Embarazo y fenómenos adaptativos durante la gestación:

Órganos reproductores:
➔ Útero:
- No embarazada: peso de alrededor de 70 gramos; altura de 7-8 cm;
capacidad de 10 mL.
- Embarazada: 1100 gramos para el final del embarazo; 32-34 cm=al
final del embarazo; capacidad del útero= 5-20 lt, al final del embarazo;
aumenta el número de capas del miometrio; dexorotación (debido a la
localización del rectosigmoide en el lado izquierdo de la pelvis) ;
aumenta circulación útero-placentaria.
- En el embarazo, el agrandamiento uterino implica la elongación e
hipertrofia marcada de las células musculares. La producción de
miocitos es limitada.
- Adicionalmente, la pared uterina se adelgaza a lo largo del embarazo=
a término grosor de aprox. 1-2 cm.
- Cuando la mujer embarazada está en decúbito supino, el útero
retrocede para descansar sobre la columna vertebral y los grandes
vasos adyacentes.
➔ Cambios fisiológicos: CUELLO.
- Reblandecimiento del cuello uterino.
- Cianosis, secundaria a la vascularización aumentada.
- Edema de cuello cervical.
- Hiperplasia de glándulas cervicales.
- Producción de moco aumentada: obstrucción del canal cervical. Además, este
moco contiene inmunoglobulinas y citocinas por lo que puede actuar como
barrera inmunológica para proteger el contenido uterino.
- Hiperactividad de células basales.
- Extensión, o eversión, de la proliferación de las glándulas endocervicales
columnares encima de la porción ectocervical (es posible apreciar este tejido a
través de la especuloscopia).
➔ Cambios fisiológicos: OVARIO:
- NO hay ovulación.
- Cuerpo amarillo del embarazo/cuerpo lúteo.
- Secreción de progesterona: durante las primeras 6-7 semanas está dada por el
cuerpo lúteo.
➔ Cambios fisiológicos: TROMPAS:
- Hipertrofia de la musculatura.
- Epitelio aplanado, que previamente era cilíndrico ciliado, y cuyas cilias
actualmente NO son funcionales.
- Hipervascularización.
- Edema.
- Cambio de posición.
➔ Cambios vaginales:
- Aumento de la vascularización.
- Secreción vaginal copiosa.
 Signo de Chadwick: coloración de la mucosa vaginal y el cuello de útero se
-
tiñe de color azul oscuro o violeta. Aparece a partir de la 6 semana de
embarazo. NO es concluyente de embarazo.
- pH varía de 3,5 a 6: resulta del incremento de la producción de ácido láctico
por Lactobacillus acidophilus durante el metabolismo de las reservas de
energía de glucógeno en el epitelio vaginal.
- Cambios en la citología: núcleos vesiculares sin citoplasma, llamados núcleos
denudados.
➔ Cambios en la piel:
- Abdomen: estrías, diástasis de los rectos= no resisten la tensión del embarazo,
pigmentación de la línea media (puede perdurar hasta el 6 mes post-parto).
➔ Estrías gravídicas o estrías: vetas rojizas y ligeramente deprimidas que
pueden aparecer sobre la piel abdominal, y en ocasiones sobre la piel
de senos y muslos.
- Cara: aumento en el número de melanocitos, lo cual conduce a la aparición
de: cloasma o melasma gravídico y arañas vasculares.
➔ Cloasma: manchas pardas irregulares de diferentes tamaños aparecen
en la cara y el cuello.
- Fisiopatología: Los niveles de hormona estimulante de
melanocitos, un polipéptido similar a la corticotropina, se
elevan notablemente durante todo el embarazo, y también se
informa que los estrógenos y la progesterona tienen efectos
estimulantes en los melanocitos.

➔ Angiomas/arañas vasculares: comunes en la cara, el cuello, la parte

superior del pecho y los brazos. Son diminutas pápulas rojas de la piel
con radículas que se ramifican desde una lesión central. No tienen
relevancia clínica y suelen desaparecer después del embarazo.

➔ Cambios en las glándulas mamarias:

 -
Hipersensibilidad: “me duelen los senos”.
-
Aumento de tamaño.
-
Pezones más grandes, pigmentados y eréctiles.
-
Glándulas de Montogomery: distribuidas a lo largo de las areolas y se aprecian
como unas pequeñas elevaciones. Son glándulas sebáceas hipertróficas.
➔ En ocasiones las mamas pueden agrandarse de manera patológica,
dando origen a un fenómeno conocido como gigantomastia.
- Hiperplasia e hipertrofia.
➔ Cambios en el corazón:
- Aumenta del 15 al 30% de eritrocitos (secundario a hiperplasia eritroide a
nivel de la médula ósea).
- El gasto cardiaco aumenta desde la quinta semana y refleja una resistencia
vascular sistémica reducida y un incremento de la frecuencia cardiaca.
- Anemia dilucional.
- Diastólica disminuye en 10 mmHg.
- Hipotensión supina= aumenta la presión sobre la vena cava inferior, lo que
disminuye el retorno venoso.
- A medida que el diafragma se eleva progresivamente, el corazón se desplaza
hacia la izquierda y hacia arriba y gira sobre su eje longitudinal. Por ende, se
produce una silueta cardíaca más grande en las radiografías de tórax.
- Factores que controlan la reactividad vascular; renina-angiotensina para TA,
prostaglandinas, progesterona, endotelina.
Eje renina-angiotensina-aldosterona:
➔ Todos los componentes de este sistema muestran niveles aumentados
en el embarazo normal.
➔ La renina es producida tanto por el riñón de la madre como por la
placenta.
➔ El hígado materno y fetal aumentan la producción de
angiotensinógeno.
➔ Los niveles elevados de angiotensinógeno se relacionan con un
incremento en la producción de estrógenos.
➔ Por otro lado, se ha observado que hay una disminución en la
respuesta vascular a la angiotensina II, que probablemente está
relacionada con la progesterona.
Prostaglandinas:
➔ Producción elevada de prostaglandinas relacionada con el control del
tono vascular, la PA y el equilibrio de sodio.
➔ Aumento en la síntesis de prostaglandina E2 en médula renal (más
marcada al final del embarazo). Se presume que su papel es
natriurético.
➔ La prostaciclina (PGI2), la principal prostaglandina del endotelio, se
incrementa principalmente al final del embarazo. Su función está
relacionada con el mantenimiento de la vasodilatación.
Endotelina:
➔ La endotelina-1 es un potente vasoconstrictor producido en las células
del músculo liso endotelial y vascular y regula el tono vasomotor local.
 ➔ Los niveles elevados patológicamente se asocian con preeclampsia.
- Aumenta la FC 10-15 lpm en relación a la FC previa al embarazo.
- Rotación del corazón: anterior e izquierdo.
- Aumento de masa parietal ventrículo-izquierda (aprox. 30 a 35%).
- Soplo sistólico grado I o II en el 90% de las mujeres embarazadas.
- Aparece un tercer ruido.
- Disminuye el RVP= aparición de edemas.
- Aumento del volumen sanguíneo en un 30-50%.
➔ Cambios en tracto respiratorio:
- Diafragma asciende 4 cm en el embarazo.
- >2 cm de diámetro transversal en caja torácica.
- Circunferencia torácica aumenta cerca de 6 cm de diámetro.
- > en el ángulo costo-diafragmático.
- Congestión del tracto de la mucosa.
- Ingurgitación capilar extensa.
- Cambios en la función pulmonar:
➔ Disminución de la capacidad pulmonar total: la variación es de aprox.
5% al término.
➔ Disminución de la capacidad residual funcional (aprox. 20%-30% o
400 a 700 mL): Esta capacidad se compone del volumen de reserva
espiratoria, que baja de 15 a 20% o de 200 a 300 mL, y el volumen
residual, que disminuye de 20 a 25% o de 200 a 400 mL.
➔ La capacidad residual funcional y el volumen residual disminuye
progresivamente a lo largo del embarazo debido a la elevación del
diafragma.
➔ Capacidad vital SIN cambios; sin embargo, el volumen residual
disminuye alrededor del 20%, lo que disminuye la capacidad total
pulmonar.
➔ Aumento del volumen corriente, el volumen respiratorio, la captación
de oxígeno por minuto.
Los cambios más significativos son la reducción de la capacidad residual funcional (FRC) y
sus subcomponentes, el ERV (expiratory reserve volume): volumen de reserva espiratoria, el
RV (residual volume): volumen residual, así como los aumentos en la IC (inspiratory
capacity): capacidad inspiratoria y el VT (tidal volume): volumen tidal. FVC (capacidad vital
forzada); TLC (capacidad pulmonar total).
- Disminuye la resistencia pulmonar con progesterona.
- Alcalosis respiratoria.
- Aumenta la FR.
- Reducción de la presión parcial de dióxido de carbono, que lleva a una
alcalosis respiratoria compensada por una disminución de los niveles
plasmáticos de HCO3: pasan de 26 a 22 mmol/L. Este fenómeno logra que la
curva de disociación de oxígeno se desplace a la izquierda, por ende hay
mayor afinidad de la hemoglobina materna por el oxígeno.
➔ Efecto Bohr: Relación entre el aumento en la concentración de
dióxido de carbono o disminución de pH en la sangre y el descenso de
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

- Sin embargo, debido a los requerimientos fetales se desarrolla una

compensación en los eritrocitos maternos (aumento del 23-difosfoglicerato),
lo que desplaza la curva de disociación hacia la derecha. Por ende, disminuye
la afinidad de la hemoglobina materna por el oxígeno.
 -
La reducción de Pco2 de la hiperventilación materna ayuda a la transferencia
de CO2 (desecho) del feto a la madre al tiempo que ayuda a la liberación de
oxígeno al feto.
➔ Cambios en sistema urinario:
- Aumenta 1 cm de tamaño del riñón.
- Dilatación ureteral derecha y pielocalicial (debido a que el útero se recuesta
sobre el lado derecho).
- Aumenta el volumen sanguíneo renal: aprox. 25%.
- Aumenta la TFG (hiperfiltración) en un 50%: inducida por 2 factores
importantes.
1. La hemodilución inducida por hipervolemia reduce la concentración
de proteínas y la presión oncótica del plasma que ingresa en la
microcirculación glomerular.
2. El flujo plasmático renal se incrementa cerca del 80% antes del final
del primer trimestre.
- Papel de la relaxina: incrementa la producción de ON, lo que conduce a la
vasodilatación renal y disminuye la resistencia arteriolar aferente y eferente.
Esto aumenta el flujo sanguíneo renal y la TFG.
- Aumenta el agua corporal total= 6 a 8 lt en total aprox.
- Disminución de la osmolaridad plasmática.
- Aumenta la excreción de proteínas, ácido úrico, glucosa y AA.
➔ La glucosuria en el embarazo puede ser normal. Sin embargo, se debe
realizar una búsqueda de diabetes mellitus.
➔ La proteinuria durante el embarazo por lo general se considera
significativa una vez que se alcanza un umbral de excreción de
proteínas de al menos 300 mg/dL. Se puede evaluar con: tira reactiva
clásica cualitativa, recolección cuantitativa de 24 horas y la relación
albúmina/creatinina.
- Disminuye la creatinina en 0,5 - 0,8 mg/dL.
- Disminuye el BUN 9-13 mg/dL.
- Glucosuria por aumento de la filtración glomerular.
- Hematuria: La hematuria con frecuencia resulta de contaminación durante la
recolección. Si no fuera esa la causa de la hematuria, a menudo la mayoría
sugiere una infección o enfermedad del tracto urinario. La hematuria es
común después de un trabajo de parto difícil debido a un trauma en la vejiga y
la uretra.

Parámetro Modificación Relevancia clínica

Tamaño del Aproximadamente 1 cm más largo en la El tamaño vuelve a ser normal

riñón radiografía. después del parto.

Dilatación Se asemeja a la hidronefrosis en un Puede confundirse con uropatía

sonograma o en una IVP (más marcado a obstructiva; la retención de orina
la derecha). conduce a errores de colección; las
infecciones renales son más
virulentas; logra ser responsable del
 “síndrome de distensión”; la
pielografía electiva debe posponerse
al menos 12 semanas después del
parto.

Función renal La tasa de filtración glomerular y el flujo La creatinina sérica disminuye

plasmático renal aumentan ~50%.
durante la gestación normal; >0.8
mg/dL (>72 μmol/L) de creatinina ya
en la línea del límite; aumento de
excreción de proteínas, aminoácidos y
glucosa.

Mantenimiento Disminución del umbral de bicarbonato; El bicarbonato sérico disminuyó en

de ácido-base la progesterona estimula el centro 4–5 mEq/L; Pco2 disminuyó 10 mm
respiratorio. Hg; una Pco2 de 40 mm Hg ya
representa la retención de CO2.

Osmolaridad Osmorregulación alterada; umbrales La osmolaridad sérica disminuye 10

plasmática osmóticos para la liberación de AVP y la
disminución de la sed, las tasas de
eliminación hormonal aumentan.
mOsm/L (suero Na ~5 mEq/L) durante
la gestación normal; el metabolismo
placentario elevado de AVP puede
causar diabetes insípida transitoria
durante el embarazo.

➔ Cambios del uréter:

- Desplazamiento lateral de los uréteres y compresión. Hay dilatación y
aumento del tono intraureteral, con predominancia del lado derecho
(dexorotación del lado derecho).
➔ Cambios en la vejiga:
- Elevación del trígono.
- Engrosamiento del borde posterior e intrauretral.
- La presión vesical pasa de 8 cm H2O al inicio del embarazo a 20 cm H20 al
final del mismo.
➔ Cambios en el tracto gastrointestinal:
- Boca: epulis, pirosis, disminuye la peristalsis esofágica, disminuye el tono del
esfínter esofágico inferior.
- Estómago: aumenta el tono contráctil, pH gástrico, disminución de la
peristalsis y vaciamiento y motilidad.
- Intestino: disminuye peristaltismo, evacuación intestinal estreñimiento,
flatulencia, hemorroides (causadas por el estreñimiento y la presión elevada
en las venas rectales por debajo del útero agrandado).
- Hígado: aumenta el flujo sanguíneo portal y arterial hepático, aumenta FALK
(fosfatasa alcalina), globulinas, leucina-peptidasa. Disminuye la colinesterasa
y la albúmina (3 gr/dL: para el final del embarazo).; frente a 4,3 g/dL en
mujeres no embarazadas.
- Vesícula: aumenta la cantidad de bilis dentro de la vesícula, lo que puede
llevar a enfermedades obstructivas, disminuye el vaciamiento. La
 progesterona afecta potencialmente la contracción de la vesícula biliar al
inhibir la estimulación del músculo liso mediada por la colecistoquinina.
➔ Cambios en el SNC:
- Depresión.
- Fatiga.
- Ansiedad.
- Náuseas, vómito por aumento de beta-HCG.
- Lentifica las ondas en el electroencefalograma.
➔ Aumento de peso: la mayor parte del aumento de peso se atribuye al útero, su
contenido, las mamas y la sangre expandida junto con los volúmenes de fluido
extracelular extravascular.

➔ Metabolismo de agua-proteínas:
- Agua:
➔ Aumenta la retención de agua por una disminución de la osmolaridad
plasmática de 10 mOsm/kg.
➔ Edema en tobillos y piernas por aumento de la presión venosa.
- Proteico:
➔ Los productos de la concepción, el útero y la sangre materna son
relativamente ricos en proteínas en lugar de grasas o carbohidratos.
➔ Peso del feto (3000 kg) junto con placenta (500-800 gr) es de aprox. 4 kg
al final del embarazo. De esto, aprox. 500 gramos son proteínas (más o
menos la mitad del aumento total del embarazo). Los 500 gramos
restantes pertenecen al útero (proteínas contráctiles), mamas y sangre
materna= Hb y proteínas plasmáticas.
➔ Metabolismo carbohidratos:
- El embarazo es diabetogénico.
 - Hipoglicemia en ayunas, hiperglucemia postprandial acompañada de
hiperinsulinemia.
- Esta respuesta refleja un estado de resistencia a la insulina periférica inducida
por el embarazo, que asegura un suministro posprandial sostenido de glucosa
al feto.
- Esta resistencia está influenciada por factores endocrinos como: la
progesterona, la hormona del crecimiento derivada de la placenta, la
prolactina y el cortisol; las citocinas tales como factor de necrosis tumoral, y
las hormonas derivadas de la adiposidad central, particularmente la leptina y
su interacción con la prolactina.
- Las células B sufren: hipertrofia por acción de los estrógenos, progestágenos y
lactógeno placentario.

➔ Metabolismo de grasas y minerales:

 - Grasas:
➔ Aumenta la concentración plasmática de lípidos y proteínas.
➔ El aumento de la resistencia a la insulina y la estimulación de
estrógenos durante el embarazo son responsables de la hiperlipidemia
materna.
➔ Aumenta colesterol y LDL. HDL, por acción de estrógenos.
➔ Entre las mujeres embarazadas de peso normal, los niveles séricos de
leptina aumentan y alcanzan su punto máximo durante el segundo
trimestre y la meseta hasta el término en concentraciones de dos a
cuatro veces más altas que en las mujeres no embarazadas.
➔ Los niveles altos de leptina en el embarazo pueden ser perjudiciales en
escenarios como la obesidad materna.
➔ La leptina fetal es fundamental para el crecimiento fetal.
- Mineral:
➔ Aumenta demandas de Fe: 1000 mg/día; cobre y ceruloplasmina.

➔ Disminuye el Ca y Mg. La disminución del calcio es dada

principalmente por la disminución del calcio NO ionizado que circula
unido a la albúmina (también disminuida).
➔ El fósforo se mantiene igual.
➔ Debido a la mayor producción de hormona tiroidea, los
requerimientos de yodo fetal y la depuración renal aumentada, las
necesidades de yodo en la dieta son mayores durante la gestación
normal.
➔ Alteraciones hematológicas:
 - Aumenta el volumen sanguíneo: plasmático, eritrocitos. 40 a 45% por encima
del volumen de sangre en las no gestantes después de las 32 a 34 semanas de
gestación.
➔ Cumplimiento de demandas metabólicas del útero y su sistema
vascular.
➔ Nutrientes para el crecimiento del feto y placenta.
➔ Protección de madre ante pérdida de sangre durante el parto.
- Hiperplasia eritroide moderada en la médula ósea.
- Aumenta niveles plasmáticos de eritropoyetina.
- Disminución de concentración de hemoglobina y hematocrito debido al
aumento de plasma.
- La concentración de hemoglobina a término alcanza un promedio de 12.5
g/dL.
- Por tanto, una concentración de hemoglobina inferior a 11.0 g/dL, en especial
al final del embarazo, se considera anormal y se debe a anemia por deficiencia
de hierro.
- Durante el embarazo normal, se incrementa la coagulación y la fibrinólisis,
pero se mantienen equilibradas para mantener la hemostasia.
- Aumenta factor VII, VIII, IX, X y II.
- Disminuyen los factores XII y XI.
➔ Alteraciones inmunológicas:
- La formación de autoanticuerpos se mantiene igual.
- Hay hemodilución de anticuerpos contra virus.
- Leucocitos hasta 12.000.
➔ Sistema endocrino:
- Alteración tiroidea.
➔ Los niveles de TRH no aumentan durante el embarazo normal. Sin
embargo, la TRH atraviesa la placenta y puede servir para estimular la
hipófisis fetal para secretar TSH.
➔ TSH y hCG son similares en estructura: la subunidad α es idéntica
para ambas proteínas; y la subunidad β es similar pero con secuencia
de AA diferente.
➔ Debido a esta similitud estructural, la hCG tiene actividad tirotrópica
intrínseca, y por tanto, los niveles elevados de hCG en suero causan
estimulación tiroidea.
➔ La glándula tiroides aumenta la producción de hormonas tiroideas en
40 a 100% para satisfacer las necesidades maternas y fetales. Hay
hiperplasia y aumento de vascularización en la glándula.
TBG: globulina fijadora de tiroxina.
- Alteración de la glándula hipófisis:
➔ Aumento de tamaño de 135%. Este incremento puede comprimir lo
suficiente el quiasma óptico para reducir los campos visuales.
➔ El crecimiento hipofisario está dado por una hipertrofia e hiperplasia
de los lactotropos (mediado por estrógenos).
➔ Los gonadotropos disminuyen en número, y los corticotropos y
tirotropos permanecen constantes.
➔ Los somatotropos generalmente se suprimen debido a la
retroalimentación negativa por la producción placentaria de la
hormona del crecimiento.
- La hormona del crecimiento placentario, que difiere de la hormona de
crecimiento hipofisaria en 13 residuos de aminoácidos, es secretada por el
sincitiotrofoblasto de manera no pulsátil. Alrededor de la semana 20 la
placenta es la fuente principal de secreción de hormona del crecimiento.
Meseta alrededor de la semana 28: 14 ng/mL.
- Prolactina:
➔ Aumentan los niveles durante el embarazo normal.
➔ Las concentraciones suelen ser diez veces mayores al término
alrededor de 150 ng/mL en comparación con las de las mujeres no
embarazadas.
 -Suprarrenales:
➔ Las glándulas suprarrenales maternas sufren poco o ningún cambio
morfológico.
➔ La tasa de secreción de cortisol no es elevada durante el embarazo.
➔ Sin embargo, la tasa de eliminación metabólica del cortisol se ve
disminuida durante el embarazo porque su vida media casi se duplica
en comparación con la de las mujeres no embarazadas.
- Paratiroides:
➔ Las disminuciones agudas o crónicas en el calcio plasmático o las
caídas agudas en los niveles de magnesio estimulan la liberación de la
hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone).
➔ Por el contrario, los niveles más altos de calcio y magnesio suprimen
los niveles de PTH.
➔ Las concentraciones plasmáticas de PTH disminuyen durante el
primer trimestre y luego aumentan progresivamente durante el resto
del embarazo.
➔ Músculo esquelético:
- Lordosis progresiva, aumento del polígono de sustentación (caídas).
- Compensando la posición anterior del útero en crecimiento, la lordosis
desplaza el centro de gravedad hacia atrás sobre las extremidades inferiores.
- Mayor motilidad de articulación sacroilíaca, pubiana y sacrococcigea.
➔ Ojos:
- Disminuye la presión intraocular.
- Aumenta el flujo de salida del cuerpo vítreo.
- Disminuye la sensibilidad de la córnea y aumenta el espesor por edema.
- En consecuencia, pueden tener dificultades con los lentes de contacto
previamente cómodos.