INSUFICIENCIA ADRENAL. CRISIS ADDISONIANA.

INSUFICIENCIA
POLIGLANDULAR AUTOINMUNE.

Fisiología suprarrenal
La Insuficiencia suprarrenal se define como la incapacidad de la glándula suprarrenal de sintetizar y por ende
mantener un correcto nivel de hormonas, a saber cortisol y mineralcorticoides. Puede ser primaria en cuyo caso se
denomina Enfermedad de Addison, o secundaria debida a la falta de ACTH o CRH. También se va a producir por la
toma continuada de corticoides exógenos, lo que sería terciaria.
La glándula suprarrenal va a sintetizar por medio de la esteroidogénesis los corticoides, tanto los mineralcorticoides
como los glucocorticoides. Hay que destacar la 21-hidroxilasa y en menor medida la 17-hidroxilasa y los andrógenos.
La regulación de la glándula se produce mediante la ACTH hipofisaria que es segregada gracias a la CRH
hipotalámica. La liberación de CRH se hace mediante pulsos de carácter circadiano siendo máximo durante el
despertar. Otros factores que estimulan la liberación de cortisol son las situaciones de estrés como puede ser cualquier
enfermedad, cirugías, nervios, etc. Como casi siempre el Cortisol va a realizar un feedback – sobre la liberación de CRH
y ACTH.
Los mineralcorticoides sin embargo están regulados (ojo que no sintetizados) por otros factores, en especial el
aumento del nivel de potasio y disminución del volumen extracelular y natremia, por lo que es fácil entender por qué solo
se van a ver afectados en la Insuficiencia primaria, pues la secundaria solo afecta a los niveles de ACTH, manteniendo
su regulación por el SRAA. De esto ahondaremos más en la clase de aldosteronismo.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Fisiopatología
Es una enfermedad rara que afecta en torno a 60-120 pacientes por millón de habitantes.
Sobre la patogenia de la enfermedad tenemos poco que comentar pues puede haber tres posibilidades bien que sea
una alteración congénita del metabolismo de alguna de las enzimas del ciclo, en cuyo caso dan patologías que
estudiaremos y son síndromes más específicos, bien que haya una agenesia/displasia de la glándula en cuyo caso es
competencia más de los pediatras y la que más nos interesa que es la destrucción del parénquima.

Hoy por hoy la causa más frecuente de calle en la destrucción de las suprarrenales (70-90%) y va a ser por un
mecanismo autoinmunitario (adrenalitis autoinmune). Son Ac que se dirigen hacia una enzima muy concreta del ciclo
que es la 21-hidroxilasa, que tendrán título positivo en el momento del Dx en el 70% de los casos, estos Ac son
marcadores de la enfermedad pero no necesariamente patógenos, lo que provoca la destrucción de la glándula es el
mecanismo autoinmune. En la mitad de los casos se asocia con otras alteraciones glandulares de causa autoinmune
que tendremos que descartar en caso de realizar el Dx de Addison: tiroides (Graves o Hashimoto), DM, fallo ovárico,
anemia perniciosa… Es el llamado Sd pluriglandular autoinmunitario tipo II también llamado Sd de Schmidt o bien
asociado a candidiasis mucocutánea y hipoparatiroidismo en el Sd pluriglandular autoinmunitario tipo I. También es fácil
verlo asociado a enfermedades autoinmunes.

La historia natural de la destrucción de la glándula está más o menos conservado en la mayoría de los pacientes, la
primera zona de daño es la capa glomerular (recordamos que es la más externa de la corteza) por lo que se ve alterada
la secreción de Aldosterona haciendo que aumente la renina (primera manifestación), después se verá la afectación de
la capa fasciculada (la capa mas interna de la corteza) provocando el aumento de ACTH para que al cabo de un tiempo
no tenga efecto. Posteriormente la Aldosterona acaba fallando independientemente del nivel de renina y finalmente se
produce la caída del cortisol. Para que empiece a haber síntomas ha debido de destruirse el 90% de la glándula, lo que
no quita que antes ya haya Ac positivos, sería la ultima fase que he comentado.

La segunda causa en frecuencia van a ser las infecciones, estando a la cabeza la Tuberculosis (7-20% de los casos)
que en medios desarrollados es una causa muy infrecuente, no siendo así en ámbitos subdesarrollados. La bacteria
llega a la glándula por vía hematógena produciendo su característica inflamación crónica que acaba por destruir la
glándula. En la RM podemos observar un aumento del tamaño de la glándula habiendo en la mitad de los casos
calcificaciones. Posteriormente la glándula se fibrosa, atrofia y se hace más pequeña de lo normal. Es importante que el
tratamiento de la infección no va a recuperar la función hormonal. Otra causa de infecciones son hongos como
histoplasmosis y paracoccidiomicosis que son muy infrecuentes o el citomegalovirus secundario a una infección por VIH.

Otras causas menos frecuentes de destrucción de parénquima es una hemorragia suprarrenal bilateral, que se puede
dar en cuadros de sepsis en niños (Sd de Waterhouse-Friederichsen si es por meningococo o pseudomona aeruginosa)
o tratamiento anticoagulante en adultos que produce una insuficiencia aguda sin historia previa. Metástasis entre los que
destaca el carcinoma de pulmón, mama y melanoma. Enfermedades de depósito como la amiloidosis y hemocromatosis
y como siempre algunos fármacos
entre los que destacan algunos que inhiben la síntesis de cortisol (ketokonazol) o aquellos que aumentan el metabolismo
de cortisol (barbitúricos, fenitoina). Como siempre estas causas son muy infrecuentes pero hemos de descartarlas, y
suelen producir Addison en glándulas ya dañadas de antes.

Etiología ISRR1ª (Enfermedad de Addison)

1. Adrenalitis autoinmune. Incidencia de hasta 80% en países desarrollados. 70% presentan ags frente a varias
enzimas esteroidogénicas, especialmente la 21-hidroxilasa. El 50% se presentan junto a otras enfermedades
autoinmunes (APS1, APS2)

2. Infiltrativa: Sarcoidosis. Adrenoleucodistrofia (VLC FA SNC y adrenal)

3. Neoplásica: Metástasis de mama o pulmón. Linfoma.
4. Disgenésica: mutaciones en SF o DAX-1, resistencia a ACTH
5. Adrenalitis infecciosa. El agente más frecuente es M tuberculosis (<20%) que disemina vía hematógena. En la
imagen radiológica la glándula aparece aumentada de tamaño al principio pero en fases avanzadas aparece
disminuída. Se encuentran calcificaciones en el 50%. Otras causas: infecciones fúngicas diseminadas,
histoplasmosis, paracoccidioidomicosis en zonas endémicas, VIH (por el propio virus o infecciones oportunistas por
CMV o M avium).
6. Hemorragia bilateral (Waterhouse-Friederichsen). Los agentes más frecuentes son P aeruginosa y la
meningococemia. Favorecida por anticoagulantes, estados tromboembólicos, coagulopatías.
7. Fármacos: inhibidores de la síntesis de colesterol (aminoglutetimida, ketoconazol, metirapona), aceleran el
metabolismo del
cortisol (sistema microsomal: fenitoína, barbitúricos, rifampicina).
Etiología ISRR 2ª y 3ª
1. Panhipopituitarismo (CRH, ACTH)
2. Administración farmacológica crónica de glucocorticoides. Causa más frecuente de ISRR. Se produce por supresión
del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, que persiste varios meses. Existe mayor riesgo si la suspensión es brusca.
Las causas son el tratamiento incorrecto, la suspensión de alguna dosis y las situaciones de estrés.
3. Curación de Síndrome de Cushing (GC exógenos)

Clínica Addison
Generales (AAP): debilidad crónica, astenia, malestar, anorexia, pérdida de peso
Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vñomitos, dolor abdominal, estreñimiento,
diarrea
Hipoglucemia tras ayuno prolongado, infecciones o ingestión de alcohol. Pérdida de
acciones
Descenso de glucocorticoides neoglucogénicas.
Clínica musculoesquelética: mialgias y artralgias difusas con enzimas musculares N
Clínica psiquiátrica: (en enfermedad severa) alteraciones de la personalidad, irritabilidad,
depresión (30%), psicosis (30%)
Descenso de Hiponatremia, hiperpotasemia, hipovolemia, avidez de sal, hipotensión (postural),
mineralocorticoides
mareo/síncope, shock.
Descenso de andrógenos Disminución del vello, disminución de la libido en mujeres
Hiperpigmentación. Por actividad MSH de POMC circulante. Se localiza en piel y
mucosas de
zonas expuestas a la luz, áreas expuestas a fricción, nuevas cicatrices, pliegues de las
Aumento de ACTH palmas
de las manos, zonas pigmentadas, mucosa oral, labios, pelo y uñas más oscuros.

ISSR secundaria:
- No presenta hiperpigmentación
- No deshidratación, hipotensión menos prominente. Puede aparecer hiponatremia por alteración en la eliminación
de agua libre por déficit de cortisol.
- Alteraciones gastrointestinales
- Hipoglucemia
Son menos comunes, en probable relación con trastornos electrolíticos. Más frecuente si déficit asociado de GH.

La sospecha clínica es un potasio elevado con sodio normal o bajo. Pruebas complemetarias:
- Secreción de cortisol basal: Debe aumentar por la mañana (8 AM) y durante estrés. CP < 3 μg/dl es diagnóstica
de ISSR. CP > 15 excluye el diagnóstico.
- Test rápido de estimulación con ACTH. Debe encontrarse un pico de cortisol a los 30-60min. Excepción ISSR
2ª reciente comienzo (1-2ª sem) (realizar ITT)
- ACTH basal. Muy útil para distinguir ISSR 1ª y 2ª. Laboratorio de referencia fiable
 - Estímulo prolongado ACTH. Las glándulas atróficas ISSR 2ª recuperan la respuesta al cortisol mientras que en
ISSR1ª no recuperan. Sólo utilizado si ACTH no fiable.
- Si se sospecha ISSR autoinmune, solicitar también Ac anti-adrenal (CYP21), otros autoanticuerpos, otras
enfermedades autoinmunes asociadas, Ca, TSH, FSH, glucosa
- Si se sospecha ISSR tuberculosa solicitar también: Rx tórax, Mantoux, cultivo urinario y TC adrenal.

Tratamiento
1. Tratamiento glucocorticoideo. El objetivo del tratamiento es reproducir el ritmo circadiano del cortisol y responder a
enfermedades intercurrentes o estrés.
 Hidrocortisona (= cortisol) 20-30 mg/d. No consigue imitar correctamente (10-5-5)
 GC v½ larga: Prednisona o Dexametasona. Sobredosificación frecuente.
Debe prestarse atención a los síntomas de hábito Cushing (plétora facial, aumento de peso). La monitorización de
[cortisol] a lo largo del día y ACTH han demostrado ser poco útiles.

2. Tratamiento mineralocoirticoideo. Indicado en ISSR primaria para prevenir la disminución de Na y vol y el aumento de
K+
 Ingesta sal libre aumentada si ejercicio importante, calor o vómitos
 Fludrocortisona 0.05-2 mg/día. MC muy potente.
Si HTA asociada, restricción de sal y bajar dosis de fludrocortisona. No administrar diuréticos. Debe prestarse atención a la
clínica:
hipotensión postural / edema e HTA. Monitorización de Na y K, renina

3. Manejo de situaciones de estrés

 Brazalete de alerta. Tarjeta emergencias dgco, tto y Tf
 Jeringas precargadas con dexametasona sc. Enf. severa, inconsciencia y vómitos. Mínimo de 3 dosis/día.
 Enf. febriles y estrés. (regla 3 x 3). Contactar si > 3 días duración
 Procedimientos estresantes (enemas, endoscopia o angiografía): dosis única de Hidrocortisona IV
 Cirugía o enfermedad severa: dosis x3-10 Hidrocortisona oral o IV. Reducir mantenimiento rápido, puede
enmascarar síntomas y signos de infección.

ISSR AGUDA

Puede ser secundaria a una ISSR crónica conocida sometida a un estrés agudo (enf intercurrente, trauma, cirugía) que
no aumenta la dosis o cese tratamiento, o a un infarto/ hemorragia bilateral de ambas suprarrenales (Waterhouse-
Friederichsen). Síntomas:

- Hipotensión o shock
- Anorexia, náuseas y vómitos
- Manifestaciones neuropsiquiátricas: confusión, desorientación
- Dolor abdominal, lumbar o torácico bajo en casos de hemorragia adrenal
- Fiebre por la sepsis y/o el hipocortisolismo
Tratamiento (5S: Support, Salt, Sugar, Steroids, Search)
1. Soporte: vía aérea libre, estado cardiocirculatorio (pulso, TA), acceso IV aguja gran calibre
2. Sueroterapia: Suero glucosalino 0,9% 2-3L, monitorización PVC sobrecarga de líquidos
3. Esteroides: Dexametasona o Hidrocortisona x20 Do mantenimiento
4. Búsqueda y tratamiento de la enfermedad precipitante, sobre todo si es de causa infecciosa.
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