Fecha evaluación: ____________________________________
AVD Desempeño Puntos
Totalmente independiente. Capaz de comer por sí solo en un tiempo razonable. 10 Alimentación Necesita ayuda para cortar la carne, pan, etc. 5 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona. 0 Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin Baño ayuda. 5 Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión. 0 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos, sin ayuda. 10 Vestuario Necesita ayuda. 5 Dependiente. 0 Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, Arreglo afeitarse/maquillarse, etc. 5 Personal Dependiente. 0 Independiente. Entra y sale solo, sin necesitar ayuda alguna. 10 Uso el W.C. Necesita ayuda para ir al W.C., pero es capaz de limpiarse solo. 5 Dependiente. 0 Continente. 10 Ocasionalmente algún episodio de incontinencia o necesita ayuda Defecación para administrarse supositorios o enemas. 5 Incontinente. 0 Continente o es capaz de cuidarse la sonda. 10 Ocasionalmente, máximo un episodio de incontinencia en 24 horas, 5 Micción necesita ayuda. Incontinente. 0 Independiente para sentarse o levantarse de una silla o para entrar y salir de la cama. 15 Transferencias Mínima ayuda física o supervisión. 10 Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda. 5 Dependiente. 0 Independiente. Camina solo 50 metros. 15 Necesita ayuda o supervisión para caminar 50 metros. 10 Deambular Independiente en silla de ruedas, no requiere ayuda ni supervisión. 5 Dependiente. 0 Independiente. 10 Subir y Bajar Necesita ayuda física o supervisión. 5 Escalones Dependiente. 0 Puntuación Total
Máxima puntuación: 100 puntos
(90 si va en silla de ruedas) Resultado Grado de dependencia 0 - 20 Total 20 - 40 Grave 40 – 60 Moderada 60-90 Leve 90-100 Independiente (90 si utiliza silla de ruedas)