ultrasound monitor versus pulmonary artery catheter in the he-
modynamic management of critically ill surgical patients. J Trauma 1999; 46:607-11.
20. Mythen MG, Webb AR: Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of
gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Arch Surg 1995; 130:423–429.
21. Tan HL, Pinder M, Parsons R, Roberts B, van Heerden PV. Clinical evaluation of USCOM
ultrasonic cardiac output monitor in cardiac surgical patients in intensive care unit. Br J
Anaesth 2005; 94:287–91.
22. Chand R, Mehta Y, Trehan N. Cardiac output estimation with a new Doppler device after
372
off-pump coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 20:315–19.
23. Singer M. The validity of trans-esophageal Doppler ultrasonography as a measure of car-
diac output in critically ill adults. Intensive Care Med 2004; 30:2060–66. 
24. Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular volumen optimisation and len-
gth of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial.
BMJ 1997; 315:909–12. 
25. Venn R, Steele A, Richardson P, Poloniecki J, Grounds M, Newman P. Randomized con-
trolled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and
perioperative morbidity in patients with hip fractures. Br J Anaesth 2002; 88:65–71.
26. Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing the
effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resec-
tion. Br J Surg 2006,; 93:1069–76.
27. Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, Woods WG, Miles WF, Barclay GR, Fleming SC.
Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hos-
pital stay after major bowel surgery. Br J Anaesth 2005; 95:634–42.
28. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, et al. Diagnostic accuracy of passive leg raising for
prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical
studies. Intensive Care Med 2010; 36:1475-86.
29. Monnet X, Osman D, Ridel C, Lamia B, Richard C and Teboul JL. Predictin g fluid respon-
siveness by using the end-expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care
unit patients. Crit Care Med 2009; 37:951-6.
30. Monnet X, Bleibtreu A, Ferré A, Dres M, Gharbi R, Richard C and Teboul JL. Passive leg
raissing and end-expiratory occlusion test perform better than pulse pressure variation in
patients with low respiratory system compliance. Crit Care Med 2012; 40:152-7.
31. Tavernier Tavernier B, Makhotine O, Lebuffe G, et al. Systolic pressure variation as a
guide to fluid therapy in patients with sepsis-induced hypotension. Anesthesiology 1998;
89:1313-21.
32. De Backer D, Heenen S, Piagnerelli M, Koch M, Vincent JL. Pulse pressure variations to
predict fluid responsiveness: influence of tidal volume. Intensive Care Med 2005; 31:517–
23.
33. Huang CC, Fu JY, Hu HC, Kao KC, Chen NH, Hsieh MJ, Tsai YH Prediction of fluid
responsiveness in acute respiratory distress syndrome patients ventilated with low tidal
volume and high positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 2008; 36:2810–6.
34. Perel A, Minkovich L, Preisman S, Adiad M, Segal E and Coriat P. Assessing fluid-respons-
siveness by standarized ventilatory maneuver: therespiratory systolic variation test. Anesth
Analg 2005; 100:942-5.
35. Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H and Perel A. Predicting fluid responsiveness in pa-
tients undergoing cardiac surgery: functional haemodynamic parameters including the
respiratory systolic variation test and static preload indicators. Br J Anesth 2005; 95:746-55.
36. Lambert P, Sloth E, Smith B, Hansen L.K, Koefoed-Nielsen J, Tonnesen E and Larsson A.
Does positive end-expiratory pressure-induced reduction in stroke volume indicate pre-
load responsiveness? An experimental study. Acta Anaesthesiol Scan 2007; 51:415-25.
37. Geerts B.F, Aarts L.P.H.J, Groeneveld A.B and Jansen J.R.C. Predicting cardiac output
responses to passive leg raising by a PEEP-induced increase in central venous pressure, in
cardiac surgery patients. Br J Anesth 2011; 107:150-6.
38. Pinsky M. Heart–lung interactions. Curr Opin Crit Care 2007; 13:528–31.
39. Michard F, Teboul J. Using heart–lung interactions to assess fluid responsiveness during
mechanical ventilation. Crit Care 2000, 4:282–89.
40. Slagt C, Malagon I, Groeneveld A. B. J. Systematic review of uncalibrated arterial pressure
373
waveform analysis to determine cardiac output and stroke volume variation. British Jour-
nal of Anaesthesia 2014; 112: 626–37.
41. Cannesson M, Manach Y, Hofer C. Assessing the Diagnostic Accuracy of Pulse Pressure
Variations for the Prediction of Fluid Responsiveness. A “Gray Zone” Approach. Anesthe-
siology 2011; 115:231–41.
42. Reuter D,   Goepfert J. Influence of tidal volume on left ventricular stroke volume variation
measured by pulse contour analysis in mechanically ventilated patients. Intensive Care
Med 2003; 29:476–80.
43. Kim H, Pinsky M. Effect of tidal volume, sampling duration, and cardiac contractility on
pulse pressure and stroke volume variation during positive-pressure ventilation. Crit Care
Med 2008; 36:2858–62.
44. Hermes R, Pontes L. Influence of ventilatory settings on static and functional haemodyna-
mic parameters during experimental hypovolaemia. European Journal of Anaesthesiology
2009; 26:66 – 72.
45. Michard F, Teboul J, Richard C. Influence of tidal volume on stroke volume variation. Does
it really matter?. Intensive Care Med; 2003; 29:1613.
46. Freitas F, Bafi A, Nascente A. Predictive value of pulse pressure variation for fluid respon-
siveness in septic patients using lung-protective ventilation strategies. Br J Anaesth 2013;
110: 402–8.
47. Michard F, Chemla D, Richard C, Wysocki M, Pinsky MR, Lecarpentier Y, Teboul JL:
Clinical use of respiratory changes in arterial pulse pressure to monitor the hemodynamic
effects of PEEP. Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:935–9.
48. Wiklund CU, Morel DR, Orbring-Wiklund H, Romand JA, Piriou V, Teboul JL, Bendjelid
K. Influence of tidal volume on pulse pressure variations in hypovolemic ventilated pigs
with acute respiratory distress-like syndrome. Anesthesiology 2010; 113:630-8.
49. da Silva Ramos FJ, de Oliveira EM, Park M, Schettino GP, Azevedo LC. Heart–lung inte-
ractions with different ventilatory settings during acute lung injury and hypovolaemia: an
experimental study. Br J Anaesth 2011; 106: 394–402.
50. Huang C, Fu J, Hu H, et al. Prediction of fluid responsiveness in acute respiratory distress
syndrome patients ventilated with low tidal volume and high positive end-expiratory pres-
sure. Crit Care Med 2008; 36: 2810–6.
51. Salzwedel C, Puig J, Carstens A. Perioperative goal-directed hemodynamic therapy based
on radial arterial pulse pressure variation and continuous cardiac index trending reduces
postoperative complications after major abdominal surgery: a multi-center, prospective,
randomized study. Critical Care 2013; 17:R191.
52. Mayer J, Boldt J, Mengistu A, Röhm K. Goal-directed intraoperative therapy based on au-
tocalibrated arterial pressure waveform analysis reduces hospital stay in high-risk surgical
patients: a randomized, controlled trial. Critical Care 2010; 14:R18.
53. Lopes M, Oliveira M, Pereira V. Goal-directed fluid management based on pulse pressure
variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial. Critical
Care 2007; 11:R100.
54. Cannesson M1, Pestel G, Ricks C, Hoeft A, Perel A. Hemodynamic monitoring and ma-
nagement in patients undergoing high risk surgery: a survey among North American and
European anesthesiologists. Crit Care. 2011; 15:R197.
55. Pestaña D, Espinosa E, Eden A, et al. Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Opti-
mization Using Noninvasive Cardiac Output Monitoring in Major Abdominal Surgery: A
Prospective, Randomized, Multicenter, Pragmatic Trial: POEMAS Study (PeriOperative
goal-directed thErapy in Major Abdominal Surgery). Anesth Analg 2014; 119:579–87.
56. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS: Prospective trial of supranormal
374
values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1988, 94:1176-
86.
57. Derichard A, Robin E, Tavernier B. Automated pulse pressure and stroke volume variations
from radial artery: evaluation during major abdominal surgery. Br J Anaesth 2009; 103:
678–84.
58. Renner J, Gruenewald M, Quaden R. Influence of increased intra-abdominal pressure on
fluid responsiveness predicted by pulse pressure variation and stroke volume variation in a
porcine model. Crit Care Med 2009; 37:650 – 58.
59. Bliacheriene F, Machado SB, Fonseca EB, et al: Pulse pressure variation as a tool to detect
hypovolaemia during pneumoperitoneum. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51:1268-72.
60. Duperret S, Lhuillier F, Piriou V. Increased intra-abdominal pressure affects respiratory va-
riations in arterial pressure in normovolaemic and hypovolaemic mechanically ventilated
healthy pigs. Intensive Care Med 2007; 33:163–71.
61. Jacques D, Bendjelid K, Duperret S. Pulse pressure variation and stroke volumen variation
during increased intra-abdominal pressure: an experimental study. Critical Care 2011;
15:R33.
62. Liu X, Fu O, Mi W. Pulse pressure variation and stroke volume variation predict fluid
responsiveness in mechanically ventilated patients experiencing intra-abdominal hyperten-
sion. BioScience Trends. 2013; 7:101-8.
63. Høiseth L, Hoff I, Myre K. Dynamic variables of fluid responsiveness during pneumoperi-
toneum and laparoscopic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 777–86.
64. Licker M, Diaper J, Villiger Y, Spiliopoulos A, Licker V, Robert J, Tschopp JM. Impact of
intraoperative lung-protective interventions in patients undergoing lung cancer surgery
Critical Care 2009; 13:R41.
65. Evans R, Naidu B. Does a conservative fluid management strategy in the perioperative
management of lung resection patients reduce the risk of acute lung injury?. Interac Car-
dioVasc Thorac Surg 2012; 15:498–504.
66. Hobson C, Yavas S, Segal MS. Acute kindey injury is associated with increased long-term
mortality after cardiothoracic surgery. Circulation 2009; 119:2444-53.
67. Assaad S, Popescu W, Perrino A. Fluid management in thoracic surgery. Curr Opin Anes-
thesiol 2013; 26:31–39.
68. Güldner A, Pelosi P, de Abreu G. Nonventilatory strategies to prevent postoperative pulmo-
nary complications. Curr Opin Anesthesiol 2013; 26:141 – 51.
69. NOSOTROS.
70. Kramer A, Zygun D, Hawes H, Easton P, Ferland A. Pulse pressure variation predicts fluid
responsiveness following coronary artery bypass surgery. Chest 2004; 126:1563-68.
71. Auler J, Galas F, Hajjar LA, Santos L, Carvalho T, Michard F. On-line monitoring of pul-
se pressure variation to guide fluid therapy after cardiac surgery. Anesth Analg 2008;
106:1201-06.
72. Huang C, Fu J, Hu H, Kao K, Chen N, Hsieh M, Tsai Y. Prediction of fluid responsiveness
in acute respiratory distress syndrome patients ventilated with low tidal volume and high
positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 2008; 36:2810–6.
73. Jardin F, Genevray B, Brun-Ney D, Bourdarias JP. Influence of lung and chest wall com-
pliances on transmission of airway pressure to the pleural space in critically ill patients.
Chest 1985; 88:653–8.
74. Lee J-H, Jeon Y, Bahk J-H, Gil N-S, Hong D-M, Kim J-H, Kim H-J. Pulse pressure variation
as a predictor of fluid responsiveness during one-lung ventilation for lung surgery using
thoracotomy: randomised controlled study. Eur J Anaesthesiol 2011; 28:39 – 44.
75. Suehiro K, Okutani R. Stroke Volume Variation as a Predictor of Fluid Responsiveness in
375
Patients Undergoing One-Lung Ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 24:772-5.

76. Zhang J, Chen C, Lei Z, Feng Z, Zhu S. Goal-directed fluid optimization based on stroke
volume variation and cardiac index during one-lung ventilation in patients undergoing
thoracoscopy lobectomy operations: a pilot study. Clinics. 2013; 68:1065-70.
77. Haas S, Eichhorn V, Hasbach T. Goal-Directed Fluid Therapy Using Stroke Volume Varia-
tion Does Not Result in Pulmonary Fluid Overload in Thoracic Surgery Requiring One-
Lung Ventilation. Critical Care Research and Practice 2012; Article ID 687018, 8 pages.
78. Goepfert M, Richter H, Eulenburg C. Individually Optimized Hemodynamic Therapy Re-
duces Complications and Length of Stay in the Intensive Care Unit. Anesthesiology 2013;
119:824-36.
79. Reuter DA, Felbinger TW, Schmidt C, et al. Stroke volume variations for assessment of
cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac
surgery. Intensive Care Med 2002; 28: 392–8 .
80. Rex S, Brose S, Metzelder S, Hüneke R, et al. Prediction of fluid responsiveness in patients
during cardiac surgery. Br J Anaesth 2004; 93: 782–8.
81. Hoit B, Dalton N, Bhargava V, Shabetai R. Pericardial influences on right and left ventricu-
lar filling dynamics. Circ Res 1991; 69: 197–208.
82. Royse CF, Royse AG, Wong CT, Soeding PF. The effect of pericardial restraint, atrial pa-
cing, and increased heart rate on left ventricular systolic and diastolic function in patients
undergoing cardiac surgery. Anesth Analg 2003; 96: 1274–9.
83. Mangano DT. The effect of the pericardium on ventricular systolic function in man. Circu-
lation 1980; 61: 352–7.
84. Burger W, Straube M, Behne M, et al. Role of pericardial con- straint for right ventricular
function in humans. Chest 1995; 107: 46–9.
85. Reuter DA, Goresch T, Goepfert MS, Wildhirt SM, Kilger E, Goetz AE. Effects of mid-line
thoracotomy on the interaction between mechanical ventilation and cardiac filling during
cardiac surgery. Br J Anaesth 2004; 92: 808–13
86. de Blasi R, Palmisani S, Cigognetti. effects of sternotomy on heart–lung interaction in
patients undergoing cardiac surgery receiving pressure-controlled mechanical ventilation.
Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 441–6.
87. Rex S, Scha G, Schroth S. Limitations of arterial pulse pressure variation and left ventricu-
lar stroke volume variation in estimating cardiac pre-load during open heart surgery. Acta
Anaesthesiol Scand 2007; 51: 1258–67
88. Snder M, Spies C, Berger K. Prediction of volume response under open-chest conditions
during coronary artery bypass surgery. Critical Care 2007; 11:R121.
89. Reuter D, Goepfert M, Goresch T. Assessing fluid responsiveness during open chest condi-
tions. Br J Anaesth 2005; 94:318–23.
90. Hofer C, Müller S, Furrer L. Stroke Volume and Pulse Pressure Variation for Prediction of
Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting.
Chest 2005; 128:848-54.
91. de Waal E, Rex S, Kruitwagen C. Dynamic preload indicators fail to predict fluid responsi-
veness in open-chest conditions. Crit Care Med 2009; 37:510–15.
92. Wiesenack C, Prasser P, Rödig G. Stroke Volume Variation as an Indicator of Fluid Res-
ponsiveness Using Pulse Contour Analysis in Mechanically Ventilated Patients. Anesth
Analg 2003; 96:1254 –7.
93. Wyffels P, Sergeant P, Wouters P. The value of pulse pressure and stroke volume variation as
predictors of fluid responsiveness during open chest surgery. Anaesthesia, 2010; 65:704–9.
376
Capítulo LXIX. Tratamiento del
Dolor Agudo mediante Técnicas
Regionales Centrales
Dña. Josefa Luisa Ortega García
D. Fernando Neira Reina.
Introducción.
El dolor postoperatorio es el dolor agudo más frecuente. Puede definirse como un dolor de
inicio reciente, duración probablemente limitada, que aparece como consecuencia de la estimulación
nociceptiva resultante de la intervención quirúrgica sobre los distintos órganos y tejidos, con una in-
tensidad máxima en las primeras 24 horas.(1)
Aproximadamente el 70% de los pacientes quirúrgicos tienen dolor postoperatorio (NE 1a).
El dolor postoperatorio suele estar infratratado, lo que se asocia a un aumento de la morbimorta-
liad (como consecuencia de complicaciones respiratorias y tromboembólicas), aumento de la estancia
hospitalaria, deterioro de la calidad de vida y desarrollo de dolor crónico postquirúrgico (NE 2b GR
B).(2,3)
La analgesia epidural (AE) implica la administración en el espacio epidural de un anestésico
local (AL) con o sin opiáceos, mediante infusión continua, en bolos o mediante PCA (analgesia con-
trolada por el paciente).(4)
La eficacia de la AE depende de la adecuada elección del nivel de punción e inserción del catéter
(concordancia con el dermatoma de la incisión quirúrgica), la adecuada elección de fármacos y sus
concentraciones, método de administración (PCA/infusión continua), tiempo de mantenimiento y su
utilización como parte de una terapia multimodal.(1,5,6)
La AE controlada por el paciente (PCEA) permite individualizar los requerimientos analgésicos,
disminuir la utilización de fármacos, aumentar la satisfacción del paciente y proporcionar una analge-
sia superior. La PCEA proporciona mejor analgesia comparada con la PCA intravenosa (NE 1a).(2,3)
La AE, especialmente la PCEA proporciona una analgesia postoperatoria superior, reduciendo
las complicaciones y mejorando la satisfacción del paciente (GR A).(2)
1. Indicaciones de la analgesia epidural postoperatoria.

La AE proporciona un excelente alivio del dolor postoperatorio durante períodos prolongados
tras intervenciones quirúrgicas que producen dolor postoperatorio intenso, reduciendo las complica-
ciones postoperatorias y el consumo de opiáceos, permitiendo iniciar la rehabilitación precozmente y
aumentando la satisfacción de los pacientes (NE 1a).(2-4,7,8)
La AE, tanto en infusión continua como en PCA, proporciona mejor alivio del dolor en reposo
y en movimiento, mejora la oxigenación, disminuye la infección y las complicaciones pulmonares,
comparado con los opiáceos intravenosos (NE I).(9)
La mayor intensidad de dolor se va a producir en las intervenciones realizadas sobre el tórax y
el abdomen superior, seguidas por las realizadas sobre el abdomen inferior, la columna vertebral y las
377
articulaciones.(10)
La AE postoperatoria estaría indicada prioritariamente en: toracotomías, intervenciones de
abdomen superior, intervenciones traumatológicas/ortopédicas agresivas, nefrectomías, en pacientes
con enfermedad pulmonar previa y obesidad. También estaría indicada en: intervenciones perinea-
les, genitourinarias, ginecológicas, de abdomen inferior, cirugía vascular, cirugía pediátrica, pacientes
ancianos y de alto riesgo, así como en cirugía realizada con anestesia espinal.(10-13)
1.1. Cirugía abdominal.

La AE con una combinación de opiáceos y AL, proporciona un control del dolor postoperatorio
más efectivo durante el reposo y la movilización. Se asocia con una recuperación más rápida de la fun-
ción intestinal (NE I R A). Además favorece la deambulación precoz y disminuye las complicaciones
pulmonares.(4,6,8,9,14)
En cirugía abdominal mayor, la AE con opioides y AL presenta una eficacia superior a la mor-
fina sola, epidural o parenteral (GR A); disminuye los episodios de isquemia y alteraciones del ritmo
cardiaco (GR A), pero esto no afecta a la morbimortalidad. Además, la AE disminuye la incidencia
de complicaciones graves (GR A) y facilita la extubación precoz (GR B). Los opioides epidurales en el
periodo postoperatorio de la cirugía abdominal baja y pélvica, consiguen mejor analgesia con menos
efectos colaterales que la morfina intravenosa con PCA (NE I R A).(6,14)
El tratamiento perioperatorio agresivo con AE, AINE, alimentación temprana y deambulación
se asocia con una mejor recuperación y alta precoz tras cirugía laparoscópica de colon (NE II-3 R
A).(14)
1.2. Cirugía torácica.

El control efectivo del dolor postoperatorio en cirugía torácica, se puede conseguir mediante la
administración de un opioide o la combinación de un opioide y un AL en el espacio epidural torácico
(NE I R A).(14)
La clonidina por vía intratecal mejora la duración de la analgesia y la anestesia cuando se utiliza
como complemento a los AL (NE I).(9)
Comparada con otras técnicas loco-regionales en la analgesia postoracotomía, la AE continua
con AL y opioides, y el bloqueo paravertebral continuo con AL se muestran efectivos y superiores al
bloqueo intercostal e interpleural.(4,6)
1.3. Cirugía cardiovascular.

La AE torácica en cirugía arotocoronaria reduce el dolor postoperatorio, la respuesta al estrés,
la incidencia de arritmias, las complicaciones respiratorias, favorece la extubación precoz, comparado
con los opioides intravenosos. Sin embargo, no hay diferencias en la mortalidad ni en el infarto de
miocardio (NE I). No obstante, no es una técnica anestésica de elección en este tipo de pacientes, al no
estar suficientemente estudiado el cociente riesgo/beneficio. Estos pacientes suelen recibir tratamiento
con antiagregantes plaquetarios y se encuentran heparinizados durante la cirugía, por lo que existe la
posibilidad de ocasionar un hematoma epidural.(4,8,9)
La AE con opioides y AL tiene una eficacia analgésica superior a la analgesia parenteral (GR A);
disminuye la reacción al estrés (GR C) y los problemas del ritmo cardiaco (GR B), pero no se relaciona
con una disminución de la morbimortalidad.
378
Los opioides por vía intratecal pueden ayudar en las primeras 24 horas, pero pueden retrasar la
extubación de los pacientes sometidos a bypass aortocoronario (NE I R A).(14)
1.4. Cirugía vascular.

En cirugía abierta de aorta, la AE comparada con los opioides parenterales proporciona una
analgesia superior; disminuye la duración de la intubación orotraqueal y de la ventilación mecánica,
así como la incidencia de infarto de miocardio, las complicaciones respiratorias, gastrointestinales y la
insuficiencia renal (NE I R A).(6,9)
En cirugía vascular periférica, la AE protege de la trombosis del injerto (GR A).(6)
1.5. Cirugía traumatológica.

La AE proporciona mayor alivio del dolor que los opiáceos por vía parenteral, especialmente
al movimiento (NE I). También puede utilizarse en el paciente crítico y contribuye a la movilización
precoz del paciente.(3,9)
La morfina intratecal es una técnica útil y segura para el tratamiento del dolor postoperatorio
tras la cirugía de la fractura de cadera (GR B).
La AE continua y las técnicas regionales continuas consiguen un mejor control global del dolor
en la artroplastia de cadera (NE I R A).(14)
En la cirugía de rodilla, la AE consigue una analgesia efectiva (G C).
1.6. Cirugía urológica.

En laparotomía transperitoneal (cistectomías, nefrectomías) y en la cirugía con acceso retrope-
ritoneal (nefrectomía, pieloplastia, pielonefrolitotomía) la AE, especialmente la PCEA, proporciona
una analgesia postoperatoria superior, reduciendo las complicaciones y mejorando la satisfacción del
paciente, siendo preferible a las técnicas sistémicas (NE I R A).(2,14)
1.7. Cirugía ginecológica.

La AE torácica proporciona un excelente control del dolor y satisfacción en pacientes sometidos
a mastectomía (NE I R A).(14)
La morfina epidural proporciona mayor alivio del dolor con menos efectos secundarios que la
PCA intravenosa de morfina en la histerectomía (NE I R A).(14)
1.8. Cirugía pediátrica.

El bloqueo caudal en pediatría es una técnica útil, para la analgesia postoperatoria en traumato-
logía, urología y cirugía general. Aunque en la población infantil hay menos estudios que en adultos
respecto a la utilización de la AE postquirúrgica, se ha utilizado, guiada por ultrasonidos, mediante
abordaje caudal. Los trabajos publicados con respecto a la corrección del pectus excavatum demues-
tran que la AE podría ser una buena opción en estos casos.(4)
En la cirugía infraumbilical y en la hernia inguinal, la infiltración de la herida con AL, el bloqueo
379
nervioso ilioinguinal, el bloqueo TAP y la analgesia caudal son efectivos en el tratamiento del dolor
postoperatorio. En la circuncisión y en la orquidopexia, la AE caudal y el bloqueo del nervio dorsal
del pene son efectivos en el periodo postoperatorio temprano, con baja tasa de complicaciones y efec-
tos secundarios. En la cirugía para hipospadia, el bloqueo caudal es efectivo y reduce la necesidad de
administrar opioides postoperatorios suplementarios (NE 1+ R A).(15)
En cirugía ortopédica de miembros inferiores, la AE se asocia con mayor alivio del dolor que los
opioides intravenosos (NE 1+ R C).(15)
En la cirugía de columna, los opioides intratecales disminuyen las pérdidas sanguíneas in-
traoperatorias y el consumo postoperatorio de opoides intravenosos. La duración de su acción es de
18-24 horas (NE 1+ R C). La AE produce una discreta mejoría en el control del dolor, comparado con
los opioides intravenosos en pacientes adolescentes sometidos a cirugía correctora de escoliosis (GR
B).(15)
2. Indicaciones de los catéteres.

La analgesia subaracnoidea continua (ASC) se utiliza con menor frecuencia que la epidural,
aunque en los últimos años se ha producido cierto auge en su utilización. La calidad de las nuevas
agujas, su calibre y los nuevos catéteres, han propiciado la utilización cada vez mayor de la ASC.
Es muy importante la localización de la punta del catéter epidural en función del tipo y loca-
lización de la cirugía, así como del fármaco que se va a emplear. El bloqueo epidural lumbar en los
espacios L2-L3 o L3-L4, está indicado para la analgesia postoperatoria de las extremidades inferiores.
En las intervenciones de abdomen bajo, el catéter se debe localizar en D11-D12 o D12-L1. La cirugía
de abdomen alto requiere que el catéter se localice en D6-D11. En la cirugía torácica el catéter se debe
colocar a nivel torácico. La localización cervical del catéter se puede utilizar para el tratamiento del
dolor de la cirugía de mama.
Entre las ventajas de la analgesia subaracnoidea sobre la AE se incluyen: su técnica es más fácil
que la epidural, con menor porcentaje de fallos y precisa menor dosis de fármacos; inicio de acción
más rápido; menor duración de acción con una recuperación más rápida al abandonar la analgesia;
menor incidencia de toxicidad; es una técnica segura, con menores efectos sistémicos; permite con-
trolar el nivel de bloqueo mediante cambios en la posición del paciente según la densidad de los AL;
menor incidencia de hematoma epidural.
3. Indicaciones de los anestésicos locales.

La utilización de AL a bajas dosis evita el bloqueo motor y proporciona un buen nivel de anal-
gesia. Los AL más empleados son: bupivacaína (0,0625%- 0,25%), ropivacaína (0,1-0,2%) y levobupi-
vacaína (que presenta menor cardiotoxicidad que la bupivacaína). La asociación de AL con opiáceos
(fentanilo (2-4 mcg/ml) o sufentanilo (0,5-1 mcg/ ml), permite reducir las dosis de ambos fármacos,
disminuyendo la incidencia de efectos indeseables y potenciando la analgesia.(5,9,10)
La eficacia analgésica de la ropivacaína es similar a la de la bupivacaína y levobupivacaína (NE
II), aunque el bloqueo motor es menor que el producido por la bupivacaína (NE II).(9)
4. Indicaciones de los opiáceos por vía espinal.

Los opiáceos espinales en el tratamiento del dolor postoperatorio son útiles para aliviar el dolor
visceral y somático. Por vía subaracnoidea se puede utilizar morfina, fentanilo y sufentanilo. Lo ideal
380
es utilizar una combinación de AL y opiáceos, permitiendo una analgesia adecuada, con menor dosis
de ambos fármacos y menores efectos secundarios (NE I).(9,11)
La morfina intratecal mejora la analgesia y el consumo de opioides hasta 24 horas, especialmen-
te en la cirugía abdominal (NE I). Dosis superiores a 300 mcg de morfina intratecal incrementan el
riesgo de depresión respiratoria (NE I).(9)
La adición por vía epidural de un AL al opioide, disminuye significativamente la dosis total ne-
cesaria para obtener una analgesia equivalente en la cirugía torácica (NE I R A).(9,14)
5. Complicaciones de la analgesia espinal.

Entre las complicaciones de la AE se incluyen: depresión respiratoria, náuseas y vómitos, pruri-
to, retención urinaria, hematoma epidural, síndrome de cola de caballo, migración del catéter, bloqueo
simpático, toxicidad, reacción alérgica, cefalea postpunción dural, persistencia del dolor. El riesgo de
daño neurológico permanente asociado a la analgesia epidural es muy bajo. La incidencia es mayor
cuando se retrasa el diagnóstico de un absceso o hematoma epidural (NE IV).(6,9)
6. Contraindicaciones de la analgesia espinal.

Entre las contraindicaciones de la AE se incluyen: retraso mental o falta de colaboración; bajo
nivel de consciencia; problemas lingüísticos; coagulopatías; hipertensión intracraneal; enfermedad
sistémica con afectación neurológica; enfermedad de la médula espinal; shock; hipovolemia; alergia al
fármaco que se va a administrar (AL, opiáceos, etc.); rechazo del paciente; anticoagulación completa;
infección local o sepsis; falta de experiencia por parte del anestesiólogo.
7. Ventajas de la analgesia epidural.

Entre las ventajas de la AE se incluyen: disminución de la mortalidad perioperatoria (con dis-
minución de tromboembolismos, complicaciones respiratorias y cardiovasculares); menor incidencia
general de complicaciones; menor tasa de infecciones pulmonares; menor tiempo necesario de intu-
bación; menores costes hospitalarios en pacientes de alto riesgo; mejor analgesia; menor sedación; dis-
minución del estrés quirúrgico; mejoría de la función cardiorrespiratoria y movilización más precoz
en la mayoría de los pacientes.(3,13)
8. Desventajas de la analgesia epidural.

Entre las desventajas de la AE se incluyen: eficacia analgésica menos llamativa frente a nuevas
técnicas o a estrategias multimodales que incluyen AL mediante bloqueo nervioso periférico continuo
o catéter en la herida; escasa o nula repercusión actual en las tasas de mortalidad o morbilidad grave
en relación con la cirugía, y complicaciones propias potencialmente graves. A esto se une además la
proliferación de técnicas quirúrgicas cada vez menos invasivas que harían innecesaria su utilización.
(6)
381
Conclusiones
En la actualidad, la AE postoperatoria es útil en el control del dolor postquirúrgico, aunque se
debe valorar el tipo de cirugía y las características del paciente. La analgesia espinal continua es una
técnica más efectiva y segura que la analgesia espinal en bolos. Se debe individualizar la indicación de
la analgesia subaracnoidea o epidural continua. La AE continua requiere mayores dosis de fármacos
que la analgesia subaracnoidea continua. La combinación de fármacos permite disminuir la dosis de
los mismos, reduciendo los efectos secundarios y mejorando la calidad analgésica. La AE torácica
proporciona una analgesia excelente en cirugía torácica y abdominal mayor, formando parte de los
programas de analgesia multimodal, que deberían reducir la morbilidad postoperatoria y acelerar la
recuperación clínica.
Bibliografía
1. Santeularia Verge T, Catala Puigbo E, Genove Cortada M, Revuelta Rizo M, Moral Garcıa
M. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía general y digestiva.
Cir Esp. 2009;86(2):63–71.
2. Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, et al. Post-operative pain manage-
ment. In: Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association
of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82.
3. Nadal Clanchet M, Chocrón Da Prat I, Camps Cervantes A, Tormos Pérez P, Bosch Graupe-
ra C et al. Cuidados postoperatorios incluyendo tratamiento del dolor. Recomendaciones para
la elaboración de un protocolo. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(Supl 1):94-104.
4. Serrano AB, Asuero MS. ¿Tiene cabida la analgesia epidural postoperatoria en el momento
actual? Anestesiol Reanim.2013; 60:63-7.
5. Mugabure B, Tranque I, González S, Adrián R. Estrategias para el abordaje multimodal del
dolor y de la reucuperación postoperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007;54:29-40.
6. Caba F. ¿Se debe mantener la analgesia epidural como técnica de base en la UDA?. Rev Soc
Esp Dolor, 2010; 17 (4):206-212.
7. Kingsley C. Epidural analgesia: Your role. RN 2001;64,3:53-57.
8. Freise H, Van Aken HK. Risk and benefits of thoracic epidural anaesthesia. BJA, 2011; 107
(6):859-868.
9. Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Working Group of the
Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2010),
Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition), ANZCA & FPM, Melbourne.
10. Viel E., Jaber S., Ripart J., Navarro F., Eledjam J.-J. Analgésie postopératoire chez l’adulte
(ambulatoire exclue). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie- Réanimation, 2007;36-
396-A-10.
11. Michaloudis D, Petrou A, Bakos P et al. Continuous spinal anaesthesia/analgesia for the
perioperative management of high-risk patients. Eur J Anaesthesiol 2000;17,4:239-247.
12. Michaloudis D, Petrou A, Fraidakis O et al. Continuous spinal anaesthesia/analgesia for
abdominal aortic aneurysm repair and post-operative pain management. Eur J Anaesthesiol
1999;16,4:810-815.
13. Muñoz JM. Manual de dolor agudo postoperatorio. Ergon SA. Barcelona, 2010.
14. VHA/DoD Clinical practice guideline for the management of postoperative pain. Versión
1.2. May 2002. Disponible en: http://www.guideline.gov.
15. Howard R, Carter B, Curry J, Jain A, Liossi C, et al. Good Practice in postoperative and
procedural pain management, 2nd edition. Association of Paediatric Anaesthetitist of Great
Britain and Ireland. Pediatric Anesthesia, 2012; 22(Sup 1):1-79.
382
Capítulo LXX. Tratamiento del
Dolor Agudo en CMA
D. Fernando Rodríguez Huertas
Dña. Paloma Rodríguez Sainz.
La publicación del “Manual de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, estándares y recomen-

daciones” por el Ministerio de Sanidad y Consumo (1) y de las “Recomendaciones sobre el manejo
del dolor postoperatorio en cirugía ambulatoria” (2) por la Asociación Española de Cirugía Mayor
Ambulatoria (ASECMA), han normalizado y aclarado muchos temas de la asistencia a los pacientes
que son intervenidos sin necesidad de ingreso hospitalario.
La estandarización y normalización de esta Cirugía Mayor Ambulatoria se hace con el objetivo
de incrementar la calidad asistencial, mediante una mejora en el cuidado de este tipo de pacientes.
1. Introducción
El dolor según la definición clásica de la IASP, Sociedad Internacional para el estudio del dolor,
es una experiencia sensorial, emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial.
El dolor agudo postoperatorio es un dolor de corta duración que aparece como consecuencia de
una lesión producida por una intervención quirúrgica. Además del acto quirúrgico, pueden colaborar
otros mecanismos que originen dolor, como espasmos musculares, lesiones nerviosas, distensiones
viscerales, etc…
El dolor agudo postoperatorio (DAP) en la cirugía mayor ambulatoria (CMA) es de aparición
rápida, que puede llegar a durar hasta 3 a 5 días, con una prevalencia e intensidad variable.
No es conveniente que se relacione la cirugía con ingreso, con anestesia de calidad y tenemos
que conseguir que el paciente se sienta protegido y cuidado en su domicilio, de la misma manera que
lo está en el hospital.
El DAP, junto a las náuseas y los vómitos son las razones que complican más frecuentemente la
estancia en Reanimación Postoperatoria, produciéndose un aumento en la estancia en esta Unidad y
en la sala de readaptación al medio.
Además de este retraso del alta, se produce un mayor porcentaje de reingresos inesperados,
visitas a urgencias y petición de consultas al médico de Atención primaria. También origina una so-
brecarga de cuidados familiares.
Todos estos aspectos hacen que el adecuado tratamiento del DAP sea un indicador de calidad de
la CMA y el aspecto principal, si bien no el único, en el éxito de este tipo de asistencia a los pacientes.
El tratamiento farmacológico del DAP es importante, pero el éxito depende de la colaboración
de todos los estamentos que actúan en la CMA, además del anestesiólogo.
Los procedimientos quirúrgicos, se deben seleccionar para realizar de manera ambulatoria. En
general deben ser procedimientos poco agresivos, de duración limitada, que sangren poco y no nece-
siten drenajes.
El cirujano debe realizar el procedimiento menos invasivo posible, evitando separadores inne-
cesarios, grandes incisiones y tracciones demasiado prolongadas. La inyección de anestésicos locales
383
en la herida quirúrgica, es una técnica que no se debe olvidar porque colaborará en el alivio del DAP
de estos pacientes.
También se tiene que seleccionar el paciente idóneo para CMA, en cuanto a su entorno cultural,
familiar y social, para que entienda y cumpla las instrucciones que se le dan para el postoperatorio. El
paciente tiene que estar acompañado los primeros días del postoperatorio y también habrá que tener
en cuenta la distancia del hospital a su domicilio.
Del mismo modo, es precisa la colaboración activa del paciente y los familiares, para que el pro-
cedimiento se haga de manera adecuada.
Además del anestesiólogo y cirujano, es imprescindible la colaboración activa del personal de
enfermería, verdadero artífice de la información y del control de este tipo de pacientes.
Todos estos estamentos deben colaborar en el tratamiento del DAP, siendo este el factor limi-
tante principal en el desarrollo de las intervenciones quirúrgicas que se pueden hacer mediante CMA.
Era tradicional aceptar todos los procedimientos quirúrgicos, que fueran susceptibles de ser tratados
por analgesia oral en domicilio. Pero la analgesia invasiva domiciliaria, mediante sistemas de infusión
continua, ha hecho que algunas de estas limitaciones se estén superando.
2. Estrategia del tratamiento del DAP en CMA

Tiene que abarcar desde el periodo prequirúrgico, el periodo intraoperatorio con la anestesia y
analgesia adecuada, el periodo postoperatorio en Reanimación y la sala de readaptación al medio y
por último en el domicilio del paciente.
Hay que crear protocolos de actuación por procedimiento quirúrgico que se realice en nuestra
unidad de CMA.
Debe haber un sistema de control telefónico, sobre todo en las primeras 24 horas, cuando el do-
lor es previsiblemente más intenso. También tienen que existir instrucciones claras sobre el tratamien-
to y el sistema de comunicación con la unidad, si el dolor se hace insoportable, en cualquier momento
del periodo postoperatorio en domicilio
2.1 Analgesia preventiva.

Aunque es un tema controvertido, parece que su eficacia es demostrada y se ha utilizado muchos
sistemas: fármacos con acción antiNMDA, como la ketamina, antiepilépticos como la gabapentina y
pregabalina, antiinflamorios no esteoroideos (AINEs) y opiáceos, así como anestésicos locales como
infiltración local, de nervio periférico o bloqueo central.
2.2. Técnica anestésica

- Anestesia regional
La anestesia por infiltración, los bloqueos periféricos o los bloqueos centrales, acompañados
de sedación o de anestesia general, prolonga los efectos analgésicos hasta el postoperatorio y debe ser
utilizada como una parte de la analgesia multimodal, que como hemos dicho es la más apropiada en
CMA
- Anestesia general
384
No hay técnica anestésica superior a otra pero parece recomendable anestesia balanceada con
anestésicos inhalatorios y la utilización a la dosis mínima posible de remifentanilo, porque es el opiá-
ceo con acción más corta, aunque es controvertido su uso por la hiperalgesia que puede producir. Los
opiáceos producen nauseas y vómitos y aumentan la sedación, por lo que hay ser muy cautos en su
utilización.
- Sedación
La sedación es útil en procedimientos con anestesia local o locoregional y es midazolan el fár-
maco más usado por su corta acción y también el propofol, este último tiene además efecto antiemé-
tico.
- Analgesia multimodal.
Este sistema es el que hay consenso en que es la analgésia recomendada en CMA consiste en
la consecución de analgesia a muchos niveles, combinando procedimientos, que incluyen analgesia
preventiva, anestesia general, locoregional, para conseguir máxima eficacia con mínimos efectos se-
cundarios.
Así en la artroscopia de rodilla, por ejemplo, se puede hacer una anestesia general o intradural,
combinado con un bloqueo femoral 3.1.
En la artroscopia de hombro anestesia general combinado con un bloqueo supraescapular o
interescalénico.
En el hallux valgus una intradural combinado con un bloqueo tibial posterior a nivel del tobillo.
En todas estos procedimientos también llevarían una analgesia tradicional con AINEs y opiá-
ceos.
2.3 Analgesia postoperatoria.

La terapéutica tradicional es la administración de un AINE, el que consideremos indicado, a las
dosis apropiadas. Si lo consideramos conveniente se puede añadir un opiáceo necesario para producir
analgesia de los pacientes, sobre todo, en Reanimación y sala de readaptación al medio.
3. Tratamiento farmacológico del dolor

3.1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), Analgésicos antipiréti-
cos (AAP)
Son los fármacos de primera elección en el tratamiento del dolor, también en el postoperatorio.
En general su mecanismo de acción es la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX), respon-
sable de la síntesis de las prostraglandinas, que juegan un papel importante en el dolor e inflamación.
Tienen acción analgésica, antipirética y antiinflamatoria. Asociado al paracetamol es un pilar en
el tratamiento del DAP. También disminuyen las necesidades de opiáceos en un 20-40%, por lo que su
combinación es recomendable (Recomendación A). (3,4)
Sus limitaciones son el techo analgésico y los problemas de su efecto COX1, sobre todo toxici-
dad gastrointestinal, cardiovascular y renal.
Los aines COX2 tienen la misma eficacia analgésica, pero sin efectos gastrointestinales. Sin em-
bargo la toxicidad cardiovascular ha hecho muy controvertido su uso. El parecoxib puede estar indi-
385
cado en cirugía sangrante y en pacientes con fármacos anticoagulantes (recomendación B) (5)

El dexketoprofeno es un enantiómero del compuesto racémico ketoprofeno se puede utilizar
por vía oral, intravenosa, subcutánea e intramuscular. Es un analgésico de acción rápida, con un perfil
seguro. (6)
La dosis máxima es 150 mg/día, las presentaciones son de 12,5 y 25 mg en comprimidos y so-
lución oral bebible. Se recomienda adminístralo 30 min antes de la comidas. Hay una preparación de
50 mg parenteral.
Hay otros AINEs que se pueden usar como ibuprofeno, 600 mg cada 8 horas (máxima dosis 2,4
gr/día) y diclofenaco 50 mg cada 8 horas (máxima dosis 150 mg/día)
Como hemos dicho anteriormente tienen un efecto techo, por lo que tienen una dosis máxima,
no es conveniente asociar dos AINEs porque tienen un efecto similar y aumentaría sus efectos inde-
seables.
Se deben evitar, en la hipersensibilidad a los AINEs, en la úlcera péptica y en la enfermedad re-
nal importante. Hay que utilizarlo con precaución en ancianos, hipertensos, pacientes con alteración
renal y enfermedad cardiovascular importante
Paracetamol
No es un AINE porque su acción es central y es sobre todo antipirético y analgésico, al no tener
efecto periférico, no tiene acción antiinflamatoria ni antiplaquetaria.
Se absorbe por vía oral, aunque disminuirá con los antiácidos y con comida. Las concentracio-
nes plasmáticas máximas se obtienen a los 30- 60 minutos.
Su principal problema es la hepatotoxicidad, por lo que está contraindicado en insuficiencia
hepática grave, alcoholismo y malnutrición crónica.
Como hemos mencionado, está demostrado que el paracetamol disminuye los requerimientos
de AINES y opioides en el postoperatorio (Recomendación A)
Metamizol
Tampoco es un AINE porque su efecto es en el sistema nervioso central. Pertenece al grupo de
las pirazolonas y actúan principalmente sobre el dolor y la fiebre.
El nivel máximo plasmático se alcanza a la hora y media y tiene una vida media de 6 horas.
Se ha abandonado en la mayoría de los países porque produce agranulocitosis, pero se sigue
utilizando con mucha frecuencia en nuestro país, porque tiene una gran tolerancia gastrointestinal,
es decir, no es gastrolesivo. También produce hipotensión si se administra demasiado rápido por vía
intravenosa.
3.2. Opiáceos
Se debe restringir al dolor moderado-intenso y se suele preferir opiáceos débiles como el trama-
dol. Se puede administrar opiáceos potentes, de tercer escalón, en la escalera analgésica recomendada
por la Organización Mundial de la Salud, como morfina, también se ha descrito la utilización de fen-
tanilo por vía transcutánea o por vía sublingual u oral transmucoso.
No tienen efecto techo, pero sus efectos secundarios, como náuseas y vómitos, sobre todo cuan-
do se administra rápidamente por vía intravenosa, retención urinaria, constipación hacen que se re-
trase el alta, produciendo insatisfacción en los pacientes.
La dosis intravenosa de tramadol es de 100 mg/cada 6-8 horas y la presentación oral 50-100 mg
cada 6-8 horas.
386
3.3. Anestésicos locales.
Producen el bloqueo del estímulo nervioso por su efecto estabilizante de la membrana. Pueden
administrarse de forma tópica, epidural, intraarticular, intracavitaria, en bloqueo de nervios periféri-
cos e infiltración de la herida quirúrgica como tratamiento anestésico y/o analgésico.
3.4. Fármacos coadyuvantes.

Se pueden utilizar para potenciar el efecto analgésico de los fármacos estudiados hasta ahora.
Sin embargo, existe evidencia favorable, pero insuficiente, en relación al consumo y efectos secun-
darios de opioides en combinación con α2-agonistas (clonidina, dexmetomidina), gabapentinoides
(gabapentina, pregabalina), glucocorticoides (dexametasona) y antagonistas NMDA (ketamina).
Estos fármacos se han utilizado para evitar la hiperalgesia producida por opiáceos. No parecen
de utilidad en DAP en CMA, pero pueden ser utilizados, incluso por otras indicaciones, por ejemplo
los corticoides pueden usarse en el tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios.
Hay otro grupo de fármacos, que se utilizan para disminuir los efectos indeseables de los anal-
gésicos, como antieméticos, laxantes, ansiolíticos, hipnóticos.
3.5. Modalidades de analgesia.

- Analgesia oral: Es la vía de elección fuera del ámbito hospitalario, pero desde luego requiere
colaboración del paciente.
- Intravenosa: Es la vía de elección en quirófanos, Reanimación y sala de readaptación al medio,
se ha utilizado en domicilio pero salvo cuando haya cuidadores capacitados, puede precisar enferme-
ría domiciliaria. Hay grupos de trabajo que han utilizado esta vía en domicilio sin problemas.
- Vía sublingual o transdérmica: Se utilizan sobre todo con el fentanilo, pero sus efectos indesea-
bles, han limitado mucho su uso
- Analgesia basada en bloqueos nerviosos periféricos continuos: Con una dosis aislada o con
una administración mediante un sistema de infusión continúo. Un metaanálisis ha demostrado la
eficacia de los catéteres periféricos sobre los opiáceos en cirugía de las extremidades. (7)
- Analgesia incisional: Se puede hacer una infiltración única al final de la cirugía y un catéter
con administración continúa. Pero está por determinar el anestésico local que utilizar, la duración
recomendable, cual es la concentración y el volumen adecuado. Se ha usado en cirugía de mama y
ortopédica principalmente. (8)
- Analgesia subcutánea: Es una técnica sencilla y bien tolerada, con la gran ventaja que en caso
de arrancamiento, es fácil de recolocar por cualquier enfermero o persona entrenada.
Se ha utilizado en cuidados paliativos, con buenos resultados y se puede utilizar con AINES,
opiáceos y fármacos coadyuvantes.
- Analgesia Rectal: Está limitada para su uso en niños, si la vía oral es dificultosa.
4. Procedimientos subsidiarios de analgesia continua domiciliaria

La tendencia actual es ampliar la gama de intervenciones que se realizan de manera ambulatoria,
cada vez se hacen intervenciones más agresivas en CMA. Se ha comprobado que el DAP es el factor
principal limitante del desarrollo de la CMA, por lo que se ha desarrollado técnicas analgésicas que
387
puedan ser administradas en el domicilio, normalmente con sistemas de infusión elastómericos, que
son portátiles, no necesitan electricidad y no tienen alarmas.
La lista de procedimientos susceptibles de este sistema son variables.(9)
Hombro Acromioplastia. Reparación del manguito de los rotadores.

Reparaciones-Suturas tendinosas. Cirugía abierta de hombro.
Movilización forzada en capsulitis
Mano/dedos Artroplastias. Osteotomias. Rizartrosis del pulgar. Osteosíntesis
Rodilla Ligamentoplastias
Pie Hallux valgus. Osteotomías. Resección. Artroplastia
Tórax-abdomen Cirugía de mama. Cirugía reparadora de la pared abdominal
Ano-rectal Cirugía proctológica
Las técnicas que se pueden utilizar son las siguientes:
4.1. Bloqueos anestésicos centrales.

Aunque no es por infusión continua, se han utilizado opiáceos por vía intradural para conseguir
una analgesia postoperatoria residual (10). También se está optimizando los bloqueos sensoriales ade-
cuados para utilizar la vía caudal en niños, por ejemplo en orquidopexias (11).
4.2. Analgesia continua postoperatoria por vía parenteral.

También se puede utilizar la vía intravenosa en domicilio y hay algunos grupos que han publi-
cado muy buenos resultados. Por esta vía se administran fármacos no opiáceos (paracetamol, AINEs),
con opiáceos débiles (tramadol), para conseguir una anestesia satisfactoria. (12)
En nuestro medio hemos utilizado infusiones continuas de estos mismos medicamentos por
vía subcutánea, asociado a bloqueo único del nervio tibial posterior, a nivel del tobillo, en cirugía del
hallux valgus con resultados excelentes.
4.3. Bloqueo Nervioso Periférico (BNP)

Los BNPs para cirugía ambulatoria, sobre todo ortopédica, puede ser usada como técnica anes-
tésica principal o más comúnmente como complemento anestésico a la anestesia general y bloqueos
centrales, como la intradural.
Se ha demostrado que los BNPs disminuyen el DAP, los requerimientos de opioides, las náuseas
y vómitos postoperatorios y posiblemente el tiempo de recuperación funcional.
Salinas y Joseph (13) estiman que la inyección simple de un anestésico local tiene las siguientes
ventajas:
• Analgesia efectiva durante 12-24 horas
• Disminución de costes: sin catéter, bombas de infusión ni anestésico local de la infusión
388
• Disminución del tiempo de colocación
• Puede realizarse por la mayoría de anestesiólogos
• No requiere 24 horas de disponibilidad (Servicio de dolor agudo o disponibilidad 24 horas
para el manejo de pacientes ambulatorios)
Pero las siguientes desventajas.
• Riesgo de dolor de rebote (“síndrome de la media noche”)
• Flexibilidad limitada
• Anestésicos locales de acción corta disminuyen la latencia pero limitan la duración de
la analgesia (6-8 horas)
• Analgésicos locales de acción larga tienen el inconveniente de que aumentan la laten-
cia, para que el bloqueo se instaure.
• Analgesia sensorial profunda y bloqueo motor puede no ser deseable para el adecuado
manejo postoperatorio
Los mismos autores confirman las ventajas y las desventajas del BNP mediante infusión conti-
nua.
• Analgesia más allá de 24 horas.
• Permite hacer de manera ambulatoria procedimientos que tradicionalmente requieren
hospitalización
• Aumenta la flexibilidad
• Podemos usar lidocaína o mepivacaína, anestésicos locales cortos, que tiene menos
periodo de latencia
• Podemos usar anestésicos locales más diluidos que facilitan la analgesia sin parálisis
motora
• Puede dar dosis de repetición de anestésicos locales cortos, si el procedimiento se alar-
ga
Pero también tiene sus desventajas.
• Requieren equipo especializado (catéteres, bombas de infusión y fármacos)
• Requiere más habilidad que la inyección simple
• Requiere servicio de dolor agudo y/o personas dedicadas 7 días a la semana 24 horas
El incremento los BNPs en CMA se ha dado porque se exige ampliar los procedimientos quirúr-
gicos susceptibles de hacerse de manera ambulatoria, para esto ha colaborado la cirugía ortopédica,
con la tendencia a una cirugía cada vez menos invasiva, pero también el desarrollo de la ultrasonogra-
fía, como guía de realización de BNPs.
Se ha demostrado que todos los BNPs deben realizados por triple monitorización, normalizan-
do la técnica de BNP. (14)
• Ultrasonidos, que evita entre otras cosas, la inyección intraneural de anestésico local
• Estimulación nerviosa no inyectando si la respuesta motora está presente con menos de 0.5
mA.
• Con presión a la inyección adecuada. Hay que hacer test de aspiración para asegurarse que
no hay inyección intravascular
Las ventajas de los BNPs ecoguiados son también resumidos por los mismos autores (13)
Aumenta la tasa de éxitos para bloqueos específicos como bloqueo del plexo braquial y bloqueo
poplíteo para cirugía de pie
• Aumenta la calidad del bloqueo
• Aumenta la tasa de éxitos de la colocación de los catéteres en nervios periféricos
• Disminuye el tiempo para realizar un bloqueo
• Disminuye las punciones con la aguja
389
• Disminuye las punciones vasculares

• Disminuye las necesidades de anestésico local
• Disminuye la incidencia de toxicidad sistémica con anestésico local
Bloqueos nerviosos específicos.

Cada vez se están estandarizando más las técnicas de BNP, sobre todo en extremidad superior.
La cirugía del hombro más frecuente son la artroscopia, la descompresión subacromial, la acro-
mioplastia y la reparación del manguito de rotadores. El bloqueo interescalénico mediante inyección
única se ha demostrado superior al bloqueo subacromial/intra-articular, en la que también se ha des-
crito condrotoxicidad. Hay dos alternativas al bloqueo interescalénico, que serían el supraescapular,
algo menos eficaz y el bloqueo supraclavicular.
El 15% de los pacientes que se intervienen del hombro les vuelve el dolor después del bloqueo
único, pero hay una tendencia a no utilizar catéteres en CMA, porque la cirugía del hombro que se
realiza es la menos agresiva y la analgesia mediante catéteres es más cara.
Estudios futuros son necesarios para determinar que procedimientos son susceptibles de infu-
sión continua. También está por determinar la concentración y flujo indicado en este tipo de pacien-
tes.(15)
En patología proximal de húmero se debería usar el interescalénico y en el distal de húmero y en
el codo, son susceptibles de utilizar las vías supraclavicular, infraclavicular y axilar.
En el antebrazo, muñeca y mano el más usado es el axilar, sin embargo el infraclavicular se ha
demostrado más efectivo y con menos efectos adversos. También es el más adecuado, si se requiere un
catéter para la realización de infusión continua postoperatoria. (16)
La anestesia regional intravenosa o bloqueo de Bier es más rápido de realizar, con menor coste,
pero tiene el inconveniente que precisa torniquete, que a veces es útil para la cirugía ortopédica. Pero
el problema principal es que analgesia residual es inexistente, con lo que los procedimientos quirúrgi-
cos tienen que ser tratados con analgesia convencional.
En la artroplastia de cadera el bloqueo el bloqueo plexo lumbar continuo es más eficaz que el
bloqueo femoral continuo o que la PCA, sin embargo tanto el bloqueo del plexo lumbar como el fe-
moral disminuía el consumo de opioide, disminuyendo por tanto los efectos indeseables de estos.(17)
En artroplastia de rodilla el bloqueo femoral continuo es eficaz (18), otros autores demuestran
que por los catéteres puestos con ecografía producen menos disconfort y menos complicaciones, tam-
bién en bloqueos de ciático poplíteo (19,20). También se demostró a nivel infraclavicular. (21)
En CMA son más utilizados bloqueos más periféricos como el bloqueo ciático poplíteo (22) y
del nervio tibial posterior, a nivel del tobillo (23), son técnicas eficaces, comparándola con analgesia
convencional, sin aumento de complicaciones.
Las últimas técnicas más novedosas, que se están utilizando, son los bloqueos paravertebrales en
cirugía de mama y bloqueo del músculo transverso en cirugía de hernia inguinal en niños.
En resumen, hemos intentado revisar tanto los fármacos, como los procedimientos para con-
seguir un adecuado tratamiento del DAP, ya que esta terapéutica condiciona la calidad de la atención
a los pacientes ambulatorios y los procesos quirúrgicos que susceptibles de realizar, sin necesidad de
ingreso hospitalario.
390
5. Bibliografia
1. López S et al. Recomendaciones sobre el manejo de dolor agudo postoperatorio en cirugía
mayor ambulatoria. Asecma. 2012
2. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual de estándares. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Informes, estudios e Investigación. 2008
3. Elia N, Lysakowski C, Tramer MR, Phil D. Does multimodal analgesia with acetami-
nophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective ciclooxygenase-2 inhibitors and
patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analy-
ses of randomized trials. Anesthesiology 2005; 103: 1296-04.
4. McDaid C, Maund E, Rice S, Wright K, Jenkins B, Woolacott N. Paracetamol and selecti-
ve and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for the reduction
of morphine-related side effects after major surgery: a systematic review. Health Technol
Assess 2010; 14(17): 1-153.
5. Mateos JL. Selective inhibitors of cyclooxygenase-2 (COX-2), celecoxib and parecoxib: a
systematic review. Drugs Today 2010; 46 (Sup A): 1-25.
6. Barbanoj Rodríguez MJ, Antonijoan Arbos RM, Rico Amaro S. Dexketoprofen trometadol:
clinical evidence supporting its role as painkiller. Expert Rev Neurother 2008; 8(11): 1625-
40.
7. Richman JM, Liu SS, Courpas G et al. Does continuous peripheral nerve block provide
superior pain control to opioids? A meta-analysis. Anesth Analg 2006; 102: 248-57.
8. Martin Ma, Ollé G, Pellejero JA, Torruella R, Yuste M, Pou N. Comparision of the postsur-
gical effectiviness of tibial (at internal malleolus level) and common peroneal nerve block
with infiltration of the surgical wound in outpatient surgery of the hallux Valgus. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2012;59:193-203
9. López Álvarez S, Zaballos García M, Bustos Molina F, Moliner Velázquez S, de Andrés Iba-
ñez J, Agreda Martínez G, et al. Guía práctica clínica sobre analgesia invasiva domiciliaria
en cirugía ambulatoria. Cir May Amb 2006; 11: 173-93.
10. De Santiago J, Santos-Iglesias J, Montes de Oca F, Jiménez A, Díaz P. Low dose 3 mg microg
fentanyl selective spinal anesthesia for gynecological outpatient laparoscopy. Anesth Analg
2009;109:1456-61
11. Hong JY, Han SW, Kim WO, Cho JS, Kil A. A comparison of high volume/low concen-
tration and low volume/high concentration ropivacaine in caudal analgesia for pediatric
orchiopexy. Anesth Analg 2009;109:1073-8
12. Rodríguez de la Torre R, Medina Madrid E, M. Dávila Arias ML, Pérez García A, Torres
López A, Cuéllar Obispo E. Analgesia invasiva domiciliaria en el manejo del dolor posto-
peratorio en cirugía mayor ambulatoria mediante bombas elastoméricas intravenosas. Rev
Soc Esp Dolor.2011; 18: 161-170
13. Salinas FV, Joseph RS. Peripheral nerve blocks for ambulatory surgery. Anesthesiology clin
2014; 32: 341-355.
14. Kwofie K, Shastri U, Vandepitte C. Standart approaches for upper extremity nerve blocks
with an enphasis on outpatien surgery. Curr Opin Anesthesiol 2013;26:501-508.
15. Lin E, Choi J, Hadzic A. Peripheral nerve blocks for outpatient surgery: evidence-based
indications. Curr Opin Anesthesiol 2013; 26:467-474
16. Mariano ER, Sandhu NS, Loland VJ et al. A randomized comparison of infraclavicular and
supraclavicular continuos peripheral nerve blocks for postoperative analgesia. Reg Anesth
Pain Med. 2011; 36:26-31
17. Marino J, Russo J, Kenny M et al. Continuos lumbar plexus block for postoperative control
391
after total hip arthroplasty. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2009;
91:29-37
18. Kadic L, Boonstra M, De Waal Malefijt M et al. Continuous femoral nerve block alter total
knee arthroplasty. Acta Anesthesiol Scand 2009; 53:914-920
19. Mariano E, Loland V, Sandhue S el al. Ultrasound guidance versus electrical stimulation
for femoral perineural catheter insertion. J Ultrasound Med 2009;28:1453-1460
20. Mariano E, Cheng G, Choy L et al. Electrical stimulation versus ultrasound guidance for
popliteal-sciatic perineural catheter insertion: A randomized controlled trial. Regional
Anesth Pain Med 2009;34: 480-485
21. Axley M, Horn JL. Indications and management of continuous infusion of local anesthetics
at home. Curr Opin Anesthesiol 2010;23: 650-655
22. Saporito A 1 , Sturini E , Borgeat A , Aguirre J. The effect of continuous popliteal sciatic
nerve block on unplanned postoperative visits and readmissions after foot surgery - a
randomised, controlled study comparing day-care and inpatient management. . Anesthesia
2014. 06 de junio. doi. 10.1111
23. Ferrer C, Puig R, Boada S, Recasens S, Rull M. Analgesia postoperatoria en la intervención
abierta de hallux valgus en CMA. Comparación entre analgesia oral y bloqueo perineural
continuo del nervio tibial posterior. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 220-225
392
Capítulo LXXI. Tratamiento del
Intravenosas.
D. Fernando Caba Barrientos.
De todas las vías posibles y habituales para el tratamiento del dolor agudo, la vía intravenosa es
la que ofrece una disponibilidad más inmediata y la posibilidad de alivio más rápido. Esta ventaja sigue
manteniendo esta forma de administración de analgésicos en un lugar destacado allí donde hace falta
un control eficaz y precoz del dolor moderado-intenso, como puede ser el postoperatorio inmediato.
El progreso tecnológico y la búsqueda de la mayor eficiencia y satisfacción de los pacientes están
propiciando cambios hacia unos procedimientos quirúrgicos menos agresivos y una recuperación
más precoz que permita acelerar el alta, como se puede ver en los procedimientos laparoscópicos y los
programas de fast-track. Estos cambios también han ocasionado un replanteamiento de la analgesia
postoperatoria dirigida en la misma dirección, de forma que si la tendencia es hacia un tratamiento
multimodal donde se tiende a evitar en lo posible los opioides y su potencial interferencia con un alta
precoz, igualmente se trataría de interrumpir la vía intravenosa y restablecer lo más rápidamente po-
sible la vía oral.
Si la vía intravenosa puede tener inconvenientes como la posibilidad de flebitis, bacteriemia,
mayor cuidado por parte de la enfermería, posibilidad de complicaciones más graves frente a errores
con la administración de fármacos, costes de los equipos de administración, etc., también es cierto
que sigue siendo de elección en el postoperatorio inmediato como rescate analgésico frente al dolor
moderado-grave que precisa ser controlado rápidamente y cuando no sea segura, o no esté disponible,
la vía oral.
Las recomendaciones actuales para el tratamiento del dolor postoperatorio (guía actualizada de
la ASA) son las de maximizar el uso de los NO opioides y minimizar el de los opioides. En un trata-
miento multimodal con analgesia pautada de AINEs/analgésicos no opioides de base, los opioides i.v.
quedarían como tratamientos de rescate para el postoperatorio inmediato aplicados por la enfermería,
especialmente en las URPAs, o por el propio paciente mediante sistemas PCA en las URPAs, y también
plantas de hospitalización, mientras sean necesarios.
La combinación de AINEs con analgésicos no opioides como el paracetamol ofrece ventajas
por su sinergismo, el cual también podría aplicarse a la combinación de estos agentes con los opioi-
des. La utilización i.v. de los agentes de este tipo con formulación i.v. como paracetamol, metamizol,
dexketoprofeno, ketorolaco, ibuprofeno (aprobado por la FDA en 2009), parecoxib, etc. en el propio
quirófano, antes o durante la cirugía, se ha convertido en una práctica extendida en los hospitales.
Con el mismo objetivo de facilitar el confort y la analgesia postoperatoria, minimizando el uso de
los opioides, se está proponiendo la utilización de la vía i.v. periopeatoria con otros agentes, como
la dexametasona, lidocaína, magnesio, ketamina, alfa agonistas, etc. No obstante, también habrán de
valorarse individualmente los inconvenientes que esta práctica pueda conllevar, especialmente en
pacientes frágiles y ancianos.
Aunque existan otras alternativas para el rescate analgésico del dolor severo en las URPAs, la
morfina continúa siendo un agente de primera elección para este propósito y acumula una amplia
experiencia. La utilización de un protocolo de titulación para la administración i.v. de opioides es
393
recomendable, por ser una práctica que permite obtener un rápido alivio del dolor adaptándose a las
necesidades de los pacientes de una forma bastante segura, limitando el riesgo de sobredosificación.
Además, parece el procedimiento ideal para controlar el dolor, cuando se va a continuar con una
analgesia de mantenimiento mediante PCA i.v. de morfina. Otras posibilidades para utilizar de forma
similar a la morfina serían la hidromorfona, oxicodona y fentanilo.
La morfina es el prototipo de opioide estándar más utilizado en el mundo para el tratamiento
del dolor agudo, con el que todos los demás son comparados. Con una potencia moderada, un lento
comienzo de acción debido a su carácter hidrofilico, y una duración de acción intermedia comparada
con otros opioides, la morfina tiene una vida media plasmática de 2 horas, si bien su efecto clínico
puede mantenerse el doble de tiempo. Es histaminoliberadora y metabolizadaen el hígado hacia los
compuestos morfina 3 y morfina 6 glucorónido, con actividad analgésica y excreción renal, cuyos
efectos sedantes pueden resultar potencialmente peligrosos en pacientes con fallo renal. Un mejor
perfil posiblemente podría atribuirse a la hidromorfona que es más potente, tiene un comienzo de
acción más rápido y, a diferencia de la morfina, no presenta metabolitos activos. La oxicodona es un
opioide de amplio uso que se ha demostrado útil para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio
y en algunos países con una amplia experiencia en su uso es el agente de elección. El fentanilo es otra
posibilidad, así como el sufentanilo, pero menos utilizados en el control del dolor postoperatorio por
vía intravenosa. La dolantina, a pesar de las recomendaciones a la limitación de su uso en base prin-
cipalmente a su potencial neurotoxicidad, se sigue utilizando en los hospitales españoles para trata-
miento del dolor agudo, pero suele ser afortunadamente de forma puntual y no como terapia pautada
de mantenimiento o en sistemas PCA.
Los sistemas PCA de administración intravenosa de opioides, especialmente morfina, se han
venido utilizando durante más de 40 años. Se relaciona su uso con mayor versatilidad y satisfacción de
los pacientes, pero junto a las potenciales ventajas también presenta ciertos inconvenientes derivados
de la naturaleza invasiva del procedimieno y las complicaciones de un manejo y programación com-
plejos. Existen pocos estudios además que analicen el coste-efectividad de estos tratamientos con otras
modalidades terapéuticas como las infusiones elastoméricas de analgésicos intravenosos, que por otra
parte son difíciles de realizar y están sujetos a múltiples y variables condiciones en cada situación en
particular.
Como conclusión cabría señalar que la vía intravenosa para el tratamiento del dolor agudo en
el postoperatorio sigue siendo necesaria para su control, pero en la medida en que se vayan introdu-
ciendo elementos que simplifiquen y disminuyan la agresividad de los procedimientos quirúrgicos se
tenderá a reducirla al menor tiempo posible y sustituirla por la vía oral para evitar las complicaciones
derivadas de su uso y facilitar el alta hospitalaria.
394
Bibliografia
1. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. An Updated
Report by de Americam Society of Anesthesiologists Task force on Acute Pain. Anesthesio-
logy 2012;116:248-73
2. Pogatzki-Zahn E, et al. Nonopioids analgesics for postoperative pain managemet. Curr
Opin Anesthesiol 2014;27(5):513-9
3. Smith HS, et al. Perioperative intravenous acetaminophen and NSAIDs. Pain Med
2011;12(6):961-81
4. Wong I, et al. Opioid-sparing effects of perioperative paracetamol and NSAIDs in children.
Paediatr Anaesth 2013;23(6)475-495
5. Argoff et al. Recent management advances in acute poatoperative pain. Pain Pract
2014;14(5):477-87
6. Waldron NH, et al. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and
side-effects: systematic review and meta-analysis. Br J anaesth 2013;110(2):191-200
7. McCarthy GC, et al. Impact of intravenous lidocaine infusión on postoperative analgesia
and recovery from surgery: a systematic review of randomized and controlled trials. Drugs
2010;18, 70(9):1149-63
8. Laskowski K, et al. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analge-
sia. Can J Anaesth 2011;58(10):911-23
9. Aubrum F, et al. Postoperative intravenous morphine titration. Br J Anaesth
2012;108(2):193-201
10. Gandhi K, et al. Acute pain management in the postanesthesia care unit. Anesthesiology
Clin 2012;30:e1-e15
11. Kokki H, et al. Oxicodone for treatment of postoperative pain. Expert Opin Pharmacother
2012;13(7):1045-58
12. Latta KS, et al. Meperidine: A critical review. Am J Ther 2002;9:53-68
13. Grass JA. Patient-Controlled Analgesia. Anesth Analg 2005;101:S44–61.
14. Hernádez García, et al. Análisis coste-efectividad de la PCA postoperatoria frente a la
infusión continua elastomérica de tramadol y metamizol. Rev Esp Anestesiol Reanim
2007;54:213-220
15. Palmer P, et al. Cost of opioid intravenous patient-controlled analgesia: results from a
hospital database analysis and literature assessment. ClinicoEconomics and Outcomes
Research 2014;6;311-18
395
Capítulo LXXII. Tratamiento del

Regionales Periféricas.
D. Francisco Aragón Poce
En el tratamiento del dolor crónico está bien establecido el uso de técnicas regionales periféricas,
en la práctica totalidad de las guías clínicas. En el dolor agudo inicialmente no había venido siendo así,
sino que se utilizaba casi exclusivamente las vías oral, intravenosa e intramuscular. Afortunadamente,
en la actualidad, ya no se discute de las bondades de esta alternativa terapéutica en cualquiera de sus
amplísimas modalidades.
Un aspecto fundamental a la hora de decidir la alternativa terapéutica a emplear para aliviar de-
terminado dolor a un paciente, es la individualización del tratamiento. Lo que para un paciente puede
ser lo mejor, no debe de ser igual para otro. Así habrán que tener en cuenta múltiples circunstancias,
como la edad, sexo, peso corporal, enfermedades concomitantes, localización y distribución del dolor,
características del dolor (intensidad, síntomas acompañantes, causas de lo exacerban o disminuyen…),
naturaleza etiológica del mismo, pronóstico de la patología, medidas terapéuticas acompañantes…
También es importante la información al paciente, e incluso a veces, también a sus familiares,
del procedimiento a realizar, de sus beneficios, riesgos y posibles complicaciones, obteniéndose en
consecuencia el consentimiento informado por escrito.
Los enfoques actuales en la terapia del dolor, abogan por la multimodalidad del tratamiento, de
manera que, el uso de las técnicas regionales periféricas no debe usarse de forma exclusiva. Al con-
trario, estas técnicas, se beneficiarían del uso concomitante del empleo de medicación oral o de otras
formas de administración. Ocurriría un sumatorio de esfuerzos para aliviar el dolor, precisándose así
menores dosis de fármacos, que si se emplearan de forma aislada, lo que a su vez conllevaría una me-
nor cantidad e intensidad de efectos secundarios.
Son muchas las indicaciones del empleo de estas técnicas en dolor agudo, pero son particular-
mente útil en casos de:
• Dolor postoperatorio
• Obstetricia
• Politraumatismo
• Quemados
• Lesiones vasculares
Las técnicas regionales periféricas que vamos a desarrollar, son básicamente de 3 tipos:
• Bloqueos nerviosos
• Punciones intrarticulares
• Infiltraciones intramusculares.
BLOQUEOS NERVIOSOS
Los bloqueos nerviosos son el conjunto de técnicas utilizadas para administrar fármacos con el
396
fin de suprimir la transmisión nociceptiva, mediante el bloqueo de la conducción y/o generación del
impulso nervioso, en cualquier lugar del sistema nervioso.
La localización de las raíces nerviosas inicialmente se hacía exclusivamente por conocimientos
anatómicos, y por parestesias. El desarrollo de la electroneuroestimulación supuso un gran avance
para el éxito de estas técnicas. La aplicación posterior de los conocimientos ecográficos, y el desarrollo
de aparatos cada vez más sofisticados, ha supuesto el desbordamiento de todas las previsiones.
Al tratarse de un dolor agudo, la realización de un bloqueo nervioso, deben tener las siguientes
características:
• Selectivo
• Reversible
• Temporal
Frente a otras terapias, esta modalidad terapéutica aporta una serie de ventajas:
1. Interrupción de los impulsos dolorosos, impidiendo su llegada a los centros del SNC.
2. El tratamiento se limita a una zona restringida del organismo
3. Se necesita poco material
4. Se utilizan dosis bajas de fármacos
5. Pocos efectos secundarios
6. Bloqueo del sistema autónomo
7. Ofrecen la posibilidad de realizar rehabilitación y fisioterapia
8. Se reduce la prevalencia de la cronificación del dolor
9. Potencia los efectos de los analgésicos sistémicos empleados
10. Posibilidad de obtener efectos beneficiosos adicionales, al añadir fármacos al anestésico
local, como la adrenalina, clonidina, agentes neurolíticos…
Hay una serie de contraindicaciones para realizar técnicas más o menos invasivas, que serán
prácticamente comunes a las punciones articulares, e infiltraciones nerviosas y musculares:
Infecciones o quemaduras en la piel adyacente
Fiebre o infecciones recientes
Alteraciones hematológicas (patológicas o farmacológicas)
Alergia a los medicamentos o utensilio a utilizar
Como cualquier técnica, que se realiza, el bloqueo nervioso no está exento de presentar com-
plicaciones, por lo que habrá que ser extremadamente cuidadosos a la hora de realizarlos, poniendo
especial atención a la asepsia, y a las indicaciones.
• Entre las posibles complicaciones que nos podemos encontrar, figuran:
• El enmascaramiento de signos clínicos de otras lesiones, como el síndrome compartimen-
tal
• Infección
• Lesiones o traumatismos por la aguja
• Toxicidad por absorción sistémica del fármaco.
Los bloqueos nerviosos se pueden realizar en la práctica totalidad del cuerpo, y así, y aunque
no es el objeto de esta ponencia el desarrollarlos, si habría que dejar constancia de que los tratados de
bloqueos nerviosos los suelen agrupan en base a la localización.
• Cabeza y cuello
• Tórax
• Abdomen y Periné
397
• MMSS
• MMII
PUNCIONES INTRARTICULARES
La artrocentesis, o punción articular es la perforación de un espacio de la articulación con una
aguja estéril con el objeto de:
Retirar líquidos para poder establecer un diagnóstico, y/o para el tratamiento de determinadas
afecciones, como el hemartros, o una sinovitis inflamatoria en la que se produce un exceso de líquido
sinovial, lo que conlleva dolor.
La extracción de líquido articular puede lograr disminuir la inflamación y el dolor, lográndose
una mayor capacidad de movimiento articular
Inyectar medicamentos en el espacio intrarticular, que en el caso de dolor agudo, suele ser un
anestésico local asociado a esteroides.
La punción de las grandes articulaciones, son técnicas que no requieren una gran preparación,
ni el apoyo de imágenes, con aparataje sofisticado, pero no es menos cierto que la aportación de la ra-
dioscología/radioscopia primero, y los ultrasonidos después, ha supuesto un perfeccionamiento y una
especificidad digna de mención en este tipo de técnicas.
Hay que considerar que la punción lumbar no está exenta de complicaciones, y así nos podemos
encontrar que después de realizar la técnica, puede aparecer infección o sangrado en la articulación, e
incluso una exacerbación del dolor.
Cualquier articulación del cuerpo es susceptible de punción, si bien lo más usual es que se reali-
ce sobre las grandes articulaciones, como rodillas, hombros…
INFILTRACIONES INTRAMUSCULARES
En las unidades de dolor crónico, el dolor miofascial se trata de forma característica con la pun-
ción del musculo afectado y la infiltración de un agente anestésico asociado a un esteroide. Aunque
algunos autores propugnan resultados similares con la punción seca, esto es, la simple punción del
músculo, sin infiltrar ningún tipo de medicación.
La toxina botulínica está aportando nuevas alternativas en muchos campos de la medicina. Su
infiltración intramuscular provoca la inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones
nerviosas periféricas, lográndose así un alivio importante en el dolor miofascial, y aunque no son
pocos los autores que lo reservan exclusivamente para el dolor crónico, no es menos cierto, que las re-
agudizaciones de este dolor crónico, si se benefician de forma considerable del empleo de esta técnica.
Otro gran avance en el tratamiento del dolor miofascial mediante el empleo de técnicas regiona-
les periféricas, ha sido el avance de la ecografía, que permite la identificación precisa de cada musculo
individual, permitiendo una gran precisión a la hora de realizar la infiltración, y minimizando los
posibles efectos secundarios que pudieran acontecer. En la bibliografía actual es fácil encontrar muy
buenos tratados y atlas de ultrasonografia musculoesqueletica
De este modo, aunque se puede infiltrar cualquier musculo, son clásicos los que asocian dolor
lumbosacro:
• Psoas
• Cuadrado Lumbar
• Piramidal
398
Capítulo LXXIII. Nutrición del
Paciente Crítico.
D. Luis Miguel Luengo Pérez.
IDENTIFICACIÓN DE CANDIDATOS A SOPORTE NUTRICIONAL.

Como ocurre con cualquier intervención sanitaria, el soporte nutricional debe ser indicado úni-
camente en los pacientes en los que el beneficio esperado supere al posible riesgo de complicaciones y
al resultado de no indicar soporte nutricional específico.
En general, se benefician de intervención nutricional siempre los pacientes con malnutrición
moderada o grave y, los pacientes con buen estado nutricional previo o malnutrición leve, siempre y
cuando el periodo en el que vayan a estar con una ingesta inferior al 60% de sus requerimientos nutri-
cionales sea inferior a 10 días o en dieta absoluta más de 7 días. 1
Por lo tanto, es imprescindible valorar el estado nutricional y prever la duración estimada del
ayuno en función de la intervención quirúrgica y su evolución en Reanimación. Para esto último, el
tipo de intervención quirúrgica realizada es clave para poder hacer una estimación.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.

Según las directrices de ESPEN 2 y SENPE, es imprescindible hacer un cribado universal de
malnutrición en los pacientes al ingreso hospitalario. Además, se debe realizar una valoración comple-
ta del estado nutricional de todos los pacientes sometidos a intervención quirúrgica que se encuentren
en las Unidades de Reanimación.
Se presentan a continuación dos métodos de valoración del estado nutricional.
1. Valoración Subjetiva Global (VSG). Indicada y validada para obtener un diagnóstico del esta-
do nutricional en pacientes oncológicos, quirúrgicos, en diálisis o en programa de trasplante de forma
sensible y específica y con poca variabilidad entre observadores entrenados. Clasifica a los pacientes
en tres grupos y nos valora si un paciente determinado presenta riesgo de sufrir complicaciones de-
rivadas de su inadecuado estado nutricional y si se beneficiaría de un tratamiento nutricional; por lo
tanto, nos sirve para tomar decisiones sobre el seguimiento del estado nutricional y su tratamiento.
Descrito inicialmente en 1987, existen varias versiones validadas que pueden emplearse en los pacien-
tes quirúrgicos. 3,4
2. Score nutricional de Chang. 5,6 Es el gold standard de valoración del estado nutricional pero
se trata de un método más laborioso que precisa conocer el peso del paciente, el pliegue cutáneo trici-
pital y la circunferencia muscular del brazo, además de los linfocitos y la albúmina, teniendo en cuenta
que estos parámetros pueden estar alterados por algunos tratamientos médicos y la propia interven-
ción quirúrgica, por lo que puede tener limitaciones en su interpretación.
Una vez determinados los parámetros, deben compararse con las medianas de la población sana
de referencia 7 y puntuarse cada uno de ellos según se desvíen más o menos de dicha mediana. Con
la puntuación final se clasifica al paciente en estado nutricional normal o malnutrición, si ésta es ca-
lórica, proteica o mixta y si es leve, moderada o grave, por lo que es un método mucho más preciso.
En la práctica diaria, la VSG realizada por personal entrenado es útil para discriminar los pa-
399
cientes que pueden beneficiarse de intervención nutricional, que es el objetivo, por lo que es el método
que empleamos.
ELECCIÓN DEL TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL.

Una vez que hemos llegado a la conclusión de que un paciente concreto puede beneficiarse de
intervención nutricional, en función de su estado nutricional y/o del tiempo previsto sin recibir sus
requerimientos nutricionales, debemos seleccionar qué tipo de soporte nutricional puede requerir el
paciente. Para ello, debemos tener en cuenta que siempre se debe seleccionar el tipo de soporte menos
complejo, al ser más fisiológico y conllevar menos riesgo de complicaciones y menor coste. (Figura 1)
Por lo tanto, sólo indicaremos nutrición enteral si no es posible cubrir los requerimientos nutri-
cionales con dieta +/- suplementos nutricionales y sólo indicaremos nutrición parenteral cuando no
es posible tener un acceso al tubo digestivo distal a la zona de la intervención o existe alguna contra-
indicación por íleo, fístula, hemorragia,…
Es fundamental que, en la valoración preanestésica se valora la posibilidad de que, en el acto
quirúrgico, se coloque una sonda nasogástrica o gastrostomía (si se prevé prolongada) para nutrición
si es posible (pacientes de cirugía máxilofacial), sonda nasogástrica de doble luz, con posibilidad de
nutrir en yeyuno y aspirar en estómago o yeyunostomía (cirugía digestiva alta). Siempre que sea fac-
tible, la nutrición enteral es de elección frente a la nutrición parenteral ya que tiene menos riesgo de
complicaciones, fundamentalmente sépticas.
CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES.

La forma más precisa de valorar los requerimientos nutricionales de un paciente en un momen-
to dado es la calorimetría indirecta, método que precisa al menos de 30-60 minutos por paciente y que
no está disponible en la mayoría de unidades.
Habitualmente, se utilizan fórmulas para el cálculo de los requerimientos nutricionales, que de-
bemos seleccionar con cuidado en función del caso, si bien todas ellas nos van a dar una aproximación
al valor real y pueden ser válidas, con algunas consideraciones.
En general, todas las fórmulas (Tabla I) nos dan una aproximación al gasto energético en reposo
del paciente y deben corregirse por la actividad física y el grado de estrés metabólico.
La fórmula de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la más simple y, por lo tanto, me-
nos precisa. En ella, se multiplica el peso del paciente por un factor que depende de la edad y se ajusta
con una constante.
Es muy utilizada la fórmula de Harris-Benedict, que se calculó a partir de calorimetrías indirec-
tas realizadas a voluntarios sanos, y tiende a sobreestimar el gasto energético en un 5-15%.
La fórmula recomendada actualmente por la American Dietetic Association para el cálculo del
gasto energético en reposo es la de Mifflin-St. Jeor, en la que se emplea el peso real, a diferencia de otras
en las que se debe ajustar el peso en caso de obesidad, si bien e smenos precisa en pacientes obesos.
Sin embargo, las fórmulas anteriores han sido criticadas por haber sido desarrolladas en perso-
nas sanas o pacientes no críticos, por lo que se han propuesto otras para el caso de pacientes críticos,
que tienen en cuenta su mayor estrés metabólico, como las de Penn State o Ireton Jones, siendo ésta
última la única de las referidas que tiene en cuenta si el paciente está en ventilación mecánica. 8
NUTRICIÓN ENTERAL EN CRÍTICOS: VÍA DE ACCESO, FÓRMULA,
400
PAUTA.
Al igual que para decidir el tipo de soporte nutricional, al decidir la vía de acceso en nutrición
enteral, debemos tener en cuenta que es más fisiológico aportar los nutrientes por vía oral que en el
estómago y en el estómago más que en yeyuno, al estar preparado aquél para acumular alimento, libe-
rarlo paulatinamente al intestino y mantener la barrera ácida. Por lo tanto éste debe ser el orden en el
que seleccionemos la vía de acceso de la nutrición enteral.
Así, en un paciente sometido a un cerclaje mandibular, puede ser adecuada una nutrición ente-
ral-oral; si es un paciente con otras intervenciones de otorrinolaringología o máxilofacial, podremos
seleccionar nutrición enteral en estómago y, para cirugías digestivas altas, puede ser necesario un
acceso en yeyuno.
En la Figura 2 se presenta un algoritmo para la toma de decisiones en nutrición artificial.
Respecto a la fórmula, la ESPEN recomienda utilizar inmunonutrientes con un grado de reco-
mendación A en pacientes intervenidos por neoplasias ORL y maxilofaciales y de tubo digestivo alto,
así como en politraumatizados. 1
La pauta de administración en los pacientes críticos es continua, comenzando con volúmenes
bajos y aumentando progresivamente hasta lograr el aporte calculado. Cuando el aporte de la nutrición
enteral es en estómago, deben medirse los residuos gástricos tras parar la perfusión de la nutrición
durante una hora. Si el residuo es superior a 100 ó 150 ml, según los textos, se debe parar la nutrición
y administrar o aumentar el aporte de procinéticos antes de reiniciarse a un flujo inferior al previo. Si
se repite, debe revisarse la fórmula y disminuir el porte de grasa y/o fibra soluble, ya que ambos tipos
de nutrientes favorecen la gastroparesia. Cuando la administración de la nutrición es en yeyuno, no
procede la determinación de residuos.
NUTRICIÓN PARENTERAL EN CRÍTICOS: ELECCIÓN DE LA FÓR-

MULA, INMUNONUTRIENTES.
Cuando un paciente precisa soporte nutricional y no es posible utilizar la vía enteral para ello,
indicamos la nutrición parenteral.
El volumen total de la nutrición debe calcularse teniendo en cuenta todas las infusiones de vo-
lumen que se administran con la medicación. Las necesidades totales de agua de un adulto habitual-
mente oscilan entre 30 y 40 ml/kg día, y empleamos este cálculo siempre y cuando no haya circuns-
tancias que nos hagan restringir (insuficiencia cardiaca) o aumentar el volumen (insuficiencia renal
prerrenal).
La fórmula de la nutrición la calculamos a partir de las necesidades calóricas obtenidas de la fór-
mula aplicada o de calorimetría indirecta, si se dispone de ella, y debemos repartir las calorías totales
calculadas entre proteínas, glucosa y lípidos. Las proteínas las obtenemos a partir del factor de estrés
aplicado en la fórmula, multiplicando el peso real o ajustado, según los casos, por el coeficiente del
grado de estrés. A continuación, repartimos las calorías no proteicas entre glucosa y lípidos, teniendo
en cuenta que, en nutrición parenteral, 1 gramo de lípidos dan 10 kcal y no 9. Habitualmente, se re-
parten de forma que el 60% se administra como glucosa y el 40% como lípidos, si bien, en situaciones
de insuficiencia respiratoria hipercápnica, puede aumentarse la proporción de lípidos.
El tipo de lípidos empleado es importante ya que no tienen únicamente la función de aportar
energía, sino que, al ser transformados en eicosanoides, pueden modular negativa a positivamente
la respuesta al estrés, el balance nitrogenado, efecto inmunosupresor/inmunomodulador, protección
frente al daño hepático y la agregación plaquetaria, entre otras funciones. Por ello, los lípidos emplea-
401
dos en nutrición han ido evolucionando hacia mezclas cada vez más favorables en la recuperación
del organismo ante una agresión, como es la cirugía. Desde los ácidos grasos (AG) poliinsaturados
de cadena larga (LCT) omega 6 iniciales, se evolucionó a mezclas de éstos con triglicéridos de cadena
media (MCT), mezclas con oleico (omega 9), lípidos estructurados, que contienen mezclas de MCT y
LCT dentro de la misma molécula de triglicérido y, finalmente, mezclas de LCT, MCT, oleico y omega
3, conocidos como SMOF (Soy, MCT, Olive oil, Fish oil). 9 Debemos seleccionar el lípido más favora-
ble en función de la disponibilidad en nuestro centro.
Otra decisión que debemos tomar es si añadir otros inmunonutrientes, además de omega-3, en
la nutrición parenteral, como glutamina y taurina.
La glutamina es el aminoácido más abundante en sangre, el más abundante intracelular y cons-
tituye el 61% de los aminoácidos del músculo esquelético, que actúa como el principal tejido donante
de la misma, y transporta, junto con la alanina, más de la mitad del nitrógeno circulante en los ami-
noácidos.
La glutamina es un aminoácido que clásicamente se ha considerado como no esencial ya que
en condiciones fisiológicas se sintetiza en cantidades suficientes para cubrir las necesidades del orga-
nismo. Sin embargo, actualmente se considera como condicionalmente esencial dado que, en condi-
ciones de estrés metabólico, la demanda del mismo aumenta y el organismo no puede sintetizarlo en
cantidades suficientes para satisfacer esta demanda.
Las acciones de la glutamina en el organismo son muy diversas y podemos clasificarles en tres
grupos (Tabla II).
La taurina es un b-aminoácido, cuya estructura química contiene un grupo sulfónico en lugar
del grupo carboxilo, se sintetiza en el organismo a partir de la cisteína y su ubicación es principal-
mente intracelular. Su síntesis tiene lugar fundamentalmente en hígado y cerebro, en un proceso que
requiere vitamina B6. Aunque puede sintetizarse en otros tejidos y a partir de otros sustratos como la
N-acetilcisteina, el glutation o la metionina, la capacidad biosintética endógena es limitada. Por tanto,
se requiere un aporte exógeno a partir de la dieta, siendo la dosis diaria recomendada de taurina de
200 mg/día en adultos.10 A pesar de ser un aminoácido no proteico, está implicada en diversas fun-
ciones (Tabla III).
Los inmunonutrientes pueden ser de gran interés en determinadas circunstancias. Se repasan a
continuación los beneficios de ellos en pacientes quirúrgicos y críticos.
Pacientes quirúrgicos. 11
Se han realizado varios ensayos clínicos comparativos en pacientes quirúrgicos para evaluar el
efecto de las emulsiones lipídicas con o sin aporte de omega-3. Varios estudios demostraron que las
emulsiones lipídicas enriquecidas en w3 pueden reducir la estancia hospitalaria, las complicaciones
infecciosas y SIRS en pacientes post-quirúrgicos, especialmente de tipo oncológico.12 La mejora del
estado inmunológico y de la función hepática también se ha evidenciado en un ensayo clínico compa-
rativo respecto a una mezcla con MCT.13
La afectación hepática relacionada con la NP es un problema importante en los pacientes que
requieren NP durante un tiempo prolongado, inclusive los pacientes quirúrgicos. La administración
de bajas concentraciones de taurina se ha asociado a cambios en la composición de la bilis y en la
histología hepática.14 Se ha demostrado el papel hepatoprotector de la taurina en pacientes en los
que aparecieron signos de colestasis tras NP, reduciéndose significativamente los marcadores de daño
hepático (ALT, AST y GGT).15
La administración de glutamina en la nutrición parenteral en pacientes sometidos a cirugía
abdominal ha demostrado que mejora el balance nitrogenado de estos pacientes comparado con pa-
cientes similares a los que se administra nutrición parenteral no suplementada con glutamina. 16
402
En un metaanálisis publicado en 2006 por Zheng y colaboradores se muestra, de manera estadís-
ticamente significativa, cómo los pacientes a los que se administró glutamina en la nutrición parente-
ral acumulaban una media de 8.35 gramos más de nitrógeno (52 gramos de proteínas) mayor que los
controles correspondientes.17
Por otra parte, la suplementación de glutamina en la nutrición parenteral de estos pacientes
mejora la respuesta inmune, habiéndose realizado estudios en los que se demuestra que se reducen los
niveles de proteína C reactiva y mejora la respuesta inflamatoria postoperatoria.
Como consecuencia de lo anterior, también se ha demostrado en el metaanálisis antes referido
que disminuye la incidencia de infecciones en un 76% y esto puede estar relacionado con otro de los
resultados demostrados en el mismo metaanálisis, consistente en reducir la estancia hospitalaria en
3.55 días, siendo consistente este dato con los 3.25 días de reducción en otro metaanálisis publicado
en 2004 por Jiang y colaboradores.18
B) Pacientes críticos.
En pacientes críticos la evidencia de los beneficios clínicos del aporte de omega3 no es consis-
tente. Según una revisión sistemática realizada en 2011, incluyendo estudios con aporte de w3 tanto
por vía parenteral como por vía enteral, sólo se han obtenido beneficios significativos en el aporte
por vía enteral.12 Una revisión posterior desveló resultados similares, pero la poca consistencia de
los estudios impide tomar conclusiones respecto a los beneficios clínicos, salvo en la reducción de la
estancia hospitalaria.19
Sin embargo, un estudio que analizaba varios parámetros analíticos sobre inflamación y lesión
hepática, demostró una reducción significativa de marcadores como IL-1, IL-6, IL-8, IFNg y TNFa, y
un descenso no significativo de los marcadores hepáticos y de la tasa de infecciones.20
El papel de la taurina en pacientes críticos y traumáticos se ha estudiado por su importancia en
la defensa contra infecciones, sepsis y la prevención de colestasis. En este tipo de pacientes se produce
un descenso en los niveles de taurina plasmática que mejoran significativamente con la suplemen-
tación. Considerar un aporte suplementario está justificado, ya que la disponibilidad de taurina en
plasma está funcionalmente relacionada con una mayor capacidad de defensa de las células efectoras,
se reduce la susceptibilidad al daño tisular y a la disfunción hepática y pulmonar provocadas por los
mediadores inflamatorios.21
La suplementación de la nutrición parenteral de pacientes críticos con glutamina, frente a la no
suplementación, ha demostrado que mejora la resistencia a la insulina, disminuyendo la hipergluce-
mia y haciendo que los pacientes precisen menos insulina para su control metabólico.
Así mismo, los pacientes críticos suplementados con glutamina parenteral presentan un 24%
menos incidencia de infecciones en general y de neumonías en particular, que observamos de forma
tan frecuente en nuestros hospitales asociadas a la ventilación mecánica. 16
Por último, pero de gran importancia, se ha demostrado una disminución de mortalidad 11 un
33% o un 29%, tal y como se muestra en un metaanálisis publicado por Wischmeyer 22 en 2008 y las
Canadian Guidelines de 2009, respectivamente.
Por lo tanto, la utilización de fórmulas de lípidos con ácidos grasos omega-3 y la suplementación
con glutamina +/- taurina, puede ser de utilidad en pacientes críticos quirúrgicos.
CONCLUSIONES.
La toma de decisiones en el soporte nutricional de los pacientes críticos comienza seleccionando
a los pacientes que se pueden beneficiar del mismo, calculando a continuación cuáles son sus necesi-
dades nutricionales y seleccionando el tipo de soporte nutricional, siempre el más fisiológico posible.
403
Deberemos seleccionar la fórmula de nutrición artificial teniendo en cuenta que los pacientes
críticos quirúrgicos pueden beneficiarse del empleo de determinados inmunonutrientes en algunas
circunstancias.
No quiero terminar sin recordar que en la valoración preanestésica debe iniciarse el proceso de
decisión del soporte nutricional postoperatorio, solicitándose un acceso enteral en el acto quirúrgico
si se prevé necesario y, además, realizando soporte nutricional preoperatorio en los pacientes que acu-
dan a la valoración ya malnutridos, ya que se mejoran los resultados de la cirugía, se disminuyen las
estancias y las complicaciones postoperatorias.
BIBLIOGRAFÍA
1. Weimann A, Braga M, Harsanyi N, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery
including organ transplantation. Clin Nutr 2006; 25: 224-244.
2. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Scree-
ning 2002. Clin Nutr 2003; 22 (4): 415-421.
3. Destky AS, McLaughlin RJ, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritio-
nal status? JPEN 1987; 11: 8-13.
4. Persson C, Sjoden OP, Glimelius B. The Swedish version of the patient-generated subjective
global assessment of nutritional status: gastrointestinal vs. urological cancers. Clin Nutr 1999;
18: 71-77.
5. Chang RWS. Nutritional assessment using a microcomputer. Programme design. Clin Nutr
1984; 3: 67-73.
6. Chang RWS, Richardson R. Nutritional assessment using a microcomputer. 2. Programme
evaluation. Clin Nutr 1984; 3: 75-82.
7. Alastrúe A, Sitges E, Jaurrieta M, Sitges A. Valoración de los parámetros antropométricos en
nuestra población. Med Clin (Barc) 1982; 78: 407-415.
8. García de Lorenzo A, Álvarez J, Calvo MV. Requerimientos nutricionales en situaciones
patológicas. En: Gil A., editor. Tratado de Nutrición. Volumen 4. 75-93. Editorial Médica Pana-
mericana. Madrid, 2010.
9. Espejo Gutiérrez de Tena E, Luengo Pérez LM. Farmaconutrientes en nutrición parenteral.
Nutriinfo 2010; 11.
10. Lourenço R, Camilo ME. Taurine: a conditionally essential amino acid in humans? An
overview in health and disease. Nutr Hosp. 2002 Nov-Dec;17(6):262-70.
11. Lu CY, Shih YL, Sun LC, et al. The inflammatory modulation effect of glutamine-enriched
total parenteral nutrition in postoperative gastrointestinal cancer patients. Ann Surg 2011; 77
(1): 59-64.
12. Van der Meij BS, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Langius JA, Brouwer IA, van
Leeuwen PA. n-3 PUFAs in cancer, surgery, and critical care: a systematic review on clinical
effects, incorporation, and washout of oral or enteral compared with parenteral supplementa-
tion. Am J Clin Nutr 2011 Nov; 94 (5):1248-65.
13. Wang J, Yu JC, Kang WM, Ma ZQ. Superiority of a fish oil-enriched emulsion to me-
dium-chain triacylglycerols/long-chain triacylglycerols in gastrointestinal surgery patients: a
randomized clinical trial. Nutrition 2012 Jun;28(6):623-9.
14. Moreno JM. Complicaciones hepáticas asociadas al uso de nutrición parenteral. Nutr Hosp
2008;23(Supl. 2):25-33.
15. González-Contreras J, Villalobos Gámez JL, Gómez-Sánchez AI, García-Almeida JM,
Enguix Armanda A, Rius Díaz F, Lucena González MI. Cholestasis induced by total parenteral
nutrition: effects of the addition of Taurine (Tauramin®) on hepatic function parameters; possi-
404
ble synergistic action of structured lipids (SMOFlipid®). Nutr Hosp 2012; 27 (6): 1900-7.
16. Piper SN, Schade I, Beschmann RB, Maleck WH, Boldt J and Rohm KD. Hepatocellular
integrity after parenteral nutrition: comparison of a fish-oil-containing lipid emulsion with an
olive-soybean oil-based lipid emulsion Eur J Anaesthesiol 2009 Dec; 26(12): 1076-82.
17. Zheng Y-M, Li F, Zhang M-M, Wu X-T. Glutamine dipeptide for parenteral nutrition in
abdominal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastroenterol
2006; 12 (46): 7537-7541.
18. Jiang Z-M, Jiang H, Fürst P. The impact of glutamine dipeptides on outcome of surgical
patients: systematic review of randdomized controlled trials from Europe and Asia. Clin Nutr
Suppl 2004; 1: 17-23.
19. Palmer AJ, Ho CK, Ajibola O, Avenell A.The role of ω-3 fatty acid supplemented parente-
ral nutrition in critical illness in adults: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med
2013 Jan;41(1):307-16.
20. Han YY, Lai SL, Ko WJ, Chou CH, Lai HS. Effects of fish oil on inflammatory modulation
in surgical intensive care unit patients. Nutr Clin Pract. 2012 Feb;27(1):91-8.
21. Chiarla C, Giovannini I, Siegel JH, Boldrini G, Castagneto M. The relationship between
plasma taurine and other amino acid levels in human sepsis. J Nutr 2000 Sep;130(9):2222-7.
22. Wischmeyer PE. Glutamine: role in critical illness and ongoing trials. Curr Opin Gastroen-
terol 2008; 24 (2): 190-197.
+ COMPLICACIONES, COSTE -
NPT
-
Nutrición
FISIOLÓGICO
Enteral
Alimentación
adaptada / suplementos
Alimentación modificada
Alimentación tradicional
+
Figura 1. Tipos de soporte nutricional.
405
Tabla I. Fórmulas predictivas del gasto energético en reposo.
ECUACIÓN VARONES MUJERES

OMS 18-30 años 15.3 x P + 679 14.7 x P + 496
OMS 30-60 años 11.6 x P + 879 8.7 x P + 829
OMS > 60 años 13.5 x P + 487 10.5 x P + 596
Harris-Benedict 66.5+(13.74xP)+(5.03xA)-(6.75xE) 665.1+(9.56xP)+(1.85xA)-(4.68xE)
Mifflin-St. Joer 5 + 10 x P + 6.25 x A – 5 x E -161 + 10 x P + 6.25 x A – 5 x E
Penn State H-B x 0.85 + Ve x 33 + Tm x 175 - 6.433
Ireton Jones RE 629 – 11 x E + 25 x P – 609 x O
Ireton-Jones VM 1784 – 11 x E + 5 x P + 244 x S + 239 x T + 804 x Q
P: peso en kg; A: altura en cm; E: edad en años; H-B: gasto energético de la ecuación de Harris-Benedict; Ve: ventilación (l/min); Tm:
temperatura corporal máxima en las 24 horas previas; RE: respiración espontánea; VM: ventilación mecánica; O: obesidad (presente:1;
ausente:0); Sexo (varón:1; mujer:0); T: traumatismo (presente:1; ausente:0); Q: quemado (sí:1; no:0)
Figura 2. Toma de decisiones para el soporte nutricional.
Problemas mecánicos o neurológicos para la ingesta

Malnutrición proteica y/o calórica NO No indicación
Requerimientos especiales de energía y/o nutrientes de NA
SÍ SÍ
NO
Intestino funcionante suficiente TERMINAL
SÍ NO
N Enteral NPT o mixta
Patología ORL o esofágica que NO

impida deglución N Enteral-oral / Suplementos
SÍ
Riesgo de aspiración
Gastroparesia
NO SNG
NO >6 semanas
Fístulas esofágogástricas Gastrostomía
Pancreatitis SÍ
Vómitos por RT o QT
SÍ NO SNY
>6 semanas SÍ
Yeyunostomía
NA: nutrición artificial; NPT: nutrición parenteral total; RT: radioterapia; QT: quimioterapia; SNG: sonda nasogástrica; SNY: sonda nas-
oyeyunal
Tabla II. Funciones biológicas de la glutamina.
406
Funciones biológicas de la glutamina
Metabólicas Síntesis proteica
Eliminación del amonio tisular
Contribución al equilibrio ácido-base
Síntesis de otras sustancias
Estimulación de síntesis de lípidos, glucógeno y de proteínas
musculares
Estimulación de gluconeogénesis
Estimulación de la expresión de genes implicados en el
metabolismo
Proliferación, diferenciación y supervivencia celular
Modulación de la respuesta inflamatoria
Tabla III. Funciones biológicas de la taurina.
Funciones biológicas de la taurina

Formación de ácidos biliares conjugados
Excreción de colesterol
Osmorregulación y regulación del volumen celular
Transporte iónico (Na+, Cl- e intercambio Na+-Ca2+)
Estabilización de membranas
Inhibición de la fosforilación de proteínas
Desarrollo y mantenimiento de la función retiniana
Acción defensiva de los neutrófilos (Síntesis de N-clorotaurina)
Antioxidante. Eliminación de compuestos carbonilo reactivos
Homeostasis de la glucosa
Desarrollo neuronal del feto y del recién nacido
407
Capítulo LXXIV. Reanimación y

Terapia Intensiva
Dña. Isabel Gragera Collado
EN los últimos años los anestesiólogos somos protagonistas no solo en el area quirúrgica sino en
las unidades posquirúrgicas adquiriendo alta especializacion en este campo, por lo que la especialidad
se amplia a la medicina perioperatoria en toda su extension,
Por ello es muy interesante realizar esta mesa de actualizacion.
Es para mi un honor compartir esta mesa con especialistas tan brillantes en este campo.
En el último año ha vuelto ha surgir la polémica del uso de los coloides desde la publicacion por
parte de los intensivistas del aumento de mortalidad en los pacientes septicos y a raiz de las recomen-
daciones de las autoridades sanitarias.
El dr yanes (hospital virgen del rocío. Sevilla) nos hará una puesta al día
Almidones vs gelatinas.
En el campo de la nutrición el dr.Luengo especialista en endocrino (hospital infanta cristina.
Badajoz)
Dará unos guias de este apasionante tema, un gran olvidado para la mayor parte de los aneste-
siólogos.
Nutrición del paciente crítico

A medida que aumenta la complejidad de los pacientes y los procedimientos quirúrgicos la posi-
bilidad de aumentar las infecciones es mayor, en las unidades posquirúrgicas son un verdadero campo
de batalla, por lo que es muy importante estar al día en la politica de los antibióticos dadas las altas ta-
sas de resistencias que aparecen en nuestros hospitales, debido en parte al mal uso de los antibioticos.
Será el dr.Moguel (h.U. Puerta del mar. Cadiz) encargado de la actualizacion en este campo.
Antibioterapia en el paciente crítico.

Y por último una puesta al día de los sistemas de monitorizacion no invasiva por parte del
dr.Redondo. (H.G.U.Ciudad. Real.)
Sistemas de monitorización no invasiva.

Dando las gracias al comité organizador .Espero que aprendamos un poquito más cada día
408
Capítulo LXXV. Sistemas de
Monitorización Hemodinámica en
el Paciente Crítico Postquirúrgico.
D. Fco. Javier Redondo Calvo.
No es hasta el año 1628 cuando por primera vez se describe la circulación sanguínea por Harvey,
y no es hasta el año 1733 cuando por primera vez Stephen Hales es capaz de monitorizarla, y lo hace
canalizando la yugular de un caballo y colocando un tubo en su interior. Observa que una columna de
sangre en su interior de aproximadamente dos metros y además puede ver como esta columna oscila
con en el tiempo.
Según el Diccionario de la Real Academia Española entendemos por MONITORIZAR: observar
mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos o de otra naturaleza para
detector posibles anomalías.
Tenemos que tener en cuenta que los datos no hay que considerarlos aisladamente y que los
aparatos también pueden fallar.
Dentro de la monitorización hemodinámica podemos atender tanto a la función cardiaca como
a la función circulatoria mediante el análisis del electrocardiograma, la presión arterial, la presión ve-
nosa central, el gasto cardiaco, la pletismografía, el propio pulso del paciente o el relleno capilar.
Podemos monitorizar la presión arterial de manera no invasiva (radial >80 mmHg, carotideo >
60 mmHg, femoral > 70 mmHg) o invasiva mediante la canalización de catéter (presión intravascular
continua y en tiempo real, obtención de muestras para analíticas). Los principios físicos y fisiológicos
se basan en introducir un catéter a nivel de una arterial, las ondas de choque se trasmiten a través del
catéter mediante un sistema de conducción hasta el dispositivo que tenemos colocado a la altura de la
aurícula del corazón. Este último trasformará estas ondas en un conjunto de unos y ceros que el mo-
nitor interpretará para darnos una presión sistólica, diastólica y media.
Hay que tener en cuenta que la presión arterial sistólica es variable según la localización donde
la tomemos (aortica, radial, femoral, etc) y por lo tanto tendremos que atender a la presión arterial
media, que sería la misma independientemente de donde la tomemos PAM= PAD + 1/3 (PAS-PAD).
Si colocamos el dispositivo que trasforma las ondas de choque en números por arriba o por debajo de
la aurícula podremos encontrarlos con falsas hipertensiones o hipotensiones. A priori el análisis de
la onda de pulso que dibuja la arteria en el monitor puede ser importante fuente de información, así
la pendiente inicial de la curva nos puede hablar de la contractilidad cardiaca, la altura de la muesca
de la segunda parte de la curva nos podría informar del estado de volemia del paciente y la pendiente
de la curva de la última parte de la curva de las resistencias vasculares (ver gráfica 3). Si el paciente se
encuentra en ventilación mecánica podríamos ver la posible respuesta a volumen analizando la varia-
409
ción que se produce en la curva entre inspiración y espiración, es decir podemos ver la influencia de
un aumento de presión intratorácica en el volumen sistólico del corazón.
En el circuito cardiovascular podemos encontrar diferentes componentes funcionales: arterias,
arteriolas, capilares, compartimento venoso periférico, compartimento venoso central (venas cavas
intratorácicas y aurículas) y ventrículos. Se trata de un sistema hidráulico cerrado, en el que cada parte
juega un papel diferente en el funcionamiento global del sistema, debido principalmente a las diferen-
cias inherentes de cada sistema en relación al volumen anatómico, resistencia al flujo, distensibilidad,
etc. Así por ejemplo encontramos un distensibilidad ventricular diastólica alta de 24 ml/mmHg lo que
indica la sensibilidad exquisita del ventrículo al volumen diastólico final y por ende al gasto cardiaco,
según los los cambios en la presión de llenado cardiaco (es decir, la presión venosa central). Podemos
decir, por tanto, que en la mayoría de las situaciones fisiológicas y patológicas, la presión de llenado
cardiaco será un factor crucial que determinará el funcionamiento óptimo del sistema cardiovascular.
Si parasemos el corazón en diástole sin flujo en el circuito, tendríamos cierta cantidad de sangre
sólo para llenar el espacio anatómico sin estirar cualquiera de sus paredes o el desarrollo de cualquier
presión interna, esta cantidad equivaldría a 3,5 litros aproximadamente, pero sabemos que el circuito
sistémica contiene normalmente 4,5 litros de sangre y por lo tanto está un poco distendido, esto ten-
dría una repercusión sobre la presión interna de aproximadamente 7 mmHg ( es decir, 1000 mL/140
ml/mmHg), es lo que conocemos como la presión media circulatoria de llenado y correspondería a la
presión real que existiría en todo el sistema en ausencia de flujo. Los dos compartimentos con mayor
compliance (ml/mmHg) son el ventrículo en diástole y el compartimento venoso periférico.
La presión venosa central podría ser un indicador del estado circulatorio, ya que el sistema
cardiovascular debe ajustar su funcionamiento para satisfacer las demandas metabólicas del orga-
nismo. Como hemos comentado anteriormente, el sistema cardiovascular es un sistema hidráulico
cerrado y los ajustes en cualquier parte del sistema tendrán sus efectos sobre la presión, el flujo y el
volumen en todo el circuito. Por tanto, tendremos que determinar los factores que influyen y deter-
minan la presión en el compartimiento venoso central. Este último lo componen el volumen que con-
tiene la aurícula derecha y las venas grandes del tórax. La sangre saldrá del compartimiento venoso
central cuando entra en el ventrículo derecho a una velocidad que es igual a la del gasto cardiaco. En
contraposición el retorno venoso corresponderá a la velocidad a la cual la sangre vuelve al tórax desde
los lechos vasculares periféricos, y por tanto, depende de la velocidad a la cual la sangre entra en el
compartimento venoso central.
En cualquier situación estable, el retorno venoso debería ser igual al gasto cardiaco o la san-
gre se acumularía gradualmente en el compartimento venoso central o periférico. Sin embargo esta
situación ideal no siempre la encontramos, así siempre que existan diferencias, el volumen del com-
partimento venoso central debe estar cambiando. Debido a que el compartimento venoso central está
rodeado por tejidos elásticos, cualquier cambio en el volumen venoso central producirá un cambio
proporcional en la presión venosa central.
Podemos decir que la presión venosa central (es decir, la presión de llenado cardiaco) tendrá
una importante influencia positiva sobre el gasto cardiaco (LEY DE FRANK-STARLING), y negativa
sobre el retorno venoso. De esta manera el sistema tenderá a conseguir valores de presión venosa cen-
tral para conseguir que el gasto cardiaco sea igual al retorno venoso. Básicamente el retorno venoso es
el flujo de sangre desde el compartimento venoso periférico al compartimiento venoso central a través
de vasos convergentes. La presión de funcionamiento normal en el compartimento venoso periférico
es usualmente cercana a la presión media de llenado. Así en ambas influirán los mismos factores. La
tasa de flujo de sangre entre el compartimiento venoso periférico y el central se rige por la ecuación
de flujo básica (=P/R), donde P es la caída de presión entre los dos compartimentos y R es la resisten-
cia pequeña asociada a las venas periféricas. Así si la presión venosa periférica se supone que es de 7
mmHg, no habrá retorno venoso cuando la presión venosa central (PVC) sea también de 7 mmHg. Si
410
la presión venosa periférica se mantiene en 7 mmHg y cae la PVC se producirá retorno venoso. Esta
relación se puede resumir en la curva de función venosa .Si la PVC alcanza valores muy bajos y cae por
debajo de la presión intratorácica, las venas del tórax se pueden colapsar y tienden a limitar el retorno
venoso.
Curva de función venosa
La curva de función venosa puede desplazarse hacia la derecha o la izquierda según incremen-
temos el volumen sanguíneo o el tono venoso (derecha) o disminuyamos el volumen sanguíneo oy/o
el tono venoso (sangrado, disminución de vasoconstricción simpática de las venas periféricas).
La presión venosa central, por tanto, puede afectar tanto al gasto cardiaco como al retorno
venoso. Así podremos hacer interaccionar el gasto cardiaco y el retorno venoso a través de la presión
venosa central.
Interacción entre el gasto cardiaco y el retorno venoso con la PVC
Puede verse que el gasto cardiaco y el retorno venoso son iguales (5 litros/min) solo cuando la
PVC es de 2 mmHg. Si la PVC disminuye a 0 mmHg por cualquier razón, el gasto cardíaco caería a 2
l/min y el retorno venoso aumentaría a 7 l/min. Con este retorno venoso y GC, el volumen del com-
partimiento venoso central obligatoriamente aumentaría y esto produciría un aumento creciente en
el compartimento venoso central. De esta manera la PVC volvería al nivel original (2 mmHg) en un
tiempo muy corto. Por otra parte, si la PVC aumenta de 2 a 4 mmHg por cualquier razón, el retorno
venoso disminuiría a 3 l/min y el GC aumentaría a 7 l/min. Esto se traduciría en una caída del volu-
411
men del compartimento venoso central y la PVC caería rápidamente a su nivel original. El sistema
cardiovascular es capaz de ajustarse automáticamente para intentar operar siempre en el punto donde
las curvas de función cardíaca y venosa se cruzan.
Para mantener una correcta función homeostática el organismo, el sistema cardiovascular tie-
ne que ser capaz de modificar su GC, y este además de depender de la presión de llenado también
depende del tono simpático existente. Así, en un momento determinado las influencias existentes en
el corazón dictan numerosas curvas de función cardiaca, por tanto las influencias sobre el corazón
y la vascularización periférica determinaran diferentes puntos de cruce para que el GC (y el retorno
venoso) y la PVC estén en un estado estacionario. En el sistema cardiovascular intacto, el GA puede
elevarse sólo cuando el punto de intersección de las curvas de la función cardiaca y venosa se eleven.
Hemos visto como el GC depende del volumen de retorno venoso, y podemos decir que el
volumen no siempre se corresponde con una determinada presión. Tanto es así que la presión puede
estar influenciada por muchos factores y no siempre darnos idea del volumen de retorno venoso: tono
simpático, vasodilatación arterial, PEEP, la propia ventilación mecánica, maniobras de valsalva, utili-
zación de retractores abdominales, contracción de músculos abdominales, etc.
Nuestro objetivo a la hora de realizar monitorización de la volemia será la OPTIMIZACIÓN
del GC. Nos podemos preguntar cómo podemos optimizar este GC para dar una correcta fluidoterapia
perioperatoria. Lo podremos hacer atendiendo a la precarga y la contractilidad (Ley de Frank-Star-
ling) y también teniendo en cuenta la postcarga y el cronotroismo.
Luego si queremos optimizar el GC y hacer un correcto manejo de fluidos tendremos que ser
capaces de medir y conocer la precarga, sabiendo que un incremento de la misma lleva un incremento
del gasto cardiaco, dentro de unos límites (Ley de Frank-Starling). La medida de este GC no ofrece
información sobre el punto en el que se encuentra el paciente dentro de la citada curva. Todo ello nos
lleva a que para una correcta optimización del GC es INDISPENSABLE una medida válida de la pre-
carga.
Se ha demostrado en varios estudios que tanto la PVC como la presión capilar pulmonar no
son muy buenos indicadores de precarga y no se correlacionan correctamente con el volumen sistó-
lico, ya que se trata de valores de “presión” y no nos hablan de volumen. Tanto es así que el catéter de
arteria pulmonar hasta ahora el “patrón oro” cada vez sea menos usado, ya que es muy invasivo con
posibles e importantes complicaciones, además realmente modifica poco el manejo en este tipo de
pacientes, por lo que ha quedado relegado al postoperatorio cardiaco y en ciertas patologías severas,
asociadas a hipertensión pulmonar moderada-severas.
Sin embargo parámetros volumétricos como el volumen telediastólico en las cuatro cavidades
cardiacas (GEDI) o el volumen intratorácico (ITBV) si que se correlación bien con el volumen sitólico.
También los parámetros de variación de volumen sistólico (SVV) o la variación de presión de pulso
(PPV) pueden ser muy validos como parámetros de respuesta al volumen.
Podemos afirmar que los parámetros volumétricos estáticos GEDI y ITBV son superiores a las
presiones de llenado (se podrían artefactar por la ventilación la presión intrabdominal) en la valora-
ción de precarga.
La ventilación mecánica origina fluctuaciones en las presiones intratorácicas que a su vez ori-
ginan cambios en el volumen de sangre intratóracica y por lo tanto cambios en la precarga y fluctua-
ciones en el volumen sistólico. Esta variación de volumen sistólico (SVV) podría predecir la respuesta
de la eyección cardiaca ante la carga de volumen. También se ha podido demostrar como el SVV es
más preciso en la predicción de la respuesta al volumen que la PVC (mejores sensibilidades y especifi-
cidades en curvas ROC). Hay que tener en cuenta que estos dos parámetros la SVV y la PPV solamen-
te son válidos en pacientes con ventilación mecánica y que no tengan arritmias cardiacas.
En el mercado existen diferentes monitores de análisis de la onda de pulso (ProAQT-Pul-
412
sión®, LidCOplus®, Vigileo-Frotac, Edwards®). Todos ellos solamente precisan de una línea arterial,
obteniéndose valores dinámicos (GC, SVV y resistencias vasculares). Mediante estos monitores no
podremos obtener valores estáticos como (GEDI, agua pulmonar extravascular –ELWI-, índice de
permeabilidad vascular pulmonar-IPVP, etc). Si disponemos de la sonda específica también podremos
obtener valores de Saturación venosa mixta (SvO2).
Para obtener valores estáticos y dinámicos necesitaremos de monitores que combinen dos téc-
nicas en sus algoritmos de cálculo: TERMODILUCIÓN y ANÁLISIS DE LA ONDA DEPULSO (PiC-
CO Plus, PiCCO2, Pulsion©, Plataforma clínica EV1000®). Necesitamos por tanto de la vía central y
de una arteria (bien femoral, lo más frecuente y/o radial). Mediante la termodilución obtendremos los
valores estáticos: GEDI, ELWI (contenido de agua extravascular en los pulmones), IPVP (índice de
permeabilidad vascular pulmonar, que nos permitirá diferenciar si el agua es por un fracaso de bomba
y por lo tanto por un aumento de presión hidrostática o bien se debe a una alteración de la membrana
alveolo-capilar por un proceso inflamtorio). El ELWI será útil para la diferenciación y cuentificación
del edema, con este objetivo, es el único parámetro disponible “a pie de cama”, y se podrá considerar
como un parámetro de alarma ante la sobrecarga de volumen, también se ha visto como valores eleva-
dos pueden predecir la mortalidad en el paciente crítico.
Existen algunas limitaciones de la termodilución que hay que conocer (valores falsamente
elevados en aneurisma de aorta, shunt izquierda-derecha, sobre estimado en insuficiencia valvular
servera) y de los monitores de la onda de pulso (solamente son validos en ventilación mecánica y en
ausencia de arritmias cardiacas).
Podemos concluir por tanto que:
• Los parámetros volumétricos GEDI/ITBV son superiores alas presiones de llenado (PVC,
PCP) para la medida de la volemia/precarga.
• Los parámetros dinámicos de respuesta al volumen (SVV y PPV) son buenos predictores
de la respuesta del gasto cardiaco a la carga de volumen.
• GEDI y ITBV muestran la volemia en ese momento, mientras que SVV y PPV reflejan la
respuesta del corazón a la carga de volumen.
• Para el óptimo control de la volemia sería recomendable la combinación de ambos pará-
metros (volumétricos y dinámicos)
• Tanto el análisis de la onda de pulso como la dilución transpulmonar tienen sus limitacio-
nes que hay que conocer.
413
Capítulo LXXVI. Almidones vs

Gelatinas
D. Gabriel José Yanes Vidal
Manuel de la Mata Martín
La fluidoterapia es una de las intervenciones más frecuentes que realizamos en los pacientes
hospitalizados. Se realiza de manera muy distinta en cuanto a la elección del tipo de fluido y dosis en
función del área geográfica y del médico que indica su prescripción. Esto pone de manifiesto la falta
de rigor en su administración, motivado en parte por la falta de conocimiento y en parte por una
confianza errónea en cuanto a la inocuidad de esta medida terapéutica. Sin embargo, cualquier fluido
inadecuadamente administrado puede ser dañino. Distinguimos entre toxicidad cuantitativa que es la
derivada de una sobrecarga de fluidos y toxicidad cualitativa derivada de un efecto de clase del fluido.
Un conocimiento más adecuado de las características de los fluidos, una evaluación individualizada
del paciente con reevaluación continúa de los efectos obtenidos y considerar la fluidoterapia como una
medida terapéutica ayudará a reducir la toxicidad derivada.
Los fluidos son una terapia imprescindible en la resucitación del paciente crítico. Los coloides
o expansores plasmáticos se utilizan para restaurar el volumen circulante del paciente hipovolémico.
Un coloide es una dispersión de moléculas de variable peso molecular que no atraviesa el endotelio
vascular fácilmente. Recientes publicaciones han modificado la percepción que tienen los profesio-
nales respecto a la seguridad y eficacia de los coloides en el paciente crítico. A pesar de ser productos
presentes a nivel clínico desde hace mucho tiempo, han ido evolucionando en sus características en la
búsqueda de una mejor eficacia con la menor toxicidad posible. Esta evolución en el tiempo hace ne-
cesaria una formación continua de los profesionales para conocer los usos, limitaciones y diferencias
de los distintos coloides disponibles en clínica.
La albúmina fue el primer coloide utilizado durante la resucitación con fluidos. Posteriormente
se introdujeron en la práctica clínica los hidroxietilalmidones y las gelatinas como alternativas a la
albúmina dado su menor precio, disminución del riesgo infeccioso, la mejoría de la reología y flujo
microvascular y la modulación de la agregación de neutrófilos.
Las gelatinas son polipéptidos derivados de la hidrólisis de colágeno bovino. Modificaciones
posteriores producen gelatinas con puentes de urea, gelatinas succiniladas y las oxigelatinas. Se elimi-
nan rápidamente por filtración glomerular y catabolismo por proteasas dentro del sistema reticuloen-
dotelial y su vida media es por tanto corta (1-3h). Alteran tanto la coagulación como la agregación
plaquetaria. Reacciones anafiláctoides severas son más frecuentes con las soluciones con puentes de
urea (1/2000) que con las succiniladas (1/13000 por año).
Los hidroxietilalmidones (HEA) son polímeros ramificados de amilopeptina que son rápida-
mente hidrolizados por la amilasa. Pueden ser de bajo peso molecular (70 kDa), medio peso molecu-
lar (130-170) o elevado peso molecular (> 450). Las moléculas de HES se estabilizan sustituyendo los
grupos hidroxietil por grupos hidroxil en las posiciones C2, C3 y C6 de los residuos de glucosa. La
sustitución molar (SM) es la ratio de sustitución de los grupos hidroxietil y el número total de unida-
des de glucosa (bajo SM: 0,4-0,5; alto SM 0,62-0,70). Los hidroxietilos en C2 dificultan eficazmente la
hidrólisis, así una ratio C2:C6 y un elevado índice de SM prolongan la duración de acción del HEA.
Los fragmentos de HEA tras la hidrólisis se eliminan vía renal. Un elevado índice de SM deteriora la
coagulación al reducir la concentración de factor VIII y factor von Willebrand. La actividad plaque-
taria se ve dificultada por el bloqueo del receptor plaquetario de fibrinógeno glucoproteico IIb-IIIa.
414
Las moléculas de almidón pequeñas y aquellas con SM menor producen defecto en la coagulación. La
incidencia de reacciones anafilactoides es menor de 1/16000.
En los pacientes sépticos no está aclarado el momento y dosificación adecuados de los hidroxie-
tilalmidones, esto unido a publicaciones que han destacado su toxicidad en este tipo de pacientes ha
llevado al PRAC, el comité de farmacovigilancia de la agencia europea del medicamento, a emitir un
informe que recomendaba evitar el uso de los hidroxietilalmidones en los pacientes sépticos y críticos.
Este dictamen se justifica por los ensayos VISEP, 6S y CHEST en que se evidencia la toxicidad renal
por los HEA en los pacientes sépticos. Anteriormente la ESICM, sociedad europea de medicina críti-
ca, había alertado respecto a las preparaciones de hidroxietilalmidón con PM > 200 kDa y/o grado de
sustitución > 0,4 desaconsejando su uso en pacientes con sepsis severa o daño renal agudo y sugería
evitar el uso de HEA 6% 130/0,4 o gelatinas en esta misma población de pacientes. Asimismo reco-
mendaba evitar tanto HEA como gelatinas en pacientes con daño cerebral o donantes de órganos. El
PRAC sí que mantiene la utilización de los HEA en pacientes con hipovolemia secundaria a pérdida
sanguínea. Las medidas recomendadas para minimizar el riesgo de los HEA es no utilizarlo más de 24
horas y monitorizar la función renal durante 90 días.
Se ha identificado el deterioro del glicocalix endotelial como un elemento principal tanto en la
disminución de eficacia como en la aparición de mayor toxicidad por parte de los coloides ya sean
hidroxietilalmidones o gelatinas. Las fugas capilares y daño en el glicocalix endotelial presente en la
sepsis grave explican la reducción en la ratio de eficacia entre coloides y cristaloides mostrada en los
diversos estudios en estos pacientes. Según los datos del ensayo CRYSTMAS la ratio fue de 1,4 veces la
cantidad de cristaloide para obtener el mismo efecto que el coloide. Del mismo modo el ensayo SAFE
realizado con albúmina como coloide encontró una ratio similar de 1,3 a 1 con respecto al salino. Los
estudios en pacientes de cirugía electiva si mantienen una relación 1:3 entre coloides y cristaloides,
probablemente por la existencia de un glicocalix intacto y ausencia de fuga en capilares.
Por otra parte, en lo que se refiere la fase de reanimación del paciente séptico, es primordial
conocerla para una adecuada elección de la fluidoterapia. Cualquier clase de fluido tanto cristaloide
como coloide puede ser dañino si no se tiene en cuenta la evolución del cuadro en el momento de su
administración. Se ha propuesto un concepto estructural para la fluidoterapia del paciente crítico con
riesgo de daño renal agudo en que se distinguen tres fases. La primera fase de resucitación aguda con
el objetivo de restaurar el volumen circulante efectivo, la perfusión orgánica y la oxigenación tisular.
En la segunda fase el objetivo es el mantenimiento de la homeostasis intravascular y pretende preve-
nir la acumulación excesiva de fluidos La tercera fase tiene el objetivo de eliminación de fluidos y el
concepto de desresucitación que corresponde con la estabilización fisiológica, recuperación del daño
orgánico y la convalecencia.
La estrategia de fluidoterapia basada en recomendaciones estándar sin individualizar cada pa-
ciente concreto y cada momento concreto ha demostrado no ser eficaz y generar perjuicio. En este
sentido, ya se demostró en el ensayo FEAST que la aproximación de fluidoterapia a ciegas aumentaba
la mortalidad. La terapia dirigida por parámetros adecuados evita este efecto negativo, mejora eficacia
y disminuye la toxicidad farmacológica de los fluidos. La normalización de la saturación venosa cen-
tral de oxígeno o el aclaramiento de láctico en respuesta a la resucitación con fluidos se correlacionan
con mejores resultados que el utilizar la presión venosa central como propone la Surviving Sepsis
Campaign. En el perioperatorio la terapia dirigida por objetivos utilizando variables dinámicas de
respuesta a volumen, ha demostrado mejorar la morbilidad con menor incidencia de neumonía y fallo
respiratorio, complicaciones renales y acortamiento de la estancia hospitalaria. Sin embargo, ensayos
como el 6S utilizaron un protocolo de administración de hidroxietilalmidones (HEA) sin ninguna
monitorización hemodinámica ni terapia dirigida, lo cual conlleva una sobrecarga de volumen con
hemodilución y por tanto mayores requerimientos de hemoderivados. Respecto al momento de ad-
415
ministración del protocolo de fluidoterapia tanto en el CHEST como en el 6S se realizó al ingreso en

UCI, aunque el mayor requerimiento se produce en la resucitación previa o en el quirófano pertene-
ciendo esta segunda fase a la de desresucitación. La publicación más reciente del ensayo CRISTAL y
posterior a las alertas publicadas por AEM y FDA ha añadido controversia ya que sus resultados son
contrapuestos a los de los ensayos anteriores.
Otros estudios de menor tamaño o con modelos de laboratorio se muestran a favor del uso del
HEA en el paciente crítico por su capacidad de atenuación de la respuesta inflamatoria, atenuación
de la disfunción de la barrera endotelial y fuga vascular y preservación de la función de la barrera
intestinal. Además, la estabilización hemodinámica es más rápida y la reversión del shock precisando
menor cantidad de fluidos para la restauración del volumen intravascular. Pequeños ensayos clíni-
cos han mostrado una superioridad en la resucitación del paciente séptico con HEA mejorando la
microcirculación y con más rápida estabilización hemodinámica precisando menor dosis de fluidos.
Por estas razones, algunos grupos de trabajo siguen sugiriendo a pesar de las alertas de AEM y FDA
la utilización del HEA, aunque solo precozmente y en cantidades limitadas para la resucitación aguda
del paciente crítico hipovolémico.
Ya que las soluciones de HEA son siempre transportadas en un cristaloide, es posible que tam-
bién exista una interacción derivada del cristaloide en sí que vehiculiza el HEA. De este modo, para
el caso de los HEA en suero salino, la alta carga de cloro influirá en la vasoconstricción renal, dismi-
nución de filtrado glomerular y acumulación de fluidos en intersticio, incrementando así el riesgo de
daño renal agudo y necesidad de terapia de reemplazo renal. Nuevas formulaciones tanto de HEA
como de gelatinas se vehiculizan en soluciones balanceadas reduciendo así la carga de cloro.
La administración de un fluido equivale a la administración de un fármaco, se debe tener en
cuenta el tipo de fluido que usamos, la cantidad que administramos y el objetivo que perseguimos con
su administración. Solo se debe administrar un fluido cuando se espere un beneficio con su adminis-
tración. El diseño de los estudios que han alertado sobre toxicidad sobre los HEA utiliza en general
un fluido predominante de reposición, ya sea hidroxietilalmidon, gelatina, albúmina o un cristaloide,
lo cual no refleja la práctica clínica habitual y puede incrementar la posibilidad de efectos adversos.
En los pacientes quirúrgicos no se ha encontrado asociación entre el uso de HEA y daño renal
agudo a diferencia de los estudios en pacientes sépticos. Además, en un metanálisis reciente de Van
Der Linden tampoco se encuentra asociación con el uso de HEA y la necesidad de transfusiones o la
mortalidad. Sin embargo, en cirugía cardiaca el HEA incrementa el sangrado y el uso de hemoderi-
vados de manera independiente de su peso molecular y sustitución por lo que se debe evitar su uso
de manera rutinaria. Respecto a la albumina en un meta-análisis de Roberts se evidencia la ausencia
de beneficio para los pacientes con hipovolemia, quemados o hipoalbuminemia y dado su precio se
descarta su uso para estas indicaciones.
Toda esta literatura pone de manifiesto la delimitación del escenario clínico en el cual se pue-
den utilizar los coloides con confianza, si bien se precisan estudios que confirmen el beneficio de su
uso. En la literatura actual no existe suficiente evidencia de calidad para demostrar la superioridad
del coloide sobre los cristaloides en los distintos escenarios quirúrgicos y traumatológicos, por este
motivo Perel ha recomendado no utilizarlos en su revisión publicada en Cochrane. Estas conclusiones
por otra parte ponen de manifiesto la necesidad de estudios diseñados con un enfoque distinto del
realizado hasta ahora. Otra revisión de Cochrane, realizada por Bunn, sugiere la necesidad de nuevas
investigaciones que identifiquen las diferencias en cuanto a efectividad y toxicidad entre coloides, ya
que sus diferencias estructurales pueden tener diferentes traducciones en clínica. No obstante, algu-
nos estudios no han encontrado diferencias en la capacidad de expansión de volumen entre la gelatina
4% y el HEA 6%.
416
Entre las conclusiones importantes se debe destacar la necesidad de una valoración individual
para un uso correcto de los coloides y una reevaluación para conocer si se han obtenido los resultados
perseguidos. Nuevos estudios más cercanos a la práctica habitual y enfocados a investigar la eficacia
de la medida y su repercusión en morbimortalidad son necesarios.
417
Capítulo LXXVII. Controversias

en reposición hidroelectrolítica:
gelatinas vs hidroxietilalmidones.
D. Manuel Rico Borrego
La fluidoterapia ha sido objeto de debate desde sus inicios. Actualmente la controversia se ha

recrudecido; se ha cuestionado el papel de los coloides y, en especial, el de los hidroxietilalmidones.
Las evidencias en contra de los HES, principalmente por su efecto deletéreo sobre la función renal,
se han ido acumulando hasta culminar en las actuales directrices de la FDA y EMA, recogidas por la
AEM, vigentes desde hace un año. Tras una primera alerta europea, que aconsejó suspender la comer-
cialización de HES, se determinó que su uso debía ser restringido a pacientes no críticos, no sépticos,
por menos de 24 horas, en cantidad/peso limitada y con seguimiento de la función renal por al menos
tres meses.
Desde entonces se ha realizado un exhaustivo trabajo de evaluación bibliográfica y científica,
que continúa en la actualidad. Un porcentaje significativo de la bibliografía favorable al empleo de
HES (Caso J.Boldt) está bajo serias sospechas; por otra parte continúa sin variar la indicación cualita-
tiva y cuantitativa de las gelatinas.
Actualmente las alternativas no sujetas a restricciones del tipo de las impuestas a HES son las
gelatinas y la albúmina. La albúmina es el coloide de elección en el caso de pacientes sépticos, pero
tiene un elevado coste que ha de ser valorado especialmente cuando se emplean volúmenes elevados.
En lo referente a las gelatinas, existen diferentes formulaciones que se han ido seleccionando
desde que comenzó su empleo -a principios del SXX-. Las gelatinas de última generación, succinila-
das, mejoran el perfil de eficacia volémica e inmunogénico de los productos anteriores (gelatinas con
puentes de urea), haciendo comparables e incluso superiores sus efectos en este sentido a los hidroxie-
tilalmidones de aparición más reciente. En lo referente a otras reacciones deletéreas asociadas a los to-
dos los coloides, como son la alteración de la coagulación o la acumulación y lesión renal, las gelatinas
succiniladas presentan un perfil igualmente comparable o superior. La estrecha vigilancia farmacoló-
gica -obligatoria para cualquier producto- ha continuado en el caso de las gelatinas succiniladas desde
el inicio de su empleo y en especial desde que se recrudeció la polémica asociada a los coloides. En este
sentido han continuado sin cambios sus recomendaciones oficiales en cuanto a perfil de seguridad,
indicaciones y la no restricción de volumen máximo a infundir. Se trata pues de productos seguros
desde el punto de vista de la evidencia científica actual y sin las restricciones -determinantes a nivel
médico-legal- de los organismos competentes asociadas a hidroxietilalmidones. En todo caso, como
indican los consensos en terapia de fluidos, el coloide debe ir disuelto preferentemente en soluciones
balanceadas.
418
Capítulo LXXVIII. UDA.
Dña. Ana Cristina Pérez Guerrero
Dña. Rosario Baturone
El dolor agudo postoperatorio (DAP), entra dentro del concepto de dolor agudo, es decir, es un
dolor de aparición reciente, autolimitado y en clara relación con la lesión que la causó, en este caso una
intervención quirúrgica. A pesar del continuo avance en diferentes aspectos de la medicina, el DAP
aun no está controlado adecuadamente, el 60-80% de pacientes que son operados presentan dolor, por
lo que hay mucho que mejorar.
El control eficaz del dolor postoperatorio (DAP), es una parte fundamental de los cuidados pe-
rioperatorios, ya que su adecuado control, junto con la movilización y la nutrición precoz aumenta el
confort y satisfacción de los pacientes, y además contribuye a la disminución de la morbimortalidad
postoperatoria y a reducir la estancia hospitalaria. Entre las complicaciones más frecuentes relaciona-
das con la aparición de DAP y que aumentan por tanto la morbimortalidad perioperatoria están:
• Complicaciones cardiopulmonares: taquicardia, aumento del inotropismo y del consumo

de oxígeno y por tanto aumento del riesgo de isquemia miocardica.
• Complicaciones tromboembólicas debido a la inmovilidad por dolor.
• Complicaciones inmunitarias: riesgo de infecciones y de proliferación tumoral.
• Complicaciones digestivas: nauseas, vómitos, disminución de la motilidad intestinal y por
tanto riesgo de íleo paralítico.
• Complicaciones respiratorias: tos, disminución de la capacidad residual funcional, atelec-
tasias, dificultad para expulsión de secreciones y por tanto aumento de la probabilidad de
neumonías.
• Complicaciones neuroendocrinas y metabólicas: estado hipermetabólico.
• Complicaciones psicológicas: ansiedad, insomnio, hiperalgesia. Todo esto conlleva a una
convalescencia prolongada y a un retraso en el alta hospitalaria.
El correcto tratamiento del dolor agudo postoperatorio tiene como objetivos:
– minimizar el malestar del paciente.

– facilitar la recuperación postoperatoria.
– evitar las complicaciones deletéreas relacionadas con el dolor.
– permitir una movilización activa y pasiva precoz para conseguir una plena recuperación
funcional.
– eliminar o controlar de manera efectiva los efectos secundarios asociados al tratamiento.
– evitar la cronificación del dolor.
Uno de los mayores problemas que tenemos a la hora del control del DAP es la infravaloración
del dolor por parte del personal sanitario e incluso de los familiares. También el miedo a usar determi-
nados tratamientos y a sus posibles efectos adversos (opiáceos), y por último la dificultad que tenemos
a la hora de su valoración.
Por todo esto para su control debemos tener en cuenta una serie de parámetros importantes:
419
• Información/educación del paciente y del personal sanitario: La Join Commision on Acredita-

tion of Healthacare Organization (JCAHO), establece que como estándares de calidad para el
tratamiento del DP se debe garantizar la competencia del personal sanitario para su adecuado
tratamiento.
• Realizar una evaluación periódica del dolor: esta evaluación del dolor debe realizarse en base a
la respuesta del paciente. Uno de los métodos más aceptados es la escala visual analógica (EVA),
ya que es fácilmente compresible por los pacientes. Hay que tener en cuenta la evaluación del
grado de satisfacción de los pacientes, para así poder responder a cualquier problema que surja.
• Poner en práctica una serie de protocolos de tratamiento, en el que primen las técnicas multi-
modales y una analgesia balanceada. La planificación del tratamiento analgésico se hará desde
el preoperatorio y se iniciará durante el intraoperatorio. El tipo de protocolo analgésico elegido
dependerá de las características de la intervención quirúrgica y del paciente.
• Tener un seguimiento del paciente y una documentación de los resultados obtenidos. Es esencial
para alcanzar los objetivos propuestos registrar y analizar todos los aspectos relacionados con el
tratamiento del DP: información/educación de los pacientes, evaluación del dolor, seguimiento de
los protocolos, eficacia del tratamiento, efectos adversos y satisfacción y confort de los pacientes.
Realizar un análisis periódico de esos resultados para alcanzar y mantener unos estándares de
calidad. Para ello es fundamental crear una base de datos, para introducir todo lo referente al
tratamiento y el seguimiento del dolor postoperatorio. Es importante que exista un registro de
los indices y estándares de calidad:
1.- Si el paciente ha sido informado sobre el DP y su método de valoración.

2.- Si el paciente ha sido incluido en un determinado protocolo analgésico y el grado de segui-
miento del mismo.
3.- Los valores del EVA durante todo el seguimiento del paciente, tanto en reposo como en
movimiento.
4.- El número y la efectividad de los rescates aplicados.
5.- Calidad del sueño, que es un indicador importante del confort del paciente.
6.- La aparición de efectos secundarios.
7.- Modificaciones en la pauta analgésica.
8.- Satisfacción del paciente.
Esto justifica la aparición de unidades hospitalarias especializadas que pueda aplicar los puntos
anteriores de manera correcta. De esta manera surge estas estructuras organizativas denominadas
Unidades de Dolor Agudo (UDA), primero en Estados Unidos y posteriormente en Europa.
El equipo de esta unidades debe ser multidisciplinario, donde estén anestesiólogos, cirujanos,
enfermeros y farmacólogos, aunque la organización deberá adaptarse al contexto y características de
cada hospital. Sus funciones serán principalmente consensuar protocolos, evaluación periódica de
resultados y realizar propuestas de mejoras para lograr así el confort de los pacientes.
Los objetivos de nuestro taller serán:
• Inicios y evolución del modelo de UDA implantada en nuestro hospital.

• Explicar dinámica de trabajo y desarrollo de la labor asistencial del personal encargado ( médico
responsable y personal de enfermería.
420
• Protocolos analgésicos llevados a cabo en nuestra unidad y aplicación según especialidad, tipo de
cirugía y tipo de paciente. Fármacos utilizados.
• Dispositivos, aplicación en cada caso y funcionamiento. Función de la enfermería en el manejo de
dichos dispositivos.
1.- INICIOS Y FUNCIONAMIETO DE LA UDA

La UDA del Hospital Puerta del Mar empezó a gestarse en octubre del 2004 . Nuestros primeros
inicios fueron realizando la optimización de la analgesia para el parto y proporcionando tratamiento
para el dolor vascular isquémico, dos importantes puntos de inicio ya que tienen una gran repercu-
sión. Para ello se realizaron una serie de encuestas entre los servicios implicados para saber funda-
mentalmente su opinión y que puntos tendríamos que mejorar para así optimizar la analgesia.
Ya en enero del 2005 comenzó oficialmente nuestra UDA. El servicio de anestesia en colabora-
ción con todas las áreas quirúrgicas, llegan a un consenso para proporcionar atención especializada al
dolor postoperatorio, tanto a las intervenciones programadas como a las urgentes.
Como paso inicial realizamos encuestas a anestesiólogos para ver la acogida que tendría la im-
plantación de esta unidad, a los servicios quirúrgicos susceptibles de beneficiarse de un seguimiento y
tratamiento del dolor postoperatorio y al personal de enfermería que tendría que verse implicada en
el funcionamiento, todo ello para saber desde que punto partíamos.
La mayoría estaban de acuerdo que el DAP era un problema importante, que no se controlaba
adecuadamente y que había que mejorar.
Realizamos un inicio progresivo, durante esos meses se habló con los jefes de servicio para po-
der tener un consenso de como iba a ser la dinámica de trabajo, no sin dificultades. Empezamos con
algunos servicios quirúrgicos y ya en marzo de ese año teníamos casi la totalidad de ellos.
Todos los protocolos que se realizaron fueron detallados por escrito, una de las hojas iba en la
historia clínica del paciente en la que se especificaba el protocolo analgésico que se le había asignado y
las pautas de actuación ante determinados efectos adversos. Ademas había otra hoja que es la que nos
quedamos nosotros, es una hoja de recogida de datos en la que figuran todos los datos del paciente,
tipo de intervención realizada, técnica analgésica y la cama de hospitalización. Esto nos serviría para
que en días sucesivos podamos valorar a estos pacientes.
Estos protocolos analgésicos también han ido evolucionando, se comenzó con protocolos de
AINES/Metamizol, epidurales e intravenoso de morfina. Actualmente han sido modificados y au-
mentados, debido a la incorporación de nuevos servicios quirúrgicos, a más variedad de cirugías y a la
incorporación cada vez mas de técnicas locorregionales a nuestra práctica diaria.
Decir que todos nuestros protocolos analgésicos se basan en una analgesia multimodal, la cual
asocia varias técnicas analgésicas, consiguiendo así una analgesia de mayor calidad con el menor nu-
mero de efectos adversos. Además de su tratamiento específico llevará siempre una medicación de
rescate pautada según el tipo de protocolo. Esa medicación de rescate habitualmente se realiza siempre
con paracetamol, y se acompaña de un AINES o Metamizol cuando se trate de protocolos para dolores
moderado-severo.
Fue importante también la formación del personal de enfermería y de los cirujanos para que en
todo momento hubiera un mayor conocimiento de todo lo que se hacía.
Todos los resultados recogidos en la hoja de datos (VAS, calidad de sueño, efectos adversos…)
son introducidos en una base de datos para posteriores valoraciones. Esta base de datos es una gran
herramienta ya que nos permite ver lo que estamos haciendo y poder así hacer modificaciones.,ade-
más de aportarnos información para posteriores publicaciones y ensayos clínicos.
421
2.- DESARROLLO DE LA DINÁMICA DE TRABAJO

En nuestro hospital la UDA está formada actualmente por un grupo reducido de anestesiólogos
que son los encargados durante toda la mañana de supervisar y valorar a los pacientes. Por la tarde y
fines de semana los encargados son el equipo de guardia.
El personal de enfermería que lo forman son 4 enfermeras en turnos de 8 a 15h que van rotando
cada mes. Además todos los días van a la campana de flujo laminar una enfermera/o y una auxiliar
para el llenado de las diferentes bombas de infusión.
Al comienzo de la jornada la enfermera de UDA recoge de la URP, las hojas de recogida de datos
de todos los pacientes intervenidos el día anterior más las de urgencias; comprobando con la distribu-
ción del día anterior que no falta ninguna.
El médico con la distribución de los pacientes de URP y despertar que previamente ha realizado
el responsable de reanimación configura una asignación provisional de los protocolos analgésicos del
día y hace un recorrido por los quirófanos, para de común acuerdo con los anestesiólogos y los ciruja-
nos configurar un plan personalizado para cada paciente, que son los que nos darán más información
sobre la cirugía y sobre el tipo de paciente que se interviene. Dependiendo si se prevé un dolor leve,
moderado o severo se asignará un protocolo analgésico u otro. Para dolores leves el protocolo analgé-
sico utilizado es el de AINES o metamizol, y para dolores moderados-severos se usan protocolos de
intravenoso de morfina continuo, PCA de morfina, epidurales lumbares con o sin morfina, epidurales
torácicas, catéteres perineurales, caudales...A parte del dolor postoperatorio previsto también depen-
derá del paciente y de la técnica anestésica utilizada.
Mientras, la enfermera de UDA comienza el llenado de los dispositivos analgésicos, infusores
elastómericos, goteros y bombas PCA. Todos los días una enfermera/o y una auxiliar de enfermería
va a la campana de flujo laminar (en farmacia) para preparar los infusores epidurales (sin morfina,
torácicos, de partos).
También tienen el trabajo de rellenar las hojas de recogida de datos, donde figuran los datos del
paciente, tipo de intervención y analgesia programada.
Una vez hecha la asignación la enfermera realiza la labor de distribuir los infusiones y bombas,
una vez cargadas, por los despertares y URP, junto con una hoja del protocolo asignado que se dejará
en la historia del paciente, y otra hoja de recogida de datos que es la que nos quedaremos nosotros para
poder posteriormente valorar al paciente.
El médico de UDA realizará la recogida de datos de los postoperatorios de 24-48 horas, aunque
a veces es necesario prolongar el tratamiento hasta un tercer y cuarto día (pacientes con cirugía torá-
cica, fusiones d- lumbar, escoliosis, y en pediatría los infusores Caudales en las Hipospadias).
En esta hoja recogeremos todos los datos del paciente y la medicación asignada. Valoraremos:
VAS en reposo y en movimiento, calidad del sueño, necesidad de medicación de rescate, bolos de
PCA y efectos secundarios ( N/V, sedacion, prurito, retención urinaria, paresia).
Todos estos datos nos va a dar información sobre la eficacia del tratamiento y del confort del
paciente.
Una vez realizada la recogida se pasaran a una base de datos con la que posteriormente podre-
mos trabajar y realizar mejoras.
422
3.- PROTOCOLOS ANALGÉSICOS
Según tipo de paciente, DAP previsto, tipo de cirugía y técnica anestésica realizada.
*PROTOCOLOS ANALGÉSICOS PARA ADULTOS

- DOLOR LEVE POSTOPERATORIO:
1.- AINES: Dexketoprofeno a dosis de 150mg / 24h en S. fisiológico de 500ml + paracetamol

1g /6h, como analgesia complementaria.
2.- METAMIZOL: a dosis de 8g / 24h en S. fisiológico de 500ml + paracetamol 1g /6h, como

analgesia complementaria.
- DOLOR MODERADO –SEVERO:
Infusores iv, epidurales con y sin morfina, epidurales torácicos, perineurales y bombas de PCA.
1.- Infusor IV: 95ml de S.fisiológico + Cl.mórfico 30mg + Droperidol 5mg/ 48h 2ml/h.
2.- Infusores epidurales sin morfina: 240ml de Levobupivacaína al 0,125% /48h 5ml/h.
3.- Infusores epidurales con morfina: 240ml de Levobupivacaína al 0,125% + 6 mg Cl.mórfico /
48h 5ml/h
4.- Infusor epidural torácico continuo + PCA MULTIRRATE: 280ml de Levobupivacaína al
0,125% +Fentanest 4 amp / 48h dependiendo de los bolos que se dé el paciente.1er día 7ml/h,
2o día 5ml/h.
5.- Infusor perineural (mismo Infusor que el torácico). 280ml de Levobupivacaína al 0,125% +
Fentanest 2 amp 7ml/h.
6.- Bomba de PCA ( ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE): El casette se rellena
con 200mg de cl. Mórfico 10ml de mórfina al 2% + 4amp de droperidol + 86 ml de s. fisiológi-
co.
Cada bolo que se da el paciente es de 0,5 ml = 1mg de morfina, se puede dar 4 bolos máximo a
la hora.
A todos estos protocolos se les pauta Dexketoprofeno o Metamizol / 8h + paracetamol / 6h,
como analgesia complementaria.
*PROTOCOLOS PEDIÁTRICOS
1.- AINES: S. fisiológico 100 ml + Dexketoprofeno según peso / 24h a 5ml/h + paracetamol
según peso/6h
Dexketoprofeno de 1 a 2 mg x peso del paciente/ 24h
Paracetamol de 20 a 50 mg x peso del paciente distribuidos en 4 dosis /6h
2.- METAMIZOL: S. fisiológico 100 ml + Metamizol según peso del paciente/ 24h a 5ml/h +
paracetamol según peso /6h
Metamizol 40 mg x peso del paciente y tres dosis, aunque se pone el resultado en una sola
dosis en el suero de 100ml / 24h
Ej: 40mg x 20kg = 800mg x 3 =2400mg/24h.
423
3.- Infusor epidural o caudal: Se usa el infusor de 48h 2ml/h: levobupivacaina al 0,125% +Para-
cetamol /6h+ Dexketoprofeno /8h según peso.
4.- Bomba de PCA: Se usa igual que para los adultos + Paracetamol + Dexketoprofeno según
peso del paciente. Se pone en las intervenciones de Escoliosis u otras patologías que lo requie-
ran debido al dolor, aunque deben ser pacientes mayores de 12 años.
*DURACIÓN DE LOS INFUSORES ELASTOMERICOS Y BOMBA

PCA PREPARADOS
- INFUSOR IV MORFINA 48H 2ML/H 95ml s. fisiológico +
30mg morfina + 5mg droperidol 2amp BOMBA PCA
86ml s. fisiológico +
200mg morfina +10mg droperidol 4amp
14DÍAS
- INFUSOR EPIDURAL CON O SIN MORFINA 48H 5ML/H 120ml s. fisiológico +

12 amp levobupivacaina 0,25% solo o
+ 6mg morfina
- INFUSOR EPIDURAL TORÁCICO

14 amp levobupivacaina 0,25% +
4 amp fentanest
- INFUSOR PERINEURAL
140ml s.fisiológico +
2 amp fentanest
- INFUSOR PARTOS
2 amp fentanest
28 DÍAS
4.- CONCLUSIONES
El control del DAP se integran en el concepto de rehabilitación postoperatoria precoz y persi-
guen como objetivo minimizar los efectos secundarios asociados al tratamiento y facilitar la recupe-
ración funcional del paciente. Además, el correcto manejo del dolor postoperatorio no sólo aumenta
la calidad asistencial intrahospitalaria, sino que es un factor que se debe considerar en el desarrollo
del dolor crónico posquirúrgico, cuya incidencia es significativa y deteriora la calidad de vida de los
pacientes.
Hay muchas maneras de abordar eficazmente la analgesia postoperatoria, pero lo más impor-
tante es cumplr una serie de requisitos de planificación, equipamiento, dedicación y cumplimiento.
424
Hay que realizar un análisis de la situación inicial conociendo expectativas y opiniones de los
profesionales.
Un plan de formación adecuado para poder introducir de manera segura las diferentes terapias
analgésicas.
La implantación de nuestra UDA ha sido progresivo y consensuado, con la colaboración de los
diferentes servicios implicados y del personal de enfermería, y ha demostrado una alta eficacia por el
numero de pacientes atendidos, por la implicación de todos los servicios quirúrgicos y se ha compro-
bado una mejora considerable del DAP con respecto a antes de su implantación.
BIBLIOGRAFIA
1.- Zaragoza García F, Landa García I, Larrainzar Garijo R, Moñino Ruiz P, De la Torre Liébana
R. Dolor postoperatorio en España primer documento de consenso. 2005.
2.- Martinez-Vazquez de Castro J, Torres LM. Prevalencia Del dolor postoperatorio. Alteracio-
nes fisiopatológicas y sus repercusiones. Rev Soc Esp Dolor 2000, 7:465-476.
3.- Muñoz JM. Manual de dolor agudo postoperatorio. Madrid:Ergón.2010.
4.- Ortega JL, Neira F. Prevalencia, medicion y valoracion del dolor postoperatorio. En: Torres
LM (ed). “Tratamiento del dolor postoperatorio”. Ediciones Ergón SA. Madrid 2003:31-55.
5.- Ortega JL, Neira F. Etiopatogenia y efectos funcionales del dolor postoperatorio. En: Torres
LM (ed). “Tratamiento del dolor postoperatorio”. Ediciones Ergón SA. Madrid 2003:3-29.
6.- Chabás E. Dolor postoperatorio y Unidades de Dolor Agudo. Rev Soc Esp Dolor
2004;11:257-259.
7.- Caba F, Núñez-García A, Tejedor M, Echeverría M. Valoración de la actividad de Dolor
Agudo postoperatorio por cuidadores del paciente quirúrgico. Rev Soc Esp Dolor 2004;11:479-
489.
8.- Aliaga L. Dolor agudo y postoperatorio teoria y practica. Barcelona: Publicaciones Perman-
yer, 2005.
9.- Joshi GP. Multimodal analgesia techniques and posoperative rehabilitation. Anesthesiol
Clin North America 2005;23:185-202.
10.- Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a
systematic update of the evidence. Ants Analg 2007;104:689-702.
11.- Torres LM, Collado F. Manejo practico actual del dolor agudo. Madrid: Ergon; 2008.
425
Capítulo LXXIX. Me he operado

de CA de Próstata, mira como me
cuidan.
Dña. María José Lirio Guzmán.
La próstata se desarrolla durante la edad fetal por la influencia de estímulos hormonales. Crece
durante la pubertad rápidamente alcanzando su tamaño normal y se mantiene estable hasta llegar a
la madurez de la vida (aproximadamente los 40 años), en que bajo la acción, no totalmente aclarada
de hormonas y factores de crecimiento, comienza a aumentar su tamaño desarrollándose procesos
benignos y/o malignos.
Las intervenciones sobre la próstata son variadas para atender a los diferentes procesos mencio-
nados. El abordaje también puede ser variado.
La patología de próstata que se interviene con más frecuencia es la benigna. Suele ser la hiper-
plasia benigna de próstata. La patología oncológica , el cáncer de próstata ocupa un lugar importante
y su abordaje precoz aumenta las tasas de supervivencia. La mejora del abordaje quirúrgico de este
último (cirugía laparoscópica y cirugía laparoscópica robótica) ha permitido también disminuir las
complicaciones y mejorar la calidad de vida de estos pacientes, en detrimento de la cirugía abierta que,
aunque cuidadosa también, puede presentar más inconvenientes.
La hiperplasia benigna de próstata se interviene más frecuentemente por vía endoscópica, aun-
que dependerá del tamaño prostático para decidirse por esta opción terapéutica, algo que a veces tarda
en decidirse.
El cáncer de próstata se interviene por vía laparotómica en la mayoría de hospitales como el mío.
Es una cirugía que se realiza desde hace mucho tiempo y suele llevar linfadenectomía asociada si hay
afectación de ganglios. Las complicaciones son mayores cuando se compara con la prostatectomía por
vía laparoscópica. Esta cirugía ha ido tomando cabida en los últimos años para la prostatectomía y
más recientemente con el apoyo robótico (Da Vinci). A pesar de sus ventajas no es accesible en todos
los lugares. La menor tasa de complicaciones, aparte de las postoperatorias inmediatas, son las relati-
vas a la continencia y a la potencia sexual. Esto es algo muy deseable sobre todo en los pacientes más
jóvenes y en aquellos con una vida sexual activa en el momento del diagnóstico.
La enfermería contribuye notablemente en cada una de las fases. Exponemos como la enfermera
cuida al paciente intervenido desde el preoperatorio, el intra y el postoperatorio más inmediato hasta
el alta de reanimación. Pero también contribuye al manejo de posibles complicaciones ya menciona-
das.
La implantación de un Plan de Cuidados en un documento ágil proporciona una sistemática de
trabajo necesaria para disminuir la variabilidad en la práctica clínica, estructurando nuestras actua-
ciones y permitiéndonos evaluarlas después para poder conocer los resultados obtenidos.
Nos mejora además la indefinición de responsabilidades, proporcionándonos seguridad y un
apoyo legal de nuestras actitudes terapéuticas, al basarlas en evidencias científicamente comprobadas.
Se proponen unos cuidados intraoperatorios estandarizados según la nomenclatura NANDA,
con intervenciones NIC y resultados NOC, para disminuir la variabilidad consiguiendo en un mismo
tiempo quirúrgico, un máximo éxito, eficacia y confort postoperatorio, acercándonos así a la excelen-
cia en los cuidados de enfermería.
426
Actualmente pensamos que las TIC (Tecnologías de Información y Comunicación) pueden
aportar un extra que mejore la calidad de los cuidados y la calidad de vida de estos pacientes. Por eso
hoy día, la utilización de las TIC tiene un papel fundamental en nuestro trabajo y por ello, debemos
proporcionarlas contribuyendo a mejorar la calidad de la asistencia al paciente, no dejando de lado la
importancia de la relación cara a cara para no deshumanizar los servicios sanitarios.
Tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio la cirugía endoscópica puede acarrear un
sangrado importante. La enfermera vigila cuidadosamente este aspecto centrándose en los drenajes
y en la diuresis.
Además es una cirugía que puede ser especialmente dolorosa y es aquí donde la enfermera jue-
ga un papel fundamental. Evalúa periódicamente mediante diferentes escalas y trata según la pauta
prescrita incluyendo los rescates. Vigila el correcto funcionamiento de los sistemas que sirven para
el tratamiento del dolor (catéteres epidurales, catéteres de bloqueo de nervios abdomino-pélvicos,
sistemas endovenosos).
La enfermera es clave también en el tratamiento y seguimiento de las fallas físicas tras algunos
tipos de cirugía de próstata como son la incontinencia urinaria y la impotencia.
Aquí la intervención psicoeducacional puede formar un papel fundamental en el manejo de
estas complicaciones.
Bibliografía:
1.- Prostatectomía radical. Atlas de técnica quirúrgica. Gonzalez J Nuñez C Angulo J. 2010.
Luzan Ediciones.
2.- Patología de la próstata. Sesión clínica. Arrabal Polo MA. 14 marzo 2014. Hospital San
Cecilio de Granada.
3.- Atención de enfermería en los cuidados intraoperatorios de la prostatectomía radical.
Taxonomía Nanda, diagnósticos, NIC y NOC. Quintanilla Sanz A et al. Rev de la Asociación
Española de Enfermería en Urología. Num 112. 4 trimestre 2009.
4.- Enfermería relacionada con las TIC. Presentación Slideshare.
5.- A systematic review of physical impairments following radical prostatectomy: effect of psy-
coeducational interventions. Lassen B, Heidrun G, Saxer S. Journal of Advanced Nursing. 2013
427
Capítulo LXXX. Cuidados de

enfermería en pacientes de cirugía
toracica.
Dña. M. Hernández Galiano
Dña. S. Sobrino López de Vinuesa
INTRODUCCION
La cirugía torácica es una especialidad dedicada al estudio y tratamiento quirúrgico de las enfer-
medades que afectan al tórax, en concreto a los bronquios, costillas, diafragma, esófago, mediastino,
pleura, pulmones y tráquea.
El personal de enfermería del servicio de reanimación ha de poseer los conocimientos y técnicas
adecuadas a este tipo de intervenciones.Es por ello necesario la elaboración de un plan de cuidados
específico aunque no debamos olvidar que se debe adaptar a cada persona e intervención quirúrgica.
La valoración de enfermería se centra en obtener la información más relevante del paciente a la
llegada a nuestro servicio, lo que nos facilitara un análisis de la situación.
De esta valoración se identifican los problemas de salud reales o potenciales que presenta el pa-
ciente y la detección precoz de signos y síntomas para evitar o minimizar las complicaciones.
Los problemas más frecuentes que van a aparecer serán recogidos en etiquetas diagnosticas
(NANDA), acompañadas de los resultados esperados (NOC) y de las intervenciones (NIC) que se
deben realizar centrándose en cada individuo en particular.
Una de las estrategias puesta en marcha en la sanidad pública andaluza en el año 2000, a partir
del I Plan de Calidad, es la Gestión por Procesos.
En 2014 se ha presentado el Proceso Asistencial Integrado “Atención al paciente quirúrgico”,
como herramienta de mejora continua, integrando los conocimientos actualizados y mejorando los
resultados en salud, mediante la implicación de los profesionales y la introducción de la idea de me-
jora continua de la calidad.
Las características de la calidad relacionada con esta estrategia, se fundan en la efectividad clíni-
ca, la seguridad del paciente, la información, el uso adecuado de medicamentos y la metodología en-
fermera basada en NOC, es decir, los cuidados de enfermería se describen mediante la identificación
principal de los resultados a conseguir.
El desarrollo de la Gestión por competencias del SSPA a partir de 2006 ha ido evolucionando
hasta la actualidad en que se centra en las Competencias Especificas que los profesionales deben de
adquirir en el desarrollo de su proceso asistencial. Estas competencias se identifican y establecen en
las Unidades de Gestión Clínica para la elaboración de un mapa de competencias profesionales para
el puesto de trabajo.
En el Proceso Asistencial Integrado “Atención al paciente quirúrgico” como características de
calidad generales para los pacientes en reanimación, los cuidados de enfermería van orientados hacia
los resultados:
NOC 2303. Recuperación posterior al procedimiento
NOC 2102. Nivel del dolor
428
NOC 1211. Nivel de ansiedad (paciente y familia)
NOC 2008. Estado de comodidad
No obstante el paciente sometido a cirugía torácica presenta unas características que lo diferen-
cian del resto de intervenciones.
La atención de enfermería en reanimación está centrada en el control de las posibles compli-
caciones derivadas de esta cirugía, además de trabajar con problemas de colaboración y déficit de
autonomía, por lo que las actuaciones están dirigidas a controlar o disminuir estos problemas de co-
laboración y a suplir los déficit.
TIPOS DE CIRUGÍA TORACICA
CIRUGÍA TORACICA MENOR:

- Neumotórax
- Biopsias pulmonares
- Simpatectomías
CIRUGIA TORACICA MAYOR:

- Resecciones pulmonares segmentarias
- Neumonectomías
- Cirugía traqueal.
- Lobectomías pulmonares
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes que presenta la cirugía torácica son:
- Fuga aérea: Puede presentarse después de retirar los drenajes o durante su manipulación, así
como en la zona de inserción del tubo. En las curas se extremaran los cuidados y se observaran
si existe salida de aire y el correcto funcionamiento del pleurevac y el vacío si es necesario.
- Hemotórax: Se produce por sangrado de los vasos de la pared torácica o arteria bronquial,
por adherencias pleuro-pulmonares o por fallos de sutura. La clínica se manifiesta mediante
signos de hipovolemia, shock, aumento del debito por el tubo de drenaje y Rx (hemitórax ope-
rado opaco). El tratamiento consiste en reponer la volemia, mantener aspiración negativa en la
cavidad pleural, y si continúa con un debito de más de 500 ml/h o más de 250 ml/h durante 3
horas seguidas será necesaria la reintervención.
- Atelectasias. Es la complicación más grave, originada principalmente por la retención de
secreciones bronquiales. Existe una pérdida de volumen pulmonar y se manifiesta por un
aumento del trabajo respiratorio e hipoxemia. Las principales medidas a tomar son aporte de
oxigeno suplementario, analgesia, fluidificación y aspiración de las secreciones, administración
de broncodilatadores, fisioterapia respiratoria y movilización precoz.
- Neumonía. Es la tercera infección nosocomial de los servicios de cirugía causadas por mi-
croorganismos bacterianos. Las vías de contaminación más frecuentes son la aspiración de la
orofaringe (la mas común), sonda endotraqueal, inhalación de aire contaminado, disemina-
ción hematógena o directa. Otra vía de penetración son las manos del personal sanitario, el
medio ambiente hospitalario, y sondas de aspiración
429
CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICOS:
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ, secundario a intervención qui-
rúrgica
OBJETIVOS:
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
Escala 1: Comprometido: Gravemente / Sustancialmente / Moderadamente / Levemente / No
comprometido (a)
Escala 2: Grave / Sustancial / Moderada / Leve / Ninguno (n)Definición: Vías traqueobronquia-
les abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.
041004 Frecuencia respiratoria 1 2 3 4 5
041005 Ritmo respiratorio 1 2 3 4 5
041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias 1 2 3 4 5
041010 Elimina obstáculos de la vía aérea 1 2 3 4 5
041003 Asfixia 1 2 3 4 5
041011 Temor 1 2 3 4 5
INTERVENCIONES:
1. Manejo de las vías aéreas

Definición: Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo
posible.
- Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial la intubación de vías aéreas.
- Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
- Enseñar a toser de manera efectiva.
- Ayudar estimulando al paciente durante la realización de la espirometría, si procede.
- Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.
- Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
- Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
- Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
- Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.
2. Mejorar la tos
Definición: Fomento de una inhalación profunda en el paciente con la consiguiente generación
de altas presiones intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar subyacente para la expulsión
forzada de aire.
- Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
- Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, expire lentamente y a que tosa
al final de la exhalación.
- Fomentar el uso de la espirometría como incentivo, si procede.
- Ayudar al paciente a utilizar una almohada o una sábana enrollada, contra la incisión, al
toser.
430
3. Cuidados del drenaje torácico
Definición: Actuación ante un paciente con un dispositivo de drenaje torácico.
- Observar si hay signos y síntomas de neumotórax.
- Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas.
- Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho y en posición vertical.
- Observar periódicamente la corriente / salida del tubo torácico y las fugas de aire.
- Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de drenaje del tubo torácico
y corrientes en la cámara hermética.
- Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón.
- Cambiar el vendaje alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, y/o cuando sea necesario.
- Cambiar la botella / pleurevac cuando sea necesario.
DOLOR AGUDO, secundario a intervención quirúrgica

OBJETIVOS:
2102 Nivel del dolor

Escala: Grave / Sustancial / Moderada / Leve / Ninguno (n)
Escala: Comprometido: Gravemente / Sustancialmente / Moderadamente / Levemente / No
comprometido (a)
Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado.
210201 Dolor referido 1 2 3 4 5
210206 Expresiones faciales de dolor 1 2 3 4 5
210208 Inquietud 1 2 3 4 5
210211 Frecuencia cardiaca 1 2 3 4 5
210212 Presión arterial 1 2 3 4 5
INTERVENCIONES:
2210 Administración de analgésicos

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
- Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al
paciente.
- Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia
del analgésico prescrito.
- Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para
facilitar la respuesta a la analgesia.
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, espe-
cialmente con el dolor severo.
- Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar
la analgesia.
- Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para
mantener los niveles en suero.
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero
especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de
431
efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).

- Poner en práctica el uso de la analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno.
- Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
00004 RIESGO DE INFECCION

Nombra una situación en que la persona corre un riesgo mayor de lo habitual de ser invadido
por microorganismos patógenos.
FACTORES DE RIESGO
Procedimientos invasivos, intervención quirúrgica, acumulo de secreciones.
OBJETIVOS:
A. Control del riesgo

Escala: Demostrado: Nunca / Raramente / A veces / Frecuentemente / Siempre (m)
Definición: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud
modificables. (Dirigidas al personal de enfermería)
190201 Reconoce el riesgo 1 2 3 4 5
190202 Supervisa los factores de riesgo medioambientales 1 2 3 4 5
190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas 1 2 3 4 5
190217 Supervisa los cambios en el estado de salud 1 2 3 4 5
B. Conocimiento: procedimientos terapéuticos

Escala: Ninguno / Escaso / Moderado / Sustancial / Extenso (i)
Definición: grado de comprensión transmitido sobre los procedimientos requeridos dentro de
un régimen terapéutico.
181401 Descripción del procedimiento terapéutico 1 2 3 4 5
181407 Descripción de los cuidados adecuados del equipamiento 1 2 3 4 5
181410 Descripción de los posibles efectos indeseables 1 2 3 4 5
INTERVENCIONES:
Protección contra las infecciones
Definición: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Limitar el número de visitas, si procede.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.
- Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
- Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.
- Fomentar la respiración y tos profunda, si está indicado.
Cuidados del sitio de incisión

Definición: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante
suturas, clips o grapas.
432
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por su hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de de-
hiscencias o evisceración.
- Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
RESULTADOS:
El paciente conserva una respiración eficaz: frecuencia respiratoria y gases en sangre normales,
no hay sibilancias o estertores crepitantes; es capaz de expectorar las secreciones.
El paciente presenta signos vitales dentro de parámetros normales, no hay signos de dificultad
respiratoria.
El paciente no presenta infecciones en el postoperatorio.
El paciente mantiene el dolor dentro de límites aceptables.
CONCLUSION:
La experiencia en nuestro servicio nos lleva a analizar y exponer los diagnósticos más repre-
sentativos para esta especialidad quirúrgica, pero no debemos olvidar que además se nos presentaran
otros problemas menos frecuentes y los derivados por el déficit de autocuidados, (problemas de auto-
nomía) comunes a la mayoría de pacientes quirúrgicos.
Hemos centrado el plan de cuidados en las complicaciones más frecuentes que el profesional de
enfermería debe tener en cuenta y detectar lo más pronto posible. Se debe entender como una pro-
puesta genérica ya que al ser tan amplia la gama de pacientes y de intervenciones quirúrgicas se deben
adaptar a cada individuo.
BIBLIOGRAFIA
• ATENCIÓN AL PACIENTE QUIRÚRGICO. Proceso Asistencial integrado. (junio2014). Conse-
jería de igualdad, salud y políticas sociales
• 2008-2010 Nursing Services Ltda. Bogotá, Colombia
• Manual de prevención y tratamiento en las complicaciones postoperatorias en cirugía torácica.
Hospital Donostia. Donostia/San Sebastián 2003
• Protocolo de cuidados postoperatorios: cirugía torácica. Hospital universitario de Valencia. Va-
lencia 2013
• NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2009-2011
• Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Cuarta edición
• Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Tercera edición
433
Capítulo LXXXI. Mantenimiento de

la Homeostasis y Entropía durante
el Bypass – Cardiopulmonar.
D. Carlos García Camacho
INTRODUCCIÓN
El padre de los estudios de calidad Avedis Donabedian, de la Universidad de Michigan, dejó

un legado tan importante que, en la actualidad, casi todos los programas de evaluación de calidad se
basan en sus planteamientos.
Tras una larga enfermedad, y en su experiencia como paciente, publicó en el New York Times
en su apartado Science Times un artículo donde modifica sus crtiterios de calidad, al que llamó los
“pilares de la calidad”
1.- Eficacia:
• Significa la mejor actuación posible en las condiciones más favorables, según el estado del pa-
ciente y en unas circunstancias inalterables.
2.- Efectividad
• La efectividad, a diferencia de la eficacia, es la mejora desalud alcanzada, o que se espera con-
seguir en las circunstancias normales de la práctica cotidiana.
3.- Eficiencia
• La eficiencia no es más que el coste que representa cualquier mejora en la salud. Si existen dos
estrategias de asistencias igualmente eficaces o efectivas, la menos costosa es la mayor mejora alcanza-
ble en salud para cada paciente, y todos estamos de acuerdo en que lo mejor es conseguir esta mejora
al coste más bajo posible.
4.- Optimización
• La optimización se convierte en un tema importante cuando los efectos de la atención no se
valoran en términos absolutos, sino relativos al coste de la asistencia.
5.- Aceptabilidad
• De manera arbitraria, podría ser la adaptación de la atención a los deseos, expectativas y a los
valores de los pacientes y sus familias.
434
6.- Legitimidad
• En una sociedad democrática, cabe esperar que todas las características de la atención sanitaria
son importantes para el individuo.
7.- Equidad
• Equidad es el principio por el que se determina qué es justo en la distribución de la atención y
sus beneficios entre los miembros de una población.
La perfusión extracorpórea debería apoyarse en estos siete pilares.

Hablar de nuevos avances en perfusión, supone hacer un examen autocrítico y una extensa re-
visión bibliográfica de los cambios que en la Circulación Extracorpórea hemos llevado cada uno en
nuestro ámbito laboral y otros cambios que no confieren directamente a la misma.
Desde 1997, nuestro Servicio ha implantado una serie de mejoras que han sido llevadas a cabo
gracias a que la Cirugía Cardiaca de Cádiz ha sido un equipo cohesionado y multidisciplinar, basado
sobre todo en la confianza de todos los miembros que la integran, Cirujanos, Anestesiólogos, Instru-
mentistas y Perfusionistas.
COCEPTOS DE HOMEOSTASIA Y ENTROPIA EN CEC

HOMEOSTASIA
Homeostasis (Del griego homos que es (ὅμος) que significa “similar”, y estasis (στάσις) “posi-
ción”, “estabilidad”) es la característica de un sistema abierto o de un sistema cerrado, especialmente
en un organismo vivo, mediante la cual se regula el ambiente interno para mantener una condición
estable y constante.
La homeostasis y la regulación del medio interno constituyen uno de los preceptos fundamen-
tales de la fisiología, puesto que un fallo en la homeostasia deriva en un mal funcionamiento de los
diferentes órganos.
El primer paso en la homeostasia orgánica, es la detección del alejamiento de la normalidad.
Cuando esto ocurre los mecanismos de regulación activan los recursos necesarios para compensarlos.
Por ejemplo la relación entre la glucosa y el páncreas. En la homeostasis intervienen todos los sistemas
y aparatos del organismo desde el sistema nervioso, sistema endocrino, aparato digestivo, aparato res-
piratorio, aparato cardiovascular, hasta el aparato reproductor.
Tipos de regulaciones del individuo
Termorregulación: Es la regulación del calor y el frío.
Osmorregulación: Regulación del agua e iones, en la que participa el Sistema excretor principal-
mente, ayudado por el Nervioso y el aparato respiratorio
El medio externo: la homeostasis más que un estado determinado es el proceso resultante de
afrontar las interacciones de los organismos vivos con el medio ambiente cambiante cuya tendencia
es hacia desorden o la entropía.
435
ENTROPIA
Cómo explicar la entropía, el concepto es difícil de entender en un primer contacto, más aún si
lo relacionamos con las ciencias de la información o de la termodinámica, pero para comprenderla
y aplicarla a nuestro medio de trabajo, la perfusión, debemos de tener en cuenta dos conceptos más:
1. Microestado
2. Macroestado
Trataré de desencriptar este galimatías de una manera fácil e intuitiva. Supongamos algo que
todos los que son padres o madres de familia lo han vivido, ¿Que prefieren ustedes? Los juguetes de
sus hijos guardaos dentro del armario destinado para tal fin o los prefieren desperdigados por el salón
de su casa. Bien los juguetes desperdigados fuera del armario sería un macroestado con multitud de
microestados (lugares dónde podemos encontrar los juguetes) mientras que el macroestado dentro
del armario tiene muchos menso microestados posibles. Con lo cual, si la entropía es la tendencia al
desorden de los sistemas, el estado “dentro del armario” tiene menos entropía que le estado “fuera del
armario”.
Pero ¿qué ocurre si el desorden aumenta? Por ejemplo, su hijo tiene una bolsa con 1000 canicas,
su hija 40000 recortables, más la centena de juguetes recogidos a lo largo de sus 15 años de vida? Todo
fuera del armario. Pues que evidentemente aumentan los microestados aumentando la entropía, el
desorden. Y llegando a la desesperación de los padres por el aumento de trabajo que tiene el volver
todo a su macroestado “dentro del armario”
HOMEOSTASIS, ENTROPIA Y PERFUSION EXTRACORPOREA

Si con el ejemplo anterior les ha sido fácil comprender la terminología empleada no hace falta
indagar mucho sobre el empleo de estos términos en el campo de la perfusión extracorpórea.
Tradicionalmente, la Cirugía bajo Circulación Extracorpórea tenía una relación directamente
proporcional al frío, este enfriamiento del paciente tenía una serie de consecuencias como(1):
• Menos oxigenación tisular al aumentar la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
• Vasoconstricción (hay menos liberación de óxido
• nítrico).
• Otras alteraciones homeostáticas importantes
• Trastornos de coagulación
• Trastornos del equilibrio ácido base
• Secuestro de heparina
• Sangrado post quirúrgico.
• Aumento de la glucemia en sangre
• Mayor tiempo de CEC
• Trastornos neurológicos post CEC
• etc
Con la normotermia, tratamos de mantener el equilibrio homeostático del paciente y su entro-

pía, como consecuencia ello conseguimos que:
• Menor trastornos de coagulación
436
• Ausencia de alteraciones del equilibrio ácido base
• No hay secuestro de heparina
• Disminución sangrado post quirúrgico.
• Disminución de la glucemia en sangre
• Menor tiempo de CEC
• Menor índice de trastornos neurológicos post CEC
En el Congreso de la Asociación Española de Perfusionistas de Zaragoza de 2004, presentamos

nuestros primeros resultados de 7 años realizando la derivación cardiopulmonar en normotermia y
los primeros casos de cirugía hipertérmica en endocarditis, muchos de los asistentes estuvieron es-
cépticos ante los resultados obtenidos, pero unos años más tarde “todos tendemos a la normotermia”.
Bien, la pregunta que todos se hacían es la seguridad de dicha técnica y los beneficios que nos aporta,
consultad la una amplia bibliografía nos encontramos con un artículo titulado Benefits and Risks of
Maintaining Normothermia during Cardiopulmonary Bypass in Adult Cardiac Surgery: A Systematic
Review de Kwok M.Ho y Jen Aik Tan, que nos indican que la morbimortalidad durante la derivación
cardiopulmonar en normotermia frente a la hipotermia no presentas diferencias significativas al igual
que las relacionadas con el tiempo de duración de la cirugía, dilucidando que los dos tipos de per-
fusión extracorpórea son seguras aunque la cirugía en normotermia si representa una reducción del
riesgo de transfusión de sangre alogénica.
En nuestra experiencia encontramos más puntos a favor de la normotermia, reducción de la
reintervención quirúrgica por sangrado cirugía 0’3%, práctica ausencia de pacientes en UCI por pro-
blemas neurológicos, durante la derivación cardiopulmonar, la saturación venosa permanece constan-
te cuando antes, en el recalentamiento, disminuía drásticamente.
Pero no todo está aún solucionado con la normotermia.
El establecimiento de la Circulación Extracorpórea inevitablemente está asociado a fenómenos
anormales como son flujo no pulsátil, circulación de la sangre por el interior de tubos no elásticos
sometidos a fuerzas de fricción y succión, contacto con superficies extrañas distintas del endotelio
vascular. Estos fenómenos generan una serie de anomalías fisiopatológicas entre las que destacan:
respuesta inflamatoria sistémica, activación de la cascada inflamatoria y de la coagulación, fibrinólisis,
disfunción plaquetaria, producción de citocinas, activación del complemento, alteraciones enzimá-
ticas inducidas por hipotermia, alteraciones metabólicas e hiperglucemia. La hiperglucemia aparece
con frecuencia durante el bypass cardiopulmonar, lógicamente con mayor frecuencia en pacientes
diabéticos. Suele ser de difícil control, necesitando de la infusión de insulina en el intraoperatorio para
mantener la homeostasis de glucosa. Recientes estudios de investigación relacionan un mal control
intraoperatorio de la glucemia en sangre con mayor morbilidad y mortalidad tras una intervención de
cirugía cardiaca, estableciendo rangos seguros para el paciente entre 90 y 145 mgr/dl.
Causas de la hiperglucemia en el bypass cardio-pulmonar
• Entre las causas responsables de la hiperglucemia en CEC están (2,3):
• Inhibición de la producción de insulina.
• Disminución del consumo celular de glucosa relacionado con la resistencia insulínica y la
hipotermia.
• Aumento en la liberación de Cortisol, Adrenalina y Noradrenalina por la estimulación de
las glándulas suprarrenales producida por el estrés quirúrgico.
• Resistencia a la administración de insulina exógena relacionada con el aumento de adrena-
lina y con la elevada liberación de glucosa por el hígado ante el estrés.
• Aumento de la glucogenolisis (degradación del glucógeno que se transforma en glucosa y
ácido láctico), y gluconeogénesis (formación de glucosa a expensa de aminoácidos, lactatos
437
y glicerol) relacionadas con el aumento de cortisol.

• Administración de glucosa exógena durante la cirugía cardiaca, normalmente en solución
para los fármacos inotrópicos.
• Tiempo prolongado de CEC.
• Incremento de la reabsorción renal de glucosa. adecuado intercambio gaseoso en los teji-
dos y un correcto flujo y presión sanguínea, durante el bypass cardiopulmonar, intentando
minimizar los efectos deletéreos generados por la circulación extracorpórea
Efectos deletéreos de la hiperglucemia en el bypass cardiopulmonar
• Los efectos negativos que se asocian con la hiperglucemia consisten en (2,3,4,5):
• Empeora el daño cerebral producido por la isquemia.
• Posibilidad de aumentar las lesiones neurológicas focales y globales.
• Diuresis osmótica y consecuentes alteraciones electrolíticas.
• Posibilidad de evolucionar al coma.
• Alteración ultra estructural de los hepatocitos.
• Mayor incidencia de infección en la herida esternal por afectación de los neutrófilos.
• Mayor posibilidad de disfunción cardiaca.
• Prolongación de la estancia hospitalaria del paciente.
• Aumento de la mortalidad.
Nuestro segundo objetivo para minimizar los efectos de la CEC fue el control de la hipergluce-
mia durante la Circulación Extracorpórea mediante la perfusión continua de insulina durante todo el
procedimiento con el objetivo de mantener la glucemia del paciente en niveles óptimos entre 90 y 145
mg/dl, de este modo aprovechamos los beneficios del aporte de insulina(6,7):
• Se le atribuye un efecto neuroprotector cerebral y medular contra la isquemia
• Atenúa la acción inflamatoria de la glucosa.
• Baja las concentraciones en plasma de ácidos grasos libres inhibiendo la lipolisis.
• Disminuye la producción de radicales libres y del factor de migración de macrófagos.
• Disminuye la producción de la Proteína p-47 (llave del sistema NADP-oxidasa).
• Estimulante de la proteína d-6-desaturase y d-5-desaturase, esenciales en la formación de
prostaglandinas E2 y precursores, con efectos antiagregantes plaquetarios, potentes vasodi-
latadores y antagonistas de la formación del factor de necrosis tumoral e interleucina 2.
• Ciertos efectos protectores cardiacos por activación del metabolismo miocárdico prote-
giéndolo contra el daño isquémico (efecto demostrado por estudios en animales).
• Permite un control estable de la glucemia durante la CEC.
CONCLUSION
Actualmente estamos trabajando en el control de la respuesta inflamatoria sistémica con resul-
tados precios alentadores que apoyan el uso de la hemofiltración continua durante la circulación ex-
tracorpórea, siendo pioneros en España en el uso de un sistema integrado de recogida de información
durante el procedimiento de bypass, en el que todos los equipos médicos que actúan sobre el paciente
están monitorizados a tiempo real, proporcionando una imagen holística de todo el procedimiento,
proveyendo datos suficientes para tratar de evitar los efectos adversos de la circulación extracorpórea
durante la cirugía cardiaca, intentando mantener el equilibrio homeostático y la entrópico durante el
procedimiento quirúrgico.
438
BIBLIOGRAFIA DESTACADA
1. García M. Oxigenación extracorpórea. II (20): 254. De: Gomar C, Pomar JL, Mata M. Fisio-
patología y técnicas de circulación extracorpórea. 1ª Ed. Ed. Eide. Barcelona 2003.
2. Hessel E, Hild P. Physiopathology of the cardiopulmonary derivation; 20: 571-572. Of A
practical approach to cardiacac anesthesia. Hensley Jr. F, Martin D, Gravlee G., 3rd ed. Lip-
pin- cott Williams & Wilkins. Philadelpia 2003.
3. Martín Rojas E, Luna Ortiz P, Serrano Valdez X, Fernández Rivera B, De Micheli A. Solu-
ción de glucosa-insulina-potasio (GIK): Efectos cardioprotectores de la insulina. Archivos
de cardiología de Mexico. Vol. 76 Supl. 4/Octubre-Diciembre 2006: S4, 144-151. URL:
http://www.medigraphic.com/pdfs/archi/ac-2006/acs 064m.pdf
4. Hyperglycemia as an effect of cardiopulmonary bypass: Intra- operative glucose manage-
ment .Najmaii S., Redford D. and Larson D.F. Journal of Extra-Corporeal Technology 2006
38: 2 (168-173).
5. McDaniel HG, Papapietro SE, Rogers WJ, Mantle JA, Smith RL, Russell RO, Rackley CE.
Glucose-insulin-potassium i n - duced alterations in individual plasma free fatty acids in
patients with acute myocardial infarction. Am Heart J 1981; 102: 10-15.
6. Khaury W, Klausner JM, Ben-Abraham R, Szold O. Glucose control by insulin for critically
III surgical patients. J Trauma. 2004: 57; 1132-1134.
7. Kersten Jr, Toller Wg, Gross Er, Pagel Ps, Waltier Dc: Diabetes abolishes ischemic preacon-
ditioning: Role of glucose, insulin, and osmolality. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;
278: H1218-24.
439
Capítulo LXXXII. Medidas de

Asepsia en Pacientes con Sepsis
Postoperatoria.
D. Yolanda Gil Rodríguez
D. J.A. Polo
INTRODUCCIÓN
La infección hospitalaria sigue siendo hoy una complicación iatrogénica, difícilmente evitable
por debajo de unas tasas de prevalencia del 7-8 % de los pacientes ingresados. Supone una causa im-
portante de morbimortalidad, y constituyen una carga social y económica significativa para el pacien-
te y el sistema de salud. Debido, entre otros factores, a la presencia de mayor número de pacientes con
compromiso inmunitarios, pluripatológicos y seniles, a la aparición de microorganismos resistentes
a la antibioterapia, al aumento de la complejidad de las intervenciones y a la realización de procedi-
mientos invasivos.
La infección nosocomial, es aquella que se desarrolla durante la hospitalización del paciente y
que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de ingreso. Siendo causadas, en
su mayoría, por microorganismos comunes en la población general, que al afectar a pacientes hospi-
talizados originan una enfermedad más grave. La incidencia de la infección nosocomial constituye un
indicador de calidad en todas las evaluaciones de los hospitales; acciones de vigilancia y control de la
infección no han conseguido disminuir estas tasas.
La infección de la herida quirúrgica y las complicaciones que de ella se derivan, han acompaña-
do a la práctica quirúrgica desde sus inicios. Semmelweis y Holmes, allá por 1846, fueron los pioneros
en aplicar las primeras medidas activas para luchar contra las infecciones asociadas a la cirugía, tras
el estudio realizado sobre la alta mortalidad de las mujeres hospitalizadas por fiebre puerperal en las
maternidades de Viena.
La tasa de infección de la herida quirúrgica en la cirugía limpia es el indicador de calidad asis-
tencial, epidemiológica y de control de infecciones utilizado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
Las infecciones de la herida quirúrgica suponen de un 14% a un 16 % de las infecciones que se
desarrollan en los pacientes hospitalizados, cuando no deberían superar el 2%, y ocupan el tercer lugar
entre las infecciones nosocomiales. Su vigilancia y control son, además, un objetivo prioritario en el
Sistema de Salud.
OBJETIVOS:
Fomentar la aplicación de intervenciones enfermeras, recomendadas en numerosos estudios y
guías de consenso con evidencia científica, que aumenten la seguridad del paciente intervenido.
MÉTODO:
Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de las principales fuentes primarias, Medline,
Pubmed,… Así como en la OMS, Ministerio de Sanidad, Consejería Salud Andalucía,…
440
RESULTADOS:
CONCEPTOS:
• ASEPSIA: Ausencia total de microorganismos patógenos y no patógenos
• ANTISEPSIA: Procedimiento por el que se destruyen los microorganismos patógenos de
superficies animadas.
• ANTISÉPTICO: Sustancia química empleada para prevenir o inhibir el crecimiento de los
microorganismos, por lo general, en tejidos vivos.
• ASEPSIA MÉDICA: Eliminación o destrucción de los gérmenes patológicos o los mate-
riales infectados. (Lavado de manos, instauración de técnicas de barrera, limpieza habi-
tual…).
• ASEPSIA QUIRÚRGICA: Protección contra la infección antes, durante o después de las
intervenciones quirúrgicas mediante una técnica estéril.
• CONTAMINACIÓN: Pérdida de la pureza o calidad por contacto o mezcla, así como por
la introducción de microorganismos en una herida o depósito de material radiactivo en
cualquier parte donde no sea adecuado, en especial, donde su presencia puede ser nociva.
• DESINFECCIÓN: Proceso por el que se destruyen la mayoría de microorganismos patóge-
nos (no esporas) que se encuentran en objetos inanimados.
• DESCONTAMINACIÓN: Proceso para lograr que una persona, objeto o entorno, esté
libre de microorganismos, radioactividad u otros contaminantes.
• ESTERILIZACIÓN: Destrucción o eliminación total de microorganismos, incluyendo las
esporas, de la superficie de objetos inanimados.
• PRINCIPIOS DE ASEPSIA:
1. Del centro a la periferia
2. De arriba hacia abajo
3. De lo distal a lo proximal
4. De lo limpio a lo sucio
5. De adentro hacia afuera
6.
Las medidas de prevención son fundamentales para la reducción de las complicaciones infeccio-
sas. Las medidas educativas de formación continuada del personal sanitario para evitar las complica-
ciones infecciosas son muy eficaces, y están recomendadas encarecidamente por numerosos estudios
y guías de consenso que cuentan con evidencia científica. La formación debe basarse en las recomen-
daciones que cuentan con evidencia científica.
La sepsis es un complejo síndrome difícil de diagnosticar y tratar, inducido por un proceso in-
feccioso con evidencia de alteraciones en la perfusión tisular y disfunción orgánica. Desencadenada
por la entrada de microorganismos o sus toxinas en el torrente circulatorio, la sepsis provoca una
respuesta inflamatoria por parte del huésped con pérdida de la autorregulación de los mecanismos de
defensa, con tendencia a la hiperproducción de sustancias proinflamatorias o mediadores, activadores
de la coagulación y fibrinólisis, que interrelacionan, suscitando el control de la infección o su evolu-
ción a sepsis grave o shock séptico.
La prevención de la infección nosocomial en el paciente crítico es un reto para la enfermera,
pudiendo ser casi imposible, siempre y cuando las intervenciones terapéuticas invasivas son la clave
para el cuidado del paciente. Por lo tanto, la práctica de enfermería debe estar guiada por una clara
comprensión de los mecanismos de defensas del huésped del paciente y la forma en que son puestos
441
en peligro por la condición clínica subyacente y las intervenciones terapéuticas. Recomendaciones

clásicas de las prácticas de control de infecciones, tales como el lavado de manos y la técnica aséptica
meticulosa, además de un conocimiento de las muchas maneras en que los microorganismos pueden
contaminar e inocular el paciente son esenciales para la atención de enfermería preventiva. Es la dis-
tinción de infección temprana, como el mecanismo subyacente para la fiebre, respuesta inflamatoria y
el deterioro clínico, lo que puede facilitar mejorar una evolución conveniente y apropiada de la terapia
y reducir al mínimo las consecuencias de la enfermedad.
El área quirúrgica es una zona de especial riesgo por la instrumentación, manipulación y ruptu-
ra de barreras naturales que se realizan sobre los paciente; de ahí la importancia de que los profesiona-
les que desarrollan su actividad en dicha área se adhieran al cumplimiento de una serie de normas de
higiene. El impacto que el medio-ambiente quirúrgico y el procesamiento del instrumental puedan te-
ner sobre el desarrollo de una infección postquirúrgica es difícil de determinar, pero es preciso definir
los procedimientos asociados al riesgo de infección nosocomial debido a una intervención quirúrgica
y sus estrategias de prevención y control.
La vigilancia epidemiológica de la infección debida a intervención quirúrgica tiene como finali-
dad la detección de los factores de riesgo asociados a los procedimientos de trabajo o a las instalacio-
nes, así como la evaluación de la eficacia de las medidas preventivas y de control aplicadas.
La infección intrahospitalaria se deriva de la transmisión de un microorganismo patógeno, des-
de un reservorio en el medio hospitalario a un paciente previamente no infectado. Los elementos que
participan en la infección son:
• Los microorganismos que la producen
• El ambiente en el que tiene lugar
• Los mecanismos de defensa del huésped
El riesgo de infección de la herida quirúrgica es muy variable y depende del procedimiento qui-
rúrgico y de la presencia de factores de riesgo, siendo éstos los que tienen una relación independiente
y significativa con el desarrollo de una infección. El conocimiento de ellos nos permitirá estratificar
adecuadamente las intervenciones que realicemos. Así como la adopción de medidas de prevención
(de asepsia y antisepsia) dirigidas a disminuir la contaminación de la herida, a mejorar el estado ge-
neral o local del paciente, y a evitar la transformación de la contaminación en infección (profilaxis
antibiótica).
Factores Intrínsecos:
• Desnutrición y depleción proteica
• Edad avanzada
• Enfermedades asociadas y crónicas
• Inmunopatologías
• Fumar
• Infecciones recurrentes
• Perfusión tisular disminuida
Factores Extrínsecos:
• Lavado de manos para el acto quirúrgico
• Preoperatorio prolongado
• Hospitalización prolongada
• Cirugías anteriores
• Rasurado
• Vestuario quirúrgico
• Duración de la cirugía
442
• Climatización
• Instrumental
• Técnica quirúrgica
• Antisepsia de la piel
• Antibióticos profilácticos
• Esterilización
• Cuidado postoperatorio de la herida
• Plan hospitalario vigilancia enfermedades nosocomiales
Medidas generales de prevención de las infecciones

Lavado de manos:
La adecuada asepsia, desinfección y, en su caso, esterilización del material clínico no desechable
y de las superficies, así como un correcto control del aire, el agua y los alimentos en el ambiente hospi-
talario son de vital importancia. Sin embargo, la medida de higiene más eficaz para evitar la infección
intrahospitalaria es el adecuado lavado de las manos. Debe procederse al mismo entre paciente y pa-
ciente. También siempre que haya existido riesgo de contaminación con sangre o líquidos orgánicos y
ha de ser realizado con minuciosidad, prestando especial atención a las uñas y espacios interdigitales.
Antes de realizar cualquier intervención invasiva. Recomendándose igualmente a los acompañantes
de los pacientes cuando entren y salgan de las habitaciones Siempre que no exista suciedad o conta-
minación visible, las soluciones alcohólicas pueden ser una buena alternativa al lavado convencional.
Aunque se trata de una técnica sencilla y barata, su incumplimiento representa un problema
mundial. Siendo la OMS promotora de distintas iniciativas: “Una atención limpia es una atención más
segura”, “Las manos limpias salvan vidas” y protocolos de actuación: “Los 5 momentos para la higiene
de manos”: antes de tocar al paciente, antes de realizar una tarea aséptica, después de la exposición
a líquidos corporales, después del contacto con el paciente y después del contacto con el entorno del
paciente.
Uso de guantes:
Es la segunda medida en importancia, al proporcionar una barrera protectora y prevenir la con-
taminación, para protección del paciente y del personal. El uso de guantes no sustituye la necesidad
de la higiene de manos.
Cambiarse los guantes de un paciente a otro. No reutilizar los guantes. Lavado de manos al qui-
tarse o cambiarse de guantes. La higiene de manos se reconoce como una medida eficaz básica en la
prevención de las infecciones nosocomiales, sin embargo, la importancia de la higiene de manos antes
de ponerse los guantes no estériles es desconocida, y pocos estudios publicados refuerzan esta cues-
tión. A pesar de la falta de pruebas, la Organización Mundial de la Salud y otros organismos dirigentes
recomiendan esta práctica.
Mascarillas, gorros, gafas, calzas y batas:

Son otras medidas a tomar según riesgos. Se usarán durante los procedimientos y actuaciones
en los que el paciente tenga posibilidad de generar salpicaduras de sangre o fluidos corporales.
Mascarillas quirúrgicas para protegerse de la diseminación de partículas infecciosas transmi-
tidas en un lugar cercano y cuidar a los pacientes con inmunodeficiencia. Mascarillas de partículas
cuando se realicen maniobras con riego de generar aerosoles (aspiración de secreciones, esputos in-
443
ducidos,…). No deben colgar del cuello o guardarlas en el bolsillo, para evitar la diseminación de
microorganismos atrapados en la cara interna de la mascarilla.
Gorros, calzas, gafas y batas para prevenir la contaminación y cuando se prevean grandes salpi-
caduras, para proteger la piel del personal. En circunstancias especiales puede obtenerse una protec-
ción especial con delantales impermeables debajo de la bata.
Prácticas inocuas de inyección:

Todo el personal deberá manejar con extraordinario cuidado las agujas e instrumentos cortantes
usados. Las precauciones se deberán adoptar durante y tras su utilización, al limpiarlos y en su elimi-
nación.
Se usarán agujas y jeringas estériles y desechables, agujas que no serán reencapuchadas ni ma-
nipuladas (no tocar, doblar o cortar). El trabajador sanitario que utilice estos instrumentos deberá
deshacerse personalmente de los mismos, no dejándolos sobre la superficie de trabajo o cercanías, ni
en la ropa de trabajo.
Para su eliminación, las agujas e instrumentos cortantes y punzantes serán colocados en envases
resistentes a la punción. Nunca se llenarán los envases totalmente, para evitar riesgos al personal que
los maneja. Nunca se eliminarán en las bolsas de plástico de los cubos de basura.
Esterilización y Desinfección de instrumentos y superficies:

Para reducir al mínimo la transmisión de microorganismos por el equipo y el medio ambiente,
es preciso establecer métodos adecuados de limpieza, desinfección y esterilización.
Todos los objetos o instrumentos que penetren en los tejidos o entren en contacto con sangre
o mucosas o piel no intactas serán de un solo uso, en caso que no sea posible se debe esterilizar entre
paciente y paciente. Antes de ello es necesaria una limpieza previa que elimine la sangre u otras sus-
tancias, con posterior aclarado, para que la esterilización o desinfección ejerza su acción sobre toda la
superficie a actuar.
La limpieza regular del entorno hospitalario es necesaria, con normas que especifiquen la fre-
cuencia y agentes empleados para paredes, suelos, ventanas, camas, cortinas, instalaciones fijas, mue-
bles, baños y todos los dispositivos reutilizados. Los métodos deben ser apropiados ante la posibilidad
de contaminación y ofrecer el nivel necesario de asepsia.
Otras recomendaciones:
Todas las muestras biológicas deben considerarse siempre potencialmente infectadas por mi-
croorganismos transmitidos por sangre.
La adopción de precauciones estándar elimina la necesidad de una señalización especial en
muestras de pacientes con sospecha o infectados por VIH, VHB, VHC, siendo además una vulnerabi-
lidad al derecho a la intimidad y confidencialidad que asiste a todos los pacientes, así como una falsa
seguridad al personal sanitario.
Vajillas o cubiertos de pacientes infectados con limpieza rutinaria.
Colchones, sábanas y ropa blanca: Los colchones se protegerán con funda plástica. No sacudir
la ropa, evitar el contacto con piel y mucosas y depositarla directamente en la bolsa de lavandería. La
ropa limpia debe manipularse con las manos limpias.
Medidas de prevención de la infección nosocomial
Los pacientes ingresados con procesos infecto-contagiosos pueden precisar medidas especiales
444
de aislamiento, pero a todo paciente hospitalizado, con independencia de su diagnóstico y presunta
contagiosidad, le son de aplicación las medidas universales de precaución o estándar, antes descritas.
Con independencia de las medidas de aislamiento, en la prevención de la infección nosocomial
es muy importante la adecuada indicación, inserción o colocación, manipulación y cuidados posterio-
res de sondas urinarias, catéteres y tubos de ventilación mecánica.
Medidas de precaución basadas en la transmisión:
Están diseñadas para los pacientes que se conoce o se sospecha infectados con patógenos epide-
miológicamente importantes o altamente transmisibles, para lo que se necesitan precauciones añadi-
das a las estándar para interrumpir su transmisión dentro de los hospitales. Tres son los tipos:
Las medidas de aislamiento respiratorio o por gotas se aplican a la práctica totalidad de las
infecciones transmitidas por vía aérea y precisan de una habitación individual y de la utilización de
una mascarilla de tipo quirúrgico.
Las medidas de aislamiento aéreo se aplican, por ejemplo, a la tuberculosis, y requieren habi-
taciones con sistema de presión negativa así como mascarillas de alta eficacia.
Las medidas de aislamiento de contacto son aplicables a infecciones gastrointestinales, infec-
ción de heridas, pacientes colonizados por microorganismos multirresistentes, etc. Se precisa de ha-
bitación individual, uso de guantes, bata y mascarilla (si hay riesgo de formación de aerosoles), y
limpieza diaria de la habitación y superficies con un desinfectante.
Otras medidas farmacológicas. Empleo de antipiréticos, antiinfla-

matorios, esteroides y otras moléculas. Medidas físicas
Aparte del tratamiento antimicrobiano, existen otras medidas terapéuticas, en ocasiones im-
prescindibles para controlar la infección o tratar complicaciones locales o sistémicas. Sus objetivos
son:
a) reducir la carga microbiana por medios mecánicos (cirugía, drenaje con catéter o desobs-
trucción endoscópica),
b) controlar la excesiva respuesta inflamatoria local o general (síndrome de sepsis) con antitér-
micos, antiinflamatorios (esteroides en algunos casos) u otras moléculas inmunomoduladoras,
c) realizar un tratamiento de soporte en casos de sepsis grave o shock séptico y cuando apare-
cen descompensaciones metabólicas o de enfermedades de base.
CONCLUSIÓN:
Las líneas de acción y actuaciones descritas están dirigidas al control de los factores de riesgo
extrínsecos, fundamentalmente los asociados al medio ambiente quirúrgico. El objetivo es la minimi-
zación del riesgo microbiológico de manera que se contribuya a la reducción de las tasas de infección
nosocomial postquirúrgicas hasta un valor aceptable para la garantía del éxito del proceso al que el
paciente es sometido.
La puesta en marcha de estas medidas preventivas, aunque no podrá hacer desaparecer las in-
fecciones asociadas con la asistencia sanitaria totalmente, contribuirá a reducirlas significativamente,
como lo demuestran los resultados alcanzados por diversas organizaciones sanitarias en las que se ha
aplicado. Esto refleja que se puede obtener una importante mejora en la seguridad de los pacientes si
se generaliza la aplicación de estas intervenciones, lo que además conllevaría un ahorro considerable
en los costes sanitarios.
Los programas de limpieza y desinfección de las instalaciones y del instrumental, de evaluación
445
de la segregación y contenerización de residuos, de evaluación de la política de aislamiento, de moni-

torización de la bioseguridad en el área quirúrgica, así como la elaboración de protocolos y procedi-
mientos de trabajo son estrategias de prevención de la infección nosocomial.
BIBLIOGRAFÍA
1. PIACENTINI, E. y FERRER, R.. Sepsis grave y shock séptico: Todo hecho, todo por hacer.
Med. Intensiva [online]. 2012, vol.36, n.4 [citado 2014-05-22], pp. 245-246 . Disponible en:
<http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021056912012000400001&ln-
g=es&nrm=iso>. ISSN 0210-5691.Principio del formulari
2. Proceso soporte bloque quirúrgico SAS
3. DURAN GIMENEZ-RICO, H. J. et al. Sepsis y shock séptico: un torbellino de mediado-
res inflamatorios de difícil manejo terapéutico. An. Med. Interna (Madrid) [online]. 2002,
vol.19, n.1 [citado 2014-05-22], pp. 35-43 . Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992002000100010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0212-
7199.
4. Infección de la herida quirúrgica. Aspectos epidemiológicos Dra. Daimilé López Tagle, 1
Dra. María Hernández Ferrer, Dra. Tamara Saldivar Arias, Dra. Teresa Sotolongo Her-
2 1
nández, y Dr. Osvaldo Valdés Dupeyrón Rev Cubana Med Milit 2007;36(2)
3 3
5. Guía de buenas prácticas. Promoción de la Calidad. Prevención y control de la infección

nosocomial. Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid.
6. CARVAJAL, Rubén y LONDONO, Ángela. Factores de riesgo e infección del sitio qui-
rúrgico en procedimientos de cirugía ortopédica con prótesis. Rev. chil. infectol. [online].
2012, vol.29, n.4 [citado 2014-05-24], pp. 395-400 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182012000400005&lng=es&nrm=iso>. ISSN
0716-1018.
7. World Health Organization. WHO Guidelines on hand hygiene in health care first global
patient safety challenge clean care is safer care. World Health Organization 2009.
8. LEON GIL, C. et al. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC): Recomendaciones
del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los
Servicios de Urgencias hospitalarios. Med. Intensiva [online]. 2007, vol.31, n.7 [citado
2014-05-22], pp. 375-387 . Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_art-
text&pid=S0210-56912007000700004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0210-5691.
9. Estrategias terapéuticas en enfermedades infecciosas: medidas de prevención, vacunacio-
nes, estrategia general de empleo de fármacos antiinfecciosos, empleo de antipiréticos,
antiinflamatorios, esteroides y otras moléculas, medidas físicas.José Barberán, M.A. Me-
néndez Martínez, José Ramón Toral Revuelta, A. Fe Marqués Medicine, ISSN 0304-5412,
Serie 10, Nº. 49, 2010
10. A Santalla a, MS López-Criado a, MD Ruiz a, J Fernández-Parra a, JL Gallo a, F Montoya a
Infección de la herida quirúrgica. Prevención y tratamiento. Surgical site infection. Preven-
tion and treatment a .Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia Vol. 34. Núm.
05. Septiembre 2007doi:10.1016/S0210-573X(07)74505-7
11. Paula Gil a, Enrique Esteban b, Patricia Legido b, Pedro Gago c, Enrique Pastor cTasa de
infección en cirugía limpia: seguimiento hasta 30 días tras la intervenciónInfection rate
in clean surgery: follow-up until 30 days after operation. Cirugía Española Vol 7. Núm 4.
Abril 2005 doi: 10.1016/S0009-739X(05)70842-3
12. Rafael Zaragoza, Paula Ramírez, María Jesús López-Pueyo. Infección nosocomial en las
unidades de cuidados intensivos. Nosocomial infections in intensive care units
446
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Volume 32, Issue 5, May 2014,Pages
320–327
13. José María Tenías, Carles Mayordomo, Maria Luisa Benavent , Mercedes San Félix Micó,
Maria Ángeles García Esparza, Rosa Antonio Oriola. Impacto de una intervención edu-
cativa para promover el lavado de manos y el uso racional de guantes en un hospital
comarcal. Revista de Calidad Asistencial. Vol 24. Núm 01. Enero 2009 doi: 10.1016/S1134-
282X(09)70074-0
14. BLANCO GONZÁLEZ JI, ROLDÁN GARRIDO A. Higiene de manos, protagonismo para
el paciente. Enfermería Clínica 2013;23(4): 137-139
15. Carmen Ferrer , Benito Almirante. Higiene de manos: una prioridad para la seguridad de
los pacientes hospitalizados. Enfermedades infecciosas y Microbiología clínica Vol. 25.
Núm. 06. Junio 2007 doi: 10.1157/13106960
16. José Sánchez , Paz Rodríguez. Podemos y debemos mejorar la higiene de manos. Tú deci-
des. “ Clean care is safer care”. Enfermedades infecciosas y Microbiología clínica Vol. 29.
Núm. 01. Enero 2011 doi: 10.1016/j.eimc201009003
17. C. Fariñas-Álvarez, R. Teira-Cobo, P. Rodríguez-Cundín. Infección asociada a cuidados
sanitarios (infección nosocomial). Medicine - Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado Volume 10, Issue 49, February 2010, Pages 3293–3300
18. The simple measure of handwashing to prevent the risk from biological agents: what has
changed since the theories of Semmelweis]. D’Ovidio MC. G Ital Med Lav Ergon. 2013
Apr-Jun;35(2):77-86. Italian. PMID:23914600[PubMed - indexed for MEDLINE
19. Global implementation of WHO’s multimodal strategy for improvement of hand hygiene:
a quasi-experimental study. Allegranzi B, Gayet-Ageron A, Damani N, Bengaly L, McLaws
ML, Moro ML, Memish Z, Urroz O, Richet H, Storr J, Donaldson L, Pittet D. Lancet Infect
Dis. 2013 Oct;13(10):843-51. doi: 10.1016/S1473-3099(13)70163-4. Epub 2013 Aug 23.
PMID:23972825[PubMed - indexed for MEDLINE]
20. Is hand hygiene before putting on nonsterile gloves in the intensive care unit a waste
of health care worker time?--a randomized controlled trial. Rock C, Harris AD, Reich
NG, Johnson JK, Thom KA. Am J Infect Control. 2013 Nov;41(11):994-6. doi: 10.1016/j.
ajic.2013.04.007. Epub 2013 Jul 24 PMID:23891455[PubMed - in process]
21. Observance of hand washing procedures performed by the medical personnel before
patient contact. Part I. Garus-Pakowska A, Sobala W, Szatko F. Int J Occup Med Environ
Health. 2013 Mar;26(1):113-21. doi: 10.2478/s13382-013-0092-4. Epub 2013 Mar 26. PMI-
D:23532824[PubMed - indexed for MEDLINE]
22. Multidisciplinary hand hygiene factors in hospitals. Berger BA, Glenn LL. Am J Infect
Control. 2012 Sep;40(7):682. doi: 10.1016/j.ajic.2012.05.006. PMID:22938858[PubMed -
indexed for MEDLINE]
23. Preventing septic shock. Infection control in the intensive care unit. Hoyt NJ. . Crit Care
Nurs Clin North Am. 1990 Jun;2(2):287-97PMID:2192731[PubMed - indexed for MEDLI-
NE]
24. Infrastructure and adherence to hand hygiene: challenges to patient safety.Bathke J, de
Cunico PA, Maziero EC, Cauduro FL, Sarquis LM, de Cruz ED.Rev Gaucha Enferm. 2013
Jun;34(2):78-85. Portuguese. PMID:24015465[PubMed - indexed for MEDLINE]
Rev Calidad Asistencial. 2009;24:36-41.
----------------
447
Capítulo LXXXIII. Radiofrecuencia

D. José Manuel Trinidad Martín-Arroyo
INTRODUCCIÓN:
Hasta hace unos años, la labor de las unidades del dolor en relación al manejo del dolor lumbo-
radicular, se circunscribía al uso de fármacos (neuromoduladores, opioides,…) y a la realización de
el uso de neuroestimuladores o infusión intratecal para los casos más refractarios y como último es-
calón terapeútico, normalmente tan sólo en los casos de síndrome postlaminectomía o espalda fallida.
No obstante, en las últimas décadas, ha habido un desarrollo muy llamativo de las técnicas in-
tervencionistas en el tratamiento del dolor lumboradicular. Al principio, estas técnicas, debido a sus
potenciales complicaciones y a su elevado coste, se relegaban al cuarto escalón11. No obstante, a día de
hoy, el desarrollo de estas técnicas con una tasa de complicaciones muy baja y un coste muy limitado
ha permitido la utilización de estos procedimientos desde los primeros escalones del tratamiento del
dolor. Éstas han posibilitado la disminución de la necesidad de fármacos, menos efectos secundarios
de los mismos, mayor comodidad del paciente y un aumento de la calidad de vida con una reincorpo-
ración a la actividad habitual previa al dolor.
¿QUÉ ES LA RADIOFRECUENCIA?:
Para su aplicación se requiere de un generador externo, una aguja con punta activa y una placa
adhesiva a la piel del paciente que permita el cierre del circuito eléctrico. Éste procedimiento nos per-
mite realizar principalmente dos tipos de lesión:
• Radiofrecuencia convencional: lesión producida por corriente alterna a frecuencia alta
(500000 Hz) que genera un aumento de la vibración de las partículas dando lugar a ca-
lor (80-90ºC)5. Así da lugar a una lesión térmica circunferencial. Su uso se suele dar en
nervios únicamente sensitivos (ramo medial para tratamiento del dolor facetario, ganglio
de Gasser para el tratamiento de la neuralgia del trigémino) o sobre el sistema nervioso
simpático (ganglio impar, ganglio estrellado, plexo celíaco, hipogástrico, lumbar,…).
• Radiofrecuencia pulsada: lesión producida por campo electromagnético,. El tratamiento
con radiofrecuencia (período activo de 20 msg.) va alternado con períodos de silencio
(480 msg.) que permiten la disipación del calor. De este modo, no produce lesión térmica
destructiva (aprox. 42ºC) y la lesión se da en la punta de la aguja. Recientes estudios han
membrana celular de las neuronas de forma que logra la alteración de la transmisión de la

señal álgica y por tanto una modulación del dolor6,7. Se usa en nervios periféricos y gan -
glio dorsal de raíces lumbares con una gran seguridad3,4.
448
Fig. 1: termograma de RFC en la parte superior y RFP en la parte inferior5.
• Radiofrecuencia bipolar: lesión de mayor tamaño que se produce por una diferencia de
potencial entre 2 electrodos. Si las 2 puntas se sitúan a menos de 6 mm se produciría una
misma lesión.
•
que permita enfriar la punta con suero. Esto ocasiona una lesión esférica mayor que con
radiofrecuencia convencional. Además logra una lesión a 2 mm de la punta, por lo que no
debe estar en contacto con el periostio.
Fig. 2: lesión producida por RF bipolar en distintos tejidos23.
La punta de la aguja se debe aproximar lo más posible a nuestro “target”. Esto lo logramos guia-
-
co), o bien, por neuroestimulación que nos permite reproducir parestesias en la zona de inervación
del nervio a tratar. De este modo, se requiere encontrar estímulo por debajo de 0,3 V a 50 Hz. (esti-
mulación sensitiva) y no encontrar respuesta motora radicular (2 Hz.) al doble del voltaje al que se
encontró la respuesta sensitiva.
449
El mecanismo de acción de la radiofrecuencia pulsada ha sido muy discutido durante muchos

años y ha dado lugar a multitud de estudios. Los más recientes describen alteraciones intracelulares
y de la mielina, aumento de c-fos en el asta dorsal, atenuación de citokinas, alteración de las vías in-
hibitorias descendentes noradrenérgicas y serotoninérgicas,… Aún así, también hoy en día, se está
estudiando la influencia de posibles “spikes” de temperatura en la punta de la aguja que podría condi-
cionar el efecto de la radiofrecuencia pulsada.
Algunos de los posibles tratamientos que podemos realizar con radiofrecuencia a nivel lumbar
son:
• Radiofrecuencia de la articulación sacroilíaca: dolor lumbar irradiado a ingle o cara pos-
terior de muslos que se confunde en ocasiones con una patología discal lumbar. Se realiza
ecoguiada o bien radioguiada.
• Radiofrecuencia de ramo medial de las facetas lumbares: este ramo sensitivo fino recoge la
inervación de las articulaciones intervertebrales (facetarias) por tanto la radiofrecuencia
convencional sobre éste permite tratar el dolor por síndrome facetario cervical o lumbar.
• Radiofrecuencia pulsada del ganglio dorsal de raíz lumbar: se alcanza el ganglio dorsal de
la raíz lumbar en la zona afectada (L4, L5 o S1 principalmente). Se usa para el tratamiento
de la ciática por hernia discal no extruida. Su beneficio es a corto-medio plazo según los
estudios publicados no obstante en algunos pacientes se logran resultados positivos a largo
plazo.
Fig. 3: Localización del ramo medial del ganglio dorsal de la raíz (punto diana de la radiofrecuencia convencional para el tratamiento
del síndrome facetario). Versión modificada de ilustración perteneciente a Radiofrequency, Part 1. Sluijer, 2001.
450
• Adhesiolisis y radiofrecuencia epidural: en los pacientes intervenidos previamente de
cirugía de columna que han permanecido con dolor lumbocíatico (síndrome postlaminec-
tomía) se puede realizar este procedimiento invasivo en el que se accede a espacio epidural
-
men disminuir la compresión sobre la raíz afectada. Así mismo, se realiza tratamiento con
radiofrecuencia sobre esta zona.
TÉCNICAS DE RADIOFRECUENCIA A NIVEL LUMBAR:

RADIOFRECUENCIA DE RAMOS DORSALES SACROS (ASI):
La primera intervención terapeútica que ofrecemos para la sacroileitis desde la Unidad del dolor
de una visión oblícua contralateral se lograba un acceso posterior a la zona más caudal de la articula-
ción. No obstante, el desarrollo de los abordajes ecoguiados en los últimos años, nos permite alcanzar
la articulación y las estructuras ligamentosas posteriores adyacentes de forma más sencilla. Se requiere
de una sonda convex y por un abordaje en plano se logra el acceso a la articulación.
la articulación por medio de la radiofrecuencia convencional, bipolar o fría.

Existen distintas técnicas (radiofrecuencia de ramos laterales sacros, cooled RF, radiofrecuencia
bipolar en empalizada, RF mediante dispositivo Simplicity, RF intrarticular) pero lo que pretenden
procedimientos21.
Fig. 4: Procedimientos de denervación ASI (naranja=RF intraarticular, rojo=RFC ramos laterales sacros, azul=cooled RF, amarillo=RF
bipolar en empalizada, verde=dispositivo Simplicity).
451
RADIOFRECUENCIA CONVENCIONAL DE RAMO MEDIAL DE GANGLIO DORSAL (RF

FACETAS)
La articulación facetaria o intervertebral posterior puede darse en contexto de una osteoartrosis.
La rama medial del ganglio dorsal inerva estas articulaciones (dos niveles: el propio y el inferior) así
El procedimiento indicado inicialmente es el bloqueo con anestésico y corticoides de dicho

ramo medial. No obstante, estudios de Kaplan y Dreyfuss señalan una alta tasa de falsos negativos por
lo que no los consideramos predictivos. El procedimiento que produce un alivio más duradero es la
radiofrecuencia convencional alcanzando una temperatura de entre 80-90 grados8.

a tratar.
3.- Rx oblicuo ipsilateral 10-30º: el punto diana (“target”) sería la unión del pilar articular su-
4.- Rx lateral: comprobar profundidad de la aguja y contacto óseo de la misma.

5.- Colocar nuevamente Rx AP: se requiere para realizar el procedimiento sobre el ramo me-
dial de L5 (ala del sacro).
6.- Comprobación con estimulación sensitiva y motora de la localización de la aguja. A 2 Hz.
Hoy en día, se están utilizando agujas de radiofrecuencia de mayor grosor y curvas en la punta
para permitir una localización más exacta y lograr una lesión más extensa que asegure la lesión del
ramo medial.
Actualmente, para la realización del bloqueo anestésico se puede recurrir a la ecografía.
Fig. 5: Visión oblicua con imagen “Scotty-dog” y puntos diana en función del procedimiento.
452
AE
LM
AT
Fig. 6: Visión ecográfica trasversal facetas lumbares. (AE= apófisis espinosa, LM= lámina, AT=apófisis transversa, flecha=dirección
entrada de la aguja y punto diana).
AT L4
S
AT L5
ALS
Fig. 7: Visión ecográfica longitudinal lateral facetas lumbares. (AT L4= apófisis transversa L4, AT L5= apófisis transversa L5, ALS=articu-
lación L5 y sacro, S=sacro, 0=punto diana aguja fuera de plano para infiltración facetaria ramo medial L4).
453
RADIOFRECUENCIA PULSADA DE GANGLIO DORSAL DE RAÍZ LUMBAR

Este tema es el más complicado, además de ser la patología lumbar con más prevalencia en las
unidades del dolor, estando relacionadas normalmente con la presencia de hernia discal. Hasta hace
unos años, el único procedimiento que realizábamos en las unidades del dolor para tratar el dolor
normalmente a ciegas por pérdida de presión, no alcanzando, en ocasiones, el esteroide el ramo ante-
rior o las raíces implicadas.
- En dolores radiculares en los que están implicados 3 ó menos dermatomas15, tiene mejor
-
1
espacio a tratar previamente en AP, quitando doble contorno con un giro cráneo-caudal y colocando
el arco C en oblicuo se obtiene la misma visión del “scotty-dog”. En este caso, el punto de entrada es 1
mm. inferior al pedículo en túnel visión. El punto diana para el GDR de L5 se localiza en una ventana
-
cular superior de S1 y la cresta ilíaca. La profundidad se controla en proyección lateral hasta alcanzar
el cuadrante postero-superior del foramen. Finalmente, se comprueba la localización de la aguja en
proyección AP tras administrar contraste. El abordaje de las raíces sacras se realiza a través de los ori-
Fig. 8: Comprobación con contraste de RFP ganglio dorsal raíces L5 y S1 dcho.
ADHESIOLISIS Y RADIOFRECUENCIA PULSADA INTRACANAL:
mayor nivel de evidencia es la neuroestimulación medular. No obstante, previo a ello se puede proce-
der a la realización de adhesiolisis con radiofrecuencia intracanal del GDR. Se accede con una aguja
454
introductora Tuohy a través de hiato sacro al espacio epidural. A partir de ahí, se navega guiado por
-
cuencia intracanal del ganglio dorsal de las raíces lumbares afectadas. Este procedimiento requiere
función motora. Por ello, es conveniente comenzar lo más precozmente posible con ejercicios físicos
que mejoren el tono muscular y favorezcan el estiramiento de la columna vertebral (dos veces al día,
siendo cada sesión de unos 5 minutos) 19.
Fig. 9: Adhesiolisis con radiofrecuencia intracanal en L4 derecho mediante Racz BreviCath.
Fig. 10: Cuadro resumen de la adhesiolisis lumbar. (extraído de Rev Soc Esp Dolor19)
A día de hoy, contamos con nuevos catéteres con control de temperatura que permite la rea-
455
lización de radiofrecuencia pulsada bipolar en el mismo foramen de salida del nervio mejorando el
resultado y disminuyendo las probabilidades de lesión nerviosa debido al control continuado de la
temperatura.
Actualmente también se están desarrollando el procedimiento de epiduroscopia en el que se
-
ma.
DOLOR DISCOGÉNICO
Han sido muchos los tratamientos que se han postulado para el tratamiento del dolor discogéni-
co: IDET, biacuplastia, radiofrecuencia intradiscal, radiofrecuencia pulsada de ganglio dorsal de raíces
L2 bilateral, discolisis con ozono o discolisis con azul de metileno.
Estos procedimientos consisten en la inyección en el interior del nucleo pulposo de algún ma-
terial que lo afecte o del uso de corriente eléctrica o alta temperatura con el objeto de reducir el volu-
denervaría el disco intervertebral16,18.

Un estudio reciente randomizado controlado con placebo, describía la técnica de discolisis
usando azul de metileno al 1%. La radiculopatía era criterio de exclusión por lo que únicamente se
uso para el tratamiento del dolor discogénico puro. Los resultados a los 2 años fueron asombrosos con
una reducción del NRS de 72,33 a 19,83 a los dos años (IC 95%; p<0,001), mientras que en el grupo
control no se observaron diferencias del NRS. Así mismo se observó una reducción de la escala ODI
de 35,58% en el grupo de tratamiento con azul de metileno. No se registraron complicaciones ni efec-
tos adversos14. Desde nuestra Unidad, se está llevando a cabo también un estudio similar que está
reproduciendo unos resultados similares pendientes aún de publicación.
Para la realización de técnicas intradiscales se procede del siguiente modo17:

-
cio a tratar y eliminación del doble contorno con movimiento craneocaudal del Rx.
2.- Colocar en posición oblicua hasta que localicemos la imagen del “perro escocés” (“scot-
ty-dog”), aproximadamente a 20-30 grados. Esto es, cuando el pilar articular superior de la
vértebra inferior al espacio a tratar (“la oreja del scotty-dog”) esté localizado en la mitad del
disco intervertebral.
3.- El punto diana de entrada se sitúa inmediatamente anterior al pilar articular superior de la
vértebra inferior al espacio a tratar.
4.- Se inyecta lidocaína 2% en piel, tejido subcutáneo y plano muscular del punto diana de
punción.
5.- Se introduce aguja tipo Chiva de 20 o 22G, hasta conseguir “tunel-visión”, es decir que la
aguja esté completamente paralela a los rayos. Hoy día existen sistemas con introductor que
permiten que la aguja que accede al disco esté completamente estéril y no haya contactado ni
con piel, ni tejido subcutáneo, lo cual minimiza el riesgo de discitis.
6.- Una vez que obtenemos una visión túnel de la aguja, colocamos el rayos en posición lateral
y vamos controlando la profundidad de la aguja hasta la mitad del disco. En el momento en
que se entra en el disco, se observa una pérdida de resistencia (como si se entrara en un medio
gelatinoso)
la inyección de contraste (discografía). Se administra sustancia para nucleolisis (ozono, azul de

metileno) o bien se realiza protocolo de radiofrecuencia convencional. Posteriormente se retira
la aguja hasta salir del disco.
456
Fig. 11: Discolisis L4L5 (Rx proyección lateral)
TÉCNICAS DE RADIOFRECUENCIA A OTROS NIVELES:

• Radiofrecuencia del nervio occipital mayor y menor: usado como tratamiento de la neural-
gia occipital o cefalea de Arnold: guiado con ecografía o a ciegas.
• Bloqueo o radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino, o glosofaríngeo. El tratamiento sobre
uno de estos dos ganglios permite tratar algias faciales u orofaríngeas difíciles de controlar
con tratamiento farmacológico.
• Radiofrecuencia del ganglio de Gasser: procedimiento usado desde hace años para tratar la
neuralgia del trigémino con buenos resultados hasta lograr en algunos pacientes un alivio
del 80% del dolor. El “target” es el agujero oval y se realiza siempre de forma radioguiada.
Su complicación más temida es la infusión en líquido cefalorraquídeo, hematoma cerebral
o anestesia dolorosa.
• Radiofrecuencia del nervio supraescapular: este nervio recoge el dolor de la articulación
del hombro (principalmente de tendones del manguito de los rotadores). Por ello, la modu-
lación del mismo permite disminuir el hombro doloroso. Además en hombros congelados
se consigue un aumento del arco de movimiento en combinación de la administración de
anestésico local y corticoides en la articulación acromio-clavicular, subacromial y acromio-
clavicular (infiltración tricompartimental de hombro) de forma radioguiada.
• Radiofrecuencia de facetas cervical: dolor originado en las articulaciones interapofisarias
cervicales, bien por artrosis o “latigazo cervical”.
• Radiofrecuencia de plexo celíaco o hipogástrico o simpático lumbar. Forman parte del
sistema nervioso simpático y se usan para tratar dolores por cánceres abdominales altos
(pancreático, vía biliar, estómago,…) en el caso del plexo celíaco, por cáncer abdominal
bajo (vejiga, próstata, cérvix,..) en el caso del plexo hipogástrico o por dolores en la zona
perineal (cáncer anal, dolor anal inespecífico, o coccigodinia) en el caso del ganglio impar.
• Otras: radiofrecuencia de nervio femoro cutáneo (tratamiento de la meralgia parestésica),
radiofrecuencia de nervios geniculados (tratamiento de la gonalgia, especialmente en dolor
post-prótesis), radiofrecuencia de fascitis plantar (en estudio aún)
457
BIBLIOGRAFÍA:
1. Van Boxem K, van Bilsen J, de Meij N, Herrler A, Kessels F, Van Zundert J, et al. Pul-
sed radiofrequency treatment adjacent to the lumbar dorsal root ganglion for the management
of lumbosacral radicular syndrome: A clinical audit. Pain Medicine. Wiley Online Library;
2011;12(9):1322–30.
2. Van Boxem K, Cheng J, Patijn J, van Kleef M, Lataster A, Mekhail N, et al. 11. Lum-
bosacral Radicular Pain. Pain Practice. 2010 Mar 2;10(4):339–58.
3. Chao S-C, Lee H-T, Kao T-H, Yang M-Y, Tsuei Y-S, Shen C-C, et al. Percutaneous
pulsed radiofrequency in the treatment of cervical and lumbar radicular pain. Surgical Neuro-
logy. 2008 Jul;70(1):59–65.
4. Chua NHL, Vissers KC, Sluijter ME. Pulsed radiofrequency treatment in interventio-
nal pain management: mechanisms and potential indications—a review. ActaNeurochir. 2010
Nov 30;153(4):763–71.
5. Cosman ER, Cosman ER. Electric and thermal field effects in tissue around radiofre-
quency electrodes. Pain Med. 2005 Nov;6(6):405–24.
6. Erdine S, Bilir A, Cosman ER, Cosman ER. Ultrastructural changes in axons fo-
llowing exposure to pulsed radiofrequency fields. Pain Pract. 2009;9(6):407–17.
7. Gallagher RM. Pulsed radiofrequency treatment: biological mechanisms and clinical
evidence. Pain Med. 2005 Nov;6(6):401–2.
8. Van Kleef M, Vanelderen P, Cohen S, al E. 12. Pain originating from the lumbar facet
joints. Pain. 2010.
9. Nagda JV, Davis CW, Bajwa ZH, Simopoulos TT. Retrospective review of the efficacy
and safety of repeated pulsed and continuous radiofrequency lesioning of the dorsal root gan-
glion/segmental nerve for lumbar radicular pain. Pain Physician. 2011 Jun;14(4):371–6.
10. Teixeira A, Grandinson M, Sluijter ME. Pulsed radiofrequency for radicular pain due
to a herniated intervertebral disc--an initial report. Pain Pract. 2005 Jun;5(2):111–5.
11. Bosscher HA, Heavner JE. Incidence and Severity of Epidural Fibrosis after Back Sur-
gery: An Endoscopic Study. PainPractice. 2010 Jan;10(1):18–24.
12. Abejon D, Garcia-del-Valle S, Fuentes ML et al. Pulsed radiofrequency in lumbar radi-

cular pain: Clinical effects in various etiological groups. PainPract 2007;7(1):21-6.
13. Konstantinou K, Du nn Km. Sciatica: review of epidemiological studies and prevalence

estimates. Spine (PhilaPa 1976). 2008;33:2464-2472.
14. Baogang Peng, Xiaodong Pang, Ye Wu, Changcheng Zhao, Xinghua Song.A randomi-
zed placebo-controlled trial of intradiscal methylene blue injection for the treatment of chro-
nic discogenic low back pain. Pain 2010 vol. 149(1);124-129.
15. Deer T, Ranson M, Kapural L, Diwan S A. Guidelines for the proper use of epidural ste-
roid injections for the chronic pain patient. Tecniques in Regional Anesthesia and Pain Mana-
gement (2009) 13, 288-295.
16. “Técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor crónico”. Editores Luis Aliaga,
Oscar de León Casasola, Carlos L Nebreda, Ricardo Vallejo. Cap. “Discolisis lumbar”. LM To-
rres Morera y JM Trinidad Martín-Arroyo. ISBN978-84-7429-468-2. Año 2011.
458
17. Trinidad JM, Torres LM. Discolisis lumbar. Rev Soc Esp Dolor 2012; 19(1):32-38.
18. P. Prithvi Raj. Intervertebral Disc: Anatomy-Physiology-Pathophysiology-Treatment.

Pain Practice 2008 (8); 1: 18-44.
19. Trinidad JM, Torres LM. Epidurolisis o adhesiolisis lumbar: técnica de Racz. Rev Soc
Esp Dolor 2011 (18): 65-71
20. Insausti J, Djibilian R, Pellejero EM, Mendiola A. Técnicas en dolor miofascial. Toxina
botulínica. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(6): 361-365.
21. De Andrés Ares J, Roca G, Perucho A, Nieto C, López D. Bloqueo y Radiofrecuencia de

la articulación sacroilíaca. Rev Soc Esp Dolor 2012; 19(6): 335-345.
22. Atlas of ultrasound-guided procedures in interventional pain management. Narouze S

N. ISBN 978-1-4419-1679-2.
23. Bipolar radiofrequency lesión geometry: implications for palisade treatment of Sacroi-
liac joint pain. Cosman et al.
459
Capítulo LXXXIV. Estación de

Anestesia
MAQUINA DE ANESTESIA. SISTEMAS DE APORTE DE GASES.
VAPORIZADORES. CIRCUITOS ANESTÉSICOS. APLICACIONES
PRÁCTICAS EN ANESTESIA DE LAS LEYES FÍSICAS DE LOS FLUI-
DOS. MODOS VENTILATORIOS
D. Aurelio Gómez Luque
MÁQUINA DE ANESTESIA.
Se denomina máquina ó equipo ó aparato ó estación de trabajo de anestesia al conjunto de
elementos destinados a suministrar una mezcla exactamente conocida de gases medicinales y anesté-
sicos al paciente durante la anestesia independientemente del modo ventilatorio (espontáneo, manual
o mecánico) (Fig. 1). Estas máquinas contienen los elementos necesarios para la monitorización de la
función respiratoria (en la actualidad se consideran como imprescindible la medición de la fracción
inspiratoria de oxígeno [FiO2], presión en vía aérea y volumen corriente o CO2 espirado) y habitual-
mente también de la función hemodinámica. Algunos equipos más modernos incluyen la monitori-
zación del grado de relajación muscular y profundidad anestésica.
Aunque con notables diferencias en su diseño, todas las máquinas de anestesia presentan una
serie de de elementos comunes (Fig. 2):
• Sistema de aporte de gas fresco
• Vaporizador
• Circuito anestésico
• Ventilador
• Elementos de monitorización
En esta sección se analizan solo los tres primeros componentes, ya que los ventiladores y ele-
mentos de monitorización se analizan en capítulos diferentes.
SISTEMA DE APORTE DE GAS FRESCO:

Comprende todos los dispositivos y sistemas tubulares que permite aportar y regular un flujo
de gas fresco al circuito anestésico. Este gas consiste en una mezcla de oxígeno (O2), aire medicinal
y óxido nitroso (N2O) en una proporción variable que, al pasar por el vaporizador, arrastra una pro-
porción conocida de anestésico inhalatorio. En el sistema de aporte de gas fresco se distinguen, por
tanto, tres componentes: la fuente de alimentación de gases, el sistema de mezcla (caudalímetros) y el
vaporizador (este último se analizará más delante de forma detallada.
Fuente de alimentación de gases
De forma general, todos los hospitales modernos disponen de una fuente de alimentación cen-
tral de gases medicinales que aporta O2, N2O y aire medicinal a una presión de 3,5 atmósferas contro-
lada mediante manómetros específicos conectados a sistemas de alarma de baja presión.
Los aparatos de anestesia utilizan las unidades de presión (presión=fuerza/superficie) de sus
460
países de procedencia. La unidad de presión aceptada internacionalmente es el pascal (Pa) y el kilo-
pascal (KPa). Sin embargo, es frecuente observar en nuestros aparatos otras unidades:
• atmósfera (atm)
• bar (bar)
• kilogramo por centímetro cuadrado (kg/cm2)
• milibar (mbar)
• libra por pulgada cuadrada (psi)
• torricelli (torr) ó milímetro de mercurio (mm Hg)
• centímetro de agua (cm H20)
• Equivalencias de las unidades convencionales de presión:
• 1 atm=1.033 kg/cm2=14.7 psi=1.013 mbar=760 torr= 760 mm Hg
• 1 kg/cm2=0.968 atm=14.23 psi=736 torr
• 1 torr= 1 mm Hg=0.00132 atm=1.36 cm H2O=0.1333 kPa
• 1 cm H2O=10 mm Hg/13.6=0.735 torr
• 1 bar=1 dyn/cm2
• Equivalencias entre estas unidades y el kilopascal:
• kPa= torr x 0.133 torr= kPa x 7.501
• kPa= cm H2O x 0.098 cm H2O= kPa x 10.197
• kPa= atm x 101.325 atm= kPa x 0.010
• kPa= psi x 6.895 psi= kPa x 0.145
•
Las tubuladuras que conducen cada gas a la máquina de anestesia encajan de forma específica
en sus conectores situados en la pared mediante conexiones DISS (diameter Index Safety) lo que in-
crementa el nivel de seguridad. Además, cada gas posee una clave de colores específica que favorece su
rápida identificación: O2 (blanco), N2O (azul) y aire medicinal (blanco y negro). Detrás de la cone-
xión existen válvulas antirreflujo que previene el flujo retrógrado.
De forma complementaria, todas las máquinas de anestesia deberían contar con un sistema
alternativo de alimentación mediante botellas de gas. Cada botella contiene en la salida del gas un
manorreductor específico que reduce la presión desde 150 a 3,4 atmósferas. Posteriormente, un tubo
específico conecta cada gas al circuito de entrada de gas fresco de la máquina a través de un sistema
Pin Index System (PIS) específico para cada gas. Este sistema termina en un dispositivo de seguridad
(válvula de interfase) que se activa automáticamente produciendo la apertura de la botella cuando dis-
minuye por cualquier motivo la presión en el circuito central de gases medicinales. Esto se acompaña
generalmente de algún tipo de alarma visual o acústica.
Todas las máquinas de anestesia modernas contienen una válvula de protección contra mez-
clas hipóxicas (Fig 5). Estos dispositivos previenen el aporte de una mezcla empobrecida de oxigeno
(cuando el aporte de O2 es inferior a 2 atm) y rica en N2O. Están acopladas a alarmas acústicas y
visuales y puede ser neumáticas o electrónicas:
• Ohmeda utiliza válvula de cierre mediante sensor de presión
• Drager utiliza dispositivo de protección de fallo de oxigeno (OFPD)
El sistema de mezcla (caudalímetro)

El caudalímetro (ó flujómetro ó rotámetro) ajusta las proporciones de O2, N2O y aire en la mez-
cla de gas fresco común regulando el flujo de cada gas en su caudalímetro correspondiente. La mayoría
de las máquinas de anestesia están dotadas de caudalímetros de flotador (Fig 6) aunque la tendencia
actual es sustituirlos por caudalímetros electrónicos. Los de flotador disponen en su base de una vál-
461
vula de control que regula el paso del gas hacia el tubo de flujo (o de Thorpe) en cuyo interior hay un
flotador móvil que marca el flujo en la escala indicadora.
Estos caudalímetros se denominan ”de presión constante y resistencia variable”. Esto se debe
a que el diámetro interior del tubo aumenta en sentido ascendente y a que la diferencia de presión
entre los extremos superior e inferior del flotador siempre es constante, por lo que el flujo dependerá
exclusivamente de la resistencia (flujo=Presión1-presión2/resistencia). La resistencia depende de dos
factores: en primer lugar, del espacio anular comprendido entre el borde del flotador y la pared cónica
del tubo, espacio que aumenta a medida que el tubo asciende (común en todos los rotámetros), y, en
segundo lugar, de la viscosidad del gas, lo que explica que cada gas precisa su rotámetro específico.
Habitualmente disponen de un sistema de control limitador de proporciones (Fig 7) que evitan
la administración de una mezcla hipóxica al mezclar O2 y N2O impidiedo que la concentración míni-
ma de oxígeno sea inferior al 25%. Entre estos sistemas destacan:
• Sistema Link-25 de Ohmeda:
Se basa en la existencia de dos engranajes de distinto número de dientes, una correa que los
une y las diferentes presiones de entrada de gases frescos (ver figura)
Mantienen siempre una proporción 3:1 (N2O/O2)
• Monitor controlador de la fracción de oxigeno Drager (ORMC)
Mantiene las mismas proporciones pero se fundamenta en un sistema neumático, no mecánico
(ver figura)
VAPORIZADORES
Introducción
La vaporización de un agente anestésico volátil en un gas portador constituye el fundamento
de la anestesia inhalatoria. Los dispositivos diseñados para facilitar este proceso y regular la concen-
tración del anestésico en el gas inspirado reciben el nombre de vaporizadores (4).
Los vaporizadores han evolucionado desde los modelos tipo Kettle o de caldera hasta los exis-
tentes en la actualidad. En este capítulo se analizan exclusivamente las características de diseño y fun-
damento de los vaporizadores actuales.
Principios básicos de diseño

La figura 8 muestra el esquema general de un vaporizador. Básicamente está compuesto por
cuatro elementos: el sistema de llenado, la cámara de vaporización, la cámara de derivación o corto-
circuito y el dial de control de la concentración (5).
Sistema de llenado
Mediante el sistema de llenado se introduce el líquido anestésico en la cámara de vaporización.
Los vaporizadores más modernos están diseñados de forma que se evite el sobrellenado o la introduc-
ción accidental de otro agente anestésico que no sea el específico. Para ello el bote del líquido anesté-
sico dispone de un sistema de conexión con el sistema de llenado exclusivo para cada compuesto (Fig
9).
462
Cámara de vaporización
La cámara de vaporización facilita el proceso de vaporización del líquido anestésico en el gas
portador. Todos los anestésicos inhalatorios volátiles, al estar contenidos en un recipiente cerrado,
generan vapor hasta que se produce un equilibrio entre el número de moléculas vaporizadas y con-
desadas (presión de vapor saturada). La vaporización es un fenómeno de superficie independiente
de la presión atmosférica y dependiente en forma directa de la temperatura (a mayor temperatura
mayor presión de vapor). Cuando la presión de vapor se iguala a la presión atmosférica se produce la
ebullición del líquido. La temperatura de ebullición es dependiente de la presión atmosférica (a menor
presión atmosférica menor temperatura de ebullición). La Tabla 1 muestra la influencia de la presión
atmosférica en la temperatura de ebullición de diversos líquidos anestésicos. Los agentes anestésicos
más volátiles tienen una presión de vapor más elevada y, consecuentemente, una temperatura de ebu-
llición más baja (Tabla 2).
El proceso de vaporización consume energía (al contrario que el proceso de condensación que
la genera) por lo que la temperatura del líquido anestésico disminuye progresivamente durante el pro-
ceso de evaporación en ausencia de una fuente externa de energía. La disminución de la temperatura
origina una disminución de la vaporización del líquido restante y secundariamente de la presión vapor
del anestésico en el gas portador. Para evitar este efecto, los vaporizadores se fabrican con metales que
poseen un calor específico y una conductividad térmica elevadas, lo que permite mantener el líquido
anestésico a una temperatura uniforme.

Cámara de cortocircuito
A temperatura ambiental (20º C), los agentes anestésicos volátiles generan una presión vapor
mucho mayor que la requerida para la práctica de la anestesia (Tabla 2). Por esta razón, los vaporiza-
dores disponen de un sistema de regulación de la presión de vapor del agente anestésico en el gas de
salida basado en el denominado sistema de cortocircuito. Este consiste en un sistema de derivación del
flujo de gas a la entrada del vaporizador que evita el paso del gas portador por la cámara de vaporiza-
ción. Habitualmente más del 80% del flujo del gas portador pasa por la cámara de cortocircuito hacia
la salida del vaporizador mientras que el 20% restante se dirige hacia la cámara de vaporización. Al
objeto de facilitar la superficie de contacto entre el gas portador y el líquido anestésico (la vaporización
es un proceso dependiente de la amplitud de contacto entre el gas portador y el líquido anestésico),
los vaporizadores contienen mechas que se empapan de líquido anestésico y que aumentan la inter-
face líquido-gas. Al pasar por la cámara de vaporización el gas portador “arrastra” vapor anestésico
rompiendo la situación de equilibrio existente entre vaporización y condensación lo que favorece el
paso continuo de moléculas de líquido anestésico al estado de vapor siempre que la temperatura se
mantenga constante y exista líquido anestésico en la cámara de vaporización.
Tras pasar por la cámara de vaporización, el gas portador conteniendo el anestésico vaporiza-
do se mezcla con el gas procedente de la cámara de cortocircuito para obtener finalmente la mezcla
anestésica deseada.
La mezcla final del gas resultante será conducida por el circuito anestésico hasta el espacio
alveolar. A este nivel, la presión total es de 760 mm Hg (1 atmósfera) que se corresponde con la suma
de las presiones parciales de los distintos gases que componen la mezcla gaseosa. En condiciones
habituales y respirando aire ambiente, la proporción de los distintos gases es nitrógeno 75%, oxígeno
13,5%, CO2 5,2% y vapor de agua 6,3%. Para calcular la presión parcial de cada gas solo hay que tras-
ladar el porcentaje respectivo a la presión total de 760 mm Hg obteniéndose 570, 103, 40 y 47 mm Hg,
respectivamente. Durante la anestesia, se utiliza habitualmente una mezcla de oxígeno y óxido nitroso
463
(aproximadamente 30%:70%) que actúa como gas portador del anestésico inhalatorio vaporizado, el
cual se mezcla con el gas portador alcanzando el porcentaje determinado por el dial del vaporizador
(ejemplo 0,6% para sevoflurano). Siguiendo el razonamiento anterior, si trasladamos cada porcentaje
a la presión total de 760 mm Hg obtenemos las distintas presiones parciales de cada agente. Por la
Ley de Boyle sabemos que todo gas tiende a expandirse ocupando completamente el recipiente que
lo contiene y este hecho origina un curioso fenómeno físico denominado efecto del segundo gas. Se
produce gracia a la extraordinaria difusión del N2O a través de la membrana alveolar que es muy su-
perior a la del oxígeno (la densidad relativa del N2O es prácticamente la mitad del oxígeno). El rápido
del N2O al torrente sanguíneo origina una caída de su presión parcial alveolar que se compensa con
el incremento de la presión parcial de los otros gases alveolares (oxígeno y agente anestésico) al ex-
pandir su volumen. El aumento de la presión parcial origina un consecuente incremento del gradiente
alveolo-sangre para estos gases que acelera el equilibrio entre la fracción alveolar y sanguíneo, lo que
se traduce por un incremento en la rapidez de instauración de la anestesia.
Los vaporizadores construidos bajo este diseño reciben el nombre de vaporizadores de con-
centración calibrada o de cortocircuito variable y constituyen la mayoría de los vaporizadores uti-
lizados en la actualidad. A este tipo pertenecen los modelos Ohmeda TEC4 y TEC5, Ohio, Dräger
Vapor 19, Blease Datum o Penlon PPV Sigma. Existen otros dos modelos de vaporizador (Siemens
Servo 900D, Aladin 2222) que están construidos bajo el mismo fundamento (sistema de cortocircuito
variable) pero con notables modificaciones respecto a los anteriores por lo que serán tratados de for-
ma específica al final del capítulo conjuntamente con el vaporizador Ohmeda TEC 6 específico para
desflurano.
Dial de control de concentración

Consiste en un restrictor de flujo que puede estar localizado en la cámara de cortocircuito o en
la salida de la cámara de vaporización. Este restrictor está calibrado para ofrecer diversas concentra-
ciones (en vol %) de un agente anestésico específico por lo que los vaporizadores están diseñados para
ser utilizados con un líquido anestésico concreto.
Factores que influyen en el rendimiento

El rendimiento de un vaporizador puede modificarse por el efecto de diversos factores entre
los que destacan (6):
Velocidad de flujo del gas portador

En modelos de vaporizadores de cortocircuito más antiguos la concentración del agente anes-
tésico a la salida del vaporizador era dependiente de la velocidad de flujo del gas portador. Con estos
aparatos se obtenía una concentración de salida menor a la fijada tanto con velocidades de flujo bajas
(< 250 L min-1 ) como muy elevadas (> 15 L min-1). Este hecho se debe a la presencia de una mezcla
y saturación incompletas en la cámara de vaporización.
Por el contrario, los vaporizadores más modernos (Ohmeda Tec 4, 5 ó 6, Dräger Vapor serie
19, Datum, etc.) muestran una curva de comportamiento de concentración de salida del vapor anes-
tésico estable a diferentes velocidades del flujo de gas portador. Este hecho se debe a la presencia en
su diseño de sistemas de amplificación de la superficie de contacto gas portador-líquido anestésico
consistente en mechas y pantallas. La figura 10 muestra las curvas de comportamiento de salida de dos
vaporizadores a distinta velocidad de flujo.
464
Temperatura
La presión de vapor de un anestésico inhalatorio depende de la temperatura ambiental. Así,
por ejemplo la presión vapor de isoflurano a 20º C es de 238 mm Hg mientras que a 35 ºC es práctica-
mente el doble (450 mm Hg). Este hecho originaría un incremento en la concentración de salida del
agente anestésico de forma proporcional. Para evitar este efecto los vaporizadores disponen de siste-
mas compensadores de temperatura acoplados a una válvula reguladora del flujo de gas portador a
través de la cámara de cortocircuito. Cuando se produce un incremento de la temperatura ambiente se
incrementa proporcionalmente el flujo de gas portador por la cámara de cortocircuito compensando
el incremento de la presión vapor del anestésico.
Estos sistemas compensadores de temperatura varían en su diseño según los modelos. Las
figuras 11 y 12 muestran los sistemas utilizados por los vaporizadores Ohmeda Tec 4 y Dräger Vapor
19.1. Estos vaporizadores muestran unas curvas de comportamiento de la concentración de salida del
vapor anestésico bastante estable en un rango de temperatura de 20 a 35 º C (Figura 13).
Presión retrógrada intermitente

La ventilación a presión positiva o la compresión de la bolsa reservorio origina pulsos de pre-
sión retrógrada intermitente que producen una concentración de salida del vaporizador mayor de la
prefijada. Este fenómeno se conoce como efecto de bombeo. El mecanismo propuesto consiste en que
durante la fase inspiratoria de la ventilación a presión positiva se transmite una onda de presión re-
trógrada hacia el vaporizador que comprime las moléculas de gas tanto en la cámara de vaporización
como en la de cortocircuito. Cuando se inicia la fase espiratoria, la presión retrógrada cesa brusca-
mente y el vapor anestésico sale de la cámara de vaporización a través de su salida habitual y también
a través de la cámara de cortocircuito debido a su baja resistencia respecto a la salida de la cámara de
vaporización (Figura 14).
El efecto de bombeo es más acusado a bajos flujos, a concentraciones prefijadas bajas o con
nivel bajo de líquido anestésico en la cámara de vaporización. También se incrementa obviamente con
todas aquellas circunstancias que incrementan la intensidad o frecuencia de la onda de presión re-
trógrada (frecuencia respiratoria y presión pico inspiratorio elevados) o bien favorecen la entrada de
vapor anestésico en la cámara de cortocircuito (caída rápida de la presión en la vía aérea al comienzo
de la espiración).
Los vaporizadores más modernos (Ohmeda Tec 4 y posteriores y Dräger Vapor 19.1) están
exentos en gran medida de este inconveniente debido a mejoras técnicas en su diseño. El Ohmeda
Tec 4 incorpora un sistema deflector en la cámara de vaporización y una válvula de seguridad unidi-
reccional en la salida común mientras que el Dräger Vapor 19.1 posee un largo tubo espiral que sirve
de entrada del gas portador a la cámara de vaporización. Cuando se produce la descompresión de la
cámara de vaporización al inicio de la espiración, parte del vapor entra en el tubo espiral pero no en la
cámara de derivación debido a su gran longitud (Figuras 11 y 12).
Composición del gas transportador

La composición del gas portador influye en el rendimiento del vaporizador. Estos aparatos son
calibrados con oxígeno al 100% (Ohmeda Tec 4 y 5 y Blease Datum) o aire (Dräger Vapor 19). Al utili-
zar la mezcla habitual de óxido nitroso:oxígeno (70:30 % vol), la concentración de salida puede oscilar
un 5-10% sobre el valor prefijado, lo que no tiene una repercusión clínica manifiesta.
465
El efecto más notable se observa al sustituir el oxígeno al 100% como gas portador por óxido
nitroso al 100%. En este caso se produce una disminución rápida y transitoria de la concentración
de salida del agente anestésico seguida por un posterior aumento progresivo hacia un nuevo valor
de estado de equilibrio estacionario. La disminución transitoria se debe a que el óxido nitroso es más
soluble que el oxígeno en el líquido anestésico y necesita saturar completamente el líquido anestésico
para que vuelva a incrementar la cantidad de gas que sale de la cámara de vaporización.
Presión atmosférica
En los vaporizadores de cortocircuito variable, la presión parcial del agente anestésico obte-
nida es independiente de los cambios de la presión atmosférica. Este hecho garantiza un funciona-
miento correcto incluso con cambios de presión de 700 a 1100 hPa debidos a la altitud. No obstante,
los cambios de presión atmosférica modifican la densidad del gas portador causando más (presión
elevada) o menos (presión atmosférica baja) resistencia al paso del gas por la cámara de vaporización
originando cambios en la velocidad de salida del gas. Esto produce discretos cambios en el volumen
% prefijado y en menor medidad en la presión parcial. Además, se recomienda evitar su uso en con-
diciones de presión atmosférica y temperatura donde comience la ebullición del anestésico (Tabla 1).
Peligros
Los vaporizadores más modernos han sido diseñados para evitar la mayoría de los riesgos
asociados a la utilización de aparatos con cortocircuito variable, aunque es preciso seguir tomando
algunas precauciones (6,7).
Uso de un agente anestésico incorrecto

Este hecho es infrecuente si se utilizan sistemas específicos de llenado para cada agente anesté-
sico (Figura 9). Sin embargo, puede producirse fácilmente si se utiliza un sistema de llenado de cubeta
presente en modelos más antiguos (Figura 15). Este sistema favorece el llenado de un vaporizador
con otro agente anestésico diferente al indicado. Si ocurre esto, la concentración de salida del agente
anestésico introducido puede ser notablemente diferente a la cantidad prefijada lo que puede ser po-
tencialmente peligroso cuando un vaporizador diseñado para un agente poco potente es rellenado con
un agente potente.
Inclinación
Al igual que en el caso anterior, la inclinación de un vaporizador es un hecho poco frecuente
con los actuales sistemas de fijación del vaporizador a la máquina de anestesia. En caso de producirse,
especialmente en situaciones de transporte o manipulación incorrecta, el líquido anestésico puede
entrar en la cámara de cortocircuito pudiendo producir una concentración de salida anormalmente
elevada. En estos casos el vaporizador no debe utilizarse hasta que se haya purgado durante 20-30 mi-
nutos con un flujo de gas portador a elevada velocidad y con el dial ajustado a una concentración baja
para asegurar una evaporación de todo el líquido anestésico extravasado.
466
Sobrellenado
Si el vaporizador es sobrellenado de líquido anestésico, éste puede entrar en la cámara de cor-
tocircuito y suministrar hasta 10 veces la concentración de anestésico prefijada. Los vaporizadores
modernos disponen de sistemas de protección contra el exceso de carga como el mostrado en la figura
16.
Administración simultánea de varios anestésicos inhalatorios

Esta posibilidad se ha evitado en gran parte mediante la adopción de sistemas de utilización
selectiva de un vaporizador en aparatos de anestesia provistos de varios. El más conocido consiste en el
sistema “interlock” en equipos de anestesia que contienen dos vaporizadores de forma que solo puede
utilizarse uno de ellos mientras que el otro se mantiene bloqueado (Figuras 17 y 18).
Fugas
La causa más frecuente de fugas consiste en un tapón de llenado flojo o a nivel de la unión
entre el vaporizador y su colector. El método de comprobación de fugas debe realizarse con el vapo-
rizador en posición abierta y varía según el modelo de vaporizador: en el modelo Dräger Vapor 19
puede detectarse una fuga mediante la aplicación de una presión positiva. Sin embargo, los modelos
Ohmeda están provistos de una válvula de seguridad en la salida del aparato por lo que se recomienda
la utilización de un dispositivo de comprobación de fugas a presión negativa.
Otros vaporizadores específicos

Ohmeda Tec 6
Este vaporizador ha sido diseñado para uso exclusivo con desflurano. Este gas posee unas
propiedades muy peculiares respecto al resto de líquidos anestésicos volátiles utilizados habitualmen-
te (punto de ebullición más bajo, presión de vapor 3-4 veces superior y valor CAM entre 5-7 veces
superior). Estas características determinan que los vaporizadores de cortocircuito tradicionales no
puedan ser utilizados para desflurano. Así, por ejemplo, debido a su elevada presión de vapor sería
preciso un flujo de casi 90 L min-1 de gas portador por la cámara de cortocircuito para poder reducir
la concentración de vapor anestésico a la salida al 1%. Además, debido a su baja potencia se precisa
evaporar una cantidad absoluta de agente anestésico por unidad de tiempo notablemente superior a
la de otros agentes anestésicos, lo que produciría un enfriamiento excesivo del líquido anestésico que
sería imposible de compensar con los dispositivos termoreguladores mecánicos tradicionales.
El vaporizador Ohmeda Tec 6 (Figura 19) compensa estos inconvenientes calentando de for-
ma eléctrica la cámara de vaporización hasta 39º C (precisa por tanto una fuente de energía eléctrica
externa), lo que eleva la presión de vapor de desflurano hasta 1500 mm Hg absolutos. Este vapor es
conducido por un circuito específico controlado por una válvula de presión dirigida por un sistema
neumático-electrónico. Posteriormente el circuito posee un restrictor variable acoplado al dial de con-
trol de concentración del gas anestésico en la mezcla de salida del vaporizador (R2). El gas fresco entra
en el vaporizador a través de un circuito independiente al de vapor. El circuito de gas fresco posee un
restrictor fijo (R1) y posteriormente se une al circuito de gas en la salida común del vaporizador. La
presencia del restrictor fijo produce una presión retrógrada en el circuito de gas fresco determinada
por un sistema de transducción que detectan cambios de la presión en el circuito de gas fresco en res-
467
puesta a modificaciones del flujo. Así, si se incrementa el flujo de gas fresco, el transductor cuantifica
el incremento de presión correspondiente y mediante un sistema electrónico acoplado se produce
una apertura de la válvula de regulación de la presión que incrementa la presión de vapor del agente
anestésico de forma proporcional al incremento de flujo con el objetivo de mantener constante la pro-
porción de anestésico en la mezcla.
El rendimiento de este vaporizador se modifica con los cambios de presión atmosférica y de la
composición del gas portador. A diferencia de los vaporizadores de cortocircuito tradicionales, el ren-
dimiento de este vaporizador se afecta por la acción de los cambios de presión atmosférica observan-
dose una disminución progresiva de la presión parcial del gas anestésico proporcional al descenso de
la presión atmosférica, lo que lógicamente conduce a una disminución de la presión parcial alveolar.
Para obviar este inconveniente se recomienda realizar incrementos en la concentración del dial (que
pueden ser hasta del 30% a 2.000 m de altitud). Así mismo, cuando se sustituye el gas portador desde
oxígeno al 100% a una mezcla de oxígeno:óxido nitroso (30:70), se observa una reducción de hasta el
20% en la concentración del vapor anestésico a la salida del vaporizador respecto al valor prefijado.
Vaporizador Siemens para SERVO 900D

Básicamente consiste en un vaporizador de cortocircuito variable que, a diferencia de los mo-
delos anteriores, no está provisto de compensador de temperatura y utiliza un sistema de inyección del
líquido anéstesico en el gas portador (Figura 20). El esquema muestra el mecanismo por el que el gas
portador, al entrar en la cámara de vaporización, La presión ejercida por este gas propulsa el líquido
anestésico por la punta del inyector vaporizandolo.
Vaporizador Aladin 2222

Al igual que los vaporizadores tradicionales, es de cortocircuito variable, arrastre por gas y
con termocompensación (Figura 21). Se diferencia de los anteriores en que físicamente está dividido
en dos partes: una unidad de vaporización específica para cada agente anestésico que es fácilmente
intercambiable introduciéndola en una rendija de la máquina de anestesia. Esta unidad puede movili-
zarse sin las precauciones de los vaporizadores tradicionales. En segundo lugar, un sistema electrónico
contenido en la máquina de anestesia que regula la concentración del anestésico en el gas portador
analizando la información suministrada por los sensores de presión, temperatura y flujo de que dis-
pone el circuito.
CIRCUITOS ANESTÉSICOS
Definición
El circuito anestésico (también llamado sistema anestésico, sistema respiratorio o circuito respi-
ratorio) constituye el conjunto de elementos utilizados para la conducción de la mezcla de gas fresco
hasta el paciente (rama inspiratoria) y posterior recuperación de la fracción espirada (rama espirato-
ria) para su reutilización o eliminación.
Tradicionalmente, las máquinas de anestesia contienen dos circuitos:
• Un circuito “cerrado” (ver concepto más adelante) (Fig. 22) conectado a un ventilador o
respirador que impulsa un volumen concreto de gas fresco de forma periódica permitien-
do la ventilación automática. Este circuito incluye un sistema de depuración del CO2 lo
468
que permite reutilizar parte de los gases espirados. Además, contiene sensores tanto en la
rama inspiratoria como espiratoria que permiten medir el gas circulante tanto en volumen
ó flujo como en composición.
• Un circuito “abierto” que no permite reutilizar los gases espirados (Fig. 23). También se
le denomina circuito auxiliar y se utiliza para la ventilación espontánea o manual y cuya
forma se comentará más adelante. Habitualmente se usa para ventilar a los pacientes du-
rante las maniobras de intubación ó extubación y en las intervenciones de escasa duración.
Tan solo las máquinas más modernas contienen sensores de monitorización en el circuito
auxiliar.
Independientemente del tipo de circuito utilizado, los gases utilizados en anestesia están so-
metidos a las leyes de los gases. La Ley de Boyle-Mariotte establece que, a temperatura constante, el
volumen de un gas varía en proporción directa a la presión a la que se le somete o lo que es lo mismo,
a mayor presión menor volumen (PxV=K). Al mismo tiempo, cuando un gas se somete a un volumen
constante, su presión aumenta de forma proporcional a su temperatura (Ley de Gay Lussac). Aunando
ambos conceptos se obtiene la ecuación general de los gases (PxV=Kt). En la práctica anestésica, es ha-
bitual que el volumen de distribución del gas permanezca relativamente constante (circuito anestésico,
capacidad residual funcional del paciente, etc., por lo que las relaciones más frecuentes se derivan del
efecto del cambio de temperatura sobre la presión de los gases. Un ejemplo demostrativo lo constituye
la presión de insuflación del globo de neumotaponamiento. Habitualmente se realiza con un volumen
de aire (aproximadamente 5 cm) a temperatura ambiente. Al calentarse hasta temperatura corporal se
producirá un incremento de la presión del globo de neumotaponamiento
Componentes estructurales básicos

La mayoría de los sistemas anestésicos muestran los siguientes componentes comunes:
Bolsa reservorio
También llamada bolsa de respiración o bolsa de reinspiración (Fig. 24). Consiste en un dispo-
sitivo fabricado en caucho o látex, polietileno o silicona con forma elipsoidal para permitir su mani-
pulación fácilmente con una mano. Es recomendable siempre disponer de un repuesto a mano (riesgo
de ruptura o pérdida de gas).
El tamaño idóneo está determinado por las características del paciente, el sistema de respiración
y las preferencias del usuario. El tamaño habitual en adultos es de 3 litros. Si es excesivamente grande
puede dificultar su compresión e impedirá su uso como medida de monitorización de la respiración
espontánea del paciente, mientras que si es muy pequeña producirá menos seguridad para controlar
las altas presiones y puede no proporcionar una reserva suficiente.
Cumple diversas funciones:
- Reservorio de alta complianza, con una elasticidad superior a la del resto del sistema. Debe ser
capaz de almacenar como mínimo el equivalente al volumen corriente sin distenderse por encima de
su capacidad. Durante la espiración recoge el flujo de gases frescos que se aporta en forma continua al
circuito y una fracción más o menos importante de los gases espirados. Debe responder inmediata-
mente a la demanda inspiratoria, que alcanza su máximo nivel al comienzo de la inspiración (el flujo
puede llegar a 500-1000 mL/s, es decir, 30-60 L/m). De esta forma se garantiza la unión entre un flujo
unidireccional continuo (la entrada de gases frescos) y un flujo bidireccional alternativo (la ventila-
ción espontánea o manual).
- Permite la reinhalación de los gases espirados (durante la espiración se produce un acumulo
de gas que constituye una reserva disponible para la siguiente inspiración), permitiendo un uso más
eficiente de los gases anestésicos al ahorrar gases y vapor.
469
- Permite la ventilación espontánea y asistida bajo control manual.

- Ofrece información sobre la ventilación que realiza el paciente y su grado de re-
lajación muscular en función de la observación visual y táctil de las variaciones que se producen en el
volumen del balón.
- Por su gran complianza permite absorber los cambios de presión en el circuito protegiendo
al paciente de un exceso de presión al amortiguar los incrementos de la misma. Es, por tanto, un
mecanismo de seguridad muy importante contra los aumentos excesivos de presión y el barotráuma
(la presión de distensión es de 0.25 a 3 cm H2O. A partir de este punto hay que aumentar la presión
para poder distenderlo, llegando a una meseta alrededor de los 30-50 cm H2O según el balón. Pueden
alcanzarse volúmenes de 50-60 litros sin aumento adicional de la presión hasta la rotura del balón que
no se produce hasta que la distensión supere los 100 litros. Los estándares establecidos sobre presio-
nes que pueden alcanzar estos balones establecen que para bolsas de 1.5 litros o menos la presión no
debería ser menor de 30 cm H2O o mayor de 50 cm H20 cuando se expande a 4 veces su capacidad.
Conectores y adaptadores:
Los conectores son piezas de plástico y/o metal que unen entre si los distintos componentes (dos
o más) del circuito anestésico y del mismo con el paciente, siendo esos componentes compatibles en-
tre si (Fig. 25). Pueden tener un diámetro de 15 ó 22 mm, generalmente son cónicos con un extremo
“macho” y otro “hembra”. Los adaptadores son conectores especiales que establecen una continuidad
funcional entre dos componentes distintos entre si, incompatibles (de distinto calibre).
Los conectores y adaptadores pueden distinguirse por su forma, tamaño y tipo de pieza final
(diámetro final de 15 ó 22 mm, macho o hembra). Puede ser rectos, acodados, de ángulo recto o codo,
en forma de T o de Y. Todos los sistemas de anestesia terminan en el puesto de conexión al paciente o
pieza que permite la unión del sistema con el conector del tubo traqueal, mascarilla facial, mascarilla
laringea o cualquier otro mecanismo que permita la ventilación del paciente.
• Ambas piezas (conectores y adaptadores) pueden ser usadas para:
• aumentar la distancia entre el paciente y el sistema de respiración (uso especialmente
importante en pacientes sometidos a cirugía de cabeza y cuello cuando la presencia del
sistema de respiración cerca de la cabeza puede hacerlo inaccesible al anestesiólogo o bien
interferir en el campo quirúrgico.
• cambiar el ángulo de conexión entre el paciente y el circuito.
• permitir mayor flexibilidad en la conexión paciente-circuito.
• aumentar el espacio muerto.
• A la hora de realizar la elección del tipo de conector o adaptador que se va a utilizar se
deben tener en cuenta unos principios básicos tales como que:
• la resistencia aumenta con los ángulos cerrados y con las paredes rugosas y ásperas.
• el aumento de espacio muerto que producimos puede no ser muy significativo en adultos
pero puede ser excesivo en niños.
• cuanta mas piezas de conexión usemos mayor será el riesgo de desconexión accidental
(este constituye realmente el principal riesgo de este tipo de piezas del sistema). Con el
fin de evitar este riesgo se pueden usar conectores de rosca (del tipo “luer-lock”) o de
enganche.
Tubos corrugados:
Suelen ser de caucho negro antiestático o polietileno o silicona (Fig. 26). Funcionan como
470
conductos que transportan gases al enfermo y desde el enfermo proporcionando una conexión de
bajo peso, baja resistencia y flexible entre las distintas partes del sistema, y a veces como depósitos de
reserva.
En adultos tienen un diámetro interior de 22 mm (15 mm en los pediátricos) y una capacidad
de 400 a 450 ml por cada 100 cm de longitud (dicha capacidad varia si su interior es liso u ondulado
con anillos huecos). Suelen tener una longitud de 110 a 130 cm para que posean una capacidad que sea
equivalente al volumen corriente medio de un adulto. Debido a su calibre apenas oponen resistencia
al flujo de gases (esa resistencia es menor a 0.15 cm H2O por cada 100 cm de longitud para un flujo de
gas de 30 L/m). Son flexibles y anillados lo que impide que se obstruyan o se acoden.
La tubuladura constituye una extensión de la vía respiratoria del paciente por lo que importante
que ofrezca una baja resistencia al paso del gas tanto inspiratoria (incrementando el trabajo respirato-
rio en ventilación espontánea) como espiratoria (dificultando la eliminación de CO2). Según la ley de
Poiseuille para flujos laminares (flujo= volumen/tiempo), la resistencia al paso del gas en un conducto
es directamente proporcional a la longitud del mismo e inversamente a la cuarta potencia del radio
(resistencia=longuitud/radio4). En la práctica, si se duplica la longitud de la tubuladura se duplica la
resistencia o si se reduce el radio a la mitad se incrementa la resistencia 16 veces. Este hecho nos acon-
seja reducir la longitud de la tubuladura al máximo y utilizar el tubo orotraqueal de mayor diámetro
posible.
Los fabricados en caucho tienen una elasticidad de 1 a 4 mL/cm H2O, aumentando este valor
con el uso. Si se van a usar presiones de ventilación muy altas conviene usar tubos rígidos. Hoy en día
apenas se usan los de caucho antiestático ya que conducen la electricidad y pueden producir. Los tubos
de caucho, al igual que los de plástico y sobre todo los de elastómero de silicona, absorben los anestési-
co inhalatorios durante la inducción y los devuelven al terminar la anestesia. Este hecho es importante
en caso de alergia o sensibilidad a estos agentes ya que obliga a cambiar las tubuladuras o someterlas a
un intensivo “lavado” con gas fresco.
Los de polietileno o polivinilo tienen una elasticidad de 0.3 a 0.8 ml / cm H20. Son desechables,
traslúcidos, de menor peso y ejercen menos tracción sobre las conexiones y el tubo endotraqueal.
Absorben menos los anestésicos fluorados que los anteriores pero se doblan y se perforan más fácil-
mente. Se deslizan mejor en los puntos de conexión por lo que aumenta el riesgo de desconexión. No
se pueden esterilizar en autoclave.
Todo circuito anestésico (especialmente en los tubos corrugados) acumula dentro un volumen
de gas determinado. Su cuantía depende de la presión positiva alcanzada, de la distensibilidad de los
componentes y de la capacidad total del mismo. Un tubo corrugado de 120 cm de largo y 22 cm de
diámetro tiene un volumen de aproximadamente 500ml que puede estar sometido a compresión en
un circuito de baja elasticidad (por ejemplo, polietileno) cuando se trabaja a alta presión. Es lo que se
conoce como volumen perdido, comprimido, acumulado ó espacio muerto por compresión. Según la
ley de Boyle el volumen se reduce en 1 mL/L por cada cm de H2O de incremento de presión
PV = P’V’, de donde V’= (PV)/P’
Así, en un circuito de 500 ml que trabaje a 10 cm de H2O: P= presión atmosférica (1013 cm
H2O), P’= 1013 + 10 cm de H2O, V= 500 ml y V’= 495 ml.
A pesar de ser un valor poco apreciable en la ventilación de adultos puede tener importancia e
la ventilación de niños pequeños, por lo que las máquinas de anestesia modernas calculan, durante el
chequeo, la elasticidad del circuito (complianza) y suministran de forma automática un volumen de
gas extra que se corresponde con el volumen perdido
Válvula de ajuste de limitación de presión (válvula de Heidbrink o de Waters, válvula de sobre-

presión, de sobreflujo, espiratoria....).
471
Válvula ajustable por el usuario que libera gases a la atmósfera o a un sistema de anti-
contaminación, estando destinada a proporcionar un control de la presión en el sistema (deja salir del
circuito una parte de la mezcla gaseosa cuando la presión de la misma supera un valor previamente
regulado denominado presión de apertura) (Fig. 27). Cuando la válvula esta completamente abierta
opone poca resistencia al paso de los gases de escape (habitualmente entre 0.5 y 3 cm H2O para un
flujo de gas de 0,3 l/min y de 1 a 5 cm H2O para un flujo de 30 L/m) permitiendo la salida de gases
al exterior durante la espiración. La presencia de la válvula impone una presión espiratoria positiva
residual que es equivalente a una PEEP. Esta válvula posee dos posiciones: “espontanea-manual”/”au-
tomática” que habrá que seleccionar dependiendo del tipo de ventilación y un sistema giratorio que
permite seleccionar en una escala el nivel de resistencia a la salida del gas (va desde abierta a cerrada).
• En ventilación espontánea: válvula en posición “espontanea-manual” y completamen-
te abierta. Debería cerrarse ligeramente solo si la bolsa reservorio se colapsa, cuando se
mantiene parcialmente cerrada se produce una presión positiva al final de la espiración. El
excedente de gases se escapa al final de la espiración, cuando la presión supera la presión
de apertura de la válvula.
• En ventilación manual: válvula en posición “espontanea-manual” y parcialmente cerrada.
Durante la inspiración, la bolsa es presionada y la presión aumenta hasta que la presión
supera el límite impuesto por la válvula espiratoria. Antes de esto el paciente recibe todo
el gas procedente de la bolsa, menos una pequeña cantidad debida a la compresión de los
gases y expansión de los tubos. Se deben hacer frecuente ajuste de la válvula en función de
los movimientos torácicos del paciente y de la medida del volumen exhalado, para con-
seguir mantener el nivel deseado de ventilación y un adecuado llenado de la bolsa. Si la
complianza disminuye o la resistencia aumenta, la válvula se ajustará para mantener el vo-
lumen tidal deseado. Generalmente es posible regular la presión de abertura de la válvula
entre 2 y 80 cm H2O, ajustándola en función del volumen corriente de las resistencias y de
la elasticidad toraco-pulmonar.
• En ventilación automática: válvula en posición “automática “. En esta segunda posición la
válvula se abre con una presión fija de dos cm H2O, necesitando esta ligera presión positi-
va para poder llenar previamente el balón o el fuelle de del ventilador. Si no se dispone de
este mecanismo de selección la válvula debe estar completamente cerrada por que los gases
deben ser expulsados durante la espiración. Si se deja abierta los gases se eliminan del
sistema durante la inspiración.
Filtros.
Protegen al paciente frente a microorganismos y partículas del ambiente, al equipo de anestesia
y al ambiente de contaminantes exhalados y regulan el intercambio de calor y humedad (Fig. 28).
Existen filtros con más del 99 % de eficiencia en su capacidad de bloquear la transmisión de bacterias
y virus.
Existen de dos tipos, filtros con una membrana fibrosa compacta con pequeños poros y un área
de gran superficie y filtros que utilizan un material semejante al fieltro que ha sido sometido a un cam-
po electromagnético que le proporciona una polaridad eléctrica permanente.
Absorbedor de CO2
La utilización de un circuito circular o cerrado implica la necesidad de eliminar el CO2 del
gas espirado mediante una técnica de neutralización (Fig. 29). El CO2 en presencia de agua se hidrata
472
formando ácido carbónico (CO2 + H2O =CO3H2) que, al reaccionar con un hidróxido (cal sodada o
baritada), produce agua, carbonato y calor. Ambos tipo de hidróxidos se encuentran en el interior de
gránulos cubiertos de una superficie porosa compuesta por una base fuerte (NaOH y KOH) y agua. El
fenómeno de neutralización se produce dentro de un recipiente (canister) transparente insertado en el
circuito que contiene los gránulos del absorbente y un colorante (habitualmente violeta de etilo) que
vira a violeta a medida que los gránulos pierden su propiedad absorbente indicando su agotamiento.
Su reposición se puede realizar de forma manual (eliminando los gránulos saturados y reponiéndolos)
o reemplazando totalmente el recipiente por otro desechable. Esta maniobra interrumpe la hermetici-
dad del circuito por lo que debe realizarse durante el chequeo y la inadecuada colocación del canister
es una frecuente fuente de fuga inadvertida del circuito. Además, la utilización de sevoflurano en flujos
bajos de gas fresco (< 2 l/min) produce un producto de degradación (compuesto A) con propiedades
nefrotóxicas en la rata (aunque ese efecto no se ha demostrado en el ser humano) e induce (al igual
que con desflurano e isoflurano) la producción de CO. Ambos efectos son motivados por la presencia
de las bases fuertes ya que con la utilización de un absorbente de CO2 sin estos álcalis (Amsorb) no se
observan.

Descripción de los circuitos anestésicos
Existen diferentes formas de clasificar los circuitos anestésicos. Una forma muy utilizada se basa
en su capacidad de generar reinhalación de CO2, distinguiéndose tres sistemas (clasificación de Mi-
ller):
• Sistemas sin reinhalación de gases espirados.
• Sistemas con reinhalación y sin absorción de CO2.
• Sistemas con reinhalación y absorción de CO2.
• Independientemente del sistema, todo circuito debiera cumplir con los siguientes requeri-
mientos:
• Espacio muerto mínimo.
• Resistencias inspiratorias, espiratorias y complianza reducidas.
• Reinhalación nula de los gases espirados no depurados de CO2.
• Coeficiente de aprovechamiento de los gases frescos muy alto (El coeficiente de aprove-
chamiento es el cociente entre el volumen de gas fresco que entra en los pulmones y el que
entra en el sistema. Cuando es igual a 1 quiere decir que todo el gas fresco que se suminis-
tra al sistema finalmente llega al paciente).
• Posibilidad de usar ventilación espontánea, asistida o controlada.
Sistemas sin reinhalación de gases espirados.-

Incorporan una válvula de no reinhalación que dirige los gases frescos hacia las vías respirato-
rias y expulsa los gases espirados hacia la atmósfera (Fig. 30). Estas válvulas de no reinhalación o vál-
vulas antiretorno o válvulas de no reinspiración presentan tres segmentos en forma de T, un segmento
inspiratorio, un segmento paciente (común a gases inspirados y espirados que constituye el espacio
muerto de la válvula) y segmento espiratorio. Obligan por un sistema de valvas a la movilización de
gas en un solo sentido: gases frescos ® paciente ® aire atmosférico. Idealmente debe ser : Presiones ba-
jas de abertura y cierre de valvas, sin fugas, oponer baja resistencia, tener espacio muerto mínimo, ser
ligero, transparente y fácil de limpiar y esterilizar.
Estos sistemas permiten ventilación mecánica, espontánea o asistida y pueden usarse en aneste-
sia y reanimación.
473
Existen diferentes tipos de válvulas de no reinhalación: válvula Ambu, válvula Rubens, válvula
de Digby-Leigh (usado en anestesia pediátrica), válvula Laerdal, etc, cada una con sus propias carac-
terísticas. Estos sistemas con válvula de no reinhalación son sencillos, livianos, poco voluminosos,
de fácil mantenimiento y bastante baratos. Su ventaja principal radica en la posibilidad de inhalar o
insuflar una mezcla gaseosa que no contenga gases espirados, y por tanto, con una composición cons-
tante y conocida ya que es la misma de los gases frescos. Sus inconvenientes principales son el elevado
consumo de gases frescos, la administración de gases secos con la consiguiente perdida de calor y agua
y la contaminación ambiental.
Algunos de estos sistemas son:
• Sistema de balón normal: el más sencillo. Consta de válvula de no reinhalación, balón
normal conectado al sistema inspiratorio de la válvula y una entrada de gases frescos en su
extremo distal (Fig. 31).
• Sistema de balón autoinflable: presenta en lugar del balón normal uno autoinflable, con
una válvula de entrada de aire. Permite ventilar con aire atmosférico que se puede enrique-
cer con gases medicinales o anestésicos (prototipo Ambu tradicional).
• Sistema de balón autoinflable y vaporizador. Consta de una válvula de no reinalación mas
balón autoinflable mas tubos corrugados mas uno o dos vaporizadosres de tipo draw-over.
Los dos dispositivos mas conocidos son : “ Triservice anaesthesic apparetus “ de Penlon y
PAC “ Range portable anaesthesia system” de Ohmeda.
• Sistema con ventilador: Un ventilador puede insuflar una mezcla de gases y vapores anesté-
sicos en un segmento inspiratorio que termine en una válvula de no reinhalación. Sistema
anestésico con ventilación automática más sencilla.
Sistema con reinhalación de gases espirados y sin absorción de an-

hídrido carbónico.
Constituyen los sistemas semiabiertos. Entran en la clasificación de Mapleson que incluye 5
sistemas (de A a E) (Fig 33), a los que posteriormente se ha añadido un sexto sistema (F) que corres-
ponde según la posición del orificio de salida de los gases al sistema de Jackson-Rees o al de Kuhn
(especialmente diseñados para pacientes pediátricos).
Son sistemas en línea con un mecanismo de vaivén y desprovistos de absorbedor de CO2, de
válvulas unidireccionales y de no reinhalación. Debido a la falta de separación entre gases inspirados y
espirados, se puede producir una reinhalación cuando el flujo inspiratorio excede el flujo de gas fresco,
dependiendo la magnitud de la reinhalación, de la anatomía del sistema, de la ventilación minuto, de
la frecuencia respiratoria y del conciente I/E, del flujo de gases frescos y del tipo de ventilación. Al no
tener sistema de absorción de CO2, el flujo de gas fresco tiene que lavar el CO2 fuera del circuito.
Sistema A y derivados:
Comprende el sistema Magill y derivados (figura 33): La diferencia de este con otros sistemas
de Mapleson viene dado porque el flujo de gas fresco (FGF) no entra al sistema cerca de la conexión
del paciente sino en el otro extremo final del sistema. Un tubo corrugado conecta la bolsa a la válvula
de escape y al paciente. El esquema es: entrada de gases frescos ® balón ® tubos corrugados de unión ®
válvula de escape ® paciente.
Para prevenir la reinhalación durante la ventilación espontánea hay que administrar un flujo de
gases frescos que equivalga como mínimo al 80-90 % de la ventilación minuto. En ventilación contro-
lada, en la que existe mayor riesgo de reinhalación, hay que usar un flujo de gases frescos de 20 L/m o
474
más. Por todo esto se considera que este sistema de Magill es, dentro de los sistemas de Mapleson, el
más indicado para la ventilación espontánea y el menos para la ventilación controlada.
Una modificación de este es el sistema de Lack que consiste en un sistema coaxial en el que el
tubo espiratorio va concéntricamente dentro del inspiratorio, con una longitud de 150 cm. El tubo
central presenta un diámetro interior de 14 mm para facilitar el paso de los gases espirados hacia la
válvula de escape. El tubo exterior, que comunica con la entrada de gases frescos y el balón, tiene un
diámetro interior de 28 mm. Existe una versión mas reciente el sistema paralelo (Lack 2) en el que
el tubo espiratorio esta fuera del inspiratorio. Con respecto al de Magill, el sistema de Lack presenta
la ventaja de un mejor acceso a la válvula de escape y una evacuación más fácil de los gases sobrantes
hacia un sistema anticontaminación, con el inconveniente de aumentar ligeramente el trabajo de la
respiración.
Sistema B de Mapleson.
La diferencia con el sistema A es que en este caso el suministro de gases frescos se realiza muy
cerca del paciente (figura 33).
Durante la ventilación espontánea, la mezcla de gases frescos y espirados penetra en el tubo
corrugado y el balón durante la espiración. La válvula de escape se abre al alcanzar una presión prees-
tablecida, dejando salir una mezcla rica en gases frescos. Durante la inspiración, la válvula de escape
permanece cerrada, de tal forma que al paciente van a llegar la mezcla anterior, enriquecida con un
suplemento de gases frescos. En este caso para evitar la reinhalación es necesario que el flujo de gases
frescos sea igual o superior al doble de la ventilación minuto.
Durante la ventilación asistida el estado de los gases es similar al anterior, siendo necesario en
este caso un flujo de gases frescos que evite la reinhalacion de al menos dos veces el volumen minuto.
Sistema C de Mapleson:
Se diferencia del sistema B por la ausencia de tubo corrugado, con una unión directa entre el
balón y la entrada de gases frescos ((figura 33). En este caso, los gases espirados entran masivamente
en el balón durante la espiración por lo que para prevenir la reinhalación el flujo de gases frescos debe
ser mayor del doble o incluso el triple del volumen minuto. Se le conoce también como Sistema de
Water sin absorbedor.
Sistema D de Mapleson.
Se diferencia del sistema A en que el suministro de gases frescos se realiza cerca del paciente y
en que la válvula de escape se sitúa en el extremo contrario, cerca del balón. Esto facilita el ajuste de la
válvula y el uso de un sistema de anticontaminación (dos de las dificultades que planteaba el sistema
A) (Fig. 33).
En ventilación espontánea se produce una mezcla de gases espirados y gases frescos en el tubo
corrugado y en el balón, durante la pausa espiratoria el balón se rellena con gases frescos y se expulsa
parte de la mezcla cuando se alcanza la presión de abertura de la válvula de escape, para posterior-
mente durante la inspiración llegar el resto de la mezcla al paciente. La composición de esta mezcla va
a depender del flujo de gases frescos (a mayor flujo, mayor purgado y expulsión de gases por la válvula
de escape, aproximadamente con tres veces el volumen minuto se asegura la no reinhalación de C02),
de la duración de la pausa espiratoria (cuanto mas larga, mejor purgado) y del volumen corriente
475
(cuanto mayor sea, mayor será la fracción de gas reinhalado).

En ventilación asistida o controlada, permite insuflar la práctica totalidad de gases frescos tras
haber expulsado los gases espirados a la válvula de escape. De los sistemas de Mapleson es el más in-
dicado para ventilación controlada y el menos para ventilación espontánea.
Un derivado de este sistema D, es el sistema de Bain, un sistema coaxial en el que el tubo de
suministro de gases frescos está en el interior del sistema. Este sistema requiere mayor flujo de gas
fresco para evitar la reinhalación (> 3 veces volumen minuto ó 100-300 ml/Kg/minuto. Es un sistema
de máxima utilidad en las intervenciones en las que es difícil acceder a la cabeza del paciente.
Sistema E de Mapleson.
Presenta la pieza en T o tubo de Ayre. Opone mínima resistencia y tiene un espacio muerto
muy reducido. Es el más simple ya que en su forma original no incluye ni balón ni válvula espiratoria.
Para la asistencia ventilatoria es necesario acoplar un balón al segmento espiratorio. Consume mu-
chos gases frescos y contamina bastante. Presenta el riesgo de sobreinflado y barotrauma. Se usa en
anestesia pediátrica. (Fig. 33)
Sistema F de Mapleson
Fue añadido por Willis a la clasificación original de Mapleson (Fig. 33).. Equivale a un sistema
E al que se le ha añadido un balón a su extremo distal. Existen dos tipos según como sea la salida de
gases sobrantes en el balon: sistema de Jackson-Rees: usado en la anestesia de niños menores de 20 Kg
y Sistema de Khun.
Sistemas con reinhalacion de los gases espirados y absorción del anhídrido carbónico: circuitos
circular.
Se basan en la readministración de los anestésicos espirados después de absorber el anhídrido
carbónico producido y reponer el oxígeno y los anestésicos consumidos. Permiten la anestesia con un
flujo reducido de gases frescos, en circuito semicerrado o cerrado (Fig. 34).
Este tipo de sistemas se compone de:
• una entrada de gases frescos.
• Una o dos válvulas de escape regulables para la salida de gases sobrantes.
• Una pieza de conexión al paciente en forma de “T” o de “Y”
• Dos válvulas unidireccionales, una inspiratoria y otra espiratoria.
• Un balón de depósito, con una capacidad superior al volumen corriente y que se puede
sustituir por un ventilador.
• Un absorbedor de CO2.
• Tubos corrugados espiratorio e inspiratorio.
Entre sus ventajas destaca: (i) El ahorro de oxido nitroso y de anestésico halogenado, siendo
mayor cuanto más se prolonga la anestesia. (ii) Disminución de la contaminación, calentamiento y
humidificación de la mezcla gaseosa. (iii) Control de la FiO2 mediante un analizador de O2 de res-
puesta lenta (más barato que uno de respuesta rápida) (iiii) Mejor control del paciente y medición de
distintos parámetros.
Entre sus inconvenientes: es complejo, caro, voluminoso, mayor riesgo de averías, fugas, desco-
476
nexiones y obstrucciones, presenta una constante de tiempo elevada por lo que la composición de la
mezcla gaseosa suministrada cambia lentamente en relación con la de la mezcla de gases frescos, es
necesario la utilización de analizadores de O2 y de vapor anestésico, presenta una elevada complianza
por lo que durante la ventilación controlada se pierde una fracción considerable del volumen corriente
(ver antes concepto de volumen perdido o comprimido). Otro problema importante lo constituye su
elevada constante de tiempo. Este concepto hace referencia al tiempo (expresado en minutos) nece-
sario para que se equilibre la composición del gas fresco con el contenido en el circuito. El proceso de
mezcla de ambos gases sigue un proceso exponencial por lo que pasadas 3 constantes de tiempo se
habrá equilibrado el 95% de ambos.
La constante de tiempo de un circuito depende directamente del volumen de distribución (es
decir, de la suma de la capacidad del circuito + la capacidad residual funcional) e inversamente del flu-
jo de gas fresco. Así, cuanto mayor sea el volumen de distribución o menor el flujo de gas fresco mayor
será el tiempo empleado para alcanzar el equilibrio. En la práctica anestésica una forma de disminuir
la constante de tiempo consiste en aumentar, durante los primeros minutos de la anestesia, el flujo de
gas fresco para reducirlo una vez alcanzado el equilibrio.
VENTILACIÓN MECÁNICA
Un ventilador (o respirador) permite sustituir la función ventilatoria del paciente aportando de
forma periódica un flujo prefijado de gas fresco de forma activa (fase inspiratoria) y permitiendo pasi-
vamente la evacuación del gas espirado (fase espiratoria). La evolución tecnológica de los ventiladores
se ha favorecido por el notable desarrollo de la informática médica que permite que los actuales ven-
tiladores interaccionen con el paciente, analicen sus características y necesidades y adecuen el sistema
ventilatorio a sus peculiaridades.
Fundamento
En su concepción mas sencilla el ventilador administra un volumen predeterminado (Vt) con
una frecuencia conocida (FR) a una FiO2 variable (desde 0,21 a 1). Este tipo de ventiladores se deno-
minan Volumétricos porque siempre aseguran la entrega del Vt predeterminado aunque en pacientes
con resistencia bronquial aumentada o disminución de la complianza alveolar esto implique alcanzar
presiones elevadas en la vía aérea. Precisamente, para evitar la posibilidad de barotráuma, estos apara-
tos disponen de sensores de presión en la vía inspiratoria que interrumpen la fase inspiratoria cuando
esta alcanza un nivel prefijado (presión inspiratoria máxima, Pmax) lo que evita daño pero conduce a
hipoventilación. En un nivel mayor de progreso, los ventiladores modernos son capaces de modificar
el flujo de entrada del gas durante la fase inspiratoria (aumentandolo o disminuyendolo) para evitar
sobrepasar la Pmax asegurando la entrega del Vt y evitando el barotrauma.
Tipos de Ventilación
Se observa, por tanto, que claramente se pueden diferenciar dos formas de ventilación:
Ventilación Controlada por Volumen.
• En este modo se debe seleccionar el valor de Vt, FR, FiO2 y Pmax (habitualmente 700 ml,
10 rpm, 0.4, 25 cm H20). Lo que quiere decir que el paciente recibirá 700 ml de la mezcla
gaseosa de oxígeno al 40% diez veces por minuto y con un límite máximo de presión de 25
cm H2O).
477
• Cada ciclo respiratorio (inspiración + espiración) dura 6 segundos y lo habitual es que la

inspiración (I) consuma 2 segundos y la espiración (E) 4 segundos (relación I/E habitual
1:2).
• En pacientes sin patología bronquial o parenquimatosa (baja resistencia y elevada com-
plianza) normalmente no se alcanza la Pmax (presión habitual 12-18 cm H2O) por lo que
casi siempre se asegura el Vt prefijado.
• Es el modo ventilatorio mas utilizado durante la aplicación de la anestesia general o tras-
lado de enfermo crítico y requiere sedación y conexión del ventilador a un dispositivo de
control de vía aérea (TE, MLA)
Ventilación Controlada por Presión.
• En este modo se selecciona el valor de FR, FiO2 y Pmax (habitualmente 10 rpm, 0.4, 20
cm H20). En este caso el Vt no se prefija ya que cada paciente tendrá su propio Vt depen-
diendo de la resistencia bronquial y complianza pulmonar. En este modo ventilatorio la
presión inspiratoria sube desde el primer momento al valor prefijado (en este caso 20 cm
H2O) estableciendose un flujo de gas desde el ventilador hasta el alveolo que es máximo al
principio de la inspiración y va disminuyendo de forma progresiva hasta que se igualan las
presiones ventilador-alveolo o concluye el tiempo inspiratorio.
• Al igual que en el caso anterior la relación I/E es 1:2
• En pacientes sin patología bronquial o parenquimatosa (baja resistencia y elevada com-
plianza) se puede alcanzar un elevado Vt (superior a 1500 ml) por lo que la Pmax debe ser
ajustada de forma individual para alcanzar el Vt deseado.
• Este modo ventilatorio se utiliza habitualmente en pacientes con patología bronquial o
parenquimatosa para asegurar un mínimo Vt con la menor presión inspiratoria posible
Concepto de Peep, CPAP y asistencia ventilatoria

Estos modos ventilatorios citados anteriormente admiten técnicas y dispositivos complemen-
tarios que permiten mejorar la ventilación, la hipoxemia, el grado de acoplamiento del paciente al
ventilador o disminuir el trabajo respiratorio del paciente:
Presión positiva al final de la espiración (Peep)

En condiciones normales de ventilación mecánica, en cada ciclo respiratorio la presión en la
vía aérea alcanza un valor cero al final de la espiración igualandose la presión alveolar con la presión
atmosférica. Sin embargo, en determinadas circunstancias patológicas (edema alveolar cardiogénico
o edema agudo de pulmón, edema alveolar no cardiogénico o SDRA) que cursan con disminución de
la Capacidad Residual Funcional (CRF) conviene que la presión al final de la espiración se mantenga
positiva lo que previene el colapso alveolar aumentando el número de alveolos que intervienen en el
proceso de difusión gaseosa alveolo-capilar.
La Peep produce efectos beneficiosos y también perjudiciales:
Beneficiosos:
• Aumento de la Capacidad Residual Funcional (CRF)
• La CRF consiste en el volumen de aire que permanece en el pulmón después de una es-
piración normal. Su valor disminuye en determinadas patologías hasta alcanzar un valor
mínimo (denominado Volumen de Cierre) por debajo del cual se produce cierre precoz de
la vía aérea y colapso alveolar, lo que produce hipoxemia.
• La aplicación de PEEP, al aumentar el volumen pulmonar, permite situar la CRF > Volu-
men de Cierre, reclutando alveolos colapsados y mejorando la ventilación.
478
• Esto produce mejoría de la complianza pulmonar y disminución del cortocircuito. Este
efecto es mas manifiesto en pulmones con V/Q bajo (mal ventilados y bien perfundidos,
que no responden a altas Fi02)
• Redistribución del agua extravascular
• Facilita el movimiento del H20 extravascular desde el espacio menos distensible (entre el
endotelio y el alveolo) hasta el espacio mas distensible (espacio peribronquial y perihiliar)
donde no interfiere con el proceso de difusión gaseosa.
Inconvenientes:
• Incremento de la presión intratorácica con disminución del retorno venoso (disminución
de la precarga del ventrículo derecho) y aumento de la resistencia vascular pulmonar (
aumento de la postcarga del ventrículo derecho)
• Estos efectos hemodinámicas puede conducir a una reducción del gasto cardiaco e hipo-
tensión.
Ventilación espontánea con presión positiva continua (CPAP)

Es el efecto equivalente a la Peep en el paciente que está ventilando espontáneamente. Tiene sus
mismos efectos beneficiosos y perjudiciales. El paciente respira mediante una mascarilla orofacial, co-
nectada al ventilador mediante un circuito, que se ajusta completamente a la cara para evitar la pérdida
de presión positiva en la vía aérea por lo que no siempre es bien tolerada.
Asistencia ventilatoria
En la mayoría de los casos, los pacientes anestesiados con anestesia general son desconectados
de la ventilación mecánica al final de la intervención, una vez que ha desaparecido el efecto del fárma-
co hipnótico y del relajante muscular, lo que permite la extubación de forma rápida. Sin embargo, en
pacientes que han estado conectados durante largo tiempo a ventilación mecánica (días o semanas)
el proceso de desconexión es lento y progresivo. Este hecho se produce por varias razones (acumula-
ción de fármacos hipnóticos en compartimentos periféricos profundos del que se libera lentamente,
atrofia de musculatura respiratoria, acumulación de secreciones en parénquima pulmonar, etc.). En
estos casos el proceso requiere que el ventilador reconozca los esfuerzos inspiratorios del paciente para
hacerlo coincidir con la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. Esta sincronización se realiza porque el
ventilador consta de un sensor de presión o de flujo que detecta un esfuerzo inspiratorio mínimo esta-
blecido (trigger) para evitar la interferencia de movimientos no respiratorios. Tras alcanzar el esfuerzo
inspiratorio trigger el ventilador inicia un ciclo respiratorio
Indicaciones
Apnea
• Paciente anestesiado
• Paciente paralizado (farmacológico o neurológico)
Insuficiencia ventilatoria establecida

• Hipoxemia (pO2 < 50 mm Hg) no corregible con FiO2 de 0,5. Valoración de la hipoxemia
Indice Pa02/Fi02:
Normal > 300
Leve 225-200
479
Moderada 175-2225
Grave 100-175
Muy grave < 100
• Hipercapnia (pCO2 > 55 mm Hg) aguda
• Acidosis respiratoria aguda (pH < 7,2)
• Frecuencia respiratoria > 35 rpm
• Capacidad vital < 15 ml/kg
Fracaso ventilatorio inminente
Fatiga respiratoria multifactorial:
• Fracaso cardiaco
• Fracaso respiratorio (atelectasia, neumonía, asma, inestabilidad pared torácica)
• Agitación, falta de colaboración, necesidad de sedación, mal estado general
• Fracaso o disfunción multiorgánica
MODOS DE VENTILACIÓN
La administración de ventilación mecánica exige unos conocimientos básicos sobre los diver-
sos modos ventilatorios (características, indicaciones y efectos adversos). La elección de una u otra
modalidad dependerá de las características del paciente y del nivel de familiaridad del médico con el
método ventilatorio elegido.
Ventilación con presión positiva intermitente (IPPV) o ventilacion

mecánica controlada (CMV)
Constituye un modo ventilatorio con sustitución total de la ventilación espontánea del pacien-
te. Se corresponde con el tipo Ventilación Controlada por Volumen (VCV) por lo que es preciso fijar
parámetros como Vt, FR, Fi02 y Pmax. Genera, por tanto, inspiraciones con presión positiva a inter-
valos fijos de tiempo (fijado por la FR), de forma automática e independientemente de los esfuerzos
inspiratorios del paciente (posibilidad de falta de acoplamiento entre paciente y ventilador) por lo que
habitualmente requiere sedación (o incluso relajación muscular) cuando se realiza fuera del contexto
de la anestesia general (UCIs y Unidades de Reanimación).
Es el modo ventilatorio que se administra habitualmente durante la anestesia general o en pa-
cientes sin patología bronquial o parenquimatosa en los que normalmente no se general presiones
elevadas en la vía aérea (inferiores a 20 cm H20)
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) + soporte

de presión (SP)
Modo ventilatorio utilizado habitualmente durante la fase de desconexión progresiva de la ven-
tilación mecánica prolongada. Consiste en la combinación de un número predeterminado de respi-
raciones mecánicas mandatarias (Vt fijo) aportadas por el ventilador (desencadenadas y coincidentes
con el esfuerzo inspiratorio del paciente) con la posibilidad de respiraciones espontáneas entre ciclos
respiratorios que son ayudadas parcialmente por el ventilador (Soporte de presión, SP). En caso de
apnea (durante un tiempo prejijado) el ventilador se autoprograma a CMV con una FR prefijada para
evitar la hipoventilación. Los parámetros a predeterminar son los mismos que en IPPV (Vt, FR, FiO2,
Pmax) mas el nivel de trigger y el nivel de presión de soporte.
480
El SP consiste en un ciclo de Ventilación Controlada por Presión (VCP) extra al prefijado por la
FR que se produce en respuesta a un estímulo respiratorio del paciente superior al trigger. Se estable-
ce un flujo inspiratorio de gas entre el ventilador y el espacio alveolar que se mantendrá hasta que se
igualen ambas presiones. El volumen de aire obtenido en cada ciclo de SP variará de un momento a
otro dependiendo de diversos factores (complianza, esfuerzo inspiratorio del paciente, etc.)
Este modo ventilatorio presenta varias ventajas ya que permite al paciente autorregular el vo-
lumen minuto a sus necesidades al tiempo que ejercita la musculatura respiratoria con vistas a la
desconexión definitiva. Además, aporta la seguridad de la VMC a un modo ventilatorio basado en la
demanda del paciente.
Se utiliza como sistema de desconexión progresiva, reduciendo progresivamente la FR manda-
taria y el nivel de PS en las respiraciones espontáneas, lo que sirve como entrenamiento de la muscu-
latura respiratoria.
Ventilación con presión bifásica en la vía aérea (BIPAP)

Consiste en un modo ventilatorio que administra un número prefijado de ciclos mandatarios de
Ventilación Controlada por Presión (VCP) en presencia de un nivel de peep. Entre los ciclos, el siste-
ma permite ciclos de SP. En este caso, los parámetros prefijados del ciclo mandatario son Pmax, FR,
Fi02 y para el SP el nivel de trigger y nivel de SP.
Es un modo ventilatorio especialmente indicado para pacientes con patología parenquimatosa
que no permite administrar el modo IPPV (por ejemplo, por elevada presión en la vía aérea secunda-
ria a baja complianza). El modo BIPAP limita la Pmax adaptando el flujo inspiratorio a la impedancia
del sistema por lo que el Vt varía de un ciclo a otro. Además, la administración de peep favorece el
reclutamiento alveolar mejorando el cociente V/Q. Este modo ventilatorio se mueve, por tanto, entre
dos límites de presión: superior: la Pmax y el inferior: la peep. La posibilidad de ciclos respiratorios
espontáneos apoyados por el SP facilita su administración a pacientes en fase de desconexión.
Ventilación con soporte de presión (PSV)

Modo ventilatorio totalmente asistido, sin ciclos respiratorios mandatarios, en el que cada apo-
yo inspiratorio del ventilador ha de ser desencadenada por el paciente y ayudado por el SP del venti-
lador. Es, por tanto, un método ventilatorio para pacientes estables en fase avanzada de desconexión.
En este modo ventilatorio los únicos parámetros a prefijar son el nivel de SP (habitualmente
entre 15-20 cm H2O) y la FiO2. La mayoría de los ventiladores llevan acoplados, como mecanismo
de seguridad, un sistema de retorno a IPPV (con parámetros prefijados estándar) en caso de apnea
prolongada para evitar hipoventilación.
Su principal ventaja es que mejora notablemente la interacción paciente-ventilador ya que el
paciente elige su propio flujo inspiratorio (frecuencia e intensidad). El trabajo respiratorio es propor-
cional al nivel de SP (a mayor nivel de SP se entrega mayor flujo y se consigue mayor Vt) por lo que
disminuyendo de forma progresiva el SP se favorece el entrenamiento de la musculatura respiratoria.
Como desventaja principal se destaca la falta de control sobre el Vt y volumen minuto (VM)
(como se mencionó anteriormente es fuertemente dependiente de la impedancia del sistema respira-
torio) por lo que los ventiladores que utilizan este sistema disponen de sistemas de medida de estos
parámetros (Vt y VM) y si el objetivo no se cumple (nivel mínimo prefijado) alertan o incluso pueden
cambiar automáticamente el modo ventilatorio (a IPPV por ejemplo).
481
Ventilación de alta frecuencia

Consiste en la administración de un pequeño Vt (1-3 ml/Kg) a alta FR ( > 60 rpm). Su mecanis-
mo de acción no es conocido ya que el Vt suministrado es inferior al volumen del espacio muerto del
árbol bronquial (150 ml). Permite una oxigenación mínima suficiente para la práctica de la anestesia
en algunas circunstancias específicas en las que no se puede intubar al paciente (cirugía de tráquea) o
para la ventilación pulmonar en pacientes con fístulas aéreas (broncopleural, traqueo-esofágica) que
empeorarían con la ventilación mecánica tradicional. Es de gran complejidad técnica y precisa mucha
experiencia.
Ventilacion con ratio i/e invertido

En condiciones normales, la ventilación mediante IPPV o BIPAP se realiza con una relación
I/E 1:2. Esta relación de tiempos asegura que la espiración pasiva dure lo suficiente para eliminar el
CO2 alveolar. Sin embargo, en pacientes con graves lesiones parenquimatosas (SDRA) en los que la
oxigenación está comprometida incluso con regímenes ventilatorios muy agresivos (Pmax, peep y
FiO2 muy elevados), uno de los últimos recursos consiste en igualar (1:1) o incluso invertir la relación
I/E (2:1) al objeto de favorecer al máximo la difusión del gas inspirado por el espacio alveolar. Al acor-
tar el tiempo espiratorio existe la posibilidad de que parte del volumen inspiratorio no sea espirado lo
que origina atrapamiento aéreo y presión positiva en la vía aérea durante la espiración con un efecto
sobre la CRF similar al producido por la peep. Como principal inconveniente produce retención de
CO2 que puede incluso a superar 50 mm Hg y producir acidosis respiratoria en mayor o menor grado.
En estos casos se acepta esta complicación como mal menor (hipercapnia permisiva).
Métodos de valoración de la ventilación mecánica (controles duran-

te la ventilacion mecanica)
La aplicación correcta de la ventilación mecánica exige la realización de controles periódicos
para optimizar resultados y evitar efectos adversos. Analizando los resultados de estos controles se
ajustan los parámetros ventilatorios con la finalidad de mejorarlos (por ejemplo, incrementando FiO2,
aplicando peep, aumentando Vt en CVC o Pmax en VCP, etc. Estos controles incluyen la monitoriza-
ción de presiones y volúmenes, de la oxigenación y de la ventilación.
Presiones y volúmenes:
La mayoría de los ventiladores modernos suministran información en tiempo real de los si-
guientes parámetros respiratorios:
• Presión pico en la vía aérea , media y plateau (alveolar) en modo VCV ( en el modo VCP
este valor está prefijado)
• FR prefijada y espontánea
• Volumen tidal y volumen minuto espirado tanto mandatario como espontáneo
• Relación presión/volumen (permite realizar curvas)
• Concentración de gases inspirados y espirados ( O2, CO2, N2O, AI)
• Resistencia y Complianza ( solo en ventiladores de última generación)
482
Oxigenación
La monitorización de la oxigenación desde lo más simple a lo más complejo incluye:
• SaO2 medida mediante pulsioximetría. Mide en tiempo real la proporción de Hgb oxigena-
da (Ver fundamento en tema 8). Su valor habitual es 98-99% a Fi02 de 0,21 (ambiente).
• PaO2 determinada mediante gasometría arterial. Su valor habitual es de 100-110 mm Hg
a Fi02 de 0,21 (ambiente). La presión parcial de oxígeno se determina mediante análisis en
un gasómetro. Requiere una muestra de sangre fresca heparinizada que puede proceder
de arteria (generalmente radial), vena pulmonar (sangre venosa mixta, valor aproximado
40 mm Hg) o vena periférica (40-45 mm Hg). La gasometría informa además de la pCO2,
concentración de CO3HNa (concentración normal 24 mmol/L) y Sa02 (este último valor
lo infiere del valor de PO2).
• Balance de oxígeno
El balance de oxígeno se realiza para conocer si el aporte de oxígeno a los tejidos es suficiente
para cubrir las necesidades metabólicas. En ausencia de patología o de demandas extraordinarias, el
organismo solo utiliza (Consumo o VO2) el 25% del oxígeno que llega a los capilares (Aporte o Trans-
porte DO2), por lo que la sangre venosa que llega a los pulmones contiene el 75% (Retorno o RO2) de
la arterial.
El oxígeno circula por la sangre bajo dos formas: unido a la Hgb (99,7%) y disuelto en el plas-
ma (0,3% a presión de 1 atmósfera) por lo que a efectos prácticos en los cálculos solo se utiliza el O2
unido a la Hgb. El Contenido arterial de O2 medido en ml en 100 ml de sangre arterial (CaO2) se
determina mediante la ecuación CaO2 = (Hb x SaO2 x 1,39)/100 (1,39 = Constante que representa la
capacidad de 1 g de Hb para transportar O2).
El cálculo del DO2 se realiza relacionando CaO2 e Índice cardiaco en L/min (IC) mediante
la ecuación DO2 (ml/min m2) = IC x CaO2 x 10 (10 es un factor de transformación ml a L). Para un
paciente estándar (IC cercano a 3 L/m2, Hgb 13-14 g/dL y SaO2 de 99% el DO2 es aproximadamente
600 ml/min m2.
El mismo razonamiento se realiza para el cálculo del RO2 solo que utilizando el Contenido
venoso mixto de oxígeno (CvmO2) = (Hb x SvmO2 x 1,39)/100. La SvmO2 se obtiene realizando una
gasometría de una muestra de sangre procedente de la arteria pulmonar, su valor suele oscilar alrede-
dor del 75%. Para el mismo paciente anterior el RO2 es aproximadamente 450 ml/min m2.
El cálculo del VO2 es entonces fácil ya que es la diferencia entre DO2 y RO2 que en el paciente
hipotético es de 150 ml/min m2 o lo que es lo mismo el 25% del DO2.
El VO2 se incrementa en situaciones de estrés metabólico (infecciones, traumatismos, inter-
venciones quirúrgicas, etc.) por lo que es necesario asegurar un DO2 que asegure la demanda y para
ello solo se puede actuar a nivel de los tres elementos que participan en el aporte (asegurar una bue-
na función cardiaca, evitar la anemia y asegurar una adecuada saturación de la Hgb evitando la hi-
poxemia). En temas siguientes se analizarán los métodos farmacológicos y no farmacológicos para
incrementar el IC y para la práctica transfusional. En el tema que nos ocupa, actuaríamos sobre la
hipoxemia mediante las medidas que ya conocemos (oxigenoterapia, ventilación mecánica, elección
del modo ventilatorio apropiado, aplicación de peep correcta, etc.)
Ventilación
La monitorización de la ventilación se realiza mediante determinaciones por gasometría de la
paCO2 (valor normal 40 mm Hg). Una opción alternativa es la determinación del CO2 espirado (Ver
483
tema 8) mediante Capnografía. El CO2 guarda una estrecha relación con el CO2 arterial aunque no
coinciden totalmente ya que el CO2 espirado está diluido por la presencia de vapor de agua en el gas
espirado (lo que origina una disminución de su presión parcial).
En caso de hipercapnia las medidas a tomar deben conducir a un incremento de la ventilación
(volumen minuto) lo que se puede conseguir aumentando FR, Vt (en VCV), Pmax (en VCP), evitar
(en lo posible) relación I/E invertida, etc. La hipercapnia puede ser uno de los primeros signos de in-
tubación selectiva (conjuntamente con el aumento de presión en la vía aérea).
Complicaciones de la ventilacion mecanica

La VM es un soporte vital pero puede originar complicaciones agudas de origen muy diverso.
Las más frecuentes y graves se derivan de la falta de conocimientos. Si no se conoce un fundamento
mínimo sobre ventilación (ajuste de parámetros, etc.) es preferible ventilar manualmente con Ambú
en espera de la intervención de una persona experta. Las complicaciones más frecuentes son:
• Complicaciones técnicas:
• Desconexión de tubos
• Avería del respirador
• Error de montaje
• Fallo suministro de gases
• Realizar chequeo del respirador antes de conectar al paciente.
• Atelectasias: Frecuente tras ventilación mecánica prolongada. Se producen entre otras
razones a que la distribución de la ventilación no es uniforme, presencia de secreciones
bronquiales, desnitrogenación por FiO2 > 0,6, etc. La profilaxis incluye medidas como:
• Humidificación adecuada
• Aspiración secreciones
• Cambios posturales
• Fisioterapia respiratoria
• Barotrauma:
Existen dos formas de daño por presiones elevadas ( > 40 cm H2O). Una forma aguda (de
aparición inmediata) y otra subaguda (aparece tras vario días de ventilación). La forma aguda se ma-
nifiesta bajo diversas formas: enfisema intersticial, y subcutaneo, neumomediastino, neumopericardio
y neumotorax. La forma subaguda se produce por la presencia en el parénquima pulmonar de infil-
trados granulociticos, membrana hialina, aumento de la permeabilidad y mas tardíamente infiltrado
de fibroblastos originando un cuadro clínico similar al SDRA denominado “VILLAR” (ventilatory
induced lung liquid and alveolar ruptura).
Los modernos respiradores han diminuido de forma considerable la frecuencia de complica-
ciones agudas ya que disponen de sistema de control que evitan incrementos súbitos de la presión en
vía aérea (por ejemplo porque el paciente esté con sedación insuficiente y no esté acoplado al venti-
lador). Sin embargo, la prevención del VILLAR es más difícil debido a que en circunstancias críticas
mantener la vida del paciente exige aplicar medidas extremas (Pmax cercana a 40 cm H2O, FiO2
próxima a 1, IE invertida, peep elevada, etc..
• Infecciones:
La ventilación mecánica predispone a infecciones respiratorias producidas generalmente por
bacilos G- y Estafilococos. Se ha propuesto como posible mecanismo la posibilidad de microaspira-
ciones de contenido gástrico y faríngeo a través del espacio entre el neumotaponamiento y la tráquea.
• Toxicidad por Oxígeno:
La ventilación prolongada con alta Fi02 (FiO2 1 no tóxico tiempo < 12 h) origina daño tisular
484
y contribuye a la aparición de VILLAR. Como existe una relación directa entre Fi02 y daño tisular, la
reducción por debajo de 0,6 puede disminuir de forma notable el efecto toxico.
• Disminución del gasto cardiaco
La ventilación mecánica mejora el equilibrio V02/D02, pero al mismo tiempo empeora el GC
por alterar las condiciones de carga del corazón debido al aumento de la presión intrapleural que se
transmite al corazón.
• Otras complicaciones:
• Disfunción renal secundaria a la disfunción cardiaca
• Disminución de la motilidad gastrointestinal
• Incremento de la presión intracraneal (PIC) con riesgo de hipertensión endocra-
neal
Bibliografía (lectura recomendada)

1. Andrews JJ. Sistemas de administración de los anestésicos inhalatorios. En RD Miller 2ª ed.
Anestesia Vol I. Doyma SA Barcelona 1993; 155-202.
2. Dorsch, J.A., Dorsch,S.E. Breathing systems II. In understanding anaesthesia equipment.
4nd ed. 1999. Williams & Wilkin
3. Otteni, J.C., Steib A., Galani M., Freys G. Appareils dànesthesie: systemes anesthesiques.
Encyclop. Med. Chir. (Elsevier, Paris-France). Anesthesie-Reanimation, 36-100-B-30. 1994.
4. Gilsanz F. Vaporizadores. V Jornadas de Anestesiología y Monitorización. Zahara de los
Atunes 1996;45-96.
5. White CD. Vaporization and vaporizers. Br J Anaesth 1985;57:658-671.
6. Dorsch JA, Dorsch SE. Vaporizers. En Dorsch JA, Dorsch SE. Understanding anesthesia
equipment 4th ed. Williams & Wilkins, Maryland, 1999; 121-181.
7. Weiskopf RB, Sampson D, Moore MA. The desflurane (TEC 6) vaporizer: design, design
considerations and performance evaluation. Br J Anaesth 1994;72:474-479.
485
Capítulo LXXXV. Exploración del

Hombro Doloroso
D. Diego Benítez Pareja
En la exploración del paciente con síndrome de hombro doloroso hay que poner de manifiesto
que la introducción de la ecografía ha mejorado en muchos aspectos nuestra sistemática de trabajo, de
tal forma que se puede realizar sobre la marcha con el paciente en la consulta.
Tras una correcta anamnesis y exploración física, la exploración ecográfica pondrá de mani-
fiesto nuestras sospechas, sin la necesidad en un primer momento de técnicas complementarias de
imagen más complejas como la RMN.
La ecografía permite una exploración no sólo estática, sino dinámica en la consulta, en tiempo
real, sin demoras, lo que supone un menor coste que otro tipo de exploraciones de tejidos blandos. El
hombro es una articulación superficial, por lo que la ecografía resulta una técnica a nuestro parecer de
elección en la exploración y tratamiento de las lesiones a este nivel.
Por último, la infiltración ecoguiada muestra una serie de ventajas con respecto a su realización
a ciegas como has demostrado múltiples estudios publicados en la literatura.
Una buena sistematización en la exploración del hombro evita derjarse nada atrás, y evita pér-
didas de tiempo, además de minimizar el efecto operador dependiente que la técnica de la ecografía
tiene. Además permite la exploración contralateral.
• Nuestra sistematica de exploración incluye:
• Tendón de la porción larga del bíceps
• Subescapular
• Ligamentos coracoacromial, coracohumeral.
• Supraespinoso
• Espacio subacromial
• Infraespinoso
• Labrum posterior
• Fosa supraescapular, nervio supraescapular
• Articulación acromioclavicular
La exploración es conveniente realizarla con el paciente y el operador sentados, uno en frente

del otro, del lado del hombro afecto, con el ecógrafo frente al operador. El paciente puede sentarse
en un taburete sin respaldo, a poder ser fijo al suelo. Usaremos preferentemente la sonda lineal, con
frecuencias altas y profundidades bajas, no más allá de 4-5 cm habitualmente. Colocaremos el foco un
centímetro por debajo de nuestro objetivo a explorar y trabajaremos con modificaciones en la ganan-
cia y en estos parámetros anteriores para obtener una imagen lo más nítida posible. Hay que destacar
la gran anisotropía que muestran los tendones y ligamentos, por lo que pequeñas modificaciones en la
sonda a modo de cabeceo de la misma pueden darnos una imagen totalmente diferente y optimizada.
Cada una de las estructuras anteriores conviene ser exploradas en ambos ejes y comprándose
con el hombro contralateral, así como pedir al pacietne que ejecute diferentes movimientos determi-
nados que pongan de manifiesto aún mejor las lesiones, o que desencadenen dolor al mismo tiempo
que vemos la lesión en la pantalla.
486
BIBLIOGRAFÍA
1. Sabeti M, et al. The infiltration of the AC joint performed by one specialist: Ultrasound ver-
sus palpation a prospective randomized pilot study. European Journal of Radiology. 2010; 75:
37-40.
487
Capítulo LXXXVI. Exploración

Física del Hombro
D. Javier Martínez Vázquez De Castro
El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta más frecuente en la práctica clínica ha-
bitual. Su diagnóstico puede resultar difícil debido al amplio espectro de etiologías posibles. La ex-
ploración física del hombro es especialmente relevante en la patología de partes blandas, ya que exis-
ten diversas maniobras específicamente dirigidas a explorar estructuras concretas. En este artículo se
revisan las maniobras del examen físico del hombro dirigidas a explorar el espacio subacromial, los
tendones del supraespinoso, infraespinoso, subescapular y bíceps, la inestabilidad de la articulación
glenohumeral y la articulación acromioclavicular. Se revisa también la utilidad diagnóstica de cada
una de ellas comparada con diversos patrones oro.
Introducción
El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta más frecuente en pacientes de todas las
edades en la práctica clínica habitual. Se estima que la prevalencia del dolor de hombro autorreferido
es de un 16–26%1,2. Su incidencia anual es de 15 episodios nuevos por cada 1.000 pacientes atendidos
en Atención Primaria, siendo en este contexto el tercer motivo de consulta más frecuente2,3. En oca-
siones, puede resultar difícil establecer sus causas debido a la compleja anatomía de la articulación del
hombro y al amplio espectro de patología subyacente. La mayoría de las causas de hombro doloroso
se pueden encuadrar en 3 categorías: afectación de tejidos blandos, daño o inestabilidad articular y
artritis. La incidencia de las lesiones tanto tendinosas como articulares aumenta con la edad a medida
que los tejidos blandos se van debilitando y degenerando progresivamente, aunque los microtraumas
repetidos o el sobreuso debido a actividades profesionales o deportivas también son una causa habi-
tual de las lesiones de partes blandas en pacientes de todas las edades3,4.
La exploración física del hombro es especialmente relevante en la patología de partes blandas, ya
que existen diversas maniobras específicamente dirigidas a explorar estructuras concretas. En algunos
casos una correcta exploración del paciente con hombro doloroso puede evitar la realización de prue-
bas diagnósticas costosas e incómodas para el paciente5.
En este artículo se revisan las maniobras de la exploración física del hombro y su utilidad diag-
nóstica. En la tabla 1 se muestra una relación de las diferentes maniobras, su interpretación y su uti-
lidad diagnóstica.
488
Tabla 1. Utilidad diagnóstica de las diferentes maniobras exploratorias del hombro
Interpretación N.°
Maniobra Estudio y año Patrón oro S (%)
si es positiva ptes
Park et al 8 2005 552 Cirugía 74
Compromiso
Arco doloroso Infiltración
subacromial Calis et al 6 2000 125 33
subacromial
Infiltración
Calis et al 6 2000 125 89
Impingement Compromiso subacromial
de Neer subacromial MacDonald et al 11 2000 85 Cirugía 77
Bak & Fauno 55 1997 72 Cirugía 39
Leroux et al 15 1995 55 Cirugía 89
Infiltración
Calis et al 6 2000 125 92
Hawkins- Compromiso subacromial
Kennedy subacromial MacDonald et al 11 2000 85 Cirugía 89
Bak & Fauno 55 1997 72 Cirugía 80
Compromiso Leroux et al 15 1995 55 Cirugía 78
Yocum
subacromial Silva et al 12 2008 29 RM 79
Boileau et al 17 2004 21 Cirugía 81
Dolor:
tendinitis del Holtby & Razmjou 18 2004 50 Cirugía 41
supraespinoso Artrografía
Jobe Litaker et al 19 2000 448 64
Debilidad: doble contraste
rotura del Itoi et al 20 1999 143 Cirugía y RM 89
supraespinoso
Hertel et al 21 1996 87 Cirugía 84
Rotura del Park et al 8 2005 552 Cirugía 35
Drop arm
supraespinoso Murrell & Walton 24 2001 400 Cirugía 10
Tendinitis del Dolor: 92
Patte Leroux et al 15 1995 55 Cirugía
infraespinoso Debilidad: 83
Infraespinoso Dolor: 54
(Rotación Rotura del Itoi et al 23 2006 149 Cirugía y RM
Debilidad: 84
externa contra infraespinoso
resistencia) Walch et al 26 1998 54 Cirugía Debilidad: 79
Litaker et al 19 2000 448 Artrografía Debilidad: 76
Debilidad Barth et al 27 2006 68 Cirugía 25
Napoleón o rotura del
subescapular Scheibel et al 28 2005 16 Cirugía y RM 69
489
Barth et al 27 2006 68 Cirugía 18

Scheibel et al 28 2005 12 Cirugía y RM 58
Rotura del
Gerber Hertel et al 21 199 53 Cirugía 62
subescapular
Gerber & Krushell 29 1991 13 Cirugía 92
Tenopatía
Speed Boileau et al 17 2004 21 Cirugía 48
bicipital
Tendinitis/
Yergason tenosinovitis Calis et al 6 2000 125 Infiltración 32
bicipital
Dolor: 50
Farber et al 37 2006 363 Cirugía
Aprensión: 72
Inestabilidad
Aprensión Combinación
anterior
Lo et al 38 2004 46 de exploración 53
física y Rx
Inestabilidad Dolor: 28
Cajón anterior Farber et al 37 2006 363 Cirugía
anterior Aprensión: 53
Dolor: 30
Farber et al 37 2006 363 Cirugía
Aprensión:81
Recentrado de Inestabilidad Combinación

Jobe anterior Lo et al 38 2004 46 de exploración 46
física y Rx
Dolor: 54
Speer et al 44 1994 100 Cirugía
Aprensión: 67
Infiltración
Chronopoulos et al 52 2004 325 41
AAC
Infiltración
Lesión de la Walton et al 53 2004 38 16
O’Brien AAC
AAC
Combinación
O’Brien et al 54 1998 262 de Rx, RM y 93
cirugía
Palpación Lesión de la Infiltración
Walton et al 53 2004 38 96
AAC AAC AAC
AAC: articulación acromioclavicular; Rx: radiografía; S: sensibilidad.
Maniobras de exploración del espacio subacromial Arco doloroso

Consiste en la abducción activa del brazo. Si existe compromiso subacromial el dolor aparece
alrededor de los 60–90° grados de abducción y desaparece al superar los 120°6 (figura 1A). También
se ha utilizado para la exploración del tendón del supraespinoso.
490
Figura 1. A) Maniobra del arco doloroso. B) Maniobra del impingement de Neer. C) Maniobra de Hawkins-Kennedy. D) Maniobra de
Yocum.
Maniobra del impingement de Neer

La maniobra de Neer consiste en la elevación pasiva del brazo en abducción, flexión y rotación
interna mientras el explorador mantiene bloqueada la movilidad de la escápula (figura 1B). Se puede
realizar con el paciente en sedestación o bipedestación. El dolor aparece cuando existe conflicto ante-
rosuperior en el espacio subacromial
La utilidad diagnóstica de la maniobra de Neer ha sido evaluada en numerosos estudios to-
mando como referencia la infiltración subacromial, la artroscopia o las técnicas de imagen.
Aunque la maniobra de Neer está dirigida a explorar el espacio subacromial, su utilidad para el
diagnóstico de lesiones del manguito rotador también ha sido evaluada.
Maniobra de Hawkins-Kennedy
Para realizar esta maniobra el explorador se sitúa de cara al paciente, le coloca el brazo en fle-
xión de 90° con el codo en flexión de 90° y realiza una rotación interna del hombro bajando el antebra-
zo (figura 1C). El descenso pasivo del antebrazo provoca dolor cuando existe conflicto anterosuperior
o anterointerno7.
Junto con la maniobra de Neer, es la maniobra de exploración del síndrome subacromial más
evaluada en los diferentes estudios.
Maniobra de Yocum
Para realizar esta maniobra el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro
contralateral y eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el
hombro (figura 1D). Provoca dolor cuando existe conflicto antero-interno8.
Ha sido menos estudiada que las previas.
Maniobras de exploración del tendón del supraespinoso Maniobra

de Jobe (Empty can test)
El examinador se sitúa frente al paciente y coloca los brazos de este en 90° de abducción, 30° de
flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo para posteriormente empujar el brazo
491
hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición inicial (figura 2A). Si se produce dolor,
indica tendinitis y si el brazo cae por debilidad puede tratarse de una rotura del supraespinoso9.
Figura 2. A) Maniobra de Jobe. B) Maniobra del brazo caído. C) Maniobra de Patte. D) Rotación externa contra resistencia.
En algunos de estos estudios la maniobra se ha considerado positiva cuando producía dolor y

en otros cuando se detectaba debilidad por lo que los resultados son dispares. En el estudio de Itoi et
al10 se valoraron ambas posibilidades y la combinación de estas.
El full can test consiste en evaluar la habilidad del paciente para resistir la presión hacia abajo so-
bre los brazos en 90° de abducción en el plano de la escápula y 45° de rotación externa10,. Se desarro-
lló como alternativa a la maniobra de Jobe o empty can test porque la rotación externa habitualmente
causa menos dolor que la rotación interna10.
Signo del brazo caído (Drop arm test)

El paciente se coloca en sedestación y realiza una abducción de 120° con el antebrazo en exten-
sión manteniendo en esta postura la extremidad superior para luego bajarla lentamente (figura 2B).
El explorador también puede realizar en esta posición una presión contra la abducción y valorar la
resistencia que opone el paciente11.
Maniobras de exploración del tendón del infraespinoso Maniobra

de Patte
Consiste en evaluar la fuerza de la rotación externa. El paciente eleva brazo en abducción de
90° con el codo en flexión de 90° e intenta hacer una rotación externa contra la resistencia del explo-
rador (figura 2C).
Prueba del infraespinoso (rotación externa contra resistencia)

El paciente se coloca en sedestación o bipedestación con el brazo pegado al cuerpo, el codo
flexionado 90° y el antebrazo en rotación neutra y se le pide que realice una rotación externa contra
resistencia12 (figura 2D).
Maniobras de exploración del tendón del subescapular Signo de

Napoleón
Evalúa la capacidad del paciente para mantener la palma de la mano pegada al abdomen mien-
492
tras se coloca el codo en posición anterior al plano de la escápula (figura 3A). Se puede realizar en
sedestación o bipedestación. Una diferencia entre el hombro sano y el lesionado durante esta prueba
puede indicar debilidad o rotura del subescapular13.
Figura 3. A) Maniobra de Napoleón. B) Maniobra de Gerber. C) Maniobra del palm-up. D) Maniobra de Yergason.
Maniobra de Gerber o lift-off test

Para realizar esta maniobra se requiere que el paciente sea capaz de realizar la rotación interna
del hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda. Habitualmente el paciente puede separar la
mano del plano dorsal. El explorador fuerza la rotación interna y suelta de repente la mano (figura 3B).
Si existe rotura del subescapular, la mano golpea contra la espalda en un movimiento de portazo en la
región dorso-lumbar14.
Maniobras de exploración del tendón de la porción larga del bíceps

Maniobra de Speed (palm-up test)
Para realizar esta maniobra, el examinador se sitúa frente al paciente y se opone a la antepul-
sión del brazo de este consistente en la flexión anterior con el hombro en rotación externa, el codo en
extensión completa y la palma de la mano hacia arriba (figura 3C). El dolor y la falta de resistencia
indican tenopatía15.
Maniobra de Yergason
Consiste en la supinación contra resistencia del antebrazo mientras se mantiene el hombro blo-
queado y el codo pegado al tronco con una flexión de 80° (figura 3D). El dolor en la región bicipital
indica afectación del tendón del bíceps y/o su vaina.
Signo de Popeye
Es indicativo de una rotura de la porción larga del bíceps. Cuando el paciente realiza la flexión
del codo contra resistencia en supinación se verá cómo el vientre muscular se desplaza distalmente ha-
cia el codo como una pelota al contraerse (figura 4). Además, en los pacientes con rotura de la porción
larga del bíceps, al hacer la flexión del codo, el antebrazo no supinará ya que este movimiento es de-
pendiente del bíceps. La acción recaerá únicamente sobre el braquial anterior que realiza una flexión
en pronación. Esta maniobra también recibe el nombre de prueba de Hueter16.
493
Figura 4. Signo de Popeye.
El signo de Popeye se ha utilizado para evaluar los resultados de la cirugía del bíceps16, pero su
utilidad diagnóstica no ha sido estudiada.
Maniobras de exploración de la inestabilidad gleno-humeral A.

Inestabilidad anterior Prueba de aprensión (Crank test)
Para realizar esta maniobra el paciente debe estar en sedestación o bipedestación. El explora-
dor se sitúa detrás y le coge el brazo llevándolo a 90° de abducción y 90° de rotación externa. Con la
otra mano le sujeta el hombro con el pulgar por detrás y los dedos por delante. La prueba consiste en
acentuar la rotación externa y la retropulsión con el pulgar, ejerciendo una fuerza en la cabeza hume-
ral de atrás hacia delante. Si esto provoca dolor y/o aprensión en el paciente indica una inestabilidad
anterior crónica. Para que esta maniobra sea correcta, la retropulsión y rotación externa deben ser
cuidadosas, ya que existe riesgo de luxación del hombro. Los dedos de la mano controlan el despla-
zamiento anterior, de modo que sirven de tope. Se debe terminar la maniobra llevando el brazo en
rotación interna y flexión anterior17.
El test del Fulco (Fulcrum test) es una maniobra parecida a la prueba de aprensión, pero se
realiza con el paciente tumbado con el hombro en el borde de la cama. Consiste en acentuar la rota-
ción externa y la retropulsión con el pulgar ejerciendo una fuerza en al cabeza humeral de atrás hacia
delante17.
Maniobra del cajón anterior

El paciente se coloca sentado con el antebrazo reposando en el muslo y el brazo relajado. El
explorador, situado detrás, sujeta la cabeza humeral entre su pulgar y el resto de los dedos y la movi-
liza hacia delante y hacia atrás. Este test demuestra hiperlaxitud global sin ser específico de ningún
ligamento y puede dar información sobre la dirección de la inestabilidad.
Hiperlaxitud inferior o «test del surco» de Neer

Para realizar esta maniobra el paciente debe situarse sentado y relajado con el codo flexiona-
do mientras el explorador tira del codo hacia abajo. Se considera positiva cuando aparece un surco
subacromial, lo que traduce una laxitud inferior o una inestabilidad multidireccional. Si es bilateral y
asintomático, no se considera patológico39,40.
Esta maniobra se ha utilizado preferentemente para la valoración de los resultados de la cirugía
del hombro y no como test diagnóstico de la inestabilidad anterior41,42,43.
494
Prueba del recentrado o recolocación de Jobe
La primera parte de la prueba es similar a la prueba de aprensión. En una segunda maniobra se
coloca la palma de la mano en la cabeza humeral y se empuja ésta hacia abajo para recentrarla, con lo
que desaparece el dolor y la aprensión. Esta prueba permite diferenciar los hombros dolorosos puros
sin inestabilidad y puede indicar una lesión del labrum38.
En el estudio de Lo et al38 en el que se evaluó conjuntamente la aparición de dolor y/o apren-
sión comparado con un diagnóstico clínicorradiológico de inestabilidad en 46 pacientes, la sensibili-
dad fue del 46% y la especificidad del 54%.
Prueba de inestabilidad posterior

Se realiza con el paciente sentado mientras el explorador pone una mano en el omóplato y la
otra en el codo. Con el codo flexionado 90°, se realiza un movimiento de flexión del brazo de 90°, ro-
tación interna de 30° y aducción de 30°. En esta posición se imprime una compresión antero-posterior
en el codo que provoca aprensión17.
Cajón posterior de Rodineau y Rockwood

El explorador hace un gesto de movilización antero-posterior de la cabeza humeral. El despla-
zamiento posterior es de muy difícil interpretación, dado que cierto cajón posterior es fisiológico.
En general, se valora más si la maniobra es desagradable para el paciente y hay impresión de resalte.
Cuando hay un cajón posterior muy importante asociado a un cajón anterior, cabe pensar que estemos
ante un cuadro de hiperlaxitud posterior18.
Maniobra de Jerk
El brazo del paciente se sitúa en el plano sagital, a 90° de elevación y rotación interna completa.
Se aplica presión sobre el codo mientras se estabiliza la escápula para provocar que la cabeza humeral
se desplace hacia atrás con relación a la glenoides. Mientras que la cabeza humeral se subluxa hacia
atrás, el brazo se separa hacia el plano coronal. En un paciente con inestabilidad posteroinferior, la
reducción palpable de la cabeza humeral subluxada (hacia posterior) produce un crujido («jerk») de-
tectado por el paciente y el examinador.
Maniobras de exploración del labrum glenoideo

Por lo general, las maniobras de exploración del labrum glenoideo son muy poco específicas. El
dolor provocado por la palpación del surco bicipital es inconstante en las lesiones labrobicipitales y el
dolor al retropulsar el brazo nada tiene de específico19.
Se ha evaluado la utilidad de múltiples maniobras, inicialmente dirigidas a la exploración del
manguito rotador o la inestabilidad, para la exploración del labrum glenoideo, obteniendo resultados
muy dispares.
495
Maniobras de exploración de la articulación acromioclavicular

(AAC)
Para la exploración de la articulación acromioclavicular se utiliza el test de O’Brien o compre-
sión activa de la articulación. Consiste en realizar una flexión del hombro, aducción horizontal y ro-
tación interna20 (figura 5A). También se puede usar la presión directa de la articulación (figura 5B).
Figura 5. A) Maniobra de O’Brien. B) Palpación directa de la articulación acromioclavicular.
Conclusiones
El síndrome de hombro doloroso supone un reto diagnóstico para el clínico por la gran di-
versidad de etiologías posibles. No obstante, una exploración física completa, que incluya la correcta
realización de las maniobras específicamente dirigidas a explorar los diferentes tendones, el labrum,
la estabilidad glenohumeral o la articulación acromioclavicular permite localizar la lesión con alta
precisión y en algunos casos definir su etiología. Los datos disponibles sobre la utilidad diagnóstica de
las maniobras exploratorias permiten hacer un uso juicioso de cada una de ellas así como establecer la
necesidad de realizar técnicas de imagen complementarias.
Bibliografía
1.Urwin M, Symmons D, Allison T, Brammah T, Busby H, Roxby M, et-al. Estimating the
burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symp-
toms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis.
1998; 57:649-55.
2.Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N. The effectiveness of diagnostic tests for the
assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health Technol
Assess. 2003; 7:1-166.
3.Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I. Eva-
luation and diagnosis. Am Fam Physician. 2008; 77:453-60.
4.Roquelaure Y, Ha C, Leclerc A, Touranchet A, Sauteron M, Melchior M, et-al. Epidemio-
logic surveillance of upper-extremity musculoskeletal disorders in the working population.
Arthritis Rheum. 2006; 55:765-78.
5.Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, Moorman CT, et-al. Physical
496
examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br
J Sports Med. 2008; 42:80-92. discussion
6.Cloke DJ, Watson H, Purdy S, Steen IN, Williams J.R. A pilot randomized, controlled trial
of treatment for painful arc of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2008; 17:17S-21S.
7. .Hawkins RJ, Kennedy J.C. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med. 1980;
8:151-8.
8..Yocum L.A. Assessing the shoulder. History, physical examination, differential diagnosis,
and special tests used. Clin Sports Med. 1983; 2:281-9.
9.Jobe FW, Moynes D.R. Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for
rotator cuff injuries. Am J Sports Med. 1982; 10:336-9.
10.Itoi E, Kido T, Sano A, Urayama M, Sato K. Which is more useful, the “full can test” or the
“empty can test,” in detecting the torn supraspinatus tendon?. Am J Sports Med. 1999; 27:65-8.
11.Murrell GA, Walton J.R. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet. 2001; 357:769-70.
12.Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine. Diagnosis of soft tissue lesions. 8th ed. Lon-
don: Baillie’re Tindall; 1982. p. 127–42
13.Scheibel M, Magosch P, Pritsch M, Lichtenberg S, Habermeyer P. The belly-off sign: a new
clinical diagnostic sign for subscapularis lesions. Arthroscopy. 2005; 21:1229-35.
14.Gerber C, Krushell R.J. Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle. Clinical
features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br. 1991; 73:389-94.
15.Beaudreuil J, Nizard R, Thomas T, Peyre M, Liotard JP, Boileau P, et-al. Contribution of
clinical tests to the diagnosis of rotator cuff disease: a systematic literature review. Joint Bone
Spine. 2009; 76:15-9.
16.Osti L, Papalia R, Del Buono A, Denaro V, Maffulli N. Comparison of arthroscopic rota-
tor cuff repair in healthy patients over and under 65 years of age. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2010.
17.Tennent TD, Beach WR, Meyers J.F. A review of the special tests associated with shoul-
der examination. Part II: laxity, instability, and superior labral anterior and posterior (SLAP)
lesions. Am J Sports Med. 2003; 31:301-7.
18.McQuade KJ, Shelley I, Cvitkovic J. Patterns of stiffness during clinical examination of the
glenohumeral joint. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1999; 14:620-7.
19.Naredo-Sánchez E, Fernández Fernández-Arroyo JM. Exploración del hombro. En: Car-
bonell Abelló J, editor. Semiología de las Enfermedades Reumáticas. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; 2006. p. 275–2.
20.Green RA, Taylor NF, Mirkovic M, Perrott M. An evaluation of the anatomic basis of the
O’Brien active compression test for superior labral anterior and posterior (SLAP) lesions. J
Shoulder Elbow Surg. 2008; 17:165-71.
497
Capítulo LXXXVII. Anestesia en

Paritorio
Dña. Mª Luisa Marenco de la Fuente.
El parto es la causa más frecuente de ingreso en los hospitales españoles, representando el 9,1%
de las altas hospitalarias totales registradas en la Estadística de establecimientos sanitarios con régi-
men de internado.
El requerimiento del anestesiólogo para la asistencia de pacientes fuera del área quirúrgica está
en constante aumento. Es una actividad que engloba los diferentes grados de vigilancia, sedación y
anestesia utilizados en la practica habitual, pero con características diferentes a las aplicadas al pacien-
te quirúrgico.
La anestesia en el paritorio no deja de ser una asistencia anestésica a los pacientes (mujeres de
parto sanas?) en la mayoría de los casos fuera del área quirúrgica.
Como relatan numerosos autores los anestesiólogos lo solemos vivir como un entorno de traba-
jo “hostil”, presentando la asistencia anestésica en estos lugares unos problemas que son:
• Locales poco aptos, no diseñados para administrar anestesia, carentes de toma de gases,
vacío o electricidad. Escasa iluminación y mesas poco aptas para el paciente inconsciente
Escasa ayuda en caso de problemas por falta de personal entrenado y lejanía de la posible
ayuda.
• Utillaje de anestesia no actualizado
• Dificultad de acceso al paciente, imposible en muchos casos.
Habitualmente son las circunstancias en las que nos encontramos cuando acudimos a áreas fue-
ra de quirófano. Lo cual sigue pasando en algunos paritorios de nuestros hospitales.
TECNICAS ANESTESICAS
Por la variabilidad de la asistencia requerida, la técnica anestésica a emplear puede abarcar des-
de una mínima ansiolisis a una anestesia general. Los niveles de profundidad de sedación para estos
casos, han sido definidos por la American Society of Anesthesiology (ASA), American Academy of
Pediatrics y el American College of Emergency Physicians y se clasifican según cual sea la respuesta al
estimulo verbal o físico, la posible afectación de la vía aerea, lo adecuado o no de la ventilación espon-
tanea y la afectación de la función cardiovascular en: sedación mínima, sedación analgesia moderada,
sedación disociativa, sedación profunda y anestesia general.
Técnicas anestésicas que podemos realizar en el paritorio:

Analgesia inhalatoria: Óxido Nitroso: Consiste en proporcionar dosis subanestésicas de un
agente volátil (sevofluorano o halotano), óxido nitroso o ambos, durante la parte tardía de la primera
y segunda etapas del trabajo de parto. La dosis excesiva con pérdida de reflejos protectores de las vías
respiratorias y vómito puede conducir a una aspiración pulmonar, y es el principal riesgo de esta téc-
nica. Produce analgesia sin pérdida de conciencia, no afecta a la aparición, fuerza y duración de las
contracciones uterinas, es seguro tanto para la madre como para el feto, no es irritante ni explosivo
y es fácil de administrar. En nuestro medio no está muy extendido, pero los estudios concluyen que
498
aunque el óxido nitroso alivia el dolor a muchas parturientas y es seguro para la madre y feto, no existe
una evidencia clara, objetiva y cuantificable de su efecto analgésico en el parto.
Anestesicos intravenosos: los mas utilizados son los barbitúricos ampliamente utilizados en el
pasado en dosis bajas y actualmente el porpofol, a dosis fraccionadas. Encaminado a no deprimir los
reflejos protectores y producir hipnosis y amnesia.
Técnicas locoregionales: la mas utilizada en el paritorio al menos en nuestro medio es la intra-
dural con dosis bajas de anestésicos locales hiperbáricos
LECTURAS RECOMENDADAS
1.Maternidades Hospitalarias. Recomendaciones y Estándares. Ministerio de Sanidad y Con-
sumo Gobierno de España. 2013.
2.Hampton J.; Obstetric anaesthesia guidelines.International.Journal of Obstetric Anesthesia
(2014) 23, 101–105.
3. Ducloy-Bouthors AS, Prunet C. Tourres J., Chassard D., Benhamou D., Blondel B.; Medical
care organization in analgesia, anaesthesia and intensive care in maternity units: Results from
the National Perinatal Surveys in 2003 and 2010. Annales Francaises d’Anesthesie et de Reani-
mation 32 (2013) 18–24.
499
Capítulo LXXXVIII. Puesta en

Marcha de Técnica de Depuración
Extrarrenal.
D. Rubén Díez Sesé

Ante de iniciar una TDE continua, deberemos de plantearnos una serie de parámetros, fun-
damentales y además, tendremos que revisar de manera diaria en función de la evolución clínica de
nuestro paciente. De forma esquemática podrían ser:

1. Indicación
2. Modalidad
3. Dosis
4. Composición de las soluciones
5. Uso calentador
6. Anticoagulación
7. Ajuste fármacos
8. Aporte nutricional
9. Checklist diario
1. INDICACIÓN
En primer lugar deberemos de asentar la indicación principal de su inicio que nos servirá
como guía tanto para la retirada como para el fin de la terapia. Existen dos indicaciones básicas las
renales y no renales. La primera se refiere al tratamiento sustitutivo continuo de la disfunción renal
en un paciente crítico. Pues aunque hoy en día no existe una clara ventaja respecto a las técnicas de
depuración intermitente, si está claramente demostrado la mejor tolerancia hemodinámica y mejor
control del volumen y homeostasis de los pacientes críticos respecto a los paciente con disfunción
renal estables. También deberemos tener reconocer que esta ventaja no se ha demostrado en términos
de supervivencia ni de recuperación de la función renal en los meses posteriores. Lo ideal debería ser
la individualización terapéutica del paciente en cada unidad clínica.
En cuanto a los indicaciones no renales, se refiere al inicio de TDE continuas en pacientes sin
disfunción renal. Se podrían describir como un conjunto de indicaciones clínicas no bien establecidas
que se fundamentan en los diferentes efectos: inmunomodulador, manejo de volumen-solutos, tóxi-
cos y control de temperatura que permite controlas las actuales técnicas de TDE. Entre ellas destaca-
mos:
- Insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a tratamiento diurético. Mediante técnicas de
ultrafiltración continua, que permite mejorar la hipervolemia y/o los efectos secundarios de
tratamiento diuréticos crónicos en la ICC.
- Fallo hepático agudo, fundamentalmente en el manejo de los pacientes hepatópatas con
encefalopatias graves con o sin edema cerebral.
500
- Intoxicaciones graves: se podría decir que es uno de los usos no reales con mayor acepta-
ción. Pero solo útiles para eliminar toxinas con volumen de distribución pequeño (<1l/kg) ej:
litio, teofilina, fenobarbital, fenformina, N-acetil procainamida, metanol, etilenglicol, salicila-
tos.
- Insuficiencia respiratoria grave /SDRA. Aunque controvertida se describe mejoría en el in-
tercambio gaseoso a nivel de la microcirculación tisular y secundariamente en la oxigenación.
- Pancreatitis Agudas Grave. Uso descrito por el teórico efecto inmunomodulador que se
genera con la eliminación de los mediadores inflamatorios.
- Sepsis/Shock séptico en fases iniciales, similar al descrito en la PAG inmunomodulador, y
fundamentado también en la comprobada mejoría en los parámetros hemodinámicos. Por la
progresiva retirada de los agentes inotropico/vasoactivos con el inicio de las TDE y con el uso
de pulsos de alto flujos de hemofiltracion (HFAV>50ml/kg/h).
- Alteraciones iónicas y gasométricas severas
- Otros uso anecdóticos: Nefropatía contrastes iv, SD. lísis tumoral, Rabdomiolisis y altera-
ciones temperatura.
2. MODALIDAD
La modalidad, dependerá del principio físico que predomine en la técnica. Básicamente exis-
ten tres mecanismos físicos: convección, difusión y adsorción. Que se combinan entre sí dependiendo
de los tipos de membranas, líquidos de sustitución y equipos de depuración.
La convección (también denominada ultrafiltración). La convección es el resultado del gra-
diente de presión transmembrana, generándose flujo de solvente (y de los solutos disueltos en éste)
del lado de mayor al de menor presión. Se produce por gradiente de presiones a ambos lados de la
membrana. Pasa líquido hacia el lado de menor presión, arrastrando solutos. Depende de dos factores:
presión trasmembrana (PTM), gradiente de presión hidrostática entre los compartimentos., coeficien-
te de UF (Kuf), ml/h de líquido que pasa por la membrana.

UF = Kuf x PTM x nº horas
La permeabilidad de la membrana al agua se mide por el coeficiente de ultrafiltración (Kuf). El

Kuf se define como: el número de ml por hora de agua que serán transferidos a través de la membrana
por cada ml Hg de gradiente de presión transmembrana. El volumen de ultrafiltrado generado excede
las necesidades de pérdida de peso del paciente por lo que necesitaremos realizar reposición (pre o
postfiltro) ajustando esta a las necesidades de balance que queramos conseguir.
ël aclaramiento realizado = volumen ultrafiltración¨
Existen varias modalidades que desarrollan este principio físico :

- SCUF: Slow Continuous Ultrafiltration.
- CVVH: Continuous VenoVenous Hemofiltration.
- CVVH-D: Continuous VenoVenous Hemofiltration with Dialysis.
501
SCUF (Ultrafiltración lenta continua).

- Paso de sangre a través de un filtro de alta permeabilidad (20.000-40.000).
- La sangre es impulsada por una bomba.
- No existe reposición.
- Ultrafiltrado = pérdida de peso del paciente.
Indicación: sobrecarga de volumen. Parámetros a pautar: Flujo sangre (ml/min): =<150 (FF <
20%). Extracción líquido paciente = 50-300ml/h, eliminación líquidos queremos conseguir lentamen-
te.
HFVVC (Hemofiltración venovenoso continua)

Indicación: fundamentalmente shock séptico (precisa vasoactivos) junto con lesión renal agu-
da. Parámetros a pautar:
• Flujo sangre ≥ 180 ml/min (FF < 20-25 %)
• Reinyección = Sustitución líquido (ml/h)
• Post >>> Pre !!!
502
• Dosis inicio de la técnica: 20-25 ml/kg/
• Extración=eliminación líquidos (SOLO si existe sobrecarga de volumen)

La difusión, es el resultado del movimiento molecular aleatorio (browniano). Las moléculas de
soluto colisionan de vez en cuando con la membrana. Si la molécula encuentra un poro de la mem-
brana de suficiente tamaño, pasará a la solución adyacente.
Existe un balance direccional desde la solución de mayor concentración hacia la de menor con-
centración. La difusión se basa en pasar por el compartimento del efluente del filtro un flujo lento
de líquido de diálisis a contracorriente del flujo sanguíneo. Enfrentar ambos líquidos a través de una
membrana de baja permeabilidad.
Se consigue el paso o la difusión de moléculas de medio-bajo pesp molecular (PM). El paso de
agua es pequeño no existe reposición.
La regla física es la Ley FICK: la tasa difusión es directamente proporcional al producto del gra-
diente de concentración y el área de la superficie de membrana. La constante de proporcionalidad es
el coeficiente de difusión.
503
CONVECCIÓN VS DIFUSIÓN
Convección Difusión
Transporte activo Transporte pasivo
Gradiente de presión Gradiente de concentración
Membrana alta permeabilidad Membrana semipermeable

PM > 20.000 Da PM < 1000 Da
Reposición sí Reposición no
Hemofiltración Hemodialisis
HDVVC (Hemodialisis venovenoso continua):

Indicación: aclaramiento de pequeñas moléculas, pacientes estables con disfunción renal le-
ve-moderada, por sustancias con Vd muy bajo.
Parámetros a pautar:
• Flujo sangre ≥ 180 ml/min ( FF ¿?)
• Flujo Dialisis = 20- 25ml/kg/h (< 3000ml/h )
• Extración= eliminación líquidos (SOLO si existe sobrecarga de volumen)
504
Adsorción: Otro mecanismo físico implicado en la eliminación de solutos por las membranas
semipermeables. Se define por la capacidad que tiene una membrana para retener en su superficie
y/o espesor determinadas moléculas. Un claro ejemplo son loas membranas compuestas por AN69
y PMMA. Pero este mecanismo esta limitado en el tiempo, debido a la saturación progresiva de las
membranas por las moléculas. Se estima una duración media de 6h desde el inicio de la terapia.
Existen otras modalidades que son híbridas de las comentadas con anterioridad como funda-
mentales están:
HDFVVC (Hemodiafiltración venovenoso continua).

Indicación: Intoxicación por sustancias con Vd muy bajo. Principal indicación: intox Litio,
N-acetil procainamida [NAPA], meftormina y también en pacientes con fracaso multiorganic sevro.
Parámetros a pautar:
• Flujo sangre ≥ 180 ml/min (FF < 20- 25 %)
• Reinyección = MÁXIMO Sustitución líquido (ml/h) (FF < 20 - 25%) Post o Pre, son exclu-
yentes
• Dialisis + Convecc: 20 - 25 ml/Kg/h—> máximo posible para eliminar tóxico en sangre
• Extracción=eliminación líquidos (SOLO si existe sobrecarga de volumen)
SLEDD (slow low efficiency daily dialysis)

Indicación: retirada técnicas TDE.
Parámetros a pautar
• Flujo sangre: 100 - 150 ml/min
• Diálisis: 1000 - 2000 ml/h
• Durante 12h al día (habitualmente nocturna)
• Extracción=eliminación líquidos (SOLO si existe sobrecarga de volumen)
505
3. DOSIS
¿Cuanta dosis debemos prescribir?. Desde el estudio de Ronco C et al, en al año 2000 publicado
en Lancet, se han ido sucediendo múltiples estudios aleatorizados y multidisciplinarios con el objeto
de aclarar cual debe ser la dosis ideal y si existe alguna mejoría pronostica a corto y largo plazo en la
elección de la dosis. Y ninguno hasta el momento ha podido ser definitivo. Quizás lo más sensato
ante estos hallazgos sea individualizar las dosis en función de cada paciente y sus necesidades clínicas.
De aquí parte una nueva doctrina denominada tratamiento de depuración sanguíneo dinámico por
Maynar J. y cols. Actualmente se acepta como dosis estándar de inicio de 20-25ml/kg/h. Teniendo en
cuenta que debemos de infraestimar la dosis total por los continuas interrupciones que precisa los
pacientes críticos en su evolución diaria deberemos aumentar estas cifras.
4.A SOLUCIONES.
La composición de los fluidos deben ser lo más parecido al plasma sanguíneo. En el mercado
existen diferentes soluciones dependiendo de la empresa fabricante, aunque se aproximan todas entre
si. Los fluidos de reposición empleados en las técnicas conectivas, debería tener la misma compo-
sición que el plasma pues se ponen en contacto con el torrente circulatorio. Dependiendo de
las necesidades de cada paciente se pueden conseguir variaciones entre los iones principales como el
Na y el K. El fluido de diálisis es habitualmente similar al liquido de reposición usándolo indistinta-
mente dependiendo de los objetivos de cada paciente.
Otra molécula importante en los fluidos de las TDE son las moléculas Buffer. Son las respon-
sable del ajuste en el equilibrio acido-base. Fundamentalmente existe tres moléculas que son:
- Lactato: metabolizado en el hígado en una proporción 1:1 Lactato/bicarbonato. Sería el prin-
cipal buffer, pero debería usarse con vigilancia en los pacientes con disfunción hepática grave por la
posible dificultad en su metabolización y la posible acidosis metabólica secundaria.
- Bicarbonato: su manejo debe ser cuidadoso porque precipita en las soluciones de líquidos
que contengan Ca, como el liquido de reposición y diálisis. Mas costosa que la anterior pero con mejor
y más rápido control gasométrico.
- Citrato: se puede usar tanto como buffer en una proporción1:3, como anticoagulante regio-
nal. En los últimos diez años está teniendo una gran aceptación en esta parcela por su eficacia y segu-
ridad en el manejo.
506
4.B CATÉTERES.
El una pieza clave en las TDE junto con la anticoagulación, puesto que implica en muchas
ocasiones el correcto funcionamiento de la técnica y poder alcanzar la dosificación prescrita si la co-
locación y el flujo disponible del catéter son el correcto. Existen múltiples tipos que se agrupan según
la longitud y el calibre de los mismos.
Las localización de los catéteres en adultos por orden de preferencia son: Femoral > yugular
> subclavio. En la localización femoral se necesita de un longitud mínima de 24 cm y para acceso
yugular y/o subclavia con 15-20 cm es suficiente. Lo correcto es dejar la punta del catéter femoral en
la cava inferior y para acceso yugular y subclavia en cava superior. En pediatría se usan catéteres de
menor longitud 13cm y en ocasiones en neonatos se intenta recanalizar l arteria y vena umbilical. El
material ha de ser relativamente flexible y duradero, se usa el poliuretano y la silicona.
Para manejar volúmenes altos en adultos son necesarios catéteres de >13F, se disponen de caté-
teres desde 11F hasta 14F. Respecto a la morfología también se han diseñado de varias formas, punta
perforada, de una luz, de doble luz. Actualmente el que mejores resultados permite es el de cañón de
escopeta escalonado.
La inserción ha de ser cuidadosa, guiada por ecografía y mediada por personal con experiencia.
En adulto la primera elección es la vena femoral derecha, hay que intentar evitar el acceso subclavio en
adultos porque puede provocar estenosis.
Existe un concepto importante, denominado recirculación, que se produce cuando la sangre
ya dializada que se devuelve al paciente es captada por la otra luz del catéter y entra de nuevo en el
sistema de TDE. Habitualmente este principio físico siempre se produce aun cuando la inserción del
catéter sea correcta, pero no es significativa. Sin embargo, este fenómeno aumenta cuando la distan-
cia entre la luz arterial y venosa del catéter están demasiado juntas, cuando en la colocación del catéter
no alcanzamos la cava inf/superior y al invertir las lineas del sistema de TDE. Se recomienda el uso
507
exclusivo del catéter para esta técnica para evitar posibles complicaciones como trombosis e infeccio-
nes.
5. CALENTADOR
Se deben emplear calentadores del sistema desde el inicio de las terapias, tanto para la máquina
de depuración como para el paciente. Pues debido al manejo del flujos sanguíneos elevados (150-
250ml/min) se produce hipotermia en las primeras horas de las terapias. Cada fabricante dispone de
diferentes modelos de calentamiento. Por ejemplo, uno de ellos es el calentamiento activo de la luz de
retorno de sangre tratada al paciente. Otra posibilidad es el calentamiento de los líquidos de reposi-
ción y sustitución.
6. ANTICOAGULACIÓN
Como se describió previamente el catéter y el manejo de la anticoagulación son dos piezas
fundamentales en el mantenimiento de los sistemas extracorpóreos. Prácticamente la anticoagulación
estaría indicada en todos los pacientes sometidos a estas técnicas excepto cuando existan grandes coa-
gulopatías:

TP < 35% FBG < 100 Tpta > 1,5 basal Plaquetas < 50.000
En estos casos anteriores se puede iniciar la terapia pero debemos tener en cuenta que la posi-
bilidad de trombosis del sistema puede ser frecuente. En condiciones ideales de colocación de catéter,
programación correcta de la terapia y una adecuada coagulación la vida media de los filtros está entre
24-72h.
Tenemos disponibles varios sistemas de anticoagulación sistémica y local. Entre ellos están an-
ticoagulación con heparina sódica, con citrato, con prostaglandinas (epoprostenol), hirudina, HBPM.
Pero los más habituales de uso son la anticoagulación sistémica con heparina sódica a baja dosis y la
anticoagulación regional con citrato.
La que posee mayor aceptación y experiencia es la anticoagulación con heparina sódica a dosis
de 5-10 u /kg/h. Se intenta mantener el Tpta entre 35-45 segundos (Tpta 1,5 basal).
La anticoagulación con citrato, parece en los últimos años tener igual de eficacia y seguridad
que la heparina sódica y además al tratarse de una anticoagulación regional probablemente en los
próximos años sustituya a las heparinas.
El mecanismo del citrato es competir con el Ca iónico y magnesio, generándose una inhibi-
ción de los procesos de la coagulación (complejo protrombinasa), posteriormente este efecto se revier-
te con aporte de calcio en la sangre que se devuelve al paciente. Habitualmente el complejo citrato-Ca
se ultrafiltra, el restante es metabolizado por el hígado en bicarbonato en proporción 1:3. Así pues,
esta técnica precisa modificar los líquidos de diálisis y reposición en cuanto a la composición de Ca y
Mg y por otra lado al componente que se encarga de buffer (bicarbonato o lactato).
7. AJUSTE FARMACOS.
Se deben efectuar de forma diaria en aquellos fármacos más sensibles a eliminarse por el ul-
trafiltrado durante estas técnicas. Las características principales de estos fármacos son:
508
Peso molecular pequeño (< 2000Da), son la mayoría
Volumen de distribución bajo: a menor volumen de distribución mayor será la concentración
del fármaco en el compartimento intravascular y más evidente resultará la eliminación del mismo.
Fracción de aclaramiento > 25%. Si la eliminación del fármaco supera el 75% por otras vías
(hepática, Hoffman,…) la molécula no precisa de ajuste.

Existen disponibles varios métodos para calcular la dosis durante las TDE: Dependiente del
aclaramiento de creatinina (averiguar el aclaramiento endógeno y exógeno del fármaco y con la frac-
ción resultante dosificar la dosis), cálculo de la fracción de aclaramiento (precisa conocer el flujo
diálisis, flujo ultrafiltrado, coeficiente sieving de la molécula), tablas presentes en la literatura y por
último el más exacto que es hallar los niveles plasmáticos del fármaco, pero su inconveniente es que
no se dispone de técnicas de medición plasmáticas para todos los fármacos ( si: aminoglucósidos, gli-
copéptidos, fenitoina, …).
Debemos recordar que se han descrito algunas reacciones anafilactoides al realizar técnicas
con filtros que estén compuestos en sus membranas de material AN69 con el uso en estos pacientes
con IECAs.
Como regla general, las dosis de carga no varían en estas técnicas. Ajustar los fármacos basán-
donos es su perfil farmacocinético, utilizar varios métodos de ajuste como seguridad, para los fárma-
cos sin riesgo tóxico elegir las dosis máximas y por último existen fármacos que se pueden monitorizar
de forma clínica (analgesia, sedación, vaso/inotrópicos, …)
8. AJUSTE NUTRICIONAL
Debemos recordar varios conceptos inherentes al uso de TDE en lo referente al soporte nutri-
cional que son:
Glucosa (180Da): pérdida estimada 30-40% nutrición glúcidos. No reposición Liq Dialisis o
Reinyección si tienen glucosa a [ ] fisiológicas. (ejemplo:: HEMOSOL BO: glucosa 0 PRISMASOL 2:
glucosa 6,1 mmol/l (110mg/dl)
AA (120-150Da): pérdida estimada 15-20% AA. Se recomienda suplemento con 0,2 g/kg/24h.
- Vit hidrosolubles y antioxidantes : carece significación debido a su elevada unión
proteinas.
9. CHECK DIARIO
A modo de resumen podríamos revisar de forma diaria las bases de las terapias de TDE con
este este esquema basado en la literatura:
509
Gonzalo Leoz Abellanas, Jose Angel S-Izquierdo Riera, Javier Maynar Moliner. Como finalizar una TDE en fracaso renal agudo. En
Manuel E Herrera Gutierrez, Javier Maynar Moliner y JAngel Sanchez-Izquierdo Riera.Barcelna: Ergon 2012. p. 85.
BIBLIOGRAFIA.
1. Ranson JC, Berman RS. Long peritoneal lavage decreases pancreatitis sepsis in acute pan-
creatitis. Ann Surg 1990:211: 708-18
2. Miller BJ, Henderson A. Necrotizing Pancreatitis: operating for life. World J Surg 1994;18:
906-10.
3. Gebhardt C, Bodeker H. Changes in therapy of severe acute pancreatitis. Chirurg 1994;
65:33-40
4. Yekebas EF. Impact of different modalities of continuous hemafiltration on sepsis-induced
alterations in experimental pancreatitis. Kidney Int 2002;62, 1806-18
5. Jiang HL. Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pan-
creatitis. World J Gastroenterol 2005; 11: 4815-21Palevsky P.M., Zhang J.H.Y., O’Connor T.Z.,
Chertow G.M., Crowley S.T., Choudhury D., et-al. Intensity of renal support in critically ill
patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008; 359:7-20.
6. Sergio Vesconi, Dinna N Cruz, Roberto Fumagalli et al. DOse Response Multicentre In-
ternational collaborative Initiative (DO-RE-Mi Study Group). Delivered dose of renal repla-
cement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Critical Care
2009;13:R57
7. The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of Renal Support in Critically ill
Patients with Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2008;361:1627-38.
8. Maynar J, Sánchez-Izquierdo JA, Herrera-Gutierrez M. Renal support in critically ill paients
with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359:1960.
9. The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of Continuous Renal-Re-
placement Therapy in Critically ill Patients. N Engl J Med 2009;361:1627-38.
10. Ryan Van Wert, ; Jan O. Friedrich, DPhil; Damon C. Scales. High-dose renal replacement
therapy for acute kidney injury: Systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010,
38(5); 1360-1369.
510
Capítulo LXXXIX. Técnicas de
Depuración Extrarrenal. (TDE).
D. Rafael García Hernández,
D. Rubén Diaz Sesé,
D. Isidoro Jiménez Pérez.
1.- INTRODUCCIÓN
La disfunción renal aguda es una complicación frecuente en los pacientes ingresados en Cuida-
dos Intensivos, con una mortalidad que oscila entre el 50-90% en diferentes estudios. El tratamiento
de estos pacientes requiere en un elevado porcentaje de casos la aplicación de técnicas de reemplazo
renal (TRR) las cuales pueden ser aplicadas en forma intermitente (como la hemodiálisis intermitente
[HDI]) o de forma continua, en cuyo caso se engloban dentro de las llamadas técnicas continuas de
reemplazo renal (TCRR).
El desarrollo de nuevas técnicas de depuración (la diálisis hepática o la eliminación de molécu-
las mediante adsorción constituyen un ejemplo de los avances que se han hecho en el campo de los
cuidados críticos como respuesta a la necesidad de terapias de soporte multiorgánico) así como la
creciente aplicación de las ya existentes en indicaciones no relacionadas con el deterioro de la función
renal, han inclinado a los autores a referirse a estas técnicas bajo un enfoque más amplio como técni-
cas de depuración extrarrenal (TDE) que a su vez podrán aplicarse de forma intermitente o continua
(TCDE).
Las TDE son básicamente un conjunto de variantes (técnicas o terapéuticas) de un circuito ex-
tracorpóreo común que mantiene una circulación continua de la sangre a través del mismo con el fin
de depurarla, sustituyendo de este modo algunas de las funciones del riñón (en el caso de la hemofil-
tración continua [HFC] reemplazando el filtrado glomerular) o buscando la eliminación específica de
determinadas moléculas en las indicaciones no renales. Sobre este circuito común podremos aplicar
(de forma independiente o asociada) tres mecanismos básicos de eliminación de moléculas: difusión,
convección o adsorción.
Inicialmente las TDE se basaban en la aplicación intermitente de tratamientos basados en difu-
sión (HDI), modalidad poco adecuada para el manejo del paciente inestable, siendo la descripción por
Kramer en 1977 de la utilidad de la convección (hemofiltración continua [HFC]) en este escenario el
punto que marcó la generalización de las técnicas continuas en las Unidades de Cuidados Intensivos.
A diferencia de la HDI estas técnicas (que se mantienen las 24 horas del día) permiten un mayor ba-
lance neto de extracción de solutos y líquidos y una mayor estabilidad hemodinámica, tan deseable en
el ámbito del paciente crítico.
En los últimos años hemos presenciado un aumento significativo de las modalidades (varian-
tes) de TDE aplicadas en nuestras unidades así como de las indicaciones para su uso y podemos
aceptar hoy día dos escenarios distintos en el paciente crítico: la sustitución de la función renal y el
soporte multiorgánico. Sin embargo, en nuestro medio, el uso de las TCDE sobrepasa con mucho al de
otras técnicas (como la HDI) y ha desterrado casi por completo a la diálisis peritoneal. En un estudio
multicéntrico internacional publicado por Uchino y cols (1) en 2005 se muestra que a los pacientes
de UCI con insuficiencia renal aguda se les trataba en un 80% de los casos con técnicas de depuración
continua, en un 17% con hemodiálisis intermitente y tan sólo en un 3% con diálisis peritoneal.
511
Aunque no se ha podido demostrar de forma definitiva ningún beneficio en la supervivencia

mediante la aplicación de TCDE frente a las intermitentes, esta clara preferencia por las TCDE puede
entenderse si consideramos sus posibles ventajas para los pacientes más graves al ser mejor toleradas
desde el punto de vista bioquímico y hemodinámico, lo que se refleja en que:
Ofrecen mayor capacidad para eliminar grandes volúmenes con menor repercusión sobre la
hemodinámica del paciente.
La dosis total aplicada es más fácil de conseguir.
Su aplicación es menos demandante en términos de tecnología (aunque supone un incremento
de su coste).
Producen un efecto positivo sobre la hemodinámica del paciente.
Al añadir convección como mecanismo de depuración, posibilitan la eliminación de moléculas
de tamaño medio, entre las que se encuentran algunos mediadores de la respuesta inflamatoria sisté-
mica (pro y antiinflamatorios).
Con el paso de los años, estos beneficios mencionados junto al aumento progresivo de indica-
ciones para su aplicación han hecho de las TDE una herramienta fundamental para la estabilización y
el soporte de los pacientes más críticos.
2.- DESARROLLO DE LAS TDE

La HDI se consolida como una realidad para el soporte del paciente en fracaso renal crónico
cuando Scribner y cols desarrollan en 1965 un sistema para el tratamiento del fracaso renal agudo,
utilizando la circulación espontánea a través de un nuevo shunt arterio-venoso. Sin embargo su apli-
cación en pacientes agudos y sobre todo a pacientes críticos se ve entorpecida por la mala tolerancia
que la HDI condiciona en estos casos.
En 1977, Kramer y cols utilizan en clínica la convección continua como mecanismo único de
depuración mediante el uso de un filtro con una membrana altamente permeable conectado a una
arteria y a una vena mediante accesos vasculares de hemodiálisis modificada (hemofiltración arte-
rio-venosa continua) para el tratamiento de los pacientes críticos. La técnica es mejorada con la apor-
tación de una bomba de sangre, obviando así la punción arterial y asegurando un traspaso efectivo
mediante convección independiente de la presión arterial del enfermo (hemofiltración veno-venosas
continua [HFVVC]). No obstante la falta de control preciso sobre el volumen del filtrado y la cantidad
de líquido repuesto siguió dificultando su empleo por lo que posteriormente se añaden sistemas para
el control de volúmenes y presiones con objeto de aumentar la seguridad de los pacientes. Finalmente,
para aumentar la capacidad de eliminación de estos tratamientos se combinó la difusión y la convec-
ción de forma simultánea surgiendo así la hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC). La
sencillez de estos sistemas permitió así mismo realizar de forma efectiva tratamientos continuos ba-
sados en difusión (hemodiálisis continua [HDC]) que actualmente han derivado hacia modalidades
intermitentes pero aplicadas durante periodos de tiempo más prolongados que la HDI, la diálisis lenta
de baja intensidad (SLED).
Simultáneamente con estos avances conceptuales, también hemos presenciado avances tecno-
lógicos que nos han dotado de sistemas cada vez más sofisticados y seguros, ampliando también las
indicaciones posibles. La seguridad de estos monitores ha permitido la obtención de intercambios
más elevados de fluido derivando en la aparición de la hemofiltración de alto volumen (HFAV) como
terapia dirigida al manejo del pacientes séptico y, una vez más, los avances tecnológicos han puesto
a nuestra disposición nuevas membranas dirigidas de forma específica a la eliminación de moléculas
concretas, como son las membranas de gran tamaño de poro (high cut-off o alto punto de corte) que
512
permiten eliminar mediante difusión moléculas de peso molecular medio o las membranas adsorben-
tes que buscan la eliminación de las endotoxinas bacterianas.
3.- ASPECTOS GENERALES

3.1.- Principios físicos aplicados
El volumen sanguíneo que circula por el interior del filtro se compone de elementos formes (vo-
lumen celular, equivalente en la práctica al hematocrito) y plasma, pero las TDE basan su actuación
exclusivamente en la eliminación de moléculas presentes en el plasma.
Dependiendo del tamaño del poro de la membrana y del mecanismo físico empleado podremos
definir diferentes perfiles de moléculas potencialmente filtrables. Las fuerzas que originan el desplaza-
miento de moléculas a través de las membranas se resumen en:
La difusión es el fundamento de las técnicas de diálisis; se basa en la propiedad de las molécu-
las disueltas en un fluido de desplazarse de forma aleatoria en el mismo (movimiento browniano).
Con este mecanismo pretendemos poner en contacto el plasma del paciente con una solución exter-
na y lograr el intercambio de moléculas entre ambos siguiendo los principios definidos por la ley de
Fick, que establece que la tasa de difusión es directamente proporcional al producto del gradiente de
concentración y al área de la superficie de la membrana a través de la cual se produce la difusión. El
coeficiente de difusión de una molécula aumenta con la temperatura y disminuye con la viscosidad y
con el tamaño molecular, así como con la resistencia que la membrana genera (que viene definida por
su grosor y número de poros). Por otra parte, el tamaño de poro es un factor limitante del paso de los
solutos, impidiéndose parcial o totalmente la difusión si el tamaño del soluto se aproxima o sobrepasa
al del poro. Las moléculas de peso molecular bajo (inferior a 500 Dalton) son las que se transportan
fundamentalmente por este mecanismo.
Al realizar una depuración basada en difusión pretendemos obtener la máxima concentración
posible (saturación) de la molécula a eliminar en el líquido de diálisis, es decir, que la concentración
en este se aproxime a la del plasma en el menor espacio de tiempo posible. Por supuesto, se trata de un
mecanismo bidireccional que nos permitirá también introducir en la sangre determinadas moléculas
a partir del líquido de diálisis para normalizar su concentración en el plasma. Para valorar la eficacia
de la eliminación mediante difusión analizaremos la saturación del líquido de diálisis de forma que la
situación ideal se presenta cuando la molécula consigue, dentro del filtro, equilibrar su concentración
a ambos lados de la membrana.
Existen diferentes factores que pueden interferir en el proceso de difusión:
El fenómeno de Gibbs Donnan: las membranas con carga negativa potencian el transporte difu-
sivo de moléculas aniónicas y dificultan el de moléculas catiónicas.
La presencia de depósitos proteicos en la membrana y la coagulación de los capilares del filtro se
traducirá en una pérdida efectiva de la superficie de intercambio y de su capacidad de difusión.
La velocidad de flujo del líquido de diálisis: Cuando esta es muy elevada con respecto a la del
plasma la difusión no se completa en el tiempo de paso por el filtro y será necesario un reajuste de la
misma para favorecer la difusión de las moléculas y la saturación del líquido de diálisis, evitando la
pérdida de eficacia y un consumo innecesario de fluido.
El gradiente de concentración en el filtro: El transporte difusivo precisa de la existencia de un
gradiente de concentración, gradiente que lógicamente disminuye a lo largo del capilar conforme se
alcanza el equilibrio entre las soluciones. Para mantener este gradiente a lo largo de todo el filtro
ambos fluidos deberán circular en sentido contrario logrando así que la concentración disminuya de
forma progresiva a ambos lados de la membrana.
513
La difusión es un mecanismo muy eficiente de eliminación, base de la HDI, pero al aplicarla de

forma continua, con monitores para TCDE y con membranas mas adecuadas para realizar convección
(escenario habitual en el manejo del paciente crítico), tendremos que asumir limitaciones a la misma.
Esta menor capacidad de difusión se suplirá mediante la administración de los tratamientos durante
un tiempo más prolongado (HDC o SLED) o mediante la suma de convección en el mismo circuito
(HDFC).
La convección es el fundamento de las técnicas de hemofiltración, consiste en el desplazamiento
de agua a través de la membrana, ocasionado por una diferencia de presión entre ambos comparti-
mentos (presión transmembrana [PTM]) permitiéndonos realizar de este modo una eliminación con-
trolada de fluido (ultrafiltración). Este ultrafiltrado, por arrastre, eliminará también las moléculas que
lleva disueltas siempre que estas puedan atravesar la membrana, tratándose en este caso y al contrario
que en la difusión de un transporte no selectivo (Figura 1).
Figura 1.- El ultrafiltrado se obtiene mediante un gradiente de presión y este arrastra las moléculas que contiene. Todo o parte de este
fluido deberá ser devuelto como solución de reposición.
No existe por tanto un desplazamiento de las moléculas sino que estas son arrastradas durante
la obtención del ultrafiltrado, el cual tendrá una composición similar al plasma para moléculas con
tamaño inferior al poro de la membrana (habitualmente un PM entre 20 y 50.000 Dalton). Podemos
aplicar convección como mecanismo de eliminación de liquido (ultrafiltración lenta continua [SCUF])
pero para que esta eliminación sea además eficaz en términos de eliminación de moléculas el volumen
de ultrafiltrado extraído debe ser elevado en cuyo caso, dado que este fluido se extrae del plasma, una
parte o el total del mismo deberá ser repuesto al paciente mediante una solución de reposición.
El volumen de reposición es un valor arbitrario y dependiente de la situación clínica del paciente
514
ya que la relación entre ultrafiltrado y su reposición (ajustado habitualmente de forma horaria y en
mL/minuto) condicionará el balance neto de fluidos, balance que podrá por tanto ser positivo, equi-
librado o negativo.
La eliminación lograda mediante convección para cada molécula vendrá dada por el volumen
de ultrafiltrado obtenido y la concentración de esta molécula en el ultrafiltrado, siendo esta última
determinada mediante el coeficiente de cribado o de sieving
Coeficiente de Sieving (Cs)= uƒ/ [([in]+[out])/2],
donde [uf]: concentración en el ultrafiltrado; [in]: concentración en la entrada del filtro y [out]:
concentración a la salida del filtro. De modo que una molécula que esté libre en plasma y presente un
tamaño menor al del poro de la membrana tendrá un Sc próximo a 1 y conforme aumenta el tamaño
de la misma y se aproxima al límite impuesto por el poro este coeficiente se aproximará a 0.
Al igual que para la difusión, la convección es un mecanismo bidireccional de modo que si la
presión en el compartimento del ultrafiltrado se elevase por encima de la del plasmático el paso de
fluido se produciría a la inversa (retrofiltración). Este fenómeno puede potencialmente presentarse,
sobre todo cuando se emplean membranas de alta permeabilidad, por lo que debemos considerar un
requisito indispensable la esterilidad de los fluidos de sustitución empleados.
Un problema inherente al mecanismo de convección (y ausente en la difusión) es que elimina
agua plasmática y por tanto incrementa la concentración de los elementos formes en el capilar. Si la
extracción de ultrafiltrado es muy elevada, este incremento puede llegar a influir en la funcionalidad
del circuito. Este fenómeno puede ser controlado limitando el porcentaje de fluido que extraemos
respecto del total disponible en el capilar (flujo de ultrafiltrado respecto del flujo de plasma), porcen-
taje que denominaremos Fracción de Filtración (FF%). Para calcular el flujo plasmático en el capilar
consideraremos el hematocrito y despreciaremos otros elementos formes y las proteínas
Qp=Qs x[(100 – Hct)/100],

donde Qp: flujo plasmático (mL/min); Qs: flujo de sangre (mL/min); Hct: hematocrito (%), y
será este valor (Qp) el que finalmente relacionemos con el ultrafiltrado obtenido para calcular la frac-
ción de filtración
Fracción de filtración (FF)= (Quƒ/ Qp)x 100,
donde Quf: flujo de ultrafiltrado (mL/min); Qp: flujo plasmático (mL/min). La solución de re-
posición ha de ser devuelta al paciente del compartimento del que se extrae el ultrafiltrado (el compar-
timento de la sangre) y esta reposición puede hacerse antes (prefiltro) o después (postfiltro) del paso
de la sangre por el filtro. En el primer supuesto se producirá una hemodilución de la sangre a su paso
por el capilar, lo que afectará al cálculo de la
FF= [Quf/(Qp+ Qpre)]x 100,
donde FF: fracción de filtración (%); Quf: flujo de ultrafiltrado (mL/min); Qp: flujo plasmático
(mL/min); Qpre: flujo de reposición en prefiltro (mL/min).
La FF recomendada para las técnicas convectivas debe ser inferior al 25% y para lograr este obje-
tivo debemos ajustar el flujo de plasma y de ultrafiltrado de nuestro paciente. Existirán situaciones en
que para lograr los objetivos de tratamiento propuestos nos encontremos ante una FF excesivamente
elevada y en este supuesto podemos intentar reducirla de tres modos:
1) aumentar el flujo plasmático elevando el flujo de sangre programado (Qs), lo que aporta una
515
ventaja adicional en cuanto a durabilidad de los filtros pero viene a su vez limitado por el flujo oferta-
do por el acceso venoso, lo que en la práctica será en la mayoría de los casos el factor limitante.
2) Como se evidencia en el ejemplo presentado, la reposición prefiltro tiene un efecto importan-
te sobre la FF% pero también lo tiene sobre la concentración de las moléculas presentes en el plasma
por lo que puede condicionar una disminución en la eliminación de las mismas (sobre todo si asocia-
mos difusión al tratamiento (HDFC).
3) Por último resulta obvio que podemos disminuir la FF simplemente bajando la dosis de ultra-
filtración sin modificar otros parámetros pero tomando en consideración que de este modo estamos
reduciendo directamente la dosis de tratamiento aplicada, por lo esta opción debería ser considerada
en último lugar.
La adsorción es la capacidad de la membrana de retener en su superficie y/o espesor determi-

nadas moléculas y su eficacia está en relación con la superficie efectiva de poros de la misma. Este
mecanismo es especialmente eficaz para la eliminación de sustancias de tamaño molecular más eleva-
do. La capacidad adsortiva de una membrana depende directamente de su estructura lo que permite
(mediante su modificación) realizar bien una eliminación inespecífica (por ejemplo en la adsorción
acoplada a plasmafiltración [CPFA]) o bien una eliminación selectiva de determinadas moléculas
(por ejemplo la eliminación de endotoxinas mediante el empleo de Polimixina-B). La adsorción es un
fenómeno limitado en el tiempo por producirse saturación de la membrana, lo que limita el tiempo
de uso efectivo de estos sistemas.
3.2.- Modalidades y material
Si consideramos los avances mencionados en cuanto a mecanismos de eliminación aplicados,
tiempo de depuración programado o materiales empleados, podemos definir una gran variedad de
modalidades que dibujan claramente la situación actual y ponen en evidencia como estas técnicas han
aumentado nuestro arsenal terapéutico, no solo en el campo de la disfunción renal, sino también en el
manejo del paciente crítico en diferentes situaciones.
De este modo, podremos distinguir entre técnicas continuas (TCDE) si se mantienen durante
las 24 horas del día e intermitentes (TIDE) si se aplican durante un espacio de tiempo limitado, aun-
que recientemente se ha descrito un modo intermedio en el que el tiempo de tratamiento se sitúa entre
ambas, denominándose técnicas extendidas, como la diálisis lenta de baja intensidad ya mencionada
(SLED). Por otra parte, si aplicamos difusión como mecanismo preferente de eliminación hablaremos
de diálisis (a su vez intermitentes –HDI- o continuas –HDC-), si nos basamos en convección hablare-
mos de hemofiltración (HFC), si usamos una técnica mixta hablaremos de hemodiafiltración (HDFC)
y finalmente, se tratará de adsorción cuando sea ese el mecanismo empleado (base de terapias como
la diálisis hepática o la ya mencionada CPFA).
Sin embargo esta variedad de opciones no supone un aumento de la complejidad en su apli-
cación ya que todas ellas comparten un esquema básico de funcionamiento y por tanto se realizan
mediante un circuito extracorpóreo común a todas, que se compone de un acceso vascular y unas
tubuladuras (circuito extracorpóreo) que se encargan de extraer y devolver la sangre al paciente e
interpuesto en este circuito uno o más filtros en cuyo interior se incorpora una membrana a través de
la cual se producirá el desplazamiento de solutos y/o agua plasmática. La sangre accede por tanto al
filtro a través de una línea de entrada o aferente, se distribuye por el interior de los capilares del filtro
y vuelve a confluir a su salida en una línea de retorno o eferente (Figura 2).
516
Figura 2.- Las flechas amarillas indican el sentido de la filtración. Derecha, capilar con los poros de los que dependerá en gran medida
la capacidad de eliminación.
El espacio extra-capilar del filtro es un espacio vacío que se encarga de recoger el ultrafiltrado
en caso de aplicar convección o bien podemos introducir en su interior un fluido de diálisis en caso
de aplicar difusión. En ambos supuestos el fluido de este compartimento, que contiene las moléculas
a eliminar, será retirado por una nueva línea (efluente) para su eliminación. Finalmente, en el caso de
realizar convección, necesitaremos una línea de reinfusión para reponer el ultrafiltrado obtenido. Este
sistema básico puede aplicarse sin otro soporte (en el caso de las técnicas arterio-venosas) pero puede
optimizarse (obviando además la necesidad de un acceso arterial) incorporando un sistema mecánico
(monitor) que controle los flujo de sangre, reinfusión, diálisis y ultrafiltración (Figura 3).
517
Figura 3.- Diferentes válvulas permitirán dirigir los líquidos de reposición y diálisis según la terapia seleccionada.
Es importante conocer las características de los materiales empleados en este circuito pues su
elección puede repercutir en la eficacia del tratamiento e incluso condicionar la modalidad que pode-
mos aplicar.
La membrana es el elemento clave del sistema pues a través de ella se va a producir la depura-
ción. Las primeras membranas utilizadas eran compuestos derivados de la celulosa (cuprofano, dia-
cetato de celulosa) caracterizados por ser muy adecuados para realizar con ellos difusión pero que
provocaban en el paciente una respuesta inflamatoria muy intensa por lo que están siendo desplazadas
por nuevos compuestos, como el triacetato de celulosa, con un mejor perfil de biocompatibilidad y
una alta permeabilidad que lo capacita para ser usado en HFC.
Los compuestos de uso más extendido son un grupo heterogéneo de membranas denominadas
semisintéticas entre las que se encuentran la polisulfona, la poliamida, el poliacrilonitrilo o el metil-
metacrilato, que se caracterizan por ser muy permeables y por tanto adecuados para realizar convec-
ción a alta dosis. Actualmente están apareciendo modificaciones de los compuestos ya mencionados
o nuevos compuestos, dirigidos a aumentar el espectro de eliminación o la capacidad de adsorción de
las membranas. En el primer grupo destaca el aumento progresivo del tamaño del poro, con aparición
de las denominadas membranas de alto punto de corte (2), que permiten eliminar moléculas de tama-
ño medio mediante tratamientos de difusión y que estarían indicados en el manejo del paciente sépti-
co (eliminación de mediadores de la inflamación) o el aumento de su capacidad adsortiva (membrana
de AN69 modificada, metilmetacrilato) y en el segundo grupo la aparición de adsorbentes específicos
como puede ser la membrana de Polimixina-B o el LPS-adsorber, ambas con capacidad para retener
endotoxinas bacterianas (3).
La selección de fluidos es otro aspecto clave en el manejo de las TDE. Estas basan su funciona-
miento en la modificación de la composición plasmática mediante la aplicación de convección y difu-
sión de forma que en el caso de la difusión necesitaremos un fluido de diálisis con el que enfrentar la
518
sangre y facilitar el desplazamiento de moléculas y en el caso de la convección, como ya hemos comen-
tado, la extracción de alto volumen de ultrafiltrado obliga a reponer este para asegurar la estabilidad
del paciente. Estas dos soluciones se sitúan por tanto en el centro del esquema de funcionamiento
de las TCDE. La selección de su composición es clave para controlar la efectividad de la técnica pero
también para evitar sus complicaciones (dialytrauma) (4, 5), directamente relacionadas con la compo-
sición y calidad de estos fluidos.
Ambas soluciones deben contener los componentes necesarios que hemos eliminado del plasma
(en una concentración que asegure su equilibrio) y estar exentas de aquellas sustancias que deseamos
eliminar, por lo que ambos fluidos se ajustarán a la situación del medio interno del paciente y de las co-
rrecciones que en el mismo deseemos lograr pero siempre mantenerse dentro de márgenes próximos a
la normalidad. Por tanto, los requisitos básicos son similares para ambas soluciones y una opción que
simplifica la aplicación de las TCDE es emplear la misma fórmula para ambos tratamientos. Existen
soluciones comercializadas con una composición estándar que facilitan su manejo y se adaptan a la
mayoría de pacientes, aunque para su aplicación en pacientes con alteraciones severas del medio in-
terno puede ser necesaria su manipulación para ajustar la concentración de algún componente (sobre
todo potasio o calcio). Es importante destacar que la mayoría de estas soluciones carecen de fósforo
(aunque recientemente se han aparecido en el mercado compuestos que incluyen el fósforo en su com-
posición) por lo que deberemos realizar controles frecuentes de sus niveles plasmáticos para realizar
una reposición adecuada de los mismos.
La selección del tampón es el aspecto más controvertido respecto de la composición de estos flui-
dos. Su aporte es necesario, no solo para normalizar el déficit de base que se produce ante un fracaso
renal, sino también para reponer la extracción realizada durante el proceso de convección/difusión y
esta reposición se puede realizar mediante el uso de acetato, lactato, bicarbonato o citrato.
El acetato no ha sido empleado en TCDE por su efecto cardiodepresor potente por lo que su uso
se ha circunscrito a la HDI y actualmente se ha visto desplazado también en esta modalidad. El lactato
es la molécula más empleada en las soluciones de reposición/diálisis dada su buena capacidad tampón
(es metabolizado en el hígado a bicarbonato en una relación molar 1:1) y su tolerancia, junto a la faci-
lidad de preparación en mezclas comerciales; sin embargo, se han citado diversos inconvenientes a su
uso en pacientes graves como son el provocar alteración de los niveles séricos de lactato impidiendo
su uso como marcador de hipoperfusión, incapacidad para metabolizarlo en casos de insuficiencia
hepática (6) o la posibilidad de exceder la capacidad de metabolización ante aportes muy elevados
(HFAV) (7). El bicarbonato, pese a ser la molécula que se elimina con la depuración (por lo que debe-
ría en buena lógica ser el buffer usado en la reposición) ha visto relegado su uso por problemas en su
manipulación ya que cristaliza con el calcio presente en las mezclas y para asegurar la estabilidad del
preparado debe realizarse la preparación con poca antelación previa a su infusión, lo que repercute en
que los preparados comerciales tengan un coste más elevado. También se ha demostrado una mayor
frecuencia de contaminación bacteriana durante el almacenaje para las soluciones con bicarbonato.
El citrato también puede ser usado para tamponar las soluciones pero su uso se centra en su efecto
como anticoagulante (como veremos más adelante) y no se contempla para esta indicación de forma
específica.
A la hora de comparar estos compuestos, del análisis de la bibliografía disponible podemos dis-
cernir un posible y discreto beneficio para el bicarbonato sobre el lactato en términos de estabilidad
hemodinámica y posiblemente un mejor control metabólico, aunque estas diferencias no pueden por
el momento considerarse relevantes (8-10). Por tanto, podemos considerar adecuado el uso de lactato
en la mayoría de nuestros pacientes aunque dando preferencia al bicarbonato en aquellos que presen-
ten hiperlactacidemia de base, una disfunción hepática que pueda comprometer la metabolización de
lactato a bicarbonato por este órgano o en los que se pretenda realizar una HFAV.
El acceso venoso es un aspecto técnico a menudo relegado a un plano secundario pero en reali-
519
dad es uno de los factores limitantes de la efectividad del tratamiento y con mayor impacto sobre la
duración de los filtros. Habitualmente se emplean catéteres de doble luz situados en una vena de grue-
so calibre, desestimando los catéteres de PVC y polietileno por su rigidez y por la facilidad que tienen
algunos microorganismos para adherirse a este material en favor de los de poliuretano por su menor
coste y ser menos lesivos para el vaso, aunque también podemos emplear la silicona o el carbotano.
Se trata de catéteres a través de los cuales queremos asegurar un flujo elevado de sangre y su
diámetro va a ser el principal determinante del flujo. Este hecho comporta que debamos elegir un
acceso vascular (venas centrales) y el diámetro del catéter en función del mayor o menor flujo que
queramos programar por lo que deberemos seleccionar un catéter con el diámetro adecuado a la te-
rapia que hemos programado. Considerando las dosis de depuración que actualmente se administran
con las TCDE, podemos seleccionar (para pacientes adultos) diámetros entre 11 y 14 French (F), pero
si nuestra intención es realizar tratamientos de alto volumen (HFAV) es aconsejable seleccionar un
catéter de 13-14 F.
Respecto de su longitud, esta no debe ser elevada pero sí lo suficiente como para asegurar que
su extremo distal esté situado en un vaso del mayor calibre posible. Por tanto, en la inserción en cava
superior, emplearemos catéteres entre 15 y 20 cm para el lado derecho (hasta la entrada de aurícula
derecha, sin introducirse en ella) y entre 20 y 25 cm para el izquierdo; en caso de acceder por vía fe-
moral el catéter deberá tener una longitud de 24 a 25 cm en adultos para asegurar que la punta se sitúa
en la vena cava inferior.
La elección de la vena a canalizar depende del objetivo terapéutico. De forma general debemos
evitar el acceso a través de la vía subclavia por el riesgo de provocar estenosis del vaso y la yugular pre-
senta mayor riesgo en su canalización que la femoral por lo que, en el adulto y como primera elección,
se preferirá canalizar la cava inferior vía femoral derecha. La vía yugular será necesaria si planeamos
realizar un tratamiento de alto volumen (HFAV).
Los monitores de TCDE permiten realizar en nuestros pacientes cualquier modalidad terapéu-
tica al disponer de al menos 4 bombas peristálticas para el control de los fluidos de entrada y salida,
acopladas a sistemas de control gravimétrico que controlan su exactitud; una bomba de sangre que
permite controlar el flujo de sangre y la presión en el interior del capilar; una bomba dedicada de for-
ma específica a controlar la anticoagulación del circuito (algunas modificadas para la aplicación de
citrato como anticoagulante); detectores de presión en los puntos sensibles del circuito; sistemas de
alarma (detector de aire y de rotura de capilares del filtro) y calentadores, aumentando así la seguridad
del paciente y todo ello integrado en un solo monitor y controlado por un software que automatiza su
preparación y manejo (Figura 4).
Figura 4.- Se indican los principales componentes del circuito en dos monitores diferentes.
520
. En la Figura 5 se detallan los principales circuitos de las diferentes modalidades de TDE. Se
representan con detalle el interior de los filtros para inferir los principios físicos subyacentes. Se mues-
tra además un ejemplo de terapia con dispositivos adsorbentes y plasmafiltros (CPFA). Actualmente,
gracias al desarrollo logrado por estos monitores, debemos considerar prácticamente erradicadas las
modalidades arterio-venosas y por tanto en adelante solo nos referiremos al acceso veno-venoso.
Con la ultrafiltración lenta continua (SCUF) pretendemos tan solo eliminar fluido del paciente,
sin realizar depuración y para lograrlo aplicaremos convección obteniendo un volumen de ultrafiltra-
do limitando, obviando la necesidad de reinfundir.
Con la hemofiltración continua (HFC) nuestro objetivo será la depuración mediante convec-
ción, por lo que el volumen de ultrafiltrado obtenido ha de ser elevado y se requiere el uso de una
solución de reinfusión.
Durante la hemodiálisis continua (HDC) se enfrenta en contracorriente la sangre del paciente
a un líquido con diferente composición favoreciéndose así el transporte de sustancias por difusión. El
líquido obtenido en el espacio del efluente es el introducido para la realización de la diálisis y por tanto
no proviene del espacio intracapilar, por lo que no se requiere solución de reinfusión y no se considera
en el cálculo de la fracción de filtración (FF%)
La hemodiafiltración continua (HDFC) combina convección y difusión simultáneamente au-
mentando el transporte de moléculas (optimiza el trasporte de moléculas de pequeño y mediano peso
molecular). El efluente en este caso recoge tanto el líquido de diálisis como el ultrafiltrado del plasma,
aunque solo este último debe ser considerado al calcular la FF%.
521
522
Figura 5.- Disposición del circuito en diferentes modalidades de TCDE.
La hemoperfusión es una técnica basada en adsorción y en este caso no se usará ninguna solu-
ción (diálisis o reposición), haciendo tan solo circular la sangre por el filtro para lograr la eliminación.
Sin embargo puede asociarse a otro tratamiento simultáneo (HDF o plasmaféresis como en la CPFA)
en cuyo caso se requerirán los fluidos necesarios para esta segunda modalidad.
4.- ANTICOAGULACION
La TDE, como cualquier circuito extracorpóreo, conlleva la toma de contacto entre la sangre del
paciente y sustancias extrañas al organismo, contacto que inevitablemente desencadena una respuesta
del organismo que, entre otros sistemas, activa de forma progresiva la cascada de la coagulación. Esta
activación propicia la coagulación de la sangre en el interior del circuito reduciendo la eficacia del
tratamiento e incrementando su coste, por lo que habitualmente se realizará una anticoagulación del
mismo, anticoagulación que puede suponer por otra parte un riesgo de sangrado para el paciente. La
naturaleza continua de las TCDE supone que para estas modalidades este problema se vea incremen-
tado y que los riesgos de la anticoagulación sean así mismo más elevados que durante los tratamientos
intermitentes (Figura 6).
Figura 6.- Lugar de actuación de las diferentes modalidades de anticoagulación del circuito de TDE
523
El objetivo que perseguimos con la anticoagulación es por tanto doble: por una parte prolongar
la duración del circuito manteniendo sin coágulos el filtro, las líneas extracorpóreas y los catéteres
(disminuyendo además las pérdidas sanguíneas ocasionadas por la coagulación imprevista de los fil-
tros) y por otra minimizar el riesgo de sangrado para el paciente.
La vida media de los filtros es algo difícil de establecer pero, incluso en el mejor de los casos,
siempre se producirá coagulación y por tanto una pérdida progresiva de la capacidad de filtración
(junto a un desgaste de los componentes del circuito con aumento del riesgo de rotura de los mismos)
por lo que no es recomendable mantener más de 72h el mismo filtro, incluso si este no presenta signos
de coagulación (11, 12) y en general se acepta como adecuada una duración superior a las 24 horas de
los mismos.
El anticoagulante ideal sería aquel que permitiera alcanzar esta duración máxima sin inducir
sangrado, con una semivida corta y por tanto acción limitada al recorrido de la sangre por el circuito
extracorpóreo, posibilidad de monitorizar su efecto de forma sencilla y fiable, sin efectos secundarios
y con un antagonista eficaz. Ninguno de los actuales anticoagulantes disponibles puede satisfacer to-
das estas expectativas. Existen abundantes referencias en la literatura sobre las distintas estrategias de
anticoagulación disponibles pero sin embargo pocos estudios comparándolas entre sí por lo que no
disponemos de datos que demuestran una clara ventaja de unas respecto de las otras quizá porque su
eficacia se relaciona estrechamente con las características particulares de cada paciente. El anticoagu-
lante más utilizado es la heparina no fraccionada (HNF) infundida en la línea proximal del circuito,
pero también disponemos de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), las prostaciclinas sintéti-
cas, el citrato e incluso en determinadas ocasiones podemos optar por no realizar ninguna anticoagu-
lación en el circuito (Figura 7).
Figura 7.- Selección de la pauta de anticoagulación adecuada.
524
Medidas generales para evitar coagulación del filtro. Son varios los factores que favorecen la coa-
gulación del set y el principal será el contacto de la sangre con material extraño que activa de forma
progresiva la cascada de la coagulación pero existen también factores dependientes directamente del
paciente, de las características del circuito o de la terapia programada en el mismo. Los factores depen-
dientes del paciente son más difíciles de controlar pero debemos conocerlos (por ejemplo pacientes
con déficit de antitrombina III [AT-III] o con trombocitosis) para valorar la idoneidad de la duración
de un circuito, pero los factores dependientes del circuito y de la pauta de tratamiento pueden ser
modificables y por tanto deberán ser siempre tomados en consideración. Entre estos últimos debemos
siempre tener presente los problemas ocasionados por el acceso vascular y la realización de ultrafil-
tración agresiva con concentración excesiva de la sangre en el capilar. Un acceso vascular insuficiente
para el Qs pautado es una causa frecuente de coágulo con el agravante de que en estos casos la dura-
ción de los filtros es extremadamente corta por lo que ante un paciente que presente un consumo ele-
vado de filtros el primer paso debe ser siempre comprobar la idoneidad del acceso venoso (13). Tam-
bién en estos casos debemos controlar la FF% que la terapia convectiva está condicionando e intentar
mantener esta por debajo del 25% e incluso podemos, en los casos en los que no se logra optimizar
la vida de los filtros, realizar la reposición prefiltro para disminuir así el hematocrito a la entrada del
filtro e indirectamente disminuir la FF%. Será después de optimizar estos parámetros de tratamiento
que procederemos a evaluar la necesidad de anticoagulación y sus posibilidades.
No anticoagulación. En determinados pacientes como son aquellos que presentan coagulopatía
severa o con alguna contraindicación para la anticoagulación la única opción viable será realizar la
técnica sin anticoagulante. En estos casos los factores asociados a la técnica cobran un especial prota-
gonismo pues son los únicos que podremos modificar para intentar prolongar la vida de los filtros, por
lo que deberemos optimizar el flujo de sangre y ultrafiltrado para minimizar la FF% (en este escenario
debemos disminuirla en lo posible y no solo mantenerla por debajo del rango propuesto previamente)
y realizar la reposición de fluido prefiltro (aunque sacrifiquemos en parte el potencial aclaramiento de
la técnica depurativa) y si la situación clínica lo permite optar por técnicas basadas en difusión (HDFC
o HDC) e incluso si fuera posible realizar tratamientos intermitentes.
La heparina no fraccionada (HNF) es el método más empleado y del que se dispone de más
experiencia con su uso, ya que tiene antídoto específico (sulfato de protamina), su efecto puede ser
monitorizado y tiene un bajo coste. Su eficacia anticoagulante está probada y aumenta de forma pro-
porcional a la dosis administrada, pero este aumento de dosis se acompaña también de un aumento el
riesgo de sangrado por lo que debemos buscar un compromiso entre eficacia y seguridad. La HNF se
infunde en la línea de entrada del circuito a una dosis entre 5 y 10 U/kg/h, con el objetivo de lograr en
el circuito un TPTa entre 1 y 1,4 veces el control (menor de 45 segundos).
Su principal inconveniente es el desarrollo de trombocitopenia inducida por heparina (TIH),
que entre otros problemas es causa de coagulación repetida de filtros en TDE. La incidencia de TIH
en estos pacientes oscila entre el 1% y el 5%. Ante la sospecha de su aparición se debería sustituir de
inmediato cualquier heparina (HNF o HBPM) por un anticoagulante alternativo (se recomienda por
algunos autores el empleo de bivalirudina a dosis bajas (0,15-0,2 mg/kg/h, ajustada para un TPTa
entre 1.5 y 2.5 veces el control) (14).
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se emplean con frecuencia en los tratamientos
de HDI por su fácil administración y escaso número de complicaciones. Sin embargo su experiencia
en TCDE no es tan amplia. Su principal ventaja es su mejor perfil de seguridad frente a la HNF pero
presenta desventajas respecto a esta, como son el no disponer de antídoto (el sulfato de protamina
produce un antagonismo parcial), el que su monitorización se realice mediante la determinación de
la actividad del factor Xa (no disponible de forma continuada en la mayoría de los laboratorios) y un
coste sensiblemente mayor. Reeves y cols (15) han comparado la dalteparina y la HNF encontrando
un perfil de eficacia y seguridad similar para ambos tratamientos, pero con un coste más elevado para
525
la primera. De Pont y cols (16) han analizado el comportamiento de la nadroparina no encontrando

superioridad respecto a la dalteparina. Las dosis aconsejadas para la dalteparina son de 15-25 U/kg en
forma de bolo inicial y posteriormente en infusión a 5U/kg/h y para la enoxaparina una dosis inicial
de 0,15 mg/kg seguida de una infusión de 0,05mg/kg/h.
Prostaciclina como anticoagulante único. La prostaciclina tiene un potente efecto inhibidor de la
función plaquetaria y se ha usado como alternativa a la heparina para mantener permeables los circui-
tos de HDI. La más usada es la PGI2 o epoprostenol, una prostaciclina sintética. Debido a su pequeño
tamaño (350 D) y baja afinidad proteínica, se elimina eficientemente en el efluente, lo que junto a un
corto tiempo de duración de su efecto suponen que no provoque apenas efectos a nivel sistémico.
Su principal inconveniente deriva de su potente efecto vasodilatador aunque a las dosis infun-
didas en el circuito la vasodilatación es poco probable y de muy corta duración (minutos) desapare-
ciendo rápidamente tras un descenso de la dosis de PGI2. Otro importante inconveniente deriva de
su elevado coste.
La dosis aconsejada se sitúa entre 3 y 5 ng/kg/min, dosis que se debe alcanzar de forma escalo-
nada para evitar un efecto vasodilatador en enfermos con inestabilidad hemodinámica (13, 17).
Anticoagulación mixta con HNF + PGI2. Usadas de forma combinada la PGI2 potencia el efecto
antiagregante de la HNF, lo que permitirá en este caso emplear dosis menores de heparina (disminu-
yendo de forma significativa el riesgo de sangrado). Por tanto, en pacientes con riesgo de hemorragia
en los que no se considere adecuado emplear dosis convencionales de heparina, la anticoagulación
mixta de HNF+ PGI2 puede considerarse una alternativa adecuada y en aquellos pacientes con coa-
gulación excesiva de filtros pese a una anticoagulación adecuada con HNF su aplicación aumenta de
forma significativa la duración de los mismos (13).
Citrato. Es un quelante del calcio, que a su vez es un elemento clave de la cascada de la coagula-
ción, en la que interviene a distintos niveles. La eliminación del calcio de la sangre es un efectivo méto-
do de anticoagulación de la misma y se ha empleado con éxito para mantener la permeabilidad de los
circuitos. Su principal ventaja radica en proporcionar una efectiva anticoagulación regional pues basta
con reponer el calcio a la salida del circuito para anular todo efecto anticoagulante a nivel sistémico.
Sin embargo, aunque es un sistema seguro para el paciente y en teoría podría ser efectivo incluso
en pacientes con contraindicación absoluta para anticoagulación sistémica, presenta algunas compli-
caciones y dificultades de aplicación que han dificultado la generalización de su uso. El citrato es meta-
bolizado a bicarbonato en el hígado con una relación 1 a 3 (tres moles de bicarbonato por cada mol de
citrato) por lo que supone un aporte de base adicional elevado que obliga a reformular las soluciones
estándar empleadas en estos tratamientos; aun mas, estas soluciones deben carecer de calcio para no
revertir en el circuito el efecto del citrato. Por tanto, es necesario emplear soluciones diferentes a las
convencionales para poder aplicar este método.
Otros problemas derivados de su uso son la necesidad de controlar los niveles de calcio ióni-
co en el circuito y en la circulación sistémica del paciente (con el objetivo de mantener unos niveles
inferiores a 0,35 mmol/l en el circuito y en rango normal en el paciente), la posibilidad de provocar
hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, alcalosis metabólica o acidosis metabólica con anión
gap aumentado. También se ha cuestionado su uso en pacientes con insuficiencia hepática o en tra-
tamientos que supongan un aporte muy elevado de citrato (como la hemofiltración de alto volumen
[HFAV]).
Actualmente disponemos en el mercado de soluciones comerciales específicas para realizar esta
anticoagulación y se han publicado diferentes protocolos mostrando que es factible emplearlas con
eficacia y seguridad para el paciente (Figura 8).
Anticoagulación regional con heparina y reversión con protamina. No aporta beneficios sobre las
alternativas comentadas, es de difícil control y requiere elevada experiencia para poder ser usada con
526
seguridad para el paciente.
Membranas modificadas. Otra aproximación interesante aunque aún en desarrollo es la modi-
ficación de las membranas empleadas para reducir su capacidad de activar el sistema de coagulación
y disminuir o evitar el uso de anticoagulante. Esta opción sería especialmente interesante en aquellos
pacientes con coagulación normal y que presentan una contraindicación a la anticoagulación.
Figura 8.- Diseño de un circuito anticoagulado con citrato.
5.- DIALYTRAUMA
De forma general se ha aceptado que las TDE son técnicas seguras, con muy bajo porcentaje de
complicaciones. De hecho esto ha siso así hasta muy recientemente, destacando la completa ausencia
de trabajos publicados que estudien de forma específica los problemas derivados de estos tratamien-
tos. Sin embargo, la evolución en nuestro modo de afrontar las TDE se ha caracterizado por un au-
mento de la agresividad en su aplicación (en términos de precocidad y de dosis) y de forma paralela en
un aumento del número de modalidades disponibles y es ahora cuando está emergiendo el problema
del dialytrauma (18), entendido como cualquier problema derivado de la aplicación de la TDE.
Las complicaciones secundarias a la aplicación de una TDE pueden centrarse en los siguientes
aspectos:
El acceso venoso se ha considerado tradicionalmente la principal fuente de complicaciones du-
rante una TCDE. Con la evolución de técnicas arterio-venosas a veno-venosa este panorama ha cam-
biado, pero aun así las complicaciones que el acceso condiciona son importantes y frecuentes. Durante
la inserción podemos lesionar el vaso o las estructuras adyacentes, provocar una embolia aérea o arrit-
mias, por lo que se debe considerar realizar la punción dirigida por ecografía para reducir el riesgo
de producir estas lesiones. Tras esta se pueden producir estenosis o trombosis del vaso e infecciones
relacionadas con el catéter. Es importante mantener el catéter reservado exclusivamente para su uso
durante la TDE.
Necesidad de anticoagulación con el riesgo de sangrado que conlleva.
Transferencia de calor La pérdida de calor a través del circuito es muy elevada, no solo por la ex-
527
posición de la sangre a la temperatura ambiente, sino principalmente por el volumen de intercambio

de fluidos tan elevado que se lleva a cabo durante estos tratamientos. La pérdida de temperatura se ha
asociado tradicionalmente a una elevación de las resistencias vasculares de los pacientes y por tanto
mejorar de su presión arterial. Sin embargo debemos recordar que este efecto positivo está discutido y
que en cualquier caso la temperatura puede caer dramáticamente en estos pacientes hasta niveles real-
mente peligrosos. Obviamente, calentar los fluidos utilizados es el mejor mecanismo para compensar
esta pérdida pero debemos recordar que la eficiencia de los calentadores disponibles es limitada por
lo que este aspecto puede resultar en un serio problema cuando realizamos tratamientos de alta dosis
(HFAV).
Transferencia no deseada de moléculas Esta a su vez puede referirse a moléculas endógenas (elec-
trolitos, nutrientes o vitaminas…) o exógenas (fármacos). Para controlar el riesgo de dialytrauma es
necesario conocer cómo la TDE realiza la eliminación de estas moléculas y cómo esta eliminación
puede afectar a sus niveles plasmáticos, para de este modo intentar controlar o compensar la pérdida
de los mismos.
Los problemas ocasionados por las alteraciones de los electrolitos ya han sido detallados previa-
mente. Debemos también considerar probada la eliminación de aminoácidos en elevada concentra-
ción así como glucosa y debemos ser conscientes de la necesidad de su reposición, pero aún no existen
datos suficientes en cuanto a su dosificación o la mejor estrategia de administración (suplementando
la dieta o bien añadiéndolos a las soluciones de reposición/diálisis). Tampoco se ha definido la ne-
cesidad de reponer otros compuestos como vitaminas, ácido fólico u oligoelementos, para los que
actualmente no disponemos de datos suficientes en la literatura ni recomendación al respecto. Sin em-
bargo, recientemente Berger y cols. Han estimado las pérdidas de selenio en 0.97 micromoles (2 veces
las recomendaciones diarias), para el cobre en 6.54 micromoles (0.3 veces lo recomendado) y para la
tiamina en 4.12 mg (o 1.5 veces lo recomendado) por lo que, a la luz de sus resultados, concluyen que
una reposición adicional debería ser contemplada en estos pacientes.
Podemos considerar probada la eliminación significativa de aminoácidos y glucosa. Así, la pér-
dida de aminoácidos se puede cuantificar entre 10 y 15 y hasta 30 gr/día y la de glutatión en unos
3,5±1,9 gr/24 h, por lo que también en este caso parece necesario un aumento del aporte exógeno al
igual que de vitamina C. Por último, aunque podemos detectar la presencia de diferentes hormonas
en el efluente no requieren reposición adicional.
Ajuste de la dosis de fármacos. Existen diferentes alternativas para el ajuste de fármacos en pa-
cientes en TDE que van desde la consulta de estudios clínicos publicados al manejo mediante niveles
séricos (siempre lo más aconsejado), pasando por un cálculo aproximado basado en la eliminación
de la técnica, que es en el que nos vamos a centrar (19), aunque como reglas generales para la admi-
nistración de fármacos durante TDE debemos tener presente que: 1) si el fármaco tiene un rango
terapéutico estrecho se precisará la monitorización de niveles plasmáticos; 2) para fármacos sin riesgo
tóxico, los resultados de las formulaciones que vamos a desarrollar se deben de ajustar siempre al ran-
go superior para evitar el riesgo de subdosificación y 3) el ajuste de dosis podrá hacerse aumentando la
dosis (fármacos concentración-dependientes) o disminuyendo el intervalo de dosificación (fármacos
tiempo-dependientes).
Para que una molécula sea eliminada por una TDE el primer requisito (pero no el único) es que
la molécula pueda atravesar el poro de la membrana (por encima de 25,000 dalton en las membranas
comúnmente utilizadas). Sin embargo, independientemente de este tamaño, también es un requisito
indispensable que la molécula esté libre en plasma de forma que aquellas moléculas con un porcentaje
de fijación a proteínas > 80% no serán efectivamente eliminadas. Finalmente debemos recordar que la
TDE interactúa tan solo con el compartimento vascular del paciente y es de este de donde extrae las
moléculas que elimina, por lo que una sustancia que tenga un volumen de distribución alto en el orga-
nismo (>1 L/Kg) será pobremente eliminada por esta técnica en tanto que una molécula con bajo vo-
528
lumen de distribución será eliminada muy eficientemente. Debemos considerar además el mecanismo
de eliminación empleado, pues la difusión solo elimina de forma efectiva moléculas de muy pequeño
peso molecular en tanto que la convección eliminará también moléculas de peso molecular medio.
La cantidad de fármaco aclarado por la técnica puede ser calculado de forma aproximada (20,
21) conociendo el volumen de fluido tratado (efluente) y la concentración del fármaco en este efluente
y en plasma
Cl.x=([efluente] x Vef)/([plasma] x t),
donde Cl.x: aclaramiento de una sustancia x (mL/min); [efluente]: concentración de x en el
efluente; Vef: volumen de efluente (mL); [plasma]: concentración de x en plasma; t: tiempo (minutos).
Si este aclaramiento supone más del 20% del aclaramiento total del fármaco en el organismo consi-
deraremos que esta eliminación es significativa y tendremos que reajustar la dosis de ese fármaco. El
ajuste se realiza (si disponemos de niveles plasmáticos) mediante la fórmula
Dosis. X= ([deseada] – [actual] x Vd x peso,
donde Dosis.x: Dosis de un fármaco x; [deseada]: concentración deseada de x en plasma; [ac-
tual]: concentración presente de x en plasma; Vd: volumen de distribución (L/Kg); peso (Kg), pero en
el caso de que no dispongamos de lo haremos a partir del cálculo porcentaje del aclaramiento propor-
cionado por la TDE y mediante la fórmula
FCl. actual = (CLnr + CLec)/CLcn,
donde FCl.actual: porcentaje de aclaramiento real del fármaco respecto del normal. El cálculo
del aclaramiento proporcionado por la técnica se obtiene mediante las fórmulas
CLec. Convección = (Cs x Vef)/t,
donde CLec.convección: aclaramiento mediante convección del fármaco x (mL/min); Cs: coefi-
ciente de Sieving; Vef: volumen de efluente (mL/min); t (minutos); y
CLec. difusión = (Sd x Vef)/t,
donde Ilustración 1. CLec.difusión: aclaramiento mediante difusión del fármaco x (mL/min);

Sd: saturación del dializador; Vef: volumen de efluente (mL/min); t (minutos), según se emplee con-
vección o difusión. Si finalmente volvemos a la fórmula inicial obtendremos la ecuación para el cálcu-
lo de la dosis ajustada
Dosis. ajustada = Dosis normal x [(CLnr/CLcn) + ([Cs + Vef]/CLcn)],
donde CLnr, aclaramiento no renal del fármaco x obtenido de datos farmacológicos (mL/min);
CLcn: aclaramiento del fármaco x en condiciones normales obtenido de datos farmacológicos (mL/
min); Cs: coeficiente de sieving; Vef: volumen de efluente (mL).
La aproximación propuesta al cálculo de la dosis, aunque aceptada (19), se basan en datos clíni-
cos limitados, por lo que no sustituyen el juicio clínico ni la necesidad de realizar medición de niveles
séricos para aquellos fármacos con rango terapéutico estrecho o efecto tóxico.
529
6.- INDICACIONES
6.1.- Fracaso renal agudo
La pérdida de la función del riñón supone la incapacidad para regular el medio interno y para
realizar un ajuste de los fluidos del organismo, así como la acumulación de sustancias de desecho tóxi-
cas para el paciente. Las TDE fueron diseñadas y por tanto están dirigidas de forma básica a controlar
estas alteraciones (eliminación de tóxicos y normalización del medio interno y del balance de fluidos)
en pacientes con daño renal avanzado. Posteriormente se han ido añadiendo nuevas indicaciones a su
uso pero aún es la disfunción renal el eje sobre el que se estructurará la indicación y el modo de dosi-
ficación en la mayoría de nuestros pacientes. Por tanto, el cuándo y cómo realizar una depuración en
un paciente con disfunción renal será desarrollado con más extensión al referirnos a su prescripción.
6.2.- Inmunomodulación
La sepsis es la culminación de una interacción compleja entre el organismo causante de la in-
fección y la respuesta del huésped y la posterior evolución a síndrome de disfunción multiorgánica
(SDMO) y ocurre cuando la respuesta a la infección no es adecuada. Se ha especulado largamente con
la posibilidad de que la TDE tenga un efecto beneficioso sobre este proceso ya que diferentes estudios
experimentales y clínicos han puesto en evidencia la mejoría hemodinámica que producen las TDE
y que se ha relacionado con su capacidad de eliminar mediadores de la inflamación. Este efecto posi-
tivo parece deberse no tanto a la eliminación específica de algún mediador como a la capacidad que
presentan estas técnicas de reducir (pero no eliminar) de forma inespecífica la concentración en un
amplio rango de estas moléculas en plasma, atenuando la respuesta a la infección (efecto inmunomo-
dulador) al disminuir el disbalance entre pro y antiinflamatorios que se produce en las etapas iniciales
de la respuesta a la agresión y restaurando la homeostasis (22, 23). La eliminación de mediadores de
la inflamación se logrará mediante convección (el TNFα o las interleuquinas son moléculas de peso
molecular medio y por tanto incluidas en su rango de eliminación) pero no mediante difusión, salvo
que esta se lleve a cabo con membranas con alto punto de corte. Además, para que esta eliminación sea
efectiva se requieren dosis muy elevadas de convección (HFAV) ya que la eliminación con dosis bajas
no ha podido demostrarse de forma definitiva.
Debemos considerar dos escenarios distintos del uso de TDE en sepsis: 1) la aplicación de técni-
cas convencionales aplicadas cuando el paciente séptico desarrolla una disfunción renal que requiere
depuración y 2) aquellas situaciones en que, independientemente de la presencia o no de fracaso renal,
se inicia un tratamiento orientado de forma exclusiva al tratamiento del proceso séptico.
TDE en el manejo del fracaso renal agudo en el paciente séptico. La disfunción renal es un com-
ponente frecuente del SDMO (24) y la proporción de pacientes en esta población que requerirá de-
puración extracorpórea (TDE) es muy alta. Por otra parte, tras el inicio de la TDE se suele evidenciar
un efecto positivo sobre la hemodinámica de los pacientes (25), mejoría producida por diferentes
mecanismos como son un descenso de temperatura, normalización del pH, o una lenta eliminación
de fluido que permite que este se extraiga del espacio intersticial y mejore la perfusión tisular. Por otra
parte, sabemos que las TCDE son mejor toleradas que la HDI y que la precocidad en el inicio de la
depuración en estos casos se relaciona con un mejor pronóstico de nuestros pacientes (26). Tomando
en consideración estos datos podemos concluir que ante un paciente con sepsis severa o shock séptico
que desarrolla una disfunción renal con indicación de depuración, ésta deberá iniciarse sin demora,
aplicarse en forma de TCDE y (aunque este aspecto sea más discutible) administrar preferentemente
la dosis en forma de convección (hemofiltración).
Otro aspecto conflictivo es la dosis adecuada de depuración en el paciente séptico con fracaso
renal agudo. A este respecto existen datos contradictorios, con trabajos que apuntan a que dosis supe-
riores a 35 mL/Kg/hora, ya sea mediante convección (27) mediante convección y difusión asociadas
530
(28), son beneficiosas junto a otros estudios que no pueden demostrar diferencias en supervivencia
usando dosis superiores a 25 mL/Kg/hora (29, 30) por lo que esta debe ser actualmente considerada la
dosis adecuada a aplicar en este tipo de pacientes.
HFAV en el manejo del shock séptico. Como ya hemos comentado, es el equilibrio entre pro y
antiinflamatorios lo que condiciona la intensidad de la respuesta a la sepsis. Si el efecto de los pro-in-
flamatorios supera la respuesta del organismo se desencadena el fenómeno de la sepsis. En este caso,
eliminar mediadores pro-inflamatorios para atenuar la respuesta mediante TDE parece razonable y de
hecho se observa en los pacientes inestables una respuesta positiva al inicio de las TDE que se relacio-
na con su pronóstico (25).
A partir de estos conceptos se puede racionalizar el uso de la hemofiltración de alto volumen
(HFAV): una terapia basada en la convección y específicamente dirigida al manejo del shock séptico,
independiente de la presencia de afectación renal y que, por definición, se ha de aplicar en dosis altas
por los condicionantes ya mencionados.
Estas dosis elevadas pueden aplicarse bien de forma continuada o en forma de pulsos durante un
período corto de tiempo y ambos métodos han mostrado buenos resultados en cuanto a mejora he-
modinámica pero quedando aún por determinar su repercusión sobre el pronóstico de los pacientes.
En un estudio de Honoré y cols (31) se demuestra que la aplicación de pulsos de corta duración
(4 horas) en pacientes en situación de shock séptico hipodinámico provoca una mejoría en los pará-
metros hemodinámicos (en aproximadamente la mitad de los casos) y un descenso de la mortalidad
comparado con la esperada en base a su nivel de gravedad (55 vs 79%, p<0,05). De hecho, los pacien-
tes que respondieron a la terapia presentaron una mortalidad de tan solo el 18%. El efecto positivo
del tratamiento mediante pulsos sobre la hemodinámica y sobre la mortalidad –comparada con la
esperada en base a APACHE II (47 vs 72%)- ha sido confirmado en otra serie de casos publicada por
Ratanarat y cols (32). Por otra parte, autores como Joannes-Boyau y cols muestran que el uso de dosis
altas mantenidas también puede ser eficaz. Este grupo ha publicado un estudio sobre 24 pacientes a
los que se aplicó una dosis de 40-60 mL/Kg/h durante 96 horas encontrando un efecto positivo sobre
la hemodinámica y sobre la supervivencia (una vez más comparado con la esperada en base al nivel
de gravedad) (33). Existen dos tendencias en su aplicación: o bien administrar una dosis alta (50-60
mL/Kg/h) de forma mantenida o bien administrarla en forma de pulso (80-100 mL/Kg/hora durante
4 a 6 horas) aunque no existe consenso acerca de que modalidad es más adecuada y los protocolos pu-
blicados son muy variados. Nosotros nos decantamos por la realización de pulsos pues de este modo
el tiempo de exposición del paciente a dosis altas es limitado y la posibilidad de complicaciones se
reduce. No obstante, la realización de un pulso es técnicamente difícil y requiere experiencia y moni-
tores que permitan administrar estas dosis con garantía, contando además con que aún existen áreas
de incertidumbre que suponen un reto especial en la aplicación de HFAV como es el anticoagulante
más adecuado, el control de la pérdida de calor y sobre todo cómo compensar la pérdida elevada de
fármacos (entre ellos los antibióticos).
Por tanto, la HFAV aplicada como terapia de rescate en shock hipodinámico sin respuesta a
vasopresores y en estadios iniciales del shock séptico pude tener aplicabilidad pero limitada. Esto es
así porque no se ha demostrado hasta el momento un efecto positivo sobre la supervivencia con este
tratamiento; los estudios publicados, aunque controlados, adolecen de un muy escaso número de pa-
cientes y tanto la dosis como la pauta de aplicación varían ampliamente entre los diferentes grupos
no existiendo consenso sobre su aplicación. En este momento debe ser considerada una terapia no
convencional y su uso restringido a centros con suficiente experiencia en el uso de las TDE.
Aunque hemos hablado hasta el momento sólo de convección, ya hemos apuntado antes que
con la aparición de nuevas membranas, la difusión también podría tener un papel en el tratamiento
del paciente séptico. A este respecto existe aún menos evidencia, pero los escasos datos publicados
531
muestran una relevante eliminación de citoquinas con estos tratamientos y un beneficioso efecto en
clínica en series limitadas de casos.
La adsorción en el paciente séptico. Es la expresión de moléculas presentes en la membrana del
germen la base del estímulo y posterior activación de los mecanismos de defensa del huésped ya
mencionados. Si podemos de algún modo limitar el efecto de estas sustancias podemos dificultar la
evolución a SDMO. Actualmente sabemos que son las endotoxinas (complejos lipopolisacáridos de la
membrana celular) los causantes de esta respuesta tóxica y en situaciones de sepsis severa los niveles
plasmáticos de estas endotoxinas pueden elevarse hasta 1000 veces, estando esta elevación en relación
directa con la severidad del shock y el pronóstico del proceso. Sin embargo, los intentos de bloquear
estas moléculas no han sido efectivos en el pasado. Una vez más hemos de preguntarnos: ¿qué puede
aportar una terapéutica extracorpórea en este escenario?.
La Polimixina B (Pmx-B) es un antibiótico que muestra una elevada afinidad por las endoto-
xinas, a las que fija. Si se emplea añadido a una matriz de fibras de poliestireno puede de forma eficaz
atrapar estas moléculas disminuyendo de forma significativa su concentración en plasma. En 2007,
Cruz y cols publicaron los resultados del estudio EUPHAS (34) realizado sobre 64 pacientes con sep-
sis grave de origen abdominal en el que detectan una mejoría significativa de la hemodinámica y una
mortalidad para el grupo tratado de 32% frente a 53% en el grupo control. Actualmente esta moda-
lidad está indicada en el manejo postoperatorio de la peritonitis bacteriana y su aplicación se suele
circunscribir a una o dos sesiones de corta duración (al estar sujeta a saturación) tras la cirugía (3).
Finalmente, otra aproximación a este problema sería buscar otros mecanismos de eliminación
que permitieran un rango de eliminación de citoquinas más amplio. Un abordaje prometedor será el
sumar los efectos de la convección y la adsorción en un solo tratamiento. Esta técnica, denominada
plasma-filtración con adsorción (CPFA) (35) consiste en la utilización de plasma-separación con pos-
terior paso del plasma por un adsorbente y devolución al paciente, realizando en un segundo paso
una TDE convencional en el mismo circuito. En los estudios publicados también logra una mejoría
hemodinámica evidente de los pacientes y se acompaña de un aumento de supervivencia, pero una
vez más frente a la esperada por nivel de gravedad y no en estudios controlados.
6.3.- Otras indicaciones

La insuficiencia cardíaca congestiva es una entidad cada vez más prevalente en la práctica clínica
diaria. Este cuadro genera una importante morbimortalidad, así como un consumo muy significativo
de recursos.
El alivio de los síntomas congestivos es un objetivo primario en el tratamiento del fallo cardía-
co y la piedra angular de su tratamiento la constituyen los diuréticos. No obstante estos fármacos no
siempre son efectivos y están asociados a efectos secundarios (fundamentalmente trastornos electro-
líticos), que en ocasiones pueden amenazar la vida de los pacientes.
Las dificultades asociadas al uso de los diuréticos llevaron al desarrollo de la ultrafiltración
como método alternativo de eliminación de sodio y agua. En 2005 Bart y cols (36) demostraron en un
grupo de 20 pacientes tratados mediante SCUF en comparación a 20 pacientes tratados de forma con-
vencional que este tratamiento proporcionaba una pérdida de volumen significativamente superior
sin problemas de tolerancia. Posteriormente Costanzo y cols (37) estudiaron de la utilidad de la SCUF
frente al tratamiento convencional en 200 pacientes encontrando que este tratamiento permite de for-
ma segura la eliminación de elevados volúmenes de fluido, con mejoría sintomática de los pacientes y
disminución del número de reingresos en los pacientes.
La SCUF permite eliminar elevada cantidad de fluido con buena tolerancia manteniendo la es-
tabilidad hemodinámica y (al contrario que los diuréticos) atenuando los mecanismos neuro-hormo-
nales (renina, angiotensina, catecolaminas...) que motivan la retención de agua y sodio y mejorando la
532
dinámica ventricular al descargar de volumen los ventrículos y su uso estará indicado en pacientes con
insuficiencia cardíaca crónica que presentan sobrecarga de fluidos o hiponatremia severas refractarias
al tratamiento diurético.
Sin embargo los sistemas tradicionales de ultrafiltración son relativamente invasivos ya que re-
quieren un acceso venoso central de grueso calibre y no están exentos de complicaciones por lo que
se aplican en unidades especializadas. Recientemente se han desarrollado sistemas específicamente
dedicados a esta terapia (SCUF) y que pueden llevarse a cabo a través de un acceso venoso periférico,
disminuyendo las exigencias de monitorización del paciente y de entrenamiento del personal que la
lleva a cabo.
La insuficiencia hepática provoca un cuadro clínico grave en cuya patogenia se implica la acu-
mulación de diferentes sustancias. Una terapia sustitutiva permitiría eliminar estas sustancias y bien
ganar tiempo hasta el trasplante (ToH) o, en el paciente agudo, facilitar la recuperación del hígado
nativo. La eliminación mediante adsorción de las moléculas atrapadas en la albúmina es el sistema
de depuración que se ha mostrado más eficaz en este contexto. Este mecanismo puede aplicarse sim-
plemente añadiendo albúmina al dializador en los sistemas de hemodiálisis continua (diálisis con
albúmina de un solo paso –SPAD-) pero existen dos alternativas que aumentan su eficacia: el sistema
MARS®, en el que la solución de diálisis con albúmina se recupera mediante su paso por un sistema
de cartuchos adsorbentes y el Prometeus®, en el que se separa la albúmina del paciente y se hace pasar
directamente por el adsorbente, siendo posteriormente devuelta a la circulación.
Ambos sistemas eliminan bilirrubina, ácidos biliares, creatinina y urea y proporcionan mejoría
del síndrome hepatorrenal (SHR) y de la encefalopatía hepática (EH), sin mostrar diferencias claras
en cuanto a rendimiento entre ellas. Un meta-análisis publicado por Vaid y cols en 2012 (38) concluye
que no se puede demostrar efecto sobre la supervivencia en pacientes con fallo hepático tratados con
estas terapias pero que estas son eficaces para tratar la EH y útiles como puente al trasplante. La pre-
sencia de encefalopatía hepática o síndrome hepatorrenal serían las indicaciones más claras para este
tipo de pacientes, aunque una colestasis severa aislada o el prurito severo también pueden beneficiarse.
Rabdomiolisis. Cuando se produce una destrucción muscular (rabdomiolisis), se produce una
liberación del contenido intracelular a la circulación sanguínea que puede provocar entre un 5 y un
25% de los casos una insuficiencia renal aguda. La mortalidad se estima cercana al 22% sin IRA y con
ella se eleva al 59% (superior al 75% en pacientes quemados graves).
La rabdomiolisis puede provocarse por traumatismos, isquemia, tóxicos, infecciones, ejercicio
muscular intenso, defectos genéticos, hipertermia o alteraciones electrolíticas y puede provocar lesión
renal por vasoconstricción, daño directo tubular y obstrucción tubular. La obstrucción tubular ocurre
principalmente a nivel de los túbulos distales y la citotoxicidad tubular directa ocurre en los proxima-
les y este efecto tóxico no parece producirse a no ser que la orina se acidifique.
El diagnóstico precoz es muy importante ya que el principal objetivo terapéutico es evitar el
desarrollo de IRA. Su tratamiento incluye una reposición agresiva de líquidos, manitol y bicarbonato
para alcalinizar la orina.
El principal componente liberado es la mioglobina y, teniendo en cuenta su posible papel en el
desarrollo de la lesión renal y sus características físicas, se ha evaluado la posibilidad de su eliminación
mediante TDE. Tiene un peso molecular medio (18 KDa aprox.) y al ser una molécula no esférica y te-
ner carga eléctrica se puede considerar un soluto con un radio Einstein-Stroke mayor del esperado, lo
que compromete la eliminación mediante técnicas difusivas haciendo necesario el uso de membranas
de alto flujo o súper alto flujo o la aplicación de técnicas convectivas (39) (Tabla 1).
533
Área Extracción de Aclaramiento de

Modo Duración de
Filtro usado efectiva del mioglobina por hora mioglobina del
TCDE la sesión
filtro (m2) de tratamiento (g) dializador (ml/min)
DE Ultraflux AV 1000 S 1,8 0,15-2,21 5-8 h 52,4-126,3
SAF Gambro Polyflux
0,6 0,18-0,21 24 h 30,5-39,2
HFC P2SH
HFC Polisulfona (APS) 1,4 0,04 <8
Hospal AN 69
HFC 0,9 0,05 18 h 14-22
Multiflow 100
HFC Gambro Polyflux 11 S 1,1 0,18 24 h 11,0
HDFC Hospal AN 69 S 0,43 0,08 24 h 4,6
Tabla 1. Aclaramientos de mioglobina con el empleo de TCDE. DE= diálisis extendida. SAF= super alto flujo. HFC= hemofiltración
venosa continua. HDFC= hemodiafiltración venosa continua.
Hasta el momento la evidencia acumulada sobre la utilidad de las TDE en el manejo de estos
pacientes es escasa y por otra parte, la mioglobina tiene una mínima capacidad nefrotóxica en au-
sencia de factores agravantes, por lo que utilización de forma profiláctica no debería ser actualmente
contemplada, aunque su aplicación precoz podría ser potencialmente útil si las medidas habituales
(fluidoterapia, diuréticos o alcalinización de la orina) no logran los resultados deseados.
Eliminación de tóxicos. La eliminación de tóxicos mediante sistemas de depuración se antoja
como una opción muy atractiva a la hora de enfrentarnos a este problema. Sin embargo, ya sabemos
que existen unas limitaciones a la capacidad de eliminación de moléculas que vienen impuestas por
sus características y el modo en que se distribuyen por el organismo y realmente, las posibilidades
terapéuticas mediante TDE son muy limitadas. Sin embargo existe un grupo de tóxicos como por
ejemplo los alcoholes, el litio, los salicilatos o la teofilina donde este tratamiento puede ser efectivo y
por otra parte estas técnicas pueden adquirir un papel relevante en la estabilización del paciente y la
corrección de las alteraciones del medio interno provocadas por diferentes tóxicos (40).
De las diferentes características que condicionan la eliminación de sustancias mediante las TDE
(como su hidrosolubilidad, unión a proteínas plasmáticas o peso molecular), es el volumen de distri-
bución el factor fundamental. Los tóxicos con un Vd entre 1 y 8 L/kg (considerados como Vd medio)
necesitarán un tiempo prolongado de tratamiento para ser eliminados de forma efectiva y aquellos
con un Vd superior (como los antidepresivos tricíclicos o la digoxina) no podrán ser eliminados me-
diante estos.
En la Tabla 2 se muestran los tóxicos que se pueden tratar con TDE, y con qué método se es más
eficaz. La HDI puede ser de utilidad en el manejo de la intoxicación por metanol, etilenglicol, ácido
bórico, salicilatos o litio, así como para lograr la quelación de metales pesados en los pacientes con in-
suficiencia renal. Las TCDE presentan la ventaja sobre la HDI de permitir la eliminación de sustancias
con mayor volumen de distribución y transferencia lenta entre compartimentos (como la procaina-
mida). Se han descrito así mismo modificaciones de los materiales empleados buscando la elimina-
ción selectiva de determinados tóxicos (membranas altamente porosa para la eliminación complejos
combinados Fab-digoxina, o complejos de desferroxamina con hierro o de aluminio, por ejemplo) .
534
Tabla 2.- Tóxicos. Características del tóxico y modalidad de depuración indicada.
Los alcoholes (metanol y etilenglicol) se eliminan bien mediante HDI debido a su bajo peso
molecular, su bajo Vd y que no se unen a proteínas plasmáticas, pero requieren sesiones prolongadas
(hasta 8 a 12horas) con las que se puede eliminar casi el 80% del tóxico. La presencia de insuficiencia
renal, un deterioro del estado clínico, o un nivel de etilenglicol superior a 50 mg/dL son indicación
para depuración ante una intoxicación con este alcohol. Para el metanol las indicaciones serán una aci-
dosis metabólica severa (como estimación de la acumulación de ácido fórmico), síntomas visuales o
hallazgos en el fondo de ojo, coma o una historia que sugiere una exposición potencialmente letal para
el metanol. En este caso la terapia debe realizar sin la administración de heparina porque el metanol
incrementa el riesgo de hemorragia intracraneal.
Los salicilatos son moléculas de muy bajo PM moderada unión a proteínas (50-90%) y un Vd
muy bajo (0.2-0.5 L/kg). La TDE estará indicada cuando el nivel de salicilato en suero sea superior
a 800 mg/L, el estado clínico del paciente se deteriore, la excreción renal esté comprometida o exista
sobrecarga de líquidos.
El litio es un catión de muy pequeño PM (7 Daltons), un Vd bajo (0,7-0,9 L/kg) y sólo en un
10% unido a proteínas, por lo que es muy adecuado para su eliminación mediante TDE. La HDI pude
extraer aproximadamente el 90% del litio circulante. En los pacientes crónicamente expuestos con sín-
tomas de intoxicación aguda, la diálisis se recomienda cuando el nivel sérico supera los 4 mEq/L pero
puede estar indicada cuando la concentración sérica supere 2,5 mEq/L en presencia de insuficiencia
renal, cuando existe sobrecarga de volumen e insuficiencia cardíaca congestiva, inestabilidad hemo-
dinámica o cuando el nivel sérico no desciende por debajo de 1 mEq/L a pesar de la terapia de apoyo.
A pesar de una caída importante en los niveles séricos de litio durante la hemodiálisis, la mejora en el
estado neurológico se puede retrasar por el llamado efecto rebote, presumiblemente debido a que se
mantiene la absorción gastrointestinal de litio o el uso de preparados de acción prolongada. Las TCDE
o la SLEDD pueden disminuir este efecto al propiciar una eliminación más lenta pero constante que
las HDI.
535
Las intoxicaciones leves o moderadas por barbitúricos se acompañan de una reducción del nivel
de conciencia, dificultad para hablar y ataxia, pudiendo presentar en los casos hipotermia, hipoten-
sión, bradicardia, flaccidez, hiporreflexia, coma y apnea. Tradicionalmente se ha indicado la hemoper-
fusión en los cuadros graves pero su papel actualmente está en discusión, pudiendo aplicarse la HDI
convencional.
El metotrexato tiene un PM bajo y una unión a proteínas del 50%. Su Vd difiere entre la admi-
nistración inicial (0,18 L/kg) y la crónica (0,4-0,8 L/kg). Si el uso de una TDE se considera indicado,
la HD de alto flujo será la modalidad óptima. En el contexto de un tratamiento crónico y lesión renal
aguda, la eliminación puede ocurrir en cuestión de semanas.
La carbamazepina tiene un Vd relativamente elevado (0,8-1,8 L/kg) y una elevada unión a pro-
teínas (78%), e históricamente se ha considerado que se debía emplear para su eliminación la hemo-
perfusión. Sin embargo recientemente se ha demostrado que la HD de alto flujo la elimina de forma
eficiente y Askenazi y cols (41) han demostrado que la diálisis con albúmina mejora el aclaramiento
de la carbamazepina.
El ácido valproico es también otra anticonvulsivo con una elevada unión a proteínas (90%).
Tanto su Vd (0,1-0,2 L/Kg) como su PM (144 Daltons) son más pequeños que los de la carbamazepi-
na. Puede ser eliminado mediante HDC, pero su uso se reserva para pacientes hemodinámicamente
inestables.
La metformina se elimina a través del tracto gastrointestinal, está poco unida a proteínas (1-
2%), tiene un peso molecular de 166 Dalton y un Vd bajo (0,5 L/kg). La intoxicación por metformina
puede causar una acidosis láctica grave y en estos casos el uso de una TDE (HDI o TCDE) puede ser
de utilidad para corregir la acidosis a la vez que se elimina el medicamento.
Para el tratamiento de la intoxicación por teofilina se ha aplicado históricamente la hemoperfu-
sión, pero al tratarse de una molécula de bajo peso molecular (180 Daltons), un bajo Vd (0,4-0,7 L/kg)
y una moderada unión a proteínas (60%), puede ser tratada mediante HFC, alternativa eficaz a la que
está disponible en la mayoría de los hospitales. Está indicada la depuración en casos graves (convul-
siones, hipotensión o arritmias cardíacas), la concentración plasmática supera 100 mg/L 2 horas tras
una ingestión aguda o 50 mg/L en tratamiento crónicos.
La nefropatía inducida por radiocontraste supone la tercera causa de IRA adquirida en el hospital
y aunque la incidencia es menor del 5% en pacientes de bajo riesgo (en los que no se requieren medi-
das de prevención), se eleva hasta el 50% en pacientes de alto riesgo (uno de cada seis pacientes ingre-
sados en Cuidados intensivos) que se someten a un estudio con contraste, aunque finalmente menos
del 3% necesitan tratamiento de depuración. Debido al auge de las pruebas diagnósticas de imagen
sobre todo las relacionadas con procedimientos coronarios de revascularización percutánea el uso de
radiocontraste ha experimentado un aumento muy significativo. Además estas pruebas se realizan en
una población de edad avanzada y con factores de riesgo ya previos de desarrollar una IRA.
El daño renal se produce por un efecto vasoconstrictor directo del contraste pero viene condi-
cionado en parte por el potente efecto osmótico que presentan estos agentes. Aunque se han aplicado
numerosas medidas encaminadas a prevenir su aparición, actualmente el empleo de contrastes isotó-
nicos, la reducción del volumen infundido, la retirada de la medicación nefrotóxica y la hidratación
son la base de su prevención. El tamaño de estos contrastes, su poca unión a proteínas y su escaso
volumen de distribución los hacen susceptibles de ser eliminados mediante TDE y de hecho se han
publicado algunas experiencias con su uso, experiencias que muestran que la HDI no es de utilidad
en este escenario pero que la HFC podría jugar algún papel en su prevención. Es interesante resaltar
que el posible de la HFC va más allá de la simple eliminación del radiocontraste ya que su efecto se
evidencia también cuando se aplica antes del procedimiento. Aunque no se conoce el mecanismo de
acción, se ha argumentado que el elevado aporte de bicarbonato que proporciona esta técnica podría
536
tener algún papel, pero este beneficio es común a la HDI y sin embargo ésta no parece ser útil en este
contexto.
Recientemente, Marenzi y cols (42) estudiaron en 114 pacientes de riesgo elevado (con disfun-
ción renal previa) la utilidad de la HFC aplicada antes y después de un procedimiento radiológico
con contraste, en comparación con el uso de suero salino, y encontraron una incidencia menor de
nefropatía (5% frente a 50%) en el grupo depurado, así como una mortalidad a largo plazo más baja
en este grupo (10% frente a 30% al año). Sin embargo la evidencia acumulada es escasa y en un recien-
te meta-análisis realizado por Cruz y cols no se encuentra un efecto positivo con estas terapias (43).
Actualmente, considerando la baja frecuencia de complicaciones de este tratamiento, la HFC podría
ser de utilidad en pacientes con lesión renal crónica avanzada que se encuentren ingresados en una
Unidad de Cuidados intensivos.
7.- PRESCRIPCIÓN
Seleccionar la TDE que vamos a aplicar implica decidir sobre diferentes aspectos de la misma,
muy especialmente si optaremos por una técnica continua o intermitente, si aplicaremos difusión,
convección o adsorción y finalmente que dosis de depuración emplearemos (Tabla 3).
Técnicas continuas frente a intermitentes. Uno de los temas más controvertidos en el campo de
las TDE es la comparación entre técnicas continuas o intermitentes, no habiéndose llegado a demos-
trar beneficio claro para ninguna de estas alternativas. En general se admite que las TCDE son mejor
toleradas y permiten una mayor movilización de volumen en nuestros pacientes, presentándose este
como un argumento de peso para dar preferencia las técnicas continuas. Sin embargo, incluso este
argumento (que aún conserva su validez cuando se compara una TCDE con una HDI realizada de
forma convencional) no se ha demostrado necesariamente cierto cuando se emplean técnicas de HDI
extendidas en el tiempo y dirigidas específicamente al manejo de pacientes inestables. Estas posibles
diferencias se han visto aún más difuminadas tras la aparición de las técnicas extendidas (SLEDD)
que muestran un perfil de tolerancia y unos resultados en términos de supervivencia similares a los
de las TCDE. Por tanto no se puede hacer una recomendación específica sobre la periodicidad del
tratamiento sino que esta deberá basarse en las características específicas de cada paciente y nuestra
disponibilidad de material y personal, buscando realizar una depuración personalizada o “a la carta”.
537
Tabla 3.- Aspectos a considerar antes de iniciar una TDE y que deben ser reevaluados posteriormente a diario o ante cambios en la
situación del paciente.
Mecanismo físico de depuración. Sobre la selección del mecanismo físico existen muy pocos
estudios que aborden estas posibles diferencias. El rango de eliminación logrado mediante la convec-
ción es más amplio (llegando a eliminar moléculas de tamaño medio) que en la difusión (que elimina
de forma eficiente solo moléculas de peso molecular pequeño) por lo que, cuando nuestro objetivo
terapéutico incluya la eliminación de sustancias con ese perfil, deberemos optar por la hemofiltración.
Sin embargo, este mayor espectro de depuración también supone una pérdida no controlada de mayor
número de moléculas potencialmente beneficiosas, por lo que la difusión se muestra como un meca-
nismo más seguro para el paciente. Un beneficio adicional (una vez más a favor de la seguridad) es que
la difusión requiere menos anticoagulación, por lo que el riesgo de hemorragia es menor. Obviamente
existen circunstancias específicas que exigirán la elección de una terapia concreta, como puede ser la
adsorción si pretendemos eliminar endotoxinas o la diálisis con albúmina si nuestro objetivo es tratar
un paciente con fracaso hepático.
Dosis. El primer paso a considerar al analizar la dosis de una TDE es precisamente cómo defi-
nirla. En el caso de la HDI, el aclaramiento de urea (K) en relación al tiempo de diálisis nos da el Kt,
que al dividirse por el volumen de distribución V define el Kt/V, la forma habitual de controlar la dosis
de cada sesión de diálisis. En el caso de las técnicas continuas, sobre todo las basadas en convección,
no existe un consenso tan generalizado ni una fórmula específica que se aproxime al cálculo del Kt/V.
Por regla general, en estos casos la dosis se ha venido expresando sencillamente en volumen de fluido
tratado (efluente) en Litros/hora, pero actualmente se aconseja ajustar esta cifra en relación al peso del
paciente y expresarlo en mL/Kg/hora.
538
Por otra parte, es difícil determinar cuál es la dosis de depuración adecuada para el paciente con
disfunción renal aguda ya que en este caso se trata de una situación (y por tanto unas necesidades) en
cambio constante. En el caso de la HDI, la tendencia ha sido aumentar la dosis bien incrementando la
intensidad de las sesiones (elevando su Kt/V) o aumentado el número de sesiones (diálisis diaria) al
demostrarse una relación entre este incremento y la supervivencia. Schiffl y cols (44) demostraron que
la HDI aplicada de forma diaria se asocia a una menor incidencia de complicaciones derivadas del tra-
tamiento, un menor tiempo de recuperación de la función renal y una mortalidad significativamente
más baja (28%) comparada con la diálisis a días alternos (46%); el Kt/V semanal administrado fue 5,8
cuando el tratamiento se hacía a diario frente a 2,8 cuando se realizaba en días alternos. Actualmente,
aún cuando la dosis ideal para HDI en pacientes con fracaso renal agudo está por definir, podemos
aceptar como adecuado un Kt/V inicial de 1,2. Aumentar el número de sesiones y su duración se
acompaña además de una mejor tolerancia a la técnica, siendo de este modo asequible para el manejo
de pacientes inestables (45).
En el caso de las TCDE la tendencia ha sido así mismo a la elevación progresiva de la dosis al
observarse una relación directa entre el volumen de efluente y la mejoría sintomática de nuestros pa-
cientes. Tras la publicación de un estudio realizado por Ronco y cols en el año 2000 (27) comparando
el efecto de diferentes dosis de convección (25, 35 o 40 mL/Kg/hora) sobre la supervivencia, 35 mL/
Kg/hora (equivalente a un Kt/V de 1,4 para un varón de 70 Kg) ha pasado a ser la dosis aconsejada en
pacientes críticos. Esta dosis se ha visto reforzada al demostrar Saudan y cols que la administración
de parte de la misma como difusión (HDFC) no interfiere en su efecto positivo (28). Sin embargo,
la tendencia generada a partir de estos trabajos a aumentar de forma progresiva la dosis se ha visto
cuestionada tras la publicación de dos estudios controlados realizados sobre un importante número de
pacientes (30, 46) que no detectan diferencias en el pronóstico con la aplicación de 25 mL/Kg frente
a 35 m/Kg, ni para HFC ni para HDFC. Por tanto, debemos a la luz de estos hallazgos reconsiderar
las recomendaciones previas y aconsejar 25 mL/Kg/hora como dosis de partida para el paciente con
fracaso renal ingresado en UCI que requiere una TCDE.
Aproximación dinámica al manejo de las TDE. A la luz de lo expuesto parece que no existen
parámetros definidos que nos permitan decantarnos por una u otra técnica y que la decisión de cómo
y cuánto tratar es comprometida. En la raíz de este problema hay que considerar la misma naturaleza
del paciente crítico, un paciente en constante cambio y con requerimientos muy diferentes en las di-
ferentes etapas de su proceso patológico. Todos los estudios analizados en los apartados anteriores se
centran en comparar aspectos concretos de las técnicas (continuo vs intermitente, dosis alta vs dosis
baja, etc) que se apartan de la realidad de nuestros pacientes. La ausencia de resultados en todos estos
estudios demuestra que una aproximación rígida a las TDE (selección de una modalidad y dosis que
se mantiene para todos los pacientes) no es efectiva y nos lleva a plantear una aproximación diferente
basada en cambios personalizados de la técnica para adaptarlos a las necesidades específicas de cada
paciente en cada momento evolutivo de su enfermedad.
Ya hemos expuesto cómo un aumento de dosis se acompaña de un aumento de complicaciones.
Es admisible que ante una situación específica de riesgo para el paciente (por ejemplo inestabilidad
hemodinámica, alteración electrolítica con riesgo vital…) asumamos esta mayor incidencia de com-
plicaciones argumentando que la relación riesgo/beneficio así lo justifica pero cuando la indicación
desparece, mantener la misma terapia supone asumir complicaciones ya no justificadas. Otro aspecto
relevante y con frecuencia no considerado es la dosis de mantenimiento adecuada, dosis que no será la
misma en las etapas iniciales que en una fase de estabilidad o recuperación. Mantener la dosis inicial
de forma constante supone asumir la pérdida no controlada de sustancias y elevar el riesgo de compli-
caciones. Esta situación es la que se presenta cuando pautamos las TDE bajo un protocolo estricto y
puede evitarse realizado una aproximación dinámica a las TDE.
Bajo esta óptica, la línea de actuación que proponemos sería la siguiente: iniciar la técnica en
539
las dosis aconsejadas por la literatura (Kt/v de 1,2 por sesión si optamos por HDI y 25 mL/Kg/hora
si optamos por TCDE) en pacientes con fracaso renal agudo que no presentan alteraciones de riesgo
vital y posteriormente reevaluar de forma frecuente la necesidad de mantener o reajustar esta dosis.
Respecto de la técnica a aplicar, una vez más nuestra decisión deberá ser flexible pues aquel paciente
inestable que solo tolera una técnica continua o mixta podrá presumiblemente en una etapa posterior
ser tratado con una variante intermitente. Si el paciente sufre un retroceso en su evolución podremos
de nuevo volver a pautas más agresivas en tanto esta nueva situación se mantenga Figura 9 (adaptada
de 47).
A efectos prácticos el problema se centra en decidir qué parámetros nos guiarán en esta toma
de decisiones. En los momentos agudos del proceso la propia situación clínica será la que decida por
nosotros y bien puede ser que un problema de volumen que requiera un balance negativo agresivo,
un problema hemodinámico que requiera el uso de convección a dosis altas (HFAV), una sepsis grave
que pudiera responder a un tratamiento adsorbente o una alteración severa de medio interno que se
controle con dosis altas de diálisis (HDC o HDI), justifique sobradamente la dosificación por encima
de estos 25 mL/Kg aconsejados. Nuestra labor en esta fase se centrará en detectar en qué momento
el proceso se ha controlado y por tanto se debe disminuir la dosis para minimizar el dialytrauma. En
el paciente en fase de estabilidad la respuesta parece paradójicamente más difícil, pues necesitamos
un parámetro que defina que es una depuración adecuada. En este contexto podemos usar como
argumento el que algunos autores han demostrado que niveles de urea por debajo de 80 mg/dL se
acompañan de una disminución de la mortalidad en pacientes críticos por lo que esta medida objetiva
y fácil de monitorizar es la que proponemos, junto a la normalidad del resto de parámetros mencio-
nados (hemodinámica, del medio interno, del equilibrio ácido-base y con balance hídrico adecuado)
como guía de la dosificación una vez se ha superado la fase de inestabilidad del paciente (Figura 11,
adaptada de 48).
540
Figura 9.- Ajuste dinámico de la modalidad de TDE.
Inicio y retirada. Otro tema aún abierto a debate es el momento de inicio y retirada de la técnica,
existiendo de hecho una enorme variabilidad en los criterios aplicados en los estudios publicados que
abordan este problema. Existe un consenso generalizado y evidencia acumulada sobre el beneficio de
la precocidad en el inicio, pero sin poder definir en realidad qué entendemos por precocidad. Actual-
mente siguen siendo válidos los criterios propuestos por Bellomo y cols en 1999 (Tabla 4) (49) que se
pueden resumir en una frase; “es actualmente inaceptable que un paciente crítico presente signos clí-
nicos de uremia”. Tampoco para la retirada podemos definir unos criterios objetivos y el número de es-
tudios que abordan este campo son muy limitados. Un tiempo prolongado de tratamiento, una mayor
severidad del proceso y una diuresis espontánea baja pueden ser predictores de fracaso en el intento de
retirada de la técnica. La aproximación dinámica que hemos propuesto puede ser una respuesta a este
dilema ya que el ajustar de forma continua la técnica a las necesidades del paciente permitirá detectar
541
de forma más precisa en qué momento el tratamiento deja de ser necesario (48).
Figura 10.- Ajuste dinámico de la dosis de TDE y evaluación de su retirada.
TDE durante el periodo perioperatorio. Las TDE (sobre todo las modalidades continuas y mixtas)
son actualmente métodos de soporte de uso rutinario en el entorno del paciente grave que presenta
una disfunción renal, por lo que cada vez tienen más presencia en el manejo perioperatorio de estos
pacientes. Se hace por tanto imprescindible entender los efectos del tratamiento y su impacto en el
manejo anestésico del paciente (tanto por su efecto sobre la hemodinámica del paciente como sobre la
eliminación de fármacos) para así poder determinar cuándo y cómo realizar la terapia como parte del
manejo perioperatorio y hacerlo de manera eficaz (50).
Ante un paciente en tratamiento mediante una TDE y con necesidad de una intervención qui-
rúrgica el anestesiólogo debe ante todo conocer el motivo por el que se inició la terapia, los objetivos
de la misma (sea este optimizar el volumen intravascular, eliminar el exceso de fluidos, corregir las
alteraciones metabólicas o eliminar sustancias tóxicas) y determinar si el tratamiento ha logrado las
metas establecidas. Además se debe tomar una decisión acerca de continuar (o iniciar) esta terapia
durante la cirugía.
542
Las principales indicaciones durante la cirugía son la presencia de un volumen intravascular ele-
vado persistente, de un compromiso del intercambio gaseoso por edema pulmonar o la presencia de
acidosis o alteraciones metabólicas grave en evolución. En otro contexto, como la cirugía programada
cardíaca, durante la parada cardiorrespiratoria se puede proceder a realizar una hemofiltración con o
sin reemplazo a través de la inclusión de un filtro en paralelo al sistema de circulación extracorpóreo.
En caso de mantener (o iniciar) la TDE durante la cirugía, el anestesiólogo debe estar atento a
posibles complicaciones y riesgos potenciales relacionados con el tratamiento. Un número importante
de pacientes va a requerir la anticoagulación del circuito (siempre considerando las características del
paciente y el tipo de cirugía). La anticoagulación regional con citrato o el uso de filtros heparinizados
son dos opciones disponibles para evitar la anticoagulación sistémica pero que no tienen evidencia
demostrada en este contexto. Se debe vigilar de manera estrecha el manejo hídrico para asegurar que
la reposición de volumen sea la apropiada según los objetivos del tratamiento, y se ajusta el contenido
de electrolitos del líquido de reposición o reemplazo para normalizar el estado ácido-base. Tanto en la
solución de reemplazo como en la de diálisis debe usarse como tampón el bicarbonato por su mayor
estabilidad hemodinámica. Estos pacientes van a sufrir una pérdida significativa de calor a través del
circuito y pueden presentar hipotermia como resultado de la temperatura de los líquidos de reempla-
zo y el tamaño del circuito extracorpóreo. Por todo esto consideramos necesario que en el acto estén
presentes al menos dos anestesiólogos experimentados en TCDE realizando uno de ellos la función
específica de controlar todos los aspectos de la técnica.
Tabla 4.- Criterios de inicio y retirada.
8.- CONCLUSION
En los últimos años las TDE se han consolidado como una opción terapéutica más en el entorno del
paciente crítico, escenario en el que han visto incrementadas sus indicaciones de forma progresiva y han
pasado de ser exclusivamente un soporte para el paciente renal a aplicarse como tratamiento específico
en otros procesos (como la sepsis, la disfunción hepática o las intoxicaciones, entre otros) independiente-
mente de la función renal que presente el paciente. Estamos además presenciando la aparición de nuevos
materiales y diseños que inciden de forma directa en este aumento de indicaciones (como las membranas
adsorbentes, las membranas de gran tamaño de poro o los sistemas mixtos), que hacen prever que el es-
cenario de las TDE cambie significativamente en los próximos años y que ponen más cerca de la realidad
clínica una verdadera suplencia de órganos. Por tanto los profesionales que asisten pacientes críticos de-
bemos conocer estas técnicas y recibir entrenamiento adecuado para su aplicación así como mantenernos
543
atentos a los cambios y novedades que se producen en este campo y que, sin duda, veremos incorporados
de forma progresiva en nuestra práctica diaria.
REFERENCIAS
1) Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Acute renal failu-
re in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA, 2005; 294:813-8.
2) Haase M, Bellomo R, Baldwin I, Haase-Fielitz A, Fealy N, Davenport P, et al. Hemodialysis
membrane with a high-molecular-weight cutoff and cytokine levels in sepsis complicated by
acute renal failure: A phase 1 randomized trial. Am J Kidney Dis, 2007; 50:296-304.
3) Candel FJ, Martínez-Sagasti F, Borges M, Maseda E, Herrera-Gutiérrez M, Garnacho-Mon-
tero J, et al. [endotoxin adsortion as adjuvant therapy in gram negative severe sepsis]. Rev Esp
Quimioter, 2010; 23:115-21.
4) Celik JB, Topal A, Kartal E, Yosunkaya A. Clinical outcome following the use of inadequate
solutions for continuous veno-venous hemodiofiltration. Ren Fail, 2008; 30:959-64.
5) Culley CM, Bernardo JF, Gross PR, Guttendorf S, Whiteman KA, Kowiatek JG, et al. Imple-
menting a standardized safety procedure for continuous renal replacement therapy solutions.
Am J Health Syst Pharm, 2006; 63:756-63.
6) Davenport A. Potential adverse effects of replacing high volume hemofiltration exchanges
on electrolyte balance and acid-base status using the current commercially available replace-
ment solutions in patients with acute renal failure. Int J Artif Organs, 2008; 31:3-5.
7) Cole L, Bellomo R, Baldwin I, Hayhoe M, Ronco C. The impact of lactate-buffered high-vo-
lume hemofiltration on acid-base balance. Intensive Care Med, 2003; 29:1113-20.
8) Heering P, Ivens K, Thümer O, Morgera S, Heintzen M, Passlick-Deetjen J, et al. The use
of different buffers during continuous hemofiltration in critically ill patients with acute renal
failure. Intensive Care Med, 1999; 25:1244-51.
9) Barenbrock M, Hausberg M, Matzkies F, de la Motte S, Schaefer RM. Effects of bicarbonate-
and lactate-buffered replacement fluids on cardiovascular outcome in cvvh patients. Kidney
Int, 2000; 58:1751-7.
10) Agarwal B, Kovari F, Saha R, Shaw S, Davenport A. Do bicarbonate-based solutions for
continuous renal replacement therapy offer better control of metabolic acidosis than lacta-
te-containing fluids? Nephron Clin Pract, 2011; 118:c392-8.
11) Santana Cabrera L, Sánchez Palacios M, Ramírez Rodríguez A, Villanueva Ortiz A. [conti-
nuous extrarenal treatment without anticoagulation therapy]. Nefrologia, 2009; 29:608-9.
12) Brochard L, Abroug F, Brenner M, Broccard AF, Danner RL, Ferrer M, et al. An official ats/
ers/esicm/sccm/srlf statement: Prevention and management of acute renal failure in the icu
patient: An international consensus conference in intensive care medicine. Am J Respir Crit
Care Med, 2010; 181:1128-55.
13) Herrera-Gutiérrez ME, Seller-Pérez G, Lebrón-Gallardo M, De La Cruz-Cortés JP, Gon-
zález-Correa JA. [use of isolated epoprostenol or associated to heparin for the maintenance
of the patency of the continuous renal replacement technical circuits]. Med Intensiva, 2006;
30:314-21.
14) Tsu LV, Dager WE. Bivalirudin dosing adjustments for reduced renal function with or
without hemodialysis in the management of heparin-induced thrombocytopenia. Ann Phar-
macother, 2011; 45:1185-92.
15) Reeves JH, Cumming AR, Gallagher L, O’Brien JL, Santamaria JD. A controlled trial of
low-molecular-weight heparin (dalteparin) versus unfractionated heparin as anticoagulant
during continuous venovenous hemodialysis with filtration. Crit Care Med, 1999; 27:2224-8.
544
16) de Pont AC, Oudemans-van Straaten HM, Roozendaal KJ, Zandstra DF. Nadroparin versus
dalteparin anticoagulation in high-volume, continuous venovenous hemofiltration: A dou-
ble-blind, randomized, crossover study. Crit Care Med, 2000; 28:421-5.
17) Quintanilla N, Gainza F. Alternativas a la anticoagulación con heparina: Citratos y prosta-
glandinas. In: Ergón, editor. Manual de técnicas continuas de reemplazo renal. Madrid2005. p.
81-7.
18) Maynar-Moliner J, Sanchez-Izquierdo-Riera JA, Herrera-Gutierrez M. Renal support in
critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med, 2008; 359:1960; author reply 1-2.
19) Bouman CS. Antimicrobial dosing strategies in critically ill patients with acute kidney
injury and high-dose continuous veno-venous hemofiltration. Curr Opin Crit Care, 2008;
14:654-9.
20) Maynar-Moliner J, Sánchez-Izquierdo Riera J, Castaño-Avila S, Herrera Gutiérrez ME.
Dosificación de fármacos durante tratamientos de depuración extracorpórea. In: Poch E, Liaño
F, Gainza FJ, editors. Manejo de la disfunción aguda del riñón. Madrid: Ergón; 2011. p. 117-26.
21) Maynar-Moliner J. Concepto de aclaramiento extracorpóreo y fracción de aclaramiento
extracorpóreo: Conceptos farmacocinéticos y ajuste de dosis en técnicas continuas. Nefrología,
2007; 27:247-55.
22) Yekebas EF, Eisenberger CF, Ohnesorge H, Saalmüller A, Elsner HA, Engelhardt M, et al.
Attenuation of sepsis-related immunoparalysis by continuous veno-venous hemofiltration in
experimental porcine pancreatitis. Crit Care Med, 2001; 29:1423-30.
23) Ronco C, Tetta C, Mariano F, Wratten ML, Bonello M, Bordoni V, et al. Interpreting the
mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis: The peak concentration hypo-
thesis. Artif Organs, 2003; 27:792-801.
24) Herrera-Gutiérrez ME, Seller-Pérez G, Maynar-Moliner J, Sánchez-Izquierdo-Riera JA,
FRAMI-investigators. Epidemiology of acute kidney failure in spanish icu. Multicenter pros-
pective study frami. Med Intensiva, 2006; 30:260-7.
25) Herrera-Gutiérrez ME, Seller-Pérez G, Lebrón-Gallardo M, Muñoz-Bono J, Banderas-Bra-
vo E, Cordón-López A. Early hemodynamic improvement is a prognostic marker in patients
treated with continuous cvvhdf for acute renal failure. ASAIO J, 2006; 52:670-6.
26) Seabra VF, Balk EM, Liangos O, Sosa MA, Cendoroglo M, Jaber BL. Timing of renal re-
placement therapy initiation in acute renal failure: A meta-analysis. Am J Kidney Dis, 2008;
52:272-84.
27) Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, et al. Effects of different
doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A pros-
pective randomised trial. Lancet, 2000; 356:26-30.
28) Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S, Romand J, Pugin J, Perneger T, et al. Adding a
dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failu-
re. Kidney Int, 2006; 70:1312-7.
29) Jun M, Heerspink HJ, Ninomiya T, Gallagher M, Bellomo R, Myburgh J, et al. Intensities of
renal replacement therapy in acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis. Clin
J Am Soc Nephrol, 2010; 5:956-63.
30) Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, et al.
Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med, 2008;
359:7-20.
31) Honore PM, Jamez J, Wauthier M, Lee PA, Dugernier T, Pirenne B, et al. Prospective eva-
luation of short-term, high-volume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and
outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock. Crit Care
Med, 2000; 28:3581-7.
32) Ratanarat R, Brendolan A, Piccinni P, Dan M, Salvatori G, Ricci Z, et al. Pulse high-volu-
545
me haemofiltration for treatment of severe sepsis: Effects on hemodynamics and survival. Crit
Care, 2005; 9:R294-302.
33) Joannes-Boyau O, Rapaport S, Bazin R, Fleureau C, Janvier G. Impact of high volume he-
mofiltration on hemodynamic disturbance and outcome during septic shock. ASAIO J, 2004;
50:102-9.
34) Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, et al. Early use of
polymyxin b hemoperfusion in abdominal septic shock: The euphas randomized controlled
trial. JAMA, 2009; 301:2445-52.
35) Formica M, Inguaggiato P, Bainotti S, Wratten ML. Coupled plasma filtration adsorption.
Contrib Nephrol, 2007; 156:405-10.
36) Bart BA, Boyle A, Bank AJ, Anand I, Olivari MT, Kraemer M, et al. Ultrafiltration versus
usual care for hospitalized patients with heart failure: The relief for acutely fluid-overloaded
patients with decompensated congestive heart failure (rapid-chf) trial. J Am Coll Cardiol,
2005; 46:2043-6.
37) Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, Jessup ML, Bart BA, Teerlink JR, et al. Ultrafil-
tration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart
failure. J Am Coll Cardiol, 2007; 49:675-83.
38) Vaid A, Chweich H, Balk EM, Jaber BL. Molecular adsorbent recirculating system as artifi-
cial support therapy for liver failure: A meta-analysis. ASAIO J, 2012; 58:51-9.
39) Peltonen S, Ahlstrom A, Kylavainio V, Honkanen E, Pettila V. The effect of combining
intermittent hemodiafiltration with forced alkaline diuresis on plasma myoglobin in rhabdom-
yolysis. Acta Anaesthesiol Scand, 2007; 51:553-8.
40) Borkan SC. Extracorporeal therapies for acute intoxications. Crit Care Clin, 2002; 18:393-
420, vii.
41) Askenazi DJ, Goldstein SL, Chang IF, Elenberg E, Feig DI. Management of a severe carba-
mazepine overdose using albumin-enhanced continuous venovenous hemodialysis. Pediatrics,
2004; 113:406-9.
42) Marenzi G, Marana I, Lauri G, Assanelli E, Grazi M, Campodonico J, et al. The prevention
of radiocontrast-agent-induced nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med, 2003; 349:1333-
40.
43) Cruz DN, Goh CY, Marenzi G, Corradi V, Ronco C, Perazella MA. Renal replacement the-
rapies for prevention of radiocontrast-induced nephropathy: A systematic review. Am J Med,
2012; 125:66-78.e3.
44) Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure.
N Engl J Med, 2002; 346:305-10.
45) Vinsonneau C, Camus C, Combes A, Costa de Beauregard MA, Klouche K, Boulain T, et
al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute
renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: A multicentre randomised
trial. Lancet, 2006; 368:379-85.
46) Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, et al. Intensity of continuous re-
nal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med, 2009; 361:1627-38.
47) Maynar-Moliner J, Sánchez-Izquierdo Riera J, Herrera Gutiérrez ME. Dialytrauma. “Pri-
mum non nocere”. In: Herrera Gutiérrez ME, Maynar-Moliner J, Sánchez-Izquierdo Riera J,
editors. Nefrorrapid. Barcelona: Ergón; 2012. p. 69-72.
48) Leoz Abellanas G, Sánchez-Izquierdo Riera J, Maynar-Moliner J. Cómo finalizar una tde en
fracaso renal agudo. In: Herrera Gutiérrez ME, Maynar-Moliner J, Sánchez-Izquierdo Riera J,
editors. Nefrorrapid. Barcelona: Ergón; 2012. p. 87-90.
49) Bellomo R, Ronco C. Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit.
Intensive Care Med, 1999; 25:781-9.
546
50) Wagener G, Brentjens TE. Anesthetic concerns in patients presenting with renal failure.
Anesthesiology clinics, 2010; 28:39-54.
547
Capítulo LXXXX. Accesos Venosos

(Port-a-cath)
D. Antonio Pernia.
Los catéteres centrales de larga duración son catéteres siliconados que van a poder estar implan-
tados durante largos periodos de tiempo, generalmente a través de una vena de grueso calibre que
nos van a permitir la administración de diferentes soluciones a su través (medicaciones, nutriciones,
hemoderivados).
En los últimos años se ha visto incrementado el uso de reservorios subcutáneos permanentes.
Los dispositivos permanentes permiten un acceso venoso inmediato, fiable y perdurable, una dismi-
nución de la frecuencia de complicaciones y una importante satisfacción por parte del paciente, al
interferir menos con sus actividades diarias, comparado con las técnicas de cateterización habituales.
Entre los tipos de catéteres centrales de larga duración destacamos los siguientes:
• Catéter venoso central de inserción periférica (PICC), para administración de medicación o
nutrición parenteral durante más de 15 días, o por la agresividad de la sustancia a infundir.
• Catéter venoso central externo, (HICKMAN), insertado con técnica tunelizada, recomenda-
do para transplantes de médula ósea.
• Catéter venoso central con reservorio subcutáneo (PORT-A-CATH), recomendado para
tratamiento de pacientes oncológicos.
En el ámbito de la medicina primaria es especialmente importante conocer, cuales son las prin-
cipales complicaciones asociadas a la implantación del port-a-cath y cual es el procedimiento de ma-
nejo del reservorio para su punción.
La siguiente tabla enumera todas las potenciales complicaciones asociadas a la implantación de
los port-a-cath.
COMPLICACIONES
• Rechazo del implante
• Hematoma local.
• Flebitis.
• Trombosis venosa.
• Infecciones.
• Neumotórax.
• Lesión venosa.
• Lesión nerviosa.
• Hemotórax.
• Embolia pulmonar.
• Embolia por sonda.
• Embolia gaseosa.
• Edema pulmonar.
• Perforación de miocardio.
• Arritmia cardiaca.
• Tromboembolia.
548
• Obstrucción, migración o rotura
• Sepsis.
Destacan entre las complicaciones de uso más frecuentes las siguientes:

Complicaciones del uso.
• Infección.
• Trombosis.
• Migración del catéter.
• Extravasación de soluciones
• Rotación del portal.
• Tromboflebitis
Para minimizar las complicaciones el material debe ser manejado por personal experto con las
máximas normas de asepsia, pero teniendo presente que el dispositivo puede beneficiar a estos pacien-
tes en una simple extracción analítica si se sabe realizar el procedimiento.
TECNICA DE PUNCIÓN DEL RESERVORIO

• Localizar el portal o reservorio por palpación y fijarlo con el dedo pulgar y el índice de la
mano no dominante.
• Esta fijación debe ser delicada, sin presionar el portal sobre el plano muscular, ya que pue-
de producir dolor.
• Desinfectar la zona de punción en sentido circular de dentro hacia fuera.
• Puncionar siempre de forma vertical, fijando el reservorio entre los dedos y a presión cons-
tante.
• Se notará la resistencia de la piel y de la goma de la membrana autosellante, de la que está
formada el reservorio.
• Continuar la presión hasta sentir el roce de la punta de la aguja contra el suelo metálico del
portal. No se debe mover la aguja ya que podría rasgar la membrana.
549
TÉCNICA PARA EXTRACCIÓN DE SANGRE

Si se está perfundiendo:
• Parar la infusión y lavar la vía con al menos 10 - 20 c.c. de suero.
• Desechar la primera muestra de sangre: 4 - 5 c.c.
• Extraer la sangre necesaria.
• Lavar con al menos 10 c.c. de solución salina.
• Continuar la infusión.
Si no se está perfundiendo:
• Desechar la primera muestra de sangre: 4 - 5 c.c.
• Si vamos a realizar estudio de coagulación hay que desechar al menos 10 c.c. de
• sangre.
• Extraer la sangre necesaria con jeringas de calibre pequeño, 5 ml, ya que producen
• una menor presión negativa que podría colapsar el catéter.
• Lavar al menos con 10 c.c. de solución salina.
• Sellar el catéter con solución heparinizante.
• Poner un tapón estéril o quitar la aguja.
En conclusión se puede decir que si durante un tiempo considerable, las indicaciones y usos hoy
asociados al PORT-A-CATH, habían obligado a pacientes con determinadas patologías (cáncer...) a
permanecer ingresados en centros hospitalarios y a ser sometidos repetidamente a diversas técnicas
invasivas, dolorosas y no siempre eficaces a lo largo del tiempo. Hoy día, gracias a estos dispositivos,
los pacientes son independientes y gozan de una calidad de vida impensable hace algunos años, siendo
necesario que desde atención primaria se continúen los cuidados a estos pacientes.
BIBLIOGRAFIA
Vescia S, Baumgärtner AK, Jacobs VR, et al. Management of venous port systems in oncology: a
review of current evidence. Ann Oncol. 2008 Jan;19(1):9-15.
Biffi R, Pozzi S, Agazzi A, et al . Use of totally implantable central venous access ports for hi-
gh-dose chemotherapy and peripheral blood stem cell transplantation: results of a monocentre series
of 376 patients. Annals of Oncology 15: 296–300, 2004.
Bow EJ, Kilpatrick MG, Clinch JJ. Totally implantable venous access ports systems for patiens re-
ceiving chemotherapy for solid tissue malignancies: a randomized controlled clinical trial examining
the safety, efficacy, costs, and impact on quality of life. J ClinOncol 1999; 17: 1267.
Flores B, M. F. Candel.V. Soria, F Ayala, et al. Dispositivos de acceso venoso totalmente implan-
tables para quimioterapia. Resultados y complicaciones. Cir Esp 2003;73(5):288-91.
Galloway S , Bodenham A. Long-term central venous access. Br J Anaesth 2004, 92: 722±34.
Calvo R, Ruiz-Giménez JF, Rubio V,et al. Reservorios subcutáneos venosos centrales permanen-
tes. Complicaciones. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 150-5.
550
CASOS CLÍNICOS Y REVISIONES.
¿INFLUYE EL BLOQUEO INTERPECTORAL CONTINUO EN LA DIS-
MINUCIÓN DE LA CRONIFICACIÓN DEL DOLOR TRAS CIRUGÍA
DE MAMA? ESTUDIO PRELIMINAR.
C. PEREZ NARANJO, R. TRINIDAD MARTIN-ARROYO, R. ORTIZ DE
L.A. TABLA GONZALEZ, A. MARTINEZ NAVAS, P. GOMEZ REJA, M.
ECHEVARRIA MORENO.
OBJETIVO: Determinar si el bloqueo interpectoral continuo (BIPC) disminuye la incidencia de dolor postoperato-
rio al mes de la cirugía (DP), de dolor persistente (DPP), definido como aquel que persiste a los dos meses tras la cirugía,
y de dolor crónico (DC), considerado como dolor persistente a los seis meses, en mujeres intervenidas de cáncer de mama
en nuestra área sanitaria, respecto a la analgesia convencional. MATERIAL Y METODO: Estudio comparativo, prospecti-
vo y aleatorizado sobre mujeres intervenidas de cáncer de mama en nuestro área sanitaria. Criterios de inclusión: pacientes
18-75 años, ASA I-III, intervenidas de cirugía oncológica de mama bajo anestesia general. Criterios de exclusión: negativa
del paciente, alergia a anestésicos locales, contraindicaciones propias de la técnica, obesidad mórbida, historia previa de
dolor crónico. Las mujeres fueron distribuidas de forma randomizada en dos grupos. -GRUPO 1 (BIPC): tras la inducción
de anestesia general se colocó un catéter a nivel interpectoral ecoguiado y se administróRopivacaína 0,5% 30 ml (20 ml a
través de la aguja y 10 ml a través del catéter). En caso de incremento de frecuencia cardiaca y T.A. en el momento de la
incisión quirúrgica superior al 15% de la basal, se administrófentanilo intravenoso 1 mcgr/kg, repitiendo la dosis en caso
necesario. A la finalización de cirugía, se administrómetamizol 2gr con dexketoprofeno 50 mgr y ondansetrón 4 mgr in-
travenosos. La analgesia postoperatoria se realizó con perfusión PCA 6MS ( de ropivacaina 0,2% 5ml/h; bolo PCA 5 ml/30
min a través del catéter y metamizol 2g/8h intravenoso durante 24 horas. Como analgesia rescate se prescribió: C. mórfico
5 mgr subcutáneo. -GRUPO 2 (IV): tras la inducción de anestesia general igualmente, se administró fentanilo intravenoso
1 mcgr/kg en caso de incremento de frecuencia cardiaca y T.A. en el momento de la incisión quirúrgica superior al 15% de
la basal, repitiendo la dosis en caso necesario. A la finalización de cirugía, se administró metamizol 2gr con dexketopro-
feno 50 mgr y ondansetrón 4 mgr intravenosos. La analgesia postoperatoria se realizó con perfusión intravenosa PCA de
nolotil y tramadol 2ml/h; bolo PCA 2 ml/20 min y el mismo rescate analgésico que en el otro grupo. Mediante encuesta
telefónica a todas las mujeres, se realizó un cuestionario para detectar la existencia de dolor y de síntomas relacionados con
dolor neuropático (cuestionario DN4), dolor del seno fantasma y dolor miofascial, al mes, 2 meses y 6 meses, y así poder
valorar la existencia de DP, DPP Y DC. Las variables principales registradas fueron la existencia de dolor, valorado como
si o no, así como su intensidad, tanto en reposo como al movimiento, considerando éste como aquel que aparece con la
abducción 90ºdel brazo ipsilateral a la cirugía, valorado según una escala verbal simple de 0 a 10 al mes, 2 y 6 meses. Otras
variables registradas fueron la existencia de síntomas o signos acompañantes al dolor en la zona, valorado como 1. Hormi-
gueo, 2. Pinchazos, 3. Entumecimiento, 4. escozor o picazón; hipoestesia al tacto, valorado como si o no; la intensificación
del dolor con el roce de la zona dolorosa: valorado como si o no; la interferencia dolor con el sueño: valorado como si o
no; contracturas musculares asociadas: valorado como si o no; el síndrome de la mama fantasma: existencia de dolor en la
mama extirpada, valorado como sí o no; así como la limitación actividad vida diaria: valorado según la escala: 1. Nada, 2.
Poco, 3. Bastante y 4. Totalmente. El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS 22.0 para Windows (SPSS®,
Chicago, EEUU). Consideramos significativo un p valor <0,05. Se incluyeron 21 pacientes: 14 en grupo 1 (67%) y 7 en
grupo 2 (33%). Los grupos fueron homogéneos en edad, peso, talla y ASA. Se ha observado que la existencia de dolor ha
sido menor en el grupo 1, así como su intensidad, tanto en reposo como en movimiento, en todos los momentos valorados,
aunque sin diferencias significativas. Los síntomas asociados más frecuentes fueron quemazón y pinchazo, sobre todo en
el primer mes, sin diferencias entre los grupos. En el resto de las variables registradas, tampoco se han obtenido diferen-
cias. Además, en la mayoría de las mujeres de ambos grupos, el dolor no interfirió con el sueño y en nada con su actividad
diaria en ninguno de los momentos valorados. Si bien ambas técnicas analgésicas han mostrado una baja incidencia de
DP, DPP y DC, con la anestesia combinada con el BIPC, las mujeres presentaron menor dolor a lo largo de los meses y éste
fue menos intenso, aunque sin diferencias significativas respecto al otro grupo. Debido al pequeño tamaño muestral de
nuestro estudio, no podemos obtener conclusiones y sería conveniente continuar con el mismo para detectar diferencias
entre los grupos si realmente existieran. BIBLIOGRAFÍA: Blanco R. Anaesthesia 2011; 66(9): 847-8. Schumacher SA,
Pogatki-Zahn EM. Pain Clinical updates. IASP 2001;Vol XIX, Issue 1. 3. Andreae MH, Andreae DA. Cochrane Database
Syst Rev 2012;10:CD007105. 4. Nieto
Mouronte CM. CIR MAY AMB 2014;19(1): 18-23.
551
¿PUEDE LA DEXAMETASONA MEJORAR LA CALIDAD DE LA

ANALGESIA OBTENIDA CON UN BLOQUEO FEMORAL A DOSIS
ÚNICAS EN LAS PROTESIS DE RODILLAS? ESTUDIO PROSPECTI-
VO RAMDOMIZADO COMPARATIVO DOBLE CIEGO.
C. MORALES MUÑOZ, A. VILLAR-PETIT DE LA VEGA, L. FERNÁNDEZ
LÓPEZ, I. GALLEGO ALONSO, M.S. HERNÁNDEZ DEL CASTILLO, M.
MÁRQUEZ PANIAGUA.
INTRODUCCIÓN: El control del dolor postoperatorio es una prioridad médico-quirúrgica, ya que se ha visto que
una buena analgesia conlleva una alta satisfacción del paciente, una movilización precoz del mismo, una menor estancia
hospitalaria y por tanto un menor gasto de recursos sanitarios. Los anestesiólogos venimos utilizando y comparando dis-
tintas técnicas analgésicas postoperatorias con este fin. El bloqueo femoral ha demostrado ser seguro, útil y eficaz para
controlar el dolor postoperatorio en las prótesis de rodilla. Pero aún existen cuestiones sobre cómo conseguir prolongar el
efecto analgésico de las técnicas locorregionales con dosis únicas. Recientes estudios sugieren que la dexametasona usada
junto con los anestésicos locales para realizar bloqueos del plexo braquial, aumenta el tiempo de analgesia en cirugía de
prótesis de hombro y de miembro superior sin repercusiones hemodinámicas ni efectos secundarios negativos para el
paciente. Esta propiedad parece ser debida a que la dexametasona atenúa los medidores de la respuesta inflamatoria pro-
ducida por la cirugía, disminuye la descarga neuronal ectópica e inhibe los canales de potasio dependientes de las fibras
C-Nociceptivas, disminuyendo así la percepción de dolor. OBJETIVOS: El objetivo principal de nuestro estudio es compa-
rar la duración del bloqueo femoral con ropivacaina (0´5%) con y sin dexametasona (8 mg) en las cirugías de prótesis de
rodilla, así como comparar el efecto analgésico de la dexametasona usada a nivel perineural e iv (intravenoso). MATERIA-
LES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, consistente en el seguimiento postoperatorio del dolor
de los pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla en los que se les ha realizado un bloqueo femoral a dosis única con
ecografía para controlar el dolor postoperatorio, que ha sido aprobado por el comité de ética del Hospital. Criterios de
inclusión: pacientes intervenidos de manera programada para cirugía de prótesis total de rodilla, que hayan sido subsidia-
rios de anestesia intradural y que deseen participar en el estudio. Criterios de exclusión: alergia o intolerancia a los anesté-
sicos locales, morfina o derivados, diabetes mal controlada, pacientes con neuropatía periférica, tratamiento corticoideo
previo, o que no cumplan los criterios de inclusión antes mencionados. Nuestra población de estudio serán los pacientes
que se programen para cirugía ortopédica de sustitución total de rodilla. Y nuestra muestra serán aquellos pacientes que
se intervengan del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. Los pacientes serán aleatorizados en 3 grupos: dexametasona
iv, dexametasona perineural y grupo control sin dexametasona, a través del módulo de asignación de sujetos a tratamientos
del programa EPIDAT 3.1. La variable principal del estudio es el tiempo de duración del bloqueo sensitivo del nervio fe-
moral. Para ello se medirá el tiempo transcurrido desde que al paciente se le realiza el bloqueo femoral hasta la adminis-
tración de mórficos por vía intravenosa a través de un sistema de PCA. Como variables secundarias, se medirán también:
-La intensidad del dolor durante las primeras 24 y 48 horas según la Escala Visual Analógica (EVA). -La satisfacción del
paciente con la analgesia. -Calidad del sueño. -Tiempo transcurrido desde la cirugía y el alta así como desde la operación
hasta la deambulación. -Incidencia de efectos secundarios y o complicaciones (náuseas, vómitos, prurito, neuropatía, in-
fección, hiperglucemia). PROCEDIMIENTO: Se organizará una visita previa a los pacientes que cumplan los criterios de
inclusión antes de ir a quirófano para explicarles el estudio y la posibilidad voluntaria de participar en él. Se obtendrá el
consentimiento informado si el paciente acepta participar en el estudio. En quirófano se realizará anestesia intradural y se
canalizará una vía periférica para uso exclusivo del estudio. El Anestesiólogo de quirófano preparará la medicación según
la asignación aleatoria que está ordenada y organizada en sobres individuales que contienen la información del grupo al
que pertenece el paciente y la medicación que hay que preparar para el estudio. El investigador encargado de la preparación
de la medicación lo hará de manera rigurosa y guardando la confidencialidad del estudio en todo momento, rotulando la
jeringa que prepare así como la bolsa de suero fisiológico con el número del caso que corresponde y entregándoselo al
Anestesiólogo de la Reanimación encargado de realizar el bloqueo. GRUPO 1 (IV): Se realizará el bloqueo femoral con
ROPIVACAINA 0,5% 20ml + 2 ml de suero fisiológico y se le pondrá al paciente 8mg de DEXAMETASONA en 100 de SF
IV. GRUPO 2 (PERINEURAL): Se realizará el bloqueo femoral con ROPIVACAINA 0,5% 20ml+ DEXAMETASONA 8 mg
(2 ml) y 100mL de suero fisiológico IV. GRUPO 3 (CONTROL): Se realizará el bloqueo femoral con ROPIVACAINA 0,5%
20ml + 2 ml de suero fisiológico además de 100mL de suero fisiológico IV. Una vez en la reanimación, se realizará el blo-
queo femoral de manera aséptica y guiado con ecografía utilizando la dilución preparada según la aleatorización. Para ello
se usará el ecógrafo del servicio (MyLab 25, Esaote). Como referencia anatómica se tomarán la vena y arteria femorales y
el ligamento inguinal. Lateral a la arteria se observará una imagen hiperecogénica de forma triangular correspondiente al
nervio femoral. El bloqueo será realizado en plano, controlando la punta de la aguja en todo momento y evitando puncio-
552
nar vaso o realizar una inyección intraneural de la medicación, para ser más precisos, se comprobará con neuroestimula-
ción la presencia de respuesta femoral positiva. Prescripción de Analgesia postoperatoria: La analgesia postoperatoria será
llevada a cabo por el anestesiólogo encargado del estudio, que prescribirá un Elastómero de Nolotil y Ondansetron, a 2
ml/h para las primeras 48 horas (Metamizol 16 gr + Ondansetron 48 mg). Y una Bomba de PCA pura de Morfina: Bolos
de 3 mg, con tiempo de cierre de 15 minutos (100 mg en 100 ml) según el modelo preestablecido en la bomba de PCA
CADD (Smiths Medical) para uso exclusivo por la vía canalizada para el estudio. Los pacientes serán evaluados a las 24 y
48 horas de la cirugía por un anestesiólogo, siguiendo el modelo de la hoja de recogida de datos, Anexo 2 así como la pre-
sencia de complicaciones perioperatorias durante su estancia. Finalmente se realizará un estudio estadístico de los resulta-
dos. En todos los casos se exigirá una significación estadística del 5%. Los análisis estadísticos se realizarán mediante el
programa estadístico SPSS, en su versión 21.0, con el apoyo de ciertos complementos de cálculo proporcionado por el
programa Microsoft Excel en caso de que sea necesario. RESULTADOS: Se obtuvieron un total de 33 casos. Los principa-
les resultados están resumidos a continuación en las siguientes tablas: GRUPO CONTROL (N:13) DEXAMETASONA
PERINEURAL (N:13) DEXAMETASONA I.V. (N:7) EVA 24H (0-10) 5,9 +/- 2 2.4 +/- 0,9 (p<0,05) 6.2+/-1,5 EVA 48 H
(0-10) 4.5+/-2 2,8+/-0,9 (p<0,05) 4,5+/-1,2 TIEMPO PRIMER RESCATE ANALGÉSICO 269 min +/-415 912 min +/-
1146 93 +/-50,6 CONSUMO OPIOIDES: BOLOS PCA ADMINISTRADOS 24H BOLOS PCA ADMINISTRADOS 48H
11+/-9 15+/-9 5+/-6 7+/-7 54+/-82 15+/-13 SATISFACCIÓN DEL PACIENTE (1-4) 1.8 +/-0,7 1,4 +/-0,5 1,5+/-0,5 CALI-
DAD DEL SUEÑO 24HORAS 1+/-0,8 0,00+/-0,02 0,8+/-0,8 CALIDAD DEL SUEÑO 48 HORAS 0,5+/-0,8 0,02+/-0,02
1,0+/-0,8 TIEMPO DE RECUPERACIÓN 4.8 (días) 4.7 (días) 4.9 (días) EVA: 0= no dolor, 10= dolor insoportable CALI-
DAD DEL SUEÑO: 0 bueno, 1 intermitente, 2 no ha dormido bien SATISFACCIÓN: 1= Muy satisfecho, 2= Satisfecho, 3=
No satisfecho 4= Nada satisfecho. COMPLICACIONES GRUPO CONTROL N:13 DEXAMETASONA PERINEURAL
N:13 DEXAMETASONA I.V. N:7 NEUROPATÍA 0 0 0 INFECCIÓN Celulitis 2 (15%) 0 1 (14%) NÁUSEAS/VÓMITOS 5
(38,4%) 0 2 (28%) CONCLUSIONES: La administración perineural de dexametasona con Ropivacaína al 0,5% prolonga el
efecto del bloqueo nervioso femoral, proporcionando mejor calidad analgésica durante las primeras 24 y 48 horas (dife-
rencia estadísiticamente significativa), sin haberse observado efectos adversos o complicaciones derivadas de su uso. El
mejor control del dolor en este grupo va asociado a un menor consumo de mórficos, un mayor tiempo hasta que se de-
manda analagesia de rescate así como de una mayor satisfacción del paciente y un mejor descanso nocturno.
ABORDAJE INTERVENCIONISTA DEL DOLOR EN GONARTRO-

SIS: ESTUDIO COMPARATIVO DE RADIOFRECUENCIA CONVEN-
CIONAL (RF) DE NERVIOS GENICULADOS VS INFILTRACION IN-
TRAARTICULAR CON ESTEROIDES (IE).
E. MELÉNDEZ LEAL, D. BENÍTEZ PAREJA, P. BENÍTEZ PAREJA, R.
GARCÍA HERNÁNDEZ, L.M. TORRRES MORERA.
INTRODUCCIÓN La gonartrosis es una patología degenerativa muy frecuente en la población de > 65 años y
causa de dolor crónico. La IE es la técnica intervencionista más empleada. Los nervios geniculados recogen la sensibilidad
de la cara anterior e interna de la rodilla. Recientemente, empleamos la RF de dichos nervios en pacientes con dolor cró-
nico. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS -Hipótesis: La RF mantiene una mejoría del dolor crónico, parámetros funcionales y de
calidad de vida en pacientes con gonartrosis mayor que la IE. -Objetivos: Medir y valorar la eficacia de la RF de nervios
geniculados en la gonartrosis en comparación con la IE. MÉTODO Ensayo clínico con intención de tratar, aleatorizado,
cegado por analista de datos para la comparación de dos técnicas intervencionistas en el control del dolor crónico, paráme-
tros funcionales y de calidad de vida. Sujetos: pacientes >60 años con gonartrosis grado III-IV y EVA>4 durante 6 meses.
Asignación aleatoria por método simple no computacional: RF n=20 vs IE n=20. La n se calculó considerando una eficacia
de la RF del 65% a largo plazo y prefijando una p<0,05, una potencia del 80% y una razón por rama 1:1. Tras un periodo
de lavado de fármacos, se midieron las variables: basal, a los 15 días, 30 días, 6 meses y de los parámetros funcionales y
de calidad de vida a los 6 meses. Variables: -Cuantitativas: EVA. -Cualitativas dicotómicas: calidad de sueño, ayuda de las
manos para incorporarse, claudicación 50 m, analgesia de rescate, dolor controlado (EVA <5). Se comparó en cada con-
trol la media de las variables cuantitativas entre los grupos (U de Mann-Whitney). Se hizo una comparación intragrupo
2 a 2 (test de ANOVA, datos apareados) y de las variables cualitativas (Chi-cuadrado). RESULTADOS La RF disminuyó
el dolor según escala EVA: 15 días (5ï‚±1,02), alcanzando su máximo efecto a los 30 días (4,08ï‚±0,83) y manteniéndolo
a los 6 meses (4,05ï‚±1,04) con una p<0,05. La IE mejoró el dolor: 15 días (4,65ï‚±1,13) sin aumentar su eficacia a los 30
días (5,65ï‚±0,93) y empeorando a los 6 meses (6,47ï‚±1,09). Existe un mayor alivio del dolor con la RF con respecto a la
IE desde los 30 días (p<0,05). La RF mejoró a los 6 meses (p<0,05) con respecto a la IE el control del dolor, la necesidad
de ayuda de las manos y la claudicación intermitente. La fuerza de asociación (RR) y la relevancia clínica o magnitud del
efecto (RAR,RRR y NNT) se muestran en la tabla 1. CONCLUSIÓN La RF mantiene una mejoría a más largo plazo del
553
dolor crónico, parámetros funcionales y de calidad de vida en pacientes con gonartrosis que la IE. BIBLIOGRAFÍA Ikeuchi
M, Ushida T, Izumi M and Tani T. Percutaneous Radiofrequency Treatment for Refractory Anteromedial Pain of Osteoar-
thritic Knees. Pain Medicine 2011; 12: 546–551. doi: 10.1111/j.1526-4637.2011.01086.x Kenji Takahashi, Hiromasa
Kurosaki, Sanshiro Hashimoto, Kenji Takenouchi, Toshikazu Kamada, Hiroshi Nakamura. The effects of radiofrequency
hyperthermia on pain and function in patients with knee osteoarthritis: a preliminary report. Journal of Orthopedic 2011;
16(4): 376-381. Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Current Opinion in Rheumatology 2005; 17:624-628.
Eyigor C, Eyigor S, Akdeniz S, Uyar U. Effects of intra-articular application of pulsed radiofrequency on pain, functio-
ning and quality of life in patients with advanced knee osteoarthritis. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation
2014; 00: 1-6. Choi WJ, Hwang SJ, Song JG, Leem JG, Kang YU, Park PH, Shin JW. Radiofrequency treatment relieves
chronic knee osteoarthritis pain: A double-blind randomized controlled trial. Pain 2011; 152 481–487. Karaman
H, Tüfek A, Ölmez G, Baysal Z, Uysal E, Celik F, Kaya S. Intra-articularly applied pulsed radiofrequency can
reduce chronic knee pain in patients with osteoarthritis. Journal of the Chinese Medical Association 2011;74: 336-340.
Protzman N, Gyi J, Malhotra A, Kooch J. Examining the Feasibility of Radiofrequency Treatment for Chronic Knee Pain
After Total Knee Arthroplasty. The American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;6:373-376. Masala
S, Fiori R, Raguso M, Morini M, Calabria E, Simonetti G. Pulse-Dose Radiofrequency for Knee Osteoartrithis. Cardiovasc
Intervent Radiol 2014;37:482-487. Taverner M, Ward T, Loughnan T. Transcutaneous Pulsed Radiofrequency Treatment
in Patients With Painful Knee Awaiting Total Knee Joint Replacement. Clinical Journal of Pain 2010;26(5):429-432. Sluijter
M, Teixeira A, Serra V, Balogh S and Schianchi P. Intra-articular Application of Pulsed Radiofrequency for Arthrogenic
Pain—Report of Six Cases. Pain Practice 2008;8:57–61. doi: 10.1111/j.1533-2500.2007.00172.x
APOSITOS DE LIDOCAINA 5% EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

NOCICEPTIVO.
E. MELENDEZ, E. CALDERON, J. ROJAS, M.A. VIDAL, A. VILLENA
RODRIGUEZ, L.M. TORRES.
Objetivo: Evaluación de la eficacia y la seguridad del apósito de lidocaína al 5% en pacientes con dolor nociceptivo
localizado de diversa etiología en un periodo de 24 semanas. Material y método: Estudio observacional, abierto, prospec-
tivo en condiciones de práctica clínica habitual. Se reclutaron 40 pacientes de 18 años, con clínica de dolor nociceptivo
localizado. Se prescribió la aplicación de hasta tres apósitos de lidocaína al 5%, en función del tamaño de la zona dolorosa,
durante 12 horas al día. Como criterio de valoración principal se utilizó la escala de valoración analógica (EVA) de 10
puntos y se recogieron los acontecimientos adversos relacionados con la medicación (AARM), IGM, SF12 y escala sueño
a lo largo del estudio. Resultados: Los pacientes presentaban una intensidad basal media del dolor (EVA) de 7,5; 1,3, que
disminuyó a 4,7; 1,5 en la semana 4 y a 3,8; 1,8 (pË‚0,05 en todos las comparaciones) al final del estudio a las 24 semanas.
Los AARM más frecuentes durante el estudio fueron principalmente reacciones cutáneas localizadas de carácter leve (6,9%
de los pacientes). Comentarios y conclusiones: Los resultados del estudio muestran que el tratamiento con el apósito de
lidocaína al 5% reduce de manera estadísticamente significativa la intensidad del dolor nociceptivo localizado a lo largo
plazo, presentando una excelente tolerabilidad. Induce en más del 80% de los pacientes una mejora significativa superior al
25%. Es deseable la realización de estudios de mayor alcance con objeto de ampliar la evidencia existente.
BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÍCICO (BPT) ECOGUIADO EN

INYECCIÓN ÚNICA PARA ANALGESIA POSTQUIRÚRGICA EN CI-
RUGÍA POR TORACOSCOPIA. ANESTESIA LOCORREGIONAL.
F.J. ARROYO FERNANDEZ, J. ROJAS LOZANO, C. MARQUEZ

RODRIGUEZ, D. BENITEZ PAREJA, L.M. TORRES MORERA, F.J.
ARROYO FERNANDEZ, J. ROJAS LOZANO, C. MARQUEZ RODRIGUEZ,
D. BENITEZ PAREJA, L.M. TORRES MORERA.
Objetivos: Evaluar los efectos del bloqueo paravertebral torácico ecoguiado unilateral en comparación con la au-
sencia de dicha técnica en la analgesia postquirúrgica tras cirugía por toracoscopia. Material y métodos: Se incluyeron a
554
20 pacientes ASA II-III comprendidas entre 30-75 años. Tras la inducción anestésica e IOT con tubo de doble luz; a la
mitad de los pacientes se le practico bloqueo BPT ecoguiado a la altura del 5º nivel torácico con Levo-bupivacaina 0,375
%, 0,4ml/kg. A la otra mitad ninguna técnica locorregional. Todas se intervinieron bajo anestesia general balanceada con
similares farmacos, dosis en función del peso y analgesia perioperatoria: fentanilo en la induccion (2microgramos/Kg),
paracetamol 1 gramo/8 horas y dexketoprofeno 50 miligramos/8 horas. A todos los pacientes se les facilito bombas de
infusión de automedicacion con morfina (PCA) para el control del dolor postquirurgico. Comparamos en ambos grupos
calidad analgésica y efectos secundarios acontecidos a la 1º,2º y 3º hora, a las 24horas y a las 48h horas. Resultados: Me-
dicion por escala VAS en reposo y dosis morfina de rescate: Pacientes con BPT (media a la 1 hora:4 a las 2 hora:4 a la 3
hora:3 a las 24 horas:3 ;a las 48 horas:2. Consumo total de morfina: 70mg) vs Pacientes sin BPT (media a la 1º hora:7; a la
2º hora:5; a la 3º hora:3; a las 24horas:2; a las 48 horas:1. Consumo total de morfina: 78 mg). Nauseas: Pacientes con BTP (3
pacientes) vs Pacientes sin técnica (6 pacientes ). Complicaciones por anestésicos locales, lesiones nerviosas, hematomas,
infecciones, punción subaracnoidea-epidural: ninguna. Conclusiones: El bloqueo paravertebral en dosis única se muestra
como una técnica útil para un mejor control analgésico en cirugía toracoscopica. La menor demanda de opioides posto-
peratorios puede disminuir las náuseas y vómitos. No podemos asegurar que sea una Tecnica totalmente segura a pesar de
no haber encontrado complicaciones.
COMPARACIÓN DE TRES TÉCNICAS ANESTÉSICAS PARA EL PA-

CIENTE DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA.
M. VALERO CABEZA DE VACA, J. BARRERA CASADO, R. BARRERA
SERRANO, J. ESTUDILLO LOBATO, A. GARCÍA FERNÁNDEZ.
OBJETIVOS: Evaluar la eficacia, seguridad y aceptación de tres técnicas anestésicas en el paciente de cirugía mayor
ambulatoria. METODOS: Realizamos un estudio prospectivo de seguimiento en una cohorte de 43 pacientes (P), interve-
nidos en cirugía mayor ambulatoria. Se comparan tres grupos uno con anestesia total intravenosa (TIVA): 14 P inducidos
y mantenidos con Propofol, otro con anestesia balanceada (AB): 14 P inducidos con Propofol y mantenidos con Sevorane,
ambos analgesiados con remifentanilo y rescatados con AINES; y el tercer grupo anestesiado y analgesiado mediante ra-
quianestesia (R): 15 P con dosis de 10-12 mg de Bupivacaina hiperbara. Como criterios de inclusión los pacientes debían
ser aptos para recibir los tres tipos de técnicas anestésicas propuestas y presentar riesgo ASA I-II. La edad media fue de
TIVA 50+/-7,2; AB 52+/- 6,5; R 53+/- 5,3. Sexo: eran mujeres en TIVA el 45%, en AB el 56%; en R el 52%. Valoramos el tipo
de anestesia, el tiempo de hospitalización (min), la necesidad de ingreso, la presencia de dolor según escala visual analó-
gica (EVA), náuseas y vómitos y la necesidad de sondaje vesical postoperatorio. A las 24 horas, mediante llamada domici-
liaria, se valoró el estado general, la presencia nauseas o vómitos, la micción con normalidad y el grado de satisfacción con
la técnica anestésica empleada (0-10). Utilizamos el paquete estadístico SPSS v.18, comparación de tres medias (ANOVA),
Chi-cuadrado de Pearson, estadístico exacto de Fisher, con significación estadística p<0,05. RESULTADOS: Ambos gru-
pos fueron homogéneos en edad, sexo y tiempo de intervención (60+/-20 min.). Tiempo de hospitalización (min): TIVA:
300+/-30; AB: 180+/-40; R: 330+/-40 (p=0,42). Presencia de dolor (EVA): TIVA: 2,4+/-0,1; AB: 2,3+/-0,37; R: 2,2+/-0,15
(p=0,45). Grado de satisfacción: TIVA: 8,23+/-0,07; AB: 8,78+/-0,16; R: 8,1+/-0,09 (p=0,7). Efectos secundarios postope-
ratorios y a las 24h: necesidad de ingreso: TIVA/AB/R (0P/0P/1P) (p=0,62), náuseas: TIVA/AB/R (0P/0P/0P) (p=0,37),
vómitos: TIVA/AB/R (0P/0P/0P) (p=0,37), necesidad de sondaje vesical: TIVA/AB/R (0P/0P/1P) (p=0,62). CONCLU-
SIONES: Las tres técnicas analgésicas se han mostrado eficaces en la práctica anestésica de cirugía mayor ambulatoria,
con alto grado de satisfacción por parte de los pacientes siendo la más satisfactoria la anestesia balanceada y la que menos
tiempo de ingreso requirió. No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en los efectos secundarios
entre los tres grupos, salvo la presencia de un caso de ingreso con la anestesia regional. BIBLIOGRAFÍA: Brattwall, M;
Stomberg, MW; Jakobsson, J. Drug choice for ambulatory anaesthesia: a matter of personal preferences Acta Anaesthe-
siologica Scandinavica, 57(6): 810-811. Gupta, A; Stierer, T; Zuckerman, R, et al. Comparison of Recovery Profile After
Ambulatory Anesthesia with Propofol, Isoflurane, Sevoflurane and Desflurane: A Systematic Review, Anesthesia &
Analgesia 2004; 98: 632-641.
555
ESTUDIO SOBRE DIFICULTAD DE COLOCACIÓN DE MASCARILLA

LARÍNGEA PROSEAL (MLP) VS BASKAMASK (MLB) EN MUÑECO
DE SIMULACIÓN.
F.J. CARBALLIDO PASCUAL, F.J. MARQUES ASIN, D. DIAZ
RODRIGUEZ, J.D. BAUTISTA GONZALEZ, M.A. LIMA VALENZUELA.
Objetivos: Valorar las posibles diferencias de colocación entre MLP Y MLB en un muñeco de simulación. Material
y Métodos A un total de 16 voluntarios sanos se les divide en 4 grupos en función de su experiencia. Sin explicación previa
del uso de MLB y MLP, comparamos el tiempo de colocación de ambas en un muñeco de simulación y las dificultades
subjetivas percibidas. Se inicia el crono a la señal y se para al comprobar la correcta colocación de la mascarilla al ventilar al
muñeco.. Resultados: El tiempo medio (TM) de colocación por grupo es el siguiente: - G1: TM MLP: 49,73 sg vs TM MLB:
28,04 s (p: 0,02). - G2: TM MLP: 23,2 sg vs TM MLB: 15,61 s ( p: 0,038) - G3: TM MLP: 23,1 s vs TM MLB: 16,84 s (p: 0,19)
- G4: TM MLP: 21,59 s vs TM MLB: 12,37 s ( p: 0,015) El tiempo medio de colocación de ambas mascarillas fue inversa-
mente proporcional a la experiencia del operador. Todos los participantes del estudio redujeron el tiempo de colocación de
la MLB frente a MLP. Los inconvenientes recogidos en la MLP fueron el tiempo de hinchado. Siendo la experiencia previa
a su beneficio. Los inconvenientes de MLB fueron su flexibilidad. Siendo beneficioso no tener que hincharla. Conclusiones:
El tiempo de colocación de la MLB fue menor que el de la MLP, así como las dificultades técnicas objetivadas.
556
Anestesia
¿BLOQUEO SUBDURAL TRAS ANESTESIA SUBARACNOIDEA
PARA CESÁREA URGENTE?
G. CANO NAVARRO, P.G. CAPARRÓS PALOMO, C. RODRÍGUEZ

RODRÍGUEZ
Presentamos el caso de una mujer de 20 años primigesta y fumadora, en ayunas y con trabajo de parto. Se indica
cesárea por falta de progresión de parto. Tras monitorización estándar se realiza bloqueo subaracnoideo con 10 mg de
bupivacaína 0.5 % hiperbara a nivel L3-L4 . A los 7 minutos de la inyección refiere déficit sensitivo de hemicuerpo derecho
constatándose falta de bloqueo motor tanto en MMII como MMSS. También comienza con sensación de disnea y somno-
lencia progresivas . Se tranquiliza verbalmente y se ajusta mascarilla facial con O2 100 %. Ante la pérdida de consciencia se
decide reconversión a Anestesia General con propofol, rocuronio, atropina e intubacion orotraqueal con sonda del nordf;
7 y posteriormente fentanilo y mantenimiento con sevoflurano. A los 45 minutos finaliza el procedimiento quirúrgico sin
incidencias. Tras reversión del bloqueo neuromuscular con suganmadex se comprueba adecuada mecánica respiratoria
por lo que se realiza educción. Se valora a la paciente y no se evidencia bloqueo motor. En níngún momento presentó alte-
raciones hemodinámicas (hipotensión arterial, bradicardia/taquicardia). El recién nacido presentó Apgar 9. Conclusiones:
El bloqueo subdural es una muy rara complicación de la Anestesia Neuroaxial y casi exclusiva de la técnica epidural según
la literatura disponible. Debemos conocer las características de esta complicación así como un manejo efectivo de la mis-
ma. El diagnóstico diferencial lo realizaremos fundamentalmente con el bloqueo espinal total ( no descartable en nuestro
caso) . Un mayor conocimiento de esta entidad podría aumentar el diagnóstico de la misma.
¿INFLUYEN LAS PRACTICAS CLINICAS DE ANESTESIOLOGIA DE

LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA EN LAS CALIFICACIONES DE
LA ASIGNATURA?
D. AMOROS RUIZ, B. FERNANDEZ TORRES, P. CARMONA RUIZ, R.

CHISVERT CABAS, D. DIAZ RODRIGUEZ, M.P. HEREDIA PEREZ
OBJETIVO: Comprobar si la realización de prácticas de Anestesiología de los alumnos de Medicina conlleva una
mejoría en las calificaciones. MATERIAL Y METODO: Los estudiantes del examen de junio de 2014 se asignaron a 2 gru-
pos, según realizaron prácticas con anestesiólogos o cirujanos. Analizamos la puntuación de las preguntas de Anestesio-
logía y Cirugía, así como el porcentaje de aprobados, mediante t-Student y Chi2.RESULTADOS: Se presentaron a examen
102 alumnos (79 habían realizado sus prácticas en Cirugía y 23 en Anestesiología). El porcentaje global de aprobados fue
del 91.1%, con una calificación media de 6.83±1.4. No existían diferencias cuando comparamos las calificaciones
de los grupos (fig.1), aunque sí tendencia no significativa a mejores calificaciones del examen de Anestesiología en los
alumnos que habían recibido prácticas de nuestra especialidad (6.97±1.33 vs 6.62±1.57). Fue llamativo
que entre nuestros alumnos de prácticas la calificación mínima fue de 5.00, lo que nos llevó a hacer un análisis cuantitativo
(tabla1) que demostró diferencias significativas, ya que el 100 % de los alumnos que realizó las prácticas con nuestro servi-
cio aprobó el parcial de Anestesiología, frente a sólo el 84.8% de los que realizaron las prácticas con Cirugía (p=0.046). Por
el contrario, realizar las prácticas con los cirujanos no supuso ni obtener unas mejores calificaciones ni un mejor porcen-
taje de aprobados en el parcial de Cirugía. CONCLUSIONES: Las prácticas de Anestesiología implican mayor porcentaje
de aprobados en el examen parcial de nuestra especialidad, y una tendencia a mejores calificaciones.
¿LOS HOSPITALES CON MÍS INCIDENTES SON MÍS SEGUROS?
557
COMUNICACIÓN DE INCIDENTES CRÍTICOS

R. VEGA GARCÍA-POSADA, D. GARCÍA BERNAL, F. FLOR PARRA, F.
DUARTE SÍNCHEZ, F. CABA BARRIENTOS, M. ECHEVARRÍA MORENO
Aumentar la seguridad del paciente disminuyendo la repetición de incidentes mediante la comunicación, análisis y
aplicación de medidas. Material y método: Consideramos incidente crítico aquella situación que causó o pudo causar daño
al paciente. Evaluamos el período desde Enero de 2013 hasta Diciembre de 2013 recogiéndolos en la base de datos ANES-
TIC de SENSAR. Resultados: Se han comunicado un total de 42 incidentes. Los incidentes se produjeron en su mayoría en
quirófano (69%), y en cirugía electiva (76%), destacando la cirugía ambulatoria en un 47% del total de procedimientos. Los
incidentes más frecuentes estaban relacionados con la medicación (31%) y con problemas de comunicación (26%).En rela-
ción a la morbilidad de los incidentes, el 79%.Entre las medidas adoptadas destacan la presentación en sesión, la reunión/
comunicación con distintos jefes y supervisores, la modificación o actualización de protocolos, el uso de programa infor-
mático, las revisiones de equipamiento, la retirada de medicación peligrosa y alertas inmediatas. Este informe ha hecho que
seamos catalogados como Hospital Seguro por esta sociedad. Discusión: Los hospitales más seguros son aquellos donde
se comunican más incidentes, por lo que se nos hace imprescindible para una buena cultura de seguridad. Gracias a la co-
municación de incidentes, se puede analizar sus causas e implantar medidas con el fin de evitarlos o minimizar su impacto.
ABDOMEN AGUDO EN PACIENTE NEONATO.

A PROPÓSITO DE UN CASO.
A. SORIANO PÉREZ, A. MORAL BLANCO, A. MORALES ROJAS, E.
GARCÍA VENA
Objetivo: Revisión del abdomen agudo pediátrico. Método: Paciente varón de 3 días de edad, nacido con 35 sema-
nas de gestación y 2240g de peso, ingresado en UCI neonatal por cuadro séptico en tratamiento con vancomicina y ami-
kacina (ampicilina y gentamicina previamente). Presenta cuadro de abdomen agudo y es valorado por cirugía pediátrica.
Tras solicitar sangre en previsión y administración de vitamina K por coagulopatía, se decide laparotomía exploradora
urgente. A su llegada a quirófano se observa regular estado general, abdomen doloroso, defendido a la palpación, marcada
red venosa. En pruebas de imagen: edema de pared, neumatosis y abundante líquido. Tras inducción anestésica inhalatoria
con sevofluorano, fentanilo y rocuronio, se intuba y conecta a VM sin incidencias. Mantenemos sueroterapia con ringer
lactado + glucosa y plasmalyte. Durante la intervención mantiene sus constantes dentro de rangos normales. La cirugía
confirma la presencia de enterocolitis realizándose resección y anastomosis. Resultados: Se traslada a UCI neonatal intu-
bado y conectado a VM. A la semana continua con CPAP, en tratamiento antibiótico con amikacina y vancomicina, con
mejoría leve clínica y en pruebas de laboratorio. Procede el alta a domicilio a las 6 semanas. Conclusiones: Importancia de
la valoración clínica del adbomen agudo pediátrico y su apoyo en pruebas complementarias. Optimización prequirúrgica
y hemoderivados en previsión. Consideraciones de estómago lleno. Mantenimiento hemodinámico del paciente. Weaning
paulatino según evolución.
ACCESO A LA VÍA AÉREA CERVICAL COMPROMETIDA

J. GARCÍA GARCINUÑO, L. LEZAMA NAÑEZ, M. SARIEGO ORTÍZ
INTRODUCCIÓN: Nos encontramos ante un paciente con una flecha clavada en el cuello. Planteamos como afron-
tar y abordar una vía aérea (VA), a priori difícil, en una situación de emergencia en un paciente con una flecha clavada en
el cuello con empeoramiento clínico y hemodinámico progresivo. CASO CLÍNICO: Paciente de 46 años trasladado por el
061 a Urgencias del HUV Rocío por haberse clavado una flecha de caza con una ballesta en el cuello, con afectación de la
VA. El paciente se encuentra inicialmente hemodinamicamente estable, con respiración espontánea y pulsioximetría 97%;
presenta herida a nivel cervical anterior donde continúa la flecha clavada, la cual se mueve con la respiración. Se realiza
TAC craneofacial y se decide intervención urgente para extracción de la flecha y traqueostomía. PLANTEAMIENTO
ANESTESIA: Bajo sedación se comprueba el compromiso de la VA. No existe hemoptisis ni auscultación compatible con
aspiración. Mantenemos la VA hasta que tenemos TAC que comprueba la integridad traqueal. Es entonces cuando con
un fibrobroncoscopio disponible y con cirujano maxilofacial con equipo de traqueostomía percutánea, abordamos VA de
558
forma convencional y realizamos una intubación selectiva. CONCLUSIONES: Ante una VA a priori difícil en situaciones
de emergencia, debemos intentar mantener dicha VA bajo sedación, hasta comprobar la integridad de la misma, con capa-
cidad para realizar abordaje fibrobroncoscópico y quirúrgico. El tubo endotraqueal debe sobrepasar la herida que pueda
presentar la VA, aunque esto suponga realizar una intubación selectiva.
ACTITUD ANESTÉSICA ANTE PACIENTE CON DÉFICIT DEL COM-

PLEJO IV DE LA CADENA RESPIRATORIA MITOCONDRIAL (DC-
4CRM)
J.D. BAUTISTA GONZALEZ, D. DIAZ RODRIGUEZ, F.J. CARBALLIDO
PASCUAL, M.A. LIMA VALENZUELA
INTRODUCCIÓN Las miopatías mitocondriales son un grupo de alteraciones genéticas, estructurales o bioquími-
cas a nivel mitocondrial, que afectan a músculo esquelético, retina, corazón y/o SNC. Exponemos aquí el manejo anestésico
óptimo de este tipo de pacientes. CASO CLÍNICO Mujer, 36 años con DC4CRM, sometida a Timpanoplastia+Mastoidec-
tomía de oído derecho. Como antecedentes destaca, fumadora, asmática y DC4CRM. Recibía tratamiento con salbutamol.
Bajo monitorización estándar, se procedió a inducción de anestesia general con Propofol(2mg/kg) y Fentanilo(2mcg/kg),
y se colocó mascarilla laríngea #4. El mantenimiento anestésico se realizó con Propofol(TCI) y Remifentanilo(TCI). El
modo ventilatorio fue por presión de soporte. Finalizada la cirugía, sin incidencias, se trasladó a unidad de recuperación
postanestesica (URPA), donde presentó una evolución favorable. COMENTARIO Ante un paciente con DC4CRM es muy
importante realizar una historia clínica exhaustiva, y una adecuada preparación preoperatoria. El estado hipermetabólico
por estrés, debe ser evitado con ayuda de la premeditación. Deben evitarse los fármacos que afecten a la unión neuromus-
cular (aminoglucósidos, qinidinas, nitroprusiato…), y los relajantes neuromusculares. Si resulta imprescindible su
utilización, esta descrito el empleo de atracurio y vecuronio con éxito. Dada la posibilidad de apnea e insuficiencia respi-
ratoria postoperatoria debe valorarse adecuadamente la vigilancia postoperatoria de estos pacientes. CONCLUSIONES La
escasa incidencia de estas enfermedades, hace muy difícil establecer protocolos de manejo. Nuestras actuaciones se basan
en prever los posibles problemas, evitando fármacos que puedan afectar a la unión neuro-muscular. Y realizando una
adecuada vigilancia perioperatoria.
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS EN CIRUGÍA DE FOSA POS-

TERIOR
A PROPÓSITO DE UN CASO
S GUTIÉRREZ JIMÉNEZ , J.M. ORTÍZ CORTES, R MORA MOSCOSO, A
MORALES ROJAS, E GARCÍA VENA
INTRODUCCIÓN Las cirugías en cuarto ventrículo pueden cursar con gran inestabilidad hemodinámica tanto
por posición, manipulación quirúrgica, o por el reflejo trigeminocardíaco. Presentamos caso de paciente con 46 años
diagnosticado de LOE en cuarto ventrículo al que le realizan una craneotomía MATERIALES/MÉTODOS AP: HTA en
tratamiento con atenolol RM cráneo: lesión localizada en suelo cuarto ventrículo 4,5x4,2x4, que se insinúa sobre el agu-
jero magno y comprime porción posterior del tronco del encéfalo. Realizamos anestesia total intravenosa, fijando cuida-
dosamente el TOT y posicionamos al paciente en decúbito prono por demandas de acceso quirúrgico. La inducción la
realizamos con remifentanilo y bolo de rocuronio a 0,6mg/kg, manteniendo con remifentanilo sin repetir bolo de relajante
muscular para no inferir en potenciales evocados motores. Monitorizamos con ECG, SatpO2, FC, PAI, PVC, espirometría,
capnografía, monitorización electroneurofisiológica (potenciales evocados sensitivos y motores), garantizamos profundi-
dad hipnótica por BIS Durante la resección en el suelo cuarto ventrículo observamos gran inestabilidad hemodinámica
con varios picos de bradicardia extrema, asistolia + hipertensión, que ceden tras cese manipulación quirúrgica y atropina
0,01 mg/kg Acude a UCI intubado conectado a ventilación mecánica y estable hemodinamicamente sin drogas vasoactivas
RESULTADOS - Las repercusiones hemodinámicas en la manipulación quirúrgica deben tratarse cesando estimulación
quirúrgica. No tratar a menos que cambios recurrentes y grave. Si bradicardia grave o mantenida tratar/prevenir con
atropina. - La posición en decúbito prono tiene como inconveniente la dificultad de acceso para vía aérea y dificultad para
559
realizar RCP. Ventaja mejor acceso/visión. - Necesidad buena comunicación anestesiólogo/neurocirujano
ANALGESIA EPIDURAL DURANTE EL PARTO EN PACIENTE CON

DÉFICIT HEREDITARIO DE ATIII. A PROPÓSITO DE UN CASO
A.L. AMADOR RANDO, T. RAMIREZ ORTIZ , F. TORO CALVENTE, A.
VIVAS CONEJERO , J.M. TENA GUERRERO
paciente de 35 años con AP de déficit hereditario de ATIII diagnosticado durante el embarazo, hipotiroidismo sub-
clínico, engrosamiento de músculos papilares sin cardiopatía, e hidrosalpingitis, que opta por analgesia epidural durante
el parto en seguimiento por Servicio de Hematología con anticoagulación profiláctica con Tinzaparina 4500UI sc/24h
por alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. RESULTADOS: la paciente ingresa en semana 41+2 de gestación
con pódromos de rotura prematura de membranas, sin signos de TVP en MMII, con Tinzaparina 4500UI sc/24h desde
inicio de embarazo y actividad de AT III de 51%. Se inserta C. epidural lumbar L3-L4 pasadas 12h desde la última dosis
de HBPM, se administra 4000UI iv de AT III una hora antes del procedimiento por alto riesgo de TEP. Doopler de MMII
negativo, destacando en la analítica Hb 12.2g/dl, Plaquetas 174000ml/cc, Dímero D 923 ng/ml, PCR 50.4, TP 125%, TTPa
27.9seg, INR 0.85, Fibrinógeno 923 ng/ml. Parto vaginal con tendencia sangrado sin evidenciarse coagulopatía. Ingresa
en Reanimación para control postparto, sin objetivarse focalidad neurológica, coagulopatía o sangrado activo. A las 8h
de retirada de C. Epidural se reintroduce Tinzapariina 4500 UI/sc 12h durante 6 semanas. Controles durante el puerperio
anodino CONCLUSIÓN: el déficit de ATIII es una trombofilia de muy baja incidencia poblacional 0.1-0.6%, los casos
con resistencia a HBPM no son infrecuentes y suponen un reto para la realización de técnicas neuroaxiales por el aneste-
siólogo; pero un seguimiento adecuado del paciente durante el embarazo, parto y puerperio hacen posible dicha técnica
minimizando complicaciones adheridas a la técnica en sí y al estado protrombótico del embarazo.
ANALGESIA EPIDURAL EN PACIENTE CON SD. BRUGADA
A. PIÑA GÓMEZ, A.I. CARNOTA MARTÍN, J.M. TRINIDAD MARTÍN-

ARROYO, G. GARCÍA BENITO, L.M. TORRES MORERA
CASO CLÍNICO: Secundípara 34 años, solicita analgesia epidural durante parto. No RAMc no AP; colocamos
catéter L4-L5, test bupivacaína 0,25% + VC (3ml) respuesta negativa, se administra bolo (8ml) y perfusión de L-bupi-
vacaína 0,125% + fentanilo (10ml/h). Tras 120 min, familiar informa de diagnóstico Sd. Brugada en paciente que omite
información en anterior parto, recibiendo analgesia epidural sin complicaciones. La puérpera informada de los riesgos,
estable, no alteraciones ECG, firma nuevo CI e impide que retiremos catéter. Alumbramiento tras 5 h sin incidencias,
retirando analgesia. Tras 12 h observación sin alteración ECG ni hemodinámica, cursa alta. DISCUSIÓN: Asociación de
BRDH, elevación ST y muerte súbita (MS) definen Síndrome Brugada, patología clínica-electrocardiográfica causante de
arritmias en personas sin cardiopatía estructural. Presentación 4º década en pacientes asintomáticos, debutan con arritmia
ventricular causante de síncope o MS, en situaciones de reposo o predominio vagal. Transmisión genética patrón AD. Más
100 mutaciones, casi 30% en cromosoma 3, condiciona reducción de corrientes transmembrana en canales Na+. Pueden
desencadenar arritmias malignas: trastornos electrolíticos, temperatura, estrés, aumento tono vagal, medicamentos. Re-
comendaciones basadas en series publicadas. Sobre técnicas regionales, no contraindicación; bupivacaína asociada a más
complicaciones, aunque autores avalan su uso vía epidural e intratecal sin efectos adversos. No datos respecto al uso de
L-bupivacaína. Se mantiene alerta sobre la misma, sin evidencias de su seguridad. CONCLUSIONES: Vigilancia y moni-
torización continua en técnicas anestésicas Individualización y decisión consensuada con el paciente (alternativas analgé-
sicas) Se precisan más estudios para uso seguro de AL, especialmente L-bupivacaína.
560
ANESTESÍA EN UN PACIENTE CON TROMBOSIS MESENTÉRICA
VENOSA EN UN HOSPITAL COMARCAL
P CAPARRÓS PALOMO, G CANO NAVARRO, V TORRES FERNANDEZ,
L CABELLO GÓMEZ, O.B. OYA GARCÍA, C RODRIGUEZ RODRIGUEZ
OBJETIVOS: La isquemia mesenterica venosa es una patología con alta mortalidad, máxime, cuando se trata de
forma urgente en centros sin cirugía vascular o radiología intervencionista. Su tratamiento debería ser multidisciplinar.
MATERIAL Y MÉTODOS: Es un varón de 82 años, con antecedentes de HTA y DM no insulina-dependiente ingresado de
urgencia por cuadro de obstrucción intestinal. En TAC abdominopelvico con contraste intravenoso se aprecia; trombosis
de vena mesenterica superior, dilatación de asas de intestino delgado con sufrimiento a nivel de íleon. Se realiza trata-
miento quirúrgico bajo anestesia general balanceada, manteniendo TAm > 65 mmHg sin precisar en ningún momento
apoyo vasoactivo. Durante la intervención se realiza resección intestinal de asas isquémicas y colocación de un catéter en
rama distal de arteria mesentérica superior, y tratamiento en bolo y posteriormente perfusión continua de fibrinolítico
t-PA. El paciente pasa a UCI sedoanalgesiado, intubado con ventilación mecánica y catéter de perfusión de fibrinolítico
a través de bolsa de Bogotá. RESULTADOS: Se realizó control de TAC a las 24 horas, apreciándose dilatación de asas con
niveles hidroaéreos, persistencia de la trombosis en vena mesentérica superior, y catéter en arteria mesentérica superior.
El paciente presento en las horas siguientes deterioro clínico, con acidosis e hipotensión mantenida a pesar de aporte de
noradrenalina progresivo hasta dosis máximas. Dado el deterioro clínico y la no resolución de la causa desencadenante se
decidió no tomar medidas extraordinarias. CONCLUSIÓN: la trombosis mesénterica venosa tiene una alta mortalidad,
con o sin tratamiento fibrinolítico local, siendo este tratamiento desesperado.
ANESTESIA EN URGENCIAS DURANTE EL AÑO 2013 EN EL HOS-

PITAL REGIONAL DE MÁLAGA
J. ARROCHA ABELLA, V. PÉREZ MILLÓN, J.M. PÉREZ MORENO , G.L.
MARTÍNEZ MEZO, J. CARMONA AURIOLES
OBJETIVOS: Determinar y conocer la actividad anestésica realizada en urgencias. MATERIAL Y MÉTODOS: Se
realiza un estudio prospectivo, descriptivo y analítico sobre 2100 pacientes sometidos a cirugía de urgencia en nuestro
centro (excluyendo los procedimientos obstétricos), desde 1/01/2013 al 31/12/2013. Las variables analizadas son: caracte-
rísticas del paciente, distribución por especialidad, tipo de anestesia realizada, tiempo quirúrgico y distribución horaria.
RESULTADOS: De los 2100 pacientes analizados: el 56,2% eran varones, la edad mediana era 56años (14-100) y un 18,7%
pacientes eran ASA 4 o mayor. La cirugía general y digestiva supuso un 45% la actividad, seguida por un 23,14% trauma-
tología y un 10,4% neurocirugía. El 48, 8% de las intervenciones se efectuaron entre las 16 y 00h y el 14,24% entre las 0 y
8h. La anestesia general supuso el 66, 2% de los casos y locorregional el 26,61% (Anestesia neuroaxial o bloqueo del plexo
braquial), siendo un 7,2 % para las sedaciones. La mediana del tiempo quirúrgico fue de 111minutos (10-620minutos).
CONCLUSIONES: Los procedimientos quirúrgicos urgentes son situaciones dinámicas y cambiantes, por lo que es fun-
damental identificar los pacientes de riesgo, aunque no se descarta la sobrevaloración ASA por el anestesiólogo al ser una
patología urgente. Se debe optimizar un plan anestésico de forma rápida y elegir la técnica anestésica individualmente a
cada situación; el hecho de que se realicen mayor porcentaje de anestesias generales es indicativo indirecto de la mayor
gravedad y complejidad de estas intervenciones.
ANESTESIA EPIDURAL PARA SIGMOIDECTOMÍA ABIERTA EN PA-

CIENTE CON HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA GRAVE
M.P GARCÍA APARICIO, J- GALLEGO SOLANA, M. RUSIECKA, F.
SÁNCHEZ CARRILLO, M.P GARCÍA APARICIO, J- GALLEGO SOLANA,
M. RUSIECKA, F. SÁNCHEZ CARRILLO
INTRODUCCIÓN Paciente de 79 años y los siguientes antecedentes: NAMC, DM tipo II en tratamiento con ADO,
561
HTA mal controlada, FA anticoagulada e Hipertensión pulmonar primaria grave. Ingresa para intervención quirúrgica
programada de adenocarcinoma de sigma. En la inducción anestésica presentó episodio de bradicardia e hipotensión ar-
terial extrema que precisó suspensión de la intervención e ingreso en UCI, recuperándose ad integrum en 24-48 horas. Se
decidió repetir la Cirugía (hemicolectomía izquierda con colostomía terminal). CASO CLÍNICO Y MANEJO ANESTÉ-
SICO En quirófano se canalizó vía venosa periférica 18G y vía central yugular interna derecha. Se monitorizó de forma no
invasiva e invasiva: EKG, SatO2 y presión arterial no invasiva e invasiva (arteria radial derecha), PVC. Se colocó catéter epi-
dural a nivel T7-T8, sin incidencias. Se realizó sedación profunda con remifentanilo, midazolam y etomidato permitiendo
la colocación de dispositivo supraglótico tipo mascarilla laringea nº4, sin utilización de bloqueantes neuromusculares y
sin pérdida de la respiración espontánea, evitando la conexión a ventilación mecánica. Se proporcionó anestesia a través
del catéter epidural, alcanzando un correcto nivel sensitivo, permitiendo la intervención. El mantenimiento se realizó
con sevofluorane y remifentanilo unido a anestesia epidural. La intervención finalizó sin incidencias y se trasladó a UCI,
donde se recuperó. CONCLUSIONES La anestesia epidural asociada a sedación conservando la respiración espontánea
constituye una valiosa alternativa a la anestesia general con ventilación mecánica en pacientes con hipertensión pulmonar
primaria grave que precisan de una cirugía de colon.
ANESTESIA GENERAL EN PACIENTE CON FRACTURA LE FORT II

SAEZ BERNAL V, DÍAZ CRESPO J, EIZAGA REBOLLAR R, FEDRIANI DE
MATOS J, RODRÍGUEZ HUERTAS F, MORGADO MUÑOZ I. VANESA
SAEZ BERNAL
El paciente con fractura de tercio medio facial supone un reto anestésico, sobre todo en lo que al manejo de la
vía aérea se refiere. Presentamos el caso de un varón de 39 años, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias tras
dispararse con escopeta en región malar izquierda. A su llegada a urgencias, se encuentra en respiración espontánea con
Glasgow 15/15. Se activa código de politraumatizado y entra en quirófano para cirugía de control de daños. Se induce con
5 mg de midazolam, 30 mg de ketamina, 0,15 mg de fentanilo y 50 mg de rocuronio. Tras tres intentos, se intuba con tubo
anillado del número 8, sin desaturación durante procedimiento. Se mantiene con sevoflurano y remifentanilo. Durante
esta primera intervención se requiere del uso de noradrenalina a dosis de 0,4mcg/kg/min y la transfusión de 3 concentra-
dos de hematíes. Tras estabilizarlo, se contacta con el servicio de cirugía maxilofacial de Hospital Universitario Puerta del
Mar, y se deriva para cirugía de la fractura. La TC posterior a la cirugía se informa como destrucción de rama y cuerpo
mandibular por arma de fuego, fractura de Le Fort II y fractura conminuta de hueso zigomático izquierdo, con gran pérdi-
da de tejido blando asociado. A la llegada a nuestro quirófano, hemodinámicamente estable, se realiza una traqueostomía.
Se mantiene con sevoflurano y remifentanilo, sin necesidad de vasoactivos. A la llegada a la URPA se encuentra hemodi-
námicamente estable, bien oxigenado con un Ramsay de 6 en ventilación controlada por volumen.
ANESTESIA GENERAL EN PACIENTE CON NARCOLEPSIA

J.J. FEDRIANI DE MATOS, J.A. CUENDA DELGADO, F.J. ATIENZA
CARRASCO, J. DIAZ CRESPO
INTRODUCCIÓN El síndrome de Gelineau es un trastorno crónico del sueño, de etiología desconocida y carac-
terizado por somnolencia diurna, pérdida súbita del tono muscular, parálisis del sueño y alucinaciones. CASO CLÍNICO
Varón de 43 años, ASA II programado para discectomía lumbar L4-L5, diagnosticado de narcolepsia. Cinco días antes
de la intervención el paciente suspendió motu proprio el tratamiento para la narcolepsia. La intervención se realizó bajo
anestesia general sin incidencias. DISCUSIÓN Los pacientes con narcolepsia pueden presentar sensibilidad aumentada a
los fármacos anestésicos, episodios de apnea o hipersomnia postoperatorias, despertar prolongado así como interacciones
medicamentosas entre el tratamiento y los fármacos anestésicos. Uno de los aspectos que más se debaten es si mantener o
no la medicación habitual hasta el día de la intervención. En este caso 5 días antes de la intervención el paciente suspen-
dió el tratamiento con modafinilo. Coincidiendo con otros casos reportados, no pareció necesario tener que suspender la
intervención para reintroducir el tratamiento en este paciente. Tampoco existe consenso en cuanto a la técnica anestésica
más adecuada. Este caso se realizó bajo anestesia general mantenida con sevoflorano. Los anestésicos inhalatorios inicial-
mente se han relacionado con la aparición de síntomas pero posteriormente han sido utilizados de forma satisfactoria. Los
anatagonistas alfa 1 y los colinérgicos también pueden exacerbar los síntomas por lo que deben ser evitados. Para finalizar,
la anestesia general balanceada parece ser una buena opción para estos pacientes, teniendo en consideración a los fármacos
que pueden favorecer exacerbaciones de la enfermedad.
562
ANESTESIA GENERAL PARA CESÁREA. ESTUDIO DESCRIPTIVO
A.M. GARCÍA PÉREZ, P. LARA GÓMEZ, I. GÓNZALEZ MÁRQUEZ, M.J.
CASTRO SÁNCHEZ, R. DE LA TORRE LIÉBANAS
INTRODUCCION La anestesia general para cesárea implica elevada morbimortalidad maternofetal que la hacen
una técnica reservada a un número limitado de pacientes obstétricas. OBJETIVOS Analizar la proporción de anestesia
general para cesárea en nuestro hospital. Estudiar las causas médico-obstétricas que indican la realización de anestesia ge-
neral para cesárea. MATERIAL Y METODO Estudio descriptivo retrospectivo de las pacientes a las que se realizó cesárea
con anestesia general durante 1 año (mayo2013 abril 21014). Se recogieron las pacientes a través del registro de pacientes
del área quirúrgica. RESULTADOS A 69 pacientes se realizó anestesia general de un total de 1534 (4.49%). La edad de las
pacientes fue 38.5 plusmn; 9.9 años, su peso 80.36 kg y su talla 162.15 cm. El 50.72 % presentaban patología concomitante.
El 26.09 % tenía antecedente de cesárea previa y un 31.88% patología obstétrica concomitante. El 10.14% presentaban ges-
tación múltiple, un 59.42 % ASA > II y el 75.4% fueron urgentes o emergentes. El riesgo de pérdida de bienestar fetal fue
el motivo de anestesia general en un 44.93 % de los casos. La causa materna como indicación de anestesia general resultó
46.36%. Se estudió la reconversión de anestesia locorregional a general en un periodo de 6 meses, ocurriendo en 1,6% de
los casos. CONCLUSIONES En nuestra serie la pérdida de bienestar fetal y causa materna fueron la principal indicación
de anestesia general. El fallo de anestesia locorregional como causa de anestesia general para cesárea es menor que la en-
contrada en otras series.
ANESTESIA GENERAL Y EXTUBACIÓN INMEDIATA EN QUIRÓFA-

NO, ULTRA FAST-TRACK (UFT) EN UNA PACIENTE CON SD. HIPO-
VENTILACÓN ALVEOLAR CENTRAL (SD. ONDINE)
C.M. MÁRQUEZ RODRÍGUEZ, E. MELÉNDEZ LEAL, J. MORALES
GUERRERO, R. GARCÍA HERNÁNDEZ, C.M. FERNÁNDEZ RIOBO, L.M.
TORRES MORERA
Introducción El Sd. de hipoventilación alveolar central (Sd. Ondine) es una rara enfermedad genética caracteriza-
da por hipoventilación y periodos de apnea nocturna que conducen a hipercarbia e hipoxemia,. Estos problemas pueden
repercutir en el cuidado perioperatorio, provocando un control ventilatorio deficiente y posibilidad de obstrucción de vías
superiores. Caso clínico Paciente de 12 años diagnosticada de Sd. Ondine y quiste coloidal traqueal por traqueostomía
el año 2010. Antecedentes personales de trastornos de deglución y CIA; en la actualidad dependiente de VNI nocturna.
Estudio preoperatorio y Rx-Tx sin alteraciones. Premedicación: ranitidina 150mg VO. En quirófano, se empleó monito-
rización estándar e inducción inhalatoria con sevofluorano. Como RNM se empleó rocuronio 24 mg (0,6 mg/kg). Para el
mantenimiento se utilizaron sevofluorano para CAM 0,8 y remifentanilo a dosis de 15 microg/kg/min. La intervención
duró 45 minutos aproximadamente. Se monitorizó la relajación neuromuscular (TOF), revirtiendo las tres respuestas ob-
tenidas con sugammadex 80 mg (2mg/kg). Ultra Fast-Track sin complicaciones. Discusión Las alteraciones en el sistema
respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal y nervioso, de estos pacientes hacen necesario tener en cuenta sus particu-
laridades en el plan anestésico perioperatorio. Hay que evitar las benzodiacepinas en la premedicación y los opioides de
metabolización media-larga. Se deben incluir fármacos de vida media corta o con antagonista efectivo para una correcta
UFT y disminuir las complicaciones. Conclusión Con una correcta estrategia anestésica y el empleo de fármacos con VM
corta, la UFT en estos pacientes es posible
563
ANESTESIA INTRADURAL CON BUPIVACAINA 0.375% HIPERBÍRI-

CA PARA APENDICECTOMÍA EN PACIENTE GESTANTE
R. BARRERA SERRANO, J. CARROQUINO LÓPEZ, M. VALERO CABEZA
DE VACA, H. ZAIDA VASQUEZ LOBO, B. BORNAY BARRACHINA, D.
PORTILLA HUERTAS
INTRODUCCIÓN La realización de una intervención quirúrgica en una gestante conlleva una serie de consi-
deraciones específicas, tanto por sus peculiaridades anatómicas y fisiológicas como por las posibles repercusiones de la
anestesia sobre el feto. CASO CLÍNICO Mujer de 27 años gestante de 12 semanas, 53 kg, sin alergias medicamentosas co-
nocidas ni patología médica asociada salvo dos abortos previos, refiere clínica de dolor abdominal localizado en FID, que
tras pruebas complementarias, es diagnosticada de apendicitis aguda. Se propone para apendicectomía abierta urgente.
Preoperatoriamente se hidrata con 500cc de cristaloides y se premedica con metoclopramida 10 mg y ranitidina 50mg iv.
Se decide anestesia intradural, administrando bupivacaína hiperbárica 0.375% (bupivacaina 0.5% isobara sin adrenalina
3ml y glucoosmonR 33% 1ml) 2.2 ml y fentanilo 10 mcg a nivel L3-L4. Tras su administración, se coloca a la paciente en
decúbito supino y posición de trendelemburg 10º. Posteriormente se comprueba nivel sensitivo alcanzado que se extiende
a T7-T8. Se monitoriza SpO2, PANI, FC y ECG. Se administra oxigeno suplementario mediante cánulas nasales a 2 l/min.
La paciente se mantiene hemodinámicamente estable durante toda la intervención (TAS 100 -116 mmHg; TAD 56-69
mmHg; FC 58-78 l/min; SatO2 98-100%). Coincidiendo con los valores inferiores de TA, la paciente refiere náuseas por
lo que se administra bolus de efedrina 10 mg que revierte la sintomatología. La duración de la intervención fue de 40 mi-
nutos. A la salida de quirófano se traslada a la Unidad de Reanimación donde se evidencia bloqueo motor completo (Bro-
mage IV) y sensitivo hasta T10. El tiempo hasta la recuperación motora completa (Bromage I) fue de 145 minutos desde
la administración. DISCUSIÓN El uso de anestesia regional es más seguro y presenta algún beneficio antes de la semana
24 de gestación frente a la anestesia general. La profilaxis ante una eventual aspiración gástrica se hace necesaria en este
tipo de pacientes. En cuanto a las dosis de anestésico local usadas a partir de la semana 8 de gestación, deben ser menores
debido al aumento de la sensibilidad de los nervios periféricos al efecto de los anestésicos locales, así como para mantener
la estabilidad hemodinámica de la paciente, ya que esta incide directamente sobre la perfusión fetal. En este caso hemos
administrado tan solo 8.25 mg de bupivacaína, reduciendo la concentración para poder mantener el volumen. Al fabricar
la mezcla con glucoosmonR mantenemos la misma baricidad que la bupivacaina hiperbárica comercializada. A partir del
segundo trimestre, existe debate sobre la utilización de una monitorización fetal al menos previa y posterior al procedi-
miento para asegurar el bienestar fetal. BIBLIOGRAFÍAReitman E, Flood P. Anesthesic considerations for non-obstetric
surgery during pregnancy. Br J Anaesth 2011;107 (suppl 1): 172-8Check TG, Baird E. Anaesthesia for nonobstetric sur-
gery: maternal and fetal considerations Clin Obstet Gynecol 2009; 52:535-45.
ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE CONGÉNITA (AMC): UTILIZACIÓN DE

VIDEOLARINGOSCOPIO EN UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL PREVISTA
R. ABUJETA SORIA, A. M. GARCÍA PÉREZ, P. J. LARA GÓMEZ, A.
HINOJOSA JIMÉNEZ, M. I. FERNÁNDEZ JURADO
Introducción La AMC es una entidad caracterizada por contracturas articulares congénitas no progresivas. Puede
cursar con anormalidades faciales, defectos genitourinarios o cardiacos, requiriendo múltiples cirugías. Descripción del
caso Mujer de 13 años propuesta para intervención correctora de cifoescoliosis tóraco-lumbar. Como antecedentes per-
sonales destacan AMC, fisura palatina corregida, ductus con hipertrofia ventricular derecha al nacimiento (asintomático,
sin seguimiento). Registradas múltiples intervenciones, destacando episodio de intubación difícil, sin problemas de venti-
lación manual ni inserción de mascarilla laríngea. La exploración de la VA registrada incluye: Mallampati-III, deformidad
facial, boca pequeña y extensión cervical limitada. Se le asigna un riesgo anestésico ASA-III, alertándose de previsión de
vía aérea difícil (VAD). En quirófano, previa monitorización, se realiza inducción inhalatoria con posterior laringoscopia
directa, revelándose un Cormack-IV. Se continúa la ventilación manual con mascarilla facial y se realiza exploración con
videolaringoscopio (Airtraq®) pediátrico. Tras una correcta visualización correspondiente a Cormack-IIa, se realiza la
intubación orotraqueal. La intervención transcurrió sin incidencias, siendo trasladada posteriormente a UCIP, estable
hemodinámicamente, intubada y con ventilación mecánica. Discusión El manejo de pacientes con artrogriposis puede
suponer un reto para el anestesiólogo, especialmente en el control de la VA, dificultada por contracturas musculares y
564
ciertas deformidades faciales. Es importante la búsqueda de predictores de VAD en la exploración preanestésica para una
planificación y abordaje correctos. Conclusiones El uso del videolaringoscopio puede suponer una franca mejoría en la
visualización laringoscópica. La existencia de modelos pediátricos facilita el manejo de la VA en población infantil, donde
coexisten numerosos síndromes asociados a intubaciones difíciles.
BLOQUEO CENTRAL Y PERIFÉRICOS ECOGUIADOS MÚLTIPLES

EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO
J.J. FEDRIANI DE MATOS, F.J. ATIENZA CARRASCO, J.A CUENDA
DELGADO, J. DÍAZ CRESPO
INTRODUCCIÓN La implementación de la ecografía para la realización de bloqueos nerviosos periféricos ha

permitido que se empleen menores dosis y volúmenes de anestésico local, permitiendo que se puedan realizar múltiples
bloqueos en un mismo paciente sin exceder las dosis máximas recomendadas. CASO CLÍNICO Paciente de 75 años, ASA
2, politraumatizado programado para osteosíntesis de fractura de acetábulo y de fractura diafisária de cúbito y radio iz-
quierdos. Para la intervención de cadera se le realizó un bloqueo continuo del nervio femoral más un bloqueo simple del
nervio femorocutáneo lateral ecoguiados. A continuación se le realizó un bloqueo subaracnoideo. A los 120 minutos y
para la intervención del antebrazo se le realizó un bloqueo continuo del plexo braquial supraclavicular. A las 48 horas de
postoperatorio se retiraron ambos catéteres sin haber presentado el paciente ninguna complicación ni efecto indeseable.
DISCUSIÓN La ecografía para la realización de bloqueos nerviosos periféricos, permite en tiempo real la visualización de
estructuras anatómicas como vasos y nervios, permitiendo a su vez la imagen directa de la aguja, de la situación de los ca-
téteres y de la dispersión del anestésico local. Esto permite usar menores dosis de anestésico local que las tradicionalmente
usadas para conseguir el mismo efecto, permitiendo que se puedan realizar múltiples bloqueos en un mismo paciente. Por
tanto los bloqueos nerviosos periféricos múltiples ecoguiados pueden ser una alternativa válida a la anestesia general y a
la analgesia intravenosa y epidural para intervenciones en un paciente politraumatizado.
BLOQUEO INTERPECTORAL (BIP) Y DE LOS NERVIOS INTERCOS-

TALES EN LA LINEA MEDIA AXILAR (BRILMA) COMO ALTERNATI-
VA A ANESTESIA GENERAL EN CIRUGÍA DE MAMA.
R. TRINIDAD, F. FLOR, P. GÓMEZ REJA, R. ORTIZ DE LA TABLA , A.
MARTINEZ, M. ECHEVARRÍA
OBJETIVOS: Recientemente se han descrito técnicas locorregionales en la pared torácica que podrían ser útiles
en cirugía de mama y podrían constituir una alternativa a la anestesia general en pacientes de alto riesgo. Entre ellas, el
bloqueo interpectoral (BIP) y el bloqueo de los nervios intercostales en la línea media axilar (BRILMA) han demostrado
su eficacia en este tipo de cirugía1-3. MATERIAL Y MÉTODO: Presentamos 3 casos de mujeres diagnosticadas de cáncer
de mama e intervenidas de mastectomía simple bajo anestesia locorregional. La primera de ellas presentaba FA crónica
con insuficiencia mitral severa y aórtica moderada, episodios previos de ICC y AVC. La segunda paciente presentaba una
historia de cardiopatía isquémica con angina inestable y disnea a mínimos esfuerzos. En ambas, tras la monitorización, se
realizó un BIP y BRILMA de los nervios intercostales T3-T6 con 15 y 20ml de ropivacaina 0.5% respectivamente, ecoguía-
dos sin incidencias. En la tercera paciente diagnosticada de enfermedad de Alzheimer e IMC de 18.31 kg/m2 se realizó un
BIP ecoguíado con 30ml de ropivacaína 0.5%. En todos los casos se requirió mínima sedación con bolos de midazolam y
propofol intravenosos, manteniendo la respiración espontánea en todo momento, no siendo necesario reconvertir a anes-
tesia general. CONCLUSIONES: En nuestras pacientes de alto riesgo anestésico, el BIP y BRILMA han constituido una
técnica anestésica segura y efectiva para cirugía oncológica de mama. BIBLIOGRAFÍA: 1. Blanco R. Anaesthesia 2011;
66(9): 847-8 2. Blanco R. et al. Cir May Amb 2011; 16(2): 89-93 3. Fajardo M et al. Cir May Amb 2012; 2013; 18 (1): 3-6
565
BLOQUEO PLEXO AXILAR EN PACIENTE CON VÍA AÉREA DIFÍCIL
G VILLÉN SANTIAGO, J ARROCHA ABELLA, M PALOMINO

OBJETIVOS Los bloqueos nerviosos periféricos pueden ser una alternativa a la anestesia intravenosa y neuroaxial,
en aquellos pacientes donde se sospeche una VAD, debido a potenciales beneficios y menor índice de complicaciones.
Presentamos la realización de un bloqueo anestésico de plexo braquial en un paciente con valoración vía aérea difícil.
MATERIAL Y MÉTODOS Varón 23años sin alergias, como antecedentes destacan: obesidad, síndrome de West, retraso
psicomotor, poliquistosis renal e intervenido días previos de fractura mandibular tras caída accidental. En la valoración de
la vía aérea, se objetiva: limitada apertura bucal (<2cm), dificultad en la flexo-extensión del cuello +/-90o, DTM<3 traveses
de dedo y Mallampati III/IV sin factores predictores para ventilación manual. Es trasladado a quirófano por fractura 1/3
distal de radio izquierdo, para su intervención quirúrgica se decide realizar bloqueo plexo axilar con abordaje supraclavi-
cular ecoguiado con levobupivacaína 0.25% + mepivacaína 1% 30mL, (previa premedicación con 2mg de midazolam iv
y gafas nasales a 3lpm). Debido a su retraso psicomotor era muy difícil la comunicación con el paciente. RESULTADOS
Técnica efectiva con un inicio de acción a los 5 minutos hasta bloqueo completo en aproximadamente 10 minutos. Durante
2 horas de cirugía el paciente permanece hemodinamicamente estable, sin dolor, permitiendo la reducción y colocación de
placa en el punto de fractura sin ninguna complicación. CONCLUSIONES La realización de una anestesia regional en un
paciente con predicción de VAD sumándole hoy día el uso rutinario de la ecografía para la realización de dichas técnicas
es una alternativa ante los mismos o cuando el riesgo de la anestesia general es alto.
BLOQUEO SUBDURAL INADVERTIDO DURANTE ANALGESIA DEL

TRABAJO DE PARTO
R. ABUJETA SORIA, P. ROMERO ÍVILA, J.C. DÍAZ MARTINEZ, V. PÉREZ
MILLÓN, T. J. FERNÁNDEZ VÍLCHEZ
Introducción El bloqueo subdural se produce por inyección de anestésico local en el espacio virtual entre durama-
dre y aracnoides. El diagnóstico es radiológico, aunque puede definirse clínicamente: aspiración negativa de LCR, bloqueo
sensitivo desproporcionado, motor variable, instauración retrasada y simpaticolisis exagerada. Incidencia del 0,82% du-
rante la analgesia epidural. Descripción del caso Primigesta, 19 años, sin antecedentes de interés. Solicita analgesia epidural
para trabajo de parto. Se realiza técnica con pérdida de resistencia a suero (L3-L4), encontrándose dificultad para progresar
el catéter; reintento fallido tras dilatación del espacio con suero. Se realiza nueva punción (L4-L5), lográndose introduc-
ción dificultosa del catéter 4cm. Se inyecta dosis test (bupivacaína 7,5mg) sin incidencias. Fijación del catéter administrán-
dose bolo (levobupivacaína 0.125% 10mL+fentanilo 50mcg). Control analgésico sin bloqueo motor ni síntomas asociados.
Se inicia perfusión (8 ml/h) de levobupivacaína 0.125%+fentanilo 1mcg/mL. Reevaluación a los 45 minutos presentando
analgesia parcheada, parestesias en brazos, “sensación extraña al respirar; y pesadez de piernas. Tras indicación de cesárea
urgente, se retira el catéter realizándose punción subaracnoidea (bupivacaína 9mg+fentanilo 10mcg). Intervención sin
incidencias, con estrecha vigilancia hemodinámica y de dinámica respiratoria, observándose midriasis unilateral reactiva.
Tras recuperación postanestésica completa, la paciente es dada de alta. Discusión La presencia de bloqueo sensitivo irre-
gular, más bloqueo motor excesivo, midriasis y aspiración negativa de LCR, cumplen los criterios definitorios de bloqueo
subdural. Conclusiones Es importante valorar la posibilidad de localización subdural ante un catéter epidural que presenta
un bloqueo superior al esperado con analgesia parcheada.
566
BRONCOSCOPIA RÍGIDA (BR) EN EL ADULTO. A PROPÓSITO DE
UN CASO.
CASO CLÍNICO DE PACIENTE SOMETIDO A BR PARA EXTRAC-
CÓN DE CUERPO EXTRAÑO (CE) BRONQUIAL
L.M. GUTIÉRREZ VÁZQUEZ, H. BERGES GUTIÉRREZ, F.J. MARQUÉS
ASÍN
INTRODUCCIÓN El intervencionismo pulmonar ha tenido un gran avance en los últimos años, debido a las nue-
vas tecnologías e instrumentos diagnósticos y terapéuticos que han permitido ofrecer nuevos procedimientos en el ma-
nejo de patologías pleuropulmonares. La BR, es una herramienta útil para realizar procedimientos pulmonares invasivos
diagnósticos o terapéuticos. Con el posterior desarrollo del fibrobroncoscopio flexible (FBF), éste desplazó a la BR en gran
cantidad de procedimientos, como la extracción de CE. MATERIAL Y MÉTODOS Presentamos el caso de un varón de 56
años, sin RAMc, hipertenso en tratamiento con IECA y por síndrome depresivo mayor, que acude al servicio de Urgencias
por acceso accidental a vías respiratorias de un cabezal de destornillador durante una intervención de implantología. La
pieza se ubica en bronquio principal derecho mediante radiografía simple, objetivándose un tamaño de 2-3 cm. Se intenta
extracción mediante FBF por parte del neumólogo, sin éxito, por lo que se propone para BR bajo anestesia. Se realiza in-
ducción anestésica con atropina 0.02 mg/kg, fentanilo 0.002 mg/kg y sevoflurano al 3%, titulando el flujo de gas anestésico
para mantener la respiración espontánea. Tras una hora de intentos sin éxito, se decide suspensión y traslado sedado e
intubado a la Unidad de Reanimación Postquirúrgica para tratamiento adecuado. Se programa para extracción bajo mis-
ma técnica anestésica a las 24 horas, con éxito. CONCLUSIONES La BR ha sido desplazada de la práctica clínica por la
FBF, en cuanto a extracción de CE, salvo en casos pediátricos, pero sigue siendo una técnica útil, aunque más agresiva, en
ocasiones en las que la FBF no es eficaz por las dificultades del caso o por la inexperiencia del clínico.
CATARATAS: PROCURANDO EL ENTORNO MAS SEGURO.

UNA INTERVENCIÓN APARENTEMENTE SENCILLA CON UNA
ORGANIZACIÓN COMPLEJA
F. DUARTE SÍNCHEZ, E. CLANERO VEGA, E. CHARRO LUQUE, E.
GALINDO ORTÍZ, P. RUBIO FLOREZ, F. CABA BARRIENTOS
INTRODUCCIÓN La faquectomía es una intervención quirúrgica ambulatoria muy prevalente que se ha sim-
plificado con la facoemulsificación y la anestesia tópica, lo que ha permitido programaciones cada vez más amplias. No
obstante, numerosos factores pueden afectar la rutina del proceso y deben ser bien controlados para evitar errores/inci-
dentes, complicaciones, retrasos o suspensiones. El objetivo de nuestro estudio ha sido describir la población y cuantificar
determinadas circunstancias que pueden añadir complejidad y riesgo para la seguridad del paciente en la rutina diaria de
estas intervenciones. PACIENTES Y MÉTODO Durante los meses de marzo, abril y mayo de 2014 se revisaron las anota-
ciones sistemáticas añadidas al parte quirúrgico por la enfermería, antes del inicio de la sesión. A los datos habituales se
añadieron otros datos considerados relevantes que quedaban a la vista de todos los profesionales. Independientemente se
realizaba el listado de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS. RESULTADOS 275 intervenciones de faquectomía
(55,6% en mujeres). Edad media de 70 años. Precisaron anestesia peribulbar: 7 pacientes (2,5%). Medicación con ACO/
antiagregantes (AAS>100 mg): 47 (17,09%). Alergia/intolerancia a fármacos: 59 (21,45%). Tratamiento prostático: 20%
de los varones. Diabéticos: 63 (22,90%). VHC: 1 Con suficiente antelación se adoptaron medidas y se tomaron decisiones
que facilitaron el desarrollo de la actividad quirúrgica. CONCLUSIÓN Existen abundantes factores de riesgo durante el
desarrollo de la actividad quirúrgica en la cirugía de la catarata derivados de la población, la rutina y la presión asistencial.
Medidas como la presentada pueden proporcionar un entorno más seguro.
567
CEFALEA POSTPUNCION DURAL. NUESTRO MANEJO
M.J. LIRIO GUZMAN , M. PERALES RECIO , D. RIVERA RODRIGUEZ , S.

PERALES RECIO
Exponemos la incidencia de analgesia epidural para el manejo del dolor de parto y la cefalea postpuncion dural
(CPPD) en nuestro hospital en el periodo que de 2012 hasta el presente (31 de agosto de 2014). Analizamos la atención a la
analgesia epidural en nuestro medio desde la consulta y como puede influir. Analizamos la influencia del manejo obstétri-
co en nuestro medio que tiene unas características peculiares. Reflexionamos sobre la incidencia en función de la atención
desde el hecho de no poder cumplir las recomendaciones del Libro Blanco de la Especialidad hasta la influencia de la ex-
periencia del anestesiólogo, hora de administración de la epidural, etc. La incidencia de partos fue de 1161 en 2012, 1142
en 2013 y se realizaron 289 epidurales obstétricas en 2014. La incidencia de analgesia epidural fue del 35,16% y 36,69%
respectivamente. La incidencia total de CPPD fue de 3 casos en 2012, 3 en 2013 y 4 en lo que va de año. No somos hospital
universitario, aunque sí docente con la formación de médicos de familia y matronas. Reflexionamos sobre la evolución
en el manejo de la CPPD en este periodo desde el uso de corticoides, las recomendaciones no terapéuticas, los coloides
epidurales y el parche hemático epidural, cuya indicación se ha adelantado en nuestra experiencia.
CESÁREA EN UNA PACIENTE AFECTA DE OSTEOGÉNESIS IM-

PERFECTA. A PROPOSITO DE UN CASO
F. Flor Parra, D. Garcia Bernal y M. Echevarria Moreno
Introducción: La Osteogenesis Imperfecta (OI) es una enfermedad hereditaria que afecta a la formación de colá-
geno, existiendo varios grados de gravedad aunque con una serie de características comunes: escleras azul-grisáceas, piel
fina, articulaciones hiperextensibles, alteraciones de válvulas cardiacas y deformidades del tórax y de la columna vertebral,
teniendo por tanto implicaciones directas en el manejo anestésico del paciente. El objetivo de este trabajo es describir
dichas implicaciones en una cesárea programada. Caso clínico: embarazada de 31 semanas programada para cesárea por
presentar preeclampsia grave. Como antecedentes, afecta de OI leve, intervenida previamente por diversas fracturas y para
la extracción de óvulos, sin complicaciones.
CESÁREA EN EMBARAZADA CON ANEURISMA AÓRTICO Y VÍL-

VULA AÓRTICA BICÚSPIDE. MANEJO ANESTÉSICO.
E.G. ROLDÁN GORDO, E.M. CAMACHO NAVARRO, M. CAÑUELO
CORDERO, A. MARTÍN DEL POZO
Objetivo: Descripción de la técnica anestésica realizada en cesárea de primigesta con aneurisma aórtico y válvula
aórtica bicuspide. La revisión bibliográfica indica que la técnica anestésica recomendada es anestesia regional epidural,
siempre que la paciente no la rechace. El objetivo es evitar cambios hemodinámicos bruscos. Material y métodos: Paciente
primigesta, de 31 años. Como antecedentes presenta válvula aórtica bicúspide con ensanchamiento de raíz, aneurisma de
aorta ascendente de 4cm, sin asociación a algún síndrome, asintomática, sin crecimiento durante el embarazo y sin otros
antecedentes de interés a la que se le realiza cesárea electiva a las 37 semanas de gestación. El procedimiento se lleva a cabo
en el quirófano de cirugía cardiovascular. La técnica anestésica empleada es anestesia raquídea previa canulación de vía
venosa periférica e hidratación intravenosa, posteriormente se realiza punción medial lumbar L4-L5,con aguja de withacre
nº 27 G, sin incidencias e inyección de bupivacaína hiperbárica 10 mg más fentanilo 10 microg. Se mantiene respiración es-
pontánea con gafas nasales y monitorización continua estándar: electrocardiograma, SatOï –, Presión arterial no invasiva.
Resultado: El procedimiento quirúrgico es llevado a cabo sin incidencias, la paciente mantiene tensiones 100/60 y 90/55 y
FC entorno a 70 lpm durante toda la intervención sin necesidad de agentes vasoactivos. Conclusiones: En pacientes con
568
este tipo de patología se opta por cesárea electiva para prevenir el estrés hemodinámico del parto vaginal. En este caso la
anestesia raquídea presentó resultados satisfactorios.
COMPARACIÓN DEL MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA CON

TIVA Y SEVOFLURANO EN CMA
A. PIÑA GÓMEZ, C. MÁRQUEZ RODRIGUEZ, A.I. CARNOTA MARTÍN,

J. ROJAS LOZANO, E. MELÉNDEZ LEAL, L.M. TORRES MORERA.
INTRODUCCIÓN El desarrollo de fármacos anestésicos con un perfil de rápida inducción y educción y menos
efectos secundarios, facilitan el empleo de la CMA bajo A.general. Finalidad del estudio: Comparar control de profun-
didad anestésica, dolor posoperatorio, incidencia de NVPO, recuperación cognitiva en pacientes en los que se emplea
Sevoflurano o propofol para el mantenimiento anestésico en CMA.MATERIAL Y MÉTODOS Incluimos 32 pacientes de
manera aleatorizada. Criterios de inclusión: ASA I y II, edad 20-50 años, CIA menor de 2 horas de duración. Criterios de
exclusión: Enfermedad cardiovascular, alergia a anestésicos, Enf. Psquiátrica, abuso de sustancias, embarazo. RESULTA-
DOS No encontramos diferencias estadísticamente significativas en la recuperación de ambos grupos. El propofol tiene un
claro efecto protector ante NVPO. La mayor ventaja a favor del Sevoflurano la encontramos en la variable dolor posopera-
torio , comprobado mediante la no utilización de analgesia opioide. A su vez observamos; mejor control de la profundidad
anestésica en éste último, medida mediante BIS. DISCUSIÓN Hemos visto que las diferencias son mínimas en ambos
tipos de A.general. Diversos estudios han demostrado que el sevoflurano tiene propiedades analgésicas intrínsecas, sobre
todo a nivel medular. A su vez, consigue un mejor control de la respuesta hemodinámica e inflamatoria con una menor
incidencia de despertar intraoperatorio. CONCLUSIONES Propofol menor incidencia de NVPO por sus propiedades
intrínsecas. Sevoflurano propiedades analgésicas intrínsecas a nivel medular. Sevoflurano proporciona mayor estabilidad
hemodinámica y efecto cardioprotector.
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS DE LA ESPLENECTOMÍA LA-

PAROSCÓPICA EN UN NIÑO CON ESFEROCITOSIS HEREDITA-
RIA. A PROPÓSITO DE UN CASO
L. RODRÍGUEZ DE TEMBLEQUE, Á. SEPÚLVEDA ITURZAETA
Objetivos: Mediante la exposición de un caso clínico, revisar las consideraciones anestésicas de una esplenectomía
laparoscópica en el paciente pediátrico Método: Niña de 8 años, 28kg de peso con antecedentes de esferocitosis hereditaria
congénita que precisa trasfusiones periódicas y esplenomegalia de 17cm. Es programada para esplenectomía laparoscópi-
ca. Realización del procedimiento bajo anestesia general balanceada con monitorización estándar y PAI. Sin complicacio-
nes durante la intervención, se extubó a la paciente en quirófano y se trasladó a UCI pediátrica para control postoperatorio
sin incidencias Discusión: La esplenectomía o extirpación completa del bazo está indicada en niños con enfermedades
hematológicas como la esferocitosis hereditaria con la finalidad de disminuir el requerimiento trasfusional, mejorar las
citopenias y brindar confort abdominal. Los procedimientos vídeo laparoscópicos mínimamente invasivos son en la ac-
tualidad los de elección para el abordaje quirúrgico de muchas patologías abdominales en pediatría. La valoración de la
situación clínica y analítica, y necesidades trasfusionales es imprescindible previo a la cirugía. El sangrado secundario a las
alteraciones hematológicas del paciente supone la complicación más a tener en cuenta en el intraoperatorio, por lo que es
preciso contar con dos abordajes venosos periféricos y monitorizar la presión arterial invasiva Conclusiones: El desarrollo
de las técnicas video quirúrgicas mínimamente invasivas ha sido uno de los mayores avances de las últimas décadas en el
campo de la cirugía infantil, siendo en cada vez más casos la técnica de primera elección
569
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN EL SÍNDROME DE SANFI-

LIPPO. A PROPÓSITO DE UN CASO.
A. MARTÍNEZ GARCÍA, J.M. LAZA REIN, M. HIDALGO RAMÍREZ, G.

CASTILLA PEINADO
Introducción: El síndrome de San Filippo es una mucopolisacaridosis (MPS) por deficiencia de las enzimas lisoso-
miales que metabolizan los glicosaminoglicanos. Su incidencia se estima en 1/70.000 recién nacidos vivos, considerándose
la MPS más frecuente en Europa. La clínica gira en torno a la grave afectación del SNC, y a problemas vasculares, óseos,
cardiacos, hepato-esplénicos y cutáneos. Las consideraciones anestésicas incluyen una valoración preoperatoria cuidadosa
de la vía aérea ante la dificultad para la hiperextensión del cuello y la posibilidad de una intubación difícil. La recuperación
anestésica suele ser lenta y existe riesgo elevado de broncoespasmo y laringoespasmo. Caso clínico: Paciente de 13 años
programada para tratamiento odontológico integral. Antecedentes personales: Mucopolisacaridosis tipo III (Sd. SanFili-
ppo tipo B). Síndrome de desuso. Incontinencia urinaria y fecal. Deterioro cognitivo importante. Retraso psicomotor. Vía
aérea: Mallampati II, distancia tiro-mentoniana < 6 cm, apertura bucal < 3cm. Se premédica con fentanilo y atropina. Se
realiza inducción con propofol apreciándose importante rigidez cervical, macroglosia, y micrognatia. Se administra suc-
cinilcolina y se prepara fibroscopio flexible. Tras dos intentos se logra IOT con tubo orotraqueal del calibre 6. Periodo in-
traoperatorio sin incidencias, destacando retraso en el despertar. Conclusiones: La anestesia en el Síndrome de SanFilippo
requiere de un anestesiólogo pediátrico experimentado. Suelen presentar una vía aérea difícil que puede precisar el uso de
fibroscopio flexible. Debemos establecer vigilancia en el periodo postoperatorio por el riesgo de problemas pulmonares.
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS PARA CIRUGÍA ODONTOLÓ-

GICA EN PACIENTE CON INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIA-
BLE (ICV) ASOCIADA A PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÍTI-
CA (PTI).
F.J. CARBALLIDO PASCUAL , M.A. ARIZA FERNANDEZ, C. SANCHEZ
BLANCO, H. BERGES GUTIERREZ, D. AMOROS RUIZ
Objetivos La ICV engloba distintas enfermedades que producen principalmente, hipoganmaglobulinemia y asocia
cuadros autoinmunes: PTI, anemias hemolíticas, síndromes linfoproliferativos y mayor número de cuadros infecciosos.
Material y métodos Varón de 8 años con IMC de 15,7 que va a ser sometido a cirugía de obturación y exodoncia dental.
Presenta bajo nivel cognitivo y cuadro de ICV asociado a PTI para el que realiza tratamiento con dapsona y gammaglobu-
linas. En la analitica preanestésica destaca plaquetopenia de 69.000/mcL resto de valores en torno a la normalidad. Antes
de la cirugía se repite analítica en la que destaca 86.000 plaquetas/mcL, Se descarta brote de PTI y se administra ácido
tranexámico, que se repite en la inducción. Se realiza profilaxis antibiótica con amoxicilina. El acto quirúrgico, despertar e
ingreso transcurren sin incidencias. Resultados El objetivo en la optimización de estos pacientes es prevenir hemorragias e
infecciones perioperatorias. Es fundamental realizar una HC que permita descartar un brote de PTI, tratar al paciente con
antifibrinoliticos, evitar traumatismos en la vía aérea, usar anestésicos locales con vasoconstrictor, realizar una cirugía lo
menos agresiva posible y evitar el uso de AAS. Es también muy importante extremar la asepsia y la profilaxis antibiótera-
pica para prevenir la aparición de infecciones perioperatorias. Conclusiones Las enfermedades hematológicas y autoinmu-
nes nos obligan a tomar medidas especiales para disminuir el riesgo de sangrado e infección derivados del acto quirúrgico.
570
CUADRO DE CIÍTICA BILATERAL TRAS ANESTESIA SUBARACNOI-
DEA PARA HEMORROIDECTOMÍA. CIÍTICA POR ANESTESIA SUB-
ARACNOIDEA
A.J. PIMIENTA CID, A. VIVAS CONEJERO, I. DELGADO GARCIA, E.
PALMA GONZALEZ, B. ANDÚJAR QUIRÓS, M.J. FIGUERO MAINAR
OBJETIVO: descripción de un caso clínico en el que un pac iente desarrolla un cuatro de ciática tras realizarse
anestesia subaracnoidea para hemorroidectomía. MATERIAL Y METODOS: Varón de 62 años, sin alergias medicamen-
tosas conocidas, obeso (120kg), SAOS (CPAP), HTA (Amlodipino-Olmesartan), fumador y bebedor social, lumbalgias,
intervenido por pólipo en cuerda vocal y colocación de balón intragastrico (retirada del mismo al año) Programado para
hemorroidectomía, se practica anestesia subaracnoidea en espacio L3-L4 con aguja 25, punción única no traumática, y
Bupivacaina hiperbárica 0.5% 10mg para hemorroidectomía. RESULTADO: Al 3º día PO se consulta con neurocirugía por
desarrollar cuadro de ciática bilateral con déficit sensitivo en ambos territorios L5-S1, justificando el cuadro por la técnica
anestésica y solicitando resonancia magnética de columna lumbar con el siguiente informe: “lesión hipointensa en T1 y T2
detrás del cuerpo de L2 (35mmx18mm) que ocupa todo el canal y comprime a todas las raíces lumbares sugestivo de swa-
noma o meningioma” CONCLUSIONES: El cuadro clínico no fue causado por la técnica anestésica, sino desencadenado
por la infusión del anestésico local en el espacio subaracnoideo, que movilizó la masa y comprimió las raíces, haciendo
sintomática la tumoración y acelerando su diagnóstico y posterior tratamiento.
CULTURA DE SEGURIDAD DENTRO DEL SERVICIO DE ANESTE-

SIOLOGÍA DEL HOSPITAL JUAN RAMÓN JIMENEZ. NECESIDAD
DE ADHESIÓN A SENSAR. NECESIDAD DE ADHESIÓN A SENSAR
C. MORALES MUÑOZ, M.J. GARCÍA RODRÍGUEZ, D. SORIANO LÓPEZ,
R. RÍOS NICASIO, M.S. HERNÁNDEZ DEL CASTILLO, C. MORALES
MUÑOZ, M.J. GARCÍA RODRÍGUEZ, D. SORIANO LÓPEZ, R. RÍOS
NICASIO, M.S. HERNÁNDEZ DEL CASTILLO
INTRODUCCIÓN: Errar es humano y la capacidad de aprender de los errores también. La comunicación de in-
cidentes, su análisis y el aprendizaje derivado del mismo, favorecen la adopción de medidas correctoras que mejoran la
seguridad del sistema. OBJETIVOS: Este estudio pretende concienciar al Servicio de Anestesiología de la necesidad de me-
jorar la “cultura de Seguridad” dentro de nuestro área y la necesidad adherirnos a SENSAR. MATERIALES Y MÉTODOS:
Estudio prospectivo observacional consistente en el análisis de una encuesta anónima y auto-administrada sobre cultura
de seguridad y seguimiento de las recomendaciones de la SEDAR a todo el servicio de Anestesiología de nuestro Hospita.
RESULTADOS: La tasa de respuesta ha sido del 69% (19 entregadas, 13 contestadas). Los resultados están recogidos en
las siguientes tablas. PREANESTESIA: Realización de una Valoración preoperatoria 100% si siempre Obtención del Con-
sentimiento informado 100% si siempre Solicitud de Reserva de cama en UCI 100% si siempre Realización y explicación
del Plan anestésico 33% siempre/ casi siempre Prescripción de Premedicación preoperatoria 15% siempre/casi siempre
Solicitud de Reserva de Sangre 45% siempre ANESTESIA: RUTINA DE COMPROBACIÓN 93% casi siempre/siempre
PRESENCIA DEL ANESTESIOLOGO EN QUIRÓFANO DURANTE EL PROCEDIMINETO 84% siempre, casi siempre
o frecuentemente La comprobación de la identidad del paciente y el procedimiento a realizar, los datos preoperatorios y
el informe de consulta, los cambios experimentados desde su evaluación, y el tiempo de ayuno 95% casi siempre/siempre
Reliazción del procedimiento con Monitorización mínima 100% siempre/casi siempre Realización del procedimiento con
Catéter iv permeable 84% siempre/casi siempre Comprobación de la máquina de Anestesia 94% siempre/casi siempre
Comprobar y establecer límites de las alarmas 44% pocas veces o nunca Preparación de los medicamentos para la anestesia
69% si la prepara y la rótula/ 38% no marca las jeringas de forma correcta Comprobación de la medicación antes de inyec-
tarla 85% El ajuste de la sueroterapia en función del ayuno, el metabolismo basal, la exposición de campo quirúrgico y las
pérdidas (sangrado, diuresis e insensibles) 92% siempre o casi siempre Solicita ayuda ante una complicación 69% siempre/
casi siempre Realización de técnicas según los estándares de asepsia 69% siempre/ casi siempre Posición del paciente 69%
tienen en cuanta la posición Control de la seguridad eléctrica 69% no/nunca Control de la polución ambiental 69% no/
nunca comprobación del sangrado por aspirador y gasas 93% si siempre comprobación de la sangre a transfundir 77%
571
si siempre Registro periódico cada 5 minutos en la hoja de anestesia 54% no nunca/pocas veces Registro de un incidente
anestésico/quirúrgico en la hoja 54% no nunca/pocas veces Registro de cambio de anestesiológo en la hoja de anestesia
69% no nunca/pocas veces Re-comprobación del paciente, dispositivos, etc. cuando te haces cargo del quirófano de un
compañero 61% casi siempre Protocolos de actuación 92% coincide que no están al alcance ante las complicaciones graves
o frecuentes REANIMACIÓN: Implicación en la instauración del tratemiento inmediato: (fluidos, analgésicos, y otros
fármacos que interfieren con alguna técnica anestésica, como es el caso de la anticoagulación si tiene puesto un catéter epi-
dural) 46% no se implica Revisión de que el paciente cumple criterios de estabilidad para alta de Reanimación 90% asegura
comprobar el paciente antes del alta La REA de la 3ª cumple los estándares de Reanimación en cuanto a enfermería experta
y suficiente 69% La REA de la 2ª cumple los estándares de Reanimación en cuanto a enfermería experta y suficiente 8% La
REA de la 3ª cumple los estándares de Reanimación en cuanto a monitorización adecuada 46% La REA de la 2ª cumple
los estándares de Reanimación en cuanto a monitorización adecuada 38% La REA de la 3ª cumple los estándares de Rea-
nimación en cuanto a documentación específica 23% La REA de la 2ª cumple los estándares de Reanimación en cuanto a
documentación específica 15% La REA de la 3ª cumple los estándares de Reanimación en cuanto a criterios de actuación
y alta establecidos 46% La REA de la 2ª cumple los estándares de Reanimación en cuanto a criterios de actuación y alta
establecidos 31% La REA de la 3ª cumple los estándares de Reanimación en cuanto a responsabilidad compartida de Anes-
tesiología y Cirugía 8% La REA de la 2ª cumple los estándares de Reanimación en cuanto a responsabilidad compartida de
Anestesiología y Cirugía 15% La REA de la 3ª cumple los estándares de Reanimación en cuanto a que está localizada cerca
del área quirúrgica 100% si siempre La REA de la 2ª cumple los estándares de Reanimación en cuanto a que está localizada
cerca del área quirúrgica 100% si siempre Ante un evento adverso/ incidente en la reanimación: 93% contestan no hacerlo
o hacer pocas veces un informe escrito (se recomienda con triple copia, para el paciente, para la historia clínica y para el
servicio), pero el 89% indica que transmite la información verbal a otros profesionales. Información a los familiares duran-
te la estancia en la REA sobre ubicación o complicaciones surgidas. 31% no informa a los familiares Condiciones laborales:
limitar las horas de trabajo ininterrumpido 85% afirma no limitarlo Condiciones laborales: pactar con el supervisor no
trabajar si está cansado 77% no pacta
DISFUNCIÓN PRIMARIA DEL INJERTO EN TRASPLANTE PULMO-

NAR.
REVISIÓN.
M. CAÑUELO CORDERO, P. BASO CERDEIRIÑA, R. FERNÁNDEZ
VELÁZQUEZ, E.G. ROLDÁN GORDO, E.M. CAMACHO NAVARRO, A.
MARTÍN DEL POZO
Introducción: la disfunción primaria del injerto tras trasplante pulmonar supone una de las principales compli-
caciones en el postoperatorio inmediato. Afecta a un 10-25 % y se relaciona con una mortalidad hasta del 50%. Se defi-
ne como edema de pulmón no cardiogénico instaurado en las primeras 72 horas debido a alteraciones del parénquima
pulmonar. Desarrollo: fisiopatológicamente encontramos como agente principal el edema secundario a daño endotelial
por liberación de radicales libres (post-isquemia) y respuesta inflamatoria (post-reperfusión). Los principales factores de
riesgo en el donante (edades extremas de la vida, raza negra, sexo femenino, tabaquismo, ventilación mecánica prolon-
gada, inestabilidad hemodinámica y broncoaspiración), el receptor (hipertensión pulmonar, afectación pulmonar difusa)
y el proceso quirúrgico (politrasfusión, soporte extracorpóreo y soluciones de preservación ricas en potasio o dextrano).
Como medidas preventivas sobre el donante se proponen la disminución de tiempo de isquemia, evitar barotrauma, flui-
doterapia restrictiva, mantener la estabilidad hemodinámica, hipotermia del órgano moderada (10 º), empleo de fármacos
antiinflamatorios como corticoides y prostaglandina E1. Establecida la lesión debemos realizar una ventilación de protec-
ción pulmonar y emplear FiO2 bajas. Entre otras herramientas terapéuticas destacaría el óxido nítrico e inmunomodula-
dores. En casos extremos podemos recurrir a una ECMO o retrasplante. Conclusiones: la disfunción primaria del injerto
en el trasplante pulmonar se relaciona no sólo con un aumento de a mortalidad inmediata si no también con un aumento
de bronquiolitis obliterante y rechazo crónico. Las medidas de prevención y la identificación del proceso y tratamiento
precoces son fundamentales en el éxito terapéutico.
572
DRENAJE ABCESO CEREBRAL EN PACIENTE CON SINDROME DE
POLAND
M CONDE PALACINO, J.M. REDONDO ENRIQUEZ, E PALMA

LOZANO, A.G. PIZARRO CALDERON, J GARCIA CALDERON
INTRODUCCIÓN: El síndrome de Poland es una enfermedad congénita. Su incidencia varía entre 1/15.000-
30.000 nacimientos vivos. DESCRIPCION: Varón 58 años con agenesia del hemicuerpo superior derecho: braquidactilia,
sindactilia, hipoplasia auricular con acusia, hipoplasia pulmonar y renal derecha y dextrocardia. Se intervine de urgencia
para drenaje de absceso craneal, hemodinámicamente estable y en respiración espontánea. Se canaliza una vía venosa
periférica en el lado izquierdo, intubación con paciente despierto mediante fibrobroscospio ante estigmas de vía aérea
difícil (VAD). Se inicia sedación con 1mg de midazolam IV y perfusion de remifentanilo a 0.02-0.0.3 mcg·kg&-
middot;min junto con instilaciones de lidocaína según se avanza por la vía aérea. Se realiza IOT con tubo anillado de 8.5
mm y se introduce bloqueador bronquial derecho para ventilación unipulmonar (VUP) ante hipoplasia pulmonar derecha
con CPAP en ese mismo lado. Mantenimiento con propofol y remifentanilo en perfusión y rocuronio en bolos. Durante la
intervención el paciente permaneció hemodinámicamente estable, con buena tolerancia con VUP + CPAP. Se lleva a cabo
la educción sin incidencias con estancia en Reanimación las primeras 24h. CONCLUSIONES. Desde el punto de vista
anestésico considerar la posibilidad de vías de difícil canalización por la braquidactilia, así como la dextrocardia para mo-
nitorización hemodinámica invasiva. Una posible VAD así como alteraciones en la ventilación por la hipoplasia pulmonar.
Puede asociarse labilidad a hipertermia maligna por lo que deberán evitarse fármacos precipitantes (ej.: succinilcolina), así
como insuficiencia renal e hiperpotasemia.
ECLAMPSIA
A PROPOSITO DE UN CASO
J.M. LAZA REIN, M. HIDALGO RAMIREZ, L. RODRIGUEZ MELGUIZO
Mujer, 37 años, secundigesta de 34 sem ,sin A.P. de interés, remitida por dolor abdominal, cefalea,edemas y A.P.P.
visión borrosa, cefalea, proteinuria 16g/día, HTA refractaria,HB 8.2 g/dl y plaquetas 114000.Cesárea urgente con perfu-
sión de labetalol. Se constata ascitis y desprendimiento parcial placentario. Se extuba y se traslada a UCI : I.cardiaca,CPAP
a 5cmH2O.Ecocardio:disfunción sistólica de V.I. compatible con miocardiopatía de estrés. Signos de hipoperfusión peri-
férica, acidosis láctica, shock hemorrágico con coágulos en vagina. Se decide legrado hemostático y colocación de balón
de Bakri en uterino más infusión I.V. de oxitocina, ergotamina y misoprostol. Tras 24h,nueva cirugía por Hb de 7 g/
dl,plaquetopenia, aumento de transaminasas e inestabilidad hemodinámica ( síndrome HELLP). Se realiza histerectomía.
Pasa de nuevo a UCI con mejora paulatina. Eco con FEVI conservada. DISCUSIÓN: La eclampsia es una enfermedad sis-
témica que comprende HTA, proteinuria, edemas y afectación sistémica a partir de la 20 sem con afectación de uno o más
órganos. Mortalidad 5-8%.Complicaciones: DPP, enfermedad vascular, fallo multiorgánico, CID, CIR, fallecimiento fetal.
Tratamiento : extracción feto y placenta, labetalol. Profilaxis:magnesio. Síndrome de HELLP :variante severa con hemóli-
sis, disminución plaquetar y elevación transaminasas. Con este caso incidimos en las complicaciones y en la mortalidad
de esta enfermedad.
573
EMBOLISMO AÉREO VENOSO EN CIRUGÍA FOSA POSTERIOR
A. MORALES ROJAS, E. NAVIO POUSIVERT, S. GUTIERREZ JIMENEZ,

M.A. DÍAZ ÉXPOSITO, M. REYES ROMÁN, C. VALENZUELA ORTEGA
INTRODUCCIÓN:El EAV tiene una incidencia 40-45% en sedestación. 10-15% en lateral o prono. La mayoría clí-
nicamente no son significativos. Presentamos el caso de un EAV en un paciente al que se la realiza craneotomía en posición
sedente. MATERIAL Y MÉTODOS: Varón de 55 años. ASA: III. MLP: III. Peso 67kg.A.P.:NAMC.Alergia polínica, asmá-
tico, HTA, hiperlipidémico, SCASEST revascularizado con stent convencional, FE conservada. Exfumador. Diagnóstico
prequirúrguico: neurinoma VIII. Realizamos anestesia general balanceada (inducción con etomidato), mantenimiento
con Sevofluorano y remifentanilo. Canalizamos vía central (subclavia derecha) y arteria radial derecha. Posicionamos al
paciente en sedestación. Monitorización: Pulsiometría, espirometría, PAI, neuroestimulación de nervios periféricos para
el control del nervio facial a una intensidad de 0,5. Hemodinámicamente estable durante la intervención, manteniendo
FC 55lpm, PAI 100/50. RESULTADOS:A las 2,5 horas de la intervención coincidiendo con la rotura del seno signoideo
izquierdo, comienza disminución del CO2 expirado (<14),saturación 90%,PAI 80/35 y FC 50lpm.Rápidamente comenza-
mos aspirando por el catéter distal de la vía central, infusión rápida de suero fisiológico y volumen, 60mg de efedrina. Sus-
pendemos intervención y colocamos al paciente en decúbito supino primero y a continuación decúbito lateral izquierdo.
FiO2:100%.Ascenso del CO2 expirado hasta normalización y saturación 100%. Monitorizamos extrasístoles ventriculares
autolimitadas con posterior normalización del EKG. CONCLUSIONES:EL EAV supone una emergencia anestésica. Debe-
mos frenar la entrada de aire (inundar con suero el campo quirúrgico y compresión temporal de la vena yugular). Reducir
la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho (aspirar aire por catéter distal de vía central). Iniciar soporte vital
si es necesario.
EMBOLIZACIÓN DE ANEURISMA CEREBRAL MEDIANTE INYEC-

CIÓN INTRARTERIAL DE PLASMA Y PLAQUETAS A PROPÓSITO
DE UN CASO
E.G. ROLDÁN GORDO, P. BASO CERDEIRIÑA, R. FERNÁNDEZ
VELÁZQUEZ , A. MARTÍN DEL POZO, M. CAÑUELO CORDERO , E.M.
CAMACHO NAVARRO
Introducción: la embolización de aneurismas intracraneales mediante técnicas de radiología intervencionista. Pre-
sentamos un caso acaecido en nuestro centro. Descripción del caso: varón de 19 años diagnosticado de aneurisma sacular
de arteria cerebral media, sin otros antecedentes de interés, intervenido de forma programada para embolización endovas-
cular bajo anestesia general con propofol, remifentanilo y cisatracurio. Monitorización continua de electrocardiograma,
presión arterial invasiva y respiratoria estándar. Se realiza un primer intento de embolización mediante colocación de 10
Pipelines, tras lo que se observa sangrado por rotura del aneurisma y se procede a la instilación intrarterial “in situ”
de plasma y plaquetas, con disminución del flujo mediante catéter- balón, consiguiendo la oclusión total del poro san-
grante. El paciente no mostró signos de resangrado ni vasoespasmo en controles posteriores. Evolución y conclusiones: El
tratamiento endovascular del aneurisma ofrece una alternativa a la cirugía convencional. Esta técnica reporta gran riesgo
quirúrgico, siendo prioritario un control estrecho de tensión arterial que minimice el riesgo de rotura del aneurisma y san-
grado pero que mantenga una presión de perfusión cerebral adecuada. Hasta el momento no se dispone de alternativas efi-
caces en caso de rotura del aneurisma, más allá de nuevos intentos de embolización mecánica. Recomendaciones: la rotura
intraoperatoria de un aneurisma intracraneal puede originar un sangrado que amenace la vida del paciente o deje secuelas
importantes. Cualquier terapia encaminada a la prevención o tratamiento del sangrado, como la hemostasia farmacológica
“in situ”, supone un gran avance puesto que a día de hoy las alternativas son limitadas.
574
EMPLEO DE AIRTRAQ EN ANESTESIA PEDIÁTRICA. OPTIMIZA-
CIÓN DEL ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA
P.J. LARA GÓMEZ, A.M. GARCÍA PÉREZ, R. ABUJETA SORIA, A.
HINOJOSA JIMÉNEZ, M.I FERNÁNDEZ JURADO
INTRODUCCIÓN La hipoxia secundaria a la imposibilidad de asegurar la vía aérea constituye la primera causa de
morbimortalidad en anestesia pediátrica. Este hecho, en parte, ha determinado el desarrollo de la laringoscopia óptica y
videolaringoscopia para optimizar el abordaje de la vía aérea difícil (VADP). OBJETIVOS Analizar el grado de variación
en la visualización de la glotis al comparar en el mismo paciente la laringoscopia directa con el empleo de una técnica de la-
ringoscopia indirecta. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo prospectivo de 20 pacientes pediátricos a los que se
practicó anestesia general. Periodo del estudio: 3 meses (Junio-Agosto 2014). Se registraron variables sociodemográficas,
clínicas, cirugía o procedimiento diagnóstico, laringoscopia directa e indirecta (airtraq). RESULTADOS Del total de pa-
cientes, el 60% son varones, edad media 4 años y 3 meses, peso 19,48 Kg. Al 70% de los pacientes le correspondía un ASA I.
Tras la realización de la laringoscopia directa el 50% presentaba un grado cormacK-lehane IIa o mayor. Con la utilización
del airtraq el cormack-lehane de todos los pacientes fue grado I. En el 90% de los casos se realizó la intubación al primer
intento y con un tiempo medio de 45 segundos. CONCLUSIONES Es recomendable que previamente a la utilización del
videolaringoscopio se proporciones un conocimiento del dispositivo y adquirir experiencia práctica en su uso, de ahí la
importancia de los programas de formación y cursos prácticos. Airtraq permitió mejorar las condiciones de intubación
orotraqueal con menos manipulación de la vía aérea en estos pacientes.
ENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE PUERPERAL SÍNDRO-

ME CLÍNICO-RADIOLOGICO
J. DÍAZ CRESPO, M.A. VIDAL MARTINEZ, E. CALDERON SEOANE, M.
LÓPEZ-ESCOBAR, E. MELENDEZ LEAL, L.M. TORRES MORERA
El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es un síndrome clínico-radiológico, que puede presen-
tarse de forma aguda o subaguda, potencialmente reversible. Se caracteriza por una variedad de clínica neurológica. Y
se objetivan lesiones localizadas fundamentalmente en la sustancia blanca de regiones posteriores cerebrales en la RMN.
Presentamos el caso de una puérpera de 32 años, que las 36 horas del parto por vía vaginal con anestesia epidural aqueja
cefalea intensa acompañada de acúfenos. Solicitan valoración de posible cefalea postpunción dural (CPPD). En la historia
clínica no se objetiva punción dural advertida, la exploración neurológica es normal y la paciente refiere cefalea holocra-
neal, sin clínica acompañnate y que no modifica su intensidad con el ortostastismo. Más tarde presenta cifras tensionales
elevadas y crisis tonicoclónicas, ingresa en la UCI y se realiza RMN informada como edema córtico-subcortical. Diag-
nosticándose de PRES en el contexto de un estado hipertensivo del embarazo. La primera sospecha diagnóstica ante una
puérpera con cefalea y catéter epidural suele ser de CPPD. Un 39% de las parturientas refieren síntomas de cefalea no
relacionado con la punción dural, por lo que hay que hacer diagnóstico diferencial con otras causas de cefalea potencial-
mente graves y tratables Un elemento esencial de la CPPD es su componente postural. Ante cualquier cefalea postanestesia
espinal, que no presente un carácter postural o la evolución clásica, habrá que realizar exploración neurológica y, ante la
sospecha de complicación intracraneal, prueba de imagen de forma urgente, de elección la RMN.
ENFERMEDAD DE MADELUNG, MANEJO DE LA VÍA AÉREA

A JIMÉNEZ CEJAS, V PÉREZ MILLÓN, G PÉREZ VILLAREJO
OBJETIVOS La enfermedad de Madelung se caracteriza por la presencia de masas de tejido adiposo, distribuidas
simétricamente en cuello, nuca, hombros y tronco; estos pacientes presentan un mayor riesgo de intubación dificultosa.
Presentamos el abordaje de una vía aérea difícil en un caso con esta enfermedad. MATERIAL Y MÉTODOS Varón de 69
años, programado para lipectomía cervical. En la valoración de la vía aérea se objetiva un Mallampati III, movilidad cer-
vical <80o, distancia interdental >5cm, subluxación mandibular =0, sin posibilidad de medir la distancia tiromentoniana
575
por acúmulo de grasa; sin embargo, no tenía factores predictores de ventilación difícil. Tras esta predicción de vía aérea
difícil, se decide el uso de videolaringoscopio como técnica de intubación. Tras la monitorización y preoxigenación, se
procede a la inducción con 200mcg de fentanilo, 200mg de propofol y 100mg de succinilcolina. La intubación orotraqueal
se realiza con videolaringoscopio, observándose la glotis completamente. Tras ello, se administran 35mg de rocuronio y
mantenimiento con FiO2 del 40%, remifentanilo 0,18mcg/kg/min y propofol 3,5mg/kg/h. RESULTADOS Tras 90 minutos
de cirugía, el paciente es extubado sin incidencias. Se traslada a reanimación para su monitorización y recuperación pos-
tquirúrgica habitual, permaneciendo un tiempo de 3 horas sin complicaciones importantes. CONCLUSIONES Debemos
realizar una correcta valoración de la vía aérea, para detectar y prevenir posibles intubaciones dificultosas. En las últimas
actualizaciones de protocolos de VAD, el videolarigoscopio está incluido en los algoritmos de forma rutinaria, ya que no
requiere alineación de los ejes oral, faríngeo y laríngeo, como sucede en la laringoscopia directa, y no precisa de hiperex-
tensión cervical.
ESTABILIDAD HEMODINAMICA CON ANESTESIA INTRADURAL

CONTINUA FRENTE A DOSIS UNICA INTRADURAL EN OSTEO-
SÍNTESIS DE FRACTURA DE CADERA ESTUDIO COMPARATIVO
T. MUÑOZ MARTÍN, O.B. OYA GARCÍA, M. GONZÁLEZ PELÍEZ, C.
RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ
INTRODUCCION: El objetivo de nuestro trabajo fue comparar la respuesta hemodinámica del paciente que recibe
anestesia intradural continua mediante colocación de catéter frente a la administración de una dosis única intradural en
el tratamiento de fractura de cadera en pacientes ASA III-IV. CASOS CLINICOS: Realizamos esta comparación en 4 pa-
cientes , mayores de 60 años, clasificados en su estudio preoperatorio como ASA III-IV. En todos ellos se utilizó la misma
técnica quirúrgica para la osteosíntesis de fractura de cadera, con lo cual todos los pacientes permanecieron en la misma
posición en la mesa quirúrgica. Previamente a la intervención, a todos los pacientes se les administraron 250 ml de S.
Ringer Lactado y se les preoxigenó con oxígeno en gafas nasales a 3 lpm. Para la sedación se utilizó midazolam iv a dosis
de hasta 2 mg. Como monitorización: ECG, pulsioximetría, TA invasiva, capnografía y diuresis horaria. En cuanto a los
anestésicos, utilizamos para la anestesia intradural contínua 3 ml de bupivacaina hipobara 0,15% en dosis inicial, con bolos
posteriores de 1ml para mantener nivel de anestesia y para la dosis única intradural 7-8mg de bupivacaina 0,5 % isobara.
Para comparar ambas técnicas valoramos FC y TA (sistólica, diastólica y media) a los 3-5-10-15-30-45-60 minutos y si se
administró no efedrina. CONCLUSIONES: Los pacientes con anestesia intradural continua presentaron menor tendencia
a la hipotensión intraoperatoria, con menor requerimiento de efedrina y por tanto presentaron mayor estabilidad hemo-
dinámica que aquellos que recibieron dosis única intradural.
EVALUACIÓN DE LA CORRECTA CUMPLIMENTACIÓN DE LOS

CONSENTIMIENTOS INFORMADOS PARA HEMODERIVADOS EN
CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA
P CAPARROS PALOMO, M.E. NAVIO POUSSIVERT, O.B. OYA
GARCÍA, M GONZÁLEZ PELÁEZ, T MUÑOZ MARTIN, C RODRIGUEZ
RODRIGUEZ
INTRODUCCIÓN: Las transfusiones de hemoderivados son muy utilizadas en el servicio de traumatología. El uso
de las mismas debe ir junto a un consentimiento informado, no solo verbal, si no también escrito. El objetivo fue realizar
una auditoría sobre la correcta cumplimentación de consentimientos informados escritos en los pacientes de trauma-
tología. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó una evaluación de las historias clínicas de los pacientes pertenecientes al
servicio de traumatología a los que se le realizaron pruebas cruzadas sanguíneas entre el periodo de tiempo de un año del
1 septiembre del 2013 al 2014. Se analizó: La necesidad de transfusión, la procedencia de los pacientes (programados o
urgentes), servicio transfusor (traumatología o anestesiología) y presencia de consentimiento informado de transfusión
correctamente cumplimentado. RESULTADOS: Se realizaron pruebas cruzadas a 722 pacientes, de ellos 340 ingresados de
forma urgente ( 47,2%). Se transfundió a 170 pacientes (23,5%), de ellos el 66,4% la realizó el servicio de traumatología y
576
el 33,6% por el servicio de anestesiología. Los consentimientos correctamente cumplimentados se realizaron en todos los
casos por el servicio de traumatología, tan sólo en 240 pacientes (en el 33% de los pacientes a los que se realizaron pruebas
cruzadas). De todas los pacientes transfundidos, sólo en el 44,4% tenían consentimiento correctamente cumplimentado.
CONCLUSIÓN: El consentimiento informado para hemoderivados es obligatorio cumplimentarlo en todos los pacientes.
Deben buscarse formas de mejora para conseguirlo. Debe ser un trabajo multidisciplinar por los servicios de anestesiolo-
gia y traumatología.
EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO EN OIDO EN NIÑA DE 5

AÑOS
E.M. CAMACHO NAVARRO, L. RODRÍGUEZ DE TEMBLEQUE, A.
MARTÍN DEL POZO, M. CAÑUELO CORDERO, E.G. ROLDÁN GORDO
Objetivos: Exposición de las principales consideraciones a tener en cuenta desde el punto de vista del anestesiólogo
en el manejo de extracciones de cuerpos extraños en conducto auditivo externo. Método: Niña de 5 años, 20kg de peso,
prematura de 29 semanas con desarrollo posterior sin incidencias. Alérgica a frutos secos, no a medicaciones. Presenta
cuerpo extraño en oído derecho introducido en presencia de un familiar. Tras fracaso en un intento de extracción en con-
sulta se traslada a quirófano. Inducción inhalatoria con sevoflurano, canalización de vía venosa periférica. Mantenimiento
con mascarilla facial y ventilación espontánea. Se extrajo el cuerpo extraño con pinzas sin incidencias. Oído contralateral
normal. Alta a las 4 horas sin complicaciones. Discusión: Los cuerpos extraños en fosas nasales y oídos son motivo de
consulta frecuente en las urgencias de otorrinolaringología infantil. Son un problema común y a menudo desencadenan
complicaciones muy graves. Son más frecuentes en menores de 6 años, algo más en varones que en niñas. La mayoría se
localiza en los 2/3 anteriores del conducto auditivo externo, siendo semillas, migas de pan o alguna pieza pequeña lo más
frecuentes. Sólo los que no puedan extraerse en consulta serán trasladados a quirófano para su extracción. No es necesario
intubación orotraqueal, ni relajación neuromuscular salvo complicaciones o prolongación excesiva del procedimiento.
Conclusión: Los cuerpos extraños en oído suponen una urgencia frecuente en el paciente pediátrico. No es necesario intu-
bación orotraqueal y relajación neuromuscular salvo prolongación del procedimiento o complicaciones.
EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS EN VÍA AÉREA EN PA-

CIENTE PEDIÁTRICO. A PROPÓSITO DE UN CASO
Á. SEPÚLVEDA ITURZAETA, L. RODRÍGUEZ DE TEMBLEQUE
Objetivos: Revisión de las consideraciones a tener en cuenta desde el punto de vista anestésico en la extracción de
cuerpos extraños en vía aérea del paciente pediátrico Métodos: Niña de 7 años diagnosticada de neumonía retrocardiaca
de siete días de evolución que no mejora con antibioterapia. Tras entrevistar exhaustivamente a la familia se objetiva la pér-
dida de un diente, que no se encontró, coincidiendo con el inicio de los síntomas. Se programó para broncoscopia rígida
bajo anestesia general con mantenimiento de ventilación espontánea Discusión: La aspiración de cuerpos extraños es una
causa frecuente de mortalidad accidental infantil. Es fundamental para todo anestesiólogo conocer las consideraciones
específicas de este tipo de situaciones para su correcto manejo desde el preoperatorio hasta el postoperatorio. Es necesaria
una buena valoración preanestésica, valorando el tipo de objeto, cuándo ocurrió, dónde está localizado el objeto, el ayuno,
y el riesgo de evolucionar a obstrucción completa. Las dos alternativas para la extracción de cuerpos extraños son la bron-
coscopia rígida, que la mayoría consideran el gold standard, y la fibrobroncoscopia flexible, una opción con grandes tasas
de éxito en algunas publicaciones. En el postoperatorio la opción del alta precoz en los procedimientos no complicados es
una opción razonable Conclusión: La mortalidad ha disminuido debido a los avances en anestesia y broncoscopia. Aunque
hay controversia sobre la técnica anestésica a utilizar, es razonable mantener la ventilación espontánea. La cooperación
entre anestesiólogo y endoscopista es clave para realizar el procedimiento con éxito y sin complicaciones
577
HEMORRAGIA AGUDA PERIOPERATORIA COMPLICACION LAPA-

ROSCOPIA
J. GALLEGO SOLANA, M.P GARCIA APARICIO, I. MEDINA DE MOYA,
F. SANCHEZ CARRILLO
Introducción Se nos plantea un caso de una intervención quirúrgica urgente de apendicetomía en una chica de
14 que se realiza por laparoscopia. Planteamos como afrontar un sangrado perioperatorio masivo como complicación de
técnica quirúrgica. Caso clínico Paciente de 14 años sin AP de interés, diagnosticada de apendicitis aguda. El servicio de
cirugía decide realizar intervención por laparoscopia. Se realiza anestesia general balanceada, se canaliza vía periférica 18
G. Tras la introducción de primer trocar de laparoscopia se objetiva taquicardia e hipotensión brusca, por lo que se sospe-
cha de lesión de gran vaso. Manejo anestesia Se canalizan vías periféricas 16 G para fluidoterapia intensa y transfusión de
hemoderivados, se canaliza vía acceso venoso central y arteria radial izqda. Activándose protocolo de transfusión masiva,
tras el primer control gasométrico donde se objetiva HB 4g. Se inicia transfusión hemoderivados segun tromboelastogra-
ma y controles gasométricos. La paciente mantiene FC de 130/140 lpm con TA 80-90/50. Se mantiene TA con bolos de
fenilefrina hasta la canalización de acceso venoso central con inicio de NA. Conclusion. A pesar de no ser la laparosco-
pia una cirugía compleja, implica riesgos tales como perforación de gran vaso que implican una rápida intervención del
anestesiólogo. La activación del protocolo de transfusión masiva teniendo en cuenta la edad y el peso de la paciente y la
canalización de vías periféricas de gran calibre son de vital importancia para intentar paliar el sangrado masivo.
HERNIA DIAFRAGMÍTICA CONGÉNITA: CONSIDERACIONES

ANESTÉSICAS.
C. CUERVO TOSCANO, J.M. REDONDO ENRÍQUEZ, A. BARQUILLA
ESTEBAN , J.M. TENA GUERRERO, I. MÁRQUEZ LAFFON
INTRODUCCIÓN: La Hernia Diafragmática Congénita (HDC) consiste en la protrusión de órganos abdomi-
nales a la cavidad torácica a través de un defecto diafragmático. Su incidencia es de 1/3000 nacimientos y asocia elevada
mortalidad, siendo determinante en el pronóstico el grado de hipoplasia pulmonar. DESCRIPCIÓN DEL CASO: RN por
cesárea de 35 SEG diagnosticada de HDC izquierda por ecografía prenatal con peso de 2,3 kg y APGAR 6/9. Es intubada y
trasladada a la UCI dónde se objetiva hipertensión pulmonar. Tras 5 días de estabilización y optimización hemodinámica y
gasométrica se decide intervención quirúrgica para reparación del defecto. Llega a quirófano bajo sedación profunda, con
perfusiones de dobutamina y dopamina. Tras monitorización invasiva. Se realiza inducción y mantenimiento anestésico
con sevoflurano, fentanilo (25mcg/kg iv total) y cisatracurio. Ventilación mecánica controlada por presión PIP 15-20 cm
H2O, FR 40-60 y PEEP 5. Las incidencias intraoperatorias consistieron en breves episodios de desaturación e hipotensión
por manipulación quirúrgica y transfusión de 20 ml de concentrado de hematíes por descenso de hemoglobina derivado
de las pérdidas quirúrgicas. Al finalizar la intervención se traslada a UCI con evolución posterior favorable. DISCUSIÓN:
La HDC conlleva un abordaje multidisciplinar siendo prioritaria la estabilización y optimización preoperatoria. En su
manejo anestésico destaca una ventilación con presiones bajas y frecuencia respiratoria elevada, asegurar una analgesia y
relajación adecuadas, y evitar la hipoxia, acidosis e hipotermia a fin de prevenir principalmente el aumento de la resistencia
vascular pulmonar.
HIDATIDOSIS ÓSEA A PROPÓSITO DE UN CASO

A. VIVAS CONEJERO, A.L. AMADOR RANDO, M.J. FIGUERO MAYNAR,
A. PIMIENTA CID, E. PALMA GONZALEZ
578
INTRODUCCIÓN: La hidatidosis es una zoonosis de distribución mundial. El céstodoechinococcus granulosus es
la causa más común en humanos. Afecta en un 80-90% de los casos a hígado y pulmón. La hidatidosis ósea representa el
0.5-2.5% de los casos. La importancia del caso radica en la baja incidencia de la afectación ósea y las consideraciones anes-
tésicas que implica. DESCRIPCIÓN DEL CASO: Varón de 52 años sin alergias conocidas, exfumador, con antecedentes
personales de HTA, brucelosis e hidatidosis ósea. Operado hace 9 años de hidatidosis vertebral dorsal. El paciente ingresa
nuevamente por paraparesia de MMII, producida por recidiva de hidatidosis vertebral de T10-T12, para descompresión
posterior amplia. Se premedica con dexclorferinamina 10mg, ranitidina 50mg, metilprednisolona 80mg y profilaxis anti-
biótica con cefazolina 2g. La inducción anestésica se realizó con propofol 2.5mg/kg, fentanilo 2mcg/kg y rocuronio 1mg/
kg. Tras la intubación se canalizó vía periférica 16g y vena yugular interna derecha. Se utilizó monitorización básica y pre-
sión arterial invasiva. El mantenimiento anestésico se realizó con propofol 70-80mcg/kg/min, remifentanilo 0.15-0.3mcg/
kg/min y rocuronio 5mcg/kg/min. La cirugía transcurrió sin incidencias. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: la hidati-
dosis vertebral es una enfermedad poco frecuente y de mal pronóstico. Desde el punto de vista anestésico hay que tener en
cuenta el riesgo de diseminación hematógena de los quistes y la posibilidad de shock anafiláctico. Con el fin de disminuir
la intensidad de la reacción anafiláctica se premedica con antihistamínicos. El uso de corticoides como profilaxis es contro-
vertido, pero puede disminuir el edema postquirúrgico. Los ansiolíticos también pueden disminuir la histaminoliberación.
HIPOCAPNIA CON CURVA CAPNOGRÍFICA DUAL: A PROPÓSITO

DE UN CASO.
J.A. NAVEA PÉREZ, E. GUZMÍN, J. BARRERA CASADO, J. ESTUDILLO
LOBATO, J.A. NAVEA PÉREZ, E. GUZMÁN, J. BARRERA CASADO, J.
ESTUDILLO LOBATO
INTRODUCCIÓN. La capnografía representa el trazado gráfico de la concentración espirada de CO2 durante un
ciclo respiratorio. Es uno de los medios de control básico y más útiles en anestesia. DESCRIPCIÓN DEL CASO. Paciente
varón de 66 años, 85 kg, propuesto para apendicetomía de urgencia. ASA III (cardiopatía isquémica y HTA, estable con la
mediación habitual). No RAM. Se induce con propofol, rocuronio y fentanilo, y se mantiene con sevofluorano. Desde el
comienzo de la ventilación mecánica se observa curva capnográfica dual, con hipocapnia (EtCO2 26 mmHg) a pesar de
ventilación controlada por volumen ajustado a peso ideal. Inicialmente no se aprecian anomalías importantes en el resto
de la monitorización (TA normal). A los 30 minutos cirugía decide realizar laparotomía por sospecha de cáncer de ciego.
Ante la prolongación de la cirugía se revisa de nuevo el estado ventilatorio del paciente, que a pesar de disminuir el volu-
men minuto seguía con cifras de hipocapnia. Tras descartar neumotórax, obstrucción del tubo y fugas mayores en sistema
de ventilación, finalmente cambiamos tubo de capnografía, obteniendo curva normal con cifras de EtCO2 mayores a 50
mmHg, que rápidamente disminuyen tras ajustar la ventilación. La cirugía finaliza con éxito, sin consecuencias. DISCU-
SIÓN. Ante la curva observada debemos plantearnos el diagnóstico diferencial de la hipocapnia en ventilación mecánica.
Reconocemos retraso diagnóstico, con hipoventilación secundaria y leve acidosis respiratoria, corregida rápidamente al
instaurar una ventilación adecuada. El cable de capnografía presentaba una picadura con una fuga suficiente para alterar
la capnografía. CONCLUSIÓN. Ante una curva capnográfica dual con hipocapnia debemos descartar rápidamente y en
primer lugar una fuga en el sistema de ventilación.
BIBLIOGRAFÍATripati M, Pandey M. Atypical “tails up” capnogram due to breach in the sampling tube of si-
de-stream capnometer. J Clin Monit 2000;16:17-20.http://www.capnography.comEMC-Anestesia: monitorización del oxí-
geno y del dióxido de carbono en anestesia y en cuidados intensivos. S. Grape, F. Gronchi, P. Ravussin, L. Steiner, C. Kern
IMPLICACIONES ANESTÉSICAS EN LA ENFERMEDAD NEURO-

MUSCULAR
J.M. TENA GUERRERO, I. MÁRQUEZ LAFFÓN, E. PALMA GÓNZALEZ,

J. GARCÍA CALDERÓN, R. BAJO PESINI
Introducción: Las enfermedades neuromusculares son de naturaleza progresiva, normalmente hereditarias. Princi-
579
pal característica es la debilidad neuromuscular. Prevalencia: 100 enfermos/100.000 habitantes. Fundamental conocer las
consideraciones básicas para la realización de cualquier técnica anestésica en un paciente con enfermedad neuromuscular.
Descripción del caso: Caso 1: Mujer, 29 años, sometida a cesárea electiva por desproporción, con diagnóstico: Enfermedad
Charcot-Marie-Tooth, neumopatía restrictiva e intervenida de escoliosis severa, con rotación columna lumbar mayor 74%.
Pruebas funcionales respiratorias: FEV 47%-FVC 48%. Deambulación con dificultad y presencia de deformidades en pies.
Caso 2: Varón, 51 años, diagnóstico: Enfermedad de Huntington, sometido a yeyunostomia de alimentación. EF: movi-
mientos coreicos vigorosos de predominio en mmss, demencia avanzada e incapacidad ingesta. Evolución: Caso 1: Ante
AP planteamos la anestesia general con monitorización básica y de relajación muscular. Inducción: fentanilo, propofol y
rocuronio. Inserción de TET. Mantenimiento: Sevofluorane 1.5-2%. Reversión BNM: Sugammadex 120 mg. Caso 2: Ante
imposibilidad de ALR realizamos anestesia general. Inducción con Propofol, inserción de mascarilla laríngea con canal
de aspiración gástrico. Conexión a VM(SIMV-PS). Mantenimiento: Sevofluorane 1-1.5% sin administración de relajantes
musculares. Conclusiones: La técnica anestésica ideal para las ENM no está definida existiendo pecularidades dentro de
cada enfermedad. Aceptado no usar BNM despolarizantes (elevaciones K+ y riesgo de hipertermia maligna). Respuesta
a BNMND errática hacen recomendable monitorizar el bloqueo NM. Existe mayor susceptibilidad al tiopental, conside-
rándose seguros propofol y fentanilo. Anestésicos inhalatorios pueden incrementar incidencia de hipertermia. Anestesia
locorregional en ocasiones de elección, también controvertida por efectos tóxicos de AL sobre los nervios desmielinizados.
IMPORTANCIA EN EL MANEJO DEL ECOCARDIOGRAMA TRAN-

SESOFÍGICO (ETE) EN LA CIRUGÍA DE RESECCIÓN DE TUMORES
CARDIACOS.
J. CARLOS DIAZ MARTINEZ, F. RODRIGUEZ STAFF, A. DIAZ MARTINEZ
INTRODUCCIÓN: Los tumores cardíacos primarios tienen muy baja incidencia(<0,2%). El 75% son benignos; de
éstos el mixoma representa el 50%, cuya localización más frecuente es la AI(75%). CASO CLINICO: Mujer 53años sin an-
tecedentes con disnea progresiva en los últimos meses, ingresa por ICC(NYHA-III). Ecocardiograma Transtorácico(ETT)
: masa atrial eco-densa que ocupa prácticamente toda la AI, compatible con Mixoma Auricular, asociando IM moderada
con FEVI conservado. Se programa para cirugía de resección. Tras inducción anestésica, realizamos ETE intraoperatorio:
masa móvil y anclada en la pared inter-septal de AI de 6cms diámetro, próxima a valva anterior de la mitral que prolapsa
al interior del VI durante la diástole, acompañada de regurgitación. Durante la esternotomía, presenta cierta inestabilidad
hemodinámica controlada con fluidoterapia y vasopresores. Cirugía: bi-atriotomía, resección amplia de la base de implan-
tación, extracción del tumor gelatinoso, y reparación del defecto interauricular con parche de pericardio. Salida CEC: sin
incidencias, no necesita drogas vasoactivas/inotrópicas. ETE post-CEC: descartamos la existencia de restos tumorales,
aire intracavitario y defectos interauriculares, apreciándose IM leve con FEVI conservada. CONCLUSIONES: El ETE
intraoperatorio en la cirugía de resección del Mixoma, es una herramienta eficaz de monitorización. En el periodo pre-
CEC, facilita la localización exacta de implantación del mixoma, el grado de obstrucción aurículo-ventricular y detecta
alteraciones estructurales de la válvula mitral que pueden no objetivarse en la ETT, pudiendo condicionar la cirugía. En
el período post-CEC, permite evaluar la eficacia de la resección, descartar defectos interauriculares, daños valvulares y/o
miocárdicos, evaluar funcionalidad ventricular y presencia de aire intracavitario.
INFLUENCIA DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA (TA) EN EL DESARRO-

LLO DE NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS (NVPO) EN LA
CIRUGÍA GINECOLÓGICA MAYOR (CGM)
ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO PARA DETERMINAR LA
INFLUENCIA DE LA TA EN LA INCIDENCIA DE NVPO
J.D. BAUTISTA GONZALEZ, D. DIAZ RODRIGUEZ, H. BERGES
GUTIERREZ, D. AMOROS RUIZ
580
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS. Las NVPO son una comorbilidad común tras la CGM. Son muchos los factores
que pueden motivar su desarrollo, entre ellos la TA. Intentamos evidenciar la influencia de la TA en su aparición. MATE-
RIAL Y MÉTODOS Se incluyeron 13 pacientes intervenidas de CGM, la TA fue decidida por el anestesiólogo responsable
en cada caso. Se recogieron las variables demográficas, clínicas y farmacológicas pertinentes. Los datos fueron analizados
con el programa SPSS 18.0. RESULTADOS La edad media de las pacientes fue 57,38 años, las náuseas (NPO) aparecieron
en un 46,2% y los vómitos (VPO) en un 23.1%. El 100% recibieron profilaxis para el desarrollo de NVPO. 2 pacientes se
trataron con anestesia general (AG), 2 anestesia locorregional (ALR) y 9 anestesia combinada (AC: AG y ALR). El 100%
del grupo AG tuvieron NPO y el 50% tuvieron VPO. El 44.4% de las que recibieron AC tuvo NPO (p = 0.131), y un 22.2%
VPO (p = 0,492). Ningún paciente bajo ALR presentó NVPO. El EVA postoperatorio fue menor en el grupo AC, p = 0.09.
El 69.2% se manifestaron muy satisfechas y el 30,8% bastante satisfechas con la terapia. CONCLUSIONES Ninguna pa-
ciente sometida a ALR tuvo NVPO, la incidencia fue mayor bajo AG, con respecto a AC.
INFLUENCIA DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA EN EL DESARROLLO

DE TEMBLORES POSTOPERATORIOS (TPO) TRAS CIRUGÍA DE
CESÁREA
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS DIFERENTES TIPOS DE
ANESTESIA Y SU INFLUENCIA EN LA INCIDENCIA DE TEMBLO-
RES POSTOPERATORIOS EN LAS PACIENTES INTERVENIDAS DE
CESÁREA.
H. BERGES GUTIÉRREZ, D. DÍAZ RODRÍGUEZ, J.D. BAUTISTA
GONZÁLEZ, J.F. CARBALLIDO PASCUAL, D. AMORÓS RUIZ, M.A. LIMA
VALENZUELA
NTRODUCCIÓN Los TPo constituyen un fenómeno benigno y común, entre pacientes postoperados, cuyas im-
plicaciones fisiopatológicas pueden motivar entes clínicos de diversa gravedad, además de disconfort. MATERIAL Y MÉ-
TODOS Se incluyeron un total de 18 pacientes sometidas a cirugía de cesárea bajo anestesia neuroaxial. La elección de
la técnica anestésica, subaracnoidea (AS) o epidural (AE), fue realizada por el anestesiólogo responsable de cada caso. Se
registraron las variables demográficas, incidencia de temblores, necesidad de medidas de calentamiento postoperatorias
(MCPo), hemorragia postoperatoria (HPo), entre otras variables clínicas. Los datos fueron analizados con el programa
SSPS 18.0. RESULTADOS Del total de 18 pacientes, 9 recibieron AS y 9 AE. La edad media de las pacientes fue de 33,45
años. La incidencia de temblores postoperatorios fue de un 22.2%, con una diferencia beneficiosa al grupo AS (p = 0.023),
así como la necesidad de MCPo (77.8% vs 22.2%, p = 0.018). No hubo diferencias en la presencia de morbilidad asociada,
ni tiempo de estancia hospitalaria global, que fue favorable al grupo AE (3.2 vs 4.1, p = 0.29). CONCLUSIONES A pesar
de una mayor incidencia de TPo y necesidad de MCPo en el grupo AE, no hubo diferencias en la morbilidad acompañante,
y si una menor estancia hospitalaria.
INFLUENCIA DEL TIPO DE VÍA CENTRAL (VC) EN EL TIEMPO DE

PERMANENCIA DE LA MISMA
ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVA SOBRE EL TIEMPO DE
PERMANENCIA (TP) DE UNA VC, TRAS SU CANALIZACIÓN.
D. AMOROS RUIZ, H. BERGES GUTIERREZ, F.J. CARBALLIDO
PASCUAL, M.A. LIMA VALENZUELA, J.D. BAUTISTA GONZALEZ
INTRODUCCIÓN Las VC permiten la infusión de fármacos, fluidos y monitorización de algunas funciones he-
modinámicas. Su uso no está exento de complicaciones clínicas que motivan la retirada. El acceso puede realizarse en
diferentes puntos del organismo. Tratamos de objetivar si el lugar de canalización puede influir en su TP. MATERIAL Y
MÉTODOS Se incluyeron un total de 20 pacientes hospitalizados, que precisaron la colocación de una VC. El tipo de ac-
ceso fue determinado por el anestesiólogo responsable en cada caso. Se recogieron variables demográficas, clínicas y rela-
581
cionadas con el TP de la VC. Los datos fueron analizados con el programa SSPS 18.0. RESULTADOS La edad media de los
pacientes fue de 55.73 años, el TP medio fue de 9.75 días. A 13 pacientes se les colocó una vía yugular interna (VYI), 4 vía
central de acceso periférico (VCAP) y los 3 restantes otros accesos. La permanencia fue mayor en el grupo de pacientes de
VYI (8.11 días, 5.91 en VCAP y 13.5 días en otros accesos (p = 0.396). En un 15% la punción fue identificada como difícil
por el operador, pero no hubo un menor TP por ello (11.66 vs 9.41, p = 0.602). CONCLUSIONES El acceso más utilizado
es la VYI, y la que tiene un mayor TP. La punción difícil no disminuye el TP.
INFUSIÓN ACCIDENTAL DE REMIFENTANILO EPIDURAL.

M. CAÑUELO CORDERO, P. BASO CERDEIRIÑA, R. FERNÁNDEZ
VELÁZQUEZ, A. MARTÍN DEL POZO, E.M. CAMACHO NAVARRO, E.G.
MARTÍN DEL POZO
Introducción: la confusión en la vía de administración de fármacos supone una de las principales complicaciones
en anestesia, con una incidencia en torno a 2-5%. Presentamos un caso ocurrido en nuestro centro. Descripción del caso:
mujer de 65 años que se interviene de forma programada para histerectomía, doble anexectomía y linfadenectomía pél-
vica y para-aórtica por adenocarcinoma de endometrio mediante laparotomía. Se realiza anestesia combinada epidural e
intravenosa con propofol, cisatracurio y remifentanilo i.v, y una perfusión de ropivacaína 0,2% epidural a 8 ml/h. Se rea-
lizac intubación orotraqueal, canalización de acceso venoso central y colocación de catéter epidural lumbar. Al final de la
intervención se desconecta la medicación i.v y por error se vuelve a conectar la perfusión de remifentanilo por vía epidural
(8ml/h, 0,02mg/ml), corrigiéndose 30 minutos después (dosis total: 0,08 mg de remifentanilo vía epidutal). La paciente
se extubó en quirófano y tras valoración exhaustiva se avisa a Reanimación, donde la paciente permaneció 18 hroas sin
incidencias. Desarrollo: la administración de remifentanilo vía epidural/intradural está contraindicada. Las presentacio-
nes comerciales de remifentanilo suelen contener glicina, cuya administración epidural/intradural en estudios animales
experimentales se relaciona con disfunción motora reversible y convulsiones secundarias a neurotoxicidad. Las prepara-
ciones sin glicina sólo causan disfunción motora reversible. Conclusiones: para la prevención de errores en la vía de ad-
ministración de fármacos se debe contar con buena organización del proceso, códigos de colores de identificación de vías
y medicación, protocolos bien establecidos y una buena comunicación entre el personal involucrado. INTRODUCCION.
La incidencia de isquemia perioperatoria oscila entre el 18% y 65% de acuerdo al tipo de paciente, y en ellos la incidencia
de IAMP se sitúa entre el 0. 1 % y el 3. 5%, convirtiéndose en la primera causa de muerte postoperatoria MATERIAL Y
METODO Mujer 73 años, 48kg y 155 cm de altura. Dislipémica. Se diagnostica de mesotelioma maligno y se programa
para decorticacion pleural , pericardiectomía y resección de diafragmática. Monitorizacion estandar . Se colocó cateter
paravertebral T3-T4 para control de dolor postoperatorio. Durante la resección y sustitución por prótesis de goretex la
paciente permaneció estable hemodinamicamente RESULTADO Para asegurar la hemostasia , comprobar fugas y por el
efecto quimioterapeutico se irrigó el campo quirurgico con suero fisiologico a 45ºC. Instantaneamente , se observó una
elevación del segmento ST en territorio inferior, asociado a inestabilidad hemodinámica .Se administró droga vasoactiva
y se comenzó con perfusión de nitroglicerina. Una vez retirado el suero del campo y pasado 10 minutos el ST comenzó a
normalizarse. En UCIse realizo curva enzimática elevando troponinas y CK-MB. El resto de pruebas para descartar patolo-
gía cardiaca resultaron normales. CONCLUSION El diagnostico diferencial ante una elevación de ST introperatoria debe
incluir la hiperpotasemia , la oclusión trombótica de una coronaria , el vasoespasmo coronario y el daño del miocardio
por calentamiento. En nuestro caso, dado la inestabilidad ocasionada y la elevación enzimática posterior, pensamos que el
vasoespasmo coronario por la alta temperatura. Por ello, debe medirse la temperatura del suero salino con el que se irriga
la cavidad torácica con el objetivo que sea lo más aproximada a la del paciente.
IRRIGACION DE CAVIDAD TORACICA: UNA CAUSA INUSUAL DE

SCACEST
A.NAVARRO, A.BARROSO
INTRODUCCION. La incidencia de isquemia perioperatoria oscila entre el 18% y 65% de acuerdo al tipo de pa-
ciente, y en ellos la incidencia de IAMP se sitúa entre el 0. 1 % y el 3. 5%, convirtiéndose en la primera causa de muerte
postoperatoria MATERIAL Y METODO Mujer 73 años, 48kg y 155 cm de altura. Dislipémica. Se diagnostica de mesote-
582
lioma maligno y se programa para decorticacion pleural , pericardiectomía y resección de diafragmática. Monitorizacion
estandar . Se colocó catéter paravertebral T3-T4 para control de dolor postoperatorio. Durante la resección y sustitución
por prótesis de goretex la paciente permaneció estable hemodinamicamente RESULTADO Para asegurar la hemostasia
, comprobar fugas y por el efecto quimioterapeutico se irrigó el campo quirúrgico con suero fisiológico a 45ºC. Instan-
táneamente, se observó una elevación del segmento ST en territorio inferior, asociado a inestabilidad hemodinámica .Se
administró droga vasoactiva y se comenzó con perfusión de nitroglicerina. Una vez retirado el suero del campo y pasado
10 minutos el ST comenzó a normalizarse. En UCIse realizo curva enzimática elevando troponinas y CK-MB. El resto
de pruebas para descartar patologia cardiaca resultaron normales. CONCLUSION El diagnóstico diferencial ante una
elevacion de ST introperatoria debe incluir la hiperpotasemia , la oclusión trombótica de una coronaria , el vasoespasmo
coronario y el daño del miocardio por calentamiento. En nuestro caso , dado la inestabilidad ocasionada y la elevación
enzimática posterior, pensamos que el vasoespasmo coronario por la alta temperatura. Por ello , debe medirse la tempe-
ratura del suero salino con el que se irriga la cavidad torácica con el objetivo que sea lo más aproximada a la del paciente.
LESION TRAQUEAL TRAS INTUBACION DE VIA AÉREA DIFÍCIL NO PREVISTA
LESION TRAQUEAL TRAS INTUBACION DE VIA AÉREA DIFÍCIL

NO PREVISTA
J.F. ROMERO AGUILAR, M. RICART ASESNSI, J. ESTEVEZ SANTIAGO,
R. LOPEZ MARTIN, R. RODRIGUEZ CONTRERAS, A. NAVAJAS GOMEZ
DE ARANDA
Mujer 64 años programada para colecistectomía laparoscópica. Preoperatorio: Mallampati 2, distancia TM >6,5
cm, distancia interdental grado 2, subluxación mandibular >0 y rango movimiento cervical ≈90ºLaringoscopia
directa, Cormack-Lehane grado IV, ventilación con guedel a 2 manos dificultosa. Se intenta intubar inicialmente con
Glidescope y posteriormente con Airtraq sin visualizar epiglotis. Se coloca Fastrach nº 3 consiguiéndose ventilar con difi-
cultad. Se procede a la IOT a través de la Fastrach con tubo del 6,5 sin conseguir curva de CO2 y presentando desaturación
de hasta 92%. Comienza con sibilantes bilaterales que se resuelven tras la administración de urbason 80mg, actocortina
100mg, adrenalina 0,3mg, eufilina 200mg, atrovent 6puff y salbutamol 8puff. Nuevo intento bajo laringoscopia directa y
sonda Frova consiguiéndose intubar a ciegas. Intervención y educción sin incidencias. Postoperatorio inmediato presenta
hemoptisis realizándose fibrobroncoscopia sin incidencias evidenciando epiglotis prominente, presentando lesión con
sangrado en cara posterior de tráquea (imagen 1). Se realiza hemostasia controlando sangrado y presentando curación
progresiva en posteriores controles (imagen 2).Aun con predictores de vía aérea difícil favorables (<11 puntos escala
predicción VAD) un porcentaje no despreciable presentan VAD no prevista. Dada la situación crítica es importante la
existencia de un protocolo de actuación claro y toma de decisiones inmediatas para minimizar las posibles complicaciones
que puedan derivar. Es importante manejar con fluidez los distintos dispositivos de manejo de VAD. La fibrobroncoscopia
es de elección en VAD conocida, el que mejor asegura el acceso con mayor seguridad que los videolaringoscopios, que en
casos como este se demuestran ineficaces.
LESIÓN IATROGÉNICA DE VÍA AÉREA SUPERIOR

REPORTE DE UN CASO ACERCA DEL ABORDAJE A TRAVÉS DE
UN DISPOSITIVO SUPRAGLÓTICO
J.I. OLAYA MARÍN, E. VARGAS-MACHUCA, V. PEREZ MILLÓN
Introducción y Objetivos: Las lesiones de vía aérea aunque raras, son potencialmente letales, cada vez se reportan
más casos de lesiones iatrogénicas debido al aumento de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Presentamos el caso
de una paciente con estenosis sintomática de vía aérea debido a luxación del primer anillo traqueal. Caso clínico: Mujer
de 66 años con disnea, disfonía y estridor de 6 meses de evolución por estenosis traqueal tras intubación previa; fue inter-
venida bajo anestesia general, ventilándose por mascarilla laríngea Fast-track , lo que permitía introducir un fibrobron-
coscopio 6mm a modo de guía para la localización de la lesión por transiluminación, facilitando al cirujano la reparación
exacta de la zona luxada mediante fijación con sutura a ligamentos del mediastino, siendo esto un tratamiento innovador.
La paciente es extubada en quirófano, con buena mecánica ventilatoria posterior, sin signos de obstrucción de VAS y tras-
lada a UCI para vigilancia, fue dada de alta a las 72 horas sin complicaciones. Discusión y conclusiones: Para la reparación
583
definitiva de este tipo de patología la mayoría de los autores recomiendan la intubación endotraqueal, existen algunas
referencias en la literatura que no descartan la posibilidad de hacer estos procedimientos con dispositivos supraglóticos,
mostramos como el uso de una mascarilla laríngea tipo Fast-track puede facilitar el procedimiento, ya que permite usar un
fibrobroncoscopio de gran calibre y evitaría la obstaculización que un tubo endotraqueal supondría al acceso de la lesión.
Los dispositivos supraglóticos han supuesto una gran revolución en la cirugía abdominal laparoscópica. Se ha introducido
un dispositivo supraglótico de 3ª generación (Baska®) que comparado con otros dispositivos presenta una mayor presión
de sellado y que combina las cualidades de algunas de las mascarillas disponibles en el mercado. Presentamos el caso de
una colecistectomía programada de 6 horas de duración realizada con esta mascarilla, sin incidencias.
MANEJO ANESTÉSICO DE GESTANTE CON ACV HEMORRÁGICO

MANEJO DE GESTANTE CON HEMORRAGIA INTRAPARENQUI-
MATOSA SECUNDARIA A MALFORMACION ARTERIOVENOSA
TALAMICA DERECHA
R LOPEZ MARTIN, J.L. BONILLA GARCIA, A. NAVAJAS GOMEZ DE
ARANDA, A. PUENTE RODERO, A. QUIRANTE PIZARRO
Introducción: La lesión neurológica aguda en el embarazo es una patología de etiología multifactorial, infrecuente
y no prevenible. Las hemorragias intracraneales durante el embarazo tienen una incidencia aproximada de 1 en 10000.
Las MAV, en su mayor parte producen sangrado intraparenquimatoso y subaracnoideo, siendo la incidencia de sangrado
hasta 3 veces superior a la población general. Material y métodos: Paciente gestante de 27 semanas, con preeclampsia en
embarazo anterior, sin otros antecedentes de interés, que es traslada al H. Torrecárdenas por cuadro brusco de disminu-
ción de fuerza en MSI, desviación de comisura bucal y cefalea. A la exploración física muestra: parálisis parcial de mirada
conjugada derecha, disminución de fuerza III/V en MSI, desviación de la comisura bucal y ptosis palpebral. Resto de
exploración sin interés. Se realiza: -TAC craneal: Hematoma agudo intraaxial en región talámica derecha. -RMN cerebral:
Malformación arteriovenosa que se extiende desde la circunvalación parahipocampal derecha, hacia los núcleos grises
derechos, tálamo derecho, llegando hasta la altura del techo del VL derecho. -ARTERIOGRAFIA: Malformación arte-
riovenosa plexiforme en ganglios basales derechos, con nido compacto de 38 mmx33mmx37mm con aportes de arterias
coroideas posteriores derechas y con drenaje al sistema venoso profundo. Resultados: Ingreso en UCI para monitorización
una vez descartada la fibrinólisis. Se deriva al H. Virgen de las Nieves don se realiza angiografía sin apreciar imágenes de
aneurismas de flujo o intranidales susceptibles de tratamiento endovascular. Regresa a UCI de CH Torrecárdenas, donde
permanece durante una semana trasladándose a planta con mejoría relativa del cuadro clínico. En planta, bajo monitori-
zación obstétrica, se decide finalizar la gestación a las 35+3 semanas con cesárea electiva. Se realiza bajo anestesia general:
inducción con pentotal y rocuronio, con un mantenimiento con sevofluorano y remifentanilo. Se mantuvo hemodinámi-
camente estable durante la cirugía. Educción sin incidencias en quirófano, sin nuevos signos de focalidad. A los 10 días
de la cesárea electiva, se realiza embolización endovascular de MAV talámica derecha bajo AG TIVA estándar sin inci-
dencias. No se consigue exclusión completa por lo que se revalorará nuevo embolización. Discusión: Existe controversia
sobre cuándo es el momento adecuado de tratar la MAV, mientras que si existe consenso en finalizar el embarazo si este se
encuentra a término. Debido a que el riesgo de resangrado durante el mismo embarazo puede ser cercano al 27%, algunos
autores proponen cirugía o embolización endovascular previo a la finalización del embarazo en gestantes no a término.
Otros autores prefieren esperar hasta dos meses para estabilizar cuando la hemodinámica de la paciente vuelve a valores
pregestacionales. En todo caso, el agravamiento del cuadro neurológico es indicativo de cirugía urgente. Conclusiones: La
decisión de operar durante la gestación se basa en criterios neuroquirúrgicos y no obstréticos. Si el feto es viable se inte-
rrumpirá la gestación.
MANEJO ANESTÉSICO DE LA CIA OSTIUM SECUNDUM Y ANEU-

RISMA DEL SEPTO INTERAURICULAR EN PACIENTE CON SÍN-
DROME DE RUSSELL-SILVER.
A. SORIANO PÉREZ, A. MORAL BLANCO, A. MORALES ROJAS, A.

MARTÍNEZ GARCÍA
584
Objetivos: Revisión de un caso clínico diagnosticado de síndrome de Russell-Silver, intervenido por CIA ostium
secundum. El síndrome de Russell-Silver asocia malformaciones faciales, que si son marcadas pueden condicionar vía
aérea difícil, retraso del crecimiento o hemihipertrofia. Su pronóstico generalmente es bueno. Método: Paciente mujer
de 4 años, 92 cd de talla y 9500gr de peso. En seguimiento por CIA ostium secundum multifenestrada con sobrecarga de
cavidades derechas y aneurisma del septo interauricular, asintomática desde el punto de vista cardiovascular, aunque con
escasa ganancia pondoestatural, discreta hemihipertrofia izquierda. En seguimiento asimismo por endocrinología y gas-
troenterología. Se programa para corrección de la CIA previa valoración preanestésica, reserva cama en UCIP y reserva
de sangre. Se realiza inducción inhalatoria con sevofluorano, fentanilo y cisatracurio. Se intuba sin complicaciones y es
conectada a VM. Tras monitorización invasiva se inicia cirugía de corrección de la CIA con CEC, que dura 71 minutos.
Resultados: A la salida de CEC precisa milrinona para mantener PA y al finalizar la cirugía es traslada a UCIP sedoanalge-
siada y conectada a VM y manteniendo constantes estables con milrinona. Al día siguiente permite retirada de vasoactivos
y extubación exitosa. Conclusiones: Importancia de la valoración preanestésica, reserva de hemoderivados, valoración de
vía aérea. Utilidad de monitorización hemodinámica. Inicio precoz de soporte hemodinámico. Valorar pérdidas sanguí-
neas. Weaning progresivo según tolerancia.
MANEJO ANESTÉSICO DE LA CRANEOSINOSTOSIS
I MÁRQUEZ LAFFÓN, J MARTÍN-ROMO, J.M TENA GUERRERO,

E PALMA GONZÁLEZ, A.G PIZARRO CALDERÓN, M.L MARTÍN
SANABRIA
Introducción: La craneosinostosis es un trastorno congénito que requiere cirugía agresiva. Presentamos un varón
de 11 meses programado para remodelación craneal por plagiocefalia. Caso clínico: Varón de 6 meses y 9,650 Kg sin an-
tecedentes de interés. En quirófano se realiza Monitorizacion no invasiva ( SEDAR) y bajo sedación con sevoflurano con
fracción inspiradora descendente y manteniendo ventilación espontánea se canaliza vía periférica 24G en MSI. Se induce
con : atropina 0,1 mg, fentanilo 20 microgramos , sevoflurano y rocuronio 10mg y se procede a IOT con tubo de 3,5 mm
anillado, sin incidencias. Finalizada la inducción se canaliza vía periférica 24 G en MSD y arteria femoral derecha para
control invasivo de presión arterial ,sin complicaciones. El mantenimiento se realiza con sevoflurano (1,5- 2,5%), remifen-
tanilo (0,05mg/ml) a 0,08- 0,15 microgramos/ Kg/min, bolos de fentanilo y bolos de rocuronio. Sueroterapia con Ringer
lactato ajustado al peso. Al inicio de la intervención la gasometria arterial muestra hb 10,2 g/ dl sin otros datos de interés.
La cirugía, que dura unas cuatro horas, transcurre sin incidencias, salvo el sangrado inherente a este tipo de intervencio-
nes, que requiere la transfusión de 10 ml/Kg de concentrado de hematies. Gasometrias intraoperatorias dentro de límites
normales. Al finalizar el paciente se traslada a U.C.I.P tras extubacion sin complicaciones. Conclusiones: La craneosinos-
tosis es un trastorno cuya corrección conlleva alta probabilidad de hemorragia severa y transfusión masiva. La experiencia
en anestesia infantil y el manejo y conocimiento adecuados de la sangre y hemoderivados son fundamentales.
MANEJO ANESTÉSICO DE LA ENFERMEDAD DE STRUMPELL-LO-

RRAIN
PARÍLISIS ESPÍSTICA HEREDITARIA
P MESA SUÁREZ, V ACEÑA FABIAN, R COVEÑAS PEÑA, F NEIRA
REINA, D PORTILLA HUERTA
INTRODUCCIÓN La enfermedad de Strumpell-Lorrain o paraparesia espástica hereditaria (PEH) es una enfer-
medad neurológica, hereditaria, progresiva y poco frecuente. Su prevalencia es de 7 / 100.000 habitantes. Su patrón heredi-
tario varía desde una herencia autosómica dominante hasta recesivo ligado al sexo. Esta variabilidad genética origina una
gran variabilidad clínica: debilidad y rigidez en miembros inferiores (MMII), hiperreflexia e hipertonía vesical , alteracio-
nes del sistema extrapiramidal, demencia y retraso mental. CASO CLINICO Varón de 51 años, peso 102 kg, talla: 180 cm
diagnosticado de PEH. No alergias conocidas. No antecedentes familiares de PEH. No otros antecedentes médicos de in-
terés. Intervenido de pterigion coli. Exploración clínica preoperatoria: espasticidad en MMII con Ashworth 2-3. Espasmos
585
espontáneos. Dedos en garra. Analítica y electrocardiograma: normales. Acude a quirófano de urgencias por luxación de
hombro derecho tras caída accidental. Premedicamos con ranitidina 50 y metoclopramida 10 mg. En quirófano se realizó
monitorización estándar y TOF. Tras inducción anestésica con propofol 250 mg iv y fentanilo 75 microgramos, se mantuvo
en ventilación espontánea/asistida con sevoflorane (CAM 0.9). No precisó de relajación neuromuscular. La intervención
duró 15 minutos. El postoperatorio inmediato cursó sin complicaciones. DISCUSIÓN Para el manejo anestésico de la PEH
es posible realizar anestesias generales o locorregionales, evitando en lo posible el uso de relajantes musculares. Si fuera
necesaria su uso se recomienda el rocuronio, monitorización de relajación neuromuscular y disponer de suggamadex. En
nuestro caso aunque disponíamos de todos estos medios preferimos trabajar en un plano anestésico profundo para evitar
la administración de relajantes musculares.
MANEJO ANESTÉSICO DE PACIENTE CON SÍNDROME DE BRU-

GADA: A PROPÓSITO DE UN CASO.
R GAMIZ SANCHEZ, E MELENDEZ LEAL, G GARCIA BENITO, R EIZAGA

REBOLLAR, R GARCIA HERNANDEZ, J.M TORRES MORERA
El síndrome del bloqueo de rama derecha, elevación persistente del segmento ST y muerte súbita(MS), más cono-
cido hoy en día como síndrome de Brugada, fue descrito en 1992 como un nuevo síndrome clínico-electrocardiográfico
causante de arritmias ventriculares y MS en pacientes sin cardiopatía estructural evidente. Se plantea el caso de un paciente
varón de 3 años sin alergia ni antecedentes médico-quirúrgicos conocidos. Como antecedente familiar, su madre, y varios
miembros de su familia por rama materna están diagnosticados de síndrome de Brugada. Diagnosticado de proceso apen-
dicular agudo y propuesto para intervención urgente por cirugía pediátrica, se realiza ECG preoperatorio donde se detecta
bloqueo de rama derecha con ondas T negativas en precordiales derechas (V1-V3).Se realiza apendicetomía abierta bajo
anestesia general. En los pacientes con Síndrome de Brugada, es conocida la existencia de factores farmacológicos y fisio-
lógicos que pueden iniciar las arritmias malignas, incluyendo medicamentos de uso rutinario en la práctica anestésica,
trastornos electrolíticos, variaciones de temperatura, estrés fisiológico y aumento en la actividad vagal. En el abordaje
anestésico de pacientes con síndrome de Brugada, la decisión sobre el uso de cada fármaco debe hacerse después de una
extensiva consideración y en condiciones controladas para evitar otros factores conocidos por el potencial de inducir arrit-
mias (trastornos electrolíticos y de temperatura), mantener una monitorización cuidadosa sobre el estado hemodinámico
del paciente y estar preparado para interferir rápidamente si ocurriesen tales eventos.
MANEJO ANESTÉSICO DE PACIENTE GESTANTE CON DERIVA-

CÓN VENTRICULO-PERITONEAL
J. L. ORTEGA GARCÍA, Mª.A. RAMALLO BRAVO, O. LOZANO
CINTADO
Introducción El tratamiento de la hidrocefalia sirve para minimizar o prevenir el daño cerebral a través de la mejora
del flujo del LCR. La técnica más utilizada es la derivación a la cámara derecha del corazón o al peritoneo . En pacientes
embarazadas con shunt ventrículo-peritoneal, la tasa de cesáreas es mayor respecto a la población general, aunque Neuro-
cirugía no contraindica el parto vaginal. Caso clínico Paciente mujer de 34 años propuesta para cesárea electiva. No aler-
gias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos. Como antecedentes de interés presenta una hidrocefalia en la infancia
con colocación de catéter ventrículo peritoneal, en seguimiento por Neurología. Cesárea previa bajo anestesia general, en
la cual la paciente nos comenta que despertó curarizada. Actualmente no está en tratamiento. Se realiza la inducción con
atropina, propofol, remifentanilo y succinilcolina i.v. Para la IOT se realiza una secuencia rápida. El mantenimiento se
realiza con propofol (para mantener cifras de BIS entre 40-60) y remifentanilo en p.c. Se administran bolos de rocuronio a
demanda tras la extracción del feto. Durante la cirugía las constantes permanecen estables. Tras la intervención quirúrgica,
con administración previa de analgésicos de rescate, se procede a extubar a la paciente sin incidencias. Pasa estable desde
el punto de vista cardiorrespiratorio a URPA. Conclusiones Aunque no se han descrito contraindicaciones en cuanto a la
analgesia epidural o la raquianestesia en este tipo de pacientes, en nuestra paciente empleamos la anestesia general tras ser
consensuado con ella por temor de la paciente a una posible infección del catéter.
586
MANEJO ANESTÉSICO DE UNA PACIENTE CON POSIBLE SÍN-
DROME DE HELLP ANTE UNA CESÁREA URGENTE
A. MARTÍN DEL POZO, E.G. ROLDÁN GORDO, E.M. CAMACHO
NAVARRO, M. CAÑUELO CORDERO, I. LÓPEZ MACÍAS, J.M.
REDONDO ENRÍQUEZ
Introducción. Revisamos las consideraciones anestésicas a adoptar en el manejo de una paciente embarazada con
síndrome de HELLP que precisa cesárea urgente. Descripción del caso Mujer de 32 años gestante gemelar que solicita
analgesia epidural. Al valorarla se observa que está sangrando abundantemente por la nariz. En la analítica no hay altera-
ciones salvo plaquetopenia de 96000 plaquetas/mcl con coagulación normal. La paciente refiere embarazo normal con una
hipertransaminasemia transitoria y PA normales. Ante la epixtasis y la trombocitopenia se solicita un recuento manual
de plaquetas donde aparecen 105000. La paciente continúa con sangrado oronasal por lo que se decide no realizar técnica
epidural. Poco después los ginecólogos avisan para la realización de una cesárea urgente por bradicardias en la monito-
rización cardiotocográfica realizándose técnica intradural. La cesárea transcurre sin incidencias, siendo diagnosticada
la paciente posteriormente de Síndrome de HELLP atípico. DesarrolloAnte una cesárea en una paciente con síndrome
de HELLP lo más indicado es realizar una anestesia general por los problemas de coagulación que suelen padecer estas
pacientes, descartando una anestesia neuroaxial, y la necesidad de una monitorización invasiva. En nuestro caso sin un
diagnóstico en el momento de la cesárea y ante la posible intubación difícil y el estómago lleno que se presupone en emba-
razadas realizamos técnica intradural. Conclusiones. En estas pacientes es preferible realizar una anestesia general ya que
suelen tener problemas graves de coagulación necesitando frecuentemente transfusión de derivados sanguíneos. La técni-
ca epidural no está contraindicada siendo importante solicitar analítica con coagulación y recuento manual de plaquetas.
MANEJO ANESTÉSICO EN EL SÍNDROME DE SHY-DRAGER.

ATROFIA MULTISISTÉMICA
P. MESA SUÁREZ, V. ACEÑA FABIÁN, O. LOZANO CINTADO, R.
COVEÑAS PEÑA, D. PORTILLA HUERTA
INTRODUCCION El Síndrome de Shy-Drager (atrofia multisistémica) es una enfermedad neurodegenerativa.
Aparece a partir de los 60 años. Su prevalencia es de 4/100.000. Se caracteriza por presentar síntomas cerebelosos, pira-
midales, parkinsonismo y disfunción autonómica -síntomas urinarios y tendencia a la hipotensión ortostática- siendo
ésta última condición el mayor riesgo en el manejo anestésico. CASO CLINICO Varón 65 años, peso: 100 Kg, talla 175
cm que precisa anestesia para reducción de luxación de hombro. Antecedentes Personales: No alergias medicamento-
sas ni hábitos tóxicos, atrofia multisistémica, hipertrofia benigna de próstata, trastorno depresivo e insuficiencia venosa
periférica. Exploración física: Apraxia de la marcha, Auscultación cardiopulmonar normal, Mallampati III con distan-
cia tiromentoniama>6,5 cm, prótesis dental extraíble. TA 145/76 mm Hg FC: 75 lpm. Electrocardiograma y analítica
normal. Prehidratación con 500 cc de suero fisiológico, al que se añadió efedrina 25 mg. Tras monitorización estándar
(PANI, ECG,pulsioxímetría) se administró Atropina 0.8 mg, propofol 100 mg y succinilcolina 100 mg ,mantenimiento
con ventilación asistida/ espontanea hasta la finalización del procedimiento . El paciente mantuvo en todo momento la
estabilidad hemodinámica y no sufrió hipotensión ni alteraciones de la frecuencia cardiaca ni durante la intervención
ni en el postoperatorio inmediato. DISCUSION Estos pacientes toleran tanto la anestesia general como la locorregional
siendo frecuente la tendencia a la hipotensión . Es fundamental la monitorización y la rápida corrección de la misma con
fluidoterapia y vasopresores de acción directa. En nuestro caso optamos prehidratar y administrar efedrina para prevenir
la posible hipotensión.
587
MANEJO ANESTESICO EN EMBARAZADA CON MIASTENIA GRA-

VIS
CRISIS MIASTENICA TRAS ANESTESIA EPIDURAL
J.M. LAZA REIN, F. BARRERA TRIGO, A. CARO JAEN
OBJETIVO: Revisión del manejo anestésico en paciente con miastenia gravis y tratamiento de crisis miastenica
perianestesica METODO: Mujer 31 años gestante a término primipara con AP: miastenia gravias, timectomia(2009).
Tratamiento: piridostigmina 60mg,Azatriopina(que deja al inicio del embarazo), prednisona 30mg,Omeprazol,Carbonato
Cálcico. Ingresa por pródromos de parto en planta, a las 36 horas se traslada a paritorios y solicita anestesia epidural. En
ayunas y sin tratamiento desde el ingreso se procede a realización de técnica epidural: espacio epidural a 5 cm, catéter a
9 cm a piel, test aspiración y dosis test negativos. Bolo y perfusión continua con ropivacaina 0,2% + fentanest. A la hora
de colocación del catéter avisan desde paritorios por sat02 85%, taquipnea y tiraje toracoabdominal. RESULTADOS: -Se
descarta bloqueo subaracnoideo y se exploran metameras asegurando nivel adecuado de anestésico -Se piensa en la posi-
bilidad de crisis miastenica y se administra dosis habitual de la paciente de anticolinesterasicos. -Tras la administración del
fármaco la crisis cede y la paciente se encuentra asintomática con sat02: 99% CONCLUSIONES: -La anestesia regional no
está contraindicada pero el anestésico local debe ser de tipo ester y se debe reducir la dosis de anestésico habitual. -No está
indicado la suspensión de tratamiento anticolinesterasico para anestesia epidural en el embarazo. -Bupivacaina y ropiva-
caina son anestésicos seguros en pacientes con timectomia previa.
MANEJO ANESTÉSICO EN LA ENFERMEDAD DE VON RECKLIN-

GHAUSEN (EVR) O NEUROFIBROMATOSIS TIPO I
M.P. GARCÍA APARICIO, J. GUERRERO DOMÍNGUEZ, J. GALLEGO

SOLANA, I. JIMÉNEZ,
INTRODUCCIÓN La EVR se trata de una extraña afección (prevalencia 1/5000 habitantes) con herencia autosó-
mica dominante e importantes implicaciones anestésicas. Clínicamente se caracteriza a groso modo, por lesiones cutáneas
denominadas neurofibromas y las llamadas manchas café con leche. La existencia de neurofibromas intraorales, en lengua,
laringe y faringe pueden condicionar un complicado manejo de la vía aérea. CASO CLÍNICO Y MANEJO ANETSÉSICO
Paciente de 18 años con antecedentes de EVR propuesta para extirpación quirúrgica y remodelación facial por un neuro-
fibroma mandibular gigante. En la exploración de la vía aérea conservaba adecuada movilidad cervical, apertura bucal de
4 cm, test de mordida clase II y Mallampati grado III. Tras monitorización estándar se canalizó vía venosa periférica 18G.
Ante la probabilidad de dificultad en el manejo de la vía aérea se realizó una inducción anestésica con fentanilo y propofol
y se comprobó una correcta ventilación manual con mascarilla facial. Posteriormente se administraron 40 mg de rocuro-
nio para facilitar la intubación nasotratraqueal con tubo del número 6,5 mediante el videolaringoscopio Glidescope. Tras
finalización del procedimeinto fué extubada sin incidencias, siendo trasladada a la unidad de reanimación postanestésica,
evolucionando favorablemente. CONCLUSIONE Aunque la intubación mediante fibrobroncoscopio despierto supone el
gold standard en el manejo de la vía aérea difícil, consideramos que el uso creciente de los nuevos videolaringoscopios
podría suponer una alternativa ideal para el abordaje de la misma en los síndromes craneofaciales, sobre todos en aquellos
con apertura oral normal.<span>
MANEJO ANESTÉSICO EN PACIENTE SÉPTICO CON LUPUS ERI-

TEMATOSO SISTÉMICO AVANZADO
P. MILLÁN BUENO, A. MORALES ROJAS, L. GARCÍA SILES, J. LAZA

REIN, M. HIDALGO RAMIREZ, A. MARTÍNEZ GARCÍA
588
Introducción: El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica autoinmune y sistémica que puede afectar
a cualquier órgano. Caracterizada por una alteración de la respuesta inmunológica con producción de autoanticuerpos
dirigidos contra antígenos celulares. En pacientes con enfermedad avanzada con afectación cardiaca, pulmonar o renal el
tratamiento base son los inmunosupresores. Pretendemos describir con este caso, el manejo anestésico realizado en esta
paciente inmunodeprimida,séptica y con un LES avanzada con patología renal,pulmonar y cardiaca. Caso: Paciente de 38
años con nefropatía Lúpica tipo IV,cardiopatía con FEV 30%,leucopenia y anemia hemolítica, en tratamiento con inmuno-
supresores, que se somete de manera electiva a una salpingectomia derecha y una miomentomia como preparación a una
FIV. Esta paciente fue intervenida de manera conjunta por el Servicio de Ginecología y Cirugía General de hemicolecto-
mia derecha ampliada a íleon terminal por un cuadro séptico secundario a un absceso pélvico. Debido a la complejidad de
la paciente se realizó monitorización exhaustiva con vigileo- Flotrac,canalización de arteria radial y vena yugular interna
derecha. Se realizó una anestesia balanceada con Etomidato y Sevofluorano con IOT de secuencia rápida con Sellick. Preci-
só de vasoactivos y diuréticos, así como de un exhaustivo balance hídrico.Discusión:Este caso nos muestra la importancia
de la correcta comonitorización y manejo del balance hídrico en los pacientes sépticos, inmunodeprimidos y con graves
afectaciones a nivel cardíaco y renal para minimizar las posibles complicaciones postoperatorias
MANEJO ANESTÉSICO PARA APENDICECTOMÍA EN GESTANTE

DE 18 SEMANAS
A.NAVARRO, V.PEREZ
OBJETIVOS: La incidencia de embarazadas sometidas a procedimientos quirúrgicos no obstétricos durante la ges-
tación es 0,5%-2%, siendo la apendicitis la causa quirúrgica no ginecológica más común durante el embarazo. Presentamos
el manejo anestésico para una apendicectomía en una gestante. MATERIAL Y METODOS: Mujer 19 años gestante de
18+6 semanas, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Acude a urgencias con cuadro de abdomen agudo, tras su
diagnóstico, es trasladada a quirófano para apendicectomía abierta. Previa monitorización, se decide bloqueo subaracnoi-
deo con bupivacaína hiperbárica 0,5% 10 mg+10 micrg de fentanilo, usando aguja sprotte 27G. RESULTADOS: Durante
45 minutos de cirugía, la paciente permanece hemodinámicamente estable, sin incidencias. Es trasladada a URPA para
vigilancia, siendo dada de alta a las 2 horas con Aldrete 10.CONCLUSIONES: Como objetivos primordiales para el manejo
anestésico de la paciente embarazada se encuentran: asegurar un adecuado transporte de oxígeno, evitar el desarrollo de
trabajo de parto y evitar la teratogenésis. Se sugiere que la incidencia de apendicitis aumenta durante el embarazo, debido
a los decrementos de la motilidad gastrointestinal, relacionados con la progesterona. La apendicetomía durante el emba-
razo, se puede realizar tanto bajo anestesia regional como general. Ambas proveen analgesia y condiciones quirúrgicas
adecuadas. El temor de teratogenicidad durante la embriogénesis (primer trimestre) nos hace preferir la anestesia regional.
MANEJO ANESTESICO PARA NEFROURETERECTOMÍA IZQUIER-

DA EN UNA PACIENTE CON TRASPLANTE BIPULMONAR
J. ARROCHA ABELLA.
OBJETIVOS: Los trasplantes de órganos son cada vez más habituales, el incremento de la supervivencia conlleva a
un mayor número de pacientes trasplantados que se someterán en algún momento a procedimientos quirúrgicos postras-
plante. Presentamos a través de este caso el manejo anestésico de una paciente con trasplante bipulmonar. MATERIAL Y
METÓDOS: Mujer 27 años programada para nefroureterectomía izquierda, como antecedentes destaca trasplante bipul-
morar por fibrosis quística y colecistectomía. En quirófano, monitorización estándar, canalización de dos vías periféricas y
premedicación con ranitidina 50mg y ondasetrón 4mg. Tras preoxigenación, inducción con fentanilo 150microg, propofol
150mg, rocuronio 40mg e intubación orotraqueal sin incidencias. Parámetros ventilatorios de protección pulmonar: VT
250ml (6ml/kg), Fr14, FiO2 0,5%, peep 8, manteniendo presiones Plateau de 20. Mantenimiento con O2 40%/aire, remi-
fentanilo 0,10mg/Kg/min, y propofol 8ml/h. RESULTADOS: Durante 3horas de cirugía, la paciente permanece hemodi-
namicamente estable, sin incidencias. Es extubada tras la administración de 200mg de sugammadex, y pasa a recuperación
con saturaciones de oxigeno del 100%. CONCLUSIONES: El anestesiólogo se enfrenta con mayor frecuencia a pacientes
que tienen como antecedente un órgano trasplantado previamente, lo que nos obliga a conocer su patología de base,
funcionamiento del órgano trasplantado y todo lo relacionado con las drogas inmunosupresoras; siendo conscientes del
589
delicado balance entre una adecuada inmunosupresión para prevenir el rechazo y la mayor susceptibilidad a infecciones,
con lo cual podremos plantearnos un enfoque anestésico claro y efectivo y obtener mejores resultados postoperatorios en
estos pacientes.
MANEJO ANESTÉSICO Y DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTE PEDIÁ-

TRICO CON SÍNDROME DE GOLDENHAR.
J.M. TENA GUERRERO, C. CUERVO TOSCANO, A. VIVAS CONEJERO,

A.L. AMADOR RANDO, M.D. MATEOS VÉLEZ
Introducción: El síndrome de Goldenhar presenta una incidencia de 1/5.000 nacimientos. Se caracteriza por hi-
poplasia mandibular, asimetría facial, micrognatia, hipoplasia del arco cigomático, malformaciones externas del pabellón
auricular, sordera y dermoides oculares. Suele asociarse a vía aérea difícil condicionada por la combinación de hipoplasia
mandibular, anormalidades craneovertebrales y microsomía hemifacial. Descripción del caso: Niña de 13 años, 43 kg, so-
metida a blefaroplastia-resección de coristoma y colocación de injerto dermograso para relleno geniano. EF: Eje facial con
inclinación del plano oclusal. Bloque de mordida en fase de disminución. Mallampati IV. Apertura bucal menor de 3,5cm.
AP de intubaciones dificultosas mediante laringoscopia directa. Evolución: Premedicación: Midazolam 0,15 mg/kg VO.
Previa comprobación de la disponibilidad de material para la vía aérea difícil se preoxigena 5 min con O2-100%, induc-
ción anestésica inhalatoria con sevoflurano. Tras comprobar una ventilación adecuada con mascarilla facial, se administró
fentanilo 1μg/kg. Se realizó intubación orotraqueal mediante el dispositivo Airtraq con una adecuada visualización
de todas las estructuras glóticas. El mantenimiento se realizó con sevofluorane y fentanilo (100μg). Conclusiones: El
principal problema radica en el dismorfismo facial que ocasiona dificultades en el control de la vía aérea. Es recomendable
utilizar técnicas que permitan la ventilación espontánea hasta poder comprobar la accesibilidad de la vía aérea y tener en
quirófano todo el material necesario para seguir un protocolo de actuación para el manejo de la vía aérea en situación de
intubación difícil.
MANEJO DE LA CIRUGÍA DE LA HIDATIDOSIS PERITONEAL

CLAVES ANESTÉSICAS
J.L. BONILLA GARCIA, C. ARNEDO RUIZ, R. LOPEZ MARTIN, A. VEGA
SALVADOR
INTRODUCCIÓN La hidatidosis es una zoonosis causada por larvas de las tenias del género Echinococcus ca-
racterizada por el crecimiento de quistes. La hidatidosis hepática es la más frecuente. La ruptura del quiste hidatídico
dentro de la cavidad peritoneal representa una complicación importante ya que puede causar desde fiebre oprurito, hasta
shock anafiláctico e hidatidosis peritoneal. El tratamiento se realiza con albendazol y la extracción quirúrgica de todos
los quistes posibles. CASO CLÍNICO Paciente de 28 años diagnosticado de hidatidosis hepática y abdominal diseminada
masiva. Tras tratamiento con albendazol 4 meses, ingresa por deterioro del estado general, fiebre y síndrome compar-
timental abdominal. Procedimiento: -Urgente: Minilaparotomia (2 cm) y drenaje de hidatidosis peritoneal (13 litros).
-Electivo: Omentectomía mayor, periquistectomía cerrada (quiste peritoneal) y periquistectomía abierta (quiste segmento
III). Duración 300 minutos. Premedicación con ranitidina. actocortina y dexclorfeniramina.Para la inducción empleamos
propofol, remifentanilo y cisatracurio, seguidos de perfusiones de remifentanilo y cisatracurio, y sevofluorane para el
mantenimiento.Monitorización estándar másPiCCO.Durante la cirugía realizamos controles seriados de natremia para
prevenir el desarrollo de hipernatremia tras el uso de cloruro sódico hipertónico como escolicida. CONCLUSIONES
Pacientes con hidatidosis hepática complicada pueden presentar fiebre, dolor abdominal o anafilaxia. Ante el tratamiento
quirúrgico se requiere estrategia para prevenir el shock anafiláctico por la posibilidad de filtración o ruptura de los quistes.
La hipernatremia secundaria al uso de suero salino hipertónico en la cirugía del quiste hidatídico es una complicación muy
infrecuente, que requiere un seguimiento estricto dada la gravedad si no se trata a tiempo.
590
MANEJO DE PACIENTE CON SÍNDROME DE COMPRESIÓN
VENA CAVA SUPERIOR
S. GUTIÉRREZ JIMÉNEZ, V.M. FERNÁNDEZ BULLEJOS, A. MARTÍNEZ
GARCÍA, M. MARTÍN ORTIZ
INTRODUCCIÓN Los tumores malignos son responsables del 90% de los casos, entre ellos destacan el cáncer
de pulmón y los linfomas. En adultos cuando es secundario a patología maligna urge llegar al diagnóstico histológico
definitivo para optimizar el tratamiento. MATERIAL/MÉTODOS AP: SAOS, obesidad, linfoma no hodgkin tratado con
QT + RT en remisión EF: Vía aérea: MPIII, DTM mayor 6,5 cm, buena movilidad cervical Ingresó por cuadro de edema
facial, disnea, tos, congestión nasal, síncope y estridor laríngeo, tras tratamiento con corticoides y diuréticos cede el cuadro
TC-tórax: masa pulmonar en LSD con afectación mediastínica y pericárdica, obliteración VCS y tronco venoso braquioce-
fálico izquierdo Se realiza VTC diagnóstica para filiar masa mediastínica con insuflación de CO2 para colapso pulmonar.
Bajo AG balanceada se realiza laringoscopia directa visualizando CMII, y realizando intubación con TOT nº8 anillado +
fador en el primer intento. RESULTADOS Paciente hemodinámica y respiratoriamente estable. A la extubación cuadro de
obstrucción respiratoria en vía aérea alta. Cede paulatinamente tras la administración de coicoides, adrenalina, diuréticos,
reversión de la relajación neuromuscular e incorporación a posición de sedestación junto con maniobras de soporte venti-
latorio. CONCLUSIÓN - Alta morbilidad y mortalidad asociada, especialmente cuando la causa es una masa mediastínica
que comprime vía aérea - Importante valoración estricta de vía aérea previa inducción ane imposibilidad para ventilar
o intubar por gran edema de mucosas - Evitar trendelemburg, mantener al paciente en semisedestación - Considerar el
riesgo de canalizar vías venosas en hemicuerpo superior estimando el peligro de hemorragia masiva
MANEJO DEL EMBOLISMO AÉREO VENOSO (EAV) EN CIRUGÍA

DE FOSA POSTERIOR
J.C. DIAZ MARTINEZ, G. PEREZ VILLAREJO, F. RODRIGUEZ STAFF

INTRODUCCIÓN El EAV tiene una incidencia del 40-45% en cirugía de fosa posterior en posición de sedestación,
pero disminuye al 10-15% en decúbito prono o lateral. Esta patología se produce al penetrar aire en una vena abierta con
presión subatmosférica. CASO CLÍNICO Varón 63años, DMNID, programado para cirugía electiva de fosa posterior bajo
anestesia general, para exéresis de meningioma petroclival mediante abordaje retrosigmoideo derecho, en posición de
sedestación. 90minutos después de incisión quirúrgica, se produce descenso brusco de etC02 (30 a 22mmHg), y descenso
de TA (100/60 a 80/50). Al sospechar EAV, avisamos al neurocirujano quien irriga la zona con suero salino y busca vaso
de entrada sin éxito. Ventilamos con 02-100%, comprimimos ambas venas yugulares internas y aspiramos por catéter
central 6ml de aire. Tras empeoramiento del cuadro con alteraciones EKG(bradicardia, ESV y EV, y elevación transitoria
y leve de ST), modificamos la posición del paciente (decúbito lateral izquierdo), con rápida estabilización respiratoria y
hemodinámica sin llegar a precisar drogas vasoactivas. DISCUSIÓN/CONCLUSIONES La clínica de EAV depende del
volumen de aire que penetre en el vaso, y de su paso a la circulación arterial, favorecido si el paciente presenta foramen
oval permeable(FOP). Consideramos mandatorio descartar FOP preoperatoriamente, lo cual contraindicaría la cirugía en
sedestación. Para conseguir una reanimación eficaz de pacientes con EAV es imprescindible realizar diagnóstico precoz y
rápido tratamiento. Se recomienda la utilización conjunta de al menos un monitor de elevada sensibilidad (doppler pre-
cordial >ETE) y otro que determine relevancia clínica (capnografía) para la detección del EAV.
MANEJO DEL PACIENTE CON MIASTENIA GRAVIS EN ANESTE-

SIA OBSTÉTRICIA. A PROPÓSITO DE UN CASO.
A.G. PIZARRO CALDERÓN , J.M. REDONDO ENRÍQUEZ , E. PALMA
GONZÁLEZ, J.F. BARQUILLA ESTEBAN
591
OBJETIVOS: Evaluar las diferentes técnicas anestésicas y las posibles complicaciones que se pueden presentar en
el paciente con Miastenia Gravis. MATERIAL Y MÉTODOS: Paciente de 32 años con Miastenia Gravis, clasificación de
Osserman IIb, aplastamiento vertebral L2-L4 por osteoporosis secundaria al tratamiento con corticoides y diabetes gesta-
cional. Intervenida de vertebroplastia L3-L5 y timectomía; en postoperatorio inmediato presentó cuadro de insuficiencia
respiratoria que precisó intubación endotraqueal. En tratamiento con azatioprina y piridostigmina. Acude con pródromos
de parto, siendo evaluada, dado el riesgo a la intubación orotraqueal, y las posibles complicaciones en la colocación del
catéter epidural. RESULTADOS: Se realiza epidural, presentando 4 centímetros de dilatación, realizándose la punción a
nivel L2-L3 sin complicaciones, tras evidenciar que se encuentra correctamente colocado, se inicia la perfusión con levo-
bupivacaína 0,125% sin opiáceos. Es ingresada en reanimación, presentando en el purperio un episodio de desaturación,
con mala mecánica respiratoria, que requiere ventilación manual y dosis extra de piridostigmina. Tras prepararse para
una intubación urgente, presenta mejoría en la mecánica respiratoria, capnografía y saturación de oxígeno, sin necesidad
de intubación y con evolución favorable. CONCLUSIÓN: Enfermedad más frecuente en mujeres fértiles, su principal
sintomatología es la debilidad muscular que puede convertirse en parálisis con esfuerzos intensos. Tener en cuenta, que la
influencia de la gestación sobre la enfermedad es impredecible, por ello el tratamiento es ajustado según la repuesta clínica.
Además la posibilidad de Miastenia Gravis mediada inmunológicamente, que pueden sufrir los recién nacidos. Considerar
el beneficio de la anestesia neuroaxial en la Miastenia Gravis, tener en cuenta la resistencia a relajantes musculares despo-
larizantes, y sensibilidad aumentada a relajantes no despolarizantes, benzodiacepinas, halogenados y opioides. Valorar el
uso de rocuronio dada la posibilidad de reversión con bridion.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON OSTEOGÉNE-

SIS IMPERFECTA. A PROPÓSITO DE UN CASO.
A.G. PIZARRO CALDERÓN , A. VIVAS CONEJERO, M. CONDE

PALACINO, A.I. DIAZ SERRANO
OBJETIVOS: Consideraciones anestésicas y posibles complicaciones que pueden surgir en el paciente con Osteo-
génesis Imperfecta. MATERIAL Y MÉTODOS: Paciente de 3 años, diagnosticada de Osteogénesis Imperfecta 15 días tras
el nacimiento, con múltiples fracturas que han requerido corrección bajo anestesia, plagicefalia y acortamiento del fémur
de ambas piernas. Actualmente en tratamiento con pamidronato. RESULTADOS: Se decide intervenir para corrección de
torsión de fémur izquierdo realizándose múltiples osteotomías e implantación de clavo endomedular. Para ello la paciente
requiere anestesia general, por lo que previamente a la intervención se procede a su exploración exhaustiva. Se prepara el
quirófano sin materiales con látex, se monitoriza a la paciente con TA cruenta dado el riesgo de fractura, se procede a la
intubación con fibrobroncoscopio y la inducción con fentanilo, propofol, y rocuronio. El manteniemiento con remifenta-
nilo y propofol durante 5 horas de intervención. Se procede a la extubación y el traslado a reanimación, sin incidencias.
CONCLUSIÓN: Enfermedad hereditaria del tejido conectivo debido a la mutación del gen del colágeno tipo I que además
de huesos frágiles y retraso del crecimiento, pueden presentar anomalías dentales, escleras azules, macrocefalia, cifoesco-
liosis y trastornos respiratorios por anomalías torácicas, trastornos cardiológicos, plaquetarios y metabólicos. Importante
cuidar el traslado, colocación y puntos de apoyo en la mesa, además de evitar compresores o manguitos de presión que
puedan provocar fracturas. Las fracturas de vértebras cervicales, mandíbula o pérdidas dentales pueden surgir durante la
intubación, por ello debemos valorar el uso de MCL o intubación con fibrobroncoscopio. Tener en cuentas la posibilidad
de fractura con las fasciculaciones de la succinilcolina, por lo que debemos evitarla. También hay que valorar el alto riesgo
de desarrollar hipertermia maligna de estos pacientes, por tanto, hay que evitar el uso de calentadores, y anestésicos que
aumenten dicho riesgo, como los halogenados.
MASCARILLA LARINGEA BASKA
QUESADA MUÑOZ,G.,ONTORIA MURILLO,J.,CABALLERO

DOMINGUEZ,M.
592
Los dispositivos supraglóticos han supuesto una gran revolución en la cirugía abdominal laparoscópica. Se ha
introducido un dispositivo supraglótico de 3ª generación (Baska®) que comparado con otros dispositivos presenta una ma-
yor presión de sellado y que combina las cualidades de algunas de las mascarillas disponibles en el mercado. Presentamos
el caso de una colecistectomía programada de 6 horas de duración realizada con esta mascarilla, sin incidencias.
NIRS. UNA HERRAMIENTA DE MONITORIZACIÓN IMPRESCINDI-

BLE EN ANESTESIA PEDIÁTRICA.
NUESTRA EXPERIENCIA DE CINCO AÑOS EN UN HOSPITAL DE
REFERENCIA
Mª ISABEL FERNÁNDEZ JURADO, C. MORENO CARMONA, G.
MARTÍNEZ MEZO, J.M. MORALES DE LOS SANTOS
Exponemos nuestra experiencia y utilización del monitor de oximetría tisular en pediatría desde su introducción
en nuestro hospital de Málaga a finales del 2008 hasta la actualidad. En el hospital Infantil de Málaga hemos realizado
más de 500 intervenciones con monitorización NIRS cerebral y somática. Actualmente, en nuestro hospital es obligatorio
su uso en el peroperatorio de la cirugía cardiaca pediátrica y en los estudios cardiológicos invasivos. En cirugía neonatal
demuestra su gran valor y aumenta la seguridad del paciente; en Neurocirugía, puede ser también de gran ayuda cuando
se trata de conocer y mantener el nivel de oxigenación cerebral. Es válido en pacientes sin pulso y monitoriza la parte
orgánica más sensible a la hipoxia, el cerebro. Nos ha enseñado mucho sobre el valor de la normocapnia, el nivel óptimo
del hematocrito, la hipotensión y las drogas vasoactivas . Su valor pronóstico en morbi-mortalidad debe ser objeto de mu-
chos estudios y revisar en cada centro los resultados . En la UCI pediátrica y neonatal, ha llegado a ser vital y demuestra
la correlación con parámetros invasivos utilizados anteriormente o simultáneamente en el mismo paciente. Por su facili-
dad de uso y nula invasividad, es una monitorización que creemos debería utilizarse de forma más extensa en pacientes
pediátricos graves. El precio elevado limita desgraciadamente el consumo y es esto lo que debería adecuarse a la época de
restricciones que vivimos para poder beneficiar a nuestros pacientes. La posibilidad de incluir el archivo en la historia del
paciente es óptima.
PARADA CARDIORRESPIRATORIA POR REACCIÓN VAGAL JUSTO

ANTES DE REALIZACIÓN DE ANESTESIA SUBARACNOIDEA
A JIMÉNEZ CEJAS, V PÉREZ MILLÓN, JC DÍAZ MARTÍNEZ

OBJETIVOS La estimulación espontánea (situaciones de estrés, miedo) o inducida del sistema parasimpático, se
caracteriza por disminución de la frecuencia cardiaca como principal manifestación, conociéndose clínicamente como
reflejo vagal. Esta respuesta autónoma de predominio parasimpático debe ser reconocida y tratada adecuadamente debido
a que puede facilitar un reflejo vagal importante, e inducir asistolia. Presentamos el caso de una parada cardiorrespiratoria
tras reacción vagal. MATERIAL Y METODOS Varón de 62 años, diagnosticado de tumor vesical, es programado para
resección transuretral. Una vez en quirófano, se monitoriza y refiere sensación de desvanecimiento. Se constata frecuencia
cardiaca de 51 lpm, que mejora administrándose 0,75mg de atropina. Justo antes de iniciar la técnica intradural refiere
esta sensación nuevamente, desplomándose y sufriendo una parada cardiorrespiratoria. Tras 6 minutos de RCP avanzada,
con intubación orotraqueal y 3mg de adrenalina, recupera el pulso y ritmo sinusal. Se suspende la cirugía y se procede a
ingreso en UCI. RESULTADOS Estancia en UCI durante 3días con evolución favorable y screening cardiológico negativo.
A los 10 días, es dado de alta con el diagnóstico de episodio sincopal neuromediado. CONCLUSIONES En los pacientes
con antecedentes de síncope, una historia clínica detallada nos provee de la información necesaria para conocer los facto-
res que lo precipitan y su severidad. En estos casos, se debe utilizar una monitorización cardiovascular no invasiva previa
a cualquier maniobra dolorosa y considerar la premedicación con sedantes y anticolinérgicos con la anticipación debida.
593
POSIBLE REACCIÓN ALERGICA CUTÍNEA A PROPOFOL

J. L. ORTEGA GARCÍA, O. CINTADO LOZANO, Mª. A. RAMALLO
BRAVO
Introducción Las reacciones alérgicas y pseudoalérgicas constituyen una causa importante de morbilidad perio-
peratoria. Generalmente aparecen luego de la inducción, pasados unos minutos tras la administración del fármaco des-
encadenante. Caso clínico Paciente varón de 45 años sometido a una extracción de escafoides de forma programada bajo
anestesia general. No alergias medicamentosas conocidas, no tiene hábitos tóxicos, no cuenta con antecedentes de interés
ni intervenciones quirúrgicas previas. Actualmente no está en tratamiento y en la analítica preoperatoria sólo presenta
un rasgo talasémico menor. Se realiza la inducción con propofol, rocuronio, atropina y fentanilo i.v. El mantenimiento se
realiza con propofol y remifentanilo en p.c. y bolos de rocuronio. La monitorización empleada fue la estándar y BIS. A la
media hora, se observa enrojecimiento de ambas manos y se sospecha que éste puede ser debido a una posible liberación
de histamina por parte de la administración de propofol. Se corta la perfusión de éste fármaco y se comienza a administrar
sevoflorane por vía inhalatoria, desapareciendo el enrojecimiento. No fue necesario la administración de antihistamínicos
o corticoides. Durante este tiempo las constantes permanecen estables y no se observan signos de broncoespasmo. Tras la
intervención quirúrgica, se procede a extubar el paciente sin incidencias. Pasa estable desde el punto de vista cardiorres-
piratorio a URPA. Conclusiones La actual preparación de propofol puede producir liberación no específica de histamina,
principalmente a nivel pulmonar y en menor grado a nivel cutáneo. En este paciente se sospecha que pudo ser este efecto
secundario el que originó el cuadro.
PUNCIÓN SUBDURAL ACCIDENTAL TRAS ANESTESIA EPIDURAL
R GAMIZ SANCHEZ, C MARQUEZ RODRIGUEZ, C FERNANDEZ RIOBO,

A PEREZ GUERRERO, R GARCIA HERNANDEZ, J.M TORRES MORERA
La inyección subdural de dosis epidurales de anestésico local produce un cuadro clínico similar al de la anestesia
intradural alta, con la excepción de que el inicio se puede retrasar de 15 a 30 minutos. Presentamos el caso de un varón de
de 44 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés al que se le realizó anestesia epidural para intervención urgente
por fractura abierta grado IIIc de tobillo izquierdo tras accidente de moto. Se realizó punción y cateterización de espacio
epidural sin incidencias, no observándose salida de líquido cefalorraquídeo de forma espontánea ni tras aspiración por ca-
téter. Se comprobó correcta colocación con administración de dosis test de 3 ml de bupivacaína 0.25% con vasoconstrictor
cuyo resultado fue negativo y posteriormente 10 ml de bupivacaína 0.5% y 100 μg de fentanilo. Trascurrida una hora el
paciente presentó hipotensión arterial, disminución del nivel de conciencia, e insuficiencia respiratoria, llamando la aten-
ción a la exploración neurológica, la presencia de midriasis arreactiva derecha. Se procede a soporte ventilatorio y hemo-
dinámico y se suspende la intervención para realización de TAC cráneo-cervical que descarta presencia de lesiones. Una
vez estabilizado, vuelve a quirófano para amputación infracondílea de miembro por inviabilidad. El paciente despierta en
Unidad de Reanimación postoperatoria sin déficits neurológicos. La inyección subdural continua siendo una complicación
poco frecuente y conocida de la anestesia neuroaxial. Debido a la falta de criterios diagnósticos definitivos se recomienda
una minuciosa observación clínica así como la aplicación de algoritmos. Ante la sospecha, el catéter debe ser retirado, o
proceder a la realización de pruebas radiológicas de imagen que confirmen posición, antes de continuar con su uso.
594
QUIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL SUPRASELECTIVA EN EL TRA-
TAMIENTO DEL RETINOBLASTOMA
L.M. GUTIÉRREZ VÁZQUEZ, C. ROSADO LÓPEZ, H. BERGES
GUTIÉRREZ, L.M. GUTIÉRREZ VÁZQUEZ, C. ROSADO LÓPEZ, H.
BERGES GUTIÉRREZ
El retinoblastoma es el tumor intraocular más frecuente en la infancia. La quimioterapia intraarterial supraselectiva
ha supuesto un novedoso avance en su tratamiento. Presentamos el caso de un niño de 2 años afecto de retinoblastoma
bilateral hereditario (ojo izquierdo enucleado, ojo derecho multitratado) que ingresa de forma programada para adminis-
tración de mefalan + topotecán intrarterial (arteria oftálmica) en ojo derecho. No RAMc. El procedimiento se realiza en
sala de hemodinámica, bajo anestesia general con IOT (inducción: sevofluorano, fentanilo y cisatracurio, mantenimiento
con sevofluorano y fentanilo) mediante cateterización de la arteria femoral trás la administración de heparina. Monito-
rizamos presión arterial invasiva, EKG, sat O2. El paciente presenta episodio de hipotensión arterial y desaturación que
coincide con el paso del catéter a través de arteria carótida interna. Se administran bolos repetidos de efedrina y adrenalina
de 10 mcg hasta iniciar perfusión con dosis progresivas hasta 0,2 mcg / kg/ min para conseguir estabilidad hemodinámica.
No se objetiva aumento de presiones en vía aérea ni cambios en la frecuencia cardiaca. Es trasladado a UCI con evolución
favorable. Estudios actuales demuestran un elevado índice de respuesta que permiten evitar la enucleación en la mayoría
de los casos. Se precisan estudios futuros que midan complicaciones derivadas de la técnica y que ayuden a descifrar la
etiología de cuadros de hipotensión y desaturación frecuentes durante el procedimiento, que podrían estar relacionados
tanto con reacción anafiláctica al fármaco así como a la estimulación de centros barométricos próximos a el trayecto del
catéter introducido para la liberación del fármaco.
REACCIÓN ALÉRGICA AL REMIFENTANILO A PROPÓSITO DE UN

CASO
M. CEBRIA OLIVEIRA, A. JIMENEZ CEJAS, R. MORALES

OBJETIVOS A través de este caso, presentamos un cuadro de reacción alérgica al remifentanilo. MATERIAL Y
MÉTODO Varón de 68 años sin AMC, sometido a una HIPEC por un carcinoma de colon con carcinomatosis peritoneal.
Inducción con 200mg de propofol, 0.2mg de fentanilo y 50mg de rocuronio. Profilaxis antibiótica piperacilina-tazobactan.
Se mantiene con sevoflurano al 2% y 0.15mg de fentanilo, y una vez acabada la preparación del paciente, se comienza la
perfusión de remifentanilo a 0.15 mcg/kg/min para el mantenimiento analgésico intraoperatorio. RESULTADOS Cinco
minutos después del comienzo quirúrgico, el paciente sufre hipotensión de hasta 65/30mmHg, que se trata con 30mg de
efedrina y 10mcg de fenilefrina, sin mejoría. Posteriormente aparece eritema facial y torácico, que se trató con 100mg de
hidrocortisona, 40mg de metilprednisolona y se detiene la perfusión de remifentanilo. El paciente mejora, quedando nor-
motenso y desapareciendo el rash, que reaparece al reanudar la perfusión de remifentanilo. Finalmente se utiliza fentanilo
como analgésico, deteniendo la perfusión. CONCLUSIONES En un principio, al comenzar la clínica exclusivamente con
hipotensión, no se pensó en una reacción alérgica. Al aparecer el eritema cutáneo, se sospechó del antibiótico como agente
causal, ya que causan frecuentemente reacciones alérgicas. Al observar la temporalidad causa-efecto del remifentanilo, se
asoció éste con la reacción alérgica sufrida. Por esto, está pendiente de las pruebas alérgicas para ver si realmente se debe
a este motivo. Resultados: Dadas las posibles complicaciones de una anestesia general, se toma como primera opción
anestesia locorregional. Tras comprobar que no hay alteraciones en hemograma y coagulación, se intenta localizar el es-
pacio L2-L3 o L3-L4, sin ser posible distinguir apófisis espinosas a partir de D5, debido a una marcada escoliosis. Tras 6
punciones fallidas se realiza una anestesia general. Se hace una inducción de secuencia rápida con propofol y rocuronio,
sin complicaciones. La cesárea cursa sin incidencias y una vez finalizada se procede a la educción revirtiendo el bloqueo
neuromuscular. El postoperatorio cursa sin incidencias y la paciente es dada de alta. Conclusión: Se requiere un detallado
planteamiento cuando se va a someter a cirugía a pacientes con OI; estudio detallados de la anatomía del paciente, de
hematología, coagulación y función cardiorrespiratoria pueden ayudar a plantear un correcto manejo intraquirúrgico y
evitar complicaciones perioperatorias.
595
SEDACIÓN PARA RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR EN

ADULTOS
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN NUESTRO CENTRO
M. I.FERNÁNDEZ JURADO, J.M. MORALES DE LOS SANTOS, J.M.
PEREZ MORENO, G. LUIS MARTINEZ MEZO, J.L. VALVERDE JUNGUITO
Presentamos nuestro protocolo de actuación para realizar sedación para realizar RMN en pacientes adultos que
presentan algún tipo de problema o inconveniente en la realización del estudio y que precisan colaboración anestésica
para llevarla a cabo con éxito. Hay poco escrito sobre el tema porque se obvia la necesidad pero el problema puede ser
muy estresante en algunos caso y necesario para diagnóstico en la mayor parte de ellos. El retraso puede ser de años y los
intentos previos fallidos pueden llegar a más de tres. La simple administración de un ansiolítico o benzodiacepina, no es
suficiente en muchos pacientes e incluso puede ser contraproducente. Hay que estar preparado para subir de escalón o
cambiar de técnica si es preciso individualizando cada tratamiento en lo posible pero dentro del protocolo. La técnica em-
pleada debe asegurar la inmovilidad completa y la seguridad del paciente con los menores efectos secundarios posibles y
consiguiendo el alta precoz y la incorporación en horas a su vida normal. La finalización con éxito del estudio en el adulto
, es altamente gratificante para el paciente y familiares y también para el anestesiólogo que ha ayudado a lograrlo. Cuando
todos dicen que no es nada, es importante encontrar empatía en un profesional que entienda su problema. Describimos
nuestro protocolo, necesidades de estación de anestesia y monitorización para conseguir el menor costo con los menores
efectos secundarios.
SHOCK ANAFILÍCTICO COMO COMPLICACIÓN TRAS CIRUGÍA

DE QUISTE HIDATÍDICO HEPÍTICO.
C. ROSADO LÓPEZ, H. BERGES GUTIÉRREZ, L. GUTIÉRREZ VÍZQUEZ ,
P.E. CARMONA RUIZ , R.T. CHISVERT CABAS , C. SANCHEZ BLANCO
Introducción: La hidatidosis es una parasitosis causada por la larva Echinococcus granulosus. La infección del
humano da lugar a la formación de quistes en casi cualquier órgano: hígado (50-70%), pulmón (20%), ... La quistoperiquis-
tectomía es la extirpación del quiste hidatídico entero junto con su adventicia. Es la cirugía con menor riesgo de recidiva.
Caso Clínico: Varón de 60 años programado para quistoperiquistectomía por quiste hidatídico hepático en segmento VII.
Antecedentes sin interés salvo cirugía previa de quiste hidatídico hepático sin incidencias. Se realiza anestesia combinada:
epidural torácica T9- T10 y anestesia general bajo monitorización estándar, BIS y PVC. Inducción con propofol, fentanilo
y cisatracurio, previa profilaxis antibiotica y anti-H1 y H2. Mantenimiento con Sevofluorano, remifentanilo y cisatracu-
rio. Coincidiendo con infiltración del quiste con suero salino hipertónico, presenta hipotensión, aumento de resistencias
pulmonares y desaturación. El cuadro es inicialmente refractario a efedrina, fenilefrina y cargas de volumen, precisando
perfusión continua de adrenalina hasta el final, oxigenoterapia al 100% y corticoterapia, para mantener una estabilidad
hemodinámica. El paciente fue trasladado a UCI donde presentó una buena evolución clínica. Resultados: El cuadro
clínico fue compatible con shock anafiláctico secundario a la posible salida accidental del contenido quístico a cavidad
abdominal. La precocidad en iniciar medidas de soporte adecuadas fue fundamental para la posterior evolución favorable.
Conclusiones: La punción y evacuación del quiste, con sustitución por líquido escolicida, es el procedimiento habitual para
minimizar los riesgos de ruptura accidental. Sin embargo, no deja de ser una maniobra de riesgo. La reacción anafiláctica
por migración del material hidatídico al peritoneo es infrecuente (1-7.5%). Es importante reconocer este cuadro que cursa
con broncoespamo, reacción cutánea, hipotensión y paro cardíaco. Su manejo se basa en la administración de adrenalina,
O2 100% y fluidoterapia, siendo secundarios corticoides, antihistamínicos y broncodilatadores.
596
SÍNDROME DE CHARGE.
R. BECERRA MONTES, J. LÓPEZ CARRETERO , M. ECHEVARRÍA
MORENO
INTRODUCCIÓN El síndrome de CHARGE es un síndrome que se engloba dentro de las enfermedades raras de-
bido a su baja incidencia (1 de cada 10.000 personas) estimándose en España la existencia de 3.500-4.000 casos. El nombre
deriva de un acrónimo derivado de cada una de las anormalidades que puede sufrir el paciente: C: coloboma que es la
carencia de parte de iris o de la retina. H: defectos en el corazón; defectos septales, persistencia del conducto arterioso. A:
atresia coanal u obstrucción de los conductos postnasales. R: retraso mental y en el desarrollo físisco. G: Hipoplasia genital.
E: malformaciones del oído frecuentemente acompañados por pérdida auditiva significativa. La etiología no está clara pero
se ha detectado que en un 60% de los pacientes presentan alteraciones en el gen CHD7. MANEJO ANESTÉSICO Tipo de
anestesia: dependerá de las características fenotípicas del paciente, en principio tanto la anestesia inhalatoria como la TIVA
son válidas. Preoperatorio: obligatoriamente incluirá una ecocardiografía y analítica con electrolitos, gases y creatinina.
Vía aérea: hasta un 56% de los pacientes presenta alguna alteración en la vía aérea como atresia de conas, labio leporino,
micrognatia, laringomalacia, traqueomalacia... De ahí que sea necesaria una valoración exhaustiva previa de la vía aérea
y prevenir una posible vía aérea difícil. Inducción: debido a que la cooperación del paciente en estos casos es a menudo
limitada es útil la utilización de sedantes y la presencia de uno de los progenitores durante la inducción Posibles compli-
caciones postoperatorias: respiratorias (aspiración, obstrucción de la vía aérea por exceso de secreciones, neumotórax,
atelectasias…) y cardíacas (arritmias). CASO CLÏNICO Paciente de 20 años y peso de 25 kg diagnosticado de síndrome de
CHARGE que va a ser intervenido de tenotomía de los músculos abductores, osteotomía de fémur y osteotomía de pelvis.
Presenta alergia al huevo. Antecedentes personales: Coloboma con ceguera asociada en un ojo Fisura palatina reparada a
la edad de 18 meses. Atresia pulmonar con CIV subaórtica amplia. Ramas pulmonares confluentes con ausencia de tronco
pulmonar. Vaso sistémico pulmonar desde aorta descendente a ramas pulmonares. FEV del 69% Retraso en el crecimiento.
Anomalías genitales y auditivas con sordera. Poliglobulia compensadora por CIV. Se realiza monitorización básica pre-
sentado el paciente de forma basal una FC de 80 lpm, una TA de 110/55 y una saturación del 75%. Se realiza inducción
con midazolam 1 mg, fentanilo 75 mcg, atropina 0.3 mg , etomidato (no lipídico) 7.5 mg y rocuronio 20 mg. y se procede
a IET con tubo anillado del 5.5 que no presenta dificultad al tratarse de un Cormack 1. Se canaliza arteria cubital derecha
y se utiliza sistema VIGILEO para monitorización de IC y de VVS. El mantenimiento se realiza mediante remifentanilo
y desflurano. Es necesaria la administración en perfusión de noradrenalina para mantenimiento de la tensión arterial en
torno a 120/80 y se realiza transfusión de una bolsa de concentrado de hematíes. Tras 4 horas de intervención el paciente
es trasladado a UCI intubado para destete progresivo de la ventilación mecánica y extubación. El paciente fallece tres
meses después a causa de un TEP. CONCLUSIONES El síndrome de CHARGE es un síndrome complejo desde el punto
de vista anestésico ya que pueden presentarse dificultades tanto en el manejo de la vía aérea como del mantenimiento
hemodinámico.
SINDROME DE TAKOTSUBO. A PROPÓSITO DE UN CASO.
F.J. DUARTE SANCHEZ, R. ORTIZ DE LA TABLA, J. LOPEZ CARRETERO,

M. ECHEVARRIA MORENO, F.J. DUARTE SANCHEZ, R. ORTIZ DE LA
TABLA, J. LOPEZ CARRETERO.
Objetivo: Descripción del caso, remarcando las implicaciones perioperatorias y la importancia de un adecuado
diagnóstico. Material y métodos: Presentamos el caso de una paciente de 79 años y 110 kg programada para colocación de
prótesis parcial de cadera por fractura subcapital. Entre sus AP destacan: No alergias conocidas, HTA de larga evolución
con cardiopatía hipertensiva y FEVI conservada, FA paroxística anticoagulada, Ictus isquémico hemisférico derecho sin
secuelas y colecistectomía previa sin incidencias. Durante su ingreso, previamente a la intervención, sufre episodio de
parada cardiorrespiratoria, reanimada con éxito tras ritmo inicial de FV. Tras coronariografía urgente, que resulta normal,
se realiza ventriculografía, objetivándose discinesia apical transitoria, compatible con Síndrome de Takotsubo, junto a
disfunción ventricular en ecocardiografía con FEVI de 35%. Tras 6 días de ingreso en UCI, evolución favorable y mejoría
notable de los datos ecocardiográficos se programa para intervención pendiente. Resultados: Tras sedación con 1,5 mg de
597
midazolan, se realiza anestesia locorregional mediante colocación de catéter intradural en decúbito lateral, previa canali-
zación de arteria radial. Se administran 4,5 mg de Bupivacaína hipobara 0,15% de forma fraccionada, manteniéndose la
paciente estable hemodinámicamente durante toda la intervención y llevándose a cabo sin incidencias ni complicaciones
postoperatorias inmediatas. Conclusiones: El síndrome de Takotsubo es una entidad a menudo infradiagnosticada, que
simula un síndrome coronario agudo. Se da principalmente en mujeres postmenopáusicas y suele estar en relación con si-
tuaciones de estrés como el perioperatorio. Aunque suele ser reversible, son frecuentes las recurrencias, por lo que supone
un importante reto para los anestesiólogos.
TUMOR CARCINOIDE ATÍPICO SECRETOR DE SEROTONINA: A

PROPÓSITO DE UN CASO.
M CONDE PALACINO, C CUERVO TOSCANO, A VIVAS CONEJERO, L

DURAN CRUCES, A RUBIO FERNANDEZ, I MANJON DE LA CALLE
INTRODUCCIÓN: El tumor carcinoide representa el 1-2% de los tumores malignos de pulmón, donde el 11%
son atípicos. Su manipulación puede producir crisis serotoninérgicas que requiere intervención agresiva mediante drogas
vasoactivas y medidas de soporte vital, pudiendo causar la muerte del paciente. El diagnóstico es clínico en ausencia de
pruebas de laboratorio con alta especificidad que confirmen la secreción del tumor, salvo la inmunohistoquimica de la
pieza quirúrgica. DESCRIPCION DEL CASO: Paciente de 73 años con antecedentes de HTA, DM tipo 2, propuesto para
lobectomía superior izquierda. Se realiza monitorización estándar e invasiva en quirófano con PAI y monitorización he-
modinámica continua. Durante la primera hora tras inducción permanece estable. Tras localización del tumor, comienza
con labilidad tensional que precisa inicio de DVA, primero noradrenalina (NA) hasta dosis máximas y posteriormente ini-
cio concomitante de Adrenalina (A), con rachas de hipertensión e hipotensión durante toda la cirugía sin cambios aparen-
tes en el manejo anestésico ni quirúrgico que justifiquen los cambios, salvo abordaje del tumor. Ingresa en Reanimación,
conectado a ventilación mecánica y sedoanalgesiado. Se mantiene con NA y A, así como bolos de Esmolol dada la labili-
dad hemodinámica ante picos hipertensivos e hipotensiones bruscas. RESULTADOS: La anatomía patológica confirma la
etiología de “Tumor carcinoide atípico; y la inmunohistoquímica revela “secreción de serotonina;. El paciente presenta en
el postoperatorio inmediato, una crisis carcinoide con inestabilidad hemodinámica, acidosis, taquicardia y signos de fallo
cardiaco evidenciados por ETE. Se iniciaron medidas de reanimación con fluidoterapia y drogas vasoactivas para control
de los síntomas.
USO DE BLOQUEADOR BRONQUIAL EN CIRUGÍA DE REVASCU-

LARIZACIÓN MIOCARDICA
L URBANO ARCILA, F RODRIGUEZ STAFF, V CAÑADA SUTIL, J

CARMONA AURIOLES
Introducción: Los dispositivos diseñados para el manejo anestésico hacen posible nuestro trabajo y brindan Segu-
ridad al paciente pero también ayudan al cirujano facilitando su técnica y así disminuir el daño tisular y el tiempo quirúr-
gico empleado. Objetivo: Presentar el uso de bloqueador bronquial (BB) para facilitar la disección de arteria mamaria en
revascularización miocárdica en un paciente que era difícil su realización. Metodología: Varón 62 años, IMC: 41, HTA,
DM 2, dislipidemia, tabaquismo pesado activo, EPOC, cardiopatía hipertensiva e isquémica con SCASEST en abril 2014;
requiere revascularización quirúrgica. Mallampati III, cuello grueso, escasa movilidad cervical y DTM: 6cm. ASA III.
Anestesia general balanceada, Cormack 2b; monitorizado con EKG, PAinv, SaO2, EtCO2, PAP, Sed Line, ETE. Através del
TOT se introduce BB EZ-Blocker™ y mediante fibrobroncoscopio se orienta hasta quedar en adecuada posición, se
verifica la lateralidad de los nuemotaponadores y se bloquea bronquio principal izquierdo en el momento de realizar la
disección para optimizar el campo quirúrgico, permitiendo al mismo tiempo la continuidad de la ventilación que por las
características del paciente eran dificultosas. Resultados: Adecuada ventana que permite al cirujano realizar esta parte del
procedimiento de manera rápida y asegurando la ventilación en este paciente que por su obesidad y enfermedad pulmonar
no permitía realizar la apnea que suele ser suficiente para este momento quirúrgico. Conclusión: Los BB tienen su indica-
ción especifica en cirugía de tórax, pero a través de esta experiencia recalcamos su uso cuando nuestro plan anestésico ya
está en marcha y requerimos realizar una ventilación unipulmonar.
598
USO DE LA ECOGRAFÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO PARA LA CA-
NALIZACIÓN DE CATÉTERES EN LA VENA FEMORAL PARA TERA-
PIA DE REEMPLAZO RENAL VENO-VENOSA CONTÍNUA.
H.P. IBARRA RIOFRIO, S.J. RIOS NIDJAM, G. QUESADA MUÑOZ, M.

CABALLERO DOMINGUEZ, A. SANCHEZ RAPUN, J.A. REINALDO
LAPUERTA
Objetivo Analizar si la utilización de la ecografía en el paciente crítico para la canalizacion de catéter para terapia
de reemplazo renal veno-venosa contínua (TRRVVC) en la vena femoral disminuye el riesgo de complicaciones vasculares
derivada de la técnica. Materiales y Métodos Se realiza estudio observacional retrospectivo. Se busca historias clínicas de
pacientes ingresados en la unidad de reanimación sometidos a canalización de catéter para TRRVVC en la vena femoral
mediante técnica de Seldinger durante mayo y junio del 2014. Variables analizadas: edad, sexo, diagnóstico, uso de la
ecografía para la canalización, complicaciones. Se realizó análisis descriptivo con medidas de tendencia central y posición
para variables cualitativas y destribución de frecuencias para las cuantitativas. Resultados Se analizarón 8 historias clínicas
correspondientes a pacientes sometidos a canalización de catéter para TRRVVC en la vena femoral mediante técnica de
Seldinger. La media de edad fué 62 años, 63% mujeres, 63% fueron postoperatorio de cirugía cardiaca, el 100% tratados
con drogas vasoactivas y ventilación mecánica invasiva, el 88% de los catéteres se canalizaron en la vena femoral derecha,
se utilizó la ecografía en el 37% de los casos. En el grupo que no se utilizó ecografía se registró una punción vascular (20%
de casos). El grupo en que utilizó ecografía no se registró ninguna complicación. Comentario y conclusiones. El uso de la
ecografía en el paciente crítico permite principalmente dirigir la punción y verificar la correcta introducción de la guia en
la vena femoral evitando punciones y dilataciones yatrogénicas de la arteria femoral.
USO DE LA MEPERIDINA EN ANESTESIA RAQUÍDEA
DÍAZ CRESPO J., SÍEZ BERNAL V., EIZAGA REBOLLAR R, VIDAL

MARTÍNEZ MA, PEREZ GUERRERO A.C., TORRES MORERA L.M., SÍEZ
BERNAL V.
La meperidina fue el primer opiáceo sintético. Actúa predominantemente como agonista de receptores mu (&mi-
cro;) con una potencia analgésica 10 veces menor que la de la morfina. Como otros opiáceos produce náuseas, vómitos,
retención urinaria y depresión respiratoria, pero a diferencia del resto actúa sobre las fibras nerviosas con propiedades
similares a las de los anestésicos locales, lo que ha permitido su utilización como alternativa a éstos en los bloqueos anes-
tésicos. Presentamos el caso de un varón de 78 años, con Antecedentes personales de alergia a anestésicos locales, HTA,
EPOC, Cardiopatía isquémica estable, que es programado para cirugía anorrectal. A su llegada a quirófano es monitori-
zado, y tras canalización de vía venosa periférica 18G, es sentado en la camilla para realización de anestesia raquídea en
silla de montar. Debido a su alergia a múltiples anestésicos locales se decide administrarle Meperidina a dosis de 1 mg/
Kg por vía raquídea, presentando estabilidad hemodinámica en todo momento y buen nivel anestésico para la realización
de la técnica quirúrgica. Posteriormente es trasladado a la sala de despertar de donde es dado de alta sin incidencias y sin
dolor. Debido a su gran lipofilicidad, la meperidina administrada por vía subaracnoidea se adhiere rápidamente al tejido
nervioso encontrándose bajas concentraciones en el LCR disponibles para el desplazamiento cefálico, alcanzándose un
rápido bloqueo motor y sensitivo.
VÍA AÉREA DIFÍCIL EN PACIENTE PEDIÁTRICO.
A. MARTÍNEZ GARCÍA, V.M. FERNÁNDEZ BULLEJOS, L. RODRÍGUEZ

MELGUIZO, E. GARCÍA VENA
599
Introducción: El manejo de la vía aérea difícil es un reto para el anestesista, pero éste es aún mayor si el paciente es
un niño. Presentamos el caso de una vía aérea difícil en un paciente pediátrico, planteamiento terapéutico y resolución.
Caso clínico: Paciente de 7 años que acude trasladado por el 061, tras caerse en un parque y clavarse una verja en el suelo
de la boca con salida por la cavidad oral. Los bomberos cortan el trozo de verja y trasladan con dama de Elche. Valorado
por Cirugía Infantil y maxilofacial, se programa intervención quirúrgica para extracción del hierro tras completar horas
de ayuno y disponer del equipo de bomberos para poder cortar los hierros. Se solicita TAC cervical con reconstrucción tri-
dimensional descartándose lesiones de estructuras cervicales importantes. Permanece sedoanalgesiado con midazolam y
fentanilo en perfusión continua. En quirófano se realiza intubación nasotraqueal con fibrobroncoscopio con tubo anillado
con paciente sedado. Tras aislar la vía aérea, se corta el enrejado con una cizalla y permite la retirada del resto del hierro
por orificio de entrada sin sangrado. Tras su llegada a UCIP persiste intubado 12, procediéndose a su extubación reglada
sin incidencias. Inicia alimentación oral sin incidencias y se retira drenaje de herida a las 36 horas sin sangrado. Conclu-
siones: El manejo interdisciplinar de nuestro paciente fue fundamental para una correcta valoración, manejo y resolución.
El aislamiento de la vía aérea es fundamental por el riesgo de sangrado que presentaba.
ANESTESIA ANTE UNA INGESTA DE CAUSTICOS

OYA GARCIA O.B., GONZALEZ PELÁEZ M, CAPARROS PALOMO P,
CANO G, PINTOR E.
INTRODUCCION: La ingesta de cáusticos se considera una urgencia medicoquirurgica poco frecuente pero po-
tencialmente muy grave. La mayoría de estas ingestas en la edad infantil son de carácter accidental, a diferencia de lo que
sucede en adultos que suelen ser intencionales/autoliticas. La existencia de clínica no predice con exactitud la presencia
de una lesión o la gravedad de la misma. La clínica es muy variable, desde simples molestias orofaringeas a perforación e
incluso casos de shock. Los problemas anestésicos a los que nos enfrentamos en estos casos son los debidos a la dificultad
del acceso traqueal, a la depleción de volumen, acidosis metabólica y sepsis…
CASO CLINICO: Varón de 67 años que ingresa por urgencias por intento autolitico con ingesta de una botella
de ácido clorhídrico. Antecedentes personales: DM con mal cumplimiento y síndrome depresivo en seguimiento por
Salud Mental. A su llegada al antequirófano, el paciente presentaba distensión abdominal muy dolorosa a la palpación.
En pruebas complementarias presentaba coagulopatia por consumo y leucocitosis con desviación izquierda. Gasometría:
acidosis metabólica con importante lactacidemia. En endoscopia digestiva alta mostraba esofagitis caustica grave, con
mucosa necrosada hasta transición. En TAC se objetivo enfisema subcutáneo cervical y dilatación esofágica atónica; por
lo que se decidió intervención quirúrgica bajo Anestesia general balanceada. La preinduccion se realizó con fentanilo y
ketamina. Para la inducción e intubación se utilizó una secuencia rápida con propofol, succinilcolina y cisatracurio. La
monitorización: ECG, pulsioximetría, TA invasiva, capnografía, BNM y diuresis horaria. El mantenimiento anestésico se
hizo con sevofluorane y perfusión continua de remifentanilo. Se le realizó una esofago-gastrectomia más duodenectomia
y esplenectomía. Durante la intervención fue necesario la administración de drogas vasoactivas y la trasfusión de Con-
centrados de hematíes, plasma y plaquetas. Al finalizar la intervención el paciente se traslada a UCI, donde la evolución es
desfavorable con cuadro de shock hipovolemico por hemoperitoneo y fallo multiorganico, que termina en PCR y exitus.
CONCLUSIONES: Destacar la importancia de una adecuada valoración preoperatoria de estos pacientes, sobre
todo la importancia de la realización de una endoscopia digestiva alta. Es fundamental también el obtener accesos vas-
culares de grueso calibre sabiendo que las vías yugular interna y subclavia izquierdas están contraindicadas al igual que
la colocación de una sonda nasogástrica para evitar nauseas/vomitos. También destacar la importancia de administrar
profilaxis antibiótica contra germenes digestivos comunitarios y anaerobios y el saber manejar la insuficiencia respiratoria
y prevenir la insuficiencia renal.
600
Reanimación
ANESTESIA PARA UNA PACIENTE CON ENFERMEDAD DE WIL-
SON
REPORTE DE UN CASO
J.I OLAYA MARIN, G. PEREZ VILLAREJO
INTRODUCCION: La enfermedad de Wilson (WD) se caracteriza por una reducción en la síntesis de la proteína
transportadora del cobre, ceruplasmina. La mayoría de los pacientes presentan algún tipo de manifestación hepática (que
puede ir desde una simple elevación asintomática de las enzimas hasta una hepatitis fulminante) o neuropsiquiatríca.
El manejo anestésico para los pacientes con WD es un reto y existen sólo unos pocos informes sobre este tema. CASO
CLÍNICO: Paciente de 43 años con diagnóstico de enfermedad de Wilson familiar desde hace 15 años, programada para
un drenaje biliar percutáneo bajo anestesia general. Las manifestaciones clínicas de la paciente eran signos de hepatitis
crónica y evidencia de cirrosis asociada a esplenomegalia e hipertensión portal, con hidrotórax y ascitis refractaria. Como
manifestaciones neurológicas presentaba disartria, temblor de extremidades superiores y falta de coordinación motora.
La intervención se realizó bajo anestesia general (debido a los movimientos involuntarios). Fue extubada en quirófano sin
complicaciones, retornando a la UVI estable hemodinamicamente. DISCUSION Y CONCLUSIONES: La enfermedad de
Wilson, también conocida como degeneración hepatolenticular, fue descrita por primera vez por Kinnear Wilson como
“una enfermedad degenerativa, progresiva, de carácter familiar, con afectación neurológica , asociada a hepatopatía cróni-
ca casi siempre letal”. Es una enfermedad autosomica recesiva, el resultado de este defecto genético es la acumulación de
cobre en los tejidos corporales con el consecuente daño hepático y neurológico. El adecuado conocimiento de las princi-
pales complicaciones de estos pacientes nos va a permitir administrar la técnica anestésica idónea con absoluta seguridad
para el paciente.
BLOG DE RESIDENTES. UNA NUEVA ESTRATEGIA DE FORMA-

CIÓN EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
NUESTRA EXPERIENCIA
H. BERGES GUTIÉRREZ, F.J. CARBALLIDO PASCUAL, L.M. GUTIÉRREZ
VÁZQUEZ, D. AMORÓS RUIZ, M.A. LIMA VALENZUELA, J.D. BAUTISTA
GONZÁLEZ
INTRODUCCIÓN Los avances tecnológicos se han aplicado a nuestra especialidad con el fin de mejorar y preci-
sar las técnicas anestésicas. De igual manera, progresivamente se debe incluir la tecnología para mejorar la formación en
Anestesiología y Reanimación. MATERIALES Y MÉTODOS Presentamos como ejemplo el blog de residentes de Aneste-
siología de nuestro centro, que permite disponer de una plataforma utilizada como punto de encuentro para el aprendizaje
en Anestesiología y Reanimación, mediante la clasificación y acceso a sesiones clínicas expuestas en el servicio, publica-
ción de videocasts, avisos sobre cursos/congresos relacionados, tutoriales de manejo de aplicaciones móviles, foros de
discusión, publicación de protocolos, etc. RESULTADOS Es necesaria la total implicación de los residentes y los tutores en
el desarrollo de los contenidos del blog, teniendo como objetivo futuro integrarlo completamente en la formación de los
residentes desde el inicio, y que pueda ser utilizado como una herramienta más de evaluación, mediante la elaboración de
secciones diseñadas para que cada residente pueda exponer las competencias adquiridas en cada rotatorio. CONCLUSIO-
NES La utilización de plataformas web tipo blog, permite la integración de la información clínica relevante, incluyendo las
actividades propias de un servicio clínico, y puede ser empleado como herramienta de evaluación y punto de encuentro en
la formación de un residente de Anestesiología y Reanimación.
601
BLOQUEO TAP: A PROPÓSITO DE 3 CASOS CLÍNICOS

COMPLEJO HOSPITALARIO DE HUELVA
I ALGARÍN DEL CAMPO, J.M. GARCÍA GARCÍA, M.D. DIAZ LARA,
J.E. GALLO MENA, M.S. HERNÁNDEZ DEL CASTILLO, M MARQUEZ
PANIAGUA
La analgesia postoperatoria es uno de los campos de mayor importancia entre los que abarca la anestesiología.
Aunque en el campo de la anestesia locorregional el bloqueo epidural puede considerarse el gold standard, el bloqueo TAP
es una de las técnicas más novedosas usadas para paliar el dolor postoperatorio en cirugías con agresión de la pared abdo-
minal, pudiendo ser guiada mediante ultrasonido consiguiendo una alta tasa de éxito. Puede ser la alternativa a la anestesia
epidural en caso de plaquetopenia o trastornos de la coagulación, por lo poco traumática que resulta esta técnica. Esta
comunicación informa sobre 3 casos en los que se usó el bloqueo TAP lateral guiado por ultrasonidos. Dos de los pacientes
se sometieron a una laparotomía media para resección intestinal por adenocarcinoma de colon. El tercero se sometió a
una incisión abdominal para reparación de una hernia umbilical con adherencias. Seguimos el dolor en los pacientes con
la escala visual EVA a las 6, 12 y 24 horas postoperatorias. Veremos como el dolor se mantiene a niveles bajos. Esto sería
sólo un ejemplo más de la eficacia de esta técnica, debido a la reducción de opioides necesarios y a sus efectos adversos en
el postoperatorio, así como la ventaja frente a otras técnicas, como el riesgo de infección epidural o el hematoma epidural.
Pocas complicaciones se han descrito sobre ella: punción de vísceras (evitable en gran parte con el uso de ultrasonidos),
inyección iv de anestésico local, o infección de la zona de punción.
CARBOXIMALTOSA DE HIERRO EN EL POSOPERATORIO DE C.

CARDIACA
FERROTERAPIA INTRAVENOSA NUESTRA EXPERIENCIA CLÍNICA
I GRAGERA COLLADO, P CALDERA MIGUEL, I MARQUEZ LAFFON,
ELENA GALVEZ BARRIOS, EVA FALCON
introduccion los pacientes posoperados de c.cardiaca frecuentemente presentan anemia debido a las pérdidas du-
rante el acto quirúrgico, estos paciente presentan otras patologías asociadas que requieren polimedicación ,la ferroterapia
intravenosa permite tratar estos pacientes en una sola dosis normalizando las cifras de hemoglobina ,evitando el tto con
hierro oral, mejorando su calidad de vida y evitando trasfusiones de hematíes, material y método (durante un año) 100
pacientes posoperados de c. cardiaca ASA III edades entre 50-70 años hemoglobina por debajo de 10 g/dl. ferritina por
debajo de 100 m/l o entre 100-300 acompañado de capacidad de fijación por debajo de 22% aplicamos fórmula de Ganzon
(peso (kg)por HB deseada -la real POR 2,4 +500mg.(aprox. 1 gr en paciente de 70 kg) objetivos .-estrategia de mínima
trasfusión .-terapéutica de hierro. completa en única inyección resultados. los pacientes recuperan 2 gr de hemoglobina los
15 días y 4 al mes presentado mejoría de la calidad de vida. resumen la terapéutica con carboximaltosa de hierro es segura
y eficaz en el paciente posoperado de c. cardiaca contribuyendo a mejorar la calidad de vida ,facilitando en inyección única
el tto de la anemia evitando trasfusiones sanguíneas.
CMA Y ACREDITACIÓN DOLOR HOSPITAL MOTRIL

CMA ACREDITACION
M.A. GARCIA RESCALVO
INTRODUCCIÓN La CMA o cirugía sin ingreso es una modalidad asistencial que reta a cirujanos, anestesiólogos
y personal administrativo y de enfermería para adecuar las técnicas modernas de fast track, avance de la anestesia locorre-
gional y control del dolor así como prevención muy precoz de complicaciones para obtener un alto índice de satisfacción
en nuestro paciente CMA. OBJETIVOS Evaluar complicaciones anestésicas y quirúrgicas así como encuestas de satisfac-
602
ción de pacientes CMA de cirugía, trauma, oftalmología, ginecología en nuestro hospital 2013-2014. Así mismo evaluar
índice de utilización de quirófano y ocupación y porcentaje de suspensiones. MATERIAL Y MÉTODOS En el año 2013 se
realizan 3188 cirugías CMA y 1833 ambulatorias de todas las especialidades. Se hace un análisis prospectivo y propuestas
de mejora para 2014 con especial focalización en incluir en tabla Excel datos de dolor para ver EVA en reposo, en movi-
miento, escala de ansiedad modificada de Goldberg y horas y número de rescates y tipo en REA y UCMA. Se registra en-
cuesta de satisfacción y grupo focal para desarrollo de áreas de mejora y se estudian evidencias positivas con 617 cirugías
más hasta septiembre 2014 respecto al mismo periodo 2013.RESULTADOS:El 89,2% de las cirugías totales fueron con
técnicas locorregional es siendo mayor el volumen en trauma y menor en ginecología y se redujo drásticamente el uso de
opiáceos tanto en ALR como en AG. En las anestesias generales el porcentaje de NVPO fue menor del 4% por profilaxis
antiemética. En la medición de EVA al alta y con un tiempo medio de 4,2 h en REA/UCMA se obtiene una puntuación al
alta menor de 4 en un 92,8% de los pacientes? También se valora la escala de Goldberg modificada para la ansiedad. Las
encuestas de satisfacción evidencian la necesidad de mayores recursos en tiempo de crisis y un adecuado trato humano. Se
realiza llamada pre y post quirúrgica por enfermería adiestrada en este servicio para educación sanitaria en dolor, correcta
adherencia a órdenes preoperatorias y búsqueda de complicaciones postoperatorias y control del dolor con EVA menor
3.CONCLUSIONES:Las técnicas locorregionales, el control del dolor con analgesia multimodal, la búsqueda de la mejora
continua con la herramienta de la acreditación del DPO y la cirugía mini invasiva permiten una mayor satisfacción del
paciente con un control de suspensiones quirúrgicas esperadas menor del 1,2% en CMA y ambulatoria, lo que permite un
alto índice de utilización y resolución mayor del 87% en nuestro bloque quirúrgico.
CONTROL TENSIONAL INTRAOPERATORIO CON CLEVIDIPINO A

PROPÓSITO DE UN CASO
CLEVIDIPINO INTRAOPERATORIO
A.J. PIMIENTA CID, A. AMADOR RANDO, B. ANDÚJAR QUIROS, M.J.
FIGUERO MAINAR, E. PALMA GONZÁLEZ, A. VIVAS CONEJERO
OBJETIVOS: Descripción de un caso clínico de hipertensión intraoperatoria que se controla con infusión continua
de clevidipino MATERIAL Y METODOS: Mujer de 65 años programada para colecistectomía laparoscópica por colelitia-
sis y episodio de pancreatitis. Sin alergias medicamentosas ni alimenticias conocidas, 65kg, HTA (Enalapril-hidroclortia-
zida 20mg-12.5mg) DM tipo1 (metformina 850) Intervenida de prótesis de rodilla derecha. Canalización de vía periférica,
monitorización (ECG, PANI, TNM, BIS, SO2%) inducción con Fentanilo 150 mcg, Propofol 150 mg, Rocuronio 50mg,
TOT nº7 (Cormack I), mantenimiento con Sevoflurano 1,5-2% y bolo de 150mcg de Fentanilo, rescate con Paracetamol
1g y Dexketoprofeno 50mg. RESULTADO: Durante el intraoperatorio la paciente presenta cifras tensionales en torno a
190/100 con FC 60 lpm a los 10 minutos de administrar bolo de fentanilo de 150 mcg por lo que se decide administrar
clevidipipino en infusión continua (0.5mg/ml) iniciandose infusión a 4ml/h y aumentos de velocidad al doble si a los 2
minutos la PANI no conseguía descender. Se consiguió mantener cifras tesionales normales con dosis de 16 mg/h (32
ml/h). Con cada aumento de dosis se apreció incremento transitorio de FC en torno al 10%, volviendo a valor previo en 2-3
minutos. Se mantuvo infusión durante la educción y extubación, no objetivándose cifras tensionales altas. Se suspendió de
forma progresiva en 30 minutos, no presentado elevaciones de las cifras de TA durante este periodo. CONCLUSIONES: El
Clevidipino es un fármaco que permite un control TA intraoperatorio sin bruscos descensos de las mismas y titulándose
fácilmente la dosis efectiva.
CRITERIOS RADIOLÓGICOS DE CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL

A. MARTÍN DEL POZO, M. CAÑUELO CORDERO, E.G. ROLDÁN
GORDO, E.M. CAMACHO NAVARRO, I. LÓPEZ MACÍAS, J.M.
REDONDO ENRÍQUEZ
IntroducciónLa cefalea postpunción dural (CPPD) es una complicación frecuente tras técnica de analgesia epidural.
Es relativamente habitual diagnosticar de CPPD toda cefalea en paciente obstétrica tras analgesia epidural siendo a menu-
do un diagnóstico erróneo. Descripción del caso Mujer de 34 años primípara que empieza con trabajo de parto solicitando
603
soporte analgésico. Se realiza técnica epidural sin ninguna incidencia. El transcurso del parto es normal con una adecuada
calidad analgésica.2 semanas después del parto la paciente comienza con cefalea de gran intensidad siendo diagnosticada
como CPPD. Tras valorarla la paciente presenta una cefalea frontal que tras decúbito cede ligeramente de intensidad sin
otra sintomatología. La paciente refiere haber padecido cefaleas en ocasiones esporádicas anteriormente. Valorando que
la técnica epidural pareció correcta y que la sintomatología no impresiona de CPPD típica se decide solicitar RMN ya que
suele haber una correlación clínico-radiológica. En la RMN no se encontró ningún tipo de alteración. Tras consenso entre
Radiología-Neurología-Anestesia se trata como una migraña cediendo los síntomas 48 horas después. Desarrollo. Existe
una serie de criterios radiológicos que ayudan al diagnóstico de hipotensión de LCR que ocurre en la CPPD, destacando:
realce difuso meníngeo, disminución del tamaño de los ventrículos, descenso de las amígdalas cerebelosas, disminución de
la cisterna prepontina, desplazamiento inferior del quiasma óptico, ingurgitación de los senos venosos y borramiento de
las cisternas periquiasmáticas. Conclusiones. Los criterios radiológicos resultan de gran utilidad a la hora de diagnosticar
una hipotensión de LCR como la acaecida en la CPPD facilitando un diagnóstico diferencial.
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Y ANESTESIA.
I MÁRQUEZ LAFFÓN , J MARTÍN-ROMO, L DURÁN CRUCES, M

CONDE PALACINO, C CUERVO TOSCANO, A.I DÍAZ SERRANO
Introducción: El DUCTUS arterioso, esencial para la vida fetal, se cierra espontáneamente después del nacimiento
en la mayoría de recién nacidos a término. En los prematuros suele cerrarse después de la primera semana. Presentamos el
caso de una prematura que necesitó cierre quirúrgico de Ductus arterioso. Caso clínico: Prematura de 29 semanas de edad
gestacional, 29 días de vida y 1100 g de peso. Presenta ductus arterioso permeable (4,4 mm de diámetro) tras tres dosis de
ibuprofeno. Se decide intervención quirúrgica tras superar sepsis por E.faecalis. A su llegada a quirófano presenta clínica
de insuficiencia cardiaca congestiva ( anasarca), siendo mantenida con dopamina 5 microgramos/ Kg/ min y furosemida
0,1 ml/h a través de vía epicutánea en MSD. Intubada y en ventilación mecánica (SpO2 80-85%). Se realiza monitoriza-
ción invasiva de la presión arterial ( arteria femoral derecha). Resto monitorización SEDAR. Se induce con atropina 1
microgramo/Kg, fentanilo 7 microgramos/ Kg, Ketamina 1 mg/ Kgy rocuronio 1 mg/Kg. El mantenimiento se realiza con
sevoflurano 1-1,5%, FiO2 0,6-0,8, 40-45 rpm y presión pico 25-30 cm H2O. Se realiza restricción líquida. La cirugía, que
dura 1,5 horas, transcurre con éxito. La paciente permanece estable HD con las drogas señaladas más arriba, SpO2 80-85%,
EtCO2 30-36 y temperatura 36,5grados. Se traslada a UCIP con evolución posterior favorable. Conclusiones: La anestesia
para cirugía de Ductus arterioso es un reto. Nuestros objetivos deben ser: mantener el gasto cardiaco, conseguir buena
oxigenación titular y evitar las crisis de hipertensión pulmonar.
EDAD, INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD Y SU-

PRESION DE OPIACEOS EN PACIENTES GRAVEMENTE ENFER-
MOS.
J.L. BONILLA GARCIA, R. LOPEZ MARTIN, M. CORTIÑAS SAENZ, C.J.
MARCOTE OLIVA, E. DEL POZO GAVILAN
OBJETIVO Investigamos si la interrupción de la administración de opiáceos se asocia con aumento de la tasa de

IACS en pacientes críticos postquirúrgicos en función de la edad del paciente. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio ob-
servacional y prospectivo, realizado en la unidad de reanimación postquirúrgica del Hospital Torrecárdenas de Almería
durante los años 2010-2012. Se incluyeron a todos los pacientes con un ingreso superior a las 96 horas en la unidad, cuya
sedación se basó en la utilización de cualquier hipnótico y del opiáceo remifentanilo como analgésico durante al menos 96
h en perfusión continua. Punto de corte 65 años. Análisis de datos con paquete estadístico Stata 7.0 RESULTADOS El nú-
mero de pacientes que ingresaron en la URP durante el período de estudio fue de 1072 pacientes, con una mortalidad del
5.13% No se observan diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de IACS asociada a la discontinuación de
remifentanilo mediante el test de U de Mann-Whitney en pacientes con una edad inferior a 65 años (p=0.234) y de forma
global (p=0.190), pero si para el subgrupo de pacientes ancianos. CONCLUSIÓN El principal hallazgo de este trabajo es
la existencia de dos patrones de comportamiento de la IACS en función de la edad del paciente. Este patrón antagónico
604
se ha descrito por otros autores en relación con el uso de opiáceos, como lo reporta Schwacha en pacientes quemados.
Nuestros datos no son coincidentes con el estudio de Nseir, que identifica la suspensión de remifentanilo como factor de
riesgo independiente para IACS.
ESCALA SOFA COMO MARCADOR PRONÓSTICO EN SEPSIS AB-

DOMINAL
J.F. ROMERO AGUILAR, M. RICART ASESNSI, K. MORA CERON, J.L.
BONILLA GARCIA, R. LOMBARDO TORRE, C. MARCOTE OLIVA
La escala SOFA como marcador pronóstico de mortalidad en pacientes con shock séptico es bien conocida. Varón
54 años, Enf. Crohn desde 1982, intervenido de resección de asa ileal, anastomosis ileocólica y colecistectomía. Al 4º dia
postquirúrgico presenta dehiscencia de sutura, peritonitis bilio-fecaloidea y shock séptico abdominal, realizándose laparo-
tomía urgente con lavado peritoneal, ileostomía y fistula mucosa, ingresando en reanimación. Permanece sedoanelgesiado,
conectado a ventilación mecánica precisando perfusión de Noradrenalina para mantener PAM > 65mmHg y posterior-
mente dobutamina por bajo gasto. Presentó disfunción renal, plaquetopenia 87000/µl, Leucopenia 1700/µl,
Proteina C Reactiva (PCR) 24,2mg/dl, Procalcitonina (PCT) 54,7mg/dl, Ácido Láctico (AL) 54mg/dl y bilirrubina 2,11mg/
dl con SOFA inicial 12 puntos (>90% mortalidad, afectación 5/6 órganos).Se inició antibioterapia precoz Imipenem, Van-
comicina, Tobramicina, caspofungina y resto de medidas según recomendaciones de SSC. Tras 4 dias se retira el apoyo
vasoactivo con mejoría progresiva de parámetros sépticos. Se extuba al 8º dia SOFA 7, PCR 26mg/dl, PCT 42mg/dl, AL
27,7mg/dl.Al 12º dia es dado de alta, con SOFA 4 (afectación 1/6 órganos), PCR 12,6mg/dl, PCT 2,1mg/dl AL 32,5mg/
dl, leucopenia y coagulación corregidas, afebril, buena mecánica respiratoria y tolerancia oral, persistiendo plaquetopenia
leve. A pesar de la alta puntuación SOFA y el mal pronóstico predicho, el paciente mejoró gracias a la rápida instauración
de tratamiento antibiótico, eliminación del foco séptico y resto de medidas, lo que nos envía un esperanzador mensaje en
el manejo de los pacientes sépticos con mayor número de disfunciones y peor pronóstico.
HEMOPTISIS EN CATETERISMO CARDIACO. A PROPOSITO DE

UN CASO
V ACEÑA FABIAN, MA RAMALLO BRAVO, O LOZANO CINTADO, R
BARRERA SERRANO, F NEIRA REINA
INTRODUCCION: La rotura de la arteria pulmonar o de alguna de sus ramas durante la inserción de catéteres en
cavidades derechas es una complicación poco frecuente pero con alta morbimortalidad. CASO CLÍNICO: Mujer, 67 años,
antecedentes de hipotiroidismo, dislipemia, estenosis aórtica severa y doble lesión mitral moderada, con insuficiencia car-
diaca NYHA III, que ingresa para cateterismo diagnóstico, pasando de acenocumarol a heparina. Durante el cateterismo
derecho con Swan-Ganz se produce hemoptisis masiva tras rotura de rama de arteria lobar inferior izquierda (LII). Avisan
a Anestesia para intubación selectiva derecha que se realiza con tubo standard dada la situación emergente realizándose
comprobación posterior de la exclusión del pulmón con fibrobroncoscopio. Se administra protamina y cuatro concen-
trados de hematíes mientras se estabiliza y se analgesia a la paciente para realización de arteriografía pulmonar centrada
en LLI. Se visualiza una dilatación aneurismática dependiente de una rama arterial de LII, realizándose cateterización
selectiva, embolizándose con 3 coils con resultado satisfactorio. La paciente pasa a UCI donde tras tres días de ventilación
mecánica (VM) es extubada y dada de alta a planta al quinto día. DISCUSIÓN: La incidencia es de 0,1-1,5%. Son facto-
res de riesgo: hipertensión pulmonar, sexo femenino, anticoagulación, edad avanzada, valvulopatía mitral e hipotermia.
Signos clínicos: hemoptisis, hipoxemia, shock hipovolémico y parada cardiaca. CONCLUSIONES: El tratamiento incluye
diagnostico precoz por arteriografía, asegurar el intercambio gaseoso, aislar el bronquio sangrante, ventilación mecánica y
control la hemorragia con resección quirúrgica pulmonar y reparación o embolización arterial por radiointervencionismo,
según la disponibilidad de los centros.
HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA. ATONIA UTERINA.

J. GALLEGO SOLANA, M.P GARCIA APARICIO, J. MATAS , M.L
MARENCO DE LA FUENTE
605
Introducción. Gestante a término que tras parto espontáneo nos avisan desde observación de paritorio por hemo-
rragia intensa con útero subinvolucionado, tras masaje uterino sin conseguir buena contractilidad y manteniendo la hemo-
rragia incluso gingival la pasamos a quirófano para revisar canal y cavidad sospechando desde primer momento atonía con
trastorno de coagulación precoz Caso clínico. Paciente de 37 años, sin AP de interés, en su segunda gestación y tras parto
espontaneo comienza con sangrado severo, es trasladada con urgencia de paritorio a quirófano para revisión de cavidad.
Planteamiento de Reanimación. Se objetiva atonía uterina que no responde a masaje uterino ni uterotonicos activándose
el protocolo de transfusión masiva. Ante la ausencia de control del sangrado se realiza IOT con secuencia rápida + SEllick,
se canalizan 2 accesos periféricos 14 G y 1 16G para administración de fluidoterapia y de hemoderivados. Se contacta con
banco de sangre para envío de sangre O - hasta la llegada de sangre cruzada, contactamos con hematología para realiza-
ción de tromboelastrograma. La paciente presenta alargamiento de tiempos de coagulación y disminución de plaquetas.
En total, se transfunden 11 C.H 1 pool de plaquetas, 1500 ml de plasma, 4 g fibrinogeno, 1200 UI complejo protombiinico.
Conclusión: Se requiere una rápida actuación con colaboración con distintos especialistas (obstetras, hematólogo, labora-
torio) para control de hemorragia y corregir CID
HIDROXIETILALMIDON NO PRODUCE INSUFICIENCIA RENAL EN

PACIENTES POSTOPERADOS DE C. CARDIACA.
I GRAGERA COLLADO, T RAMIREZ ORTIZ, I MARQUEZ LAFFON, L.M.

LARA GODOY, S. GARCIA PEREZ
.-Introducción y objetivo Observar si hidroxietilalmidon (voluven)produce insuficiencia renal en el posoperatorio
de los pacientes sometidos a revascularizacion coronaria .-material y método Durante un año se seleccionan 100 pacientes
de edades entre 50 y 70 años ASA III con función renal preoperatoria normal sometidos a revascularización coronaria
con circulación extracorpórea. Se mide creatinina y filtrado glomerular preoperatorio y a las 24h, 48h. tras la reposición
con hidroxietilalmidón. .- Resultados las diferencias entre las creatininas preoperatorias y tras la terapia no sufrieron ele-
vaciones de más de 0.5 en ningún caso. No se observó ningún paciente que presentara función renal alterada. bibliografía
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN LA PACIENTE EMBA-

RAZADA.
MANEJO ANESTESIOLÓGICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.
S. NARVÁEZ GALÁN, M. LLÍCER PÉREZ, M. BENSLIMANE ADANERO,
A.M. SÁNCHEZ RAPÚN, M. CABALLERO DOMÍNGUEZ, J.A. REINALDO
LA PUERTA
INTRODUCCIÓN: El edema agudo de pulmón (EAP) en la gestante es una complicación poco frecuente con una
incidencia del 0,08%, pero potencialmente mortal. En el diagnóstico diferencial debemos contemplar; la preeclampsia/
eclampsia, el uso de terapia tocolítica, una infección severa, las enfermedades cardíacas, la sobrecarga hídrica iatrogénica
y la gestación múltiple. OBJETIVO Presentamos el caso de una gestante que, durante el trabajo de parto, presentó clínica
sugestiva de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) , describiendo la actitud obstétrica y anestesiológica para obtener los
mejores resultados CASO CLÍNICO Gestante de 41 semana, natural de Casablanca, sin seguimiento del embarazo. Niega
antecedentes de interés. Durante trabajo de parto y a los 90 minutos de la colocación de catéter epidural, comienza con
desaturación y disnea progresiva. Tras valoración obstétrica se indica cesárea urgente. A la finalización de la intervención
quirúrgica persiste situación de insuficiencia respiratoria aguda trasladándose a UCI. En auscultación cabe destacar soplo
sistólico II-III/VI, crepitantes en ambos campos pulmonares. En Rx Tórax se observa infiltrado alveolointersticial bilateral
compatible con EAP cardiogénico. La ETT muestra valvulopatía mitral reumática con doble lesión moderada-severa e
hipertensión arterial pulmonar moderada. La paciente evoluciona favorablemente tras tratamiento deplectivo y control
de la frecuencia cardíaca, y es trasladada a planta de Obstetricia CONCLUSIONES Existen múltiples factores de riesgo de
EAP en el embarazo. De ahí la importancia del diagnóstico diferencial Dentro de las cardiopatías estructurales, la estenosis
606
mitral es la forma más común y es debida en la mayoría de los casos a enfermedad reumática Independientemente de la
etiología, la prioridad es la aplicación inmediata de medidas de soporte. Tras la estabilización de la paciente, se realizará
diagnóstico y tratamiento específico En casos refractarios al tratamiento, puede ser necesario la interrupción del emba-
razo para disminuir las demandas fisiológicas a nivel cardiovascular y respiratorio materno
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TRAS BLOQUEO SUPRACLAVI-

CULAR POR PARÍLISIS UNILATERAL DEL NERVIO RECURRENTE.
COMPLICACION ANESTESICA
F.J. ARROYO FERNÁNDEZ, C. MARQUEZ RODRIGUEZ, R. GARCIA
HERNANDEZ, M.I. ESPIGARES LOPEZ , L.M. TORRES MORERA
Describimos un caso de Insuficiencia respiratoria tras bloqueo supraclavicular derecho. Tras escasos minutos de
efectuar el bloqueo la paciente comienza con dificultad respiratoria con estridor inspiratorio. Se procede a IOT y conexión
a ventilación mecánica. Se valoraron las posibles causas desencadenantes: neumotorax, bloqueo del nervio frénico, blo-
queo del nervio recurrente, broncoespasmo y reacción alérgica a los anestésicos locales u otros fármacos. Tras recopilar
datos de sus antecedentes personales, destacaba que a la paciente se le había practicado una tiroidectomía con vaciamiento
ganglionar cervical hacía 5 años, la cual le había ocasionado una disfonía residual. Ante la alta sospecha de bloqueo del
nervio recurrente derecho por difusión del anestésico local y parálisis del nervio recurrente izquierdo como complicación
de la cirugía anterior; se procedió a la reducción y osteosíntesis de la fractura del codo. La paciente permaneció anestesiada
en ventilación mecánica tras la cirugía durante la noche sin ningún percance destacable. Diez horas después fue extubada
sin problemas. Se derivó al otorrinolaringólogo y tras una fibroscopia se observó que la cuerda vocal derecha era móvil y
la izquierda estaba en posición media inmóvil. Por tanto, se dedujo que la insuficiencia respiratoria fue por la parálisis del
nervio recurrente derecho. Una evaluación preoperatoria de las cuerdas vocales en pacientes con antecedentes de irradia-
ción o cirugía de cuello debe descartarse antes de efectuar un bloqueo del plexo braquial en regiones próximas al cuello
para prevenir una parálisis bilateral de los nervios recurrentes y la posterior insuficiencia respiratoria.
KETAMINA COMO ALTERNATIVA PARA LA REALIZACION DE

CPRE COMO TERAPEUTICA DE LA VIA BILIAR LA UNION HACE
LA FUERZA O.B.
OYA GARCIA, M. GONZALEZ PELAEZ, T. MUÑOZ MARTIN, C.
RODRIGUEZ RODRIGUEZ, L. CABELLO GOMEZ, P. CAPARROS
PALOMO
INTRODUCCION: La colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) es el máximo exponente del in-
tervencionismo digestivo endoscópico, que se usa para casos de obstrucción biliar. Se realiza en el área de digestivo. La
duración y el grado del dolor es variable, sobre todo dependiendo de si su finalidad es diagnostica o terapéutica, y es
fundamental que el paciente sedado permanezca inmóvil, sobre todo en los casos de colocación de prótesis biliar. La aso-
ciación de ketamina junto a propofol y fentanilo ( 100mg de propofol y ketamina con 100 mcg de fentanilo) permite que
con dosis mínimas se consiga la sedación suficiente para tal objetivo. CASO CLINICO: Mezclamos en una jeringa de 20ml,
100mg de Ketamina, 100mg propofol, 100mcg fentanilo, 5mg de midazolam y 1mg atropina. Y utilizamos esta mezcla en
una selección de 7 pacientes de edad avanzada ASA II-III. Se usó una monitorización no invasiva con TA, pulsioximetría
y gafas nasales con capnografía a 3lpm de O2. A todos los pacientes se les cogió un acceso venoso de grueso calibre (18G).
Minutos antes de realizar la prueba administramos 2-3ml ; y durante la realización de la prueba se irán administrando
bolos de 1-2ml cada 15minutos o en los momentos en los que el digestivo necesite profundizar plano anestésico. No se
objetivo en ninguno de estos casos, perdida de respiración espontanea, hipotensión, vómitos o episodios de aspiración y
además el tiempo de recuperación estuvo en torno a los 10-15minutos. CONCLUSION: La tolerancia fue satisfactoria a
pesar de la duración de algunos procedimientos que fue prolongada (75-90 minutos) y todos los pacientes presentaron es-
tabilidad hemodinámica con ligero aumento de FC, tensión arterial y saturaciones superiores al 94%. El interés del uso de
estos fármacos unidos se debe a que proporciona buen grado de sedación, menor depresión respiratoria y cardiovascular,
con dosis más bajas que administrando los mismos fármacos de forma independiente.
607
MALROTACIÓN INTESTINAL EN PACIENTE PEDIÁTRICO
A. MORALES ROJAS, L. GARCÍA SILES, A. MARTÍNEZ GARCÍA, P.

MILLÁN BUENO
Introducción: Se define el término de malrotación intestinal como la rotación y fijación anómalas del segmento me-
dio del intestino. La malrotación ocurre en 1 de cada 500 nacimientos. La mayoría presenta síntomas en el primer año de
vida y se diagnostican del 75-90% en este periodo. Caso: Paciente de 22 meses de edad que ingresa en nuestro hospital por
cuadro de abdomen agudo con suboclusión intestinal. Clínicamente presentaba fiebre, vómitos, decaimiento y distensión
abdominal. En la Rx de abdomen existía importante dilatación gástrica. Entre los antecedentes personales destaca parto
prematuro, hiperreactividad bronquial e intervenido de hernia inguinal sin complicaciones anestésicas. No AMC. Se rea-
liza laparotomia exploradora bajo anestesia general balanceada con propofol y sevofluorano, con IOT de secuencia rápida
con Sellick (tubo flexometálico de 5,5). La cirugía objetiva malrotación intestinal y dilatación de rectosigma. Se realizan
biopsias intraoperatorias por posible Hirschsprung. Sin otras incidencias intraoperatorias. Discusión: La malrotación in-
testinal y su frecuencia elevada a complicarse con un vólvulo debe ser considerada en el diagnóstico diferencial del cuadro
de dolor abdominal y vómitos en lactante o un niño,, sobre todo si estos son biliosos, aun cuando la radiografía abdominal
no muestre datos significativos.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL SÍNDROME DE HUNTER. VI-

DEOLARINGOSCOPIO INDIRECTO TIPO AIRTRAQ PARA VÍA AÉ-
REA EN PACIENTE CON SD HUNTER
R. LOPEZ MARTIN, J.L. BONILLA GARCÍA, M.M. GARCÍA UCLÉS, M.R.
BLANQUE MARTÍNEZ, A. NAVAJAS GÓMEZ DE ARANDA
Introducción. Es una enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma X, infrecuente. Se trata de un trastorno
lisosomal causado por la ausencia o deficiencia del enzima iduronato-2-sulfatasa que produce un bloqueo en el proceso de
degradación de los glucosaminoglicanos. Esto conlleva a un fenotipo característico con retraso psicomotor, macroglosia,
facies tosca, macrocefalia entre otros rasgos que dificultan el manejo de la vía aérea. Además son frecuentes en estos pacien-
tes cuadros respiratorios obstructivos, que pueden precisar de BIPAP domiciliaria. Todo ello hace que podamos encontrar
dificultad en la vía aérea. Material y métodos. Se trata de un varón 13 años, 30kg de peso, con Síndrome de Hunter, que al
examen físico presenta: signos vitales normales, obstrucción nasal con secreción abundante, hipertrofia de labios, encías,
macroglosia y limitación de la apertura bucal, cuello corto, cifoescoliosis marcada. A nivel pulmonar se encuentra la pre-
sencia de roncus generalizados y movilización de secreciones, sin anormalidades a la auscultación cardíaca. Intervenido en
varias ocasiones previamente, en las cuales precisó para el control de la vía aérea el fibrobroncoscopio (Cormack-Lehane
en laringoscopia directa IV). Programado en esta ocasión para la colocación de una sonda de gastrostomía. .Resultados.
Tras monitorización de ECG, saturación de O2, PINB y BIS, se realiza una inducción inhalatoria con máscara facial con
oxígeno a una FiO2 del 0.8 y sevofluorano, manteniendo la ventilación espontanea. Se administra ketamina y midazolam
intravenoso. Tras alcanzar BIS de 50 se realiza laringoscopia directa envidenciándose un Cormacl IV. Posteriormente, a
la videolaringoscopia con Airtraq nº2 se visualiza sin dificultad la glotis, administrándose relajante muscular (rocuronio)
y procediéndose a la intubación orotraqueal con un tubo de baja presión nº5. Discusión. La mucopolisacaridosis II es sin
duda un factor de complejidad en el manejo de la vía aérea, responsable de hasta un 20% de mortalidad, además de los
problemas ventilatorios y de oxigenación que nos pueden plantear durante todo el procedimiento. Para su manejo, se debe
realizar una sedación profunda en ventilación espontánea ya sea iv o inhalatoria con el fin de permitir una correcta visua-
lización de la vía aérea antes de realizar cualquier acción que nos comprometa aún más la situación. La recomendación,
puesto que se trata de una vía aérea conocida es la utilización del fibrobroncoscopio para su manejo. No obstante, como
hemos comprobado en este caso, la utilización de vidiolaringoscopios indirectos podría aportar una herramienta más en
el manejo de estos pacientes.
608
MANEJO PERIOPERATORIO DE HEMOGLOBINURIA PAROXISTI-
CA NOCTURNA A PROPOSITO DE UN CASO
B. MERINO RODRIGUEZ, M.M. MACIAS RUIZ, R. MORENO
RODRIGUEZ, R. ABUJETA, F. RODRIGUEZ STAFF, L. URBANO ARCILA
Mujer de 21 años con diagnóstico de Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN) e insuficiencia medular aso-
ciada un año atrás. Evolución tórpida de la enfermedad con ictus hemorrágico, crisis hemolíticas y trombopenia severa
a pesar de transfusiones. Escasa respuesta al tratamiento con Eculizumab. Ingreso en nuestro centro por cuadro severo
de descompensación hidrópica secundaria a Síndrome de Budd Chiari, asociando insuficiencia respiratoria e inestabili-
dad hemodinámica por hemorragias digestivas que requieren traslado a UCI. Tras estabilización de paciente se decide
colocación TIPS como tratamiento paliativo de hipertensión portal. Dada la grave trombopenia (8000 plaquetas) se rea-
liza procedimiento inmediatamente posterior a nueva transfusión plaquetaria (600cc) y control analítico con corrección
parcial de cifras (68000). Se realiza bajo Anestesia General e intubación orotraqueal, premedicación con midazolam 2 mg
e inducción con propofol (2mg/kg),rocuronio y fentanilo. Mantenimiento con Sevoflurane 1% y dosis mínimas de remi-
fentanilo. Monitorización: Sat 02, ECG, PANI, BIS, diuresis horaria y temperatura esofágica. Estable hemodinamicamente
durante intervención y sin evidencias de crisis hemolíticas o alteraciones hemostáticas, se despierta y extuba sin inciden-
cias, trasladándose a UCI. La HPN es una panmielopatía monoclonal adquirida por déficit de proteínas de membrana de
células sanguíneas que causa mayor susceptibilidad a acción del complemento, originando tríada sintomática de trombo-
sis, hemolisis intravascular y aplasia medular. Estos fenómenos pueden excacerbarse durante procesos anestésicos, por
fármacos, hipotermia, hipercapnia, stress, hipoperfusión, et, por lo que es fundamental el conocimiento de la enfermedad
y sus connotaciones durante el proceso quirúrgico, dada la infrecuencia y potencial gravedad de esta patología.
OPTIMIZACIÓN DEL MANEJO ANESTÉSICO EN PACIENTE CON

MIASTENIA GRAVIS. A PROPÓSITO DE UN CASO
M BENSLIMANE ADANERO, S NARVÁEZ GALÁN, M LLÁCER PÉREZ, J
ONTORIA MURIEL, M CABALLERO DOMINGUEZ, J.A. REINALDO LA
PUERTA
INTRODUCCIÓN La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad Neuromuscular adquirida autoinmune, caracte-
rizada clínicamente por debilidad muscular. Epidemológicamente presenta una incidencia de 15-20 casos/1.000.000 habi-
tantes y una prevalencia de 25 casos/100.000. OBJETIVOS Conocer el manejo anestésico que puede aplicarse en cirugías
diferentes a la timectomia en pacientes con MG permitiéndonos disminuir la morbimortalidad asociada. CASO CLÍNICO
Mujer de 41 años con antecedentes de MG diagnosticada en 2009 (estadio IIA) en tratamiento actual con piridostigmina
60 mg. Tras valoración preanestésica (no se supendió medicación habitual), es intervenida de una septoplastia con AG
balanceada , realizándose inducción EV con Propofol a 2mg/kg y Remifentanilo a 4 ng/ml. Tras verificar Indice Biespec-
tral (BIS)<60 se introduce dispositivo supraglótico (ML flexible nº4) .Se inicia monitorización neuromuscular con TOF.
El mantenimiento se realizó con Sevofluorane, con CAM ajustada al BIS y modo ventilatorio asistido controlado (SIMV).
La intervención quirúrgica transcurre sin incidencias, retirándose dispositivo supraglótico con BIS> 85 y TOF>0.9. La
paciente evoluciona favorablemente en Reanimación siendo dada de alta a las 2h de su ingreso con Aldrete 14/14. CON-
CLUSION > Valoración de supresión o no de fármacos anticolinesterásicos. > Uso de dispositivos supraglóticos para evitar
o minimizar el empleo de bloqueantes neuromusculares. > Para solventar posible asincronía del paciente al respirador, el
modo ventilatorio recomendado fue asistido controlado. > Elección apropiada de fármacos, como el Remifentanilo por su
vida media corta resultando adecuado para evitar complicaciones postoperatorias.
PARACETAMOL EPIDURAL. ADMINISTRACION EN DOS CASOS

M.J. LIRIO GUZMAN, M. PERALES RECIO, M.M. ALFONSO PEREZ, S.
PERALES RECIO
Recogemos una casuística de dos casos de administración epidural de paracetamol 1 gr. En ambos casos fue la
misma presentación farmacéutica y del mismo laboratorio. En ninguno de los casos se produjo daño en el paciente. Coin-
609
cidimos con la bibliografía analizada sobre casos similares. Analizamos los casos pormenorizadamente y revisamos el
procedimiento por el cual se cometió el error en estos dos casos. Hicimos una revisión de nuestro protocolo de adminis-
tración segura de medicamentos, que estaba más orientado al área quirúrgica y no al área de Despertar-Reanimación, que
fue donde se produjo. Incidimos en la importancia de las órdenes escritas y en la formación del personal de reciente incor-
poración a la unidad. trasladamos las reflexiones al Plan de Acogida. Se hace un análisis de la importancia de disponer de
una herramienta de comunicación efectos adversos así como del análisis periódico de los resultados con comunicación a
todo el personal afectado.
PRESENCIA DEL DOLOR EN LA HISTORIA DE PREANESTESIA

¿EL ES DOLOR UN DATO BIEN RECOGIDO EN LA VALORACIÓN
PREANESTÉSICA?
C. GONZÁLEZ PULIDO, F. DUARTE SÁNCHEZ, R. BECERRA MONTES,
F. CABA BARRIENTOS, M. ECHEVARRÍA MORENO
OBJETIVO: El dolor es un síntoma muy prevalente entre la población que puede influir de forma determinante en
el perioperatorio de un paciente. Con este estudio se pretende conocer si la presencia y características del dolor están ade-
cuadamente recogidas en la valoración preanestésica llevada a cabo por los anestesiólogos en aquellos pacientes que van a
ser sometidos a cirugía electiva no ambulatoria. MATERIAL Y MÉTODO: De los partes quirúrgicos realizados en el mes
de junio de 2014 en el Hospital Nuestra Señora de Valme de Sevilla, se analizaron de forma retrospectiva las primeras 50
historias de preanestesia de cada especialidad quirúrgica, recogidas de forma consecutiva e informatizadas. Se incluyeron
los Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatológica (excluyendo fracturas), Cirugía General, Urología y Ginecología
(excluyendo Obstetricia). De cada historia se debían valorar 10 ítems relativos a la presencia, características y manejo del
dolor. Presentaron dolor en mayor proporción las mujeres (36,3% vs 29,9%)) y los pacientes de Cirugía Ortopédica y Trau-
matología (58,2% de los pacientes con dolor). En 8 pacientes figuraba el diagnóstico de fibromialgia (7 mujeres). Patologías
intercurrentes como diabetes o neoplasia activa no se vieron relacionadas con un aumento de la presencia y/o intensidad
del dolor en los estudios preanestésicos recogidos. Se trataban con analgésicos no opioides 55 pacientes (27,5%), con opioi-
des 18 (9%) y coadyuvantes 16 (8%). AINEs + opioides recibían 14 pacientes (7%) CONCLUSIONES Aunque el dolor está
presente en la historia de preanestesia, no se encuentra suficientemente bien evaluado y referido. Una mejor valoración y
recogida de la presencia de dolor en los pacientes que van a someterse a una intervención quirúrgica podría ser relevante
para optimizar su manejo perioperatorio a corto y largo plazo.
RABDOMIOLISIS SECUNDARIA A POSICION DE LITOTOMIA TRAS

URETROPLASTIA
P. GARCÍA-HAREL, A. SOLER MARTÍNEZ, J. NIETO MARTÍN, R.
CHISVERT CABAS, A. ONTANILLA LÓPEZ
La rabdomiolisis es un síndrome clínico caracterizado por la destrucción y posterior necrosis del músculo esquelé-
tico que produce un aumento de sus componentes intracelulares en la circulación sanguínea. Su expresión clínica puede
variar desde un cuadro asintomático, hasta un cuadro grave asociado a fracaso multiorgánico con alteraciones electrolí-
ticas, síndrome de distrés respiratorio agudo, fallo renal agudo y coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico se
basa en la detección en la circulación general de los componentes normalmente contenidos en la célula muscular, princi-
palmente los enzimas musculares y la mioglobina. El fracaso renal agudo es una de las consecuencias más importantes de
la rabdomiolisis, presentándose en un 4%-33% de los casos. El tratamiento se basa en una reposición enérgica de volumen
con cristaloides. A pesar de una adecuada reanimación y profilaxis contra el fallo renal mioglobinúrico, uno de cada tres
pacientes lo desarrollan, precisando alguna terapia continua de reemplazo renal. Presentamos el caso clínico de un pacien-
te varón de 20 años sin antecedentes de interés, que tras 360 minutos de cirugía para una uretroplastia por estenosis de la
misma en posición de litotomía, desarrolla un cuadro de rabdomiolisis en el postoperatorio inmediato, tras constatar en
sala de despertar un empastamiento de ambos músculos gemelos en las pantorrillas con el consiguiente cuadro álgico en
tal zona.
610
SEGURIDAD DEL USO DE RELAJANTES NEUROMUSCULARES
(RNM) EN MIASTENIA GRAVIS (MG)
M.A. LIMA VALENZUELA, H. BERGES GUTIERREZ , J.D. BAUTISTA
GONZALEZ, D. AMORÓS RUIZ, F. CARBADILLO PASCUAL, C. COCA
GAMITO
INTRODUCCIÓN La MG es un desorden inmune de transmisión neuromuscular (TN), con anticuerpos con-
tra receptores de acetilcolina, cursando con debilidad y fatigabilidad de músculos esqueléticos. El uso de RNM siempre
plantea incertidumbre en estos pacientes. OBJETIVOS -Presentación de dos casos de MG sometidos a cirugía. -Verificar
seguridad de RNM en MG. MATERIAL Y MÉTODOS Caso 1: Mujer 45 años. AP: Diabetes, Lupus y MG (tratamien-
to: Prednisona 30mg/24h, Piridostigmina 40mg/6h). Tumorectomía mama izquierda + vaciamiento axilar. Realizamos
anestesia general (AG) según técnica habitual, con intubación orotraqueal tras 20mg de rocuronio sin incidencias (S/I).
Monitorización neuromuscular (MN) con TOF / 10´. No dosis extra de RNM. Extubación tras 42´ con
TOF-ratio >95%. Postoperatorio S/I . Caso 2: Mujer 91 años. AP: HTA, MG (tratamiento: Prednisona 5mg/24h, Piridos-
tigmina 60mg/6h). Cirugía urgente por fractura humeral izquierda. Realizamos AG según técnica habitual, previo bloqueo
supraclavicular ecoguiado con Bupivacaina 0.125%10ml, con mascarilla laríngea clásica y ventilación mecánica sin RNM.
Cirugía y postoperatorio S/I. RESULTADOS En el primer caso, la correcta titulación y monitorización de los RNM permi-
tió buen control ventilatorio sin complicaciones. En el segundo, la técnica locorregional evitó el uso de RNM y permitió
disminuir los requerimientos opiáceos. CONCLUSIONES -Los RNM no están contraindicados en la MG, pero exigen un
conocimiento del grado de MG, su tratamiento y una MN estrecha. -Las técnicas locorregionales son beneficiosas para
minimizar el uso de RNM y opioides. -Los avances tecnológicos en ecografia y MN, aportan mayor seguridad en la anes-
tesia de estos pacientes.
SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL TRAS PROSTATEC-

TOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA. REPORTE DE CASO
J. ROJAS LOZANO, E. CALDERÓN SEOANE, M RUBIO FLOREZ, L.M.
TORRES MORERA
Introducción: La cirugía laparoscópica representa un gran avance en la medicina moderna. Pero el neumoperito-
neo necesario para la laparoscopia puede producir importantes cambios fisiopatológicos. La HIA/SCA pueden producirse
después de una cirugía laparoscópica. Sólo la sospecha clínica y el diagnóstico precoz pueden evitar las graves consecuen-
cias de éste síndrome. Objetivos: Destacar los cambios fisiopatológicos durante la laparoscopia y plantear la necesidad de
nuevos estudios controlados que determinen los niveles de presión seguros para la laparoscopia. Descripción: Se reporta
el caso de un paciente de 68 años de edad, ASA II, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipidemia; sometido de
forma electiva a prostatéctomia radical laparoscópica debido a un Ca de próstata. Durante el posoperatorio inmediato, el
paciente presenta oliguria que evoluciona rápidamente a anuria con elevación de nitrogenados. Se descartan causas pre
renales y post renales de lesión renal aguda. Debido a la mala evolución clínica y a signos de sobrecarga hídrica se inicia te-
rapia de reemplazo renal. El paciente evoluciona favorablemente y tras 20 días de hospitalización recupera completamente
su función renal. Conclusión: Según la evidencia actual, presiones de 15 mmHg se aceptan como seguras para el desarrollo
de la cirugía laparoscópica. Pero evidencia reciente demuestra que presiones >12 mmHg pueden producir oliguria y alte-
raciones de la función renal. Creemos que la laparoscopia debe realizarse con presiones no mayores a 12 mmHg, pero se
requieren estudios controlados.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR COMO COMPLICACIÓN

POSTOPERATORIA EN PACIENTE CON DREPANOCITOSIS.
J.M. REDONDO ENRÍQUEZ, C. CUERVO TOSCANO, F. TORO

CALVENTE, A. GLORIA PIZARRO CALDERÓN, R. BAJO PESINI, C.J.
PRIETO VERA
611
INTRODUCCIÓN: La drepanocitosis es una hemoglobinopatía caracterizada por una alteración en la morfología

del hematíe que aumenta la viscosidad sanguínea, dando lugar a crisis vaso-oclusivas isquémicas. Se describe el manejo
de las posibles complicaciones perioperatorias de estos pacientes a partir de un caso. DESCRIPCIÓN DEL CASO: Varón
de 38 años, diagnosticado de drepanocitosis y colectistectomizado, con ictericia obstructiva secundaria a coledocolitiasis.
Se planteó cirugía de derivación con hepático-yeyunostomía más esplenectomía, en relación con hemoglobinopatía de
base. El plan anestésico consistió en general más epidural; sin incidencias. El paciente fue trasladado a Reanimación donde
comenzó con dolor costal y taquicardia sinusal con estabilidad hemodinámica por lo que ajustamos analgesia intravenosa
(dexketoprofeno 50 mg, tramadol 100 mg) e intensificamos fluidoterapia por sospecha de crisis drepanocítica. Dada la
persistencia de la sintomatología y la aparición de disnea súbita consideramos el diagnóstico de TEP. Tras descartar signos
clínicos y ecocardiográficos de TVP, solicitamos angio-TAC que evidenció embolismo pulmonar bilateral. Debido a la au-
sencia de criterios de gravedad clínica ajustamos tratamiento con HBPM, al que se añadió posteriormente acenocumarol.
El paciente evolucionó favorablemente tras controles posteriores. CONCLUSIONES: La drepanocitosis es un trastorno
hemolítico hereditario que puede cursar con crisis vaso-oclusivas perioperatorias tras factores precipitantes como hipoxia,
hipotermia, hipercapnia, o deshidratación. Se ha descrito un aumento en la incidencia de colelitiasis, fenómenos trombó-
ticos e infecciosos, especialmente tras esplenectomía. Supone un reto para el anestesiólogo saber identificarlos y optimizar
la estrategia perioperatoria dirigida a mejorar la hidratación, corregir la anemia y controlar posibles infecciones.
USO ALTERNATIVO DE SEVOFLUORANO: CURAS DE ÚLCERAS

POR PRESIÓN (UPP) EN PACIENTE CRÍTICO. SERIE DE TRES CA-
SOS.
T. RAMÍREZ ORTIZ, A. AMADOR RANDO, J.M. TENA GUERRERO, L.
DURÁN CRUCES
Objetivo: realización de un estudio observacional analítico para valorar los beneficios del uso de Sevofluorane insti-
lado de forma tópica en pacientes con UPP ingresados en la Unidad de Reanimación y Cuidados Postquiúrgicos Cardiacos
con Índice de Braden igual o inferior a 12 y afectación tisular grado II/III/IV Material y Métodos: la serie está constituida
por tres pacientes (una mujer y dos varones) con edades comprendidas entre los 65 y 81 años, ingresados en las Unidades
de UCP y Reanimación durante ingresos superiores a 15 días previo consentimiento familiar. Se realizaron curas con Se-
vofluorano instilado pasados 3 minutos de limpieza de úlcera con suero fisiológico a 1-4 mmHg, en dos escaras sacras con
afectación tisular grado III ,una grado IV, que precisó previamente sistema de presión negativa; y una en tercio inferior
tibial de origen vascular de escala III cada 24h. Se evaluó el dolor según la escala analógica visual a las 2-4-8-12h y se rea-
lizaron frotis de la úlcera de forma semanal. Resultados: La escala Braden inicial para los tres casos era inferior a 12, con
afectación tisular grado III. La aplicación local diaria media hora previa sedestación para realización fisioterapia respirato-
ria, con Sevofluorano durante 15 días mejoró la epitelización en dos de los tres casos pasando a afectación tisular grado II a
partir de la 5ª cura. Se instilaron 10-12cc en escaras sacras, y 5cc en pretibiales, según la longitud y anchura. La EVA
inicial oscilaba entre (8 -10) con descenso a (2-3) en las primeras 2h, (3-4) a las 4h y( ≥6 ) a partir de las 6h. El grado
de satisfacción de los pacientes osciló entre 70-85%. El efecto adverso más común fue prurito (60% casos) inmediatamente
tras instilación. Se reportó un caso de irritación de tejido sano resuelto a las 24h. Los frotis de herida resultaron negativos.
Conclusión: aunque no se conoce con exactitud el mecanismo de efecto analgésico periférico, epitelizante y antimicrobia-
no del Sevoflurano tópico, el margen de seguridad y el grado de satisfacción es alto, así como los beneficios que conlleva
en pacientes críticos el inicio de sedestación para realización de fisioterapia respiratoria en casos de miopatía del paciente
crítico, por lo que merece estudiarlo en profundidad.
VALORACION DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO EN EL

AREA QUIRURGICA DEL HOSPITAL DE VALME
M.P. RUBIO FLOREZ, C. ORTUÑO ANTON, R. VEGA GARCIA-POSADA,
R. TRINIDAD MARTIN-ARROYO, M. ECHEVARRIA MORENO.
El adecuado manejo del dolor postoperatorio es uno de los retos más importantes que se presenta en el ámbito
quirúrgico, no se puede negar que la mayoría de los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica
presentan dolor en un grado variable. La prevalencia de DAP está 30% a 86%. Se estima que del 30 al 40% de
612
los pacientes presentan dolor moderado- severo luego de una intervención quirúrgica a pesar de una técnica
analgésica. La UDA de nuestro hospital aplica protocolos analgésicos y hace un continuo seguimiento a los
pacientes con intervenciones más agresivas y potencialmente dolorosas; dejando en manos de los cirujanos el
tratamiento de las intervenciones menos agresivas y de mas facil control. OBJETIVOS: Conocer el grado de dolor
agudo postoperatorio en las primeras 48 horas de los pacientes intervenidos quirúrgicamente en nuestro hospital.
Comprobar si los pacientes no seguidos por UDAP presentan un grado de dolor mayor. Identificar qué tipo de
analgesia es la que se utiliza más frecuentemente para el manejo del dolor agudo postoperatorio. MATERIALES
Y METODOS: Estudio transversal que consistió en una única visita a todos los pacientes intervenidos
quirúrgicamente en las primeras 48 horas postoperatorias tanto en quirófanos reglados como los de urgencias y
CMA, valorando el grado de dolor agudo mediante la escala visual analógica (EVA). Se analizaron datos como si
esta en seguimiento o no por la unidad de dolor agudo postoperatorio (UDA), el tipo de analgesia administrada,
si la analgesia está pautada o solo si se administra si precisa, la presencia o no de efectos adversos y el grado de
satisfacción de los pacientes RESULTADOS: Se analizaron 60 pacientes en total de los cuales el 41% eran mujeres
y el 35% hombres, el 26% pertenecían a CMA y el 44% estaban ingresados. En cuanto a las especialidades el 13%
eran de urología, 21% CIA general, 33% COT, 20% ginecología, 3.3% ORL, 3.3% CIA vascular, 5% oftalmología.
Del total de pacientes el 88% no presentaron dolor o presentaron dolor leve. El 12% estaba seguidos por la UDA
y el 48% no lo estaban, de los que estaban en seguimiento por la UDA el 66% no presentaban dolor en reposo y
el 25% dolor leve, y de los no seguidos por la UDA el 58% no presentaban dolor y el 29% dolor leve. La técnica
analgesia más utilizada en la UDA fue la analgesia epidural 66% e IV 33% mientras que en los no seguidos por
UDA el 54% tenian analgesia oral y 45% IV, destacando que más del 50% de los que reciben analgesia oral se
encontraban en protocolo de CMA. CONCLUSIONES: En general el dolor agudo postoperatorio en nuestra
área hospitalaria se encuentra muy bien controlado tanto en los pacientes en seguimiento por UDA como los
no seguidos por la unidad de dolor agudo, alcanzando un 88% de no dolor o dolor leve. La técnica analgésica
más utilizada en los seguidos por la UDA es la epidural y en los no seguidos por la UDA la analgesia oral e IV.
BIBLIOGRAFIA: Hans J.Gerbershagen, Sanjay. Aducathil, Albert J. Van Wijck, Linda M. Peelen. Pain Intensity
on the First Day after surgery. Anesthesiology 2013. N. Esteve Pérez, E. Del Rosario Usoles, I. Giménez Jiménez,
F. Montero Sánchez, M. Baena Nadal, A. Ferrer, J. L. Aguilar Sánchez. Seguridad y efectividad del tratamiento
del dolor agudo postoperatorio: seguimiento de 3670 pacientes. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 541-
547. M.A.Vidal, L.M.Torres. Estudio observacional PATHOS sobre el dolor postoperatorio leve o moderado.
Comparacion de los resultados de España frente a Europa. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 393-400.
613
Tratamiento del Dolor

ELECTROESTIMULACIÓN MEDULAR COMO TRATAMIENTO DO-
LOR CRÓNICO DE ETIOLOGIA VASCULAR: SERIE DE CASOS
P. MILLAN BUENO, J. LAZA REIN, M. HIDALGO RAMIREZ, A.

MARTÍNEZ GARCÍA
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: El paciente vascular será candidato EEM cuando opción cirugía reconstructiva
no posible, estadio Fontaine II b, III a, III b o IV, fracaso tratamiento intensivo médico, no úlceras tróficas superficiales (no
gangrenosas) > 2.5 cm .Objetivo: presentar nuestra experiencia y metodología empleada así como resultados obtenidos.
MATERIAL Y MÉTODOS :Se revisaron 14 pacientes con EEM durante 1995 a 2012; 5 mujeres y 9 varones de 36-79 años
al momento implantación. Presentaban dolor vascular más 6 meses duración con intensidad > 5 según EVA (EVA, 0=no
dolor, 10=máximo dolor). Las indicaciones fueron dolor secundario a isquemia-diabetes (11) y dolor vascular secundario
a Enf Raynaud (3 ) . Se realizaron 14 procedimientos con consentimiento informado previo, punción epidural bajo anes-
tesia local, sedación en quirófano bajo monitorización, control radiológico posterior. Todos los electrodos implantados
fueron filiformes,10 electrodos octopolares y 4 tetrapolares. Posteriormente se comprobó que parestesias percibidas por
el paciente cubrían aérea dolor. RESULTADOS: Los pacientes fueron seguidos mínimo telefónico 1 año (1, 6 y 12 meses).
Todos mejoraron su dolor previo, 12 > 50% EVA a los 6 meses y 10 > 50% al año. Recolocación 2 electrodos por migra-
ción. CONCLUSIONES: En nuestra experiencia la EEM es una técnica segura, con buen control del dolor, mejoría de la
microcirculación (buena cicatrización de las úlceras, aumento distancia caminada, en algunos casos evita la amputación o
el nivel de amputación) y mejora calidad de vida. Por tanto, la EEM es un método cada vez más indicado en el tratamiento
del dolor
PREDICTORES DE CRONIFICACION DEL DOLOR POSTCESAREA

M.J. SANCHEZ BROTONS, M. ECHEVARRIA MORENO, M. TURMO
TEJERA, C. ALMEIDA
-INTRODUCCIÓN: El creciente interés por conocer la incidencia y causas responsables de la cronificacón del
dolor tras la cirugía incluye a la cesárea, siendo pocas, y la mayoría retrospectivos, las publicaciones que han tratado el
tema. Nuestro objetivó fue investigar si variables obstétrico-anestésicas pudieran relacionarse con la presencia de dolor
crónico postcesarea (DCPC). -MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo de cohorte en gestantes a las que se realizó
cesárea. Se basó en entrevista estructurada presencial a las 24 tras cesárea, y telefónica a los 4 meses. La variable principal
fue la presencia de DCPC con un EVN ≥5 en el área de la herida quirúrgica a los 4 meses, y se analizó su relación con
variables: tiempo de trabajo de parto, dolor durante el trabajo de parto, analgesia epidural, técnica anestésica y tipo de inci-
sión quirúrgica. Estudio estadístico: prueba Chi-cuadrado, t de Student y U de Mann-Whitney. Se consideró significativo
p≤0,05. -RESULTADOS: De 397 pacientes, el 11,8% de las madres desarrollaron DCPC. En 55,6% el tiempo de trabajo
de parto fue superior a 4 horas. La intensidad del dolor durante el trabajo de parto fue de 4,27±2,95 en pacientes
sin criterios de DCPC y 6,66±1,96 en las que cumplieron criterio. De las madres con trabajo de parto el 73,9%
se beneficiaron de analgesia epidural. En 94% anestesia fue locorregional. En 87,8% se realizó incisión tipo pfannenstiel.
Se relacionó significativamente el DCPC con dolor durante el trabajo de parto (p= 0,003) y tipo de incisión (p= 0,006).
-CONCLUSIONES: Identificar las gestantes con alto riesgo de desarrollar DCPC puede prevenir y reducir el desarrollo de
DCPC.
RADIOFRECUENCIA PULSADA PARA EL TRATAMIENTO DE LA

NEURALGIA DEL PUDENDO. ESTUDIO DE CASOS
E. CALDERON SEOANE, J. ROJAS LOZANO, M.A. VIDAL MARTINEZ,
M. LOPEZ-ESCOBAR BEARES, A. PIÑA GOMEZ, L.M. TORRES MORERA
614
La neuralgia del pudendo (NP) constituye un dolor agudo severo, que puede llegar a ser muy invalidante. Interfi-
riendo en actividades tan cotidianas como la sedestación y todo lo que ello conlleva. Se han intentado distintas modalida-
des de tratamiento, siendo muy difícil su control. Presentamos tres casos de mujeres diagnosticadas de NP de 37 años de
media hace más de un año. Habían acudido a distintos médicos especialistas recibiendo tratamiento con duloxetina a una
dosis media de 60 mg/día, pregabalina a 600 mg/día y una media de 200 mg/día de tramadol. Partían de un EVA medio
de 8 a pesar del tratamiento recibido. Las pacientes presentaron una respuesta positiva a la infiltración del nervio puden-
do con lidocaína. Por lo que se decidió someterlas a radiofrecuencia pulsada. Palpamos la espina isquiática con el índice
a través de la vagina y a 1,5 cm localizamos el nervio pudendo en el canal de Alcock y se llevó a cabo la radiofrecuencia
transcutánea con una frecuencia de 2Hz, en pulsos de 20 milisegundos, con una duración total de 120 segundos y a 42º .
A los tres meses referían una mejoría media del dolor del 60%. Y a los seis habían suprimido el tratamiento con tramadol
y reducido en un 55% la dosis de duloxetina y pregabalina. La radiofrecuencia pulsada constituye una alternativa segura
a tener en cuenta en pacientes diagnosticados de NP, resistentes a otros tratamientos y con resultados positivos tras infil-
traciones del pudendo.
SÍNDROME DE HORNER EN ANALGESIA EPIDURAL PARA TRABA-

JO DE PARTO. A PROPÓSITO DE UN CASO
E.M. CAMACHO NAVARRO, E.G. ROLDÁN GORDO, A. MARTÍN DEL
POZO, M. CAÑUELO CORDERO
INTRODUCCIÓN El síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis e inyección conjuntival) es una complicación
de baja incidencia. Aparece frecuentemente en embarazadas tras anestesia epidural. Probablemente se deba a cambios
anatomofisiológicos aunque también se puede deber a fallo en la técnica. CASO CLÍNICO Gestante de 32 años, ASA I,
primigesta, altura 163 cm y peso 65 Kg, a la que se realiza técnica epidural en sedestación, aguja de Touhy 18G, técnica de
pérdida de resistencia con suero, nivel L3-L4, espacio epidural a 4 cm , punción única. Se dejan 4 cm de catéter en espacio
epidural. Test de aspiración y dosis test con Bupivacaína 0,25% 4 ml negativa. Bolo inicial de Ropivacaína 0,16% 9ml y
fentanilo 50 microgramos .Posteriormente se inicia perfusión de Ropivacaina 0,2% a 10 ml/h. A los 60 minutos la paciente
refiere parestesias en mano izquierda y cuadro de miosis y ptosis en ojo izquierdo. DESARROLLO Se sospecha bloqueo
subdural y se procede a la suspensión de la perfusión epidural con desaparición de la clínica a los 60 minutos. Finalmente
se realizó anestesia intradural para realización de cesárea por no progresión del parto. CONCLUSIONES La migración
subdural consiste en la introducción accidental del catéter en el espacio subdural. La aspiración es negativa y la dosis test
no es sensible. Se debe de sospechar en bloqueo sensitivo alto para la dosis y volumen de AL, asimétrico y sin bloqueo
motor. En estas pacientes hay descartar la distintas causas y detener la administración de AL por el catéter epidural.
TAPENTADOL Y DOLOR ONCOLÓGICO

M ANGELES GARCIA RESCALVO
TAPENTADOL EN DOLOR CRÓNICO ONCOLOGICO. INTRODUCCIÓN. Tapentadol ha resultado ser efec-
tivo y eficiente y seguro con un amplio margen de tolerancia en paciente joven oncológico con limitación grave por dolor
en sus actividades diarias socio laborales y relacionales. MATERIAL Y MÉTODOS. se trata de un paciente de 32 años
diagnosticado en año 2007 de tumor oligodendroglioma de alto grado con tratamiento posterior radio y quimioterapia
y varias cirugías posteriores en 2010 y 2011.RESULTADOSel paciente refiere EVA mayor de 7 en reposo y 9-10 en movi-
miento desde región cervico braquial a MSI con máximo punto doloroso en codo y antebrazo ipsilateral. Ello le impide el
sueño nocturno e incluso le desencadena alguna crisis convulsiva en tres ocasiones. Además no consigue sueño nocturno
reparador mayor de 6 horas y refiere crisis de irritabilidad, mayor dolor agudo y síndrome ansioso desde hace 6 meses.
Además en su tratamiento habitual asocia metamizol, paracetamol y AINES a demanda con clobazam y oxcarbazepina.
CONCLUSIONES. Se inicia terapia con Tapentadol en dosis ascendente desde 50 mg cada 12 h hasta 150 mg cada 12 horas
y además inicia sesiones de rehabilitación y fisioterapia. Con ello no requiere rescates en absoluto e incluso ha dejado el
resto de medicación analgésica no presentando ningún efecto adverso ni evento de seguridad. Refiere EVA menor de 2 du-
rante reposo y movimiento, ansiedad nula medida por escala de Goldberg modificada y sueño nocturno mayor de 7 horas,
así como nulos efectos adversos de estreñimiento, prurito, somnolencia ni mareos. RESULTADOS. Tapentadol es eficaz,
eficiente y efectivo así como seguro en el tratamiento del dolor crónico oncológico con re agudizaciones y reporta al be-
neficio del paciente con alto grado de satisfacción global así como bajas interacciones con fármacos depresiones del SNC.
615
USO DEL PARCHE DE CAPSAICINA AL 8% EN EL TRATAMIENTO

DEL SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO PEDIÁTRICO.
A. BARROSO, M.J. RODRIGUEZ LOPEZ, M. FERNANDEZ BAENA , J.A.

YAÑEZ
El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) es una condición multifactorial de compleja patogénesis carac-
terizado por un dolor espontaneo o inducido abismalmente desproporcionado al evento causante del cuadro. Además del
dolor este síndrome se acompaña de multitud de alteraciones autonómicas y motoras que se combinan de manera alta-
mente variable. Esta condición ha sido una gran desconocida en la medicina del dolor hasta hace pocos años. Es por esto
que el manejo del SDRC en la población pediátrica es aún más complejo que en adultos, en parte por la escasez de datos
clínicos presentes acerca de la eficacia de los tratamientos aplicados en niños, y por otra parte porque correcto manejo
de estos pacientes implica un tratamiento multidisciplinar de la situación, algo a veces difícil de alcanzar en la situación
social actual. El continuo avance en la terapéutica del dolor ha dado lugar recientemente a tratamientos tópicos para el
tratamiento del dolor neuropático periférico localizado como el parche de Capsaicina al 8%. Este ha demostrado buenos
resultados en adultos, sin embargo su uso en niños aún no ha sido incluido en ficha técnica debido a la poca experiencia
existente en este colectivo. Este poster pretende comunicar nuestra experiencia con el uso de este fármaco en 7 niños de
manera exitosa como parte importante de un tratamiento multidisciplinar en el manejo del SDRC en niños y adolescentes
que no responden al tratamiento farmacológico inicial.
USO DE BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA EN EL TRATAMIENTO

DEL DOLOR CRÓNICO.
R. VEGA, P. RUBIO.
En la actualidad el dolor crónico es una entidad que ha generado un gran impacto a nivel individual, psicológico,
familiar y social. La prevalencia estimada en España es del 12%; destacando el dolor de espalda 14,7%, fibromialgia 1,4
a 2,4%, artritis reumatoide 0,5% y 3.9% el dolor neuropatico; un estudio ha demostrado que cada médico atiende a un
promedio de 181 pacientes con dolor al mes de los cuales aproximadamente un 51% presentan dolor crónico moderado.
El tratamiento del dolor ocupa una gran parte del gasto global de cada país, no solo por el consumo de recursos para
su manejo si no por las consecuencias de su infratratamiento y la repercusión en forma de bajas laborales, pensiones anti-
cipadas e invalideces. Hoy en día la utilización de la buprenorfina transdermica ha supuesto un avance en el tratamiento
del dolor crónico por su eficacia y comodidad, generando una mejor calidad de vida a corto y largo plazo. OBJETIVOS.
Describir las principales enfermedades causantes de dolor crónico en tratamiento con buprenorfina transdermica en
nuestra unidad de dolor. Evaluar la eficacia del tratamiento con buprenorfina transdermica en el tratamiento del dolor
crónico. Valorar la adherencia al tratamiento y determinar las posibles causas de su interrupción. MATERIAL Y MÉTO-
DOS. Estudio retrospectivo basado en la revisión de las historias clínicas de los pacientes en seguimiento por la unidad de
dolor tratados con buprenorfina transdérmica desde enero de 2013 hasta mayo 2014. Se analizaron datos demográficos,
diagnóstico, EVA al inicio del tratamiento, dosis de buprenorfina transdermica, tiempo del tratamiento, adherencia y efec-
tos adversos. RESULTADOS. La media de edad de los pacientes tratados con buprenorfina transdermica es de 74 años; un
7,6% se encuentra en edades entre los 50-60 años, 30% entre los 61-70 años, 23% entre los 71-80 años y un 38% entre 81 y
90 años, de los cuales el 61,5% son mujeres y el 38,4% hombres. El 92% de los pacientes tenían dolor crónico no oncológico
( espondiloartrosis 38%, estenosis de canal 23%, polineuropatia diabética 7,6%, radiculopatia 15% y osteoartrosis 7,6%) y
el 8% de origen oncológico (mieloma múltiple).
La valoración del dolor se realizó mediante el EVA encontrando que un 76% de los pacientes tenía dolor moderado
a severo (EVA 3 a 6) y un 23% severo ( EVA >6). La dosis media de inicio de Feliben fue de 30 mcg/h durante 72 horas.
El 23% de los pacientes no presentaron efectos secundarios, el 46% si los presentaron y no hay registro en el 46% de los
pacientes. CONCLUSIONES: La mayor causa de consulta en la unidad de dolor de nuestro hospital se debe a dolor crónico
no oncológico siendo en su mayoría mujeres. El tratamiento con buprenorfina transdermica se inicia a dosis menores de
35 mcg/h a pesar de que en su mayoría los pacientes ingresan con dolor de moderado a severo. De la información registra-
da en las historias clínicas en cuanto a adherencia al tratamiento y efectos secundarios un porcentaje elevado de pacientes
si presento algún tipo de ellos. BIBLIOGRAFIA. M Casals, D Samper. Epidemiologia, prevalencia y calidad de vida del do-
616
lor cronico no oncologico. Estudio ITACA. Rev. Soc. Esp. Dolor 11:260-269,2004. M Rull, R Pulg. Manejo de buprenorfina
transdermica en pacientes que no han usado previamente opioides. Rev. Soc.Esp. Dolor. v.13 n.2 Naron (La Coruña) mar
2006. K Soares. I Sola. J Tornero. C Pérez. C Margarit. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Spain. Mayo 2010.
617
Enfermería
¿EXTUBAR ASPIRANDO O EXTUBAR CON PRESIÓN POSITIVA?
COMPARACIÓN ENTRE LAS DOS TÉCNICAS DE EXTUBACIÓN
R. BEZA TORRES
La técnica habitual para extubar a un paciente consiste en retirar el tubo orotraqueal a la vez que aspiramos por den-
tro su luz. Así evitamos que caigan secreciones desde la orofaringe hacia la tráquea. Pero con esta técnica de extubación, al
mismo tiempo que retiramos el tubo también extraemos aire. Comparamos la técnica convencional con otra igualmente
segura y que no extrae aire de la vía aérea.
ANALGESIA POR BLOQUEO INTEPECTORAL CONTINUO EN EL

POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA DE MAMA ONCOLÓGICA DE
MAMA, UNA BUENA ALTERNATIVA?. COMPARATIVA DE EFECTOS
ADVERSOS OPCIONES ANALGÉSICAS
M.C BRUQUE JIMENEZ, M.J GARCIA FIGUEROA, P. RODRIGUEZ
RODRIGUEZ, P. LOPEZ MORALEDA, I. LOPEZ MORALEDA, R.
GALISTEO DOMINGUEZ
Introduccion: La utilización de bloqueos de nervios periférico,( intercostal ó interpectoral ) en combinación con
la anestesia general en cirugía de mama es una técnica cada vez más utilizada por su gran eficacia y seguridad. En nuestro
ámbito hospitalario, simultáneamente, para la posterior analgesia postquirúrgica en caso de linfadenectomía axilar, se co-
loca un catéter interpectoral que permite la infusión de anestésicos locales mediante PCA en las 24 h del postoperatorio ,
frente a la analgesia IV en PCA,( metamizol + tramadol + ondasetrón) normalmente utilizada. Objetivo: Conocer ventajas
e inconveniente de ambos tipos de analgésica mediante la valoración de efectos adversos, cumplimiento del tratamiento y
control del dolor. Método: Estudio retrospectivo, comparativo mediante valoración de datos registrados en hojas de eva-
luación postquirúrgica en planta (24-48h).Resultados: Sin ser diferencias significativas por el corto número de casos, en
pacientes con analgesia por catéter interpectoral no se ha registrado ningún caso de abandono del tratamiento por efectos
adverso (nauseas, infección punto de inserción o pérdida del catéter) , registrándose en ambos grupos un buen control
del dolor postquirúrgico con EVA en la mayoría de los casos inferior a 4Conclusiones: -Mejor seguimiento tratamiento
analgésico en pauta por catéter interpectoral -Menos nauseas (principal causa de abandono) -Inconveniente: Dificultad y
tiempo en la realización de la técnica por anestesiólogo
ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA ANALGESIA COMBINADA EN

PACIENTES DE CIRUGÍA TORÁCICA
S. SOBRINO LÓPEZ DE VINUESA, M- HERNÁNDEZ GALIANO

El manejo del dolor de forma satisfactoria en los pacientes de cirugía torácica, permite que puedan iniciar fisiote-
rapia respiratoria en el postoperatorio inmediato disminuyendo las complicaciones pulmonares. Las técnicas analgésicas
más usadas en éste tipo de cirugía son la administración vía intravenosa (IV) y la combinada con la vía epidural. Hemos
realizado un estudio descriptivo comparativo de la necesidad de analgesia de rescate en función de la analgesia general IV
o combinada IV y epidural, que se administra a éstos pacientes en la Unidad de Reanimación del Hospital Virgen de las
Nieves de Granada. La recogida de datos se realizó desde el 2 de febrero de 2013 hasta el 26 de marzo de 2014. El dolor se
evaluó mediante la Escala Visual Analógica (EVA) en estado de reposo y durante la fisioterapia respiratoria, en la Unidad
de Reanimación durante su estancia de 24 a 48 horas y en la Unidad de Hospitalización si continúa con epidural. El 40% de
pacientes con analgesia IV precisaron medicación de rescate frente al 14% con combinada que la necesitó.
618
CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA CONTROL DEL DOLOR AGU-
DO POSTORACOTOMÍA EN PACIENTES CON ANALGESIA EPI-
DURAL TORÁCICA.
S. SOBRINO LÓPEZ DE VINUESA, M. HERNÁNDEZ GALIANO
La analgesia epidural se ha convertido en una alternativa eficaz en cuidados postoperatorios ya que permite una
excelente analgesia sin anular el estado de conciencia y proporciona mayor satisfacción al paciente. La enfermera, presta
sus cuidados al paciente con catéter epidural para control del dolor agudo postoracotomía como miembro del equipo de
salud, durante la implantación de la técnica así como en el seguimiento de los cuidados hasta su retirada. Es un elemento
clave para reducir al mínimo la incidencia del dolor agudo, disminuir las complicaciones derivadas del manejo del dolor
y mejorar el bienestar del paciente. La herramienta que utiliza son los planes de cuidados. Debe tener una adecuada for-
mación continuada que le proporcione información y entrenamiento específicos referidos tanto a la técnica (conocer los
protocolos sobre la técnica, pautas analgésicas, prevención y detección de posibles complicaciones y su tratamiento) como
a los cuidados (controles hemodinámicos, evaluaciones periódicas del dolor mediante la escala EVA y retirada del catéter).
EFICACIA Y TOLERABILIDAD DE LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA

TRANSCUTÍNEA (TENS) EN EL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓ-
GICO.
M. HIDALGO MARTÍNEZ, Mª. J. GONZÁLEZ FORTE, E. FERNÁNDEZ

ROMERO, J.L. ORTEGA GARCÍA, F. NEIRA REINA
Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) en pacientes con dolor
crónico no oncológico. Material y Métodos: Estudio observacional, abierto y prospectivo. Se realiza el seguimiento telefó-
nico por enfermería de la TENS, en pacientes en tratamiento entre 1 y 3 años. Se incluyeron 46 pacientes (P) con una edad
media+/-ES: 57+/-1,89 años, 33 eran mujeres. Diagnóstico: Lumbalgia 15 P, lumbociática 8 P, cervicalgia 8 P y otros 15 P.
Se valoró la intensidad del dolor antes (EVA1) y durante el tratamiento (EVA2), alivio subjetivo del dolor, la modalidad de
TENS, el número de sesiones diarias, los efectos secundarios, el número de aparatos recuperables. Se utilizó el programa
SPSS v.18. Comparación de medias para muestras relacionadas, significación estadística p<0,05.Resultados: Los P estaban
en tratamiento con TENS durante una media de 1,6+/0,08 años, utilizaban la TENS una media de 2+/-0,2 veces/día, la
EVA1 media: 8,1+/-0,2 y la EVA2 media: 5,2+/-0,4, con diferencia estadísticamente significativa p=0,000. La modalidad de
trabajo más frecuente fue continua con frecuencia de pulso de 130 Hz en el 60% de los P. Los efectos secundarios fueron:
alergia: 2 P, aumento de dolor 2 P. El alivio del dolor fue: mucho 25 P, regular 3 P, poco 1 P, ninguno 14 P, no contestaron
3 P. El número de aparatos recuperables: 37%.Conclusiones: La TENS se ha mostrado eficaz y segura en la mayoría de
los pacientes. El seguimiento de los pacientes permite la recuperación y reutilización de un elevado número de aparatos.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO AL PACIENTE INTERVENIDO Y

PORTADOR DE CATÉTER EPIDURAL.
CUIDANDO EN SEGURIDAD
N.M. NAVARRO BERMUDEZ, C.M. DE LA FUENTE RODRIGUEZ
INTRODUCCIÓN La analgesia epidural es la abolición de la sensibilidad al dolor inducida con fármacos, a través
de la inyección de una solución en el espacio epidural. La enfermera como principal motor de cuidados y basando su
actuación en una metodología científica debe poseer los conocimientos adecuados sobre anestesia epidural, intervención
enfermera, complicaciones; para ofrecer una atención cualificada, y guiada a través de unos cuidados seguros y de calidad.
OBJETIVOS Describir los cuidados de enfermería postquirúrgicos al paciente que ha sido intervenido bajo anestesia
619
epidural y elaborar una guía de trabajo que aporte a enfermería conocimientos para la atención y vigilancia del paciente
con anestesia epidural y el manejo de las posibles complicaciones asociadas a la técnica y la anestesia. MATERIAL Y MÉ-
TODOS Estrategia de búsqueda abierta en las siguientes bases de datos: Pubmed, EMBASE, Cochrane Library Plus, IME,
Cuiden, Enfispo, Cielo, y buscador Google académico. PALABRAS CLAVES: anestesia epidural, analgesia, enfermería,
diagnósticos NANDA, NIC y NOC de enfermería. RESULTADOS En este estudio se describe el proceso de atención de
enfermería al paciente intervenido bajo anestesia epidural y que es atendido en la sala de reanimación, los diagnósticos
enfermeros más frecuentes en la fase postquirúrgica, las intervenciones más adecuadas, los problemas que puedan surgir y
las acciones recomendadas para abordarlos. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN El uso del proceso de atención de enfermería
como herramienta metodológica aporta a su labor profesional una estructura organizativa, una actuación basada en la
evidencia y en el pensamiento crítico como método de resolución de los problemas.
¿INFLUYE EL BLOQUEO INTERPECTORAL CONTINUO EN LA DIS-

MINUCIÓN DE LA CRONIFICACIÓN DEL DOLOR TRAS CIRUGÍA
DE MAMA? ESTUDIO PRELIMINAR.
Autores: Pérez Naranjo C, Trinidad Martín-Arroyo R, Ortiz de la Tabla
González R, Gómez Reja P, Martinez Navas A, Echevarria Moreno M
(UGCBQ Hospital de Valme)
OBJETIVO: Determinar si el bloqueo interpectoral continuo (BIPC) disminuye la incidencia de dolor postoperato-
rio al mes de la cirugía (DP), de dolor persistente (DPP), definido como aquel que persiste a los dos meses tras la cirugía,
y de dolor crónico (DC), considerado como dolor persistente a los seis meses, en mujeres intervenidas de cáncer de mama
en nuestra área sanitaria, respecto a la analgesia convencional.
MATERIAL Y METODO: Estudio comparativo, prospectivo y aleatorizado sobre mujeres intervenidas de cáncer
de mama en nuestro área sanitaria.
Criterios de inclusión: pacientes 18-75 años, ASA I-III, intervenidas de cirugía oncológica de mama
bajo anestesia general.
Criterios de exclusión: negativa del paciente, alergia a anestésicos locales, contraindicaciones propias
de la técnica, obesidad mórbida, historia previa de dolor crónico.
Las mujeres fueron distribuidas de forma randomizada en dos grupos.
-GRUPO 1 (BIPC): tras la inducción de anestesia general se colocó un catéter a nivel interpectoral ecoguiado y se
administró Ropivacaína 0,5% 30 ml (20 ml a través de la aguja y 10 ml a través del catéter).
En caso de incremento de frecuencia cardiaca y T.A. en el momento de la incisión quirúrgica superior al 15% de la
basal, se administró fentanilo intravenoso 1 mcgr/kg, repitiendo la dosis en caso necesario. A la finalización de cirugía, se
administró metamizol 2gr con dexketoprofeno 50 mgr y ondansetrón 4 mgr intravenosos. La analgesia postoperatoria se
realizó con perfusión PCA 6MS ( de ropivacaina 0,2% 5ml/h; bolo PCA 5 ml/30 min a través del catéter y metamizol 2g/8h
intravenoso durante 24 horas. Como analgesia rescate se prescribió : C. mórfico 5 mgr subcutáneo.
-GRUPO 2 (IV): tras la inducción de anestesia general igualmente, se administró fentanilo intravenoso 1 mcgr/kg
en caso de incremento de frecuencia cardiaca y T.A. en el momento de la incisión quirúrgica superior al 15% de la basal,
repitiendo la dosis en caso necesario. A la finalización de cirugía, se administró metamizol 2gr con dexketoprofeno 50
mgr y ondansetrón 4 mgr intravenosos. La analgesia postoperatoria se realizó con perfusión intravenosa PCA de nolotil y
tramadol 2ml/h; bolo PCA 2 ml/20 min y el mismo rescate analgésico que en el otro grupo.
Mediante encuesta telefónica a todas las mujeres, se realizó un cuestionario para detectar la existencia de dolor y
de síntomas relacionados con dolor neuropático (cuestionario DN4), dolor del seno fantasma y dolor miofascial, al mes, 2
meses y 6 meses, y así poder valorar la existencia de DP, DPP Y DC.
Las variables principales registadas fueron la existencia de dolor, valorado como si o no, así como su intensidad,
tanto en reposo como al movimiento, considerando éste como aquel que aparece con la abducción 90º del brazo ipsilateral
a la cirugía, valorado según una escala verbal simple de 0 a 10 al mes, 2 y 6 meses.
620
Otras variables registradas fueron la existencia de síntomas o signos acompañantes al dolor en la zona, valorado
como 1. hormigueo, 2. pinchazos, 3. entumecimiento, 4. escozor o picazón; hipoestesia al tacto, valorado como si o no; la
intensificación del dolor con el roce de la zona dolorosa: valorado como si o no; la interferencia dolor con el sueño: valo-
rado como si o no; contracturas musculares asociadas: valorado como si o no; el síndrome de la mama fantasma: existencia
de dolor en la mama extirpada, valorado como sí o no; así como la limitación actividad vida diaria: valorado según la
escala: 1. Nada, 2. Poco, 3. Bastante y 4. Totalmente.
El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS 22.0 para Windows (SPSS®, Chicago, EEUU). Consi-
deramos significativo un p valor <0,05.

Se incluyeron 21 pacientes: 14 en grupo 1 (67%) y 7 en grupo 2 (33%). Los grupos fueron homogéneos en edad,
peso, talla y ASA.

Se ha observado que la existencia de dolor ha sido menor en el grupo 1, así como su intensidad, tanto en reposo
como en movimiento, en todos los momentos valorados, aunque sin diferencias significativas. Los síntomas asociados
más frecuentes fueron quemazón y pinchazo, sobre todo en el primer mes, sin diferencias entre los grupos. En el resto de
las variables registradas, tampoco se han obtenido diferencias. Además, en la mayoría de las mujeres de ambos grupos, el
dolor no interfirió con el sueño y en nada con su actividad diaria en ninguno de los momentos valorados.
Si bien ambas técnicas analgésicas han mostrado una baja incidencia de DP, DPP y DC, con la anestesia combi-
nada con el BIPC, las mujeres presentaron menor dolor a lo largo de los meses y éste fue menos intenso, aunque sin dife-
rencias significativas respecto al otro grupo. Debido al pequeño tamaño muestral de nuestro estudio, no podemos obtener
conclusiones y sería conveniente continuar con el mismo para detectar diferencias entre los grupos si realmente existieran.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Blanco R. Anaesthesia 2011; 66(9): 847-8.
2. Schumacher SA, Pogatki-Zahn EM. Pain Clinical updates. IASP 2001;Vol XIX, Issue 1.
3. Andreae MH, Andreae DA. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD007105.
4. Nieto Mouronte CM. CIR MAY AMB 2014;19(1): 18-23.
621
INDICE DE AUTORES
Aceña Fabian, V. Capítulo LIX.
Aliaga Font,C. Capítulo XLV.
Alonso Yanci, E. Capítulo VI.
Aragón Poce, F. Capítulo LXXI.
Barrera Serrano, R. Capítulo LIX.
Barrios Fáyula, J.L. Capítulo XXVII.
Baturone, R. Capítulo LXXVII.
Benítez García, C. Capítulo XXVIII.
Benítez Pareja, D. Capítulo II, VII, LV, LXXXIV.
Caba Barrientos, F. Capítulo LXX.
Calderón Seoane, M.J. Capítulo LIII.
Caramés Álvarez, M.A. Capítulo LI.
Castro Couze, T. Capítulo XXX.
Corral Rosado, M. Capítulo IV.
Cuellar Obispo, E. Capítulo XXIII.
De la Hoz Aizpurua, J.L. Capítulo XLII.
De la Matta Martín, M. Capítulo LXIV y LXV.
Díaz Serrano, P. Capítulo XLVI.
Díez Sesé, R. Capítulo LXXXVII y LXXXVIII.
Dueñas Rodríguez, M.A. Capítulo XLIX.
Failde Martinez, I. Capítulo XLVII.
Fernández Baena, M. Capítulo III.
Fernández Jurado, Mª. I. Capítulo XI.
Fernández López, A.R. Capítulo XXXVI.
Fernández Torres, B. Capítulo XIII.
Ferrandis Comes, R. Capítulo XV.
Ferrando Ortola, C. Capítulo LXVII.
Galán Cabezas, A. Capítulo XVII.
Gamíz Sánchez, Mª. R. Capitulo LVI.
García Andreo, E. Mª. Capítulo XXXIV.
García Benito, G. Capítulo LVI.
García Camacho, C. Capítulo LXXX.
García Fernández, A. Capítulo LVII.
García Hernández, Capítulo LVI y LXXXVIII.
Gil Rodríguez, Y. Capítulo LXXXI.
Gil, B. Capítulo IV.
Gómez Armenta, E. Capítulo LIV.
Gómez Luque, A. Capítulo LXXXIII.
González Forte, Mª. J. Capítulo XXXIII
Gragera Collado, I. Capítulo LXXIII.
Hernández Galiano M. Capítulo LXXIX. .
Herrera Silva, J. Capítulo XXI.
Jiménez Pérez, I. Capítulo LXXXVIII.
Laguillo Cadenas, J.L. Capítulo LX.
Leiva Nicolas, M.T. Capítulo LXII.
Lirio Guzmán, M.J. Capítulo LXXVIII.
Llau Pitarch, J.V. Capítulo XV.
622
López López, J.A. Capítulo XXXIX
López Moraleda, I. Capítulo XXXII
López-Escobar Beares, M. Capítulo LXIII.
Luengo Pérez, L.M. Capítulo LXXII.
Machado Ortiz, S. Capitulo XV.
Marenco de la Fuente, Mª L. Capítulo LXXXVI.
Martínez Navas, A. Capítulo VIII.
Martínez Vázquez de Castro, J. Capítulo LXXXV
Martín-Larrauri Camarillo, M. Capítulo LXVI.
Mesa Jiménez, J. Capítulo XLI.
Millán Bueno, Mª. P. Capítulo XIV.
Moreno Carmona, M. C. Capítulo XII.
Mosqueira, A. Capítulo IV.
Moya Riera, J. Capítulo IV.
Muro Castillo, I. Capítulo V.
Neira Reina, F. Capítulo XIX y LXVIII
Ojeda Ballesteros, B. Capítulo L.
Ojeda Rivero, R. Capítulo XXVI.
Ontanilla López, A. Capitulo X.
Ortega García, J.L. Capítulo XIX y LXVIII.
Pérez Guerrero, A.C. Capítulo LXXVII.
Pernia Romero, A. Capítulo LXXXIX.
Piña Gómez, A. Capitulo LVI.
Polo, J.A. Capítulo LXXXI.
Portilla Huerta, D. Capítulo XVI.
Prieto Vera, C. Capítulo XLIV.
Redondo Calvo, F. J. Capítulo LXXIV.
Rico Borrego, M. Capítulo LXXVI.
Rodríguez Banqueri, M. Capítulo LXI.
Rodríguez Huertas, F Capítulo LXIX.
Rodríguez López, M. J. Capítulo XX.
Rodríguez Rodríguez, D. Capítulo XVIII.
Rodríguez Saín, P. Capítulo LXIX.
Rojas Lozano, J. Capitulo LVI.
Roldán González, J.L. Capítulo XL.
Rubio Rubio, J. Mª. Capítulo XXV.
Salazar Couso, A. Capítulo XLVIII.
Salgado Rodríguez, H. Capítulo XXXVIII.
Sánchez del Águila, M.J. Capítulo LII.
Selma García, Mª.I. Capítulo XXIX.
Sobrino López de Vinuesa, S. Capítulo LXXIX.
Solano Perea, C. Capítulo LVIII.
Torres Morera, L.M. Capítulo IX, XLIII y LVI.
Torres Quirós, Mª.I. Capítulo XXXI.
Trinidad Martín-Arroyo, J.M. Capítulo I, XXII y LXXXII.
Valverde Junguito, J.L. Capítulo XXXVII.
Vaz Hernández, E. Capítulo XXIV.
Vázquez Alonso, E. Capítulo LIX.
Yanes Vidal, G.J. Capítulo LXXV.
Yañez Santos, J.A. Capítulo XXXV.
623

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1

ACTUALIZACIONES DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR 2014

Mercedes Echevarría Moreno

Depósito Legal: CO 298-2015

Capítulo XVIII. Anestesia en Exploraciones Radio – Diagnósticas. 100

Capítulo LVIII. Ecografía en la Vía Aérea Difícil. 294

Estas son algunas de las más utilizadas actualmente:

Recordar que previo a la realización de cualquier técnica intervencionista se debe obtener el

RADIOFRECUENCIA CONVENCIONAL DE RAMO MEDIAL DE

RADIOFRECUENCIA PULSADA DE GANGLIO DORSAL DE RAÍZ

1.- Colocar Rx anteroposterior: localizamos espacios a tratar.

Una vez se alcanza el target requerido, previo a realizar la radiofrecuencia, se ha de comprobar

Fig. 1: RF pulsada de GDR L4 y L5 izquierdos. Difusión intraforaminal del contraste.

ADHESIOLISIS Y RADIOFRECUENCIA INTRACANAL

Fig. 4 Catéter Pulstrode® en foramen de L5 izquierdo.

Se requiere medidas habituales de asepsia y de monitorización estándar, equipo de radioscopia

Fig. 5: Catéter Spinecath en disco L4L5.

RADIOFRECUENCIA BIPOLAR “EN EMPALIZADA” DE ARTICULA-

La ecografía ha irrumpido en nuestras vidas profesionales como anestesiólogos de forma casi

deforma ni es elástico. Los ultrasonidos no se transmiten por el aire, como consecuencia

· La longitud de onda es directamente proporcional a la penetración del ultrasonido en

· La longitud de onda es inversamente proporcional a la resolución de la imagen. A

Recordar que ! y f son inversamente proporcionales: Si la longitud de onda aumenta la frecuen-

Fases de los cristales piezoeléctricos de la sonda:

y el resto será reflejado en gran número hacia la sonda. Si al procesador le

En la siguiente página podemos observar el esquema de funcionamiento de un ecógrafo. Los

La reflexión difusa consiste en la reflexión de las ondas en todas las

Ecogenicidad de los diferentes tejidos:

La ecografía es una técnica de imagen, si no conseguimos visualizar la punta de la aguja no in-

VENTAJAS DE LA PUNCION ECOGUIADA EN UNA UNIDAD DE

mechanisms. Eur J Pain 2005; 9:195-206.

Fentanilo: Una aproximación al fármaco ideal en DIO.

Fentanilo: Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas.

Indicado para Tiempo de Inicio de

PecFent (espray intranasal, fentanilo)* Sí Inmediato 5´ 15´ - 21´ No

Comprimidos orales de Fetanilo

Capítulo VI. Preparados Nasales.

• Instanyl© 50, 100 y 200 microgramos /dosis

Utilización específica de los preparados:

Para administrar PecFent©, la boquilla se coloca a corta distancia (aproximadamente 1 cm) en

Capítulo VII. Catéter Espinal

Bolos intermitentes para menos cada 1-2 horas)

cada 1-2 horas).

Infusión continua para analgesia del

1 ml de bupivacaína 0,5% (iso o hiperbara) + 15µg de fentanilo en dosis inicial

seguidos de 0,5 ml de bupivacaína 0,5% cada 5 minutos hasta obtener el nivel de

EFECTOS ADVERSOS Y DESVENTAJAS

PUBLICACIONES SOBRE ASC

Lux Cirugia de Microcatéter Satisfacción Cefalea ten- 1212

Imbelloni et al Cirugíama- Spinocath/ Mas estabilidad Mas pareste- 120/20

Puolakka Cirugía orto- CSA/CSE/in- Mas estabilidad Parestesias 332/94/

Tabla 2. Publicaciones en Traumatología.

El uso de la ecografía ha supuesto un avance en anestesiología, tanto como elemento localiza-

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