LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD DOMICILIARIA

ID usuario: __________________________________________________________________

Nombre del Usuario: __________________________________________________________

Nombre de la Persona de referencia: ____________________________________________

Fecha de aplicación: _________________________________________________________

Instrucciones para la persona de referencia: “Por favor, ahora necesito que me muestre la casa con el fin
de detectar y resolver posibles obstáculos y elementos que podrían provocar un accidente (como una caída)
para (Nombre del usuario)”.

Instrucciones para el evaluador: Marcar con una cruz (X) en las columnas derechas en la casilla que
corresponda (sí, no o no aplica -N/A-) de acuerdo a lo observado.

*Nota: No es necesario rellenar todas las casillas (por ejemplo, si la casa no cuenta con escaleras).
Intervención Domiciliaria por Terapia Ocupacional Post Alta para Prevenir la Rehospitalización de Personas Mayores: Ensayo Clínico

Sí No N/A
Baño Presencia de ducha o tina. Especificar __________________

Antideslizante a la salida de la tina o ducha

Antideslizante dentro de la tina o ducha
Barra de sujeción para el ingreso a la tina o ducha
Barra de sujeción dentro de la tina o ducha
Iluminación suficiente
Pisos y paredes libres de agua
Suelo regular
Barra de sujeción en WC

Altura suficiente del WC

Randomizado”.

Mantiene el jabón o shampoo en un receptáculo fácil de alcanzar

Altura suficiente del lavamanos

Dormitorio Presencia de muebles móviles (con ruedas)

Alfombra adherida al suelo, sin bordes levantados, rotos o

desgastados
Ausencia de cables eléctricos en el suelo
Ausencia de objetos que interfieran el paso por la habitación

Altura suficiente de cama

Iluminación suficiente

Ventilación adecuada

Cocina Objetos cortopunzantes almacenados de forma segura

Objetos electrónicos ubicados de manera segura

Iluminación suficiente

Suelo regular y adherente

Altura suficiente de muebles y objetos
 Cocina adherida a muralla

Regulador de gas en buen estado

Pasillos Ausencia de objetos que interfieran el paso

Alfombra adherida al suelo

Iluminación suficiente

Suelo regular

Puede atravesar todas las piezas de su casa, y de una a otra pieza

sin tener que esquivar muebles
El camino entre su pieza y el baño está libre de obstáculos

El cordón del teléfono y de otros artefactos (cables) están fuera del

área de tráfico
Escaleras Presencia de pasamanos en ambos lados y del largo total de la
(cuando escalera
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corresponda) Pasamanos a distancia adecuada de la pared para afirmarse de él

con seguridad
Escalones en buen estado (incluyendo altura, sin escalones rotos,
deformes o gastados)
Escaleras alfombradas y con seguros metálicos en buenas
condiciones
Antideslizantes en escalones

Iluminación suficiente
Exterior Ausencia de desniveles
Ausencia de objetos que interfieran el paso

Vías de acceso y camino del jardín (patio) están libres de grietas

Áreas verdes sin hoyos

Guarda las herramientas de jardín y mangueras una vez usadas

Entrada a la casa libre de tablas, piedras u otros objetos

Randomizado”.

Mantiene los caminos de entrada libres de hojas mojadas, barro o

agua
Tiene felpudo en las entradas