Nefropatía diabética y Púrpura Trombocitopénica Idiopática un caso de revisión.

/ Universidad Autónoma de Ciudad Juárez

NEFROPATÍA DIABÉTICA Y PÚRPURA

TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA UN CASO DE REVISIÓN.
Remedios López Karina*, Soto Serrato Cecilia*, Meza Quiñones Francisco* Rangel Cárdenas
Ángel Issac*
*Licenciatura en Médico Cirujano, Instituto de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de
Ciudad Juárez, México. 2022
Fecha de Realización: 01-05-2022

Resumen.
Introducción. La enfermedad renal crónica (ERC) consta de una pérdida que se da
progresivamente y de manera irreversible de las capacidades funcionales renales, dentro de los
factores de riesgo, teniendo mayor incidencia para padecer una patología tal como lo es una ERC,
encontramos en primer lugar la diabetes mellitus tipo 2, por otro lado, la púrpura trombocitopénica
idiopática (PTI), es una alteración hemorrágica en donde nuestro organismo genera anticuerpos los
cuales van dirigidos a la superficie plaquetaria. Caso clínico. Presentamos el caso de una paciente
femenina de 63 años que ingresa al servicio de urgencias del Hospital General #35 de Ciudad
Juárez, Chihuahua, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e hipertensión arterial
sistémica (HTA) no controlados, se solicitan laboratorios y se encuentra descompensación
metabólica, además de enfermedad renal crónica etapa 5 y un cuadro de PTI, se inicia tratamiento
con esteroides, bomba de insulina y sesiones de diálisis. La paciente mejoró con el tratamiento, sin
embargo, en estancia hospitalaria evoluciona a cetoacidosis diabética que se resolvió con bolo de
bicarbonato de sodio, también presentó infección de vías urinarias, cuadro clínico que mejoró a los
23 días después del ingreso; hasta este día se valoró alta a domicilio, sin respuesta alguna, paciente
no exenta de complicaciones a corto plazo. Conclusiones. La DM2 mal controlada es una patología
sumamente severa, ya que como se observó el mal manejo terapéutico y el poco apego del paciente
al tratamiento concluyó en una nefropatía diabética, que término con una enfermedad renal crónica
grado 5, aunado a eso la paciente presentó PTI.
Palabras clave: Diabetes Mellitus tipo 2, Nefropatía, Enfermedad Renal Crónica, Púrpura
Trombocitopénica Idiopática, Cetoacidosis, Hiperglucemia, Trombocitopenia, Hiperazoemia.

ABREVIATURAS
INTRODUCCIÓN

ERC. Enfermedad renal La enfermedad renal crónica (ERC) consta de

crónica. FG. Filtración
una pérdida que se da progresivamente y de
manera irreversible de las capacidades
glomerular.
funcionales renales. En esta patología los
DM. Diabetes Mellitus. riñones tienden a padecer un daño lento el
IAM. Infarto agudo al miocardio. cual progresa a lo largo de los años sin
presentar alguna sintomatología notoria, no es
hasta las etapas avanzadas en donde el
sistema comienza a presentar una pérdida de
la función

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renal en donde se llega a una insuficiencia de
eliminar desechos y exceso de líquido del
cuerpo, lo que resulta en él requerimiento de
diálisis o trasplante de riñón. 1
La pérdida de funcionalidad renal se presenta
con una disminución de la velocidad de
filtración glomerular, descendiendo de sus
valores normales de 60 ml/min/1.73 m2,
(límite inferior) hasta llegar a ser menor de 15
ml/min/1.73 m2. Clasificándose en distintos
grados según la variación del descenso de la
tasa de filtración glomerular (TFG). 1
En la pérdida progresiva de las funciones de
los riñones en el sistema, comienza a existir
una acumulación de líquidos desechos, lo
cual a su vez comienza a interferir con las
funciones normales fisiológicas de otros
sistemas corporales, afectando principalmente
al sistema cardiovascular, generando una
hipertensión. 3
Dentro de los factores de riesgo, teniendo
mayor incidencia para padecer una patología
tal como lo es una ERC, encontramos en
primer lugar la diabetes mellitus tipo 2. La
DM2, consta de una fase crónica de
hiperglucemia, a causa de una deficiencia en
la producción y utilización de la insulina; esta
patología tiene una etiología principalmente
hereditaria, sin embargo, existen diversos
factores de riesgo para padecerla, en donde
entran causas sociales y ambientales,
causadas por mala alimentación, obesidad,
sedentarismo, los cuáles son los principales
factores para generar un desequilibrio
metabólico en nuestro organismo. Esta
patología es uno de los principales problemas
de salud a nivel mundial, sin embargo, tiene
mayor prevalencia en países subdesarrollados
o en vías de desarrollo, tal como lo es
México.2,3
En las últimas décadas México ha presentado
un aumento en casos de obesidad y
sobrepeso, por lo que, a su vez ha aumentado
la incidencia de DM2.4
En México, la DM2 es la primera causa para
padecer alguna nefropatía, siendo responsable
del 55% de las causas de ERC; esto debido a
causa de las complicaciones y a la falta del
control glucémico de los pacientes. La DM es
un factor de riesgo para la ERC ya que los
valores hiperglucémicos, incrementan la
reabsorción de sodio en el túbulo proximal
renal, de igual manera, los altos niveles de
glucosa en sangre causan una glucosilación
de proteínas, lo que genera daños vasculares
y estructurales en el riñón, a su vez, en
personas mayores a 40 años, se considera
presente una pérdida progresiva de la FG de 1
ml al año, ya que se tiene un cambio de tejido
renal a tejido fibroso.5
Existe una clasificación en el caso de ERC
secundaria a DM tipo 2, en donde se cuenta
con cinco estadíos.5
Por otro lado, una patología autoinmune que
puede ser provocada por una reacción
cruzada, es la púrpura trombocitopénica
idiopática (PTI), esto es una alteración
hemorrágica, en donde nuestro organismo
genera anticuerpos los cuales van dirigidos a
la superficie plaquetaria, lo que provoca qué
células tales como los macrófagos los
detecten como ajenos al mismo organismo y
generen su destrucción. Puede ser resultado
de una reacción cruzada ante enfermedades
virales, la aplicación de vacunas, o la
utilización de diversos medicamentos para
tratar otras patologías. Este padecimiento
tiende a provocar diversas hemorragias
siendo la principal de ellas en mucosas.6
CASO CLÍNICO. - Paciente femenino de 63
años ingresa al servicio de urgencias del
Hospital General #35 de Ciudad Juárez
Chihuahua, el día 17 de marzo del año 2022,
por cuadro clínico de náuseas, diarrea y
deterioro neurológico abrupto. A su llegada
presenta glucometría capilar de 489 mg/dl,
hiperazoemia y anuria, lo que sugiere una
urgencia dialítica. Como antecedentes
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médicos de relevancia presenta HTA y DM2
mal controlados, con tiempo de evolución
desconocido. A la exploración física presenta
signos vitales estables con una tensión arterial
de 100/70 mm/Hg, frecuencia cardíaca de 18
latidos por minuto (lpm), frecuencia
respiratoria de 18 respiraciones por minuto
(rpm) y temperatura de 36.5° C.
Clínicamente se encuentra en condiciones
deplorables generales, desorientada en tres
esferas, piel y tegumentos pálidos con
presencia de hematomas en múltiples zonas,
sistema cardiorrespiratorio sin compromiso,
abdomen asignológico y extremidades sin
edema.
Se le realizaron los siguientes exámenes de
laboratorio, los cuales arrojaron los siguientes
resultados: fibrinógeno 878 mg/dl, TP 10
segundos (seg), TTP 21 segundos (seg), pH
7.3, HCO3 10 mEq/L, pCO2 20 mmHg,
hemoglobina 9.7 g/dl, leucocitos 12,300
células, plaquetas 10,000, albúmina 2.1 g/dl,
urea 203 mg/dl, creatinina 4.3 mg/dl, Na 137
mEq/L, K 4.5 mEq/L.
La paciente presenta anemia, trombocitopenia
severa, lesión renal a estadificar, múltiples
zonas con hematomas, por lo que se sospecha
de PTI, por lo cual se inicia protocolo para
ADAMTS13, así como terapia con plasma
fresco congelado, se le coloca catéter
MAHURKAR para hemodiálisis, además de
infusión con Rituximab.
Al segundo día de ingreso se encuentra con
notable mejoría clínica, hemodinámicamente
estable, neurológicamente comprometida en
orientación, se mantienen en vigilancia los
niveles de azoados para valorar la necesidad
de una posible sesión de hemodiálisis y se
solicita ultrasonido renal bilateral.
En el cuarto día de internamiento se
diagnóstica PTI, lesión renal crónica grado 5
y cetoacidosis diabética, la paciente se
encontraba desorientada y con delirium
hiperactivo, los exámenes de laboratorio
dieron los resultados siguientes: Hb 6.4 g/dl,
hematocrito 20.3%, leucocitos 17.900,
neutrófilos 14,700, plaquetas 26,000, Ca 6.6
mEq/L, Cl 114 mEq/L, creatinina 4.0 mg/dl,
glucosa 380 mg/dl, urea 235 mg/dl, K fuera
de rango, Mg 1.7 mEq/L, Na 147 mEq/L, pH
7.1,
pCO2 15 mmHg, HCO3 4.7 mEq/L.
Se le realiza administración en bolo de
bicarbonato, se continúa con bomba de
insulina, se ajustó tratamiento con
fluidoterapia y se le realizó una sesión de
hemodiálisis.
Al quinto día de estancia hospitalaria
continúa desorientada, presenta dolor a la
presión en extremidades inferiores, tolera vía
oral y uresis presente, sin embargo, la
paciente rechaza la vía oral, por lo que se le
colocó una sonda nasogástrica para su
alimentación.
Se le realizó gasometría arterial con los
resultados siguientes: pH 7.43, pCO2 29
mmHg, HCO3 19.2 mEq/L. Se resolvió la
cetoacidosis diabética, los signos vitales
fueron, TA: 148/78 mmHg, FC 100 lpm.
Los siguientes tres días se encuentra estable
con glucosa controlada, hasta el octavo día de
estancia intrahospitalaria, donde presenta
infección de vías urinarias, presenta edema +
en amabas extremidades inferiores, continúa
con sesiones de hemodiálisis. En el décimo
día de estancia intrahospitalaria se encuentra
con mejoría notoria y orientada, cooperadora.
Al doceavo día presenta edema +++ en ambas
extremidades inferiores y no tolera vía oral,
se realizan exámenes de laboratorio con los
resultados siguientes: Hb: 5.6 g/dl, Hto
18.4%, leucocitos 13,700, neutrófilos 11,300,
plaquetas 270, 000, glucosa: 342 mg/dl,
creatinina 1.69 mg/dl, urea: 76.58 mg/dl,
nitrógeno ureico:35.74 mg/dl, K 4.34 mEq/L,
Na 138.62mEq/L, Cl: 112.80 mEq/L. Se
presenta metabólicamente descompensada.
Al día diecisiete de estancia hospitalaria la
paciente presentó sepsis de foco urinario,
lesión renal crónica grado 5, diabetes mellitus
3
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2, trombocitopenia corregida, se encuentra tuvo un

con evolución inestable, metabólicamente
descompensada. En el día 20 después del
ingreso, la paciente presentó delirio
hipoactivo, por lo que se le indicó manejo
con Haloperidol por el servicio de
hematología, se mantuvo en vigilancia
durante 24 horas.
Al día 24 de estancia hospitalaria, siendo el
día 12 de abril del año 2022, se encontró con
los siguientes diagnósticos: sepsis de foco
urinario, lesión renal aguda AKI 2, trombosis
venosa profunda, acidosis mixta y delirio
hipoactivo, se valoró alta a domicilio, sin
respuesta alguna, paciente no exenta de
complicaciones a corto plazo.

DISCUSIÓN
El caso clínico comprende una serie de
patologías interesantes y que están
correlacionadas entres sí, como se observó, la
paciente ingresó con un cuadro severo de
hiperglucemia y con datos sugerentes de una
enfermedad renal, que posteriormente se
confirmó que se trataba de una ERC etapa 5,
esta enfermedad es el resultado de diversas
patologías crónico-degenerativas, por lo que
no se considera que tenga un solo factor
etiológico sino un conjunto de patologías;
tales como la DM e hipertensión, las cuales la
paciente presentaba con mal manejo. La ERC
presenta altos grados de morbilidad y
mortalidad por la detección tardía que
presenta a causa de nula o confusa
sintomatología.6
En 2005, a causa de una alta tasa de personas
que no cuentan con servicios médicos
asociados al IMSS, no se tiene de manera
concreta la cantidad de pacientes con ERC,
de igual manera desconocemos si se tiene
mayor prevalencia en algún sexo o edad, sin
embargo, al ser resultado de una patología
con avance lento secundario a patologías
crónico degenerativas, se considera que
afecta a personas de la tercera edad con
mayor prevalencia; En este mismo año se

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aproximado de 377 casos por cada millón de

habitantes según datos de la OMS; hacia el año 2014,
se hizo una recolección de datos desde el año 1998
hasta este mismo, acerca de la mortalidad en donde se
analizaron y se observó presentar más incidencia en
el sexo femenino que el masculino, al considerar esta
patología secundaria a hipertensión, se encontró una
mayor incidencia en la población femenina siendo el
50.1%, mientras que en el caso de DM tenemos aún
una mayor prevalencia en mujeres presentando una
mortalidad del 53.7% del total de los
padecimientos.7,8
Esta patología tiene una sintomatología poco
específica, presentando debilidad, dolor, depresión,
dificultad para dormir, estreñimiento, síndrome de
piernas inquietas, prurito, los cuales pueden ser muy
variables en distintas patologías, por esto se da su
diagnóstico en etapas tardías de la enfermedad, sin
embargo, los laboratorios clínicos realizados a la
paciente evidenciaron el alto daño renal. 9
Esta enfermedad cuenta con 5 estadíos de gravedad,
el estadío uno donde se presenta un daño renal
teniendo un filtrado glomerular normal de 90
ml/min/1.73 m2, el estadío 2 en donde se cuenta que
el daño renal es ligero teniendo una FG de 60 a 89
ml/min/1.73 m2, el estadío 3 con un FG disminuido
de 30 a 59 ml/min/1.73 m2, el estadío cuatro
considerado con FG gravemente disminuido siendo
de 15 a 29 ml/min/1.73 m2, y por último el estadío 5
que es el considerado fallo renal en donde se tiene
menos de 15 ml/min/1.73 m2, tal fue el caso de la
paciente. 10,11
El tipo de diabetes que presenta la paciente es uno de
los cuatro tipos, y es la más frecuente representando
el 90 a 95% de los casos de diabetes, y es considerada
una patología endocrina. Como tal no tiene una
etiología específica, sin embargo, a lo largo de los
años y en el proceso de autopsias y cirugías se han
encontrado zonas isquémicas en el páncreas,

5
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Esto se puede considerar un inicio de la
patología a causa de la alta vascularización
que requieren los islotes de Langerhans para
llevar a cabo su funcionalidad. Sin embargo,
existen 3 factores de riesgo conocidos como
los más frecuentes para provocar esta
patología, como la obesidad, la cual nos
provoca una resistencia a la insulina, y la
producción deficiente de la insulina por el
páncreas.12
En México la DM es la primera causa de
amputaciones no traumáticas que se generan
en los miembros inferiores, y a su vez es un
factor de riesgo para ERC, según la
Federación internacional de diabetes en
México para el año 2013 existían alrededor
de 8.7 millones de casos, teniendo mayor
prevalencia en personas entre 20 y 79 años;
tienen mayor incidencia en mujeres que en
hombres, y su mortalidad ha aumentado en
las últimas décadas, aumentando los
fallecimientos un 136% en 2 décadas,
causando la defunción de aproximadamente
80,788 personas tan sólo en el año 2011,
llegando a ser la DM la primera causa de
muerte en México según el Sistema Nacional
de información en salud (SINAIS).13,14
En cuanto a la PTI desconoce una etiología
específica, pero se ha encontrado que se
provoca posterior a una reacción cruzada ante
enfermedades virales, administración de
vacunas o de medicamentos para otras
patologías. 15
Esta patología se presenta de manera súbita
con aparición de hematomas de una manera
muy fácil, ese es y orina con una coloración
oscura, sangrado prolongado posterior a una
lesión, signo de una coagulación tardía,
hemorragias nasales sin motivo, sangrado de
encías, petequias, hemorragias internas, y en
el caso de femeninas, periodos menstruales
abundantes. En estudios de laboratorio
encontramos las plaquetas disminuidas a
150,000 mm3.10.13 La PTI aguda, la cual tiene
una duración menor a 6 meses y es más
común
niños; PTI crónica, con una duración mayor a
6 meses y generalmente se presenta en
adultos, como en este caso.16,17
CONCLUSIÓN
La DM2 mal controlada es una patología
sumamente severa si no se aprende a lidiar
con ella, así como no llevar un tratamiento
adecuado, tal es el caso presentado con
anterioridad, ya que como se observó, el mal
manejo terapéutico y el poco apego del
paciente al tratamiento concluyó en una
nefropatía diabética, que terminó con una
ERC grado 5, aunado a eso la paciente
presentó Púrpura trombocitopénica
idiopática, por lo tanto, más que un adecuado
tratamiento de la enfermedad es importante
dirigirse a la raíz del problema e implementar
mejores planes de prevención de esta
patología, ya que como es sabido México
representa uno de los primeros lugares en
DM2 en el mundo, por lo cual es importante
mejorar el sistema actual de salud pública en
nuestro país y desarrollar estrategias clave
para mejorar así la calidad de vida de los
pacientes y lograr de esta manera un cambio
en los hábitos, tanto nutricionales, como de
prevención en la población mexicana.
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