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com

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:73–86

DOI: 10.1002/jhbp.517

GUÍA

Directrices de Tokio 2018: manejo quirúrgico de la colecistitis aguda: pasos seguros

en la colecistectomía laparoscópica para la colecistitis aguda (con videos)

ir wakabayashi - Yukio Iwashita - Taizo Hibi - Tadahiro Takada - Steven M. Estrasberg - Horacio J. Asbún -
Itaru Endo-Akiko Umezawa Ho-Seong
-
koji asaiHan -
-kenji
Tsann-Long
suzuki - Yasuhisa Mori - Kohji Okamoto - Enrique A. Pitt -
Hwang Huang-Mariano Eduardo Gimenez -
Yoo SeokPalepu
Yoon - Dong Sup Yoon - In-Seok Choi-Wayne Shih Wei
Jagannath-Angus CW Chan Masafumi -
Jardín
Nakamura O. James
- -Dirk J. Gouma
-
Julio Belli-Cristos Dervenis -

Akihiko Horiguchi Yoshinori Noguchi-tomohiko

-
Wan Yee Lau
ukai - -Keng Hao Liu-Cheng Hsi Su
-
Takeyuki-misawa -
Masamichi Yokoe Eduardo de Santibán -
Nobumi Tagaya-Shuuichi Fujioka-ryotahiguchi -
satoru shikata -

-
daniel cherqui-goro honda-Atsushi Sugioka -

~es-Avinash Nivritti Super-Hiromi Tokumura -

Taizo Kimura-Masahiro Yoshida -

toshihiko mayumi-Seigo Kitano-masafumi inomata-Koichi Hirata -

Yoshinobu Sumiyama-kazuo inui -
Masakazu Yamamoto

Publicado en línea: 10 de enero de 2018

©2018 Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática

Las afiliaciones del autor se enumeran ResumenEn algunos casos, la colecistectomía laparoscópica (CL) puede ser difícil de realizar en
en el Apéndice.
pacientes con colecistitis aguda (CA) con inflamación severa y fibrosis. Las Directrices de Tokio

Correspondencia a: Tadahiro Takada,

Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina de la Universidad de Teikyo,
2-11-1 Kaga, Itabashi-ku, Tokio 173-8605,
Japón
correo electrónico: t-takada@jshbps.jp
DOI: 10.1002/jhbp.517
2018 (TG18) amplían las indicaciones de LC en condiciones difíciles para cada nivel de
gravedad de la CA. Como resultado de la ampliación de las indicaciones de la CL para el
tratamiento de la CA, es absolutamente necesario evitar cualquier aumento de la lesión de la
vía biliar (BDI), en particular la lesión vasculobiliar (VBI), que se sabe que ocurre con cierta
frecuencia en la CL. Desde las Directrices de Tokio 2013 (TG13), se ha intentado evaluar los
hallazgos intraoperatorios como indicadores objetivos de dificultad quirúrgica; Sobre la base
del consenso de expertos sobre estos indicadores de dificultad, se han indicado
procedimientos de rescate (incluida la conversión a colecistectomía abierta) para casos en los
que la CL para CA es difícil de realizar. Debe elegirse un procedimiento de rescate si, cuando el
triángulo de Calot se retrae adecuadamente y se usa como punto de referencia, no se puede
lograr una vista crítica de seguridad (CVS) debido a la presencia de una cicatriz no disecable o
una fibrosis grave. Proponemos pasos seguros estandarizados para LC para tratar AC. Para
lograr un CVS, es vital diseccionar en un lugar por encima (en el lado ventral de) la línea
imaginaria que conecta la base de la sección medial izquierda (segmento 4) y el techo del
surco de Rouvi-ere y cumplir con los tres criterios de CVS antes de dividir cualquier estructura.
Lograr un CVS evita la identificación errónea del conducto cístico y el conducto biliar común,
que se confunden con mayor frecuencia. Los artículos completos gratuitos y la aplicación
móvil de TG18 están disponibles en: http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?
content_id=47.

Palabras clavecolecistitis aguda -

Visión crítica de la seguridad. -
Difícil -
laparoscópica
colecistectomia La seguridad
-

Introducción

La colecistectomía laparoscópica (CL) fue realizada por primera vez por M€uhe (bajo visión de
alcance directo) en 1985. Posteriormente, el mismo procedimiento con videolaparoscopio, que se
utiliza hoy en día, fue realizado por Mouret en 1987, y se difundió en todo el mundo desde
74
Europa y Estados Unidos por Dubois y Perissat [1]. En 1992, un
consenso de los Institutos Nacionales de Salud concluyó que es un
procedimiento de tratamiento seguro y eficaz para casi todos los
pacientes con colelitiasis sintomática [2]. Sin embargo, debido a que
la cirugía se realiza de forma remota desde fuera de la cavidad
abdominal a través de imágenes, y la retroalimentación háptica del
tejido es débil en comparación con la cirugía abdominal abierta, la
CL es difícil de realizar en algunos pacientes con colecistitis aguda
(CA) con inflamación severa y fibrosis. En las guías publicadas por la
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons en
1993, la CA se describió como una contraindicación relativa para la
CL [3]. Sin embargo, los avances posteriores en los dispositivos
ópticos y quirúrgicos y las mejoras en las técnicas quirúrgicas han
llevado a la expansión de las indicaciones quirúrgicas de la CL y al
aumento paulatino del uso de la CL para el tratamiento de la CA.
Los criterios de evaluación de la gravedad de la CA se establecieron
por primera vez en 2007, indicando las pautas de tratamiento para
la CA de diferentes niveles de gravedad [4]; estas directrices no se
modificaron cuando se revisaron en 2013 [5]. En las Directrices de
Tokio de 2007 (TG07) y las Directrices de Tokio de 2013 (TG13), se
indicó LC para AC de Grado I (leve) y Grado II (moderado). Sin
embargo, para el Grado II, esto estaba condicionado a la
disponibilidad de técnicas laparoscópicas avanzadas; y para el
Grado III, la CL debía realizarse solo después del drenaje de la
vesícula biliar (GB). En estas Directrices de Tokio 2018 (TG18)
actualizadas, que se basan en varios informes publicados desde
TG13, incluido un estudio conjunto japonés/taiwanés a gran escala
[6], esto se ha revisado a "Si tanto el paciente como las instalaciones
donde se realizará la cirugía cumplen condiciones estrictas, la LC
también se puede realizar como un procedimiento sencillo en
ciertas condiciones de los casos de Grado III". [7].
A medida que la CL se ha vuelto más generalizada, se sabe que
la lesión de la vía biliar (BDI) ocurre en una cierta proporción de
casos, y el pronóstico de los pacientes que sufren una lesión
vasculobiliar (VBI) en particular, ha sido malo [8]. La dificultad
quirúrgica de la CA varía mucho según la gravedad de la
inflamación y la fibrosis. Se ha demostrado que el riesgo de BDI
aumenta de acuerdo con la gravedad de la CA [9]. Desde TG13 se ha
intentado evaluar los hallazgos intraoperatorios como indicadores
objetivos de dificultad quirúrgica; El consenso de expertos sobre los
hallazgos intraoperatorios como indicadores de dificultad
quirúrgica fue alcanzado por más de 400 médicos de Japón, Corea y
Taiwán [10]. En una encuesta Delphi, 614 cirujanos en Japón, Corea,
Taiwán, EE. UU., y en otros lugares se les presentaron 29
situaciones que podrían implicar el riesgo de BDI junto con medidas
preventivas y se les preguntó cuál de estos hallazgos consideraban
más importante [11]. Las sugerencias para procedimientos de CL
seguros basados en indicadores de consenso de dificultad
quirúrgica se consideran pautas importantes para reducir el BDI
para cirujanos con varios niveles de experiencia.
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 73–86
que realizan LC. Es fundamental evitar cualquier aumento de BDI y
VBI como consecuencia de la recomendación en TG18 de realizar CL
en el manejo quirúrgico de la CA independientemente de su grado.
Por lo tanto, presentamos pasos seguros y procedimientos de
rescate que son importantes al realizar LC para tratar AC. También
investigamos las estrategias de tratamiento en caso de que la
coledocolitiasis también esté presente y si la cirugía de puerto
reducido recientemente desarrollada está indicada para CA.
Q1. ¿Cuáles son los indicadores de dificultad quirúrgica en la
colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda?
Además de los factores preoperatorios y la gravedad de la
CA, los hallazgos intraoperatorios se consideran
indicadores apropiados de dificultad quirúrgica en la CL
por CA. (Nivel D)
La inflamación severa de la GB y su entorno aumenta tanto
la dificultad de la CL como la frecuencia de complicaciones
postoperatorias. La incidencia estimada de complicaciones
graves como BDI y VBI es de 2 a 5 veces mayor para la CL que
para la colecistectomía abierta [12, 13]. Como la CA es una
enfermedad común, si bien la frecuencia de complicaciones es
baja, el número absoluto de casos es elevado. Para reducir
estas graves complicaciones, es fundamental evaluar
adecuadamente la dificultad quirúrgica y estandarizar las
estrategias de tratamiento. Muchos estudios previos han
utilizado factores como la tasa de conversión abierta, el tiempo
de operación y la incidencia de complicaciones como
indicadores de dificultad quirúrgica.
Una investigación de datos preoperatorios e imágenes diagnósticas
utilizando el tiempo de operación o la tasa de conversión abierta como
indicadores de dificultad quirúrgica en casos de colelitiasis sintomática
(incluyendo AC) índice de masa corporal identificado, GB no visualizado
en la colangiografía preoperatoria, longitud del conducto cístico,
temperatura y hallazgos anormales en la tomografía computarizada
como cinco factores que afectaron significativamente el tiempo
requerido para la colecistectomía [14]. Otro estudio encontró que los
tres factores del engrosamiento de la pared GB, cálculos encarcelados
en el cuello GB y la duración de la proteína C reactiva elevada
contribuyeron a un tiempo de operación prolongado [15], y muchos
otros estudios encontraron que factores que incluyen sexo masculino,
blanco elevado el recuento de células sanguíneas, la albúmina baja, la
bilirrubina alta, la retención de líquidos alrededor del GB y la diabetes
son predictivos de conversión abierta [16-19]. Un metanálisis de los
resultados recopilados de estos estudios observacionales identificó el
engrosamiento de la pared GB (> 4 a 5 mm) en la ecografía, el sexo
masculino, la edad avanzada y la obesidad como factores de riesgo para
la conversión abierta [20]. Un estudio reciente encontró que las tasas de
conversión abierta y complicaciones fueron significativamente más altas
en
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 73–86 75

Casos de TG13 Grado II y III comparados con casos de Grado I difícil. En las revisiones actuales, se sugieren los procedimientos de
[21] (Tabla 1). rescate específicos que se enumeran a continuación, y se recomienda
A partir de estos resultados, el nivel de dificultad quirúrgica podría encarecidamente que los cirujanos tomen las decisiones adecuadas y
ser predecible sobre la base de factores que incluyen imágenes y análisis elijan un procedimiento de rescate basado en los hallazgos
de sangre preoperatorios, y el grado TG13. Algunos estudios que intraoperatorios para evitar daños secundarios (nivel C).
investigaron el momento quirúrgico y la dificultad quirúrgica también
encontraron que si la cirugía se realizaba dentro de las 72 h del inicio de
Colecistectomía subtotal
la CA, había menos complicaciones, el tiempo de operación era más
corto y la dificultad quirúrgica era menor [22, 23]. Un problema es que
El procedimiento consiste en hacer una incisión en el GB,
casi todos estos estudios fueron estudios observacionales derivados de
aspirar el contenido y luego extirpar la mayor parte posible de
datos de un solo centro, y ningún estudio proporcionó un alto nivel de
la pared del GB y tratar el muñón en lugar de extirpar todo el
evidencia.
GB desde los días de la colecistectomía abierta [27]. Estudios
Las encuestas de cuestionarios de expertos
previos no han establecido una distinción clara entre
japoneses, coreanos y taiwaneses han encontrado que
eliminación parcial y subtotal, y la situación es confusa.
el tiempo de operación, que se usa con frecuencia como
Strasberg et al. designó todos los procedimientos en los que se
un indicador de la dificultad quirúrgica, depende en
elimina la mayor cantidad posible de la pared GB como
gran medida de la habilidad y experiencia del operador
resección subtotal (en lugar de parcial) (Fig. 1a) y propuso que
y que los criterios para la conversión a colecistectomía
la resección del fondo solo se denomine "fundectomía" [28]. La
abierta varían entre los cirujanos. [10, 24]. El tiempo
colecistectomía subtotal se considera "reconstituyente" cuando
operatorio y la tasa de conversión son indicadores útiles
se deja un remanente de GB cerrado y "fenestrante" cuando el
de la dificultad quirúrgica, pero deben interpretarse a la
remanente se deja abierto o se cierra la abertura interna del
luz del entrenamiento, la habilidad y la experiencia
conducto cístico (Fig. 1) [28].
quirúrgica. Algunos estudios han sugerido que puede
Según una revisión sistemática y un metanálisis,
ser posible identificar indicadores objetivos de dificultad
aunque la fuga biliar posoperatoria fue más común
quirúrgica sobre la base de hallazgos intraoperatorios,
después de la colecistectomía subtotal laparoscópica en
algunos de los cuales no se basan simplemente en la
comparación con la conversión abierta, las tasas de BDI,
opinión de expertos [25], sino que también se basan en
las complicaciones posoperatorias, la reoperación y la
un consenso Delphi entre un gran número de cirujanos.
mortalidad fueron todas más bajas [29, 30]. Se realizó
de diferentes nacionalidades [26].
colangiografía retrógrada endoscópica posoperatoria a
Q2. ¿Qué procedimientos quirúrgicos son alternativas a la más pacientes cuya cirugía concluyó con drenaje porque
colecistectomía laparoscópica difícil para la colecistitis no se cerró el muñón del cuello del GB en comparación
aguda? con aquellos en los que se realizó el cierre con éxito,
pero no hubo cambios en la tasa de complicaciones. En
el seguimiento a largo plazo después de la resección
Los cirujanos deben elegir procedimientos de rescate para
subtotal, los cálculos biliares recurrieron en
prevenir BDI de acuerdo con los hallazgos
aproximadamente el 5% de los pacientes y estos
intraoperatorios. (Recomendación 1, nivel C)
pacientes generalmente se sometieron a operaciones de
reconstitución subtotal [30]. Aunque también se ha
En TG13, la conversión a colecistectomía abierta fue la única informado el riesgo de cáncer GB concomitante, la
recomendación en los casos de CA en los que se optó por CL. frecuencia de aparición es baja [29].

tabla 1Factores de riesgo asociados con tiempo operatorio prolongado y conversión abierta

Tiempo operatorio prolongado [8, 9] Conversión [15, 16]

Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar Cálculos Pared de la vesícula biliar > 4-5 mm en la ecografía preoperatoria

encarcelados en el cuello de la vesícula biliar Duración de Edad > 60 o 65 años

la proteína C reactiva elevada Género masculino

Vesícula biliar no visualizada en la colangiografía preoperatoria Colecistitis aguda (TG13 grado II/III)
Temperatura corporal Vesícula biliar contraída en ecografía
formación de abscesos Cirugía abdominal previa
IMC IMC
puntuación ASA
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Tabla 2Puntuación de dificultad para cada hallazgo intraoperatorio

Hallazgos intraoperatorios Puntaje

A. Factores relacionados con la inflamación de la vesícula biliar

(a) Aspecto alrededor de la vesícula biliar

1. Adherencias fibróticas alrededor de la vesícula biliar debido a la inflamación 2
2. Adherencias cicatriciales parciales alrededor de la vesícula biliar 2
3. Adherencias cicatriciales difusas alrededor de la vesícula biliar 4
(b) Aspecto del área del triángulo de Calot
4. Escaso cambio fibrótico en el área del triángulo de Calot 2
5. Cambio fibrótico denso pero sin cicatrización en el área del triángulo de Calot 3
6. Cicatrización parcial en la zona del triángulo de Calot 4
7. Cicatrización difusa en la zona del triángulo de Calot 5
(c) Aspecto del lecho de la vesícula biliar
8. Escaso cambio fibrótico en el lecho de la vesícula biliar 1
9. Cambio fibrótico denso pero sin cicatrización en el lecho de la vesícula biliar 2
10. Cicatrización parcial en el lecho de la vesícula biliar 3
11. Cicatrización difusa en el lecho de la vesícula biliar (incluye vesícula biliar atrófica sin luz debido a una contracción severa) 4
(d) Hallazgos adicionales de la vesícula biliar y sus alrededores
12. Cambio edematoso alrededor de la vesícula biliar/en el área del triángulo de Calot/en el lecho de la vesícula biliar 1
13. Sangrado fácil en la disección alrededor de la vesícula biliar/en el área del triángulo de Calot/en el lecho de la vesícula biliar 3
14. Cambios necróticos alrededor de la vesícula biliar/en el área del triángulo de Calot/en el lecho de la vesícula biliar 4
15. Pared de la vesícula biliar perforada no iatrogénica y/o formación de abscesos hacia la cavidad abdominal 3
observada durante la adhesiolisis alrededor de la vesícula biliar

16. Formación de abscesos hacia el parénquima hepático 4

17. Fístula colecistoentérica 5
18. Fístula colecisto-coledocal (incluida en la clasificación ampliada del síndrome de Mirizzi) 6
19. Cálculo biliar impactado en la confluencia de los conductos cístico, hepático común y colédoco 5
(incluido en la clasificación ampliada del síndrome de Mirizzi)
B. Factores intraabdominales no relacionados con la inflamación

20. Grasa visceral excesiva 2

21. Inversión de la vesícula biliar en el lecho vesicular por cirrosis hepática 4
22. Formación de venas colaterales por cirrosis hepática 4
23. Adhesión no inflamatoria (fisiológica) alrededor de la vesícula biliar 1
24. Vía biliar anómala 4
25. Montaje del cuello de la vesícula biliar en el conducto biliar común 3
Cirujanos expertos participaron en un proceso Delphi y calificaron los 25 hallazgos intraoperatorios utilizando una escala de siete etapas que va de 0 a 6 (0: más
fácil, 6: más difícil). El punto medio para cada elemento se estableció como la puntuación de dificultad. Citado de Yamashita et al. [5]

vasos El video S1 muestra un caso típico de colecistectomía
subtotal laparoscópica.
Conversión abierta
Ningún ensayo controlado aleatorizado (ECA) ha investigado las
ventajas y desventajas de la conversión abierta, pero un metanálisis
encontró que la conversión abierta no tuvo efecto sobre la tasa de
complicaciones posoperatorias locales [31]. Sin embargo, algunos
estudios han señalado que, dado que la CL representa la gran
mayoría de los procedimientos y los cirujanos tienen menos
experiencia en la realización de colecistectomía abierta, la
conversión abierta puede no ser necesariamente segura [32]. en un
encuesta de expertos en Japón, Corea del Sur y Taiwán, solo el
17,5% del total respondió que la conversión abierta facilitaba la
cirugía [24]. Aunque la toma de decisiones sobre la conversión
abierta puede variar mucho entre hospitales, se debe hacer un
juicio apropiado a la luz del nivel de habilidad del cirujano. La
colecistectomía subtotal también se puede realizar después de
la conversión cuando se descubre que la colecistectomía
completa es peligrosa.
Fundus primera técnica
El procedimiento en el que se inicia la separación del GB
del hígado en el fondo, sin visualizar inicialmente un
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Procedimientos de rescate

Conversión abierta
(d)
(a)

Total parcial Fondo de ojo primero

(b)
(C)

Fenestrando reconstituir

Figura 1Procedimientos de rescate detallados para colecistectomía laparoscópica difícil: (a)colecistectomía subtotal; (b)fenestración (se abre el GB y se
cierra el conducto cístico desde adentro); (C)reconstituir (cierre del muro GB remanente); (d)fondo primero

arteria cística y conducto cístico en el triángulo de Calot (Fig. 1d), aún no se ha estudiado adecuadamente. Incluso la inflamación crónica con fusión y contracción inflamatoria
terminología aún tiene que ser consistente, con términos que incluyen "cúpula hacia abajo", "fondo de ojo primero" y "fondo biliar [40]. Por lo tanto, el plano de disección siempre debe
de ojo hacia abajo" que se utilizan. Una búsqueda en PubMed revela que "fundus first" es el más utilizado. Si se encuentra un mantenerse cerca del GB [42, 43].
caso difícil con inflamación severa del triángulo de Calot, la primera CL de fondo de ojo con colecistectomía subtotal puede

ofrecer una opción que permita completar la CL y evitar la BDI como alternativa a la conversión inmediata a colecistectomía
Consenso Delphi sobre procedimientos de rescate en situaciones
abierta. Los méritos y desventajas de la primera técnica de fondo de ojo se han informado en estudios previos [33, 34], y varias
difíciles
series de casos han descrito el uso exitoso de la primera técnica de fondo de ojo [35–37]. Otros estudios describieron una

colecistectomía subtotal combinada con una primera técnica de fondo de ojo que comienza con una disección retrógrada del
Las indicaciones para realizar un procedimiento de rescate han sido
GB [38, 39]. Sin embargo, debido a la baja tasa de eventos de BDI, se requiere un gran número de pacientes para demostrar la
identificadas por un reciente consenso Delphi [11]. Se debe elegir
seguridad de una técnica con respecto a esta complicación. Por lo tanto, estos estudios no pueden usarse para sacar una
un procedimiento de rescate si no se puede lograr un CVS debido a
conclusión de que las técnicas son seguras o mejores que otras técnicas con respecto a BDI. De hecho, algunos estudios han
la cicatrización o la fibrosis severa, siempre que el triángulo de
advertido que la VBI puede ocurrir debido a una identificación errónea de la capa a disecar al disecar desde el fondo del GB
Calot se retraiga adecuadamente y se reconozca como un punto de
hacia su cuello [40, 41]. Es importante destacar que se ha demostrado que esta técnica está asociada con un VBI "extremo"
referencia.
cuando se realiza en pacientes con marcada se requiere un gran número de pacientes para demostrar la seguridad de una

técnica con respecto a esta complicación. Por lo tanto, estos estudios no pueden usarse para sacar una conclusión de que las
Q3. ¿Cuáles son los puntos importantes para evitar la lesión
técnicas son seguras o mejores que otras técnicas con respecto a BDI. De hecho, algunos estudios han advertido que la VBI
biliar en la colecistectomía laparoscópica por colecistitis
puede ocurrir debido a una identificación errónea de la capa a disecar al disecar desde el fondo del GB hacia su cuello [40, 41].
aguda?
Es importante destacar que se ha demostrado que esta técnica está asociada con un VBI "extremo" cuando se realiza en

pacientes con marcada se requiere un gran número de pacientes para demostrar la seguridad de una técnica con respecto a

esta complicación. Por lo tanto, estos estudios no pueden usarse para sacar una conclusión de que las técnicas son seguras o
CL precoz antes de la fibrosis:La AC para LC debe realizarse
mejores que otras técnicas con respecto a BDI. De hecho, algunos estudios han advertido que la VBI puede ocurrir debido a
en una etapa temprana antes de que se desarrolle una
una identificación errónea de la capa a disecar al disecar desde el fondo del GB hacia su cuello [40, 41]. Es importante destacar
inflamación florida y fibrosis para evitar BDI.
que se ha demostrado que esta técnica está asociada con un VBI "extremo" cuando se realiza en pacientes con marcada De
Creación del CVS:Para realizar la LC de forma segura, se
hecho, algunos estudios han advertido que la VBI puede ocurrir debido a una identificación errónea de la capa a disecar al
recomienda cumplir los tres criterios de CVS y anotarlos en
disecar desde el fondo del GB hacia su cuello [40, 41]. Es importante destacar que se ha demostrado que esta técnica está
un "tiempo muerto" antes de recortar o cortar estructuras.
asociada con un VBI "extremo" cuando se realiza en pacientes con marcada De hecho, algunos estudios han advertido que la

VBI puede ocurrir debido a una identificación errónea de la capa a disecar al disecar desde el fondo del GB hacia su cuello [40, 41]. Es importante destacar que se ha demostrado que esta técnica está asociada con un VBI "extremo" cuando se realiza en pacientes con marcada
78
Disección a lo largo de la superficie GB con los siguientes
puntos de referencia:Si la superficie del GB es difícil de
identificar en el triángulo de Calot, primero se debe intentar
identificar la superficie del GB desde el lado dorsal del cuello
del GB. Si la superficie GB sigue siendo difícil de identificar, se
deben considerar los procedimientos de rescate (ver P2). La
base del Segmento 4 y el techo del surco de Rouvière deben
utilizarse como puntos de referencia anatómicos, y cualquier
procedimiento quirúrgico durante la colecistectomía debe
realizarse por encima de la línea imaginaria que conecta estos
dos puntos de referencia.
Procedimientos de rescate:Se ha informado que la
colecistectomía abierta o laparoscópica subtotal reduce el
BDI (ver Q2).
Imágenes perioperatorias:Aunque no hay evidencia del
valor de la colangiografía intraoperatoria, la
colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
preoperatoria, la colangiografía con fluorescencia
intraoperatoria y la ecografía intraoperatoria pueden
reducir la BDI. (Nivel D)
En la CA, la cirugía se vuelve más difícil a medida que avanza la
fibrosis en el proceso inflamatorio, por lo que se recomienda realizar
una CL de forma precoz [5, 44]. Se ha encontrado que la CL temprana
causa menos complicaciones totales y reduce el tiempo operatorio y el
costo total [44–48]. Debido a que la BDI ocurre con poca frecuencia,
algunos estudios han encontrado que la LC temprana no tiene impacto
en la BDI [44], mientras que otros han encontrado que la LC temprana
reduce la BDI [45–48]. Un metanálisis reciente [47] y un estudio de
coincidencia de puntaje de propensión [48] encontraron que la CL
temprana resultó en significativamente menos casos de BDI y una
reducción del 50% en los casos de BDI [47].
El concepto CVS propuesto por Strasberg et al. [49] se ha
popularizado en todo el mundo, y en un cuestionario de
encuesta de miembros de la Asociación de Cirujanos
Gastrointestinales Superiores del Reino Unido, la exposición de
un CVS fue la opción más comúnmente recomendada para
prevenir la BDI intraoperatoria [50]. Aunque el CVS es valioso
para prevenir BDI, aún se requiere una mayor conciencia de
este concepto entre los cirujanos; la puntuación CVS aumenta
[51] y el tiempo quirúrgico real disminuye con el entrenamiento
de los residentes [52].
La fibrosis y las adherencias que rodean la GB y en el triángulo
de Calot pueden ser graves en la AC, lo que dificulta la identificación
de la anatomía local y la realización de una CVS [41]. Si la superficie
GB y/o la anatomía del triángulo de Calot no están claras, se deben
considerar los procedimientos de rescate (ver P2 y el párrafo
siguiente). Un procedimiento seguro es identificar el surco de
Rouvi-ere y la base del Segmento 4 y realizar todos los
procedimientos quirúrgicos por encima de la línea imaginaria que
conecta estos dos puntos de referencia. para mantener el
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 73–86
plano de disección en la superficie GB durante la colecistectomía es
primordial para evitar lesiones en las estructuras hiliares y el
parénquima hepático [41, 53, 54].
Si la fibrosis grave en el triángulo de Calot impide la finalización
segura de la CL con o sin el uso de la primera técnica del fondo de
ojo, la BDI puede evitarse mediante la CL subtotal o la conversión
abierta [55]. En un estudio retrospectivo de pacientes que se
sometieron a CL subtotal o conversión abierta, se produjo BDI en el
3,3 % de los que se sometieron a conversión abierta, pero en
ninguno de los pacientes que se sometieron a CL subtotal [56]. La
LC subtotal debe considerarse como una opción cuando la LC
directa no se puede completar de manera segura. Por el momento,
la decisión de cambiar de procedimiento depende del juicio
subjetivo del operador. Los hallazgos intraoperatorios pueden
servir como indicadores objetivos de dificultad quirúrgica; en
consecuencia, existe la necesidad de establecer criterios para el
cambio de procedimientos en función de los hallazgos
intraoperatorios [10].
Se ha informado con resultados mixtos si la colangiografía
intraoperatoria reduce el BDI [13, 57-60], y su realización es
opcional [50, 61]. Sin embargo, es importante señalar que
existe evidencia de que la colangiografía intraoperatoria podría
reducir la extensión de la lesión. La colangiografía
perioperatoria, incluida la CPRM preoperatoria, reduce las
complicaciones y la conversión abierta [55], y la ecografía
laparoscópica [62, 63] y la colangiografía con fluorescencia
pueden prevenir la BDI. Aunque estos procedimientos pueden
volverse estándar durante la CL, se requieren más estudios
[64].
Q4. ¿Cuáles son los pasos seguros en la colecistectomía
laparoscópica para la colecistitis aguda?
Se recomiendan pasos seguros estandarizados en
CL difícil según los hallazgos intraoperatorios.
(Nivel D)
Con base en el reciente consenso de Delphi [11], proponemos
los siguientes pasos seguros en LC para AC.
Paso 1:Si un GB distendido interfiere con el campo de
vista, debe ser descomprimido por aspiración con aguja
(Fig. 2a).
Paso 2:Retracción efectiva del GB para desarrollar un
plano en el área del triángulo de Calot e identificar sus
límites (contratracción) (Fig. 2b).
Paso 3:A partir de la disección de la hoja posterior de la
peritoneo que cubre el cuello del GB y expone la
superficie del GB por encima del surco de Rouvi-ere
(Fig. 2c).
Paso 4:Manteniendo el plano de disección en el GB
superficie a lo largo de LC (Fig. 2d).
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 73–86 79

(a) (b) (C)

(d) (mi) (F)

Figura 2Pasos seguros estandarizados en la colecistectomía laparoscópica. (a)Descompresión de un GB distendido con aspiración con aguja (flecha). (b)
Retracción efectiva del GB para desarrollar un plano en la zona del triángulo de Calot e identificar sus límites (contratracción). (C)Comenzando la disección desde
la hoja posterior del peritoneo cubriendo el cuello del GB y exponiendo la superficie del GB por encima del surco de Rouvi-ere (flecha). (d) Mantener el plano de
disección en la superficie GB durante la colecistectomía laparoscópica. (mi)Disección de la parte inferior del lecho GB (al menos un tercio) para obtener la vista
crítica de seguridad (línea discontinua). (F)Obteniendo siempre la visión crítica de la seguridad

Paso 5:Disección de la parte inferior de la cama GB (en
menos un tercio) para obtener la visión crítica de
seguridad (CVS) (Fig. 2e).
Paso 6:Creación de la visión crítica de la seguridad (Fig. 2f).
* : Para hemorragia persistente, logrando la hemostasia pri-
principalmente por compresión y evitando el uso excesivo de
electrocauterio o grapas.
El video S2 muestra un procedimiento típico siguiendo estos pasos
seguros.
Si existe riesgo de BDI, la colangiografía intraoperatoria, la
ecografía intraoperatoria, las imágenes de fluorescencia verde de
indocianina intraoperatorias u otra modalidad de imágenes para
confirmar los trayectos de la vía biliar y los vasos sanguíneos
pueden ser útiles, pero no existe un consenso unificado al respecto.
Si hay fibrosis severa y cicatrización en el triángulo de Calot
debido a inflamación y cálculos biliares impactados en la
confluencia con el conducto cístico o si no se puede lograr un CVS
que muestre puntos de referencia anatómicamente importantes, se
debe considerar un procedimiento de rescate (ver P2).
Incluso si la inflamación está ausente o es leve, la BDI puede ocurrir
debido a una identificación errónea. Se requiere especial cuidado para no
identificar erróneamente el conducto biliar común como el conducto cístico.
La Tabla 3 muestra un resumen del contenido del reciente
consenso Delphi [11].
P5. ¿El tratamiento en una etapa para la colecistitis aguda
asociada con cálculos en el colédoco es más eficaz que el
tratamiento en dos etapas?
Cualquier enfoque es aceptable. (Nivel B)
Para cálculos del colédoco y cálculos biliares concomitantes,
varios ECA [65–67] y metanálisis [68, 69] han demostrado que la
exploración en uno (exploración laparoscópica del colédoco más CL
o técnica de rendezvous intraoperatoria laparoendoscópica) y en
dos tiempos (exploración endoscópica del colédoco)
colangiopancreatografía retrógrada seguida de CL secuencial)
80
Tabla 3Propuesta para evitar la lesión vasculobiliar basada en el
Consenso Delphi (2017)
¿Como prevenir?
Retracción efectiva de la vesícula biliar para desarrollar un plano en el
Área del triángulo de Calot e identificar sus límites (contratracción)
Crear la visión crítica de la seguridad
Para hemorragia persistente, lograr hemostasia principalmente
por compresión y evitando el uso excesivo de electrocauterio o
clipaje
¿Cuándo parar?
Fibrosis severa y cicatrización en el triángulo de Calot por
inflamación
Cálculo biliar impactado en la confluencia del quístico,
conducto hepático común y colédoco (incluido en la
clasificación ampliada del síndrome de Mirizzi)
¿Dónde parar?
Visión crítica de la seguridad
Área del triángulo de Calot
¿Cuáles son las alternativas (procedimiento de rescate)?
Conversión abierta
Colecistectomía subtotal (parcial) Fundus
primero (cúpula hacia abajo)
Colecistostomía (solo drenaje)
Citado de Iwashita et al. [11] con resumen
enfoques son igualmente seguros y factibles. Un estudio
aleatorizado [70] y un metanálisis [71] concluyeron que un
tratamiento en una sola etapa tiene menos morbilidad y una
mayor tasa de éxito. Sin embargo, los estudios mencionados
han combinado pacientes con cólico biliar agudo con los que
acompañan a la CA, que son dos entidades diferentes. La
incidencia y la gravedad de la CA no se informan en ninguna de
estas series; por lo tanto, es difícil recomendar una forma u
otra en este momento para pacientes con CA. La frecuencia de
cálculos del colédoco que complican la AC oscila entre el 7,7 % y
el 14,3 % [72–74] y sigue siendo discutible si los pacientes con
AC tienen un mayor riesgo de cálculos en el colédoco. No existe
un predictor significativo para la
Tasa de éxito de la extracción completa de un cálculo del conducto biliar común.
Escenario único dos etapas
Fig. 3Diagrama de bosque de la tasa de éxito de la extracción de cálculos del conducto biliar común
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 73–86
el diagnóstico de cálculos en el colédoco hasta la fecha y la
colangiografía por resonancia magnética preoperatoria, la
ecografía endoscópica y la colangiografía intraoperatoria son
igualmente fiables [75].
Sobre la base de los ECA desde 2010 [65–67, 70], realizamos
un metanálisis y no encontramos diferencias significativas en la
tasa de éxito de la extracción de cálculos del colédoco (Fig. 3),
tasa de complicaciones (Fig. 4) y mortalidad hospitalaria (fig. 5).
Desde el punto de vista del paciente, está claro que el manejo
en una sola etapa es preferible porque solo se requiere un
único procedimiento, lo que a su vez da como resultado una
estancia hospitalaria más corta y un costo menor [65-69]. En
este momento, la viabilidad del manejo en una etapa se
determina a discreción exclusiva de cada institución según la
habilidad y preferencia de los endoscopistas y cirujanos (es
decir, si un endoscopista está dispuesto a realizar una
colangiografía retrógrada endoscópica al mismo tiempo que la
operación y si un cirujano es capaz de realizar una exploración
laparoscópica del colédoco). Es más, la tasa de adopción de la
estrategia de una etapa en cada región y país sigue sin estar
clara. También existe una amplia variedad de sistemas de
prestación de asistencia sanitaria y economía/políticas
sanitarias en todo el mundo. Se justifica un ECA multicéntrico a
gran escala bien diseñado en pacientes exclusivamente con
diagnóstico confirmado de CA (de acuerdo con las Directrices
de Tokio) asociado con cálculos en el conducto biliar común.
P6. ¿Cuál es el papel de la cirugía de puerto reducido para la
colecistitis aguda?
Debido a que no está clara la superioridad de la cirugía de
puerto reducido para la CA, se recomienda débilmente su
uso solo en un número limitado de pacientes
adecuadamente seleccionados. (Nivel D)
La cirugía de puerto reducido no se mencionó en TG13. En
las revisiones actuales, LC se designa como la primera opción
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 73–86 81

Tasa de complicaciones de la extracción completa de un cálculo del colédoco.

Escenario único dos etapas

Figura 4Diagrama de bosque de la tasa de complicaciones de la extracción de cálculos del conducto biliar común

Mortalidad intrahospitalaria de la extracción completa de un cálculo del colédoco.

Escenario único dos etapas

Figura 5Diagrama de bosque de la tasa de mortalidad hospitalaria de la extracción de cálculos del conducto biliar común

tratamiento mediante extirpación quirúrgica. La CL busca ser lo menos
invasiva posible siempre que se garantice la seguridad. La cirugía de
puerto reducido es aún menos invasiva que la LC con mejores resultados
estéticos. Por lo tanto, el papel de la cirugía de puerto reducido como
procedimiento laparoscópico para CA se menciona en TG18.
Aquí, el término “cirugía de puerto reducido” se utiliza como un
término general para los procedimientos quirúrgicos en los que el
tamaño o la cantidad de trocares o la cantidad de incisiones en la
piel se reducen en comparación con la cirugía laparoscópica
estándar con el fin de reducir la invasividad o por razones estéticas.
En cuanto a la reducción del número de trocares e incisiones
cutáneas, la cirugía laparoscópica por excelencia es la CL
monoherida, descrita por Navarra et al. [76]. Aunque
actualmente esta técnica se conoce con varios nombres [77],
aquí utilizamos el término “colecistectomía laparoscópica de
incisión única” (SILC).
Los ECA que compararon SILC con la colecistectomía
laparoscópica convencional (CLC) excluyeron la CA o incluyeron
menos del 40% de los pacientes con CA [78, 79]. Por lo tanto,
podemos decir que el papel de SILC para AC aún tiene que
ser investigado. Según un metanálisis, el dolor evaluado en una
escala analógica visual fue menor en SILC [80]. Sin embargo, el
alivio del dolor solo fue significativo en una etapa muy
temprana después de la cirugía, sin que se observaran
diferencias después del día 1 [80]. Aunque muchos estudios no
han encontrado tasas significativamente más altas de
complicaciones asociadas con SILC [81, 82], el índice de riesgo
combinado para complicaciones graves (incluyendo BDI,
reoperación, retención de líquidos abdominales, fuga de bilis e
infección abdominal) y la tasa de complicaciones moderadas
(infección de la herida y fuga de bilis o retención de líquidos
abdominales que mejoran sin tratamiento) son mayores para
SILC [80]. Además, el tiempo operatorio fue mayor [81–86] y el
número de trocares agregados intraoperatoriamente fue
mayor para SILC que para CLC [80, 82].
Aunque los análisis han encontrado que SILC proporciona
mejores resultados cosméticos [81, 83, 85, 86], su superioridad
no ha sido demostrada en términos de puntaje de calidad de
vida postoperatoria [80]. Por otro lado, SILC requiere un mayor
tiempo de operación y aumenta el riesgo de complicaciones.
Los puertos multicanal utilizados en SILC son
82
Tiempo operatorio y dolor postoperatorio entre agujas
y colecistectomía laparoscópica convencional.
Figura 6Diagrama de bosque del tiempo operatorio y el dolor postoperatorio entre la colecistectomía laparoscópica con aguja y la laparoscópica convencional
costoso, y el procedimiento también requiere instrumentos
especiales. SILC aún se encuentra en la etapa de desarrollo de
instrumentos y mejora de las técnicas involucradas en el
procedimiento.
La cirugía de puerto reducido con diámetros de trocar <3
mm se conoce como "cirugía con aguja" [87]. Pocos ECA
han comparado la colecistectomía con aguja (NLC) y la CLC
para la CA, pero un estudio encontró que aunque la NLC
requiere un tiempo de operación más largo, la tasa de
complicaciones está dentro de los límites tolerables [88]. La
Figura 6 muestra los resultados de un metanálisis que
compara NLC y CLC. Este metanálisis encontró que no hubo
diferencia en el tiempo de operación y que el dolor tendió a
ser menor después de la NLC. Aunque para los ECA que
excluyeron AC o incluyeron muy pocos pacientes con la
afección, se encontró que la capacidad para lidiar con los
cambios inflamatorios estaba limitada por las dificultades
técnicas relacionadas con las características de los
instrumentos [89] y las altas tasas de conversión de NLC a
Se han informado CLC [90, 91]. Aunque NLC proporciona
mejores resultados estéticos,
Estos estudios indican que la cirugía de puerto reducido
para CA no tiene más ventajas que los resultados estéticos y la
reducción del dolor. Debe investigarse hasta qué punto estos
factores contribuyen a la satisfacción del paciente. Aunque se
espera que las indicaciones de cirugía de puerto reducido se
amplíen en el futuro con el desarrollo de instrumentos y
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 73–86
técnicas mejoradas, en este punto, sólo debe realizarse en un
número limitado de pacientes seleccionados.
Expresiones de gratitudExpresamos nuestro profundo agradecimiento a la
Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática, la Sociedad Japonesa
de Medicina de Emergencia Abdominal, la Sociedad Japonesa de Infección
Quirúrgica, la Asociación Biliar de Japón, por su importante apoyo y
orientación en la preparación del artículo. También nos gustaría expresar
nuestro profundo agradecimiento a la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-
Biliar-Pancreática por la oficina de gestión de procesamiento de artículos de
las Directrices de Tokio 2018 para preparar la publicación. Agradecemos a
todas las secretarías de la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Bilialy-
Pancreatic por su apoyo técnico.
Conflicto de interesesGoro Honda ha recibido honorarios de
Johnson and Johnson y Medtronic.
Apéndice: afiliaciones de los autores
Go Wakabayashi, Departamento de Cirugía, Hospital General
Central de Ageo, Saitama, Japón; Yukio Iwashita y Masafumi
Inomata, Departamento de Cirugía Gastroenterológica y
Pediátrica, Facultad de Medicina de la Universidad de Oita, Oita,
Japón; Taizo Hibi, Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina de la Universidad de Keio, Tokio, Japón; Tadahiro
Takada, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la
Universidad de Teikyo, Tokio, Japón; Steven M. Strasberg,
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25: 73–86
Sección de Cirugía Hepato-Pancreato-Biliar, Facultad de
Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, St.
Louis, MO, EE. UU.; Horacio J. Asbun, Departamento de Cirugía,
Facultad de Medicina de Mayo Clinic, Jacksonville, FL, EE. UU.;
Itaru Endo, Departamento de Cirugía Gastroenterológica,
Facultad de Medicina de la Universidad de la Ciudad de
Yokohama, Kanagawa, Japón; Koji Asai, Departamento de
Cirugía, Centro Médico Ohashi de la Universidad de Toho,
Tokio, Japón; Akiko Umezawa, Centro de Cirugía Mínimamente
Invasiva, Yotsuya Medical Cube, Tokio, Japón; Kenji Suzuki y
Taizo Kimura, Departamento de Cirugía, Hospital General de la
Ciudad de Fujinomiya, Shizuoka, Japón; Yasuhisa Mori y
Masafumi Nakamura, Departamento de Cirugía y Oncología,
Escuela de Graduados en Ciencias Médicas, Universidad de
Kyushu, Fukuoka, Japón; Kohji Okamoto, Departamento de
Cirugía, Centro de Gastroenterología y Enfermedades
Hepáticas, Hospital Yahata de la ciudad de Kitakyushu,
Fukuoka, Japón; Henry A. Pitt, Facultad de Medicina Lewis Katz
de la Universidad de Temple, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.; Ho-
Seong Han y Yoo-Seok Yoon, Departamento de Cirugía,
Hospital Bundang de la Universidad Nacional de Seúl, Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Seúl, Seúl, Corea;
Tsann-Long Hwang y Keng-Hao Liu, División de Cirugía General,
Hospital Conmemorativo Linkou Chang Gung, Taoyuan, Taiwán;
Dong-Sup Yoon, Departamento de Cirugía, Hospital Gangnam
Severance de la Universidad de Yonsei, Seúl, Corea; In-Seok
Choi, Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de
Konyang, Daejeon, Corea; Wayne Shih-Wei Huang,
Departamento de Cirugía, Show Chwan Memorial Hospital,
Changhua, Taiwán; Mariano Eduardo Gim-enez, Catedrático de
Cirugía General y Cirugía Mínimamente Invasiva “Taquini”,
Universidad de Buenos Aires, Fundación DAICIM, Buenos Aires,
Argentina; O James Garden, Cirugía Clínica, Universidad de
Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido; Dirk J. Gouma,
Departamento de Cirugía, Centro Médico Académico,
Ámsterdam, Países Bajos; Giulio Belli, Departamento de Cirugía
General y HPB, Hospital Loreto Nuovo, Nápoles, Italia; Christos
Dervenis, Primer Departamento de Cirugía, Hospital Agia Olga,
Atenas, Grecia; Palepu Jagannath, Departamento de Oncología
Quirúrgica, Hospital y Centro de Investigación Lilavati, Mumbai,
India; Angus CW Chan, Departamento de Cirugía, Centro de
Cirugía, Sanatorio y Hospital de Hong Kong, Hong Kong; Wan
Yee Lau, Facultad de Medicina, Universidad China de Hong
Kong, Shatin, Hong Kong; Cheng-Hsi Su, Departamento de
Cirugía, Hospital General Cheng Hsin, Taipei, Taiwán; Takeyuki
Misawa, Departamento de Cirugía, Hospital Kashiwa de la
Universidad Jikei, Chiba, Japón; Akihiko Horiguchi,
Departamento de Cirugía Gastroenterológica, Facultad de
Medicina de la Universidad de Salud de Fujita, Aichi, Japón;
Nobumi Tagaya, Departamento de Cirugía, Hospital Koshigaya
de la Universidad Médica Dokkyo, Saitma, Japón; Shuichi
Fujioka, Departamento de Cirugía, Universidad Jikei Kashiwa
83
Hospital, Chiba, Japón; Ryota Higuchi y Masakazu Yamamoto, Departamento de Cirugía, Instituto de
Gastroenterología, Universidad Médica Femenina de Tokio, Tokio, Japón; Satoru Shikata, Director, Hospital
Ichishi de la Prefectura de Mie, Mie, Japón; Yoshinori Noguchi y Masamichi Yokoe, Departamento de Medicina
Interna General, Hospital Nagoya Daini de la Cruz Roja Japonesa, Aichi, Japón; Tomohiko Ukai, Departamento de
Medicina Familiar, Hospital Ichishi de la Prefectura de Mie, Mie, Japón; Daniel Cherqui, Centro Hepatobiliar,
Hospital Paul Brousse, Villejuif, Francia; Goro Honda, Departamento de Cirugía, Hospital Metropolitano
Komagome de Tokio, Tokio, Japón; Atsushi Sugioka, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la
Universidad de Salud de Fujita, Aichi, Japón; Eduardo de Santibanes, Departamento de Cirugía, Hospital Italiano,
Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; Avinash Nivritti Supe, Departamento de
Gastroenterología Quirúrgica, Facultad de Medicina Seth GS y Hospital KEM, Mumbai, India; Hiromi Tokumura,
Departamento de Cirugía, Hospital Tohoku Rosai, Miyagi, Japón; Masahiro Yoshida, Departamento de
Hemodiálisis y Cirugía, Hospital Ichikawa, Universidad Internacional de Salud y Bienestar, Chiba, Japón;
Departamento de MBE y Directrices, Consejo Japonés para la Calidad de la Atención Médica, Tokio, Japón;
Toshihiko Mayumi, Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina, Universidad de Salud
Ambiental y Ocupacional, Fukuoka, Japón; Seigo Kitano, Presidente, Universidad de Oita, Oita, Japón; Koichi
Hirata, Departamento de Cirugía, JR Masahiro Yoshida, Departamento de Hemodiálisis y Cirugía, Hospital
Ichikawa, Universidad Internacional de Salud y Bienestar, Chiba, Japón; Departamento de MBE y Directrices,
Consejo Japonés para la Calidad de la Atención Médica, Tokio, Japón; Toshihiko Mayumi, Departamento de
Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina, Universidad de Salud Ambiental y Ocupacional, Fukuoka, Japón;
Seigo Kitano, Presidente, Universidad de Oita, Oita, Japón; Koichi Hirata, Departamento de Cirugía, JR Masahiro
Yoshida, Departamento de Hemodiálisis y Cirugía, Hospital Ichikawa, Universidad Internacional de Salud y
Bienestar, Chiba, Japón; Departamento de MBE y Directrices, Consejo Japonés para la Calidad de la Atención
Médica, Tokio, Japón; Toshihiko Mayumi, Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina,
Universidad de Salud Ambiental y Ocupacional, Fukuoka, Japón; Seigo Kitano, Presidente, Universidad de Oita,
Oita, Japón; Koichi Hirata, Departamento de Cirugía, JR Universidad de Oita, Oita, Japón; Koichi Hirata,
Departamento de Cirugía, JR Universidad de Oita, Oita, Japón; Koichi Hirata, Departamento de Cirugía, JR
Sapporo Hospital, Hokkaidō, Japón; Yoshinobu
Sumiyama, Director, Universidad Toho, Tokio, Japón; Kazuo
Inui, Departamento de Gastroenterología, Segundo Hospital
Docente, Universidad de Salud de Fujita, Aichi, Japón.
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Información de soporte
Se puede encontrar información de apoyo adicional en la
versión en línea de este artículo en el sitio web del editor:
Vídeo S1.Colecistectomía subtotal laparoscópica. Vídeo S2.
Pasos seguros de la colecistectomía laparoscópica.